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ACTUALIZACIN
Enfermedades cerebrovasculares
G. Ruiz-Ares, P. Martnez-Snchez y B. Fuentes
Servicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de Investigacin IdiPAZ.
Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Enfermedad cerebrovascular
Las enfermedades cerebrovasculares agudas son trastornos causados por la interrupcin del flujo
sanguneo cerebral, debido a la ruptura de un vaso o a que este es bloqueado por un cogulo, causando el dao del parnquima cerebral. Tanto el infarto como la hemorragia cerebral comparten
muchos de los factores de riesgo, y para su correcto diagnstico y tratamiento en fase aguda, as
como en prevencin secundaria es precisa una cadena asistencial que minimice los tiempos de
respuesta y que permita el manejo de los pacientes en unidades de ictus.
- Ictus
- Cadena asistencial del ictus
- Cdigo ictus
- Factores de riesgo
cerebrovascular
Keywords:
Abstract
- Cerebrovascular disease
Cerebrovascular diseases
- Stroke
- Stroke care chain
- Stroke code
- Cerebrovascular risk factors
Acute cerebrovascular diseases are disorders caused by interruption of cerebral blood flow due to
the rupture of a vessel or it is blocked by a clot, causing damage to the brain parenchyma. Both
myocardial and cerebral hemorrhage share many of the risk factors and for proper diagnosis and
treatment in acute and secondary prevention needs a care chain that minimizes response times
and allows the management of patients in units stroke.
Concepto
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) agudas o ictus
son trastornos causados por la interrupcin del flujo sanguneo cerebral (FSC), debido a la ruptura de un vaso o a que
este es bloqueado por un cogulo, interrumpiendo el aporte
de oxgeno y nutrientes, causando el dao del parnquima
cerebral1,2.
Existen diversos tipos de ictus que, segn la naturaleza de
la lesin producida, se clasifican en isquemia o hemorragia
cerebral. Estos, a su vez, tienen diferentes mecanismos de
produccin que es importante identificar para poder efectuar
un adecuado tratamiento y una eficaz prevencin secundaria.
Clasificacin
El ictus se puede clasificar en isquemia cerebral y hemorragia cerebral segn se produzca la obstruccin del flujo san-
Isquemia cerebral
La isquemia cerebral global est ocasionada por un descenso
importante y rpido del aporte sanguneo total al encfalo.
El dao anatmico no se limita al territorio de arterias especficas, sino que compromete al encfalo de forma difusa.
Puede producirlo una disminucin del gasto cardiaco, hipotensin arterial marcada, shock sistmico, etc.
La isquemia cerebral focal ocurre como consecuencia de
la obstruccin de un vaso, afectando una zona del encfalo.
De que se produzca una lesin por necrosis tisular o no, en
ese territorio, depender que la denominemos infarto cerebral (IC) o ataque isqumico transitorio (AIT). Este concepto se ha incluido en la nueva definicin del AIT en el que es
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Epidemiologa
Las ECV tienen una alta prevalencia, siendo responsables de hasta
el 10% del total de muertes en el
Isquemia
Hemorragia
mundo y uno de los principales
motivos de hospitalizacin y de
utilizacin de recursos econmicos
Global
Focal
Cerebral
Subaracnoidea
de los sistemas sanitarios5. En mayores de 55 aos la prevalencia es
de 4 a 12 por cada 1.000 habitantes
AIT
Infarto
Parenquimatosa
Ventricular
al ao, y en mayores de 65 aos
entre 46,1 y 73,3 por 1.000 habiLobar
tantes al ao. La morbimortalidad
Aterotrombtico
Profunda
Cardioemblico
de las ECV tambin es consideraTroncoenceflica
Lacunar
Cerebelosa
ble: el 29% de los pacientes que
Inhabitual
sufren un ictus han fallecido en el
Indeterminado
primer ao; ms del 30% no tienen capacidad de vivir de forma
independiente y hasta el 16% deFig. 1. Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular segn su naturaleza. ECV: enfermedades cerebrovasben permanecer institucionalizaculares; AIT: ataque isqumico transitorio.
dos en centros mdicos de larga
estancia6.
