Hoppenfeld Y Murthy - Fracturas - Tratamiento Y Rehabilitacion (Aplicado OCR y Opt)

BC-CG
61 7. 15
H791t.E
c. 5
117222
Hoppenfeld
&
Murthy 1
Fracturas
tratamiento
rehabilitacin
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Stanley Hoppenfeld, M.D.

Clnica/ Pn~/(.>.uor
Orthopaedic S11rget)'
Albert Einstein College of.'vfedicine
Attending Physician
Jack D. Weiler llospital of rhe A fhel'f Einstein Colfege (?! Afedicine
1\llontefiore Medica/ Cenrer all(/ 011r lady o/Merey Medica{ Cenrer
Bronx. New York
(l.ssociare A tte11di11g
Orthopaedic /11srit11te of tite Ho.\ pitalfor Joinr Di~emes
and lfestcltesrer Cmmrr \fedical Center
Vasantha L. Murthy, M.O.

Assistant Cfi11ical Pro/essor
Rehahilitation Medicine
Albert Einstein Colfege o/.\fedicine
Attending Pltysician
011r lady o/' Merey ,\,fedicaf Ce111er
Bronx, Ne\1' )'<Jrk
('l
Edicin en espaol de:

Trea1ment and Rehabilitation of Fraclures
S1anley Hoppenfeld, and Vasan1ha L. Murthy
Tr.iduccin a cargo de
Or. A. GaUo No,ola
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Oni. A. Sera nin G6mtz
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\fu,frM. E.'u'i"
e Edicin original
Lippincotl Willliams & Wilkins
227 Eas1 Washington Squarc
Philadelphia. PA 19106-3780
2004,
Dra. R. Alonso C111l#rru

Mc;di<o t'.' Pt't iall\W C'l l 011c_ofot.:,r<1 RudJot,rupln.1
.\141'/rid fapmie1
reimpresin misada
e MARBN LIBROS, S.L.

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mdu\trial.
ISBN: 84-7101-340-1 {MARBN, S.L. - Edicin en cspaiiol)

ISBN : 0-78 17-2197-0- 1999 (Lippincott Williams & Wilkins - Edicin en ingls)
81-379-01
Impreso en lspaa. Printed in Spt1111
Autores
Ricardo F. Gaudinez, M.D.

Assistant Clinical Professor. Department ofOrthopaedics and Rehabilitation, Ya/e
University, New Haven, Conneclicut; Attending Physician, Ya/e New Haven Hospital, New
Haven, Connecticut
Samuel A. Hoisington, M.D.

Attending Physician, Phelps Memorial Hospital Center. Sleepy Hol/ow, New York

Clinica/ Professor. Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Bron.x,
New York, Auending Physician, Jack D. Weiler Hospital o/the Albert Einstein College o/
Medicine, Montefiore Medica/ Center and Our Lady o/ Merey Medica/ Center. Brom.
New York, Associate Attending, Orthopaedic lnstitute o/ the Hospital far Joint Diseases,
and Westchester County Medica/ Center. New York
Dereck A. Kram, M.D.

Attending Physician, Montgomery General Hospital, O/ney, Maryland
Jonathan D. Lewin, M.D.

Assistant Professor. Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/Medicine, Bron.x,
New York; Attending Physician and Chie/ o/ Mnima/ lnvasive Spine Surgery, Montefiore
Medica/ Center. Bronx, New York
Baron S. Lonner, M.D.

Assistant Professor o/ Orthopaedic Surgery, Albert Einstein College o/ Medicine, Chie/
o/ Sp ine and Scoliosis Surgery, long lsland Jewish Hospital, New Hide Park, New York;
Attending Physician, Montefiore/Einstein Hospita/s and Our Lady o/ Merey Medica/
Center; Bron.x, New York
Anne P. McCormack, M.D.

Clnica/ Associate Professor. Department o/ Orthopaedic Surgery, University o/
Washington School o/Medicine, Seattle, Washington; Reseach Associate-Biomechanics
lab, Department o/Orthopaedic Surgery, Harborview Medica/ Center. Seatt/e,
Washington
Auto res
Vasantha L. Murthy, M.D.

Assistant Clinical Profe ssor of Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College of
Medicine, Bronx, New York, Attending Physician, Montefiore Medica/ Center, Bron.x,
New York; Attending Physician, 011r lady of Merey Medica/ Center, Bronx, New York
Ashvin .l. Patel, M.D.

Attending Phy~ician, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, Florida; Consultant, Spinal
Cord lnjury Center, Health South Rehabilitation Hospital, Sarasota, Florida
Babak S heikh, M.D.

Attending Physician, Westside Regional Medica/ Center, Pfantation, Florida
Lane D. Spero, M.D.

Clinical lnstn1ctor of Orthopaedic Surgery, New York Medica/ College, Va/halla, New
York; Attending Physician and Chie/ of Spine Surgery, Sound Shore Medica/ Center, New
Rochelle, New York
Robert Taffet, M.D.

Assistant Professor of Orthopaedic Surgery, Robert Wood Johnson Medica/ School, New
Bnmswick, New Jersey; Attending Physician. Cooper Hospital, Camden, New Jersey
Kenneth W. Taylor, M.D.

Allending Physician, Memorial Regional Hospital, Hollywood, Florida
Bradley M. Thomas, M.D.

Resident Physician, Department o/ Orthopaedics, Montefiore Medica/ Center, Albert
Eins tein College o/ Medicine, Bronx. New York
Mark A. Thomas, M.D.

Associate Chairman and Director, Residents Training, Department of Rehabilitation,
Associate Professor o/ Clinical Rehabilitation Medicine, Albert Einstein College of
Medicine, Bronx, New York
VI
Contenido
1 . Consolidacin sea .... . . .. . ...... . .. . .. . ........ . . ..... 1

Babak Sheik
2. Tiempo de consolidacin de la fractura ....................... 7

Babak Sheik
3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin .. . .. .. . . ... 11

Stanley Hoppenfeld, colaboracin de Neil Cobelli
4. Fisioterapia y amplitud de movimientos ...... . . ...... .... . .. . 19

Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy
5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas . . .. . .. . 27

Mark A. Thomas
6. La marcha ..... . . . ................. . .. . ... . ....... ... 31

Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy
7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin

para las actividades de la vida diaria (AVO) .. . . .. . .. . .. .. .. . . 49
Mark A. Thomas, colaboracin de Vasantha L. Murthy
8. Ortesis y frulas .... . ........ . ........... .. ....... . .... 57

Mark A. Thomas, Stanley Hoppenfeld
9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas .. . .. .. . .. .. 65

Robert Taffet, colaboracin de Babak Sheikh
1O. Fractura de clavcula ........ .. ........... . . ... .... .. . .. . 73

Ricardo F. Gaudinez, Stanley Hoppenfeld,
colaboracin de Mark A. Thomas
11 . Fracturas del hmero proximal ............................ 85

Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld
12. Fracturas de la difasis o del eje medio del hmero ......... . . 103
Jonathan D. Lewin, Vasantha L. Murthy
13. Fracturas distales del hmero .. .. . .. .. .. . . .. .. . .. . .. . . .. . 121

Samuel A. Hoisington, Mark A. Thomas
14. Fracturas del olcranon ..... .. . .. ......... . . .... .... . .. 141

Ricardo F. Gaudinez, Vasantha L. Murthy, Stanley Hoppenfeld
..
VII
Contenido
15. Fracturas de la cabeza del radio ...... ........ . .. . .. . ... . . 155

Lane Spero, Vasantha L. Murthy
16. Fracturas del antebrazo ....... . .. . ........... . ... . ..... 169

Samuel A . Hoisington, Vasantha L. Murthy
17. Fractura de Calles . . .......... .. ........ .. . . ......... . 191

Babak Sheick, Vasantha L. Murthy,
colaboracin de Stanley Hoppenfeld
18. Fracturas de escafoides (navicular) . .. . .................... 207

Samuel A. Hoisington, Vasantha L. Murthy
19. Fracturas metacarpianas ................... . . .. ........ . 223

Derek A. Kram, Vasantha L. Murthy
20. Fracturas de las falanges ....... . ...................... . 241

21 . Fracturas del cuello femoral .............. . .. .. . .. .. . . .. . 257

Kenneth W. Taylor, Vasantha L. Murthy
22. Fracturas intertrocantreas ..... . . .. ..................... 273

Kenneth W. Taylor, Stanley Hoppenfeld,
co labo racin de Mark A. Thomas
23. Fracturas subtrocantreas de fmur ......... . . ... . . .. . .... 287

24. Fracturas del eje femoral. .................... . .......... 301

25. Fracturas supracondleas del fmur . ...................... 319

26. Fracturas de rtula .. . .. . . .. . .. .. .. . .... . .. . .. . ........ 333

De rek A. Kram, Stanley Hoppenfeld, Vasantha L. Murthy
27. Fracturas del platillo tibia! ................ . .. .. . . ..... . .. 345

28. Fracturas del eje de la tibia . . . ...... . . ..... .. .. .. . . . . .... 363

Kenneth W. Tay1or, Vasantha L. Murthy,
colaboracin de Stanley Hoppenfeld
...
VIII
29. Fracturas del platillo tbal ..... ................ . .. .... .. . 383

Anne P. McCormack
30. Fracturas de tobillo .................................. .. 401

Anne P. McCormack, Stanley Hoppenfeld
31 . Fracturas del astrgalo ..... . .. .............. . .. ........ 425

Anne P. McCormack
32. Fracturas del calcneo ................................. 443

Anne P. McCormack
33. Fracturas del pe medio ................................. 461

Anne P. McCormack
34. Fracturas del antepi ........................... . ...... 483

Anne P. McGormack, Stanley Hoppenfeld
35. Fractura de C1 (fractura de Jefferson) ...................... 513

Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld
36. Consolidacin sea .................................... 523
37. Fractura de la odontoides .............................. . 529
Stanley Hoppenfeld, Ashvin l. Patel, Baron S. Lonner
38. Compresin medular y fracturas
por estadllo de la columna cervical ........................ 535
39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas
articulares de la columna cervical ......................... 545
40. Utilizacin del comps de Gardner-Wells y del cors con halo .... 557
41. Fracturas de la columna toracolumbar ...................... 531
Baron S. Lonner, Stanley Hoppenfeld, Ashvin l. Patel
ndice terminolgico ..... . .... .................. ..... . . ... 575
ix
Agradecimientos
A mis compaeros, Maria Capizzuto, Joan Hoppenfeld, Anita DeBiase, Donna Fennell,
Mary Lou Centrone, Joann Regno, Maryanne Becchetti, Yolanda Bucello, Maria De
Sanctis, Debra Sullyvan y Kathy Langevin, por su ayuda, lealtad y apoyo durante la redaccin de este libro.
A James Capizzuto, por su ayuda profesional y su magnfico trabajo en las ilustraciones.
A Barbara Ferrari, por el trabajo de correccin del libro y por sus positivas sugerencias.
A Roberta y David Ozerkis, mi hermana y mi cuado, por su constante apoyo y amistad.
A Sudhakar Rao, M.O. y Chandraekhar Rao M.O., mis hermanos, por guiarme y ensearme a ser un mdico comprensivo, responsable y carioso.
A Jerry Sallis M.O., al que agradezco su revisin de los captulos sobre el pie y el tobillo. Su genialidad como profesional nos ayud a confirmar los puntos importantes que presentamos.
A Roy Kulick, M.O., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre las fracturas de
antebrazo, mueca y mano.
A Neil Cobelli, M.O., al que agradezco su ayuda en la preparacin de los temas sobre
biomecnica, revisando los relativos a las fracturas del fmur y tibia, y mostrndonos sus
especializados conocimientos sobre traumatologa.
A Uriel Adar, M.O., por su ayuda en el captulo de la clavcula y todas sus positivas sugerencias.
A Martin Levy, M.O., por su ayuda en el captulo sobre la rtula.
A David Hirsh, M.O., por su ayuda sobre las fracturas proximales del fmur. Durante
todos estos aos ha compartido con nosotros su detallado conocimiento sobre la evaluacin y tratamiento de estas fracturas.
A Laurie Hirsh, M.O. , por la revisin de los captulos de este libro y por sus profesionales sugerencias.
A Mark Thomas, M.O., por su profunda revisin crtica que ha aadido una dimensin
adicional al libro.
Al Dr. Aldo Perotto, por haber compartido con nosotros sus conocimientos sobre rehabilitacin.
A Matei Roussan M.O., antiguo director del Deparment of Rehabilitation Medicine. Le
doy las gracias por darme el valor para escribir este libro y proseguir mi carrera.
A Tracy Davis, por su esfuerzo profesional a la hora de editar el libro.
A Abraham lrvings, por su amistad y gua a lo largo de los aos.
xi
Agradecimientos
A los Ores. Nat y Mimi Shore, por su direccin, inspiracin y amistad, que ha hecho esta
obra diferente.
A Stuart Remer, M.O., por su ayuda en la revisin de los captulos sobre la columna y
el hmero. Sus consejos fueron gratamente recibidos.
A Brad Thomas, M.D., por su diligencia al ayudamos a obtener las radiografas de las
fracturas. Agradecemos tambin su revisin desde el punto de vista de los residentes.
A Bonnie y Danny Tish por guiarnos a travs del Jack D. Weiler Hospital del Albert
Einstein College of Medicine, donde los pacientes con fracturas son magnficamente atendidos.
A los miembros del Department of Orthopaedics del Albert Einstein College of Medicine
por su constante fuente de estmulos, por la informacin facilitada y por su amistad: Dr.
Edward Habermann (Chairman), Dr. Leonard Seimon, Dr. David Shein, Dr. Monroe
Szpom, Dr. Arthur Sadler, Dr. Lawrence Rosenberg, Dr. John Olsewski, Dr. Neil Macy, Dr.
Cyril Kaplan, Dr. Joseph Marguiles, Dr. Benisse Lester, Dr. Howard Dorftman (Patologa),
Dr. Cherise Dyal, Dr. Cathy Compito, Dr. Mel Adler, Dr. Amold Wilson, Dr. Mel Manin, Dr.
Dean Lorich, Dr. Kevin Planchar, Dr. Shelly Manspeizer, Dr. David Gonzales y Dr. Dominio
Catanese.
A mis colegas y miembros del Deparment of Rehabilitation Medicine, del Montefiore
Medical Center y del Jack D. Weler Hospital of Albert Einstein College of Medicine, por su
amistad y por haber co~partido sus conocimientos clnicos con nosotros.
Al Physical Theraphy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein College of
Medicine y del Jacobi Medical Center. Apreciamos la ayuda que los terapeutas nos proporcionaron al revisar los conceptos sobre rehabilitacin de fracturas.
Al Occupational Therapy Department del Jack Weiler Hospital del Albert Einstein
College of Medicine y del Jacobi Medical Center. Agradecemos la ayuda de los terapeutas en la revisin de los captulos de las extremidades superiores y por compartir su experiencia con nosotros.
A Brian Rosenthal, M.D. al que agradecemos su ayuda en la preparacin de los primeros bocetos de este libro.
A Lori Laubich, al que agradecemos sus consejos y amistad.
A Herman Spater, M.D. por su conocimiento interior y sabidura.
A Tony DeGeorge (editor), Diana Andrews (directora creativa), Diana Hamish (directora
de marketing), Carol Field (desarrollo editorial), William Wiebalk (ayudante editorial) y Toni
Ann Scaramuzzo (director de produccin) por darle a este libro una forma y apariencia de
calidad.
A Stuart Freeman, Jr., mi amigo y editor desde hace mucho tiempo. Nuestra relacin
perdura hace ms de 30 aos entre las ciudades de Filadelfia y Nueva York.
xii
Introduccin
Para un ptimo tratamiento de las fracturas, la rehabilitacin y la ortopedia necesitan aplicarse conjuntamente. Aunque desde pticas distintas, ambas disciplinas
estudian la movilidad y funcionalidad de huesos, msculos y ligamentos, por lo que
la interrelacin entre ambas constituye el tratamiento ideal para los problemas derivados de las fracturas. El uso conjunto garantiza un ptimo cuidado al paciente, reduce su tiempo de recuperacin y le proporciona gran sensacin de seguridad. Esta
obra proporciona unas pautas precisas a la hora de facilitar un tratamiento secuencial de las fracturas.
Este libro contiene cuatro secciones: fundamentos del tratamiento de fracturas,
fracturas en las extremidades superiores, fracturas en las extremidades inferiores y
fracturas de columna. La seccin sobre fundamentos del tratamiento de fracturas
analiza los principios bsicos de la consolidacin sea, las diferentes modalidades de
tratamiento, la biomecnica, los dispositivos y equipos de asistencia a la deambulacin, las tablillas y abrazaderas, los ejercicios teraputicos, la amplitud de movimientos y la determinacin de la curacin de una fractura. El resto de los captulos,
que abordan una a una los distintos tipos de fracturas, se organizan de manera uniforme para proporcionar una base que permita entender los procesos de consolidacin y las diferentes modalidades de tratamiento.
Los captulos sobre los diferentes tipos de fracturas se organizan separando por
perodos de tiempo las fases en las que se divide el tratamiento, de forma que sea
posible un seguimiento ms adecua.do. Hacer hincapi en la soldadura, biomecnica
y carga del peso en cada fase ayudar al profesional a aumentar su confianza y
conocimientos en el tratamiento de fracturas.
La rehabilitacin depende del tipo de fractura y del modo de fijacin usado. Dada
la gran cantidad de variantes, no existen remedios universales, aunque con este libro
proporcionamos las directrices bsicas que deben, una vez asimiladas, aplicarse a la
particularidad de cada fractura.
El guin descrito a continuacin, utilizado en cada captulo, nos permite mostrar
el tratamiento de los diferentes tipos de fracturas, tanto desde el punto de vista ortopdico como desde su rehabilitacin:
xiii
Introduccin
l. Introduccin
A. Definicin
B. Mecanismo de lesin
C. Objetivos del tratamiento
1. Objetivos ortopdicos
2. Objetivos de la rehabilitacin
D. Tiempo previsto de consolidacin sea
E. Tiempo previsto de rehabilitacin
F. Mtodos de tratamiento
1. Frulas
2. Fijacin interna
3. Fijacin externa
G. Consideraciones especiales de la fractura
H. Lesiones asociadas
l. Carga de peso
J. Marcha
11. Tratamiento
A. Ax: Precoz a inmediato (1 al 7 da de la lesin)
B. Ax: Dos semanas
C. Ax: Cuatro
aseis semanas
D. Ax: Seis a ocho semanas

E. Ax: Ocho a doce semanas
Cada fase del tratamiento, segn el perodo, se divide en estos apartados:
1. Consolidacin sea
2. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin
i. Exploracin fsica
ii. Peligros
iii. Radiologa
iv. Carga de peso
v. Amplitud de movimiento
vi. Fuerza
vii. Actividades funcionales
viii. Marcha
ix. Mtodos de tratamiento: aspectos especficos
x. Recomendaciones
111. Problemas y consideraciones a largo plazo

IV. Resumen
x iv
Introduccin
Los mecanismos de lesin describen cmo ocurre la fractura.

Los objetivos del tratamiento se presentan tanto en trminos de ortopedia como
de rehabilitacin, e incluyen las metas a conseguir respecto a la amplitud de movimientos, la fuerza y la actividad funcional.
El tiempo previsto de consolidacin sea analiza cundo una fractura se considera estable (es una informacin crucial para el progreso del paciente).
La duracin prevista de la rehabilitacin proporciona el perodo de tiempo en el
que tanto el paciente como el mdico deben haber conseguido las metas fijadas.
Los mtodos de tratamiento, que pueden incluir frulas, fijacin interna y fijacin
externa, estn presentados en orden segn la frecuencia de su uso. Se describen los
tratamientos especficos para cada uno de ellos, as como la biomecnica, el tipo de
consolidacin sea y las indicaciones particulares. Entender la biomecnica ayuda al
mdico a valorar el xito o fracaso en la consolidacin sea y si su modo de fijacin
es primario o secundario, as como cundo la fractura del paciente puede soportar
peso.
Las consideraciones especiales sobre la fractura abordan sus problemas y necesidades concretas. Esto incluye edad del paciente, osteoporosis, afectacin articular,
patrn de fractura, sndromes compartimentales, as como daos en tendones y ligamentos.
La informacin sobre las lesiones asociadas tratan el hecho de que las fracturas
no ocurren de forma aislada y van generalmente acompaadas de otros daos -nerviosos, ligamentosos y musculares- que tambin requieren cierto tipo de cuidados.
La carga de peso tiene una especial importancia, ya que el objetivo principal es
que el paciente sea capaz de utilizar normalmente la zona de la fractura sin daarla.
El progreso en este aspecto guarda una estrecha relacin entre la consolidacin
sea y la estabilidad. Ciertas formas de fijacin permiten una carga ms temprana
que otras.
La marcha representa bsicamente la vuelta del paciente a su modo normal de
caminar.
La segunda seccin de cada captulo aborda los diversos modos de tratamiento
dividido por periodos. Dentro de cada uno de estos periodos presentamos una exposicin sobre la consolidacin sea lo que proporciona una completa explicacin
XV
Introduccin
sobre la evolucin de la zona de la fractura y permite correlacionar el tratamiento clnico, la exploracin radiolgica y la soldadura del hueso a nivel microscpico. Las
consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin incluyen el examen mdico, los riesgos particulares que se relacionan con cada fractura, la exploracin radiolgica en
relacin a la evolucin, la carga de peso, la capacidad de movimiento, la fuerza, las
actividades funcionales y la marcha. Se comentan despus los mtodos de tratamiento y otros aspectos. Cada modalidad de tratamiento est descrita en su totalidad.
La ltima consideracin en este rea es la de describir un programa de rehabilitacin. Esto nos proporcionada una imagen concreta de lo que debe hacerse para
recobrar la funcin daada en las distintas etapas del tratamiento de la fractura.
La siguiente seccin de cada captulo concierne a las consideraciones y problemas generales. Ya que no se pueden garantizar resultados perfectos en ningn tratamiento, es importante estar al tanto de las posibles particularidades de cada
paciente.
El sumario final proporciona un rpido resumen de los cuidados de la fractura,
dependiendo de las zonas afectadas.
Vasantha L. Murthy, M.D.
xvi
1 Hoppenfeld
&
Murthy 1
Fracturas
tratamiento y rehabilitacin
Consolidacin sea
Babak Sheik, MD
Tratamiento y rehabilitacin de fracturas
Los procesos que ocurren en la consolidacin sea de una

fractura son los responsables del desbridamiento, estabilizacin y, finalmente, de la remodelacin del lugar de la fractura.
La reparacin puede ser primaria, en presencia de una fijacin
rgida, o secundaria, en ausencia de sta.
La consolidacin o reparacin sea primaria ocurre cuando
existe un contacto directo e ntimo entre los fragmentos de la
fractura. El hueso nuevo se forma directamente de los bordes
seos comprimidos para consolidar la fractura. La reparacin
sea cortical primaria es muy lenta y no puede acercar los
bordes de la fractura. Con este tipo de reparacin, no hay evidencia radiogrfica de callo seo. Suele ocurrir aproximadamente a la segunda semana del traumatismo. Se trata del nico mtodo de reparacin cuando hay una fijacin con
compresin rgida de la fractura. Esta fijacin rgida requiere
de un contacto directo de la cortical y de una vascularizacin
intramedular intacta. El proceso de consolidacin sea depende en principio de una reabsorcin osteoclstica del hueso
seguida de una formacin de hueso nuevo por los osteoblastos (Figs. 1-1 y 1-2).
Fract ura
La consolidacin sea secundaria consiste en la mineralizacin y el reemplazamiento seo de una matriz cartilaginosa
con la formacin de un callo seo caracterstico en la radiografa. Cuanto ms movilidad tenga el foco de fractura, mayor
cantidad de callo de fractura. Este callo forma un puente externo que estabiliza el foco de fractura al incrementar el grosor
seo. Esto sucede en el tratamiento de la fractura mediante
inmovilizacin con frula o yeso, en la fijacin externa, as
como en el enclavado intramedular. Se trata del tipo ms frecuente de reparacin sea.
Las tres principales fases o estadios de la consolidacin
sea descritos por Cruess y Oumont son (a) la fase inflamatoria (10%), (b) la fase de reparacin (40%) y (c) la fase de remodelacin (70%). Estas fases se superponen, y los acontecimientos que ocurren principalmente en una fase pueden
haber comenzado en la fase previa.
La duracin de cada estadio vara segn la localizacin y
severidad de la fractura, traumatismos asociados y la edad del
paciente.
La fase inflamatoria dura aproximadamente entre una y dos
semanas. Inicialmente, una fractura produce una reaccin inflamatoria. El incremento de vascularizacin que acompaa a
la fractura provoca la formacin de un hematoma, que pronto
ser invadido por clulas inflamatorias, incluyendo neutrfilos,
macrfagos y fagocitos. Estas clulas, incluyendo los osteoclastos, limpian el tejido necrtico y preparan el terreno para la
fase de reparacin. Radiogrficamente, la lnea de fractura es
ms visible cuando se ha retirado el material necrtico (Figura 1-3).
Figura 1-1. Fijacin de una fractura mediante compresin rgida

con una placa. Existe un contacto directo de la cortical y una vascularizacin intramedular intacta, que permite la consolidacin sea
primaria. El hueso nuevo que se forma crece directamente de los
bordes comprimidos de la fractura para consolidarla.
Lmina sea
Osteoblastos
Matriz
osteoide
Crecimiento
vascular
Clulas inflamatorias
Osteoclastos
Fractura
Figura 1-2. Visin microscpica de la consolidacin sea primaria. Hay una reabsorcin sea osteoclstica en el foco de la fractura,
seguida de una formacin osteoblstica de hueso nuevo. El hueso
neoformado crece di rectamente de los bordes seos comprimidos.
Los lugares de absorcin sea se llaman conos de corte. A continuacin se produce un crecimiento vascular y una formacin de hueso
nuevo osteoblstica.
Figura 1-3. Fase inflamatoria de la consolidacin sea secundaria. El hematoma de la fractura ha sido invadido por clulas intlamatorias y se abomba el periostio. Los osteoblastos comienzan a
absorber el hueso necrtico. Esta fase dura entre una y dos semanas.
Gapitulo 1. Consolidacin sea
La fase de reparacin normalmente dura varios meses.

Esta fase se caracteriza por la diferenciacin de clulas mesenquimales pluripotenciales. El hematoma de la fractura es
invadido por condroblastos y fibroblastos, que forman la matriz del callo. Inicialmente, se forma un callo blando, compuesto principalmente por tejido fibroso y cartlago con pequeas
cantidades de hueso. Los osteoblastos son entonces los responsables de la mineralizacin de este callo blando, convir-
tindolo en un callo duro de tejido esponjoso e incrementando

la estabilidad de la fractura. Este tipo de hueso es inmaduro y
frgil a la torsin, por lo que no puede ser sometido a estrs.
Los retrasos de consolidacin y la ausencia de consolidacin
son el resultado de los trastornos en esta fase de la consolidacin sea. El final de la fase de reparacin viene determinado
por la estabilidad de la fractura. Radiogrficamente, la lnea
de fractura comienza a desaparecer (Figs. 1-4 y 1-5).
Callo blando
Hueso esponjoso
Osteoblastos
Figura 1-4. Formacin del callo blando en la fase de reparacin de

la consolidacin sea. El hematoma comienza a organizarse y es
invadido por condroblastos y fibroblastos que forman la matriz del
callo en formacin. El callo blando se compone principalmente de
tejido fibroso y cartilaginoso con pequeas cantidades de hueso.
Figura 1-S. Formacin del callo duro, fase de reparacin. Los osteoblastos son los responsables de la mineralizacin del callo blando,
convirti ndolo en callo duro. El callo blando se reemplaza por otro
mecnicamente ms resistente. Esta fase dura varios meses.
La fase de remodelacin, que requiere de meses hasta

aos para completarse, consiste en una actividad osteoblstca y osteoclstica que provoca el reemplazamiento de un hueso esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso !amelar organizado que aade ms estabilidad al foco de fractura.
Con el tiempo, el canal medular se reforma gradualmente.
Hay una resorcin sea de las superficies convexas y una
neoformacin en las superficies cncavas. Este proceso permite la correccin de las deformidades angulares, pero no de
las rotacionales. Radiogrficamente ya no se ve la fractura
(Fig. 1-6 y Tabla 1-1).
El endostio proporciona aproximadamente dos tercios del
aporte sanguneo del hueso; el resto procede del periostio.
Por eso, no sorprende que las fracturas abiertas o muy conmi-
Resorcin sea
Osteoclastos
TABLA 1-1.
Figura 1-6. Fase de remodelacin . Se reabsorbe el exceso de callo. La actividad osteoblstica y osteoclstica produce el reemplazamiento de hueso esponjoso inmaduro y desorganizado por hueso
lamelar m s organizado, aadiendo una estabilidad al foco de fractura. El canal medular se reforma. La remodelacin requiere de meses a aos para completarse.
Hueso lamelar
Fases de consolidacin sea
Fase de
Porcentaje de actividad
principal
Fase
Duracin
Inflamatoria
Das
10%
Desbridamiento seo.
Reaccin inflamatoria y actividad
osteoclstica.
Liberacin de factores de
crecimiento.
Quimlotaxis de vasos sanguneos y
clulas seas.
Totalmente
restringida
Reparacin
Semanas
arneses
40%
Callo blando.
Tejido fibroso.
Cartlago y pequeas cantidades de
hueso.
Callo duro.
Tejido esponjoso.
El tejido deformable se reemplaza
por tejido mecnicamente ms
resistente.
1-2
Restringida
Remodelacln
Aos
Fuerza de 0-4, siendo la 4 la mayor.
reparacin
700/o
Formacin de hueso !amelar.

Resorcin del exceso de callo.
Actividad osteoblstica y
osteoclstica.
Reforma del canal medular.
Fuerza (o-4)*
Funcin
Poco limitada
Casi normal
Captulo 1. Consolidacin sea
nutas oon un dao peristico importante tengan dificultades

de consolidacin. El fresado de la cavidad medular en el enclavado intramedular altera el aporte sanguneo endstico, requiriendo semanas incluso ms para su regeneracin.
los traumatismos de partes blandas provocan una alteracin del aporte sanguneo a los fragmentos de la fractura y
alteran la consolidacin sea. El tejido blando que rodea al
hueso absorbe algo de la fuerza transmitida al hueso durante
el traumatismo inicial. Adems, protege al hueso de la desecacin y aporta vascularizacin para la consolidacin de la
fractura. la metfisis del hueso sin periostio forma un callo
radiogrficamente menos evidente que la difisis.
El mtodo de tratamiento de la fractura determina el modo
de consolidacin sea. En general, las frulas o yesos, enclavados intramedulares, y las fijaciones externas no aportan
una fijacin rgida del foco de fractura. Por eso, en estos casos se prev una consolidacin sea secundaria con formacin de callo. Con un clavo intramedular fijo, se consigue una
mayor rigidez, y no se formar un callo tan grande. Cuando la
fractura no es conminuta, las placas compresivas producen
una fijacin rgida en el foco de fractura. Estas osteosntesis
conllevan una consolidacin sea primaria con ausencia de
callo radiogrficamente visible.
Bibliografa
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Tiempo de consolidacin
de la fractura
Babak Sheik, MD
8 Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Una cuestin importante para el mdico es saber cundo
una fractura ha consolidado lo suficiente como para permitir
las actividades normales diarias. La evaluacin clnica, radiogrfica y la experiencia con respecto al tiempo que tarda en
consolidar cada fractura siguen siendo las bases para la evaluacin de este aspecto. Estos mtodos no han cambiado
sustancialmente durante dcadas y estn basados en la informacin emprica desarrollada durante aos.
El objetivo del tratamiento de la fractura es la consolidacin
de la misma, de forma que se restaure la funcin mecnica del
hueso, es decir, su capacidad para soportar cargas y mantener la funcin articular. Hay que lograr que se consolide la
fractura evitando las secuelas que se pueden producir como
son la prdida de reduccin de la misma, rigidez tisular y atrofia muscular.
El juicio clnico que determina la consolidacin de una fractura se basa tanto en los sntomas como en los hallazgos fsicos del paciente, que normalmente son buenos indicadores
del estado de la consolidacin. La historia clnica debera centrarse en la presencia, ausencia o disminucin del dolor, as
como en las caractersticas del mismo, especialmente cmo
se comporta al soportar la carga, elevacin o el rango de mo-
vilidad. En la exploracin, el mdico debera evaluar la sensibilidad y movilidad en el foco de fractura; la ausencia de dolor,
inflamacin y movilidad indica la consolidacin de la fractura.
La ausencia de movilidad en presencia de inflamacin indica
que la fractura est consolidando, mientras que la presencia
de movilidad con o sin inflamacin indica una falta de consolidacin de sta. Se debe vigilar al paciente en cuanto a las
actividades funcionales se refiere, incluyendo la carga de
peso, para valorar el dolor, molestia, o inestabilidad que pueda aparecer. El paciente puede tener dolor local secundario a
la rigidez y al desuso, a pesar de la consolidacin de la fractura.
La evaluacin radiolgica se centra en la formacin del callo
de fractura, as como en la desaparicin progresiva de la lnea
de fractura en las radiografas consecutivas. Se considera
que la fractura ha consolidado cuando existe una formacin
progresiva de callo como ocurre en la consolidacin sea secundaria, con la desaparicin progresiva de la lnea de fractura. Estos cambios, junto a los hallazgos clnicos, proporcionan
al mdico una informacin suficiente como para asegurar la
consolidacin de una fractura en la mayora de los pacientes
(Figs. 2-1, 2-2, 2-3, 2-4, 2-5 y 2-6; ver Figs. 12-10, 19-100,
28-5, y 34-8).
Figura 2-1 (arriba, izquierda). Fractura consolidada de la difisis humeral. Callo puente que ha sellado la mayor parte
de la linea de fractura. El canal medular y el callo se remodelarn con el tiempo.
Figura 2-2 (arriba, centro). Fractura consolidada del segundo metatarsiano con formacin de una gran cantidad de
callo. La fractura se encuentra en la fase de remodelacin. El paciente puede soportar carga.
Figura 2-3 (arriba, derecha). Fractura de la difisis del quinto metacarpiano con formacin de callo visible.
Capitulo 2. Tiempo de consolidacin de la fractura
Figura 2-4 (arriba).
Fractura de Collcs con formacin de callo.
Figura 2-5 (derecha).
Fractura de libia distal con formacin de callo.
Figura 2-6 (derecha).

callo.
Fractura de la difisis libia! con formacin de
La experiencia juega un papel muy importante en el manejo de las fracturas. Cada fractura tarda un tiempo determinado en consolidar y, con experiencia, el mdico puede determinar Ja evolucin de sta. Por ejemplo, una fractura de
radio distal suele consolidar en 6 a 8 semanas, mientras que
una fractura de tercio medio de libia puede tardar ms de tres
meses.
La localizacin de la fractura tambin afecta al tipo de unin
sea y ayuda al mdico a predecir la cantidad de callo que se
formar. Las fracturas metafisarias estables tienden a consolidar con un pequeFlo callo externo visible debido a una interdigitacin e impactacin estable de los fragmentos, as como a
la presencia de una mnima cantidad de periostio (ver Figura 11-1 ). Por el contrario, las fracturas diafisarias, si se estabilizan adecuadamente, se unen mediante un callo externo
debido a la falta de impactacin, la presencia de un espacio
debido a la formacin de hueso nuevo y, de una cobertura
peristica adecuada (ver Fig. 2-1 ). Las fracturas intracapsulares (p. ej., fracturas del cuello femoral) -al contrario de las
fracturas extracapsulares (p. ej., fracturas intertrocantreas
del fmur}- tienden a consolidar con menor formacin de callo debido a la ausencia de periostio y a la presencia de lquido
sinovial (ver Figs. 21-4 y 22-5).
El tipo de fijacin tambin afecta a la consolidacin de la
fractura. Las fracturas con fijaciones rgidas tienen menos ca-
llo en la radiologa, debido a que tienen menor rango de movimiento, que es necesario para inducir la formacin de callo
(ver Fig. 16-6).
Otro factor es la extensin global del traumatismo. Si la
fractura es conminuta y con traumatismo de partes blandas, o
es un traumatismo abierto, el mdico debe suponer que se va
a tardar ms tiempo en la consolidacin de la fractura. La
edad tambin juega un papel importante en la fusin de la
fractura: las fracturas en pacientes ancianos consolidan ms
lentamente que en los nios.
Una tema importante es el retraso en Ja consolidacin y Ja
no unin. Conociendo el tipo y severidad de la fractura, el mdico puede sospechar que la fractura vaya a consolidar en un
tiempo determinado. Algunas veces, los hallazgos clnicos no
corresponden con los hallazgos radiolgicos. Por ejemplo, la
ausencia de dolor o hipersensibilidad combinada con la persistencia radiolgica de la lnea de fractura sugiere una unin
fibrosa. En estos casos, la realizacin de otras pruebas como
son la gammagrafa sea, tomografa computarizada, y resonancia magntca pueden determinar si existe o no consolidacin de la fractura.
En la mayora de los casos, el mdico puede verificar la
progresin de la consolidacin de la fractura simplemente con
una buena exploracin clnica, radiolgica, y la experiencia
del manejo de la fractura.
Principios biomecnicos
de los sistemas de fiiacin
Stanley Hoppenfeld, MD
Colaboracin de Neil Cobelli, MD
12
Existen diferentes dispositivos de fijacin de las fracturas

(Tabla 3-1). La biomecnica de la fijacin se basa en sistemas
de distribucin y proteccin de cargas.
Un sistema de reparticin de cargas o dinmico, permite la
transmisin parcial de la carga a travs del foco de fractura.
Cuando una fractura se t rata mediante un sistema dinmico,
el pequeo movimiento del foco de fractura induce la consolidacin secundaria con la formacin del callo. Las fru las, yesos, y clavos endomedulares son ejemplos de sistemas dinmicos.
Un dispositivo de proteccin de cargas o esttico protege al
foco de fractura del estrs, transfiriendo las fuerzas a travs
TABLA 3-1 .
del mismo. Los extremos seos de la fractura se mantienen

mediante compresin, y no hay movimiento en el foco de la
fract ura. Los dispositivos estticos originan una consolidacin
sea primaria sin la formacin de callo seo. Un ejemplo de
este tipo de tratamiento son las placas de compresin.
La consolidacin sea de las fracturas con formacin de callo (consolidacin sea secundaria) suele ser relativamente rpida. Las fracturas que consolidan sin la formacin de callo
(consolidacin sea primaria) lo hacen ms lentamente. Por
esto, el t iempo necesario de inmovilizacin y de descarga depende no slo de la localizacin d e la fract ura, sino tambin
del t ipo de consolidacin sea.
Principios de los dispositivos de fijacin

Frula
Clavo IM
Placa
Tipo de fijacin
Corta o larga
Fresado o sin fresado
Compresin
Blomecnlca
Dinmica
Dinmica
Esttica
Dinmica
Dinmica
Tipo de
consolldacln sea
Secundaria
(callo)
Secundaria
(callo)
Primaria
(no callo)
Secundaria
(callo)
Secundaria
(callo)
Tiempo de
consolidacin se a
Rpida
Rpida
Lenta
Rpida
Rpida
Carga
Precoz
Precoz
Tarda
Rerasada
Precoz
Otros
Forma de
tratamiento
utilizada ms
frecuentemente
Fresado: Utilizado ms
Rquiere de una
frecuentemente. Sin
inmovilizacin
fresado: Utilizado en
secundaria
fracturas abiertas de tibia
Frecuentemente
utilizado junto a otra
fijacin
Se utiliza sobre todo

cuando hay asociada
lesin de partes
blandas
Clavo, tornillo, aguja
Fijador externo
Externa
Capitulo 3. Principios biomecnlcos de los sistemas de fijacin
FRULAS
La frula es un dispositivo dinmico. Permite la formacin
del callo y una consolidacin secundaria relativamente rpida.
Se inmoviliza la articulacin proximal y distal a la fractura para
prevenir la rotacin y la traslacin de los fragmentos. La carga
...
13
precoz se permite si el tipo de fractura es estable, como en

una fractura transversa del tercio medio de la tibia. Ocasionalmente, la carga debe posponerse hasta que se haya desarrollado una suficiente cantidad de callo como para prevenir el
desplazamiento, como sucede en una fractura oblicua de tercio medio de tibia (Figs. 3-1 , 3-2 y 3-2A).
. .
".
Figura 3-1 (arriba, izquierda). Frula antebraquial; sistema de reparticin de cargas.

Figura 3-2 (arriba). Frula braquioantebraquial de Sugar; sistema
de reparticin de cargas.
Figura 3-2A (izquierda).

reparticin de cargas.
Yeso en una fractura de tibia; sistema de
14
CLAVOS Y VSTAGOS INTRAMEDULARES

Estos son dispositivos dinmicos o de reparticin de cargas
que permiten la formacin de callo y una consolidacin sea
secundaria relativamente rpida. Un enclavado intramedular
consigue una buena fijacin y permite la movilizacin precoz
de las articulaciones proximal y distal. Estos dispositivos se
utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femoral y
tibial y ocasionalmente en las de difisis humeral.
Los clavos fresados tienen un gran dimetro transversal,
que los hace muy resistentes. Sin embargo, el fresado puede
interrumpir la vascularizacin en el canal intramedular, enlenteciendo la consolidacin sea endstica. Los clavos fresados
se utilizan frecuentemente en las fracturas de difisis femo-
Figura 3-3 (arriba, izquierda).

Figura 3-4 (arriba, centro).
Figura 3-5 (arriba, derecha).
ral y tibial. Pueden bloquearse estticamente pasando dos

tomillos transversalmente a travs de ambas corticales del
hueso y a travs del clavo, tanto proximal como distalmente.
Esta fijacin rgida previene el acortamiento y la rotacin en el
foco de fractura, especialmente si la fractura es conminuta.
Incluso los clavos bloqueados estticamente permiten una
carga precoz. Una vez que la fractura desarrolla el callo, los
tornillos de fijacin proximal o distal deben retirarse para dinamizar o crear compresin en el foco de fractura y complementar la consolidacin sea. La carga se permite para crear compresin en el foco de fractura. Los clavos fresados se utilizan
frecuentemente en fracturas de las difisis femoral y tibial.
(Figs. 3-3, 3-4, y 3-5; ver Figs. 12-11, 12-13, 24-5, 28-6, 28-7,
28-8, 28-1 o y 28-12).
Clavo en tibia sin bloquear; sistema de reparticin de cargas.
Clavo con bloqueo esttico; sistema de reparticin de cargas.

Clavo fresado con bloqueo dinmico; sistema de reparticin de cargas.
Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin
Los clavos sin fresado son ms pequeos en dimetro y por

eso tienen menos resistencia, aunque pueden mantener una
mejor vascularizacin endstica. Se utilizan frecuentemente
en fracturas abiertas. Pueden utilizarse con un bloqueo esttico, dinmico o sin bloqueo. Se usan menos frecuentemente
que los clavos fresados.
PLACAS DE COMPRESIN
Las placas de compresin son placas metlicas, estrechas
y rectangulares con superficies curvas que encajan sobre la
superficie del hueso y se sujetan mediante tornillos de forma
que se realiza la compresin en el foco de fractura. Permiten
una reduccin anatmica y una fijacin de la fractura (Figuras 3-6, 3-7 y 3-8). Estas placas son sistema de proteccin de
cargas o estticos, ya que el rea de fractura por debajo de la
15
placa soporta una mnima carga. Con el tiempo los corticales

del hueso que se encuentran por debajo de la placa adelgazan porque no han estado sometidas a carga y se reduce su
aporte sanguneo (ver Figs. 16-17 y 16-24). Las placas de
compresin se utilizan ms frecuentemente en extremidades
superiores, particularmente en el cbito y radio.
Se produce una consolidacin sea primaria debido a la rigidez de la fijacin, compresin en el foco de fractura y reduccin anatmica. Como la consolidacin sea primaria es un
proceso de consolidacin lento, la fijacin mediante placa de
compresin requiere de un largo perodo en descarga (3 meses) para evitar el fracaso. Antes de la consolidacin de la
fractura, todo el peso lo soporta la placa, que no puede soportar una carga cclica precoz. Habitualmente se necesita un soporte secundario del foco de fractura, como puede ser una
frula o yeso (Fig. 3-9).
Figura 3-6 (arriba). Placa de compresin para fracturas diafisarias

de antebrazo; dispositivo sistema de proteccin de cargas o esttico.
Figura 3-7 (centro).
Placa con banda de tensin.
Figura 3-8 (abajo). Placa de compresin. Utilizado con frecuencia

en las frncturas del antebrazo, es un sistema de proteccin de cargas.
Figura 3-9. Placa de compresin de una fractura humeral. Es

un dispositivo esttico de proteccin de cargas. Si la fijacin no
es rgida, se convierte en un dispositivo de reparticin de cargas
o dinmico.

PLACAS DE SOPORTE
AGUJAS, CLAVOS Y TORNILLOS
Estas finas placas metlicas se utilizan ms frecuentemente en la tibia proximal en las fracturas de la meseta tibial. Se
utilizan con tornillos de esponjosa y de soporte para lograr una
reduccin anatmica de la fractura. Las placas de sostn son
dispositivos dinmicos. El paciente debe evitar la carga (Figura 3-10; ver Fig. 27-11).
Las agujas de Kirschner (ag. K), clavos, y tornillos son dispositivos metlicos que proporcionan una inmovilizacin parcial del foco de fractura; pueden tener rosca (tornillos) o no
tenerla (agujas de Kirschner y clavos). Son dispositivos dinmicos que permiten pequeos movimientos del foco de fractura y por ello, una consolidacin sea secundaria. Estos dispositivos pueden utilizarse independientemente o con otro
dispositivo de fijacin , como son las frulas, para conseguir
una inmovilizacin posterior. La carga se pospone. Los clavos, ag. K, y tomillos con frecuencia se retiran tras la consolidacin sea. Estos dispositivos se usan frecuentemente en
fracturas de tobillo, rtula, metacarpianos y olcranon (Fig. 311; ver Figuras 14-2, 14-7, 17-98 y 30-19).
Figura 3-10. Placa de sostn con torniJJos creando un efecto de

soporte, y tomillos de esponjosa completa sujetando la placa al
hueso.
Figura 3-11. Fractura metacarpiana tratada mediante una fijacin

con ag. K; sistema de reparticin de cargas.
Captulo 3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin
TORNILLOS DE COMPRESIN
Los tomillos de compresin comprimen los fragmentos
seos. La parte lisa del tomllo atraviesa el foco de fractura, y

la porcin con rosca se extiende hasta la parte distal o lateral
de la fractura. Cuando se aprieta el tomillo los fragmentos se
comprimen. Este es un dispositivo de reparticin de cargas o
dinmico, y por eso con frecuencia se debe retrasar la carga
(Fig. 3-12).
17
TORNILLO Y PLACA DESLIZANTE

DE CADERA
Este es un dispositivo especial utilizado en las fracturas proximales de fmur. Un tomillo deslizante es un dispositivo dinmico. Se suele utilizar en fracturas intertrocantreas del fmur. Debido a la conminucin del foco de fractura, es difcil
conseguir una fijacin rfgida (Fig. 3-13; ver Fig. 22-5). Este
dispositivo tambin se usa para tratar fracturas subcapitales
del cuello femoral.
'
Figura 3-12. Tomillo canulado con efecto de compresin utilizado para tratar fracturas de la meseta tibial.
Figura 3-13. Tomillo y placa deslizante de cadera utilizados para

tratar fracturas del cuello femoral. Este sistema se suele utilizar ms
en las fracturas inlertrocantreas. Es un dispositivo de reparticin
de cargas o dinmico sobre todo para fracturas conminutas.

PLACA DE COMPRESIN CONDLEA DE 95
FIJADOR EXTERNO
La fijacin con placa de compresin condflea de 95 se utiliza con frecuencia en las fracturas supracondfleas del fmur
distal. Es un dispositivo de reparticin de cargas porque es
difcil conseguir una fijacin rgida de estas fracturas, pero
cuando se consigue, la placa de compresin de 95 se transforma en un dispositivo de proteccin de cargas (Fig. 3-14; ver
Figura 25-8).
El fijador externo mantiene la alineacin y longitud de la

fractura y permite la movilizacin del paciente. Los clavos se
colocan proximal y distal a la fractura y se unen externamente
para conseguir la estabilizacin del foco de fractura. Por ello,
suele tratarse de un sistema de reparticin de cargas con consolidacin sea secundaria mediante la formacin de callo. La
fijacin externa es el sistema ms utilizado en las fracturas
abiertas que se asocian con daos extensos de partes blandas. Permite as la fijacin de la fractura y el abordaje de las
heridas cutneas para su tratamiento y seguimiento. Los clavos proximales y distales evitan la necesidad de colocar una
placa metlica en el foco de fractura y por eso no incrementan
el traumatismo sobre el hueso en la zona de la fractura. El
fijador externo tambin evita la diseccin excesiva del tejido
blando porque los clavos se colocan percutneamente, lejos
del foco de fractura. Sin embargo, los clavos deben atravesar
transversalmente mltiples planos de tejidos blandos, y esto
puede originar ms tarde problemas, como puede ser la prdida de movilidad de las articulaciones adyacentes. La movilidad de los tejidos blandos puede hacer que los clavos se aflojen, limitando su eficacia en la consolidacin sea. El fijador
externo puede utilizarse en cualquier hueso largo del cuerpo
(Fig. 3-15; ver Figs. 12-19, 28-13 y 28-15).
Figurn 3-14. Placa de compresin condflea dinmica de 95 utilizada para tratar las fracturas supracondfleas de fmur. Cuando se
consigue una fijacin rgida es un dispositivo esttico, pero lo ms
frecuente es que sea un dispositivo dinmi co.
Figura 3-15. Fijador externo para el tratamiento de una fractura

de Colles conminuta; sistema de reparticin de cargas.
Fisioterapia y amplitud
de movimientos
Mark A. Thomas , MD
Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD

El propsito final de un programa de ejercicios es restaurar
la funcin, fuerza muscular, y resistencia como antes del traumatismo. Los msculos que no se utilizan se atrofian y pierden
fuerza de un 5% al dia hasta un 8% por semana. Con la inmovilizacin, se produce la atrofia tanto en las fibras musculares
de contraccin lenta (tipo uno) como en las de contraccin rpida (tipo dos). La atrofia de las fibras de contraccin rpida es
la primera que se observa, con la prdida de fuerza, mientras
que la atrofia de las fibras de contraccin lenta se refleja en la
prdida de resistencia.
La fuerza muscular bsicamente es la capacidad del
msculo para contraerse contra resistencia. El principio bsico del entrenamiento para conseguir fuerza consiste en contracciones resistidas y repetitivas para restablecer todas las
unidades motoras musculares; esto se realiza cada da a una
intensidad que no sobrecarga el msculo. Un ejemplo de esto
es el ejercicio de las piernas con peso, donde se fortalece
la musculatura del cudriceps al extender la rodilla contra
un peso progresivamente mayor. Debe realizarse hasta que
se note un cansancio, pero evitando el dolor o el agotamiento.
La resistencia es la capacidad de realizar el mismo movimiento repetidas veces. Se consigue mediante el ejercicio
repetitivo hasta que el msculo se fatiga (sobrecarga). Son
ejemplos de ejercicios de resistencia; caminar aumentando
progresivamente las distancias, contracturas repetidas del
gemelo tras una fractura tibial, o contracciones repetidas del
cudriceps tras una fractura femoral. El mejor ejercicio para
mejorar la funcin de una tarea es la realizacin repetitiva de
dicha tarea, como es caminar o lavarse el pelo. El ejercicio
realizado por el paciente consigue mantener el grado de movilidad e incrementar la fuerza y la resistencia. Estas son importantes para mejorar la capacidad del paciente en una funcin o tarea determinada. Los siguientes tipos de ejercicios
son los ms comunes en un programa adecuado de ejercicios.
Rango de movilidad completo

El rango de movilidad completo es el rango de movilidad
disponible de una articulacin determinada, que viene definido por su anatoma. La restriccin del movimiento por la configuracin sea de la articulacin, as como por las limitaciones ligamentosas, determina el movimiento articular o rango
de movilidad. Por ejemplo, la rodilla tiene un grado de movilidad de O a 120 (extensin completa O, a flexin completa, 120).
Rango de movilidad funcional

El rango de movilidad funcional es el movimiento que requiere una articulacin especfica para la realizacin de actividades de la vida diaria o para cualquier tarea especfica del
paciente (p. ej., lanzar una pelota). Para sentarse confortablemente, por ejemplo, son necesarios 90 de flexin de la rodilla. Un rango de movimiento de la rodilla desde extensin
completa 0 a 90 de flexin no es completo, pero es funcional
para sentarse.
Rango de movilidad activo

Al paciente se le indica que movilice l solo la articulacin.
El propsito del ejercicio en un rango de movilidad activo es
prevenir la prdida del movimiento disponible de la articulacin. Estos ejercicios estn indicados en la fase precoz de la
consolidacin sea cuando hay una pequea o no existe estabilidad en el foco de fractura. El feedback sensorial directo del
paciente ayuda a prevenir la movilidad que puede incrementar
el dolor o afectar la estabilidad del foco de fractura.
Rango de movilidad activo asistido

AMPLITUD DE MOVIMIENTOS
El movimiento parcial o total de una articulacin, rango de
movilidad, se realiza para mantener o incrementar los movimientos de dicha articulacin. Es el tipo de ejercicio ms bsico que se prescribe en todas las fases de la rehabilitacin de
una fractura. El rango de movilidad puede ser completo (anatmico) o funcional (el movimiento necesario para realizar una
tarea determinada).
En este ejercicio, se le indica al paciente que utilice su propia contraccin muscular para mover una articulacin mientras que el fisioterapeuta ejerce una fuerza adicional o asistida. Este ejercicio es el ms utilizado cuando existe una
rigidez o falta de movimiento debido al dolor o miedo, o para
aumentar el grado de movimiento disponible. Para este ejercicio se requiere algo de estabilidad en el foco de fractura,
como la originada por la consolidacin sea o en la fijacin
de la fractura.
Captulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos
Rango de movilidad pasivo

Estos ejercicios consisten en el movimiento articular sin
contracciones musculares del paciente. Todo el movimiento lo
realiza el fisioterapeuta o el mdico. El propsito de este ejercicio es mantener o incrementar el movimiento articular disponible, dependiendo de la fuerza aplicada. Estos ejercicios estn indicados cuando la contraccin muscular voluntaria es
imposible, indeseable, o no lo suficientemente fuerte como
para vencer la contractura capsular. Debido a la disminucin
del feedbacksensitivo directo del paciente, los ejercicios pasivos no deberan prescribirse cuando el movimiento articular
excesivo pueda afectar la estabilidad de la fractura en consolidacin.
GRADOS DE FUERZA MUSCULAR

Aunque las fracturas no complicadas no presentan problemas neurolgicos, los msculos que rodean el foco de fractura son ms dbiles, normalmente secundario al traumatismo
directo, la inmovilizacin, o a la inhibicin refleja. El examen
muscular es una gua de utilidad para evaluar la mejora en la
fuerza muscular durante la fase de recuperacin. Esto no se
explica en cada captulo. La fuerza muscular se valora de
acuerdo con la escala siguiente (Tabla 4 -1 ):
TABLA 4-1. Evaluacin de la fuerza muscular
Grado muscular
Descripcin
5. Normal
Grado de movilidad completo contra gravedad bajo

resistencia completa
4. Buena
Grado de movilidad completo contra gravedad bajo

resistencia parcial
3. Regular
Grado de movilidad completo contra gravedad
2. Pobre
Grado completo de movilidad sin la gravedad
1. Deficiente
Evidencia de contractilidad ligera; ausencia de movimiento articular
o.
Sin evidencia de contractilidad
Nula
Grado V.
21
Grado 11. Pobre: La articulacin tiene un rango de movilidad activo completo cuando se elimina la gravedad. El msculo no es capaz de ejercer la fuerza suficiente para mover una
articulacin en el rango de movilidad completo contra la fuerza
de la gravedad.
Grado l. Deficiente: El msculo es incapaz de realizar un
movimiento, aunque se evidencia alguna contraccin muscular a la palpacin.
Grado O. Nula: El msculo no muestra ninguna contraccin.
EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO
Los ejercicios de fortalecimiento incrementan la cantidad de
fuerza que el msculo puede generar. Estos ejercicios mejoran la coordinacin de las unidades motoras que inervan ese
msculo, as como el equilibrio entre los grupos musculares
que actan en una articulacin determinada. Tienen oomo objetivo incrementar la tensin potencial que puede producirse
por los elementos contrctiles y estticos de la unidad msculotendn. Los ejercicios de fortalecimiento son de distintos tipos:
Ejercicios bsicos de fortalecimiento

Ejercicios isomtrlcos
En un ejercicio isomtrico, la longitud de la fibra muscular
es constante, de forma que la contraccin muscular ocurre sin
movimiento articular (Fig. 4-1). El ejercicio isomtrico es
Normal: El msculo tiene una fuerza normal, es
capaz de mover una articulacin con un rango de movimiento

completo a pesar de la resistencia completa del examinador.
Grado IV. Buena: Indica que la resistencia parcial ofrecida
por el examinador puede sobrepasarse por el msculo que
realiza un rango de movimiento completo.
Grado 111. Regular: El msculo mueve la articulacin en un
rango de movimiento completo contra gravedad, pero no puede sobrepasar ningn grado de resistencia impuesta por el
examinador.
Figura 4-1. Ejercicios isomtricos. La longitud de la fibra

muscular es constante, de esta forma la contraccin muscular
ocurre sin movimiento articular. Los ejercicios isomtricos son
muy tiles cuando la fuerza de un msculo debe ser mantenida o
incrementada, pero el movimiento de la articulacin est contraindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es deseable debido al dolor.

muy til cuando la fuerza de un msculo debe mantenerse o
incrementarse, pero el movimiento de la articulacin est contraindicado debido a la inestabilidad de la fractura, o no es
deseable debido al dolor. Este es el primer tipo de ejercicio de
fortalecimiento ms utilizado despus de casi todas las fracturas porque tiene menos posibilidades de alterar la estabilidad
del foco de fractura. Ejemplos de estos ejercicios son la contractura del cudriceps mientras la pierna est inmovilizada
por un yeso o la contractura del bceps mientras existe una
frula braquioantebraquial. Estos ejercicios tambin se llaman
(Fig. 4-2). Los ejercicios de fortalecimiento isotnicos se prescriben con frecuencia para incrementar la fuerza en las fases
intermedias y avanzadas de la rehabilitacin de las fracturas.
Los ejercicios progresivamente resistidos son un ejemplo de
ejercicio isotnico, como es el levantamiento de pesas con el
bceps, o con las piernas. Este tipo de ejercicios no se realiza
mientras haya una inmovilizacin. Los ejercicios progresivamente resistidos originan una fuerza mayor.
ejercicios estticos.
Ejercicio lsocintico
Ejercicios isotnicos
Un ejercicio isotnico es un ejercicio dinmico realizado con
una carga o resistencia constante, pero sin controlar la veloci
dad del movimiento. Por eso, en estos ejercicios la tensin de
una fibra muscular es relativamente constante. La fibra muscular se elonga y acorta, originando un movimiento articular
Este ejercicio origina un movimiento articular constante.

Para mantener una cantidad de movimiento constante, se vara la resistencia en respuesta a la fuerza muscular aplicada.
La ventaja del ejercicio isocintico es que el msculo puede
fortalecerse de forma ptima manteniendo un rango de movimiento articular completo, cosa que no es posible con los isomtricos ni con los isotnicos. Estos ejercicios se prescriben
en la fase final de la rehabilitacin, cuando hay una buena
Figura 4-2. Ejercicio isotnico. Es una forma de ejercicio dinmico utilizando una carga o resistencia constante, pero sin controlar la velocidad del movimiento. Por eso, la tensin de una fibra
muscular es relativamente constante en estos ejercicios. Son los
que ms frecuentemente se prescriben para incrementar la fuerza
en las fases intermedi as y avanzadas de Ja rehabilitacin de las
fracturas.
Captulo 4. Flsioterapia y amplitud de movimientos
estabilidad en el foco de fractura. La desventaja del ejercicio

isocintico es que requiere de la utilizacin de una mquina,
como la Cybex, para variar la resistenci a mientras se mantiene una tasa constante de movimiento (Tabla 4-2). Por ejemplo, durante la fase final de la rehabilitacin de una fractura
femoral, la mquina Cybex puede utilizarse para fortalecer el
cudriceps (Fig. 4-3).
23
Ejercicio de fortalecimiento
de alto rendimiento
Ejercicio de cadena cerrada

Este tipo de ejercicio requiere de la fijacin de las porciones
distal y proximal del cuerpo que se van a mover durante el
TABLA 4-2. Ejercicios de fortalecimiento despus de una fractura

Etlctos del ejercicio
lsomtrlco
Isotnico
lsocl ntlco
longitud muscular
No vara
Acortamiento y elongacin
Acortamiento y elongacin
Movllldad articular
No
sr. Movimiento constante
Tensin de la fibra
muscular
Incrementada
Se incrementa inicialmente, despus

hay una tensin constante en todo el
rango de movimiento.
Se Incrementa
AecupertCln de fuerza
En una posicin articular
En todo el rango de movimiento;

mxima al final del rango articular
Se produce igual en todo el rango de

movimiento
Efecto sobre el rango de

movllidad
No vara
Se mantiene o incrementa
Se mantiene o incrementa
Momento del ejercicio
Primera fase
Fase intermedia
Fase final
Eemplo de eJercicio
fortalecedor
Contraer el bceps
inmovilizado
en una frula larga
Flexin del codo
Flexin del codo en una mquina que

vara la resistencia para permitir un
movimiento constante
Figura 4-3.
Ejercicio isocintico. Durante este ejercicio, la articulacin se mueve

de forma constante, pero la resistencia aplicada es variable. El msculo puede fortalecerse ptimamente en todo el rango de movimiento articul ar. Estos ejerci cios se
prescriben en la 6ltima fase de la rehabilitacin, cuando hay una buena estabilidad
en el foco de fractura.

ejercicio. Estos ejercicios son buenos para fortalecer simultneamente mltiples grupos musculares y adems mejoran la
funcin porque la mayora de los movimientos de la vida cotidiana ocurren en una cadena cintica cerrada. Ejemplos de
ejercicio de cadena cerrada son deslizarse sobre superficies y
ponerse en cuclillas, estos fortalecen todos los grupos musculares extensores principales de las extremidades inferiores (la
cadena cintica cerrada incluye las articulaciones del tobillo,
rodilla y cadera).
Ejercicio de cadena abierta

En este ejercicio no hay fijacin del miembro distal. Este
tipo de ejercicio de fortalecimiento se indica con mayor frecuencia despus de una fractura. Ejemplos de estos ejercicios incluyen las flexiones de los bceps o piernas.
Ejercicio pliomtrico
Este ejercicio se realiza mediante la contraccin muscular
mxima despus de una fuerza rpida, como saltar. Debido a
la torsin generada en el foco de fractura de la extremidad
inferior, estos ejercicios se deberan indicar slo en la ltima
fase de rehabilitacin para recuperar la fuerza que el paciente
requiere para realizar las actividades de la vida diaria.
Los ejercicios de cadena abierta, cadena cerrada y pliomtricos pueden prescribirse como objetivos o niveles de recuperacin integrados en un programa de rehabilitacin despus
de una fractura. Por ejemplo, los ejercicios de cadena cerrada
o los pliomtricos se pueden prescribir para conseguir la fuerza necesaria para la prctica atltica (salto; fortalecer los
msculos glteos y cudriceps tras una fractura de fmur), o
flexiones del bceps de cadena abierta para fortalecer aisladamente el bceps tras una fractura humeral.
EJERCICIO FUNCIONAL O ESPECFICO

Estos ejercicios incrementan la funcionalidad mientras se
incrementa la fuerza. Adems de la hipertrofia de la fibra muscular, mejoran la coordinacin neuromuscular, agilidad y fuerza. Ejemplos de este tipo de ejercicio incluyen subir escaleras
despus de una fractura de fmur o sujetar una pelota o girar
pomos de las puertas tras la retirada de un yeso por una fractura de Collas.
EJERCICIOS DE MANTENIMIENTO
Estos ejercicios incrementan la resistencia. Se utilizan para
incrementar sobre todo la funcin cardiopulmonar ms que
para tratar los dficit despus de una fractura determinada.
Estos mejoran la utilizacin perifrica de oxgeno y la eficacia
muscular, logrando un metabolismo muscular aerbico.
Se realizan en una frecuencia cardiaca adecuada durante
ms de 20 minutos. Los ejercicios ms comunes incluyen la
bicicleta esttica o carrera en una cinta.
TIPOS DE CONTRACCIN MUSCULAR

DURANTE EL EJERCICIO
El msculo se contrae de diferentes maneras para permitir
un movimiento suave de las articulaciones. Hay una contraccin tradicional o de acortamiento que flexiona la articulacin, una contraccin de elongacin que permite extender la
articulacin de una forma controlada, y una contraccin que
no produce movimiento. La rehabilitacin de cada tipo especfico de contraccin por la que un msculo se ejercita se basa
en la estabilidad del foco de fractura, el efecto del movimiento
articular en el foco de fractura , la rapidez del cansancio muscular, y cualquier fortalecimiento muscular necesario para desempear un trabajo especfico.
Concntrica
En una contraccin concntrica, las fibras musculares se
acortan a medida que el msculo se contrae y se acercan
las inserciones musculares. Los msculos que se contraen de
una manera concntrica funcionan normalmente para acelerar
el movimiento articular, como por ejemplo la contraccin del
bceps para flexionar el codo o la contraccin del cudriceps
para extender la rodilla para subir un peldao (Tabla 4-3).
Excntrica
Durante la contraccin excntrica, las fibras musculares se
alargan y las inserciones musculares se alejan. Funcionalmente, la contraccin excntrica sirve para frenar el movimiento articular con una deceleracin controlada. La contraccin excntrica es capaz de generar una fuerza mayor que la
contraccin concntrica porque los elementos estticos del
msculo (protenas no contrctiles, tendones y fascias) estn
diseados para resistir carga. Por ejemplo, utilizar el cudri-
Tabla 4-3. Tipos de contraccin muscular
Longitud de la fibra
Concntrica
Excntrica
lsomtrlca
Se acorta
Se elonga
No vara
Movimiento articular
Se acelera
Se decelera
Ninguna
Fuerza de contraccin
Menor
Mayor
Importante
Contraccin del msculo cudriceps
Extensin rodilla
Flexin progresiva de la
rodilla-ponerse en cuclillas
Estabiliza la rodilla en flexin

fija-estar en cuclillas
Captulo 4. Fisioterapia y amplitud de movimientos
ceps para controlar la rodilla a medida que se flexiona al ponerse en cuclillas es una contraccin excntrica o de alargamiento.
El bceps se contrae concntricamente mientras que el trceps se contrae excntricamente para conseguir un control
ligero de la flexin del codo de una manera equilibrada.
Las contracciones excntricas generan mayor calor y mayor fuerza. Conllevan mayor riesgo de mixedema y mialgia
tras el ejercicio que cuando se realizan contracciones concntricas o isomtricas. Cuando el ejercicio se prescribe como
parte de un programa de rehabilitacin despus de una fractura, los ejercicios excntricos deben prescribirse slo cuando
hay una buena estabilidad en el foco de fractura, para entrenar actividades funcionales, o en combinacin con ejercicio
concntrico para restaurar el equilibrio muscular.
lsomtrlco
En contracciones isomtricas, no hay variacin en la longitud de la fibra muscular y no hay movimiento articular. La funcin normal de la contraccin isomtrica es estabilizar una articulacin. Un ejemplo es la utilizacin del cudriceps para
mantener la rodilla en flexin fija, como la posicin en cuclillas.
La contraccin muscular no es equivalente al acortamiento
muscular. Las fibras musculares se acortan en la contraccin
concntrica, se alargan en la contraccin excntrica y no varan de longitud en la contraccin isomtrica.
25
Bibliografa
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rehabilitation of 180 patients in primary health care. Acta
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Modalidades utilizadas
en el tratamiento de las fracturas
Mark A. Thomas, MD
28
La fisioterapia como modalidad teraputica (p. ej., fro y calor, hidroterapia, fluidoterapia y estimulacin elctrica) se utiliza con frecuencia despus de una fractura para reducir las molestias y mejorar los efectos del ejercicio (Tabla 5-1). Todas las
modalidades tienen un efecto biolgico predecible cuando se
aplican externamente. Como con el tratamiento farmacolgico, estas modalidades de rehabilitacin tienen sus indicaciones, contraindicaciones y posibles reacciones adversas, as
como dosis y frecuencia de aplicacin. Es necesario familiarizarse con los efectos fisiolgicos especficos de las distintas
modalidades para utilizarlas correctamente.
TERAPIA CON CALOR

El calor teraputico incrementa la circulacin local y regional, reduce la viscosidad del tejido, y mejora la elasticidad colgena. Reduce tambin el umbral de estimulacin del huso
muscular y de los receptores perifricos del dolor (nociceptores). Cuando se prescribe y aplica correctamente, el calor es
til para reducir el dolor y para la relajacin muscular. Puede
incluso favorecer la consolidacin sea mediante un aumento
del flujo sanguneo regional. El calor aumenta la tasa de metabolismo y la demanda circulatoria en el rea tratada y, cuando
Tabla 5-1. Modalidades de calor

Modalidad
Tejidos calentados
Indicaciones
Contraindicaciones
Frecuencia de uso
Calor superficial
Bolsas calientes
Piel y subcutneo
Dolor y tensin muscular
Quemaduras o rea anestsica

Enfermedad vascular perifrica
Comn
Bao de parafina
Piel y subcutneo

Disminucin del rango de movilidad

Comn
Fluidoterapia
Piel y subcutneo

Disminucin del rango de movilidad

rea isqumica
Hemorragia
Comn
Calor profundo
Ultrasonidos
Hueso/msculo
Contractura de msculo o cpsula

articular
Fractura local
Implante metlico
Ocasional
Diatermia onda corta
Subcutneo
Adherencias postoperatorias
Contractura superficial
Implante metlico
Marcapasos
Sistema de bomba de medicacin
Raro
Diatermia microondas
Msculo
Contractura muscular
Implante metlico
Marcapasos
Sistema de bomba de medicacin
Raro
Inmersin prolongada puede proporcionar calor profundo a las articulaciones pequeas y superficiales, como las de los dedos.
e
t
e
e
Captulo 5.
se aplica inapropiadamente puede causar quemaduras e isquemia local o regional. Por eso, est contraindicado en quemaduras, anestesia, hemorragias, isquemia, o si existe una
insuficiencia vascular.
El calor puede aplicarse directamente mediante bolsas calientes (energa termal) o mediante ultrasonidos (energa
acstica), microondas, u onda corta (diatermia), que se transforman en calor. El calor local y los ultrasonidos son los ms
utilizados en la rehabilitacin despus de una fractura.
Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas
29
subcutneo con ms eficacia que las modalidades de calor

superficial. Las indicaciones para su uso incluyen el tratamiento de la contractura posterior a la fractura y las adherencias subcutneas. La diatermia por onda corta est contraindicada cuando hay implantes metlicos o marcapasos o una
bomba para la medicacin, ya que pueden interferir en los sistemas electrnicos.
La diatermia por microondas calienta selectivamente el
msculo. Las indicaciones para su utilizacin estn limitadas
al acortamiento muscular despus de una fractura. Est contraindicada cuando existe cualquier implante.
Calor superficial
Es la forma de calor que con ms frecuencia se indica despus de una fractura. Las bolsas calientes o el calor radiante
(lmparas de calor) se utilizan para calentar la piel y el tejido
subcutneo. Esto permite la relajacin y libre movilizacin de
la piel y del tejido cicatricial. Los mtodos de calor superficial
no alcanzan el msculo con eficacia.
Un bao de parafina, inmersin en cera de parafina y glicerina, calienta la piel y el tejido subcutneo, y, con inmersin
prolongada, las articulaciones pequeas y los msculos de
la mano. Las indicaciones de esta modalidad incluyen el dolor y la prdida de movilidad tras una fractura en la extremidad superior distal (mano y mueca). No debera utilizarse
en presencia de edema importante o de heridas abiertas, y
requiere de un control estricto cuando hay zonas de piel
anestesiadas.
Al igual que la inmersin en parafina, la fluidoterapia calienta por convencin y conduccin y se utiliza despus de
una fractura en la extremidad superior distal (mano y mueca). Con la fluidoterapia, el paciente introduce la zona distal
de la extremidad en un recipiente cerrado donde existen
unas partculas (cscaras de grano de maz) suspendidas en
aire caliente. Adems de los efectos termales, la fluidoterapia origina una estimulacin mecnica del tejido cutneo
y subcutneo, logrando una mayor relajacin. Esta modalidad es til para disminuir el dolor e incrementar la amplitud
de movilidad de la mueca y de la mano despus de una
fractura.
Los baos en parafina y la fluidoterapia pueden proporcionar calor superficial o profundo a la mano, dependiendo del
mtodo de tratamiento y de los parmetros. Aunque es posible, estas modalidades no se utilizan para tratar los pies.
Calor profundo
Los ultrasonidos, la diatermia de onda corta, y la diatermia
de microondas tambin se utilizan en la rehabilitacin de las
fracturas para originar un calor ms profundo. La diatermia
por onda corta y microondas no se utilizan normalmente debido a la poca disponibilidad de equipos y la necesidad de terapeutas cualificados.
Los ultrasonidos calientan la interfase hueso-msculo. Las
indicaciones para su uso incluyen el acortamiento muscular
despus de una fractura y la contractura de la cpsula articular. Las contraindicaciones del uso de los ultrasonidos son
controvertidas, pero no se suelen utilizar sobre el foco de fractura o cerca del material de osteosntesis porque la concentracin de calor puede producir una quemadura o la interrupcin
del proceso de consolidacin sea.
La diatermia por onda corta calienta selectivamente el tejido
FRO TERAPUTICO
El fro, aplicado en bolsas de hielo o empaquetado de otra
forma, o mediante un spray que enfra por evaporacin, son
las formas ms frecuentemente utilizadas en la rehabilitacin
de una fractura para conseguir analgesia y control del edema
postraumtico inmediato. El fro produce un efecto de entumecimiento al disminuir la sensibilidad de los receptores perifricos, incluyendo los receptores del dolor. En las ltimas
fases de la rehabilitacin, el fro teraputico es til para reducir el dolor y el espasmo muscular, pero se usa con menos
frecuencia que el calor y la hidroterapia. El uso del fro o del
calor para la reduccin del dolor es especfico para cada paciente. Debe utilizarse la modalidad ms eficaz para cada
paciente.
HIDROTERAPIA
La hidroterapia incluye el tratamiento con turbulencias o en
piscinas, dependiendo del efecto teraputico deseado. Los
beneficios del calor teraputico y el ejercicio son frecuentemente sinrgicos cuando se aplican en conjunto con la hidroterapia. El uso general de la hidroterapia es para:
Mejorar el rango de movilidad, especialmente despus de retirar la inmovilizacin.
Estimular la curacin de heridas (mediante el desbridamiento
mecnico y limpieza del exceso de la capa crnea de la piel
que se produce durante la inmovilizacin).
Mejorar la circulacin (dependiendo de la temperatura del
agua).
Mejorar la capacidad de soportar carga en la extremidad inferior.
La capacidad para soportar una carga, un resultado de la
fluctuacin y de la gravedad, puede variarse ajustando la altura del agua. Caminar en un tanque de agua o en una piscina
teraputica es una buena medida para llegar a soportar una
carga.
MODALIDADES ELCTRICAS
La estimulacin elctrica puede formar parte del programa
de fortalecimiento despus de que la fractura haya consolidado, sobre todo cuando la ansiedad del paciente ha provocado
una inhibicin de la contraccin. En determinados casos, la
estimulacin galvnica de alto voltaje (corriente directa) pue-

de ser til para reducir el espasmo muscular, particularmente
cuando es necesario para incrementar el rango de movilidad
tras la retirada de una inmovilizacin (p. ej., para estimular el
cudriceps tras una fractura de fmur distal).
SPRAY Y ESTIRAMIENTOS
La terapia con spray y estiramientos consiste en la aplicacin lenta y unidireccional de un vaporizador fro (fluorimetano) seguido de estiramientos manuales. Si hay un espasmo
muscular persistente tras la consolidacin de la fractura, especialmente de la musculatura cervical, escapular o lumbar,
puede ser til estirar y relajar el msculo, produciendo una
disminucin del dolor y mejorando el rango de movilidad.
Bibliografa
Braddom R. Physica/ Medicine a11d Rehabilitation. Philadelphia:
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la marcha
Mark A. Thomas, MD
Stanley Hoppenfeld , MD
Vasantha L. Murthy, MD
32
Las extremidades inferiores son necesarias para la deambulacin. Despus de una fractura de la extremidad inferior, esta
funcin se ve comprometida. Cuando el mdico evala la calidad de la deambulacin. la marcha se convierte en el punto de
inters. La marcha es la manera en la que una persona deambula. El examen cuidadoso de la marcha permite identificar los
problemas que provocan una deambulacin ineficaz o limitada
y permite su tratamiento.
El objetivo de la rehabilitacin de las fracturas de la extremidad inferior es la restauracin de una marcha normal como
exista antes de la fractura. Por eso, es esencial comprender
todos los aspectos de la marcha normal.
CICLO DE LA MARCHA
El ciclo de la marcha describe la actividad que ocurre durante la deambulacin. Se divide en dos fases, la de apoyo y de
balanceo.
Fase de apoyo
La fase de apoyo representa el 60% del ciclo (62% para ser
exactos), se divide en los siguientes segmentos:
1.
Apoyo del taln: El taln del pie toca el suelo. En este

punto comienza la fase de apoyo (Fig. 6-1).
a
tic
Figura 6-1. Apoyo del taln: El taln del

pie toca el suelo. En este punto comienza la
fase de apoyo.
Ft1
e~
poi
sue
Captulo 6. La marcha
2. Apoyo podat. A medida que el cuerpo progresa, el mediopi y el antepi descienden al suelo (Fig. 6-2).
El apoyo podal ocurre cuando la superfce plantar del
pie entra completamente en contacto con el suelo,
pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el
mismo.
3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina en movimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa
directamente sobre el pie en el apoyo medio (Fig. 6-3).
a)
4.
33
Doble apoyo: Ambos pies estn sobre el suelo, soportando el peso del cuerpo, aproximadamente el
20% del tiempo durante el doble apoyo (ver Fig. 6-4).
Despegue: El despegue ocurre cuando el miembro que

soporta la carga es impulsado hacia delante y levantado del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i)
Despegue de taln (el taln despega del suelo); y (ii)
despegue de dedos (despus de la elevacin del taln,
los dedos se levantan del suelo) (Figs. 6-4 y 6-5).
Figura 6-2. Apoyo poda!: El cuerpo progresa, el mediopi y el

antepi descienden al suelo. El apoyo podal ocurre cuando la superficie plantar del pie entra completamente en contacto con el suelo,
pero antes de que el peso del cuerpo est sobre el mismo.
Figura 6-3. Apoyo medio: A medida que el cuerpo contina en

movimiento para avanzar, la lnea de carga de peso pasa directamente sobre el pie en el apoyo medio.
Figura 6-4. El despegue ocurre cuando el miembro que soporta Ja

carga es impulsado hacia delante y elevado del suelo. Hay dos componentes de despegue: (i) Despegue de taln (el taln despega del
suelo); y () despegue de dedos.
Figura 6-5. Despegue de dedos. Despus de la elevacin del taln. los dedos se despegan del suelo.

Fase de balanceo
La fase de balanceo, que representa el 40% del ciclo (38%
para ser exactos), se divide en los siguientes segmentos:
1. Aceleracin: La fase de balanceo comienza al final del
despegue cuando los dedos pierden contacto con el
suelo. El primer componente de la fase de balanceo
es la aceleracin (Fig. 6-6). Durante la aceleracin,

el cuerpo se sita por delante del miembro. La gravedad ayuda a la extremidad a balancearse hacia delante.
2. Balanceo medio: En el medio de la fase de balanceo, el
miembro est directamente debajo del cuerpo y se
mueve hacia delante por inercia (Fig. 6-7).
T'
CI
AJ:
A~
A~
DE
DE
Ac
Ba
DE
Sla
Figura 6-6 (arriba, izquierda). Aceleracin. La fase de balanceo comienza al final del despegue cuando los dedos pierden
contacto con el suelo. El primer componente de la fase de balanceo es la aceleracin. Durante la aceleracin, el cuerpo se sita
por delante del miembro. La gravedad ayuda a Ja extremidad a balancearse hacia delante.
Figura 6-7 (arriba, centro). Balanceo medio: En el medio de Ja fase de balanceo, el miembro est directamente debajo del
cuerpo y se mueve hacia delante por inercia.
Figura 6-8 (arriba. derecha). Deceleracin: A medida que Ja pierna se acerca al trmino del arco de su movimiento, la
deceleracin de la parte distal del miembro evita un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a
medida que se aproxima el apoyo talar, y as se completa el ciclo.
brt
un
no
en
du
mi
pe
vo
se
fUE
ml
lor
Ta
CI
RI
du
Captulo 6.
3. Dece/eracn: A medida que la pierna se acerca al trmino de su arco de movimiento, la deceleracin de la

parte distal del miembro previene un traumatismo violento y prepara la extremidad para aceptar la carga a
medida que se aproxima el apoyo talar, y asl se completa el ciclo (Fig. 6-8 y Tabla 6-1 ).
TABLA 6-1. Componentes del ciclo de la marcha
Cllslflcacin estndar
Clasificacin alternativa
Apoyo talar
Contacto inicial
Apoyopodal
Respuesta a la carga
Afcyo medio
Apoyo medio
Despegue talar
Apoyo terminal
Despegue de dedos
Prebalanceo
Aceleracin
Balanceo inicial
Balanceo medio
Balanceo medio
Deoeleracin
Balanceo final
La marcha 35
msculos que pueden afectar a la fractura, normalmente los

msculos que atraviesan el foco de fractura. Debido a que el
objetivo principal de la rehabilitacin tras una fractura de la
extremidad inferior es restaurar la deambulacin normal, es
importante evaluar la marcha del paciente para identificar los
dficit que requieren atencin. Al comprender el ciclo de la
marcha se identifican las anormaldades de la marcha y los
objetivos de tratamiento en las ltimas fases de la rehabilitacin. Los msculos que ms actan en cada fase de la marcha se describen en las Tablas 6-2 y 6-3.
TABLA 6-2. Actividad muscular de la extremidad inferior durante el
ciclo de la marcha
Fase
Fase de apoyo
Apoyo talar
Contraccin muscular
Cadera: glteo mayor

Rodilla: cudriceps e isquiotibiales
Tobillo: tibia! anterior
Apoyo plantar
Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibial anterior
Apoyo medio
Cadera: glteo medio

Rodilla: cudriceps
Tobillo: gemelo y sleo
Despegue talar
Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Despegue de dedos
Cadera: ninguno
Rodilla: isquiotibiales
Perry J. Gat ana/ysls: Nonnal and Pathological Functlon. Thorofare, NJ:
Slaci<.1992.
La actividad durante la fase de balanceo permite al miembro avanzar y alejarse del suelo medante un acortamiento y
un alargamiento. Si la flexin normal y el movimiento plvico
no permiten este cambio funcional de la longitud del miembro,
entran en juego mecanismos compensatorios, como la circunduccin (abduccin, flexin, entonces aduccin de la pierna
mientras avanza), elevacin de cadera (elevacin de la hemipelvis, de modo que la pierna pueda avanzar sobre el suelo), o
volteo (elevacin del cuerpo sobre un tobillo en flexin plantar).
A veces, se utiliza otra clasificacin de la marcha que presenta la ventaja de describir simultneamente las funciones y
fuerzas en diferentes momentos del ciclo de la marcha de los
msculos de la extremidad inferior. Aunque tiene mucho valor, en este libro utilizaremos la nomenclatura ms comn (ver
Tabla 6-1).
CICLO DE LA MARCHA EN LA
REHABILITACIN DE LAS FRACTURAS
El ciclo de la marcha es un reflejo de la actividad muscular
durante la deambulacin. Clnicamente, identificamos a los
Fase de balanceo
Aceleracin
Cadera: iliopsoas
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibial anterior
Balanceo medio
Cadera: ninguno
Rodilla: cudriceps
Tobillo: tibia! anterior
Deceleracin
Cadera: glteo mayor

Rodilla: isquiotibiales
Tobllo: tibial anterior
36
TABLA 6-3.
Actividad concntrica y excntrica durante la marcha normal

Actividad excntrica
De apoyo talar a apoyo plantar
Tibial anterior
Cudriceps
Glteo mayor
lsquiotibiales
Extensor del primer dedo
Extensor comn de los dedos
Cudriceps
a
c
De apoyo talar a medio apoyo

De medio apoyo a despegue talar
De despegue talar a despegue de dedos
De despegue de dedos a aceleracin
De aceleracin a balanceo medio
Actividad concntrica
e
e
Fase
Trceps sural
Cudriceps
Glteo medio (contralateral)
Trceps sural
Tibial anterior
Peroneo largo
Flexor comn de los dedos
Flexor del primer dedo
Trceps sural
Tibial anterior
lsquiotibiales
Cudriceps
lliopsoas
Tibial anterior
f1
d
T
e
V
De balanceo medio a deceleracin
lsquiotibiales
Tibial anterior
Muchos de los msculos de la extremidad inferior actan de

forma concntrica y excntrica (ver Tabla 6-3 y Captulo 4).
Comprender cmo y cundo se contraen los msculos durante la marcha normal nos permite minimizar los dficit de la
marcha y restaurar un patrn de marcha normal. La Tabla 6-2
resume la actividad muscular considerada durante.el reentrenamiento de la marcha tras una fractura.
La mayora de los msculos que participan en la marcha

son activos al principio y al final de las fases de apoyo y de
balanceo. Durante el apoyo medio y el balanceo medio, hay
una mnima actividad muscular, aunque la mxima carga de
peso ocurre en el apoyo medio. Adems, con frecuencia los
msculos se contraen ms de forma excntrica que concntrica (ver Tabla 6-3). Esto puede ser significativo si la torsin
fr
fe
fr.
producida en el foco de fractura por una contraccn excntrica es mayor que la producda por una contraccin concntrica, como se ha demostrado en la contraccin muscular en
gente sana.
Parmetros de la marcha
37
Anchura del paso

La anchura del paso, o la distancia entre los bordes mediales de los pies, habitualmente es de 2 a 4 pulgadas. Se ampla
hasta la ltima fase de la rehabilitacin para incrementar la
base de soporte y estabilidad tras una fractura (Fig. 6-9).
Los siguientes parmetros de la marcha -ngulo del paso,

anchura del paso, longitud del paso, longitud de la zancada,
cadencia y velocidad (Tabla 6-4)- son los elementos de la
funcin esttica y dinmica que se evalan en el examen rpido del estado de una persona que est andando.
TABLA 6-4. Parmetros de la marcha
Pnmetro
Valor normal
ngulo del paso
6 7 rotacin externa
Anchura del paso
3-4 pulgadas
Longrtud del paso
15-20 pulgadas
Longitud de zancada
30-40 pulgadas
Cadencia
120 pasos/min
Velocidad
2,53 millas/hora
Angulo del paso

El ngulo del paso normal es de O a 7 meddos en el plano
sagital. Inicialmente, el ngulo del paso se reduce tras una
fractura de la extremidad inferior para controlar la torsin en el
toco de fractura. Esto es particularmente importante tras la
fractura de cadera.
is''
Figur a 6-9. Anchu ra del paso (nonnal: 2 a 4 pulgadas), o la distancia entre los bordes mediales de los pies se amplfa hasta la ltima
fase de la rehabilitacin para incrementar la base de soporte y estabilidad tras una fractura. La longitud de paso (normal: 15 a 20 pulgadas) es la distancia medida desde el apoyo talar de un pie hasta el
apoyo talar del otro. La longitud de la zancada es la distancia medida desde el apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie.

Longitud del paso
La longitud del paso, normalmente es de aproximadamente
15 a 20 pulgadas, es la distancia medida desde el apoyo talar
de un pie hasta el apoyo talar del otro (ver Fig. 6-9). Tras la
fractura, la longitud del paso se acorta; esto puede asociarse
a un inicio de marcha temerosa o antilgica. La longitud del
paso inicialmente es mayor en el miembro fracturado y ms
corta en el miembro sano.
longitud de la pierna y una prdida severa del rango de movimiento, y el paciente es incapaz de compensar, entonces estos determinantes se deben tener en cuenta.
Inclinacin plvica
Durante la marcha el miembro funcionalmente se alarga o
acorta por la inclinacin plvica anterior o posterior. En las
fracturas de la columna lumbar baja, se reduce esta inclinacin debido al dolor y a la rigidez.
Longitud de la zancada
La longitud de la zancada es la distancia medida desde el
apoyo talar al siguiente apoyo talar del mismo pie. Dos pasos
son iguales a una zancada (ver Fig. 6-9).
Desplazamiento plvico
La cadencia o frecuencia de la marcha, es de aproximadamente 120 pasos/minuto. Disminuye como resultado del dolor, miedo a las cadas, o sensacin de inestabilidad, que estn normalmente presentes es la fase inicial e intermedia de la
rehabilitacin.
El movimiento lateral de la pelvis sobre la pierna en bipedestacin sirve funcionalmente para alargar la extremidad y
desplazar el centro de gravedad a la posicin del eje longitudinal de la pierna. Ambas cosas disminuyen la amplitud de movimiento vertical y suponen una ventaja mecnica para el glteo medio para evitar la cada de la hemipelvis contralateral
durante la etapa de balanceo. Las fracturas y ciruga de la
cadera alteran los mecanismos normales del desplazamiento
plvico, particularmente cuando se afecta el glteo medio.
Debido al dolor, el paciente es incapaz de desplazar la pelvis
lateralmente.
Velocidad
Rotacin plvica
La velocidad normal de la marcha es de aproximadamente

2,5 millas/hora. Se enlentece o con la reduccin de la cadencia o con la disminucin en el paso o en la longitud de la cadencia.
Los cambios en los parmetros de la marcha (longitud del
paso, longitud de la zancada, anchura del paso, cadencia, velocidad y ngulo del paso) son comunes debido al miedo que
tiene el paciente a la inestabilidad, otra fractura o alteraciones
en el foco de fractura. Despus de una fractura, el cambio
funcional normal en la longitud de la extremidad inferior se
altera ocasionalmente, y esto provoca una marcha anmala
que es ineficaz y que pierde energa. Los parmetros de la
marcha deben normalizarse para restaurar una deambulacin
segura, eficaz energticamente y cosmtica.
La pelvis rota medialmente (anteriormente) cuando se termina la fase de balanceo y comienza la fase de apoyo alargando el miembro para que este listo para soportar carga. La
rotacin opuesta (lateral o posterior) a medida que la pierna
abandona la fase de apoyo, con acortamiento funcional por
rotacin lateral, disminuye la altura necesaria para que la pierna pueda realizar la fase de balanceo. Las fracturas de la cadera o de la columna lumbar alteran la rotacin plvica normal
durante la marcha.
Cadencia
Determinantes de la marcha
Los determinantes de la marcha son los movimientos que
mejoran la eficacia, minimizan la energa que se gasta durante la marcha, y logran una marcha armnica disminuyendo el
desplazamiento del centro de gravedad de la persona en los
planos sagital y coronal. Los determinantes de la marcha incluyen la inclinacin plvica, el desplazamiento y la rotacin;
movimiento de cadera-rodilla-tobillo; flexin de rodilla en bipedestacin; y el movimiento del tobillo. Estos movimientos pueden desarrollarse a medida que se incrementa o disminuye la
longitud funcional de la extremidad inferior. por lo que se reduce la amplitud del movimiento lateral y vertical (de arriba a
abajo) mientras se camina.
Estos determinantes proporcionan una marcha precisa y en
general, no se perciben como factores principales en el reentrenamiento de la marcha debido a que el paciente normalmente los compensa. Si hay una discrepancia severa en la
Movimiento de cadera-rodilla-tobillo
La flexin de la cadera y rodilla y la dorsiflexin del tobillo
sirven funcionalmente para acortar la pierna, mientras que la
extensin y flexin plantar de estas articulaciones hace a la
pierna funcionalmente ms larga. El objetivo de este movimiento es disminuir el desplazamiento vertical y ahorrar la
energa necesaria para ello mientras se camina. Las fracturas
del fmur o de la tibia alteran los mecanismos normales del
movimiento cadera-rodilla-tobillo durante la marcha. Las fracturas de cadera, rodilla y tobillo pueden alterar el acortamiento
funcional de la pierna durante la fase de balanceo debido a la
disminucin de movilidad o al dolor.
Flexin de la rodilla en bipedestacin

Esta flexin limita la altura mxima que una persona consigue durante la marcha, y reduce la amplitud del movimiento
vertical, como sera caminar en posicin erecta por un tnel
ligeramente ms bajo que la altura de una persona de pie.
Esta flexin de rodilla durante la fase de apoyo se altera en
caso de fractura de rtula o en fracturas intraarticulares de
rodilla aumentndose la amplitud del movimiento vertical.
Captulo 6.
La marcha
39
Movimiento del tobillo
Marcha de pierna corta
El movimiento del tobillo y subastragalina reduce el coste

energtico, reduciendo la amplitud del movimiento y suavizando la traslacin del movimiento. Las fracturas del tobillo y
del pie alteran este movimiento normal durante la marcha.
Esta alteracin puede persistir una vez que se haya consolidado la fractura debido a la contractura muscular o de otros
tejidos blandos.
El balanceo de los brazos, la rotacin del fmur y de la tibia
y el movimiento lateral del tronco pueden considerarse tambin determinantes de la marcha, ya que sirven para realizar
transiciones sutiles en la direccin del movimiento, conservando tanto el momento como la energa.
Un anlisis de los determinantes de la marcha puede ser
importante en la ltima fase de la rehabilitacin de una fractura, cuando se identifican mnimas desviaciones en la marcha
de forma que puedan restaurar una deambulacin normal lo
antes posible. Cuando existe un acortamiento habitual debido
a la prdida de hueso o al acortamiento funcional debido al
acortamiento muscular (p. ej., incapacidad de extender totalmente la cadera o la rodilla) debido a una fractura, los determinantes de la marcha se afectan y deben corregirse para restaurar la deambulacin normal.
Si el acortamiento ha ocurrido despus de una fractura de la

extremidad inferior el paciente intenta limitar el movimiento
vertical durante la marcha. La pierna larga opuesta, puede
acortarse .. mediante la abduccin de la pierna, flexin de la
cadera y rodilla ms de lo habitual (marcha en escalera), circundando la pierna, o elevando la hemipelvis (oblicuidad plvica).
Desviaciones de la marcha
Los cambios patolgicos en la marcha despus de una fractura de la extremidad inferior ocurren como consecuencia del
acortamiento, debilidad, dolor, ansiedad o miedo. Una eficacia disminuida con velocidad reducida, incremento de la necesidad energtica, y prdida de la cosmtica normal de la marcha provoca una alteracin especfica.
Si la debilidad o el acortamiento persisten, la marcha patolgica inicial vara a medida que el cuerpo trata de compensar
el problema. Aunque la marcha en ese momento se mantiene
alterada, la energa extra gastada en la deambulacin se reduce. Cuando el miembro fracturado es capaz de soportar la
carga completa, las desviaciones ms comunes de la marcha
son debidas al dolor, debilidad, o contraccin muscular ineficaz por el traumatismo o dolor, contractura en flexin plantar,
yprdida de confianza del paciente.
Marcha a saltos
El paciente puede realizar una flexin plantar del miembro
acortado, alargndole, permaneciendo sobre los dedos del
pie. El paciente salta o voltea sobre la pierna acortada, y por
eso se llama marcha a saltos o de volteo.
Insuficiencia del glteo mayor

En el caso de debilidad del glteo mayor, como puede suceder despus de una fractura subtrocantrica, el paciente puede experimentar dificultad en el apoyo talar realizando una flexin preventiva del tronco (marcha de saludo). Esta es la
insuficiencia del glteo mayor no compensada. Si la debilidad
gltea persiste, el paciente puede utilizar la extensin del tronco antes del apoyo talar para mantener el equilibrio (insuficiencia gltea compensada; Fig. 6-10).
Marcha antilgica
Esta marcha dolorosa es un intento de evitar la carga de
peso en la extremidad inferior fracturada. En una marcha antilgica, hay un apoyo prolongado de la extremidad inferior no
afectada, una reduccin de la longitud del paso del miembro
no afectado, y un perodo prolongado de apoyo doble; el objetivo es disminuir el tiempo de carga en el miembro afectado. Esto suele ocurrir debido al dolor o ansiedad y es la evolucin casi invariable de cualquier fractura en la extremidad
inferior.
Marcha con paso corto

La longitud de los pasos se reduce despus de cualquier
fractura de la extremidad inferior. Puede deberse al dolor, ansiedad, debilidad o pobre resistencia.
Figura 6-10. Insuficiencia del glteo mayor. Un paciente con una

insuficiencia del glteo mayor puede experimentar dificultad en el
apoyo talar realizando una lexin de tronco preventi va y puede
utilizar la extensin del tronco antes del apoyo talar para mantener
el equilibrio (insuficiencia gltea compensada).

Insuficiencia del glteo medio
Debilidad del cudriceps
Despus de una fractura trocantrica, el glteo medio inicialmente no es eficaz para evitar la cada de la hemipelvis
contralateral durante la fase de balanceo. Esta es la insuficiencia del glteo medio, o marcha en Trendelenburg no compensada. Si la insuficiencia persiste, el paciente comienza a
disminuir el peso sobre la pierna fracturada trasladando el
centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esto hace que el
tronco se apoye en el lado del glteo medio funcionante (inclinacin lateral) y se trata de la marcha en Trendelenburg compensada (Fig. 6-11).
Cuando hay una debilidad o inhibicin del cudriceps, como

sucede despus de una fractura de rtula o femoral distal, se
origina uno de los tres mecanismos bsicos de compensacin
para prevenir el fallo de la estabilidad de la rodilla. La extremidad puede rotarse externamente, para hacer coincidir el eje
articular Incongruente con la lnea de progresin y as prevenir
el fallo. Alternativamente, con un grado moderado de debilidad, la hiperextensin de la rodilla tras el apoyo talar previene
el fallo; esto se llama genu recurvatum. Menos frecuentemente el paciente puede manualmente ayudar al cudriceps empujando el muslo hacia atrs con las manos.
Marcha en escalera (steppage)
y circunducta o abducida
Este tipo de marcha puede ser el resultado del dao del
nervio peroneo, por traumatismo directo, o por sndrome compartimenta! despus de un traumatismo de partes blandas o
sangrado despus de una fractura tibial. Para trasladar el pie
en la fase de balanceo, el paciente puede flexionar excesivamente la cadera y la rodilla para ganar la altura adicional
(Fig. 6-12). Alternativamente, el paciente puede exagerar la
Figura 6-11. Insuficiencia del glteo medio. El glteo medio inicialmente no es eficaz pra evitar la cada de la hemi pelvis contralateral durante la fase de balanceo. Para compensar, el paciente comienza a dismi nuir el peso sobre la pierna fraccurada trasladando el
centro de gravedad a la pierna de apoyo. Esta inclinacin del tronco
al lado del glteo medio funcionante es la insuficiencia del glteo
medio.
Figura 6-12. La marcha en escalera (o en steppage) puede ser

resultado de un traumatismo de partes blandas o nervioso que impide al paciente dorsiflexionar el pie en la fase de balanceo. Para
trasladar el pie durante la fase de balanceo, el paciente puede flexionar excesivamente la cadera y la rodilla para ganar alcura adicional.
41
abduccin o circunduccin de la extremidad fracturada durante la fase de balanceo.
gida, el paciente puede utilizar varios patrones de marcha con

muletas u otros aparatos.
Elevacin rpida del taln
Marcha de paso hasta
Si ha ocurrido un acortamiento del trceps sural, tal y como

ocurre en una fractura del calcneo, la prdida de dorsiflexin
del pie produce una elevacin rpida del taln. Esto se manifiesta durante la fase de apoyo con una elevacin precoz del
taln y un periodo de apoyo ms largo sobre el antepie.
En esta marcha, la extremidad fracturada se adelanta, y entonces la extremidad sana se acerca a la misma posicin.
Cuando la carga es parcial, apoyo sobre dedos, o segn tolerancia, es necesario utilizar muletas o un andador y ayudar al
paciente a dar el paso hasta la extremidad fracturada empujando hacia abajo con las extremidades superiores, de forma
que se transfiera el peso desde la extremidad fracturada al
dispositivo.
Ejemplo: La carga parcial o el apoyo sobre los dedos despus de una fractura de la difisis de la tibia, utilizando una
marcha con dos puntos de apoyo. En este caso la extremidad
con carga parcial y las muletas se avanzan y entonces la extremidad sana avanza hasta la misma posicin.
Consideraciones de la marcha en la fractura

de la extremidad inferior
La carga de peso se definen de la forma siguiente:
1. Sin carga o descarga
2. Carga con apoyo de los dedos
3. Carga parcial; el grado de carga lo determina el mdico
segn la probable estabilidad de la fractura en cualquier
punto
4. Carga segn tolerancia
5. Carga completa
Patrones de la marcha tras una fractura

Los patrones comunes de la marcha despus de una fractura pueden clasificarse por el tipo de paso dado (paso hasta,
paso a travs), o por el nmero de puntos de contacto utilizados para poder dar un paso (dos, tres o cuatro puntos de apoyo). Como la carga sobre la extremidad afectada est restrin-
Marcha de paso a paso

En la marcha de paso a paso, la pierna sana avanza, y entonces la pierna fracturada se avanza sobrepasndola. Con la
carga restringida se usan las muletas en vez de la pierna fracturada, y al dar el paso el paciente pasa las muletas por delante de la extremidad inferior que soporta la carga; la marcha
asume un patrn de dos o tres puntos de apoyo.
Ejemplo: La fractura oblicua de la difisis tibial que no permite carga de peso; la pierna sana se avanza pasando las
muletas y entonces la pierna fracturada y las muletas se avanzan pasando la pierna sana (Figs. 6-13, 6-14 y 6-15).
!'
Figura 6-13 (arriba, izquierda). Posicin de inicio de la marcha de paso a paso. Con Ja carga restringida, las
muletas se usan en vez de la pierna fracturada.
pasando a la extremidad sana.
La marcha de paso a paso: la pierna sana se avanza pasando las muletas.
Marcha de paso a paso: la pierna fracturada y las muletas se avanzan entonces
42
Marchas empleadas en superficies lisas
muletas se adelantan junto a la pierna fracturada y la extremidad sana de un paso hasta las muletas sin sobrepasartas.
Marcha con dos puntos de apoyo

Marcha con tres puntos de apoyo
En una marcha sobre dos puntos (a veces llamada marcha

hop-to), las muletas y la pierna fracturada son un punto y la
pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada
se avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga
peso se trae hacia las muletas como una segunda unidad (Figura 6-16).
Ejemplo: En una fractura de fmur que no permite la carga,
el patr n de marcha utilizado sera el de paso hasta, donde las
En una marcha con tres puntos, las muletas sirven como

un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna
sana es e t tercer punto. Cada muleta y ta pierna que soporta
carga se avanzan separadamente, con dos de tos tres puntos manteniendo contacto con et suelo en todo momento
(Fig. 6-17).
Figura 6-16 (c1rriba, izquierda). Marcha sobre dos puntos (arriba, derecha). Las muletas y la pierna fracturada son un punto y la
pierna sana el otro punto. Las muletas y la pierna fracturada se
avanzan como una unidad, y la extremidad sana que carga peso se
trae hacia las muletas como una segunda unidad.
Figu ra 6-17. Marcha sobre tres puntos. Las mu letas sirven como
un punto, la pierna afectada como otro punto, y la pierna sana es el
tercer punto. Cada muleta y la pierna que sopona carga se avanzan
separadamente, con dos de los tres puntos manteniendo contacto
con el suelo en todo momento.
Ejemplo: Una fractura del cuello femoral con carga parcial.

En este ejemplo, las muletas se avanzan, la extremidad fracturada se avanza hasta las muletas, y finalmente la extremidad sana las sobrepasa.
Marcha con cuatro puntos de apoyo

En una marcha con cuatro puntos de apoyo, el primer punto es la muleta del lado fracturado, el segundo punto es la
1.
43
pierna sana, el tercero es la pierna lesionada, y el cuarto es

la muleta del lado sano (Figs. 6-18 y 6-19). Las muletas y
las extremidades se avanzan separadamente, con tres o
cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando
carga.
Ejemplo: Una fractura que permite una carga parcial con un
problema aadido como es la debilidad, mal control motor, o
ansiedad. Este tipo de marcha no es eficaz, pero proporciona
una estabilidad y equilibrio y puede hacer sentirse ms seguro
al paciente anciano que tiene gran miedo o ansiedad.
Figura 6-18 (arriba, izquierda). Marcha sobre cuatro puntos. El primer punto es la muleta del lado fracturado,
el segundo punto es la pierna sana, el tercero es Ja pierna afectada, y el cuano es la muleta del lado sano.
Figura 6-19 (arriba, derecha). Marcha sobre cuatro puntos. Las muletas y las extremidades se avanzan separadamente, con tres o cuatro puntos sobre el suelo en todo momento soportando carga.
44
Marcha empleada en superficies irregulares

Los pacientes con fracturas en la extremidad inferior tambin debern aprender a manejarse en superficies escabrosas e irregulares como las escaleras y los bordillos. Para reducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el
paciente sube las escaleras ascendiendo con la pierna sana

primero y llevando despus la pierna fracturada junto a ella,
bien simultneamente con las muletas o bien dejando las muletas en el escaln inferior hasta que ambos pies estn en el
escaln superior. Entonces se suben las muletas al escaln
(Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). El paciente desciende las escaleras
Figura 6-20 (arriba, izquierda). Los pacientes con fracturas de la extremidad inferior tambin deben aprender
a manejarse en superficies escabrosas e irregulares como las escaleras y los bordillos.
Figu ra 6-21 (arriba, centro). Para reducir o eliminar la carga sobre la extremidad fracturada, el paciente sube
las escaleras ascendiendo con la pierna sana primero.
Figura 6-22 (arriba, derecha). Despus de ascender primero la pierna sana, se sube la pierna fracturada junto a
ella, bien simultneamente con las muletas o bien dejando las muletas en el escaln inferior hasta que ambos pies
estn en el escaln superior. Entonces se suben las muletas al escaln.
Captulo 6.
con la pierna fracturada primero, bajando despus la pierna

sana junto a ella. Las muletas se colocan en el escaln inferior, y entonces se desciende a ese escaln la pierna fracturada y en ltimo lugar se baja la pierna sana (Figs. 6-23, 6-24, y
La marcha 45
6-25). Una forma fcil de recordar este sistema de marcha es

que .. 1a buena sube al cielo y la mala baja al infierno...
Si hay una barandilla y el paciente no soporta carga, el paciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra
Figu ra 6-23. (arriba, izquierda). El paciente desciende las escaleras con la pierna fracturada primero, bajando despus la pierna sana junto a ella
fracturada.
Las muletas se colocan en el escaln inferior, y entonces se desciende la pierna
En ltimo lugar se baja la pierna sana.
46
la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura. La

extremidad sana se coloca sobre el escaln de arriba, y mientras el paciente tira de la barandilla la pierna fractu rada y las
muletas suben el escaln (Figs. 6-26, 6-27, y 6-28). Para descender las escaleras, el paciente agarra la barandilla con
la mano del lado de la fractura y la pierna fracturada se coloca

en el escaln inferior junto a las muletas. La extremidad sana
baja entonces el escaln (Figs. 6-29, 6-30, y 6-31). En general, el paciente con buen equilibrio y coordinacin prefiere utilizar dos muletas.
,
Figura 6-26. Figura 6-26 (arriba. izquierda). Subiendo escaleras con una barandilla: Si hay una barandilla y
el paciente no soporta carga, el paciente utiliza una o dos muletas juntas en el lado sano y agarra la barandilla con
la mano del lado de la fractura.
Figura 6-27 (arriba, centro). La extremidad sana se coloca sobre el escaln de arriba, y mieniras el paciente
tira del cuerpo hacia arriba usando la barandilla.
Figura 6-28 (arriba, derecha) .
La pierna fracturada y las muletas suben entonces el escaln.
Figura 6-29 (arriba, izquierda). Descender escaleras usando una barandilla. Para descender las escaleras, el
paciente agarra la barandilla con la mano del mismo lado de la fractura y utiliza en el lado sano una o dos muletas
juntas.
Figura 6-3 1 (arriba, derecha).
La pierna fracturada se coloca en el escaln inferior junto a las muletas.

La extremidad sana baja entonces al escaln.
Capitulo 6.
Traslados
La situacin de carga del paciente tambin afecta a los traslados, cambios en la posicin o ubicacin. Las tcnicas de
cambios incluyen cambios de pie, ambulatorias y traslados
sentados.
Postura en pivote
La postura de pivote se adopta para proteger el miembro
fracturado que no puede soportar carga de giro en el foco de
fractura. El paciente est de pie sobre la extremidad inferior
sana y gira con la ayuda de un aparato (muletas o andador)
sin cargar peso sobre el miembro fracturado.
Traslados ambulatorios
Durante los traslados, el paciente est cargando el peso
completamente en la extremidad sana y realizando una carga
parcial o de apoyo de dedos en la extremidad fracturada. El
paciente no carga durante el traslado, pero requiere de la ayuda de un aparato para realizar la carga parcial sobre la extremidad fracturada.
Traslados sentados
Los traslados del paciente sentado no requieren que la exlremidad inferior cargue peso. Se utilizan cuando ninguna extremidad inferior puede soportar una carga completa. Sucede
en las fracturas bilaterales de las extremidades inferiores o en
las fracturas plvicas de los politraumatizados. Para realizar
una movilizacin sentado, el paciente soporta el peso de su
La marcha
47
cuerpo con las extremidades superiores, mientras desliza las

nalgas desde una superficie (p. ej., una cama) a otra (p. ej.,
una silla de ruedas).
Bibliografa
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Dispositivos de ayuda
y equipo de adaptacin para las
actividades de la vida diaria (AVD)
Mark A. Thomas, MD
Colaboracin de Vasantha L. Murthy, MD
50 Tratamiento y rehabilitacin
de fracturas
INTRODUCCIN
Las actividades bsicas de la vida diaria (AVO) incluyen las
tareas fundamentales necesarias para vivir de forma independiente como son vestirse, baarse, ir a la compra, asearse y
pasear. Una fractura de la extremidad superior, particularmente del brazo dominante, altera significativamente la capacidad del paciente para realizar las AVO. Normalmente los
pacientes se adaptan rpidamente utilizando la extremidad superior sana para la mayora de las AVO que no requieren carga, aunque pueden necesitar ayuda de aparatos. Las
actividades como moverse en la cama o levantarse de una
silla pueden tambin ser problemticas. La fractura de la extremidad inferior no slo altera las AVO normales (p. ej., ponerse un pantaln) sino tambin altera la deambulacin normal.
Las AVO instrumentales van ms all de estas tareas fundamentales e incluyen cosas como usar el telfono, ir de compras o ir al banco. Como la incapacidad despus de una fractura es transitoria, las AVO instrumentales no se indican como
una parte de la rehabilitacin despus de una fractura.
En general, el objetivo de la rehabltacin despus de una
fractura de la extremidad superior es la restitucin de la funcin independiente, comenzando con las AVO. En las fases
Figura 7-1. Los alargadores de mano se utilizan para aumentar el

alcance del paciente.
iniciales de la rehabilitacin, para conseguir una funcionalidad

de la extremidad fracturada se puede necesitar un dispositivo
de ayuda. Para las extremidades superiores, estos aparatos
ayudan en las tareas de manipulacin, compensando la disminucin del rango de movilidad y la capacidad para llegar a las
cosas. Para la extremidad inferior, los dispositivos de ayuda
incluyen aquellos utilizados en la deambulacin, as como el
equipo que reduce la necesidad de la actvidad muscular o el
movimiento articular.
DISPOSITIVOS DE AYUDA PARA LAS AVO

Dispositivos para aumentar el alcance
Estos aparatos aumentan el alcance sin necesidad de que
el paciente se doble, deambule, o se levante de la silla, y as
evitan o reducen el estrs en el foco de fractura. Son los ms
comnmente utilizados por la extremidad superior sana en el
caso de una fractura de una extremidad superior, espinal o
extremidad inferior. Los alargadores para ponerse los zapatos, agarrar objetos o esponjas de bao limitan o evitan la necesidad de movimiento del brazo/ mano o del tronco, evitando
la torsin en el foco de fractura (Figs. 7-1 y 7-2).
Figu ra 7-2. Alargador. El paciente es capaz de coger cosas, incluso dentro de los armarios.
Captulo 7.
Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)
51
Dispositivos para agarrar
Dispositivos para reducir la fuerza o giro
Los alargadores, o dispositivos de calcetn ayudan a

aumentar el alcance del paciente, pero tienen una capacidad
de agarre limitada (Fig. 7-3). Esto es particularmente importante en las fracturas de la extremidad inferior cuando se necesita no solo aumentar el alcance sino tambin un agarre,
como sera coger una prenda de vestir del suelo. Estos dispositivos sirven para reducir, pero no para eliminar, la fuerza en
el foco de fractura que sucede en muchas AVO.
Los elevadores de la tapa del WC, camas oon altura ajustable, asientos con cojines firmes, apoya brazos, elevadores
para los pomos de las puertas, utensilios u otras herramientas
para reducir la torsin limitando el movimiento necesario para
realizar ciertas actividades, y por ello reducir el estrs en el
foco de fractura (Fig. 7-4). Por ejemplo, un elevador de la tapa
del WC o una cama o silln ajustable en altura son tiles en
las fracturas de cadera o de la columna lumbar (Fig. 7-5).
Figura 7-4. Las manivelas para manejar los pomos de las puertas
reducen el estrs y la torsin en el foco de fractu ra, como ocurre en
la fractura de Colles o en la fmctura de ambos huesos del antebrazo.
Figura 7-3. Dispositivo de ayuda para ponerse los calcetines sin

flexionar la cadera o la rodilla. Aumenta el alcance para evitar el
estrs en las articulaciones y en el foco de fractura.
Figura 7-5. Los WC con asientos altos reducen la flexin necesaria de Ja

cadera/tronco para sentarse y levantarse. Esto reduce la fuerza generada por
el msculo glteo mayor, que es la ms
crtica en las fracturas de cadera y de Ja
columna lumbar. Las barras de agarre
son tiles para mejorar el equilibrio y la
seguridad al levantarse del WC.
Estos aparatos reducen la flexin necesaria de la cadera/tronco para sentarse o levantarse, y esto reduce la fuerza generada por el glteo mayor (extensor de la cadera), que se utiliza
para sentarse y para levantarse.
La utilizacin de varias herramientas, utensilios, alargadores o pomos de las puertas disminuye la torsin y el movimiento global del antebrazo, mueca y dedos produciendo
una ventaja mecnica que disminuye la fuerza en el foco de
fractura de la extremidad superior distal.
Un asiento firme es til en los casos de fracturas de la extremidad inferior o vertebrales. Un asiento demasiado blando requiere de una mayor flexin de la cadera para sentarse debido
a que el cuerpo se hunde dentro de la superficie, y se necesita
de una mayor fuerza de extensin de la cadera para levantarse. Los apoya brazos permiten al paciente utilizar la fuerza de
la extremidad superior reduciendo la fuerza generada por los
extensores de la cadera en el caso de una fractura proximal
de la extremidad inferior.
El mango de ducha puede ser til si al rotar o levantar los
brazos se produce un estrs en el foco de fractura.
Despus de una fractura de extremidad inferior, se recomiendan duchas ms que baos porque disminuye la torsin producida en las extremidades inferiores al entrar o salir. Una ducha o silla de baera pueden ser tiles en los pacientes
dependientes o que no pueden cargar o sta es parcial sobre
la extremidad inferior (Fig. 7-6).
Dispositivos para mejorar la seguridad

Las barras de sujecin, el suelo no deslizante, los andadores (ver ms adelante), y una iluminacin apropiada mejoran
el equilibrio y la seguridad reduciendo el riesgo de resbaln o
cada, que puede alterar potencialmente la consolidacin de
la fractura o producir un nuevo traumatismo (ver Figura 7-5).
Figura 7-6. Silla de baera. Es la ms lil en pacientes que no

pueden apoyar carga o que son dependientes. El paciente puede
deslizarse dentro de la silla y tomar una ducha sin tener que soportar
carga.
Captulo 7.
Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)
Otros dispositivos
Las AVO pueden facilitarse tambin por mltiples dispositivos de ayuda especficos para cada tarea. Por ejemplo, un
plato o un cuchillo con asa u otro tipo de utensilio adaptado
puede permitir a una persona con una extremidad superior
fracturada agarrar un plato, cortar la comida y alimentarse sin
depender de nadie. Un elevador de pierna, un bastn que termina en un asa, puede permitir al paciente vestirse indepenclentemente cuando el movimiento de la columna est restringido o hay una debilidad notable despus de una fractura. Hay
muchos dispositivos de ayuda diseados para tareas especficas disponibles en el mercado, y es til guardar un catlogo
en el despacho para las necesidades de cada paciente.
53
DISPOSITIVOS DE AYUDA
PARA LA DEAMBULACIN
Con frecuencia se necesitan dispositivos que ayudan a la
deambulacin para eliminar o reducir la carga sobre una extremidad inferior despus de una fractura. La cantidad de
peso que se reduce depende del tipo de dispositivo y del entrenamiento del paci ente.
Bastones
Los bastones pueden ser de varios tipos incluyendo bastones rectos y con bases anchas o estrechas y tienen varias
posibilidades de agarre y de accesorios (Fig. 7-7). Un bastn
Figura 7-7. Un basin con una base ancha permite reducir la carga
de peso despus de una fractura en una extremidad inferior ya que el
peso se transfiere a travs del basin a la extremidad superior. Se
necesitan 30 de flexin del codo para empujar y soportar peso sobre
el bastn.
54
descarga una extremidad inferior fractu rada entre un 0% y un

20% del peso del cuerpo dependiendo del diseo y del entrenamiento del paciente. La parte proximal del bastn debe llegar aproximadamente al nivel del trocnter mayor para permitir los 30 de flexin que el codo precisa para empujar y
soportar peso. El bastn debe agarrarse con la mano opuesta
a la fractura y avanzar simultneamente con la extremidad
fracturada .
Despus de una fractura de la extremidad inferior, la utilizacin de muletas axilares es la norma (Fig. 7-10), y las muletas
antebraquiales cuando hay heridas abiertas o piel injertada en
el brazo que contraindica la utilizacin de muletas axilares.
Si las muletas no tienen el tamao apropiado o no se utilizan de forma adecuada, se puede desarrollar una neuropata
por compresin a nivel axilar, antebraquial o del nervio mediano en el tnel carpiano.
Muletas
Las muletas pueden tener un diseo antebraquial (canadienses, Lofstrand) o axilar. Cuando se utilizan correctamente, las muletas pueden eliminar completamente la carga del
peso sobre la extremidad inferior durante la deambulacin (Figuras 7-8 y 7-9).
Figura 7-10. La muleta axilar es la ms utilizada, elimina la carga

sobre la extremidad inferior. Debe evitarse el exceso de fuerza en la
axila. El codo se mantiene en una flexin de 30 para permitir el
empuje y la carga de peso sobre la extremidad superior.
Figura 7-8. (arriba, izquierda). La muleta antebraquial ayuda a
reducir o eliminar la carga sobre la extremidad inferior.
Figura 7-9 (arriba, derec/w). La muleta antebraquial elimina la
presin axilar. La mayora del peso se lleva sobre la mano y al
antebrazo.
Captulo 7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin para las actividades de la vida diaria (AVO)
55
Andadores
Un andador es una ayuda en la deambulacin, consiste en
un sistema de poco peso que ofrece una gran base de apoyo y
la capacidad de reducir la carga sobre la extremidad inferior,
transmitindose a travs de la extremidad superior y al andador (Fig. 7-11 ). Las cuatro patas del andador pueden estar
equipadas con cubiertas de goma, metlicas (andadores deslizantes), o ruedas (andadores rodantes), seleccionndose
cada uno segn el tipo de superficie sobre la que el paciente
tiene que andar y la seguridad y estabilidad del paciente cuando camina (Figs. 7-12 y 7-13). Los andadores pueden desear-
Figura 7-12. Andador estndar con ruedas adaptadas. Las cuatro

patas del andador estn normalmente eq uipadas con tacos de goma
o ruedas (andadores rodantes). Esto permite que el andador se pueda adaptar a diferentes superficies, eviLando el tener que levantarlo
para caminar.
Figura 7-11. Andador estndar que ofrece una amplia base de apo-
yo y ayuda a reducir la carga sobre la extremidad inferior.
Figu ra 7-13. Andador

rodante utilizado para descargar la extremidad inferior o permitir una carga
parcial. Los andadores estndar y rodantes se usan
normalmente en pacientes
ancianos que necesitan
una mayor estabilidad
para deambular.

gar de la extremidad inferior casi en un 100% segn la forma
de utilizacin. Debe considerarse su uso en aquellos pacien
tes que tras sufrir una fractura necesitan una gran base de
apoyo porque tienen una alteracin del equilibrio o del control
motor. Esto es frecuente en pacientes ancianos despus
de una fractura de cadera u otra fractura en la extremidad in
tenor.
Andadores y muletas
con plataforma
Un dispositivo con plataforma es un andador o muleta que
se adapta para reducir o eliminar la carga del peso sobre la
extremidad superior distal mediante una plataforma y una em
puadura modificada (Fig. 714). Estos sistemas son tiles
para los pacientes con mltiples fracturas en los que est con
traindicada la carga de peso sobre una extremidad superior y
una inferior, como por ejemplo en una fractura de Colles y una
fractura de fmur al mismo tiempo. Con un sistema de plata
forma, la carga sobre la extremidad superior se transmite a
travs del codo evitando la mano, mueca y parte del antebra
zo (Tabla 71).
TABLA 71.
diaria
Dispositivos de ayuda para las actividades de la vida
Fractura
Equipo
Mecanismo de accin
Hombro
Alargador con agarre
Extiende el alcance
Codo
Alargador con agarre
Extiende el alcance
Antebrazo
Adaptadores de pomos
de las puertas
Disminuye la torsin
Mu'\eca
Adaptadores de pomos de
las puertas y de las llaves
Disminuye la torsin
Mano
Tenedores, cucharas y
cuchillos con adaptadores
Aumentan el agarre
Permiten cortar con
una mano
Columna
Alargadores
Agarradores
Dispositivos para ponerse
calcetines
Sistema largo para ponerse
los zapatos
Extienden el alcance
Extienden el alcance y
mejoran el agarre
Cadera
Tapas de WC altas
Alargadores
Andador/muletas
Reduce torsin/fuerza
Reducen la carga
Rodilla
Muletas/bastn
Alargador
Dispositivos para ponerse
calcetines
Reducen la carga
Tibia
Alargador
Muletas/bastn
Extiende el alcance
Reducen la carga
Pie y tobillo
Alargador
Muletas/bastn
Extiende el alcance
Reducen la carga
Bibliografa
Figura 7-14. La muleta con plataforma se utiliza cuando debe

evitarse la carga de peso sobre la mueca, como por ejemplo en la
fractura de Colles. El peso se soporta sobre el antebrazo y el codo.
Se utilizan ms frecuentemente con mltiples fracturas de las extremidades.
Braddom R. Pliy.rica/ Medici11e and Reliabilitarion. Philadelphia:

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Ortesis y frulas
Mark A. Thomas, MD

INTRODUCCIN
ORTESIS DE INMOVILIZACIN
Los corss, u ortesis, son sistemas que limitan o impiden el

rango de movilidad, faci litan el movimiento, o guan una articulacin a travs de un arco de movimiento. Las frulas se utilizan para inmovilizar y colocar en una posicin una o varias
articulaciones. Despus de una fractura, las frulas y los corss se prescriben para proteger una fractura parcialmente consolidada cuando ya se permite la carga o el movimiento. Pueden tambin utilizarse para inmovilizar la fractura y para prevenir el dolor que aparece durante el movimiento (Fig. 8-1A).
Al inmovilizar la articulacin proximal y distal a la fractura

conlleva a menudo rigidez y despus un perodo largo de rehabilitacin. Esto se puede minimizar de alguna manera utilizando una ortesis funcional, que supone una inmovilizacin
parcial mientras que se permite algn rango de movimiento y
de carga de peso sobre la extremidad. Una vez que la fractura
tiene cierta estabilidad, con formacin de callo, la frula se
cambia por una ortesis o frula articulada. Esto permite movilizar las articulaciones proximal y distal a la fractura sin comprometer la estabilidad del foco de fractura (ver Fig. 8-1 ).
Figura 8-lA. Frula larga de pierna, utilizada para inmovilizar la

fractura y prevenir el dolor secundario a la movilizacin.
Figu ra 8- l. Onesis articulada. Una vez que la fractura tiene cierta

estabilidad, con formacin de callo, la frula se cambia por una
ortesis o frula articulada. El rango de movilidad puede mantenerse
en las articulaciones proximal y distal a la fractura.
Captulo 8. Ortesis y frulas
Por ejemplo, cuando una espica de cadera se coloca para

estabilizar una fractura de la difisis femoral , la espica se corta y se articula en las articulaciones proximal y distal a la fractura, cuando existe una consolidacin parcial (estabilidad). De
esta manera, la movilizacin precoz de la cadera y de la rodilla
lim~a la rigidez mientras que la fractura de fmur se estabiliza
con la frula. Este mismo principio se aplica a una fractura del
antebrazo de la extremidad superior.
ORTESIS DINMICAS
Las ortesis dinmicas se utilizan frecuentemente despus
de una fractura cuando hay una contractura muscular fija que
no responde al estiramiento. Este tipo de ortesis se coloca
una vez que la fractura ha consolidado. Las fracturas del hmero, codo, radio, cbito, fmur, rodilla y tibia o peron pueden originar contracturas en el codo o en la rodilla. En estos
casos, la ortesis dinmica provoca un estiramiento progresivo
de la cpsula articular y de los tejidos blandos mediante un
incremento progresivo en el ngulo articular, que se establece
por el mdico o fisioterapeuta. Una ortesis dinmica origina un
estiramiento constante a travs de un mecanismo de resorte.
El paciente es capaz de vencer este estiramiento constante
59
con el movimiento activo. Ambas ortesis se utilizan para incrementar el rango de movilidad; en general, requieren una utilizacin prolongada, por lo que no se usan habitualmente.
CORS~SVERTEBRALES
Hay una gran variedad de diseos de corss fabricados con
distintos materiales que logran diferentes grados de fijacin
vertebral despus de una fractura vertebral. Los corss vertebrales normalmente restringen, pero no limitan completamente el movimiento en las regiones dorsal o lumbar.
Ortesis toracolumbosacra
El Upo ms frecuente de esta fijacin es el cors de cuerpo
rgido. Un ejemplo de esta ortesis es el cors modular de plstico tipo Boston, que logra una fijacin de cada cuerpo vertebral individualmente a los dems, asl como la fijacin de la
columna a la pelvis ya que engloba una cantidad adecuada
del rea gltea. El apoyo y fijacin de la cresta ilaca previene
la rotacin del cors. El cors de Boston se abre posteriormente y se adapta a cada paciente individualmente, as como
Figura 8-2 (izquierda). Cors de Boston, ortesis toracolumbosacra, es un cors rgido y conlrola el movimiento vertebral en todos los planos.
Figura 8-3 (derecha). Cors de Boston (vista posterior),
est abierto posteriormente y ajustado a cada paciente individualmente, logra una fijacin de cada cuerpo vertebral de
forma individual izada, as como la fijacin de la columna a
la pelvis.
60
los dems corss de cuerpo en general (Figs. 8-2 y 8-3). El

cors de Nueva York es similar al de Boston, pero tiene una
apertura anterior. Este tipo de ortesis controla el movimiento
vertebral en todos los planos. Para conseguir una fijacin firme de la columna vertebral a la pelvis, se necesita una pieza
de extensin al muslo.
Otros tipos de ortesis vertebrales rgidas no son moldeadas
individualmente, pero utilizan un soporte especfico para controlar el movimiento en uno o dos planos. Estos tipos de corss incluyen el de Jewett, Knight-Taylor, respaldo, y crucifor-
me, que limitan la flexin y la extensin (Figs. 8-4, 8-5, y 8-6).

Estos corss pueden utilizarse tambin con instrumentacin
vertebral interna.
En general, la utilizacin de una ortesis toracolumbosacra
blanda, como cors blando o faja, no juega una papel importante en la rehabilitacin tras la fractura, excepto cuando la
fractura ha consolidado y la ortesis se usa junto con terapia
fsica para aumentar el confort, restringir parcialmente el movimiento del tronco, y reducir la ansiedad del paciente (Tabla 8-1).
Cors de Knight-Taylor (vista anterior) inmoviliza la columna toracolumbar en flexin y extensin.
Figura 8-4. Cors de Jewett, cors en hiperextensin

que inmoviliza la flexin y extensin de la columna toracolumbar.
Cors de Knight-T aylor (vista posterior). Contiene la columna toracolumbar con fijacin a la pelvis.
TABLA 81. Ortesis toracolumbosacra
Fractura vertebral
Toracolumbar
Compresin
Estallido
Flexin-rotacin
Fijacin posoperatoria
Cors
Inmovilizacin
Grado de inmovilizacin
Flexin
Extensin
Rotacin
El mejor
Boston
Nueva York
Toracolumbar
Compresin
Flexin
Extensin
Suficiente
Jewett
Toracolumbar
Compresin
Flexin
Extensin
Suficiente
Knight-Taylor
Toracolumbar
Compresin
Flexin
Suficiente-pobre
Cruciforme
Capitulo 8. Ortesis y frulas
Ortesis cervicales
Hay gran variedad de ortesis disponibles que aportan diferentes grados de control de movilidad de la columna cervical.
La utilizacin adecuada de un cors puede disminuir el estrs
repetitivo en el foco de fractura. Para dar mayor fijacin se
necesita un collarn rgido que contenga el occipucio, mandbula o esternn, o se extienda al trax (ejemplos incluyen el
61
collarn de Filadelfia y los collarines de cuatro apoyos (Figs.

8-7 y 8-8). La fijacin se mejora tambin fijando un sistema
cervical al calvario con tomillos, y a la caja torcica y a la columna vertebral mediante una extensin tipo vestidura. Este
tipo de cors, se usa para conseguir la mxima inmovilizacin,
particularmente para fracturas inestables con un potencial de
complicaciOF1es neurolgicas graves (Fig. 8-9). Los collarines
de cuatro apoyos y el de Filadelfia inmovilizan mucho la co-
Figura 8-7. El collarn Filadelfia, un collarn cervical rgido que

mantiene la columna cervical, occipucio, mandbula y una pequea
extensin al esternn. Ayuda al control de la flexin, extensin y
rocacin.
Figura 8-9. Corsi con halo. La fijacin se mejora anclando un

sistema cervical al calvario con tornillos y a la caja torcica y a la
columna vertebral mediante una extensin tipo vestidura. Consigue
la mxima inmovilizacin y es de eleccin en fracturas inestables
con potenciales complicaciones neurolgicas graves.
Figura 8-8. Collarn de cuatro apoyos. La fijacin se consigue

inmovilizando el occipucio y la mandbula y por una extensin sobre el esternn y la cara poslerior del trax. Unos apoyos sobre los
hombros dan estabilidad adicional.
62
cervical, controlando la movilidad del occipucio a los hombros.

Los collarines rgidos sin extensiones a la cabeza o al tronco,
pueden restringir la movilidad cervical; sin embargo, con frecuencia no son adecuados, particularmente para restringir la
movilidad del segmento occipucio C 1-C2 (Fig. 8-10). En general, la utilizacin con collarines cervicales blandos no se re-
comienda porque proporcionan un soporte limitado a la columna cervical fracturada y una restriccin mnima de la movilidad cervical (Fig. 8-11 ).
La mayora de las inmovilizaciones cervicales se realizan
en posicin neutra, la ms confortable para el paciente (Tabla 8-2).
Figura 8-10. Collarn rgido (collarn estndar). No ofrece un soporte adecuado a la cabeza ni al tronco, por lo que no es adecuado
para restringir la movilidad del segmento occipucio-Cl-C2.
Figura 8-11. El collarn cervical blando proporciona un soporte

mnimo o limitado a la columna cervical fracturada y una restriccin mnima de la movilidad. Raramente se utiliza. Puede utilizarse
en Jos ltimos estadios de la consolidacin de las fracturas de la
columna cervical para conseguir una sujeccin nocturna.
TABLA 8-2.
Ortesis cervicales
Fract ura vertebral
Cors
Inmovilizaci n
C 1-C2
Odontoides
Jefferson
Del ahorcado
Cors con halo
Flexin
Extensin
Rotacin
El mejor
C3-C1
SOMI (lnmovilizador esternooccipital-mandibular)

Cors con halo
Flexin
Extensin
Rotacin
El mejor
Filadelfia y collarn
de cuatro apoyos
Flexin
Extensin
Rotacin limitada
Buena
Collarn rgido
Flexin
Extensin
Sin control rotacional
Suficiente
Estallido
Compresin
Facetaria
Los collarines blandos no proporcionan una inmovilizacin suficiente para usarlos en una fractura de la columna cervical.
Grado de movilizacin
Captulo 8. Ortesis y frulas
FRULAS Y SISTEMAS DE FIJACIN

Una frula puede colocarse para consegur el mismo objetivo que los sistemas ortopdicos utilizados con frecuencia
despus de una fractura. Las frulas logran cierta estabilizacin del foco de fractura pero deben retirarse para el tratamiento rehabilitador. Sirven para restringir o evitar el movimiento articular, acortamiento y contracturas, pero deben
utilizarse junto a la terapia fsica para mantener la fuerza muscular y el rango de movilidad y conseguir ptimos resultados.
63
Hay gran variedad de materiales de frulas que aportan diferentes grados de rigidez y de control de movilidad. La parte
posterior de un yeso bivalvo puede usarse como una frula, o
se puede hacer una frula nueva adaptada al paciente. Tambin se pueden adaptar frulas prefabricadas para conseguir
estabilidad articular, como por ejemplo, moldear mediante calor una frula para colocar la mueca en una posicin adecuada una vez que se consigue cierta estabilidad tras una fractura
de Colles (Fig. 8-12).
Las frulas se utilizan frecuentemente al retirar un yeso durante los perodos de actividad o por la noche para reducir el
dolor y las molestias (Fig. 8-13).
Figura 8-13. Frula antebraquial utilizada cuando se retira un yeso

para dar una sujeccin temporal al antebrazo.
Figura 8-12. Frulas prefabricadas para conseguir est.abilidad articular, como por ejemplo moldear mediante calor una frula para
colocar la mueca en una posicin adecuada una vez que se consigue cierta estabilidad tras una fractura de Collcs.

Las frulas funcionales pueden utilizarse en casos seleccionados para ayudar al paciente a realizar las actividades cotidianas. Un ejemplo de esto es la utilizacin de un sistema balancn, o lira, para dar a la mueca y a los dedos una
extensin tras una parlisis del nervio radial debida a una fractura de hmero. Las frulas funcionales, sin embargo, no son
un componente del programa de rehabilitacin tras una fractura no complicada. Los sistemas para mantener la posicin se
utilizan para prevenir el acortamiento muscular y la rigidez articular. Tambin pueden mantener una posicin ptima del
foco de fractura o prevenir un movimiento que daara la consolidacin de la fractura.
Estos sistemas se utilizan normalmente en la mueca y en
la mano para evitar la contractura en flexin de los dedos
debido al acortamiento de los msculos volares del antebrazo, como ocurre en las fracturas de cbi to o radio. Tambin
se usan en el tobillo y en el pie para prevenir el acortamiento
del trceps sural y evitar una actitud en equino del pie tras
una fractura tibial. Los sistemas de posicin pueden ser rgidos o fabricados con materiales blandos como espuma y almohadilla.
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Maneio y clasificacin
de las fracturas complicadas
Robert Taffet, MD
Colaboracin de Babak Sheikh, MD

INTRODUCCIN
Los pacientes que tienen fracturas complicadas, o abiertas,
presentas varios problemas de manejo. Las fracturas complicadas con frecuencia se producen por traumatismos de alta
energa y se acompaan de mltples lesiones, tanto ortopdicas como no ortopdicas. La estabilizacin de la fractura, que
se discute con ms detalle ms adelante, depende enormemente de la integridad de los tejidos blandos y por eso puede
no ser la estabilizacin mecnica mejor. Adems, el paciente
puede requerir mltiples desbridamientos e incluso colgajos
de tejidos blandos que pueden retrasar la rehabilitacin. La
cantidad de energa que recibe el hueso y los tejidos blandos
en el momento del traumatismo es probablemente la variable
ms importante que determina el tratamiento y el pronstico
de una fractura abierta.
El objetivo principal es que el paciente recupere su estado
previo al traumatismo, o lo ms similar posible, y en el menor
tiempo posible. Teniendo esto en cuenta, es importante para
el cirujano ortopdico considerar si es preferible realizar una
amputacin inicial para una extremidad muy daada que tener
al paciente sometido a mltiples cirugas reconstructivas durante dos aos con una rehabilitacin muy prolongada, cuando el resultado final va a ser un miembro que nunca funcionar lo suficientemente bien como para permitir que el paciente
vuelva a su puesto de trabajo. La amputacin primaria y la
colocacin de una fijacin prosttica precoz puede ser el tratamiento de eleccin para muchas extremidades seriamente
daadas.
El sistema de clasificacin pronstico de Gustillo y Anderson supone una evaluacin cualitativa del dao seo y de partes blandas relacionndolo con el riesgo de infeccin. Una
fractura abierta puede suceder tras un traumatismo de baja o
alta energa. Por ejemplo, un paciente anciano subiendo un
bordillo puede sufrir un traumatismo de torsin o de flexoextensin que podra, debido a la mala calidad sea y de las
partes blandas, producir una desplazamiento lo suficientemente grande como para producir una herida compleja. El
resultado del traumatismo de partes blandas sera menos importante si no existe infeccin asociada y el paciente evoluciona favorablemente. En el extremo opuesto, un motorista joven
y sano que colisiona a gran velocidad con otro vehculo u
objeto esttico, presentar abrasiones tpicamente severas y
laceraciones as como traumatismos importantes en las extra-
midades. Las heridas probablemente estaran contaminadas

secundariamente a la falta de proteccin, y las fracturas tenderan a ser conminutas o severamente desplazadas. Este
paciente, presenta una gama de problemas totalmente diferentes al paciente anciano y es ms probable que tenga una
evolucin ms complicada, tanto en el manejo de los mltiples
traumatismos como en la necesidad de mltiples desbridamientos para lograr un manejo adecuado de partes blandas.
SISTEMA DE CLASIFICACIN
DE GUSTILLO Y ANDERSON
El sistema de clasificacin de Gustillo y Anderson se desarroll hace muchos aos y recuerda el sistema de clasificacin
estndar de las fracturas abiertas: inicialmente se dise para
describir fracturas abiertas de la tibia, que se distinguan de
las fracturas abiertas en general, debido en gran parte a las
peculiaridades de la escasa cobertura de partes blandas sobre la tibia y a la vascularizacin del hueso.
El sistema de clasificacin de Gustillo y Anderson se basa
en los hallazgos tras el desbridamiento quirrgico y no en la
evaluacin rpida inicial realizada en la urgencia. El tamao
de la herida no indica necesariamente el dao de las partes
blandas. Es un error potencial cuando clasificamos las fracturas basndonos en el tamao de la herida. El dao real producido en las partes blandas debe determinarse en el momento
del desbridamiento inicial. Para realmente conocer el alcance
de la lesin los desbridamientos deben ser extensos.
Una fractura complicada tipo 1es el resultado de un traumatismo de relativamente baja energa. Se trata de una fractura
espiral no conminuta; la herida cutnea es de un tamao menor a 1 cm, sin contusin de la piel ni del msculo circundante.
En general, el pronstico de este traumatismo de bajo grado
es excelente ya que no ha existido dao suficiente de los tejidos circundantes como para que se produzca una necrosis ni
es necesario un desbridamiento amplio al no aumentar el riesgo de una colonizacin bacteriana.
Una fractura tipo 11 se produce por un traumatismo de alta
energa con un dao de las partes blandas ms extenso. La
herida cutnea tiene un tamao entre 1 y 1O cm y la contusin
muscular es moderada, con prdida mnima de la cobertura
peristica de los fragmentos de la fractura (Tabla 9-1 y Figura 9-1).
captulo 9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas
67
Clasificacin de Gustillo-Anderson de las lesiones de partes blandas en las fracturas abiertas
Tipo 1
Tipo 111
Tlpoll
<1 cm
110 cm
>10cm
Baja velocidad/energfa
Alta velocidad/energa
Mnimo dao de partes blandas
Dao de partes blandas no

extenso, colgajo o avulsin
Extenso dallo de partes blandas,

incluyendo msculo, piel y
(frecuentemente) estructuras
neurovasculares
No hay signos de contusin
Contusin ligera o moderada
Contusin amplia
Normalmente simple, transversa,

u oblicua corta con pequea
conminucin
Fractura moderadamente
con minuta
Fractura con gran conminucin e

inestabilidad
Mnima contaminacin
Moderada contaminacin
Alto grado de contaminacin
Figura 9-1. Fractura de tibia y peron abierta tipo 11, moderada conminucin, con apertura cutnea de 2 a 10 cm y sin dalo neurovascular.
68
TABLA 9-2. Traumatismo de partes blandas tipo 111 en fracturas abiertas
Tipo 111-A
Tipo 111-B
Tipo 111-C
Tamao de herida
>10 cm
>10 cm
>10 cm
Traumatismo
Alta vei'ocldad/energa
Te)idos blandos
Laceracin extensa de tejidos

blandos, cobertura sea adecuada
tras el desbridamiento. No son
necesarios colgajos libres para
cubrir el hueso. Fracturas
segmentaras, como las heridas de
bala
Daflo extenso de tejidos blandos con

descubrimiento peristico y hueso
expuesto tras el desbridamiento.
Requiere de colgajo o injerto libre
para cubrir el hueso
Lo mismo que el 111-B
Alteracin vascular
No significativa
No significativa
Daflo vascular que requiere

reparacin para conservar el
miembro
Contaminacin
Alto grado
Masiva
Masiva
Una fractura abierta tipo 111-A presenta una herida cutnea

mayor de 1O cm de longitud, con un dao severo de partes
blandas y contusin cutnea y muscular, y posiblemente requiera de un desbridamiento de la piel y el msculo. Despus
del desbridamiento quirrgico, hay una adecuada cobertura
de la herida y del hueso sin mioplastias rotacionales ni colgajos libres (Tabla 9-2).
Una fractura tipo 111-B es un traumatismo de alta energa
con contusin severa del msculo y descubrimiento peristico
extenso. Puede haber gran conminucin sea y contaminacin de la herida. Estos pacientes tienen un alto riesgo de tener complicaciones en su fractura, que incluyen infeccin y
pseudoartrosis, y frecuentemente requieren mltiples desbridamientos antes de poder tener una buena cobertura sea
por las partes blandas. En una fractura tipo 11-B, cuando termina el desbridamiento, no hay una cobertura adecuada del
hueso y es necesario un colgajo muscular o un injerto libre.
Frecuentemente tambin hay fragmentos seos desvitalizados, que deben retirarse en el momento del desbridamiento y
requieren una reconstruccin sea tarda (ver Tabla 9-2).
La fractura ms grave dentro de esta clasificacin es la tipo
111-C, que es una fractura compleja con un dao vascular que
compromete la viabilidad del miembro. La lesin de un solo
vaso en un traumatismo tibia! por debajo de la trifurcacin de
la arteria popltea no requiere de una revascularizacin para la
viabilidad de la pierna y no debera considerarse una fractura
tipo 111-C. Estos pacientes, requieren de la estabilizacin de la
fractura y reparacin o reconstruccin vascular y, dependiendo del tiempo de reperfusin, pueden requerir fasciotoma
para prevenir un sndrome compartimenta!. Tpicamente, se
debera realizar una fasciotoma (ver Tabla 9-2).
Un paciente con una fractura abierta severa con gran afectacin de partes blandas y conminucin sea tiene unas prioridades diferentes en cuanto a (a) restablecer una cobertura
sea adecuada de partes blandas; (b) obtener una consolidacin y reconstruccin sea; y (c) rehabilitar el miembro. El
manejo de las fracturas complejas puede por tanto dividirse
en fase aguda, fase reconstructiva y fase de rehabilitacin.

Frecuentemente, la rehabilitacin y la reconstruccin son simultneas, y en general no deberan diferenciarse estas dos
fases.
FASE AGUDA
El objetivo del manejo de las fracturas complejas en la fase
aguda es obtener la estabilidad del foco de fractura y la estabilidad del colgajo de partes blandas. Esta ltima no puede darse en la presencia de un foco de fractura inestable, y por eso
debe establecerse alguna forma de estabilizacin esqueltica. El tratamiento de eleccin para cualquier fractura se basa
en mltiples factores, incluyendo la edad del paciente y el estado nutricional, la naturaleza de la fractura (intraarticular o
extraarticular), el desplazamiento y la estabilidad de la fractura, el grado de conminucin, y la severidad del dao de partes
blandas asociado. Existen mltiples opciones de tratamiento
para cada tipo de fractura. En principio, una fractura puede
tratarse de forma cerrada o abierta. El tratamiento cerrado
puede consistir en la reduccin cerrada y colocacin de un
yeso, de un fijador externo, de una traccin transesqueltica,
o para fracturas estables de muchos tipos, simplemente la colocacin de una frula.
Cuando una fractura es abierta, la eleccin de la traccin
transesqueltica viene determinada principalmente por el grado de lesin de partes blandas y el grado de contaminacin.
Cuando un paciente llega al servicio de urgencias con una
fractura abierta, el manejo inicial consistira en la evaluacin
preliminar de la herida, estado neurovascular del paciente y
lesin sea. Se debe colocar una compresa o gasa con povidona yodada en la herida y colocar una frula provisional en el
miembro. El paciente debe ir a quirfano para limpieza y desbridamiento de la herida y estabilizacin de la fractura en las
primeras 6 horas. El retraso en el tratamiento se ha asociado
con unas tasas de infeccin ms elevadas.
Captulo 9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas
El desbridamiento de una fractura abierta normalmente necesita ampliar la herida traumtica, y los colgajos deben ser
fasciocutneos. Lo ideal es que las ampliaciones de la herida
no se hagan sobre el hueso, como por ejemplo sobre la superficie subcutnea de la tibia. Despus de una correcta evaluacin de la herida, se debe seleccionar de alguna manera la
estabilizacin de la fractura. Para los traumatismos con daos
severos de partes blandas con contaminacin importante, la
fijacin externa es la forma ms segura de estabilizacin esqueltica. Cuanto menor sea el dao de partes blandas y la
contaminacin, existen ms posibilidades de utilizar varios tipos de implantes ortopdicos, incluyendo placas o sistemas
intramedulares. La zona de la herida abierta se mantiene as y
el cierre de las ampliaciones de la herida debe hacerse sin
tensin ctJtnea. Se deben utilizar las fasciotomas como prevencin o tratamiento del sndrome compartimenta!. Un paciente con una fractura abierta tratado de esta manera debe
volver al quirfano a las 24 o 48 horas para un segundo desbridamiento y limpieza. El cierre primario retrasado de la herida o, si no es posible, la cobertura con colgajos fasciocutneos, mioplastias rotacionales o injertos libres, no debe
retrasarse ms de 1O das tras el traumatismo inicial. Si el retraso es mayor de 1O das aumentan significativamente las
tasas de infeccin. Algunos cirujanos realizan en primer lugar
injertos libres si creen que van a ser necesarios al final del
tratamiento; sin embargo, la mayora de los traumatlogos
prefieren esperar las primeras 24 a 48 horas para ver la evolucin de la herida.
Como ya se ha dicho, la estabilizacin de la fractura es necesaria para crear el marco adecuado para el tratamiento de
la herida, mantenindola en reposo y acortando el tiempo de
la fase inflamatoria. El mtodo de estabilizacin ser determinante en la rehabilitacin de la extremidad.
Fijacin intramedular
La fijacin intramedular, en general, es la forma ideal de
estabilizar las fracturas de los huesos largos que soportan
carga -el fmur y la tibia-. Mltiples estudios han mostrado
que es seguro utilizar un clavo intramedular fresado para estabilizar una fractura compleja de fmur abierta grado 111-A. En
las fracturas abiertas de la tibia, hasta un tipo 111-A y ocasionalmente 111-B, tambin se realiza una estabilizacin con clavos
intramedulares. Sin embargo, en esta situacin, excepto para
las fracturas tipo 1y 11, es preferible realizar un enclavado intramedular no fresado para evitar daar ms la circulacin endstica, que ya se ha daado por la propia fractura. El fresado
es ms destructivo para el aporte sanguneo seo que la insercin de un clavo no fresado de pequeo dimetro.
En la fijacin intramedular, el sistema de fijacin se coloca
centrado en el eje mecnico del hueso, evitando la colocacin
excntrica. Por eso, est sometido a menos cargas de torsin
que las placas que se colocan en la parte de tensin del hueso. En teora, el sistema intramedular acta como un repartidor de cargas, en el que tanto el hueso como el sistema so-
69
portan la carga. El hueso no debe protegerse totalmente de la

carga, ya que sta es el mayor estmulo para la consolidacin
sea. Esto es particularmente importante en los huesos de la
extremidad inferior que soportan carga. Cuando una fractura
de un hueso largo no tiene una conminucin importante y
puede tratarse mediante un sistema intramedular de forma
que los fragmentos mayores seos contacten y tengan estabilidad axial inherente, los bloqueos del clavo deben realizar
una fijacin de la fractura dinmica. Esto permite mayor carga en la fractura y favorece la consolidacin sea. Cuando la
fractura tiene una conminucin importante y no hay contacto
entre los fragmentos principales proximal y distal, no hay una
estabilidad inherente axial, y el clavo absorbe inicialmente
toda la carga hasta que exista cierto grado de consolidacin
sea para poder absorber parte de la misma. En esta situacin se requiere de un bloqueo esttico y se debe limitar la
carga. Los clavos intramedulares no fresados tienen menor
dimetro y no son tan resistentes como los clavos anchos
fresados , y no consiguen encajar perfectamente en el canal
intramedular. Si hay evidencia de que la consolidacin sea
no est progresando adecuadamente, el clavo no fresado
se debe reemplazar por otro fresado de mayor dimetro,
una vez que se haya solucionado el problema de las partes
blandas.
Fijacin externa
La fijacin externa de las fracturas abiertas de la extremidad
inferior se suele reservar para cuando existen dal'ios muy importantes en las partes blandas con contaminacin severa o
lesin vascular y se requiere una rpida estabilizacin del
hueso y restauracin de la circulacin del miembro. Adems,
el fijador externo es especialmente til para la rpida estabilizacin de fracturas abiertas e incluso cerradas de la extremidad inferior en un paciente con mltiples traumatismos y un
estado general comprometido de forma que no pueda someterse a un tiempo quirrgico prolongado o sangrado significativo. El fijador externo es un sistema de distribucin parcial de
la carga que puede utilizarse para una fijacin provisional o
definitiva de las fracturas. En la tibia, donde se utiliza ms frecuentemente el fijador externo para la estabilizacin de las
fracturas abiertas, se ha criticado mucho su uso por los problemas producidos en la consolidacin de la fractura, tpicamente vistos en fracturas abiertas complejas o pseudoartrosis, o por problemas de infeccin en los tornillos. Aunque el
fijador externo se coloca inicialmente como un sistema que
no puede soportar carga, cuando se utiliza en una estabilizacin definitiva puede ser dinmico y convertirse en un sistema de reparticin de cargas. La fijacin externa para fracturas abiertas de fmur se usa slo en circunstancias muy
extremas.
En la extremidad superior, la fijacin externa no se suele
utilizar, excepto en fracturas de mueca, debido a que la fijacin interna con placas, tomillos o sistemas intramedulares ~s
biomecnicamente superior y se tolera mejor debido a la me-
70
jor vascularizacin de la extremidad superior. En las fracturas

distales de radio tanto abiertas como cerradas, si se suele utilizar la fijacin externa. En las fracturas diafisarias de cbito
o radio debido a la importancia que tiene la restauracin anatmica para mantener la movilidad del antebrazo, se prefiere
la utilizacin de placas, incluso en fracturas abiertas complejas.
Fijacin interna con placas y tornillos

La fijacin interna de las fracturas de los huesos largos
que soportan carga (excepto en las regiones articulares o
periarticulares) se realiza de forma ms adecuada con sistemas intramedulares. La fijacin con placas de las fracturas
abiertas de tibia se ha asociado con tasas ms elevadas de
infeccin que la fijacin externa o la estabilizacin intramedular. La colocacin de una placa requiere de la desperiostizacin, con los consiguientes compromisos vasculares del
hueso y la prolongacin del tiempo de consolidacin e incremento del riesgo de infeccin. La placa es un sistema que
no permite la carga y tiende a proteger el hueso subyacente
del estrs. La placa se coloca excntrica al eje de carga del
hueso y est sujeta a fuerzas de flexin. Esto prohibe la carga para prevenir la rotura de la placa o desestabilizacin del
foco de fractura.
Las fracturas de la difisis femoral en adultos rara vez se
tratan con placas, debido a que existen los mismos problemas mecnicos para el fmur y la tibia, que son los huesos
que ms carga soportan. En algunos casos, sin embargo, se
requiere de la colocacin de una placa, y debido a la mejor
vascularizacin que tiene el muslo, la fijacin con placa de la
difisis femoral parece tolerarse mejor en trminos de infeccin. En la extremidad superior, la reduccin anatmica de
las fracturas de radio y cbito en los adultos puede obtenerse mediante la fijacin con placas. Para las fracturas del hmero, el sistema a utilizar viene determinado por la severidad de las lesiones de las partes blandas, la contaminacin y
el patrn de la fractura. Debe tenerse precaucin con la fijacin interna y externa del hmero debido al riesgo de lesin
neurovascular por la proximidad del nervio radial al hueso.
La colocacin de clavos proximales necesita cuidado y atencin a la localizacin del nervio axilar.
Tratamiento mediante yesos

El tratamiento mediante yesos se reserva slo para las fracturas abiertas de bajo grado debido a que el yeso interfiere
con los lavados por irrigacin y los desbridamientos necesarios para el tratamiento de las heridas. Por eso, la utilizacin
de un yeso en las fracturas abiertas se reserva para las fracturas tipo 1 y es ms frecuente su utilizacin en nios que en
adultos.
Cobertura de partes blandas

Un miembro que requiere de una cobertura de partes blandas tiene una fractura abierta de muy alto grado, con prdida
muscular y cutnea. Este miembro no conseguir su funcin
normal. La fase de rehabilitacin del tratamiento para estos
traumatismos se inicia relativamente tarde. Tpicamente, la
rehabilitacin no comienza antes del procedimiento de cobertura de las partes blandas; tras la cobertura mediante injerto o
colgajo libre, el miembro debe mantenerse elevado y no se
inicia la movilizacin hasta que el injerto o colgajo haya prendido. Esto puede tardar varias semanas. Particularmente con
los colgajos de la extremidad inferior, el tiempo necesario para
que el miembro se rehabilite se limita inicialmente, y varias
semanas antes de que se solucione el problema se puede iniciar la fase de rehabilitacin de incluso 30 minutos diarios. Un
colgajo rotacional realizado en una extremidad inferior puede
tener un efecto significativo sobre la longitud de ese miembro
y posiblemente sobre el rango de movilidad tanto de la rodilla
como del tobillo, as como alguna alteracin de la marcha. Las
mismas aplicaciones sirven para la extremidad superior. Sin
embargo, es preferible salvar el miembro con una reconstruccin sea de partes blandas a tener una osteomielitis crnica
y una prdida de partes blandas.
Una cobertura de partes blandas precoz con xito es crucial
no slo para evitar la infeccin sino tambin para los procedimientos reconstructivos. Con frecuencia hay una prdida
sea que requiere de un injerto seo; puede ser necesaria la
revisin de la fijacin. Tal y como se mencion antes en relacin a la tibia, donde a menudo se colocan clavos intramedulares no fresados, no es raro realizar un recambio posterior
del clavo intramedular por uno fresado; esto no puede realizarse oon seguridad hasta que se hayan curado los tejidos
blandos.
FASES RECONSTRUCTIVA
Y REHABILITADORA
El cuidado de los pacientes con fracturas abiertas o cerradas con daos severos de las partes blandas es complicado
debido a que muchos de estos pacientes tienen mltiples
traumatismos. Las fases reconstructiva y rehabilitadora en el
manejo de estos traumatismos se superponen. En general,
estas fases comienzan aproximadamente dos semanas despus del traumatismo y continan durante al menos un
ao.
Procedimientos
Durante este periodo, el paciente puede necesitar de mltiples intervenciones quirrgicas para facilitar la unin sea,
que pueden necesitar de un injerto autlogo de cresta ilaca.
Adems, no es infrecuente que los sistemas de fijacin deban
cambiarse (clavos pequeos no fresados por clavos fresados
Captulo 9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas
ms anchos o sistemas de fijacin externa por fijacin interna). Se pueden necesitar osteotomas para corregir las deformidades. Tambin pueden ser necesarias liberaciones de
partes blandas y alargamientos tendinosos para restaurar la
movilidad articular. Las articulacior:ies lesionadas que desarrollan rpidamente artrosis postraumtica afectarn con seguridad de forma adversa a la rehabilitacin y pueden requerir
posteriormente de artrodesis o artroplastia. A veces, especialmente en traumatismos en el codo o cadera o en pacientes
con afectacin neurolgica, puede existir formacin sea heterotpica, a pesar del tratamiento profilctico con medicacin
antiinflamatoria (p. ej., indometacina). El hueso heterotpico
puede requerir excisin, que no puede realizarse antes de que
este hueso tenga un patrn trabecular maduro, visualizado en
las radiografas. Esto puede suceder un ao despus del traumatismo y afectar de forma negativa en la movilidad articular
y rehablitacin del miembro.
Las fracturas abiertas en general, y particularmente en la
tibia, tienen problemas con la consolidacin debido al dao de
las partes blandas y a la alteracin de la vascularizacin del
loco de fractura secundaria a la disrupcin tanto de la circulacin endstica como peristica. Una vez que se ha restablecido una cobertura adecuada de partes blandas, la rehabilitacin del miembro puede iniciarse, comenzando con ejercicios
de fortalecimiento y de aumento del rango de movilidad. Dependiendo de la conminucin, prdida sea, o de la estabilidad de la fijacin, se pueden necesitar procedimientos secundarios. Se requiere de un seguimiento exhaustivo del estado
de las partes blandas de estos pacientes.
Carga de peso
El momento en el que se inicia la carga viene determinado
por la cantidad de conminucin y de prdida sea, el tipo de
fijacin, y la evolucin de la consolidacin sea. Se puede
permitir la carga de peso segn la estabilidad inherente de la
fractura y el tipo de implante considerado como un conjunto
biomecnico. Por ejemplo, una fractura corta y oblicua de tibia
estabilizada con un sistema intramedular que ha sido bloqueado dinmica o estticamente permite una carga precoz
de peso. A un paciente con este tipo de fractura se le permite
una carga parcial durante seis u ocho semanas hasta que
exista evidencia radiogrfica de formacin de callo; entonces
se aumenta la carga de forma progresiva.
Por el contrario, podemos tener una fractura abierta severa, quizs un traumatismo tipo 111 B con conminucin importante o prdida sea que requiera un colgajo cutneo y deba
ser estabilizada inicialmente con un sistema de fijacin externa. El paciente tendr que someterse a diferentes limpiezas y desbridamientos quirrgicos durante las primeras 96
horas y realizar una cobertura de partes blandas a los 7 a 1O
das del traumatismo. En esta situacin, faltarn 6 semanas
para que pueda iniciarse un perodo de rehabilitacin. Durante este tiempo, al paciente no se le permite la carga sobre
esa extremidad. Si la cobertura de partes blandas se estabili-
71
za completamente a las 6 u 8 semanas, se prefiere realizar

un injerto precoz seo. El estado de carga del paciente normalmente progresa desde una carga sobre los dedos tras la
recuperacin aguda del procedimiento de injerto seo, debindose realizar radiografas mensuales para observar la
progresin de la consolidacin de la fractura. Una vez que se
evidencia la consolidacin adecuada del injerto seo en las
radiografas, el paciente pasa a una carga parcial, y quizs
se debe retirar el fijador externo y colocar un yeso u ortesis
(el fijador externo podra usarse tambin como una estabilizacin definitiva de la fractura, incluso dinmica). En general, se espera que la consolidacin sea ocurra a los 6 a 8
meses. No es infrecuente, sin embargo, para estos tipos de
fractura tardar ms de un ao en consolidar. Esta sera la
mejor evolucin para un traumatismo de esta severidad ; en
el peor de los casos, el paciente presenta una infeccin que
puede requerir mltiples desbridamientos y escisiones
seas con injertos amplios o implantes seos utilizando fijadores en anillo, o una amputacin.
Fase de rehabilitacin
La fase de rehabilitacin de las fracturas abiertas normalmente se retrasa a diferencia de las fracturas no complicadas. El paciente a menudo no recupera la fuerza muscular ni
el rango de movilidad articular previo al traumatismo. Con la
prdida de masa muscular hay una prdida de fuerza; puede
ocurrir una fibrosis y un acortamiento muscular. Las contracturas provocan el acortamiento de los tendones y de los ligamentos, disminuyendo el rango de movilidad. La fibrosis de
la cpsula articular tambin contribuye a la prdida del rango
de movilidad. La inmovilizacin prolongada secundaria a los
procedimientos mioplsticos, seos y sistemas de fijacin
externa que afectan a las articulaciones son una causa habitual de rigidez articular, atrofia por desuso del msculo y debilidad. El paciente puede requerir de la utilizacin permanente
de una ortesis para la deambulacin debido al compromiso neurolgico (p. ej., una ortesis antiequlno en casos de pie
cado).
La prdida de hueso puede producir el acortamiento del
miembro, que se traducir en una cojera. El origen y el punto
de insercin del msculo pueden aproximarse, provocando
una debilidad muscular y una contraccin muscular ineficaz.
Para normalizar el patrn de la marcha se debe considerar la
utilizacin de alzas en el calzado para evitar la discrepancia
en la longitud de los miembros.
CONCLUSIN
El manejo de los pacientes con fracturas abiertas severas
es un proceso exhaustivo que requiere de mucho trabajo,
tiempo y una planificacin cuidadosa del manejo del traumatismo agudo a travs de las fases de reconstruccin y rehabilitacin. Estos pacientes frecuentemente presentan mltiples
72
traumatismos que afectan adversamente a la rehabilitacin de

cada lesin en particular y al paciente en general.
En el momento del traumatismo, es importante para el ortopeda planificar cuidadosamente la estrategia de tratamiento
que no cierre ninguna posibilidad, pero que adems, si es posible, suponga el tratamiento definitivo en el momento del
traumatismo. No siempre es posible conseguir una fijacin esqueltica definitiva en el procedimiento de estabilizacin inicial, y debera existir una planificacin rigurosa de los estadios
de reconstruccin del miembro. Es esencial una comunicacin adecuada con los pacientes y sus familiares para la comprensin del riesgo de infeccin y quiz de la prdida del
miembro. Los pacientes a menudo se desaniman y se deprimen debido a las mltiples intervenciones quirrgicas que se
requieren, por lo que con frecuencia es necesario el apoyo del
psiquiatra.
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Fractura de clavcula
Ricardo F. Gaudinez, MD
1
'
Colaboracin de Mark A. Thomas, MD

INTRODUCCIN
Definicin
Existe ms de una clasificacin aceptada para las fracturas
de clavcula. La clasificacin de Craig es la siguiente:
Grupo 1: fractura de tercio medio (la mayorfa de las fracturas son del grupo I; Figuras 10-1 y 10-2).
Grupo 11: fractura del tercio externo (Fig. 10-3).
Tipo 1: mnimamente desplazada.
Tipo 11: desplazada secundariamente a la fractura medial
del complejo ligamentoso coracoclavicular.
Figura 101 (arriba, izquierda). Fractura del tercio medio de

la clavcula derecha con mnimo desplazamiento. Es la fractura
de clavcula ms frecuente.
Figura 102 (izquierda). Radiografa de una fractura del tercio
medio de la clavcula. Aprciese el desplazamiento. El mejor
tratamiento es el cabestrillo. El sistema neurovascular que se encuentra debajo de la fractura, raramente se ve afectado.
Figura 10-3 (arriba, derecha). Fractura del tercio distal de la
clavcula. T iene un desplazamiento mnimo. El ligamento coracoclavicular est intacto, lo que evita el despl azamiento.
Capitulo 10. Fractura de clavcula
Tipo 111: fractura de la superficie articular.

Tipo IV: ligamentos intactos al periostio, con desplazamiento del fragmento proximal.
Tipo V: conminuta.
Grupo 111: fractura del tercio medio
Tipo 1: mnimamente desplazada.
Tipo 11: desplazada.
Tipo 111: intraarticular.
Tipo IV: separacin epifisaria.
Tipo V: conminuta.
Las fracturas del tercio externo adems se subclasifican por
Neer en tres tipos:
Tipo 1: lateral a los ligamentos coracoclaviculares, y por
ello estables.
Tipo 11: medial a los ligamentos coracoclaviculares,
mantenindose intactos la articulacin acromioclavicular y la clavcula distal, pero separadas por los ligamentos coracoclaviculares. Se asocian a mayor riesgo de seudoartrosis.
Tipo 111: afectan a la superficie articular del extremo distal de la clavcula. Se asocian a mayor lesin ligamentosa (Fig. 10-4).
75
con la clavcula doblndose y rompindose sobre el fulcro de

la primera costilla. Las caldas sobre la mano extendida, aunque citadas tradicionalmente, suponen un pequel'lo porcentaje de las fracturas de clavcula.
Objetivos del tratamiento
Objetivos ortopdicos
A lineamiento
Conseguir una alineacin anteroposterior y lateral de la
fractura, ya que la clavcula es un hueso curvilneo.
Estabilidad
Se consigue mediante la inmovilizacin externa en la mayora de las fracturas, mediante la reduccin abierta y fijacin
interna para las fracturas complejas.
Objetivos de la rehabilitacin
Mecanismos de lesin
A mplitud de movimiento
La mayora de las fracturas de clavcula se producen por

cada o traumatismo directo sobre el hombro, normalmente
Restablecer la amplitud de movimiento del hombro (Tabla 10-1).
TABLA 10-1.
Rango de movimiento del codo

Normal
Funcionalb
Abduccin
180
120
Aduccin
45
30
180
120
Extensin (elevacin posterior)d
60
40
Rotacin interna con el brazo en

su sitio
70
30
Rotacin externa con el brazo en

su sitio
80
45

abduccin
65-70
50

abduccin
10
50
Movimiento
Flexin (elevacin hacia

delante)
Figura 10-4. Fractura del tercio lateral o distal de la cl avcula con

ro!Ura del ligamento coracoclavicular. Esto permite el desplazamiento medial de la fractura que produce un resalte en la piel.
La ctavlcula tiene poco movimiento. La mayor parte ocurre coo el brazo en

abduccin y rotacin externa por encima del nivel del hombro. La clavcula acta
como una fijacin para manlener el hombro fijo en la rolacin.
Se considera funcional un tercio a la milad.
Para alcanzar la flexin mxima o la elevacin anterior, se necesita de la abduccin y la rolacin externa.
Paro alcanzar la extensin mxima o la elevacin posterior se necesita de
rotacin Interna.

Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos
Esternocleidomastoideo: rotador del cuello.
Pectoral mayor: aductor del brazo.
Deltoides: abductor del brazo.
Objetivos funcionales
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para las actividades de la vida diaria y las actividades vacacionales y deportivas.
Forma de con solidacin sea: primario a menos que no

se consiga una fijacin-rgida con placa de fijacin; secundario
con las agujas
Indicaciones: la reduccin abierta y fijacin interna es el
mtodo de eleccin en las fracturas abiertas, politraumatizados, fracturas asociadas con compromiso neurovascular que
necesitan de una exploracin inmediata, fracturas que daan
la piel (especialmente en pacientes con lesiones en la cabeza
o alteraciones neurolgicas) y fracturas desplazadas complicadas del tercio medio en pacientes seleccionados. Adems,
las fracturas distales de clavcula tipo 11 de Neer son las que
mejor se tratan con fijacin abierta con agujas de Kirschner o
sutura en asa. Este tipo de fijacin raramente se utiliza (Figura 10-6)
Tiempo previsto para la consolidacin sea

Seis a doce semanas. Se necesita un periodo mayor de
consolidacin en las fractura conminutas importantes o si se
ha realizado un injerto seo.
Tiempo previsto de rehabilitacin

De diez a doce semanas.
Mtodos de tratamiento
Cabestrillo
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo.
Indicaciones: es el mtodo de eleccin para la mayora de
las fracturas de clavcula. Muchos estudios comparativos entre el cabestrillo y el vendaje en ocho en adultos no han mostrado diferencias significativas. Sin embargo, el vendaje en
ocho puede producir alteraciones cutneas, asf como compromiso neurovascular en la regin axilar (Fig. 10-5).
Reduccin abierta y fijacin Interna

Blomecnlca: mecanismos protectores del estrs con placa y tomillo de fijacin: distribuidores del estrs con aguja de
fijacin.
Figura 10.5. inmovilizacin en cabestrillo. Es el mtodo de eleccin en la mayora de las fracturas de clavcula.
Capitulo 10. Fractura de clavcula
77
utilizan agujas blandas. Si el paciente inicia la movilizacin demasiado pronto, estos dispositivos pueden romperse. Por
esto, la mayor parte de los cirujanos prefieren colocar una fijacin con placa.
Lesiones asociadas
1.
2.
Figura 10-6. Fractura del tercio lateral de la clavcula con rotura
del ligamento coracoclavicular, tratada con un tornillo de Bos-
wonh.
Consideraciones especiales de la fractura
Edad
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desarrollo de rigidez articular secundario a la fractura y a su tratamiento.
Afectacin articular
Las fracturas lateral y distal de clavcula tipo 111 de Neer se
asocian con cambios degenerativos postraumticos algunos
de los cuales se benefician de la reseccin clavicular distal.
Retraso de la consolidacin y falta de unin

Aunque el retraso y la falta de unin son infrecuentes, el
riesgo aumenta con las lesiones de alta energa, alto grado de
Las lesiones seas asociadas con estas fracturas incluyen a las fracturas escapulares, especialmente despus de una lesin de alta energa, y las fracturas costales.
Se deben valorar las articulaciones acromioclavicular y
estemoclavicular. El neumotrax, aunque raro, puede
ser secundario a la puncin de una fractura de clavcula
o fractura concurrente de costilla.
Lesiones neurovasculares
La arteria y vena subclavia tienen un riesgo de lesin en las
fracturas de clavcula. Los hallazgos anormales o la asimetra
ipsilateral del flujo, indican la necesidad de exploraciones vasculares, habitualmente de una arteriografa. La lesin del plexo braquial puede ser secundaria a un 'traumatismo directo o
al estiramiento que produce una neuropraxia (estiramiento) o
neurotmesis (laceraciones). El cordn medial del plexo braquial presenta un riesgo importante por la proximidad a la clavcula y la costilla subyacentes. Ambas lesiones son infrecuentes.
Carga de peso
No se permite la carga de peso.
desplazamiento, fracturas abiertas y la interposicin de partes

blandas en el lugar de la fractura (trapecio). El tercio medio de
la clavcula presenta un riesgo elevado porque no est protegida por hueso ni msculo y est sometido a un inclinacin
pronunciada y a un estrs rotacional. El retraso en la unin
tambin ocurre en las fracturas del tercio lateral tipo 11 de Neer
o en la reduccin abierta y fijacin interna secundaria a la lesin periostal.
TRATAMIENTO
Deformidad cosmtica y consolidacin

defectuosa
Tratamiento: Precoz o inmediato

(1.0 al 7.0 da de la lesin)
La angulacin, el desplazamiento o el acortamiento son frecuentes despus del manejo cerrado de las fracturas de clavcula. La deformidad cosmtica sola, no es indicacin de osteotoma. Las cicatrices de las reducciones abiertas son a
veces importantes y frecuentemente antiestticas.
Migracin de las agujas

Las fracturas de clavcula tratadas con dispositivos intramedulares tienen un riesgo de migracin, particularmente si se
Marcha
El balanceo del brazo se reduce.
e.tmllld8d en el foco de fnlctuni: Ninguna.
F de conaolldllcln 6eu: Fase inflamatoria. El hematoma de

la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y comienza al des
bridamiento de la fractura.
Rlldlogr.rfe: Sin callo.
78
Consideraciones ortopdicas
y de rehabilitacin
completa amplitud de movimientos de la mueca, la mano y

de los dedos.
Exploracin fsica
Fuerza muscular
Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la amplitud de movimientos activos y pasivos de la extremidad afectada, incluyendo el codo, la mueca y los dedos. Indicar al
paciente que eleve el brazo en caso de edema. Evaluar si a
nivel de la incisin existe eritema, supuracin o fluctuacin
que pueden ser signos de infeccin. Evaluar el estado neurovascular del paciente con la valoracin del plexo braquial. Valorar el ajuste del cabestrillo y el almohadillado de la axila y la
parte posterior del cuello. El brazo debe estar en rotacin interna y el codo flexionado unos 90, con un movimiento libre
de los dedos y la mueca para evitar la rigidez.
Peligros
Evaluar el edema excesivo. El edema y la prdida de color
del brazo son frecuentes y produce la inflamacin de los dedos. Evaluar la excesiva tensin de la piel y la posible lesin
de la misma en el lugar de la fractura, aunque esto no es
frecuente.
Radiografa
Se recomiendan radiografas en proyeccin anteroposterior, con una inclinacin ceflica de 45 y caudal de 45 para
evaluar el grado de desplazamiento y angulacin.
En las fracturas del tercio distal de la clavcula, tambin se
recomienda una proyeccin anteroposterior de ambos hombros con una suspensin de 1O libras de peso en cada mano
para evaluar la lesin ligamentosa concomitante.
Un acortamiento de la clavcula mayor de 17 mm se asocia
con debilidad de la abduccin.
Las fracturas articulares de la clavcula pueden precisar de
una tomografa o escner.
Evaluar el desplazamiento y la angulacin. Comparar las
ultimas radiografas con las obtenidas inmediatamente despus de la reduccin o las postoperatorias. En la reduccin
abierta y fijacin interna, evaluar la prdida de la correccin,
angulacin, desplazamiento o migracin de las agujas.
Como los ejercicios son dolorosos, no se deben realizar

ejercicios de fortalecimiento del hombro.
Se inician ejercicios suaves isomtricos del codo y de la
mueca al 3. o 4.0 da despus de la fractura, aunque persista el dolor. Se aconseja la flexin y extensin activa del codo
para mantener la fuerza del bceps y el trceps.
Actividades funcionales
Vestirse: El paciente necesita ayuda para vestirse debido a
la inmovilidad del hombro. El paciente puede ponerse la camisa primero con el brazo sano y colocarla encima del lesionado.
Higiene personat. Las actividades del cuidado personal se
deben realizar con la extremidad sana.
Movimiento en la cama: Se ensea al paciente a moverse
sobre la extremidad sana para pasar de la posicin tumbada a
la sentada. El paciente inicialmente est ms cmodo durmiendo en una posicin semiincorporada.
Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos
Cabestrillo
Evaluar el ajuste del cabestrillo o del vendaje en ocho.

Evaluar la herida, en busca de eritema, supuracin o puru
lencia. Iniciar los ejercicios suaves de pndulo a los 3 a 5 das
de la fijacin
Recomendaciones
0esoE EL Pft..ER DiA A UNA SEMANA
Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afecta.
Pl'9Clluclones: El hombro se mantiene en aduccin y rotacin interna. El codo se mantiene en flexin de 90.
Amplitud de movimiento: No se permite la amplitud de movi
miento del hombro.
Amplitud de movimiento
El hombro se mantiene en aduccin y rotacin interna. No
se permite el movimiento del hombro. El codo se mantiene en
una flexin de 90 si se usa cabestrillo. Se aconseja una
Fuerza muacui.r: No realizar ejercicios de fortalecimiento del
hombro.
ActlvtdedH tunck>Mles: se debe ut1hzar la extremidad no lesionada para el cuidado personal.
C.rge de PMO= Ninguna.
Captulo 1O.
79
Tratamiento: Dos semanas
todava necesita que le coloquen la ropa en la extremidad lesionada.
Dlllkllld en el foco de fnlcturll: Ninguna a mfnima.
aspectos especficos
di coneolldac:ln 6Ma: Se inicia la fase de reparacin. Las

progenitoras eeas se diferencian en osteoblastos con el
-~llo de hueso laminar.
llllllli.arilffa: Desde ausencia de callo a un callo muy precoz; la
de fractura es visible.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la amplitud de los movimientos del hombro y el
codo. Explorar el plexo braquial para descartar un dficit neurolgico. Evaluar el confort con el cabestrillo y las abrasiones
de la piel. Almohadillar el cabestrillo adecuadamente, especialmente alrededor del cuello. El codo debe estar en flexin
de 90 y el hombro en rotacin interna. Debe haber una completa movilidad de la mueca y los dedos.
Cabestrillo
Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho y ajustarlo si fuera necesario. Evaluar la piel en el sitio de la fractura.
Reduccin abierta
y fijacin interna
Retirar las grapas o puntos de sutura. Evaluar la herida en

busca de eritema, supuracin o purulencia.
Recomendaciones
DoSSEMANAS
PntC11uclonH: Mantener el hombro en aduccin y rotacin interna

y el codo con flexin de 90.
Amplltud de movimiento: Ejerclclos suaves de pndulo del hombro con el cabestrillo si el dolor lo permite.
Radiografa
Fueru muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del

hombro. Iniciar los ejercicios suaves isomtricos del deltoides.
Evaluar las radiografas en busca de angulacin o desplazamiento; compararlas con las previas. Descartar la posible
migracin de las agujas en la reduccin abierta y fijacin in-
ActMdades funclonalea: La extremidad no lesionada se usa

para el cuidado personal y las actividades diarias.
Carga de peso: Ninguna.
terna.
Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad lesionada.
Tratamiento: Cuatro a seis semanas

CoNsoUDACIN SEA
Eatabllldad en el foco de fractura: Con el puente de callo, la fractura generalmente es estable; se debe confirmar con exploracin
fsica.
Continuar con la amplitud de movimiento del codo, as

como de la mueca, mano y dedos. Iniciar los ejercicios suaves de pndulo del hombro segn la tolerancia. Se permite la
amplitud de movimiento activa de la mueca y los dedos.
F... de conaolldac:ln 6Ma: Fase de reparacin. Organizacin

del callo e inicio del depsito de hueso laminar. La fuerza del callo,
especialmente en la carga rotacional, es significativamente menor
que la del hueso normal. Se necesita proteccin del hueso (si no
hay inmovilizacin) para evitar una nueva fractura.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del codo y la mueca y empezar con los ejercicios isotnicos de los dedos. Iniciar
los ejercicios isomtricos de fortalecimiento del deltoides.
Se debe utilizar la extremidad sana para el cuidado e higiene personal. El paciente necesita de ayuda para vestirse y
Rac:llograffa: Se aprecia el puente de callo. La linea de fractura es

menos visible.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las parestesias debidas a la presin de la mala fusin hipertrfica sobre los vasos subclavios o el plexo braquial
(secundario al callo).
80
Evaluar el sitio de la fractura, en busca de edema y estabilidad. Continuar con el cabestrillo si hay movilidad a la palpacin. Si a la palpacin del sitio de la fractura no est inflamada, no se mueve y existe abundante callo, se puede retirar el
cabestrillo.
Los deportes de contacto se deben evitar durante 2 meses
ms.
El paciente se pone la camisa primero por la extremidad
afecta y se la quita primero por la extremidad sana.
aspectos especficos
Peligros
Cabestrillo
Evaluar las parestesias debidas a la presin de la mala fusin hipertrfica o falta de unin sobre el plexo braquial o los
vasos subclavios.
Explorar los signos de distrofia simptico refleja (DSR) caracterizada por cambios hipertrficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor e inflamacin desproporcionada al
estado de consolidacin sea. La DSR necesita de un tratamiento agresivo. Es raro que ocurra en las fracturas de clavcula.
No hay cambios significativos.
Reduccin abierta y fijacin interna

Evaluar la infeccin en la lnea de sutura.
Recomendaciones
Radiografa
Examinar las radiograflas en busca de un callo adicional y
desaparicin de la lnea de fractura.
Carga de peso
No se permite la carga de peso en la extremidad afectada.
Los pacientes que utilizan un andador, se pueden beneficiar
del hemiandador o el bastn de base cuadrada, manejando la
extremidad no lesionada.
CUATRO A SEIS SEMANAS
Precauciones: Limitar la abduccin.

Amplitud de movimiento: Al final de las 6 semanas, se permite la
amphtud de movimieotos activos suaves del hombro. La abduccin
se limita a 80.
Fuerza muscular: Se prescriben ejercicios de pndulo sin grave-
dad. Se inician los ejercicios isomtricos del manguito da los rotadores y del deltoides.
Actlvlct.des funclonelff: Se debe usar la extremidad afectada
para el cuidado e higiene personal.
C.rge de pe90: Ninguna.
Al final de la 6. semana, hay una buena formacin de callo
y la fractura es estable, as que el cabestrillo se puede retirar.
Se permiten una amplitud de movimientos activos del hombro.
Se debe tener cuidado en limitar la abduccin a 80 y la rotacin externa para evitar el estrs en el foco de fractura. Se
permite la flexin y la extensin con la amplitud completa. Inicialmente, hay limitaciones en la extensin del codo, secundario a la inmovilizacin. Se contina con la amplitud de movimiento de la mueca y los dedos.
Fuerza muscular
Al final de la 6. semana se inician los ejercicios de fortalecimiento del manguito de los rotadores y se contina con los
ejercicios isomtricos de los flexores y extensores del codo.
Se prescriben los ejercicios pndulos del hombro sin gravedad.
Mantener la fuerza de los flexores y extensores de la mueca. Se realizan los ejercicios de Silly Putty para mantener la
fuerza para apretar la mano.
Tratamiento: Seis a ocho semanas

CONSOLIDACIN SEA
Eatllldlld en el toco de frac:tun: con un puente de callo, la

fractura generalmente es estable; se debe confirmar con una exploracin fsica.
FeM de conaolldecln 6Me: fase de reparacin. Hay organizacin del callo y contina la formacin del hueso laminar.
Redlogniffe: el puente de callo es ms evidente. La linea de fractura se distingue menos.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Asegrese de que el paciente alcanza una adecuada ampli
tud de movimiento sin que exista crepitacin en el lugar de la
Captulo 1O. Fractura de clavcula
fractura. Si todava hay parlisis del plexo braquial, se debe

considerar la exploracin electromiogrfica.
Recomendaciones
Peligros
Evaluar la presencia de una posible distrofia simptica refteja.
Radiografa
Si la fractura est clnica y radiolgicamente curada a la 4.
a 6. semana, no es necesario realizar ms radiografas. Si no
es as, se deben realizar radiografas para evaluar la consolidacin sea y considerar la reduccin abierta y fijacin interna
y el injerto seo si persiste el dolor.
81
SEIS A OCHO SEMANAS
Precauciones: Ninguna. Evitar los deportes de contacto.
Amplltucl de movimiento: Movimientos activos a activos-asistidos en todos los planos.

Fuerza
muKular: Ejercidos de resistencia del hombro.
Actividades funclonalM: Se debe usar la extremidad afectada

para el cuidado personal, estabilizacin y las actividades suaves.
Carga de peso: Se permite la carga da peso gradual.
Tratamiento: Ocho a doce semanas
Carga de peso
CoNSOLIDACIN SEA
Si la fractura est clnica y radiolgicamente curada, se

puede iniciar la carga de peso gradual empujando una silla o
usando muletas o bastn.
Eatablllded del foco de fractura: Estable.
Redlogreffe: El puente de callo es ms evidente. La linea de fractura se distingue menos.
FeH de consolidacin H8: Fase de remodelacin. Hay organizacin del callo y contina la formacin del hueso laminar.
Se contina con el rango de movimientos completo en to-
dos los planos del hombro hasta que se obtiene una amplitud
satisfactoria.
Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del hombro. El paciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia
a la flexin y extensin de la extremidad afecta en la articulacin del hombro.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la debilidad y el movimiento en el foco de la fractura. El callo se palpa fcilmente porque el hueso est subcutneo. Calcular la mejora en la amplitud de movimiento y la
fuerza. Evaluar la resolucin de la OIC y cualquier dficit del
nervio cubital (una rama del cordn medial del plexo braquial).
El paciente debe usar la extremidad afectada para el cuida-
do y la higiene personal y actividades suaves
aspectos especficos
Peligros
Ninguno.
Cabestrillo
Radiografa
No hay cambios. El cabestrillo se debe retirar si no se ha

hecho ya.
Si la fractura est clnica y radiolgicamente fusionada en la

ltima visita, no es necesario realizar ms radiografas.
Carga de peso
No hay cambios.
Se permite la carga completa de peso
82
Amplitud de movimientos
Recomendaciones
Puede haber limitaciones en la elevacin hacia delante del

hombro. Son necesarios los ejercicios de fortalecimiento suaves. Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasivos. Se aconseja la abduccin.
0cHO A DOCE SEMANAS
Pl'9Cauclonu: Ninguna.
Amplitud de movimiento: Movimientos activos. activos-asistidos

en todos los planos. Se aconseja la abduccin.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios de resistencia progresiva
del hombro. La resistencia se va aumentando progresivamente. El paciente puede usar pesos graduales para mejorar
la fuerza. Se contina con los ejercicios isomtricos e isotnicos del hombro, pectoral mayor y del esternocleidomastoideo.
Fueru mU9CUlr. Se prescriben ejercicios isotnicos e isomtricos del hombro. Se prescriben ejercicios de resistencia del hombro
ActfvldedM functonlllea: Se debe usar la extremidad afectada

para el cuidado personal y las actiVldades funcionales.
C.rge de pno: Carga de peso completa.
CONSIDERACIONES Y PROBLEMAS
A LARGO PLAZO
El paciente debe usar la extremidad afectada para todas las
actividades de la higiene personal, comer y vestirse.
aspectos especficos
Cabestrillo
Se retira el cabestrillo

Si las agujas sobresalen por la piel, se deben retirar. Todas
las agujas blandas se deben retirar para evitar migraciones.
El paciente no puede realizar deportes de contacto hasta

que el dolor no desaparezca, y se restablece la completa amplitud de movimiento, la fractura est consolidada y se ha restablecido la fuerza. Esto se produce en 6 semanas. Los deportes de contacto hacen que la clavcula tenga mayor riesgo de
nuevo de fractura y se deben evitar hasta que la unin sea
slida, al menos a los 4 a 6 meses.
Se debe tener en cuenta la artritis traumtica de la articulacin acromioclavicular, especialmente si se ha producido una
luxacin de la articulacin. Puede ser necesaria la reseccin
de la parte externa de la clavcula.
Puede ser necesaria la retirada de la placa o los tomillos si
producen dolor o alteraciones en la piel.
La falta de unin, si produce dolor, se debe tratar mediante
un injerto seo y fijacin interna.
Frecuentemente, se necesitan varios ai'\os para que se produzca la remodelacin del callo y sea cosmticamente menos
visible.
INMEDIATO A UNA SEMANA
No quirrgico
Reduccin _,.,,. y fljacl6n Interna
Estabilidad
Ninguna.
Dependiendo de la fijacin.
Ortopdteo
Evaluar el ajuste del cabestrillo o el vendaje en ocho.
Evaluar la herida y el a1uste del cabestrillo.
Rehabilitacin
Evitar la amplitud de movimiento del hombro. Iniciar la

amplitud de movimiento activo del codo, mueca, mano y
dedos. Iniciar los ejercicios isomtricos del codo a los 3 a
4 das de la fractura, una vez que el dolor desaparece.
Iniciar los ejercicios de pndulo y la amplitud de

movimiento activa del codo, mueca, mano y
dedos. Iniciar los ejercicios isomtricos del codo
y la mueca si el dolor lo permite.
Captulo 10.
DOS SEMANAS
No quirrgico
Rluccl6n .,,,.,.,. y fljllcln lntenw
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Dependiendo de la fijacin.
Oltopdico
Evaluar el cabestrillo o el vendaje y el almohadillado

correcto. Se debe evaluar la piel.
Retirar las suturas. Evaluar el cabestrillo y el

almohadillado correcto.
Alhabilitacin
Iniciar los ejercicios de pndulo e isomtricos del codo,

mueca, mano y los ejercicios isotnicos de los dedos.
Iniciar los ejercicios isomtricos del deltoides.
Igual que en la no quirrgica.
No quirrgico
Ealabilidad
Parcialmente estable.
Estable.
Oltopdico
Retirar el cabestrillo o el vendaje.
Retirar el cabestrillo.
Considerar la reduccin abierta y fijacin interna y el injerto

seo si no hay consolidacin clnica y radiolgica a la
s. semana.
Considerar el injerto seo si no hay

consolidacin radiolgica a la 6. semana.
Iniciar la amplitud de mov1m1ento del hombro. Continuar

con los ejeretc1os del codo y la mueca. Continuar con los
ejercicios isomtricos de fortalecimiento del deltoides.
SEIS A OCHO SEMANAS
No quirrgico
Rehabilitacin
Reduccin .,,_,. y fljllcl6n lm.m.
Estable.
Estable.
Retirar el cabestnllo. Asegurar que el paciente consigue

una amplitud de movimiento adecuada sin crepitacin de la
fractura.
Igual que en la no qu1rrg1ca.
Completa amplitud de movimiento del hombro. Iniciar los

ejercicios de resistencia del hombro.
OCHO A DOCE SEMANAS
No quirrgico
Reduccl6n _,,.,,. y fljllcl6n In,.,,,.
Estabilidad
Estable.
Estable.
Oltopdico
Considerar la reduccin abierta y fijacin interna y el injerto

seo si no hay consolidacin clnica.
Considerar el Injerto de hueso si no hay

consolidacin radiolgica.
Rehabilitacin
Continuar con los ejercicios de resistencia del hombro.
83

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Philadelphia: J.B. Lippincott. 1984, pp. 608-624.
Fracturas del hmero proximal


INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la extremidad proximal del hmero afectan
a la cabeza humeral, el cuello anatmico y el cuello quirrgico
del hmero.
La clasificacin de Neer las clasifica en una, dos, tres o cuatro basndose en el desplazamiento y la angulacin de los
fragmentos, que son la cabeza. el eje, la tuberosidad mayor y
la tuberosidad menor del hmero proximal. El desplazamiento
de la fractura mayor de 1 cm o la angulacin de ms de 45
constituye una fractura desplazada. Las fracturas no desplazadas o con una angulacin menor de 45 se consideran frac-
turas de un fragmento. Las fracturas se pueden asociar a luxaciones.

