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Anlisis de Tiempo-Frecuencia de la
Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca
y la Presin Arterial
ii
Reconocimientos
A mi familia por el tiempo que tome en la realizacin de esta tesis, que en gran
parte les corresponda a ellos, por su ayuda y comprensin.
A mi director de tesis, Profesor Ing. Ricardo A. M. Taborda, por todo su apoyo.
A mi comisin asesora de tesis, compuesta por la Dra. Elizabeth Vera de Payer
y el Dr. Edmundo I. Cabrera Fischer.
A todos con los cuales trabaj, la lista es muy larga, pero en esta tesis mi
reconocimiento a los doctores Agustn J. Ramrez, Santiago Prez Lloret, Roy
Freeman e Istvan Bonyhay.
A todos los que sufren de enfermedades, en especial las del sistema nervioso
autonmico y la diabetes, a ellos les dedico mi humilde trabajo esperando aportar
un grano de arena a mejorar su calidad de vida.
iii
iv
Si la experiencia no est guiada por la teora, es ciega;
si la teora no est apoyada en la experiencia, es incierta y engaosa.
ndice general
Resumen
1 Introduccin
1.1
1.2
1.3
1.4
1.4.2
Mtodo de Blackman-Tukey . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2 Hiptesis y objetivos
II
19
2.1
Hiptesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2
Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.1
Objetivo principal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.2
Objetivos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Estudios desarrollados
21
23
3.1
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
v
NDICE GENERAL
vi
3.2
3.3
3.4
3.5
3.2.2
Mtodos de interpolacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3.1
3.3.2
3.4.2
Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
43
4.1
4.2
4.3
La prueba de Valsalva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.4
Prueba de pararse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.5
4.6
Grupo de diabticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.7
4.8
4.8.2
4.9
Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.9.1
Efecto de la edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.9.2
4.9.3
NDICE GENERAL
vii
69
5.1
Material y mtodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1.1
Sujetos y mediciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1.2
Anlisis estadstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.2
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.3
Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6 Anlisis tiempo-frecuencia
79
6.1
Transformada Ondita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.2
93
7.1
7.2
7.3
7.2.1
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.2.2
Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
7.3.2
Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
121
8.1
8.2
8.3
Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
8.4
Discusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
III
Estudios relacionados
145
147
149
NDICE GENERAL
viii
IV
Discusin y conclusiones
12 Discusin y conclusiones
151
153
155
VI
Bibliografa
Anexos
161
175
ndice de figuras
1.1
Diagrama en bloques del sistema nervioso, con sus divisiones de sistemas central y perifrico; dentro del sistema perifrico se encuentra
el sistema nervioso autonmico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2
1.3
Diagrama del flujo de seales involucrados en la regulacin cardiovascular por parte de la FC, los baroreceptores arteriales y cardiopulmonares sensan la presin arterial en la arteria cartida, el
corazn y los pulmones; otros receptores son los qumicos, y los receptores de estiramiento del pecho y pulmonares, as como tambin
el estado emocional del sujeto. La informacin va hacia el tronco
enceflico, y luego el sistema nervioso autonmico modula el nodo
sinusal (NSA) a travs de los sistemas simptico y parasimptico. . 11
1.4
Seales medidas para la evaluacin de la regulacin cardiovascular por el SNA: electrocardiograma (ECG), presin arterial (PA) y
volumen pulmonar instantneo (VPI).
. . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.1
3.2
Seales del modelo IPFM para una modulacin por dos sinusoides
combinadas de 0.1 Hz y 0.25 Hz.
3.3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
NDICE DE FIGURAS
x
3.4
3.5
3.6
Diagrama de las etapas del proceso de interpolacin utilizando filtros FIR y decimacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.7
Respuesta en frecuencia de los tres filtros pasabajos FIR del interpolador multirate, donde los paneles A, B y C corresponden a los
filtros FPB1, FPB2 y FPB3 respectivamente.
3.8
. . . . . . . . . . . . 34
3.9
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Espectro de potencia de las series temporales simuladas, calculadas para el mtodo con filtros FIR (lnea contnua), y el mtodo
con splines cbicas (lnea a rayas); las dos lneas verticales a 0,1
y 0,25Hz son la referencia de las dos sinusoides simuladas con el
modelo IPFM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
NDICE DE FIGURAS
4.1
xi
Flujo de informacin durante las pruebas estandarizadas, la infromacin va de los receptores al sistema nervioso central, en el cual
son integradas, para luego regular la FC a travs de los subsistemas simptico y parasimptico (nervio vago); A) los baroreceptores
carotdeos, B) receptores pulmonares, C) receptores cardiacos, D)
nodo sino atrial, E) dispositivo de medicin del flujo respitarorio
durante la prueba metronmica, o de presin espiratora durante la
prueba de Valsalva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2
4.3
4.4
Resultados de la prueba metronmica E/I en los 212 sujetos controles en funcin de la Edad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.5
4.6
4.7
NDICE DE FIGURAS
xii
4.8
4.9
Anlisis COR de la sensibilidad y la especificidad para las tres pruebas E/I, RV y RP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
RV versus la edad en el total de sujetos del estudio normalidad, junto con el percentilo 5to y el coeficiente de reproducibilidad sumado
a dicho percentilo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.1
6.2
6.3
NDICE DE FIGURAS
6.4
xiii
Descomposicin por multirresolucin de la seal de FC y reconstruccin en las bandas FUB, FMB, FM y FA. . . . . . . . . . . . . 86
6.5
6.6
6.7
88
6.8
6.9
xiv
NDICE DE FIGURAS
94
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
NDICE DE FIGURAS
xv
. . . . . . . 115
. . . . . . . 116
. . . . . . . 117
7.19 fase II de la Valsalva, log BF (A) y log AF (B) versus la edad. . . . 118
7.20 fase II de la Valsalva, log BF (A) y log AF (B) versus duracin de
la diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
7.21 fase III de la Valsalva, log BF (A) y log AF (B) versus la edad.
. . 119
7.22 fase III de la Valsalva, log BF (A) y log AF (B) versus duracin de
la diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
8.1
Equipo de medicin del sistema ANSCORE, donde podemos apreciar el poste con el dispositivo de realimentacin para el paciente,
ms abajo la CPU con su monitor LCD; por detrs del monitor LCD
se puede apreciar el dispositivo bucal de medicin para obtener el
flujo respiratorio y la presin de espiracin durante la maniobra de
Valsalva, por debajo de la CPU podemos ver la impresora para imprimir los resultados de las pruebas, y todo esto montado sobre un
carrito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
8.2
8.3
8.4
pantalla de la prueba de Valsalva vistas por los operadores del equipo de medicin como por el operador en el centro de procesamiento. 125
8.5
xvi
8.6
NDICE DE FIGURAS
diagrama en bloques del sistema ANSCORE, donde podemos ver
en la parte superior el diagrama del equipo de medicin, y en la
inferior el centro de procesamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
8.7
8.8
8.9
NDICE DE FIGURAS
xvii
8.18 resultados del indicador (ndice) de funcin autonmica, como grficos de cajas, para ambas poblaciones de diabticos y normales,
luego de combinar pruebas metronmicas y de Valsalva. . . . . . . . 136
8.19 E/I en funcin de la edad, mostrando una tendencia negativa significativa al incremento de la edad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
8.20 RV en funcin de la edad, mostrando una tendencia negativa significativa al incremento de la edad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
8.21 RP en funcin de la edad, mostrando una tendencia negativa al
incremento de la edad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
8.22 Indice ANSCORE en funcin de la edad, la tendencia es levemente positiva al incremento de la edad (pendiente de 0,04208,
P = 0,0287), y constituye una variacin del ndice de 3,37 sobre
100. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
8.23 Grficos de cajas para el ndice ANSCORE en funcin de la cantidad
de pruebas anormales (P < 0,001 para ANOVA). . . . . . . . . . . 141
8.24 Indice ANSCORE en funcin de duracin de la diabetes, con una
tendencia negativa significativa al incremento de la edad. . . . . . . 142
ndice de cuadros
1.1
Mediciones ms utilizadas de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, en ambos dominios del tiempo y la frecuencia. . . . . . . . . 13
4.1
Umbrales de normalidad para los resultados de las pruebas metronmicas, de Valsalva para mujeres y hombres, y de pararse. . . . . . 54
4.2
4.3
Sensibilidad, especificidad, relacin de probabilidad y valores predictivos para cada prueba utilizando el percentilo 5to ; donde RP+:
relacin de probabilidad positiva, RP-: relacin de probabilidad negativa; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.4
4.5
NDICE DE CUADROS
4.6
xix
5.1
5.2
7.1
Resumen
El anlisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) y de la presin
arterial (PA) permite el estudio de los mecanismos de regulacin nerviosa autonmica del sistema cardiovascular (SNA). Los estudios incluyeron: 1) clculo de
series temporales en 14 sujetos sanos con registro de FC, luego se demostr que
las mismas, calculadas con un mtodo tradicional de interpolacin y con un nuevo
mtodo con filtros FIR daban el mismo resultado; 2) estudio en el dominio del
tiempo incluyendo pruebas autonmicas estandarizadas se realizaron en 212 sujetos normales y en 810 pacientes diabticos, los resultados sugieren tres evoluciones
posibles de la neuropata autonmica a) temprana, b) intermedia, y c) avanzada;
3) reproducibilidad de la maniobra de Valsalva (MV) se hizo en 206 sujetos normales, comprobndose que la reproducibilidad de la misma es reproducible; 4)
anlisis tiempo-frecuencia se desarroll con la transformada ondita (TO) y se verific su equivalencia con los mtodos tradicionales; 5) anlisis tiempo-frecuencia
de la MV usando TO se us en 8 sujetos normales y 37 diabticos comprobndose
que la TO permite separar la contribucin de las dos secciones del SNA a la VFC;
6) estudio del sistema para la evaluacin del SNA que se hizo con tres pruebas
estandarizadas que combinan para formar un indicador de la funcin del SNA y
se demostr que este indicador categoriza los estadios de la enfermedad del SNA
en forma etrea. En conclusin, el anlisis tiempo-frecuencia de la VFC permite
estudiar y ayudar al diagnstico de las enfermedades que afectan el SNA, y adems permitira ayudar al seguimiento de tratamientos en pacientes con diabetes e
hipertensin, entre otras.
1
NDICE DE CUADROS
Parte I
Evaluacin del sistema nervioso
autonmico a travs de la
variabilidad de la frecuencia
cardiaca y la presin arterial
Captulo 1
Introduccin
El estudio de las fluctuaciones rtmicas de la seal de presin arterial (PA)
reconoce sus inicios hace ms de dos siglos, cuando Stephen Hales en 1733 (Hales,
1733) efecta la primera descripcin de este fenmeno, luego seguida por aquella
sobre las fluctuaciones del ritmo cardaco efectuada por Albrecht von Haller unos
27 aos despus.
