LA GENTICA Y LA ENFERMEDAD

DE ALZHEIMER.
Jordi Prez-Tur
Clnica Mayo de Florida

Resumen.
La enfermedad de Alzheimer es una de las "plagas" de la sociedad moderna. El nmero de
personas que la padecen directa o indirectamente, as como el enorme gasto sanitario que
produce, son temas recurrentes en las pginas de informacin general. Durante los ltimos
aos hemos asistido a una minirrevolucin cientfica con relacin a esta enfermedad. Gran
parte de esta revolucin es debida al "xito" de la estrategia gentica para el estudio de la
enfermedad y comenz con la descripcin de mutaciones en el gen de la protena amiloide, el
principal componente de una de las lesiones a travs de las que se manifiesta la enfermedad. A
partir de ese momento, un creciente nmero de laboratorios ha ido expandiendo nuestro
conocimiento sobre esta protena y sobre los mecanismos que parecen estar en juego en la
enfermedad. Algunos aos ms tarde, otros genes fueron descubiertos tambin por su relacin
con la enfermedad y, nuevamente, un impresionante nmero de grupos han sido capaces de
disecar parte del proceso que parece llevar a la aparicin de la enfermedad. Con todo, an se
est lejos de los objetivos iniciales, ser capaces de detectar la enfermedad de manera precoz,
en estadios pre-clnicos si ello fuera posible, y, sobre todo, ser capaces de establecer
estrategias teraputicas que detengan e, idealmente, reviertan el avance de esta enfermedad.
Es de esperar que la contribucin de la gentica molecular, tan importante hasta el presente, se
mantenga en el futuro mediante la aplicacin de nuevas tcnicas moleculares y estadsticas.

1. Breve introduccin histrica.

Hace aproximadamente 100 aos, una serie de psiquiatras empezaron la descripcin de lo que
ahora se conoce como la enfermedad de Alzheimer (EA), G. Perusi, E. Sarteschi o F. Bonfiglio
entre ellos. Aunque fue Alois Alzheimer quien describi con mayor detalle las caractersticas
patolgicas de este sndrome tomando como base el caso de Auguste D., otros autores
describieron los sntomas clsicos de la enfermedad. Fue Emil Kraepelin, director del
departamento de psiquiatra de la Universidad Ludwig-Maximilians en Munich y superior de
Alzheimer, quin se refiri por primera vez a la enfermedad haciendo famoso el apellido de su
subordinado.
1. Lesiones tpicas de la EA.
Las caractersticas clnicas de la enfermedad son de sobra conocidas en este
foro por lo que no entrar en su descripcin. A nivel patolgico, la EA presenta
dos tipos de lesiones. Las placas seniles, o depsitos de amiloide, y los ovillos
neurofibrilares, formados bsicamente por la protena tau.

Las placas seniles son depsitos congoflicos extracelulares en los que el

principal componente es el pptido Ab . Este pptido tiene una longitud
variable, entre 39 y 43 aminocidos, y es un producto natural del metabolismo
de la PPA (protena precursora del amiloide). La sntesis de la PPA se realiza
de manera ubicua en el cerebro y no parece guardar una correlacin especifca
con la distribucin de las lesiones cerebrales. El precursor se localiza,
principalmente, en la membrana plasmtica, con la mayor parte de su
secuencia orientada hacia el espacio extracelular. La PPA es una protena que
presenta diferentes isoformas que son producidas a partir del procesado
alternativo del ARNm mediante la eliminacin de diversos exones. A pesar del
tiempo que se lleva estudiando, an se desconoce la funcin de la PPA en la
clula. Se sabe que su expresin se ve aumentada durante fenmenos de
estrs celular, aunque se desconocen los mecanismos que inducen este
aumento o su relacin con el desarrollo de la enfermedad.
La PPA es procesada mediante la accin de diversas proteasas siguiendo dos
procesos que compiten por la misma parte de la protena (figura 1). En lo que
es la va ms comn, una proteasa, conocida como a -secretasa, corta la PPA
de manera que libera un fragmento extracelular, soluble, de uno 695
aminocidos (figura 1). La parte que queda integrada en la membrana es
posteriormente procesada mediante la accin de una segunda enzima, ?secretasa, que libera la parte carboxilo-terminal de la protena, posiblemente
dentro de vesculas lisosomales para su posterior degradacin. Esta va es
conocida como va no amiloidognica, puesto que la accin de la a -secretasa
previene la formacin del pptido Ab , con lo que se impide la formacin de
depsitos. Sin embargo, una parte de la PPA es procesada de manera
diferente (figura 1). Otra secretasa, b -secretasa, corta la PPA liberando un
fragmento C-terminal ms largo que, tras ser procesado por la g-secretasa,
libera el pptido Ab . Este pptido tiene una solubilidad limitada y forma
autoagregados que constituyen las fibrillas insolubles que se encuentran en los
depsitos amiloides. La accin de la b - y g-secretasas produce diversos tipos
de pptidos. La forma ms comn, relativamente soluble, tiene 40 aminocidos
(Ab 40), mientras que otras formas menores tienen una longitud de 42 43
residuos (Ab 42(43)). Estas ltimas son mucho ms insolubles que las
primeras y forman fibrillas con unas caractersticas cinticas muchos ms
rpidas.

