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CAPITULO IX

TEMA 2
HERNIAS DE LA REGION INGUINO-CRURAL (HERNIAS DE LA INGLE)
Dr. Jorge F. Abraham Arap.
Dr. Jess J. Casas Garca.
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
CONCEPTO
Se denominan hernias de la regin inguino-crural o hernias de la ingle a la
protusin anormal de rganos o tejidos intrabdominales a travs de las capas
msculo-fascio-aponeurticas de la pared abdominal anterior, por debajo de las
espinas iliacas ntero superiores, en la regin anatmica inguino-crural, saliendo
por orificios congnitos o adquiridos y produciendo la incapacidad de conservar
el contenido visceral de la cavidad abdmino-plvica en su lugar habitual.
Hay tres tipos de hernia inguinal: la indirecta, la

directa y la supravesical

externa, emergiendo todas por encima de la arcada crural. Un cuarto tipo de


hernia de la ingle, sale por debajo de la arcada crural, a travs del anillo del
mismo nombre, dando lugar a las hernias crurales.

Hernia inguinal indirecta


Esta hernia sale de la cavidad abdmino-plvica a travs del anillo inguinal
profundo y por fuera de los vasos epigstricos, por lo que tambin es llamada
oblcua externa, desciende por el

canal inguinal

junto a los elementos del

cordn espermtico, en el hombre o el ligamento redondo, en la mujer. Su


inmensa mayora se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal, por lo
que, en general, son consideradas

congnitas. Cuando el saco no llega al

escroto, o a los labios mayores, pero entra a la pared abdominal a travs de

cualquier plano de separacin entre los msculos, estamos en presencia de una


hernia interparietal.
Hernia inguinal directa
Esta sale por la pared posterior (actualmente nombrada lmina o placa fascioaponeurtica o fascio-tendinosa o lmina T.F./T.A.A), que es considerada la
zona dbil de la regin inguinal, por el llamado Tringulo de Hesselbach, cuyos
lmites son : Por arriba los vasos epigstricos; por dentro, el borde externo del
msculo o tendn conjunto, o del msculo recto anterior del abdomen; por fuera,
la arcada crural. La hernia directa sale por dentro de los vasos epigstricos y
sigue su trayecto de detrs hacia delante por debajo del cordn espermtico y
sin involucrar al anillo inguinal profundo.
Hernia supravesical externa
Su sitio de salida esta ubicado en la fosita inguinal supravesical o interna y, una
vez establecida, sigue el mismo trayecto de las hernias directas.
Hernia crural o femoral
Su sitio de salida, se localiza a travs de estructuras fascio-aponeurticas
dbiles en el anillo femoral y su canal. Segn el trayecto herniario, su relacin
con la arteria y vena femoral y las estructuras que forman el anillo crural se
pueden dividir en tpicas o atpicas. En las tpicas el saco herniario protruye a
travs del mencionado anillo. Las atpicas, mencionndolas desde la porcin
interna a la externa, son: La hernia de Laugier que se produce a travs del
ligamento lacunar de Gimbernat. La hernia de Calisen-Cloquet, que est en
relacin con el msculo pectneo . La hernia prevascular de Teale que transcurre
por delante de

la vena femoral. La hernia retrovascular de Serafn que se

encuentra por detrs de la vena femoral y la hernia femoral externa de


Hesselbach, cuando se sita por fuera de la arteria femoral. (Fig. 1).

Fig. 1 Se observan las hernias del anillo crural: 1. Hernia femoral externa de
Hesselbach; 2 Hernia prevascular de Teale; 3. Hernia femoral tpica; 4.Hernia
femoral a travs del ligamento lacunar de Laugier; 5. Hernia pectnea de
Callasen- Cloquet; 6. Hernia retrovascular de Serafn.

Hernia inguinal indirecta por deslizamiento


Se dice que la hernia es deslizada, cuando la parte posterior del saco esta
formada por una vscera herniada o parte de esta. El rgano ms afectado es el
colon, en el lado derecho involucra generalmente al ciego, al ascendente y al
apndice. En el lado izquierdo, al sigmoides y al descendente. Tambin puede
participar la vejiga y en la mujer los ovarios y las trompas uterinas.
En la hernia por deslizamiento el anillo inguinal profundo est muy dilatado por
la vscera que contiene, produciendo un cordn espermtico muy grueso. El
saco se sita en la parte ntero interna del cordn espermtico, como en una
hernia indirecta y la vscera en su descenso forma la pared posterior del
saco.
Las hernias por deslizamiento pueden concomitar con una hernia directa y
generalmente se acompaan de debilidad en la pared posterior del conducto
inguinal (Fig. 2)..

Fig. 2 Se muestra un deslizamiento del ciego y colon derecho, que arrastra al


peritoneo.
EMBRIOLOGA DE LA REGIN INGUINAL
Un evento importante en el desarrollo de la cavidad abdominal es el descenso
del testculo, el cual se relaciona de forma significativa con la morfognesis del
conducto inguinal.
Inicialmente el testculo se origina en la porcin retroperitoneal de la cavidad
abdominal y a finales del segundo mes de vida intrauterina se encuentra muy
relacionado con el mesonefros a nivel de los segmentos torcicos inferiores y
lumbares superiores. Su polo inferior se encuentra unido fuertemente a una
condensacin mesenquimatosa rica en matriz extracelular que es denominado
Gubernaculum testi. A consecuencia del acortamiento del Gubernaculum testi
en el que se piensa que intervienen factores mecnicos

( aumento de la

presin intra-abdominal) y hormonales (secrecin de testosterona testicular fetal


y de gonadotropina corinica) el testculo es llevado progresivamente ms cerca
del canal inguinal, el peritoneo reviste el gubernaculum originndose el conducto
peritoneo vaginal y como consecuencia el proceso vaginal, acompaado por las
capas musculares y aponeurticas de la pared abdominal, se evagina dentro de
la eminencia escrotal formando el canal inguinal.
La comunicacin entre la cavidad celmica y el proceso vaginal en el saco
escrotal se cierra normalmente. Si esta va queda abierta, las asas intestinales
pueden descender al interior de esta evaginacin del peritoneo en el escroto
originando la hernia inguinal indirecta o congnita. (Fig. 3- A, B, C, D).

Fig. 3 A. Testculo en la cavidad abdominal precedido por el gubernaculum testi


en su descenso.
A 1. Anillo inguinal profundo.
A 2. Gubernaculum testi.
A 3. Anillo inguinal superficial.
Fig. 3 B Testculo en el canal inguinal, acortamiento del gubernaculum testi
segn desciende.
B 1. Vasos espermticos.
B 2. Conducto deferente.
Fig. 3 C Testculo situado en el testculo, proceso peritoneo vaginal en
obliteracin por debajo del anillo inguinal profundo.
C 1. Conducto peritoneo vaginal.
C 2. Testculo.
Fig. 3 D Testculo situado en el escroto con el proceso peritoneo vaginal
completamente obliterado.
D 1. Cordn espermtico.

ANATOMA
Regin nguino-abdominal o regin del conducto inguinal:
Es una regin topogrfica de forma triangular, delimitada por:

Una lnea que va de la espina iliaca antero superior a la espina del pubis
y que determina el lado inferior, correspondindose con la arcada crural.

Por arriba, una lnea horizontal tangente a la espina iliaca antero superior
y perpendicular al msculo recto mayor del abdomen.

Por dentro, el borde externo del recto mayor, en el espacio comprendido


entre las dos lneas precedentes.

Este tringulo consta de los siguientes planos superficiales:


- Fascia superficialis, que se adhiere por abajo al arco crural.
- Capa celular subcutnea, que
arterias

contiene las ramificaciones de las

subcutneas abdominales y circunfleja iliaca superficial, las

venas correspondientes y algunas ramitas procedentes

de las ramas

perforantes laterales y anteriores de los nervios intercostales y abdminogenitales mayor y menor, este ltimo tambin llamado ilioinguinal.
Lo importante de este tringulo es que en l se encuentra un conducto, canal o
trayecto inguinal, como lo llaman diversos autores, que mide de 3 a 5 cm de
longitud, limitado por dos orificios y cuatro paredes. (Fig. 4).

Fig. 4 Regin inguinal con un tringulo superpuesto para definir sus lmites.
AIP = Anillo inguinal profundo.
AIS = Anillo inguinal superficial.
EIAS = Espina ilaca ntero-superior.
EP = Espina del pubis.
B EXT R ANT = Borde externo del recto anterior del abdomen.

Las paredes son: anterior, posterior, superior, e inferior. Otros autores consideran
paredes solamente a la anterior y la posterior y bordes al superior e inferior. A
los orificios o anillos, les llamaremos superficial al que comunica con las bolsas
escrotales y profundo al que comunica con la cavidad abdominal.
Pared anterior :

La pared anterior, en su tercio externo, est formada por los

tres msculos anchos de la pared antero lateral del abdomen, mientras que en
sus tercios medio e interno slo est formada por la aponeurosis tendinosa de
insercin del msculo oblicuo mayor, la cual forma el orificio inguinal superficial.
Orificio inguinal superficial : Esta formado por la aponeurosis de insercin del
oblicuo mayor. Cuando esta se fija en el pubis se

observan dos haces

tendinosos. Uno se inserta en la espina del pubis y forma el pilar externo y el


otro en la snfisis formando el pilar interno.
Estos dos pilares son cerrados por arriba por las fibras arciformes y por detrs
por el pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la aponeurosis del
oblicuo mayor del lado opuesto. El orificio inguinal superficial mide de 25 a 28
mm. de altura y de 10 a 12 mm. de ancho y admite de ordinario el pulpejo del
dedo ndice. Actualmente no se le da importancia clnica a la dilatacin de este
anillo, ya que esta condicin necesariamente no est ligada a la hernia inguinal,
hecho que fue probado por el autor principal de este tema durante la diseccin
de la regin en cadveres sin hernia. A este anillo tambin podemos llamarlo
aponeurtico, si tenemos en cuenta las estructuras que lo forman ( Fig. 5 A) .

Fig. 5 En estas figuras se muestran todas las estructuras msculo-fascioaponeurticas en una secuencia donde se han separado los planos de la
superficie a la profundidad.
Fig. 5 A. 1. Arcada crural o ligamento inguinal.
2. Aponeurosis del msculo oblicuo mayor del abdomen.
3. Anillo inguinal superficial.
4. Cordn inguinal.
Fig. 5 B. 1. Aponeurosis del msculo oblicuo mayor seccionada y desplazada.
2. Msculo oblicuo menor del abdomen.
3. Ligamento de Colles o pilar posterior del anillo inguinal superficial.
4. Msculo cremaster.
Fig. 5 C 1. Msculo oblicuo menor dividido y rechazado.
2. Msculo transverso del abdomen.
3. Arco aponeurtico del msculo transverso del abdomen.
4. Tendn conjunto.
5. Vasos femorales.
Fig. 5 D 1. Msculo transverso del abdomen separado.
2. Fascia transversales.
3. Anillo inguinal profundo.
4. Cintilla iliopubiana.

Pared inferior (tambin puede ser llamado borde inferior) : Se corresponde con
la arcada crural. Est formada por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor,
que adopta la forma de un canal o hamaca, de concavidad hacia arriba. A partir
de esta estructura y dirigindose hacia el pubis una prolongacin de esta
aponeurosis forma el ligamento lacunar de Gimbernat. Queremos sealar, que la
arcada no est unida ntimamente a la fascia, pudindose separar fcilmente de
la misma con una pinza y tirar de ella hacia abajo y afuera, quedando
descubierta la cintilla iliopubiana que es una estructura netamente fascial, a
diferencia de la arcada crural que es aponeurtica. La cintilla puede quedar
completamente ocultada por la arcada crural, detalle que resulta de inters
desde el punto de vista quirrgico.
Pared superior (o borde superior): Esta pared est formada en su porcin
externa por los bordes carnosos de los msculos oblicuos mayor y menor, y en
su porcin interna por las fibras del oblicuo menor y el transverso, casi siempre
con fibras carnosas que forman

el msculo conjunto, cuando la estructura

formada es tendinosa estamos en presencia del tendn conjunto, de utilidad por


su fortaleza en la reparacin herniaria, pero inconstante. Debemos sealar que
estos bordes, forman el arco aponeurtico del oblicuo menor que no es muy
evidente y el arco aponeurtico del transverso (el arco del oblicuo menor es
muscular y el del transverso es de predominio fascio-aponeurtico), de gran
utilidad en las reparaciones herniarias. Descansando sobre el oblicuo menor,
observamos el nervio abdmino-genital mayor ( Figs. 5 B y C).
Pared posterior : La pared posterior dispone de un elemento constate que es la
fascia transversalis, la cual es reforzada por otras estructuras.

Para su

descripcin la dividiremos en 1/3 interno y 2/3 externos.


Tercio interno:
La fascia transversales es reforzada de la profundidad a la superficie por el
ligamento de Henle, el tendn conjunto, cuando est presente y el ligamento de
Colles. Todas hacen muy fuerte este segmento.
Dos tercios externos:

Esta porcin slo es reforzada, por la cintilla iliopubiana en su porcin externa y


por debajo y por dentro del orificio inguinal profundo por el ligamento de
Hesselbach. Tambin la refuerzan los vasos epigstricos.
La zona limitada, por el tendn conjunto ( estructura que solo puede verse entre
un 5 y un 11%) o el msculo conjunto o la vaina del recto, los vasos epigstricos
y la arcada crural, ha recibido clsicamente, el nombre genrico de Tringulo de
Hesselbach. Esta parte es la ms dbil de la pared posterior, por lo que Rouviere
le llama punto dbil y por aqu protruyen las hernias inguinales directas (Fig. 5
D).
Al hablar de esta pared posterior queremos referirnos a las estructuras que la
forman, la fascia transversalis y la aponeurosis del msculo transverso del
abdomen. La unin de ambas constituyen la denominada placa aponeurtica o
fascio tendinosa, o el ms reciente trmino de lmina TF / TAA popularizado por
E. Shouldice.
Placa Fascio Aponeurtica o Fascio Tendinosa o lmina T.F./T.A.A:
Como habamos visto anteriormente es la unin de la fascia transversalis, con
las dos hojas faciales del msculo transverso, dependiendo su fortaleza de la
estructura ntima que adopta el colgeno, apreciable con el microscopio
electrnico. En cuanto a sus lmites, consideramos sus dos tercios externos en
relacin a la cintilla iliopubiana y el tercio interno y su parte superior en relacin
con el espacio que va del arco aponeurtico del transverso a la cintilla
ileopubiana, pasando por el seno piriforme de Madden, hasta llegar al ligamento
de Cooper. Desde el punto de vista quirrgico estas estructuras tienen gran
importancia, por ser puntos de anclajes resistentes al usarlos como elementos
de reparacin que respetan la fisiologa de la regin.

La estructura anteriormente detallada se corresponde exactamente con la


llamada lmina T.F/ T.A.A. , siglas que derivan de la aponeurosis del
transverso del abdomen

o Transversus Abdominis Aponeurosis

(T.A.A.), y de la fascia transversalis o transversalis fascia (T.F)


( Fig. 6) .

