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ENFERMEDADES PARASITARIAS
TROPICALES
J. Roche Royo y J. Alvar Ezquerra
Centro Nacional de Medicina Tropical. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.

Tripanosomiasis americana
o enfermedad de Chagas
Etiologa
Enfermedad producida por Trypanosoma
cruzi, protozoo hemoflagelado exoeritroctico. Es un parsito con aspecto fusiforme, de unas 20 micras, con un solo flagelo largo y robusto, membrana ondulante
y presencia de kinetoplasto que protusiona en el extremo opuesto al flagelo (fig.
1). Requiere dos hospedadores para su
desarrollo completo, uno vertebrado (el
reservorio) y otro invertebrado (el vector).
Existen 160 especies de mamferos capaces de estar parasitados por T. cruzi. La
zarigeya est considerada reservorio principal, seguido del armadillo. El primero
tiene una influencia definitiva en la sinantropa de los ciclos selvtico y domstico. Por la presencia domiciliaria, los reservorios domsticos como la rata, el gato
y, muy especialmente, el perro participan
en el ciclo, sin olvidar al propio ser humano que se comporta como un reservorio excelente.
El artrpodo responsable de la transmisin pertenece a la clase Insecta, orden
Hemiptera, familia Reduviidae y subfamilia Triatominae. Su concurso es imprescindible para cerrar el ciclo, salvo formas
especiales en las que T. cruzi puede ser
transmitido por va congnita, transfusin
sangunea y accidentes de laboratorio. De
las ms de 100 especies de triatominos
slo 12 se consideran vectores. Son hematfagos obligados para poder realizar
la metamorfosis. La hembra deposita de
150 a 300 huevos por postura; de cada
uno eclosiona una ninfa que sufrir cinco
estadios ninfales, necesitando en cada uno
ingurgitar sangre para progresar; por tanto, el riesgo epidemiolgico ocupa no slo

Medicine 2002; 8(70): 3751-3762

Fig. 1. Trypanosoma cruzi.

la fase de adulto y son vectores tanto los


machos como las hembras.
Viven en focos naturales como los cogollos de las palmeras, hbitat compartido
con las zarigeyas, nidos de aves, huecos
de rboles, etc. Cuando se construyen techos con hojas trenzadas de palmera, se
incorporan chinches del ciclo selvtico al
medio domstico, estrechndose ambos
ciclos.

Ciclo biolgico
En la chinche ingresa el parsito en forma de tripomastigote (kinetoplasto en el
extremo distal) en el momento de la succin, para adquirir en el intestino medio la forma de epimastigote (fusiforme
y con kinetoplasto en la proximidad del
ncleo); finalmente, cuando alcanza la ampolla rectal, recupera la forma de tripomastigote metacclico o infectivo (fusiforme y flagelo corto); a todo el proceso
desde la ingesta hasta adquirir la capacidad de infectar se denomina metaciclognesis, proceso que lleva unos 14 das.
Ninguna de las formas de tripomastigote
se multiplica, mientras que epimastigotes
y amastigotes lo hacen por fisin binaria.
El volumen de sangre que ingiere un triatomino puede ser de hasta 2 ml, por lo
que requiere una pronta eliminacin de
aquellos componentes que no intervienen
en su nutricin, momento en el que salen
los tripomastigotes metacclicos con las

deyecciones, en caso de haber estado infestado previamente. Ayudado por el rascado provocado por la picadura, los tripanosomas van a aprovechar para entrar
por el orificio de la picadura. Cuando las
formas metacclicas penetran a travs del
orificio de la picadura, la piel daada, las
mucosas orofarngeas o las conjuntivas,
pueden entrar en clulas fagocticas o no
fagocticas. Dentro de la clula se forma
una vacuola parasitfora donde el tripomastigote se transforma en amastigote.
Antes de la primera semana cada una de
las clulas puede albergar ms de 500
amastigotes, formando los pseudoquistes.
Parte de los amastigotes se transforman
en tripomastigotes que, al romperse la clula pasarn al torrente circulatorio quedando listos para ser transmitidos ante una
nueva ingesta de sangre, y otros permanecern como amastigotes para invadir las
clulas prximas o ser destruidos localmente.

Epidemiologa
Es una enfermedad de distribucin americana, desde el sur de Estados Unidos a
Argentina, propia del medio rural y asociada estrechamente con la pobreza. Unos
18 millones de personas estn infectados y unos 60 millones viven en zonas de
riesgo. Adems de su distribucin rural,
es bien conocida su urbanizacin, como
en Guayaquil (Ecuador) o Trujillo (Venezuela).
Hay pocos casos de transmisin va congnita. La transmisin por accidentes de
laboratorio son tan frecuentes que le
constituyen en el parsito de mayor riesgo biolgico (nivel III) por su facilidad
para atravesar mucosas intactas o piel
con microlesiones. Mucho ms importante desde el punto de vista epidemiolgico es su induccin en las transfusiones sanguneas. Cualquier persona es
susceptible, sin diferencias ligadas al gnero o edad. Segn la zona geogrfica
predominan unas variantes bioqumicas
del parsito (zimodemas). El zimodema
1 est muy presente en el norte de Sudamrica y no se relaciona con megacolon ni megaesfago, y es comn entre
las zarigeyas. El zimodema 2 aparece
en el este de Brasil y Per, se asla de lesiones crnicas de megacolon y megaesfago, y el cobaya parece actuar de reservorio.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

Clnica
En el proceso se distinguen cuatro fases:
1. Perodo de incubacin (dos semanas).
Desde el momento de la inoculacin se
produce el sndrome de puerta de entrada,
caracterizado por infiltracin linfomonocitaria, adenopatas satlites dolorosas, degeneracin inflamatoria, degeneracin grasa y lesin mculo-papulosa con necrosis
central. Si la picadura sucede en la cara,
aparece el sndrome de puerta de entrada
ocular o signo de Romaa, con edema unipalpebral, conjuntivitis, inflamacin difusa de los vasos e infarto difuso de los ganglios cervicales.
2. Fase aguda (cuatro semanas). Los primeros signos son consecuencia del intento de los tripomastigotes por entrar en las
clulas de muchos rganos. La fiebre es
alta, de curso irregular acompaada de
escalofros, dolores musculares y cansancio progresivo. La taquicardia es ajena a
la fiebre y puede haber hipotensin. Si el
afectado es un lactante, manifestar el cuadro exacerbadamente, con fiebre en picos, linfadenitis ms o menos generalizada, erupcin petequial en abdomen y
trax, hepatomegalia manifiesta, anasarca y, raramente, meningoencefalitis. El
40% de los pacientes presentan alteraciones en el electrocardiograma (ECG), con
trazado irregular de los complejos QRS,
alargamiento de PR y QT, depresin de ST
e inversin de la onda T. En efecto, los rganos afectados presentan signos de inflamacin correspondientes a la multiplicacin activa del parsito una vez alojado
en sus clulas diana, con miocarditis, esofagitis o colitis (la localizacin de pseudoquistes en el plexo de Auerbach es muy
caracterstica), infiltracin linfo, mono o
polimorfonuclear, con el consiguiente edema tisular y destruccin celular.
3. Fase de latencia (puede durar 15-20
aos). Si el sistema inmune no es capaz
de eliminar los parsitos en la fase de diseminacin hematgena aguda, se entra
en un proceso de cronificacin en el que
la fibrosis va tomando paso en las zonas
de inflamacin por presencia de pseudoquistes de amastigotes y reacciones de autoinmunidad.
4. Fase crnica. Los signos y sntomas de
esta etapa son consecuencia de las lesiones establecidas durante la fase aguda y
las derivadas de los procesos autoinmunes. Las lesiones ms importantes son las
cardacas. Aparecen bloqueos parciales o
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totales auriculoventriculares, bloqueo de


rama derecha y anomalas en el trazado
ECG. El paciente evoluciona al bloqueo A/V
total, fibrilacin auricular, bloqueo interventricular progresivo y fibrilacin ventricular. Se produce aumento de la silueta
cardaca, a veces con dilatacin apical
(fig. 2) y, en definitiva, la insuficiencia cardaca congestiva se hace progresiva. En
esta fase, el 30%-40% de los enfermos desarrollan algn tipo de lesin cardaca, y
el 10%-15% una cardiopata grave. El sistema nervioso puede verse comprometido; si se produce una meningoencefalitis,
puede cursar con hemipleja o hemiparesia espasmdica. Pueden ocurrir fenmenos convulsivos, disartria, alteraciones en
la escritura y, excepcionalmente, oligofrenia.
Con frecuencia hay alteraciones del aparato urinario con megaurter y del digestivo con megacolon (fig. 3) acompaado
de malabsorcin y fecaloma, debido a la
destruccin del plexo de Auerbach. Si hay
disfagia, odinofagia, dispepsia, sialorrea o
regurgitaciones, debe pensarse en megaesfago.