Adems de las placas seniles, los ovillos neurofibrilares tambin son

estructuras caractersticas de la enfermedad de Alzheimer, si bien no son
exclusivos de sta. En efecto, diversas enfermedades neurodegenerativas,
como la parlisis supranuclear progresiva (PSP), la demencia acompaada de
parkinsonismo que se da entre los indios de Guam, o la demencia de tipo
frontotemporal (DTF), presentan algn tipo de estructura relacionado con
estas. Se componen de agregados de protenas tau formando filamentos
helicoidales que precipitan en el interior de la clula y causan su muerte. El gen
que codifica para esta protena se encuentra en el cromosoma 17 y produce un

ARNm que se procesa dando lugar a hasta 6 isoformas diferentes. Estas

isoformas se diferencian entre si en la presencia o la ausencia de los exones 2,
3 y 10, combinaciones de estos exones son las que originan las 6 isoformas. El
tipo de isoforma que agrega en cada tipo de enfermedad neurodegenerativa es
relativamente especfico (para una revisin ms detallada ver ), as mientras en
la EA las 6 isoformas forman parte de los ovillos neurofibrilares, en la PSP
solamente se observan las isoformas que contienen el exon 10 .
Tau tiene como funcin el facilitar la polimerizacin de la tubulina en la clula
de manera que se formen los microtbulos que le dan su forma al mismo
tiempo que facilitan el transporte de las diferentes vesculas a nivel intracelular.
En los ovillos neurofibrilares la agregacin de tau se produce debido a que sta
sufre una fosforilacin irreversible que impide su funcin normal a la vez que
facilita su autoagregacin en fibrillas.
Pero tanto las placas seniles como los ovillos neurofibrilares, adems de estar
formados por el pptido Ab o la protena tau, presentan otros componentes. As
en los depositos extracelulares se encuentra la a -2-macroglobulina, la
apolipoprotena E, y otras.
2. Las causas de la enfermedad: Ab o Tau?
Evidentemente uno de los principales interrogantes que esta enfermedad
despierta es el de su origen. Durante los ltimos aos, dos han sido las
escuelas de pensamiento mayoritarias. Por una parte se encuentran aquellos
para los que la produccin del pptido Ab en cantidades mayores de las
normales se encontraba en el origen de la enfermedad. Para esta corriente, los
ovillos neurofibrilares apareceran como consecuencia del dao infligido a la
neurona por el pptido Ab . Otra corriente sugiere que es la hiperfosforilacin
de las protenas tau y su posterior deposicin, la responsable ltima de la
enfermedad. Aunque ambas escuelas tienen sus puntos a favor y en contra,
actualmente se tiende a aceptar un papel central para la produccin de
cantidades excesivas del pptido amiloide entre las causas primeras de la
enfermedad. El reciente trabajo en las demencias de tipo frontal, en las que se
han descubierto mutaciones en el gen de tau, sirve para reforzar este modelo.
Mientras en la EA la aparicin de ovillos neurofibrilares parece ser un
fenmeno secundario que se da como respuesta a la aparicin de depsitos
amiloides (aunque posiblemente no como consecuencia directa de stos) en la
DFT, la aparicin de depsitos intracelulares de protenas tau es debida a la
presencia de mutaciones en este gen.
Sin embargo es importante sealar que, incluso si la teora que postula un
papel central para el pptido amiloide (tambin conocida como "cascada
amiloide") es cierta, la unica correlacin establecida inequvocamente entre la
enfermedad y las lesiones patolgicas se da con los ovillos neurofibrilares.
Efectivamente, a mayor nmero de lesiones neurofibrilares se corresponde un
mayor grado de demencia, mientras que no existe una correlacin tan clara
con la aparicin de depsitos extracelulares.

2. Enfermedad de Alzheimer o enfermedades de

Alzheimer?
Una de las cuestiones que han despertado inters desde siempre ha sido la de la
homogeneidad de la enfermedad. Entre aquellos que siguen una prctica clnica, es evidente
que en sus estadios iniciales, la EA no aparece como un sndrome de diagnstico sencillo, y
esto es as, en parte, porque no se presenta de una manera uniforme. Aunque la mayora de
los casos presentan quejas relacionadas con la memoria, no en todos los casos este es el
sintoma inicial. Del mismo modo no todos los pacientes presentan el mismo tipo de afasia o
apraxia, ni con el mismo grado de deterioro. Este tipo de diferencias clnicas encuentran, a
menudo, su reflejo en el estudio patolgico del cerebro. Ciertos centros son ms vulnerable que
otros, y aunque el hipocampo se encuentra siempre afectado, no es extrao observar
diferencias importantes en cuanto al nmero y a la distribucin de lesiones. Sin responder
claramente a fenmemos clnicos distintos, se han establecido ciertas clasificaciones de
enfermos de Alzheimer, las principales clasifican a los enfermos en base a la edad de inicio de
la enfermedad o a la existencia o no de antecedentes familiares. As se considera EA de inicio
presenil (o precoz) si los primeros sntomas aparecen con anterioridad a los 65 aos, en el
caso contrario, se considera de inicio senil (o tardo). Por lo que respecta a la existencia de
historia familiar de la enfermedad, los enfermos se clasifican en espordicos si no existen
antecedentes familiares de la enfermedad o familiares si, por el contrario, se dan estos
antecedentes.
En general, estas clasificaciones no son excluyentes, as es posible encontrar casos familiares
de incio tardo de la misma manera que casos espordicos de inicio precoz (o presenil). De
cualquier manera, la mayor parte de los enfermos se considera que pertenecen al grupo de
inicio tardo sin antecedentes familiares. Ahora bien, esta ltima caracterstica debe ser tomada
con una cierta precaucin. Aunque desconocemos las causas de la enfermedad, estudios
epidemiolgicos han demostrado la existencia de dos factores de riesgo importantes. Por un
lado la edad avanzada, por otro la existencia de antecedentes familiares. El que en un nmero
importante de casos la EA aparezca de manera espordica puede reflejar, simplemente, el
fallecimiento de otros miembros de sus respectivas familias que podran haber manifestado la
enfermedad en el supuesto de haber vivido el suficiente tiempo.