Fig. 6 Foto donde se observa la lmina TF / TAA debilitada en la parte central


dando lugar a una hernia inguinal directa.
Seno Piriforme: Queremos destacar esta estructura de la pared posterior,
situada en la unin de sus tercios interno y medio, a 0,5 - 1 cm. de la arcada
crural. Nos sirve de referencia para disecar la cintilla iliopubiana, as como la
vaina de los vasos femorales, que se encuentran inmediatamente por encima del
ligamento de Cooper, resultando muy til como detalle de anatoma quirrgica,
sobre todo, cuando se aplican las tcnicas de Madden y Mc Vay.

Anillo inguinal profundo: Estructura a la cual damos gran importancia y en la que


deben poner sus ojos los cirujanos, con el mismo inters que en la p laca fascio
aponeurtica.
Esta estructura fascial se encuentra a media distancia, entre la espina iliaca
anterior y superior y la espina del pubis, a 2,5 cm por encima del arco crural. Al
salir el cordn por este anillo, da vuelta bruscamente hacia abajo y adentro
recorriendo el conducto inguinal y llevndose consigo una prolongacin de la
fascia, llamada fascia infundibuliforme o fascia cremasteriana interna. El brusco
cambio y la proyeccin tubular de la aponeurosis, que se doblan hacia abajo y
adentro, constituyen un pliegue en forma de capucha u onda, a nivel del borde

nfero-interno del anillo, que origina una condensacin en forma de gancho de la


fascia transversales. Esta estructura recibe el nombre

de ligamento

aponeurtico transversalis o ligamento de Hesselbach, segn los clsicos . Este


ligamento, forma el pilar interno del anillo inguinal profundo y su intima relacin
con el transverso, hace que al contraerse el msculo este pilar interno se
aproxime a otra condensacin externa de la fascia alrededor del anillo, que es el
pilar externo y que al cerrarse como dos potentes brazos alrededor del condn,
desplazan el orificio o anillo inguinal profundo hacia fuera y arriba. (Fig. 5 D)
Estos pilares pueden disecarse, observndose que el externo es menos denso
que el interno, y que pueden presentarse variaciones segn el grado de la
hernia.
Por todo lo expuesto, y teniendo en cuenta su constitucin , al anillo inguinal
profundo se le pudiera llamar orificio o anillo fascial. Por encima, este anillo es
dbil, pero muchas veces no lo vemos, porque para visualizarlo bien, hay que
desinsertar el msculo oblicuo menor de la arcada, tirando

del mun del

cremster, previamente disecado y seccionado, hacia arriba por un ayudante,


mientras el cirujano con el mango o el filo del bistur o una comprensa hmeda
desinserta el msculo, deslizando su dedo suavemente hacia arriba y
apoyndose en la arcada crural. Esta maniobra fue ideada por el profesor Emilio
Camayd Zogbe en la dcada del 70. Con ella logr reparar el anillo por encima
del cordn espermtico, en pacientes con hernias donde esta estructura se
encontraba

marcadamente debilitada, lesin

que no es posible visualizar

cuando simplemente elongamos el cordn (Fig. 7).

Fig. 7 Maniobra de Camayd. Vemos como es separado el msculo oblicuo


menor quedando expuesta la fascia transversales por encima del anillo inguinal
profundo.
Cordn espermtico: Se forma a nivel del anillo profundo o fascial por la unin
del conducto deferente del testculo con la arteria y venas espermticas que
pasan por el anillo para descender hasta el testculo. En el varn normal, se
suma el ligamento vaginal, recuerdo embriolgico del conducto peritoneo
vaginal. A nivel del anillo, las venas del plexo pampiniforme se unen y forman la
vena testicular, por donde pasa la sangre que regresa del testculo y del cordn
espermtico .
Al pasar el cordn por el anillo profundo, la fascia transversalis se refleja sobre l
formando la fascia cremasteriana interna o infundibuliforme.
El cordn sigue descendiendo cubierto por el cremster en direccin del anillo
inguinal superficial o aponeurtico. A partir de este punto lo cubre la fascia
superficial del msculo oblicuo menor o fascia de Gallaudet, hasta su llegada al
escroto.
Fositas inguinales: Para tener una idea completa de esta regin y por la
importancia que tiene en la actualidad la ciruga video laparoscpica, la
miraremos ahora por su cara posterior. Nos llama la atencin que por encima
del pubis y del arco crural, observamos tres cordones que hacen relieve por
detrs del peritoneo, que de adentro a afuera son:
El uraco: Cordn fibroso impar y medio proveniente de la obliteracin del
pedculo de la alantoides, que se extiende desde el vrtice de la vejiga,
por la lnea blanca, hasta el ombligo.
Resto embrionario de la arteria umbilical: Que se extiende de la cara
lateral de la vejiga, al ombligo.
La arteria epigstrica: Que sigue el lado nfero-interno del anillo u orificio
inguinal profundo.

Estas tres estructuras levantan en el

peritoneo tres pliegues, que

determinan en el mismo, tres depresiones llamadas fositas inguinales, las


cuales son: externa, interna y vsico pubiana...
Fosita inguinal externa: Se encuentra por fuera de la arteria epigstrica y
en ella se encuentra el anillo inguinal profundo. Lugar por donde
protruyen las hernias indirectas.
Fosita inguinal interna: Se encuentra entre la arteria epigstrica y la
arteria umbilical obliterada. Se corresponde con el punto dbil, o el
llamado tringulo de Hesselbach, modernamente este segmento se
corresponde con la llamada lmina T.F/T.A.A. o placa fascio aponeurtica
y por aqu protruyen las hernias directas.
Fosita vsico pubiana o suprapubiana, est situada entre el cordn de la
artera

umbilical obliterada y el uraco, corresponde al

espacio

comprendido entre el ngulo y la espina del pubis y tiene relacin con el


anillo inguinal superficial o aponeurtico.
Su correlacin clnica es que la hernia que sale por la fosita externa se llama
hernia indirecta u oblicua externa (A). Por la fosita interna protruye la hernia
directa (B) y por la fosita vsico pubiana la hernia oblicua interna o hernia
supravesical interna (C), mientras que la hernia crural emerge por el anillo del
mismo nombre, por debajo de la arcada de Poupart (D) (Fig. 8-A, B, C, D).

Fig. 8 Vista posterior de la ingle.


A Sitio donde se origina la hernia inguinal indirecta, anillo inguinal
profundo situado en la Fosa lateral externa..
B. Sitio donde se produce la hernia inguinal directa, tringulo de
Hesselbach o Fosa Media.
C. Sitio donde emerge la hernia suprevesical por la Fosa interna.
D. Sitio donde sale la hernia crural tpica.
1.
Vasos epigstricos profundos.
2.
Arterias umbilicales obliteradas.
3.
Uraco.
4.
Vejiga.
5.
Vasos espermticos.
6.
Conducto deferente.
7.
Vasos femorales.
Por ltimo, nos referiremos a un viejo concepto revitalizado por la ciruga
herniaria moderna con el advenimiento de las prtesis en la ciruga convencional
y video laparoscpica.
Cuadriltero miopectineo de Fruchaud.

Es el rea por donde aparecen todas las hernias inguino crurales. Los lmites de
dicho orificio son: por arriba, el arco aponeurtico del transverso del abdomen y
el oblicuo menor. Hacia fuera el msculo psoas-ilaco y hacia abajo la cresta
pectnea. El arco crural atraviesa dicho cuadriltero y lo divide en dos partes o
tringulos, la que queda por debajo contiene el orificio crural atravesado por los
vasos femorales y por encima, la regin inguinal con el orificio inguinal profundo
y el tringulo de Hesselbach.
Este cuadriltero, desde el punto de vista funcional, no entra en contradiccin
con nuestro concepto de que la regin inguinal es un complejo diafragmtico
msculo- fascio-aponeurtico y es fcil comprender que el tringulo superior es
la parte dinmica ocupada por este complejo y el triangulo inferior es la parte
esttica donde se encuentra la regin crural. ( Fig. 9).

Fig. 9 Cuadriltero miopectineo de Fruchaud.


Regin crural
La estructura ms importante de la misma, desde el punto de vista clnico y
quirrgico, es el anillo u orificio crural, para unos de forma cnica y para otros
triangular. Esta formado, por tres bordes y tres ngulos.
Para una ms fcil comprensin comenzaremos por describir las estructuras que
lo constituyen. La aponeurosis del oblicuo mayor al insertarse en la espina iliaca
anterosuperior, la espina del pubis, la cresta pectnea y la superficie del mismo
nombre, forma la arcada crural, estructura que ha recibido diversas
denominaciones ( arcada femoral; ligamento de Poupart; ligamento de Falopio

o ligamento inguinal) y forma el borde anterior de dicho anillo y su ngulo


interno, obtuso y redondeado por el ligamento lacunar de Gimbernat. Fibras de
ste, al unirse a las

fibras aponeurticas de los msculos oblicuo menor,

transverso del abdomen , pectneo y a veces tambin al ligamento de Henle ,


llegan al periostio del leon, formando una banda tendinosa y firme cubierta en
su parte interna por fascia transversalis, llamada ligamento pectneo de Cooper (
esta formidable estructura ha sido durante mucho tiempo indispensable para
anclar tejidos vecinos o prtesis durante la reparacin herniaria), forma el borde
posterior de este anillo, mientras la cintilla iliopectnea forma el borde
posteroexterno del anillo crural , esta cintilla es una banda aponeurtica que va
desde el arco iliopectneo hacia la rama superior del pubis, formando parte de la
capa msculo-fascio-aponeurtica profunda junto al transverso del abdomen, su
aponeurosis y la fascia transversalis para formar el borde anterior de la vaina
femoral, junto con la fascia transversalis.
Se angula alrededor de la superficie medial de la vaina femoral para adherirse al
ligamento pectneo, pudiendo confundirse con el ligamento inguinal. La arteria y
la vena femorales, pasan por la parte externa del mencionado anillo, siendo la
primera el elemento ms externo y la vena el ms interno. Entre la vena y el
ngulo interno se encuentra un espacio libre, cerrado por la fascia transversalis
(lo que ya ha sido ampliamente descrito anteriormente), que despus de recubrir
la cara profunda de
la arcada se dirige hacia abajo y atrs para insertarse en la cresta pectnea y
formar el septum crural. Esto nos permite afirmar que la vaina femoral es un
revestimiento cnico, formado por las estructuras fascio-aponeurticas que
cubren los vasos femorales a su paso por el conducto y que posee tres
compartimentos: uno externo ocupado por la arteria femoral, el medio por la
vena femoral y el interno ocupado por tejido adiposo, llamado conducto crural ,
sitio de salida de la hernia crural. Aqu se aloja el saco herniario y su contenido
al salir de la cavidad abdominoplvica, es la parte ms interna del canal crural,
tambin llamada infundbulo o embudo crural, con forma prismtica triangular,
correspondindose la base con el agujero crural, su pared anterior con la fascia

cribiforme, la posterointerna con la aponeurosis pectnea y la externa con la


vena femoral y un pequeo tabique de tejido conjuntivo. El infundbulo, cuando
no est ocupado por una hernia, solo presenta linfticos, ganglios y tejido
conectivo y tambin es rico en vasos que emergen o desembocan en los vasos
femorales, como la vena safena interna, arterias y venas epigstricas
superficiales, que se dirigen en sentido ceflico, los nervios pudendos externos,
que corren por la parte media y los vasos circunflejos ilacos superficiales, que
lo hacen lateralmente, convirtindose en puntos peligrosos durante la diseccin.
FISIOLOGA DE LA REGIN INGUINAL
Durante mucho tiempo esta regin fue considerada esttica, pero actualmente
se ha reconocido su dinamismo, determinado por los diferentes msculos que
intervienen en su movilidad . Para una fcil comprensin debemos considerar el
comportamiento de los msculos durante la contraccin en dos grupos: Los que
protegen las zonas dbiles de la misma y los que actan de forma contraria. A
los primeros le llamaremos agonistas y antagonistas a los otros.
Acciones agonistas:
- El arco aponeurtico del transverso y el oblicuo menor al rectificarse durante la
contraccin muscular protegen al Tringulo de Hesselbach, mientras sus fibras
buscan la arcada crural para adosarse a la misma.
- El anillo inguinal profundo, al contraerse el msculo oblicuo menor, es
desplazado hacia arriba y afuera, cerrndolo y situndolo detrs de los
msculos anchos.
- El cremster se proyecta como un tapn en el anillo inguinal profundo,
protegindolo tambin.
- La aponeurosis del oblicuo mayor al contraerse, tensa la arcada crural y su
lmina, que forma la pared anterior del canal inguinal, tambin contribuye a
contener las vsceras y defender la regin inguinal de la presin positiva que

incide sobre la pared posterior y el anillo inguinal profundo durante el esfuerzo,


llegando a alcanzar presiones positivas hasta de 150 cm. de agua.
Accin antagonista:
La vaina del recto anterior del abdomen, formada por los msculos anchos de
la pared antero lateral del abdomen, ofrece un

punto de apoyo durante la

contraccin de los mismos, al contraerse el recto en sentido cfalo-caudal,


contrario a los msculos anchos que buscan la arcada, crea un conflicto de
tensiones que tiene sus mayores consecuencias despus de la reparacin
herniaria. ( Fig. 10-A, B).

Fig. 10 A. An no se ha iniciado la contraccin muscular, las flechas indican la


direccin de contraccin de stos.
Fig. 10 B. Al contraerse los msculos el anillo inguinal profundo se desplaza
hacia arriba y los msculos anchos rectifican su arco protegiendo a la lmina
TF / TAA o pared posterior.
ETIOPATOGENIA
Como hemos visto, la regin inguinal es dinmica. Contrariamente a lo que
se pensaba antes,

existen

factores defensivos que protegen la pared

posterior del canal inguinal o lmina T.F./T.A.A., con lo que se logra soportar
presiones hidrostticas positivas que pueden llegar hasta los 150 cm de H 2O

durante la defecacin, la miccin o el parto. Estas presiones puede


mantenerse de forma crnica en pacientes constipados, con afecciones
prostticas o cirrticos, entre otras causas.
Los mecanismos fisiolgicos defensivos pueden fallar si existen lesiones
nerviosas en la zona, que afecten al nervio abdominogenital mayor o al
ilioinguinal o las ramas que los forman, lo que ocurre con una frecuencia
entre un 3 y un 5% por incisiones abdominales bajas, o la incisin de Mc
Burney, empleada frecuentemente para realizar las apendicectomas.
Las alteraciones estructurales y metablicas del colgeno de base gentica
(abiotrofia) repercuten negativamente en la lmina T.F. /T.A.A.
En varones jvenes fumadores, homocigticos SS y ZZ, los niveles bajos de
Alfa-1 antitripsina por la accin de la nicotina, hacen que esta anticolagenasa
no pueda impedir la accin de las colagenasas y estas destruyan

el

colgeno del pulmn produciendo enfisema y en la ingle hernias directas.


La prdida de la accin protectora de los msculos anchos de la regin
inguinal durante los esfuerzos que deja expuesta la lmina TF/TAA a la
inclemencia de las presiones positivas.
La disminucin de la

masa muscular, que aunque exista un complejo

diafragmtico funcional, no es capaz de contener las presiones positivas.