imprescindible descartar la presencia de lesin tisular en
En los pases desarrollados, las ECV se encuentran entre
neuroimagen para su diagnstico, pasando el tiempo de dulas primeras causas de muerte y son el principal motivo de
racin de los sntomas a un plano orientativo, pero no defiinvalidez permanente en adultos7. El estudio IBERICTUS,
3
nitivo en este sentido .
un registro epidemiolgico de base poblacional, analiz la
La isquemia cerebral focal puede clasificarse en base a la
incidencia de ictus en zonas seleccionadas de Espaa, estietiologa en: a) IC aterotrombtico o enfermedad arterial
mndola en 186 casos (IC: 182-197) por 100.000 habitantes
de gran vaso; b) IC de tipo lacunar o enfermedad arterial de
al ao8. Los anlisis de prevalencia de ECV en poblacin
pequeo vaso; c) IC cardioemblico; d) IC de causa inhabimayor de 65 aos la cifran en alrededor de 7.500 por 100.000,
tual y e) IC de etiologa indeterminada4.
siendo la segunda causa de mortalidad global y la primera en
mujeres9.
De acuerdo con el tipo de ictus, aproximadamente el
80%
de los casos son isqumicos, el 16% son hemorragias
Hemorragia cerebral
cerebrales primarias, y el 3% de todos los casos se deben a
hemorragias subaracnoideas6,8.
La hemorragia cerebral se debe a una extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal, secundaria a la rotura de un
vaso sanguneo arterial o venoso por diversos mecanismos.
Impacto sanitario y social
Se clasifica segn su localizacin en intracerebral o subaracnoidea. La hemorragia intracerebral puede ser intravenEl ictus es una tragedia personal y una carga social, sanitaria
tricular o parenquimatosa, que a su vez puede ser troncoeny econmica. Produce gran carga de incapacidad, tanto por
ceflica, cerebelosa o hemisfrica, y esta ltima lobular,
el grado variable de dependencia funcional que genera en los
profunda o masiva.
supervivientes, como tambin porque afecta a muchas persoLa principal causa de la hemorragia intracerebral es la
nas en situacin laboral activa, con la consiguiente prdida
hipertensin arterial (HTA). En ancianos, destaca la angiode aos de vida laboral. A todo esto se aade la importante
pata amiloide que produce hemorragias lobulares. Otras
demanda de cuidados que han de ser suplidos por familiares
etiologas menos frecuentes son las malformaciones vasculadel paciente o por instituciones pblicas o privadas, lo que
res, frmacos (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios,
conlleva una importante inversin econmica, sin olvidar la
simpaticomimticos), txicos (cocana, alcohol, venenos), enrepercusin sobre la calidad de vida del paciente y sus cuidafermedades hematolgicas (discrasias sanguneas, coagulopadores.
tas), vasculopatas cerebrales, tumores primarios o metastDada la magnitud del problema, es evidente la necesidad
ticos y otras causas.
no solo de establecer una adecuada poltica de prevencin,
La hemorragia cerebral subaracnoidea (HSA) se debe en
sino de buscar modelos organizativos de asistencia al ictus
el 85% de los casos a la ruptura de aneurismas, seguida de la
agudo con los objetivos de disminuir la mortalidad y reducir
HSA perimesenceflica no aneurismtica (10%) y finalmente
las secuelas. La atencin coordinada y multidisciplinar, tanto
una miscelnea de otras etiologas raras como vasculopatas,
en la fase aguda como en el proceso de recuperacin postetumores, etc.
rior, puede modificar el pronstico del paciente10.
ECV
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Enfermedades cerebrovasculares
Hipercolesterolemia
Hipertensin arterial
Tanto la sistlica como la diastlica, constituyen un factor de
riesgo mayor. A partir de los 65 aos, incrementa una unidad
el riesgo de ictus por cada 10 mm Hg que aumenta la tensin
arterial sistlica y su control ha demostrado una reduccin
del riesgo de ictus en ensayos clnicos.
Diabetes mellitus
Aumenta el riesgo relativo de ictus un 1,8 en hombres y un
2,2 en mujeres. En general, los ictus son ms graves en pacientes diabticos, con mayor morbimortalidad y recurrencias precoces.