3. La gentica como instrumento de estudio de la

EA.
Como he sealado antes, la mayor parte de los pacientes de EA parecen carecer de
antecedentes familiares. Sin embargo en una pequea parte la enfermedad aparece de manera
hereditaria, siguiendo un modelo autosomal dominante de transmisin y ocasionando un debut
precoz de los sntomas. La existencia de este tipo de formas ha permitido aplicar con xito
tcnicas de gentica molecular al estudio de esta enfermedad. Hasta el momento, 3 genes se
han identificado mediante el estudio de estas formas familiares de inicio precoz, mientras que
un cuarto se determin mediante el estudio, ms laborioso, de formas de inicio tardo de

transmisin ms incierta (ver ms adelante). Finalmente, un nuevo gen ha sido descrito

recientemente aunque su importancia se encuentra sujeta a discusin por diferentes grupos.
En los prximos apartados discutir brevemente la significacin de cada uno de estos
descubrimientos. A continuacin har una pequea revisin de la identificacin del mayor factor
de riesgo gentico para la enfermedad de Alzheimer para finalizar con un resumen de los
ltimos acontecimientos as como de otros genes que podran estar implicados en la
enfermedad.
3.1 El gen de la PPA.
Uno de los primeros "xitos" en la bsqueda de genes que estuvieran en el origen de la EA fu
el descubrimiento en 1987 de ligamiento gentico al cromosoma 21 . Esto fue importante por
cuanto que se sabe que individuos aquejados del sndrome de Down, o trisoma del
cromosoma 21, desarrollan en su mayora lesiones neuropatolgicas que son similares a las de
la EA si bien a edades ms tempranas. Esto se asocia claramente a la presencia de una copia
adicional del cromosoma 21 y, dentro de este, a la existencia del gen de la PPA en l . Sin
embargo, toda la excitacin producida cuando se describi este locus pareci desvancerse
cuando un anlisis posterior descubri que una parte importante de las familias que se
suponan ligadas al cromosoma 21 no lo eran . Sin embargo, en 1991 el grupo dirigido por John
Hardy demostr definitivamente que el gen que codifica la PPA es el gen que causa la EA en un
reducido nmero de familias . Las razones que produjeron la confusin que domin el estudio
gentico de la EA se debieron a la relativa falta de sofisticacin con que se contaba en la poca
para disecar claramente el efecto gentico, as como a la existencia de una cierta candidez en
la forma en la que se contemplaba la enfermedad.
Estos primeros anlisis se realizaron agrupando un cierto nmero de familias que, se consider
entonces, deberan ser homogneas puesto que todas ellas presentaban una EA familiar de
inicio presenil y con origen gentico. Sin embargo, como se demostr posteriormente, este no
fu el caso. Adems, aunque no todas las familias estuvieran ligadas al cromosoma 21,
aquellas que en realidad no lo eran produjeron unos resultados no concluyentes, posiblemente
un error de tipo I (falso positivo) lo que contribuy a aumentar la confusin.
El nmero de familias que presentan mutaciones en el gen de la PPA es reducido. Se
considera que entre el 5-10% de las formas familiares de inicio precoz son debidas a este tipo
de mutaciones. Sin embargo, han permitido centrar la investigacin cientfica en el pptido Ab .
Todas las mutaciones descritas hasta el momento, se encuentran localizadas en o alrededor
de, la secuencia de este pptido en el precursor (figura 2). Estudios de biologa celular han
demostrado que, aunque a travs de mecanismos ligeramente diferentes, todas estas
mutaciones provocan un desajuste en el procesamiento del precursor de manera que, como
producto final, se produce ms Ab 42(43) del que aparecera en ausencia de las mutaciones .

3.2 La hiptesis de la cascada amiloide.

El descubrimiento de que las mutaciones tenan como resultado final el aumento en la
concentracin del pptido Ab , condujo a la proposicin de la hiptesis que se conoce como

