DESCRIPCIN GENERAL DE LA HEMORRAGIA POSPARTO

Actual revisin de la literatura a travs de: . 02 2015 | En este tema se actualiz por ltima vez: 19 de marzo
2015.
INTRODUCCIN - La hemorragia posparto (HPP) es una emergencia obsttrica que puede seguir el parto vaginal o
por cesrea. Es una causa importante de morbilidad materna, y una de las tres principales causas de mortalidad
materna en ambos pases de altos y bajos ingresos per cpita, aunque el riesgo absoluto de muerte por hemorragia
postparto es mucho menor en los pases de altos ingresos (1 de cada 100.000 partos en el Reino Unido frente a 1 de
cada 1.000 partos en el mundo en desarrollo). La hemorragia es la causa ms comn de las mujeres despus del
parto son ingresados en unidades de cuidados intensivos y podra decirse que la causa ms prevenible de mortalidad
materna. El diagnstico oportuno, preciso es importante para iniciar intervenciones adecuadas (por ejemplo, los
medicamentos, la ciruga, la remisin) y mejorar los resultados [ 1 ].
INCIDENCIA - La incidencia de hemorragia posparto es muy variable, dependiendo de los criterios utilizados para
definir el trastorno. Una estimacin razonable es de 1 a 5 por ciento de las entregas [ 2 ]. En un anlisis de datos
basados en la poblacin de la Muestra Nacional de Estados Unidos para pacientes hospitalizados para los aos
1994-2006, el diagnstico al alta de la HPP aument 26 por ciento durante este perodo (desde 2,3 hasta 2,9 por
ciento) [ 3 ]. La atona uterina es la causa ms comn de la HPP y represent la mayor parte del aumento. La
proporcin de mujeres diagnosticadas con la atona uterina pasado de 1.6 a 2.4 por ciento en el perodo de 12 aos.
DEFINICIN / DIAGNSTICO - PPH se define como primaria o secundaria: HPP primaria se produce en las
primeras 24 horas despus del parto (tambin llamado temprano PPH) y la hemorragia postparto secundaria se
produce 24 horas a 12 semanas despus del parto (tambin llamado atraso o retraso de la HPP).
PPH est mejor definido / diagnosticados clnicamente como sangrado excesivo que hace que el paciente sintomtico
(por ejemplo, palidez, mareos, debilidad, palpitaciones, sudoracin, inquietud, confusin, falta de aire, sncope) y /
o resultados en los signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensin, taquicardia, oliguria, la saturacin de oxgeno
<95 por ciento) ( tabla 1 ). Sangrado vaginal pesada generalmente se nota, pero sangrado vaginal puede no ser
anormal cuando la hemorragia es interna, por ejemplo, sangrado intraabdominal relacionada con un parto por
cesrea o un ligamento ancho o hematoma vaginal debido a una laceracin surco.
Otras definiciones para PPH que se han propuesto han sido problemticos. La definicin ms comn se estima la
prdida de sangre 500 ml despus del parto vaginal o 1000 ml despus de una cesrea. La insuficiencia de esta
definicin se puso de manifiesto en los estudios que evaluaron la prdida de sangre utilizando diversos mtodos
objetivos: la prdida de sangre promedio reportado despus de partos vaginales y cesreas fue de aproximadamente
400 a 600 ml y 1000 ml, respectivamente, y los mdicos eran propensos a subestimar el volumen de sangre perdido
[ 4-6 ]. Una combinacin de la medicin directa y mtodos gravimtricos son los mtodos ms prcticos,
razonablemente precisos para medir la prdida de sangre [ 7 ].
Otra definicin clsica es una disminucin del 10 por ciento en la concentracin de hemoglobina posparto de los
niveles antes del parto. Sin embargo, esta no es una definicin clnicamente til por varias razones: prdida rpida de
sangre puede desencadenar una emergencia mdica antes de la observacin de una cada en la concentracin de
hemoglobina; cambios de laboratorio que no se correlacionan con eventos que pongan en peligro el paciente no debe
ser utilizado para definir una emergencia mdica; cristaloides y productos sanguneos infusiones antes y durante el
parto puede confundir los resultados; y hemoconcentracin antes del parto (por ejemplo, de la preeclampsia o
deshidratacin) puede causar una gran cada en la concentracin de hemoglobina en suero despus de la entrega,
en ausencia de excesiva prdida de sangre durante el parto.
El Real Colegio de Obstetras y Gineclogos (RCOG) clasifica la HPP como leves (de 500 a 1000 mL) o mayor (>
1000 mL), con ms subdivisiones de hemorragias importantes como moderados (1000-2000 MLS) o graves (> 2000
mL) [ 8 ]. Un panel internacional de expertos defini como "activo sangrado> 1000 ml en las 24 horas despus del
nacimiento que contina a pesar de la utilizacin de medidas iniciales que incluyen agentes uterotnicos primera
lnea y masaje uterino" [ 9 ].
Entre las posibles causas de la demora diagnstica - El diagnstico puede retrasarse en mujeres sintomticas
sin sangrado vaginal abundante. Como se discuti anteriormente, el sangrado vaginal puede no parecer anormal
cuando la hemorragia es interna, por ejemplo, sangrado intraabdominal relacionada con un parto por cesrea o un
ligamento ancho o hematoma vaginal debido a una laceracin surco.

