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ENFERMEDADES PARASITARIAS
TROPICALES
J. Roche Royo y J. Alvar Ezquerra
Centro Nacional de Medicina Tropical. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Tripanosomiasis americana
o enfermedad de Chagas
Etiologa
Enfermedad producida por Trypanosoma
cruzi, protozoo hemoflagelado exoeritroctico. Es un parsito con aspecto fusiforme, de unas 20 micras, con un solo flagelo largo y robusto, membrana ondulante
y presencia de kinetoplasto que protusiona en el extremo opuesto al flagelo (fig.
1). Requiere dos hospedadores para su
desarrollo completo, uno vertebrado (el
reservorio) y otro invertebrado (el vector).
Existen 160 especies de mamferos capaces de estar parasitados por T. cruzi. La
zarigeya est considerada reservorio principal, seguido del armadillo. El primero
tiene una influencia definitiva en la sinantropa de los ciclos selvtico y domstico. Por la presencia domiciliaria, los reservorios domsticos como la rata, el gato
y, muy especialmente, el perro participan
en el ciclo, sin olvidar al propio ser humano que se comporta como un reservorio excelente.
El artrpodo responsable de la transmisin pertenece a la clase Insecta, orden
Hemiptera, familia Reduviidae y subfamilia Triatominae. Su concurso es imprescindible para cerrar el ciclo, salvo formas
especiales en las que T. cruzi puede ser
transmitido por va congnita, transfusin
sangunea y accidentes de laboratorio. De
las ms de 100 especies de triatominos
slo 12 se consideran vectores. Son hematfagos obligados para poder realizar
la metamorfosis. La hembra deposita de
150 a 300 huevos por postura; de cada
uno eclosiona una ninfa que sufrir cinco
estadios ninfales, necesitando en cada uno
ingurgitar sangre para progresar; por tanto, el riesgo epidemiolgico ocupa no slo
Ciclo biolgico
En la chinche ingresa el parsito en forma de tripomastigote (kinetoplasto en el
extremo distal) en el momento de la succin, para adquirir en el intestino medio la forma de epimastigote (fusiforme
y con kinetoplasto en la proximidad del
ncleo); finalmente, cuando alcanza la ampolla rectal, recupera la forma de tripomastigote metacclico o infectivo (fusiforme y flagelo corto); a todo el proceso
desde la ingesta hasta adquirir la capacidad de infectar se denomina metaciclognesis, proceso que lleva unos 14 das.
Ninguna de las formas de tripomastigote
se multiplica, mientras que epimastigotes
y amastigotes lo hacen por fisin binaria.
El volumen de sangre que ingiere un triatomino puede ser de hasta 2 ml, por lo
que requiere una pronta eliminacin de
aquellos componentes que no intervienen
en su nutricin, momento en el que salen
los tripomastigotes metacclicos con las
deyecciones, en caso de haber estado infestado previamente. Ayudado por el rascado provocado por la picadura, los tripanosomas van a aprovechar para entrar
por el orificio de la picadura. Cuando las
formas metacclicas penetran a travs del
orificio de la picadura, la piel daada, las
mucosas orofarngeas o las conjuntivas,
pueden entrar en clulas fagocticas o no
fagocticas. Dentro de la clula se forma
una vacuola parasitfora donde el tripomastigote se transforma en amastigote.
Antes de la primera semana cada una de
las clulas puede albergar ms de 500
amastigotes, formando los pseudoquistes.
Parte de los amastigotes se transforman
en tripomastigotes que, al romperse la clula pasarn al torrente circulatorio quedando listos para ser transmitidos ante una
nueva ingesta de sangre, y otros permanecern como amastigotes para invadir las
clulas prximas o ser destruidos localmente.
Epidemiologa
Es una enfermedad de distribucin americana, desde el sur de Estados Unidos a
Argentina, propia del medio rural y asociada estrechamente con la pobreza. Unos
18 millones de personas estn infectados y unos 60 millones viven en zonas de
riesgo. Adems de su distribucin rural,
es bien conocida su urbanizacin, como
en Guayaquil (Ecuador) o Trujillo (Venezuela).
Hay pocos casos de transmisin va congnita. La transmisin por accidentes de
laboratorio son tan frecuentes que le
constituyen en el parsito de mayor riesgo biolgico (nivel III) por su facilidad
para atravesar mucosas intactas o piel
con microlesiones. Mucho ms importante desde el punto de vista epidemiolgico es su induccin en las transfusiones sanguneas. Cualquier persona es
susceptible, sin diferencias ligadas al gnero o edad. Segn la zona geogrfica
predominan unas variantes bioqumicas
del parsito (zimodemas). El zimodema
1 est muy presente en el norte de Sudamrica y no se relaciona con megacolon ni megaesfago, y es comn entre
las zarigeyas. El zimodema 2 aparece
en el este de Brasil y Per, se asla de lesiones crnicas de megacolon y megaesfago, y el cobaya parece actuar de reservorio.
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Clnica
En el proceso se distinguen cuatro fases:
1. Perodo de incubacin (dos semanas).
Desde el momento de la inoculacin se
produce el sndrome de puerta de entrada,
caracterizado por infiltracin linfomonocitaria, adenopatas satlites dolorosas, degeneracin inflamatoria, degeneracin grasa y lesin mculo-papulosa con necrosis
central. Si la picadura sucede en la cara,
aparece el sndrome de puerta de entrada
ocular o signo de Romaa, con edema unipalpebral, conjuntivitis, inflamacin difusa de los vasos e infarto difuso de los ganglios cervicales.