Las fracturas de un fragmento se pueden impactar o pueden no desplazarse. Las fracturas de dos fragmentos pueden
ser fracturas desplazadas de la tuberosidad o fracturas desplazada/angulada del cuello quirrgico. Las fracturas de tres
fragmentos incluyen las fracturas de la cabeza o el eje desplazada/angulada con afectacin de las tuberosidad mayor y me
nor. Las fracturas de cuatro fragmentos incluyen el desplazamlento/angulacin de los cuatro fragmentos: cabeza, eje,
tuberosidad mayor y menor.
Las fracturas de la tuberosidad mayor con ms de 1 cm de
desplazamiento se asocian con fragmentos rotados (Figuras 11-1, 11-2, 11 -3, 11-4, 11-5, 11-6 y 11-7).
Figura 11-1 (arriba, izquierda). Fractura humeral proximal impactada Lambin considerada como una fracLUra de un fragmenlo (clasificacin de Neer). La fractura de dos
fragmenlos produce una separacin de 1 cm o angulacin de 45 de los fragmentos de la
fractura.
Figura 11-2 (arriba, medio). Fractura desplazada de la tuberosidad mayor, Lambin
considerada como una fractura de dos fragmenlos. Se puede producir lesin del manguiLo de los rotadores.
Figura 11-3 (arriba, derecha). Fractura de tres fragmentos del hmero proximal. Una
parte es la cabeza separada del eje en el cuello quirrgico y la segunda parte es el eje y la
tercera es la tuberosidad mayor.
Figura 11-4 (izquierda). Fractura de cuaLro fragmentos del hmero proximal. Una
parte es el eje, la segunda la cabeza, y la tercera y cuarta es la tuberosidad mayor y
tuberosidad menor. La cabeza se queda sin aporte sanguneo y se puede producir nec~
sis avascular.
capitulo 11. Fracturas del hmero proximal
t'lpra 11-5. Fractura de dos fragmentos del hmero proximal del

cuello quirrgico con un claro desplazamiento. Una parte es la cabeza y el cuello anatmico, la segunda es el eje desplazado del hmero.
87
Figu ra 11-7. Fractura de tres fragmentos del hmero proximal

con desplazamiento de la cabeza respecto al eje y de la tuberosidad
mayor de las otras dos partes.
Alineamiento
Mantener las relaciones normales de la cabeza humeral y la
cavidad glenoidea.
Reducir las tuberosidades mayor y tuberosidad menor para
mantener la funcin rotadora.
Conseguir un ngulo del cuello de 130 a 150 y un ngulo
de retroversin de 30.
Estabilidad
Figura 11-6. La misma fractura de dos fragmentos de la Figura 11-5 con reduccin parcial del eje con respecto al cuello quirrgico.
Se consigue mediante la inmovilizacin externa de las fracturas no desplazadas y por fijacin interna (abierta o percutnea) de las fracturas desplazadas de dos y tres fragmentos, y
de endoprtesis en las fracturas de cuatro fragmentos.
Mecanismos de lesin
Las fracturas de hmero proximal pueden suceder tras una
caida sobre el codo o la mano extendida, especialmente en
los pacientes ancianos, o por traumatismo directo en la parte
lateral del hombro. Las convulsiones pueden a veces provocar fracturas/luxaciones del hombro.
Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los planos. Con frecuencia, hay una prdida residual de la amplitud de movimiento secundaria a la fractura
(Tabla 11 - 1).
88
TABLA 11-1.
Rango de movimiento del hombro
Porcin posterior del deltoides (se inserta en la tuberosidad deltoidea).
Movimiento
Normal
Funcional
Abducci n
180
120
45
30
Fl exin (elevacin hacia delante)
180
120
Extensin (elevacin posterior)
60
40
Subescapular (se inserta en la tuberosidad menor del hmero).

Pectoral mayor.
Dorsal ancho
Redondo mayor.
Rotacin interna con el brazo en su sitio
100
80
Extensores del hombro:
Rotaci n externa con el brazo en su sitio
70
30
Porcin posterior del deltoides.

Dorsal ancho.

abduccin
80
Rotadores internos del hombro:

Aducin

abduccin
90
45
Se considera funcional de un tercio a un medio de la amplitud de movi miento completa.

Para alcamar la flexin mxima o la elevacin anterior, se necesita de la
abduccin y la rotacin externa.
Para alcanzar la extensin mbima o la elevacin posterior se necesita de
una rotacin interna.
Manguito de los rotadores:
Supraespinoso.
lnfraespinoso.
Redondo menor.
Subescapular.
TABLA 11-2.
responsables
Movimiento del hombro: principales msculos
Movimiento
Msculos responsables
Fuerza muscular
Flexin
Deltoides anterior
Coracobraquial
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos y comprobar la

recuperacin de la fuerza contra mxima resistencia. La prdida de fuerza, especialmente del deltoides, de 4/5 (515 es la
fuerza completa) ocurre con frecuencia (ver Captulo 4, ejercicios teraputicos y amplitud de movimiento, Tabla 4-1) (Tabla 11-2).
Abduccin
Deltoides
Supraespinoso
Aducin
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Extensin
Dorsal ancho
Redondo mayor
Deltoides posterior
Rotacin interna
Subescapular
Pectoral mayor
Redondo mayor
Dorsal ancho
Rotacin externa
lnfraespinoso
Redondo mayor
Flexores:
Porcin anterior del deltoides (se inserta en la tuberosidad
deltoidea).
Coracobraquial (flexor dbil del brazo, se inserta en la
cara medial del hmero).
Bceps (se origina en el proceso coracoideo y pasa a travs del canal bicipital).
Pectoral mayor (cabeza clavicular, se inserta en la cara
lateral del canal bicipital) .
Abductores del hombro:
Porcin media del deltoides (se inserta en la tuberosidad
deltoidea).
Supraespinoso (se inserta en la tuberosidad mayor del
humero. Es uno de los msculos rotadores).
Aductores del hombro:
Pectoral mayor (se inserta en la cara lateral del canal bicipital).
Dorsal ancho (se inserta en el suelo del canal bicipital).
Redondo mayor.
Mejorar y restablecer la funcin del hombro, para el cuidado
personal, como vestirse y comer. Adems el movimiento y la
fuerza del hombro son vitales en la mayor parte de las actividades deportivas.

Seis a ocho semanas.
Rotadores externos del hombro:

lnfraespinoso (se Inserta en la tuberosidad mayor del hmero).
Redondo menor (se Inserta en la tuberosidad mayor del
hmero).
Duracin prevista de la rehabilitacin

Doce semanas a un ao.
Captulo 11 . Fracturas del hmero proximal
Cabestrillo
89

Blomec nlcas: Sistema de proteccin de carga con placa
y tornillo de fijacin: distribuidores de carga con aguja o fijaBlomecnlcas: Sistemas de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: En las fracturas de hmero proximal no desplazadas, impactadas o con mnimo desplazamiento, se inmovilizan de 2 a 3 semanas hasta que el dolor desaparece.
Un 85% de las fracturas de hmero proximal tienen desplazamiento mnimo.
Figura 11-8. Fijacin con placa y tornillos de una fractura de tres

fragmentos del hmero proximal. Se consigue una fijacin rgida y
no se produce formacin de callo.
cin con bandas a tensin.

Forma de consolidacin sea: Primario cuando se consigue una fijacin rgida y no se forma callo y, secundario cuando no se consigue la fijacin rgida y se forma callo
Indicaciones: la reduccin abierta y fijacin interna est
indicada en las fracturas de dos y tres fragmentos y en aquellas que necesitan reparacin del manguito de los rotadores
(Figs. 11 -8 y 11 -9).
Figur a 11-9. Fijacin con tornillos y alambre de una fractura de

cuatro fragmentos del hmero proximal. Se consigue la fijacin rgida y no se forma callo.

Reduccin cerrada y fijacin percutnea/
tornillos canulados en bandas a presin
Blomecnicas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza en las fracturas de
dos fragmentos sin desgarro importante del manguito de los
rotadores. Es el mtodo de eleccin en las fracturas del cuello
quirrgico desplazadas (fig. 11-1 O)
Figura 11-10. Fijacin con tomillos de la fractura de tuberosidad

mayor del hmero proximal.
Artroplastia protsica
Blomecnicas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Consolidacin de la tuberosidad secundaria con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo est indicado en las fracturas
con riesgo importante de necrosis avascular (fracturas de
cuatro fragmentos, fracturas de tres fragmentos en pacientes
ancianos con osteoporosis, en fracturas con fisu ra en la cabeza o desgarro en la cabeza mayor del 40%). Tiene la ventaja
de que el seguimiento de la rehabilitacin se inicia una vez
que se ha producido la curacin de las partes blandas (Figuras 11 -11 , 11-12 y 11 -13).
Figura 11-11. Fractura de cuatro fragmentos del hmero proximal. Vase la rotacin y el desplazamiento de las cuatro partes.
Captulo 11. Fracturas del hmero proximal
91
Figu ra 11-12 (izquierda). Hemiartroplastia del hmero proximal en una

fractura de cuatro fragmentos del hmero proximal (cortesfa del doctor Louis
Bigliani).
Figura 11-13 (arriba). Fractura/luxacin en cuatro fragmentos del hmero

proximal con luxacin anteroinferior de la cabeza humeral. El paciente necesita de un reemplazamiento protsico y una hemiartroplastia del hmero proximal (cortesa del doctor Lollis Bigliani).
Reduccin cerrada e inmovilizacin
Afectacin articular
Blomecnic as: Sistema de distribucin de cargas.

Forma d e c onsolidaci n sea: Secundario.
Indicaci ones: Este mtodo de tratamiento se utiliza si se
ha conseguido una reduccin satisfactoria. Esto ocurre raramente y, este mtodo de tratamiento no se va a exponer en
adelante.
Las fracturas que desgarran la cabeza del hmero con ms

de un 50% de afectacin de la superficie articular necesitan de
una hemiartroplastia. La afectacn articular de la cavidad glenoidea predispone al paciente a cambios degenerativos (ver
Figuras 11-4 y 11-11 ).
Necrosis avascular
Fijador externo
Blomecn lcas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidaci n sea: secundaria, con formacin
de callo.
Indicac iones: El fijador externo se usa en las fracturas
abiertas y conminuta. Ms raramente est indicado en las
fracturas de dos o tres fragmentos con herida abierta y ocasionalmente en las fracturas de dos a tres fragmentos q ue se
extienden al eje cuando las agujas de Kirschner no se pueden
usar. Este mtodo no se va a exponer ms adelante y se usa
de forma infrecuente.

Edad
Los pacientes ancianos tienen un riesgo elevado de desarrollo de rigidez articular que los pacientes jvenes.
La necrosis avascular puede aparecer despus de las fracturas de cuatro fragmentos y se ven en las fracturas de cuello
anatmico as como en las fracturas con extensa afectacin
de partes blandas y desgarro peristico.
Consolidacin defectuosa y falta de unin

La falta de unin se tolera b ien en estas fracturas; a unq ue
se puede desarrollar un compromiso subacromial. La falta de
unin no es frecuente. Puede producirse por interposicin de
las partes blandas o inmovilizacin inadecuada.
Lesiones asociadas
Desgarro del manguito de los rotadores.
El desgarro del manguito de los retadores se asocia con un
desplazamiento de cualquier tuberosidad y necesita de su reparacin (ver Fig. 11-2).

Lesiones neurovasculares
Las lesiones neurovasculares se asocian con luxaciones
anterior o inferior. Pueden afectar al nervio axilar o al cordn
posterior del plexo braquial. La electromiografa (EMG) se
debe considerar a las tres semanas de la lesin porque la denervacin de los potenciales se produce en ese momento. Las
parestesias del nervio axilar son el sntoma ms frecuente de
lesin nerviosa.
signos de infeccin. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad

as como la amplitud de movimientos activos y pasivos. La
disminucin de la amplitud de movimiento puede deberse al
edema. Evaluar cualquier eritema, supuracin o purulencia.
Como las lesiones neurovasculares se producen en un 5% a
30% de las fracturas de hmero proximal complejas, se debe
valorar la sensibilidad, especialmente en la distribucin del
nervio axilar as como a lo largo del antebrazo y la mano. Evaluar el edema excesivo, las ampollas en la piel y el edema de
los dedos.
Fracturas de cuatro fragmentos

Las fracturas de cuatro fragmentos se asocian con lesiones
de la arteria axilar.
Luxacin posterior
La luxacin posterior se puede producir en las fracturas de
tuberosidad aisladas
Carga de peso
El paciente debe evitar el apoyo del peso corporal cuando usa
andador, muletas axilares o bastn o cuando se incorpora de
la cama o de la silla hasta que la fractura est clnica y radiolgicamente unida.
Marcha
El balanceo del brazo inicialmente no existe y puede verse
afectado a largo plazo.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a inmediato
(1. al 7. 0 da de la lesin)
C ONSOLIDACIN SEA
Estabilidad en et foco de fractura: Ninguna.

Faae de consolidacin 6aea: Fase Inflamatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se Inicia el desbridamiento de la fractura.
Peligros
El aumento del edema del hombro y proximal del brazo, palidez y parestesias pueden indicar una lesin vascular y se
debe realizar una angiografa inmediatamente. Se debe examinar de forma cuidadosa el estado neurolgico, tanto motor
como sensitivo del
1.
2.
3.
4.
5.
Nervio axilar.
Nervio musculocutneo.
Nervio radial.
Nervio mediano.
Nervio cubital.
Como el nervio axilar es el ms susceptible de lesin, y la

exploracin de la sensibilidad intacta en la piel subyacente a la
zona lateral del deltoides no siempre indica que el nervio axilar
no est lesionado, se deben palpar los tres vientres del
msculo deltoides en contraccin activa. Sin embargo, inmediatamente despus de la fractura, el msculo no es capaz de
contraerse por la inhibicin refleja debida al dolor y el traumatismo directo.
Radiografa
Evaluar las radiografas (proyecciones anteroposterior, escpula en Y y axilar) en busca de prdida de la correccin y
compararlas con las realizadas inmediatamente despus de
la reduccin o posterior a la ciruga. Si hay un desplazamiento
importante, se debe considerar la reduccin cerrada o el manejo quirrgico. Vigilar la migracin inferior de la cabeza humeral por la atona del deltoides.
Carga de peso
Radiografa: No hay callo. Se visualiza la lnea de la fractura.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, molestias por las agujas, supuracin, mal olor, que son
El hombro se inmoviliza con un cabestrillo o vendaje y no se
permite el movimiento. En las fracturas estables no desplazadas, se inician los ejercicios simples de pndulo. El codo se
inmoviliza tambin con el cabestrillo. Se le debe acon-
sejar al paciente la flexin y extensin activa de la mueca en

el cabestrillo y la desviacin de la mueca radial y cubitalmente. Se prescribe la amplitud de movimiento completa de los
dedos.
Fuerza muscular
Algunas veces la fuerza del deltoides se pierde debido a la
Inhibicin refleja incluso con un nervio axilar intacto. Si el foco
de la fractura es inestable, no se permite la contraccin activa
del msculo. Debido al dolor muscular, no se permiten los
ejercicios de fortalecimiento el hombro y el codo durante la
fase inmediata. Al final de la primera semana, se prescriben
los ejercicios isomtricos e isotnicos de los flexores de la mu~eca, extensores y msculos intrnsecos de la mano para
mantener la fuerza.
93
cin con la finalidad de disminuir la traccin del msculo subescapular y ayudar a la reduccin de la tuberosidad menor.
Para mejorar el soporte y el confort, se coloca al paciente con
un cabestrillo las dos primeras semanas sin importar el tipo de
fijacin.

Evaluar la herida. Evitar el estrs del manguito de los rotadores y reparar la tuberosidad. Un paciente con una reparacin del manguito de los rotadores no puede realizar flexin
activa (elevacin anterior), rotacin externa activa o rotacin
interna asistida hasta la 6 semana de la ciruga.
Reduccin cerrada, fijacin percutnea
y tornillos acanalados
El paciente puede usar la extremidad sana para los cuida-
Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas y

valorar el eritema, la supuracin y la induracin. Limpiar los
puntos de las agujas con antispticos y realizar el tratamiento
apropiado en caso de infeccin.
dos e higiene personal, comer y vestirse y solo necesita ayuda

al principio.
El paciente que necesita de andador no puede cargar peso
sobre la extremidad afecta y debe usar un hemiandador o un
bastn de base cuadrada.
Cuando se viste, el paciente se pone la ropa primero por
la extremidad afecta y se la quita primero por la extremidad sana. Inicialmente, el paciente se puede empezar a poner la ropa por la extremidad sana y sobre la extremidad
afecta.
El paciente debe dormir con varias almohadas en un ngulo de 30 a 45. Esto ayuda a mantener la fractura alineada en pacientes tratados con cabestrillo y les aporta
confort.
Hemiartroplastia
El paciente al que se le realiza un reemplazamiento protsico, debe iniciar el movimiento precozmente. El movimiento se
inicia inmediatamente para evitar la formacin de adherencias
que limitan la funcin. Se inician los ejercicios de pndulo sin
gravedad. La rehabilitacin contribuye a mantener la estabilidad de la articulacin y conseguir una amplitud de movimiento
con control muscular razonable.
Recomendaciones
aspectos especficos
Cabestrillo
Evaluar el cabestrillo para asegurarse que el codo est en
90 de flexin con el movimiento libre de la mueca y los dedos. Asegurase de que el almohadillado est bien colocado,
especialmente alrededor de la axila y la parte posterior del
cuello para prevenir la lesin cutnea. Inmovilizar la articulacin del hombro en flexin neutral y aduccin, y rotacin interna de 90. Inmovilizar las fracturas de la tuberosidad menor de
dos fragmentos en rotacin interna, para aumentar la aduc-
DESDE EL PRIMER DfA A UNA SEMANA
Precauciones: Evitar el moVimiento del hombro.

Rengo de movimiento: Ninguno en el hombro y codo. Ejercicios
suaves de pndulo sin gravedad solo en las fracturas no desplaza
das y en la hemlartroplastia.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del

hombro y del codo.
Actividades funcloneln: Actividades con una mano oon la extremidad no afectada. El paciente necesita ayuda para vestirse, comer y preparar la comida.
Carga de pno: Ninguna en la extremidad afectada.
94
Tratamiento: Dos a cuatro semanas

C ONSOLIDACIN SEA
&tabllldad del foco de la fractura: Ninguna a mlnima.
Faae de conaolldacln aea: Se inicia la fase de reparacin. Las

clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos con el
depsito de hueso laminar.
Radiografa: No hay callo. Todava no se ve la lnea de fractura.
y de rehabilitacin
El cabestrillo se retira al final de la tercera semana. El paciente que se le ha realizado un tratamiento conservador con
cabestrillo, puede iniciar ejercicios de amplitud de movimiento
activos suaves del hombro en flexin, extensin, aduccin y
abduccin porque las fracturas son no desplazadas o mnimamente desplazadas. Se instruye en los ejercicios de pndulo
sin gravedad pero, al principio sin arco completo. Se debe evi
tar la rotacin interna y externa porque producen desplaza
miento de la fractura. Se contina con la amplitud de movi
miento activos del codo, la mueca y los dedos. Aplicar paos
hmedos calientes antes y hielo despus de los ejercicios
para disminuir el edema.
Exploracin fsica
Fuerza muscular
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, molestias por las agujas, supuracin y mal olor. Evaluar
el estado neurovascular del paciente y examinar las lesiones
neurovasculares concurrentes, incluyendo la lesin de la arteria axilar y la vena as como la lesin del plexo braquial.
Evaluar la herida en busca de eritema, supuracin o purulencia. Retirar los puntos de sutura.
Evaluar la amplitud de movimiento activos y pasivos de la
extremidad afectada, incluyendo el codo, la mueca y los dedos. Aconsejar el movimiento de la mueca y mano para disminuir el edema.
Iniciar los ejercicios isomtricos de los msculos de la

zona del hombro solo si la fractura ha sido tratada de forma
conservadora con cabestrillo. El paciente puede quejarse de
dolor.
Continuar con los ejercicios de extensin y flexin de la mueca. El paciente debe realizar ejercicios con una pelota para
mantener la fuerza de los msculos de la mano.
Peligros
La fractura es todava inestable y se puede producir la prdida de la reduccin y la alineacin.
Evaluar la distrofia simptica refleja que se caracteriza por
cambios trficos, alteraciones vasomotoras, dolor y sensibilidad desproporcionada al estado de consolidacin de la fractura. Las OSA puede precisar del bloqueo del ganglio estrellado.
Radiografa
Evaluar las radiografas y descartar la prdida en la correccin, posicin del material de osteosntesis y formacin precoz del callo; compararlo con las radiografas previas. Corregir cualquier deformidad de forma quirrgica o por reduccin
cerrada.
Carga de peso
El paciente debe continuar con las actividades con una
mano y todava necesita ayuda para vestirse, preparar la comida y comer.
aspectos especficos
Cabestrillo
El cabestrillo debe mantener el codo en una flexin de 90
con movimiento libre de la mueca y los dedos. La articulacin
del hombro se inmoviliza en flexin neutra y aduccin con 90
de rotacin interna. En las fracturas de la tuberosidad menor
de dos fragmentos, se inmoviliza la extremidad en rotacin
interna para que aumente la aduccin y mantener la reduccin
de la tuberosidad menor. Almohadillar y ajustar el cabestrillo
apropiadamente, especialmente alrededor de la axila y la parte posterior del cuello.
Al final de la segunda semana, se retira el cabestrillo y el
paciente realiza ejercicios activos suaves, evitando la rotacin
interna y externa del hombro. En la posicin de supino, el pa
ciente debe intentar flexionar el hombro por encima de 180
utilizando la otra mano.
Captulo 11 . Fracturas del hmero proximal
El cabestrillo se coloca por la noche para proteger o durante
el dla cuando el paciente siente la necesidad de proteger el
95
hombro. El paciente debe continuar con los ejercicios de pndulo.

Eet8bllld9d del toco de frecbn: Con el puente de callo, la fractura ~ Mtable; debe conflmw con la exploracin
Reduccin abierta y fijacin interna/

reduccin cerrada e inmovilizacin/
reduccin cerrada y fijacin percutnea
fflica.
Retirar las grapas o suturas a las dos semanas y evaluar la

evidencia de infeccin superficial (eritema, supuracin) o infeccin profunda (fluctuacin, induracin, edema).
Se debe limpiar los puntos de las agujas si se evidencia
drenaje purulento. Si la infeccin de las agujas es superficial,
se debe considerar el tratamiento antibitico oral durante 7 a
10 das.
Los pacientes con una leve reparacin del manguito de los
rotadores no pueden realizar la flexin activa (elevacin anterior), rotacin externa activa o rotacin interna asistida hasta
la sexta semana despus de la ciruga.
No se permiten los movimientos activos del hombro porque
el paciente puede intentar empujar o contraer los msculos de
la zona del hombro y esto puede alterar la fractura. La fractura
no es rfgida a menos que se haya realizado una fijacin con
placa, y esto no es frecuente.
Se pueden realizar ejercicios suaves pasivos-asistidos en
supino segn la tolerancia para disminuir y prevenir la rigidez
y la contractura del hombro.
Hemiartroplastia
La fijacin es estable y se contina con la amplitud de movimiento precoz con movimientos pasivos-asistidos. Se retiran
los puntos de sutura o las grapas.
,_de OOll I DldHldft dw: fw de .....,.:In. Orglnizacin

de callo y .. Inicia .. dlpelo de tueo lllrl*ls. Una V'8Z que ..
. . . el puente de celo, la hclura ~ .. Mtable. La
fuerza del celo, ............ en la mrga l'Olldonal, elgnlflca.,.,__ menor que la del huMo nom.i. Se neceelta proeeccil'I
del tueo (el no hay lnmovllizacldn) .,.,_ evlal' de nuevo una no.
turll.
"di
a~ Se vill'8llza el puente de callo. Con el aumento de la
rigidez de la lljllcln, .. aprecia mene puente de callo 'I
predomi-
na la COl'llOlldllcl6 6Ma.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el relleno capilar y la amplitud de movimiento pasivos y activos de los dedos. Evaluar los signos de infeccin.
Aunque el paciente contine con el cabestrillo se debe realizar la exploracin sin el. Evaluar la estabilidad, ligera palpacin y amplitud del movimiento de la articulacin del hombro.
Asegurarse de que los fragmentos de la fractura se mueven
como una unidad y no se palpa crepitacin durante el movimiento. El cabestrillo se debe remplazar si persiste la inflamacin, movimiento en el sitio de la fractura o inadecuada consolidacin radiolgica (callo no visible).
Si se han usado agujas percutneas, se retiran.
Peligros
Dos A CUATRO lllllANAI
- -:: Evllar la rotacin interna/externa del hombfo.
9!1f1W de mov:mleldo: El paciente tratado CDllNMldonlnwnCllln Clbellrtllo puede continuar con loa ejelclclo9 de
P'ndulo.
puivoHliltidol auavee del hombfo. Lol peclefa tra~deben empeur la M1Jlllud de movlmlenlo8
_ .. . . . .GCJ9 en supino. No rnovimlenlol lldlvoe del hombfo.
MU8CUler: Ejen:lclo8 laorMtrlcoe en loa pacientes tratados

Clbeltrllo. No realizar ejercicloa de fortaleclmlento en loa petratado qulrrgicamente.
llllllvlllledlfuncloNllM: El paciente contina con actlYldadea de
~ y necesita ayuda para vestirse y preparar la comida.
de peeo: Ninguna en la extremidad afectada.
Evaluar la evidencia precoz de capsulitis adhesiva (hombro

congelado) especialmente si el paciente no se adapta al programa de rehabilitacin.
Si se sospecha una lesin del nervio axilar por los hallazgos
clnicos, se debe realizar un electromiograma para compararlo con la recuperacin de la funcin.
Radiografa
Evaluar la alineacin en las radiografJas. Si se han retirado
las agujas, se comparan las radiografas antes y despus de
la retirada. Se debe asegurar el mantenimiento de la reduccin. Evaluar la formacin de callo.

Carga de peso
Continuar con la amplitud de movimientos activos y pasivos-asistidos del hombro en los pacientes tratados conservadoramente.
Si el paciente no tiene debilidad, crepitacin o movimiento
de la fractura y callo abundante en la radiografa, se deben
comenzar los ejercicios de pndulo. El paciente puede empezar con los ejercicios contra gravedad, as como rotacin interna y externa, porque la formacin del callo es suficiente en
este momento. Al paciente se le debe de ensear los ejercicios de trepar por la pared (los dedos contra una pared y ascendiendo por ella) para mejorar la flexin del hombro. Los
ejercicios de rueda se prescriben para permitir la amplitud de
movimiento en todos los planos.
Se contina con los ejercicios de amplitud de movimiento
activos del codo, mueca y dedos.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios apretando una pelota de
goma y los isomtricos del hombro para los pacientes tratados
conservadoramente.
miento activos del codo y la mueca. Se prescriben los ejerci

cios isomtricos del deltoides porque este msculo se secciona durante la ciruga.
Hemiartroplastia
Se contina con los ejercicios activos y activos-asistidos.
Recomendaciones
CUATRO A SOi . . .ANAi
Prec.uc:lonM: No aplicar fuerza al Intentar conseguir la amplitud

de movimiento completa.
Amplitud de movimiento:
Hombro: amplitud limitada.
Flexin1abduccln mayor de 100 a 110".
Rotacin Interna/externa limitada.
Ejercieios de i>'nduk> contra la gravedad.
Codo: amplitud de movimiento completa en flexin, extensin,
supinacin y pronacin.
Los pacientes tratados quirrgicamente deben continuar con lol
ejercicios paalYoe-sistido.
Fuera muecular:
Hombro: evitar los ejercicios del deltoides al ha sido seccionado
durante la clrugia.
Codo: ejerck:I08 Isotnicos e laomtrlcoa.
Actlvldedea func:lonales: Se debe usar la extremidad afectada

para el cuidado personal y las actividades dlarlaa segn tolerancia.
El paciente todava necesita ayuda.
El paciente tratado solo con vendaje puede empezar a utilizar la extremidad lesionada para vestirse y para la higiene
personal. Pueden empezar a cargar peso al final de la sexta
semana. El paciente tratado quirrgicamente todava necesita
de ayuda y no puede cargar peso.
Marcha
El balanceo del brazo se reduce.
Mtodos de tratamiento: aspectos especficos

El paciente tratado quirrgicamente (reduccin abierta y fijacin interna; reduccin cerrada-agujas percutneas), debe
continuar sin cargar peso. Debe seguir con los ejercicios de
amplitud de movimiento pasivos-asistidos suaves para el
hombro y contnuar con los ejercicios de amplitud de mov-
Eeteblllded en el toco de fnlctur11: Con puente de callo, la fractu..

ra generalmente ya es estable; se debe confirmar con la exploracin lislca.
F... de coneolldllcl6n 6-: Fase de repa.-.cin. Hay organizacin del calo y contina la fom'8Cin del hueeo laminar. Una vez
que se aprecia el puente de calo en la lnldura, lla ee geneqlmente estable. Se necesita proteccin del hueeo (li no hay Inmovilizacin adclonal), para evitar de nuew una frllclura. La fuerza de
este callo, principalmente para la carga ~. es lignlflcallva-
mente menor que la del hueeo laminar normal.

Redlogretfa: El puente de callo ee Ylelble. Con el aumento del lli
rigidez, se aprecia menos puente de caffo y la consolidacln de
hueao endostal es ms prominente. La linea de fractura se distingue menos.
y de rehabilitacin
La fractura habitualmente ya est consolidada y se retiran
las agujas. Se retira la inmovilizacin. El paciente puede conseguir una amplitud de movimiento funcional.
Asegurarse de que el paciente alcanza una adecuada am-
97
Realizar rotacin externa y abduccin de los brazos colocndolos debajo de la cabeza.

Usar el brazo sano para la rotacin interna de la extremidad afecta.
La ayuda pasiva al evitar la gravedad o el brazo contrario
es tan importante como evitar el estrs sobre la consolidacin sea y el manguito de los rotadores.
Continuar con los ejercicios de amplitud de movimiento
activos del codo, la mueca y los dedos.
Fuerza muscular
plitud de movimiento sin crepitacin. Evaluar la resolucin de
la OSA, si estaba presente.
Evaluar la distrofia simptica refleja. El paciente puede tener una capsulitis adhesiva secundaria a la inmovilizacin y al
traumatismo del hombro.
Continuar con los ejercicios isomtricos del hombro. Se inician los ejercicios de resistencia con carga, al principio con
2 libras ( - 1 kg) para pacientes tratados conservadoramente
con cabestrillo. Si el paciente siente dolor, se debe disminuir
el peso.
El paciente puede empezar los ejercicios de resistencia del
codo y la mueca usando peso.
Evaluar la formacin de callo adicional. Evaluar la unin del

hueso de la tuberosidad al eje. Evaluar la mala fusin, especialmente de la tuberosidad mayor y el subsecuente choque
del acromion. Evaluar el retraso de la fusin.
Se aconseja al paciente que utilice la extremidad lesionada

en todas las actividades del cuidado personal, aunque la disminucin de la abduccin y la rotacin interna pueden limitar
el quitarse el calzn o lavarse la espalda. Puede ser necesaria
una esponja con mango para limpiarse la espalda y otros mecanismos de prolongacin para alcanzar objetos por encima
de la cabeza. El paciente puede llevar peso con la extremidad
afecta y puede levantar objetos ligeros.
Marcha
Iniciar la carga de peso segn tolerancia.
Se realizan movimientos activos suaves en todos los planos
po!'que hay suficiente formacin de callo para disminuir el posible desplazamiento de la fractura. Si hay signos de capsulitis
acllesiva, se inicia una terapia agresiva con amplitud de movimiento pasivos suaves.
Se prescriben ejercicios activos-asistidos y pasivos-asistidos del hombro en todas las fracturas. Se prescriben ejercicios de polea, de rueda y de trepar por la pared. Algunos de
estos ejercicios son los siguientes:
Iniciar la flexin supina activa (elevacin anterior). Eliminar la gravedad realizando flexin (elevacin anterior)
ms fcil.
Continuar con la flexin en la posicin recta utilizando un
palo de escoba en la extremidad no afectada para ayudar
a la afectada en el levantamiento anterior.
Estiramientos en flexin (elevacin anterior) para agarrar
la punta de la puerta o la pared y pasar a la otra jamba.
Elevar el brazo sobre la cabeza con los brazos cruzados.
El balanceo del brazo comienza a mejorar, aunque est todava disminuido.
aspectos especficos
Cabestrillo
Retirar la inmovilizacin. Se prescriben ejercicios de resistencia gradual con peso, al principio con 2 libras ( - 1 kg) y se
aumenta gradualmente segn la tolerancia del paciente. El
paciente debe tener al menos 180 de abduccin y flexin anterior por ahora.
Pacientes tratados con fijacin interna

Se retira la inmovilizacin si se demuestra la unin clnica y
radiolgicamente. Se inician los ejercicios activos del hombro
porque la zona de fractura es estable con una adecuada formacin de callo. Ahora, la luxacin de la fractura es muy rara.
Inicialmente, la amplitud de movimiento del hombro, especialmente en flexin, abduccin y rotacin interna, puede estar

limitada por la posicin previa durante la inmovilizacin. Se
contina con los movimientos activos-asistidos para minimizar las limitaciones de la amplitud de movimiento.
El paciente puede tener una prdida significativa de la fuerza del deltoides, bceps y trceps secundaria al desuso y a la
lesin.
Se deben iniciar los ejercicios de fortalecimiento. El paciente puede ofrecer resistencia con la otra extremidad.
Recomendaciones
Ses A OCHO IUIAM..U
bilitacin. Evaluar los signos de necrosis avascular que se

produce en un 3% a 25% de las fracturas de tres fragmentos y
en un 90% de las fracturas de cuatro fragmentos.
Radiografa
Confirmar la unin radiogrfica de la fractura. Buscar la
reabsorcin o el colapso de los fragmentos articulares que in
dican una necrosis avascular. Evaluar la mala fusin y la falta
de unin.
Carga de peso
Prec8uclonH: Evitar la amplitud de movimiento forzada.

Amplitud de movimiento: Movimientos activoe, activoeasistldos
y pasivos del hombro y el codo en todos loe plenos segn tolerancia.
Fuene mu.cui.r: Continuar con los ejercicios leomtrlcos del
hombro.
Continuar con loe ejercicios isotnicos e aomtrlcos del codo.
Comenzar con loa ejercicios de resistencia prognllV08 en loe
pacientes tratados con cabestrillo.
Acllvtd8dH funclonall1: Se debe usar la extremidad lesionada
para el cuidado personal y la comida. El paciente puede necesitar
todava la extremidad sana para las actividades del cuidado per-
sonal.
Cllrga da peao: Carga de peso segn tolerancia.
Tratamiento: Ocho.a doce semanas
El paciente puede cargar peso segn tolerancia
Se prescriben ejercicios activos, activos-asistidos y pasivos
en todos los planos. El paciente debe ser capaz en este momento de realizar una amplitud de movimiento completa fun
cional (p. ej., abduccin del hombro y flexin superior a 130)
y debe continuar con los ejercicios de subir por la pared o de
rueda.
Debe continuar con los ejercicios activos y pasivos del
codo. El paciente no debe presentar ninguna limitacin en la
flexin y extensin del codo.
Fuerza muscular
Eatmblllded del foco da fr8ctura: Estable.
F8M da c:onaolldecl6n ae9: Fase de remodelacin. 8 huello

trabecular se sustituya por hueso laminar. El proceao de remodela
ci6n puede tardar meses o al'I08 en completa1118.
AMlograffa: Abundante callo; la llnea de fractura comienza a deaapareoer. Con el tiempo, se reconstruye el canal medular.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Retirar el cabestrillo, si no se haba hecho ya. Explorar la
debilidad, crepitacin y movimiento del lugar de la fractura.
Asegurarse de que la amplitud de movimiento es adecuada
y mejora en todos los planos y que la fuerza del hombro tambin mejora.
Se prescriben ejercicios de resistencia progresiva del del

toldes, trceps y manguito de los rotadores. La resistencia se
consigue mediante pesos, aumentando gradualmente de 2 a
1O libras ( - 1 a 5 kg). Se aconsejan los ejercicios isocinticos
utilizando el material apropiado para conseguir la fuerza y la
resistencia. Si el paciente se queja de dolor cuando carga
peso, se debe considerar la disminucin del peso o de la resistencia.
Al final de la 12. semana, el paciente debe ser capaz de
usar la extremidad lesionada para todas las actividades de la
vida diaria sin limitaciones significativas.
Se permite nadar a la 12. semana. Los deportes de contacto como el baloncesto y el ftbol se permiten a los 6 meses,
dependiendo de la tolerancia al dolor del paciente y la consoli
dacin de la fractura. El tenis y el golf se puede practicar a los
3 meses.
Peligros
Marcha
Asegurarse de que la consolidacin es cllnica y radiolgicamente satisfactoria antes de seguir con el programa de reha-
El paciente debe presentar un balanceo normal del brazo.
Captulo 11 . Fracturas del hmero proxhmil
99
aspectos especficos
A LARGO PLAZO
La fractu ra est consolidada. Se pueden retirar los materiales de osteosfntesis. El tratamiento va dirigido a conseguir
la completa amplitud de movimiento y fuerza y objetivos funcionales.
La distrofia simptico refleja puede producir una disminucin de la amplitud de movimiento y la fuerza y un dolor severo. La prdida residual del movimiento puede ser permanente,
especialmente en la rotacin interna y externa. La fuerza del
deltoides puede disminuir permanentemente.
Se puede producir necrosis avascular del fragmento proximal, especialmente en las fracturas de cuatro fragmentos.
Esto se puede tratar con hemiartroplastia para conseguir una
mejora funcional.
La mala fusin puede producir una limitacin funcional significativa. Cuando la tuberosidad mayor consolida en una posicin superior o medial, el espacio entre el arco subacromial
est limitado y se produce un choque cuando se abduce el
brazo o se rota externamente.
La falta de fusin no es infrecuente, particularmente en las
fracturas de dos fragmentos desplazadas del eje y las fracturas de tres fragmentos por la interposicin de tejidos blandos,
excesiva diseccin de tejidos blandos (en pacientes tratados
quirrgicamente), inmovilizacin inadecuada, poca tolerancia
del paciente y tratamiento fsico demasiado agresivo. Si se
produce la falta de unin, el paciente necesita de la reduccin
abierta y fijacin interna, el injerto sea, y posiblemente de un
yeso con espica.
Recomendaciones
0Ho A DOCE SEMANAS
!ilOllUClclllM: Ninguna.
.......lld de movimiento: Movimientos activos y pasivos del
y del codo en todos los planos.
muecular: Ejercicios de resistencia del hombro con

gradual del peso. Ejercicios isocinticos usando el equipo
para mejorar la fuerza y la resistencia.
illlwtldld funciona...: El paciente debe ser capaz de uaar la
afectada sin limitaciones Importantes en las actlvldacll la vida diaria y el cuidado personal.
de si-o: Carga de peso completa.
FljM:ln no qu#l'rgk
"'
illbllidad
Ninguna.
Fl/flcl6n qulnJtJ/kM
Dependiendo de la calidad
y fijacin del huno.

..
E11dopnH1
~lnfllcto
.,,,.,,,. ,.,.,.
&wlopt.,,,_,. con
Dependiendo de la reparacin
Dependiendo de la
reperacl6n del manguito.
del manguito.
Evaluar el ajuste del

lnmovllizador del hombro
o de la ortesls.
Evaluar la herida en busca

de lnfeccl6n y la estabilidad
de la fijacin.
Evaluar la Infeccin de la
herida.
Evaluar la Infeccin de
la herida.
Ejercicios de pndulo del

hombro,
No amplitud de movimiento
del hombro.
Ejerclcloe de pndulo del
Ejerclcloe de pcindulo del

hombro.
hombro.
100
DOS SEMANAS
Endopldelle,
Fljllcln no quirrgica
~---
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Dependiendo de la calidad
del hueso y la fijacin.
Depenciando de la
Ortopdico
Elevar la extremidad
afectada para disminuir el
edema.
Retirar las suturas y elevar la

extremidad para disminuir el
edema.
Retirar las suturas.
Rehabilitacin
No amplitud de movimiento
activo suave del hombro en activo del hombro. Ejercicloe
flexin, extensin,
paslvoe-8818tidos suaves del
abduccin y aduccin.
hombro an posicin da supino
Ejercic:IOS de pndulo sin
gravedad del hombro. Evitar
la rotacin externa.
Iniciar la amplitud da
movimiento pasivos
asistidos (eYitando la
rotacin inlema y externa)
Iniciar loe ejercicloe

pasivos-asistidos con
limitacin de la el9vllcin y
la rotac:in Interna.
,,........,..,
oon
.,,,.,,.,,, ,,.,,.,.
reparacin del manguito.
E11d11pdel....
Flj llcln no qulrrpk:e

Estabilidad
Ortopdico
Retirar el lnmovihzador del

hombro.
Retirar el fijador externo o

las agujas percutneaa.
Rehabilitacin
Seguir con los ejercicios

somtricos.
Continuar con la amplitud

da movimientos paaivoeasistldos.
Parcialmente eetable.
Endopldel 1 '9
Parclalmente estable.
Evaluar la hel1da y el .....

del cabeetrtllo.
Continuar con la amplitud

da movimienlo8 paalvoeasistidos.
ConOOuar con la amplltud de

movimiento pu1va con
!imitacin da la eleYecl6n y ..
rotacin Interna.
SEIS A OCHO SEMANAS
Flj llcln no qulnrgk:a
Fl/aCln.,.....
...........
C:ndopdlu,..
oon
.,,,.,,.,,, ......
Endop dlulr
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Considerar la reduccin
abierta y fijacin interna
(ORIF) y el lnjert9 de hU880
si no hay consolidacin
clfnlca y radiolgica.
Considerar la ORIF y el Injerto Retirar la lnmovlllzacln.

de hueso si no hay
consolldacln cllnlca y
radiolgica.
Retirar la lnmovlllZllcln.
Rehabilitacin
Iniciar la amplitud de
movimiento activos con
fortalecimiento terminal
enfatizando en la elevacin
y la rotacin externa.
Iniciar la amplitud da
movimiento activos con
fortalecimiento terminal
Iniciar la ....,iltud da
movimiento ICtivoe
incluyendo la elevacin y la
rotacin externa. Avanzar en
los ejercicios laorMtricos del
hombro en todoe loe planos.
Estable.
Iniciar la amplitud de
rnovimienlo activos con
fortalecimiento tennlnal
Avanzar en loe ejercicios
laomtrica8 del hombro en
todoe los planos.
Estable.
101
OCHO A DOCE SEMANAS
Fl/llf:l6n no qulrrg/cll
1-
...
Fl/llCln quirrgica
EndoprdtNla,
E~con
tn11ngulto lntllcto
ddt:Mncla ti.u/ar
Estable.
Estable.
Estable.
Estable.
Considerar la ORIF y el
injerto de hueso si no hay
consolidacin clnica y
radiolgica.
injerto seo si no hay
consolidacin clinica y
radiolgica.
Asegurarse de que el
paciente no est
desarrollando adherencias
que pueden comprometer la
funcin.
Asegurarse que la
articulacin del hombro es
estable y que
el paciente tiene un control
muscular aceptable.
Iniciar los ejercicios de

resistencia del hombro y
continuar con el
fortalecimiento capsular
terminal.

continuar con el
terminal.
Iniciar los eercicios de

continuar con el
terminal.

continuar con el
terminal. Nota: algunos
pacientes nunca entran en

esta fase.
MS DE DOCE SEMANAS
Fl/acl6n no qulnJrglca
Fl/llf:l6n qulnJrglca
Estable.
Estable.
Estable.
Estable.
injerto seo si no
hay consolidacin cllnlca
y radiolgica.
Considerar la ORIF y el injerto

de hueso si no hay
consolidacin cllnlca y
radiolgica.
Asegurarse de que el
paciente no est
desarrollando adherencias
que pueden comprometer la
funcin.
Asegurase que la articulacin

del hombro es estable y que el
paciente tiene un control
muscular aceptable.
Continuar con los ejercicios

con aumento de la
resistencia.

con aumento de la resistencia. con aumento de la
resistencia.
Continuar con el
fortalecimiento capsular.
Continuar con el fortalecimiento

capsular
Bibliografa
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Continuar con los eercicios

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con el fortalecimiento
capsular terminal. Nota:
algunos pacientes nunca
entran en esta fase.
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Fracturas de la difisis
o del eie medio del hmero
Jonathan D. Lewin, MD
104
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas del eje humeral son aquellas que afectan a la
difisis o el eje medio y no afectan la articulacin o la regin
metafisaria proximal o distal (Figs. 12-1 y 12-2).
Es til clasificar a las fracturas por su localizacin anatmica porque el efecto de las fuerzas musculares producen diferentes patrones de desplazamiento dependiendo del nivel de
la fractura.
Las fracturas por encima de la insercin del pectoral mayor
producen la abduccin y la rotacin externa del humero proxi
mal secundario a la traccin de los rotadores.
Figura 12-1 (izquierda). Fractura oblicua del eje humeral. Aprciese la proximidad del tra
yecto de los vasos y nervios en la zona posterior a la fractura.
Figura 12-2 (derecha). Fractura conminuta del eje humeral. Aprciese la proximidad del
nervio radial en la zona posterior a la fractura. La lesin del nervio produce una mueca calda.
Captulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero
Las fracturas por debajo de la insercin del pectoral mayor y

debajo del deltoides producen la aduccin del fragmento proximal (por efecto del pectoral mayor) y el desplazamiento lateral y proximal del fragmento distal (por efecto del deltoides).
Las fracturas debajo de la insercin del deltoides producen la
abduccin del fragmento superior (por la fuerte influencia del
deltoides).
Las fracturas de hmero se clasifican tambin en abiertas o
cerradas, transversales, oblicuas, espirales, segmentarias o
conminutas. Otra clasificacin adicional incluye la lesin del
nervio o arteria y la fractura en un hueso patolgico.
Objetivos de la rehabllltac/6n
Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los planos (Tabla 12-1).
Restablecer la completa amplitud de movimientos del codo
(Tabla 12-2).
TABLA 12-1. Rango de movimiento del hombro
Movimiento
Mecanismos de lesin
Las fracturas humerales se producen por un traumatismo
directo, fuerza de torsin, cada sobre el brazo o traumatismo
penetrante y frecuentemente se asocian a accidentes de
automvil.
Alineamiento
La alineacin de la fractura cuando se produce la consolidacin no debe colocar al codo y brazo en excesivo varo o valgo.
Cosmtica y funcionalmente, el varo es ms problemtico que
el valgo.
105
Normal
Funcional
Abduccin
180
120
Aduccin
45
30
180
120
60
40
Rotacin interna con el brazo en su sitio
100
80
Rotacin externa con el brazo en su sitio
70
30

abduccin
80
45

abduccin
90
45
Flexin (elevacin anterior)b

Extensin (elevacin posterior)
Se considera funcional la amplitud del movimiento de un medio a dos tercios

de la amplitud del movimiento completo.
Para alcanzar la mxima fle>dn o la elevacin anterior, se necesita de una
abduooln suave y de una rotacin extema.
Para alcanzar la mxima extensin o elevacin posterior se necesita de una
suave rotacin lntema.
TABLA 12-1. Amplitud del movimiento del codo
Estabilidad
Cuando consolida, la metfisis del hmero debe ser estable
cuando se carga peso (p. ej., durante los levantamientos).
Debe haber una amplitud de movimiento del hombro y codo
sin movilidad del foco de fractura. Si no hay unin (movimiento
en el sitio de la fractura), no se debe permitirse la carga hasta
que la fractura se haya fijado.
Movimiento
Normal
Funcional
Flexin
135
0-90
Extensin
0-5
-20-30
Supinacin
90
50
Pronacin
50
106
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos que se lesio
nan secundariamente a la fractura; intentar alcanzar la fuerza
de 5/5
Pectoral mayor: aductor del hombro.

Deltoides: flexor, extensor y abductor del hombro.
Bceps: flexor del codo y flexor del hombro
Trfceps: extensor del codo.
Los msculos rotadores, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor no precisan de una rehabilitacin agresiva.
Mejorar y restablecer la funcin de la extremidad afecta,
para el cuidado e higiene personal. El movimiento y la fuerza
del hombro son vitales para todas las actividades deportivas.

De ocho a doce semanas en los casos no complicados.

De doce a diecisis semanas.
Inmovilizacin con frula
Blomecn lca : Sistema de distribucin de cargas, que uti
lizan las fuerzas de los tejidos y la integridad de las partes
blandas en la zona de la fractura, para estabilizar la misma.
Forma d e consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza generalmente en el
manejo de las fracturas antes del fortalecimiento funcional.
(Figs. 12-3, 12-4, 12-5, 12-6, 12-7, 12-8, 12-9, 12-10).
Figura 12-3 (ms a la izquierda). Fractura transversa del eje medio humeral con
desplazamiento de las dos partes.
Figura 12-4 (situada en medio). Fractura transversa del eje humeral tratada con
una frula. Ntese la reduccin de los fragmentos de la fractura.
Figura 12-5 (izquierda). Consolidacin

de una fractura transversal del eje humeral
con abundante formacin del callo.
107
Figura 12-6 (ms a la izquierda).
Fractura
transversal del eje medio humeral con mnima
conminucin.
Figura 12-7 (izquierda). Fractura transversal
del eje humeral tratada con entablillado.
Figura 12-8 (arriba a la izquierda).
Fractura espiral desplazada del eje humeral con fragmento en mariposa.
Figura 12-9 (arriba, en el medio). Tratamiento de una fractura espiral del eje medio del humero con un entablillado. Aprciese la alineacin anatmica del eje proximal y distal.
Figura 12- 10 (arriba. derecha). Tratamiento posterior de una fractura espiral del eje humeral con un yeso colgante. Aprciese Ja formacin
de un callo fuerte en el sitio de la fractura, indicando la consolidacin.
108
Vendaje funcional
Cuando el clavo distribuye la carga, la consolidacin sea

es secundaria (con callo; Figs. 12-12, 12-13, 12-14 y 12-15).
Blomecnlcas: Sistema de distribucin de cargas, utilizando fuerzas tisulares hidrulicas que mantienen la alineacin de la fractura.
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin de callo.
Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin en la mayor parte de las fracturas cerradas de la difisis humeral.
Velpeau
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas, basado
en la integridad de las partes blandas para mantener la estabilidad.
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin del callo.
Indicaciones: el vendaje de Velpeau se utiliza en las fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas, especialmente en los pacientes jvenes o ancianos. Este mtodo
de tratamiento no se utiliza habitualmente y no se trata con
ms detalle en este capitulo.
Clavo/vstago lntramedular
Blomecnicas: Sistema de proteccin de cargas cuando
el vstago se fija estticamente; sistema de distribucin de
cargas cuando el vstago no se fija y acta como un soporte interno mientras cura el hueso (p. ej., vstago de Kirschner).
Forma de consolidacin sea: cuando el clavo protege
de la carga, la consolidacin sea es primaria (no hay callo), a
menos que el clavo no est bien fijado, en cuyo caso es secundaria (Fig. 12-11 ).
i1
1
Figura 12-11. Vstago intramedular sin fijar utilizado para el tratamiento de una fractura oblicua diafisaria del hmero.
Capitulo 12. Fracturas de la difisis o del eje medio del hmero
109
Figura 12-12 (ms a la izquierda). Fractura conminuta

diafisaria proximal no desplazada del hmero.
Figura 12-13 (izquierda). Clavo intramedular fijado proximalmente, ulizado para el tratamiento de una fractura
conminuta diafisaria proximal del hmero. La fijacin del
clavo previene ta rotacin de los fragmentos.
Figura 12-14 (ms a la izquierda). Fractura espiral de la

difisis del hmero. Ntese la angulacin y el acortamiento
de la fractura.
Figura 12-15 (izquierda). Clavo intramedular fijado estticamente para el tratamiento de una fractura del eje medio
humeral. El clavo se fija proximalmente con tomillos y en
el extremo distal con un dispositivo de se'ializacin. La fijacin evita la rotacin de los fragmentos proximales y distales.
11 O Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Indicaciones: el clavo intramedular se utiliza en las fracturas que no pueden mantener una reduccin cerrada, lesiones
abiertas de bajo grado, fracturas patolgicas, fracturas segmentaras y pacientes politraumatizados con fracturas mltiples. El vstago habitualmente se fija, convirtindose en un
sistema de proteccin de cargas.
Placa de fijacin
Biomecnica: Sistema de proteccin de carga. Las placas
anchas se usan para conseguir la compresin de la fractura y
permitir la fijacin de los fragmentos con tomillos largos.
Forma de c onso lidacin sea: Primario, hueso endostal
que consolida sin callo.
Indicaciones: Este mtodo se usa en las fracturas humerales abiertas con prdida de hueso, lesiones intraarticulares
no susceptibles de vstago lntramedular o fracaso en el mantenimiento de la reduccin cerrada (Figs. 12-16, 12-17 y
12-18).
.
Figura 12-16. Fractura oblicua del hmero con angulacin en

varo y pequeo fragmento en mariposa.
Figura 12-17. Fractura del eje humeral tratada mediante una placa de compresin (vista anteroposterior). La amplitud de movimiento de la articulacin del codo debe ser normal.
Figura 12-18. Fractura del eje humeral tratada con una placa de
fijacin (visin lateral). Aprciese el tommo largo en el centro de
fijacin de los dos fragmentos oblicuos.
Captulo 12. Fracturas de la difisis o del ee medio del hmero
Fijador externo
Blomecnlcas: Sistema de distribucin de carga. La fijacin se mantiene por la rigidez de las agujas y el dispositivo
para mantener la alineacin de los fragmentos.
Forma de consolidacin sea: secundaria, con callo.
Indicaciones: el fijador externo se usa en las fracturas del
eje humeral cerradas con traumatismo severo de partes blandas o lesin trmica, fracturas conminutas importantes, fracturas flotantes del codo o fracturas del hmero con fragmentos (Fig. 12-19).
Fracturas abiertas
111
Debido a la lesin severa de las partes blandas, el tratamiento ms apropiado es la fijacin externa. Las lesiones de
bajo grado se pueden tratar con placas o vstagos.
Fracturas patolgicas
Las fracturas del hueso patolgico (p. ej., en osteoporosis,
enfermedad de Paget, metstasis seas) se tratan mejor con
vstago intramedular porque las placas necesitan de un hueso fuerte para apoyarse.
Pacientes politraumatizados
Hay que considerar la estabilizacin quirrgica en todos
los pacientes politraumatizados. Esto permite la movilizacin
rpida y la disminucin de las complicaciones de las fracturas de huesos largos. Si el paciente debe usar muletas, el
vstago intramedular es el tratamiento ms apropiado porque permite la carga precoz de peso sobre la extremidad,
mientras que la fijacin con placa permite la carga de peso
en 4 a 6 semanas.
Edad
Los pacientes ancianos pueden tener ms dificultad en la
inmovilizacin porque son menos capaces de tolerar el tratamiento. (p. ej., son ms vulnerables a la irritacin axilar por el
yeso).
Rigidez articular
Figura 12-19. Fijador externo utilizado en el tratamiento de una

fractura diafisaria conminuta de hmero. Se debe evitar la lesin del
nervio radial cuando se introducen las agujas de fijacin.
Los pacientes ancianos necesitan de una rehabilitacin

agresiva precoz para evitar la prdida de movimiento de la
articulacin. El hombro y el codo son particularmente susceptibles cuando se realiza un tratamiento cerrado mediante un
yeso. El vendaje funcional y la intervencin quirrgica evitan
este problema.
112
Tratamiento y rehabilitacin de fractu ras
Lesiones asociadas
TRATAMIENTO
Nervios

(1 .0 al 7. 0 da de la lesin)
La parlisis del nervio radial se produce en un 20% de las

fracturas cerradas y ms del 90% se resuelven espontneamente en 4 o 5 meses. La mayor parte de las lesiones son
neuropraxias. Se debe enfatizar en la importancia de la exploracin neurolgica inicial porque la prdida de la funcin nerviosa despus de la manipulacin, necesita de una exploracin quirrgica. Si la funcin nerviosa no muestra signos de
recuperacin, se debe considerar la electromiografa (EMG)
despus de tres semanas porque la denervacin potencial se
produce en ese momento. Si se aprecia parlisis del nervio
radial en la urgencia, se deber ver la evolucin del paciente.
Suele ser debido a la neuropraxia del nervio por estiramiento.
Si se produce parlisis del nervio radial durante la reduccin,
el nervio puede haber sido pinchado por el hueso y necesita
de exploracin. En un alto porcentaje de casos, el nervio queda atrapado por los fragmentos (ver Figs. 12-1 y 12-2).
Vasos
La arteria braquial se puede lesionar en las fracturas humerales. Se necesita de una reparacin inmediata y se recomienda la fasciotoma. La ligadura de la arteria por encima
de la rama profunda produce la prdida del miembro (amputacn) en el 50% de los casos, mientras que la ligadura distal a la rama profunda supone un riesgo de prdida del miembro del 25%.
ea..bllldMI ...... foco de tr.ctura: Ninguna.

F... de co11eolldecl6n w: Faae tnti.rnatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por clulas lnti.rnatorlu y se Inicia el desbridamiento de la fractura.
Aecllogr.n.: No hay calo.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Es muy importante la exploracin de las heridas abiertas.
Adems se deben evaluar cualquier queja de dolor, edema y
parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad as
como la amplitud de movimientos activos y pasivos de la mueca y los dedos. Prestar especial atencin a la funcin del
nervio radial, si no est intacto en el momento de la lesin se
debe inmovilizar la mueca con una frula para evitar la mueca calda de forma permanente. Si la lesin del nervio radial
se produce durante el tratamiento inicial, se debe considerar
la exploracin nerviosa. El edema y la prdida de coloracin
del brazo y la mueca, son frecuentes. Explorar la axila en
busca de irritacin.
Msculos
Peligros
El mecanismo de lesin determina la extensin de la lesin

muscular. Los accidentes industriales, de trfico y las lesiones
abiertas pueden producir ms lesin de las partes blandas y
dao muscular que un traumatismo moderado o una lesin
penetrante.
El sndrome compartimental del brazo es raro, pero posible.

En caso de duda, se deben medir las presiones compartimentales.
Carga de peso
Radiografa
No se permite la carga hasta que no se ha producido una

adecuada formacin de callo o con placa hasta que no se ha
producido la consolidacin sea primaria. La carga precoz se
permite en los vstagos intramedulares.
Evaluar las radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del hmero a la semana y asegurarse de la posicin de
los fragmentos de la fractura.
Carga de peso
Marcha
El balanceo del brazo inicialmente est ausente. Esto mejora con la consolidacin de la fractura.
La carga precoz es imposible a menos que la fractura se

haya tratado con un vstago intramedular. La carga para el
fortalecimiento funcional est limitado por el dolor.
No se permite el movimiento del hombro o el codo porque
estn entablillados o enyesados. Se permiten los movimientos activos de la mueca y de los dedos para disminuir el edema y la rigidez.
Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del hombro y
el codo.
El paciente debe usar la extremidad sana para los cuidados
e higiene personal.
Marcha/deambulacin
Normalmente no hay balanceo del brazo durante esta fase
debido al dolor.
113
del hombro a partir del final de la primera semana. Se permite

al paciente el uso de la extremidad en las actividades suaves,
como comer y escribir. No se permite el levantamiento.
Fijacin con placa

Ver clavo intrarnedular/vstago.
Fijacin externa
Evaluar la herida y los puntos de entrada de las agujas.
Comprobar la presencia de supuracin, eritema o alteracin
en la piel. Se debe estar seguro de que la aguja no afecte a
ningn tendn o msculo. Realizar los cuidados de las agujas
con el paciente para que aprenda. Evaluar radiogrficamente
la alineacin de la fractura.
Se permite al paciente el uso de la extremidad lesionada
para ejercicios suaves y cuidados personales. Se permiten
ejercicios pendulares suaves del hombro. Se inician los ejercicios activos y activos-asistidos del codo.
Recomendaciones
aspectos especficos
Yeso y vendaje funcional

Precaclones: No levantar la extremidad afectada.
En estos momentos se utiliza el yeso. Para las fractura susceptibles de vendajes funcionales, se debe de colocar para
que se controle en la siguiente visita.
Evaluar la integridad del yeso, almohadillado y posicin del
vendaje. Prestar especial atencin si en la axila existe irritacin.
Se debe ensear al paciente a usar solo la extremidad sana
en las actividades diarias.
Extremar la importancia de mantener una posicin incorporada o semi incorporada del cuerpo para ayudar a mantener la
alineacin de la fractura. No se permite la amplitud del movimiento del codo o del hombro.
Reduccin abierta/clavo intramedular/vstago

Evaluar la herida. Examinar la integridad de la fijacin en las
radiografas.
Dependiendo de la estabilidad de la fijacin, se aconseja al
paciente el uso de la extremidad lesionada para realizar actividades suaves corno escribir y comer. Si no se ha conseguido
una estabilizacin completa, se limitan las actividades segn
esta.
Si la fijacin es rgida y estable, se permiten los movimientos activos-asistidos y activos del hombro. Se le ensea al paciente ejercicios suaves asistidos pendulares con gravedad
Amplitud de movimiento: Con cabestrillo o yeso: no se permite el

movimiento del hombro o del codo. Reduccin abierta y fijacin
interna (ORIF) y fijacin externa: ejercicios de movimiento activos y
suaves y activos-asistidos del hombro y del codo si la fijacin es
estable. Se eliminan los ejercicios pendulares con gravedad del
hombro.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de estiramiento del codo y
el hombro.
Actividades funcionales: Se debe usar la extremidad no afectada para el cuidado personal y las actividades diarias.
Carga de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad
lesionada.
C ONSOLIDACIN SEA
Establlldad del foco de fractura: Ninguna a mnima.
Fase de conaolldacln sea: Se inicia la fase de reparacin. Las

clulas progenitoras seas se diferencian en osteobfastos con el
depsito de hueso laminart.
Radlogratraa: Ningn callo o muy precoz.

Marcha/deambulacin
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor y parestesias. Eva
luar el relleno capilar y la sensibilidad asl como la amplitud de
los movimientos pasivos y activos de la mueca y los dedos.
Evaluar la capacidad del paciente para realizar movimientos
de pndulo, si se han iniciado previamente. Si se ha producido
una lesin neurolgica, se debe mantener el yeso apropiado
de la mueca y la mano animando a los movimientos pasivos
de la mueca y los dedos si los movimientos activos no son
posibles. Explorar la axila. El edema y la prdida de coloracin
del brazo son frecuentes.
Peligros
Se puede producir todava lesin en el nervio radial. Se
debe tener en cuenta las posibilidades la distrofia simptica
refleja en las lesiones de la extremidad superior. Se debe ase
gurar el movimiento adecuado de la mueca y los dedos.
El balanceo del brazo durante la marcha es mnimo, debido

al dolor y molestias.
aspectos especficos
Yeso o vendaje funcional
Si el edema del brazo ha disminuido, se debe cambiar el
yeso por un vendaje funcional.
Evaluar las radiografas para descartar la prdida de la re
duccin. Se puede corregir la angulacin mediante el ajuste
del yeso, la colocacin medial de cuas, o la colocacin de
nuevo del yeso. Si se ha colocado un vendaje funcional, se
debe evaluar la posicin de la fractura.
Se deben iniciar ejercicios suaves de pndulo. El hombro
no se debe abducir ms de 60. Si se ha colocado un vendaje
funcional, se pueden iniciar los ejercicios de amplitud de mov
mientos del codo.
Radiografa
Evaluar las radiografas en proyeccin anteroposterior y la
teral del eje humeral.
Carga de peso
No se permite la carga con un fijador externo, placa o inmo
vilizador funcional. Se permite la carga limitada en los otros
tipos de tratamiento (p. ej., vstago).
Se prescriben los movimientos activos y activos-asistidos
del hombro, codo y mueca.
Fuerza muscular
No se permiten ejercicios de fortalecimiento del hombro ni
del codo. Se Indican ejercicios isotnicos de los msculos del
antebrazo con la flexin y extensin de la mueca y ejercicios
que consisten en apretar una pelota.
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e
higiene personal.
Reduccin abierta/clavo intramedularlvstago

Evaluar la herida y retirar los puntos de sutura. Evaluar la
radiografa para comprobar la integridad de la fijacin. Se per
miten los movimientos activos y activos-asistidos del hombro
y el codo. Se puede usar la extremidad lesionada para comer,
vestirse, peinarse y escribir. Se permite la carga limitada de
peso.
Fijacin con placa

Ver Clavo intramedularNstago. No se permite la carga.
Fijacin externa
Evaluar la herida y las agujas. Revisar los cuidados de las
agujas con el paciente. Cualquier alteracin en la piel debe ser
extirpada con bistur.
Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin de la
fractura y la opaciticidad de las agujas que indica la presencia
de infeccin.
Se permite la completa amplitud de movimientos activos
asistidos del hombro y el codo. La extremidad afectada se uti
liza para comer, lavarse, vestirse y escribir. No se permite el
levantamiento de pesos.
Recomendaciones
115
Carga de peso
0oSSEMANAS
Prec9uclonn: No levantar la extremidad lesionada.
Amplltucl de movimiento: Movimientos activos y activos-asistidol del hombro del codo. Con frula o yeso: no se permite la abduccin mayor de 60.
fuera mUKui.r: Ejercicios suaves de pndulo del hombro. No

ljln:lcos de fortalecimiento del codo y el hombro.
Actlvldecles func lonalH: Se debe usar la extremidad no afectada para el cuidado personal y las actividades dianas. Con ORIF o
~ externo la extremidad afectada se usa para comer, aseo
per90llal y escribir.
Cerp de pno : No se permite la carga de peso con la extremidad

lellonada. Se limita la carga de peso con bastn.
Con un dispositivo funcional , el paciente puede empezar a

sentir la carga de peso sobre el brazo. Con un vstago intramedular, la carga de peso puede ser relativamente indolora y
aconsejable. Con una placa de fijacin, se permite la carga
suave de peso.
Se inician movimientos activos y activos-asistidos del hombro, y el codo, la mueca y los dedos. Se contina con los
ejercicios de pndulo. Despus con la supinacin y la pronacin del antebrazo.
Fuerza muscular

CoNSOUOACIN SEA
Emblllct.d del
moderada.
toco de fractura: Puente de callo y estabilidad
F... de conaollc:t.cln aea: Fase de reparacin. Organizacin

del callo y se Inicia el depsito de hueso laminar.
"-llogreff: El puente de callo es visible.
y de rehabilitacin
Se contina con los ejercicios de estiramiento de la mueca

y los dedos y los ejercicios isotnicos de los msculos del antebrazo contra resistencia. Al final de las seis semanas, se
inician ejercicios isomtricos del bceps y trceps si hay una
buena formacin de callo.
El paciente puede usar la extremidad lesionada para los
cuidados y la higiene personal. No se permite el levantamiento de peso.
Marcha/deambulacin
Exploracin fsica
Evaluar el dolor, edema y parestesias. Evaluar el relleno
capilar y la sensibildad. Evaluar los movimientos activos y pasivos del hombro, codo, mueca y dedos. Evaluar la capacidad del paciente para realizar ejercicios de pndulo. Mantener
la inmovilizacin de la mueca y aconsejar la amplitud de movimientos pasivos de la mueca y los dedos si los movimientos activos no son posibles.
Peligros
Evaluar el nervio radial. Explorar el brazo en busca de signos de distrofia simptico refleja.
Radiografa
Examinar las radiografas en proyeccin anteroposterior y
laterales del hmero.
El balanceo del brazo se reinstaura en este momento. El

tratamiento con vstago intramedular permite la recuperacin
precoz del balanceo.
aspectos especficos
Yeso y vendaje funcional
Si no se ha colocado previamente el vendaje funcional, se
debe usar ahora. Evaluar la estabilidad del lugar de fractura.
Valorar las radiografas para comprobar la presencia del
puente de callo y la alineacin de la fractura. Evaluar la posicin de la fractura en el sistema funcional si se acaba de colocar. En algunos pacientes, la correccin de la angulacin es
posible todava y se debe realizar mediante el ajuste del yeso
o aadiendo cuas mediales.
El paciente debe trabajar en la abduccin activa y activaasistida por encima de 90. Continuar con los ejercicios de
pndulo.
116

Evaluar las radiografas valorando la integridad de la fijacin y comprobando la presencia del callo puente.
El paciente debe continuar con la utilizacin de la extremidad para las actividades bsicas de la vida diaria, as como el
levantamiento de objetos pesados. Continuar con la amplitud
de movimiento del hombro y el codo.
Placa de fijacin
Ver Clavo intramedularNstago. Se permite la carga ligera.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la inflamacin en el lugar de fractura y la estabilidad
del hmero. Evaluar la amplitud del movimiento activo y pasivo del hombro, codo, mueca y dedos. Si se ha producido una
lesin neurolgica, se debe valorar su resolucin. Si el paciente tiene una mueca calda persistente, se debe realizar estudios electromiogrficos y de conduccin nerviosa. El nervio
radial necesita de una exploracin exhaustiva y reparacin si
no recupera la funcin.
Fijador externo
Peligros
Evaluar la herida y los puntos de las agujas. Se debe considerar seriamente la retirada del fijador externo y la colocacin
de un sistema funcional si las condiciones de la piel lo permiten. Evaluar la estabilidad del lugar de la fractura si se ha retirado el fijador externo.
Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin y la opacificidad en las localizaciones de las agujas, que puede indicar
un signo de infeccin. Evaluar la presencia del puente de callo.
El paciente debe continuar con la utilizacin de la extremidad para las actividades bsicas de la vida diaria y tambin
levantando el brazo.
Evaluar la presencia de la distrofia simptica refleja. Se

puede producir todava lesin del nervio radial.
Radiografa
Explorar las radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del hmero.
Carga de peso
Recomendaciones
En las fracturas tratadas con vstago intramedular, la carga

suele ser indolora. Si la consolidacin contina, el paciente
contina con la carga progresiva en las fracturas tratadas con
placa de fijacin o fijador externo.
Prec:eucloMs: No levantar peso con la extremidad lesonada.
Amplitud de movimiento: Movimientos activos y activos-asistidos del hombro y del codo.
Rango de movimiento
Fuerza muacular: Ejercicios isomtricos e isotnicos de los
msculos del antebrazo. Despus de 6 semanas, ejercicios del bceps y trceps.
Actlvldlldes funclonaln: Se debe usar la extremidad lesionada

e.ge de peeo: Se permite la carga precoz de peso con la fijacin

interna.
Se produce amplitud de los movimientos en todos los planos del hombro y el codo. Una vez que se aprecia una buena
formacin de callo, se aconseja la amplitud de los movimientos pasivos si no se ha alcanzado la amplitud completa en
estas articulaciones.
Fuerza muscular
CoNlouoACIN SEA
Eatllbllld8d del toco de fracture: Callo estable.

F8M de coneolldKl6n eM: Fase de remodelacin. El hueso
trabecular es reemplazado por hueso laminar. La remodelacin
puede durar meses o af'ios.
Redlograffa: Callo abundante, la lnea de fractura empieza a desaparecer, se reconstruye el canal medular. La falta de fusin es
claramente evidente.
Se contina con los ejercicios isomtricos del hombro y

el codo. Se pueden empezar los ejercicios de resistencia
progresivos con un aumento del peso en el hombro y el
codo.
Se utiliza la extremidad afectada en los cuidados e higiene
personal. Se permite el levantamiento de peso. No se permiten los deportes de contacto fuertes.
117
Marcha/deambulacin
Fijador externo
El balanceo del brazo est completamente integrado en la

marcha.
Retirar el dispositivo, si no se haba hecho ya. Se puede

colocar un vendaje funcional si la fractura no est completamente consolidada.
Evaluar las radiografas para comprobar la alineacin y la
consolidacin de la fractura despus de la retirada del aparato.
Mto~os de tratamiento:
aspectos especficos
Sistemas funcionales
Evaluar las radiografas en busca de angulacin y la presencia de callo. Si el foco de la fractura es estable y no hay
inflamacin a la palpacin y la radiografa demuestra un callo
abundante, se puede retirar el vendaje funcional. Si la fractura
no se ha fusionado, se debe considerar la intervencin quirrgica.
El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante
considerar el cumplimiento por parte del paciente y la posibilidad de nuevo de una fractura. El paciente debe entender que
ese riesgo disminuye con el tiempo. No se permiten las actividades deportivas.

Evaluar las radiografas para comprobar la integridad de la
fijacin y comprobar la presencia de callo.
El paciente puede comenzar a levantar peso. Es importante
insistir en la posibilidad de nuevo de una fractura con la sobrecarga de peso. El paciente debe entender que este riesgo disminuye con el tiempo. No se permiten las actividades deportivas.
Fijacin con placa

Ver reduccin abierta/clavo intramedular/vstago. Se
aumenta la carga de peso. la retirada de la placa generalmente no es necesaria.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Precauciones: No deportes de contacto.

Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activo-asistidos y
pasivo del hombro y del codo.
Fuerza muecular: Ejercicios de resistencia progresivos del hombro y el codo.
Actividades funclonalea: Se debe usar la extremidad afectada

para el cuidado personal y las actividades diarias. Se permite el
levantamiento suave con la extremidad lesionada.
Carga de peso: Se permite la carga completa.
A LARGO PLAZO
la consolidacin sea sin problemas es la norma en las
fracturas cerradas no complicadas. las fracturas transversas
y las abiertas tienen un alto porcentaje de no fusin. Si es hay
una falta de consolidacin o la consolidacin no es completa,
se debe considerar la posibilidad de un retraso de la consolidacin y una inminente falta de unin. Pueden ser necesarios
los injertos seos y menos frecuentemente la estimulacin
elctrica. Se debe considerar la distrofia simptica refleja despus de finalizar el tratamiento. Se debe realizar la exploracin del nervio radial si no se ha restablecido su funcin despus de cuatro meses.
la retirada de la placa generalmente no es necesaria. Si se
retira, el sitio de fractura se debe proteger para evitar de nuevo una fractura en la cortical debilitada por la placa.
118
INMEDIATO A UNA SEMAN A
La eatabllldad dependa de la
pnlCiain de la l'9duccln y la
eel8blidad de la fijacin. Si hay una
mfnima ainmlnucl6n el brazo es
Ninguna.
La Mtabllldad depende del .....

del v6ltago y la c:onri1ucl6n de la
fractura. Si hay buen ajuste, ..
brazo . . estable.
Examinar la funcin del nervio radial.

Inspeccionar la irritacin de la axila.
Comprobar los movimientos de la
mutleca y los dedos y evaluar el edema
del brazo. Ellllminar el delplaDmlenlo
en las radlograffas.
Evaluar las heridas. Evaluar lu

radlograflu.
Evaluar la8 hertdu quirrgicas y

la8 radlograffu.
Mover los dedos para dllminulr el

edema de la mano. No se permite el
fortalecimiento, ni el movimiento del
codo y el hombro.
Si la ftjecln .. estable, .. paciente

comienza a mover el hombro y el
codo segn lo permita el dolor.
Si la lljacln es eslable, el paciente

puede ampliar los movimientos del
hombro y el codo Ngljn lo permita
el dolor. SI lneatable, no ae
permiten los movimientos.
Estabilidad
Ninguna a mlnlrna.
Variable.
Variable.
Ortopdico
Examinar la axila. Examinar el nervio

radial. Evaluar la8 radlograflu en
bueca de prdida de la l'9duccln.
Evaluar las heridas quirrgicas y

retirar los puna de IUlura.
Evaluar la dlltrolla ail1ip6lico relleja
precoz. (RSD).
Evaluar la heridas quirrgicas y

la radiogndlaa. Retirar loe pun1oa
de sutura.
Rehabilitacin
Iniciar amplitud de movimientos suaves

del hombro y el codo. No estlramlentoa.
Progresar con la amplitud de

movimiento del hombro y el codo.
Ejerciclol de pjndulo del hombro.
Se permite la carga de peeo
Progresar con la amplitud de

movlmlentoe del hombro y el codo.
estable.
Ortopdico
DOS SEMANAS
limitada.
Ejerciclol pndulos del hombro. No
carga de peeo.
119
.
YOlvendaje
Placa
Vmgo
:lllabllidad
Aumento ele la estabilidad.
Aumento de la estabilidad
(especialmente si se ha usado
injerto ele hueso).
~ico
Todos los yesos deben cambiarse por

vendajes a la 4.0 semana. Evaluar el
nervio radial. Evaluar la ASO. Evaluar
las radiograflas para visualizar el callo
y el mantenimiento ele la reduccin.
Evaluar las radiografas para

comprobar el callo y la posicin ele
la fractura. Evaluar la curacin ele
las heridas. Evaluar la
recuperacin del nervio radial, si se
habla producido alteraciones.
Evaluar el nervio radial. Evaluar la

curacin ele las heridas. Evaluar las
radiografas para comprobar la
continuidad ele la cortical y el fallo
de los mecanismos de
osteoslntesls.
Amplitud ele movimiento agresiva del

hombro y el codo. Fortalecimiento con
ejercicios isomtrlcos e isotnicos.
Si el callo es evidente, se progresa

en la carga ele peso.
Ligera carga de Raso en la extremidad,

la que se usa para las actividades
diarias.
Fortalecimiento isomtrico e
isotnico y aumentar la amplitud
del codo y el hombro.
Se permite la carga de peso ligera.

Movimientos agresivos y
estiramientos suave del hombro y
el codo.
'
OCHO A DOCE SEMANAS
V.tago
Rehabilitacin
Pille
Estable.
Estable.
Estable.
Abundante callo generalmente

presente en las radiografas. No hay
movimiento ni inflamacin del sitio de
fractura. Reexploracin del nervio
radial. Electromiografa, si fuera
necesario.
Abundante callo en la radiografa.

No hay inflamacin palpable.
Curacin de las heridas.
Continuidad ele la cortical completa

en las radiografas. No evidencia
de la linea de fractura. Todas las
heridas estn bien consolidadas.
Carga de peso completa, amplitud de

movimientos y ejercicios progresivos
de resistencia para el fortalecimiento.
Actividades completas.
Actividades completas.
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Fracturas distales del hmero

Samuel A. Hoisington, MD
Mark A. Thomas, MD
122
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas distales del hmero afectan a la metfi sis.
Pueden o no extenderse a la superficie intraarticular.
Las f racturas lntraarticulares incluyen las fracturas del
cndilo medial y lateral (columna simple) as como las frac-
turas intercondleas en T o Y (dos columnas). La superfi

cie articular se ve afectada en las dos, pero en las fracturas unicondleas, todava hay un fragmento unido al eje. En
las fracturas bicondleas, hay fractura en ambas columnas
y los fragmentos articulares estn separados del eje hu
meral. Las fracturas intraartlculares distales humerales su
ponen un reto para el mdico (Figs. 13-1, 13-2, 13-3, 13-4,
13-5).
Figura 13-3. Radiografa lateral de una fractura intraarticular

de columna sencilla que afecta al cndilo medial del hmero distal. Ntese ta luxacin anterior de la cabeza radial asociada y la
fractura del olcranon.
Figura 131 (arriba, izquierda). Fractura int:raanicular de una columna que afecta al cndilo medial (trclea) del hmero distal.
Figura 13-2 (arriba, derecha). Radiografa que ilustra la fractura
intraanicular que afecta a una columna, el cndilo medial del hmero distal. Aprciese la asociacin de la fractura del olcranon.
Figu ra 13-4 (arriba, izquierda). Fractura del cndilo lateral del

hmero distal. Es una fractura intraarticular de columna simple del
capirellum del hmero distal.
Figura 13-5 (arriba, derecha). Fractura intraarticular en Y del
hmero distal. Es una fractura intraarticutar de dos columnas.
capitulo 13. Fracturas distales del hmero
Las fracturas extraarticulares incluyen las supracondleas

(extracapsular), transcondlea (intracapsular) y fracturas epicondlleas mediales y laterales (extracapsular). Las fracturas
transcondlleas y supracondleas pueden subdividirse en los
tipos de flexin o extensin dependiendo del mecanismo de
lesin y la localizacin de los fragmentos distales. Con la fracTABLA 13-1.
123
tura en extensin se produce un desplazamiento posterior de

la parte distal del hmero, mientras que en la fractura de tipo
flexin se produce un desplazamiento anterior del extremo
distal y de la articulacin del codo (Tabla 13-1 y Figs. 13-6,
13-7, 13-8, 13-9, 13-10, 13-11y 13-12.)
Fracturas humerales distales
Fracturas lntraartlculares
Columna simple
Cndilo medial
Cndilo lateral
Dos columnas
lntercondflea en T
lntercondflea en Y
Fracturas extraartlculares
Extracaps ular
Supracondlea
Epicondllea medial y lateral
lntrac.psular
Transcondflea
Figura 13-7. Vista lateral de una fractura transcondlea rodeando

a una fractura supraconch1ea. Esta fractura es extraarticular.
Figura 13-6. Frac1ura transcondlea desplazada. Es una fracrura

intracapsular extraarticuJar.
FlgW'8 13-8. Fractura transcondlea desplazada. Es una fractura

extraarticular e intracapsular.
Figura 13-9. Radiografa lateral de una fractu ra transcondlea.
124
Figura 13-10. Radiografa anteroposterior de una fractura transcondlea con posible extensin intraarticular en el cndilo lateral
(capitellum).
Figura 13-11.
Radiografa lateral de una fractura transcondt1ea
Mecanismo de lesin
Las fracturas intraarticulares se producen por fuerzas de
compresin a travs del codo. Los puntos de aplicacin y la
direccin de las fuerzas en combinacin con el varo o valgo
concentran el estrs en la columna lateral o medial del h
mero distal, mientras que el impacto directo en el cbito dentro del la hendidura troclear puede producir un desplazamiento del cndilo. Las fracturas supracondllea y transcondllea por extensin se producen generalmente por la cada
sobre el brazo recto o el traumatismo directo en el codo,
mientras que las de flexin se producen por una fuerza directa contra la cara posterior del codo. Las fracturas supracoodlea por extensin son las lesiones extraarticulares ms frecuentes.

Figura 13-12. Fractura supracondlea oblicua en la regin metafisaria del huero distal. Esta fractura es extraarticular y extracapsular.
Alineamiento
La alineacin exacta del hmero evita la incapacidad y la
deformidad cosmtica con un ngulo anormal mientras que la
reduccin exacta de la superficie articular es necesaria para
disminuir el riesgo de artritis postraumtica.
Captulo 13. Fracturas distales del hmero
125
una decorticacin peristica para la fijacin, est previsto un

retraso en la consolidacin sea.
Estabilidad
Las fracturas de hmero distal desplazadas son lesiones
inestables. La estabilizacin quirrgica permite la rehabilitacin
precoz y la recuperacin de la funcin. Cuando se produce la
consolidacin, el hmero distal es estable para la carga de peso.
Tiempo previsto para la rehabilitacin

Doce a 24 semanas.
Tipos de tratamiento
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimiento del codo, proteger el ngulo de carga normal del codo y restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro (Tabla 13-2)
TABLA 13-2.
Rango del movimiento del codo
Movimiento
Normal
135
Flexin
Extensin
0-5
Funcional
0-90
-20-30
Supinacin
90
50
Pronacin
90
50
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos.
Extensor del codo: trceps

Flexor del codo: bceps.
Msculos secundarios:
Supinadores del antebrazo y pronadores.
Extensores de la mueca:
Extensor radial largo y corto del carpo.
Extensor cubital del carpo.
Flexores de la mueca:
Flexor radial largo del carpo.
Yeso o frula posterior

Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Secundario.
Indicaciones: Un yeso largo en el brazo o una frula posterior larga estn indicadas en las fracturas no desplazadas
del hmero distal y las fracturas desplazadas susceptibles
de una reduccin cerrada. En la mayora de las lesiones, el
codo se sita a 90. Se puede necesitar de una mayor flexin
para mantener la reduccin en las lesiones por extensin,
pero la flexin puede dificultarse por el edema. La controversia puede surgir sobre la mejor posicin para la inmovilizacin del brazo, pero se prefiere la posicin neutral en los pacientes adultos. Se debe tener cuidado en proteger el ngulo
de carga normal del codo (5 a 15 de valgo), as como la
angulacin anterior de 30 del hmero distal. En las lesiones
no desplazadas, la inmovilizacin de la extremidad se mantiene durante 2 a 3 semanas, seguido de una amplitud de
movimientos activos supervisados durante otras 4 a 6 semanas. En las fracturas despus de una reduccin cerrada, la
inmovilizacin se realiza durante 4 a 6 semanas y la rehabilitacin del codo empieza solo cuando hay evidencia radiolgica de consolidacin y estabilidad clnica. El uso del
yeso colgante o de la frula funcional se debe considerar
cuando se inicia la movilizacin. Se necesita de un seguimiento clnico y radiogrfico en el tratamiento cerrado de estas fracturas. Cualquier fractura con reduccin cerrada que
produce un compromiso neuro lgico, necesita de una exploracin.
Flexor cubital del carpo.
Deltoides.
Restablecer las actividades que necesitan de flexin/extensin y supinacin/pronacin, como comer, higiene personal,
vestirse y peinarse.

Ocho a doce semanas.
Con las fracturas abiertas o las fracturas que necesitan de
Agujas percutneas con yeso o frula

Modo de consolidacin sea: Secundario.
Indicaciones: La reduccin cerrada y la fijacin con agujas
percutneas, se usa frecuentemente en nios y menos en
adultos y se reserva para las fracturas extraarticulares distales de hmero. Las agujas se dejan colocadas de 4 a 6 semanas con una frula o yeso, con el codo en ngulo recto y el
antebrazo en posicin neutral. Despus de la retirada de las
agujas, se inician los movimientos activos suaves del codo si
hay estabilidad clnica y progresin radiolgica de la unin.
(Figs. 13-13, 13-14, 13-15 y 13-16).

lea con frula posterior.
Fijacin con agujas de una fractura transcond-
Figura 13-14 (arriba). Radiografa lateral de una fractura transcondflea tratada

con fijacin con agujas y frula posterior.
Figura 13-15 (ms a la izquierda).

Fractura transcondlea tratada con
agujas.
Fig. 13-16 (i<.quierda). Radiografa
lateral de una fractura transcondflea
tratada con agujas de fijacin. Las
agujas se dejan colocadas de 4 a 6 semanas.
Capitulo 13. Fracturas distales del hmero
127
Biomecnica: Sistema de distribucin de cargas; si hay

una inadecuada fijacin interna puede ocurrir una proteccin
de cargas.
Forma de consolldacln sea: secundaria, si hay fijacin
slida.
Indicaciones: fijacin con tomillos largos o placas mediales o laterales en las lesiones intraarticulares con persistencia
de un decalaje articular y en las lesiones extraarticulares que
no se reducen con manipulacin cerrada. Es necesario una
cuidadosa planificacin preoperatoria. Las placas colocadas
en ngulo recto entre ellas, consiguen la mayor estabilidad en

todos los planos. Las placas colocadas al final dependen de la
configuracin de la fractura, pero generalmente se deben colocar en la superficie posterior de la columna lateral y la placa
medial a lo largo de la cara medial de la columna medial. Puede ser necesaria la transposicin subcutnea del nervio cubital si los sistemas de osteoslntesis chocan con el canal cubital. la reduccin abierta y la fiacin interna estn indicada en
las fracturas abiertas que necesitan de irrigacin y desbridamiento, en las fracturas asociadas a lesin neurovascular que
necesitan exploracin y en los codos colgantes (Figs. 13-17,
13-18, 13-19, 13-20, 13-21 , 13-22, 13-23 y 13-24).
Figura 13-17. Fractura del cndilo lateral tratada con tomillos de

fijacin. Es una fractura intraarticular que necesita de la reduccin
anatmica de la superficie articular.
Figura 13-18. Fractura del cndilo medial del hmero distal tratada con fijacin con tornillos. Es una fractura intraarticular de columna simple que necesita de una reduccin anatmica de Ja superficie articular.
Figura 13-19. Ilustracin de un abordaje posterior del codo en

una osteotoma del olcranon para ver la superficie articular posterior del codo. Este abordaje se usa en las fracturas intraarticulares;
en este caso, se aprecia una fractura intercondlea en T del hmero
distal.
Figura 13-20. Fractura intercondlea en T del hmero distal tratada con fijacin con tomillos.
Figura 13-22. Radiografa lateral que muestra la fractura de dos

columnas intraarticular del hmero distal, tratada con fijacin con
tomillos. Ntese la fijacin con tornillos de la fractura del olcranon.
Figura 13-21. Fractura intercondlea en T del hmero distal tratada con fijacin con tomi llos. Aprciese la fijacin con tomillos de
la fractura del olcranon. Es una fractura intraarticular de dos columnas.
Captulo 13.
Fracturas distales del hmero
129
Traccin esqueltica
Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundario.
Indicaciones: La traccin con agujas del olcranon no se
usa frecuentemente en los adultos. Es til solo en las fracturas
en las que no se consigue una reduccin mediante las tcnicas habituales, para conseguir una adecuada longitud y alineacin antes del manejo quirrgico y la disminucin del edema en el codo. Se prefiere la traccin por encima de la cabeza
a la traccin lateral porque mantiene el oodo elevado. La traccin esqueltica raramente es un tratamiento definitivo y, luego pasa a ser una inmovilizacin con frula o yeso cuando sea
posible.
Consideraciones especiales de las fracturas

Figura 13-23. Fractura intercondlea en T del hmero distal trata
da con fijaci n con agujas. Esta fractura intraartcular de dos columnas necesita de la reduccin anatmica de la superficie articular
mediante un abordaje posterior del codo y una osteotoma del olcranon. Ver Figura 13- 19.
Prdida del movimiento

La complicacin ms frecuente de las fracturas del codo es
la prdida del movimiento. Esto puede ser debido a un escaso
tratamiento de la fractura, cicatrices despus del tratamiento
quirrgico, mala fusin , desarrollo de miositis osificante o la
produccin excesiva de callo. La extensin completa del codo
es lo ms difcil de conseguir. La mayor parte de las funciones
del codo necesita de un movimiento de 3 a 130; y por consecuencia una extensin de 30 tiene poco significado funcional.
El tratamiento fsico precoz con los ejercicios activos, es crucial. La miositis osificante es especialmente frecuente despus de luxaciones de codo y fracturas de la cabeza del radio.
Se asocia tambin con ejercicios pasivos, que deben evitarse.
Edad
En los pacientes ancianos, la rigidez articular es ms frecuente y presentan tambin un mayor ndice de fracturas conminutas intraarticulares debido a la naturaleza osteoportica
del hueso. La osteoporosis produce una reduccin abierta con
fijacin interna ms difcil y produce una disminucin en la
fuerza de la fijacin.
Afectacin articular
Figura 13-24. Fractura conminuta intraarticular del hmero distal
con fijacin con placa y tornillo. Esta fractura ntraarticular necesita
de una reducci n anat mica de Ja superficie articular mediante un
abordaje posterior del codo y una osteoto ma del olcranon. Ver
Figura 13- 19.
Las fracturas intraarticulares pueden producir cambios postraumticos de la articulacin del codo a menos que se realice
una reduccin anatmica (ver Figs. 13-19, 1320, 1321, 13
22, 1323 y 13-24).
Fijacin externa
Luxacin del codo o lesin ligamentosa

Forma de c onsolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: El fijador externo se usa solo en las fracturas
abiertas contaminadas.
La luxacin del codo puede estar presente en el momento

de la evaluacin inicial. Las relaciones de la fractura condlea
con la trclea lateral son importantes para la estabilidad del
codo. Cuando la eminencia troclear lateral se afecta en la frac-
130
tura condlea, se considera una fractura/luxacin. Las fracturas condleas se asocian frecuentemente a lesiones ligamentosas y de la cpsula.
Fracturas abiertas
Las fracturas abiertas que afectan al extremo distal del hmero se pueden asociar a un desgarro peristico importante.
Es frecuente un retraso en la consolidacin sea y en las partes blandas, as como la necesidad de un largo periodo de
rehabilitacin.
Mala fusin! falta de consolidacin

La mala consolidacin sea de las fracturas del hmero
distal produce frecuentemente deformidades cosmticas. La
mala consolidacin de las fracturas condleas laterales con
la consiguiente deformidad en valgo del codo, produce una
parlisis tarda del nervio cubital. Los factores de riesgo de
la falta de fusin de las fracturas distales del hmero incluyen la conminucin importante, la inadecuada fijacin,
las fracturas abiertas y la infeccin. El manejo de la falta
de fusin de las fracturas del hmero distal es un reto importante.
Retraso de la fusin/ falta de fusin despus

de una osteotoma del olcranon
La osteotoma del olcranon se realiza durante una abordaje posterior del hmero distal (ver Fig. 13-19). Se necesita de
una adecuada planificacin y una fijacin estable del olcranon para evitar esta complicacin. Se necesita de un mecanismo de bandas a tensin con alambres paralelos o de una
tornillos, porque as permite la movilizacin precoz del codo.
La tcnica de bandas a tensin mejora la compresin en el
lugar de la osteotoma, lo que favorece la consolidacin. Se
debe evitar la fijacin con tornillos de compresin solos.
Lesiones asociadas
NeNios
El nervio cubital recorre el epicndilo medial y es el nervio
ms frecuentemente lesionado en las fracturas humerales,
particularmente en las fracturas intercondleas en T. La mala
fusin de las fracturas distales del hmero, pueden producir
una parlisis tarda del nervio cubital. Los nervios radial mediano se pueden lesionar con cualquier fractura distal del hmero. Hay que realizar una evaluacin cuidadosa de las posibles lesiones nerviosas en el momento de la fractura e
inmediatamente despus del tratamiento. Las lesiones nerviosas pueden producirse en las reducciones cerradas, la colocacin de agujas percutneas o el tratamiento quirrgico
abierto. Aquellas que se producen como resultado del tratamiento, deben ser exploradas.
Vasos
La lesin de la arteria radial puede producirse en cualquier
fractura humeral aunque se asocia ms frecuentemente con
las fracturas supracondleas y las fracturas en To Y. Generalmente, hay una lesin nerviosa concurrente y se puede producir el sndrome oompartimental. Si se sospecha la presencia
de una lesin de la arteria braquial, se debe realizar una arteriografa inmediatamente, seguido de una reparacin vascular
urgente, en caso de que la lesin est presente. Si el brazo o
el antebrazo estn a tensin, o hay algn otro signo de sndrome compartimental, se deben medir las presiones y realizar el
tratamiento apropiado. Las consecuencias de una sndrome
oompartimental no detectado pueden ser terribles, incluyendo
la contractura isqumica de Volkmann o incluso la prdida del
miembro.
TRATAMIENTO
(1. al 7. da de la lesin)
CoNsoLIDACIH SEA
Eatabllldlld del toco de la tr.ctura: No hay establhdad sea. Se

puede conseguir alguna estabilidad con el periostio y llgament08
Intactos.
F... de COMOlldecl6n del hueeo: Fase inflamatoria. El hematoma de la fractura se coloniza por cetulas inflamatorias y se inicia el
desbrdamento de la fractura.
Radlografta: No hay callo.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor, edema y parestesias. Se debe estar alerta ante el desarrollo de un sndrome
compartimenta!. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad, as
como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los
dedos. El edema y la prdida de color de la piel, son frecuen
tes. El edema se debe tratar con elevacin del miembro y eliminacin o la colocacin de nuevo del yeso o la frula si es
severo.
Peligros
Se puede producir un sndrome compartimental en el brazo.
Se debe prestar especial atencin si el paciente se queja de
dolor, parestesias y molestias por el yeso o la frula . Si se
sospecha la presencia de un sndrome compartimental, se de
ben medir las presiones compartimentales y se debe realizar
una fasciotoma si estn elevadas.
Radiograffa
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral puras del codo y evaluar la prdida de reduccin y
la congruencia de la articulacin. En la radiografa lateral pura
del codo, el hmero distal est flexionado 30; aunque la flexin de 10 a 30 se considera aceptable. En la proyeccin
anteroposterior, el eje troclear est en un valgo de 4 a 8,
este produce el valgo normal durante la carga del codo. Se
debe realizar la comparacin de las imgenes con el codo
opuesto.
131
del codo. El yeso debe estar ajustado al borde palmar proximal para permitir la completa amplitud de movimientos de las
articulaciones metacarpofalngicas.
No se permite la supinacin ni la pronacin con el yeso. Se
pueden iniciar los ejercicios pendulares del hombro, pero no
se permiten los movimientos de rotacin interno y externo del
hombro, porque puede producir un desplazamiento de la fractura.
Agujas percutneas
Carga de peso
No se permite la carga con la extremidad lesionada.
El brazo se inmoviflza y no debe haber movimiento en el codo. El paciente debe seguir el mismo protocolo que con el yeso y la fru la posterior.
Se inician los movimientos activos de los dedos y de las
articulaciones metacarpofalngicas. Se instruye al paciente
en ejercicios de pndulo que permiten la amplitud de movimientos del hombro. El paciente debe ser capaz de realizar
estos movimientos aunque persista el dolor. Se debe evitar la
rotacin interna y externa del hombro, porque produce estrs
en el sitio de la fractura.
Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de flexin y extensin de los dedos
as como en los ejercicios de aduccin y abduccin para el
fortalecimiento intrnseco.
Se indica al paciente que use la extremidad sana en las actividades diarias. La ropa se pone primero por la extremidad
afectada y se retira primero por la extremidad sana. Se deben
colocar las prendas sobre la extremidad afectada para mejorar el confort. A los pacientes ancianos se les ensea a usar
un semiandador o un bastn de base cuadrada en vez del
andador normal, porque no pueden sujetar el andador con las
dos manos.
Marcha
El balanceo del brazo est ausente cuando est inmovilizado y generalmente es doloroso.
aspectos especficos

Si hay una adecuada fijacin con un dispositivo estable, no
es necesaria la inmovilizacin y se inician suaves ejercicios activos con la mueca, el codo y el hombro. Se deben
iniciar a los 3 a 5 das, cuando las partes blandas, el dolor
y el edema lo permitan. Se puede usar un vendaje funcional o una frula posterior de proteccin. Tambin se puede usar un cabestrillo. Se deben evitar los movimientos rotacionales del hombro porque puede producir excesiva torsin
en el lugar de la fractura. (Se permite la pronacin y la supinacin del antebrazo si se ha conseguido una estructura
estable.) Si la calidad del hueso es mala o la fijacin es
inadecuada, el brazo se debe inmovilizar, pero la excesiva
inmovilizacin posquirrgica anula el propsito de la reduccin abierta y fijacin interna y produce rigidez importante.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMEA
rHA A UNA 81!11ANA
Prec.uclones: No realizar rotacin interna y externa del hombro.

No realizar movimientos pasivos del codo.
Amplltud de movtmlento: Se permiten movimientos activos

suaves de flexin y extensin en las fracturas estables tratadas
con reduccin abierta y fijacin.
No se permiten los movimientos del codo si se han empleado
otros mtodos.
Fueru muaculr: No realizar ejercicios de fortalecimiento del
codo.
Actlvld8dee funclon11les: Se debe usar la extremidad no afectada para el cuidado personal y las actividades dianas.
C.rp de pno: No se permite la carga de peso en la extremidad

afectada.
Con el yeso o la frula posterior no debe haber movimiento
UNIVERSIDAD DE TALCA
BIBLIOTECA CENTRAL

Trata'11iento: Dos semanas
Continuar con las actvidades con una mano, usando la extremidad sana en el cuidado personal.
Eat.blllded del foco de frectuni: Ninguna a mlnima.

FaM da c:onsolldacln 6Ma: Se inicia la fase de reparacin. Las
clulas progenitoras seas sa diferencian en osteoblastos, que se
depositan para formar el hueso laminar.
Alldlognifle: Ningn callo o callo precoz.
Marcha
El balanceo del brazo est todava disminuido.
y de rehabilitacin
aspectos especfflcos
Exploracin fsica
Evaluar de forma cuidadosa si el paciente se queja de dolor,

edema y parestesias. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos
de los dedos. El edema dependiente se trata con elevacin
del miembro o retirada y la colocacin de nuevo del yeso o la
frula si es severo.
Peligros
La compresin neuroptica puede producirse por el edema
y el yeso ajustado.
Radiografas
Realizar radiografas anteroposteriores y laterales puras del
codo y evaluar la prdida de la reduccin y la congruencia de
la articulacin.
Carga de peso
Continuar con los movimientos activos de los dedos. Si los
dedos estn edematosos, se ensea al paciente para que realice masajes desde la punta de los dedos a la palma. Se continua con los ejercicios pendulares del hombro para prevenir la
capsulitis adhesiva. La rotacin interna y externa del hombro
se debe evitar porque produce estrs en la fractura.
Fuerza muscular
El paciente debe apretar una bola, esponja o pelota para
fortalecer los dedos.
Evaluar los mrgenes del yeso o la frula y asegurarse de

que est bien almohadillada; si se ha perdido el almohadillado, se debe de volver a colocar. El paciente debe evitar los
movimientos de rotacin del hombro. Como todava hay dolor
en esta fase, el paciente debe realizar ejercicios isomtricos
con los flexores de la mueca y los extensores, as como desviaciones radiales y cubitales dentro del yeso. En las fracturas
no desplazadas que son estables y no necesitan reduccin,
se deben iniciar ejercicios suaves activos a las 2 a 3 semanas.
En las que necesitan una reduccin cerrada se inician ejercicios activos-asistidos de flexin de 90 con frula posterior segn la tolerancia del paciente. La inmovilizacin debe co11tinuar en las fracturas humerales supracondfleas en extensin
que necesitan de reduccin.
Agujas percutneas
Evaluar la herida. Las agujas deben mantenerse con la inmovilizacin de la mano. El protocolo de rehabilitacin es el
mismo que el del yeso o la frula

El paciente debe continuar con los ejercicios activos de la
mueca, codo y hombro. La rigidez posquirrgica del codo es
el mayor problema y los ejercicios de flexin y extensin activa, ayudan a solucionarlo. No se deben realizar movimientos
pasivos del codo, porque aumentan el riesgo de miositis osificante. El paciente usa un vendaje funcional, frula posterior o
simplemente un cabestrillo de apoyo y proteccin entre las
sesiones.
Recomendaciones
133
Carga de peso
Dos SEMANAS
PNcauclones: No realizar rotacin interna y externa del hombro.

No realizar movimientos oon el codo.
Amplitud de movimiento: Movimientos suaves de flexin y extenaln del codo para las fracturas tratadas solo con reduccin abierta
y fijacin interna.
Flexin y extensin activa suaves supervlaadaS en las fracturas
eelables no desplazadas.
No se permite la carga en la extremidad lesionada.
Se contina con los movimientos de los dedos y los ejerci
cios pendulares del hombro.
Fuerza muscular: No se permiten los ejercicios de fortalecimiento

del codo.
Fuerza muscular
Actlvld8des funciona'": Se debe usar la extremidad sana para

el cuidado personal y las actividades diarias.
Se contina con el fortalecimiento de la mano y los ejerci

cios isomtricos de la musculatura del antebrazo.
Clrgll de peso: No se permite la carga de peso en la extremidad

afectada.
Se utiliza la extremidad sana como dominante para la higiene y cuidados personales. Si se ha realizado una fijacin interna, el paciente debe usar la extremidad afectada para comer y
en actividades similares.
CoNSOUDACIN SEA
&tablllded del foco de fractura: Una vez que se aprecia un

puente de callo en el foco de la fractura, sta es generalmente es
table. Esto se debe confirmar con la exploracin flsica. La fuerza
del callo es significativamente menor que el hueso normal y especialmente con las cargas de torsin.
F8M de consolldaclcSn sea: Fase de reparacin. Organizacin

del callo y se inicia el depsito de hueso laminar.
aspectos especficos
Evaluar la estabilidad y el dolor en el foco de la fractura y la

amplitud de movimiento de la articulacin del codo.
En las fracturas no desplazadas que son estables y no han

necesitado de reduccin, se inician ejercicios supervisados
activos a la 2. a 3. semanas, que deben continuar dentro de
un programa domiciliario. Los pacientes con las fracturas por
extensin supracondleas deben continuar con los ejercicios
supervisados de flexin de 90 con la proteccin de la frula
posterior. Dependiendo de la estabilidad clnica y la evidencia
radiolgica de fusin precoz, se inicia un programa de movi
mientos activos suaves del codo para estas y otras fracturas
del hmero distal. Al principio se deben supervisar, pero se
puede aadir al programa domiciliario a la 6. semana. Entre
las sesiones, el paciente debe mantener el yeso. Si el movimiento de la fractura es importante y hay edema sin evidencia
radiolgica de consolidacin, se debe continuar con el yeso o
la frula.
Radiografas
Agujas percutneas
Se deben realizar radiografas anteroposteriores y laterales

puras del codo sin el yeso o la frula.
Una vez que hay evidencia radiolgica de consolidacin, se

retiran las agujas y se inician los movimientos activos. Inicial
Aedlograffas: El puente de callo es visible. Cuando aumenta la

rigidez se aprecia menor puente de callo y se promueve la consoll
dacin con el callo endostal.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
134
mente, el codo puede estar rgido. Se puede mejorar con hidroterapia o con la aplicacin de calor antes de los ejercicios. Se
inician los movimientos activos-asistidos supervisados del codo
con un programa domiciliario. Se realiza tambin movimientos
de la mueca. Entre las sesiones, el paciente debe llevar una
ortesis o cualquier vendaje equivalente o vendaje funcional.

El paciente debe continuar con los ejercicios de movimiento
activos y activos-asistidos de la mueca, codo y hombro. El
paciente debe usar un vendaje funcional, frula posterior o un
cabestrillo para el apoyo y la proteccin entre las sesiones de
terapia. El paciente debe real izar los ejercicios en casa.
Recomendaciones
Precaucione: Evitar los movimientos de rotacin del codo.

Amplitud de movimiento: Flexin y extensin activa del codo.
Movimiento activos-asistidos del codo.
Radiograffa
Se deben realizar radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del codo y evaluar la mala fusin, retraso de la
unin y la falta de unin.
Carga de peso
La extremidad lesionada puede usarse como ayuda. Des
pus de 3 meses, es posible la carga total de peso si la unin
radiogrfica est presente.
Si la fractura est unida, se pueden combinar los ejercicios
pasivos con el programa de ejercicios activos que ya se haba
iniciado. En este momento, el riesgo de miositis osificante producido por el movimiento pasivo de la fractura, ha disminuido
significativamente. Se debe insistir para conseguir una flexin
completa, extensin supinacin y pronacin. Puede haber todava una rigidez importante en el codo y se debe considerar
la frula dinmica. Se debe continuar con la amplitud de los
movimientos de los dedos, mu'leca y hombro.
Fuerza mu1cul1r: No realzar ejercicios de fortalecimiento del
codo.
Actlvldade1 funcionales: Se usa la extremidad afectada para el
cuidado personal y las actividades diarias
Fuerza muscular
Carga de peso: No se permite cargar peso con la extremidad afectada.
Estabilidad del foco de fracture: Estable.
Se inician los ejercicios suaves de resistencia del codo en

flexin/extensin. Se levantan pesos contra gravedad (empe
zar con un a dos libras y aumentar gradualmente). Se ense
Flan los ejercicios cinticos, as como la amplitud de movi
miento en los ejercicios de rueda o sostener un palo con las
dos manos, levantar el brazo por encima de la cabeza y el
movimiento de lado a lado. Estos ejercicios, cuando se repiten
unas veces, mejoran la amplitud de movimiento del codo y el
hombro en todos los planos. Los ejercicios de prensin deben
continuar.
Faae de conaolldacln sea: Fase de remodelacin. El hueso

trabecular se reemplaza por hueso laminar. La remodelacin puede durar meses o aos hasta completarse.
R1dlogref11: El callo est presente pero en menos cantidad que

en las fracturas del eje medio. La llnea de fractura empieza a desaparecer. Se reconstruye el canal medular en este momento.
La extremidad afectada no se debe usar en ninguna fun

cin, incluida la higiene personal.

CoNSOUDACIN SEA
y de rehabilitacin
Exploracin ffsica
Evaluar la estabilidad del hmero y la palpacin de edema
en el foco de fractura y la amplitud movimiento de las articulaciones de la muf'\eca, hombro y codo. Prestar atencin especial a las limitaciones en la flexin y extensin del codo.
aspectos especficos
Para todas las modalidades de tratamiento, la frula de proteccin o el vendaj e funcional pueden reti rarse cuando la fractura est radiogrficamente consolidada. Esto se produce a
las 1O a 12 semanas pero puede aparecer precozmente a la
octava. Muchos pacientes a los que se les ha real izado una
reduccin abierta y fijacin interna con un sistema rgido, ya
se les puede retirar la frula o el vendaje.
Recomendaciones
0ctto A DOCE SEMANAS
PNceuclones: Evitar levantar pesos o empujar.
Amplltucl de movimiento: Movimientos activos y pasivos del
codo.
,__ mu1eular: Ejercicios de resistencia progresivos de la
ftlUICUlatura del codo.
AclMdedes funciona...: Se usa la extremidad afectada para el

cuidado e higiene personal.
C.,.. de peso: Carga completa a las doce semanas.
135
ficante. La mayor parte de las actividades necesitan de un movimiento del 30 a 130, con la prdida de la extensin menos
importante que la prdida de la flexin. La supinacin y la pronacin pueden verse tambin afectadas pero tienen menos
repercusin en las actividades diarias. El tratamiento de las
contracturas severas o de la miositis osificante es la liberacin
quirrgica o la reseccin, respectivamente. La miositis osificante solo se puede resecar cuando est madura, generalmente al ao, para disminuir la posibilidad de recidiva. El tratamiento de un codo con disminucin de la amplitud de los
movimientos es difcil y los resultados son con frecuencia pobres. El mejor abordaje es la prevencin con una adecuada
rehabilitacin postraumtica.
Artritis postraumtica
CONSIDERACIONES A LARGO PLAZO
Y PROBLEMAS
La consecuencia ms frecuente a largo plazo de las fracturas del hmero distal, ya sean intraarticulares o extraarticulares, es la prdida de la amplitud de movimiento del codo. Esto
se puede producir por la contractura capsular o la miositis osi-
La incongruencia de la superficie articular puede producir

una artritis postraumtica que produce una incapacidad importante y dolor. El tratamiento quirrgico de una artritis severa del codo incluye la artroplastia total o la fusin del codo.
Tampoco proporciona buenos resultados en los pacientes jvenes, activos y el tratamiento conservador puede ser la mejor opcin en esta situacin. Si no se permite el desplazamiento intraarticular, en el manejo inicial, la incidencia de artritis
postraumtica disminuye significativamente.

Estabilidad
Ninguna.
La estabilidad slo la produce la

fijacin de las agujas.
La estabilidad slo la produce la

fijacin.
Ortopdico
Yeso largo o frula posterior.
Vendae funcional, frula posterior

o frula .
Ajustar el yeso a la parte palmar y

crear una prominencia volar y
metacarpofalngica dorsal para
permitir el movimiento libre de los
dedos y de las articulaciones
metacarpofalngicas.
Ajustar el yeso a la parte palmar y

crear una prominencia volar y
metacarpofalnglca dorsal para
permitir el movimiento libre de los
dedos y de las articulaciones
metacarpofalngcas.
El edema se trata con elevacin o

la retirada y de nuevo la colocacin
de la frula/yeso si es severo.
B edema se trata con elevacin o

la retirada y de nuevo la colocacin
de la frula/yeso si es severo.
El edema se trata con elevacin.
Movimientos activos de los dedos.
Movimientos activos y pasivos de

los dedos
Si la fijacin es estable, se Inician
Rehabilitacin
Ejercicios activos y
activos-asistidos del hombro.
ejercicios activos suaves de toda la

extremidad, incluyendo el codo,
dedos, mueca y hombro durante 3
a 5 dlas, cuando las partes blandas
lo permitan.
Ejercicios activos y
activosaslstidos del hombro.
Ejercicios lsomtricos del bceps,
trceps y deltoides.
Evitar el movimiento del codo.

No eerciclos de rotacin
interna/externa del hombro.
Evitar el movimiento del codo.

No ejercicios de rotacin
Interna/externa del hombro.
Evitar los ejercicios pasivos del

codo para disminuir el riesgo de
miosltis osificante.
DOS SEMANAS
y.....,,.
La estabilidad la proporciona la
fijacin con mlnlma contribucin de
la organizacin del lugar de la
Yeso largo o frula poeterlor.
Vendaje funcional, frula posterior

o yeso largo.
Ejerclctos dvo. de los dedos.
Ejercicioe activoe de los dedos.
Continuar con loe ejercicios activos

de tocia la extremidad, incluyendo
el codo, los dedos, muneca y el
hombro.
Ejerclc:los a~ y
activoe"88lstl del hombro.
Ejercicios ismtricoe del blceps,
trlceps y del1oldea; aftadlr
ejercicios isomtrlcoe del
antebrazo.
Ejercicios activoe y
actlvoe-ulslido del hombro.
Ejercicios lsorMtrlcos del blceps,
antebrazo.

fortalecimiento con una pelota.

fortaleclmlenlo con una pelota.
No reaHzar ejercicloa de
pronaclnlsuplnacio o rotacin
intema/extema del hombro.
No realizar ejercicios de
pronaclnlsupin o rotacin
intema/extema del hombro.
.
~
'
~;
'i
\.
"
1:
~.
1\
t
Rllducol6n ,,,.,.,.
y ff}ltoln ,,,,.,.,.
fijacin de las agujas con mlnlma
contribucin de la organizacin del
lugar de la fractura.
!.
Ninguna a mnima.
e::
..
Para las fracturas supracondlleaa

del hmero en extensin, se debe
aftadir ejerclcios supervisados de
fleXln de ms de 90" con
inmovilizacin posterior entre las
sesiones.
fractura.
trfceps y deltoides; alladlr

ejercicios ilorntrico8 del

Evitar los movlrnientoe pasivos del
mlo8ltis osiflcante.
137
138
Estabilidad
El puente de callo propon:iona

establlidad.
La estabilidad la propon:iona la
fijacin de las agujas y el puente de
callo.
fijacin y el puente de callo.
Qnopdico
Vendaje funcional, frula posterior.
Retirar las agujas cuando haya

evidencia radiolgica de
consolidacin. Vendaje funcional,
frula posterior.
Considerar la retirada del vendaje

funcional o frula posterior a la 6 a
8 semanas si hay puente de callo y
la fijacin es estable. Continuar con
el cabestrillo.
Una vez que hay estabilidad clfnica

y consolidacin radiolgica. se
Inician movimientos supervisados
activos del codo. Generalmente se
al'\ade un programa domiciliarlo a
las 8 18manas. Entre las sesiones,
se debe proteger.
Una vez que hay estabilidad clfnica

y consolidacin radiolgica, ..
Continuar con los ejercicios activos

y activos-asistidos de toda la
extremidad, incluyendo el codo, los
dedos, mufleca y le hombro.
Continuar con los ejercicios de



Evitar los movimientos pesiv08 del

mlosltls osificante.
Evitar los movimientos pasiYo8 del

miositls oslficante.
Evitar los movimientos pasivos del

miositis osificante.
inician movimientos supeMsados

activos del codo. Generalmente se
al\ade un programa domiciHarlo a
las 8 semanas. Entre las sesiones,
se debe proteger.
139
OCHO A DOCE SEMANAS

y~
Estable.
Estable.
Estable.
Retirar del vendaje funcional o

frula cuando hay evidencia de
consolidacin. Esto ae produce
generalmente a lea 10 a 12
Retirar del V9nd8'e f\r1clonal o

frula cuando l'l8y 9Vldencla de
CCll l8Clld9cln.
semanas aunque a veces puede
Retirar del vendeie funcional o

frula cuando hay 9Vldencla de
consolidacln. e.eo .. produce
generalmente a lle 10 a 12
Mr'll8NIS aunque a vecee puede
ser a las 8 semanas.
seralaa8Nll'IMM.
Continuar con loe movimientos

activos y allaclr movtmientoa
pasivos de todas las articulaclorm
de la extremidad, con
flexirVextensln del codo y
pronaclnlsuplnacin del
antebrazo.
Continuar con loe movlmlenlOe

activos y afteclr movtmiel llOe
pasivos de todas ... articulllcloM9
de la extremidad, con
flexin/exteneln del codo y
pronacirVsupln del
antebrazo.
Continuar con loe moWnlerme

activos y afteclr movlmlentoa
puivoe de flOda8 ... articulllcloM9
de la Ull9"11ded. con
flexldn/eldlnlln del codo y
pronacirVsupln del
Continuar con loe ejerclc:ioe de

fortalecimiento con una pelota
ntroducir ejercicios de resistencia
usando una carga inicial de 1 a 2
libras (0,5 a 1 kg) e incrementandO
Continuar oon los ejerclcloe de

fol1alecimlento con urw pelota.
introducir ejerclcioe de reliltancla
~ urw carga lnlci.I de 1 a 2
llbru (O,Sa 1 lcg) e l11c:rerne11ta11do
progresivamente.
Continuar con loa ejerclcloe de

fOftalecimlento con una pelota.
introducir ejet clcloa de l'9ellterlCla
usando una carga lnlci.I de 1 a 2
libru (0,5 a 1 kg) e 11~
progresivamente.
Pft9W....,..,
El riesgo de miositis oslflcante por

los movimientos pasivos,
disminuye significativamente.
El riesgo de rnloellla Olificanle por

los movimienm palvoa,
dilminuye significativamente.
El rieego de mloeltla oelflcenae por

loe movlrnienlm pellvo9,
disminuye lignlllc:atlvemente.
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Fracturas del olcranon


INTRODUCCIN
el grado de separacin no aumenta en la flexin del codo
a 90.
Definicin
La fractura del olcranon afecta al extremo proximal del
cbito. Pueden ser intraarticular o extraarticular, desplazada
o no desplazada. Se pueden clasificar tambin, como transversa, oblicua, conminuta, estable o inestable. Las fracturas
desplazadas se definen generalmente como aquellas que
presentan una separacin mayor de 2 mm entre los fragmentos de fractura (ver Fig. 14-1; ver Figs. 14-5 y 14-6). Las fracturas se consideran estables si no hay separacin o si
Las fracturas del olcranon pueden causar lesin del mecanismo extensor. Para evaluar esto, se le debe pedir al paciente que extienda el codo contra gravedad. Si el paciente es
incapaz de realizarto, el mecanismo extensor est lesionado y
necesita de una reparacin quirrgica.
Las fracturas del olcranon se pueden asociar con fractura
de apfisis coronoides asl como con fractura/luxacin del
codo.
Se debe evaluar la estabilidad del codo, incluyendo el ligamento colateral medial (LCM), seguido de una fijacin quirr-
Figura 14-1. Fractura oblicua del olcranon con desplazamiento mayor de 2 mm. La apfisis coronoides no est
afectada. Es una fractura intraarticular.
Capitulo 14. Fracturas del olcranon
gica para mantener la articulacin del codo en varo o valgo en

completa extensin y moderada flexin.
Las fracturas intraarticulares suponen la mayora de las
fracturas del olcranon y se asocian generalmente con derrames de la articulacin y hematomas. Las fracturas extraarticulares incluyen la fractura de avulsin y se ven ms frecuentemente en los ancianos.
Mecanismos de lesin
Como el olcranon es una estructura subcutnea, es especialmente vulnerable al traumatismo directo. Los golpes directos son las lesiones ms frecuentes del olcranon, seguido de
las cadas sobre la mano extendida y el codo en flexin, que
produce la contraccin del trlceps. El traumatismo de alta
energla, como el producido por un accidente de automvil,
puede producir una fractura de la cabeza radial asociada o
una dislocacin del codo.
143
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Trfceps: Extensor del codo.
Bceps. Flexor del codo.
Supnadores del antebrazo y la mueca.
Pronadores del antebrazo y la mueca.
Extensor radial largo y corto del carpo.
Extensor largo de los dedos.

Flexores de la muf'leca:
Flexor radial largo del carpo.
Flexor largo de los dedos y sublms.
Restablecer y normalizar las actividades de la vida diaria
que incluyen comer, higiene personal, vestirse y peinarse.
Incluso aunque haya una prdida permanente de la extensin, el paciente debe ser capaz de realizar el cuidado personal y las actvidades de la vida diaria de forma independiente.

Alineamiento
Restauracin de la articulacin.
Tiempo previsto para la consolidacin
Estabilidad
Diez a doce semanas.
El olcranon forma una muesca sigmoide importante, que

se articula con la trclea del hmero distal y esta distribucin
aade estabilidad al codo.

Diez a doce semanas.
Objetivos de la rehabllltacln
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento del codo y
mantener la amplitud de movimiento del hombro y la mueca
(Tabla 14-1)
TABLA 14-1. Rango de movimiento del codo y del antebrazo
Movimiento
Flexin
Normal
Funcional
150
90
- 5-0
Prdida de 20-30
Pronacin
90
50
Supinacin
90
50
Extensin
Reduccin cerrada y frula posterior o yeso

Blomec nlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Secundario, con formacin de callo.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza en las fracturas estables no desplazadas. El codo se debe mantener en 90 de
flexin durante 4 semanas. Si se necesita menos de 45 de
flexin para mantener la reduccin, se recomienda la reduccin abierta y fijacin interna (ORIF). El tratamiento cerrado
requiere de la observacin con seguimiento rutinario, incluyendo radiografas para asegurar la ausencia de desplazamiento de los fragmentos de la fractura.
144

Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga mediante bandas a tensin y placas y fijacin con tornillos (Figura 14-2).
Modo de consolldacln sea: Secundaria con formacin
de callo. Ya que no se puede conseguir la fijacin rgida en la
mayora de las fracturas del olcranon, la consolidacin sea
primaria con callo no visible es rara.
Indicaciones: La ORIF es el mtodo de eleccin para las

fracturas desplazadas y conminutas. El mtodo ms frecuente de fijacin son las agujas de Kirschner (agujas K), utilizando
los principios de fijacin con bandas a tensin. Este mtodo
permite la movilizacin activa precoz del codo. En fracturas
conminutas severas en las cuales la fijacin con agujas y bandas a tensin no es eficaz, se necesita de una fijacin con
placa, que acta como un mecanismo de neutralizacin (Figuras 14-3, 14-4, 14-5, 14-6, 14-7 y 14-8).
Figura 14-2. Fijacin con tornillo de una fractura del olcranon intraart:icular desplazada. Aprciese el
tremendo efecto del tornillo en la compresin de los fragmentos de la fractura.
Figura 14-3. Fijacin con bandas a tensin de una fractura del

olcranon oblicua (visin lat.eral).
Figura 14-4. Fijacin con bandas a tensin de una fractura del
olcranon (visin posterior). Es el mtodo ms frecuente de tratamiento. Cuando el codo se flexiona se produce una compresin en
el lugar de la fractura por la tensin de las bandas a lo largo de las
agujas (efecto de la tensin de las bandas).
Captulo 14. Fracturas del olcranon
Figura 14-5. Fractura transversal del olcranon con desplazamiento marcado. La traccin del trceps despla7..a los fragmentos.
Figura 14-6.
posterior).
145
Fractura transversal del olcranon. (visin antero-
Figura 14-7. Tratamiento de una fractura transversal del olcranon con

agujas con bandas a tensin. Ntese la restauracin de la superficie articular.
Cuando el codo se flexiona, las bandas en las agujas producen una compresin de la fractura.
Figura 14-8. Proyeccin anteroposterior de una fractura transversa

del olcranon tratada con bandas a tensin sobre agujas se le debe
colocar un yeso tras la colocacin. Se aconseja la movilizacin precoz.
146
Escisin y avance y fijacin del trceps

Forma de consolidacin sea: Curacin de las partes
blandas al hueso
Indicaciones: En pacientes ancianos con osteoporosis o
en fracturas con una importante conminucin, se debe considerar la escisin del olcranon. Mientras la apfisis coronodes y el ligamento cubital colateral estn intactos, se pueden
extirpar dos tercios del olcranon sin producir inestabilidad del
codo. Esta tcnica tiene la ventaja aadida de evitar la artritis
postraumtca secundaria a la incongruencia articular y a la
falta o mala consolidacin. La extirpacin de los fragmentos
del olcranon no produce dolor, disminucin del movimiento o
inestabilidad, en contraste con la fijacin interna. Ha.y discusin sobre si la extirpacin y el avance de trceps es tan eficaz
funcionalmente como la fijacin interna.
colateral medial (LCM). El LCM se debe evaluar antes y durante cualquier manejo quirrgico. Con la lesin del proceso
coronoides o del LCM, se debe tener cuidado con la extirpacin de fragmentos del olcranon porque puede producir inestabilidad, que es un problema difcil de manejar.
Carga de peso
No se debe carga peso en la extremidad afectada.
Marcha
Se reduce el balanceo del brazo.
TRATAMIENTO
Edad

(1 . al 7. da de la lesin)
Los pacientes ancianos tienen ms riesgo de desarrollar rigidez articular secundaria a la fractura y a su tratamiento. Estos pacientes presentan un hueso osteoportico que determina la eleccin de la fijacin en fractura desplazadas. La
fijacin estable con las agujas K o tornillos puede ser difcil. La
extirpacin y el avance del trceps es ms apropiado.
Afectacin articular
La mayor parte de las lesiones, incluyendo las fracturas
abiertas e intraarticulares, requieren de mas tiempo para la
consolidacin sea y la rehabilitacin. En las fracturas ntraartculares, los cambios degenerativos postraumticos pueden
ser problemticos produciendo dolor y limitacin del movimiento, pero esto no es frecuente. Se debe hacer cualquier
esfuerzo para restablecer la congruencia articular en el momento del manejo de la fractura. Se considera aceptable un
decalaje de 2 mm. La prdida de movimiento del codo, incluye
el retraso extensor y las contracturas en flexin, no son infrecuentes en estas lesiones, especialmente cuando se asocian
a fractura/luxacin del codo.
Eatabllkllld del foco de la fr8Clu111: Ninguna.
F... de conaolldecl6n aee: Fase inflamatoria. El hematoma de

la fractura colonizado por clulas lnftamatoriaa y se inicia el desbridamiento de la fractura.
Rlidlc+-W.: No hay calo.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el relleno capilar, la sensibilidad, as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos.
Prestar atencin a la funcin del nervio cubital porque la
lesin del mismo puede acompaar a las fracturas del olcranon.
Lesiones asociadas
La neuropraxia del nervio cubital se ha descrito en un 2% a
10% de las fracturas del olcranon. La exploracin cuidadosa
en el momento de la evaluacin inicial, debe identificar cualquier dficit del nervio cubital. S con el tiempo no se produce
la recuperacin del nervio, se debe realizar una descompresin con transposicin. Durante el manejo quirrgico de las
fracturas desplazadas se debe poner cuidado en la proteccin
del nervio cubital.
La articulacin del codo puede ser inestable en las fracturas
conminutas de la coronoides o en las lesiones del ligamento
Peligros
Evaluar el edema excesivo. El edema y la prdida de color
son frecuentes y producen la inflamacin de los dedos. Cuando se coloca un yeso o una frula, se debe evitar la presin de
la fosa antecubital por el yeso o el vendaje tipo Ace porque
puede producir un sndrome compartimental. Evaluar la extensin pasiva de los dedos; un dolor desproporcionado con el
movimiento de los dedos puede ser un signo precoz de sndrome compartimental
Radiografa
Se debe evaluar la prdida de la reduccin y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura. Comparar las radiografas inmediatas con las postquirrgicas.
Carga de peso
No se permite la carga en la extremidad afectada.
Rango de movimiento
Se inician los movimientos activos del hombro y la mueca
(s el yeso o la frula lo permiten), la mano y los dedos. Los
dedos y la mano pueden estar muy edematosas debido a la fractura. Los masajes retrgrados ayudan a disminuir el edema.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios que no provoquen fortalecimiento
del codo. A los 3 a 4 dlas del traumatismo se inician ejercicios
suaves isomtricos de la mueca, segn lo permita el dolor. El
paciente flexiona y extiende la mueca con el yeso o la frula.
Se debe realizar extensin y flexin activa de los dedos para
mantener la fuerza de los extensores largos y flexores.
147
suaves de flexin del codo permitido por la tensin estable de

la fijacin con bandas.
Extirpacin, avance del trfceps y fijacin

Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulencia. El codo se mantiene vendado durante los primeros 1o
das con una frula posterior. Entonces se retiran las suturas y
se coloca un yeso largo. No se permite el movimiento.
Recomendaciones
0noe IL PMll!R DfA A UNA SEMANA
PrecauclonM: Evitar el movimiento prematuro del codo
Amplitud de movimiento: No se permiten los movimientos del
codo o de la mul'leca con el yeso o la frula posterior
Flexin activa suave del codo y movimiento actlvoe de la mul'leca si
se ha tratado quirrglcamente.
Fuerza mueculer: No realizar ejercicios de fortalecimiento del

codo. Tres a cuatro dlas delpus de la fractura, se deben realzar
ejercicios i9omtrlcos de la mul\eca dentro del yeso.
C.,. de peeo: Ninguna
El paciente debe utilizar la extremidad sana en las actividades diarias. La ropa se pone primero por la extremidad afectada y se retira primero por la extremidad sana. Si el paciente
tiene un yeso se puede colocar primero la ropa por encima de
la extremidad afectada.
aspectos especff/cos
Reduccin cerrada o frula posterior o yeso
Evaluar que el almohadillado sea correcto y comprobar la
piel debajo de los bordes del yeso o la frula. Ajustar el yeso a
la palma distal y a la articulacin metacarpofalngica dorsal
para permitir el movimiento completo de las articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas.
Eatllbllldlld del foco de la fNctura: ninguna a mlnima.

Faae de conaolldllcln dMa: H Inicia la fase de reparacin. Las
clulas progenitoras eeas se diferencian en osteoblastos con el
depsito de hueso laminar.
Radlograflaa: ninguno a caHo precoz. La linea de fractura es visible.
y de rehabilitaci6n
Exploracin fsica
Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulencia. Entre el 3. y el 5.0 das se inician movimientos activos
Evaluar los movimientos pasivos y activos de todos los dedos,

la sensibilidad y el relleno capilar y el edema excesivo. Si to-
148
dava es necesaria la inmovilizacin (por una fractura no desplazada, osteoporosis severa o reparacin tendinosa), se
debe asegurar que el yeso o la frula no se ha aflojado. Si as
fuera, se necesita ajustar correctamente.
aspectos especficos
Peligros
Evaluar los mrgenes del yeso. Ajustar el yeso para permitir

la amplitud de movimiento de la articulacin metacarpofalngica. Se ensea al paciente a flexionar el codo dentro del yeso
realizando ejercicios de los flexores del codo. Para evitar el
desplazamiento de la fractura, no se permite la extensin.
Se debe asegurar que el yeso no produce compresin de la

fosa antecubital, que pudiera producir un sndrome compartimenta!.
Radiografa
Evaluar las radiografas en busca de una prdida de la reduccin y comparar con las previas. Si hay una perdida de la
reduccin se debe considerar el ORIF.
Carga de peso
No se permite la carga con la extremidad afectada. Los
pacientes que usan el andador para los desplazamientos
ambulatorios, se pueden beneficiar de un andador con plataforma para que la carga no se produzca a travs de la fractura.
Continuar con los movimientos activos del hombro as
como de la mueca (si el yeso o la frula lo permiten), la mano
y los dedos en el yeso o la frula.
Reduccin cerrada y frula o yeso

Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la herida
en busca de eritema, supuracin o induracin. Continuar con
la flexin del codo si la fijacin con bandas a tensin lo permite. Se debe instruir al paciente en la flexin activa de la mueca y la extensin y la desviacin cubital y radial.
Generalmente despus de dos a tres semanas se retira el
yeso. Se puede usar una sujeccin nocturna adicional.
Escisin y avance del trceps y fijacin

Retirar los puntos de sutura o las grapas. Evaluar la herida
en busca de eritema, supuracin o induracin. El paciente
debe seguir con la frula (o ms frecuentemente con el yeso)
durante 6 semanas porque la reparacin de la incisin es todava dbil. Evitar la amplitud de movimiento.
Recomendaciones
Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios isomtricos del bceps. Continuar con
los ejercicios isomtricos de la mueca y los isotnicos de los
dedos.
El paciente debe usar la extremidad sana para el cuidado e
higiene personal. Los pacientes ancianos que usan andador
para la deambulacin pueden beneficiarse del uso de un bastn de base cuadrada o un hemiandador con la extremidad
sana.
Dos SEMANAS
PreceuclonM: Yeso o frula: no realizar extensin del codo menor de 90.
Amplttud de movimiento: No realizar movimiento del codo o la
mut\eca en el yeso o la frula.
Flexin activa del codo y movimiento activos de la muileca si se
ha tratado qurrgicamente.
Fuerza muaculer: No se permiten los ejercicios de fortalecimiento

del codo en extensin. Ejercicios lsomtricos del codo en flexin
dentro del yeso. Ejercicios isomtrioos de la mufleca.
ActlvldlldM lunclonllles: El paciente usa la extremidad sana
Carp de peeo: Ninguna.

CONSOLIDACIN SEA
ElllllHlchlcl del foco de la tractu.._: Con un puente de callo la
149
Rango de movimiento
Se contina con los movimientos activos y activos-asistidos
del hombro, codo y mueca. Se deben evitar los movimientos
pasivos del codo.
fnlclura es generalmente estable.
, _ de conaolldacln aea: Fase de reparacin. Organizacin

del callo y se inicia la formacin del hueso laminar. La fuerza de
1119 callo, espepialmente para las fuerzas de torsin, es significativamente menor que el hueso normal por to que se recomienda la
proleCCln.
Radlograffaa: El puente de callo es visible. La linea de fractura se

cllllngue menos. Se promueve la forma~ de callo endstico.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del bceps y del
trceps y los ejercicios isotnicos de los flexores largos y extensores de los dedos.
y de rehabilitacin
El paciente sigue con las actividades de una sola mano. Si

se ha retirado el yeso, el paciente puede usar la extremidad
afectada para comer.
Exploracin fsica
Retirar el yeso o la frula, si no se haba hecho ya. Evaluar
la palpacin de edema en el lugar de la fractura, la crepitacin
y el movimiento para asegurar una consolidacin clnica. Evaluar la amplitud de movimiento del codo.
Peligros
Evaluar la distrofia simptico refleja, caracterizada por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor y
sensibilidad desproporcionada al estado de consolidacin
seo. La distrofia simptico refleja necesita de un tratamiento
agresivo.
aspectos especficos
El yeso se retira cuando la fractura es estable, no hay movimiento en el lugar de la fractura o hay suficiente formacin de
callo. Se instruye al paciente en los ejercicios activos del codo
en flexin , extensin, supinacin y pronacin y ejercicios activos y activos-asistidos de la mueca en todos los planos. Se
repiten los ejercicios activos de la mueca para ayudar al fortalecimiento de los msculos. El paciente debe aprender los
.ejercicios isotnicos de la mueca.

Radiografas
Evaluar radiogrficamente el callo adicional y la desaparicin de la lnea de fractura. Evaluar la formacin de hueso
heterlogo. Esto puede disminuir la amplitud de movimiento
del codo.
El paciente debe ser capaz de realizar flexin y extensin del

codo de forma activa. Si el paciente es aprensivo, se le debe instruir en los ejercicios asistidos. El paciente puede usar la extremidad sana para ayudar en los ejercicios de la extremidad afecta.
Extirpacin y avance y fijacin del trceps

Carga de peso
No cargar peso. Los pacientes que necesitan de una andador se pueden beneficiar de los andadores con plataforma.
Mantener el yeso o la frula hasta la 6. semana. Despus

de 6 semanas, se retira el yeso y se inician los movimientos
activos y activos-asistidos del codo. Se puede usar una frula
posterior por la noche para mejorar el confort.
150
Recomendaciones
CUATRO A MIS 8lllANAS
Prec:euclones: Movimiento activosaslstldos del codo y de la mu-
Rango de movimiento
Continuar con los ejercicios activos y activosasistidos del
codo y la mueca en todos los planos hasta que se consiga
una amplitud.
l'leca.
Amplttud de movlmtento: Flexin y extensin activa del codo.
Fueru mU8CUi...: Animar a realizar movimientos activos del codo

en flexin y extenSin.
Fuerza: Elerciclos lsomtricos del codo y la mufleca en flexin y
extensin.
Actlvladea funcloNI._: Se debe usar la extremidad afectada
para la estabilidad y el cuidado personal
C.rg11
de peeo: No se debe cargar peso.

CoNsouoACIN SEA
Fuerza muscular
Se inician los ejercicios de resistencia del bceps y del tri
ceps. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofre
cer resistencia mientras flexiona y extiende la afectada. Se
contina con los ejercicios del programa.
El paciente puede utilizar la extremidad afectada para la hi
giene y el cuidado personal.
Eatliblllclacl del foco de la fractura: Estable.

FaM de coneolldllcl6n 6eM: Fase de reparacin. Contina la
organizacin del calo y la formacin del hueso laminar.
Aecllogmfn: B puente de callo es ms evidente, especialmente

con la fijacin menos rgida. La linea de fractura se distingue menos. Hay menos formacin del callo si la fractura est al final del
cbito que en el eje medio.
aspectos especficos
No hay cambios.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Asegurarse que el paciente alcanza una adecuada amplitud
de movimiento sin crepitacin. Si la parlisis del nervio cubital
est todava presente, se debe considerar la exploracin elec
tromiogrfica para determinar la integridad del nervio y su re
cuperacin.
Radiografa
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada a
la 4. a 6. 0 semanas, no es necesario repetir las radiografas.
Si no es as, se deben repetir las radiografas para evaluar la
consolidacin sea y considerar el injerto seo en el futuro si
se produce una falta de unin.
Carga de peso
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada,
el paciente puede cargar peso cuando se levante de la cama o
de la silla o si usa muletas o bastn.

No hay cambios.

No hay cambios.
Recomendaciones
Prec:8uclonM: Ninguna.
Amplitud de movlmtento: Completa amplitud de movimiento activos y actlvoe-alstldo en todos los planos de flexin y extensin
del codo.
Fueru mueculr. Ejerclcloe de reeistencla del codo y la mul'leca.

Actt.1clllclM funclon..11: El paciente utiliza la extr9mldad afecta
da para el cuidado e higiene pereonal.
Clll'gll de peeo: Se permite la carga gradual.
151
El paciente puede usar la extremidad afectada para todas
las actividades, incluyendo la higiene personal, comer, vestir
se y peinarse.
llelbllldlld del foco de 18 fractura: Estable.

, _ de COMOlldecln 6Ma: Fase de remodelacln. El hueso
ll'llbecul8r es reemplazado por hueso laminar. La remodelacin
puede durar meses o al'los hasta completarse.
llmdlograf(ea: Se aprecia ms calo y la lnea de fractura empieza
a dluparecer.
aspectos especficos
Reduccin cerrada y frula o yeso.
No hay cambios.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la inflamacin y el movimiento del foco de fractura.
Evaluar la mejora de la amplitud de movimiento y la fuerza.
Evaluar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el estado de cualquier dficit del nervio cubital.
Radiografa

No hay cambios.

Continuar con los movimientos activos y pasivos sin restricciones, porque la reparacin del tendn es fuerte , en este momento. La formacin de hueso heterotpico no es generalmente un problema. Generalmente no se necesita de un
vendaje. Se aconseja la supinacin y la pronacin.
Si la fractura est consolidada clnica y radiolgicamente,

no es necesario realizar ms radiografas.
Recomendaciones
Carga de peso
0cHo A DOCE leMANM
Se permite la carga completa.
PreceuclonM: Ninguna.
Amplltud de mcw:mi.nto: Movimientos completos activos y acti

vos-aslllldoe en todos los planos del codo y la muneca.
Fuerza muKular: Ejercicios de resistencia del codo y la mul\eca.

Retirar el yeso si no se haba hecho previamente. Se ensea al paciente a realizar ejercicios activos y activos-asistidos
en todos los planos del codo. Puede haber algunas limitaciones en la extensin del codo. Puede ser necesario el fortalecimiento suave pasivo. Se puede usar una frula dinmica en
los ejercicios pasivos de fuerza del codo.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios progresivos de resistencia de
la mueca y del codo, aumentado gradualmente la resistencia. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofrecer
resistencia en la extensin y flexin del codo afecto. El paciente puede cargar peso de forma gradual para mejorar la fuerza.
Actlvldadee funclon....: Se debe usar la extremidad afectada

para el cuidado e higiene personal.
c.,,,. de peeo: Se permite la carga completa.
A LARGO PLAZO
Las actividades del cuidado personal, necesitan ms de la
flexin que de la extensin, por lo que el fracaso del final de la
extensin no es un problema. La formacin de hueso heterotpico reduce significativamente la amplitud de movimiento
del codo. La ciruga adicional para la extirpacin de este hueso puede ser necesaria una vez que est maduro.
152
No qulr'fllco
Reduccin _,.,,.
y fl}M:ln lnfWrNI
Estabilidad
Ninguna.
Depende de la calidad del hueso
Depende de la calidad del hueso y de

las partes blandas.
Ortopdico
Elevar la extremidad superior

para disminuir et edema.
Elevar la extremidad superior

para disminuir et ecleme.
Elevar la extremidad superior para

disminuir el edema.
Ajustar el yeso a la prominencia

metacarpofalnglca (MCP) dof
salmente y pro>Cimalmente a la
palma.
Rehabilitacin
Amplitud de movimientos del

hombro y los dedoa.

hombro y los dedos y del codo de
O a 90 despus de 3 a 5 das, si
es estable.
Amplitud de movimientos del hombro

y los dedos. Sin movimientos del
codo.
DOS SEMANAS
Rehabilitacin
Ninguna a mlnima.
Mnima.
Ninguna a mlnima.
Evaluar los mrgenes para

permitir et movimiento completo
de las articulaciones
metacarpolalnglcas.
Retirar los puntos de sutura.
Retirar los puntos de sutura.
Retirar el yeso si no se habla

hecho antes.
Frula posterior o yeso largo.

hombro y los dedoS y flexin
activa del codo.
No movimientos del codo.

hombro y los dedoS
Ejercicios isomtricos de la
muneca, asl como flexores del
codo dentro del yeeo.
Amplitud de movimientos del hombro

y los dedos.
-Captulo 14.
Fracturas del olcranon
153
'
Reduccl6n abierta
y n11el6n lnr.ma
No quirrgico
1
Eltlbildad
OltopdlCO
Retirar el yeso si la fractura no es

blanda, no hay movimiento en el
lugar de la fractura y hay
suficiente formacin de callo.
Considerar el Injerto de hueso si

no hay consolidacin radiolgica.
Si es necesario elevar para disminuir

el edema.
Rehabilitacin
Ejercicios lsomtrlcos avanzados

de los flexores del codo y
ejercicios isotnicos de la
mul'leca y los dedos.
Continuar con la flexin activa del

codo y empezar la extensin
activa.
No realizar movimientos del codo.
OCHO A DOCE SEMANAS
Eltabilidad
Rluccl6n lerta
No quirrgico
l
Estable.
y nJllCldn ,,,,.,,,,,
Extirp11el6n y avance
del trape
Estable.
Estable
0!1opdico
Retirar el yeso. Considerar la

reduccin abierta, la fijacin
Interna y el injerto de hueso, si no
hay consolidacin clnica y
radiolgica.
Considerar el injerto de hueso si

no hay consolidacin radiolgica.
Si es necesario elevar para disminuir

el edema.
Rehabilitacin
Movimientos activos y
activos-asistidos del codo y la
mui'leca y ejercicios de
resistencia del codo.
Empezar los ejercicios de

resistencia de los flexores y
extensores del codo.
Empezar los movimientos activos y

activos-asistidos del codo
Ejercicios suaves de fortalecimiento
del codo.
Bibliografa
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Fracturas de la cabeza del radio

La ne Spero, MD
156
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la cabeza del radio se clasifican, segn
Masson, en 4 tipos:
Tipo 1: Sin desplazamiento (Fig. 15-1 A).
Tipo 11: Fracturas marginales con desplazamiento, depresin o con angulacin (ver Figs. 15-1 y 15-9).
Tipo 111: Fracturas conminutas completas de la cabeza
o fracturas totalmente desplazadas de la cabeza del
radio (Figs. 15-2, 15-3 y 15-4. Ver Fig. 15-7).
Figura 15-2. Fractura de la cabeza del radio totalmente desplazada

tipo m (vista lateral). No hay conminucin de la cabeza del radio.
Figura 15-lA. Fractura del cuello del radio tipo l (segn la clasificacin de Masson). No presenta desplazamiento ni angulacin.
Figura 15-1. Radiografa lateral de una fractura marginal de la cabeza del radio con angulacin. Esta es una fractura de la cabeza del radio
de tipo n (segn la clasificacin de Masson) afectando aproximadamente a un tercio de la cabeza del radio.
Figura 15-3. Fractura de la cabeza del radio completamente

desplazada (vista anteroposterior). La cabeza del radio est rotada, descansando sobre el radio proximal. Esta es una fractura
de la cabeza del radio tipo 111.
Captulo 15. Fractura de la cabeza del radio
157
Tipo IV: Fractura que no sigue el patrn de los tipos 1, 11, 111, asociadas con luxacin del codo (Figs.
15-5 y 15-6).
Las fracturas de la cabeza del radio pueden estar
asociadas con lesiones en la articulacin radiocubital
distal o inestabilidad en valgo de la articulacin del
codo.
Figura 15-4. Fractura de la cabeza del radio completamente desplazada y conminuta. Hay uoa conminucin alrededor del radio proximal y
la cabeza del radio descansa superpuesta en el extremo distal del olcranon. Esta es una fractura de radio tipo 111.
Figura 15-6. Fractura del radio completamente desplazada junto con una luxacin del codo (tipo 4) (vista anteroposterior). Aprciese que la cabeza del radio descansa en una
posicin rotada proximal y lateralmente a la difisis del radio, superpuesta en la posicin distal del hmero.
Figura 15-5. Fractura de cabeza de radio completamente desplazada

junto con una luxacin posterior del codo (tipo IV) (vista lateral). Obsrvese que la cabeza del radio se sita en una posicin rotada proximal
a la difisis del radio.

Mecanismos de la lesin
Fuerza muscular
Las fracturas de la cabeza del radio son ocasionadas por el

impacto del capitellum sobre la cabeza del radio por una fuerza en valgo. La lesin, se debe habitualmente a una carga
axial sobre un brazo en pronacin y parcialmente flexionado o
estirado.
Restaurar y mantener la fuerza de los siguientes msculos:

Flexores del codo:
Braquial
Bceps
Braquiorradial
Extensores del codo:
Trceps
Ancneo
Supinadores del codo:
Alineamiento
Las fracturas desplazadas de la cabeza del radio pueden
afectar al alineamiento anatmico y funcional de la articulacin del codo. El ngulo normal es de un valgo de aproximadamente 7 en varones y de 13 en mujeres.
Supinador
Bceps
Pronadores del codo:
Pronador redondo
Pronador cuadrado
Flexores de la mueca:
Estabilidad
La cabeza del radio es un estabilizador secundario de la
articulacin del codo proporcionando un 30% de resistencia
frente a una fuerza en varo. Las fracturas en la cabeza del
radio pueden causar inestabilidad y acortamiento del radio,
incrementndose de este modo el ngulo normal soportado
por la articulacin del codo y alterndose su biomecnica.
Flexor cubital del carpo

Flexor radial del carpo
Extensor largo y corto radial del carpo
Extensor cubital del carpo
1. Restaurar y mantener la amplitud del movimiento de las
articulaciones del codo y radiocubital en extensin, flexin pronacin y supinacin (Tabla 15-1). Para lamayora de las actividades de la vida cotidiana, el arco de
flexin vara entre 30 y 130 y el arco funcional de rotacin del antebrazo es de 50 en pronacin y de 50 en
supinacin.
TABLA 15-1. Amplitud de movimientos del codo
Movimiento
Normal
Funcional
140-160
130
Extensin
0-5
- 30 (prdida)
Supinacin
80-90
50
Pronacin
70-80
50
Flexin
2.
Mantener todo el rango de movilidad de la mueca, dedos y del hombro.
Restaurar y mejorar las actividades de la vida cotidiana,

como arreglarse, vestirse, alimentarse, as como actividades
que requieren de la supinacin y pronacin, como abrir puertas o girar llaves.
Tiempo previsto de consolidacin sea

De 6 a 8 semanas.
Una fractura de cabeza de radio es una fractura intraarticular, baada en lquido sinovial, y que puede consolidar ms
despacio que una fractura extraarticular.

De 6 a 12 semanas.
Es muy importante alcanzar una estabilidad. Una vez que la
fractura es estable se debe iniciar la movilizacin. Como el
rango de movilidad funcional es el objetivo de la rehabilitacin,
se ha de comenzar la rehabilitacin tan pronto como sea posible puede reducir su duracin.
Aspiracin, movilizacin precoz,

cabestrlllo
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga (cabestrillo
o frulas).
Forma de consolldacln sea: Secundaria.
Indicaciones: Este mtodo se utiliza para las fracturas no
desplazadas. La aspiracin reduce el hematoma y la distensin capsular. Esto reduce el dao y puede ayudar al diagnstico de las fracturas de cabeza de radio ocultas cuando se
diagnostica un hemartros y la fractura no se aprecia claramente en la radiografa.
La infiltracin articular de un anestsico local durante la aspiracin, permite una evaluacin menos dolorosa del rango de
movimiento del paciente y evaluar la presencia de fragmentos
libres que bloquean la movilidad. Posteriormente se coloca
una inmovilizacin mediante un cabestrillo o frula durante 5 a
159
7 das, con una movilizacin precoz y un incremento gradual

en el esfuerzo de los ejercicios, a medida que se vayan tolerando.
Extirpacin de los fragmentos fracturados

o de la cabeza del radio completa
Blomecnlca: Cabestrillo distribuidor de la carga.
Forma de consolidacin sea: Secundaria
Indicaciones: Aunque este mtodo de tratamiento se ha
cuestionado recientemente, algunos cirujanos optan por extirpar algunos fragmentos articulares que restringen la amplitud
del movimiento. Estudios recientes recomiendan la reparacin de la supeicie articular para mantener la estabilidad. Las
fracturas conminutas que no son susceptibles de reparacin
requieren de la extirpacin. Si se aprecia despus una inestabilidad del codo secundaria a una prdida sea y dao en el
ligamento, se necesita la colocacin de un espaciador protsico (Figuras 15-7 y 15-8).
Figura IS-7. Fractura de la cabeza de radio conminuta de tipo m.

Debido a la extensin de la conminucin, el mejor tratamiento a
realizar ser una escisin o reemplazamiento de la cabeza del radio.
Figura 15-8. Radio proximal y codo despus de la extirpacin de

la cabeza del radio. Este tratamiento sirve para la fractura de cabeza
del radio conminuta, con o sin luxacin asociada del codo.
160

Forma de consolidacin sea: Primaria. Secundaria si no
se alcanza una fijacin slida.
Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin para las
fracturas de cabeza de radio tipo 11, desplazadas 2 mm o
3 mm, con ms de un 25% a 30% de implicacin de la superficie articular. La cabeza del radio se reconstruye con pequeos mini tornillos, agujas de Kirschner, mini placas en T o
Figura 15-9. Fractura desplazada de la cabeza del radio de tipo II,

con ms de 2 mm de desplazamiento e implicando el 50% de la
cabeza del radio.
tornillos. Los tornillos no deben protruir en la articulacin para evitar el pinzamiento articular radiocubital. Las
fracturas desplazadas o con angulacin pueden ser reparadas y conservar la cabeza del radio, ya que es el estabilizador lateral del codo. Esto es especialmente patente cuando
se asocia una luxacin del codo. La reduccin abierta y la
fijacin interna deben realizarse cuando sea posible en las
fracturas desplazadas para prevenir la deformidad, inestabilidad y la afectacin de la funcionalidad del codo (Figs. 15-9 y
15-10)
Figu ra 15-10. Fractura de la cabeza del radio despus de un tratamiento quinrgico mediante fijacin con tomillos. Observar la reduccin anatmica de la superficie articular de la cabeza del radio y
la restauracin del tamao radial. Debe acompaarse de una movilizacin precoz.

Edad
En paciente jvenes o atletas de elite, se debe intentar por
todos los medios la reconstruccin de la fractura mediante
una reduccin abierta y fijacin interna para prevenir inestabilidades. En pacientes ms mayores, si hay estabilidad del
codo, se recomienda una escisin precoz y movilizacin inmediata. Es ms difcil de obtener una amplitud funcional en pacientes mayores debido al mayor porcentaje de rigidez.
Fracturas conminutas
stas estn asociadas a un retraso en la consolidacin
sea y con las peores complicaciones postraumticas (prdida importante de la extensin, descenso en el rango de movilidad importante y gran riesgo de seudoartrosis; ver Figura
15-7)
161
Una luxacin del codo puede ocurrir con una fractura de la

cabeza del radio, que puede causar una rotura en las fibras
oblicuas anteriores del ligamento colateral cubital (el que genera mayor resistencia en valgo). Con este tipo de lesin, es
muy importante o reparar o reemplazar la cabeza del radio
para prevenir la inestabilidad de la articulacin del codo (ver
Figuras 15-5 y 15-6).
Carga de peso
No est permitida la carga en el brazo (levantarse, transportar o apoyarse al levantarse de una silla) durante 4 a 6 semanas en pacientes tratados mediante fijacin interna. Despus
de 4 semanas, se puede cargar parcialmente peso en los pacientes que han sido tratados de forma conservadora.
Marcha
Trada
Debido a que inicialmente los pacientes tienen un cabestrillo, no hay balanceo del brazo.
La combinacin de una fractura de cabeza de radio, una

fractura de la apfisis coronoides y una lesin en el ligamento
colateral-medial (LCM), crea una inestabilidad multidireccional.
En este contexto, la cabeza del radio debe conservarse o en
su caso el reemplazamiento mediante una prtesis ayudara
de forma eficaz a estabilizar el codo frente a un valgo extremo.
TRATAMIENTO
(1. al 7. da de la lesin)
Luxacin posterior tipo IV

Lo primero que se debe realizar es la reduccin de la luxa-
cin. Despus se trata la cabeza del radio dependiendo del
Eatllbllld9d en el foco de 18 trec:t.n: Ninguna.
tipo de fractura (ver Figs. 15-5 y 15-6).

La cabeza del radio es un importante estabilizador lateral
del codo. Esta funcin es la de mayor importancia cuando hay
asociada una fractura de la apfisis coronoides, lesin en el
LCM del codo o destruccin de la membrana intersea radiocubital (otro estabilizador de la articulacin del codo). Est indicada la extirpacin de la cabeza del radio o de los fragmentos fracturados cuando existen fragmentos seos inestables
secundarios a un fragmento fracturado o secundario a una
conminucin de la fractura. Este proceso esta generalmente
asociado con una disminucin en la fuerza de apoyo, dolor en
la mueca, migracin proximal del radio, inestabilidad en valgo de la articulacin del codo, osificacin heterotpica del
codo, artritis postraumtica, y si se han usado implantes de
silicona, sinovitis.
F. . . de 18 coil90lldectn w: Fase inflamatoria. El hematoma

de la fractura est colonizado por clulas Inflamatorias y comienza
el desbridamiento de la fractura.
Lesiones asociadas
Puede ocurrir una lesin neurovascular del nervio interseo
posterior o del nervio mediano. La arteria braquial est tambin en riesgo debido a su proximidad a la cabeza del radio.
Se debe realizar un minucioso examen neurovascular antes
de la intervencin (ver Fig. 15-1 O).
Redlograffa: No hay formacin de callo.
y de rehabilitacin
Examen fsico
Evaluar el relleno capilar del paciente, sensibilidad y la rango de movilidad activa y pasiva de los dedos. Evaluar el nervio
intraseo posterior, que tiene riesgo debido a su proximidad al
cuello del radio. Se comprueba que el nervio est ileso examinando la extensin activa de las articulaciones metacarpofalngicas. Tambin se comprueba el edema de la extremidad.
Evaluar el rango de movimiento del codo, incluyendo flexin y
extensin y especialmente pronacin y supinacin, debido a
que puede estar limitada por fragmentos seos. El dolor sobre
el ligamento colateral cubital al forzar el valgo puede indicar
una lesin del mismo y provocar un codo inestable.
162
Peligros
Las fracturas en el codo producen edemas importantes, hay

que tener la precaucin de asegurarse que hay un correcto
flujo sanguneo distal hacia el codo. Suelen aparecer sndromes compartimentales de codo y antebrazo. Mientras que la
movilizacin precoz activa se acepta para recuperar la funcionalidad, se deben evitar la movilizacin pasiva ya que est
asociado con la formacin de osificacin heterotpica y con
un resultado funcional pobre.
La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y

para las actividades de la vida diaria. Debido a que la extremidad afectada esta en un cabestrillo, el paciente se cubre la
extremidad con una blusa o camisa.
Radiografas
Se deben obtener proyecciones anteroposterior, lateral y
radiocapitelar (orientando el tubo de rayos X unos 45 desde
el lateral, dirigiendo el haz hacia la cabeza del radio). Tambin
deben realizarse proyecciones anteroposteriores y laterales
de la mueca para descartar una lesin de la articulacin radiocubital. Las radiografas del codo se deben realizar para
comprobar los desplazamientos de los fragmentos fracturados o fragmentos libres flotantes. Considerar la extirpacin en
fracturas conminutas. Las fracturas que impliquen ms de un
25% de la supeicie articular y compuestas por unos pocos
fragmentos deben ser consideradas para una reduccin
abierta y fijacin interna. Las radiografas obtenidas despus
de una fijacin interna deben ser cuidadosamente revisadas
para comprobar si existen cuerpos libres flotantes o tornillos
prominentes.
Carga de peso
No se permite la carga de peso con la extremidad lesionada.
aspectos especficos
Cabestrillo/entablillado
Comprobar el cuello del paciente en el lugar donde descansa la cinta, para estar seguros de que no hay una irritacin cutnea. La cinta puede acolcharse para que le sea ms
cmoda al paciente. Comprobar la piel de alrededor del codo
para asegurar que no existen zonas de presin del cabestrillo y adicionalmente, acolchar donde sea necesario. Se
acepta cabestrillo no rgido ya que permite la flexin y la extensin.

Es difcil conseguir una fijacin rgida en una fractura de la
cabeza del radio y se necesita una inmovilizacin externa.
Normalmente se utiliza una frula ortsica articulada. Se debe
comprobar que sta sea confortable y se ajuste bien, sin zonas de presin. Puede ser necesario un acolchamiento extra
en la zona de incisin para prevenir irritacin. Examinar la herida en busca de eritema y supuracin, que indicara una infeccin. Iniciar tratamiento postoperatorio con 75 mg por da
de indometacina en dosis divididas para prevenir la formacin
de hueso heterotpico.
Una movilizacin precoz del codo es crucial para prevenir
atrofias y contracturas, en especial si la fractura es intraarticular. Tres o cuatro das despus de la fractura y una vez que
ha cedido el dolor, se puede iniciar en el codo unos movimientos suaves de flexin y pronacin. Se recomienda un arco de
movilidad activo para la mueca y hombro con el fin de mantener el movimiento de dichas articulaciones. Despus del ejercicio, se le coloca al paciente un cabestrillo o una frula articulada.
Fuerza muscular
An no se recomiendan ejercicios de fortalecimiento en el
codo, ya que son demasiado dolorosos de realizar.
Recomendaciones
PNceucloMa: Evitar l1'IOVlmlerme peelvc9.

llovllldlld: Suave. rnovirnienlo9 del codo activos en flexin y pronacin.
Fwza mueculr. No .. recomiel ldan ejelclcioe de fortalecimiento del codo.

ActlvldedM funclon1l11: La extremidad una ee uaa para las actlvldadel de la vida diaria.
C.rp de peeo: Ninguna.
captulo 15. Fractura de la cabeza del radio
Tratamiento: Segunda semana
163
Carga
No se permite la carga de peso con la extremidad afectada.
llllblllcled en el foco de .. frKtura: Ninguna o mlnlrna.

,_de COM011decl6n 6 -: comienzo de la fase de reparacin.
LM mkllaa progenitoras seas se diferencian en osteoblaatos.
ll1dla11dll: No hay formacin de callo.
y de rehabilitacin
Examen f fsico
Evaluar el estado neurovascular del paciente y la amplitud
de movimiento del codo. Quitar el cabestrillo e iniciar la movilizacin activo. Explorar la herida y descartar la presencia de
eritema, supuracin, o cambios. Quitar las grapas o los puntos. Evitar movimientos pasivos por el elevado riesgo de osificacin heterotpica.
Amplitud de m ovimientos
Continuar con la amplitud de movimiento activo del codo.
No se permiten los movimientos pasivos para evitar la luxacin, alteracin del callo y del material de osteosntesis. Continuar con rango de movimientos completos en el hombro y
la mueca.
Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento del codo; se
recomiendan ejercicios como apretar una pelota o amasar
para mantener la fuerza de la mueca y dedos, as como para
disminuir el edema. Continuar suavemente con ejercicios isomtricos para el bceps, trceps y deltoides, para prevenir una
atrofia difusa.
La extremidad sana puede utilizarse para el cuidado personal y las actividades de la vida cotidiana.
Peligros
La osificacin heterotpica, especialmente despus de una
fijacin interna, reduce o limita la amplitud del movimiento y la
funcin. Se deben examinar las radiografas atentamente
para localizar pequeos focos de osficacin heterotpica.
Comprobar que al paciente se le est suministrando la indometacina de acuerdo con la dosis y frecuencia prescritas.
Descartar la prdida de la reduccin o fijacin, despus de
una fijacin interna.
Radiograffa
Tratamiento no quirrgico: Se deben examinar las radiografas en busca de desplazamientos adicionales o colapsos
en el sitio de fractura que pueden necesitar un tratamiento quirrgico. Se deben extirpar los fragmentos libres flotantes que
podran bloquear el movimiento.
Tratamiento quirrgico: Se deben valorar en la radiografa en proyeccin anteroposterior la posicin del tornillo, ya sea errnea o prominente, ya que puede ser motivo
de prdidas en la amplitud de movimiento o en la reduccin.
Es esencial comparar la situacin del material de osteosntesis con el posoperatorio precoz ya que pequeos cambios
pueden no ser advertidos de otro modo.
Aspectos especficos
Cabestrillo/entablillado
Retirar la frula para estimular los movimientos activos. Un
paciente aprensivo o que presente dolor despus de la retirada del cabestrillo, se le debe de retirar gradualmente en unos
das. Es esencial comenzar con el movimiento. Retirar el cabestrillo y promover un movimiento activo. No es infrecuente
la aparicin de rigidez, aunque podra mantenerse el cabestrillo unos das hasta que el paciente estuviese ms cmodo.
Puede ser til una ortesis articulada por las noches para ayudar a disminuir el dolor.

Para estar cmodo y que sea funcional, la ortesis debe
adaptarse perfectamente. Examinar las cicatrices en busca
de eritema y reas de presin para realizar un acolchamiento
adecuado. El paciente debe ser consciente de que es esencial
una flexin y extensin activa del codo con la ortesis articular,
as como una pronacin y supinacin activa fuera de la abrazadera articular. Continuar administrando al paciente 75 mg
de lndometacina en dosis divididas de 3 a 6 semanas.
164
Recomendaciones
Radiografa
Dos SEMANAS
Prec:auclonee: No realizar rangos de movimientos pasivos en el

codo.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos del
codo.
Esfmrzo: No se recomendan ejercicios de fortalecimiento del

codo. Comenzar con ejercicios isomtricos para blceps, trlceps y
deltoides
ActMdadea funclonales: La extremidad sana se usa para el cuidado personal.
La osificacin heterotpica es patente cuando existe. El alineamiento del radio y el capitellum debe examinarse cuidadosamente. El callo debera verse fcilmente en las fracturas no
intervenidas y de una forma menos aparente en fracturas intervenidas con sntesis rgida o semirrgida.
Carga de peso
Se permite una carga parcial en aquellas fracturas tratadas
conservadoramente. Las radiografas deben obtenerse siempre inmediatamente despus de comenzar a cargar para observar si existe algn cambio. Los pacientes con una fijacin
interna no deben cargar peso an.

Esmblllded en el foco de la "8ctl.n: Con un puente de calo, a

menudo la fractura es estable; confirmarlo mediante una exploracin flsica.
FaM de consolldecln eee: Fase de reparacin. Comienza la
organizacin del callo y fonnacin de hueso lamelar. Cuando se
observa el puente de callo sobre la fractura, normalmente la fractura ya es estable. Sin embargo, la fuerza del callo, especialmente
frente a las fuerzas de torsin, es significativamente menor que la
del hueso normal. Se necesita una proteccin posterior para evitar
de nuevo una fractura.
Radlogratla: Se observa el puente de callo. Cuando aumenta la

rigidez, se aprecia menos calo, y predomina la consolidacin con
calo endoatal. La cantidad de callo formado es menor en los extr&mos de los huesos largos, comparado con las fracturas de la difisis media.
y de rehabllltacin:
Examen fsico
Medir la amplitud de movimiento, la estabilidad en varo y
valgo del codo, as como el estado neurovascular del paciente. En particular, valorar la posibilidad de distrofia simptico
refleja (cambios trpicos, trastornos vasomotores, hiperestesia y dolor, as como un enlentecimiento en la fase de consolidacin sea).
Peligros
La distrofia simptica refleja es un problema en potencia
que aparece en cada fractura. Se deben prescribir al comienzo modalidades de desensibilizacin como parte de la terapia
fsica. No es infrecuente la luxacin.
Continuar con movimientos activos y activos-asistidos del

codo en todos los planos. A las seis semanas, si existe alguna
limitacin en el rango de movimiento se permite realizar un
suave a roo pasivo. Continuar con el movimiento completo del
hombro, mueca y dedos.
En este momento, se debe evaluar la movilidad funcional y
puede ser necesaria una terapia de movilizacin agresiva activa-asistida e incluso pasiva para los pacientes con importantes limitaciones en el movimiento. Se aceptan dficit en la extensin y flexin final , pero si ocurren prdidas ms extensas
se debe sospechar una osificacin heterotpica.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos para el bceps, trceps y deltoides. Continuar con ejercicios de prensin manual.
La extremidad sana se utiliza para el cuidado personal y las
actividades de la vida diaria. Al retirarse el cabestrillo, el paciente puede ponerse una camisa o una blusa empezando primero por la extremidad afectada y quitrsela primero por la
sana.
aspectos especficos
Cabestrillo/frula
Se debe retirar despus de dos semanas e iniciar movimientos activos.
165
Peligros
La consolidacin puede ser ms lenta que con los tratamientos no quirrgicos. El paciente debe seguir llevando una
ortesis articular pero tambin debe estar ms tiempo sin ella
trabajando la pronacin y supinacin activa y activa-asistida.
El paciente puede ir incrementando el tiempo sin la ortesis
hasta dejarlo completamente despus de seis semanas. Continuar con los movimientos activos y pasivos del codo.
La osificacin heterotpica puede ser la causa de la prdida

de movilidad, y deber considerarse la extirpacin precoz con
liberacin de los tejidos a los ocho o doce meses despus
de la lesin, cuando la formacin es completa.
Recomendaciones
Precauciones: Evitar fuerzas de valgo para evitar estrs en la cabeza del radio.
Amplltud de movimientos: Para casos no quirrgicos realizar
movimientos activos, activos asistidos y pasivos y pasivos del
codo. En pacientes con fijacin interna, realizar movimientos activos y activos asistidos.
Elfuerzo: Ejercicios isomtricos para el b_ceps, trceps y deltoides.

ActMd8des funclonalee: La extremidad sana se usa para el cuidado personal. La extremidad afectada se usa para realizar actividades suaves.
e.ge de peso: Carga de peso parcial para pacientes con fijacin

no quirrgica. Los pacientes con fijacin Interna no cogern peso.

CONSOLIDACIN SEA
Eat8bllldad en el foco de la fractura: Estable.

F... de la conaolldacln sea: Fase de remoclelacin. Posterior
organizacin del callo que comienza a ser mas resistente a las
tuerzas de torsin. El proceso de remodelacin tarda anos.
Recllograffa: Callo de fractura visible en pacientes no quirrgk:os.
Hay menos callo en la fijacin interna.
y de rehabilitacin
Radiografa
En los pacientes no intervenidos, la lnea de fractura debe
ser invisible y formarse un callo abundante. El dolor y la sensibilidad en el sitio de fractura puede sugerir que no hay consolidacin lo cual sera extrao. Los pacientes que han sido estabilizados con fijacin interna tendrn un pequeo callo. La
rotura o prdida del material de osteosntesis podra ser la
causa de la seudoartrosis.
Carga de peso
Se permite una carga completa tanto a los pacientes intervenidos como a los no intervenidos. Los pacientes intervenidos deben continuar llevando una ortesis durante tres meses
para prevenir un estrs en valgo del codo.
Lo ms importante en este momento es conseguir un movimiento funcional. Se debe continuar la terapia, pasiva y activa
del movimiento. Al final, debe haber una amplitud de movimiento funcional til en el codo. Sin embargo, si hay alguna
disminucin en la amplitud, se debe comenzar el movimiento
pasivo forzado, porque la fractura es estable. Si fuera necesario, se puede administrar hidroterapia o fluidoterapia para facilitar la movilizacin y disminuir la rigidez y el dolor.
Fuerza muscular
Se pueden comenzar los ejercicios de resistencia progresiva para los flexores, extensores, supinadores y pronadores
del codo y para los flexo res y extensores de la mueca. Inicialmente, el paciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia, y en relacin a esto, monitorizar su propia tolerancia.
Examen fsico
Medir la amplitud de movimientos activos y p<1sivos del paciente. Se debe examinar el estado neurovascular (especialmente en el nervio interseo posterior) con particular atencin
en la habilidad del paciente para extender la articulacin metacarpofalngica. Cuando est afectada la funcin nerviosa,
se deben realizar estudios electromiogrficos a la sexta semana, para poder precisar la localizacin de la lesin.
A ctividades funcionales
La extremidad afectada se utiliza para el cuidado personal y
actividades ligeras. Se deben evitar levantamientos y presiones fuertes con la extremidad afectada. Los pacientes mayores pueden usar la extremidad afectada para llevar bastn, en
la medida que puedan tolerarlo.
166
aspectos especficos
Todos los pacientes tratados de forma conservadora o con
excisin sea debern estar completamente curados. El rango de movilidad debe ser normal o casi normal. Los pacientes
con contracturas que no respondan a una terapia agresiva deben ser evaluados para una liberacin de los tejidos blandos.
Los pacientes intervenidos se les debe retirar el soporte ortsico y el paciente debe continuar con una movilizacin activa y
pasiva hasta que se consiga una flexin , extensin, pronacin
y sup inacin funcional.
Recomendaciones
cas muestran signos de osificacin heterotpica. La osificacin heterotpica severa puede ser el principal factor en una
prdida significativa de funcionalidad del codo. Los cirujanos
han intentado la liberacin de los tejidos blandos junto con una
reseccin de la osificacin heterotpica, temprana y tardamente con xitos escasos. El tratamiento de eleccin actual
es la administracin profilctica de indometacina, 75 mg/da
comenzando desde la primera semana de la lesin y continuando de tres a seis semanas.
Prdida de movimiento
Los pacientes con un compromiso severo de la movilidad
necesitan de un tratamiento quirrgico agresivo con liberacin
de los tejidos blandos, escisin sea o ambos.
0cHO A DOCE SEMANAS
Prec:11uclones: No cargar con objetos pesados ni realizar presiones fuertes.

MoYlmlenao.: Movimientos activos y pasivos del oodo.
Fuerza muscular: Se recomiendan ejercicios de resistencia pro-
gresivos para los flexores, extensores supinadores y pronadores

del codo.
Ac:tlvld8dn funcloruiln: La extremidad afectada se usa para el
cuidado personal.
C.rge de peso: Se pennlte carga de peso para el cuidado personal y las actividades ligeras.
A LARGO PLAZO
Osificacin heterotpica
Este es un problema frecuente despus de la realizacin de
una fijacin interna, aunque el 5% de las fracturas no quirrgi-
Escisin de la cabeza del radio

La prdida de este estabilizador del estrs en valgo puede
estar asociado con algunos problemas. La migracin proximal del radio y el desarrollo de una mueca con un cubito plus
puede causar un debilitamiento de la fuerza de la prensin y
de la pinza cubital del carpo.
Estos son problemas de difcil solucin. Se puede desarrollar una sinovitis por la silicona en aquellos pacientes a los
que se les ha reemplazado la cabeza del radio por silicona y
el espaciador debe ser retirado una vez que los tejidos
blandos hayan cicatrizado (3 a 6 meses). Los pacientes sin
el ligamento colateral cubital y sin la cabeza del radio (como
es el caso de una fractura luxacin) son propensos a una
inestabilidad en valgo y una parlisis tarda del nervio cubital.
167
INMEDIATO A PRIMERA SEMANA

E~
ce.trtllo
Eltabilldad
Nlnguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Asegurar una fijacin adecuada

cabestrillo y explorar las molestias
por presin en el cuello. Acolchar
donde sea necesario.
Evaluar la herida.
Evaluar la herida.
Entablillado limpio para pennitir un

arco de movimiento libre de
las articulaciones
metacarpofalngicas.
Entablillado limpio y
acolchamiento donde sea
necesario.
bien fijada.
Arco de movimiento activo

despus de tres o cuatro das de
inmovilizacin, evitar un arco de
movimiento pasiVo y activo para
hombro, mufleca y dedos.
Igual.
Igual.
Estabilidad
Ninguna/mnima.
Ninguna/mnima.
Ninguna/mfnima.
Ortopdico
Se debe retirar para promover el
Evaluar herida.
Quitar los puntos de sutura.
Promover et movimiento activo.
Quitar los puntos de sutura.
Igual.
Igual.
Asegurar que la artro&ls del codo est
Ailadir acolchamlento al
entablillado donde sea necesario.
Rehabilitacin
DOS SEMANAS
movimiento activo.
Rehabilitacin
Ejercicios isomtricOS de bceps,

trceps y deltoidas.
Movimiento activo en codo.
Movimiento activo en hombro y
mueca.
Evaluar ta herida.
Promover el movimiento activo solo en

luortesla.
Ca"-trlllo
..
Estabilidad
Estable.
Ortopdico.
Comprobar los movimientos

actiVos y pasiVos.
Rehabilitacin
Estable.
Igual.
No c:argar peso.
Slo movimiento activo.

Ejerclcloe de fortaleclmlento.
En deecarga.
Carga parcial.
Igual.
Movimiento activo y asistido.

Ejercicios de esfuerzo para bceps,
trceps, deltoides y dedos.
Solo arco de movimiento

activo.
Ejercicios de fortalecimiento de
bfceps, trfceps, deltoides y
I!
dedos.
OCHO A DOCE SEMANAS
Cabatrlllo
ll,,
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Actividad total.
Actividad completa.
Estable.
Puede quitar la ortesla a las doce
urnana.
Rehabilitacin
Movimientos activo y pasivo del

codo.
Ejercicios de resistencia de
flexores, extensores, supinadores
y pronadores del codo.
Igual.
Igual.
168
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Fracturas del antebrazo

Samuel A. Hoisington, MD
170
INTRODUCCIN
Definicin
las fracturas del antebrazo comprenden las fracturas de la
difisis del radio, cbito, o ambos huesos. la luxacin de la
cabeza del radio junto con la fractura del cbito (Monteggia) y
la luxacin de la articulacin radiocubital distal junto con una
fractura de radio (Galeazzi) tambin se incluyen en el captulo
de las fracturas del antebrazo.
Figura 16-1.
cbito.
las fracturas del antebrazo se clasifican, adems, segn

la localizacin (fracturas de radio de tercio proximal, tercio medial, o tercio distal), trazado de la fractura (transversa, oblicua, espiral, conminuta, o segmentarla), desplazamiento (desplazada o no desplazada) y angulacin (volar o
dorsal y radial o cubital) (Figs. 16-1, 16-2, 16-3, 16-4, 16-5 y
16-6).
Fractura oblicua mnimamente desplazada del tercio medio del
Figura 16-2. Fractura cubital mediodiafisaria tratada mediante fijacin interna con placas de compresin. Esta fijacin
restaura el alineamiento anatmico de la difisis del cbito y
permite restablecer precozmente el movimiento de codo, antebrazo y mueca.
Captulo 16. Fracturas del antebrazo
171
Figura 16-3. Fractura oblicua desplazada mediodiafisaria del radio. Esta

fractura generalmente requiere de una fijacin interna para alinear anatmicamente el radio y restaurar la curvatura radial.
Figura 16-4. Fractura mediodiafisaria de radio tratada mediante

fijacin con placas de compresin. Esta fijacin restaura el alineamiento anatmico del radio y la curvatura radial y tambin permite
restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y mueca.
Figura 16-5. Fractura mediodiafisara oblicua desplazada de radio y cbito

(fractura de ambos huesos del antebrazo). Estas fracturas requieren de la reduccin abierta y fijacin interna con una placa de compresin para restaurar el
alineamiento anatmico de radio y cbito y permitir restablecer el movimiento.
Figura 16-6. Fractura de ambos huesos del antebrazo tratado mediante fijacin con placas de compresin en radio y cbito. Esta
fijacin restaura el alineamiento anatmico de radio y c6bito y la
curvatura radial, y permite restablecer el movimiento precoz del
codo, antebrazo, y mueca.

Tipos de fracturas del antebrazo
la fractura del bastonazo es una fractura mediodiafisaria
aislada como resultado de un golpe directo. Habitualmente se
trata mediante una reduccin cerrada y colocacin de yeso
(Figs.16-7y 16-8).
la fractura/luxacin de Monteggia es una fractura del tercio medial del cbito con luxacin de la cabeza radial. la cabeza radial puede estar luxada anterior, posterior, o lateralmente, y en algunas ocasiones estn fracturados ambos
huesos, cbito y radio (Figs. 16-9 y 16-1O, y ver Figs. 16-19 y
16-20).
Figura 16-7. Fractura oblicua desplazada de la regin diafisaria distal del cbito (fractura
del bastonazo). Esta fractura puede tratarse con una frula, una escayola, o con reduccin
abierta y fijacin interna.
Figura 16-8. Fractura de la difisis distal del cbito tratado mediante una fijacin de placas de compresin. Esto permite restablecer el movimiento precoz del codo, antebrazo y
mueca.
Figura 16-9. Fractura de la difisis del cbito con luxacin de la cabeza del radio. Una
luxacin anterior de la cabeza radial es una fractura de Monteggia tipo 1, como se ve aqu, y
requiere de una reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital.
Figura 16-10. Reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de la fractura cubital con placas
de compresin.
173
174
Una fractura/luxacin de Galeazzi es una fractura del tercio

distal del radio con luxacin de la articulacin radiocubital distal. Se denomina fractura de necesidad, porque, en esta
lesin, es necesario realizar una intervencin quirrgica debido a la prdida de correccin y prdida de la curvatura del
radio (Figs. 16-11 , 16-12 y 16-13, y ver Figs. 16-21y16-22).
Una fractura/luxacin de Essex-Lopresti es una fractura

proximal del radio con rotura completa de la membrana inter
sea. Es una lesin agresiva pero rara, normalmente asociada
con una fractura de la cabeza radial, y puede permitir la migra
cin proximal del radio. Ver Captulo 15 para ms detalles
(Fig. 16-14).
-----
Figura 16-11. Fractura distal del radio con luxacin de la articulacin radio/cubital (fractura/luxacin de Galeazzi).
--
Figura 16-12. Fractura/luxacin de Galeazzi, mostrando una rotura de la articulacin radiocubital.
Figura 16-13. Reduccin de una fractura/luxacin de Galeazzi con fijacin con placas de compresin del radio distal y
reduccin de la articulacin radiocubital dista.1.
Figura 16-14. Fractura del radio proximal con rotura de la membrana
intersea entre el radio y el cbito (fractura de Essex-Lopresti). Esta
lesin esta asociada con migracin proximal del radio e inestabilidad de
la articulacin radiocubital distal.
Capitulo 16. Fracturas del antebrazo
Fuerza muscular
Mecanismos de lesin
La mayora de las fracturas del antebrazo son el resultado
de una cada con tas manos extendidas o un golpe directo
como resultado de un accidente de trfico o pelea.
Alineamiento
La reduccin correcta de las fracturas de radio y cbito es
importante. Una unin defectuosa conlleva a la prdida de
pronacin, supinacin y fuerza de prensin. La curvatura radial y et espacio interseo debe ser reconstruido y, adems,
hay que obtener una longitud correcta y evitar la malrotacin
de los fragmentos; una excepcin a esto son tas fracturas aisladas de cbito en las que hasta un 50% de desplazamiento
no provoca una disfuncin significativa.
Estabilidad
Las fracturas de ambos huesos del antebrazo son lesiones
inestables. Las fracturas no desplazadas son raras. La estabilidad de ta fractura depende de la suma de energa absorbida
durante ta lesin y las fuerzas de los msculos largos que tienden a desplazar el fragmento. La estabilizacin quirrgica con
una fijacin estable permite la movilizacin temprana y es de
eleccin.
Restauracin completa de pronacin y supinacin del antebrazo y mximo movimiento de mueca y mano (Tabla 16-1).
TABLA 16-1. Amplitud de movimiento del antebrazo y codo
Normal
Funcional
Pronacin
80
50
Supinacin
80
50
135
90
Extensin
Pronadores:
Pronador cuadrado.
Pronador redondo.
Ffexores largos:
Flexor superficial de tos dedos (flexiona ta articulacin interfalngica proximal de los dedos).
Flexor profundo de tos dedos (flexiona la articulacin interfalngica proximal y distal).
Flexor largo del pulgar (flexiona articulacin interfalngica del pulgar).
Flexor radial del carpo (flexor de la mueca y abductor
radial).
Flexor cubital del carpo (flexor de la mueca y abductor
cubital).
Extensores largos:
Extensor comn de los dedos (extiende los dedos).
Extensor largo del pulgar (extiende el pulgar).
Extensor radial largo y corto del carpo (extensor de la mueca y abductor radial).
Extensor cubital del carpo (extensor de la mueca y abductor cubital).
Extensor propio del Indice (extiende el dedo Indice).
Extensor propio del dedo meique (extiende el dedo meique).
Mejorar y restaurar las actividades que requieran supinacin y pronacin del antebrazo (girar un pomo o una llave), y
mejorar la flexin y extensin de la mueca.
Flexin
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Supinadores:
Supinador.
Supinador largo.
Movimiento
175
20-30

De 8 a 12 semanas.
Algunas fracturas requieren hasta 4 meses para que consolide la fractura. La seudoartrosis es rara.