Aunque vasodilatacin debido a la anestesia neuroaxial y reacciones vasovagales puede provocar aturdimiento /
sncope, taquicardia e hipotensin, estas entidades son posparto menos probabilidades que la HPP, y son fcilmente
reversible y generalmente no es peligroso. Desvanecimiento, es poco probable que sea taquicardia, hipotensin o
debido a la anestesia neuroaxial si la mujer estaba hemodinmicamente estable antes de la entrega, el nivel del
bloque no se convirti en significativamente ms alta inmediatamente despus del parto, y los sntomas no sigui
bruscamente la administracin sistmica de un frmaco conocido para causar hipotensin. (Ver "Los efectos
adversos de la analgesia y anestesia neuroaxial para obstetricia", seccin en 'La hipotensin' .)
ETIOLOGA - Normalmente, la hemostasis se produce tras la separacin de la placenta debido a que la placenta se
separa completamente del tero, los contratos miometrio y contrae los vasos que irrigan el lecho placentario, y las
vas de coagulacin activar y forma cogulo en el sitio de fijacin de la placenta anterior. PPH resulta de una
perturbacin en uno o ms de estos eventos. Estas alteraciones incluyen la separacin de la placenta incompleta (por
ejemplo, decidualization defectuoso que resulta en placenta adherida), la contraccin del miometrio defectuoso
(atona), y ditesis hemorrgica (por ejemplo, adquirida o heredada deficiencias de factores, trombocitopenia,
frmacos que afectan a la coagulacin), as como trauma.
Aunque la atona uterina es la causa ms comn de la HPP, a menudo no responde a la terapia y por lo tanto la razn
ms comn para la transfusin masiva despus del parto [ 10 ]. En una gran serie, las razones ms comunes para la
transfusin masiva (10 unidades de glbulos rojos o sangre total) durante la hospitalizacin por parto fueron
placentacin anormal (el 27 por ciento de los casos), la atona (el 21 por ciento de los casos), desprendimiento (17
por ciento de casos) y coagulopata (15 por ciento de los casos) [ 11 ].
El potencial de hemorragia masiva despus del parto es alto porque en el embarazo uterino arteria flujo sanguneo
tarde es de 500 a 700 ml / min y representa alrededor del 15 por ciento del gasto cardaco. Sin embargo, la mayora
de las mujeres no sangran excesivamente debido a hemorragia uterina es controlada por una combinacin de (1) la
contraccin del miometrio, que contrae los vasos sanguneos que irrigan el lecho placentario, y (2) los factores
hemostticos deciduales locales, incluyendo el factor tisular [ 12, 13 ], tipo-1 inhibidor del activador del plasmingeno
[ 14,15 ], y los factores de coagulacin sistmicos (por ejemplo, plaquetas y factores de coagulacin circulantes).
Atona - La causa ms comn de la HPP es la atona uterina (es decir, la falta de contraccin efectiva del tero
despus del parto), lo que complica 1 de cada 20 nacimientos y es responsable de al menos el 80 por ciento de los
casos de HPP [ 16,17 ]. Atona es ms comn en los siguientes ajustes; sin embargo, la atona puede ocurrir en
ausencia de cualquiera de estos factores:
sobredistensin uterina (gestacin mltiple, polihidramnios, macrosoma)
Infeccin uterina
relajantes uterinos
"fatiga uterino" despus de un trabajo de parto prolongado o inducida
Inversin uterina (ver "inversin uterina puerperal" )
fragmentos de placenta retenida (incluyendo lbulo succenturiate), o de la placenta (ya sea una placenta
normalmente adjunta o placenta adherida)
Si el tero parece estar firmemente contrado despus del parto, otras etiologas de hemorragia se debe
considerar. Sin embargo, se debe tener en cuenta que el tero no puede contraerse al mximo o un rea focal del
tero puede ser tona. Un fondo de ojo bien contrado no excluye la posibilidad de la atona del segmento inferior,
que es difcil de apreciar en el examen fsico. Las mujeres con hemorragia persistente a pesar de un fundus empresa
siempre deben someterse a un examen vaginal para identificar globo del tero inferior, as como laceraciones
cervicales y vaginales.
Trauma - relacionados con el trauma sangrado puede ser debido a laceraciones (por ejemplo, perineal, vaginal,
cervical, uterino), incisiones (por ejemplo, la histerotoma, episiotoma), o ruptura uterina. Las laceraciones son ms
comunes despus del parto instrumental.
Defectos de la coagulacin - adquiridos y ditesis hemorrgica congnita pueden estar asociados con
trombocitopenia y / o defectos hemostticos. Las causas adquiridas incluyen trastornos relacionados con el embarazo
(por ejemplo, la preeclampsia grave, el sndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta, muerte fetal,
embolia de lquido amnitico, sepsis), as como el sitio quirrgico sangrado (ver comentarios de temas individuales de

cada sujeto). El mecanismo est relacionado con la hemodilucin, insuficiencia de la funcin sinttica del hgado, o la
coagulacin intravascular diseminada. Defectos de la coagulacin tambin pueden estar relacionados con las drogas.
FACTORES DE RIESGO - Un estudio que incluy a 154.311 entregas compararon 666 casos de HPP a controles
sin hemorragia [ 18 ]. Los factores asociados significativamente con hemorragia, en orden decreciente de frecuencia,
fueron:
La placenta retenida (OR 3.5, 95% CI 02.01 a 05.08)
La falta de progreso durante la segunda etapa del trabajo de parto (OR 3,4; IC del 95%: 02/04 a 04/07)
placenta adherida (OR 3,3, IC 95%: 1.7 a 6.4)
Las laceraciones (OR 2.4, 95% IC 2,0-2,8)
entrega Instrumental (OR 2,3, IC 95%: 1.6 a 3.4)
grande para la edad gestacional del recin nacido (por ejemplo,> 4.000 g) (OR 1,9; IC del 95%: 1.6 a 2.4)
Los trastornos hipertensivos (OR 1,7, IC 95%: 1.2 a 2.1)
La induccin del parto (OR 1,4, IC 95%: 1.1 a 1.7)
Aumento del parto con oxitocina (OR 1,4, IC 95%: 1.2 a 1.7)
En una gran serie, los factores de riesgo ms comunes asociados con la necesidad de transfusin masiva durante la
hospitalizacin por parto fueron placentacin anormal, desprendimiento de placenta, la preeclampsia severa y muerte
fetal [ 11 ].
