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Sistema

motor
ocular
Vias supranucleares
Cristiana B Pereira

Vias supranucleares do sistema motor ocular

Sistema motor ocular: vias supranucleares


INTRODUO
Os nervos motores oculares oculomotor, troclear e abducente e os seis msculos
oculares extrnsecos so os responsveis por qualquer tipo de movimentao ocular. Os
neurnios do III, IV e VI nervos participam igualmente de todos os movimentos, lentos ou
rpidos, com diferentes latncias, mas no so capazes, por si s, sem informaes prnucleares (ou supranucleares), de gerar estes movimentos. Para tanto existem diferentes
sistemas com a funo de deflagrar e organizar tipos diferentes de movimentos oculares, que
tm como objetivo manter a imagem estvel. Esta estabilizao atingida (1) impedindo que
haja um deslocamento da imagem em toda a retina, e (2) mantendo a imagem na fvea, uma
rea retiniana central, responsvel pela viso mais ntida.
Para que isto seja possvel existem seis sistemas motores oculares capazes de gerar
desde movimentos extremamente rpidos a outros mais lentos e precisos. Dois sistemas
vestibular e optocintico -- tm o objetivo de manter a imagem estvel na retina, enquanto os
outros sacadas, seguimento, vergncia e fixao visam manter a imagem na fvea. Estes
sistemas tm as seguintes caractersticas:

sistema vestibular estabiliza a imagem durante movimentos da cabea, com uma curta
latncia;

sistema optocintico depende de estmulos visuais e mantm a imagem estvel durante


movimentos contnuos;

sacadas trazem imagens para a fvea;

seguimento mantm fixos na fvea estmulos visuais que se deslocam;

vergncia move os olhos em direes opostas para evitar discrepncia de imagens em


ambas as retinas;

fixao mantm os olhos na nova posio atingida aps qualquer um dos movimentos
citados.

A seguir sero discutidos estes sistemas, com exceo do sistema vestibular, abordado em
um texto prprio.

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OPTOCINTICO

Anatomia, fisiologia e exame clnico


O nistagmo optocintico a resposta oculomotora desencadeada por movimento de
grandes alvos visuais ou por movimento relativo do ambiente secundrio a movimento de si
mesmo. Este movimento ocular composto de duas fases: a fase lenta que ocorre na direo do
estimulo, e a fase rpida levando os olhos na direo oposta.
O sistema optocintico importante para informar a respeito de movimento com
velocidade constante em uma fase em que o sistema vestibular deixa de responder ao estmulo.
O sistema vestibular responde a estmulos de acelerao, mas durante uma velocidade
constante perde a capacidade de informar sobre o movimento em poucos segundos. Por outro
lado, uma vez que o indivduo permanea de olhos abertos, o sistema optocintico informa
sobre todo o movimento, desde o incio, quando ainda h acelerao e na fase de velocidade
constante (figura 1). Outra propriedade importante do sistema optocintico a persistncia da
resposta por alguns segundos depois que o estmulo visual cessa.

Figura 1: Esquema mostrando as fases de atuao dos sistemas vestibular e optocintico.


Enquanto o sistema vestibular ativado apenas nas fases de acelerao e desacelerao
o sistema optocintico ativado durante todo o movimento, desde que o individuo
permanea de olhos abertos.

Em laboratrio o sistema optocintico avaliado mantendo-se o indivduo sentado, com


olhos abertos e luz acesa, no centro de um cilindro mvel. O indivduo tem ento a sensao de
movimento de si mesmo. Nesta fase nota-se um nistagmo com a fase lenta na direo do
movimento do cilindro e a fase rpida na direo oposta. Este componente do nistagmo
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optocintico denominado de componente direto. Em uma segunda fase cessa o estmulo


visual (as luzes so apagadas), mas o indivduo mantm o nistagmo na mesmo direo que
anteriormente por alguns segundos. Este denominado de componente indireto.
Clinicamente e de maneira prtica, o nistagmo optocintico avaliado usando-se um
tambor, ou qualquer outro objeto com figuras ou listras, e pedindo-se ao paciente que siga as
listras ou que tente manter os olhos fixos para frente (figura 2). Desta forma s possvel
avaliar o componente direto.

