Dr.

Guillermo Sidney Herbert Nez

Gineclogo Onclogo

Neoplasia Intraepitelial de Vagina

y
Carcinoma de Vagina
UAQ mayo 2014

Vaginoscopia

Cncer de Vagina
Representa el 1-2% de los cnceres ginecolgicos malignos,
siendo el cncer secundario a CA de cervical el ms
frecuente.
Aproximadamente 2,570 casos anualmente en USA.
Mxico 500 nuevos casos y su relacin con CACU 1-38
La incidencia de edad est entre los 35-90 aos
Int J Cancer 2008; 122:2827.

Cncer de Vagina
Evolucin:
Las lesiones NIVA 1 tienden
ms a sufrir regresin (78%),
pueden persistir en otras (1350%) y culminar en cncer
invasor (0-9%).
Las
lesiones
NIVA
3
progresan a invasin (20%).

Cncer de Vagina
85 % carcinoma escamoso, pero pueden aparecer
melanoma, sarcoma, adenocarcinoma.
El cncer primario de vagina es raro.

Pero la enfermedad metastasica a la vagina no lo es . La

mayoria de las neoplasias son metastasicas

Cncer de Vagina
Vas de diseminacin Los tumores vaginales pueden invadir
localmente o diseminarse por varios vas:
Extensin Directa a tejido plvico blando. Parametrio, vejiga, uretra y
recto. Eventualmente huesos de la pelvis.
Diseminacin Linftica a los ganglios linfticos paraarticos. El
drenaje linftico del tercio superior de vagina comunica con el cervix,
drena inicialmente a ganglios plvicos y luego a paraarticos. En
comparacin con el tercio inferior que drenan a los ganglios inguinales
y femorales, de manera secundaria a ganglios plvicos.
Diseminacin hematgeno a otros organos, incluye pulmones, hgado
y hueso, usualmente son manifestaciones tardas.
Gynecol Oncol 2008; 111:298.

Cncer de Vagina
El cncer primario de vagina por lo general afecta la mitad superior y
pared posterior suele ser epidermoide.
Si la lesin afecta la parte superior de la vagina su extensin ser similar
al cncer de crvix.
Si afecta la tercio inferior, su extensin ser similar al CA vulva con
matstasis a ganglios inguinales y plvicos profundos.

Gynecol Oncol 2001; 81:360.

Cncer de Vagina

Cncer de Vagina
Tratamiento:
No existe un concenso en el manejo apropiado del cncer de vagina.
El tratamiento se planea de manera individual por cada paciente
dependiendo del sitio de localizacin, tamao y etapa clnica del
tumor.
La etapa clnica y el tamao son los factores pronsticos ms
importantes en el cncer de vagina.

Cncer de Vagina
Se deben tomar en cuenta algunos factores:
La proximidad de la vejiga, uretra y el recto en ralacin con la vagina
obliga a descartar su invasin para la administracin de dosis altas de
radiacin.
La inflamacin local, puede impedir los margenes negativos en la
ciruga o en la excenteracin.
Aspectos Psicosexuales, incluyendo las paciente que desean tener una
vagina funcional.

Cncer de Vagina
Tratamiento
Carcinoma de Clulas Escamosas
Se localiza principalmente en el tercio superior de vagina y
pared posterior aunque esta no muestra predominio.
La causa es desconocida pero algunos factores
predisponentes son: pesario vaginal, prolapso de pared
vaginal, leucoplasias, irritaciones crnicas, pacientes
histerectomizadas por CACU.

Gynecol Oncol 2001; 81:360.

Cncer de Vagina
Carcinoma de Clulas Escamosas
Signos y Sntomas
Similares a los de Ca Cu
Hemorraga es el sntoma ms frecuente
Secresin vaginal Sanguinolenta
Sangrado Postcoital y Postmenpusico
Lesin Voluminosa

Gynecol Oncol 2001; 81:360.

Cncer de Vagina
DEFINICIONES TNM/FIGO
Tumor primario (T):

Tx: No puede evaluarse tumor primario

To: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma insitu
T1: Tumor limitado a la vagina
T2: Tumor que invade tejido paravaginalrs pero no la pared plvica
T3: Tumor se extiende a la pared plvica
T4: Tumor que invade mucosa de la vejiga o recto, o ms all de la pelvis
verdadera. Pelvis verdadera (msculo, fascia, neurovascular, pared sea

Cncer de Vagina
DEFINICIONES TNM/FIGO
Ganglios linfticos regionales (N):
Nx: Ganglios linfticos no valorables
No: No metstasis regionales a ganglios
N1: Metstasis a los ganglios inguinales o plvicos
Metstasis distante (M):
Mx: Metstasis no puede ser evaluada
Mo: No hay metstasis distante
M1: Metstasis distante