Adems de los factores de riesgo mencionados anteriormente, placenta previa, la historia personal del anterior PPH,
la obesidad, la alta paridad, raza asitica o hispana, laborales precipitada, primera etapa del trabajo de parto ms de
24 horas, sobredistensin uterina, infeccin uterina, y el uso de algunos frmacos, tales como los antidepresivos, se
han asociado con PPH [ 10,19-26 ]. Los datos del registro de nacimientos de Suecia sugieren una predisposicin
gentica a la hemorragia posparto [27 ]. Sin embargo, slo una pequea proporcin de mujeres con factores de
riesgo de HPP distinta placentacin anormal desarrollar la enfermedad y muchas mujeres sin experiencia los factores
de riesgo de hemorragia despus del parto; por lo tanto, el conocimiento de los factores de riesgo no es muy til en la
clnica.
Las mujeres con enfermedad de von Willebrand son propensos a la hemorragia postaborto, pero es poco probable
que experimentar PPH a trmino. Por otro lado, las mujeres con deficiencia de factor XI severa o que son portadoras
de hemofilia estn en mayor riesgo de ambos principios y finales de la HPP (16 a 22 por ciento a principios de los 11
y los 24 por ciento para finales). Esto es poco probable que sea catastrfica [ 28-31 ]. Rara vez, PPH puede ser
debido a una hemofilia A adquirida (autoanticuerpos de FVIII relacionadas con el embarazo) [ 32 ]. La condicin se
debe sospechar con la combinacin de un recuento de plaquetas normal y el tiempo de protrombina normal con
prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) no se corrige por mezcla con plasma normal.
Solo PPH no es una fuerte indicacin para la deteccin de estos defectos, dado que los trastornos de sangrado rara
vez son la causa de la hemorragia postparto. A modo de ejemplo, un estudio de 50 mujeres con HPP que se
sometieron a screening posparto identific una ditesis hemorrgica en una sola mujer [ 33 ]. Sin embargo, sin
explicacin PPH que no responde a las medidas generales deben alertar a los mdicos la posibilidad de un trastorno
de la coagulacin como un factor causal [ 34 ], sobre todo en mujeres con antecedentes de la menorragia, sangrado
excesivo despus de un traumatismo menor, o antecedentes familiares de un trastorno de la coagulacin.
(Vase "Aproximacin al paciente adulto con una ditesis hemorrgica" .)
PLANIFICACIN - Los pacientes con factores de riesgo de hemorragia postparto deben ser identificados y
aconsejados, segn corresponda a su nivel de riesgo y la edad gestacional. La planificacin de estos pacientes
consiste en asegurar la disponibilidad de los recursos que sean necesarios, incluido el personal, medicamentos,
equipo y productos sanguneos.
Desarrollo y aplicacin sistemtica de un protocolo integral para el manejo de la HPP parece dar lugar a mejores
resultados para estas mujeres [ 35,36 ]. En un estudio de observacin, el inicio de un protocolo de este tipo se asoci
con la resolucin de sangrado de la madre en una etapa anterior, el uso de menos productos de sangre, y una
reduccin del 64 por ciento en la tasa de coagulacin intravascular diseminada [ 37 ]. En opinin del autor, programas
de formacin clnica para fomentar un enfoque de equipo para el reconocimiento temprano de la HPP puede mejorar

los resultados mediante la participacin de los proveedores necesarios antes de que ocurran hipovolemia y shock
compensado.
Adems de un protocolo, es til para las unidades de labor y parto para armar los kits que incluyen medicamentos e
instrumentos que puedan ser necesarios para gestionar PPH para que este equipo es de fcil acceso cuando sea
necesario (similar a un "cdigo de compra"). La Comisin Mixta recomienda que el personal obsttrico realizar
peridicamente ejercicios clnicos para ayudar al personal a prepararse para la HPP, llevar a cabo reuniones de
informacin para evaluar el desempeo del equipo, e identificar reas de mejora [ 38 ]. Entrenamiento del equipo de
simulacin puede ayudar a identificar las reas que necesitan la prctica, y escenarios regulares no anunciadas
simulados PPH en un ambiente de la vida real, tales como el suelo parto y el parto o la atencin post-anestesia
unidad (URPA), tambin puede aumentar la comodidad con los protocolos y el trabajo en equipo requiere en este tipo
de emergencias.
PREVENCIN - medidas preventivas generales (por ejemplo, el uso habitual de frmacos uterotnicos) para el
manejo activo de la tercera etapa del parto se tratan por separado. (Ver "El manejo farmacolgico de la tercera etapa
del parto" .)
En las mujeres con anemia por deficiencia de hierro, el uso de suplementos de hierro durante el embarazo aumenta
la concentracin de hemoglobina y mejorar el estado de la lnea de base de la mujer en caso de HPP.