En 1847, Carl Ludwig (Ludwig, 1847), mediante el registro continuo de eventos
fisiolgicos (quimgrafo con tambor ahumado) en caballos y perros, pudo graficar
las fluctuaciones rtmicas de la presin arterial, a las cuales denomin ondas de la
PA.
Sin embargo, la atraccin que este evento gener para su investigacin se origin
en la espontaneidad de su manifestacin en el sistema circulatorio, as como en la
falta de una razonable interpretacin de estas oscilaciones, no slo en relacin a
sus orgenes, sino tambin de su papel fisiolgico.
Es interesante recordar que las primeras descripciones se relacionan siempre
con aqullas que muestran un sincronismo con la respiracin dada la facilidad de
su visualizacin, observables en cualquier estudio realizado, sea en animales de
laboratorio o en humanos.
La interpretacin del significado de estas oscilaciones comienza con Carl Ludwig (Ludwig, 1847) quien propuso que las oscilaciones de la presin arterial coin5
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
7
chen and Thurau, 1958) y (Koepchen, 1962) quienes demostraron que dentro de la
seal de PA y de la frecuencia cardiaca pueden diferenciarse diferentes frecuencias
de oscilacin:
aquellas en coincidencia con la respiracin,
con frecuencias menores (ondas vasomotoras),
con frecuencias mayores.
La interpretacin de estos hallazgos se vio facilitada por la descripcin de Erich
von Holst en 1939 (Holst, 1939), de las reglas de coordinacin entre los ritmos
motores generados a nivel central.
Ello permiti demostrar que la coordinacin existente entre las innervaciones
respiratoria, vasomotora y cronotrpica cardiaca obedecen exactamente a las reglas
de la coordinacin denominada relativa o de sliding, lo cual implica que dos
ritmos facultativamente independientes y variables pueden interactuar entre ellos.
Esto se puede observar durante la hipocapnia, cuando el ritmo de descarga
del nervio frnico desaparece mientras que la fluctuacin rtmica vasomotora se
mantiene (Holst, 1939).
En 1958 se demostr que las reglas de coordinacin relativa entre el ritmo
respiratorio y la onda de presin arterial pueden ser observadas en humanos (Golenhofen and Hildebrandt, 1958) .
Rastreando en la literatura se puede observar que el concepto de coordinacin
relativa est presente en trabajos previos y posteriores en los cuales se demuestra
cmo el ritmo vasomotor es arrastrado por el ritmo respiratorio para desplazar su
ritmo de descarga.
Estas diferentes oscilaciones de los valores de la presin arterial que se observan normalmente cuando se mide reiterativamente la presin arterial en un
individuo, permiti incorporar el concepto de la variabilidad de la presin arterial
y la frecuencia cardiaca (VFC).
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
Ello matemticamente se pudo cuantificar en el dominio del tiempo a travs
1.1.
La figura 1.1 muestra un diagrama en bloques del sistema nervioso (SN), donde
la principal divisin es la central y perifrica; entonces correspondiente al sistema
nervioso perifrico podemos apreciar los sistemas aferentes y eferentes, es decir
en trminos ingenieriles que reciben y emiten seales respectivamente; el sistema
eferente se divide a su vez en somtico y autonmico (Guyton and Hall, 1996).
Sistema Eferente
Sistema
Nervioso Autonmico
Sistema
Simptico
Central
Sistema
Parasimptico
Perifrico
Sistema
Nervioso Somtico
Neuronas
Motoras
Figura 1.1: Diagrama en bloques del sistema nervioso, con sus divisiones de sistemas central y perifrico; dentro del sistema perifrico se encuentra el sistema
nervioso autonmico.
La seccin somtica del SN puede ser controlada a voluntad y activa principalmente msculos; por otro lado el sistema nervioso autonmico (SNA) acta sin
la intervencin conciente del organismo, y tiene funciones de control visceral tales
como control cardiovascular (corazn y vasos), pulmonares (alvelos bronquiales),
aparato digestivo, organos reproductivos, y otras glndulas, como podemos apreciar en la figura 1.2 (Guyton and Hall, 1996).
La seccin parasimptica tambin denominada vagal, por estar anatmicamente principalmente compuesta por el nervio vago.
El sistema nervioso autonmico (SNA) tiene dos divisiones anatmicas y fun-
10
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
Simptico
Parasimptico
Contrae pupila
Dilata pupila
Estimula salivacin
Inhibe
salivacin
Disminuye FC
Cervical
Relaja bronquios
Incrementa
FC
Contrae bronquios
Torcica
Estimula actividad
digestiva
Estimula vescula
biliar
Lumbar
Estimula liberacin
de glucosa
por el hgado
Secrecin de epinefrina y
norepinefrina por riones
Contrae
vejiga
Relaja recto
Relaja vejiga
Contrae recto
Figura 1.2: diagrama anatmico y fisiolgico del SNA, con sus dos divisiones de
sistemas simptico y parasimptico (vagal).
La figura 1.3 muestra el diagrama del flujo de seales involucrados en la regulacin cardiovascular por parte de la FC, los baroreceptores arteriales y cardiopulmonares sensan la presin arterial en la arteria cartida, el corazn y los
pulmones; otros receptores son los qumicos, y los receptores de estiramiento del
pecho y pulmonares, as como tambin el estado emocional del sujeto.
La informacin va hacia el tronco enceflico, y luego el sistema nervioso autonmico modula el nodo sinusal (NSA) a travs de los sistemas simptico y parasimptico.
11
FC
barorreceptores arteriales
SIMPTICO
NSA
receptores cardiopulmonares
PARASIMPTICO
otros
Figura 1.3: Diagrama del flujo de seales involucrados en la regulacin cardiovascular por parte de la FC, los baroreceptores arteriales y cardiopulmonares sensan
la presin arterial en la arteria cartida, el corazn y los pulmones; otros receptores son los qumicos, y los receptores de estiramiento del pecho y pulmonares, as
como tambin el estado emocional del sujeto. La informacin va hacia el tronco
enceflico, y luego el sistema nervioso autonmico modula el nodo sinusal (NSA)
a travs de los sistemas simptico y parasimptico.
12
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
1.2.
13
1994).
Medida
Coeficiente de variabilidad ( %)
Mximo menos mnimo (lpm)
relacin E/I
relacin de Valsalva
relacin de pararse
SDNN (ms)
SDANN (ms)
ndice SDNN (ms)
pNN50 ( %)
RMSSD (ms)
FUB (ms2 )
FMB (ms2 )
FB (ms2 )
FA (ms2 )
FB/FA
Potencia total (ms2 )
Definicin
porcentaje de la relacin entre el desvo estndar y la
media de todos los intervalos RR normales
Diferencia entre la frecuencias cardiacas mxima y mnima durante un determinado perodo, por ejemplo durante inspiracin y espiracin profundas
promedio de las relaciones entre las FC mximas y mnimas durante ciclos de inspiracin y espiracin
relacin entre las FC mxima y mnima durante una
maniobra de Valsalva
relacin entre las FC mxima y mnima durante una
maniobra de pararse despus de una posicin supina
desvo estndar de todos los intervalos RR de latidos
normales
desvo estndar de todos los promedios de intervalos RR
de latidos normales de bloques de 5 minutos
promedio de todos los SDNN
porcentaje de las diferencias de los intervalos RR normales adjacentes mayores a 50 ns
raz cuadrada de los promedios de las diferencias al cuadrado entre intervalos RR normales adjacentes
energa derivada del espectro de densidad de potencia
en la banda de frecuencias ultra bajas (hasta 0.0033 Hz)
energa derivada del espectro de densidad de potencia
en la banda de frecuencias muy bajas (desde 0.0033 a
0.04 Hz)
energa derivada del espectro de densidad de potencia
en la banda de frecuencias bajas (desde 0.04 a 0.15 Hz)
energa derivada del espectro de densidad de potencia
en la banda de frecuencias altas (desde 0.15 a 0.4 Hz)
relacin entre las energas en frecuencias bajas y altas
energa total bajo el espectro de densidad de potencia
desde 0 a 0.4 Hz
14
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
de las seales a analizar, y a pesar que estos mtodos tienen una excelente resolucin en frecuencia, en muchos casos su resolucin temporal es insuficiente o
nula.
Una de las grandes ventajas de la TO es que presenta una buena localizacin
tiempo-frecuencia y permite una descomposicin jerrquica de los datos; los cuales pueden ser reconstruidos desde distintos niveles de resolucin, obteniendo la
componente temporal correspondiente al aporte de la frecuencia en la banda de
las frecuencias analizada.
Adems los cambios dinmicos de las seales cardiorespiratorias pueden hacer que la suposicin de la estacionariedad de las seales resulte inapropiada, en
especial en los casos de respuestas a eventos singulares, tales como la repuesta a
estmulo especfico, como en el caso de la maniobra de Valsalva (Risk et~al., 2000,
2001).
La maniobra de Vasalva, una prueba estndar del SNA, activa tanto el simptico como el parasimptico.
Debido a la corta duracin de los datos obtenidos mediante la maniobra de
Vasalva, las tcnicas en el dominio de la frecuencia tales como la Transformada
Rpida de Fourier (TRF), no son buenos estimadores de las fluctuaciones. En su
lugar otras tcnicas tales como la Transformada de Ondita Discreta (TOD) pueden
ser aplicadas.
1.3.
PA
ECG
VPI
16
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
Se entiende por FC instantnea la seal de FC equiespaciada en el tiempo; o
1.4.
1.4.1.
X(f ) = Ff [x(n)] =
M
1
X
n=0
x(n)ej2n/M
(1.1)
17
x(n) =
Fn1 [X(f )]
M 1
1 X
=
X(f )ej2n/M
M f =0
(1.2)
(1.3)
donde x(n) son las muestras a las cuales se les sustrajo el valor medio de todas
las muestras (armnica cero o componente de continua) de la seal. N representa
la cantidad total de muestras.
La funcin autocorrelacin tambin puede ser calculada en el dominio de la
frecuencia de la siguiente forma:
Rxx (k) =
1
F 1 [X(f )X (f )]
N |k| k
(1.4)
1.4.2.
Mtodo de Blackman-Tukey
18
CAPTULO 1. INTRODUCCIN
(1.5)
donde la funcin ventana (k) se debe buscar como la mejor solucin de compromiso entre la resolucin de frecuencia y el estimador de la varianza. Nosotros
utilizamos una ventana gaussiana con la siguiente ecuacin:
2 /2 2
t
(k) = e(kt)
(1.6)
Captulo 2
Hiptesis y objetivos
2.1.
Hiptesis
2.2.
Objetivos
2.2.1.
Objetivo principal
20
2.2.2.
Objetivos secundarios
Parte II
Estudios desarrollados
21
Captulo 3
Clculo de series temporales
3.1.
Introduccin
24
3.2.