De 12 a 24 semanas.
Las fracturas con luxacin, como la fracturaJluxacin de Galeazzi y de Monteggia, necesitan de una rehabilitacin prolongada.
176
Escayola
Indicaciones: La inmovilizacin con escayola es el tratamiento de eleccin para la fractura de ambos huesos del antebrazo no desplazada y la fractura de cbito aislada. La reduccin cerrada e inmovilizacin con una escayola de brazo larga
puede utilizarse para las fracturas de antebrazo desplazadas,
pero suele ser insatisfactoria a menos que la reduccin se
mantenga cuidadosamente. La escayola debe moldearse a la
forma del antebrazo, resultando ms que un cilindro una estructura con seccin ovalada, porque esto ayuda a mantener
el espacio interseo. Las fracturas del tercio medio generalmente se tratan con una escayola de brazo larga con el codo
en 90 de flexin y el antebrazo en rotacin neutra. La reduccin de las fracturas del tercio proximal de radio se mantiene
mediante un yeso en supinacin. Esto relaja la traccin del
msculo supinador. Las fracturas del tercio distal de radio deben ser inmovilizadas en pronacin (esto relaja la accin deforrnante del msculo pronador cuadrado) para alcanzar el
mejor alineamiento posible. La escayola del brazo completo
se utiliza durante 4 semanas y despus se reemplaza por una

escayola ms corta o una frula funcional durante 2 semanas.
La duracin total del yeso e inmovilizacin es de aproximadamente 6 a 8 semanas antes de la unin.
Cualquier desplazamiento secundario debe tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna con placas. En una
fractura aislada de cbito se permite hasta 1O de angulacin
y un 50% de desplazamiento. Frecuentemente, es difcil mantener la posicin incluso con una reduccin cerrada, porque
las fuerzas de los msculos del antebrazo y del bceps tienden
a desplazar la fractura incluso con escayola. Para la mayora,
el mejor tratamiento es la reduccin anatmica.
Reduccin abierta y fijacin con placa interna

Blomecnica: Sistema de proteccin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Primara.
Indicaciones: Muchas fracturas de antebrazo, incluidas las
fracturas aisladas de rado, fracturas de ambos huesos, y fracturas que implican luxacin de la cabeza radial o luxacin de
la articulacin radiocubital distal requieren de la reduccin
abierta y fijacin interna (Figs. 16-15, 16-16, 16-17 y 16-18, y
ver Figs. 16-5 y 16-6).
Figura 16-15 (ms izquierda). Fractura de ambos

huesos del antebrazo. Fractura mediodiafisaria de ambos huesos con desplazamiento de cubito y radio.
Figura 16-16 (izquierda). Fractura de ambos huesos
del antebrazo: fractura oblicua del tercio medio del radio con mnima conrninucin y fractura transversa del
cbito con mnima conminucin. Ambos estn desplazados.
Figura 16-17 (izquierda superior). Fractura de ambos huesos del antebrazo mediante reduccin abierta y fijacin y placa de compresin con tomillos. Esta fijacin restaura el eje anatnco del antebrazo con la curvatura radial y permite la rpida movilizacin del codo, antebrazo, y mueca.
Figura 16-18 (izquierda). Fractura de ambos huesos del antebrazo tratada mediante
reduccin abierta y fijacin con placas de compresin como puede observarse en la
radiografa lateral. Esta fijacin restaura el eje anatnco de radio y cbito.
177
178
En la fractura-luxacin de Monteggia, se realiza la reduccin cerrada de la cabeza radial, seguida de osteosfntesis de

la fractura cubital. Existe una reduccin simultnea de la cabeza del radio una vez que se reduce y fija la fractura del cbito. La inmovilizacin posoperatoria depende de la estabilidad
de la cabeza del radio despus de reduccin y vara desde
una escayola en todo el brazo hasta una yeso funcional (Figuras 16-19 y 16-20, y ver Figs. 16-9 y 16-10).
En la fractura-luxacin de Galeazzi, el radio se reduoe anatmicamente y se fija con una placa. Esto restaura la posicin
de la articulacin radiocubital. Una escayola del brazo completa o un yeso funcional mantiene el antebrazo en supinacin
durante 4 semanas. Despus se coloca un yeso antebraquial
durante unas 2 semanas ms (Figs. 16-21 , 16-22, 16-23 y 1624, y ver Figs. 16-11 , 16-12 y 16-13).
Figu ra 16-19. Fractura oblicua desplazada de cbito proxima.I, luxacin posterior de la cabeza radial, y fractura desplazada de la apfisis coronoide (fractura/luxacin de Monteggia del
antebrazo proximal). Esto es un patrn tipo l de Monteggia y
requiere de la reduccin de la cabeza radial y fijacin interna de
la fractura cubital proximal.
Figura 16-21 (arriba, a la iZtuierda). Fractura conminuta desplazada del radio distal con luxacin de la articulacin radiocubital distal
(fractura/l uxacin de Galeazzi del antebrazo distal, proyeccin anteroposterior).
Figura 16-22 (arriba, a la derecha). Fractura del tercio medio del
radio con un fragmento en ala de mariposa y lu xacin dorsal del cbito distal en la articulacin radiocubital distal (fractura/ luxacin de
Galeazzi). La articulacin radiocubi tal distal generalmente se reduce
anatmicamente cuando el radio se reduce y fija con una placa de
compresin. Si la articulacin radiocubital distal es inestable despus
de la fijacin del radio, el antebrazo debe ser inmovilizado en supinacin mxima para restaurar la articulacin radiocubital distal.
Figura 16-20. Fractura coruninuta del cbito proximal con luxacin lateral de la cabeza radial (fractura/ luxacin de Monteggia del
antebrazo proximal). Esto es un patrn tipo ll de Monteggia.
179
Figu ra 16-23 (ms a la izquierda). Fractura de Galeazzi tratada

mediante reduccin de la articulacin radiocubital distal y fijacin con placas de compresin del radio distal. Obsrvese que la
articulacin radiocubital se reduce a su posicin anatmica.
Figura 16-24 (izquierda). Fractura/luxacin de Galeazzi tratada mediante reduccin de la articulacin radiocubital distal y fijacin con placas de compresin del radio. Obsrvese la reduccin
de la articulacin radiocubital.
Fijacin externa
Consolidacin sea: Secundaria
Indicaciones : Este mtodo de tratamiento esta solamente
indicado en las fracturas abiertas de antebrazo severas grado
111 y se utiliza en casos de contaminacin extrema o prdida
de partes blandas. El tratamiento principal de las fracturas
abiertas es el desbridamiento, antibiticos, y la fijacin estable. Los colgajos de tejido, fijacin interna, y los injertos seos
debern utilizarse secundariamente.
Edad
Los pacientes mayores tienen un gran riesgo de desarrollar
rigidez articular del codo y la mueca.
Localizacin
La localizacin de la fractura determina las fuerzas musculares que actan sobre los fragmentos proximal y distal. Una
fractura del tercio proximal del radio, entre la insercin de los

msculos supinador y pronador redondo provoca la supinacin del fragmento proximal por la accin del msculo supinador y la pronacin del fragmento distal causada por la accin
de los msculos pronador redondo y cuadrado. En una fractura del tercio distal del antebrazo, el fragmento proximal se
mantiene en posicin neutra debido a la accin de los msculos supinador y pronador redondo debido a la neutralizacin
de las fuerzas de ambos, y el fragmento distal pronado mediante el msculo pronador cuadrado.
Luxacin de la cabeza radial

o del cbito distal
Las fracturas del cbito y radio requieren de la evaluacin
del codo y mueca, respectivamente. En todas las fracturas
de antebrazo se deben realizar unas radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral de ambas articulaciones. Debe
examinarse cuidadosamente la apfisis estiloides cubital y la
articulacin radiocubital distal. Las fracturas de la apfisis estiloides cubital y el ensanchamiento de la articulacin radiocubital distal sugieren una lesin de la articulacin radiocubital
distal y apoya al diagnstico de una fractura de Galeazzi. Un
acortamiento del radio mayor de 5 mm tambin se asocia con
180
la fractura de Galeazzi. Una cabeza radial prominente, dolor a

la palpacin de la cabeza radial as como acortamiento del
cbito sin fractura del radio suelen indicar subluxacin o luxacin de la cabeza radial y es indicativo de una fractura-luxacin de Monteggia. las fracturas de Galeazzi y Monteggia deben diagnosticarse, porque se necesita localizar la lesin en la
articulacin y tratarlas de forma correcta. Hay un riesgo elevado de complicaciones, incluyendo rigidez, ausencia de consolidacin o mala unin, seudoartrosis y compromiso neurovascular (nervio interseo posterior) asociado a estas lesiones.
Necesidad de injerto seo

El protocolo actual es que el injerto seo debe utilizarse si
hay ms de un tercio de la cortical deficiente, aunque esto
sigue siendo tema de discusin. las fuentes de los injertos
seos incluyen la cresta ilaca, as como el radio distal y el
olcranon.
Retardo de la consolidacin/seudoartrosis
Estas complicaciones se asocian a determinadas situaciones como son las fracturas con fijacin no rgida, movilizacin
precoz de la fractura antes de ser estable, excesiva lesin peristica, y fracturas abiertas contaminadas y con prdida de
periostio.
Unin defectuosa
Lesiones asociadas
Todos los nervios del antebrazo pueden lesionarse con el
traumatismo, aunque la lesin del nervio interseo posterior
es lo ms frecuente. Este es especialmente vulnerable durante la luxacin de la cabeza radial en la fractura de Monteggia.
la mayora de las lesiones del nervio interseo posterior son
neuropraxias (contusin nerviosa sin prdida de continuidad)
que se resuelve en unas 6 a 8 semanas. Si no se objetiva una
mejora clnica o electrofisiolgica despus de 4 a 6 meses, se
debe realizar una exploracin del nervio.
El abordaje quirrgico del radio y cbito puede producir una
lesin del nervio. la lesin del nervio despus de la colocacin de la placa debe ser explorada inmediatamente. El abordaje del cbito podra originar una lesin del nervio cubital si
no se realiza la elevacin subperistica del msculo flexor cubital del carpo. El abordaje dorsal del radio pone en peligro el
nervio interoseo posterior, mientras que el abordaje volar esta
asociado con un mayor riesgo de lesin del nervio interseo
anterior, el nervio radial superficial debajo del msculo supinador largo, y el nervio interseo posterior con la diseccin ms
proximal. La lesin del nervio radial superficial suele acompaarse de la formacin de un neurinoma. las lesiones de los
nervios tambin ocurren en las fracturas abiertas, especialmente en las heridas por arma de fuego.
Carga
la angulacin del radio o cbito con estrechamiento del espacio interseo conlleva a una disminucin de la supinacin,
pronacin, y fuerza de prensin.
la extremidad afectada debera estar en descarga hasta

que el callo sea adecuado o hasta que haya ocurrido la consolidacin sea primaria. El paciente debe evitar apoyar el peso
de su cuerpo cuando utilice el andador, bastones o muletas, o
se levante de una silla o de la cama.
Sinstosis
Marcha
El riesgo de sinstosis se aumenta cuando las fracturas de

cbito y radio ocurren al mismo nivel. Durante la intervencin,
el abordaje del cbito y radio mediante una incisin simple y la
utilizacin de injertos seos tambin se asocia a un aumento
del riesgo de sinstosis. Se han publicado una incidencia de
sinostosis en el 10% al 50%.
El papel del brazo en la fase de balanceo durante la marcha, actuando como fuerza de equilibrio y estabilizacin puede estar temporalmente alterada por la escayola o por la intervencin.
TRATAMIENTO
Fractura tras la reduccin abierta y fijacin
interna y retirada de osteosntesis
Se le debe de indicar al paciente que la estabilidad que se
aprecia con la fijacin interna rgida no implica una prdida de
fuerza. Adems, que la formacin externa del callo es menor
con la fijacin anatmica y que la consolidacin sea primaria
que aparece al principio es dbil. las actividades que impliquen la carga de peso deben retrasarse hasta que exista una
consolidacin sea radiolgica. Estos temas se debern discutir con el paciente antes de la intervencin. Ver Consideraciones y Problemas a largo plazo.

(1 . da al 7. da)
CoNSOUOACIN SEA
Eatmlllded en el foco de 18 tr.ctura: Ninguna
FeM de COMOlldllcl6n eea: Fue de inllamac:ln. El hemaloma

de la fractura se coloniza 1>0f clulas inllamatoriaa, y comienza el
desbridamiento de la fractura.
Rulografl: No se observa callo
y de rehabilitacin
Examen fsico
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin, y parestesias. Prestar especial atencin a los msculos extensor
largo del pulgar y extensores de los dedos inervados por el
nervio interseo posterior; a los msculos flexor largo del pulgar y fle'xor largo del ndice inervado por el nervio interseo
anterior as como la abduccin de los dedos que depende del
nervio cubital, y para la oposicin inervado por el nervio mediano. Controlar el relleno capilar y la sensibilidad, as como la
amplitud de movimientos activo y pasivo de los dedos. Mantener la alerta ante la posibilidad del desarrollo de un sndrome
compartimental.
El edema y los cambios de coloracin de la piel son frecuentes.
El edema debe ser tratado al principio elevando el miembro
o retirando y posteriormente colocando la escayola si es importante.
Peligros
El sndrome compartimental del antebrazo se asocia especialmente con traumatismos de alta energa o con fracturas
abiertas. Es necesario vigilar los sntomas de dolor, parestesias o disestesias con la movilizacin. No hay que dudar en
retirar una inmovilizacin por miedo a perder una excelente
reduccin. Las secuelas de la isquemia de Volkman son mucho peores que una prdida de reduccin. Si se sospecha la
presencia de un sndrome compartimental, debern realizarse
mediciones en los distintos compartimentos y si son elevadas
debe realizarse una fasciotoma.
Radiologa
Debemos observar la reduccin correcta de la fractura. El
acortamiento no es aceptable aunque s se permite una angulacin de hasta 10. Debe seguirse semanalmente la prdida
de reduccin progresiva ya que puede necesitar tratamiento
quirrgico. En el estudio debe incluirse la mueca y el codo si
se trata de un lesin de Monteggia o Galeazzi.
Carga de peso
No se permite.
En pacientes tratados de forma conservadora con yeso braquioantebraquial, se permite la realizacin de ejercicios acti-
181
vos en los dedos (incluyendo las interfalngicas y metacarpofalngicas), as como en el hombro, necesitando a veces ayuda al movilizar esta ltimo. Los pacientes con yeso antebraquial deben realizar tambin ejercicios activos con el codo. En
los pacientes intervenidos con fijacin estable, no es necesaria la inmovilizacin, y se prescriben ejercicios suaves activos
desde el 3.' al 5. 0 da.
Los objetivos son disminuir el edema, la rigidez de los dedos, prevenir capsulitis adhesiva en el hombro y minimizar la
aparicin de rigideces en el codo y la mueca.
En pacientes con fractura-luxacin de Galeazzi o Monteggia, deben comenzarse los ejercicios activos y pasivos de los
dedos; el dolor no suele permitir la movilizacin precoz del
codo. Debe evitarse la realizacin de movimientos rotacionales.
Fuerza muscular
Debe recuperarse toda la movilidad articular antes que la
fuerza muscular. No deben realizarse de manera precoz ejercicios de fortalecimiento que implique la musculatura del brazo o del antebrazo. Los pacientes intervenidos con fijacin rgida pueden iniciar ejercicios isocinticos de bceps, trceps y
deltoides.
Deber utilizarse la extremidad sana para todo tipo de funciones bsica e instrumentales (comer, vestirse, higiene personal). Los pacientes ancianos que utilizan andador deben
utilizar muletas de cuatro ruedas o andadores de apoyo de un
solo miembro, ya que no pueden manejar las dos extremidades. Al vestirse, debern introducir primero el miembro lesionado. Al desvestirse, deben retirar primero el sano. En los pacientes con yeso braquioantebraquial se colocan la camisa o
blusa por encima de la extremidad afecta.
Marcha
El balanceo est disminuido debido a la fractura.
aspectos especficos
Yeso
Debe colocarse un yeso largo en los pacientes con fracturas del ambos huesos del antebrazo tratados conservadoramente as como en los casos de lesin de Monteggia o Galeazzi tras la fijacin. Se puede utilizar un yeso corto o un yeso
182
funcional en aquellas fracturas aisladas del cbito sin desplazamiento.

Hay que colocar el yeso correctamente, permitiendo la flexin completa de las articulaciones metacarpofalngica, siendo el lmite distal del yeso el pliegue palmar proximal.
Se recomienda la movilizacin precoz activa de los dedos,
ya que esto previene la aparicin de rigideces.
La extensin y la flexin de los dedos moviliza los tendones
flexores y extensores que atraviesan el foco de la fractura;
debe hacerse de manera cuidadosa para no generar desplazamientos.
Si existe edema en los dedos, se recomienda el masaje retrgrado para disminuir el dolor y mejorar la movilidad.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Debe vigilarse con cuidado la aparicin de dolor, edema y
parestesias. Explorar el relleno capilar, la sensibilidad distal
asl como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos.
El edema debe tratarse mediante elevacin del miembro o
bien la retirada y la colocacin de nuevo de la escayola si fuera necesario.
Peligros
Pueden existir compresiones nerviosas en miembros ede

matosos inmovilizados con yeso.
No se necesita yeso si la fijacin es estable, el paciente puede iniciar la movilizacin de manera precoz y suave de la
mueca y el codo en todos los planos del espacio. Como la
fractura no es estable se debe utilizar un cabestrillo. Si la sntesis no es estable debe colocarse un yeso largo. Tras la ciruga de la lesin de Galeazzi debe inmovilizarse con un yeso
largo durante 6 semanas. La fractura-luxacin de Monteggia
se mantiene inmovilizada con un yeso largo entre 4 y 6 semanas. Tras retirar dicha inmovilizacin puede ser necesario colocar un yeso antebraquial o funcional 4 o 6 semanas ms.
Debemos observar la reduccin correcta de la fractura mediante radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral.
Debe controlarse la prdida de reduccin progresiva ya que
puede necesitar tratamiento quirrgico. En el estudio debe incluirse la mueca y el codo si se trata de una lesin de Monteggia o Galeazzi.
Recomendaciones
Carga de peso
Radiografa
No se permite con la extremidad lesionada.

DESDE EL PRllll!A olA A UNA SEMANA
Pr9clluclones: Evrtar los movimientos pasivos.

Amplitud de movlmlento9: Si la fijacin es estable y no hay yeso,
realizar ejerciciOs suaves activos en el codo y la mul\eca incluyendo la pronacin y supinacin.
Fuerza mucular: Ejercicios isomtrtcos en deltoides, blceps y trf

ceps si la fractura es estable. No potenciar los msculos del antebrazo si se ha decidido tratamiento conservador.
Ac:tMcl9des func:ionalM: Usar el miembro sano para el cuidado
personal.
Los pacientes intervenidos con fijacin estable continuarn
con movimientos activos de los dedos, mueca, codo y hombro. Los pacientes que estn inmovilizados tanto con yeso antebraqlJial o largo, deben movilizar aquellas articulaciones que
se encuentran libres de manera activa. Un paciente con un
yeso puede necesitar de la ayuda para levantar el brazo y realizar los movimientos del hombro.
C.rg11: No cargar peso con la extremidad afectada.
Fuerza muscular

CoN80LIDACIN SEA
Emblllded del foco de la trectura: Ninguna o minima.
F.M de la con80lldacl6n: Inicio de la fase de reparacin. Las

clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que se
sitan bajo el hueso reticular.
Aadlogtaffa: No hay callo o incipiente.
Se permite la realizacin de ejercicios isomtricos en trceps y bceps en aquellos pacientes intervenidos con fijacin
rgida para evitar la atrofia de estos msculos. No se permite
la potenciacin muscular en aquellos tratados de manera
conservadora, ya que la fractura es inestable. Pueden realizarse isotnicos suaves con mnima resistencia en los dedos (ejercicios con pelotas). Las ejercicios repetitivos de flexin y extensin de los dedos no solo mejoran la movilidad
articular, sino que tambin potencian la musculatura flexoextensora.
183
Recomendaciones
Deben utilizar el miembro sano para las actividades diarias

Los pacientes ancianos que utilizan andador, deben utilizar bastones con ruedas o andadores de un
solo apoyo ya que no pueden apoyar los dos miembros.
PrwcaucionH: No realizar movimientos pasivos.
Marcha
Amplitud de movlmletnos: Realizar movimientos activos suaves

en el codo y mul\eca si hay una adecuada fijacin y el antebrazo no
est escayolado.
Si el brazo est escayolado, no hay balanceo del brazo. El

balanceo del brazo est disminuido en los pacientes con reduccin abierta y fijacin interna.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento muscular en el antebrazo si solo se le ha tratado con escayola. Deben
realizarse lsomtricOs en el deltoides, bceps y trceps en pacientes con fijacin rgida.
y el aseo personal.
Dos SEMANAS
Actlvldlldff funclonalu: El miembro sano se utiliza para el aseo
Aspectos especficos
personal.
Carga: El miembro lesionado est en descarga.
Yeso
Todava se necesita el yeso largo en aquellos pacientes con
fracturas de ambos huesos que no han sido tratados con reduccin abierta y fijacin interna, as como en los pacientes con
fractura-luxacin de Galeazzi o Monteggia intervenidos. Se contina todava con la escayola de brazo corta o escayola funcional en los casos de fracturas aisladas de cbito no desplazadas.
Debe realizarse la movilizacin en todos los planos de los
dedos para mantener el rango de movilidad. Son importantes
los ejercicios activos en el hombro para prevenir la formacin
de capsulitis.

Los pacientes con fijacin estable, deben continuar con movimientos activos en los dedos, mueca, codo y hombro.
Debe realizarse la flexin y extensin del codo, pronacin y
supinacin del antebrazo y flexin y extensin de la mueca
para disminuir el riesgo de rigidez. La movilizacin activa del
hombro disminuye la aparicin de capsulitis adhesiva. Se permite el uso del miembro para comer o escribir, pero todava no
se debe cargar peso ni elevar el miembro. Cuando no se est
realizando ejercicios, deber llevar el miembro en cabestrillo.
Los pacientes con fijacin inestable o en aquellos intervenidos
por fractura-luxacin de Monteggia o Galeazzi, deben continuar con su inmovilizacin, realizando ejercicios activos en las
articulaciones que no estn inmovilizadas, y continuar con los
ejercicios isomtricos de fortalecimiento como antes. Debe retirarse los puntos de sutura o grapas.

CoNsoUDACIN SEA
Eat8bllld8d del foco de la fractura: La fractura suele ser estable

si se observa la aparicin del callo seo que une el foco de fractura.
Debe confinnarse mediante la exploracin fsica. Este callo es ms
dbil que el hueso normal.
F... de COMOlk:IKln en: Es la fase de reparacin. Contina
la organizacin del callo y comienza a producirse hueso !amelar.
R8dlologfa: Es visible el callo de fractura en los pacientes tratados
con yeso. En los pacientes intervenidos con fijacin estable no se
observa callo ya que predomina la consolidacin sea primaria,
pero la lnea de fractura es menos visible.
y de rehabilitacin
Examen fsico
Debemos explorar la fractura sin yeso. Descartar la existencia de dolor e inflamacin a ese nivel. Hay que comprobar el
grado de movilidad articular enJ, mueca, codo y hombro (flexin, extensin, supinacin y pro~acin). La limitacin de la
movilidad puede deberse a dolor, r igidez o unin defectuosa
con angulacin o prdida del e~cio interseo.
184
Tratamiento y rehablitacin de fracturas
Radiografa
Deben realizarse radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del antebrazo sin yeso explorando la posible prdida de reduccin, formacin de callo seo y desaparicin de
la lnea de fractura. Es necesario explorar la articulacin de la
mueca y el codo en pacientes con fractura-luxacin de Monteggia o Galeazzi para comprobar el correcto estado de ambas articulaciones. La aparicin de un callo exuberante tras la
fijacin interna rgida puede sugerir la falta de fijacin rgida y
leve movimiento de la zona de fractura.
Carga de peso
No est permitida en la extremidad lesionada.
Despus de la retirada o cambio del yeso largo a yeso corto, se le debe ensear al paciente a realizar ejercicios activos en el codo en todos los planos incluida la pronacin y supinacin. Si se ha retirado por completo el yeso, tambin se
puede mover la mueca activamente en todos los planos. Al
principio, el paciente puede experimentar cierta rigidez, que
puede aliviarse con la hidroterapia. Se prescriben ejercicios
de prensin resistida con una pelota para ganar potencia a la
prensin. Si contina el dolor, puede utilizarse una frula palmar de manera temporal.
Los pacientes que necesiten una inmovilizacin prolongada
con yeso deberan realizar ejercicios activos y pasivos en todos los movimientos del hombro y dedos y continuar con los
ejercicios isomtricos del bceps y trceps.
Si el paciente est inmovilizado con un yeso o tiene puesto

un cabestrillo postoperatorio, deben realizarse ejercicios de
flexin, prensin y extensin en todos los dedos incluso utilizando una pelota. Se realizan ejercicios isomtricos del bceps
y trceps para minimizar la atrofia muscular. En )os casos de
fracturas tratadas con fijacin rgida el rango normal de movilidad en mueca y codo es casi completo o funcional. A las
6 semanas, puede empezar con ejercicios resistidos de menos de 5 libras (- 2,5 kg). Se necesita poor lo menos un rango
de movilidad funcional antes de realizar ejercicios resistidos.
Si desde el comienzo la fractura se trat sin yeso, se contina con los ejercicios de movimientos activos de los dedos,
mueca, codo, y hombro. A las 6 semanas, pueden iniciarse
los ejercicios activos resistidos de manera suave si existe callo (la fractura diafisaria consolida lentamente). El paciente
ofrecer leve resistencia con la extremidad afecta. Deben iniciarse ejercicios de pronacin/supinacin, as como subir los
dedos del brazo lesionado por una pared para que se incremente la movilidad y la potencia muscular en el codo y hombro. Estas actividades aumentarn la fuerza muscular, adems de la amplitud de movimientos de las articulaciones
afectadas.
En las fracturas de Galeazzi, una vez que se reduce el radio
y se mantiene el antebrazo en supinacin, la articulacin radiocubltal distal es estable y no se necesita de una aguja de Kirschner. A las 4 semanas de la lesin, se puede utilizar un yeso
corto o un yeso funcional y comenzar la movilidad del codo.
En las fracturas de Monteggia, se puede sustituir el yeso largo por uno corto o por un yeso funcional a las cuatro semanas,
y comenzar con ejercicios activos y activos asistidos del codo.
Recomendaciones
Hay que continuar con los movimientos activos en todos los
planos en las articulaciones que no estn inmovilizadas. El
paciente no debera tener dificultad en la movilizacin del
hombro y los dedos.
Fuerza muscular
El miembro sano debe utilizarse para los cuidados e higiene

personal.
Aspectos especficos
PNceuclonn: No realizar ningn movimiento pulvo en el antebrazo.

Amplltud de ~ Ejercicios activos y 8Ctivoe-asistidoa
en el codo y mutleca ~ la pronllCin y aupir\ICln si el
paciente ya
Yeso
Slo debe mantenerse el yeso braquioantebraquial si se
aprecia movilidad o dolor en el foco de fractura o ausencia de
callo en la radiografa.
Si no hay dolor, inflamacin y se observa callo radiolgico,
debe retirarse el yeso. En casos intermedios puede colocarse
un yeso corto o un yeso funcional.
no lleva y91e>.
Puera mueculr. Si la fljecin es correcta al ftnel de la 69 semana,

Iniciar de manera suave ejercicios isoc:intico8 con menos de 5 libra (- 2,5 kg) de 1'91i8tencia.
Actlvldecle9 fwlclonelee: Uao de la extremidad afectada para tareas peraonales leves.
C.,.. de peeo: No estj permitido la carga en la extremidad afectada.
185
ltlllllllllldlld del foco de le fnlctura: Estable

de la COMOlklllcln eea: El hueso reticular se reemplaza
Nletlo lamelar. La remodelacin dura meses o anos. El pacien
tamelldo a tratamiento qulnrgloo, presenta un puente seo que
loa extremos de la tractora.
lllllll'fll'llffl: Hay abundante cano seo si se utiliz la escayola.

a desaparecer la linea de fractura y a reconstruirse la
Hillllll'll'Jll
Se permiten ejercicios completos activos y pasivos en todas

las articulaciones del miembro afecto, con especial hincapi
en la pronacin/supinacin del antebrazo. El paciente puede
utilizar el miembro sano y realizar ejercicios asistidos con el
miembro afecto, por ejemplo, ayudar a levantar el miembro
afecto por encima de la cabeza y movilizarlo en todos los pla
nos. Los ejercicios asistidos resultan tiles en los casos en los
que el paciente no haya conseguido una movilidad activa
completa.
r del hueso. En peclentes Intervenidos con fijacin rgida,
lf1nt1111 poco o nlnglln callo seo aunque la lfnea de fractura

rece a medida que progresa la consolidacin sea prima
La cantidad de callo es Inversamente proporcional a la estabi
Fuerza muscular
Hay que realizar ejercicios de prensin repetitivos para potenciar la musculatura. Se continan los ejercicios progresi
vos de resistencia utilizando pesas. El paciente puede coger
pesas con la mano del miembro afectado y realizar flexiones y
extensiones con el codo potenciando el bceps y trceps. Se
inician unos ejercicios parecidos para fortalecer la musculatu
ra de la mueca.
y de rehabilitacin
Examen fsico
Retirar la escayola, s todava no se ha hecho. Examinar si
hay inflamacin en el foco, o movilidad en la fractura. Explorar
los movimientos de la mueca, codo, y hombro. Prestar espe
cial atencin si el paciente se queja de dolor o problemas !un
cionales especialmente la disminucin de la prensin de la
mano y de la pronacin/supinacin del antebrazo, que pueden
deberse a una inmovilizacin prolongada.
Si existe suficiente movilidad rotacional en el antebrazo, se
permiten realizar todas las actividades de la vida diaria con el
miembro afecto (comer, vestirse, aseo personal...). No se
debe utilizar para trabajos pesados o deportes hasta que exis
ta una correcta unin sea, y se le debe indicar que levante el
miembro segn tolerancia, pero nunca que levante pesos superiores al de una gua telefnica.
Radiografa
En las proyecciones anteroposterior y lateral del antebrazo
debemos descartar la presencia de cualquier prdida de reduccin, evidencia de formacin de callo seo, y desaparicin
de la lnea de fractura. En pacientes con fractura-luxacin de
Galeazzi o Monteggia, tambin se deben realizar radiografas
de la mueca y codo. Descartar que en la radiografa exista
unin defectuosa, retraso y ausencyn-t~nsolidacin
sea.
1
1
Carga de peso
Si se ha conseguido la consolidacin sea, se autoriza de
forma progresiva la carga parcial a partir de la 8. semana,
con una carga completa segn se tolere a partir de las 12.
semana.
aspectos especficos
Si la fractura ha consolidado, no es necesario ningn tipo de
inmovilizacin y el paciente puede realizar movimientos en
todo el arco de movilidad y resistidos.
La unin sea puede prolongarse hasta 4 meses, y si dicha
progresin es lenta puede utilizarse algn tipo de inmovilizacin. Si no se evidencian cambios en la unin sea despus
de 3 o 4 meses, estamos ante un retraso de consolidacin y
podra ser necesario un injerto seo con reduccin abierta y
fijacin interna. Los retrasos de unin suelen ocurrir en casos
de unas fijacin insuficiente, como son las agujas de Kirschner. Si se acaba de intervenir al paciente, a lo mejor es necesario realizar de nuevo un injerto seo con o sin revisin de
la fijacin. Es muy raro el retraso o la ausencia de unin cuan-
186
do se ha realizado una reduccin anatmica con fijacin rgida, as como en las fracturas sin desplazar o desplazadas que
han sido reducidas de forma anatmica con fijacin rgida.
Recomendaciones
0ECHO A DOCE SEMANAS
Preceuclones: No realizar actividades con peso ni deportes.

Movilidad: Realizar una movilizacin completa activa y pasiva en
el codo y mueca con especial atencin a la pronacn/supinacin
del antebrazo.
Fuerza muscular: Se permiten los movimientos resistidos de ms
de 5 libras (- 2,5 kg) en los msculos del antebrazo.
Actlvldedes funcloneles: Se utiliza el miembro afecto para el cuidado personal.
Crve de peso: Se permite la carga total segn la tolerancia.
A LARGO PLAZO
Puede existir una limitacin secundaria de la pronacin y la
supinacin que afecte a algunas actividades funcionales
como la higiene personal, abrir puertas, as como actividades
que requieran potencia de la prensin de la mano.
Retirada del material de osteosntesis

La retirada de la placa slo debe realizarse en caso de dolor
ya que dicha intervencin conlleva un riesgo de una nueva
fractura. La fijacin debe mantenerse entre 15 y 24 meses, y
una vez retirada se debe de proteger el antebrazo durante 612 semanas. Radiolgicamente los agujeros de la placa no se
rellenan con callo en 1 o 2 aos. El paciente debe saber que
existe un riesgo de una nueva fractura si se le retira el material
de osteosntesis. La fractura puede ocurrir a travs de un agujero de la placa, en la transicin entre el hueso normal y el
hueso que se encuentra por debajo la placa (es ms dbil que
el adyacente) o en el foco original de la fractura.
Sinstosis
Esta complicacin sucede en pacientes con traumatismos
de alta energa y fracturas conminutas, as como en casos
de traumatismo craneal y en abordajes quirrgicos del cbito
y radio a travs de una incisin nica. Si el antebrazo presenta una posicin funcional, no se necesita tratamiento
quirrgico. La ciruga de la sinstosis diafisaria media presenta buenos resultados, al contrario que ocurre en las sinstosis proximales o distales. Esto se debe de tener en
cuenta antes de realizar una ciruga de este tipo. La reseccin de la sinstosis debe retrasarse por lo menos un
ao desde su aparicin, hasta que est completamente madura.
--Captulo 16.
Fracturas del antebrazo
187

t
Yo
Rfldut:cln .,.,,,, y fljac/6n

lntema la frllctura amboa
hUHOa
Reduccl6n ,,,.,. y
,,,,.,,,.
fl/:ln
laa frllcturaa
"""'9ffla y Galeazzl
Ninguna.
Aportada por la fijacin.
Aportada por la fijacin Interna
Fracturas no desplazadas:
Colocar un yeso largo hasta el
pliegue de flexin volarmente y
hasta la articulacin
metacarpofalnglca
dorsalmente que pennita la
movilidad de esta ltima. Tratar
el edema con elevacin del
miembro y/o retirada y
colocacin de nuevo del yeso.
No colocar yeso en la fijacin

estable. En caso de edema elevar
el miembro y/o retirar y colocacin
de nuevo del yeso.
Yeso largo: Hmltar el yeso volar y

dorsalmente Igual que en el
tratamiento coneervador para
permitir la movlllzacln de la
metacarpofalngica y de los dedos.
En caso de edema elevar el
miembro y o retirar y colocarlo de
nuevo.
Fracturas aisladas de cbito:

yeso corto modelado
proximalmente para que
permita la flexin del cado.
Rlhlbititador
f'
Yeso largo en la fractura no

desplazada de ambos huesos:
activos y pasivos en el hombro.
No utilizar yeso en casos de fijacin

estable.
Ejercicios suaves activos en toda la
extremidad, hombro, codo.
mui'leca y mano.
Yeso largo: activos y pasivos en

dedos. Activos y activos asistidos
en hombro. lsomtricos en blceps,
trceps y dettoideS.
Yeso corto en la fractura

aislada de cbito: activos y
pasivos en dedos.
Activos y activos asistidos en
cado y hombro.
'
DOS SEMANAS
Y..o
Reduccin ltblatfa y fl/:ln

,,,,.,,,. ,. bctura amboa
hw.oa
: :._._d
Ninguna o mlnlma.
Estabilidad debida sobre todo a la

fijacin, con mnimo aporte de la
organizacin del foco de fractura.
Ortopdico
Yeso largo: en fracturas no

desplazadas de ambos huesos.
Yeso corto: en aisladas del
cbito.
Yeso largo.
Rehabilitador
Yeso largo: en fracturas no

desplazadas de ambos huesos.
Activos y pasivos en los dedos.
Activos y activos asistidos en el
hombro.
No colocar yeso en las fracturas

intervenidas y estabilizadas
correctamente. Ejercicios activos
suaves en toda la extremidad,
incluyendo los dedos, mui'leca,
codo, y hombro.
RlclCC#dn .,,,.,,. y fl/:ln
Infama ,_ tracturaa
""'...,,,,,. y Galeazzl
Estabilidad debida sobre todo a la

fijacin, con mnimo aporte de la
organizacin del foco de fractura.
Sin yeso en sntesis estables.
Yeso corto: en fracturas aisladas

del cbito. Activos y pasivos en
los dedos. Activos y activos
asistidos en el codo y hombro.
Yeso largo: Activos y pasivos en los

dedos. Activos y activos asistidos en
el hombro. lsomtricos en bceps,
trceps y dettoides.
188
Yuo
Estabilidad
La presencia de callo que une et

foco, Indica estabilidad.
Estabilidad debida al callo Incipiente

y la fijacin.
Estabilidad debida al callo Incipiente

y la fijacin.
Fracturas no desplazadas de
ambos huesos: si hay no dolor a
la palpacin, no hay movilidad
del foco de fractura, hay
abundante callo seo en la
radiografa, et yeso largo se
puede cambiar por uno corto o
un vendaje funcional.
No inmovilizar si la fijacin es
es1able.
Fractura de Galeazzl: si se ha
utilizado las agujas de Klnichner
para fijar la artlculacln radio cubital
distal se debe de retirar a las 4
semanas. Continuar con el yeso
largo en IUplnecln huta durante
6 semanas, y posteriormente,
colocar uno corto o uno funcional.
Fractura de Monteggia: et yeso largo
se reemplaza por uno corto o uno
Fractura aislada de cbito: yeao

corto, retirarlo cuando no duela.
Rehabilitacin
Cuando en las fracturas no

desplazadas de ambo& huesos
se ha cambiado el yeso por uno
corto: continuar con
movimientos activoa y paalvoe
en los dedos. Activos y
adlvos-asistidos en el hombro.
Al\adir activos en et codo en
todos los planos, Incluida la
pronacin/supinacin. Incluir
ejercicios de prensin e
isomtrlcos de bloeps, trceps y
deltoides.
Cuando en la fractura aislada de
cbito, se retira el yeso: Iniciar
movimientos activos y resistidos
Incluyendo los dedos, mulleca,
codo y hombro. Tambin se
pueden iniciar ejercicios auaves
resistidos.
funcional.
Sin yeso. Realizar ejercicios activos
incluyendo loe decloe, mul'leca, codo
y hombro. A las e. semana, se
pueden iniciar ejerc:icloe de
resistencia. No coger peso ni cargar
peso aunque permite comer y
escribir.
Una vez colocado un yeso corto:

continuar con movimientos activos y
pasivos en loe decloe, activos y
aslstldol en et hombro, y al\adir
acllvoa en el codo en todos los
planos, incluyendo la pronacin y
supinacin. lnclu1t ejerdclos de
prenaln.
-Capitulo 16. Fracturas del antebrazo
189
OCHO A DOCE SEMAN AS
"9duooldn .,,,.,,. y
""1oldn
~ ,,. ,..,,...... ,,.
......y ....
llllt"dad
Estable
Estable
Emble
En las fracturas no desplazadas

de ambOs huesos: retirar el yeso
o colocar uno funcional hasta
que se vea en la radiografa la
unin sea.
Retirar la inmovllWlcin si no exl9le

dolor a la palpacin, es estable, y
radiolgicamente ha coneolldado.
Sin yeeo si hay fijacin estable.
Una vez retirada la Inmovilizacin:

movimientoe activos y puivo8 en
toda la extr9mlcled SObr8 todo
pronacin y supinacin del
antebrazo. Se introducen loe
resistidos, y se potencia la prensin
Una vez retirada la lnmovlllDcln se

autorizan actiwe y paalvoa en toda
la extr9mldad sobre todo pronacin
y eupinacin. Se introducen loe
En las fracturas aisladas de

cbito: retirar el yeso.
En loe C8106 de consolidacin
lenta puede prolongarse. Si
despus de 3 o 4 meses no hay
ningn cambio en la unin de la
fractura, puede estar indicade la
reduccin abierta/ fijacin
interna y osteoslntesis.
Una vez retirada la

inmoviMzacin: movimientos
activos y pasivos en toda la
extremidad sobre todo
pronacin y supinacin del

antebrazo. Se introducen los
resistidos, y se potencia la
prensin de la mano mediante
de la mano mediante ejercicios con

pelotas.
reelatldoe, y .. potencia .. prenlln

de la ITl8nO mediante ejercicloe con
pelotas.
ejercicios con pelotas.
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J Ortlrop Trauma, 4: 124-129. 1990.
Fractura de Colles
Babak Sheikh, MD
Colaboracin de Stanley Hoppenfeld, MD
192
INTRODUCCIN
Mecanismos de lesin
Definicin
Una calda sobre la mano en hiperextensin conlleva a la

fractura y al desplazamiento dorsal del radio distal.
La fractura de Colles es una fractura de la metfisis distal

del rad io, que ocurre normalmente a 3 cm o 4 cm de la superficie articular, con una angulacin volar de la punta de la fractura (deformidad en dorso de tenedor), desplazamiento dorsal
del fragmento distal y acortamiento radial. Puede o no incluir
una fractura de la estiloides cubital (Figs. 17-1 y 17-2).
Una variante intraarticular puede incluir la superficie articular distal del radio y la articulacin distal radiocarpiana o radiocubital (ver Fig. 17-9A).

Alineamiento
El objetivo de la alineacin es el de mantener la longitud
radial y su inclinacin palmar (volar). Para permitir los mecanismos funcionales de la mueca, evitar un cambio mayor de
2 mm en la variacin cubital (longitudes relacionadas del cbi
to y radio en la superficie articular distal, determinada en una
radiografa anteroposterior de mueca). Normalmente, la longitud del radio se extiende ligeramente ms distal que la del
cbito, marcando asl una variacin negativa cubital. Puede
verse una variacin positiva cubital cuando el cbito se prolonga ms all del radio en la superficie articular distal, esto
puede suceder despus de una fractura de Collas, si se acorta
el radio (Figs. 17-3A y 17-38).
Figura 17-1. Clsica fractura de Colles que incluye el tercio distal del radio. Existe un desplazamiento dorsal del fragmento distal
ocasionando la deformidad tpica en forma de dorso de tenedor.
=--- -
Figura 17-JA. Variacin negativa cubital. El cbito es normalmente ms corto que el radio distalmente, permitiendo la desviacin cubital de la mueca.
Figu ra 17-2. Reduccin e inmovilizacin con yeso de una fractura de Colles. La inclinacin volar anatmica del fragmento distal
queda restaurada.
Figura 17-J B. Variacin positiva cubital. Esto ocurre tras una

fractura de Colles conminuta, en la que existe un acortamiento del
radio. El aumento relativo de la longitud cubital limita, a menudo,
la desviacin cubital de la mueca .
Captulo 17.
Fractura de Calles
193

Extensor largo y corto radial del carpo.
Estabilidad
El objetivo es conseguir una mueca estable e indolora
para el trabajo y las actividades de la vida diaria.
Restablecer la fuerza para agarrar, empuar y hacer la pinza. (Apndice 1).
Objetivos de rehabilitacin
Restaurar el rango completo de movilidad, tanto de la mueca como de los dedos (Tabla 17-1).
TABLA 17-1.
Rango de movimiento

De 6 a 8 semanas hasta que la fractura sea estable.
Mueca
Normal
Funcional
Flexin
75
15
Extensin
70
30
Desviacin radial
20
10
Desviacin cubital
35
15
Fuerza muscular
1. Mejorar la fuerza de la musculatura hipotenar y tenar,
as como los lumbricales e interseos.
2. Mejorar la fuerza de los msculos que cruzan la articulacin de la mueca como estaban antes de la lesin,
especialmente:
Extensores de los dedos:
Extensor comn de los dedos.
Extensor largo y corto del pulgar.
Extensor propio del ndice.
Flexores de los dedos:
Flexor superficial de los dedos.

Flexor profundo de los dedos.
Flexor largo del pulgar.
Abductor largo del pulgar.
Flexor radial del carpo.
Figura 17-4A. Radiografa lateral de Ja mueca que muestra una

fractura de Colles. Aprciese la prdida del ngulo normal de inclinacin volar de l 0, del radio distal.
Doce semanas.
Lesiones ms severas, incluyendo las intraarticulares o las
fracturas abiertas, requieren mas tiempo de consolidacin y
rehabilitacin.
Mtodos de t ratamiento
Yeso
Blomecnlca: Sistema de proteccin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin de callo.
Indicac iones: La reduccin cerrada y el yeso permiten el
manejo de los fragmentos sin necesidad de una fijacin quirrgica. Est indicada en aquellos pacientes con fracturas no
desplazadas o con un mnimo desplazamiento sin mucha conminucin. Las radiografas realizadas despus de la reduccin
deben reflejar la restauracin de la inclinacin palmar y la longitud radial (Apndice 11). En general, los pacientes m~yores de
60 aos (psicolgicamente), pueden ser tratados con yeso corto para evitar las rigideces en el codo. En el resto, se colocar
un yeso largo braquial las primeras 3 a 6 semanas, seguido de
un yeso corto. Los yesos largos proporcionan una mayor sujecin a las fracturas conminutas inestables y proporcionan ms
control da. la rotacin y del dolor. Las fracturas no desplazadas
pueden ser tratadas con yesos antebraquiales cortos (Figs. 174A, 17-48, 17-SA y 17-58 y ver Figura 17-2).
Figura 17-4B. Clsica fractura de Colles extraarticular (vista anteroposterior). No hay acortamiento del radio. El paciente no debe
tener dificultad en recuperar Ja desviacin cubital.
194
Figura 17-SA. Fractura de Coites tras la reduccin e inmovilizacin con yeso (vista lateral). Ntese la restauracin de la inclinacin
volar del radio distal.
Figura 17-SB. Fractura de Colles tras la reduccin e inmovilizacin con yeso (vista anteroposterior). El yeso debe ser recortado
proximal a Las articulaciones metacarpofalngicas para permitir la
flexin completa de las mismas y de los dedos.
Fijador externo
Indicaciones: Un fijador externo es til para aquellas fracturas conminutas, desplazadas o abiertas no subsidiarias de reduccin cerrada ni fijacin interna. Ocasionalmente pueden utilizarse agujas percutneas o fijacin interna aadidas a la
fijacin externa (Figs. 17-6, 17-7 A, 17-7 B, 17-7 C y 17-8).
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas (ms rgido

y por ello ms estabilizador que un yeso).
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin
de callo.
Figura 17-6. Inmovilizacin mediante fijador externo de una fractura conminuta intraarticular de Colles. Esto ayuda a conseguir la longitud del radio distal.
Captulo 17. Fractura de Colles
195
Figura 17-7 (arriba, izquierda). Fractura de

Colles con marcado desplazamiento dorsal del
trazo intraarticular (vista lateral).
Figura 17-7B (arriba). Radiografa anteroposterior de la mueca. Ntese la conminucin
intraarticular y el acortamiento de la variacin
positiva radio-cubital.
Figura 17-7C (izquierda). Reduccin e inmovilizacin de la fractura de Colles con un
fijador externo. Ntese la restauracin de la
longitud del radio, causando una variacin negativa cubital normal as como una reduccin
anatmica de la superficie articular del radio
distal.
Figura 17-8. Fractura intraarticular de Colles inmovilizada mediante un fijador externo. Aprciese la evidencia de una consolidacin, la naturaleza intraarticular de la fractura y la fractura de la
estiloides cubital. Existe formacin de callo que cruza la fractura y
una menor visualizacin de las lneas de fractura.

Reducc/6n abierta y fijacin Interna
(placas o agujas percutneas)
Blomecnlca: Sistema de proteccin de cargas para fijacin con placa y de distribucin de cargas para fijacin con
agujas.
Forma de consolidacin sea: Primaria, al conseguir una
fijacin slida con una placa, lo que no permite formacin de

callo. Secundaria, cuando no se consigue una fijacin slida o
con agujas percutneas.
Indicaciones: Este mtodo est indicado primariamente
en fracturas desplazadas articulares. Se recomienda colocar
yeso postoperatorio, de 2 a 6 semanas dependiendo de la es
tabilidad de la fijacin (Figs. 17-9A y 17-98).
Figu ra 17-9A. Fractura conminuta intraarticular de Colles con acortamiento del radio. Estas fracturas tienden a provocar rigideces en la articulacin
radiocarpiana pudiendo requerir una terapia ms agresiva.
Figura 17-98. Fractura de Colles intraarticular tratada con agujas percut

neas para obtener una reduccin anatmica de la superficie articular distal del
radio.
197
Edad
Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar
rigidez articular secundaria a la fractura y su a tratamiento. La
osteoporosis en personas ancianas unida a las cadas con la
mano en hiperextensin les hacen ms susceptibles a este
tipo de fracturas.
Afectacin articular
Los pacientes que tienen complicaciones de las articulaciones radiocubitales distales y acortamiento radial, terminan
con una debilidad en garra, con escaso rango de supinacin y
con dificultad para escribir, secundario a la disminucin de la
desviacin cubital.
Lesiones asociadas
Tendones
Pueden ocurrir, tanto la rotura del extensor largo del pulgar,
como la aparicin de adherencias de ambos compartimentos,
flexor y extensor. Se especula que la isquemia tendinosa, provocada por el edema contenido en el estrecho retinculo extensor, conlleva una ruptura del extensor largo del pulgar.
Nervios
En las lesiones nerviosas se incluye la contusin del nervio
mediano, con el consiguiente desarrollo de sndrome agudo
del tnel del carpo (Fig. 17-10). El tnel carpiano tardo puede
ser secundario a una deformidad residual. El dao nervioso
puede deberse a la hiperextensin forzada en el momento de
la lesin, a un traumatismo directo de los fragmentos de la
fractura, al edema, a un sndrome compartimenta! o por yatrogenia. Puede tambin suceder, aunque de manera poco comn, un atrapamiento del nervio cubital en el canal de Guyon.
...
Figura 17-10. Compresin o contusin del nervio mediano que
conlleva al desarrollo de s.ndrome agudo del tnel del carpo. El
sndrome del tnel carpiano tardo puede verse secundario a deformidad residual. Para aliviar Jos sntomas neurolgicos podra necesitarse Ja descompresin del nervio mediano, mediante el corte
transversal del ligamento transversal del carpo.
Hueso
La estiloides cubital puede tambin fracturarse, provocando
dolor a ese nivel.
Carga de peso
Lesiones abiertas
Se pueden presentar laceraciones de los tendones, as
como repercusin neurovascular. Esto es infrecuente.
La extremidad afecta est en descarga. El paciente debera

evitar el apoyo del peso del cuerpo al utilizar andador, bastn,
al levantarse de una silla o de la cama.
198
Marcha
La funcin del movimiento del brazo como es el balanceo y
la fuerza de estabilizacin puede verse afectada porque el
brazo no es capaz de balancearse al comps de la extremidad
contraria.
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a Inmediato
(1. al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
Estabilidad en el foco de fractura: Ninguna.

Fese de la consolidacin 6...: Fase inflamatoria. El hematoma
de la fractura est colonizado por clulas inllamatoriaS y comienza
el desbridamiento de la fractura.
Radiografa: No hay callo; se visualiza la lnea de fractura.
y de rehabltacin
Exploracin fsica
Hay que poner especial atencin cuando el paciente se
queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso, como un
posible indicio de sndrome compartimenta!. Valorar si el yeso
est apretado o flojo y buscar signos de inflamacin. Son frecuentes el edema y los cambios de coloracin de la piel, provocando los dedos en salchicha. Esto provoca una disminucin del rango de movilidad de los dedos. Si se aprecia
edema, debemos indicar al paciente que realice maniobras de
masaje retrgrado: elevar la extremidad y exprimir la inflamacin desde la punta de los dedos hacia la palma.
Explorar la funcin de todos los tendones, en especial la del
extensor largo del pulgar que es el que se lesiona con ms
frecuencia. Aunque es extrao, puede haber atrapamiento del
tendn en la zona de fractura.
Examinar el relleno capilar, la sensibilidad y la movilidad activa y pasiva de los dedos.
Peligros
Descartar el sndrome del tnel del carpo (neuropata por
compresin aguda). Es menos frecuente en los pacientes tra-
tados con fijador externo que en aquellos con yeso, porque el

fijador no produce compresin externa de partes blandas.
Buscar el sndrome compartimenta! como se vio previamente.
Radiografas
Observar la falta de correccin en la radiografa comparando las placas de control de despus de la reduccin (ver
Apndice 11).
Carga de peso
El paciente no debera utilizar la extremidad afecta para incorporarse de una silla o cama, porque la fractura no permite
carga.
Se debe estimular el movimiento activo (flexin, extensin y
oposicin) de los dedos y el pulgar, para prevenir las rigideces
y la inflamacin. Sin embargo esta movilidad suele causar dolor en el paciente. La flexoextensln activa del codo est permitida, salvo en los yesos braquiales. Se enselian los movimientos activos del hombro para prevenir la capsulitis
(hombro congelado). Evitar la pronacin y supinacin en los
yesos antebraqulales, porque es generalmente dolorosa y
conlleva a la prdida de reduccin.
Fuerza muscular
Una vez pasados los dolores y la inflamacin, el paciente
puede comenzar con ejercicios isomtricos del abductor del
quinto dedo y del oponente del pulgar, as como de la abduccin y aduccin de todos los dedos, para mantener la fuerza
de los msculos intrnsecos a contra resistencia de los dedos,
utilizando la otra mano, tanto como se tolere.
Los pacientes deben valerse de la extremidad sana para el
cuidado personal, higiene, alml:tacin, aseo y vestirse. Se
ensea a los pacientes a poners la ropa con el brazo lesionado primero y quitrsela primero n el brazo sano. A los ancianos que necesitan del andador para deambular, se les debe
ensear como utilizar el bastn de base ancha cuadrangular o
el andador con un solo apoyo de miembro superior, porque no
pueden cargar peso con la mulieca daada.
Yeso
199
referidos en la seccin de yesos. Aqu, el yeso sirve para permitir una buena curacin de los tejidos blandos y del control
del dolor y no tiene la intencin de proteger la fractura.
Ajustar el yeso hasta el pliegue palmar proximal volarmente
y hasta las prominencias metacarpofalngicas dorsalmente,

para permitir la libertad de los dedos y el movimiento de las
articulaciones metacarpofalngicas. As se consigue una flexin de 90 grados en las articulaciones metacarpofalngicas.
Prestar atencin a la movilidad completa de la articulacin
metacarpofalngica del ndice, localizada en el pliegue palmar
proximal y muchas veces ignorada en los yesos de la mano.
Para permitir la oposicin se debe recortar la vuelta del yeso
de tal manera que el pulgar pueda oponerse al quinto dedo.
Atencin al acolchamiento de los bordes del yeso; mirar las
erosiones de la piel en los bordes. Asimismo, reparar debidamente si el yeso est flojo. Llevar a cabo el masaje para el
control del edema de los dedos. Proceder con el rango de movilidad del hombro. Si se coloca un yeso antebraquial, estimular los ejercicios de flexoextensin del codo. Evitar los movimientos rotatorios del codo para prevenir desplazamientos de
la fractura. Fomentar la movilidad activa y activa-asistida de
los dedos.
Fijador externo
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DiA A UNA SEMANA
Precauciones
No realizar supinacin ni pronacin.
No realizar movimientos en la muf\eca.
Rango de movimiento activo completo de los dedos en las articulaciones metacarpofalngicas.
Oposicin completa del pulgar.
Fuerza muscular. Procurar ejercicios isomtricos de los msculos

Intrnsecos de la mano.
Actividades funcionales. Uso de la extremidad sana para el cuidado personal y actividades de la vida diaria.
Carga de peso. No cargar en la extremidad afecta.

CONSOLIDACIN SEA
Vigilar la herida y las zonas de las agujas en busca de eritema, edema o tensin de la piel. Tratar los problemas encontrados: limpiar las zonas de las agujas con torundas empapadas en agua oxigenada para arrastrar los detritus; ingresar al
paciente si presenta infeccin de las zonas de las agujas. Ensear al paciente los cuidados de las agujas. Vigilar con atencin si el paciente se queja de dolor, incomodidad de las agujas, drenaje o mal olor. Esto puede indicar infeccin incipiente.
Tener cuidado de no lesionar los tendones o nervios en el acto
intraoperatorio, especialmente el nervio radial superficial.
Esto puede manifestarse con parestesias o imposibilidad para
extender los dedos.
El paciente puede realizar ejercicios de pronasupinacin del
antebrazo porque las agujas no atraviesan a la vez el cbito y
el radio y el foco de fractura est estabilizado. An as, los
rangos de movilidad de la pronacin y supinacin estn generalmente limitados por la lesin y el dolor. Puede usarse una
frula posterior para dar mayor soporte a la fractura.
Vigilar la inflamacin y la funcin de todos los tendones, especialmente del extensor largo del pulgar.
Peligros
Tras la ciruga se coloca un yeso. Los cuidados del yeso,

as como los protocolos de rehabilitacin son similares a los
Descartar el sndrome del tnel carpiano (neuropata compresiva aguda).
Establlldad del foco de fractura: Ninguna a mnima.

Fase de conaolldacln sea: Comienzo de la fase de reparacin
de la consolidacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian
a osteoblastos, que cimientan el hueso reticular.
Radlograffa: No hay callo o es un callo precoz; se ve la linea de
fractura.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
200
Radiografas
Comparar con las placas previas en proyeccin anteropos
terior y lateral buscando prdida de la correccin y mantenimiento de la reduccin. La mayora de la correccin se pierde
en las primeras dos semanas. Puede ser necesaria de nuevo
una reduccin.
Carga de peso
No cargar en la extremidad afecta.
Continuar con ejercicios activos de movilidad de los dedos y
del pulgar. A medida que desaparece la inflamacin, mejora el
rango de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Mantener la flexoextensin del codo, as
como el rango de movimiento del hombro, tanto como lo permita el yeso.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de los intrnsecos
de la mano. El paciente puede empezar ejercicios isomtricos
de los flexores y extensores de la mueca; esto no provoca
desplazamiento de la fractura.
mecnico de las heridas y de las agujas. Continuar con mov

miento activo de los dedos. Estimular la supinacin y prona
cin activa.
Reduccin abierta y fijacin externa

Abrir el yeso. Examinar si hay eritema, dehiscencia o fluc
tuacin de la herida. Retirar los puntos de sutura y volver a
poner el yeso. Si la fractura est fija, ya no es necesario seguir
con el yeso. An as, una frula volar temporal proporcionara
un soporte adicional, especialmente de noche. Si la fijacin
interna en la ciruga no fue rgida, por ejemplo por poco material seo, mantener entonces el yeso. Si se retira el yeso, comenzar con los movimientos activos de la muf'\eca.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Prec.uclones
No realizar supinacin ni pronacin del brazo si est tratado con
yeso y reduccin abierta y fijacin interna.
No movilidad pasiva.
Amplitud de mov'.mlento
Rango completo de movimiento de las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicaa.
Intentar movimientos activos suaves de mulleca si est tratado
con reduccin abierta y fijacin intema y la flJacin es rfgida.
Actividades funciona/es
Fueru ITIU9Culer. Ejercicios isomtricos para musculatura intrlnseca de la mano y la mut\eca, flexor y extensor.
El paciente seguir utilizando la extremidad sana para cuidados personales, higiene, alimentacin, aseo y vestirse. En
las actividades con dos manos, el paciente puede comenzar a
usar la extremidad afecta para estabilizar.
Actlvldedea functoM..._ La extremidad sana ae uea pera cuidados personales y actividades de la vida diaria.
Aspectos especficos
C.,. de peeo.. No cargar en la extremidad afecta.
Yeso
Eat8blllcMd en et foco de frKtuni: Con el callo haciendo puenle,
Vigilar la integridad del yeso. Si est suelto, deber cambiarse. Si el yeso se desliza distalmente hacia los dedos pero
no est muy suelto puede ser necesario recortar el borde anterior hasta el pliegue palmar proximal. Si la fractura ha sido
reducida en flexin extrema y desviacin cubital, deber volver a colocarse corrigiendo la flexin y la desviacin cubital.
Fijador externo
Examinar si hay signos de infeccin en la zona de las agujas. Se puede proponer la hidroterapia para el desbridamiento
la fractura normalmente es estable; confirmarlo mediante la exploracin ffslca.

F... de COMOlldecln 61M: Fase de reparacin. Prosigue la organizacin de calo y comienza la formacin de hueso lamelar. Une
vez obeervado la formacin de puentee de callo en el foco de fractura, la fractura nonnalmente ea estable. An asf, la tuerza de ....
callo, eepecialmente con fuenaa de torsin, es signif1calivameme
menor que la de hueso lamelar nonnal.
~: Se visualiza el puente calloso. A medida que se hace
ms rfgldo, se nota que hay menos cano, y predomina en la consolidacin, callo endostal. Se distingue menos la llnea de fractura (Figura 17-11).
201
comienzan los ejercicios cinticos en los que se consigue

la movilidad a travs de la actividad, para conseguir movimientos e desviacin cubital y radial, pronacin y supinacin. Estos ejercicios pueden incluir recoger alubias con
la cuchara y verterlas en una caja, as como utilizar un
tablero de prono-supinacin. La supinacin suele estar
ms limitada que la pronacin una vez inmovilizada la
fractura. Adquirir al menos 50 de supinacin es muy importante para las actividades funcionales, como comer,
cuidados personales e higiene. Si est limitada la supinacin en la articulacin radiocubital, las actividades funcionales pueden requerir que el paciente rote externamente
la articulacin glenohumeral. Los ejercicios de desucin
cubital han de ser enfatizados para mejorar la garra y la
habilidad de escritura.
Figura 17-11. Fractura de Colles consolidndose. Ntese la formacin
de puente calloso en la fractura. Se ha retirado el fijador externo.
Fuerza muscular
Consideraciones ortopdica
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Generalmente se ha resuelto la inflamacin de los dedos y
ha mejorado su coloracin.
Peligros
Vigilar la aparicin de una distrofia simptico refleja, caracterizada por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia, dolor y sensibilidad desproporcionada para la fase
de consolidacin sea de la fractura. Los cambios asociados
en la piel pueden variar dependiendo de la fase. Si se diagnostica, este sndrome requiere terapia agresiva.
Radiografa
Vigilar la formacin de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura en las radiografas. En este momento, no es normal que se exista prdida de correccin (ver Figuras 17-8 y
17-11).
Carga de peso
No se permite cargar.
La fluidoterapia y la hidroterapia se pueden utilizar para minimizar la incomodidad, permitiendo as un mayor rango de
movimiento en las actividades. Continuar con la movilidad de
hombro, codo y dedos como se explic anteriormente. Se
Se recomiendan los ejercicios contra resistencia suaves

como estrujar una pelota y amasar. La repeticin incrementa
la fuerza.
Es de gran importancia comenzar a entrenar la mano lesionada para restaurar la funcin previa. Se ensea al paciente a
utilizar la extremidad afecta para las actividades funcionales.
No slo se recomiendan las actividades bimanuales, sino que
se fuerzan. De todas maneras, la fractura sigue requiriendo de
yeso o frula para evitar de nuevo una fractura.
aspectos especficos
Yeso
Retirar el yeso. Realizar una radiografa y explorar el
miembro sin el yeso. Objetivar la estabilidad, sensibilidad, y
rango de movimiento. Si existe inflamacin o movilidad en el
foco de fractura, o si se observa mediante radiografa una
pobre consolidacin o un callo inadecuado, volver a colocar
el yeso, porque la fractura es an potencialmente inestable.
En este momento, la fractura debe estar lo suficientemente
pegada como para permitir la colocacin de un yeso antebraquial. Si no existe inflamacin o movilidad en el callo de fractura o se aprecia callo en la radiografa, ya no se pone el
yeso porque la fractura es estable. Al retirar la escayola, se
prescribe la movilidad activa completa de la mueca. Inicialmente puede que el rango de movimiento se encuentre limitado secundariamente a la inmovilizacin. Para comodidad
del paciente, pueden utilizarse un yeso bivalvo o una frula
para las noches.

y de rehabilitacin
Fijacin externa
Mantener limpias las agujas y fomentar la movilidad de los
dedos. Las agujas se mantienen al menos 6 a 8 semanas. Si
se infectan la zona de las agujas, quitar el fijador externo y
sustituir por un yeso.

Retirar el yeso. Realizar radiografas sin el y explorar el
miembro. Objetivar la estabilidad, dolor y movilidad. Como la
fractura es estable en el foco, indicar ejercicios de resistencia
suave en la mueca. El paciente puede usar la mano sana
para ofrecer resistencia a la extremidad lesionada. Como este
ejercicio es controlado por el paciente, se podr realizar segn la tolerancia del paciente.
Recomendaciones
C UATRO A SEIS SEMANAS
Exploracin ffsica
Poner especial atencin a los comentarios de los pacientes
sobre su nivel de actividad o alguna incapacidad funcional,
especialmente en la prdida de la fuerza de garra o dificultad
en la desviacin cubital.
Vigilar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el desarrollo de sndrome del tnel del carpo.
Radiograffas
Observar la formacin de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura en la radiografa. Evaluar si existe mala consolidacin (especialmente si ha habido acortamiento radial), retraso
o ausencia de consolidacin.
Carga de peso
El paciente puede comenzar con un incremento progresivo
de carga usando la extremidad lesionada.
Precauciones: No movilidad pasiva.

Amplltud de movimiento: Movilidad activa completa de la muneca y articulaciones metacarpofalngicas e interfalnglcas.
Estimular la pronacin y supinacin. Activar las desviaciones cubital y radial.
Rango de movimiento
Mejorar la fuerza de garra: Ejercicios isomtricos de flexin, extensin y desviacin radial y cubital de la muneca. Realizar ejercicios de resistencia suave de la mulleca s ha sido traiada con reduccin abierta y fijacin interna.
Continuar con los ejercicios activos de movilidad de la articulacin de la mueca. Si la articulacin est rgida pautar
ejercicios de movilidad activa-asistida y pasivos con suavidad
y ensear al paciente a usar la mano sana para realizar los
movimientos requeridos. La hidroterapia o fluidoterapia reducen la incomodidad del paciente y permiten incrementar los
rangos de movimiento.
Actividades funcionales: Usar la extremidad afecta para estabilizar las maniobras de dos-manos. El paciente puede Intentar usar la
extremidad afecta para sus cuidados personales.
Fuerza muscular
Fuerza: Realizar ejercicios de resistencia suave en los dedos de la

mano.
Carga: Evitar cargar hasta que terminen las seis semanas.
Continuar con ejercicios suaves de resistencia de los dedos

y mueca. El paciente tiene que usar la extremidad sana para
ofrecer esa resistencia.

CONSOLIDACIN SEA
Estabilidad en el foco de fractura: Con un puente calloso, la fractura normalmente es estable; confirmarlo mediante exploracin fSiea.
Fase de consolldacln: Fase de reparacin. Continua la organizacin del callo y comienza la formacin de hueso !amelar. Una
vez observado la formacin de puente calloso en el foco de fractura, la fractura normalmente es estable. An as, la fuerza de este
callo, especialmente con fuerzas de torsin, es significativamente
menor que la de hueso !amelar normal.
Radiografa: Se ve el puente calloso. A medida que se hace ms
rlgido, se nota menor puente de callo, y predomina en la consolidacin el callo endostal. Se distingue menos la lnea de fractura.
El paciente puede utilizar la extremidad lesionada para

cualquier actividad. Se realizarn actividades como escribir,
girar el pomo de una puerta o secarse uno mismo en la higiene personal, con la extremidad afecta.
aspectos especficos
Yeso
Retirar el yeso, si an no se ha hecho. Examinar el dolor y
movilidad en el foco de fractura.
203
Tratamiento: De ocho a doce semanas
Fijador externo
Retirar el fijador. Para disminuir la posibilidad de prdida de
la reduccin se necesita el fijador un mnimo 6 a 8 semanas.
Si la fractura es inestable con movilidad en el foco de fractura,
dolor o consolidacin radiogrfica pobre (p. ej., mnimo o
ausencia de callo), cambiar el fijador por un yeso antebraquial. Dejarlo durante 4 semana ms. Si la fractura es estable,
sin sensibilidad con buen callo y sin movilidad en el foco, puede no necesitarse el yeso si el paciente es colaborador.
Vigilar la alineacin de la fractura en la radiografa sin el
fijador y buscar especialmente la correccin del acortamiento
radial y del colapso en el foco de fractura. Evaluar la cicatrizacin del primer espacio interseo dorsal especialmente si han
introducido por ese espacio las agujas del fijador externo. Una
vez retirado el fijador y como la fractura es estable, empezar
con el rango de movimiento completo de la mueca. Se puede
utilizar una frula por la noche para mayor comodidad del paciente.
CoNsoUDACIN SEA
Eat8bllld en el
foco de fracture: Estable.
F. . . de CONOlld8cln aea: Fase de remodelacin. El hueso

estructurado se cambia por hueso lamelar. El proceso de remodelacin tarda de meses a aos en completarse.
Rlldlogretfa: Se visualiza el callo. Comienza la desaparicin de
la lnea de fractura: con el tiempo se va restaurando el contorno
del hueso. Las reas metafisarias no producen tanto callo como
las reg1011es diafisarias.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica

Retirar el yeso si esto no se haba hecho. Examinar el dolor
y la movilidad en el foco de fractura. Si es estable continuar
con los movimientos contra resistencia y movildad pasiva de
la mueca.
Recomendaciones
SEIS A OCHO SEMANAS
Vigilar la resolucin de la distrofia simptico refleja.
Radiografas
Vigilar la mala consolidacin, el retraso de la misma y la
ausencia de consolidacin sea en la radiografa.
Carga de peso
~uclones. Ninguna a menos que se sospeche seudoartrosis
o ausencia de consohdacin.
Carga total.
Movilidad completa de todas las articulaciones de la extremidad
superior.
Forzar supinacin y desviacin cubital. Inicia o Intentar movimientos pasivos y activos-asistidos.
Fuerza mu1cular
Ejercicios suaves de resistencia de dedos y mul'leca.
Mejorar la fuerza de garra.
Actlvld8dn funcionales. Usar la extremidad afecta para cuida-
dos personales y actividades de la vida diana.

Carga. Tolerar la carga porque la fractura es estable.
En este momento el paciente debe tener un rango de movimiento completo de dedos, pulgar y mueca en todos los planos. Continuar con ejercicios de desviacin cubital y radial,
supinacin y pronacin. Forzar los ejercicios de supinacin y
desviacin cubital porque son importantes para las actividades funcionales de la vida cotidiana.

Fuerza muscular
Fortalecimiento de los msculos afectados mediante ejercicios progresivos de resistencia usando pesas gradualmente.
Se permite al paciente cargar peso en la regin de la mueca. Los pacientes ancianos pueden utilizar la mueca lesionada para apoyarse al utilizar andador o levantarse de la silla o
la cama. Forzar al paciente para que trabaje la garra, la pinza,
la escritura y el giro de los pomos con la mueca lesionada.
Las actividades de fuerza como golpear con un martillo o cortar leiia no se hacen hasta las 16 semanas, cuando el callo
est suficientemente formado para no provocar dolor al paciente.
aspectos especficos
Sin cambios.
Recomendaciones
0cH0 A
DOCE SEMANAS
"-'clonM: Ninguna.
Amplllud de movimiento: Rango completo, activos y pasivos de
la mul'leca y dedos en todos los planos. Forzar supinacin y desvi-
cin ~l.
F.-. muecul8r: Ejercicios de resistencia progra&iva de la mulleca y dedos de todos los grupos musculares.
Ac:llvldlldM funclonelM: El paciente puede usar la mano lesionada para cuidado personal y actividades de la vida diaria.
c.rp: Carga total segn tolerancia en la extremidad lesionada.

A LARGO PLAZO
Se necesita advertir al paciente de la posibilidad de una futura degeneracin artrsica cuyo riesgo es significativamente
mayor en caso de fractura intraarticular. Otras dificultades
aiiadidas pueden ser la disminucin del rango de movimiento,
deformidad residual (sobre todo en los acortamientos radiales), y prolongacin de la inflamacin secundaria a la lesin.
Puede presentarse cierta disminucin de la desviacin cubital,
que puede conducir a una menor fuerza de garra. En el caso de
quedar una variacin cubital positiva con marcada limitacin de
la desviacin cubital, puede considerarse la reseccin del cbito distal (procedimiento de Darrach) (Fig. 17-12).
Si la supinacin se encuentra limitada, el paciente debe
adaptarse con movimientos sustitutivos en la higiene personal
y la alimentacin. El paciente puede requerir de dispositivos
Figura 17-12. Procedimiento de Darrach. Se reali za la reseccin

del cbito di stal en el caso de una variacin positiva con marcada
limitacin cubital.
de ayuda para girar las llaves en la cerradura o los pomos de
las puertas para abrirlas.
Si se utiliz un fijador externo se puede presentar una rigidez considerable, porque el fijador se utiliza habitualmente en
las fracturas intraarticulares que tienen gran propensin a la
degeneracin articular y la rigidez.
APNDICE 1
Buen nivel funcional tras el tratamiento:
;;,45 grados de dorsiflexin de la mueca y ~ 30 grados de flexin palmar.
2 . ;;, 15 grados de desviacin radial/;;, 15 grados de desviacin cubital.
3. 50 grados de pronacin/SO grados de supinacin.
4. Mnima incomodidad y deformidad cosmtica sin incapacidad.
1.
Estos valores sirven slo de gua. Hay que valorar siempre

cada patrn individual de fractura y su situacin clnica. Estos
niveles pueden no ser alcanzados por todos los pacientes.
APNDICE 11
Valores mnimos aceptables

1. Inclinacin radial ;;, 12 grados.
2. Disminucin de la longitud radial ~ 5 mm.
3. Inclinacin palmar de O grados.
4 . Cambio en la variacin cubital ~ 2 mm (comparando
con radiografas de la mueca opuesta).
5. Incongruencia articular < 2 mm.
Estos valores sirven slo de gula. Hay que valorar siempre
cada patrn individual de fractura y su situacin clnica.
Capitulo 17. Fractura de Colles
205
DE INMEDIATO A UNA SEMANA
...
- .
..
~
Reduocldn .......
Fl/MI m.mo
YNO
Fl}llol6n ,,..,.,,
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Recortar el yeso hasta las

prominencias metacarpofalnglcas
(MCF) dorsalmente y hasta el
pliegue palmar proximal VOlarmente.
Evaluar las zonas de aguja y laa

funciones tenclnous.
Recortar el yeso huta lu

promlnenclu MCF dorlalrnente y
huta .. pliegue J)lllmar proxlmal
volarmente.
Rango de movimiento de hombro y

dedos.
Rango de rnovtmlenlo de hombros.

codo y dedoe.
Rango de movimiento de hombros.

codo y dedoe.
DOS SEMANAS
'
Ninguna a mlnima.
Ninguna a mfnlma.
Ninguna a mfnlma.
Recortar el yeso hasta laa

prominencias MCF dofsalmente y
hasta el pliegue palmar proximal
VOlarmente.
Evaluar laa zonas de lla aguJaa y lu

funcioneS lenClnoeu.
Retirar IUluru y yeeo. Votvet a

poner el yeeo el la~
Rango de movimiento de hombro y

dedos.
Rango de movimiento de l'lornbrols,

codo y dedos.
no
rfgida.
Rango de movimiento de l'lornbrols,

codo y dedos. Movilidad activa de
la mufleca el la fijacin ea rfgida. 1
,..,.. ........
......ooldn .......
Ye.o
Alhlbilitacin
&leble.
Estable.
Estable.
Aoortar o retirar el yeso. Puede
Retirar el fijador a laa 8 a 8 IM'l8nm.
necesitar frula nocturna.
Reponer el yeeo 11
Comenzar con movimientos activos

de la mul\eea si se quita el yeso.
Comenzar con rango activo del

movimiento de la mulleca 11 18 quita
el yeso.
lnemble.
Retirar .. yeeo.
Comenzar con rango activo del

movimiento de la mufleca al se
quita el yetO.

SEIS A OCHO SEMANAS
Yno
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar el yeso si no se ha hecho ya.
Retirar el fijador. Frula nocturna

para comodidad. Yeso si no
consolidacin.
Rehabilitacin
Movimientos activos y pasivos de las

muecas. Ejercicios contra
resistencia suaves de la mueca.
Rflduccl6n llblerta
Flj.cln lnt9mll
Fl.dor Jtf9mo
Estable.
Movimientos ac1ivos y pasivos de la

mueca hasta tolerancia. EjercicioS
contra resistencia.
Retirar el yeso si no se ha hecho

ya
Movimientos aciivos y pasivos de
la mulleca. Ejercicios contra
resistencia suaves de la mueca.
OCHO A DOCE SEMANAS
r..o
Rluccln bltwta
Fl}llcln lnt9mll
Fijador "'9mo
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar el fijador si no se ha hecho

ya. Retirar el yeso.
Estable.
Rehabilitacin
Movimientos activos y pasivos y

ejercicios progresivos contra
resistencia.
Movimientos activos y paSIVOS y

resistencia.
Movimientos aciivos y pasivos y

resistencia.
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Fracturas de escafoides (navicular)

Samuel A. Hoisington , MD

INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de escafoides pueden ocurrir en cualquier
punto del hueso, Incluido el polo distal, cuello, polo proximal o
tubrculo (Fig. 18-1). Se caracterizan como estables o inesta-
bles. Las fracturas inestables estn desplazadas ms de

1 mm o tienen una angulacin escafolunar mayor de 60 gra
dos o una angulacin radiolunar mayor de 15 grados. El
ochenta por ciento de la superficie del escafoides est recu
bierta por cartlago articular. Las fracturas con integridad de la
envoltura cartilaginosa tienen ms estabilidad.
Mecanismos de lesin
Las fracturas de escafoides ocurren durante una cada con
la mano en hperextensin con dorsiflexin y desviacin radial
de la mueca. En extensin de la mueca de 95 a 100, el
polo proximal del escafoides se mantiene fijo, mientras que el
polo distal se mueve dorsalmente, provocando una fractura
de mueca.
Alineamiento
Es necesaria una reduccin anatmica del escafoides. El
polo distal del escafoides tiende a la flexin en fracturas ines
tables, llevando a la deformidad en joroba y mal alineamien
to. Se debe evitar la mala consolidacin en esta posicin por
que provoca una inestabilidad del carpo, prdida de la
extensin de la mueca, debilidad en la garra y finalmente
colapso del carpo.
Figura 18-1. Fractura de escafoides afectando el cuello del hueso

(vista anteroposterior).
Capitulo 18. Fracturas de escafoides (navicular)
Estabilidad
Un alineamiento normal (anatmico) de la unin escafoidea
conduce normalmente a la estabilidad del carpo, dependiendo
de la severidad de la lesin inicial. Cualquier lesin ligamentosa asociada, que conlleve una luxacin perilunar o semilunar,
debe reconocerse y tratarse. En el caso de la no consolidacin escafoidea, el escafoides distal puede flexionarse cuando el escafoides proximal y el semilunar se extienden. Esto
conduce a una mala alineacin e inestabilidad del carpo similar a la asociada con disociacin escafo lunar (lesin ligamentosa). El escafoides se articula con cinco huesos: radio, semilunar, grande, trapecio y trapezoide.
209
y actividades de la vida diaria como vestirse, cuidado personal, escritura y abrir puertas.

De cuatro semanas a 12 meses dependiendo de la localizacin de la fractura.
De cuatro a 6 semanas para fracturas de la tuberosidad.
De diez a 12 semanas para fracturas del cuello.
De diecisis a 20 semanas pra fracturas del polo proximal.
Un fallo de consolidacin de 4 a 6 meses indica retraso de
consolidacin; ms de esto indica una no consolidacin.

De tres a 6 meses.
Rango de movimiento
Restaurar y mejorar el rango de movimiento en el pulgar y la
mueca.
Fuerza muscular
Restaurar y mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Abductor largo y corto del pulgar: abduce el pulgar.

Extensor corto del pulgar: extiende la articulacin metacarpofalngica del pulgar; el abductor largo del pulgar y el
extensor corto del pulgar forman el borde palmar de la
tabaquera anatmica.
Extensor largo del pulgar: extiende la articulacin interfalngica del pulgar formando el borde dorsal de la tabaquera
anatmica: el hueso escafoides o navicular forma el suelo de la tabaquera anatmica.
Flexor radial del carpo: flexiona la mueca y la desva radialmente.
F/exor cubital del carpo: flexiona la mueca y la desva en
una direccin cubital.
Flexor largo y corto del pulgar: flexionan las articulaciones
metacarpofalngicas e interfalngicas del pulgar.
Yeso
Biomecnlca: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolldacln sea: Primaria, la mayora.
Indicaciones: El tratamiento de eleccin para las fracturas
de escafoides no desplazadas o mnimamente desplazadas
es la inmovilizacin con un yeso con espica del pulgar. La inclusin del pulgar reduce el movimiento en el cuello escafoidea. La mueca debe mantenerse en flexin/extensin neutra
y desviacin de neutra a radial (Fig. 18-2).
\.
Mejorar y restaurar la funcin de la mano y mueca prestan-
do atencin a la fuerza de garra, pinza, empuadura, actividades asociadas a la abduccin del pulgar, flexin, y oposicin,
Figura 18-2. El LratamientO de eleccin de las fracturas de escafoides no desplazadas o mnimamente desplazadas es la inmovilizacin con un yeso con espica del pulgar.
21 O Tratamiento y rehabihtacin de fracturas

Para fracturas de la tuberosidad puede utilizarse un yeso con
espica de pulgar antebraquial. Las fracturas de la tuberosidad
estn asociadas con menor riesgo de retraso de consolidacin.
Para el resto de las fracturas debe utilizarse un yeso con
espica de pulgar braquial. Se han visto mayores porcentajes
de unin con este yeso de inmovilizacin durante 6 semanas
seguido de 6 semanas de enyesado con espica de pulgar antebraquial. Un yeso por encima del codo evita la pronacin y
supinacin del antebrazo, que se piensa que compromete la
consolidacin de la fractura al permitir la movilidad en el foco
de fractura.
El yeso se puede combinar con la estimulacin elctrica con
pulsos de campo electromagntico. Este mtodo es an experimental pero a veces se indica para tratar la no consolidacin escafoidea tras injerto seo. (Para evaluar su eficacia se
necesitan ms estudios.)

Fo rma de consolidacin sea: Primaria. Si no se consi
gue una fijacin slida, tambin ocurrir una consolidacin secundaria.
Indicaciones: Se realiza el tratamiento quirrgico en las
fracturas nuevas desplazadas, as como en los retrasos y en
las no consolidaciones. Las fracturas recientes se pueden tra
tar con un tomillo de compresin de Herbert o agujas de Kirs
chner (agujas-K), mientras que los retrasos o las no consoli
daciones requieren de un injerto seo. Todo postoperatorio
requiere una inmovilizacin con yeso. El tomillo de fijacin
Herbert proporciona compresin en el foco de fractura, lo que
acorta el periodo de inmovilizacin con yeso del postoperatorio (Figs. 18-3, 18-4, 18-5, 18-6 y 18-7).
Figura 18-3. Fijacin de la fractura del navicular con tomillo

Herbert que produce compresin en el foco de fractura.
Figura 18-4. Fijacin de una fractura del navicular con tornillo

Herbert (vista anteroposterior). Esto acorta el perodo de irunovilizacin con el yeso del postoperatorio.
Captulo 18. Fracturas de escafoides (navicular)
211
Figura 18-5. Fractura desplazada del cuello del escafoides (navicular). El

aporte sanguneo al polo proximal puede estar comprometido por el flujo retrgrado desde el polo distal al proximal en el escafoides.
Figura 18-6. Fractura transversa del cuello del escafoides fijada con tornillo de compresin AO. Ntese que el
espacio en el foco de fractura es debido al injerto seo.
Figura 18-7. Vista lateral de una fractura del cuello del escafoides
tratada con tomillo de compresin AO.

Localizacin de la fractura y aporte sanguneo
La irrigacin precaria del escafoides influye en la variabilidad del tiempo de consolidacin. Aproximadamente el 80%
del aporte sanguneo al escafoides se realiza por medio de
ramas de la arteria radial. stas entran distal y dorsalmente,
haciendo que la irrigacin sea retrgrada, es decir, de distal a
proximal (Fig. 18-8). Las fracturas a travs del cuello o el ter-
Figura 18-8. El 80% del aporte vascular del escafoides proviene

de ramas de la arteria radial. Estas ramas penetran distal y dorsalmente de manera que el aporte es retrgrado, de distal a proximal.
Las fracturas que atraviesan la mueca o las del tercio proximal del
escafoides alteran el aporte sanguneo al polo proximal. Esto puede
provocar una falta de consolidaci n y necrosis avascular.
co proximal del escafoides interrumpen el aporte sanguneo

del polo proximal; esto puede conducir a necrosis avascular.
An consiguiendo una inmovilizacin adecuada, slo el 60".4
al 70% de las fracturas de tercio proximal se unen (Fig. 18-9).
Se puede esperar un porcentaje de unin del 100% en fractu-
Figura 18-9. Ausencia de consolidacin del tercio proximal del

escafoides. Los rebordes seos en el foco de fractura estn redondeados indicando la ausencia de consolidacin. Esto se acompaa
frecuentemente de una mueca dolorosa y una posible inestabilidad. N tese que el escafoides se articula con cinco huesos: radio,
semilunar. grande, trapecio y trapezoide.
ras no desplazadas, del 65% en las fracturas con angulacin y

del 45% en las fracturas desplazadas. Se ha presentado revascularizacin con la consolidacin de la fractura.
Sospecha de fractura de escafoides

sin evidencia radiogrfica
Si se sospecha clnicamente una fractura de escafoides, la
extremidad afecta debera protegerse con una espica de pulgar antebraquial o una frula y reevaluar al paciente en 2 semanas aproximadamente. Si en ese tiempo el paciente no refiere aumento del dolor y las radiografas continan siendo
negativas, se debe retirar la inmovilizacin. Si el paciente refiere dolor y la radiografa se mantiene negativa sin signos de
resorcin sea en el foco de fractura, continuar con la inmovilizacin y realizar una radiografa. Esta es la prueba ms sensible pero menos especfica. Si la radiografa es positiva se deben usar los tomogramas o la tomografa computarizada (TC)
para delinear con ms exactitud la lesin. Si la radiografa es
negativa, es muy improbable que tenga fractura de escafoides. Pueden tambin utilizarse como complemento los tomogramas en flexin-extensin o la TC. Para los pacientes que
necesiten volver pronto a sus actividades laborales normales,
se puede confirmar el diagnstico tras las primeras 48 horas,
utilizando el tomograma o la TC.
Ausencia de consolidacin de la fractura

e inestabilidad del carpo
Se ha asociado la no consolidacin con un incremento del
riesgo de cambios degenerativos de la mueca y colapso del
carpo. Esto es verdad incluso con la ausencia de consolidacin asintomtica y est relacionado con el papel que juega el
escafoides como nexo entre las lneas proximal y distal del
carpo (ver Fig. 18-9). El estrs est concentrado en el escafoides y puede ocurrir un desplazamiento tardo de la ausencia
de consolidacin. Esto conduce a una artrosis progresiva de
las articulaciones radioescafoidea, cpito-escafo y cpito-lunar. El resultado final se conoce como colapso avanzado escafolunar.
Lesiones asociadas
Puede haber fracturas concomitantes de estiloides radial o
de radio distal, o lesiones ligamentosas del carpo. Las luxaciones semilunares o perilunares concomitantes, fracturas del
grande y fracturas de radio distal deben ser tratadas agresivamente, porque se deben a un traumatismo de alta energa y
requieren de un tratamiento distinto al de una fractura aislada
de escafoides.
Carga
La extremidad lesionada debe estar en descarga. El paciente debe evitar el apoyo del peso de su cuerpo mediante un
213
andador o bastn o al apoyar el brazo afecto para levantarse

de la silla o la cama. Se pueden utilizar andadores y bastones
con plataforma si es necesario, porque el peso se carga ms
proximalmente en el codo.
Marcha
El papel de la oscilacin del brazo como una fuerza de balanceo y estabilizacin est afectado por el yeso. Esto normalmente no tiene mayor importancia.
TRATAMIENTO
(1. al 7.0 da de la lesin)
CoNsouDACIN 8IA
Eatabllld8d en el foco de fnlctura: No hay estabilidad sea, aunque puede existir estabilidad ligamentosa.
F... de coneolldllcln: Fase inflamatoria. El hematoma de fractura se coloniza con clulas Inflamatorias y comienza el desbridamiento de la fractura.
Fledlograflll: No hay cano. La llnea de fractura es visible.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin y parestesias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, as como
el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. Recortar el yeso justo proximal al pliegue palmar distal volarmente
y hasta las prominencias metacarpofalngicas dorsalmente,
para permitir la libre movilidad interfalngica y metacarpofalngica. El edema debe ser tratado con elevacin o si
es severo con la retirada y colocacin de nuevo del yeso o
frula.
Peligros
Aunque es raro en las fracturas aisladas de escafoides,
se puede presentar un sndrome compartimental y neuropata aguda compresiva. Si se sospechan estos, se ha de
medir la presin del compartimento. Si est elevada, se deben realizar fasciotomas. La compresin del nervio mediano puede ocurrir cuando se presenta una fractura de escafoides junto con una luxacin del semilunar. En esta stuacin se ha de reducir inmediatamente el semilunar; tambin
214
Tratamiento y rehabi litacin de fracturas
se puede requerir en esta situacin de la liberacin del

nervio mediano, si el nervio no muestra recuperacin.
Radiografa
Se deben realizar radiografas de la mueca en proyeccin
anteroposterior, lateral y oblicuas para descartar decalaje,
desplazamiento y angulacin.

Las fracturas de escafoides intervenidas se protegen en un
yeso espica de pulgar antebraquial. Si el paciente tiene un
yeso corto, se permite un movimiento suave activo del codo
en flexin y extensin. Evitar la supinacin y pronacin para
prevenir el estrs en el foco de fractura.
Recomendaciones
Carga de peso
No se permite cargar peso en la extremidad afectada.
Se prescriben ejercicios de movimiento activos y pasivos de
los dedos (p. ej., articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas) excepto el pulgar porque est incluido en el yeso. Se
indican ejercicios de movimiento activos-asistidos del hombro
en pacientes con yeso largo de brazo.
Fuerza muscular
Prescribir ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y trceps; estos se realizan dentro del yeso.
Precauclonea Evitar la pronacin y supinacin del codo.

Pulgar: Ninguno (Inmovilizado).
Mueca Ninguno (inmovilizado).
Codo: Ninguno si est inmovilizado con yeso largo. SI tiene un
yeso corto, ftexin y extensin activa suave del codo.
Dedos: Movimientos suaves activos.
Hombro: Movimientos activos-asistidos y activos suaves.
Fuemi
Pulgar: No ejercicios de fuerza.
Mueca: No eiercicios de fuerza.
Codo: No ejercicios de fuerza.
Hombro: Ejercicios isomtricos del deltoides, bceps y trceps.
Actividades funcionales Actividades con una mano. La extremi

dad se utiliza en cuidados personales y para vestirse.
Carga de peso: No cargar en la extremidad afecta.

El paciente debe usar el brazo sano para vestirse, alimentarse y para sus cuidados personales. El paciente puede necesitar de ayuda en estas actividades. Se debe ensear al
paciente a ponerse la camisa o blusa primero por la extremidad lesionada y a quitrsela primero por la sana. Si tiene un
yeso largo, el paciente se pone la camisa o blusa primero sobre la extremidad afectada.
En los pacientes ancianos que usan andador para deambular se les ensea a utilizar el andador de un solo apoyo o un
bastn cuadrangular. Tambin pueden utilizarse un andador
de plataforma en el lado afecto para evitar la carga de peso en
la mueca.
CONSOLIDACIN
sEA
Estabilidad en el toco de tractun1: Ninguna a mnima.
Fase de conaolldacln sea: Comienzo de la fase de reparacin.

Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos. que
cubren de hueso reticular.
Radlogratfa: No hay callo. Puede verse la resorcin en el foco de

fractura.
Consideraciones de ortopedia
y rehabilitacin
Yeso
Exploracin fsica
En este momento, la mayora de las fracturas de escafoides

no quirrgicas estn inmovilizadas en un yeso espica de pulgar braquial. Las fracturas sospechadas no vistas en radiografa simple pueden mantenerse inmovilizadas en un yeso
espica de pulgar antebraquial.
Valorar si el paciente se queja de dolor, inflamacin y parestesias. Vigilar el relleno capilar y la sensibilidad, as como el rango de movimiento activo y pasivo de los dedos. Se debe tratar
el edema con elevacin. Retirar y volver a colocar el yeso o la
frula si existe inflamacin severa.
Para las fracturas sospechadas no confirmadas, se debe

retirar el yeso para examinar la tabaquera anatmica y para
detenninar si la compresin en la tabaquera o sobre el primer
dedo produce dolor. Realizar una radiografa sin el yeso.
215
Puede aparecer una neuropatla compresiva como resultado de la inflamacin por un yeso muy ajustado.
Las fracturas de escafoides postoperatorias siguen requiriendo de proteccin con un yeso de espica corta del brazo.
Deben cambiarse los yesos para permitir la retirada de los
puntos de sutura. Se debe examinar a los pacientes para descartar una posible lesin de la rama sensitiva del nervio radial
(abordaje dorsal) o de la rama cutnea palmar del nervio mediano (abordaje volar). Continuar con los movimientos de
hombro, codo y dedos.
Radiografa
Recomendaciones
Peligros
Se debe vigilar mediante radiografas de la mueca en proyeccin anteroposterior, lateral y oblicua oara descartar decalaje, desplazamiento y angulacin. Las radiografas postoperatorias deben ser comparadas con las placas del tratamiento
inicial. Si no hubiera hallazgos radiogrficos iniciales, se debera retirar el yeso para estas placas de seguimiento. Prestar
especial atencin a cualquier signo de prdida de las agujas-K.
La resorcin sea Indica fractura previa. Si no se observa
fractura en la radiografla simple, pero la exploracin clnica
sigue siendo sospechosa, se debe solicitar una radiografa.
Carga de peso
No se permite cargar peso con la extremidad lesionada.
En esta fase suelen disminuir la inflamacin y el dolor en los
dedos. Continuar con los movimientos activos y pasivos de los
dedos y activos-asistidos del hombro.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de bceps, deltoides y
trceps.
El paciente contina con actividades de una mano y puede
necesitar ayuda en el cuidado personal, para vestirse y para
su aseo.
aspectos especficos
Yeso
La mayora de las fracturas de escafoides no quirrgicas
estn inmovilizadas con yeso de espica de pulgar braquial.
0oS SEMANAS
Precauciones: Evitar la pronacin y supinacin del codo.

Amplitud de movimiento Pu/gal'-Ninguno (inmovilizado).
Muif8C8: Ninguno (inmovilizado).

Codo: Ninguno si est inmovilizado con yeso largo. Si tiene un
yeso corto, flexin y extensin activa suave del codo.
Dedos: Movimientos activos y pasivos.
Hombro: Movilidad activa y activa-asistida.
Fuera mUKuler
Pulgar: No ejercicios de fuerza
Muleca: No ejercicios de fuerza.
Codo: No ejercieios de fuerza.
Hombro. Ejercicios 1somtricos del deltoides, bceps y trceps.
Actlvldedn funclonelea El paciente usa la extremidad sana para

higiene y cuidados personales.
Carga de peeo: No cargar con la extremidad lesionada.
Tratamiento: de cuatro a seis semanas

CONSOLIDACIN SEA
Eshlbllldtld en el foco de fractura: Et puente calloso indica esta-
bilidad.
;\
Fa.. de conaollclecln ua: Fase de reP.ara~n. Comienza la
aposicin de hueso laminar.
'
Redlogratra: No se ve el callo, porque no hay periostio. Este es un
hueso membranoso. Puede verse hueso trabecular.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Aproximadamente a las seis semanas se debe realizar una
exploracin sin el yeso. Vigilar la fragilidad sea. Explorar el
rango de movimiento activo y pasivo del hombro, codo y dedos.
Observar si existe distrofia simptico refleja, que se caracteriza
por cambios trficos, alteraciones vasomotoras, hiperestesia,

dolor y malestar desproporcionado con la fase de consolidacin. Si se presentase, requiere de una terapia agresiva. Aparezca o no inflamacin, se debe volver a aplicar una espica de
pulgar antebraquial, si no hay evidencia de unin en la radiografa.
Radiografa
Se debe vigilar en las proyecciones anteroposterior, lateral
y oblicua de mueca sin yeso la aparicin de decalaje, desplazamiento y angulacin. Buscar puentes seos trabeculares,
que se ven por la desaparicin de la lnea de fractura. Si se ha
empleado fijacin rgida, el puente calloso se ve menos, y la
progresin de la unin sea se seguir de la desaparicin de
la lnea de fractura.
Carga de peso
No se permita carga en la extremidad lesionada.

Si a las seis semanas hay evidencia radiogrfica de consolidacin, se retira el yeso antebraquial. Prescribir ejercicios de
movimiento activos suaves de flexin y extensin de la mueca. No ejercitar en este momento movimientos pasivos. Al estar libre el pulgar, se prescriben ejercicios activos suaves de
oposicin y flexo-extensin del pulgar.
La hidroterapia o fluidoterapia pueden ser de ayuda para
disminuir la rigidez y la incomodidad durante los ejercicios de
movilidad.
Se pueden retirar las agujas-K a las seis semanas y aplicar
un yeso de espica de pulgar antebraquial durante otras seis
semanas.
No se retirar el tomillo de fijacin Her'bert a menos que
protruya.
Recomendaciones
CUATAO A SEIS SEMA~
r>rec.ucionea. Evitar movimientos pasivos del pulgar y la mueca.
Al final de la sexta semana se debe cambiar el yeso largo
por una espica antebraquial. Ejercitar los movimientos de flexin y extensin activos suaves en la articulacin del codo. El
codo puede estar rgido secundariamente a la inmovilizacin.
La pronacin y supinacin siguen restringidas para ayudar a
prevenir el movimiento en el foco de fractura. Continuar con
los ejercicios de movimientos activos y activos-asistidos del
hombro y los dedos.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del bceps, trceps
y deltoides. Al final de la sexta semana prescribir ejercicios
isotnicos del codo y el hombro en flexin y extensin, y del
hombro en abduccin y aduccin.
Amplltud de movimiento
Mulfeca y pulgar: Si se retira el yeso corto (reduccin abierta y
fijacin interna). realizar movimientos activos suaves ele la mu1\eca y el pulgar en flexin, extensin y oposicin pulgar. Hidroterapia para mejorar movilidad.
Codo: Movimientos en flexin y extensin activa suave (retirar
yeso largo) y colocar un yeso corto. No suplnar ni pronar.
Hombro: Movilidad activa y pasiva.
Dedos: Movimientos activos y pasivos.
Fueru muscular
Codo: Ejercicios isotnicos en flexin.
Hombro: Extensin, aduccin y abduccin del hombro.
Acllvid8des funclonelea: El paciente necesita ayuda en los cuidados personales y el vestido y usa la extremidad sana para el
cuidado personal y la higiene.
C.rp de peso: No cargar en la extremidad lesionada.
Actividad funcional
Eat.blllded en el foco de frectunl: Estable.
El paciente contina con actividades de una mano porque el

antebrazo y la mueca siguen enyesados.
aspectos especficos
Yeso
Las fracturas de escafoides no quirrgicas requieren de una
proteccin posterior con un yeso de espica de pulgar antebraqulal. El codo puede presentar rigidez secundaria a la inmovilizacin, y se ejercitan movimientos activos-asistidos para
complementar la movilidad activa.
F de consollclac:ln: Fase ele remodelacin. El hueao reticular

es reemplazado por hueso laminar. El proceso ele remodelacin
tarda meses a anos.
Radlogrllfla: Comienza a desaparecer la lnea ele fractura con la
reconstitucin del patrn trabecular seo.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Examinar la mueca sin el yeso. Explorar la mueca en
busca de fragilidad sea (palpar la tabaquera anatmica, por-
que el escafoides forma su base). Valorar el rango de movimiento activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel del
hombro, codo y dedos. Descartar una distrofia simptico refleja.
217
hombro para mejorar la fuerza de los msculos de la cintura

escapular.
Peligros
Sin cambios.
Radiografa
Descartar decalaje, desplazamiento o angulacin en las radiografas sin yeso; examinar el patrn seo trabecular y la desaparicin de la lnea de fractura. Si la fractura es an visible,
considerar volver a colocar el yeso otras seis semanas. Si ha
ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecer
mayor densidad que en otros huesos del carpo. Si la fractura se
ha consolidado, an con necrosis avascular, retirar el yeso.
Se indica al paciente que utilice la extremidad lesionada

para mejorar la estabilidad al final de las doce semanas y puede empezar a emplearla para el aseo y tambin para los cuidados personales.
No se permiten actividades como levantar, empujar ni aporrear en este momento.
Marcha
El balanceo de la extremidad afecta est restaurado.
aspectos especficos
Carga de peso
Yeso
Se permite la carga tras doce semanas si la fractura est

consolidada y se han restaurado la movilidad y la fuerza de la
mueca.
Si la fractura est clnica y radiogrficamente consolidada

no se requiere de un enyesado adicional, puede utilizarse un
yeso bivalvo como una frula, o se puede prescribir una frula
con espica de pulgar para continuar la proteccin. Cuando se
comience con ejercicios agresivos de rehabilitacin, el pacien-
te puede notar un alivio con una frula las primeras semanas.
Si la fractura no est unida, es que se ha presentado un retraso de la consolidacin, y debe colocarse un yeso de espica de
pulgar antebraquial. Si la fractura no consolida en dieciocho
semanas, es que existe ausencia de consolidacin, y puede
ser necesaria la reparacin quirrgica con injerto seo. Si hay
evidencia de formacin sea trabecular, pero la consolidacin
no es completa, continuar con el yeso otras seis semanas y
entonces reevaluar. Si no hay evidencia de formacin de callo, se deben considerar otras opciones teraputicas, como la
estimulacin elctrica con pulsos de campo electromagntico
(PEMF) o el injerto seo.
Despus de 12 semanas, si la fractura ha consolidado, se
retira el yeso corto. Se prescriben ejercicios activos suaves
de movimiento de la mueca en flexin, extensin y desviacin cubital y radial. La articulacin de la mueca estar rgida al permanecer inmovilizada durante doce semanas, e inicialmente la movilidad estar muy limitada y ser dolorosa.
Puede prescribirse la fluidoterapia o hidroterapia para disminuir la incomodidad de la mueca durante los ejercicios de
movilidad. El pulgar puede estar tambin rgido por mantenerse en extensin. Se prescriben ejercicios de movilidad
activa suave de las articulaciones metacarpofalngica e interfalngica del pulgar. Se comienza con ejercicios suaves
de pronacin y supinacin a nivel del codo. Prescribir ejercicios activos-asistidos y pasivos de flexin y extensin del
codo. Continuar con ejercicios de movilidad del hombro, codo
y dedos.
Fuerza muscular
Entre la doce y dieciocho semana se prescriben ejercicios
de fortalecimiento de los flexores largos y extensores de la
mano, como apretar una pelota de goma y amasar. Esto sirve para mejorar la fuerza de presin. Se contina con ejercicios isotnicos de hombro y codo. El paciente puede sujetar
2 libras de peso (-1 kg) con la mano y levantarla contra gravedad para mejorar la flexin del codo y fortalecer el b-ceps.
Sujetando el peso, el paciente puede abducir y aducir el

Estos pacientes han comenzado ya la terapia, y sta debe
estar avanzada.
Si no se ha restaurado el rango completo de movilidad, se
inician los movimientos pasivos. Prescribir ejercicios progresivos contra resistencia con pesas para la musculatura de codo
y mueca para mejorar la fuerza.
Las agujas-K se retiraron a las seis semanas. Estos pacientes deben permanecer con un yeso con espica de pulgar durante tres meses completos desde el da de la ciruga. Despus se puede retirar el yeso y comenzar la terapia
ocupacional si hay evidencia clnica y radiolgica de consolidacin. Con un tornillo de fijacin Herbert, se puede retirar el
yeso a las seis semanas y comenzar con movimientos activos
de la mueca.

Recomendaciones
ocurrido una necrosis avascular del polo proximal, aparecer

ms denso que cualquier otro hueso del carpo.
0cHO A DOCE SEMANAS
Precauciones. Evitar levantar peso.

Amplitud de movimiento. Retirar el yeso tras doce semanas. Movimientos activos suaves de mueca, dedos y articulaciones metacarpofalngicas e interfalnglcas del pulgar.
Con reduccin abierta y fijacin interna, hacer movimientos activos, activo-asistidos y pasivos del pulgar para maximizar el rango
completo de movimiento.
Fuerza muscular
Mu/leca: Despus de 12 semanas, ejercicios activos contra resistencia de flexores largos y extensores de pulgar y muneca.
Codo: Ejercicios contra resistencia de flexores, extensores, supinadores y pronadores del codo.
Actividades funclonales El paciente utiliza la extremidad lesionada para estabilizacin y ciertas actividades del cuidado personal.
Carga de peso
Se prescriben ejercicios de movimiento de la mueca, dedos, pulgar y codo. Si la movilidad est limitada, se prescriben
ejercicios desde activos-asistidos a pasivos. Se pueden prescribir la fluidoterapia o hidroterapia para reducir la incomodi
dad del estiramiento del tejido y ayudar a obtener un rango de
movilidad completo.
Carga de peso: Se permite la carga pasadas doce semanas.
Fuerza muscular
Tratamiento: De doce a diecisis semanas

C ONSOLIDACIN SEA
Se prescriben ejercicios progresivos contra resistencia de

la extremidad. El paciente puede utilizar su extremidad sana
ofrecer resistencia.
Estabilidad en el foco de fractura: Estable.

Fase de consolldllcln sea: Fase de remodelacin. El hueso
reticular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de remodelacin dura meses a aos.
Radiografa: Comienza a desaparecer la lnea de fractura. Existe
reconstitucin del patrn trabecular seo.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Examinar sin el yeso. Explorar la mueca para descartar
fragilidad sea y movilidad. Objetivar el rango de movimiento
activo y pasivo de la extremidad lesionada a nivel de hombro,
codo y dedos. Descartar una distrofia simptico refleja.
Peligros
Se estimula al paciente para que mejore su fuerza de garra
y empuadura, y a usar la extremidad afecta para todas las
actividades de atencin, cuidado personal, aseo, alimentacin, escritura, abrir puertas e introduccin y giro de llaves en
cerraduras.
aspectos especficos
Yeso
los pacientes que presentan una consolidacin demostrada, deben avanzar en su terapia. Si hay evidencia de formacin de callo, pero la consolidacin no es completa, continuar
el yeso con un seguimiento mensual para evaluar la consoli
dacin. Si la lnea de fractura es an visible y no hay evidencia
de formacin de callo, deben considerarse otras opciones teraputicas como la estimulacin elctrica y el injerto seo.
Sin cambios.

Radiografa
Examinar las radiografas sin yeso, para descartar decalaje,
desplazamiento o angulacin; examinar el callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Si la fractura es an visible, considerar la realizacin de estudios adicionales como radiografas
simples o TC para una mejor evaluacin de la fractura. Si ha
Estos pacientes han comenzado ya la terapia y sta debe

continuar. las lesiones tratadas con agujas-K (que se retiraron a las seis semanas), deben permanecer inmovilizadas en
un yeso con espica de pulgar durante tres meses completos.
Si entonces se aprecia evidencia clnica y radiolgica de consolidacin, se retira el yeso y comienza la terapia ocupacional.
219
Los tomillos Herbert no se han de retirar a menos que protruyan o causen dificultad. stos, ahora no necesitan de un
yeso.
Recomendaciones
DocE A DIECISlS SEMANAS
PNceuclonM. Ninguna si la fractura est consolidada.

R.ngo de movimiento. Movimientos activos-asistidos y pasivos
de mui'leca y pulgar.
Fuerza. Ejercicios activos-contra resistencia hasta progresivos

contra resistencia de mueca y pulgar.
Actlvldadea funcionales. Se utiliza la extremidad lesionada para
toda actividad del cuidado personal.
Cara. Se permite la carga total.

Si la fractura no consolida tras dieciocho semanas de tratamiento no quirrgico, se debe realizar una reduccin abierta e
injerto seo.
La mala consolidacin con deformidad en joroba provoca
una disminucin de la extensin y en la fuerza de la garra; an
as este resultado clnico debe ser aceptado y no deben realizarse ms medidas quirrgicas.
La consolidacin es la mejor manera de evitar la inestabilidad y la artrosis dolorosa resultante.
Reduccin ablel y ft/ln lnr.m.

Estabilidad
Ninguna
Estabilidad conseguida slo con la fijacin
Ortopdico
Yeso braquial para fracturas conocidas; yeso antebraquial

para fracturas sospechadas sin evidencia radiogrfica.
Yeso antebraquial.
Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta
las prominencias metacarpofalnglcas (MCF) dorsalmente
para permitir la libertad del movimiento de los dedos y
MCF. El yeso antebraquial debe recortarse proximalmente
Si hay p1nzamiento en la flexin del codo.
Recortar el yeso hasta el pliegue palmar proximal y hasta

las prominencias metacarpofalnglcas (MCF) dorsalmente
para permitir la libertad del movimiento de los dedos y
MCF.
Rehabilitacin
con elevacin.
Tratar el edema con elevacin.
Tratar el edema
Ejercicios de movilidad activa y pasiva de los dedos,

excepto el pulgar, que se Inmoviliza.
Ejercicios de movilidad actiVa y pasiva de los dedos,

excepto el pulgar, que se inmoviliZa.
Ejercicios activos y activo-asistidos del codo y hombro.
Ejercicios isomtricos de bceps, trceps y deltoides.
Ejercicios lsomtricos de bceps, trceps y deltoides.

Limitar la pronacin y supinacin.

SEGUNDA SEMANA
Reduccin .,,.,.,. y fljllcln In,.,,,.
Y. .o
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Estabilidad principalmente conseguida con fijacin, con

mnima participacin del callo de fractura.
Ortopdico
Yeso braquial para fracturas conocidas.
Cambiar yeso antebraquial, para retirar la sutura.
Retirar el yeso antebraquial utilizado en la sospecha de

fractura y volver a explorar al paciente. Pueden obtenerse
placas (preferiblemente) o TC si se contina con dolor en
tabaquera anatmica y siguen siendo las radiografas
negativas.
Recortar yeso para permtir libartad de movimiento a

dedos, MCF y codo. Tratar el edema con elevacin.

excepto el pulgar, que se inmoviliza.

excepto el pulgar. que se inmovilza.
Ejercicios activos y activos-asistidos del hombro.
Ejercicios activos y activos-asistidos del codo y hombro.
Ejercicios isomtricos de bceps, trceps y deltoides.
Limitar pronacin y supinacin.
Rehabthtacin

1
Yno
Rlut:t:ln . ,,,.,,_ y fl/llCl6n Interna
Estabhdad
El puente calloso indica estabilidad.
Estabilidad conseguida con fijacin y puente calloso.
Ortopdico
Cambiar yeso braquial por antebraquial.
Cambiar el yeso antebraquial a la sexta semana si hay

consolidacin radiogrfica. Usar una frula de mutlaca
para proteger.
Recortar yeso para permitir lbartad de movimiento a

dedos, MCF y codo.
Rehabtlitacin
Continuar con ejercicios de movilidad activa y pasiva de los

dedos, excepto el pulgar, que sigue inmovilizado.
Terapia avanzada con ejercicios suaves de la mul'ieca y de

oposicin activa y flexo-extensin del pulgar.
No ejercicios pasivos.
Limtar la pronacin y supinacin.
Continuar con ejercicios activos y activos-asistidos del

codo y hombro.
OCHO A DOCE SEMANAS
Yno
Rluccl6n .,,.,.,. y fl/llCl6n Interna
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Cambiar el yeso antebraquial a las 1O a 12 semanas si hay

consolidacin clnica y radiolgica.
Cambiar el yeso antebraquial a la sexta semana si hay

evidencia de consolidacin radiogrfica. Usar una frula de
mulleca para proteger.
Puede usar frula de mul'ieca Inicialmente para proteger.

La fractura deba estar completamente consolidada a las
12 semanas.
Considerar la e$timulacin elctrica por pulsos de campo
electromagntico si no hay evidencia de consolidacin en
8 semanas.
Considerar la intervencin quirrgica con injerto seo, si la
consolidacin en 12 a 14 semanas no progresa.
Rehabtltacln
Terapia avanzada con eercicios suaves de la mui'\eca y de

oposicin activa y flexo-extensin del pulgar.
Continuar ejercicios activos y activo-asistidos del codo y
hombro.
Comenzar con ejercicios suaves de supinacin y pronacin
del codo.
Puede comenzarse el fortalecimiento de la garra
(estrujando pelota y amasando) a las 10 semanas.
Continuar con suaves ejercicios de movimientos activos,

activo-asistidos y pasivos de la mul\eca y suave oposicin
activa y flexo-extensin del pulgar.
Continuar ejercicios activos y activo-asistidos del codo y
hombro.
Puede comenzarse el tortaleclmlento de la garra
(estrujando pelota y amasando) a las 10 semanas.
Captulo 18.
Fracturas de escafoides (navicular)
221
DOCE A DIECISIS SEMANAS
Alhlbilltacin
Estable
Estable.
Debe estar consolidado. Considerar la estimulacin

elctrica por pulsos de campo electromagntico o
intervencin quirrgica, si la consolidacin no progresa.
Debe estar curado. Considerar la estimulacin elc:trica por

pulsos de campo electromagntic o Intervencin
quirrgica, si la consolidacin no progresa.
Ejercicios de movimiento de todos los dedos, codo y

hombro. Al\adlr ejercicios de movilidad activa y
activa-asistida, ejercicios pasivos para conseguir una
movilidad completa.
Ejercicios de movimiento de todos loe dedos, codo y

hombro. At\adlr a ejercicios de movllldad activa y
activa-asistida, ejercicios pesvos para conseguir una
movilidad completa.
Fortalecimiento de la garra estrujando una pelota y

amasando.
Fortalecimiento de la garra estrujando una pelota y

amasando.
Ejercicios progresivos contra resistencia de la mulleca y

pulgar.
Ejen:icios progresiVoa contra resistencia de la mutleca y

pulgar.
Utilizar pesas de 2 libras {21 kg) e ir aumentando, para

fortalecer el bceps y la cintura escapular.
Utilizar pesas de 2 libras (21 kg) e ir aumentando, para

fortalecer el blceps y la cintura escapular.
La fluldoterapia e hidroterapia reducen las molestias.
La ftudoterapia e hidroterapia reducen las molestias.
Bibliografa
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Fracturas metacarpianas
Derek A. Kram, MD
224
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas metacarpianas afectan a la cabeza de los metacarpianos, cuello, difisis o base, y pueden ser intraarticula
res o extraarticulares (Figs. 19-1 , 19-2 y 193). Las fracturas
intraarticulares afectan o bien a la cabeza, o bien a la base de

los huesos metacarpianos.
Las fracturas metacarpianas se clasifican en estables o
inestables. Las fracturas estables estn impactadas con un
pequeo o ningn grado de desplazamiento, y suelen ser frac
turas aisladas de la difisis del metacarpiano. Las fracturas
inestables son a menudo conminutas, desplazadas, oblicuas
o espiroideas, y frecuentemente mltiples.
~e

segundo metacarpiano.
Radiografa anteroposterior de la mano. donde
Figura 19-2 (arriba, en medio).
Fractura oblicua de la difisis del quinto metacarpiano. en un paciente anciano.
aprecia una fractura ext raa rticular de la difisis del
Fractura de la base de la difisis del quinto mcwcarpi ano.
Capftulo 19. Fracturas metacarpianas
Existen fracturas metacarpianas con nombres propios:

Fractura intraarticular con dos fragmentos de la base del
primer metacarpiano se denomina fractura de Bennett (Figuras 19-4 y 19-4A).
225
Fractura intraartcular con tres fragmentos de la base de

primer metacarpiano se conoce como fractura de Rolando (Figs. 19-5 y 19-6).
Figura 19-4. Fractura de Bennett, afectando a la base del primer

metacarpiano. Esta fractura intraarticular se trata mejor con agujas
percutneas.
Figura 19-4A. Fractura de la base del primer metacarpiano. En

este caso es extraarticular, a diferencia de la fractura de Bennett.
Figura 19-5. Fractura conminuta intraarticular de la base del primer metacarpiano (fractura de Rolando).
Figura 19-6. Fractura conminuta de la base del primer metacarpiano (fractura de Rolando). Su tratamiento correcto implica una
reduccin abierta con fijacin mediante agujas.
Figura 197A (arriba, izquierda). Fractura de la base del quinto metacarpiano (fracrura del boxeador). Se produce un desplazamiento palmar del extremo distal de Ja fractura. Las fracturas del boxeador, a
menudo se tratan mediante un yeso, aunque si la angulacin es importante, puede ser necesario la reduccin, incluso en ocasiones coa agujas.
Figura 19-78 (arriba, derecha). Proyeccin lar.eral. Desplazamiento
palmar del extremo distal de la fractura.
Figura 19-9. Fractura del boxeador que precisa reduccin cerrada con fijacin. Se aprecia una angulacin importante del
exrremo distal del quinto metacarpiano.
Fractura intraarticular con tres fragmentos de la base del

quinto metacarpiano, se conocen como la fractura inversa
de Rolando.
Fractura de cuello del quinto metacarpiano se conoce
como la fractura del boxeador (Fig. 19-7A, 19-78 19-8 y
19-9).
Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas se deben a un traumatismo directo sobre la mano.

Alineamiento
Figura 19-8. Fractura del boxeador con angulacin. Esta fractura

est causada por un fuerte impacto sobre un metacarpiano muy
mvil.
No se admite ningn grado de deformidad rotacional. Si la

fractura es intraarticular, el escaln articular debe ser menor
de 1 mm o 2 mm. Para las fracturas metacarpianas del cuello,
se admite una angulacin apical dorsal de 1O grados para el
segundo dedo, 20 grados para el teroer dedo, 30 grados para
Capitulo 19. Fracturas metacarpianas
el cuarto dedo, y 40 grados para el quinto dedo. Los metacarpianos cuarto y quinto son ms mviles que el segundo y tercero, por lo que son capaces de compensar un mayor grado
de deformidad. Para las fracturas de difisis, la angulacin
dorsal apical permitida es de 30 grados para el primer dedo,
1Ogrados para el segundo y tercer dedos, y 20 grados para el
cuarto y quinto dedos (ver Apndice).
227
ha restaurado, y no existe riesgo de desplazamiento durante

el movimiento del dedo.
Estabilidad .
La estabilidad se consigue cuando la congruencia sea se
Se debe restaurar la movilidad completa de la mueca y de

los dedos (Tablas 19-1 y 19-2).
TABLA 19-1. Movilidad de articulacin interfalngica
Flexin
Extensin
lnt erfalngica
proximal
l nterfalnglca
distal
lnterfalngica
del pulgar
0-100
0-70
0-80
0-7
0-8
0-5
El movimiento principal del dedo es la flexin y extensin.

La abduccin y aduccin estn limitadas, y ocurren slo en las articulaciones metacarpofalngicas.
Rango funcional de movilidad: existe un pequeo margen del rango de movilidad de los
dedos, a diferencia de otras articulaciones. La prdida de la movilidad de las articulaciones
interfalngicas y metacarpofalngicas distal y proximal, supone una prdida de las funciones en diferentes grados, como son la garra, la destreza y la pinza.
TAB LA 19-2.
Movimiento de la articulacin metacarpofalngica

ndice, corazn,
anular y meique
Pulgar
Flexin
0-90
0-80
Extensin
0-5
La flexin de la articulacin metacarpofalngica (MCF) se incrementa casi de modo

lineal desde el ndice hasta el dedo meique.
La extensin de las articulaciones MCF es aproximadamente igual para todos los dedos.
La abduccin y aduccin ocurren slo en las articulaciones MCF, y est limitada.
Cualquier prdida de movimiento de las articulaciones MCF e interfalngicas distal y
proximal, conlleva a la prdida de funcin en grado variable, como son la garra, la destreza
o la pinza.
The clnica/ measurement of oint motion, American Academy of Orthopeadic Surgeons. Edited by W.B. Greene and J.D. Heckmsn, 1994, pp. 45.

Fuerza muscular
El objetivo es restablecer la fuerza muscular de la mano y
los dedos antes del traumatismo. Estos msculos incluyen los
interseos y los lumbricales, flexores cortos y largos de los
dedos, los extensores de los dedos, as como la musculatura
tenar e hipotenar.
Se debe mantener la fuerza muscular en relacin con la funcin. Entre estos msculos se incluyen:
lnterseos y lumbricales:
Flexores cortos y largos de los dedos.
Extensor comn de los dedos.
Musculatura tenar e hipotenar.
Flexor cubital del carpo y tlexor radial del carpo.
Extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo.
Restablecer la garra y pinza.

Habitualmente se precisan entre 4 y 6 semanas para la consolidacin sea. Sin embargo, la inmovilizacin de las articulaciones metacarpofalngicas e intertalngicas durante ms
de 3 o 4 semanas se asocia a un mayor riesgo de rigidez articular, por lo que se recomienda una movilizacin precoz.
pofalngicas de 60 a 90 grados de flexin, y las articulaciones

interfalngicas proximal y distal entre 5 y 1Ogrados de flexin,
para mantener en tensin los ligamentos colaterales, y asl
prevenir la rigidez tras el tratamiento.
Reduccin cerrada y agujas percutneas

Blo mecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Fo rma de consolidaci n sea: secundaria, con la formacin de callo seo
Indicaciones: Es el tratamiento de eleccin para las fractu
ras inestables del cuello del metacarpiano, fracturas inesta
bles de la difisis del metacarpiano, y la mayorla de las fracturas intraarticulares de la base del primer y quinto
metacarpianos. Existen diferentes mtodos para la utilizacin
de agujas, incluidas la fijacin intramedular con aguja, transf
jacin al metacarpo contiguo, y las agujas cruzadas de Kirschner.
Las agujas se pueden cortar a ras de la piel o dejar que
protuyan a travs de la piel, segn las preferencias del cirujano. Las agujas se suelen mantener durante 3 a 4 semanas, a
la vez que el metacarpiano lesionado se inmoviliza con escayola o frula, para evitar la prdida de las agujas o la infeccin
de las mismas (Figs. 19-10, 19-10A, 19-108 y 19-100).

De 6 a 12 semanas.
Escayola/frula
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Form a de consolidacin sea: secundaria, con formacin
de callo seo.
Indicaciones: La escayola o una frula son el tratamiento
de eleocin de las fracturas estables, incluidas las fracturas
metacarpianas de difisis y de cuello. Tambin se utiliza en
las fracturas extraarticulares de la base del metacarpiano,
fracturas intraarticulares de la base del segundo a cuarto metacarpianos, y en las fracturas conminutas de la cabeza del
metacarpiano. El dedo lesiondo a menudo se Inmoviliza con el
dedo contiguo, para mantener de forma precoz la alineacin
sea, a la vez que mejora posteriormente el rango de movilidad. La mueca escayolada debe mantenerse aproximadamente a 30 grados de extensin, las articulaciones metacar-
Figura 19-10. Reduccin cerrada y agujas percutneas en la fractura de la base del primer metacarpiano, y de la difisis del tercer
metacarpiano. La base del tercer metacarpiano puede fijarse con
una aguja intramedular o agujas cruzadas de Kirschner. La utilizacin de dos agujas en la base del primer metacarpiano, ofrece una
estabilidad y evita la rotacin de la fractura. Despus de la ciruga
se coloca una escayola o frula para evitar la prdida de las agujas.
Captulo 19. Fracturas metacarpianas
229
Figura 19-lOA (arriba, izquierda). Fracturas de la difisis

del tercer y cuarto metacarpianos, con angulacin dorsal.
Figura 19-lOB (izquierda). Fracturas de la difisis del tercer y cuarto metacarpiano, tratados mediante reduccin cerrada y fijacin percutnea (visin anterior/posterior). Cortesa
de Dr Roy Kulick, Albert Einstein College of Medicine,
Bronx, NY.
Figura 19-lOC (izquierda, abajo). Fracturas de la difisis
del tercer y cuarto metacarpiano, tratados mediante fijacin
percutnea. En el postoperatorio se coloca una escayola o frula durante aproximadamente 6 semanas. Cortesa de Dr Roy
Kulick, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY.
Figura 19-100 (arriba). Fracturas de la difisis del tercer y
cuarto metacarpiano despus de 6 semanas. Se han retirado
las agujas. Obsrvese el callo seo formado.
230
Reduccin cerrada y ortesls funcional
Blomecnica: Sistema de proteccin de cargas con una

placa de fijacin. Sistema de distribucin de cargas, cuando
hay fijacin con agujas.
Forma de consolidacin sea: primaria, si se consigue
una fijacin slida. Secundaria si se trata mediante fijacin
con agujas o cuando la fijacin slida no se ha conseguido.
Indicaciones: Este tipo de tratamiento se emplea en las
fracturas de la difisis del metacarpiano y fracturas lntraarticulares de la base del metacarpiano la reduccin no puede mantenerse donde por mtodos cerrados, y para las fracturas de
la cabeza del metacarpiano en las que existe un mfnimo grado
de conminucin, y la superficie articular puede restaurarse.
Se emplea raramente en fracturas de cuello metacarpiano. En
las fracturas de la difisis en las que la fijacin rfgida se ha
realizado, se recomienda una movilizacin precoz de los dedos. En las fracturas de la difisis sin fijacin rgida, sin embargo, y para las fracturas intraarticulares de la base y fracturas de la cabeza, el metacarpiano lesionado se inmoviliza
inicialmente mediante una escayola o frula durante 3 o 4 semanas (Fig. 19-11).
Blomecnlca: Sistema de distribucin de cargas..

Forma de consolidacin sea: secundaria, con la fonna
cin de callo seo.
Indicaciones: Estos refuerzos se aplcan despus de
reducciones cerradas en fracturas estables, habitualmente
del cuerpo del metacarpiano, para proporcionar tres puntos
de fijacin de la fractura, a la vez que se permite la movili
zacin de las articulaciones interfalngicas proximales y dis
tales. Estas abrazaderas son diffciles de colocar correcta
mente as como de mantener durante el periodo necesario
de tratamiento, por lo que raramente se utilizan. Si embar
go, se pueden utilizar de forma tarda una vez retirada la es
cayola o la frula. Este mtodo no se trata ms en este cap
tul o.
Fijacin externa
Modo de consolidacin sea: Secundaria, con formacin
de callo seo.
Indicaciones: La fijacin externa se emplea en fracturas
abiertas o gravemente conminutas que no se pueden reducir
de forma cerrada o con fijacin interna. Se utiliza raramente,
por lo que no se harn ms comentarios al respecto en este
captulo.

Edad
Los pacientes ancianos presentan mayor riesgo de desarrollar rigidez articular tras las fracturas y su tratamiento.
Afectacin articular
Figura 19-11. Las fracturas de la difisis del metacarpiano pueden fijarse coa tomillos y placas. Esto es lo mejor cuando la reduccin no puede mantenerse por mtodos cerrados, y para las fracturas de la cabeza metacarpiana en las que existe un mnimo grado de
conmiaucia y la superficie articular puede ser restaurada.
Las fracturas que comprometen las superficies articulares,

requieren una reduccin anatmica para minimizar el riesgo
de disminucin de la movilidad y el desarrollo cambios degenerativos. Esto es especialmente importante en las fracturas
lntraarticulares de la base del primer y quinto metacarpianos
(ver Figuras 19-4, 19-5 y 19-6).
Capitulo 19. Fracturas metacarpianas
231
Localizacin
Carga de peso
Las fracturas de la difisis del metacarpiano que afectan al

primer, cuarto y quinto dedos, pueden consolidar con cierto
grado de angulacin, sin excesivos efectos debidos a la gran
movilidad de estos dedos. Cuanto ms proximal sea la fractura a lo largo de la difisis, menor debe ser la deformidad angular permitida. Por lo tanto, se permite una mayor angulacin
en la regin del cuello metacarpiano. la mayora de las fracturas de cuello y difisis metacarpianas presentan una angulacin dorsal apical. Esto se debe a que los msculos interseos dorsales y volares que se originan en las difisis
metacarpianas, provocan la flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y la extensin de las articulaciones interfalngicas.
La mano lesionada no deberla cargar peso. El paciente debera evitar cargar peso al utilizar un bastn o muleta, o al
empujar una silla de ruedas. Si la extremidad lesionada tuviera que cargar peso durante la deambulacin, se deberla emplear un andador de tal forma que el peso no se cargue sobre
la mano lesionada.
Marcha
El brazo se balancea a la vez que la extremidad contraria,
especialmente cuando el brazo est en cabestrillo para elevar
la extremidad durante la fase inicial del tratamiento.
Lesiones asociadas
Lesin del ligamento colateral
TRATAMIENTO
Esto suele ocurrir secundariamente a la lesin primaria, o

ms a menudo, tras el tratamiento. La inmovilizacin externa
mediante yeso de las articulaciones metacarpofalngicas
debe mantenerse entre 60 y 90 grados de flexin , para mantener el ligamento colateral en extensin. Si la flexin no se
mantiene, los ligamentos se retraen durante la inmovilizacin,
provocando al paciente la dificultad en la flexin de la articulacin metacarpofalngica una vez retirada la inmovilizacin necesaria. Contrariamente, las articulaciones interfalngicas deben mantenerse en relativa extensin para mantener los
ligamentos colaterales elongados. Esto previene la retraccin
de los ligamentos colaterales durante la inmovilizacin, y previene la dificultad de extensin de la articulacin interfalngica
tras la retirada de la inmovilizacin.

Lesin de partes blandas

Muchas fracturas que afectan a los metacarpianos se deben a lesiones por aplastamiento o por traumatismos penetrantes, que pueden estar asociadas a lesiones de partes
blandas y edema. La cicatrizacin puede ocurrir en la musculatura intrnseca de la mano, as como sobre la porcin deslizante de los tendones, incluso secundario al traumatismo directo debido al tratamiento (p. ej., las agujas pueden daar
estructuras durante su colocacin). Esta cicatrizacin puede
causar una rigidez residual.
Fracturas abiertas
Cualquier laceracin asociada a una fractura de la cabeza o
cuello de los metacarpianos, deben considerarse como fracturas abiertas, especialmente cuando se sospecha mordedura
humana. Estas lesiones deben ser tratadas mediante lavados
abundantes, desbridamiento y antibiticos intravenosos, ya
que existe un elevado riesgo de infeccin.
EstabllldM en el toco de trec:tura: Ninguna.

FM de coneolldecln eM: Fase Inflamatoria. El hematoma de
la fractura se ve invadido por clulas inflamatorias, y se inicia el
desbridamiento de la fractura .
Redlograffe: No se evidencia callo.
y de rehabllltacln
Exploracin ffsica
Se debe prestar mucha atencin si el paciente se queja de
dolor, parestesias, y molestias por la escayola, ya que pueden
ser indicadores de un sndrome compartimenta!. Observe la
inflamacin (son frecuentes signos de edema, as como la decoloracin de la piel, y dedos con aspecto de salchicha). Si se
evidencia la inflamacin, indique al paciente que levante el
miembro, y realice un masaje retrgrado (drenando el edema
desde los dedos hasta la palma). Vigile signos de deformidad
rotacional que no est permitida, y requiere realineacin y dispositivo de fijacin.
Peligros
Se debe advertir al paciente de la posibilidad de la disminucin de la fuerza de la pinza, y de la prominencia dorsal a lo
BIBLIOTECA CENTRAL

largo de la diafisis metacarpiana, con la disminucin de la prominencia de la articulacin metacarpofalngica. El paciente
debe estar informado sobre los posibles cambios degenerativos si la lesin afecta a superficies articulares. Por otro lado,
el paciente debe conocer la posibilidad de que una inflamacin prolongada puede ir asociada a una distrofia simptico
refleja.
Radiografas
Compruebe en las radiografas la prdida de alineacin.
aspectos especficos
Escayola/frula
Mantenga la escayola en buen estado para permitir la visualizacin del extremo de los dedos afectados, y adyacentes
con el fin de evaluar el relleno capilar. Compruebe el acolchamiento de la escayola y posibles fisuras de la escayola, y as
evaluar las lesiones cutneas en zonas de roce. Compruebe
el correcto almohadillado de la escayola, y repngalo si fuera
preciso.
Carga de peso
El paciente no debera cargar peso con la mano lesionada.
Se puede emplear un andador si ello fuera preciso.
Si se realiza una fijacin rgida, se permite una movilidad

activa de los dedos afectados, una vez que las heridas hayan
cicatrizado. No se P,ermite la actividad asistida o rango pasivo
de movimientos. Si la fijacin rgida no se ha conseguido, sin
embargo, no se admite ningn rango de movilidad de los dedos afectados en esta fase. Es conveniente un rango activo
de movilidad en los dedos no inmovilizados, con el fin de evitar
la rigidez y la inflamacin. Igualmente se recomienda la movilizacin del codo ipsilateral, con el fin de evitar la rigidez, en
especial si el brazo est en cabestrillo.
Observe la localizacin de las agujas, el eritema o los signos de piel a tensin. Se debe instruir al paciente para el adecuado cuidado de las agujas. Se deben limpiar con jabones de
perxido o povidona yodada, si ello fuera preciso. Si el punto
de insercin de las agujas tuviera aspecto de infeccin, y segn la severidad, se debe administrar tratamiento antibitico
oral, o incluso intravenoso acompaado de un posible desbridamiento. Retire la piel daada. Preste mucha atencin si el
paciente se queja de dolor, parestesias, molestias de las agujas, ya que todo ello puede indicar la compresin por las agujas de un nervio o tendn. El dedo afectado y el dedo adyacente suelen estar inmovilizados con la frula, por lo que se
debe observar el relleno capilar adecuado, con adecuado almohadillado del enyesado.
Fuerza muscular
Una vez que el dolor y la inflamacin disminuyen, el paciente puede realizar ejercicios isomtricos de abduccin,
aduccin, flexin y extensin con los dedos no inmovilizadosy as mantener el tono muscular de la musculatura intrnseca.
Observe las lesiones con eritema, seroma o supuracin. Si

se evidenciaran signos de infeccin, est indicado un tratamiento agresivo con antibiticos, incluso el desbridamiento. El
dedo afectado y el dedo adyacente suelen estar inmovilizados
con una frula , por lo que se debe observar el relleno capilar
adecuado, con adecuado almohadillado del enyesado.
Actividad funcional
El paciente debe utilizar el brazo sano para el cuidado personal, higiene, comer y vestirse. Se instruye al paciente para
vestirse, debe hacerlo primero con el brazo afectado, y para
desvestirse debe hacerlo primero con el sano. Los pacientes
con afectacin de miembros inferiores que precisen la utilizacin de muletas, o bastn, precisan de un andador con plataforma, ya que no est permitido cargar peso sobre la mano
afectada.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER ofA A UNA SEMANA
Prec11uclonH: No permitir rango de movilidad pasiva
Rengo de movtllncl6n: Movimientos activos de los dedos no inmovilizados.
Tono muec:uler: Ejerccios i~tricos de los dedos no Inmovilizados.
Marcha
Acttvtded fundonel: Extremidad sana empleada para el cuidado

y la higiene personal.
Se encuentra diminuido el balanceo del brazo en el paciente con brazo en cabestrillo o escayolado.
C.rp de peeo: Ninguna.
233
el codo y hombro, con el fin de disminuir la inflamacin y la

rigidez.
CoNsoLIDACIN SEA
Fuerza muscular
EMabllldad en el foco de fractura: Ninguna o mfnima
FM8 de conaolldacln see: Se inicia la fase de reparacin Las
clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que van
depositndose sobre el hueso daado.
Continuar con los ejercicios isomtricos para la musculatura intrnseca de los dedos no inmovilizados.
Aedlograffa: No hay callo.
Actividad funcional
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Vigile cualquier signo de deformidad rotacional de los dedos
afectados, que precisaran de una realineacin y colocacin
de sistemas de fijacin. Vigile la inflamacin, y el rango de
movilidad de los dedos no inmovilizados. Aplique masaje retrgrado y movimientos activos agresivos en los dedos no inmovilizados si fuera preciso.
Peligros
Asegrese de que la inmovilizacin mantiene las articulaciones metacarpofalngicas entre 60 y 90 grados de flexin ,
relativamente extendido para evitar durante la inmovilizacin,
la retraccin del ligamento colateral, ya que dicha retraccin
se manifestara en una disminucin del rango de movilidad de
los dedos afectados.
El paciente sigue empleando la extremidad sana para el

cuidado personal, higiene, comer, y vestirse. Para aquellos
movimientos que precise de las dos manos, el paciente puede
empezar a utilizar los dedos no inmovilizados para dicho propsito.
Marcha
Est disminuido el balanceo del brazo en aquellos pacientes que precisan de escayola o brazo en cabestrillo.
aspectos especficos
Escayola/frula
Mantenga la escayola en buen estado, para permitir la visualizacin de la punta de los dedos afectados, los dedos adyacentes, para as evaluar el relleno capilar. Revise el almohadillado y fisuras del yeso, para evitar posibles lesiones de la
piel. Acolche de nuevo el yeso si fuera necesario.
Radiografa
Realice radiografas para comprobar la formacin de callo
seo, as como la prdida de una alineacin correcta (ver
Apndice para valores adecuados). La prdida de la reduccin suele ocurrir habitualmente a partir de la segunda semana.
El paciente no debera cargar peso con la mano lesionada.

Se puede utilizar un andador con plataforma, si fuera preciso.
Observe los puntos de entrada de las agujas, ante la aparicin de edema, supuracin y piel a tensin. Trate los problemas que surjan, si ello fuera necesario. Preste especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias
por las agujas, ya que ello puede indicar una compresin de
un nervio o un tendn. Si los dedos afectados y adyacente se
encuentran inmovilizados, compruebe como se ha indicado
anteriormente el relleno capilar, el adecuado almohadillado, y
el correcto estado del yeso.
Si se ha conseguido una fijacin rgida, contine con una

movilizacin activa de los dedos afectados. Si no se ha conseguido una fijacin rgida, no se acepta ningn tango de movimiento de los dedos afectados. Se debe realizar movilizacin
activa, activa asistida, y pasiva de los dedos no inmovilizados,
Observe las lesiones con eritema, seroma o supuracin.

Trate de forma agresiva cualquier signo de infeccin con antibiticos orales o intravenosos y desbridamiento, o incluso retirando el material. Retire las suturas y cambie el yeso si fuese
preciso.
Carga de peso

Recomendaciones
consolidacin de la fractura). Si se iniciara, requiere una terapia ocupacional agresiva.
Dos SEMANAS
Precauck>Ms: No permitir un rango de movilidad en los dedos
afectados.
Amplitud de movlmlento1:
1. Si se ha realizado fijacin rgida, se debe Indicar movimientos activos de los dedos afectados.
2. En dedos no inmovilizados se debe realizar ejercicios activos, activos asistidos, y pasivos.
flHlnll muscular: EjerCtCios lsomtricos de la musculatura intrnseca en los dedos no inmovilizados.
ActlvldMI funcional: La extremidad sana se utiliza en el cuidado e
higiene personal.
Radiologa
Realice radiograffas sin escayola, para evidenciar la presencia de callo seo as como la posible prdida de alineacin
(ver Apndice para valores aceptados).
Carga de peso
El paciente no debe cargar peso con la mano afectada, salvo que la fractura de metacarpiano est completamente consolidada, sin movilidad en el punto de fractura, y con callo
seo claro en la radiograffa.

CONSOLIDACIN SEA
E1tabllldad en el foco de la fractura: Aparece el puente calloso,

por lo que la fractura es habitualmente estable. Se debe confirmar
con la exploracin fsica.
faM de consolldecln sea: Fase de reparacin. Una vez que
se evidencia inicio de callo en el foco de la fractura, esta suele ser
estable. Sin embargo, la resistencia del callo, especialmente con
fuerza tensional, es significativamente menor que un te1ido seo
estructurado. Esto requiere de una proteccin permanente del hueso (Incluso inmovilizacin), para evitar otra fractura. Contina la
organizacin del callo y se Inicia la formacin de hueso laminar.
Radiografa: Se visualiza un callo incipiente. Aumenta la rigidez,
con menor evidencia de puentes seos, con signos de callo endshco. El trazado de la fractura se visualiza en menor medida.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Las fracturas de la difisis metacarpiana del pulgar habitualmente precisan 6 semanas de inmovilizacin con yeso. La
mayora de las dems fracturas requieren slo de 3 a 4 semanas de inmovilizacin. La exploracin en este estadio debe
hacerse retirando el yeso. Valore la estabilidad y elasticidad
del metacarpiano afectado, y explore el rango de movilidad de
todo el dedo.
Peligros
Se inicia la movilidad activa completa de todos los dedos y

de la mueca. Se puede comenzar con fluidoterapia, parafina,
o hidroterapia, todo ello para disminuir el dolor del paciente
durante la movilizacin de las a rticulaciones. Despus de 6
semanas, se puede aadir movimientos pasivos suav es, para
aumentar la movilidad y disminuir la rigidez de las articulaciones. Esto es importante porque la movilidad metacarpofalngica e interfalngica es fundamental para las actividades de
pinza y garra.
Fuerza muscular
Son especialmente importantes la funcin de pinza y garra.
Se instruye al paciente en la prensin suave de una pelota, y
ejercicios para restablecer la fuerza de la flexin de los dedos
y mejorar la movilidad de la articulacin interfalngica.
Se anima al paciente a que reanude la actividad bimanuaJ,
empleando la extremidad afectada en su cuidado personal, higiene, para comer y vestirse. Est prohibido levantar y empujar
pesos.
Marcha
El balanceo del brazo se encuentra habitualmente disminuido debido a la rigidez, incluso despus de la retirada del yeso.
aspectos especficos
Escayola/frula
Compruebe los signos de la distrofia simptico refleja (caracterizado por cambios trficos, alteraciones vasomotoras,
hiperestesia, y dolor excesivamente intenso para la fase de
Si no existe dolor o movilidad del foco de fractura, y se

aprecia un abundante callo seo en la radiografa, se puede
Captulo 19.
entonces retirar la escayola. Se puede considerar la posibilidad de emplear una frula durante 1 2 semanas si el paciente no es colaborador, o porque precise algn soporte adicional. Durante la noche, puede ser til una fru la, sobre todo
despus de haber iniciado una rehabilitacin agresiva.
Si existe dolor o movilidad del foco de fractura, o se evidencia en la radiografa un callo seo inadecuado, se debe
mantener la escayola o la frula. Se recomienda una frula de
quita y pon para iniciar suavemente ejercicios de movilizacin
y as evitar posibles futuras limitaciones de la movilidad. El
paciente debe ser evaluado cada 2 semanas hasta que se
evidencie la estabilidad de la fractura, momento en que se inicia una rehabilitacin ms agresiva y sea menos necesario el
empleo de una frula.

Las agujas percutneas se retiran habitualmente a las 3 4
semanas. Se debe evaluar el punto de entrada de las agujas,
yas tratar cualquier problema que surja, si ello fuera necesario. Despus de la retirada de las agujas, se recomienda el
empleo de escayola o frula durante 1 2 semanas, sobretodo si el paciente es poco colaborador o precisa un soporte
adicional. La escayola se emplea de forma discontinua, cuando no se evidencia dolor ni movilidad del foco de fractura, y
cuando se visualiza abundante callo seo en la radiografa.
Puede ser til el empleo de una frula nocturna durante las
primeras semanas, especialmente despus de iniciar ejercicios agresivos de rehabilitacin.

Observe si existe eritema o supuracin de la herida, y trate
aquellos problemas que fueran precisos. Se puede retirar la
escayola en aquellas situaciones en las que no exista dolor o
movilidad del foco de fractura, o cuando se observa un gran
callo seo en la radiografa, o desaparezca la lnea de fractura
en la radiografa. A menudo, se emplea una frula protectora
durante 1 2 semanas en pacientes poco colaboradores o
que precisen soporte adicional. El uso de frula nocturna tambin puede ser de utilidad, especialmente despus de haber
empezado una rehabilitacin intensiva. Si se evidencia molestias o movilidad del foco de fractura , o existe un callo seo
inadecuado, o persista una lnea de fractura en la radiografa,
se puede emplear una frula de quita y pon con el fin de permitir iniciar ejercicios suaves de movilizacin. El paciente
debe ser evaluado cada 2 semanas, hasta que se evidencie la
estabilidad de la fractura, momento en se iniciar una rehabilitacin ms agresiva, y por lo tanto con menor necesidad de
utilizacin de la frula.
Fracturas metacarpianas
235
Recomendaciones
Precauciones: Ningn movimiento pasivo del dedo lesionado.

1. Rango completo de movilizacin activa de todos los dedos y
de la muneca.
2. Pronacin y supinacin activa de la muneca con desviacin
cubital y radlal de la muneca.
Fueru mu.cular
1. Apretar suavemente una pelota.
2. Ejercidos de los dedos, suaves resistidos en aduccin y abduccin.
Actlvldedee funclonalea: Se anima al paciente a realizar actividades bimanuales.
Carga de pelO: Ninguna.

CoNSOUDACIN SEA
Eatabllldad en el foco de fractura: Cuando se evidencia callo, ta

fractura suele ser habitualmente estable; comprubelo con la exploracin fsica.
Fue de la con10lldacl6n aea: Fase de reparacin. Una vez que
se evidencia callo en et foco de fractura, la fractura suele ser entonces estable. Sin embargo, la resistencia del callo, sobretodo ante
fuerzas torsionales, es significativamente menor que en el hueso
estructurado. Esto requiere proteccin continuada del hueso (si no
fuera necesario continuar con Inmovilizacin) para evitar otra fractura. Contina la organizacin del callo y se Inicia la formacin de
hueso laminar.
Radiografa: Se visualiza el puente seo. Con el aumento de
la rigidez. se evidencia un puente seo menor, y consolida con predominio de callo endstico. La linea de fractura se distingue menos.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Vigile la estabilidad y fragilidad del metacarpiano lesionado,
y compruebe el rango de movilidad de todo el dedo. Preste
especial atencin a los comentarios del nivel de actividad del
paciente, observando cualquier incapacidad o menor fuerza
de la pinza.

Peligros
Observe la resolucin de la distrofia simptico refleja.
Radiografa
Retire el yeso para realizar las radiografas, observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Valore
los signos de consolidacin anmala (ver apndice para valores aceptados), retraso de la consolidacin y la no consolidacin.
Carga de peso

Retire la escayola, si todava no lo haba hecho. Verifique
las molestias y movilidad en el foco de fractura. La utilizacin
de la frula nocturna puede ser todava til tras haber realizado la rehabilitacin.

Retire la escayola, si todava no lo haba hecho. Verifique
las molestias y la movilidad en el foco de fractura. La utilizacin de la frula nocturna puede ser todava til tras haber
realizado la rehabilitacin.
El paciente puede ir progresivamente aumentando la carga
de peso sobre la mano lesionada, segn el grado de tolerancia.
Recomendaciones
SEIS A OCHO SEMANAS
Se anima al paciente a realizar ejercicios activos, activos

asistidos y pasivos de todos los dedos, acompal'lado de fluidoterapia para favorecer la movilizacin de las articulaciones.
Tambin se recomiendan movimientos activos asistidos, y pasivos de la mul'leca en todos los planos. Es importante la desviacin radial y cubital para la funcionalidad de las actividades.
PNcaucionH: Ninguna.
RHgO de movllldllcl: Movimientos activos, activos asistidos y pasivos para todos los dedos.
Tono mu.cular: Ejercicios activos resistidos para todos los dedos
y la mul'leca.
Acttvldadea funcionales: El paciente emplea la extremidad lesionada para su cuidado e higiene personal.
Fuerza muscular
Contine con ejercicios resistidos de los dedos. Amasar,
apretar una esponja y contar monedas, son ejercicios que se
deben realizar para mejorar la garra y la pinza.
Actividad funcional
El paciente emplea la extremidad lesionada para todas las
actividades. Los pacientes ancianos pueden coger una lata y
sujetarla con la extremidad lesionada mientras caminan.
Marcha
El balanceo del brazo debe ir aumentando progresivamente. El objetivo es normalizar el balanceo del brazo.
Carga de pno: Carga completa segn tolerancia.

CoNsoLIDACIN SEA
Ebllldad en el foco de fractura: Estable.

Fue de la COMOlld9dn 6-11: Fase de remodelaein. El hueso
trabecular es reemplazado por hueso laminar. El proceso de remodelacin dura meses o al'los antes de completarse.
Rac:tlografla: Se evidencia abundante callo seo y la linea de fractura ha desaparecido, y con el tiempo se reconstruir el canal medular. Las reas metafisarlas no producen tanto callo seo como
las diafisarlas.
aspectos especficos
y de rehabilitacin
Escayola/frula
Exploracin fsica
Retire la escayola, si todava no se haba retirado. Verifique

las molestias y movildad en el foco de fractura.
Compruebe el rango de movilidad de todos los dedos, la

mul'leca, el codo y el hombro.
Peligros
Controle la resolucin de la distrofia simptico refleja.
237
A LARGO PLAZO
Carga de peso
Debe advertirse al paciente de la posible aparicin de signos degenerativos de las articulaciones (riesgo que aumenta
en las fracturas intraarticulares), disminucin del rango de
movilidad, deformidad residual, y menor fuerza de la pinza,
adems del edema prolongado secundario a la lesin. Debe
informarse al paciente que con el fin de evitar una limitacin
de la movilidad debido a la rigidez residual, se suele iniciar la
movilizacin antes de que se produzca la consolidacin sea
completa, lo que aumenta el riesgo de desplazamiento de la
fractura o prdida de la alineacin.
El paciente debe ser capaz de cargar peso de forma normal

con la mano lesionada.
APNDICE
Valores aceptados
El paciente debera poder realizar el rango completo de movilidad de los dedos, pulgar, as como la muf'leca, codo y
hombro.
1.
Radiografa
Valore los signos de consolidacin anmala (ver apndice
para valores aceptados), retraso de la consolidacin y la no
consolidacin. Si en la radiografa previa se evidenci abundante callo seo, o la desaparicin de la lnea de fractura, ya
no es necesario realizar una nueva radiografa.
Fracturas de la cabeza del metacarpiano.

A)
8)
Fuerza muscular
2.
Se puede continuar con ejercicios resistidos de los dedos,
adems de un programa domiciliario para mejorar y mantener
la fuerza.
El paciente utiliza la extremidad lesionada para todas las
actividades.
3.
Fracturas del cuello del metacarpiano.

A) No se acepta la deformidad rotacional.
8) Se admite una angulacin apical dorsal de 1Ogrados
(segundo dedo), 20 grados (tercer dedo), 30 grados
(cuarto dedo), y 40 grados(quinto dedo). El ngulo
normal del cuello del metacarpo es de 15 grados, sin
embargo, ha de tenerse en cuenta al evaluar la angulacin dorsal de la fractura.
Fracturas de la difisis del metacarpiano.
A)
8)
Marcha
El balanceo del brazo ya es normal.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Preceudonea: Ninguna.
RlllgO de movlllded: Movimientos activos, activos asistidos y pasivos para todos los dedos y la mul\eca.
Tono muacular: Ejercicios activos resistidos para tocios los dedos

yla mulleca.
Actlvldlldn funclonalea: El pacente emplea la extremidad lesionada para todas las actividadas segn tolerancia.
Cerga de peao: Se tolera la carga completa.
Escaln articular o desplazamiento menor de 1 mm

a2mm.
La tomografa axial computarizada puede ser til en
la evaluacin posterior de estas fracturas.
No se admite deformidad rotacional.

Se admite una angulacin dorsal de 30 grados (primer dedo), 10 grados (segundo y tercer dedos), y
20 grados (cuarto y quinto dedos).
4 . Fracturas de la base del metacarpiano.

A) No se admite la deformidad rotacional.
8) Si la fractura es intraarticular, el escaln articular o
desplazamiento debe ser menor de 1 mm a 2 mm.
C) La tomografa computarizada convencional puede
ser til en la evaluacin posterior de estas fracturas.
Se recomiendan estudios comparativos.
238
DEL PRIMER DA A UNA SEMANA
Frula
Reduccl6n CfH'l'8da y 11gu/u

percuttHMB
Reduccl6n abierta y Njacl6n

Interna
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Buena frula, para permitir la

visualizacin de la punta de los
dedos afectados y del dedo
inmovilizado adyacente.
Evale el punto de insercin de las

agujas, la funcionalidad de los
tendones, as corno las heridas
abiertas que precisen tratamiento
especial. S precisa inmovilizacin,
debe seguir las instrucciones
adecuadas.
Cuide las incisiones de la herida,

as corno cualquier otra herida. SI
precisa inmovilizacin, debe seguir
las instrucciones adecuadas.
Rehabilitacin
No se permite ningn grado de

movilidad de los dedos
inmovilizados. Se anima a realizar
ejercicios activos, activos asistidos
y pasivos de los dedos no
inmovilizados, as como del codo
ipsilateral, y hombro. Realizar
ejercicios isomtricos de los dedos
no inmovilizados. La mano
afectada no debe cargar peso.

inmovilizados. Se anima a la
realizacin de ejercicios activos,
activos asistidos y pasivos de los
dedos no inmovilizados, as como
del codo ipsilateral, y hombro.
Realizar ejercicios isomtricos de
los dedos no inmovilizados. La
mano afectada no debe cargar
peso.
S se realiza fijacin, se permite un

rango de movilidad de los dedos
afectados, una vez que las heridas
lo permitan. Si no se realiza
fijacin, no se permite movilizacin
de los dedos afectados. Se anima a
realizar ejercicios activos, activos
asistidos y pasivos de los dedos no
inmovilizados, as como del codo
ipslateral, y hombro.
Realizar ejercicios somtrcos de
peso.
SEGUNDA SEMANA
Frula
Reduccin CfH'l'8da y 11gu}aa

percutl'HMB
Reduccin ablefttl y fl/acl6n

Interna
Estabilidad
Ninguna o mnima.
Ninguna o mnima.
Ninguna o mnima.
Ortopdico
Buena frula, para permitir la

visualizacin de la punta de los
dedos afectados y dedo
inmovilizado adyacente.
Evale el punto de insercin de las

agujas, la funcionalidad de los
tendones, as corno las heridas
abiertas que precisen tratamiento
especial. Si precisa inmovilizacin,
adecuadas.
Retire las suturas y cure las heridas

abiertas. SI precisa inmovilizacin,
adecuadas.
Rehabilitacin

del codo ipsilateral y hombro.
los dedos no inmovlizados. La
peso.

del codo ipslateral y hombro.
los dedos no Inmovilizados. La
peso.
S se ha conseguido fijacin, se
permite rango de movilidad de los
dedos. S no se ha conseguido
fijacin, no se permite movilizacin
de los dedos afectados. Se anima a
la realizacin de ejercicios activos,
del codo ipsilateral y hombro.
Realizar ejercicios somtricos de
peso.
239
DE CUATRO A SEIS SEMANAS
Reduccldn abierta y fljllcln

lnlWltna
Frula
Parcial o completa.
Parcial o completa.
Parcial o completa.
Si no existe dolor, o no hay

movilidad en el foco de fractura, o
en la radiografia se evidencia callo
abundante, entonces se puede
retirar la escayola. Considere la
posibilidad de utilizar una frula
nocturna de proteccin durante 1
2 semanas.
Retirar agujas, y utilizar

habitualmente durante 1 2
semanas una frula de proteccin.
Se deben de vigilar los puntos de
insercin de las agujas ante el
posible riesgo de infeccl6n.
Cuide aquellas heridas que lo

precisen. Si no existe dolor, o no
hay movilidad en el foco de
fractura, o en la radiografia
desaparece la lnea de fractura,
entonces se puede retirar la
escayola. Considere la posibiHdad
de utilizar una frula nocturna de
proteccin durante 1 2 semanas
Se inicia el rango de movilidad
Lo mismo que pera la frula.
Lo mismo que para la frula.
completo de lodos los dedos y de la

mui\eca. Despus de 6 semanas,
se inicia un rango pasivo de
movimiento de los dedos y la
mui\eca. Tonificar la flexin del
dedo. Continuar con el movimiento
ipsilateral de codo y hombro. Se
permite cargar peso, una vez que
la fractura haya consolidado.
DE SEIS A OCHO SEMANAS
Frula
Reduccl6n cerradll y aguja
,,.n:ut,,.,,.
Reduccldn a"'-18 y fljacl6n

Interna
Ettabilldad
Estable.
Estable.
Estable.
Oltopdlco
Retirar la frula.
Retirar la frula.
Retirar la frula.
Rehabilitacin
Se anima a la realizacin de
ejercicios activos, activos asistidos,

y pasivos de todoS los dedos, as
como del codo ipsilateral, y
hombro. Iniciar ejercicios
isomtrlcos de todos los dedos. La
mano afectada puede cargar peso.
DE OCHO A DOCE SEMANAS
Frula
Eatabillded
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Reduccl6n cerrada y aguja
,,.n:utnen
Reduccl6n abierta y fl/acl6n

In,_,,,.
Estable.
Estable.
No necesita frula.
No necesita frula.
No necesita frula.
Se permiten todas las actividades.
Se permiten todes las actividedes.
Se permiten todes las actividades.

Bibliografa
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Fracturas de las falanges

Derek A. Kram, MD

INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de las falanges incluyen las fracturas que
afectan a las falanges proximales, medias y distales, y se clasifican como estables o inestables, y extraarticulares o intraarticulares.
Las fracturas articulares afectan a la base o a los cndilos
de las falanges y se subdividen en los siguientes tipos: fracturas por avulsin que se acompaan del ligamento colateral,
fracturas diafisarias que se extienden hasta la articulacin, y
fracturas secundarias a fuerzas de compresin. Las fracturas
extraarticulares son diafisarias o afectan al cuello de la falange (Fig. 20-1).
Las fracturas estables son aquellas impactadas con poco o

ningn desplazamiento. Suelen ser fracturas transversas aisladas. Las fracturas falngicas inestables suelen ser conminutas, desplazadas, oblicuas o espiroideas. Las fracturas mltiples en un mismo dedo tambin conllevan inestabilidad.
Mecanismo de lesin
La mayora de las fracturas de falanges se deben a traumatismos directos sobre la mano.
Alineamiento
No se puede aceptar ningn grado de deformidad de rotacin ni de angulacin. Si la fractura es intraarticular, el escaln
articular debe ser menor de 1 mm o 2 mm.
Estabilidad
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruencia sea y no existe riesgo de desplazamiento al movilizar el
dedo.
Restablecer el rango completo de movilidad del dedo y de la
mano (Tablas 20-1 y 20-2).
Fuerza muscular
Figura 20-1.
Fractura diafisaria de la falange media del 5.0 dedo.
Es extraanicular.
Restaurar la fuerza previa a la lesin en los msculos que

dan funcin a la mano y a los dedos. Estos msculos incluyen
los lumbricales e interseos, flexores cortos y largos, extenso-
TABLA 20-1. Movilidad de las articulaciones interfalngicas
Flexin
Extensin
lnterfalnglca proximal
lnterfalng/ca distal
lnterfa/nglca del pulgar
0-100
0 -70
0-80
0-7
0-8
0-5
El principal movimiento del dedo es la flexin y extensin.

l a abduccin y aduccin estn limitadas y ocurren slo en las articulaciones metacarpofalngicas.
Rango funcional de movimiento: hay pocas prdidas en el rango de movimiento de los dedos, en contraste con otras articulaciones. La prdida
de movilidad en las interfalngicas proximales o distales o en las metacarpofalngicas conlleva a una prdida de la funcin en diferentes grados en
el agarre, destreza y pinza.
Capitulo 20.
TABLA 20-2.
243
Movilidad de la articulacin metacarpofalngica
ndice, medio, anular y meique

Flexin
0-90
Extensin
05
Primer Dedo
0-80
La flexin de la articulacin metacarpofalngica (MCF) aumenta de forma casi lineal desde

el dedo ndice al dedo meique.
La extensin de las articulaciones MCF es prcticamente igual para todos los dedos.
La abduccin y aduccin ocurren slo a nivel de las MCF y es limitada.
Cualquier prdida de movilidad a nivel de las MCF resulta en una prdida de funcin en diferentes grados en el agarre, destreza y pinza.
res de los dedos, y msculos de las eminencias tenar e hipotenar.

Mantener la fuerza de los msculos dentro de la escayola.
stos pueden incluir:
lnterseos y lumbricales.
Flexores cortos y largos de los dedos.
Extensores de los dedos.
Msculos tenares e hipotenares.
Flexor cubital del carpo y Flexor radial del carpo.
Extensor cubital del carpo y extensor radial del carpo.
Restablecer la fuerza y movimiento para el agarre y la pinza.
pactadas, as como fracturas del penacho distal de la falange distal. Este mtodo de tratamiento consiste en la solidarizacin con esparadrapo u otro tipo de ortesis del dedo
lesionado a un dedo adyacente sano. La sindactilia permite
ejercicios de movilizacin temprana con la consiguiente mejora del rango de movilidad. Una desventaja posible es
el desarrollo de rigidez en el dedo previamente sano (Figura 20-2).
Reduccin cerrada e inmovilizacin

con yeso o entablillado
Forma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo seo.

Normalmente se requieren entre 3 y 6 semanas para la consolidacin sea. Sin embargo, inmovilizar las articulaciones
interfalngicas o MCF ms de 3 a 4 semanas se asocia con un
mayor riesgo de rigidez residual por lo que se recomienda una
movilizacin precoz. En las fracturas falngicas, la consolidacin radiolgica est retrasada con respecto a la consolidacin clnica pudiendo ser necesarias entre 10 a 12 semanas
para apreciar el callo seo en las radiografas.
Duracin prevista de rehabilitacin

De seis a doce semanas.
Sindactilia (Taping)
Indicaciones: Es el tratamiento de eleccin para las fracturas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e im-
Figura 20-2. La sindactilia es el tratamiento de eleccin para las

fracturas estables, incluyendo fracturas no desplazadas e impactadas, as como fracturas del penacho distal de la falange distal. Este
mtodo de tratamiento consiste en la solidarizacin del dedo lesionado a uno adyacente sano y permite efectuar ejercicios de movilizacin precoz.

Indicaciones : Este es el tratamiento de eleccin para fracturas transversas desplazadas que son estables tras la manipulacin cerrada, as como para fracturas-luxacin dorsales
estables de la articulacin interfalngica proximal. El dedo lesionado se inmoviliza primero con una sindactilia colocndose
posteriormente una frula. Si la falange proximal est afectada, se coloca un yeso o una frula con la mueca en 30 de
extensin, las MCF de 60 a 90 de flexin y las interfalngicas entre 5 y 10 de flexin. Las fracturas-luxacin dorsales
de la interfalngica proximal normalmente requieren una frula dorsal que limite la extensin tras la reduccin cerrada.
problemas de cicatrizacin, por lo que habitualmente no se

recomienda. Este mtodo no se tratar ms en este capitulo
(Figs. 20-3, 20-4, 20-5, 20-6, 20-7, 20-8, 20-9, 20-10, 20-11 y
20.12).

Forma de con solldacln sea: Secundaria, con formacin de callo seo.
Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin de las
fracturas transversas desplazadas que son inestables tras la
reduccin cerrada, para fracturas conminutas, fracturas condleas y para fracturas oblicuas o espirales.

Blomecnica: Sistema de proteccin de cargas en el caso
de fijacin con tomillos; Sistema de distribucin de cargas en
caso de fijacin con agujas.
Forma de consolidacin sea: Primaria cuando se consigue una fijacin slida; secundaria con fijacin con agujas o
cuando no se consigue una fijacin slida.
Indicaciones: Este tratamiento se recomienda para las
fracturas articulares conminutas o fracturas oblicuas o espiroideas muy inestables. Sin embargo, debido a la falta de un
tejido subcutneo adecuado, este mtodo no est exento de
Figura 20-3 (arriba, izquierda). Fractura oblicua de la falange

proximal del primer dedo con fractura-avulsin que afecta a la superficie articular proximal.
Flg: 20-4 (arriba, derecha). Fijacin con tornillos de la fractura
oblicua inestable de la falange proxi mal del pulgar. El fragmento
articular de la falange proximal se ha fijado con una aguja.
Captulo 20. Fracturas de las falanges
245
Figura 20-6. Fractura intraarticular conminuta e inestable de la falange proximal. La fractura se ha fijado con una
mini-placa y tomillos para restaurar longitud y alineacin.
Adems las superficies articulares son ahora congruentes.
La fijacin es rgida.
Figura 20-5.
5.0 dedo.
Fractura intraarticular inestable de la falange proximal del
Figura 20-7 (izquierda). Fractura oblicua espiroidea inestable

de la falange proximal del tercer dedo (extraarticular).
Fig. 20-8 (arriba). Fractura de la falange proximal del tercer
dedo tratada con fijacin mediante mini tornillos de traccin. Se
mantiene la longitud de la falange y se previene Ja rotacin. La
fijacin es rgida; por lo tanto, no es necesario colocar una frula.
No hay formacin de callo seo.
Figura 20-11 (arriba, izquierda). Fractura oblicua espiroidea de

la falange proximal del 5.0 dedo. Se acompafia de acortamiento. La
fractura es inestable.
lange proximal del tercer dedo.
Fractura oblicua espiral de la fa.
Figura 20-10 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal

del tercer dedo tratada con fijacin mediante mini tomillos de traccin. Se mantiene la longitud de la falange y se previene la rotacin.
La fijacin es rgida por lo que no es necesario usar frula. No hay
formacin de callo seo. No se permite la movilizacin pasiva.
Flg. 20-12 (arriba, derecha). Fractura de la falange proximal tratada con fijacin mediante mini tomillos de traccin para restaurar
la longitud y la alineacin. Se puede usar una fru la durante unos
dfas para controlar el dolor y la inflamacin. El paciente debe iniciar ejercicios de movilizacin activa una vez que se retire la frula.

Fijacin externa
Edad
Blomecnica: Sistema de proteccin de cargas.

Forma de consolidacin sea: Primaria, salvo que no se
consiga una fijacin slida en cuyo caso se dar tambin consolidacin secundaria.
Indicaciones: Este tratamiento se reserva normalmente
para las fracturas abiertas o conminutas que no son susceptibles de reduccin abierta y fijacin interna. No se tratar ms
en este captulo.
Los pacientes mayores tienen un riesgo aumentado de desarrollar rigidez articular secundariamente a la fractura y al
tratamiento.
Traccin
Blomecnica: Sistema de distribucin de cargas.
Indicaciones: Se han utilizado tipos de tracciones cutneas y esquelticas. Sin embargo, se han descrito mltiples
complicaciones, de ahf que no se recomiende este tipo de tratamiento. No se tratar ms en este captulo.
Afectacin articular
Las fracturas que afectan a la superficie articular requieren
de una reduccin anatmica para minimizar la consecuente
prdida posterior de movilidad y los cambios degenerativos.
En las fracturas conminutas en las que no se puede conseguir
una reduccin anatmica, se inicia una movilizacin precoz de
la articulacin para disminuir el riesgo de rigidez.
Localizacin
Las fracturas diafisarias de la falange proximal normalmente tienen una angulacin de pex volar secundaria a la accin
Capitulo 20. Fracturas de las falanges
de l musculatura. ~os interseos se insertan en la base de la

falange proximal y, por lo tanto, flexionan el fragmento proximal de la falange. El fragmento distal de la fractura se tracciona en hiperextensin por la bandeleta central del tendn extensor, que se inserta en la base de la falange media. Esta
hiperextensin se ve acentuada por la musculatura extrnseca
que tracciona del capuchn extensor. Este desequilibrio muscular produce una prdida de extensin de la interfalngica y
una contractura secundaria en flexin de la misma. Estas complicaciones se pueden prevenir consiguiendo una adecuada alineacin de los fragmentos y manteniendo la longitud sea.
Lesiones asociadas
Lesin del ligamento colateral

Puede ocurrir debido a la lesin primaria o al tratamiento. La
lesin primaria suele ser debida a un arrancamiento parcial de
la placa volar de la falange media. Se trata con una sindactilia
durante 4 a 6 semanas o con una frula de la interfalngica
proximal de 50 a 60 de flexin durante 2 3 semanas. Las
lesiones del ligamento colateral del 2.0 dedo se reparan habitualmente de forma quirrgica, especialmente en gente joven,
ya que normalmente se acompaan de una inestabilidad clara. Las lesiones del ligamento colateral tras el tratamiento son
generalmente debidas a una inmovilizacin inadecuada. Las
inmovilizaciones con yeso de las MCF se deben colocar entre
60 y 90 de flexin para mantener los ligamentos colaterales
elongados. Si no se mantiene la flexin, los ligamentos colaterales se retraern durante el periodo de inmovilizacin.
Esto provocar la dificultad del paciente para conseguir una
adecuada flexin de las MCF una vez retirada la inmovilizacin. Al revs, las interfalngicas deben mantenerse en una
extensin relativa (excepto en lesiones de la placa volar,
como se describi anteriormente) para mantener una longitud adecuada de los ligamentos colaterales. Esto evita el
acortamiento de los ligamentos colaterales durante la inmovilizacin y previene la dificultad para conseguir una adecuada extensin de la interfalngica una vez retirada la inmovilizacin.
247
Figura 20-13. Lesin por aplastamiento de la falange distal del

pulgar. Se asocia a laceracin del lecho ungueal y hematoma subungueal.
mente si se sospecha que es debida a una mordedura de persona. Esta lesin se debe tratar con lavado abundante y desbridamiento y antibiticos orales o intravenosos.
Dedo en martillo
Los dedos en martillo son deformidades en flexin de la interfalngica distal secundarias a la prdida del mecanismo extensor de la falange distal por lesin sea o de partes blandas.
El tratamiento de tas lesiones de tas partes blandas o de tos
pequeos arrancamientos seos consiste en la inmovilizacin
de la interfalngica distal en hiperextensin durante 6 a 8 semanas. Se sigue con una inmovilizacin nocturna durante
otras 4 a 6 semanas. Si el fragmento seo est desplazado
ms de 2 mm a 3 mm o afecta a ms de un tercio de la superficie articular, se recomienda la reduccin abierta y fijacin interna del aparato extensor (Fig. 20-14).
Rotura del tendn flexor profundo

de los dedos (FPD)
El tendn del FPD puede ser arrancado de la base de la
falange distal y necesitar de una reduccin abierta y fijacin
interna del tendn avulsionado para conseguir un rango de
movimiento adecuado de la interfalngica distal.
Lesiones del lecho ungueal

Muchas fracturas de la falange distal, especialmente las lesiones por aplastamiento, se asocian a laceraciones del lecho
ungueal. Si un hematoma subungueal afecta a ms del 25%
del lecho ungueal, la ua debera ser extirpada y el hematoma
evacuado. El lecho ungueal se debera reparar con sutura
reabsorbible (Fig. 20-13).
Fracturas abiertas
Cualquier laceracin asociada a una fractura de falange debera ser considerada como una fractura abierta, especial-
Figura 20- 14. Fractura de dedo en martillo. El tendn extensor

arranca un fragmento seo del exLremo proximal, provocando una
prdida del mecanismo extensor de la falange distal.
248
Deformidad en boutonniere
Esta deformidad se debe a la rotura del mecanismo extensor, especialmente de la bandeleta central dorsal o a una fractura avulsin dorsal de la base de la falange media. Esta prdida de funcin extensora eficaz a nivel de la interfalngica
proximal provoca a un desplazamiento volar de las bandeletas
laterales. Esto resulta en una flexin de la interfalngica proximal con una hiperextensin compensadora de la interfalngica distal. De forma aguda, se trata inmovilizando la interfalngica proximal en extensin, permtiendo movilizar la
interfalngicadistal, durante 4 a 6 semanas. Ocasionalmente,
una lesin de boutonniere asociada a un desplazamiento significativo del fragmento seo puede requerir una reduccin
abierta y fijacin interna (Fig. 20-15).
Fractura luxacin de la interfalngica

proximal
Se dividen en tres tipos. El tipo 1es una lesin por hiperex
tensin con avulsin de la placa volar con una superficie arti
cu lar congruente. El tipo 11 es una luxacin dorsal de la falange
media donde la avulsin de la placa volar se acompaa de
incongruencia articular. El tipo 111 es realmente una fractura
luxacin con menos de 1/3 de la superficie articular afectada
que se mantiene estable tras reduccin cerrada, o con ms de
1/3 de superficie articular afectada e inestable tras reduccin
cerrada.
Las de tipo 1y11, as como las de tipo 111 estables requieren
entre 4 y 6 semanas de inmovilizacin mediante sindactilia
(para permitir una movilizacin precoz) y una frula dorsal que
bloquee la extensin colocada a unos 20-30 de flexin. Des
de las 3 a las 6 semanas, se va disminuyendo progresivamente el bloqueo de extensin hasta conseguir un rango completo
de movilidad a las 6 semanas. Las de tipo 111 inestables requieren una reduccin abierta y fijacin interna del fragmento
articular.
Carga de peso
No se debera permitir la carga de peso en el dedo lesionado, ni tampoco utilizar un bastn o apoyarse en un andador.
Figura 20-15. Defonnidad de boutonniere. Hay una dsrupcin

del aparato extensor, con rotura de la bandeleta central o una fractura avulsin dorsal de la base de la falange media. Esta prdda de
funcin extensora de la interfalngica proximal lleva a un desplazamiento volar de las bandeletas laterales, provocando en una flexin
de la interfalngica proximal con hiperextensin c.ompensatoria de
la interfalngica distal.
Marcha
El balanceo del brazo en tandem con la extremidad opuesta
no est afectado, a no ser que se use un cabestrillo para mantener la extremidad elevada durante las fases iniciales del tratamiento.
TRATAMIENTO
Tratamiento: precoz a inmediato
(1.' da al 7.0 da)
CoHsouoACIN SEA
249
Para las fracturas inestables que requieren el uso de frula o

fijacin interna, no se permite la movilizacin en esta fase. Se
recomienda la movilizacin activa de los dedos sanos, as
como de la mueca, codo, y hombro para prevenir rigideces.
Fuerza muscular
Se pueden realizar ejercicios isomtricos de abduccin,
aduccin, flexin y extensin con los dedos sanos para mantener la musculatura intrnseca.
y de rehabilitacin
Se indica al paciente que use la mano sana para el cuidado

personal. El paciente debe colocarse la ropa empezando por
la mano lesionada, y desvestirse terminando por la misma.
Examen fsico
Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias y molestias por la escayola como causa posible
de un sndrome compartimental, aunque ste es raro en las
fracturas falngicas. Compruebe si hay inflamacin; en cuyo
caso indique al paciente que eleve la extremidad y realizar
masaje retrgrado (de la punta del dedo a la palma). Compruebe si existen deformidades rotacionales o de angulacin
que no son aceptables y requieren realineacin y fijacin.
Peligros
El paciente debera saber que existe la posibilidad de rigidez y de prdida de la fuerza de presin, as como de posibles
cambios degenerativos si la fractura afecta a la superficie articular. Adems se debera informar al paciente de que las fracturas del penacho causan un dolor residual de larga evolucin
a pesar de que exista consolidacin clnica. Tambin se deberla informar al paciente de la posibilidad de inflamacin prolongada y del desarrollo de distrofia simptico refleja.
Radiologa
Valore las radiografas por si apareciese prdida de correccin. No se pueden aceptar las deformidades rotacionales ni
de angulacin ya que comprometeran el mecanismo flexor y
extensor.
aspectos especficos
Sindactilia o Taping
Asegrese de que el almohadillado es adecuado y no hay
signos de maceracin de la piel entre ambos dedos. Para prevenir la maceracin cutnea y la posible infeccin secundaria
se debe ensear al paciente a cambiarse el esparadrapo y el
almohadillado por lo menos dos veces por semana. Controle
el rango de movimiento del dedo lesionado.
Yeso/frula
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualizacin
del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capilar. Compruebe el almohadillado del yeso, as como su borde
asegurndose de que no existen lesiones en la piel. Compruebe que no existan zonas de reblandecimiento del yeso
o la frula y reprelos en caso necesario. El paciente puede realizar ejercicios isomtricos de flexores, extensores
y desviadores cubitales y radiales de la mueca dentro del
yeso.
Reduccin cerrada y fijacin

con agujas percutneas
Carga de peso
No se deberla permitir la carga de peso con el dedo lesionado, n tampoco utilizar un bastn o apoyarse en un andador.
Se recomienda la movilizacin activa sin limitacin para todas las fracturas susceptibles de tratamiento con sindactilia.
Controle las agujas y las incisiones de entrada por si hubiese supuracin, eritema o tensin en la piel. Ensee al paciente
el cuidado adecuado de las agujas. Limpie las agujas con povidona yodada. Si las agujas presentan signos de infeccin,
comience con antibiticos orales o intravenosos y valore la
posibilidad de desbridamiento dependiendo de la severidad.
Preste especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias producidas por las agujas porque podran indicar que stas afectan a un nervio o tendn.

Recomendaciones
Preceudonea: No movilizar el dedo si la fractura es inestable.

Amplltud de movimiento: Movilizacin activa de los dedos sanos
y del dedo lesionado si la fractura es estable.
Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de los dedos no inmovilizados.
Se recomiendan ejercicios de rango completo de movilidad
de todos los dedos con sindactilia. En las lesiones que requieren frula , se recomienda la movilizacin activa de todas las
articulaciones no inmovilizadas del dedo lesionado, as como
en los otros dedos, mueca, codo, y hombro.
Fuerza muscular
Actlvldedes tuncloNllM: Utlizar la extremidad sana para el cuidado personal.

Cargar peso: Ninguna.
Continuar con ejercicios isomtricos de la musculatura intrnseca de los dedos no inmovilizados, asl como de los desviadores radiales y cubitales de la mueca, flexores y extensores dentro del yeso.

Continuar usando la mano sana para el cuidado personal.
Estllbll ldlld del foco de 111 fr9cture: Ninguna o mnima.
FaM de consolidacin 6Me: Inicio de la fase de reparacin. Las

depositan en el hueso trabecular.
aspectos especfleos
Radiografa: Ninguno o un callo precoz; lnea de fractura visible.
Sindactilia
y de rehabilitacin
Examen fsico
Compruebe si existen deformidades rotacionales o de angulacin que no son aceptables y requieren realineacin y fijacin. Compruebe la inflamacin y movilidad de los dedos no
inmovilizados y realice ejercicios de movilizacin y masaje retrgrado si fuese necesario.
Peligros
Si la fractura ha sido inmovilizada incluyendo la mueca,
compruebe que los MCF se mantienen entre 60 y 90 de flexin y las interfalngicas estn relativamente extendidas para
disminuir la retraccin del ligamento colateral durante la inmovilizacin. La retraccin de los ligamentos colaterales provoca
una prdida de movilidad de los dedos afectados.
Compruebe el almohadillado entre el dedo lesionado y el

sano para asegurarse de que no existe maceracin de la piel.
El esparadrapo y el almohadillado se deben cambiar dos veces por semana. Compruebe la movilidad activa del dedo lesionado.
Yeso/frula
Recorte el extremo del yeso para permitir la visualizacin
del extremo distal del dedo y comprobar el relleno capilar.
Compruebe el almohadillado del yeso, asl como su borde
asegurndose de que no existen lesiones en la piel. Compruebe que no existan zona de reblandecimiento del yeso
o la frula y reprelos en caso necesario. Continuar con
ejercicios isomtricos de la musculatura intrnseca de los
dedos no inmovilizados, asl como de los desviadores radiales y cubitales de la mueca, flexores y extensores dentro
del yeso.
Reduccin cerrada y fijacin

con agujas percutneas
Radiologa
Busque cualquier prdida de correccin en las radiografas.
No se puede aceptar ningn grado de deformidad rotatoria ni
de angulacin.
Carga de peso
No est permitida en el dedo lesionado.
Controle las agujas y sus lugares de entrada por si hubiese

supuracin, eritema o tensin en la piel. Ensee al paciente el
adecuado cuidado de las agujas. Limpie las agujas con povidona yodada. Si las agujas presentan infeccin, inicie antibiticos orales o intravenosos y valore la posibilidad de desbridamiento dependiendo de la severidad. Preste especial atencin
si el paciente se queja de dolor, parestesias o molestias de las
agujas por que podran indicar que stas afectan a un nervio o
tendn.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
251
serve la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea de

fractura; esto indica generalmente el inicio de la consolidacin
sea, hecho que radiolgicamente se suele observar a las 1O
12 semanas.
Carga de peso
muecular: Ejerclc:ios isomtricos de la musculatura lntrfn~lllwl!.-llee hn:lonll...:
El dedo lesionado puede iniciar a cargar peso de forma progresiva, segn tolerancia.
Utilizar la extremidad sana para el cui-
peqonal.
;Cllll de peeo: Ninguna.
llkt ded del foco de fnlctu,.: Cuando se evidencia el puente

llllolo, la fractura suele ser estable. Se debe confirmar con explofflica.
de coneolldllcl6n 6 -: Fase de reparacin. Se Inicia una

organizacin del callo, con formacin de hUetO laminar. Sin
ilnlllll!:ll>. la resistencia del callo, especialmente ante fuerzas de
tlrli6n, M lignlflcativamenta menor que el hueso laminar. Esto po-
*"
pr9Clsar mayor proteccin (incluso seguir con Inmovilizacin),
1*I evitar da nuevo una fractura.

. .llagreffe: Se visualiza el puente calloso. Aumenta la rigidez,
~ la vl&uallzacln da puentes eeos, y predomina la
CIDlllOlldecl6n con callo endstico. Se diferencia menos la linea da
tan.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
La mayora de las fracturas de falanges requieren entre 3
4 semanas de inmovilizacin con sindactilia. La exploracin
en esta fase , se realiza sin frula, en el caso de que se hubiera
puesto. Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange
afectada, as como la movilidad de todo el dedo.
Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se puede iniciar un rango de movilidad completa para todos los dedos. La hidroterapia se emplea para disminuir el dolor cuando
se inicia la movilizacin de las articulaciones. Los ejercicios
activos asistidos y pasivos se pueden iniciar sobre el dedo
lesionado a partir de la sexta semana. Contine con los ejercicios en todos los rangos de movilidad para los otros dedos,
mueca y codo.
Fuerza muscular
Se hace especial hincapi para mejorar la pinza y la garra.
Se ensea al paciente a realizar ejercicios suaves de comprensin de una pelota para restablecer el tono muscular del
flexor comn de los dedos, y para mejorar la movilidad de la
articulacin interfalngica. Debe seguir con ejercicios isomtricos como antes. Los ejercicios isotnicos de la musculatura
intrnseca, flexores, y extensores de los dedos y de la mueca, tambin mejoran el rango de movilidad.
A ctividad funcional
Se anima al paciente a reiniciar la actividad bimanual, empleando la extremidad lesionada en el cuidado personal, higiene, comida y en vestirse.
aspectos especficos
Sindactilia
Peligros
Si no existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se puede retirar la slndactilia. Si existe dolor o movilidad en el foco de
fractura, se debe mantener la sindactilia.
Cualquier signo de dolor o molestia desproporcionado en

relacin con la fase de consolidacin, puede indicar el inicio
de una distrofia simptico refleja, que precisa tratamiento intensivo.
Escayola/frula
Radiologa
Las radiografas deben realizarse sin yeso. Compruebe que
en la radiografa se evidencie la correcta alineacin sea. Ob-
Si no se evidencia dolor o movilidad en el foco de fractura,

se puede retirar la escayola. Se podra considerar la posibilidad de emplear una frula de proteccin o una sindactilia durante 1 2 semanas ms, si el paciente no colabora o si fuera
preciso un soporte adicional. La frula nocturna tambin puede ser til, especialmente despus de haber iniciado ejercicios de rehabilitacin agresivos.
252
Si existe dolor o movilidad en el foco de fractura, se debe

mantener la escayola. A menudo, sin embargo, se emplea
una frula de quita y pon o una sindactila para permitir ejercicios suaves y as evitar futuros dficit de movilidad. Debido a
la inmovilizacin prolongada, a menudo, el rango de movilidad
de los dedos y de la mueca puede estar disminuido. Los ejercicios activos asistidos se inician para mejorar el rango de movilidad. La hidroterapia y la fluidoterapia serviran para disminuir las molestias. El paciente debe ser evaluado cada 2
semanas hasta que se evidencie estabilidad de la fractura, lo
que permitir iniciar una rehabilitacin ms agresiva, a la vez
que se precisa menor empleo de la frula.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Compruebe la estabilidad y fragilidad de la falange lesiona
da, as como la movilidad de todo el dedo. Preste especial
atencin a los comentarios del paciente sobre el grado de acti
vidad y de cualquier incapacidad, especialmente ante la dis
minucin de la fuerza de la garra.
Peligros
Vigile signos de distrofia simptico refleja.
Las agujas se retran habitualmente entre la 3. y 4. semana. Despus de la retirada de las agujas, contine con escayola o frula durante 1 2 semanas. Posteriormente, se emplea una frula de quita y pon o una sindactilia, para permitir
realizar ejercicios suaves activos y asf reducir el posible dficit
de movilidad. Se mantendr la frula o la sindactilia hasta que
no se aprecie dolor o movilidad en el foco de fractura. La frula
nocturna tambin puede ser til, especialmente despus de
haber iniciado ejercicios agresivos en rehabilitacin.
Recomendaciones
CUATRO A 8El8 8DIANA8
Prec:euc:lonM: Ningn rango de ITlOYllldad en la articulacin afectada.
Radiologa
Observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea
de fractura. Valore la mala unin sea (cualquier deformidad
de angulacin o rotacin), retraso de consolidacin y no
unin. Observe que la consolidacin sea radiolgica es habi
tualmente posterior a la clnica, y no es absolutamente necesario la realizacin de radiografas cuando una fractura es clf
nicamente estable.
Carga de peso
El dedo lesionado puede empezar a cargar peso de forma
progresiva, segn tolerancia.
A8l1gO rnovllklllcl: Ejercicios OOITipletos activos y actiYoa asistidoe de todos los dedos.
Tono ""'9CUler: Ejercicios isomlricos e isotnlcoe de los msculos flexores, extensores, abductores y aductores de los dedos.
Actlvtdlld funcional : Actividad bimanual, empleando la extremidad afectada en el cuidado personal.
Se anima a la realizacin de ejercicios activos, activos asis

tidos y pasivos de todos los dedos, acompaf'lado de hidroterapia para ayudar la movilizacin de las articulaciones. La ma
yora de los pacientes deberan tener un rango completo de
movilidad. Si el paciente tiene colocada una escayola o una
frula , se deben iniciar ejercicios activos asistidos y pasivos.
C.rge de peao: Se admite la carga de peso segn la tolerancia del

paciente.

Fuerza muscular
CoNsouDACIN leA
Eatabllldad del foco de fnlctun: Cuando se evidencia un puente

calloao, la fractura suele ser estable. Sin embargo, la resistencia
del callo especialmente ante fuerzas de torsin es significativamente menor que el hueso laminar. Se debe confirmar con la exploracin flsica.
F... c:onsolldectn eell: Fase de reparacin. Se Inicia mayor organizacin del callo, con formacin de hueso laminar.
Aedlognllfa: Se visualiza el puente eeo. Aumenta la rigidez, disminuyendo la visualizacin de puentes seoe, y predomina la conIOlldacin con callo end6stico. La linea de fractura se ve menos.
Contine con ejercicios resistidos de los dedos. El pacien

te, a menudo, ofrece resistencia a la flexin , extensin, ab
duccin y aduccin, empleando para ello la extremidad sana.
El paciente debe continuar con ejercicios suaves de presin
de una pelota para restablecer la fuerza de la pinza.
Actividad funcional
actividades.
aspectos especficos
y de rehabllltacl6n
Sindactilia
Exploracin fsica
Se debe retirar la sindactilia si no se ha realizado anteriormente. Explore el dolor o movilidad en el foco de fractura.
253
Aquel paciente que no presenta dolor y tiene un rango completo de movilidad en los dedos, y en el que se evidencia una
consolidaci n sea clara, ya no necesita ser valorado de nuevo. Todos los dems deben ser evaluados, comprobando el
dolor del dedo y rango de movilidad.
Escayola/frula
Peligros
Retire la frula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o
movilidad en el foco de fractura. La frula o sindactilia nocturnas tambin pueden ser tiles, especialmente despus de haber empezado ejercicios de rehabilitacin agresivos, como se
ha descrito anteriormente.
Radiologa
Observe la evidencia de callo y la desaparicin de la lnea

de fractura. Valore la mala unin sea, retraso de consolidacin y no unin.
Retire la frula si no se ha hecho antes. Explore el dolor o

movilidad del foc.o de fractura. La frula o sindactilia nocturnas tambin pueden ser tiles, especialmente despus de
haber empezado ejercicios de rehabilitacin agresivos,
como se ha descrito anteriormente.
Vigile signos de distrofia simptico refleja.
Carga de peso
El dedo lesionado puede cargar peso.
Recomendaciones
El paciente debera ahora tener un rango de movilidad completa en el dedo lesionado.
Fuerza muscular
mueouler: Ejerclcloe SU&Y98 reelstldo9 de todol lol dedos.

