PAE PACIENTE QUIRRGICO

Litiasis biliar y colecistitis

Naiara Alonso Vilches. 4 enfermera UEV.

ANAMNESIS
Nombre y apellidos: M. M S
Edad: 73 aos
Sexo: femenino
Nacionalidad: Espaola
Estado Civil: Viuda. Madre de un hijo de 33 aos
Religin: Catlica no practicante
La paciente acude al servicio de urgencias, a pie y acompaada de su hijo.
Refiere dolor abdominal intenso, localizado en hipocondrio derecho.
Tras valoracin mdica, se realizan pruebas diagnsticas con resultados
significativos: Ecografa, radiografa y anlisis de laboratorio. Tras ello es
ingresada en UCI para ser intervenida de forma programada
Presunto diagnstico mdico: Litiasis vesicular y colecistitis
Antecedentes familiares: HTA y DM.
Antecedentes personales: HTA, DM, ITU.
Antecedentes quirrgicos: Sin antecedentes quirrgicos.
Antecedentes alrgicos: Sin alergias conocidas
Hbitos txicos: Ex fumadora 10 cigarrillos diarios. Rara vez bebe alcohol,
slo en ocasiones especiales.
Tratamiento farmacolgico: Losartn (IECA) y Dianben
(metformina).Lorazepam 1mg 1/c 24 horas, por la noche. La paciente nos
comenta que sufre de dolor de espalda y a veces toma ibuprofeno.
EXPLORACIN FSICA INICIAL:
FR: 16 x"
FC: 60x"
TA: 110/80 mmhg
T: 36 C.
2

Auscultacin de campos pulmonares con buena entrada de aire bilateral,

murmullo vesicular en ambos campos.
En la auscultacin abdominal se escuchan ruidos hidroareos en el
hipocondrio izquierdo y derecho de baja intensidad.
Pruebas complementarias: ECG, RX, Ecografa y pruebas de laboratorio.
EXPLORACIN FISICA
Cabeza: Simetra. Realiza adecuadamente los movimientos de plexo,
extensin y rotacin.
Cabello: No hay alteraciones (heridas, descamacin, alopecia) en el cuero
cabelludo. Pelo canoso, tintado de rubio, y aspecto fino y suave al tacto.
Orejas: Sin anormalidades. No hay presencia de cerumen ni prdida de
audicin significativa.
Ojos: En la exploracin neurolgica y valoracin pupilar presenta pupilas
isocricas y adecuadamente reactivas. Realiza movimientos correctos
oculares. Iris de color verdoso.
Nariz: Simetra, presencia de pequeas araas vasculares, no presenta
aleteo nasal.
Boca: Labios simtricos, mucosas sonrosadas sin presencia de alteracin
(sequedad, grietas, micosis). Dentadura inferior natural completa y
prtesis dentaria superior. No hay trastornos en la deglucin.
Cara: Simetra adecuada. Correcta realizacin de movimientos y expresin.
Arrugas debidas a la edad y aspecto deshidratado y escamoso. Pulso
cartido normal sin ingurgitacin yugular.
Trax: Simtrico. Piel de aspecto fino y color plido con leve deshidratacin
(escamosa y con surcos horizontales). Movimientos adecuados de
respiracin y buena auscultacin pulmonar. No hay esfuerzo respiratorio
ni utilizacin de musculatura accesoria. Piel leve deshidratada, color
plido.
Mamas: Simtricas, sin presencia de cicatrices ni anormalidades.
Corazn: Adecuados ruidos cardiacos en la auscultacin sin signos
premonitorios de alteraciones cardiacas y/o valvulares

Abdomen: Simtrico. Distensin abdominal en la palpacin. La paciente

refiere dolor punzante y constante en hipocondrio derecho, que aumenta
cuando ingiere alimentos.
Aparato urinario: Orina amarillenta y oscura, con alta densidad.
Aparato genital: Sin alteraciones. La paciente requiere prurito y leve
sequedad que alivia con ayuda de un gel ntimo e hidratante. Comenta que
cuando era ms joven sufra con frecuencia infecciones urinarias.
Miembros superiores: Realiza movimientos sin dificultad. Presenta leve
deshidratacin cutnea y un pequeo hematoma en mano izquierda por
canalizacin de va perifrica.
Uas: Adecuadamente limpias y cortadas, con relleno capilar de 2
segundos.
Miembro inferior: Realiza movimientos dificultosos, segn refiere, debido
al dolor. No se realiza medicin de pulso poplteo y pedio.
Datos de laboratorio:

Na+ 127 meq/dl (normal: 137 -145 meq/dl)