3.2.1.
yi(t) =
yi(t) =
1
xk
Rt
tk
dt
si yi(t) < VT
tk t < tk+1
(3.1)
si yi(t) = VT
t = tk+1
(3.2)
1
VT =
xk
dt =
tk
tk+1 tk
k
=
xk
xk
(3.3)
25
reset
x(t)
yi(t)
y(t)
integrador
comparador
VT
y(t) =
(t tk )
(3.4)
La figura 3.2 muestra una simulacin con el modelo IPFM, donde x(t) =
x0 + A0 sen(f0 2t) + A1 sen(f1 2t), para una f0 = 0.1 Hz y f1 = 0.25 Hz; en dicha
figura podemos apreciar x(t), la salida del integrador yi(t), y la salida del modelo
IPFM y(t). En la presente simulacin VT = 1000 ms.
La figura 3.3 muestra la serie de latidos simulada por el modelo IPFM, con
una modulacin de dos sinusoides.
3.2.2.
x(t)
26
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
yi(t)
y(t)
500
1000
Tiempo (s)
Figura 3.2: Seales del modelo IPFM para una modulacin por dos sinusoides
combinadas de 0.1 Hz y 0.25 Hz.
derivada del ECG denominada serie de latidos de FC, calculada a partir de la
deteccin de las ondas R (picos) del ECG, y finalmente la serie temporal equiespaciada a intervalos t.
Los algoritmos de deteccin de las ondas R se realiza mediante tcnicas de procesamiento de seales que combinan filtros digitales con detecciones de umbrales
(Risk et~al., 1995, 1996b).
Los algoritmos de deteccin se ocupan primero de determinar el complejo QRS
del ECG (Tompkins, 1993), dentro del cual luego buscan el pico de la onda R, este
punto de denomina fiducial, y determina el comienzo de una latido cardiaco; por
lo tanto el intervalo entre dos ondas R determina la duracin de dicho latido, como
podemos observar en la figura 3.4.
En la figura 3.4 note que la serie de latidos muestra durante la duracin de cada
27
1000
0
RR (ms)
2000
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Tiempo (s)
Figura 3.3: Serie de latidos simulada por el modelo IPFM, con una modulacin de
dos sinusoides.
latido un valor constante de frecuencia cardiaca, sin embargo la frecuencia cardiaca
instantnea que se obtiene con la serie temporal equiespaciada en el tiempo, puede
tener valores de frecuencia distintos dentro de un mismo latido.
La serie de latidos de FC se tambin se denomina tacograma en la literatura
(Cerutti et~al., 1992), as como la serie de presiones sistlicas se denomina sistograma, y la serie de presiones diastlicas, diastograma. Cada una de ellas se puede
representar como una funcin del nmero de intervalo (Rompelman et~al., 1977):
Si bien las series de latidos se pueden utilizar como dato para el clculo de
la densidad del espectro de potencia, las series de latidos no estn equiespaciadas
en el tiempo, por lo cual se considera ms correcto calcular series temporales
equiespaciadas, las cuales reflejan variaciones instantneas (Voorde, 1992).
En el clculo de las series temporales en primera instancia se tiene en cuenta
el momento en tiempo real en el cual se producen los eventos. Luego de ello, para
obtener la serie temporal se muestrea a una frecuencia fija de 3 Hz (con perodo
28
ECG
FC (serie de latidos)
T5
T3
T2
T1
T4
T6
FC (serie temporal)
t1
t2
t3
t4
t5
t6
Figura 3.4: Seal de ECG; serie de latidos de FC derivada del ECG; T (t) en lnea
fina y en flechas la FC instantnea, muestreada a un intervalo constante t.
t, figura 3.4).
Los valores de la variable en estudio deben identificarse por interpolacin de los
valores intermedios. La nica condicin del mtodo de interpolacin es la simetra,
donde en caso de no existir, se puede introducir errores de fase en la serie temporal
(Luczak and Laurig, 1973).
La representacin de la frecuencia cardiaca en funcin del tiempo se puede
expresar con la siguiente ecuacin:
T (t) = B
i=
(3.6)
3.3.
29
Mtodos de interpolacin
A continuacin describiremos dos mtodos de interpolacin para series de datos no equiespaciadas, el primero es el csico mtodo de las splines cbicas, y el
segundo es un mtodo original desarrollado para la presente tesis basado en filtros
multiresolucin de respuesta finita al impulso (FIR) (Risk et~al., 2007).
3.3.1.
El mtodo de interpolacin con splines cbicas (Press et~al., 1994), est basado en la construccin de un polinomio de orden tres, que pasa a travs de los
puntos originales de la funcin, y para el cual se pone en cero su segunda derivada,
proveyendo una condicin de contorno que completa bel sistema de ecuaciones. El
mtodo obtenido se denomina spline cbica natural .
Por ejemplo dada una funcin yi = y(xi ), para i = 1 . . . N , si ponemos atencin
en un intervalo en particular entre xj y xj+1 ; la interpolacin lineal en dicho
intervalo es:
y = Ayj + Byj+1
(3.7)
donde:
xj+1 x
xj+1 xj
B 1A=
x xj
xj+1 xj
(3.8)
Las ecuaciones (3.7) y (3.8) son un caso especial del mtodo de interpolacin
de Lagrange (Press et~al., 1994; Oppenheim and Schafer, 1975).
La ecuacin (3.7) tiene una segunda derivada igual a cero en cada intervalo
interior, y valor indefinido o infinito en los extremos.
El objetivo de la interpolacin con splines cbicas es lograr una frmula mas
suavizada para la primera derivada y continua en la segunda derivada, tanto para
cada intervalo como para los extremos.
30
datos con los valores de la segunda derivada: y ; entonces para cada intervalo
00
tendremos yi .
Entonces tenemos:
00
00
(3.9)
donde:
1
C (A3 A) (xj+1 xj )2
6
1
D (B 3 B) (xj+1 xj )2
6
(3.10)
3B 2 1
yj+1 yj
3A2 1
dy
00
00
=
(xj+1 xj )yj +
(xj+1 xj )yj+1
dx
xj+1 xj
6
6
(3.11)
(3.12)
xj xj1 00
xj+1 xj1 00 xj+1 xj 00
yj+1 yj
yj yj1
yj1 +
yj +
yj+1 =
(3.13)
6
3
6
xj+1 xj
xj xj1
De esta forma contamos con N 2 ecuaciones lineales de las N derivadas
31
segundas desconocidas.
Para obtener una nica solucin es necesario especificar una de las siguientes
dos condiciones, tomadas en los lmites x1 y xN : a) igualar a cero una o las dos
00
00
00
1000
0
RR(ms)
2000
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Tiempo (s)
Figura 3.5: Serie temporal calculada con splines cbicas para la seal simulada
por el modelo IPFM por dos sinusoides.
3.3.2.
Los mtodos de interpolacin con filtros FIR se han utilizado para una amplia
variedad de aplicaciones, tales como procesamiento de voz, telecomunicaciones,
alplicaciones biomdicas, entre otras, y se basan en la optimizacin de filtros FIR,
especialmente en la distorsin de fase (Oppenheim and Schafer, 1975).
32
FPB1
FPB2
250
125
33
FPB3
25
Figura 3.6: Diagrama de las etapas del proceso de interpolacin utilizando filtros
FIR y decimacin.
20 log 1 2 13
N =1+
14,6(fs fp )
(3.14)
34
25
50
75
Frec (Hz)
100
125
0
20
120 100
80
60
H3 (dB)
40
20
120 100
80
60
H2 (dB)
40
20
40
60
120 100
80
H1 (dB)
10
20
30
40
50
60
Frec (Hz)
10
12
Frec (Hz)
Figura 3.7: Respuesta en frecuencia de los tres filtros pasabajos FIR del interpolador multirate, donde los paneles A, B y C corresponden a los filtros FPB1, FPB2
y FPB3 respectivamente.
3.4.
En el presente trabajo se realizaron dos estudios, el primero con la seal simulada con el modelo IPFM, y el segundo con datos reales de una base de datos con
bloqueos al SNA.
3.4.1.
Con una seal simulada con el modelo IPFM descripto en una seccin anterior,
se obtuvo la serie de latidos que observamos en la figura 3.3.
Luego de aplicar los dos mtodos descriptos en secciones anteriores, se obtuvieron las series temporales que podemos apreciar en la figura 3.8, donde podemos
ver con puntos la serie de latidos, es decir la ocurrencia de ondas R en tiempo y
duracin, tambin podemos ver en linea contnua la serie temporal calculada con
el mtodo que utiliza filtros FIR, y en lnea a rayas la serie temporal calculada
con splines cbicas.
En la figura 3.8, al igual que en la figura 3.5, podemos ver que el mtodo de
splines cbicas tiende a interpolar con valores que sobre estiman los intervalos RR,
esto lo podemos notar en los picos mximos de dichas figuras.
35
1000
0
RR (ms)
2000
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
Tiempo (s)
Figura 3.8: Serie temporales de los intervalos RR para el mtodo con filtros FIR (lnea contnua), y el mtodo con splines cbicas (lnea a rayas); los puntos muestran
las ocurrencias de las ondas R y sus correspondientes intervalos RR.
Esta sobre estimacin podra llevar a una sobre estimacin en el dominio de la
frecuencia; sin embargo esta sobre estimacin es apenas apreciable, como podemos
ver el la figura 3.9.
El espectro de potencia fue calculado con el mtodo de Blackman-Tukey, que
utiliza una ventana Gaussiana (Saul, 1990; Risk et~al., 1996a).
En la figura 3.9 podemos ver una pequea descalibracin en la frecuencia a la
cual se encuentran los dos picos, a 0,1 y 0,25Hz, con la ayuda de las dos lneas
verticales de la figura.
Para el mtodo con los filtros FIR, el mximo correspondiente a la sinusoide
de 0.1 Hz, fue de 754032ms2 /Hz y se encuentra a 0,100098Hz; mientras que para
ls sinusoide de 0,25Hz fue de 151243ms2 /Hz a 0,246582Hz.
El mximo correspondiente a la sinusoide de 0,1Hz, para el mtodo con las
splines cbicas, fue de 773225ms2 /Hz y se encuentra a 0,100098Hz; mientras que
para la sinusoide de 0,25Hz fue de 131310ms2 /Hz a 0,25146Hz.
36
frecuencia (AF, 0,15 a 0,4Hz), de acuerdo a los estudios de VFC (Saul, 1990; Risk
et~al., 1996a), fueron para el mtodo con los filtros FIR de 40603 y 9828ms2 ,
respectivamente.
Por otro lado para el mtodo con las splines cbicas la energa para BF fue de
40327ms2 , y la de AF fue de 11057ms2 .