GESTIN - oportuna, el diagnstico preciso es importante a fin de iniciar las intervenciones apropiadas (por
ejemplo, los medicamentos, la ciruga, la remisin) y mejorar los resultados [ 1 ]. La intervencin temprana puede
evitar descargas (perfusin inadecuada y la oxigenacin de los tejidos) y el desarrollo de la trada potencialmente
letal de hipotermia, acidosis y coagulopata.
Informacin general - El tratamiento de la HPP es multifactico y requiere cuidado por varios equipos dentro del
hospital (obstetras, parteras, enfermeras, anestesistas, hematlogos / sangre personal del banco, la medicina de
laboratorio, subespecialistas en ciruga (por ejemplo, vascular, urologa), radiologa intervencionista) [ 39 ]. Estos
equipos suelen ser convocados y obligados a trabajar juntos bajo condiciones de gran estrs y la presin del
tiempo. La coordinacin es esencial y puede ser facilitada por los protocolos y los diagramas de flujo que anticipan
cmo estos equipos comunicarse y funcionar juntos (ver 'Planificacin' arriba).
La velocidad y el volumen de sangrado, signos vitales, y los resultados de laboratorio deben ser estrechamente
monitorizados para determinar el mejor enfoque para y la agresividad de la intervencin. Es importante no permitir
que el paciente se vuelva moribunda antes de iniciar medidas de salvamento. (Ver "La gestin de la hemorragia
postparto en el parto vaginal", seccin sobre "intervenciones iniciales" y "Gestin de la hemorragia postparto en el
parto por cesrea", seccin sobre "El manejo inicial ' .)
El proveedor de obstetricia debe iniciar una secuencia de intervenciones no quirrgicas y operativos ( tabla 2 ) para el
control de la HPP y evaluar rpidamente el xito o el fracaso de cada medida. El objetivo es:
Restaurar o mantener el volumen circulatorio adecuado para evitar la hipoperfusin de los rganos vitales
Restaurar o mantener una adecuada oxigenacin tisular
revertir o prevenir la coagulopata
Eliminar la causa obsttrica de la HPP
Si una intervencin no tiene xito, el siguiente tratamiento en la secuencia debe ser rpidamente instituy. Indecisin
retrasa el tratamiento y los resultados en la hemorragia excesiva, lo que finalmente provoca coagulopata dilucional e
hipovolemia severa, hipoxia tisular, la hipotermia y acidosis. Esto har que el control de la hemorragia mucho ms
difcil y aumentar la probabilidad de la histerectoma, la morbilidad severa de shock hemorrgico y la muerte.
Aunque no existen datos de ensayos clnicos para ayudar a la gestin de gua de transfusin especficamente en la
HPP, la gestin de la terapia de componentes sanguneos es similar a la de otra hemorragia masiva [ 40 ]. Desarrollo
de un enfoque institucional estandarizado para la gestin de la HPP mejora el resultado. (Ver"Directrices de las
organizaciones profesionales de abajo.) Uno de los componentes de un enfoque institucional estandarizado para la
gestin de la HPP grave es implementar un protocolo de transfusin masiva estandarizada para la unidad de parto y
el alumbramiento. Ejemplos y uso de protocolos de transfusin masiva se analizan por separado. (Ver "La gestin de
la hemorragia postparto en el parto vaginal", seccin "La reanimacin con lquidos y transfusin" .)

El enfoque para el tratamiento de la HPP vara ligeramente dependiendo de la causa y si la hemorragia se produce
despus de un parto vaginal o despus de un parto por cesrea. Traumtico, lesiones hemorrgicas necesita ser
controlado quirrgicamente, ya sea transvaginal o transabdominal. Defectos de la coagulacin pueden ser tratados
mdicamente, con la transfusin de sangre y productos sanguneos. El tratamiento de la atona, la causa ms comn
de la HPP, depende de la ruta de entrega.Despus de un parto vaginal, el tratamiento comienza con intervenciones
menos invasivas y progresa a procedimientos ms invasivos hasta que se controle la hemorragia. Por lo general, es
posible evitar la laparotoma y su morbilidad asociada.
En comparacin, despus de un parto por cesrea donde el abdomen ya est abierta y la anestesia adecuada ya ha
sido administrado, hay mucho menos preocupacin por intervenciones quirrgicas abiertas. La frecuencia de las
diferentes causas de la hemorragia tambin se diferencia por va de nacimiento; productos retenidos de la
concepcin es ms probable despus de un parto vaginal que despus de un parto por cesrea ya que la cavidad
uterina se accede y se visualiz durante la ciruga fcilmente.
Si la hemorragia post-parto no se produce mientras el paciente est hospitalizado, el uso de una prenda antishock
puede ser til para revertir el shock hipovolmico y la disminucin de la hemorragia obsttrica, mientras el paciente
est siendo transportado a las instalaciones de atencin obsttrica de emergencia y capaz de recibir terapias
definitivas [ 41-43 ].
Los componentes clave de la evaluacin y el tratamiento - Evaluacin y manejo del sangrado vaginal
persistente activo agresivo despus del parto implica:
Evaluacin de noche por el proveedor
El manejo activo de la tercera etapa con oxitocina y secundarias frmacos uterotnicos, segn sea necesario
(por ejemplo carboprost, metilergonovina , misoprostol)
temprana, el acceso intravenoso adecuado para transfusin masiva
La evaluacin frecuente de los signos vitales
Evaluacin de las pruebas de laboratorio (hemograma completo, pruebas de coagulacin, potasio y calcio
ionizado)
Sangre cruz del partido o la activacin de un protocolo de transfusin masiva
Una frecuencia cardaca materna aumentando y taquipnea con la presin arterial estable deben ser consideradas
como pruebas de choque compensado y debe impulsar la investigacin y el establecimiento de un protocolo de PPH,
incluso si slo se observa un ligero sangrado vaginal. Los valores de hemoglobina y hematocrito son pobres
indicadores de prdida aguda de sangre, ya que no pueden declinar inmediatamente despus de una hemorragia
aguda.