Respuesta inmune
Los individuos que sobreviven la fase aguda son capaces de establecer una respuesta capaz de eliminar la parasitemia
pero no la infeccin. En ausencia de tra-

Fig. 3. Enfermedad de Chagas: megacolon.

tamiento especfico, la infeccin perdura


toda la vida. A las dos semanas de penetrar los tripomastigotes se pueden detectar anticuerpos, al comienzo IgM que desaparecern precozmente, seguidas de IgG
que permanecen toda la vida si no hay tratamiento. Durante la fase aguda no se expresa la interleucina 2 (IL-2) y la capacidad de los macrfagos para eliminar los
parsitos es dependiente de la produccin
de interfern gamma (IFN-) que acta en
sinergia con el factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-) para activar la respuesta oxidativa del macrfago.
No est claro cmo T. cruzi sobrevive durante toda la vida en el hospedador vertebrado, formando los pseudoquistes. En
el 50% de las necropsias de pacientes con
tripanosomiasis crnica presentan amastigotes en tejido cardaco y msculo liso.

Diagnstico

Fig. 2. Enfermedad de Chagas: apex cordis.

El diagnstico presuntivo por la procedencia, tipo de vivienda utilizada y sntomas del enfermo debe preceder al de
laboratorio. El diagnstico de certeza consiste en la comprobacin parasitolgica.
La demostracin del parsito se hace mediante pruebas directas como el examen
en fresco si la parasitemia es muy alta,
gota gruesa y tincin de Giemsa para las
fases agudas. Las tcnicas de concentracin (QBC y otras), as como los hemocultivos permiten enriquecer la muestra
mejorando el rendimiento de la microscopa. El xenodiagnstico, aplicacin de
triatominos limpios de colonias de laboratorio en el antebrazo del paciente para

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ENFERMEDADES PARASITARIAS TROPICALES

que ingurgiten sangre y al cabo de las 23 semanas examinar la presencia de epio tripomastigotes en su contenido rectal,
es una tcnica ampliamente utilizada en
Amrica; tiene una sensibilidad del 60%
al favorecerse la multiplicacin de algn
parsito que haya ingresado durante la ingesta en su medio natural, el tubo digestivo de la chinche. La sensibilidad relativa la compensa con la ventaja de no
requerirse personal especializado, aparataje ni condiciones de esterilidad. En la
fase crnica la parasitemia es muy baja,
aunque siguen en circulacin tripomastigotes liberados de los pseudoquistes; aqu
son an ms necesarias las tcnicas de enriquecimiento.
La serologa es til para detectar la exposicin al parsito ms que la infeccin activa, aunque los anticuerpos y la infeccin
permanecen toda la vida. Las tcnicas ms
utilizadas son la inmunofluorescencia (IF),
enzimoinmunoensayo (ELISA) y hemaglutinacin indirecta (HAI). Esta ltima es menos sensible que las anteriores, el ELISA
presenta problemas de estandarizacin de
los lotes de los conjugados y la IFI tiene
reacciones cruzadas, sobre todo con la
leishmaniasis visceral; este problema se
ha solucionado con la obtencin de antgenos recombinantes.
El diagnstico mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ana una alta
sensibilidad, pues es capaz de detectar un
solo tripomastigote en 10 ml de sangre, y
una alta especificidad.

Tratamiento
El tratamiento slo es eficaz en la fase aguda. Durante dcadas se ha administrado
nifurtimox (Lampit, en nios (menores de
10 aos) a dosis de 15,0 mg/kg/d, adolescentes (11-16 aos) con 12,5 mg/kg/d
y adultos (mayores de 17 aos) con 8,0
mg/kg/d, en dosis diaria en 3 tomas durante 3-4 meses. Los efectos secundarios
ms frecuentes son anorexia, prdida
peso, nuseas y vmitos, cefaleas, vrtigo, insomnio y, excepcionalmente, convulsiones.
El benznidazol es muy til en la fase aguda cuando se administran 10 mg/kg/d en 2
tomas durante 2 meses en dosis diaria. Los
adultos se tratan con 5-7 mg/kg/d durante
el mismo perodo de tiempo. Sus efectos
secundarios son rash, fiebre, nusea y, raramente, polineuritis o leucopenia.

En la fase crnica no hay tratamiento especfico y slo se puede acometer el sintomtico, si bien, en un ensayo clnico
multicntrico entre varios pases, se ha demostrado que consigue una seroconversin en el 60% de los nios en las etapas
iniciales de la fase crnica.

Control
Tiene como objetivo primordial evitar las
primoinfecciones infantiles y las reinfecciones. Para ello se realizan investigaciones epidemiolgicas con el fin de establecer los ndices de infestaciones de
viviendas y lugares a triatominos, se evala la prevalencia e incidencia de la infeccin en el ser humano y reservorios
domsticos, y el dao cardaco en la poblacin como marcador de cronificacin
mediante encuestas electrocardiogrficas.
Al comienzo de los aos noventa se lanz el programa multinacional del Cono
Sur que trataba de aunar y racionalizar
todos los esfuerzos y herramientas disponibles para controlar la enfermedad. As,
los programas de educacin sanitaria se
orientan al cambio de conducta para no
utilizar ramas de palmeras en los techos
(ocho de cada diez palmeras del Llano venezolano tiene triatominos), y a los programas de vivienda rural. stos tienen
como objetivo reducir los ndices de infestacin de casas y lugares evitando el
hacinamiento cuando es posible construir
una casa ms adecuada o, ms frecuentemente, sustituyendo techos, aislando
suelos, enfoscando las paredes con yeso
o cemento para cerrar grietas y, desde
hace pocos aos, la utilizacin de pinturas de pared con liberacin lenta de insecticida. Estas pinturas han sustituido a
los programas tradicionales de rociamiento
intramural con insecticidas (hexaclorociclohexano y dieldrin, ambos a dosis de
1 g/m2 de superficie) y han logrado un notable xito en el control de la tripanosomiasis, habindose alcanzado la erradicacin en Uruguay y una tasa de infeccin
del 0,38% en Chile (nios entre 0-10 aos)
o del 0,04% en Brasil (nios entre 7-14
aos). El papel del ciclo selvtico puede
hacer reemerger el problema cuando se
desarrollen resistencias a los insecticidas.
Mencin especial requiere la implantacin
de programas para el control de las
donaciones sanguneas. En las zonas en
las que hay seropositividad a T. cruzi la

sangre a transfundir se puede tratar con


125 mg de cristal violeta cada 500 ml de
sangre que, almacenada durante 24 h a
4 C destruye los tripomastigotes.

Tripanosomiasis
humana africana
o enfermedad del sueo
Etiologa
Es una enfermedad sistmica causada por
protozoos hemoflagelados del complejo tripanosoma brucei: T. b. gambiense y T. b. rhodesiense. Los criterios para diferenciar las
especies no son absolutos; se considera que
los hemoflagelados identificados en caso
de enfermedad virulenta y de progresin
rpida corresponden a T. b. rhodesiense, en
especial si la enfermedad se contrajo
en frica oriental; los casos de frica occidental y central por lo comn tienen un
curso ms crnico y se considera que son
causados por T. b. gambiense.
Los tripomastigotes de las dos subespecies
son morfolgicamente indistinguibles: tienen forma alargada (20 a 40 m de longitud por 1 m de ancho), con un ncleo
en el centro y un pequeo kinetoplasto
subterminal adyacente al corpsculo basal. De ste surge el flagelo, que recorre
toda la longitud del cuerpo del parsito delimitando la membrana ondulante y emerge libre por el extremo anterior. Teido
con Giemsa el citoplasma es de color azul
claro y el ncleo y kinetoplasto de color
rojo prpura (fig. 4).

