UNIDAD 2

RETRASO MENTAL
-

Afecta alrededor del 1 al 3 % de la poblacin.

Si bien en un gran nmero de casos no puede encontrarse una etiologa
precisa (cuando el retraso mental es leve), cuanto ms importante sea el
retraso mental, es mayor la probabilidad de encontrar etiologa.
Prcticamente todas las encefalopatas van acompaadas de retraso
mental.
Las relaciones entre una deficiencia intelectual de una determinada
etiologa y la organizacin psicopatolgica que presenta un nio
particular no son simples: en la actualidad hay diferentes factores
(ambientales, familiares, institucionales e historia del individuo) que
modulan la expresin clnica de dicha patologa.

Proceso clnico:
-

Evaluar capacidad intelectual y determinar conductas patolgicas

asociadas (nivel semiolgico).
Ver como dichos
comportamientos se articulan entre s (anlisis
sincrnico) o situarlos dentro del proceso de maduracin propio del nio
(diacrnico).
Investigar los factores que pueden contribuir a ese estado, externos e
internos (etiolgicos).

Evaluacin de un nio con retraso mental:

Entrevista:
- Antecedentes del nio que por s mismos pueden ser reveladores
(sufrimiento neonatal).
- Antecedentes familiares (caso idntico en hermanos o familiares
de 2 grado primos ; rasgos morfolgicos particulares;
consanguinidad).
- Estudio de la evolucin mrbida ( ver si los trastornos existan
desde un principio o aparecieron despus de un intervalo libre; si
se ha observado una regresin de lo ya adquirido)

Examen clnico:
- Observacin del comportamiento espontneo: gestualidad,
tonacidad, movimientos anormales.
- Examen neurolgico: medida del permetro craneal, estudio del
tono, dficit motor, afectacin sensorial o sensitiva, pares
craneales, investigacin de la comicialidad.
- Investigacin de malformaciones: en la cara, extremidades, piel,
cardiopatas, etc.
1

Examen oftalmolgico y/o auditivo: en caso de dudas para buscar

deficiencias sensoriales.

Exmenes complementarios:
- Tomografa computada y resonancia magntica: permiten el
diagnostico de tumores cerebrales, hidrocefalias, determinadas
neuroectodermosis y leucotrofias diversas (Schilder)
- Electroencefalograma: Epilepsia.
- Anlisis hematolgicos, enzimticos, bioqumicos: si los datos
clnicos indican claramente su investigacin; y por recomendacin
de un neuropediatra o genetista.
- Cariotipo de alta resolucin.

Clasificacin:

1-

TRISONOMIA 21
2

Es el mongolismo o el sndrome de Down, la aberracin cromosmica

automtica ms frecuente. La parte responsable se encontrara situada en la
zona proximal del brazo largo del cromosoma 21.
La frecuencia de presentacin es de 1 por 700 nacimientos.
El nico factor comprobado etiolgicamente es la edad de la madre (antes de
los 30 aos, el riesgo es de 1 por 3000 nacimientos, de 35 a 39 aos de 4 por
1000 nacimientos y ms de 45 aos, 1 por 50).
La mujer con alto riesgo presenta las siguientes caractersticas:
Edad avanzada
Antecedentes de trisonoma en la familia
Constatacin de una traslocacin solapada
No existe un nico tipo de mongolismo, cada nio es el producto de una
combinacin de su dotacin neurofisiolgica de base y su experiencia
particular.
Desarrollo psicomotor:
Est globalmente enlentecido, siendo difciles las adquisiciones dadas la
hipotona y la hiperlaxitud ligamentosa. En la primera infancia, son nios
tranquilos, sosegados, lloran poco, les gustan los mimos, duermen mucho, son
silenciosos, capaces de permanecer durante horas inactivos sin reclamar
atencin. La lentitud, la inercia y la pasividad dominan el cuadro, son bebes
muy gratificantes para sus madres, son nios particularmente fciles. La
deambulacin se adquiere entre los 2 y 3 aos. El lenguaje aparece entre los 45 aos, se desarrolla rpidamente, pero se estabiliza pronto. Son bastante
frecuentes los trastornos de articulacin y el tartamudeo. Este periodo de
maternaje feliz parece ser el origen de la habitual demanda afectiva del
monglolico: placer en la relacin dual, demanda regresiva, en particular
necesidad de gratificacin oral. A partir de los 6-7 aos, la inestabilidad suele
ser el origen de dificultades en la integracin en el grupo de nios y enfrenta a
la familia con el problema que hasta entonces haba podido ser negado o
ignorado.
Desarrollo cognitivo:
El retraso intelectual es constante, pero de intensidad variable. Pueden
encontrarse monglicos dotados con cocientes de 70 y otros cuyo CI es
inferior a 20, la media se sita alrededor de 40-43, las adquisiciones
pedaggicas son importantes, pero se mantienen limitadas: acceso a los
principios bsicos de lectura, esbozo de las operaciones matemticas simples
(suma). No se alcanz el estado de las operaciones lgicas en la mayora de
los casos. El aprendizaje es posible pero limitado. Estos nios son
especialmente sensibles al condicionamiento, sobre todo cuando es reforzado
con una gratificacin (afectiva, alimenticia). Un condicionamiento tal puede

permitir obtener asombrosos rendimientos pedaggicos que no tienen para el

nio ningn significado ni utilidad.
Desarrollo afectivo:
Es frecuentemente un nio alegre, algo payaso, que imita a los dems, tiene
necesidad de contacto fsico, sociables, gusta de los juegos, cuyas reglas
aprende con rapidez. Clsicamente se seala un inters por la msica. Es un
gran comedor, siendo frecuente la obesidad. Es muy sensible al rechazo y llega
en tal caso a ser negativista, testarudo, irascible y colrico. La frustracin es
difcilmente aceptada y suscita reacciones colricas, sea un movimiento
regresivo hacia una demanda afectiva o la bsqueda de una compensacin
oral. Se citan conductas obsesivas o rituales, a veces difciles de distinguir de
ciertas respuestas al condicionamiento, estados apragmticos, mutismos, etc.
La intensidad de la inestabilidad y la dispersin, la intolerancia a la frustracin
junto a manifestaciones secundarias de repliegue recuerdan en ocasiones una
organizacin psictica asociada.
2-

OTRAS CAUSAS DE ORIGEN GENETICO

a)

MUTACIONES INESTABLES

Sndrome del cromosoma X frgil:

Todos los varones con X frgil presentan retraso mental, caracterizado por:
- Dificultades en la memorizacin a corto plazo.
- Coordinacin visomotriz fina
- Dificultades en la comprensin de procesos secuenciales.
- Dficit de atencin
- No tienen actitud de repliegue ni rechazan el contacto
En el sexo femenino: son generalmente asintomticos o con retraso mental
ligero o lmite. Algunas presentan:
- Hiperactividad
- Trastornos del lenguaje
- Estereotipias (que evocan un trastorno autstico asociado)
En la adolescencia se ven limitadas las posibilidades de desarrollo y
adaptacin, en algunos casos, presentan una regresin.
Prevalencia 1 por 1000 en la poblacin general; entre los nios autistas el 5%
de X frgil.
Distrofia miotnica de Steinert:
Es la afectacin muscular hereditaria, no ligada al sexo (incidencia 1/8000).
El gen identificado en el brazo largo del cromosoma 19, y corresponde a una
mutacin inestable.
Se manifiesta como un fenmeno de anticipacin, las manifestaciones clnicas
son cada vez ms graves segn avanzan las generaciones.
4

Las formas transmitidas por la madre son ms graves que las transmitidas por
el padre.
Desde el punto de vista clnico, podemos distinguir 4 presentaciones:
- Forma paucisintomtica tarda
- Forma clsica del adulto con miotona y debilidad muscular
- Forma infantil detectada recientemente
- Forma congnito grave
Las ltimas dos afectan al nio y se asocian a retraso mental.
El dficit cognitivo es constante y graveen las formas congnitas y variable en
la forma infantil, que en ocasiones puede presentarse como una dificultad de
aprendizaje aislado que precede a los sntomas neuromusculares ms clsicos.
b)
SINDROMES DE MICRODELECIONES (hace referencia a un tipo especial
de anomala estructural cromosmica, que consiste en la perdida de un
fragmento de ADN de un cromosoma.
Sndrome Velocardiofacial:
Es el ms frecuente 1 por 5000 nacimientos.
Se observan:
- Dismorfias (con variaciones de la expresin en funcin de la edad)
- Malformaciones cardiacas
- Malformaciones bucales(paladar hendido, insuficiencia velar)
- Malformaciones urinarias
- Hipocalcemia transitoria
- Convulsiones
- Dficits inmunitarios
- Trastorno del desarrollo del lenguaje
- Retraso mental leve
- Dficit en la coordinacin de los movimientos y dificultades escolares
- Trastorno de conducta con hiperactividad y dficit de atencin
En la adolescencia, presentarn una patologa psictica de tipo esquizofrnico.
Sndrome de Angelman:
Se asocia a:
- Debilidad mental profunda con ausencia de lenguaje
- Trastornos especiales del comportamiento con accesos de risa frecuentes
y un comportamiento jocoso habitual. Frecuentes sntomas de ndole
autista (estereotipias, hiperactividad, etc.)
- Trastorno de la comunicacin no verbal con incapacidad para fijar la
atencin
- Se aprecia sndrome dismrfico (microcefalia, braquicefalia, pragnatismo,
etc.) a veces discreto.
- Anomalas neurolgicas (ataxia, trastornos del tono, epilepsia)
- Anomalas oftalmolgicas (estrabismo, nistagmo, etc.)
El diagnstico es posible a la edad de 12-18 meses.

La anomala gentica se encuentra en el cromosoma 15. Procede de un

cromosoma de origen materno a diferencia del Sndrome de Prader-Willi.
Sndrome de Prader Willi:
Se asocia a:
- Hipotona infantil
- Hiperfagia (demanda avida de alimentos)
- Obesidad patolgica
- Retraso mental leve o moderado
- En ocasiones trastornos de conducta (inestabilidad emocional, crisis de
clera, ansiedad, trastornos del humor, sntomas obsesivo compulsivos
asociados a la comida)
La anomala gentica se encuentra en el cromosoma 15 de origen paterno.
Sndrome de Willians:
Sndrome raro (1 caso cada 20000) asociado a:
- Retraso mental
- Estenosis artica supravalvular
- Hipercalcemia infantil
- Retraso del crecimiento.
Existe una separacin entre los rendimientos cognitivos y lingsticos:
- El lenguaje es de buen nivel, lxico y sintctico.
- Presenta un dficit en el dominio visuoespacial (escasa capacidad de
representacin pictrica y de orientacin espacial, junto con excelente
capacidad de reconocer caras y letras)
- Dficit en el razonamiento lgico-matemtico
Por otro lado se observa:
- Inestabilidad emocional
- Hiperactividad con falta de atencin
- Sensibilidad exagerada a ruidos
- Trastornos en la coordinacin motora y trastornos inconstantes de
conducta
- Buscan el contacto de manera adhesiva
La anomala gentica implica el cromosoma 7.
c)

ANOMALIAS METABOLICAS ASOCIADAS A UN DEFICIT ENZIMATICO

Galactosemia congnita:
Hay hepatomegalia (agrandamiento del hgado) y crisis hipoglucmicas. El
diagnostico se confirma por la existencia de melituria.
Enfermedades de sobrecarga:
Corresponden a bloqueos metablicos que conllevan a la acumulacin de una
determinada sustancia situada ms arriba del bloqueo, lo cual explica:
- La frecuente existencia de intervalos libres de duracin variable (meses,
aos)
6

Agravacin mas progresiva de sntomas ms regresin en adquisiciones

psicomotrices (sonrisa, prensin, marcha, etc.)
Efingolipidosis
Mucopolisacaridosis
Enfermedad de Wilson: Se inicia hacia el decimo ao de vida, con signos
neurolgicos (distona, temblores) y hepticos. Diagnostico clnico:
existencia de un anillo verde pericorneal bilateral. Diagnostico biolgico:
disminucin de ceruloplasmina con aumento del cobre unido a la
albumina.

Fenilcetonuria:
Oligofrenia progresiva acompaada de convulsiones o espasmos de flexin.
Hipopigmentacin del cabello (nios rubios con ojos azules).
El diagnostico neonata se obtiene por medio de la prueba de Guthrie.
d)

GRUPO DE ORIGEN GENETICO O DE ETIOLOGIA DESCONOCIDA

Neuroectodermis:
Conjunto de enfermedades hereditarias en las que se asocia un sndrome
neurolgico y manifestaciones cutneas; con frecuencia se presenta dficit
intelectual.
-

Neurofibromatosis de Von Recklinghausen: los signos cutneos son

tumores blandos y manchas de caf en la cara.
Esclerosis tuberosa de Bournville: Signos cutneos (alas de mariposa
alrededor de la raiz de la nariz)
Enfermedad de Struge-Weber: triada constituida por nevos en la cara,
retraso mental y epilepsia.

Malformaciones cerebrales:
-

Microcefalia congnita, poroencefalia o hidrocefalia

Craneoestenosis
Displasias diversas: enfermedad de Crouzon, sndrome de cabeza de
pjaro, etc.

Encefalopatas
endocrinas
y
metablicas:
Hipotiroidismo
hipoglucemia e Hipercalcemia.
3OTRAS CAUSAS DE ORIGEN ADQUIRIDO

congnito,

Encefalopatas congnitas adquiridas:

- Embriopatas: al principio del embarazo
- Fetopatas, entre ellas:

- Toxoplasmosis congnita: nio con malformaciones

(hidrocefalia, microcefalia, crisis convulsivas,
coriorretinitis.
- Encefalopata rubelica: microcefalia, ductus arterioso,
microftalmia y cataratas.
- Encefalopata toxica: Sndrome alcohlico fetal (causa
frecuentemente retraso mental, frente abombada,
implantacin baja del cabello, labios superiores finos,
mentn retrado, nariz hundida, anomalas
cardiovasculares, retraso de estatura y peso,
inestabilidad motora y dficit de atencin).
Encefalopatas neonatales:
No son evolutivas sino cicatriciales
Son muy frecuentes; con signos de lesin del SNC en el momento del
nacimiento
Las causas ms frecuentes son los traumatismos obsttricos (anoxia cerebral,
edema, hemorragia menngea, etc.) y prematuridad.
4-

OTRAS ENCEFALOPATIAS ADQUIRIDAS

a) Grupo de las encefalitis
En la fase aguda se observa un cuadro de sufrimiento cerebral difuso:
- Alteracin de la conciencia
- Signos de hipertensin intracraneal
- Trastornos neurovegetativos
- Crisis epilpticas
- Signos menngeos de inflamacin
El restablecimiento puede ser completo, pero persisten secuelas que se
asocian a:
- Deficiencia mental de intensidad variable
- Alteraciones significativas de la conducta
- Y en algunos casos conductas regresivas cuya intensidad puede
evocar estados de demencia infantil o trastornos psicticos.
Encefalitis herptica
Encefalitis posrubela
b) Enfermedad de Schilder
Aparece en la 2 infancia. Deterioro mental progresivo y deficiencias
sensoriales (visin). En su evolucin pueden aparecer alteraciones del
comportamiento que se intercalan con cortas remisiones.
La muerte sobreviene tras 12-18 meses de evolucin.
c) Encefalopatas secundarias
8

Una vez superada la fase aguda de cualquier afectacin del SNC, pueden
quedar secuelas fsicas. El estudio de antecedentes permite relacionar
la encefalopata con una etiologa particular:
- Tumor cerebral
- Diversas intoxicaciones
- Meningitis, meningoencefalitis bacterianas o tuberculosas.
d) Secuelas de traumatismos craneales

Trastornos intelectuales:
Dependen de la gravedad del traumatismo (mas graves cuando el
coma supera los 8-10 das)
- Alteraciones mnsicas importantes con amnesia de fijacin
- Alteraciones ms especficas: trastornos de lenguaje, dispraxia
fina, trastornos del reconocimiento de formas y de organizacin
espacial.

Trastornos de la personalidad
Cuadro dominado por: rigidez de carcter, impulsividad y labilidad
emocional
Los test proyectivos evidencian falta de participacin afectiva,
frecuencia de choques y tendencia a la perseveracin.
El ambiente familiar desempea un papel considerable en la
evolucin y las posibilidades de reintegracin.

UNIDAD 3
PARALISIS CEREBRAL
Representa el 19% de los nios discapacitados
Conlleva la afectacin de las capacidades motoras del nio
El
grado de parlisis es muy variable desde espasticidad leve hasta
contracturas graves que impiden cualquier motricidad
Etiologa: Vinculada a patologas del nacimiento
- Traumatismo obsttricos
- Parto prematuro
- Patologas neonatales diversas (ictericia nuclear)
Localizacin de los trastornos: Es variable
- Monopleja: Afectacin de una extremidad
- Hemipleja: Mitad del cuerpo
- Bipleja: 2 extremidades
- Parapleja: Extremidades inferiores
- Cuadripleja: 4 extremidades
Naturaleza de la lesin: tambin variable
- Trastorno del tono: en un principio predomina la hipotona, que suele
seguirse de hipertona y espasticidad, con retraccin y fijacin en
posiciones viciadas y dolorosas (pie equino).
9

- Parlisis motora total o parcial (paresias): puede evolucionar a una

atrofia progresiva del grupo muscular afectado y un retraso en su
crecimiento.
- Movimientos anormales de tipo atetsico que dificultan la gestualidad
intencionada y la articulacin.
- Trastornos cerebelosos con ataxias estticas o cinticas que limitan
las capacidades motoras, principalmente la marcha.
Secuelas:
El lenguaje se desarrolla incluso en lesiones cerebrales izquierdas congnitas.
La alteracin motora del aparato fonolgico y articular puede conllevar
trastornos articulatorios.
El nivel intelectual es normal en la parlisis cerebral pura, pero es frecuente la
pluridiscapacidad
El 47% de las personas con parlisis cerebral tienen un CI normal o superior
El 17% deficiencia mental leve
El 16% deficiencia mental moderada
El 20% deficiencia mental profunda
Con frecuencia se asocian otros dficits (epilepsia y dficit sensorial completo o
parcial)
Trastorno de la orientacin temporoespacial y del esquema corporal, debido a
la afectacin motora.
Los trastornos afectivos dependen del grado de alteracin cerebral (intensidad
de la debilidad) de la reaccin del nio y su familia ante la discapacidad.
Los nios con PC son descritos como inhibidos, dciles, sumisos-pasivos.
La adolescencia puede ser una etapa complicad, caracterizada por la dolorosa
percepcin de una imagen fsica diferente, anormal, desvalorizada y
desvalorizante.
La intensidad de estas reacciones depende, en gran parte, de la manera en
que la familia ha aceptado o rechazado al discapacitado desde su infancia.
5EPILEPSIA
Es una afeccin que se caracteriza por la aparicin repetitiva de crisis de
aspecto variable, pero siempre debido a la descarga hipersincrnica de un
conjunto de neuronas.
El 50% de las crisis aparecen antes de los 10 aos y el 70% de antes de los 20
aos. Se incluyen dentro de las patologas neurolgicas mas graves.
a)
EPILEPSIAS GENERALIZADAS PRIMARIAS, SECUNDARIAS Y FOCALES
Epilepsias generalizadas primarias:
Alteraciones de la conciencia, con manifestaciones motrices (convulsiones
tnicas y/o clnicas-prdida del tono-) bilaterales y simtricas.
Paroxismos generalizados en los 2 hemisferios, distribuidos de forma sincrnica
y simtrica.
Epilepsias generalizadas secundarias:
Son reflejos de lesiones cerebrales difusas o extensas. El ritmo elctrico es
asimtrico y asincrnico.
10

Epilepsias parciales o focales: Pueden venir de un accidente o tumor.