El shock hipovolmico es tratado por volumen de reanimacin agresiva con los glbulos rojos empaquetados y otros
productos sanguneos adecuados. Adems, el autor cree que el recurso a principios de taponamiento con baln
puede ser til para disminuir la prdida de sangre actual y dar tiempo para la estabilizacin y la institucin de
procedimientos de reanimacin. Si el paciente es coagulopathic con un nivel extremadamente bajo fibringeno,
crioprecipitado y otros productos de alta concentracin de fibringeno (por ejemplo, concentrado de fibringeno ) se
indican ya que el plasma fresco congelado por s sola no aumentar el nivel de fibringeno en el rango normal sin
necesidad de excesiva infusin de volumen.
La embolizacin arterial es un tratamiento adecuado para la hemorragia persistente en un paciente
hemodinmicamente estable en los que la capacidad de reemplazo de sangre superior a la de la hemorragia en
curso. En general, no se debe intentar en pacientes inestables que tienen que ser trasladados a la sala de radiologa
para el procedimiento y no debe ser considerada como un procedimiento de emergencia para la gestin incontrolada
HPP de causa indeterminada.
Bajo la mayora de circunstancias, una forma aguda inestable y / o paciente coagulopathic debe recibir medidas
contemporizadores tales como la compresin bimanual uterina, de baln de taponamiento, la compresin de la aorta,
la transfusin de productos sanguneos, y posiblemente un factor de concentrado de alta coagulacin (por
ejemplo, concentrado de fibringeno , concentrado de complejo de protrombina) para permitir la reanimacin a un
punto donde se toleran mejor la anestesia general y la ciruga. A menos que sea absolutamente necesario,
histerectoma de emergencia se debe evitar en un paciente coaguloptico con acceso intravenoso inadecuada para

transfusin masiva \ correccin de los desequilibrios de electrolitos, como una ciruga mayor en este entorno puede
provocar un mayor deterioro en la situacin de la madre como consecuencia de la hemorragia retroperitoneal
incontrolada y depresin miocrdica.
Complejo temprano a la histerectoma es apropiado en mujeres con hemorragia severa debido a difundir
placenta accreta / increta / percreta o una gran ruptura uterina. En contraste, la histerectoma es generalmente un
ltimo recurso en pacientes con la atona, ya que estos pacientes a menudo se pueden gestionar con xito con la
terapia mdica y las intervenciones quirrgicas menos agresivas. Sin embargo, la histerectoma no debe demorarse
en aquellos que han agotado sus factores de coagulacin y requieren de un control rpido de la hemorragia uterina
para evitar la muerte.
La hemorragia asociada con vaginal o cesrea - Una variedad de tcnicas disponibles para el control de la
HPP. La eleccin de la tcnica depende, en parte, en el escenario: entrega postvaginal o en el parto por cesrea en el
abdomen est abierto. El enfoque de la gestin de la HPP despus del nacimiento vaginal y parto por cesrea se
describen en detalle por separado.
(Ver "Manejo de la hemorragia postparto en el parto vaginal" .)
(Ver "Manejo de la hemorragia postparto en el parto por cesrea" .)
Discusiones detalladas de tcnicas especficas y apoyo a los pacientes tambin estn disponibles:
(Ver "taponamiento con baln intrauterino para el control de la hemorragia post-parto" .)
(Ver "transfusin masiva de sangre" .)
(Ver "El uso clnico de los componentes del plasma" .)
(Ver "gestin de fluidos intraoperatorio" .)
(Ver "Descripcin de los agentes hemostticos tpicos y tejidos adhesivos utilizados en la sala de
operaciones" .)
(Vase "Gestin de la hemorragia en la ciruga ginecolgica" .)
Directrices de las organizaciones profesionales - Directrices para el diagnstico, manejo y prevencin de la
hemorragia posparto han sido desarrollados por varias organizaciones y en general son similares y consistentes con
el enfoque descrito en los temas Dia.
California Maternal Calidad de la Atencin de Colaboracin (CMQCC) las mejores prcticas para el manejo de
la hemorragia obsttrica (disponible
enwww.cmqcc.org/ob_hemorrhage/ob_hemorrhage_compendium_of_best_practices )
Colegio Real de Obstetras y Gineclogos (RCOG) gua para la prevencin y el manejo de la hemorragia
posparto (disponible en www.rcog.org.uk )
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) gua para la prevencin y el tratamiento de la hemorragia postparto
(disponible enhttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75411/1/9789241548502_eng.pdf )
Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canad (SOGC) gua para la prevencin y el manejo de la
hemorragia posparto (disponible en www.sogc.org )
Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) Boletn de la prctica para la hemorragia posparto
[ 44 ]
recomendaciones de asesoramiento de salud de Nueva York para reducir el riesgo de muerte materna por
hemorragia (disponible
enwww.health.state.ny.us/professionals/protocols_and_guidelines/maternal_hemorrhage/ )
declaracin de consenso del panel internacional de expertos [ 9 ]
El uso de frmacos en mujeres que amamantan - La oxitocina puede ser administrada a las madres que
amamantan. No hay informacin sobre el uso de carboprost.