2. Fase aguda (cuatro semanas). Los primeros signos son consecuencia del intento de los tripomastigotes por entrar en las
clulas de muchos rganos. La fiebre es
alta, de curso irregular acompaada de
escalofros, dolores musculares y cansancio progresivo. La taquicardia es ajena a
la fiebre y puede haber hipotensin. Si el
afectado es un lactante, manifestar el cuadro exacerbadamente, con fiebre en picos, linfadenitis ms o menos generalizada, erupcin petequial en abdomen y
trax, hepatomegalia manifiesta, anasarca y, raramente, meningoencefalitis. El
40% de los pacientes presentan alteraciones en el electrocardiograma (ECG), con
trazado irregular de los complejos QRS,
alargamiento de PR y QT, depresin de ST
e inversin de la onda T. En efecto, los rganos afectados presentan signos de inflamacin correspondientes a la multiplicacin activa del parsito una vez alojado
en sus clulas diana, con miocarditis, esofagitis o colitis (la localizacin de pseudoquistes en el plexo de Auerbach es muy
caracterstica), infiltracin linfo, mono o
polimorfonuclear, con el consiguiente edema tisular y destruccin celular.
3. Fase de latencia (puede durar 15-20
aos). Si el sistema inmune no es capaz
de eliminar los parsitos en la fase de diseminacin hematgena aguda, se entra
en un proceso de cronificacin en el que
la fibrosis va tomando paso en las zonas
de inflamacin por presencia de pseudoquistes de amastigotes y reacciones de autoinmunidad.
4. Fase crnica. Los signos y sntomas de
esta etapa son consecuencia de las lesiones establecidas durante la fase aguda y
las derivadas de los procesos autoinmunes. Las lesiones ms importantes son las
cardacas. Aparecen bloqueos parciales o
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Respuesta inmune
Los individuos que sobreviven la fase aguda son capaces de establecer una respuesta capaz de eliminar la parasitemia
pero no la infeccin. En ausencia de tra-
Diagnstico
El diagnstico presuntivo por la procedencia, tipo de vivienda utilizada y sntomas del enfermo debe preceder al de
laboratorio. El diagnstico de certeza consiste en la comprobacin parasitolgica.
La demostracin del parsito se hace mediante pruebas directas como el examen
en fresco si la parasitemia es muy alta,
gota gruesa y tincin de Giemsa para las
fases agudas. Las tcnicas de concentracin (QBC y otras), as como los hemocultivos permiten enriquecer la muestra
mejorando el rendimiento de la microscopa. El xenodiagnstico, aplicacin de
triatominos limpios de colonias de laboratorio en el antebrazo del paciente para
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que ingurgiten sangre y al cabo de las 23 semanas examinar la presencia de epio tripomastigotes en su contenido rectal,
es una tcnica ampliamente utilizada en
Amrica; tiene una sensibilidad del 60%
al favorecerse la multiplicacin de algn
parsito que haya ingresado durante la ingesta en su medio natural, el tubo digestivo de la chinche. La sensibilidad relativa la compensa con la ventaja de no
requerirse personal especializado, aparataje ni condiciones de esterilidad. En la
fase crnica la parasitemia es muy baja,
aunque siguen en circulacin tripomastigotes liberados de los pseudoquistes; aqu
son an ms necesarias las tcnicas de enriquecimiento.
La serologa es til para detectar la exposicin al parsito ms que la infeccin activa, aunque los anticuerpos y la infeccin
permanecen toda la vida. Las tcnicas ms
utilizadas son la inmunofluorescencia (IF),
enzimoinmunoensayo (ELISA) y hemaglutinacin indirecta (HAI). Esta ltima es menos sensible que las anteriores, el ELISA
presenta problemas de estandarizacin de
los lotes de los conjugados y la IFI tiene
reacciones cruzadas, sobre todo con la
leishmaniasis visceral; este problema se
ha solucionado con la obtencin de antgenos recombinantes.
El diagnstico mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) ana una alta
sensibilidad, pues es capaz de detectar un
solo tripomastigote en 10 ml de sangre, y
una alta especificidad.
Tratamiento
El tratamiento slo es eficaz en la fase aguda. Durante dcadas se ha administrado
nifurtimox (Lampit, en nios (menores de
10 aos) a dosis de 15,0 mg/kg/d, adolescentes (11-16 aos) con 12,5 mg/kg/d
y adultos (mayores de 17 aos) con 8,0
mg/kg/d, en dosis diaria en 3 tomas durante 3-4 meses. Los efectos secundarios
ms frecuentes son anorexia, prdida
peso, nuseas y vmitos, cefaleas, vrtigo, insomnio y, excepcionalmente, convulsiones.
El benznidazol es muy til en la fase aguda cuando se administran 10 mg/kg/d en 2
tomas durante 2 meses en dosis diaria. Los
adultos se tratan con 5-7 mg/kg/d durante
el mismo perodo de tiempo. Sus efectos
secundarios son rash, fiebre, nusea y, raramente, polineuritis o leucopenia.