Los sntomas clnicos son diversos de acuerdo al rea cortical implicada;
pueden ser simples: sin alteracin de la conciencia (convulsiones localizadas,
sntomas sensitivos y vegetativos: salivacin, palidez, etc.); complejas:
obnubilacin o prdida de la conciencia y otras conductas (automatismos
psicomotores, oroalimentarios, ambulatorios o verbales).
La herencia no corresponde a un mecanismo simple; hay algunos de
transmisin gentica; si bien cabe de una posibilidad de una sensibilidad
hereditaria no se conoce modo de transmisin gentica.
La maduracin cerebral del lactante y del nio explican la evolucin de la
semiologa segn la edad.
b)

DE PRONOSTICO FAVORABLE

Convulsiones del recin nacido y del lactante:

No se incluyen en el cuadro de la epilepsia. Formas localizadas cuya etiologa
se relaciona con patologa neonatal (prematuridad) o con sndromes epilpticos
incipientes; como las del 5 da o convulsiones benignas.
Convulsiones febriles:
- Son frecuentes, pero no deben incluirse en el cuadro de epilepsias
- No dejan secuela, excepto si se han producido en una base epilptica.
- Se presentan durante un cuadro febril superior a 38, entre los 6 meses
y 5 aos de edad. Evolucionan favorablemente sin consecuencias.
c)

EPILEPSIA EN EL NIO DE 3 A 12 AOS

Epilepsia en el nio de 3 a 12 aos: Epilepsias primarias

-

Pequeo mal: Se inicia entre 3 y 9 aos, disminuye a partir de los 10 y a

los 15 tiende a desaparecer. Se caracteriza por ausencias: suspensin
aislada de la vigilancia y del contacto con reanudacin de la actividad
donde la ausencia la haba interrumpido (1minuto)
Puede asociarse a mioclonas de los parpados, de la cabeza, ojos,
enuresis.
Es la nica que puede confirmarse con el registro del EEG de una crisis
Luego viene la hiperpnea.
Epilepsias de paroxismo rolndicos: Es la ms frecuente y benigna de
todas, de aparicin nocturna.
Clnicamente se observa: Crisis motoras parciales relacionadas con el
sueo: orobucofarngeas, con salivacin y sonidos guturales; Desarrollo
neurolgico e intelectual normal. EEG con paroxismos de puntas lentas y
focalizadas. Evoluciona hacia la curacin a los 15 aos.
Otras epilepsias parciales: Son menos frecuentes; a veces sintomticas
de una lesin cerebral y de peor pronstico porque pueden revelar un
tumor.
11

d)

DEL NIO A PATIR DE LOS 10 AOS Y ADOLESCENTE

Gran mal:
Se caracteriza por crisis tnico-motoras, en las que se suceden:
- Prdida de conciencia brusca que provoca la cada con o sin grito
- Fase tnica generalizada (10 a 20 seg) Cabeza girada hacia atrs,
mandbula apretada, extremidades inferiores en extensin y
superior en semiflexin y respiracin bloqueada.
- Fase clnica (40 a 60 seg) Sacudidas bruscas e intensas.
- Fase estertorosa con regreso gradual a la respiracin.
La mordedura de la lengua y la emisin de orina son aleatorias, en cambio la
amnesia total de la crisis es contaste.
Epilepsia generalizada primaria del adolescente:
Se asocia a veces con un pequeo malo va seguida de un gran mal: mioclonas
generalizadas que aparecen en la maana; sin prdida de la conciencia y con
predominio en las extremidades superiores.
e)

EPILEPSIAS GENERALIZADAS SECUNDARIAS

Son encefalopatas que pueden ser secundarias a una patologa especfica o

inespecfica del nio, con pronstico reservado.
Sndrome de West o espasmos de flexin:
Comienza entre los 3 y los 10 meses
Se caracteriza por crisis tnicas breves (2 a 3 seg): Contraccin sbita,
generalizada y relativamente lenta de la musculatura de la cabeza, cuello,
tronco, extremidades a veces en extensin y ms a menudo en flexin-).
El EEG se encuentra alterado.
Produce deterioro intelectual.
Regresin del desarrollo psicomotor y actitud de indiferencia a estmulos
externos.
Sndrome de Lennox-Gastaut:
Aparece entre los 2 y 7 aos (a veces ms tarde)
Las crisis son numerosas y con aspectos diversos:
- Crisis tnicas breves (durante el sueo)
- Ausencias atpicas acompaadas de fenmenos motores
- Mioclonas totales o parciales
- Crisis atnicas brutales
- Crisis generalizadas tnico-clnicas (gran mal)
- Crisis parciales motrices, sensoriales y vegetativas
Deficiencia intelectual constante y a menudo profunda.
Etiologa poco precisa.
La evolucin a largo plazo se caracteriza por deterioro progresivo.
Otras epilepsias mioclnicas:

12

Se asocian con distintos tipos de crisis en las que se observan mioclonas

(epilepsia mioclnica benigna y epilepsia mioclnica grave del lactante.
Se desconoce su etiologa.
f)

EXPLOPRACIONES COMPLEMENTARIAS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Exploraciones complementarias:
EEG intercrtico mas registro en hiperpnea mas estimulacin luminosa
intermitente ms sueo mas registro de crisis
En casos tpicos no sirve multiplicar los exmenes e investigaciones, por
ejemplo: pequeo mal, epilepsia paroxstica rolndica y epilepsia general
primaria del adolecente.
Tomografa computada y resonancia magntica.
Diagnostico diferencial:
Espasmos de llanto
Crisis no epilpticas: sncope
Crisis histricas
g)

COMPRENSION PSICOPATOLOGICA DE LA CRISIS

Freud opina que el epilptico intenta resolver con la crisis un conflicto entre un
Supery sdico y un Yo masoquista: la crisis constituye un equivalente del acto
suicida, verdadero homicidio introyectado, que se caracteriza por el
desencadenamiento de las pulsiones tras la destruccin del Yo.
La crisis siempre se ha interpretado como el resultado de la invasin
traumtica del Yo debilitado por unas pulsiones desorganizativas y
desencadenadas.
h)

ESTUDIO INTERCRTICO DEL EPILPTICO

Si bien no existe ninguna organizacin patolgica especifica de la epilepsia, es

evidente que una enfermedad que interrumpe bruscamente el curso del
pensamiento del individuo y cuyo impacto social es tan importante provoca
inevitablemente mltiples reacciones psicoafectivas. Las rupturas repetidas e
imprevistas de la continuidad psquica y fsica parecen ser origen de una
vivencia muy cercana a la de una gran fragilidad narcisista: la imagen
corporal siempre est amenazada y el sentimiento de prdida (de conciencia,
de control, de relacin, etc.) est siempre vivo. Algunas caractersticas
descritas en la personalidad epileptoide pueden ser entendidas como
defensas contra esas amenazas que pesan sobre la imagen del cuerpo y sobre
la continuidad del investimento del yo. As ocurre con la viscosidad y con la
adherencia a los estmulos. De igual forma, puede observarse la frecuencia con
que el epilptico necesita instaurar vnculos entre diversos objetos y una
extrema sensibilidad a las rupturas del vnculo.
i)

EPILEPSIA Y RENDIMIENTO INTELECTUAL

13

No es habitual que se d un deterioro mental en el curso de una epilepsia.

Incluso las crisis repetidas que no han logrado controlarse no se acompaan de
deterioro mental, a no ser que el nio presente un dficit previo a la
enfermedad.
Algunas epilepsias parciales lesionales intratables se acompaan de
alteraciones cognitivas especficas en relacin con la localizacin de la
epilepsia: signos frontales, alteraciones del lenguaje oral o escrito, etc.
j)

EPILEPSIA Y PSICOSIS

La manifestacin de crisis epilpticas es una eventualidad muy frecuente en el

nio psictico: entre el 12 y el 20% de nios psicticos presentan crisis
epilpticas.
En determinados casos, las crisis de epilepsia se manifiestan primero y
provocan episodios confusionales que, en principio, son transitorios y
progresivamente desestructuraciones duraderas de la organizacin psquica.
La epilepsia temporal parece ser la responsable en gran nmero de casos. En
otros casos la psicosis precede a la aparicin de las crisis epilpticas. Su inicio
seala siempre un momento significativo en la historia del nio psictico,
dndole un sentido

DEFICIENCIA SENSORIAL
La existencia de un dficit sensorial priva al nio de la fuente de informacin
que normalmente le permite descubrir el mundo. La ausencia visual o auditiva
invalida todo un canal de comunicacin con el entorno.
Un deficiente sensorial es un nio especial. La no aceptacin o reconocimiento
de esta alteracin puede llevar a graves perturbaciones en las diversas etapas
madurativas. El dficit sensorial plantea dos problemas: modifica algunos ejes
del desarrollo y por otra, una interaccin con el medio que puede organizarse
en torno a un dficit vivido tanto por el nio como por sus padres como una
herida intolerable. Es lgico que las dificultades sern tanto ms importantes
cuanto ms masivo, congnito o precoz sea el dficit.
a)

SORDERA:

Definicin y generalidades:
El nio hipoacusico es aquel cuya agudeza auditiva es insuficiente para
permitirle aprender su propia lengua, participar en las actividades normales de
su edad, seguir con aprovechamiento la enseanza escolar general (OMS)
Clasificacin segn la intensidad:

14

Sordera total: Superior a 85 decibelios.

Sordera profunda: 60 a 85 decibelios.
Sordera ligera: 40 a 60 decibelios es posible la adquisicin del lenguaje,
pero la articulacin y la voz son defectuosas.
Mala audicin: Inferior a 40 decibelios, el lenguaje se desarrolla. A veces
existen problemas de articulacin.

Clasificacin segn el tipo anatomofisiolgico:

-

Sordera de transmisin: La ms frecuente, la conduccin sea es

normal, la percepcin de la palabra no est muy perturbada.
Sordera de percepcin: La recepcin de la palabra est muy alterada, las
dificultades de aprendizaje fontico son considerables.
Alteracin de la identificacin: frecuentes en las sorderas de percepcin,
puede existir aisladamente, trastorno de integracin auditiva o de
simbolizacin de origen central (se oyen ruidos pero no se escuchan
palabras claras).

Clasificacin segn la etiologa:

-

Origen gentico (50%): congnita o degenerativa

Origen prenatal: embriopata (rubola) o fetopata.
Origen neonatal: prematuridad, sufrimiento perinatal.
Adquiridas durante la infancia: causas infecciosas (meningitis), toxicas
(estreptomicina), traumticas (facturas de peasco).
El 36% de las sorderas tienen causas desconocidas.

Principales factores pronsticos:

El problema que se plantea es la adquisicin o no del lenguaje hablado y
escrito. Cuanto ms intensa la sordera, tanto mayor la probabilidad de que
exista mudez.
En la sordera total se observa que el balbuceo de los 2 o 3 primeros meses
desaparece completamente hacia los 5 o 6 meses. Esta privacin sensorial
provoca alteraciones del proceso madurativo, que son incrementadas por una
inadecuacin entre la forma de interaccin del nio y la respuesta del medio.
Dificultades del nio sordo:
-

Desarrollo cognitivo: Los nios sordomudos, en la medida en que estn

bien estimulados, desarrollan una inteligencia prctica cercana a la
normal. No obstante, persiste un desfase en el campo de la abstraccin
y del pensamiento formal. Los nios sordos presentan un retraso de 2 a
5 aos en sus adquisiciones en relacin con los nios sin dficit. Para
Olron, el nio sordo se mantiene en el nivel perceptivo sin alcanzar el
conceptual. Las capacidades de orientacin temporoespacial parecen
deficientes como la persistencia de una estrategia que difcilmente
15

supera el estado de la imitacin gestual. En medios desfavorables

conduce a pensar que el retraso sera debido ms a una experiencia
general deficiente. Se observa con frecuencia una equiparacin de los
rendimientos a medida que aumenta la edad.
-

Desarrollo afectivo: La intensidad de la sordera condiciona las

dificultades de relacin. La incapacidad de utilizar la comunicacin
verbal explica ciertos comportamientos frecuentes: el nio sordo es
ruidoso, poco disciplinado, de solitarios, con un repliegue en s mismo a
veces muy importante. Tiene un comportamiento egocntrico, de
dificultades para comprender y experimentar los sentimientos del otro.
Los sentimientos de inseguridad son frecuentes, pudiendo llegar hasta
un complejo persecutorio.
Cuando el nio sordo aprende a hablar, su lenguaje, lo mismo que la
comprensin del lenguaje de los dems, tiene caractersticas
particulares: desconocimiento de las inflexiones de voz, dificultades para
captar los juegos de palabras o expresiones paradjicas, lenguaje rgido
y poco sistematizado, etc.
Todas estas caractersticas producen una profunda alteracin de las vas
de comunicacin habituales, especialmente si el medio no se adapta al
nio sordo. As se ha demostrado que los nios sordos hijos de padres
con la misma deficiencia estn mejor adaptados afectiva y socialmente.
El papel de los padres es muy importante. Las reacciones de vergenza
o culpabilidad, de rechazo o sobreproteccin deben superarse antes de
emprender una verdadera educacin de los padres. Es importante
mantener el lenguaje, pero tambin lo es aumentar el contacto humano.
Tambin cuenta la comunicacin por medio de la mirada y del gesto en
el nio pequeo.

Psicopatologa del nio sordo:

La frecuencia de la patologa psiquitrica en la poblacin de nios sordos es
cifrada entre un 6 y un 15% superior a la que se observa en una poblacin de
nios oyentes.
Las asociaciones psicopatolgicas ms frecuentes son:
-

Sordera y retraso: En un importante nmero de casos, la sordera se

inscribe en un cuadro de enfermedad hereditaria con afectacin del SNC
(enfermedad metablica, degenerativa).
Sordera y alteraciones del comportamiento: Conductas impulsivas,
colricas, negativistas, pueden alcanzar una intensidad tal que llegan a
formar parte de un cuadro de organizacin psicoptica: reacciones
antisociales, violencia, desviaciones sexuales, etc.
Sordera y autismo infantil: Es muy frecuente esta asociacin. Conviene
distinguir los rasgos de comportamiento de ndole psictica (reacciones
16

de retraimiento y aislamiento) de la psicosis en tanto que estructura

mental.
b)

CEGUERA

Definicin y generalidades:
En Europa suele considerarse ciego a un nio cuya agudeza visual es inferior a
1/2, la ambliopa corresponde a una agudeza inferior a 3/10.
En el plano pedaggico, el nio ciego es aquel cuya escritura ser
necesariamente en braile y no el negro (nombre dado a la escritura de los
videntes).
Existen todos los intermedios posibles entre la ceguera y la visin normal:
estos remanentes visuales son los que condicionan la evolucin psicoafectiva
de cada nio. El momento de aparicin de la ceguera tiene tambin un papel
considerable. El desarrollo del nio ser muy diferente si ha recibido
informaciones visuales o no.
La ausencia de uno de los principales canales de aferencia sensorial priva al
nio ciego de una fuente considerable de informacin y de interaccin con el
medio. El seguimiento con la mirada desde los 1 das, el reconocimiento de
una cara familiar, el estado del espejo, son etapas fundamentales en la
maduracin en la que interviene la mirada, por esto los nios ciegos tienen un
especial desarrollo.
La motricidad del nio est muy influida por la estimulacin visual.
En el beb se da la reaccin circular primaria: su mirada se dirige a la mano o
al objeto que sostiene cuando una u otra pasan por su campo visual, esta
reaccin circular primaria falta en el nio ciego.
Dificultades psicolgicas del nio ciego:
-

Desarrollo psicomotor: En los primeros meses de vida se describe a los

bebes ciegos como tranquilos, pasivos. Se observan pocos movimientos
espontneos en los miembros superiores, que en ausencia de
estimulacin, permanecen en posicin neonatal, mientras que la de los
miembros inferiores suele ser ms rica. Se observa frecuentemente
retraso en el desarrollo postural. La marcha se adquiere tardamente (2 y
3 aos) y existe el riesgo de crear una dependencia suplementaria del
medio.

Desarrollo cognitivo: El desarrollo intelectual del nio ciego se

caracteriza por un cierto retraso en relacin con los videntes. Las
pruebas de exploracin tctil, as como las de tipo espacial evidencian
un retraso constante. Sin embargo, este retraso inicial tiende a
superarse con la edad. El rendimiento intelectual de los nios ciegos
presenta una distribucin sensiblemente normal. El lenguaje tiene una
evolucin peculiar. Tras una
primera fase normal, se produce un
17

estancamiento, incluso una verdadera regresin durante el segundo ao:

el repertorio verbal aumenta poco o disminuye. A partir del 3 ao, el
lenguaje progresa, pero se utiliza como una autoestimulacin o como
una tentativa repetida de aprehender mejor el objeto. Estas
motivaciones seran el origen del verbalismo observado en el nio ciego:
parloteo solitario, repeticin de palabras o frases cuyo sentido no
siempre es comprendido.
-

Desarrollo afectivo: Hay rasgos habituales en el nio ciego: ansiedad,

notable huida de la competicin, falta de agresividad, sensibilidad a las
frustraciones. Conviene sealar el importante papel del medio, pues la
ceguera hace al nio, ms que ningn otro dficit, mas dependiente de
l. Las reacciones de la familia van del abandono afectivo a la
sobreproteccin.

Abordaje psicopatolgico:
En el rea de la organizacin motora, se han descrito frecuentes fobias al
contacto: el nio retira la mano o la abre cuando se le acerca un objeto. Por
otra parte, el nio sobreprotegido percibe la ansiedad del medio ante sus
tentativas de exploracin tctil o la frecuente desaprobacin que suscitan sus
bsquedas.
Los blindismos son ciertos movimientos peculiares de los ciegos: gestos
automticos, repetitivos, rtmicos (balanceo de la cabeza, del tronco, de un
miembro, salto de un pie en otro, dedo en los ojos) ms frecuentes cuando el
nio est solo o aislado, que disminuyen o desaparecen tras una actividad
fsica. Se han interpretado como movimientos autoestimulativos. A veces, los
blindismos, son verdaderas estereotipias reveladoras del retraimiento autista.
La psicosis precoz sera para algunos autores ms frecuente en el nio ciego
que en el sordo.

UNIDAD 4
1-

COMENTARIOS PRELIMINARES

a)

VICISITUDES DEL AFECTO DE MIEDO EN EL CURSO DEL DESARROLLO

Miedo del nio pequeo:

Los miedos constituyen un factor casi constante en el curso del crecimiento:
miedo a la oscuridad a partir de los 18 meses a 2 aos, miedo a los animales
pequeos o a los que muerden (el lobo), miedo a los extraos, miedo a los
fantasmas u ogros (condensacin del miedo al lobo y al extrao). A partir de los
18

8 aos ms o menos, el temor existencial y el miedo a la muerte se expresan a

veces directamente, a veces en forma de temores hipocondriacos. Intervienen
diversos factores:
- La emergencia de un sentimiento de individualidad, de un Yo que debe
ser preservado
- El clima familiar
- El aprendizaje
Rituales obsesivos en la infancia:
Representan el 1 estadio gentico en la aparicin de las conductas obsesivas.
Existe un vinculo directo entre las primeras interacciones del bebe con su
medio y la repeticin y el aprendizaje resultante de estas, hasta llegar al ritual
propiamente dicho.
Tiene que ver con el estadio anal, donde las exigencias familiares no pueden
dejar de influir en las exigencias pulsionales internas: lavarse las manos,
comportarse bien, no decir palabrotas o, por el contrario, dar libre expresin
a la crudeza del lenguaje y el comportamiento. Si bien la conducta fbica es la
ms frecuente en el transcurso de la fase anal y durante el periodo edpico, el
intento de controlar la angustia mediante la ritualizacin constituye a menudo
la segunda salida escogida por el nio.
b)

COMENTARIOS SOBRE EL MODELO DE NEUROSIS INFANTIL

La neurosis infantil traduce la organizacin de la sexualidad infantil en torno a

posiciones flicas, el temor a la amenaza de castracin y, por otra parte, las
fantasas en torno a la problemtica edpica. Durante su establecimiento, la
neurosis infantil tiene escasa expresin clnica, y simplemente da testimonio
de la organizacin progresiva del aparato psquico a travs de la diferenciacin
de las instancias psquicas y el aumento del uso de los mecanismos de defensa
(represin, desplazamiento, aislamiento, conversin en su contrario, etc.)

c)

MANIFESTACIONES DE ANSIEDAD Y MIEDO EN FUNCION DE LA EDAD

19

2Y
EN
a)

ANSIEDAD
ANGUSTIA
EL NIO
ESTUDIO CLINICO

Ansiedad: Afecto penoso asociado a una actitud de espera de un

acontecimiento imprevisto, vivido de forma desagradable.
Angustia:
Sensacin
acompaada
de
manifestaciones
somticas
(neurovegetativas y viscerales).
Miedo: Asociado a un objeto o situacin precisa.
La angustia surge cuando la dotacin madurativa del nio no puede responder
de forma adecuada a una tensin experimentada como amenazante.
b)
CLINICA DE LA ANGUSTIA PREVERBAL EN EL LACTANTEY EN NIOS MUY
PEQUEOS
Los gritos de pnico se acompaan de:
- Trastornos del tono: hipertona, grandes descargas motoras, sacudidas.
20

c)

Hipervigilancia: con semblante inmvil, silencioso.