La correlacin entre cada valor de potencia espectral, dentro del rango de 0,04
a 0,4Hz, entre los dos mtodos de clculo de series temporales fue de r = 0,993; la
PSD RR (ms^2/Hz)
850000
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
0.25
0.30
0.35
0.40
0.45
0.50
Frec (Hz)
37
60
40
0
20
Frecuencia
80
100
850000
850000
60000
20000
20000
60000
Residuos EP (ms^2/Hz)
Figura 3.10: Grficos de anlisis de regresin entre las componentes de cada uno
de los dos mtodos en estudio (A), y el histograma de residuos de dicha regresin
(B).
3.4.2.
La base de datos utilizada en este estudio contiene registros de ECG, los cuales
son una combinacin de bloqueos farmacolgicos del SNA, durante periodos de 7
38
RR (ms)
PSD RR (ms2/Hz)
2500
165279
CRC03STC
39
60
120
180
240
300
360
420
480
540
0.0
Tiempo (s)
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Frecuencia (Hz)
40
RR (ms)
PSD RR (ms2/Hz)
2500
170264
CRC07SUA
60
120
180
240
300
360
420
480
0.0
0.1
Tiempo (s)
0.2
0.3
0.4
0.5
Frecuencia (Hz)
3.5.
Discusin
3.5. DISCUSIN
41
AF
250
150
50
100
0
400
800
200
BF
2000
4000
6000
8000
media (ms^2)
500
1500
2500
3500
media (ms^2)
Por otro lado la observacin de las series temporales calculadas con los dos
mtodos (figuras 3.5, 3.8 y 3.11), muestra que las splines cbicas tienden a sobre
estimar las fluctuaciones de los intervalos RR, de esta forma la energa de la seal
serie temporal el el dominio del tiempo se sobre estima, entonces lo mismo sucede
con la estimacin del espectro de potencia. Esto ltimo se verifica tanto para la
simulacin como para los clculos con la base de datos reales.
Sin embargo podemos decir que los dos mtodos mostraron ser similares para
la simulacin, cuando estudiamos la regresin de uno contra el otro, y el anlisis
de los residuos si bien demostr que no tiene una distribucin normal (figura 3.10),
podemos explicar las diferencias con la oscilacin a 0,2 Hz con el mtodo de splines
cbicas.
En el anlisis de los dos mtodos con la base de datos reales, pudimos verificar
que existen diferencias entre dichos mtodos, cuando calculamos las energas en
las bandas de BF y AF, con el mtodo de comparacin de mtodos de diagnstico
de Bland y Altman (Bland and Altman, 1994).
En el caso de BF el 95 % de las diferencias se encontr en el rango de 525ms2 ,
42
para una media mxima de ms de 8000ms2 , esto sugiere que las diferencias entre
mediciones son por lo menos 15 veces menores que las medias mximas medidas.
Por otro lado las AF muestran un rango de diferencias de 192ms2 , para en este
caso una media mxima de aproximadamente 3500ms2 , por lo cual sugiere que las
diferencias son en este caso 18 veces menores que las medias mximas medidas.
En ambos casos las diferencias son tolerables para pruebas mdicas.
Siguiendo con el anlisis de Bland y Altman se verifica una tendencia negativa
significativa para las BF, en el anlisis de regresin de las diferencias versus las
medias de las mediciones (panel izquierdo de la figura 3.13), esto quiere decir que
a medida que aumenta la magnitud de la medicin el mtodo de splines cbicas
sobre estima la energa en esa banda.
Para el caso de las AF se verifica un efecto contrario, es decir en este caso
una pendiente significativa positiva, que muestra que a medida que aumenta la
magnitud medida se verifica una sobre estimacin del mtodo con filtros FIR
(panel derecho de la figura 3.13).
Estos dos efectos pueden ser debidos a que las splines cbicas actan como un
suavizador, con un efecto pasabajos sobre las series temporales, mientras que las
series temporales calculadas con el mtodo con los filtros FIR conservan cambios
abruptos, propios de las series de latidos.
Captulo 4
Normales y diabticos en el dominio
del tiempo
4.1.
4.2.
45
Figura 4.1: Flujo de informacin durante las pruebas estandarizadas, la infromacin va de los receptores al sistema nervioso central, en el cual son integradas, para
luego regular la FC a travs de los subsistemas simptico y parasimptico (nervio
vago); A) los baroreceptores carotdeos, B) receptores pulmonares, C) receptores
cardiacos, D) nodo sino atrial, E) dispositivo de medicin del flujo respitarorio
durante la prueba metronmica, o de presin espiratora durante la prueba de
Valsalva.
47
diabticos sin neuropata autonmica (paneles superiores), es decir con las tres
pruebas normales (sesiones 1021 y 961); y dos pacientes diabticos con neuropata
autonmica (paneles inferiores), es decir con las tres pruebas anormales (sesiones
1052 y 1046).
En la figura 4.2, paneles superiores, para la sesin 1021: E/I = 1,68, mujer de
25 aos de edad, diabtica tipo 1 desde hace 10 aos, las tres pruebas normales;
sesin 961, E/I = 1,39, mujer de 50 aos de edad, diabtica tipo 2 desde hace 25
aos, las tres pruebas normales.
En la figura 4.2, paneles inferiores, sesin 1052, E/I = 1,04, hombre de 54 aos
de edad, diabtico tipo 1 desde hace 34 aos, las tres pruebas anormales; sesin
1046, E/I = 1,02, hombre de 52 aos de edad, diabtico tipo 2 desde hace 8 aos,
las tres pruebas anormales.
FC (lpm )
sesin 1 0 2 1
se sin 9 6 1
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
10
30
40
50
60
0
0
10
sesin 1052
120
FC (lp m )
20
20
30
40
50
60
se sin 1 0 4 6
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
10
20
30
40
tiempo (s)
50
60
0
0
10
20
30
40
tiempo (s)
50
60
4.3.
La prueba de Valsalva
49
FC (lpm )
sesin 1 0 2 1
sesin 9 6 1
120
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
20
60
80
100
120
0
0
20
40
60
80
100
120
80
100
120
sesin 1 0 4 6
sesin 1052
120
FC (lpm)
40
120
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
10
20
30
40
tiempo (s)
50
60
0
0
20
40
60
tiempo (s)
4.4.
Prueba de pararse
4.5.
Las tres pruebas fueron realizadas en un total de 212 sujetos normales, con
edades de entre 20 y 80 aos, con una distribucin pareja de sexos y edades (35 4
aos de edad) (Risk et~al., 2001). Para todas las sesiones de prueba se utiliz el
sistema ANSCORE (Risk et~al., 2002).
Todos los participantes firmaron un informe de consentimiento de que participaban en una investigacin. Los datos fueron luego recolectados en tres clnicas dependientes de hospitales universitarios (Toronto General Hospital, Toronto,
51
2.0
E/I
5to percentilo
ajuste 5to percentilo
regresin lineal E/I
1.8
E/I
1.6
1.4
1.2
1.0
20
30
40
50
60
70
80
Edad (aos)
Figura 4.4: Resultados de la prueba metronmica E/I en los 212 sujetos controles
en funcin de la Edad.
53
2.6
RP
5to percentilo
ajuste 5to percentilo
regresin lineal RP
2.4
2.2
RP
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
20
30
40
50
60
70
80
Edad (aos)
E/I RV mujeres
1,15
1,44
1,13
1,46
1,11
1,47
1,09
1,47
1,08
1,46
1,06
1,44
1,05
1,42
1,04
1,39
1,03
1,35
1,03
1,31
1,02
1,26
1,02
1,20
RV hombres
1,74
1,66
1,58
1,50
1,44
1,38
1,33
1,29
1,25
1,22
1,20
1,19
RP
1,16
1,15
1,15
1,14
1,13
1,12
1,10
1,09
1,07
1,06
1,04
1,02
Cuadro 4.1: Umbrales de normalidad para los resultados de las pruebas metronmicas, de Valsalva para mujeres y hombres, y de pararse.
4.6.
Grupo de diabticos
55
pacientes, tienen resultados en al menos una de las tres pruebas por debajo del
percentilo 10mo , ajustado por edad y derivado del estudio de normalidad efectuado
sobre el grupo de controles.
Los puntos ptimos para cada prueba fueron calculados, para este subgrupo del
grupo anormal, compuesto de 189 pacientes, los cuales tuvieron las tres pruebas
con resultados por debajo del percentile 10mo , esto fue considerado patrn oro
indicador de neuropata autonmica.
La sensibilidad y la especificidad fueron calculadas a cuatro puntos de corte:
percentilos 1,25to , 2,5to , 5to y 7,5to ; cada percentilo fue utilizado para construir
tablas 2x2 y luego una curva de caracterstica de operacin del receptor (COR)
(Centor, 1991; Vinik et~al., 1995).
El subgrupo anormal fue utilizado para el anlisis de ordenamiento, calculado
con las curvas COR. Los datos demogrficos de los grupos del estudio se pueden
apreciar en el cuadro 4.2.
El grupo de normales proviene del estudio de normalidad descripto en la seccin
anterior, note que se utilizaron 205 de los 212, esta diferencia se debe a que no
todos los sujetos normales del estudio de rango de normalidad completaron las
tres pruebas autonmicas.
Grupos normales
N
Sexo (H:M)
Edad (aos)
Promedio (DE)
Rango
Duracin de la diabetes (aos)
Promedio (DE)
Rango
205
97:108
47 (16)
20-79
57 (14)
17-88
16 (12)
0-55
4.7.
La figura 4.6 muestra la relacin E/I de los grupos con 1 y 3 pruebas anormales versus la edad, en dicha figura el rea sombreada corresponde al rango de
normalidad de los percentilos 5to y 95to .
El anlisis de regresin del grupo normal muestra un coeficiente de determinacin r2 = 0,36 (P < 0,001), E/In ormales(Edad) = 1,4969 0,0058Edad (P <
0,001 para ambos coeficientes); el grupo con por lo menos una prueba anormal
muestra un r2 = 0,12 (P < 0,001), E/I1 anormal(Edad) = 1,2651 0,0027Edad
(P < 0,001 para ambos coeficientes); el subgrupo con las tres pruebas mostr un
r2 = 0,23 (P < 0,001), E/I3 anormales(Edad) = 1,07 0,0007Edad (P < 0,001
para ambos coeficientes).
La figura 4.6 tambin muestra en el rea sombreada el rango de normalidad
entre los percentilos 5to y 95to .
La figura 4.7 muestra la RV, para los dos grupos del estudio versus la edad. El
anlisis de regresin muestra un r2 = 0,28 (P < 0,001), RVn ormales = 2,3564
0,0121Edad (P < 0,001 para los dos coeficientes); el grupo de uno o ms pruebas
anormales mostr un r2 = 0,22 (P < 0,001), RV1 anormal = 1,8099 0,0098Edad
(P < 0,001 para los dos coeficientes); el grupo con tres pruebas anormales mostr
un r2 = 0,17 (P < 0,001), RV3 anormales = 1,4112 0,0039Edad (P < 0,001 para
los dos coeficientes).