~1111v1..- tunolonel:
La extremidad leatonada UN en loa c:ul-
peraonalel.
de peeo: carga total.
Todos los msculos afectados se potencian con ejercicios

de resistidos. Los ejercicios resistidos de los dedos y de la
mueca pueden seguir realizndose con mayor peso de forma progresiva, con el fin de aumentar la fuerza.
Actividad funcional
actividades.
Recomendaciones
0cHo A DOCll _,NAI

~ Ninguna.
llllb:llded del fooo de fnlctura: Eatable.

de ooneolldllcl6n 6Me: F888 de remodelacldn. El hueeo
bllllecLIW reemplaza por hueso laminar. El procMO de remodedura rneees o alloe huta completane.
'11lll1
Se vi8uallza abundlinte callo, y la linea de fractura
~a deuparecer; ae Inicia la reconatruccln del c.nm medu'- La ~ metaftsarlaa no producen l8nlO calo eeo como la8
1e:
.........
RMgo de IMW'llded: Ejerclcloa CCll'llpletol actlYoll ., pulYoa de

todol lol dedos.
, ....... .........-: ~ progreelvoe r9llllldoe de todoa los

dedos, oon peeo c8lda vez rnawor.
Actlwlded tunoloMI: La memldad .,._. emplee en loe
culdado9 per90n1ll1
c.ga de peeo: carga tol8I.
254
A LARGO PLAZO
Se debe de advertir al paciente del posible desarrollo de
signos degenerativos de la articulacin afectada (riesgo que
aumenta con las fracturas intraarticulares), de la disminucin
del rango de movilidad, de la deformidad residual, de la dismi-
nucin de la fuerza de la pinza, y de la posible inflamacin

prolongada secundaria a la lesin.
El paciente debe saber que para disminuir la posible rig.
dez residual, se empezar una movilizacin precoz antes de
que se haya completado la unin sea, lo que aumentar el
riesgo de desplazamiento o prdida de la correcta alineacin
sea.
Slndactllla
Frula
Reduccin ce" eda y agu.
percuta,,...
'
.,
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Vigile el adecuado almohadillado, y

los signos de maceracin de la piel.
Cuide la frula para permitir la

visualizacin de la punta del dedo
afectado y del dedo adyacente
inmovilizado.
Vigile el punto de insercin de las .i

agujas, la funcin de los t.,.__ _,
asf como las heridas abiertas. SI
precisa una frula, cudela para ;
permitir la visualizacin de la punta
del dedo afectado y del dedo
adyacente inmovilizado.
Rehabilitacin
Se anima a la movilizacin activa del

dedo afectado y del dedo adyacente
Inmovilizado. As mismo se debe
realizar una movilizacin activa de
los dedos no inmovilizados, as
como de la mul'ieca lpsllateral, codo
y hombro. Indicar ejercicios
isomtricos de los dedos no
inmovilizados. El dedo afectado no
debe cargar peso.
No se permite ningn rango de

Inmovilizados. Se debe realizar una
movilizacin activa de las
articulaciones no inmovilizadas, de
los dedos afectados, as como de los
dems dedos, de la mul'ieca
ipsilateral, codo y hombro. Iniciar
ejercicios isomtricos de todos los
dedos no inrnovlizados. El dedo
afectado no debe cargar peso.
No se permite ningn rango de i

1
inmovilizados con agujas o con
frula. Se debe realizar una
movilizacin activa de 1a$
articulaciones no inmovilizadas, dt
los dedos afectados, as como de lall
dems dedos, de la mul'ieca
ipsilateral, codo y hombro. Indicar
ejercicios isomtricos de todos loe
dedos no inmovilizados. El dedo
afectado no debe cargar peso.
DOS SEMANAS
Slndactllla
Estabilidad
Ninguna o mnima.
Ninguna o mnima.
Ninguna o mnima.
Ortopdico
Vigile el adecuado almohadillado, y

los signos de maceracin de la piel.
Cuide la frula para parmitlr la

visualizacin de la punta del dedo
afectado y del dedo adyacente
inmovilizado.
Vigile el punto de entrada de las

agujas, la funcin de los tendonel,
as como las heridas abiertas. Si
precisa una frula, cudela para
permitir la visualizacin de la puma
del dedo afectado y del dedo
adyacente inmovilizado.
Rehabilitacin
Se anima a la movilizacin activa de

todos los dedos, as como de la
mul'ieca ipsilateral, codo y hombro.
Indicar ejercicios isomtricos de los
dedos no inmovllizados. El dedo
afectado no debe cargar paso.
No se permite ningn rango de

inmovilizados. Se debe realizar una
movilizacin activa de todas las
articulaciones no inmovilizadas,
sobre los dedos afectados, asf como
de los dems dedos, de la mulleca
ipsilateral, codo y hombro. Iniciar
ejercicios isomtricos de todos los
dedos no inmovilizados y de la
mul'ieca. El dedo afectado no debe
cargar paso.
Captulo 20.
255
CUATHO A SEIS SEMANAS
Reduccldn cwrada y agu}u
Slndllctlll
perr:ut,,...
Ellabllldad
Parcial o completa.
Parcial o completa.
Parcial o completa.
Ortopdico
Si no existe dolor ni movilidad en el

foco de fractura, se puede retirar la
sindactilia.
Si no existe dolor ni movilidad en el

foco de fractura, se puede retirar la
frula.
Se retiran las agujas, y se puede

emplear una frula o una sindactllia
durante 1 6 2 semanas ms.
Se anima a la movilizacin activa de

todos los dedos, asl como de la
mueca ipsilateral, codo y hombro.
Se puede iniciar ejercicios activos
asistidos y pasivos del dedo
lesionado a partir de Ja s. semana.
Se debe potenciar la flexin del
dedo. El dedo lesionado puede
progresivamente ir cargando peso.
Se inicia una movilizacin activa de

la articulacin afectada. Se contina
con la movilizacin activa de las
articulaciones no afectadas, de los
dedos lesionados, asl como de los
dems dedos, de la mueca
ipsilateral, codo y hombro. Se debe
potenciar la flexin del dedo. El dedo
lesionado puede progresivamente ir
cargando peso.
SEIS A OCHO SEMANAS
Slndllctllla
1
&labilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar la sindactilia.
Retirar la frula.
Retirar la frula.
Alhabilitacin
Se anima a la movilizacin activa,

activa asistida y pasiva de todos los
dedos, as como de la muneca
ipsilateral, codo y hombro. Indicar
ejercicios resistidos del dedo. Se
permite iniciar la carga sobre el dedo
lesionado.
Lo mismo que para la sindactilia.
'
OCHO A DOCE SEMANAS
Slndllctlll
Eatabilldad
Ortopdico
Estable.
No precisa de sindactllla.
Estable.
No precisa de frula.
Estable.
No precisa de frula.
Alhabilitacin
Se prescribe rango completo de

movimientos y ejercicios resistidos
progresivos cada vez con mayor
peso.
256
Bibliografa
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Fracturas del cuello femoral

Kenneth W. Taylor, MD
258
INTRODUCCIN
Mecanismo de lesin
Definicin
La mayora de las fracturas del cuello femoral en el anciano

son espontneas o debidas a traumatismos de baja energa.
Esta poblacin presenta osteoporosis senil (tipo 11), que causa
debilidad tanto en el hueso cortical como en el trabecular del
cuello femoral y le predispone a la fractura. En los pacientes
La fractura del cuello femoral es una fractura proximal a la

lnea intertrocantrea en la regin intracapsular de la cadera
(Figs. 21-1 A, 21-1 B, 21-1 C, 21-1 D, 21-2 y 21-3).
Figura 21- IA. Fractura del cuello femoral tipo 1 de Garden: fractura incompleta del cuello femoral impactada en valgo. Todas las
fracturas del cuelo femoral son intracapsulares.
Figura 21-18. Garden tipo 2: fractura completa del cuello femoral no desplazada.
Figura 21-IC. Garden tipo 3: fractura desplazada en varo del

cuello femoral. Es frecuente la rotura de la cpsula articular.
Figura 21-10. Fractura completamente desplazada del cuello femoral. Es la de peor pronstico. Puede conducir a necrosis avascular de la cabeza femoral. En pacientes ancianos, esta fractura suele
tratarse con prtesis (ver Fig. 21-6).
Capftulo 21.
259
Figura 21-2. Fractura subcapital del extremo ms proximal del

cuello. Esta fractura est desplazada en varo (Garden tipo 3).
Figura 21-3.
tipo 1).
ms jvenes, se necesita un traumatismo de alta energa para

producir una fractura del cuello femoral, y as el desplazamiento de las fracturas y la alteracin del aporte sangufneo
normalmente es mayor en estos casos.
fracturas estables no desplazadas o impactadas. La alineacin satisfactoria tras la reduccin de una fractura inestable no
debera tener ms de 15 de valgo y 1O de angulacin anteroposterior.
Fractura subcapital impactada en valgo (Garden
Estabilidad
Alineamiento
Colocar los fragmentos en su posicin anatmica en las
fracturas inestables de cadera. Mantener la alineacin en
Compresin de fragmentos con tornillos para restaurar el

contacto de cortical y esponjosa (ver Fig. 21-4). Reducir la
cabeza femoral en pacientes ancianos con fracturas inestables para lograr una estabilidad inmediata (Figs. 21-3A, 2138, 21-3C).
Figura 21-3A (arriba, izquierda).
Fractura subcapilal del cuello femoral.
Figura 21-38 (arriba, ce111ro). Fractura fijada con tomillo y placa de compresin para intentar restaurar el
contacto de la cortical y esponjosa.
Figura 21-3C (arriba, derecha). Para lograr una estabilidad inmediata, se sustituye el cuello y la cabeza
femoral en paciences ancianos con fracturas inestables.
Fuerza muscular
Mejorar y restaurar el rango de movilidad de la rodilla y la
cadera (Tabla 21-1).
TABLA 21 -1. Amplitud de
m~vimiento
de la rodilla y la cadera
Movllldad
Normal
Rodllla
Flexin
130-1 40
Extensin
Cadera
Flexin
Funcional
110
125-128
90110
Extensin
0-20
05
Abduccin
45-48
0-20
Aduccin
40 -50
0-20
Rotacin interna
40-45
0-20
Rotacin externa
45
015
Cero indica medicin en posicin neutra.
Mejorar la fuerza de los msculos que estn afectados por

la fractura.
Glteo medio: Abductor de cadera, es el ms importante
para la estabilidad posquirrgica.
l/opsoas: Flexor de cadera.
Glteo mayor: Extensor de cadera.
Aductores mayor, largo y corto: Aductores de cadera.
Cudrceps: Extensor de rodilla, especialmente el vasto externo, porque es el que se expone durante- la ciruga.
lsquotbales: Flexor de rodilla (dos msculos unidos). Ayu
dan en la extensin de la cadera.
Normalizar los patrones de marcha del paciente. Lograr 9Qll
de flexin de cadera para permitir la sedestacin.
Captulo 21.

De 12 a 16 semanas.

De 15 a 30 semanas.
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna
Figura 21-4. Mltiples tomillos canulados paralelos para Ja fijacin interna de fracturas Garden tipo l. Fracturas anatmicamente
reducidas en pacientes menores de 65 aos se tratan mediante fijacin interna in si tu.
261
Forma de consolidacin sea: Primaria en las fracturas

no desplazadas, impactadas, o fracturas reducidas anatmi~
camente.
Indicaciones: Debera utilizarse una fijacin interna in
situ con mltiples tornillos canulados paralelos o agujas en
fracturas impactadas, no desplazadas o adecuadamente reducidas en pacientes menores de 65 aos. En fracturas basicervicales con conminucin de la cortical externa o severa osteoporosis puede utilizarse un tornillo de compresin con
placa y un tornillo antirrotatorio adicional (para evitar que la
cabeza gire mientras se coloca el tornillo de compresin) (Figuras 21-4 y 21-5).
Figura 21-5. Fijacin con tomillo-placa deslizante. Es una alternativa a los tornillos canulados. Se puede utilizar un tornillo antirrotatorio proximal adicional para prevenir Ja rotacin de la cabeza.

Sustitucin protsica de la cabeza femoral
Biomecnica: Sistema de soporte de cargas.
Forma de consolidacin sea: Ninguna.
Indicaciones: Pueden utilizarse prtesis unipolares (tipo
Austin-Moore o Thompson) o bipolares para tratar fracturas
desplazadas, inestables, en pacientes mayores de 65 aos en

los que no se consigue una reduccin satisfactoria. Otras indi
caciones incluyen casos en los que existe dao articular previo secundario a enfermedades reumticas, degenerativas o
malignas (Figuras 21-6, 21-7, y 21-8).
Figura 21-6. Prtesis bipolar para tratamiento de fracturas desplazadas, inestables, del cuello femoral. Se utilizan frecuentemente en pacientes mayores de
65 aos cuando no se puede conseguir una reduccin satisfactoria.
Figura 21-7. Garden tipo 4: fractura del

cuello femoral completamente desplazada
en un paciente anciano.
Captulo 21.
263
Figura 21-8. Postoperatorio inmediato de una prtesis bipolar en una fractura

del cuello femoral. Pueden verse los
drenajes y las grapas.

Estas fracturas tienen un alto ndice de seudoartrosis y necrosis avascular debido a la alteracin del aporte sanguneo a
la cabeza femoral. En esta zona no hay periostio, por lo que
toda la consolidacin se realiza a travs del endostio. Adems, la fractura esta baada en liquido sinovial, que disuelve
el cogulo de fibrina formado y retarda la consolidacin.
El tromboembolismo es un riesgo en todos los pacientes.
La estasis venosa puede ocurrir antes de la ciruga en pacientes en los que sta se ha demorado o despus de la
ciruga en pacientes que no se movilizan rpidamente. Los
sntomas del embolismo pulmonar incluyen dolor torcico
repentino y dificultad respiratoria. El uso de medias elsticas cuando el paciente esta inmovilizado, combinado con
la movilizacin precoz, ayuda a reducir el riesgo de este problema.
damente de la cama y comenzar la deambulacin con una

carga apropiada sobre la extremidad afecta con ayuda de un
andador (ver Figs. 7-11, 7-12 y 7-13).
Las fracturas estables (impactadas o no desplazadas) pueden cargar segn tolerancia despus de ser fijadas. (Algunos
cirujanos prefieren una carga parcial).
Las fracturas inestables (aquellas que requieren reduccin
o manipulacin) generalmente se mantienen en descarga tras
la ciruga. Tambin en pacientes con osteoporosis severa.
Marcha
Se pueden realizar evaluaciones seriadas de la longitud de
la pierna y prescribir alzas para aquellos casos raros en los
que exista gran discrepancia de longitud. Una discrepancia
progresiva de longitud tras la estabilizacin presupone una
prdida de la reduccin de la fractura.
Lesiones asociadas
En pacientes con osteoporosis, las cadas que provocan
fractura del cuello femoral, pueden originar fracturas de mueca, hombro y costillas.
Fase de apoyo
Constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Carga de peso
Apoyo del taln
Vara con la estabilidad lograda tras la reduccin y el mtodo de fijacin. Todos los pacientes deberan levantarse rpi-
El glteo mayor es un potente extensor de la cadera. Evita

el fallo de la cadera durante el apoyo talar y acta como esta
264
bilizador. Como cruza el foco de fractura, el msculo puede

estar debilitado y, en raras ocasiones, puede aparecer un fallo
del glteo mayor. Si se realiza un abordaje posterior, se incide
por la mitad inferior del msculo. El vasto externo se contrae
concntricamente (se acorta) para lograr la extensin completa de la rodilla durante esta fase. Se lesiona parcialmente en
su porcin proximal por la placa y el tomillo. Esto puede debilitar parcialmente el msculo impidiendo la extensin completa
de la rodilla por debilidad y dolor (ver Fig. 6-1 ).
Apoyo plantar
El msculo cudriceps realiza una contraccin excntrica
(se elonga) para controlar la flexin de la rodilla durante el
paso del apoyo del taln al apoyo plantar. La rodilla permanece flexionada durante el resto del ciclo de la marcha. El recto
anterior es un msculo con un tendn conjunto que cruza las
articulaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una
contractura en flexin de la cadera o una disminucin de la
flexin de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente
durante el abordaje quirrgico, y su retraccin durante la ciruga puede debilitar al msculo. Esto puede acortar la fase de
apoyo plantar. Debido a la lesin del msculo, la marcha puede ser dolorosa cuando el vasto externo se contrae (ver Figura 6-2).
Apoyo medio
La carga en el foco de fractura se incrementa el doble. Este
aumento del estrs puede originar dolor y una marcha antilgica.
La contraccin del msculo iliopsoas flexiona la cadera y
avanza el miembro durante la antepulsin, permitiendo a la
pelvis rotar sobre el fmur para avanzar el miembro. El iliopsoas cruza la fractura y puede estar lesionado. El paciente
puede realizar pasos cortos para disminuir la actividad del
msculo. El glteo medio puede estar ligeramente debilitado
porque cruza el foco de fractura. Este msculo estabiliza a la
pelvis frente al fmur para impedir la marcha en Trendelenburg.
Los abductores de la cadera son los responsables de controlar la inclinacin plvica durante esta fase. En fracturas tratadas con prtesis, la longitud del cuello femoral debe ser restaurada o aparecer debilidad del glteo medio que conducir
a la marcha en Trendelenburg en el lado afecto. La abduccin
debe ser evaluada y medida (ver Fig. 6-3).
La abduccin tambin es necesaria para prevenir la luxacin de una artroplastia parcial realizada mediante un abordaje posterior.
Fase de despegue
Habitualmente no se afecta (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
El iliopsoas es el responsable de la contraccin concntrica que permite la flexin de la cadera (acorta la pierna
para levantarla del suelo) y avanza la pierna en descarga.
Debera ser evaluado y medido una vez que cesa el dolor.
Adems, durante esta fase, el cudriceps extiende la rodilla
para ayudar en la velocidad. El avance y rotacin del miembro durante esta fase pueden afectarse por la debilidad del
msculo iliopsoas secundaria a la fractura. Generalmente,
ste no es un problema de importancia (ver Figs. 6-6, 6-7 y
6-8).
TRATAMIENTO
(1 .er al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
Eatabllldad del foco de la fractura: No hay estabUidad en la con-
solidacin sea. En las fracturas impactadas del cueUo femoral

existe una estabilidad sea parcial. El mecanismo de establfidad
aparece cuando la fractura se fija con tomillos, excepto cuando
existe una osteopenia severa. La hemiartroplastia proporciona una
estabilidad mecnica total.
Faae de consolidacin aea: Fase inflamatoria. La fractura se ve

colonizada por clulas inflamatorias, y comienza el desbridamiento
de la fractura.
Radlografia: No hay callo; la lnea de fractura se ve claramente.
No hay periostio; por lo tanto, toda la consolidacin es endostal.
y de rehabilitacin
Examen fsico
Examinar si en la herida aparece eritema, edema o supuracin. Quitar las grapas entre las 24 y 48 horas. Los signos
de infeccin deben ser tratados localmente y con antibiticos sistmicos. Un drenaje persistente puede indicar infeccin profunda y necesitar de una revisin quirrgica de la
herida.
Captulo 21 . Fracturas del cuello femoral
Comparar la alineacin posquirrgica del miembro intervenido con el lado sano. Evaluar el relleno capilar en los dedos,
as como la funcin motora y sensitiva.
La neuropraxia del citico es poco frecuente pero puede
aparecer como consecuencia de la traccin durante la reduccin de la fractura, compresin durante la sustitucin protsica, o inadecuado almohadillado de las prominencias seas en
personas delgadas.
La integridad cutnea debe ser cuidadosamente controlada
hasta que el paciente alcance su funcin previa. La rotacin
del miembro debe ser controlada mediante la posicin de las
rodillas y la longitud del miembro con relacin a los maleolos
internos.
Es rara una diferencia significativa en la longitud de los
miembros, y puede ser tratada mediante un alza. Medir el rango de movilidad de cadera, rodi lla y tobillo. Mantener y mejorar la movilidad activa y pasiva indicando al enfermo que se
levante precozmente de la cama. Esta es la clave del xito
posquirrgico en los pacientes ms ancianos. El dolor secundario al traumatismo quirrgico del vasto externo y el tensor
de la fascia lata puede superarse con rehabilitacin. Explicar
al paciente que se trata de una fractura intracapsular y que por
lo tanto hay riesgo de artrosis postraumtica. La necrosis
avascular y la seudoartrosis ocurren en menos del 10% de los
casos de fracturas no desplazadas. Las fracturas desplazadas tienen una incidencia mucho ms alta de complicaciones.
La seudoartrosis y la necrosis avascular ocurren en ms de un
tercio de estas fracturas. Estas complicaciones guardan relacin con la precisin en la reduccin de la fractura.
Peligros
Los pacientes tratados con prtesis parcial deben evitar la
rotacin interna y la aduccin de la cadera porque pueden
provocar la luxacin protsica. Se deben evitar estas posiciones durante los traslados del enfermo, al volver a la cama, y
con el uso de cuas y sillas.
Estar alerta ante cualquier alteracin de la respiracin o dolor torcico que pueden ser secundarios a embolismo pulmonar o lesiones cardacas. Las medias de compresin son tiles para la prevencin de la trombosis venosa profunda.
La hipovolemia puede ser causada por el hematoma de fractura y la prdida sangunea durante la ciruga, los niveles de
hemoglobina deberan controlarse hasta su estabilizacin. La
transfusin puede ser necesaria para la prevencin o el tratamiento de la isquemia miocrdica.
Las lceras por decbito pueden aparecer rpidamente en
pacientes que no caminan o que permanecen encamados.
Debe realizarse una vigilancia etnea.
265
Radiografas
Se han de examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para la posicin y localizacin de la osteosntesis o prtesis. La posicin de los tornillos debe ser evaluada para evitar colocarlos en la porcin anterosuperior de la cabeza femoral, sobre todo en huesos con osteoporosis. La salida del
tomillo del cuello produce un colapso de la fractura y la deformidad en varo. En este caso, los tornillos deben ser revisados o limitar la carga para prevenir estas consecuencias.
Carga del peso

Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Pacientes
con fracturas impactadas fijadas pueden caminar con carga
parcial o total de la extremidad afecta en la primera semana.
Se pueden utilizar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las
fracturas inestables con conminucin posterior y aquellas que
requieren reduccin deben permanecer en descarga.
Prtesis: Pueden iniciar la carga segn tolerancia en los primeros das.
Inicialmente, la movilidad activa de la cadera es dolorosa
por el traumatismo quirrgico. Sin embargo, en unos das,
cuando el dolor y el edema disminuyen, se inicia la movilidad
activa de la cadera.
Inicialmente, la extensin completa de la rodilla puede
ser dolorosa porque el vasto externo se manipula quirrgicamente.
Se realiza gradualmente la flexin/extensin activa de la rodilla.
Se dan instrucciones al paciente para que realice la movilidad completa del tobillo.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos de tobillo para mantener la fuerza de sleo, gemelos y grupo dorsiflexor. Esto
tambin ayuda a bombear sangre a la extremidad inferior y
minimiza el riesgo de tromboflebitis y trombosis venosa profunda.
Una vez que el dolor ha remitido, se indica al paciente que
realice ejercicios de cudriceps y glteos.

Se ensef'\a al paciente a girar sobre el lado sano para levantarse de la cama. Si esto no es posible, se les ensea a impulsarse con las extremidades superiores y gradualmente levantarse de la cama. Se puede poner una almohada entre las
rodillas para prevenir la aduccin y la rotacin interna que
pueden originar la luxacin de la prtesis o fracturas de estrs.
Inicialmente, el paciente puede necesitar ayuda y preferir
usar pijama porque el vestirse le puede resultar dificultoso.
El paciente necesita utilizar adaptadores para el bao y sillas que reduzcan la flexin de la cadera, asimismo necesita
ayuda para el aseo personal de la extremidad inferior.
Marcha y traslados
La marcha depende de la situacin basal del enfermo. Pueden ser necesarios bastones o andadores para los traslados o
la deambulacin. Si el paciente no puede cargar, se le ensea
a mantener el apoyo sobre la extremidad sana y a ayudarse
con bastones para caminar. El peso se mantiene sobre los
bastones (ver Fig. 6-16).
Se ensef'\a al paciente a subir escaleras (primero la extremidad sana seguida de la afectada junto a los bastones), y a
bajarlas (utilizando primero la extremidad afectada con los
bastones seguida de la sana) (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23,
6-24, 6-25, 6-26, 6-27, 6-28, 6-29, 6-30 y 6-31 ).
aspectos especficos
Reduccin abierta o cerrada
y fijacin interna.
Si la fractura est fijada rgidamente, el paciente puede cargar parcialmente sobre la extremidad afecta durante los traslados y la deambulacin.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DIA A UNA SEMANA
Prec11uclonee
Evitar la movilizacin pasiva.
Evitar la rotacin interna y aduccin que sobrepase la lnea
media en pacientes tratados con prtesis.
Movllldllcl
Movilizacin activa de cadera y rodilla.
Fuera mueculllr
Ejercicios isomtricos de glteos y cudriceps.
Ejercicios isotnicos de tobillo.
Actlvldedea tuncton.les
Traslados con apoyo sobre extremidad sana y deambulacin
con dispositivos de apoyo; adaptadores para el batlo y sillas.
Carga
Carga segn tolerancia en fracturas impactadas estables
prtesis.
Descarga en fracturas inestables que requieran reduccin.

CoNsouoACIH SEA
Eatllblllded del foco de le fnlctura: Mnima estabilidad por consolidacin sea. EstabHdad parcial en fracturas impactadas. La
estabildad mecnica aparece cuando la fractura se fija con tomillos, excepto en casos de osteopenia severa. Estabilidad mecnica
completa en las hemiartroplastias.
F... de con90lldecln Mll: Comienzo de la fase reparadora.
Las clulas progenitoras seas se diferencian de osteoblastos que
se depositan en el hueso trabecular.
Redlognlffll: El callo no es visible, ya que la consolidacin es endostal. La linea de fractura se visualiza.
y de rehabilitacin
Examen fsico
Sustitucin protsica de cabeza y cuello femoral

Durante los ejercicios para movilizar la cadera, evitar la
aduccin que sobrepase la lnea media y la rotacin interna
porque pueden ocasionar la luxacin de la prtesis. Cuando el
paciente est en la cama, conviene poner una almohada entre
las piernas.
Los puntos de sutura y grapas deben ser evaluadas y retiradas cuando sea necesario. Medir la movilidad activa y pasiva
de la cadera y particularmente de la rodilla. Una disminucin
de la movilidad podra ser debida a dolor, edema, o adherencias entre vasto externo y tensor de la fascia lata. Cualquier
edema de la extremidad inferior debera resolverse elevando
Capitulo 21 .
el miembro. Realizar movimientos activos de cadera y rodilla.

Pueden aparecer reflejos inhibidos secundarios al dolor o al
traumatismo muscular. Se realizan ejercicios de resistencia
del cudriceps para ayudar a neutralizar las fuerzas rotacionales. Estimular al paciente para la deambulacin. La disminucin de la movilidad de la rodilla requiere de tratamiento. Comprobar si existe discrepancia entre la longitud de los miembros
y valorar la necesidad de un alza.
Peligros
267
Ver seccin previa.
Cuando sea posible, se debe ensear a los enfermos a rodar sobre su lado sano para poder levantarse solos de la
cama. Si no es posible, se les debe ensear a incorporarse de
la cama apoyndose sobre sus extremidades superiores. Es
conveniente poner una almohada entre las rodillas para evitar
la aduccin y la rotacin interna.
Son necesarios adaptadores para el bao y sillas para reducir la flexin de la cadera.
Ver seccin previa (pg. 265).
Marcha y traslados
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral evalan la
angulacin, rotacin, o apertura o separacin en el foco de
la fractura. Comprobar la posicin del material de osteosntesis.
Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Fracturas impactadas y fijadas rgidamente pueden continuar con una carga total o parcial. Pueden usarse bastones, andadores o un
tercer punto de apoyo (ver Fig. 6-17). Las fracturas inestables
con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin
deben permanecer en descarga.
Endoprtesis: El paciente puede seguir cargando segn tolerancia.
Continuar oon los ejercicios de movilidad activa o activa
asistida de la cadera y la rodilla. Debido a que la fractura es
intracapsular, los ejercicios de movilidad son muy importantes
para evitar rigideces articulares.
Continuar con los ejercicios de movilidad activa del tobillo y
la rodilla.
Sin cambios significativos. Ver seccin previa.
aspectos especficos
Continuar con los ejercicios de movilidad.
Sustitucin protsica de cabeza

y cuello femoral
Evitar la aduccin y rotacin interna para prevenir el desplazamiento de la prtesis.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Precauclonea: Evitar ejercicios pasivos en fracturas que han sido
reducidas. Evitar la rotacin Interna y sobrepasar la linea media en
la aduccin en fracturas tratadas con hemlartroplastia.
Movlll&ld: Activa y activa asistida de cadera y rodilla.
Fuera muecular: Ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos.
Fuerza muscular
Actlvld8des func:tonelM: Apoyo en una pierna y deambulacin

con ayuda.
Seguir con los ejercicios isomtricos del cudriceps y de los

glteos. Los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps son
importantes para ayudar a neutralizar las fuezas de rotacin.
c.g.: Segn tolerancia, en fracturas impactadas y prtesis. Descarga, en fracturas inestables que requieren una reduccin.

CONSOLIDACIN SEA
Estabilidad del foco de I frectu111: Estabilidad moderada cuando el puente seo atraviesa la llnea de fractura; se correlaciona
con el examen fsico. Se mantiene sin cambios la estabilidad que
proporciona la osteoslntesis o prtesis.
F... de consolldacln eN: Fase de reparacin. Los osteoblastos continan produciendo tejido seo. La fonnacin de callo endostal proporciona cierta estabilidad a la fractura. Sin embargo, la
fuerza de este callo seo, sobre todo ante las fuerzas de torsin, es
considerablemente menor que la del hueso normal.
Redlologfe: No se ve el callo seo porque la consolidacin es endostal y compuesta de cartlago y tejido fibroso; gradualmente se
hace visible con la aparicin de la osificacin endocondral.
En este momento, el paciente debera sentir mucho menos
dolor al movilizar la cadera y debera lograr ms de 90 de
flexin activa. Esto es importante para la sedestacin. Continuar con movimientos activos y activos asistidos de la cadera
y rodilla.
Fuerza muscular
Los msculos abductores, flexores, y extensores de la cadera deberan reforzarse con ejercicios isotnicos e isomtri
cos. Los ejercicios reiterados de flexin, abduccin, y extensin ayudan a reforzar estos msculos. Continuar el
fortalecim iento del cudriceps.
y de rehabilitacin
En estos momentos, el paciente debera moverse en la

cama solo. Tambin ha de vestirse solo.
Examen fsico
Medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla, y tobillo y
fomentar los ejercicios de elasticidad y resistencia.
Peligros
Ver seccin previa (pg. 265).
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten examinar la angulacin, rotacin, o separacin del foco de fractura.
Comprobar el material de osteosntesis. Buscar cualquier evidencia de necrosis avascular o retraso de la consolidacin. Un
escner seo puede mostrar una disminucin de la captacin
en la cabeza femoral en casos de necrosis avascular.
Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Las fracturas
estables impactadas y fijadas rgidamente pueden continuar
con carga parcial o total sobre la extremidad afecta. Se pueden usar bastones o andadores (ver Fig. 6-17). Las fracturas
inestables con conminucin posterior y aquellas que requieren reduccin deben permanecer en descarga.
Prtesis: El paciente puede continuar cargando segn tolerancia.
Marcha y traslados
Dependiendo de la fase de carga, el paciente puede necesitar bastones para sus desplazamientos. Por lo dems, sin
cambios significativos (ver seccin previa).
aspectos especficos
Sin cambios significativos. Ver seccin previa (pg. 267).
Recomendaciones
Prec:liuclones: No realizar movimientos pasvos en fracturas que

han sido reducidas. Evitar la rotacin interna y aduccin que sobrepase la lnea media en pacientes tratados con prtesis.
Amplitud de movlmlentoe: Movimientos activos y activos asisti

dos de cadera y rodilla.
Fuerza muscular: Ejercicios lsomtrlcos e isotnicos de cadera y

rodilla.
Ac:tlvldedes funcione...: Apoyo en una pierna y deambulacin
con dispositivos de ayuda.
Carga de pe90: Segn tolerancia en fracturas impactadas o en

prtesis. Descarga en fracturas inestables que requieren reduccin.
captulo 21.

~
C ONSOLIDACIN SEA
,.._.,ldlld
de i.
11 callo
fractura: Estabildad moderada cuando aparece

de consolidacin endostal. La estabilidad mecnica secun' .,.. a la osteosntesis o la prtesis no cambia.
", _ de conaolldec:ln eea: Fase de reparacin tarda y de relllOdllacln precoz. El tejido seo es reemplazado por hueso lamellr. Se consigue cierta estabilidad una vez que aparece un puente
We> en la fractura. Sin embargo, la fuerza de este callo, sobre todo
.,.. tu tuerzas de torsin, es significativamente menor que la del
11.-onormal.
RQl~graffe: El callo seo no es visible porque la consolidacin
tndoltal est compuesta por cartlago y tejido fibroso; empieza a
11r gradualmente visible cuando aparece la osificacin endocondral.
269
Fuerza muscular
El paciente puede comenzar con los ejercicios isocinticos
a la 12. semana utilizando mquinas que fortalecen el cudriceps y la musculatura de la cadera, tpo Cybex o Nautilus. Se
debe continuar con los ejercicios isomtricos de los glteos.
Pueden iniciar los ejercicios contra resistencia.
El paciente puede utilizar la extremidad lesionada en los
traslados y en la deambulacin porque sta puede resistir
ms carga. Las fracturas con conminucin posterior pueden
iniciar la carga segn tolerancia. El paciente puede necesitar
an el uso de bastones o andador. Reducir el uso de adaptadores de bao y sillas, porque el paciente debera tener ya
suficiente flexin de cadera.
y de rehabilitacin
Marcha
Examen fsico
Ensear al paciente a caminar con dos bastones pues puede cargar ms peso en la extremidad lesionada (ver Figs. 6-18
y 6-19).
Medir el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y animar a realizar los ejercicios de elasticidad y resistencia.
Complicaciones
Sin cambios significativos. Ver secciones previas.
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver la
angulacin, rotacin y separacin del foco de la fractura. Observar la posicin de la osteosntesis. Buscar cualquier signo
de necrosis avascular o retraso de la consolidacin.
Carga de peso
aspectos especficos
Sin cambios significativos, excepto que las fracturas con
conminucin posterior pueden cargar segn tolerancia.
Sustitucin protsica de cabeza y cuello femoral

El paciente debera evitar la aduccin excesiva y la rotacin
interna.
Recomendaciones
Reduccin abierta o cerrada y fijacin interna: Fracturas estables impactadas e inestables rgidamente fijadas deben iniciar la carga segn tolerancia. Si son necesarios, pueden
usarse bastones o andadores.
Prtesis: Continuar con la carga segn la tolerancia.
0cHo A
DOCE SEMANAS
Prec:.uclones: Evitar la aduccin excesiva y la rotacin interna en

casos de endoprtesls.
Movilidad: Activa, activa asistida y pasiva de cadera y rodilla.
Fueru mu.cular: Ejercicios isotnicos e isoclntlcos de cadera y

rodilla. Iniciar etercicios de resistencia.
Como la fractura es ms estable por la presencia del callo

endostal, si son necesarios, pueden iniciarse los ejercicios de
movilidad pasiva de la cadera. Si hay limitacin en la cadera,
forzarla en flexin y extensin.
Ac:tMdedn luncloM._: Carga asistida en traslado& y deambulacin.

Carga: Carga total o segn tolerancia.
270 Tratamento y rehablitacin de fracturas

Tratamiento: Doce a diecisis semanas
CONSOLIDACIN SEA
La movilidad de la cadera y rodilla deberan haberser normalizado.
Ea..bllldad de la fractura: Buena estabilidad por la presencia del
puente seo endostal: comprobar con el examen ffsico. Sin cambios en cuanto a la estabilidad mecnica proporcionada por la osteoslntesis o la prtesis.
Fuerza muscular
Radiografa: No se ve el callo externo porque la consolidacin es
Pueden usarse mquinas tipo Nautilus o Cybex para fortalecer la musculatura en pacientes jvenes con fracturas del
cuello femoral. Comenzar tambin con ejercicios de resistencia con peso para fortalecer la musculatura. Segn aumentamos el peso y el nmero de repeticiones, la fuerza muscular
se incrementa.
endostal y compuesta de cartlago y tejido fibroso; empieza a ser

gradualmente visible cuando aparece la osificacin endocondral.
Desaparece la lnea de fractura.
Marcha
F... de cOMOlldac:ln aee: Fase de remodelacln. El tejido

seo se reemplaza por hueso lamelar. Una vez que aparece el callo hay Cierta estabilidad. Sin embargo, la fuerza de este callo, especialmente ante fuerzas de torsin, es significativamente menor
que la del hueso normal.
y de rehabilitacin
Examen fsico
Medr el rango de movilidad de cadera, rodilla y tobillo y animar a realizar los ejercicios de elasticdad y resistencia. El paciente debera conseguir ms de 90 de flexin de cadera y
rodilla para sentarse adecuadamente.
Hacer hincapi en normalizar el patrn de la marcha.

Si los abductores de la cadera estn dbiles, el paciente
puede tener marcha en Trendelenburg (ver Fig. 6-11).
aspectos especficos
Sin cambios.
Recomendaciones
Doce A DIECISIS SEMANAS
Peligros
Precauciona: Evitar aduccin excesiva en caso de prtesis.

La cpsula articular ya est reparada y hay menos riesgo de
luxaciones. Sin embargo, puede estar desarrollndose una
necrosis avascular de la cabeza femoral.
Radiografa
Las proyecciones anteroposterior y lateral permiten ver
la angulacin, rotacin o separacin del foco de fractura.
Comprobar la posicin del material de osteosntesis. Buscar evidencias de necrosis avascular o retraso de la consolidacin.
Carga de peso
Reduccin abierta o cerrada con fijacin interna: Fracturas
estables impactadas e inestables reducidas y rgidamente fijadas deben cargar segn tolerancia. Puede ser necesario el
uso de bastones o andador.
Prtesis: El paciente puede continuar cargando segn tolerancia.
Movilidad: Movilidad completa activa y pasiva de la cadera y rolla.
Fuerza: Ejercicios isocinticos e isotnicos y ejercicios progresivos de resistencia.

Actlvldadea funcionales: El paciente es independiente para los
traslados y la deambulacin sin dispositivos de ayuda.
Carga: Carga total.
PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES
A LARGO PLAZO
La necrosis avascular de la cabeza del fmur puede requerir una sustitucin protsica si llega a ser sintomtica y causar
dolor.
La seudoartrosis requiere la sustitucn protsica de la cabeza y cuello femoral.
La discrepancia de longitud entre las extremidades es rara,
pero puede ser un problema a largo plazo que requiera el uso
de alzas.
El dolor debido al resalte de tomillos, agujas o placas pueden requerir su extraccin.
Captulo 21 . Fracturas del cuello femoral
PrlNI pemal
Fijacin In,_,,,.
~bilidad
Estabilidad sea parcial en fracturas impactadas.

Estabilidad mecnica inmediata tras la osteosntesis,
excepto en casos de osteopenia severa.
Estabilidad mecnica completa.
Examinar las hetidas.
Examinar la herida.
Rellrar las grapas en su momento.
Retirar las grapas.
Profilaxis de trombosis venosa profunda.
Profilaxis de TVP.
Vigilar niveles hematolgicos.
Vigilar niveles hematolgicos.

Mantener la abduccin con almohada en sedestacin y
decbito supino para evitar luxaciones.
Rehabilitacin
Ejercicios lsomtricos del cudriceps y glteos.
Igual que en fijacin intema.
Ejercicios isotnicos del tobillo.

Ejercicios de resistencia.
SEGUNDA SEMANA
PrlNI 1Mte,_I
Fljacl6n lntema
Parcial en fracturas impactadas. Estabilidad mecnica

inmediata cuando se fija con osteoslntesis, excepto en
osteopenia severa.
Estabilidad mecnica completa.
Examinar las heridas.
Examinar las heridas.
Retirar las suturas o grapas.
Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP).
Profilaxis de TVP
Colocar una almohada en abduccin cuando el paciente
se siente y en posicin de decbito supino para evitar
luxaciones.
Alhabilitacin
Movilidad activa y activa asistida de cadera, rodilla y

tobillo. lsomtricos de glteos y ejercicios de resistencia
de cudriceps.
Apoyo en una pierna para los traslados y deambulacin
Igual que en la fijacin interna.
271
272
Trata miento y rehabilitacin de fracturas
Estabilidad moderada cuando aparece el callo endoataf

y atraviesa el foco de fractura.
Examen radiol6gloo para ver la COf1IOlldecin y la
1RehlbllltKll't
Sin CMlblos.
poelcin del material de oeteoslnt8111.
_ . , . la lllrnohada en llbdllCCldn CUllndo el peclente

_... Ml*do y en dlldlblo IUPklO para evtt.r knc8Clol.
Sin camboa.
Sin C8rl'lbloa.
OCHO A DOCE SEMANAS
Eatabllldad moderada adlclonal por la pr8Mf1Cla del callo
Sin Cllmbloa.
endoetal.
Ortop6dlco
Examen radlolglco para ver la conlOlldadn, poelcl6n

de la oeteosSntesis y poelble necrOll8 avescular.
Mllnt9ner la abdllCCldn voluntMa para evtt.r la tuxacl6n

de la prdl9lla.
Ejercicios ilomtrtc:oa
Igual que en la tljacidn in.na.
interna.
ilotnlco9 de cadera y rodma.
DOCE A DIECISIS SEMANA S

1
Importante Mtabllldad adlclonal por el callo endoatal.
Sin CMlblo9.
Examen radlotglco para ver conlOlldecln, poelcl6n de

osteoelntells y poelble necrOlla evacular.
Mantener la lbduccldn voluntMa para evtt.r la lux8cln
Ejercicios llclrMtrtcoe
Igual que en 1tljacidn in.na.
roe.tila. carga completa.
llotnlcoa de la cadera y la
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Fracturas intertrocantreas
Colaboracin de Mark A. Thomas, MD
)
1
>~~

INTRODUCCIN
Definicin
Son fracturas extraarticulares, localizadas en el espacio

anatmico comprendido entre el trocnter mayor y el trocnter
menor, a lo largo de la linea intertrocantrea (Fig. 2.2 -1; ver
Fig. 22-4).
Alineamiento
Reconstruir el ngulo crvico diafisario (normal
guras 22-2A y 22-28).
=127; Fi
Mecanismo de lesin
La mayora de estas fracturas se producen despus de cadas en pacientes ancianos o con osteoporosis menopusica.
En pacientes jvenes, suelen ser secundarias a traumatismos
de alta energa y se asocian, con frecuencia, a fracturas ipsilaterales de la difisis femoral.
Figura 22-2A (arriba. a la izquierda). ngulo cervico-diafisario.

El eje anatmico del fmur y el eje anatmico del cuello forman un
ngulo de unos 127.
Figura 22-2. Fractura intertrocantrea del fmur. La lnea de
fractura se extiende desde el trocnter mayor al trocnter menor.
Figura 22-2B (arriba, a la derecha). Anteversin femoral. El

cuello femoral presenta una anteversin de 12 a 15 con respecto a
los cndilos femorales.
Capitulo 22.
275
Estabilidad
Restaurar la zona de mximo apoyo medial, tambin conocida como calcar femoralis .
Entre 12 y 15 semanas.

Conseguir un rango de movilidad que permita sentarse de
manera correcta (flexin de 90) y subir escaleras. La extensin completa de la cadera es necesaria para onseguir una
marcha normal y evitar la aparicin de hiperlordosis y dolor
lumbar en bipedestacin. Es necesario conseguir un rango de
movilidad normal en la rodilla y el tobillo (Tabla 22-1).
TABLA 22-1. Amplitud del movimiento de la cadera
Movilidad
Normal
Funcional
Flexin
0-120
0-110
Extensin
0-20
Abduccin
0-45
Aduccin
0-45
Rotacin interna
0-45
Rotacin externa
0-45
0-20
0-20
De 15 a 20 semanas.
El tratamiento de eleccin es la reduccin y osteosntesis
con una placa- tornillo deslizante. Los principios de la rehabilitacin, por lo tanto, estn diseados segn este tipo de tratamiento (ver Fig. 22-3).
Tornillo deslizante (placa y tornillo)
Indicaciones: La osteosntesis permite una movilizacin
precoz, siendo este el tratamiento de eleccin. Al utilizar un
tomillo-placa deslizante, proporciona una compresin dinmica de la fractura al realizar la carga. Esto mantiene en contacto una amplia superficie del fragmento proximal y distal, favoreciendo la consolidacin sea. En fracturas oblicuas inversas
y en conminutas, muchos cirujanos desplazan medialmente el
fragmento distal sobre el proximal. Puede realizarse una osteotoma sobre el fragmento distal con el fin de conseguir la
impactacin de los dos fragmentos y una zona de apoyo medial (Figs. 22-3, 22-4 y 22-5).
Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos que atraviesan la articulacin de la cadera y efectos sobre la funcin
de esta articulacin.
Extensores de la cadera: Glteo mayor.

Abductores de la cadera: Glteo medio.
Flexores de la cadera: lliopsoas.
Aductores de la cadera: Aductores mayor, largo y corto.
Evitar ejercicios de fortalecimiento del grupo de los aductores
hasta que la fractura consolide ya que se transmite una fuerza
que puede alterar la estabilidad de la fractura y del implante de
osteosntesis utilizado.
Flexores de la cadera y de la rodilla: Cudriceps (recto femoral, msculo biarticular).
Flexor de la rodilla y extensor de la cadera: Pata de ganso
(bceps femoral, msculo biarticular).
'-
Vase que en las articulaciones sobre las que acta un

msculo biarticular, no puede obtenerse una movilidad completa al mismo tiempo, siendo este msculo ms susceptible
de un acortamiento.
Normalizar el patrn de la marcha y conseguir una posicin
ideal que permita sentarse de forma correcta.
Figura 22-3. La fijacin interna de una fractura intertrocantrea

mediante un tomillo placa deslizante proporciona una compresin a
nivel del foco de fractura. La parte ms delgada y proximal del
tornillo se desliza por la zona cnica de la placa permitiendo la
impactacin en el foco de la fractura.
276
Tratamento y rehabilitacin de fracturas
Figura 22-4. Fractura intertrocantrea derecha en una mujer adulta. Se observa una fractura conminuta en la regin intertrocantrea y un
acortamiento del fmur respecto al contralateral.
Figura 22-5. El tomi llo-placa proporciona

una correcta fijacin interna y mantiene una re
duccin con una restauracin de la longitud de
los miembros. Debe conseguirse un ngulo cr
vico-ceflico de unos 127. Si la fijacin es es
table puede permitirse la carga precoz.
Captulo 22. Fracturas intertrocantreas
Traccin esqueltica
Indicaciones: Est indicado en pacientes terminales o pacientes incapacitados a los que no se les puede realizar una
reduccin abierta y fijacin interna mediante una placa-tomillo, en estos casos se utiliza la traccin de Buck. Se mantiene
al paciente con la traccin en decbito supino, hasta que aparezca callo fibroso y el dolor sea mnimo, a partir de este momento se permite la postura en sedestacin. Como este tipo
de tratamiento conlleva unas secuelas importante de deformidad con acortamiento, rotacin externa y varo, este deber
reservarse a pacientes realmente enfermos. Las complicaciones derivadas de una inmovilizacin prolongada son cuadros
de trombosis venosa prpfunda (TVP), infecciones del tracto
urinario, lceras por presin, y otras complicaciones. Este mtodo teraputico no se va a exponer rns en este captulo.
Consideraciones especiales
de la fractura
Son fracturas que asientan sobre un hueso esponjoso y con
gran vascularizacin, similar a la existente en las regiones

metafisarias. Esto conlleva por un lado a un gran ndice de
consolidaciones y a la presencia de importante hematoma en
el foco de la fractura. Las fracturas intertrocantreas se clasifican segn el nmero de fragmentos existentes (p. ej., fragmento proximal, distal, trocnter mayor o menor). La estabilidad de las fracturas intertrocantreas, se consigue mediante
la reconstruccin de la zona de carga posteromedial mediante
una correcta reduccin y fijacin. Si esto se consigue, la fractura se califica como estable. Estas fracturas suelen tener escasa o nula conminucin y una oblicuidad normal (lnea de
fractura de superolateral a inferomedial, paralela o siguiendo
la lnea intertrocantrea). La fractura inestable se asocia una
conminucin en la zona d.e cortical posteromedial o una oblicuidad inversa (la lnea de fractura es [oblicua] o perpendicular a la lnea intertrocantrea de superomedial a inferolateral).
Esta ltima fractura tiene un alto riesgo de colapso o consolidacin en varo.
Lesiones asociadas
Como son fracturas extracapsulares, se pueden asociar
con hematomas de gran magnitud, incluso con extensin al
muslo. Debe vigilarse, el estado hemodinmico preoperatorio
y postoperatorio del paciente, manteniendo unos niveles estables de hemoglobina. En pacientes osteopnicos, pueden
asociarse fracturas en mueca, cintura escapular y costillas,
como consecuencia de la cada. Es necesario realizar una exploracin neurolgica en casos de traumatismos de alta energa o politraumatizados.
277
Carga de peso
La posibilidad de una marcha precoz es una de las ventajas
de la sntesis con el sistema de tomillo-placa deslizante. En
cuanto cesa el dolor, se indica al paciente que cargue segn
tolerancia, con dispositivos de ayuda. En caso de fractura
inestable, debe retrasarse el inicio de la carga o mantenerse
en descarga. Alguno de estos aspectos se exponen en las
secciones de tratamiento. Al principio, pueden utilizarse dispositivos de ayuda como andadores para facilitar y asegurar
la marcha.
Marcha
Fase de apoyo
Apoyo del taln

El glteo mayor es un potente extensor de la cadera. En
esta fase acta como estabilizador de la cadera impidiendo
actitudes en flexin de la cadera durante el apoyo del taln.
Como este msculo se extiende a ambos lados de la fractura,
puede debilitarse y, en raras ocasiones presentar contracturas (ver Fig. 6-10). El vasto externo se contrae concntricamente (acortamiento) en esta fase originando la extensin
completa de la rodilla. Este msculo puede lesionarse parcialmente por la introduccin proximal del material de osteosntesis, produciendo una debilitacin del mismo, no alcanzando la
extensin completa de la rodilla en esta fase debido al dolor y
cansancio (ver Fig. 6-1 ).
Apoyo plantar
Se produce una contraccin excntrica (se elonga) del cudriceps que acta durante el paso de apoyo del taln al apoyo
plantar; para permitir la flexin precoz de la rodilla, se mantiene en flexin en el resto del ciclo de la marcha. El recto anterior es un msculo con un tendn conjunto que cruza las articulaciones de la cadera y la rodilla. Puede originar una
contractura en flexin de la cadera o una disminucin de la
flexin de la rodilla. El vasto externo se incide parcialmente
durante el abordaje quirrgico, y su retraccin durante la ciruga puede debilitar al msculo. Esto puede acortar la fase de
apoyo plantar. Debido a la lesin del msculo, la marcha puede ser dolorosa cuando el msculo se contrae (ver Fig. 6-2).
'
Apoyo medio
La carga en el foco de fractura se incrementa al doble. Este
aumento del estrs puede originar dolor y una marcha antilgica.
278
La contraccin del msculo iliopsoas flexiona la cadera y

avanza el miembro durante la antepulsin, permitiendo a la
pelvis rotar sobre el fmur para avanzar el miembro. El iliopsoas cruza la fractura y puede debilitarse. El paciente puede
realizar pasos cortos para disminuir la actividad del msculo.
El glteo medio puede estar ligeramente debilitado porque
atraviesa el foco de fractura. Este msculo estabiliza a la pelvis frente al fmur para impedir la marcha en Trendelenburg
(ver Figura 6-3).
Fase de despegue
Habitualmente no se ve afectada (ver Fig. 6-4).
Fase de balanceo
Constituye el 40% del ciclo de la marcha. No suele afectarse, sin embargo, el psoasilaco est debilitado y necesita de
ejercicios de fortalecimiento (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
cin, sta debe tratarse con antibiticos locales y sistmicos.

Un drenaje persistente, puede indicar infeccin profunda y requerir de una limpieza quinrgica de la herida en quirfano.
Peligros
Las complicaciones ms frecuentes son los cuadros de
tromboembolismo. Hay que vigilar la presencia de dificultad
respiratoria o dolor torcico, que pueda indicar un cuadro de
tromboembolismo pulmonar. La hpovolemia, puede desarrollarse si el hematoma de la fractura es importante o la prdida
hemtica en la ciruga ha sido cuantiosa; debern vigilarse los
niveles de hemoglobina hasta su normalizacin, normalmente
en el 4.0 da del postoperatorio. La transfusin puede ser necesaria para reponer la prdida hemtica y prevenir la apari
cin de isquemia miocrdica. Las lceras por decbito pueden
aparecer de manera inmediata en pacientes encamados o no
ambulatorios. Deben monitorizarse las zonas de riesgo y realizar cambios posturales profilcticos.
Radiografras
TRATAMIENTO
(1.r al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
Eatabllldad del foco de fracture: Ninguna.

Faae de conaolldacln sea: Fase inflamatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por clulas Inflamatorias, y comienza el des-
bridamiento de la fractura.
Radiografa: No hay callo; la lnea de fractura se ve claramente.
y de rehabllltacin
Son necesarias dos proyecciones (anteroposterior y lateral)

para comprobar la posicin del tornillo-placa. Puede producirse una impactacin leve al iniciar la carga (ver Fig. 22-5).
Cuando esto ocurre, se produce un deslizamiento del tornillo
sobre la parte cilndrica proximal de la placa. Si una fractura,
donde se ha producido esta impactacin controlada, presenta
todava distasis en los fragmentos, quizs debiese realizarse
un recambio de la placa con un cilindro de menor tamao. La
posicin del tomillo debe ser correcta para prevenir la perfora
cin de la cabeza o del cuello del fmur. Esto suele suceder
en la zona anterior o superior del cuello femoral , en pacientes
con mucha osteopenia. La migracin del tomillo a la regin
anterosuperior del cuellos se puede ver en la radiografa. Esto
puede provocar un colapso y una deformidad en varo. En es
tos casos, debe recambiarse el tomillo o retrasar la carga para
eliminar la aparicin de estas complicaciones.
Examen fsico
Carga de peso
La alineacin del miembro reconstruido debe compararse

con el miembro contralateral. La rotacin puede valorarse con
la posicin de la rtula. La longitud se puede medir comparando los maleolos mediales. Las dismetras son frecuentes. Si
son muy significativas o aumentan por impactacin de la fractura al empezar a cargar, se tratarn mediante alzas en el calzado. La herida quirrgica debe examinarse para descartar la
presencia de eritema, edema o supuracin. Los drenajes quirrgicos se deben retirar a las 4872 horas. En caso de infec-
La carga, segn tolerancia, comienza a los pocos das del

postoperatorio en aquellas fracturas que hayan tenido una
buena reduccin radiolgica y correcta posicin del tornillo
en la cabeza femoral. En las fracturas oblicuas inversas, patolgicas y conminutas, debe realizarse una carga con apoyo
parcial o en descarga dependiendo de la estabilidad de la
sntesis y de la calidad del hueso. Debe monitorizarse radiolgicamente la fractura una vez que se permite la carga
completa.
Capitulo 22. Fracturas intertrocantreas
Cadera: Si la fijacin de la fractura es estable, deben iniciarse movimientos activos de flexin , extensin y abduccin. La incisin de abordaje quirrgico afecta al tensor de
la fascia lata y al vasto externo. Los movimientos de aduccin y rotacin interna pueden desencadenar dolor por estiramiento de la fascia lata. Si la fractura afecta al trocnter
mayor, la contraccin del glteo medio puede ser dolorosa.
Si afecta al trocnter menor la contraccin del iliopsoas puede doler.
Rodilla: Debe movilizarse completamente. La extensin
puede provocar dolor y estar limitada por afectacin del vasto
externo.
Tobillo: Debe movilizarse el pie y tobillo de manera activa
en todos los rangos de movilidad para prevenir la aparicin de
rigideces. Un modo til es incitar al paciente a escribir el alfabeto con el pie .
Fuerza muscular
Rodilla: Deben realizarse ejercicios isomtricos de cudriceps.
Cadera: Los extensores de la cadera se potencian mediante ejercicios isomtricos de los glteos. Hay que evitar potenciar los aductores ya que pueden provocar desplazamientos
en el foco de la fractura.
Tobillo: Deben realizarse ejercicios isotnicos para mantener la potencia, movilidad y disminuir el riesgo de aparicin de
trombosis al aumentar el flujo venoso.
Actividades funciona/es
Si se permite la carga con apoyo, el paciente puede caminar desde la cama al bao. Para los traslados en posicin de
sentado, el paciente normalmente se sienta en el mismo lado
de la cama que la fractura. El miembro lesionado permanece
durante unos momentos suspendido en el aire y se sienta. En
pacientes donde no puede realizarse esta maniobra, es necesario utilizar un elevador de la pierna mediante el cual se desplaza hacia fuera de la cama el miembro afectado y posteriormente se incorpora hasta la posicin de sentado (ver pgina
53). Los miembros superiores deben utilizarse en esta fase de
incorporacin para levantarse apoyndose en la cama o el silln (ms que en el andador, ya que este corre el riesgo de
volcarse y provocar una calda). Pueden utilizarse dispositivos
de ayuda como muletas o andadores (ver Figs. 7-10 y 7-11).
Si no se autoriza la carga sobre el miembro lesionado, deben
realizarse los cambios con apoyo sobre la extremidad sana;
incluso en casos donde se permita la carga pueden realizarse
279
los cambios sobre el lado sano si el apoyo en el miembro intervenido produce dolor o molestias. El uso de sillones altos facilita la maniobra y disminuye la sobrecarga sobre la cadera
(ver Fig. 7-5).
Los baos deberan estar equipados con WC con asiento
alto para disminuir la flexin de la cadera que se necesita para
sentarse y levantarse, y asimismo reducirla el dolor y las contracciones musculares.
Si es posible, el paciente debera aprender a rodar sobre el
miembro sano hasta el borde de la cama, adoptar la posicin
de sentado y levantarse sobre el lado sano. Si no es posible,
debe incorporarse con ayuda de los miembros superiores o
con el apoyo de un soporte triangular sobre la cama. Una vez
sentado, el paciente se apoya sobre la extremidad sana primero, y luego sobre la lesionada. Esto le permite al paciente
levantarse de la cama. Si el paciente no tiene dolor y tiene
seguridad en el miembro operado, puede utilizarlo para incorporarse.
Al vestirse debe colocarse los pantalones metiendo la primera pernera en el miembro lesionado, esto produce menos
sobrecarga y movimientos en el foco de la fractura. Puede necesitar de la ayuda de algn familiar o de dispositivos que ayudan a realizar esta maniobra.
Marcha
Dependiendo de la carga autorizada, se utiliza apoyo con
muletas o andador, creando sistemas de dos o tres apoyos
(ver Figs. 6-16 y 6-17). Si no se permite la carga, se indica al
paciente que realice los traslados con apoyo sobre la extremidad sana y camine con dos apoyos, uno de ellos formado por
el miembro lesionado y las muletas y el otro por el miembro
sano.
Al subir las escaleras, el paciente debe avanzar la extremidad sana primero, y luego el miembro operado y las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Al bajar las escaleras debe
adelantar la extremidad intervenida y las muletas primero, seguido del miembro sano (ver Figs. 6-23, 6-24 y 6-25). El subir
y bajar escaleras debe posponerse hasta que el dolor sea mnimo.
aspectos especficos
Como el implante de tomillo-placa es el tratamiento de eleccin, los principios de la rehabilitacin estn basados en dicho
tratamiento. La reduccin abierta y fijacin interna con este
dispositivo, permite la impactacin controlada de la fractura
durante la deambulacin. Esta impactacin proporciona una
estabilidad e impide la migracin y perforacin de la cabeza o
280
del cuello por el tornillo. La impactacin aumenta segn se

incrementa el ngulo entre la placa y el tomillo y est limitada
por la distancia entre el cilindro de la placa y las espiras del
tornillo ceflico. De este modo, si utilizamos tornillos menores
de 80 mm debera utilizarse una placa con el cilindro ms corto. Es importante igualmente la posicin del tornillo. La mxima estabilidad parece obtenerse colocando el tomillo en el
cuadrante posteroinferior de la cabeza femoral y a un centmetro del hueso subcondral.
Recomendaciones
y rodilla de forma activa y pasiva. La disminucin de movilidad

puede ser secundaria al dolor, edema o adherencias del vasto
externo y el tensor de la fascia lata. La presencia de edemas
debe tratarse mediante elevacin del miembro. En esta fase
debe evaluarse si existen dismetrlas y si es necesario colocar
alzas en el calzado.
Peligros
Similares a los que ocurren en el perodo anterior. Ver la
seccin previa.
Radiografa
PrectiuclonM: Evitar movilizaciones pasivas.
Amplitud de movimientos: Iniciar movimientos activos en la cadera y rodilla: flexin, extensin abduccin y aduc:cln.
F'*Zll muecul..-: Ejercicios isomtricos de gkMoe y cu6drlcepe.

~ luncloMIM: TrasladQs con apoyo sobt'9 extremidad
sana si no se permite la carga. SI se permite la carga, puede utlll

zarse el miembro Intervenido en loa traslados.
UtUizar un suplemento de altura en el WC para disminuir la flexin de la cadera.
Para la deambulacin, utilizar sistemas con doe o tres puntos de
apoyo, y dispositiVos de ayuda.
Cqe de pno: carga segn tolerancia, en las fracturas establea.
Descarga o carga parcial, en las fracturas Inestables.
Permite objetivar una prdida de reduccin y movilizacin o

perforacin del tomillo que pudiese aparecer en esta fase.
Hay que revisar las radiografas y evaluar la impactacin y
deslizamiento del tomillo sobre la placa. Una vez que las espiras del tomillo contacten con la placa, no se produce ms impactacin.
Carga de peso
En las fracturas estables, debe seguir realizndose una carga continua. En pacientes con fracturas oblicuas inversas, patolgicas, y muy conminutas puede iniciarse una carga parcial
o permanecer en descarga; dependiendo de la estabilidad de
la fractura, del estado del hueso y de la evolucin radiolgica.
Si se necesita, pueden utilizarse ortesis de apoyo.

Eatllbllldlld del foco de fr8clunl: Ninguna o mfnima.
F. . de COMOlldec:ln 6 -: Comienzo de la fase de reparacin.

Las clulas progenitoras seas se diferencian de oeteoblaetos que
t'9paran hueso esponjoso.
A.clogida: Puede verse el inicio de callo; se vlauallza la lfnea de
fractura. En la metfisls, existe un periostio muy delgado y no se
forma un callo exuberante.
En esta fase se debe conseguir con la movilidad de la cadera, rodilla y tobillo una flexin de la cadera de 90 cuando se
flexiona la rodilla. Es necesario continuar con ejercicios activos sobre la rodilla y tobillo. Una disminucin de la movilidad
en la rodilla requiere de ejercicios activos y activos asistidos.
Puede aparecer una inhibicin refleja en el cudriceps como
consecuencia de dolor o del traumatismo muscular.
Fuerza muscular
y de rehabllitacin
Examen fsico
Deben revisarse los puntos de sutura y las grapas, y retirarlos si es necesario. Se debe explorar la movilidad de la cadera
Es necesario continuar con los ejercicios isomtricos.

Los movimientos repetidos en varios planos no solo aumentan el rango de movilidad de las articulaciones, sino que tambin potencian los msculos de forma isotnica.
Debe potenciarse el cudriceps para neutralizar las fuerzas
de rotacin de miembro. El paciente debe ser motivado para
la realizacin de los ejercicios y continuar con la marcha.
Captulo 22.
Dependiendo de la carga que lleve el paciente, debe utilizarse o no el miembro lesionado durante los traslados. Todava es necesario el uso de ortesis de apoyo y suplementos en
elWC.
281
Eablbllldad del foco de frKtunl: Suele ser estable por la formacin del puente calloso. Debe confirmarse por la exploracin ffslca.
F... de la conlOllct.cln eee: Se encuentra en la fase regeneratlva. Existe cierta estabilidad por la presencia de un callo lnc
piente pero la l'88istencia de ste es menor que la del hueao normal, sobre todo en sobrecargas torslonale8.
Marcha
Debe seguir con dos o tres puntos de apoyo al caminar por
superficies irregulares y al subir o bajar escaleras (ver Figuras 6-16 y 6-17). El patrn de la marcha depende de la carga.
Al subir escaleras debe adelantar la extremidad sana primero. Al bajar, la extremidad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 622, 6-23, 6-24 y 6-25).
aspectos especficos
Ver la seccin previa (pginas 279 a 280).
Alldlogr9ffa: Es Yislble a veces un cano que ee extiende entre los

dos fragrnentoe. La linea de fractura es menos vlslble y predomina
el callo endostal.
y de rehabilitacin
Debe adquirirse una movilidad articular y potencia muscular.
Examen fsico
Hay que medir el rango de movilidad de la cadera, rodilla y
tobillo motivando al paciente a realizar ejercicios de potencia y
estiramientos.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
"'8cauclonee: Evitar mantenerse de pie sin apoyo. Evitar moviliaclones pasivas en los rangos de movimiento.
Complicaciones
Amplitud de movimientos: Debe movilizarse activamente la ca-
No existen cambios respecto a la seccin anterior. Hay que

evitar las situaciones de movilidad y carga mxima, ya que
producen una sobrecarga en el foco de la fractura.
El aumento de la deambulacin durante esta fase conlleva un
cierto riesgo de cadas.
cln y rodilla. Debe conseguirse una flexin de 908 en la cadera.

ffulrza muscular: Ejercicios isomtricos en los glteo&, cudrlCllPI y pata de ganso.
W\.1dadM funclonalM: Dependiendo de la fase de carga, el
paciente realiza traslado8 con apoyo SObre la extremidad sana o
llllliza la lesionada.
Para la deambulacin se deben utilizar dispositivos de dos o tres
puntos de apoyo.
Carge de peeo: Dependiendo del mtodo realizado, se carga segn tolerancia. Descarga o carga parcial, en las facturas Inestables.
Radiografa
Se deben examinar las radiografas para descartar una posible prdida de reduccin, posicin del tomillo y signos de

migracin o perforacin as como de necrosis avascular. Hay
que observar la posicin del tornillo respecto a la placa y el
grado de impactacin de este.
aspectos especficos
Sin cambios. Ver seccin anterior (pginas 279 a 280).
Carga de peso
Continuar la carga segn la tolerancia en aquellas fracturas
estables y con una buena colocacin del tornillo-placa en la
cabeza femoral. Los pacientes con fracturas oblcuas inversas,
patolgicas y con mucha conminucin deberan comenzar con
una carga parcial o permanecer en descarga dependiendo de
la estabilidad de la fractura, tipo de hueso y evolucin radiolgica. Pueden utilizarse si se requieren ortesis de apoyo.
Recomendaciones
Precauciones: Evitar movimientos de torsin en el foco de la frac

tura.
Amplitud de movimientos: Movimientos activos y activos asist
dos de cadera y rodilla.
El rango de movilidad debe ser completo en la cadera, tobillo y rodilla. Si se aprecia un acortamiento muscular, pueden
realizarse ejercicios activos asistidos para estirar el msculo.
Pueden realizarse suaves ejercicios pasivos una vez que el
foco de fractura es estable, necesitando en estos casos el trabajo de un fisioterapeuta. La extensin de la rodilla debe ser
completa, ya que el vasto externo ya ha cicatrizado.
Fuerza muscular
Hay que continuar realizando ejercicios isomtricos. Una
vez que la movilidad de la cadera es correcta, deben realizarse ejercicios activos resistidos del cudriceps, pata de ganso,
abductores, aductores, psoasilaco y glteos. Si hay dolor
puede aplicarse calor hmedo e hidroterapia.
El paciente debe utilizar cada vez ms el miembro lesionado. Una vez recuperados los 90 de flexin de la cadera, no se
hace necesario el uso de suplementos en el WC. Hay que
motivar y ensear a utilizar cada vez ms el miembro operado
al paciente e incrementar la carga sobre l, as como a obtener cierta independencia en actividades de la vida diaria.
Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de glteos, cudriceps y

pata de ganso. Activos resistidos en cudriceps, glteos y pata de
ganso si se tolera la movilidad.
Actividades funclonalff: Depende de Ja carga; se permite el
apoyo o no de la extremidad afecta durante los traslados. La deambulacin se realiza con ayuda.
Carga de peso: Se permite en fracturas estables. Descarga o car
ga parcial en fracturas inestables.

CoNsoUOACIN SEA
Eatabilklad del foco de fractura: Estable.

F... de CONOlldecln sea: Fase de remodelacin precoz. El
hueso reticular se reemplaza por hueso lamelar en la cortical. El
proceso de remodelacln dura meses o anos.
Radlograffa: Hay abundante callo y la Unea de fractura tiende a
desaparecer. Comienza la reconstruccin del canal medular y de la
zona metafisaria.
y de rehabili(acin
Exploracin fsica
Marcha
Hay que continuar la marcha con dos o tres apoyos como
antes (ver Figs. 6-16 y 6-17). Explorar la existencia de dismetras; si existe acortamiento puede utilizarse alzas en el calzado. Es necesario trabajar para conseguir un equilibrio y balanceo correctos durante la marcha. Los desequilibrios y el riesgo
de cadas, disminuyen con la potenciacin muscular y con el
desarrollo de los aspectos anteriores. El paciente puede necesitar apoyo ortsico externo dependiendo de la carga que
realice.
Hay que observar la marcha del paciente para detectar

cualquier alteracin funcional. Es necesario seguir con movilizaciones articulares y potenciar la musculatura.
Peligros
Sin cambios. Ver secciones anteriores. La sobrecarga tor
sional y de balanceo son menos problemticas.
Captulo 22. Fracturas intertrocantreas
Radiologa
del proceso est alterado. Hay que retirar el soporte ortsico

para la marcha.
Al igual que en etapas anteriores, debemos examinar la posible prdida de reduccin, la posicin del tornillo en la extremidad proximal del fmur y su posicin con respecto a la placa. Hay que descartar la existencia de migraciones,
perforaciones y necrosis avascular, as como el grado de impactacin de la fractura y el deslizamiento del tomillo.
aspectos especficos
Carga de peso
Recomendaciones
Se debe continuar en los pacientes con fracturas estables y

debe permitirse en los pacientes con fracturas inestables
(oblicuas inversas, patolgicas y conminutas). Puede utilizarse un soporte de ayuda si fuera necesario.
Debe existir una movilidad completa en el tobillo, rodilla y
cadera. En caso de no ser as, deben realizarse movimientos
pasivos y estiramientos.
Fuerza muscular
Debe instruirse al paciente para la realizacin de ejercicios
resistidos de forma progresiva para incrementar la fuerza en
la cadera y la rodilla. El paciente puede trabajar contra pesos
e ir incrementando el nmero de repeticiones. Si el paciente
es joven y su reserva cardiopulmonar lo permite y la fractura
presenta un buen callo, pueden realizar ejercicios isotnicos e
isomtricos en cadera y rodilla para potenciar la musculatura
con el uso de mquinas tipo Cybex y Kinetron.
283
Sin cambios. Ver secciones previas (pginas 279 y 280).
OCHO A DOCE SEMANAS
Precauciones: Ninguna.
Amplitud de movlmlentot1: Continuar con activos y activos asistidos. Iniciar ejercicios pasivos y estiramientos en rodilla y cadera.
Fuerza muscular: Realizar progresivamente ejercicios resistidos
de cadera y rodilla.
Actividades funcional. .: Debe utilizar el miembro lesionado en
todas las actividades de la marcha o cambios posturales. Es necesario ir abandonando el soporte ortsico.
Carga de pe90: Completa.
PROBLEMAS Y CONSIDERACIONES
A LARGO PLAZO
Aspectos ortopdicos
La seudoartrosis es rara y suele asociarse con un fracaso
de la osteosntesis. Si aparece, debe tratarse realizando una
osteosntesis ms rgida e injerto seo.
Aspectos de rehabilitacin
Hay que animar al paciente para que deje de utilizar la ortesis salvo en casos de fracturas conminutas donde pueden ser
necesarias todava. En los casos que existe consolidacin
completa, se puede intentar subir escaleras de forma normal.
Marcha
Debe recuperarse de forma gradual una marcha normal con
sus fases antes comentadas: apoyo de taln, apoyo plantar,
fase intermedia y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y
6-5). Si no es as, debe examinarse y localizar que parte
El acortamiento del miembro por la impactacin de la fractura debe tratarse con alzas si causa cojera o dolor lumbar. Suele ocurrir con acortamientos mayores de 2 cm.
Los pacientes suelen presentar a menudo cierta inestabilidad por debilidad muscular. Si no responde a terapias de potenciacin y de balanceo debe utilizar un bastn y si persiste
dicha inestabilidad debe utilizar un soporte tipo andador o un
bastn con ruedas.
Las alteraciones de la marcha pueden ocurrir tambin por
dolor o debilidad muscular. A veces, la marcha antilgica es
secundaria al roce de un material de sntesis prominente. Si
existe fractura con desplazamiento del trocnter mayor se
produce una insuficiencia de los abductores y una marcha en
Trendelenburg.
284
Estabilidad
Puede existir una estabilidad parcial por la impactacin de lea dos superficies de huMO esponjoso. Esto ocurre solo en
fracturas donde se ha conseguido una reduccin cercana a la anatmica. Realmente la nica estabilidad presente en esta
fase la proporciona el tomillo desliZante y la placa.
Ortopdico
Se deben examinar las heridas y retirar los drenajes. Debe realizarse profilaxis de TVP y controlar los valOres hemticos.
Rehabilitacin
Realizar ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos. Isotnicos del tobillo. ReaNzar ejercicios de mantenimiento general y
estiramientos. Deben realizarse los cambios de apoyo si se est en descarga; si no ea aar, empezar a manejar con
precaucin el miembro intervenido. A la mayora de loa pacientes se autoriza la carga segn tolerancia.
DOS SEMANAS
Estabilidad
Sin cambios.
Ortopdico
Debe realizar exploracin de las heridas y retirar suturas. ProfHaxis de TVP.
Rehabilitacin
Movimientos activos y activos asistidos en cadera, rodllla y tobillo. Ensel'lar a realizar loe traslados y deambulacin con kll
soportes adecuados.
Estabilidad
Aumenta conforme se origina el callo endostal y callo fibroso.
Ortopdico
Debe examinar las radiograffas en busca de signos de consolidacin, posicin del implante e impactacln de la fractura
cuando se carga. Valorar cualquier migracin o perforacin del implante.
Reanimacin
Ejercicios activos y activos asistido& en cadera, rodilla y tobillo. Ejercicios isomtrlcos en glteos y cudrlcepa. Deben
realzarse ejercicios activos resistido& en cadera y rodilla si existe buena movilidad.
OCHO A DOCE SEMANAS
Estabilidad
Mayor estabilidad por la formacin del callo.
Ortopdico
Debe evaluarse la presencia de dismetrla como consecuencia de la impactacin progresiva, y tratarla, si preciaa, con alz8I.
Rehabilltacin
Deben Incrementarse los ejercicios resistidos de cadera y rodHla. Iniciar la retirada de ortesls. Realizar isot6nloos e
y cadera.
isociMticos en rodilla
DOCE A DIECISlS SEMANAS
Estabilidad
Es mayor por la presencia del callo seo.
Ortopcllco
Sin camblOI.
Rehabilitacin
Sin cambios.
Captulo 2.2. Fracturas intertrocantreas
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Fracturas subtrocantreas de fmur

,,
288
INTRODUCCIN
Mecanismos de lesin
Definicin
Estas fracturas se pueden producir por traumatismos de

alta energa en pacientes jvenes o por extensin distal de las
fracturas intertrocantreas en ancianos.
Las fracturas subtrocantreas de fmur se producen en la

zona entre el trocnter menor y el tercio proximal del eje femoral. Se pueden extender proximalmente a la regin intertrocantrea (Figs. 23-1 y 23-2).

Alineamiento
Restablecer la rotacin para que la cabeza femoral y el cuello estn en anteversin de 15 a 20 respecto al eje.
Estabilidad
Restablecer la continuidad del apoyo medial (calcneo) y la
capacidad de resistir la carga de compresin.
Mejorar y restablecer la amplitud de movimiento de la cadera (para sentarse en una silla se necesita 90 de flexin).
Mantener la amplitud de movimiento de la rodilla y el tobillo.
(Tabla 23-1).
TABLA 23-1. Amplitud de movimiento de la cadera
Mov imient o
Flexin
Figura 23-1 (arriba, izquierda). Fractura subtrocantrea entre el

trocnter menor y el tercio proximal adyacente del eje femoral. La
fractura se puede extender prximalmente a la regin intertrocantrea.
Figura. 23-2 (arriba, derecha). Fractura subtrocantrea tratada
con clavo femoral que se cierra proximalmente con dos tornillos
paralelos y distalmente (encerrajado esttico). El mecanismo de encerrajado aporta un control de la rotacin de los fragmentos proximales y distales.
Normal
Funciona!
125-128
90-110
Extensin
0-20
0-5
Abduccin
45-48
0-20
Aduccin
40-45
0-20
Rotacin interna
40-45
0-20
Rotacin externa
45
?0-15
Estos valores son estimaciones del rango de movilidad funcional.
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos.
Cudrceps-. extensor de la rodilla; especialmente el vasto

lateral, al que se realiza una incisin durante la ciruga. La
porcin recto femoral del msculo, es solo flexor de la cadera.
Capitulo 23. Fracturas subtrocantreas de fmur
Tendn de la pata de ganso:tlexores de la rodilla y extensor

secundario de la cadera.
Glteo medio: abductor de la cadera.
Glteo mayor: extensor de la cadera.
Tendn de la fascia lata: rotador externo de la cadera y abductor.
Aductor mayor: Aductor de la cadera. No se debe fortalecer
este msculo porque produce estrs en el foco de la fractura e
implantes.
Restablecer el patrn normal de marcha y caminar de forma
independiente.

Doce a diecisis semanas.
289
Vstago lntramedular
Blomecnlca: Sistemas de proteccin debido al bloqueo
proximal y distal.
Indicaciones: Los dispositivos de bloqueo intramedular
son el tratamiento de eleccin en la mayora de las fracturas
subtrocantreas de fmur. Deben bloquear proximalmente
para producir un control sobre la rotacin, angulacin y longitud. Esto permite la movilizacin precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas al encarnamiento. El clavo intramedular estndar se usa solo cuando el trocnter
menor no est afectado en la fractura porque el tornillo de
bloqueo proximal produce palanca en esa regln. Una fractu
raque afecta al trocnter menor se debe reconstruir con un
dispositivo tipo clavo. Este dispositivo tiene tornillos de encerrajado proximales que atraviesan el cuello femoral y produ
cen una palanca en la cabeza femoral (Fig. 233, 234, 235,
236 y 23-7).
Diecisis a veinte semanas.
Figura 23-3. Fractura subtrocantrea desplazada en un paciente

anciano. Aprciese el acortamiento y la superposicin del fragmento distal en el proximal.
Figura 23-4. Fractura subtrocantrea fijada con un vstago intramedular mediante un encerrajado proximal con tomillos para con
trolar la rotacin, angulacin y longitud. Esto pennite la movilizacin precoz del paciente y minimiza las complicaciones asociadas
con el encarnamiento prolongado.

Figura 23-5. Fractura subtrocantrea de alta energa
con marcada conminucin y desplazamiento del foco de
la fractura. El tratamiento precoz consiste en una inmovilizacin de Thomas que se puede apreciar sobre la zona
de la frac1ura.
Figura 23-6 (ms a la izquierda). Fractura subtrocantrea de alta energa conminuta tratada con un vstago intermedular encerrajado proximal y distalmente para evitar la
rotacin de los fragmentos proximales y distales, el acortamiento y la angulacin del foco de la fractura. Debido a la
conminucin y Ja prdida de hueso en el foco de la fractura,
no se permite Ja carga precoz para evitar que sta se transmita a los tomillos encerrajados y fracase la osteosntesis
precoz. La carga se limita al apoyo hasta que se restablezca
la continuidad de la cortical.
Figura 23-7 (izquierda). Frac1ura sub1rocantrea conminu!a de alta energa tratada con un vstago intermedular
encerrajado con tomillos proximalmente (visin anteropos1erior).
Captulo 23.
Fracturas subtrocantreas de fmur
291
Tornillo de compresin y placa lateral

Blomecnlca: Sistemas de proteccin de carga.
Forma de consolidac in sea: Primario en la fractura fijadas rgidamente; secundario en las fracturas muy conminutas
y en las que se realiza un injerto seo.
Indicaciones: Una placa condilar dinmica de 90 mantiene la longitud de la fractura porque consigue una fijacin por
debajo y por encima de sta. Esto evita el colapso interfragmentario y puede ser til para restaurar la longitud de la pierna
en los pacientes jvenes con fracturas conminutas. Este mecanismo tambin es til en las fracturas que se extienden en
la fosa piriforme (pu.nto de insercin de los clavos femorales).
Cuando la conminucin es lo bastante severa como para requerir de este dispositivo, se debe considerar la aplicacin de
un injerto seo como contrafuerte medial. Como la placa dinmica condilar no se usa habitualmente, no se tratar ms en
este captulo.
El tomillo deslizante de cadera se puede usar en las fracturas no conminutas con pequea extensin por debajo del trocnter. No se va a tratar este tema (Figs. 23-8, 23-9 y 23-1 O),
ver el Captulo 22 para una descripcin ms detallada de este
dispositivo.
Figura 23-9. Fractura subtrocantrea alta. Aprciese la angulacin del foco de la fractura.
'.
Figu ra 23-8. Fractura subtrocantrea tratada con un tornillo deslizante de cadera. Esta fijacin se aumenta con el injerto seo a lo
largo de la cara medial de la fractura que ayuda a la consolidacin
precoz de la cara medial y previene el fracaso de la osteosntesis.
Figur a 23-10. Fractura subtrocantrea tratada con un tornillo deslizante de cadera y encerrajado con tomillos en el trocnter menor
complementado con un injerto seo en la cara medial.

Consideraciones especiales de las fracturas
Marcha
La regin subtrocantrea del fmur es una regin con mucho estrs debido a la combinacin de fuerzas de gravedad y
de los msculos glteos que se insertan en el fragmento proximal. La carga compresiva en la corteza medial excede a la
carga tensional lateral. Este desequilibrio produce un colapso
en varo. El contacto cortical de la cara medial del fmur se
debe restaurar para la estabilidad inicial de la fractura. Si se
ha producido una conminucin o prdida sea, es necesario
un injerto seo para restablecer el contrafuerte medial.
Fase de apoyo
Lesiones asociadas
Hematoma inestable
La regin subtrocantrea est muy vascularizada y por eso
cualquier fractura puede producir una hemorragia importante.
Este sangrado puede taponarse por las partes blandas del
muslo; por ello, el estado hemodinmico previo y postoperatorio debe vigilarse hasta que se produce una estabilizacin de
los niveles de hemoglobina.
Embolismo
La medicin de los gases arteriales basales en sangre puede
ser til debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar venosa.
El slndrome de embolia grasa puede producirse en las primeras 72 horas de la lesin produciendo un distrs respiratorio sbito e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares asl
como la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro.
El embolismo venoso pulmonar puede producirse despus
de 72 horas de reposo en la cama. Los slntomas son similares
a los de la embolia grasa, excepto por la ausencia de petequias. La movilizacin precoz es posible en las fracturas con
fijacin Interna y ayuda a disminuir este riesgo.
Carga de peso
Las fracturas conminutas no pueden cargar peso y pueden
realizar apoyo con dispotivos de ayuda hasta que se restablezca la continuidad de la cortical. La carga en las fracturas
con conmnucin o prdida sea se transfiere a los tomillos
encerrajados y eventualmente producen fracaso de la osteosntesis (ver Figs. 23-5, 23-6 y 23-7).
Las fracturas no conminutas que tiene contacto de los fragmentos proximales y distales, pueden cargar completamente
segn tolerancia (ver Fig. 23-2).
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo talar
El glteo mayor se inserta en la regin subtrocantrea del
fmur y puede verse afectado segn el tipo de fractura. Es oo
potente extensor de la cadera y estabiliza la cadera para controlar la flexin anterior en el apoyo talar. El cudriceps se
contrae concntricamente para controlar la rodilla durante el
apoyo talar y mantener la extensin de la rodilla. El msculo
c ruza el foco de la fractura y se puede contusionar durante el
traumatismo inicial. El vasto lateral con frecuencia se tiene
que seccionar y movilizar durante el abordaje quirrgico. El
vasto interno medial y el recto se afectan menos que en las
fracturas del eje femoral (ver Fig. 6-1)
Apoyo plantar
Durante esta fase, el glteo mayor est todavla contrado.
El paciente puede sentir dolor en su insercin si estaba afee
tada por la fractura. El cudriceps se contrae concntricamen
te para controlar la flexin de la rodilla desde el apoyo talar al
plantar. Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).
Apoyo medio
El glteo medio estabiliza la cadera durante el apoyo medio
y previene la marcha en Trendelenburg porque estabiliza la
pelvis sobre el fmur. Este msculo puede haberse secciona
do durante el abordaje quirrgico para colocar los vstagos o
clavos. Durante el apoyo medio, hay un estrs importante en
el foco de la fractura cuando la pelvis rota sobre el fmu r para
avanzar la pierna contraria. El paciente puede sentir dolor se
cundario a la carga de peso cuando la pierna avanza apoyn
dose sobre un miembro.
El ileopsoas se contrae para flexionar la cadera y avanzar el
miembro y permite que la pelvis rote sobre el fmur para el
avance de la extremidad (ver Fig. 6-3).
Fase de despegue de los dedos

El despegue generalmente no se ve afectado (ver Fig. 6-5).
Captulo 23. Fracturas subtrocantreas de fmur
Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha.
Aceleracin, se puede enlentecer debido a la lesin del cudriceps que reduce la longitud del msculo como extensor de
la rodilla. (ver Fig. 6-6)
El balanceo medio se puede prolongar. La contraccin del
cudriceps que lleva la pierna anteriormente, puede verse debilitada (ver Fig. 6-7).
Deceleracin, se puede alterar por una contraccin excntrica defectuosa de los msculos de la pata de ganso debilitados (ver Fig. 6-8).
293
cico, ya que puede ser secundario a un embolismo pulmonar

o causa cardaca.
La hipovolemia puede producirse por el hematoma de la
fractura y la prdida quirrgica de sangre. Los niveles de hemoglobina se deben monitorizar hasta que se estabilicen. Se
pueden necesitar transfusiones ocasionales como tratamiento
o como profilaxis de la isquemia miocrdica.
Las lceras por presin se pueden desarrollar rpidamente
en los pacientes que no deambulan o que estn encamados,
especialmente en aquellos con un estado nutricional alterado.
El control de la piel y la movilizacin apropiada se debe realizar para prevenir esta complicacin.
TRATAMIENTO
Radiografa
Tratamiento: Inmediato a una semana
Examinar las proyecciones anteroposterior y lateral para

ver la angulacin, acortamiento o dehiscencia de la fractura.
Comprobar la posicin de la osteosntesis y la longitud de los
tomillos (ver Fig. 23-6).
ftlllllbllldlKI del foco ele fractura: Nil')guna.
ele coneolklecl6n eea: Fase inflamatoria. El hematoma de

frllctura se coloniza por clula inmflamatorias y se inicia el el
~lbrilliamiento de la fractura.
llilcllagraffa: No hay callo, la linea de fractura se visualiza clara-
..-.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Explorar las heridas quirrgicas y realizar los cuidados locales sin son necesarios. Medir el movimiento activo y pasivo de
la rodilla y cadera. Una disminucin de la amplitud de movimiento puede producir dolor, edema o adherencias tempranas entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata. Cualquier
edema del miembro inferior se debe resolver elevando la extremidad. Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodilla. Se puede producir una inhibicin refleja del cudriceps secundaria al dolor o al traumatismo muscular. Se prescriben
ejercicios de fortalecimiento del cudriceps para controlar la
rodilla. Se debe aconsejar ar paciente que realice ejercicios y
comience a caminar enseguida. El edema crnico y el dolor
moderado pueden persistir durante meses y hasta incluso un
ao. Esto se le debe explicar al paciente. La disminucin de la
amplitud de movimiento de la rodilla necesita de una terapia
agresiva. Se debe apreciar cualquier discrepancia en la longitud de la pierna y valorar el uso de un alza en el zapato.
Peligro
Los fenmenos tromboemblicos a menudo son peligrosos.
Se debe valorar cualquier dificultad respiratoria o dolor tor-
Carga del peso

La carga se debe ajustar al tipo de fractura.
La carga completa, segn tolerancia, se inicia en los primeros das cuando se ha establecido el contacto del hueso medial. Se debe iniciar el apoyo del taln y la carga parcial en la
fractura con conminucin importante y cuando el contrafuerte
medial necesita de injerto seo (ver Fig. 23-7).
La carga con.proteccin se debe realizar cuando se ha colocado un tomillo de 90 porque este dispositivo produce una
importante carga axial (ver Fig. 23-10).
Como los vstagos encerrajados son el tratamiento de eleccin, el tema referente a la rehabilitacin concierne a este mecanismo.
Cadera: se prescriben ejercicios activos segn tolerancia.
Inicialmente, la amplitud de movimiento puede estar disminuida por el dolor, edema y la adherencia inmediata entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata.
Rodilla: se permite y aconseja el movimiento activo completo de la rodilla.
Fuerza muscular
En este momento no se permiten los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps ni de los msculos de la pata de ganso.
Los ejercicios isomtricos de los glteos y los isotnicos del
tobillo se prescriben para mantener la fuerza. No se permite la
aducin y la abduccin porque estos movimientos realizan
fuerzas de torsin en el foco de la fractura.
294
Se permite cargar segn la tolerancia si la corteza medial se
ha restaurado. Si la fractura es conminuta solo se permite el
apoyo del pie y se indica al paciente que realice una marcha
con tres puntos de apoyo con muleta (ver Fig. 6-17). Se puede
usar un andador o muleta para el apoyo y la estabilidad durante los desplazamientos. Se ensea al paciente a subir las escaleras con las muletas; los pacientes ancianos pueden usar
la barandilla junto con el bastn de base cuadrada.
Se le ensea al paciente a ponerse los pantalones primero por
la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana. Esto impide los movimientos extremos de la cadera y previene la carga innecesaria en el foco de la fractura.
Las barandillas de asiento en el aseo se usan inicialmente
para poderse sentar fcilmente. Esto disminuye la flexin de
la cadera y la carga en el foco de fractura.
Marcha
Se ensea al paciente la marcha con dos o tres puntos de
apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17). Se usan muletas y andadores
dependiendo de la altura del paciente y carga de peso. Una
vez que el dolor ha disminuido y la fuerza ha mejorado, puede
empezar a subir escaleras con supervisin cuidadosa. El paciente sube las escaleras primero con la pierna sana y luego la
lesionada y las muletas y, las baja con la pierna lesionada y
las muletas primero, seguido de la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
aspectos especficos
Debido a su fuerza de inflexin, los clavos femorales son
capaces de soportar fracturas donde la reconstruccin de la
corteza medial no ha sido posible. Sin embargo, estos dispositivos son dbiles ante cualquier torsin. los clavos encerrajados son anclajes mecnicamente dbiles para la carga de torsin y axial. Estos tomillos deben vigilarse muy de cerca
durante la consolidacin sea.
Las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin
interna tienen una disminucin del aporte sanguneo por la
movilizacin quirrgica de las partes blandas y porque frecuentemente necesitan de un injerto seo. los tomillos deslizados de cadera y la placa-tomillo en 90 se colocan en la
zona de tensin del hueso. Esto requiere de la reconstruccin
de la corteza medial para disminuir la tensin de la placa y
evitar la rotura del dispositivo (ver Fig. 23-1 O). Cuando la corteza medial reconstruida consolida, se absorbe la carga de
compresin en el lado medial y disminuye la tensin lateralmente.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER
DfA A UNA SEMANA
Prec:8uclonM: No reahzar abduccin, ni aducin de la cadera.

realizar 8jerCicios isomtrcos del cudriceps ni de los msculos
la pata de ganso.
Amplitud de movimiento. Amplitud de movimientos activos de
cadera y la rodilla en flexin y extensin. Fuerza muecui.r: E
cios isOmtricos del glteo.
ActtvtdlldM tuncione...: carga segn tolerancia o apoyo de

durante los desplazamientos con dispositivos de ayuda y cam
con tres puntos de apoyo con dispositivos de ayuda.
C.rga de peeo: Carga segn tolerancia en la extremidad
da en las fracturas estable tratadas con vstagos lntramedu
Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con
cin abierta y fijacin Interna.
Eatebllldlld del toco de i. fnlc:tura: Ninguna o mnima.

Fase de conaolldecln ua: Comienzo de la fase de reparacin
de la consolidacin de las fracturas. Las clulas seas progeniloras se diferencian en osteoblastos que depositan hueso.
Recllogrde: Ninguno o callo precoz en la regin por debajo del
trocnter menor. No hay callo en la regin intertrocantrea cuando
el periostio es delgado y la consolidacin es predominantemente
endostal. Se visualiza la linea de fractura.
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las suturas y las grapas y retirarlas si est indicado.
Medir la amplitud de movimientos activos y pasivos de la ca
dera y la rodilla. Se puede producir la disminucin de la ampli
tud de movimiento por el dolor, edema o las adherencias precoces entre el vasto lateral y el tensor de la fascia lata.
Cualquier edema de la extremidad inferior debe resolverse
mediante la elevacin de la extremidad. Se realizan ejercicios
295
de amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla.

La inhibicin refleja del cudriceps y los msculos del tendn
de la pata de ganso es secundaria al dolor. Se pueden iniciar
los ejercicios de fortalecimiento isomtricos del cudriceps
para la estabilizacin de la rodilla. Se le puede aconsejar al
paciente que ejercite y contine con la deambulacin. La disminucin de la movilidad de la rodilla precisa de una terapia
intensiva. Se comparan las extremidades, se aprecia una discrepancia de longitud que indica una prdida de la correccin
y, se valora colocar un alza en el zapato si es necesario.
El paciente necesita de dispositivos de ayuda como las muletas o andador durante los desplazamientos para su equilibrio.
El paciente puede necesitar todava del uso de una barandilla en et aseo y para sentarse y disminuir la carga sobre ta
fractura y facilitar los desplazamientos.
El paciente debe continuar ponindose los pantalones primero por ta pierna lesionada y quitrselos primero por la sana.
Este mtodo produce poca carga en el foco de la fractura.
Peligros
Marcha
Los mismos que aparecen desde en el primer da a la primera semana. Ver la seccin previa.
Continuar con la marcha con dos o tres puntos usando muletas o andador (ver Figs. 6-16 y 6-17). Cuando el dolor del
paciente disminuye, se le puede indicar que suba tas escaleras primero con la pierna sana y luego de la muleta y la pierna
lesionada y, bajarlas primero con ta lesionada y la muleta, seguido de la sana (ver Fig. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-15).
Evitar la torsin del foco de la fractura previniendo la rotacin
de ta extremidad lesionada cuando el pie est apoyado en el
suelo.
Radiografa
descartar cualquier angulacin, acortamiento, rotacin o dehiscencia del foco de fractura. Visualizar la posicin del material de osteosntesis y la longitud de los tornillos as como
cualquier fisura en los mismos.
Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas con cortical en contacto.
Se permite el apoyo con dispositivos de ayuda en las fracturas con prdida sea o conminucin.
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 294).
Recomendaciones
Continuar con movimientos activos de la cadera. El paciente debe realizar movimientos activos completos de la cadera.
Si no es as, se deben evitar los movimientos activos asistidos
a pasivos suaves de la cadera para proteger la flexin y la
extensin. Se continan con los movimientos de la rodilla.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de fortalecimiento
de los glteos. Los ejercicios isomtricos del cudriceps y de
la pata de ganso se deben iniciar al final de la segunda semana. Si hay una inhibicin refleja persistente se puede considerar la estimulacin elctrica.
PNcllucionn: Evitar las fuerzas de torsin en la fractura. Evitar la

aduccin y abduccin excesiva.
Amplltud de movimiento: Activos, activos-asistidos a pasivos
suaves de la cadera en flexin y extensin.
Fuen11 muacui.r: Ejercicios isomtricos de los glteos, cudriceps y la pata de ganso.
ActlvldedM funclon ....: Af1otlo de la carga o carga segn tolerancia durante los desplazamientos y caminar con tres puntos de
apoyo; la carga segn tolerancia o el apoyo con dispositivos de
ayuda.
c.rga de PHO: Carga segn tolerancia en la extremidad lesionada en las fracturas estable& tratadas con clavos lntramedulanss.
Af1ot1o en las fracturas Inestables o en aquellas tratadas con reduccin abierta y fijacin interna.

C ONSOLIDACIN SEA
Establlldad del foco de fractura: El callo comienza a aparecer

entre los fragmentos de la fractura en la regin femoral cuando el
periostio es mnimo y la consolidacin endostal comienza en la regin metafisaria donde el periostio es mnimo porque el aporte sanguneo intramedular es muy rico. La fractura generalmente es esta
ble a menos que se produzca una prdida sea o una conminucin
importante; se debe confirmar con exploracin fsica.
Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin. Los osteoblastos continan depositndose en el hueso laminar. Una vez que se
observa callo en el foco de la fractura, sta es generalmente estable. La fuerza de este callo, especialmente en los movimientos de
torsin, es menor que la del hueso normal.
Radiografa: Se empieza a ver el puente seo en la regin del eje
femoral. Si se aumenta la rigidez de la fijacin, se produce menos

formacin de callo y predomina la consolidacin con callo endostal.
La lnea de fractura es menos visible en las regiones metafisarias y
del eje.
y de rehabilitacin
Continuar con la amplitud de movimiento activa de la cadera y la rodilla.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y del
glteo. Iniciar los ejercicios isomtricos de los msculos de la
pata de ganso. Esto se puede hacer con el paciente sentado y
su taln apoyado en el suelo con el tobillo en flexin de (30).
El paciente puede usar un bastn de base cuadrada al final
de la 6. semana si se tolera la carga de peso en la zona lesionada. En el caso de prdida sea o conminucin, se mantiene
la marcha con tres puntos de apoyo con muletas o el andador
porque el paciente todava no puede apoyar.
Se contina con la precaucin y las restricciones de las acti
vidades de la vida diaria como baarse, vestirse y desplazar
se evitando la rotacin y la torsin del foco de fractura.
Exploracin fsica
Marcha
Medir la amplitud de movimientos y la fuerza de la cadera y
la rodilla. Prescribir un alza en el zapato si fuera necesario en
las discrepancias de longitud del miembro. Evitar la carga de
torsin en la fractura (por ejemplo, la rotacin de la pierna con
el pie apoyado en el suelo).
Peligros
Continuar con la marcha con dos tres puntos de apoyo de

pendiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 294)
No hay cambios. Ver la seccin previa (pg. 293).
Recomendaciones
Radiografa
descartar angulacin, acortamiento, rotacin o dehiscencia
del foco de fractura. Controlar la longitud de los tomillos y la
posicin del material de osteosntesis y evaluar la posible mi
gracin del vstago.
PrecauclonH: Evitar fuerzas de totsl6n en ti foco de fraetura.

Amplitud de movimiento: Activos. actlVos-aslstid a pasivo8 de
la cadera en flexin y extensin. Amplitud de movimientos activol
de la cadera en abduccin y aduccin.
Fuerza muecular: EJercieios lsomtricos de los glteos, cuAdtlceps y la pata de ganso.
Carga de peso
Actividades funclonalM: Apoyo o carga segn tolerancia durante los desplazamientos y caminar con dispositivos de ayuda.
Carga segn tolerancia en las fracturas estables.

En las fracturas inestables con prdida sea o conminucin, se permite el apoyo con muletas o andador y caminar
con tres puntos de apoyo.
Carga de peso: Carga segn tolerancia en la extremidad lesiona

da en las fracturas estables tratadas con clavos intramedulares.
Apoyo en las fracturas inestables o en aquellas tratadas con reduc
cln abierta y fijacin interna.
Captulo 23. Fracturas subtrocantreas de fmur

r.'tl
CONSOLIDACIN I U
lltlblllmd del foco de frectura: Estable.

1 ,_
297
oeps y de la pata de ganso. Al principio, se utilizan cargas

ligeras de 5 libras (- 2,5 kg) y la resistencia se aumenta gradualmente (incrementos de 2 libras) segn el dolor y el la fase
de consolidacin sea de la fractura. Los abductores y aductores de la cadera se fortalecen ahora con las contracciones
isomtricas.
de aurecln del hueso: Fase precoz de remodelacin. El
"1-lo nbecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de

'1'lllCIClllecl puede durar desde meses a al\os hasta complet1191.
....a..,..: Abundante callo en las fracturas con periostio Intacto. La linea de fractura comienza a desaparecer.
y de rehabilitacin
El paciente debe continuar con la marcha con tres puntos
de apoyo con el bastn cuadrado dependiendo de la fase de
carga. La mayora de los pacientes consiguen la carga total de
peso a la 12. semana. El paciente debe ser capaz de vestirse
sin ayuda y seguir los patrones normales para vestirse. Las barandillas para sentarse no se necesitan pasadas las 12 semanas.
Exploracin fsica
Evaluar la marcha del paciente. Explorar la amplitud de movimiento y la fuerza. Evaluar el acortamiento del miembro
fracturado.
Peligros
No hay cambios, ver secciones previas.
Radiografa
Examinar las radiografas anteroposterior y lateral para
descartar angulacin, rotacin o dehiscencia del foco de fractura. Considerar el injerto seo en las fracturas con prdida
sea o conminucin en el contrafuerte medial. Ver la posicin
del material de osteosntesis y de los tomillos. Prestar atencin a la migracin distal de cualquier clavo que se ha dinamizado al retirar los tomillos distales.
Marcha
Observar si al caminar existe algn acortamiento del miembro y tratarlo con un alza si fuera necesario. La marcha debe
volver a los patrones normales con el apoyo talar, apoyo plantar, apoyo medio, y despegue (ver Figs. 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y
6-5). De todas formas, el tiempo empleado en la fase de apoyo puede verse reducido si hay dolor en el foco de la fractura.
El apoyo debe mejorar para permitir et balanceo unilateral y la
carga de peso sobre una pierna. El paciente puede prescindir
de las muletas y del bastn.
Mtodos de t ratamiento :
aspectos especficos
Se considera la retirada de los tomillos del encerrajado distal para dinamizar cualquier fractura que presenta una apertura persistente y consolidacin lenta. Esto favorece la consolidacin porque aumenta la carga de forma cclica.
Carga de peso
Carga segn tolerancia en las fracturas estables con cortical intacta. En las fracturas inestables con prdida sea o conminucin se permite el apoyo con dispositivos de ayuda.
Como la fractura ya es estable, se permite una movilidad
completa en todos los planos de la cadera. Si el paciente todava tiene una movilidad disminuida, se aaden ejercicios activos asistidos y pasivos.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del glteo, del
cudriceps y de los msculos de la pata de ganso. A la dcima
semana, se inician ejercicios de resistencia suaves del cudri-
Recomendaciones
Pr9c8uclonM: Ninguna
Amplitud de mov'.mlento: Amplitud oomplMa de movimientos en
todos los planos de la cadera y la rodilla.
Fuera musculer: Ejercicios de resistencia graduales de la cadera
y la rodiUa.
Actlvlcledff tuncloMi..: Carga segn tolerancia o completa durante los traslados y caminar con disposltlvos de ayuda.
Cerge de peeo: La mayor parte de las fracturas presentan una
consolldacln y callo suficiente como pera permitir la carga completa segn tolerancia. La carga Nmitada se puede necestar solo
en las fracturas sin callo en las que se va a consldenlr el injerto
seo.

CONSOLIDACIN SEA
El paciente puede cargar completamente y disminuir el uso
de los dispositivos de ayuda para caminar.
Estabilidad del foco de la fractura: Estable.

Fa1e de curacin del hueso: Fase de remodelacin. El hueso
trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede precisar de

meses o aos para completarse.
Radiografa: Hay callo abundante y la lnea de fractura comienza
a desaparecer.
y de rehabilitacin
Marcha
Insistir en el entrenamiento de la marcha con apoyo talary
control normal de la rodilla durante el apoyo y la fase de balanceo.
Las alteraciones especficas de la marcha como la marcha
en Trendelenburg se pueden tratar mediante un fortalecimiento dirigido de los abductores.
Exploracin fsica
No hay cambios. Ver las secciones previas (pgs. 293 y 296).
Peligros
No hay cambios. Ver las secciones previas (pg. 293).
Radiografa
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para descartar angulacin, acortamiento, rotacin o apertura en el foco
de la fractura. Considerar el injerto seo en las fracturas con
prdida sea o con conminucin en el contrafuerte medial.
Comprobar la posicin del material de osteosntesis y evaluar
la migracin, rotura y la posicin de la punta distal en el vstago dinamizado.
Aspectos especficos
Considerar la retirada de los tornillos del encerrajado distal para dinamizar cualquier fractura que presenta una consolidacin lenta y dehiscencia persistente. Esto estimula la
consolidacin al iniciar la carga en la fractura. Las fracturas
que realmente se han dinamizado o aquellas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin interna que no tienen un
callo visible se deben tratar con injerto seo en la corteza
femoral medial.
Recomendaciones
Doce A DIECISIS SEMANAS
Precaucin: Ninguna.
Carga de peso
Amplitud de movimiento:. Completa en todos los planos de la ca-
dera y la rodilla.
Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresiva de la acde-
Todas las fracturas deben cargar en este momento.
ra y la rodilla.
Actividades funclonalea: Completa en los desplazamientos.
Se debe conseguir la completa amplitud del movimiento en
todos los planos. El fortalecimiento suave se puede usar para
tratar la rigidez residual de cualquier grupo de msculos.
Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios progresivos de resistencia segn tolerancia. La resistencia se aumenta gradualmente dependiendo
de la tolerancia del paciente. El paciente puede empezar a
usar el Nautilus, Cybex o cualquier otro mecanismo para ayudar a mejorar el fortalecimiento isotnico e isomtrico de todos los grupos musculares de la extremidad inferior.
Carga de peso: Todas las fracturas tienen una consolidacin sufi.
ciente y el callo soporta la cara completa segn tolerancia. Se limita la carga solo en las fracturas sin callo en las que habr que considerar el injerto seo.
A LARGO PLAZO
La falta de consolidacin es un acontecimiento raro, generalmente asociado con la prdida de la fijacin. Si se produce
la falta de unin, se debe tratar colocando una fijacin rgida e
injerto seo.
Consideraciones de la rehabilitacin
El acortamiento del miembro producido por la prdida sea,
conminucin o impactacin de la fractura se debe tratar con
un alza.
El paciente a menudo presenta inestabilidad o algn desequlibrio por la debilidad. Si esta inestabilidad no mejora rpidamente con el fortalecimiento y el entrenamiento de la marcha, el paciente puede necesitar un bastn. Si el paciente ya
299
utilizaba el bastn, puede necesitar un bastn de base cuadrada o un andador. En general, en los pacientes ancianos ya
se supone que se pierden algunos grados de fuerza y amplitud de movimiento como resultado de la fractura y que se necesita de mecanismos de ayuda. La debilidad muscular o el
dolor puede producir alteraciones de la marcha. La marcha
antilgca es el resultado de una osteosfntesis prominente y
dolorosa. Una marcha con sacudida del abductor puede aparecer si el trocnter mayor se ha fracturado y desplazado.
INMEDIATO A UNA SEMA NA
Eatabilidad
Ninguna.
Ortopdico
Explorar las heridas.
Tomlllo comptnlvo y pi.ca
Ninguna.
Igual que en el vstago intermedular.
Retirar los drenajes cuando sea apropiado.

Profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Evaluar el recuento sanguneo.
Rehabilitacin
Movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexin y

extensin. Ejercicios isomtncos glteos.
DOS SEMANAS
il
1
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Igual que en el vstago lntermedular.
Ortopdico

Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda.
Rehabilitacin
Movimientos actlvos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo.

Ejercicios isomtricos de fortaleclmiento glteos, de la pata de ganso y
cuadriceps. Traslados con apoyo sobre la extremidad sana para evitar la
torsin en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La
carga de peso depende del patrn de la fractura.
Tomlllo compt'Nlvo y pi.ca
Estabiltdad
Aumenta la estabilidad a medida que aumenta la formacin del callo y los

puentes en la fractura. La mayorla de las fracturas son estables a las 6
semanas a menos que haya prdida de hueso o conminucin severa. La
estabilidad se confirma por exploracin fsica y radiografas
Igual que en el vstago intramedular.
Ortopdico
Examinar en las radiografas la consolidacin y la posicin de la

osteosntesis.
Rehabilitacin
Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos

asistidos y pasivos de la cadera en flexin y extensin y comenzar con la
aducin activa y la abduccin. Continuar con los ejercicios lsorntrlcos y
aumentar la carga de peso segn la estabilidad de la fractura.

OCHO A DOCE SEMANAS
Tornlllo compt'Nlvo y pllK

Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Considerar el injerto de hueso en cualquier fractura con persistencia de

dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si el contrafuerte
medial presenta prdida sea o conmnucin severa.
Rehablli1acin
Se inician los ejerccios de resistencia gradual de la cadera y la rodilla. La

mayora de las fracturas pueden cargar peso segn tolerancia. Se
empiezan a retirar los dispositivos de ayuda.
Igual que en el vltago intramedui.r.
Tornlllo t:OmptNlvo y,,-:.

Estabilidad
Sin cambios.
Sin cambios.
Ortopdico
Sin cambios.
Sin cambios.
Rehabilitacin
Ejercicios de resistencia progresivos de la cadera y la rodilla.
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Fracturas del eie femoral


INTRODUCCIN
Mecanismos de lesin
Definicin
La causa de la mayora de las fracturas de fmur son los

traumatismos de alta energa como los accidentes de trfico.
Estas fracturas se asocian frecuentemente a un traumatismo
importante de tejidos blandos y, en ocasiones, de heridas
abiertas.
Los traumatismos de baja energa y fuerzas indirectas pueden producir fracturas en pacientes ancianos con huesos osteopnicos o debilitados por tumores. Las lesiones en huesos
patolgicos generalmente son el resultado de fuerzas rotacionales o espirales y se asocian en menor proporcin con lesiones de partes blandas.
Una fractura del eje femoral es una fractura diafisaria del

fmur que no se extiende a la regin articular o metafisaria
(Figuras 24-1 , 24-2 y 24-3; ver Fig. 24-4).
Figura 24-1. (arriba, izquierda). Fractura del eje femoral. La

fractura diafisaria en la pane media del eje no se extiende a la regin articular ni metfisis.
Figura 24-2 (arriba, derecha). Fractura diafisaria oblicua de fmur fijada dinmicamente mediante un vstago con tornillos ence.rrajados distalmente. Esto permite el control de la rotacin del fragmento distal y favorece la compresin en el foco de Ja fractura al
apoyar. El control de la rotacin lo proporciona el ajuste entre el
istmo del fmur y el vstago proximalmente.
Figura 24-3. Fractura oblicua del eje medio femoral tratada mediante un vstago encerrajado dinmicamente. La rotacin de los
fragmentos distales y proximales se controla con el encerrajado con
tomillos. Se permite la carga precoz.
Capitulo 24.
Fracturas del eje femoral
Fijacin con clavo intramedular
Alineamiento
Restablecer la rotacin y la longitud.
Estabilidad
Restablecer el contacto cortical para conseguir una estabilidad axial.
Restablecer y mantener la completa amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla {Tabla 24-1 ).
TABLA 24-1.
Amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla
Movimiento
Normal
Funcional
0 -130/140
110
303
Biomecnica: Sistemas de distribucin de carga si el clavo

se fija dinmicamente; y de proteccin parcial si se fija estticamente.
Indicaciones: Este mtodo permite la movilizacin precoz
del paciente, asr como la amplitud de movimiento precoz de la
rodilla. Es el tratamiento de eleccin y el ms usado para la
fijacin de las fracturas del eje femoral. La curvatura anterior
del fmur y el istmo femoral suponen un obstculo cuando el
clavo se coloca en el canal medular. El encerrajado proximal y
distal de la fractura es necesario en fracturas inestables con
fragmentos en mariposa o con conminucin importante. Esto
produce una fijacin esttica y previene el acortamiento y la
prdida de la alineacin rotacional. Para las fracturas transversas y aquellas con una conminucin mnima, el clavo se
puede dejar sin encerrajar en un extremo. Esto produce una
fijacin dinmica y permite la compresin interfragmentaria
con la carga y esto estimula la consolidacin (Figs. 24-4, 24-5,
24-6, 24-7, 24-8 y 24-9).
Rodilla
Flexin
Extensin
Cadera
Flexin
125-128
90-11 O
Extensin
0-20
0-5
Abduccin
45-48
0-20
Aduccin
40-45
0-20
Rotacin interna
40-45
0-20
Rotacin externa
45
0-15
El cero indica la medida de la posicin neutral.
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos que se ven
afectados en la fractura:
Cudriceps: extensor de la rodilla.

Tendn de la pata de ganso: flexor de la rodilla y extensor
secundario de la cadera.
Restablecer el patrn normal de la marcha.

Cuatro a seis semanas hasta que la fractura comienza a
fusionarse y muestre una estabilidad precoz.
Doce a diecisis semanas hasta que se produce la fusin.

Figura 24-4. Fractura transversa de la difisis femoral. Aprciese

el acortamiento en el foco de la fractura.
304 Tratamiento y rehabilitacin d.e fracturas

Figura 24-5 (ms a la izquierda). Fractura transversa del eje
femoral tratada con encerrajado con clavo proximal.
Figura. 24-6 (izquierda). Fractura transversa del eje femoral
tratada mediante un vstago intramedular encerrajado dinmicamente con un clavo para permitir la impactacin del foco de
la fractura con la carga (flecha). Aprciese la formacin del callo en el foco de Ja fractura.
Figura 24-7. (ms a la izquierda). Fractura del eje femoral de

alta energa secundaria a herida con arma de fuego. Aprciese la
conminucin en el foco de la fractura y el desplazamiento con tres
fragmentos seos.
Figura. 24-8 (medio). Fractura espiral de la difisis femoral con
fragmento en mariposa tratada con vstago encerrajado estticamente con clavos.
Figura 24-9 (izquierda). Fractura espiral de la difisis femoral
con un fragmento en mariposa fijado con un vstago encerrajado
estticamente con clavos. Esto permite la movilizacin precoz pero
solo con carga parcial. Las fracturas de alta energa como esta, se
pueden asociar a adherencias del cudriceps en el foco de la fractura, afectando al mecanismo de deslizamiento del cudriceps a lo
largo del eje femoral.
Captulo 24.
305
Fijador externo
Blomecnlca: Sistemas de proteccin de carga.

Forma de consolidacin sea: Primaria.
Indicaciones: Este mtodo de fijacin es el mejor para las
fracturas del eje con extensin periarticular o intraarticular, ya
que evita la colocacin de un clavo intramedular. Se realiza
por visualizacin directa del foco de fractura y consigue la reduccin anatmica. Para una fijacin ptima, la placa se asegura al fmur mediante ocho puntos de fijacin cortical por
encima y debajo de la fractura. Cuando hay una importante
conrninucin, se debe considerar la colocacin medial de un
injerto seo. Este mtodo permite la movilizacin precoz sin
carga, a pesar del traumatismo de partes blandas debido a la
intervencin. Se usa infrecuentemente en el tratamiento de
las fracturas de fmur (Fig. 24-10).
Blomecnlca: Sistemas de distribucin de carga.

Indicaciones: El fijador externo se usa en las fracturas de
tipo 111abiertas (aquellas con una herida mayor de 10cm, conmnucin con lesin importante de partes blandas y prdida y
conminucin sea) despus del desbridamiento intraoperatorio de fracturas muy conmnutas y desplazadas. Permite el
manejo de la herida sin traumatismo adicional de las partes
blandas afectadas (Fig. 24-11).
Figur a 24-11. Fractura transversa del eje femoral tratada mediante un fijador externo. El fijador externo en las fracturas femorales se
reserva para el tratamiento de urgencia de los pacientes inestables
con conminucin severa. Las agujas se colocan a travs de los
msculos, y esto puede interferir Ja funcin del cudriceps.
Figura 24-10. Fractura transversa del eje femoral con una fijacin con placa, un tratamiento poco utilizado en las fracturas de
fmur. Esto permite al paciente la movilizacin precoz, aunque no
se permite la carga precoz en el postoperatorio.
306
La estructura estable necesita de alambres que atraviesen

el msculo. Esto puede interferir en la funcin del cudriceps y
empeorar la amplitud de movimiento de la rodilla. El fijador se
debe cambiar por un mtodo de tratamiento interno o externo
definitivo despus de que se produzca la curacin de las partes blandas. Se debe insistir en los cuidados de los alambres
porque la infeccin de los trayectos evita la colocacin de un
clavo intramedular despus de la curacin de las partes blandas.
Esta forma de tratamiento no se usa frecuentemente pero
puede ser til en aquellas fracturas complejas que se extienden a la articulacin de la rodilla o a ambos lados de la articulacin.
Traccin esqueltica
Indicaciones: La traccin se utiliz como tratamiento estndar de las fracturas del eje femoral; tiene un bajo porcentaje de infeccin pero produce rigidez en la rodilla y con frecuencia falta de unin. Adems, la traccin necesita de una
hospitalizacin prolongada y de ajustes continuos a lo largo
del tiempo. El riesgo de morbilidad por complicaciones respiratorias, tejidos y hematolgicas es alta por el encarnamiento prolongado. La traccin se usa solo como un tratamiento
transitorio cuando el procedimiento quirrgico inmediato no
es posible y el tratamiento definitivo se debe retrasar. Este
mtodo de tratamiento ya no se va a tratar ms en este captulo.
El sndrome de embolia grasa se produce en las primeras

72 horas despus de la lesin, produciendo distrs respiratorio e hipoxia. Las petequias conjuntivales y axilares, as como
la taquipnea y la taquicardia son signos de este cuadro. La
embolia venosa pulmonar se produce despus de 72 horas
del reposo en la cama o estasis venoso. Los sntomas son
similares a la embolia grasa, excepto en la ausencia de petequias. La movilizacin precoz permitida con la fijacin quirrgica de la fractura, ayuda a disminuir el riesgo de este cuadro.
Lesiones asociadas
Se deben realizar radiografas plvicas, de cadera y rodilla
para excluir lesiones asociadas que pueden pasarse por alto
por el dolor importante de la fractura femoral. Las fracturas del
cuello femoral ipsilateral no suelen acompaar a las fracturas
del eje. Cuando existen, se debe realizar el tratamiento de estas fracturas mediante dos mecanismos. Un clavo retrgrado
femoral permite la estabilizacin de la fractura del eje y deja
espacio proximal para la fijacin de la fractura del cuello con
un tomillo de compresin dinmico de cadera. Algunos cirujanos prefieren el uso de clavos femorales reconstructivos.
Las lesiones de la rodilla son tambin frecuentes en los accidentes de trfico. Cuando la rodilla ha impactado contra el salpicadero, se debe explorar la posible rotura del ligamento cruzado posterior. Es importante evaluar la estabilidad de los
ligamentos de la rodilla despus de que la fractura se haya
estabilizado. Los ligamentos pueden ser evaluados durante o
despus de la ciruga.
Carga de peso
Hemorragia
Se puede producir un hematoma entre la fascia muscular y
el tejido subcutneo por traumatismo directo. Los extremos
desplazados de la fractura pueden lacerar los nervios, vasos
sanguneos y msculos, alterando la funcin motora. Esto
puede producir cavidades que se rellenan de hematoma. Se
debe controlar el hematocrito hasta conseguir valores estables.
Embolismo
Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe considerar la determinacin de los gases arteriales en todos los
pacientes con una fractura de hueso largo.
Una fractura tratada con un clavo encerrajado dinmicamente puede empezar a cargar de forma precoz segn tolerancia para permitir la compresin de los extremos de la
fractura y estimular la consolidacin. El clavo fijado estticamente, se puede tratar de forma similar si hay una conminucin mnima (ver Figs. 24-4, 24-5 y 24-6).
Otras fracturas tratadas con clavo encerrajado estticamente o con reduccin abierta y fijacin interna pueden realizar desde apoyo a carga parcial dependiendo de la conminucin. Esto debe continuar hasta la 6 a 8 semanas, hasta que la
consolidacin sea disminuye la carga sobre el implante. Si la
reduccin es estable y las corticales estn en contacto, el paciente puede caminar inmediatamente con apoyo completo.
La carga axial de las fracturas sin continuidad de la cortical
transfiere la carga a los tornillos encerrajados que pueden
romperse. El rea de conminucin se colapsa por la carga
axial (ver Figs. 24-7, 24-8 y 24-9).
Captulo 24.
307
Fase apoyo
Marcha
Los siguientes msculos lesionados en la fractura son importantes durante el ciclo de la marcha:
El cudriceps y su fascia se pueden adherir al foco de la
fractura y puede afectarse el mecanismo de deslizamiento.
Esto produce dolor durante la contraccin del msculo y altera
el ciclo de la marcha porque se produce inestabilidad durante
la extensin completa de la rodilla (Fig. 24-12).
Los msculos de la pata de ganso se pueden acortar porque
la rodilla est limitada en su flexin o por la posible prdida de
la longitud femoral. Esto evita la completa extensin de la rodilla cuando se flexiona la cadera.
Figura 24-12. El msculo cudriceps y la fascia se adhieren al

foco de la fractura y se afecta el mecanismo de desHzamieoto evitando la completa amplitud del movimiento de la rodilla.
Apoyo talar
El cudriceps se contrae concntricamente para estabilizar
la rodilla durante el golpe de taln y mantener su extensin
completa. Esto puede ser bastante doloroso porque el cudriceps presente una contusin por el traumatismo inicial que ha
provocado la fractura (Fig. 24-13). Los msculos de la pata de
ganso continan con su contraccin excntrica (elongacin)
para ayudar en la deceleracin de la pierna y pasar al golpe de
taln. Una contractura o acortamiento de este msculo evita
la completa extensin de la rodilla (ver Fig. 6-1).
Figu ra 24-13. Cootraccio concntrica del cudriceps durante el

apoyo medio para estabilizar la rodilla. Esto puede ser doloroso
porque el cudriceps presente una contusin por el traumatismo.
308
Apoyo plantar
y de rehabllitac/6n
El cudriceps se contrae concntricamente para controlar

la flexin de la rodilla entre el golpe de taln y el apoyo plantar.
Esto evita el bloqueo de la rodilla (ver Fig. 6-2).
Exploracin fsica
Fase de apoyo medio
Evaluar cuidadosamente si el paciente se queja de dolor,

parestesias y edema en la extremidad lesionada. Descartar
una neuropatra, isquemia o hematoma expansivo.
Determinar la fuerza de los siguientes msculos:
El toco de la fractura puede doler debido a que el paciente

apoya sobre la extremidad lesionada con un solo miembro
(ver Figs. 6-3, 24-12 y 24-13).
Fase de despegue
El despegue habitualmente no se ve afectado (ver Figs. 6-4
y 6-5).
1. Dorsiflexin: nervio peroneal profundo.

2. Flexin plantar: nervio tibial.
3. Extensin del primer dedo: nervio peroneal profundo.
4. Eversin: nervio peroneo superficial.
5. Inversin: nervio tibial.
La fuerza de estos movimientos refleja la funcin de las divi
slones tibia! y peroneal del nervio citico.
Explorar la sensiblidad de los siguientes:
Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha.
Aceleracin
Nervio peroneo superficial: dorso del pie.

Nervio peroneo profundo: espacio interdigital (primer y
segundo dedo).
3. Nervio sural: borde lateral del pie.
4. Nervio tibia!: cara medial del pie, ramas plantares: planta del pie.
1.
2.
Esta fase se puede enlentecer por disminucin del deslizamiento del cudriceps y la fuerza de la contraccin concntrica (ver Fig. 6-6).
Evaluar la amplitud de movimiento activo y pasivo de la rodilla y la cadera.

Calcular y comparar la alineacin del miembro reparado
con el sano.
Deceleracin
Peligros
La pata de ganso se contrae durante esta fase de deceleracin de la pierna y ayuda a mantener la extensin de la cadera
con el glteo mayor. Una contractura o acortamiento del
msculo puede producir una deceleracin demasiado rpida y
evita que la rodilla se extienda completamente (ver Fig. 6-8).
Evaluar cualquier cambio respiratorio que pueda ser secundario a un embolismo graso (primeros tres d as) o a un tromboembolismo pulmonar (despus de tres das).
Radiografa
TRATAMIENTO
Tratamiento: Inmediato a precoz
{desde el 1.r da al 7. de la lesin)

descartar angulacin, acortamiento o dehiscencia de la fractura.
Carga del peso

! ............
toao. fr8ctln: Nklguna.
Fw de cusl6n del huMo; Fw inllllrMlarta. El henmonl9 de

la hclura .. c:olonla por* - lntlametorlM y Inicia el dllbrtdamlenlo de la freclura.
Alldiogrlfll: No hay calo: i. lfnu de fractura vlluallza claramente.
La posibilidad de la carga vara segn el tipo de tratamiento.

En general, la carga estimula la consolidacin de la fractura y
se permite en las fracturas con cortical intacta y se puede restablecer un patrn de fractura estable. Los aspectos especficos de la carga se tratan en cada seccin en el apartado Mtodos de tratamiento: aspectos especficos ...
Captulo 24. Fracturas del eje femoral
Cuando disminuye el dolor, se prescriben ejercicios activos
de la cadera, rodilla y tobillo. Inicialmente, la amplitud de movimiento, especialmente en la rodilla, puede estar limitada por el
edema y el dolor. Para controlar el edema, se indica al paciente que mantenga el miembro elevado.
309
No se le deja subir escaleras hasta que transcurran varios

das desde la lesin.
aspectos especficos
Fuerza muscular
Se instruye al paciente en ejercicios activos del tobillo
(dorsiflexin plantar). Los gemelos actan como una bomba
venosa y ayudan a evitar la estasis venosa y la flebitis. Los
ejercicios de dorsiflexin plantar ayudan a mantener la fuerza de estos msculos y disminuyen la contractura en flexin
plantar.
Se inician los ejercicios de fortalecimiento isomtricos del
cudriceps para ayudar a controlar la rodilla. Como el cudri ceps cruza el muslo, el paciente puede quejarse de dolor al
ejercitarlo.
Se ensean los ejercicios isomtricos de los glteos para
mantener su fuerza.
Para moverse en la cama, se ensea al paciente a rodar
sobre su cuerpo de un lado a otro y a utilizar las extremidades
superiores para sentarse.
Si se permite la carga, el paciente puede usar la extremidad
lesionada con un apoyo mnimo cuando realiza desplazamientos ambulatorios entre la cama yla silla con ayuda. Si no
se permite la carga, se ensea al paciente a realizar traslados
utilizando las muletas.
Se utiliza un WC con la taza levantada para disminuir la
flexin de la cadera y disminuir la carga en el foco de la fractura.
Se instruye al paciente a ponerse los pantalones primero
por la pierna lesionada y quitrselos primero por la sana para
disminuir la carga en el foco de la fractura.
Marcha
El paciente utiliza las muletas o andador para los desplazamientos. Si el paciente no carga peso, se le ensea a caminar
con dos puntos de apoyo donde las muletas avanzan como
una unidad, seguido de la extremidad sana como segunda
unidad (el paciente salta; ver Fig. 6-16).
Si el paciente puede cargar peso segn tolerancia, se le
ensea a caminar con tres puntos de apoyo (ver F[g. 6-17).
Las muletas se avanzan primero, luego la extremidad lesionada (segundo) y al final la sana (tercero).
Se mide la amplitud de movimientos activos y pasivos de la

cadera y particularmente de la rodilla. La disminucin de la
amplitud del movimiento puede ser secundaria al edema o al
dolor. Cualquier edema debe ser tratado elevando la extremidad.
Se realizan ejercicios activos de la cadera y la rodilla. Se
puede producir una inhibicin refleja del cudriceps secundaria al dolor, traumatismo muscular o derrame articular en la
rodilla. Se indica al paciente que realice ejercicios de fortalecimiento del cudriceps para ayudar a neutralizar las fuerzas de
rotacin. Se le debe aconsejar al paciente los ejercicios y la
movilizacin precoz.
En este momento, explicar al paciente la posibilidad de que
el edema y el dolor moderado puedan persistir durante meses
a un ao. La disminucin de la amplitud del movimiento de la
rodilla necesita de una terapia agresiva y precoz para evitar
las adherencias y cicatrices. Evaluar las discrepancia en longitud de las extremidades inferiores y tratarlas con un alza en
el calzado si se considera necesario. Esto suele ocurrir solo
en caso de conminucin importante o defectos segmentarios
de la cortical.
Con el clavo encerrajado estticamente, se permite desde
el apoyo a la carga parcial al andar (ver Fig. 24-3). Se debe
evitar la carga completa para prevenir el acortamiento femoral
en el foco de la fractura. Con un clavo encerrajado dinmicamente, se aconseja un apoyo al caminar segn tolerancia (ver
Figura 24-2). Si hay un buen contacto cortical en el foco de
fractura, el fmur no se acortar.
Reduccin abierta y fijacin interna con placa

Examinar las heridas y comenzar a movilizar la cadera y la
rodilla. El paciente no debe cargar o apoyar slo con muletas
o andador, o realizar una marcha con dos puntos de apoyo.
Las fracturas tratadas con placa no toleran la torsin y las
fuerzas de inflexin generadas por el apoyo (ver Fig. 24-10).
Fijacin externa
Descartar que en la herida exista eritema, supuracin o purulencia. Puede ser necesaria la hidroterapia en las heridas
abiertas. Evaluar los puntos de entrada de los alambres para
descartar eritema, supuracin o tensin de la piel y tratarlo
apropiadamente. Limpiar estos puntos con perxido o solu-
310
cin de povidona iodada. Disminuir la tensin de la piel. El

paciente debe ser capaz de realizar los cuidados diarios de
los alambres. Considerar el tratamiento con antibiticos si hay
signos de infeccin. El movimiento de la fascia y del msculo
durante la terapia puede producir el desplazamiento de los
alambres. Esto puede corregirse movilizando suavemente los
mismos. Se inician los movimientos activos con ejercicios de
fortalecimiento. Se permite al paciente la amplitud de movimiento de ambas caderas y la rodilla asociados a ejercicios de
fortalecimiento. Hasta que el callo no aparezca, se indica al
paciente que camine sin cargar con andador o muletas o con
dos puntos de apoyo para evitar la disrupcin de la fractura.
La colocacin de los alambres a travs del cudriceps, puede disminuir la amplitud del movimiento de la rodilla. La flexin
es especialmente problemtica porque el msculo roza con
los alambres al extender la rodilla. Se debe fortalecer este
msculo. Los desplazamientos se deben realizar sin cargar
peso con muletas (ver Fig. 24-11 ).
Recomendaciones
especial atencin si hay supuracin u otros signos de infeccin de la zona quirrgica. Retirar las suturas o grapas a las
dos semanas. Medir la amplitud de movimiento y la fuerza de
la cadera, rodilla y tobillo.
Peligros
Igual que en el primer da a la primera semana. Ver la sec
cin previa (pg. 308).
Radiografa
Asegurarse de la alineacin y el mantenimiento de la correccin y la longitud femoral. Evaluar la posible dehiscencia
de la fractura.
Carga de peso
Precauciones: No realizar amplitud de movimientos pasivos de la

cadera o la roct~la. No reaNzar rotacin con el pie apoyado en el suelo.
Continuar segn la carga que permite la conminucin de la

fractura y el mtodo de fijacin. Ver ce Mtodos de tratamiento:
aspectos especficos (pgs. 309-310).
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos de la

cadera y la rodilla. Fuerza muscular. Ejercicios isomtricos del cudriceps y el glteo.
Actividades funclonalff: Desplazamientos ambulatorios y andar

con muletas.
Carga de peso: Segn el tratamiento, apoyo o descarga en las
fracturas inestables o en aquellas tratadas con placa o fijador externo. En las fracturas estables se puede cargar de forma completa
segn tolerancia.

CONSOLIDACIN SEA
Estabilidad del foco de la fractura : Ninguna a mnima.

Fase de consolidacin sea: Se inicia la fase reparadora. Las
depositan en el hueso.
Radiografa: Ningn callo o callo muy precoz; se visualiza la lnea
de fractura.
y de rehabilitacin
Continuar con los movimientos activos y actvos-asistidos

de la cadera y la rodilla. Se indica al paciente que dibuje el
abecedario con el pie para mover completamente el tobillo.
Esto es importante para conseguir la flexin/extensin completa de la rodilla, tan pronto como sea posible. Esto evita las
adherencias del cudriceps con el foco de la fractura.
Si el paciente es capaz de tolerarlo, se inicia la amplitud de
movimiento pasiva completa. Esto se hace generalmente con
un sistema de poleas mientras el paciente est en supino.
Inicialmente, existe un retraso de la extensin de 20 a 30
por la inhibicin del cudriceps y la pata de ganso secundaria
al derrame simptico en la articulacin de la rodilla o al propio
traumatismo. Esto se debe resolver, para conseguir una completa amplitud. Si la rodilla est todava edematizada, la amplitud de movimiento se realiza con el paciente sentado, con el
pie deslizndose por el suelo (amplitud de movimiento activo)
o con ayuda del otro pie. Esto es una asistencia activa o pasiva, dependiendo de la iniciacin del movimiento y evita la amplitud incompleta.
Fuerza muscular
Exploracin fsica
parestesias o edema en la extremidad lesionada. Prestar
Se inician los ejercicios de fortalecimiento dependiendo de

la tolerancia del paciente para fortalecer el cudriceps y la flexin de la cadera.
La repeticin de la flexin y extensin de la rodilla, no solo

mejora la amplitud de movimiento sino que tambin mejora la
fuerza del cudriceps y la pata de ganso.
Se contina con los ejercicios glteos para mejorar la fuerza
de los mismos.
Se contina con los ejercicios isotnicos del tobillo.
311
contina con la amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Se advierte al paciente de la posibilidad del acortamiento de la pierna si se ha producido una
conminucin importante o prdida de hueso. T ambin se puede producir rigidez de la rodilla, dolor y edema en el foco de la
fractura .
Se contina en descarga utilizando muletas o andador y caminando con tres puntos de apoyo.
Se contina con los desplazamientos utilizando dispositivos
de ayuda.
El paciente debe continuar ponindose los pantalones primero por la pierna afecta y quitrselos primero por la sana.
Marcha
El paciente sigue caminando dependiendo de la fase de
carga de peso.
Se le ensea a subir escaleras primero con la pierna sana y
luego la pierna lesionada y la muleta, y a bajarlas, primero con
la pierna lesionada y la muleta, seguido de la sana (ver Figs.
6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Aspectos especficos
Recomendaciones
Dos A CUATRO SEMANAS
PrecauclonH: Evitar la rotacin de la extremidad lesionada con el
pie apoyado en el suelo.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento act!Vos y activos-asistidos de la cadera y la rodilla y pasivos a las 4 semanas.
Fuern musc:ui.r: Ejercicios isomtricos del cudrlceps y glteos.

Fortalecer la elevacin de la pierna.
ActlvlclMIM funcionales: Deambulacin con muletas.
Cerp de peeo: Dependiendo del tratamiento, apoyo a carga par

cial en las fracturas Inestables o en las tratadas con placa o fijador
externo. Carga de peso segn tolerancia en las fracturas estables.
Tratamiento: Cuatro a seis semanas.

Se contina con la amplitud de movimiento y los ejercicios
de fortalecimiento. Se aconseja al paciente que contine con
la terapia agresiva segn tolere.
Se contina con la carga, segn tolerancia, en fracturas tratadas con clavo fijado dinmicamente. Los pacientes con fracturas inestables tratadas con clavo fijado estticamente, pueden estar en descarga parcial usando muletas o andador y
caminar con tres puntos de apoyo. Las fracturas estables tratadas con este mecanismo pueden pasar a carga completa
segn tolerancia.

Si la fractura es estable, se le indica al paciente que pase a
un apoyo parcial con el yeso. Si es inestable, se contina en
descarga. Se debe continuar con la terapia fsica agresiva y la
amplitud de movimiento.
Se contina en'descarga con muletas o andador y caminando con tres puntos de apoyo (ver Fig. 6-17).
Fijacin externa
Se descarta la infeccin en los puntos de los alambres. Se
mide la amplitud de movimiento de la cadera y la rodilla. Se
CoNsouDACIN SEA
Establlldlld del toco de fnlcture: Con puente seo, la fractura

generalmente es estable; se debe confirmar mediante la explora
cin fsica.
F... de c0"80lldllcln 6Me: Fase de reparacin. Una vez que
se observa el puente seo, la fractura generalmente es estable. La
fuerza de este callo, especialmente en los movimientos de torsin,
es menor que la del hueso normal.
Alldlogreffa: El puente seo empieza a ser visible. SI se aumenta
la rigidez de la fijacin, se produce menos formacin de callo y
predomina la formacin de callo endostal. La cantidad de fonna
cin de callo es mayor en las fracturas diafisarias que en las metafi
sarias. La lnea de fractura es menos visible en las reglones metafi
sarlas y del eje.
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar las heridas y/o los puntos de los alambres y tratarlos apropiadamente. Medir la amplitud de movimiento de la
cadera y la fuerza. Si hay una discrepancia en la longitud, se
prescribe la colocacin de un alza en el zapato.

Peligros
No hay cambios significativos. Ver la seccin previa.
Radiografa
confirmar la fijacin, alineacin, ausencia de rotacin de la
fractura y la posicn de la osteosfntesis. Para detectar la posible migracin de clavos (retirada) prestar especial atencin a
los puntos de entrada de cualquier clavo encerrajado proximalmente.
Carga de peso
Se permite la carga segn la conminucin de las fracturas y
el mtodo de fijacin. Ver mtodos de tratamiento: aspectos
especficos (pgs. 309-310).
No debera existir ninguna limitacin en la amplitud de movimiento de la rodilla y la cadera. Continuar con los ejercicios
activos/ pasivos.
Fuerza muscular
Iniciar los ejercicios de resistencia. Aumentar la fuerza del
cudriceps y de la pata de ganso con aumento de la carga en
el tobillo. Empezar por un grupo de 8 a 12 repeticiones y progresar a tres grupos. Se utilizan al principio pesas de una libra
y se aumentan gradualmente a dos y cinco libras.
minar la zona quirrgica en busca de signos de infeccin. Evi

tar la torsin. Continuar con la amplitud de movimiento activa
y los ejercicios de fortalecimiento, insistiendo en el movimien
to de la rodilla.
Carga de peso: Continuar con la carga segn tolerancia en
la fractura tratada mediante un cerramiento dinmico o fractu
ras estables tratadas con cerramiento esttico. Se debe conti
nuar con la carga parcial utilizando muletas o andador y cami
nando con tres puntos de apoyo en las fracturas inestables
tratadas con encerrajado esttico.

Las consideraciones son las mismas que en la fijacin con
clavo intramedular. Ver arriba.
Carga de peso: Continuar con la carga parcial o en des
carga.
Fijacin externa
Todos los fijadores deberan retirarse a las 4 6 semanas.
Los defectos de partes blandas deben haber curado o colocado colgajos cutneos y el foco de la fractura debe ser estable
tanto fsica como radiolgicamente. Se le debe colocar al paciente un yeso. Si hay defecto del segmento cortical, se debe
realizar un injerto seo. Si fuera necesario se puede usar la
hidroterapia para la limpieza de la zona de las agujas. Se de
ben iniciar los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps y de
la pata de ganso cuando se observe una buena formacin de
callo.
Carga de peso: Se inicia la deambulacin con carga parcial
con muletas o andador cuando se retira el fijador.
Seguir movindose segn el apoyo del paciente.
Recomendaciones
Marcha
Continuar caminando con dos o tres puntos de apoyo dependiendo de la fase de carga (ver Figs. 6-16 y 6-17).
Prec:euclonee: Evitar la rotacin de la extremidad lesionada con el

pie apoyado en el suelo.
Amplltud de movimiento: Amplitud de movimientos activoslpasi
vos de la cadera y la roclllla.
Aspectos especficos
Evaluar si el paciente se queja de dolor, parestesias o edema de la extremidad lesionada (esto debera disminuir). Exa-
Fuera mueculer: Ejerclc:los isotnicos de reaiatencia y ejercicios

i8ornchricos del cudricepa, pata de ganso y glteos.
Ac:dvtcl9clM tunclon1l11: Traslados con apoyo y con muletas.

~de peeo: Dependiendo del tratamiento, carga parcial en las
fracturas inestables y en aquellas tratadas con placa o fijador externo. Carga completa en las fracturas estables.
Captulo 24.
313
Fijador externo: Si se ha retirado el fijador externo, se comienza a cargar de forma parcial. Si no se ha retirado el fijador
externo, el paciente no debe realizar carga o que sea parcial.
CONSOLIDACIN SEA
&llbilklad del foco de fracture: Estable.

, _ de conaolldacln aae: Fase precoz de remoclelacin. El
tueo trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso de
lllllOdelacin puede durar desde meses a a'\os hasta completarse.
Rldlograffa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rgidamente con placa. La 1nea de fractura comienza a desaparecer; con
ti 118mpo se producir la reconstruccin del canal medular excepto
con el clavo intramedular.
y de rehabilitacin
Rango de movimiento
No hay cambios. Ver seccin previa.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios de resistencia progresiva del
cudriceps y de la pata de ganso con un aumento en el nmero de repeticiones.
Exploracin fsica
Examinar los puntos de entrada de los clavos para descartar resaltes de la osteosntesis, que pueden producir limitacin del movimiento de la cadera. Cualquier fractura con consolidacin lenta, considerar la retirada proximal o distal de los
tornillos de encerrajado para dinamizar un clavo fijado estticamente. Esto facilitar la consolidacin de la fractura. Evaluar el dolor y movilidad en el foco de fractura.
Cuando se ha conseguido el apoyo completo, el paciente

retira gradualmente los dispositivos de ayuda para los traslados y para caminar.
Peligros
No hay cambios significativos. Ver secciones previas.
Radiografa
Evaluar las proyecciones anteroposterior y lateral para confirmar la fijacin , rotacin y posicin de la osteosntesis. Examinar cuidadosamente el punto de entrada de cualquier clavo
que est encerrajado proximalmente, porque se puede deslizar y sobresalir.
Carga de peso
Continuar con la carga segn la conminucin y el mtodo
de fijacin utilizado.
Fijacin con clavo intramedular: Continuar con la carga segn tolerancia a menos que la fractura no est fusionada en
cuyo caso se debe considerar otro tratamiento como el injerto
seo o cambiar el clavo intramedular por otro ms largo.
Reduccin abierta y fijacin interna con placa: Si la fractura
es clnicamente estable, se debe iniciar la carga completa. Si
hay dolor en el foco de la fractura, el paciente debe continuar o
iniciar la carga.
Marcha
Procurar la normalizacin de los patrones de marcha cuando se cargue completamente. Centrarse en el golpe de taln,
apoyo plantar, despegue talar y despegue de dedos (ver Figuras 6-1 , 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). El miembro fracturado se puede
acortar relativamente, secundariamente a la disminucin de la
flexin de la cadera y la rodilla. Debido a este alargamiento
relativo, el paciente anula o cojea de la cadera del lado afecto
para golpear el suelo en la fase de balanceo. La disminucin
de la flexin de la rodilla en la fase de despegue (prebalanceo)
puede retrasar el despegue de dedos y se puede producir un
ligero arrastre en el suelo.
Observar el cambio de peso y el balanceo. Cuando el paciente no carga peso o lo hace parcialmente, el balanceo solo
se ve en la extremidad sana. Una vez que el paciente realiza
la carga completa, se deben iniciar el cambio de peso y los
ejercicios de balanceo.
Aspectos especficos
Se dinamiza el vstago encerrajado estticamente, si todava se aprecia la dehiscencia de la fractura. Esto permite la
impactacin en el foco de fractura. Continuar con la amplitud
de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.

Continuar con la amplitud de movimiento y los ejercicios de
fortalecimiento. Si hay retraso de la unin, considerar otras
opciones teraputicas, como el injerto seo.
rar una ortesis en bisagra. Los pacientes pueden realizar de

porte cuando la fractura sea una unidad completa y la fuerza
muscular y la amplitud de movimiento vuelven a recuperarse
como antes de la lesin.
Peligros
Fijacin externa
No hay cambios. Ver las secciones previas.
Retirar el fijador si se visualiza el callo y valorar la colocacin de una ortesis en bisagra protectora. Continuar con la
amplitud de movimiento y los ejercicios de fortalecimiento.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
~lonea:
Evitar las cargas de torsin en el fmur.
Amplitud de movimiento: Amplitud de movimientos activos/pasivos de la cadera y la rodilla
Fuerza muscular: Ejercicios de resistencia progresivos del cuadrceps, pata de ganso y glteos.
Actlvldadea funclonalea: Desplazamientos regulares. Se pueden
necesitar muletas.
Carga de pe90: Carga completa o segn tolerancia en las fracturas estables. Carga parcial en las fracturas inestables.

CONSOUDAaN SEA
Radiografa
No hay cambios. Ver las secciones previas.
Carga de peso
La mayora de los pacientes pueden cargar peso segn tolerancia en este momento.
Se debe conseguir la completa amplitud de movimiento de
la cadera y la rodilla. Continuar con la amplitud de movimien
tos activa y pasiva.
Fuerza muscular
Se instruye al paciente en los ejercicios isocinticos con la
mquina Cybex del cudriceps y de la pata de ganso para
aumentar la fuerza.
&tabllldad del foco de la fractura: Estable.

Faae de consolldacln sea: Fase de remodelecin. El hueso
trabecular se reemplaza por laminar. El proceso puede precisar de
meses o aos para completarse.
Radiografa: Hay callo abundante en fracturas no fijadas rgidamente con placas. La Hnea de fractura comienza a desaparecer;
con el tiempo, se produce la reconstruccin del canal medular ex
cepto en el clavo ntramedular.
y de rehabilitacl6n
Exploracin fsica
Examinar en la zona donde se ha introducido el clavo si
existe alguna prominencia del material de osteosntesis que
puede limitar el movimiento de la cadera. Considerar la retirada proximal o distal de los tomillos de encerrajado para dinamizar cualquier clavo fijado estticamente en las fracturas con
consolidacin lenta. Esto estimula la consolidacin sea por
impactacin en el foco de la fractura. Evaluar cualquier dolor o
movilidad en el foco de la fractura. Si est presente, conside-
El paciente puede cargar segn tolerancia. Se le ensea a
cargar peso en la extremidad lesionada durante los traslados.
Pueden ser necesarios todava los dispositivos de ayuda. Intentar retirarlos.
Marcha
El paciente debe cargar completamente. Insistir en las actividades con carga ligera y en la normalizacin de la marcha.
Se le debe retirar al paciente los dispositivos de ayuda para
caminar.
Aspectos especficos
No hay cambios. Ver las secciones previas (pgs. 313-314).
Captulo 24. Fracturas del efe femoral
Recomendaciones
DocE A DIEClslS SEMANAS
lll901ucll~:
Ninguna.
P llucl ele movimiento: Amplitud de movimientos activa y pasi di la cadera y la rodilla.

mueculer: Ejercicios de resistencia progresiva del cudripeta de ganso y glteos. Ejercicios illOCintlcos del cudriCllpl y di la pata de ganso.
l<AlelellM funcionales: Traslados regulares. Puede necesitar
di muletas para los traslados.
C.. ele pno: Carga completa.
A LARGO PLAZO
Consideraciones ortopdicas.
La ausencia de consolidacin es rara, y generalmente asociada con la prdida de fijacin o retraso en la carga y prdida
sea severa en fracturas abiertas por mecanismos de alta
energa. Si se produce la falta de unin, hay que descartar la
infeccin. Entonces, la fractura se puede tratar volviendo a
colocar una fijacin rgida con un clavo femoral ms largo o
mediante reduccin abierta y fijacin interna e injerto seo.
La osteosntesis puede producir dolor y se debe considerar
la retirada si el dolor se localiza y se relaciona radiogrficamente con el resalte del mecanismo de fijacin. Los clavos
femorales se pueden retirar despus de un ao si protruyen o producen dolor. Los tornillos encerrajados se pueden
315
retirar por la misma razn o si es necesaria la dinamizacin.

Las placas y tomillos se pueden retirar en un ao y medio o
dos aos si son el motivo del dolor. Si los clavos intramedulares o cualquier material de osteosntesis se retira, se debe
cargar parcialmente con muletas durante seis semanas. Se
puede producir una fractura en el rea antiguamente cubierta
con una placa por la distribucin de la carga y el pobre aporte
sanguneo que debilita el hueso de debajo comparado con el
adyacente.
El cudriceps y su fascia se pueden adherir firmemente al
foco de la fractura. Esto disminuye el deslizamiento del cudriceps sobre el fmur produciendo dolor y disminucin de la flexin de la rodilla. Puede ser neoesaria la plastia del cudriceps para restablecer el deslizamiento del mismo y la
amplitud de movimiento de la rodilla.
Consideraciones de rehabilitacin
El acortamiento de la pata de ganso puede disminuir la extensin de la rodilla. Evaluar las contracturas en flexin de la
rodilla, ya que la posicin de reposo de una rodilla edematizada es de aproximadamente 30 en flexin. Si hay 15 de contractura, la extensin de la rodilla en deoeleracin (balanceo
final) el golpe de taln (primer contacto), el apoyo medio y el
despegue (fase media y apoyo final) pueden ser todava inadecuadas. Una disminucin de la extensin de la rodilla en la
deceleracin (balanceo final) produce el acortamiento de la
longitud del paso. Si la rodilla no est adecuadamente extendida en el apoyo medio y el despegue (fases medias y de apoyo final) aumenta la demanda de la actividad del cudriceps.
El acortamiento de la longitud del miembro se puede producir
en las fracturas abiertas tipos 111-B y 111-C y se pueden tratar
con un alza en el calzado si hay discrepancia en la longitud
total de la pierna menor de 2 cm a 2 ,5 cm (ver Captulo 9).
Eatabllidad
No hay estabilidad sea. Cierta estabilidad mecnica por la fuerza del vstago de metal. Esta estabilidad se incrementa si
los fragmentos de fractura proximal y distal se encuentran en continuidad completa y disminuye si hay conminucin o
prdida sea.
Retirar los drenajes cuando sea necesario.
Considerar la profilaxis de la trombosis venosa profunda (medias de compresin, coomadina, heparina, heparinas de bajo
peso molecular).
Controlar el recuento de clulas sangulneas.
Estar alerta ante peligro potencial del sndrome de embolia grasa.
Rehabilitacin
Amplitud de movimientos activos de la cadera y la rodilla en el plano de flexin y extensin. Ejercicios lsomtricos glteos y
del cudriceps. Entrenar los desplazamientos.

DOS SEMANAS
Estabilidad
Ninguna a mnima estabilidad sea. Por otra parte no se producen cambios.
Ortopdico
Considerar la profilaxis de trombosis venosa profunda.
Rehabilitacin
Movimientos activos y activos asistidos de la cadera, rodilla y tobillo. Se inician ejercicios pasivos al final de este periodo.
Ejercicios isomtricos glteos y de la pata de ganso y ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Traslado con apoyo
sobre la pierna sana para evitar la torsin en la fractura y caminar con dispositivos de ayuda apropiados. La carga depende
del patrn de la fractura, pero generalmente se tolera bien.
Estabilidad
Aumenta la estabilidad cuando aumenta la formacin del callo y los puentes seos. La mayora de las fracturas son
estables a las 6 semanas a menos que haya prdida sea o conmlnucin severa. La estabilidad se confirma por exploracin fsica y por las radiografas.
Ortopdico
Examinar en las radiografas la consolidacin y la posicin de la osteosintesis. Evaluar la mtgracin del clavo en los
extremos proximales y distales si no se han colocado tomillos encerrajados.
Rehabilitacin
Continuar con el aumento de la amplitud de movimientos activos, activos asistidos y pasivos de la cadera en flexin y
extensin y comenzar con la aducin activa y la abduccin. Iniciar los ejercicios suaves de resistencia y aumentar la carga
segn la estabilidad de la fractura.
OCHO A DOCE SEMANAS
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Considerar el injerto seo en cualquier fractura con persistencia de dehiscencia en el foco de la fractura, especialmente si
se ha producido prdida sea o conminucin severa.
Rehabilitacin
Ejercicios progresivos de resistencia de la cadera y la rodilla. La mayora de las fracturas pueden cargar peso segn
tolerancia. Se empiezan a retirar los dispositivos de ayuda.
Vtago lntnunlulM
Estabilidad
Sin cambios.
Ortopdico
Sin cambios.
Rehabilitacin
Ejercicios de resistencia progresivos de la cadera y la rodilla, Incluidos los ejercicios lsoclnticOs.
Bibliografa
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Fracturas supracondleas del fmur

Derek A. Kram, MD

INTRODUCCIN
Definicin
La fractura supracondlea de fmur afecta al extremo distal
o metafisario del fmur. Este rea incluye los 8 cm a 15 cm
distales del fmur. La fractura con frecuencia afecta a la superficie articular.
Se han propuesto complejos sistemas de clasificacin para
estas fracturas, que intentan definir la conminucin y el grado

de desplazamiento de los fragmentos de la fractura.
El sistema actualizado por Mller de la clasificacin de AO
est ampliamente aceptado. Divide las fracturas en extraarticulares (tipo A), unicondleas (tipo B) y bicondleas (tipo C).
Estas se dividen en cada grupo en tipo 1, 2 y 3. A medida que
aumentamos desde A a la C y de los tipos 1 al 3, se aumenta
la severidad de la fractura y disminuye la posibilidad de buenos resultados. (Figs. 25-1, 25-2, 25-3 y 25-4)
'l

del fmur con conminucin.
dilo.
dilos.
Fractura supracondlea extraarticular del fmur en Ja regin metafisaria distal
Fractura unicondlea intraarticular del fmur distal con desplazamiento de un cnFractura bioondflea intraarticular del fmur distal con afectacin de ambos cn-
Captulo 25.
Figura 25-4. Fractura supracondlea femoral extraarticular tipo A

de la regin metafisaria del fmur con conminucin. Aprciese el
desplazamiento de Ja regin metafisaria del fmur distal y el acortamiento del foco de la fractura. Esta fractura precisa de una reduccin abierta con fijacin interna.
321
Figura 25-5. Fractura supracondlea del fmur en un paciente anciano. Esta fractura generalmente se produce por mecanismos de
baja energa como cadas y representa a una fractura bicondlea del
fmur distal. Necesita de una reduccin abierta y fijacin interna.

Mecanismos de lesin
En pacientes jvenes, la fractura generalmente es secundaria a un traumatismo de alta energa como son los accidentes de trfico. En estos casos, a menudo existen lesiones asociadas.
En pacientes ancianos, estas fracturas son frecuentemente
secundarias a traumatismos de baja energa como son las
cadas. Generalmente, no hay otras lesiones asociadas (Figura 25-5).
A lineamiento
Restablecer la alineacin para minimizar cualquier flexin
/extensin residual o angulacn varo/valgo en el foco de la
fractura. Cualquier escaln articular debe ser menor de 1 mm
a 2 mm para disminuir o retrasar el riesgo de cambios degenerativos y permitir la amplitud de movimiento funcional y la marcha normal.
322
Estabilidad
La estabilidad se consigue restableciendo la congruencia
sea y utilizando material de osteosfntesis para fijar rgidamente la fractura.

Quince a veinte semanas.
Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento de la cadera, la rodilla y el tobillo (Tabla 25-1).
TABLA 25-1 . Amplitud de movimiento de la rodilla
Movimiento
Flexin
Normal
Funciona!
0-1 30/140
110
Extensin
0-5
Fuerza muscular
Restablecer y mejorar la fuerza de los siguientes msculos:
Cudriceps-. extensor de la rodilla.
Tendn de la pata de ganso: flexor de la rodilla.
Aductor mayor: aductor de la cadera con grupo largo y corto
(fijado al cndilo femoral).
Gemelo, flexor del pie (plantar) y flexor de la rodilla (msculo biarticular).

Blomecnlca: Sistemas de proteccin y distribucin de
carga. En la mayor parte de las fracturas supracondleas especialmente en aquellas con conminucin importante, la fijacin rgida es difcil de conseguir. Por lo tanto, existe una distribucin de la carga.
Forma de consolidacin sea: Primaria, si la fijacin es
rgida; secundaria, si la fijacin no es rgida.
Indicaciones: La reduccin abierta y fijacin interna es el
mtodo de eleccin para el tratamiento de estas fracturas. Los
mecanismos de fijacin usados son la placa condlea de 95 y
el tornillo de compresin dinmico de 95. Tambin se usa la
placa de contrafuerte condlea y el clavo intramedular supracondleo retrgrado. Otros mecanismos que proporcionan
una fijacin menos rgida y unos resultados menos ptimos,
pero que todava se usan, son el mecanismo supracondfleo
de Zickel, el clavo de Ender y los alambres de Rush. En el
momento de la fijacin inicial se incluye un injerto seo para
suplir el dficit del mismo (Figs. 25-6, 25-7, 25-8, 25-9, 259A
y 25-98).
Nonnalizar el patrn de marcha y conseguir sentarse de
una forma adecuada (rodilla en flexin de 90).
Yeso o traccin
Captulo 25. Fracturas supracondleas del fmur
323
Fractura bicondHea del fmur distal.
Figura 25-7 (arriba, centro). Fractura bicondHea del fmur distal tratada con placa tornillo de compresin dinmico de 95.
Figura 25-8 (arriba, derecha). Fractura bicondJ1ea del fmur distal, tratada con placa tornillo de compresin dinmica de
95. Ntese la restauracin de la longitud mediante una placa y el relleno del defecto con injerto seo (cortesa del Dr. Melvin
Adler).
Figura 25-9. Fractura conminuta intraarticular del fmur distal

afectando a ambos cndilos. tratada mediante una placa condHea
de 95.
Figura 25-29A (arriba, izquierda). Mecanismo supracondleo de

Zickel. Se utiliza raramente y produce una fijacin en tres puntos
para aportar estabilidad.
Figura 25-98 (arriba, derecha). Clavo de Ender para el tratamiento de una fractura supracondHea femoral. Este mecanismo no
produce una fijacin rgida y raramente se utiliza.

Enyesado o traccin
Forma de consolidac i n sea: ~ecundaria .
Indicaciones: Los tratamientos que incluyen la traccin o el
yeso, se asocian con alto riesgo de mala consolidacin incluido el varo, valgo y deformidades rotacionales. Adems, los
Figura 25-10. Fractura supracondJ1ea extraarticular del fmur

distal. Aprciese la escasa conminucin metafisaria y el desplazamiento posterior del fragmento distal.
tratamientos con traccin necesitan de un encarnamiento prolongado que se asocia con un riesgo de trombosis venosa
profunda, lceras por decbito, infecciones urinarias y com
promiso pulmonar. Este tratamiento conservador, solo est in
dicado en el manejo de fracturas muy conminutas o en pa
cientes con alto riesgo mdico de tratamiento quirrgico. Este
mtodo ya no se trata en este captulo (Flgs. 25-1 O y 25-11 ).
Figura 25-11. Reduccin cerrada de una fractura supracondflea

extraarticular femoral con traccin, realizada bajo anestesia general. Sorprendentemente, esta fractura respondi bien a la reduccin
cerrada y de yeso.
325
Apoyo talar
Edad
El cudriceps se contrae concntricamente para producir la

extensin completa de la rodilla. Puede producirse una contraccin en flexin de la rodilla. Se puede producir una disrupcin de una fisura rotuliana y afectacin del mecanismo de
deslizamiento de la rtula, produciendo dolor. Se puede producir compromiso del mecanismo extensor en la articulacin
de la rodilla. Ocasionalmente, se puede afectar el mecanismo
de deslizamiento del cudriceps que producir la limitacin de
la extensin final (ver Fig. 6-1).
Ver mecanismos de lesin.
Calidad del hueso

Los pacientes jvenes habitualmente presentan una buena
calidad sea que permite una buena compresin con mecanismos de fijacin ortop<!icos. Los pacientes ancianos presentan osteopenia y conlleva a una fijacin difcil.
Apoyo plantar
Secuelas a largo plazo
Desde el comienzo, el paciente ha de conocer las posibles
enfermedades degenerativas de la articulacin (que aumentan con las fracturas intraarticulares) disminucin de la amplitud de movimiento, deformidad residual y cojera y, edema prolongado secundario a la lesin.
Lesiones asociadas
Lesin vascular
En las fracturas muy conminutas. especialmente en aquellas asociadas con traumatismo de alta energa, se debe explorar cuidadosamente signos sugestivos de sndrome compartimenta! o lesin de los vasos poplteos. Si hay cualquier
sospecha de lesin de estos vasos, se debe evaluar la necesidad de incluir un estudio con doppler o angiografa.
El apoyo plantar habitualmente no se afecta; el cudriceps

se contrae excntricamente por elongacin para mantener la
rodilla en una tensin suave. La contraccin muscular puede
producir un poco de dolor (ver Fig. 6-2).
Apoyo medio
En esta fase, la carga completa se produce a travs del foco
de fractura, debido a que se produce el apoyo sobre un solo
miembro. Puede existir dolor (ver Fig. 6-3).
Fase de despegue
El despegue habitualmente no se afecta. La rotula descansa en la muesca troclear y puede producir dolor (ver Figura 6-4).
Fase de balanceo
Lesin ligamentosa
No es infrecuente encontrar una lesin ligamentosa concomitante de la rodilla. Adems, es difcil la evaluacin de la lesin ligamentosa en el momento inicial del traumatismo debido al dolor y a la inestabilidad de la fractura. Despus de la
estabilizacin, se debe realizar una evaluacin cuidadosa de
estas estructuras ligamentosas y se deben reparar adecuadamente.
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. El cudriceps se contrae para producir la aceleracin de la tibia en el
fmur. El mecanismo de deslizamiento del cudriceps es necesario para permitir que la rodilla alcance la extensin completa antes del golpe de taln. El cudriceps puede no ser capaz de contraerse lo suficiente como para producir la
extensin completa (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
TRATAMIENTO
Carga de peso
El paciente deber permanecer en descarga hasta el tercer
mes despus de la lesin. Esto permite la consolidacin del
dbil hueso metafisario y del injerto si se ha incorporado.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye un 60% del ciclo de la marcha y
es la que ms se ve afectada por la fractura.

(desde el 1.' da al 7.0 da de la lesin)
tDoo.
.......... clll
fNctura: Ninguna.
Fw de 00Mald1alllln --= Fw inlllmatoria. El hematoma de
la fnlctura .. colonlza por c6lulu intlllmldoria8 y .. inld8 el deltJrl.
dlmiento de la fraclura.
. . . . . . . . : No hay callo.

y de rehabilitacin
no pueden seguir las indicaciones se les coloca un vendaje

en bisagra o un yeso para evitar la movilidad durante los ejer
cicios.
Exploracin fsica
Fuerza muscular
Inicialmente, lo ms importante es evaluar el estado neurovascular del paciente. Examinar los pulsos y el relleno capilar,
as como la sensibilidad y la amplitud de movimientos activos
y pasivos de la extremidad. (No realizar movimientos pasivos
de la rodilla a menos que se haya conseguido una fijacin rgida). Explorar la sensbilidad de los compartimentos inferiores
de la extremidad y monitorizar las presiones compartimentales si hay sospecha de sndrome compartimenta!. Adems se
deben explorar las heridas en busca de eritema o supuracin
que pueden indicar la presencia de infeccin. Si hay edema,
se le debe indicar al paciente que eleve el miembro adecuadamente.
Se ensefia al paciente a realizar los traslados con apoyo

sobre las muletas o andador sin cargar peso en la extremidad lesonada. Se le ensefia al paciente a ponerse los panta
Iones primero por la pierna lesionada y quitrselos primero
por la sana para disminuir la carga en el foco de la fractura.
Peligros
Marcha
Se debe descartar la presencia de sndrome compartimental especialmente si hay lesin de los vasos poplteos. El sndrome compartimenta! es ms frecuente en los traumatismos
de alta energa y se aprecia en las primeras horas de la lesin.
Se le ensefia al paciente a caminar con dos puntos de apo

yo usando muletas o andador sin cargar peso en la extremi
dad lesionada (se colocan las muletas primero y luego salta
sobre las muletas. Ver Fig. 6-16). El paciente sube las escaleras primero con la extremidad sana, y luego la extremidad
lesionada y las muletas y, las baja primero con las muletas,
seguido de la extremidad lesionada y luego la sana (ver Figuras 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Radiografa
Examinar si en las radiografas existe varo, valgo y alineacin rotacional en el foco de la fractura y compararlas con la
extremidad sana. Se debe evaluar tambin el desplazamiento
o la prdida de fijacin. Como habitualmente en estas fracturas se afecta la regin metafisaria, zona muy vascularizada, la
consolidacin de la fractura se produce a los tres meses de la
lesin.
Carga del peso

No se permite apoyar en la extremidad lesionada en tres
meses.
No se prescriben ejercicios de fortalecimiento en este momento para evitar el desplazamiento de la fractura.
Aspectos especficos
Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pgina 326).
Recomendaciones
PRECOZ A INMEDIATO
(PRIMER D(A A UNA SEMANA)
PnlClluclonea: Evitar la amplitud de movimientos pasiva
Se prescriben ejercicios suaves activos de la rodilla, tobillo
y cadera. Si la fijacin no es rgida, se evitan los ejercicios
pasivos. Si hay edema del tobillo, este se debe elevar para
disminuirlo. Se aconseja al paciente que realice ejercicios
activos de la rodilla para conseguir una extensin completa y
60 a 90 de flexin. Los pacientes no colaboradores o que
Amplltud de movimiento. Amplitud de movimiento activos. Intentar la extensin completa y la flexin de 60 a 90 de la rodilla.
Evitar los movimientos pasivos.
Fuerza muac:ul: No se prescriben ejercicios de fortalecimiento

de la rodilla.
Actividades tunclonalff: Desplazamientos sin cargar peso.
Carga de pno: Ninguna.
Capitulo 25.

CONSOLIDACIN SEA
327
cios isomtricos del cudriceps cuando el paciente est en la

cama en supino con la rodilla en extensin completa. Esto evita la presin en el foco de la fractura y el desplazamiento de la
misma. Se prescriben ejercicios de elevacin con la pierna estirada para fortalecer el cudriceps.
Eatabllldad del foco de la fractura: Ninguna a mnima.
F. . de consolldecln sea: Comienzo de la fase reparadora.

Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos
que depositan hueso.
Rlldlograffa: Ningn callo o callo muy precoz. Se visualiza la l-
nea de fractura.
La extremidad lesionada contina en descarga durante los
traslados de pie y para caminar. El paciente usa muletas o
andador.
y de rehabilitacin
Marcha
Exploracin fsica
El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con

muletas y sin cargar en el lado lesionado (ver Fig. 6-16).
Evaluar en la herida la existencia de eritema o supuracin

y retirar los puntos de sutura o grapas. Evaluar cualquier crepitacin o angulacin en varo/valgo o sagital que significa
una prdida de la fijacin. Evaluar la sensibilidad, pulsos y
relleno capilar especialmente si se ha producido un compromiso neurovascular previo.
aspectos especficos
Peligros
Uno de los riesgos es la prdida de la fijacin. En este momento el riesgo de sndrome compartimenta! es muy pequeo.
Recomendaciones
DoSSEMANAS
Radiografa
Comprobar la alineacin de la fractura en las radiografas.
En particular comparar la extremidad lesionada con la sana en
cuanto al varo y valgo y cualquier deformidad rotacional. Evaluar tambin cualquier desplazamiento o prdida de fijacin.
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesionada, en tres meses.
Prec.uclonee: Evitar la amplitud de movimientos pasivos.

Amplitud de movimiento: Amplitud de movimiento activos de 60"
a 90 de flexin y extensin completa de la rodilla.
Fuerza musc:ular(rodllla): Ejercicios isomtrioos del cudriceps

en supino y rodilla en extensin completa.
ActlvldedH funcloMlu: No cargar peso durante los desplaza.

mientos o traslados de pie.
Carga de pe80: Ninguna.
Tratamiento: Cuatro a ocho semanas
Continuar con la amplitud de movimiento activo de la cadera, rodilla y tobillo. Si la fijacin es rgida, se prescriben ejercicios activos asistidos del tobillo para evitar la rigidez y las limitaciones en la amplitud de movimiento. Se le indica al
paciente que dibuje el abecedario con el pie, lo que supone
una amplitud en todos los planos.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isomtricos glteos para mantener
la fuerza de la musculatura de la cadera. Se prescriben ejerc-
Eatabllldlld del foco de tractura: Con puente seo, la fractura

generalmente es estable; ae debe confirmar con exploracin ffsica.
Fue de conaolld8cl6n eee: Fase de reparacin. Una vez que

se obselva un puente seo, la fractura generalmente ya ea estable.
La fuerza de este callo, especialmente con la torsin, es menor que
la del hueso nonnal.
R8dlograffa: El puente seo empieza a ser visible. Si se aumenta

la rigidez de la fijacin, ae produce menos formacin de callo y
predomina la formacin de callo endostal. La llnea de fractura es
menos visible. Una gran formacin de callo con los mecanismos de
fijacin rfgida indica una falta de fijacin rgida.

y rehabilitacin
Aspectos especficos
Exploracin fsica
Ver consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin (pagl

na 328).
Explorar si en la herida existe eritema o supuracin que indican infeccin. Evaluar la crepitacin o las deformidades angulares.
Recomendaciones
CUATRO A OCHO SEMANAS
Peligros
Evaluar la prdida de fijacin, ya que todava hay riesgo.
Radiografa
Examinar la alineacin en las radiografas y el callo en el
foco de la fractura. La formacin de callo con una fijacin rgi
da indica una prdida de la misma y en cualquier caso una
prdida de consolidacin sea primaria. Comparar la alineacin en varo y valgo y cualquier deformidad rotacional de la
fractura. Evaluar tambin el desplazamiento y la prdida de
fijacin.
Precauciones: No realizar movimientos pasivos.

Amplitud de movimiento (rodllla): Amplitud de movimientos acti
vos mayor de 90; movimiento activo asistido en flexin y extensin
si la fractura es estable.
Fuerza (rodllla): Ejercicios lsomtricos del cudrlceps y de la pata
de ganso.
Actlvldade funcionales: No cargar peso en los traslados de pie
ni al caminar
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en la extremidad lesionada en tres meses.
Continuar con los ejercicios activos de la rodilla para conseguir una extensin completa y una flexin de 90 o mayor en
este momento. Se prescriben ejercicios suaves activos asisti
dos de la rodilla si la fractura es estable. El paciente se puede
sentar en una silla y deslizar el pie en el suelo para permitir al
menos 60 de extensin y 90 de flexin.
Fuerza muscular
C ONSOLIDACIN SEA
Estabilidad del foco de fractura : Estable.

Forma de consolidacin sea: Fase precoz de remodelacn.
El hueso trabecular se reemplaza por hueso laminar. El proceso
de remodelacin puede durar desde meses a aos hasta completarse.
Radlogreffa: Abundante callo en las fracturas no fijadas rgida
mente con placa. La lnea de fractura comienza a desaparecer; con
el tiempo se producir la reconstruccin del canal medular excepto
cuando hay clavo intramedular.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Se realizan ejercicios isomtricos del cudriceps y de la

pata de ganso y ejercicios isomtricos del tobillo y glteos.
Evaluar si en la herida existe eritema o supuracin y la alineacin del miembro o las deformidades angulares.
Peligros
Continuar con los desplazamientos de pie aunque el paciente no puede cargar peso todava en la extremidad lesio
nada.
La prdida de la fijacin es todava un riesgo aunque menor

que antes.
Marcha
El paciente sigue caminando con dos puntos de apoyo con
muletas sin cargar peso en la extremidad lesionada (ver Figura 6-16)
Radiografa
Evaluar la alineacin de las radiografas y el callo en el foco
de la fractura, as como la disminucin en el tamao de las
lneas de fractura. En particular, comparar la alineacin en
varo y valgo de la fractura y cualquier deformidad rotacio-
Captulo 25. Fracturas supracondleas del fmu r
nal. Evaluar tambin cualquier desplazamiento o prdida de

fijacin.
329

CoNSOUDACIN SEA
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso en tres meses.
Estabilidad del foco de la fractura: Estable.
Faae de conaolklecl6n aea: El hueso trabecular se reemplaza

por laminar. El proceso puede requerir meses o aos para comple-
El paciente continua con los ejercicios activos y activos
asistidos de la rodilla. En este momento debe ser capaz de
flexionar la rodilla ms de 90. Se permiten los movimientos
pasivos suaves si hay rigidez en la rodilla. El paciente debe
continuar con la movilidad completa de la cadera y el tobillo.
La hidroterapia puede ceder las molestias durante los ejercicios de movimiento.
Fuerza muscular
El paciente debe trabajar para mejorar la fuerza del cudrioeps y de la pata de ganso con ejercicios isomtricos. Tambin se prescriben ejercicios isotnicos de fortalecimiento.
Los ejercicios isotnicos repetidos aumentan la fuerza y mejoran la amplitud de movimiento.
Como el paciente no puede cargar peso en la extremidad
lesionada, debe continuar con los traslados de pie con muletas o andador.
Marcha
El paciente debe continuar son la marcha con dos puntos
de apoyo usando muletas o andador (ver Fig. 6-16).
tarse.
Radlografla: Hay abundante callo. Comenza a desaparecer la lnea de fractura; con el tiempo, se produce la reabsorcin del callo.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la alineacin y las deformidades angulares del
miembro. Valorar si en la herida existe eritema o supuracin.
Radiografa
Evaluar la alineacin y la formacin de callo en las radiografas. En particular, comparar la alineacin en varo y valgo y
cualquier deformidad rotacional de la fractura. Evaluar tambin cualquier desplazamiento o prdida de la fijacin adecuada. Si no se visualiza callo y no ha desaparecido la lnea de
fractura, se puede diagnosticar la falta o retraso de consolidacin a los 4 a 5 meses despus de la lesin. En este momento,
se deben considerar otros mecanismos de tratamiento incluido el injerto seo. Esto puede realizarse incluso a las 6 semanas despus de la lesin dependiendo de la progresin de la
consolidacin.
Carga de peso
Aspectos especficos
Cuando la consolidacin sea progresa adecuadamente,

se puede comenzar a cargar, empezando por el apoyo y progresando a carga completa segn la tolerancia del paciente.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Prec.ucln: No realizar movimientos pasivos agresivos.
Amplitud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos activos y pasivos asistidos; movimentos pasivos suaves.
Cuando la fractura es estable, con una buena formacin de

callo, se puede continuar con ejercicios pasivos de la rodilla si
hay rigidez en la articulacin. Si no se consigue una completa
amplitud de movimiento de la rodilla, se instruye al paciente
en movimientos activos asistidos segn la tolerancia al dolor.
La hidroterapia puede ayudar a disminuir las molestias durante los ejercicios.
Fuerza (rodllla): Ejercicios isotncos, isomtricos del cudriceps

y la pata de ganso.
ActlvldadM funclonalea: No cargar peso en los traslados de pie
y al caminar.
Fuerza muscular
Carga de peao: Ninguna.
Junto con los ejercicios isomtricos del cudriceps, pata de

ganso y gemelos, se puede continuar con ejercicios isotni-
330
cos. Se pueden iniciar ejercicios de resistencia suaves para

aumentar la fuerza muscular. Se aumenta la resistencia progresivamente as como el nmero de repeticiones. El uso de
la maquina Cybex para los ejercicios isocinticos puede ser
til para el fortalecimiento del cudriceps y la pata de ganso. Como la resistencia es variable y la velocidad es constante, se ejercita al msculo en la amplitud de movimiento
completa.
Recomendaciones
DocE A OIECISs SEMANAS
Prec:8ucln: No realizar movimientos pasivOS fuertes.
Amplhud de movimiento (rodilla): Amplitud de movimientos activa y pasiva: Insistir en la extensin terminal para disminuir el retra
so de la extensin.
Fuerza (rodilla): Ejercicios isotnicos, isomtricos e isocinticoe

del cudriceps y de la pata de ganso. Ejercicios progresivos de
resistencia. Fuerza muscular de 4+ o 5.
Se indica al paciente que realice los traslados sin apoyar en

la extremidad lesionada usando muletas.
Ac:tlvldlldn fundonelea: Apoyo parcial con muletas, prog9SMdo a la carga completa en los desplazamientos y al andar.
C81'g11
de peeo: Apoyo leve a parcial progresando a completo.
Marcha
Se indica al paciente que cargue en la extremidad lesionada
al andar, empezando por el apoyo y la carga parcial y progresando a la carga completa. El paciente puede andar con tres o
cuatro puntos de apoyo, dependiendo de la carga que realice
sobre la extremidad (ver Figuras 6-17, 6-18 y 6-19). El paciente que usa muletas progresa en el apoyo con bastn hasta
caminar sin dispositivos de ayuda
Aspectos especficos
A LARGO PLAZO
En todas las fases del tratamiento, se deben realizar radiografas para evaluar la prdida de la reduccin porque la mala
fusin puede conducir al acortamiento o deformidades rotacionales y pueden precipitar las enfermedades degenerativas
de la articulacin de la rodilla. Adems, la prdida del movi
miento de la rodilla es frecuente. Se debe intentar conseguir
una fijacin rgida que permita al paciente iniciar los ejercicios
de forma precoz.
No se permite que los pacientes la realicen deportes, actividades de carga repetida, jogging o saltos en los seis meses
siguientes a la lesin.
Estabilidad
Ninguna.
Ortopdico
Cuidados de la herida quirrgica y heridas abiertas.
Rehabilitacin
No se prescriben ejercicios isomtricos o de fortalecimiento del cudriceps.

Ejercicios activos suaves de la cadera, rodilla, tobllo y pie.
331
DOS SEMANAS
Reduccl6n _,,,.,,. y fl}llcl6n llblettlt
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Retirar las suturas y continuar con los cuidados de las heridas o incisiones.
Rehabilitacin
Ejercicios isomtricos glteos y del cudriceps cuando la rodilla alcanza la extensin completa.
CUAmo A SEIS SEMANAS
Reduccl6n abletta y fl}M:ldn In,.,,..
Estabilidad
Ortopdico
Considerar el injerto seo si hay dehiscencia en la fractura o colapso en varo o valgo.
Rehabilitacin
Ejercicios isomtricos del cudriceps y la pata de ganso, as como ejercicios isOmtricos del tbillo y glteos.
Continuar con los ejercicios activos y comenzar con los activos asistidos de la cadera, rodilla, tobillo y dedos.
OCHO A DOCE SEMANAS
Reduccl6n _,,,.,,. y fl/aCl6n Interna
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
La mayora de las fracturas han consolidado; pero en las que presentan una dehiscencia de la fractura persistente se debe
considerar el injerto seo.
Rehabilitacin
Continuar con los ejercicios isomtricos e Isotnicos del cudriceps y la pata de ganso.
Continuar con los ejercicios activos y activos asistidos y comenzar con los ejercicios pasivos de la rodilla as como de la
cadera, tobillo y dedos.
DOCE A DIECISIS SEMANAS -
Reduccl6n _,,,.,,. y fljllcln lntwna
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Si la dehiscencia de la fractura est todava presente, considerar el injerto seo.

Se deben iniciar ejercicios suaves de resistencia. Ejercicios activos, activos asistidos y pasivos de la cadera, rodilla, tobillo
y dedos. Se "puede empezar a cargar primero con el apoyo ligero y se progresa a completo.
Rehabilitacin

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Fracturas de rtula
Derek A. Kram, MD
334
Las fracturas extraarticulares afectan a los extremos de la

rtula y son generalmente se producen por mecanismos de
avulsin.
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de rtula se clasifican como desplazadas y no
desplazadas. Aquellas que tienen menos de 1 a 2 mm de escaln articular o que presentan menos de 3 mm de separacin
entre los fragmentos, se consideran no desplazadas.
Las fracturas de rtula se pueden clasificar tambin como
transversales, longitudinales o conminutas (Figs. 26-1 y 26-2).
Mecanismos de lesin
El traumatismo directo es la causa ms frecuente de las
fracturas de rtula. El mecanismo indirecto por contraccin
violenta del msculo cudriceps puede producir tambin esta
fractura.
A lineamiento
1.
2.
Fracturas desplazadas. Las fracturas desplazadas

ms de 3 mm se asocian frecuentemente con fragmentos retinaculares y alteracin del mecanismo extensor. Si hay retraso en la extensin, se debe realizar una reparacin abierta del retinculo.
Congruencia articular. Cualquier fractura con una
separacin de ms de 2 mm de la superficie articular, debe considerarse importante. En este caso, se
debe realizar una reduccin abierta para impedir el
riesgo de cambios postraumticos degenerativos.
Estabilidad
Se obtiene una mayor estabilidad cuando se restablece la congruencia utilizando material protsico para fijar
firmemente la fractura.
Objetivos de la rehabllitaci6n
Fractura de rtula transversal con
1.
Figura 26-2 (arriba, derecha). Las fracturas de rtula se pueden describir como longitudinales o conminutas. Estas fracturas son intraarticularcs.
2.

fragmento retinacular.
Restablecer completamente el rango de movimiento

de la rodilla en flexin y extensin para prevenir el
retraso de la extensin.
Restablecer el recto femoral (msculo de dos vientres) en toda su longitud para conseguir el rango de
movimiento completo de la cadera y la rodilla.
Capitulo 26. Fracturas de la rtula
3.
Mantener la flexibilidad ligamentosa, que se ve disminuida con el traumatismo y la inmovilizacin.
Fuerza muscular
335
Yeso o lnmovilizador de la rodilla
1. Mejorar la fuerza del msculo cudriceps, que es un extensor de la rodilla, y del recto femoral , que es tambin un
flexor de la cadera, que cruza las dos articulaciones. El
cudriceps puede sufrir un traumatismo directo por dao
o inhibicin refleja mantenida. El vasto interno es el primer
msculo afectado y es el ltimo en recuperarse. Su cabeza oblicua es el estabilizador de la rtula y previene la
subluxacin.
2. Mejorar la fuerza de los msculos de la pata de ganso que
son potentes flexores de la rodilla.
3. Mejorar el balance entre el cudriceps y los msculos de
la pata de ganso.

Forma de consolidacin sea: secundario.
Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin en la fractura de rtula no desplazadas, incluidas las extraarticulares
cuando el mecanismo extensor permanece intacto. Se usa
frecuentemente un yeso cilndrico, que permite la movilidad
total del tobillo. Se debe examinar la rodilla cuidadosamente
para valorar su capacidad para realizar la extensin activa. La
prdida de la extensin activa, significa un desgarro del mecanismo retinacular, que requiere de una reparacin abierta. La
eleccin del inmovilizador de rodilla frente al yeso, se basa en
la colaboracin del paciente; si el paciente no es colaborador,
se debe usar el yeso. Las dos modaldades se tratan en este
captulo (ver Fig. 8-1A).
Normalizar la marcha, especialmente en la fase de apoyo.

Iniciar ejercicios propioceptivos y deportivos especficos.
Blomecnlca: Sistemas de proteccin y distribucin de

cargas, dependiendo del dispositivo utilizado.
Forma de consolidacin sea: Primario, a menos que no
se consiga una fijacin slida, en cuyo caso la consolidacin
sucede tambin sucede de forma secundaria.
Indicaciones: Este es el mtodo de eleccin en el tratamiento de las fracturas conminutas o desplazadas. La meta
principal de la reduccin abierta es la alineacin de la superficie articular, con la intencin de disminuir los cambios postraumticos degenerativos. Cualquier destruccin del retinculo se debe reparar de forma abierta (Figs. 26-3, 26-4,
26-5, 26-6 y 26-7).
Tiempo previsto para la consolidacin

De ocho a doce semanas.

De doce a quince semanas.
Figura 26-3.
ticular.
Fractura transversal de rrula con afectacin intraar-
Figura 26-4. Fractura transversal de rtu la tratada mediante un

tomillo de fijacin. Es un mecanismo de proteccin del estrs a
menos que no se consiga una fijacin slida.
Figura 26-5.
Fractura transversal de rtula con desplazamiento.
Figura 26-6. Fractura transversal de rtula tratada mediante un

cerclaje de alambre a tensin. Como el msculo cudriceps trata de
separar los fragmentos de la fractura, el alambre los mantiene unidos.
Patelectoma parcial/total
Si hay una conminucin importante que no se pueda reparar adecuadamente, se debe realizar una patelectoma parcial
o total. La excisin de la rtula produce dolor, prdida de la
fuerza extensora y retraso extensor, y disminucin de la amplitud de movimiento de la rodilla. Despus de la patelectomfa
parcial o total, la extremidad se inmoviliza en extensin completa durante 4 semanas. Esto permite la consolidacin del
tendn al hueso (en caso de una patelectomfa parcial) o del
tendn al tendn (en el caso de que sea total). Pasadas las
4 semanas, comienza una amplitud de movilidad completa de
la rodilla con un aumento gradual en el grado de flexin permitido.

Rtula bipartita
Figura 26-7. Fijacin con una banda a tensin en una fractura

transversal de rtula. Los alambres paralelos controlan la alineacin
y la banda a tensin de los mismos evita cualquier intento de movilizar la fractura. Es un mecanismo de distribucin de la carga.
Se debe tener cuidado en no confundir una rtula bipartita

con una fractura de rtula. La rodilla debe explorarse cuidadosamente, y se debe comparar la radiografa obtenida con la de
la otra rodilla para asegurar el diagnstico.
Captulo 26.
Fracturas de la rtula
337
Secuelas a largo plazo
Apoyo medio
Desde el principio, se debera advertir al paciente de la posibilidad de una enfermedad degenerativa de la articulacin,
disminucin de la amplitud de movimiento, retraso extensor
permanente y edema prolongado secundario a la lesin.
El apoyo medio representa la fase de apoyo donde se aplica todo el peso. La rodilla se flexiona y la rtula puede rozar
con el surco patelofemoral si la fractura cruza la cara posterior
de la rtula de forma desigual. La rodilla puede doblarse por
debilidad del cudriceps (ver Fig. 6-3).
Lesiones asociadas
Despegue
Desgarro retinacular
En cualquier fractura de rtula se debe evaluar la extensin
activa. Una prdida de esta capacidad significa un desgarro
del mecanismo relinacular. De forma global, las fracturas desplazadas de la rtula (mayor de 3 mm de desplazamiento) se
asocian con un desgarro del mecanismo extensor. En estas
circunstancias se debe realizar una reparacin abierta del retinculo de la rtula. Esto puede evitar el retraso en la extensin.
La fase de despegue normalmente no es un problema, porque los msculos de la pantorrilla dominan hasta la fase de
balanceo (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye un 40% del ciclo de la
marcha.
Aceleracin
Carga de peso
Tpicamente, se le permite al paciente cargar peso en el
yeso o en el inmovilizador de rodilla despus del tratamiento
inicial, independientemente si el tratamiento ha sido con yeso
o con reduccin abierta y fijacin interna.
El cudriceps se contrae para llevar la tibia por delante del

fmur. Puede haber un rozamiento femoropatelar cuando la
rtula presiona contra el surco patelar. Sin embargo, esto no
es tan problemtico como en la fase de apoyo (ver Fig. 6-6).
Balanceo medio
Ciclo de la marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo supone un 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo del taln

La contraccin mxima del cudriceps se realiza para conseguir el control de la extensin de la rodilla. La tensin se
distribuye a lo largo de la lnea de fractura, y esto puede provocar dolor. La rtula se articula con el surco patelar en el
extremo distal del fmur. El paciente experimenta dolor si hay
movilidad en el foco de la fractura y si las superficies no son
lisas. Si el cudriceps est dbil, la rodilla se dobla y el paciente lo compensa con una hiperextensin y un bloqueo para evitar la cada (ver Fig. 6-1 ).
Apoyo poda/
El cudriceps empieza a contraerse elongndose para permitir la flexin de la rodilla. El paciente puede referir dolor debido a la contraccin del cudriceps (ver Fig. 6-2).
Esta fase habitualmente no es problemtica porque el tendn de la pata de ganso se contrae lentamente para enlentecer el balanceo de la tibia (ver Fig. 6-7).
Deceleracin
Esta fase normalmente no es problemtica porque el tendn de la pata de ganso se contrae para balancear lentamente la tibia para el apoyo del taln (ver Fig. 6-8).
TRATAMIENTO
Tratamiento: Precoz a Inmediato
(1.r da a 7.0 da de la lesin)
Eatllblllcllld . . foco de la fnlctura: Ninguna.

Fw de .. conlCllldecl6n 6eee: F... lnflama1loria. El hematoma
de la fnldunl .. colonlD por *"81 lnflamaeoriaa y comienza el
deebrldemlento de la hclura.
Rlldlognlffll: La lfnee de fractura .. vtaible; no hay formacin de
callo.

y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Controlar de forma cuidadosa si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias por el yeso. Evaluar el edema
principalmente alrededor del tobillo; si aparece, se le debe indicar al paciente que eleve el miembro. Valorar el estado neurolgico explorando el relleno capilar, sensibilidad y amplitud
de movimientos activos y pasivos del tobillo.
Peligros
Como esta fractura frecuentemente es secundaria a un
traumatismo directo, puede presentarse una lesin extensa
de partes blandas, hematoma e incluso alteraciones de la piel,
particularmente necrosis. Hay un riesgo muy pequeo de sndrome compartimenta! a menos que haya lesiones asociadas.
Se puede producir tromboflebitis por el traumatismo.
Radiografa
Valorar en las radiograflas si hay prdida de alineacin. Si
el desplazamiento es mayor de 2 a 3 mm o el escaln articular
es mayor de 1 a 2 mm, se debe considerar o reduccin cerrada y colocacin de un yeso o la reduccin abierta y la fijacin
interna. Si se realiza la fijacin interna, se debe evaluar la posicin y duracin de los mecanismos de fijacin.
doler despus de la cada. La flexin de la cadera puede ser

dolorosa debido a la activacin del recto femoral porque es un
flexor de la cadera. Inicialmente se levanta la pierna recta segn se tolere.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos, y de dorsiflexin y flexin plantar del tobillo para prevenir la rigidez del tobillo y disminuir el riesgo de tromboflebitis.
Se prescriben ejercicios de glteos para mantener la fuerza
de este grupo, que ayudan a la extensin de la cadera y permiten al paciente levantarse de una silla.
Se ensea al paciente a rodar sobre un lado y pasar desde
la posicin supina a la sedestacin con el apoyo de los brazos.
Como se permite la carga completa, el paciente realiza
desplazamientos ambulatorios usando la extremidad lesionada. Inicialmente, se pueden usar muletas o andadores
para los desplazamientos, porque el paciente tiene dolor.
Se ensea al paciente a ponerse los pantalones primero
por la extremidad lesionada y a quitrselos primero por la
sana. Es una forma fcil de vestirse sin producir estrs sobre
la fractura.
Se puede usar un elevador para el WC, para evitar doblar la
rodilla (ver Fig. 7-5).
Marcha
Carga del peso
Se le permite al paciente cargar en el yeso o el inmovilizador de la rodilla.
Si se ha realizado una reduccin abierta con fijacin interna
estable, se debe colocar un inmovilizador de la rodilla que se
puede retirar cuando se inicie la crga. El inmovlllzador se puede retirar para realizar ejercicios activos en el rango de movilidad de la rodilla estando el paciente sentado. La carga no se
permite mientras se realizan los ejercicios, porque se puede
producir una flexin incontrolable de la rodilla, con alteracin de los mecanismos de fijacin y desplazamiento de la
fractura.
Como la rodilla lesionada se mantiene en extensin, el paciente debe realizar un movimiento circundante con la extremidad o usar un alza. Inicialmente las muletas y los andado
res pueden ser tiles.
El paciente sube las escaleras con la extremidad sana primero, seguida de la extremidad lesionada y de la muleta y
para bajar pone primero la muleta seguido de la extremidad
lesionada y luego la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23,
6-24 y 6-25).
aspectos especficos
Yeso e inmovilizador de rodilla
En pacientes tratados solo con yeso o con un inmovilizador

de rodilla, no se debe permitir ningn movimiento de la rodilla;
en pacientes a los que se les ha realizado una reduccin
abierta y fijacin interna estable, se puede permitir el rango de
movimientos activos. No se permiten los movimientos pasivos.
Los ejercicios de movilidad activa se inician en todos los
planos en la cadera y el tobillo. Inicialmente, la cadera puede
Ajustar el yeso alrededor del muslo y distalmente alrededor

del tobillo. Debe haber suficiente almohadillado en los extremos proximal y distal. Asegurarse de que el yeso no roza el
maleolo. Evaluar si hay zonas blandas del yeso y repararlas.
La disminucin del rango de movilidad del tobillo puede ser
secundario al edema o el dolor. Si el paciente usa un inmovilizador de rodilla, no se puede realizar ningn movimiento con
,...
_
Capitulo 26. Fracturas de la rtula
la misma; debe poder levantar la pierna recta con el yeso o el

inmovilizador.
339
dad activa y pasiva del tobillo. La evaluacin de la amplitud de

movimiento de la rodilla se realiza solo si se ha realizado una
reduccin abierta y una fijacin interna.
Reduccin abierta y fijacin interna.

Peligros
Evaluar el eritema de la herida, derrame o purulencia que
pueden Indicar la presencia de una Infeccin. Cuando la herida tiene buen aspecto, se puede colocar el yeso o el inmovilizador, que debe ser correctamente ajustado. Si se coloca el
yeso, se debe almohadillar bien los extremos proximales y
distales y asegurarse que no se produce rozadura del maleolo. Si el yeso est deteriorado, se debe reparar si se coloca un
inmovilizador de rodilla, se puede retirar para permitir los movimientos activos hasta que la fijacin interna haya consolidado.
Recomendaciones
1.
PRECOZ A Nml!ATO
(o.de
17. clll)
1. .
Valorar en el paciente la prdida de fijacin y desplazamiento de la fractura. Evaluacin de las complicaciones de la piel
por el traumatismo directo, como son la necrosis de la herida
y la escara.
Radiografas
Revisar las radiografas para evaluar la falta de correccin.
SI el desplazamiento es mayor de 2 a 3 mm o la superficie
articular presenta un escaln de ms de 1 a 2 mm, se debe
considerar la reduccin cerrada o la colocacin de un yeso o
la reduccin abierta y la fijacin interna. Si se va a realizar la
fijacin interna, se debe comprobar la posicin y la duracin
de los dispositivos de fijacin.
PNceuclonM: Impedir movimientos actlvol.