Comportamientos de defensa psicomotriz o visual: agarrarse al otro.
Incapacidad del nio de acurrucarse o encontrar una postura cmoda en
los brazos del adulto.
Trastornos somticos: anorexia, clicos, trastornos del sueo.
CLINICA DE LA ANSIEDAD DEL NIO

Ansiedad crnica o hiperansiedad:

- El nio ansioso vive permanentemente con un vago sentimiento de
aprensin, como si algo terrible fuera a suceder.
- Inquietud por el futuro con el frecuente temor de que se produzca un
accidente o enfermedad.
- Irritabilidad, clera, rechazo y caprichos.
- Exigencias o necesidades de tener un adulto cerca para sentirse seguro.
- Temores referentes a actitudes pasadas.
- Pensamientos depresivos (desvalorizantes, culpabilizantes).
Crisis de angustia o ataques de pnico:
Tiene un inicio espontaneo y paroxstico, caracterizado por:
- Signos somticos: palpitaciones, taquicardia, sensacin de ahogo,
dolores torcicos, abdominales, nuseas, etc.
- Sntomas neurolgicos: temblores, vrtigos, malestar.
- Sntomas motores: agitacin o postracin.
- Sntomas vasomotores: sudores, oleadas de calor o frio.
- Sntomas psquicos: sensacin de extraeza, miedo a morir o volverse
loco.
Mientras ms pequeo el nio, ms rico el contexto somtico.
Antes de los 7-8 aos, solo la presencia del padre o madre puede calmar el
acceso a la angustia.
Ansiedad de separacin:
Miedo excesivo e intenso, posterior a una separacin o al alejamiento de la
figura de referencia (madre-padre) ms all del periodo habitual (2 a 4aos) o
de forma muy excesiva o rgida.
La ansiedad, la clera y las lgrimas pueden presentarse para evitar las
situaciones de separacin.
En caso de trastornos del sueo, el nio puede exigir que un adulto duerma
con l.
Ansiedad postraumtica:
Ante una situacin de estrs grave que ponen en peligro la vida o la seguridad
del nio o de alguno de sus familiares.
El estado de estrs postraumtico puede aparecer en meses siguientes al
traumatismo (crisis de angustia intensas asociadas al recuerdo del trauma,
pesadillas en que se revive la situacin traumtica, alucinaciones).
Evolucin:
21

Las manifestaciones de ansiedad evolucionan y se transforman regularmente

con la aparicin de otros registros ansiosos u otras manifestaciones
denominadas neurticas.
La evolucin est asociada a:
- Sntomas depresivos o depresin
- Trastornos del comportamiento (oposicin, agitacin, inestabilidad).
- Trastornos de la atencin.
- Trastornos de la adaptacin social (fobia escolar).
- En adolescencia: toxicomanas, trastornos de conducta.
3MODELOS DE ANGUSTIA EN EL NIO DENTRO DE LA TEORIA
PSICOANALITICA
Freud y la castracin:
La observacin del pequeo Hans, publicada inicialmente en 1909, es
paradigmtica de las ideas de Freud sobre los vnculos entre la angustia y la
sexualidad, sobre todo en el plano central que l atribuye al complejo de Edipo
en la teora de psicoanlisis.
Freud en Inhibicin, sntoma y angustia dice que el objetivo de la fobia es
intentar solucionar el conflicto edpico frente al padre a travs de la represin
de la mocin pulsional hostil. El motor del rechazo es la angustia ante la
amenaza de castracin. As, la angustia se ha convertido en una seal de
alarma: puede empujar al Yo del nio a utilizar los diversos mecanismos de
defensa de los que dispone para luchar contralo que presiente como peligro.
Klein y el dualismo pulsional:
Para M. Klein, el dualismo pulsional es constitutivo del individuo. Incluso el
beb ms pequeo debe hacer frente al antagonismo de sus pulsiones
agresivas (que proyecta) y de sus pulsiones libidinales. El beb se defiende de
la angustia provocada por sus pulsiones agresivas proyectndolas sobre los
objetos malos que le rodean, a la par que, mediante la escisin, protege la
imagen del pecho bueno gratificante y despus de la madre buena. La
consecuencia de esta escisin es que el beb vive, segn M. Klein, en la
angustia de ser atacado por el pecho malo o por la madre mala (angustia
paranoide).
Cuando se constituyen las primicias del objeto total o se interioriza el temor de
destruccin del pecho bueno o de la madre buena desarrollan las angustias
depresivas y el beb tiene la sensacin de ser malo contra lo que es bueno,
sean objetos o personas. Secundariamente, superado el estadio de la posicin
depresiva, por desplazamiento y condensacin metonmica se organizar la
angustia de castracin.
Angustia de la separacin prototpica:

22

Freud esboz un vnculo entre la angustia de separacin y la angustia de

castracin, colocando la angustia de castracin despus de la angustia de
separacin inicial y evolucionando hacia una angustia moral o social. A
travs de esta angustia se da un nivel de maduracin en el aparato psquico
contener la amenaza de aniquilacin vinculada a la angustia de la soledad y
utilizar su psiquismo de manera mas autnoma.
Despus de Freud numerosos autores coinciden en fechar cronolgicamente la
aparicin de la angustia en el nio, distinguiendo un antes y un despus.
Angustia normal o patolgica:
Winnicott dice que la solicitud maternal primaria permite al beb la
gratificacin casi completa de todas sus necesidades. Las pequeas
inadecuaciones progresivas e inevitables entre madre e hijo permitirn que
poco a poco ste renuncie al sentimiento ilusorio de plenitud y de
omnipotencia. Despus se introducir la sensacin de carencia, fuente de
angustia. Segn la madre mantenga o no dicho estado de carencia dentro de
unos lmites aceptables o no para el nio, as se realizar la evolucin
madurativa de este ultimo y el establecimiento de la seguridad suficiente o,
por el contrario, la aparicin de la angustia.
Anna Freud: no es la presencia o ausencia de angustia, su calidad o incluso su
cantidad lo que permite predecir la enfermedad o el equilibrio psquico ulterior.
Lo nico significativo al respecto es la capacidad del Yo para dominar la
angustia.
4-

MANIFESTACIONES DENOMINADAS NEUROTICAS

Epidemiologia:
En la primera infancia y hasta la fase de la pubertad, la angustia de separacin
patolgica parece ser la manifestacin ms frecuente. Se apreciara un
predominio de nias.
En conjunto, los diversos estudios exponen una reduccin significativa de la
angustia de separacin durante la adolescencia y, a la inversa, un aumento de
las otras manifestaciones ansiosas a partir de esta edad (fobia simple, fobia
social, trastornos obsesivo-compulsivos, etc.).
a)

TRASTORNOS DE ANSIEDAD SIMPLE EN EL NIO

Conductas fbicas:
Las fbicas son temores no justificados frente a un objeto o situacin cuya
confrontacin es para el individuo el origen de una intensa reaccin de
angustia. En relacin con la fobia el individuo tiende a utilizar conductas de
evitacin u objetos contrafbicos con fines defensivos contra la misma.
-

Fobias arcaicas o pregenitales: Miedo intenso por objetos o situaciones

normales de la vida cotidiana. (Observados frecuentemente en nios
23

pequeos con trastornos del desarrollo psicoafectivo: psicosis precoces,

trastornos generalizados del desarrollo, etc.)
Por ejemplo: inodoro, miedo a un aparato elctrico (aspiradora,
lavadora), miedo al bao, desage, a un determinado rasgo (barba).
Parece corresponder a la incapacidad de elaborar mentalmente la
angustia.

b)

Fobias del periodo edpico: parece corresponder a otros mecanismos

mentales.
Es ms clara la dinmica de los mecanismos defensivos para evitar el
miedo.
La naturaleza de los objetos y situaciones fbicas es casi infinita
(animales, elementos naturales, paisaje urbano, personajes, situaciones,
miedo a la enfermedad, escuela).

Funciones psicopatolgicas: La represin y despus el desplazamiento,

sobredeterminacin, contrainvestimento y posibilidad de beneficio
secundario, evidencian la puesta en juego de las instancias psquicas (Yo
y Supery sobre todo) y su relativa eficacia al asociar la angustia a unas
representaciones simblicas, con la posibilidad de mantener un marco
madurativo y evolutivo. Queda claro que estos elementos distinguen
netamente las fobias llamadas edpicas de las fobias llamadas arcaicas.

Evolucin: Las fobias se atenan o desaparecen, al menos en los 7-8

aos.
Algunos nios conservan conductas fbicas hasta la adolescencia.
La actitud del entorno tiene un papel importante en la fijacin o no de
estos comportamientos.
CONDUCTAS OBSESIVO-COMPULSIVAS EN EL NIO

Definicin y frecuencia:
Obsesin es una idea que asedia, acompaada de sensacin de malestar y de
la que el sujeto no puede desprenderse.
En el nio son frecuentes los rituales (contar, verificar cosas, recitar algo) y las
ideas obsesivas son ms raras (ms comunes en la pubertad y adolescencia).
Rituales obsesivos:
- En la infancia son egosintnicos
- A menudo asociados a las fobias o suceden a estas
- En algunos nios persisten rituales especficos, organizados alrededor de
la limpieza y distintos ritos de verificacin.
- Los comportamientos ritualizados se integran en un medio familiar
obsesionado
- Pueden representar intentos de contencin de pulsiones experimentadas
como peligrosas o destructivas.
24

Ideas obsesivas:
Son raras en el nio. Se dan en el preadolescente o en el adolescente y tienen
que ver con duda, cavilacin, pensamientos repetitivos sobre la muerte y
temas metafsicos o religiosos.
Estudio psicopatolgico de las conductas obsesivas:
Freud ha sealado que uno de los orgenes de la organizacin obsesiva reside
en una madurez del Yo. ste utiliza mecanismos de control y de aislamiento
caracterstico, a los que se une el mecanismo de anulacin. Esta situacin es
especialmente frecuente en la latencia, cuando el Yo experimenta un empuje
madurativo y se somete a las exigencias de la socializacin.
Muy diferentes econmicamente son los comportamientos obsesivos que
representan para el nio el nico medio de asegurar la permanencia, la
coherencia del medio y el sentimiento de individuacin, siempre a punto de
volar hecho pedazos.
c)

MANIFESTACIONES CONVERSIVAS DEL NIO

Epidemiologia:
- Excepto en la adolescencia, los sntomas histricos son raros en nios
- La frecuencia aumenta a partir de los 11-12 aos en nios.
Sntomas conversivos:
Las conversiones son tpicas de la patologa adulta.
Cuando se presentan en el nio se trata de conversiones que afectan el
aparato locomotor (cojera, aspecto de ebriedad, incapacidad para andar).
Puede desaparecer cuando el nio est acostado o no es observado.
Tambin pueden aparecer: hipoacusia, ceguera, afona, mutismo.
Hay un elemento tanto ms importante cuanto ms pequeo es el nio: de
forma casi constante se observa un sntoma motor idntico al de alguien del
entorno prximo: cojera de un paciente, por ejemplo.
Manifestaciones agudas disociativas:
Son ms variables y frecuentes que las conversiones.
La crisis de agitacin, las fugas, el sonambulismo y las amnesias de identidad
suelen asociarse enseguida con histeria, pero el diagnostico debe hacerse con
reserva.
Rasgos de personalidad histrica:
Entre los 3 y los 5 aos cualquier nio aparece como histrico ya que tienen
necesidad de ser amado, atendido, admirado, le gusta llamar la atencin, pasa
del llanto a la risa, de ser tirnico a exigente. Todo esto es propio del
narcisismo normal del mismo.
En el caso de las nias una actitud demasiado femenina, seductora o sexual
traduce una experiencia de abuso sexual.

25

Hiptesis psicopatolgicas:
Las pulsiones libidinales intensas se hallaran frente a un Yo inmaduro, incapaz
de controlarlas, de ah que el cuerpo y conductas del nio estn saturadas de
catexias libidinosas.
La histeria como organizacin patolgica se organiza despus de la fase de
latencia.
d)

INHIBICION

La inhibicin escolar es uno de los motivos ms frecuentes de consulta del nio

entre los 8 y 12 aos.
Puede afectar a todos los sectores de la vida infantil, tanto en los
comportamientos socializados como a las conductas mentalizadas.
La inhibicin refleja tanto a la vertiente de conducta (repliegue, evitacin de
relaciones sociales) como la vertiente intrapsquica (trastornos de memoria,
incapacidad de pensar, etc.).
Inhibicin de las conductas externas y socializadas:
- Nios siempre tranquilos, sumisos, de los que nunca hay nada para
comentar, se los clasifica como buenos, juegan y trabajan con placer.
- Nios aislados que no se acercan a los dems. No juegan en el patio de
la escuela, se quedan en sus casas, rehsan las actividades de grupo.
- En su grado mximo, puede mostrar mutismo extrafamiliar. Se habla de
timidez, puede interferir en los procesos de socializacin del nio.
- Puede afectar al cuerpo: poco mvil, activo, mmica pobre.
Inhibicin de las conductas mentalizadas:
- Recae en el funcionamiento intelectual o en la propia organizacin
fantasmtica.
- Inhibicin para: soar, imaginar, fantasear.
- Nios que juegan poco o si lo hacen, es con juegos muy conformistas
(copiar dibujos que inventarlos, rayando y borrando mucho, con grafismo
inseguro, actividades manipulativas con carcter repetitivo).
- Esta actitud conformista es lo que facilita la insercin social.
- El fracaso escolar grave es raro. Su capacidad de pensar parece estar
interferida, retrados, intervienen poco en las actividades escolares,
temen ser interrogados, etc.
- El fracaso escolar se observa en un campo especfico (ortografa, clculo,
lenguaje, etc.).
Psicopatologa de la inhibicin:
Freud deca que la inhibicin expresa una limitacin funcional del yo, cuya
finalidad es evitar el conflicto con el Ello (evitar la confrontacin con pulsiones
libidinales o agresivas) ya que son vividas como angustiosas y como fuente de
culpabilidad; su regresin es la nica solucin posible, dada la excesiva
fragilidad del Yo o coacciones educativas y paternas muy rigurosas.

26

5-

EXPRESIONES SINTOMTICAS EN FUNCION DE LA EDAD

Perodo edpico (4-5 a 6-7aos):

Fobias y asociadas a ellas trastornos del sueo, dificultades alimenticias,
inestabilidad, etc.
Perodo de latencia (6-7 a 11-12 aos):
Inhibicin
- Conductas obsesivas: rituales organizados alrededor de 2 campos
susceptibles de movilizar angustia (sueo y trabajo escolar).
- Sntomas neurticos persistentes: evidencias ansiedad persistente
experimentada a travs de: quejas hipocondriacas, fobias simples,
enuresis, hbitos psicomotores, pesadillas, trastornos del sueo,
sonambulismo, trastornos conductuales (inestabilidad vinculada a un
contexto particular), comportamiento de oposicin, culpabilidad.
6-

ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Teoras biolgicas: Factores transmitidos deforma gentica. Implicacin de

neurotransmisores.
Teoras psicoanalticas: Factores cuantitativos: fuerza del Yo y sus capacidades
para afrontar de forma adaptada o no las exigencias pulsionales.
Factores cualitativos: dependen de la naturaleza de los mecanismos de defensa
y lo patolgico reside en utilizar de modo intensivo y duradero uno o algunos
de estos mecanismos. Esa rigidez seala la organizacin patolgica y
empobrece al Yo del nio.
Teoras cognitivo-conductuales: los sntomas neurticos son modelos de
comportamiento aprendidos que son inadaptados.
La experiencia vivida y
el ambiente pueden funcionar a modo de
condicionamiento operante negativo y conducir a un hbito neurtico
persistente e inadaptado.
Distorsiones cognitivas que minimizan los acontecimientos tranquilizadores y
generadores de confianza y maximizan las experiencias negativas y/o
generadoras de temores.
Teoras sistmicas: influencia de la familia en la trasmisin de patrones de
ansiedad, de padres a nios. En muchos nios el inicio del trastorno ansioso
aparece a acontecimientos estresantes o conflictos familiares.
7-

ADOLESCENCIA

27

8-

TRASTORNO DE ANSIEDAD DE ACUERDO AL DSM IV

Dentro del apartado: Otros trastornos de la infancia, niez y adolescencia

Trastorno de ansiedad por separacin:
A- Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del
sujeto, concerniente a su separacin respecto del hogar o las
personas con quien est vinculado, puesto de manifiesto por 3 o ms
de las siguientes circunstancias:
Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa
una separacin del hogar o de las principales figuras
vinculadas.
Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida
de las principales figuras vinculadas o que stas sufran un
posible dao.
Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de
que un acontecimiento adverso d lugar a la separacin de
una figura vinculada importante (por ej: extraviarse o ser
secuestrado).
Resistencia o negacin persistente a ir a la escuela o a
cualquier otro sitio por miedo a la separacin.
Resistencia o miedo persistente a estar solo en casa o sin
las principales figuras vinculadas, o sin adultos
significativos en otros lugares.
Negacin o resistencia a ir a dormir sin tener cerca una
figura vinculada importante o ir a dormir fuera de casa.
Pesadillas repetidas con temtica de separacin.
Quejas repetidas de sntomas fsicos (cefalias, dolores
abdominales, nauseas o vmitos) cuando ocurre o se
anticipa la separacin respecto de figuras importantes de
vinculacin.
B- Duracin del trastorno es, por lo menos, 4 semanas.
C- El inicio se produce antes de los 18 aos.
D- La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la
actividad del sujeto.
E- La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un
trastorno general del desarrollo, esquizofrenia, u otro trastorno
pospsictico; y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la
presencia de un trastorno de angustia con agorafobia.

28

UNIDAD 5
1-

ESTUDIO CLINICO DE LAS PSICOSIS INFANTILES

a)

HISTORIA:

Periodo pre-histrico: La clnica busca formas infantiles de esquizofrenia. Segn

el modelo adulto: esquizofrenia infantil, demencia precocsima de Sante de
Sanctis y demencia infantil. Estas formas son superadas por la infrecuencia del
delirio en el nio.
Periodo histrico: Queda representado por el autismo infantil precoz (Kaner
1943), psicosis simbitica (Malher 1969), autismo secundario regresivo (Tustin
1977). Estas son teoras que unen las psicosis infantiles en torno a un ncleo
psictico o de un funcionamiento psquico denominado arcaico.
Periodo de desestructuracin: Comienza a finales de 1970 con el CIE y el DSM,
de cuyos procesos emergen mltiples diagnsticos diferenciales que salen del
autismo tpico y de las psicosis infantiles (denominadas en adelante: Trastornos
generalizados del desarrollo, para borrar cualquier referencia al trmino
psicosis).
b)
EF
INI
CI
O
N
DE

PSICOSIS:
- Alteracin global de las capacidades de comunicacin.
- Trastornos en la relacin con los dems.
- Actividades e intereses repetitivos, a menudo estereotipados.
- No se asocia con retraso mental, pero todo nio en la clnica, presenta
particularidades en el funcionamiento cognitivo.
- Variable capacidad de adaptacin a la realidad, en funcin del nivel de
exigencia social y del nivel de angustia del nio.
29

2-

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

a)

TRASTORNO AUTISTA

Autismo infantil:
Caracterizado por:
- Alteraciones en la capacidad de comunicacin.
- Alteraciones en las relaciones sociales.
- Aspecto limitado, repetitivo y estereotipado en conductas, intereses y
actividades.
A partir de los 30 a 36 meses se manifiestan los 1 sntomas, a menudo
despus de un intervalo libre de 12 a 18 meses, aunque con frecuencia existen
signos precursores que pueden llamar la atencin a partir de los primeros 12
meses.

Epidemiologia: 3 nios por cada nia, y tiende a igualarse en los casos

con retraso mental asociado.
El 25% presenta CI normal, los dems debilidad moderada o grave.
Es una patologa multifactorial: constitucional y ambiental.

Descripcin clnica: Sndrome autista tpico:

Trastornos de la relacin:
Aislamiento, rechazo o evitacin ocular.
Ausencia de: expresin facial, intercambios tnicos (dilogo tnico
postural), imitacin, sealamientos de objetos (no busca entraren
contacto ni atraer la atencin), mirada vaca y lejana.
Trastornos de la comunicacin y el lenguaje:
No aparece en la edad habitual o est ausente.
Ecolalia inmediata o diferida, prosodia particular y montona.
Utilizacin del t, en lugar del yo.
Sin expresin de emociones y con ansiedad.
Puede comprender rdenes simples y palabras concretas.
Lo abstracto da lugar a perplejidad y rechazo.
Reacciones extraas y restriccin de intereses:
Angustia, agresividad, clera, cuando hay alguna modificacin en el
entorno o por sorpresas.
Costumbre o rituales dominan, un tipo de vida inmutable y
robotizada para no desestructurarse.
Manierismos motores: golpes o torsin de manos, balanceo, marcha
en punta de pie, movimientos complejos del cuerpo.
Inters por objetos extraos.
Utilizacin de objetos especiales (piedras, cable de hierro, trozo de
un juguete).
Falta de juego simblico, de imitacin que implique las situaciones
sociales habituales.

30

Modulacin sensorial y motricidad:

Hipo o hiperactividad a los estmulos sensoriales, giro de objetos,
columpiarse, golpes, dar vueltas, ruidos con la boca o garganta,
chupar con la lengua u objetos duros en la boca, etc.
Inters por ruidos o sonidos especiales: atraccin por el ruido de la
aspiradora, del agua, o de una msica, cancin, el rotar un papel,
etc. Algunos ruidos pueden hacerlos entrar en pnico o clera
cuando son inesperados.
Manierismos alimentarios: gusto por el vinagre, atraccin por color
o parpadeos.
Sacudidas, agitado, sin parar de moverse o parecer petrificado,
inerte y sin iniciativa motora.
Funciones intelectuales:
Kaner los describi como inteligentes, pero la mayora presentan
rendimiento disminuido (los rendimientos visuoespaciales y de
memorizacin suelen ser mayores que la capacidad de
razonamiento y tratamiento de informacin.

Signos precoces del autismo:

De 0 a 6 meses:
Bebs buenos, no lloran ni reclaman; hipotona; ausencia de dilogo
tnico (2 a 3 meses); no hay gestos de anticipacin.
No se puede acurrucar en brazos; frecuente desviacin de la mirada
estrabismo.
Trastornos del sueo con insomnio tranquilo.
Trastornos alimentarios (ausencia de succin, anorexia).
Ausencia de sonrisa voluntaria a partir de los 3 meses de edad.
6 a 12 meses
Problemas en interaccin; ausencia de dialogo tnico (ausencia de
tender los brazos cuando se toma al nio).
Ausencia de mmica al despertar, hipo o hipertona.
Rechazo al contacto con actividades estereotipadas (juega con las
manos) evitacin de la mirada.
Estilo mecnico de relacionarse.

12 a 24/30 meses:
Ausencia del lenguaje. Sobre todo precursores del lenguaje:
protodeclarativa y protoimperativa.
La ausencia o rechazo de la
atencin conjunta (hace referencia a la capacidad del nio de seguir la
direccin indicada por la mirada, un giro de la cabeza y/o un gesto con el
dedo realizador por otra persona) se hacen evidentes a esta edad.

Quejas de los padres:

El nio no es normal.
31

Sensacin de no ser reconocidos por el nio.

Malestar en la interaccin.

Formas clnicas:

Autistas de alto nivel:

En primer lugar poseen trastornos de comunicacin y relacin.
Capacidad excepcional de memorizar, calcular o dibujar. Aunque a veces
estos adelantos tienen carcter repetitivo y estereotipado.

Pluridiscapacitados y sndromes neurolgicos asociados al tipo de:

Encefalopata neonatal, dficit cognitivo y sensorial.
Coexistencia de manifestaciones autsticas y de trastornos asociados a
lo neurolgico.