Figura 2: Exame do nistagmo optocintico

Resumindo, o sistema optocintico tem dois componentes um denominado direto e um


denominado indireto, e cada um destes componentes tem suas caractersticas prprias. O
componente direto ativado logo aps o incio do movimento do campo visual e depende do
estmulo visual. O componente indireto por sua vez tem um perodo de latncia maior, e faz
com que o nistagmo se mantenha mesmo que a luz seja apagada, ou seja persiste aps o
trmino do estmulo. O componente indireto no pode ser testado clinicamente, apenas em
condies de laboratrio.
Estudos em mamferos identificaram estruturas do crtex, tronco enceflico e cerebelo
que participam das alas aferentes e eferentes do sistema optocintico, que foram denominadas
via crtico-pretecto-pontino-olivo-cerebelar.

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Existem duas alas aferentes, uma que alcana o crtex estriado e reas occipitotemporo-parietais e outra que depende de regies pretectais. A ala cortical tem maior
importncia no sistema de seguimento e ser detalhada no tpico especfico. A ala pretectal
tem maior importncia no sistema optocintico (embora no seja exclusiva, pois participa
tambm do seguimento) e ser detalhada a seguir.
As estruturas mais importantes desta ala esto localizadas no complexo nuclear
pretectal entre o tlamo posterior e o mesencfalo. Estas estruturas compreendem o ncleo do
trato ptico, localizado no brao do colculo superior e o sistema ptico acessrio, que por sua
vez composto de trs sub-ncleos: ncleo terminal medial, dorsal e lateral.
Neurnios do sistema ptico acessrio respondem a deslocamentos de imagem na
retina, e se projetam para o ncleo olivar inferior e para o ncleo prepsito do hipoglosso e
ncleo vestibular medial.
Neurnios do ncleo do trato ptico, por sua vez recebem informaes diretamente da
retina e principalmente das reas corticais temporal medial e temporal medial superior, alm do
crtex estriado. A projeo destes neurnios para os ncleos pontinos dorsolaterais. Estes
ncleos pontinos recebem informao do ncleo do trato ptico, e tambm informao direta
das reas temporais medial e medial superior, da rea ocular frontal e da rea ocular
suplementar. Portanto os ncleos pontinos dorsolaterais so um ponto de convergncia das duas
alas aferentes (ala pretectal e ala cortical).
Correspondendo a ala eferente, ento, partem dos ncleos pontinos dorsolaterais e da
oliva inferior projees para o cerebelo (vermis dorsal, flculo e paraflculo) e destas estruturas
para o ncleo fastigial, ncleo vestibular medial, que por sua vez finalizam a via eferente com
projees para os ncleos motores oculares.

Integrao entre os sistemas vestibular e optocintico


As informaes optocinticas e vestibulares convergem no ncleo vestibular medial.
Em macacos os neurnios do ncleo vestibular que respondem a rotao da cabea tambm
disparam aos estmulos optocinticos. Assim durante um estmulo combinado vestibular e
optocintico, o que acontece durante um movimento de auto-rotao, a resposta optocintica se
mantm depois que ocorre o declnio da resposta vestibular. Esta a primeira fase, quando
ainda h estimulo visual optocintico e embora haja rotao, o sistema vestibular j no mais
capaz de responder. Esta primeira fase corresponde ao componente direto do nistagmo
optocintico.

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Estes mesmos neurnios mantm ainda o disparo por alguns segundos depois que o
estmulo visual tambm cessa, o que conhecido como componente indireto do nistagmo
optocintico (ver acima).
H tambm outra integrao dos sistemas visual (optocintico) e vestibular que ocorre
no crtex. Estudos com PET e RMf demonstraram que a ativao do sistema vestibular no s
ativa o crtex vestibular parieto-insular, mas tambm inibe o crtex visual occipital
bilateralmente. Alm disso, estmulos visuais de movimento ativam o crtex occipital e por sua
vez inibem o crtex vestibular parieto-insular.
Estas duas integraes (no ncleo vestibular e no crtex) sugerem que embora ambos os
sistemas informem sobre o movimento, h de haver uma maneira do indivduo saber se o
movimento de si mesmo ou do ambiente, e assim fazer os ajustes necessrios. Por exemplo,
durante o movimento de si mesmo necessrio fazer ajustes posturais, mas se estes ocorrerem
em situaes nas quais h apenas movimento do campo visual (como em uma plataforma de
metr) um ajuste postural inadequado pode levar a queda.