En la fase crnica no hay tratamiento especfico y slo se puede acometer el sintomtico, si bien, en un ensayo clnico
multicntrico entre varios pases, se ha demostrado que consigue una seroconversin en el 60% de los nios en las etapas
iniciales de la fase crnica.
Control
Tiene como objetivo primordial evitar las
primoinfecciones infantiles y las reinfecciones. Para ello se realizan investigaciones epidemiolgicas con el fin de establecer los ndices de infestaciones de
viviendas y lugares a triatominos, se evala la prevalencia e incidencia de la infeccin en el ser humano y reservorios
domsticos, y el dao cardaco en la poblacin como marcador de cronificacin
mediante encuestas electrocardiogrficas.
Al comienzo de los aos noventa se lanz el programa multinacional del Cono
Sur que trataba de aunar y racionalizar
todos los esfuerzos y herramientas disponibles para controlar la enfermedad. As,
los programas de educacin sanitaria se
orientan al cambio de conducta para no
utilizar ramas de palmeras en los techos
(ocho de cada diez palmeras del Llano venezolano tiene triatominos), y a los programas de vivienda rural. stos tienen
como objetivo reducir los ndices de infestacin de casas y lugares evitando el
hacinamiento cuando es posible construir
una casa ms adecuada o, ms frecuentemente, sustituyendo techos, aislando
suelos, enfoscando las paredes con yeso
o cemento para cerrar grietas y, desde
hace pocos aos, la utilizacin de pinturas de pared con liberacin lenta de insecticida. Estas pinturas han sustituido a
los programas tradicionales de rociamiento
intramural con insecticidas (hexaclorociclohexano y dieldrin, ambos a dosis de
1 g/m2 de superficie) y han logrado un notable xito en el control de la tripanosomiasis, habindose alcanzado la erradicacin en Uruguay y una tasa de infeccin
del 0,38% en Chile (nios entre 0-10 aos)
o del 0,04% en Brasil (nios entre 7-14
aos). El papel del ciclo selvtico puede
hacer reemerger el problema cuando se
desarrollen resistencias a los insecticidas.
Mencin especial requiere la implantacin
de programas para el control de las
donaciones sanguneas. En las zonas en
las que hay seropositividad a T. cruzi la
Tripanosomiasis
humana africana
o enfermedad del sueo
Etiologa
Es una enfermedad sistmica causada por
protozoos hemoflagelados del complejo tripanosoma brucei: T. b. gambiense y T. b. rhodesiense. Los criterios para diferenciar las
especies no son absolutos; se considera que
los hemoflagelados identificados en caso
de enfermedad virulenta y de progresin
rpida corresponden a T. b. rhodesiense, en
especial si la enfermedad se contrajo
en frica oriental; los casos de frica occidental y central por lo comn tienen un
curso ms crnico y se considera que son
causados por T. b. gambiense.
Los tripomastigotes de las dos subespecies
son morfolgicamente indistinguibles: tienen forma alargada (20 a 40 m de longitud por 1 m de ancho), con un ncleo
en el centro y un pequeo kinetoplasto
subterminal adyacente al corpsculo basal. De ste surge el flagelo, que recorre
toda la longitud del cuerpo del parsito delimitando la membrana ondulante y emerge libre por el extremo anterior. Teido
con Giemsa el citoplasma es de color azul
claro y el ncleo y kinetoplasto de color
rojo prpura (fig. 4).
Modo de transmisin
T. brucei se transmite por la picadura de
una Glossina infectante, la mosca tsets.
Los vectores principales pertenecen a las
especies: Glossina palpalis y G. morsitans.
La mosca tsets se infecta al ingerir sangre del hombre o de los animales, que con-
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tiene tripanosomas. Los parsitos se multiplican en el cuerpo de la mosca sufriendo varios estadios evolutivos en el aparato digestivo y en glndulas salivales del
insecto (tripanosomas procclicos, epimastigotesy tripanosomas metacclicos).
El ciclo en la mosca dura aproximadamente 3 semanas (12-30 das) segn la
temperatura y otros factores, hasta que
aparecen las formas infectantes en sus
glndulas salivales. Cuando la mosca infectiva pica a otro mamfero le inocula los
tripanosomas metacclicos, los cuales se
multiplican en la sangre y los ganglios linfticos del hospedador.
Una vez infectada, la mosca tsets permanece infectante durante toda su vida
(hasta tres meses), la infeccin no se trasmite de una generacin de moscas a otra.
En el hombre puede darse la transmisin
congnita. Es posible la transmisin mecnica directa con sangre por accidentes
de laboratorio.
Reservorio
En el caso de T. b. gambiense, el hombre
constituye el principal reservorio; sin embargo, no se ha precisado la importancia
que en este sentido tienen los animales
domsticos y salvajes. Estos ltimos, en
especial los gamos y los antlopes, as
como el ganado domstico, constituyen
los principales reservorios animales de T.
b. rhodesiense.
Epidemiologa
La enfermedad est circunscrita frica
tropical, entre los paralelos 15 N y 20
S que corresponden a la zona de distribucin de la mosca tsets. En las regiones
endmicas se ha identificado la infeccin
hasta en el 0,1% al 2% de la poblacin.
T. b. gambiense se localiza en focos en
grandes reas de frica Central y del Oeste. La distribucin de T. b. rhodesiense es
mucho ms limitada, se encuentra en frica del Este y Sudeste.