Diagnostico diferencial:

b)

Sordera: se diferencia por el contacto, persiste el deseo de comunicarse

a nivel no verbal, pero puede asociarse al autismo.
Disfasias graves: mantienen sus capacidades de relacin ms all del
lenguaje (imitaciones, inters por compartir tareas concretas) as como
la expresin emocional.
Carencia afectiva y depresin del lactante: es ms difcil cuando ms
chico es el nio; el contexto ambiental es importante. La insistencia por
entrar en comunicacin suele disminuir las conductas de aislamiento y
de repliegue el nio con depresin o carencia, mientras que la misma
insistencia acenta las manifestaciones de retraimiento en el nio
autista.
Encefalopata y sndrome autista: X frgil, Angelman, o de Williams.
OTRAS PSICOSIS INFANTILES PRECOCES

Autismo atpico: A partir de los 3 aos, con sntomas en alguno de los 3

campos (interacciones sociales, comunicacin y conducta restringida,
repetitiva y estereotipada). Se observa retraso mental profundo.
Sndrome de Rett: Es de origen gentico (afecta principalmente a mujeres)
- Desarrollo neurolgico y mental normal entre los 7 y 18 meses. Se
detiene aqu continuando con demencia y autismo.
- Estereotipias de las manos (aleteo; lavado de manos).
- Ataxia del tronco y de la marcha. Microcefalia (la compresin cerebral se
manifiesta a nivel motor).
- Periodo prolongado de estabilizacin aparente pero con anomalas
neurolgicas (epilepsia, trastornos vasomotores).
Sndrome de Asperger:
- Ausencia de retraso y de dficit del lenguaje o desarrollo cognitivo.
32

c)
-

Alteracin cualitativa de la interaccin social, al menos en dos

caractersticas:
Alteracin del uso no verbal como contacto ocular, expresin
facial, posturas corporales y gestos.
Incapacidad para relacionarse con compaeros de su edad.
Ausencia de compartir intereses y objetivos con otras personas.
Ausencia de reciprocidad social.
Patrones de comportamiento, intereses, actividades restrictivas,
repetitivas, estereotipadas. Preocupacin absorbente.
Causa deterioro de la actividad social o laboral (el nivel cognitivo y el
lenguaje le permiten desempearse en lo laboral pero por dficit sociales
no).
OTROS TRASTORNOS DEGENERATIVOS DE LA INFANCIA
Se caracterizan por presentarse despus de un periodo de desarrollo
normal durante los2aosen comunicacin verbal y no verbal.
La prdida de las habilidades adquiridas (antes de los 10 aos) lenguaje
expresivo perceptivo, habilidades sociales, control de esfnteres, juego y
habilidades motoras con evolucin desfavorable y con retraso mental
grave.

3LIMITES DE LAS CLASIFICACIONES DESCRIPTIVAS Y FORMAS

LIMITROFES
Limites de las clasificaciones descriptivas:
Ciertamente, la dificultad del estudio sindrmico de las psicosis infantiles se
debe en parte a su gran diversidad, pero sobre todo a la ambigedad de la
localizacin nosogrfica.
Intentar aislar un cuadro nosogrfico exageradamente riguroso resulta ficticio y
aleatorio.
Formas limtrofes:
En todos los casos, el contacto con la realidad parece parcialmente preservado,
pero el tipo de relaciones que establecen, los mecanismos defensivos y la
vivencia fantasmtica aproximan todas estas formas a las observadas en las
psicosis infantiles. Pertenecen a este mbito:
- Disarmonas evolutivas con rasgos psicticos.
- Distimias graves.
- Prepsicosis.
- Parapsicosis.
- Organizaciones caracteriales graves.
4-

EVOLUCION DE LAS PSICOSIS PRECOCES

33

Son factores de mal pronstico la existencia de una patologa psiquitrica

paterna, padres separados o ausentes y especialmente la carencia de soporte
maternal. Tambin lo son:
- Existencia de factores orgnicos asociados a la psicosis infantil.
- Ausencia de lenguaje ms all de los 5aos.
- Profundidad del retraso intelectual en la 1 evaluacin.
- Precocidad de la aparicin de trastornos.
- Calidad de la familia.
Los factores de pronstico favorable son opuestos a los precedentes,
especialmente el retraso en la aparicin.
Psicosis en la 2 infancia o la cuestin de la esquizofrenia infantil:
- Los signos aparecen entre los 5-6 aos y los 12-13 aos.
- Son ms raros que las psicosis precoces. La historia clnica muestra
signos de distorsin precoz en lneas madurativas, anorexia precoz,
trastornos del sueo, ansiedad en el jardn, sumisin, docilidad excesiva,
rituales obsesivos (se extienden ms all del proceso normal).
- Aparecen en una personalidad mejor estructurada, con el lenguaje
elaborado, CI alto, con grado de maduracin superior, se ha realizado la
investidura de los procesos cognitivos.
- La manifestacin psictica aparece como una conducta regresiva y
desestructurada en relacin con las actitudes anteriores del nio.
- No necesariamente una psicosis en la 2 infancia contina con una
esquizofrenia adolescente.
- Habitualmente desaparece a los 7-8 si es que aparece en los 5-6 aos.

Sntomas:
Reacciones de retraimiento: Poco a poco el nio pierde inters, rompe
las relaciones con sus amigos, se asla en su habitacin, rehsa salir,
interrumpe sus actividades deportivas o culturales. El aislamiento
afectivo puede ser extremo: con indiferencia y frialdad al contacto.
Conductas motoras de inhibicin (evidencia el retraimiento autista,
aspecto estuporoso, mmica empobrecida, actitudes catatnicas) o
inestabilidad y agitacin psicomotriz (crisis de agitacin aguda,
excitacin motriz rompe con el comportamiento habitual del nio: con
frecuencia se asocian trastornos del sueo, rechazo alimentario y
trastornos en el control de esfnteres.
Trastornos del lenguaje: Mutismo secundario (1 fuera del ambiente
familiar, luego puede ser total); Regresin formal del lenguaje (inversin
pronominal, retorno al laleo y el lenguaje autoertico); Hiperinvestidura
del lenguaje (el nio puede aprender definiciones del diccionario o una
nueva lengua, hablan con neologismos).
Fallos en la investidura cognitiva: Adems de las formas deficitarias que
acompaan la evolucin de la psicosis precoz, con frecuencia aparecen
fallos bruscos o incluso el derrumbe de las capacidades intelectuales.

34

5-

Trastornos de cariz neurtico: El chico puede desarrollar fobias y las

manifestaciones de la serie obsesiva son muy frecuentes y
caractersticas.
Manifestaciones afectivas: A menudo se observan periodos de gran
inestabilidad con agitacin o hiperactividad motora; mas rara vez se
constata agitacin psquica, afectos de hundimiento, depresin,
pensamientos de muerte o suicidio, sentimiento de ser rechazado, etc.
Manifestaciones de ruptura con la realidad: Ataques de angustia
hipocondriaca o cinestsica; Ideas delirantes polimorfas y la existencia
de alucinaciones.
HIPOTESIS ETIOLOGICAS

Enfoque gentico:
- Gentica de las psicosis precoces
- Gentica de las psicosis de la 2 infancia
Enfoque neuropsicolgico:
- Resultado de las investigaciones: cromosmicos y genticos (X frgil,
Fenilcetonuria), anatmicos (atrofia del cerebro), electroencefalogrficos
(no necesariamente alterado), bioqumicos (no es posible describir una
semiologa biolgica caracterstica del autismo).
Hiptesis de predominancia psicogentica fundadas en:
Ncleo psictico, se refiere a:
- Existencia de una angustia 1 (que imposibilita la diferencia entre Yo - no
Yo en el psiquismo).
- Ruptura de la realidad como consecuencia de la no delimitacin precisa
del propio contorno.
- Prevalencia de los procesos 1 sobre los 2.
- Ausencia de nexo ntrelas pulsiones libidinales y pulsiones agresivas.
En el ambiente:
- Importante papel en la aparicin y posterior mantenimiento de la
psicosis infantil.
- Origen y nivel sociocultural variable.
- Situaciones difciles (divorcio, familias incompletas, insercin de
instituciones).
- Atmosfera y organizacin familiar confusa (papeles paternos poco
diferenciados o cambiantes, separacin entre generaciones imprecisa o
incierta).
- Situaciones dramticas (desconcierto paterno, mistificacin).

6-

DIFERENTES ESTADOS PSICTICOS EN LA ADOLESCENCIA:

Esquizofrenia:
35

Fase premrbida: permite identificar principales factores de riesgo

Historia familiar de psicosis.
Personalidad esquizotpico-esquizoide.
Antecedentes de traumatismo craneal, CI bajo.
Antecedentes de patologas perinatales-obsttricas.
Abuso de txicos.

Fase prodrmica:
Disminucin de la atencin y concentracin.
Disminucin de la energa y motivacin.
Humor depresivo.
Trastornos del sueo
Ansiedad.
Retraimiento social.
Suspicacia.
Irritabilidad.
Alteracin global del funcionamiento escolar y social.
El adolescente se queja de no poder controlar su pensamiento, sus actos
y sus emociones.

Fase psictica franca:

Distorsin psicomotriz: reduccin o empobrecimiento verbal-mentemotriz.
Desorganizacin del pensamiento: palabras y/o
comportamientos
extraos; emociones inapropiadas.
Distorsin de la realidad: delirio, alucinaciones.

Formas de inicio:
- Agudas: brote psictico agudo episodio confusional agudo.
- Progresivas
o
subagudas:
automatismo
mental
y
estados
seudoneurticos.
- Insidiosas: descenso en el rendimiento escolar. Conductas extravagantes
o compulsivas.
Episodios psicticos agudos:
Aparecen de forma relativamente sbita y se caracterizan por su carcter
invasivo, con preponderancia y polimorfismo del delirio.
Evolucionan con bastante rapidez, hacia un encapsulamiento del delirio con
retorno al estado anterior. Igual a los del adulto.
La temtica delirante: centrada en las manifestaciones corporales, temores
hipocondriacos, sexuales megalmanos. Aparecen antes de los 15 aos,
evolucionan hacia esquizofrenia, si aparecen despus de los 15 aos es ms
favorable su evolucin.
Estados psicticos caractersticos: 3 dimensiones:
- Afecta al cuerpo: las alteraciones en la imagen del cuerpo pueden llegar
a convertirse en angustia de fragmentacin que llevan al adolescente a

36

no reconocer su cuerpo, no percibir su transformacin (una angustia que

no es capaz de controlar).
Pueden producirse conductas automutiladoras o autodestructoras
extraas e incomprensibles para el entorno. Ataque hipocondriaco.
Identidad: tambin se pueden ver afectadas las bases de su unidad y de
su sensacin de identidad. El adolescente llega a percibir con intensidad
la posibilidad de disolucin de su propia persona, desmoralizacin y
angustia.
Delirios de identidad sexual. Tambin se puede manifestar por un
alejamiento de la realidad, o prdida total de la realidad.
Sentirse invadido por un sentimiento de inferioridad provocando la
desestructuracin del sujeto.
Lo que afecta al equilibrio entre la motivacin narcisista y la motivacin
objetal: Una motivacin narcisista exagerada puede convertirse en una
posicin de repliegue que puede llevar a una prdida total de contacto
con lo real. Demuestra una tendencia a volver hacia atrs, a recuperar
formas de organizacin de la primera infancia.

Formas especificas:
Estados psicticos vinculados con el consumo de drogas
Estados psicticos de la adolescencia que suceden a una psicosis infantil
previa. Se pueden evidenciar por la perpetuacin de caractersticas de la
organizacin psictica:
- Hipermotivacin del pensamiento y ausencia o deficiencia del
funcionamiento simblico.
- Hechos y acontecimientos son interpretados como equivalentes a sus
fantasmas inconscientes.
- El mundo exterior y los objetos son percibidos como peligrosos.
- Ambivalencia.
- Conductas masoquistas.
7-

Hipotesis etiolgicas y psicopatologicas

8-

NOCION DE ESTADOS LIMITE(BORDERLINE)

a)

Puntos comunes a la adolescencia

Clnico: Angustia, depresin, paso al acto, tentativas de suicidio, conductas

drogodependientes.
Dinmica del conflicto:
- Yo lbil: angustia constante, mnima tolerancia a las fluctuaciones de la
misma. Yo enfrentado a exigencias pulsionales activas (crisis puberal,
falta de tolerancia a la frustracin, insatisfaccin pulsional o
acrecentamiento de la pulsin de muerte).
Supery exigente.
- Recurrencia a mecanismos de defensa arcaicos, encabezados por la
disociacin para preservar una imagen positiva del ataque destructor de
37

b)
c)
-

las imgenes negativas. Proyeccin, idealizacin, omnipotencia,

denegacin, desvalorizacin, adquieren forma exagerada en el paciente
limite.
Inseguridad de identidad y labilidad narcisista. En la adolescencia por
las transformaciones en la imagen corporal y por la renuncia y duelo por
objetos infantiles. En el paciente limite por la utilizacin excesiva de
disociacin y proyeccin.
Sintomatologa clnica:
Paso al acto actuacin (en forma de agitacin o inestabilidad)
intentos de suicidio.
Conductas marginales y/o delictivas: drogas-delincuencia.
Dificultades sexuales con conductas sexuales alteradas o desviadas.
Dificultades escolares: fracaso escolar permanente, rechazo escolar,
fobia escolar.
Manifestaciones centradas en el cuerpo: hipocondriacas, conductas
anorxicas/bulmicas o accidentes somticos repetidos.
Aburrimiento, indiferencia, vaco, inutilidad que pueden provocar
desinters por las actividades sociales o escolares.
Sensibilidad frente a prdidas y sentimiento de abandono.
Contexto familiar:
Se seala en los antecedentes paternos: conductas patolgicas similares
(tentativas de suicidio, alcoholismo, depresin, episodios confusionales o
psicticos transitorios agudos).
Se suele describir a la pareja de padres: no armnica, cada uno de los
padres menospreciado o decepcionado; malas reacciones y padres
separados.
La relacin del adolescente lmite y sus padres est caracterizada por la
ambivalencia: extrema dependencia/agresividad.

UNIDAD 6

38

1-

GENERALIDADES

Alrededor de la alimentacin gira el eje de interaccin ms precoz entre la

madre y el nio, eje que constituir el ncleo de referencia de los diversos
estadios ulteriores del desarrollo.
Ya desde su nacimiento, el recin nacido posee una dotacin neurofisiolgica
particularmente bien desarrollada por lo que respecta al comportamiento de
succin: el reflejo de orientacin acompaado de la rotacin de la cabeza, el
reflejo de bsqueda y el reflejo de succin y deglucin representan una unidad
motora inmediatamente funcional.
Sin embargo, este comportamiento de succin es diferente de un beb a otro,
se acompaa de un conjunto de manifestaciones e son variables. Algunos
bebs lloran y se agitan,
mientras que otros parecen esperar ms
apaciblemente la llegada del alimento. Algunos maman con los ojos abiertos,
mientras que otros lo hacen con los ojos cerrados.
Por otra parte, la alimentacin de un beb no se reduce a la simple satisfaccin
del hambre fisiolgica, sino que representa el prototipo de las interacciones
humanas.
Alrededor de esta prima de placer se organizan en el beb las primeras
interiorizaciones de relaciones humanas, sobre las que se instalarn
posteriormente las diversas elecciones de objetos del nio.
La succin es el momento ms importante de este intercambio y representar
el modo privilegiado gracias al cual el lactante empieza a explorar el mundo
que lo rodea; prueba de esta exploracin, tpica de estafase, es que el beb se
lo lleva sistemticamente todo a la boca (delos 4-5 meses hasta los 10-12
meses). Si el intercambio alimenticio no ha sido fructfero, la desaparicin de
esta necesidad corre el riesgo de ser experimentada por el beb como una
prdida, una amenaza e incluso un peligro de aniquilacin.
La actitud de la madre es funcin a la vez del comportamiento de su recin
nacido, de sus propios afectos frente a la oralidad, y tambin de su capacidad
de aprendizaje o de adaptacin a las situaciones nuevas.
Por ltimo, la sociedad interviene tambin y de manera importante en el
intercambio alimenticio madre-hijo. Actualmente la tendencia sera ms una
alimentacin en funcin de la demanda del beb.
2-

ESTUDIO PSICOPATOLOGICO

a)

ANOREXIA DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Suele presentarse entre los 5 y los 8 meses. Son bebs que han comenzado a
alimentarse pero luego rechazan el hecho de ser alimentados. A veces
asociado a: cambios en la alimentacin (por ej: de leche a slido) o alimento
por parte de otra persona que no sea la madre.
Este rechazo del alimento ms o menos total suscita una reaccin ansiosa de la
madre, y aparecen una serie de manipulaciones cuyo objetivo es conseguir que

39

el nio coma (jugar con l, abrirle la boca a la fuerza, etc.). Este tipo de
anorexia es aislada, y el beb contina creciendo.
Anorexia simple: Aparece como un trastorno esencialmente reactivo (al
destete, una enfermedad, etc.) y pasajero, y como una conducta de rechazo
ligada a menudo a una actitud excesivamente invasiva por parte de la madre.
Anorexia mental grave: Al principio no se diferencia de la simple, pero luego el
comportamiento anorxico persiste. Pueden aparecer otros trastornos, tales
como alteraciones del sueo, ataques de ira intensos, espasmos de llanto, etc.
Frente al alimento, el nio muestra un total desinters o bien una clara
oposicin.
Este comportamiento anorxico puede aparecer intercalado con perodos en los
que el nio come mejor, aunque con un apetito caprichoso: nicamente
alimentos dulces, o lcteos, o legumbres, etc.
Los vmitos son frecuentes. El nio tiene un aspecto plido y endeble, si bien
no llega a desarrollar una verdadera enfermedad. El peso se estanca y la curva
de crecimiento ponderal experimenta una inflexin y finalmente retrocede.
b)

ENFOQUE PSICOPATOLGICO

La atencin se centra en un principio en la madre del nio anorxico. Estas

madres suelen describirse como autoritarias, manipuladoras y dominantes,
pero estn lejos de presentar un perfil psicopatolgico concreto. Por el
contrario, para todas estas madres la relacin alimenticia parece ser el eje de
interaccin privilegiado, que oculta bajo la necesidad de alimentacin un
intenso temor a no ser una buena madre, etc.
El rechazo alimentario muestra la contaminacin ansiosa de la relacin con
la madre y el intento de dominio que resulta de esta contaminacin por parte
del beb.
La actitud teraputica debe centrarse en la relacin madre-hijo, intentar calmar
la angustia materna y reducir las actitudes nocivas ms marcadas.
c)

FORMAS ESPECIALES DE ANOREXIA INFANTIL

Anorexia esencial precoz: Aparece ya desde el nacimiento, sin intervalo libre,

en el lactante al principio pasivo y que parece no tener ningn inters por los
biberones. La actitud de oposicin aparece secundariamente. Puede ser uno de
los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precoz.
Anorexia de la segunda infancia: Est caracterizada por una actitud de viva
oposicin y por la existencia frecuente de caprichos alimentarios ms o menos
cambiantes.
3-

OBESIDAD

40

Se define por un excedente de peso de al menos un 20% en relacin con el

peso medio normal para la estatura. Un excedente del 60% representa un
factor de riesgo seguro.
Aunque se consulte por ella bastante tarde, normalmente al inicio de la
pubertad, el inicio de la obesidad puede ser precoz y se presenta ya desde el
primer ao de vida.
Hay 2 momentos privilegiados para que se constituya una obesidad: durante el
primer ao de vida (primaria) y, despus, durante el perodo de la prepubertad,
entre los 10 y los 13 aos (secundaria).
Tipos
- Obesidades
hiperplsicas:
El
nmero
de
adipocitos
(clulas
especializadas en almacenar energa en forma de grasa) es demasiado
elevado. Son las que se instauran ya en el 1 ao de vida.
- Obesidades hipertrficas: El nmero de clulas grasas es normal, pero su
tamao es excesivo.
- Obesidades mixtas.
La obesidad puede aparecer despus de una serie de crisis bulmicas del nio,
pero lo ms frecuente es que sea consecutiva aun Hiperfagia favorecida por el
ambiente familiar.
Las obesidades debidas a una causa endocrina son poco frecuentes (menos del
1%) y se acompaan de un retraso del crecimiento.
a)

PERSONALIDAD DEL NIO OBESO

Los nios obesos se describen a menudo como callados, apticos y tmidos, si

bien son capaces de fuertes reacciones de carcter en forma de ataques
sbitos de ira. Sin embargo, la apata y la pasividad no son constantes, de
manera que estos nios pueden mantener cierto grado de actividad fsica.
Puede aparecer el fracaso escolar y enuresis, que son ms frecuentes en la
obesidad secundaria. Cuando la eficacia intelectual es normal o superior, la
inhibicin o la pasividad suelen obstaculizar el xito.
b)

EVOLUCION DE LA OBESIDAD

Solo entre el 15 y el 25% de las obesidades remiten, mientras que el resto

persisten en la edad adulta.
c)

ELEMENTOS DE REFLEXIONPSICOPATOLGICA

El nio obeso y su familia: El determinismo familiar y cultural de la obesidad es

importante. As, existen familias de obesos en lasque se intrincan factores
genticos y hbitos alimentarios. Asimismo, la obesidad es frecuente en los
nios de clases sociales desfavorecidas que acaban de acceder a la sociedad
de consumo.