Modo de transmisin
T. brucei se transmite por la picadura de
una Glossina infectante, la mosca tsets.
Los vectores principales pertenecen a las
especies: Glossina palpalis y G. morsitans.
La mosca tsets se infecta al ingerir sangre del hombre o de los animales, que con-

Fig. 4. Trypanosoma brucei.

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

tiene tripanosomas. Los parsitos se multiplican en el cuerpo de la mosca sufriendo varios estadios evolutivos en el aparato digestivo y en glndulas salivales del
insecto (tripanosomas procclicos, epimastigotesy tripanosomas metacclicos).
El ciclo en la mosca dura aproximadamente 3 semanas (12-30 das) segn la
temperatura y otros factores, hasta que
aparecen las formas infectantes en sus
glndulas salivales. Cuando la mosca infectiva pica a otro mamfero le inocula los
tripanosomas metacclicos, los cuales se
multiplican en la sangre y los ganglios linfticos del hospedador.
Una vez infectada, la mosca tsets permanece infectante durante toda su vida
(hasta tres meses), la infeccin no se trasmite de una generacin de moscas a otra.
En el hombre puede darse la transmisin
congnita. Es posible la transmisin mecnica directa con sangre por accidentes
de laboratorio.

Reservorio
En el caso de T. b. gambiense, el hombre
constituye el principal reservorio; sin embargo, no se ha precisado la importancia
que en este sentido tienen los animales
domsticos y salvajes. Estos ltimos, en
especial los gamos y los antlopes, as
como el ganado domstico, constituyen
los principales reservorios animales de T.
b. rhodesiense.

Epidemiologa
La enfermedad est circunscrita frica
tropical, entre los paralelos 15 N y 20
S que corresponden a la zona de distribucin de la mosca tsets. En las regiones
endmicas se ha identificado la infeccin
hasta en el 0,1% al 2% de la poblacin.
T. b. gambiense se localiza en focos en
grandes reas de frica Central y del Oeste. La distribucin de T. b. rhodesiense es
mucho ms limitada, se encuentra en frica del Este y Sudeste.
Se pueden presentar brotes cuando por
cualquier causa se intensifica el contacto
entre el hombre y la mosca, o cuando se
introducen cepas virulentas de tripanosomas en una zona infestada de moscas tsets, por desplazamiento de moscas infectadas o huspedes que actan como
reservorio. En los sitios donde el grupo
Glossina palpalis constituye el principal
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vector, como en frica occidental y central, la infeccin se produce principalmente a lo largo de las corrientes de agua.
En frica oriental y alrededor del lago Victoria, donde los principales vectores pertenecen al grupo Morsitans, la infeccin
se presenta en sbanas secas ms vastas.
G. fuscipes, del grupo Palpalis, ha causado
los brotes de tripanosomiasis rhodesiense
en Kenya y en Uganda desde 1976.

Clnica
El perodo de incubacin en la infeccin
por T. b. rhodesiense generalmente es de
tres das a tres semanas; en la infeccin
por T. b. gambiense hay un perodo variable que puede durar meses o aos. La infeccin se desarrolla en tres fases. En la
primera suele observarse un chancro en
el sitio de la picadura primaria de la mosca tsets. sta es seguida por la fase linfaticosangunea con sntomas que incluyen fiebre, linfadenomegalia indolora,
anemia, edema local, erupcin y prurito.
Por ltimo, en la fase meningoenceflica
con invasin del sistema nervioso central,
se observa consuncin, cefalalgia intensa,
insomnio, somnolencia, alteracin del
comportamiento, prdida de conciencia y
coma. La tripanosomiasis gambiense puede seguir una evolucin de varios aos. La
tripanosomiasis rhodesiense en frica
oriental es mortal en semanas o meses,
sin tratamiento.
La susceptibilidad a la enfermedad es general. Se han corroborado algunas infecciones asintomticas por T. b. gambiense
y T. b. rhodesiense.

Diagnstico
El diagnstico directo se hace por la demostracin de los tripomastigotes mediante el examen microscpico del fluido
del chancro, el aspirado de ganglios linfticos, la sangre, la linfa, la mdula sea,
o, en la fases tardas de la enfermedad, el
lquido cefalorraqudeo. Se hace una preparacin en fresco para detectar las formas mviles, y otra se fija y tie con Giemsa o Field. Para las muestras de sangre,
puede ser necesario utilizar mtodos de
concentracin de los parsitos como: centrifugacin seguida del examen de la capa
leucocitaria, mini columna de intercambio
inico (mAECT). Para otras muestras como
el lquido cefalorraqudeo, las tcnicas de

concentracin consisten en la centrifugacin seguida del examen del sedimento.


La parasitemia aparece en oleadas de intensidad variable en los casos no tratados,
y se observa en todas las etapas de la enfermedad. En un estudio de la forma rhodesiense se detect parasitemia slo en el
60% de los casos infectados.
El diagnstico indirecto se puede establecer, en la tripanosomiasis rhodesiense,
mediante la inoculacin a ratas o ratones
de laboratorio. Otro mtodo indirecto consiste en la deteccin de anticuerpos especficos por medio de tcnicas como
ELISA, IFI y aglutinacin, ya que en la tripanosomiasis es frecuente observar niveles altos de inmunoglobulinas, en especial
IgM. En la forma rhodesiense esta tcnica tiene una utilidad limitada puesto que
la seroconversin se produce despus del
comienzo de los sntomas clnicos. Sin embargo el mtodo CATT (Card Agglutination
Trypanosomiasis Test) es muy valioso para
encuestas epidemiolgicas de deteccin
de T. b. gambiense.

Tratamiento
Debe comenzar tan pronto como sea posible, y se basa en la sintomatologa de la
persona infectada y en los hallazgos del
laboratorio. El frmaco a utilizar depende
de la especie de tripanosoma y de la fase
de la infeccin (tabla 1).
Si el lquido cefalorraqudeo no muestra
cambios en su contenido celular o proteico, la suramina es el medicamento ms indicado contra la infeccin por T. b. rhodesiense y la pentamidina contra la infeccin
por T. b. gambiense. El melarsoprol (MelB ) se ha utilizado eficazmente para el
tratamiento de los pacientes con anormalidades del lquido cefalorraqudeo ocasionada por uno u otro parsito, pero en el
5% al 10% de los pacientes puede producirse una encefalopata arsenical, que
cursa con alta mortalidad. La eflornitina
(DFMO, Ornidyl) puede ser preferible en
la enfermedad del sistema nervioso central
por la forma gambiense. Todos los enfermos tratados deben ser revisados 3, 6, 12,
18 y 24 meses despus del tratamiento, en
busca de posibles infecciones recurrentes.