"cascada amiloide". Segn esta teora, la produccin excesiva del pptido Ab (especialmente la
produccin del Ab 42(43)) conducira a la formacin de depsitos extracellares de substancia
amiloide en forma de placas seniles. Estos depsitos resultaran txicos para las clulas que
entraran en contacto con ellos y conduciran a la formacin de ovillos neurofibrilares y,
posteriormente a la muerte celular y la aparicin de la demencia. Esta teora, propuesta al
principio de los aos 90, se ha mantenido hasta hoy aunque con ciertas modificaciones. An
siendo la hiptesis mayormente aceptada, posiblemente a falta de alternativas convincentes, se
queda un paso corta. La hiptesis de la cascada amiloide no explica el verdadero origen de la
enfermedad, puesto que no ofrece ninguna explicacin de los mecanismos que pueden
producir el aumento en la produccin de Ab , excepto en los casos genticos con mutaciones
en la PPA.
3.3. Ligamiento a un nuevo locus.
Poco tiempo despus del descubrimiento de mutaciones en el gen de la PPA, un nuevo locus
fue identificado. En un grupo de familias bastante numeroso, se obtuvo ligamiento gentico con
marcadores situados en el cromosoma 14 . Un detalle diferenci este descubrimiento del
acontecido aos antes en el cromosoma 21. De manera inmediata, qued claro que el nmero
de familias afectado por este locus era mucho mayor comparado con las familias ligadas al
cromosoma 21 e incluso se propuso que el nuevo gen sera responsible del 80% de las formas
familiares de inicio precoz. Sin embargo, somo se vera ms adelante, esta apreciacin era
incorrecta y se bas en un problema de seleccin de la muestra. Los diferentes grupos, en su
bsqueda de familias en las que la EA apareciera de forma hereditaria, seleccionaron aquellas
de transmisin autosomal dominante con una edad de inicio relativamente temprana, y
constante dentro de cada familia. Esto introdujo un sesgo en la poblacin estudiada que se
tradujo en la obtencin de conclusiones errneas.
3.4. Descubrimiento de Presenilina 1
La obtencin de ligamiento al cromosoma 14 produjo el inicio de una carrera por encontrar el
nuevo gen. Descubrimiento que se produjo en el ao 1995, cuando el esfuerzo colaborativo
dirigido por Rudy Tanzi y Peter St George-Hyslop condujo, mediante tcnicas de clonaje
posicional, a la identificacin de un nuevo gen, inicialmente conocido como S182 (derivado del
nombre del clon estudiado) y posteriormente "rebautizado" como Presenilina-1 (PS1), puesto
que estaba en el origen de formas precoces de la enfermedad.
Sobre este nuevo gen, figura 3, se conoca muy poco. La estructura se dedujo mediante el uso
de programas de modelado que, tomando en cuenta la estructura primaria de la protena,
determinaron las probabilidades de que diferentes sectores de la protena estuvieran integrados
en membranas o fueran solubles. Despus de cierta discusin qued claro que PS1 contaba
con entre 8 y 9 dominios transmembrana y con dos regiones hidroflicas que se orientaban
hacia el citosol. Poco despus de que se anunciara el clonaje de este gen, ms de 30
mutaciones se describieron en otras tantas familias .

La funcin de este nuevo gen an se desconoce. Su homologa con protenas de la familia

Notch/lin-12 indican que tiene un papel importante en la transduccin de seales. As mismo, la

produccin de ratones nulos (knock out, animales en los que se inactiva el gen endgeno de
manera que los decendientes no los produzcan) puso en evidencia que se trataba de un gen
fundamental durante el desarrollo. Aquellos animales homozigotos para el gen inactivado
moran in utero, despus de sufrir hemorragias cerebrales intensivas acompaadas con una
desorganizacin casi completa de las somitas que deberan dar lugar a las partes inferiores del
esqueleto.
Poco ms se conoce de este gen. Aparentemente, interviene tambin en procesos de
apoptosis, y sufre un procesamiento que produce dos fragmentos. Este procesamiento se da
de manera natural y es un proceso regulado. Un aumento en la cantidad de ps1 producido por
las clulas, in vitro, no se acompaa del aumento en la concentracin de los fragmentos.
Al contrario de lo que ocurre en la PPA, en PS1 se han descrito mutaciones en todos los
dominios de la protena. En la actualidad ms de 50 mutaciones diferentes se han encontrado
en diversas familias. El lugar en el que se encuentran las mutaciones no parece estar
relacionado con las caractersticas clnicas de la enfermedad ni con su edad de aparicin. La
mayor parte de las mutaciones provocan un cambio en la estructura primaria de la protena.
Hay dos excepciones a esta regla. Por un lado, la mutacin conocida como D 9, por el otro la
mutacin recientemente descrita por el grupo de Cristine van Broeckhoven que provoca la
aparicin de un codn de parada de la traduccin en la forma madura de la protena . D 9 se ha
descrito en familias de origen diverso. Adems de la familia inglesa descrita originalmente en
nuestro laboratorio, familias de origen japons, australiano y finlands tambin se describieron.
Esta mutacin presenta como caracterstica la eliminacin del exn 9 de la protena sin
modificar el cuadro de lectura, lo que produce la eliminacin del sitio de procesado y, por lo
tanto, la eliminacin de los fragmentos correspondientes. Una caracterstica notable de esta
mutacin es la aparicin, en casi todas las familias de "spastic paraparesis", un fenotipo que no
parece darse con ninguna otra mutacin. Otra particularidad de esta mutacin es la aparicin
de depsitos de amiloide diferentes de los clsicos. En el caso de una familia finlandesa
descrita por nuestro grupo, los depsitos amiloides encontrados en el parnquima son distintos
a los tpicos del Alzheimer . Estos depsitos no se tien con Congo rojo, no poseen Ab 42(43),
se pueden observar en tincin hematoxilina-eosina, y ocupan una superficie mucho mayor de lo
habitual. Aunque descritos inicialmente en esta familia particular, examen detallado de tejido
procedente de otras familias puso de relieve su presencia en stas junto a la aparicin de las
placas seniles clsicas (David Mann, comunicacin personal). Esta evidencia supone la primera
prueba, bien que en una nica familia, de que la presencia de depsitos amiloides no es
necesaria para la aparicin de la EA.
Aunque la relacin entre PS1 y la EA no parece clara, hay que sealar que estudios realizados
a partir de fibroblastos y del plasma de pacientes que heredaron mutaciones en este gen
demuestran que el efecto de dichas mutaciones es el de aumentar la concentracin de Ab
42(43) en plasma . As pues, aunque se desconoce el mecanismo por el que PS1 ejerce su
efecto en la EA, mutaciones en la protena producen el mismo efecto que mutaciones en la
PPA. As pues, el nico pnto comn de las mutaciones genticas es el aumento en la sntesis
del componente principal de los depsitos de amiloide.
3.5. Presenilina 2.