K meq/dl ( normal: 3,5 5,1 meq/d)
Colesterol: 163 mg/dl (normal menor a 200 mg/dl)
Glucemia: 79 mg/dl (normal 74110 mg/dl)
Bilirrubina: 0.77 mg/dl ( normal: 0.21.3 mg/dl)
Uremia: 27 mg/dl (normal: 1556 mg/dl)
Creatinina: 0.8mg/dl (normal: 0.71.3 mg/dl)

Indicaciones mdicas perioperatorias:

Control de signos vitales y diuresis.
Realizacin de balance hdrico post operatorio.
Dieta hiposdica y hepatoprotectora.
Omeprazol 20 mg/da.
Losartn.
Dianben.
lorazepam.

VALORACIN DE LOS PATRONES DE MARJORY GORDON

- Patrn 1: Percepcin manejo de la salud:
Valoraremos: Alergias, como percibe su salud la paciente, el
conocimiento y el inters acerca de las conductas saludables, el
conocimiento acerca de las alteraciones de la salud que presenta,
cuidados y disposicin de la paciente. Hbitos txicos. Ingresos
hospitalarios. Complicaciones...
- Patrn 2: Nutricional- Metablico:
Valoraremos: Medidas antropomtricas (IMC) comprobaremos si ha
habido prdida de peso reciente significativa. La alimentacin
(Disponibilidad econmica para acceder a los alimentos o cocinarlos, n
de comidas, horario, dietas especficas, lquidos ingeridos al da).
Preguntaremos acerca de qu grupos de alimentos consume con ms
frecuencia. Valoraremos tambin la dificultad para comer (masticar,
tragar, inapetencia, intolerancias alimenticias, nauseas).
Valoracin de la piel: Fragilidad de uas, deshidratacin, prurito,
edemas, coloracin, temperatura, lesiones cutneas...
- Patrn 3: Eliminacin:
Valoracin intestinal: Regularidad, consistencia, dolor al defecar,
incontinencia fecal.
Valoracin urinaria: Micciones diarias, caractersticas de la orina, dolor,
si usa sistemas de ayuda (absorbentes, sonda..), incontinencia urinaria.
Valoracin cutnea: Exceso de sudoracin.
- Patrn 4: Actividad- Ejercicio:
Valoracin del estado cardiovascular: Alteraciones en el ECG, FC o PA
anormales en respuesta a la actividad.
Valoracin del estado respiratorio: Valorar antecedentes de patologas
respiratorias, disnea y cuando aparece, molestias de esfuerzo, tos
nocturna/matutina, expectoracin y caractersticas, indicacin por
parte del paciente de disnea ("le cuesta respirar")
Valoracin de la tolerancia a la actividad: Qu tipos de actividades
realiza, esfuerzo que le supone, fatiga que presenta, si sigue realizando
las actividades como siempre o encuentra dificultades que se lo
impiden...
Valoracin de la movilidad: Debilidad, fatiga, cansancio, tono muscular.
Valoracin de las actividades cotidianas: Qu actividades realiza,
encamamiento, mantenimiento y limpieza del hogar, capacidad
funcional ( Barthel/ Katz), disponibilidad de ayuda para AVD.
Valoracin del estilo de vida: Sedentarismo/activo.
Ocio y actividades recreativas: Tipo de actividad y tiempo que les
dedica, incapacidad para realizar las actividades que sola hacer cuando
no se encontraba enferma, sentimientos que conlleva (aburrimiento,
apata, tristeza...)
5

- Patrn 5: Sueo- descanso:

Valorar el espacio fsico: Ruidos que dificulten el descanso placentero,
ventilacin, temperatura ambiente.
Valorar horas de sueo y descanso diurno.
Valorar hbitos socioculturales: Horas a las que se acuesta o se levanta,
siestas cotidianas...
Valorar recursos fsicos o materiales que contribuyan a un buen
descanso: Mobiliario
Valorar dificultades relacionadas con la patologa: Disnea en decbito,
tos excesiva, expectoracin excesiva, ansiedad, taquipnea/taquicardia)
Valorar estado de nimo, salud psicolgica: Estrs, ansiedad, fatiga,
duelo.
Valorar si usa frmacos para conciliar el sueo y/o estimulantes
durante el da (caf)
Valorar si hay ronquidos o apnea del sueo.
- Patrn 6: Cognitivo- Perceptivo:
Valorar el lenguaje verbal y no verbal del paciente: Tono de voz, gestos
faciales, forma de comunicarse, postura, decisin y capacidad
intelectual.
Valorar la percepcin del dolor, sus caractersticas y el tratamiento
utilizado.
Valorar conductas de irritabilidad, miedos injustificados,
intranquilidad, depresin...
- Patrn 7: Auto percepcin- Auto concepto:
Valorar auto concepto y percepciones de la paciente hacia ella misma,
as como la percepcin acerca de sus capacidades cognitivas, fsicas y/o
afectivas, su imagen corporal, situacin social, sentido de vala, estado
emocional, postura corporal, patrones de voz, visuales, y formas de
conversacin, nerviosismo/relajacin, cambios en el estado de nimo...
- Patrn 8: Rol- Relaciones:
Valorar su relacin personal con los dems y el papel que ocupan
dentro del ncleo familiar, as como la responsabilidad ante la situacin
actual. Comprobar si hay alteraciones en ello. Para ello valoraremos:
Con quien vive, problemas familiares (dependencia de alguno de sus
miembros y capacidad para atender sus necesidades, as como las
propias) , situacin del domicilio, amistades prximas, buen ambiente
social de relaciones, situacin emocional ante la prdida de su marido,
presencia de aislamiento social, sentimiento de fracaso...
- Patrn 9: Sexualidad y Reproduccin:
Pos menopausia, problemas percibidos por la persona debido a la
prdida del cnyuge, trastornos emocionales relacionados,
insatisfaccin..
6

- Patrn 10: Adaptacin- Tolerancia al estrs:

Valorar estrategias de afrontamiento, respuestas habituales ante
situaciones estresantes y capacidad para manejar el estrs, adaptacin
a los cambios relacionados con su enfermedad, soporte familiar... Para
ello podemos utilizar preguntas como si ha habido cambios importantes
en los dos ltimos aos, si permanece en tensin la mayor parte del
tiempo y que hace para sosegarla, como ha reaccionado ante los
distintos problemas de su vida, si tiene a alguien cercano con quien
contar para hablar de sus sentimientos y si lo hace cuando es
necesario...
Patrn 11: Valores y Creencias:
Creencias que guan sus decisiones, si procesa alguna religin y
dispone de todo para hacerlo satisfactoriamente, cual es su concepcin
de lo correcto o incorrecto, que considera ms importante en su vida
para sentirse feliz y plena, expectativas respecto a su salud, decisiones
acerca de los tratamientos, prioridades, concepcin de los conceptos
vida/muerte...

VALORACIN SEGN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA

HENDERSON
1. Necesidad de respirar.
Ex fumadora de 10 cigarrillos diarios. En la exploracin al ingreso presenta
vas respiratorias permeables, auscultacin pulmonar con murmullo
vesicular y adecuado, ritmo y profundidad respiratoria normal, eupneica,
saturacin de O2 de 97%.
2. Necesidad de nutricin e hidratacin.
La paciente cumple una dieta equilibrada y mediterrnea que incluye todos
los grupos de alimentos. Bebe de 1 a 1,5 litros de agua al da (incluyendo
en forma de infusiones, zumos) Y no presenta alteracin de la
masticacin ni la deglucin. No tiene intolerancias alimenticias. Adems de
ello, procura que la dieta sea hipo sdica e hipoglucemiante para
contribuir al mantenimiento de su salud (HTA y DM)
Portadora de prtesis dental superior fija.
A su ingreso pesa 68 kg y mide 169 cm.
3. Necesidad de eliminacin.
Eliminacin urinaria: va al wc de 5 a 6 veces al da. Cantidad considerada
por la paciente como normal, sin dolor ni molestias. Caractersticas de la
orina normales 5
Eliminacin fecal: Refiere irregularidad y con frecuencia estreimiento. No
presenta dolor al defecar.
4. Necesidad de movimiento
Ha estado inmvil prcticamente durante todo el da en los tres das
anteriores al ingreso. Refiere dolor al acostarse por lo que le cuesta
7