Prevencin y control
Segn la ecologa local de los vectores y
de los agentes infecciosos se dar priori-

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ENFERMEDADES PARASITARIAS TROPICALES


TABLA 1
Tratamiento especfico de la tripanosomiasis humana africana
Frmaco
Composicin

Pentamidina
Damidina

Suramina
Sulfato de naftilamina

Melarsoprol (Arsobal)
Arsenical

Eflornitina

Nifurtimox

Di-fluoro-metil-ornitina (DFMO)

Nitrofuran

Va de administracin

Intramuscular

Intravenosa

Intravenosa

Intravenosa

Oral

Indicaciones

Etapa temprana de
T.b. gambiense

Etapa temprana
de T.b. gambiense
y T.b. rhodesiense

Temprana o tarda de
T.b. gambiense
y T.b. rhodesiense

Temprana o tarda de
T.b. gambiense

T.B. gambiense
resistente a
arsenicales

Dosificacin

4 mg/kg de peso corporal,


diario durante 7-10 das

20 mg/kg de peso
corporal, cada 5-7
das, 5 dosis

3,6 mg/kg de peso


corporal, 3-4 series
de 4 inyecciones
separadas por una
semana

400 mg/kg peso


corporal, 100 mg/
6 horas, durante
7 das

10 mg/kg de peso
corporal, diario
durante 60-90 das

Efectos secundarios

Vmitos, dolor abdominal,


hipotensin,
hipoglucemia

Pirexia, dolores
articulares, rash,
descamacin

Encefalopata, diarrea
(hasta un 20% de
fallos teraputicos)

Diarrea, anemia,
trombocitopenia

Convulsiones psicosis,
vmitos, neuralgia,
poliartritis, parestesia

dad a una o ms de las siguientes medidas preventivas: a) educacin de la poblacin sobre medidas de proteccin contra las picaduras de la mosca tsets; b)
reduccin de la poblacin de parsitos
mediante encuestas en la poblacn humana en busca de infeccin y tratamiento de las personas infectadas; c) destruccin de los hbitats de la mosca tsets
vectora (el aprovechamiento de las zonas
desbrozadas para cultivos agrcolas podra
ser la solucin permanente del problema
de los vectores); d) reduccin del nmero de moscas por medio de trampas apropiadas impregnadas con insecticidas de
accin residual (son eficaces los piretroides sintticos, el DDT al 5% y el dieldrn
al 3%), en situaciones de urgencia epidemiolgica es til el rociamiento con insecticidas en aerosol, desde helicpteros
o avionetas; e) prohibir la donacin de
sangre de personas que visitaron zonas
endmicas de frica o que vivieron en
ellas.

Leishmaniasis
Las leishmaniasis son un conjunto de
enfermedades con afectacin cutnea o
visceral, endmicas en 88 pases tropicales y subtropicales, donde 14 millones de
personas las sufren; cada ao aparecen
1.500.000 casos nuevos, de los que
500.000 son viscerales (el 90% en India
y Sudn) y 1.000.000 cutneos (el 90% en
Afganistn, Arabia Saud, Argelia, Brasil,
Iraq, Irn Siria y Sudn). Asimismo, 350
millones de personas viven en zonas de
riesgo. Las leishmaniasis son enfermedades metaxnicas, en las que un animal
acta como reservorio del parsito, un in-

secto lo vehicula y un hospedador susceptible sufre la enfermedad.

El parsito
El gnero Leshmania est constituido por
protozoos flagelados adaptados a la vida
intracelular. Es un protozoo dignico, es
decir, adquiere dos formas distintas segn
el hospedador que parasite. Su estructura
en la forma libre (dentro del insecto) es
fusiforme, con una membrana y ncleo
como corresponde a cualquier protozoo,
una nica mitocondria denominada kinetoplasto, grande y rica en cadenas circulares de ADN extracromosmico, y una
bolsa flagelar donde se sita el flagelo pero
tambin una alta concentracin de molculas y enzimas que se extendern por
toda la superficie, claves en la supervivencia y capacidad infectiva del protozoo,
entre ellas la glucoprotena de 63 kDa y,
sobre todo, el lipofosfoglicano LPG. Se reconoce una veintena de especies patgenas para el ser humano, todas isomrficas por lo que hay que servirse de
mtodos bioqumicos y moleculares para
distinguirlas. Este aspecto es de importancia pues unas se comportan como antroponosis y otras como zoonosis lo que
conlleva programas de control de diferente
aproximacin pero, adems, el pronstico vara segn la especie de leishmania
causal, lo que hace imprescindible conocer las especies presentes en cada zona
geogrfica.

Ciclo biolgico
Su ciclo biolgico se cierra en dos hospedadores, uno -la hembra de un insecto he-

matfago del gnero Phlebotomus- donde


adopta la forma libre flagelada (promastigote), y otro, un nmero de animales en
los que parasita los fagocitos mononucleares del sistema reticuloendotelial, dentro
de los que ha perdido el flagelo (amastigote), gracias a un mecanismo regulado
por genes de choque trmico. De forma
global se puede aceptar que hay una fuerte adaptacin entre una especie de Leishmania dada, su reservorio y la especie de
flebotomo vectora.
Cuando la hembra de un flebotomo ingurgita sangre en la que hay algn macrfago circulante con amastigotes, se
lisa por accin de una serie de enzimas
presentes en su estmago, los parsitos
recuperan la forma de promastigote y, despus de unos 10 das, alcanzan la capacidad de infectar (metaciclognesis) situndose en la parte anterior del tubo digestivo donde quedarn dispuestos para ser
transmitidos en la siguiente picadura,
arrastrados por la saliva. sta est compuesta por una serie de protenas vasoactivas que tienen un papel esencial en el
proceso de la ingesta de sangre y movilizacin linfomonocitaria al punto de inoculacin.

Respuesta inmune
Los promastigotes inoculados son muy vulnerables al complemento, activado a travs de la va alternativa por lo que, para
escapar de esta respuesta inmune no adaptativa, han de penetrar dentro de una clula: el macrfago. La protena srica C3
del complemento se deposita en la superficie del protozoo, reconocindose as
ciertos receptores de membrana del ma3755

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)


TABLA 2
Respuesta inmunitaria, presencia de parsitos y evolucin de cada una de las formas principales de las leishmaniasis
Especie

Tipo de lesin
y respuesta

Sensibilidad cutnea

Anticuerpos

Parsitos en lesiones

Tendencia curacin

L. tropica

LC (Th1)
LCR

Presente
Intensa

Variables
Variables

Presntes
Escasos

S
No

L. major

LC (Th1)

Presente

Presentes

Presentes

Rpida

L. aethiopica

LC (Th1)
LCD (Th2)

Dbil
Ausente

Variables
Variables

Presentes
Presentes

Lenta
No

L. donovani

LV (Th2)
PKDL (Th2)

Ausente
Variable

Abundantes
Variables

Abundantes
Variables

Infrecuente
Variable

L. infantum

LV (Th2)
LC (Th1)

Ausente
Presente

Abundantes
Ausentes

Abundantes
Presentes

Infrecuente
S

L. braziliensis

LC (Th1)
LMC (Th1/2)

Presente
Presente

Presentes
Presentes

Presentes
Escasos

S
No

L. mexicana

LC (Th1)

Presente

Variables

Presentes

L. amazonensis

LCD (Th2)

Ausente

Variables

Abundantes

No

LC: leishmaniasis cutnea; LCR: leishmaniasis cutnea recidivante; LCD: leishmaniasis cutnea difusa; LV: leishmaniasis visceral; PKDL: leishmaniasis drmica post-kala-azar; LMC: leishmaniasis mucocutnea.
Modificada de The Leishmaniases WHO. Technical Report Series 701. 1984.

crfago, lo que va a permitir la entrada;


es decir, se produce la compatibilidad entre sus molculas de superficie (gp63, gp46
y el LPG, ancladas a la membrana por una
estructura glicosil-fosfatidil-inositol) y los
receptores de membrana del fagocito (C3,
CR3, CR1). Una vez dentro de la vacuola
parasitfora, el macrfago secretar en el
espacio intravacuolar hidrolasas lisosomales e iones derivados del oxgeno (fudamentalmente xido ntrico); el parsito
va a evadir esos mecanismos microbicidas siendo capaz de sobrevivir y multiplicarse, lo que har por fisin binaria. Cuando ese macrfago no es capaz ed albergar
ms amastigotes, se rompe e invadirn los
macrfagos prximos. Los antgenos del
protozoo destruido son expresados en la
membrana del macrfago y presentados
a los linfocitos T en el contexto de los antgenos de clase II del complejo mayor de
histocompatibilidad.
Si el proceso sucede en el punto de inoculacin del flebotomo, se va a producir
una lesin cutnea autolimitada en el
tiempo gracias a una respuesta protectora Th1 mediada por IFN- e interleuquina 12 (IL-12), pero si la respuesta es
de tipo Th2 con IL-4, IL-6 e IL-10, no se
produce la activacin de las funciones
macrofgicas (es decir, formacin de lisosomas y cascada oxigenada) por lo que
los amastigotes se siguen multiplicando
en los macrfagos con progresin visceral. Las primeras van a constituir las
leihshmaniasis cutneas y las segundas
las viscerales o kala-azar. La multiplicacin de los amastigotes est determinada por la virulencia de cada especie de
3756

Leishmania y por la base gentica de susceptibilidad que tenga el husped. De


esas dos formas polares de leishmaniasis
se pueden derivar una serie de cuadros
clnicos de evolucin trpida debido a la
especie de Leishmania y al estado inmunolgico del paciente (tabla 2).