Alteraes clnicas
Na avaliao clnica do nistagmo optocintico podem ser identificadas assimetrias, ou
seja diminuio na intensidade do nistagmo em uma das direes de movimento do estmulo
visual. Assim, o nistagmo optocintico pode estar alterado nas seguintes situaes:

leses vestibulares perifricas: podem provocar um nistagmo optocintico assimtrico,


com diminuio do nistagmo na direo da leso e aumento na direo do lado bom;

leses de ponte que acometem os ncleos pontinos dorsolaterais podem comprometer o


nistagmo optocintico com estmulo visual para o lado da leso;

leses mesenceflicas pretectais diminuem o nistagmo optocintico com estmulo visual


para o lado da leso;

leses cerebelares difusas ou globais podem levar a alterao do nistagmo optocintico


em todas as direes, leses unilaterais de flculo comprometem o nistagmo
optocintico bilateral, embora mais acentuado com movimento do estmulo visual
ipsilateral, leses bilaterais levam diminuio do optocintico tambm bilateral, porm
mais acentuado que nas leses unilaterais e leses de ncleo fastigial diminuem o
optocintico para movimentos contralaterais;

leses corticais hemisfricas extensas: diminuem o optocintico para estmulos na


direo da leso;

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leses occipitais unilaterais no alteram o optocintico, desde que o estmulo ocorra


apenas no campo visual preservado, e leses occipitais bilaterais, nas quais h cegueira
cortical, abolem o optocintico em todas as direes.

leses parietais e frontais (acometendo a rea ocular frontal) diminuem o optocintico


com estmulos na direo da leso.

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SEGUIMENTO

Anatomia e fisiologia
Sabe-se que o movimento ocular de seguimento tem a funo de manter estvel na
fvea a imagem de objetos que se movimentam em velocidades relativamente baixas de at
100/s. No entanto, h autores que sugerem que o sistema de seguimento ocular se desenvolveu
com o objetivo de manter a imagem de objetos fixos na fvea durante o movimento do
indivduo. Durante nosso movimento induzido um fluxo ptico (optic flow) de imagens na
retina, e o fluxo ptico promove importantes informaes espaciais do ambiente. Mas esse
mesmo fluxo ptico leva a deslocamento da imagem na retina, o que prejudica a viso. Um dos
objetivos do sistema de seguimento , ento, estabilizar a imagem de interesse na fvea,
durante nosso movimento, enquanto o fluxo ptico permanece em outras partes da retina
mantendo a informao espacial.
Ao contrrio dos movimentos de sacada que podem ocorrer com estmulos auditivos,
visuais, ou de maneira reflexa, para que o seguimento ocorra de forma harmnica
imprescindvel que haja um estmulo visual.

Figura 3: reas corticais (A) e esquema das conexes entre as estruturas envolvidas na gerao
do movimento de seguimento.

Existem vrias estruturas envolvidas, desde o crtex at os neurnios dos nervos


motores oculares (figura 3). Estmulos visuais alcanam o crtex visual primrio, rea 17 de
Brodmann. Em macacos rhesus. do crtex visual partem projees para a rea visual temporal
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medial (MT), que em humanos provavelmente est relacionada a poro localizada


posteriormente ao sulco temporal superior, entre as reas 19, 37 e 39 de Brodmann. Esta regio
codifica informaes sobre a velocidade e direo do movimento do alvo. Desta rea partem
projees para a rea visual temporal superior (MST), que tambm codifica informao sobre
velocidade e direo do movimento do alvo, mas provavelmente tambm recebe informaes
sobre o movimento ocular. As reas homlogas a MT e MST em humanos provavelmente esto
na juno occipito-temporo-parietal. Atravs de fibras arqueadas a informao se projeta, ento
para o crtex parietal posterior, cuja funo est relacionada mais ateno ao alvo do que ao
movimento ocular em si. A rea ocular frontal, rea 8 de Brodmann, mantm conexes
recprocas com o crtex parietal posterior, e quando estimulada desencadeia movimentos de
seguimento ipsilaterais, ou seja est relacionada ao incio do movimento. As reas corticais,
com exceo do crtex estriado, se projetam para ncleos pontinos (ncleo pontino dorsolateral
e poro rostral do ncleo reticular do tegmento pontino). Estes ncleos pontinos se projetam
para o vestbulo-cerebelo (flculo e paraflculo) e vermis dorsal do cerebelo. O vermis dorsal,
por sua vez, se conecta ao ncleo fastigial. O cerebelo tem uma importante funo de modular
as descargas neuronais de acordo com a velocidade dos movimentos oculares, ou seja, atravs
de informaes visuais de motoras oculares sintetiza o sinal para o seguimento. Do cerebelo as
informaes partem para os ncleos vestibulares medial e superior e destes finalmente para os
ncleos motores oculares.