Se pueden presentar brotes cuando por
cualquier causa se intensifica el contacto
entre el hombre y la mosca, o cuando se
introducen cepas virulentas de tripanosomas en una zona infestada de moscas tsets, por desplazamiento de moscas infectadas o huspedes que actan como
reservorio. En los sitios donde el grupo
Glossina palpalis constituye el principal
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vector, como en frica occidental y central, la infeccin se produce principalmente a lo largo de las corrientes de agua.
En frica oriental y alrededor del lago Victoria, donde los principales vectores pertenecen al grupo Morsitans, la infeccin
se presenta en sbanas secas ms vastas.
G. fuscipes, del grupo Palpalis, ha causado
los brotes de tripanosomiasis rhodesiense
en Kenya y en Uganda desde 1976.
Clnica
El perodo de incubacin en la infeccin
por T. b. rhodesiense generalmente es de
tres das a tres semanas; en la infeccin
por T. b. gambiense hay un perodo variable que puede durar meses o aos. La infeccin se desarrolla en tres fases. En la
primera suele observarse un chancro en
el sitio de la picadura primaria de la mosca tsets. sta es seguida por la fase linfaticosangunea con sntomas que incluyen fiebre, linfadenomegalia indolora,
anemia, edema local, erupcin y prurito.
Por ltimo, en la fase meningoenceflica
con invasin del sistema nervioso central,
se observa consuncin, cefalalgia intensa,
insomnio, somnolencia, alteracin del
comportamiento, prdida de conciencia y
coma. La tripanosomiasis gambiense puede seguir una evolucin de varios aos. La
tripanosomiasis rhodesiense en frica
oriental es mortal en semanas o meses,
sin tratamiento.
La susceptibilidad a la enfermedad es general. Se han corroborado algunas infecciones asintomticas por T. b. gambiense
y T. b. rhodesiense.
Diagnstico
El diagnstico directo se hace por la demostracin de los tripomastigotes mediante el examen microscpico del fluido
del chancro, el aspirado de ganglios linfticos, la sangre, la linfa, la mdula sea,
o, en la fases tardas de la enfermedad, el
lquido cefalorraqudeo. Se hace una preparacin en fresco para detectar las formas mviles, y otra se fija y tie con Giemsa o Field. Para las muestras de sangre,
puede ser necesario utilizar mtodos de
concentracin de los parsitos como: centrifugacin seguida del examen de la capa
leucocitaria, mini columna de intercambio
inico (mAECT). Para otras muestras como
el lquido cefalorraqudeo, las tcnicas de
Tratamiento
Debe comenzar tan pronto como sea posible, y se basa en la sintomatologa de la
persona infectada y en los hallazgos del
laboratorio. El frmaco a utilizar depende
de la especie de tripanosoma y de la fase
de la infeccin (tabla 1).
Si el lquido cefalorraqudeo no muestra
cambios en su contenido celular o proteico, la suramina es el medicamento ms indicado contra la infeccin por T. b. rhodesiense y la pentamidina contra la infeccin
por T. b. gambiense. El melarsoprol (MelB ) se ha utilizado eficazmente para el
tratamiento de los pacientes con anormalidades del lquido cefalorraqudeo ocasionada por uno u otro parsito, pero en el
5% al 10% de los pacientes puede producirse una encefalopata arsenical, que
cursa con alta mortalidad. La eflornitina
(DFMO, Ornidyl) puede ser preferible en
la enfermedad del sistema nervioso central
por la forma gambiense. Todos los enfermos tratados deben ser revisados 3, 6, 12,
18 y 24 meses despus del tratamiento, en
busca de posibles infecciones recurrentes.
Prevencin y control
Segn la ecologa local de los vectores y
de los agentes infecciosos se dar priori-
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Pentamidina
Damidina
Suramina
Sulfato de naftilamina
Melarsoprol (Arsobal)
Arsenical
Eflornitina
Nifurtimox
Di-fluoro-metil-ornitina (DFMO)
Nitrofuran
Va de administracin
Intramuscular
Intravenosa
Intravenosa
Intravenosa
Oral
Indicaciones
Etapa temprana de
T.b. gambiense
Etapa temprana
de T.b. gambiense
y T.b. rhodesiense
Temprana o tarda de
T.b. gambiense
y T.b. rhodesiense
Temprana o tarda de
T.b. gambiense
T.B. gambiense
resistente a
arsenicales
Dosificacin
20 mg/kg de peso
corporal, cada 5-7
das, 5 dosis
10 mg/kg de peso
corporal, diario
durante 60-90 das
Efectos secundarios
Pirexia, dolores
articulares, rash,
descamacin
Encefalopata, diarrea
(hasta un 20% de
fallos teraputicos)
Diarrea, anemia,
trombocitopenia
Convulsiones psicosis,
vmitos, neuralgia,
poliartritis, parestesia
dad a una o ms de las siguientes medidas preventivas: a) educacin de la poblacin sobre medidas de proteccin contra las picaduras de la mosca tsets; b)
reduccin de la poblacin de parsitos
mediante encuestas en la poblacn humana en busca de infeccin y tratamiento de las personas infectadas; c) destruccin de los hbitats de la mosca tsets
vectora (el aprovechamiento de las zonas
desbrozadas para cultivos agrcolas podra
ser la solucin permanente del problema
de los vectores); d) reduccin del nmero de moscas por medio de trampas apropiadas impregnadas con insecticidas de
accin residual (son eficaces los piretroides sintticos, el DDT al 5% y el dieldrn
al 3%), en situaciones de urgencia epidemiolgica es til el rociamiento con insecticidas en aerosol, desde helicpteros
o avionetas; e) prohibir la donacin de
sangre de personas que visitaron zonas
endmicas de frica o que vivieron en
ellas.