Cncer de Vagina
DEFINICIONES TNM/FIGO
Agrupacin por etapas
Etapa 0: Tis,No,Mo
Etapa 1: T1,No,Mo
Etapa 2: T2,No,Mo
Etapa 3: T1,N1,Mo
T2,N1,Mo
T3,No,Mo
T3,N1,Mo
Etapa 4a: T4,Cualquier N,Mo
Etapa 4b: Cualquier T,cualquier N, M1

Cncer de Vagina
DEFINICIONES TNM/FIGO

Cncer de Vagina
Tratamiento
Factores a tomar en cuenta para el tratamiento son: etapa,
tamao, ubicacin de la lesin, presencia o no de tero y si
ha recibido irradiacin o no.
ETAPA O:
En un estudio (NCDB), de (1984-1994), se comunicaron 4885
casos. El 90% eran neoplasias epiteliales, de los cuales 26%
eran CA in situ. Se trataron casi exclusivamente con ciruga y
5% con radioterapia.

Cncer de Vagina
Tratamiento:
1. Escisin local amplia con o sin injerto de piel.
2. Vaginectoma parcial o total para enfermedad extensa o
multifocal.
3. Quimioterapia intravaginal con crema de fluorouracilo al
5%. Se ha encontrado que la administracin de 1.5 gramos
semanales durante 10 semanas.
4. Terapia lser.
5. Irradiacin intracavitaria aplicando 6,000 cGy a 7,000 cGy a
la mucosa. Debe tratarse la totalidad de la mucosa vaginal.

Cncer de Vagina
ETAPA 1(LESION menor a 0.5cm )
CIRUGIA. Escisin local amplia o vaginectoma
total con reconstruccin vaginal.
En casos de mrgenes quirrgicos cerrados o
positivos, radioterapia adyuvante .

Cncer de Vagina
ETAPA 1
lesiones superficiales menores de 0.5 centmetros de
espesor:
Radioterapia intracavitaria.
En la mayora de los casos se administra 6,000 cGy a
7,000 cGy
Para lesiones localizadas en el tercio inferior de la vagina,
irradiacin electiva de 4,500-5,000 cGy es administrada a
los ganglios linfticos plvicos o inguinales.

Cncer de Vagina

Opciones de tratamiento para lesiones mayores de 0.5

centmetros de espesor:

Ciruga. En lesiones del tercio superior de la vagina, se

deber llevar a cabo la vaginectoma radical y la
linfadenectoma plvica.
Se puede efectuar la construccin de una nueva vagina si es
factible y si lo desea la paciente.
En lesiones del tercio inferior se deber llevar a cabo una
linfadenectoma inguinal. En casos de mrgenes quirrgicos
cercanos o positivos, radioterapia adyuvante.

Cncer de Vagina
Lesin de ms 0.5cm.
Radioterapia. Combinacin intersticial (implante plano
nico) y terapia intracavitaria de una dosis de por lo
menos 7,500 cGy al tumor primario. Irradiacin de haz
externo, adems de braquiterapa.

Para lesiones localizadas en el tercio inferior de la vagina,

irradiacin electiva de 4,500 cGy a 5,000 cGy es
administrada a los ganglios linfticos plvicos o inguinales.

Cncer de Vagina
ETAPA II
Opciones de tratamiento:
Se emplea la combinacin de radioterapia de haz externo
junto con braquiterapia para aplicar una dosis combinada de
7,000 cGy a 8,000 cGy al volumen del tumor primario. Para
lesiones localizadas en el tercio inferior de la vagina, se
administran de 4,500-5,000 cGy a los ganglios linfticos
plvicos o inguinales.
Ciruga radical (vaginectoma radical o exenteracin plvica)
con o sin radioterapia.

Cncer de Vagina
Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected
by vaginal carcinoma. Benedetti Panici P, Bellati F, Plotti F, Di Donato V,
Antonilli M, Perniola G, Manci N, Muzii L, Angioli R
Gynecol Oncol. 2008;111(2):307.
Several authors have suggested that neoadjuvant chemotherapy followed by
radical surgery might be a valid treatment.
Eleven patients affected by FIGO stage II vaginal cancer were treated with
paclitaxel 175 mg/m(2) and cisplatin 75 mg/m(2) every 21 days for three
courses followed by radical surgery.
RESULTS: All patients were subjected to the 3 planned chemotherapy courses.
Three (27%) patients achieved a complete clinical response and seven (64 %)
patients achieved a partial clinical response. All patients were subjected to
radical hysterectomy and vaginectomy. At a median follow up of 75 months
two (18%) patients suffered a disease recurrence and one of these died of
disease.
CONCLUSIONS: Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery is a
feasible therapeutic strategy with good short- and long-term results.
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Rome "La Sapienza",
Viale del Policlinico, 155, Rome, Italy.