Exame clnico
O exame de seguimento ocular realizado solicitando-se ao paciente que mantenha a
cabea parada e siga apenas com os olhos um objeto que se move lentamente. O objeto pode
ser o dedo do examinador, ou uma caneta a uma distncia aproximada de um metro (figura 4).
Um movimento de seguimento ocular que tem velocidade diferente da velocidade do alvo
necessita de sacadas de correo e portanto, se torna fragmentado, ou como freqentemente
denominado: seguimento sacdico.
O exame do seguimento tem, no entanto algumas particularidades. O paciente precisa
estar alerta e atento. No bem desenvolvido em crianas e depende da idade, pois o
desempenho do individuo diminui com o avanar da idade. Algumas vezes o seguimento pior
do sentido vertical que no horizontal, e para baixo pior que para cima. Em qualquer idade
bastante influenciado por medicaes.

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Em laboratrio, a forma mais comum de exame a projeo de um ponto de luz contra


uma tela, em um ambiente escuro. O ponto de luz movimentado ento de um lado para outro
(direita-esquerda) e para cima e para baixo. O que se obtm um traado sinusoidal.

Figura 4: Exame do seguimento ocular

Alteraes clnicas
Alterao no seguimento um sinal frequente, mas de pouco valor localizatrio, dada a
extenso da via e a quantidade de estruturas envolvidas. Clinicamente pode-se identificar uma
assimetria no seguimento horizontal, em leses unilaterais. As principais alteraes so
descritas a seguir:

leso occipital bilateral: abole o seguimento ocular;

leso temporo-parietal: altera a percepo de movimento no campo visual contralateral


leso e leva a alterao no seguimento para o lado da leso cortical, e este mesmo
padro de alterao tambm observado nas leses da rea ocular frontal e da rea
ocular suplementar;

assimetria do seguimento horizontal tambm pode ser observada em leses da via


descendente, ou seja de tlamo, mesencfalo e ncleo pontino dorsolateral;

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leses de ncleo vestibular e das projees vestbulo-cerebelares podem cursar com


alteraes de seguimento ipsi ou contralateral, uma vez que a via descendente
duplamente cruzada;

leses globais e acentuadas de cerebelo podem levar a abolio do seguimento ocular;

leses de flculo levam a alterao ipsi e contralateral, com predomnio ipsilateral;

leses de vermis dorsal, alterao de seguimento ipsilateral;

leses de ncleo fastigial: alterao de seguimento contralateral.

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SACADA

Anatomia e fisiologia
Sacadas so movimentos oculares bastante rpidos, que tm o objetivo de trazer para a
fvea novos estmulos visuais, como por exemplo ao se explorar um novo ambiente, ao se olhar
uma fotografia ou ao ler este texto. As principais caractersticas so as seguintes: tem uma curta
latncia (de 180 a 220ms), so muito rpidas (at 600/s), so breves (30-100ms), so precisas e
tem um final abrupto. So reconhecidos trs principais tipos de neurnios pr-motores (fazem
conexes com os neurnios motores oculares) relacionados s sacadas (figura 5).

Figura 5: Os neurnios pausa mantm uma inibio constante sobre os


neurnios burst. Durante a sacada esta inibio interrompida, o que
possibilita aos neurnios burst um disparo sincronizado, consequente
ativao dos neurnios motores e a realizao do movimento ocular.