Otros aspectos importantes a tener en cuenta en la etiopatogenia de estas
hernias son: la obesidad que origina infiltracin grasa de la lmina TF/TAA.
y la persistencia del conducto peritoneo vaginal el cual constituye un hallazgo
de necropsias en aproximadamente un 10 %, lo que confirma la necesidad
de que existan otros eventos para la aparicin de la hernia indirecta.
El aumento de las presiones positivas de la cavidad abdominal es otro
elemento

importante

tener

en

cuenta.

Los

factores

que

ms

frecuentemente se relacionan con este son: la hiperplasia prosttica, la


constipacin, los tumores de colon, principalmente del lado izquierdo y la
cirrosis

heptica,

entre

otros.

Todos

provocan

que

el

conducto

peritoneovaginal latente, se convierta en una hernia inguinal indirecta.

Papel del colgeno: En los ltimos tiempos se ha aadido un nuevo elemento


en la aparicin de las hernias en general y de la ingle en particular.
Se han comprobado de forma experimental las sospechas clnicas de que las
heridas, en ausencia de ciertas sustancias como la vitamina C, no cicatrizan
correctamente, cosa que les ocurra a los antiguos navegantes, que al no
consumir

en las largas travesas alimentos frescos, la principal fuente de

vitamina C, padecan de escorbuto y adems de sangrar por las encas, sus


antiguas heridas se abran.
Esta observacin clnica llev a un estudio del metabolismo

del colgeno,

componente principal de tendones, fascias, piel y otros elementos de sostn del


organismo. Esta molcula proteica de un peso de 360 000, unA longitud de
2800 angstroms, con un ancho de 14, entre otros aminocidos, esta compuesta
en su estructura primaria por prolina, lisina, hidroxilisina , hidroxiprolina, pero
estas ltimas, no se ingieren como tal, sino que se hidroxilan en el organismo,
para lo cual es necesario que se encuentre presente una proliniltransferasa, para
la prolina y una lisiniltransferasa, para la lisina, necesitando

un sistema

oxireductor, que puede ser aportado por la vitamina C. Basado en estos


conocimientos y sabiendo que los aminocidos, como su nombre indica, estn
formados por un grupo amino y otro cido, el cido fue marcado con un istopo
radioactivo el carbono 14 de la prolina, comprobndose mediante rastreo en
las heridas de animales de experimentacin que la sntesis de la molcula no
era igual. Unos convertan ms prolina en hidroxiprolina, ( ms colgeno) y en
otros predominaba la excrecin (menos colgeno), mientras otros animales
mantenan un equilibrio, (ideal para la cicatriz) lo que demuestra que todos los
animales no cicatrizan del mismo modo sus heridas, las cuales de por vida se
remodelan y estn expuestas al fracaso de esta funcin si le faltan elementos
vitales para ello.
Pero no slo se estudi la funcin sino tambin la estructura del colgeno,
asociando los desordenes en sus fibras con quienes padecen de hernias

directas, lo cual puede manifestarse en personas supuestamente sanas antes de


cumplir entre los 35 y 40 aos, al hacerse evidente una anomala gentica
llamada abiotrofia, en la cual el cdigo gentico esta presente al nacer y se hace
evidente en el decursar de la vida, como la enfermedad de Marfn. Estos
aspectos nos hacen afirmar que las hernias de la ingle

y en especial las

directas, son producto de una anomala congnita del metabolismo del colgeno,
en muchos casos ( Fig. 11) .

Fig. 11 Esta foto muestra la desorganizacin de las fibras colgenas en un


paciente de 35 aos.
FRECUENCIA
Resulta difcil determinarla, ya que las cifras varan entre autores y pases. En
Cuba, en un estudio realizado de prevaleca en consultorios de mdicos de la
familia, comunicaron un 15%. Jos A Copo, encontr en un estudio similar 5%,
cifra esta ltima que es la comunicada en la mayora de los trabajos de Cuba y
extranjeros. En un estudio multicntrico realizado en Europa, la hernia inguinal,
como era de esperar, ocup el primer lugar con un 70% (10% menos que en
Estados Unidos) seguida por las incisionales, con un 12%, las crurales, 9%,
umbilicales, 7% y un 2%, para las hernias poco frecuentes, como la obturatriz, la
hernia de Littr y otras.
En lo referente al sexo, las tres cuartas partes, 75%, afect al masculino,
mientras un cuarto, el 25%, la padecieron las mujeres. En la hernia inguinal las
proporciones estn a favor del sexo masculino, pues nosotros encontramos una
proporcin de 9:1, ya que en la hernia crural es aproximadamente de 2:1 a favor
de las mujeres. J.A. Copo encontr una proporcin de

5:1 a favor de las

mujeres. Lo antes expuesto reafirma el consenso que existe a nivel nacional y al


parecer tambin mundial de que la enfermedad herniaria es la primera causa
de intervenciones quirrgicas en hospitales de

adultos y peditricos en los

servicios de ciruga general.


En los extremos de la vida aumenta la incidencia de las hernias abdominales
externas y en su transcurso entre un 25% y 27% de los hombres y 2% al 4%,
de las mujeres,

pueden contraer la enfermedad. Para otros autores la

posibilidad es de una de cada treinta personas. Para la hernia inguinal esto es


vlido y adems puede aparecer en cualquier edad, siendo el lado derecho el
ms afectado (las tres cuartas partes) contra un cuarto el lado izquierdo.
FISIOPATOLOGA
La regin inguinal o complejo diafragmtico msculo-fascio-aponeurtico que en
lo adelante llamaremos CDMFA puede ser competente o incompetente. Si es
competente nunca aparecer una hernia inguinal, pero si es incompetente es
muy probable que surja esta enfermedad.
Nos basamos para hacer esta afirmacin en los conceptos anatmicos actuales,
el metabolismo del colgeno y
anteriormente.

la fisiologa de la regin inguinal, explicados

Para que los mecanismos protectores se produzcan es

necesaria la integridad de los nervios que se corresponden con los msculos


anchos o las ramas que los originan, pero el problema no solo es mecnico,
tambin la lmina TF/TAA, debe estar intacta, lo cual depende del grado de
desarrollo de msculos, fascias y aponeurosis que le da nombre a este
complejo.
CDMFA de la regin inguinal incompetente. Factores que lo determinan:

Distribucin anatmica de los msculos.

Factores que aumentan la presin intra-abdominal:


Constipacin, hiperplasia prosttica, tumores, embarazo y otros.

Alteraciones del colgeno.

Lesiones nerviosas producto de incisiones quirrgicas.

Infiltracin grasa de la lmina TF/TAA.

Basado en estos principios fisiopatolgicos les presentamos una nueva


clasificacin de las hernias, teniendo en cuenta donde fall el Complejo
Diafragmtico Msculo-Fascio-Aponeurtico y las peculiaridades clnicas del
paciente. Por lo que es una clasificacin integral del enfermo y no solamente de
la hernia.
CLASIFICACION

FISIOPATOLOGICA

DE

LAS

HERNIAS

INGUINO-

CRURALES
TIPO I
En este tipo el factor predominante es la presencia del conducto peritoneo
vaginal (CPV); la hernia comienza como indirecta y en su estadio final lesiona
mecnicamente la

lmina TF/TAA., comportndose como una hernia

combinada, segn avanza hacia las bolsas escrotales, en sentido caudal,


mientras que en sentido ceflico es capaz de lesionar la fascia del transverso y
el propio msculo. Solo incluiremos hernias primarias, las que dividimos en 4
subtipos.

TIPO I a: Persistencia del CPV. sin dilatacin del anillo inguinal fascial ni
lesin de la lamina TF/TAA.

TIPO I b: Persistencia del C.P.V., que dilata el anillo inguinal profundo en


todas las direcciones, desplazando, sin lesionar, la lmina T.F. / T.A.A. Los
pacientes de 35-45 aos requieren un manejo casustico.

Tipo I c: Persistencia del C.P.V. con gran dilatacin del anillo inguinal
profundo, que debilita o lesiona la lmina T.F. / T.A.A., (H.I.I.) triangulo
inguinal escaleno, sin deslizamiento de vsceras.

Tipo I d:

TIPO II

Lo mismo que el anterior pero con vsceras deslizadas.

Hernia Inguinal Directa con insuficiencia msculo-fascio-aponeurtica, debido a


alteraciones del colgeno y/o tringulo inguinal equiltero que debilita o lesiona
la lmina T.F. / T.A.A.
TIPO III
Hernias Crurales. Estas hernias ocupan el tringulo inferior del cuadriltero
miopectneo de

Fruchaud. Aunque es desde el punto de vista mecnico

esttico, s recibe los embates de las presiones positivas de la cavidad y el


deterioro metablico de las estructuras msculo-fascio-aponeurticas dadas por
la edad.

Tipo IIIa: Hernia crural en cualquiera de sus variantes anatmicas.

Tipo IIIb: Hernia crural recidivante. Sin uso de prtesis (herniorrafia)

Tipo IIIc: Hernia crural recidivante. Con uso de prtesis.

TIPO IV
Hernias recidivantes sin uso de prtesis previa. Consideramos recidivante, la
hernia que aparece en el cuadriltero miopectneo de Fruchaud, despus de una
reparacin herniaria, aunque no sea en el mismo punto.

Tipo IV a:

Hernia inguinal recidivante a travs del anillo inguinal

profundo.

Tipo IV b:

Hernia inguinal recidivante por deficiencia de cualquier

segmento de la lmina T.F. / T.A.A.

Tipo IV c:

Hernia inguinal combinada por fallo del CDMFA. Se incluyen

las crurales que aparecen como consecuencia de una reparacin inguinal.


TIPO V
Hernias recidivantes con empleo de prtesis:

Tipo V a: Hernias en que se coloco la prtesis pre-fascial por va inguinal.

Tipo V b: Hernias en que se coloc la prtesis pre-peritoneal por va


inguinal o por va posterior con ciruga convencional.

Tipo V c:

TIPO VI

Videolaparoscpica.

Situaciones especiales. Estas entidades las separamos del resto, por tener en
su etiologa y fisiopatologa rasgos distintivos que nos obligan a tratarlas
casusticamente:

Tipo VI a:

Hernia indirecta, directa o combinada; por lesiones nerviosas

producidas por incisiones abdominales bajas o de Mc Burney

Tipo

Tipo VI c:

VI b:

Alteraciones orgnicas o funcionales del SNC.


Hernias inguinales con otras enfermedades quirrgicas no

tumorales asociadas.

Tipo

VI d:

Aumento desmesurado de la presin intraabdominal por

tumores, cirrosis, embarazo, constipacin, u otras causas.

Tipo VI e: Abdomen herniario (ms de una. hernia), que Incluye


hernias incisionales asociadas, hernias inguinales bilaterales, hernias de
Spigelio y otras.

ANATOMA PATOLGICA
Los aspectos tratados en la etiopatogenia y fisiopatologa de las hernias de la
ingle llevan implcitos los cambios anatomopatolgicos, donde priman el
metabolismo del colgeno, la persistencia del conducto peritoneo vaginal, la
infiltracin grasa de la lamina TF/TAA y la distribucin de los msculos de la
regin segn el tipo de hernia, as como su trofismo. En cuanto a los aspectos
macroscpicos ver los aspectos comunes a todas las hernias abdominales
externas (Orificio o zona de debilidad de la pared abdominal, saco herniario y
contenido de la hernia) en el tema de generalidades de las hernias.
CUADRO CLNICO DE LAS HERNIAS DE LA INGLE
Los sntomas de las hernias de la ingle son variables y dependen de la edad, el
sexo, el tipo de hernia y la presencia o no de complicaciones. La hernia
inguinal indirecta la mayora de las veces aparece en el nio, en el adulto
joven y en el adulto mayor. La hernia directa aparece en edades maduras y
en la vejez, es rara en la mujer, en el nio y en el varn joven. La hernia
crural afecta con ms frecuencia a la mujer.

Circunstancialmente el primer sntoma de una hernia, independientemente de la


edad y el sexo, es la aparicin de un aumento de volumen o el dolor, simultnea
o aisladamente, en la regin inguinal

o crural en ocasin de

realizar un

esfuerzo. Cuando aparece el dolor aislado, se alivia con el reposo y su


intensidad es variable, desde una simple molestia, pasando por ardor, hasta un
dolor que es capaz de producir impotencia funcional, como ocurre en los
jugadores de balompi que se caen al patear la pelota, o una epigastralgia,
cuando contiene una vscera abdominoplvica.. La forma larvada de aparicin
de estas hernias nos obliga a descartar otras causas de dolor a las que nos
referiremos en el diagnstico diferencial.
Raramente la primera manifestacin es la aparicin brusca o dolorosa del tumor
herniario que, a posteriori, se reduce con el reposo o puede quedar incarcerado,
en cuyo caso, la hernia debuta con una complicacin, que nos obliga a
descartar, si es en un adulto mayor, la presencia de una condicin patolgica
que aumente la presin intra-abdominal.
Lo ms frecuente es que el paciente note una masa, dolorosa o no, que se
reduce espontnea o manualmente y en los das siguientes la protrusin y
reduccin del tumor herniario se convierte en un hecho ms de la vida del
paciente, que por si mismo ha hecho el diagnstico, generalmente correcto, de
la enfermedad, a tal punto que, cuando visita al mdico y ste requiere saber el
motivo de la consulta, le contesta: doctor, creo que tengo una hernia (Fig. 12-a
y b)..

Fig. 12-a.- Gran hernia inguinal con pene empalmado.

Fig. 12-b.- Hernia inguinal directa bilateral. Vase que no descienden hacia el
escroto.
En los individuos obesos y en las mujeres, se hace ms difcil que el paciente se
percate de lo que sucede y slo un examen fsico cuidadosamente realizado,
puede lograr la identificacin de la hernia.

La irreductibilidad, en las hernias inguinales indirectas o en las crurales, con o


sin trastornos del trnsito intestinal, con o sin compromiso vascular, se
diagnostican fcilmente la mayora de las veces, cuando se tiene en cuenta el
antecedente del padecimiento. Al tumor herniario doloroso se aaden el vmito,
la distensin abdominal y el shock,

en los casos extremos diagnosticados

tardamente por causa del paciente, que por temor no acude al mdico , de la
familia, que no lo lleva a consultar o del

propio mdico, que no supo interpretar

los sntomas y signos que le ofreca el enfermo.