TABLA 1
Consumo de tabaco
Aumenta el riesgo incluso con consumos leves con un efecto
dosis respuesta. Sin embargo, el riesgo disminuye sustancialmente a los 2 aos de interrumpir el consumo y se iguala al
de los no fumadores a los 5 aos.
Consumo de alcohol
Su consumo en pequeas cantidades aumenta la fraccin de
colesterol HDL y el activador tisular del plasmingeno endgeno que actuaran como protectores, mientras que en
grandes cantidades aumenta el riesgo de ictus e incluso de
recurrencias por los siguientes mecanismos: HTA, hipercoagulabilidad, arritmias y reduccin del FSC.
Cardiopatas
La ms frecuente es la fibrilacin auricular (FA) que causa la
mitad de los ictus cardioemblicos. Representa un riesgo relativo cinco veces superior al de los pacientes sin FA, aunque este
riesgo no parece tan importante en menores de 65 aos. El
tratamiento anticoagulante reduce alrededor del 70% el riesgo
de sufrir un ictus en pacientes mayores de 65 aos con FA,
sobre todo si existe asociacin con HTA o diabetes mellitus
(DM), como lo reflejan las escalas CHADS y CHA2DS2-Vasc
que estratifican el riesgo de ictus en pacientes con FA12. Las
alteraciones valvulares y las miocardiopatas son las ms importantes causas de ictus tras la FA.
Modificables
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Tabaco, alcohol, drogas
Cardiopatas embolgenas: fibrilacin auricular, prtesis valvulares, estenosis mitral,
infarto de miocardio, endocarditis infecciosa
Estenosis carotdea
Ateromatosis de cayado artico
Sndrome de apnea del sueo
Sedentarismo
Obesidad
Uso de anticonceptivos orales
Trombofilias y estados de hipercoagulabilidad
Aterosclerosis
Enfermedad sistmica progresiva caracterizada por la acumulacin de lpidos y elementos fibrosos en la pared de los
vasos provocando cambios estructurales. Es un proceso crnico, atribuido inicialmente a los factores de riesgo vascular,
como HTA, consumo de tabaco, DM e hipercolesterolemia,
aunque actualmente estos se consideran factores aceleradores en pacientes con predisposicin a desarrollarla. A medida
que la placa progresa puede complicarse, llegando a ocluir
por completo la luz del vaso o producir embolia a sus ramas
distales13.
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Obesidad y sedentarismo
La obesidad abdominal y el ndice de masa corporal superior
a 20 kg/m2 aumentan el riesgo, mientras que el ejercicio fsico moderado o intenso lo disminuyen. Los mecanismos estaran relacionados con una mejora en los niveles de colesterol, resistencia a la insulina, homocistena y fibringeno11.
En el rea de Urgencias
La atencin del ictus persigue los siguientes objetivos que se
esquematizan en la figura 2.
Estabilizacin del paciente
Cuando llega al hospital, el paciente con ictus agudo debe ser
trasladado a la sala de cuidados crticos de Urgencias. Solo en
aquellos pacientes con mala situacin funcional previa, inicio
del ictus con ms de 24 horas o focalidad neurolgica resuelta es aceptable el traslado a una sala de observacin. Todas las
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Enfermedades cerebrovasculares
Servicios emergencias
extrahospitalarias
Activacin
Cdigo Ictus
Box reanimacin
Evaluacin Neurolgica < 25 minutos
Revisar la historia clnica
Establecer el momento del inicio de
los sntomas
Exploracin clnica
Exploracin neurolgica: GCS, NHSS
Realizar TC urgente
Iniciar tratamiento especfico
si procede
Decisin ubicacin del paciente
Fig. 2. Esquema del tratamiento del paciente con sospecha de ictus. ECG: electrocardiograma; GCS: Glasgow Coma Scale; HIHSS: National Institute of Health Stroke;
TC: tomografa computadorizada.
medidas generales deben aplicarse con un mximo de 10 minutos, mientras que el neurlogo simultneamente realizar
la evaluacin clnica mediante la escala National Institute of
Health Stroke Scale (NIHSS) para evaluar la gravedad y tomar
las decisiones diagnsticas y teraputicas.