tumbarse o moverse en la cama. Adems no puede tumbarse del lado en el

que se localiza el dolor.
La paciente sola dar paseos diarios por la tarde, con sus amigas vecinas,
hasta ltimamente que se ha visto incapacitada por el dolor.
5. Necesidad de descanso y sueo
Antes de presentar signos y sntomas nos comenta que dorma
profundamente y con sueo reparador, sin pausas nocturnas,
aproximadamente 7 horas. En ocasiones duerme siestas de unos 30
minutos. Desde que presenta malestar refiere no poder conciliar el sueo,
despertarse frecuentemente por el dolor y percibir angustia por las dudas
que le supone la alteracin de su estado de salud.
6. Necesidad de vestirse/desvestirse.
Totalmente independiente. Utiliza ropa cmoda que le permita realizar sus
AVD sin dificultad. Refiere cierta dificultad para calzarse.
7. Necesidad de termorregulacin.
Afebril. T C de 36,6. Sin percepcin de fro calor extremos, y
perfectamente consciente de dichas sensaciones. Durante la intervencin
se mantendr una correcta temperatura corporal con ayuda de un
calefactor individual y manta termorreguladora.
8. Necesidad de higiene y proteccin de la piel.
Piel seca y escamosa con aspecto deshidratado. Uas cortas y limpias al
igual que el cuero cabelludo, buen aspecto corporal general. Realiza bao
completo dos das a la semana, los dems se lava por reas con agua y
esponja jabonosa (genitales, axilas, pies). Realiza el cepillado dental 2
veces al da. A su ingreso en UCI se procede a realizar canalizacin de va
perifrica (n 18) en mano izquierda
9. Necesidad de evitar peligros.
Perfectamente consciente y orientada en persona, tiempo y espacio.
Colaboradora y atenta a las explicaciones que le proporcionamos a pesar
de la angustia por la intervencin a la que va a ser sometida.
10. Necesidad de comunicarse.
Perfecto estado cognitivo y perceptivo con adecuado funcionamiento de los
sentidos. Se comunica con facilidad y de forma extrovertida. Refiere que su
principal fuente de apoyo y comunicacin es su hijo.
11. Necesidad de vivir segn sus creencias y valores.
Catlico no practicante. A pesar de referir creer en Dios nos comenta que
no lo considera esencial en su vida y que tiene otras prioridades para ser
plenamente feliz, como lo son mantenerse en contacto con su familia y sus
amigos.
12. Necesidad de trabajo y realizacin.
Jubilada desde los 65 aos y muy bien habituada a su situacin actual.
Nos comenta que ahora tiene todo el tiempo para ella sola y para hacer lo
que le apetece. Con frecuencia sale a tomar caf con las vecinas del barrio
y siente preocupacin referida verbalmente por no poder seguir haciendo
su vida social, porque a ella eso le da mucha alegra
8

13. Necesidad de ocio; jugar/participar en actividades recreativas.

Dedica el da a las tareas del hogar, de forma tranquila pues vive sola y no
ensucia ni enreda la casa. A menudo acude a una cafetera cercana para
tomar algo con sus vecinas y comentar el da a da.
14. Necesidad de aprendizaje.
La paciente muestra gran inters por el problema y la situacin en la que
se encuentra, peguntando por todas las dudas que tiene acerca de ello, as
como por la posible causa y por los medios que puede poner ella, de su
mano, para prevenir que ocurra y/o empeore.

ATENCIN Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

A. ATENCIN PREOPERATORIA:
La paciente se encuentra lcida, ubicada en persona tiempo y espacio y
estable termodinmicamente. Su comunicacin es verbal y clara y acta de
forma cooperativa con el personal sanitario.
Se le realiza el control preoperatorio de signos vitales.

TA: 132/81
FC: 68 lpm
FR: 18 rpm
T: 36.4 C
Peso: 68 KG
Talla: 1,69

Comprobamos su identidad y revisamos su historia clnica para

asegurarnos de que el preoperatorio y consentimiento informado, as como
otros documentos necesarios para la intervencin (permisos de las
aseguradoras, etc.) se hallan debidamente firmados y actualizados.
Comprobamos que la paciente se encuentra en ayunas segn indicaciones
mdicas, y ha realizado la higiene corporal con un jabn antisptico, y
canalizo una va venosa para administrar profilaxis ATB, no sin antes
volver a preguntar sobre antecedentes alrgicos.
Todas las actuaciones y tcnicas realizadas son registradas e incluidas en
la historia clnica. Tras ello, acompaamos a la paciente a quirfano.
Diagnstico identificado en acogida de ante quirfano:
ANSIEDAD (00146).

Vaga sensacin de malestar o amenaza acompaada de una respuesta

autonmica cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo;
sentimiento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro.
Objetivos NOC E INDICADORES:
1211 Nivel de ansiedad.
Gravedad de la aprensin, tensin o inquietud manifestada que proviene
de una fuente identificable.
Indicadores:
Aumento de la PA, trastorno de los patrones del sueo
1210 Nivel de miedo.
Gravedad de la aprensin, tensin o inquietud manifestada surgida de una
fuente identificable.
Indicadores:
Sudoracin excesiva e inquietud.
INTERVENCIONES NIC Y ACTIVIDADES:
5820 Disminucin de la ansiedad.
Minimizar aprensin, temor y presagios relacionados con una fuente
identificada por adelantado.
Actividades de enfermera:
Proporcionar calma y seguridad y disminuir el miedo,
permaneciendo cerca del paciente y atendiendo a sus necesidades de
informacin, hablar siempre en un enfoque sereno y seguro y
promover un ambiente que facilite la confianza del paciente con los
profesionales

Colaborar junto con el paciente a identificar las situaciones que

producen la ansiedad: Ensear sobre el uso de tcnicas de
relajacin, respiraciones lentas y profundas inspirando por la nariz y
espirando por la boca.