La figura 4.7 tambin muestra en el rea sombreada corresponde al rango de
normalidad entre los percentilos 5to y 95to .
La figura 4.8 muestra los resultados de la prueba de pararse para los tres grupos
versus la edad. El anlisis de regresin del grupo normal mostr un r2 = 0,26 (P <
0,001), RPn ormales = 1,6590 0,0069Edad (P < 0,001 para los dos coeficientes);
el grupo de uno o ms pruebas anormales mostr un r2 = 0,12 (P < 0,001),
2.00
57
1.75
E/I
1.50
1.25
1.00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Edad
Figura 4.6: relacin E/I de los grupos con 1 y 3 pruebas anormales versus la
edad, en dicha figura el rea sombreada corresponde al rango de normalidad de
los percentilos 5to y 95to .
3.5
grupo 1 prueba anormal al 10mo
grupo 3 pruebas anormales al 10mo
3.0
2.5
RV
2.0
1.5
1.0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Edad
Figura 4.7: RV de los grupos con 1 y 3 pruebas anormales versus la edad, en dicha
figura el rea sombreada corresponde al rango de normalidad de los percentilos 5to
y 95to .
2.25
2.00
1.75
RP
1.50
1.25
1.00
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Edad
Figura 4.8: RP de los grupos con 1 y 3 pruebas anormales versus la edad, en dicha
figura el rea sombreada corresponde al rango de normalidad de los percentilos 5to
y 95to .
4.8.
Los mtodos estadsticos utilizados para cada grupo del presente estudio fueron
lo anlisis de regresin y de varianza (ANOVA) (Glantz and Slinker, 1990; Kleinbaum et~al., 1998). Para analizar la sensibilidad y la especificidad, y el resultado
sensibilidad
0,93
0,98
0,93
especificidad RP+
0,93
13,64
0,91
11,21
0,93
12,65
RP- VPP
0,07 0,93
0,02 0,91
0,08 0,92
VPN
0,94
0,98
0,93
Cuadro 4.3: Sensibilidad, especificidad, relacin de probabilidad y valores predictivos para cada prueba utilizando el percentilo 5to ; donde RP+: relacin de probabilidad positiva, RP-: relacin de probabilidad negativa; VPP: valor predictivo
positivo; VPN: valor predictivo negativo.
La figura 4.9 muestra la COR para las pruebas de E/I, RV y RP, donde las
tres pruebas tienen reas equivalentes. El area bajo la curva fue: E/I = 0,964 (IC
95 %: 0,945 0,984), RV = 0,964 (IC 95 %: 0,944 0,984), y RP = 0,929 (IC
95 %: 0,903 0,956).
1.0
EI
RV
RP
Sensibilidad
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Especificidad
Figura 4.9: Anlisis COR de la sensibilidad y la especificidad para las tres pruebas
E/I, RV y RP.
4.8.1.
Normal
Anormal
RP+
RP-
168
12
10
6
4
3
1
1
205
71
242
93
58
62
45
87
152
810
9,35
2,27
1,85
1,67
1,50
1,40
1,22
0,20
0,20
0,15
0,10
0,07
0,03
0,03
4.8.2.
4.9. DISCUSIN
63
total
cero
una
990
706
983
837
3516
553 (56)
346 (49)
447 (45)
306 (37)
1652 (47)
283 (29)
211 (30)
285 (29)
224 (27)
1003 (29)
dos
107
106
128
135
476
tres
(11) 47
(15) 43
(13) 123
(16) 172
(14) 385
(5)
(6)
(13)
(21)
(11)
Duracin de la
diabetes (aos)
Dos (n=476)
Tres (n=385)
15,11 (0,54)
20,04 (0,62)
12,15 (0,26)
13,44 (0,35)
4.9.
Discusin
25
***
20
**
15
10
0
0
Figura 4.10: **
Cantidad
de pruebas anormales versus la duracin de la diabetes,
P<0.001 con 0 y 3
sobre datos del
cuadro
* P = 0,022 con cero, P = 0,037 con dos,
*** P<0.001 con4.6,
0, 1 ydonde
3
P < 0,001 con tres pruebas; ** P < 0,001 con cero y tres pruebas; *** P < 0,001
con cero, uno y dos pruebas.
4.9. DISCUSIN
65
4.9.1.
Efecto de la edad
4.9.2.
El grupo anormal con neuropata diabtica (las tres pruebas anormales) fue
determinado utilizando la hiptesis que cada prueba examina las diferentes funciones del sistema nervioso autonmico (Freeman, 1997; Pfeifer et~al., 1982; Saul and
Cohen, 1994); de esta forma los resultados de las tres pruebas anormales al percentilo de corte 10th (derivado del estudio de normalidad) fue indicativo definitivo
de neuropata autonmica.
4.9. DISCUSIN
67
Los resultados en este subgrupo con las tres pruebas anormales son equivalentes a aquellos encontrados por Sundkvist et al. Para la prueba de E/I (Sundkvist
et~al., 1979), Clarke et al (Clarke et~al., 1979). Para la prueba de Valsalva (Mackay et~al., 1980) y Ewing et al para la prueba RP (Ewing and Clarke, 1982).
La prevalencia de la neuropata autonmica en nuestra base de datos al percentilode corte 5to fue del 11 %. Esta prevalencia es idntica al 11 % encontrado
por Ewing et al. en un estudio de cohorte (Ewing 1985), y al calculado con una
batera de pruebas en otros estudios (Ziegler et~al., 1992; Masaoka et~al., 1985;
Maser et~al., 1990; Zola and Vinik, 1992).
4.9.3.
El grupo con las tres pruebas anormales y el grupo con el rango normal fueron
utilizados para calcular la sensibilidad, especificidad, relacin de probabilidad y
valores predictivos positivos y negativos para cada prueba a diferentes percentilos
de corte y luego utilizados para construir la curva COR; el rea bajo la COR para
cada prueba es equivalente (0,93 a 0,96).
El anlisis de COR para el ordenamiento de las combinaciones de resultados
(cuadro 4.4) mostr un rea bajo la curva de 0,88. En el ordenamiento se ve
claramente que el grupo normal (NNN) y los grupos con una prueba anormal
(NAN, ANN y NNA); son seguidos por los grupos con dos pruebas anormales
(NAA, ANA and AAN) y finalmente por el grupo con las tres pruebas anormales
(AAA). La RP- fue por debajo de 0,2 para todos los grupos con una o ms pruebas
anormales; sin embargo la RP- fue de 0,1 y por debajo del grupo con dos pruebas
anormales.
Estos resultados nos proponen tres grupos de diagnstico:
Captulo 5
Reproducibilidad de la maniobra de
Valsalva
En el presente captulo se estim la reproducibilidad de la prueba de Valsalva,
para luego utilizar dicha estimacin en la recomendacin de una segunda prueba
en el caso de resultados cercanos al umbral mnimo de normalidad.
5.1.
Material y mtodos
5.1.1.
Sujetos y mediciones
En el presente estudio participaron un total de 206 sujetos normales, provenientes del estudio de normalidad descripto en un captulo anterior (Risk et~al.,
2001; Aronson and Burger, 2001).
La prueba de Valsalva se desarroll en posicin supina, con una espiracin
constante de 40mmHg durante 15s (Risk et~al., 2001).
El total de sujetos tiene una distribucin etaria uniforme de 20 a 80 aos, el
cuadro 5.1 resume las caractersticas demogrficas del estudio de normalidad y
reproducibilidad.
Del estudio de normalidad 41 sujetos fueron seleccionados en forma aleatoria
69
reproducibilidad
38,3
13,1
35
22 69
17
24
5.1.2.
Anlisis estadstico
Sujeto
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Edad (aos)
22
22
23
24
25
25
26
27
28
29
29
29
29
29
31
31
32
33
34
35
35
35
36
38
39
39
42
42
44
44
45
45
45
47
48
52
59
66
67
69
69
71
Sexo
F
F
M
F
F
F
M
M
F
F
M
F
F
M
M
F
M
M
M
F
F
F
F
M
M
F
M
M
M
M
M
M
M
M
M
M
F
M
F
M
M
PV #1
2,21
1,74
1,77
2,39
2,48
1,88
1,89
1,66
2,13
2,20
1,67
1,73
1,80
2,53
1,88
1,84
2,28
1,93
2,04
1,56
1,39
2,00
1,44
1,89
1,86
2,81
1,32
1,66
1,68
2,01
1,86
1,81
1,81
1,59
1,54
1,58
1,75
1,61
1,60
1,20
1,50
PV #2
2,07
1,52
1,74
2,32
2,39
1,84
1,97
1,72
2,09
2,06
1,84
1,39
2,01
2,44
2,22
1,76
2,05
1,75
2,16
1,53
1,39
1,99
1,60
2,14
1,77
1,82
1,43
1,49
1,66
1,85
1,82
2,16
1,78
1,43
1,84
1,60
1,75
1,73
1,67
1,30
1,31
PV #3
2,25
1,54
1,62
2,20
2,51
1,82
2,03
1,77
2,25
1,98
1,83
1,33
2,08
2,47
1,88
1,90
1,94
1,98
2,56
1,61
1,38
1,89
1,53
2,07
1,67
2,33
1,50
1,26
1,54
2,02
2,03
1,78
1,71
1,84
1,66
1,70
1,59
1,76
1,66
1,38
Cuadro 5.2: Edad, sexo y cociente de los cocientes de las pruebas de Valsalva (PV
#1 a #3) para cada sujeto; Sexo: M: masculino, F: femenino.
5.2.
Resultados
PV
2.5
2.0
1.5
1.0
20
30
40
50
60
70
80
Edad (aos)
Figura 5.1: RV en hombres del estudio de normalidad, regresin lineal y ajuste del
precentilo 5to .
5.2. RESULTADOS
73
PV
1
20
30
40
50
60
70
80
Edad (aos)
Figura 5.2: RV en mujeres del estudio de normalidad, regresin lineal y ajuste del
precentilo 5to .
La figura 5.3 muestra el desvo estndar de los cocientes de la prueba de Valsalva para cada sujeto versus la media de los mismos, en el grupo de hombres el
coeficiente de correlacin r = 0,21 (P = 0,16); en el grupo de mujeres el r = 0,32
(P = 0,10).
La figura 5.4 muestra la media de los cocientes de la RV para cada sujeto
versus la edad de los mismos; en el grupo de los hombres el r = 0,6 (P = 0,002),
mientras que el grupo de mujeres r = 0,34 (P = 0,18).