Cncer de Vagina
ETAPA III y IVa
Opciones de tratamiento:
Radioterapia
Combinacin de radioterapia de haz externo, intersticial e
intracavitaria. Radiacin externa durante 5 a 6 semanas
(incluyendo ganglios plvicos) seguida por un implante
intersticial o intracavitario para una dosis total al tumor de
7,500cGy a 8,000 cGy y una dosis a la pared plvica lateral de
5,500 a 6,000 cGy.

Cncer de Vagina
ETAPA IVb
Estas pacientes debern ser consideradas candidatas en
una de las pruebas clnicas que se llevan, con el fin de
mejorar los resultados teraputicos. El tratamiento
estndar es inadecuado.
Radiacin (para alivio de sntomas) con o sin
quimioterapia

Cncer de Vagina
Supervivencia

Stage 0:
Stage I:
Stage II:
Stages III-IV:

96%;
73%
58%
36%.

Recurrencia
En ms del 80% de pacientes con recurrencia, se descubri en los 2
aos siguientes al tratamiento inicial.
La afectacin en puntos distancia se produce ms tarde y con
mucha menos frecuencia.
El cncer vaginal recidivante trae consigo un pronstico grave. En
una serie grande slo cinco de cincuenta pacientes con
recurrencia se recuperaron con ciruga o radioterapia.
Las cinco de estas pacientes recuperadas presentaban
originalmente enfermedad en etapa I o II y fallaron en la pelvis
central.

Recurrencia

En cnceres vaginales que recurren en la parte central,

algunas pacientes pueden ser candidatas para excenteracin
o irradiacin plvica.

Las pruebas clnicas tambin son apropiadas y se debern

tener en cuenta. QT sin actividad significativa en cncer de
clulas escamosas recidivante o avanzado. No existe una
quimioterapia estndar.

Adenocarcinoma
Aparece en aras de adenosis, glndulas
periuretrales, focos de endometriosis y
restos embrionarios.
Se ha relacionado la exposicin inutero de
mujeres con cncer de vagina cuyas madres
usaron DES.
El riesgo de cncer es menor en mujeres
que usaron DES despus de la semana 12
de gestacin

Adenocarcinoma
El riesgo de aparicin de este
carcinoma en mures expuestas a
DES es entre 0.14-1.4 por 1000 a
los 24 aos de edad.
El adenocarcinoma de vagina
puede aparecer en mujeres pre y
posmenopusicas sin exposicin
a DES.
Afecta principalmente parte
superior vagina y cara anterior.

Adenocarcinoma
En casos excepcionales pueden haberse originado
de restos del conducto de Gartner, que es de origen
mesonfrico.
Las metstasis de adenocarcinomas de otros
rganos a vagina no son raras. Las ms frecuentes
son de cervix y endometrio. Otras neoplasias como
de ovario, trompa, colon , recto y clulas renales
pueden dar metstasis a vagina.

Adenocarcinoma
EC I
Opciones de tratamiento:
Ciruga:
El tumor se disemina subepitelialmente, se indica efectuar una
vaginectoma radical total e histerectoma con diseccin de los
ganglios linfticos.
Linfadenectoma plvica si la lesin invade la parte superior de la
vagina.

Linfadenectoma inguinal si la lesin se origina en la parte inferior

de la vagina.

Se puede efectuar la construccin de una nueva vagina si es

factible y si lo desea la paciente.

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma
Tratamiento

Radiacin intracavitaria e intersticial. como se

describi anteriormente para cncer de clulas
escamosas.

Terapia local combinada en casos seleccionados, que

puede incluir una escisin local amplia, muestreo de
los ganglios linfticos y terapia intersticial.

Adenocarcinoma
ETAPA II
Opciones de tratamiento estndar:
Combinacin de radioterapia de haz externo junto con
braquiterapia para aplicar una dosis combinada de 7,000 cGy
a 8,000 cGy al tumor primario. Para lesiones localizadas en el
tercio inferior de la vagina, irradiacin electiva de 4,500 cGya
5,000 cGy es administrada a los ganglios linfticos plvicos o
inguinales.
Ciruga radical (vaginectoma radical o exenteracin plvica)
con o sin radioterapia

Adenocarcinoma
ETAPA III y ETAPA IVa
Opciones de tratamiento:
Combinacin de radioterapia de haz externo,
intersticial e intracavitaria.