Poco despus del descubrimiento de PS1, y gracias al avance del proyecto de secuenciacin
del genoma humano, se produjo el descubrimiento de un tercer gen responsible de formas
familiares de la enfermedad de inicio temprano. Este gen se identific primero mediante la
bsqueda, en las bases de datos pblicas, de secuencias homlogas a las de PS1. Esta
bsqueda produjo como resultado la identificacin de un gen que presentaba una homologa
con PS1 superior al 80% en algunas partes. El nuevo gen, que se conoce como presenilina-2
(PS2), tambin provoca la EA cuando mutado, y tambin lo hace a travs del mecanismo
comn a PPA y PS1, mediante el aumento de la concentracin de Ab 42(43) , aunque el
nmero de mutaciones descrito hasta la fecha en este gen es mucho menor (4) que en PS1. En
cualquier caso, es importante sealar que todas las mutaciones que causan la EA, ya se den
en PS1 o en PS2, afectan residuos que son conservados entre las dos protenas y tambin se
conservan entre diferentes especies animales, desde el ratn hasta el gusano C. elegans. Este
grado de conservacin de los diferentes residuos a lo largo de la escala filogentica da cuenta
de la importancia que dichos aminocidos deben tener para la funcin de la protena.
Al igual que PS1, PS2 est formado por 8-9 dominios transmembrana, se localiza en el retculo
endoplasmtico con los dominios hidroflicos orientados hacia el citoplasma. La homologa
entre PS1 y PS2 se centra, especialmente, en los dominios transmembrana. El dominio amino
terminal as como el dominio situado entre los exones 8 y 10 presentan el menor grado de
homologa y se supone que es donde reside la especificidad funcional de cada protena.
3.6. Existen ms genes relacionados con la EA familiar de inicio temprano?
El descubrimiento de mutaciones en PPA, PS1 y PS2 parece haber puesto fin a la bsqueda de
genes relacionados con la EA en formas familiares. Esto es debido, como he mencionado
antes, a cierto tipo de familias no fueron seleccionadas puesto que el criterio de seleccin fue
extremadamente estringente. Actualmente diversos grupos, entre los que se encuentra nuestro
laboratorio, estn interesados en la coleccin de nuevas familias con criterios menos estrictos.
Simultneamente, gran parte del estudio gentico se est trasladando al anlisis de las formas
de inicio tardo, bien formas familiares de transmisin Mendeliana, bien casos en los que la
enfermedad no parece tener un componente familiar. En este sentido, es importante sealar
que la influencia de los genes va a ser fundamental en determinar quin es susceptible a
desarrollar la enfermedad. Esto no quiere decir que la EA sea una enfermedad puramente
gentica. Al igual que en otras muchas afecciones, el componente gentico va a jugar un papel
determinante en la forma en la que cada individuo va a responder a los diferentes factores que
la causan.

4. Enfermedad de Alzheimer a debut tardo.

Como acabo de indicar, la EA forma parte de las enfermedades denominadas "complejas". Se
supone que diversos factores genticos deben intervenir simultneamente para determinar
quin la sufre. Debido a la avanzada edad de inicio, es extremadamente difcil conseguir
familias que puedan ser analizadas de manera similar a las formas familiares de inicio precoz.
Normalmente es necesaria la coleccin de individuos pertenecientes a varias generaciones lo
que raramente puede suceder con enfermedades de la vejez. En estos casos es relativamente
sencilla la identificacin y coleccin de parejas de hermanos. Este tipo de muestras, permiten

determinar qu regiones del genoma aparecen compartidas frecuentemente en los enfermos

mientras que no se dan en los hermanos no afectados.
4.1. Apolipoprotena E
Sin embargo, el primer gen asociado a las formas tardas de la enfermedad fu identificado en
una muestra familiar mediante la aplicacin de un nuevo mtodo, en la poca, de anlisis
gentico . El gen identificado posteriormente result ser el de la apoliprotena E (APOE). Esto
resulto ser una relativa sorpresa puesto que sobre este gen, a diferencia de aquellos
relacionados con las formas de inicio temprano, se conocan bastantes cosas. Su principal
funcin es el transporte del colesterol entre rganos y dentro de un mismo rganos. Se sintetiza
principalmente en el hgado, aunque el cerebro es el segundo centro de sntesis. En ste
parece claro que se sintetiza en clulas gliales, aunque el grupo dirigido por Allen Roses
mantiene que la sntesis en neuronas es posible. La relacin entre APOE y EA se establece
mediante la sobrerrepresentacin de una de las isoformas comunes de la protena en el grupo
de enfermos . De las tres isoformas mayores, conocidas como E2, E3 y E4 (los alelos que las
codifican se conocen como e 2, e 3 y e 4 respectivamente), E4 se encuentra frecuentemente
asociada a la aparicin de la enfermedad. Aquellos individuos que poseen al menos una copia
de esta isoforma presentan un riesgo por la enfermedad que, segn el estudio, es entre 3-8
veces el de aquellos individuos que no poseen ninguna copia.
Aunque el papel de la APOE en la EA no parece claro, es conocido desde 1991 que la
transcripcin del gen se ve aumentada en respuesta al estrs producido en las clulas ,
posiblemente para mediar la recuperacin del colesterol liberado por las clulas que mueren.
Adems, existe un efecto de dosis que pone en evidencia su relacin biolgica con el proceso
neurodegenerativo. As comparando los individuos en funcin del nmero de alelos e 4 que
portan (0,1 2) se observa que a mayor nmero de alelos e 4 se corresponde una edad de
inicio ms temprana a la vez que se observa una mayor densidad de depsitos amiloides en el
cerebro .
Al contrario de lo que sucede con las mutaciones que causan las formas familiares de la EA de
inicio precoz, la presencia de uno o dos alelos e 4 no significa que la EA vaya a aparecer. El
valor predictivo de este test no es suficiente como para garantizar su utilizacin rutinaria.
Algunos autores consideran til su utilizacin como confirmatorio del diagnstico. Sin embargo
no se puede olvidar que ciertos casos que presentan un resultado positivo sern debidos a
otros factores, de la misma forma que casos que no presentan ninguna copia de este alelo
deben ser tambin considerados como EA.
El problema de la especificidad del genotipo APOE en cuanto a ensayo diagnstico deriva del
elevado nmero de individuos que, a pesar de contar con al menos una copia de este alelo, no
desarrollan la enfermedad as como de la proporcin de enfermos que no poseen ninguna
copia. Recientes estudios han aadido algunos elementos nuevos que pueden ayudar a
explicar estas diferencias. En estos estudios ha quedado demostrado que el genotipo APOE
an siendo importante, no parece ser el nico determinante de la aparicin de la enfermedad.
En un anlisis del nivel de expresin de los diferentes alelos de la APOE en tejido procedente
de casos y de controles con idntico genotipo (e 3/e 4), Lambert y colegas demostraron que
exista una sobreexpresin del alelo e 4 en los enfermos . Esto junto a la identificacin de
nuevos polimorfismos en la regin que controla la expresin del gen , sugiere que otros