La hernia inguinal directa apenas provoca molestias. A veces la asimetra que
produce llama la atencin del paciente. Muchas veces acompaado de los
abultamientos de Malgaigne (como parte del llamado abdomen herniario, donde
puede existir ms de una hernia), que denuncia una musculatura dbil que
predispone a la hernia directa, raras veces traspone el anillo inguinal superficial
y no tiene tendencia a sufrir las complicaciones propias de la enfermedad
herniaria. Cuando le refieran otras molestias, el mdico

tiene la obligacin

de descartar la existencia de otras enfermedades asociadas, adems de

la

hernia. La bilateralidad es mayor en las hernias directas de los adultos y en las


indirectas en los nios, lo que ha motivado, en otras escuelas quirrgicas,
explorar, en este ltimo grupo poblacional, ambas regiones durante la
intervencin quirrgica.
Examen Fsico:
Se comienza mediante un examen fsico minucioso del abdomen, que incluya la
inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y los tactos rectal y vaginal, ya
que muchas veces la primera manifestacin, como epifenmeno de un tumor
abdominal (ya sea por un cncer de colon, un adenoma prosttico, una cirrosis
heptica o en el mejor de los casos un embarazo), puede ser la aparicin brusca
de una hernia inguinal o crural muy sintomtica. Muchos mdicos, en las
primeras etapas del aprendizaje, han cometido este u otros errores, al no aplicar

los principios bsicos de la clnica quirrgica, tan valiosa, cuando se sabe utilizar
adecuadamente.
Por ltimo, se deben examinar las regiones inguinal y crural, con el paciente de
pie y en decbito supino. .En la primera posicin la hernia se hace evidente, a
veces con slo la inspeccin, por el aumento de volumen y deformidad de la
regin nguino-abdominal.
El tumor herniario se hace evidente o se incrementa si le pedimos al paciente
que tosa fuertemente o realice algn esfuerzo. La maniobra de Valsalva es al
parecer la ms efectiva de todas, pero incluso se le puede ordenar (de estar el
paciente en condiciones fsicas de realizarlas) hacer cuclillas, si con las acciones
anteriores no se comprueba la hernia.
A solicitud del mdico, el paciente puede reducir manualmente la hernia cuando
ello es posible. Otras veces esta maniobra puede hacerse slo en decbito.
En el curso de la reduccin se produce un gorgoteo caracterstico que es
percibido por la mano y el odo, particularmente en las hernias indirectas, o
combinadas, (tambin llamadas en pantaln) y crurales, si el contenido herniario
es intestino.
Situacin del tumor herniario.
Si tomamos como punto de referencia la lnea imaginaria que va de la espina
iliaca ntero superior a la espina del pubis, llamada tambin lnea de Malgaigne,
ser fcil identificar si la hernia es inguinal o crural. Si emerge por encima de la
misma es una hernia inguinal, si es por encima y en la proyeccin del amillo
inguinal profundo (mitad de esa lnea) es indirecta, si es por encima de la lnea
(en la unin de los tercios medio e interno) y por dentro, es una hernia inguinal
directa, si protruye por ambos puntos es una hernia combinada doble o en
pantaln. Si el tumor protruye por debajo de la mencionada lnea y por dentro
de los vasos femorales, en la raz del muslo, podemos presumir que estamos en

presencia de una hernia crural. Decimos presumir, porque nos falta confirmarlo
durante la palpacin, que nos dar la certeza de su existencia. (Figs. 13; 14; 15).

Fig. 13 Hernia inguinoescrotal.

Tamao y forma de la hernia.

El saco de la hernia indirecta es alargado, ocupa el conducto inguinal y traspone


frecuentemente el anillo inguinal superficial, para descender al escroto o al labio
mayor, en la mujer, de forma oblicua, dibujando el conducto inguinal ( Fig. 13)
La hernia directa es oval en forma de cpula de base ancha. Raramente
desciende al escroto y se proyecta en sentido de atrs hacia delante ( Fig. 14)..

Fig. 14 Hernia inguinal directa.


La hernia crural tiene la misma forma que la inguinal directa, cambiando solo de
posicin con relacin a la arcada rural (Fig. 15) .

Fig. 15 Hernia crural.

Reductibilidad.

Las hernias directas son fcilmente reductibles y prcticamente desaparecen en


el decbito supino.
Las indirectas se reducen con ms dificultad o no se reducen, aunque se hagan
maniobras manuales para lograrlo ( Fig. 16) .

Fig 16 Maniobra de reduccin realizada por el propio paciente.


Las hernias directas raramente se hacen irreductibles o se estrangulan, sin
embargo, las indirectas y crurales sufren estas complicaciones con relativa
frecuencia. La hernia directa es rara en la mujer, en el nio y en el varn joven
No obstante lo antes expuesto: El examen fsico de la regin inguinal, ya en su
ltimo paso que es la palpacin, nos permite confirmar si existe la hernia y de
que tipo es.
La exploracin en decbito supino permite al mdico evaluar indirectamente la
situacin anatmica de la pared posterior del conducto inguinal, el anillo inguinal
profundo y el anillo crural.

La maniobra consiste en invaginar la porcin superior del escroto con el dedo


ndice (derecho o izquierdo segn el lado de la hernia) para introducirlo a travs
de los pilares, generalmente separados, del anillo inguinal superficial o externo.
Aqu la espina del pubis es un formidable punto de referencia, que identifica el
anillo inguinal superficial. Este paso permite apreciar el dimetro del anillo
inguinal superficial (debiendo

aclararse de nuevo, que un anillo dilatado

solamente, no presupone la existencia de una hernia inguinal) la situacin de la


pared posterior y el grado de dilatacin del anillo inguinal profundo. Si en ese
momento se hace toser o pujar al paciente, el dedo que explora percibe el
impulso del contenido herniario, de existir,

cuando se proyecta contra l y

podemos solo decir que estamos en presencia de una hernia inguinal. Si al


realizar esta maniobra, el saco y su contenido emergen por debajo de la arcada
y por fuera del dedo, la hernia posiblemente, es crural ( Fig. 17, A, B, C).

Fig. 17 Exploracin digital del conducto inguinal, se muestran las hernias


indirecta (A), directa (B) y crural (C) as como sus correspondientes relaciones
con el dedo del examinador.
La exploracin se hace ms difcil en la mujer debido al pequeo dimetro del
anillo superficial. Si la paciente refiere haber notado un tumor reductible en la
proyeccin del conducto inguinal puede ser detectada por

el mdico a la

palpacin en el momento de hacerla toser. Otras veces aparece por el anillo


inguinal dilatado y no comporta dificultades diagnsticas.

De un modo general y prctico, el diagnstico del tipo de hernia inguinal se hace


teniendo en cuenta lo siguiente:
Primero: Buscar el anillo inguinal superficial guindonos por la espina del pubis.
Se introduce el dedo en el mismo tomando holgadamente la piel del escroto, se
indica al paciente que tosa , si un tumor golpea el dedo ya sea en la punta o en
la parte del pulpejo (esto es difcil de definir), se sabe que existe una hernia
inguinal. Se reduce la hernia y nuevamente se introduce el dedo en el anillo
inguinal superficial y esta vez, con la otra mano se ocluye el anillo inguinal
profundo, que se encuentra en el punto medio de una lnea que va de la espina
ilaca antero superior a la espina del pubis, la cual se corresponde con la arcada
crural y 2,5 cm. por encima de la misma . Si ningn tumor golpea el dedo
introducido en el canal inguinal, la hernia es oblicua externa o indirecta. Si lo
golpea es directa (Fig. 18-a y b).

Fig 18 a). Se ha reducido la hernia inguinal indirecta, al ocluir con un dedo el


anillo inguinal profundo el dedo introducido en el conducto inguinal no se pone
en contacto con la hernia, confirmndose el diagnstico.
Fig. 18 b). La emergencia de la hernia por la pared posterior o lmina TF / TAA
evidencia la existencia de una hernia directa.
Si protruye por debajo de la lnea que va de la espina iliaca ntero superior a la
espina del pubis, es una hernia crural, lo cual se comprueba buscando el latido

de la arteria femoral con el dedo ndice, el dedo medio se corresponde con la


vena del mismo nombre y el dedo anular, ocluye el anillo crural que es golpeado
por la masa que viene de la cavidad abdomino-plvica. Esto se confirma
mediante la oclusin del anillo crural con un dedo colocado sobre el mismo, una
vez reducida la hernia, cuando no observamos la protrusin herniaria al pedirle
al paciente que haga la maniobra de Valsalva. No obstante lo antes dicho, a
veces resulta difcil poder precisar si una hernia es crural o inguinal cuando se
trata de pacientes obesos, cuando se haya perdido la anatoma por ser hernias
recidivantes y si el paciente no coopera al interrogatorio o al examen fsico.
Una vez que se confirma la existencia de una hernia ya sea crural o inguinal,
directa o indirecta, podemos describir los siguientes tipos:

- Hernia incompleta. El saco permanece en el conducto inguinal.

- Hernia completa. El saco franquea el orificio inguinal superficial, puede

ser llamada inguino-abdominal.


- Hernia escrotal: El saco desciende hasta el escroto, tambin puede ser
llamada inguino-escrotal.
- Hernia crural, pura o extendindose hasta el muslo.

Por ltimo, debemos recordar que si

despus de hacer

un buen

interrogatorio y practicar todas las maniobras antes descritas, no encontramos la


hernia, esto no quiere decir que no exista y debemos orientar al enfermo de
forma tal que no se sienta abandonado, debindole indicar nuevas consultas de
forma peridica, visitar a su mdico de familia cuando aparezca el dolor o el
tumor y acudir en el acto a un cirujano. Para el cirujano, es imprescindible no
operar una hernia referida, la que debe ser siempre constatada por l.

No queremos dejar pasar por alto, una situacin especial que ha costado

vidas, cundo estamos atendiendo una enferma, con un dolor abdominal de


origen no precisado, debemos dejar al descubierto (a la vez que cuidamos su

pudor cubrindola con sus ropas y la sbana) la base del trax y el tercio
superior de los muslos, lo que nos permite examinar el abdomen y las regiones
nguino-crurales correctamente. No hacer esto puede traer como consecuencia
que no se haga el diagnstico a tiempo, con el riesgo de dejar pasar inadvertida
una estrangulacin herniaria.

Para completar el examen fsico debe hacerse la

percusin y la auscultacin.

En la prctica diaria muchas veces se obvian estas maniobras, pero son tiles
para el pronstico y la toma de decisin para la ciruga, sobre todo de urgencia,
ya que no es lo mismo que el contenido herniario sea timpnico (vscera hueca),
que de necrosarse produzca una peritonitis, a que sea mate, como ocurre con
el epipln. La auscultacin

en los estadios iniciales, nos permite or ruidos

hidroareos aumentados y en una fase avanzada,

en fase de agotamiento,

estn ausentes, por el leo adinmico secundario a los trastornos metablicos


que ocurren en el asa intestinal.
HERNIAS DE LA INGLE EN EL NIO
En el recin nacido, llama la atencin un aumento de volumen del escroto en el
varn y en el labio mayor de la hembra, durante el llanto o cualquier esfuerzo,
que se reduce total o parcialmente cuando estn tranquilos ( Fig. 19).

Fig. 19 Nio con tpica hernia inguino-escrotal.


Este fenmeno no parece provocar molestias en la criatura, sobre todo en los
casos en que la reduccin es rpida y fcil sin que se realice maniobra alguna.
Cuando esto no ocurre as y el nio llora inconsolablemente y su llanto aumenta
cuando el tumor es manipulado, significa que se ha

hecho irreductible por

incarceracin y posible compromiso vascular, con ms razn si se altera


visiblemente su estado general, vomita y no expulsa heces fecales ni gases.
Frente a esta situacin debe solicitarse de inmediato la consulta de un cirujano,
ya que la solucin es quirrgica y muy urgente.
Otra peculiaridad en el cuadro clnico de la hernia en el nio es que la madre
muchas veces hace el diagnstico al referirnos que cuando el nio se levanta
tiene las bolsas escrotales normales y al baarlo (despus de jugar, correr,
saltar, toser o llorar) ella se da cuenta que tiene aumentado de volumen el
escroto del lado afecto, producto del paso del lquido peritoneal,

epipln, o

intestino, a travs de un conducto peritoneo-vaginal permeable. En la nia el


aumento se produce en el labio mayor.
En el nio no podemos olvidar descartar, cuando el sntoma predominante sea el
dolor , la presencia de la enfermedad de Legg-Perthes-Calv y tambin estar
alerta a la aparicin de un sndrome escrotal agudo por torsin del testculo, con
el peligro de necrosis testicular.
La

conducta

seguir

es:

hernia

diagnosticada

hernia

operada,

independientemente de la edad que tenga el nio, por el peligro de las


complicaciones. La tcnica quirrgica es muy sencilla, descrita por Potts, la cual
consiste slo en la ligadura del saco formado por el conducto peritoneo-vaginal.
HERNIAS DE LA INGLE Y EMBARAZO
Es el embarazo un momento propicio para que se haga evidente una hernia de
la ingle, pues el crecimiento de este tumor fisiolgico puede hacer que una
vscera o tejido, o parte de ellos, penetre en un divertculo peritoneal preexistente, o a travs de un anillo inguinal o crural, de dimetro anormal, que al

aumentar las presin positiva intra-abdominal de forma desmesurada, fuerce la


penetracin de alguna vscera o tejido en este punto dbil y se produzca la
hernia.
La dificultad diagnstica est dada por las complicaciones que pueden
concomitar, tales como: La trombosis de las venas del ligamento redondo, las
vrices, la endometriosis del canal inguinal o la presencia de quistes a tensin
del conducto de Nuck, que pueden simular una hernia inguinal incarcerada de
forma aguda, o el dolor que se puede presentar en esta regin producida por la
plexopata lumbosacra del primer trimestre de la gestacin. Esto nos obliga a
hacer el diagnstico de forma ms precisa, por la coincidencia de dos eventos
importantes en la misma paciente y por los riesgos que presupone la
intervencin quirrgica para la madre y el hijo.
Conducta a seguir. Al parecer el consenso es observar la hernia durante el
embarazo y solo tratarla si se complica. Si es necesario operar, la mayora de los
obstetras y cirujanos dedicados al tema prefieren la anestesia local, sin olvidar
que la misma ha producido muertes del feto, por anafilaxia. La anestesia
regional puede tambin ser til, cuidando de mantener una hidratacin
adecuada, por la
hipotensin que produce. Durante la reparacin debemos tener en cuenta el
trimestre del embarazo en que se encuentra la paciente y como ser el parto, ya
que las presiones positivas que se producen durante el mismo pueden llegar a
los 160-180 cms de agua, presin hidrosttica que se produce en todos los
puntos de la pared abdominal. Si est en el primer trimestre, es recomendable
utilizar prtesis, aunque el mtodo convencional no es desacertado, por el
aumento de presiones que se producir con el crecimiento del embarazo. Si
est en el segundo trimestre seguirn creciendo el embarazo y las presiones y
antes de los seis meses, que es cuando las cicatrices adquieren fuerza tensil,
aunque en algunos se adquiere a partir de los tres meses, es recomendable
emplear tambin una prtesis por si las suturas no garantizan la reparacin. En

el

ltimo trimestre, debemos considerar si es multpara y cesareada

anteriormente, se repara por mtodos convencionales si los tejidos tienen buena


vitalidad. Si el parto es fisiolgico la prtesis es ms segura que el mtodo
convencional de reparacin de la hernia, aunque esto se basa en la experiencia
y no en las estadsticas, por no existir grandes series en la literatura.
A las cesareadas muchas veces es recomendable operarlas en el mismo acto
operatorio, ya que un leo adinmico puede producir el atascamiento en el
postoperatorio; pero esto es opcional. Nunca se deben utilizar prtesis, por el
peligro de su contaminacin, si el liquido amnitico no estuviera estril. Adems,
la flacidez de la pared abdominal evita las tensiones en la lnea de sutura
despus de hecha la cesrea.
HERNIA INGUINAL EN EL ADULTO MAYOR
La poblacin cubana total excede ya los 11,2 millones de habitantes. Al cierre
del ao 2000 la poblacin cubana en trminos de envejecimiento alcanz un
14,3 por ciento de personas de 60 aos y ms (1,6 millones), lo cual evidencia el
avance de este proceso en el pas, que se ha intensificado en los ltimos 20
aos, en los cuales la cifra de adultos mayores se ha incrementado en ms de
medio milln.
La esperanza de vida a los 60 aos en Cuba ha aumentado sensiblemente. En
1950 sta era de 15.5 aos y en menos de 40 aos se elev a 20.5 aos; estos
niveles de esperanza de vida de la poblacin senescente son comparables con
los ms altos del mundo. Actualmente la esperanza de vida de las personas que
en Cuba cumplen 75 aos es de 10,20 aos, y los que arriban a 80 aos es de
7,6 aos para ambos sexos.
La mayor dificultad para establecer el diagnstico de la enfermedad y sus
complicaciones en este grupo poblacional, est dado por el proceso de
envejecimiento mismo, que produce disminucin de las funciones y capacidades
del organismo, que se traducen, entre otros, por:

Deterioro sensorial.
Problemas osteo-mio-articulares.
Deterioro cognitivo.
Prdida de elasticidad de los tejidos.
Prdida de masa muscular y disminucin de la talla.
Acortamiento del intestino y cambios en la ntima de todos los vasos del
organismo, por los cambios ateroesclerticos, que es capaz de daar toda la
economa. Estas peculiaridades de los ancianos, debemos tenerlas muy
presentes
cuando se produce una incarceracin aguda de una hernia, ya que por regla
general muchos cirujanos consideran que despus de seis horas de producirse
la misma es que aparece la necrosis y la hernia se considera entonces
estrangulada, pero en el anciano esto no es as y mientras, ms rpido se.
resuelva la complicacin inicial, menos probabilidades de necrosis y por tanto de
muerte tendr el paciente.
El deterioro cognitivo, ms la atipicidad del cuadro clnico, trae como
consecuencia, entre otros aspectos, que sea difcil la comunicacin y que el
examen fsico se dificulte por las posiciones viciosas que adoptan estos
pacientes.
Otros factores que dificultan el diagnostico o empeoran el pronstico son: el
miedo a ser hospitalizados y operados, que hacen que acudan al hospital mucho
tiempo despus de que aparezcan los primeros sntomas, que de por si, pueden
ser enmascarados por la mayor resistencia al dolor, muchas veces por estar
tomando anti-inflamatorios no esteroideos y por la demora en aparecer fiebre y
taquicardia.
Otras veces, la familia se entera que tienen una hernia cuando debutan con una
complicacin. He aqu la importancia de que el mdico de la familia juegue el

papel a l asignado como promotor de salud, debiendo tener dispensarizados a


todos sus pacientes y una vez que identifique un problema de salud, tomar las
acciones pertinentes para resolverlo. En el caso del anciano, las hernias deben
ser operadas tan pronto se diagnostiquen. El riesgo quirrgico en este grupo
poblacional esta dado por las enfermedades concomitantes, tales como, la
hipertensin arterial, la diabetes, enfermedad cerebro vascular, afecciones
neurolgicas, uso indiscriminado de medicamentos y otras causas y no por la
intervencin quirrgica propiamente, ya que una vez compensadas estas
afecciones se disminuyen las probabilidades de muerte durante el trans y
postoperatorio. Nunca se debe desanimar al paciente y sus familiares a que se
practique la intervencin quirrgica, por considerarlo muy viejo, ya que la hernia
cada da que pasa crece ms y tiene mayores peligros de complicarse y el
paciente cada da que pasa es ms viejo.
La metodologa para hacer el diagnostico es igual que para los otros grupos
poblacionales: interrogatorio, examen fsico con sus clsicos pasos de
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. No se deben dejar de practicar
los tactos rectales y vaginales, por el peligro de que concomiten tumores
prostticos, ginecolgicos y del colon.
El examen fsico general debe ser minucioso, para identificar y compensar las
enfermedades usualmente ocultas o las enfermedades concomitantes, que son
las que, como dijimos anteriormente, son las principales responsables del riesgo
quirrgico. Es necesario buscar siempre enfermedades que aumenten las
presiones intraabdominales antes de operar al paciente, como el cncer del
colon izquierdo, cirrosis heptica, aneurismas de la aorta abdominal, adenomas
prostticos, tumores ginecolgicos y cualquier otro tumor, por lo que debemos
indicar rectosigmoidoscopia o colonoscopia, ultrasonido prosttico y del hgado
y vas biliares, pncreas, bazo y vasos sanguneos, en este grupo poblacional,
cuando estn indicados.

De existir las posibilidades; es recomendable realizar una evaluacin geritrica,


donde se identifiquen los

factores de riesgo quirrgico, para estar en

condiciones de tomar la decisin de operar o no basados en la ecuacin de oro


de la ciruga geritrica, el riesgo/beneficio. Tambin podemos poner en practica
otro elemento tcnico de este tipo de ciruga, una vez tomada la decisin, or
una segunda opinin antes de la definitiva, si damos estos pasos de forma
juiciosa, la toma de decisin dar buenos resultados.
Para la reparacin de estas hernias se pueden utilizar las tcnicas
convencionales con buenos resultados si los tejidos tienen buena vitalidad.
Deben evitarse los factores que mantengan aumentadas las presiones intraabdominales, como los adenomas prostticos sintomticos, que pueden ser
resueltos en el mismo acto operatorio sin incremento del riesgo quirrgico. Las
prtesis en los ancianos son obligatorias

en los dementes o en los que

padezcan enfermedades neurolgicas.


EXMENES COMPLEMENTARIOS
En lo referente a los exmenes complementarios debemos indicar los mnimos
indispensables:
Hemograma completo
Grupo y factor rh
Coagulograma
Glicemia
Creatinina
Orina
Rayos X de trax (en mayores de 40 aos)
Electrocardiograma (en mayores de 40 aos)
Rectosigmoidoscopa (en mayores de 40 aos) o por sospecha clnica.
Ultrasonido de prstata y de abdomen (en mayores de 40 aos) o por sospecha
clnica.

HIV
Antgenos de superficie (opcional) sospecha clnica.
Perfil heptico (opcional), o por sospecha clnica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Como hemos dicho en prrafos anteriores, es el interrogatorio el que nos
permite realizar el 70% del diagnstico clnico y el otro 30% lo hacemos con el
examen fsico, lo que nos permitir hacer el diagnostico positivo.
Los aspectos a tener presentes en el diagnstico de una hernia de la ingle son,
el dolor, el tumor o la combinacin de ambos, pues para el diagnostico
diferencial estos mismos elementos los tenemos que evaluar. Pero esto no es
tan sencillo como parece, porque de todos los pacientes que presentan dolor en
la regin inguinal, tambin llamado inguinodinia, hasta un 15 no presentaban tal
patologa y si un dolor inguinal, al que es preciso realizar un diagnostico
diferencial y un tratamiento oportuno. La practica mdica con estos enfermos,
nos obliga a ser pacientes y meticulosos a la hora de hacer el diagnostico
positivo y diferencial, por lo que es aconsejable agrupar

las entidades

nosolgicas desde el punto de vista didctico para una fcil diferenciacin,


Debemos comenzar por analizar las causas de dolor y/o tumor, por la piel y
faneras, tejido celular subcutneo, estructuras osteo-mio-articulares, vasculares,
nerviosas y otras.
Piel y Faneras:
Herpes zoster, causado por el virus de la varicela zoster es una infeccin aguda
del sistema nervioso central que afecta sobre todo los ganglios de la raz dorsal,
caracterizada por erupcin vesicular y por dolor neurlgico en la zona cutnea
inervada por los nervios sensitivos perifricos que parten del ganglio afectado.
Pueden activarse a partir de lesiones locales de enfermedades sistmicas que
afecten

las races de los ganglios posteriores, en particular el linfoma de

Hodgkin (que de existir adenopatas, podra confundir ms) aparece a cualquier

edad, pero es ms frecuente despus de los 50 aos, que es cuando aparecen


la mayora de las hernias. La erupcin aparece a los cuatro o cinco das,
despus de comenzar los prdromos iniciales de malestar general , fiebre y
vmitos.

Ya cuando aparecen las lesiones (que a partir del

quinto da

comienzan a secarse y formar costras) comienza a aclararse el diagnostico,


desgraciadamente para el paciente puede quedar con

una neuralgia post

herptica que puede durar semanas, meses o aos. Si la enfermedad dura ms


de dos meses, sobre todo en ancianos, se debe descartar la presencia de una
neoplasia o una alteracin de la inmunidad.
Estructuras osteomioarticulares:
Esguince inguinal: es la lesin de los msculos de la regin o prximos a sta.
Afecta preferiblemente los msculos ricos en fibras tipo II responsables de la
contraccin muscular rpida, tales como: aductor largo, psoas ilaco y en menor
cuanta los msculos del muslo.
La causa esta ligada a las sobrecargas fsicas, como los deportes en que el tren
inferior es predominante, como el ftbol, bisbol, patinaje, hipismo y los trabajos
pesados, como constructores o estibadores.
El mecanismo de lesin puede ser directo (laceracin o contusin) o indirecto
(excesivo estiramiento muscular) de forma aguda o crnica, por sobrecarga
muscular y tienen predileccin por la unin miotendinosa, siendo la lesin
variable desde microscpica a rupturas completas de las fibras.
El cuadro clnico esta ntimamente relacionado

con su mecanismo de

produccin, puede aparecer el dolor inmediatamente despus de un esfuerzo


violento, o puede estar acompaado de contractura, equmosis, hematoma,
deformidad del msculo. Otras veces aparece tardamente despus del
esfuerzo. En las formas crnicas el cuadro puede ser vago y de aparicin tarda.

Debe realizarse un examen minucioso de los grupos musculares, producindose


dolor a la contraccin muscular cuando el examinador ofrece resistencia.
El ultrasonido puede mostrar reas sonolucentes y/o discontinuidad de las fibras
musculares o tendinosas. La resonancia magntica nuclear muestra roturas o
inflamacin muscular.
Como tratamiento mdico

se emplean antiinflamatorios y fisioterapia. El

quirrgico consiste en la tenotoma.


Fracturas: Las fracturas del cuello del fmur o de la rama isquiopubiana, por
sobrecarga, pueden verse en deportistas, trabajadores y militares que realizan
esfuerzos desmesurados. Puede no hacerse evidente inmediatamente desde el
punto de vista radiolgico y si producir inguinodinia, aunque varias semanas
despus se evidencia la lesin radiolgicamente. La gammagrafa sea puede
ser til en ese intervalo.
Algo parecido ocurre en las fracturas por arrancamiento de espinas ilacas,
squion o trocnter menor en adolescentes, ligadas a la prctica de deportes,
que tambin producen dolor inguinal y como las anteriores inicialmente no dan
signos radiolgicos precoces.
La osteomielitis plvica: Es otra entidad que, aunque infrecuente, puede verse
en atletas.
Ostetis pbica: Entidad polmica, que por su definicin engloba trastornos de
naturaleza diferente. Se caracteriza por dolor inguinal intenso, en el pubis, que
se agrava con los movimientos. Puede presentarse de forma aguda o crnica ,
lo padecen con ms frecuencia atletas y mujeres multparas.
Osteoma osteoide del pubis: Es otra causa de dolor en esta regin, aunque poco
frecuente .

Quistes sinoviales y bursitis: Pueden

asentar en cualquiera de las bolsas

sinoviales localizadas alrededor de la articulacin de la cadera. Su origen puede


ser inflamatorio o traumtico. Su presentacin puede ser con dolor y tumor
inguinal irreductible, que simula una hernia.
La bursitis del psoas desarrollada en los segmentos L1 y L2 puede producir
inguinodinia y afectar la porcin superior del muslo. La adduccin en flexin del
muslo reproduce el dolor.
Hematomas: Los hematomas retroperitoneales que afectan el psoas son
frecuentes en pacientes afectos de enfermedades hematolgicas, en pacientes
sometidos a anticoagulacin y deportistas tras esfuerzos violentos. Tambin se
pueden presentar abscesos de este msculo, como complicacin de peritonitis o
secuelas de ellas, o producto de afecciones como la tuberculosis o una simple
afeccin respiratoria. Su presentacin tpica se caracteriza por un dolor que
sigue el recorrido del nervio femoral, pero tambin puede producir dolor en la
regin inguinal. Aunque el ultrasonido puede ayudar en el diagnostico la TAC es
ms til.
Enfermedades vasculares:
Los aneurismas rotos o no de la arteria femoral, o de la aorta, los pseudo
aneurismas femorales o abscesos asociados a prtesis vasculares que ocupan
la regin inguinal pueden provocar dolor y aumento de volumen de la regin
inguino-crural que puede prestarse a confusin con una hernia complicada.
Otras causas de origen vascular son: la trombosis venosa superficial, la
isquemia arterial crnica con claudicacin de la cadera, la trombosis de las
venas del cordn espermtico, la flebitis del cayado de la safena interna, las
adenopatas inguinales inflamatorias y tumorales, que describiremos ms
adelante.
Enfermedades nerviosas:

La hernia discal lateral puede producir cuadros clnicos en que duela la regin
inguinal. Un examen fsico minucioso, acompaado de rayos X de la columna
lumbosacra y TAC, pueden hacer el diagnstico, pasando por la mielografia, de
ser necesario, cuando no es esclarecedora la resonancia magntica.
Neuralgia inguinal crnica no asociada a herniorrafa . Es una causa de
inguinodinia de difcil diagnstico y tratamiento, puede ser idioptica y otras
veces el resultado de

un simple trauma que produzca fibrosis y por ende

atrapamiento de los nervios de la ingle. Los esquemas de tratamiento no ofrecen


siempre los frutos deseados y pueden oscilar desde los bloqueos nerviosos,
hasta la rizotoma posterior, pasando por la liberacin mediante ciruga de los
nervios de la regin inguinal.
Enfermedades ginecolgicas:
La endometriosis extrapelviana, cuando el tejido que ocupa la regin es escaso
e insuficiente para producir tumor pero suficiente para producir dolor, por lo
pequeo del canal inguinal, es otra causa de inguinodinia. Hay que tener
presente si el momento del dolor esta relacionado con el ciclo menstrual y
entonces haremos el diagnstico.
Plexopata lumbosacra del primer trimestre del embarazo, producto de la
lordosis fisiolgica forzada.
Trombosis posparto de las venas del ligamento redondo. Es otra causa de
inguinodinia ligada al embarazo.
Ahora analizaremos el diagnstico diferencial cuando aparece el tumor,
acompaado o no de dolor, de causas testiculares o extratesticulares. Nos
referiremos a un sndrome multifactorial, llamado escroto agudo, que, por su
importancia, describiremos a continuacin.
Escroto agudo:

Es un sndrome clnico caracterizado por dolor agudo e intenso del contenido


escrotal, acompaado a menudo de sntomas locales y generales. Ante este
cuadro es preciso establecer un diagnstico rpido y descartar las causas que
requieran un tratamiento quirrgico precoz, dado que la viabilidad del testculo
puede estar en peligro, sobre todo cuando asienta en nios.( Fig. 20).