Adenocarcinoma
ETAPA IVb

Estas pacientes deben ser consideradas

candidatas en una de las pruebas clnicas
Opciones de tratamiento estndar:
Radiacin (para alivio de sntomas) con o sin
quimioterapia.

Melanoma Maligno
Es muy raro , su incidencia es de 0.5% de los cnceres
malignos de vagina y el 0.4-0.8% de los melanomas
malignos de la mujer.
Se localiza en el tercio inferior y cara anterior de la
vagina.
Se da ms en mujeres posmenopusicas, cacasicas.
Pueden ser nicas o mltiples, pigmentadas o no,
originndose en los melanocitos de la vagina.

Melanoma Maligno
La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin y debe
adaptarse al nivel de la lesin. La radioterapia se usa con ms
frecuencia para el melanoma avanzado.
Tercio inferior: vulvectoma radical ms colpectoma parcial y
diseccin de ganglios inguinales y profundos.
Dos tercios superiores: evisceracin ms radioterapia. No es eficaz
la quimioterapia.
El ndice general de supervivencia a 5 aos es de 15%. Recurrencia
plvica y pulmn. ndice de recurrencia es menor de un ao. La
supervivencia es de 8 meses desde el momento de la recurrencia.

Melanoma Maligno
La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin y debe
adaptarse al nivel de la lesin. La radioterapia se usa con ms
frecuencia para el melanoma avanzado.
Tercio inferior: vulvectoma radical ms colpectoma parcial y
diseccin de ganglios inguinales y profundos.
Dos tercios superiores: evisceracin ms radioterapia. No es eficaz
la quimioterapia.
El ndice general de supervivencia a 5 aos es de 15%. Recurrencia
plvica y pulmn. ndice de recurrencia es menor de un ao. La
supervivencia es de 8 meses desde el momento de la recurrencia.

Melanoma Maligno
Primary malignant melanoma of the vagina. Frumovitz M,
Etchepareborda M, Sun CC, Soliman PT, Eifel PJ, Levenback
CF, Ramirez PT
Department of Gynecologic Oncology, The University of
Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas
37 pacientes 1980-2009
Ciruga Local
76%
Exenteracin
14%
RT o QT o QT-RT
10%
65% tercio inferior vagina
A 5a SLE 9% SG 20% Patients treated surgically have
longer survival than those treated nonsurgically.
Recurrencias 33 pacientes Media SLE 11.4 meses SG 19
meses

Sarcoma de Vagina
Son tumores muy raros.
El leiomiosarcoma es el tipo ms frecuente en adultos,
aprox. 50% entre 20-49 aos y 35% en mayores de 70
aos.
En 30 nias con sarcoma, el NCDB comunic que el
rabdomiosarcoma embrionario se diagnstica en 70% de
los casos, carcinoma embrionario infantil en 20% de los
casos y rabdomiosarcoma en 10% de los casos.

Sarcoma de Vagina
La supervivencia disminuye al aumentar la edad, a los 5 aos
fue de 84% en mujeres entre 20-49 aos, 48% entre 50-69
aos y mayores de 70 aos a los 2 aos de 30%.
La pelvis es el sitio ms frecuente de recurrencia
La supervivencia mejora con tratamiento multimodal.
Quimioterapia juega un papel vital en manejo (vincristina,
ciclofosfamide, y actinomicina D)

Sarcoma de Vagina
Progress in the surgical management of vaginal rhabdomyosarcoma: a 25-year
review
from
the
intergroup
rhabdomyosarcoma
study
group.
Andrassy Rj, Wiener Es, Raney Rb, Hays Dm, Arndt Ca, Lobe Te
Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group, Mayo Clinic, Rochester, MN

Cambio Radical en Tratamiento Quirgico

QT posterior a biopsia
Ciruga limitada a excisin local, No esta indicada
reseccin vagina o histerectoma, excepto persistencia o
recurrencia.

Carcinoma de Clulas Escamosas

Etapificacin
Todas las pacientes deben explorarse para buscar
difusin local o a distancia.
Se deben hacer los siguientes estudios diagnsticos:
HC, EF, Rx. de trax, TAC, cistoscopia, endoscopia.
La etapificacin es clnica y no quirrgico.

Carcinoma de Clulas Escamosas

Caractersticas Clnicas
Suele ser asintomtica, pero en ocasiones puede haber
sangrado poscoito o exudado vaginal.
Se presenta ms comnmente en mujeres en quien se ha
realizado histerectoma por cncer.