factores localizados en las proximidades del gen, influencian el riesgo asociado al genotipo,
algo que ya fue sugerido anteriormente por Chartier-Harlin y colaboradores a partir de una
anlisis puramente gentico del locus en el que se encuentra el gen de la APOE .

5. Otros genes relacionados con la EA de tipo

senil.
5.1 Cromosoma 12
An siendo un factor de riesgo importante, el genotipo APOE parece ser responsible de entre el
40-50% de las formas de inicio tardo. Esto sugiere que otros factores deben jugar un papel en
la aparicin y/o el desarrollo de la enfermedad. Durante el ltimo ao, un nuevo locus parece
haber sido identificado en el cromosoma 12, aunque su localizacin exacta es un tema de
debate entre diferentes grupos . Este ltimo punto refleja la diferencia existente entre las
poblaciones estudiadas as como el mtodo de anlisis utilizado e, incluso, la eleccin de los
marcadores de cada estudio. En estos momentos, parece claro que un nuevo locus relacionado
con la EA de inicio tardo se encuentra sobre el cromosoma 12, aunque no queda tan claro en
que lugar del cromosoma se encuentra.
5.2. a -2-macroglobulina
El aspecto mas atractivo de la existencia de un locus en el cromosoma 12 es la presencia de
ciertos genes que podran estar relacionados con la enfermedad. Dos son los genes que se
encuentran en este cromosoma y que son buenos candidatos. Por un lado el receptor similar al
receptor de vesculas lipoproteicas de baja densidad (LRP, LDL-receptor related protein, son
sus siglas en ingls), por otro la a -2-macroglobulina (A2M). Ambos genes presentan como
credencial el hecho de encontrarse asociados a las placas seniles. Adems el LRP es un
receptor que reconoce la apoE y ayuda a su internalizacin. Igualmente reconoce la PPA y,
finalmente, la A2M. As pues nos encontramos ante una molcula capaz de integrar en una
misma va el precursor del pptido Ab , la apoE y la A2M, un pan-proteasa que pudiera
intervenir en la produccin del pptido amiloide. Diversos estudios han asociado marcadores
localizados cerca del gen de la LRP con la enfermedad, de una manera similar a lo observado
con la APOE, aunque con un riesgo mucho menor. De echo, existen estudios discrepantes en
los que no se encontr ninguna asociacin entre este gen y la enfermedad. Indicando que, en
el supuesto que exista dicha relacin, el papel de la LRP en la EA debe ser reducido.
Por otro lado, el pasado verano Rudy Tanzi describi una asociacin bastante ms fuerte entre
la A2M y la EA . Sin embargo, hasta la fecha, ningn otro grupo ha sido capaz de reproducir
sus resultados (datos del laboratorio del autor). Esto se achaca, por parte del Tanzi, al hecho de
que su estudio se centr en formas familiares de la enfermedad mientras que los diferentes
intentos de replicacin lo fueron a partir de diseos caso-control. Aunque es cierto que existen
diferencias entre ambos tipos de estudios, es importante sealar que, por ejemplo, el
descubrimiento de APOE como factor de riesgo se produjo a partir de una muestra familiar
mientras que su efecto se confirm posteriormente en muestras seleccionadas siguiendo el
clsico diseo de caso-control. Es posible que los resultados publicados por el grupo de Tanzi