Sndromes clnicos
Leishmaniasis visceral zoontica
Es causada por Leishmania infantum, con
distribucin en la cuenca mediterrnea y
China; L. chagasi, en Amrica, es idntica
a L. infantum. Su reservorio son los cnidos, con prevalencias del 3% al 15%. En
Espaa se declaran unos 100 casos anuales (0,3 por 100.000 habitantes) en inmunocompetentes, la mayora en nios
con una distribucin predominante en el
Levante y Meseta Central.
Los primeros sntomas aparecen despus
de un perodo de incubacin de unos dos
meses. La trada sintomtica se presenta
con fiebre alta, hepato-esplenomegalia y
leucopenia, a la que sigue una pancitopenia; muy caracterstica es la hipergammaglobulinemia policlonal (ms de 8 g de
protenas/dl de plasma). Las infecciones
secundarias pueden llevar a la muerte.
Desde el punto de vista inmunolgico hay
abolicin de la hipersensibilidad celular, con multiplicacin incontrolada de
los parsitos. As, la intradermorreaccin
de Montenegro es negativa hasta que el
enfermo cura. Los pacientes son inmunes
a la reinfeccin por L. infantum y L. donovani.

Leishmaniasis y sida
Entre 1985 se han descrito ms de 1.500
casos de esta coinfeccin por todo el mundo y de ellos, ms de 900 en Espaa. Desde el punto de vista clnico, la leishmaniasis cursa de manera convencional
aunque puede afectar, primaria o secundariamente, pulmn, laringe, duodeno,
mucosa intestinal, recto, etc. por lo que
las manifestaciones iniciales pueden ser
poco especficas o, incluso, pasar inadvertidas. La anergia en la que estn estos
pacientes permite la presencia de una
forma cutnea difusa, con frecuentes
amastigotes en los granulomas e intradermorreaccin negativa. A pesar del tratamiento, son muy frecuentes las recidivas.
Leishmania se comporta como un oportunista tpico, manifestndose clnicamente
(al menos en el 85% de los casos) cuando los CD4+ son inferiores a 200 linfocitos/mm3. Para explicar la base epidemiolgica de la coinfeccin se han sugerido
dos mecanismos: primero, reactivacin de
infecciones subclnicas (el 10%-30% de la
poblacin que vive en zonas endmicas
presenta intradermorreaccin positiva), debido a una inmunodepresin; segundo,
tambin se ha demostrado la existencia
de un ciclo antropontico-epidmico-artificial complementario al ciclo convencional zoontico, en el que el parsito se est
pasando al compartir jeringuillas contaminadas. Hasta la incorporacin de la terapia antirretrovrica de alta eficacia
(TAAE) en 1996-1997, entre el 3% y el 7%
de todos los enfermos con sida del sur de

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ENFERMEDADES PARASITARIAS TROPICALES

Europa desarrollaban leishmaniasis visceral, lo que hizo cambiar el patrn etario


de presentacin, con un 80% de las leishmaniasis viscerales en el adulto.
Leishmaniasis visceral antropontica
o kala-azar
Causada por L. donovani, es una antroponosis. El foco asitico ocupa India, Nepal
y Bangladesh, y el de frica, Sudn, Etiopa y Kenia. Dentro de su endemicidad,
cursa con brotes epidmicos afectando a
miles de personas al ao; en ello la nutricin de la poblacin desempea un papel
desencadenante. Aos despus del tratamiento correcto de un kala-azar, un 15%
de los enfermos puede desarrollar un cuadro de ndulos indurados dispersos por la
piel (leishmaniasis drmica poskala-azar o
PKDL), cuya biopsia exhibe numerossimos amastigotes mientras que la intradermorreaccin es negativa.

Leishmaniasis cutneas
del Viejo Mundo
La lesin tpica, botn de Oriente, es un ndulo que alcanza varios centmetros de
dimetro, que puede ulcerarse o no, presenta una costra que, al desprenderse,
muestra un fondo infiltrado que se infecta fcilmente (fig. 5). Suele curar de manera espontnea. Cuatro especies son capaces de causarla: L. major, L. tropica, L.
aethiopica y L. infantum.
Leishmania major est distribuida desde
Asia Menor al Norte de frica; es una zoonosis rural en la que una serie de roe-

Fig. 5. Leishmaniasis cutnea.

dores actan de reservorios, por lo que la


dinmica de sus poblaciones favorecer la
aparicin de brotes epidmicos, dentro de
una endemicidad constante. El cuadro clnico es benigno, producindose la cicatrizacin en dos o tres meses.
Leishmania tropica es una antroponosis urbana, que cursa de forma endmica con
casos espordicos. Es propia de Asia Menor aunque su distribucin llega, por el
norte de frica, hasta Marruecos. La lcera tarda uno o dos aos en cicatrizar y, a
veces, despus de varios aos, puede recidivar (Leishmania cutnea recidivante) a
partir de microlesiones confluentes, adyacentes a la cicatriz inicial, que responden mal al tratamiento. En la lesin recidivante hay muy pocos amastigotes y la
intradermorreaccin es marcada. La leishmaniasis cutnea por L. aethiopica se presenta en el este de frica y tienen tendencia a producir formas mucocutneas e
incluso leishmaniasis cutnea difusa (diagnstico diferencial con la lepra lepromatosa); el damn de las rocas es el reservorio. Finalmente, algunas variantes de L.
infantum, propia de la cuenca mediterrnea, tiene tropismo cutneo causando una
ppula que puede ulcerarse. Se sospecha
que el reservorio es el perro.

Leishmaniasis cutneas
del Nuevo Mundo
Dentro del gnero Leishmania, en Amrica hay dos subgneros, Leishmania y
Viannia, agrupndose en el segundo las especies capaces de causar lesiones mucocutneas.
Entre varias especies, merecen la pena resaltarse dos: L. mexicana y L. amazonensis. La primera, de carcter benigno, cicatriza espontneamente, pero si la
picadura ocurre en el pabelln auricular,
el cartlago se necrosa ocasionando la lcera de los chicleros, por ser una enfermedad propia de los recolectores de caucho de la pennsula del Yucatn. Roedores
selvticos actan como reservorios. Leishmania amazonensis es propia del bosque
primario de la cuenca amaznica y Centroamrica. Un 30% de los casos evolucionan hacia una forma cutnea difusa y,
como en el caso de L. aethiopica, requiere diagnstico diferencial con la lepra lepromatosa, y es muy difcil de tratar.
En el subgnero Viannia merece la pena
destacar L. brasiliensis y L. guyanensis por

su importancia y formas clnicas peculiares, aunque hay otras muy extendidas


como L. peruviana causante de una lesin
benigna denominada Uta, propia de los valles andinos que no se asocia a lesiones
mucocutneas salvo por contigidad, o
L. panamensis causante de la picada de
bejuco en Amrica Central y el norte de Sudamrica, lesiones ulcerosas que no tienden a la curacin espontnea, con afectacin linftica comnmente en forma de
rosario y tendencia a producir lesiones mucocutneas en el 5% de los casos.
Leishmania guyanensis causa el infarto de
las cadenas linfticas de forma similar a
la esporotricosis, que evolucionan hacia la
aparicin de lesiones mltiples ulceradas
o hiperqueratsicas (pian bois). Tambin
puede desarrollar la forma mucocutnea
en un bajo porcentaje. Es propia del bosque primario de Sudamrica, y sus reservorios animales son primitivos como los
perezosos, osos hormigueros y zarigeyas.
Leishmania brasiliensis es el agente causal
por antonomasia de la forma mucocutnea, tegumentaria o espundia. A partir de
una lesin convencional, y por metstasis
va linftica, en el 15% de los casos se
produce afectacin de la mucosa orofarngea (fig. 6). Al cabo de varios meses de
evolucin de la primolesin aparecen rinorrea, epistaxis, inflamacin de mucosas
(nariz de tapir) y, a los aos, destruccin
de los cartlagos nasales y del paladar blando, con mutilaciones extensas de esos tejidos (signo del hachazo). Su distribucin
es propia de los espacios deforestados,
siempre en proximidad con el bosque primario, ampliamente difundida por Sudamrica y Centroamrica. Su reservorio no
es bien conocido. Tambin afecta zonas
periurbanas de Brasil y Venezuela, donde
los perros y equinos actan de reservorios.