Os neurnios burst (exploso) excitatrios (EBN) disparam imediatamente antes do


incio da sacada. Usam glutamato como neurotransmissor. Os EBNs relacionados a sacadas
horizontais esto localizados na formao reticular paramediana pontina (PPRF) e tem
projees para o ncleo abducente ipsilateral, e para o ncleo prepsito do hipoglosso e ncleo
vestibular medial. Estes dois ltimos provavelmente relacionados com a manuteno do olho
na nova posio atingida. Os EBNs relacionados s sacadas verticais esto localizados no
ncleo rostral intersticial do fascculo longitudinal medial (riFLM) e

tem projees

monossinpticas para o ncleo intersticial de Cajal (MIC), ncleo oculomotor e ncleo troclear.
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O segundo grupo de neurnios pr-motores so os neurnios burst inibitrios (IBN),


cuja funo suprimir a atividade do neurnio burst do msculo antagonista. Os IBN
horizontais tm glicina como neurotransmissor e esto localizados na formao reticular bulbar.
Os IBN verticais e rotatrios esto localizados no riFLM e NIC, e utilizam GABA.
Os neurnios pausa (ou omnipausa - OPN) esto localizados no ncleo interpsito da
rafe, logo atrs e abaixo do ncleo abducente, tambm utilizam glicina, e so tonicamente
ativos. Os OPNs se projetam de maneira monossinptica para os EBN bilaterais, na ponte e no
mesencfalo. Embora no se conhea perfeitamente suas funes, admite-se que estes
neurnios sincronizam o disparo dos EBN, pausando 15 ms antes do incio da sacada e readquirindo sua atividade tnica 15 ms antes de seu trmino
Ao final da sacada neurnios de posio, tnicos, se projetam para os ncleos motores
oculares, para que os olhos sejam mantidos na nova posio atingida (ver sistema de fixao
adiante).
Controlando a funo dos neurnios pr-motores est o colculo superior, que uma
estrutura dividida em diferentes camadas, as mais superficiais esto relacionadas a funes
visuais e as intermedirias e profundas a funes visuais e motoras. O colculo superior
contribui para a identificao do alvo visual, que deve ser mantido ou trazido para a fvea e
tambm inibe a atividade dos OPN. Portanto, o colculo superior participa do incio da sacada,
tem algum papel na velocidade, mas no interfere na amplitude, durao ou trajetria.
A informao chega ao colculo superior de maneira direta e indireta a partir do crtex,
e estas vias sero detalhadas a seguir.
Algumas reas corticais tm grande influncia na gerao das sacadas: rea ocular
frontal, rea ocular suplementar, crtex pr-frontal dorsolateral e crtex parietal (figura 6).
Estmulos na rea ocular frontal levam a sacadas contralaterais. Esta regio est envolvida com
o incio das sacadas, com a seleo do alvo para o qual a sacada ser direcionada, com a
deciso de olhar ou no para o alvo e com a capacidade de escanear visualmente uma cena. A
rea ocular suplementar, por sua vez, est relacionada a movimentos oculares programados em
conjunto com padres e comportamentos aprendidos. Em humanos h aumento de disparo
nesta rea durante a gerao de sacadas geradas por memria. Embora ainda pouco estudado, o
crtex pr-frontal dorsolateral tambm parece ter relao com as sacadas geradas por memria
e com a gerao de anti-sacadas.
O crtex parietal participa na gerao de sacadas a partir de estmulos visuais, e tambm
de estmulos da posio dos olhos e da cabea, ou seja, organiza as sacadas em coordenadas
espaciais e craniotpicas.
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Figura 6: reas corticais (A) e esquema das conexes entre as estruturas


envolvidas na gerao de sacadas.