Anlplllud de movimiento (rocllla): Ninguno con el yeso.
SI .. ha realizado una reduccin abierta o una fijacin interna. realzar movimientos activos de la rodlHa en la poelcln de eentado sin
carga de paso.
Carga del peso

Se permite la carga completa con el yeso o el inmovilzador.
....... muecular: No realizar ejercicios de fuerza en la rodlHa.
Aoehtdadee funclonalea. carga completa durante loe deapla%arnilntol ambulatorios usando dispo8ltlvos de ayuda.

CoNsoUDACIN llA
lllllblllclad del foco de la fractura: Ninguna a mnimo.
, _ de la COMOlklllcln eM: Comienzo de la faae de reparaclr't. Lea clulas progenitoras seas 1e diferencian en osteoblua, que van formando el hueso.
En los pacientes tratados solo con yeso o con inmovilizador
de rodilla, no se debe permitir ninguna amplitud de movimiento de la rodilla; en pacientes con reduccin abierta y fijacin
Interna estable, se permite un rango de movimientos activos
en posicin sentada. No se deben permitir los movimientos
pasivos, porque se puede producir una alteracin en el foco
de la fractura.
Se debe continuar con los movimientos activos de la cadera
y del tobillo en todos los planos y continuar con los ejercicios
de levantamiento de la pierna extendida.
Rllllclgialfes: No hay callo; se visualiza la linea de fractura.
Fuerza muscular
y de rehabllitacin
Exploracin fsica
Valorar cuidadosamente si el paciente se queja de dolor,
parestesia y molestia en el yeso. Evaluar el edema, especialmente alrededor del tobillo. Si existe edema, se le debe indicar al paciente que eleve la pierna. Se deben valorar los resaltes de las agujas. La evaluacin del estado neurolgico
incluye el relleno capilar, la sensibilidad y el rango de movili-
Se deben continuar con los movimientos Isotnicos del tobillo en dorsiflexion y flexin plantar y con los ejercicios glteos.
Se necesita la fuerza del glteo mayor para levantarse desde
la posicin sentada.
Continuar con los desplazamientos ambulatorios y con carga en el yeso o inmovilizador.
340
Tratamiento y rehabil itacin de fracturas
Marcha
El paciente puede todava necesitar muletas o andador
para caminar sin cargar en la extremidad lesionada. El paciente debe subir las escaleras con la pierna sana primero,
seguido de la extremidad lesionada y luego de la muleta y
para bajar las escaleras, primero la muleta, luego la extremidad lesionada y por ltimo la pierna sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Aspectos especficos
Yeso
Ajustar el yeso alrededor de la zona proximal del muslo y
distalmente alrededor del tobillo. Se debe permitir el movimiento libre del tobillo. Se debe colocar suficiente almohadillado en los bordes del yeso tanto en el extremo proximal y distal. Si se aprecia una zona de reblandecimiento del yeso, se
debe reparar. Se contina levantando la pierna recta con el
yeso o inmovilzador puesto.

CoN8ouDACIN SEA
e.t.bllld8d del foco ele la fnlc:tu,.: Ninguno a mlnimo.
Fw ele 19 C01ieolclKl6n eea: Fase de reparacin. Las clulas

progeuiloraa eeas se diferencian a osteoblastos.
Redlogr6: No hay callo; la linea de fractura es menos visible.

Los huesos eeaamoideos producen un mlnimo callo de fractura.
y de rehabllitacin
Exploracin fsica
Se debe de evaluar el eritema o derrame, por la posibilidad
de infeccin. Evaluar la posicin de las agujas y si hacen prominencia. Evaluar el rango de movilidad activo y pasivo de la
rodilla.
Peligros
Retirar el yeso o el inmovillzador y evaluar la herida, y
valorar si existe derrame o exudado que puede significar la
presencia de una infeccin. Se deben retirar los puntos de
sutura o grapas. Despus volver a colocar el yeso o el inmovilizador de rodilla, asegurndose de que est lo suficientemente almohadillado proximal y distalmente. Si se usa el
inmovilizador de rodilla, se puede retirar para realizar movimientos activos sin cargar, s se ha conseguido una fijacin
interna estable.
Prescripcin
"9cMlclorlM: Evitar 108 1110Y1mlento8 pasivos.

Amplllud ele movimiento (ndllll). Ninguno. SI se ha tratado con
una recllccln abierta y ftjecin Interna, se realiza la flexin activa
de la rodilla sin carga.
,..... (roclll9): Ningwla.
Acttvlclldle funolon.-: Carga complela durante 1o1 desplazamientos ambulatorloe.
Evaluar el posible fracaso de la fijacin y la asociacin con

el desplazamiento de la fractura.
Radiografa
Evaluar en las radiografas la presencia de callo y la desaparicin de la lnea de fractura. Evaluar tambin cualquier fra
caso de la fijacin o desplazamiento de la fractura.
Carga del peso

Si se ha retirado el yeso o el inmovilizador de rodilla, se
puede permitir que el paciente cargue de forma completa. SI
el yeso se ha reemplazado, el paciente puede cargar en el
yeso completamente. Si se ha usado un inmovilizador de la
rodilla, se permite al paciente que cargue peso mientras lo
usa. El inmovilizador se puede retirar para realizar movimientos activos.
Se ensea al paciente a realizar ejercicios activos de la rodilla cuando se le retira el yeso. Si la fractura muestra signos
de consolidacin, se pueden realizar movimientos activos y
pasivos suaves.
Captulo 26.
Fuerza muscular
Al final de las 6. semana, el paciente puede empezar a
fortalecer el cudriceps. Se prescriben ejercicios isomtricos
suaves. El paciente extiende activamente la rodilla para realizar ejercicios isomtricos del cudriceps, inicialmente sin
peso. El paciente empieza por una flexin de 45 grados a
extensin completa (45 grados a O grados) y progresa a 90
grados de flexin a flexin completa (90 grados a O grados).
Los ltimos 1O grados de ex1ensin necesitan de un esfuerzo
adicional.
Los ejercicios con taburete fortalecen los tendones de la
pata de ganso. El paciente sentado en un taburete con las
rodillas flexionadas y extende y flexiona la rodilla con el pie en
el suelo. Esto mejora el rango de movimiento de la rodilla y
fortalece los tendones de la pata de ganso.
El paciente puede dejar de utilizar las muletas para subir y
bajar escaleras.
Fracturas de la rtula
341
Si no hay dolor o movilidad en el foco de la fractura y la lnea

de fractura ha desaparecido en la radiografa, se puede retirar
el yeso o el inmovilizador de rodi lla. Sin embargo, si la rodilla
duele con la movilizacin, se debe usar el inmovilizador temporalmente.
Recomendaciones
Precaucione: Mantener el inmovilizador de rodilla si persiste el

dolor.
Amplitud de movimiento (de la rodilla): Movimiento activo de
flexin/extensin.
Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos del cudriceps y tendones de la pata de ganso.

A las 6 semanas, ejercicios isotnicos del cudrioeps con extensin activa de la rodilla: 45 grados a Ogradas y luego de 90 grados
a O grados, donde Ogradas es la extensin completa.
Actividades funcionales: Carga completa durante la marcha y
desplazamientos. Retirar el inmovilizador para andar en superficies lisas si la fractura est estable.
Marcha
El paciente sigue usando el inmovilizador para subir y bajar
escaleras. Si la fractura es estable, el paciente no necesita el
inmovilizador para la actividad ambulatoria en superficies lisas.

CoNSOLIOACIN SEA
Eslllblllded del foco de fractura: Estable.
Aspectos especficos
F... de la conaolldacln sea: Fase de remodelacin. El hueso

trabecular se empieza a sustituir por hueso laminar. El proceso de
remodelacin puede durar meses o aos hasta que se completa.
Yeso o inmovilizador de la rodilla
Radlografla: Pequeo callo de fractura. La linea de fractura empieza a desaparecer. La cantidad de callo es pequea, porque es
un hueso sesamoideo.
Cuando existe dolor o movilidad en el foco de la fractura, o

existe una consolidacin sea escasa (callo inadecuado) radiogrficamente, entonces se cambia el yeso. En este momento, la fractura puede consolidar suficiente con un inmovilizador de rodilla si el paciente es colaborador.
Si no hay dolor o movilidad en el foco de la fractura, y si hay
callo en la radiografa, se puede retirar el yeso y el inmovilizador. Se continua con los movimientos activos y activos-asistidos. Sin embargo, el paciente debe usar el inmovilizador por
la noche si la rodilla todava duele a la movilizacin.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el eritema o la supuracin de la herida como signos
de posible infeccin. Evaluar el rango de movilidad activos y
pasivos de la rodilla.

Peligros
Si hay dolor o movilidad eri el foco de fractura o en la radiografa aparece una consolidacin sea incompleta, se reemplaza el yeso o el inmovilizador de rodilla.
Todava hay riesgo de prdida de fijacin , aunque cada vez

menor.

Radiografa
Evaluar en las radiog rafas la presencia de callo y desaparicin de la lnea de fractura. Evaluar tambin cualquier prdida
de fijacin o desplazamiento.
Carga del peso

Explorar cualquier dolor o movilidad del foco de fractura.
Recomendaciones
0cH0 A DOCE SEMANAS
El paciente puede realizar una carga completa del peso sin

inmovilizacin, porque la fractura es estable.
Amplitud de movimiento (rodilla): Mov1mtentos activos y pasivos. El paciente puede tener un retraso de la extensin secundario
a la debilidad y a la inmovilizacin.
A mplitud de movimientos
Fuerza muacular (rodilla): Ejercicios de resistencia progresiva

del cudriceps y del tendn de la pata de ganso con pesos; ejercicios isomtricos utilizando la mquina de Cybec; ejercicios pliom
trlcos en cadena cerrada.
El paciente realiza ejercicios activos y pasivos en el rango

de movilidad de la rodilla. Inicialmente, la rodilla puede tener
un retraso de la flexin por la inmovilizacin. El paciente puede tambin tener un retraso de la extensin secundaria a la
debilidad del cudriceps. La hidroterapia disminuye las molestias y el dolor durante los ejercicios.
El paciente puede ayudarse en la extensin y flexin de la
rodilla, con la pierna sana. Los ejercicios de movilidad de la
cadera y el tobillo deben continuar.
Fuerza muscular
Se deben realizar ejercicios progresivos de resistencia para
mejorar la fuerza del cudriceps y el tendn de la pata de ganso. Se inicia con una carga de 1 a 2 libras (0,5 a 1 kg) en el
tobillo y se va aumentando gradualmente. Los ejercicios se
realizan en grupos de ejercicios, que se van aumentando en
nmero con el tiempo.
Igual que los ejercicios de fuerza que realiza el paciente, se
prescriben ejercicios isocinticos para aumentar la fuerza del
msculo. Los ejercicios pliomtricos en cadena cerrada, pueden introducirse en las actividades deportivas, y su intensidad
se va incrementabdo gradualmente.
Marcha
Insistir en la normalizacin de la marcha. El control de la
amplitud de contraccin del cudriceps es necesario para el
golpe del taln durante la fase de apoyo.
Aspectos especficos
Yeso e inmovilizador de la rodilla

Retirar el yeso o el inmovilizador de la rodilla, si no se haba
realizado antes. Explorar cualquier molestia o movilidad del
foco de fractura.
Ejercicios funcionales: Carga completa durante la marcha y traslados sin dispositivos de ayuda.
A LARGO PLAZO
En cualquier momento del tratamiento, se debe evaluar con
radiografas la prdida de correccin, definida por la persistencia de ms de 1 a 2 mm de decalaje articular o ms de 2 a
3 mm de desplazamiento. Si esto ocurre al principio del trata
miento antes de ningn procedimiento quirrgico, el yeso se
debe volver a colocar, pero la reduccin y fijacin interna sern necesarias. Si la prdida de la correccin se produce despus de la reduccin abierta y la fijacin interna, posiblemente
como resultado de la rotura de los dispositivos de fijacin , se
debe revisar el procedimiento. Si el resultado no es satisfactorio, se debe realizar una patelectomra parcial o total. Por otro
lado, la rodilla se debe revisar, para evaluar la presencia de
posibles cambios degenerativos futuros, que se pueden manifestar con dolor a la movilidad.
El acortamiento del cudriceps puede disminuir la extensin de la rodilla. Se deben evaluar las contracturas en flexin,
porque la posicin en reposo de una rodilla inflamada es de 30
grados y no es infrecuente que sea debido a una contractura.
Si hay 15 grados de contractura, la extensin de la rodilla en la
fase de balanceo terminal, apoyo inicial, posicin media y fase
terminal, es inadecuada. Si hay una disminucin de la extensin (en el balanceo final) la longitud de la zancada se acorta.
Si la rodilla no se extiende correctamente en la posicin media
de la marcha y en la fase de apoyo terminal, se produce un
aumento de la actividad del cudriceps.
La rtula con condromalacia se puede presentar por un
traumatismo directo de la superficie cartilaginosa de la rtula. Puede presentar problemas a largo plazo, especialmente al subir escaleras cuando la rtula choca contra el fmur.
La inhibicin del reflejo del msculo ileopsoas se puede
producir despus de la ciruga de la rodilla. La rehabilitacin
del ileopsoas es necesaria si no se ha recuperado el lado
lesionado.
Captulo 26. Fracturas de la rtula
343
Reduccin ablta y fl}llcln
Yno
Ninguna.
Ninguna.
Ajustar el yeso, pero que no produzca roce en los

maleolos.
Cuidados de la herida quirrgica y abierta.
Elevar la extremidad para disminuir la inflamacin.

Alhabilitacin
No realizar movimientos de la rodilla.
Si se consigue una fijacin Interna. se permite el rango de

movilidad activos de la rodilla.
Elevar la rodilla recta con el yeso o el inmovilizador.
No se permiten movimientos pasivos de la rodilla.
Ejercicios glteos para la cadera y ejercicios isotnicos

del tobillo.
Elevacin de la pierna recta con el yeso o el lnmovllizador.
Se permite la carga de peso con el yeso o el

lnmovilizador.
Ejercicios glteos para la cadera y ejercicios isotnicos del

tobillo.
Se permite la carga de peso con el yeso o el inmovllizador.
DOS SEMANAS
Yno
Reduccin abierta y fl/acl6n
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Reajustar el yeso y oonlinuar con la elevacin si hace

falta disminuir la inflamacin
Retirar las suturas y continuar con los cuidados en las

heridas abiertas.
Rehabilitacin
No se permite el rango de movimiento de la rodilla.
Si se ha conseguido la fijacin interna, se permite la

movilidad activa de la rodilla.
Elevar la pierna recta con el yeso o el inmovilizador.

Ejercicios glteos y ejercicios isotnicos del tobillo.
No se permiten los movimientos pasivos.
Carga de peso con el yeso o el inmovilizador.
Elevar la pierna recta con el yeso o el inmovilizador

Ejercicios glteos y ejercicios isotnicos del tobillo
Carga de peso con el yeso o el inmovilizador.
Yeao
Reduccin abletta y fljacl6n
Estabilidad
Ortopdico
Si hay un callo adecuado y la rodilla no duele, retirar el

yeso o el lnmovilzador
Continuar con los cuidados de la herida.
Si la rodilla duele con la movilizacin, se puede usar una

frula nocturna.
Si la lnea de fractura ha desaparecido y no hay dolor, se

puede retirar el yeso o el inmovilizador.
Si la rodilla molesta durante la movimilizacin, se puede
usar una frula nocturna.
Rehabilitacin
Una vez retirado el yeso, se inician los movimientos

activos de la rodilla, progresando con los movimientos
activos asistidos y los pasivos.
Se inician los ejercicios isomtricos e isotnicos del
cudriceps y de los msculos de la pata de ganso.
Se contina con los ejercicios de la cadera y del tobillo.
Una vez que se retira el yeso, se permite la carga
completa.
Una vez se ha retirado el yeso o el inmovilizador, se

progresa en los movimientos activos asistidos y pasivos.
Se inician los ejercicios lsomtricos e isotnicos del

cudriceps y de los msculos de la pata de ganso.
Se conlina con los ejercicios de la cadera y del tobillo.
Cuando se retira el yeso, se permite la carga completa.
344
OCHO A DOCE SEMAN AS
Reduccin abierta y fijacin

Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar el yeso o el lnmovilizador, si no se ha hecho ya.
Continuar con las curas de la herida, si fuera necesario.

Retirar el yeso o el inmovilizador, si no se ha hecho ya.
Rehabilitacin
Se realizan movimientos activos y pasivos de la rodilla.
Se realizan movimientos activos y pasivos de la rodila.
Se continua con los ejercicios del cudriceps y de los

msculos del tendn de la pata de ganso, asl como loa
ejercicios de la cadera y del tobillo.
Se continua con los ejercicios del cudriceps y de los

msculos del tendn de la pata de ganso, asl como los
ejercicios de la cadera y del tobillo.
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Fracturas del platillo tibial

Derek A. Kram, MD
'
' 1
346
1.
2.
INTRODUCCIN
Definicin
3.
Las fracturas del platillo tibia! afectan a la parte proximal o

metfisis de la tibia y frecuentemente a la superficie articular.
Se dividen en seis grupos segn Schatzker (Fig. 27-1 y ver
Figs. 27-8 y 27-9).
Tipo 1 es una cua o hendidura del platillo tibia! lateral.

Tipo 11 es una depresin separada del platillo lateral que
produce una lesin articular (Fig. 27 -2 y ver Figs. 27 -1 Oy
27-11).
Tipo 111es la depresin franca del platillo lateral que tambin afecta a la superficie articular (Fig. 27-3).
'1I
Figura 27- l. Fractura tipo 1 desplazada
del platillo tibia! lateral. La fractura separada aislada generalmente se produce en
pacientes jvenes.
Figura 27-2. Fractura tipo 1 separada del

platillo tibia! lateral tratada con tomillos
encemijados para evitar la compresin a
travs del foco de la fractura. Se debe evitar en estas fracturas la carga del peso para
evitar el desplazamiento del fragmento separado del hues? metafisario blando.
Figura 27-lA. Fractura del tipo II tratada con placa y fijada con tomillos. La superficie articular se eleva por la placa, evitando el desplazamiento del fragmento.
Estas fracturas no pueden soportar carga en
el postoperatorio para evitar la depresin
de la superficie articular.
Figura 27-3. Fractura tipo II del platillo

tibia!, una fractura que combina la separa
cin y depresin del platillo tibia! lateral,
donde una porcin de ta superficie articular
est deprimida.
1 1
Figura 27-2A. Fractura tipo Ill deprimida del platillo tibia! lateral. Las fracturas
con depresin generalmente ocurren n pacientes ancianos.
Figura 27-3A. Fractura tipo Ill del platillo tibia! tratado con placa de contrafuerte
fijada con tomillos. La superficie articular
se eleva y la placa se usa para comprimir
los fragmentos y evitar la depresin de la
superficie articular.
Captulo 27.
4. Tipo IV es la depresin separada del platillo tibial medial

que puede afectar a la eminencia intercondllea y se asocia con lesin de los ligamentos cruzados. Generalmente
se asocia con lesin de la superficie articular (Fig. 27-4 y
ver Figs. 27-12 y 27-13).
5.
6.
347
Tipo V fractura bicondlea que afecta a ambos platillos. Se

conoce como la fractura en Y invertida y generalmente se
asocia con lesin de la superficie articular (fig. 27-5).
Tipo VI es la fractura de la unin diafiso-metafisaria proximal tiblal (Fig. 27-6).
d,
(
Figura 27-4. Fractura tipo IV del platillo
tibial. La fractura que afect.a al platillo ti bia! medial puede estar separada, deprimida o ser una fractura con separacin y
depresin. El tipo IV se asocian frecuente
mente a mecanismos de alta energa y potenciales lesiones vasculares.
' '
Fi gura 27-5. Fractura tipo V del platillo

tibial. La fractura afect.a a ambos platillos
(fractura bicondlea) y se conocen generalmente como fractura en Y invertida.
Fig. 27-6. Fractura del platillo tibial tipo

VI. Fractura del platillo medial o lateral
Fi gura 27-2A. Fractura de tipo V del

platillo tibial tratada con placa en el pl atillo
medial y l ateral. Este tipo de fijacin puede
afectar a una porcin extensa de tejidos
blandos.
Figura 27-6A. Fractura tipo VI del platillo tibia! tratada con placa de contrafuerte
lateral y una placa de compresin fijada en
la cara medial para l a fractura metfisodiafisaria.
asociada a una segunda lnea de fractura

que separa la metfisis de l a difisis. Estas
fracturas se asocian a traumatismos de alta
energa.
1'
Figura 27-4A. Fractura tipo IV del platillo tibia! tratada con placa de contrafuerte y
fijada con tomillos.
348
Las espinas tibiales se localizan en la superficie proximal de

la tibia. Las fracturas de la espina tibia! se clasifican y tratan
de forma diferente que las fracturas del platillo. Las fracturas
tipos 1 y 11 de la espina tibia! afectan a grados pequeos y
medios, respectivamente, con una inclinacin anterior de la
espina mientras se mantiene el contacto con la tibia. Las fracturas tipo 111 presentan una completa disrupcin de la espina
de la tibia subyacente, con un tipo 111-A en el que no hay rotacin de la espina y un tipo 111-8 con rotacin de la espina. El
tratamiento consiste en la colocacin de un yeso largo con la
pierna en extensin durante seis semanas para los tipos 1, 11 y
11-A. Todos los tipos 11-8 y cualquiera del 1, 11, 111-A que no se
reduzcan en extensin completa, necesitan de una reduccin
abierta y fijacin interna, generalmente con pequeos tornillos.
Mecanismos de lesin
Las fracturas del platillo tibial son el resultado de fuerzas
mediales directas, que producen una deformidad en valgo (la
clsica factura del parachoques). Tambin pueden ser debidas a fuerzas laterales directas (produciendo una deformidad
en varo) y por fuerzas de compresin axial o la combinacin
de fuerzas axiales con cualquier fuerza directa medial o lateral.
Las personas jvenes con hueso metafisario relativamente
fuerte generalmente presentan fracturas puras (tipo 1). Los pacientes ancianos, sin embargo, con un hueso metafisario relativamente dbil, generalmente presentan fracturas con depresin de diferentes tipos.
TABLA 27-1. Amplitud de movimiento de la rodilla
Movimiento
Flexin
Normal
Funcional
130-140
0-110
Extensin
05
Fuerza muscular
Mejorar y restablecer la fuerza de los siguientes msculos.
Cudriceps: potente extensor de la rodilla.
Recto femoral: msculo de dos vientres, que cruzan la cadera y la rodilla y flexionan la cadera.
Tendn de la pata de ganso: formado por el semimembranoso, semitendinoso y bceps femoral. Un grupo de msculos
que son flexores primarios de la rodilla y que cruzan las dos
articulaciones y ayudan en la flexin de la cadera.
Sartorius y glaci/is: situados en la parte medial de la rodilla,
soportan una tensin importante durante la marcha como resultado del ngulo valgo entre el fmur y la tibia. Son dos
msculos unidos.
Gemelos: dos msculos unidos que producen la flexin
plantar del pie.
Normalizar de la marcha y restablecer de la estabilidad de
la rodilla durante la fase de apoyo.
Alineamiento
Cualquier fractura con ms de 4 mm de depresin, que se
deja sin reducir, se puede asociar a una deformidad en varo o
valgo importante e inestabilidad, asf como aumento del riesgo
de cambios degenerativos. Por ello, se tratan habitualmente
con reduccin y fijacin interna.
Estabilidad
Diez a 12 semanas (tan solo 8 semanas en las fracturas

tipo 1).

Catorce a 20 semanas.
Ortesis en bisagra
La estabilidad se consigue cuando se restaura la congruencia del hueso y se realiza la fijacin rgida con material de osteosntesis.
Objetivos de la rehabilitacl6n
Restablecer el rango de movilidad de la rodilla tan pronto
como sea posible, para limitar la incapacidad funcional. Restablecer y mantener el rango de movilidad completo del tobillo
y la cadera (Tabla 27-1).
Blomecnlcas: Sistema de distribucin de cargas.

Indicaciones: Este es el tratamiento de eleccin para las
fracturas del platillo tibial lateral con o sin mnimo desplazamiento, as como para las fracturas y con depresin del platillo
lateral con mnimo o menos de 3 mm de depresin de la superficie articular. Estos dispositivos se pueden considerar
como tratamiento definitivo solo si la inestabilidad en valgo o
varo no excede de 1O y si no hay una fractura en cua posterior. Adems, las ortesis en bisagra se pueden usar para el
tratamiento definitivo en el manejo de fracturas conminutas
severas o en pacientes que no son buenos candidatos a la
Captulo 27. Fracturas del platillo tibial
ciruga. Despus de la mayora de las reducciones abiertas

con fijacin interna, se coloca una ortesis con bisagra externa
en el lado lesionado mientras se produce la consolidacin
sea (Fig. 27-7).
349
Reduccin abierta y fijaci6n interna

Blomecnlca: dispositivos de proteccin de carga.
Mecanismo de consolidaci n sea: Primario, a menos
que no se produzca una fijacin slida, en cuyo caso se produce tambin una consolidacin secundaria.
Indicaciones: para fracturas con marcado desplazamiento
o ms de 3 mm de depresin articular, fracturas asociadas
con ms de 1O grados de valgo o varo, fracturas con cua
posterior, facturas asociadas con afectacin del menisco y
fracturas que afectan al platillo medial, la fijacin interna es
necesaria para restablecer la superficie articular y posibilitar la
reparacin o reposicin del menisco. La tcnica de reconstruccin articular generalmente consiste en el uso de injertos
seos en el hueso metafisario y la colocacin de placas de
contrafuerte o tornillos largos para mantener la reduccin
(Figs. 27-8, 27-9, 27-10, 27-11, 27-12, 27-13, y ver Figs. 27-3,
27-4, 27-5 y 27-6).
Figura 27-7. Ortesis en bisagra como tratamiento de las fracturas

del platillo tibial. Los pacientes no pueden cargar peso.
Figura 27-8. Fractura tibia! tipo l. Fractura separada del platillo

tibia! lateral con desplazamiento.
Figu ra 27-9. Fractura del platillo tibial lateral tipo 1 tratada con
torniJJos y arandelas de fijacin. Comprubese que la superficie articular se ha restaurado. Para evitar la depresin del fragmento separado, no se debe permitir la carga durante 12 semanas.
Figura 27-10. Fractura del platillo tibial tipo ll. Combinacin de

la separacin y depresin del platillo lateral. Aprciese la depresin
de la superficie articular.
Figura 27-11 . Fractura tipo II del plati llo tibial tratada con placa
y tomi llos de fijacin. Aprciese la elevacin del platillo tibia! y la
restauracin de la superficie articular.
Figura 27- 12. Fractura del platillo tibial tipo IV. Fractura separada del platillo tibial medial.
Figura 27- 13. Fractura del platillo tibial tipo IV tratada con tornillos y arandelas para evitar el desplazamiento del fragmento separado.
Capitulo 27.
351
Fijacin externa
Lesiones asociadas
Blomecnlca: Sistema de proteccin de carga.

Mecanismo de consolidacin sea: Primario, a menos
que no se consiga una fijacin slida del hueso, en cuyo caso
tambin es secundario.
Indicaciones: La fijacin externa es generalmente un mtodo temporal. Las fracturas abiertas de la tibia son una urgencia quirrgica, que con frecuencia precisan de desbridamiento y fijacin externa si no es posible el cierre adecuado
de los tejdos. La fijacin con frecuencia se coloca a travs
de la rodilla e impide el movimiento de la misma. Existen
unos modernos mecanismos hbridos de fijacin que no
cruzan la rodilla y no permiten su movimiento. Una vez se ha
producido la consolidacin de los tejidos blandos, se pueden
realizar injertos de piel o colgajos y colocar un fijador interno,
o el fijador externo se puede reemplazar por una ortesis en
bisagra.
Las fracturas del platillo lateral se asocian frecuentemente

con la lesin del ligamento colateral medial o el ligamento cruzado anterior.
Las fracturas del platillo medial se asocian frecuentemente
con lesiones complejas del ligamento lateral colateral, cruzados, nervio peroneo y puede producirse la lesin de la arteria
popltea. Estas fracturas tienden a ser ms inestables y se
asocian frecuentemente con luxflciones de la rodilla. Las luxaciones se pueden realinear antes de la exploracin y pueden
no descubrirse durante la misma.
Todas las fracturas de platillo tibial se deben evaluar cuidadosamente por el posible desarrollo de sndrome compartimenta!. Cuanta ms energa se absorbe durante el traumatismo, mayor es la lesin de partes blandas.
Carga de peso
Edad
En pacientes ancianos con osteoporosis, con una prdida
marcada de hueso metafisario, junto con una depresin de la
unin, el platillo es difcil si no imposible de reconstruir. En
estos casos, el mejor tratamiento inicial no es quirrgico; despus de la consolidacin de la fractura, se evala la estabilidad y funcin de la rodilla. Si es inestable o limitada funcionalmente, se debe considerar la artroplastia.
Tpicamente el paciente no puede cargar peso en 3 meses

hasta que no se produzca la consolidacin sea metafisario
dbil o se coloque el injerto seo.
Marcha
Fase de apoyo
Apoyo del taln

Localizacin
Las fracturas del platillo medial tipo IV a VI se asocian generalmente con una lesin importante de los tejidos blandos,
debido a la gran fuerza que hace falta para que se produzcan
este tipo de fracturas. La reparacin de las lesiones de los
tejidos blandos, as como la reconstruccin del platillo t ibial, son generalmente necesarias. Las fracturas de la eminencia intercondlea afectan a la funcin de ligamento cruzado anterior, produciendo inestabilidad y es una clara indicacin de la reduccin abierta y la fijacin interna. Las fracturas
en cua posteriores producen una inestabilidad en la extensin, por lo que necesitan de una reduccin abierta y fijacin
interna.
El cudriceps se contrae concntric;mente para llevar la rodilla a la extensin completa. Como la fractura es intraarticular, la extensin completa no se puede conseguir y se produce
una postura antilgica, disminuyendo la duracin de la fase de
apoyo. La articulacin del tobillo y los msculos asociados no
se afectan generalmente (ver Fig. 6-1)
Apoyopodal
La fase de apoyo podal no presenta generalmente problemas incluso aunque el cudriceps se contraiga excntricamente (ver Fig. 6-2)
Lesin anatmica
Apoyo intermedio
Es necesaria una adecuada valoracin radiolgica de la

fractura mediante una tomografa computarizada y si es necesario una resonancia nuclear magntica para evaluar la lesin
del menisco o ligamentosa antes del tratamiento definitivo.
En esta fase, el peso se carga completamente sobre en el

platillo tibial. Si la superficie del platillo no es dbil o es artrtica, se produce dolor y por lo tanto una marcha antilgica. El
paciente cojea para evitar el dolor (ver Fig. 6-3).
352
Fase de despegue
La carga se produce todava sobre la articulacin, aunque
se reduce y puede ser dolorosa (ver Figs. 6-4 y 6-5).
futuras enfermedades degenerativas de la articulacin. Se le

debe animar a trabajar de forma exhaustiva para obtener el
adecuado rango de movilidad porque la rigidez de la rodilla es
una complicacin frecuente. Se le debe recordar que evite la
carga de peso durante 3 meses porque puede producir desplazamiento o depresin de la fractura.
Fase de balanceo
Esta fase supone un 40% del ciclo de la marcha. Generalmente no es problemtica, porque el peso no se carga sobre
la articulacin (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
TRATAMIENTO
(1 .r da a 7.0 da de la lesin)
Eat8bllldllcl del foco de fractura: Ninguna.
F... de c:oneolldec:ln 68M: Fue lnflamatorla. El hematoma de

la fractura se coloniza por clulas lnflamatortaa y Inicia el desbridamiento de la fractura.
Radiografa
S no se ha realizado una reduccin abierta y fijacin interna, se debe evaluar la radiografa para valorar cualquier prdida en la alineacin o desplazamiento de la fractura. Cualquier
desplazamiento importante o prdida de la congruencia de la
superficie articular, as como la subluxacln posterior del fmur de la tibia, es una indicacin para la reduccin abierta y la
fijacin interna. Si el paciente tiene una fijacin interna, evaluar la posicin correcta de los sistemas de osteosntesis y
mantener la correccin.
Carga del peso

El paciente no puede cargar peso en 3 meses.
Rlldlogr8f'8: No hay callo.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Inicialmente, se debe valorar el estado neurovascular palpando los pulsos y evaluando el relleno capilar. Explorar la
sensacin y los movimientos activos del pie y tobillo. Evaluar
la sensibilidad de los compartimentos de la extremidad inferior
y monitorizar las presiones de los compartimentos si se sospecha un sndrome compartimenta!. Controlar las heridas de
la lesin o quirrgica, buscando eritema o supuracin; si fuera
necesario se debe realizar desbridamiento y administracin
de antibiticos. Si hay edema, se le debe indicar al paciente
que eleve el miembro.
Peligros
Descartar la presencia de sndrome compartimental, especialmente cuando hay lesin de los vasos poplteos. El sndrome compartimenta! es frecuente en los traumatismos de alta
energa y generalmente se evidencia en las primeras horas de
la lesin o de la ciruga. Evaluar la calda del pe como un signo
de lesin del nervio peroneo.
Se debe indicar al paciente que incluso mnimos desplazamientos o depresiones de la fractura presentan un riesgo de
El rango de movimiento precoz es la clave del xito. Para

minimizar la cicatriz, adherencias y rigidez ligamentosa, se
permiten los movimientos activos y activos-asistidos de flexin/extensin de la rodilla, protegindola del estrs en varo y
valgo, una vez que ha cedido el dolor inicial. Generalmente,
se realizan con el paciente sentado con la rodilla en el borde
del asiento. Se permite inicialmente una flexin de 60 aumentando a 90 de flexin despus de una semana. Algunas veces, se utiliza la maquina de movimiento pasivo contina para
mantener el rango de movilidad dependiendo de la estabilidad
de la fractura.
Se recomiendan movimientos activos del tobillo de dorsiflexn/flexin plantar para mantener el rango de movilidad, disminuir la rigidez y el edema. Se indica al paciente que mantenga la extremidad elevada para minimizar la retencin de
lquidos.
Fuerza muscular
No se prescriben ejercicios de fuerza en este momento para
evitar el desplazamiento de los fragmentos de fractura. Mientras persista el dolor, se prescriben movimientos suaves isotnicos del tobillo sin resistencia. Se indican grupos de ejercicios de glteos para mantener la fuerza de stos. Estos
msculos son importantes para ayudar al paciente a levantarse desde la posicin de sentado.
Captulo 27.
El paciente no debe cargar peso con el lado lesionado y
debe usar muletas para los desplazamientos. Se le debe ensear a ponerse los pantalones primero por la pierna lesionada y luego la sana y desvestirse primero por la pierna sana.
Marcha
Se le debe ensear al paciente a no cargar peso durante la
marcha usando las muletas, stas y la extremidad lesionada
actan como una unidad y la pierna sana como otra (ver Figura 6-16). El paciente sube las escaleras con la pierna sana
primero y las baja primero con la muleta y luego con la extremidad lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 625). Los pacientes mayores pueden usar un andador. Como
es difcil la deambulacin sin cargar peso sin el andador, se le
permite que realice apoyo del pie de la extremidad lesionada.
Fracturas del platillo tibia!
353
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DA A UNA SEMANA
Precauciones: No realizar ningn estrs en varo o valgo de la rodllla; no realizar movimientos pasivos.
Rango de movimiento: Flexin/extensin activa y activa-asistida:
se permite inicialmente 40 a 60 de flexin, aumentando a 90 de
flexin despus de una semana.
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fuerza en la rodilla.
ActlvlcladM funclonelM: No cargar peso en los cambios posturales de pie y uso de muletas.
C.rga de peso: No cargar el peso en la extremidad lesionada.

CONSOLIDACIN SEA
Aspectos especficos
Ortesis en bisagra
Eatabllldad del foco de la fractura: Ninguna o mnima.

F... de la consolldacln 6Ha: Principio de la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan en el hueso.
Radlogratra: Ningn callo o callo precoz; se visualiza la lnea de
fractura.
Evaluar la ortesis en bisagra para la sujecin adecuada de
la rodilla en todas las posiciones (ver Fig. 37-7).

Si el paciente lleva una ortesis en bisagra despus de la
ciruga, evaluar el aparato como se describe previamente. El
rango de movilidad de la rodilla -debe ser desde O a por lo
menos 90. Los ejercicios de fuerza se deben minimizar para
evitar la posibilidad de desplazamiento de la fractura. Se debe
continuar con grupos de ejercicios isotnicos del tobillo y glteos.
Fijacin externa
Evaluar todas las barras para asegurar la adecuada tensin
que mantiene la alineacin adecuada. El fijador se debe ajustar segn lo precise el varo, valgo anterior o el desplazamiento
posterior. Si el fijador cruza la rodilla, no se permite la movilidad. Sin embargo, si se usa un fijador hbrido y la condicin de
las partes blandas lo permite, se pueden permitir los movimientos activos.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar el eritema y supuracin de la herida, que indica la
presencia de infeccin y puede precisar un tratamiento antibitico o desbridamiento quirrgico.
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimientos
activos y pasivos de la rodilla; la flexin debe ser al menos
de 90.
Peligros
Hay riesgo de desplazamiento de la fractura o prdida de la
fijacin, que debe ser evaluada. En este momento el riesgo de
sndrome compartimenta! es pequeo. La lesin del nervio peroneo es poco frecuente despus del traumatismo inicial.
354
Radiografa
,--.
Si no se ha realizado una reduccin abierta con fijacin interna, se revisan las radiografas para descartar la de prdida
de alineamiento o desplazamiento de la fractura. Cualquier
desplazamiento importante o prdida de la congruencia de la
superficie articular, subluxacin importante del fmur con la
tibia o cualquier rotacin o deformidad en varo/valgo son indicaciones de reduccin abierta y fijacin interna. Si al paciente
se le ha realizado una fijacin interna, se debe evaluar la posicin correcta de la osteosntesis, para mantenerla o retirarla.
Si no est correcta, la fijacin debe revisarse (colocar un injerto seo si fuera necesario).
Si el paciente tiene una ortesis en bisagra despus de la

ciruga, se retira y evala la herida para descartar eritema,
supuracin o fluctuacin. Retirar los puntos de sutura. Colocar
apsitos estriles en la herida antes de colocar la ortesis en
bisagra.
Fijacin externa
El paciente debe evitar la carga de peso durante 3 meses.
Examinar si la herida del paciente y la entrada de las agujas

presenta eritema, supuracin o fluctuacin. Evaluar que todas
las barras de contencin tienen la tensin adecuada para asegurar la alineacin de la rodilla. El fijador se debe ajustar lo
necesario para un excesivo varo, valgo y desplazamiento anterior o posterior.
Recomendaciones
Carga de peso
El paciente debe realizar ejercicios activos y activos-asistidos, desde O a 90 de flexin de la rodilla. Si el paciente no
alcanza los niveles deseables de movilidad se debe insistir o
aumentar la frecuencia y la intensidad de la repeticin de los
ejercicios. Se debe insistir en la flexin dorsaVflexin plantar
del tobillo para mantener el movimiento del tobillo y la fuerza
del mismo.
OoslelllNAS
PreceuclonM: No realizar estrs en varo o valgo de la rodilla; no
movimientos pasivos.
Amplitud de movimiento: Activos, activos-asistidos de flexin/
extensin por encima de 90.
Fuerz11 muecut.r: Ejercicios lsomtrlcoa del cudriceps.
Fuerza muscular
Ac:tMdedM tunc:lonalM: No cargar peso en daplazamientoa y

al andar con muletas.
Los ejercicios isomtricos del cudriceps se deben iniciar al

final de la segunda semana para evitar la atrofia y mantener la
estabilidad de la rodilla. Si el paciente presenta dolor en el
foco de la fractura despus de los ejercicios, puede que se
est produciendo un estrs sobre la fractura. El paciente debe
seguir con los ejercicios de los glteos para mantener la fuerza de los extensores de la cadera y los ejercicios isotnicos del
tobillo para mantener la fuerza de dorsiflexin/flexin plantar.
El paciente no debe cargar peso durante los desplazamientos.
Marcha
El paciente debe continuar sin cargar peso al andar usando
muletas. En los pacientes ancianos, se permite el apoyo del
pie de la extremidad cuando utilicen el andador.
C.,.. de peeo: No cargar peso en la extremidad lesionada.
Eatablllded del foco de fnctur11: Con el puente seo, la fractura

generalmente es estable. Confirmar con la exploracin fsica.
F de coneolldec:ln w: Fue de reparacin. Una vez que

se eprecla la formacin del callo en el foco de la fractura, esta es
generalmente estable. la tuerza de este callo, especialmente con
los movimientos de torsin, es menor que la del hueso normal.
Alldlogiw.la: El puente calloec> ya es Yillble. Si se aumenta la rigidez de la fljllcln, se produce menos formacin de hueso y predomina la formacin de callo endetioo. La linea de fractura es menos
Yillble.
Aspectos especficos
y de rehabilitacin
Ortesis en bisagra
Exploracin fsica
Evaluar si la ortesis con bisagra es adecuada y que se ajusta cmodamente a la rodilla en todas las posiciones. Ajustar la
ortesis para acomodarla a los rangos de movimiento.
Evaluar en las heridas la presencia de eritema o supuracin, que indique una posible infeccin y puede precisar de
tratamiento antibitico o desbridamiento quirrgico.
Capitulo 27. Fracturas del platillo tibia!
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno
capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimientos pasivos y actvos de la rodilla; la flexin debe ser al menos de 90 .
Peligros
El desplazamiento de la fractura y la prdida de la fijacin
todava es posible y se debe evitar.
Radiografa
Descartar en las radiografas cualquier prdida de correc-
cin o desplazamiento de la fractura, as como cualquier rotacin o deformidad en varo o valgo. La fractura debe haber
ganado algo de estabilidad en esta fase, y debe ser evidente
el callo o la desaparicin de la lnea de fractura.
Carga de peso
El paciente no puede cargar peso durante tres meses.
El paciente se debe entrenar en movimientos activos y activos-asistidos, obteniendo desde O a al menos 90 de flexin
de la rodilla. Al final de la 6. semana, se deben permitir los
movimientos pasivos suaves si no se ha alcanzado el rango
de movilidad deseado. Se contina con los movimientos pasivos de ta cadera y el tobillo.
355
aspectos especficos
Ortesis en bisagra
Evidencia que la ortesis es adecuada en todas las posiciones. Se ajusta la ortesis para acomodarla al incrementar el
rango de movilidad.

Si el paciente tiene una ortesis en bisagra despus de la
ciruga, se retira y se explora si la herida presenta signos de
infeccin. Se recoloca la ortesis y se evala la sujecin.
Fijacin externa
Se explora la herida para descartar signos de infeccin.
A menos que el paciente presente signos de infeccin, se
retira el fijador y se debe realizar un tratamiento definitivo o
colocar una ortesis en bisagra. Cuanto ms tiempo tenga el
paciente el fijador externo, ms riesgo tiene de infeccin. Si
el fijador cruza la rodilla, disminuye la posibilidad de recuperacin funcional de la rodilla. El objetivo es conseguir de O a
90 de flexin activa de la rodilla. Los pacientes que no son
capaces de conseguir este rango necesitan un tratamiento
fsico agresivo. La hidroterapia alivia las molestias durante el
ejercicio.
Fuerza muscular
Se contina con los ejercicios isomtricos del cudriceps y
los ejercicios isomtricos de los msculos de la pata de ganso. Se contina con los isotnicos del tobillo para mantener la
fuerza de los msculos alrededor del tobillo.
Continuar con los desplazamientos sin cargar peso.
Recomendaciones
CuATAO A . . IUl4 NAI
Pr9cauclonff: No provocar estrs en varo o valgo de la rodilla; no

reallzar movimientos pasivos.
Amplitud de movlmlentoe. Movimientos acttvoe y aclivos-aststldos de ta rodilla.
Fuera muecui.r: No realizar ejercicios de fuerza de la rodilla.
Marcha
El paciente contina sin apoyar el peso usando las muletas
(ver Fig. 6 16).
Actlvlmclee funcloMIM: No cargar peso en los trallados y caminar con muletas.
C.,,. de peeo: No cargar en la extremidad lesionada.
356
Fuerza muscular
hueso depositado se va transformando en hueso laminar. El proceso de remodelacln tarda meses a aos hasta completarse.
Se prescriben ejercicios de resistencia suaves para el cudrioeps, tendn de la pata de ganso y musculatura del tobillo.
Inicialmente, se realizan pocas repeticiones; el nmero de repeticiones se aumenta gradualmente. Al final de la 12 semana, el paciente puede real izar ejercicios de resistencia progresivos si el callo es fuerte.
R dlografa: Abundente callo en las fracturas sin fijacin rgida

con placa. La lnea de fractura comienza a desaparecer; con el
tiempo, se reconstruye el canal medular.
CONSOLIDACIN 8EA
Eatabllldad del foco de la fractura: Estable.

Fue de consolldllcln Mll: Fase de remodelacin precoz. El
y de rehabilitacl6n
Si el callo es adecuado, se inician las actividades con carga

de peso al final de la 12 semana. El paciente puede necesitar
todava de muletas o andador para los desplazamientos y ca
minar.
Exploracin fsica
Explorar la herida, descartar la presencia de eritema o supuracin, que indican la posibilidad de infeccin que puede precisar el tratamiento antibitico o desbridamiento quirrgico.
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias
o sntomas de inestabilidad de la rodilla. Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Evaluar el rango de movimiento activo y
pasivo de la rodil la; la flexin debe ser al menos de 90.
Peligros
El desplazamiento de la fractura y la prdida de fijacin todava puede aparecer, aunque cada vez es menos frecuente.
Radiografa
Evaluar en las radiografas cualquier desplazamiento o prdida de correccin. Buscar el callo y la desaparicin de la lnea
de fractura.
Carga de peso
Si el callo es adecuado y la fractura parece estable y no hay
debilidad de los ligamentos colaterales o inestabilidad, el paciente puede iniciar la carga con muletas. Esto puede progresar segn lo tolere por la exploracin fsica, y siempre que las
radiografas muestren un mantenimiento de la posicin de la
fractura.
El paciente debe realizar una extensin completa y al menos 90 de flexin. Si no es as, se deben iniciar ejercicios
agresivos, incluidos los activos-asistidos y pasivos.
Marcha
Una vez que se inicia la carga de peso, el paciente camina
con un patrn de la marcha regular. Cuando el movimiento y
la carga de peso progresan, el dolor disminuye y se retiran los
dispositivos de ayuda.
aspectos especficos
Ortesis en bisagra
Si no hay evidencia de varo o valgo, inestabilidad anterior o
posterior y hay un adecuado callo, la ortesis se puede retirar.
Dependiendo de la confianza del paciente, puede necesitar un
ajuste de la ortesis o del inmovilizador de rodilla solo durante
la deambulacin. Esto mantiene la estabilidad en varo y valgo
mientras las lesiones de tejidos blandos continan curndose.
Si hay inestabilidad o dolor en el ligamento colateral, la ortesis
se debe mantener durante 2 a 4 semanas y el paciente debe
evitar la carga de peso.

Si no hay evidencia de varo o valgo, inestabilidad anterior o
posterior y hay un adecuado callo o la resolucin de la lnea de
fractura, la ortesis se puede retirar. Dependiendo de la con
fianza en el paciente y la necesidad de ayuda, puede necesitar el ajuste del inmovilizador de la rodilla o la ortesis solo durante la deambulacin. Esto mantiene la estabilidad en varo y
valgo mientras los tejidos blandos se curan. Si hay inestabilidad o dolor del ligamento colateral, la ortesls se debe mantener durante 2 a 4 semanas ms, evitando la carga de peso.
357
Fijador externo
Carga de peso
Cuando vez se ha realizado el tratamiento definitivo, incluyendo la colocacin de una ortesis en bisagra o la reduccin
abierta y fijacin interna, se sigue el protocolo establecido.
Siempre se debe evaluar la herida y los puntos de entrada de
las agujas por si hay signos de infeccin.
El paciente debe cargar totalmente y dejar los dispositivos

de ayuda.
Recomendaciones
El paciente debe realizar la extensin completa y al menos

90 de flexin.
Amplitud de movimiento .
0cHo A DOCE SEMANAS

PNoeuclonn: No realizar estrs en varo o valgo.
lllllgo de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos y
paeivo8 de la rodilla.
Fuerza: Ejercicios de resistencia suaves del cuclticeps y tendn

de Ja pata de ganso.
Actt\1d8dee funclonalea: Carga de peso en los desplazamientos
y 11 caminar al final de las 12 semanas.
C.. de peeo. Carga parcial al final de la 12 semana.
Fuerza muscular
Continuar con el aumento de la fuerza muscular. Se le
aconseja al paciente la realizacin de ejercicios con aparatos
para mejorar la fuerza del cudriceps y del tendn de la pata
de ganso. Los ejercicios de resistencia se aumentan progresivamente.

CoNsol.IDACIN SEA
Se retiran al paciente los dispositivos de ayuda.
Marcha
lalmbllldad del foco de la fracture: Estable.
, _ de COMOlldacln eee: Fase de remodelacln. El hueso

llminar reemplaza al trabecular. El proceso puede precisar de me o af\os para completarse.
Rldlografla: La lnea de fractura ha desaparecido.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar la herida, descartar la presencia de eritema o supuracin que indique la posibilidad de infeccin y precise de desbridamiento o tratamiento antibitico. Evaluar el rango de movimientos pasivos y activos de la rodilla; la flexin debe ser al
menos de 90.
Peligros
En este momento, la rigidez es el mayor peligro. Se debe
iniciar un tratamiento agresivo para evitarlo.
Es importante trabajar en la normalizacin de la marcha,

con especial hincapi en la fase de apoyo.
Aspectos especficos
Ortesis en bisagra
Si la rodilla es estable y hay un adecuado callo de fractura,
el paciente puede cargar peso, inicialmente con la ortesis cerrada y aumentando progresivamente de O a 90 de flexin
(en la ortesis) segn tolerancia.

Si la rodilla es estable y hay un adecuado callo o la lnea de
fractura ha desaparecido, el paciente puede cargar peso segn tolerancia, inicialmente con la ortesis cerrada y progresando de 0 a 90 de flexin (en la ortesis) segn tolerancia.
Radiografa
Fijacin externa
Examinar las radiografas para descartar la prdida de correccin o desplazamiento de la fractura. Visualizar el callo de
fractura y la desaparicin de la lnea de fractura.
Cuando el tratamiento definitivo ha finalizado, incluso la colocacin de una ortesis o reduccin abierta y fijacin interna,
se contina con el protocolo establecido como se detall antes.

Recomendaciones
A LARGO PLAZO
Doce A Oll!CISIS SEMANAS
Prwc:8ucln: Ninguna.
Amplitud de movimiento: Todos los movinentoe activos y pasivos de la rodilla.
Fuera l'llU9CUlr. Ejef'cicios de resistencia progresiva de la rocila.
ActlvldadH funcionales: Carga completa en los desplazamientos

y al caminar.
c.rge de peeo: Carga de peso completa.
En cualquier momento del tratamiento, se debern realizar

radiografas para valorar la prdida de la correccin o el despla
zamiento de la fractura, definida como cualquier desplazamiento marcado o depresin mayor de 4 mm. Si esto ocurre en la
fase precoz del tratamiento (antes de cualquier procedimiento
quirrgico) se debe realizar una reduccin abierta y fijacin in
tema. Si ocurre despus de la ciruga, se debe revisar la intervencin.
En todo tratamiento se le aconseja al paciente que realice
movimientos activos y pasivos de al menos O a 90. El tratamiento fsico agresivo puede ser necesario para mejorar el rango de movilidad. Se debe advertir al paciente de la posible rigi
dez, as como el riesgo de enfermedad degenerativa futura con
cualquier lesin articular.
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Ajustar el yeso a la articulacin
Realizar cuidados de la cicatriz o de

las heridas abiertas.
Evaluar la entrada de las agujas y las

heridas abiertas.
melacalpOfalngica (MCF) pa18 permitir

la flexin dorsal y plantar de los dedos.
Elevar la extremidad para disminuir el
edema.
El paciente debe llevar un yeao

despus del procedimiento, asl que
se se siguen las instrucclone8 de la

columna de la izquierda.
Rehabilitacin
Se permite flexin/extensin activa y

pasiva de la rodila de -40" a 60" de
flexin mientras se protege a la rodllla
Igual que en el vendaje con yeso.
Si el fijador es hlbrido-, el
tratamiento sigue las instrucciones
anteriores.
del estrs en varo y valgo.

No se prescriben ejercicios de fuerza.
Se permiten los movinientos activos y
pasivos de la cadera y el tobillo.
S el fijador cruza la rodilla, no se

permite el moviniento.
359
DOS SEMANAS
Venda. con )'NO
"8habilitacin
;;
Reduccl6n .,.,,.
y fl/llCl6n ,,,,.,,..
Rjador extemo
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ninguno a mlnimo.
Ajustar el yeso y continuar con la

elevacin para evitar el edema.
Retirar las suturas y continuar con los

cudados de la herida. Si el paciente
tiene un yeso, realizar las
instrucciones de la columna anterior.
Evaluar el punto de entrada de los

alambres y seguir con los cuidados de
las heridas abiertas.
Se permite flexin/extensin activa y

pasiva de la rodilla con al menos 90 de
flexJn.
Igual que con el yeso.
Si el fijador es hlbrido" se siguen las

Instrucciones del vendaje con yeso.
No se prescriben ejercicios de fuerza.
Si el fijador cruza la rodilla, no se

permite la movilidad.
Continuar con los movimientos activos y

CUAmo A SEIS SEMANAS
Venda. con ye.a

.. d
Reducc/6n llbl""1I
y fl/llCln ,,,,.,.,,.
Ajustar el yeso y repararto si fuera

necesario. Ajustar el vendaje para
permtir el movimiento.
Evaluar la herida en busca de signos

de infeccin.
Si tiene vendaje con yeso actuar
oomo en la columna anterior.
Se permiten movimientos activos y

pasivos de la rodHla de al menos 90 de
flexln.
No se permiten los ejercicios de fuerza

de la rodiHa.
Continuar con los movimientos activos y
Evaluar la herida y los sitios de
entrada de los alambres en busca de
sigios de infeccin.
El fijador generalmente se retira en
esta fase y se coloca el tratamiento
definitivo con un yeso.
Igual que con el vendaje con yeso.
Igual que con el vendaje con yeso.
360
OCHO A DOCE SEMANAS
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Si hay calo adecuado y no hay

ineetabilldad, ae retira el vendaje.
Estable.
El paciente puede necesitar de la

retirada del lnmovUizador o la orteele en
bisagra eolo mientras camina.
Rehabilitacin
Se permiten movimientos actllos,

activos-a8istid de flexin/extrein
de la rodilla de al menos 90" de flexin.
Se prescriben ejercicios suaves de
resistencia del cudricepe, tendn de la
pata de ganso, cadera y tobillo.
Las actividades con carga de peso se
realizan sobre la 12 semana,
normalmente sin dispositivos de ayuda.
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
El paciente carga peso segn
tolerancia, Inicialmente con la orteels

cerrada, pero progresando de 0 a 90"
de flexin de la ortesis.
RehabHitacin
Se permiten loe movmientoe compleloe

activos, activos asistdoe y paeYOS de la
rodilla.
Se prescriben ejercico8 de ree8tencia
pasiva de la cadera, tobilo y rodlla. El
paciente progresa con la carga segn la
tolerancia.
Captulo 27. Fracturas del platillo tibia!
Bibliografa
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Fracturas del eie de la tibia

Colaboracin de Stanley Hoppenfeld, MD

INTRODUCCIN
Mecanismos de lesin
Definicin
Los traumatismos de alta energa por impacto directo producen fracturas transversales o conminutas, que frecuentemente son abiertas. Los traumatismos de baja energa indirectos por mecanismo de torsin con el pie fijo en el suelo o la
cada desde una altura baja pueden producir una fractura en
espiral u oblicua.
Las fracturas del eje de la tibia son fracturas diafisarias de la

tibia que no afectan a la articulacin o a las regiones metafisarias. (Figs. 28-1 y 28-2)
Figura 28-1 (ms a la izquierda). Fractura segmentara del eje tibia!

Figu ra 28-2 (izquierda). Fractura segmentara del eje
tibia! sin desplazamiento (visin lateral). La metfisis o
las regiones articulares no estn afectadas.
Captulo 28. Fracturas del eje de la tibia
365
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los siguientes msculos, que se ven

afectados debido a la fractura y la lesin:
Dorsiflexores:
Restablecer la longitud, angulacin y rotacin y compararla

con la extremidad sana. La rotacin se puede evaluar mejor
comparando la posicin del segundo espacio con el tubrculo
libial.
La estabilidad se consigue mejor con la reduccin que restaura la congruencia sea.
Tibial anterior.
Extensor largo del primer dedo.
Flexores plantares:
Gemelos.
Sleo.
Flexor de los dedos.
Flexor largo del primer dedo.
Inversores:
Tibial posterior.
Tibial anterior.
Objetivos de la rehabllitacl6n
Eversores:
Rango de movimiento
Peroneo largo y corto.
Restaurar o mantener el rango de movilidad de la rodilla y el

tobillo (Tabla 28-1 ).
TABLA 28-1. Rango de movilidad de la rodilla y el tobllo
Normalizacin de la marcha.
Normal
Funcional
0-130/140
110
Extensin
Tobillo
Dolslflexin
0-25
10
0-40
20
Tiempo previsto para la consolidacin sea.
Flexin plantar
De 1O a 12 semanas.
Tiempo previsto de la rehabilitacin

De 12 a 24 semanas.

Yeso
Blomecnlcas: Sistema de distribucin de cargas.
Forma de consolidacin sea: Secundaria
Indicaciones: El tratamiento mediante un yeso largo es satisfactorio para las fracturas del eje tbial con conminucin
mnima que son estables y aceptablemente alineadas una vez

que se inmovilizan. Los criterios relativos de estabilidad incluyen el desplazamiento menor de 50% de la anchura de la tibia
y el acortamiento menor de 8 cm. La alineacin debe restaurar
la rotacin y la angulacin en todos los planos con menos de
5 a 10 de la tibia no lesionada (Figuras 28-3 y 28-4)
Figura 28-3. Fractura del eje tibial y peron tratada con un yeso
largo. No hay desplazamiento o angulacin del foco de fractura.
Figura 28-4. Fractura consolidada de la tibia y peron 3 meses

despus del enyesado (visin anteroposterior). El foco de la fractura
es estable; aprciese la formacin del callo.
Captulo 28.
Vstago intramedular
Blomecnicas: El vstago intramedular es un sistema disbibuidor de la carga si el clavo se entrelaza dinmicamente; y
de proteccin parcial de la carga si el clavo se entrelaza estticamente.
Forma de consollda cl n sea: Secundaria.
Indicaciones: Este tratamiento es el objetivo estndar para
las fracturas inestables y segmentaras de tibia o aquellas que
no se pueden alinear adecuadamente e inmovilizar por medios no quirrgicos. El vstago intramedular permite la movili-
Figura 285 (arriba, izquierda). Fijacin con vstago intramedular (no bloqueado) para una fractura del eje tibia!. Ntese la fonnacin del ca!Jo.
Fig.28-6 (arriba, derecha). Fijacin con vstago intramedular de

una fractura transversa utilizando un clavo no bloqueado. Ntese el
ajuste apretado del vstago contra la corteza de la tibia. (Visin
lateral.)
Fracturas del eje de la tibia
367
zacin precoz del paciente as como la movilidad precoz de la

rodilla. La colocacin de clavos entrelazados proximales y distales a la fractura es necesaria en las fracturas inestables con
fragmentos en mariposa o conminucin severa. Produce una
fijacin estable y previene el acortamiento y prdida de la alineacin rotacional. Las fracturas transversas y aquellas con
conminucin mnima se pueden dejar sin fijar en uno de los
extremos. Esto produce una fijacin dinmica y permite la
compresin entre los fragmentos cuando se carga peso, y
esto estimula la consolidacin (Figs. 28-5, 28-6, 28-7, 28-8,
28-9, 28-10, 28-11 , 28-12).
Fractura del eje tibia! distal y
peron.
Fig. 28-8 (arriba, derecha). Fractura distal de la tibia y peron
tratada con un vstago intramedular y fijado distal dinmico. El
extremo proximal se fija bien por el vstago y el extremo distal se
fija con tornillos. Esto permite la compresin de los fragmentaria
cuando se carga peso.
Figura 28-9 (lejos, a la izquierda). Fractura del extremo proximal de la

tibia y peron tratada mediante un vstago intramedular bloqueado con un
clavo proximalmente. El fragmento distal se controla bien con el ajuste
apretado del vstago contra la corteza de la tibia.
Figura 28-10 (izquierdo). Fractura del eje tibiaJ, extremo proximal tratado con un vstago intramedular fijado proxirnalmente (visin lateral). Dejando la fractura sin fijar en uno de los extremos, se produce una fijacin
dinmjca y permite la compresin del foco de la fractura cuando se carga
peso.
Figura 28-11 (lejos, izquierda). Fractura del eje medio de la tibia y peron
producido por un accidente de automvil.
Figura 28-12 (izquierda). Fractura del eje medio de la tibia y peron tratada
con un vstago intramedular fijado proximalmente y distalmente con tomillos
que bloquean. Esto produce una fijacin y evita el acortamiento y la prdida de
la alineacin rotacional.
Captulo 28.
369
Reduccin abierta y fijacin

interna con placas
Biomecnicas: Sistema de distribucin de carga.
Forma de consolidaci n sea: Secundaria.
Indicaciones: Este mtodo se usa en las fracturas abiertas
con prdida sea significativa y oonminucin, as como contaminadas. Es estos casos, se utiliza junto con un desbridamiento quirrgico e irrigacin pulstil. Esta forma de tratamiento se
considera provisional hasta que se realiza una cobertura de
tejidos blandos mediante injertos de piel. El vstago intramedular generalmente es la forma definitiva de tratamiento (Figuras 28-13, 28-14 y 28-15).
Blomecnlcas: Sistema de distribucin de carga.

Forma de consolidacin sea: Primaria.
Indicaciones: Este mtodo de fijacin requiere de una
afectacin de los tejidos blandos para la fijacin, as como un
importante decorticacin del periostio. Por estas razones, la
reduccin abierta y la fija~in interna se limita a las fracturas
del eje tibial; ocasionalmente se realiza en fracturas con fragmentos separados con injerto de hueso. Este tratamiento ya
no se trata ms extensamente en esta seccin.
Figura 28-3 (arriba, ilquierda). Fractura del eje de la tibia y peron con desplazamiento, acortamiento y angulacin. Estas se asocian con prdida de partes blandas y contaminacin importante de
la herida.
f1cura 28-13.
Fractura segmentarla de la tibia tratada mediante

un fijador externo. Es un sistema de distribuc in de carga.
Figura 28-15 (arriba, derecha). Fractura del eje de la tibia y peron~ tratado con fijador externo. Esta fijacin permite el mantenimiento de la reduccin y el acceso a las partes blandas y desbridamiento de la herida.
370

El porcentaje de consolidacin sea de las fracturas de tibia
depende del patrn de fractura y la extensin de las lesiones
de los tejidos blandos. El mayor aporte sanguneo del eje de
la tibia lo proporciona la rama de la arteria tibial posterior que
penetra posterolateralmente. Las lesiones cerradas con fractura estable, pueden permitir la carga de peso y consolidan
ms rpidamente. Las fracturas en espiral producen menos
dao en el periostio, que contribuye al aporte sanguneo, que
las producidas por mecanismos de alta energa con torsin
que daan el periostio transversalmente. Por lo tanto, las fracturas en espiral consolidan ms rpidamente. Las fracturas
abiertas tienen mayor lesin de partes blandas y frecuentemente necesitan ms tiempo para la consolidacin. En caso
de falta de unin o retraso de la unin, estas fracturas y las
que presentan conminucin importante necesitan de un injerto seo para estmular la consolidacin sea.
El embolismo pulmonar puede ocurrir en las 72 horas despus del reposo en la cama o estasis venoso. Los sntomas
son similares a los de la embolia grasa, excepto que no hay
petequias. La movilizacin precoz tras la fijacin de las fractu
ras ayuda a reducir este riesgo de esta situacin.
Lesin de partes blandas

La lesin de partes blandas asociada a las fracturas del eje
tibial, es frecuente, porque la tibia es la cara anteromedial. Se
localiza en subcutneo. La piel se debe examinar para descartar signos de contusin o asociado a la fractura. Las heridas se deben explorar buscando eritema circundante o fluctuacin. Necesitan de una limpieza meticulosa y frecuentes
cambios de apsitos para evitar la infeccin. Si la fractura se
trata quirrgicamente, se debe evaluar la herida quirrgica. El
edema distal al lugar de fractura y de los dedos del pie, deben
ser evaluados y tratados mediante la elevacin de la extremidad. (Ver Captulo 9.)
Lesiones asociadas
Sndrome compartimenta/
Carga de peso
El sndrome compartimental se puede producir por edema

de las partes blandas y sangrado dentro de un compartimento
cerrado, que hace que las presiones excedan a las de la circulacin venosa y posteriormente la arterial. Esto ocurre ms
frecuentemente en los compartimentos anteriores, donde la
tibia, peron y membrana intersea forman un espacio no expansible. La presin de reposo normal intercompartimental es
de Oa 8 mm de Hg. Una presin compartimental de 30 mm de
Hg o mayor, precisa de una descompresin inmediata.
El sndrome compartimental se diagnostica por los sntomas. (El paciente est frecuentemente decado, con lo cual la
exploracin resulta difcil.) Un paciente que tiene o en donde
se est desarrollando el sndrome compartimental, presenta
dolor desproporcionado con la lesin y sntomas de aumento
de adormecimiento y parestesias, incluso despus de la retirada del yeso o del vendaje. El dolor excesivo junto con la
extensin pasiva del dedo del pie de la articulacin metatarsofalngica es un signo importante. Si se sospecha un sndrome
compartimental, se debe medir inmediatamente la presin
compartimenta!. Si se realiza el diagnstico, se debe realizar
una fasciotoma.
La carga de peso vara segn el tipo de fractura, as como el

mtodo de fijacin. Los pacientes con fracturas estables que
se han tratado mediante yeso o clavos intramedulares fijados
dinmica o estticamente, a menudo son capaces de cargar
peso precoz, tan pronto como el dolor se lo permite. Las frac
turas inestables tratadas con fijadores externos, clavos fijados
estticamente o reduccin abierta con fijacin interna, generalmente necesitan de largos periodos sin cargar peso o apoyar, dependiendo de la conminucin. El lmite de la carga de
peso se debe considerar a las 6 a 8 semanas, hasta que el
callo se visualice radiolgicamente.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo supone un 60% del ciclo de la marcha.
Apoyo de taln
Embolismo
Debido al riesgo de embolia grasa o pulmonar, se debe realizar una medicin de los gases arteriales en todos los pacientes y principalmente en aquellos con lesiones mltiples.
El sndrome de embolia grasa puede producirse en la fase
aguda, entre las primeras 72 horas despus de la fractura.
Produce una dificultad respiratoria sbita e hipoxia. Otros signos son las petequias conjuntivales y axilares, as como la
taquipnea y taquicardia.
Los msculos dorsiflexores, tibial anterior y flexor largo del

primer dedo, se contraen para mantener el pie elevado en la
posicin neutral, antes del golpe de taln (contraccin concntrica). Ocasionalmente, la fractura o el yeso pueden disminuir el rango de movilidad del tobillo. En este caso, el tobillo se
debe extender para conseguir la posicin neutral. El taln acta como un amortiguador del golpe, aunque parte del imparto
se trasmite tambin a la tibia. La respuesta a la carga es el
dolor en el foco de fractura. Esto disminuye con la consolida
cin (Fig. 28-16 y ver Fig. 6-1).
capitulo 28. Fracturas del eje de la tibia
371
Fase media
Los msculos dorsiflexores presentan una contraccin concntrica y alargamiento que permite la transmisin suave desde el golpe de taln al apoyo del pie y previenen el golpe del
pie. El paciente puede experimentar dolor con la contraccin
excntrica de estos msculos y extensin despus de la
lesin (ver Fig. 6-2).
Flpra 28-16. Fracrura transversa del eje tibial tratada mediante

WI vstago inrramedular. En el golpe de taln, la tibia absorbe el
impacto y responde a la carga con un dolor en el foco de la fractura.
Esta fase representa el apoyo sobre una sola extremidad

porque la carga total de peso se produce sobre el eje tibial.
Este apoyo puede ser doloroso, y produce marcha antilgica.
El paciente realiza una elevacin precoz del taln para disminuir la duracin de la fase media y as evitar el dolor (Fig. 28-17
y ver Fig. 6-3).
Figura 28- 17. Fractura transversa de la tibia tratada con un yeso

largo y posterionnente con un yeso corto. En la fase media, la carga
completa se produce sobre el eje tibial. Esto puede ser doloroso,
produciendo una marcha antilgica.
372
Fase de despegue
En esta fase, el pie se prepara para levantarse del suelo y
pasar a la fase de balanceo. El grupo de msculos gemelossleo se contraen fuertemente para la propulsin. El paciente
puede presentar dolor en el foco de la fractura secundario a la
fuerte contraccin del sleo (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
Esta fase representa el 40% del ciclo de la marcha.
vendaje o yeso. Evaluar el relleno capilar y el edema y elevar

el miembro si fuera necesario. No debe existir excesivo dolor
con la extensin de la articulacin metatarsofalngica, que
constituye un signo precoz de sndrome compartimenta!. Eva
luar y comparar la exploracin fsica del miembro lesionado
con la exploracin realizada antes del tratamiento o de la colocacin del yeso.
Se debe evaluar clnicamente la alineacin del miembro
comparndolo con la extremidad sana. Adems, la espina ilaca anterosuperior, la rtula, la tuberosidad tibial y el segundo
dedo del pie, deben tener la misma alineacin que en la extremidad sana.
Aceleracin
Peligros
El movimiento del tobillo se debe conseguir con ejercicios

de extensin. Durante la fase de balanceo, el cudriceps debe
ser capaz de extender la rodilla y ayudar en la aceleracin.
La dorsiflexin del tobillo debe ser la suficiente para permitir la
elevacin del pie durante la fase de balanceo (ver Fig. 6-6). Se
debe mantener la flexin de la cadera par permitir que la pierna se levante ~el suelo durante el tratamiento de cualquier
tipo de fractura del eje tibia!, porque debe reflejar la inhibicin
del msculo psoas.
Evitar la compresin nerviosa, colocando antes del enyesado un almohadillado adecuado en la cabeza del peron donde
el nervio peroneo rodea el cuello del peron. Adems, el sndrome compartimenta! es siempre un peligro en las fracturas
del eje de la tibia.
TRATAMIENTO
(1.r da a 7.0 da de la lesin)
Eatablllded del foco de 18 fnctur11: Ninguna.

FH de conaollcl8c:ln see: Fase inflamatoria. El hematoma de
la fractura se ooioniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbri
damlento de la fractura.
Rlldlogreffe: No hay callo.
Radiografa
Examinar las radiografas anteroposteriores y laterales que
deben incluir la articulacin de la rodilla y el tobillo. Las radio
grafas se deben comparar siempre con las de la lesin o las
ms recientes. La imagen radiogrfica debe demostrar no
ms de 5 de angulacin en varo o valgo y no ms de 10 de
angulacin anterior o posterior. Es aceptable una rotacin de
5, as como un acortamiento de 1 cm como mximo. No debe
haber movilidad de la fractura en la radiografa y el contacto
cortical debe ser menor del 50%. Adems de evaluar la alineacin de la fractura, se deben buscar cambios en la posicin del material de osteosntesis utilizado para la fijacin
(p. ej., tomillos de fijacin, vstagos intramedulares, clavos
Shanz o fijadores externos)
Carga de peso
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluacin cuidadosa de los puntos de presin o las zonas
comprimidas por el yeso o vendaje. Si existen, se deber reevaluar al paciente para aliviar las molestias y disminuir la sensacin despus de la colocacin de nuevo o la retirada del
1.
Yeso. Las fracturas tratadas mediante un yeso cerrado,

deben ser lo suficientemente estables para permitir una
carga parcial precoz. sta debe iniciarse despus de que
haya disminuido el edema de partes blandas, al final de
la primera semana.
2. Vstago intramedular. Si se ha utilizado un vstago fijado
estticamente en el tratamiento de la fractura inestable
(conminuta o con prdida sea) se debe permitir al paciente apoyo y carga parcial de peso con muletas o andador. La carga completa se debe evitar (ver Fig. 28-12).
Un paciente con fractura estable (buen contacto cortical) tratado mediante vstago intramedular fijado esttica o dinmicamente, puede cargar peso inmediatamente, segn la tolerancia, con muletas o andador (ver Figura 2810).
Fijador externo. Los pacientes tratados mediante fijador
externo no pueden cargar peso al principio. Si el edema
de partes blandas y los cuidados de la herida lo permiten, y hay un buen contacto cortical, el paciente puede
apoyar con muletas o andador. Esta forma de tratamiento
no est diseada para realizar una carga completa (ver
Figura 28-15).
Una vez que ha cedido el dolor inicial, el paciente puede
realizar movimientos de la rodilla, en flexin y extensin y movimientos del tobillo y del pie, segn tolerancia.
Fuerza muscular
Se instruye al paciente en los ejercicios isomtricos del cudriceps. Inicialmente el paciente puede presentar dolor secundario a la lesin. Cuando el dolor desaparece, el paciente es
capaz de realizar los ejercicios. Se prescriben ejercicios isotnicos del tobillo segn la tolerancia.
373
extremidad afecta (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24,
6-25).
Los pacientes deben ser supervisados cuidadosamente
en cuanto a la estabilidad ambulatoria y seguridad. Se retrasar el subir escaleras hasta que el dolor se haya reducido.
Aspectos especficos
Yeso
Evaluar si el yeso est apretado, incluyendo el almohadillado y los bordes. Prestar atencin a las depresiones de la
piel en los mrgenes del yeso y los puntos dolorosos que
pueden necesitar de aperturas en el yeso para evaluar la integridad de la piel. El yeso se debe examinar para descartar
cualquier zona de debilidad y rotura que puede producir carga de peso o humedad. El yeso se debe ajustar, si fuera necesario, para permitir la exposicin de los dedos y proteger la
piel en los mrgenes. Las fracturas tratadas con yeso se deben examinar radiolgicamente para controlar el mantenimiento del molde y de la tensin del yeso y el edema subyacente de partes blandas.
Como el tobillo y la rodilla estn inmovilizados en el yeso
largo, se ensea al paciente a realizar ejercicios isomtricos
del cudriceps y del tobillo, segn la tolerancia al dolor (tratar
de extender el tobillo y realizar dorsiflexin y flexin plantar
dentro del yeso)
Vstago intramedular
Al paciente se le ensea a utilizar las muletas o el andador
para los desplazamientos de la cama a la silla y viceversa. Se
debe ensear al paciente que no puede cargar en los cambios
de posicin.
El paciente se pone los pantalones primero por la pierna
leslonada y se los quita primero por la sana.
Se debe levantar la pierna y asegurarse que el paciente

puede mover de la posicin neutral a la dorsiflexin y flexin
plantar. El tobillo y la rodilla estn libres, y se debe animar al
paciente a que mantenga el rango de movilidad. Es posible el
rango completo de movimiento del tobillo.
Fijador externo
Dependiendo de la fase de carga, se le ensea una marcha
en dos o tres partes con muletas o andador. Si no realiza carga de peso, se le ensea los desplazamientos desde la posicin esttica y dos partes de la marcha en las cuales la extremidad afecta y las muletas actan como una unidad y la
extremidad sana como otra. El peso se deposita en la muleta
(ver Figs. 6-16 y 6-17).
Cuando sube escaleras el paciente empieza con la extremidad sana; cuando las baja, el paciente empieza con la
Examinar los puntos de entrada de los clavos en busca de

supuracin, edema, exudado, purulencia o cualquier signo
de infeccin. Se debe instruir al paciente a que mantenga el
cuidado de las heridas y en la bsqueda de signos de infeccin. Evaluar la estabilidad del fijador y apretar cualquier tornillo o alambre si fuera necesario. Evaluar el mantenimiento
de la posicin de la fractura mediante radiografas. Como la
articulacin de la rodilla y el tobillo estn libres, se inician
movimientos activos en stas.
374
Trata miento y rehabilitacin de fracturas
Recomendaciones
Peligros
Continuar con la vigilancia de la neuropatra por compresin.
Prec.uclones: Evitar la rotacin con el pie en el suelo.
Amplitud de movimiento: Movimientos activos del tobillo y la

rodilla si lo permite el yeso.
Fuerza: Ejercicios somtrlcos del cudriceps, tibial anterior y gemelo-sleo.

Actividades funcionales: Apoyos sobre la extremidad sana y no
cargar peso con dispositivos de ayuda en las fracturas inestables.
La carga de peso se permite parcialmente con dispositivos de

ayuda en las fracturas estables.
carga de peso: La carga de peso se tolera en las fracturas estables (restauracin del contacto cortical, no conminucin, no prdi
da sea segmentara).
No se permite la carga de peso ni el apoyo en las fracturas
inestables (mnimo contacto cortical, conminucin y prdida sea
segmentaria).
Radiografa
Asegurar la alineacin y el mantenimiento de la correccin y
la longitud. Cualquier fractura tratada con mtodos cerrados
que demuestre la prdida de alineacin, se debe evaluar y
volver a colocar otro yeso bien modelado o valorar el tratamiento quirrgico.
Carga de peso
1.
2.
CONSOLIDACIN SEA
Estabilidad del foco de la fractura: Ninguna a mln1ma.
Fn e de consolldacln a: Inicio de la fase de reparacin

de la consolidacin de la fractura. Las clulas progenitoras seas
se dferencian en osteoblastos, que se depositan en el hueso.
Radiografa: No hay callo; se visualiza la lnea de fractura.
y de rehabilitacl6n
Exploracin fsica
Se debe evaluar el edema y la funcin neurovascular de los
dedos. Se examina cualquier rea de presin constante o ten
sin debajo del yeso o vendaje. Todas las heridas y las incisio
nes quirrgicas se deben examinar y recibir los cuidados ne
cesarios. Se deben examinar todas las articulaciones que no
estn inmovilizadas con mecanismos ortopdicos, y valorar
su rango de movildad activos y pasivos. Se debe forzar la
dorsiflexin activa del tobillo para evitar la deformidad del pie
en equino. Los pacientes que presentan edema distal al lugar
de la fractura o de los dedos del pie, deben mantener la extremidad en alto.
3.
Yeso. Las fracturas del eje medio de la tibia con suficiente

estabilidad con el tratamiento de yeso largo, se benefician
de una carga precoz. La carga cclica se ha demostrado
que favorece la osteognesis. Las fracturas transversas
deben cargar peso segn tolerancia. La fractura corta
oblicua o en espiral pueden tener una carga inicial parcial.
La carga de peso aumenta segn aumenta la estabilidad
de la fractura.
Vstago intramedular. Se contina con la carga de peso
segn la tolerancia de las fracturas estables (buen contacto cortical sin conminucin o defectos segmentarios)
tratada con clavos fijados dinmicamente. No se debe
cargar o solo parcialmente en las fracturas inestables
(conminucin, pobre contacto cortical, defectos segmentarios) tratadas con clavos fijados estticamente. Los pacientes usan muletas o andador y una marcha con tres
puntos (ver Fig. 6-17).
Fijador externo. Se contina sin cargar o apoyar utilizando muletas o andador y marcha con tres puntos de apoyo.
El paciente no debe tener ningn problema en la movilidad
completa de la cadera. El movimiento activo de la rodilla y del
tobillo debe continuar segn lo permita el tipo de fijacin empleado. El edema y el dolor deben disminuir considerablemente en este momento. Se ensea al paciente a escribir el alfabeto con el pie, para que el tobillo y el pie estn extendidos en
un mismo plano.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos del cudriceps y los
isotnicos e isomtricos del tobillo. El gemelo acta como una
bomba vascular, evitando el estasis sanguneo en la pierna.
Es importante evitar la tromboflebitis y la trombosis venosa
profunda en la pierna.
Continuar con el uso de muletas y andador al mantenerse
375
del fijador despus de ajustar los alambres y los tornillos si

fuera necesario. Continuar con el rango de movimientos completo.
de pie o moverse de sitio.
Recomendaciones
Marcha
Se contina con la marcha con dos y tres puntos de apoyo
en superficies lisas y subiendo escaleras con dispositivos de
ayuda. La marcha depende del estado de carga de peso (ver
Fig. 6-16).
Cuando se suben las escaleras, el paciente empieza con la
pierna sana, cuando las baja se empieza con la pierna lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
Aspectos especficos
Yeso
Comprobar el ajuste del yeso, incluyendo el almohadillado y
los mrgenes del yeso. Hay que tener precaucin con la piel
que se encuentra debajo de los mrgenes y las zonas dolorosas a la presin dentro del yeso. Se deben abrir ventanas ante
cualquier duda en la integridad de la piel subyacente. Examinar el taln en busca de debilidad o humedad. Continuar con
los ejercicios isomtricos de fuerza del cudriceps y los dorsiflexores y flexores plantares con el yeso.
Do89EMANAS
Precauciona: Evitar los movimientos de rotacin con el ple apo.
yado
Amplitud ele movimiento: Movimientos activos del tobillo y la rodUla si no tiene yeso.
Fuera mU8Cular: Ejerciclo8 lsomtrlcos del cudriceps, tlbial an-
terior y gemelo-soleo.
Actlvldadea tunclonlllM: Traslados sobre la pierna sana y trasla
dos sin cargar con dispositivos de ayuda en las fracturas inesta
bles.
La carga de peso segn se tolere o la carga parcial con dlspoeltivos

de ayuda, dependiendo del mtodo de tratamiento.
C.rp ele pe90: La carga de peso segn se tolera en las fracturas
estables (restauracin del contacto cortical, no conminucin, no
prdida de hueso segmentarlo).
No se carga de peso o apoya sobre el dedo en las fracturas inesta

bles (conminucln, prdida de hueso, mlnlmo contacto cortical).

CoN8ouDACIN SEA
Vstago intramedular
Continuar con los movimientos activos de la cadera, rodilla
y tobillo. Continuar con los ejercicios de fuerza de los mscu-
Establlldlld del foco ele la tr.ctura: A medida que crece el callo,

la fractura se vuelve estable para la carga axial pero se debe proteger todavla de la carga torsional.
F... de COMOlldllcl6n deea: Fase de reparacin. Ha comenzado la organizacin del callo y la formacin precoz de hueso lami-
los de la regin. Evaluar la cicatriz y la herida para establecer

los cuidados si fueran necesarios. Los puntos de sutura y grapas se pueden retirar en este momento.
nar. Se aprecia el puente seo en el foco de la fractura y esta

es generalmente estable. Sin embargo, la fuerza del callo especialmente para la carga torslonal es menor que en el hueso normal. Para evitar una nueva fractura, se precisa de la proteccin
del hueso.
Fijador externo
Rlldlognlffa: Se puede ver un callo precoz en la proyeccl6n posterolateral ele la tibia donde el aporte de sangre es mayor. Si la fractu
ra est fijada rigldamente, se aprecia un callo pequefto.
Evaluar las zonas de entrada de los alambres, descartando secrecin, supuracin o celulitis. Evaluar la estabilidad
376
y de rehabilitaci6n
Exploracin fsica
Explorar todas las heridas y puntos de entrada de los clavos
y tratarlos de forma apropiada. En los casos raros de fractura
abierta, con prdida sea severa, se puede encontrar una discrepancia severa en la longitud de la pierna. Esto mismo se
puede encontrar en las fracturas conminutas que se fijan dinmicamente con un clavo intramedular. En estos casos, se
debe prescribir un alza para equilibrar la longitud de la pierna y
considerar el injerto seo si la desigualdad es importante.
Peligros
Ver la seccin previa (pg. 372).
Radiografa
Examinar las proyecciones anterosuperior y lateral para
confirmar la fijacin, rotacin y la posicin del material de osteosfntesis. Prestar especial atencin al punto de entrada del
clavo que fija proximalmente, para identificar una posible migracin del mismo. Si la fractura se ha tratado con mtodos
cerrados, asegurarse de que el yeso mantiene el contacto con
las partes blandas a medida que disminuye el edema. Se deben colocar cuas o cambios del yeso si aumenta la angulacin porque se afloja por la atrofia o a la resolucin del edema
de partes blandas.
Carga de peso
1.
Yeso. Continuar con la carga de peso tolerada en las fracturas transversas. Cuando se visualiza el callo, se puede
permitir la carga parcial o total de peso en las fracturas
oblicuas cortas y en las espirales.
2. Vstago intramedular. Se contina con la carga de peso
tolerada por los vstagos intramedulares fijados dinmicamente. Como la carga de peso aumenta, se debe evaluar con exploracin la fijacin final en busca de posibles
rotaciones. Se debe continuar con descarga o carga parcial en los vstagos que se fijan estticamente. Un paciente con este tratamiento debe continuar Gon las muletas o el andador y la marcha con tres puntos de apoyo
(ver Fig. 6-17).
3. Fijador ex1erno. Continuar sin cargar peso utilizando muletas o andador y marcha con tres puntos hasta que la
congruencia del hueso se haya restablecido, iniciando la
carga parcial en ese momento.
En este momento, a menos que el paciente tenga un yeso,

ya no existe malestar durante los movimientos activos de la
rodilla y el tobillo. Se debe conseguir una movilidad completa.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos e isotnicos de la
rodilla y tobillo apropiados.
los pacientes que ahora no cargan completamente, pueden necesitar de dispositivos de ayuda para desplazarse.
Marcha
Continuar con la marcha con dos y tres puntos de apoyo
(ver Figs. 6-16 y 6-17). Observar el acortamiento del miembro.
Si est presente, se puede necesitar un alza. Trabajar en actividades estticas o con carga de peso cambiante. Centrarse
en el entrenamiento de la marcha. El balanceo postura! y el
riesgo de cada disminuye con el entrenamiento de la fuerza y
los ejercicios. Dependiendo de la carga de peso, el paciente
puede necesitar todava de dispositivos de ayuda para desplazarse.
Aspectos especficos
Yeso
Examinar el ajuste del yeso, incluyendo el almohadillado y
los mrgenes. Cuidado con la piel que se encuentra debajo de
los mrgenes y cualquier zona de dolor que puede indicar
presin debajo del yeso. Si es preciso, abrir una ventana
para evaluar el estado de la piel. Explorar el taln en busca
de debilidad o humedad. Ajustar el yeso si es necesario. Las
cuas y los cambios de yeso pueden ser necesarios segn el
control radiogrfico. Un yeso completo en toda la pierna se
puede cambiar por uno rtula-tendn en este momento para
permitir el movimiento de la rodilla. Si no se retira el yeso largo, se contina con los ejercicios isomtricos del cudriceps,
tendn de la pata de ganso, gemelos y dorsiflexores del pie.
No debe haber limitaciones en la movilidad (Fig. 28-18).
Captulo 28.
377
Fijador externo
Explorar los puntos de entrada de los clavos para descartar
cualquier supuracin, eritema o cualquier signo de infeccin y
actuar en consonancia. Los alambres con signos evidentes de
infeccin, deben ser retirados y sustituidos por otros ms largos o en diferente posicin. Como los alambres no atraviesan
la articulacin, el paciente no debe tener rigidez en los movi
mientes del tobillo
Recomendaciones
flgura 28-18. Un yeso largo en toda la pierna se puede cambiar

por una ortesis de soporte de tendn rotuliano o un refuerzo de soporte de tibia para permitir el movimiento de la rodilla.
Precauciones: Evitar la rotacin de la extremidad con el pie fijo en

el suelo.
Amplitud de movimientos: Movimientos activos de la rodilla y el
tobillo si no tiene yeso.
Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos e isotnicos de la rodilla
y el tobillo.
Actividades funcionales: Mantenerse de pie o caminar en descarga con dispositivos de ayuda para las fracturas inestables.
Vstago intramedular
Debido al aumento en la movilidad del foco de la fractura ,
las fracturas tratadas con vstago no fijados tienen menos a

llo en las radiografas que las tratadas con vstagos fijos.
Cualquier fractura fijada proximal y distalmente y que presen
ta todava un espacio en el foco de la fr~ctura debe iniciar la
dinamizacin. Se retiran los tornillos del extremo proximal y
distal permitiendo que la fractura se colapse. Esto permite que
se cierre por aposicin los extremos de la fractura y facilita la
consolidacin sea (ver Figs. 287 y 28-8).
Cualquier fractura abierta que se trata inicialmente con
un vstago intramedular de dimetro estrecho y que pre
santa inestabilidad en el foco de fractura, debe considerarse candidata para el cambio del clavo por uno de ms dimetro.
En este momento, las fracturas con prdida sea importante o retraso en la consolidacin deben considerarse para
colocacin de un injerto seo o una inyeccin de mdula
sea que es un factor inductor que facilita la consolidacin
sea.
Se contina con los ejercicios isotnicos de la rodilla y el
tobillo. La eversin y la inversin del pie, deben continuar, por
que estos movimientos juegan un papel importante en la marcha normal. Dibujar el alfabeto con el pie es til para mantener
esta amplitud de movimiento.
Iniciar la carga segn se tolere. desplazamientos con carga parcial

a total y caminar con dispositivos de ayuda dependiendo del mtodo de tratamiento.
Carga de peso: La carga se tolera en las fracturas estables (restauracin del contacto cortical, no oonminucin, ausencia de prdida sea segmentaria).
No cargar peso o apoyar en las fracturas inestables (conminucin,
prdida sea, mnimo contacto cortical).

CONSOLIDACIN SEA
Establlldad del foco de la fractura: Las fracturas sin o mnima

conminucin son casi o completamente estable. Las fracturas que
tienen una prdida sea importante o han necesitado de un injerto
seo tienen una estabilidad limitada hasta que el injerto empieza a
consolidarse y el callo se haga visible.
Fase de consolidacin sea: Fase de remodelacin , el hueso
trabecular es reemplazado por hueso laminar. El proceso de remodelacin puede durar meses o aos.
Radiografa: La consolidacin sea progresa y el callo se hace
visible en la superficie posterolateral de la tibia y se extiende al
resto de las superficies. La lnea de fractura se va nublando y empieza a desaparecer. Si se ha precisado de un injerto seo, la con
solidacin empieza a producirse.

y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar todas las heridas y los puntos de entrada de los
alambres y tratarlos de forma apropiada. Comparar la longitud
de las piernas y usar alza en los casos raros en que el acortamiento sea de ms de poco ms de un centmetro. Observar
la marcha en busca de cualquier alteracin y continuar con los
movimientos de las articulaciones y los ejercicios de fuerza de
los msculos.
Peligros
No hay cambios. Ver secciones previas (pg. 372).
Radiografa
Examinar las radiografas anteroposteriores y laterales y
confirmar la fijacin, rotacin y posicin del material de osteoslntesis. Prestar especial atencin a los puntos de entrada de
los clavos de fijacin porque si es dinmico el clavo puede
protuir. Explorar la consolidacin sea tanto en la tibia y peron. Las radiografas que muestran un peron consolidado
pero con una fractura de tibia persistente se deben evaluar
para una posible osteotoma del peron. Esto permite la compresin interfragmentaria de la tibia y la estimulacin de la
consolidacin.
Carga de peso
1.
2.
3.
Yeso. Se debe tolerar la carga completa con el yeso rtula-tendn o la ortesis (ver Fig. 28-18).
Vstago intramedular. Se contina con la carga de peso si
se tolera. Si la fractura no est unida, se debe considerar
el refuerzo del yeso o una ortesis como tratamiento complementario para disminuir el movimiento en el foco de la
fractura.
Fijador externo. Se debe iniciar la carga parcial de peso
una vez que se ha retirado el fijador externo y se coloca el
yeso o la ortesis, o si el fijador externo se reemplaza por
un vstago intramedular.
Se contina con el movimiento en todos los planos de la
cadera, rodilla y tobillo. Si el movimiento est limitado, se deben realizar ejercicios activos-asistidos y pasivos cuando las
fracturas empiezan a ser estables.
Fuerza muscular
Dependiendo de la formacin del callo y de la estabilidad
del foco de fractura, se inician ejercicios Isotnicos con
aumento de la resistencia de la musculatura del tobillo. Se
contina con los ejercicios, que ya se hablan iniciado.
Dependiendo de la carga de peso, el paciente puede necesitar de dispositivos de ayuda para andar.
Marcha
No hay cambios.
Aspectos especficos
Yeso
Se deben retirar todos los yesos y evaluar la estabilidad clnica del miembro. Se debe palpar el foco de fractura en busca
de dolor y presencia de callo. Se debe inspeccionar la piel
subyacente y los tejidos blandos, as como el eritema producido por la excesiva presin del yeso.
las fracturas que presentan estabilidad clnica y mnimo o
ninguna sensibilidad en el foco de fractura se pueden tratar de
forma adicional con yeso corto y carga de peso o con un yeso
rtula-tendn. Se debe usar el yeso corto en los pacientes sin
dolor en el foco de fractura y callo bien formado. Se usa el
yeso rtula-tendn en los pacientes con sensibilidad en el
foco de fractura y menor callo. Adems, se puede usar una
ortesis rtula-tendn, si est disponible, en los pacientes en
esta situacin (ver Fig. 28-8).
Una vez que se le ha colocado al paciente un yeso corto o la
ortesis, se inician los movimientos de la rodilla. Se aconsejan
los ejercicios isotnicos del cudrlceps. El peso sobre el yeso
corto o la ortesis se puede usar como resistencia en el fortalecimiento del msculo cudriceps.
Vstago intramedular
Se explora el vstago fijado estticamente para descartar
cualquier fisura en el foco de la fractura. Si hay fisura, se debe
dinamizar el vstago retirando el tornillo proximal. Si el peron
ya est consolidado y la fisura de la fractura est todava presente, se debe realizar una osteotoma del peron o una osteotoma en el momento de la dinamizacin. El injerto seo o
la inyeccin de protenas morfognicas de hueso pueden ser
tiles en este momento como inductoras de la consolidacin.
Se debe continuar con el rango de movilidad y los ejercicios
de fortalecimiento de la cadera, rodilla y tobillo.
Fijador externo
En este momento, todas las heridas deben estar cerradas,
por cicatrizacin primaria o injertos o colgajos. Se debe retirar
el fijador y se explora la estabilidad de la fractura y se palpa el
callo. Se debe colocar un yeso rtula-tendn o una ortesis rtula-tendn. Se debe continuar con el rango de movimientos y
los ejercicios de fortalecimiento. Se deben iniciar los ejercicios
suaves de resistencia de la rodilla con peso, de forma gra-
Captulo 28.
dual. Se debe continuar hasta que se restaure la consolidacin normal.
379
A LARGO PLAZO
El fracaso o el retraso de la consolidacin sea es frecuente
en las fracturas conminutas y abiertas de tibia. Las lesiones
de alta energa que producen estas fracturas producen una
alteracin del aporte sanguneo de la tibia y una unin atrfica. Las uniones hipertrficas se producen cuando hay exceso
de movimiento en el foco de la fractura. El fracaso de la unin
se puede tratar inicialmente con carga progresiva de peso.
Esto frecuentemente estimula la consolidacin sea. Si el fracaso de la unin se produce en una pierna con lesin del peron consolidada, se debe realizar la osteotoma del peron
para permitir la carga de peso en la tibia proximal. Esto facilita
la consolidacin sea.
El fracaso de la unin se puede tratar tambin con injerto
seo y placas, vstagos intramedulares o cambio del vstago
por un clavo largo, en las fracturas tratadas inicialmente con
un clavo intramedular.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
......lud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos
PllMle de la rodilla y el tobillo.
lnU8CUler: Ejercicios progresivos de resstencia del cudri

dorliftexores y flexores plantares.
(allllWIM*M funcionales: Si el foco de la fractura todava es
Hi*'"* se pueden precisar dispositivos de ayuda para la mar-
Yno
Reduccl6n _,.,,.
y fl.cln lnr.m.
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Ajustar el yeso a la articulacin

metatarsofalnglca para permitir la
flexin dorsal y plantar de los dedos.
Realizar curas de la cicatriz o de las

heridas abiertas.
Evaluar los clavos y la funcin de los

tendones, as como las heridas
abiertas que necesitan curas.
Ejercicios isomtriCoS de
fortalecimiento del cudriceps y de
la musculatura de la pantorrilla as
corno movimiento de la rodilla y el
tobillo y los dedos.
Ejercicios lsomtricos de
fortalecimiento del cudriceps y de
la musculatura de la pantorrilla as
como movimiento de la rodilla y el
tobillo y los dedos.
Elevar la extremidad para disminuir

el edema.
Ejercicios isomtricos del
cudrceps y de la musculatura de la
pantorrilla sin el yeso y flexin activa
dorsal y plantar de los dedos.

DOS SEMANAS
Yeso
Reduccl6n abierta
y fljacl6n Interna
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Ajustar el yeso y continuar con la

elevacin de la pierna para disminuir
et edema.
Retirar las suturas y continuar con la

curacin de las heridas abiertas.
Evaluar los puntos de entrada de los

clavos y continuar con las curas de
las heridas.
Rehabilitacin
Continuar con los eercicios

isomtricos del cudrtceps y los
msculos de la pantorrilla sin el yeso
y movimientos activos de los dedos.
Rango de movimiento de la rodilla,

tobillo y dedos.
Rango de movimiento de la rodilla.

tobillo y dedos
Ejercicios isomtncos del

cudriceps y de los msculos de la
pantorrilla.
Ejercicios isomtricos del

cudriceps y de los msculos de la
pantomlla.
Yeso
Reduccl6n abierta
y fljacl6n Interna
Estabilidad
Ortopdico
Continuar con el yeso largo en la

pierna pero en caso necesario se
debe retirar, reparar o cambiar.
Considerar la dinamizacin si hay

fisura en la fractura .
Examinar el aparato y todos los

tomillos y clavos, y ajustarlos si
tuera necesario; cualquier clavo con
evidencia de infeccin se debe
reemplazar por otros ms largos o
colocados en un lugar diferente.
Rehabilitacin

isomtricos del cudrlceps y la
musculatura de la pantorrilla y el
movimiento de los dedos.
Continuar con el rango de

movimientos activos de la rodilla y el
tobillo asr como de los dedos.
Continuar con el rango de

movimientos de la rodilla y el tobillo,
as como de los dedos.
Ejercicios isomtricos e isotnicos

del cudrlceps y de la musculatura
del tobillo.
Ejercicios isomtrlcos del

cudriceps y de la musculatura del
tobillo.
OCHO A DOCE SEMA NAS
Yeso
Reducc/6n abt.rta
y fijacin Interna
Estabilidad
Ortopdico
Estable.
Retirar el yeso.
Estable.
La mayora de las fracturas estn
consolidadas, pero aquellas con una
fisura persistente se deben
dinamizar con una osteotoma del
peron o con una osteotoma
del peron si ste ha consolidado y
la tibia tiene una fisura persistente
en la fractura .
Estable.
Retirada de alambres y fijador.
Rehabilitaetn
Empezar con los movimientos

activos de la rodilla y el tobillo y
gradualmente con los ejercicios de
resistencia.
Continuar con los movimientos y

ejercicios de resistencia de la rodilla
y el tobillo.
Movimientos activos de la rodilla y

tobillo.
Ejercicios progresivos de resistencia
del cudriceps y del tobillo.
Captulo 28.
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Anne P. McCormack, MD
384
INTRODUCCIN
Deflnlc/6n
Las fracturas del platillo tibial afectan a la superficie de carga horizontal distal de la tibia -el platillo-. Las fracturas
Figura 29-1 (arriba, izquierda). Fractura conminuta del platillo

tibia!. La restauracin de Ja superficie articular es fundamental para
evitar la artritis.
Figura 29-2 (arriba, derecha). Fractura del platillo con desplazamiento de la superficie articular. Es necesaria la reduccin para prevenir la artritis. No se permite la carga parcial hasta la 6. a 8.
semana en los pacientes con fracturas mnimamente desplazadas
con buena formacin del callo. Se permite la completa carga del
peso al 3." a 4.0 mes.
aisladas del maleolo lateral o medial pueden afectar o no al

platillo.
Las fracturas del piln (porcin supramaleolar distal de la
tibia) son un subtipo de fracturas del platillo, pero pueden te
ner desplazamiento o no, conminucin importante o impactacin. Las fracturas del piln no se tratan en este captulo
(Figs. 29-1, 29-2, 29-3 y 29-4).
Figu ra 29-3 (arriba, izquierda). Fractura conminuta y desplazada

del platillo tibia! con extensin al piln tibial (porcin suprarnaleolar distal de la tibia). Es necesaria la reduccin abierta y la fijacin
interna para restablecer la superficie articular.
Figura 294 (arriba, derecha). Fractura oblicua del platillo tibia!
que necesita de una reduccin abierta y fijacin interna. La fijacin
rgida permite el movimiento precoz de la articulacin del tobillo.
Captulo 29.
Fractu ras del platillo libial
385
Mecanismos de lesin
Fuerza muscular
Estas fracturas estn causadas por impactos de alta energa, generalmente por fuerzas de deceleracin como ocurre
con una cada o una accidente de automvil.
Mejorar la fuerza de los msculos que cruzan la articulacin

del tobillo, que se ven afectados por la fractura o por la inmovilizacin con yeso:
Flexores plantares del tobillo y el pie.

Gemelos.
Sleo.
Tibial posterior (tambin acta com un inversor).
Flexor largo de los dedos.

Alineamiento
Restablecer la integridad de la superficie articular a lo largo
del platillo tibial de la mortaja del tobillo. Esto es muy importante para evitar el dolor en la articulacin del tobillo cuando
se carga peso.
Restablecer la longitud de la tibia y peron para facilitar la
consolidacin en la posicin anatmica y evitar discrepancias
de longitud de la pierna.
Estabilidad
La reconstruccin de la estabilidad de las estructuras
seas, as como del malolo lateral, medial y posterior, es importante para la estabilidad esttica (carga de peso) y la dinmica (andar) en la articulacin del tobillo.
La reconstruccin de las estructuras ligamentosas, incluyendo la sindsmosis tibioperonea distal, que puede estar daada, tambin es importante para mantener la estabilidad del
tobillo y la marcha normal.
Dorsiflexores del tobillo y el pie:

Tibial anterior (tambin acta como un inversor).
Eversores del tobillo y el pie:
Peroneo largo.
Peroneo corto.
Inversores del tobillo y el pie:
Tibial posterior (tambin acta como un flexor plantar).
Tibial anterior (tambin acta como un dorsiflexor).
Restablecer la mortaja del tobillo y la congruencia del tobllo
en las posiciones estticas (carga) y dinmicas (marcha) para
normalizar la marcha.
Restablecer la longitud de la tibia y el peron para evitar la
discrepancia de longitud y permitir la normalizacin de la marcha.
Restablecer la amplitud completa del movimiento de la articulacin del tobillo en todos los planos (Tabla 29-1).
TABLA 29-1. Amplitud del movimiento del tobllo

Movimiento
Normal
Funcional
45
20
2025
10
Inversin del pie
35
10
Eversin del pie
25
10
Flexin plantar del tobillo

Dorsiflexin del tobillo
De seis a ocho semanas.
La reduccin inadecuada de los fragmentos de la fractura y

la estabilizacin de los ligamentos que cruzan la articulacin
del tobillo, puede conducir a una prdida significativa de la
amplitud de movimiento, particularmente la flexin plantar y la
dorsiflexin. La prdida residual de la amplitud de movimiento
de la articulacin tibioastragalina aumenta el estrs en la articulacin subastragalina.
De tres a seis meses.
Forma de consolldacln sea: Primaria, sin formacin de
callo.
Indicaciones: Este es el mtodo de eleccin en las fracturas del platillo tibial. La reduccin anatmica con la restauracin de la superficie articular y la longitud de la tibia mejoran el
pronstico a largo plazo del paciente.
386
Los injertos seos se utilizan en los defectos producidos por

la impactacin de la superficie articular y del hueso metafisario. Las placas de soporte se usan junto con los tornillos para
proteger untar) los fragmentos grandes y mantener la reduccin.
Figura 29-5. Fractura del platillo que afecta a la superficie de

carga de la tibia.
Este mtodo aporta una fijacin rgida y permite la movilizacin precoz de la articulacin del tobillo. En el postoperatorio
se coloca un yeso protector o una frula (Figs. 29-5, 29-6,
29-7, 29-8, 29-9 y 29-10)
Figura 29-6. La reduccin anatmica con restauracin de la superficie articular es esencial. Los tomillos se colocan con cuidado
para aproximar Guntar) los fragmentos grandes y mantener la reduccin. Se puede ver la formacin del callo de fractura.
Figura 29-7. La reduccin anatmica y restauracin de la superficie articular mejoran el pronstico del paciente a largo plazo. Los injertos seos se
pueden usar como soporte de los defectos producidos por impactacin de la
superficie articular y del hueso metafisario. La placa se usa con los tornillos
para aproximar los fragmentos grandes y mantener la reduccin. Esto aporta
una fijacin rgida y permite la movilizacin precoz de la articulacin del
tobillo. En el postoperatorio se coloca un yeso protector o una frula.
Capitulo 29.
387
Figura 29-8. Consolidacin de la fractura del platillo tratada mediante

reduccin abierta y tornillos internos con placa de fijacin. Ntese la formacin del callo que indica la consolidacin (flecha). Se permite la carga parcial a las 6 a 8 semanas cuando hay un buen callo formado.
Figura 29-9. Fractura del platillo con fijacin interna con tomillos y placas (visin anteroposterior/mortaja). Aprciese la fijacin
con tornillo a travs de la sindsmosis tibioperonea para mantener
lareduccin. Esta fractura se produce por impactos de alta energa,
generalmente fuerzas de deceleracin, como la cada desde una altura o accidentes de trfico.
Figura 29-10. Visin lateral de la tibia y peron distal. La fractura de platillo se ha tratado con placas para mantener la reduccin.
Se ha colocado un yeso postoperatorio para ayudar a controlar las
lesiones de partes blandas. Todas las fracturas de platillo deben evitar la carga inicial de peso.

Fijacin externa
Yeso

Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin del callo.
Indicaciones: Aquellas fracturas de platillo con lesin importante de partes blandas que no son susceptibles de reduccin abierta y fijacin interna, esta opcin permite la restauracin de la longitud y la posible congruencia articular. Permite
adems el cuidado de las partes blandas que incluye el colgajo muscular y el injerto de piel.
Biomecnica : Sistema de distribucin de cargas.

Indicaciones : Las fracturas de platillo no desplazadas o
mnimamente desplazadas que mantienen la superficie articular y tienen una pequea o nula impactacin, son fracturas
que se pueden tratar mediante reduccin cerrada y yeso largo. Aunque este mtodo evita la incisin quirrgica, la desventaja es que no permite la movilizacin precoz de la articulacin del tobillo. (Figs. 29-11 y 29-12).
Figura 29-11. Radiograa de un tobillo con fractura de platillo

con mnimo desplazamiento de las superficies articulares.
Figura 29-12. Desplazamiento de una fractura de platillo tratada

inicialmente de fonna exitosa con una reduccin cerrada y yeso de
fijacin. Aunque este mtodo, evita la necesidad inicial de ciruga,
no permite la movilizacin precoz de la articulacin del tobillo.
Artrodesis primaria
Forma de consolidacin sea: Primario, sin formacin de
callo.
Indicaciones: Si ha habido una conminucin importante
esto predice que la reduccin abierta con fijacin interna tenga buen resultado porque el injerto seo proporciona al paciente un tobillo estable sin dolor. Este es el ltimo recurso de
tratamiento, y no se tratar ms en este captulo.

Edad
La edad del paciente por si misma no parece que afecte de
fonna significativa a la evolucin de la consolidacin de la
fractura de platmo tibia!. Los pacientes ancianos pueden no
tener una buena calidad del hueso para soportar los mecanismos de fijacin y tienen mayor riesgo de desarrollar rigidez de
la articulacin. Adems las enfermedades concomitantes sistmicas, incluidas la enfermedad vascular perifrica y la diabetes, complican la consolidacin porque producen un aporte
sanguneo pobre .
Afectacin articular
Todas las fracturas de platillo tibia!, por definicin, afectan a
la superficie articular de carga de la zona distal de la tibia.
Aunque las fracturas de platillo tibia! no desplazadas o mnimamente desplazadas evolucionan bien con tratamiento quirrgico y no quirrgico, es posible que se desarrolle una artritis postraumtica importante si ha habido una conminucin
importante o desplazamiento. Estos pacientes pueden nece-
389
sitar de una fusin posterior del tobillo o un reemplazamiento

de toda la articulacin del tobillo (Fig. 29-13).
Fracturas abiertas
Todas las fracturas abiertas se deben tratar agresivamente
mediante irrigacin, desbridamiento y antibiticos intravenosos. Las fracturas abiertas del platillo tibia! se asocian generalmente con mecanismos de alta energa, por lo que la lesin
de partes blandas es frecuente. Alrededor de la articulacin
del tobillo hay poco tejido subcutneo o msculo; por lo que la
contusin de la piel y la prdida de la misma es frecuente en
las fracturas abiertas. En el momento inicial, el paciente debe
ser evaluado cuidadosamente en busca de posible lesiones
nerviosas y arteriales alrededor del tobillo.
Lesiones de ligamentos y tendones

Las lesiones producidas por fracturas con minutas severas del
platillo tibia! se asocian frecuentemente con una rotura del
complejo ligamentoso que rodea la articulacin del tobillo, hacindolo inestable. Puede ser necesaria la reparacin de los
tendones y ligamentos. Adems, la fijacin adecuada, bien
sea reduccin abierta y fijacin interna o fijacin externa, es
importante para mantener la congruencia de la mortaja del tobllo, as como de la superficie articulares.
Lesiones asociadas
Las fracturas del platillo tibial estn causadas generalmente
por una cada desde una altura o fuerzas de deceleracin, que
pueden producir una lesin importante en los tejidos blandos
que rodean al tobillo. Aunque las heridas abiertas pueden estar o no presentes, las fuerzas absorbidas por los tejidos blandos en el momento de la lesin pueden ser lo suficientemente
severas como para producir necrosis o evitar la cicatrizacin
de la herida quirrgica. Si se sospecha la presencia de ampollas o escaras, se le debe colocar al paciente un fijador externo o un clavo calcneo de traccin hasta que la piel est limpia y desaparezcan las ampollas o edema.
Carga de peso
No se permite la carga en las fracturas del platillo o del piln
tibial hasta que no aparezcan signos radiogrficos de consolidacin. La carga completa se permite entre el 3.' a 4. 0 mes.
La carga parcial se permite entre la 6. a 8. semana en los
pacientes con desplazamiento mnimo o buena formacin del
callo.
Figura 29-13. Fractura no desplazada del platillo tibia!. Estos pacientes pueden tener buenos resultados con cualquier tratamiento
quirrgico o no quirrgico, pero aun as existe un riesgo de artritis
postraumtica importante, en cuyo caso se necesitar con el tiempo
de la fusin del tobillo.
Marcha
La marcha se ve muy afectada en las fracturas severas
del platillo tibia!. Cualquier incongruencia en la superficie o
390
dao en los cartlagos predispone al paciente a una artritis

degenerativa precoz que disminuye el espacio articular y produce dolor al intentar deslizar la tibia sobre la superficie del
taln. Los cambios artrsicos postraumticos pueden producir
un intenso dolor en la articulacin tibioastragalina y pueden
precisar de la fusin o del reemplazamiento de la articulacin
para mejorar la incapacidad y las molestias. El estrs que no
ha sido absorbido por la articulacin tibioastragalina, se
transmite a la articulacin subastragalina y al arco plantar
medio para compensar el trastorno de la articulacin del tobillo. El gasto energtico en la marcha se interrumpe y el desplazamiento normal de las superficies desiguales se ve afectado.
Fase de apoyo
la pierna contraria. La parte ms difcil es la colocacin de la

tibia sobre el taln cuando el pie empieza la flexin plantar. La
debilidad de los flexores plantares dificulta la carga sobre el
tobillo. El dolor tambin se debe al inadecuado despegue del
pie lesionado. Esta fase se acorta y el paciente intenta levan
tar el tobillo para disminuir el dolor (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
La fase de balanceo que constituye un 40% del ciclo de la
marcha tambin se afecta pero en menor grado. Los dorsiflexores que levantan el pie producen fuerzas de compresin a
travs de la art.iculacin del tobillo que se extienden al platillo
tibial y al piln. Esto produce molestias en la articulacin ti
bioastragalina y en la parte distal de la tibia. Esto disminuye la
dorsiflexin o flexin plantar. Ocasionalmente el paciente puede elevar el miembro lesionado o doblar la rodilla en mayor
grado para disminuir la dorsiflexin (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
Apoyo del taln

Como el peso se transmite a travs del platillo tibial al taln,
el paciente que presenta una fractura intraarticular refiere molestias. Cualquier lesin de la superficie cartilaginosa de carga
del platillo tibial o del taln produce dolor cuando el peso se
trasmite desde el eje de la tibia al pie. Los pacientes inmovilizados con un yeso pueden tener rigidez de la cpsula articular
y debilidad de los dorsiflexores, lo que les lleva a una postura
de dorsiflexin y produce un golpe inicial con el pie. Esto generalmente se resuelve con el tiempo (ver Fig. 6-1).
Apoyo plantar
Durante esta fase de la marcha, el dolor contina cuando el
peso se transfiere desde la tibia, pasando por el taln a la
parte media del pie. La rigidez capsular y la debilidad de los
flexores plantares (debido a la inmovilizacin) tambin contribuyen a las molestias (ver Fig. 6-2).
TRATAMIENTO
&tdldlld del foco ele le fnc:tura: Ninguna.

F... ele coneolldecln deee: Fase inflamatoria. El hematoma de
la fractura se coloniza por clulas inflamatorias y se inicia el desbridamiento de la fractura.
Rmlograffe: No hay callo. Se visualiza la lnea de fractura.
y de rehsbllitsci6n
Examen fsico
Apoyo medio
La fase de apoyo simple, normalmente tambin duele. El
pie se sita para recibir toda la carga de peso del cuerpo cuando el pie contrario se levanta del suelo. El aumento de la presin se transmite a travs del platillo tibial al taln produciendo
molestias en la articulacin del tobillo y en la fractura, eX1endindose a la tibia (ver Fig. 6-3).
Despegue
Esta fase es la ltima que presenta dolor en el ciclo de la
marcha de los pacientes con fracturas del platillo tibial, porque
la parte posterior del pie se descarga y el peso se transmite a
Se debe prestar especial atencin cuando el paciente se

queja de dolor, parestesias o molestias en el yeso que puede
indicar que el yeso est demasiado apretado o que haya un
sndrome compartimenta!. Tambin se debe comprobar si el
yeso est flojo, y entonces habra que cambiarlo. Se debe
evaluar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben
tener un relleno sonrosado activo despus de la compresin.
Tenemos que ser capaces de tocar el primer espacio del pie
y golpearlo suavemente con un instrumento romo para comprobar que no hay compresin profunda del nervio peroneo
en el compartimento anterior. Si se ha realizado una fijacin
externa, se deben visualizar los clavos para descartar la
existencia de supuracin o eritema e iniciar el tratamiento
adecuado.
Capitulo 29. Fracturas del platillo tibia!
Peligros
las lesiones de alta energa o por aplastamiento del tobillo
391
primero por la pierna lesionada y se los debe quitar primero

por la pierna sana. Los pantalones deben estar abiertos por el
lateral para facilitar su colocacin con el yeso.
y la parte baja de la pierna tienen riesgo de presentar sndrome compartimenta!. El sndrome compartimenta! es una complicacin potencial de cualquier yeso colocado en un tobillo o
en una pierna muy inflamada. El yeso y el almohadillado se
deben cortar durante la fase precoz despus del traumatismo
para evitar la constriccin y permitir la adecuada monitorizacin. Si se sospecha un sndrome compartimenta!, se deben
medir las presiones de los compartimentos en la pierna y realizar una fasciotoma en los compartimentos afectados si fuera
necesario. En las fracturas abiertas o con ampollas, se debe
explorar la piel, en busca de eritema o supuracin que puede
indicar la presencia de infeccin. Se le debe advertir al paciente de la importancia de mantener elevada la pierna por encima
del nivel del corazn y colocar hielo sobre el tobillo y la parte
baja de la pierna para disminuir el edema y aumentar el retorno venoso.
Marcha
El paciente anda sin cargar sobre la extremidad lesionada
con dos puntos de apoyo, donde las muletas actan como una
unidad con la pierna afecta y la otra es la sana (ver Fig. 6-16).
Cuando se suben escaleras, el paciente empieza con la pierna sana, cuando las baja empieza con la lesonada (ver Figuras 6-20, 6-21, 6-2.2, 6-23, 6-24 y 6-25)
Aspectos especficos
Radiografas
Realizar y evaluar las radiografas en proyeccin anterosuperior, lateral y de la mortaja del tobillo incluyendo la tibia distal para evaluar la prdida de la correccin. En la fijacin interna se deben comprobar que los tornillos y las placas se
encuentran en su posicin correcta (ver Figs. 29-9 y 29-10).
Carga del peso
Se debe vigilar cuidadosamente la aparicin de cualquier

ampolla en la piel o necrosis y se debe almohadillar y entablillar para mantener la posicin neutral del tobillo (el pie en ngulo recto con la tibia). La pierna debe mantenerse moderadamente elevada para disminuir el edema. Las heridas
quirrgicas se deben observar cuidadosamente; si hay signos
de necrosis, se puede considerar la cobertura con colgajos
musculares libres. Se debe iniciar el movimiento del tobillo
mientras que el paciente tenga un vendaje compresivo.
Todas las fracturas del platillo tibia! no pueden cargar peso.
Fijacin externa
El paciente con una fijacin interna estable y soporte externo compresivo, puede iniciar movimientos activos suaves del
tobillo. Los ejercicios activos se prescriben para las articulaciones metatarsofalngicas. Un paciente con una fijacin interna o un fijador externo puede empezar los movimientos de
la rodilla segn tolerancia.
Fuerza muscular
Se debe mantener la fuerza del cudriceps con series de
ejercicios. El paciente con un yeso largo y los que tienen fijadores externos deben tratar de fortalecer el cudriceps
Se le indica al paciente que realice traslados con apoyo en
muletas o andador. El paciente se debe poner los pantalones
Evaluar los puntos de entrada de los clavos en busca de

eritema, supuracin o fluctuacin. Explorar la piel para buscar
cualquier marca o necrosis. Las fracturas abiertas se asocian
frecuentemente con un aumento del riesgo de infeccin y deformidad residual, as como una disminucin de la amplitud de
movimientos.
Yeso
Inspeccionar el yeso y ajustarlo para que se puedan ver
los dedos. El paciente debe tener movilidad completa de la
articulacin metatarsofalngica. Evaluar el almohadillado y
los bordes; valorar la presencia de zonas dbiles que deban ser reparadas apropiadamente. Si el paciente se queja
de prdida de la sensibilidad o edema importante en los dedos o disminucin de la temperatura, tendremos que considerar la apertura del yeso para disminuir la presin de la extremidad.
392
Recomendaciones
Precauciones: La pierna y el tobillo se Inmovilizan con yeso, entablillado, fijador o traccin.

Amplitud de movimientos: En las fracturas fijadas rgidamente,
realizar movimientos activos de ta articulacin metatarsofalngica
y de la rodilla; movimientos activos suaves del tobillo con un vendaje compresivo.
En las fracturas no fijadas rgidamente, realizar movimientos de
la articulacin metatarsofalngica.
Fuerza mu scular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del tobillo o del ple. Se toleran los ejercicios isomtricos del cudriceps.
Actividades funcionales : Traslados sin apoyo del pie y caminar
para detectar cualquier prdida de la reduccin. Tambin

comprobar que todos los elementos de osteosntesis se en
cuentran en posicin correcta. El callo precoz puede ser evi
dente en algunos pacientes (ver Fig. 29-8).
Carga
Se debe evitar la carga en todos los pacientes.
Continuar con los movimientos activos y pasivos de las arti
culaciones metatarsofalngicas. El paciente con fijacin interna estable con yeso abierto o frula posterior puede continuar
con el rango de movimiento activo del tobillo. Los pacientes
sin yeso largo en la pierna pueden continuar con los movimientos de la rodilla.

Fuerza muscular
CONSOLIDACIN SEA
Establlldad del foco de ta fractura: Ninguna a mnima.

Fase de consolldacln sea: Empieza la fase de reparacin. Las
clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que generan tejido seo.
Radiografa: No hay callo o callo precoz.
Mantener la fuerza del cudriceps. Realizar movimientos

repetitivos de los dedos en flexin y extensin para fortalecer
los flexores y extensores que cruzan el tobillo.
Continuar con los traslados sin apoyo utilizando muletas o
andador.
y de rehabilitacin:
Examen fsico
Evaluar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos y si
es posible el primer espacio dorsal. Evaluar la amplitud de
movimientos activos y pasivos de todas las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
Peligros
Prestar atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias y molestias en el yeso. Se debe advertir al paciente que el
excesivo edema puede producir escaras en la piel y debe ser
evaluado inmediatamente por un mdico. El paciente debe
mantener la pierna por encima del corazn para disminuir el
edema y facilitar el retorno venoso.
Radiografa
Evaluar las proyecciones anterosuperior, lateral y de mortaja, incluyendo el eje tibial. Evaluar la posicin de la fractura
Marcha
Continuar con la marcha sin apoyo con muletas (ver Figura 6-16).
Aspectos especficos
Evaluar la herida quirrgica y retirar los puntos de sutura o
grapas. Si han sido necesarios injertos o colgajos musculares,
evaluar la viabilidad de estos. Si hay alguna evidencia de infeccin o prdida del injerto, se debe considerar la reintervencin. Aconsejar los ejercicios activos del tobillo. Reemplazar
el yeso o la frula posterior si hay dolor o molestias.
Fijador externo
Explorar si existe infeccin en los puntos de entrada de las
agujas. Evaluar si hay prdida de unin entre las barras y fijaciones y las agujas. Si los tejidos blandos han sido adecuada-
Capitulo 29. Fracturas del platillo tibial
mente tratados, considerar la retirada del fijador externo y la

colocacin de un yeso largo.
393
y de rehabilitacin
Examen fsico
Yeso
Evaluar la integridad del yeso. Reparar las zonas blandas.
Evaluar el almohadillado y los bordes del yeso y ajustarlo si
fuera necesario.
Recomendaciones
Retirar el yeso y realizar radiografas. Evaluar la estabilidad, dolor y amplitud de movimientos de la articulacin del
tobillo. Los pacientes tratados primariamente con yeso largo,
presentan ms rigidez de la rodilla y el tobillo. Evaluar todas
las heridas y los puntos de entrada de las agujas en busca de
signos de infeccin e instaurar el tratamiento apropiado. Algunas fracturas son estables. Evaluar cuidadosamente en busca
de irritacin o movilidad en el foco de la fractura.
Dos SEMANAS
Peligros
hud de movimientos: Las fracturas fijadas rgidamente,
realizar movimientos activos de las articulaciones metatarRlJmnicas y de la rodilla; movimientos activos del tobillo con fo yeso abierto.
En las fracturas no fijadas rgidamente se permite el rango de
ltllovillnii.911tos activos de las articulaciones metatarsofalngicas ni-
e.
muscular: Las fracturas fijadas rgidamente, pueden realiejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares
tobillo y de los dedos; no ejercicios de resistencia; ejercicios
9Dlllllitriicos del cudriceps.
En fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios de foriento o de resistencia.
~rkllldel
funcionales: Traslados sin apoyo; marcha con disde ayuda.
La mayor parte del edema en la fractura se debe haber resuelto. Evaluar cualquier signo de distrofia simptico refleja
(DSR), caracterizado por alteraciones vasomotoras, hiperestesias, dolor y debilidad desproporcionada la fase de consolidacin sea. Si hay evidencia de DSR, se debe iniciar un programa agresivo fsico. Si el paciente ha tenido lesin de partes
blandas y presenta una escara, esta se debe evaluar cuidadosamente para asegurarnos de que no hay necrosis o infeccin
debajo de la escara. Evaluar la integridad y la viabilidad de los
injertos de piel o colgajos musculares.
Radiografa
Se deben examinar las radiografas en las proyecciones anteroposterior, lateral y mortaja del tobillo y parte distal de la
tibia y peron, para visualizar la consolidacin sea y descartar la prdida de la reduccin, aunque es infrecuente en esta
fase. Evaluar la integridad de los elementos de osteosntesis y
comprobar que los tornillos no se hayan movido y que las placas no se hayan roto.
C ONSOLIDACIN SEA
lldad del foco de la fractura: Generalmente es estable.

flacturas suelen mostrar un callo inicial y son estables. La fueresta callo, especialmente con la torsin, es slgnificativamenque el hueso normal. Esto se confirma con las radiogray la exploracin fsica.
di conaolldacln sea: Fase de reparacin. Organizacin
y formacin de hueso laminar.
: Puente seo visible como una pequea cantidad de
blando en la superficie peristica del hueso cortical. Para
ras fijadas rgidamente con tornillos y placas, no es visihay consolidacin sea primaria. En las fracturas tratayeso, se observa ms formacin de callo. Hay consolidala fractura y relleno con lneas radiopacas.
Carga de peso
No pueden realizar carga de peso.
Continuar con los rangos de movilidad de la articulacin
metatarsofalngica. Si se ha retirado el yeso, se incluyen movimientos activos del tobillo (dorsiflexin y flexin plantar) segn la tolerancia. Los pacientes con fijacin interna deben iniciar ejercicios suaves de inversin y eversin del pie y
continuar con la dorsiflexin y flexin plantar del tobillo. Esto
ayuda a prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo.
394
Se contina con los movimientos de la rodilla, en todos los

pacientes sin yeso largo. Un paciente con yeso y evidencia de
consolidacin, debe intentar la dorsiflexin y la flexin plantar,
as como la inversin y la eversin dentro del yeso, que debe
permitir algn rango de movimiento limitado. Sin embargo, no
se deben intentar ejercicios de resistencia.
Fuerza muscular
Continuar con los ejercicios isomtricos de los dorsiflexores
y !!exores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con
los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. El paciente al
que se ha retirado el yeso, debe comenzar con los ejercicios
de fortalecimiento del peroneo, tibia! posterior y tibia! anterior
con ejercicios de inversin y eversin, a medida que se evidencia la consolidacin sea por la presencia de callo y la disminucin del dolor en el foco de la fractura.
Los pacientes debern continuar con traslados sin apoyo
sobre la extremidad y caminar con dispositivos de ayuda.
Marcha
porte colocado en el pie y la pierna, mientras que la consolida

cin finaliza.
Yeso
Examinar el miembro sin el yeso para valorar la estabilidad,
inflamacin y movilidad de la zona de fractura. Un paciente
con dolor en el foco de la fractura, debe llevar un yeso largo
durante 2 semanas ms. Las fracturas con poco dolor deben
ser tratadas con un PTB (patelfatendon-bearing cast) o un
yeso corto.
Recomendaciones
Precauciones: Las fracturas inestables o aqueHas con fijacin limitada, todava estn inmovilizadas con yeso.
Amplitud ele movimientos: En las fracturas con fijacin rgida.

realizar movimientos actiVos del tobillo y la articulacin metatarsofalngicas.
En las fracturas sin fijacin rgida, movimientos activos de la rodilla, tobillo y articulacin metatarsofalngicas, segn lo permitan
los mecanismos de Inmovilizacin.
Aspectos especficos
Fueru: En fracturas con fijacin rgida, ejercici06 lsomtricos dor

siflexores y flexores plantares del tobiUo. No realizar ejercicios de
resistencia de los flexOl'es largos y extensores de los dedos. Se
contina con el fOl'talecimiento del cudnceps.
En las fraciuras sin fijacin rgida, realizar ejercici06 suaves isomtricos dorsiflexores y ftexores plantares en el yeso. No realizar
ejercici06 de resistencia de los ftexores largos y extensores de los
dedos. Continuar con el fortalecimiento del cudriceps.
Actividades funcionales: Traslados sin apoyo y caminar con ds

positivos de ayuda.
Si el yeso se ha colocado por razones de seguridad, se retira y se examina el tobillo. Si la zona de la fractura no presenta
dolor, no se moviliza, y se visualiza el callo en la radiografa,
se puede retirar el yeso en 6 semanas. Permitir al paciente
que inicie los ejercicios de movimientos activos del tobillo. La
parte posterior del yeso se puede utilizar por la noche como
frula para controlar el dolor residual y el edema. Se puede
usar una bota de Unna para controlar el edema.
Si la zona de la fractura duele o se mueve incluso sin evidencia radiolgica de consolidacin, se debera de reemplazar el yeso. Los pacientes que ya realicen movimientos activos al acudir a esta visita, se debe evaluar la progresin y la
extensin de los mismos. Evaluar la piel y la curacin de ampollas o necrosis.
C.rp de pno: Ninguna.
El paciente contina con las muletas y sin cargar peso al

caminar.
Fijador externo
Si la curacin de los tejidos blandos lo permite, se puede
retirar el fijador y el yeso, o cualquier otro mecanismo de so-

CoNsouoACIN SU
Eambillded del foco ele la fnlc:twa: Con un puente seo, la frac

tura generalmente es estable. De todas formas, la fuerza de este
callo, especialmente para las cargas de torsin, es significativamente menor que la del hueso laminar normal. Se confirma con la
exploracin fsica.
Fue de conaolldec:ln 6Ma: Fase de reparacin. Contina la

organizacin del callo y formacin del hueso laminar.
Rlldlognrffa: Se evidencia el puente seo que indica un aumento
de la rigidez. Con fijacin rgida, se ve menos callo y la lnea de
fractura es menos clara. Se nota menos puente seo y predomina
la consolidacin endstca.
Capitulo 29. Fracturas del platillo _tibial
y de rehabilitacin
395
con el fortalecimiento del cudriceps y los msculos del tendn de la pata de ganso.
A todas las fracturas se les debe retirar el yeso para realizar
11\a exploracin y estudio radiogrfico. Explorar si existe dolor
en alguna zona de la fractura. Si hay herida o incisin quirrgica, ver su curacin y si est infectada. Evaluar los cambios
tpicos y sensoriales que son indicativos de OSA.
Si se han realizado injertos cutneos o colgajos musculares, evaluar la viabilidad. Valorar si existe Infeccin de la herida o incisin quirrgica para tratarla adecuadamente.
Estudiar todas las fracturas con proyecciones anteroposte-
rior, lateral y la mortaja del tobillo incluyendo la parte distal de
la tibia y el peron para evaluar la prdida de la correccin y la

fase de consolidacin sea. Evaluar la posicin y la integridad
del material de osteosntesis.
Los pacientes con fracturas no desplazadas o mnimamen-
le desplazadas que presentan buen callo y una exploracin

ffsica en la que no existe dolor en la zona de la fractura, pueden pasar a cargar parcialmente usando muletas o andador.
Los pacientes con desplazamientos importantes o los que
no tienen una fijacin rgida completa deben continuar sin cargar peso usando muletas o andador. Los pacientes con injerbl seos que no estn todava estables, deben continuar sin
cargar peso.
El tobillo puede presentar bastante rigidez secundaria al

numatismo de partes blandas y a la inmovilizacin. Se instruye en los ejercicios activos y activos-asistidos en todos los
planos. La hidroterapia puede aumentar la amplitud de movimientos.
Fuerza muscular
Se prescriben ejercicios isotnicos e isomtricos de los dorsiflexores, flexores plantares e inversores del pie. Se contina
Los pacientes qu presentan callo, ausencia de dolor o mnima a la palpacin y mnimo desplazamiento pueden realizar
desplazamientos con carga parcial de peso sobre la extremidad lesionada.
Los pacientes con fracturas dolorosas a la palpacin o con
poco callo y permanencia de la conminucin no pueden cargar peso y deben continuar con las muletas.
Los pacientes a los que se les ha permitido la carga parcial,
se deben vestir todava primero por la pierna afectada.
Marcha
Los pacientes a los que se les ha permitido la carga parcial,
deben manejarse con la marcha con tres puntos de apoyo en
la que las dos muletas actan como un punto y la pierna lesionada como los otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente sube las
escaleras primero con la pierna sana, seguido de las muletas
y luego por la lesionada, y las baja primero con las muletas,
seguido de la lesionada y despus por la sana (ver Figs. 6-20,
6-21 , 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25)
Aspectos especficos
Si en las radiografas se observa un callo adecuado, se
debe retirar el yeso o frula y el paciente comienza con los
ejercicios activos y pasivos del tobillo. Evaluar cuidadosamente la amplitud de movimientos en los pacientes a los que se les
ha permitido movilidad previa del tobillo. Los pacientes que
tienen signos precoces de artritis secundaria al desplazamiento o prdida del cartlago articular pueden presentar molestias con el movimiento.
Fijacin externa
Se retira la fijacin s se visualiza el callo, incluso si las heridas todava no estn completamente curadas. Esto disminuye
el riesgo de infeccin en los puntos de entrada de las agujas.
Se le coloca una frula de proteccin o, si la herida est completamente curada y el paciente presenta dolor a la exploracin, se le coloca un yeso. Puede ser necesario continuar con
la proteccin de la fractura , porque la consolidacin inadecuada y las reas de estrs local pueden producir un desplazamiento de las agujas en la tibia.

Yeso
y de rehabilitacin
Retirar el yeso para explorar el estado de la piel y la estabilidad de la fractura. Si el foco de la fractura no duele y es estable a la palpacin, se le puede colocar un yeso corto o un PTB
e iniciar la carga parcial de peso. Evaluar la rigidez de la articulacin del tobillo, que es ms severa en las fracturas del
platillo tibia! que en las de malolo.
Valorar si duele el foco de fractura. Evaluar la integridad de

las incisiones quirrgicas y descartar la infeccin. Si las fractu
ras tratadas con yeso no duelen se puede retirar.
Recomendaciones
Peligros
Exploracin fsica
Descartar Ja distrofia simptico refleja (OSA).

SEIS A OCHO SEMANAS
Precauciones: Los pacientes con tratamiento conseNador, todava no presentan una fractura estable.
Amplitud de movimientos: las fracturas con fijacin rgida empiezan con movimientos activos en todos los planos del tobillo y de
la articulacin subastragalina.
las fracturas sin fijacin rgida, continan con los movimientos
del tobillo y la rodilla que el inmovilizador permita. Se contina con
los movimientos activos de la articulacin metatarsofalngica.
Fuerza muscular: En las fracturas con fijacin rgida se contina
con los ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo; No se realizan ejercicios de resistencia de los !!exores largos y los extensores de los dedos, contnuar con los ejercicios isotnicos de fortalecimiento del cudriceps.
En las fracturas sin fijacin rgida, se contina con los ejercicios
suaves isomtricos de los dorsiflexores y flexores plantares con el
yeso; No se realizan ejercicios de resistencia del flexor largo y extensores de los dedos; continuar con el fortalecimiento del cudriceps
Radiografa
Examinar las proyecciones anteroposterior, lateral y mortaja del tobillo y la parte inferior de Ja tibia y el peron. Utilizar
estas radiografas para evaluar la integridad de la articulacin
del tobillo, as como la evidencia de consolidacin y la incor
poracin del injerto seo a la tibia distal. En Jos pacientes con
reduccin abierta y fijacin interna se debe evaluar Ja integri
dad de Jos mecanismos de fijacin.
Carga de peso
Actividades funcionales: En las fracturas con fijacin rgida, se

comienza la carga parcial de peso con una marcha con tres puntos
de apoyo. En fracturas con evidencia de consolidacin se camina
En las fracturas sin fijacin rgida no se permite la carga de peso.
Los pacientes con mnimo o ningn desplazamiento de la

fractura continan con carga parcial usando muletas o anda
dor. Los pacientes con fracturas conminutas o prdida sea
que presentan una consolidacin adecuada pueden empezar
a apoyar con carga progresando si la incorporacin del injerto
y la consolidacin de la fractura es evidente.
Carga de peso: Ninguna, en fracturas que no muestran consolidacin. Carga parcial en las fracturas que no presentan dolor en la
exploracin y parecen estables en la radiografa.
Tratamiento: Ocho a doce semana

CONSOLIDACIN SEA
Estabilidad del foco de fractura: Estable. El callo se empieza a

reorganizar en hueso laminar. Esto aumenta la rigidez. Se produce
la cicatrizacin de los ligamentos que cruzan el tobillo.
Fase de consolidacin sea: Fase de reparacin / fase de remodelacin precoz. Se sigue depositando hueso laminar en la fractura.
Radiografa: Se visualiza puente seo en el foco de fractura. Con
la consolidacin de Ja fractura, las lneas de fractura son menos
visibles. Predomina la consolidacin con callo endostal. Hay evi
dencia de la incorporacin del injerto seo.
Los pacientes tratados con yeso pueden tener rigidez del

tobillo. Se empieza con movimientos activos del tobillo en to
dos los planos, as como movimientos de la articulacin subastragalina.
Los pacientes a los que se les ha realizado una reduccin
abierta con fijacin interna tienen una amplitud de movimien
tos ms amplia porque se permite el movimiento precoz, a
diferencia de los pacientes tratados con yeso. Se contina con
los ejercicios de movimiento aadiendo movimientos asistidos
del tobillo en todos los planos.
Fuerza muscular
Los pacientes cuyas fracturas han sido tratadas con reduccin abierta y fijacin interna continan con los ejercicios sua
Captulo 29. Fracturas del platillo tibiar
ves a ms potentes de resistencia del tobillo en todos los planos. Los pacientes deben ajustar la resistencia segn la tolerancia al dolor.
Los pacientes cuyas fracturas han sido tratadas conservadoramente y son estables, empiezan con ejercicios suaves de
resistencia si no hay inflamacin en la zona de la fractura.
Los pacientes deben continuar con los ejercicios isotnicos de
tortalecimiento del cudriceps y el tendn de la pata de ganso.
Cuando la consolidacin de la fractura lo permite, se realizan desplazamientos con apoyo completo en la extremidad
lesionada.
Para vestirse, el paciente se pone los pantalones primero
por la pierna lesionada.
Marcha
A medida que la consolidacin de la fractura progresa, el
paciente puede dejar las muletas o el andador y cambiarlo por
un bastn segn tolerancia. Los pacientes deben entrenarse
para volver a tener una marcha normal. Aquellos que durante
un perodo prolongado han llevado un yeso, tienden a caminar
con una marcha con golpe de pie debido a la rigidez del tobillo.
Se debe volver a ensear al paciente las fases de la marcha,
golpe de taln, apoyo de pie, fase media y de despegue (ver
Figuras 6-1, 6-2, 6-3, 6-4 y 6-5). Como la amplitud de movimiento del tobillo mejora con la dorsiflexin y la flexin plantar,
la marcha vuelve a sus parmetros normales. Las actividades
que implican una carga importante de peso, como el jogging,
saltar, correr y bailar, se deben evitar hasta al menos 12 a
16 semanas despus de la lesin para aquellos que ya realizan una carga completa en este momento.
Aspectos especficos
Se les debe retirar el yeso a todos los pacientes. El foco de
fractura no debe de doler ni presentar inestabilidad a la palpacin. El callo es visible en las radiografas. El paciente empieza una carga parcial con muletas o andador si la fractura estaba mnimamente desplazada o sin desplazar. Los pacientes
con conminucin importante y lesin de la superficie articular
deben permanecer en descarga o con apoyo solo del pie.
Fijador externo
Retirar el fijador. Si la lesin no presenta dolor o muestra
signos de buena consolidacin en la radiografa se deben realizar ejercicios de carga y de resistencia. Si no hay una ade-
397
cuada consolidacin se debe colocar un yeso corto hasta que

la consolidacin se produzca.
Yeso
Retirar el yeso y explorar la estabilidad del tobillo y dolor
en el foco de la fractura. Si la fractura no duele y es estable
con el movimiento, retirar el yeso y empezar con ejercicios
de movimiento del tobillo. Los pacientes con fracturas del
platillo tibia! con mnimo desplazamiento o sin desplazar,
pueden empezar a cargar con las muletas o el andador si el
callo es visible en las radiografas y la fractura no duele a la
palpacin.
A el paciente que se le ha colocado un yeso despus de un
fijador externo o traccin esqueltica y que presentaba una
conminucin importante, se le puede retirar el yeso si la fractura no presenta dolor a la palpacin. Deben continuar sin
cargar peso o apoyar el pie usando muletas y andador. Los
pacientes que no son capaces de evitar la carga de peso se
les debe colocar un yeso corto o PTB durante 4 semanas
ms.
Recomendaciones
O CHO A DOCE SEMA NAS
Precauciones: Evitar las actividades con carga excesiva.

Amplitud de movimientos: En fracturas con fijacin rgida, empezar con ejercicos agresivos de resistencia en todos los planos del
tobillo y la articulacin subastragalina. En las fracturas sin fijacin
rgida, empezar con movimientos actrvos y activos-asistidos del tobillo y la articulacin subastragalina. Los paClefltes con yeso deben
realizar ejerciclOS activos de la articulacl6n metatarsofalngica y
ejercicios 1somtricos del tobillo y de la articulacin subastragalina
con el yeso.
Fuerza mu1eular: Para las fracturas con fijacin rgida, empezar
con los ejercicios de resistencia de los dorsiflexores y tlexores
plantares asf como de los inversores y eversores.
En las fracturas sin fijacin rgida, empezar con ejercicios de resistencia suaves.
Actividades funcionales: Las fracturas con fijacin rfgida comienzan a una carga parcial a la carga completa segn tolerancia y
con dispositivos de ayuda si fuera necesario.
Las fracturas sin fijacin rgida empiezan con la carga parcial con
dispositivos de ayuda.
Carga de peso: De apoyo del pie a la carga completa.
A LARGO PLAZO
Las fracturas del platillo tibia! producen distintos grados de
lesin del cartlago articular y de la cpula astragalina. Esto
puede producir incapacidades a largo plazo (crnicas) que
afectan de forma permanente a la capacidad laboral del paciente y a la realizacin de otras actividades diarias. Los cam-
398

.,~.-
_____,
...
'~-
--
bios degenerativos precoces pueden progresar a una artritis

severa y dolorosa del tobllo y precisa de fusin de la articulacin del tobillo o de reemplazamiento total de la misma.
La reduccin apropiada de la mortaja del tobillo y la sindsmosis y la restauracin de la longitud de la tibia y el peron es
crucial en la estabilidad del tobillo y su normal funcionamiento.
Los pacientes cuyas lesiones han sido diagnosticadas tarde o
tratadas inadecuadamente pueden tener un dolor considerable debido a la inestabilidad en la articulacin del tobillo. Esto
afecta a la marcha y produce severas molestias al cargar
peso.
Las lesiones ligamentosas del tobillo frecuentemente producen secuelas a largo plazo. Particularmente en el lado lateral, la inestabilidad persistente puede producir esguinces repetidos de tobillo y dao en el cartlago articular o la articula-
cin tibioastragalina. El paciente que tiene una lesin ligamentosa severa lateral puede necesitar de la reparacin de los
ligamentos para mantener la integridad de la articulacin del
tobillo.
Los pacientes que tienen una gran prdida sea secundaria a la impactacin de la fractura pueden tener una discrepancia en la longitud de la pierna a menos que se repare la
superficie. Sin esta reparacin, el taln se mueve dentro de
la superficie tibial impactada. La discrepancia de la longitud
altera la marcha y afecta a ambas articulaciones por encima
y debajo del tobillo. Los pacientes necesitan alzas en los zapatos y otras ayudas para mantener la longitud y los patrones normales de marcha. La discrepancia de longitud puede
afectar a la rodilla, cadera y esto se aade a la incapacidad
del paciente.
INMEDIATO
Yuo
1
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Elevar la pierna pera disminuir el

edema.
Evaluar loe puntoa de entrada de las

agujas.
Ajustado a la cabeza de los

melalat9ianos.
MoWnlenloe activos de la
Movimientoa actlvoe de la
articulecin MTF y rodilla.
Evaluar el almohadillado de los bordes.
arliculacln metatarlOfalMglca
(MTF) y la rocllla.
Amplitud de movimiento de la
artic:ulacldn MTF.
DOS SEMANAS
Yuo
Eatabilidad
Mlnlma a ninguna.
Mlnlma a ninguna.
Mlnlma a ninguna.
Ortopllco
Retirar los puntos de sutura o laa

grapas.
Evaluar loe puntos de entrada de las

agujal y valorar la p6rdlda de loe
fijadores y las barras.
Evaluar el almohadillado y los bordes.
Reparar las zonas dbiles.
Evaluar la viabilidad de lol lnjeftoe

colocadoe.
Movlmlentoa activos de la
artlculeeln MTF y la rodia.
Movlmiento9 actlvoa IU8V99 del
tobillo con
abierto bivalvo o
f*ula.
v-o
Movimientos activoe de la
artlculacln MTF y rodilla.
Movlmlentoe activos de las MTF.
399
Reduccl6n bierta
y fl/ac/6n lnt.,,,.
Y.a
Fl}lldor lft9mo
f
,:
[;
Si se ha colocado yeso, evaluar el

almohadillado.
Retirar el fijador. Reemplazar1o por

yeso o por otros dispositivos de
ayuda.
Cambiar1o por un PTB o un yeso corto

si la fractura es estable.
Movimientos activos de la
articulacin MTF. del tobillo y la
rodilla.
Movimientos activos de la
articulacin MTF. del tobillo y la
rodiDa.
Movimientos activos de la ar1lculacin

MTF. del tobillo y la rodilla cuando lo
permitan los mecanismoe de
inmovilizacin.
Reduccl6n blwta
y fl/llCl6n lnrem.
R/lor .rtemo
YNO
Estable.
Estable.
Estable.
Retirar el yeso si es estable.
Retirar el fijador si no se ha hecho ya.

Colocar una frula o un mecanismo
de proteccin si no es
completamente estable.
Cambiar1o por un yeso corto o un PTB,

si no se ha hecho ya.
Empezar con los ejercicios de

resistencia del tobillo y de la
articulacin subastragalina.
Empezar con los ejercicios de

Continuar con los movimientos del

tobillo, rodilla y MTF.
OCHO A DOCE SEMANAS
Reduccl6n llblwtll
y fljllcl6n lnrem.
Rehabilitacin
YNO
Estable.
Estable.
Estable.
Retirar el fijador. Reemplazar1o por

un yeso corto si no es
completamente estable.

articulacin subastragallna.

resistencia del tobillo y la articulacin
subastragalina.
Comenzar con los ejercicios activos y

activos-asistidos y pasivos del tobillo y
la articulacin del tobillo y
subastragalina.
Si todava est escayolado,
movimientos activos de las MTF y
ejercicios isomtricos del tobillo y la
articulacin subastragalina con el yeso.
400
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Fracturas de tobillo
402
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de tobillo incluyen las fracturas de los malolos interno y externo, as como las de la superficie articular
distal de la tibia y el peron. (las fracturas de la platillo tibia!
con extensin hacia el piln se tratan en el Captulo 29.)
Las fracturas de tobillo se describen ms especficamente
como:
Fracturas aisladas del malolo externo (extraarticular; Fi

guras 30-1 y 30-2).
Fracturas bimaleolares (intraarticular; Figs. 30-3 y 3().4~
Fracturas del malolo interno (intraarticular; Figs. 30-5
30-6).
Fracturas equivalentes bimaleolares (intraarticular),
las que el malolo externo est fracturado y la parte inter
na de la lnea articular del tobillo est separada (Figuras 30-7 y 30-8).
Figura 30-1. Fractura del maleolo externo. Avulsin de la porcin distal del malolo externo.
Figura 30-2. Fractura aislada del malolo externo. Fractura oblicua del malolo externo a nivel de la lnea articular del tobillo.
Figura 30-3. Fractura bimaleolar de la porcin distal del peron

con una fractura oblicua del malolo interno.
Figura 30-4. Fractura/luxacin bimaleolar del tobillo. Ejemplo

extremo de una fractura de tobillo tipo ~upinacin/aduccin con luxacin del astrgalo con respecto a la tibia. Vase la fractura trans
versa de la porcin distal del peron y la fractura completa vertical
del malolo interno.
Capitulo 30.
403
Figura 305. Fraclura del malolo interno. Vase que la fractura

del malolo interno se extiende hacia la superficie articular del platillo tibial.
Figura 30-6.
zada.
Fraclura del malolo interno mnjmamente despla-
Figura 30-7. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Vase la

fractura oblicua del peron a nivel de la lnea articular del tobillo y
la rotura del ligamento deltoideo en la cara interna del tobillo. (Esto
equivale a una fractura del malolo interno.) La alteracin de la cara
interna asociada a la fractura del malolo externo a menudo produce una subluxacin externa del astrgalo por debajo de la tibia.
Figura 30-8. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Vase la

fractura oblicua del peron por encima del ruvel de la lnea articular
del tobillo y la rotura del ligamento deltoideo en la cara interna del
tobillo, produciendo una subluxacin externa del astrgalo por debajo de la tibia. La rotura de ligamento deltoideo es equivalente a
una fractura del malolo interno.
404
Fracturas trimaleolares (intraarticular), afectan a los malolos interno y externo, as como a la apfisis posterior
de la plataforma tibial (malolo posterior; Fig. 30-9).
Adems, las fracturas de tobillo pueden romper la sinds

mosis distal entre la tibia y el peron. Todas las fracturas de
tobillo conllevan alguna lesin ligamentosa.
Mecanismo de lesin
Figura 30-9. Fractura trimaleolar. Vase la fractura del malolo

externo a nivel de la articulacin del tobillo ( 1). la fractura oblicua
del malolo interno (2), y la fractura del malolo posterior (3), una
fractura avulsin de la parte posterior de la tibia.
Figu ra 30-9A, B.
Las fuerzas de energa relativamente baja, debidas a accio

nes como tropezarse o torcerse un tobillo, son la causa ms
comn de las fracturas de tobillo. Las fuerzas de alta energa,
directas o indirectas, como aquellas que se producen en acci
dentes de trfico, pueden tambin provocar fracturas de tobi
llo. Dichas fracturas estn a menudo asociadas con importantes lesiones de tejidos blandos, asl como con luxacin de la
articulacin del tobillo.
El patrn de la lesin del tobillo depende de la posicin del
pie en el momento de la lesin, que puede ser tanto en supina
cin como pronacin. La combinacin de la posicin del pie y
la fuerza deformante proporciona un patrn caracterstico de
fractura de tobillo. Las cuatro fuerzas deformantes ms comunes (en orden de frecuencia) son supinacin/rotacin externa,
pronacin/rotacin externa, supinacin/aduccin, y pronacin/abduccin (ver Figs. 30-20, 30-21, 30-23, 30-24 y 30-25).
El cuerpo se mueve sobre el pie apoyado, y esto propaga la
lesin. Una torcedura produce una rotacin externa. Caerse
hacia un lado produce lesiones de aduccin o abduccin.
Fractura trimaleolar que afecta a los malolos interno, externo y posterior.
Captulo 30.
405
La prdida de la congruencia articular incluso por 1 mm, en

la articulacin del tobillo, puede dar lugar a una artritis postraumtica, y a una incapacidad, dolor, y cojera importantes, a
largo plazo.
Objetivos del Tratamiento

Objetivos Ortopdicos
Alineamiento
La lnea articular del tobillo es la unin formada por las superficies del malolo externo, platillo tibia!, y malolo interno,
que se articulan con la cpula subyacente del astrgalo. La
restauracin de la lnea articular del tobillo es de crucial importancia para que la articulacin del tobillo soporte el peso sin
dolor. La restauracin de la posicin del astrgalo bajo la platillo es tambin crucial (Figs. 30-10, 30-11 y 30-12).
Estabilidad
La reconstruccin de los malolos interno, externo, y posterior es crucial para la esttica (de pie) y estabilidad dinmica
(caminando) de la articulacin del tobillo.
La reconstitucin o cicatrizacin de las estructuras ligamentosas, que pueden haber sido daadas en una fractura, es
Figura 30-10 (arriba y a la izquierda). Tobillo normal (proyeccin anteroposterior). Vase el astrgalo situado debajo de la porcin distal
de la tibia (platillo tibial).
Figura 30-11 (arriba y en el medio). Proyeccin de la lnea articular del tobillo. Proyeccin anteroposterior con el tobillo en 20 de rotacin
interna (proyeccin oblicua). Esta proyeccin se realiza para visualizar la lnea articular del tobillo, que est formada por la plataforma tibial
colocada sobre el astrgalo y el malolo externo. Para confirmar que la articulacin est intacta, se debe visualizar un espacio equivalente al
que se ve en la proyeccin en lnea articular entre el malolo interno y el astrgalo, la plataforma tibial y el astrgalo, y el malolo externo y el
astrgalo.
Figura 30-12 (arriba y a la derecha).
externo y posterior.
Proyeccin lateral del tobillo. Esta proyeccin se utiliza para visualizar fracturas de los malolo
406
tambin importante para la estabilidad dinmica del tobillo, y

la distribucin correcta de las fuerzas durante la marcha. Esto
es especialmente importante para aquellos pacientes con
inestabilidad repetida, en los que los ligamentos pueden precisar una reconstruccin quirrgica.
Inversores del pie:

Tibial posterior (tambin acta como flexor plantar).
Tibial anterior (tambin acta como dorsiflexor).
Objetivos Funcionales
Restaurar la marcha al nivel previo a la lesin.
Tiempo previsto para la consol idacin sea

Restablecer por completo los grados de movimiento de la
articulacin del tobillo en todos los planos.
Una estabilizacin o reduccin inadecuada de la articulacin del tobillo puede dar lugar a una prdida de movilidad
significativa, y, especficamente, en la flexin plantar o en la
dorsiflexin. Una prdida residual de la amplitud de movimiento de la articulacin tibio-astragalina (tibio-tarsiana) puede incrementar la tensin sobre la articulacin subastragalina y las
articulaciones mediotarsianas, debido a que stas compensan la prdida de movilidad de la articulacin tibio-tarsiana
(Tabla 30-1 ).
TABLA 30-1. Grados de libertad del tobillo
Fracturas maleolares extraarticulares (aisladas de malolo

externo): de seis a diez semanas.
Fracturas maleolares intraarticulares (bimaleolares, trimaleolares, equivalentes bimaleolares, y maleolares internas):
de ocho a doce semanas.

Despus de retirar la frula:
Fracturas maleolares extraarticulares: de doce a diecisis
semanas.
Fracturas maleolares intraarticulares: de diecisis a veinticuatro semanas.
Norm al
Funcional
45
20
2ob
10
Inversin del pie
35
10
Frula
Eversin del pie
25
10
Movimiento
Estos son los grados promedios.

Grado de movilidad que ms frecuentemente se pierde tras las fracturas.
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los msculos afectados por la fractura
o por la inmovilizacin posterior:
Flexores plantares del tobillo y el pie:
Gemelos.
Sleo.
Tibial posterior (tambin acta como inversor).
Flexor largo comn de los dedos.
Flexor largo propio del primer dedo.
Dorsif/exores del tobillo y el pie:
Tibial anterior (tambin acta como inversor del pie).
Extensor largo comn de los dedos.
Extensor largo propio del primer dedo.
Eversores del pie:
Peroneo largo.
Peroneo corto.
Blom ecnica: Mecanismo de distribucin de carga.

Fo rma de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: Las fracturas maleolares no desplazadas o
mnimamente desplazadas, en general, se pueden tratar satisfactoriamente con una frula completa de pierna, sin punto
del apoyo, con el tobillo en posicin neutral.
Las fracturas aisladas de la porcin distal del peron tambin pueden tratarse de este modo, o ms frecuentemente,
con una frula corta de pierna con apoyo segn tolerancia, si
el dolor est bien controlado.
Las fracturas con desplazamiento mnimo o moderado en
pacientes que no son subsidiarios de intervencin quirrgica
pueden tratarse con una reduccin cerrada y frula si se consigue una reduccin satisfactoria (mantenimiento de la lnea
articular) y el pie puede mantenerse en una posicin relativamente neutral. El paciente precisa una monitorizacin radiolgica frecuente de la reduccin, hasta que existe una consolidacin segura con una buena formacin del callo a las 3 o 4
semanas. Si la reduccin no se consigue y no se puede realizar una nueva reduccin, es necesario realizar una reduccin
abierta y una fijacin interna (Figs. 30-13 y 30-14).
'
Capitulo 30. Fracturas de tobillo
407

Blomecnica: Mecanismo de proteccin de carga con fijacin rgida (compresin); de distribucin de carga sin fijacin
rgida.
Mecanismo de consolidacin sea: Primario, con fijacin
rgida.
Indicaciones: Las fracturas maleolares desplazadas y algunas roturas de la sindsmosis a menudo conllevan una subluxacin o luxacin significativa de la articulacin tibio-astragalina (lnea articular del tobillo). La reduccin anatmica es,
con frecuencia, difcil de mantener sin colocar el pie en una
posicin extrema. Las fracturas que no son subsidiarias de
reduccin cerrada, o son de forma inherente anatmicamente
inestables, requieren de una reduccin abierta y una fijacin
interna con agujas de Kirschner (agujas-K), tornillos, o placas
para fijar la articulacin del tobillo de forma rgida, mientras el
hueso y los tejidos blandos se recuperan. Esto adems permite que el paciente se mueva con una frula corta de pierna, lo
cual es mucho menos incmodo y debilitante que una frula
larga. Tambin permite una carga precoz (Figs. 30-14, 30-15,
30-16, 30-17, 30-18, 30-19, 30-20, 30-21 , 30-22, 30-23, 3024, 30-25, 30-26, 30-27, 30-28 y 30-29).
Figura 30-13. Fractura bimaleolar tratada con frula. Vase la

correcta alineacin sea del peron, y la incorrecta alineacin del
malolo interno con un hueco en la zona de la fractura. La reduccin de la fractura no se puede mantener con una frula; este paciente precis una reduccin abierta y una fijacin interna.
Figura 30-15. Fractura de malolo externo tratada con fijacin

con clavos, una alternativa a la fijacin con placas, aunque menos
segura.
Figura 30-14. Frul a tipo estribo-ai re utilizada para el tratamiento de fracturas avulsin de la porcin distal del peron para
disminuir el dolor tras la lesin y permitir una movilizacin precoz.
Figura 30-16. Fractura de malolo interno. Vase la fractura

transversa del malelo interno, con un fragmento maleolar interno
desplazado y rotado.
Figura 30-17. Fractura del malolo interno tratada con fijacin

con tornillos paralelos. Se prefiere esto para conseguir una compresin del hueso a lo largo de la zona de fractura. Los tornillos producen un efecto de sellado, con los hilos en el extremo distal del tomillo, obteniendo firmeza en la cara proximal de la fractura.
Figura 30-18. Fractura oblicua del malolo interno tratada con

dos tomillos. Esta fijacin se realiza mejor con tornillos paralelos
insertados de forma que producen un sellado.
Figu ra 30- 19. Fractura oblicua del malolo interno tratada mediante fijacin con clavos. La fijacin con clavos es inferior que la
fijacin con tornillos porque no se produce el efecto de sellado a los
largo del foco de fractura. Generalmente no se permite la movilizacin precoz con la fijacin con clavos.
Captulo 30. Fracturas de tobillo
409
Figura 30-20 (izquierda, alejada). Fractura bimaleolar

tipo pronacin/rotacin externa. Vase la fractura oblicua
del malolo externo, por encima del nivel de la lnea articular del tobillo, y la fractura transversa del malolo interno. Vase tambin la subluxacin externa del astrgalo
por debajo de la tibia con la fractura peroneal asociada,
por encima del nivel de la articulacin del tobillo, lo que
indica una ruptura de la sindsmosis tibioperonea inferior.
Esta fractura requiere de una fijacin del malolo externo
y del malolo interno, y una restauracin de la sindsmosis.
Figura 30-21 (izquierda). Fractura bimaleolar de tobillo
con rotura de la sindsmosis tibioperonea inferior. Esta es
una lesin de tipo pronacin/rotacin externa. La fractura
del peron se fija con una placa tubular de un tercio y
torniUos; el malolo interno se fija con tornillos maleolares y un clavo; la sindsmosis se restablece con un tornillo
sindesmtico a travs de la placa peroneal.
Figura 30-22 (izquierda, alejada). Fractura bimaleolar tipo supinacin/rotacin externa, que es el mecanismo de lesin ms frecuente. Vase la fractura oblicua
del peron a nivel de la articulacin del tobillo y la fractura oblicua del malolo interno.
Figura 30-23 (izquierda). Fractura bimaleolar tipo
supinacin/rotacin externa. Fractura peroneal tratada
con una placa tubular de un tercio y tomillos, aadindose un tornillo maleolar para el sellado a lo largo de la
fractura. El malolo interno se fija con dos tornillos maleolares de sellado paralelos.
Figura 30-24 (iy11ierdo, alejado). Fractura bimaleolar de tobillo tipo supinacin/aduccin. La fractura del
malolo externo es una fractura transversa a nivel de la
articulacin del tobillo, y la fractura del malolo interno
es una fractura vertical completa.
Figura 30-25 (izquierda). Fractura bimaleolar tipo
supinacin/aduccin, tratada con una placa tubular de
un tercio y tomillos en el malolo externo, y dos tomillos maleolares de sellado paralelos a travs del malolo
interno, perpendicular a la fractura. Vase la restauracin de la lnea articular tras la reduccin y fijacin de
la fractura.
Figura 30-26 (arriba, a la iy11ierda). Fractura bimaleolar con el

malolo externo tratado con placa y tomillos, y el malolo interno
con dos tornilJos maleolares de sellado. Los tornillos de sellado estn mejor colocados en paralelo, para producir una compresin a lo
largo de la zona de fractura.
Figura 30-27 (arriba, a la derecha). Fractura bimaleolar del tobillo tratada mediante fijacin con placa y tornillos del malolo externo y tomillos de sellado a travs de la zona de fractura del malolo
externo. El malolo interno se fija con clavos paralelos. Esta fijacin es inferior a la fijacin con tomillos, que produce un efecto de
sellado a travs de la zona de fractura hacia el malolo interno.
Figura 30-28. Fractura equivalente bimaleolar de tobillo. Vase

la fractura oblicua del malolo externo por encima del nivel de la
lnea articular del tobillo y la alteracin de la cara interna de la lnea
articular, debida al desgarro del ligamento deltoideo (esto equivale
a una fractura del malolo interno). Vase la subluxacin externa
del astrgalo bajo la tibia con una fractura alta del peron, lo que
indica un desgarro o rotura de la sindsmosis tibioperonea inferior.
Esta fractura se trata mediante fijacin con placa y reduccin del
malolo externo, y reduccin de la sindsmosis con un tomillo si ndesmtico.
41 1
al malolo posterior, precisan de una reduccin anatmica

para restablecer la funcionalidad normal de la articulacin del
tobillo. Si la fractura afecta al platillo o piln, la rehabilitacin
puede complicarse por el dolor y la postura antilgica al caminar. La artritis postraumtica es una complicacin de las fracturas intraarticulares de tobillo. Un paciente con un dolor intratable una vez que la consolidacin de la fractura se haya
completado, puede beneficiarse de una artrodesis de tobillo, o
una sustitucin completa de la articulacin del tobillo.
Patrn de la fractura
F'igura 30-29. Fractura equivalente bimaleolar tratada mediante

reduccin y fijacin con placa del malelo externo, y un tornillo
sindesmtico atravesando la placa peroneal lateral, paralelo a la lnea articular del tobillo. Vase la reduccin de la lnea articular y
cierre del espacio libre interno.
Los pacientes mayores tienen un riesgo incrementado de

mala cicatrizacin, tanto en la piel como en el hueso, y pueden
'8nef osteopenia, por lo que los tomillos no se fijan bien. Un alineamiento anatmico mucho menos que perfecto debe sopesarse con cuidado, considerando los riesgos de la ciruga frente
a la incapacidad resultante en un paciente de edad avanzada.
Enfermedades sistmicas
Un paciente con una enfennedad sistmica que le implica
movilizarse debido al gasto energtico que se necesita con una
161\Jla larga de pierna, o que tiene una situacin cutnea o neuroptica que excluye la posibilidad de una inmovilizacin prolongada en una frula, requiere de una intervencin quirrgica.
En pacientes con enfennedades sistmicas (p. ej., diabetes),
11 deben consideran cuidadosamente los riesgos y beneficios
de los distintos tratamientos, como la dificultad en la cicatrizacin cutnea y la infeccin frente a una movilizacin precoz.
Las fracturas de tobillo, cuando afectan a los malolos internooextemo, as como ms del 20% al 25% de las que afectan
Las fracturas de tobillo generalmente afectan a los malolos interno o externo y a otras estructuras, como el malolo
posterior (apfisis posterior de la platillo tibial); los complejos
ligamentosos interno, anterior, y externo; y la sindsmosis tibioperonea distal.
Se han descrito varias clasificaciones de las fracturas de
tobillo, incluyendo las de Danis-Weber y Lauge-Hansen. Estas clasificaciones se basan en los mecanismos ms frecuentes de lesin y una infonnacn referente al orden de progresin de la lesin en huesos y ligamentos del tobillo. Tambin
hay que tener en cuenta las lesiones ligamentosas y de otros
tejidos blandos que se producen en el momento de la fractura.
Una extensa trama de ligamentos rodea el tobillo. El ligamento deltoideo en la cara interna, el ligamento tibioperoneo anterior en la cara externa, y el ligamento peroneocalcneo en la
cara externa proporcionan una estabilidad dinmica. Un ligamento sndesmtco tboperoneo proximal al tobillo es tambin crucial para el mantenimiento de la estabilidad de la articulacin del tobillo. Todo esto debe tenerse en cuenta tanto
en el tratamiento como en la rehabilitacin.
Fracturas abiertas
Cualquier fractura abierta del tobillo debe tratarse inicialmente de fonna agresiva con irrigacin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. La fractura puede ser susceptible
slo de fijacin interna limitada cuando existe un gran componente de partes blandas o fragmentacin sea. La reduccin
abierta y fijacin interna debe llevarse a cabo en el momento
de la lesin, s es posible. La colocacin de una fijacin externa es til cuando el principal componente de la lesin es la
desvitalizacin de partes blandas.
Sndrome compartimenta/
El tobillo, por s solo, no est implicado en un sndrome de
compartimento tibial. Sin embargo, la lesin asociada del pie
puede producir una inflamacin suficiente como para producir
un sndrome compartimenta! del pie, particulannente en fracturas de tobillo de alta energa (pero no en las de baja energa).
Cualquier sospecha de sndrome compartimenta!, especialmente despus de haber colocado una frula en un pie y tobi-
412
llo hinchados, requiere que la frula y su acolchamiento se

corten inmediatamente. La medida de las presiones en el pie y
la pierna indican la necesidad de fasciotomla. Puede necesitarse una frula bivalva para que las partes blandas inflamadas se puedan acomodar adecuadamente durante el periodo
postraumtico precoz.
En una fractura o luxacin de tobillo severas, los flexores
plantares o los peroneos pueden perder fuerza debido a la
lesin del tendn o de la vaina tendinosa.
Los sndromes compartimentales de la pierna (que son raros) o el pie no detectados pueden provocar contracturas
musculares en alguno de los msculos previamente descritos,
dando lugar a una prdida importante de la fuerza muscular
residual, deformidad, y disminucin de los grados de movilidad.
Lesiones de tendones y ligamentos

Aunque las lesiones tendinosas no son comunes en las
fracturas de tobillo, los tendones pueden quedar atrapados en
el foco de fractura. Se debe considerar la reparacin quirrgica de cualquier lesin tendinosa debida a un traumatismo en
el tobillo. Si los tendones desplazados impiden la reduccin,
stos deben colocarse en su posicin correcta en el acto quirrgico.
Una lesin completa del complejo ligamentoso colateral externo puede tratarse de forma conservadora; la reparacin
Figura 30-30. Esguince del ligamento externo del tobillo. Existe

una rotura del ligamento peroneoastragalino anterior y una laxitud
de los ligamentos peroneocalcneo y tibioperoneo posterior. Los
esgui nces recurrentes del tobillo por inversin pueden producir una
laxitud crnica del complejo ligamentoso externo, dando lugar a
una inestabilidad del tobillo.
quirrgica no ha demostrado una mejora de la funcionalidad

del tobillo. Sin embargo, si un paciente presenta inestabilidad
tarda, con esguinces de tobillo frecuentes, la reconstruccin
de este complejo ligamentoso externo previene una lesin re
cidivante, tipo inversin, de la articulacin del tobillo (Figura
30-30).
El complejo ligamentoso interno muy rara vez se lesiona de
forma aislada. En ocasiones, se puede desgarrar asociado a
una fractura del malolo interno, pero se repara bien tras una
fijacin interna de la fractura. Con ms frecuencia se rompe
en combinacin con una fractura de malolo externo, lo que
se conoce como fractura equivalente bimaleolar (ver Figu
ras 30-28 y 30-29).
La sindsmosis tibioperonea distal puede romperse en una
fractura del peron que se produzca por encima de la articula
cin del tobillo. Si la sindsmosis es inestable, una vez que la
fractura asociada haya sido reparada, se precisa una fijacin
quirrgica con tornillos de la sindsmosis.
La ruptura del tendn tibial posterior generalmente da
lugar a una deformidad sintomtica con un pie pndulo si no
se repara. Las laceraciones o rupturas de otros tendones del
pie pueden ser menos incapacitantes si no se reparan.
Algunos tendones, como los tendones extensores de los
dedos pequeos, no son funcionalmente significativos y pueden no repararse sin prdida de funcionalidad.
Lesiones asociadas
Las fracturas de la articulacin del tobillo pueden producirse
por fuerzas de baja o de alta energa. En cualquier caso, existe, generalmente una inflamacin de las partes blandas a nivel
del tobillo, y, a menudo, en el pie y la parte inferior de la pier
na. El pulso dorsal del pie, as como el tibial posterior, deben
controlarse cuidadosamente, y la inflamacin de partes blandas debe cuantificarse y valorarse cada dos horas durante,
las primeras 24 horas, para detectar un sndrome compart
mental. El aumento del dolor con la movilizacin pasiva de los
dedos, y la disminucin de la sensibilidad son signos que se
asocian con un sndrome compartimenta!. Una inflamacin
importante del pie o el tobillo pueden dar lugar a necrosis con
prdida de los tejidos blandos del dorso del pie, y, particularmente, de la parte dorsolateral del pie, precisndose, potencialmente, un injerto cutneo.
La prdida del nervio tibial posterior es especialmente inca
pacitante, debido a que este nervio proporciona la sensibilidad
a la superficie de apoyo (plantar) del pie. Afortunadamente,
esta es una lesin rara que se observa solamente en accidentes de alta energa, con rotura de la articulacin principal. Si
no se puede reparar, el paciente corre un gran riesgo de desarrollar alteraciones plantares, lceras por presin, y complica
ciones asociadas.
Caprtulo 30. Fracturas de tobillo
Las lesiones de otros nervios que atraviesan el tobillo son

tambin raras, y se ven slo en lesiones de alta energa.
Esto puede dar lugar a neuromas dolorosos dentro del tejido
cicatrizado. Esto se puede prevenir mediante la transposicin de los nervios daados y situndolos en profundidad en
los tejidos blandos o el hueso, lejos de la zona de cicatrizacin y de las estructuras que intervienen en el movimiento o
el apoyo.
Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga de peso ni con una
reduccin y fijacin interna, ni con frula , excepto en el caso
de las fracturas peroneales aisladas no desplazadas. Despus de una fijacin Interna estable, el paciente no debe soportar peso durante 6 semanas, y despus debe comenzar
una carga progresiva cuando ya est suficientemente consolidada.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo comprende el 60% del ciclo de la marcha.
Golpe de taln
Cuando el peso se transfiere a travs del platillo tibial sobre
la superficie del astrgalo, los pacientes que han tenido fracturas lntraarticulares pueden tener dolor. Un paciente que ha
estado inmovilizado durante mucho tiempo y tiene una debilidad de los dorsiflexores (que intentan dosiflexionar o decelerar el pie para prevenir un golpe) experimenta dolor muscular
ypuede tener una cada brusca del pie inicial. Cualquier lesin
de la superficie cartilaginosa de la platillo tibial o astragalina
provoca molestias, debido a que el peso se aplica sobre una
pequea zona del cartlago articular que permanece intacta.
Cuando el peso se transfiere a travs de la difisis tiblal hacia
el pie, las terminales nerviosas reciben un aumento de presin, y, por lo tanto, el dolor aumenta. Puede ocurrir una rpida degeneracin del cartlago residual, debido al aumento de
la carga sobre un rea pequea (ver Figura 6-1 ).
Apoyo del pie

El dolor contina a medida que la tibia rota sobre el astrga-
413
ticular est tensa, y el estiramiento durante la carga provoca

dolor (ver Fig. 6-2).
Posicin intermedia
Comienza la posicin con un nico pie y generalmente es la
parte ms dolorosa del ciclo de la marcha. El pie se coloca
para soportar el peso de todo el cuerpo cuando el otro pie se
levanta. El aumento de presin se transfiere a travs de la
tibia hacia el astrgalo provocando molestias en la articulacin del tobillo. El paciente intenta acortar esta fase, levantando la pierna lesionada tan rpido como puede (marcha antilgica, ver Fig. 6-3).
Fase de balanceo
La fase de balanceo comprende el 40% del ciclo de la
marcha.
En la fase de balanceo los dorsiflexores deben levantar los
dedos del pie. Esto genera fuerzas a travs de la articulacin
del tobillo que pueden producir molestias. Como el levantamiento del pie no es correcto y los pacientes tienden a intentar
limitar la dorsiflexin o la flexin plantar, deben compensar1o
mediante la flexin de la rodilla para permitir que el pie se separe del suelo (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
Cualquier incongruencia en las superficies articulares o lesiones del cartlago predisponen al paciente a una artritis degenerativa precoz. Esto disminuye el espacio articular y provoca desigualdades transiclonales de la tibia cuando intenta
deslizarse sobre la superficie superior del astrgalo. Con alteraciones en la superficie articular, los cambios artrticos postraumticos pueden producir un dolor intenso a nivel de la articulacin tibioastragalina. La fusin alivia las molestias, pero
rara vez es necesaria.
La tensin que no es absorbida por la articulacin tibioastragalina se transmite a la articulacin subastragalina y al arco
plantar interno, intentando compensar el trastorno de la articulacin del tobillo. Esto aumenta el gasto de energa, interrumpe una translacin suave o progresin de la marcha, y compromete una marcha normal sobre superficies irregulares.
TRATAMIENTO
(1 .r da a 7 . da de la lesin)
CONSOLIDACIN sEA
lo transfiriendo el peso hacia la zona media del pie. En este

momento, los flexores plantares se contraen y pueden producirse dolor y tensin en la parte posterior de la pantorrilla. El
grupo muscular anterior (principalmente el extensor largo del
primer dedo y el tibial anterior) est debilitado y sufre un alargamiento excntrico para permitir que la planta del ple alcance el suelo; esto puede ser doloroso. Adems, la cpsula ar-
Eambllldec:I del foco de fr8ctu111: Ninguna

F... de la coneolldecln eee: Fase inftamatoria. El hematoma
de fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el
A8dlog111tr.: No hay callo.

y de rehabilitacin
Exploracin Fsica
Comprobar si el paciente nota que la frula est floja. Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos del pie.
Los dedos deben estar sonrosados, con un relleno rpido tras
la compresin ligera. Evaluar si la flexin plantar o dorsiflexin
pasivas aumentan el dolor. Podra ser posible alcanzar el primer espacio interdigital a travs de la frula y tocarlo suavemente con un instrumento romo para asegurarse de que no
existe una compresin del nervio peroneo profundo en la parte inferior del tobillo o el pie. No es una lesin frecuente.
Si se han utilizado fijaciones externas, hay que comprobar las
zonas de anclaje de los clavos para ver si existe drenaje o
eritema y tratarlo adecuadamente. En el caso de lesiones por
aplastamiento, hay que examinar el dorso del pie por si existen lesiones cutneas.
Los pacientes que han tenido una fijacin interna pueden

permanecer despus con un vendaje postoperatorio corto en
la pierna y pueden comenzar a realizar movimientos en los
grados de movilidad de la articulacin de la rodilla y de las
metatarsofalngicas. Si se ha alcanzado una fijacin estable,
y existe una buena reserva sea, el paciente puede comenzar
a realizar movimientos en todos los planos del tobillo de forma
precoz.
Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps con aparatos especiales
para el cudriceps. Los pacientes con una frula larga en la
pierna pueden intentar ejercicios isomtricos del cudriceps,
intentando la extensin de la rodilla dentro de la frula, y me
diante el intento de levantar el taln de la frula fuera de la
cama. Los pacientes con fijaciones externas tambin pueden
dedicarse al fortalecimiento del cudriceps. No se debe recomendar el fortalecimiento de los dorsiflexores, flexo res planta
res, inversores, ni eversores del tobillo.
Peligros
Examinar cualquier posible evidencia de sndrome compartimenta! del dorso del pie, as como de sndrome compartimenta! tibia!. Prestar especial atencin si el paciente se queja
de dolor, parestesias, y molestias por la frula. En fracturas
abiertas o que tenan lesiones ampollosas significativas, evaluar la piel para cualquier evidencia de eritema o drenaje, que
puedan indicar una infeccin. Se debe advertir al paciente que
mantenga la pierna elevada por encima del nivel del corazn y
que coloque hielo sobre el tobillo y el pie, para disminuir la
inflamacin.
Radiografas
Obtener y examinar las proyecciones anteroposterior, lateral y en la lnea articular (15 grados de rotacin interna) del
tobillo para evaluar cualquier falta de correccin. Si se ha
puesto una fijacin interna, asegurarse de que todos los tornillos, placas y agujas-K se mantienen en la posicin correcta.
Las proyecciones oblicuas se deben realizar si la fractura no
puede valorarse adecuadamente con las radiografas previamente mencionadas.
Carga de peso
En todas las fracturas de tobillo no se debe permitir la carga
de peso. La nica excepcin es la fractura aislada de la porcin distal del peron sin ninguna otra lesin ligamentosa u
sea. Esta fractura puede cargar peso cuando se tolera mediante una fru la de pierna corta.
Los pacientes con frulas de pierna completa, deben comenzar a realizar ejercicios activos en los grados de movilidad
de las articulaciones metatarsofalngicas.
Actividad funcional
Se les ensea a los pacientes a cambiar la postura utilizan
do sistemas de ayuda como las muletas, sin cargar peso sobre la extremidad lesionada. Los pacientes deben empezar a
ponerse el pantaln primero por la pierna lesionada.y quitr
selo primero de la sana.
Marcha
Se indica al paciente que camine con dos puntos de apoyo,
sin cargar el peso sobre la extremidad lesionada, en la que las
muletas son un punto y la pierna sana el otro (ver Fig. 616). El
paciente sube los peldaos de la escalera de uno en uno, colocando primero el pie sano, y subiendo despus al escaln
con las muletas y la pierna lesionada. El paciente baja las es
caleras apoyando primero las muletas, seguidas de la extre
midad sana, de escaln en escaln (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22,
6-23, 6-24 y 6-25).
aspectos especficos.
Frula
Evaluar si la frula completa est en buenas condiciones.
Comprobar los extremos de la frula y asegurarse de que estn adecuadamente acolchados. La frula debe alcanzar las
cabezas de los metatarsianos pero debe permitir el libre mov
miento en las articulaciones metatarsofalngicas. Examinar la
piel en los extremos de la frula para asegurarse de que la
inflamacin no ha provocado heridas, ni existe evidencia de
cianosis o sndrome compartimenta!. Si la frula est blanda
por debajo del pie, hay que reforzarla y repararla. Continuar
con movimientos en los grados de movilidad de las articulacio
metatarsofalngicas. Los pacientes con una frula corta

realizar ejercicios con movimientos en los grados de
de la rodilla.
415
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Si el paciente tiene una frula corta, comprobar los extrede la frula para asegurarse de que estn bien acolcha-
. De nuevo, las articulaciones metatarsofalngicas tienen

tener libertad de movimiento. Tambin hay que asegurarde que no existe irritacin en la rodilla, a nivel del hueco
leo, o en el cuello del peron, porque la frula est colomuy arriba, o est mal acolchada. Buscar cualquier herien la piel de los extremos de la frula y recortarla adecuaente. Reparar cualquier fisura o reblandecimiento de la
la.
Si el paciente no tiene todava la frula, examinar el acolmiento para asegurarse de que no hay irritacin o comprepor el vendaje. Examinar las heridas quirrgicas para
rtar cualquier evidencia de infeccin. Continuar con
ios en los grados de movimiento de las articulaciones
metatarsofalngicas y de la rodilla, y con el fortalecimiento del
cudriceps.
DESDE EL PRIMER DiA A UNA SEMANA
Comprobar el relleno capilar de los dedos del pie, y la sensibilidad de los dedos, y, si es posible, la del primer espacio
interdigital dorsal. Examinar los grados de movilidad activos y
pasivos de todas las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
Peligros
Poner especial atencin si el paciente se queja de dolor,
parestesias, y molestias por la frula que pueden estar producidos por puntos de presin en los malolos interno o externo,
o sobre otras estructuras seas expuestas, como la parte anterior de la tibia o la rodilla. Estas zonas pueden no estar correctamente acolchadas.
Se debe advertir al paciente que una inflamacin importante
podra dar lugar a lesiones cutneas, y que debe acudir inmediatamente al mdico. Tambin se debe advertir al paciente
que debe mantener la pierna elevada por encima del nivel del
corazn para controlar la inflamacin.
Radiografas
lfllllllllllucl de movimiento: Para
fracturas con fijaciones rgidas,

._llllirrlienlos activos en los grados de libertad de las articulaciones
--1ranfalngicas y la rodilla. Ningn grado de movilidad en el
Para fracturas sin fijacin rlgida, movimientos a nivel de las artil'allaci'OOl!s metatarsofalng1caa. No movilizar el tobillo ni la rodiHa.
musculr: No se realizarn ejercicios de fortalecimiento
tobillo ni el pie. Realizar ejercicios lsomtricos del cudriceps
llgn tolerancia.
Realizar radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral

y de la mortaja para examinar cualquier falta de reduccin, y
para valorar que el material de osteoslntesis se encuentra en
su posicin inicial (ver Figs. 30-10, 30-11, y 30-12). Ver el callo de fractura precoz. Las proyecciones oblicuas se pueden
realizar cuando el patrn de la fractura no se puede delimitar
bien con las radiografas previamente mencionadas.
U.=tlvlldmctn funclonI: No cargar peso al estar de pie y car con dispositivos de ayuda.
de pno: Ninguno, excepto una carga segn tolerancia en

de las fracturas no desplazadas de la porcin distal del
peron.
C8IO
Carga de paso
Todas las fracturas tienen que permanecer en descarga,
excepto las fracturas no desplazadas de la porcin distal del
peron. Se permite cargar sobre los dedos en fracturas con
fijacin rgida.
CONSOLIDACIN SEA
Emlbllldad del foco de I tr.ctu,..: Ninguna a mnima.
Feee de i. coneollclKln Mll: Comienza la fase de reparacin.

Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que
18p01l91l la
trama sea.
Rediograff: No se observan cambios. Se visualizan las lneas de

flactura; no hay callo.
Los pacientes pueden seguir con movimientos activos y pasivos en los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes a los que se les ha puesto una fijacin
interna y no tienen una frula completa en la pierna deben
seguir con movimientos de la rodilla.

Fuerza muscular
Una vez que se ha controlado et dolor, comenzar con movi
mientos activos de flexin y extensin de tos dedos. Los movimientos repetidos de los dedos del pie fortalecen tos flexores
y extensores a nivel del tobillo.
Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente pueden llevar a cabo ejercicios isomtricos de dorsiflexin y flexin plantar dentro de la frula.
Mantener la fuerza del cudriceps.
Actividad funcional
Continuar al cambiar de postura, utilizando muletas o un
andador.
Marcha
Continuar con una marcha sin cargar peso sobre la extremidad lesionada, con muletas. Si se permite ta carga, como en
tas fracturas no desplazadas del peron, el paciente debe cargar el peso segn tolere, utilizando una marcha con dos o tres
puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17).
na. Deben continuar con los movimientos de tas articulaciones

metatarsofalngicas, as como de la rodilla, y con et fortaleci
miento del cudriceps.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Amplltucl de movimiento: Para fracturas con fijaciones rgidaa.
movimientos actlvo8 en loe grados de libertad de las articulacionel
metatarsofalngic:as y la rodilla. No movilizar el tobillo.
Para fracturas sin fijacin rgida, movimientos a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas. No moviHzar ni et tobillo ni la rodilla.
Fuerza muscular: No se realizarn ejercicios de fortalecimiento
del tobillo ni el ple. Realizar ejercicios isomtricos del cudricepl
segn tolerancia.
ActlvldlldM tunclonalH: No cargar peso al cambiar de postu
ra sobre la pierna lesionada, y caminar con dispositivos de
apoyo.
C.rga de peeo: Ninguna, excepto segn tolerancia en el caso de
las fracturas no desplazadas de la porcin distal del peron.
aspectos especficos
Frula
Recortar ta frula para permitir la visualizacin de los dedos
hasta las articulaciones metatarsofalngicas. La frula generalmente no se cambia en esta revisin, a no ser que haya una
falta de reduccin. Reforzar cualquier frula que se haya fisurado a nivel del pie o de tas articulaciones metatarsofalngicas. La frula probablemente no se mueva porque general
mente queda parte del acolchamiento. Continuar con los
movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Los
pacientes con una frula corta deben continuar con movimientos de la rodilla.

A todos tos pacientes se les pone una frula, excepto a los
que tienen fracturas muy abiertas que precisan fijacin exter-

CoHSOUOAClN SEA
Embllldacl del foco de fnlctura: Las fracturas agudas deben te

ner puente seo, generalmente es estable. Sin embargo, la resis
tencia de este callo, especialmente a las fuefzas de torsin, es mucho ms pequel\a que la del hueso normal.
F... de le coneolldllcl6n eee: Fase de reparacin. Comienza
una mayor organizacin del callo y la formacin de hueso laminar o
trabecular.
RedlografMI: El puente seo se ve como un material velloso sobre
la superficie peristlca del hueso cortical. En fracturas fijadas rgi
demente con tomillos y placas, et callo puede no verse y existir una
consolidacin de la fractura y un relleno con lineas radiopacas. La
cantidad de material del callo es menor que en las fracturas de la
porcn inteml9dla de la difisis.
y rehabilitacin
La frula se retira para realizar las radiografas sin el yeso.