Fig. 20 Sndrome de escroto agudo por orquiepididimitis.


Causas principales del escroto agudo:
La torsin del cordn espermtico (torsin del testculo) es una afeccin rara que
se observa ms comnmente en nios y varones adolescentes. Si no se trata
con prontitud, en un plazo de 3 a 4 horas puede ocurrir necrosis del testculo. La
torsin testicular se produce por la rotacin del testculo sobre el eje del cordn
espermtico, produciendo estrangulamiento de la circulacin venosa en principio
y arterial despus, llevando finalmente a la necrosis hemorrgica e infarto de la
gnada. Se debe sospechar el diagnstico cuando el nio siente dolor intenso y
sbito en un testculo, seguido por: tumefaccin de este rgano, enrojecimiento
de la piel del escroto, dolor abdominal bajo, nuseas y vmitos. Sin embargo, la
torsin del cordn puede acompaarse slo por moderado edema escrotal y
poco o ningn dolor.

La exploracin suele revelar un testculo doloroso, hinchado, que se halla


retrado hacia arriba debido al acortamiento del cordn por el vlvulo. Los
testculos que pueden sufrir torsin permanecen horizontales cuando el paciente
est de pie. Se reconoce esta anomala en pacientes que, en el pasado, han
sufrido de dolor testicular transitorio producido por la torsin con destorsin
espontnea. El dolor puede aumentar levantando el testculo sobre la snfisis. (El
dolor producido por epididimitis casi siempre se alivia con esta maniobra.) En el
plazo de algunas horas despus del comienzo, puede aparecer leucocitosis.
En las etapas iniciales, el diagnstico se puede hacer si el epiddimo se palpa en
una posicin anormal (por ejemplo, anterior). Sin embargo, despus de algunas
horas, toda la gnada est hinchada de tal modo que por palpacin no es
posible distinguir el epiddimo del testculo.
Hidrocele: Depsito de lquido entre las dos hojas de la serosa

testicular,

situado alrededor del testculo. Puede ocurrir dentro del cordn espermtico
cuando persiste un segmento del conducto peritoneo-vaginal sin obliterar a ese
nivel, en cuyo caso se denomina hidrocele o quiste del cordn espermtico, que
tambin requiere hacer el diagnstico diferencial con una hernia inguinal. En la
mujer es el hidrocele o quiste del conducto de Nuck, que es el homlogo del
conducto peritoneo vaginal en el hombre.
Un hidrocele puede desarrollarse rpidamente como consecuencia de un
traumatismo local, radioterapia, epididimitis inespecfica aguda o tuberculosis u
orquitis de cualquier naturaleza. Tambin puede ser la complicacin de una
neoplasia testicular. El hidrocele crnico es ms comn. Por lo regular, su causa
es desconocida y ocurre con frecuencia en hombres mayores de 40 aos. El
lquido se acumula alrededor del testculo y la masa crece gradualmente. Puede
ser de consistencia blanda o muy tenso y el lquido que contiene es claro y
amarillento.

En el hidrocele no se palpa impulso al mandar a toser al enfermo, el tumor no


es reducible y cuando se percute es mate. Hay ausencia de sntomas digestivos
y de dolor en la regin inguinal; adems el hidrocele es translcido cuando se
realiza la transiluminacin. La maniobra de pinzar los elementos del cordn entre
el ndice y el pulgar a nivel del anillo inguinal superficial, en presencia de un
tumor escrotal, es suficiente para hacer el diagnostico de que estamos en
presencia de un hidrocele y no de una hernia, nguino escrotal, en la que el
contenido del saco no permite abarcar los elementos del cordn.
El hidrocele comunicante de la infancia y la niez se origina por un conducto
peritoneo-vaginal permeable, que se contina con la cavidad peritoneal. Cuando
su contenido es una vscera intra-abdominal ya constituye una hernia inguinal
indirecta y debe ser operada. La mayora de los hidroceles comunicantes de la
infancia cierran de manera espontnea antes del primer ao de vida.
Varicocele . Se encuentra casi en el 10% de los varones jvenes y consiste en la
dilatacin del plexo venoso pampiniforme en el cordn espermtico. El lado que
se afecta ms a menudo es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena
espermtica interna, en la regin del anillo inguinal profundo. Dicha vena se
sita por fuera del conducto deferente en el anillo inguinal profundo, y en el lado
izquierdo desemboca en la vena renal, en tanto que en el lado derecho lo hace
en la vena cava. Este hecho, combinado con el efecto de la fuerza de gravedad,
puede conducir ms frecuentemente a un drenaje deficiente del plexo
pampiriforme izquierdo, ya que las venas se someten a elongacin y dilatacin
gradual. La regin puede ser dolorosa, en particular en los varones que no han
procreado...
En ocasiones, se observa el desarrollo sbito de un varicocele en un varn de
edad avanzada como signo tardo de tumor renal, cuando las clulas han
invadido la vena renal y ocluyen, por tanto, a la vena espermtica.

La exploracin en posicin de pie de un varn con varicocele revela una masa


de venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrs y encima del testculo, que
puede extenderse hasta el anillo inguinal superficial y que a menudo es
dolorosa, la que clsicamente ha sido comparada con la sensacin

de un

paquete de vermes. El grado de dilatacin puede aumentar mediante la


maniobra de Valsalva. En decbito la distensin venosa desaparece. Tambin
puede existir atrofia testicular por alteracin en la circulacin ( Fig. 21) .

Fig. 21 Varicocele tpico.


Estn muy disminuidas la concentracin y movilidad de los espermatozoides en
el 65 al 75% de los sujetos. Con frecuencia se observa esterilidad y puede
contrarrestarse en un porcentaje elevado mediante la correccin del varicocele.
El mtodo quirrgico ms til consiste en ligar las venas espermticas internas
en el anillo inguinal interno.
Torsin de los apndices del testculo y del epiddimo. Existen en los polos
superiores del testculo y del epiddimo pequeos apndices rudimentarios que
pueden ser sesiles o pediculados. Los de esta ltima variedad pueden presentar
una torsin espontnea, la cual produce una reaccin inflamatoria seguida de
necrosis isqumica y absorcin. Este fenmeno suele afectar a los nios hasta
los 16 aos y, aunque rara, puede verse en adultos. Se observa al inicio un
sbito de dolor testicular. Poco despus podr palparse una masa pequea

dolorosa a nivel del polo superior del testculo o del epiddimo; este signo es
patognomnico, en particular si la masa aparece azul cuando la piel del escroto
se mantiene tensa sobre la misma.
En la exploracin subsiguiente, el testculo completo est edematizado y
doloroso. Se har entonces el diagnstico diferencial entre la torsin de estos
apndices y la del cordn espermtico. Si la diferenciacin no es posible est
indicada la exploracin quirrgica inmediata, ya que el tiempo es un factor crtico
en el tratamiento de la torsin del cordn. Si se encuentra un apndice torcido,
se deber extirpar.
Epididimitis aguda. La inflamacin intraescrotal mas prevalente es la epididimitis
constituyendo el motivo ms frecuente de escroto agudo en pacientes mayores
de 18 aos. El trmino orquiepididimitis (epiddimo y testculos inflamados) es
mas correcto debido a las relaciones ntimas entre el testculo y el epiddimo por
lo que la patologa inflamatoria de una de las partes afecta en mayor o menor
grado a la otra. La epididimitis aguda es un sndrome clnico caracterizado por
inflamacin, dolor y tumefaccin del epiddimo de menos de 6 semanas de
duracin (a diferencia de la crnica, que es cundo tiene ms de 6 semanas de
duracin).
Clnicamente se caracteriza por un aumento importante del volumen testicular,
con signos inflamatorios testiculares, e intenso dolor. El estado general se
afecta, con fiebre y nuseas y la elevacin del testculo (signo de Prehn) calma
el dolor.
El cordn espermtico habitualmente es sensible a la palpacin y suele estar
tumefacto. Casi siempre suele existir un hidrocele reactivo
Otras entidades con la que tenemos que diferenciar las hernias de la ingle,
son:
Espermatocele: quiste epididimario con semen como contenido habitual.

Traumatismos directos sobre los testculos


Quiste del epiddimo
Tumores malignos testiculares, primarios o metastsicos.
Trombosis venosa espermtica
Infarto testicular idioptico (de causa desconocida)
Como causas extra testiculares:
Edema escrotal idioptico
Paniculitis (Infeccin de la piel)
Picadura de insectos
Gangrena de Fournier
Por ltimo, nos referiremos a estructuras no dependientes del aparato
reproductor como:
Los lipomas, que

se deben diferenciar siempre de las hernias crurales e

inguinales directas. Son mviles, no se siente el impulso en el dedo que palpa al


toser y se puede separar, al examen, de los planos profundos. No se modifica
con el cambio de posiciones, ni con los esfuerzos.
Adenitis: Las hernias inguinales y crurales, deben diferenciarse de las adenitis y
sobre todo,

se hace difcil el diagnostico diferencial con la hernia crural

irreductible. Solo el antecedente de un tumor que entraba y sala, nos permite


hacer el diagnostico de hernia, pero muchas veces pueden concomitar ambas
afecciones. Deben revisarse los miembros inferiores en busca de lesiones
micticas, heridas infectadas o lceras, que pueden ser la puerta de entrada de
los grmenes. Nunca olvidar las adenitis de origen tuberculoso, aunque no son

usuales en nuestra poblacin , pero s cuando el paciente haya realizado labor


internacionalista.
Las vrices del cayado de la safena, se deben diferenciar de la hernia crural,
pero cuando es solamente tortuosa la vrice no hay dificultad para hacer el
diagnostico, pero en ocasiones se producen ndulos varicosos duros por
trombosis, que son los que tienden a confundir. En esta afeccin y en todas las
que sea necesario hacer el diagnostico diferencial, un cuidadoso interrogatorio
nos permite hacer el diagnostico.
EVOLUCIN
El tratamiento de esta afeccin tiene una sola opcin, la reparacin quirrgica
por cualquiera de los mtodos existentes. Muchas veces no se toma la decisin
a tiempo dejando pasar la niez y la juventud, momento ideal para tratar las
hernias, ya que garantiza una niez sin limitaciones. Cuando la hernia se hace
ms grande, ms difcil es su solucin y la posibilidad de recidiva es mayor. En
la tercera edad aumentan las enfermedades asociadas, que son las que
incrementan el riesgo quirrgico. El desconocimiento de la expectativa de vida
de estos pacientes hace que en ocasiones el mdico no indique la intervencin,
exponindolos a sufrir complicaciones que requieren operacin de urgencia. En
nuestro hospital la primera causa de muerte en ancianos con oclusin intestinal
fue la hernia inguinal, dejando atrs a los tumores, las bridas y las adherencias.
COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS DE LA INGLE:
Complicaciones inflamatorias.
Generalmente son producidas por maniobras que realizan los pacientes para
reducir la hernia, otras veces son originadas por un braguero mal colocado o por
una contusin directa sobre la regin. Estos procesos pueden dejar como
secuela adherencias, tanto entre el saco y el contenido, como de los rganos del
contenido entre s (asas y epipln).

Tambin las vsceras contenidas en el saco pueden presentar procesos agudos,


como una apendicitis, esto fue descrito en 1736 por Claudius Amyand, siendo
conocida como hernia Amyand, y su incidencia es de un uno por ciento.
Las adherencias intrasaculares conducen a la irreductibilidad de la hernia.
Prdida de derecho a domicilio
Se crea esta situacin cuando una hernia a alcanzado gran volumen y las
vsceras que contiene no pueden ser alojadas nuevamente en la cavidad
abdominal.
Incarceracin o encarcelacin o atascamiento
Es el aprisionamiento de las vsceras herniadas por el agente constrictor (anillo
fibrosos o inextensibles formados por el saco a nivel del cuello o el anillo
inguinal). Si el rgano incarcerado es el intestino, manteniendo intacta su
irrigacin parietal, se establece una obstruccin completa, la que produce un
cuadro agudo cuyos sntomas fundamentales son el dolor en forma de clicos y
la detencin del transito intestinal, Lo antes expuesto ha sido interpretado
durante mucho tiempo en nuestro medio como ATASCAMIENTO, que no es
exacto si nos atenemos a su definicin en la literatura especializada sobre el
tema, en la cual significa que la hernia se hace irreducible con detencin del
trnsito de gases y heces fecales, sobre todo si las heces se endurecen en el
interior de las asas intestinales contenidas en el saco herniario. Este trmino ha
sido impuesto por la prctica quirrgica en la escuela cubana de ciruga, por lo
que podemos decir que atascamiento e incarceracin aguda son sinnimos,
aunque este trmino no es el ms usado a nivel mundial. Tambin se considera
incarcerada la hernia irreducible que no produce un cuadro agudo, por lo que
se puede hablar de incarceracin aguda y crnica.
La hernia incarcerada, muchas veces por las condiciones particulares del
paciente o el lugar donde se encuentre, lejos de centros donde se pueda
practicar la ciruga, hace recurrir al mdico a la taxia o taxis (reduccin manual
forzada) de la hernia, lo cual resulta extremadamente peligroso, por la
potencialidad de producir una REDUCCIN EN MASA, que es la reduccin de
una hernia estrangulada conjuntamente con el saco y sin liberar el anillo

constrictor del intestino. La forma de producirse es la siguiente: Como resultado


de la manipulacin o taxis el saco se desprende del tejido celular subcutneo, el
anillo de la pared del abdomen se dilata y la hernia se desplaza a una posicin
subperitoneal por dentro del anillo abdominal interno, persistiendo el punto de
constriccin en el cuello del saco, con el riesgo de estrangulacin.
Estrangulacin
Es el estado que se produce cuando una hernia se ha hecho bruscamente
irreducible, acompandose de un fenmeno de compromiso circulatorio parcial
o total de la parte aprisionada de su contenido.
Se establece en cinco etapas :1.- Congestin y edema. 2.- Infarto intestino
mesentrico. 3.- Necrosis y gangrena, a la que contribuyen los grmenes, que
se hacen ms patgenos. 4.- Peritonitis sacular debido al paso del contenido
sptico del intestino al saco herniario. 5.-Absceso pioestercorceo.
Con frecuencia escuchamos decir que la estrangulacin se produce despus de
transcurridas seis horas. No compartimos este criterio pues la arteriosclerosis no
slo afecta a los vasos del cerebro, sino a los de toda la economa. Por eso es
fcil suponer que en los ancianos disponemos de menos tiempo para realizar la
intervencin y evitar con sta la alta mortalidad de entre un 30 y un 45% que se
presenta cuando resulta necesario practicar una reseccin intestinal por haber
ocurrido la necrosis.( Fig. 22).