La figura 5.5 muestra el desvo estndar de la RV para cada sujeto versus la
edad de los mismos; en el grupo de los hombres el r = 0,09 (P = 0,65), mientras
DS vs media PV en mujeres
DS
0.2
0.15
0.0
0.05
0.1
0.10
DS
0.3
0.20
0.4
0.25
0.5
DS vs media PV en hombres
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
1.4
1.6
1.8
media
2.0
2.2
2.4
media
1.8
2.0
media
1.8
1.6
1.6
1.4
1.4
media
2.0
2.2
2.2
2.4
2.4
20
30
40
50
Edad (aos)
60
70
20
30
40
50
Edad (aos)
60
70
5.3. DISCUSIN
75
DS vs edad PV en mujeres
DS
0.2
0.15
0.0
0.05
0.1
0.10
DS
0.3
0.20
0.4
0.25
0.5
DS vs edad PV en hombres
20
30
40
50
60
70
20
30
Edad (aos)
40
50
60
70
Edad (aos)
5.3.
Discusin
E s tu d io d e n o rm a lid a d P V e n m u je re s
1.0
1.0
1.5
1.5
2.0
2.5
cociente PV
2.0
cociente PV
3.0
2.5
3.5
3.0
4.0
E s tu d io d e n o rm a lid a d P V e n h o m b re s
20
30
40
50
60
70
E dad (aos)
20
30
40
50
60
70
E dad (aos)
Figura 5.6: RV versus la edad en el total de sujetos del estudio normalidad, junto
con el percentilo 5to y el coeficiente de reproducibilidad sumado a dicho percentilo.
Dicho procedimiento es vlido cuando el desvo estndar no es afectado por la
media u otras variables confundentes, en el caso de la RV la edad y el sexo.
Como se puede apreciar en la figura 5.3 el desvo estndar no cambia significativamente con la media.
Por otro lado las figuras 5.1 y 5.2 muestran una correlacin negativa de la
media de las RV con la edad.
En el grupo de los hombres es significativa, pero no lo es en el grupo de las mujeres, quizs por falta de datos en el estudio; dicha correlacin negativa concuerda
con el hecho ya demostrado que el cociente de la RV decrece con la edad.
En la situacin descripta, en el presente captulo se propone estudiar la reproducibilidad en funcin de la edad, como una modificacin a los mtodos descriptos
anteriormente.
Como muestra la figura 5.5, la correlacin entre el desvo estndar y la edad
es muy baja y no significativa (r = 0,09, P = 0,65 en el grupo de los hombres;
r = 0,01, P = 0,95 en el grupo de las mujeres).
5.3. DISCUSIN
77
Estos resultados sugieren que la reproducibilidad estimada como el desvo estndar en funcin de la edad puede ser considerada constante, para lo cual se eligi
el coeficiente de reproducibilidad como estimador de la misma.
El coeficiente de reproducibilidad es una medida no paramtrica, porque usa
el percentilo 75to , as como tambin es una forma conservadora de estimar la
reproducibilidad de la RV.
Una de las posibles aplicaciones de la estimacin de la reproducibilidad en la
RV es determinar una zona de incertidumbre por arriba del lmite de normalidad,
como lo muestra la figura 5.6, por lo cual los pacientes con valores dentro de dicha
zona deberan tener una segunda prueba de Valsalva para confirmar el diagnstico.
Captulo 6
Anlisis tiempo-frecuencia
6.1.
Transformada Ondita
Una expansin en onditas, tambin conocidas como wavelets en ingls u ondelettes en francs, consiste de traslaciones y dilataciones de una funcin fija
L2 (<) donde < denota el conjunto de nmeros reales y L2 (<) denota el
espacio de funciones de cuadrado integrable (Chui, 1992; Thakor and Sherman,
1995; Gamero et~al., 1996).
En la transformada ondita continua los parmetros de traslacin y dilatacin
varan constantemente; esto significa que usamos las funciones:
1
a,b (t) = p
|a|
donde el factor
tb
a
(6.1)
p
|a| en (6.1) se introdujo para garantizar la preservacin de
(6.2)
80
D
E
a,b
2W f(a,b) = f,
(6.3)
|a|
(6.4)
2
()
Z
C =
d <
(6.5)
1
f (t) =
C
dadb
a2
(6.6)
81
(6.7)
Con la propiedad que si f (t) V2j entonces f (t2j k) V2j+1 y f (2t) V2j+1 .
Cuando W2j es el complemento ortogonal de V2j en V2j+1 , V2j+1 se escribe como:
(6.8)
(6.9)
kZ
2j (2j t k)
(6.10)
kZ
D
X
A2j f =
f (u),
2j (2j u
E
X
j
j
k)
2 (2 t k) =
k=
Ad2j f
k
(2j t k)
k=
(6.11)
y la proyeccin ortogonal de f (t) sobre el espacio W2j se descompone en:
PW2j f =
D
X
k=
f (u),
2j (2j u
k)
2j (2j t
k) =
(D2j f )k (2j t k)
k=
(6.12)
Los trminos Ad2j y D2j de las ecuaciones (6.11) y (6.12) son respectivamente
82
h(k) = 21 (21 u), (u k)
(6.13)
g(k) = 21 (21 u), (u k)
(6.14)
G(z)
D2 i
G(z)
A2 i
+1
H(z)
Descomposicin
(anlisis)
A2 i
d
2i
+1
H(z)
Reconstruccin
(sntesis)
83
g(k)
d
D2 j -1
g(k)
A2 j
h(k)
d
D2 j -2
2
d
A2 j -1
h(k)
g(k)
d
D2 j -3
h(k)
d
A2 j -3
2
d
A2 j -2
6.2.
84
para cada bloque se calcul la densidad de potencia espectral con los mtodos de
transformada rpida de Fourier y Blackman-Tukey, descriptos en la introduccin.
Las reas bajo la curva del espectro se calcularon de forma tal de poder compararlas con las bandas resultantes del anlisis multirresolucin (Gamero et~al.,
1996).
El anlisis con la transformada Ondita se desarroll con una implementacin
del algoritmo piramidal (Mallat, 1989), especialmente adaptado a las bandas de
frecuencia de inters, obteniendo de esta forma, la descomposicin multirresolucin
de la serie temporal de FC en esas bandas.
Despus de probar diferentes bases de funciones ondita, se decidi la utilizacin
de la funcin conocida como Daubechies 12, debido a que tiene un buen compromiso entre la cantidad de coeficientes del filtro y la localizacin tiempo-frecuencia
(Press et~al., 1994).
La figura 6.3 presenta la respuesta en frecuencia normalizada de los filtros
generados por el algoritmo implementado.
La contribucin espectral de cada banda se puede calcular con la transformada
rpida de Fourier de cada una de las contribuciones temporales de la figura 6.4,
resultado que se muestra en la figura 6.5.
Para comparar los tres mtodos se calcularon las potencias de cada banda
resultante de la descomposicin multirresolucin, delos 9 bloques de 1024 muestras
cada uno; cada bloque representa 341,33s de la serie temporal de FC, la figura 6.6
muestra el rea de cada banda para cada bloque.
Los mismos bloques anteriormente citados se utilizaron para calcular la potencia espectral por el mtodo de transformada rpida de Fourier; las potencias se
calcularon para las bandas definidas por el anlisis multirresolucin.
Los resultados fueron similares, conservndose la energa total entre los dominios del tiempo y la frecuencia en todos los mtodos estudiados. La figura 6.7
muestra el resultado calculando la transformada rpida de Fourier.
85
Magnitud
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0.0
0.1
0.2
0.3
Frecuencia (Hz)
86
150
FC (lpm) 100
50
500
1000
1500
2000
2500
3000
500
1000
1500
2000
2500
3000
500
1000
1500
2000
2500
3000
500
1000
1500
2000
2500
3000
500
1000
1500
2000
2500
3000
200
FUB
0
-200
100
FMB
0
-100
50
FM
0
-50
10
FA
0
-10
Tiempo (s)
87
FUB
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
FMB
FM
FA
frecuencia (Hz)
88
Figura 6.6: Potencia espectral de cada banda, separados en bloques de 1024 muestras cada uno, calculados con la transformada ondita discreta.
89
Figura 6.7: Potencia espectral de cada banda, separados en bloques de 1024 muestras cada uno, calculados con la transformada rpida de Fourier.
90
entre la TOD y la TRF, como se puede apreciar en la figura 6.8, muestra que la
media de la diferencia es de 129, esto sugiere una sobre estimacin constante del
mtodo TOD por sobre la TRF, por otro lado todos los puntos estn dentro los
2DE de la diferencia, esto indica que ambos mtodos con equivalentes; la pendiente de la regresin no es estadsticamente significativa, con lo cual la estimacin
no depende la magnitud.
800
Diferencia TOD2-TRF2
600
400
200
-200
-400
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
91
2DE de la diferencia, esto indica que ambos mtodos con equivalentes; la pendiente de la regresin no es estadsticamente significativa, con lo cual la estimacin
no depende la magnitud.
600
400
200
-200
-400
400
600
800
1000
2
1200
1400
92
700
Diferencia TOD2-TRF2
600
500
400
300
200
100
600
700
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
Captulo 7
Anlisis tiempo-frecuencia de la
Valsalva
7.1.
94
FC (lpm) y PA (mmHg)
110
PA media
FC
100
90
80
70
60
50
40
I
55
II
60
65
III
70
75
IV
80
85
90
Tiempo (s)
95
96
se denomina RV.
La forma ms comn de realizar la maniobra de Valsalva es con una presin
espiratoria de 40mmHg, y una duracin de dicha espiracin de 15s, grabando un
minuto antes y otro minuto despus de la espiracin.
7.2.
1+ 3
C0 =
4 2
(7.1)
3+ 3
C1 =
4 2
(7.2)
97
3 3
C2 =
4 2
(7.3)
1 3
C3 =
4 2
(7.4)
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0.1
0.2
100
200
300
400
500
# muestra
98
7.2.1.
Resultados
FC (lpm)
120
100
80
60
40
20
0
-20
-40
-60
I
55
II
60
65
III
70
75
IV
80
85
90
Tiempo (s)
FC
banda 0.25 a 0.5 Hz
banda 0.125 a 0.25 Hz
banda 0.067 a 0.125 Hz
banda 0.034 a 0.067 Hz
Figura 7.3: Sujeto representativo, FC durante las cuatro fases (I a IV) de la maniobra de Valsalva y su descomposicin con la TOD.
La figura 7.4 muestra la distribucin porcentual del rea de cada banda para
cada fase de la maniobra en el sujeto representativo.
La distribucin porcentual fue calculada como el rea relativa de cada banda
99
Fase I
Fase II
Fase III
Fase IV
24,2 (5)
57 (3,7)
67 (4,5) 44,9 (5,9)
42,1 (6,7) 24,6 (3,9) 18,6 (4,4) 29,5 (3,9)
21 (3,6) 12,9 (2,1)
9 (1,1)
17 (2,7)
10,4 (2,2) 3,7 (0,4) 2,9 (0,8) 6,6 (1,8)
Cuadro 7.1: Medias EEM del porcentaje de reas de la TOD en cada banda
para los 8 sujetos; los datos fueron analizados con el ANOVA y luego una prueba
post-hoc de Bonferroni para comparaciones mltiples.