Fig. 6. Leishmaniasis mucocutnea.

3757

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

Diagnstico
Visin directa
El diagnstico de certeza es el directo, mediante tincin con Giemsa del aspirado de
mdula sea en las leishmaniasis viscerales o de las improntas de la biopsia en las
cutneas. Por microscopa se observan los
amastigotes en los macrfagos, o dispersos por el campo, con una sensibilidad en
torno al 50%-70%, muy dependiente de
la calidad del microscopista y de la carga
parasitaria. El cultivo en medio especfico
NNN (Novy-Nicolle-McNeal) alcanza una
positividad del 70%-80% y requiere tres
o cuatro subpases antes de poder descartarse, mientras que la PCR sobrepasa el
95%.
Diagnstico inmunolgico
Las leishmaniasis cutneas y mucocutneas presentan una intradermorreaccin
de Montenegro positiva, con induracin
mayor de 5 mm a las 48 h, lo que revela
la hipersensibilidad celular retardada.
En las leishmaniasis viscerales y mucocutneas, debido a la alta produccin de IgG
especficas, se pueden detectar anticuerpos mediante tcnicas serolgicas como
la IFI o el ELISA, que presentan una alta
sensibilidad y especificidad, aunque no se
descartan reacciones cruzadas con el paludismo, la tripanosomiasis americana y
las micobacterias al compartir antgenos
de superficie. El desarrollo de tcnicas rpidas que utilizan antgenos recombinantes especie-especficos, est permitiendo
soslayar esos problemas (por ejemplo, el
antgeno k39). En la mitad de los casos de
leishmaniasis asociada al sida no se detectan anticuerpos y, por el contrario, es
fcil encontrar macrfagos parasitados en
sangre; as, el frotis es positivo en el 50%
de los casos, los cultivos de los leucocitos
en el 70% y la PCR en sangre perifrica en
el 85%, por lo que son buenas alternativas
a la serologa en estos enfermos.

Tratamiento
Leishmaniasis visceral
El tratamiento de las leishmaniasis viscerales se realiza con antimoniales pentavalentes, siendo necesario que la respuesta
inmune celular coadyuve para conseguir
la eliminacin de los parsitos, situacin
3758

que explica la ineficacia de los mismos


en la coinfeccin Leishmania y sida. Dos
son los medicamentos principales: antimoniato de meglumina o glucantime (20 mg/
kg/da en dos inyecciones, durante 28 das)
y estibogluconato de sodio o pentostam
(8,5 mg/kg/da durante 28 das). La evolucin clnica y hematolgica suele ser suficiente para hacer el seguimiento, reservndose el control parasitolgico para
situaciones especiales. Pueden aparecer
cambios reversibles en el ECG como inversin en la onda T y prolongacin del
espacio QT. Algunos pacientes sufren efectos secundarios como anorexia, vmitos,
nuseas, malestar, mialgias y cefaleas. La
anfotericina B es el medicamento alternativo, hasta la dosis total de 1,3 g, pero
est contraindicada cuando hay disfuncin
renal. Se puede utilizar la anfotericina B
en liposomas, lo que permite eliminar la
prctica totalidad de los efectos secundarios y alcanzar un efecto diana en los macrfagos parasitados.
En los enfermos coinfectados se sugiere
utilizar las mismas dosis de antimoniales
o incluso, la anfotericina B liposomal como
primera eleccin. En un ensayo clnico
comparando antimoniato de meglumina
frente a anfotericina B libre con sobrecarga
de suero salino, no se encontraron diferencias entre uno u otro medicamento,
con recadas del 73% y 61% a los doce
meses, y supervivencia de 52 y 44 semanas, respectivamente. El primero present cardiotoxicidad y pancreatitis qumica,
mientras que el segundo nefrotoxicidad y
tendencia a la anemia. La profilaxis secundaria con pentamidina en aerosol (con
riesgo de crear una diabetes insulinodependiente) evita un porcentaje de las recadas, al igual que los propios antimoniales, aunque faltan ensayos clnicos que
lo prueben. La anfotericina B en complejo lipdico es capaz de reducir el nmero
de recadas de una manera significativa.
En este momento hay escasa informacin
de cmo incide la TAAE, pero es evidente la fuerte disminucin de casos de coinfeccin debido a la elevacin de los linfocitos CD4+, aunque es menor que en
otras infecciones oportunistas. Se conocen
varios casos en los que a pesar de esta terapia no se han evitado las recadas.
Leishmaniasis cutneas
Las leishmaniasis cutneas suelen tratarse de manera sistmica salvo que sean

ocasionadas por L. major, L. peruviana y


L. mexicana que pueden tratarse por va
intralesional si no estn ulceradas, no hay
participacin linftica o no estn en zonas donde la cicatrizacin sea difcil. Las
formas difusas se tratan con antimoniales, a los que se les puede asociar isoniazida y rifampicina. Las formas cutneas por L. aethiopica responden mal a
los tratamientos habituales, por lo que se
usa estibogluconato de sodio (3,4 mg/kg
una vez a la semana); cuando hay participacin mucosa debe mantenerse hasta 4 meses despus de la curacin. Las
leishmaniasis recidivantes (L. tropica) requieren tratamiento precoz y mantenido, pues son reservorios infectivos para
el vector. El antimoniato de meglumina
(20 mg/kg/da durante un mnimo de
4 semanas) es el tratamiento de eleccin
en las formas mucocutneas, siendo til
verificar la evolucin serolgica. En las
recadas, se puede duplicar el tiempo de
tratamiento o utilizar anfotericina B.

Profilaxis
Las formas antroponticas (L. tropica y L.
donovani) requieren diagnstico y tratamiento precoces, as como una bsqueda activa de los casos para interrumpir
el ciclo. En las leishmaniasis zoonticas
con reservorios peridomsticos, como los
roedores en el caso de L. major, pueden
ser controlados mediante eliminacin de
las madrigueras con arados. Los reservorios selvticos (formas cutneas del
Nuevo Mundo) no son susceptibles de
control. En la leishmaniasis visceral zoontica, se ha propugnado el sacrificio
de los perros seropositivos, pero es un
proceder poco aceptado socialmente. La
aplicacin de insecticidas tpicos (piretroides) en sus distintas versiones comerciales (collares, lociones o champs)
consiguen reducir en un 60% las picaduras de los flebotomos, al menos durante varias semanas. Si se opta por el
tratamiento, los perros positivos, deben
recibir dosis completas del mismo para
evitar crear resistencias. La curacin estril no se consigue en ms de un 20%
de los perros, aunque la inmensa mayora logra la curacin clnica que, sin embargo, no se corresponde con la capacidad de infectar a los flebotomos. En
efecto, durante tres o cuatro meses, la
carga parasitaria circulante desaparece y

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ENFERMEDADES PARASITARIAS TROPICALES

los CD4+ se restauran, por lo que dejan


de ser infectivos pero, cuando vuelven a
ser tan bajos como antes del tratamiento, un alto porcentaje de perros recuperan la capacidad infectante hacia los flebotomos. Teniendo en cuenta este hecho,
parece razonable volver a repetir el tratamiento antes del perodo de actividad
de los vectores que, en nuestro contexto,
se extiende de mayo a octubre, para evitar que sean infectivos a los flebotomos.
El control vectorial incluye medidas como
el rociamiento con insecticidas residuales
(piretroides) en las casetas de los perros,
aleros de las ventanas y puertas, criaderos potenciales de los flebotomos, como
leeras, estercoleros, madrigueras prximas a las casas, barbacanas en muros de
piedra, etc. El uso de telas metlicas en
las ventanas es til si el poro de la malla
es inferior a 2 2 mm y se impregnan de
piretroides.
En Espaa las leishmaniasis son enfermedades de declaracin obligatoria segn
las Comunidades Autnomas, por lo que
se deben notificar ambas formas.