Methylergonovine - Limited informacin indica que las dosis maternas de metilergonovina hasta 0,75 mg
diarios producen bajos niveles en la leche y no se espera que cause efectos adversos en los lactantes
alimentados con leche materna. Aunque los resultados de varios estudios se mezclan, parece que
metilergonovina puede disminuir la prolactina srica y, posiblemente, la cantidad de produccin y la duracin de
la lactancia leche, especialmente cuando se utiliza en el perodo inmediatamente posterior al parto. El efecto

parece estar relacionado con la dosis y la va de administracin, dosis inyectadas con tener un mayor impacto
que oral.Unas cuantas dosis orales pueden no afectar severamente la lactancia; Sin embargo, la
metilergonovina probablemente no debera ser el uterotnico de primera lnea en las madres que desean
amamantar. La Food Drug Administration de Estados Unidos (FDA) recomienda que las mujeres eviten la
lactancia materna durante al menos 12 horas despus de recibir la ltima dosis de metilergonovina y descartar
la leche materna producida durante este perodo. Esta recomendacin se hizo en ausencia de cualquier
evidencia disponible de riesgo para los bebs amamantados, y no ha sido respaldado por otros expertos [ 45 ].
La ergotamina en la leche materna puede causar vmitos y diarrea en los bebs expuestos. La droga tambin
puede inhibir la secrecin de prolactina y menor produccin de leche. Por lo general, no se recomienda para
mujeres que amamantan.
Misoprostol - Debido a los bajos niveles en la leche materna, no se espera que el misoprostol cause efectos
adversos en los lactantes alimentados con leche materna y no se requieren precauciones especiales [ 46 ].
El tratamiento de la anemia postparto - posparto anemia se trata con suplementos de hierro oral. Un solo 325
mg de sulfato ferroso tableta toma por va oral tres veces al da entre comidas proporciona 195 mg de hierro
elemental por da. Este rgimen debe conducir a una reticulocitosis modesta a partir de aproximadamente siete das y
un aumento en la concentracin de hemoglobina de aproximadamente 2 g / dl durante los siguientes tres semanas. Si
el paciente no puede tolerar esta dosis, se debe tomar una dosis menor tolerable.
Los niveles de hemoglobina aumentan ms rpido con el tratamiento con hierro parenteral que con el tratamiento
oral, sin embargo, la mayora de las mujeres a resolver sus anemia suficiente rapidez con hierro oral [ 47-49 ]. La
administracin de hierro parenteral raramente est indicada, dados sus riesgos (por ejemplo, anafilaxis) y los
costos. Si se administra la terapia parenteral, gluconato frrico en el complejo de sacarosa y sacarosa de hierro son
ms seguros que los de hierro dextrano .
Aunque la eritropoyetina (EPO) puede aumentar la tasa de recuperacin a los niveles normales de hemoglobina, que
no tiene un efecto inmediato y no se ha demostrado para reducir la necesidad de transfusin despus de la
hemorragia postparto (HPP) [ 50 ]. No es ms eficaz que el tratamiento con hierro en este contexto [ 51 ], y es
caro. En algunas mujeres con anemia severa que no responden al hierro solo, porque de la eritropoyesis debilitados
debido a la infeccin y / o inflamacin, algunos hematlogos consideran eritropoyetina humana recombinante como
una alternativa a la transfusin [ 52 ].
Las indicaciones para la transfusin de glbulos rojos y el tratamiento con hierro parenteral se analizan por
separado. Se pueden necesitar Estas intervenciones en lugar de la terapia con hierro oral en las mujeres que no
pueden cuidar de s mismos o de sus recin nacidos a causa de una anemia severa. (Ver "Indicaciones y umbrales
de hemoglobina para la transfusin de glbulos rojos en el adulto" y "Tratamiento de los adultos con anemia por
deficiencia de hierro" .)
COMPLICACIONES - PPH es una causa importante de morbilidad materna, incluidas las secuelas catastrficas:
Muerte
El shock hipovolmico y rgano fracaso: insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio,
hipopituitarismo postparto (sndrome de Sheehan)
La sobrecarga de lquidos (edema pulmonar, coagulopata dilucional)
sndrome compartimental abdominal
Anemia
complicaciones relacionadas con la transfusin, incluyendo alteraciones electrolticas graves
(predominantemente hiperpotasemia y hipocalcemia). (Consulte "Uso de productos sanguneos en el estado
crtico", seccin en "complicaciones" .)
El sndrome de dificultad respiratoria aguda
complicaciones relacionadas con la anestesia
La sepsis, infeccin de la herida, neumona
La trombosis venosa y embolia
esterilizacin no planificado debido a la necesidad de histerectoma
sndrome de Asherman (relacionado con legrado si se realiza para los productos de la concepcin retenidos)

Sndrome de Sheehan - sndrome de Sheehan (es decir, el hipopituitarismo postparto) es una rara, pero
potencialmente mortal, complicacin. La glndula pituitaria es ampliada en el embarazo y propenso a infarto de shock
hipovolmico. El dao a la hipfisis puede ser leve o severa, y puede afectar a la secrecin de uno, varios o la
totalidad de sus hormonas. Una presentacin comn es una combinacin de falta de posparto lactato y amenorrea u
oligomenorrea, pero cualquiera de las manifestaciones de hipopituitarismo (por ejemplo, hipotensin, hiponatremia,
hipotiroidismo) puede ocurrir en cualquier momento desde el perodo inmediatamente posterior al parto o aos
despus de la entrega. Si el paciente permanece hipotenso despus del control de la hemorragia y la reposicin de
volumen, debe ser evaluado y tratado para la insuficiencia suprarrenal de inmediato; evaluacin de otras deficiencias
hormonales puede ser diferido hasta cuatro a seis semanas despus del parto. Esta evaluacin se describe en
detalle por separado. (Ver "Las manifestaciones clnicas de hipopituitarismo" y "El diagnstico de hipopituitarismo" .)