Resumindo, parece haver duas vias, que embora tenham algumas funes diferentes no
podem ser totalmente separadas. Uma via inclui o crtex frontal, e est envolvida na gerao de
sacadas relacionadas a comportamentos aprendidos, alvos antecipados ou lembrados e a
coordenadas retinotpicas. Outra via inclui o crtex parietal e est relacionada ao
direcionamento da ateno e a estmulos do espao (coordenadas espaciais e craniotpicas)
O tlamo parece ter algum papel na gerao das sacadas. Neurnios da lmina medular
interna, quando estimulados desencadeiam sacadas contralaterais que podem ser fixas em
tamanho ou direo ou os olhos so direcionados a uma posio especfica na rbita. O
pulvinar do tlamo, por usa vez, importante para direcionar a ateno visual principalmente
no hemicampo contralateral.
O ncleo caudado recebe informaes do crtex, da substncia negra pars compacta e
dos neurnios intralaminares do tlamo, e tem projees principalmente para a substncia negra
pars reticulata. Sua projeo para substncia negra inibitria, e ocorre de maneira fsica, isto
, relaciona-se ao inicio das sacadas. A substncia negra por sua vez, tem uma ao tnica,
GABArgica sobre as clulas do colculo superior. Resumindo, o crtex tem projees para o
ncleo caudado, que quando estimulado inibe o substncia negra pars reticulata. Essa inibio
reduz a atividade da substncia negra sobre o colculo superior, ou seja, o colculo superior
desinibido. Conclui-se ento, que o efeito do crtex sobre o colculo superior excitatrio, e
isso ocorre s custas de outras conexes intermedirias.
Embora existam diferentes reas no cerebelo que participam da gerao sacadas, o
vermis dorsal e o ncleo fastigial tm funes bem definidas e importantes. Grande parte das
projees das reas corticais envolvidas na motricidade ocular chega ao cerebelo atravs do
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ncleo reticular tegmental pontino. O vermis cerebelar dorsal recebe aferncias, ento, do
ncleo reticular tegmental pontino, da PPRF, dos ncleos pontinos dorsolateral e dorsomedial,
do ncleo vestibular, do ncleo prepsito do hipoglosso e do ncleo olivar inferior. A maior
parte de suas eferncias so para o ncleo fastigial. Diferentes reas do vermis dorsal
desencadeiam sacadas em diferentes direes, ou seja, a direo da sacada est relacionada ao
local do estmulo, enquanto a amplitude se relaciona com a intensidade do estmulo. De uma
maneira geral, o vermis dorsal tem importncia na trajetria e amplitude das sacadas.
O ncleo fastigial recebe aferncias do vermis dorsal, do ncleo olivar inferior e do
ncleo reticular tegmental da ponte; e se projeta via pednculo cerebelar superior
principalmente para PPRF e riFLM, neurnios pausa e colculo superior. Seus neurnios
disparam antes e durante as sacadas contralaterais e pouco antes do final de sacadas ipsilaterais,
e parecem estar relacionados a sua amplitude.

Exame clnico
O exame clnico das sacadas realizado solicitando ao paciente que olhe para alvos em
diferentes direes. Pode-se solicitar que o paciente olhe para a ponta do dedo do examinador e
de volta para a posio primria, fixando o nariz do examinador. Neste caso deve-se garantir
que sejam avaliados os movimentos em todas as direes: para esquerda, para direita, para cima
e para baixo. Outra forma semelhante de avaliar solicitando ao paciente que olhe de maneira
alternada e sob comando para direita e para esquerda, e para cima e para baixo, sempre fixando
a ponta do dedo do examinador (figura 7).

Figura 7: Exame das sacadas


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Ao avaliar as sacadas o examinador deve estar atento principalmente a trs seguintes


aspectos: a velocidade, a latncia para o incio do movimento, e sua acurcia. Pode-se observar
tambm se os olhos se movem simultaneamente.
Em laboratrio, estes parmetros podem ser examinados com maior preciso devido a
possibilidade de medio do tempo exato de latncia, da velocidade e do ganho (uma medida
da acurcia). O paciente monitorado por eletrodos ou por vdeo e tambm solicitado que
olhe para pontos luminosos em diferentes posies.

Alteraes clnicas
As alteraes de sacadas so discutidas de acordo com o aspecto que se encontra fora da
normalidade; velocidade, acurcia e latncia.
Sacadas lentas e de pequena amplitude podem ocorrer nas leses dos msculos ou dos
nervos motores oculares. Sacadas lentas nos pacientes sem oftalmoparesia ocorrem por
comprometimento neurolgico central. Lentificao das sacadas horizontais sugere leso da
PPRF e das sacadas verticais do riFLM. Leses dos hemisfrios cerebrais e do colculo superior
tambm podem levar a diminuio na velocidade das sacadas. Pacientes com comprometimento
da ateno, do nvel de conscincia e com intoxicao por medicamentos ou drogas podem
apresentar sacadas lentificadas.
As seguintes doenas e condies clnicas podem cursar com lentificao de sacadas:
ataxias espinocerebelares, doena de Huntington, paralisia supranucelar progressiva, doena de
Parkinson, doena de Whipple, doena de Wilson, intoxicao por benzodiazepnicos e
anticonvulsivantes, doena de Alzheimer, doenas de depsito de lipdeos, e raramente
esclerose lateral amiotrfica.
Raramente as sacadas podem ser ou parecer mais rpidas que o normal. As sacadas
podem parecer muito rpidas quando so interrompidas antes que os olhos atinjam o alvo,
como por exemplo na miastenia gravis e em comprometimentos de rbita que restringem a
movimentao ocular. Sacadas tambm podem ser mais rpidas que o normal em casos de
flutter ocular e opsoclonus.
A alterao na acurcia das sacadas, ou seja, a dismetria, em especial a hipermetria de
sacadas caracterstico das leses cerebelares. Um exemplo a sndrome de Wallenberg, em
que h ipsipulso, com hipermetria das sacadas ipsilaterais e hipometria das sacadas
contralaterais. Isto ocorre por leso das fibras trepadeiras no pednculo cerebelar inferior, o que
por sua vez diminui a inibio das clulas de Purkinje que atuam inibindo o ncleo fastigial. Ou
seja, a ipsipulso ocorre por aumento na inibio do ncleo fastigial. A hipometria de sacadas
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Vias supranucleares do sistema motor ocular