41

Tambin hay madres que responden a toda manifestacin de su beb con un

aporte alimenticio, lo que provoca en el nio la perturbacin que ante cualquier
tensin posterior le pinta el morfi.
El nio obeso y su cuerpo: El esquema corporal del nio obeso est a menudo
alterado, tanto ms cuanto ms precoz es la instauracin de la obesidad.
Muy esquemticamente, podramos decir que la obesidad de la nia es un
medio activo de afirmacin viril de su cuerpo, que niega la castracin, mientras
que en el nio, la obesidad, que oculta el sexo entre la grasa prepbica,
aparece como
una proteccin pasiva contra los temores de castracin,
enmascarando la existencia misma del sexo, hecho que se evidencia a menudo
en los test proyectivos.
Vida fantasmtica del nio obeso: Bajo una actitud de superioridad, de fuerza y
de vigor, se revela a menudo un estado de nimo depresivo ms o menos
importante del que el nio obeso intenta protegerse.
La obesidad tendra constantemente un doble papel: por una parte, un papel
protector contra el entorno, y, por otra parte, un papel de garanta de la
integridad y del valor de la imagen del Yo.
4-

COMPORTAMIENTOS ALIMENTARIOS ANMALOS

a)

CRISIS DE BULIMIA

En adolescentes anorxicos o en nios obesos. Se trata de impulsos

irresistibles a alimentarse que tienen lugar de forma brutal, acompaados o no
de sensacin de hambre, y dirigidos a alimentos apreciados o no por el
individuo, pero a menudo sin discriminacin alguna. Cesan de repente y
suelen ir seguidos de una impresin de repugnancia a la vista del refrigerador
saqueado, etc. Terminan frecuentemente con un acceso de torpor y
somnolencia, en el cual puede aparecer un sentimiento de plenitud, que puede
experimentarse con placer o con disgusto.
Sealamos adems que graves crisis bulmicas se integran en ocasiones en
una conducta psictica en la que la alimentacin constituye el soporte de una
catexis delirante.
b)

MANIERISMO Y DESAGRADO ELECTIVOS

Se trata de comportamientos muy frecuentes en la pequea infancia, que se

alternan en ocasiones con periodos de anorexia. Afectan a determinados tipos
de alimentos, ya sea en el sentido de desagrado o de deseo. Por ej: Deseo de
chocolate, desagrado a las carnes.
Ciertos alimentos suscitan a menudo vivas reacciones en el nio, ya sea por su
color, su consistencia o su carcter altamente simblico.

42

A una edad ms avanzada, la persistencia de estas conductas puede ser signo

de organizaciones ms claramente patolgicas, e incluso actuar como vehculo
de ideas delirantes de tipo hipocondriaco.

c)

POTOMANIA, PICA Y COPROFAGIA

Potomana:
Se trata de una necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de agua o,
en su defecto, de cualquier otro liquido.
El diagnostico diferencial debe ser muy cuidadoso, ya que debe eliminarse una
posible causa orgnica (diabetes, glucosuria, diabetes inspida, sndrome
poliuria-polidipsia, etc.) antes de afirmar el diagnostico de potomana.
En el plano psicopatolgico, algunos nios presentan trastornos de la
personalidad que se inscriben en el marco de una psicosis, mientras que en
otros aparece como una perturbacin de la nocin de sed, que encuentra su
significacin bien en su comportamiento neurtico regresivo (cuando recin
nacemos tomamos liquido) o como una conducta de oposicin al entorno.
No es extrao que los episodios de potomana desaparezcan de manera
espontnea. En ocasiones estos episodios pueden preceder a una conducta
bulmica o anorxica, si bien tambin pueden sucederla.
Pica:
Se refiere a la ingesta de sustancias no comestibles despus del periodo
normal (entre los 4 y 9-10 meses) durante el cual el nio se lo lleva todo a la
boca como primer mtodo de comprensin del mundo. Se mete de todo:
monedas, lpices, ceniza de pucho, clavos, etc.
Este comportamiento parece observarse en nios en situacin de carencia
afectiva profunda o abandono, o bien en nios psicticos, en cuyo caso se
asocia a otras perturbaciones, en especial trastornos de la funcin alimentaria
y digestiva (anorexia, diarrea/estreimiento, incontinencia, etc.).
Coprofagia:
No es frecuente en la infancia. Tiene que ver con el gusto por las materias
fecales y traduce una profunda perturbacin, tanto de la catexis corporal como
de la relacin con otras personas, y en especial con la madre.
Las madres de los nios con coprofagia suelen ser fras, poco afectivas e
incluso hostiles, llegando a maltratar a sus hijos. Se integra la mayor parte de
las veces en un cuadro que evoca la psicosis.
5PSICOPATOLOGIA DE LAS CONDUCTAS CENTRADAS EN EL CUERPO
EN LA ADOLESCENCIA
a)

EL PROBLEMA DEL CUERPO

43

La mayor parte de los problemas en la adolescencia estn centrados en el

cuerpo. Los cambios morfolgicos puberales y la irrupcin de la madurez
sexual obligan a cuestionar una imagen del cuerpo que el nio haba ido
constituyendo progresivamente y justifican en parte la frecuencia de las
referencias al cuerpo en las investigaciones sobre la adolescencia.
En cuanto al cuerpo, se pueden distinguir principalmente 3 parmetros de
comprensin estrechamente relacionados entre s y descritos por Schilder:
Esquema corporal: Se trata de un concepto de connotacin neurofisiolgica y
neuropsicolgica que destaca un aspecto sensomotor.
Imagen del cuerpo: Pertenece al registro simblico imaginario y su base es
afectiva. Su organizacin depende de la ontognesis de las pulsiones de la
libido y agresivas, de la importancia de los puntos referenciales y de las
posibilidades de regresin en los diferentes estadios.
El cuerpo social: Es el 3 parmetro de comprensin. Schilder considera desde
una perspectiva fenomenolgica que el cuerpo representa el vehculo que
permite estar en el mundo, que est ubicado en el centro de los intercambios
relacionales emotivos entre los individuos.
Necesidad de control: Se encuentra directamente relacionada con la necesidad
del adolescente de conservar el control simultneo a las fantasas que pueden
irrumpir en l y en las fuentes de excitacin de las pulsiones internas. La
traduccin clnica de este dominio seria el ascetismo de la pubertad. Por ej:
no se abriga con el frio, se impone tareas fsicas duras, etc.
El lugar de la regresin: Uno de los factores primordiales para la evaluacin de
la patologa en esta etapa son la calidad, el grado y la reversibilidad de la
regresin. sta se expresa preferentemente a travs de conductas centradas
en el cuerpo (alteracin de las conductas alimentarias o de los patrones del
sueo) o mediante las exigencias corporales directas (exigencias de cuidados
corporales, aprensiones hipocondriacas, etc.).
b)

PERTURBACIONES DE LAS CONDUCTAS ALIMENTARIASY CLNICA

Podrn denominarse trastornos de las conductas alimentarias tanto la

anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa como todo tipo de conductas
alimentaria inhabitual (restriccin de alimentos, crisis bulmica aislada,
maniobras para el control de peso, etc.).
Comportamientos inestables:
- Ingestin desmesurada de alimentos: Responde a una sensacin
imperiosa de apetito y se observa predominantemente en la
adolescencia en la fase premenstrual.
- Crisis bulmica: dem pagina 4.
44

Comportamientos cuantitativamente alterados:

- Hiperfagia-picoteo: La Hiperfagia se caracteriza por un aporte
alimentario excesivo. Es en general, un fenmeno familiar. Se suelen
realizar entre 3 y 4 comidas al da, con un almuerzo importante y un
desayuno matinal reducido.
El picoteo se produce fuera de las comidas y puede tener lugar durante
todo el da. Por ej: cuando ests viendo tv, le das a las papitas o cosas
as.
Ambas conductas son caractersticas de la obesidad. Contrariamente a
lo que se observa en la crisis de bulimia, el adolescente que come
mucho o que pica no tiene la sensacin de prdida de control sobre
ingestin de alimentos.
- Reduccin alimentaria: En el periodo prepuberal, pero sobre todo en el
adolescente, es frecuente, incluso habitual, que se produzca una fase
transitoria de restriccin alimentaria. Esta reduccin puede ser global o
selectiva.
Aqu
predominan
los
factores
medioambientales
caracterizados por el intento de conseguir una figura delgada, a la moda.
Solo alguno de estos casos evolucionan deforma secundaria hacia una
restriccin mayor que aboca al adolescente a una anorexia nerviosa
autentica.
Comportamientos cualitativamente perturbados: La ingestin de alimentos
adquiere significaciones simblicas diversas, en general de peligro y amenaza.
Ciertos alimentos quedan excluidos de la dieta alimentaria, pero no con la
intencin de evitar un aporte calrico sino a causa de la significacin simblica
del alimento y su valoracin familiar o individual.
c)

OBESIDAD

Introduccin dem pgina 2.

Conductas y personalidades del adolescente obeso:
Dos conductas alimentarias parecen ser especficas de la adolescencia:
picoteo e Hiperfagia. Crisis bulmicas poco frecuentes.
El adolescente obeso se describe clsicamente como una persona inactiva. En
el seno de esta pasividad se suelen detectar ciertas emociones como el
aburrimiento que, sin tratarse de un estado depresivo, aparece con frecuencia,
o la soledad, que aparece asociada con esta sensacin de aburrimiento. El
adolescente se queja de un sentimiento de vaco, de inutilidad, y en otros
casos se describen estados de tensin ansiosa con rasgos neurticos
habituales en la serie fbica.
La mayora de obesidades de la adolescencia no se integran en cuadros
nosogrficos precisos, aunque a veces aparecen en los casos de neurosis o
psicosis estructurados. En los casos de psicosis acompaada de obesidad, sta
puede adoptar un aspecto fluctuante con frecuentes perodos de
45

adelgazamiento y de aumento de peso ntimamente ligados con

descompensaciones delirantes, por lo que se ha propuesto la denominacin de
obesidad-globo.
Pronostico. Evolucin de la obesidad:
Todos los autores destacan la relativa estabilidad de la obesidad a lo largo de
todas las edades. En todo caso, la adolescencia constituye un momento
privilegiado por varias razones: la motivacin teraputica puede llegar a ser
personal, las modificaciones psicodinmicas pueden favorecer la terapia y la
presin del entorno aumenta sensiblemente.
Hiptesis psicopatolgicas:
La hiptesis de la presencia de un factor constitucional gentico originario de
la obesidad se basa en que con frecuencia se constata la existencia de
obesidad en uno de los padres. No obstante, este factor es difcil de distinguir
de las costumbres alimentarias familiares, ya que la Hiperfagia suele ser
familiar.
Bruch opina que un adolescente normal tiene que haber adquirido un
sentimiento de su propio cuerpo, la conciencia de ser un organismo autnomo
e independiente, tener la capacidad de reconocer y definir las necesidades
corporales y ser capaz, teniendo en cuenta sus necesidades y las del entorno,
de llegar a una satisfaccin adaptada a sus propias necesidades. El
adolescente obeso no ha llegado a conseguir esta autonoma.
Tambin tiene que ver con una fijacin defensiva en la pulsin oral.
d)

ANOREXIA NERVIOSA

Aspectos histricos: Morton describe en 1689 una patologa observada en una

mujer joven y que l denomina tisis nerviosa. Se trata de una consuncin del
cuerpo que se produce sin fiebre, sin tos, sin disnea, y se presenta asociada
con sntomas como la prdida de apetito y de las funciones digestivas.
Clsicamente se atribuyen las primeras descripciones de la anorexia nerviosa a
Lasge y a Gull, que publicaron en fechas bastante similares a sus experiencias
clnicas. Gull se refiere en un primer momento a asepsia histrica y, ms
tarde, ya teniendo en cuenta la obra de Lasge, la denomina anorexia
nerviosa para resaltar el origen psquico de las alteraciones.
En 1914 Simmonds describe un nuevo sndrome: la caquexia hipofisiaria para
describir el origen endocrino de la alteracin.
Frecuencia:
En todos los estudios, la predominancia femenina es impresionante: entre el 90
y el 97% de los casos. La edad de aparicin presentados puntos mximos:
hacia los 15 y 16 aos y a los 18 y 19 aos.
Se observa una importante comorbilidad: episodio depresivo mayor o trastorno
distmico (50-75%) con una prevalencia para los trastornos bipolares del 4 al

46

6%. En cuanto a los trastornos obsesivos compulsivos la prevalencia es de un

25% aproximadamente.
La familia suele pertenecer a clases socioeconmicas medias o elevadas.
Descripcin clnica:
Se constituye en un periodo de 3 a 6 meses, despus de un periodo en el que
se exterioriza el deseo de seguir un rgimen para perder algunos kilos
percibidos por la paciente como superfluos.
En el paso siguiente se detecta un acontecimiento propiciatorio que puede ser
de prdida o separacin: un conflicto o separacin familiar, duelo, nacimiento,
ruptura sentimental, etc., que lleva a un agravamiento de la restriccin
alimentaria, evidencindose entonces un sndrome anorxico que abarca los
siguientes aspectos:
- Conducta anorxica: La restriccin alimentaria moderada inicial se
vuelve metdica, resoluta, mantenida energticamente y con la clara
intencin de adelgazar.
- Adelgazamiento: La prdida de peso suele ser al principio moderada,
pero evoluciona rpidamente hasta llegar a ser espectacular.
Los
miembros adquieren un aspecto largo y delgado, con las
articulaciones muy marcadas. Las faneras (uas, pelos) ofrecen un
aspecto seco y frgil, y los cabellos son mates (sin brillo).
La paciente muestra una actitud caracterstica frente al peso: se pesa
con regularidad, se siente satisfecha, triunfante y orgullosa de S misma
cuando constata la prdida de peso. Niega el adelgazamiento, incluso se
encuentra demasiado gruesa cuando el dficit de peso llega a ser
alarmante y, a pesar de la evidente delgadez, suele mantener una
sensacin de dismorfofobia localizada (muslos o glteos demasiado
gruesos, etc.).
- Amenorrea
- Hiperactividad: intelectual o fsica.
- Percepcin deformada de la imagen del cuerpo
- Desinters por la sexualidad.
La familia del anorxico:
Se describe a las madres de las anorxicas como ansiosas e hipocondracas.
Parecen ser ambiciosas y suelen utilizar a la hija como
medio de
autovalorizacin narcisista. Muestran un inters excesivo por la apariencia
fsica de la nia, as como una tendencia extrema a la proteccin.
Los padres suelen poseer un carcter caluroso, permisivo y difuso e intervienen
poco en las decisiones familiares.
La pareja ofrece una apariencia de unin satisfactoria, pero con frecuencia
superficial.
Evolucin:
- Formas menores: Se da ms a menudo en la chica adolescente de unos
13 o 14 aos e hija nica. El episodio anorxico perdura algunos meses
47

e)

para desaparecer espontneamente o luego de ciertos cambios

realizados en la familia bajo el consejo del pediatra o del psiquiatra.
Formas caquxicas graves: El establecimiento de la caquexia ya
representa un riesgo evolutivo importante. La muerte no queda excluida
del todo, sobre todo cuando una enfermedad intercurrente desequilibra
la frgil fisiologa de la paciente.
La mortalidad afecta por trmino medio a un 5-7% de los casos, de los
cuales la mitad se produce como consecuencia directa de la
desnutricin, mientras que la otra mitad se debe a suicidio.
FORMAS CLINICAS

Anorexia mental masculina: Puede tratarse de formas de anorexia tpicas,

aunque los chicos se muestran menos activos que las chicas. No obstante,
puede ocurrir que el comportamiento anorxico del chico se integre en una
organizacin psicopatolgica ms especfica, como podra ser una psicosis
determinada entonces por la motivacin delirante de la comida o de la
incorporacin, o que se trate de una prolongacin de una anorexia proveniente
de la primera infancia.
Diagnostico psiquitrico:
Muchos estudios se basan en un diagnstico establecido segn los trminos de
la nosografa psiquitrica tradicional. Pueden distinguirse dos grandes
posiciones tericas a) los autores que describen la anorexia nerviosa como
una entidad autnoma y sin relacin ninguna con la nosografa clsica, y b) los
autores que consideran la conducta anorxica como un sntoma e intentan,
yendo ms all de la descripcin semiolgica, relacionar la anorexia nerviosa
con una de las categoras nosogrficas conocidas.
Hiptesis etiolgica orgnica:
Ciertos autores siguen considerando la posibilidad de que se trate de una
disfuncin de los centros reguladores del hambre y la saciedad.
Reflexiones psicopatolgicas:
- La anorexia nerviosa expresa una incapacidad de asumir el papel sexual
genital e integrar las transformaciones de la pubertad.
- El conflicto est situado en el cuerpo, que es rechazado y maltratado, y
no en las funciones nutricionales.
- La estructura de la anorexia nerviosa es diferente de la de una neurosis
clsica.
6-

TRASTORNOS PSICOSOMTICOS

a)

ENFERMEDADES DE LA ESFERA DIGESTIVA

Clicos en el lactante:

48

El clico idioptico del beb se caracteriza por la aparicin repentina, despus

de un intervalo libre de 8-10 das, de gritos y chillidos que acontecen despus
de la comida o en el momento en que nio se adormece. La exploracin
somtica resulta normal. Los gritos desaparecen cuando la madre le da el
bibern nuevamente, pero reaparecen inmediatamente despus.
En las primeras descripciones se ha sealado que las madres son
especialmente ansiosas, rasgo confirmado en los recientes trabajos. Adems,
es habitual que los clicos se atenen o desaparezcan cuando el beb se confa
a una 3ra persona. Estas madres ansiosas y tensas son demasiado solcitas
ante el beb y tienen una gran impaciencia para que se calme.
Spitz cree que el factor desencadenante lo constituye la coincidencia entre
dicha solicitud primaria excesiva y ansiosa de la madre y la hipertona del
nio.
Vmitos:
- Vmitos del recin nacido y del beb: El vmito es un sntoma muy
frecuente, sobre todo en el recin nacido. De hecho, hay un continuum
entre la simple regurgitacin banal y fisiolgica, la bocanada de
alimento y el autentico vomito. Tericamente el vomito afecta a la leche
ya digerida, al contrario de lo que sucede con la regurgitacin. No
obstante, la distincin no siempre resulta fcil, dado que la fisiologa del
cardias del recin nacido facilita estos vmitos.
Algunos bebs vomitan de manera desconcertante, se trata de bebs
anorxicos en los que la interaccin alimenticia entre madre e hijo es
precozmente conflictiva. Los vmitos alternan con episodios anorxicos.
- Vmitos del nio mayor: Debido a la edad, a la diversificacin de
alimentos y a la adquisicin de la autonoma alimenticia, los vmitos se
extinguen progresivamente en el transcurso del segundo ao. No
obstante, en algunos nios persiste la facilidad para el vmito y ste
puede sobrevenir en diversos y variados contextos, especialmente si
surge alguna contrariedad o algn sentimiento de ansiedad o de
angustia: un ejemplo tpico son los vmitos matinales antes de ir a la
escuela.
Algunos de estos nios desarrollan ms tarde una fobia escolar.
b)

MERICISMO (RUMIACION)

Se da durante el 2do trimestre. Se caracteriza por la regurgitacin provocada,

ya sea por esfuerzos manifiestos o por una exagerada facilidad para retornar el
alimento a la boca. El vomito provocado tiene como fin la rumiacin: el nio
guarda parcial o totalmente los alimentos en la boca y la mastica antes de
volverlos a deglutir. En estos casos puede sobrevenir la desnutricin o la
deshidratacin.
Este trastorno solo se produce cuando el nio est solo. Mientras rumia, toda
su actividad parece en suspenso: inmvil, tono, con la mirada vaca.
49

Todos los autores admiten que este tipo de actividad es secundaria a un

sndrome de carencia maternal. Las madres son distantes, fras, poco
cariosas. Cran a su beb en un marco ritualizado y obsesivo.
Se da entre los 6 y los 10 meses y segn Freud el beb intenta dominar la
carencia maternal mediante una satisfaccin autoertica.
c)

RECTOCOLITIS ULCEROHEMORRGICA

Aparece habitualmente en nios de edad escolar, hacia los 7-8 aos, o al

principio de la pubertad (11-13aos). Algunos autores observan la frecuente
existencia de antecedentes de anorexia y la concomitancia de diversos signos
neurticos: fobia y rituales obsesivos. Los episodios de diarrea sangrante
sobrevienen a veces despus de una separacin real o imaginaria de la madre.
En el plano psicopatolgico, estos nios se definen como apagados, sumisos y
obedientes. La madre presenta rasgos depresivos, pero en realidad se muestra
autoritaria, agresiva, dominante y sobreprotectora. Ante la aparicin de los
sntomas, la relacin madre-hijo pasa de una tonalidad agresiva y de rechazo
en el periodo normal, a una relacin manipuladora, con agobiantes cuidados,
lo que otorga al nio el beneficio de una postura regresiva.

50

DSM-IV
TRASTORNOS DE LA INGESTION Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA
INFANCIA O LA NIEZ
Pica:
A) Ingestin persistente de sustancias no nutritivas, durante un periodo de
por lo menos 1mes.
B) La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de
desarrollo.
C) La conducta ingestiva no forma parte de prcticas sancionadas
culturalmente.
D) Si aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental
(Retraso mental, Trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia)
es de suficiente gravedad como para merecer atencin clnica
independiente.
Rumiacin:
A) Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento, durante
un periodo de al menos 1mes, despus de un periodo de funcionamiento
normal.
B) No se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra enfermedad
mdica asociada (por ej: reflejo esofgico).
C) No aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia o bulimia
nerviosa.
D) dem pica.
Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez:
A) Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente
para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para
aumentar de peso con prdidas significativas de peso, durante por lo
menos 1 mes.
B) No se debe a enfermedad gastrointestinal o a otra enfermedad mdica
asociada.
C) No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental o no
disponibilidad de alimento.
D) Inicio es anterior a los 6 aos de edad.