Comprobar la estabilidad, laxitud, y grados de libertad de la
articulacin del tobillo. Los pacientes que se han tratado inicialmente con una frula larga, tendrn probablemente rigidez
anivel del tobillo y la rodilla.
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas ya

18 debe haber resuelto. Comprobar cualquier signo trfico
que sugiera distrofia del simptico reflejo: enrojecimiento, inflamacin, alteraciones vasomotoras, hiperestesias, dolor, y
laxitud desproporcionada con la fase de consolidacin de la
fractura. Si se evidencia distrofia simptica refleja, el paciente
debe comenzar un programa de fisioterapia ms agresivo.
los pacientes que han tenido lesiones severas de partes
blandas y continan teniendo escaras, stas deben ser examinadas cuidadosamente para asegurarse de que no existe
necrosis o infeccin por debajo del tejido de cicatrizacin.
Comprobar la integridad de cualquier injerto cutneo.
Examinar las radiografas del tobillo en proyecciones anteroposterior, lateral y de mortaja para comprobar la consolidacin y cualquier falta de reduccin. Tambin hay que evaluar
la integridad del material de osteosntesis. Comprobar los tornillos, que pueden haberse salido de las placas, que se pueden haber partido.
Carga de peso
Los pacientes a los que se les habla puesto una fijacin
Interna y que presentan en este momento una consolidacin
correcta pueden comenzar a cargar sobre los dedos de la extremidad lesionada.
Si existe un callo adecuado, la frula larga se puede suslluir por una frula corta, una frula con soporte en el tendn
rotuliano (STA), o un andador tipo cam.. . Sin embargo, la
carga no debe comenzar hasta al menos otras 2 semanas
ms.
A los pacientes que haban tenido lesin importante de
partes blandas y que se trataron con fijacin externa, se les
debe retirar la fijacin; si la piel lo permite, se debe colocar
un vendaje protector o una frula y permanecer sin cargar
peso.
417
A los pacientes con fracturas de la porcin distal del peron

sin desplazamiento ni laxitud se les puede retirar la frula y
comenzar a cargar peso segn tolerancia.
Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas y de la rodilla. Si el paciente ha tenido una fijacin interna y ahora est sin frula, se pueden realizar movimientos activos de dorsiflexin y flexin plantar segn tolerancia, asl como tambin se deben aadir movimientos suaves de inversin y eversin en el tobillo. Esto ayuda a prevenir
la rigidez de la cpsula articular del tobillo. La hidroterapia
ayuda a disminuir la rigidez en el tobillo durante los movimientos.
Si el paciente tiene una frula, intentar la dorsiflexin y flexin plantar, asl como la inversin y eversin dentro de la frula. La frula debera estar ahora lo suficientemente floja como
para permitir algunos movimientos de una forma limitada.
Continuar con movimientos activos de la rodilla.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos de los dorsiflexores y
flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con
ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Si se ha retirado
la frula, comenzar con fortalecimiento de los peroneos, tibia!
posterior, y tibia! anterior, mediante ejercicios de inversin y
eversin. No se recomiendan los ejercicios de inversin y
eversin contra resistencia.
Actividad funcional
Los pacientes a los que se les permite una carga sobre
los dedos pueden utilizar la extremidad lesionada durante los
desplazamientos, utilizando muletas para el equilibrio y
apoyo.
Si todava no se permite la carga, deben continuar utilizando muletas para mantenerse en pie.
Marcha
Los pacientes que no pueden cargar, todava caminan con
muletas.
Los pacientes a los que se les permite comenzar a cargar
utilizan una marcha con tres puntos de apoyo, en la que las
muletas son uno, y las extremidades sana y lesionada los
otros dos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subir escaleras
colocando primero la extremidad sana, seguida de las muletas y despus la extremidad afecta, y bajar escaleras colo-
418
cando primero las muletas, seguidas de la extremidad lesionada y despus la extremidad sana (ver Figs. 6-20, 6-21 ,
6-22, 6-23, 6-23 y 6-25).
Recomendaciones
CUATRO A 1118 SEMANAS
Aspectos tspecficos
Frula
Examinar la amplitud de movimientos del paciente en la
articulacin del tobillo. La articulacin puede estar probablemente rgida tras la inmovilizacin. Tener cuidado de no confundir las molestias articulares debidas a la rigidez con dolor
por inestabilidad en la zona de fractura. Si las radiografas
muestran la formacin del callo y el paciente tiene un mnimo
dolor en el foco de fractura, se debe poner una frula con
soporte en el tendn rotuliano o una frula corta y comenzar
con una carga parcial. En un paciente que presenta todava
dolor a nivel de la fractura o no presenta un callo de fractura
correcto, debe colocarse de nuevo una frula larga y permanecer sin cargar peso. Continuar los movimientos a nivel de
las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla.

Quitar la frula y examinar la articulacin del tobillo. Comprobar el rea quirrgica para descartar cualquier infeccin o
herida en la piel. Si el paciente no tiene dolor y las radiografas muestran la formacin de un callo o la consolidacin correcta de las lneas de fractura, la frula corta se puede retirar y se puede comenzar con un apoyo parcial utilizando
muletas. Ahora, adems se recomiendan movimientos activos de la rodilla y el tobillo.
A los pacientes que no presentan una evidencia de consolidacin adecuada, y que presentan dolor a la exploracin, se
les vuelve a colocar una frula corta y deben permanecer sin
cargar, utilizando muletas o un andador, y una marcha con
dos puntos de apoyo (ver Fig. 6-16).
En el caso, poco frecuente, de pacientes que han tenido
puesta una fijacin interna complementada con un fijador externo, el fijador debe retirarse si existe clara evidencia de
consolidacin y el estado de los tejidos blandos permite que
se pueda colocar una frula o una ortesis. Si los tejidos blandos no estn todava suficientemente cicatrizados, se debe
colocar otro aparato, como un andador tipo cam .. que permite el acceso a la herida a la vez que mantiene estable la
articulacin del tobillo.
Pr9C8UClonM. Mantener lu fracturu inelltables o las que tienen

una fijac:ln limitada en una fwla o andador tipo cam. A 111
fracturas estables ee lea quita la eecayola.
Amplllucl de movimiento: Para fracturas
filadas
rfgidamenlll,
movlmlentoe activos de laa articulaciones metatarlOfalnglcal,

tobillo, y rodilla.
Para fractura no fijadas de forma rfgida, movimientos activol di
las articulaciones metataraofal4nglc:as. Mover el tobillo y la rodllla
tal como lo pennita el sistema de Inmovilizacin.
Fu.za llluecular: Para fl'llCtlJru fijadas de forma rlgida, ejen:iclos iaon*rlcoe e isotnlcoe para los dorllflexorea y flexorM
plantares del tobillo, y evel"IOf'ea e inversores del tobillo y el pie.
No se recomiendan ejercicios contra resistencia. Continuar con el
fortalecimiento del cudrlcepa.
Para fracturas no fijadas de forma rlgida, ejerdclos isomtrlcoe
suaves de los dorsflexores y flexores plantares dentro de la f6Nla. No se recomiendan ejercicios contra resistencia. Continuar
con el fortaleclmienlo del cudrtceps.
Actividad funciona!: Permanecer de ple sin apoyo y caminar

con sistemas de ayuda, para fracturas con escasa evidencia de
consolidacin. Apaoo sobre los dedos o apoyo parcial con sistemas de ayuda para fracturas con una consolidacin clara.
Carga de pno: Ninguna en lu fracturas que presentan escasa
evidencia de consolidacin. carga parcial en las fracturas que no

presenten dolor a la palpacin y parezcan estables en las radlograflas. Carga segn tolerancia para fracturas no desplazadas de
la porcin distal del peron.
Eatabllldad del taco de fNctura: Con puente seo, la fractura

generalmente estable. La tuerza de este callo, especialmente
frente a fuerzas de tOf'lin, es mucho menor que la del hueso
normal. Confirmarte mediante exploracin flsica.
F... de la coneolldacln eM: Fase de reparacin. Contina
una mayor organizacin del callo y la formacin de hueso laminar.
Esto requiere una mayor proteccin para evitar una nueva frac-
tura.
Radlogr8fla: Se ve el callo ele unin y esto Indica una rigidez

aumentada. Con una fijacin rgida se ve menos callo y las lneas
de fractura se distinguen menos. Predomina la consolidacin con
hueso endostal.
Capftulo 30. Fracturas de tobillo
rehabilitacin
Se retira la frula a todas las fracturas para realizar la excin y las radiografas. Explorar la zona de fractura para
si presenta dolor. Examinar cualquier herida o rea qui-
ica para ver la cicatrizacin y si hay evidencia de infec. Valorar las alteraciones trficas o sensitivas que indiuna distrofia simptica refleja. Explorar cualquier
rto cutneo.
Valorar todas las fracturas con proyecciones anteroposter, lateral, y de mortaja para asegurarse que hay una falta
reduccin, as como para ver el estado de consolidacin.
aluar el posicionamiento y la integridad del material de osntesis.
Todas las fracturas tratadas con fijacin interna, as como

fracturas sin desplazar de la porcin distal del peron,
n comenzar con una carga progresiva, si existe evia de consolidacin y el foco de fractura no presenta doa la exploracin.
Las fracturas tratadas con frula pueden comenzar con un
carga parcial si la fractura no duele a la exploracin.
Las fracturas abiertas que todava tiene unos tejidos blandbiles pueden comenzar con una carga sobre los deo una carga parcial cuando la consolidacin de la fractuY la cicatrizacin de los tejidos blandos lo permitan.
Los pacientes cuyas fracturas necesitan todava protec. n pueden utilizar un andador tipo cam que permite la mo'lizacin a la vez que protege la fractura. Puede quitarse
ra realizar movimientos de la articulacin y utilizarse como
tablillado cuando la pierna est reposando.
419
Actividad Funcional
Los cambios de postura se realizan con carga parcial o
completa sobre la extremidad lesionada. Los pacientes cuyas
fracturas permanecen sin cargar deben continuar empleando
muletas para los cambios de pie. El paciente se viste comenzando primero por la extremidad lesionada.
Marcha
Se le debe retirar gradualmente al paciente las muletas y
los andadores y emplear un bastn, y entrenarse de nuevo
para una marcha normal. Se debe hacer hincapi y volver a
ensear las fases de golpe de taln, apoyo del pie, posicin
intermedia, elevacin del taln y despegue. Los pacientes
tienden a caminar con una marcha de ple plano debido a que
han llevado puesta una frula durante mucho tiempo. A medida que mejoran la dorsiflexin y la flexin plantar, mejora la
marcha. Las actividades con un golpeo fuerte como hacer footing, saltar, correr, y dar vueltas, deben evitarse durante al
menos 12 a 16 semanas.
Aspectos especficos
Frula
Examinar al paciente sin frula. La articulacin est rgida
despus de la inmovilizacin. Los pacientes con apoyo parcial
con una frula con soporte en el tendn rotuliano o una frula
corta pueden ir aumentando la carga, segn tolerancia. Los
pacientes con una PTB o en una frula corta, tienen que comenzar a cargar peso. En estos momentos es raro que algn
paciente tenga que permanecer con una frula larga debido al
dolor de la zona de fractura o ausencia de callo. Continuar los
movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas.
El tobillo est bastante rgido por la inmovilizacin. Se insran ejercicios con movilizaciones activas, activas-asist, y pasivas suaves en todos los planos. La hidroterapia
ra aumentar los grados de movimiento y disminuir las motias) se recomienda si es necesaria. Se ensea a los pa. ntes a dibujar el alfabeto con el pie para mejorar la amplidel movimiento.
Fuerza Muscular
Se pueden iniciar ejercicios contra resistencia ligera. El pa. te utiliza su pie sano para hacer resistencia. Se recomienejercicios de fortalecimiento, como ejercicios isotnicos,
ralos dorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversodel pie. Se contina fortaleciendo el cudriceps.

Quitar la frula, si no se ha hecho antes, y explorar el tobillo.
Si el foco de fractura no duele, y hay una adecuada consolidacin radiolgica, se le puede retirar al paciente la frula y comenzar con una carga parcial. Continan los ejercicios activos
en pacientes a los que previamente se les haba retirado la
frula, y comienzan en aquellos que se les acaba de retirar.
Los pacientes que necesitan permanecer con una frula
corta pueden comenzar con carga parcial.
Para los pocos pacientes que han tenido una fijacin interna
complementada con una fijacin externa, el fijador se debe
retirar, si todava no se ha hecho. El paciente necesita entonces un soporte alternativo, como una frula corta o un sistema
~ que se pueda quitar, para que las heridas de las partes blandas se pueden manipular.

Recomendaciones
SEIS A OCHO SEMANAS
Precauciones: Mantener las fracturas inestables o aquellas que

tienen una fijacin limitada en una frula o andador tipo cam. Las
fracturas estables estn sin frula.
Amplitud de movimiento: Para fracturas fijadas de forma rgida,
movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos en todos los pla
nos, a nivel del tobillo y de la articulacin subastragalina.
Para fracturas no fijadas rgidamente, comenzar con movimientos
activos y activos-asistidos de las articulaciones del tobillo y subastragalina. Los pacientes que todava tienen una frula pueden reali
zar movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas,
e intentar movimientos activos del tobillo dentro de la frula.
Fuerza muscular: Para fracturas tanto rgida como no rgidamen
te fijadas, comenzar con ejercicios contra resistencia para los dor
siflexores y flexores plantares, as como para los Inversores y ever
sores del tobillo.
Actividad funcional: Para fracturas fijadas rgidamente, apoyo
parcal a completo con dispositivos de ayuda, en fracturas que presentan evidencia de consolidacin. Utilizar dispositivos de ayuda
cuando sea necesario.
Para fracturas no fijadas rgidamente, apoyo sobre los dedos o
apoyo parcial empleando sistemas de ayuda para cambios de postura y caminar.
Explorar la amplitud de movimientos. Los pacientes que

han tenido una frula durante un periodo largo de tiempo tie
nen bastante rigidez. Si un paciente que se trat con una fru
la no presenta dolor, retirar la frula y comenzar con movi
mientos activos, asr como con carga parcial.
Peligros
Examinar todas la heridas e incisiones para descartar cual
quier evidencia de eritema o infeccin, y tratartas adecuada
mente. Evaluar la existencia de distrofia simptica refleja. Ex
plorar el dolor de las fracturas. Se debe lmitar la carga si
existe dolor a la palpacin a nivel del foco de fractura.
Radiografas
Se obtienen proyecciones anteroposterior, lateral y de mor
taja para evaluar la alineacin de la articulacin del tobillo, as
como la consolidacin de la fractura. Examinar la integridad
de cualquier sistema de osteosntesis.
Carga de peso
Carga de PMO Desda carga parcial a completa.

CONSOLIDACIN SEA
E1t.bllldad en el toco de tr.c:tura: Estable, excepto en el caso de

la mayora de las fracturas conminutas.
FM de le conlOlldecln 6-8: Fase de remodelacin. El hueso
fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodela
ci6n lleva de meses a al\os hasta completarse.
Aecllogl'llffaa: Los huesos fijados de forma rgida deben mostrar

una desaparicin de la lnea de fractura. Las fracturas tratadas con
frulas muestran una pequefla cantidad de callo de aspecto velloso
en el malolo interno y a nivel de la porcin distal de la difisis del
peron.
y rehabilitacin
Todas las fracturas tratadas con reduccin abierta y fijacin

interna deben ser, en estos momentos, estables, y los pacientes deben comenzar con una carga progresiva sobre la extremidad lesionada.
Los pacientes tratados con frula que presentan una evidencia adecuada de callo y que ya no tienen dolor a nivel del
foco de fractura, pueden tambin comenzar la progresin desde una carga parcial a una completa.
Los pacientes tratados con frula tienen bastante rigidez,
secundaria a la fibrosis y tirantez de la cpsula articular. De
ben comenzar con movimientos activos-asistidos y pasivos
de las articulaciones del tobillo y subastragalina en todos los
planos.
Los pacientes tratados con reduccin abierta y fijacin inter
na tienen ms probabilidad de tener mejor movilidad. Se reco
m iendan ejercicios activos-asistidos y pasivos para mejorar la
movilidad del tobillo. El empleo de una toalla para estirar el pie
y el tobillo puede ayudar al paciente en la dorsiflexin y flexin
plantar del tobillo.
Exploracin fsica
Fuerza muscular
Explorar si existe un posible dolor residual a nivel del foco
de fractura. Si se realiz algn procedimiento quirrgico, examinar la integridad de las heridas quirrgicas.
Los pacientes tratados mediante reduccin abierta y fijacin

interna continan con ejercicios progresivos contra resisten-
cia en todos los planos del tobillo. Los pacientes deben controlar estos ejercicios para ajustar la resistencia a su tolerancia. Comenzar con pesos de 2 libras ( - 1 Kg) sujetos a los
pies, y aumentar gradualmente hasta 5 a 1O libras ( - 2,5-5 kg}.
Los pacientes que se han tratado con una frula pueden
comenzar con leves ejercicios contra resistencia si el foco de
fractura es estable y no duele.
Los pacientes deben tambin continuar con los ejercicios
del cudrioeps.
Actividad funcional
Los cambios de postura se realizan con carga parcial o
completa sobre la extremidad lesionada. El paciente puede
ahora vestirse comenzando por la.extremidad lesionada.
Marcha
Se le debe de retirar al paciente las muletas o los andadores, y
sustituirlas por un bastn, segn tolerancia, y entrenarse de
nuevo en una marcha normal. Se deben ensear de nuevo las
fase de golpe de taln, apoyo del pie, posicin intermedia, y
despegue. Los pacientes que han tenido una frula durante
un periodo largo tienden a caminar con una marcha de pie
plano. Cuando los grados de libertad del tobillo mejoran, en
cuanto a la dorsiflexin y flexin plantar, el patrn de marcha
tiende a normalizarse. Las actividades con fuerte golpeo,
como hacer footing, saltar, correr, y dar vueltas deben evitarse hasta que pasen al menos 12 a 16 semanas.
aspectos especficos
Frula
La mayora de los pacientes ya no tienen frula. Los pacientes que presentan dolor a la exploracin en el foco de fractura
deben permanecer con una frula con soporte en el tendn
rotuliano o una frula corta si es necesario. Deben comenzar
con una carga parcial para proporcionar tensin al hueso y
acelerar la consolidacin sea. Los pacientes que no tienen
frula deben trabajar los grados de movilidad, de forma activa
o actlva-asistda, del tobillo.

Los fracturas que han sido tratados con este mtodo deben
estar bien consolidadas. El paciente debe comenzar con ejercicios ms agresivos en los grados de movilidad y continuar
con carga parcial a completa. Los pacientes dben evitar, todava, las actividades con golpeo fuerte como el footing, saltar, y correr porque la fractura todava no puede resistir esas
carga.
421
Recomendaciones
0cHo A DOCE SEMANAS
~uclonH:
En general, ninguna.
Amplitud de movimiento: Para fracturas fijadas rfgidamente, movimientos actiYos, actiYos-aslstdos, y paslYoa en todos los planos
de las articulaciones del tobillo y subaslragalinal. Para las fracturas no fijadas rfgldarnente, comenzar con movimientos activos y
actlvos-asistido8 de las articulaciones del tobillo y subastragalina.
Cualquier paciente que permanezca todava con una frula debe
comenzar a realizar activamente movimientos a nlYel de las articulaciones metatarsofalngicas e intentar realizar movimientos activos a nivel del tobillo, dentro de la frula.
Fueru muec:ular: Para fractura fijadas rgidamente, comenzar
ejercicios contra resistencia progresiva, para loe dorsiflexores y flexores plantares, asl como para los inversores y everaores.
Para fracturas no fijadas rfgidamente, continuar con ejercicios contra resistencia suaves.
Actividad funclonlll: Para fracturas fijadas rlgidamente, progresar desde una carga parcial a una completa aegn tolerancia, para
los cambios de postura y caminar, utilizando dispositivos de ayuda
cuando 888 necesario.
Para fracturas no fijadas rgidamente, comenzar con apoyo parcial. Se precisan sistemas de ayuda para los cambios de postura y
caminar.
C.,. de peeo. Desde carga parcial a completa.
A LARGO PLAZO
Los pacientes que no han tenido una fijacin rlgida pueden
tener todava limitados los grados de movilidad del tobillo. Se
deben realizar movimientos activos-asistidos y pasivos. Se
deben aadir ejercicios contra resistencia progresivos para
fortalecer la musculatura del tobillo.
Los ejercicios pliomtricos, como saltar, no son necesarios
para caminar o actividades funcionales de la vida diaria. En el
caso de atletas que quieren mejorar su tuerza y rendimiento,
se recomiendan ejercicios pliomtricos y de alto rendimiento,
como ltima etapa de su rehabilitacin.
Las fracturas de tobillo generalmente implican cierto grado
de lesin a nivel de los cartlagos articulares del platillo tibial y
de la cpula astragalina. Esto puede dar lugar a una artritis
traumtica, produciendo una incapacidad crnica a largo plazo, que puede alterar de forma permanente la capacidad del
paciente para trabajar y llevar a cabo otras actividades de la
vida diaria. Los cambios degenerativos precoces que provocan un dolor importante en el tobillo pueden, en ocasiones,
precisar una fusin o una sustitucin completa de la articulacin, cuando las molestias son grandes.
La reconstruccin adecuada tanto de la lnea articular como
de la sindsmosis tibioperonea distal, es crucial para que el
paciente tenga una funcionalidad normal en la articulacin tibioastragalina. Los pacientes en los que no se diagnostica dicha alteracin antes de que la consolidacin sea haya co-

menzado, y la reduccin no sea posible, o cuando la reduccin y consolidacin sean incorrectas, pueden tener un dolor
importante, debido a la inestabilidad de la articulacin del tobillo. Esto afecta a la marcha y produce molestias en el tobillo
cuando el paciente carga sobre la extremidad, debido a las
tensiones adicionales sobre las partes blandas, tendones, y
superficies articulares.
Las lesiones ligamentosas graves del tobillo pueden tener
tambin secuelas a largo plazo. Particularmente las de la cara
externa, la inestabilidad recidivante del complejo ligamentoso
colateral externo (que incluye los ligamentos peroneoastragalino, peroneocalcaneo, y peroneoastragalino posterior) y las
giros del tobillo, pueden provocar esguinces de repeticin del

tobillo y lesiones en los cartlagos articulares de la articulacin
tibioastragalina. Los pacientes con lesiones del ligamento externo del tobillo pueden necesitar una reparacin secundaria
para mantener la integridad de su articulacin del tobillo (ver
Figura 30-30).
Se debe instaurar un entrenamiento propioceptivo en todos
los pacientes, en especial en los atletas. Las tobilleras, los
zapatos de suela alta, y dominio del equilibrio sobre una pierna, son importantes para ayudar a restablecer la respuesta
refleja necesaria para evitar una lesin mayor en deportes de
alto rendimiento.
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Comprobar los margnes para asegurarse de que el

acolchado es adecuado.
Recortar y reparar si fuera necesario.
SI se ha colocado una frula corta, comprobar los

extremos para ver que el acolchado es correcto y recortar
el pie de la frula hasta las cabezas de loa metatarsianos.
Rehabilitacin
Movimientos a nivel de las articulaciones

metatarsofalnglcas.
Movimientos a nivel de las articulaciones

metatarsofalnglcas y la rodiUa.
DOS SEMANAS
Rlucc/6n blta y lljac/6n lnfemll

Estabilidad
De ninguna a mlnima.
De ninguna a minima.
Ortopdico
Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos.

Reforzarla y repararla cuando sea necesario.
Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos.

Comprobar el acolchado. Reforzarla y repararla cuando
sea necesario.
Rehabiltacln
Movimientos activos a nivel de las articulaciones

metatarsofalnglcas. Fortalecimiento isomtrico del
cudriceps dentro de la frula.
Movimientos activos en las articulaciones

metatarsofalnglcas y la rodilla. Fortalecimiento
isomtrico del cudriceps.
423
F*"lll
Si est estable se puede cambiar a una frula con soporte

en el tendn rotuliano o a una frula corta de pierna con
apoyo.
Se puede valorar el quitar la frula si est estable.
Continuar con los movimientos a nivel de las

articulaciones metatarsofalngicas. Comenzar con
movimientos del tobillo y la rodilla, como lo permita el
sistema de inmovilizacin. Fortalecimiento isomtrico del
cudriceps y de los dorsiflexores y flexores plantares del
tobillo.
Movimientos activos de las articulaciones

metataraofalngicaa, tobillo, y rodilla. Fortalecimiento
lsomtrlco del cudrlceps y de loa doraiflexorea y ftexores
plantares del toblno.
Frula
Rflduccldn ,,,,,.,,.. y flJat;ln lnternll
"'
...
llhabilitacin
Estable.
Estable.
Se puede quitar la frula ai ea estable.
Se puede quitar la frula si todavra no se ha hecho.
Continuar con movimientos activos o activoa-aaiatidoa de

las articulaciones metatarsofalngicas, tobillo,
subastragalina, y rodilla.
Continuar con movimientos activos y activos-asistidos de

las articulaciones metatarsofalngicas, tobillo,
subastragallna, y rodilla.
Ejercicios Isotnicos e lsocinticos del tobillo.
Ejercicios isotnicos e iaoclnticos del tobHlo.
Frulll
Estable.
Estable.
Retirar la frula con soporte en el tendn rotuliano o la

frula corta, si no se ha hecho todava.
Comenzar movimientos activos, activos-asistidos, y
pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina.

Continuar los movimientos de las articulaclonea
metatarsofalngicas si todavla est puesta la frula.
Ejercicios contra resistencia progresivos para todos loa
grupos musculares del tobillo.
Movimientos activos y activos-aaiatidos y pasivos de las

articulaciones del tobillo y subastragalina. Ejercicios
contra resistencia progresivos para todos loa grupos
musculares del tobillo.
424
Bibliografa
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Fracturas del astrgalo


INTRODUCCIN
Mecanismo de lesln
Definicin
Las fracturas del cuerpo y el cuello del astrgalo general

mente se producen por lesiones de alta energfa, como son los
accidentes de trfico. Las fracturas de la cabeza y de la cara
posterior del astrgalo generalmente se producen por una
carga axial. Las fracturas osteocondrales y del tubrculo ex
terno se observan a menudo en los esguinces del tobillo o
subastragalinos, y con las fracturas/luxaciones de la articula
cin subastragalina.
Las fracturas de la parte posterior del pie son aquellas que

afectan al calcneo (os calcis) y al astrgalo.
Las fracturas del astrgalo incluyen las fracturas del cuello
astragalino, del cuerpo astragalino, o de las cabeza astragalina, as como las fracturas osteocondrales y fracturas del tubrculo externo (Fig. 31 -1; ver Figs. 31 -2, 31-4 y 31-7).

Alineamiento
La alineacin anatmica es ms importante para las superficies articulares del astrgalo que para cualquier otro hueso
del pie. Esto es asl por el alto riesgo de necrosis avascular
debido al escaso aporte sanguneo (ver Figs. 31 -11 y 31-12).
Estabilidad
Figura 31-1. Fractura del cuello del astrgalo debida a una lesin
de alta energa por un accidente de trfico. Se intent y fracas la
reduccin cerrada y fijacin con frula; fue necesaria una reducci n
abierta y fijacin interna.
La fijacin estable de las fracturas del cuello del astrgalo

es fundamental para reducir el riesgo de necrosis avascular
de la cabeza astragalina. Las fracturas del cuerpo del astrgalo deben fijarse de forma estable para restablecer la congruencia de la articulacin subastragalina. Las fracturas de la
cabeza del astrgalo deben mantenerse de forma estable
para permitir la transferencia de carga a travs de la articulacin astragalonavicular.
Captulo 31 . Fracturas del astrgalo
Objetivos de la rehabilitaci6n
Normalizar el patrn de la marcha.
Restablecer los grados de movilidad del tobillo y el pie en

todos los planos.
Restablecer todos los movimientos de la articulacin subastragalina (Tabla 31-1).
TABLA 31-1. Grados de movimiento del tobillo
llovlmlento
427
Tiempo previsto para la consolldacln sea

De seis a diez semanas.
Normal
Funcional
45
20
20
10
Inversin del pie
35
10
Eversin del ple
25
10
Las fracturas intraarticulares del cuerpo del astrgalo que

afectan a la articulacin subastragalina pueden dar lugar a
ooa prdida residual de los movimientos. Esto produce un
aumento de la tensin sobre la articulacin subastragalina y
neva a una degeneracin posterior y a cambios artrticos.
Fuerza muscular
Fortalecer los msculos del pie.
Inversores del pe:

Tibial posterior (invierte y produce la flexin plantar del
pie y soporta la articulacin astragalonavicular interna).
Eversores del pe:

Peroneo corto.
Peroneo largo.
Dorsflexores del pie:

Tibial anterior (acta como dorsiflexor e inversor del pie).

Gemelos.
Sleo.
Flexor corto de los dedos (se origina en la tuberosidad
calcnea y no cruza la articulacin del tobillo).
De doce a diecisis semanas. Los pacientes en los que se

desarrolla una necrosis avascular generalmente necesitan
una ciruga posterior y una rehabilitacin ms larga durante
ms de 12 meses.
(mltiples tornillos)
Blomecnlca: Sistema de proteccin de carga con la fijacin rgida.
Mecanismo de consolidacin sea: Primaria, sin formacin de callo de fractura.
Indicaciones: Fracturas desplazadas del astrgalo. Aproximadamente el 60% de la superficie astragalina es articular.
Los mecanismos de la marcha normal no son posibles a menos que todas las articulaciones del astrgalo tengan sus movimientos casi completos. Como ningn tendn ni msculo se
inserta en el astrgalo, hay un aporte sanguneo muy limitado,
y el astrgalo es propenso a la necrosis avascular, particularmente despus de una subluxacin o luxacin del cuerpo astragalino (ver Figs. 31-11 y 31-12). La reduccin abierta y fijacin interna pueden disminuir la probabilidad de necrosis
avascular en las fracturas del cuerpo y cuello del astrgalo.
Las fracturas de la cabeza astragalina, aunque son menos frecuentes, pueden tambin producir fragmentos de fractura
grandes, que deben reducirse para impedir una potencial devascularizacin. El paciente, en el periodo postoperatorio, se
trata inicialmente con un vendaje compresivo grueso. La fractura fijada internamente se inmoviliza con una frula una vez
que disminuye el edema. Las fracturas del astrgalo tienden a
tener menos inflamacin que las fracturas del calcneo (Figuras 31-2, 31-3, 31-4, 31-5, 31-6, 31-7, 31-8, 31-9 y 31-10).
Figura 31-2. Fracturas del cuello del asLrgalo. Intento fracasado

de reduccin cerrada.
Figu ra 31-3. Fractura del cuello del astrgalo tratada con reduc
cin abierta y fijacin interna. Despus de la ciruga el paciente
llevaba, inicialmente, un vendaje compresivo grueso. La fractura se
inmoviliz con una frula una vez que el edema disminuy. Las
fracturas del astrgalo tienden a tener menos inflamacin que las
fracturas del calcneo.
Figura 3 1-4 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo astragalino. Como aproJtimadamente el 60% de la superficie
del astrgalo es articular, es necesaria una reduccin lo ms cercana posible a la posicin anatmica.
Figura 31-5 (arriba, en el medio). Reduccin abierta y fijacin interna con tornillos del astrgalo. Las fracturas intraarticulares del cuerpo del astrgalo que afectan a la articulacin subastragalina pueden dar lugar a una prdida residual de la
movilidad. Vase que ningn tendn ni mllsculo se inserta en el astrgalo.
Figura 3 1-6 (arriba, a la derecha). Fijacin interna de una fractura astragalina con tomillos. Es importante recobrar la
alineacin anatmica y mantenerla durante la consolidacin para minimizar posteriores cambios degenerativos en la
articulacin subastragalina y para restablecer una marcha no dolorosa.
Figura 317.
Fractura del cuerpo del astrgalo.
Figura 31-9. Fractura del cuello astragalino tratada con reduccin y

fijacin interna con tomillos. La fractura se trat con una frul a en el
periodo postoperatorio inmediato, ya que exista muy poca inflamacin.
429
Figura 318. Fijacin interna con tomi llos a travs de la fractura

del cuerpo del astrgalo para producir una reduccin anatmica.
Figura 31-10. Fijacin interna posquirrgica del cuello astra

galino. Existe consolidacin. Se han comenzado a realizar movimientos activos a nivel de las articulaciones del tobillo y subas
tragaHna.

Frula
Fracturas abiertas

Mtodo de consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo. Este hueso, fundamentalmente esponjoso,
muestra slo una pequea cantidad de callo debido a que su
corteza es bastante fina y tiene una cantidad mnima de periostio.
Indicaciones: Una fractura no desplazada o mnimamente
desplazada del cuello del astrgalo puede reducirse anatmicamente mediante una tcnica cerrada, y despus colocando
una frula. El problema de este mtodo es que mantener al
paciente con una frula impide la movilizacin precoz, que es
importante para una rehabilitacin con xito de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. En general, la colocacin de una frula como mtodo primario de tratamiento, debe
considerarse un mtodo temporal y no definitivo aceptable de
tratamiento.
Cualquier fractura abierta del astrgalo debe tratarse de for

ma agresiva con irrigacin, desbridamiento, y antibioterapla
intravenosa. La probabilidad de infeccin tambin aumenta
tras la colocacin del sistema de fijacin. Las fracturas abiar
tas con subluxacin o luxacin del astrgalo deben vigila111
cuidadosamente, debido a que este importante traumatismo
puede daar el dbil aporte vascular del astrgalo.
Lesiones tendinosas y ligamentosas

Las fracturas y luxaciones severas del astrgalo pueden
asociarse a lesiones del tendn peroneal, si el astrgalo se
luxa externamente. El tendn tibial posterior puede lesiona111
por el desplazamiento interno del astrgalo. Se debe explorar
la funcin de estos msculos cuando el paciente es capaz de
tolerar dicha exploracin.

Edad
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de
desarrollar rigidez articular despus de una fractura del astrgalo. Los pacientes de cualquier edad son propensos a la necrosis avascular; sin embargo, los pacientes de edad avanzada, con una circulacin comprometida, pueden ser incluso
ms susceptibles. La rehabilitacin tiene que ser ms prolongada y puede no completarse nunca en los pacientes de edad
avanzada que tienen cambios artrsicos preexistentes en las
articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
Afectacin articular
Como el astrgalo tiene aproximadamente un 60% de superficie articular, casi todas las fracturas astragalinas son intraarticulares, y, por lo tanto, la reduccin anatmica es de
crucial importancia. Es importante conseguir la alineacin
anatmica y mantenerla durante la consolidacin sea, tanto
para minimizar cambios degenerativos posteriores en la articulacin subastragalina, como para restaurar una marcha no
dolorosa.
Lesiones asociadas
Como la gran cantidad de las fuerzas asociadas con lamayora de estas fracturas, puede existir un dao importante de
partes blandas secundario a la inflamacin. Incluso en las
fracturas abiertas, algunos compartimentos aislados pueden
inflamarse todava y necesitan de observacin. El paciente
debe ser vigilado cuidadosamente para detectar el posible desarrollo de un sndrome compartimenta!.
Carga de peso
Las fracturas del astrgalo se colocan inicialmente en un
vendaje compresivo grueso o en una frula con el pie elevado.
durante 2 a 5 das. Cuando se coloca una frula para caminar,
al paciente se le puede permitir la carga (del peso de la pierna)
si la fijacin lo tolera. Es muy importante para el paciente, en
las fracturas astragalinas, mantener el pie elevado todo el
tiempo que sea posible, durante las 3 primeras semanas para
mejorar la circulacin del astrgalo, con la intencin de preve
nir una necrosis avascular (Figs. 31-11 y 31-12). Con el pie
Localizacin
Ningn msculo se inserta ni se origina en el astrgalo. La
debilidad muscular residual de algunos grupos musculares
asociada a las fracturas del astrgalo se produce por el desuso durante la inmovilizacin y la consolidacin. Las luxaciones
subastragalinas importantes pueden producir una lesin adicional en los tendones peroneos slo en la cara externa, y del
tendn del tibial posterior en la cara interna.
Las fracturas del astrgalo, particularmente aquellas que
provocan en una necrosis avascular, perjudican de forma significativa la capacidad del paciente para cambiar el peso desde la tibia al pie y despus desde el pie posterior al medio pie.
El dolor resultante y la alteracin de la marcha pueden ser
bastante incapacitantes.
Figura 31-11. El escaso aporte sanguneo del astrgalo le hace

propenso a la necrosis avascular, particularmente despus de una
subluxacin o luxacin del cuerpo astragali no.
Gapitulo 31 . Fracturas del astrgalo
, -- --
431
Apoyo poda/
Esta parte del ciclo de la marcha tambin es dolorosa porque el peso se transfiere ahora desde la carilla posterior a las
anterior e interna y la articulacin astrgalonavicular. Esto deposita una fuerza importante a travs tanto de las carillas del
calcneo como del cuerpo y cuello astragalino (ver Fig. 6-2).
Apoyo medio
Esta fase de apoyo con pie nico es tambin, generalmente,
dolorosa porque el astrgalo se comprime y se engrana completamente en la articulacin astrgalonavicular (ver Fig. 6-3).
Flgura 31-12. Necrosis avascular del astrgalo. Vase el colapso
del hueso subastragalino de la bveda tarsiana.
hacia abajo, hay una retorno venoso incorrecto secundario a
la congestin vascular producida por la inflamacin. La movili
l8Cin precoz es extremadamente importante para un resultado satisfactorio, y al paciente con fijacin interna rgida con
'>millos con frecuencia se le coloca una frula bivalva o un
IWldador tipo cam que se puede quitar (un entablillado de
soporte rgido y acolchado con un fondo que se balancea) a
las 2 semanas de la ciruga para permitir ejercicios en las arti
culaciones. Los ideal es que el paciente permanezca con un
apoyo parcial durante ms de 3 meses y despus comience
con un apoyo progresivo segn tolerancia y segn la evidencia radiolgica de consolidacin.
Marcha
Fase de apoyo
La fase de apoyo constituye el 60% del ciclo de la marcha.
Golpe de taln
El impacto inicial provoca una molestia importante cuando
Despegue
Las fracturas del calcneo son dolorosas en este momento
porque la cabeza astragalina es empujada hacia el navicular y
el peso se transfiere del mediopi al antepi. El paciente debe
intentar limitar la cantidad de flexin plantar del tobillo para
limitar la transmisin de esta fuerza . Por tanto, hay un levantamiento inadecuado con el pie afectado, y esta parte del ciclo
de la marcha est limitada. Toda la fase de apoyo es dolorosa,
produciendo una marcha antilgica que reduce el tiempo total
empleado en la fase de apoyo (ver Figs. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha. Generalmente no se afecta en las fracturas del astrgalo.
El ciclo de la marcha puede verse profundamente afectado
por las fracturas severas del astrgalo que conllevan luxaciones
y subluxaciones que afectan a los tendones peroneal o tibial posterior. Un dolor importante procedente de las superficies articula
res del astrgalo puede precisar de la fusin para aliviar el dolor
y mejorar la funcin del pie (ver Figs. 6-6, 6-7 y 6-8).
el peso del cuerpo se transfiere sobre la carilla posterior de la

articulacin subastragalina. Este dolor contina cuando el
peso se transfiere desde la parte posterior del pie al rnediopie
y las carillas anterior e interna se engranan.
Las fracturas del astrgalo son tambin dolorosas durante
el golpe de taln cuando la carilla posterior del calcneo se
engrana con la superficie inferior del astrgalo. En este momento, el astrgalo queda atrapado entre el calcneo y la su
perticie inferior de la carilla articular de la tibia provocando una
compresin en ambas superficies.
Durante la fase inicial de la consolidacin de las fracturas
del astrgalo, el paciente disminuye el tiempo empleado sobre
la pierna afectada porque el astrgalo est implicado en el
soporte de carga durante la fase de apoyo. El paciente intenta
realizar un ngulo superficial en el golpe de taln y mantiene
la ftexin plantar para minimizar los extremos de la carga aplicada a travs del astrgalo (ver Fig. 6-1).
TRATAMIENTO
(del 1.r da a 7. da de la lesin)
CoNSOUDACIN SEA
e.t.blllded del foco de fnlctura: Ninguna.

F. . de la coneolldacln eee: Fase inflamatoria. El hematoma
de la fractura se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el
Redlogr8ffes: No hay callo; se ven las lineas de fractura.
BIBLIOTECA CENTRAL

y rehabilitacin
Exploracin fsica
Prestar especial atencin cuando el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula que pueden ser indicadores de un sndrome compartimenta!. Comprobar el ajuste del
vendaje compresivo o frula. Examinar el relleno capilar y la
sensibilidad. Los dedos del pie deben estar sonrosados, con un
relleno rpido tras la presin ligera. Se ha de conseguir llegar al
primer espacio interdigital del pie y presionarlo ligeramente con
un instrumento romo para asegurarse de que no existe una
compresin del nervio peroneal en la parte baja del tobillo y pie.
Examinar las fracturas astragalinas para descartar la evidencia
de edema importante o ampollas en la fractura.
Peligros
Los pacientes con una inflamacin importante de partes
blandas del pie tienen mayor riesgo de desarrollar un sndrome compartimenta!. Los sntomas que podran llevamos a
sospecharlo son una inflamacin importante, tirantez de la
piel, y la presencia de ampollas en la zona de fractura. Prestar
especial atencin si el paciente se queja de dolor intenso, parestesias, y molestias por la frula o el vendaje compresivo.
En los pacientes que presentan ampollas en la fractura, examinar en la piel la posible presencia de eritema o supuracin
que podran indicar infeccin. Se debe advertir al paciente que
mantenga la extremidad elevada por encima del nivel del corazn y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para disminuir el edema.
Fuerza muscular
Se recomiendan ejercicios para el cudriceps, para
ner la fuerza del mismo.
Actividad funcional
Se ensea al paciente a colocarse los pantalones
por la extremidad lesionada y quitrselos primero por la
Se ensea al paciente a realizar cambios posturales de
cama a una silla, y viceversa. El paciente necesita disposi
de ayuda, como muletas o andadores, para los cambios poto
turales y la deambulacin.
Marcha
Se ensea al paciente a caminar con dos puntos de apoyo.
utilizando muletas o un andador, sin cargar peso sobre la eXtft.
midad lesionada. Para subir escaleras el paciente coloca pi.
mero el pie sano sobre el escaln de arriba, y despus sube 11
escaln con la extremidad lesionada y las muletas; para bajs
las escaleras, el paciente coloca primero las muletas, segtidD
de la extremidad sana (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 624, y
6-25).
aspectos especficos
Radiografas
Realizar y examinar radiografas en proyeccin anteroposterior y laterales del pie para detectar cualquier prdida de correccin.
Carga de peso
Todas las fracturas del astrgalo deben permanecer en descarga. En la mayora de los casos durante la primera semana,
el paciente debera mantener reposo en cama con el pie elevado por encima del nivel del corazn para controlar el edema.
Se puede colocar una frula durante los primeros 2 a 5 da

si hay inflamacin y si la resolucin de las ampollas de la fractura lo permite. Mientras se espera la colocacin de la t~
comenzar con ejercicios isomtricos y movimientos del tablo
y los msculos del pie para ayudar a reducir el dema. Comprobar los mrgenes de la frula para asegurarse de que estn
bien acolchados. De nuevo, comprobar que las articulacionea
metatarsofalngicas se movilizan bien. Buscar cualquier hefi.
da en la piel de los mrgenes de la frula y recortar1a adecuadamente. Si existe alguna fisura o reblandecimiento de la fllJla, repararlo si es necesario.
Frula
Una vez que el dolor inicial disminuye, comenzar con ejercicios activos en los grados de movilidad del tobillo; dorsiflexin,
flexin plantar, eversin, e inversin segn tolerancia mientras que se espera a que se coloque la frula, si la fractura se
ha fijado rgidamente. Se evitan los movimientos, si la fractura
no se ha fijado internamente. El paciente debe llevar a cabo
movimientos activos de la rodilla y de las articulaciones metatarsofalngicas.
Examinar el estado de la frula. Los mrgenes de la frula

deben estar adecuadamente acolchados. Debe existir libertad
de movimiento a nivel de las articulaciones metatarsofaln~
cas y extensin y flexin completa en la rodilla. Examinar la
piel en los mrgenes de la frula para asegurarse de que el
edema no ha provocado heridas y no exista evidencia de cia
nosis o sndrome compartimenta!. Si la frula se reblandece
por debajo el pie, este es el momento adecuado para reforzar
la y repararla.
Captulo 31.
Recomendaciones
Fracturas del astrgalo
433
zn, tanto tiempo como sea posible, para disminuir el edema y

mejorar la circulacin.
Radiografas
:911C111UCiones: La fijacin no es rgida a menos que al paciente se
haya realizado una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar los
ientos pasivos en los grados de libertad.
de movimiento: Movimientos activos en los grados de

D!Mlft.:lad de los dedos y las articulaciones metatarsofalngicas.
- ----r-- --
como en la rodilla. Antes de que se coloque la frula, no mover

tobillo ni la articulacin subastragalina a no ser que se hayan
rlgidamente.
Examinar las radiografas realizadas en proyecciones anteroposterior y lateral. Comprobar cualquier falta de reduccin,
movimiento de los sistemas de osteosntesis, o rechazo del injerto seo. En este momento, es demasiado pronto para asegurar que vaya a producirse una necrosis avascular del astrgalo.
Muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento del tobly et pie.

llM~
Funcional: No realizar cambios de pie y caminar con
'tivos de ayuda.
Carga de peso
Los pacientes con fracturas del astrgalo que se han fijado
de forma rgida pueden comenzar a cargar peso sobre los dedos del pie segn tolerancia por el tipo de fijacin y por el dolor
que tenga el paciente. Cualquier carga requiere de la utilizacin de dispositivos de ayuda.
CONSOLIDACIN SEA
lklac:I del foco de fractura: Ninguna a mnima.

de la consolidacin sea: Comenzando la fase de repara. Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblasque forman hueso fibroso.
lllidloimlas: No se observan cambios. Se ven las lneas de frac. No hay formacin de callo.
y rehabilitacin
Exploracin Fsica
Explorar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos, y, si
es posible, la del primer espacio interdigital dorsal. Explorar
los grados de movilidad activos y pasivos de todas las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas. Cambiar la frula. Examinar la piel del tobillo y el taln para descartar cualquier evidencia de infeccin o heridas cutneas secundarias a
la inflamacin asociada. Retirar las suturas.
Peligros
parestesias, y molestias por la frula. Los pacientes tienen que
ser conscientes de que una inflamacin intensa podra provocar lesiones en la piel y debera ser valorada inmediatamente
por el mdico. Se debe advertir al paciente que contine manteniendo la extremidad elevada por encima del nivel del cora-
A los pacientes con fracturas del astrgalo tratados con fijacin interna se les debe colocar una frula corta bivalva o un
andador tipo cam para que as puedan mover las articulaciones tibioastragalina y subastragalina fuera del aparato.
Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps. Cuando el dolor lo permita, el paciente debe intentar fortalecer los msculos de los
dedos mediante ejercicios repetidos de flexin y extensin.
Actividad funcional
Los pacientes con fracturas del astrgalo pueden realizar
cambios con carga sobre los dedos utilizando muletas o un
andador.
Marcha
Los pacientes con fracturas del astrgalo deben continuar
con una marcha sin cargar peso utilizando muletas.
Los pacientes que presentan una fractura astragalina fijada
rgidamente pueden progresar hacia una carga sobre los dedos segn tolerancia, utilizando dispositivos de ayuda.
434
aspectos especficos

Recortar la frula para permitir la visualizacin de los dedos
y de las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho

todava. Reforzar cualquier parte de la frula que se haya roto
en el pie o en las articulaciones metatarsofalngicas. Estos
pacientes deben continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Comenzar con ejercicios en la
lnea de base del grupo muscular gemelos-sleo y del tibia!
anterior, e intentar que el paciente realice la dorsiflexin y flexin plantar dentro de la frula. Si se ha realizado una fijacin
interna estable de la fractura, comenzar con ejercicios isomtricos suaves del grupo de los peroneos, mediante la eversin
ligera fuera de la frula. Intentar invertir el pie para fortalecer
el tibia! posterior, as como para crear alguna movilidad a nivel
subastragalino.
Eatllbllld8d .,. el foco de fnlctl.n: Cierta estabilidad en la

de fractura. Hay algo de formacin de callo, pero la fuerza de
callo, especialmente ante cargas de tonsin, es slgnlflcattvar...il
Inferior a la del hueso normal. El pe requiere una proteccin
para evitar de nuevo fracturas. Confirmarlo con la exploracin
ca y radiolgica.
Fw de la coil80lldmcl6n deell: Fase de reparacin. Mayor

nizacin del callo y comienzo de la formacin de hueso laminM
R8cllogndf8a: El utrgalo, que es un hueso fundamerltalrlmll
esponjoso en su composicin, con mfnimo periostio, comienza
mostrar una conaolid8Cln de la fractura y un relleno de las 11
radlopacas. Con el aumento de la rigidez desaparece, y P'redom1na
la consolidacin con callo endstico, debido a que hay poco pe..

riostio.
y rehabilitaci6n
Frula
Exploracin fsica
y de las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho
todava. Reforzar la frula si se ha roto a nivel del pie o de las
articulaciones metatarsofalngicas. Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Si la colocacin de una frula es el mtodo primario de tratamiento, el
paciente no debe comenzar ningn ejercicio sobre las articulaciones del tobillo o subastragalina.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Precauciones: La fijacin no es rgida a menos que el paciente
haya tenido una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar los movimtef'ltos pasivos en los grados de movilidad.
Amplitud de movimientos: Las fracturas del astrgalo rgidamente fijadas pueden comenzar con movimientos activos a nivel del
tobillo y la articulacin subastragalina. Continuar con los ejercicios
de las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes que no
han tenido una fijacin intema pueden mover slo las articulaciones metatarsofalngicas.
Fueru musc:ui.r: Las fracturas astragalinas fijadas rgidamente

pueden comenzar con ejercicios isomtricos en dotsiflexin y fle..
xin plantar, asi como en inversin y eversin fuera de la frula
bvalva o el andador tipo cam-.
Actividad tunclonal: Cambios posturales con carga sobre los de

dos con dispositivos de ayuda, para fracturas astragalinas fijadas
rgidamente.
Crga de peso: Las fracturas astragalinas que se han fijado de
forma rgida pueden comenzar a cargar sobre los dedos.
Retirar la frula y realizar una exploracin radiolgica sin

el yeso.
Comprobar la estabilidad, molestias, y movilidad.
Peligros
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas
debe haberse resuelto en estos momentos. Comprobar la presencia de cualquier signo trfico de la distrofia simptica refleja (DSR), caracterizada por alteraciones vasomotoras, hiperestesias, y dolor y laxitud desproporcionadas con la fase de la
consolidacin de la fractura. Si se observa evidencia de DSR,
el paciente debe comenzar un programa de fisioterapia agresivo, que incluya la hidroterapia.
Radiografas
Examinar las radiografas realizadas en proyecciones anteroposterior y lateral, para evidenciar la consolidacin o prdi
da de reduccin. En las fracturas del astrgalo, se debe eva
luar radiolgicamente para descartar la presencia de una
necrosis avascular.
Las fracturas del astrgalo deben presentar en estos momentos el signo de Hawkins (presencia de un zona radiopaca
a nivel del cuello astragalino por debajo de la lmina subcondral del astrgalo; esto se ve en la radiografa anteroposterior
del tobillo). La presencia de este signo es un buen indicador
de revascularizacin del astrgalo y una probabilidad disminuida de necrosis avascular. Si el signo de Hawkins no est
presente, es probable que en posteriores radiografas se
aprecie cierta cantidad de necrosis avascular.
capitulo 31 . Fracturas del astrgalo
En los pacientes a los que se les ha realizado un injerto
seo por una fractura astragalina se debe valorar cuidadosamente la incorporacin del injerto seo.
Examinar todo el sistema de osteosfntesis para descartar
cualquier evidencia de que estn sueltos, observando la radiopacidad alrededor de los clavos. Comprobar el mantenimiento de la alineacin para asegurarse de que no ha habido
ningn cambio desde la ltima exploracin.
Carga de peso
Un paciente con una fractura astragalina fijada rgidamente
puede continuar con carga parcial cuando la fijacin y la tolerancia del paciente al dolor lo permita. Los pacientes que se
trataron mediante reduccin cerrada deben permanecer sin
cargar peso.
Las fracturas astragalinas que se han fijado de forma rgida
pueden continuar con movimientos activos de las articulaciones del tobillo y subastragalina, fuera de la frula o andador
tipo cam.., como se recomend previamente. Los pacientes
que tienen una reduccin cerrada por una fractura astragalina
deben continuar slo con movimientos de las articulaciones
metatarsofalngicas, porque la fractura todava no est suficientemente estable para tolerar movimientos del tobillo o de
la articulacin subastragalina fuera de la frula , sin riesgo de
desplazamiento. La frula est lo suficientemente floja como
para permitir al paciente una pequea movilidad a nivel de la
articulacin del tobillo y subastragalina.
435
pacientes que han comenzado a cargar pueden emplear una

marcha con tres puntos de apoyo en la que las muletas forman un punto y las extremidades lesionada y sana los otros
dos puntos. El paciente sube escaleras primero con la extremidad sana, seguida de las muletas y despus la extremidad
lesionada. El paciente baja las escaleras colocando primero
las muletas, seguidas de la extremidad lesionada y despus la
sana.
En este momento toda la carga est en una frula, un entablillado, o un andador tipo cam. Todava no se ha intentado
normalizar el ciclo de la marcha.
aspectos especficos
Las fracturas que se han fijado de forma rgida tienen una
frula que se puede quitar o un andador tipo cam. Evaluar y
estimular la movilidad de las articulaciones tibioastragalina,
subastragalina, y metatarsofalngicas.
Frula
Las fracturas astragalinas que no se han fijado rgidamente
no deben tener movilidad de las articulaciones tibioastragalina
y subastragalina.
Recomendaciones
Fuerza muscular
Los ejercicios de movilidad, repetidos de forma gradual,
aumentan la fuerza de los msculos afectos. Continuar con el
fortalecimiento del cudriceps. Comenzar con ejercicios isomtricos del tobillo para mejorar la fuerza del grupo de los gemelos y el sleo y del tibial anterior dentro de la frula.
Actividad funcional
Pl'9ClluclonM: Las fracturas astragalinas fijadas rigidamente tienen una frula de dos valvas o un andador tipo cam.
Amplitud de movimientos: Para las fracturas fijadas rigldarnente, continuar con movimientos activos de las articulaciones metatarsofalnglcas, tibioastragalina, y subastragallna. Retirar la frula
bivalva o el andador tipo cam para realizar movimientos en los
grados de movilidad.
Para fracturas no fijadas rgidamente. continuar movimientos activos slo de las articulaciones metatarsofalngicas. El paciente todava tiene puesta la frula. B paciente debe intentar una pequea
movilidad del tobillo y la articulacin subastragalina dentro de la
frula.
Las fracturas del astrgalo fijadas de forma rgida pueden

continuar con cambios y a caminar con apoyo parcial. Los pacientes todava necesitan utilizar muletas o andadores durante stos.
Las fracturas del astrgalo con reduccin cerrada deben
permanecer sin apoyo al cambiar o caminar.
f uet"D mu.culer: Para fracturas fijadas rgidamente, comenzar

ejercicioe lsomtricos de los dorsiftexores y ftexOO!ls plantares del
tobillo, y de los inversores y eversores dentro de la frula.
Para las fracturas fijadas de forma rlgida, no realizar ejercicios
de fortalecimiento muscular.
Marcha
c.p de peeo: Para las fracturas fijadas rgidamente, continuar
Los pacientes a los que no se les permite el apoyo, deben

continuar utilizando muletas o andadores para caminar. Los
Acttvldlld funcional: Para fracturas fijadas de forma rgida, continuar con una carga parcial para los traslados, y con una marcha
con tres puntos de apoyo.
con carga total o parcial sobre los dedos.
Las fracturas no fijadas rgidamente no pueden soportar peso y
tienen puesta una frula corta.

CONSOLIDACIN SEA
Establllct.d en el foco de la fnlc:tuni: Estabilidad en aumento.

Hay fonnacin de callo, pero la fuerza de este callo, especialmente
ante cargas de torsin, es significativamente menor a la del hueso
trabecular normal. El pie precisa de una mayor proteccin para evitar de nuevo una fractura. Confirmar1o con exploracin fsica y radiolgica.
Fase de la consolldac:ln Mll: Fase de reparacin. Comienza
un mayor organizacin del callo y la formacin de hueso laminar o
lrabecular. Se observa una pequeila cantidad de callo.
Radlograffaa: La linea de fractura se distingue menos. En los hueso del tarso, que son principalmente esponjosos, no se observa
una cantidad apreciable de callo de fractura, debido a que el periostio es delgado.
y rehabilitacin
Exploracin Fsica
A todas las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y
fijacin interna se les ha retirado la frula. Las fracturas que se
han tratado de forma conservadora deben examinarse sin el
yeso, despus de retirar la frula corta sin apoyo. Explorar el
foco de fractura para valorar la laxitud. Si hay una herida o
zona intervenida, examinar su cicatrizacin y la posible evidencia de infeccin, y tratarla adecuadamente. Evaluar cualquier alteracin sensitiva o trfica como posible evidencia de
una OSA.
Carga de peso
Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser
slo parcial, particularmente si existe dolor a nivel del foco de
fractura.
Las fracturas del astrgalo tratadas con fijacin interna pueden comenzar ahora con una carga progresiva cuando la fija
cin y el dolor del paciente lo permitan.
Las fracturas del astrgalo que se han tratado de forma
conservadora deben permanecer en una frula cortade pier
na sin cargar peso.
Los pacientes con fijacin rgida de una fractura astragalina
comienzan con ejercicios contra resistencia en dorsiflexin,
flexin plantar, inversin y eversin fuera de la frula. Aumentar los ejercicios contra resistencia a medida que el dolor los
permita y la consolidacin a nivel de la zona de fractura demuestre una estabilidad.
Los pacientes que se han tratado de forma conservadora
pueden comenzar con ejercicios isomtricos dentro de la fru
la para dorsiflexin y flexin plantar, asl como inversin y
eversin, cuando el dolor lo permita y sea posible por el espacio dentro de la frula.
Actividad funciona/
Los pacientes con fracturas del astrgalo tratados mediante
fijacin interna comienzan con una carga parcial, utilizando
muletas y una marcha con tres puntos de apoyo. Los pacientes cuyas fracturas se han tratado de forma conservadora deben permanecer sin cargar peso y continuar empleando dis
positivos de ayuda para los traslados y andar.
Marcha
Radiografas
Las fracturas del astrgalo se deben explorar con proyecciones anteroposterior y laterales. Si se sospecha una necrosis avascular, examinar las radiografas de forma exhaustiva para ver el signo de Hawkins. Si hay evidencia de
vascularizacin (como puede comprobarse por la lnea radiolucente que se ve en las radiografas) y es incompleta, el
paciente debe permanecer con un apoyo parcial para disminuir el riego de colapso de la cabeza del astrgalo (ver Fig.
31-12). Esto debe continuar hasta que existan signos obvios
de consolidacin sea con aumento de la vascularizacin o
bien signos de colapso de la cabeza astragalina. Los signos
obvios del colapso de la cabeza del astrgalo probablemente
no se harn evidentes ahora, incluso aunque exista una necrosis avascular.
Los pacientes tratados de forma conservadora por una fractura del astrgalo deben permanecer en descarga completa y
utilizar una marcha con dos puntos de apoyo. Los pacientes a
los que se les ha permitido comenzar con una carga parcial
con muletas emplean una marcha de tres puntos de apoyo,
colocando las muletas primero, seguidas de las extremidad
sana, y despus la extremidad lesionada. Para subir escaleras, el paciente coloca la extremidad sana primero, seguida
de las muletas y despus la extremidad lesionada, y baja las
escaleras colocando primero las muletas, seguidas de la extremidad lesionada y despus la sana. Los pacientes a los
que se les permite una carga sobre los dedos tienen todava
una marcha antilgica debido a que la fractura no est completamente consolidada. Sin embargo, es demasiado pronto
para intentar normalizar su marcha, ya que slo pueden hacer
una carga parcial sobre los dedos de los pies.
lltodos de tratamiento:
npectos especficos
437

CONSOLIDACIN SEA

Cualquier frula protectora debe haberse retirado en este
momento. El paciente puede comenzar con movimientos activos o activos-asistidos como se ha visto antes, particularmente de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. Puede haber dolor residual secundario a la rigidez, que puede
mejorar con la hidroterapia.
Los pacientes que han sido tratados de forma conservadora

por una fractura del astrgalo deben permanecer en descarga
completa y con una frula corta ya que la fractura puede no
ser todava del todo estable. Deben continuar con movimientos en los grados de movilidad de la rodilla, asl como de las
articulaciones metatarsofalngicas, y comenzar con ejercicios
isomtricos de los flexores plantares y dorsiflexores, y de los
inversores y eversores del tobillo, dentro de su frula.
Recomendaciones
SEls A OCHO SEMANAS
. -11P11r1UU de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rgida
jllllden comenzar con movimientos activosasl1tldos en dorsifle-
'ld6n y flexin plantar, as como en inversin y eversin de las artiGllCiones del tobillo y subastragallna, tuera de ta frula.
Lu fracturas no lijadas rgidamente pueden realizar movimienllCtivOs de las articulaciones metatarsofalngicas. as como del
y la articulacin subastragalina, dentro o fuera de ta frula.
Mueculer: Las fracturas fijadas rgidamente pueden cola frula.

Lu fracturas no fijadas rgidamente continan con ejercicios isoIMlricos a nivel del tobillo y ta articulacin subastragallna dentro de
ll 16rula. Continuar con fortalecimientos del cudriceps.
Eatabllldad en el foco de fractur11: Las fracturas tratadas con fijacin Interna estn estables. Las fracturas del cuello del astrgalo
que no se han lijado de forma rgida pueden no estar estables.
F... de conaolldacln eea: Fase de reparacin/de remodela

cln precoz. El hueso fibroso se sustituye por hueso laminar. El
proceso de remodelacn tarda desde meses a ai\os hasta completarse.
Radlograffaa: Las llneas de fractura de tos huesos del tarso han
desaparecido. Esto es ms evidente en fracturas que han tenido
una fijacin Interna. La cantidad de callo formado es mucho menor
que en las fracturas de ta difisis de tos huesos largos, debido a
que el periostio es bastante delgado en esta zona.
y rehabllltacin
Exploracin fsica
Explorar el dolor en el foco de fractura. Evaluar cualquier
herida o zona intervenida para descartar la posibilidad de lesiones cutneas o infeccin. La curacin de las ampollas debe
ser completa. Examinar todas las heridas e incisiones para
descartar eritema o infeccin, y tratarlas adecuadamente.
Descartar una posible DSR. Restringir la carga de peso en
pacientes que presentan dolor a la palpacin.
Radiografas
Para todas las fracturas del astrgalo, las proyecciones anteroposterior y lateral son fundamentales para determinar si
ha habido revascularizacin. Examinar la evidencia del signo
de Hawkins. Si existe necrosis avascular, debe existir una evidencia precoz de colapso, parcial o completo, de la cabeza
del astrgalo. Esto se ve por el aplanamiento de la articulacin
de la cabeza del astrgalo, normalmente redondeada, o posi
blemente por la creciente opacidad a nivel de la cabeza del
astrgalo.
~r con ejercicios lsomtricos tuera de
Acllvldlld Funcional: Las fracturas lijadas de forma rgida conti

nan con carga parcial para tos traslados y caminar con dispositlvoe de ayuda.
Las fracturas no lijadas rgidamente continan con traslados y
movilizacin sin apoyo.
Carga de pno: Las fracturas fijadas rgidamente pueden comen-
ar con apoyo parcial segn tolerancia, con la frula.

Las fracturas no fijadas rgidamente deben permanecer sin cargmr peso.
Carga de peso
Las fracturas del astrgalo que se han tratado mediante fijacin interna pueden cargar completamente si las radiografas
muestran la evidencia de una consolidacin adecuada y no
hay dolor al apoyar o explorar.
Las fracturas astragalinas que se han tratado de forma conservadora permanecen sin cargar peso, a no ser que estn
completamente rgidas y muestren una consolidacin de la
fractura, evidenciada por la prdida de las diferentes lneas de
fractura. Estas fracturas progresan hacia una carga parcial.
438
Los pacientes cuyas fracturas se han tratado con una fijacin interna deben continuar con movimientos completos activos y pasivos a nivel de las articulaciones del tobillo y subastragalina, en todos los planos.
En todas las fracturas que se trataron de forma conservadora debera podersEtretirar la frula y comenzar con movimientos activos y pasivos suaves del tobillo a nivel de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
Fuerza muscular
En todas las fracturas tratadas con fijacin interna, los
pacientes continan con ejercicios contra resistencia desde
suaves a ms fuertes, en dorsiflexin, flexin plantar, inversin y eversin. Todo esto debe ser controlado por el
paciente para permitirle modificar la resistencia de acuerdo
con la tolerancia al dolor. Los pacientes deben continuar
tambin con ejercicios contra resistencia del cudriceps. Los
pacientes que se han tratado de forma conservadora no deben realizar ejercicios contra resistencia porque una consolidacin inadecuada puede provocar el desplazamiento de la
fractura. Esto es especialmente importante en el astrgalo,
porque la mayor parte de su superficie es articular y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura podra precipitar la aparicin de una necrosis avascular y una artritis postraumtica; la excepcin a esto es el cudrlceps donde se
pueden continuar los ejercicios isomtricos e isotnicos
como antes.
Actividad Funcional
Todas las fracturas tratadas mediante fijacin interna pueden cargar completamente segn tolerancia. Incluso si las radiografas muestran una adecuada consolidacin de la fractura, el paciente puede an necesitar el uso de muletas o bastn
para apoyo y estabilidad durante las transferencias y para
andar.
Los pacientes con fracturas astragalinas tratadas de forma
conservadora todava necesitan utilizar muletas, pero pueden ir progresando a un apoyo de peso parcial, utilizando
tres puntos de apoyo para los traslados y para andar.
Marcha
Los pacientes con fracturas de astrgalo presentan dolor al
pasar del golpe de taln desde la posicin nica y para la elevacin precoz del pie, porque las superficies articulares del
astrgalo estn implicadas en la transferencia de carga en todas las fases del apoyo.
Especialmente si ha habido una necrosis avascular de la
cabeza del astrgalo, el paciente intenta evitar un ngulo
abrupto de elevacin, ya que esto empuja la cabeza del astrgalo hacia la superficie articular del navicular.
Los pacientes con fracturas inadecuadamente consolidadas
del cuerpo del astrgalo tienen ms molestias en la posicin
intermedia, e intentan invertir un poco ms de tiempo sobre el
taln o sobre los dedos, dependiendo de la porcin del cuerpo
del astrgalo que est afectada. Los pacientes con fracturas
del cuello del astrgalo tienden a invertir un poco ms de tiempo en el taln; aquellos con fracturas ms posteriores en el
cuerpo tienden a invertir ms tiempo sobre los dedos.
aspectos especficos
Reduccin Abierta y Fijacin Interna
En estos momentos todas las frulas de todas las fracturas
se deben haber retirado. Los pacientes deben llevar a cabo
ejercicios de fortalecimiento activos y contra resistencia y en
todos los grados de movilidad de las articulaciones del tobillo,
subastragalina, y metatarsofalngicas. Si no tienen dolor pueden progresar, segn su propia tolerancia, desde un apoyo de
peso parcial a completo El objetivo es normalizar la marcha.
Frula
mediante frula, permanecen sin cargar peso a menos que
exista una evidencia de consolidacin adecuada de la fractura, que les permita comenzar con un apoyo de peso parcial.
Deben continuar con movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, as como con ejercicios isomtricos,
flexin plantar, dorsiflexin, inversin y eversin, dentro de la
frula. Cuando existe evidencia de consolidacin sea adecuada, los movimientos se realizan fuera de la frula. Deben
evitarse los ejercicios contra resistencia.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
PnceuclonM: Las fracturas no fijadas rgidamente pueden necelilar limitar la cantidad de apoyo y la realizacin de ejercicios contra resistencia.
439
Los pacientes con fracturas no fijadas rgidamente varan

en cuanto a la necesidad de continuar llevando una frula. Las
fracturas astragalinas generalmente ya estn consolidadas en
estos momentos, y la frula se ha retirado. Progresar a un
apoyo de peso completo y una marcha normal. Realizar radiografas para comprobar el posible desarrollo de una necrosis
avascular, especialmente en la cabeza del astrgalo. Esto impide la carga.
'\
Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas de fonna rgida

pueden realizar movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos
en las articulaciones del tobillo y subastragaiina.
Las fracturas no fijadas rfgidamente permiten movimientos activos s nivel de las articulaciones metatarsofalngicas, y ejercicios
iaomtricos de las articulaciones del tobillo y subastragalina fuera
de la frula.
Fuera muacular: Las fracturas fijadas de forma rgida pueden

comenzar ejercicios suaves contra resistencia para los dor8lflexo188, fiexores plantares, eversores e inversores, y flexores y exten.,,.. de los dedos.
Para las fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios
contra resistencia.
Actividad funcional: Las fracturas fijadas rlgidamente pueden
pogresar al apoyo de peso completo, segn tolerancia, para los
cembios de postura y caminar utilizando dispositivos de ayuda si
fuera necesario.
Las fracturas no fijadas rgidamente pueden tener un apoyo pardal o ninguno. Requieren utilizar dispositivos de ayuda para los
'Clmbios de postura y caminar.
e.va
de peso: Las fracturas fijadas rlgidamente tienen una carga

de peso parcial a total.
Las fracturas no fijadas rgidamente van desde la descarga a la
carga parcial.
y Rehabilitacin
Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente generalmente evolucionan bien si tienen una reduccin anatmica de
su fractura . Ya no requieren de frula o de dispositivo de inmovilizacin. El paciente consigue un apoyo completo y una
normalizacin de la marcha. Debe evitar actividades de alto
impacto durante 6 meses.
A LARGO PLAZO
Las fracturas del astrgalo que evolucionan a la necrosis
avascular pueden provocar una incapacidad importante debido a que la superficie articular principal que permite el cambio
de carga desde el pie posterior al pie medio a travs de la
articulacin astrgalonavicular, puede estar completamente
daada. Una mecnica normal de la marcha es prcticamente
imposible en estos pacientes, debido a que la articulacin astrgalonavicular est daada. Puede necesitarse una ciruga
adicional para fusionar el pie posterior con el mediopie. Esto
impide de forma permanente una marcha normal con la extremidad afecta. Antes de la ciruga, el paciente puede necesitar
zapatos especiales de suela rgida para caminar.
Las fracturas del astrgalo, particularmente las del cuerpo
astragalino, que no recuperan el alineamiento anatmico provocan una alteracin de la funcin de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina, y secundariamente a una artritis. La rotura de estas superficies articulares produce un
dolor importante, y la mecnica de la marcha normal resulta
imposible. Adems, en estos pacientes, se desarrolla una importante artritis postraumtica en ambas articulaciones, que
requiere con mayor probabilidad de una fusin , o una sustitucin completa de la articulacin del tobillo.
La inmovilizacin prolongada que a menudo se requiere
para el manejo conservador de las fracturas del pie posterior
puede dar lugar a un estrechamiento importante de la cpsula
articular posterior. Esto limita la movilidad completa del tobillo
(particularmente la dorsiflexin) y da lugar a una tirantez del
tendn de Aquiles. Esto adems aumenta la carga a travs de
la unin del pie posterior con el medio. Dichos cambios adems dificultan el intento de normalizar la marcha debido a la
sobrecarga de estas articulaciones y, posiblemente aceleran
los cambios degenerativos.
440
Reduccin l>HHta
y "jllcln lnr.m.
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Recortar la frula hasta las cabezas de los

metatarsianos para permitir todos los grados de
libertad de la rodilla.
Recortar la frula hasta las cabezas de los metatarsianos~

permitir todos los grados de libertad de la rodilla.
Rehabilitacin
Movimientos de las articulaciones

metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas (IF), y
tobillo mientras se tiene un vendaje compresivo a
la espera de la colocacin de la frula.
Movimientos de las articulaciones MTF e IF.
DOS SEMANAS
Reduccin _,,,.,.,.
y "jllcln In,.,,,.
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ninguna a mlnima.
Ortopdico
Recortar la frula has las cabezas de los

metatarsianos o cambiarla por un andador tipo
Recortar la frula has las cabezas de los metatarsianos.
C8m,
Rehabilitacin

metatarsofalngicas (MTF), interfalngicas (IF), y
rodilla. Tambin mover las articulaciones del tobillo
y subastragalina fuera de la frula.
Movimientos de las articulaciones MTF, IF, y rodilla.
Reduccin blertll
y fljllcln In,.,,,.
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Examinar la frula por si est rota y repararla

cuando sea necesario. Recortar y almohadillar la
frula si es preciso.
Examinar la frula por si est rota y repararla cuando sea

necesario. Recortar y almohadillar la frula si es preciso.
Rehabilitacin
Continuar con los movimientos de las

articulaciones del tobillo y subastragalina fuera de
la frula.
Movmientos de las articulaciones metatar80falnglcas,

interfalngicas y rodilla. Intentar una pequel\a movilidad del
tobillo y la articulacin subastragalina dentro de la frula.
Captulo 31. Fracturas del astrgalo
441
SEIS A OCHO SEMANAS
Reducc/6n abletta
y n/acl6n Interna
Estable.
Estable.
Retirar la frula si todava no se ha hecho.
Continuar con una frula corta sin apoyo.
Continuar con movimientos activos en los grados

de libertad y dorsiflexin, flexin plantar, inversin
y eversin del tobillo y articulacin subastragalina,
fuera de la frula.
Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas

y tobillo dentro o fuera de la frula.
Reduccldn llblertll
y fljac/6n Interna
Estable.
Estable.
Retirar la frula.
Retirar la frula. Ocasionalmente, se puede necesitar una

frula de inmovilizacin para el apoyo.
Movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos

de las articulaciones del tobillo y subastragalina.
Movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas

y ejercicios isomtrloos para el tobillo y la articulacin
subastragalina fuera de la frula.
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Fracturas del calcneo

444
INTRODUCCIN
Las fracturas del pie posterior son aquellas que afectan al

calcneo (os ca/cis) y al astrgalo o a cualquiera de sus apfisis.
Las fracturas del calcneo con frecuencia son intraarticula

res, afectando a la articulacin subastragalina, y algunas veces a la articulacin calcneocuboidea (ver Fig. 32-10). Las
fracturas no articulares del calcneo generalmente afectan al
tambin llamado pico posterior (la cara posterior del calcneo
que incluye la insercin sea del tendn de Aquiles; ver Figura 32-1 O) y pueden acompaarse o no de lesin del tendn de
Aquiles (Figs. 32-1, 32-2, 323 y 324).
Figura 32-1. Fractura del pico posterior de calcneo (os calcis).

La cara posterior del calcneo est afectada, incluyendo la insercin
sea del tendn de Aquiles.
Figura 32-2. Radiografa lateral del calcneo que muestra una

fractura del pico posterior. Esta es una fractura no articular. (Cortesa
del Dr.Jerry Sallis, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY).
Figura 32-3. Fractura extraarticular del calcneo que afecta a la

cara posterior. Esta fractura se produce con frecuencia por un impacto repentino de alta velocidad sobre el taln, como en un accidente de trfico o una cada desde 3 pies (1 metro) o ms directamente sobre el taln.
Figura 32-4. Fractura intraarticular del calcneo que afecta a la

articulacin subastragalina. Es importante restablecer la longitud y
anchura normal del calcneo y restaurar la superficie calcnea de la
Definicin
Capftulo 32.
445
Mecanismo de lesin
Estabilidad
Las fracturas de calcneo (os calcis) son con frecuencia

producidas por un impacto repentino de alta velocidad sobre
el taln, como en un accidente de trfico, o una cada desde
3 pies (1 metro) o ms directamente sobre el taln.
La fijacin estable del calcneo es crucial para permitir la

restauracin y el mantenimiento del ngulo de Bohler (una
medida radiolgica que se ve en la proyeccin lateral; es el
ngulo formado por la interseccin de una lnea trazada a lo
largo de la superficie superior del calcneo con una lnea que
une los puntos ms altos de las caras anterior y posterior;
Figs. 32-5 y 32-6). Esto tambin es importante para restablecer la anatoma normal de la articulacin subastragalina en
sus carillas posterior, anterior e interna (Fig. 32-7).

Alineamiento
Restablecer la longitud y la anchura normal del calcneo y
restaurar la superficie calcnea de la articulacin subastragalina (ver Figs. 32-12 y 32-13).
Restablecer los grados de movilidad del tobillo y del pie en

todos los planos.
Figura 32-5 (arriba). Vista lateral de la medida radiolgica del ngulo de Bohler, el ngulo
formado por la interseccin de una lnea trazada
a lo largo de la superficie superior del calcneo
con una lnea que une los puntos ms altos de las
caras anterior y posterior.
Figura 32-6 (a la derecha). ngulo de Bohler
como se ve en una radiografa lateral del tobillo
y pie. La prdida de este ngulo implica la prdida de una articulacin adecuada a nivel de la ar-
ticulacin subastragalina en sus carillas posterior, anterior e interna.
Figura 32-7. Articulacin subastragalina. El astrgalo y el calcneo estn abiertos

como una almeja. A la derecha se observa la superficie dorsal del calcneo, mostrando
sus carillas anterior, media y posterior. A la izquierda est la superficie ventral (inferior)
del astrgalo, mostrando la anatoma de la articulacin subastragalina con las carillas
posterior, anterior, y media. Es fundamental restaurar la articulacin normal de estas
uniones tras una fractura itraarticular del calcneo.
446
Tratamiento y rehablitacin de fracturas
Restablecer por completo los grados de movilidad de la

articulacin subastragalina, que se ver probablemente
afectada en las fracturas intraarticulares del calcneo (os
calcis) (Tabla 32-1).
Inversores del pie:

Tibial posterior (tambin acta como flexor plantar).
TABLA 32-1.
Amplitud de movimiento del tobillo
Movimiento
Normal
Funcional
45
20
Dorsflexin del tobillo
20
100
Inversin del pie
35
10
Eversin del pie
25
10
Las fracturas intraarticulares del calcneo que no se reducen anatmicamente pueden dar lugar a una prdida de los
grados de movilidad. Esto provoca aumento de la tensin sobre la articulacin subastragalina y lleva a una degeneracin y
cambios artrticos (ver Fig. 32-7).
Normalizar el patrn de la marcha. Si la fractura del calcneo ha dejado al paciente con un calcneo corto o ensancha
do, las plantillas y el calzado hecho a medida ayudan a resta
blecer una marcha normal y no dolorosa.

De ocho a doce semanas.

De doce a diecisis semanas. En los pacientes tratados sin
ciruga puede llevar hasta 12 a 18 meses.
Fuerza muscular
Mejorar la fuerza de los msculos que atraviesan la articulacin del tobillo, que se ven afectados por la fractura o por la
inmovilizacin:
Gemelos.
Sleo.
Flexor largo comn de los dedos.
Flexor largo propio del primer dedo.
Oorsif/exores del tobillo y el pie:
Tibial anterior (tambin acta como inversor del pie).
Extensor largo comn de los dedos.
Extensor largo propio del primer dedo.
Eversores del pie:
Peroneo largo.
Peroneo corto.

(fijacin con tornlllos y placas)
Forma de consolldacl n sea: Primario, con fijacin rgida.
Indicaciones: Un alto porcentaje de las fracturas del
calcneo son intraarticulares, afectando a las carillas de la
articulacin subastragalina (ver Figs. 32-4 y 32-7). El restablecimiento de la anatoma normal es la llave para minimi
zar la posibilidad de una artritis subastragalina, as como
para permitir una marcha normal y no dolorosa. La reduccin abierta tambin puede estar indicada para fracturas
calcneas extensas no articulares que afecten al tendn de
Aquiles (Figs. 32-8 y 32-9). El restablecimiento de la funcin se correlaciona directamente con la exactitud en la restauracin de la articulacin astrgalocalcanea y el grado
de altura. anchura, y alineacin del taln se ha restablecido. Los mtodos habituales de fijacin son los tomillos, placas, e injertos seos (Figs. 32-1 O, 32-11 , 32 12, y 32-13).
Capitulo 32.
Figura 32-8. Fractura extensa no articular del calcneo que

afecta al tendn de Aquiles.
447
Figura 32-9. Reduccin abierta y fijacin interna de una fractura no

articular del calcneo con tomillos y placas.
Figura 32-10. Fractura intraarticular del calcneo. La articulacin calcneocuboidea est afecta.
Figura 32-11. Fijacin interna de una fractura del calcneo con
F1gura 32-12. Fractura intraarticular del calcneo que ocurri

cuando el paciente salt desde la ventana de un primer piso. La
aliura y Ja longitud del calcneo han sido restauradas, como tambin Ja superficie calcnea de la articulacin subastragalina.
Figura 32-13. Se han restablecido la anchura y alineacin del taln mediante el empleo de tornillos y placas. El restablecimiento de
la funcin se relaciona directamente con la exactitud de la restauracin de la articulacin astragalocalcnea y del grado de altura, anchura y alineacin normales del taln establecidos.
una placa. Esto restablece la congruencia articular.
448
Los factores que excluyen la ciruga incluyen el edema excesivo de las partes blandas del pie. La ciruga se debe retrasar
si se desarrollan ampollas cutneas. La reduccin primaria
es posible todava a las 3 o 4 semanas, pero se vuelve ms
difcil debido a la consolidacin de la fractura. Si la ciruga no
se puede realizar en 4 semanas, el t ratamiento de eleccin
es que la fractura se consolide durante 3 a 12 meses, y des-
pus reconstruir el calcneo con una osteotoma y una fusin subastragalina.

A los pacientes tratados mediante reduccin abierta y fijacin interna, se les coloca una frula una vez que el edema
disminuye. Pueden permanecer con la fru la durante 8 se
manas. Las fracturas del calcneo tienden a producir ms
edema que las fracturas del astrgalo (Figs. 32-14,
32-15, 32-16, y 32-17).
Figura 32-14 (arriba). Mtodo Essex-Lopresti para tratar las fracturas del calcneo. Se coloca una clavo en
el calcneo y se intenta la reduccin mediante un apalancamiento del clavo hacia la superficie plantar del pie,
tratando de restaurar la artic ulacin subastragalina, el ngulo de Bohler, y la altura del calcneo.
Figura 32-15 (a la derecha).
mantener la fijacin.
Tras la reduccin de la fractura, el clavo se incorpora a una frula de yeso para
Figura 32-16. Fractura del calcneo con prdida de altura y reduccin del ngulo de Bohler.
Figura 32-17. Tratamiento de una fractura calcnea, mtodo Essex-Lopresti, con reduccin de la fractura restableciendo la altura y
el ngulo de Bohler. La fractura y el clavo se mantiene despus en
la posicin adecuada con una frula. El clavo tuvo que ser reinsertado por su relacin con la articulacin subastragalina. Este mtodo
de tratamiento se utiliza con menos frecuencia que la reduccin
abierta y fijacin con placas.
Captulo 32. Fracturas del calcneo
Frula
Biomecnlca: Sistema de proteccin de carga.
Forma de consolidacin sea: Secundario, con formacin
de callo, aunque se forma un callo pequeo en este hueso principalmente esponjoso con una corteza relativamente delgada.
Indicaciones: Cualquier fractura no articular del calcneo
mnimamente desplazada se debe tratar de forma conservadora. Estas fracturas se consideran con frecuencia fracturas
del pico posterior. Si el tendn de Aquiles est afectado, se
debe de intervenir.
La reduccin cerrada no restaura la anatoma normal, dejando al paciente con una incapacidad funcional significativa,
especialmente para la marcha. la mayora de estas fracturas
tardan de 8 a 12 semanas en consolidar, con una nvel tolerable de dolor residual. la rehabilitacin puede durar de 12 a 18
meses. Sin embargo, el paciente en raras ocasiones vuelve a
un nivel de actividad normal o consigue una marcha normal.
Muchos de estos pacientes requieren una fusin posterior.
Los pacientes tratados de forma conservadora tendrn una
frula durante 12 a 16 semanas, dependiendo de su consolidacin y tolerancia al dolor. los pacientes se tratan inicialmente con un vendaje compresivo grueso para controlar el
edema. la colocacin inicial de una frula se puede retrasar
de 1 semana a 1O das, si el edema es importante o hay ampollas cutneas.
449
consolidacin y rehabilitacin prolongados. En muchos casos,

el paciente no puede nunca restablecer una marcha normal,
no dolorosa.
Fracturas abiertas
Cualquier fractura abierta del calcneo debe tratarse de forma agresiva mediante irrigacin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. la probabilidad de infeccin aumenta despus de colocar los sistemas de osteosntesis.

las fracturas no articulares del calcneo que afectan al tendn de Aquiles deben tratarse quirrgicamente. El complejo
gemelos-sleo se une para formar el tendn de Aquiles en la
cara posterior del calcneo. la prdida de la funcin del tendn de Aquiles incapacita al complejo gemelos-sleo, y el paciente es incapaz de realizar la flexin plantar del tobillo y el
pie. Puede haber una prdida residual de fuerza por desuso,
as como tambin por alguna avulsin del tendn de Aquiles
del calcneo.
Lesiones asociadas
Consideraciones especiales
de la fractura
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo de

desarrollar rigdez articular. los pacientes de cualquier edad
tienen tendencia a la necrosis avascular, aunque los pacientes de edad avanzada, con un compromiso circulatorio, pueden ser incluso ms susceptibles. la rehabilitacin puede ser
prolongada y no completarse nunca en los pacientes de edad
avanzada, con cambios artrticos preexistentes a nivel de la
Existe un riesgo de sndrome compartimenta! del pie secundario a la fractura del calcneo. El compartimento relativamente cerrado y pequeo que rodea al calcneo es propenso
al edema masivo de partes blandas. Un edema significativo
de partes blandas o la presencia de ampollas cutneas contraindica cualquier intervencin quirrgica hasta que estas se
puedan controlar.
Debido a la fuerza implicada en la mayora de estas fracturas, puede haber un dao importante de partes blandas. Incluso en fracturas abiertas, los compartimentos aislados pueden
todava edematizarse y precisan de vigilancia. Se debe vigilar
estrechamente al paciente ante la posibilidad de un sndrome
compartimenta! del pie.
Afectacn Articular
Carga de peso
Las fracturas del calcneo pueden afectar a las carillas articulares de la articulacin subastragalina. Es importante restablecer la alineacin anatmica y mantenerla hasta una completa cionsolidacin, para minimizar los cambios degenerativos
posteriores en la articulacin subastragalina, as como tambin
18Staurar una marcha no dolorosa (ver Figs. 32-12 y 32-13).
En el periodo postoperatorio inmediato, los pacientes con

fracturas del calcneo deben guardar reposo en cama durante 2 a 5 das con la pierna elevada. Una vez que se ha
reducido el edema, al paciente se le coloca una frula corta y
se le permite levantarse de la cama. El paciente debe cargar
sobre los dedos del pie solamente para mantener el equilibrio. Aproximadamente a las 2 o 3 semanas de la ciruga, el
paciente puede comenzar a cargar peso de forma parcial (el.
peso de la pierna) durante 3 semanas ms. El paciente
aumenta entonces la carga con la frula hasta 8 semanas
despus de la ciruga. Si la consoldacin es satisfactoria, la
carga despus de las 8 semanas se puede realizar sin la f-
Edad
Localizacin
Las fracturas del calcneo que se tratan de forma cerrada y
no consiguen una alineacin anatmica tienen un tiempo de
450
rula. La carga completa comienza aproximadamente 3 meses despus de la ciruga, cuando la tolerancia al dolor y la
consolidacin lo permitan.
Marcha
Fase de apoyo
Apoyo de taln
El impacto inicial produce una molestia importante cuando
el peso del cuerpo se transfiere sobre la carilla posterior de la
articulacin subastraglina. Este dolor continua cuando el peso
se transfiere desde el pie posterior al mediopie y las carillas
anteriores e interna se engranan.
Durante la fase inicial de la consolidacin de las fracturas del
calcneo, el paciente Intenta limitar el tiempo invertido en el taln
y pie medio, y disminuir el ngulo de ataque del golpe de taln
para minimizar la carga axial a travs del calcneo (Fig. 32-18).
Figura 32-18. El impacto inicial del golpe de

taln produce una molestia importante cuando el
peso del cuerpo se transfiere sobre el calcneo y
la carilla posterior de la articu !acin subastragalina. El paciente invierte tan poco tiempo en el
golpe de taln como puede, frecuentemente saltando con el pie (marcha antilgica), y tiende a
caminar de puntillas para evitar apoyar el peso
directamente sobre el calcneo.
Los pacientes tienden a andar de puntillas para evitar el apoyo

del peso directamente sobre el calcneo. Una excepcin a esto
pueden ser las fracturas del pico posterior, en las que la tensin
atravs del tendn de Aquiles aumenta las molestias. Estos pacientes pueden intentar invertir ms tiempo en el taln e impedir
que el complejo gemelos-sleo se canse (ver Fig. 6-1).
Esta parte del ciclo de la marcha tambin es dolorosa cuan-
do el peso se transfiere desde la carilla posterior a las anterior
e interna y a la articulacin astrgalonavicular. Esto deposita

IN fuerza significativa a travs tanto de las carillas del calcneo como del cuerpo y cu~llo astragalinos (ver Fig. 6-2).
Las fracturas del calcneo que afectan a las carillas anterior
e interna son tambin algo dolorosas porque el peso se transfiere cuando el pie pasa de inversin a eversin.
Como el peso se soporta con el pie, la posicin intermedia
es bastante dolorosa (ver Fig. 6-3).
La mayora de la carga se ha retirado del calcneo, y exceptl en las fracturas del pico posterior que afectan al tendn de
,Aquiles, el despegue no es muy doloroso (ver Figs. 6-4 y 6-5).
451
y de rehabllltacln
Exploracin ffsica
Prestar atencin cuando el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula como signos indicadores
de un posible sndrome compartimental. Comprobar si cualquier vendaje compresivo o la frula estn flojos. Examinar el
relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos deben estar sonrosados, con un relleno vigoroso tras la compresin ligera. Debera tocarse el primer espacio interdigital del pie y golpearlo
ligeramente con un instrumento romo para asegurarse de que
no hay compresin del nervio peroneal. Evaluar en las fracturas del calcneo la evidencia de edema o ampollas en la piel.
Peligros
Los pacientes con importante edema de partes blandas del
pie tienen un riesgo aumentado de sndrome compartimenta!.
Los sntomas de sospecha son la inflamacin importante, la
tirantez de la piel, y la presencia de ampollas de fractura.
Prestar especial atencin cuando ste se queje de dolor intenso, parestesia, y molestias por la frula o por el vendaje compresivo. En pacientes con ampollas en la zona de la fractura,
evaluar la piel para descartar eritema o supuracin que podra
indicar la presencia de una infeccin. Se le debe indicar al
paciente que mantenga la pierna elevada por encima del nivel
del corazn y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie para
disminuir el edema.
Radiograffas
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha.
La fase de balanceo generalmente no se ve afectada en las
ras del calcneo, excepto en aquellas con fractura del
posterior que afecta al tendn de Aquiles. En este caso,
ti paciente puede limitar la fuerza de la dorsiflexin del tobillo
adoptar una marcha en stepage para evitar las molestias
r Figs. 6-6, 6-7, y 6-8).
Realizar y evaluar radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del pie, as como en la proyeccin de Harris (proyeccin tangencial posterior del calcneo en la que el haz de
rayos-X est angulado 45 con respecto del taln) para descartar cualquier prdida de correccin intraoperatoria.
Carga de peso
ratamiento: Inmediato a precoz
e el 1.r da hasta el 7.0 da de la lesin)
CoNSOUDACIN SEA
Todas las fracturas del calcneo deben estar en descarga.

Durante casi toda la primera semana el paciente debe permanecer en reposo en cama con el pie elevado por encima del
nivel del corazn para controlar el edema.
Una vez que el dolor inicial disminuye, comenzar con ejercicios activos en los grados de movilidad de dorsiflexin, flexin
plantar, eversin, e inversin segn tolerancia, mientras se
espera la colocacin de la frula , siempre que la fractura se
haya fijado rgidamente. Se deben evitar los movimientos si la
fractura no se ha fijado internamente. El paciente debe ser
452
Tratamiento y rehabilitacin de fractu ras
capaz de realizar movimientos activos de la rodilla en flexin y

extensin. Tambin se deben mover de forma activa las articulaciones metatarsofalngicas.
Fuerza muscular
Se recomiendan sistemas de fortalecimiento del cudriceps
para mantener su fuerza.
Actividad funcional
Se ensea al paciente a ponerse los pantalones primero en
la extremidad lesionada, y quitrselos empezando primero
por la sana.
Se ensea al paciente a realizar los traslados de pie o del
eje de la cama a la silla o viceversa sin cargar peso. El paciente necesita dispositivos de ayuda, como muletas o andadores
para caminar y cambiar de postura.
Marcha
Se ensea al paciente a andar con dos puntos de apoyo,
utilizando las muletas o un andador, sin cargar peso sobre la
extremidad lesionada (ver Fig. 6-16). Para subir escaleras el
paciente coloca primero las muletas y despus sube al escaln con la extremidad sana; para bajar escaleras, el paciente
coloca primero las muletas, seguidas de la extremidad sana
(ver Figs. 6-21, 6-22, 6-23, 6-24, y 6-25).
aspectos especficos
Recomendaciones
PrecMJClonea: La fijacin no es rgida a no ser que el pacienll

haya tenido una reduccin abierta y fijacin interna. Evitar movimientos pasivos.
Amplltud de movimientos: Movimientos activos de los dedos,
ticulaciones metatarsofalngicas y rodilla. Antes de que se cok>qul'
la frula, no mover el tobillo ni la articulacin subastragalina a.,,.
nos que est fijado de forma rgida.
Fuerza 111UKUi.r: No realizar ejercicios de fOftalecimiento del Dbillo y el pie.

Ac:tlvklecl funclonlll: Cambios de postura y andar en descarga
con dispostivoS de ayuda.
CONSOLIDACIN SEA
Estabilldad en el foco de fractura: Ninguna a mlnma.

F... de la consotldacln see: Comenzado la fase de reparacin. Las clulas progenitoras seas se diferencian en~
tos que depositan hueso fibroso.
Radlograffu: No ae observan cambios. Las lineas de fractura aon

visibles. No hay formacin de callo.

Se puede colocar una frula durante los 2 a 5 primeros das
si el edema y la resolucin de las ampollas de fractura lo permiten. Mientras se espera la colocacin de la frula, se comienzan con movimientos y ejercicios isomtricos de los
msculos del tobillo y el pie para disminuir el edema. Comprobar los mrgenes de la frula para asegurarse de que estn
bien acolchados. De nuevo, obsrvese que las articulaciones
metatarsofalngicas tienen libertad de movimientos. Buscar
cualquier herida en la piel en los mrgenes de la frula y recortar la frula adecuadamente. Si hay cualquier fisura o reblandecimiento de la frula, repararla cuando sea necesario.
Frula
Evaluar las condiciones de la frula. Los mrgenes de la
frula deben estar adecuadamente acolchados. Debe haber
libertad de movimiento en las articulaciones metatarsofalngicas y extensin y flexin completas de la rodilla. Examinar la
piel de los mrgenes de la frula para asegurarse de que la
inflamacin no ha producido heridas, y de que no hay evidencia de cianosis o sndrome compartimenta!. Si la frula se ha
reblandecido por debajo del pie, este es el momento adecuado para reforzarla y repararla.
y rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos.
Si es posible, comprobar el primer espacio interdigital dorsal.
Comprobar la amplitud de movilidad activa y pasiva de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas. Cambiar la
frula. Examinar la piel del tobillo y taln para descartar cual
quier evidencia de infeccin o heridas. Retirar las suturas.
Peligros
parestesia, y molestias por la frula. El paciente debe ser
consciente de que un aumento de la inflamacin podra dar
lugar a lesiones cutneas y que deberla ser visto inmediatamente por el mdico. Se debe advertir al paciente que contine con la extremidad elevada por encima del corazn tanto
tiempo como sea posible, para reducir la inflamacin y mejorar la circulacin.
Captulo 32.
Valorar las radiografas en proyecciones anteroposterior,

lateral, y de Harris. Valorar cualquier prdida de reduccin o
desplazamiento del material de osteosntesis, as como tambin el rechazo del injerto seo.
453
del grupo gemelos-sleo, tibiar anterior, y extensores de los

dedos del paciente de realizar la flexin plantar y dorsiflexin
dentro de la frula. Si ha habido una fijacin interna estable de
la fractura, comenzar con ejercicios isomtricos suaves del
grupo de los peroneos mediante la eversin ligera del pie dentro de la frula. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibiar
posterior, as como para proporcionar movilidad subastragalina.
Carga de peso
Todos los pacientes con fracturas del calcneo deben permanecer todava en descarga.
Los pacientes con fracturas del calcneo deben continuar
con movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas y
la rodilla mientras estn con la frula .
A los pacientes con fracturas del calcneo fijadas de forma
rgida se les debe colocar de nuevo una frula corta durante
un total de 6 semanas. Las fracturas del calcneo no fijadas
rgidamente deben permanecer en una frula corta durante un
total de 8 a 12 semanas.
Fuerza muscular
Frula
Recortar la frula para poder ver los dedos y las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho todava. Reforzar
la frula si se ha roto. Continuar con movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Si la colocacin de una frula
es el mtodo primario de tratamiento, el paciente no debe comenzar ningn tipo de ejercicio a travs de las articulaciones
del tobillo y subastragalina.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
Precauciones: La f1acin no est rgida, a menos que se haya
hecho una reduccin abierta y l1acin interna. Evitar movimientos
pasivos en los grados de libertad
Mantener la fuerza del cudriceps. Cuando el dolor lo permita,

el paciente puede intentar fortalecer los flexores y extensores de
los dedos mediante ejercicios repetitivos de flexin y extensin.
Amplitud de movimiento: las fracturas lijadas rgidamente o no

slo pueden mover las art1culaC100es metatarsolalngicas.
Actividad funcional
Actividad funcional : Traslados sin cargar para las fracturas calcneas.
Los pacientes con fracturas del calcneo permanecen en

descarga.
Carga de peso: No se puede cargar en las fracturas del calcneo.
Fuerza muscular: las fracturas del calcneo lijadas rgdamente

pueden comenzar con eerck:1os isomtricos en dorsiflexin y flexin plantar, y tambin inversin y eversin slo dentro la frula.

Los pacientes con fracturas del calcneo continan con una
marcha sin cargar peso utilizando muletas (ver Fig. 6-16).
apectos especficos
y las articulaciones metatarsofalngicas, si no se ha hecho

lodava. Reforzar cualquier fisura de la frula a nivel del pie o
de las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes deben continuar con movimientos en los grados de movilidad de
las articulaciones metatarsofalngicas. Comenzar ejercicios
CoNSOUDACIN SEA
Estabilidad el foco de fracture: Algo de estabilidad en la zona de

fractura. Hay algo de formacin de callo, pero la fuerza de este
callo. Especialmente ante cargas de torsin, es significativamente
menor que la del hueso normal. El pie necesita una mayor proteccin para evrtar de nuevo una fractura. Confirmarlo con exploracin
fsica y radiolgica
Fue de consolldacln aee: Fase de reparacin. Comienza una

mayor organizacin del callo de fractura y la formacin de hueso
laminar.
Radlognfln: Los huesos del tarso, que son mayormente esponjosos, con poco penostio, comienzan a mostrar consolidacin de la
fractura y relleno de las lneas rad1opacas. Con el aumento de la
rigidez sta desaparece, y la consohdacin con callo endstico predomina, porque hay muy poco periostio.

y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Retirar la frula y realizar radiograflas sin el yeso.
Comprobar la estabilidad, dolor, y movilidad.
Peligros
Casi toda la inflamacin de las fracturas agudas debe haber
remitido. Examinar cualquier signo trfico de la distrofia simptica refleja (OSA), caracterizada por trastornos vasomotores, hiperestesia, dolor y molestias desproporcionados a la
fase de consolidacin de la fractura. Si se observa una OSA
el paciente debe comenzar con un programa de fisioterapi~
ms agresivo, que incluya la hidroterapia.
Fuerza muscular
Los ejercicios repetidos en los grados de movilidad aumen
tan gradualmente la fuerza de los msculos implicados. Conti
nuar con el fortalecimiento del cudriceps. Comenzar con
ejercicios isomtricos del tobillo para mejorar la fuerza del grupo gemelos-sleo y del tibia! anterior. En las fracturas del pico
posterior del calcneo que afectan al tendn de Aquiles no se
deben realizar ejercicios de fortalecimiento del grupo gemelos-sleo.
A ctividad funcional
Las fracturas del calcneo fijadas de forma rgida pueden
continuar con cambios de postura y caminar con carga par
cial. Los pacientes todava necesitan utilizar muletas o un an
dador durante los traslados.
Las fracturas del calcneo que se han tratado de forma cerrada deben permanecer en descarga durante los cambios y
al andar.
Radiografas
Marcha
Examinar las radiografas para evidenciar la consolidacin
y cualquier falta de reduccin. Se realizan proyecciones anteroposterior y lateral. Incluir la proyeccin de Harris.
En los pacientes a los que se les ha realizado un injerto
seo para tratamiento de la fractura del calcneo, se debe
comprobar cuidadosamente la incorporacin de su injerto.
Evaluar todo el sistema de fijacin para descartar que est
suelto al ver opacificidad alrededor de los clavos. Comprobar la
alineacin para asegurarse de que no ha habido ningn cambio
entre las exploraciones.
Carga de peso
Un paciente con una fractura de calcneo tratada con reduccin abierta y fijacin interna puede comenzar de forma
gradual a cargar sobre los dedos y progresar lentamente hasta un apoyo parcial a las 8 semanas despus de la ciruga. La
cantidad de carga viene determinada por el dolor que presente el paciente. Los pacientes que se trataron con reduccin
cerrada deben permanecer en descarga.
Los pacientes con fracturas del calcneo fijadas rgidamente o con reduccin cerrada pueden continuar con movimientos
en las articulaciones metatarsofalngicas. Los pacientes con
fracturas fijadas rgidamente pueden tambin comenzar con
movimientos del tobillo dentro de la frula. Obsrvese que la
frula est bien acolchada y debe estar lo suficientemente floja como para permitir al paciente mover el tobillo lig~ramente.
Los pacientes que no pueden cargar peso continan utili

zando muletas o un andador para la deambulacin. Los pacientes que han comenzado a cargar peso pueden utilizar una
marcha con tres puntos de apoyo en la que las muletas forman uno de los puntos, y las extremidades afecta y sana los
otros dos puntos (ver Fig. 6-17). El paciente sube las escale
ras con la extremidad sana primero, seguida de las muletas y
despus la extremidad lesionada, y baja las escaleras colocando las muletas primero, seguidas de la extremidad lesionada y despus la sana (ver Figs. 6-20, 6-21 , 6-22, 6-23, 6-24
y 6-25).
Toda la carga est en una frula, entablillado o andador
tipo cam. Todava no se intenta normalizar el ciclo de la
marcha.
aspectos especficos
Las fracturas del calcneo fijadas rgidamente permanecen
todava con una frula corta. La frula debe examinarse para
ver si est correctamente acolchada y si existe alguna fisura.
Evaluar los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas y estimular los de las articulaciones tibioastraga
lina y subastragalina en la frula.
Frula
Los pacientes tratados mediante reduccin cerrada y frula no pueden apoyar y debe retirrselas la frula slo para la
exploracin fsica y radiolgica. Se puede volver a colocar

una frula corta sin apoyo. Evaluar los grados de movilidad
de las articulaciones metatarsofalngicas. Como antes, se
pueden realizar ejercicios isomtricos dentro de la frula.
Recomendaciones
Amplitud de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rgida

continan todava con la frula. Continuar con movimientos activos en los grados de movilidad de las articulaciones metatarsofaJ6ngicas, as como tambin con ejercicios isomtricos del tobillo,
lexin plantar, dorsiflexin, inversin y eversin, dentro de la fNla.
Las fracturas no fijadas rgidamente continan slo con movi111ientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas. El paCiente tiene todava puesta la frula.
455
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Todas las fracturas tratadas mediante reduccin abierta y fijacin interna deben explorarse completamente sin la frula.
Las fracturas tratadas de forma conservadora deben examinarse sin el yeso, y despus se vuelve a colocar una frula corta
en descarga. Examinar si hay dolor en la fractura. Si existe una
herida o incisin, examinarla para ver su cicatrizacin o cualquier evidencia de infeccin, y tratarla adecuadamente. Evaluar
cualquier cambio trfico o sensitivo como posible signo de una
DSR.
Radiografas
Evaluar todas las fracturas del calcneo con proyecciones
anteroposterior, lateral y de Harris para valorar el estado de
consolidacin y cualquier falta de reduccin, particularmente
en pacientes que se han tratado sin fijacin interna y que pueden haber aumentado su apoyo inadvertidamente.
Fulrza muscular: Las fracturas fijadas rgidamente comienzan
oon ejercicios isomtricos para los dorsiflexores y flexores planllfes del tobillo, y para los inversores y eversores, dentro de la
rula.
En las fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios de
imiento.
U clhtded funcional: Las fracturas del calcneo y el astrgalo fijade fonna rgida pueden continuar con cambios de peeo parcial
marcha con tres puntos de apoyo.
de peso: Las fracturas fijadas rgidamente pueden contioon carga parcial sobre los dedos.
Las fracturas no fijadas rgidamente tiene una frula corta y no
cargar peso.
Carga de peso
Es importante recalcar al paciente que la carga debe ser
slo parcial, particularmente si hay cierto dolor en el foco -de
fractu ra.
Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas mediante
fijacin interna estn sin frula, por lo que pueden comenzar
con movimientos activos en los grados de movilidad y con
apoyo de peso parcial. Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas con reduccin cerrada, sin fijacin interna, deben
permanecer en descarga o con carga sobre los dedos, con
una frula corta, durante un total de 8 a 12 semanas. Si no es
as, existe un riesgo de desplazamiento de la fractura al comenzar a cargar peso completamente.
CONSOLIDACIN SEA
llldad en el foco de fractura: Estabilidad en aumento.

formacin de callo, pero la fuerza de este callo, especialante cargas de torsin, es mucho menor que la del hueso
ular normal. El pie requiere mayor proteccin para evitar
nuevo la fractura. Confirmarlo con exploracin fsica y radiode la consolidacin sea: Fase de reparacin. Comienza
mayor organizacin del callo y una formacin de hueso trabe. Se observa una pequelia cantidad de callo de fractura.
lograffaa: La lnea de fractura es menos visible. En los huedel tarso, que son principalmente esponjosos, no se observa
cantidad apreciable de callo, debido a que el periostio es
Comenzar con movimientos activos para las fracturas del calcneo que se han tratado con fijacin interna. Esto es lo ms
mportante para intentar recobrar por completo los grados de movilidad de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina.
Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas de forma
conservadora deben continuar con movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas. Pueden comenzar con ejercicios isomtricos dentro de la frula en dorsiflexin y flexin
plantar, asl como tambin inversin y eversin, cuando el dolor lo permita.
Fuerza muscular
Los pacientes con fracturas de calcneo tratadas con fijacin
rgida comienzan con ejercicios en flexin plantar, dorsiflexin,
456
Trataminto y rehabilitacin de fractu ras
inversin y eversin. Inicialmente esto no deben ser contra

resistencia, y, se debe progresar hacia ejercicios contra resistencia, cuando se haya demostrado la estabilidad y el dolor lo
permita. Tambin se deben iniciar ejercicios subastragalinos
(particularmente inversin y eversin). Se debe comenzar la
inversin y eversin activas, pero no contra resistencia. Una
vez que el paciente tenga una adecuada tolerancia al dolor,
pueden comenzar los ejercicios contra resistencia en inversin y eversin. Estos mismos se siguen para fortalecer los
dorsiflexores y flexores plantares del tobillo. Un paciente que
todava tiene la frula puesta puede comenzar estos ejercicios segn se lo permita el espacio dentro de la frula.
Frula
Los pacientes tratados de forma conservadora deben per
manecer sin apoyo, con una frula corta, debido a que la fractura puede no ser completamente estable. Continan con los
movimientos de la rodilla y las articulaciones metatarsofalngicas y comienzan con ejercicios isomtricos para los flexores
plantares y dorsiflexores, y para los inversores y eversores,
dentro de la frula.
Recomendaciones
Actividad funcional
Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas mediante
fijacin interna comienzan con una carga parcial, utilizando
muletas y una marcha con tres puntos de apoyo. Los pacientes con fracturas tratadas de forma conservadora, deben permanecer sin cargar peso y continuar utilizando sistemas de
ayuda para los traslados y la marcha.
Marcha
Los pacientes tratados de forma conservadora por una fractura del calcneo deben permanecer por completo en descarga y utilizar una marcha con dos puntos de apoyo (ver Fig. 616). Los pacientes a los que se les permite comenzar con carga parcial con muletas, utilizan una marcha con tres puntos de
apoyo, colocando las muletas primero, seguidas de la extremidad sana, y despus la lesionada (ver Fig. 6-17). Para subir
escaleras, el paciente coloca primero la pierna sana, seguida
de las muletas y despus la lesionada, y baja las escaleras
colocando primero las muletas, seguidas de la lesionada, y
despus la sana (ver Figs. 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25). Los
pacientes a los que se les permite una carga sobre los dedos
tienen todava una marcha anormal debido al dolor, porque la
fractura no est completamente consolidada. Sin embargo, es
demasiado pronto para intentar normalizar su marcha porque
tienen slo carga parcial sobre los dedos.
aspectos especficos
SEIS A OCHO SEMANAS
PrecauclonM: No realizar movimientos pasivos.

Amplltud de movimiento: Las fracturas fijadas de forma rgida
pueden comenzar con movimientos activos de donllflexin y fte..
xin plantar, as como en inversin y eversin del tobillo y la articulacin subastragallna, fuera de la frula.
Las fracturas no fijadas rgidamente pueden realizar movimientos activos de las artieulacones metatarsofalngleas, como tambin del tobillo y artleulacln subastragalina, dentro o fuera de la
frula.
Fuerza lllU8CUler: Las fracturas fijadas rgidamente comienzan

con ejercic:ios isomtric:Os tuera de la frula.
Las fracturas no fijadas rgidamente continan con ejercicios isOmtricos del tobillo y la artleulacin subastragallna dentro de la frula. Continuar con el fortalec:imiento del cu~riceps.
Actlvlded funclontll: Las fracturas fijadas rgidamente continan
con apoyo parcial para transferencias y caminar con dispositivos
de ayuda.
Las fracturas no fijadas rgidamente continan con cambios sin
apoyar.
C.,... de peeo: Las fracturas fijadas rgidamente pueden comenzar con carga parcial segn toleranc:ia con la frula.
Las fracturas no fijadas rgidamente deben permanecer en descarga.
&tablllded del foco de frac:turll: Las fracturas tratadas con fijacin interna estn estables.
Fw de le COMOllclM:l6n w: Fase de remodelac:in. El hueso

fibroso se reemplaza por hueso laminar. El proeeae> de remodelacin lleva de meses a anos hasta completarle.
Cualquier frula protectora ya debe haberse retirado. El paciente puede comenzar movimientos activos y activos-asistidos, como se ha visto previamente, particularmente de las articulaciones tibioastragallna y subastragalina. Puede haber
dolor residual secundario a la rigidez, que puede mejorar con
la hidroterapia.
Redlogreffn: Las lineas de fractura de los hue808 del tarso estn

desapareciendo. Esto es ms evidente en las fracturas que han
tenido una fijacin lntema. La cantidad de callo de fractura es significativamente menor que en las fracturas de la difisis de los huesos largos, debido a que el periostio es bastante delgado en esta
regin.
Capitulo 32. Fracturas del calcneo
y de rehabilitac/6n
Exploracin fsica
Evaluar si existe dolor en el fooo de fractura. Examinar cualquier herida o zona intervenida para evidenciar cualquier lesin cutnea o infeccin. La cicatrizacin de la ampolla debe
ser completa. Evaluar todas las heridas e incisiones para descartar eritema o evidencia de infeccin, y tratarlo adecuadamente. Evaluar la posibilidad de OSA. Restringir la carga en
pacientes que presentan dolor a la palpacin.
Radiografas
Se deben realizar radiograffas en proyeccin anteroposterior y lateral, as como en proyeccin de Harris, fuera de la
frula, tanto en pacientes que se han tratado de forma conservadora como en aquellos en los que se ha hecho con una
fijacin interna. Las fracturas tratadas de forma conservadora
pueden haber perdido parte de la correccin si se ha habido
un apoyo completo precoz. La prdida de correccin no es
habitual en fracturas con fijacin interna.
457
suaves a ms fuertes en dorsiflexin, flexin plantar, inversin

y eversin a nivel de la articulacin subastragalina. Estos ejercicios son controlados por el paciente para permitir que la resistencia sea adecuada segn su dolor y tolerancia. Los pacientes
deben tambin continuar con ejercicios contra resistencia del
cudriceps. Los pacientes que se han tratado de forma conservadora no deben dedicarse a realizar ejercicios contra resistencia, excepto para el cudriceps. Deben continuar los ejercicios
isomtricos e isotnicos.
Actividad funcional
Todas las fracturas tratadas con fijacin interna pueden
progresar hasta una carga completa segn tolerancia. Incluso
si las radiografas muestran una consolidacin adecuada de la
fractura, el paciente puede todava necesitar el uso de muletas o bastn para su apoyo y estabilidad durante los cambios
y al caminar.
Los pacientes con fracturas del calcneo tratadas de forma
conservadora todava necesitan utilizar muletas pero pueden soportar una carga parcial, utilizando una marcha de tres puntos de
apoyo para los traslados y al caminar (ver Fig. 6-17).
Marcha
Carga de peso
Las fracturas del calcneo que se han tratado con fijacin
interna pueden ya cargar peso completamente si las radiografas muestran una consolidacin sea adecuada no hay dolor
al apoyar ni a la palpacin.
Las fracturas del calcneo que se han tratado de forma conservadora permanecen en descarga, a menos que no tengan
dolor y que muestren una consolidacin, como se evidencia
por la prdida de las diferentes lneas de fractura.
Los pacientes cuyas fracturas se han tratado con fijacin
interna deben continuar con movimientos activos en todos los
grados de movilidad y fortalecimiento contra resistencia del
tobillo y la articulacin subastragalina, en todos los planos.
Aquellas fracturas que se han tratado de forma conservadora se les retira la frula y se comienzan movimientos activos y pasivos suaves en los grados de movilidad de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. Los ejercicios
contra resistencia no se deben llevar a cabo si la fractura no
est adecuadamente consolidada porque pueden provocar
desplazamientos de la fractura.
Fuerza muscular
Para todas las fracturas tratadas con fijacin interna, el pa~
ciente puede continuar con ejercicios contra resistencia desde
Las fracturas del calcneo pueden todavfa presentar dolor

en el golpe de taln. Como el peso se transfiere hacia delante
desde el pie posterior al mediopie y el antepie, el paciente tiene menos molestias y, por lo tanto, intenta hacer una marcha
ms de puntillas que plantando totalmente el taln y rodar a
travs de el (ver Fig. 32-18).
aspectos especficos

Ya se ha tenido que retirar la frula. Los pacientes deben
realizar ejercicios activos y contra resistencia (y de fortalecimiento isotnicos) del tobillo y las articulaciones subastragalina y metatarsofalngicas. Si no tienen dolor, deben progresar,
segn tolerancia, desde el apoyo parcial al completo. El objetivo ahora es normalizar la marcha.
Frula
con una frula deben continuar sin apoyar a menos que exista
una evidencia de consolidacin adecuada de la fractura, que
les permite comenzar con una carga parcial. Continan con
movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas, asf como con ejercicios isomtricos, flexin plantar y dor-

siflexin, e inversin y eversin dentro de la frula. Deben evitar los ejercicios contra resistencia.
Cuando la fractura del calcneo esta suficientemente consolidada como para que la frula se pueda quitar, el paciente
debe comenzar con una carga parcial con dispositivos de ayuda, y comenzar a cargar segn lo indique la consolidacin de
la fractura y la tolerancia al dolor.
Los pacientes con fracturas no fijadas rgidamente tienen

una necesidad variable de permanecer con la frula. La mayora de las fracturas del calcneo no tienen una reduccin ana
tmica y tienen ms dolor y menos consolidacin que en et
caso de las fracturas fijadas rgidamente. Muchos de estos
pacientes necesitan continuar con una frula de proteccin de
carga, durante 4 a 6 semanas ms. En ese momento, se comienza con una carga progresiva, segn tolerancia, fuera de
la frula, y normalizar la marcha.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Precauciones: Las fracturas no fijadas rgidamente pueden necesitar una limitacin en el apoyo y en la capacidad de llevar a cabo
ejercicios contra resistencia.
Amplitud de movimiento: Las fracturas fjadas rgidamente pueden realizar movimientos aetivos y activo-asistidos, asf como tambin pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragalina.
Las fracturas no fijadas de forma rgida pueden realizar mov
mientos activos en las articulaciones rnetatarsofalngicas, y llevar
a cabo ejercicios isomtricos del tobillos y la articulacin subastragalina dentro de la frula.
Fuerza musculer: Las fracturas fijadas de forma rlglda pueden
comenzar con eercicios suaves contra resistencia de los clorsiflexores, flexores plantares, eversores e inversores, y de los flexores
y extensores de los dedos.
En las fracturas no fijadas rgidamente, no realizar ejercicios
contra resistencia.
Actlvlded funclonel: Las fracturas fijadas rlgidamente pueden
progresar a apoyar el peso completo, segn tolerancia, para los
traslados y al andar utilizando dispositivos de ayuda cuando sea
necesano.
Las fracturas no fijadas rgidamente pueden no cargar o tener
una carga parcial y requieren el uso de dispositivos de ayuda para
los traslados y al andar.
C.rga de l)MO: Las fracturas lijadas rgidamente pueden cargar

peso parcial a completo.
Las fracturas no fijadas rfgidarnente no pueden cargar o solo
carga parcial.
y de rehabilitacin
Los pacientes con fracturas fijadas rgidamente generalmente evolucionan bien si existe una reduccin anatmica de
su fractura. Ya no tienen la frula o sistema de inmovilizacin.
El paciente debe apoyar complemetamente y caminar normal.
Evitar actividades de contacto durante 6 meses.
A LARGO PLAZO
Las fracturas del calcneo con frecuencia se relacionan con
el trabajo y pueden dar lugar incapacidades durante largos pe
riodos. Esto puede afectar de forma permanente a la capacidad
del paciente para trabajar y realizar actividades de la vida dia
ria. Si ha habido una conminucin importante y afectacn articular, es probable que se desarrolle una artritis postraumtica
subastragalina. Esto produce inicialmente unas molestias im
portantes y por ltimo, requiere de la fusin del pie posterior.
Los pacientes que no han tenido una reduccin anatmica o
fijacin interna, pueden experimentar una incapacidad ms
importante debido a la fractura del calcneo, porque tienen
una mala alineacin intraarticular de las superficies articulares
(carillas anterior, posterior y media) con el astrgalo (ver Fig.
32-7). Pueden tener tambin un ensanchamiento y posible
acortamiento del taln, haciendo que el calzado resulte incmodo. Encontrar unos zapatos que resulten apropiados puede resultar muy difcil y costoso. Dependiendo de la posicin
de los fragmentos de la fractura del calcneo, las esquirtas
seas que penetran en la almohadilla del taln pueden produ
cir un dolor muy intenso en el apoyo plantar (ver Fig. 32-18).
Las fracturas no articulares del calcneo que afectan al tendn de Aquiles (pico posterior) y que no han sido reducidas
adecuadamente pueden producir una bursitis postraumtica
cuando un zapato roza sobre esa zona. El acortamiento del
tendn de Aquiles puede dar lugar a una debilidad del complejo gemelos-sleo (ver Fig. 32-1).
La larga inmovilizacin que a menudo se requiere para el
manejo conservador de las fracturas del pie posterior, puede
llevar a una rigidez importante de la cpsula articular posterior. Esto limita la movilidad completa del tobillo (particularmente la dorsiflexin) y puede dar lugar a una tirantez del ten dn de Aquiles, con un aumento de la carga a travs de la
unin del pie posterior con el mediopie. Estos cambios a la
larga pueden agravarse y desestabilizar la marcha por una
sobrecarga de estas articulaciones y posiblemente acelerar
los cambios degenerativos.
captulo 32.
459
DESDE INMEDIATAMENTE A UNA SEMA NA
'
Rluccln ebletta
y fl/cln Interne
IE*>illdad
,.
F#ulll
Ninguna.
Ninguna.
Recortar la frula para visualizar las cabezas de los

metatarsianos y permitir una amplitud de movilidad
completa en la rodilla.

metatarsianos y permitir una amplitud de movilidad completa
en la rodilla.
Movimentos de las articulaciones

metatarsofalngicas (MTF), lnterlalngicas (IF), y
el tobillo, mientras est colocado un vendaje
compresivo a la espera de la frula.
Movimentos de las articulaciones MTF, IF y el tobillo.
RJuccln blert
y fl/ecln Interna
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.

metatarsianos.

metatarsianos.

metatarsofalngicas (MTF), lnterfalngicas (IF), y
la rodilla.
MoVlmtentos de las articulaciones MTF, IF y la rodilla.
RJuccln bletta
y fijacin lntemll
Estable.
Estable.
Evaluar la frula para ver si est rota y repararla

cuando sea necesario. Recortar y acolchar la frula
cuando sea necesario.
Evaluar la frula para ver si est rota y repararla cuando sea

necesario. Recortar y acolchar la frula cuando sea necesario.

articulaciones metatarsofalngicas (MTF),
interfalngicas (IF) y la rodilla. Comenzar con
movimientos del tobillo y la articulacin
subastragalina dentro de la frula .
Movimientos de las articulaciones MTF, IF y la rodilla.
Reduccin blert
y fijacin Interna
Estable.
F"111
Estable.
Retirar la frula si no se ha hecho todava.
Continuar con una frula corta sin apoyar la pierna.
Comenzar movimientos activos y dorstflexin,

flexin plantar, Inversin y eversin del tobillo y la
articulacin subastragahna fuera de la frula.
Movimentos activos de las articulaciones metatarsofalngicas

y el tobillo dentro o fuera de la frula

SEMANA DE OCHO A DOCE
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar la frula.
Se puede retirar la frula o continuar con una inmovilizacin
Rehablltacin
Movimientos activos, activos-asistidos, y paslYo8

del tobillo y la articulacin subastragalina.
Movimientos activos de las artlculacionea metatarsofalngicu

y ejerclclo8 i8omlricos del tobillo y la articulacin
IUbutragalina dentro o fuera de la ,.rula.
protectora si es necesario.
Bibliografa
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Fracturas del pie medio

462
INTRODUCCIN
Definicin
las fracturas del pie medio afectan a la articulacin tarsometatarsiana (o de Lisfranc), los cuneiformes, el hueso navicular
del tarso (o escafoides), y el cuboides (Figs. 33-1, 33-2, y 33-3).
Las lesiones de la articulacin tarsometatarsiana pueden o no

incluir fracturas de las bases de los metatarsianos y puede
describirse como homolateral (afectando a todos los metatar
sianos que estn subluxados en la misma direccin), aislada
(con uno o dos metatarsianos desplazados), o divergente
(desplazamiento tanto en plano sagital como en plano coronal; Figs. 33-4, 33-5, y 33-6; ver Figs. 33-12 y 33-15).
Las diferentes fracturas del hueso navicular del tarso (o escafoides) incluyen la avulsin cortical, las fracturas de la tub&rosidad (que pueden afectar al tendn del tibia! posterior),
fracturas del cuerpo, y fracturas por estrs (Figs. 33-7, 33-8,y
33-9; ver Fig. 33-12).
Figura 33-1. Articulacin de Lisfranc, entre los huesos del tarso y

metatarso en el pie medio. Esta articulacin (las articulaciones del
primer y segundo metatarsianos con el cuneiforme medio) es Ja piedra angular del pie, de crtica importancia para un apoyo y distribucin de la carga normales. Proporciona estabilidad entre el pie medio y el antepie durante Ja marcha.
Figura 33-4 (arriba, a la izquierda). Fractura/luxacin de la articulacin de Lisfranc. Todos los metatarsianos estn luxados o subluxados homolateralmente (en la misma direccin).
Figura 33-5 (arriba, a la derecha). Fractura de la articulacin de
Lisfranc divergente. Los metatarsianos se han subluxado en diferentes direcciones. Con las fracturas/luxaciones del complejo arti
cular de Lisfranc, no se debe comenzar a cargar hasta al menos
6 semanas o hasta que el paciente no tenga dolor.
Figura 33-2. Articulacin de Lisfranc (visin lateral).
Figura 33-3. Articulacin de Chopart que incluye las articulaciones mediotarsianas. Las articulaciones astragalocuboidea y calcaneonavicular tambin participan.
Figura 33-6. Fractura a travs de la articulacin de Lisfranc, tipo

divergente, en planos coronal y sagital. Vase que la subluxacin se
extiende a travs de Jos huesos cuneiformes.
Captulo 33. Fracturas del pie medio
463
Las fracturas del cuboides estn, generalmente, asociadas

a fracturas del calcneo, y a menudo, a fracturas de los metatarsianos. Se conocen como fracturas en cascanueces. El
cuboides se casca como una nuez entre el quinto metatarsiano y el calcneo cuando el antepi se fuerza hacia la abduccin (Flgs. 33-1O y 33-1 1).
Flpra 33--7. Fractura avulsin cortical del dorso de la tuberosidad navicular dorsal. Las fracturas avulsin corticales (labio dorsal)
pueden cargar peso, segn tolerancia.
'1&ura 338. Fractura de Ja tuberosidad navi cular. El tendn del

libial posterior se inserta en esta tuberosidad, produciendo dolor y
meparacin de los fragmentos de la fractura. Las fracturas de la tuberosidad del escafoides que no consolidan pueden ser muy dolorosas
J pueden precisar una ciruga posterior para volver a unir el fraglllCDto avulsionado y el tendn posterior al hueso.
33-9. Fractura del cuerpo del navicular (escafoides). Esta

es intraarticular por definicin. Estos pacientes tienen, fretemente, artritis postraumtica y molestias en todas la fases de
marcha. Las fracturas del cuerpo del escafoides pueden requerir
inmovilizacin en una frula corta sin cargar peso durante 7 a
semanas. Se debe progresar entonces hacia una carga limitada,
!ti 6 a 12 semanas siguientes, dependjendo del grado de conmin de la fractura.
Figura 33-10. Fractura del cuboides, frecuentemente llamada

fractura en cascanueces. El cuboides se casca como una nuez
entre el quinto metatarsiano y el calcneo cuando el pie anterior se
fuerza hacia la abduccin. Las fracturas del cuboides estn, generalmente, asociadas a fracturas del calcneo, y a menudo, a fracturas
de los metatarsianos.
Figura 33-11. Fracturas de los cuneiformes. Las fracturas aisladas de los cuneiformes son raras, y generalmente, ocurren asociadas a
una lesin de alta energa Se recomienda la reduccin abierta y fijacin interna si hay desplazamiento; y despus 6 semanas sin cargar.
,,..
464
Mecanismos de lesin
Las tres causas ms frecuentes de fracturas del pie medio
son las lesiones debidas a una torsin del antepi, una carga
axial sobre el pie fijo , y de choque. Las lesiones por torsin a
menudo ocurren en accidentes de trfico cuando el pie se abduce enrgicamente, o cuando el antepi est fijo y el pie medio y pie posterior giran alrededor de l, como cuando el pie se
tropieza en el peldao de una escalera. Una carga axial sobre
el pie fijo puede ocurrir de una de estas dos maneras: compresin axial extrnseca aplicada al taln, como en una cada sobre un pie en dorsiflexin extrema, o con una carga axial por el
peso del cuerpo sobre un tobillo en posicin equina extrema,
como cuando se est pisando el freno. Un choque directo que
golpee el dorso del pie ocurre, generalmente, en accidentes
laborales. El mdico debe ser extremadamente cuidadoso
con estas lesiones y examinar el pie para descartar un sndrome compartimenta! o una lesin en la arteria dorsal del pie.
Objetivos del Tratamiento

Objetivos Ortopdicos
Alineamiento
La restauracin de la alineacin de los metatarsianos con
respecto a los cuneiformes, lo que restablece la piedra angular del pie (las articulaciones del primer y segundo metatarsianos con el cuneiforme interno), es de crucial importancia para
un apoyo o carga de peso y una distribucin de la carga normales en el pie. Esto proporciona estabilidad entre el pie medio y el antepi durante la marcha.
La restauracin de la longitud y el alineamiento de los cuneiformes, cuboides, y escafoides es crucial para el mantenimiento el arco interno del pie. Esto es importante porque los
arcos longitudinal y transverso del pie controlan la distribucin
directa del peso del cuerpo sobre el pie durante la marcha.
Estabilidad
Una reconstruccin estable de la compleja articulacin de
Lisfranc es de fundamental importancia para el mantenimiento del arco interno del pie, as como tambin para urta marcha
no dolorosa y segura.
La fijacin estable del escafoides y el cuboides es fundamental para el mantenimiento de la posicin de la articulacin
transversa del tarso (articulaciones calcneocuboidea y astrgalonavicular). Esto permite una transferencia eficaz del peso
desde el pie posterior, y tambin facilita la inversin y eversin
de la articulacin subastragalina.
Objetivos de la Rehabilitacin
Restaurar por completo la movilidad de las articulaciones
transversa del tarso y tarsometatarsianas en inversin y eversin.
Restaurar por completo la movilidad del tobillo en todos la

planos (Tabla 33-1).
TABLA 33-1. Grados de movilidad del tobillo
Movimiento
Normal
FunclONI
45
20
20-25
10
Inversin del pe
35
10
Eversin del pie
25
10
,
'e
1
Slo se lleva a cabo una pequea cantidad de movimientoa

nivel de las articulaciones naviculocuneiforme y cuneiformemetatarsianas, ya que estas articulaciones sirven principalmente como estabilizadoras. Cualquier prdida de movilidad
puede ser insignificante.
Restaurar o mantener los grados de movilidad de las articulaciones entre el cuarto y quinto metatarsianos con el cuboides. A nivel de las articulaciones entre el cuarto y quinto metatarsianos con el cuboides se produce un arco mayor de
dorsiflexin, flexin plantar, as como tambin de pronacin y
supinacin, que en las articulaciones de los tres primeros metatarsianos. Este movimiento, aunque pequef'lo, permite que
el pie se adapte a superficies irregulares. La prdida residual
de esto grados de movilidad puede provocar un aumento de la
tensin sobre la articulacin subastragalina.
Fuerza muscular
Restaurar la fuerza normal de los msculos del pie y del
tobillo.
Inversores del ple y el tobillo:

Tibial posterior (tambin acta como flexor plantar del
pie; este msculo proporciona el soporte principal a las
articulaciones mediotarsianas).
Eversores del pie y el tobillo:
Peroneo corto.
Peroneo largo.
Dorsiflexores del pie y el tobillo:
Tibia! anterior (tambin acta como inversor).
Extensores de los dedos.
Flexores plantares del pie y el tobillo:
Gemelos.
Soleo.
La debilidad del peroneo largo puede conllevar a una luxacin severa de la articulacin de Lisfranc, ya que este msculo
se inserta en el primer metatarsiano y el primer cuneiforme.
Mantener los arcos longitudinal y transversal del pie para una
apropiada distribucin del peso del cuerpo durante la marcha.
Restaurar el patrn de la marcha como antes de la lesin.
Captulo 33.

Fractura/luxacin tarsometatarsiana
o de Lisfranc
De ocho a diez semanas.
Fracturas del hueso navicular

del tarso o escafoides
Fractura/luxacin del cuboides y cuneiformes

465
Fractura/luxacin del cuboides y cuneiformes

De seis semanas a cuatro meses.
Fractura/luxaci6n tarsometatarslana
o de lisfranc
Frula
Indicacio nes: Las fracturas o luxaciones de la articulacin
de Lisfranc que se evidencian en las radiografas, pero que
conservan una reduccin anatmica, pueden tratarse mediante
inmovilizacin con una frula corta durante seis semanas. Los
pacientes pueden cargar peso cuando no tienen dolor.
Fractura/luxacin tarsometatarsiana
o de Lisfranc
Blomecnlca: Sistema de proteccin de carga sin fijacin

con tomillos.
Forma de consolldacln sea: Primaria, con fijacin rgida.
Indicaciones: La mayora de las fracturas/luxaciones desplazadas de la articulacin de Lisfranc deben tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna para asegurar una reduccin anatmica y una estabilizacin rgida. Tras la ciruga
al paciente se le coloca una frula sin apoyo durante 6 semanas. No se recomienda cargar peso sin proteccin hasta que
los tornillos se hayan retirado, al menos 1O a 12 semanas despus de la ciruga (Figs. 33-12, 33-13 y 33-14).
De ocho semanas a cuatro meses.

Para fracturas agudas de seis semanas a cuatro meses.
En retraso o falta de consolidacin, o fracturas por estrs,
de seis semanas a cuatro meses, o ms tiempo si se necesita
de una reparacin quirrgica.
llpn 33-12 (arriba, a la izquierda).
Fractura/luxacin de Lisfranc, divergente, extendindose a travs del primer y segundo metatarsia y cuneiformes, y entre el primer y segundo cuneiformes. Vase la avulsin de la tuberosidad navicular.
llpn 33-13 (arriba, en el medio). Fractura/luxacin de Lisfranc, divergente, tratada mediante reduccin abierta y fijacin interna con
IDmillos. Esto asegura una reduccin anatmica y estabilizacin rgida. Tras la ciruga, al paciente se le coloca una frula de descarga durante
61CDl31las. Vase la reduccin de la tuberosidad del escafoides.
33-14 (arriba, a la derecha). Reduccin abierta y fijacin interna de una fractura/luxacin de Lisfranc (proyeccin lateral). No se
'enda cargar sin proteccin hasta que los tomillos se hayan retirado, al menos 10 a 12 semanas despus de la ciruga.

Reduccin cerrada y clavos percutneos
Blomecnlca: sistema de reparticin de carga, en fijacin
con clavos.
Fo rma de consolidacln sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicac iones: La fijacin con agujas de Kirschner es adecuada cuando las lesiones son principalmente seas ya que
se requiere menos tiempo para la consolidacin y fijacin. Al
paciente se le coloca una frula corta sin cargar peso despus
de la fijacin. Las agujas de Kirschner se retiran aproximadamente a las 6 semanas, despus de proteccin en descarga
(Figs. 33-15 y 33-16).
Figura 33-ISA, B (arriba, a la izquierda y en medio).

Frula
Forma de consolidacln sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: La fracturas con avulsin de la cortical (labio
dorsal), fracturas de la tuberosidad, y fracturas por estrs del
hueso navicular, generalmente se pueden tratar de forma cerrada, mediante la colocacin de una frula corta en la pierna
Las fracturas con avulsin de la cortical pueden tratarse con
un frula corta para andar que se mantenga durante 4 a 6
semanas (ver Figs. 33-7).
Fractura/luxacin de Lisfranc con lesin sea mnima.
Figura 33-16 (arriba, a la derecha). Reduccin cerrada y enclavamiento percutneo de una fractura/luxacin de Lisfranc. AJ paciente se le
coloca una frula corta de descarga despus de la fijacin. Las agujas se reti ran aproximadamente a las 6 semanas, seguido de carga con
proteccin.
Captulo 33.
Las fracturas de la tuberosidad son tambin susceptibles de

tratamiento con una frula corta para caminar, que se mantiene durante 4 a 6 a semanas. La frula se debe moldear en el
arco y mantener a l pie en una posicin neutral ligeramente en
supino (ver Fig. 33-8).
La falta de unin de las fracturas de la tuberosidad puede
precisar una ciruga posterior, a menudo con reduccin abierta y fijacin interna.
Las fracturas por estrs que no estn desplazadas a menudo se tratan mediante una frula sin carga. Las fracturas desplazadas requieren reduccin abierta y fijacin interna.

Blomecnlca: Sistema de proteccin de carga con fijacin
rfgida.
Forma de cons olidacin sea: Primaria, sin formacin de
callo.
Indicaciones: Las fracturas del cuerpo del navicular afec-
tan tanto a la articulacin astrgalonavicular como a la naviculocuneiforme. Para evitar una deformidad importante y una arllilis traumtica del pie medio, estas deben tratarse con una
18duocin anatmica y una fijacin rgida. Si la fractura es
conminuta puede requerir una colocacin temporal de una fijador externo, as como tambin un injerto seo interpuesto,
para restaurar una alineacin neutral de antepi.
Las fracturas por estrs que no responden al tratamiento
con frula, o que estn desplazadas, pueden precisar una fijargida as como tambin la colocacin de un injerto seo.
Una falta de unin dolorosa o una prominencia interna protica de la tuberosidad navicular (que produce problemas
el calzado) puede precisar la fijacin del tendn tibia! pos. y retirar el fragmento de hueso avulsionado.
467

Forma de cons olidacin sea: Primaria, con fijacin rgida.
Indicaciones: Una lesin por compresin o una fractura en
cascanueces generalmente se producen por una fuerza de
alta energa. Cualquier desplazamiento requiere una reduccin abierta y fijacin interna. Si existe una conminucin importante o prdida sea, puede precisarse una fijacin externa a corto plazo as como un injerto seo autlogo para
restaura la longitud de la columna externa. Esto previene una
deformidad del antepi en abduccin y pronacin, que puede
ser dolorosa y alterar la marcha.
La mayora de las fracturas y luxaciones de los cuneiformes
suceden con otras lesiones de alta energa. Se recomienda
una reduccin abierta y fijacin interna para cualquier tipo de
desplazamiento y se debe seguir de un perodo de 6 semanas
en descarga.
Las fracturas cuneiformes aisladas son poco frecuentes
pero susceptibles de una fijacin con tomillos. Tras la ciruga,
todas estas fracturas y las fracturas luxaiones deben inmovilizarse ms en una frula corta en descarga.

Edad
Los pacientes de edad avanzada tienen mayor riesgo para
desarrollar rigidez articular, particularmente con fracturas del
navicular. Los pacientes ms jvenes y activos que han sufrido una fractura del navicular con prdida de la alineacin anatmica son tambin propensos a una rigidez articular en el pie
posterior.
ctura/luxacin del cuboides

cuneiformes
A fectacin articular
Indicacio nes: La mayora de las lesiones del cuboides son

ras avulsin mnimamente desplazadas o no desplazaCon frecuencia se ven en las radiografas como esquirlas
situadas a lo largo de la carilla articular externa de la
!acin calcneocuboidea. Estas fracturas pueden tratarde forma cerrada con una frula con posibilidad de carga.
Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes pueden
n tratarse con una frula corta, pero requie ren una in. izacin prolongada para su consolidacin, debido a que
!mente existe un dao ligamentoso significativo (ver
.33-10y33-11).
Casi todas las fracturas del mediopie son intraarticulares

debido a la anatoma de estos huesos. Afortunadamente,
existe normalmente poca movilidad a nivel de las articulaciones de Lisfranc y cuboides-cuneiformes. Sin embargo, un alineamiento inapropiado de estos huesos puede provocar dolor en el arco plantar o la superficie dorsal del pie debido a la
presin por el zapato. El hueso navicular del tarso (escafoides) es la piedra angular del arco interno del pie; junto con el
cuboides forma la articulacin transversa del tarso (que se
articula con el pie posterior) y es crucial tanto para la inversin y la eversin del pie, como para adaptarse a superficies
irregulares e inclinadas. Las fractu ras lntraarticulares del cuboides o del navicular pueden dar lugar a una artritis postraumtica, y puede estar indicada a la larga una fusin. Esto
puede dar lugar a una rigidez del pie posterior y una prdida
de la eversin e inversin normales a nivel de la articulacin

subastragalina. Tambin pueden estar limitadas la pronacin y supinacin del tobillo debido a una rigidez residual.
Localizacin
Las fracturas de Lisfranc no diagnosticadas o inadecuadamente tratadas pueden perjudicar de forma severa la funcin
del pie medio. Como se ha visto, cualquier compromiso intraarticular del navicular o el cuboides puede dar lugar a una
incapacidad significativa a largo plazo.
Las fracturas de la tuberosidad del hueso navicular (escafoides) pueden provocar una inversin dbil y comprometer el
arco longitudinal interno por la incompetencia del tibia! posterior (ver Figs. 33-8 y 33-12).
Fracturas abiertas
Cualquier fractura del pie medio asociada con prdida de
tejidos blandos se acompaa generalmente de lesin de la
arteria dorsal del pie. Esto debe evaluarse cuidadosamente
en el momento de la exploracin inicial. La circulacin colateral hacia el pie anterior es en general adecuada; sin embargo,
en raras ocasiones el pie anterior se tiene que amputar debido
a estas lesiones.
La mayora de las lesiones del pie medio que producen una
fractura abierta implican alta energa, y suele existir un umbral
bajo de sospecha de sndrome compartimenta!. Todas las
fracturas abiertas deben tratarse agresivamente con irrigacin, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa.

La rotura del complejo articular de Lisfranc generalmente se
asocia con una rotura de los ligamentos intermetatarsianos y
tarsianos. stos se pueden reparar en la ciruga, aunque no
siempre.
Con cualquier fractura abierta, los tendones extensores del
pie deben ser inspeccionados cuidadosamente por un posible
dao.
Las laceraciones de los tendones como el del tibial anterior
y aquellos que extienden el primer dedo (extensor largo del
primer dedo) deben repararse primariamente.
Las laceraciones de los tendones de los extensores de los
dedos pequeos pueden repararse primariamente, pero son
menos importantes para la funcin del pie y se puede permitir
el dejarlos cicatrizar.
Lesiones asociadas
Las fracturas del complejo articular de Lisfranc pueden deberse a lesiones de alta energa, como un impacto con fuer-
za sobre el taln de un pie fijo, como de lesiones insignificantes, como bajarse oon el pie en posicin de torsin. En ambos
casos, generalmente existe una inflamacin importante de
partes blandas del dorso del pie. El pulso dorsal del pie debe
monitorizarse cuidadosamente, y la inflamacin de partes
blandas debe vigilarse durante las primeras 24 horas para ex
cluir la posibilidad de un sndrome compartimenta! del pie. Las
fracturas del cuboides y cuneiformes generalmente se asocian con lesiones de Lisfranc, y se deben tomar las mismas
precauciones para estas fracturas. Las fracturas por estrs
del hueso navicular del tarso (escafoides) generalmente no
estn asociadas con una inflamacin importante de partes
blandas, a diferencia de las fracturas avulsin u otras fracturas agudas. Como se ha visto, las fracturas abiertas deben
examinarse cuidadosamente para descartar la laceracin de
cualquier tendn de los extensores principales y una lesin
directa de la arteria dorsal del pie. Una inflamacin importante
del dorso del pie puede llevar a una necrosis y una prdida de
partes blandas sobre el dorso del pie, que potencialmente requiere injertos cutneos.
Un sndrome compartimenta! no tratado que sucede tras un
choque puede daar a los eversores e inversores del pie medio, as como a los dorsiflexores principales en el tobillo. Esto
produce una apreciable prdida de fuerza .
Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga en fracturas/luxaciones
del complejo articular de Lisfranc, fracturas por estrs y fracturas del cuerpo del navicular, cualquier fractura de los cuneifor
mes, o fracturas en cascanueces del cuboides.
Las fracturas avulsin de la cortical (labio dorsal), fracturas
de la tuberosidad del navicular, y las fracturas avulsin del
cuboides pueden cargar peso segn tolerancia.
En las fracturas/luxaciones del complejo articular de Lis
franc, la carga no puede comenzar hasta al menos 6 semanas
o hasta que el paciente no tenga dolor.
Las fracturas por estrs no desplazadas del hueso navicular del tarso (escafoides) pueden comenzar a cargar a las
6 semanas. Las fracturas desplazadas que han requerido de
una reduccin abierta y fijacin interna pueden tambin co
menzar a cargar con proteccin a las 6 semanas.
Las fracturas del cuerpo del navicular pueden precisar inmovilizacin en una frula corta sin cargar durante 7 a 1O semanas. Despus la carga ir progresando gradualmente durante las 6 a 12 semanas siguientes, dependiendo del grado
de conminucin de la fractura.
Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes y el cuboides pueden comenzar con una carga protegida a las 4 a 6
semanas. Si han sido estabilizadas adecuadamente, con reduccin abierta y fijacin interna, las fracturas muy desplazadas de estos huesos pueden permitir una carga parcial a las 6
semanas, progresando a medida que el paciente se quede
asintomtico y las radiografas indiquen la consolidacin de
los fragmentos (Tabla 33-2).
Captulo 33.
TABLA 33-2. Carga parcial precoz

Fracturas/luxaciones
de Llsfranc (tarsometatarslana)
469
Apoyo medio
De 6 a 8 semanas
Fracturas del navicu lar
Avulsin cortical
Inmediata-segn tolerancia
Tuberosidad
Por estrs desplazadas

/no desplazadas
6 semanas
Fractura intraarticular desplazada

con reduccin abierta
De 6 a 8 semanas
Cuerpo
De 7 a 1Osemanas
Fracturas del cuboides
Avulsin
No desplazada
De 4 a 6 semanas
En cascanueces desplazada con

reduccin abierta y fijacin interna 6 semanas
La fase de apoyo nico comienza ahora. Esta fase normalmente tambin es dolorosa. El pie pasa de la posicin neutral
a la eversin y el rodamiento del pie sobre los huesos del tarso
y en las articulaciones de Lisfranc puede provocar dolor (ver
Fig. 6-3).
Despegue
En este momento, la mayor parte del peso del cuerpo se
encuentra sobre las cabezas del primer y segundo metatarsianos. El paciente puede intentar limitar la cantidad de flexin
plantar del tobillo para minimizar la transmisin de la fuerza a
lo largo de los ejes de los metatarsianos, particularmente en
lesiones de la articulacin de Lisfranc. Por lo tanto, hay un
levantamiento inadecuado del pie lesionado para evitar el dolor, y esta parte del ciclo de la marcha se va acortando (ver
Fig. 6-4 y 6-5).
Fase de balanceo
Fracturas de los cuneiformes
No desplazadas
De 4 a 6 semanas
Muy desplazadas con reduccin

abierta y fijacin interna
6 semanas
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la marcha.

No se ve alterada por ninguna de estas fracturas, ya que el pie
no est en contacto con el suelo (ver Figs. 6-6, 6-7, y 6-8).
TRATAMIENTO
Fase de apoyo
Durante la fase de consolidacin de las fracturas del pie
medio, el paciente inicialmente intenta limitar el tiempo empleado sobre la pierna lesionada y disminuye el ngulo de levantamiento para minimizar la carga axial a travs de los huesos fracturados.

(desde el 1.er da al 7. da de la lesin)
CoNsouDACIN 9EA
E.tabllklad en el foco de fractura: Ninguna, excepto en las fracturas por estrs del navicular.
F... de la COMOlldKl6n 6-e: Fase inflamatoria. El hematoma

de fractura se coloniza por clulas Inflamatorias, y comienza el
desbridamiento de la fractura. Las fracturas por estrs ya han sido
desbridadas y se ha formado una masa fibrosa.
Radlograffu: No hay callo.
Al principio puede causar molestias. A medida que el peso

se transfiere del antepi al mediopi, el paciente que presenta
una fractura del navicular o cuboide puede presentar un
aumento del dolor a medida que se pasa de inversin a eversin (ver Fig. 6-1 ).
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Apoyo de latn
El impacto inicial puede no producir molestias. Cuando el
peso se transfiere desde el pie posterior al pie medio, un paciente que ha sufrido una fractura del escafoides y el cuboides
experimenta un aumento del dolor a medida que el pie pasan
de la inversin a la eversin (ver Fig. 6-2).
Prestar especial atencin cuando el paciente se queje de

dolor, parestesias, y molestias en la frula que pueda indicarnos que la frula est demasiado apretada o de un posible
sndrome compartimental del pie. Compruebe tambin si el
paciente siente que la frula est floja. Comprobar el relleno
capilar y la sensibilidad. Los dedos deben estar sonrosados,
con un relleno intenso despus de una compresin ligera que
470
los palidece. Si es posible acceder al primer espacio interdigital y golpearlo con un instrumento romo para asegurarse de
que no existe compresin del nervio peroneo que afecte a la
zona inferior del tobillo y al pie.
Si se han utilizado fijadores externos como ayuda a la fijacin interna, comprobar las zonas de enclavamiento para descartar supuracin o eritema y tratarlo adecuadamente. En
caso de lesin por choque, evaluar el dorso del pie ante cualquier evidencia de lesin cutnea.
Las fracturas del cuboides ms complejas o las fracturas

en cascanueces no pueden cargar peso (Tabla 33-3).
Se le indica al paciente que realice ejercicios activos en los
grados de movilidad de las articulaciones metatarsofalng.
cas. Esto puede provocar dolor, ya que los extensores largos
y los flexores cruzan la articulacin del tarso. Se prescriben
ejercicios activos en los grados de movilidad de la rodilla.
Peligros
Valorar cualquier evidencia de sndrome compartimental
del dorso del pie como se ha visto previamente, prestando
especial atencin a las quejas de dolor, parestesias y molestias por la frula . En las fracturas que eran abiertas o que presentaban ampollas cutneas importantes, explorar la piel ante
cualquier evidencia de eritema o supuracin que pueda indicar la presencia de una infeccin. Se debe advertir al paciente
que mantenga la extremidad elevada por encima del nivel del
corazn y coloque hielo sobre el tobillo y el pie para disminuir
el edema y mejorar el retorno venoso.
Radiografas
Realizar y valorar radiografas en proyeccin anteroposterior y lateral del pie para descartar cualquier prdida de correccin (luxacin de nuevo en la articulacin de Lisfranc, desplazamiento del injerto seo, angulacin, o acortamiento).
Carga de peso
Todas las fracturas y luxaciones de la articulacin de Lisfranc deben mantenerse en descarga.
Los pacientes con fracturas con avulsin de la cortical (labio
dorsal) o de la tuberosidad del hueso navicular pueden cargar
peso, segn tolerancia, con una frula corta al caminar.
Las fracturas con avulsin del cuboides mlnimamente desplazadas o no desplazadas pueden cargar peso con una frula cuando se tolere.
TABLA 33-3.
Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps con ejercicios isomlri
cos (aparatos para el cudriceps).
Actividad funcional
Se indica al paciente que realice las movilizaciones utilizando dispositivos de ayuda como muletas, sin cargar peso sobre
la extremidad lesionada. Se ensea al paciente a ponerse los
pantalones primero en la extremidad lesionada y a quitrselos
primero por la sana.
Marcha
El paciente utiliza una marcha con dos puntos de apoyo sin
cargar peso sobre la extremidad lesionada, con las muletas
como uno de los puntos y la pierna sana como el otro punto (ver
Fig. 6-16). El paciente sube las escaleras con la extremidad sana
primero y lleva la pierna fracturada simultneamente con las muletas o las muletas se mantienen en el escaln de abajo hasta
que ambos pies estn en el escaln de arriba (ver Figs. 6-20,
6-21, y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando primero
las muletas y la extremidad lesionada, seguido de la extremidad
sana (ver Figs. 6-23, 6-24, y 6-25). A los pacientes con fracturas
del navicular y el cuboides que pueden cargar peso parcialmente
(ver Tabla 33-3) se les ensea a utilizar la extremidad lesionada
durante los traslados y al caminar.
Carga desde la lesin hasta una semana

Carga de peso parcial
Descarga
Fractura/luxacin de Lisfranc
(tarsometatarslana)
Ninguna
Todas
Fracturas del navicular
Avulsin cortical
Por estrs no desplazadas o desplazadas

Cuerpo
lntraartlculares desplazadas
Fracturas cuneiformes
Ninguna
Todas
Avulsin
No desplazadas
En cascanueces
Capitulo 33.
aspectos especficos
471
Tratamiento: Dos Semanas
Frula
CoNsouDACIN SEA
Valorar las condiciones de la frula. Comprobar los mrge-
nes de la frula para asegurarse de que estn adecuadamente acolchadas. Debe existir libertad de movimientos a nivel de
las articulaciones metatarsofalngicas y extensin y flexin
oompletas de la rodilla. Explorar la piel en los extremos de la
frula para asegurarse de que la inflamacin no ha producido
ninguna herida en la piel y no hay evidencia de sndrome compartimenta!. Si la frula est blanda debajo del pie, reforzarla.

Generalmente se coloca una frula hacia el fi nal de la primera semana. Comprobar los mrgenes de la fru la para asegurarse de que estn bien acolchados. Asegurarse que las
articulaciones metatarsofalngicas tienen libertad de movimientos. Buscar cualquier herida en la piel en los extremos de
la frula y recortarla adecuadamente. Reparar cualquier desgarro o reblandecimiento de la frula, cuando sea necesario.
Reduccin cerrada y clavo percutneo

Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay drenajes, eritema o cualquier alteracin cutnea; reparar quirrgicamente si existe. Si el pie o las zonas de enclavamiento presentan supuracin purulenta, eritema o inflamacin, se debe
ingresar al paciente para administrarte antibioterapia intravenosa y la retirada posible de los clavos. A la mayora de los pacientes se les coloca una frula corta durante la primera semana.
Si al paciente no se le ha colocado una frula debe mover
las articulaciones metatarsofalngicas con cuidado. Esta
fijacin no es tan rgida como la fijacin interna y los movi-
Eatablllct.d del foco de fnlctunl: Ninguna a mnima.
Fa. de la consolldllcln 6Ma: Comienza la fase de reparacin.

Las clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que
depositan hueso trabecular. Una excepcin a esto es la ausencia
de consolidacin del navicular del tarso o escafoides, en la que una
unin fibrosa puede estar creando lentamente la reparacin; sin
embargo, puede no ser de naturaleza sea.
Radlograffu: Desde ningn cambio a un callo precoz, que se ve
en las partes peristlcas del hueso.
mientos activos agresivos podran aflojar los clavos y llevar a

una prdida de reduccin a nivel de la articulacin de Lisfranc.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad de los dedos,
y, si es posible, la del primer espacio interfalngico dorsal.
Comprobar los grados de movilidad activos y pasivos de las
articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
Peligros
parestesias, y molestias por la frula. El paciente tiene que
saber que cualquier inflamacin importante podra llevar a una
alteracin de la piel, y esto debe ser valorado inmediatamente
por el mdico. Se debe advertir al paciente de que contine
con la elevacin de la extremidad por encima del nivel del corazn tanto tiempo como sea posible.
Radiografas
DESDE EL PRIMER
DfA A UNA SEMANA
Iones: La fijacin no es rlgida a menos que al paciente se

realizado una reduccin abierta y fijacin interna. Ninguna
n en el pe medio.
de movimiento: Movimientos activos de los dedos y las
nes rnetatarsofalngicas.
Examinar las radiografas en proyeccin anteroposterior y

lateral para comprobar cualquier prdida de reduccin de la
articulacin de Lisfranc, migracin de cualquier injerto seo
colocado, o prdida de longitud. Comprobar la formacin del
callo en fracturas que afecten a la cortical sea, como las de
las difisis de los metatarsianos.
Carga de peso
funcional: Cambios y marcha sin carga de peso con
de ayuda.
;CailllhLrva y marcha con carga de peso parcial con dispositivos de
para algunas fracturas del navicular y el cuboides (ver Tabla
).
de peso: Parcial para fracturas awlsin cortical y fracturas
11 tuberosidad del navicular, as como tambin en las fracturas
o fracturas no desplazadas del cuboides. El resto en des(ver Tabla 33-3).
Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical o fracturas d.e la tuberosidad del navicular, o fracturas avulsin no
desplazadas del cuboides, pueden comenzar con carga par-cial o segn tolerancia.
Todas las dems fracturas de la articulacin de Lisfranc,
avulsiones del hueso navicular del tarso, fracturas del cuboides y cuneiformes desplazadas, y fracturas por estrs deben
permanecer todava en descarga (ver Tabla 33-4).
472
TABLA 33-4. Carga de peso a las dos semanas
Carga de peso parc ial

Fractura de Llafranc
(tarsometataralana)
Descarga
Ninguna
Todas
Avulsin cortical
Tuberosidad
Por estrs no desplazadas o desplazadas

Cuerpo
lntraartlculares desplazadas
Fracturas c uneiformes
Ninguna
Todas
Fracturas del cuboi des
Avulsin
No desplazadas
En cascanueces
Los pacientes deben continuar con movimientos activos y
pasivos en los grados de movilidad de las articulaciones meta
tarsofalngicas, asl como tambin en los grados de movilidad
de la rodilla.
Fuerza muscular
Mantener la fuerza del cudriceps. Movimientos repetidos de
los dedos para fortalecer los flexores, intrnsecos, y extensores.
Actividad funcional
El paciente debe continuar con cambios y caminar sin cargar peso utilizando muletas o un andador, dependiendo del
tipo de fractura. Para las fracturas en las que se permite una
carga parcial, la extremidad lesionada soporta algo de peso
durante los traslados.
Marcha
El paciente continua con una marcha sin cargar peso utili
zando muletas (ver Fig. 6 16).
Si se permite cargar, como en las fracturas estables previa
mente descritas, el paciente puede hacerlo parcialmente segn tolerancia, utilizando una marcha con tres puntos de apo
yo (ver Fig. 6-17). Si la frula est bien colocada, no debe
producirse ninguna molestia en ninguna fase del ciclo de la
marcha.
aspectos especficos
Frula
hasta las articulaciones metatarsofalngicas. Reforzar cualquier
frula que se haya roto. Continuar con los movimientos de las

articulaciones metatarsofalngicas. Comenzar ejercicios del
grupo gemelos-sleo, tibial anterior, y extensores, intentando
realizar la flexin plantar y dorsiflexin dentro de la frula. Si
se ha realizado una fijacin estable de la fractura, comenzar
con ejercicios isomtricos suaves de los peroneos con ever
sin ligera, y dorsiflexin ligera para el tibial anterior, dentro de
la frula. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibial poste
rior.

A todos los pacientes se les coloca una frula despus de
una reduccin abierta y fijacin interna, y pueden comenzar a
realizar el protocolo de ejercicios y grados de movilidad recomendado previamente.

Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay dre
najes, eritema, o lesiones cutneas y tratar cualquier pro
blema adecuadamente. Ingresar al paciente para administrarle antibioterapia si las zonas de enclavamiento estn in
fectadas.
Como el paciente tiene puesta una frula , comprobar el
acolchamiento y los extremos de la misma para descartar si
est desgastada. El acolchamiento en los extremos de la fru
la debe ser adecuado para prevenir heridas cutneas. Comprobar tambin si hay reblandecimiento de la frula y reparar
la adecuadamente.
El paciente con la frula puede dedicarse a los ejercicios
descritos previamente.
Ocasionalmente, el paciente puede no llevar una frula de
bido a la extensa lesin de partes blandas. En este caso, con
tinuar con flexin y extensin ligeras slo a nivel de las articulaciones metatarsofalngicas, porque una flexin plantar y
dorsiflexin o inversin y eversin mayores del tobillo podran
provocar una prdida de la reduccin.
Recomendaciones
Dos SEMANAS
mUKUlr. No realizar ejercicios contra resistencia para los

y extensores de los dedos y las articulaciones metatarsol!llllfrlalc:as. Ejercicios isomtricos para los donllflexoree y ftexores
hllnllns y eversores e inversores del tobillo, dentro de la frula.
M\1ded funcloNll: Cambios y marcha sin cargar peso con disUcllillYoa de ayuda, dependiendo del tlpo de fractura.
473
Peligros
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas
debe haberse resuelto en estos momentos. SI el paciente ha
tenido trastornos vasomotores, hiperestesias, dolor, y laxitud
desproporcionadas con la fase de la consolidacin sea, es
importante comprobar cualquier signo trfico de la distrofia
simptica refleja (OSA). Si hay evidencia de OSA, el paciente debe comenzar con neuroestimulacin epidural transcutnea y fluidoterapia adems de un programa de fisioterapia
intensivo.
Radiografas
Clrga de peso parcial o apoyo completo segn tolerancia oon
NIDOIMtMOI de ayuda en fracturas estables del navicular y el cuboi:ctll (Wr Tabla 33-4).
;Cllll de peeo: Ninguna excepto para las fracturas estables del

(Mlllculary el cuboides (V91' Tabla 33-4).
CONSOLIDACIN SIA
P lllllllcled en el toco de fractura: Generalmente estable. Las
Examinar radiografas en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua del pie, para confirmar la consolidacin o la falta
de reduccin. Para las fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas exclusivamente con una frula, es importante asegurarse
de que la reduccin se ha mantenido.
Para las fracturas por estrs del escafoides, es importante
evaluar si las lneas de fractura han desaparecido.
Los pacientes a los que se les ha colocado un injerto seo
para tratar avulsiones del escafoides o del cuboides deben ser
examinados cuidadosamente para evidenciar la incorporacin
del injerto. En los casos de avulsin del escafoides o del cuboides, evaluar la alineacin del pie para asegurarse de que
se mantiene los arcos interno y externo.
t.llldllru agudas deben mostrar un callo de unin. Confirmarlo con
Dllllllor!ICK"In ffsica y radiolgica. Con las lesiones ligamentosas que

en las fracturas/IWl&Ciones de Lisfranc y las avulsiones de
lllmos del tarso, la reconstruccin puede no ser todavla estadlbido a la lenta cicatrizacin de los ligamentos.
de la coneolldecln eM: Fase de reparacin. Comienza
una mayC>I' organizacin del cano y la formacin de hueso lamiSI
H obeerva el callo en las radiograflas y est uniendo la

de fractura, la fractura es en general estable. Sin embargo, la
lllll91nela de este callo, especialmente frente a cargas de torsin,
llgnlftcativamente menor que la del hueso normal.
9111111a,..t1ae: El puente seo es visible como un material velloso

la auperflcie peristlca del hueso cortical. Los huesos del tar-
que
IOl"I principalmente esponjosos en su composicin, co. .lllZllll a mostrar oonsolidacin y relleno de las lineas de fractu-
rwlolucentes. Con el aumento de la rigidez, se ve menos callo

wi6fl y menos opaclficidad, y predomina la consolidacin con
enclBtico. En las fracturas por estrs y la falta de unin del
n9Vicular del tarso, se puede observar una falta de unin
con unos extremos de fractura lisol.
y rehab/lltacln
Exploracin fsica
Retirar la frula y realizar una exploracin radiolgica. Comprobar la estabilidad, laxitud, y movilidad.
Carga de peso
Las fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc pueden comenzar a cargar peso, segn tolerancia, si no tienen
dolor. El paciente no debe caminar descalzo ni sobre suelos
irregulares, y debe mantener el pie protegido mediante un zapato rgido durante varias semanas ms.
SI se han colocado clavos percutneos, se deben retirar y el
paciente puede comenzar con una carga parcial, segn tolerancia .
Los pacientes tratados con reduccin abierta y fijacin interna deben permanecer en descarga.
Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical, fracturas
de la tuberosidad, y fracturas por estrs del escafoides en proceso de consolidacin, pueden comenzar con una carga parcial, segn tolerancia, fuera de la frula. Aquellos que haban
tenido fracturas desplazadas por estrs o fracturas avulsin
del cuerpo del navicular, as como fracturas intraarticulares,
permanecern en descarga.
Las fracturas por avulsin del cuboides no desplazadas
pueden comenzar a cargar ahora, segn tolerancia. Las fracturas en cascanueces del cuboides y las fracturas desplazadas o fracturas por choque de los cuneiformes fijadas mediante tomillos deben permanecer en descarga con una frula.
Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes deben permanecer en descarga (Tabla 33-5).
474
TABLA 33-5.
Carga de peso a las cuatro a seis semanas
Carga parcial
Descarga
Fractura/luxacin de Lisfranc
(tarsometataralana)
Reduccin cerrada-enclavamiento
(a las 6 semanas con zapatos de
suela rfgida)
Frula
Reduccin abierta con fijacin interna
Fracturas del escafoides
Avulsin cortical
Tuberosidad
Fracturas por estrs no desplazadas
(zapato de suela rgida)
Cuerpo
Por estrs desplazadas
lntraarticulares desplazadas
No desplazadas
Desplazadas con fijacin con tomillos
Fracturas del c uboides
Avulsin
No desplazadas
En cascanueces desplazadas
Marcha
Continuar con movimiento en las articulaciones metatarsofalngicas. Si el paciente no tiene una frula, se pueden
aadir movimientos activos del tobillo, como dorsiflexin y
flexin plantar segn se tolere. Pueden comenzar tambin
ejercicios activos suaves de inversin y eversin. Esto es til
para prevenir la rigidez de la cpsula articular del tobillo. Un
paciente con una frula puede continuar con ejercicios de las
articulaciones metatarsofalngicas y realizar un fortalecimiento isomtrico intentando realizar dorsiflexin y flexin
plantar, e inversin y eversin, dentro de la frula. Tambin
deben continuar los movimientos activos en la rodilla.
Los pacientes que no pueden cargar peso continan caminando con muletas (ver Fig. 6-16). Los pacientes que estn
comenzando a cargar pueden utilizar una marcha con tres
puntos de apoyo, en la que las dos muletas actan como uno
de los puntos y las extremidades sana y lesionada como los
otros dos puntos (ver Fig. 6-17). El paciente puede subr escaleras primero con la extremidad sana, seguida de la lesionada
y despus las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). Cuando
baja las escaleras, el paciente coloca primero la pierna lesionada, seguida de las muletas y despus la extremidad sana
(ver Figs. 6-23, 6-24, y 6-25).
Los pacientes con fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas
con una frula pueden todava tener dolor cuando pasan del
apoyo plantar al apoyo medio, y el pie pasa de eversin a inversin. Pueden intentar prolongar la parte del apoyo plantar
del ciclo de la marcha y probablemente intentarn trasladar su
peso hacia la cara externa del pie para mantener sin presin la
articulacin de Lisfranc. El levantamiento de los dedos est
acortado e incompleto para minimizar el movimiento a travs
de el pie medio cuando el peso del cuerpo se traslada (ver
Figs. 6-4 y 6-5).
Las fracturas con avulsin de la cortical, fracturas de la tuberosidad, y las fracturas por estrs bien consolidadas del escafoides no deben doler en estos momentos ni producir alteraciones en la marcha.
Las fracturas con avulsin del cuboides no desplazadas, si
estn bien consolidadas, no deben doler al andar.
Las fracturas de los cuneiformes generalmente implican
una lesin ligamentosa y todava son dolorosas, cuando el
paciente pasa del apoyo plantar al apoyo medio a travs del
pie medio. El paciente puede intentar trasladar el peso externo del pie hacia el quinto metatarsiano. Puede minimizar
la estancia o el levantamiento de los dedos de tal modo que
los cuneiformes empleen la menor cantidad de tiempo posible
en la torsin y la carga.
Fuerza muscular
Continuar con ejercidos isomtricos de los dorsiflexores y
flexores plantares del tobillo. El paciente debe continuar con
ejercicios de fortalecimiento del cudriceps. Si se ha retirado
la frula, el paciente puede comenzar con el fortalecimiento
de los peroneos y del tibia! anterior mediante ejercicios de inversin y eversin. El paciente puede tambin trabajar la dorsiflexin del tobillo para fortalecer el tibia! anterior, y la flexin
plantar para el grupo gemelos-sleo.
Actividad funcional
Si todava no se permite la carga, deben continuar los traslados sin cargar peso utilizando muletas. Si al paciente se le
permite cargar, puede utilizar la extremidad lesionada para los
traslados, aunque pueden necesitarse todavla las muletas
para el equilibrio y apoyo.
Capitulo 33. Fracturas del pie medio
aspectos especficos
Frula
La frula se debe retirar en esta revisin para evaluar la
estabilidad y dolor en el foco de fractura. En las fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc que no fueron intervenidas, ahora se les puede retirar la frula, y se le pone al paciente un zapato especial para juanetes con proteccin o en
descarga.
A los pacientes con fracturas con avulsin de la cortical,
fracturas de la tuberosidad, y las fracturas no desplazadas o
fracturas por estrs Incompletas del escafoides se les puede
retirar el yeso y comenzar a cargar segn tolerancia en un zapato de suela rgida. Las fracturas por estrs que todava son
dolorosas se les debe colocar una frula corta en descarga.
En las fracturas avulsin no desplazadas del cuboides, as
como las fracturas no desplazadas de los cuneiformes se les
puede retirar el yeso y comenzar con una carga parcial si no hay
ckllor. Si existe dolor sobre la regin de los cuneiformes, se debera colocar de nuevo una frula corta en al pierna, porque estas lesiones pueden precisar de una inmovilizacin prolongada
para permitir la consolidacin de las lesiones ligamentosas.
475
tensin de la piel cuando sea necesario. Si el pie o las zonas e

enclavamiento tienen alguna secrecin purulenta y hay eritema o bandas, se debe ingresar al paciente para antibioterapia
intravenosa y retirar los clavos.
Despus de la exploracin radiolgica, si parece que la
fractura es adecuadamente estable, se pueden retirar los clavos. Si la fractura/luxacin de la articulacin de Lisfranc parece adecuadamente estable, al paciente se le puede colocar un
zapato de suela rgida y comenzar con una carga parcial protegida.
Recomendaciones
Precauciones: La fractura/luxacin no es completamente estable,

a menos que tenga colocada un sistema de fijacin rgida. Sin embargo, la fractura no est completamente consolidada y no se puede cargar peso.
Amplitud de movimiento: Movimientos activos de los dedos y las
articulaciones metatarsofalngicas. Si est fuera de la frula, movimientos activos suaves en los grados de movilidad del tobillo y la
articulacin subastragalina
Fuerza mUKUler: Ejercicios isomtricos para los dorsiflexores y

flexores plantares del tobillo. No realizar ejercicios contra resistencia de los flexores largos o extensores de los dedos.
La frula se puede retirar y se deben evaluar fuera del yeso
la estabilidad, laxitud, y grados de movilidad.

Las fracturas de la articulacin de Lisfranc todava no son
l&lables a pesar de la fijacin interna rgida, y deben permanecer en descarga durante al menos 4 a 6 semanas o hasta
CJ19 los tomillos se puedan retirar.
Las fracturas del cuerpo del escafoides afectan tanto a la
#liculacin astrgalonavicular como a la naviculocuneiforme.
Si el paciente tiene dolor importante en el foco de fractura, se
colocar una frula corta en descarga. Si no hay dolor, se
puede retirar el yeso pero debe mantenerse totalmente en
rga.
Las lesiones por compresin, o fracturas en cascanueces,
cuboides, generalmente implican una conminucin impore o una prdida sea. Si se ha colocado un fijador externo,
1como un injerto seo autlogo para restaurar la longitud de
columna externa, retirar el fijador si se cree, basndose en
exploracin fsica y radiolgica, que es estable. Si el pacienliene todava dolor importante o no se cree que sea estable,
colocarse una frula corta en descarga.
Las fracturas cuneiformes mltiples que se han fijado con
11os deben continuar inmovilizadas en una frula corta en
rga.
uccin cerrada y clavo percutneo

Comprobar las zonas de enclavamiento par ver si hay dre. , eritema, o cualquier evidencia de alteracin. liberar la
Actlvidlld funcione!: Cambios y marcha con carga parcial o sin

cargar peso con dispositivos de ayuda, dependiendo del tipo de
fractura.
Cvp de peeo: Ninguna en pacientes con reduccin abierta y fijacin interna, o fracturas mltiples de los cuneiformes y fracturas
por estrs desplazadas del navicular. Carga parcial, segn tolerancia, para todas las dems fracturas, incluyendo el enclavado percutneo tras la retirada del sistema de fijacin (ver Tabla 33-5).
CoNsouDACIN SEA
EatabllldH en el foco de frectu111: Con puente seo, la fractura

es generalmente estable. Confirmarlo mediante exploracin fsica.
F. . de le COMOlldecln ee9: Fase de reparacin. Comienza
una mayor orgarUaci6n del callo y tonnacin de hueso laminar. Una
vez que se ve el puente, la fractura generalmente es estable. Esto
requiere una mayor proteccin para evitar de nuevo una fractura debido a que la resistencia de este callo, especialmente frente a cargas
de torsin, es siglificativamente menor que la del hueso trabecular
normal.
Aedlogr8ffea: El callo de unin es Vlsible en el hueso cortical, indicando un aumento en la rigidez. Predomina la consolidacin con
hueso endstico. En la regin de los huesos del tarso, que son
principalmente esponJOSOS, no se obselva una cantidad apreciable
de callo porque la cortical es bastante delgada, pero la lnea de
fractura es menos clara.

y de rehabilltacln
Exploracin Fsica
A todas las fracturas se les debe retirar la frula. Valorar si
hay dolor. Si hay una herida o incisin quirrgica, examinarla
para ver la cicatrizacin y si existe evidencia de infeccin.
Evaluar cualquier cambio trfico o sensitivo como indicador de
OSA. Evaluar las heridas e incisin quirrgica ante cualquier
evidencia de infeccin, y tratarla adecuadamente.
Radiografas
Evaluar las fracturas que presentan dolor con proyecciones
anteroposterior, lateral y oblicua. Valorar el mantenimiento de
la reduccin as como la fase de consolidacin.
Carga de peso
Los pacientes con fracturas de la articulacin de Lisfranc
que se trataron con una frula o con reduccin cerrada y enclavamiento percutneo y han comenzado previamente con
una carga parcial pueden continuar aumentando su carga segn tolerancia en estos momentos. Las fracturas/luxaciones
que han requerido de una reduccin abierta y fijacin interna
deben permanecer en descarga a menos que se decida retirar
los tomillos.
Los pacientes con fracturas avulsin de la cortical, fracturas
de la tuberosidad y fracturas por estrs consolidadas del escafoides continan con una carga parcial y progresan segn
tolerancia. Las fracturas del cuerpo del escafoides que precisaron de una reduccin abierta y fijacin interna, as como las
fracturas por estrs desplazadas, no deben cargar peso.
TABLA 33-6.
Las fracturas avulsin no desplazadas del cuboides deben

continuar a cargar de forma progresiva segn tolerancia. Las
fracturas en cascanueces del cuboides que precisaron una reduccin abierta y fijacin interna deben continuar en descarga. Las fracturas no desplazadas de los cuneiformes, si no
presentan dolor a la exploracin, pueden comenzar a cargar
de forma parcial sobre los dedos (Tabla 33-6).
Se llevan a cabo ejercicios activos o activos-asistidos de las
articulaciones metatarsofalngicas, interfalngicas, y tobillo
en todos los planos. Si el tobillo est especialmente rgido por
la inmovilizacin, comenzar con ejercicios pasivos suaves. Se
puede instruir al paciente en la flexin y extensin pasiva de
los dedos; se puede hacer lo mismo con el tobillo si la articula
cin del tobillo est rlgida. Todos estos ejercicios se realizan
hasta que el paciente tolere. Advertir al paciente que no sea
demasiado agresivo con los movimientos de inversin y ever
sin porque esto produce una tensin especial a travs del pie
medio.
Fuerza muscular
Una vez que el paciente extiende y flexiona los dedos activa
y completamente de forma repetida, los msculos comienzan
a fortalecerse isotnicamente. Cuando la zona de fractura est
estable, se puede aplicar una resistencia ligera a los dedos
durante los movimientos. El paciente puede utilizar una mano
para aplicar y controlar la fuerza sobre los dedos. Para fortale
cer los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, el paciente
puede aplicar resistencia contra el pie mientras mueve el tobillo. Los ejercicios contra resistencia no se deben realizar en
fracturas/luxaciones de la articulacin de Lisfranc.
Carga de peso a seis a ocho semanas
Carga parcia!
Descarga
Fractura/luxacln de Llsfranc
(tarsometataralana)
Reduccin cerrada enclavamiento

percutneo
Frula
Reduccin abierta con fijacin Interna
Fracturas del navlcular
Avulsin cortical
Tuberosidad
De estrs no desplazadas
consolidadas
Cuerpo (con reduccin abierta y

fijacin interna)
De estrs desplazadas
No desplazadas
Desplazadas
Fracturas del c uboides
Avulsin
No desplazadas
En cascanueces (con reduccin

abierta y fijacin interna)
Captulo 33.
Actividad funcional
Las fracturas/luxaciones de la articulacin de lisfranc que
precisaron reduccin abierta y fijacin interna, fracturas del
cuerpo del escafoides, fracturas de estrs no consolidadas, y
fracturas en cascanueces del cuboides permanecen en descarga. Todas las dems fracturas del pie medio pueden cargar parcial hasta completamente. Los pacientes pueden todava necesitar muletas para el apoyo de su peso si la fractura
todava es dolorosa e inestable.
Marcha
Como se ha visto, los pacientes que no pueden cargar peso
477
comienza la movilidad suave a nivel subastragalina, eversin,

e inversin. Estos movimientos pueden ser bastante dolorosos al principio. Se puede ensear a los pacientes a realizar
estos ejercicios en el agua o con hidroterapia para aliviar las
molestias.

Las frulas ya se deben haber retirado. El paciente puede
comenzar con movimientos activos y activos-asistidos de la
articulacin del tobillo, as como en las articulaciones metatarsofalngicas, si no se haban realizado antes. Todas las fracturas que precisaron reduccin abierta y fijacin interna deben
permanecer en descarga.
oque tienen una cargar parcial sobre la extremidad lesionada

pueden todava necesitar muletas. Aquellos que cargan de
forma completa utilizan ahora un calzado protector. Los pacientes que todava utilizan muletas pueden emplear una marcha con dos o tres puntos de apoyo (ver Figs. 6-16 y 6-17).
los pacientes que no tienen frula y que ya no utilizan muletas pueden todava notar cierta molestia cuando intentan cargar todo el peso en la fase de apoyo de la marcha, e intentan
prolongar al apoyo plantar. Tienden a evitar cargar peso en el
lateral del pie, cuando ste se mueve desde el apoyo plantar
al apoyo medio. Esto se lleva a cabo trasladando el peso a la
cara externa del pie en la fase de apoyo medio y de despegue.
La fase de despegue puede estar acortada y sin una carga
completa para evitar molestias cuando el peso del cuerpo se
traslada desde el pie medio al antepi.
apectos especficos

Cualquier frula o clavo debe ser retirado. Dependiendo de
la fase de consolidacin de la fractura, el paciente puede comenzar a cargar peso, segn tolerancia, sobre la extremidad
lesionada. Si el paciente no es capaz de cargar peso por el
dolor en el foco de fractura, debe continuar los movimientos
activos y activos-asistidos de las articulaciones metatarsofalngicas, subastragalina, y del tobillo.
Recomendaciones
Ses A OCHO llBIANAI

Preceuclonee: Evitar los movimientoe pulvoe del ple medio. La
estabilidad en la fractura/luxacin no es completa a menos que se
hayan colocado liltemaa de fijacin rfgidll.
Amplttud de movimiento: Movlmlentoa delde llgeroa activoe a
Excepto en las fracturas de estrs no consolidadas del escafoides, las frulas se deben retirar. Para todas las fracturas
permanecen con yeso, retirar la frula y explorarlo sin
. En un paciente que todava tiene dolor se le debe coloun calzado de suela rgida especial para juanetes o un
ema tipo andador tipo cam para caminar. Se deben ini. los ejercicios activos o asistidos en aquellos pacientes
se les acaba de retirar la frula y continuar en aquellos
ya se haban retirado. En aquellos a los que se les acaba
retirar la frula, el tobillo puede estar bastante rgido. Se
acttvos-ulltldoe y a pulvoe suaves, Mgn tolerancia, para et tobillo y la articulacln subastragallna si no tiene frula.
Fuerza muecular: Ejercicios i~ e l80tnlcos para el tobillo y la artk:ulaein subastragalina si no tiene frula .
Actividad funcloNll: Se permite una carga parcial durante las

movilizaciones excepto en las fracturas tratadas con reduccidn
abierta y lljacln lntema (ver Tabla 33-6).
Carga de peeo: Dep811di81 Ido del dolor en el foco de fractura y de

la fonnac:ln de callo, la carga es parcial o completa, excepto en
aquella fractura con reduccin abierta y fljacl6n Interna.
478
Radiografas
CoNsoul>ACIN SEA
Eatablllded del foco de fractura: Estable.

Fue de la COMOlldRl6n 6Ma: Fase de remodelacin. El hueso
fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodelacin tarda meses o al\os hasta completarse.
Radlograffu: Se observa el callo en todas las fracturas en las

zonas corticales del hueso. Los huesos del tarso muestran una linea de fractura que comienza a desaparecer. Se reconstruye la
trabcula y fortalece con el tiempo.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Evaluar si existe dolor en el foco de fractura. Examinar cualquier herida, rea de enclavamiento, o incisiones para descartar
infecciones y tratarlas adecuadamente. Evaluar una posible OSA.
TABLA 33-7.
Si el paciente no presenta dolor y no se ha colocado un

sistema de fijacin , las radiografas no son necesarias. SI
existe dolor o tiene dispositivos de fijacin interna, o se sospecha una consolidacin defectuosa, se deben realizar radiografas en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua, y evaluar la consolidacin de la fractura y la alineacin sea.
Carga de peso
Todas las fracturas, excepto las fracturas de estrs del
hueso navicular que no se han consolidado, pueden comenzar a cargar parcialmente sobre los dedos. Las fracturas
que ya haban comenzado a cargar peso pueden hacerlo
de forma completa. En las fracturas/luxaciones de Lisfranc
que se trataron mediante reduccin abierta y fijacin interna,
se puede retirar ahora el sistema de fijacin, y comenzar
lentamente una carga progresiva. El paciente no debe dedicarse a realizar ninguna actividad con golpes repetidos o
con saltos porque stas pueden provocar una prdida de
la reduccin o una alteracin de cualquier sistema de osteosntesis (Tabla 33-7).
Carga de peso de ocho a doce semanas

Carga parcial
Descarga
Fractura/luxac in de Llsfranc
(tarsometatarsiana)
Reduccin cerrada enclavamiento

percutneo
Frula
Reduccin abierta con fijacin interna
Avulsin cortical
Tuberosidad
Fracturas por estrs no desplazadas
consolidadas
Cuerpo (con reduccin abierta y

fijacin interna)
No desplazadas
Desplazadas
Avulsin
No desplazadas
En cascanueces (con reduccin

abierta y fijacin interna)
Las fracturas por estrs no consolidadas del hueso navicular no pueden cargar peso
Captulo 33. Fracturas del pe medio
Continuar con los movimientos completos, activos y pasiarticulaciones metatarsofalngicas y del tobillo.
Los pacientes deben ahora recobrar casi toda la movilidad de
lllas articulaciones si se les retir la frula al menos hace 2
anas. Las fracturas del cuerpo del escafoides y las fracturas en cascanueces del cuboides pueden tener todava algurigidez residual con una dificultad en la inversin y la everllfl. Dependiendo de la complejidad de la fractura y de la
in del compromiso intraarticular, pueden existir a la
llrga cambios artrsicos permanentes que comprometen esmovimientos de inversin y eversin.
vos, de las
Dependiendo de la estabilidad de la fractura, se indica al

nte que realice ejercicios suaves contra resistencia. El
te dorsiflexiona el pie contra resistencia proporcionada
el otro pie y se mantiene contando hasta cinco. El paciente
alterar la resistencia dependiendo del dolor y la toleranEsto se repite en todos los planos. Continuar con ejerciisotnicos del cudriceps.
El paciente puede realizar carga parcial o completa. Todapuede necesitar de las muletas o un bastn para el equili. y la estabilidad durante los traslados y al caminar.
479
Las fracturas con avulsin de la cortical, fracturas de la tuberosidad, y fracturas por estrs del escafoides, as como las
fracturas avulsin no desplazadas del cuboides, deben realizar un patrn de marcha normal. Las fracturas por estrs del
escafoides no consolidadas todava son dolorosas y necesitan tratarse mediante reduccin abierta y fijacin interna.
Las fracturas del cuerpo del escafoides son por definicin
intraarticulares. Los pacientes experimentan una-molestia importante cuando pasan del apoyo plantar al apoyo medio precoz y apoyo medio, por la carga de la cabeza del astrgalo a
travs de la articulacin astragalonavicular. Es probable que
los pacientes intenten trasladar su peso a la cara externa del
pie para descargar la articulacin astragalonavicular cuando
se pasa a la fase de despegue. Este cambio externo del peso
continua en el levantamiento de los dedos de nuevo para descargar la articulacin astrgalonavicular. Las fracturas por
choque o en cascanueces del cuboides son dolorosas cuando
el peso se traslada desde el apoyo talar hacia la fase de apoyo
precoz y apoyo medio. En este caso, el paciente traslada el
peso hacia la cara interna del pie para descargar la articulacin calcneocuboidea. A medida que se contina hacia la
fase de apoyo, cargan ms peso sobre el primer eje del pie,
preparndose para el despegue. Con estos dos tipos de fracturas, el paciente puede no ser capaz de normalizar por completo la marcha debido a los cambios articulares postraumticos. El severo dolor puede a la larga necesitar de una posible
fusin.
aspectos especficos
Frula
El tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas pueden

r todava alguna rigidez residual por la inmovlizacin
ngada. Esto afecta a la marcha durante el levantamienyel golpe de taln. Un dolor residual en el pie medio puede
ar que el paciente aumente el tiempo de apoyo en el
de taln para retrasar la transferencia de peso al pie
durante la fase de apoyo. Para evitar la presin a trade la articulacin de Lisfranc, el paciente puede intentar
su peso a travs de la cara externa del pie; si la fractuacin ha afectado a todos los metatarsianos, el pacienlrata de evitar la fase de apoyo completa por el dolor. El
!amiento tambin es doloroso porque se carga el peso
las cabezas de los metatarsianos, produciendo tensin en
articulacin de Lisfranc. Otra manera de que el paciente
e la torsin a travs de la articulacin de Lisfranc es no
'zar el golpe de taln y colocar el pie en una posicin de
medio corto para repartir el peso por igual a lo largo
pie. En esta situacin, el paciente invierte la mayor parte
tiempo sobre la pierna sana, utilizando el pie lesionado
durante un breve levantamiento para progresar hacia
te.
Las frulas deben haberse retirado ya. Los pacientes deben

continuar con movimientos activos, activos-asistidos, y pasivos en los grados de movilidad. Continan con carga segn
tolerancia.

Las frulas deben haberse retirado de todas las fracturas.
Los pacientes deben realizar movimientos activos y activosasistidos del tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas.
En pacientes tratados mediante reduccin abierta y fijacin
interna de la articulacin de Lisfranc, el sistema de fijacin interna se debe retirar si hay evidencia de una consolidacin
adecuada. Si hay una incorporacin slida del injerto seo en
las fracturas del cuerpo del escafoides y del cuboides, hay
que considerar la retirada de todos los sistemas de fijacin.
Sin embargo, hasta que exista una consolidacin sea slida
y seguridad de que las columnas interna y externa permanecern estables, el sistema de fijacin se debe mantener en su
sitio. La columna interna est formada por los huesos cuneiforme interno, escafoides, y astrgalo, y la columna externa

por el cuboides y el calcneo. Todas las fracturas pueden
ahora comenzar a cargar peso segn tolerancia.

Ver la seccin de Reduccin Abierta y Fijacin Interna.
Recomendaciones
Prec9uclones: Se puede utilizar un calzado rfgldo o un andador

lipa Cllm cuando sea necesario.
Amplltud de movimiento: Movimientos activos, actlvos-aslstldoe
y pasivos de las articulaciones del tobillo y subastragallna.
Fwna mueculr. Ejercicios ligefos contra reelst8ncia para loa

dorslftexores, flexores plantares, eversorn, Inversores, flexores
largos y extensores de los dedos.
Actlvld9d functonm: cambios posturales y marcha con carga
parcial a completa, con dlsposltlvoa de ayuda o de forma Independiente, eegn diete la consolidacin.
C.,. de peeo: De parcial a completa (ver Tabla 33-7).
A LARGO PLAZO
Los pacientes con fracturas y luxaciones de la articulacin
de Lisfranc que han recuperado la reduccin anatmica tendrn pocos problemas a largo plazo en el pie medio. Una rigidez aumentada y un posible compromiso interarticular pueden provocar algunas molestias en la fase de apoyo medio y
tardo de la marcha, cuando el peso se transfiere desde el pie
medio al antepi. Sin embargo, debido a que estas articulacio-
nes, en general, no tienen mucho movimiento, generalmentl

esto no resulta un problema.
Las fracturas del cuerpo del escafoides y las fracturas en
cascanueces del cuboides son las que tienen las consec~
cias ms significativas a largo plazo. Estas fracturas son intraarticulares por definicin. Si no se han reducido anatmica
mente o si ha habido un dao articular importante, el pacienlt
puede tener una artritis postraumtica severa y molestias en
todas las fases del ciclo de la marcha.
Las fracturas de la tuberosidad del escafoides que no consiguen la consolidacin, pueden ser muy dolorosas y precisar
de una ciruga posterior para volver a consolidar el fragmento
avulsionado y unir el tendn del tibial posterior al hueso.
Las fracturas/luxaciones de Lisfranc tratadas inadecuada
mente permanecen inestables y provocan un dolor importante
en el pie medio e incapacidad durante el ciclo de la marcha. 8
dolor resulta particularmente evidente cuando el paciente
cambia el peso a travs de la articulacin de Lisfranc durante
el apoyo de taln y el apoyo medio. La inestabilidad persistente provoca un dolor importante en el pie medio con cualquier
movimiento de torsin del pie cuando se pasa de la eversin a
la inversin. Esto puede, en ltimo extremo precisar de un tratamiento con reduccin abierta y fijacin interna.
La rigidez residual en las articulaciones de Lisfranc, intercu
neiformes, y cuneiforme-cuboidea tiene generalmente pocas
consecuencias en el ciclo de la marcha, porque normalmente
estas articulaciones tienen poco movimiento.
El ciclo de la marcha puede verse profundamente afectado
por las fracturas severas del escafoides o del cuboides, porque
estos dos huesos forman parte de la articulacin transversa del
tarso (calcneocuboidea y astrgalonavicular) o articulacin de
Chopart (ver Fig. 33-3). Esta articulacin es importante para el
cambio de carga desde el pe posterior al pie medio. Tamb4n
estabiliza el pie durante todo el ciclo de la marcha. Los cambios
artrticos postraumticos pueden producir un dolor intenso en
estas articulaciones y necesitar de una fusin para aliviar la incapacidad y las molestias.
Rluccl6n .,,,.,.,.
y fl/acl6n lntema
Frula
481
Rtlduccln t:fl"lldll
y enclavamlflnto percut'neo
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Recortar la frula hasta las cabezas de

los metatarsianos y permitlt
movimientos de la rodilla.

los metatarsianos y permitir

los metatarsianos y permitir

metatarsofalngicas (MTF) e
interfalngk:as (IF) asl como de la
rodilla.
Movimientos de las articulaciones MTF

e IF as como de la rodilla.

e IF as como de la rodilla.
Rtlduccln alJ/erta
y f#/llcln Interna
Reduccin t:flrrlldil
y enclavamiento percuUneo
Ninguna a mnima.
Ninguna a mlnlma.
Ninguna a mnima.

los metatarsianos y a nivel de la rodiUa
para permitir todos los movimientos.

los metatarsianos y a nivel de la rodilla
Evaluar las zonas de puntos. Recortar

la frula hasta las cabezas de los
metatarsianos y a nivel de la rodilla

interfalngicas (IF) y de la rodilla.

e IF y de la rodilla.

e IF y de la rodilla.
Rtlduccln alJlerta
y ti/acin lntema
Rtlduccln cerrada
y enclavamiento percutMO
Frul
Estable.
De moderadamente estable a estable.
Estable.
Retirar la frula y colocar un zapato con

suela rgida o para juanetes.
Se puede retirar o continuar con una

frula con apoyo.
Se pueden retirar los puntos. Retirar la

frula y colocar un zapato con suela
rgida o para juanetes.

articulaciones metatarsofalngicas
(MTF) , lnterfalngicas (IF) y de la
rodilla. Comenzar con movimientos en
flexin plantar y dorsiflexin, inversin
y eversin del tobmo y articulacin
subastragallna.

articulaciones MTF IF y de la rodilla.
Comenzar con movimientos en flexin
plantar y dorsiflexin, inversin y
eversin del tobillo y articulacin
subastragalina.

articulaciones MTF , IF y de la rodilla.
Comenzar con movimientos en flexin
plantar y dorsiflexin, inversin y
eversin del tobillo y articulacin
subastragalina.