5270 Apoyo emocional.

Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin.
Actividades de enfermera:
Si lo desea, comentar con el paciente su experiencia emocional.
Animarle a que exprese los sentimientos y sensaciones que producen
la ansiedad, la ira, la tristeza
Permanecer a su lado hasta conseguir calmar su estado de estrs y
proporcionarle seguridad. Haremos hincapi en la observacin del
paciente (respuestas no verbales, aspecto nervioso, gestos, postura o
movimientos corporales relacionados con el nerviosismo
10

B. ATENCIN INTRAOPERATORIA:
Al entrar a quirfano, recibimos a la paciente identificndonos y
comprobando su identidad. Hemos de informarle de todo lo que se le va a
realizar en un lenguaje adaptado a su nivel de comprensin y
respondiendo a sus preguntas en todo momento, resolviendo sus dudas y
disminuyendo su inseguridad, ansiedad y miedos. Es un momento crucial
para detectar sus necesidades y preservar su intimidad ante todo.
De manera multidisciplinar, enfermera colabora con el resto del equipo
quirrgico y sanitario presente; Colocacin de la postura adecuada,
desarrollo de la tcnica anestsica y la tcnica quirrgica, preparacin de
campo estril
Finalmente registraremos todos los datos pertinentes en la hoja circulante
y, una vez acabe la intervencin, acompaaremos al paciente al rea post
quirrgica
Diagnsticos identificados en proceso intraoperatorio (quirfano).
00004- RIESGO DE INFECCIN. Aumento del riesgo a ser invadido
por organismos patgenos r/c alteracin de las defensas primarias
por rotura de la piel y aumento de la exposicin ambiental a agentes
patgenos.
OBJETIVOS NOC:
001842. Conocimiento: Control de la infeccin.
Grado de conocimiento transmitido acerca de la infeccin, su tratamiento y
la prevencin de complicaciones.
Indicadores:
Actividades para aumentar la resistencia a la infeccin
Signos y sntomas de la infeccin
Procedimientos de control de la infeccin.
INTERVENCIONES NIC Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
6545 Control de infecciones:
Prevencin de infeccin nosocomial en quirfano.
Actividades
Comprobar y verificar que se han administrado profilaxis de ATB, si
procede.
Asegurar que el personal quirrgico viste el equipo adecuado.
Verificar la integridad de el embalaje estril.
Verificar los indicadores de esterilizacin.

11

Realizar un correcto lavado y cepillado de manos y uas. Usar bata y

guantes estriles as como mascarilla protectora, segn normas de
asepsia.
Limitar y controlar las entradas y salidas del personal de quirfano y
mantener las puertas hermticas debidamente cerradas durante
toda la intervencin quirrgica.
Limitar y controlar las entradas y salidas del personal de quirfano

3440 Cuidados del sitio de incisin

Seguimiento, limpieza y fomento de la curacin de una herida cerrada
mediante suturas, clips o grapas
Actividades:
Observar el sitio de incisin en busca de signos como
enrojecimiento, inflamacin, o signos de dehiscencia de sutura o
evisceracin
Limpiar adecuadamente la zona que rodea la incisin con solucin
antisptica. La limpieza se har desde la zona ms limpia hacia la
menos limpia.
Ensear al paciente y/o familiar a cuidar la herida quirrgica y a
identificar signos y sntomas de infeccin.
00005 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA
CORPORAL.
Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de
los lmites normales r/c la inactividad, medicamentos y proceso quirrgico.
OBJETIVOS NOC
0800 Termorregulacin. Equilibrio entre produccin, ganancia y prdida
del calor corporal.
Indicadores:
Hipotermia
INTERVENCIONES NIC Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA
Monitorizacin de SV.
Regulacin de la T C intraoperatoria. Monitorizacin de signos vitales
Actividades:
Evitar la exposicin innecesaria del paciente.
Mantener el quirfano a una temperatura que oscile entre los 18 y
22
Reconocer los signos de hipotermia (Palidez, piel fra, escalofros,
cianosis)
Proporcionar al paciente medios termorreguladores; Manta trmica,
calefactor