sean debidos a un error de tipo I (falso positivo) o simplemente, detecte ligamiento al locus en
su muestra y no asociacin con el gen, como l sugiere. Por otra parte, estudios preliminares
en nuestro laboratorio apoyaran un papel ms importante para este gen en, cuanto menos, el
desarrollo de la patologa durante la enfermedad. En una muestra obtenida a partir de un
diseo epidemiolgico, hemos podido comprobar que existe una asociacin entre el genotipo
A2M y la cantidad de depsitos amiloides que aparecen en el cerebro. De una manera similar a
lo que sucede con la APOE. Este efecto aparece ms marcado en los casos que carecen del
alelo e 4, mientras que en los que si lo poseen no se observa tan claramente ya que o bien se
encuentra enmascarado por ste o bien no tiene ninguna influencia en el desarrollo de la
enfermedad.
5.3. Otros genes.
Durante los ltimos aos, simultneamente al descubrimiento de genes responsablesde formas
mendelianas de la enfermedad de inicio temprano y de factores de riesgo genticos que
pueden afectar a un nmero importante de casos, un nmero importante de trabajos han
relacionado diversos genes con el riesgo de padecer la enfermedad. La mayor parte de estos
trabajos se basan en la hiptesis que molculas que se encuentren asociadas a las placas
seniles, o que interaccionen de alguna manera con las protenas ya estudiadas se convierten
automticamente en genes candidatos de la enfermedad. En este sentido hemos asistido al
estudio, ms o menos exhaustivo, de polimorfismos en genes relacionados con el metabolismo
del colesterol, en especial los genes que median la entrada de la apoE en las clulas nerviosas.
En varios estudios se ha detectado una cierta asociacin entre la enfermedad y la LRP,
mientras que otros receptores no parecen estar asociados. Otros estudios se dirigen a los
componentes presentes en las placas seniles. As, se han detectado asociaciones con el gen
de la a -1-antiquimotripsina. Esta molcula parece favorecer la formacin de fibrillas de
amiloide. El trabajo gentico realizado parece indicar que existe una cierta asociacin entre un
determinado polimorfismo y la EA aunque el efecto de este gen parece ser el de modificar
ligeramente el riesgo debido a la APOE.
Otros genes han sido asociados y, constantemente, aparecen nuevos trabajos en los que
nuevos genes parecen mostrar asociacin con la EA. Este tipo de resultados presenta el
problema que raramente son reproducidos en diferentes poblaciones y, an de manera ms
extraordinaria, en diferentes grupos tnicos. En general, los primeros estudios mostrando una
asociacin significativa entre la EA y algn gen deben ser tomados con precaucin. En
mltiples casos, las mismas poblaciones se utilizan para realizar estudios de asociacin con
diferentes genes, esto introduce el problema de tests mltiples, lo que debera tener un impacto
sobre el nivel de significacin estadstica requerido para probar la existencia de un gen. Por
otro lado, es posible que diferentes poblaciones muestren resultados diferentes debido a que
cada uno de estos genes puede tener un efecto relativamente pequeo en el conjunto de la
muestra y menor an cuando se intenta transplantar a poblaciones en las que, posiblemente,
otros factores genticos vienen a sustituir a estos.
5.4. "Efectos secundarios" de los estudios genticos.
Uno de los campos en los que ms ha influido el resultado obtenido con el anlisis gentico de
la EA es el de la creacin de modelos de la enfermedad. Al contrario de lo que sucede con
otras enfermedades la EA no aparece espontneamente en ninguna especie de laboratorio ni

puede ser inducida de manera artificial. Sin embargo la creacin de animales transgnicos
tomando como base los genes que presentan mutaciones, o combinaciones de stos, se ha
mostrado relativamente exitosa en la creacin de modelos animales. Estos modelos, aunque
solo presentan la EA de manera rudimentaria, pueden permitir el estudio in vivo de los efectos
de estos genes y mutaciones. No es el objeto del presente trabajo el revisar exhaustivamente la
literatura en este campo. Baste sealar la existencia, en estos momentos, de ratones
transgnicos para la PPA, la PS1, cruces entre estas dos lneas, modelos todos ellos capaces
de producir placas amiloides similares a las observadas en el cerebro humano. Sin embargo, la
segunda lesin tpica de la EA, los ovillos neurofibrilares, no aparece. Por otra parte,
extremadamente interesantes fueron los resultados del cruce entre ratones transgnicos
portadores de mutaciones en el gen de la PPA y lneas de ratones en los que la copia
endgena del gen de la APOE fue inactivada. Mientras en los ratones con PPA humana mutada
se apreciaba la aparicin de placas seniles, en aquellos ratones con PPA mutada pero sin
APOE endgena, no se produjo ningn depsito amiloide . Ms importante an fu el obsevar
la aparicin de placas seniles en estas ltimas lneas tras la introduccin de copias del gen de
la APOE humana. Adems, en aquellas lneas de ratones en las que se introdujo la isoforma
E4, se apreci un mayor nmero de placas seniles que en las lneas en las que se introdujo la
isoforma E3, que, a su vez, presentaba un mayor nmero de placas seniles que cuando se
introdujo la isoforma E2.

6. Conclusiones.
Dos aspectos deben tenerse en cuenta al elaborar las presentes conclusiones. De un lado, la
significacin que los avances obtenidos desde el campo de la gentica representan, por otro la
integracin de todos estos datos en un modelo de la enfermedad.
6.1. La importancia de los genes relacionados con la EA.
Varios nuevos genes se han identificado como resultado de la aplicacin de las tcnicas de
gentica molecular a la enfermedad de Alzheimer. Aunque an no se ha conseguido
comprender las vas metablicas en la que las diferentes protenas se entrecuzan. Diferentes
laboratorios intentan comprender el efecto que las mutaciones en PS1 y PS2 tienen sobre la
produccin de Ab 42(43). Lo que se conoce de las presenilinas no parece indicar que exista
una relacin directa con la PPA, sin embargo es posible que intervengan en el destino de las
vesculas que transportan la PPA recientemente sintentizada en el retculo endoplasmtico. Si
esta teora fuera cierta, la PPA en lugar de ser dirigida hacia el aparato de Golgi para su
maduracin, sera dirigida hacia otros compartimentos, posiblemente de tipo lisosomal, donde
sera procesada produciendo Ab 42(43). Esta es solamente una de las posibles teoras aunque
existen otras que no buscan un vnculo tan directo entre PPA y las presenilinas.
6.2. El fin de la cascada amiloide?
La hiptesis de la cascada amiloide resulta atractiva, entre otras razones, por su simplicidad.
En los ltimos tiempos, se ha adaptado a los diferentes descubrimientos realizados. En estos
momentos parece claro que los depsitos de amiloide, per se, no son la causa de la
enfermedad. Parece incluso posible que sean un mecanismo de eliminacin de una sustancia