pode ocorrer em diferentes leses de cerebelo, tronco enceflico e de maneira menos


caracterstica nas leses de crtex. Pacientes com hemianopsia, heminegligncia, leses
hemisfricas extensas, e leses do crtex temporo-parietal posterior podem apresentar
hipometria de sacadas.
A alterao na latncia de sacadas pode ser bastante varivel, desde bem sutil e difcil
de identificar no exame clnico a bem longa de vrios segundos. Pacientes com doena de
Huntington, com leses corticais difusas ou focais, especialmente as que acometem a rea
ocular frontal ou com alteraes visuais podem apresentar aumento na latncia das sacadas.

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FIXAO OCULAR

Anatomia e fisiologia
Aps cada um dos movimentos oculares discutidos acima reflexo vestbulo-ocular,
seguimento, sacada necessrio que os olhos sejam mantidos na nova posio atingida.
Acreditava-se que esta capacidade de manter os olhos fixos no dependia de um sistema
especfico, mas era possvel apenas com a ausncia de qualquer movimento. Atualmente sabese que estruturas bulbopontinas e mesenceflicas esto relacionadas com a funo de
transformar informaes a respeito da velocidade do movimento, codificadas pelos sistemas de
sacada, seguimento e pelo VOR, em informaes sobre a posio ocular.
Neurnios no ncleo vestibular medial e no ncleo prepsito do hipoglosso so
responsveis pela fixao aps movimentos horizontais, enquanto o ncleo intersticial de Cajal
est envolvido na estabilizao dos olhos aps movimentos rotatrios e verticais. O cerebelo,
em especial o lbulo flculo-nodular, atravs de conexes com os ncleos vestibulares
participa de todo o processo, tanto para movimentos horizontais como verticais.

Exame cnico
Deve-se solicitar ao paciente que olhe para frente, e observar se ocorre nistagmo,
desvios ou intruses sacdicas. Pode-se cobrir um dos olhos e observar se surge alguma
alterao, em particular nistagmo latente no outro olho.
Em seguida deve ser solicitado ao paciente que olhe (e mantenha o olhar) para direita,
para esquerda, para cima e para baixo e por fim nas 4 posicionais diagonais. O uso de uma
lanterna neste exame traz a vantagem de proporcionar o reflexo da luz nas pupilas (figura 8).
Facilita assim a deteco de desalinhamentos e permite ao examinador saber se o paciente tem
uma fixao uni ou binocular no olhar lateral.

Alterao na fixao ocular


Na posio primria podem ocorrer square-wave jerks. Estes movimentos so descritos
da seguinte maneira: uma pequena sacada desvia os olhos do ponto de fixao e depois de um
curto intervalo nova sacada leva o olho de volta ao ponto inicial, e este ciclo se repete ao longo
do tempo. Isto pode ocorrer de maneira comum em idosos, e em algumas doenas neurolgicas,
como paralisia supranuclear progressiva, leses cerebelares ou leses cerebrais focais.
Comprometimento visual, uni e principalmente bilateral pode comprometer a fixao
ocular, determinando o aparecimento de movimentos verticais e horizontais.
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Figura 8: Exame das 9 posies de olhar.