12

Administrar los lquidos y/o derivados sanguneos utilizando el

calentamiento previo mediante calentador elctrico.
Controlar la temperatura y mantenerla estable.
Cubrir al paciente con alguna manta, chaleco de proteccin

00087 RIESGO DE LESIN POSTURAL PERIOPERATORIA

Riesgo de cambios anatmicos y fsicos accidentales debidos a la postura o
equipo utilizados durante el procedimiento quirrgico/invasivo
Riesgo de cambios anatmicos y fsicos accidentales como consecuencia de
la intervencin.
OBJETIVOS NOC
0208 Nivel de movilidad.
000914 Estado neurolgico: funcin sensitiva/motora medular
Indicadores:
Sensibilidad cutnea corporal
INTERVENCIONES NIC Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA:
0842 Cambio de posicin: intraoperatoria
Actividades:
Determinar lmites de movimiento y estabilidad de las articulaciones
de la paciente.
Comprobar su estado neurolgico y la circulacin perifrica.
Coordinar la trasferencia y la colocacin(postural) con el estadio de
la anestesia o nivel de conciencia de la paciente.
Proteger las vas intravenosas, los catteres y los circuitos
respiratorios.
Comprobar la integridad de la piel
Coordinar la trasferencia y la colocacin con el estadio de la
anestesia
el nivel de conciencia
Comprobar la integridad de la piel
Proteger los ojos de la paciente para evitar la sequedad e irritacin
por agentes inhalados, si procede.
Colocar material acolchado en prominencias seas.
Utilizar dispositivos de soporte y ayuda para apoyar la cabeza y las
extremidades correctamente.
Vigilar en todo momento la posicin de la paciente durante la
operacin
C) ATENCIN POSTOPERATORIA (UCI/URPA)

13

Se realizar nuevamente una exhaustiva valoracin de la paciente, con

monitorizacin de signos vitales, haciendo hincapi en la dificultad para
respirar de la paciente, la coloracin de su piel y mucosas, la presencia de
vas venosas o arteriales y su estado, la sueroterapia administrada...Se
revisarn drenajes y sondas, se realizar una higiene adecuada, se
evaluar el grado de vigilia, el nivel de conciencia, la capacidad de
movilidad y se evaluar el dolor a fin de proporcionar una analgesia
adecuada segn pauta mdica.
Todos los parmetros y tcnicas realizadas se registran debidamente y se
ha de verificar que existen las condiciones idneas de estabilidad
necesarias para que el paciente pueda ser dado de alta, as como para
poder realizar el traslado del paciente bien sea a planta o a su domicilio
Diagnsticos identificados en el proceso postoperatorio
00004 RIESGO DE INFECCIN R/C DRENAJE PERCUTNEO EN
HIPOCONDRIO DERECHO
OBJETIVOS NOC:
Durante su recuperacin, la paciente no presentar signos de infeccin.
Actividades de enfermera:

lavado de manos:

El paciente realizar el lavado de manos correctamente con un jabn

convencional. El personal de enfermera se lavar con jabn antisptico
antes y despus del manejo del paciente, adems de usar guantes
limpios/estriles para todas las tcnicas. El objetivo de todo ello es
disminuir la flora microbiana y bacteriana de forma mecnica (de
arrastre).

Ensear al paciente a vigilar la temperatura, enrojecimiento y

secreciones purulentas en el sitio de incisin.

El enrojecimiento se produce por la vasodilatacin sangunea de la zona

afectada, asimismo el aumento de la temperatura se debe al aumento de
riego sanguneo, que adems aumenta el metabolismo del organismo y el
tejido aumenta su susceptibilidad a lesiones isqumicas. Las secreciones
purulentas son indicadoras de aumento de leucocitos

Realizar cambios de posicin y movimientos corporales

14

Con el fin de mejorar la circulacin, mejorar el estasis venoso y contribuir

al funcionamiento respiratorio adecuado. Se debe instruir acerca de cmo
llevar a cabo movimientos de acomodamiento que no produzcan dolor
excesivo e insistir en el mantenimiento de la alineacin corporal

Ensear al paciente las etapas de la cicatrizacin de la herida

Junto al cuidado de la herida son de vital importancia el mantenimiento de

una buena nutricin y salud fsica, podemos instruir al paciente acerca de:
- La baja concentracin de albminas disminuyen la difusin de O2 y
enlentecen la capacidad de destruccin bacteriana. Esta disminucin de
oxgeno afecta a la proliferacin de tejido sano de granulacin.
- La carencia de cinc puede enlentecer la epitelizacin
- Las vitaminas A y C, el hierro y el cobre promueven la formacin de
colgeno.
- Procurar una dieta adecuada en carbohidratos y protenas si el paciente
es de edad avanzada. As como el aumento de la ingesta en hierro y
vitamina c y cinc

Mantener la piel seca.