Leishmaniasis
Las leishmaniasis son un conjunto de
enfermedades con afectacin cutnea o
visceral, endmicas en 88 pases tropicales y subtropicales, donde 14 millones de
personas las sufren; cada ao aparecen
1.500.000 casos nuevos, de los que
500.000 son viscerales (el 90% en India
y Sudn) y 1.000.000 cutneos (el 90% en
Afganistn, Arabia Saud, Argelia, Brasil,
Iraq, Irn Siria y Sudn). Asimismo, 350
millones de personas viven en zonas de
riesgo. Las leishmaniasis son enfermedades metaxnicas, en las que un animal
acta como reservorio del parsito, un in-
El parsito
El gnero Leshmania est constituido por
protozoos flagelados adaptados a la vida
intracelular. Es un protozoo dignico, es
decir, adquiere dos formas distintas segn
el hospedador que parasite. Su estructura
en la forma libre (dentro del insecto) es
fusiforme, con una membrana y ncleo
como corresponde a cualquier protozoo,
una nica mitocondria denominada kinetoplasto, grande y rica en cadenas circulares de ADN extracromosmico, y una
bolsa flagelar donde se sita el flagelo pero
tambin una alta concentracin de molculas y enzimas que se extendern por
toda la superficie, claves en la supervivencia y capacidad infectiva del protozoo,
entre ellas la glucoprotena de 63 kDa y,
sobre todo, el lipofosfoglicano LPG. Se reconoce una veintena de especies patgenas para el ser humano, todas isomrficas por lo que hay que servirse de
mtodos bioqumicos y moleculares para
distinguirlas. Este aspecto es de importancia pues unas se comportan como antroponosis y otras como zoonosis lo que
conlleva programas de control de diferente
aproximacin pero, adems, el pronstico vara segn la especie de leishmania
causal, lo que hace imprescindible conocer las especies presentes en cada zona
geogrfica.
Ciclo biolgico
Su ciclo biolgico se cierra en dos hospedadores, uno -la hembra de un insecto he-
Respuesta inmune
Los promastigotes inoculados son muy vulnerables al complemento, activado a travs de la va alternativa por lo que, para
escapar de esta respuesta inmune no adaptativa, han de penetrar dentro de una clula: el macrfago. La protena srica C3
del complemento se deposita en la superficie del protozoo, reconocindose as
ciertos receptores de membrana del ma3755
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Tipo de lesin
y respuesta
Sensibilidad cutnea
Anticuerpos
Parsitos en lesiones
Tendencia curacin
L. tropica
LC (Th1)
LCR
Presente
Intensa
Variables
Variables
Presntes
Escasos
S
No
L. major
LC (Th1)
Presente
Presentes
Presentes
Rpida
L. aethiopica
LC (Th1)
LCD (Th2)
Dbil
Ausente
Variables
Variables
Presentes
Presentes
Lenta
No
L. donovani
LV (Th2)
PKDL (Th2)
Ausente
Variable
Abundantes
Variables
Abundantes
Variables
Infrecuente
Variable
L. infantum
LV (Th2)
LC (Th1)
Ausente
Presente
Abundantes
Ausentes
Abundantes
Presentes
Infrecuente
S
L. braziliensis
LC (Th1)
LMC (Th1/2)
Presente
Presente
Presentes
Presentes
Presentes
Escasos
S
No
L. mexicana
LC (Th1)
Presente
Variables
Presentes
L. amazonensis
LCD (Th2)
Ausente
Variables
Abundantes
No
LC: leishmaniasis cutnea; LCR: leishmaniasis cutnea recidivante; LCD: leishmaniasis cutnea difusa; LV: leishmaniasis visceral; PKDL: leishmaniasis drmica post-kala-azar; LMC: leishmaniasis mucocutnea.
Modificada de The Leishmaniases WHO. Technical Report Series 701. 1984.
Sndromes clnicos
Leishmaniasis visceral zoontica
Es causada por Leishmania infantum, con
distribucin en la cuenca mediterrnea y
China; L. chagasi, en Amrica, es idntica
a L. infantum. Su reservorio son los cnidos, con prevalencias del 3% al 15%. En
Espaa se declaran unos 100 casos anuales (0,3 por 100.000 habitantes) en inmunocompetentes, la mayora en nios
con una distribucin predominante en el
Levante y Meseta Central.
Los primeros sntomas aparecen despus
de un perodo de incubacin de unos dos
meses. La trada sintomtica se presenta
con fiebre alta, hepato-esplenomegalia y
leucopenia, a la que sigue una pancitopenia; muy caracterstica es la hipergammaglobulinemia policlonal (ms de 8 g de
protenas/dl de plasma). Las infecciones
secundarias pueden llevar a la muerte.