SEIS A OCHO SEMANAS
1
1
Establlldad
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
;,
Estable.
Estable.
Retirar la frula si todava no se ha

hecho.

hecho.

hecho.

(MTF). interfalngicas (IF) del tobillo
y de la rodilla. Comenzar con
movimientos flexin plantar y
dorsiflexin, inversin y eversin del
tobillo y articulacin subastragalina.

articulacione8 MTF , IF, del tobillo y de
la rodilla. Comenzar con movimientos
en flexin plantar y dorsiflexin.
inversin y eversin del tobillo y
Continuar con los movimientos de lal

articulaciones MTF IF, del tobilo y d
la rodlla. Comenzar con movimienlol
en flexin plantar y dorsitlexin,
inversin y eveBin del tobillo y
Rluccldn blerta
y n/llCl6n In,.,,,.
Rluccl6n CMrllda
y enclltvMtlento pwcuttO
OCHO A DOCE SEMANAS
1
Estabihdad
Estable.
Estable.
Se puede considerar la retirada de los

dispositivos de facin interna.
Ortopdico
Rehabilitacin
Estable.
1\

(MTF) , interfalngicas (IF) y de la
rodilla. Comenzar ejercicios suaves
contra resistencia, excepto para las
lesiones de Lisfranc.

articulaciones MTF , IF y de la rodilla.
Comenzar ejercicios suaves contra
resistencia, excepto para las lesiones
de Lisfranc.
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Fracturas del antepi

484
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas del pie anterior o antepi son aquellas que
afectan a los huesos del primer dedo o de cualquiera de los
dedos pequeos (falanges), metatarsianos, o huesos sesamoideos (Fig. 34-1 y ver Figs. 34-4, 34- 13, y 34-15).
Figura 34-1. Fracturas de cuarto y quinto metatarsianos. Son extra.articulares y estables.
Las fracturas que afectan a las falanges y a los metatarsia

nos pueden ser intraarticulares o extraarticulares. Las fractu
ras de las falanges o de los metatarsianos pueden afectar al
cuello, cuerpo, o base del hueso. Las fracturas que afectan a
la articulacin de lisfranc (articulaciones tarsometatarsianas)
se tratan en el captulo del pie medio (ver Figs. 33-1 y 332).
Las fracturas de los metatarsianos se clasifican adems en
estables o inestables. las inestables generalmente afectan a
mltiples metatarsianos con conminucin o desplazadas o
afectan al primer metatarsianos (Fig. 34-2). Estas fracturas
pueden en ocasiones complicarse por un sndrome compartimenta! del pie o por lesiones cutneas.
Figur a 34-2. Fractura del cuerpo del tercer metatarsiano; es conminuta, inestable, y extraarticular. Hay una fractura transversa del
cuerpo del cuarto metatarsiano.
Capitulo 34. Fracturas del antepi
Las fracturas de la zona proximal del cuerpo del quinto metatarsiano se denominan fracturas de Jones (Fig. 34-3 y ver
Figs.34-11 y34-12).
Estas se confunden con frecuencia con las fracturas epifisarias de la base del quinto metatarsiano (Fig. 33-3, ver Figs.
34-9 y 34-10).
485
Las fracturas de los huesos sesamoideos provocan una

prdida o fragmentacin de uno o de los dos pequeos huesos contenidos dentro del tendn del flexor largo del primer
dedo. Son importantes por su papel en la distribucin del peso
en el pie anterior (Fig. 344 y ver Fig. 3417).
Figura 34.3 (arriba, a la izquierda). Fractura de Jones de Ja parte

proximal del cuerpo del quinto metatarsiano. Estas se confunden
con frecuencia con las fracturas epifisarias de la base del quinto
metatarsiano.
Figura 34-4. Las fracturas de Jos huesos sesamoideos suponen

Figura 343A (arriba, a la derecha). Fractura con avulsin o
fractura epifisaria de Ja base del quinto metatarsiano. Estas se confunden con frecuencia con las fracturas de Jones. El tendn del peroneo corto se inserta en Ja apfisis estiloides del quinto metatarsiano y con el apoyo se avulsiona el fragmento proximal.
una escisin o fragmentacin de uno o ambos de los huesos pequeos contenidos dentro del tendn del flexor largo del primer dedo.
Son importantes por su papel en la distribucin de la carga. Estas
fracturas a menudo se producen por un golpe del pie sobre una superficie dura con los dedos flexionados.
486
Mecanismos de lesin
Las fracturas de la primera falange proximal se deben a un
traumatismo directo o un mecanismo de avulsin, como cuando el primer dedo se pilla con la pata de una mesa o de una
silla (ver Fig. 34-13). Las fracturas de las falanges pequeas
son por lo general el resultado de un traumatismo directo.
Las fracturas diatisarias por estrs son comunes del segundo al cuarto metatarsianos y normalmente se deben a traumatismos de repeticin (Fig. 34-6 y ver Fig. 34-8).
Las fracturas con avulsin de la eplfisis proximal y la parte
proximal del cuerpo del quinto metatarsiano pueden producir
se por una lesin en inversin sobre un tobillo en flexin plantar (ver Figs. 34-9 y 34-9A).
Fracturas de los sesamoideos

Fracturas de los metatarsianos
Las fracturas del primero al cuarto metatarsiano se deben
generalmente a un traumatismo directo (ver Figs. 34-17 y 3420). Las fracturas del segundo al quinto metatarsiano pueden
tambin ocurrir como resultado de una torsin (Fig. 34-5 y ver
Figura 33-15).
Figura 34-5. Fractura oblicua del cuerpo del tercer metatarsiano.

Esta ocurre frecuentemente como resultado de una lesin por torsin.
Las fracturas de los sesamoideos con frecuencia son secundarias al impacto del pie sobre una superficie dura mien
tras los dedos estn en dorsiflexin. Las fracturas por estrs
no son infrecuentes como resultado de un impacto y de
una carga repetida (como se ve en los bailarines y en los
corredores).
Figura 34-6. Fractura por estrs del cuello del segundo metatar
siano. sta con frecuencia se debe tras una larga marcha o despu~
de realizar mucho ballet y a menudo se la denomina fractura de la
marcha.
Captulo 34. Fracturas del antepi
Objetivos de tratamiento
Alineamiento
La restauracin de la alineacin del primer dedo, falange,
metatarsiano y sesamoideo es muy importante para soportar
y distribuir la carga en el pie. La restauracin de una alineacin anatmica perfecta es menos necesaria en las falanges
segunda a quinta. Los metatarsianos segundo a quinto deben estar alineados tan anatmicamente como sea posible
para minimizar problemas en la marcha y evitar el dolor por
el calzado.
En las fracturas severas del primer metatarsiano y de primera falange, un paciente puede perder ms del 75% de la
movlidad normal. Los grados de movilidad residuales pueden ser dolorosos con el apoyo, particularmente en la fase
de despegue del ciclo de la marcha (ver Figs. 34-18
y34-19).
La prdida residual de la movilidad secundaria a las fracturas del primer metatarsiano y la primera falange se asocia generalmente a fracturas interarticulares.
Fuerza muscular
Mejorar y restaurar la fuerza de los siguientes msculos:
Extensores largos de los dedos:
Extensor largo y corto de los dedos.
Estabilidad
La consolidacin estable de todos los huesos del antepi es
especialmente importante para mantener una marcha estable
no dolorosa.
Restaurar y mantener la movilidad de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas; mantener los grados de
movilidad del tobillo y el pie (Tabla 34- 1).
TABLA 34-1. Grados de movilidad del antepi

Normal
Extensin del primer dedo (hallux) o dorslflexln de la
articulacin metatarsofalngica
75
Flexin del primer dedo (hallux) o flexin plantar de la

articulacin metatarsofalngica
45
Extensin de la artlculacin interfalngica del primer

dedo (hallux)
Flexores largos de los dedos:

Flexor largo de los dedos.
Eversores del pie:
Peroneo largo y corto (se insertan en el primero y quinto
metatarsianos, respectivamente).
Inversores del pie:
Tibial posterior (cuando se ensancha se inserta en la
base del segundo y cuarto metatarsiano).
Tiblal anterior (cuando se inserta en la base del primer
metatarsiano junto con la insercin en el cuneiforme).
El msculo que con mayor probabilidad pierde fuerza como

resultado de una fractura de los sesamoideos es el flexor corto del primer dedo, porque los huesos sesamoideos estn incluidos en el tendn. Las fracturas del primer metatarsiano
pueden producir una debilidad residual en el extensor largo
del primer dedo as como en el tlexor largo del primer dedo.
Las fracturas de los cuatro metatarsianos pequeos pueden
debilitar a los extensores largo y corto de los dedos. A menos
que exista un sndrome compartimenta! del ple no tratado, los
eversores e inversores, as como los principales dorsiflexores
del tobillo, no deben tener ninguna prdida de fuerza residual
como resultado de las fracturas del antepi.
Flexin de la artlculacin interfalngica del primer dedo

(hallux)
487
90
Normalizar la marcha hasta su patrn previo a la lesin.
Flexin de la articulacin metatarsofalngica de los

dedos pequeflos
40
Extensin de la articulacin metatarsofalngica de los

dedos pequeflos
70
Flexin de la articulacin interfalngica distal de los

dedos pequeflos
60
Flexin de la articulacin interfalngica proximal de los

dedos peque'\os
75

1. Fracturas de falanges pequeas: de 4 a 6 semanas.
2. Fracturas del segundo, tercero, y cuarto metatarsianos:
de 4 a 6 semanas.
3. Fracturas del quinto metatarsiano: de 6 a 8 semanas.

4. Fractura de la falange del primer dedo: de 4 a 6 semanas.
5. Fractura del primer metatarsiano: de 6 a 8 semanas.
6. Fractura de los sesamoideos: generalmente de 4 a 8
semanas.

1.
2.
Fracturas de falanges pequeas: de 2 a 6 semanas.

Fracturas del segundo, tercero, y cuarto metatarsianos:
de 4 a 6 semanas.
3. Fracturas del quinto metatarsiano: Para fracturas agudas, de 4 a 8 semanas. Retraso o ausencia de consolidacin, o fracturas por estrs, de 6 a 1O semanas.
4. Fractura de la falange del primer dedo: de 4 a 6 semanas.
5. Fractura del primer metatarsiano: de 4 a 6 semanas.
6. Fractura de los sesamoideos: Para fracturas agudas,
de 8 a 12 semanas, posiblemente ms despus de
una sesamoidectoma.
MTODOS DE TRATAMIENTO
Fracturas de las falanges pequeas
Entablillado o fijacin de un dedo al contiguo
(taping)/sindactilia
Reduccin abierta y clavo percutneo

Biomecnica: Sistema de distribucin de carga, mediante
fijacin con clavos.
Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con for
macin de callo.
Indicaciones: Las fracturas abiertas, o aquellas que no se
pueden alinear anatmicamente por mtodos cerrados, requieren de una reduccin abierta y una fijacin de los fragmentos con agujas de Kirschner (agujas K). Postquirrgica
mente se coloca una frula corta de pierna con extensin
hasta los dedos, durante 2 a 3 semanas, hasta que los cla
vos se retran.
Fracturas de los segundo, tercero y cuarto

metatarsianos
Frula
Blomecnica: Sistema de distribucin de carga.
Forma de la c onsolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: Las fracturas no desplazadas o mnima
mente desplazadas (incluyendo las fracturas por estrs) del
cuerpo de los metatarsianos son generalmente cerradas y
susceptibles de una reduccin cerrada y colocacin de una
frula corta para caminar (Fig. 34-8 y ver Fig. 34-6).

Forma de la consolidac in sea: Secundaria, con for.
macin de callo.
Indicac iones: Las fracturas dlafisarias de las falanges
proximal y media son generalmente lesiones cerradas y se
tratan con un entablillado simple. El dedo lesionado se fija
suavemente al dedo adyacente sano despus de colocar un
trozo de gasa o de relleno entre ellos para prevenir la maceracin cutnea (Fig. 34-7).
Figura 34-7. Fijacin del tercero y cuarto dedos para tratar fracturas diafisarias de las falanges proximal y media. El dedo lesionado se fija suavemente a un dedo adyacente sano despus de colocar
un trozo de gasa o algodn entre ellos para prevenir la maceracin
(sindactilia).
Figura 34-8. Fracturas por estrs consolidada del cuerpo del segundo metatarsiano. Esta se trat inicialmente con una frula corta
para andar.

Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga, con fijacin con clavos.
Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: la fijacin intramedular con agujas K se utilza en las fracturas del cuerpo de los metatarsianos cerradas, desplazadas, o anguladas. Postquirrgicamente el pie
inmoviliza en una frula corta sin cargar peso durante 2 a
3 semanas hasta que se retiran los clavos.
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga, con fija-
cin con clavos.

Forma de la consolldacln sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicaciones: las fracturas abiertas desplazadas requie1111 de la mejor reduccin anatmica posible. las fijacin inular con agujas K mantiene esta reduccin. Postquinirgicamente, el pie se inmoviliza con una frula corta en
rga durante 2 a 3 semanas hasta que se retiran los
489
Fracturas del quinto metatarsiano

Frula/entablillado
Forma de la consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Indicacio nes: las lesiones agudas de avulsin de la epfisis se tratan generalmente con una frula corta para caminar, o si el desplazamiento es menor de 2 mm, con correas y
una bota para caminar (Figs. 34-9, 34-9A, 34-10 y 34-10A).
las fracturas de Jones del extremo proximal del cuerpo del
quinto metatarsiano se tratan con una frula corta sin apoyo
(Figs. 34-11y34-12). las fracturas por estrs pueden tratarse con una frula, pero a menudo esto no da buen resultado.

Blomecnlca: Sistema de proteccin de carga, con fijacin con tornillos.
Forma d e cons olidac in sea: Primaria, sin formacin
de callo.
clavos.
Figura 34-9 (a rriba, a la izquierda). Fractura avulsin de la apfisis

estiloides de la base del quinto metatarsiano, en descarga. Las fragmentos
de la fractura parecen estar aproximados.
flcura 33-9A (arriba, a la derecha). Fractura epifisaria de la apfisis

estiloides del quinto metatarsiano, con carga. Los fragmentos de la fracblra no se aproximarn nunca porque el tendn del pcroneo corto tira, los
que produce un dolor importante. Estas lesiones se tratan mejor con una
fmlla corta.
Figura 34-10 (arriba, a la izquierda). Fractura avulsin de la

apfisis estiloides del quinto metatarsiano. Vase la marcada separacin de los segmentos de la fractura provocada porque el tendn
del peroneo corto tira.
Figura 34-IOA (arriba, a la izquierda).
tada con una frula corta.
Fractura de estiloides tra-
Figura 34-11. Fractura aguda de Jones del exLremo proximal del

quinto metatarsiano que requiere de una inmovilizacin con frula.
Figura 34-12.
de callo.
Indicaciones: Las fracturas con avulsin de ms de 2 mm

de desplazamiento se tratan mediante reduccin abierta y
fijacin interna con una aguja pequeia con una banda de
tensin o un tomillo de sellado. Los retrasos o falta de consolidacin requieren un injerto seo y fijacin con tomillo intramedular. Postquirrgicamente, se coloca una frula corta sin
apoyo durante aproximadamente 6 semanas.
Indicaciones: Las fracturas extraarticulares no desplazadas pueden tratarse fijando el dedo al dedo contiguo y colocando una frula corta en descarga que se extienda hasta el
final de los dedos.

del primer dedo (ha/lux)
Frula
Blomecn lca: Sistema de distribucin de carga.
Fo rma de la conso lidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Fractura de Jones consolidada. Vase la formacin

Forma d e la consolidacin sea: Secundaria, con formacin de callo.
Ind icaciones: Las fracturas ntraarticulares o desplazadas deben reducirse anatmicamente y mantenerse en su
posicin con las agujas K. Despus se coloca una frula corta con el dedo en posicin neutral, durante 2 a 3 semanas,
hasta que se retiren los clavos (Figs. 34-13, 34-14, 34-15,
y 34-16).
491
Fractura del cuerpo de la
Figura 34-15 (arriba, a la izquierda). Fractura de la falange distal del primer dedo. Generalmente, ocurre por un traumatismo directo o por torsin. Vase las fracturas asociadas de las falanges
distal y media del segundo dedo.
Fractura del cuerpo de la

falange proximal del primer dedo tratada mediante fijacin con
agujas de Kirschner. Despus se coloca una frula corta con el dedo
en posicin neutral, durante 2 a 3 semanas, hasta que se retiren los
clavos.
Figu.ra 34-16 (arriba, a la dereclza). Fracturas de las falanges del

primer dedo y el segundo dedo tratadas mediante fijacin con agujas de Ki rschner. Estos clavos se pueden retirar en 2 a 3 semanas.
durante 2 a 3 semanas. los tornillos generalmente no se

retiran.
Figura 34-13 (arriba, a la izquierda).

falange proximal del primer dedo.
Figura 34-14 (arriba, a la derecha).
Biomecnlca: Sistema de proteccin de carga cuando se

realiza una fijacin rgida.
Forma de consolidacin sea: Primaria cuando se alcanza una fijacin slida; no hay formacin de callo.
Indicaci ones: Esta tcnica se utiliza cuando una fractura desplazada o intraarticular no puede reducirse de forma
satisfactoria con medidas cerradas. Se retiran los pequellos fragmentos osteocondrales, y la reduccin se mantiene con pequeos tornillos de compresin o tornillos Herbert de doble rosca. Postquirrgicamente se coloca una
frula con el dedo en posicin neutral , y se mantiene
Fracturas del primer metatarsiano

Frula
Mecanismo de la consolidacin sea: Secundario, con
formacin de callo.
Indicaciones: las fracturas no desplazadas pueden tratarse con una frula corta sin apoyo que se extienda hasta el final
de los dedos (Figs. 34-17, 34-18, y 34-19).
Figura 34-17 (arriba, a la izquierda). Fractura del cuerpo del primer metatarsiano, que se produjo por un traumatismo directo. Vase la fractura del hueso sesamoideo interno. Esta se trat con una
frula corta en descarga que se extenda hasta los dedos.
Figura 34-18 (arriba, a la derecha).
cuerpo del primer metatarsiano.
Fractura por choque del

Blomecnica: Sistema de proteccin de carga, con fijacin
con placas.
Forma de consolidacin sea: Primaria, para la fijacin
rgida; no hay formacin de callo.
Figu ra 34-19. Fractura por choque del primer metatarsiano tratada con una frula corta en descarga. La frula se debe cortar por la
parte de arriba para que se vean Jos dedos. Las fracturas de Ja primera falange afectan a la marcha, particularmente a Ja fase de despegue, porque el primer metatarsiano soporta un tercio de Ja carga
distribuida por el antepie.
Indicaciones: Las fracturas desplazadas, intraarticulares,

o abiertas se deben reducir anatmicamente y fijar rgidamente. Una placa tubular de un tercio o una placa pequea de
compresin dinmica con tornillos corticales de tamao adecuado, proporcionan la mejor fijacin. Postquirrgicamente,
se coloca una frula corta (Figs. 34-20 y 34-21).
Figura 34-20 (a la izquierda, lejos). Fractura transversa del cuerpo del primer
metatarsiano. El mantenimiento de la reduccin es complicado, porque un tercio
del peso del cuerpo pasa a travs del primer eje.
Figura 34-21 (a la izquierda). Reduccin abierta y fijacin interna utilizando
una placa para mantener la reduccin anatmica. Despus de la ciruga se coloca
una frula corta para prevenir una tensin adicional en la zona de fractura.
Frula/entablillado
Forma de consolldacln sea: Hueso membranoso primario; no hay formacin de callo.
Indicaciones: Las fracturas recientes o sospecha de fractura por estrs se tratan mediante la colocacin de un almohadillado suave debajo del arco y de la cabeza del primer metatarsiano, y atando con una cinta la articulacin metatarsofalngica
en una posicin neutral o ligera flexin plantar. Despus se coloca una frula corta que se extiende hasta el final de los dedos
del pie. Alternativamente, se puede utilizar un zapato especial
para los juanetes, despus de la ciruga (ver Fig. 34-4).
Sesamoidectoma
Blomecnlca: No aplicable.
Mecanismo de la consolidacin sea: No aplicable.
Indicaciones: La ciruga se debe llevar a cabo si la frula
no ha tenido xito y no hay evidencia de consolidacin (lo que
es frecuente), o si el dolor persiste. Este es un procedimiento
extremadamente delicado en el que el hueso se extrae del
tendn del flexor corto del primer dedo, dejando el tendn libre. Despus se entablilla el dedo en una posicin de proteccin durante 4 a 6 semanas.
En todas las fracturas del antepi, los pacientes de edad

avanzada tienen un mayor riesgo de desarrollar una rigidez artiaiar secundaria a la inmovilizacin de las articulaciones adyacentes. Esto es especialmente cierto para la primera articulacin
metatarsofalngica. Los pacientes de edad avanzada tambin
tienen un mayor riesgo de retraso o falta de consolidacin, particularmente despus de fracturas del quinto metatarsiano.
Afectacin articular
Las fracturas que afectan a cualquier superficie articular del
antepl requieren de una reduccin anatmica. Esto es particularmente importante en el primer dedo y primer metatarsiano, porque estos constituyen el complejo principal de la carga
de peso en el antepi. Las fracturas del quinto metatarsiano,
que se articula con el cuboides, deben tambin reducirse ana16micamente para prevenir dolor en la planta del pie.
Localizacin
A menos que exista una angulacin severa que puede dar
klgar a la formacin de callos blandos por presin sobre los
dedos adyacentes, se puede aceptar una pequefia angulacin
de los falanges menores. Como son de menor importancia en
493
el cambio de carga en el antepi, la rigidez articular no es un

problema generalizado.
Las fracturas de los cuerpos de los metatarsianos generalmente consolidan bien, y los problemas ocurren slo meses
ms tarde cuando se desarrolla una metatarsalgia o una queratosis plantar intratable por debajo de las cabezas de los metatarsianos. Esto puede ocurrir con una elevacin de la cabeza o acortamiento del metatarsiano lesionado de slo 2 a 4
mm. Este desplazamiento puede provocar una sobrecarga de
los metatarsianos no afectados con el consecuente dolor y la
marcha antilgica.
Las fracturas por estrs, con retraso en la consolidacin, o
falta de unin de la regin proximal del cuerpo del quinto metatarsiano puede producir un dolor e incapacidad importante, particularmente en los bailarines y en los atletas corredores. En
raras ocasiones, puede haber un atrapamiento del nervio sural,
que recorre el borde externo del tobillo y pie. Si esto ocurre se
puede obtener el signo de Tinel. (golpeando el nervio en el punto de atrapamiento se produce dolor a lo largo de su porcin
distal). Una excisin adecuada del fragmento o injerto seo y
una fijacin intramedular resuelven generalmente el problema.
En las fracturas del primer dedo y el primer metatarsiano es
fundamental obtener una reduccin tan anatmica como sea
posible, porque este eje del pie soporta un tercio de la carga
aplicada en la planta del pie. La angulacin de la cabeza metatarsiana en cualquier direccin puede perjudicar seriamente
la mecnica del pie anterior (ver Figs. 34-20 y 34-21 ).
Las fracturas de los sesamoideos son generalmente transversas (a menos que estn asociadas con una luxacin metatarsofalngica, en cuyo caso son longitudinales) y muestran
una apariencia bipartita. Debido a que estn incluidos en un
tendn, normalmente no se angulan ni se desplazan significativamente. Sin embargo, una mala alineacin puede provocar
que el primer dedo se desvie hacia el lado opuesto (internamente), los que puede precisar despus de una correccin
quirrgica (ver Fig. 34-4).
Fracturas abiertas
Todas las fracturas abiertas deben tratarse agresivamente
con lavado, desbridamiento, y antibioterapia intravenosa. Un
traumatismo suficientemente importante como para provocar
una fractura abierta a nivel del primer metatarsiano, debe tambin levantar sospechas a cerca de un grave compromiso
vascular y cutneo.
Lesiones asociadas
Una fractura con avulsin, la tpica de golpearse el dedo contra algo, provoca slo una inflamacin moderada y, generalmente, no produce prdida de tejidos blandos, a no ser que la
fractura sea abierta. Sin embargo, muchas fracturas de los metatarsianos que se producen por lesiones de choque o golpes directos, tienen una gran cantidad de inflamacin y pueden llevar
a prdida de tejidos. Cualquier lesin con prdida de las partes
blandas del dedo requiere de tcnicas especiales de cobertura.
494
La inflamacin sobre el dorso del pie puede dar lugar a una

necrosis de partes blandas significativa y un posible dao del
mecanismo extensor. Se debe considerar la posibilidad de un
sndrome compartimenta! del dorso del pie cuando ha habido
un traumatismo importante.
La descompresin puede ser necesaria para salvar el complejo neurovascular del antepi y pie medio cuando cruza el
tobillo hacia el pie (entre el extensor largo del dedo gordo y el
extensor largo de los dedos).
Todas las fracturas abiertas se deben inspeccionar cuidadosamente para valorar cualquier lesin tendinosa asociada.
las laceraciones de los tendones de los extensores de los
dedos pequeos pueden repararse o dejarse as; no son fundamentales para la funcin del antepi y de la marcha normal.
Las laceraciones de los extensores del primer dedo y el pie
deben repararse bien primariamente o ms adelante.
Marcha
Fase de apoyo
Apoyo de taln
El apoyo de taln no provoca dolor. El paciente puede real
mente aumentar la duracin del golpe de taln o caminar solo
sobre los talones (ver Fig. 6-1).
Apoyo plantar
Generalmente, no existe dolor en esta etapa. La mayor par
te del peso se carga todava en el pie posterior (ver Fig. 62).
Carga de peso
Inicialmente no se permite la carga en ningn momento en
las fracturas de los sesamoideos, de la primera falange o de
los metatarsianos; sin embargo, los pacientes con fracturas
de las falanges pueden ser capaces de soportar algn peso
cuando el dolor se lo permite. Los pacientes con fracturas de
los sesamoideos, de la primera falange o de los metatarsianos, pueden comenzar con un programa de carga progresiva
aproximadamente a las 4 semanas, si en la radiografa se evidencia una consolidacin adecuada.
Posicin apoyo medio

Comienza la fase de un nico pie. Esta fase es generalmente dolorosa, cuando el pie pasa de la inversin a eversin y
rueda sobre las cabezas de los metatarsianos provoca dolor.
El paciente puede intentar una mayor eversin o inversin del
antepi para reducir la presin sobre la zona de fractura que
se est consolidando. El dolor puede producir un acortamiento de esta fase (ver Fig. 6-3).
. ... ,
Figura 34-22 (izquierda). Las fracturas de

los metatarsianos frecuentemente provocan
dolor durante la fase de despegue de la marcha. El paciente puede acortar esta fase por el
dolor (marcha antilgica) o puede evitarla
por completo.
Figura 34.23 (arriba). La fase de despegue de la marcha con frecuencia es dolorosa,

particularmente en las fracturas del primer
metatarsiano. Un zapato gido puede ayudar
temporalmente a aliviar el dolor durante el
despegue.
Fase de despegue
La mayor parte del peso soportado est sobre las cabezas
del primer y segundo metatarsianos; por lo tanto, el despegue
puede ser doloroso. Esta fase puede acortarse por el dolor
(marcha antilgica) o anularse completamente (Figs. 34-22 y
34-23, ver Fig. 6-4).
Fase de balanceo
La fase de balanceo constituye el 40% del ciclo de la mar-
cha. No hay problemas en esta fase (ver Figuras 6-6, 6-7 y

6-8).
llarcha durante la consolidacin

El paciente utiliza las fases de apoyo plantar y de apoyo
precoz para proteger los dedos durante la consolidacin de
las fracturas no complicadas de las falanges menores. Como
estas fracturas habitualmente consolidan de forma rpida,
&on infrecuentes las alteraciones permanentes de la marcha.
Las fracturas de los metatarsianos menores pueden provocar dolor en la fase de despegue secundario a un acortamiento, angulacin o rotacin. El paciente tiende a realizar una
gran parte del ciclo de la marcha sobre el taln y la cara externa del pie, para evitar el dolor y la presin bajo las cabezas de
los metatarsianos.
Las fracturas de la epfisis o metfisis proximal del quinto
metatarsiano a menudo molestan en la ltima etapa del despegue de los dedos cuando el pie comienza la eversin. Los
pacientes con falta o mala consolidacin tienen dificultad para
cargar el peso sobre la parte externa del pie y trasladan el
peso hacia el interior, esto produce una sobrecarga dolorosa
en el primer y segundo metatarsianos.
Las fracturas de la primera falange, primer metatarsiano, y
sesamoideos afectan a la fase de despegue. El primer eje soporta un tercio de la carga distribuida por el antepi (ver Figu18 34-23). La falta o mala consolidacin produce una carga del
peso hacia la parte externa del pie. Esto conlleva una carga
aumentada sobre el resto de los metatarsianos y puede dar
lugar a una metatarsalgia.

(desde 1.r da al 7.0 da de la lesin)
CoNsoLIOAClN SEA
la
conaolldacln Mfl: Fase inflamatoria. El hematoma

se coloniza por clulas inflamatorias, y comienza el
llldlmiellltO de la fractura. Excepto en las fracturas por estrs,
ya se han desbridado y se ha formado una masa fibrosa en el
en que se detectan.
: No hay callo.
495
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar el relleno capilar y la sensibilidad. Los dedos
deben estar sonrosados, con un relleno enrgico tras la compresin ligera de los dedos. Es posible tocar el primer espacio
interdigital; presionarlo ligeramente con un instrumento romo
para asegurarse de que no existe compresin del nervio peroneal en la parte baja del tobillo y el pie. Prestar especial atencin si el paciente se queja de dolor, parestesias, y molestias
por la frula como indicadores de sndrome compartimenta! o
compresin por la frula. Vase tambin si el paciente nota
que la frula est floja.
En las fracturas de las falanges y los sesamoideos, comprobar la posicin rotacional de los dedos y asegurarse de que no
ha habido ninguna deformidad desde que se coloc el sistema
de fijacin. En las fracturas de los sesamoideos es importante
que el dedo y la articulacin metatarsofalngica permanezcan
en una posicin neutral o en ligera flexin plantar.
Peligros
Evaluar cualquier evidencia de sndrome compartimenta!
en el dorso del pie. Prestar especial atencin si el paciente se
queja de dolor, parestesias, y molestias por la frula. En las
fracturas abiertas o con ampollas por fractura importantes,
evaluar en la piel la presencia de eritema o supuracin, que
puede indicar la presencia de una infeccin. Se debe advertir
al paciente que mantenga la extremidad elevada por encima
del corazn, y que se coloque hielo sobre el tobillo y el pie
para que disminuya el edema.
Radiografas
Realizar y examinar las radiografas en proyeccin anteroposteriory lateral del pie para valorar cualquierfalta de correccin (p. ej., cambios rotacionales, angulacin, o acortamiento,
especialmente en las fracturas de los metatarsianos). Si hay
una depresin de la cabeza del metatarsiano, es necesaria
una nueva reduccin de la fractura.
Carga de peso
Generalmente, en estos momentos el paciente lleva muletas y est en descarga. Excepto en las fracturas de las falanges, donde el paciente puede cargar peso segn tolerancia.
Las fracturas de las falanges generalmente son estables y
pueden moverse dentro de su entablillado fijo al dedo contiguo cuando las molestias del paciente lo permitan. Las fracturas de los metatarsianos estn bien inmovilizadas dentro de

una frula , pero es importante estimular al paciente para que
mueva las articulaciones metatarsofalngicas (excepto en las
fracturas del primer metatarsiano). Esto disminuye la inflamacin de los dedos y el pie e impide la rigidez de las articulaciones metatarsofalngicas, en particular de la primera articulacin metatarsofalngica. En este momento del proceso de
consolidacin, las fracturas de los sesamoideos deben permanecer inmovilizadas, y no debe haber movimiento a nivel
de las articulaciones metatarsofalngicas. Se recomiendan
ejercicios de amplitud de movimientos de la rodilla y el tobillo.
Si el paciente tiene una frula debe intentar la dorsiflexin y
flexin plantar del tobillo dentro de ella.
Fuerza muscular
Se recomienda no realizar ejercicios de fortalecimiento en los
flexores largos y extensores de los dedos en pacientes con
fracturas del antepi porque stas son inestables. Se recomiendan ejercicios isomtricos de fortalecimiento del cudriceps para conservar su fuerza. Tambin se recomiendan ejercicios de fortalecimiento del tobillo en dorsiflexin y flexin
plantar, para fortalecer el tobillo y reducir la estasis venosa.
Actividad funcional
Se indica al paciente que realice cambios sin apoyo sobre la
extremidad lesionada, utilizando dispositivos de ayuda, como
son las muletas. Se ensea a los pacientes a ponerse los pantalones en la pierna lesionada primero y a quitrselos primero por
la sana.
Marcha
El paciente realiza una marcha sin cargar peso sobre la pierna lesionada con dos puntos de apoyo, donde las muletas forman un punto y la pierna sana el otro (ver Figs. 6-16A y 6-168).
Cuando sube las escaleras el paciente comienza con la pierna
sana; cuando baja las escaleras, comienza con la extremidad
lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21, 6-22, 6-23, 6-24 y 6-25).
aspectos especficos
Frula
Evaluar el estado de la frula. En las fracturas de los sesamoideos y primer metatarsiano, la frula debe extenderse
hasta la punta de los dedos y no permitir ningn movimiento
de la primera articulacin metatarsofalngica. En las fracturas
del segundo, tercero, cuarto, y quinto metatarsianos, se debe
permitir una movilizacin precoz de la articulacin metatarsofalngica. Si una frula est demasiado larga puede recortarse y aadirse un acolchamiento adicional para que sea ms
cmoda. Es importante examinar la piel en los extremos de la
frula para asegurarse de que el edema no ha provocado lesiones cutneas y de que no hay evidencia de cianosis ni de
sndrome compartimenta!. Si la frula est blanda por deba-
jo del pie, debe reforzarse y reparase. Se recomiendan ejercicios isomtricos en dorsiflexin y flexin plantar dentro de la
frula para mantener la fuerza del tobillo. Esto tambin ayuda
a disminuir la estasis venosa.

Examinar todas las zonas de enclavamiento para ver si
existe drenaje o eritema, y eliminar cualquier pinzamiento de
la piel. Si el pie o las zonas por donde se ha introducido el
clavo tienen alguna secrecin purulenta o existe eritema o
bandas, se debe ingresar al paciente para administrar antibioterapia intravenosa y posible retirada de los mismos.
Si el paciente no tiene frula o entablillado, las articulaciones metatarsofalngicas deben moverse activamente, excep
to la primera articulacin metatarsofalngica. El paciente pue
de comenzar con ejercicios de fortalecimiento del cudriceps
y de flexibilidad de la rodilla.

En las fracturas de la primera falange, primer metatarsiano, y
sesamoideos, si se ha colocado una frula, recortar1a para permitir la visualizacin de los pulpejos de los dedos. Las fracturas
del segundo al quinto metatarsianos deben llevar frulas que se
extiendan hasta las articulaciones metatarsofalngicas pero que
no impidan la movilidad. Comprobar que existe un acolchamien
to adecuado de los extremos de la frula, descartar cualquier
lesin cutnea en los extremos, y recortar1os adecuadamente.
Reparar cualquier rotura o reblandecimiento de la frula.
Todas las articulaciones metatarsofalngicas pueden moverse activamente despus de la ciruga, excepto la primera
articulacin metatarsofalngica.
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DIA A UNA SEMANA
Precauciones: No realizar movimientos pasivos en los grados de

libertad.
Amplltud de movt""8nto: En fracturas falngicas estables, movimientos activos en los grados de movilidad de las articulaciones
metatarsofalngicas.
En fracturas de los sesamoideos, primera falange, y primer metatarsiano, ningn movimiento.
Fueru mueculer: No realizar ejercicios de fortalecimiento.

Actlvlded funcloMI: Cambios y marcha sin cargar peso con dispositivos de ayuda, en fracturas de los sesamoideos, primera falange, y primer y quinto metatarsianos.
Carga segn tolerancia, para traslados y marcha, en fracturas
estables de los metatarsianos, falanges menores, y metatarsianos
menores.
c.ga de peeo: Carga segn tolerancia en fracturas estables de
las falanges y metatarsianos menores.
Descarga en fracturas de los sesamoideos, primera falange, y
primer y quinto metatarsianos.

C ONSOLIDACIN SEA
Fue de 18 consolldacln sea: Comienza la fase de reparacin.

\as clulas progenitoras seas se diferencian en osteoblastos que
depositan hueso fibroso. Excepto en las fracturas no consolidadas
di los sesamoideos o del cuerpo del quinto metatarsiano, en las
que una unin fibrosa puede crear lentamente la reparacin; sin
9111bargo, puede no ser de naturaleza sea.
Rldlograflaa: No se observan cambios en el callo precoz que se
ve en la parte peristicas del hueso.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar el relleno capilar de los dedos, la sensibilidad de
los dedos, y, si es posible, la del primer espacio dorsal interdig~al. En las fracturas de las falanges y de los metatarsianos,
comprobar los movimientos activos y pasivos de los dedos
sanos. En las fracturas de las falanges se debe observar en
estos momentos cualquier deformidad rotacional existente. La
palpacin del dedo nos puede dar una impresin grosera sobre la consolidacin basndonos en la presencia o ausencia
de dolor.

parestesias, y molestias por la frula, que pueden ser signos
de un sndrome compartimenta!. Se debe indicar al paciente
que cualquier inflamacin importante podra dar lugar a lesiones cutneas y debe ser valorada de inmediato por un mdico. Se debe advertir al paciente que contine con el miembro
elevado por encima del corazn tanto tiempo como sea posible.
Examinar las radiografas en proyecciones anteroposterior
y lateral para comprobar cualquier prdida de alineacin de

los metatarsianos y comprobar la formacin del callo, en todas
las fracturas.
Carga de peso
Los pacientes con fracturas de falanges y fracturas del
segundo al cuarto metatarsiano no desplazadas pueden comenzar o continuar con la carga segn tolerancia. las fractu-
497
ras de los sesamoideos, primera falange y primer metatarsiano, as como las fracturas diafisarias de la parte proximal
del cuerpo del quinto metatarsiano (fractura de Jones), y las
fracturas epifisarias del quinto metatarsiano, deben permanecer en descarga.
Si el paciente no lleva frula, se deben aadir movimientos
activos en el tobillo, segn tolerancia. Esto ayuda a prevenir la
rigidez de la cpsula articular del tobillo. Un paciente con una
frula debe continuar con ejercicios activos de las articulaciones metatarsofalngicas (con la excepcin de la primera y
quinta articulacin) y de la rodilla. los pacientes pueden intentar realizar la dorsiflexin y flexin plantar activas dentro de la
frula.
Fuerza muscular
El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento
de la rodilla y ejercicios isomtricos de fortalecimiento del tobillo dentro de la frula.
Actividad funcional
El paciente debe continuar con cambios sin cargar peso utilizando muletas. Si se permite cargar el paciente utiliza la extremidad lesionada para trasladarse, las muletas pueden ser
todava tiles para el equilibrio y apoyo.
Marcha
Se contina caminando en descarga utilizando muletas. Si
se permite la carga, el paciente debe emplear una marcha con
tres puntos de apoyo, en la que las dos muletas forman un
punto, y las extremidades lesionada y sana forman los otros
dos puntos (ver Fig. 6-17). Si se permite el apoyo, el paciente
puede subir escaleras con la extremidad sana primero, seguida de las muletas y despus la lesionada (ver Figs. 6-20, 6-21
y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando las muletas
primero, seguidas de la lesionada y despus la sana (ver Figuras 6-23, 6-24, y 6-25).
los pacientes con fracturas de las falanges menores pueden experimentar unas molestias de ligera a moderada al levantarse, cuando los dedos soportan la carga durante la rotacin sobre las cabezas de los metatarsianos.
los pacientes con fracturas de los metatarsianos menores
estables y no desplazadas tienen dolor al apoyar en la fase
de apoyo medio y de despegue, cuando el peso pasa desde
el pie posterior al antepi (ver Figs. 34-22 y 34-23). Para
compensar esta molestia, el paciente puede prolongar la duracin del apoyo de taln o incluso caminar con los talones.

aspectos especficos
Frula
Si no se ha hecho previamente, la frula se debe recortar
para permitir la visualizacin desde la punta de los dedos
hasta las articulaciones metatarsofalngicas, en las fracturas de los metatarsianos. Se debe cambiar el entablillado
que une el dedo al dedo adyacente, y comprobar el color y la
inflamacn de los dedos lesionados. Reforzar cualquier f rula que se haya roto a nivel del pie o de las articulaciones
metatarsofalngicas.
Continuar con los movimientos de las articulaciones metatarsofalngicas, segn tolerancia (excepto en las fracturas
de los sesamoideos y primer metatarsiano). Comenzar con
ejercicios isomtricos del grupo gemelos-sleo, intentando
la flexin plantar dentro de la frula. Si es una fractura de las
falanges y los metatarsianos estn libres, comenzar con
ejercicios isomtricos suaves del grupo de los peroneos, realizando la eversin ligera dentro de la frula. Comenzar con
la dorsiflexin suave para el tibia! anterior dentro de la frula.
No realizar dorsiflexin del primer dedo si la primera falange
est lesionada. Intentar invertir el pie para fortalecer el tibia!
posterior.

Comprobar las zonas de enclavamiento para ver si hay drenajes, eritema, o tensin de la piel. Ingresar al paciente si las
zonas de entrada de los clavos estn infectadas.
los clavos pueden retirarse ahora si la consolidacin es satisfactoria. los pacientes tienen que continuar con movimientos activos de las articulaciones metatarsofalngicas. Se pueden realizar ejercicios isomtricos suaves dentro de la frula
segn la tolerancia del paciente.
rancia. Si el paciente lleva puesta una frula, debe c

el protocolo anterior.
Recomendaciones
PrecauclonM: No realizar movimientos pasivos.

Amplltud de movlmlentoa: En fracturas falnglcas establee,
vimientos activos de las articulaciones metatarsofalngical.
En fracturas del primer metatarsiano y fracturas de Jorl8I,
gn movimiento.
En fracturas de los sesamoideos y de la primera falange,

fizadas; ningn momento.
En fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto meta
movimientos activos en las articulaciones metatarsofa
interfalngicas.
Fuerza mU9Cular: En fracturas falngicas estables, no

ejercicios de fortalecimiento para los flexores largos y ext
de los dedos.
En fracturas metatarsianas, ningn ejercicio; sin embargo,
cicios isomtricos de fortalecimiento para toda la musculal1n
tobillo.
Actlvided func:ion81: Cambios y marcha en descarga, oon
sitivos de ayuda en fracturas de la primera falange, de los
deos, y del primero y quinto metatarsianos.
Carga segn tolerancia en los traslados y marcha en
nicas de las falanges menores.
C.rga de peeo: En fracturas de las falanges menores y
metatarsianas estables, carga segn tolerancia.
En fracturas de los sesamoideos, y del primero y quinto
sianos, en descarga.

CoNSOUOACIN OSEA

En las fracturas de la primera falange, recortar la frula para
permitir la visualizacin de la punta de los dedos lesionados,
pero no permitir el libre movimiento de las articulaciones metatarsofalngicas. En todas las fracturas de los metatarsianos,
las articulaciones metatarsofalngicas deben estar libres, de
manera que se puedan llevar a cabo movimientos activos y
pasivos. Comprobar el almohadillado y los extremos de la frula; debe haber un almohadillado adecuado en los extremos
de la frula para que no se produzcan lesiones en la piel. Tambin hay que comprobar cualquier reblandecimiento de la frula y repararla adecuadamente.
Un paciente que no lleva frula puede comenzar con movimientos activos del tobillo en todos los planos, segn su tole-
Eatllbllld8d del toco de frllc:tura: Las fracturas agudas

mostrar un callo de unin, y la fractura es generalmente
ble. Esto se confirma mediante exploracin flslca y radi
Sin embargo, la resistencia de este callo, especialmente
cargas de torsin, es significativamente menor que la del
normal.
Fue de 18 con80llct.cln eN: Fase de reparacin. Com
una mayor organizacin del callo y la formacin de hueso t
cular.
Radlogreti.a: El callo de unin se visualiza como un material
lloso sobre la superficie perlstica del hueso. Con el aumento
la rigidez se observa menos callo, y predomina la consor
con callo endstico. En fracturas de estrs y fracturas no un
de los sesamoideos y del quinto metatarsiano, se puede obse
una no unin fibrosa con los extremos de la fractura alisados.
y de rehabilitacin
499
ca en una posicin neutral o de flexin plantar. Si el paciente

tiene dolor al apoyar, se debe considerar una posible sesamoidectoma.
Exploracin fsica
Retirar la frula. El estudio radiolgico y la exploracin se
realizan sin la frula. Explorar la estabilidad, laxitud y movilidad.
La mayor parte de la inflamacin de las fracturas agudas se
debe haber resuelto en estos momentos. Valorar al paciente

para descartar cualquier signo trfico de la distrofia simptica
refleja: alteraciones vasomotoras, hiperestesias, y dolor y laxitud desproporcionadas con la fase de la consolidacin de la
fractura. SI se detecta una distrofia simptica refleja, el paciente debe comenzar un programa de fisioterapia agresivo
con hidroterapia.
Se examinan las radiografas para comprobar la consolidacin y cualquier prdida de correccin. Estas se realizan en
proyecciones anteroposterior y lateral. En las fracturas por estrs de los sesamoideos y del quinto metatarsiano, es importante evaluar si las lneas de fractura estn desapareciendo.
Si el paciente no lleva puesta una f rula, se deben aadir
movimientos activos en el tobillo hasta el nivel de tolerancia.
Esto ayuda a prevenir la rigidez de la cpsula articular del
tobillo. Un paciente que lleva una frula puesta debe continuar con ejercicios de las articulaciones metatarsofalngicas
(a excepcin de la primera y la quinta) y la rodilla. Las fracturas del primero y el quinto metatarsianos (fractura de Janes),
de los sesamoideos y de la primera falange permanecen inmovilizadas.
Fuerza muscular
El paciente debe continuar con ejercicios de fortalecimiento
del cudriceps. Si se ha retirado la frula , el paciente puede
fortaleoer ms los peroneos y el tibial anterior con ejercicios
de inversin y eversin. El paciente puede tambin trabajar el
tobillo en dorsiflexin para fortalecer el tibial anterior y en flexin plantar para los flexores plantares del tobillo. Todos los
msculos estn dbiles debido a la inmovilizacin.
Actividad funcional
Carga de peso
Las fracturas de las falanges de los dedos menores pueden
comenzar a cargar completamente, segn tolerancia, si no se
est haciendo ya. El paciente no debe andar descalzo, manteniendo los dedos protegidos durante varias semanas ms.
Las fracturas del segundo al cuarto metatarsiano se deben
evaluar para ver si existe dolor. Si el paciente tiene dificultad
para cargar peso, se puede colocar de nuevo una frula corta
para caminar. En estos momentos, el paciente debe intentar
eoportar tanto peso como sea posible sobre el pie, para facililar la consolidacin. Se puede retirar la frula en las fracturas
de la difisis proximal (fractura de Janes) y de la epfisis del
quinto metatarsiano y comenzar a cargar con proteccin. Si
lls lesiones son particularmente dolorosas, se puede colocar
de nuevo una frula corta en descarga.
En las fracturas de la primera falange y el primer metatarliano se debe colocar postquirrgicamente un zapato especial para juanetes y comenzar a cargar con proteccin. Un paciente cuya lesin es especialmente dolorosa en estos
momentos, puede continuar soportando peso pero slo con
111 zapato posquirrgico especial para juanetes, de tal modo
que la movilidad pueda continuar.
En las fracturas de los sesamoideos, se debe comenzar a
cargar con proteccin con un zapato posquirgico especial
pera 1uanetes. El primer dedo debe atarse al zapato especial
para 1uanetes para mantener la articulacin metatarsofalngi-
Si todava no se permite la carga, deben continuar los cambios utilizando muletas. Si sta se permite, el paciente puede
utilizar la extremidad lesionada durante los traslados, aunque
todava pueden ser necesarias las muletas para el equilibrio y
apoyo.
Marcha
Los pacientes a los que se les permite la carga sobre la extremidad lesionada emplean una marcha con tres puntos de
apoyo, en la que las dos muletas forman uno de los puntos, y
las extremidades lesionada y sana los otros dos (ver Fig. 6-17).
El paciente puede subir las escaleras con la extremidad sana
primero, seguida de la extremidad lesionada y despus las muletas (ver Figs. 6-20, 6-21 y 6-22). El paciente baja las escaleras colocando primero las muletas, luego la extremidad lesionada y despus la sana (ver Figs. 6-23, 6-24 y 6-25). Un paciente
con una fractura de un metatarsiano que tiene una frula corta
con carga puede intentar una marcha normal sin muletas. Los
pacientes que todava estan en descarga deben utilizar muletas y una marcha sin apoyo sobre la extremidad lesonada,
Las fracturas de las falanges deben estar bien consolidadas
y sin dolor en esta fase. Podran ocurrir alteraciones en la marcha si la fractura est mal consolidada y se est produciendo
presin sobre los dedos adyacentes o sobre la superficie plan-

tarde las falanges cuando se lleva un zapato. En este caso, el
paciente puede limitar la ltima fase (de levantamiento) cuando
se produce dolor como resultado de la carga sobre el pie anterior y las falanges.
Las fracturas estables de los metatarsianos menores no desplazadas, o mnimamente desplazadas, pueden todava producir molestias desde la posicin intermedia hasta el levantamiento (ver Figs. 34-22 y 34-23).
El paciente intenta descargar el metatarsiano prolongando el
apoyo talar o trasladando el peso interna o externamente lejos
del metatarsiano lesionado.
Las fracturas del primer metatarsiano y la primera falange
son ms molestas en la fase de despegue. De nuevo, el paciente prolonga el golpe de taln. El paciente debe llevar un
zapato especial rgido y slido para juanetes, para evitar la dorsiflexin del primer dedo.
aspectos especficos
Frula
Se debe retirar la frula en esta revisin para evaluar la estabilidad y dolor en el foco de fractura. Las fracturas de los sesamoideos, primera falange, primer metatarsiano, y falanges menores deben estar sin yeso. A los pacientes que tienen todava
molestias en el foco de fractura se les puede colocar un zapato
posquirrgico especial para juanetes en descarga o con carga
protegida. En las fracturas del segundo al cuarto metatarsiano
que todava duelen, se le puede colocar al paciente una frula
corta con carga y se le debe indicar que cargue tanto peso sobre el pie como sea posible, para facilitar la consolidacin. En
las fracturas de la difisis proximal (fractura de Jones) y epfisis
del quinto metatarsiano se debe colocar una frula corta en
descarga si tienen dolor. Si no tiene dolor, el paciente puede
comenzar a cargar protegido con un zapato rgido.

Examinar las zonas de entrada de los clavos para ver si hay
drenajes, eritema o cualquier evidencia de tensin. Eliminar la
tensin cutnea cuando sea necesario. Si el pie o las zonas
de entrada de los clavos presentan supuracin purulenta y
hay eritema o marcas, se debe ingresar al paciente para administrarte antibioterapia intravenosa y retirar los clavos.
Si parece que la fractura est adecuadamente estable en la
exploracin radiolgica, se pueden retirar los clavos en esta
revisin.
Si el paciente no lleva una frula o entablillado, se deben
movilizar activamente las articulaciones metatarsofalngicas,
excepto en las fracturas de la primera falange o primera articulacin metatarsofalngica. El paciente puede continuar con
los ejercicios de fortalecimiento del cudriceps y la flexibilidad
de la rodilla. Adems, un paciente al que no se le coloca una
nueva frula puede comenzar con ejercicios de dorsiflexin
para fortalecer el tibia! anterior y los extensores de los dedos,

de flexin plantar para fortalecer el grupo de los gemelos y el
sleo, de inversin para fortalecer el tibia! posterior, y de ever
sin para fortalecer los peroneos.

Si la frula no se ha quitado todava en la segunda semana,
como deberla haberse hecho en las fracturas falngicas y me
tatarsianas, la estabilidad de la fractura, dolor y movilidad se
deben examinar sin el yeso. A menos que la exploracin ra
diolgica haya mostrado evidencias que excluyan la retirada
de la frula, como puede ser una falta de formacin de callo,
se recomienda retirar la frula y comenzar precozmente con la
movilizacin. En el caso de las fracturas del primero y quinto
metatarsianos, se recomienda un apoyo protegido con un za
pato de suela rgida o un zapato especial para juanetes. Si el
callo es inadecuado o existe dolor en el foco de fractura, se
debe volver a colocar una frula y el paciente debe permane
cer en descarga.
Si el paciente no lleva una frula, se deben llevar a cabo
movimientos activos de dorsiflexin y flexin plantar, para evi
lar la rigidez de la cpsula articular del tobillo. Tambin se deben realizar movimientos de inversin y eversin. Si el pacien
te lleva puesta una frula, continuar con ejercicios activos de
las articulaciones metatarsofalngicas y la rodilla.
Recomendaciones
PrecauclonM: No realizar movimientos pasivos en los grados de

libertad.
Amplitud de movimiento: En fracturas falngicas estables, movimientos activos completos de las articulaciones metatarsianas.
En las fracturas metatarsianas sin frula, movimientos activoa
de las articulaciones metatarsianas. Activos o activos-asistidos en
el tobillo.
En las fracturas del primer y quinto metatarsiano (fractura de Jo.
nes), de los sesamoideos, y la primera falange, inmovilizadas; ningn movimiento.
Fueru muacui.r: En fracturas falngicas estables, ejercicios Isotnicos para los flexores largos y extensores de los dedos.
En las fracturas metatarsianas, ejercicios de fortalecimiento isomtrcos e isotnicos para los flexores plantares, dorsiflexores,
eversores e inversores del tobillo.
Ac:tMded funclonlll: Traslados y deambulacin con carga sobnt
la extremidad afecta, con sistemas de ayuda cuando sean necesarios. Traslados y marcha con carga de peso parcial o en descarga
en fracturas de la primera falange, primero y quinto metatarsianos,
y sesamoideas.
Carga de .,..o: En fracturas estables, fracturas de las falanges

menores, y fracturas metatarsianas, carga segn tolerancia.
En fracturas de la primera falange, primero y quinto metatarsianos (fractura de Jones), y sesamoideos, ninguna carga total o par
cial.
Captulo 34.

CONSOLIDACIN SEA
501
dos los planos. Si las articulaciones metatarsofalngicas estn

rgidas, comenzar con ejercicios pasivos suaves. Se instruye al
paciente para que haga flexiones y extienda los dedos pasivamente. Se hace lo mismo con el tobillo si est rgido. Todos estos ejercicios se realizan hasta que el paciente tolere.
IE8t8bllldad del foco de fractura: Con el puente seo, la fractura

generalmente es estable. Confirmarlo con la exploracin fsica.
Fele de la c:onaolldacln 68ff: Fase de reparacin. Una vez que

observa el puente seo, la fractura generalmente es estable.
Fuerza muscular
&to requiere u~ mayor proteccin para evitar de nuevo una frac-
ua. Sin embargo, la resistencia de este callo, especialmente frena cargas de torsin, es significativamente menor que la del huenormal. Comienza una mayor organizacin del cano y la
llollll'llM::ic'~ de hueso trabecular.
lllllClloaraff1aa: Se visualiza el puente seo con una rigidez aumenllda. Se aprecia menos callo de unin, y predomina la consolidaddn con callo endstco. Las lfneas de fractura se aprecian menos.
\IS fracturas de los sesamoideos no presentan callo, pero las 11de fractura son menos apreciables.
y de rehabilitacin
Una vez que le paciente puede extender y flexionar los dedos

activamente de forma repetida, los msculos ya se estn fortaleciendo de forma isotnica. Una vez que la zona de fractura es
estable, se puede aplicar una resistencia ligera cuando los dedos se estn moviendo. El paciente puede usar la mano para
aplicar una fuerza controlada sobre los dedos. Para fortalecer
los dorsiflexores y flexores plantares del tobillo, el paciente puede aplicar resistencia contra el pie mientras mueve el tobillo.
Si se ha realizado una sesamoidectoma o no se ha restaurado por completo el la alineacin anatmica a nivel de la primera falange o primer metatarsiano, el paciente probablemente no conseguir restablecer por completo la fuerza en la
fase del despegue del pie y de los dedos.
Exploracin fsica
Todas las fracturas deben estar sin frula. Examinar el dolor en el foco de la fractura. Si hay una herida o incisin quirrgica, examinarla para ver su cicatrizacin y la evidencia de
infeccin. Evaluar cualquier alteracin trfica o sensitiva que
pudiera indicar una distrofia simptica refleja.
Actividad funcional
En esta fase de la consolidacin, el paciente puede bien
cargar segn tolerancia o cargar parcialmente durante los traslados y marcha. Puede precisarse todava del uso de muletas.
Marcha
Examinar las heridas e incisin quirrgica para descartar la
evidencia de una infeccin y tratarla adecuadamente.
Las fracturas con dolor deben evaluarse mediante proyec. nes anteroposterior y lateral para valorar la mala o falta de
olidacin.
Los pacientes con fracturas del primer o quinto metatarsiano

no haban comenzado previamente a cargar peso pueden
zar con un apoyo sobre los dedos o un apoyo parcial en
momento. Otras fracturas del antepi que no presentan dopueden progresar a cargar completamente, segn tolerancia.
plitud de movimiento
Realizar ejercicios activos y activos-asistidos de las articu. es metatarsofalngicas, interfalngicas, y tobillo en to-
El paciente puede necesitar todava las muletas para caminar a pesar de que no apoye sobre la extremidad lesionada.
Los pacientes con fracturas de los metatarsianos que no tienen frula y no van a utilizar ms las muletas pueden notar
todava cierto dolor en la fase de apoyo. Los pacientes con
fracturas de las falanges menores, as como con fracturas de
los metatarsianos menores pueden tener algunas molestias
en el despegue. Si el dolor al apoyar es tan importante como
para que el paciente deba cambiar el peso hacia la parte ms
interna o externa del pie, se debe considerar que vuelva a una
carga parcial o incluso a no apoyar temporalmente, hasta que
la fractura se estabilice ms.
Los pacientes con fracturas del primer metatarsiano, primer
dedo, y sesamoideos todava tienen molestias durante la ltima etapa, particularmente en el despegue. Continan prolongando el apoyo talar y pueden tambin trasladar el peso hacia
la parte externa del pie con la intencin de disminuir la carga
sobre el primer eje.
Las fracturas de Jones pueden tener cierto dolor en la parte
externa del pie, particularmente en la fase apoyo, y el paciente
cambia el peso internamente para aliviar la presin. Adems,
los zapatos pueden resultar incmodos en la zona de la base
del quinto metatarsiano hasta que se produzca una mayor
consolidacin o se retiren los tornillos.
502
aspectos especficos
Frula
CoNSOLIDACIN SEA
En las fracturas del antepi, la frula se acaba de retirar. Si

se ha necesitado colocar de nuevo al paciente una frula porque la fractura ha tenido una consolidacin lenta, la frula se
debe retirar para realizar la exploracin. Un paciente cuya lesin presente dolor debe utilizar para caminar un zapato de
suela rgida o un zapato posquirrgico especial para juanetes.
Comenzar con ejercicios activos o activos-asistidos en aquellos pacientes a lo que se les retira la frula, o continuar en
aquellos a los que se les haba retirado previamente. La hidroterapia puede ayudar para disminuir las molestias y la rigidez
de las articulaciones durante las movilizaciones.

Cualquier frula o clavo que se haban mantenido hasta
ahora, debe retirarse en estos momentos. Dependiendo de la
consolidacin de la fractura, el paciente puede cargar peso
sobre la extremidad lesionada, segn tolerancia.

Las frulas se deben haber retirado ya. El paciente puede
comenzar con movimientos activos y activos-asistidos de las
articulaciones de tobillo y metatarsofalngicas. Se debe advertir a los pacientes que apoyan que no se dediquen a realizar ejercicios repetitivos o de impacto, porque esto puede
soltar la fijacin, romper el sistema de osteosntesis, y posiblemente provocar de nuevo una fractura.
Recomendaciones
SEIS A OCHO SEMANAS
Precaucione: No realizar ejercicios repetitivos de Impacto.

Amplitud de movimiento: Movimientos activos y activos asistidos
y pasivos suaves de todas las articulaciones falngicas, metatarsianas, y del tobillo.
Fuerza: Ejercicios isomtricos e Isotnicos contra resistencia para

los dorsiflexores, llexores plantares, eversores e inversores del tobillo. Ejercicios isomtricos e isotnicos de fortalecimiento para los
llexores largos y extensores de los dedos.
Actividad funcional: En fracturas estables, carga completa en los
cambios y al caminar.
En fracturas de los sesamoideos, primero y quinto metatarsia
nos, y primera falange, desde carga parcial a completa en los cambios y al caminar.
Carga de peso: Carga completa en las fracturas falnglcas y de los
metatarsianos. Desde carga parcial a completa para fracturas de los
sesamoideos, primero y quinto metatarsianos, y primera falange.
Establllded del foco de frKtura: Estable.

Fue de la c:onsolldecln eea: Fase de remodelacio. El
fibroso es sustituido por hueso laminar. El proceso de remodilllMI
cin puede tardar desde meses a ai"ios hasta completarse.
Radlograffaa: Se observa un callo abundante en tocias las fracturas excepto en las de los sesamoideos. La lnea de fractura comienza a desaparecer. Con el tiempo hay una reconstitucin del
canal medular. Las reas epfsalias no producen tanto callo como
las diafl981ias.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Comprobar si el foco de fractura es doloroso. Evaluar cual
quier herida o incisin quirrgica para descartar una infeccin.
Evaluar todas las heridas, zonas de enclavamiento, e incisiones por si hay eritema o evidencia de infeccin y tratarla adecuadamente.
Radiografas
Si el paciente no presenta dolor en estos momentos, las
radiografas no son necesarias. Sin embargo, si existe y se
sospecha una falta de consolidacin, se deben evaluar radiografas en proyecciones anteroposterior y lateral.
Carga de peso
Un paciente que no presenta dolor a la exploracin fsica
puede continuar con una carga parcial o progresar a completa, segn tolerancia. Los pacientes no deben dedicarse a rea
lizar ninguna actividad de saltos o golpes repetitivos, porque
esto puede provocar de nuevo una fractura o daos en el sis
tema interno de fijacin.
Continuar con movimientos activos y pasivos de las articu
laciones metatarsofalngicas y el tobillo. En estos momentos
todos los pacientes son capaces de conseguir todos los gra
dos de movilidad de estas articulaciones. Una fractura particu
larmente compleja del primer metatarsiano y la primera falan
ge puede provocar una leve rigidez residual a nivel de las
Fuerza muscular
Los msculos afectados del tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas estn todos fortalecindose con los ejercicios contra resistencia progresiva.
En estos momentos se debe haber recuperado por completo la fuerza , excepto en las fracturas de la primera falange,
primer metatarsiano, y sesamoideos, donde puede no poderse extender y flexionar completamente, a nivel de la primera
503

Se deben haber retirado las frulas en todas las fracturas.
Los pacientes deben realizar movimientos activos, activosasistidos y pasivos de las articulaciones metatarsofalngicas.
La carga se realiza segn tolerancia.
Recomendaciones
Actividad funcional
0cHo A DOCE SEMANAS
En este momento, el paciente puede cargar parcial o completamente y se le deben retirar los dispositivos de ayuda para
los cambios y para caminar.
Amplitud de movimiento: Movimientos activos, activos-asistidos,
y pasivos de las articulaciones metatarsofalnglcas, interfalngicas, y del tobillo.

Fuerza muKUler: Ejercicios progresivos contra resistencia para
los flexores largo y extensores de los dedos, dorsiflexores, flexores
plantares. eversores e inversores del tobillo.
El tobillo y las articulaciones metatarsofalngicas pueden

tener alguna rigidez residual debido a la prolongada inmovilizacin. Esto afecta a la marcha durante el despegue, el apoyo
medio, y el apoyo de taln. El dolor en las fracturas de los
ltimos cuatro metatarsianos puede provocar un aumento de
la carga sobre el primer metatarsiano y primera falange. En
este caso, el paciente invierte ms tiempo en el despegue de
los dedos, sobrecargando la cabeza del primer metatarsiano y
provocando dolor por debajo de ella. Cualquier dolor residual
de la primera falange, primer metatarsiano, o sesamoideos,
puede provocar que el paciente traslade el peso hacia la parte
externa del pie. Esto provoca un despeque especialmente diflcil, y el paciente tiende a invertir ms tiempo en el apoyo de
laJ6n y apoyo medio. El paciente debe intentar normalizar la
marcha en estos momentos, incluso si esto significa tener carga parcialmente para distribuir el peso completamente sobre
el pie.
apectos especficos
La frula se debe haber retirado en todas las fracturas. El

paciente debe continuar con movimientos activos, activosISistidos, y pasivos, as como cargar el peso segn toleran~.
Los clavos ya se han retirado y todas las heridas deben ha-
ber cicatrizado. El paciente puede realizar todos los movimientos en todos los planos del tobillo y las articulaciones mellllarsofalngicas. La carga se realiza segn tolerancia.
Acttvlded funcional: Carga com(.lleta para los traslados y deam

bulacin.
c.,. de peeo: Completa.
A LARGO PLAZO
Se debe de informar a los pacientes con fracturas del segundo al cuarto metatarsianos que pueden tener dolor a largo plazo en la cabeza del metatarsiano secundario a la rotacin, flexin plantar, o acortamiento de los metatarsianos
fracturados, as como una queratosis plantar. Pueden ser
necesarias plantillas para los metatarsianos en el zapato o
incluso la ciruga.
Las fracturas de la primera falange y el primer metatarsiano pueden provocar rigidez de la articulacin metatarsofalngica. Si existe una fractura intraarticular, esta es propensa a cambios degenerativos precoces. La articulacin
metatarsofalngica se puede volver muy rgida. Esto se denomina ha/lux rigidus. Esto altera el despegue y precisa de
una modificacin del calzado. Se debe advertir al paciente
que si el dolor continua o aumenta con el tiempo (aos), puede necesitarse de una correccin quirrgica para conseguir
una marcha sin dolor.
Las fracturas de los sesamoideos, si son agudas o son el
resultado de una fracturas por estrs, pueden no consolidar
solo con la inmovilizacin. El paciente debe comprender que
puede requerir una intervencin en el futuro, si continua experimentando dolor al andar.
Las fracturas del quinto metatarsiano (fractura de Jones)
pueden no consolidar, y por lo tanto precisar ciruga, injertos
seos, y fijacin con tomillos (ver Figs. 34-3 , 34-11 y 34-12).
504
Fracturas de las falanges menores

Entablllllldo o lnmovlllzacln con el dedo adyacente
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico
Evaluar la piel entre los dedos para ver si hay

maceracin; sustituir el relleno cuando sea necesario.
Examinar las reas de enclavamiento.

Recortar la frula para permitir la visualizacin de
puntas de los dedos.
Rehabilitacin
Movimientos activos de las articulaciones

metatarsofalngicas (MTF), e interfalngicas (IF), segn
tolerancia.
Se permiten movimientos pasivos de los dedos no

lesionados.
DOS SEM ANAS
Entablllllldo o lnmovlllzllcln con el dedo lldyllcent.
Reduccin llblertll y enclav.,,,lento petM
Estabilidad
Ninguna a mnima
Ninguna a mnima.
Ortopdico
Evaluar la piel entre los dedos para ver si hay

maceracin; sustituir el relleno cuando sea necesario.
Rehabilitacin
Movimientos activos, segn tolerancia.
Reforzar la frula cuando sea necesario.

Evaluar las reas de enclavamiento por si hay
de Infeccin.
Movimientos activos de las articulaciones MTF, e IF
segn tolerancia.
Entablillado o lnmov/llZllCln con el dedo ady11cwtt.
Estabilidad
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar la fijacin al dedo adyacente.
Retirar la frula, retirar los clavos.
Rehabilitacin
Continuar con movimientos activos de las articulaciones

MTF e IF.
Comenzar movimientos activos de las articula

MTF e IF, fuera de la frula.
SEIS A OCHO SEMANAS
Entabll/llldo o lnmovlllzac/6n con el dedo adyacente
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Estable.
Retirar la frula si no se ha hecho antes.
Retirar los clavos si no se ha hecho antes.
Movimientos activos de las articulaciones MTF, IF y

tobillo, segn tolerancia.

tobillo, segn toleraooa.
505
Entabmlado o lnmovlllacl6n con ., dedo lldyac.nte
Estable.
Estable.


Fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos (excepto fracturas de Jones)
ReducclcSn c.rrada
Frula
Reduccl6n abierta
y f/jacl6n Interna
y enclavamlento ,,.rc""neo
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Recortar la frula hasta la cabeza de

los metatarsianos.
Evaluar las reas de enclavamiento.

los metatarsianos cuando sea
apropiado.

los metatarsianos.
Movimientos activos de las

articulaciones metatarsofalngtcas
(MTF), e interfalngicas (IF). segn
tolerancia.

articulaciones MTF, e IF, segn
tolerancia.

articulaciooes MTF, e IF, segn
tolerancia.
Reduccl6n abierta
y fljaclcSn lntema
ReducclcSn cerrada
y enclavamiento ,,.,.c""neo
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.

los metatarsianos.
Evaluar las reas de enclavamiento.

los metatarsianos cuando sea
apropiado.

los metatarsianos.
Movimientos activos de tas

tolerancia.

tolerancia.

tolerancia.
Reduccl6n cerrada
Frula
leo
ReducclcSn abierta
y fljeclcSn Interna
y enclavamiento ,,.rc""neo
Estable.
Estable.
Estable.
Retirar la frula o continuar con una

frula corta para caminar.
Evaluar las zonas de enclavamiento;

pueden retirarse los clavos.
Retirar la frula.

articulaciones MTF e IF. Comenzar con
los movimientos del tobillo, si se ha
retirado la frula.

los movimientos del tobillo, s1 se ha
retirado la frula.

los del tobillo, si se ha retirado la frula.
506
Fracturas del segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos (excepto fracturas de Jones)
(continuacin)
SEIS A OCHO SEMANAS
Reduccldn blattll
y fl/11t:l6n Interne
Reduccldn C#l"llda
y enclavm1-nto percutneo
Frula
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.

hecho.

hecho.
Retirar la frula si todava no se i.
hecho.
Retirar los clavos si todava no se ha

hecho.
Rehabthtacin

articulaciones del tobillo, MTF e IF,
segn tolerancia.
Movimientos acttVos de las

segn tolerancia.

segn tolerancia.
OCHO A DOCE SEMANAS
Reduccin ablerte
y fljllcln Interne
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.

articulaciones del tobillo, MTF e IF, as
como ejercicios contra resistencia.

articulaciones del tobillo, MTF e IF, as

Ortopdico
Rehabilitacin
Fracturas de quinto metatarsiano (fractura de Jones)

Frul
Reduccl6n blertll y fl/llCl6n Interna
Estabilidad
Ninguna.
Ninguna.
Ortopdico

metatarsianos.

metatarsianos.
Evitar movimientos de las articulaciones interfalng1Cas

(IF) y metatarsofalnglcas (MTF).
Movimientos activos de las artieulaciones IF y MTF.
~ Rehabilitacin
DOS SEMANAS
'
Estabilidad
Rehabtlitacin
Frul
Reduccldn blarte y ftjecldn Interne
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.

metatarsianos.

metatarsianos.
Evitar movimientos de las articulaciones IF y MTF.
Movimientos activos de las artieulaciones IF y MTF.
507
Estable.
Estable.
Retirar la frula o continuar con una frula corta para

caminar, lo ms cercano a las 6 semanas.
Retirar la frula o continuar con una frula corta para

caminar.
Comenzar los movimientos de laS articulaciones MTF y

IF, lo ms cercano a las 6 semanas. Comenzar con los
movimientos del tobillo. No apoyar.
Continuar con los movimientos de 188 articulaclonet MTF

y IF. Comenzar con los movimientos del tobillo.
Rluccln .,.,.,. y fijacin In,.,,,.
Estable.
Estable.
Continuar con los movimientos activos de las

articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar a apoyar.

articulaciones MTF, IF y tobillo.
Estable.
Estable.
Continuar con los movlmentos activos de las

articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar eercicios
contra resistencia.

articulaciones MTF, IF y tobillo. Comenzar eerciclos
contra resistencia.
cturas de la falange del primer dedo
Rluccln _,.,.,.
y fijacin ,,,,.,,,.
in
Ninguna.
Ninguna.
Ninguna.
Recortar la frula para exponer las


Evaluar las zonas de enclavamiento.

Ninguna movilidad en estos

momentos.
Ninguna movilidad en estos

momentos.
508
Fracturas de la falange del primer dedo (continuacin)

DOS SEMANAS
lfedICCln ,,,,,.,.
Redf.ICCln cetratM
Frula
y fllM:l6n ,,,,.,.,.,,
y~pen:urneo
Estabilidad
Ninguna a mnima.
Ninguna a mnima.
Ninguna a mlnima.
Ortopdico

puntas de los dedos


Rehabilitacin
Ningn movimiento en estos

momentos.

momentos.

momentos.

Frula
Reduccl6n ,,,,,.,.
y fljlK:l6n lnlemlt
Reduccldn cetTla
y Mclavamlento ~,,.,
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar la frula, sustituirla por un

zapato especial para juanetes.

Los clavos y la frula se pueden retirar.
Retirar la frula.
Rehabilitacin

suaves de las articulaciones del toblllo,
interfalngicas (IF).

suaves de las articulaciones del tobillo,
MTF e IF.

suaves de las articulaciones del tobillo,
MTFelF.
Reduccin cetreda
y ena.v.m/9nlo petCUtMO
lfeduccl6n ,,,,,.,.
SEIS A OCHO SEMANAS

Fula
y flJecl6tt ,,,,.,,..
Estabilidad
Estable.
Estable.
Estable.
Ortopdico
Retirar la frula si todavla no se ha

hecho. Utilizar zapatos de suela rgida.
Retirar loa clavos y la frula si todavla

no se ha hecho.

hecho.
Rehab1htacin
Continuar con ejercicios activos y

activos-asistidos.
Continuar con ejercicioe activos y

activos-asistidos.
Continuar con ejen:icios ac:tiYos y

activos-asistid.
1
OCHO A DOCE SEMANAS

Fula
Estabilidad
lfedICCln cetratM
lfedICCln ,,,,,.,.
y enciavamMnto pen:uMneo
y fllM:l6n ,,,..,,,.
Estable.
Estable.
Estable.
Continuar con ejercicios activos y

activos-asistidos de las articulaciones
MTF, IF y tobillo.
Continuar con ejercicioe activoe y

activos-asistidos de las articulacionee
MTF, IF y tobiHo.
Continuar con ejerCicioe activoe y

activoe-aalatidos de ... ~
MTF, IF y tobHlo.
Ortopdico
Rehablrtacin
~
j
509
Fracturas del primer metatarsiano

Ninguna.
FlehebHitacin
Ninguna.
Recortar la frula para permitir la visualizacin de las


metatarsianos.
Ningn movimiento.
Movimientos suaves activos y pasivos de las

articulaciones metatarsofalngicas (MTF) e
interfalngicas (IF).
DOS SEMANAS
Ninguna a mnima.
Ninguna a mlnlma.

metatarsianos.

metatarsianos.
Evitar movimientos de las articulaciones MTF e IF.
Continuar con moWnienlos de las articulaciones MTF e IF.
Estable.
Estable.
Retirar la frula y sustituirla por una zapato especial para

juanetes.
Retirar la frula y sustituirla por una zapato especial para

juanetes de suela rlglda.
Comenzar con movimientos de las articulaciones MTF a IF.
Continuar con movimientos de las articulaciones MTF e IF.

Comenzar con movimientos del tobillo.
Estable.
Estable.
Retirar la frula si no se ha hecho antes. Sustituirla por

un zapato de suela rlgida.
Retirar la frula si no se ha hecho antes. Sustituirla por

un zapato de suela rfgida.

las articulaciones MTF, IF y tobillo.
51O Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Fracturas del primer metatarsiano (continuacin)
OCHO A DOCE SEMANAS
llldwo1M11 ....... .,....,..~
Ftula
Estabilidad
Estable.
Ortopdico
Rehabilitacin
Continuar con movlmiento8 activos y actlvos-allllti de

las articulaciones MTF, IF y tobillo. Se puede comenzar
con ejerclcioe contra resistencia.
e.t.ble.
Conllr.-con movlmlel a ectiwa y 8dM>e-alll8lldo di
lu llltlcul8cloNs MTF, IF y tobilo. Se puede comenm
con ejel'Cic:loe contra rniltencla.
:
1

Frula
Estabilidad
Ninguna.
Ortopdico
Recortar la frula para dejar ver las puntas de los dedoa.
Recortar la frula pera dejar ver las puntas de los dedoa.
Rehabilitacin
Ninguna movilidad en estos momentos.
Ninguna movilidad en eetoe momentos.
1
1
..
DOS SEMANAS
FWula
SnMtoldectomla
1
Estabilidad
De ninguna a mnima.
Ortopdico
Recortar la frula para dejar ver las puntas de loe dedos.
Recortar la frula para dejar ver las puntas de loe dedos.
Rehabilitacin
Ningn movimiento en estos momentos.
Ningn movimiento en estos momentos.

1
S11amoldKeaml
Ftula
1
1
Estabilidad
Mnima.
Ortopdico
Se puede retirar la frula y sustituirla por un zapato para

juanetes. Inmovilizar el primer dedo al zapato.
Retirar la frula.
Rehabilitacin
Comenzar con ejercicios activos-asistid suaves en las

articulaciones metatarsofalngicas (MTF),
lnterfalnglcas (IF), asl como del tobillo.
Comenzar con ejen:icios activos-asistidos suaves en las

artieulacionee MTF, IF, asl como del tobillo.
..
Captulo 34.
511
SEIS A OCHO SEMANAS
.
f:llabilldad
Estable.
Continuar usando zapatos de suela rfglda.
Continuar usandO zapatos de suela rfglda.

Continuar con movimientos activos y activos-asistid de

las articulaciones MTF, IF y toblllo.
Frula
Estable.
'litacin
Continuar oon movimientos activos y activos-asistidos de

Cbapman M. Tarsal and metatarsal injuries. In: Mann RA, ed.

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pp. 4278-4295.
Fractura de C1
(frae tura de Jefferson)
Ashvin l. Patel , MD
Baron S. Lonner, MD
Fracturas de la columna vertebral

El reconocimiento precoz y el diagnstico certero de las lesiones de
la columna vertebral conlleva a un tratamiento ms eficaz. Las causas que provocan una lesin de la columna cervical y toracolumbar
son los accidentes de trfico, las caldas, y los accidentes por salto
de trampoln. Ante cualquier persona con antecedentes de traumatismo que est desorientado o inconsciente se debe descartar una
lesin espinal. Debido a la anatoma tan peculiar de la columna vertebral, pueden ocurrir una amplia gama de lesiones, desde fracturas
simples sin dficit neurolgico hasta fracturas luxaciones complejas
con dficit neurolgicos completos. En esta seccin, no se tiene en
cuenta el tratamiento de individuos con lesiones neurolgicas. El
estado neurolgico del paciente es importante y juega un papel fundamental en la indicacin del tratamiento quirrgico.

INTRODUCCIN
Mecanismo de lesin
Definicin
Esta fractura est provocada por una compresin axial, ha

bitualmente por una cada sobre la cabeza, como saltar de
cabeza en aguas poco profundas.
Una fractura de Jefferson es una fractura por estallido de

C1 (atlas), que produce fracturas combinadas de los arcos anterior y posterior del anillo de C1 (Fig. 35-1).
Evaluacin radiolgica
Figura 35-1. Fractura de Jefferson. Una fractura por estallido de

e 1 (alias). que produce fracturas combinadas de los arcos anterior y
posterior del anillo de e 1. La mayora de las fracturas de Jefferson
no producen dao neurolgico. El canal medular est generalmente
ensanchado como consecuencia de la fractura y hay suficiente espacio para aloj ar a Ja mdula espinal y a la inflamacin asociada a
nivel de C t-2.
La serie radiolgica estndar para estas fracturas de la columna cervical consiste en proyecciones anteroposterior, lateral, y con la boca abierta (odontoidea). Las radiografas obl~
cuas ayudan a descartar fracturas asociadas en la columna
subaxial. La cabeza del paciente no se debe mover de forma
pasiva. En la proyeccin dentada u odontoidea, el desplaza
miento lateral de las masas laterales articulares de C1 en rala
cin a C2, sugiere una fractura de Jefferson. La fractura pue
de no visualizarse en la proyeccin lateral, pero se puede ver
un edema de partes blandas por delante del anillo de C1 . El
anillo del atlas no es capaz de soportar la tensin a travs de
ambos arcos, anterior y posterior. Se encuentra al menos una
lnea de fractura en cada arco. Si la suma del desplazamiento
de las masas laterales, en la proyeccin odontoidea, es mayor
de 7 mm, esto sugiere con bastante certeza una ruptura del
ligamento atlantoideo transverso. Tpicamente el ligamento se
lesiona por avulsin de su insercin sea ms que por un des
garro de su propio tejido. Un corte fino en la tomografa compu
terizada paralelo al anillo del atlas define mejor la anatoma de
Captulo 35.
la fractura en una disrupcin del anillo de C1 as como en las
Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson)
515
fracturas avulsin asociadas con el ligamento transverso.


1. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la reduccin de la fractura.
2. Proporcionar la estabilidad a la columna.
3. Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar y
prevenir la exacerbacin de los dficit neurolgicos existentes.
4. Prevenir una futura deformidad de la columna.
Restaurar los grados de movilidad funcionales y no dolorosos
en todos los planos sin crear dficit neurolgicos (Tabla 35-1 ).
TABLA 35-1. Grados de movilidad de la columna cervical

Normal
65
65
Inclinacin lateral
Rotacin
75
El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occipucio-e 1.

.. El 50% de la rotacin tiene lugar a nivel C1-2.
Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos cervicales
yparacervicales, incluyendo el trapecio y los msculos de las

extremidades superiores. Restablecer la fuerza de los msculos de las extremidades inferiores que pueden estar atrficos
por el reposo en cama y la lesin neurolgica.
Desarrollar flexibilidad en la columna cervical para su independencia funcional.

De ocho a diecisis semanas antes de que la fusin sea
slida o la consolidacin de la fractura sea completa.
Ortesis
Collarn rgido (p. ej. collar Philadelphia), sistema de inmovilizacin esterno-occipito-mandibular (SIEOM), ortesis cervicotorcica, dispositivo de cuatro caras, o cors con halo (ver
Figs. 8-7, 8-8, 8-9, 8-10, y 8-11).
Indicaciones: Una fractura no desplazada o mnimamente
desplazada (menos de 2 mm de desplazamiento combinado
de las masas laterales en la proyeccin odontoidea) puede
tratarse con un collarn rgido, como el collarn Philadelphia, o
con uno de los otros dispositivos rgidos sin halo.
Una fractura desplazada (de 2 a 7 mm de desplazamiento
combinado en la proyeccin odontoidea) debe reducirse primero con una traccin esqueltica con halo, y despus tratarse con un cors con halo, una vez que el espasmo de la musculatura cervical se ha resuelto.
Una fractura con lesin del ligamento transverso (ms de
7 mm de desplazamiento combinado de las masas laterales
en la proyeccin odontoidea) se debe tratar con una traccin
esqueltica con halo durante 4 semanas o ms, seguida
de un cors con halo. La duracin de la traccin esqueltica
antes de la aplicacin del cors con halo todava es motivo
de discusin.
Reduccin abierta y fusin

vertebral posterior
Blomecnlca: Sistema de distribucin de carga, hasta que
exista una artrodesis slida.
Indicaciones: Rara vez es necesaria la ciruga para fracturas aisladas del anillo de C1. Las indicaciones incluyen un fracaso para conseguir o mantener la reduccin con un cors
con halo, una inestabilidad del segmento de movimiento C1-2,
y un fracaso en la reduccin de la fractura a pesar de un proceso adecuado de traccin esqueltica. El tratamiento quirrgico est tambin indicado si la reduccin no se mantiene con
la inmovilizacin con cors con halo. El tratamiento generalmente consiste en una artrodesis posterior desde el occipucio
hasta C2 utilizando varias tcnicas de anclaje e injertos seos
autlogos. Tambin se pueden utilizar fijaciones con placas y
tornillos desde el occipucio hasta C2. Una tcnica alternativa
que limita la fusin al complejo articular C1-2 y que quizs
obvie la necesidad de una inmovilizacin posquirrgica con un
cors con halo es la fijacin con tornillos transarticular C1-2 de
Magerl.

La mayora de las fracturas de Jefferson no provocan un
dao neurolgico porque el canal medular est generalmente
ensanchado como resultado de la fractura, y hay espacio suficiente para alojar la mdula espinal y edema asociado a nivel
de C1-2. La evaluacin inicial debe incluir una minuciosa exploracin neurolgica y bsqueda de lesiones asociadas. La
traccin con halo se debe utilizar con el paciente despierto de
tal forma que el estado neurolgico del paciente se pueda
controlar de cerca (ver pgina 557).
Las lesiones inestables, en la que se ha producido un ensanchamiento combinado de la masa lateral mayor de 7 mm,
pueden precisar de un periodo de traccin con halo seguido
de una inmovilizacin con ~ors con halo. La duracin de la
traccin esqueltica antes de la colocacin del cors con halo
todava no est claro.
presin neurolgica directa o a un hematoma epidural que

produzca una compresin secundaria. El paciente puede pre
cisar de una intervencin quirrgica en el caso de que se de
sarrolle un dficit neurolgico.
La disfagia y la disnea puede deberse a un hematoma prevertebral o edema de partes blandas, y pueden, en ocasiones,
precisar de intubacin o intervencin quirrgica.
La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin provocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de la
mandbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea necesario.
El cors con halo debe estar tambin ajustado pero cmodo. Las zonas de enclavado se deben limpiar con agua oxigenada y aplicar un antibitico tpico. Las zonas de enclavado
se tienen que comprobar y ajustar con una tuerca de 8 pulgadas a las 24 a 48 horas de su colocacin inicial. La reduccin
de la presin de los clavos es normal porque la tabla externa
tiende a erosionarse por la presin continua del clavo. Si el
clavo est flojo, el halo puede resultar incmodo, y puede dre
nar la zona de enclavado.
Lesiones asociadas
Los pacientes con fracturas de Jefferson deben ser examinados cuidadosamente para descartar lesiones cerebrales
asl como otras fracturas de la columna cervical, particularmente fracturas de las tres primeras vrtebras cervicales.
Adems, pueden existir y se deben enfocar de una manera
oportuna las lesiones del plexo braquial, del trax, abdomen y
extremidades.
TRATAMIENTO
(Desde el 1.er da al 7.0 da de la lesin)
CoNSOUDACIN SEA
Eablbllklad del foco de fntctur: Inestable. El grado de inestabilidad depende de el hueso y las estructuras ligamentosas intactos,
fijacin Interna e inmovihzacln extema.
F... de 18 conlOlldllcln see: Fase Inflamatoria. El injerto seo
est en una fase smilar.

Rlldlognfla: Son visibles las lneas de fractura y el injerto seo,
si se ha utilizado.
Peligros
Si se ha utilizado un cors con halo, se deben apretar los
clavos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, porque
puede aumentar la erosin del crneo y puede dar lugar a la
penetracin del clavo a travs de la tabla interna de la calota.
Una exudacin purulenta se puede tratar mediante la limpieza
de las reas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidi
na y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de
clorhexldlna o agua oxigenada. Se deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
debe retirar el clavo y sustituirlo por uno nuevo colocado en un
agujero adyacente en el anillo, sin retirar el halo. En algunos
casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La os
teomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras
por presin debajo del cors son tambin poco frecuentes,
pero los pacientes de edad avanzada y debilitados o los in
sensatos tienen riesgo de desarrollarlas y deben ser vigilados
para descartar esta complicacin. Las lceras por presin se
pueden evitar mediante una higiene meticulosa y recortando
el cors como sea necesario para adaptarlo a la forma del
cuerpo del paciente. Los resaltes seos se deben acolchar.
Se deben realizar frecuentes cambios posturales rotando en
bloque. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal se
deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las lceras de decbito. Deben controlarse las heridas quirrgicas
para descartar drenaje o infeccin.
y de rehabilitacin
Radiografas
Exploracin fsica
El estado neurolgico del paciente se debe observar cuidadosamente en el periodo postraumtico precoz. El desplazamiento de la fractura en este periodo puede llevar a una com-
Se debe evaluar la alineacin mediante radiografas. Si una

fractura se desplaza, puede ser necesario colocar una trae
cin para reducir esa fractura. Se realizan incrementos gra
duales en el peso de la traccin hasta que se observa una
Capitulo 35. Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson)
reduccin de las masas laterales. Se debe realizar una radiografa despus de cada incremento de 5 libras (2-2,5 kg) en el
peso de traccin, para valorar la alineacin. Si la fractura es
inestable, puede ser necesario un halo de traccin prolongada
antes de la aplicacin de un cors con halo.
517
Deambulacin: El paciente utiliza sistemas de ayuda como

andador o un bastn para la estabilidad y balanceo, por la presencia de una debilidad generalizada y dolor.
Marcha
Carga de peso
El paciente se debe movilizar hacia una posicin sentada
en la cama o en una silla en el primer da tras una adecuada

inmovilizacin cervical (fijacin interna o aparato externo). La
deambulacin debe comenzar con ayuda, cuando se tolere.
Se puede precisar un plano inclinado inicialmente para solventar el problema de la hipotensin ortosttica. Debe continuar los cuidados generales.
Un paciente que permanece con una traccin cervical debe
mantener el reposo en cama hasta que se alcance una mayor
estabilidad con la consolidacin de la fractura. Despus se
coloca un cors con halo, que permite la movlizacin del paciente.
No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cervical hasta que la consolidacin de la fractura sea completa.
Se realizan movimientos activos suaves de movilidad de las
extremidades superiores. Sin embargo, se deben evitar los
grados de movilidad por encima de la cabeza. Los movimientos activos en los grados de movilidad de las extremidades
f'lferiores previenen la rigidez articular.
Fuerza muscular
Se pueden utilizar pesas de 1 libra (400-SOOg) para fortalecer las extremidades superiores mientras la columna cervical
est inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isomtricos
para los msculos abdominales.
los ejercicios para glteos, cudriceps, y tobillo mantienen
la fuerza de las extremidades inferiores.
La marcha puede presentar un aumento de la base de sustentacin debido a la falta de estabilidad o a la sensacin de
inestabilidad debido a la fractura y la ortesis. Los movimientos
de balanceo de la parte superior del brazo pueden estar disminuidos por el dolor. Se debe evitar levantarse para reducir la
inestabilidad provocada por el empuje hacia delante del cuerpo secundario a la ortesis.
Recomendaciones
PNoMlclonM: La columna ceMcal - " lnmovlllzada.

EYllar movlmlenloe PCI' encima de la cabeza de laa extremidades
supettcna.
Antplllud de movlmleneo: No .. permite ningn movimiento de la
columna ceMcal.
Movtmlentoa activos suaves de las extremk*:les auperionls e
Interiores.
Fuera muecui.r: No se permiten ejerclcloa de forteleelmlento de

la colurma cervical.
Ejercicloe leonWtricoe para los maculo9 abdominales, glteos y
~rlcepa.
SI la columna ceMca1 -" lnmovllzade. ejerclclo8 suaves de

foftalecimienlo pera 8mba extremidadea eupec1ores.
ActlvldMI funcloMI: Movilidad en la cama: cemblol postufalea
rotando en bloque con ayuda.
Transfer9ncla y deambulacln: con ciaposltlvo9 de ayuda y con
ulstencla.
C.,. de peeo: carga con dispositivos de ayuda.
Actividad funcional
Movilidad en la cama: Se permiten cambios posturales rotando en bloque para moverse de un lado a otro. El paciente
se ayudar para sentarse.
Traslados: Una vez que se ha colocado al paciente sentado, puede ponerse en pie con una pequea ayuda y pasarse a
una silla. Inicialmente, el paciente puede beneficiarse de un
plano inclinado si presenta hipotensin ortosttica o vrtigo.
Higiene personal: Inicialmente, el paciente puede tener dificultades en su aseo personal por la inmovilizacin cervical y
necesitar ayuda para vestirse, arreglarse, y asearse.
Elllmbllded del foco de fnlctura: lnestllble. La estabilidad 19'8

siendo una funcin de los elemenm eeoa y 11gamen1o1oe intactos, fijacin in1ema, e IM10Vlllzacln externa.
F... de la OOMOHdecl6n 6Me: Fase de reparacin. Loe oateoblaltoe depo9ltan hu8IO fibroso.
fMe de la -"Dd11la: Aparece 1#1 estroma flbroYaecular.
R11C1c1919HM: Permanecen vislllee IM llrw de fractura y los lnjert09. Se produce una lormecln precoz de c.llo pero generalmenee no ae ve.
518
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Seguir de cerca la exploracin neurolgica. Ajustar y apretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe maceracin cutnea por debajo los aparatos. Comprobar las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos estn
flojos. Se debe limpiar diariamente con un algodn con agua
oxigenada. Se pueden precisar antibiticos orales para tratar
un drenaje superficial en la zona de enclavamiento. Si existe
una infeccin profunda, se deben retirar los clavos y cambiar
su posicin, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar antibioterapia intravenosa.
A los pacientes con abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales, se les debe colocar un acolchamiento bajo la
barbilla. Las grapas o suturas se retiran aproximadamente a
los 10 das de la intervencin. La cabeza y el cuello permanecen inmovilizados.
Radiografas
Se deben examinar las radiografas para valorar el mantenimiento de la alineacin.
No se permite movimientos de la columna cervical para evitar un desplazamiento de la fractura o presin sobre la instrumentacin espinal si existe. La columna est inmovilizada. No
se ha producido la consolidacin sea y ligamentosa. Por lo
tanto, la mdula espinal sigue teniendo riesgo de lesin. Continuar con ejercicios de movilidad de las extremidades superiores e inferiores, con la precaucin de evitar los movimientos
por encima de la cabeza de las extremidades superiores.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios isomtricos abdominales, ejercicios para los glteos y el cudriceps, y ejercicios isotnicos
del tobillo para mantener la fuerza de las extremidades inferiores y prevenir la trombosis venosa profunda mediante el mantenimiento del mecanismo de bomba sobre el sistema venoso. Continuar con ejercicios de fortalecimiento de la
extremidad superior.
Act~vidad
funcional
Movilidad en la cama: Continuar con cambios posturales rotando en bloque para moverse de una lado a otro.
Traslados: Continuar como antes. El paciente puede todito

va necesitar de ayuda para sentarse.
Aseo personal: El paciente puede todava necesitar ayuda
para su cuidado, arreglarse y vestirse, por la interferencia de
la ortesis.
Marcha
Continuar con la marcha utilizando dispositivos de ayudl
como antes. El paciente puede continuar~n una marcha con
aumento de la base de sustentacin para su apoyo y estabidad. El balanceo de los brazos puede aumentar a medida que
el dolor disminuye.
Recomendaciones

Precauciones: Mantener la inmovilizacin de la columna
Amplitud de movimiento: Ningn movimiento en la columna
vical.
Movimientos activos de las extremidades superiores e nf
Fuerza: No realizar ejercicios de fortalecimiento para la col
cervical.
Ejercicios isomtricos para los abdominales, glteos y
ceps.
Actlvlded funcional: Movilidad en la cama: cambios postu
rotando en bloque con ayuda.
Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo y
cia.
Carga de peso: Carga segn tolerancia con dispositivos de a
CoNSOUDACIN SEA
Eateblllded: La consolidacin precoz de la fractura y la oonMlil..cin precoz del injerto aportan una estabilidad ai'ladida.
FeH de le conaolldecln ...: Fase de reparacin. Los
blastos depositan hueso fibroso.
"-dtogretfu: Las lneas de fractura son menos evidentes; el i

to seo est consolidando. Se observa el callo que puede ser m
mo en las fracturas de la columna cervical por el pequet\o tamellO
de estos huesos.
Captulo 35. Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson)
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Realizar una exploracin neurolgica, ajustar la ortesis
cuando sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclavamiento.
de ayuda. Sin embargo, algunos pacientes pueden todava

precisar de un andador o bastn. La marcha tiende a a ser
ms normal y disminuye el aumento de la base de sustentacin.
Recomendaciones
Peligros
El paciente todava tiene riesgo de lesin neurolgica.
519
CUATRO A OCHO 9EMANA8
PreclluclonM: Mantener la lnmovillzacln.

Amplltud de movimiento: Evitar movimientos en la columna cer
vlcal.
Movimientos activos de la extremidades supetk>rea e inferiores.
Comprobar la alineacin de la fractura cervical en las radiografas.
Fuerza: No reallzar ejen::icloa de fortalectmlentO para la columna

cervical.
Ejercicioe l8omtricos para los abdomlnales, glteos y cudri-
ceps.
Los msculos de la columna cervical estn comenzando a
recuperarse lo suficiente como para proporcionar algn control. Sin embargo, el foco de fractura todava es inestable. No
se permite ningn movimiento. Continuar con ejercicios de
movilidad de las extremidades superiores e inferiores.
Actividad tundoNll: Movlldad en la cama: cambios posturates

rotando en bloque.
Traslados y deambulacln: con dispositivos de apoyo cuando
sea necesario.
e-. de peeo: Carga completa.

Fuerza muscular
No intentar fortalecer los msculos de la columna cervical,
porque la artrodesis espinal o la consolidacin de la fractura
no son completas. Continuar con ejercicios isomtricos para
el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de las extremidades superiores e inferiores mientras la columna cervical est
inmovilizada.
Eslllbllldlld del foco de fnlctura: Se ha alcanzado la estabilidad

sea pero puede persistir Inestabilidad ligamentosa.
Actividad funcional
F8M de la 811radHla: Ella produclndoae una trabaculacln de

la masa de fualn. La l'9ITIOdelacln es un proceso continuo.
Movilidad en la cama: Los pacientes deben ser capaces de

manejarse en la cama sin ayuda. Tienden a mantener rgido el
cuello para evitar el dolor.
Traslados: Los pacientes son, en este momento generalmente independientes para los traslados. La hipotensin ortosttica y el vrtigo ya no son un problema.
Aseo personal: Tienen menos necesidad de ayuda para su
aseo, aunque los pacientes con cors con halo pueden precisar todava de ayuda para vestirse.
Marcha
La mayora de los pacientes han alcanzado el balanceo y la
estabilidad en la posicin de pie y no necesitan ya dispositivos
F... de la coneolidllct6n w: Fase de remodelacln. El hueso

fibroso 981' llendo IU8tituldo por hueso trabecular. Esto lleva de
meaea a afto8 hasta completal88.
Rmloglda: Las lineas de fractura comienzan a dffaparecer. La

trabec:ulacln del Injerto seo est en estadios variables.
y de rehabilitaci6n
La ortesis se puede retirar en los pacientes en los que se ha
producido una artrodesis slida o una consolidacin de la fractura. Intentar mantener el cors con halo colocado durante 12
semanas, si no se ha producido la consolidacin de la fractura. El cors con halo se puede sustituir por un collarn cervical
rgido si la consolidacin se ha producido.
520
Radiografas
Se deben realizar radiografas despus de retirar la ortesis.
Estas radiografas deberan ser dinmicas o activas en flexin/extensin para descartar inestabilidad residual. Si se observa una inestabilidad, se puede garantizar una artrodesis
primaria o una revisin quirrgica.
Pueden comenzarse ejercicios activos suaves en los pacientes que las ortesis se hayan retirado a las 1O o 12 semanas, siempre que no exista inestabilidad.
Despus de realizar ejercicios, el paciente puede estar ms
cmodo con un collarn blando como ayuda temporal. A la larga, el collarn no se necesitar.
Se pueden iniciar ejercicios pasivos suaves si la fractura
est consolidada a las doce semanas. Esto permite que el paciente recupere la movilidad cervical hasta el nivel fisiolgico
mximo. Los movimientos pasivos se realizan en flexin, extensin y rotacin. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente en extensin, el paciente puede precisar ejercicios activosasistidos. Se debe iniciar el fortalecimiento actvo de los
msculos trapecio y esternocleidomastoideo para facilitar la
inclinacin lateral y la rotacin del cuello.
halo se ha retirado. El reposacabezas debe estar alto y se

debe colocar el cinturn de seguridad. Ocasionalmente, puede ser necesario para mayor comodidad un collarn blando.
Se puede necesitar un espejo retrovisor ancho o panormico
si la rotacin del cuello del paciente sigue siendo limitada.
Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal.
Recomendaciones
0cHO A DOCE SEMANAS
Precauciona: Cuidado con la inestabilidad ligamentosa.

Amplitud de movtmi.nto.: Movimientos activos suaves de la columna cervical si la fractura ha consolidado a las 1Oo 12 semanas.
Pueden comenzar moV1mientos pasivos suaves si la fractura he
consolidado a las 12 semanas.
Fueru musc:uler: Ejercicios isomtricos de fortalecimiento para la
columna cervical segn tolerancia.
Actlvldlld funcione!: Independientes para la movilidad en la

cama, los traslados y al andar.
Cerp de peso: Carga completa.
Fuerza muscular

Una vez que se ha alcanzado la movilidad completa, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento se puede aumentar. El fortalecimiento y estiramiento de los msculos trapecio
y esternocleidomastoideo debe comenzar para prevenir mayor rigidez y ayudar a la rotacin. Comenzar con ejercicios
isomtricos de fortalecimiento de los msculos paracervicales. El paciente empuja la cabeza utilizando una mano mientras ofrece resistencia. Continuar con ejercicios activos contra
resistencia para las extremidades superiores e Inferiores utilizando pesas. Continuar con ejercicios isomtricos de fortalecimiento de los abdominales.
Actividad funcional
En estos momentos el paciente debe ser independiente
para todo el cuidado personal y para arreglarse y no precisar
dispositivos de apoyo para caminar a menos que exista un
compromiso neurolgico o el paciente sea mayor y los precise
para su estabilidad.
El paciente puede comenzar a nadar pero debe evitar correr
para evitar presin sobre la columna. Se permite caminar rpido. Los deportes de contacto no estn permitidos.
El paciente puede comenzar a conducir despus de 12 semanas, cuando la fractura haya consolidado y el cors con
Eatebllldlld: Estable.
F... de le consolldec:ln 6 - y le ertrodeala: Fase de remodelacin. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular.
AMllognifaa: Fracturas consolidadas; maduracin del injerto
seo.
y de rehabilitac/6n
La ortesis se retira. Examinar la cicatrizacin de las heridas,
particularmente en las reas de enclavamiento. Realizar una
exploracin neurolgica, incluyendo un estudio de los reflejos
y la fuerza muscular.
Peligros
Una inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
peligro las estructuras neurales y provocar dolor.
Capftulo 35. Fracturas de C1 (fracturas de Jefferson)
Radiografas
Se realizan radiografas activas en flexin/extensin para
descartar una inestabilidad residual, si no se han realizado antes. Se deben realizar radiografas de seguimiento en intervalos de 6 meses y de 1 ao para descartar el desarrollo de una
inestabilidad o deformidad tardfas. Se pueden ver cambios
degenerativos postraumticos.
521
Recomendaciones
DoCIA mc 1 1 - HM
'N 1111111....: No precies dlpoltla. oanlllll*>.
Ita , . . . . ........ 111' Movlmlelllloa llCllvm y PMlwo9 -vea de movlldld de le columna CIMml.
. . . . Eilldciol llafMlrlooa forlllleclnlillllo .,.,. loa ncuAmplitud de movimientos

Se deberan obtener la movilidad funcional mediante ejercicios activos y pasivos. Pueden existir limitaciones como resultado de la extensin de la artrodesis y la prdida de segmentos de movimiento. El 50% de la flexin y extensin de la
columna cervical tienen lugar a nivel occipucio-C1, y el 50%
de la rotacin de la columna cervical tiene lugar a nivel C1-2.
Por lo tanto, las fracturas y artrodesis de.estas reas pueden
provocar una restriccin ms importante de la movilidad del
cuello que a otros niveles.
Fuerza muscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los msculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el esternocleidomastoideo para mantener la rotacin y flexin lateral.
Actividad funcional
El paciente puede volver gradualmente a las actividades
deportivas pero debe evitar los deportes de contacto como la
lucha libre, el boxeo, el salto de trampoln, calda libre, y ftbol
durante 1 ao como mnimo. Cada actividad debe evaluarse
de forma individualizada.
loa . . . columna CllVlo8I.
Aolhidl d fUl..-.a: ".......... Plft loa hll9do9y Clftli.
nar.

El dolor residual puede precisar de un refuerzo temporal y
medicacin antnflamatoria. Los dficit neurolgicos residuales deben dirigirse y pueden precisar sistemas de refuerzo
para las extremidades, fisioterapia o ciruga para aliviar las
contracturas y para realizar transposiciones tendinosas.
Si se produce una deformidad progresiva de la columna
cervical puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una prdida permanente de la movilidad. El grado depende del nmero de segmentos en los que se produce la artrodesis y del
nivel y la extensin de la fractura.
Puede ser necesario retirar el sistema de fijacin si es doloroso.
Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesario la
colocacin de nuevo del sistema de fijacin y una fusin. La
distrofia simptica refleja puede ser un problema a largo plazo
que requiera de un bloqueo del ganglio estrellado cervical y
una fisioterapia prolongada.
Bibliografa
El patrn de la marcha debe ser normal. Los pacientes generalmente no necesitan ningn dispositivo de apoyo para caminar.
Ver pgina 559.
Fractura de C2
(fractura del ahorcado)
Ashvin l. Patel , MD
Baron S. Lonner, MD

INTRODUCCIN
Definicin
Una fractura del ahorcado es una fractura de los pedculos
o pars interarticu/aris de C2 que produce la separacin del
cuerpo de C2 de sus elementos posteriores (Figuras 36-1
y 36-2).
Figura 36-1. Fractura del ahorcado, que consiste en una fractura

de los pedculos o pars interarticularis de C2, provocando la separacin del cuerpo de C2 de sus elementos posteriores.
Tipo 1: Mnimo desplazamiento en la zona de fractura, con mnima angulacin del cuerpo vertebral.
Tipo 11: Angulacin del cuerpo de ms de 1O grados y desplazamiento del cuerpo de sus elementos posteriores de ms
de 3 mm.
Tipo 111: Angulacin y desplazamiento severos, con luxacin
unilateral o bilateral de las carillas articulares a nivel C2-3.
Las lesiones ms frecuentes son de tipo 1y tipo 11.
Figu ra 36-2. Fractura del ahorcado. Esta ocurre con frecuencia

en accidentes de automvil. El trmino deriva en su origen del estudio de muestras de autopsia de ahorcamientos judiciales.
Captulo 36. Fracturas de C2 (fractura del ahorcado)
525
Mecanismos de lesin
Examen radiolgico
La extensin forzada de un cuello ya extendido es la etiologa ms frecuente. Otras causas incluyen la flexin de una
cuello flexionado y la compresin de un cuello extendido. Estas pueden ocurrir en accidentes de trfico. Histricamente, la
causa principal de esta lesin, que daba lugar a la muerte, era
el ahorcamiento con el nudo atado por debajo del mentn de
la barbilla. El epnimo fractura del ahorcado" deriva del estudio de una serie de muestras de autopsia de los ahorcamientos judiciales.
La serie radiolgica estndar para estas fracturas cervicales consiste en una proyeccin anteroposterior, una lateral, y
una proyeccin con la boca abierta (odontoidea). Las radiografas oblicuas permiten a descartar fracturas asociadas en
la columna subaxial. Generalmente, una fractura del ahorcado se ve mejor en la radiografa lateral. La tomografa computarizada (TC) con cortes axiales finos y reconstruccin sagital
es tambin muy til para definir el patrn de la fractura (Figuras 36-3 y 36-4). La cabeza del paciente no se debe mover de
forma pasiva al realizar las radiografas o el TAC.
Figura 36-3. Proyeccin lateral de la columna cervical. Existe
Figu ra 36-4. Tomografa computarizada de C2. Vase la separacin de los elementos posteriores del cuerpo vertebral. (Cortesa del
Centro Ortopdico Kennedy White, Sarasota, Florida.)
una separacin de ms de 3 mm de los elementos posteriores de C2

de su cuerpo. El paciente tiene colocada una traccin con tenaza o
comps tipo Gardner-Wells de 20 libras (8-10 kg).

Restablecer una flexibilidad de la columna cervical suficiente para su independencia funcional.
1. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la

reduccin de la fractura.
2. Proporcionar estabilidad a la columna.
3. Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar
y prevenir el empeoramiento de los dficit neurolgicos
existentes.
4. Prevenir una deformidad futura de la columna.

De ocho a doce semanas antes de que la fusin sea slida
o la consolidacin de la fractura sea completa.

Restablecer la movilidad en todos los planos sin producir
dficit neurolgicos (Tabla 36-1).
Mtodos de t ratamiento
Ortesis
TAB LA 35-1.
Grados de movldad de la columna cervical
Movimiento
Normal
Flexin
65
Extensin
65
Inclinacin lateral
45
Rotacin ..
75
Collarn rgido (p. ej., collarn Philadelphia), sistema de inmovilizacin estemo-occipito-mandibular (SOMI) (Fig. 36-5),
ortesis cervicotorcica (OCT), sistema de cuatro lminas, o
cors con halo (ver Figs. 8-7, 8-8, 8-9,8-10, y 8-11).
El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occipucio-C1 .

El 50% de la rotacin tiene lugar a nivel C1-2.
Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos de la extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si toma un injerto seo autlogo para la fusin. Los
msculos de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el
reposo en cama o por una lesin neurolgica y precisan de
fortalecimiento.
Figura 36-5.
dibular.
Sistema de inmovilizacin estemo-occipucio-man
Captulo 36. Fracturas de C2 (fractura del ahorcado)

Indicaciones: Una fractura tipo 1 se trata con un collarn
rfgido, como el collarn Philadelphia o uno de los otros sistemas sin halo como el sistema SOMI, o una ortesis cervicotorcica. La inmovilizacin se mantiene generalmente durante 8 a
12 semanas. Una fractura tipo 11 se debe reducir inicialmente
con una distraccin axial y una ligera hiperextensin y despus inmovilizarse con un cors con halo durante 12 semanas. Si el desplazamiento es mayor de 6 mm, puede ser necesario colocarle al paciente una traccin esqueltica durante
varias semanas, para mantener la reduccin, previo a la inmovilizacin con un cors con halo. Si la fractura presenta una
mayor angulacin con la traccin, se debe colocar un cors
con halo desde el principio. Esto generalmente lleva a una
reduccin gradual de la fractura con movilizacin del paciente.
Esto se denomina como fractura tipo 11-A.
527
bipedicular es una lesin tipo 1y por lo tanto, se puede tratar

con un collarn rgido o un cors con halo.
Las fracturas del ahorcado, en conjunto, generalmente no
provocan dficit neurolgicos porque existe una descompresin aguda del canal neural debido a la fractura de los pedculos. Los dficit neurolgicos estn generalmente limitados a
las fracturas tipo 111, de las que aproximadamente un 11% tienen una lesin neurolgica permanente.
Lesiones asociadas
El 31% de los pacientes con fracturas del ahorcado tienen
lesiones asociadas de la columna cervical, el 94% de stas
afectan a las tres primeras vrtebras cervicales. Por lo tanto,
es fundamental la bsqueda de lesiones cervicales asociadas, as como de traumatismo torcico, abdominal y de las
extremidades.
TRATAMIENTO
Osteosntesls d irecta de la f ractura del pedculo de C2,
reduccin abierta de la luxacin C2-C3 y f usin espinal
posterior C2-C3. (Agujas o placas lnteresplnosas.)
Biomecnlca: Construccin de distribucin de carga.
Indicaciones: La osteosntesis directa de las fracturas del
pedculo con tornillos puede ser necesaria para una fractura
tipo 11 en la que la alineacin no se mantiene con un cors con
halo. Las fracturas tipo 111 son generalmente muy inestables y
las facetas articulares luxadas no son susceptibles de reduccin cerrada. Una reduccin abierta de las facetas articulares
luxadas seguido de una fusin posterior de C2 a C3 seguido
de un collarn rgido o un cors con halo es el tratamiento de
eleccin.

La fractura tipo 11-A se puede reconocer por la orientacin
de la fractura (ms oblicua que las tipo 1y 11), la presencia de

IN angulacin importante sin translacin, y el ensancha.miento excesivo del espacio discal posterior C2-3. La angulaen una fractura tipo 11-A puede sobrepasar los 15 grados,
ntras que la translacin rara vez sobrepasa los 2 mm o 3
. Estas lesiones no deben tratarse con traccin, sino con
extensin y compresin cervical ligera seguido de una invilizacin con cors con halo.
Las fracturas tipo 111 se pueden abordar de varias formas
erentes dependiendo del tipo de fractura y luxacin que se
serve. En general, la luxacin C2-C3 no se puede reducir
r mtodos cerrados y requiere una reduccin abierta seida de una fusin espinal posterior de C2-C3. La fractura
El tratamiento y la rehabilitacin siguen el mismo protocolo

que las fracturas de Jefferson (C1) (ver Captulo 35, pginas
516-521).

El dolor residual puede precisar un sistema de fijacin temporal y medicacin antiinflamatoria. Los dficit neurolgicos
se deben controlar y pueden precisar un sistema de refuerzo
para las extremidades, fisioterapia o ciruga para aliviar las
Si existe una deformidad progresiva o persiste la inestabilidad, puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una prdida
permanente de la movilidad. La extensin depende del nmero de segmentos en los que se produzca la artrodesis y del
nivel y la extensin de la fractura.
Puede ser necesario retirar la instrumentacin si es dolorosa.
Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesaria una
nueva instrumentacin y una fusin. La distrofia simptica refleja puede ser un problema a la larga que requiere de un bloqueo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia prolongada.
Bibliografa
Ver pgina 559.
Fractura de la odontoides (apfisis)

Ashvin l. Patel, MD
Baron S. Lonner, MD
530
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la apfisis odontoides se clasifican en tres
tipos, segn el nivel anatmico de la lesin.
Tipo 1: Una fractura con avulsin poco frecuente de los liga

mentos alares y apical de la punta de la apfisis odontoides.
Tipo 11: Una fractura en la unin de la odontoides con el eje
central del cuerpo de C2. Este es el tipo ms frecuente de
fractura de la odontoides (Figs. 37-1 y 37-2).
Tipo 111: Una fractura que se extiende hacia el cuerpo del axis.
Figura 37-1 (izquierda, lejos).
Fractura tipo II de la odontoides, a

nivel de la unin de la odontoides con el cuerpo vertebral, con despla
zamiento posterior.
Figura 37-2 (izquierda). Fractura de la odontoides con desplaza.

miento posterior del atlas, provocando un leve compromiso del canal
medular.
Capitulo 37. Fracturas de la odontoides (apfisis)
531
Mecanismos de lesin
Examen radiolgico
A pesar del gran nmero de autopsias y estudios de biomecnica, el mecanismo exacto de esta lesin continua an sin
conocerse. Probablemente, sea una combinacin de flexin,
extensin y rotacin.
La serie radiolgica estndar para las fracturas de la columna cervical consiste en una proyeccin anteroposterior, una
lateral y una con la boca abierta (odontoidea) (Figs. 37-3, 374, y 37-5). Se aaden radiografas oblicuas para ayudar a
figura 37-3 (arriba, a la izquierda).

mnimo.
figura 37-4 (arriba, en el medio).
Fractura de la odontoides tipo TI que afecta a la base de la odontoides. Existe un desplazamiento
Proyeccin con la boca abierta de C l-2 que muestra una fractura en la base de la odontoides, tipo II.
figura 37-S (arriba. a la derecha). Tomografa computerizada de Cl-2, reconstruccin coronal. Vase la fractura de la base de la odontoides cuando llega al cuerpo vertebral. tipo 11.

descartar fracturas asociadas en la columna subaxial. Se d eben descartar lesiones asociadas de la articulacin occipucioC1. El anillo de C1, y la columna cervical inferior. Una tomografa computarizada (TC) de la odontoides (cortes axiales finos con reconstruccin sagital y coronal) tiene valor para la
definicin del tipo de fractura. La cabeza no se debe mover de
forma pasiva para realizar las radiografas o el TC.
FIGURA 37-3. (arriba, a la izquierda) Fractura de la odontoides tipo 11 que afecta a la base de la odontoides. Existe un
desplazamiento mnimo.
extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si se

utiliza un injerto seo autlogo para la fusin. Los msculos de
la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en cama
o por una lesin neurolgica y precisan de fortalecimiento.
De doce a diecisis semanas antes de que la fusin sea

slida o la consolidacin de la fractura sea completa.
1. Obtener y mantener la alineacin de la columna y la

existentes.
Restablecer una flexibilidad de la columna cervical suficien
te para su independencia funcional.

Ortesis: Collarn blando, collarn rgido,

o cors con halo
Restablecer los grados de movilidad en todos los planos sin
producir dficit neurolgicos (Tabla 37-1).
Movi miento
Normal
Flexin
65
Extensin
65
Inclinacin lateral
45
Rotacin ..
75
El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occipucio-C1 .

El 50% de la rotacin tiene lugar a nivel C12.
Los grados de movilidad descritos arriba varan dependiendo de la edad del paciente. Los diferentes segmentos no contribuyen por igual a los planos especficos de movimiento. Por
ejemplo, C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotacin
cervical. El movimiento a nivel occipital-C1 tiene aproximadamente el 50% de la flexin y la extensin.
Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos de la

Fase de consolldacln sea: Secundaria.
Indicaciones: Una fractura tipo 1se puede tratar sintomtica
mente con un collarn blando. Una fractura no desplazada tipo 11
(menos de 10 grados de angulacin y menos de 5 mm de desplazamiento) se trata con un cors con halo. Existen controver
sias en lo que se refiere al tratamiento de las fracturas tipo 11
desplazadas; sin embargo, estas se tratan generalmente quirr
gicamente. Una fractura tipo 111 que est angulada ms de 10
grados o desplazada ms de 5 mm se reduce inicialmente con
una traccin con halo y posteriormente se trata con un cors con
halo. Una fractura tipo 111 no desplazada se trata con un cors
con halo desde el principio (ver Figs. 8--7, 8-8, 8-9, 8--10 y 8--11).
Artrodesis posterior y cerclaje

con alambre de C1-2
Fase de consolldacln sea: Secundaria.
Indicaciones: Se observa un alto porcentaje de falta de
unin en fracturas tipo 11 en pacientes con diagnstico tardfo,
un desplazamiento inicial de ms de 5 mm, una angulacin
ms posterior que anterior, y una edad mayor de 60 aos. En
estos pacientes y en pacientes en los que la reduccin anat
mica de la odontoides no se puede mantener con el cors con
halo, se recomienda generalmente un cerclaje con alambre y
artrodesis posterior de C1-2 (Figs. 37-6 y 37-7). El empleo
complementario de tomillos transarticulares puede incremen-
Captulo 37. Fracturas de la odontoides (apfisis)
533
Figura 37-6 (izquierda, alejada). Fusin Gallie.

Cerclaje con alambre de C l -2 y artrodesis.
Figura 37-7 (izquierda). Radiografa lateral de
la columna cervical con una fusin Gallie (fusin
posterior) de Cl-2.
lar el porcentaje de fusin y puede evitar la necesidad de cualquier fijacin externa.
Rjacln odontoidea anterior con tornillos

Fase de consolidacin sea: Primario.
Indicaciones: La fijacin odontoidea anterior con tomillos
l6l indicada para pacientes en los que se encuentra una rotura o prdida del arco posterior de C1 o C2 como resultado
de malformaciones congnitas, ciruga previa, o por la propia
lesin. A pesar de sus riesgos inherentes y su dificultad tcnica, este procedimiento tiene la ventaja de preservar la rotacin de la columna cervical alta ya que evita la fusin del compeo articular C1-2.
sideraciones especiales de la fractura

El patrn tpico de lesin de alta energa que da lugar a una
ura odontoidea tipo 11 no siempre se observa en los patas muy jvenes o muy mayores. Las lesiones de baja
rgla como caldas bajas son, a menudo, las responsables
la fractura en estos pacientes. Las fracturas de odontoides
n dentro de las lesiones de la columna que ms frecuennte pasan desapercibidas y por lo tanto, es necesario un
Indice de sospecha para realizar el diagnstico en cual. paciente con una lesin cervical.
Existen controversias importantes sobre la indicacin quirrgica en las fracturas de odontoides tipo 11 . El esquema de
los principios generales a seguir descrito en la seccin previa
es en general til a la hora de tomar la decisin final.
La fijacin odontoidea anterior con tomillos se lleva a cabo
por algunos cirujanos especialistas en la columna vertebral.
Este tipo de fijacin preserva el movimiento a nivel del complejo articular C1-2. Este procedimiento es tcnicamente exigente y precisa de una reduccin cerrada de la odontoides
antes de la fijacin con tomillo. Adems, no debe existir conminucin importante ni oblicuidad de la zona de fractura ni osteoporosis.
Lesiones asociadas
Se debe descartar una inestabilidad occipito-cervical as
como otras fracturas de la columna cervical. Se debe realizar
una bsqueda minuciosa de posibles fracturas concomitantes
de C1 cuando se valora la fusin utilizando tcnicas de cerclaje posterior con alambres. Las fracturas de la apfisis odontoides representan las fracturas secundarias asociadas ms frecuentemente con las fracturas del atlas. Se debe realizar una
exploracin cuidadosa tanto de C1 como de C2 para el tratamiento de cualquier fractura de la regin cervicocraneal. Las
lesiones combinadas de C1 y C2 son especialmente frecuentes y en algunos estudios tiene una incidencia de ms del
40%. El tratamiento de las lesiones combinadas de C1 y C2
est determinado generalmente por el tipo de fractura de C2.
534
Existen controversias sobre cual es el mejor manejo de estas

fracturas. Si existe una fractura de C1, la artrodesis puede
tener que extenderse hasta el occipucio.
TRATAMIENTO
El tratamiento y la rehabilitacin siguen el mismo protocolo
que para las fracturas de Jefferson (fracturas de C1 ). (ver Captulo 35, pginas 516-521).

En todos los pacientes se deben realizar radiografas laterales dinmicas en flexin y extensin al finalizar el tratamiento de una fractura de odontoides. Si existe una inestabilidad
significativa (ms de 4 mm de separacin atlantoaxial), se
debe considerar la fusin posterior de C1-2. Si la inestabilidad
es asintomtica y no est asociada con dficit neurolgico,
puede mantenerse en observacin, pero el paciente debe
abstenerse de realizar cualquier tipo de deporte de contacto.
El dolor residual puede precisar de un sistema de fijacin

temporal y medicacin antiinflamatoria. Los dficit neurolgicos se deben controlar y pueden precisar un sistema de refuerzo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para aliv*
las contracturas y para realizar transposiciones tendinosas.
Si existe una deformidad progresiva o persiste la inesfabi.
dad, puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una prdida
permanente de la movilidad. La extensin depende del nmero de segmentos en los que se produzca la artrodesis y del
nivel y la extensin de la fractura. Puede ser necesario retirar
el material si es doloroso. Si se produce una seudoartrosis,
puede ser necesaria nuevo material y una fusin .
La distrofia simptica refleja puede ser un problema a la llw
ga que requiere un bloqueo del ganglio estrellado cervical y
Bibliografa
Ver pgina 559.
Compresin medular y fracturas

por estallido de la columna cervical
Ashvin l. Patel, MD
Baron S. Lonner, MD

INTRODUCCIN
Definicin
Una fractura compresin es el resultado de una flexin pura
sobre la columna, sin ninguna fuerza rotatoria o de cizallamiento. Afecta a la porcin anterior del cuerpo vertebral. Generalmente, no existe rotura de las estructuras ligamentosas
posteriores, ni ninguna prdida de altura de la pared posterior
Figura 38-1. Fractura estallido de Ja columna cervical, CS

(proyeccin lateral). Existe rotura del cuerpo vertebral.
del cuerpo vertebral. No existe desplazamiento del disco ni de

los fragmentos seos dentro del canal medular. Sin embargo,
en fracturas por compresin severas, con ms de un 50% de
prdida de altura del cuerpo vertebral, pueden producirse lesiones de los ligamentos posteriores.
Una fractura estallido se define como una fractura conminuta de todo el cuerpo vertebral, que generalmente incluye un
desplazamiento de los fragmentos seos dentro del canal ra
quldeo, con o sin asociacin de lesin del ligamento posterior,
de lesin sea, o de lesin del disco (Figs. 38-1 y 38-2).
Figura 38-2. Tomografa computarizada de una fractura estallido

del cuerpo vertebral CS. Vase la destruccin del cuerpo vertebral y la
mnima rotura de la parte posterior del cuerpo vertebral. La lmina
tambin est fracturada.
Captulo 38. Compresn medular y fracturas por estallido de la columna cervcal
Mecanismos de lesin
Las fracturas compresin en la columna cervical baja derivan de fuerzas de flexin pura y estn a menudo relaconadas
con accidentes de trfico. Una fractura estallido est generalmente provocada por una carga axial en flexin. Est tambin
frecuentemente asociada con accidentes de trfico o con cadas desde alto sobre la cabeza.
537
Una tomografa computarizada resulta a menudo til para

diferenciar una fractura compresin de una fractura estallido.
El escner tambin es til para evaluar la extensin de la oclusin del canal medular o el compromiso por fragmentos seos
dispersados en las fracturas estallido. Los cortes finos axiales, asf como las reconstrucciones sagitales, demuestran la
extensin de la lesin sea y el compromiso del canal. Una
resonancia magntica tambin puede ser til para evaluar el
estado del disco cuando se ha producido dao neurolgico sin
evidencia de invasin sea, as como para valorar las estructuras ligamentosas.
Examen radiolgico
La serie radiolgica estndar para las fracturas de la columna cervical consiste en una proyeccin anteroposterior, una
lateral y una con la boca abierta (odontoldea) (Fig. 38-3). Se
pueden aadir radiografas oblicuas, cuando sea necesario,
para visualizar fracturas ocultas, particularmente de la lamina,
las facetas articulares, y las partes interarticulares, o para definir mejor la anatoma de la fractura. Las fracturas compresin pueden evaluarse mejor con proyecciones laterales activas en flexin y extensin para descartar inestabilidad
ligamentosa posterior. El paciente debe estar despierto y realizar las maniobras de flexin y extensin activamente. La cabeza del paciente no debe moverse nunca pasivamente para
realizar esta exploracin radiolgica.
1.
2.
3.
4.
Obtener y mantener la alineacin de la columna y la

Proporcionar estabilidad a la columna.
Prevenir nuevos dficit neurolgicos e intentar mejorar
existentes.
Prevenir una deformidad futura de la columna.
Objetivos de la rehabllltacl6n
Restablecer la movilidad en todos los planos sin producir
dficit neurolgicos (Tabla 38-1).
Movimiento
Normal
Flexin
65
Extensin
65
Inclinacin lateral
45
Rotacin ..
75
El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occipucio-C1.

fl&ura 38-3. Fractura estallido severa de CS con rotura ligamenm de C4-5 y CS-6 (proyecci n lateral).
Los grados de movilidad descritos arriba varfan dependiendo de la edad del paciente. Los diferentes segmentos vertebrales no contribuyen por igual a los planos especficos de
movimiento. Por ejemplo, C1 -2 tiene aproximadamente el
50% de la rotacin cervical. El movimiento a nivel occipito-C1
tiene aproximadamente el 50% de la flexin y la extensin. El
movimiento restante se distribuye casi por igual por todo el
resto de la columna vertebral, de C2 a C7, con unos grados de
movilidad ligeramente mayores a nivel de C5-6.

Fuerza muscular
Restablecer y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos
de la extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si
se utiliza un injerto seo autlogo para la fusin. Los msculos
de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en
cama o por una lesin neurolgica y precisan de fortalecimiento.
yendo el cors con halo, para las fracturas estallido severa

mente conminutas. Estos dispositivos no proporcionan una
resistencia significativa frente a las cargas de compresin
axial. Por lo tanto, existe una riesgo elevado de prdida de
reduccin una vez que se retira la traccin y se le coloca al
paciente uno de estos sistemas (ver Figs. 8-7, 8-8, 8-9, 810,y
8-11 ).
Ciruga
Desarrollar la flexibi lidad de la columna cervical para su independencia funcional.

De seis a doce semanas para una fractura compresin y de
ocho a doce semanas para una fractura estallido.

Ortesis: collarn cervical rgido,

ortesis cervicotorcica, cors con halo
Biomecnica: Sistema de distribucin de carga.
Fase de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: Una fractura compresin menor sin ninguna
lesin posterior se puede tratar con un collarn cervical rgido
o una ortesis cervicotorcica.
Una fractura estallido sin conminucin importante ni compromiso neurolgico se puede tratar con un cors con halo o
con una ortesis cervicotorcica. Sin embargo, puede existir
una prdida de reduccin con este tipo de tratamiento y se
debe garantizar un seguimiento cuidadoso. En los casos con
una gran conminucin del cuerpo vertebral, se utiliza inicialmente una traccin longitudinal fijada a calota para obtener la
alineacin. Esto puede ser suficiente para prevenir una deformidad mayor y un deterioro neurolgico. Una vez que se ha
restaurado la alineacin y la a ltura del cuerpo vertebral ha mejorado mediante ligamentotaxia, se puede colocar un cors
con halo o una ortesis cervicotorcica. Sin embargo, se debe
ser cauteloso cuando se utiliza cualquier tipo de ortesis, inclu-
La descompresin anterior con fusin mediante injerto en

cua, con o sin colocacin anterior de placas o con cerclaje
posterior con a lambres o con placas; o slo cerclaje posterior
con alambres o placas.
Biomecnica: Sistema de distribucin de carga.
Fase de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: En fracturas por compresin es fundamen
tal descartar lesin ligamentosa posterior asociada mediante
radiografas en flexin/extensin. Si existe insuficiencia liga
mentosa posterior, hay una elevada incidencia de angulacin
tarda y de una cifosis progresiva. Esto es ms probable que
ocurra en fracturas con una prdida del 50% o ms de la altura
de la parte anterior del cuerpo vertebral. En estos pacientes
con combinacin de lesiones ligamentosas y fractura compre
sin, est indicada la fusin posterior precoz.
Las fracturas estallido que dan lugar a una compresin anterior continua de la mdula espinal y dficit neurolgicos despus de la aplicacin de una traccin longitudinal con fijacin
a calota requieren de intervencin quirrgica. En un paciente
con una lesin incompleta de la mdula espinal y una compresin medular documentada por tcnicas de imagen, segaran
tiza una descompresin quirrgica anterior y fusin. Adems,
la estabilizacin quirrgica se lleva a cabo frecuentemente en
pacientes tetrapljicos para facilitar una movilizacin precoz.
Una descompresin anterior seguida de un injerto anterior en
cua con placas es la forma habitual de estabilizar estas lesiones.
El empleo de una ortesis, incluyendo el cors con halo, no
se recomienda para fracturas estallido muy conminutas, por
que no proporciona una resistencia significativa frente a cargas de compresin axiales. En estos casos, se recomienda
una corpectoma anterior y un injerto en cua, a menudo com
binado con instrumentacin anterior o posterior.

Las fracturas estallido conminutas con frecuencia provocan
lesin en la mdula espinal. El tratamiento vara dependiendo
del estado neurolgico del paciente y la extensin de la lesin.
El tratamiento de las fracturas estallido que afectan a la co
lumna posterior es controvertido. Estas fracturas son difciles
de tratar porque la ciruga anterior con un injerto en cua sola,
tiene una elevada incidencia de rechazo del injerto. Un cercla
Capitulo 38. Compresin medular y fracturas por estallido de la columna cervical
je anterior con placas puede prevenir esta complicacin y obviar la necesidad de cualquier fusin posterior adicional. Una
de estas fracturas es la fractura luxacin en lgrima (ver Figura 38-3). Esta lesin, severamente inestable, deriva de una
fuerza compresiva de alta energa y afecta a las tres columnas. Esta lesin requiere de una intervencin quirrgica mediante una vertebrectomfa anterior y fusin con injerto en cua
con cerclaje anterior con placas. Existen controversias sobre
si se debe realizar tambin una fusin posterior debido a la
importante lesin posterior. El tratamiento viene, por lo tanto,
determinado por la extensin de la inestabilidad para cualquier tipo concreto de fractura.
Lesiones asociadas
Como en otras fracturas de la columna cervical, se deben
descartar lesiones asociadas en la cabeza as como lesiones
por traccin del plexo braquial. Tambin se deben descartar
otras fracturas de la columna o lesiones en el trax, abdomen,
y extremidades.
TRATAMIENTO
(desde el 1.r da al 7.0 da de la lesin)
CONSOLIDACIN SEA
l8l8bllldlld del foco de fractura: Depende de los elementos ligamentosos y el hueso intactos, de la fijacin interna, y de la inmolliliZldn externa.
Fele de le conaolldecl6n sea: Fase inflamatoria. El hematoma
de fractura se coloniza por clulas lnllamatorias, y comienza el
lltedlo de I ertrodeala: El injerto seo se encuentra en una fase

llmllar.
y de rehabilitacin
539
cisar una intervencin quirrgica en el casos de que se desarrolle un dficit neurolgico.

Puede presentar disfagia y disnea por el hematoma prevertebral y el edema de partes blandas, y que, en ocasiones, precisa de intubacin o intervencin quirrgica.
La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin provocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de la
mandbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea necesario.
El cors con halo debe estar tambin ajustado pero cmodo.
Las zonas de enclavamiento se deben limpiar con agua oxigenada y aplicar un antibitico tpico. Las zonas de enclavamiento se tienen que comprobar y ajustar con una tuerca de
8 pulgadas .. a las 24 a 48 horas de su aplicacin inicial. La
reduccin de la presin de los clavos es normal porque la tabla externa tiende a erosionarse por la presin continua del
clavo. Si el clavo est flojo, el halo puede resu ltar incmodo, y
puede aparecer drenaje en la zona de enclavamiento.
Peligros
Se deben apretar los clavos si estn flojos. Es importante,
sin embargo, no apretar los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a que esto acelera la erosin del crneo
y puede dar lugar a la penetracin del clavo a travs de la
tabla interna de la calota. La exudacin purulenta se puede
tratar mediante la limpieza de las reas de enclavamiento dos
veces al da con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de clorhexidina o agua oxigenada. Se
deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a
pesar del tratamiento, se debe retirar el clavo y sustituirlo por
uno nuevo colocado en un agujero adyacente en el anillo, sin
retirar el halo. En algunos casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La osteomielitis es una complicacin
poco frecuente. Las lceras por presin por debajo del cors
son tambin poco frecuentes, pero los pacientes de edad
avanzada y debilitados o los poco colaboradores tienen riesgo
de desarrollarlas y deben ser vigilados para descartar esta
complicacin. Las lceras por presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa y recortando el cors como sea
necesario para adaptarlo a la forma del cuerpo del paciente.
Los resaltes seos se deben acolchar. Se deben realizar cambios posturales frecuentes rotando en bloque, cada 2 a 4 horas. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal se
deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las lceras por decbito. En pacientes posquirrgicos deben explorarse las heridas quirrgicas para descartar drenaje 6 infeccin.
Exploracin fsica
Radiografas
El estado neurolgico del paciente se debe observar cuidadosamente en el perodo postraumtico precoz. El desplazamiento de la fractura en este perodo puede llevar a una compresin neurolgica directa o a un hematoma epidural que
produzca una compresin secundaria. El paciente puede pre-
Se deben realizar radiografas para evaluar el mantenimiento de la alineacin. En una fractura compresin cervical
es, a menudo, difcil obtener placas adecuadas en flexin/extensin porque existen espasmos musculares en el perodo

posquirrgico precoz. Por lo tanto, se deben realizar placas
dinmicas en flexin/extensin repetidas cuando el paciente
vuelve tras 1 a 2 semanas para su seguimiento. En este momento el espasmo muscular ha disminuido y se puede realizar
una estudio adecuado. De nuevo se prohiben los movimientos
pasivos del cuello cuando se realicen las radiografas activas
en flexin y extensin.
Las fracturas estallido que se han tratado mediante un cors con halo se deben examinar cuidadosamente para valorar
un colapso progresivo o la progresin hacia una cifosis en las
primeras 4 semanas. Si se observa colapso o cifosis en la
zona de fractura durante este perodo, el paciente puede precisar una intervencin quirrgica.
Carga de peso
Si no hay lesin neurolgica, el paciente se debe movilizar
hacia una posicin sentada en la cama o en una silla al da
siguiente despus de la inmovilizacin cervical adecuada (fijacin interna o dispositivo externo). La deambulacin debe
comenzar con ayuda, cuando se tolere. Se puede precisar
un plano inclinado inicialmente para solventar el problema de
la hipotensin ortosttica. Debe continuar los cuidados generales. Un paciente que permanece con una traccin cervical debe mantener el reposo en cama hasta que se alcance
una mayor estabilidad con la consolidacin de la fractura,
permitindose la movilizacin del paciente con un cors con
halo.
Movilidad en la cama: Se permiten cambios posturales

movilizando al enfermo en bloque de un lado a otro. La ma
yora de los pacientes necesitan al principio, ayuda parasen
tarse.
Traslados: Una vez que se ha colocado al paciente senta
do, el puede pasar a la posicn de ple con una pequea ayu
da y pasarse a una silla. Inicialmente, el paciente puede beneficiarse de un plano inclinado si tiene hipotensin ortosttica o
vrtigo.
Aseo personal: Inicialmente, el paciente puede tener dificu~
tades en su cuidado personal por la inmovilizacin cervical y
necesitar ayuda para vestirse, arreglarse, y asearse.
Deambulacin: Debido a la presencia de la ortesis, debil~
dad generalizada y dolor, el paciente necesita sistemas de
ayuda como un andador o un bastn para la estabilidad y ba
lanceo. No obstante, el paciente debe aprender a moverse de
forma segura utilizando varias tcnicas y, en caso de lesin
neurolgica, a utilizar la silla de ruedas.
Marcha
Al caminar puede haber un aumento de la base de susten

tacin debido a la falta de estabilidad. Los movimientos de
balanceo de la parte superior del brazo se pueden reducir por
el dolor. Se debe evitar levantarse para reducir la inestabilidad
provocada por el empuje hacia delante del cuerpo secundario
a la ortesis.
No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cervical hasta que la consolidacin de la fractura sea completa.
Se realizan movimientos activos suaves de las extremidades
superiores. Sin embargo, se deben evitar la movilidad por encima de la cabeza. Los movimientos activos en los grados de
movilidad de las extremidades inferiores previenen la rigidez
articular.
Fuerza muscular
Recomendaciones
DESDE EL PRIMER DIA HASTA UNA SEMANA
Preceuclones: La columna cervical est Inmovilizada.

Evitar movimientos por encima de las extremidades superionle.
Amplitud de mov'.mlentn: No se permiten movimientos en la columna cervical.
Movimientos activos suaves de las extremidades superiores e
inferiores.
Se pueden utilizar pesos de 1 libra (400-500g) para fortalecer las extremidades superiores mientras la columna cervical
est inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isomtricos
para los msculos abdominales. Los ejercicios para glteos,
cudriceps, y tobillo mantienen la fuerza de las extremidades
inferiores.
Fuera mUKUl8r: No se permiten ejercicios de fortalecimienlO

para la columna cervical.
Ejercicios isomtricos para los msculos abdominales, glt&OIS y
cudrlcepa.
SI la columna cervical est inmovilizada, ejercicios suaves de
fortalecimiento para ambas extremidades superiores.
Actlvlded tuncion.t: Movilidad en la cama: cambios posturalel
movilizando con ayuda.
Actividad Funcional
Traslados y deambulacin: con dispositivos de ayuda y con_..

tencia.
La actividad funcional depende en gran medida del estado

neurolgico del paciente.
C.,.. de pe90: carga con dispositivos de ayuda.
Captulo 38. Compresin medular y fracturas por estallido de la columna cervical
Recomendaciones
Dos A CUATHO SEMANAS
CoNSOUOACIH SEA
lllmblllded del toco de frecture: La estabilidad sigue siendo una

blCin de loe elementos seos y ligamentosos intactos, fiacin
tnllma, e Inmovilizacin extema.
, _ de le coneolldecln He: Fase de reparacin. Las clulas
jll009nitoras seas se diferencian en osteoblastos que depositan
Aluleo fibroso.
IEAlllll~lltia:
Permanecen visibles las lineas de fractura y loe in-
. Se puede ver un callo precoz.
y de rehabilitacin
Controlar de cerca la exploracin neurolgica. Ajustar y
apretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe
maceracin cutnea por debajo de los aparatos. Comprobar
las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos
estn flojos; se debe limpiar diariamente con un algodn con
agua oxigenada. Se pueden precisar antibiticos orales para
tratar un drenaje en ia zona de enclavamiento. Si existe una
illeccin profunda, se deben retirar los clavos y cambiar su
posicin, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar
antibiticos.
Las abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales,
ee deben tratar colocando un acolchamiento debajo de la barbila. Las grapas o puntos se retiran aproximadamente a los
10 das de la intervencin. La cabeza y el cuello permanecen
imovilizados.
541
PrKeuclonn: La columna cervical est inmovilizada.

Amplltud de movimientos: No se permite ningn movimiento en
la columna cervical.
Movimientos activos de las extremidades superiores e Inferiores.
Fueru rnueculer: No se permite realizar ejercicios de fortalecimiento para la columna cervteal.
Ejercicios isomtricos para los abdominales, glteos y cudriceps.
Ejercicios Isotnicos suaves en las extremidades superiores.
Actlvlded funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales
movilizando en bloque al paciente con ayuda.
Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo.
Cerge de peso: Carga con dispositivos de apoyo.

CONSOLIDACIN SEA
Eatebllldlld: La consolidacin precoz de la fractura y la consolidacin precoz del injerto aportan una estabilidad alladida.
FeN de I consolldecln eee: Fase de reparacin. Los osteoblastos depositan hueso fibroso. Se observa el callo y se puede ver
la consolidacin del injerto donde se realiz la fusin quirrgica.
Redlogr11ffaa: Las lineas de fractura se vuelven menos claras; el
injerto seo est consolidando.
y de rehabilitacin
Igual que del primer da a una semana (ver pgina 539).
Exploracin fsica
Realizar una exploracin neurolgica, ajustar la ortesis

cuando sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclavamiento.
Peligros
ividad funcional
Vigilar cualquier hundimiento en la zona de fractura o inestabilidad residual posterior en las fracturas compresin aparentemente leves.
Radiografas
Comprobar la alineacin de la fractura de la columna cervical en las radiografas.

Un paciente con una fractura estable con un collarn cervical blando puede realizar slo ligeros movimientos activos del
cuello. Los msculos de la columna cervical estn, generalmente, recuperndose lo suficiente como para proporcionar
un control adecuado. El collarn cervical blando se ir retirando gradualmente cuando la musculatura del cuello est recuperada. Continuar con ejercicios de movlidad de las extremidades superiores e inferiores.
Fuerza muscular
porque la artrodesis espinal o la consolidacin de la fractura
no son completas. Sin embargo, en las fracturas estables, se
puede comenzar con ejercicios isomtricos de fortalecimiento
de la columna cervical. El paciente empuja la cabeza utilizando una mano para ofrecer resistencia. Continuar con ejercicios isomtricos para el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de las extremidades superiores e inferiores mientras la
columna cervical est inmovilizada.
CoNSOUDACIN SEA
E1tablllded en el foco de tr.cture: Se ha alcanzado la e

sea pero puede persistir inestabHidad ligamentosa.
Fae de la conlOlldacln su: F8$8 da remodelaci6n. El
fibroso est siendo sustituido por hueso frabecular. Esto lleYa
meses a afios hasta completarse.
Estadio de la Artrodeal1: Esta producindose una trabecu

de la masa da fusin. La remodelacin es un proceso continuo.
Radlogretru: Las lneas de fractura comienzan a desaparecer.
trabeculacin del injerto seo est en estadios variables.
y de rehabilitacin
La ortesis se puede retirar en fracturas compresin. Los pacientes que se han tratado con una ortesis por una fractura
estallido se deben evaluar individualmente para determinar si
se puede retirar la ortesis.
Actividad funcional
Marcha
Se permite que el paciente cargue de forma completa.
Radiografas
Se deberan realizar radiografas dinmicas en flexin y ex
tensin para descartar cualquier inestabilidad residual. Si se
observa inestabilidad se puede garantizar una mayor fijacin
o una artrodesis primaria o una revisin quirrgica.
Recomendaciones
Precauciones: No realizar movimientos pasivos en los grados de

movilidad. Mantener la inmovilizacin en pacientes con lesiones
inestables.
Amplitud de movimientos: Evitar movimientos en la columna
cervical.
Fuerza: No se permte realizar ejercicios de fortalecimiento para la
columna cervical.
Ejercicios isomtricos para los abdominales, glteos y cudri
ceps.
Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales
movilizando en bloque.
Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo cuando
sea necesario.
Carga de peso: Carga completa.
Se pueden comenzar los ejercicios activos suaves en pacientes en los que las ortesis se hayan retirado a las 10 o 12
semanas, siempre que no exista inestabilidad.
Despus de realizar ejercicios de movilidad, el paciente
puede estar ms cmodo con un collarn blando como soporte
temporal. A la larga, el collarn no se necesitar.
Se pueden iniciar ejercicios pasivos suaves si la fractura
est consolidada a las 12 semanas. Esto permite que el paciente recupere el nivel mximo de los grados de movilidad
del cuello. los movimientos pasivos se realizan en flexin, ex
tensin y rotacin. Una vez que se alcanza la movilidad mxima, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento puede
aumentar. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente en ex
tensin, el paciente puede precisar ejercicios acitivos-asisti
dos. Debe continuar el fortalecimiento activo de los msculos
trapecio y esternocleidomastoideo para ayudar a la inclinacin
lateral y a la rotacin del cuello.
Captulo 38.
Fuerza muscular
Continuar con ejercicios activos contra resistencia para las
extremidades superiores e inferiores utilizando pesos. Continuar con ejercicios lsomtricos de fortalecimiento de los abdominales. El fortalecimiento y estiramiento de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo debe comenzar para prevenir
mayor rigidez y ayudar a la rotacin.
Actividad funcional
Los pacientes a los que se les haya retirado la ortesis, pueden comenzar a nadar. Se debe evitar correr y hacer footing,
aunque se permite caminar rpido. Los deportes de contacto
no estn permitidos. Se permite conducir en pacientes que
tienen movilidad activa adecuada y que se les ha retirado la
ortesis. Se puede necesitar un espejo retrovisor ancho o panormico si la rotacin del cuello del paciente sigue siendo
limitada. A los pacientes a los que no se les ha retirado la
ortesis no se les debe permitir conducir.
Compresin medular y fracturas por estallido de la columna cervical
543
y de rehabilitacin
Se retira la ortesis. Realizar una exploracin neurolgica,
incluyendo un estudio de los reflejos y la fuerza muscular.
Examinar la cicatrizacin de las heridas, particularmente en
las reas del antiguo enclavamiento.
Peligros
peligro a las estructuras neurales y provocar dolor.
Radiograffas
Se realizan radiografas dinmicas en flexin y extensin
para descartar una inestabilidad residual, si no se han realizado antes. Se deben realizar radiografas de seguimiento en
intervalos de 6 meses y de 1 ao para descartar el desarrollo
de una inestabilidad o deformidad tardas. Se pueden ver
cambios degenerativos postraumtioos.
El patrn de la marcha debe ser normal.
0cHO A DOCE SEMANAS
Amplitud de movimientos: Movimientos activos suaves de la ccr

lurnna cervical s1 la fractura ha consolidado a las 1O o 12 semanas.
Pueden comenzar movimientos pasivos suaves si la fractura ha
consolidado a las 12 semanas.
Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos de fortaleclmiento para la
COiumna cervical segn tolerancia.
Actividad funcional: Independientes para la movilidad en la
cama, los cambios posturales y para caminar.
Se debe haber alcanzado la restauracin de los grados de

movilidad funcionales a travs de ejercicios activos y pasivos.
Pueden existir limitaciones debido a la extensin de la artrodesis y de la prdida de segmentos de movimiento.
Fuerza muscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los
msculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el
esternocleidomastoideo para mantener la rotacin y la flexin
lateral.
Actividad funcional
El paciente puede volver gradualmente a las actividades

deportivas pero debe evitar los deportes de contacto como la
lucha libre, el boxeo, el salto de trampoln, cada libre, y ftbol.
Cada actividad debe evaluarse por separado.
CONSOLIOACIN SEA
,_de
llcin.
le conaolldecln sea y la ertrodesls: Fase de remodeEl hueso fibroso se sustituye por hueso laminar.
Fracturas consolidadas; maduracin del injerto
Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal en este momento.
los pacientes generalmente no necesitan ningn sistema de
apoyo para la deambulacin.
544
Recomendaciones
0ocE A DIECISIS SEMANAS
Precauciones: No practicar deportes de contacto.

Amplitud de movimiento: Movimientos activos y pasivos suaves de la columna cervical.
Fuerza: Ejercicios isomtrlcos de fortalecimiento para los mscu

los de la columna cervical.
Actividad funcione!: Independientes para los cambios y la deambulacin.
Carga de peso: Carga completa.

El dolor residual puede precisar de una fijacin temporal y
medicacin antiinflamatoria. Los problemas neurolgicos residuales deben controlarse bien y pueden precisar de sistemas
de refuerzo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para

aliviar las contracturas y para realizar transposiciones tendi
nosas.
cervical puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una
prdida permanente de la movilidad. La movilidad depende
del nmero de segmentos en los que se produce la artrodesis y del nivel y la extensin de la fractura. Puede ser necesa
rlo retirar el sistema de fijacin si es doloroso. Si se produce
una seudoartrosis, puede ser necesario una nueva coloca
cin del sistema de fijacin y una fusin. La distrofia simpti
ca refleja puede ser un problema a largo plazo que requiere
un bloqueo del ganglio estrellado cervical y una fisioterapia
prolongado.
Bibliografa
Ver pgina 559.
Luxacin unilateral y bilateral

de las carillas articulares
de la columna cervical
Ashvin l. Patel, MD
Baron S. Lonner, MD

INTRODUCCIN
Definicin
Una luxacin unilateral de las facetas articulares es una rotacin hacia delante de la vrtebra sobre la articulacin de la
carilla contralateral, provocando una luxacin de la carilla articular lpsilateral (Figs. 39-1 y 39-2). Clnicamente, la cabeza
del paciente est rotada axialmente hacia el lado contralateral

y lateralmente inclinada hacia el lado de la lesin.
Una luxacin bilateral de las facetas articulares es un des
plazamiento hacia delante de las dos carillas, provocando que
las carillas inferiores de la vrtebra de arriba se bloqueen an
teriormente con las carillas superiores de la vrtebra de abajo
(Figs. 39-3 y 39-4). La mayora de los pacientes con luxacin
bilateral de las carillas articulares tienen un dficit neurolgico
completo (tetraplejia).
Figura 39-3. Luxacin bilaleral de las facetas articulares. El des

plazamienlo hacia delante de ambas carillas articulares provoca que
las facetas inferiores (descendentes) de la vrtebra de arriba se cie
rren anteriormente con las carillas superiores (ascendentes) de la
vrtebra de abajo.
Figura 39-1 (encima). Luxacin unilaleral de las carillas articulares. La carilla inferior se desplaza de la carilla superior unilateralmenle.
Figura 39-2 (debajo). Luxacin unilateral de las carillas articulares producida por la rotacin de una cara de la vrtebra sobre la
articulacin de la carilla opuesta. Esto provoca una luxacin unilateral de la articulacin facetaria.
Figura 39-4. Luxacin bilateral de las facetas articulares de C4

sobre C5 con un 50% de translacin anterior de C4. La mayora de
los pacientes con luxacin bilateral de las carillas articulares pre
sentan un dficit neurolgico completo.
Capitulo 39.
Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical
547
Mecanismos de lesin
Estas lesiones generalmente resultan de una combinacin
de flexin, extensin y rotacin. Se produce una destruccin
significativa de los ligamentos posteriores y de las cpsulas
articulares. Dependiendo del vector de la lesin y de la posicin de la cabeza en el momento del impacto, pueden existir o
no fracturas asociadas de las carillas articulares, laminas, o
del cuerpo vertebral. Con lesiones ms severas puede existir
una rotura del disco intervertebral y la nica estructura blanda
intacta puede ser el ligamento longitudinal anterior.
Examen radiolgico
La serie radiolgica estndar para estas fracturas de la columna cervical son las proyecciones anteroposterior, lateral,
oblicua y con la boca abierta.
En las luxaciones unilaterales la proyeccin anteroposterior
muestra la apfisis espinosa de la vrtebra subluxada desviada anteriormente hacia el lado de la luxacin. En la proyeccin
lateral, existe aproximadamente un 25% de translacin anterior del cuerpo vertebral afectado en relacin con la columna
vertebral por debajo de este nivel (Figs. 39-5 y 39-6). Adems,
no existe solapamiento de las masas laterales de la vrtebra
subluxada anteriormente, lo que provoca el signo tpico del
nudo de corbata. En la proyeccin oblicua la apfisis articular
Figura 39-6. Luxacin facetaria unilateral de C5 sobre C6. Ver

las flechas. No existi ningn dficit neurolgico.
superior est anterior en relacin con la apfisis articular superior de la vrtebra subyacente.
En las luxaciones facetarias bilaterales, la proyeccin lateral muestra una traslacin del 50% o ms del cuerpo vertebral
y se evidencia una cifosis significativa (Figs. 39-7 y 39-8).
Figura 39-5. Radiografa lateral que revela una luxacin facetaria

unilateral de C5 sobre C6. La carilla superior de C6 se ha movido
posteriormente y superiormente con respecto a la carilla inferior de
CS. Casi no hay traslacin de los cuerpos vertebrales.
Figura 39-7. Luxacin facetaria bilateral con ms de un 50% de

desplazamiento del cuerpo vertebral de C5 sobre C6. Las carillas
articulares estn bloqueadas bilateralmente.
548
Objetivos de la rehabllitacin
Ampli(ud de movimientos
Restablecer los grados de movilidad funcionales y sin dolor en
todos los planos sin producir dficit neurolgicos (Tabla 391~
TABLA 39-1.
Grados de movilidad de la columna oervical
Movimiento
Normal
Flexin*
65
Extensin
65
Inclinacin lateral
45
Rotacin
75
El 50% de la flexin y extensin tiene lugar a nivel del occipucio-C1

Figura 39-8. Tomografa computarizada de CS. Las carillas articulares estn luxadas bilateralmente.
En la proyeccin anteroposterior, se puede ver una pequea o ninguna rotacin. Sin embargo, generalmente se ve un
ensanchamiento significativo de la apfisis espinosa como resultado de una rotura completa de los ligamentos interespino
sos con su correspondiente cifosis. Una radiografa oblicua
demuestra la apfisis articular inferior en ambos lados, situada anteriormente a la apfisis articular superior de la vrtebra
subyacente. Si no existe luxacin franca, las carillas pueden
estar apoyadas de tal forma que la punta de la apfisis articular inferior est bloqueada con la punta de la apfisis articular
superior de la vrtebra adyacente.
Una tomografa computarizada con cortes axiales finos y
reconstruccin sagital es extremadamente til para descartar
una fractura asociada de las carillas y de la lmina.
Una luxacin de las carillas unilateral, y ms frecuentemente una luxacin facetaria bilateral, puede estar asociada con
una hernia del disco intervertebral. Muchos autores sugieren
que se debe realizar una resonancia magntica (RM) de la
columna cervical para valorar el estado del disco en cualquier
paciente con una luxacin de las carillas unilateral o bilateral
sin dficit neurolgico.
Los grados descritos arriba varan con la edad del paciente. Los diferentes segmentos vertebrales no contribuyen por
igual a los planos especficos de movimiento, por ejemplo,
C1-2 tiene aproximadamente el 50% de la rotacin cervical.
El movimiento a nivel occipucio-C1 tiene aproximadamenll
el 50% de la flexin y la extensin. La movilidad restante
distribuye casi por igual por todo el resto de la columna cervical, desde C2 a C7, con movilidad ligeramente mayores a
nivel C5-6.
Fuerza muscular
Restaurar y mantener la fuerza de los msculos paracervicales y escapulares, incluyendo el trapecio y los msculos de
la extremidad superior. Hay una alteracin de los glteos si
utiliza un injerto seo autlogo para la fusin. Los msculol
de la extremidad inferior se pueden atrofiar por el reposo en
cama o por una lesin neurolgica y precisan de fortalecimiento.
Desarrollar flexibilidad de la columna cervical para su independencia funcional.
1.
Obtener y mantener la alineacin de la columna y la

existentes.

Una luxacin facetaria pura, unilateral o bilateral, es una lesin ligamentosa. El tiempo estimado para la consolidacin de
estas lesiones es de 8 a 16 semanas. Si exista una fraciUll
asociada a la vez que la lesin de tejidos blandos o se llev a
cabo una artrodesis como tratamiento definitivo, el tiempo estimado hasta que se produzca la consolidacin de la artrodesis o la fractura es de aproximadamente 12 a 16 semanas.
Captulo 39.
Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical

549
Traccin esqueltica (para la reduccin)
y cors con halo
El tratamiento definitivo para una luxacin unilateral de las

carillas sigue siendo controvertido. El tratamiento para las luxaciones facetarias bilaterales generalmente es la reduccin
seguida de una fusin quirrgica (Figs. 39-9 y 39-10).

Fase de consolidacin: Consolidacin ligamentosa.
Indicaciones: En general, un paciente con una luxacin facetaria unilateral o bilateral con un dficit neurolgico debe tratarse mediante una reduccin cerrada tan pronto como sea posible. No es necesaria una RM si el paciente tiene ya un dficit
neurolgico parcial o completo. Se realiza un intento de reduccin cerrada con traccin esqueltica con el paciente despierto.
Figura 39-9. Luxacin facetaria bilateral cervical. Vase la translacin anterior del cuerpo vertebral y la mal posicin de las articulaciones facetarias.
Figura 39-10. Situacin tras la reduccin de la articulacin facetaria bilateral con el empleo de un comps de traccin de GardnerWells. El paciente no presentaba deterioro neurolgico.
550
Si aparece un dficit neurolgico nuevo o existe una progresin del dficit previo se realiza una RM. Tanto el comps de
Gardner-Wells como el halo se utilizan para la aplicacin de la
traccin esqueltica. (Ver Captulo 40, pgina 557 para las
instrucciones de como aplicar el comps de Gardner-Wells y
el halo). Los clavos del comps o el halo se colocan 1 cm por
detrs del conducto auditivo externo y 1 cm por encima del
borde superior de la oreja. Esta colocacin posterior del comps pennite una mayor flexin de la cabeza y el cuello, lo que
facilita la reduccin. Inicialmente se aplica un peso de 1O libras (4-5 kg), y se realiza una radiografa lateral para confirmar que no se ha producido una separacin excesiva.
Si no hay evidencia de una lesin con separacin se pueden aplicar pesos adicionales, con incrementos de 5 a 1O libras (2,5-5 kg), en intervalos de 15 a 30 minutos. Se realiza
una radiografa lateral despus de cada aumento de peso
para valorar la reduccin y una posible separacin excesiva.
Tambin se llevan a cabo durante este procedimiento exploraciones neurolgicas seriadas. Si la traccin sola no es suficiente para proporcionar la reduccin (como ocurre con frecuencia en el caso de la luxacin facetaria unilateral), est
indicada una maniobra de reduccin, con el paciente despierto. Se coloca un rodillo transverso por debajo de los hombros
del paciente. Se flexiona y rota el cuello del paciente hacia el
lado opuesto de la lesin. Las carillas se llevan hasta una posicin de apoyo (las puntas de las carillas tocndose unas con
otras) con traccin longitudinal, y despus con mantenimiento
de la traccin, el cuello se vuelve a rotar hasta lnea media y
se extiende gradualmente. Si aparece durante la manipulacin un dficit neurolgico nuevo o una progresin de una dficit existente, estn contraindicados ms intentos de reduccin cerrada.
En una luxacin unilateral de las facetas, una reduccin cerrada tiene xito en slo aproximadamente el 50% de los casos. Una luxacin unilateral de las facetas que se reduce con
xito con mtodos cerrados, debe tratarse con un cors con
halo durante 3 meses. Sin embargo, existe una tendencia
cada vez mayor de llevar a cabo una fusin espinal posterior
en la mayora de las lesiones facetarias unilaterales.
Las luxaciones bilaterales de las facetas articulares se tratan, generalmente, con una fusin espinal posterior incluso
despus de una reduccin cerrada exitosa, utilizando una
traccin esqueltica.
En los pacientes con luxaciones facetarias unilaterales o bilaterales sin dficit neurolgico y que est despiertos se debe
realizar una reduccin cerrada. Si se desarrolla un dficit neurolgico o la reduccin cerrada no tiene xito, entonces al paciente se le debe realizar una RM antes de una reduccin
abierta. Si hay evidencia de una herniacin del disco en la RM,
se debe llevar a cabo una reseccin discal y fusin anteriores
urgentes.
Si el paciente no est despierto, se debe realizar una RM
antes de realizar cualquier intento de reduccin cerrada. Si no
se encuentra una hemiacin discal, se puede proceder a una
reduccin cerrada. Cualquier hemiacin discal debe tratarse
con una reseccin discal y fusin anteriores seguido de una
fusin posterior.
Ciruga
Fusin espinal posterior, fusin espinal anteroposterior, y
collarn cervical rgido.
Biomecnlca: Sistema de distribucin de carga.
Fase d e consolidac in sea: Secundaria.
Indicaciones: Cuando una maniobra de reduccin y trae
cin no tiene xito, se recomienda una reduccin posterior
abierta seguida de una fusin posterior.
Una luxacin unilateral de las facetas articulares es una le
sin ligamentosa que puede afectar a la cpsula de la articula
cin facetaria , los ligamentos supraespinosos, y los ligamentos intererpinosos. Puede no suceder una consolidacin
completa de los tejidos blandos, incluso despus del xito de
una reduccin cerrada y el tratamiento con un cors con halo,
dando lugar a una inestabilidad y dolor tardos. Por tanto, mu
chos autores recomiendan una fusin posterior primaria, in
cluso despus de una reduccin cerrada con xito especia~
mente en presencia de cualquier dficit neurolgico. Se utiliza
un collarn cervical rgido posquirrgicamente hasta que se
produzca la fusin sea.
Las luxaciones bilaterales de las facetas articulares se tra
tan, generalmente, mediante una fusin espinal posterior des
pus de una reduccin cerrada o abierta.
Si se identifica una hernia discal en la RM, se debe llevara
cabo una reseccin discal anterior antes de la reduccin. Despus de la reseccin discal, la reduccin se puede a menudo
alcanzar con una traccin o utilizando un separador tipo Gas
par o un extensor laminar. Si se produce la reduccin, se debe
realizar un cerclaje anterior con placas y una fusin intervertebral. Si no se consigue la reduccin, se coloca una injerto intervertebral de Smith-Robinson y el paciente queda postrado
para una reduccin abierta y fusin posterior. Si el injerto se
desplaza durante la reduccin, se debe llevar a cabo un tercer
procedimiento para volver a colocar el injerto.
Las tcnicas especficas de artrodesis para estas lesiones
incluyen el cerclaje interespinoso con alambres, el cerclae
con placas de las masas laterales, y el cerclaje oblicuo con
alambres. Los sistemas de fijacin interna se complementan
generalmente con una ortesls hasta que se produce la fu
sin.

La evaluacin inicial debe incluir un examen neurolgico m~
nucioso y la bsqueda de lesiones asociadas. En el paciente
con una luxacin facetaria unilateral o bilateral sin dficit neu
rolgico, se puede colocar una traccin con el paciente des
pierto, de tal forma que se pueda monitorizar cuidadosamente
el estado neurolgico del paciente. Si la reduccin cerrada fracasa, se debe realizar una RM previa a la ciruga para desear
tar una hernia discal cervical a nivel de la luxacin, que puede
dar lugar un compromiso neurolgico catastrfico en el momento de la reduccin quirrgica. Si existe una hernia discal,
se debe realizar primero una reseccin discal cervical an
Capitulo 39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical
terior. Otros autores creen que en un paciente sin dficit neurolgico se debe realizar una RM antes de llevar a cabo cualquier maniobra de reduccin. Por tanto, en pacientes que tienen una hernia discal importante asociada, no se intenta una
reduccin cerrada sino una reseccin discal anterior y una fusin intervertebral.
Lesiones asociadas
Se deben descartar lesiones asociadas de la cabeza o lesiones por traccin del plexo braquial, y fracturas asociadas.
Adems, se observan con frecuencia fracturas asociadas de
las facetas o de las lminas a nivel de la lesin. Tambin se
deben descartar otras lesiones de la columna cervical, as
como otras fracturas no contiguas, adems de lesiones del
trax, abdomen, y extremidades.
551
La disfagia y la disnea pueden aparecer por un hematoma

prevertebral o edema de partes blandas o de un sistema de
fijacin con prominencia anterior, y pueden, en ocasiones,
precisar de intubacin o intervencin quirrgica.
La ortesis cervical debe estar muy ajustada al cuello sin
provocar ninguna herida en la piel, especialmente a nivel de
la mandbula. Ajustar y recortar la ortesis cuando sea necesario.
El cors con halo debe estar tambin ajustado pero cmodo. Las zonas de enclavamiento se deben limpiar con agua
oxigenada y aplicar un antibitico tpico. Las zonas de enclavamiento se tienen que comprobar y ajustar con una
tuerca de 8 pulgadas .. 24 a 48 horas despus de su aplicacin inicial. La reduccin de la presin de los clavos es normal porque la tabla externa tiende a erosionarse por la presin continua del clavo. Si el clavo est flojo, el halo puede
resultar Incmodo, y puede aparecer drenaje en la zona de
enclavamiento.
TRATAMIENTO
(desde el 1.r da al 7. da de la lesin)
CONSOLIDACIN Sl!A
lldad del toco de fractura (luxacin): Compleja, depende los elementos ligamentosos y seos intactos, de la fijaintema, y de la inmovilizacin externa.
ele le coneolldecln eee: Fase inflamatoria. El hematoma
fractura se coloniza por clulas nftamatoriaa, y comienza el
(lllllbfid
" am'i ento de la fractura.
ele le er1rodeals: El injerto seo se encuentra en una fase
ldlaanfln: Si exista una fractura asociada, se ve lnea de lracY si se llev a cabo una fusin, se ve el injerto seo. Las faoedeben aparecer reducidas y las apfisis espinosas alienadas.
y de rehabilitacin
El estado neurolgico del paciente se debe observar cuidadosamente en el periodo posraumtico precoz. Puede ocurrir
111a subluxacin residual o una luxacin recidivante, provocando una compresin neural directa con un dficit neurolgico nuevo o progresin de un dficit antiguo. El paciente precide una intervencin quirrgica en el caso de que se desanolle un dficit neurolgico.
Peligros
clavos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a
que esto acelera la erosin del crneo y puede dar lugar a la
de las reas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de
clortiexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La osteomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras
por presin por debajo del cors son tambin poco frecuentes
en la mayora de los pacientes. Sin embargo, los pacientes de
edad avanzada y debilitados o los poco colaboradores deben
ser vigilados para descartar esta complicacin. Las lceras
por presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa
y recortando el cors cuando sea necesario. Los resaltes
seos se deben acolchar para evitar heridas en la piel. Se deben real izar frecuentes cambios posturales en bloque, cada 2
a 4 horas. En los pacientes con lesiones de la mdula espinal
se deben utilizar camas especiales para curar y prevenir las
lceras por decbito. Si se ha realizado una ciruga deben explorarse las heridas quirrgicas para descartar drenaje o infeccin.
Si el paciente esta tetrapljico como consecuencia de una
lesin, se debe proporcionar un cuidado especial para prevenir complicaciones como lceras por decbito, atelectasias,
neumonas, fecalomas , y retencin urinaria.

Radiografas
Marcha
Se deben realizar radiografas para evaluar el mantenimiento de la alineacin y para evaluar ta posicin del sistema
de fijacin si se ha realizado una intervencin quirrgica.
El paciente que camina necesita de dispositivo de ayuda

como un andador o un bastn para su estabilidad y balanceo,
debido a la presencia de una ortesis, una debilidad generalzada o una lesin neurolgica parcial, y al dolor. Los pacientes que no deambulan necesitan aprender a moverse utilizando varias tcnicas, as como aprender a manejar la silla de
ruedas.
Carga de peso
Si no existe afectacin neurolgica, el paciente debe sentarse en ta cama o en una silla al da siguiente tras una adecuada inmovilizacin cervical (fijacin interna o aparato externo). La deambulacin debe comenzar con ayuda, cuando se
tolere. Se puede precisar un plano inclinado inicialmente para
solventar el problema de la hipotensin ortosttica. Debe continuar los cuidados generales.
Si el paciente se ha quedado tetrapljico, se debe colocar
en una silla de ruedas.
Recomendaciones
PNc:MlclonM: La columna cervcal est inmoYltlzada.
Amplllud de inovlnllerllDs: No se permite ningn movimienlD

la columna ceMcal.
Movimientos actlvoe suaves de movilidad de lea Allh'11mildllll
superiores e inferiores.
Fuerza: No se permiten ejercicios de fortalecimiento para la
na cervcal.
No se permite ningn movimiento a nivel de la columna cervical hasta que la consolidacin de la fractura o la fusin sea
completa. Dependiendo del estado neurolgico se realizan
movimientos activos de las extremidades superiores e inferiores. Si esto no es posible, comenzar inmediatamente con movimientos pasivos en los grados de movilidad para prevenir la
rigidez articular de las extremidades.
Ejefcicioa 18omcMrlcoe para los msculos abdomlnalea.

cudrlceps. en pacieneee neU'Olgicament inlactos.
Si la columna cervical est inmovliz8da, ejercicios
fol1aJecimienCo para amblla extremidadel eupertores en
sin alteracin neurol6gica. Movimlentoe paslvoe en pacien.
rolglcamente afectados para prevenir contracturas.
Fuerza muscular
c.,. de peeo: carga completa con dilpoeltill08 de ayuda
Actlvlded funclonel: Movilidad en la cama: cambios

movilizando en bloque con ayuda.
Traelados y deembulecln: con cl8poslllYoa de ayuda y
cia.
cientes sin alteracin neurolgica.
De nuevo dependiendo del estado neurolgico, se pueden

utilizar pesos de 1 libra (400-500 g) para fortalecer las extremidades superiores mientras la columna cervical est inmovilizada. Se recomiendan ejercicios isomtricos para los
msculos abdominales. Los ejercicios para glteos, cudriceps, y tobillo mantienen la fuerza de las extremidades inferiores.
CoNlouDACIN llA
Actividad funcional
La movilidad en la cama, los cambios posturales y aseo personal dependen mucho del estado neurolgico del paciente.
El paciente requiere de diferentes grados de ayuda dependiendo del nivel del dficit.
Pueden ser necesarias ortess especiales y sillas de ruedas
motorizadas. Estas ortesis pueden suponer una gran diferencia en el nivel funcional del paciente.
Embllldlld .., .. fooo de hctura: La estabilidad ligue

dlendo de los elementos eeos y ligamentoeoe lntac:toe,
tema. e lnrnovlllzacln externa.
Fw de le coiieaadecldft eee: Faae de niparacin. Lu

piogeililolu eeu ee ~ en osteoblUt09 que
hueso llbroeo.
Eatedlo de le 811rodeela: Apareoe un estroma tlbrovaecular.
Recllognlfilla: Permanecen vlelble8 laa llneu de fractura y lat
jertos. Se puede ver un callo precoz en caao de fractura.
Captulo 39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical
553
Recomendaciones
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Valoracin continuada con exploracin neurolgica. Ajustar
PnM:euolonee: Mantener la inmovilizacin de la columna cervical.
yapretar la ortesis cuando sea necesario. Comprobar si existe
Gredoe de movlmlentoe: Ningn movimiento de la columna cervical.

Movlmlentoe activos en los grados de movilidad de las extremidades superiores e inferiores.
maceracin cutnea por debajo de los aparatos. Comprobar

las zonas de enclavamiento por si hay drenaje o los clavos
estn flojos; se debe limpiar diariamente oon un algodn oon
agua oxigenada. Se pueden precisar antibiticos orales para
tratar un drenaje en la zona de enclavamiento. Si existe una
infeccin profunda, se deben retirar los clavos y cambiar su
posicin, desbridar las zonas de enclavamiento, y administrar
antibiticos.
Las abrasiones en la barbilla por los collarines cervicales,
se deben tratar colocando algodn debajo de la barbilla. Las
grapas o puntos de sutura se retiran aproximadamente entre
los dlas 1O y 14 dlas del postoperatorio. La cabeza y el cuello
permanecen inmovilizados.
Radiografas
Fuerza: No ejefcicios de fortalecimiento pera la columna cervical.

Ejercicios ieomtricos pera los msculos abdomlnales, glteos y
cudricepe, en pacientes sin afectacin neurolgica.
Si la columna cervical est inmovilizada, ejercicios suaves de
fortaleclmiento para ambas extremidades superiores en pacientes
sin afectacin neurolgica. Movimientos pasivos en los grados de
movilidad en pacientes con dai'lo neurolgico para prevenir con-
tracturu.
Actlvlded funclonel: Movilidad en la cama: cambios posturales
movilizando al paciente en bloque.
Cembios posturales y deambulacin: con dispoeltvos de apoyo
y con asistencia.
C.,. de peeo: carga completa con diaposltivo8 de apoyo cuando

se necesiten.
Se deben estudiar las radiografas para valorar el mantenimiento de la alineacin y la posicin correcta del sistema de
fijacin quirrgico.

No se permiten movimientos de la columna cervical debido
a que el segmento de columna lesionado no est estable. la
consolidacin sea y ligamentosa no se ha producido. Por lo
tanto, la mdula espinal y las races nerviosas tienen todava
un riesgo de lesin potencial. Continuar con ejercicios en los
grados de movilidad de las extremidades superior e inferior
cuando sea posible.
Fuerza muscular
Eambllldlld: La consolidacin precoz de la zona de la lesin y la

consolidacin precoz del injerto aportan una estabilidad atladida.
Eatlldlo de le ooneolldllcln eee: Fase de reparacin. Los osteocitos depositan hueso fibroso. Se observa el callo en loa casos
en loa que hay fracturu asociadas y se puede ver la consolidacin
del injerto donde se realiz artrodesla. Continua la consolidacin
ligamentosa.
R8cllogreffM: Las lineas de fractura se vuelven menos claras; el
injerto 6eeo est consolidando.
Actividad funcional
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Realizar una exploracin neurolgica para asegurarse de
que no ha existido ningn cambio, ajustar la ortesis cuando
sea necesario, e inspeccionar las zonas de enclavamiento.
554
Peligros
calvos si estn flojos. Es importante, sin embargo, no apretar
los clavos demasiado o con demasiada frecuencia, debido a
que esto acelera la erosin del crneo y puede dar lugar a la
de las reas de enclavamiento dos veces al dla con clorhexidina y tapndolas con gasas empapadas en una solucin de
clorhexidina o agua oxigenada. Se deben administrar antibiticos orales. Si el drenaje continua a pesar del tratamiento, se
casos pueden ser necesarios antibiticos intravenosos. La osteomielitis es una complicacin poco frecuente. Las lceras
por presin debajo del cors son tambin poco frecuentes en
la mayora de los pacientes, pero los pacientes de edad avanzada y debilitados o los insensatos tienen riesgo y deben ser
vigilados para descartar esta complicacin. Las lceras por
presin se pueden evitar mediante una higiene meticulosa y
recortando el cors cuando sea necesario.
Los resaltes seos se deben acolchar para evitar heridas en
la piel. Se deben realizar frecuentes cambios posturales movilizando al paciente en bloque. En los pacientes con lesiones
de la mdula espinal se deben utilizar camas especiales para
prevenir las lceras por decbito. En pacientes en los que se
ha realizado una ciruga deben explorarse las heridas quirrgicas para descartar drenaje o infeccin.
Si el paciente est tetrapljico como consecuencia de su
lesin, se debe proporcionar un cuidado especial para prevenir complicaciones como lceras por decbito, atelectasias,
neumonas, fecalomas, y retencin urinaria.
Radiografas
Fuerza muscular
Actividad funcional
Marcha
Recomendaciones
Precauciones: Mantener la inmovilizacin de la columna

Amplitud de movimiento: Ningn movimiento en la columna
vical.
Movimientos activos de las extremidades superiores e infe
Fuerza muscular: No realizar ejercicios de fortalecimiento
columna cervical.
Ejercicios isomtricos para los msculos abdominales,
cudriceps, en pacientes sin afectacin neurolgica.
Si la columna cervical est inmovilizada, ejercicios suaves
fortalecimiento para ambas extremidades superiores en
sin afectacin neurolgica. Movimientos pasivos en pacientea
dao neurolgico para prevenir contracturas.
Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios po
en bloque con ayuda.
Traslados y deambulacin: con dispositivos de apoyo y
ayuda.
Carga de peso: Carga completa con dispositivos de ayuda

Se deben comprobar en las radiografas el mantenimiento
de la reduccin, la alineacin, y la posicin correcta del sistema de fijacin.
se necesite.

C ONSOLIDACIN SEA
No se permite ningn movimiento en la columna cervical.
Fuerza muscular
porque la artrodesis no es completa. Continuar con ejercicios
isomtricos para el abdomen y ejercicios de fortalecimiento de
las extremidades superiores e inferiores mientras la columna
cervical est inmovilizada.
Eatabllldad del foco de fractura: Se ha alcanzado Ja

sea pero puede persistir inestabilidad ligamentosa.
Fue de la consolldacln eea: Fase de remodelacin. El
fibroso se sustituye por hueso trabecular. Esto lleva de
anos hasta completarse. Continua la consolidacin liga
Fase de la artrocleala: Est producindose una trabeculacidft
la masa de fusin. La remodelacin es un proceso continuo.
Radlograffaa: Las lneas de fractura comienzan a desaparecer.
trabeculacln del injerto seo est en estadios variables.
Captulo 39. Luxacin unilateral y bilateral de las carillas articulares de la columna cervical
Cqnslderaclones ortopdicas
y de rehabilitacin
La ortesis se puede retirar en los pacientes cuya artrodesis
es slida. En los pacientes a los que se les ha realizado un
tratamiento no quirrgico con un cors con halo se debe retirar el cors y el halo a las 12 semanas para realizar radiografas dinmicas en flexin y extensin de la columna cervical.
Los clavos del halo se dejan colocados en su sitio en caso de
que exista inestabilidad y el paciente deba permanecer inmovilizado durante un periodo de tiempo ms largo. En otros casos se puede realizar una fusin de la columna.
Radiografas
stas deben ser dinmicas en flexin y extensin para descartar cualquier inestabilidad residual. Si se observa inestabilidad puede ser necesario o una artrodesis primaria o se puede
garantizar una ciruga de revisin.
Pueden comenzar ejercicios activos suaves de movilidad
en los pacientes en los que la inmovilizacin haya finalizado,
siempre que no exista inestabilidad.
Despus de realizar movimientos, el paciente puede estar
ms cmodo con un collarn blando como apoyo temporal. A
la larga, el collarn no se necesitar.
Esto permite al paciente recuperar la movilidad mxima del
cuello. Se realizan movimientos pasivos en flexin , extensin
y rotacin. Una vez que se alcancen los grados de movilidad
mximos, la intensidad de los ejercicios de fortalecimiento
puede aumentar. Debido a la rigidez y el dolor, especialmente
en extensin, el paciente puede precisar ejercicios acilivosasistidos suaves. Debe iniciarse el fortalecimiento activo de
los msculos trapecio y esternocleidomastoideo para ayudar
ala inclinacin lateral y a la rotacin del cuello.
555
Actividad funcional
En estos momentos el paciente debe ser independiente en
todo su cuidado y actividades de aseo personal y no debe precisar dispositivos de ayuda para caminar a menos que exista
un compromiso neurolgico o el paciente sea mayor y los necesite para su estabilidad.
El paciente puede comenzar a nadar pero debe evitar hacer
footing; se permite caminar rpido. Los deportes de contacto
no estn permitidos todava. La decisin sobre si el paciente
puede volver a conducir se basa en si el paciente puede alcanzar una movilidad activa satisfactoria. Se puede necesitar
un espejo retrovisor ancho panormico si la rotacin del cuello
del paciente sigue siendo limitada.
En pacientes con dao neurolgico, es fundamental recomendar cualquier tipo de sistema de ortesis para aumentar la
independencia del paciente. Adems, se pueden llevar a cabo
transposiciones tendinosas para alcanzar el mismo objetivo.
Marcha
El patrn de la marcha debe ser normal en pacientes sin
dao neurolgico.
Peligros
La inestabilidad ligamentosa persistente puede poner en
peligro a las estructuras nerviosas y provocar dolor.
Recomendaciones
DEE OCHO A DOCE SEMANAS
Precauciones: Cuidado con la inestabilidad ligamentosa persistente.

Amplitud de movimientos: Movimientos activos suaves de la columna cervical Si la fractura ha consolidado.
Continuar con ejercicios activos contra resistencia para las

extremidades superiores e inferiores utilizando pesas en pacientes sin afectacin neurolgica. Continuar tambin con
ejercicios isomtrioos de fortalecimiento de los abdominales.
El fortalecimiento y estiramiento de los msculos trapecio y
esternocleidomastoideo debe continuar para prevenir la rigidez y ayudar a la rotacin.
Fuerz11 muaculer: Ejercicios isomtricos de fortalecimiento para la

columna cervical segn tolerancia.
Actividad funcional: Independencia para la movilidad en la cama,
los traslados y la deambulacin en pacientes sin afectacin neurolgica.
Carga de peeo: Carga completa en pacientes sin afectacin neu-
rolgica.

Eatabllldlld: Estable.
F... de le coneolldKln Mll y le ertrodMla: Fase de remodelacln. El hueso fibroso se sustituye por hueso trabecular.
Radlognlffu: Cualquier fractura presente debe estar oonsoHdada. Existe maduracin del injerto seo en pacientes tratados quirrgicamente. La inestabilidad ligamentosa puede estar todavfa
presente como se puede evidenciar mediante la movilidad en las
radiografas dinrnic:as activas en flexn/extensin.
y de rehabilitacl6n
Todas las ortesis se han retirado generalmente al llegar a la
16. semana. Realizar una exploracin neurolgica, incluyendo un estudio de los reflejos y la fuerza muscular. Examinar la
cicatrizacin de las heridas, particularmente en las reas de
antiguo enclavamiento.
Peligros
peligro a las estructuras neurales y provocar dolor.
Actividad funcional
En pacientes sin dficit neurolgicos se puede permitir el
retomo gradual a las actividades deportivas. Los pacientes
deben evitar los deportes de contacto como la lucha libre, el
boxeo, el salto de trampoln, gimnasia, y ftbol. Cada actividad debe evaluarse individualmente.
Marcha
Si el paciente no presenta dao neurolgico, debe tener
una marcha normal.
Recomendaciones
Preceuc:lonM: No practicar deportes de conlac:tO.
Amplltud de mcwlmlenloe: Movimientoa ectlvoa y pasivos di

columna cervical.
Fuera muecular: Ejef'clclos isomtrlcoe de forteleclmlento
loa mac:uloa de la columna oeMcel.
Actlvldlld funclonel: Loa l)llClentes sin etec:tacin
la-
'*'"*idlll
eon
llldepeld81 pera realizar cambioa poaturalea y
lacin.
C.,.. de peeo: Cerga completa en pacientes sin efectBcl6n

rolglca.
Radiografas
Se realizan radiografas dinmicas en flexin y extensin

para descartar una inestabilidad residual, si no se han realizado antes. Se deben realizar radiografas de seguimiento en
intervalos de 6 meses y de 1 ao para descartar el desarrollo
de una inestabilidad o de deformidades tardas. Se pueden
ver cambios degenerativos postraumticos.
El dolor residual puede precisar de la fijacin temporal y medicacin antiinflamatoria. Los problemas neurolgicos residuales deben evaluarse bien y pueden precisar sistemas de refuer
zo para las extremidades, fisioterapia o ciruga para eliminarlas
cervical puede ser necesaria la ciruga. Puede haber una pr
dida permanente de la movilidad. La extensin depende del
nmero de segmentos en los que se produce la artrodesis y
del nivel y la extensin de la fractura.
Puede ser necesario retirar el sistema de fijacin si es doloroso. Si se produce una seudoartrosis, puede ser necesario
de una nueva colocacin del sistema de fijacin y una fusin.
La distrofia simptca refleja puede ser un problema a largo
plazo que requiere un bloqueo del ganglio estrellado cervical y
Se debe haber alcanzado la movilidad funcional mediante
los ejercicios activos y pasivos. Pueden existir limitaciones
debido a la extensin de la artrodesis y de la prdida de segmentos de movimiento.
Fuerza muscular
Continuar con el fortalecimiento y estiramiento de los
msculos de la columna cervical, incluyendo el trapecio y el
esternocleidomastoideo para mantener la rotacin y la flexin lateral.
Bibliografa
Ver pgina 559.
Utilizacin del comps de GardnerWells

y del cors con halo
Ashvin l. Patel, MD
Baron S. Lonner, MD
558
INTRODUCCIN
Definicin
Comps de Gardner-Wells
Se aplica una solucin antisptica en la zona de la cabeza
del paciente justo por encima de la oreja. Se infiltra un anestsico local justo por encima del conducto auditivo externo de la
oreja, por debajo del dimetro mayor de la calota. Generalmente, una solucin de lidocafna al 1% es suficiente. Se infiltra la zona hasta el periostio de la tabla externa del crneo. Se
puede colocar ligeramente ms anterior o posterior para obtener un vector de extensin o flexin, respectivamente, durante
la traccin. Los tomillos avanzan hasta que el indicador que
hay en uno de los lados sobresalga 1 mm. Se aprietan las
tuercas de cierre y se aplica la traccin por medio de un garfio
al final del anillo. El dispositivo se inspecciona cada 6 horas
durante las primeras 24 horas para comprobar que existe una
alineacin y unas tensiones adecuadas.
La regla de Crutchfield de 5 libras (2-2,5 kg) por nivel,
comenzando con 1O libras (4-5 kg) para la cabeza, se utiliza
como norma para determinar la cantidad de traccin que se
debe aplicar. Despus de aplicar las primeras 10 libras (4-5
kg), se realiza una radiografa lateral para comprobar la posicin de la columna y descartar cualquier alteracin. Cada
15 o 30 minutos, se aade un peso adicional de 5 a 1Olibras
(2,5-5 kg), dependiendo del nivel de la lesin. Si es necesario se pueden aplicar incluso ms de 60-70 libras (30-35 kg)
de traccin en lesiones de columna cervical baja de forma
segura y en casos seleccionados. Se debe obtener una relajacin adecuada para evitar el espasmo muscular, que
puede dificultar la reduccin de la fractura o la luxacin
(Figs. 40-1 y 40-2).
Cors con halo

La colocacin de un halo generalmente requiere de tres
personas. Primero, determinar el tamao adecuado de anillo y
cors necesario para el paciente. El anillo debe tener 2 cm de
holgura alrededor del ecuador de la cabeza (el dimetro mayor de la calota). En general, el halo se coloca por debajo del
ecuador de la cabeza, para evitar que el halo se desplace hacia arriba.
El paciente se coloca en decbito supino en la cama, con la
cabeza colgando del cabecero de la cama y sujetada por una
persona. Esta persona sostiene la cabeza durante todo el procedimiento. La cabeza tambin se puede colocar en un soporte para sujetarla.
El anillo se desliza sobre la cabeza y se sujeta en posicin
por debajo del ecuador de la calota, aproximadamente 1 cm
por encima del hlix. Se seleccionan en el anillo los agujeros
ms adecuados para colocar los clavos. El clavo anterolateral se coloca aproximadamente 1 cm por encima de la ceja,
en los dos tercios externos de la regin supraorbitaria, por
debajo del ecuador. Internamente a este clavo pasa el nervio
Figura 40-1 (alejada, a la izquierda). Comps de Gardner-Wells.