En la unidad de ictus
Tratamiento especfico
En el caso de un ictus isqumico, la ventana teraputica para
el tratamiento tromboltico intravenoso es de 4,5 horas,
mientras que la trombectoma mecnica se considera hasta
las 8 horas. En el territorio posterior, la trombectoma puede
considerarse hasta las 24 horas de evolucin en el caso de
sntomas progresivos. Las indicaciones y contraindicaciones
de estos procedimientos se revisarn con mayor detalle en las
actualizaciones destinadas al tratamiento del IC. En el caso
de la hemorragia cerebral parenquimatosa, se debe priorizar
la estabilizacin y el tratamiento mdico en una UI (o en la
Unidad de Cuidados Intensivos [UCI] si existe un bajo nivel
de consciencia o necesidad de soporte respiratorio o hemo-
Una vez estabilizado el paciente y decidida la actitud teraputica, debe ser trasladado preferentemente a la UI si cumple los siguientes criterios de ingreso: pacientes con ictus en
fase aguda (menos de 48 horas de evolucin), dficit neurolgico leve o moderado, AIT, sin lmite de edad. Son criterios
de exclusin: dao cerebral irreversible, demencia o dependencia previa, enfermedades concurrentes graves o mortales
y trauma craneal agudo17. Tanto en la UI como en sala de
neurologa las actuaciones estarn orientadas a realizar los
siguientes pasos.
Cuidados generales
Continuar los cuidados iniciados en el Servicio de Urgencias,
con especial atencin al control de la tensin arterial, glucemia, frecuencia cardaca y respiratoria, temperatura, equilibrio hidroelectroltico y estado nutricional.
Prevencin y tratamiento de complicaciones sistmicas
Las ms comunes son la infeccin respiratoria (por aspiracin en pacientes con bajo nivel de conciencia) y urinaria. Se
debe tratar la hipertermia e indicar las pruebas necesarias
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para aclarar el foco e iniciar un tratamiento antibitico apropiado. La profilaxis de la enfermedad tromboemblica venosa est indicada en todos los casos.
Prevencin y tratamiento de complicaciones neurolgicas
Para las crisis comiciales no est indicado el tratamiento profilctico, debiendo tratarse solo si estas ocurren. En cuanto
al edema cerebral, se debe considerar el tratamiento con medidas osmticas como manitol al 20% o la indicacin de craniectoma descompresiva que se analizar en su apartado es
pecfico.
Una vez superada la fase aguda y con el paciente estable,
puede ser trasladado a la sala de neurologa para completar
el estudio diagnstico y ajustar el tratamiento segn las indicaciones de prevencin secundaria para cada paciente18.
Organizacin asistencial
Durante muchos aos, la atencin del ictus ha sido destinataria
de un importante nihilismo teraputico, findose a los pacientes, en el mejor de los casos, a la evolucin natural de la enfermedad. Afortunadamente, a partir de la dcada de los ochenta
comienzan a publicarse estudios que muestran que la atencin
especializada del ictus tiene un impacto sobre la evolucin de
los pacientes, lo que lleva a la Organizacin Mundial de la
Salud y al European Stroke Council a emitir la llamada Declaracin de Helsinborg en 199519, ratificada en el ao 200620, en la
que se especificaba como objetivo a cumplir que todos los pacientes con ictus en fase aguda tuviesen una evaluacin precoz
y especializada, as como tratamiento en una UI21.
El ictus es una urgencia neurolgica, debido a que los
mecanismos lesionales que se desencadenan una vez ocurrida
la isquemia o la hemorragia cerebral progresan muy rpidamente, y es corto el perodo durante el que los tratamientos
aplicados pueden tener eficacia. La disponibilidad de tratamientos especficos altamente eficaces, pero con un margen
riesgo/beneficio estrecho, hace necesaria la adecuacin de
los sistemas de organizacin asistencial y la dotacin de los
centros hospitalarios capacitados para atender a pacientes
con ictus17,22.