Desde el punto de vista inmunolgico hay
abolicin de la hipersensibilidad celular, con multiplicacin incontrolada de
los parsitos. As, la intradermorreaccin
de Montenegro es negativa hasta que el
enfermo cura. Los pacientes son inmunes
a la reinfeccin por L. infantum y L. donovani.
Leishmaniasis y sida
Entre 1985 se han descrito ms de 1.500
casos de esta coinfeccin por todo el mundo y de ellos, ms de 900 en Espaa. Desde el punto de vista clnico, la leishmaniasis cursa de manera convencional
aunque puede afectar, primaria o secundariamente, pulmn, laringe, duodeno,
mucosa intestinal, recto, etc. por lo que
las manifestaciones iniciales pueden ser
poco especficas o, incluso, pasar inadvertidas. La anergia en la que estn estos
pacientes permite la presencia de una
forma cutnea difusa, con frecuentes
amastigotes en los granulomas e intradermorreaccin negativa. A pesar del tratamiento, son muy frecuentes las recidivas.
Leishmania se comporta como un oportunista tpico, manifestndose clnicamente
(al menos en el 85% de los casos) cuando los CD4+ son inferiores a 200 linfocitos/mm3. Para explicar la base epidemiolgica de la coinfeccin se han sugerido
dos mecanismos: primero, reactivacin de
infecciones subclnicas (el 10%-30% de la
poblacin que vive en zonas endmicas
presenta intradermorreaccin positiva), debido a una inmunodepresin; segundo,
tambin se ha demostrado la existencia
de un ciclo antropontico-epidmico-artificial complementario al ciclo convencional zoontico, en el que el parsito se est
pasando al compartir jeringuillas contaminadas. Hasta la incorporacin de la terapia antirretrovrica de alta eficacia
(TAAE) en 1996-1997, entre el 3% y el 7%
de todos los enfermos con sida del sur de
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Leishmaniasis cutneas
del Viejo Mundo
La lesin tpica, botn de Oriente, es un ndulo que alcanza varios centmetros de
dimetro, que puede ulcerarse o no, presenta una costra que, al desprenderse,
muestra un fondo infiltrado que se infecta fcilmente (fig. 5). Suele curar de manera espontnea. Cuatro especies son capaces de causarla: L. major, L. tropica, L.
aethiopica y L. infantum.
Leishmania major est distribuida desde
Asia Menor al Norte de frica; es una zoonosis rural en la que una serie de roe-
Leishmaniasis cutneas
del Nuevo Mundo
Dentro del gnero Leishmania, en Amrica hay dos subgneros, Leishmania y
Viannia, agrupndose en el segundo las especies capaces de causar lesiones mucocutneas.
Entre varias especies, merecen la pena resaltarse dos: L. mexicana y L. amazonensis. La primera, de carcter benigno, cicatriza espontneamente, pero si la
picadura ocurre en el pabelln auricular,
el cartlago se necrosa ocasionando la lcera de los chicleros, por ser una enfermedad propia de los recolectores de caucho de la pennsula del Yucatn. Roedores
selvticos actan como reservorios. Leishmania amazonensis es propia del bosque
primario de la cuenca amaznica y Centroamrica. Un 30% de los casos evolucionan hacia una forma cutnea difusa y,
como en el caso de L. aethiopica, requiere diagnstico diferencial con la lepra lepromatosa, y es muy difcil de tratar.
En el subgnero Viannia merece la pena
destacar L. brasiliensis y L. guyanensis por
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Diagnstico
Visin directa
El diagnstico de certeza es el directo, mediante tincin con Giemsa del aspirado de
mdula sea en las leishmaniasis viscerales o de las improntas de la biopsia en las
cutneas. Por microscopa se observan los
amastigotes en los macrfagos, o dispersos por el campo, con una sensibilidad en
torno al 50%-70%, muy dependiente de
la calidad del microscopista y de la carga
parasitaria. El cultivo en medio especfico
NNN (Novy-Nicolle-McNeal) alcanza una
positividad del 70%-80% y requiere tres
o cuatro subpases antes de poder descartarse, mientras que la PCR sobrepasa el
95%.
Diagnstico inmunolgico
Las leishmaniasis cutneas y mucocutneas presentan una intradermorreaccin
de Montenegro positiva, con induracin
mayor de 5 mm a las 48 h, lo que revela
la hipersensibilidad celular retardada.
En las leishmaniasis viscerales y mucocutneas, debido a la alta produccin de IgG
especficas, se pueden detectar anticuerpos mediante tcnicas serolgicas como
la IFI o el ELISA, que presentan una alta
sensibilidad y especificidad, aunque no se
descartan reacciones cruzadas con el paludismo, la tripanosomiasis americana y
las micobacterias al compartir antgenos
de superficie. El desarrollo de tcnicas rpidas que utilizan antgenos recombinantes especie-especficos, est permitiendo
soslayar esos problemas (por ejemplo, el
antgeno k39). En la mitad de los casos de
leishmaniasis asociada al sida no se detectan anticuerpos y, por el contrario, es
fcil encontrar macrfagos parasitados en
sangre; as, el frotis es positivo en el 50%
de los casos, los cultivos de los leucocitos
en el 70% y la PCR en sangre perifrica en
el 85%, por lo que son buenas alternativas
a la serologa en estos enfermos.