Sndrome abdominal compartimiento - Otra rara, pero potencialmente mortal, complicacin es el sndrome
compartimental abdominal (disfuncin orgnica causada por la hipertensin intraabdominal). El diagnstico debe ser
considerado en pacientes con una tensa distendidas oliguria abdomen y progresistas que estn desarrollando fallo
multiorgnico. (Ver "sndrome compartimental abdominal" .) Es de destacar que el paciente normal despus del parto
despus de que se ha informado cesrea para tener una presin intraabdominal que se acerca a la observada en el
sndrome compartimental abdominal en personas no embarazadas [ 53 ].
Tromboembolismo - En los pacientes con trauma, la transfusin es un factor de riesgo independiente para el
desarrollo de tromboembolismo [ 54 ]. Por esta razn, todas las mujeres que han sido transfundidos para PPH
recomienda tromboprofilaxis mecnica (medias de compresin graduada o dispositivo de compresin neumtica) tan
pronto como sea posible y continuar tromboprofilaxis hasta el alta [ 55 ]. Doce a 24 horas despus de que el
sangrado se ha controlado, se deben agregar tromboprofilaxis farmacolgica, proporcionando pruebas de
coagulacin son normales o casi normales.
Menstruales y el resultado de la fertilidad - uterino ahorradores de las intervenciones quirrgicas para el manejo
de la hemorragia posparto generalmente no perjudica la fertilidad posterior. En una revisin sistemtica que incluye
17 estudios (675 mujeres) en los resultados de fertilidad despus de la embolizacin de la arteria uterina, 5 estudios
(195 mujeres) en los resultados de fertilidad despus desvascularizacin uterino, y 6 estudios (125 mujeres) en los
resultados de fertilidad siguientes suturas de compresin uterina, el 91 por ciento de mujeres reanudaron la
menstruacin dentro de los 6 meses de la entrega y el 78 por ciento de las mujeres que desean otro embarazo
logrado concepcin [ 56 ]. Informes de las complicaciones relacionadas con los procedimientos individuales se
describen por separado, donde se describen estos procedimientos. (Ver "La gestin de la hemorragia postparto en el
parto por cesrea" .)
Recurrencia - Las mujeres con HPP anterior tienen tanto como un riesgo de recurrencia del 15 por ciento en un
embarazo posterior [ 57,58 ].
SECUNDARIA hemorragia posparto - hemorragia postparto secundaria (HPP) se refiere a un sangrado uterino
excesivo produce entre las 24 horas y 12 semanas despus del parto. Afecta a 0,5 a 2 por ciento de las mujeres en
los pases desarrollados [ 59,60 ]. La patognesis puede ser difuso o atona uterina subinvolucin del sitio placentario
secundaria a los productos de la concepcin retenidos y / o infeccin. Una ditesis hemorrgica tambin pueden ser
responsables. Seudoaneurisma de la arteria uterina y malformaciones arteriovenosas son causas poco frecuentes de
hemorragia postparto secundaria describen en los informes de casos [ 61-68 ]. El coriocarcinoma es raro, pero puede
presentarse como prolongada, nuevo, o aumento de la hemorragia posparto. A veces, la causa no puede ser
determinada.
A diferencia de la HPP primaria, sangrado por lo general no es catastrfica. Una historia previa de la HPP secundaria
parece predisponer a una reaparicin, como ocurre con HPP primaria [ 69,70 ].
Se debe realizar una historia clnica y el examen fsico. Evaluacin de una ditesis hemorrgica, tales como la
enfermedad de von Willebrand, debe considerarse, sobre todo en mujeres con antecedentes de la menorragia o de
otros antecedentes personales o familiares de sangrado excesivo o inusual. Ecografa (incluyendo color y Doppler
espectral) del tero puede detectar la causa del sangrado, y excluir algunas fuentes potenciales de sangrado en el
diagnstico diferencial. En las mujeres con sangrado muchas semanas despus del parto, una prueba de embarazo
cuantitativa es til para evaluar de coriocarcinoma, retenido productos de la concepcin, o incluso un nuevo
embarazo. Pueden ser necesarias determinaciones en serie de hCG para distinguir entre estas entidades cuando la

prueba es positiva. Si este trabajo de seguimiento es negativa, entonces la evaluacin adicional versus conducta
expectante debe depender de factores especficos del paciente, tales como la cantidad y la duracin del sangrado.
No hay datos de ensayos controlados aleatorios para guiar la gestin [ 59 ]. Si el tero es tona, se dan los agentes
uterotnicos. Las opciones incluyen oxitocinainfusin, metilergonovina (0,2 mg por va intramuscular, que se repite
cada dos a cuatro horas hasta tres dosis), o intramuscular trometamina carboprost (Hemabate, 250 mcg por va
intramuscular, puede tener hasta ocho dosis a intervalos de no menos de 15 minutos). Sin embargo, estos agentes
no sern tiles si el tero est firme.
Si el sangrado no es enorme y la fiebre, sensibilidad uterina, y / o una secrecin ftida estn presentes, entonces
endometritis se debe sospechar. En estas circunstancias, prescribimos un tratamiento antibitico de amplio espectro
( tabla 3 ). Sin embargo, algunos mdicos administran antibiticos a todos los pacientes con hemorragia postparto
secundaria, incluyendo aquellos sin signos evidentes de infeccin. (Ver "endometritis postparto" .)