51

UNIDAD 7
1-

GENERALIDADES

La neurofisiologa esfinteriana:
Est marcada por el paso de un comportamiento reflejo automtico a un
comportamiento voluntario controlado. En el recin nacido, la miccin y la
defecacin siguen de inmediato a la replecin. El control de los esfnteres
estriados se adquiere progresivamente, y el del esfnter anal precede en
general al del esfnter vesical.
El contexto cultural:
No es posible disociarlo del aprendizaje del control de los esfnteres. Segn las
distintas culturas, este aprendizaje se desarrolla en un contexto ms o menos
rgido, que puede ejercer sobre el nio una presin intensa, moderada o ligera.
El factor de relacin:
La adquisicin del control esfinteriano tiene lugar a continuacin del placer que
se experimenta por la expulsin primero y por la retencin despus, y ms
adelante por la combinacin retencin-expulsin. El nuevo domino sobre su
cuerpo procura al nio un jbilo reforzado aun ms por la satisfaccin materna.
Todo esto tiene que ver con el tipo de relacin entre la madre y el nio con
respecto al control esfinteriano, si es exigente y desaprobadora o si lo
acompaa progresivamente.
2-

ENURESIS

Se define como la emisin activa completa, no controlada de la orina una vez

pasada la edad de la madurez fisiolgica, que se adquiere habitualmente entre
los 3 y 4 aos.
Se trata de un sntoma frecuente que afecta del 10 al 15% de los nios, con
una clara predominancia en el sexo masculino.
Diagnostico diferencial:
- Afecciones urolgicas.
- Afecciones neurolgicas.
- Epilepsia nocturna.
Factores etiolgicos:
- Hereditario: Relativa frecuencia de la aparicin de enuresis familiar, pero
no se ha identificado todava el tipo exacto de transmisin gentica.
- Mecnica vesical de la enuresis: Inmadurez neuromotora de la vejiga.
- Caractersticas del sueo del nio enurtico: Sueos mojados, como
juegos con o dentro del agua, inundaciones o simplemente sueos de
miccin.
52

Factores psicolgicos: Correspondencia existente entre la aparicin o la

desaparicin de la enuresis con algn episodio que marca de alguna
manera la vida del nio.
Personalidad del nio: se distinguen nios enurticos pasivos,
dciles y callados y nios enurticos agresivos, exigentes y
problemticos.
En cuanto a la significacin que toma la enuresis en la imaginacin
del nio est en funcin tanto del punto de fijacin del desarrollo
psicoafectivo al que corresponde este sntoma (fase anal de
retencin-expulsin) como de las modificaciones posteriores al
proseguir este desarrollo. La miccin tiene un simbolismo sexual
ligado a la conducta masturbatoria, en los varones por ej: una
reafirmacin de la virilidad.
El entorno: puede ser exigente, tendiente a reprender o castigar la
conducta del nio, o la familia se organiza de modo permisivo y
hace que el sntoma se perpete con beneficios secundarios.
Tambin puede que haya una educacin deficiente en el control
de esfnteres, sentimientos de culpa o vergenza cuando el
entorno es exigente.
Tratamiento:
Depende del contexto psicolgico. En la mayora de los casos la enuresis
desaparece en la segunda infancia.
Consiste en correcciones de las medidas educativas inadecuadas:
aprendizaje demasiado temprano o rgido, o exceso de precaucin
(paales).
Estas medidas requieren la participacin de la familia.

3-

ENCOPRESIS

Es la defecacin en la ropa interior por parte de un nio que ya ha sobrepasado

la edad habitual de adquisicin del control esfinteriano (entre 2 y 3 aos).
Puede ser:
- Primaria: nunca hubo control de esfnteres.
- Secundaria: es ms frecuente, despus de una fase en la que exista
control.
Es raro que se presente de manera nocturna; es ms comn diurna.
Existen 3 varones encoprticos por cada nia que presenta este problema.
La edad de aparicin ms frecuente es entre 7 y8aos.
No hay patrn o antecedentes de encopresis familiar.
Estudio clnico:
- El aspecto de las heces es variable
- El ritmo es tambin variable. Puede ser cotidiano o pluricotidiano. Puede
haber o no cierta regularidad horaria o del lugar.
- Las condiciones: hay nios que se aslan, otros evacan sus heces
durante sus actividades.
53

La relacin del nio con sus heces: algunas veces el nio parece
indiferente ante su sntoma (solo el olor que incomoda en su entorno
revela la existencia del problema). A menudo el nio desarrolla
conductas de disimulacin o acumulacin (esconde los
calzones
cagados en un cajn), estas conductas se acompaan con un
sentimiento de vergenza y se ocultan a otras personas, excepto a la
madre.

Factores etiolgicos:
- Anomalas fisiolgicas: malformaciones del recto que dificultan la
capacidad de control.
- Personalidad del nio:
Nios pasivos y ansiosos que expresan su agresividad de manera
inmadura.
Nios conflictivos con rasgos obsesivos en los que la encopresis
toma el carcter de una negativa a someterse a la norma social.
Nios en los que domina la dimensin perversa (regresin o
fijacin a un modo de satisfaccin arcaica centrada a la vez en la
retencin y en la erotizacin secundaria de la conducta desviada).
Fijacin anal importante en el desarrollo
Relacin edpica fuerte del nio con la madre pero expresada a
nivel pregenital (el objeto de intercambio es el pene anal).
- Familia: mudanzas, ingreso a la escuela, nacimiento de un hermano.
Evolucin:
Suele remitir al cabo de unas semanas o algunos meses.
Si se prolonga hasta la adolescencia acaba por desaparecer pero se ponen de
manifiesto otros sntomas relacionados con rasgos caracterolgicos anales o
neurticos: excesiva preocupacin por la limpieza, meticulosidad, avaricia, etc.
Trastornos de eliminacin (DSM IV)
Criterios Encopresis:
A) Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados, involuntaria o
intencionada.
B) Por lo menos un episodio al menos durante 3 meses.
C) Despus de los 4 aos.
D) El comportamiento no se debe a efectos fisiolgicos directos de
laxantes o enfermedad mdica; excepto a travs de un mecanismo
que implique estreimiento.
- Clasificacin:
Con estreimiento o rebasamiento.
Sin estreimiento ni incontinencia por rebasamiento.
Criterios Enuresis:
A) Emisin repetida de orina en cama o vestidos.
B) 2 episodios semanales durante al menos 3 meses consecutivos o por
la presencia de deterioro social acadmico o de otras reas
importantes de la actividad del nio.
54

4-

C) Edad por lo menos 5 aos.

D) Comportamiento no se debe a efectos fisiolgicos por consumo de
sustancias (diurticos) o
enfermedad (diabetes, espina bfida,
trastorno convulsivo).
Tipos: Nocturna, Diurna, nocturna y diurna.
CONSTIPACION PSICGENA Y MEGACOLON FUNCIONAL

Estreimiento psicgeno:
Descartada toda causa orgnica, el estreimiento representa una inquietud
para uno o ambos padres.
Las haces del nio se convierten en un regalo liberador para la angustia de
los padres, mientras que su ausencia es percibida como una amenaza para la
integridad del cuerpo del nio. El nio percibe con rapidez esta sobrevaloracin
de la defecacin lo que le lleva a ejercer su control sobre ellas no siempre en el
sentido deseado por los padres, provocando el desarrollo de un estreimiento
persistente (como modo del nio de apropiarse de su propio cuerpo).
Puede persistir estreimiento de modo aislado, sin otros sntomas y
mantenerse durante gran parte de la infancia.
En otros casos se aade a la sintomatologa la encopresis, que suele ser
transitoria.
Megacolon funcional:
Se diferencia del megacolon secundario (congnito, por estrechamiento, o
adquirido, de tipo tumoral) y del megacolon congnito de la enfermedad de
Hirshprung.
El
estreimiento aparece en el curso del 2do semestre y persiste (la
defecacin aparece al revs): Cuando las heces llegan al esfnter anal, la
contraccin no conduce a su expulsin sino a su retropulsin hacia el interior
del colon. La acumulacin de materia fecal provoca la dilatacin del colon.
En el plano psicopatolgico:
Esta disfuncin fisiolgica parecera estar al principio, al servicio de una
catexis casi perversa de la funcin: el dominio sobre el objeto interno permite
en un 1 momento evitar la angustia de prdida.
En un segundo tiempo, se produce una erotizacin secundaria a la contraccin
del esfnter y a la excitacin de la mucosa, como excitacin masturbatoria.
Al mismo tiempo el nio experimenta un sentimiento de omnipotencia sobre su
cuerpo y el entorno, cuya inquietud representa para l fuente de beneficios
secundarios.

55

BOLILLA 8
1. BASES DEL DESARROLLO MOTOR NORMAL
En cuanto a la motricidad misma distinguimos en primer lugar el tono de
fondo, cuya evolucin durante los primeros meses de vidas es fundamental; en
segundo lugar, la meloda cintica, que permite el encadenamiento en el
tiempo y el espacio de cada movimiento gestual, y por ltimo el automatismo
del gesto. Existe una correspondencia entre el tomo muscular y la movilidad
misma que preside la armona del gesto, as como una correspondencia entre
el tono de la madre y del nio, verdadero dialogo tnico.
La motilidad evoluciona al ritmo de la maduracin fisiolgica (desaparicin de
los reflejos primitivos, adquisicin de la oposicin del pulgar, etc.) pero tbm el
ritmo de las interacciones posibles con el entorno que dispone y orienta el
campo del nio y le da coherencia. La adquisicin de nuevas capacidades
motoras es indisociable a la ves de la manera en la que el nio se representa y
se siente actuar (integracin de un esquema corporal es esttico y dinmico) y
de la manera en que el entorno del nio acoge esta motilidad y acepta las
modificaciones que pueden resultar de ella. De este modo la motricidad podr
pasar de una gestualidad de imitacin a una actividad operativa en la que la
praxia se convierte en el soporte de una actividad simblica.
La integridad de las diversas vas motoras (vas piramidales, extrapiramidales y
cerebelosas) constituye evidentemente el requisito previo a una realizacin
gestual satisfactoria, pero la integracin del esquema corporal esttico y
dinmico y de su relacin con el entorno, con la dimensin afectiva que esto
supone, es tbm fundamental.
2. TRASTORNOS DE LA LATERALIZACION.
A partir de los 3 o 4 aos empieza a aparecer una referencia lateral y a partir
de los 4 o 5 aos, dejando de lado a los zurdos y diestros homogneos, existir
siempre un cierto nmero de nios mal lateralizados, sin que estos presenten
necesariamente alguna dificultad.
El estudio de la lateralidad se realiza en el ojo, la mano y el pie. Por lateralidad
homognea se entiende una lateralidad dominante idntica en los tres niveles:
>Ojo dominante: es el que permanece abierto cuando se pide al nio que
cierre un ojo, o aquel con el que el nio mira a travs de un tubo (rollo de
papel) mientras se tapa el otro con la mano.
56

>Mano dominante: es la que el nio pasa por encima de la otra cuando se le

pide que cruce los brazos o que ponga los puos cerrados uno sobre otro.
>Pie dominante: es ql que el nio escoge con mayor frecuencia para pegarle a
la pelota.
Es importante no mostrar al nio el gesto que tiene que hacer hacindolo
nosotros, ya que en ese caso seria posible que nos imitara. Cuando la
lateralidad es homognea no se plantea ningn problema, aun cuando el hecho
e ser zurdo puede complicar algunos gestos cotidianos. Cuando la
lateralizacin no es homognea es importante dejar al nio totalmente libre en
su eleccin para las actividades normales hasta los 5 aos, hacia el final de
este ao escolar puede empezarse a favorecer la utilizacin de la mano
derecha, siempre que no exista una diferencia clara en las direcciones
gestuales a favor de la mano izquierda.
Un caso particular y paradjico es la existencia de lo que se denomina falsos
zurdos, se trata de nios lateralizados a la derecha pero que utilizan la mano
izquierda para las actividades principales. Esta utilizacin se realiza en un
contexto de oposicin al entorno, ya sea como una identificacin con un
miembro de la familia que es zurdo.
3. DISGRAFIA.
Un nio disgrafico es el que presenta una calidad de escritura deficiente y en el
que se ha descartado ya cualquier dficit neurolgico o intelectual que pudiera
explicar esta deficiencia.
Es difcil encontrar la ubicacin adecuada de la disgrafa debido a que este
problema presenta mltiples interferencias con la motricidad como tal, pero
tbm debido a factores como la relacin del nio con su maestro, el lugar que
ocupa el aprendizaje escolar en la dinmica familiar, el valor simblico que se
da a lo escrito, etc.
Parece que el efecto de la maduracin funcional es mas importante que el
aprendizaje, al menos por lo que respecta a la copia de escritura y esto ocurre
hasta los 6 aos aprox. Una vez que se ha alcanzado la madurez motora y
manual la calidad del aprendizaje se convierte entonces en una variable
esencial.
El estudio clnico de la disgrafa muestra que a menudo se asocia con otras
series de dificultades. Se han descrito las asociaciones siguientes:
>Trastorno de la organizacin motriz: debilidad motora perturbaciones ligeras
de la organizacin cintica y tnica (dispraxia menor) inestabilidad.

57

>Desorganizacin espacio temporal: se caracteriza especficamente por los

trastornos en la organizacin secuencial del gesto y del espacio y por los
trastornos del conocimiento, de la representacin y de la utilizacin del cuerpo,
sobre todo en lo que se refiere a organizacin espacial.
>Trastorno del lenguaje y de la lectura: dislexia y disortografia
>Trastornos afectivos: ansiedad, desasosiego e inhibicin que pueden dar lugar
a un autentico sntoma neurtico en el que la significacin simblica de lo
escrito y del lpiz que sujeta la mano son prevalentes.
4. DEBILIDA MOTRIZ.
En 1911, Dupr aisl una entidad especifica que denomin debilidad motora
y que se caracterizaba por:
>Torpeza de la motilidad voluntaria: los gestos son burdos, pesados y torpes, y
los movimientos poco grciles. Cuando debe realizar una tarea o una
gestualidad precisa, el nio no se coloca de forma adecuada (torcido en la silla,
en desequilibrio, etc.)
>Sincinesias: movimientos difusos de de grupos musculares normalmente no
implicados en un gesto preciso. Debe distinguirse entre las Sincinesias de
imitacin (suelen difundirse horizontalmente) y las Sincinesias tnicas (se
difunden a menudo en el eje vertical)
>Paratona: imposibilidad o extrema dificultad para conseguir una relajacin
muscular activa. Cuando el examinador sostiene en alto los brazos del nio
colocado frente a l, observa que este se mantiene en la misma posicin
incluso en ausencia de sujecin y aun cuando se le pide que se relaje.
Este termino de reservarse para las dificultades motoras relacionadas con las
afecciones que provoca en el nio la torpeza tanto para estar en su propio
cuerpo como para ocupar el espacio y moverse en l con una motilidad
intencional y simbolizada suficientemente fluida. La debilidad motora como
sntoma se encuentra as en los nios con una emotividad lbil, con recuentes
pero leves perturbaciones del esquema corporal. En otros nios puede limitarse
a una torpeza de los gestos cuya significacin neurtica es evidente, cuando
esta torpeza est ligada a una persona o a un ambiente concreto.
5. DISPRAXIAS EN EL NIO
Se caracterizan por la existencia de profundas perturbaciones de la
organizacin del esquema corporal y de la representacin espaciotemporal.
En el aspecto clnico se trata de nios incapaces de llevar a cabo ciertas
secuencias gestuales o que lo hacen con extrema torpeza: vestirse, atarse los
58

zapatos, abotonarse la camisa, ir en bicicleta sin ruedas pequeas a los lados;

despus de los 6 o 7 aos. Sus dificultades son aun mayores en la realizacin
de secuencias rtmicas (dar palmadas alternativamente en las manos y sobre
las rodillas), en las actividades graficas (digrafa importante, mediocridad en el
dibujo del monigote). El fracaso es general en las operaciones espaciales y las
operaciones lgico matemticas. Las pruebas como las de Bender o de la
figura de Rey demuestran estas dificultades. El lenguaje se halla
proporcionalmente mucho menos alterado.
El examen neurolgico es casi siempre normal.
En el plano afectivo pueden distinguirse dos grupos de nios. Los primeros
presentan especialmente dificultades motoras, un cierto grado de inmadurez y
actitudes infantiles, as como una inhibicin en los contactos sociales, que es
en parte reactivo, ya que el nio dispraxico suele ser objeto de risas y bromas.
Los nios del segundo grupo manifiestan por el contrario perturbaciones mas
profundas de la organizacin de la personalidad que se traducen en el plano
clnico en un aspecto extrao, dificultad en el contacto social y relativo
aislamiento de los otros nios.
6. INESTABILIDAD PSICOMOTORA.
Es uno de los grandes motivos de consulta. Especialmente suelen quejarse de
que el nio no para, no se queda quieto en un sitio, lo toca todo, no
escucha, etc. Cuando los nios estn en edad escolar suele ser un maestro el
que incita a los padres a consultar, en estos casos lo que se seala es en
primer lugar la inestabilidad de la atencin ms que del comportamiento: el
nio esta en las nubes. Estos dos tipos de quejas marcan la doble polaridad
de la inestabilidad (el polo motor y la capacidad de atencin)
Debe limitarse el cuadro de inestabilidad y recordarse que el nio de 2 o 3 aos
atraviesa un periodo en que su atencin es naturalmente lbil y su explosiva
motricidad lo empuja a multiplicar descubrimientos y experiencias.
En el mbito clnico debemos distinguir entre la inestabilidad motora y la falta
de atencin o inestabilidad psquica. La exploracin psicomotora pone de
manifiesto adems una inestabilidad postural y la existencia de reaccin de
prestancia (Wallon), es decir, actitudes afectadas y adultomrficas.
El estudio del tono permite segn algunos autores distinguir entre las
inestabilidades con Paratona caracterizadas por un fondo permanente de
contracturas o de tensin en las que la inestabilidad aparece como una va de
escape de este estado de control y las inestabilidades en las que la exploracin
tnica parece normal pero, por el contrario existen numerosos signos de una
emotividad invasiva e incluso catica: mirada inquieta, importantes
sobresaltos, manos sudorosas, sonrojo vasomotor en la cara, etc. Estos nios
59

parecen estar en un estado permanente de hipervigilancia ansiosa, como si el

entorno fuera en todo momento susceptible de convertirse en peligroso o
desmoralizador.
La inestabilidad puede formar parte de un estado reactivo a una situacin
traumtica o ansigena para el nio (intervenciones quirrgicas, separaciones
filiares.)
En otros nios la inestabilidad aparece relativamente aislada: no hay
dificultades importantes en los otros ejes del desarrollo y el equilibrio
psicoafectivo no parece estar claramente afectado. Tbm existen determinados
nios que presentan de manera congnita una motricidad mas explosiva que
otros.
Otras manifestaciones psicopatolgicas se asocian a la inestabilidad como por
ej.: enuresis, trastornos del sueo, dificultades escolares, comportamientos
agresivos, en ocasiones el nio intenta castigarse o hacer que alguien lo
castigue.
Por ultimo, la inestabilidad se observa en cuadros mas complejos como las
psicosis infantiles precoces, los trastornos mltiples del desarrollo o la
desarmona evolutiva.
7. TICS.
Los tics consisten en una ejecucin sbita e imperiosa involuntaria y absurda,
de movimientos repetidos que representan a menudo una caricatura del acto
natural (charcot). Su ejecucin puede ir precedida de una necesidad y su
represin causa un estado de malestar. La voluntad o la distraccin pueden
interrumpirlos momentneamente y suelen desaparecer durante el sueo. Los
tics faciales son los mas frecuentes: guios con los parpados, fruncimiento de
cejas, movimientos del mentn, etc. En el cuello pueden observarse tics de
cabeceo, de saludo, de negacin o de rotacin: otras posibilidades son los tics
de encogimiento de los hombros, de elevacin de los brazos y manos; y por
ultimo los respiratorios (resoplar por la nariz, bostezar, toser, etc.) o fonatorios
(chasqueo de la lengua, gruidos, gritos, etc.). todos estos tics pueden
presentarse de manera aislada o bien asociarse entre si. Permanecer siempre
idnticos en un mismo paciente o bien sucederse. Suelen aparecer hacia los 6
o 7 aos de edad y se instauran poco a poco.
Antes que aparezca el ticas el sujeto experimenta una sensacin de tensin y
el tics se desencadena como si se tratara de una descarga que le alivia. No es
raro que el ticas se acompae de un sentimiento de vergenza o de
culpabilidad, sentimientos que pueden verse reforzados por la actitud del
entorno.