Tratamiento
Leishmaniasis visceral
El tratamiento de las leishmaniasis viscerales se realiza con antimoniales pentavalentes, siendo necesario que la respuesta
inmune celular coadyuve para conseguir
la eliminacin de los parsitos, situacin
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Profilaxis
Las formas antroponticas (L. tropica y L.
donovani) requieren diagnstico y tratamiento precoces, as como una bsqueda activa de los casos para interrumpir
el ciclo. En las leishmaniasis zoonticas
con reservorios peridomsticos, como los
roedores en el caso de L. major, pueden
ser controlados mediante eliminacin de
las madrigueras con arados. Los reservorios selvticos (formas cutneas del
Nuevo Mundo) no son susceptibles de
control. En la leishmaniasis visceral zoontica, se ha propugnado el sacrificio
de los perros seropositivos, pero es un
proceder poco aceptado socialmente. La
aplicacin de insecticidas tpicos (piretroides) en sus distintas versiones comerciales (collares, lociones o champs)
consiguen reducir en un 60% las picaduras de los flebotomos, al menos durante varias semanas. Si se opta por el
tratamiento, los perros positivos, deben
recibir dosis completas del mismo para
evitar crear resistencias. La curacin estril no se consigue en ms de un 20%
de los perros, aunque la inmensa mayora logra la curacin clnica que, sin embargo, no se corresponde con la capacidad de infectar a los flebotomos. En
efecto, durante tres o cuatro meses, la
carga parasitaria circulante desaparece y
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Filariasis
Etiologa
Las filariasis son un grupo de enfermedades causadas por nematodos (helmintos
redondos) que viven en los tejidos linfticos y subcutneos. Existen ocho especies
que infectan al hombre. Tres de ellas son
las responsables de la mayor parte de la
morbilidad debida a filariasis: Wuchereria
bancrofti y Brugia malayi causan filariasis
linftica, y Onchocerca volvulus oncocercosis (ceguera de los ros). Las otras cinco especies son: Loa loa, Mansonella perstans, M. streptocerca, M. ozzardi, y Brugia
timori (tabla 3).
Ciclo biolgico
Clnica
Las filariasis linfticas generalmente son
asintomticas. Algunos pacientes desarrollan disfuncin linftica causando linfedema y elefantiasis (frecuentemente en extremidades inferiores) y, con Wuchereria
bancrofti, hidrocele y elefantiasis escrotal.
Pueden aparecer episodios de linfangitis
febril y de linfadenitis. Las personas recin llegadas a una zona endmica pueden desarrollar episodios febriles de linfangitis y linfadenitis. Existe una forma
clnica aberrante de filariasis, mayoritariamente en Asia, que es el sndrome de
eosinofilia tropical pulmonar, caracterizado por cursar con hipereosinofilia, presencia de microfilarias en los tejidos (pero
no en la sangre) y altos ttulos de anticuerpos antifilaria. Clnicamente el enfermo puede presentar tos nocturna, respiracin sibilante (broncospasmo), fiebre,
eosinofilia, infiltrados torcicos en la radiografa y, a veces, linfadenopatas. La
oncocercosis puede causar prurito, dermatitis, oncocercomas (ndulos fibrosos
en la piel y los tejidos subcutneos (fig.
7), y linfadenopatas. La manifestacin
ms grave consiste en lesiones oculares
que pueden conducir a la ceguera. La
loaiasis (Loa loa) suele ser asintomtica.
La enfermedad cursa con tumefacciones
localizadas transitorias (edems de Cala-
Epidemiologa
Entre los agentes causantes de las filariasis linfticas, Wuchereria bancrofti se encuentra en reas tropicales de todo el mundo; Brugia malayi est limitada a Asia; y
TABLA 3
Caractersticas principales de las filariasis cutneas y linfticas
Especies
Vector
Patologa
Distribucin
Periodicidad
O. volvulus
Simulium
Drmica
W. bancrofti
Linftica, pulmonar
Nocturna
B. malayi
Linftica, pulmonar
Sudeste Asitico
Nocturna
B. timori
Anopheles
Linftica, pulmonar
Indonesia
Loa loa
Chrysops
Inflamaciones alrgicas
frica
M. ozzardi
Culicoides, Simulium
M. perstans
Culicoides
frica y Sudamrica
M. streptocerca
Culicoides
Drmica
frica
Diurna
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bar), causadas por la migracin de gusanos adultos por los tejidos subcutneos del
paciente. Tambin es posible la migracin
subconjuntival a travs del ojo. Las microfilarias se encuentran en los edemas de
calabar y en sangre perifrica; con frecuencia hay eosinofilia. Las infecciones por
Mansonella perstans, aunque con frecuencia asintomticas, pueden estar asociadas
con angioedema, prurito, fiebre, cefalea,
artralgias y manifestaciones neurolgicas.
Mansonella streptocerca puede causar manifestaciones drmicas incluyendo prurito, erupcin papular y cambios en la pigmentacin. La eosinofilia es con frecuencia
un destacado signo en las infecciones por
filarias. Mansonella ozzardi puede causar
sntomas como artralgias, cefalea, fiebre,
sntomas pulmonares, adenopata, hepatomegalia y prurito.