Filariasis
Etiologa
Las filariasis son un grupo de enfermedades causadas por nematodos (helmintos
redondos) que viven en los tejidos linfticos y subcutneos. Existen ocho especies
que infectan al hombre. Tres de ellas son
las responsables de la mayor parte de la
morbilidad debida a filariasis: Wuchereria
bancrofti y Brugia malayi causan filariasis
linftica, y Onchocerca volvulus oncocercosis (ceguera de los ros). Las otras cinco especies son: Loa loa, Mansonella perstans, M. streptocerca, M. ozzardi, y Brugia
timori (tabla 3).

Ciclo biolgico

Brugia timori se restringe a algunas islas


de Indonesia. El causante de la ceguera de
los rios, Onchocerca volvulus, ocurre principalmente en frica, con focos adicionales en Latinoamrica y Medio Oriente. Entre las otras especies, Loa loa y Mansonella
streptocerca se encuentran en frica; Mansonella perstans est en frica y Sudamrica; y Mansonella ozzardi nicamente en
el continente americano.

La filaria adulta (tamao variable de 2 a


50 cm) vive en diversos tejidos humanos
donde puede sobrevivir durante varios
aos. Los agentes causantes de filariasis
linftica residen en los vasos linfticos y
en los ndulos linfoides; Onchocerca volvulus en ndulos en tejidos subcutneos;
Loa loa se encuentra tambin en tejidos
subcutneos, donde migra activamente;
Mansonella streptocerca vive en la dermis
y en el tejido subcutneao; y Mansonella
ozzardi y M. perstants residen en las cavidades del cuerpo del husped y en los tejidos de alrededor. Los helmintos hembra
producen microfilarias (de 200 a 300 m;
vida media de 3 a 36 meses) que circulan
en la sangre, excepto para Onchocerca volvulus y Mansonella streptocerca, las cuales
se encuentran en la piel. La microfilaria
infecta a artrpodos que pican (mosquitos
para los agentes de las filariasis linfticas;
moscas negras (Simulium) para Onchocerca volvulus; culicoides para Mansonella
perstans y M. streptocerca; y ambos, culicoides y moscas negras, para Mansonella
ozzardi). Dentro del artrpodo, la microfilaria se desarrolla en una o dos semanas
en una larva filariforme infectiva (tercer
estadio). Cuando el mosquito infectado
pica a un nuevo husped, las microfilarias
penetran por el sitio de puncin de la picadura y llegan hasta el sistema linftico
de aqul, donde se desarrollan hasta adultos, en un proceso lento que puede durar
hasta un ao.

Clnica
Las filariasis linfticas generalmente son
asintomticas. Algunos pacientes desarrollan disfuncin linftica causando linfedema y elefantiasis (frecuentemente en extremidades inferiores) y, con Wuchereria
bancrofti, hidrocele y elefantiasis escrotal.
Pueden aparecer episodios de linfangitis
febril y de linfadenitis. Las personas recin llegadas a una zona endmica pueden desarrollar episodios febriles de linfangitis y linfadenitis. Existe una forma
clnica aberrante de filariasis, mayoritariamente en Asia, que es el sndrome de
eosinofilia tropical pulmonar, caracterizado por cursar con hipereosinofilia, presencia de microfilarias en los tejidos (pero
no en la sangre) y altos ttulos de anticuerpos antifilaria. Clnicamente el enfermo puede presentar tos nocturna, respiracin sibilante (broncospasmo), fiebre,
eosinofilia, infiltrados torcicos en la radiografa y, a veces, linfadenopatas. La
oncocercosis puede causar prurito, dermatitis, oncocercomas (ndulos fibrosos
en la piel y los tejidos subcutneos (fig.
7), y linfadenopatas. La manifestacin
ms grave consiste en lesiones oculares
que pueden conducir a la ceguera. La
loaiasis (Loa loa) suele ser asintomtica.
La enfermedad cursa con tumefacciones
localizadas transitorias (edems de Cala-

Epidemiologa
Entre los agentes causantes de las filariasis linfticas, Wuchereria bancrofti se encuentra en reas tropicales de todo el mundo; Brugia malayi est limitada a Asia; y

TABLA 3
Caractersticas principales de las filariasis cutneas y linfticas
Especies

Vector

Patologa

Distribucin

Periodicidad

O. volvulus

Simulium

Drmica

frica, Latinoamrica y Medio Oriente

W. bancrofti

Culex, Anopheles, Aedes

Linftica, pulmonar

Asia, frica, Australia, Pacfico, Sudamrica

Nocturna

B. malayi

Mansonia, Anopheles, Aedes

Linftica, pulmonar

Sudeste Asitico

Nocturna

B. timori

Anopheles

Linftica, pulmonar

Indonesia

Loa loa

Chrysops

Inflamaciones alrgicas

frica

M. ozzardi

Culicoides, Simulium

Alergia (mal definida)

Amrica Central y del Sur

M. perstans

Culicoides

Alergia (mal definida)

frica y Sudamrica

M. streptocerca

Culicoides

Drmica

frica

Diurna

3759

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

Fig. 7. Oncocercosis: depigmentacin y oncocercoma.

bar), causadas por la migracin de gusanos adultos por los tejidos subcutneos del
paciente. Tambin es posible la migracin
subconjuntival a travs del ojo. Las microfilarias se encuentran en los edemas de
calabar y en sangre perifrica; con frecuencia hay eosinofilia. Las infecciones por
Mansonella perstans, aunque con frecuencia asintomticas, pueden estar asociadas
con angioedema, prurito, fiebre, cefalea,
artralgias y manifestaciones neurolgicas.
Mansonella streptocerca puede causar manifestaciones drmicas incluyendo prurito, erupcin papular y cambios en la pigmentacin. La eosinofilia es con frecuencia
un destacado signo en las infecciones por
filarias. Mansonella ozzardi puede causar
sntomas como artralgias, cefalea, fiebre,
sntomas pulmonares, adenopata, hepatomegalia y prurito.

Diagnstico
El mtodo diagnstico ms prctico es la
identificacin de microfilarias por examen
microscpico. El examen de muestras de
sangre permite identificar microfilarias de
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori, Loa loa, Mansonella perstans y M. ozzardi. Es importante tomar la muestra de
sangre teniendo en cuenta la conocida periodicidad de la microfilaremia. La muestra de sangre puede ser una extensin
gruesa, teida con Giemsa o hematosilina-eosina. Se pueden usar tcnicas de concentracin para aumentar la sensibilidad,
3760

como centrifugacin de la sangre lisada


con formalina al 2% (tcnica de Knott) o
filtracin a travs de una membrana Nucleopore.
La identificacin de microfilarias de Onchocerca volvulus y Mansonella streptocerca se hace mediante el examen de pellizcos de piel. La muestra se debe incubar
de 30 minutos a 2 horas en suero salino
para que las microfilarias migren desde el
tejido al lquido. En la oncocercosis las microfilarias se encuentran tambin en los
ndulos cutneos.
Otros mtodos dignsticos existentes son:
1. Deteccin de antgeno utilizando un inmunoensayo para antgenos circulantes.
Es un mtodo diagnstico muy til, porque la microfilaremia puede ser baja y variable. Actualmente se est evaluando en
el campo una prueba rpida de inmunocromatografa, aplicable para antgenos de
Wuchereria bancrofti.
2. Diagnstico molecular mediante la PCR,
disponible para W. bancrofti y B. malayi.
3. Identificacin del gusano adulto de muestras de tejidos cogidos durante nodulectomas (oncocercosis), o durante biopsias
subcutneas o la extraccin de helmintos
del ojo (loaiasis).
4. Deteccin de anticuerpos, que tiene un
valor limitado ya que existen importantes
reacciones antignicas cruzadas entre filarias y otros helmintos. Una prueba serolgica positiva no diferencia entre infecciones pasadas y presentes.