Leses envolvidas no sistema de fixao ocular (ncleo vestibular medial, ncleo


prepsito do hipoglosso, ncleo intersticial de Cajal e lbulo flculo-nodular) cursam com
nistagmo evocado pelo olhar. Devido a uma incapacidade de se manter os olhos distantes da
posio primria, ao se olhar para os lados, para cima ou para baixo surge um nistagmo que
bate na direo do olhar. Nistagmo evocado pelo olhar deve ser diferenciado do nistagmo da
posio extrema. Na posio extrema o paciente mantm a fixao apenas com o olho abduzido
e surge um nistagmo fisiolgico. O nistagmo evocado pelo olhar pode estar presente em uma
ou em diferentes posies, tem carter patolgico e representa um dficit no sistema de fixao.
Clinicamente, a etiologia mais comum medicamentosa, em especial os
anticonvulsivantes, sedativos e tranqilizantes. Nistagmo evocado pelo olhar horizontal pode
ocorrer nas leses de tronco acometendo o ncleo vestibular, ncleo prepsito do hipoglosso ou
nas leses cerebelares, enquanto Nistagmo evocado pelo olhar vertical ocorre nas leses
mesenceflicas envolvendo o ncleo intersticial de Cajal, do fascculo longitudinal medial e da
comissura posterior. Nistagmo evocado dissociado encontrado nos casos de oftalmoparesia
internuclear, onde o nistagmo mais evidente no olho abduzido. Nistagmo rebote, indicativo de
leso cerebelar, observado quando o paciente retorna o olhar da posio excntrica para a
primria e surge um nistagmo que bate na direo deste ltimo movimento realizado.

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Vias supranucleares do sistema motor ocular

VERGNCIA

Anatomia e fisiologia
O alinhamento dos eixos visuais proporciona a fixao da imagem em ambas as fveas
e a estereopsia (viso tridimensional). De acordo com a distancia do objeto necessrio que
haja convergncia dos olhos. Os estmulos para a vergncia so a disparidade de imagem em
ambas as retinas e o borramento da imagem, isto perda de foco. A vergncia um dos
aspectos da trade de viso para perto: vergncia, acomodao (mudana da forma da lente, que
se torna mais esfrica para a viso de objetos prximos) e constrio pupilar.
Do ponto de vista anatmico o mecanismo de vergncia est relacionado s sacadas,
pois se admite que os mesmos neurnios pontinos clulas pausa, que participam no disparo
das sacadas esto envolvidos no inicio da vergncia.
Neurnios motores oculares para os msculos reto medial e reto lateral esto envolvidos
na realizao de vergncia. Este neurnios recebem informao da formao reticular
mesenceflica, localizada prxima e dorsalmente aos ncleos motores oculares.

Exame cnico
A vergncia examinada solicitando-se ao paciente que acompanhe visualmente um
objeto que se aproxima na direo da ponta do nariz. Outra maneira solicitar que o paciente
mantenha o olhar distante e em seguida olhe para um objeto prximo.

Alterao na vergncia
Alteraes discretas da convergncia podem ser observadas em jovens com grande
carga de trabalho visual e em idosos aps leves traumas crnio-enceflicos. Algumas doenas
neurolgicas causam alteraes de convergncia, geralmente associadas a alteraes do olhar
vertical. Em pacientes com paralisia supranuclear progressiva ou doena de Parkinson a
convergncia pode estar bastante comprometida ou mesmo ausente. Em outro extremo tumores
de pineal ou infartos e mesencfalo rostral e tlamo podem levar a excesso de movimentos
desconjugados com espasmo de convergncia e/ ou nistagmo retratrio.
Nistagmo retratrio um distrbio das sacadas e ocorre na sndrome de mesencfalo
dorsal. Em alguns pacientes o que se nota uma diminuio na velocidade das sacadas no olho
que faz a abduo, enquanto a aduo normal. Esta situao denominada de paralisia
pseudo-abducente.

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Vias supranucleares do sistema motor ocular

Espasmo de convergncia pode ser raramente um sinal de leso neurolgica, da regio


tlamo-mesenceflica, ou mais comumente um distrbio funcional. Nos casos de espasmo de
convergncia por etiologia funcional h acomodao e constrio pupilar associadas.
Alteraes de divergncia tambm podem ocorrer e devem ser diferenciadas de paralisia
de abducente bilateral. Na paralisia de divergncia os movimentos oculares horizontais podem
ser normais, a velocidade e amplitude das sacadas horizontais so normais e a diplopia no se
modifica ou desaparece no olhar lateral. A paralisia de divergncia pode ocorrer na hipertenso
intracraniana e em leses mesenceflicas. Raramente pode ser sinal inicial na sndrome de
Miller Fisher ou alterao nos casos de hipotenso liqurica.

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