La NIVA afecta el tercio superior de vagina en 85-92.4% de

los casos , 50% son multifocales.

Carcinoma Verrucoso

Carcinoma Verrucoso
Tasas de supervivencia de 5 y 10 aos con
Adenocarcinoma de clulas claras de vagina y cervix
Etapa Clnica
I
IIa
IIb
II (Vaginal)
III
IV

SV 5 aos %
91
80
56
82
37
0

SV 10 aos %
85
67
47
67
25
0

Adenocarcinoma de clulas Claras

Es muy raro y ocurre en mujeres de menos de 30
aos quienes han tenido una historia de exposicin
in tero al DES.
Prcticamente en todos los casos se ha visto
acompaado de adenosis.

Adenocarcinoma de clulas Claras

Hay mayor metstasis a pulmn y ganglios supraclaviculares que en CCE.
Metstasis a ganglios linfticos en estadio I es de 16% y estadio II es 30%.
Los porcentajes de supervivencia dependen del estadio tumoral .
Los ndices de supervivencia a los 5 y 10 aos en etapa o es de 88-92%.
RECURRENCIA
El 60% a pelvis, del cual el 30 % estaba en vagina. El 36% recurrencia a
pulmn y 20% a ganglios supraclaviculares.

Adenocarcinoma de clulas Claras

Cncer de Vulva
El cncer de vulva es raro y corresponde del 3% al 5% de los
canceres ginecolgicos.
0.5% al 1% de las neoplasias malignas en la mujer.
Mayor incidencia en mujeres de edad avanzada
Un grupo menor en pacientes jvenes, asociados a IVPH
Mismos factores de riesgo que Cncer de vagina y Cervix.

Cncer de Vulva
Tipos de cncer de vulva

Edad
Verrugas Genitales
Infecciones TS
Cofactores

Histopatologa
Lesiones Intraepiteliales
Tabaquismo
IVPH

I
35 a 65 aos
Comn
NIV
Estado Inmune
Integracin Viral
Intraepitelial
(basaloide)
Indiferenciado
Muy diferenciado
Alta incidencia
60% o >

Tipos

II
55 a 85 aos
No comn
No comn
Atpia
Mutaciones
Inflamacin
Liquen Escleroso
Queratinizante
Diferenciado
Baja relacin
Baja incidencia+
15% o <

Cncer de Vulva
Tipos histolgicos
Queratinizante
No Queratinizante
De clulas escamosas invasor
85% a 90% de los casos
Otros: Acantoltico, clulas gigantes.
Verrucoso
De clulas basales
Melanoma Maligno
Adenoescamoso
Carcinoma de glndula de Bartholin
Escamoso, epidermoide, clulas de transicin, Adenocarcinoma,
Adenoescamoso, adenoideo qustico, tejido mamario ectpico, glndulas
sudorparas.
Sarcomas
Leiomiosarcomas
Sarcoma epitelioide
Rabdomiosarcoma
Linfoma
Linfosarcoma
Tumor del seno endodrmico
Carcinoma de clulas de Merkel
Dermatofibrosarcoma
Schawannoma maligno

Cncer de Vulva
Cuadro clnico:
Asintomtica
Prurito
Tumor
Ulcera
Verruga
Leucoplaquia
Lesin roja
Hiperpigmentacin
Inflamacin
Hemorragia
Dolor
Secrecin
Urinarios
Disuria

39%
30 a 70%
30 a 70%
15 a 60%
50%
11%
22%
4%
22%
5 a 30%
10 a 25%
15 a 25%
15 a 20%
6%

Cncer de Vulva
Etapificacin
Etapa 0
Tis

El tumor primario no puede ser evaluado.

Carcinoma in situ

Etapa I

Tumor limitado a vulva o vulva y perin, menor igual

a 2 cms con ganglios negativos.
Ia invasin estromal menor de 1mm
Ib Invasin estromal mayor de 1 mm y < de 2 cms

Etapa II

Tumor limitado a la vulva y/o perin > de 2 cms

Etapa III El tumor invade uretra, vagina o ano con g. l. del

mismo lado.

Cncer de Vulva
Etapificacin
Etapa IV
El tumor invade la mucosa vesical, tercio superior de la uretra,
mucosa del recto o fijo a hueso.
IVa Tumor de cualquier tamao con afeccin de g. l. Bilaterales
IVb cualquier tamao y localizacin con metstasis a distancia

Cncer de Vulva
Tratamiento
Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia

Cncer de Vulva
Supervivencia

Stage 0:
Stage I:
Stage II:
Stages III-IV:

96%;
73%
58%
22%.