7.2.2.
Discusin
100
Fase I
Fase III
0.25 - 0.5 Hz 5%
0.125 - 0.25 Hz 9%
0.067 - 0.125 Hz 33%
0.034 - 0.067 Hz 53%
Fase II
0.25 - 0.5 Hz 3%
0.125 - 0.25 Hz 11%
0.067 - 0.125 Hz 38%
0.034 - 0.067 Hz 48%
Fase IV
0.25 - 0.5 Hz 3%
0.125 - 0.25 Hz 27%
0.067 - 0.125 Hz 35%
0.034 - 0.067 Hz 35%
Figura 7.4: Sujeto representativo, distribucin porcentual del rea de las cuatro
bandas en las cuatro fases
101
60
rea % TOD
50
40
30
20
0.034-0.067 Hz
10
0.067-0.125 Hz
0
IV
0.125-0.25 Hz
III
II
Fase
0.25-0.5 Hz
I
Figura 7.5: Sujeto representativo, rea relativa de la TOD durante las cuatro fases
(I a IV) de la maniobra para cada banda.
102
103
En la fase III se mantiene el decremento de parasimptico (9 % y 5 % respectivamente), sugiriendo un incremento de la FC debido principalmente a la actividad
simptica.
Al final de la maniobra de Valsalva, hay una recuperacin en la banda de 0,125
a 0,25Hz a un 27 %, la cual soporta la idea de un incremento en la actividad
parasimptica causada por la bradicardia de la fase IV.
Los resultados del presente trabajo estn de acuerdo con los conocimientos ya
establecidos de la fisiologa de la maniobra de Valsalva.
El mtodo propuesto utilizando la TOD puede servir como una herramienta
adicional para la cuantificacin de los mecanismos involucrados en la maniobra de
Valsalva.
7.3.
Para l = 0, 1, . . . , L 1.
(t t)l f (t)dt = 0
(7.5)
104
dos bandas; por otro lado : < < se define recursivamente por la ecuacin de
dilatacin, tambin denominada ecuacin de refinamiento:
(t) =
X
2
h(n)(2t n)
(7.6)
(t) =
X
2
g(n)(2t n)
(7.7)
(7.8)
(7.9)
()
= H(ej/2 )(/2)
2
(7.10)
Entonces una condicin necesaria para que exista la funcin de escalado es:
H(1) =
(7.11)
y su equivalente:
X
n
h(n) =
(7.12)
105
H(e
()
=
)
2
i=1
(7.13)
()
= ej(n1 +n2 )/2 H(ej/2 )(/2)
2
(7.14)
106
0.8
0.0
0.4
Mdulo
1.2
10
20
30
40
50
60
40
50
60
# muestras
1
0
1
3
Fase (rad)
10
20
30
# muestras
Figura 7.6: Mdulo (A) y fase (B) de los filtros Coiflet de 6, 12 y 24 coeficientes,
dibujadas respectivamente como lnea slida, de rayas y de puntos.
107
0.5
1.5 0.5
ar0
1.5
Coiflet C6 5 Hz
20
30
40
50
60
70
80
90
70
80
90
70
80
90
70
80
90
70
80
90
1.0
0.5
0.0
dr3^2
1.5
20
30
40
50
60
dr4^2
0 2 4 6 8
12
20
30
40
50
60
dr5^2
10
20
20
30
40
50
60
1.0
0.0
dr6^2
2.0
20
30
40
50
60
tiempo (s)
Figura 7.7: Descomposicin de una maniobra de Valsalva simulada con dos senoidales.
108
cada prueba las relaciones entre frecuencias cardiacas mximas y mnimas, el rea
bajo el espectro de potencia para las pruebas de respiracin metronmica, y el
anlisis tiempo-frecuencia con onditas Coiflets para las pruebas de Valsalva.
El anlisis estadstico de la presente seccin busc la relacin entre las distintas
estimaciones de la funcin autonmica, es decir las relaciones E/I, RV, medias y
DE, y energas en las bandas espectrales, con la edad y la duracin de la diabetes.
Para analizar la relacin entre estas variables intervalares se utiliz la regresin
lineal, con el clulo del intervalo de confianza del 95 % para la banda de prediccin
(Glantz and Slinker, 1990; Faraway, 2002). El nivel de significancia utilizado fue
0,05.
7.3.1.
Resultados
109
B
15
110
30
40
10
50
DE FC (lpm)
60 70 80 90
media FC (lpm)
60
70
30
40
edad (aos)
50
60
70
edad (aos)
B
15
110
20
30
40
10
10
DE FC (lpm)
60 70 80 90
media FC (lpm)
10
20
30
40
110
2.5
1.8
2.0
1.0
30
40
50
60
70
1.0
1.2
1.5
RV
1.4
E/I
1.6
30
40
edad (aos)
50
60
70
edad (aos)
2.5
1.8
10
20
30
40
1.0
2.0
RV
1.4
1.5
1.0
1.2
E/I
1.6
10
20
30
40
Figura 7.11: relaciones E/I (A) y de Valsalva (B) versus duracin de la diabetes.
111
(reas bajo el espectro de densidad de potencia) paras las bandas de baja frecuencia (BF, entre 0,04 y 0,15 Hz) y de alta frecuencia (AF, entre 0,15 y 0,4 Hz)
versus la edad y la duracin de la diabetes.
Para la edad la pendiente fue significativa en la BF (P < 0,001), figura 7.12
panel A, tambin fue significativa para AF (P = 0,008), figura 7.12 panel B; por
otro lado para la duracin de la diabetes, la pendiente no fue significativa en la
BF, figura 7.13 panel A, como as tambin fue no significativa en la AF, figura
7.13 panel B.
log[BF]
30
40
50
60
edad (aos)
70
30
40
log[AF]
50
60
70
edad (aos)
112
10
20
30
40
log[BF]
log[AF]
10
20
30
40
7.3.2.
Discusin
113
ar0
70
80
90 100
882 V 5 Hz
20
40
60
80
100
120
100
120
100
120
100
120
100
120
30
0 10
dr3^2
50
20
40
60
80
300
0
100
dr4^2
20
40
60
80
200
0
100
dr5^2
300
20
40
60
80
2000
dr6^2
6000
20
40
60
80
tiempo (s)
114
ar0
70
90
110
984 V 5 Hz
20
40
60
80
100
80
100
80
100
80
100
80
100
20
0
10
dr3^2
30
20
40
60
dr4^2
500 1000
20
40
60
dr5^2
2000
4000
20
40
60
dr6^2
4000
8000
20
40
60
tiempo (s)
115
ar0
60
80
100
1009 V 5 Hz
20
40
60
80
100
120
100
120
100
120
100
120
100
120
80
0
40
dr3^2
120
20
40
60
80
1000
500
0
dr4^2
20
40
60
80
1500
0
500
dr5^2
20
40
60
80
3000
0 1000
dr6^2
20
40
60
80
tiempo (s)
116
ar0
60
80
100
1018 V 5 Hz
20
40
60
80
100
120
80
100
120
80
100
120
80
100
120
100
120
100
50
0
dr3^2
150
20
40
60
dr4^2
1000
2000
20
40
60
1000
500
0
dr5^2
1500
20
40
60
6000
0 2000
dr6^2
20
40
60
80
tiempo (s)
117
ar0
60
80
100
1021 V 5 Hz
20
40
60
80
100
120
100
120
100
120
100
120
100
120
1000
500
0
dr3^2
1500
20
40
60
80
dr4^2
400
800
20
40
60
80
800
0
400
dr5^2
1400
20
40
60
80
1500
500
0
dr6^2
20
40
60
80
tiempo (s)
118
10
log[f2AF]
10
log[f2BF]
15
15
30
40
50
60
70
30
40
edad (aos)
50
60
70
edad (aos)
Figura 7.19: fase II de la Valsalva, log BF (A) y log AF (B) versus la edad.
10
log[f2AF]
10
log[f2BF]
15
15
10
20
30
40
10
20
30
40
Figura 7.20: fase II de la Valsalva, log BF (A) y log AF (B) versus duracin de la
diabetes.
119
60
50
40
30
10
log[f3AF]
10
log[f3BF]
15
15
70
30
40
edad (aos)
50
60
70
edad (aos)
Figura 7.21: fase III de la Valsalva, log BF (A) y log AF (B) versus la edad.
10
log[f3AF]
10
log[f3BF]
15
15
10
20
30
40
10
20
30
40
Figura 7.22: fase III de la Valsalva, log BF (A) y log AF (B) versus duracin de
la diabetes.
120
Captulo 8
Sistema para la evaluacin del SNA
8.1.
Sistema ANSCORE
122
123
Figura 8.1: Equipo de medicin del sistema ANSCORE, donde podemos apreciar
el poste con el dispositivo de realimentacin para el paciente, ms abajo la CPU
con su monitor LCD; por detrs del monitor LCD se puede apreciar el dispositivo
bucal de medicin para obtener el flujo respiratorio y la presin de espiracin
durante la maniobra de Valsalva, por debajo de la CPU podemos ver la impresora
para imprimir los resultados de las pruebas, y todo esto montado sobre un carrito.
124
Figura 8.2: centro de procesamiento del sistema ANSCORE, donde podemos ver
tres operadores analizando los estudios a medida que van llegando de los equipos
de medicin.
125
Figura 8.4: pantalla de la prueba de Valsalva vistas por los operadores del equipo
de medicin como por el operador en el centro de procesamiento.
126
8.2.
La figura 8.7 muestra el diagrama de flujo del algoritmo que provee el indicador
nico de la funcin autonmica.
En dicho diagrama de flujo podemos apreciar que el primer paso es la recoleccin de los resultados de una pluralidad de pruenas autonmicas, provenientes
de una poblacin normal, es decir con los mismos que se estableci el rango de
normalidad, descripto en un captulo anterior.
Luego se recolectan los resultados de las mismas pruebas, pero en este caso
127
DISPLAY
AMPLIFICADOR
ECG
INTERFAZ DEL
PACIENTE
PROCESADOR
A/D
TRANSDUCTOR
DE PRESIN
INTERFAZ DEL
PACIENTE
MEMORIA
TRANSDUCTOR
DE PRESIN
CENTRO DE
PROCESAMIENTO CENTRAL
PROCESADOR
Figura 8.6: diagrama en bloques del sistema ANSCORE, donde podemos ver en
la parte superior el diagrama del equipo de medicin, y en la inferior el centro de
procesamiento.
128
COMIENZO
129
RECOLECTA RESULTADOS
DE UNA PLURALIDAD DE PRUEBAS
DE UNA POBLACIN NORMAL
INSERTA LA PRUEBA
DEL PACIENTE EN LA FUNCIN
CORRESPONDIENTE PARA PROVEER
UNA SALIDA PARA CADA FUNCIN
FIN
Figura 8.7: diagrama de flujo del algoritmo que provee el indicador nico de la
funcin autonmica.