60

Se pueden distinguir entre tics transitorios (pasajeros, relacionados a hbitos

nerviosos) y tics crnicos (afeccion duradera propio de una organizacin
neurtica)
>Significacin de los tics.
No es univoca, sino que forma parte de la conductas desviadas que se instalan
en un determinado estadio evolutivo del nio. Revela no obstante, la facilidad
con que los afectos, los conflictos y las tensiones pasan a la motricidad en
algunos nios.
ENFERMEDAD DE GILLES DE LA TOURETTE.
Se caracteriza por la asociacin de numerosos tics repetitivos y rapidos que
afectan con mayor frecuencia a la cara y los miembros superiores; mltiples
tics vocales en forma de coprolalia (obscenidades), ecolalia (repeticin de lo
que dice el interlocutor como si se tratara de un eco), gruidos, resoplidos,
ladridos.
Esta afeccin suele iniciarse entre los 2 y los 15 aos y es de larga duracin. La
intensidad de los tics es diversa y depende en parte del contexto. El sujeto
puede suprimir voluntariamente los tics durante algunos minutos u horas.
8. TRICOTILOMANIA. ONICOFAGIA.
La tricotilomana se caracteriza por la necesidad mas o menos irresistible de
enrollarse, acariciarse, estirarse e incluso arrancarse los cabellos. Si bien no
existe una significacin univoca de este sntoma los autores insisten en el
aspecto autoertico como en el aspecto autoagresivo. Esta conducta puede
aparecer tbm en situaciones de frustracin o de carencia.
Mas frecuente aun es la onicofagia. Si bien no puede describirse un tipo
psicolgico del nio con onitofagia, suele tratarse de individuos ansiosos, vivos,
activos y autoritarios. No es extraa la presentacin de otros rasgos de
conducta desviadas, como inestabilidad psicomotora o enuresis. Cuando ya es
adolescente puede aparecer un sentimiento de molestia e incluso de verdadera
vergenza frente a la onicofagia ya que en este punto toma importancia el
prejuicio esttico.
Algunos autores han observado en esta conducta un desplazamiento
autoertico que asocia el placer de la succin y un equivalente de la
masturbacin bastante directo, con una connotacin autoagresiva y punitiva
tanto para las lesiones provocadas como por la reaccin de desaprobacin del
entorno. Es posible adems que la reaccin ansiosa, prohibitiva o agresiva de
los padres ante las primeras tentativas de onicofagia de su hijo provoque en
este una fijacin de la conducta, que adopta entonces una significacin
neurtica.
61

<no me queda claro que es la onicofagia ? Se lastima? Averiguar.>

BOLILLA 9: TRASTORNOS DEL LENGUAJE Y LA COMUNICACIN.

1. GENERALIDADES.
a) _ Lenguaje normal del nio
La familia suele acudir a la consulta cuando el nio tienen entre 4 y 8 aos, lo
que corresponde en primer lugar al periodo de adquisicin del lenguaje
hablado y despus, al periodo de adquisicin de la lectura y la escritura. Si los
trastornos son importantes tendrn una repercusin sobre el conjunto de las
interacciones entre el nio y su entorno (familia, escuela, amigos), lo cual
tendr como consecuencia la aparicin de dificultades psicoafectivas diversas.
El estudio de los trastornos del lenguaje requiere buenos conocimientos sobre
el desarrollo normal del lenguaje, tanto en su dimensin neurofisiolgica
(rgano fonatorio, integridad cerebral, audicin normal) como en su dimensin
psicoafectiva. Debe descartarse siempre una posible deficiencia auditiva.
En el nio normal, la adquisicin del lenguaje se desarrolla de acuerdo con un
plan de sorprendente regularidad. La ontognesis del lenguaje parece tener
lugar en tres etapas esenciales, cuyos limites intermedios son relativamente
arbitrarios pero cuya sucesin es regular. Se distingue as entre:
>Prelenguaje: (Hasta los 12-13 meses; en ocasiones 18 meses). Los gritos
del beb poco a poco se constituyen en las pre formas de una comunicacin
entre el nio y su entorno; expresan pronto toda una gama de sensaciones
(clera, impaciencia, dolor, etc.)
Desde el primer mes de edad, a medida que el beb adquiera una mejor
coordinacin de la respiracin, aparecen el balbuceo y la lalacin. Los
gorjeos del beb estn al principio constituidos por una serie de sonidos no
especficos en respuesta a estmulos tbm inespecficos. El balbuceo se
enriquece rpidamente en el plano cualitativo y el nio parece ser capaz de
producir de manera puramente aleatoria, todos los sonidos imaginables.
A partir de los 6-8 meses aparece el periodo de la ecolalia, se trata de una
especie de dialogo que se instaura entre el nio y la madre o el padre. La
riqueza de las emociones sonoras iniciales se reduce para convertirse
nicamente en algunas emisiones voclicas y consonnticas fundamentales. Al
mismo tiempo el adulto parece ajustar su discurso a la capacidad de recepcin
del nio.

62

>Pequeo Lenguaje: (de 10 meses a 2 aos o 3). Las primeras palabras

suelen aparecer en situacin de ecolalia, al mismo tiempo que las primeras
secuencias dotadas de sentido se diferencian por caractersticas oposicionales.
(pap, mama, toma, etc.)
A los 12 meses un nio puede haber adquirido de 5 a 10 palabras, a los 2 aos
su vocabulario puede alcanzar las 200 palabras, con grandes diferencias en
cuanto a la edad de las adquisiciones y su rapidez.
En el periodo de la palabra-frase el nio utiliza una palabra cuyo significado
depende del contexto gestual, mmico o situacional de manera que en gran
medida el significado ser el que le de el adulto (as toto puede significar voe
un coche, oigo un coche o es el coche de pap, etc.). El lenguaje acompaa
siempre la accin, reforzndola pero todava no la sustituye.
Hacia los 18 meses aparecen las primeras frases, combinaciones de dos
palabras-frases: Pati- pap, dodo-beb. El sistema fonolgico es muy
limitado an. En el mismo periodo aparece la negacin que en espaol consiste
en NO y que introduce al nio en los primeros manejos conceptuales y las
primeras oposiciones semnticas.
La manipulacin de la palabra se hace mas y mas independiente de los
enunciados estereotipados y la organizacin lingstica se estructura con la
aparicin sucesiva de los enunciados de afirmacin, de constatacin, de orden,
de negacin, de interrogacin, etc. Sin embargo el habla de beb persiste
algunos meses marcada por las simplificaciones simultneamente
articulatorias, fonemticas y sintcticas. El habla de beb es
estructuralmente idntica a lo que se denomina retraso en el habla cuando
persiste mas all de los 3 o 4 aos.
>Lenguaje: (a partir de los 3 aos). Es el periodo ms largo y complejo de la
adquisicin del lenguaje y viene marcado por un enriquecimiento a la vez
cuantitativo y cualitativo. Al mismo tiempo el lenguaje se convierte en un
medio de conocimiento, un sustituto de la experiencia directa. La redundancia
con la accin y el gesto desaparece progresivamente.
Hacia los 3 aos la introduccin del yo puede considerarse como la primera
etapa del acceso al lenguaje tras un periodo en el que el nio se designa como
mi y una larga transicin en la que utiliza el mi yo
El enriquecimiento cuantitativo y cualitativo parece llevarse a cabo a partir de
dos tipos de actividad lingstica (Bouton):
*Actividad verbal libre: el nio contina utilizando una gramtica autnoma,
establecida a partir del pequeo lenguaje

63

*Actividad verbal mimtica: el nio repite a su manera el modelo del adulto,

adquiriendo de forma progresiva palabras y construcciones nuevas que sern
luego incorporadas a su actividad verbal libre.
Entre los 4 y los 5 aos la organizacin sintctica del lenguaje se hace cada vez
mas compleja, de tal manera que el nio puede prescindir de todo soporte
concreto para comunicarse. Empieza a utilizar las subordinaciones (que,
porque), el condicional, las alternancias, etc. De este modo el nio pasa del
lenguaje implcito al lenguaje explicito que se basta a si mismo.
b) _ El lenguaje en la interaccin.
El habla se inscribe en una relacin constituida por intercambio de informativo
o afectivo. La adquisicin del lenguaje introduce al nio en el sistema simblico
mas elaborado. No obstante esta adquisicin va precedida de un cierto nmero
de precursores adoptados en la interaccin y la inter afectividad entre el nio
pequeo y sus interlocutores habituales. (sus padres, hermanos, etc.)
El lenguaje permite en particular pasar de la indicacin a la evocacin o en
otras palabras, pasar de la gestin de la distancia a la tolerancia de la
ausencia; la comunicacin mmica y gestual queda inscripta en el registro de la
denominacin y de la indicacin, mientras que la utilizacin del lenguaje
permite la evocacin de lo ausente. No hay desarrollo del lenguaje sin
experiencia previa de ausencia y/o perdida: el beneficio que obtiene el nio
reside en el descubrimiento de los mltiples juegos simblicos y en la
posibilidad de organizar escenarios imaginarios. (por ej: el amigo imaginario o
la novela familiar) que le proporcionarn un nuevo grado de independencia.
2. ALTERACIONES DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE.
a) _ Trastornos de la articulacin.
Se caracterizan por la existencia de deformaciones fonticas que afectan mas
a menudo a las consonantes que a la s vocales. En unc mismo nio suele estar
deformado siempre el mismo fonema. Puede observarse:
>Ceceo, tambin denominado sigmatismo interdental. La punta de la lengua
queda demasiado cerca de los incisivos o entre los dientes.
>Siseo, tambin denominado sigmatismo lateral, caracterizado por una fuga
de aire unilateral o bilateral. Este trastorno articulatorio puede asociarse a una
malformacin de la bveda del paladar de tipo ojival, sin que esta asociacin
sea obligatoria.
Los trastornos articulatorios son frecuentes y banales hasta los 5 aos.
b) _ Retraso del habla.
64

Se trata de una integracin inadecuada de los diversos fonemas que

constituyen una palabra; estos pueden aparecer modificados en cuanto a
nmero, cualidad y sucesin. Cuando se analizan las anomalas que se
presentan, pueden describirse:
.Confusiones fonticas. Afectan a las consonantes constrictivas (f s, z s) u
oclusivas (d t, g k), o producen la inversin de estas ltimas (f p, z - d), o
bien afectan a las vocales.
.Omisin de los fonemas finales (por - po)
.Simplificacin de los fonemas complejos
.Desplazamiento de determinados fonemas (lavabo - valabo)
.Asimilaciones.
Al contrario de lo que ocurre en los trastornos de la articulacin, por una parte
los errores no son constantes y por otra parte, cada fonema puede ser
correctamente pronunciado de forma aislada.
c) _ Retraso simple del lenguaje.
El retraso simple del lenguaje se caracteriza por la existencia de
perturbaciones del lenguaje en un nio que no presenta ni retraso intelectual,
ni sordera profunda, ni organizacin psictica.
La construccin de la frase y su organizacin sintctica estn alteradas. El
elemento esencial es el retraso de la primera frase (despus de los 3 aos)
seguido de un periodo de habla de beb de duracin prolongada. Las
anomalas que se observan son muy variables: problemas para ordenar las
palabras en la frase, errores de construccin gramatical (agramatismo),
utilizacin de los verbos en infinitivo, utilizacin incorrecta del pronombre
personal, etc. Se encuentran tbm omisiones de palabras, uniones incorrectas,
barbarismos, etc. (ej: che pap ve >el coche de pap se fue)
La evolucin puede ser favorable de manera espontanea, pero es poco
frecuente que un retraso del lenguaje que persiste mas all de los 5 aos
desaparezca totalmente aun cuando haya un enriquecimiento progresivo. En
caso de retraso importante, es imprescindible la reeducacin.
El nivel intelectual apreciado en los test visomanuales (manipulativos), en los
que no interviene el lenguaje, no presenta caractersticas diferentes a las de la
poblacin promedio.
La personalidad de los nios depende de la profundidad del problema, as como
de las interacciones familiares y ambientales. Algunos de ellos tienen una
personalidad que puede parecer normal, mientras que otros se describen como
65

disfsicos, prolijos poco controladores expansivos, otros como disfsicos

econmicos y otros por ltimo, presentan trastornos de la personalidad mas
graves de tipo prepsictico.
DISFACIAS GRAVES.
Con este trmino nos referimos nos referimos a las perturbaciones graves del
lenguaje en las que se asocian no solo trastornos de la expresin sino tbm de la
comprensin (de gravedad variable) y que persisten mas all de los 6 aos de
edad.
a) _ Descripcin Clnica.
El anlisis del lenguaje (nivel de comprensin, capacidad fonolgica, riqueza
del vocabulario y calidad sintctica) no permite siempre distinguir el retraso
simple del lenguaje, que desaparecer progresivamente hacia los 5-6 aos, de
una disfasia grave, que persistir durante gran parte de la infancia. Despus de
los 6 aos, las perturbaciones pueden ir desde la casi total ausencia de
lenguaje hasta trastornos en los que se asocie:
*Trastornos en la capacidad de repeticin, aun mas acentuada cuando se trata
de repeticin de frases largas, negativas o interrogativas.
*Perturbaciones fonolgicas importantes consistentes en errores, omisiones,
simplificaciones, sustituciones, duplicaciones, etc. En el momento de la
repeticin existe a menudo una inestabilidad fonolgica.
*Vocabulario reducido.
*Retraso morfosintctico global, que es todava mas importante en
determinados aspectos, tales como la funcin temporal de las formas verbales
o los marcadores adverbiales. Existe tambin un dominio deficiente de las
reglas gramaticales cuando estas son complejas y cuando existen problemas
de homonimia.
Ajuriaguerra distingue entre dos tipos de comportamientos lingsticos, segn
los cuales los nios disfsicos pueden ser:
*Parcos comedidos, cuyos enunciados son raros, breves, sintcticamente
insuficientes o incluso gramaticales y de tipo descriptivo o enumerador.
*Prolijos poco controlados, cuyo discurso es abundante y poco coherente, con
frases en ocasiones largas y caticas y sin respeto por el orden habitual.
Clsicamente la disfasia es aislada. No existe retraso mental asociado, ni
trastornos importantes del comportamiento o de la comunicacin no verbal, ni
deficiencias sensoriales (en especial auditivas), ni tampoco afectacin motora.

66

Por lo que respecta al comportamiento no aparece ningn trastorno

importante, ni tampoco sntomas patentes de psicosis precoz (en especial
autismo). A diferencia de lo que ocurre con el nio psictico, el contacto con el
nio disfsico suele ser fcil y es posible la comunicacin mediante gestos o
entonaciones de la voz.
b) _ Exploraciones complementarias e investigaciones etiolgicas
orgnicas.
>La audicin ha sido especialmente explorada. Varios autores han observado
la existencia de anomalas, tales como dficit parcial a menudo unilateral que
no afecta a la zona de la conversacin. La percepcin rtmica parece en
ocasiones deficiente, ya que los nios disfsicos presentan dificultades en el
tratamiento de los cambios rpidos de sonidos complejos.
>Exploraciones radiolgicas (resonancia magntica) ponen de manifiesto en el
4-5% de los casos la existencia de anomalas que suelen ser menores e
inespecficas.
>El EEG muestras en ocasiones anomalas de tipo paroxstico que aparecen es
especial en e l EEG del sueo.
>El estudio gentico muestra la existencia de casos familiares y de frecuentes
antecedentes familiares de alteraciones del lenguaje.
3. DISLEXIA. DISORTOGRAFA. (estos puntos estn descritos en la bolilla
anterior. Pg.: 12 - 13)
4. PATOLOGAS ESPECIALES: TARTAMUDEZ, MUTISMO.
>Tartamudez: la tartamudez que se inscribe en el mbito de las interacciones
orales, consiste en un trastorno de la fluidez verbal y no del lenguaje en si. Es
mas frecuente en los nios que en las nias.
Se distingue entre la tartamudez tnica con bloqueo e imposibilidad de emitir
sonido durante un cierto tiempo y la tartamudez clnica marcada por una
repeticin involuntaria, entrecortada y explosiva de una slaba, que suele ser la
primera de la frase. Estos dos tipos de tartamudez son vistos como una
sucesin pero en realidad coexisten muy a menudo.
La tartamudez se acompaa frecuentemente de diversos movimientos
motores: crispacin, tics o gestos variables mas o menos estereotipados de la
cara, las manos y los miembros inferiores, y se asocia tbm a manifestaciones
emotivas (enrojecimiento, malestar, sudor en las manos, etc.). Suele aparecer
entre los 3 y 5 aos.

67

En ocasiones se ha denominado de manera desafortunada tartamudez

fisiolgica a una fase de repeticin de las silabas sin tensin espasmdica o
tnica que aparece hacia los 3-4 aos y que no tiene ninguna relacin con la
verdadera tartamudez. Posteriormente en la infancia o adolescencia puede
aparecer tartamudez a veces de manera sbita despus de un impacto
afectivo o emocional.
Las diversas exploraciones neurofisiolgicas no han permitido descubrir
ninguna anomala funcional. La tartamudez se acenta cuando la relacin es
susceptible de desencadenar una emocin y se atena cuando las emociones
son mas fcilmente controladas.
*La existencia de un retraso en el lenguaje si es frecuente: aproximadamente
el 50% de los nios tartamudos tienen antecedentes de este tipo. Esta
coexistencia a dado lugar a una hiptesis patognica segn la cual la
tartamudez seria un defecto de inmediatez lingstica (Pichon), es decir una
incapacidad de encontrar la palabra adecuada en la urgencia impuesta por la
locucin.
Las perturbaciones psicoafectivas del nio tartamudo son tales que es
imposible ignorarlas. Si bien el sntoma da lugar esencialmente a una
distorsin de la comunicacin interindividual los estudios realizados sobre las
dificultades psicoafectivas de estos nios oscilan de manera constante entre
dos polos: una personalidad patolgica o un entorno patolgico:
.Personalidad del nio tartamudo: en casi todos ellos se describen rasgos del
tipo introversin y ansiedad, pasividad y sumisin o agresividad e impulsividad.
Los estudios psicoanalticos sitan a la tartamudez entre la histeria de
conversin y la neurosis obsesiva (O. Fenichel)
El enfoque psicofisiolgico, que hace que la tartamudez sea el resultado de un
conflicto de aproximacin y de evitacin en el que la ansiedad suscita el
bloqueo que, por retroalimentacin negativa, libera en un segundo tiempo el
habla; esto provoca que el habla sea entrecortada y repetitiva (Sheehan)
.Entorno del nio tartamudo: se trata de madres ansiosas y excesivamente
protectoras o bien distantes y poco calurosas, pueden ser tbm madres
inseguras e insatisfechas, o bien contradictorias es sus actitudes, es decir, que
son muy atrayentes pero a la ves rechazan al nio. La tartamudez se dirige a la
interaccin madre-hijo de tal manera que la tartamudez se entiende como la
incapacidad inicial de introducir la distancia que normalmente permite la
comunicacin lingstica entre dos individuos. En el nio esto sera debido a
una angustia excesiva ante toda distancia en su relacin con la madre, unida
como corolario a la incapacidad de desvalorizarla o de agredirla.

68

>Mutismo: es la ausencia de habla en un nio que anteriormente haba

hablado y cuyas alteraciones no entran en el marco de la afasia. Puede
distinguirse entre:
*Mutismo total adquirido: suele aparecer despus de un impacto afectivo. Se
observa en particular en la adolescencia. Es de duracin variable pero a
menudo pasajero. Va seguido de un periodo de habla balbuceante o bien en
ocasiones de una tartamudez transitoria.
*Mutismo electivo duradero: el lugar donde se produce el mutismo es variable
puede ser en el seno de la familia, en la escuela o extrafamiliar. Suele aparecer
sobre los 6-7 aos y puede durar varios aos. Pueden observarse otros
sntomas: inhibicin motora, oposicionismo, enuresis, etc. Un hecho remarcable
es que cuando el nio presenta el mutismo en la escuela, puede conservar
durante mucho tiempo una actividad escrita y progresar normalmente en su
escolaridad.
El tratamiento del mutismo emocional es similar al enfoque teraputico de las
neurosis traumticas. En el caso del mutismo electivo, el tratamiento
psicoteraputico puede resultar difcil, en particular a causa de la
contratransferencia que el sntoma suscita en el terapeuta. El psicodrama e
incluso la separacin familiar pueden ayudar a modificar el sntoma.

BOLILLA 10: TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIN Y

COMPORTAMIENTO PERTURBADOR. (leer Rita Wiscks T. por dficit de
atencin)
Dficit de atencin.
El sndrome est constituido por la asociacin de trastornos de la atencin
junto a hiperactividad e impulsividad.
*Trastornos de atencin: escasa capacidad para concentrarse, para mantenerse
en una actividad y para organizar y concluir una tarea, pero tbm de actividades
ldicas o culturales; cambios frecuentes de actividad, distractibilidad
importante. Los nios parecen no escuchar lo que se les dice y no espetan las
rdenes, a menudo su trabajo es descuidado poco esmerado y est lleno de
errores <por falta de atencin>, parece evitar o huir de cualquier tarea que
exija un esfuerzo de concentracin.
*Hiperactividad: actividad motora exagerada para la edad del nio <que no
para>, corre, trepa, incapaz de estar quieto.

69

En la escuela el nio se muestra inquieto, est en continuo movimiento: se

balancea, se contorsiona, toquetea constantemente cualquier objeto y
balancea incesantemente las piernas.
*Impulsividad: dificultad para respetar las reglas y el contexto: en clases
interviene sbitamente, sin respetar su turno de hablar y en las actividades
deportivas no sigue las consignas. Tendencia a imponer su presencia sin
respeto a los otros, a arrancar un objeto de las manos de otro sin que se le
ofrezca, o a implicarse en actividades peligrosas y arriesgadas sin pensar en
las consecuencias.

1. Dficit de atencin con hiperactividad. (DSM IV)

Criterios diagnsticos:
A. 1 Seis meses de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo
menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin
a) a menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores
por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) a menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en
actividades ldicas.
c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u
obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamientos
negativistas o incapacidad para comprender instrucciones)
e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas
que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o
domsticos)
g) a menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.
Juguetes, ejercicios escolares, lpices)
h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
i) a menudo es descuidado en las actividades diarias.

70

A.2 Seis o mas de los siguientes sntomas de hiperactividad impulsividad han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad
a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se mueve en su asiento.
b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se
espera que permanezca sentado.
c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado
hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos
de inquietud)
d) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a
actividades de ocio
e) a menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
f) a menudo habla en exceso.
Impulsividad
g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las
preguntas.
h) a menudo tiene dificultades para guardar turno.
i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en la actividades de otros (p.ej. se
entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos sntomas de hiperactividad impulsividad o desatencin que
causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o
ms ambientes (p. ej. En la escuela y en casa)
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E. los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un TGD,
esquizofrenia u otro trastorno psictico y no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental (p. ej. Trastorno del estado de nimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de personalidad)
Subtipos.