Prevencin y tratamiento
Mediante el tratamiento en masa de la poblacin y el control de los vectores se han
conseguido resultados profilcticos prometedores. El uso de cremas antibiticas
en heridas paraliza las infecciones bacterianas y previene el empeoramiento del
edema.

adultos o altera su capacidad reproductora. El resultado es una ausencia permanente de microfilarias. Tras la toma de
DEC pueden aparecer reacciones alrgicas
graves y abscesos, que requieren antihistamnicos y/o corticoides (prednisona, a
dosis de 10-40 mg/d).
2. Ivermectina en dosis nica de 400
g/kg.
3. DEC (6 mg/kg) + ivermectina (400
g/kg), en dosis nica anual.
4. DEC + albendazol, en dosis nica anual.
5. Ivermectina + albendazol, en dosis nica anual.
6. Sal reforzada con DEC (1 kg sal/1-4 g
DEC).
7. La ciruga est indicada slo para aliviar ciertos tipos de elefantiasis, sobre todo
del escroto. La elefantiasis de las piernas
se trata elevando las extremidades inferiores y mediante la colocacin de vendajes elsticos.
Filariasis cutneas
Para eliminar las microfilarias de Onchocerca volvulus se administra ivermectina
por va oral, a dosis nica de 150 g/kg,
repitiendo la dosis cada 6-12 meses si se
encuentran an gusanos adultos.

Esquistosomiasis
Etiologa
Es una enfermedad parasitaria visceral
producida en el hombre por duelas sanguneas de 5 especies de trematodos del
gnero Schistosoma: S. mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S. intercalatum y
S. mekongi. Las tres primeras son las principales especies que infectan al hombre y
las otras dos estn ms localizadas geogrficamente. Adems otras especies de
esquistosomas, que parasitan aves y mamferos, pueden causar dermatitis en seres humanos.

Filariasis linftica
1. La dietilcarbamazina (DEC) por va oral,
a dosis progresivamente crecienes (primer
da, 1,50 mg despus de las comidas; segundo da, 50 mg 3/d; tercer da, 100 mg/
3/d en los adultos en los nios la mitad
de esta dosis, y luego, 2 mg/kg 3/d despus de las comidas durante 3 semanas),
consigue eliminar las microfilarias de la
circulacin sangunea y, en muchos pacientes, destruye tambin los gusanos

Ciclo biolgico
Presentan un ciclo complejo con dos hospedadores, siendo un caracol el hospedador intermediario. Los gusanos adultos residen en el ser humano en las vnulas
mesentricas en varias localizaciones, las
cuales a veces parecen que son especficas para cada especie. Por ejemplo, S.
mansoni aparecen con ms frecuencia en

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ENFERMEDADES PARASITARIAS TROPICALES

las venas mesentricas superiores y S. japonicum lo hace en las venas mesentricas


inferiores. No obstante, ambas especies
pueden ocupar cualquier localizacin, y son
capaces de moverse de un sitio a otro. S.
haematobium aparece ms frecuentemente en el plexo venoso de la vejiga urinaria,
pero tambin se puede encontrar en las
vnulas rectales. Las hembras (tamao de
7 a 20 mm, los machos son un poco ms
pequeos) depositan los huevos en las vnulas pequeas del sistema portal y perivesical. Los huevos se mueven progresivamente hacia la luz del intestino (S.
mansoni y S. japonicum) y de la vejiga urinaria y de los urteres (S. haematobium) y
son eliminados con las heces o la orina,
respectivamente. En condiciones ptimas,
los huevos eclosionan y liberan miracidios,
los cuales nadan y penetran en caracoles
especficos (hospedador intermediario). Los
estadios en el caracol incluyen dos generaciones de esporoquistes y la produccin
de cercarias. El caracol libera las cercarias
infectivas. El hombre contrae la parasitacin cuando entra en contacto con aguas
dulces contaminadas con las cercarias, que
entran en el hospedador humano a travs
de la piel y migran por los tejidos hasta alcanzar las venas.

Epidemiologa
La enfermedad es endmica en frica y
Oriente Medio. Se estima que es endmica en 74 pases, con 600 millones en riesgo de contraer la infeccin, 200 millones
de enfermos con 20 millones en situacin
grave y 20.000 muertes al ao. Schistosoma mansoni est en algunas partes de Sudamrica, el Caribe, frica y Medio Oriente; S. haematobium en frica y Medio
Oriente; y S. japonicum en el Lejano Oriente. S. intercalatum y S. mekongi se encuentran de forma focal en Centro y Oeste de frica y en el Sudeste asitico,
respectivamente.

inmunes desencadenadas frente a los antgenos liberados.


Esquistosomiasis aguda (fiebre
de Katayama)
Coincide con el inicio de la puesta de
huevos por las hembras, puede aparecer
semanas despus de la infeccin inicial, especialmente por S. japonicum y S.
mansoni. Las manifestaciones incluyen
fiebre, tos, esputo sanguinolento, dolor
abdominal, diarrea, anorexia, anemia, hepatoesplenomegalia y eosinofilia. Ocasionalmente hay lesiones del sistema nervioso central.
Infeccin crnica
Puede causar reacciones granulomatosas
y fibrosis en los rganos afectados, produciendo plipos en el colon con diarrea
sanguinolenta (Schistosoma mansoni principalmente); hipertensin portal con hematemesis, circulacin abdominal colateral (fig. 8) y esplenomegalia (S. japonicum
y S. mansoni); cistitis y ureteritis (S. haematobium) con hematuria, que puede progresar a cncer de vejiga; hipertensin pulmonar (S. mansoni, S. japonicum y ms
raramente S. haematobium); glomerulonefritis; y lesiones del sistema nervioso central.

Diagnstico
El diagnstico de laboratorio puede ser:

Serolgico
Es til tanto en el manejo clnico (por
ejemplo infecciones recientes) como en las
encuestas epidemiolgicas. Consiste en la
deteccin de anticuerpos o antgenos: a)
ensayo de precipitina cincunoval, b) hemaglutinacin; c) ELISA con extractos parasitarios para deteccin de anticuerpos;
y d) ELISA para deteccin de antgenos circulantes.
Molecular
Se estn desarrollando tcnicas como la
PCR.

Parasitolgico
El mtodo ms prctico consiste en la
identificacin microscpica de huevos en
heces, orina o biopsias. El examen es di-

Clnica
Muchas infecciones son asintomticas. La
clnica y patologa de la enfermedad son
consecuencia de la migracin y la evolucin parasitaria. La forma aguda es inaparente, excepto en infecciones masivas.
La forma crnica se caracteriza por cambios patolgicos relacionados con el depsito de huevos en tejidos y respuestas

recto (1-2 mg de materia fecal) o previa


concentracin (formalina o etil-acetato;
filtracin de orina y examen del sedimento). Adems para encuestas de campo y para investigacin, la expulsin de
huevos se puede cuantificar con el mtodo de Kato-Katz (de 20 a 50 mg de materia fecal) o con la tcnica de Ritchie. El
examen de las heces se debe realizar
cuando se sospecha infeccin por S. japonicum o S. mansoni y el de orina cuando la sospecha es de S. haematobium. No
obstante, todas las especies son compatibles con la presencia de huevos en las
heces. Como los huevos pueden pasar de
forma intermitente o en pequeas cantidades, se debern repetir los exmenes.
La biopsia tisular (biopsia rectal para todas las especies y biopsia de la vejiga para
S. haematobium) puede demostrar huevos
cuando los exmenes de heces u orina
son negativos.

Fig. 8. Esquistosomiasis: circulacin abdominal colateral.

Tratamiento
Se dispone de los siguientes frmacos seguros y efectivos:
1. Praziquantel: 40 mg/kg en dosis nica
para S. mansoni y S. haematobium; 20
mg/kg (3 dosis, cada 4 horas) para S. japonicum.
2. Oxaniquina: 15 mg/kg en adultos y 20
mg/kg en nios, repartidos en dos dosis,
para los casos de resistencia/tolerancia de
S. mansoni.
3. Metrifonato: 5-15 mg/kg (3 dosis a intervalos de dos semanas) para S. haematobium resistente a Oxaminiquina.
4. Artemisina: de reciente utilizacin, est
demostrando ser eficaz contra las formas
parasitarias inmaduras.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)


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