Teniendo en cuenta el elevado coste de estos medios y la
imposibilidad de su desarrollo en todos los centros hospitalarios en un sistema pblico con recursos limitados, es necesario organizar de forma adecuada los sistemas de atencin
para que cualquier paciente pueda acceder a los mismos, dependiendo de las caractersticas concretas de cada rea sanitaria. Este hecho, y la estrecha ventana teraputica de la mayor parte de los tratamientos disponibles, obligan a coordinar
los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mnimo
tiempo de respuesta que permita la rpida evaluacin y tratamiento del paciente en el medio hospitalario por especialistas en neurologa.
Cdigo ictus
Es la activacin de sistemas de alerta y coordinacin cuya
principal finalidad ser la rpida identificacin, notificacin
y traslado de los pacientes al centro hospitalario. Se denomina cdigo ictus extrahospitalario a la activacin de la alerta
de los servicios de emergencias extrahospitalarios y de estos
a las urgencias hospitalarias, incluyendo la llamada al neurlogo de guardia, quien se preparar para recibir al paciente
en el Servicio de Urgencias del hospital. El cdigo ictus intrahospitalario es el que se activa a la llegada del paciente con
ictus al hospital o en aquellos casos en los que este se produce en pacientes ya hospitalizados por otro motivo. Los criterios de activacin del cdigo ictus son: pacientes previamente independientes con sntomas sugestivos de ictus de menos
de 9 horas de evolucin que no presenten enfermedad terminal y/o demencia17.
Sistemas de teleictus
Dado que en muchas ocasiones el paciente acude por sus
propios medios al hospital ms cercano, aunque este no disponga de atencin neurolgica especializada ni de UI, es ne
cesario establecer tambin sistemas de coordinacin con el
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Enfermedades cerebrovasculares
Servicios de emergencias
extrahospitalarias
Identificacin ictus
Estabilizacin del paciente
Traslado urgente al hospital
(priorizacin)
Hospital sin
unidad de
ictus
Atencin Primaria, geriatra, neurologa
Trabajo social, asistencia social
Rehabilitacin, fisioterapia, logopedia
Asociaciones de pacientes
Teleictus
Paciente
con ictus
Cdigo
ictus
Hospital con unidad de ictus/
centro de ictus
Servicios de urgencias hospitalarias
Mdicos de urgencias y neurlogos
Diagnstico (1er nivel)
Estabilizacin, cuidados generales
Inicio del tratamiento especfico
Servicio de neurologa
Unidad de ictus
Cuidados generales
Continuar tratamiento especfico
Diagnstico (2 nivel)
Prevencin y tratamiento de complicaciones
Prevencin secundaria
Inicio tratamiento rehabilitador
Unidades de ictus
La UI se define como la sala dedicada a los cuidados no intensivos o semicrticos durante la fase aguda del ictus. Se
recomienda que est situada dentro del servicio de neurologa, dotada de equipos de monitorizacin multiparmetro no
invasiva y laboratorio de neurosonologa, de personal de enfermera entrenado y que est coordinada por un neurlogo
experto en ictus. Deben disponer de criterios de ingreso predefinidos, protocolos de diagnstico y tratamiento y programas de trabajo colaborativos con otras especialidades implicadas en el manejo de estos pacientes como cardiologa,
neurorradiologa, neurociruga, ciruga vascular, rehabilita-
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con trombolisis intravenosa en las primeras 4,5 horas. Dispone de personal de enfermera entrenado, con una ratio
enfermera/paciente recomendada de al menos 1/6. Cuenta
con personal y servicios diagnsticos disponibles las 24 horas
del da, con protocolos y vas clnicas para el manejo de los
pacientes, basados en evidencias cientficas. El nmero de
camas en la UI debe ser planificado de acuerdo con las necesidades de la poblacin atendida por el hospital, segn el tamao de esta. Se recomienda una cama monitorizada en UI
por cada 100.000 habitantes17.
La atencin protocolizada y estandarizada a travs de una
va clnica integral es una necesidad de todos los pacientes
con ictus agudo que tiene el potencial de promover un cuidado organizado y eficiente del paciente, as como mejorar la
satisfaccin de este por la atencin recibida. Adems, las
guas de ictus internacionales recomiendan definir y medir
objetivos de calidad para cada institucin, los cuales se han
establecido recientemente en diferentes regiones y pases.
Como requisito mnimo, deben monitorizarse los tiempos
puerta-neuroimagen y puerta-aguja27.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importancia de la prevencin
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