Fig. 22 Hernia inguinal estrangulada. El saco sale a travs del anillo inguinal
profundo.
PRONSTICO.

La hernia inguinal mientras no se complica no es un serio problema para el


paciente.
Aunque un saco herniario por persistencia del conducto peritoneo vaginal puede
cerrarse espontneamente en el

recin nacido, constituye un hecho

excepcional. Lo habitual es que la curacin de una hernia requiera una


teraputica quirrgica y mientras ms precozmente se realice, mejor es el
pronstico.
La morbilidad y la mortalidad quirrgica en la herniorrafia son casi despreciables.
Sirva este dato, en los ancianos, que si duda constituyen la parte mas vulnerable
de la poblacin, las cifras de mortalidad en la ciruga electiva por hernia inguinal
flucta entre 0,5 y 1%, mientras que en la hernia estrangulada la mortalidad
oscila entre el 10 y 30%.
En el nio no es frecuente la incarceracin y menos la estrangulacin.
Las hernias no operadas tienden a aumentar de volumen, sobre todo las
indirectas, e incapacitan al paciente, en mayor o menor grado, para el trabajo.
Su volumen puede ser tal que llegan a perder el derecho a domicilio.
El pronstico depende por tanto, de la edad, el tipo de hernia, la precocidad de
la teraputica quirrgica y de las complicaciones.
PREVENCIN:
Aunque esta enfermedad tiene una vertiente gentica y muchas veces se nace
con la predisposicin a la misma, llevando una vida sana, con buenos hbitos
higienico dietticos, con dietas balanceadas que eviten el exceso de peso, la
constipacin , con la prctica de deportes o al menos evitando llevar una vida
sedentaria que permita un desarrollo adecuado de la masa muscular, para que
sea capaz de contener los aumentos de presiones de la cavidad abdominal,
podemos prevenir esta afeccin. Debemos recordar que anualmente se pierde
un por ciento significativo de masa muscular en sujetos con vida sedentaria.
Errneamente, se asocia el padecimientos de una hernia al esfuerzo fsico. En
pesquisas realizadas a levantadores de pesas, constructores y maestros, los
resultados fueron los siguientes: el primer grupo present menos de un 2%, el
segundo un 4,3% y el ltimo, que era el grupo supuestamente sedentario, un

8,5%. Con relacin al hbito de fumar, se ha credo durante mucho tiempo que
los bronconeumpatas crnicos eran propensos a padecer una hernia por un
fenmeno puramente mecnico que produca

aumento de presiones

abdominales por la tos. Hoy se sabe que a esto se le suma un problema


gentico, pues en hombres jvenes homocigticos ZZ y SS, la nicotina
disminuye los niveles de alfa-1-antitripsina, enzima que acta sobre las
colagenasas, que al actuar destruyendo el colgeno del pulmn lo que los lleva
a una EPOC y secundariamente a una hernia inguinal directa.
Hemos comprobado como la obesidad aumenta no solo las presiones positivas
de la regin inguinal, sino que tambin el tejido adiposo infiltra los otros tejidos,
disminuyendo su fuerza tensil.
Sabemos que la abiotrofia puede aparecer alrededor de los 40 aos, pero no es
lo mimo hacer una herniorrafia en un paciente eutrfico, en que se distingan las
estructuras anatmicas, que en un distrfico. Por lo que hemos visto podemos
evitar la aparicin de esta enfermedad y de sus recidivas.
Por ltimo, queremos enfatizar el papel preventivo de las complicaciones de las
hernias nguino-crurales que tiene un tratamiento quirrgico precoz y correcto, lo
cual depende, en gran medida, del diagnstico precoz y de la orientacin
adecuada a estos pacientes por su mdico de familia.
TRATAMIENTO
PRE OPERATORIO
Esta intervencin quirrgica en si no conlleva gran riesgo, pero no podemos por
esto subestimarla, recuerden que el riesgo quirrgico no esta dado por la
intervencin en si, sino por las enfermedades asociadas, tales como diabetes
mellitus e hipertensin arterial entre otras, por lo que el chequeo debe ser
casustico y no desesperarse en realizar el tratamiento sin antes compensar al
paciente.
Resulta igualmente importante evitar el uso de aspirina para disminuir el riesgo
de sangramiento durante la operacin y en el postoperatorio. En pacientes con
afecciones valvulares es recomendado el uso de antibiticos profilcticos. Deben
suspenderse los tratamientos con amitriptilina, amicodex y corticoides con

suficiente tiempo antes de la operacin por el riesgo anestsico que conllevan.


Adems tenemos que verificar el estado de la piel de la zona operatoria, por
resultar particularmente proclive a lesiones micticas, bacterianas y otras.
En lo referente a las indicaciones pre-operatorias, el empleo de sondas vesicales
es

opcional, pues el paciente

puede orinar antes de entrar al saln y el

rasurado de la zona debe realizarse poco antes de ir al saln o no realizarse.


Algunos prescinden del enema evacuante, todo en dependencia del tipo de
intervencin. El empleo de antibiticos profilcticos es til. Sugerimos una dosis
de 1 gr de Cefazolina intravenoso, media hora antes de la incisin.
Neumoperitoneo previo de Goi Moreno (neumoperitoneo progresivo)
Ventajas
En las grandes hernias es ventajoso el empleo de neumoperitoneos seriados,
para aumentar la capacidad de la cavidad abdominal y evitar el compromiso
respiratorio despus de la operacin, por elevacin del diafragma, una vez
reducida la hernia.
El neumoperitoneo produce restriccin respiratoria gradual, habilitando a los
msculos accesorios de la respiracin. Da "derecho de domicilio a las vsceras".
Eleva el diafragma progresivamente para que el paciente se adapte
paulatinamente a cierto grado de insuficiencia respiratoria, evitando que esto le
ocurra bruscamente en el acto operatorio. Da elasticidad y complacencia a la
pared abdominal. Reintroduce las vsceras en la cavidad abdominal, pues el aire
que se introduce en el saco, tracciona y divide las adherencias con las vsceras.
Se pueden introducir progresivamente hasta 20 litros de aire en sesiones
sucesivas ya que gran parte de este aire se reabsorbe o se pierde en los das
sucesivos. El neumoperitoneo se puede realizar hasta tres veces a la semana en
dependencia de las caractersticas de la hernia y las peculiaridades del paciente.
MTODO ANESTSICO:
Este se debe elegir en dependencia del paciente y el tipo de tcnica que se
vaya a practicar. La anestesia local es ideal para la ciruga ambulatoria. La

podemos aplicar en pacientes donde el riesgo quirrgico no rebase el ASA-III,


aunque lo ideal es en el ASA-II y que el paciente no sea mayor de 75 aos. En
este grupo tambin se pueden emplear la acupuntura y la anestesia peridural.
Cuando se practique en ciruga de corta estada podemos utilizar la anestesia
raqudea y la general, que es la menos utilizada. Sin embargo, cuando se decide
el tratamiento videolaparoscpico la anestesia general

endotraqueal es

obligatoria.
TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS DE LA INGLE
El tratamiento con dispositivos que impidan la salida de la cavidad abdominal o
plvica del contenido de la hernia (braqueros), casi siempre un fleje de acero
semicircular con extremos almohadillados, se utiliz durante mucho tiempo y aun
se utiliza, aplicado sobre la regin inguinal con cierta presin, una vez reducida
la hernia inguinal, lo que impide su salida. El braquero provoca una fibrosis local
por irritacin mecnica y mantenida, que excepcionalmente obstruye las vas de
salida. Cuando la obstruccin no es completa los tractus fibrosos se convierten
en elementos incarcerantes y estrangulantes .Adems debilita los tejidos que
utilizamos para la reparacin herniaria, por todo lo cual debe evitarse su uso.
Eduardo Bassini, cirujano italiano de fines del siglo XIX, estableci las bases
cientficas de la herniorrafa inguinal mediante la diseccin anatmica cuidadosa
de la

regin, la diseccin y ligadura alta del cuello del saco herniario y la

reparacin de la pared posterior y del anillo inguinal profundo o abdominal,


valindose de las estructuras msculo- fascio-aponeurticas que componen esa
pared.
Henry Marcy, en Norteamrica, seal simultneamente la importancia de la
restauracin anatmica y funcional del anillo profundo, para lo que se precisa el
conocimiento adecuado de la anatoma y la fisiologa de la regin. A partir de
entonces, las bases de la herniorrafa adquirieron una jerarqua que se mantiene
hasta hoy, enriquecidas por los aportes de connotados anatomistas y cirujanos y
por los avances cientficos en el terreno de los materiales de suturas, prtesis y
el advenimiento de la ciruga videolaparoscpica.

La inocuidad del tratamiento quirrgico ha hecho que esta opcin haya


desplazado el uso del braguero y est indicado en todo tipo de hernia inguinocrural, tan pronto se haga el diagnstico y el paciente est en condiciones de ser
operado.
La hernia complicada requiere de un tratamiento quirrgico inmediato, cualquiera
que sea el estado general del paciente. La consecuencia de la espera puede ser
la

muerte. En la hernia estrangulada se hace necesaria frecuentemente la

reseccin intestinal, muchas veces amplia, del segmento necrosado.


En el nio la operacin se limita a la ligadura alta del saco y su reseccin distal
hasta

donde sea posible, dado que es

la nica alteracin que presenta

habitualmente y la tcnica ideada por Potts es suficiente para reparar el defecto


de origen congnito.
Este paso se realiza a travs de un ojal abierto a lo largo de las fibras
aponeurticas del oblicuo mayor, sin abrir los pilares del anillo superficial.
Cuando se hace la divulsin de las fibras cremasterianas se encuentra el cordn
dnde, hacia delante y adentro, se detecta el saco herniario como una estructura
blanco-nacarada muy tenue.
La diseccin cuidadosa del cuello en toda su periferia, permite su ligadura y
seccin, sin lesionar los otros elementos. La indemnidad del anillo superficial
evita una posible atrofia testicular cuando el nio crece, por constriccin del
cordn, puesto que al ser abierto y suturado se produce una respuesta fibrosa
inextensible de las fibras que lo integran.
En las hernias indirectas, el cirujano dirige ms su atencin a la diseccin,
ligadura y reseccin alta del saco y la restauracin del anillo profundo y la pared
posterior del conducto inguinal, esta ltima a demanda, segn el deterioro
producido por el saco indirecto en su avance.
En las directas, el nfasis se hace mediante el reforzamiento de

la pared

posterior (lamina TF/TAA) muy desgarrada y pobremente defendida, por la

ausencia

de

un

complejo

diafragmtico

msculo-fascio-aponeurtico

competente.
En las hernias en pantaln, modernamente llamadas combinadas, o dobles, se
hace nfasis en la reparacin del anillo inguinal profundo y la lmina TF/TAA.
En las hernias crurales, el anillo crural debe ser reparado utilizando las firmes
estructuras que lo forman, cuidando durante esta accin de no lesionar las
estructuras vasculares que contiene.
En resumen, las hernias de la ingle en la actualidad pueden ser tratadas de las
siguientes formas:
TCNICAS QUIRRGICAS CONVENCIONALES
Segn la va que se utilice para abordar la ingle y nos permita reparar el defecto
herniario tenemos por la llamada va anterior, como ms usadas, las tcnicas de
Bassini, Mc.Vay, Shouldice y Madden. La va posterior, a travs de una incisin
abdominal que puede interesar todas sus capas y abordar los orificios herniarios
para repararlos por mtodos intraperitoneales , en la actualidad es una mala
opcin por sus malos resultados. Otra variante de esta va posterior no incide la
fascia transversalis y as repara el defecto sin penetrar en la cavidad abdominal,
cuando no es necesario, cuya tcnica ms utilizada ha sido la de CheattleHenry y en la actualidad la de Nyhus con todas sus variantes, con y sin prtesis
y la de Stoppa. Esta va de abordaje es ventajosa cuando existen dudas de la
viabilidad del intestino contenido en el saco herniario, o cuando se realizan otros
procederes quirrgicos pelvianos como prostatectomia, histerectomas,

cuando concomitan hernias incisionales en el abdomen inferior, o en las hernias


inguinales reproducidas, que fueron operadas previamente por va anterior, que
hacen de la va posterior una buena opcin. De no ser as, la va inguinal es la
ms recomendada.
Las

hernias crurales adems de las antes expuestas se pueden abordar a

travs de la regin crural con incisiones que interesan la zona, ya sea de forma
horizontal o vertical, por la llamada va femoral. Las tcnicas ms utilizadas son
la de Cadenat y de Bassini, ambas utilizan la arcada crural y se diferencian por

el sitio donde la fijan, la primera al ligamento de Cooper y la segunda a la fascia


pectnea.
Segn los materiales que se empleen para la reparacin los procedimientos
quirrgicos pueden ser llamadas: herniorrafas o hernioplastias.
Existe en la actualidad la tendencia de llamar herniorrafa a las reparaciones en
que slo se emplean suturas y hernioplastias cuando se utilizan prtesis, ya
sean biolgicas o sintticas.
Por ltimo, nos referiremos a la videolaparoscopia, donde siempre se utilizan
prtesis y las tcnicas se agrupan segn la va de abordaje que se emplee:
Son tres los procedimientos laparoscpicos aplicables en la prctica actual,
cuyas siglas en ingls, son:
IPOM: Colocacin de mallas sobre el defecto, por va intraperitoneal .
TAPP: Procedimiento transabdominal con diseccin preperitoneal .
TEP: Procedimiento totalmente extraperitoneal .
Cual de estas tcnicas es la ideal no lo podemos decir. Como en la ciruga
convencional existen discrepancias y creemos que cada mtodo tiene sus
ventajas y desventajas y su indicacin segn las condiciones generales del
paciente y de la hernia en particular, as como el entrenamiento del operador.
Si nos atenemos a la literatura la ms utilizada es la tcnica TAPP, aunque la
preferida en la actualidad es la TEP cuyas ventajas son:
- La no penetracin a la cavidad abdominal, lo cual reduce la posibilidad de
lesin visceral y la creacin de adherencias.
- Permite el uso de anestesia regional.
- Esta tcnica est contraindicada en pacientes con antecedentes de
operaciones

con diseccin retropbica extraperitoneal. Puede realizarse

casusticamente en pacientes con incisiones en la lnea media, Pfannenstiel o


apendicetomas no complicadas.
La tcnica TAPP es ventajosa :
- Cuando se realizan simultneamente otros procederes laparoscpicos
intraabdominales como colecistectoma o fundoplicatura
- Cuando se necesita "convertir" la tcnica TEP en casos de no poder desarrollar
el espacio pre peritoneal para colocar la malla, ya sea por problemas tcnicos o
adherencias o colapso del espacio por la creacin de neumoperitoneo, al
romperse accidentalmente el peritoneo.
- Cuando hay duda sobre la presencia de hernia o de la bilateralidad de la
misma; ya que con esta tcnica se han descrito hasta un 25 % de hernias no
diagnosticadas previamente. La tcnica TAPP en este sentido es un
procedimiento diagnstico y teraputico efectivo y fcil, evitando disecciones
innecesarias de los elementos del cordn.
La tcnica IPOM es de utilidad limitada y debe emplearse casusticamente,
teniendo en cuenta las caractersticas del enfermo y segn la experiencia del
cirujano. Su futuro depende del desarrollo de nuevas prtesis que estn en fase
experimental, que sean compatibles con las vsceras de la cavidad
abdominoplvica.
BREVE RESEA SOBRE LAS PRTESIS
Los principios del uso de material protsico en las hernioplastias, es sustituir los
tejidos originales de la zona afectada para evitar la tensin exagerada que se
produce cuando el defecto herniario es muy grande y a la vez servir de matriz,
para que el organismo cree, mediante los fibroblastos, tejido colgeno til con
fuerza tensil adecuada, que soporte las presiones positivas de la cavidad
abdominal (Fig. 23).