txica de manera que se detenga el ataque de sta sobre las clulas. La causa ms probable
es todava la toxicidad asociada al pptido amiloide. Diferentes estudios en cultivo han
demostrado que el pptido amiloide se comporta como un compuesto excitotxico.
Sin embargo an existen lagunas que no quedan explicadas por esta hiptesis. La ms
importante hace referencia a la selectividad de la muerte neuronal en los primeros estados de
la enfermedad. Incluso admitiendo que el pptido Ab causa la enfermedad, no hay ninguna
evidencia que demuestre como se llega a la formacin de los ovillos extracelulares y,
posteriormente, a la muerte celular.
A falta de otras explicaciones ms adecuadas a los hechos observados, la hiptesis de la
cascada amiloide (versin 1998) permanece la ms aceptada aunque no por ello se ha
convertido en verdad absoluta.
6.3. Tauopatas
El hecho que la hiptesis dominante centre el debate sobre el pptido Ab no significa que los
ovillos neurofibrilares carezcan de importancia en el proceso patolgico. Baste recordar que el
nivel de demencia se relaciona perfectamente con la extensin de degeneracin neurofibrilar
existente y nunca con el nmero de placas seniles presentes. Esto supone una prueba
adicional para aquellos que sugieren que las placas seniles son, de hecho, el resultado de la
lucha que se establece en el cerebro a fin de eliminar ese residuo txico.
Pero los ovillos neurofibrilares no son exclusivos de la EA. Otras enfermedades
neurodegenerativas tambin los presentan, generalmente en ausencia de otro tipo de
depsitos. Estas otras enfermedades, parlisis supranuclear progresiva (PSP), degeneracin
cortico basal (DCB), demencia frontotemporal (DFT), parkinsonismo acompaado de demencia
de la isla de Guam (PDC), se diferencian de la EA, adems de por la ausencia de placas
seniles, por la distribucin diferente de los ovillos neurofibrilares as como por la aparicin de
diferentes fenmenos clnicos.
El pasado verano, se descubrieron mutaciones en el gen que codifica para las protenas tau en
familias aquejadas de demencia frontotemporal . En estas familias las mutaciones provocan
una disfuncin en el procesado del ARNm de manera que se producen isoformas que
contienen determinados exones en una proporcin mayor de lo normal, lo que, al parecer,
favorece la hiperfosforilacin de estas proteinas que, en ltimo caso, se autoagregan y
depositan en el clula antes de la muerte de sta. Aunque an no se ha descifrado el
mecanismo por el que estas protenas sufren la fosforilacin excesiva, es de suponer que una
vez descubierto, sirva de base para conocer lo que sucede en la EA.
6.4. Hacia un mecanismo comn de neurodegeneracin?
Es curioso resaltar que la mayor parte de las enfermedades neurodegenerativas para las que
se conoce algn gen presentan depsitos en el cerebro en el que acumulan las formas
anormales, y en ocasiones tambin las normales, de esos genes. As adems de la EA o la
DFT, mutaciones en sinuclena-a ocasionan la enfermedad de Parkison (EP), y los cuerpos de
Lewy, la huella patolgica de la EP, contienen sinuclena-a . Algo similar ocurre con la
esclerosis lateral amiotrfica, en la que se observan cuerpos en los que se acumula la

superxido dismutasa (SOD) que causa la enfermedad. Finalmente, las enfermedades

ocasionadas por expansin de tripletes tambin presentan depsitos, en esta ocasin
nucleares, en los que se acumula las diferentes protenas con expansiones de poliglutamina.
Este hecho puede reflejar un mecanismo comn de las clulas para eliminar las molculas
defectuosas, o bien puede representar el resultado de los primeros estados de la enfermedad.

7. ltimas consideraciones.
Es evidente que la mayor parte del trabajo resumido en esta presentacin hubiera sido
imposible sin la colaboracin de equipos clnicos interesados en el estudio de la enfermedad,
su participacin ha sido fundamental para la obtencin de resultados positivos. Desde esa
perspectiva, quisiera dejar constancia aqu del inters de nuestro grupo en estudiar este tipo de
enfermedades hereditarias (ya sea la EA, Parkinson u otras) y efectuar un llamamiento a
aquellos de entre los "asistentes" al Congreso interesados en este tipo de estudios para que se
pongan en contacto con nosotros si estuvieran interesados en participar en ellos. Nuestro
laboratorio se encuentra abierto a cualquier tipo de consulta sobre el tipo de tcnicas a utilizar o
sobre las posibilidades de un anlisis gentico de una enfermedad determinada. Como ltimo
mensaje, quisiera dejar clara la importancia que para la investigacin mdica tiene la
colaboracin entre equipos clnicos y de investigadores. Con independencia de que se
considere a nuestro grupo, es fundamental que cuando la prctica clnica identifique casos en
los que una enfermedad se presente de forma hereditaria y el gen que la produce no se
conozca, se contacte, con el consentimiento de la familia afectada, con grupos que puedan
utilizar estos recursos para avanzar en el conocimiento de esa enfermedad.