Todo lo citado puede adjuntarse en la hoja de alta, a modo
informativo para el paciente.

00132 DOLOR AGUDO.

Dolor r/c agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos,
psicolgicos) m/p informe verbal de la paciente y gestos de proteccin.
OBJETIVOS NOC
1605 Control del dolor.
Acciones personales para controlar el dolor.
Indicadores:
Reconoce el comienzo del dolor
Reconoce sntomas asociados al dolor
Refiere sntomas incontrolables al profesional de enfermera y al mdico
1306 Respuesta adversa
Grado de gravedad de las respuestas emocionales y cognitivas adversas
observadas o referidas por la paciente acerca del dolor fsico
Indicadores:
Preocupacin por la tolerancia al dolor
Ansiedad.
15

Angustia por el dolor.

INTERVENCIONES NIC Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA
1400 Manejo del dolor.
Alivio o disminucin del dolor hasta un nivel de tolerancia adecuado para
el paciente.
Actividades
Valorar exhaustivamente el dolor, incluyendo su localizacin,
caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, intensidad o
severidad y factores desencadenantes o atenuantes del dolor.
Asegurar que el paciente recibe la analgesia correspondiente y
administrarla segn orden mdica.
Proporcionar informacin sobre el dolor: Causas, tiempo que
permanecer, e incomodidades que produce debido a los
procedimientos realizados.
Valorar el grado de dolor en el paciente con controles del dolor cada
ciertos periodos de tiempo (medicin subjetiva y objetiva)
Procurar que, al alta, el paciente marche con un nivel 0 en la escala
EVA
00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA R/C: Malestar y
dolor M/P limitaciones de movimiento y dificultad para
acomodarse en la cama o realizar AVD.
RESULTADOS NOC
0208 Nivel de movilidad.
Indicadores
Mantenimiento de la posicin corporal.
1811: Actividad prescrita
Indicadores
Descripcin de la actividad prescrita.
INTERVENCIONES NIC Y ACTIVIDADES
1400Manejo del dolor
Alivio o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable
para el paciente.
Actividades:
Valorar exhaustivamente el dolor, incluyendo su localizacin,
caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, intensidad o
severidad y factores desencadenantes o atenuantes del dolor.

16

Proporcionar informacin sobre el dolor: Causas, tiempo que

permanecer, e incomodidades que produce debido a los
procedimientos realizados.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la
respuesta del paciente al dolor y/o molestias( temperatura
ambiental, iluminacin excesiva, ruidos.
Evaluar la eficacia de medidas para aliviar el dolor mediante
valoracin continua de la experiencia dolorosa con ayuda de datos
subjetivos y objetivos.

5612 Enseanza actividad/ ejercicio prescrito

Preparar al paciente para conseguir/mantener la actividad prescrita
adecuada al proceso postoperatorio.
Actividades:
Ensear acerca de una buena postura y correcta mecnica corporal, si
procede.
Instruir acerca de la prevencin de problemas relacionados con esfuerzos
fsicos. Asegurar que la paciente tiene la ayuda necesaria para ello.
Proporcionar complementos nutricionales/farmacolgicos que disminuyan
los esfuerzos abdominales (defecacin) en el periodo de convalecencia(
parafinas, laxantes, ablandadores de heces...), si procede
00002 (RIESGO) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR DEFECTO
RESULTADOS NOC
1004 Estado nutricional.
Indicadores:
Ingestin de nutrientes
Ingestin alimentaria
Relacin peso/talla.
Ingestin de lquidos.
Hidratacin.
1014 Apetito.
Indicadores:
Deseo de comer.
Informa de energa para comer.
Ingesta de alimentos.

17

Ingesta de lquidos.
INTERVENCIONES NIC Y ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
1100 Manejo de la nutricin
Actividades:

Ajustar la dieta al tipo de paciente.

Asegurar que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el
estreimiento.
Dar comidas ligeras, en pur, y blandas, si procede.
Realizar una seleccin de comidas (junto al paciente)

5246 Asesoramiento nutricional.

Actividades:

Comentar los gustos y aversiones alimentarias del paciente.

Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del paciente.
Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto.

5614 Enseanza: Dieta prescrita.

Actividades:

Informar al paciente de las posibles interacciones de frmacos/comidas,

si procede.