Este comps es eficaz en la reduccin de fracturas y luxaciones de
la columna cervical.
Figura 40-2 (izquierda). Comps de Gardner-Wells utilizado
para aplicar una traccin cervical. Los clavos atraviesan la piel y la
tabla externa del crneo. Se aplican diferentes tracciones para reducir la fractura/luxacin.
y la arteria supraorbitarios. Por detrs y externamente a este

clavo se encuentra la arteria temporal superior. Hay que ttner cuidado y evitar colocarlo demasiado atrs en el msculo
temporal, ya que esto provocar dolor durante la masticacin, y una posible penetracin del clavo a travs de la tabla
interna del crneo, que es bastante delgada en la zona de la
fosa temporal.
El rea se infiltra con lidocana al 1% hasta la tabla externa
de la calota. El clavo se coloca de forma estril sin ninguna
incisin previa y se introduce perpendicularmente a la superfi.
cie del crneo utilizando una llave de tornillos de tuerca. [)u.
rante la colocacin del clavo anterolateral, se le pide al paciente que cierre los ojos y relaje la frente. Esto ayuda a evitar
una tensin en la piel o en las cejas, que puede posteriormente dificultar el cierre de los ojos. El clavo posterolateral se~
loca justo por encima del conducto auditivo externo, como en
la aplicacin de un comps de Gardner-Wells. El clavo posterolateral derecho debe estar en una posicin de 180 gradol
con respecto al clavo anterorateral izquierdo (cruzado diago.
nalmente). Mientras el anillo se sostiene en su posicin por
una segunda persona, los dos clavos diagonales correspon.
dientes se introducen simultneamente a travs de la piel hato
ta atravesar la tabla externa de la calota. Los clavos da
mente opuestos se aprietan con una llave de tornillo
tuercas con incrementos de 2 pulgadas (5 cm) hasta que
fijan a 8 pulgadas (20 cm). Despus los clavos restantes sil
dos diagonalmente se introducen de forma similar, y los t
llos de cerrado se colocan en los clavos (Fig. 40-3).
Mientras se mantiene la traccin cervical el tronco del
ciente, se flexiona a nivel de las caderas unos 30 grados
Captulo 40.
Figura 40-3. El anillo se coloca sobre la cabeza y se sostiene sobre el ecuador del crneo, aproximadamente 1 cm por encima de la
insercin de la oreja. Los cuatro clavos se colocan diagonalmente
uno frente a otro. Se introducen todo lo posible y se colocan los
nudos de cierre.
colocar el cors. Se coloca y mantiene en su posicin primero

la mitad posterior del cors, y luego la mitad anterior. Las barras verticales y las varillas de conexin se fijan provisionalmente al cors. La cabeza y el cuello se posicionan y el resto
tornillos y juntas se fijan. Se realiza una radiografa de la
umna cervical para confirmar la alineacin y reduccin saactorias de la fractura o luxacin. Despus de la colocacin
icial, los clavos se reajustan de una vez, hasta 8 pulgadas
cm), 48 horas despus de la aplicacin.
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Fracturas de la columna toracolumbar

Baron S. Lonner, MD
Ashvin l. Patel, MD
562
INTRODUCCIN
Definicin
Las fracturas de la columna toraoolumbar se pueden dividir
en fracturas torccas y toracolumbares. Se distinguen por
sus caractersticas anatmicas y biomecnicas en las que se
basa el tratamiento.
Se han utilizado un gran nmero de sistemas para clasificar
las fracturas de la columna toracolumbar basados en los mecanismos de lesin. La clasificacin de Denis, ampliamente
utilizada, se basa en un modelo biomecnico de tres columnas. La columna anterior est compuesta por el ligamento longitudinal anterior y la porcin anterior del cuerpo vertebral. La
columna media consiste en la porcin posterior del cuerpo
vertebral y el ligamento longitudinal posterior. La columna
posterior est compuesta por los elementos posteriores (Fig.
41 -1). Basndose en la revisin de 412 casos, Denis clasific
las fracturas torcicas y lumbares en lesiones menores y mayores. Las lesiones menores incluyen las fracturas de la apfisis espinosa, fracturas de la apfisis transversa, y fracturas de
Figura 41- 1. La clasificacin de Denis, en un modelo biomecnico de tres columnas de la columna vertebral. La columna anterior
est compuesta por el ligamento longitudinal anterior y la porcin
anterior del cuerpo vertebral. La columna media consiste en la porcin posterior del cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal posterior. La columna posterior est compuesta por los elementos posteriores: la apfisis espinosa, la apfisis transversa, los pedculos,
las facetas articulares, y los ligamentos asociados.
las carillas. Las lesiones mayores ms significativas se clasifi.

can como fracturas compresin, fracturas estallido, lesiones
por flexin/distraccin, y fracturas/luxaciones.
Cualquiera que sea el sistema de clasificacin empleado.
es importante comprender la naturaleza completa de la lesin
con el fin de planificar un esquema de tratamiento adecuado.
El tratamiento de pacientes con lesiones neurolgicas (parapleja) no se trata en este captulo; sin embargo, el estado
neurolgico del paciente juega un papel en la decisin de una
indicacin quirrgica.
Mecanismos de lesin
Las fracturas toracolumbares pueden resultar de un traumatismo de alta energla o, normalmente, de un traumatismo
menor unido a una osteoporosis, que debilita la integridad estructural de las vrtebras individualizadas (Fig. 41-2). Las
fracturas que se producen en la regin torcica desde 01 a
D1 O generalmente son estables debido al soporte de la pared
costal y las articulaciones costovertebrales.
Las fracturas compresn se producen por una flexin anterior o lateral, dando lugar a una prdida de altura de la colu~
Figura 41-2. Fractura compresin de las vertebras torcicas 10.'

y 12. secundaria a osteoporosis en un paciente anciano.
Captulo 41 . Fracturas de la columna toracolumbar
na anterior. La columna media no est afectada (Figs. 42-3 y

42-4). Cuando la compresin sobrepasa el 50% de la altura de
la vrtebra o los 20 de angulacin, puede existir una lesin de
las estructuras ligamentosas posteriores (ligamentos supraespinosos e interespinosos, cpsula de las articulaciones
facetarias, y ligamento amarillo). Esto se debe a un fallo de la
columna posterior en tensin. En e ste caso, existe una potencial inestabilidad.
563
Las fracturas estallido se producen principalmente por una

carga axial, como es una cada desde una altura. Esto, generalmente se combina con otras fuerzas que contribuyen a algunas diferencias en los patrones de fractura. Estas fracturas
se caracterizan por un compromiso de las columnas anterior y
media con un grado variable de desplazamiento hacia el canal
(Figs. 41 -5 y 41-6).
El ensanchamiento entre los pedculos en las radiografas
se asocia con fracturas laminares y aparece ms frecuentemente a nivel de la interseccin toracolumbar (Figs. 41-7, 41-8
y 41 -9). Denis, encontr un dficit neurolgico en el 47% de
59 pacientes con fracturas estallido.
Figura 41-3. Fractura compresin de una vrtebra. Slo est implicada la columna anterior.
Figura 41-5. Fractura estallido de una vrtebra lumbar. Las columnas anterior y media estn implicadas, con un grado variable de
desplazamiento de los fragmentos seos hacia el canal.
Figura 41-4. Fractura compresin de 01 2. La porcin anterior

del cuerpo vertebral est aplastada. La columna media y los elementos posteriores no estn afectados.
Figura 41-6. Desplazamiento de los fragmentos de la columna

posterior hacia el canal vertebral.

En las lesiones por flexin/distraccin (lesiones por el cinturn de seguridad, fractura de Chance) el mecanismo es una
combinacin de flexin con el eje de rotacin usto por delante
de la columna vertebral y una distraccin comenzando posteriormente y dirigida anteriormente. La lesin puede ser puramente sea, puramente ligamentosa, o una combinacin de
ambas (Fig. 41-1 O). Puede tambin ocurrir un fallo de las columnas anterior y media en compresin. Estas lesiones estn
asociadas ms frecuentemente con accidentes de trfico y
son el resultado de una accin tipo cinturn de seguridad, en
la que ste se comporta como un pivote sobre el que rota la
parte superior del torso.
Figur a 41-7 (alejada, a la izquierda). Fractura estallido

de LI. Las columnas anterior y media estn afectadas con
un ligero desplazamiento de la columna media hada el ca
nal medular.
Figura 41-8 (izquierda). Fractura estallido de LI. ExiSle
un ensanchamiento de la distancia entre los pedculos con
una fractura asociada de la lmina.
Figura 41 -9 (arriba). Tomografa computarizada de la

vrtebra Ll que muestra un desplazamiento de la columna
media hacia el canal medular.
565
Las fracturas/luxaciones se producen por un mecanismo de

alta energa con una combinacin de fuerzas incluyendo la rotacin, distraccin, compresin, y translacin. Por definicin,
existe un compromiso de las tres columnas. Estas son fracturas muy inestables. Ms del 75% de los pacientes con estas
lesiones tienen un dficit neurolgico completo (Fig. 41-11 ).
Figura 41-11. Fractura/luxacin de la columna lumbar. Las tres

columnas estn implicadas. Esta es una fractura muy inestable y se
asocia con mayor frecuente a un dficit neurolgico completo.

1.
Figura 41-10. Fractura de Chance o lesin por cinturn de seguridad. Las tres columnas - anterior, media y posterior- estn implicadas. La lesin puede ser puramente sea, puramente ligamentosa,
o una combinacin de las dos.
2.
3.
Realineamiento de la columna con el fin de restaurar su

contorno normal y prevenir futuras deformidades.
Proporcionar estabilidad a la columna.
Prevenir dficit neurolgicos nuevos e intentar mejorar
existentes.

Restablecer los grados de movilidad funcionales de la columna (tronco) en todos los planos sin provocar dficit neurolgicos (Tabla 41-1 ) .
TABLA 41-1.
Grados de movilidad de la columna toracolumbar
Movimiento
Flexin
Extensin
Inclinacin lateral
Rotacin
Normal
60
35-40
30
20
Los grados de movilidad descritos arriba dependen de la

edad del paciente. Los diferentes segmentos vertebrales no
contribuyen por igual a los planos especficos de movimiento.
Por ejemplo, L5-S1 soportan la mayor parte de movimiento en
la inclinacin lateral. L4-5 y L5-S1 soportan la mayora de la
flexin y la extensin lumbar, con menos movilidad en cada
uno de los sucesivos segmentos, en direccin ceflica.
Fuerza muscular
Restaurar la fuerza de los msculos paraespinales, dorsal
ancho, trapecio, y cuadrado lumbar. Los msculos glteos estn afectados si se ha extrado injerto seo autlogo para la
artrodesis. Los msculos de las extremidades inferiores pueden estar atrficos por el reposo en cama o por una lesin
neurolgica y requieren de un fortalecimiento.
Permitir sentarse, permanecer de pie, y caminar sin dolor, y
desarrollar una flexibilidad de la columna para la independencia funcional.

De ocho a diecisis semanas para una fusin slida.

Tratamiento no quirrgico:
ortesis/cors de escayola
Actualmente el tratamiento no quirrgico de las fracturas
vertebrales incluye la utilizacin de un aparato o frula ade-
cuados con una movilizacin precoz del paciente cuando lo

tolere. La ortesis toracolumbosacra ofrece el mayor soporte
en todos los planos. El sistema de Jewett es eficaz para hiper
extender y limitar la flexin de la columna.
Antiguamente, estas fracturas se trataban con largos periodos de reposo en cama hasta que la consolidacin de la frac
tura haba progresado significativamente, en ese momento se
permita una movilizacin gradual. Las complicaciones del re
poso en cama como las neumonas, infecciones del tracto uri
nario, trombosis venosas profundas, embolismos pulmona
res, y lceras por decbito, no eran infrecuentes.
Blomecnlca: La funcin de la ortesis es en parte un sistema de distribucin de la carga, pero sirve principalmente para
limitar la movilidad de la columna durante el proceso de consolidacin. La inmovilizacin eficaz de las vrtebras en la columna
lumbar baja (L4-sacro) se alcanza slo mediante la incorporacin de un muslo dentro del aparato a modo de espiga.
Froma de consolidacin sea: Secundaria.
Indicaciones: En general, las fracturas estables sin dficit
neurolgicos pueden tratarse eficazmente con mtodos no qu~
rrgicos. Las fracturas potencialmente inestables que estn suficientemente estabilizadas por algn tipo de inmovilizacin ex
tema son tambin susceptibles de este mtodo de tratamiento.
Las lesiones estables, como las avulsiones de las apfisis
espinosas o transversas se pueden tratar con un cors blando
para el alivio sintomtico.
La mayora de las fracturas compresin son susceptibles de
manejo no quirrgico. El aparato de fijacin se utiliza hasta
que el dolor del paciente disminuye aproximadamente a las 4
a 6 semanas. Ocasionalmente se requieren periodos mayores
de inmovilizacin en pacientes con lesiones ms severas o
con huesos osteoportioos.
Las fracturas estallido se pueden tratar con xito de forma
no quirrgica, aunque esto es algo controvertido. Los princi
pios generales que favorecen el tratamiento ortsico frente a
la ciruga incluyen una prdida de altura vertebral menor del
50%, una angulacin menor de 20 grados, y un compromiso
del canal medular menor del 50%.
Las lesiones por flexin/distraccin son generalmente susceptibles de fijacin con aparato o fru la en extensin, aunque
las lesiones ligamentosas o las lesiones combinadas seas y
ligamentosas requieren ciruga.
Tratamiento quirrgico:
instrumentacinlartrodesis
El tratamiento quirrgico de las fracturas de la columna con
siste en varios procedimientos de artrodesis anterior y posterior. La fijacin de un segmento corto y la artrodesis de un
segmento por encima y uno por debajo de la vrtebra lesiona
da es mejor que una artrodesis larga para preservar los segmentos de movimiento.
Las opciones quirrgicas incluyen las siguientes:
1. Instrumentacin y artrodesis posterior (sistemas de
atomillamiento de los pedculos, construcciones con
garfio) (Fig. 41-12).
Figura 41-12. Fracrura estallido de lA tratada con fijacin de pedculos con tomillos y fusin vertebral posterior. (Cortesa del Dr.
Jobo Olsewski.)
2. Apuntalamiento anterior con injerto y fijacin con

placas.
3. Reseccin anterior del cuerpo, injerto apuntalado con o

sin material, y fusin posterior con instrumentacin
(Fig. 41 -13).
ra 41-13. Reseccin anterior del cuerpo con injertos apuntalldos para proporcionar soporte y fusin a la columna anterior.
567
Biomecnlca: Generalmente los sistemas de instrumentacin espinal son sistemas de distribucin de carga. La canti
dad de carga soportada por el sistema depende del grado de
conminucln y separacin de los fragmentos en las columnas
anterior y media. Cuando la integridad estructural del cuerpo
vertebral disminuye, el implante posterior comparte una mayor cantidad de carga, convirtindose sistema de carga sobrante, y est sujeto a una posible rotura o fallo. En estos casos, el soporte anterior se restaura mejor con un injerto
apuntalado con o sin instrumentacin, de tal modo que el sistema se convierte de nuevo en un sistema de distribucin de
la carga.
Forma de consolldacin sea: Secundaria.
Indicaciones: En las fracturas compresin la instrumentacin y artrodesis posterior estn generalmente indicadas en
pacientes con una prdida de ms del 50% de la altura vertebral anterior o ms de 25 grados de angulacin. Esto son principios relativos. En un paciente joven con una lesin de alta
energa en la que se sospecha una rotura de ligamento posterior, la ciruga puede ser beneficiosa. Las fracturas por compresin osteoportica se tratan generalmente sin ciruga.
En las fracturas estallido, est indicada la artrodesis e instrumentacin con distraccin posteriores si existe un 40% (o
ms) de compromiso del canal medular y 25 grados de cifosis.
Los fragmentos seos dentro del canal son a menudo reduci
dos mediante ligamentotaxia (las fuerzas de traccin tensan
los ligamentos alrededor de la fractura, forzando a los frag
mantos a reducirse). Esto no ocurre hasta aproximadamente
despus de 2 semanas. La integridad del canal medular se
puede valorar intraoperatoriamente mediante ecografa.
En pacientes con dficit neurolgicos y compromiso del canal, se puede realizar algunas veces una descompresin indi
recta con instrumentacin con distraccin posterior basada en
la ligamentotaxia (estiramiento del ligamento longitudinal posterior) para la reduccin de los fragmentos seos que han sufrido un desplazamiento. Esto se debe realizar en las primeras
24 a 48 horas tras la ciruga. Los fragmentos que han sufrido
el desplazamiento y las lesiones neurolgicas se tratan de forma ms directa mediante descompresin anterior, vertebrectomla, y apuntalamiento con injertos para descomprimir por
completo el canal medular.
En ausencia de dficit neurolgicos la descompresin anterior y el apuntalamiento con injertos est indicado slo cuando
la conminucin es severa y se desea restablecer el soporte de
las columnas anterior y media para mejorar la estabilidad y la
alineacin.
Las lesiones por flexin/distraccin que tienen una lesin
ligamentosa importante pueden tratarse con instrumentacin
compresiva posterior y artrodesis.

La mayora de las fracturas/luxaciones con dficit neurolgicos asociados son inestables y se deben tratar mediante estabilizacin quirrgica y artrodesis. El tipo de sistema utilizado
depende del mecanismo de lesin, lo ste ser una compresin para lesiones por flexin/distraccin y una distraccin
para fracturas estallido.

La evaluacin inicial del paciente con una fractura toracolumbar debe incluir una exploracin neurolgica exhaustiva y
la bsqueda de lesiones asociadas. la lesin neurolgica
puede ser sutil y puede manifestarse como una disfuncin intestinal o vesical y alteraciones sensitivas perianales sin otros
dficit.
Se encuentra una incidencia elevada de desgarros durales
y de atrapamientos de races nerviosas en pacientes con fracturas estallido del cuerpo que tambin afectan a la lmina. El
tratamiento quirrgico debe tambin dirigirse hacia las lesiones asociadas.
Lesiones asociadas
Existe una elevada incidencia de lesiones intraabdominales, plvicas y de las extremidades asociadas con las fracturas toracolumbares de alta energas. Ocurren con cierta frecuencia lesiones no contiguas de la columna que se deben
descartar mediante una exploracin minuciosa y radiografas
de toda la columna vertebral.
Carga de peso
El paciente puede permanecer de pie y cargar peso si el
patrn de fractura es estable. Si el patrn de fractura es inestable, el paciente puede comenzar a caminar tan pronto
como se estabilice mediante una frula o aparato o mediante
fijacin interna. El paciente puede estar ms cmodo de pie
porque la presin dentro del disco es menor que en posicin
sentada. La presin en los espacios discales generalmente
se duplica al sentarse. Sin embargo, el paciente puede sentarse con la espalda apoyada tan pronto como se sienta cmodo.
Marcha
La movilidad alternante o recproca de la columna durante
la marcha se afecta con la rigidez de los msculos paraespinales hasta que la fractura ha consolidado. la rotacin de la
columna est limitada; esto disminuye el avance plvico, que
en consecuencia reduce la longitud del paso. La fase de apoyo-doble puede aumentar con ambos pies en el suelo para
proporcionar mayor estabilidad. La cadencia se reduce y la
longitud del paso generalmente se disminuye. As mismo, se
reduce el balanceo de la parte superior del brazo. En las fracturas lumbares, el msculo ileopsoas localizado anterionmente puede estar debilitado, lo que reduce an ms el avance
plvico.
TRATAMIENTO
(desde el 1.9 ' da al 7.0 da de la lesin)
Fue de la coneolklac:i6n eee: Fase inflamatoria.

Fue de la 1111rodeels: El Injerto seo se encuentra en una
similar.
Racllogndfas: Se visualizan las lineas de fractura. El injerto

es Ylsible y no est incorporado.
y de rehabilitaci6n
Exploracin fsica
Las heridas quirrgicas se deben inspeccionar diariamente.
Si existe un drenaje persistente, considerar una exploracin
precoz, lavado y drenaje para evitar una colonizacin bacteriana e infeccin.
Si existe una coleccin de lquido claro y est asociado con
cefalea, nauseas o vmitos, se debe sospechar una rotura de
la dura que se debe corregir quirrgicamente.
los parmetros nutricionales (albmina, protenas totales, y
recuento total de linfocitos) se deben analizar. Si estos valores
estn bajos y el paciente no es capaz de tolerar una alimentacin oral se debe instaurar una nutricin parenteral. La incidencia de infecciones y la cicatrizacin de las heridas estn influi.
dos por el estado nutricional del paciente. En el periodo
posterior a la lesin o posquirrgico precoz es frecuente el ieo
paraltico. El paciente puede necesitar laxantes para evijar el
estreimiento, que puede estar asociado con un ileo paraltico y
con la medicacin narctica. No se debe alimentar al pacieme
hasta que reaparezcan los ruidos intestinales y el leo haya dtsaparecido. Se puede precisar una sonda nasogstrica con aspiracin continua si existen nauseas y vmitos. El balance hf.
drico del paciente se debe monitorizar con cuidado.
Si aparece dolor abdominal o vmitos en pacientes a loe
que se les ha realizado una intervencin quirrgica o se les ha
colocado una frula, se debe descartar un sndrome de la ar
teria mesentrica. Este ocurre como resultado de una cent
triccin del duodeno. El tratamiento se realiza con sonda nasogstrica conectada a aspiracin y posicionamiento en
decbito lateral en el paciente posquirrgico. En pacient
con frulas, la frula debe ser bivalva o se debe retirar la palfl
anterior hasta que el paciente se descomprima.
Peligros
Se deben utilizar medias de compresin y botas de compresin neumtica como profilaxis para la trombosis venosa profunda. Se debe utilizar un espirmetro para evitar posibles
atelectasias. Si se prev un reposo en cama prolongado debido al intenso dolor, se debe utilizar una cama rotatoria o un
colchn de aire para prevenir las lceras por decbito.
La fijacin interna puede no ser tan estable como estaba
planeado debido a la destruccin sea o la osteoporosis. En
estos casos se coloca una frula en el tronco o un aparato de
ortesis para proporcionar una estabilidad adicional.
Radiografas
Independientemente del tipo de tratamiento realizado se
deben realizar radiografas para monitorizar el mantenimiento
de la alineacin espinal.
Carga de peso
Se permite una carga completa cuando la estabilidad de la
fractura lo permita. Las fracturas inestables normalmente requieren ciruga, permitiendo al paciente que se movilice. Inicialmente la capacidad para caminar est limitada debido al
dolor y la dificultad de la nueva situacin. Se estimula al paciente a que se siente en una silla cuando lo tolere.
Inicialmente no se permite ningn movimiento de la columna para evitar tensiones innecesarias sobre la zona de fractura o los implantes. El paciente se resiste a la movilizacin por
el dolor. Se realizan movimientos activos de las extremidades
ilferiores en todos los planos, especialmente dorsiflexin del
tobillo para prevenir la rigidez del tendn del taln y de la cpeula articular. Se estimula al paciente para que realice movimientos de las extremidades superiores.
Comenzar con ejercicios isomtricos para los msculos abinales tan pronto como sea posible. Evitar la flexin (letarse desde la postura de sentado) porque esto produce
in en el foco de fractura. Se recomiendan ejercicios para
glteos, el cudriceps, e isotnicos para el tobillo para
tener la fuerza de las extremidades inferiores para una
bulacin precoz.
569
que un paciente tratado con aparato de ortesis, porque la fijacin interna rgida proporciona una estabilidad inmediata.
Esto proporciona al paciente mayor comodidad adems de
que disminuye el dolor de la incisin. La deambulacin, cuando se tolere, debe comenzar con ayuda. Se puede necesitar
de un plano inclinado para colocar al paciente de pie, cuando
pueda existir una hipotensin ortosttica. El paciente puede
entonces salir del plano inclinado para comenzar a caminar.
Se deben mantener los cuidados generales.
Movilidad en la cama: Inicialmente el paciente se mueve
utilizando el mtodo de movilizacin en bloque. Esto permite
los cambios de ropa y ayuda a prevenir las lceras por decbito. Mientras permanece en la cama, el paciente debe estar
sobre un lado o boca arriba. Tumbarse boca abajo provoca
hiperextensin y puede aplicar una fuerza excesiva sobre el
material.
Traslados: Para sentarse se ensea al paciente a rotar hacia un lado y tirar hacia arriba del codo y el hombro, con ayuda. Despus de sentarse, se coloca al paciente de pie, cuando el peso se puede cargar sobre las extremidades inferiores,
y despus se pasa de la cama a la silla. El paciente se puede
sentar tanto tiempo como tolere siempre que la espalda est
sujeta a la silla.
Vestirse: Inicialmente, se debe vestir sentado. Se debe advertir al paciente que tenga cuidado en la flexin al ponerse y
quitarse los pantalones. Al principio el paciente necesita ayuda para ponerse la ropa en las extremidades inferiores, especialmente para ponerse los calcetines y atarse los cordones
de los zapatos.
Aseo personal: El paciente puede tener alguna dificultad en
su higiene personal. Inicialmente, se utiliza el WC con la taza
levantada para ayudar a evitar la flexin de la columna torcica y lumbar y para facilitar el aseo.
Marcha
y deambulacin
El paciente puede cargar peso sobre las extremidades inferiores. Se utilizan dispositivos de ayuda como un andador o un
bastn para caminar. Una vez que el paciente es capaz de
andar sin marearse, puede subir y bajar escaleras con ayuda,
al principio subiendo los escalones de uno en uno y despus
progresivamente de escaln en escaln. La altura media de
los escalones ha de ser de 71/2 a 8 pulgadas (18 a 20 cm).
aspectos especficos
Frula o aparato de ortesis
ividad funcional
El paciente se debe movilizar a una silla tan pronto como su
1 de dolor y situacin clnica general lo permitan. Un pa. te intervenido se levantar de la cama ms rpidamente
La frula u ortesis pueden recortarse cuando sea necesario

para descargar la reas de presin y permitir la flexin de las
caderas. La frula minimiza la rotacin y la flexin de la columna y facilita la rotacin en bloque.
570
Fijacin interna
Peligros
Comprobar las heridas para ver si hay drenaje. Las grapas

o puntos de sutura deben estar limpias y la incisin cerrada.
Cambiar el vendaje con regularidad. Retirar los drenajes el
segundo o tercer da del postoperatorio.
La fractura continua siendo inestable y puede desplazarse.

El paciente permanece en riesgo neurolgico.
Recomendaciones
DESDE El PRIMER DA A UNA SEMANA
Radiografas
Se deben examinar las radiografas para valorar la integri
dad de la unin del implante espinal a la columna y el manteni
miento de la alineacin de la columna. Si existe cualquier pr
dida de alineacin o desplazamiento en lesiones tratadas con
aparato de ortesis, hay que considerar una estabilizacin qui
rrgica y artrodesis.
Precauciones: Evitar la flexin, el levantarse desde la posicin de
sentado, y la rotacin espinal.

Amplitud de movimientos: Movimientos activos de las extremi
dades superiores e inferiores.
No se permite movimiento de la columna toracolumbar.
Carga de peso
Ver Marcha y Deambulacin
Fuerza muscular: Ejercicios isomtricos para los msculos abdo
minales. glteos y cudriceps.

No se permiten ejercicios de fortalecimiento para la columna.
Actividad funcional: Movilidad en la cama: cambios posturales

girando en bloque. Evitar tumbarse boca abajo.
Traslados y deambulacin: a una silla utilizando dispositivos de
ayuda.
Continuar con ejercicios en las extremidades. Est prohibida la movilidad de la columna.
carga de peso: Carga segn tolerancia, con dispositivos de ayuda.
Fuerza muscular

C ONSOLIDACIN SEA
Establlldad del foco de fractura: La estabildad sigue siendo una

funcin de los elementos seos y ligamentosos intactos, fijacin
interna, e inmovilizacin externa.
Fase de la consolidacin sea: Fase de reparacin precoz.
Fase de la artrodesls: Aparece un estroma fibrovascular.
Radiografas: Permanecen visibles las lneas de fractura y los in
jertos. Se puede ver un callo precoz. La cantidad de formacin de

callo es mnima comparada con los huesos largos.
y de rehabilitacin
Exploracin fsica
Monitorizar la integridad de la piel, especialmente en pacientes con ortesis. Los aparatos de ortesis deben estar ajustados al cuerpo del paciente, particulannente para solventar la
prdida de peso que se produce normalmente. Retirar las suturas o grapas cuando no exista drenaje ni hematoma en la
herida. Se debe proporcionar un buen soporte nutricional. El
paciente debe ser monitorizado para valorar cualquier cambio
en su estado neurolgico.
Continuar con ejercicios isomtricos del abdomen, evitando

la flexin de la columna. Se pueden utilizar pesos ligeros pani
fortalecer las extremidades superiores en posicin supina.
Pueden comenzar ejercicios para las extremidades inferiores
utilizando pesos ligeros para fortalecer el cudriceps y el tibial
anterior en posicin sentada. Se recomiendan ejercicios de
levantar el taln para fortalecer los msculos de la pantorrilla
en posicin de pie.
Actividad funcional
Movilidad en la cama: Continuar con rotacin en bloque. B
paciente debe evitar tumbarse boca abajo para prevenir Ull
fuerza de hiperextensin excesiva sobre los implantes.
Traslados: Continuar como antes con cambios de la camaa
la silla.
Vestirse: El paciente todava necesita asistencia para vet
tirse para evitar la flexin y torsin de la columna.
Aseo personal: El paciente todava se beneficia de un aseo
con la taza del WC levantada para reducir la flexin de la columna y de las caderas.
Marcha y deambulacin
El paciente generalmente se encuentra estabilizado y
necesita utilizar dispositivos de ayuda para caminar ex
sobre superficies irregulares. Continuar subiendo y baj
escaleras escaln a escaln. El patrn de movimiento
aparece durante la deambulacin no debe desplazar la
lumna.
aspectos especficos
Frula y aparato de ortesis
Recortar la frula u ortesis cuando sea necesario y realizar
cualquier ajuste necesario, tensando las correas para ajustar
la ortesis a la superficie variable del paciente.
571
Peligros
Valorar el estado neurolgico del paciente. El dolor irradiado a las piernas durante una maniobra de Valsalva (toser, estornudar, o apretar hacia abajo) puede Indicar un problema
neurolgico prximo debido a un fragmento del hueso o del
disco.
Fijacin interna
Radiografas
Todas los puntos de sutura y grapas se retiran de forma

rutinaria entre los das 10 y 14. Los vendajes ya no son necesarios a menos que exista un drenaje persistente.
Comprobar la alineacin de la columna y la consolidacin

en las radiografas.
Carga de peso
Recomendaciones
Carga segn tolerancia.

DOS SEMANAS
Preclluclone1: Evitar la flexin, el levantarse desde la posicin de
llntado, y la rotacin espinal.

Amplitud de movimientos: No se permite ningn movimiento en
la columna toracolumbar.
Movimientos activos de las extremidades superiores e inferiores.
Fuerza: Ejercicios lsomtricos para los abdominales. Ejercicios

isotnicos con pesos ligeros para las extremidades superiores e
Inferiores.
No se permite realizar ejercicios de fortalecimiento para tos
msculos espinales.
Actividad funcional : Movlidad en la cama: cambios posturales
pandO en bloque. Evitar tumbarse boca abajo.
Traslados y deambulacin: con sistemas de asistencia.
c:.rga de peso: Carga con dispositivos de apoyo.

Pueden comenzar ejercicios activos, particularmente ejercicios de extensin, en las fracturas estables (compresin)
despus de retirar la ortesis. Se deben evitar los movimientos pasivos en este estadio. Continuar con ejercicios en los
grados de movilidad de las extremidades superiores e inferiores.
Fuerza muscular
Continuar con los cuidados generales. Continuar fortaleciendo las extremidades superiores e inferiores utilizando pesos ligeros. No fortalecer los msculos paraespinales. Sin embargo, se estimulan los ejercicios activos en extensin en
pacientes con fracturas compresin estables que tienen mnimo dolor.
CONSOLIDACIN SEA
Embilldad: La consolidacin precoz de la fractura y la consolida

Cin precoz del Injerto proporcionan alguna estabilidad.
de la coneolldacln sea: Fase de reparacin. Se observa

pequea cantidad de callo.
lllldioareff11: Las lneas de fractura se vuelven menos claras; el
o seo est consolidando.
onsideraciones ortopdicas
de rehabilitacin
Realizar cualquier ajuste necesario de la ortesis. La ortesis

puede retirar en pacientes con un patrn de fractura inicialnte estable y en los que haba compresin, as como en
'entes con fracturas menores o aquellos con poco dolor.
Actividad funcional
Movilidad en la cama: A pesar de que la rotacin en bloque
no es esencial en este momento, se insiste al paciente que
contine con esta para moverse en la cama. El paciente continua evitando la posicin en decbito prono en esta etapa y se
le anima a que permanezca en decbito supino o lateral.
Traslados: El paciente debe ser capaz de salir de la cama
sin dificultad. Para elevar el cuerpo desde un asiento, se indica al paciente que utilice sus brazos.
Aseo personal: Se recomienda ir al WC con la taza levantada para reducir la flexin, aunque es menos importante en estos momentos. El paciente puede tomar duchas de pie, ya que
la lnea de sutura est bien cicatrizada. Se recomiendan las
cabinas de ducha para prevenir una flexin excesiva o un movimiento incontrolado de la columna entrando y saliendo de la
baera.

El patrn de marcha debe ser normal. El avance plvico (rotacin), que requiere una pequea rotacin de la columna,
puede ser doloroso. La longitud del paso debe aumentarse a
medida que el dolor disminuye como resultado de la consolidacin sea en la fusin o la zona de fractura.
El paciente debe abstenerse de realizar actividades deportivas porque el foco de fractura no est completamente consolidada y no existe una estabilidad adecuada.
aspectos especficos
Frula o aparato de ortesis
En fracturas estables, la ortesis se puede retirar para realizar ejercicios en los grados de movilidad y despus volver a
colocar1a.
Fijacin interna
No est permitido ningn ejercicio de la columna.
Recomendaciones
CUATRO A OCHO UllNAI
Pr-.uclonM: No reallzat moYlrnientoa paelV09 de la columna toracolumber.

Evitar los movimientos rotatorios y de flexin de la columna toraoolumbar.
Amplitud de movimientos: Al final de la 6. semana se permiten
ejercicios actlvoS de extensin de la columna toracolumbar en frac.
turas compresin estables.
Fuerza: No se permite realizar ejerclcto8 de fortalecimlento para

los meculos paraespinales.
E)8rclc:los 18otnico8 con pesos para las extremldadeS superto,.. inferiores.
Actlvlded funclonel: Movilidacl en la cama: carnbloe posturales
girando en bloque.
Traslados y deambulacin: con dispoaitlvol de ayuda.
Cerga de peeo: Carga con di8poeltivoa de ayuda.
Eatllblllded el foco defraclunl: Se ha alcanzado la

eea pero puede persistir lne8tablllded ligamentosa.
Fw de .. eo1l9Dlldecldft w: Fw de rwnodelacin. Em
de meeea a allol ha8la completarse.
Fw de .. erb'a di 111 Tr.tleQllecifl Pf9COZ de la w
La remodelecll'I un proceso continuo.
de
.............: Las lfneas de fraclun comienzan. delap1119e1g'J

nbeclllecifl del lnjet1o 6eeo est en eetadloe variablee.
y de rehsbllltsci6n
Exploracin fsica
Las ortesis se puede retirar en pacientes en los que se ta
demostrado una artrodesis slida o consolidacin de la fraclu.
ra. Los pacientes que muestran una consolidacin de la frac.
tura o una artrodesis slida pueden comenzar con ejercicios
de fortalecimiento y flexibilidad para el tronco.
Peligros
En pacientes con lesiones ligamentosas previamente no
diagnosticadas que se han tratado de forma no quirrgico, loe
dficit neurolgicos pueden aparecer una vez que comienm
los ejercicios de fortalecimiento.
Radiografas
Estas radiografas deben ser dinmicas laterales en flexin y
extensin para descartar una inestabilidad residual de la ~
lumna en pacientes con lesiones ligamentosas una vez que
ha producido la consolidacin de la fractura. Si se obselW
una inestabilidad, se debe considerar una artrodesis, especialmente si el foco de fractura es doloroso o existen sintOll9
o signos neurolgicos.
Capitulo 41. Fracturas de la columna toracolumbar
La columna puede moverse activamente, hasta que el paciente tolere, en flexin, extensin, inclinacin lateral, y rotacin. La sensacin del cuerpo del paciente sobre la inestabilidad de la columna y el dolor ayuda a controlar los grados de
movilidad adecuados. Se deben evitar los grados de movilidad pasivos. Puede existir dolor por la rigidez. El calor profundo y los masajes se pueden utilizar para reducir la rigidez y el
dolor.
Fuerza muscular
Si se ha producido una fusin slida o la consolidacin de
las fractura, pueden comenzar ejercicios de fortalecimiento de
los msculos del tronco y paraespinales. La natacin ayuda a
recuperar flexibilidad y fuerza. Se permiten realizar ejercicios
de estiramiento de la musculatura espinal.
Actividad funcional
Movilidad en la cama: Ya no es necesaria la rotacin en
bloque porque la fractura es estable y la artrodesis slida. El
paciente debe ser capaz de tumbarse boca abajo a las 12 semanas, especialmente para dormir.
Traslados: El paciente puede realizar los traslados por s
mismo y sin dificultad de la cama a la silla y ponerse de pie.
Aseo personal: El paciente puede baarse en la baera
aunque se aconsejan las duchas de pie. Ya no se precisa un
WC con la taza elevada.
573
Recomendaciones
PreclluclonM: No realizar movimientos pasivos de la columna toracolumbar.

Amplitud de movlmlenloe: Se permiten movimientos activos en
flexin, extensin, incllnacln lateral y rotacin para la columna toracolurnbar.
Fuet'Zll lllU9CUlar: Ejercicioe de fortalecimiento pera los msculos
del tronco y paraespinales una vez que la fusin sea slida o la
fractura haya consolidado.
Ac:ttvlded tunclonal: Movilidad en la cama: El paciente se puede
tumbar boca abajo a las 12 eemanaa de la cirugla.
Traslados y deambulacln: Independiente.
carp peeo: Carga completa.
btmbllldlld: Estable.
Fue de le 001ieolld9cl6n 6w: Fase de ramodelacln.

F... de la llrtrodeela: Fase de rernodelacln.
.......,_: Fracturas consolidadas; maduracin de la fusin.
Loe fragmentos eeos del canal medular asociados con laa fracturas estallido pueden mostrar ligrlos de reabeorcin.
El patrn de marcha debe ser normal. Los dispositivos de
asistencia no son necesarios a no ser que el paciente tenga
dolor.
apectos especficos
Si la artrodesis espinal es slida, la frula o el aparato de
esls se retiran. Se aconseja al paciente que realice ejercicios activos en los grados de movilidad de la columna para
18ducir la rigidez.
y de rehabilitacin
Radiografas
Se deben realizar radiografas en flexin y extensin para
descartar una inestabilidad residual o una seudoartrosis en
pacientes con lesiones combinadas seas y ligamentosas. Se
deben realizar radiografas de seguimiento a intervalos de
6 meses a 1 ao.
574
Fuerza muscular
Deben continuar los ejercicios de fortalecimiento y flexibilid
del tronco. El paciente puede volver gradualmente a una actividad completa en todas las reas y puede comenzar a correr.
El footing se debe realizar de una forma controlada con una
cadencia lenta y distancias en aumento. Se deben evitar los
deportes de contacto hasta al menos 6 meses despus de la
lesin y pueden quedar restringidos de forma permanente en
algunos pacientes, dependiendo de la naturaleza de la lesin
y el tratamiento.
El paciente puede presentar una prdida permanente de la

movilidad. La extensin de esta prdida depende del nmero
de segmentos de movimiento en los que se haya producido la
artrodesis y el nivel de afectacin de la fractura.
Puede ser necesario retirar el material si produce dolor. Si
se produce una seudoartrosis puede ser necesario volver a
colocar el material y realizar una fusin .
Una mala alineacin, como el sndrome de la espalda plana, puede producir dolor y fatiga por debajo del nivel de la
fusin y precisar de la correccin quirrgica adicional.
Bibliografa
aspectos especficos
Se retiran las ortesis.
Recomendaciones
Doce A
DIECISIS SEMANAS
Pl'Klluclonn: Evitar los movmetos extremos.

Amplitud de movimientos: Movimientos activos, activos asisti
dos y pasivos de la columna toracolumbar.
Fueru: Ejercicios contra resistencia progresivos para los msculos paraespinales.
Actividad funcloNI: Independientes en los traslados y al cami
nar.
Carga de peeo: Carga completa.

El dolor residual puede precisar de la colocacin temporal
de una ortesis y mediacin antiinflamatoria asf como de fisio
terapia. Los problemas neurolgicos residuales se deben controlar y pueden precisar algn aparato de ortesis para las extremidades como son la ortesis de tobillo-pie para un pie
pndulo. Se pueden ver deformidades postraumticas, como
cifosis y escoliosis, y cambios degenerativos. Si existe deformidad progresiva, dolor intratable, o dficit neurolgicos, se
debe valorar la estabilizacin quirrgica y la descompresin.
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ndie t erminolgico
Nota: Los nmeros de pgina seguidos de f indican figuras; Los nmeros marcados con t indican tablas.
A
Abrasiones en la barbilla, 541
Acolchamiento de un asiento, 51-52
Acortamiento muscular. Ver Contracturas
Actividades de la vida cotidiana
como objetivo de la rehabiltacin , 50
dispositivos de ayuda para, 50-53, 56t
dispositivos de reduccin de fuerzas, 51-52, 511-52f, 56t
dispositivos para agarrar, 50f-511, 51, 56t
ejemplos de, 50
fractura de Colles y, 193, 198-199, 201 -203
fracturas de clavcula y, 78-82
fracturas de escafoides y, 209, 214, 216, 219
fracturas de la cabeza del radio y, 158, 162-166
fracturas de la columna cervical y
C1 , 515, 517-521
C2, 526
compresin, 538, 540-543
estallido, 538, 540-543
odontoides, 532
fracturas de la columna toracolumbar y, 566, 569-571 , 573
fracturas de olcranon y, 143, 147-149, 151
fracturas de rtula y, 335, 338-339, 341
fracturas de tibia
difisis, 365, 373, 375-376, 378
meseta, 348, 353-357
platillo, 385, 391 -392, 394-395, 397
fracturas del antebrazo y, 175, 181 , 183-185
fracturas del antepi y, 487, 496-497, 499, 501 , 503
fracturas del astrgalo y, 432-433, 435-436, 438
fracturas del calcneo y, 446, 452-454, 456-457
fracturas del pie medio y, 464, 470, 472, 474, 477, 479
fracturas del tobillo y, 414, 416-417, 419, 421
fracturas falngicas y, 243, 249-251, 253
fracturas femorales y
cuello, 260, 266-269
difisis, 303, 309, 311-314
intertrocantreas, 275, 279, 281-183
subtrocantreas, 289, 294-298
supracondleas, 322, 326-330
fracturas humerales y,
difisis media, 106, 113-115, 117
distal, 125, 131-134
proximal, 93-93, 96-99
fracturas metacarpianas y, 228, 232-234, 236-237
luxaciones facetarias cervicales y, 548, 552-556
sistemas de alcance para, 50, 50f, 56t
sistemas de reduccin con tuerca para, 51-52, 51f-52f, 56t
sistemas de seguridad, 52, 52f
sistemas para tareas especficas para, 53, 56t
Agua oxigenada, 539, 551
Agujas de Kirschner (agujas-K)

limitaciones, 91
para fracturas de clavcula, 76
para fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f
para fracturas de los metacarpianos, 228, 228f
para fracturas de tobillo, 407
para fracturas del escafoides, 210, 215-216, 218-219
para fracturas del olcranon, 144, 144f, 146
para fracturas del pie anterior, 488-490, 491f
para fracturas del pie medio, 466, 466f
principios de, 16, 16f
Agujas
Kirschner. Ver Agujas de Kirschner
principios, 12, 121, 16, 16f
Alzas para los zapatos, 270, 280, 296-297, 299, 315, 376
activos, 20
activos-asistidos, 20
como objetivo del tratamiento, 8, 20
completo, 20
en fracturas complicadas, 71-72
funcional, 20
impacto de los ejercicios de fortalecimiento, 2 1-23, 23t
ortesis que los permiten , 58-59, 58f
para fracturas de antebrazo, 175, 175t, 181-182, 184-185
para fracturas de clavcula, 75, 75t, 78-82
para fracturas de Collas, 193, 193t, 198-199, 201 -203
para fracturas de la cabeza del radio, 158, 158t, 162-166
para fracturas de la columna cervical
C1 , 515, 515t, 517-521
C2, 526, 526t
compresin, 537-538, 540-544
estallido, 537-538, 540-544
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 566t, 569-574
para fracturas de la odontoides, 532, 532t, 534
para fracturas de la rtula, 334-335, 338-340, 342
para fracturas de las falanges, 242, 243f, 246, 249-253
para fracturas de los metacarpianos, 227, 227t, 232-234, 236-237
para fracturas de tibia
difsis, 365, 365t, 373-376, 378-379
meseta, 348, 348t, 352, 354-358
platillo, 385, 385t, 391 -397
para fracturas de tobillo, 406, 406t, 414-421
para fracturas del antepi, 487, 487t, 495-503, 504t-511t
para fracturas del astrgalo, 427, 427t, 432-437, 439
para fracturas del calcneo, 446, 446t, 451 -458, 459t-46ot
para fracturas del escafoides, 209, 214-218
para fracturas del hmero
difisis media, 105, 105t, 113-116
distal, 125, 125t, 131 , 133-135
proximal, 87-88, 88t, 92, 94, 96-98
para fracturas del olcranon, 143, 1431, 147-151
575
576
ndice terminolgico
para fracturas del pie medio, 464, 464t, 470-475, 477-480, 4811-482t
para fracturas femorales
cuello, 260, 260t, 265, 267-270
difisis, 303, 303t, 309-310, 312-314
intertrocantreas, 275, 275t, 279-280, 282-283
subtrocantreas, 288, 288t, 293, 295298
supracondfleas, 322, 322t, 326-329
para luxaciones lacetanas cervicales, 548, 5481, 552-556
pasivos, 20-21
Ampollas cutneas
en fracturas del astrgalo, 432, 437
en fracturas del calcneo, 449, 451
en fracturas del pie medio, 470
Ampollas de fractura. Ver Ampollas cutneas.
Ampollas . Ver Ampollas cutneas.
Ampu1acin primaria, 66, 71
Andador tipo cam, 435, 477
Andadores
como sistema de ayuda, 55-56, 55f-56f, 56t
hemiandadores, 80, 93, 148, 181, 214
plataforma, 56, 561, 149, 180, 213-214
Anestesia local
para la colocacin de un comps , 558
para la colocacin de un cors con halo, 558
para las infiltraciones articulares, 159
Angiografla
indicaciones en las ex1remldades Inferiores, 325
Indicaciones en las extremidades superiores, 77, 92, 130
Angulo de Bhler, 445, 445f, 4481
Anillo del halo, 558-559, 559f
Antebrazo
amplitud de movimientos, 143t, 175t
msculos, 125, 143, 175
Antibiticos
indicaciones en las heridas abiertas, 247, 264, 278, 352, 389
para la entrada de las agujas, 539
Antiinflamatorios, 71 , 574
Aporte sanguneo, 4
Arterias. Ver Lesiones vasculares
Arteriografa. Ver Angiograflas
Articulacin acromioclavicular, 77, 82
Articulacin astragalocalcnea, 446
Articulacin astragalonavicular, 426, 439, 479-480
Articulacln calcaneocuboidea, 444, 479-480
Articulacln de Chopart, 462f, 480
Articulacln estemoclavicular, 77
Articulacin radiocarpiana, 192, 1961
Articulacin radiocubltal
en fracturas de Collas, 192 197
luxacin distal, con fractura. Ver Fracturas de Galeazzl
Articulacin subastragalina
artritis, 446, 458
compromiso, 428f, 430, 435, 438-439
fracturas. Ver Fracturas del calcneo; Fracturas del astrgalo
Articulacin tibioastragallna, 385, 390, 398, 413, 42.2, 435, 439. 454
Articulaciones lnterfalngicas (IF)
amplitud de movimientos, 181 , 227t, 2421
fracturas del astrgalo y, 440t
fracturas del calcneo y, 459t
fracturas del ple medio y, 4811482t
Articulaciones. Ver la articulacin especfica.
Articulaciones/prominencias metacarpofalngicas (MCF)
amplitud de movimientos para, 227t
amplitud de movimientos y , 181 .182, 194, 198, 204t, 243t
precauciones con la frula, 182, 187t, 194f, 204t, 213, 2191
Articulaciones/prominencias metatarsofalngicas (MTF)
amplitud de movimientos y, 48t, 391 , 393.394, 434, 440t, 459t, 472,
4811
fracturas, 484-487, 4871. Ver tambin Fracturas del ple anterior
precauciones con la frula, 358t, 376, 379t, 398t-399t, 434, 453

Artritis. Ver tambin Enfermedades degenerativas
articulacin subastragalina, 446, 458
astrgalo, 439
clavcula, 82
codo, 135, 146
hmero, 124, 135
mueca, 204, 213, 219
pie, 446, 458, 480
tibia, 3841, 38S.390
tobillo, 3841, 389-390, 389f, 398, 421
Artrodesis
con cerclaje anterior con placas, en fracturas con compresin de la
columna oervlcal, 538-539
en las fracturas de la columna toracolumbar, 566-568, 5671, 572, 574
injertos atornillados en, 538-539, 566-567
para fracturas de la columna oervical
compresin, 538-539
con estallido, 538-539
odontoides, 522, 533f
para luxaciones articulares cervicales, 548-550
posterior, con cerctaje con alambres en las fracturas de la columna
cervical, 532, 533f, 538-539
primaria, para fracturas de tibia , 389
procedimiento de Gallie, 522, 533f
reconstructiva, 71
Artroplastia
para artritis del codo, 135
para fracturas proximales del hmero, 87, 90-91 , 901-911, 93, 95-96,
99, 991-1011
reconstructiva, 71
Asimetras en la longitud de los miembros
con fracturas de tibia, 376, 385, 398
con fracturas femorales, 270, 280, 296-297, 315
Atrapamiento del nervio sural, 493
Atrofia, 20, 515, 532
Ayudas de posicionamiento, 63-64
B
Baloncesto, 98
Baera con asiento, 52, 52f
Ba'io de parafina, 28t, 29, 234
Bastones
Blceps, 106, 125, 143
Bloqueo del ganglio estrellado, 94
en fracturas de la columna cervical, 521, 527, 534, 544
en luxaciones facetarias cervicales, 556
Boxeo, 521 , 556
e
Cabestrillos
para fracturas de antebrazo, 183-184
para fracturas de clavcula, 75-76, 75f, 78-82
para fracturas de hmero, proximal, 89, 92-95, 97
para fracturas de la cabeza del radio, 159, 162-164
Cabeza del radio
fracturas. Ver Fracturas de la cabeza del radio
luxacin, con fracturas del antebrazo. Ver Fracturas de Monteggia.
Cadencia de la, marcha, 37t, 38
Cadera
amplitud de movimientos, 265, 267-269, 275, 279, 348
cambios degenerativos, 262
como determinante de la marcha, 38
fracturas. Ver Fracturas femorales
grados, 260t, 275t, 288t, 303t
ndice terminolgico
msculos, 260, 263-264, 275, 288-289

Calcar fsmora/is. Ver Soporte interno
Calor radiante, 281, 29
Calor teraputico
generalidades, 28-29, 28t
previo al eercicio, 94, 133
profundo, 28t, 29
superficial, 28t, 29
Caminar con la cadera, 36
Caminar deprisa, 543, 555
Caminar. Ver Deambulacin; Marcha
Canal de Guyon, 197
Capsulitis adhesiva del hombro, 95, 97, 181 , 183, 198
Carga de peso
como objetivo del tratamiento, 8, 12
con fracturas de clavcula, 77-82
con fracturas de Collas, 197-200, 202-203
con fracturas de la cabeza del radio, 161 -165
con fracturas de la columna cervical
C1 , 517
compresin, 540
estallido, 540
con fracturas de la columna toracolumbar, 568-473
con fracturas de la rtula, 337-340, 342
con fracturas de las falanges , 248-253
con fracturas de los metacarpianos, 231-234, 236-237
con fracturas de tibia
difisis, 370, 372-374, 376, 378-379
meseta, 349, 349f, 351 -352, 354-357
platillo, 3841, 389, 391 , 396-398
con fracturas del antebrazo, 180- 182, 184-185
con fracturas del astrgalo, 430-431 , 4301-4311. 432-433, 435-438
con fracturas del calcneo, 449, 451 , 453-455, 457
con fracturas del escafoides, 213-218
con fracturas del hmero
difisis media, 105, 112, 1141 16
distal, 125, 131 -134
proximal, 92, 94, 96-98
con fracturas del olcranon, 146-151
con fracturas del pie anterior, 494-495, 499, 501 -502
con fracturas del pie medio, 468-471 , 469t-470t, 4721, 472-474, 474t,
476, 476t, 478, 478t
con fracturas del tobillo, 413-415, 417, 419-420
con fracturas femorales
cuello, 263, 265, 267-270
difisis, 306, 308, 310, 312-314
intertrocantreas, 277-278, 280-281 , 283
subtrocantreas, 292-293, 295-298
con luxaciones !acatarlas cervicales, 551 -552
definiciones de estados, 41
fracturas complicadas y, 71
fracturas de la extremidad inferior y, 41-47
sistemas de ayuda para, 53-56, 53f-56t
supracondleas, 325-329
traslados y, 47
Clulas mesenquimales, 3
Centro de gravedad, 38
Chaleco rgido, 59, 59f
Cicatrizacin de las heridas
en fracturas complicadas, 66, 69
incisin y drenae para, 264, 278
quirrgica, 568
tratamientos de estimulacin, 29
Ciclo de la marcha. Ver tambin Deambulacin
actividad muscular concntrica, 36t, 37
actividad muscular de la extremidad inferior, 35-37, 35t
actividad muscular excntrica, 36t, 37
clasificaciones de las fases, 3236, 35t
en la rehabilitacin de las fracturas, 35-47
577
fase de balanceo, 34-36, 341, 35t

fase de posicionamiento, 3233, 321-331, 35t
impacto de las fracturas de la tibia, 351 -352, 370-372, 3711, 389-390
impacto en las fracturas de la rtula, 337, 342
impacto en las fracturas de pie medio, 469, 480
impacto en las fracturas de tobillo, 413
impacto en las fracturas del calcneo, 450-451
impacto en las fracturas del pie anterior, 494-495, 4941
Impacto en las fracturas femorales, 263-264, 2n-278, 292-293, 307308, 325
Cifosis
con fracturas de la columna toracolumbar, 574
con luxaciones lacetanas cervicales, 547-548
Cinturn de seguridad, 564-565, 5651
Cinturones de seguridad, 564565, 5651
Ciruga descompresiva
para fracturas de la columna cervical , 538-539
para fracturas de la columna toracolumbar, 567, 574
Clasificacin AO de las fracturas de fmur, 320, 3201-3211
Clasificacin de Craig de las fracturas de la clavcula, 74-75, 741
Clasificacin de Denis de las fracturas de la columna toracolumbar,
562, 5621
Clasificacin de Garden, para fracturas del cuello del fmur, 258, 2581
2591, 2611-2621
Clasificacin de Gustillo-Anderson de las fracturas compuestas, 66,
67t-68t, 68
Clasificacin de Mason, fracturas de la cabeza del radio, 156-157,
1561-1571
Clasificacin de MOller, de fracturas femorales, 320, 320!3211
Clasificacin de Neer
de fracturas de la clavcula, 75-n, 751
de fracturas del hmero, proximal, 86, 86f87f
Clasificacin de Schatzker, para fracturas de tibia, 346-348, 346f-347f
Clasificaciones de Essex-Lopresti
de las fracturas del antebrazo, 174, 174f
para el tratamiento de las fracturas del calcneo, 448f
Clavo de Ender, 322, 3231
Clavos en junco, 322
Clavos intramedulares
para fracturas complicadas, 69
para fracturas de tibia, difisis, 367, 367f-368f, 372-379
para fracturas del hmero, difisis media, 108, 108f-1091, 110, 111 ,
113-114, 116-117
dilisis, 302f-3041, 303, 306, 309, 311-313, 315t-316t
subtrocantreas, 289, 289f290f, 299t-300t
principios, 12, 121, 14-15, 14f
Clavos
cuidados locales, 93, 95, 198, 309, 516, 539
de Ender, 322, 3231
en rfaga, 322
fresados, 14, 14f, 69
infecciones con, 70, 95, 306, 309
no fresados, 15, 69
para colocacin del anillo del halo, 558-559, 5591
para fracturas de Collas, 194, 196, 1961
para fracturas de la ciavlcula, n-79, 82
para fracturas de las falanges, 244, 249-253, 354t-356t
para fracturas de los metacarpianos, 225f, 228, 228f2291
para fracturas del antepi, 488, 4881, 489-490, 4901-4911, 496, 498,
500, 502-503, 504t508t
para fracturas del calcneo, 446, 4481
para fracturas del hmero, difisis media, 108, 108f109f, 110-111 ,
113-114, 116-117
para fracturas del hmero, distal, 125, 1261, 131-134
para fracturas del ple medio, 466, 4661, 466t, 471-472, 475, 4n,
480, 4811-4821
para fracturas del tobillo, 407, 4071-4101
578
ndice terminolgico

difisis, 303, 303f304f, 306, 309, 311-313, 315t316t
intertrocantreas, 275, 275f-276f
subtrocantreas, 294
supracondfleas, 322, 323f
principios, 12, 12t, 1415, 14f, 16
Codo
amplitud de movimientos, 129, 158
grados, 105t, 1101, 125t, 143t, 158t, 175t
artroplastia, 135
cambios degenerativos, 129, 135
en fracturas de hmero, 124, 129, 134135
flotante, 127
fracturas de la cabeza radial y, 157, 158t, 159-161, 159f
fracturas, 142. Ver tambin Fracturas del olcranon
fusin, 135
luxaciones, 129-130, 142, 1S0-161
msculos, 158
Colapso avanzado escafolunar, 213
Colapso carpiano, 208, 213
Colgajos cutneos
en fracturas compuestas, 666, 67t-68t, 69-71
fasciocutneo, 69
Collarn de cuatro caras, 61-62, 61f, 62t, 515, 526
Collarn de Philadelphla, 61-62, 61f, 62t, 515, 526-527
Collarines cervicales
blandos, 62, 62f, 532
complicaciones de los, 553
para fracturas compresin, 538
para fracturas con estallido, 538
para fracturas de C1, 515-516
para fracturas de C2, 526-527
para fracturas de la odontoides, 532
para luxaciones articulares, 550
rgido (firme), 61-62, 62f, 62t, 515, 526, 532, 550
Collarines
cervicales. Ver Collarines cervicales.
de cuatro caras, 61-62, 61f, 62t, 515, 526
Philadelphia, 61-62, 611, 62t, 515, 526-527
Columna cervical
amplitud de movimientos, 515t, 526t, 532t, 537t, 548f
luxaciones articulares, 545556
tcnicas de fusin, 532-533, 533f
Columna torcica
amplitud de movimientos, 566t
fracturas. Ver Fracturas de la columna toracolumbar
Columna toracolumbosacra
ortesis para, 59-60, 59f60f, 60t, 566
Columna
amplitud de movimientos . Ver el segmento especifico
cervical. Ver Columna cervical
Instrumentacin interna, 60, 601. Ver tambin Clavos
Comps de Gardner-Wells
para fracturas de C2, 525t
para luxaciones facetarias cervicales, 549-550, 549f
procedimiento de colocacin, 558, 558f
Complicaciones del reposo en cama, 263, 265, 277-278, 568. Ver tambin las complicaciones especificas
Compresin medular (lesin)
en fracturas de la columna cervical
C1, 414f, 515516
C2, 527
compresin, 538-539
estallido, 538-539
odontoides, 532
en fracturas de la columna toracolumbar, 562, 564-565, 569
en luxaciones facetarias cervicales, 546f, 564565, 551
parapleja, 562
tetraplejia, 547, 551-552
Condroblastos, 3, 3f
Conminucin
en fracturas complicadas, 66, 67t, 68-69, 71
en fracturas de Colles, 193, 194f
en fracturas de fmur
difisis, 304f, 305, 313
intertrocantreas, 276f, 280-281
subtrocantreas, 290f, 291-292, 297
supracondleas, 321f, 322, 323f, 325
en fracturas de la cabeza del radio, 156, 156f-157f, 159f, 161
en fracturas de la columna cervical, 538-539
en fracturas de la rtula, 334-336, 334f
en fracturas de las falanges, 242, 244, 244f, 246
en fracturas de tibia
difisis, 366, 366f, 379
meseta, 348
platillo, 384, 384f, 389, 395-396
en fracturas-del hmero
difisis media, 104f, 105, 109f, 111f
distal, 129f, 130
en fracturas del olcranon, 142, 144, 146
en fracturas metacarpianas,225f
Conos de corte, 2f
Consolidacin de la fractura. Ver Consolidacin sea.
Consolidacin sea
determinacin de suficiencia, 8-9
errores en, 3-4
factores que Influyen, 9
fase de remodelacin, 2, 4, 4t
fase de reparacin, 2-3, 3f, 4t
fase inflamatoria, 2, 21, 4t
fases de, 2-4, 4t
fases en la columna cervical
fracturas compresin, 538, 541-543
fracturas de C1 , 515, 517-520
fracturas de C2, 526
fracturas de la odontoides, 532
fracturas estallido, 538, 541-543
luxaciones articulares, 540, 551-555
fases en las fracturas claviculares, 76-77, 77t, 79t-81t
fases en las fracturas de Collas, 193, 197, 199-200, 200f, 202-203
fases en las fracturas de hmero
difisis media, 9, 106, 106f, 108, 108f, 110-111, 113, 115-116
distal, 9, 125, 130, 132-134
proximal, 88, 92-93, 95-96, 98
fases en las fracturas de la cabeza del radio, 158, 161, 163-165
fases en las fracturas de la columna toracolumbar, 566, 568, 57().
573
fases en las fracturas de las rtula, 335, 337, 339-341
fases en las fracturas de tibia
difisis, 365, 370, 372, 374-375, 377
meseta, 348, 352-354, 356-357
platillo, 385, 390, 392-394, 396
fases en las fracturas de tobillo, 406, 413, 415-416, 418, 420
fases en las fracturas del antebrazo, 175, 180, 182 183, 185
fases en las fracturas del antepl, 487, 495, 497-498, 501-502
fases en las fracturas del astrgalo, 427, 431, 433-434, 436-437
fases en las fracturas del calcneo, 446, 451-453, 455-456
fases en las fracturas del escafoides, 209, 213-215, 217-218
fases en las fracturas del olcranon, 142143, 146-147, 149151
fases en las fracturas del pie medio, 464, 469, 471, 473, 476, 478
fases en las fracturas falngicas, 243
fases en las fracturas femorales
cuello, 261 , 264, 266, 268-270
difisis, 303, 308, 310-311 , 313-314
intertrocantreas, 9, 175, 178, 280-282
subtrocantreas, 289, 293-294, 296-298
supracondfleas, 322, 325, 327-329
fases en las fracturas metacarpianas, 228, 231, 233236
Indice terminolgico
gulas del examen radiolgico, 8-9, 8f-9f

gulas para la exploracin fsica, 8-9
impacto del mtodo de fijacin, 2, 2f, 4-5, 9 121
primaria, 2, 21, 12, 15
secundaria, 2, 12, Ver tambin Formacin del callo
Contaminacin. Ver Infecciones
Contraccin muscular
concntrica, 24, 24t, 26t
durante el ciclo de la marcha, 36-37, 36t
durante el ejercicio, 24-25, 24t
excntrica, 24t, 25, 36t
isomtrica, 24t, 25
Contractura isqumica de Volkman, 130, 181
Contracturas
en fracturas complicadas, 72
en fracturas del hmero, 135
lsqumlca de Volkman, 130, 181
tendinosas, 521, 527, 544, 556
Corpectomla anterior, en fracturas de la columna toracolumbar, 567,
567f
Correr, 543
Cors con halo
complicaciones de, 516, 539
cuidado de zona del enclavado, 516, 539
C1 , 515-517, 519
C2, 527
compresin, 538
odontoides, 532
por estallido, 538
para luxaciones facetarias cervicales, 549-550
principios de la colocacin de la ortesis, 61-62, 611, 62t
procedimiento de colocacin, 558559
Crepitacin, 80
CTO. Ver Ortesls, cervicotorcica
Cudriceps
debilidad y marcha, 40
fracturas de tibia y, 348, 354, 379t-380t, 391 , 394
fracturas de tobillo y, 414
fracturas femorales y, 264, 267, 277, 281 , 292, 307, 307f, 315, 322
fracturas rotulianas y, 334, 341-342, 344t
Cuadrioepsplastia, 315
Cbito
variantes de fractura de Colles, 192, 192f, 193f, 195f, 204, 204f
luxacin, con fracturas de antebrazo, 170, 172, 173f-174f, 179, 186
o
Decbito. Ver lceras por presin.
Dedo golpeado, 493
Dedo pulgar
amplitud de movimientos y, 209
frulas en espica, 209-210, 209f, 214-218
Dedos del pie
fracturas. Ver Fracturas del antepi; Fracturas del dedo gordo; Fracturas del los dedos pequeos
msculos, 487
Dedos
amplitud de movimientos, 158, 161, 175, 181-184, 193, 227, 376
grados, 227t, 242t-243f
cambios degenerativos, 254
ejercicios de fortalecimiento, 198
fracturas de. Ver Fracturas de los metacarpianos; Fracturas de las
falanges
msculos, 193, 209, 243
Deformidad en boutonniere, 248, 248f
Deformidad en joroba, 219
579
Deformidad en tenedor de plata, 192

Deportes de contacto
fracturas de clavcula y, 80, 82
fracturas de la columna cervical y, 520-521 , 543
fracturas del hmero y, 98
precauciones en las luxaciones facetarias cervicales, 555-556
Desbridamiento
indicaciones, 66, 69, 352
lntraoperatorlo con irrigacin, 369
para fracturas abiertas, 247, 351 , 389
regla de clasificacin de las heridas. 66, 68
secondlook, segunda valoracin, 69, 71
Desgarros retnaculares, con fracturas de la rtula , 334-335, 334f, 337
Desplazamiento
difisis, 364f, 366
en fractura de Collas, 193, 195f, 199
en fractura de fmur
cuello, 258f259f, 259, 261, 263
subtrocantreas, 289f
supracondflea, 320, 320f, 326-327
en fracturas de antebrazo, 170, 170f-173f, 175176, 186
en fracturas de astrgalo, 427, 430
en fracturas de la cabeza del radio, 156-157, 156f157f, 160, 160!,
162-163
en fracturas de la ciavlcula, 74f, 75-79
C2, 524, 524f, 527
odontoidas, 530, 530!, 532
en fracturas de la rtula, 334-335, 336f, 342
en fracturas de las falanges, 242, 244, 248, 254
en fracturas de tobillo, 402, 402f-403f, 404, 406-407, 413
en fracturas del antepi, 484, 488-490, 493
en fracturas del escafoides, 208-209, 2111, 212-213
en fracturas del hmero
difisis media, 104-105, 106f-107f, 108, 109f
distal, 1221, 123f, 123, 125, 129131
proximal, 86, 86f-87f, 89-92, 90f
en fracturas del olcranon, 142-144, 1421, 144f-145f, 148
en fracturas del pie medio, 467, 474, 476
meseta, 346f, 348, 349f, 352-356, 358
platillo, 384, 384f, 388-389, 388f-389f, 395, 397
Desviacin en sacudida, marcha, 39-40, 391-30!, 264, 299
Diatermia
con microondas, 28t, 29
onda corta, 28t, 29
Discectomfa anterior luxaciones facetarias cervicales, 550-551
Discos lntervertebrales
escisiones, para luxaciones facetarias cervicales, 550-551
herniaciones, con luxaciones facetarias cervicales, 548, 550-551
Discos. Ver Discos intervertebrales.
Disfagia, 516, 539, 551
Disnea, 516, 539, 551
Distrofia simptica refleja (OSA)
en fracturas de Colles, 200, 202-203
en fracturas de la cabeza del radio, 164
en fracturas de la clavcula, 80-81
en fracturas de las falanges, 251-252
en fracturas de los metacarpianos, 234, 236-237
en fracturas de tibia, 393, 395-396
en fracturas del antepi, 499, 501
en fracturas del astrgalo, 434, 437
en fracturas del calcneo, 454-455, 457
en fracturas del escafoides, 216-218
difisis media, 116-117, 1181-1191
en fracturas del olcranon, 149, 151
en fracturas del pie medio, 473, 476, 478
580 fndlce terminolgico

en fracturas del tobillo, 417
en luxaciones lacetanas cervicales, 556
proximal, 94, 97, 99
Dolor
con maniobras de Valsalva, 571
en fracturas de la clavcula, 82
C1 , 521
C2, 527
compresin, 544
estallido, 544
odontoides, 534
en fracturas de la columna toracolumbar, 571-572, 574
en fracturas de la tibia, 398
en fracturas de tobillo, 421-423
en fracturas del antebrazo, 186
en fracturas femorales, 270, 299, 315
prevencin anestsica de, 159, 558
DSR. Ver Distrofia simptica refleja
E
Edad, factor
en fracturas de la extremidad Inferior, 321, 325, 389, 411, 430, 449,
467, 493
en fracturas de la extremidad superior, n , 91 , 111 , 129, 146, 161,
179, 197, 230,246
Ejercicios cinticos, extremidad superior, 134, 201
Ejercicios con polea, 97
Ejercicios de acondicionamiento, 24
Ejercicios de amasar, 80, 132, 201 , 217, 234, 236, 251
Ejercicios de apretar una esponja, 236
Ejercicios de apretar una pelota, 94, 114, 132, 164, 184, 201, 217,
234, 251
Ejercicios de cadena cerrada, 23-24, 342
Ejercicios de escalar por la pared, 97, 184
Ejercicios de fortalecimiento
apretando una pelota, 94, 114, 132, 164, 184, 201 , 217, 234, 251
bsicos, 21 23
de agarrar, 2211, 249
de alto rendimiento, 23-24
de amasar, 80, 132, 185, 201 , 217, 251
efectos despus de la fractura, 23t
en cadena abierta, 24
en cadena cerrada, 23-24
isocinticos, 22-23, 231, 23t
isomtricos, 21-22, 211, 23t
isotnicos, 22, 22f, 23t
pliomtricos, 24
Ejercicios de hacer cuentas, 236
Ejercicios en cadena abierta, 24
Ejercicios en rueda, 96-97, 134
Ejercicios en taburete , 341
Ejercicios especficos de, 24
Ejercicios funcionales, 24
Ejercicios isocinticos, 2223, 231, 23t
Ejercicios isomtricos, 21 22, 211, 23t
Ejercicios isotnicos, 22, 221, 23t
Ejercicios pliomtricos, 24, 342, 421
Ejercicios teraputicos
condicionados, 24
contraccin muscular durante, 24-25, 24t
especficos de, 24
fortaleclmlento, 21 24
funcionales, 24
para fortalecer el agarre. Ver Fuerza del agarre
para fracturas de antebrazo, 181-185
para fracturas de clavcula, 78-82, 82t-83t

para fracturas de Collas, 193t, 198-203, 204t-206t
para fracturas de la cabeza del radio, 162-165, 167t-168t
C1 , 515, 515t, 517521
C2, 526
compresin, 537 538, 537t, 540-544
estallido, 537-538, 537t, 540-544
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-574
para fracturas de la rtula, 338340, 343t344t
para fracturas de las falanges, 249-253, 254t-256t
para fracturas de los metacarpianos, 227-228, 232-234, 236237,
2381-2391
para fracturas de tobillo, 414-421, 422t423t
para fracturas del antepl, 487, 487t, 495-503, 504t511t
para fracturas del astrgalo, 432-439, 440t-441t
para fracturas del calcneo, 451-458, 4591-460!
para fracturas del escafoides, 209, 214-218
difisis media, 113117, 118t119t
distal, 129, 131-134, 136t139t
proximal, 9299, 99t 100t
para fracturas del pie medio, 470-479, 481t-482t
cuello, 265, 267 270
difisis, 303, 303t, 309310, 312-314, 315t-316t
intertrocantreas, 279-280, 282-283, 284t-285t
subtrocantreas, 293, 295-298, 299t300t
supraoondleas, 322, 322t, 326-329, 330!-3311
para fracturas tibiales
difisis, 373376, 378-379, 379t-3811
meseta, 352, 354-358, 358t360t
platillo, 391-397, 3981-3991
para luxaciones lacetanas cervicales, 548, 552-556
propuesta de, 20
tcnicas de preparacin, 94, 133
Ejercicios. Ver Ejercicios teraputicos; tipo especfico
Electromlografa (EMG), de la extremidad superior, 81 , 92, 95, 112,
116, 150, 165
Embolismo pulmonar
en fracturas de la columna, 566
en fracturas de tibia, 370
en fracturas femorales, 263, 265, 292.293, 306
sntomas de, 263
Embolismo
graso. Ver Sndrome de embolismo graso
pulmonar. Ver Embolismo pulmonar
venoso. Ver Trombosis venosa profunda
Endoprtesis. Ver tambin prtess especfficas
con extremo retador intacto, 991-1011
para extremidades amputadas, 66
para fracturas del cuello femoral, 262, 262f-263f, 264267, 269-270
para fracturas del hmero proximal, 87, 9911011
para recambio de la cabeza femoral, 262, 262f263f, 264-265
tejido deficiente, 991-101t
Endostio, 4
Enfermedad degenerativa. Ver tambin Artritis
codo, 129
columna toracolumbar, 574
dedos, 254
fracturas de la columna cervical, 521 , 543
mano, 262
mu'leca, 204, 213
pie, 503
rodilla, 325, 334-335, 337, 342, 352
tobillo, 398, 421
Enfermedad sistmica, fracturas del tobillo y, 411
Entablillado de la mu'leca en posicin erguida, 112
Entablillados de unin, 106, 106f107f, 113-116
Indice terminolgico
Entablillados para la mui'leca, 112

Entablillados. Ver tambin ortesis
coaptacin, 106, 1061-1071, 113-116
difisis media, 106, 1061-1071, 113-116
distal, 125, 1261, 131 -134
en bisagra, 58, 58f, 348
frula/entablillado en comps de Sugar, 131
funcionales , 64
indicaciones, 58, 581, 63
para fracturas de Collas, 198, 200
para fracturas de la cabeza del radio, 159, 162-164
para fracturas de las falanges. 244, 2461, 247-249, 252-253
para fracturas de los metacarpianos, 2241, 228, 2291, 232-233, 235236, 238f-2391
para fracturas de tibia, 3861
para fracturas del antepi, 488-489, 4891, 493, 504t-505t
para fracturas del escafoides, 217
para fracturas del olcranon, 143, 147-149
prefabricados, 63, 631
Entrenamiento proploceplivo, 422
Escafoides
articulaciones, 209, 2121
fracturas. Ver Fracturas del escafoides
Escaleras
entrenamiento de la marcha para, 44-47, 44f-46f
fracturas de la columna toracolumbar y, 569-570
fracturas de la rtula y, 340-341 , 343
fracturas del astrgalo y, 432, 436
fracturas del calcneo y, 452
fracturas del ple anterior y, 496
fracturas del ple medio y, 470-474
fracturas femorales y, 266, 279, 294, 326
fracturas tibiales y, 353, 373, 375, 391
subir con muletas, 441-461
Escner seos
para fracturas del cuello del fmur, 268
para fracturas del escafoides, 213
Escisones
para fracturas de la cabeza del radio, 159, 1591, 162-163, 166-167
para fracturas del olcranon, 146-151
Estimulacin elctrica o electroeslimulacin
campos electromagnticos pulsados (CEP), 210, 218, 2211
para fracturas del escafoides, 210 218, 2211
para fracturas del hmero, 117
principios, 28t, 30
Estudio dplex, 325
Examen radiolgico
fracturas de antebrazo, 181-182, 184-185
fracturas de clavcula, 741, 78-81
fracturas de Collas, 198-200, 202-203
fracturas de fmur
cuello, 265, 267-270
difisis, 308, 310, 312-314
intertrocantreas, 278, 280-283
subtrocantreas, 293, 295-298
supracond fleas, 326-329
fracturas de la cabeza del radio, 162-165
fracturas de la columna cervical
C1 , 514-516, 518-521
C2, 525
compresin, 5361, 537-543
estallido, 5361, 537-543
fracturas de la columna toracolumbar, 569-573
fracturas de la odontoides, 531-532, 5311, 534
fracturas de la rtula, 338-340, 342
fracturas de las falanges, 249-253
fracturas de los metacarpianos, 232-234, 236-237
fracturas de tibia
581
d ifisis, 372, 374, 376, 378

meseta, 352-358
platillo, 391 -393, 395-396
fracturas de tobillo, 414-415, 417, 419-420
fracturas del antepi, 495, 497, 499, 501-502
fracturas del astrgalo, 432-434, 436-437
fracturas del calcneo, 451, 453-455, 457
fracturas del escafoides, 213-218
fracturas del hmero
difisis media, 112, 114-116
distal, 131 -134
proximal, 87f, 90!-911, 92, 94-98
fracturas del olcranon, 147-151
fracturas del pie medio, 470-471 , 473, 476, 478
luxaciones lacetanas cervicales, 547-551 , 547f-548f, 553-556
para valoracin de la consolidacin, 8-9, 81-91
Exoesqueltica. Ver Fijacin externa
F
Factores nutrlclonales, 568
Fagocitos, 2
Falanges
dedo de la mano. Ver Fracturas de las falanges
dedo del pie. Ver Fracturas del primer dedo; Fracturas de los dedos
pequei'los
Fasciotomra
en el sndrome compartimenta!, 68-69, 181 , 370, 391
para lesiones de la arteria braquial, 112
Fase de apoyo, marcha
despegue, 33, 331
golpe de taln, 32, 321, 35t
impacto de las fracturas de la rtula, 337, 342
impacto d las fracturas del astrgalo, 431
Impacto de las fracturas del calcneo, 450-451
impacto de las fracturas del pie anterior, 494-495, 4941
impacto de las fracturas del pie medio, 469
impacto de las fracturas del tobillo, 413
impacto de las fracturas femorales, 263-264, 2n-278, 292, 307-308,
325
impacto de las fracturas tibiales, 351 -352, 370-372, 3711, 389-390
levantamiento de los dedos, 33, 331, 35t
pie pndulo, 33, 331, 35t
posicin Intermedia, 33, 331, 35t
posicionamiento doble , 33, 331
Fase de balanceo, marcha
aceleracin, 34, 341, 35t
balanceo medio, 34, 341, 35t
deceleracin, 35, 351, 35t
impacto de las fracturas de la rtula, 337, 342
Impacto de las fracturas de tobillo, 413
impacto de las fracturas del astrgalo, 431
impacto de las fracturas del calcneo, 451
impacto de las fracturas del pie anterior, 495
impacto de las fracturas del pie medio, 469
impacto de las fracturas femorales, 264, 278, 293, 325
impacto de las fracturas tibiales, 351 , 352, 372, 389-390
Fases de la consolidacin. Ver Consolidacin sea
Frula con soporte en el tendn rotuliano, 417-419, 421
Frula cruciforme, 60, 601
Frula de Boston, 59-60, 591
Frula/entablillado en comps o tenazas de Sugar, 131
Frulas cervicales. Ver tambin Collarines cervicales; Cors con halo
para fracturas de C1 , 515
para fracturas de C2, 526-527, 5261
principios, 61 -62, 62!
Frulas de espalda. 60
Frulas de yeso, 58-59, 581
582
Indice terminolgico
Frulas dinmicas, 59
Frulas en espica, 99
para el pulgar, 209-210, 209f, 214-218
Frulas. Ver tambin Entablillados
Boston, 59-60, 59f
con espica del pulgar, 209-210, 209f, 214-218
con soporte en el tendn rotuliano, 417-419, 421
cruciforme, 60, 60f
de dos valvas, 217
dinmica, 59
en bisagra, 314, 348-349, 3491, 351 , 353-357, 358t-360t
espica, 99
espinales. Ver Frulas para la columna
extrables, 435
frula/entablillado en tenazas o comps de Sugar, 13f
funcionales, 108, 113-117
indicaciones, 58
inmovilizacin esterno-occipito-mandibular,62f, 515, 526-527, 526f
Jewett, 60, 60f, 566
Knight-Taylor, 60, 60f
para caminar, 430
para fracturas de Collas, 193, 193f-194f, 198-202
para fracturas de la cabeza del radio, 162-163, 165
para fracturas de la columna cervical. Ver tambin Frulas cervicales; Collarines cervicales
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-570, 572-574
para fracturas de la difisis media del hmero, 108. 113-117
para fracturas de la meseta tibial, 348-349, 3491, 351 , 353-357, 358t360t
para fracturas de la rtula, 335, 338-342, 343t-344t
para fracturas de la tibia
difisis, 366. 366f, 372-376, 377f, 378, 379t-3811
platillo, 386f, 388. 388f, 391, 393-395, 397, 398t-399t
para fracturas de tobillo, 406-407, 407f, 416, 416, 418-419, 421,
422t-423t
para fracturas del antebrazo, 176, 181, 183-185
para fracturas del astrgalo, 428f, 430-432, 434-435, 437-439
para fracturas del calcneo, 4481, 449, 452-458, 4591-460t
para fracturas del escafoides, 209-210, 209!, 214-219, 2191-2211
para fracturas del hmero distal, 125, 131 -133
para fracturas del olcranon, 143, 147-151
para fracturas del pie anterior, 489-491, 4891, 4921, 493, 496, 498,
500, 502-503, 505t-511t
para fracturas del pie medio, 465-467, 470-472, 475, 477, 479, 4811482t
para fracturas falngicas, 244, 249-250, 252-253
para fracturas femorales supracondfleas, 324
para fracturas femorales, 314
para fracturas metacarpianas, 226f, 228, 229f, 232-233, 235-236
principios, 12-13, 12t, 13f
respaldo, 60
yeso, 58-59, 591
Fijacin con tomillos de Mager1, para fracturas de C1-C2, 516
Fijacin externa. Ver tambin los componentes especficos.
aparatos, 58-62
de fracturas del antebrazo, 179
de fracturas femorales, difisis, 305-306, 305f, 309-314
de la fractura de Colles, 194, 194f-195f, 198-199, 201-202
de las fracturas de los metacarpianos, 230
de las fracturas del hmero
difisis media, 111, 1111, 113114, 116-117
proximal, 87, 89, 91
entablillados, 63-64
frulas. Ver Frulas
para fracturas compuestas, 69-70
para fracturas de la tibia
difisis, 369, 3691, 373-379, 3791-3811
meseta, 351, 353-355, 357-358, 358t-360t
platillo, 388, 391.:392, 394-395, 397, 398t-399t

principios, 12. 12t, 18, 18f
sistema de halo. Ver Cors con halo
Fijacin intema. Ver tambin los componentes especficos
compresin, 538
estallido, 538
para fracturas de la columna toracolumbar, 566-570, 567f, 572, 574
para fracturas del hmero, proximal, 87, 89-91, 891-90!
principios, 12t, 14-18, 14f-1 7f
reduccin abierta con. Ver Reduccin abierta y fijacin intema.
Fijacin intramedular. Ver tambin los componentes especficos
para fracturas del hmero, difisis media, 108, 108f-109f, 110-111,
113-114, 116-117
para fracturas femorales, 289, 289f-290f, 299t-300t
Fijacin mediante banda de tensin
para fracturas del olcranon, 144, 144f, 147-148
para fracturas humerales
distales, 130
proximales, 90, 90!, 93
Fijar un dedo al contiguo (taping)
para fracturas de las falanges, 243, 243f, 248-253, 254t-256t
para fracturas de los metacarpianos, 233
para fracturas del antepi, 488, 488f, 504t-505t
Fisioterapia. Ver Ejercicios teraputicos; Modalidades de tratamiento;
tratamiento especfico
Fluidoterapia o sueroterapia
Indicaciones, 165, 201, 216-218, 221t, 234, 252
principios, 28t, 29
Fluorometano, 30
Footlng,330,520, 543,555
Formacin de callo
examen radiolgico, 8, 8f-91
proceso de, 2, 3f-4f, 5, 9
Formacin de hueso trabecular, 4, 4f
Fractura de Chance, 564-565, 565f
Fractura de Collas
abierta, 194, 197
amplitud de movimientos y, 193, 193t, 198-199, 201-203
carga de peso con, 197-200, 202-203
clavos percutneos para, 194, 196, 196f
conminutas, 193, 194f
consideraciones a largo plazo, 204
consideraciones de la rehabilitacin, 193, 193t, 197-203, 204t-206I
consideraciones especiales, 197
definicin, 192, 192f
ejercicios para, 193t, 198-203, 204t-206t
entablillados para, 198, 200
esquema de tratamiento, 197-203, 204t-206t
de cuatro a seis semanas, 200-201, 205t
de inmediato a precoz, 197-199, 204t
de ocho a doce semanas, 203, 206t
de seis a ocho semanas, 202-203, 205t
dos semanas, 199-200, 205t
examen radiolgico, 198-200, 202-203
factores de longitud radial, 192-193, 194f-196f, 204
factores del desplazamiento, 193, 195f, 199
fases de la consolidacin sea, 9f, 193, 197, 199-200, 200f, 202-203
frulas para, 193, 193f-194f, 198-202
fijacin con placas para, 196, 196f
fuerza muscular y, 193, 198-199, 201-203
gulas para la exploracin fsica, 197-200, 202-203
Impacto sobre la marcha, 197
lesiones asociadas, 197
mecanismos de lesin, 192
mtodos de tratamiento, 193-193, 193f-196f
objetivos de estabilidad, 192, 196-197, 199-200, 202-203
ndice terminolgico
objetivos de la inclinacin o palmar (volar), 192-193, 193f-194f, 204

objetivos del alineamiento, 192, 1921
objetivos del tratamiento, 192-193, 192f
objetivos ortopdicos, 192-193, 193f-194f, 204
peligros de complicacin, 197-200
procedimiento de Darrach para, 204, 204f
progresin de la actividad funcional, 193, 198-199, 201-202
reduccin abierta y fijacin interna de, 196, 196f, 199, 201-202
sistemas de inmovilizacin para, 193-196, 193f-196f
variaciones cubitales con, 192, 192f-193f, 195f, 204, 204f
Fractura en parachoques, 348
Fracturas complicadas
determinantes del tratamiento, 68
fase de reconstruccin, 68, 71 -72
fase de rehabilitacin, 68, 71 -72
fases del tratamiento, 68-72
fijacin externa para, 69-70
fijacin interna para, 70
fijacin intramedular para, 69
manejo en la fase aguda, 68-71
objetivos de estabilidad, 68-69
objetivos del tratamiento, 66, 68
opciones de tratamiento, 66
sistema de clasificacin de Gustillo-Anderson, 66, 67t-68t, 68
Tipo 1, 66, 67t, 70
Tipo 11, 66, 67f, 67t
Tipo 111, 67t
Tipo 111-A, 68, 68t
Tipo 111-B, 68, 68t, 71
Tipo 111-C, 68, 68t
tratamiento con frula, 70
tratamiento de partes blandas, 66, 68-71
Fracturas compresin
columna cervical , 535-544
columna toracolumbar, 562-563, 5621-5631, 566
sistemas de inmovilizacin, 62t, 538
Fracturas de Cl. Ver Fracturas de la columna cervical, Cl
Fracturas de C2. Ver Fracturas de la columna cervical, C2
Fracturas de clavcula, 74-84
amplitud de movimientos y, 75, 75t, 78-82
cabestrillos para, 75-76, 75f, 78-82
carga de peso con, 77-82
clasificacin de Craig, 74-75, 74f
clasificacin de Neer, 75-77, 75f
consideraciones de la rehabilitacin, 75-77, 82t-83t
consideraciones de la unin, 77, 80, 82
definicin, 74-75, 74f
ejercicios para, 78-82, 82t-83t
de cuatro a seis semanas, 79-80, 80t, 83t
de inmediato a precoz, 77-78, 78t, 82t
de ocho a doce semanas, 81 -82, 82t-83t
de seis a ocho semanas, 80-81, 81t, 83t
dos semanas, 79, 79t, 83t
examen radiolgico, 74f, 78-81
factores del desplazamiento, 74f, 75-79
fases de la consolidacin sea, 76-77, 77t, 79t-8lt
fuerza muscular y, 75t, 76, 78-82
grupo del tercio externo, 74-75, 74f-75f
grupo del tercio interno, 75
grupo del tercio medio, 74, 74f
guas para la exploracin fsica, 78-81
Impacto sobre la marcha, 77
injertos seos para, 82
mtodos de tratamiento, 76, 76f-77f
583
objetivos de estabilidad, 75, 82t-83t

objetivos del alineamiento, 75
objetivos del tratamiento, 75-76, 75t
objetivos ortopdicos, 75, 82t-83t
peligros de las complicaciones, 77-78, 80-82
progresin de la actividad funcional, 78-82
reduccin abierta y fijacin interna de, 75-76, 77f, 78-82
sistemas de inmovilizacin, 75-76, 75f, 78-82
Fracturas de estrs
de los metatarsianos, 486, 486f, 488f
del antepi, 493
del pie medio, 467-468, 473, 475-476, 478
Fracturas de fmur, supracondleas, 320-332
bicondleas, 320, 3201-3211, 323f
clavos para, 322
clavos para, 322, 323f
conminutas, 3211, 322, 323f, 325
consideraciones de la rehabilitacin , 322, 322t, 330t-33lt
consideraciones de la unin, 324, 330
definicin, 320, 3201-3211
ejercicios para, 322, 322t, 326-329, 330t-33lt
de cuatro a seis semanas, 327-328, 3311
de doce a diecisis semanas, 329-330, 3311
de ocho a doce semanas, 328-329, 3311
dos semanas, 327-3311
examen radiolgico, 326-329
extraarticular, 320, 3201-3211
factores de desplazamiento, 320, 3201, 326-327
.J
fases de la consolidacin sea, 322, 325, 327-329
frulas para, 324
fuerza muscular y, 326-330
impacto sobre la marcha, 325-330
injertos seos para, 322, 325
intraarticular, 320, 320f
lesiones asociadas, 321 , 325
mecanismos de lesin, 321, 321 f
objetivos de estabilidad, 322, 325, 327-329, 330t-331t
objetivos ortopdicos, 321-322, 330t-331t
peligros de las complicaciones, 325-328
placas para, 322
principios generales para la exploracin fsica, 326-329
progresin de la actividad funcional, 322, 326-330
reduccin abierta y fijacin interna de, 322, 323f, 330t-331t
reduccin cerrada de, 322, 323f
sistema de clasificacin AO, 320, 3201-3211
sistema de clasificacin de Mller, 320, 320f-321 f
sistema de Zickel para, 322, 323f
tomillos de compresin para, 322
traccin para, 324
Fracturas de Galeazzi
tratamiento, 178-179, 178f-179f, 181-185, 187t-190t
Fracturas de hmero, difisis media, 104-119
abierta, 111- 112
carga de peso con, 105, 112, 114-116
clasificaciones anatmicas, 104- 105, 104f
clavos y varillas intramedulares para, 108, 108f-109f, 110-111 , 113114, 116-117
conminutas, 104f, 105, 1091, 111f
584
ndice terminolgico

consideraciones de la rehabllltacin, 105-106, 105t, 111 -117, 118t
1191
consideraciones de la unin, 117
ejercicios para, 113 117, 1181-1191
entablillados de coactacin para, 106, 106f107f, 113116
espirales, 105, 107f, 109f
esquema de tratamiento, 112117, 118t1191
de cuatro a seis semanas, 115-1 16, 119t
de ocho a doce semanas, 116-117, 119t
dos semanas, 113 115, 118t
esquemas de clasificacin, 104-105, 104f
examen radiolgico, 112, 114-116
factores de desplazamiento, 104-105, 106f-107f, 108, 109f
fases de la consolidacin sea, 9, 106, 106f, 108, 108f, 110-111 ,
113, 115116
fijacin con placas para, 110, 110f, 113114, 116 117
fijacin externa de, 111 , 1111, 113114, 116-117
fuerza muscular y, 106, 113 117
gulas para la exploracin fsica, 112, 114-116
impacto sobre la marcha, 112-115, 117
lesiones asociadas, 104f, 111-112
mtodos de tratamiento, 106 111, 106f1111
objetivos de alineacin, 105
objetivos de estabilidad, 105, 1181-1191
objetivos del tratamiento, 105 106
objetivos ortopdicos, 105, 118t 119t
oblicuas, 104f, 105, 108f, 110f
ortesis funcionales para, 108, 113-117
patolgicas, 111
peligros de complicacin, 112, 114-116
progresin de la actividad funcional, 106, 113-1 15, 117
reduccin abierta para, 108, 108f-1091, 110-111 , 113- 114, 116-117
sistemas de inmovilizacin, 106111, 106f111f, 113
transversas, 105, 106f 107f, 117
vendaje de Velpeau para, 108
Fracturas de Jefferson. Ver Fracturas de la columna cervical, C1
Fracturas de Jones
esquema de tratamiento, 506t-507t
mtodos de tratamiento, 489, 490f
Fracturas de la apfisis odontoldes. Ver fracturas de la odontoides.
Fracturas de la articulacin de Llsfranc, 462, 462f, 465-466, 465f-466f,
480. Ver tambin Fracturas del pie medio
carga de peso con, 469t-470t, 4721, 474t, 478t
Fracturas de la cabeza del radio, 155-158
agujas de Kirschner para, 160, 160f
amplitud de movimientos y, 158, 1581, 162166
aspiracin con amplitud de movimientos y, 161
cabestrillos para, 159, 162-163
carga de peso con, 161 -165
clasificacin de Mason, 156157, 156f157f
conminuta, 156, 156f 157f, 159f, 161
consideraciones a largo plazo, 166-167
consideraciones de la rehabilitacin, 158, 161-166, 167t-168t
definicin, 156-157, 156f157f
desplazadas, 156-157, 156f157f, 160, 160f, 162163
ejercicios para, 162165, 167t-168t
entablillados para, 159, 162164
esquema de tratamiento, 161 -166, 167t-168t
de inmediato a precoz. 161162, 167t

fuerza muscular y, 158, 162165
gulas para la exploracin fsica, 161, 163-165
impacto sobre la marcha, 161
mtodos de tratamiento, 159-160, 1591-160!
objetivos de estabilidad, 158, 161, 163165, 167t-168t
objetivos del tratamiento , 158
objetivos ortopdicos, 158, 158t, 162166
ortesis para, 162 163, 165
osificacin heterotpica con, 162-166
progresin de la actividad funcional, 158, 162166
recambios con silicona, 167
reduccin abierta y fijacin interna de, 160, 160f, 162-163, 165
sistemas de inmovilizacin, 159160, 159f160f
Tipo 1, 156, 156f
Tipo 11, 156, 156f, 160f
Tipo 111, 156, 156f-157f, 1591
Tipo IV, 157, 157f, 161
tomillos para, 160, 160f, 162163
tratamiento por escisin, 1598, 1591, 162-163, 166 167
Fracturas de la columna cervical
apfisis odontoides. Ver Fracturas de la odontoldes
atlas. Ver Fracturas de la columna cervical, C1
carillas. Ver Luxaciones articulares
colocacin de un comps, 558, 558f
colocacin de un cors con halo, 558-559, 5591
combinadas, 533
compresin. Ver Fracturas de la columna cervical, compresin.
con luxaciones articulares, 547
del ahorcado. Ver Fracturas de la columna cervical, C2
estallido. Ver Fracturas de la columna cervical, estallido
fractura de Jefferson. Ver Fracturas de la columna cervical, C1
occipito-cervical, 533
sistemas de inmovilizacin, 61-62, 62t, 558-559
traccin, 558-559, 5591
Fracturas de la columna cervical, C1 , 513-521
carga de peso con, 517
consideraciones de la rehabilitacin, 515-521
ejercicios para, 515, 515t, 517-521
esquema de tratamiento, 516521
de cuatro a ocho semanas, 518-519
de doce a diecisis semanas, 520-521
de dos a cuatro semanas, 517-518
de inmediato a precoz, 516-517
de ocho a doce semanas, 519520
fases de la consolidacin sea, 515, 517-520
fuerza muscular y, 515, 517-521
gulas para la exploracin fsica, 516, 518519
lesiones asociadas, 516, 519
lesiones ligamentosas con, 517, 518, 520
mecanismo de lesin, 514
mtodos de tratamiento, 515516
objetivos de estabilidad, 515520
objetivos del tratamiento, 515
objetivos ortopdicos, 515
Indice terminolgico
ortesis para, 515-516, 519-520

peligros de las complicaciones, 516, 519, 521
reduccin abierta y fusin posterior, 515
sistemas de inmovilizacin, 62t, 515-517, 558-559
Fracturas de la columna cervical, C2, 523-527
amplitud de movimientos y, 526, 526t
comps de Gardner-Wells para, 525t
consideraciones de la rehabilitacin, 526
ejercicios para, 526
examen radiolgico, 525
factores de la angulacin, 524, 524f, 527
factores del desplazamiento, 524,524f, 527
fases de la consolidacin sea, 526
tuerza muscular y, 526
mtodos de tratamiento, 526-527
objetivos de estabilidad, 526
objetivos del alneamiento, 526
objetivos ortopdicos. 526
ortesis para, 526-527
peligros de las complicaciones, 527
progresin de la actividad funcional, 526
reduccin abierta con fusin posterior y cors con halo, 527
reduccin abierta y fijacin interna con fusin posterior, 527
sistemas de inmovilizacin, 62t, 526-527, 526f
Tipo 1, 524, 527
Tipo 11, 524, 527
Tipo 11-A, 524, 527
Tipo 111, 524, 527
Fracturas de la columna cervical, compresin, 535-544
amplitud de movimientos y, 537-538, 540 544
artrodesis para, 538539
carga de peso con, 540
ciruga de fijacin para, 538
ciruga descompresiva para, 538-539
conminutas, 538-539
consideraciones especiales, 538-539
ejercicios para, 537-538, 537t, 540-544
esquema de tratamiento, 539-544
de dos a cuatro semanas, 541
examen radiolgico, 536f, 537-543
fases de la consolidacin sea, 538, 541 543
leslones asociadas, 536, 537f, 539
lesiones ligamentosas con, 536, 537f
objetivos de estabilidad, 537, 539, 541-543
objetivos del alineamiento, 537-538
objetivos del tratamiento, 537-538
Oltesls para, 538-539, 541-543
peligros de complicacin, 539-541 , 543-544
585
principios generales para la exploracin fsica, 539, 541

Fracturas de la columna cervical, estallido, 535-544
amplitud de movimientos y, 537-538, 540-544
artrodesis para, 538-539
carga de peso con , 540
ciruga de fijacin para, 538
ciruga descompresiva para, 538-539
conminuta, 538-539
ejercicios para, 537-538, 5371, 54D-544
de cuatro a ocho semanas, 541 -542
de dos a cuatro semanas, 541
de Inmediato a precoz, 539-540
de ocho a doce semanas, 542-543
examen radiolgico, 536f, 537543
fases de la consolidacin sea, 538, 541 -543
guas para la exploracin fsica, 539, 541
Impacto sobre la marcha, 540-543
lesiones asociadas, 536, 537f, 539
lesiones ligamentosas con, 536, 537f
luxacin en lgrima, 539
objetivos de estabilidad, 537, 539, 541 -543
objetivos del alineamiento, 537-538
ortesis para, 538-539, 541-543
peligros de las complicaciones, 539-541 , 543-544
Fracturas de la columna lumbar. Ver Fracturas de la columna toracolumbar
Fracturas de la columna toracolumbar, 561 -574
artrodesis para, 566568, 567f, 572, 574
carga de peso con ,568-573
clasificacin de Denis, 562, 562f
compresin , 562563, 562f563f, 566-567
consideraciones de la rehabilitacin, 566, 568-574
deambulacln con, 569-570, 572-574
descompresin para, 567, 574
ejercicios para, 566, 569574
de ocho a doce semanas, 572-573
dos semanas, 570-571
estallido, 562-564, 563f-564f, 566
factores nutricionales, 568
frulas para, 566, 569-570, 572-573
flexin/distraccin , 562, 564-565, 565f, 566
fractura de Chance, 564-565, 5651
fractura/luxacin, 562, 565, 5651
fuerza muscular y, 566. 569-571 , 573-574
impacto sobre la marcha, 568-570, 572-573
586
fndice terminolgico
injertos seos para, 567, 567f

Instrumentacin fijacin interna para, 566-570, 567f, 572, 574
lesiones ligamentosas con , 563, 565, 568, 573
mecanismos de lesin, 562-565, 5621-565f
mtodos de tratamiento, 566-568, 567f
objetivos del alineamiento, 565, 570, 574
ortesis para, 566, 569-570, 572-574
ortesis para, 566, 569-570, 572-574
peligros de las complicaciones, 563, 568-572
placas para, 565f, 567
progresin de la actividad funcional, 566, 569-571 , 573
sistemas de inmovilizacin, 59-60, 60!, 566-568, 567f
tomillos para, 566-568, 567f
Fracturas de la columna. Ver tambin Luxaciones tacetarias
cervical. Ver Fracturas de la columna cervical
compresin. Ver Fracturas compresin
estallido. Ver Fracturas estallido
lumbar. Ver Fracturas de la columna toracolumbar
odontoides. Ver Fracturas de la odontoides
ortesis para. Ver Ortesis para la columna
torcica. Ver Fracturas de la columna toracolumbar
toracolumbar. Ver Fracturas de la columna toracolumbar
toracolumbosacra, 60t
Fracturas de la coronoides, 142, 1421, 146, 161
Fracturas de la extremidad inferior. Ver tambin la ex1remidad especfica.
complicadas, 68-72
rehabilitacin de la marcha, 36, 41-47, 411-46t
Fracturas de la ex1remidad superior. Ver la extremidad especfica
Fracturas de la odontoides, 529-534
amplitud de movimientos y, 532, 5321, 534
artrodesis y cerclaje con alambres, posterior, 532, 533f
consideraciones de la rehabilitacin, 532
definicin , 530-531 , 530f
examen radiolgico, 531 -532, 5311, 534
factores de unin, 532
factores del desplazamiento, 530, 530!, 532
fijacin con tomillos, anterior, 533
fuerza muscular y, 532
lesiones asociadas, 533-534
objetivos de estabilidad, 532-534
ortesis para, 532
progresin de la actividad funcional, 532
reduccin cerrada y fijacin de, 533
sistemas de inmovilizacin, 621, 532-533, 533f
Tipo 1, 530, 532
Tipo 11, 530, 530f-5311, 532-533
Tipo 111, 531 -532
Fracturas de la rtula , 334-344
amplitud de movimientos y, 334-335, 338-340, 342
carga de peso con, 337-340, 342
conminuta, 334-336, 334f
consideraciones a largo plazo, 337, 342-343
desgarros retinaculares con, 334-335, 334f-337

examen radiolgico, 338-340, 342
factores de desplazamiento, 334-335, 336f, 342
frulas para, 335, 338-342, 343t-344t
inmovilizadores de la rodilla para, 335, 338-342
patelectoma para, 336, 342
progresin de la actividad funcional, 335, 338-339, 341
reduccin abierta y fijacin interna de, 335, 335f336f, 339'342,
343t-344t
rtula bipartita vs., 336
sistemas de Inmovilizacin, 335-336, 335f-336f
transversa, 334, 334f-336f
Fracturas de la tibia, 346-400
articulares distales. Ver Fracturas del tobillo
articulares. Ver Fracturas de la tibia, meseta
compromiso maleolar, 384, 384f, 396
diafisarias. Ver Fracturas de la tibia, difisis
distales. Ver Fracturas de la tibia, platillo
fases de la consolidacin sea, 9, 9f
fijacin ex1ema para, 69-70
metafisarias. Ver Fracturas de la tibia, meseta
piln, 384, 384f
proximales. Ver Fracturas de la tibia, meseta
Fracturas de la tibia, difisis, 364-381
abiertas, 369, 379, 3791
carga de peso con, 370, 372-374, 376, 378-379
clavos intramedulares para, 367, 367f-368f, 372-379
conminutas, 366, 366f, 379
consideraciones de la rehabiltacin, 365, 365t, 372-378, 37913811
ejercicios para, 373-376, 378-379, 3791-3811
esquema de tratamiento, 372-379, 3791-381 t
de inmediato a precoz, 372-374, 3791
dos semanas, 364-375, 38ot
examen radiolg372, 374, 376, 378ico,
factores del desplazamiento, 364f, 366
fases de la consolidacin sea, 365, 370, 372. 374-375, 377
frulas para, 366, 366f, 372-376, 377f, 378, 3791-3811
fijacin ex1ema de , 369, 369f, 373-379, 3791-3811
fuerza muscular y, 365, 373, 375-376, 378
guas para la exploracin fsica, 372, 374, 376, 378
impacto sobre la marcha, 370-373, 375-376, 378
indicaciones de osteotoma, 378-379
ndice terminolgico
lesiones asociadas, 370, 372, 374

objetivos de estabilidad, 365, 372, 374-375, 377, 3791381t
peligros de las complicaciones, 370, 372, 374
placas para, 379
progresin de la actividad funcional, 365, 373, 375-376, 378
reduccin abierta y fijacin interna de, 369, 3691, 3791-381t
tomillos entrelazados para, 367, 367f-3681
Fracturas de la tibia, meseta, 346-361
abiertas, 351
amplitud de movimientos y, 348, 348t, 351 , 354-358
carga de peso con, 349, 3491, 351-352, 354-357
clasificacin de Schatzker, 346-348, 346f-347f
clasificaciones de la columna, 348
conmlnutas. 348
consideraciones de la rehabilitacin, 348, 348t, 352-358, 358t-360t
definicin, 346-348, 346f-347f
ejercicios para, 352, 354-358, 358t-360t
esquema de tratamiento, 352-358, 3581-360!
de doce a diecisis semanas, 357-358, 360t
dos semanas, 353-354, 3591
factores del desplazamiento, 346f, 348, 3491, 352-356, 358
fases de la consolidacin sea, 348, 352-354, 356-357
fijacin externa para, 351, 353355, 357358, 358t-360t
lisura, 346, 3461
guas para la exploracin fsica, 352-353, 355357
mtodos de tratamiento, 348-351 , 3491-350!
objetivos de estabilidad, 348, 352354, 356-357, 358t360t
objetivos ortopdicos, 348, 358t360t
ortesis en bisagra para, 348-349, 3491, 351, 353-357, 358t-360t
ortesis para, 348-349, 3491, 391, 353-357, 358t360t
placas para, 3461-3471, 349
progresin de la actividad funcional , 348, 353-357
reduccin abierta y fijacin interna de, 349, 3491-3501, 353-357,
358t360t
Tipo I, 346, 3461, 3491
Tipo 11, 346, 3461, 350!
Tipo 111, 346, 3461
Tipo IV, 347, 3471, 3501
Tipo V, 347, 347f
Tipo VI , 347, 347f
tomillos para, 3461-347f, 349
Y Invertida, 347, 347f
Fracturas de la tibia, platillo, 384-400
abiertas, 389, 391
afectacin articular, 384f, 385, 386f, 388-389, 397
amplitud de movimientos y, 385, 385t, 391 -397
artrodesis primaria para, 389
carga de peso con, 384f, 389, 391 , 396-398
conminutas, 384, 3841, 389, 395-396
587

ejercicios para, 391-397, 398t3991
entablillados para, 386f
esquema de tratamiento, 390-397, 398t399t
de seis a ocho semanas, 394-396, 3991
factores del desplazamiento, 384, 384f, 388-389, 388f3891, 395,
397
fases de la consolidacin sea, 385, 390-392-394, 396
frulas para, 386f, 388, 388f, 391, 393-395, 397, 398t-399t
fijacin externa para, 388, 391-392, 394-395, 397, 398t-399t
guas para la exploracin fsica, 390-393, 395396
impacto sobre la marcha, 385, 389-392, 394-395, 397398
injertos seos para, 386, 3861, 389
lesiones asociadas, 389-390, 397-398
objetivos de estabilidad, 385, 390, 392-394, 396, 398t-3991
placas para, 386, 386f-387f
progresin de la actividad funcional, 385, 391-392, 394-395, 397
reduccin abierta y fijacin interna de, 384f, 385-386, 386f-387f,
391-392, 394-397, 398t-3991
reduccin cerrada para, 388, 388f
tomillos para, 386, 386f3871
Fracturas de la tuberosidad mayor, 86, 86f-87f, 90f, 91 -92, 99
Fracturas de las articulaciones tarsometatarslanas. Ver fracturas de la
articulacin de Lisfranc
Fracturas de las falanges, dedos, 242-256
abierta, 247
amplitud de movimientos y, 242, 2431, 246, 249-253
avulsin, 242, 2441, 248
clavos para, 244, 249-253, 254t256t
conmlnuta, 242, 244, 244f, 246
consideraciones de la rehabilitacin, 242243m 249-253, 254t256t
consideraciones de la unin, 243, 252-254
deformidad en boutonniere, 248, 2481
entablillados para, 244, 2461, 247-249, 252-253, 254t-256t
extraarticular, 242. 2421, 245f
factores de desplazamiento, 242, 244, 248, 254
fases de la consolidacin sea, 243, 249-253
frulas para, 244, 249-250, 252253
fijar un dedo al contiguo (taping), 243, 2431, 248-253, 254t-256t
fuerza muscular y, 243, 249-251, 253
guras para la exploracin fsica, 249-253
importancia de la localzacin, 246-247
intraartlcular, 242, 2451
lesiones asociadas, 247-248, 250
mazazo, 247, 2451
mtodos de tratamiento, 243-248, 2431-248f
objetivos de alineacin, 242, 247, 254
588 Indice terminolgico

objetivos de estabilidad, 242, 249-253, 254t-256t
objetivos del tratamiento, 242-243, 242t-243t
peligros de tas complicaciones, 247-253
placas para, 245f
progresin de la actividad funcional, 243, 249-251, 253
reduccin abierta y fijacin interna de, 244, 244f-246f, 248, 2481
reduccin cerrada de, 244, 249-253, 254t-256t
sistemas de inmovilizacin, 247-248
tipo proximal, 248
tomillos para, 244, 244f-246f
Fracturas de los cuneiformes, 462, 463f, 465, 467. Ver tambin Fracturas de pie medio.
carga de peso con, 469t-470t, 472t, 474t, 476!, 478t
Fracturas de los dedos pequeos. Ver tambin Fracturas de ple anterior.
definicin, 484, 486
del primero, 484, 486. Ver tambin Fracturas del dedo gordo
mtodos de tratamiento, 488, 490-491 , 4911
objetivos del tratamiento, 487-488, 495
Fracturas de los dedos. Ver Fracturas de los metacarpianos; Fracturas
de las falanges
Fracturas de tos metacarpianos, 224-240
abierta, 231
afectacin articular, 224-226, 224f-225f, 230, 237
agujas de Kirschner para, 228, 228f
carga de peso con, 231-231 , 236-237
clavos para, 225f, 228, 228f-229f
conminutas, 225f
consideraciones de la rehabilitacin, 227-228, 2281, 231-237, 238f239f
de Bennett, 225, 225f
de Rolando, 225-226, 2251
definicin, 224-226, 224f-226f
del boxeador, 226, 226f
ejercicios para, 227-228, 232-234, 236-237, 238f-2391
entablillados para, 224f, 228, 229f, 232-233, 235-236, 2381-2391
esquema de tratamiento, 231-237, 238f-2391
de inmediato a precoz, 231-232, 238f
de ocho a doce semanas, 236-237, 239f
de seis a ocho semanas, 235-236, 239f
dos semanas, 233-234, 238f
factores de desplazamiento, 224, 227
frulas para, 226f, 228, 229f, 232-233, 235-236
fijacin externa de, 230
guas para la exploracin fsica , 231 , 233-234, 236
importancia de la localizacin, 230-231
inversa de Rolando, 226
lesiones asociadas. 231
mtodos de tratamiento, 228-231 , 228f-230f
objetivos del alineamiento, 226, 231 , 237
objetivos ortopdicos, 226-227, 2271
peligros de tas complicaciones, 231 -234, 236-237
progresin de la actividad funcional , 228, 232-234, 236-237
reduccin abierta y fijacin interna de, 2.2 5f, 230, 230!, 232-233, 235236, 238f-2391
reduccin cerrada y fijacin de, 226f, 228, 2.2 8f-229f, 230, 232-233,
235-236. 238f-2391
sistemas de inmovilizacin para, 228-231 , 228f-230f

Fracturas de los metatarsianos. Ver tambin Fracturas del pie anter1or
cuarto, 488-489, 505t-506t
definicin, 484, 484f, 486-487, 486f
esquema de tratamiento, 505t-506t, 509t-510t
fases de la consolidacin sea, 8f, 9
objetivos del tratamiento, 487-488, 493, 495
primero, 484, 491-492, 492f, 509t-510t
quinto, 485, 485f, 487, 489-490, 489f, 505t-506t. Ver tambin Fracturas de Jones
segundo, 486, 4861, 488-489, 488f, 505t-506t
tercero, 484f, 488-489, 505t-506t
Fracturas de los sesamoideos. Ver tambin Fracturas del pie anterior
definicin, 484-485, 484f-485f, 487
Fracturas de Mallet, de las falanges, 247, 247f
Fracturas de Monteggia
tratamiento, 175, 178-179, 178f, 181-185, 187t-190t
Fracturas de mu'leca. Ver Fracturas de Collas; fracturas de escafoides
Fracturas de tobillo, 402-424
abierta, 411
afectacin articular,411
agujas de Kirchner para, 407
aislada externa, 402, 4021, 407f
blmaleolares, 402, 4021, 407f, 4091-410!
carga de peso con 413-415, 417, 419-420
clasificaciones, 402, 402f-404f, 404, 411
clavos para, 407, 407f-410f
consideraciones para la rehabilitacin, 405, 414-421, 422t-4231
definicin, 402-404, 4021-404f
dispositivos de inmovilizacin, 406-407, 407f-4111
ejercicios para, 414-421 , 422t-423t
esquema de tratamiento, 413-421 , 422t-423t
de ocho a doce semanas, 420-421 , 423t
examen radiolgico, 414-415, 417, 419-420
factores de desplazamiento, 402, 402f-403f, 404, 406-407, 413
fases de la consolidacin sea, 406, 413, 415-416, 418, 420
frulas para, 406-407, 407f, 414, 416, 418-419, 421, 422t-4231
fuerza muscular y, 406, 414, 416-417, 419-421
guia para la exploracin fsica, 414-415, 417, 419-420
impacto en la marcha, 405, 413-414, 416-419, 421
lesiones asociadas, 402, 403f, 412
lesiones ligamentosas con, 404-406, 411-412, 4121, 421
lesiones nerviosas con, 412
lesiones tendinosas con, 412
maleolar interna, 402, 403f, 408f
mecanismos de lesin, 404, 4091-410!
mtodos de tratamiento, 406-407, 407f-411 f
objetivos del alineamiento,405, 405f
objetivos ortopdicos, 405-406, 422t-423t
objetivos para la estabilidad, 405-406, 413, 415-416, 418, 420,4221
423!
peligros de las complicaciones, 411-412, 414-415, 417, 420-422
placas para, 407, 4091-411 f
progresin en la actividad funcional, 414, 416-417, 419, 421
reduccin abierta y fijacin interna de , 407, 407f-4111, 415-416,418419, 421 , 422t-423t
ndice terminolgico
tipo bimaleolar, 4031, 402, 412, 412f

tomillos para. 407, 4081-4111
trimaleolar, 404, 4041
Fracturas del ahorcado. Ver Fracturas de la columna cervical, C2
Fracturas del antebrazo, 169-190
abiertas, 179-181
ambos huesos, 170, 1711, 175, 1761-1771, 187t-190t
cabestrillo para, 183-184
consideraciones de la unin, 179-180, 185-186
definicin, 170-174, 170f-174f
del bastonazo, 172, 1721
ejercicios para, 181-185
especlfioasdelcbito, 170, 170!, 172, 172f-173f, 175-179, 178f, 186,
188t, 190t
especficas del radio, 170, 1711, 175-176, 178-179, 1781, 186
de Inmediato a precoz, 180-182, 187t
de ocho a doce semanas. 185-186, 190t
dossemanas, 182-183, 188t
esquemas de clasificacin, 170-174, 170f-174f
factores de desplazamiento, 170, 170f-173f, 175-176, 186
fases de la consolidacin sea, 175, 180, 182-183, 185
frulas para, 176, 181-185
fijacin con placas para, 170f-174f, 176, 176f-177f, 178, 1791, 186
fuerza muscular y, 175, 181, 183-185
guas para la exploracin fsica, 181-182, 184-185
Impacto sobre la marcha, 180-181 , 183
importancia de la localizacin, 170, 179
indicaciones de inerto seo, 180
lesiones asociadas, 170, 179-180, 186
luxacin de la cabeza del radio con, 170, 179, 186
luxacin distal de cbito con, 170, 179, 186
mtodos de tratamiento, 176-180, 1761-1791
objetivos de alineamiento, 175
objetivos de estabilidad, 175, 180, 182- 183, 185, 187t-190t
ortesis para, 176, 181, 183-185
peligros de las complicaciones, 179-182, 186
progresin de la actividad funcional, 175, 181, 183-185
reduccin abierta y fijacin interna de, 176, 176f-178f, 178, 180, 182,
184- 186
riesgo de nuevo de fractura, 180, 186
riesgo de sinostosis, 180, 186
sistemas de inmovilizacin, 176-180, 176f-1791, 186
tipo Essex-Lopresti, 174, 1741
tipo Galeazzi, 174-175, 174f, 178-179, 178f-1791, 181 -185, 187t190t
tipo Monteggia, 172, 173f, 175, 178-179, 178f, 181-185, 187t-190t
Fracturas del antepi, 484-511
abierta, 493-494
afectacin articular, 493
agujas de Kirschner para. 488-490, 4911
amplitud de movimientos y, 487, 487t, 495-503, 504t-5111
carga de peso con, 494-495, 497, 499, 501-502
clavos para, 488, 4881, 489-490, 4901-4911, 496, 498, 500, 502-503,
504t-508t
conminutas, 484
consideraciones de la rehabilitacin, 487-488, 504t, 5111
589

consideraciones especiales. 493
definicin, 484-485, 4841-4851
eercicios para, 487, 487t, 495-503, 504t-5111
entablillados para, 488-489, 4891, 493, 504t-505t
esquema de tratamiento, 495-503, 504t-5111
de cuatro a seis semanas, 498-500, 504t-505t, 507t-510t
de inmediato a precoz, 495-496, 504t-507t, 5091-510!
de ocho a doce semanas. 502-503, 504t-505t, 507t-510t
de seis a ocho semanas, 501-502, 504t, 506t-5091, 5111
dos semanas, 497-498, 504t-506t, 508t-510t
examen radiolgico, 495, 497, 499, 501-502
factores de desplazamiento, 484, 488-490, 493
fases de la consolidacin sea, 487, 945, 497-498, 501 -502
frulas para, 489-491 , 4891, 4921, 493, 496, 498, 500, 502-503
fijar un dedo al contiguo en (tapng), 488, 488f, 504t-505t
fuerza muscular y, 487, 496-497, 499, 501 , 503
gulas para la exploracin fsica, 495, 497, 499, 501 -502
impacto sobre la marcha, 494-501, 494f, 503
importancia de la localizacin, 493
lesiones tendinosas con, 493-494
mecanismos de lesin, 486-487
mtodos de tratamiento, 488-493, 4881-4921
objetivos de estabilidad, 487, 495, 497-498, 501-502, 504t-5111
objetivos ortopdicos, 487, 504t-5111
peligros de las complicaciones, 493, 495. 497, 499, 501 , 503
placas para, 492, 4921
progresin de la actvidad funcional, 487, 496-497, 499, 501 , 503
reduccin abierta y enclavado percutneo de, 488, 488f, 5041-510t
reduccin abierta y fijacin interna de, 489-492, 4921, 496, 498, 500503, 504t-51 Ot
reduccin cerrada y enclavamiento percutneo de, 488f, 489-490,
490f-491f, 496, 498. 500, 502-503, 505t-508t
sesarnoidectoma para, 493, 499, 501 , 51 Ot-5111
sistemas de inmovilizacin, 488-493, 4881-4921
tomillos para, 491-492, 492f
Fracturas del astrgalo, 426-441
abiertas, 430
amplitud de movimientos y, 427, 4271, 432-437, 439
carga de peso con, 430-431 , 430f-431f, 432-433, 435-438
compromiso articular, 430
consideraciones de la rehabilitacin, 427, 432-439, 4401-4411
de la cabeza, 426-427, 4311, 436-437
definicin, 426, 4261
del cuerpo, 426-427, 428f429f
ejercicios para, 432-439, 4401-4411
esquema de tratamiento, 431-439, 440-4411
de cuatro a seis semanas. 434-435, 4401
de doce a diecisis semanas, 439
de seis a ocho semanas,436-437, 4411
factores del desplazamiento, 427, 430
fases de la consolidacin sea, 427, 431, 433-434, 436-437
frulas para, 4281, 430, 432, 434-435, 437-439
fuerza muscular y, 432-433, 435-436, 438
guas para la exploracin fsica, 432-434, 436-437
impacto sobre la marcha, 427, 428f, 430-433, 435-436, 438, 440
Injertos seos para, 435
lesiones ligamentosas con , 430
590
indce termnolgico

necrosis avascular por, 426-427, 430-431, 430!-4311, 434, 437, 439
objetivos de estabilidad, 426, 431-433-434, 436-437, 440t-441 t
objetivos ortopdicos, 426-427, 440t-4411
osteocondral, 426
peligros de las complicaciones, 426-427, 430-431, 430!-4311, 434,
439-440
progresin de la actividad funcional, 432-433, 435-436, 438
reduccin abierta y fijacin interna de, 427, 428f-4291, 432, 434-435,
437-438, 440t-4411
sistemas de inmovilizacin, 427-430, 428f-429f
tornillos para, 428f-4291
Fracturas del calcneo, 444-460
abiertas, 449
afectacin articular, 444, 444f, 446, 446f, 449, 458
amplitud de movimientos y, 446, 446t, 451-458, 459t-460t
ampollas cutneas por, 449, 451
carga con, 449, 451, 453-455, 457
clavos para, 446, 4481
examen radiolgico, 451, 453-455, 457
frulas para, 448f, 449, 452-458, 4591-460!
guas para la exploracin fsica, 451-452, 454-455, 457
impacto sobre la marcha, 450-454, 450!, 456-457
implicacin del tendn de Aquiles, 444, 444f, 447f, 449, 451, 454,
458
indicaciones de osteotoma, 448
lesiones ligamentosas con, 449
mtodo de tratamiento de Essex-Lopresti, 448f
mtodos de tratamiento, 446, 447f-448f, 448-449
objetivos de la estabilidad, 445, 445f, 451-453, 455-456, 459t-460t
objetivos ortopdicos, 445, 445f, 459t-460t
para el ngulo de Bohler, 445, 445f, 448f
peligros de las complicaciones, 449, 451-452, 454, 458
placas para, 446, 447f
posterior, 444, 444f, 454
progresin de la actividad funcional, 446, 452-454, 456-457
reduccin abierta y fijacin interna de, 446, 447f-448f, 448, 452-454,
456-457, 459t-460t
sistemas de inmovilizacin, 446, 447f-448f, 448-449
tornillos para, 446, 447f
Fracturas del cbito
asociadas a la cabeza del radio, 157. Ver tambin Fracturas de Monteggia
cabeza proximal. Ver Fracturas del olcranon
de la difisis, 170, 170f, 172, 172f-173f. Ver tambin Fracturas del
antebrazo
distales, 172, 172f-173f

estiloides, 192, 195f, 197
objetivos del tratamiento, 170f, 172f-173f, 175-176, 178-179, 1781,
186, 188t-190t
Fracturas del cuboides, 462-463, 4631, 465, 467, 480. Ver tambin
Fracturas de pie medio.
carga de peso con, 469t-470t, 472t, 474t, 476t, 478t
Fracturas del escafoides, 462, 463f, 465-467, 466f. Ver tambin Fracturas del pie medio
agujas de Kirschner para, 210, 215-216, 218-219
amplitud de movimientos y, 209, 214-218
consideraciones de la unin, 208-210, 212-213, 217-219
deformidad en giba dorsal con, 208, 219
ejercicios para, 209, 214-218
entablillados para, 217
factores del desplazamiento, 208-209, 2111, 212-213
frulas para, 209-210, 2091, 214-219, 219t-2211
fuerza muscular y, 209, 214-217, 219
impacto en el aporte sanguneo, 212-213, 212f
importancia de la localizacin, 212-213, 2121
inestabilidad carpiana con, 208, 213
injertos seos para, 210, 2111, 218-219
mtodos de tratamiento, 209-211, 2091-211 f
objetivos de estabilidad, 209, 213-215, 217-218, 2191-221t
objetivos ortopdicos, 208-209, 2191-2211
peligros de las complicaciones, 208, 213-215, 217-218
principios generales para la exploracin fsica, 213-218
progresin de la actividad funcional, 209, 214, 216, 219
reduccin abierta y fijacin interna de, 210, 21Of,214-216, 219, 2191
2211
sistemas de inmovilizacin para, 209-211, 209f-211 f
sospecha de, 213
terapia de electroestimulacin, 210, 218, 2211
tornillos de compresin de Herbert para, 210, 210f-211f, 216, 218219
Fracturas del fmur, 258-332
del cuello. Ver Fracturas del fmur, cuello
diafisarias. Ver Fracturas del fmur, difisis
distales. Ver Fracturas del fmur, supracondfleas
entre el trocnter y la difisis. Ver Fracturas del fmur, subtrocan16reas
intertrocantreas. Ver Fracturas del fmur, intertrocantreas
intracapsular, 9, 258
metafisarias. Ver Fracturas del fmur, supracondfleas
Fracturas del fmur, cuello, 258-272
amplitud de movimientos y, 260, 260t, 265, 267-270
carga de peso con, 263, 265, 267-270
clasificacin de Garden, 258, 258f259f, 2611-2621
consideraciones de la rehabilitacin, 260-261, 260t, 264-270, 271t272t
ndice terminolgico

definicin, 258, 258f-259f
esquema de tratamiento, 264-270, 2711-272t
de cuatro a seis semanas, 268, 272t
de doce a diecisis semanas, 270, 2721
de ocho a doce semanas, 269, 2721
dos semanas, 266-267, 2711
factores de desplazamiento, 258f- 259f, 259, 261, 263
factores de estabilidad, 259, 260f, 263-264, 266, 268-270, 2711-2721
fases de la consolidacin sea, 261, 264, 266, 268-270
hemiartroplastia para, 264-265, 270, 2711-272t
impacto en los traslados, 266-268
impacto sobre la marcha, 260, 263-264, 266-270
mtodos de tratamiento, 261-262, 2611-262f
objetivos del tratamiento, 259-260, 260f, 260t
objetivos ortopdicos, 259, 260f, 2711-2721
peligros de las complicaciones, 258f-259f, 263, 265, 270
placas para, 260f-2611, 261
principios generales para la exploracin fsica, 264-266, 268-270
recambios protsicos para, 262, 262f-263f, 265-267, 269-270
reduccin abierta y fijacin interna de, 261, 261 f, 266-267, 269, 271 t272t
reduccin cerrada de, 261, 2611, 266-267, 269
sistemas de inmovilizacin para, 261-262, 2611-262f
tomillos para, 259, 260f-2611
Fracturas del fmur, difisis, 302-317
abierta, 305, 309
carga de peso con, 306, 308, 310, 312-314
clavosintramedulares para, 302f-304f, 303, 306, 309, 311-313, 315t316t
clavos para, 303, 3031-304f, 306, 309, 311-313, 315t-316t
conminutas, 304f, 305, 313
ejercicios para, 303, 303t, 309-310, 312-314, 315t-316t
de doce a diecisis semanas, 314-315, 316t
de dos a cuatro semanas, 310-311, 316t
examen radiolgico, 308, 310, 312-314
fases de la consolidacin sea, 303, 308, 310-311, 313-314
fijacin externa de, 305-306, 305f, 309-314
guas para la exploracin fsica, 308, 310-314
objetivos de estabilidad, 303, 308, 310-311, 313-314, 315t-316t
objetivos ortopdicos, 303, 315, 315t-316t
oblicua, 302f
peligros de las complicaciones, 306, 308, 310, 315
591
placas para, 305f, 309, 311-315

reduccin abierta y fijacin interna de, 305, 305f, 309, 311-314
tomillos entrelazados para, 302f, 306, 313-315
traccin esqueltica para, 306
transversa, 303f-305f
Fracturas del fmur, intertrocantreas, 274-285
carga de peso con, 277-278, 280-281, 283
clavos para, 275, 275f-276f
conminutas, 276f, 280-281
consideraciones a largo plazo, 283, 285t
definicin, 274, 274f, 276f
ejercicios para, 279-280, 282-283, 284t-285t
de doce a diecisis semanas, 285t
dos semanas, 280-281, 2841
indicaciones de osteotoma, 275
objetivos del alneamiento, 274, 274f, 278
objetivos ortopdicos, 274-275, 274f, 283m 284t-285t
placas para, 275, 275f-276f, 279-280
reduccin abierta y fijacin interna de, 275, 275f-276f, 277, 279,
284t-285t
sistemas de inmovilizacin para, 275-277, 275f-276f
tornillos movibles para, 275, 275f-276f, 279-280
Fracturas del fmur, subtrocantreas, 288-300
amplitud de movimientos y, 288, 2881, 293, 295-298
clavos intramedulares para, 289, 289f-290f, 2991-3001
clavos para, 294
conminutas, 290f, 291-292
consideraciones de la rehabilitacin, 288-289, 288t, 293-299, 299t300t
de cuatro a seis semanas, 296, 3001
de doce a diecisis semanas, 298, 3001
de ocho a doce semanas, 297, 300t
factores de desplazamiento, 289f
fuerza muscular y, 288-289, 293-298
592
ndice terminolgico
injertos seos para, 2911, 293-294, 296-298

objetivos de estabilidad, 288, 293-294, 296-298, 299t-30ot
placas laterales para, 291, 291f, 294, 299t-300t
tomillos de compresin para, 291 , 2911, 294, 299t-30ot
tomillos movibles para la cadera, 291, 291f
Fracturas del hmero, 85-139
cabeza y cuello. Ver Fracturas del hmero, proximal
diafisarias. Ver Fracturas del hmero, difisis media
distales. Ver Fracturas del hmero, distal
fases de la consolidacin sea, 8f, 9
fijacin Interna para, 70
fracturas del olcranon con, 122f, 128f-129f, 130
metaflsarlas. Ver Fracturas del hmero, distal
proximales. Ver Fracturas del hmero, proximal
Fracturas del hmero, distal, 122-139
abierta, 127, 129130
amplitud de movimientos y, 125, 125t, 131 , 133-135
carga de peso con, 125, 131-134
conminutas, 1291, 130
consideraciones de la rehabilitacin, 125, 136t139t
consideraciones de la unin, 129-130
definicin, 122-124, 1221-124f, 123t
entablillados para, 125, 126f, 131-134
extraarticular, 123, 123f-124f, 123t
factores de desplazamiento, 1221123f, 123, 125, 129-131
fijacin con tornillos para, 127, 127f-1291
fijacin percutnea con clavos, 125, 126f, 131-134
indicaciones de osteotoma, 128f-129f, 130
lntraarticular, 122, 1221, 123t, 129
mtodos de tratamiento, 125-130, 126f-1291
miositis osificante con, 129, 132, 135, 136t-139t
objetivos de alineacin, 124, 129
objetivos de estabilidad, 125, 129-130, 132-134, 136t-139t
objetivos ortopdicos, 124-125, 1361-1391
peligros de complicacin, 127, 129-130, 132, 135
perspectivas condleas, 122124, 122f124f, 123t
placas para, 127, 129f
reducclnabiertayfijacinintemade, 127, 127f1291, 129, 131-132,
134
tcnica de banda de tensin , 130
Fracturas del hmero, proximal, 86-101
amplitud de movimientos y, 87-88, 88t, 92, 94, 9698

artroplastia para, 87, 90-91, 90f-91f, 93, 9596, 99
con extremo de rotacin intacto, 99t-101t
deficiente en tejido, 991-1011
banda de tensin con tornillos canulados, 90, 90f, 93
cabestrillos para, 89, 92-95, 97
carga de peso con, 92, 94, 9698
clasificacin de Neer, 86, 86f-87f
consideraciones a largo plazo, 99, 101t
consideraciones de la rehabilitacin, 87-88, 92-98, 99t-101t
cuatro piezas, 86, 86f, 891-911, 92
definicin, 86, 86f-87f
escisin de la cabeza, 90-91
de cuatro a seis semanas, 95-96, 96t, 100t
de dos a cuatro semanas, 93-95, 95t, 1OOt
de Inmediato a precoz, 92-93, 93t, 99t
de ocho a doce semanas, 98-99, 99t, 101t
examen radiolgico, 87f, 90f-911, 92, 9498
factores de desplazamiento, 86, 86f-87f, 89-92, 90f
fases de la consolidacin sea, 88, 9293, 95-96, 98
fijacin externa para, 87, 89, 91
fijacin intema para, 87, 89-91, 891-90!
guras para la exploracin fsica, 92, 94-95, 97-98
impacto sobre la marcha, 92, 96-97, 99
mtodos de tratamiento, 87, 89-91, 93
objetivos de estabilidad, 87, 991-101t
peligros de complicacin, 86f, 9092, 94-95, 97-99
reduccin abierta y fijacin interna de, 89, 891, 93-95, 97-98
reduccin cerrada e inmovilizacin de, 91, 93-95
reduccin cerrada y fijacin interna de, 90, 90f, 93-95, 97-98
sistemas de Inmovilizacin, 87-92, 88t, 91f, 97
tres piezas, 86, 86f-87f, 89, 891
una pieza, 86, 86f
Fracturas del navicular tarsiano, 462, 463f, 465-467, 466f, 480. Ver
tambin Fracturas del pie medio
carga de peso con, 469t-47ot, 472t, 474t, 476t, 478t
Fracturas del navicular. Ver Fracturas del escafoides
Fracturas del olcranon, 141-149
afectacin articular, 146
agujas de Klrschner para, 144, 144f, 146
avance y reinsercin del trceps, 146-151
avulsin, 143
clasificaciones, 142
con fracturas del hmero, 122f, 128f-1291, 130
conminuta, 142, 144, 146
ejercicios para, 147-1 49, 151, 152t-153t
entablillados para, 143, 147-150
esquema de tratamiento, 146-151, 152t- 153t
de ocho a doce semanas, 151 , 153t
ndice terminolgico
de seis a ocho semanas, 150

dos semanas, 147-149, 1521
ex1raarticular, 142-143
fac1ores de desplazamiento, 142-144, 142f, 144f-145f, 148
fac1ores de estabilidad, 142-143, 146, 152t-153t
fases de la consolidacin sea, 142-143, 146-151
impac1o sobre la marcha, 146
intraarticular, 142-143, 1421, 144f, 146
lesiones asociadas, 142-143, 146
mtodos de tratamiento, 143-146, 144f145f
oblicua, 142f, 144f145f
peligros de complicacin, 127, 146-149, 151
placas para, 144
progresin de la ac1ividad funcional, 143, 147-151
reduccin abierta y fijacin interna de, 143-144, 147-151
reduccin cerrada, 143, 147-151
tomillos para, 128f
transversa, 145f
tratamiento por escisin, 146-151
vendaje a tensin para, 144, 144f, 147-148
Frac1uras del os ca/cis. Ver Frac1uras del calcneo
Frac1uras del pie medio, 462-482
abierta, 488
afectacin articular, 467-468
agujas de Klrschner para, 466, 466f
amplitud de movimientos y, 464, 464t, 470-475, 477-480, 4811.4821
carga de peso con, 468-469, 4691, 470-471, 470!, 472t, 473-474,
474t, 476t, 478, 478t
ciavos para, 466, 466f, 466t, 471-472, 475, 477, 480, 4811-4821
consideraciones de la rehabilitacin, 464-465, 469-480, 4811-4821
definicin, 4602-463, 4621-463f
ejercicios para, 470-479, 4811-4821
de cuatro a seis semanas, 473-475, 474t-4811
de inmediato a precoz, 469-471, 470t, 4811
de ocho a doce semanas, 478-480, 478t, 482t
de seis a ocho semanas, 474t, 476-478, 476t, 4821
dos semanas, 471-473, 472t, 4811
examen radiolgico, 470-471, 473, 476, 478
factores de desplazamiento, 467, 474, 476
fases de la consolidacin sea, 464, 469, 471 , 473, 476, 478
frulas para, 465-467, 470-472, 745, 477, 479, 4811-4821
fuerza muscular y, 464, 470, 472, 474, 477, 479
impac1o sobre la marcha, 469-470, 472, 474-475, 477, 479-480
lesiones ligamentosas con, 468
mtodos de tratamiento,465-467, 465f-4661
objetivos de estabilidad, 464, 469, 471, 473, 476, 478, 480 4811-482t
objetivos del tratamiento, 464, 465
objetivos ortopdicos, 464, 4811-4821
peligros de las complicaciones, 470-471, 473, 480
principios generales para la exploracin fsica, 469-471, 473, 476,
478
progresin de la ac1ividad funcional, 464, 470, 472, 474, 477, 479
593
reduccin abierta y fijacin interna de,465-467, 471-472, 475, 477,

479-480, 4811-4821
reduccin cerrada y fijacin interna de, 466, 4661, 471-472, 475, 477,
480, 4811-482t
sistemas de inmovlizacin, 465-467, 465f-466f
tornillos para, 465, 465f
Frac1uras del ple posterior, 413-415, 417, 419-420. Ver tambin Fracturas del Calcneo; Fracturas del astrgalo
Fracturas del primer dedo. Ver tambin Frac1uras de antepi
amplitud de movimientos y, 487, 487t
definicin, 484
mtodos de tratamiento, 490-491 , 4911
Frac1uras del radio
de la cabeza. Ver Fracturas de la cabeza del radio
de la difisis, 170, 1711. Ver tambin fracturas del antebrazo
estlloldes, 213
fijacin Interna para, 70
metaflsaria distal. Ver Fractura de Colles
objetivos del tratamiento, 1711, 175-176, 178-179, 178f, 186
proximal, 174-174f
tercio distal. Ver Frac1uras de Galeazzi
Fraciuras en bastonazo, 172, 1721
Fraciuras en cascanueces, 463, 4631, 474, 480
Frac1uras estallido
columna cervical, 535-544
C1 , 514-521
columna toracolumbar, 562-564, 563f-564f, 566
sistemas de inmovilizacin, 621, 538
Frac1uras metacarpianas de Bennett, 225, 2251
Frac1uras metacarpianas de Rolando, 225-226, 225f
Fracturas metacarpianas del boxeador, 226, 226f
..r
Frac1uras patolgicas del hmero, 111
Frlo teraputico, 28t, 29
previo al ejercicio, 94, 133
Fuerza de agarre, 2211, 249. Ver tambin Ejercicios de apretar una
pelota; ejercicios de amasar
Fuerza muscular
C1 , 515, 517-521
C2,526
compresin , 538, 540-543
cuello, 260, 265, 267-270
definida, 20
difisis, 303, 309-314
difisis, 365, 373, 375-376, 378
distal, 125, 131-134
estallido, 538, 540-543
frac1ura de Colles y, 193, 198-199, 201-203
frac1uras compuestas y, 72
frac1uras de clavcula y, 76,78-82
frac1uras de la cabeza del radio y , 158, 162-165
frac1uras de la columna cervical y
frac1uras de la columna toracolumbar y, 566, 569-571 , 573-574
frac1uras de la rtula y, 335, 338-339, 341-343
fracturas de las falanges y, 243, 249-251 , 253
fracturas de los metacarpianos y, 228, 232-234, 236-237
fracturas de tibia y
fracturas de tobillo y, 406, 414, 416-417, 419-421
fracturas del antebrazo y, 175, 181 , 183-185
fracturas del astrgalo y, 432-433, 435-436, 438
fracturas del calcneo y, 446, 452-457
frac1uras del escafoides y, 209, 214-217, 219
frac1uras del hmero y
frac1uras del olcranon y, 143, 147-151
fracturas del pie anterior y, 487, 496-497, 499, 501 , 503
fracturas del pie medio y, 464, 470, 472, 474, 477, 479
594
ndice terminolgico
fracturas femorales y
grados de, 21, 21t
impacto del ejercicio, 21-23, 23t
intertrocantreas, 275, 279-280, 282283
luxaciones facetarias cervicales y, 548, 552, 554-556
meseta, 348, 352-356
odontoldes, 532
platillo, 385, 391-392, 394-397
proximal, 88, 93-94, 96-99
subtrocantreas, 288-289, 293-298
supracondleas, 326-330
Fusin de Gallie, para fracturas de la columna cervical, 532, 533f
Fusiones. Ver Artrodesis
Ftbol, 98, 521, 556
G
Gases en sangre arterial, niveles basales, 292, 306, 370
Genu recurvatum, 40
Gimnasia, 521, 556
Girar en bloque, 516-517, 539-540, 551
Golf,98
Guias para la exploracin fsica
fracturas de antebrazo, 181-182, 184-186
fracturas de clavcula, 78-81
fracturas de Collas, 197-200, 202-203
fracturas de la cabeza del radio, 161, 163-165
fracturas de la columna cervical
C1 , 516, 518519
compresin, 539541
estallido, 539, 541
fracturas de la columna toracolumbar, 568-572
fracturas de la rtula, 338-341
fracturas de las falanges, 249-253
fracturas de los metacarpianos, 231 , 233-234, 236
fracturas de tibia
difisis, 372, 374, 376, 378
meseta, 352-353, 355-357
platillo, 390-393, 395-396
fracturas de tobillo, 414.415, 417, 419-420
fracturas del astrgalo, 432.434, 436-437
fracturas del calcneo, 451-452, 454-455, 457
fracturas del escafoides, 213-218
fracturas del hmero
distal, 130, 132-134
proximal, 92, 9495, 97-98
fracturas del olcranon, 146-151
fracturas del pie anterior, 495, 497, 499, 501-502
fracturas del pie medio, 469-471 , 473, 476, 478
fracturas femorales
cuello, 264-266, 268-270
difisis, 308, 310-314
intertrocantreas, 278, 280-282
subtrocantreas, 293-298
supracondfleas, 326-329
luxaciones lacetanas cervicales, 551 , 553-554
Hidroterapia
indicaciones para la extremidad inferior, 309, 329, 342, 395, 502
indicaciones para la extremidad superior, 133, 165, 184, 199, 201,
216-218, 221!, 234, 251-252
principios, 28t, 2930
Hlpovolemia, en fracturas femorales, 265, 278, 293
Hombro congelado, 95, 97, 181 , 183, 198
Hombro
amplitud de movimien1os y , 105t, 125, 131, 134, 143, 158
congelado, 95, 97, 181, 183, 198
msculos, 88, 88t
Incisin y drenaje de heridas abiertas. 264, 278

Inclinacin palmar, en fractura de Collas, 192193, 1931 194f
lndometacina, 71 , 162-163, 166
Infecciones
clasificacin pronstica, 66, 67t-68t, 68
del trayecto del clavo, 70
Injertos apuntalados, 538-539, 566-567
Injertos cutneos
para fracturas de tibia, 388, 392-393, 395
para fracturas del tobillo, 412
Injertos musculares
para fracturas compuestas, 68-69, 72
para fracturas de tibia, 388, 391-393, 395
Injertos seos
apuntalamiento, 538-538, 566-567
materiales para, 180
para fracturas astragalinas, 435
para fracturas de la columna toracolumbar, 567, 5671
para fracturas de tibia, 379, 386, 386f, 389
para fracturas del antebrazo, 180
para fracturas del escafoides, 210, 211, 218219
para fracturas del hmero, 99, 117
para fracturas del olcranon, 153t
para fracturas del pie medio, 473, 480
de dilisis, 305
subtrocantreas, 2911, 293-294, 298
supracondfleas, 322, 325
para las fracturas de la columna cervical
C1, 515
C2, 527
compresin, 539
estallido, 539
odontoideas, 532
para luxaciones lacetanas cervicales, 548
Injertos. Ver tipos especficos
lnmovilizador esterno-occipito-mandlbular (SOMI), 62t, 5151, 526-527,
5261
Instrumentacin, interna
espinal, principios, 60, 60f
para fijacin. Ver Fijacin interna
para fracturas de la columna toracolumbar, 566-570, 5671, 572, 574
H
Hematomas, 77
con fracturas de la columna cervical, 306
con fracturas femorales, 2n. 292, 306
proceso de formacin, 2 , 2f
Hemiartroplastia
para fracturas del cuello del fmur, 264-265, 270, 271t-272t
para fracturas del hmero proximal, 90-91, 90f91 I, 93
L
Lesin en la zona de enclavamiento, 247, 2471
Lesiones asociadas de partes blandas
clasificaciones pronsticas, 66, 671-681, 68
colgajos de cobertura, 66, 70-71
complicaciones de la marcha, 40
fndice terminolgico 595

en fracturas de la rtula , 338
en fracturas de los metacarpianos, 231
difisis, 369-370, 3691
meseta, 3471, 351, 356
platillo, 3871, 388-389, 393, 395
en fracturas de tobillo, 411, 417
en fracturas del astrgalo, 427, 4281, 430
Impacto en la consolidacin sea, 4-5
manejo en la fase aguda, 6869
ventajas de la fijacin externa, 18, 69-70
Lesiones de la cabeza
con fracturas de la columna cervical
C1 ,516, 519
por estallido, 539
con luxaciones articulares, 551
Lesiones de los meniscos, 349
Lesiones de los nervios interseos, 161, 180-181
Lesiones de los nervios
axilares, 76, 92, 95
citico, 308
cubital, 81 , 92, 130, 146, 167, 197
en fracturas compuestas, 671, 68, 70-72
en fracturas de clavcula, 76.77, 8081
en fracturas de Collas, 197
en fracturas de la cabeza del radio, 161 , 165
en fracturas de la columna. Ver Compresin medular; fracturas es-
pecfficas
en fracturas de tibia, 352, 372, 374, 390
en fracturas del escafoides, 213, 215
distal, 130, 132
proximal, 92, 94
en fracturas del pie anterior, 493
en fracturas del tobillo, 412
en fracturas femorales, 265, 308
interseos, 161 , 18CH 81
mediano, 92, 161 , 197, 1971, 213
musculocutneo, 92
peroneo, 308, 352, 372, 390
plexo braquial, n-79, 81 , 92, 94, 551
por muletas, 54
por traccin esqueltica, 551
radial, 70, 92, 104f, 11-112, 114-115, 180
sural, 493
tibial, 308, 412
Lesiones del nervio axilar, 76, 92, 95
Lesiones del nervio cubital, 81, 92, 130, 146, 167, 197
Lesiones del nervio mediano
en fracturas del escafoides, 213
en fracturas del hmero, proximal, 92
por fractura de Colles, 197, 1971
Lesiones del nervio musculocutneo, 92
Lesiones del nervio peroneo
en fracturas de tibia, 352, 372, 390
en fracturas femorales, 308
Lesiones del nervio radial, 70
aoompai'ladas, 112
en fracturas del hmero, 92, 1041, 111-112, 114-115
Lesiones del nervio tibial, 308, 412
Lesiones del plexo braquial
en fracturas de clavcula, n-79, 81
en fracturas proximales del hmero, 92, 94
por traoci6n esqueltica, 551
Lesiones ligamentosas
en fracturas de fmur, 306, 325

en fracturas de la clavcula, 75, 751, ni, 78
C1,515,518, 520
compresin, 536, 5371
estallido, 536, 5371
en fracturas de la columna toracolumbar, 563, 565, 568, 573
en fracturas de las falanges, 247
en fracturas de los metacarpianos, 231, 233
en fracturas de tibia, 347, 385, 389, 398
en fracturas de tobillo, 404-406, 41 1-412, 412f, 421-422
en fracturas del astrgalo, 430
en fracturas del calcneo, 449
en fracturas del escafoides, 209, 213
en fracturas del hmero, distal, 129-130
en luxaciones facetarias cervicales, 547-548, 550, 555556
Lesiones musculares
claslflcaolones pronsticas, 66, 67t68t, 68
con fracturas del hmero, difisis media, 112
Lesiones por aplastamiento
con fracturas de tibia, 391
con fracturas del pie medio, 470
manejo de, 66, 67t-68t, 68
Lesiones por avulsin
antepi, 486-487, 490, 493
columna toracolumbar, 566
falanges, 242, 244f, 248
metatarsianos, 485, 4851, 487, 4891, 498
olcranon, 143
pie medio, 462, 463f, 466, 473, 476, 479-480
rtula, 334
tobillo, 407f
Lesiones tendinosas
en fractura de Collas, 197
en fracturas de las falanges, 2471, 248
en fracturas de tobillo, 412
en fracturas del antepi, 493-494
en fracturas del astrgalo, 430
en fracturas del calcneo, 449
en fracturas tbiales, 389
Lesiones vasculares
con fracturas de clavcula, n-78, 80-81
con fracturas de la cabeza del radio, 161
con fracturas de la columna toracolumbar, 568
con fracturas del hmero, 92, 92, 112, 130
con fracturas femorales, 325
con fracturas tibiales, 352
Ligamento astragaloperoneal, 422
Ligamento calcaneoperoneal, 422
Ligamento colateral interno (LCl), 143, 146, 161
Ligamentos
astragaloperoneo, 422
calcaneoperoneo, 422
colateral Interno, 143, 146, 161
complejo colateral externo del tobillo, 422
lesiones asociadas. Ver Lesiones ligamentosas.
Ligamentotaxia, 567
Longitud de la fibra muscular
contracciones musculares y, 2425, 24t
impacto de los ejercicios de fortalecimiento, 2123, 23t
Lucha libre, 521, 556
Luxacin en lgrima, de las fracturas de la columna cervical, 539
Luxaciones facetarias cervicales, 545556
amplitud de movimientos y, 548, 548f, 552-556
artrodesis para, 548-550
bilateral, 546-547, 546f-5491, 549-550
596
Indice terminolgico

cifosis con, 547-548
comps de Gardner-Wells para, 549-550, 5491
cors con halo para. 549550
esquema de tratamiento, 551 -556
de cuatro a ocho semanas, 553554
de doce a diecisis semanas , 555-556
de dos a cuatro semanas, 552-553
de inmediato a precoz, 551 552
examen radiolgico, 547-551 , 547f548f, 553556
fases de la consolidacin sea, 548, 551555
guas para la exploracin fsica, 551, 553554
inertos seos para, 546
lesiones ligamentosas con, 547548, 550, 555-556
obetivos de estabilidad, 548, 551 555
obetivos del alineamiento, 549.550
ortesls para, 549-551, 553-556
peligros de las complicaciones, 5551 , 554-556
reduccin cerrada y traccin para, 549-550, 549f
sistemas de inmovilizacin, 621, 549-550
traccin esqueltica para, 549550, 549f
unilateral, 546, 546f547f, 549-550
M
Macrfagos, 2
Malolos
en fracturas de tibia, 348-385, 384f, 396
fracturas. Ver Fracturas de tobillo
Manejar, fortalecer, 51-52, 511, 56t
Manguito de los retadores
eercicios, 97-98
lesiones por desgarro, 86, 86f, 89, 91, 93, 95
msculos, 88, 88t, 106
Maniobra de Valsalva , 571
Mano
amplitud de movimientos, 209, 227t, 243t
cambios degenerativos. 254
fracturas. Ver Fracturas del escafoides
msculos, 209, 243
Mantener de pie, fracturas de la columna y, 568
Maquinas Kinetron, 283
Mquinas Nautilus, 269-270, 298, 357
Mquinas tpo Cybex, 23, 269270, 823, 298, 314, 330, 342, 357
Marcha antilgica, 39, 283, 299, 351
Marcha circunducta, 3536
Marcha corta, 39
Marcha de Trendelenburg
por fracturas femorales, 264, 270, 278
principios, 40, 40f
Marcha en abduccin, 40-41
Marcha En saludo , 39, 39f
Marcha
abducida, 40-41
anchura del paso. 37, 37f, 37t

ngulo del paso, 37, 37t
antilgica, 39, 283, 299, 351
ascenso rpido de taln, 41
cadencia, 37t, 38
ciclo. Ver Ciclo de la marcha
circunflea. 40
consideraciones de la extremidad inferior, 41
debilidad del cudriceps, 40
desviacin en sacudida, 3940, 391-401, 264, 299
desviaciones, 39-41
determinantes de, 3839
flexin de la rodilla, 38-39
impacto en fracturas de la clavcula,
impacto en fracturas de la columna cervical,
C1 . 517-521
compresin, 540-543
estallido, 540543
impacto en fracturas del calcneo, 450-454, 450f, 456457
impacto en las fracturas de Colles, 197
impacto en las fracturas de escafoides, 213
impacto en las fracturas de la cabeza del radio, 161
impacto en las fracturas de la columna toracolumbar, 568-570, 572
573
impacto en las fracturas de la rtula, 337-338, 340342
impacto en las fracturas de las falanges , 246
impacto en las fracturas de tibia
difisis, 370-373, 375-376, 378
meseta, 351357
platillo, 385, 389-392, 394395, 397398
impacto en las fracturas de tobillo, 405, 413-414, 416-419, 421
impacto en las fracturas del antebrazo, 180-181 , 183
impacto en las fracturas del astrgalo, 427, 428f, 430438, 440
impacto en las fracturas del hmero,
difisis media, 112-115, 117
distal, 131-132
proximal, 92, 96-97, 99
impacto en las fracturas del olcranon, 146
impacto en las fracturas del ple anterior, 494-501, 494f, 503
impacto en las fracturas del pie medio, 469-470, 472, 474-475, 4n,
479-480
impacto en las fracturas femorales
cuello, 260, 263264, 266-270
difisis, 307309, 311314
intertrocantreas, 2n-279, 281283
subtrocantreas. 292298
supracondleas, 325330
impacto en las fracturas metacarpianas, 231234, 236-237
impacto en las luxaciones articulares cervicales, 552-556
inclinacin plvica, 38
longitud de la zancada, 37t, 38
longitud del paso, 37f, 37t, 38
movimiento cadera-rodilla-tobillo, 38
movimiento del tobillo, 39
parmetros de, 37-38, 37t
paso corto, 39
patrones despus de una fractura. Ver Patrones de la marcha
pierna corta, 39
rotacin plvica, 38
salto, 39
saludo, 39, 391
translacin plvica, 38
Trendelenburg , 40, 401, 264, 270, 278, 283
velocidad 37t, 38
Marcha. Ver tambin Ciclo de la marcha
andadores con plataforma y muletas, 56, 56f
andadores para, 5556, 551, 56t
bastones para, 53-54, 53f, 56t
con fracturas de la columna toracolumbar, 569-570, 572-574
ndice terminolgico
luxaciones facetarias, cervicales y, 551-552

muletas para, 54, 54f, 56, 56t
msculos utilizados, 263-264
precauciones en las fracturas de la columna cervical, 569-570, 572574
sistemas de ayuda para, 53-56, 56t. Ver tambin el sistemas especficos.
traslados en, 47
Masaje retrgrado, 249-250
Mineralizacin, 2-3, 3f
Mioplastia. Ver Injertos musculares
Miositis osificante, 129, 132, 135, 136t-139t
Modalidades de tratamiento. Ver tambin la modalidad especfica
calor teraputico, 28-29, 28t
electroestimulacin, 28t, 30, 210
estiramientos y sprays, 28t, 30
fro teraputico, 28t, 29
generalidades, 28
hidroterapia, 28t, 29-30
Movilidad articular
como objetivo del tratamiento, 8
contracciones musculares y, 24-25, 24t
factores para la amplitud de movimiento. Ver Grados de Libertad
impacto en los ejercicios de fortalecimiento, 23t
Movilidad en la cama
en fracturas de la columna cervical, 517-519, 540
en fracturas de la columna toracolumbar, 569-571, 573
Muletas
con plataforma, 149, 180
entrenamiento de la marcha con, 41 -47, 411-46f
tipos de, 54, 54f, 56, 56f, 56t
Mueca cada, 104f, 112, 116
Mueca
amplitud de movimientos y, 134, 143, 158, 175, 209
grados, 193t, 227t
cambios degenerativos, 204, 213
con cbito plus, 167
msculos, 125, 143, 158, 193, 209
Msculo deltoides, 106, 125
Msculo esternocleidomastoideo, 520-521
Msculo gracilis, 348
Msculo iliopsoas, 343, 568
Msculo trapecio, 515, 520-521
Msculo vasto externo, 264, 266, 277, 292
Msculos de la pata de ganso
fracturas de rtula y, 335, 341-342, 344t
fracturas de tibia y, 348, 355
fracturas femorales y, 303, 307-308, 315, 322
Msculos escapulares, 548
Msculos gemelos
fracturas de tibia y, 348
fracturas del calcneo y, 446, 453-454, 458
fracturas del fmur y, 309, 322
fracturas del pie medio y, 464, 472
Msculos glteos
fracturas de la rtula y, 339, 3431
injertos de, 532, 548
mayor, 39, 391, 260, 264, 277, 292, 339, 343t
medio, 40, 40f, 260, 264, 278, 292
patrn en sacudida, 39-40, 39f-40f, 264
Msculos tibiales, 464, 472
Msculos trceps
objetivos de la amplitud de movimientos y, 106, 125, 143
revisiones de las fracturas del olcranon, 146-151
tcnica de avance y reinsercin, 146-149, 151
Msculos
antebrazo, 125, 143, 175
597
bceps, 106, 125, 143

cadera, 260, 263-264, 275, 288-289
claviculares, 75t, 76
codo, 125, 158
cudriceps. Ver Cudriceps
dedos del pie, 487
deltoides, 106, 125
digitales, 193, 209, 243
escapulares, 526, 532, 548
esternocleidomastoideo, 520-521
gemelos. Ver Gemelos
glteos. Ver Glteos
gracilis, 348
hombro, 88, 881, 106
iliopsoas,260, 264, 278, 292, 343, 568
mano, 209, 243
mueca, 125, 143, 158, 193, 209
paracervicales, 520, 526, 532, 548
paraespinales, 568
pata de ganso. Ver Pata de ganso
pectoral mayor, 106
pie, 406, 427, 446, 464, 487
recto femoral, 264, 277, 335, 348
rodilla, 260, 264, 275, 288-289, 303, 335
sartorio, 348
sleo, 446, 453-454, 458, 464, 472
tibiales, 464, 472
tobillo, 406, 427, 446, 464
trapecio, 515, 520-521
trceps. Ver Trceps
vasto externo, 264, 266, 277, 292
N
Natacin, 98, 520, 543, 555
Necrosis avascular
en fracturas del astrgalo, 426-427, 430-431, 430f-4311, 434, 437,
439
en fracturas del cuello femoral, 258f, 263, 265
en fracturas del escafoides, 212, 212f, 217-218
en fracturas proximales del hmero, 86f, 90-91, 98-99
Neutrfilos, 2
No unin
cuestiones en la identificacin, 9
factores. Ver Unin; fracturas especficas
Nutricin parenteral, 568
o
Objetivos de estabilizacin. Ver la fractura especfica
Objetivos del alineamiento. Ver la fractura especfica
fracturas de antebrazo, 175, 187t-190t
fracturas de clavcula, 75, 821-83t
fracturas de Collas, 192-193, 204t-206t
fracturas de la apfisis odontoides, 532
fracturas de la cabeza del radio, 158, 167t-168t
fracturas de la columna cervical, 515, 526, 537
fracturas de la columna toracolumbar, 565
fracturas de la rtula, 334, 343t-344t
fracturas de las falanges, 242, 254t-256t
fracturas de los metacarpianos, 226-227. 227t
fracturas de tibia
difisis, 365, 3791-3811
meseta, 348, 358t-360t
platillo, 385, 398t-399t
fracturas de tobillo, 406-407, 4221-423t
598
ndice terminolgico
fracturas del antepi. 487, 504t-51 lt

fracturas del astrgalo, 426-427, 440!-4411
fracturas del calcneo. 445, 445f, 4591-460!
fracturas del escafoides. 208-209, 2191-2211
fracturas del hmero
dilisis media, 105, 118t-119t
distal, 124-125, 136t-1391
proximal. 87, 991-1011
fracturas del olcranon, 143, 1521-1531
fracturas del pie medio, 464, 4811-4821
fracturas femorales
cuello, 259, 260f, 271t-272t
dilisis, 303, 315, 315t-316t
intertrocantreas, 274-275, 2741, 283, 284t285t
subtrocantreas, 288, 2991-300!
supracondleas, 321-322, 330!-3311
luxaciones lacetanas cervicales, 548
Olcranon
indicaciones de osteotoma, 128f-129f, 130
Ortesis curvas, 59
Ortesis de Jewett. 60, 60f, 566
Ortesis de Knight-Taylor, 60, 60!
Ortesis para la columna
cervical, 515, 526-527, 5261
principios. 59-62, 59f-60f, 60t
Ortesis
armazn. Ver Cors con halo
C1, 5151516, 519-520
C2, 526-527, 5261
cervicotorcica (CT), 515, 526, 538
collarines. Ver Collarines cervicales
compresin, 538539, 541-543
en bisagra, 58, 581, 348-349, 349f, 351, 353-357, 358t-360t
estallido, 538-539, 541-543
odontoides, 532
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 569-570, 572-574
para fracturas de la tibia, 348-349, 3491, 351 , 353357, 358t360t
para luxaciones lacetanas cervicales, 549-551, 553-556
principios, 61-62, 621
toracolumbosacra (TLS), 59-60, 59f-601, 60t, 566
Osificacin, heterotplca
con fracturas de la cabeza radial, 162-166
con fracturas del olcranon, 149, 151
lndlometacina para, 162-163, 166
Osteoblastos, 2-4, 21-41
Osteoclastos, 2, 21, 4, 41
Osteomielitis, 516, 539. 551
Osteoporosis
en extremidades inferiores, 258
en extremidades superiores, 129, 146, 197
espinal, 562, 5621. 569
senil, 258
Osteotoma
clavicular reconstructiva, 71, 77
indicaciones en el peron, 378-379
indicaciones en fracturas del calcneo, 448
indicaciones intertrocantreas, 275
indicaciones para el otcranon, 1281-1291, 130
OTLS. Ver Ortesls, toracotumbosacra
p
Paos calientes. 28t, 29
Parlisis del nervio cubital, 130, 167
Parapleja, 562
Parestesias
en fracturas de la clavcula, 79-80
en fracturas del hmero, proximal, 92

Patelectoma, 336, 342
Patrones de marcha
con cuatro puntos de apoyo, 43, 431, 330
despus de una fractura, 41-47
dos puntos de apoyo
aplicaciones. 266, 279, 294, 309, 326, 353, 373, 391
principios, 42, 421
en superficies con nivel. 42-43, 421-431
marcha paso a paso, 41, 411
para superficies irregulares, 44.47, 441-461
paso hacia, 41
tres puntos de apoyo
aplcaclones, 268, 279, 294, 309, 330, 373
principios. 42-43, 421
Pectoral mayOI', 106
Peldaos
como parmetro de la marcha. 3738. 37t
entrenamiento de la marcha para. Ver Escaleras
Pelvis, como determinante de la marcha, 38
PEMF. Ver Estimulacin elctrica, con campo electromagntico pulsado
Prdida de un miembro, 66, 71, 130
Prdida sea, en fracturas complicadas. 70-72
Periostio
al descubierto
en fracturas complicadas, 66, 68t, 71
en fracturas de la extremidad Inferior, 370
en fracturas de la extremidad superior, 130, 180
suplemento sanguneo de, 4
Peron
fracturas distales articulares. Ver Fracturas de tobillo
indicaciones de osteotoma, 378-379
Pesas, para ejercicios. 98, 151
Ple pndulo, 574
Pie
amplitud de movimientos, 308, 4061, 4271, 446f, 4641
fracturas
antepi. Ver Fracturas del antepi
pie medio. Ver Fracturas del pie medio
pie posterior. Ver Fracturas del calcneo; Fracturas del astrgalo
msculos, 406, 427, 446, 464, 487
Placas de compresin, 121, 15, 151, 18, 181
Placas de sostn, 121, 16, 16f
Placas
de compresin, 121, 15, 151, 18, 181
de sostn, 121, 16, 161
intertrocantreas, 275, 275f-276f, 279-280
laterales, 291, 2911, 294, 299t-300t
para fracturas compresin de la columna cervical, 538-539
para fracturas de Colles. 196, 196f
para fracturas de la columna toracotumbar, 565f, 567
para fracturas de las falanges, 2451
para fracturas del antebrazo, 170f-1741, 176, 1761-1771, 178m 1791,
186
para fracturas del calcneo, 446, 4471
dilisis media, 110, 110!, 113114, 116-117
distal, 127, 1291
para fracturas del olcranon, 144
para fracturas del pie anterior, 492, 4921
para fracturas del tobillo, 407, 409f-4111
principios, 12, 121, 17
subtrocantreas. 291, 2911, 294, 2991-300!
supracondleas, 322
Plano inclinadlo. 540, 569
Practicar deporte
de contacto. Ver Deportes de contacto
fracturas de la rtula y, 342
ndice terminolgico
fracturas del hmero y, 98

fracturas femorales y, 330
Precauciones en el aseo personal, 50-52, 511-521, 56t
Precauciones en la preparacin de la comida, 53, 56t
Procedimiento de Darrach, 204, 204f
Prtesis de Austln-Moore, de la cabeza femoral, 262
Prtesis de Thompson, para la cabeza femoral, 262
Prtesis. Ver Endoprtesis
PTB. Ver frula con carga en el tendn rotuliano
Puertas
girar la llave, 203-204, 209, 219
girar del pomo, 203-204, 209, 219
Q
Queratosis plantar, 493, 503
R
Reconstruccin, de fracturas complcadas, 68, 71 -72
Recto femoral
fracturas de rtula y. 335
fracturas de tibia y , 348
fracturas femorales y, 264, 2n
Reduccin abierta y fijacin interna (RAFI)
con fusin posterior, para fracturas de, C2, 527
de fracturas de clavcula, 75-76, ni, 78-82
de fracturas de Colles, 196, 1961, 199, 201 -202
de fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f, 162-163, 165
de fracturas de la columna cervical, 527
de fracturas de la rtula, 335, 3351-3361, 339-342, 343t-344t
de fracturas de las falanges, 244, 2441-2461, 248, 248f
de fracturas de los metacarpianos, 225f, 230, 2301, 232-233, 235236, 2381-239f
de fracturas de tibia
difisis, 369, 3691, 3791-3811
meseta, 349, 3491-350f, 353-357, 358t-360t
platillo, 384f, 385-386, 386f-3871, 391-392, 394-397, 398t-3991
de fracturas del antebrazo, 176, 1761-1781, 178, 180, 182, 184-186
de fracturas del astrgalo, 427, 4281-4291, 432, 434-435, 437-438,
440!-4411
de fracturas del calcneo, 446, 447f-448f, 448, 452-454, 56-457,
4591-460!
de fracturas del escafoides, 21 O, 210f, 214-216, 219, 219t-2211
de fracturas del hmero
dilisis media, 108, 1081-1091, 110-111, 113-114, 116-117
distal, 127, 1271-1291, 129, 131-132, 134
proximal, 89, 891, 93-95, 97-98
de fracturas del olcranon, 143-144, 147-151
de fracturas del pie anterior, 489-492, 4921, 486, 498, 500-503, 504t510t
de fracturas del pie medio, 465-467, 471-472, 475, 4n, 479-480,
4811-4821
de fracturas del tobillo, 407, 407f-4111, 415-416, 418-419, 421 , 42214231
de fracturas femorales
cuello, 261 , 2161, 266-267, 269, 2711-2721
dilisis, 305, 3951, 309, 311-314
lntertrocantreas, 275, 275f-276f, 277, 279, 284t-285t
supracondfleas, 322, 3231, 330!-3311
Reduccin abierta
con fijacin mediante cors con halo, para fracturas de columna cervical , 527
de fracturas del antepi, 488, 488f, 504t-5-05t
para fracturas de la columna cervical, 515, 527
y enclavamiento percutneo, de fracturas del antepi, 488, 4881,
540t-5-05t
599
Reduccin cerrada
con enclavamiento percutneo, de las fracturas del antepi, 4881,
489-490, 490f-4911, 496, 498, 500, 502-5-03, 505t-508t
con fijacin Interna
de las fracturas del hmero proximal, 90, 90f, 93-95, 97-98
de las fracturas del ple medio, 466, 4661, 471 -472, 475, 477, 480,
481t-4821
con fijacin
de las fracturas de la odontoid..3, 533
de las fracturas metacarpianas, 2.2 6f, 228, 2281-229f, 230, 232233, 235-236, 2381-2391
con inmovilizacin en las fracturas del hmero proximal, 91 , 93-95
con traccin, en las luxaciones articulares cervicales, 549-550, 5491
de fracturas femorales
cuello, 261 , 2611, 266-267, 269
supracondfleas, 322, 323f
de las fracturas de la odontoides, 533
de las fracturas de la tibia, 388, 3881
de las fracturas de pie medio, 466, 466f, 471-472, 475, 4n, 480,
4811-4821
de las fracturas del hmero proximal, 90, 90f, 91, 93-95, 97-98
de las fracturas del olcranon, 143, 147-151
de las fracturas del pie anterior, 4881, 489-490, 490f-4911, 496, 498,
500, 502-503, 505t-508t
de las fracturas falngicas, 244, 249-253, 254t-256t
de las fracturas metacarpianas, 226f, 228, 228f-229f, 230, 232-233,
235-236, 2381-2391
de luxaciones lacetanas cervicales, 549-550, 5491
Refuerzo interno, 275, 2751-276f, 280, 288, 293
Regla de Crutchfield, 558
Rehabilitacin
actividades de la vida cotidiana como objetivo, 5-0
ciclo de la marcha en, 36-47
para fracturas de antebrazo, 175, 181-185, 187t-190t
para fracturas de clavcula, 75-n, 82t-83t
para fracturas de Colles, 193, 193t, 197-203, 204t-206t
para fracturas de la cabeza del radio, 158, 161 -166, 167t-168t
C1 , 515-521
C2, 526
compresin, 537-538
estallido, 537-538
odontoides, 532
para fracturas de la columna toracolumbar, 566, 568-574
para fracturas de la extremidad inferior, 36, 41 -47, 411-46t
para fracturas de la rtula, 335, 338-342, 343t-344t
para fracturas de las falanges, 242-243, 249-253, 254t-256t
para fracturas de los metacarpianos, 227-228, 228t, 231-237, 23812391
difisis, 365, 365t, 372-378, 379t-3811
meseta, 348, 348t, 352-358, 358t-360t
platillo, 385, 385t, 390-397, 398t-3991
para fracturas de tobillo, 405, 414-421 , 4221-423t
para fracturas del antepi, 487-488, 504t-5111
para fracturas del astrgalo, 427, 432-439, 440t-441t
para fracturas del calcneo, 446, 451-458, 4591-460!
para fracturas del escafoides, 209, 213-219, 2191-2211
difisis media, 105-106, 105t, 111- 117, 118t-119t
distal, 125, 136t-1391
proximal, 87-88, 92-98, 991-1011
para fracturas del olcranon, 143, 150, 152t-153t
para fracturas del pie medio, 464-465, 469-480, 481t-482t
cuello, 260-261 , 260!, 264-270, 2711-2721
difisis, 303, 303!, 308-315, 315t-316t
intertrocantreas, 275, 275t, 278-283, 284t-285t
subtrocantreas, 288-289, 288t, 293-299, 2991-300!
600
ndice terminolgico
supracondleas, 322, 322t, 330t-331t

para luxaciones facetarias cervicales, 548-549, 551-556
resultados en fracturas complicadas, 71-72
Reparto de la carga. Ver Sistemas de proteccin frente a las tensiones
Resistencia, 20, 24
Resonancia magntica nuclear (RM)
para fracturas de la columna cervical, 537
para luxaciones facetarias cervicales, 548-551
Restricciones para conducir, 520, 543
Rigidez, residual. Ver consideraciones. a largo plazo en la fractura especfica
RM. Ver Resonancia magntica
Rodilla
amplitud de movimientos, 265, 267-269, 279
cambios degenerativos, 325, 334-335, 337, 342
como determinante de la marcha, 38-40
fracturas. Ver fracturas de la rtula.
grados, 260t, 303t, 322t, 3481, 365t
inmovilizadores, para fracturas de la rtula, 335, 338-342
msculos, 260, 264, 275, 288-289, 303, 335
Rtula
bipartita, 336
condromalacia, 343
s
Saltar, 39, 330
Sartorio, 348
Seguridad en el bao, 52, 52f
Sentarse, fracturas de la columna y, 551, 568
Sesamoidectoma, 493, 499, 501, 510t-511t
Seudoartrosis
en fracturas de la columna toracolumbar, 573-574
Signo de Hawkins, 434-436
Signo de Tinel, 493
Signo del nudo de corbata, 547
Silicona
recambios de, cabeza radial , 167
sinovitis, 167
Silla de ruedas, 552
Sndrome compartimenta!
complicaciones en la marcha, 40
en fracturas de Collas, 197-198
en fracturas de fmur, 325-327
en fracturas de tibia, 352, 370, 372, 390-391
en fracturas del antepi, 485, 493-495, 497
en fracturas del escafoides, 213-215, 217-218
en fracturas del hmero, 112, 130
en fracturas del olcranon, 146-1 48
en fracturas del tobillo, 411-412, 414
en fracturas falngicas, 249
indicaciones de descompresin, 494
indicaciones de fasciotoma, 6869, 181, 370, 391, 412
Sndrome de embolismo graso
en fracturas de la tibia, 370
en fracturas del fmur, 292, 306
sntomas de, 292
Sndrome de la arteria mesentrica superior, 568
Sndrome de la espalda plana, 574
Sndrome del tnel carpiano, 197-199, 1971
Sinostosis, en fracturas del antebrazo, 180, 186
Sinovitis, silicona y, 167
Sistema de distribucin de cargas

para fracturas de antebrazo, 176, 179
para fracturas de Colles, 193-194, 196
para fracturas de la cabeza del radio, 159
C1, 515
C2, 526-527
compresin, 539
estallido, 539
odontoides, 532-533
para fracturas de la rtula, 335, 3361
para fracturas de las falanges, 243-244, 246
para fracturas de los metacarpianos, 228, 2281-2291, 230
difisis, 366-367, 369
meseta, 348-349, 3491
platillo, 388, 388f
para fracturas de tobillo, 406-407
para fracturas del astrgalo, 430
para fracturas del calcneo, 449
para fracturas del escafoides, 209-21 o
difisis media, 106, 108, 111
distal, 125, 127, 129
proximal, 89-91
para fracturas del olcranon, 143-146
para fracturas del pie anterior, 488-491
para fracturas del pie medio, 465-467
cuello, 261, 2611
difisis, 303, 305-306
intertrocantreas, 275-277
supracondleas, 322, 324
para luxaciones lacetanas cervicales, 549-550
principios de fijacin, 12-13, 12t, 141, 16-18, 17f-18f
Sistema de Zickel
para fracturas de fmur, 322, 3231
Sistemas de agarre, 501-511, 51
Sistemas de alcance, 50, 50f. 56t
Sistemas de ayuda
para la deambulacin, 53-56
para las actividades de la vida cotidiana, 50-53, 56t
Sistemas de fijacin. Ver tambin el sistema componente especfico
agujas o alambres, 12, 12t, 16, 16f
cambios durante la reconstruccin, 71
clavos, 12, 121, 16
clavos, 14-15, 141
de anulacin de cargas. Ver Sistemas de anulacin de cargas
distribucin de cargas. Ver Sistemas de distribucin de cargas
entablillados, 63-64
externos. Ver Fijacin externa
frulas, 12-13, 12t, 131
impacto de la edad del paciente, 325
impacto en la consolidacin, 2, 21, 4-5, 9, 12t
internos. Ver Fijacin interna
ortesis, 58-62
placas, 12, 12t, 15-18, 15f
principios, 12-18, 12t
tomillos, 12, 12t, 16-17, 161-171
varillas o agujas, 12, 12t, 14-15, 141
Sistemas de inmovilizacin
para fracturas de antebrazo, 176-180, 1761-1791, 186
para fracturas de clavcula, 75-76, 751, 78-82
para fracturas de Collas, 193-196, 1931-1961
para fracturas de la cabeza del radio, 159-160, 1591-1601
C1, 621, 515-517, 558-559
Indice terminolgico
C2, 621, 526-527, 526f

odontoides, 62f, 532-533, 533f
para fracturas de la columna toracolumbar, 5960, 60t, 566-568, 567f
para fracturas de la rtula, 335-336, 335f336f
para fracturas de los metacarpianos, 228231, 228f-230f
para fracturas de tobillo, 406-407, 407f-4111
para fracturas del astrgalo, 427-430, 428f429f
para fracturas del calcneo, 446, 447f-448f, 448-449
para fracturas del escafoides, 209-211, 2091-211 f
difisis media, 106-111 , 106f1111, 113
distal, 125-129, 126f-1291, 131
proximal, 87-92, 88t-911, 97
para fracturas del olcranon, 143 146, 144f 145f
para fracturas del pie anterior, 488-493, 488f-492f
para fracturas del pie medio, 645-467, 465f466f
cuello, 261-262, 2611-262f
difisis, 303-306, 303f-305f
intertrocantreas, 275-277, 275f276f
para luxaciones facetarias cervicales, 62f, 549550
Sistemas de plataforma, 56, 56f, 149, 180, 213214
Sistemas de proteccin de cargas
para fracturas complicadas, 69-70
para fracturas de antebrazo, 176
para fracturas de Colles, 196
para fracturas de la cabeza del radio, 160
para fracturas de la rtula, 335
para fracturas de las falanges, 246
para fracturas de los metacarpianos, 230, 2301
para fracturas de tobillo, 407
para fracturas del antepi, 490-491
para fracturas del astrgalo, 428f-429f
para fracturas del calcneo, 446-448
para fracturas del escafoides, 21 O
difisis media, 108, 11 O
distal, 127
proximal, 89
para fracturas del pie medio, 467
cuello, 262, 262f263f
difisis, 303, 305
subtrocantreas, 289-291
supracondleas, 322
para fracturas tiblales
difisis, 369
meseta, 349, 349f350f, 351
platillo, 385-386, 386f387f, 389
principios de fijacin , 12, 121
Sistemas de reduccin de fuerzas, 5152, 51152f, 56t
Sistemas de seguridad, 52, 521
Sleo
fracturas del calcneo y, 446, 453-454, 458
fracturas del pie medio y, 464, 472
Solucin de clorhexidina, 539, 551
Solucin de povidona yodada, 68-69
SOMI (inmovllizador esterno-occipito-mandibular), 62t, 515, 526-527,
526f
Sondas nasogstricas, 568
Spray con efecto fro-calor, 29-30
Subir escaleras. Ver Escaleras
T
Tablas de ejercicios, 22
Taza del WC levantada
601
para fracturas de la rtula, 338

para fracturas del lmur, 266, 279, 294, 309
principios, 5152, 52f, 56t
TC. Ver Tomografa computarizada.
Tcnicas para los traslados
generalidades, 47
para fracturas de la columna cervical, 517519, 540
para fracturas de la columna toracolumbar, 569-571, 573
para fracturas femorales, 266-268, 279, 311
para pacientes tetrapljicos, 552
Tendn de Aquiles
impacto en las fracturas del astrgalo, 440
impacto en las fracturas del calcneo, 444, 444f, 447f, 451 , 454
Tendn del peroneo corto, 4891
Tendones
Aquiles, 440, 444, 444f, 447f, 451 , 454, 458
contracturas, en fracturas de columna cervical, 521, 527, 544, 556
peroneo corto, 489f
procedimientos de alargamiento, 71
traslados, 555556
Te.n is, 98
Terapia con calor. Ver Calor teraputico
Terapia con frlo. Ver Fro teraputico.
Terapia de estiramientos y sprays, t, 30
Tetraplejia, 547, 551552
Tirarse de cabeza, 521, 556
Tobillo
amplitud de movimientos, 265, 267, 279, 309, 348
como determinante de la marcha, 38-39, 41
complejo ligamentoso colateral externo, 422
grados, 365t, 385t, 406t, 427t, 446t, 464t
msculos, 406, 427, 446, 464
Tomografla computarizada (TC)
C2, 525, 525f
compresin, 5361, 537
odontoideas, 531-532, 5311
para fracturas de la columna toracolumbar, 465f
para fracturas del escafoides, 213, 218
para luxaciones articulares cervicales, 548, 548f
Tomografas, para fracturas del escafoides, 213, 218
Tomillo de Bosworth, 77
Tomillos corredizos de cadera
intertrocantreas, 275, 27512761, 279-280
subtrocantreas, 291, 2911
principios, 17, 17f
Tomillos de compresin de Herbert
para fracturas del escafoides, 210, 2101-21 lf, 216, 218-219
para fracturas del primer gordo, 491
Tomillos de compresin
Herbert, 210, 2101-2111, 216, 218219
para fracturas del escafoides, 210, 2101, 216, 218-219
para fracturas del primer dedo, 491
subtrocantreas, 291, 2911, 294, 299t-300t
supracondleas,322
principios, 17, 17f
Tornillos entrelazados
para fracturas de la tibia, difisis, 367, 367f-368f
para fracturas del fmur
difisis, 3021, 306, 313-315
subtrocantreas, 2911, 292, 294, 297-298
Tornillos
Bosworth, 77
de compresin. Ver Tomillos de compresin
de Magerl, 516
entrelazados. Ver Tomillos entrelazados
para fracturas compuestas, 70
602
ndice terminolgico
para fracturas de la cabeza del radio, 160, 160f, 162163

para fracturas de la columna toracolumbar, 566-568, 567f
para fracturas de la odontoides cervical, 533
para fracturas de las falanges, 244, 244f-246f
para fracturas de tbia
difisis, 367, 367f-368f
meseta, 346f-347f, 349
platillo, 386, 386f-387f
para fracturas de tobillo, 407, 408f-4111
para fracturas del antepi, 491-492, 4921
para fracturas del astrgalo, 428f4291
para fracturas del calcneo, 446, 447f
para fracturas del hmero distal, 127, 127f1291
para fracturas del olcranon, 128f
para fracturas del pie medio, 465, 465f
cuello, 259, 2601-2611
difisis, 3021, 306, 313-315
lntertrocantreas, 275, 275f276f, 279-280
tomillos corredizos para la cadera. Ver Tornillos corredizos de cadera
Torsin
consideraciones sobre la marcha, 37
sistemas de reduccin , 5152, 51152f, 56t
Traccin esqueltica
cervical, 558-559, 5591
comps de Gardner-Wells, 558, 558f
para fracturas del hmero, distal, 129
para fracturas femorales, 2n. 306, 324
para luxaciones facetarias cervicales, 549-550, 5491
riesgos asociados, 324, 551 . Ver tambin complicaciones del reposo
en cama
sistema de halo. Ver Anillo del halo; Cors con halo
Traccin. Ver Traccin esqueltica
Transferencias de tejido, libre. Ver Colgajos cutneos
Trapecio de cama, 279
Traslados sentados, 47
Traslados, 47, 266
Tratamiento con turbulencias, 29-30
Tratamiento con ultrasonidos, 28t, 29
Tratamiento en piscina teraputica, 29-30
Tratamiento en piscina, 29-30
Tratamiento
impacto en la consolidacin sea, 2, 2f, 4-5
objetivos de, 8
por fractura. Ver las fracturas especficas
Tromboembolismo. Ver Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis, 338
Trombosis venosa profunda (lVP)
en fracturas de la columna, 518, 566, 569
en fracturas de la ex1remidad inferior, 263, 278
medidas de prevencin, 263, 265, 518, 569
TVP. Ver Trombosis venosa profunda.
u
lceras por presin
en fracturas de la columna, 516, 539, 551 , 568
en fracturas femorales, 265, 278, 293
por un cors con halo, 526, 539, 551
Unin
80, 82
en fracturas de la clavcula,
en fracturas de la odontoides cervical, 532
en fracturas de las falanges, 243, 252-254
en fracturas del antebrazo, 179-180, 185-186
en fracturas del escafoides, 208210, 212-213, 217-219
difisis media, 117
distales, 129130
proximales, 91 , 97, 99
en fracturas del olcranon, 146
en fracturas del pie anterior, 493, 503
en fracturas femorales
cuello,265, 270
difisis, 306, 315
intertrocantreas, 283
subtrocantreas, 298
supracondfleas, 324, 330
en fracturas tibiales, difisis, 370, 379
n,
V
Varilla de Kirschner, para fracturas del hmero 108
Velocidad, marcha, 37t, 38
'
Venas. Ver Lesiones vasculares
Vendaje de Velpeau, 108
Vrtebra
escisiones de, 539, 567
fracturas. Ver Fracturas de la columna
luxaciones. Ver Luxaciones facetarias
Vertebrectom ra
anterior, para fracturas estallido de la columna cervical , 539
para fracturas de la columna toracolumbar, 567
z
Zancada, marcha en, 37t, 38
Zapatos
especiales para juanetes, 499
para fracturas del astrgalo, 439
para fracturas del calcneo, 458
-....v . .,.
. . . .1. .....
000
MARBAN
Patt'I & Fritdman
RM del Encfalo
Aaatomfa y Vartaates Nonulel
MARBAN

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BC-CG

Stanley Hoppenfeld, M.D.

Vasantha L. Murthy, M.O.

Edicin en espaol de:

Dra. R. Alonso C111l#rru

e MARBN LIBROS, S.L.

Fotocop iar es un d eli to (A rt. 270 C.P.)

ISBN: 84-7101-340-1 {MARBN, S.L. - Edicin en cspaiiol)

Ricardo F. Gaudinez, M.D.

Samuel A. Hoisington, M.D.

Stanley Hoppenfeld, M.D.

Dereck A. Kram, M.D.

Jonathan D. Lewin, M.D.

Baron S. Lonner, M.D.

Anne P. McCormack, M.D.

Vasantha L. Murthy, M.D.

Ashvin .l. Patel, M.D.

Babak S heikh, M.D.

Lane D. Spero, M.D.

Robert Taffet, M.D.

Kenneth W. Taylor, M.D.

Bradley M. Thomas, M.D.

Mark A. Thomas, M.D.

1 . Consolidacin sea .... . . .. . ...... . .. . .. . ........ . . ..... 1

2. Tiempo de consolidacin de la fractura ....................... 7

3. Principios biomecnicos de los sistemas de fijacin .. . .. .. . . ... 11

4. Fisioterapia y amplitud de movimientos ...... . . ...... .... . .. . 19

5. Modalidades utilizadas en el tratamiento de las fracturas . . .. . .. . 27

6. La marcha ..... . . . ................. . .. . ... . ....... ... 31

7. Dispositivos de ayuda y equipo de adaptacin

8. Ortesis y frulas .... . ........ . ........... .. ....... . .... 57

9. Manejo y clasificacin de las fracturas complicadas .. . .. .. . .. .. 65

1O. Fractura de clavcula ........ .. ........... . . ... .... .. . .. . 73

11 . Fracturas del hmero proximal ............................ 85

13. Fracturas distales del hmero .. .. . .. .. .. . . .. .. . .. . .. . . .. . 121

14. Fracturas del olcranon ..... .. . .. ......... . . .... .... . .. 141

15. Fracturas de la cabeza del radio ...... ........ . .. . .. . ... . . 155

16. Fracturas del antebrazo ....... . .. . ........... . ... . ..... 169

17. Fractura de Calles . . .......... .. ........ .. . . ......... . 191

18. Fracturas de escafoides (navicular) . .. . .................... 207

19. Fracturas metacarpianas ................... . . .. ........ . 223

20. Fracturas de las falanges ....... . ...................... . 241

21 . Fracturas del cuello femoral .............. . .. .. . .. .. . . .. . 257

22. Fracturas intertrocantreas ..... . . .. ..................... 273

23. Fracturas subtrocantreas de fmur ......... . . ... . . .. . .... 287

24. Fracturas del eje femoral. .................... . .......... 301

25. Fracturas supracondleas del fmur . ...................... 319

26. Fracturas de rtula .. . .. . . .. . .. .. .. . .... . .. . .. . ........ 333

27. Fracturas del platillo tibia! ................ . .. .. . . ..... . .. 345

28. Fracturas del eje de la tibia . . . ...... . . ..... .. .. .. . . . . .... 363

29. Fracturas del platillo tbal ..... ................ . .. .... .. . 383

30. Fracturas de tobillo .................................. .. 401

31 . Fracturas del astrgalo ..... . .. .............. . .. ........ 425

32. Fracturas del calcneo ................................. 443

33. Fracturas del pe medio ................................. 461

34. Fracturas del antepi ........................... . ...... 483

35. Fractura de C1 (fractura de Jefferson) ...................... 513

D. Ax: Seis a ocho semanas

111. Problemas y consideraciones a largo plazo

Los mecanismos de lesin describen cmo ocurre la fractura.

Tratamiento y rehabilitacin de fracturas

Los procesos que ocurren en la consolidacin sea de una

Figura 1-1. Fijacin de una fractura mediante compresin rgida