Los procedimientos quirrgicos (dilatacin y legrado [D & C], legrado por aspiracin) se dirigen a la evacuacin de los
productos retenidos de la concepcin, que es ms comn despus de la vagina de la cesrea. Estos procedimientos
son a menudo eficaces si el tero est firme (es decir, sin la atona), o cuando el tratamiento mdico falla, incluso si
fragmentos de placenta o membranas retenidos no pueden ser identificados antes de la operacin [ 60,71 ]. Como
ejemplo, un estudio de 132 mujeres consecutivas con PPH secundaria inform 75 (57 por ciento) fueron tratados
inicialmente con la evacuacin quirrgica, que tuvo xito en 67 (90 por ciento) [ 60 ]. De las 57 mujeres inicialmente
tratados mdicamente, el tratamiento fue exitoso en 41 (72 por ciento); 16 mujeres tenan sntomas continuos, de los
cuales 12 fueron sometidos posteriormente a la evacuacin quirrgica. Las muestras de tejido se obtuvieron a ciruga
en slo 38 mujeres y slo un tercio de stos tenan confirmacin histolgica de tejido de la placenta.
El legrado se debe realizar bajo gua ecogrfica. Esto es probable que reduzca la tasa de perforacin, permitir la
identificacin de tejido de la placenta, y confirmar que este tejido ha sido evacuado [ 72 ]. Lquido en la cavidad o un
patrn de mezclado de eco es ms consistente con la involucin normal, aunque un patrn mixto de eco se asocia a
veces con el tejido de la placenta retenida.
Legrado por aspiracin debe emplearse cuando el sangrado es ms de 500 ml y no est controlado por medidas
mdicas. El tamao de la cnula de aspiracin se determina por el tamao del tero. El dimetro de la cnula se elige
generalmente de acuerdo con el tamao del tero por edad gestacional (por ejemplo, una cnula de 12 mm para un
tero de 12 semanas de tamao) con un dimetro mnimo de 10 mm y un dimetro mximo de 16 mm.
La perforacin uterina y la formacin de adherencias intrauterinas son las principales complicaciones de la ciruga. En
la serie se ha descrito anteriormente, la perforacin se produjo en 3 por ciento de los casos
[ 60 ]. Desafortunadamente, la evidencia ecogrfica de la acumulacin de lquido y los residuos en la cavidad uterina
es un hallazgo frecuente en el tero involutiva y no distingue los pacientes que requieren tratamiento quirrgico
versus tratamiento mdico [ 60,73,74 ]. (Ver "Las adherencias intrauterinas" .)
INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos
bsicos" y ". Ms all de lo bsico" Los Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un
lenguaje sencillo, en el 5 y 6 grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente
podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin
general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin
son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el 10 a 12 grado de lectura y son
los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o
enviar por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del
paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de
inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: La hemorragia posparto (The Basics)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La hemorragia postparto (HPP) se puede definir como un sangrado excesivo que hace que el paciente
sintomtico (por ejemplo, mareos, palpitaciones, sudoracin, confusin) y / o resultados en los signos de

hipovolemia (por ejemplo, hipotensin, taquicardia, oliguria, disminucin de la saturacin de

oxgeno). (Ver "Definicin / diagnstico ' arriba.)
Las causas ms comunes de la HPP son atona, el trauma y adquirida o defectos de la coagulacin
congnitos. (Ver "Etiologa ' arriba.)
Aunque hay muchos factores de riesgo conocidos para la HPP, el conocimiento de estos factores de riesgo no
siempre es clnicamente til en la prevencin de la hemorragia. (Ver "Etiologa ' arriba.)
El enfoque de la gestin de la HPP vara dependiendo de la causa y si el paciente ha tenido un parto vaginal o
por cesrea. , Lesiones hemorrgicas traumticas son manejados quirrgicamente y coagulopata es
mdicamente, con el reemplazo de los productos sanguneos. El tratamiento de la atona depende de la va de
administracin, ya que hay menos preocupacin por la morbilidad de las intervenciones operativas abiertas
cuando el abdomen de la paciente ya est abierta.(Vase 'Gestin' arriba.)
La transfusin masiva requiere una estrecha supervisin del estado de volumen, los efectos hemodinmicos,
los parmetros de coagulacin y los niveles de electrolitos. Los esfuerzos de resucitacin puede verse
comprometida por la disfuncin cardaca de los desequilibrios de potasio y de calcio que resultan de la rpida
transfusin de sangre almacenada. (Ver "Los componentes clave de la evaluacin y el tratamiento" ms arriba).
Para la HPP secundaria, sugerimos administracin de agentes uterotnicos y / o antibiticos ( Grado 2C ). Si
no tiene xito, le sugerimos legrado por aspiracin para evacuar a los posibles productos de la concepcin
retenidos ( Grado 2C ). Angiografa plvica puede ser til en un pequeo porcentaje de los casos para
identificar (y tratar) malformaciones arteriovenosas. (Ver 'hemorragia posparto secundaria' arriba.)
Debido a la facilidad de tratamiento y una menor incidencia de efectos secundarios graves, se recomienda que
los pacientes con anemia pueden tratar con un oral, en lugar de una, preparacin de hierro parenteral ( Grado
1B ). (Ver "El tratamiento de la anemia postparto ' arriba.)
Las mujeres con HPP anterior tienen tanto como un riesgo de recurrencia del 10 por ciento en un embarazo
posterior