D. EVALUACIN
Durante el periodo perioperatorio la ansiedad que la paciente presentaba
se vio reducida gracias a la actuacin enfermera durante todo el proceso,
desde su comienzo en la sala de acogida hasta su alta en domicilio, en la
que prestamos especial atencin a la paciente, proporcionndole
seguridad, apoyo emocional y acompaamiento permanente as como
preguntndole y escuchndola de forma activa e informndola acerca de
todos los procedimientos que iban a ser realizados. La paciente ha referido
sentirse enormemente agradecida con el trato brindado.
El riesgo de infeccin ha sido controlado en todo momento gracias a las
intervenciones y procedimientos realizados con las normas de asepsia
adecuadas. De cualquier modo, la evaluacin de la herida quirrgica ser
necesaria, aun dada el alta, hasta su total cicatrizacin, de forma
ambulatoria.
El riesgo de desequilibrio de la temperatura se ha prevenido con ayuda de
instrumentos para mantener el calor.
En cuanto al dolor, la paciente refiere tener leves molestias que son
fcilmente tratables gracias a la analgesia prescrita (enantyum y
paracetamol). He de decir que, en el trato del dolor, es de vital importancia
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el apoyo psicolgico al paciente que, en este caso, era muy nerviosa y

necesitaba de mucho acompaamiento y comprensin.
Para valorar el riesgo de prdida de peso excesiva relacionada con el dolor
y la convalecencia la paciente ser evaluada ms adelante de forma
ambulatoria. La ltima vez que ha sido pesada, antes de su alta, no haba
prdida significativa de peso. Adems de todo ello, la paciente refiere tener
apetito, buena digestin, no tener problemas a la hora de ir al bao, y
encontrarse con nimos para comer.
Al finalizar la valoracin de enfermera constatamos que el estado de la
paciente es bueno y su evaluacin muy positiva: No refiere dolor o
molestias, no hay deterioro cutneo (exceptuando las heridas quirrgicas
que estn perfectamente tratadas y controladas) tiene apetito y se siente
contenta y calmada. Tanto su familia como ella se han sentido arropadas
por el personal sanitario del centro en todo momento, y lo refieren
verbalmente.
E. CONCLUSION. Reflexin personal
En el abordaje de los cuidados relacionados con el paciente quirrgico se
han de tener en cuenta numerosos aspectos que incidirn de manera
directa tanto en la percepcin de los cuidados como en la capacidad del
paciente para afrontar la situacin y el proceso perioperatorio.
Es importante tener en cuenta las necesidades de cada paciente de forma
individualizada, y estas estn directamente ligadas a su capacidad para
adaptarse a todas las situaciones que le presenten un peligro o alteracin
de su salud, a la adaptacin ante el riesgo que presenta la ciruga en s y a
la capacidad de enfrentamiento a sus temores y ansiedades relacionados
con la intervencin quirrgica.
Tanto la enfermedad como el proceso quirrgico trae consigo una serie de
prdidas, entendindolas como la alteracin de diversos conceptos tales
como la intimidad, la rutina, el confort del hogar, la imagen corporal o la
autodeterminacin de la paciente.
Por todo lo dicho, enfermera debemos de centrarnos no solo en los
aspectos patolgicos a tratar sino en los distintos roles que involucran la
alteracin de la salud y que han de ser suplidos alrededor del paciente
quirrgico o el paciente en general y sus familiares/allegados.
El progreso tanto en la adaptacin preoperatoria como en la recuperacin
durante el proceso postoperatorio dependern enormemente de el rol de
enfermera, pues somos nosotros quienes ms contacto tendremos con el
paciente y la familia

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F. BIBLIOGRAFA CONSULTADA
1. NANDA International, Diagnsticos enfermeros: Definicin y
2. Clasificacin, 2009-2011. Madrid: Elservier; 2010.
3. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M,
Moorhead S, et al.Interrelaciones NANDA, NOC y NIC: diagnsticos
enfermeros, resultados e intervenciones.2 ed. Barcelona: Elsevier;
2007.
4. McCloskey J, Dochterman, G, Bulechek M. Clasificacin de
Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
5. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificacin de
Resultados de Enfermera (NOC). 4 ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
6. Falc A; Rodrguez C; Estrada J M La enfermera en el rea
quirrgica. Prevencin de complicaciones e implementacin de
intervenciones. Rev ROL Enferm | 2011 | 34(12):32-39.
7. Bellido J C; Pereira F; Cruz J. Planificacin de cuidados en el
paciente quirrgico. Inquietudes| 2007 ene-jun | XIII(36):4-16

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