71

>Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: este

subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante 6 meses (o mas)
sntomas de desatencin y 6 meses (o mas) sntomas de hiperactividad
impulsividad. La mayor parte de los nios y adolescentes con este trastorno se
incluyen en el tipo combinado.
>Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio del
dficit de atencin: este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos
durante 6 meses (o ms) sntomas de desatencin; pero menos de 6 sntomas
de hiperactividad impulsividad.
>Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo impulsivo: este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo
menos durante 6 meses (o ms) sntomas de hiperactividad impulsividad;
pero menos de 6 sntomas de desatencin.
Diagnstico diferencial.
. Debe distinguirse de comportamientos propios de la edad en nios activos.
(ej. Corretear sin cesar o actuar ruidosamente)
.En nios con retraso mental debe establecerse un diagnstico adicional de
trastorno por dficit de atencin con hiperactividad slo si los sntomas de
desatencin o hiperactividad son excesivos para la edad mental del nio.
.Tbm puede observarse desatencin en el aula cuando nios de elevada
inteligencia estn situados en ambientes acadmicamente poco estimulantes.
. Los sujetos con comportamiento negativista pueden resistirse a realizar
tareas laborales o escolares que requieren dedicacin personal a causa de su
renuencia a aceptar las exigencias de otros.
. El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no se diagnostica si los
sntomas se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental: t. del
estado de nimo, t. de ansiedad, t. disociativo, t. de personalidad, t.
relacionado con sustancias.
. No se diagnostica si los sntomas de desatencin e hiperactividad se producen
exclusivamente durante el curso de un TGD o un trastorno psictico.
2. Dficit de atencin sin hiperactividad. (no lo encuentro)
3. Trastorno Disocial.
<Constituyen un conjunto de conductas repetitivas y persistentes con las
cuales se ridiculizan los derechos fundamentales de otro o las normas y reglas
sociales>

72

Criterios Diagnsticos: (DSM IV)

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los
derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de
la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes
criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los
ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales
1) a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
2) a menudo inicia peleas fsicas
3) ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas
4) ha manifestado crueldad fsica con personas
5) ha manifestado crueldad fsica con animales
6) ha robado enfrentndose a la victima (ej. Ataque con violencia, arrebatar
bolsos, extorsin, robo a mano armada)
7) ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad.
8) ha provocado deliberadamente incendios con la intensin de causar daos
graves
9) ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas.
Fraudulencia o Robo
10) ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona
11) a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones.
12) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la victima (ej.
Robos en tiendas)
Violaciones graves de normas.
13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones
paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad.
14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo
en la casa de sus padres o en un hogar sustituto

73

15) suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13
aos de edad.
B El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
C Individuos mayores de 18 aos deben cumplir criterios de trastorno antisocial
de la personalidad. (duda ?)
Subtipos:

De inicio en la infantil: inicio de por lo menos una caracterstica de

trastorno disocial antes de los 10 aos de edad.
De inicio adolescente: ausencia de caractersticas de trastorno
disocial antes de los 10 aos de edad.

Curso: el inicio del trastorno puede sobrevenir ya en los aos preescolares,

pero los primeros sntomas significativos suelen aparecer durante el periodo
que va desde la mitad de la infancia a la mitad de la adolescencia. El T.
negativista desafiante es un precursor del trastorno disocial del tipo de inicio
infantil. Es muy raro que comience despus de los 16 aos de edad. El curso es
variable; en la mayora de los sujetos el trastorno de la vida remite en la vida
adulta, otros siguen manifestando en la etapa adulta comportamientos de este
tipo. Algunos sujetos (inicio en la adolescencia) alcanzan en la vida adulta una
adaptacin social y laboral. Un inicio precoz predice un pronstico peor. Los
individuos con trastorno disocial corren el riesgo de experimentar
posteriormente trastornos del estado de nimo, de ansiedad, somatomorfos y
por consumo de sustancias.
Diagnostico diferencial: el trastorno disocial se debe diferenciar de: T.
negativista desafiante, T. con defisit de atencin por hiperactividad, T. del
estado de nimo, T. adaptativo.
4. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE.
<Conjunto de comportamientos negativistas y provocadores, de desobediencia
y hostilidad frente a las personas con posicin de autoridad>

Criterios diagnsticos (DSM IV):

A Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo
menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes
comportamientos:
74

1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas

2) a menudo discute con adultos
3) a menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas
4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas
5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
6) a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros
7) a menudo es colrico y resentido
8) a menudo es rencoroso y vengativo
Nota: considrese que se cumple un criterio solo si el comportamiento se
presenta con mas frecuencia de la observad tpicamente en sujetos de edad y
nivel de desarrollo comparables.
B El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la
actividad social, acadmica o laboral.
C Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psictico o un T. del estado de nimo.
D No se cumplen los criterios de trastorno disocial y si el sujeto tiene 18 aos o
ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
Curso: este trastorno suele ponerse de manifiesto antes de los 8 aos de edad
y en general no mas tarde del inicio de la adolescencia. Estos sntomas
acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo
pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es tpicamente gradual y
suelen mantenerse a lo largo de meses o aos.
El trastorno negativista desafiante es una caracterstica comn mente asociada
a trastornos a T. del estado de nimo y a T. psicticos.
Los comportamientos negativistas tbm deben distinguirse del comportamiento
perturbador resultante de la desatencin y la impulsividad propias del TDA.

75

BOLILLA 11
PSICOPATOLOGA DE LAS CONDUCTAS AGRESIVAS.
1. CONCEPTO DE AGRESIVIDAD.
Es conveniente distinguir primero entre la agresividad en tanto que estado o
potencialidad y la conducta agresiva objetivamente observable. Para algunos
autores, la descripcin fsica del sujeto aportar, de acuerdo con cada especie,
unos ndices de agresividad determinados. Segn otros autores, la destruccin
o el deterioro del objeto sern la indicacin objetivable necesaria. Otros
autores tienen en cuenta la intencionalidad agresiva y en este registro las
reacciones de defensa no se considerarn agresivas. Finalmente para otros,
solo cuenta la experiencia fantasmtica que va ligada a una conducta a otra.
a) _ Bases neurofisiolgicas
Los principales modelos propuestos pueden clasificarse esquemticamente en
tres grandes grupos:
*teora farmacolgica de la agresividad: las principales molculas que
intervienen son psicotrpicas, es decir molculas que actan en el SNC, o bien
hormonas. Entre las molculas que exacerban las reacciones agresivas
citaremos las d-anfetaminas y la dopamina, pero tbm la testosterona. As pues
en la mayora de las especies el comportamiento del macho es mas agresivo
que el de la hembra.
Entre las molculas que disminuyen las reacciones agresivas estn las
encefalinas, que son agonistas de los receptores u opiceos.
*Teora neurofisiolgica de la agresividad: se han descrito centros que
favorecen las conductas agresivas y otros centros que las inhiben. Si bien son
variables en las distintas especies, puede considerarse de una manera general
que estas regiones se sitan en las zonas tlamo-hipotalmicas, en el lbulo
olfatorio y en lbulo frontal.
*Teora gentica de la agresividad: esta teora se basa en la constatacin del
elevado nmero tanto de las condenas a prisin como de los episodios de
conductas antisociales y violentas en los hombres con un cromosoma Y
supernumerario. Sin embargo las ltimas investigaciones insisten en el hecho
de que es poco probable que de manera aislada uno o varios genes sean
necesarios y suficientes para explicar las manifestaciones agresivas y
violentas. Las investigaciones parecen apoyar mas bien la hiptesis de que
ciertos factores genticos podran estar asociados con otros factores no
genticos.
76

Bases sociolgicas: el punto de vista sociolgico consiste en estudiar una

caracterstica humana en tanto que reflejo de la organizacin de una sociedad
particular, las modificaciones de la dinmica de la sociedad con el tiempo y los
subgrupos pertinentes en una sociedad determinada. Los cuatro factores
principales que se consideran posibles determinantes sociales de la violencia
son: la privacin en el terreno econmico o pobreza, la desorganizacin (social
o familiar); el nivel de brutalidad o de violencia y por ultimo el nivel de
desmoralizacin del grupo social.
b) _ Bases etolgicas
Para el etlogo, la agresividad sigue siendo todava una conducta objetivable,
si bien con un mnimo de intencionalidad.
En la conducta agresiva, que suele aparecer a menudo en el seno de un
contexto ritualizado, se describen:
>Posturas de amenaza: tiene lugar antes de que se entable cualquier tipo de
lucha.
>Comportamiento en el combate en si: presenta grandes diferencias segn
sea intra o inter especie. Cuando se lucha contra otra especie y sobre todo por
conseguir alimento, el animal utiliza todas sus armas de forma directa. Por el
contrario en las luchas intra especie, la mmica est cargada de agresividad
pero el animal no utiliza sus instrumentos ms peligrosos o los utiliza a
mnima.
>Actitud de sumisin: la actitud de sumisin es propia de la lucha intra
especie. Generalmente el animal presenta un punto dbil o bien se coloca en
posicin de sumisin sexual o muestra sus rganos genitourinarios. La lucha se
detiene y el perdedor abandona el terreno.
c) _ Bases Psicoanalticas.
En la clnica practica la agresividad es una realidad indiscutible en la infancia,
cuando abordamos este problema en la clnica conviene distinguir claramente:
.conductas agresivas en tanto que expresiones surgidas de pulsiones diversas.
.fantasmas de agresin o de destruccin, en los cuales el objeto y el sujeto se
hallan a menudo confundidas entre si. El Yo y el no-Yo son indistintos.
.Fantasas agresivas en las que el nio elabora poco a poco su espacio psquico.
Es importante ser consiente de que se ha realizado aqu un salto
epistemolgico suplementario: no se trata ya de la simple descripcin de un
sistema de actitudes, por complejo que sea, ni de una secuencia de
comportamientos externos acompaados de intencionalidad, sino de una
77

elaboracin fantasmtica interna, vivenciada, sentida y expresada por el

individuo en una conducta interiorizada o exteriorizada, cuyo origen queda
para siempre fuera del alcance de todo observador externo, a no ser desde una
posicin emptica intuitiva.
En las formas patolgicas de la agresividad se han propuesto dos hiptesis
psicodinmicas. La primera constituye una prolongacin de los trabajos de M.
Klein y propone que, a lo largo del desarrollo, se produce un dficit en la
interiorizacin de los buenos y malos objetos, que permanecen escindidos, lo
cual tiene como consecuencia la formacin de un Supery incapaz de integrar
bien las prohibiciones o, por el contrario, intransigente. El equilibrio entre el
Ello y el Super Yo se encuentra modificado y el Yo expresa sin ninguna
contencin las pulsiones agresivas. La segunda teora se basa en los trabajos
de Bowlby y el concepto de apego. Si el nio no puede construir en el curso su
desarrollo un apego suficientemente seguro, el apego ser inseguro, lo que
ser el punto de partida de comportamiento agresivos.
2. CLNICA DE LA CONDUCTAS HETEROAGRESIVAS.
Desde su mas tierna edad, el nio sabe manifestar su desagrado incluso antes
que su clera. Las primeras conductas directamente agresivas aparecen al final
del segundo ao y en el curso del tercero. Hasta ese momento, el nio puede
presentar reacciones de rabia con agitacin violenta, pataletas y gritos cuando
no obtiene lo que espera. Hacia los 2 o 3 aos, el nio adopta frecuentemente
un comportamiento de oposicin y clera. Al mismo tiempo, ataca, araa,
estira de los cabellos o muerde a los nios de su edad. Hacia los 4 aos, el nio
expresa su agresividad verbalmente y no con gestos. Sus fantasas agresivas
son entonces a menudo ricas y numerosas, como indican sus juegos, y hacen
su aparicin los sueos de angustia y de agresin.
a) _Heteroagresividad excesiva.
Si bien en la mayora de los casos las conductas directamente agresivas
desaparecen, algunos nios continan mostrndose violentos, golpean a sus
compaeros o incluso a los adultos y a sus padres y rompen los objetos de
otras personas o los suyos propios. En su expresin mxima, nos encontramos
frente al cuadro del <verdugo familiar>, es decir, un nio en ocasiones muy
pequeo que debido a su comportamiento domina a toda su familia; son nios
denominados impulsivos que a la menor contrariedad explotan en violentos
ataques de clera o incluso en verdaderas reacciones de rabia. No toleran ni el
mas mnimo retraso en la satisfaccin de sus demandas.
El factor educativo desempea en este caso un papel preponderante, el adulto
victima se muestra generalmente dbil, incapaz de poner limites al nio y en
el peor de los casos se convierte en verdadero complice al experimentar cierto
placer en dejarse martirizar por el nio.
78

Mas grave es el comportamiento no selectivo del nio, que frente a cualquier

frustracin, reacciona violentamente en un cuadro mximo de intolerancia a la
frustracin. Esta intolerancia a la frustracin banal y normal hacia los 2 o 3
aos de edad, adquiere en algunos casos proporciones inquietantes en la fase
de latencia y en la pre adolescencia: roturas de moviliario, amenaza
permanente de acciones agresivas, violencia contra los hermanos, fugas, etc.
La secuencia clera-agitacin-patada o puetazo-autoagresividad final muestra
la importancia de la pulsin agresiva y la mediocre distincin entre el Yo y el
mundo externo. Esta grave intolerancia a la frustracin representa uno de los
principales signos clnicos de los trastornos invasivos del desarrollo.
b) _ Conductas Violentas
Distinguiremos en primer lugar la violencia material: destruccin de objetos o
del aula, saqueo de locales diversos, etc. Estas conductas violentas son propias
de bandas de adolescentes y suelen aparecer en condiciones socioeconmicas
desfavorables. Son acciones por lo general impulsivas y no premeditadas. En
otros casos, parece tratarse de una violencia ya organizada con una
connotacin antisocial neta: robo con amenaza, secuestro con exigencia de
rescate, etc. Estos nios corren el riesgo de entrar prematuramente en el
circuito de la <pre delincuencia> con sus mecanismos de exclusin y de
reforzamiento de las conductas mas patolgicas.
c) _ Conductas homicidas
Actos homicidas cometidos por nios (asesinato de un vagabundo, homicidio
de un nio en el colegio, nios parricidas)en todos estos acontecimientos
coincide la impulsividad, la inmadurez afectiva y la carencia de contexto
familiar. La integracin de la permanencia del objeto no se establece siempre
de forma slida, de tal manera que el hecho de morir o de matar tienen mas el
significado de <desembarazarse de> que de <desaparecer para siempre>
d) _ Inhibicin grave de la agresividad: Masoquismo
Nios que se caracterizan por una evitacin importante de toda conducta o
situacin agresiva que va mucho mas alla del <simple temor a los golpes> o al
castigo. Estos nios son demasiado sabios en apariencia y con un aspecto
sumiso. No protestan, no se enfadan nunca, no expresan sentimientos de
rivalidad en relacin con sus hermanos.
En su mxima expresin se observa que estos nios parecen buscar
vidamente convertirse en objeto de persecucin: exclusin, burla, prdida
repetida de objetos personales o incluso verdaderas agresiones. En un cierto
nmero de casos, se trata de un proceso clsico de erotizacin masoquista del
sufrimiento, pero para la mayora esta dimensin neurtica parece muy
79

secundaria. La persecucin se convierte en una especie de modalidad de

relacin de base: cada nueva agresin no hace mas que confirmar la
fantasmtica persecutoria subyacente. Estas <posiciones masoquistas
primarias> representan un punto intermedio entre las conductas directamente
auto agresivas y se observan en las organizaciones limite o disarmnicas.
3. CLNICA DE LAS CONDUCTAS AUTOAGRESIVAS.
a) _ Automutilaciones.
En las automutilaciones existe un doble continuum a la vez de desarrollo y
estructural. El de desarrollo tiene lugar en el sentido de que la conducta
automutilante en su sentido mas amplio aparece muy temprano, a una edad a
la que puede considerarse que el beb no distingue an muy bien entre su
propio cuerpo y el exterior: araazos en su propia cara, mordisqueo de sus
dedos a veces hasta hacerse sangre, golpeteo rtmico de la cabeza o de una
parte del cuerpo contra el suelo o la pared de la cama, por ejemplo, son
conductas no excepcionales entre los 6-8 meses y los 2 aos.
El continuum estructural existe tbm en el sentido de que desde la conducta
automutilante ms banal y mas extendida, como la onicofagia o el arrancarse
las costras, hasta la automutilacin mas importante, existen todos los niveles
intermedios.
>Automutilaciones fijas de los nios que presentan retraso mental y/o un
trastorno invasivo del desarrollo: conductas de automutilacin son bastante
frecuentes en las encefalopatas mas graves (orgnicas o psicgenas) y son
muestra de una falta de organizacin de los limites del cuerpo. En el plano
semiolgico las conductas automutilantes afectan en primer lugar a la cabeza,
despus a la boca y finalmente las manos. Cada nio suele adoptar una
conducta automutilante determinada.
>Automutilaciones Impulsivas: se observan durante una crisis de agitacin,
secundaria a una frustracin y que indica en realidad una profunda intolerancia
a la frustracin.
b) _ Tentativas de suicidio en el nio y en el adolescente.
Las del nio son poco frecuentes, si bien no excepcionales, ya que el 10% de
los intentos de suicidio de nios y adolescentes corresponden a nios de
menos de 12 aos. Cuanto mas pequeo es el nio, mas en duda se pone la
intencionalidad de la conducta suicida.
En cuanto al mtodo, cuanto mas pequeo es el nio, mas brutal, violento y
traumtico es. Algunos de los mtodos utilizados son estrangulacin,
ahorcamiento, precipitacin bajo un coche en circulacin, la defenestracin o el
ahogamiento.
80

El contexto familia es siempre difcil: antecedentes de ruptura, de muertes o de

duelos no elaborados, de violencia fsica o sexual, de problemas de salud
crnicos, etc. La situacin socioeconmica se halla a menudo degradada y los
problemas sociales y judiciales son habituales. Hay frecuentes antecedentes
psiquitricos familiares, en particular con existencia de tentativas de suicidio,
de las que el nio ha sido en ocasiones espectador o de las que ha odo hablar.
Significacin de la tentativa de suicidio: cuanto mas pequeo es el nio mas
enmascarado parece el deseo expresado de morir, anunciado a veces como
deseo de hacerse dao, de irse, de dejar de estar cansado, etc. Sin embargo a
menudo los deseos de muerte son directamente enunciados si el nio percibe a
su interlocutor como una persona de confianza. Si bien se encuentra el deseo
de huir de una situacin desagradable o la bsqueda de dramatizacin y de
llamada de atencin frente a un conflicto o frustracin; algunos nios expresan
una fatiga, un agotamiento intenso unido al temor de no poder hacerle frente.
Durante mucho tiempo el nio suple las insuficiencias de los adultos y se ve
obligado a un comportamiento hipermaduro y a un papel de parentalizacion. En
ocasiones el nio pasa a la accin cuando parece que las dificultades familiares
empiezan a atenuarse. Otros casos corresponden a una experiencia de
vergenza cuando el nio ha sido victima de un abuso sexual o ha sido
confrontado a algo inconfesable. En ocasiones el gesto suicida corresponde a
un deseo de castigo a veces anunciado en una carta dirigida a los padres, en la
que el nio explica su gesto y pide perdn por la falta cometida: malas notas,
etc. Estas situaciones se observan a menudo en familias dominadas a menudo
por un gran rigor moral y con exigencias extremas o grandiosas.
Plano psicopatolgico:
*Tentativa de suicidio y depresin en el nio: esta parece ser frecuente, se
encuentran a menudo sentimientos de agobio y de fatiga, sentimientos de no
estar a la altura de las demandas de los padres, perdida de autoestima,
sentimientos de falta y culpabilidad, sentimientos de vergenza, etc.
*Tentativa de suicidio y confusin Yo frente a no-Yo: lo que parece predominar
es la confusin entre los lmites del Yo y de los otros, que lleva a la
reconduccin masiva y brutal sobre si mismo de una agresividad que no puede
expresarse o dirigirse sobre la figura de los padres.
c) _ Conductas Peligrosas
Algunos autores establecieron un paralelismo entre las conductas suicidas
manifiestas y la propensin a los accidentes en ciertos nios. En efecto, antes
de las tentativas de suicidio existe un continuum entre accidente-suicidioaccidente, suicido-juego y suicidio con deseo de muerte conscientemente
expresado.
81

Ciertos nios adoptan as conductas de <desafo> consistentes en poner en

peligro su vida con una nocion de riesgo mas o menos consciente. En otros
nios su historia clnica est repleta de una impresionante serie de accidentes.
Los estudios que se han realizado sobre estos nios o sus familias ponen de
manifiesto una inconstatable semejanza de rasgos con respecto a los casos de
tentativas de suicidio.
4. OTRAS CONDUCTAS DE RIESGO.
a) _ mentira.
b) _ hurto
c) _ fuga
d) _ Toxicomana en la adolescencia
Algunos autores han expuesto La idea de que la problemtica profunda de la
adolescencia y la conducta toxicmana se organizan en torno a varios puntos
especficos.

La adolescencia como experiencia de duelo lleva a la bsqueda de

estmulos externos <portadores de placer> capaces de acabar con el
duelo mismo.
El traumatismo psquico y la angustia que comporta acompaan las
fases sucesivas del proceso de la adolescencia y causan tbm la
<repeticin traumtica crnica, pobre y fragmentadora para el yo de
la llamada a la droga en el sentido de un bloqueo anticipado>
Por ltimo la cuestin preocupante de la identidad puede ocasionar un intento
de des diferenciacin radical en el que la droga puede ser un mtodo de
defensa frente a una individuacin, contra un nuevo nacimiento secretamente
terrorfico.

82