130
1.5
1.4
1.3
E/I
1.2
1.1
1.0
Diabticos
Normales
Figura 8.8: grfico de cajas de los cuartilos de las pruebas metronmicas E/I, de
diabticos y normales.
3.0
2.5
RV
2.0
1.5
1.0
Diabticos
Normales
Figura 8.9: grfico de cajas de los cuartilos de las pruebas de Valsalva RV, de
diabticos y normales.
COMIENZO
131
FIN
Figura 8.10: diagrama de flujo del algoritmo para la obtencin de las funciones
(expresiones matemticas), que conforman el ndice nico.
132
1.5
1.4
E/I
1.3
1.2
1.1
1.0
0
10
20
30
40
50
NDICE
Figura 8.11: resultado de los dos primeros bloques del diagrama de flujo (de la
figura 8.10), para la prueba metronmica.
1.0
0.8
E/I
0.6
0.4
10
20
30
40
50
NDICE
Figura 8.12: resultado de los bloques que ranquean los datos ordenados y luego
los normalizan, para la prueba metronmica.
133
1.5
1.4
E/I
1.3
1.2
1.1
1.0
0
10
15
20
NDICE
Figura 8.13: resultado del bloque que borra los puntos duplicados de los datos
ordenados, del diagrama de flujo del algoritmo, de manera de proveer el conjunto
de datos denominado UNIQDATA, para la prueba metronmica.
1.0
0.8
E/I
(UNIQRANKS)
0.6
0.4
10
15
20
NDICE
Figura 8.14: resultado de borrar los puntos duplicados de los datos ordenados, ranqueados y normalizados, para proveer el conjunto UNIQRANKS, para la prueba
autonmica.
134
1.0
0.8
UNIQRANKS
0.6
0.4
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
UNIQDATA
8.3. RESULTADOS
135
1.0
0.8
UNIQRANKS
0.6
0.4
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
UNIQDATA
8.3.
Resultados
En la presente seccin se presentarn los resultados del clculo del ndice ANSCORE aplicado a un subconjunto de pacientes base de datos del captulo Normales
y diabticos en el dominio del tiempo, un total de N = 2242, este subconjunto est
compuesto por pacientes que completaron las tres pruebas autonmicas estandarizadas.
A continuacin se mostraran los resultados de anlisis de regresin para cada
136
COMIENZO
COMPUTA LA COMBINACIN
LINEAL DEL MNIMO Y PROMEDIO
COMPUTADOS
FIN
Figura 8.17: algoritmo que combina los valores de salida del algoritmo de la figura
8.10, para cada prueba autonmica.
0.9
0.8
0.7
INDICADOR
0.6
FUNCIN
AUTONMICA
0.5
0.4
0.3
Diabticos
Normales
Figura 8.18: resultados del indicador (ndice) de funcin autonmica, como grficos
de cajas, para ambas poblaciones de diabticos y normales, luego de combinar
pruebas metronmicas y de Valsalva.
8.3. RESULTADOS
137
1.8
1.6
1.4
E/I
1.2
1.0
20
40
60
80
Edad (aos)
Figura 8.19: E/I en funcin de la edad, mostrando una tendencia negativa significativa al incremento de la edad.
La figura 8.20 muestra los resultados de la RV en funcin de la edad, mostrando
una tendencia negativa al incremento de la edad (pendiente de 0,0104634, P <
0,001).
La figura 8.21 muestra los resultados de la RP en funcin de la edad, mostrando una tendencia negativa significativa al incremento de la edad (pendiente
de 0,0043597, P < 0,001).
La figura 8.22 muestra los ndices ANSCORE en funcin de la edad, mostrando
una tendencia levemente positiva al incremento de la edad (pendiente de 0,04208,
3.5
138
3.0
1.0
1.5
2.0
RV
2.5
20
40
60
80
Edad (aos)
Figura 8.20: RV en funcin de la edad, mostrando una tendencia negativa significativa al incremento de la edad.
8.3. RESULTADOS
139
4.0
3.0
3.5
2.5
1.0
1.5
2.0
RP
20
40
60
80
Edad (aos)
Figura 8.21: RP en funcin de la edad, mostrando una tendencia negativa al incremento de la edad.
140
100
80
60
40
20
40
Indice ANSCORE
60
80
Edad (aos)
8.4.
Discusin
El sistema ANSCORE proveera una implementacin de las pruebas autonmicas, con el objetivo de lograr pruebas autonmicas estandarizadas con alta reproducibilidad e independientes de los operadores del equipo de medicin (Risk
et~al., 2001; Aronson and Burger, 2001).
141
80
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8.4. DISCUSIN
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Indice ANSCORE
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Indice ANSCORE
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50
60
8.4. DISCUSIN
143
144
Parte III
Estudios relacionados
145
Captulo 9
VFC en la contrapulsacin artica
La contrapulsacin intra-artica es la tcnica de asistencia circulatoria ms
usada en pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento farmacolgico.
Este trabajo presenta el anlisis de la actividad del sistema nervioso autnomo
sobre el aparato cardiovascular durante la contrapulsacin intra-artica convencional en un modelo animal de insuficiencia cardiaca aguda.
Se registraron durante 6 minutos las seales de electrocardiografa, presin artica y flujo arterial pulmonar antes y durante la asistencia circulatoria mecnica,
antes y despus de la induccin de insuficiencia cardiaca por medio de una alta
dosis de halotano. La variabilidad de la frecuencia cardiaca, presin artica media, flujo pulmonar medio y sensibilidad del control barorreflejo se analizaron en
el dominio del tiempo y de la frecuencia una vez finalizada la sesin experimental
(Fischer et~al., 1999, 2002).
No se observaron diferencias significativas causadas por la asistencia mecnica con contrapulsacin intra-artica, esta ausencia de cambios podra reflejar que
esta tcnica mejora la hemodinmica de las ovejas con insuficiencia cardiaca sin
provocar modificaciones significativas en la variabilidad de la presin artica, frecuencia cardiaca y sensibilidad del control barorreflejo (Risk et~al., 2004; Camus
et~al., 2005).
147
148
Captulo 10
VFC en pacientes con apnea de
sueo obstructiva
El objetivo de este estudio fue examinar la VFC durante las diferentes etapas
del sueo en pacientes con apnea de sueo obstructiva (ASO).
Los datos fueron recolectados durante polisomnografas de diagnstico; un total
de 105 pacientes clnicos fueron estudiados, todos con sospecha de sufrir ASO. El
ECG fue grabado mientras los pacientes estuvieron despiertos, en etapa de sueo
2, REM, y luego se analiz la VFC en el dominio de la frecuencia. La VFC decreci
con la edad; la variabilidad total (TF) y la de baja frecuencia (LF) durante la etapa
de despiertos y REM se increment con incrementos en la severidad de la apnea.
La energa fue menor en LF y TF en la etapa REM en pacientes con ndices de
masa corporal elevados.
En conclusin el decrecimiento en la VFC con la edad es un hallazgo robusto
que ocurre inclusive en una poblacin con apnea de sueo establecida. Sin embargo,
la apnea de sueo no sigue los efectos de la edad en la VFC incrementada, con
incrementos en la severidad de la apnea. El decrecimiento en la VFC durante la
etapa REM del sueo en pacientes con apnea obesos sugiere la posibilidad de una
disfuncin autonmica en este subgrupo (Reynolds et~al., 2007).
149
Captulo 11
El ritmo circadiano de la FC y la
PA en hipertensos
El estudio de ritmos de 24 horas y ultradianos de la presin arterial, ha sido
previamente reportado como desorganizado en pacientes hipertensos.
El presente estudio se desarroll para analizar la estructura de ritmos unltradianos y circadianos de la presin arterial durante el sueo en sujetos hipertensos
con niveles normales o elevados de PA durante el da.
Se utiliz un anlisis de Fourier para ajustar las mediciones a componentes con
perodos de 24, 12, 8, y 6 horas, para la PA media y la FC, con datos derivados
del monitoreo ambulatorio de 24 horas de la PA.
Los perodos despierto y de sueo se determinaron de acuerdo a la agenda
de cada paciente. La hipertensin durante el perodo despierto se defini como la
PA sistlica (PAS) diurna y/o la PA diastlica (PAD) media 135/85mmHg;
la hipertensin durante el sueo se defini como la PAS y/o la PAD media
120/70mmHg.
La muestra incluy 240 sujetos normotensivos diurnos (180 normotensivos nocturnos y 60 hipertensivos nocturnos), y 138 sujetos hipertensivos diurnos sin tratamiento (31 normotensivos nocturnos y 107 hipertensivos nocturnos).
La amplitud y la integridad, de los ritmos de 24 y 12 horas fueron menores en los
151
Parte IV
Discusin y conclusiones
153
Captulo 12
Discusin y conclusiones
12.1.
La neuropata diabtica predice un deterioro en el ritmo de filtracin glomerular en pacientes diabticos tipo 1 (Sundkvist and Lilja, 1993) y puede contribuir
hemodinmicamente a la vulnerabilidad debido a la prdida en cambios nocturnos
de la filtracin glomerular (Spallone et~al., 1994).
La ausencia de reduccin durante la noche de la presin arterial (conocida
como fenmeno non-dipper) est asociada con la hipertensin nocturna, la cual
puede acelerar el deterioro de la funcin renal (Jermendy et~al., 1996).
La neuropata diabtica cosegrega con las complicaciones microvasculares y
existe una relacin entre ella y la retinopata y la nefropata (Sundkvist and Lilja,
1993; Spallone et~al., 1994).
En estudios que utilizaron anlisis multivariado se ha demostrado que la neuropata autonmica cosegrega con los factores de riesgo de enfermedad macrovascular
tales como la presin arterial, la fraccin LDL del colesterol, los triglicridos, y la
resistencia a la insulina (Maser et~al., 1990).
Como lo ha demostrado el estudio Eurodiab, realizado en 3250 seleccionados al
155
156
12.2.
158
12.3.
12.4. CONCLUSIONES
159
2008).
Con respecto a otros mecanismos que afectan la regulacin cardiovascular,
tales como la modulacin del retorno venoso (Guyton and Hall, 1996), diversos
estudios sugieren la importancia de dicha modulacin en condiciones de salud como
de enfermedad, tales como la taquicardia a la intolerancia ortosttica y postural
(Freeman et~al., 2002; Risk, 2003; Swift et~al., 2005).
La regulacin cardiovascular es un proceso complejo, que involucra adems del
SNA otros sistemas, tales como el hormonal, las regulaciones locales en arterias
y en el retorno venoso (Guyton and Hall, 1996), con lo cual futuros desarrollos
podran estudiar como se relacionan estos mecanismos y proponer nuevos mtodos
para su anlisis e integracin de los resultados de los mismos.
12.4.
Conclusiones
160
Parte V
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161
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