Diagnstico
El mtodo diagnstico ms prctico es la
identificacin de microfilarias por examen
microscpico. El examen de muestras de
sangre permite identificar microfilarias de
Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, B. timori, Loa loa, Mansonella perstans y M. ozzardi. Es importante tomar la muestra de
sangre teniendo en cuenta la conocida periodicidad de la microfilaremia. La muestra de sangre puede ser una extensin
gruesa, teida con Giemsa o hematosilina-eosina. Se pueden usar tcnicas de concentracin para aumentar la sensibilidad,
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Prevencin y tratamiento
Mediante el tratamiento en masa de la poblacin y el control de los vectores se han
conseguido resultados profilcticos prometedores. El uso de cremas antibiticas
en heridas paraliza las infecciones bacterianas y previene el empeoramiento del
edema.
adultos o altera su capacidad reproductora. El resultado es una ausencia permanente de microfilarias. Tras la toma de
DEC pueden aparecer reacciones alrgicas
graves y abscesos, que requieren antihistamnicos y/o corticoides (prednisona, a
dosis de 10-40 mg/d).
2. Ivermectina en dosis nica de 400
g/kg.
3. DEC (6 mg/kg) + ivermectina (400
g/kg), en dosis nica anual.
4. DEC + albendazol, en dosis nica anual.
5. Ivermectina + albendazol, en dosis nica anual.
6. Sal reforzada con DEC (1 kg sal/1-4 g
DEC).
7. La ciruga est indicada slo para aliviar ciertos tipos de elefantiasis, sobre todo
del escroto. La elefantiasis de las piernas
se trata elevando las extremidades inferiores y mediante la colocacin de vendajes elsticos.
Filariasis cutneas
Para eliminar las microfilarias de Onchocerca volvulus se administra ivermectina
por va oral, a dosis nica de 150 g/kg,
repitiendo la dosis cada 6-12 meses si se
encuentran an gusanos adultos.
Esquistosomiasis
Etiologa
Es una enfermedad parasitaria visceral
producida en el hombre por duelas sanguneas de 5 especies de trematodos del
gnero Schistosoma: S. mansoni, S. haematobium, S. japonicum, S. intercalatum y
S. mekongi. Las tres primeras son las principales especies que infectan al hombre y
las otras dos estn ms localizadas geogrficamente. Adems otras especies de
esquistosomas, que parasitan aves y mamferos, pueden causar dermatitis en seres humanos.
Filariasis linftica
1. La dietilcarbamazina (DEC) por va oral,
a dosis progresivamente crecienes (primer
da, 1,50 mg despus de las comidas; segundo da, 50 mg 3/d; tercer da, 100 mg/
3/d en los adultos en los nios la mitad
de esta dosis, y luego, 2 mg/kg 3/d despus de las comidas durante 3 semanas),
consigue eliminar las microfilarias de la
circulacin sangunea y, en muchos pacientes, destruye tambin los gusanos
Ciclo biolgico
Presentan un ciclo complejo con dos hospedadores, siendo un caracol el hospedador intermediario. Los gusanos adultos residen en el ser humano en las vnulas
mesentricas en varias localizaciones, las
cuales a veces parecen que son especficas para cada especie. Por ejemplo, S.
mansoni aparecen con ms frecuencia en
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Epidemiologa
La enfermedad es endmica en frica y
Oriente Medio. Se estima que es endmica en 74 pases, con 600 millones en riesgo de contraer la infeccin, 200 millones
de enfermos con 20 millones en situacin
grave y 20.000 muertes al ao. Schistosoma mansoni est en algunas partes de Sudamrica, el Caribe, frica y Medio Oriente; S. haematobium en frica y Medio
Oriente; y S. japonicum en el Lejano Oriente. S. intercalatum y S. mekongi se encuentran de forma focal en Centro y Oeste de frica y en el Sudeste asitico,
respectivamente.
Diagnstico
El diagnstico de laboratorio puede ser:
Serolgico
Es til tanto en el manejo clnico (por
ejemplo infecciones recientes) como en las
encuestas epidemiolgicas. Consiste en la
deteccin de anticuerpos o antgenos: a)
ensayo de precipitina cincunoval, b) hemaglutinacin; c) ELISA con extractos parasitarios para deteccin de anticuerpos;
y d) ELISA para deteccin de antgenos circulantes.
Molecular
Se estn desarrollando tcnicas como la
PCR.
Parasitolgico
El mtodo ms prctico consiste en la
identificacin microscpica de huevos en
heces, orina o biopsias. El examen es di-
Clnica
Muchas infecciones son asintomticas. La
clnica y patologa de la enfermedad son
consecuencia de la migracin y la evolucin parasitaria. La forma aguda es inaparente, excepto en infecciones masivas.
La forma crnica se caracteriza por cambios patolgicos relacionados con el depsito de huevos en tejidos y respuestas
Tratamiento
Se dispone de los siguientes frmacos seguros y efectivos:
1. Praziquantel: 40 mg/kg en dosis nica
para S. mansoni y S. haematobium; 20
mg/kg (3 dosis, cada 4 horas) para S. japonicum.
2. Oxaniquina: 15 mg/kg en adultos y 20
mg/kg en nios, repartidos en dos dosis,
para los casos de resistencia/tolerancia de
S. mansoni.
3. Metrifonato: 5-15 mg/kg (3 dosis a intervalos de dos semanas) para S. haematobium resistente a Oxaminiquina.
4. Artemisina: de reciente utilizacin, est
demostrando ser eficaz contra las formas
parasitarias inmaduras.
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