Fig. 23 Prtesis preformada que consta de dos lminas unidas por un conector.
La tensin de los tejidos producida por las suturas dificulta la

irrigacin y

disminuye la oxigenacin y hace que la biosntesis de colgeno se altere e


impida la hidroxilacin de la lisina y la prolina a hidroxilisina e hidroxiprolina
(aminocidos esenciales que

forman la molcula de colgeno y que no se

ingieren de esta forma sino que es necesario su hidroxilacin) por dficit de lisil y
prolil transferasas, adems impiden
nutrientes, oligoelementos y

la presencia de oxgeno molecular,

vitamina C,

formando cicatrices con dficit de

colgeno que son fibrosas y dbiles, fcilmente fracturables, en lugar de una


estructura aponeurtica fuerte y elstica a la vez .donde exista armona entre el
colgeno y las fibras elsticas. Debemos recordar que cuando cubrimos el
defecto herniario con tejidos del propio paciente, pero este queda pedculado, no
se considera prtesis.
POSOPERATORIO
El xito de una intervencin quirrgica est en llevar al paciente lo antes posible
a una vida normal, por lo que en las intervenciones electivas, se debe eliminar
la hidratacin lo antes posible, restablecer la va oral tres horas despus con
alimentos ligeros, administrar analgsicos, parenteralmente

en las primeras

horas y despus continuar con analgsicos orales. Iniciar precozmente la


deambulacin y estar atento a la miccin, por existir el peligro de que el paciente
presente un

globo vesical, sobre todo si existe alguna sepsis subclnica de

prstata o vejiga que produzca el llamado sndrome de disfuncin vesical, que


ponga en peligro la reparacin herniaria.
Si se presentan complicaciones, los cuidados dependen de la complicacin en
si y no de la herniorrafia.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LAS HERNIORRAFIAS
Como cualquier otra intervencin quirrgica el riesgo quirrgico est en
dependencia de las enfermedades asociadas y de la magnitud de la operacin,
por lo que dividiremos las complicaciones en generales y especificas. Generales
son las complicaciones que pueden presentarse independientemente del tipo de
intervencin. Las ms frecuentes y temibles son las cardiovasculares, donde los
trastornos del ritmo, las isquemias y las enfermedades tromboemblicas pueden
cobrar vidas. Le siguen las complicaciones respiratorias, que una vez que
aparecen son ms mortales, ocupando los primeros lugares las atelectasias y
neumonas, cuando se emplea anestesia general y las insuficiencias
respiratorias que pueden aparecer cuando se reducen grandes hernias con
perdida del derecho a domicilio, sin neumoperitoneo previo.

COMPLICACIONES DEPENDIENTES DE LA HERNIORRAFA


Los tejidos quedan tensos despus de la reparacin herniaria (en lo que se basa
la predileccin por las tcnicas libres de tensin) y los hematomas, que pueden
infectarse, son complicaciones funestas para el futuro de la reparacin.
Complicaciones inmediatas
Hemorragia
No es una complicacin especfica de la herniorrafia, pero en sta tiene una
connotacin especial, 10ml de sangre pueden llenar el conducto inguinal y
comprimir los nervios de la regin y a los elementos del cordn, provocando
mucho dolor. Adems, cuando la hemorragia es producida por el sangramiento
de vasos profundos, puede ser extensa y decolar el territorio de la fascia de
Scarpa y sus dependencias, pene y escroto, produciendo un aparatoso

hematoma acompaado de equmosis, que recibe el nombre de hematoma en


Bikini.
Sepsis
Puede hacer

fracasar la reparacin. La profilaxis de la misma se logra

administrando antibiticos profilcticamente.


Equimosis
Cuando se emplea anestesia local como mtodo, pueden quedar en el rea
como consecuencia de la puncin de algn vaso sanguneo durante la
realizacin de la misma.
Orquitis isqumica y atrofia testicular
Complicaciones propias de esta intervencin por cualquiera de sus vas o
mtodos. Esta complicacin tiene una doble connotacin, la fsica y la psquica,
pues aunque la literatura sobre el tema afirma que no pone en peligro los niveles
de testosterona, ni la fecundidad, ni la sexualidad, esto es relativo. Han
aparecido investigaciones que hablan de la disminucin de los niveles de
testosterona en las venas del lado operado, sin atrofia, despus de colocar una
prtesis que parietaliza los elementos del cordn, originando adems
disminucin de la espermatognesis. Por lo tanto, consideramos que debemos
evitar esto con disecciones cuidadosas de los elementos del cordn. Aunque
estas
complicaciones se ven ms en grandes hernias y en las recurrentes. Su forma
de presentacin es como sigue: en la orquitis existe edema , doloroso y sensible
a la presin del cordn espermtico y del testculo, aumento de la temperatura
corporal entre 38 y 39 grados centgrados, ms leve leucocitosis. Al evolucionar
esta complicacin la fiebre desaparece rpidamente, el dolor y la sensibilidad
testicular desaparecen despus de varias semanas y el edema testicular y de
los elementos del cordn puede persistir entre 4 y 6 meses. Muchas veces se
puede retraer el testculo quedndose en el pubis.
Entumecimiento y parestesia

Esta complicacin, esta limitada la mayora de las veces a una pequea regin
triangular inferior e interna, que se corresponde con la incisin cutnea , otras
veces se corresponde con el rea

del nervio abdominogenital menor.

Habitualmente es temporal, pero puede persistir en ocasiones con cierto grado


de hiperestesia, parestesia o anestesia. No se ha comprobado ninguna relacin
entre estos fenmenos y la lesin de los nervios sensitivos donde tambin se
incluye el abdominogenital mayor ( tambin motor), que tambin inerva la ingle,
el pubis, la base del pene, la porcin antero externa del escroto y el lado supero
interno de la cadera.
Paresias
La lesin de la rama genital del nervio genitocrural,

que inerva el msculo

cremster, adems de tener un componente sensitivo en la parte externa del


escroto, puede inhibir el mecanismo de suspensin del testculo, as como el
reflejo cremasteriano, cuya lesin puede ocurrir en el momento en que se divide
el cremster en la herniorrafa.
Paresia por lesin del nervio crural
Esto es muy raro en las herniorrafias primarias, pero

G.E. Wantz

tuvo

conocimiento de un caso durante la reparacin de una hernia recidivante. Su


lesin produce paresia de los msculos extensores de la cadera. En la era de las
prtesis debemos tener cuidado al implantarlas, y aunque el nervio crural no es
una verdadera estructura de la ingle, se encuentra sobre el msculo psoas y es
protegido por la aponeurosis ilaca al salir de la pelvis y entrar en la cadera,
lateralmente al conducto crural. Tambin puede ser lesionado en las tcnicas
videolaparoscpicas, tanto TAAP como TEP.
Inguinodinia
El dolor intenso en la regin inguinal, en el postoperatorio inmediato, no es
frecuente y cuando aparece el paciente lo asocia a recurrencia y puede serlo,

pero la mayora de las veces desaparece espontneamente sin mayores


consecuencias.

Las causas que con ms frecuencia la provocan son la

distensin de los msculos abdominales, pellizcamiento o atrapamiento


nervioso, neuromas, periostitis de la espina del pubis, periostitis de la superficie
de insercin del ligamento de Cooper y tendinitis del adductor, entre otras. Este
dolor puede desaparecer ingiriendo analgsicos y con fisioterapia, pero otras
veces hay que acudir a la ciruga de los nervios atrapados.
Lesin del conducto deferente
Es una complicacin infrecuente, pero cuando ocurre se debe realizar una
anastomosis termino-terminal con sutura muy fina de polipropileno bajo visin
ampliada con una lupa.
Lesin visceral
En el curso de la herniorrafa se pueden lesionar las vsceras contenidas en el
saco herniario o en su vecindad. Entre las que ms frecuentemente les ocurre
se encuentran

el intestino delgado o grueso, la vejiga o el urter.

Esta

complicacin es grave si no nos percatamos, si nos percatamos y la tratamos,


debemos adecuar la tcnica quirrgica a esta nueva situacin, para no poner en
peligro la vida del paciente por complicaciones que pueden derivarse de la
misma. Recomendamos como tcnica para la hernia las herniorrafa y nunca las
hernioplastias con prtesis. Curar la lesin iatrognica, si ocurre en la vejiga,
suturarla a puntos interrumpidos de catgut cromado 0 00 en dos planos,
dejando una sonda vesical o doble sonda, uretral y por talla vesical. Si la lesin
es del urter se emplea una sonda fina como frula y se realiza anastomosis
termino-terminal. En el intestino delgado se puede realizar sutura o anastomosis
termino-terminal segn sea la lesin y si es en el colon se puede realizar sutura
termino-terminal si lo prepararon previamente y, en caso contrario, como se
recomienda en las grandes hernias, se puede exteriorizar la lesin o suturarla y
realizar una colostoma previa transitoria.

Cuando se operan las hernias crurales o se utilizan tcnicas que anclen los
puntos en el ligamento de Cooper, se pueden lesionar los vasos femorales, en
cuyo caso la simple compresin por 5 minutos muchas veces es suficiente si es
solo una puntura a la vena y en otras ocasiones un simple punto de sutura
vascular resuelve el problema. Nunca se debe clampear completamente la vena
femoral, por el peligro de trombosis, aunque si puede hacerse en la arteria
femoral, cuando es necesario hacer una sutura o anastomosis de la misma.
HERNIA INGUINAL RECIDIVANTE
En los Estados Unidos se realizan casi 700.000 reparaciones de hernias de la
ingle. De estas entre 50.000 y 100.000, son por hernia inguinal recidivante. Un
estudio en dicho pas hecho en 1983 por la corporacin Rand concluy que al
menos el 10% de todas las reparaciones primarias de hernias fallarn y hay
pocas evidencias de que los resultados en Europa sean algo mejores. Las
evidencias apuntan a que existen subregistros por distintos motivos, por lo que
se hace difcil la vigilancia de los operados por un largo perodo de tiempo.
Del 40 a 50% de las recidivas aparecen a los cinco o ms aos despus de la
reparacin original, y el 20% se descubren a los 15 20 aos. Hace 60 aos E.
Stanton comunic que las hernias indirectas recidivan el 5% en el primer ao y
un 1% adicional cada ao siguiente, mientras las hernias directas seguidas
durante 5 aos muestran un 25% de recidivas y en general cifras desalentadoras
de 30% de recidiva y esperaba por la tcnica ideal para disminuir estas tasas.
Hoy vemos que con los avances tecnolgicos ms de medio siglo despus, se
ha disminuido un 20% la recidiva.
En Cuba los porcentajes de recidivas son similares a los de los pases referidos
anteriormente.

REHABILITACIN

El que se opera tiene derecho a hacer su vida normal, el deportista, para seguir
practicando su deporte favorito, e igualmente el constructor, el mecnico, el
intelectual, el piloto, el estibador. Esto obliga al cirujano a elegir la tcnica
quirrgica en dependencia del fallo del CDMFA y adems, teniendo en cuenta
las peculiaridades de su paciente, en una hernia tipo I-b, que a un oficinista le
aplicamos una tcnica o de Marcy, si es a un levantador de pesas o estibador, le
repararemos el defecto empleando una prtesis prefascial, como la de
Lichtenstein o una tcnica preperitoneal por va inguinal. Nunca emplearemos
una tcnica que necesite de incisiones accesorias en el abordaje, por el peligro
de que se produzcan hernias incisionales, lo cual es un ejemplo de que la
rehabilitacin se logra desde el preoperatorio, por las decisiones acertadas que
tome el cirujano.
Cuando el mtodo empleado sea una herniorrafa, el tiempo de rehabilitacin
puede ser de un mes. Cuando se emplea una prtesis o un mtodo
videolaparoscpico, es suficiente 15 das.
Para acortar el tiempo de convalecencia son tiles los analgsicos y la
fisioterapia. En las hernias recidivantes se puede dar reposo por 45 das o los
que requiera el paciente, ya que esta afeccin es una de las ms invalidantes,
pues muchas veces ha sido la causa de la jubilacin de algunos pacientes.
Cuando esta afeccin produce impotencia e infertilidad masculina es necesario
un tratamiento especializado por siclogos y urlogos.

PREGUNTAS
1.Paciente de 75 aos de la raza blanca que acude al consultorio del mdico de
familia con antecedentes de hernia inguinal izquierda que, desde hace un mes,
constantemente se le introduce en

el escroto, producindole dolor.

Coincidentemente se levanta muchas veces a orinar sin ser diabtico y presenta


constipacin, lo cual no le permite hacer su vida habitual
a) Conducta a seguir:
A) Lo sigue tratando en el consultorio porque ya es viejo para operarse.
B) Lo enva al cirujano para valorar su operacin..
b) Con que otros especialistas se deber consultar en este paciente, antes de la
toma de decisin de operar.
A) Internista o Geriatra.
B) Urlogo.
C) Gastroenterlogo.
Fundamentar cada respuesta.
2.Paciente que acude a una posta de montaa en horas de la noche con una
hernia inguinal que se hecho irreductible hace dos horas. Presenta vmitos que
en un inicio tenan restos de alimentos y ya solo vomita un liquido verdoso. La
ambulancia no regresa hasta dentro de dos horas . Conducta a seguir.
A) Realizarle la reduccin o taxis.
B) Esperar la ambulancia.
C) Mientras se espera la ambulancia, ponerlo en posicin de trendelemburg,
inyectarle avafortan endovenoso y aplicar una bolsa de agua tibia en la ingle.
D) Comenzar hidratacin con solucin salina, polisal y emplear antibioticos, si
tenemos disponible, plasma, tambin utilizarlo.
E) Mientras espera la ambulancia hacer, lo indicado en C y D.
3.En una embarazada que se le diagnostica una hernia de la ingle no complicada
en el primer trimestre del embarazo, elija la conducta a seguir.
A) Operar inmediatamente.

B) Seguir una conducta expectante.


4.En la hernia inguinal recidivante en un paciente afecto de litiasis vesicular, cual
es la mejor opcin para operar la misma.
A)Tcnicas quirurgicas convencionales por via posterior.
B) Tcnicas quirurgicas convencionales con prtesis por via posterior.
C) Tcnicas quirrgicas convencionales con o sin prtesis por via anterior.
D) Tcnicas quirurgicas videolaparoscopicas TEP
E) Tecnicas quirurgicas videolaparoscopia TAAP

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