Fisiologia da dor

INTRODUO
Em muitos casos h uma discripancia em comportamento doloroso, em um
grupo de indivduos pedi para definir dor, h um conjunto invarivel de palavras
para descreve-la o que doloroso para um no sera para o outro. Com tudo
isso pode ser ultil considerar uma definio vaga a dor, como a sensao
sbjetivas que acompanham a ativao de nociceptoreres ( receptores da dor),
que sinalizam a localizao e fora de estmulos reais ou potencias que lesam
o tecido para chegar a uma definio aceitvel da dor, a maioria das pessoas
concordaria que essa pode ter qualidade varivel, indo de leve irritao
passando por perodo de queimao e sensao de pontatas de sensaes
mais intensas lacinates e latejantes e finalmente at a dor mais agonizante
intratvel que para algumas pessoas pode ser insuportvel muitas delas
associadas com a ativao de nociceptores , mais a diferenas nas respostas
subjetivas refletem a fora e a gravidade de ativao dos mesmo assim como
respostas psicolgicas e emocionais individuais da pessoa a essa confirmao.
ASPECTOS PERIFRICOS
Os nociceptores so geralmente terminaes nervosas livres embebidas nos
tecidos, com variaes na densidade desses receptores em diferentes tecidos.
So simplesmente terminaes nervosas sem qualquer estrutura acessria
associada, diferente do que se encontra nas outras terminaes nervosas
sensitivas tm um limiar de ativao relativamente alto e so sensveis a
estmulos que potencialmente lesam os tecidos, como estmulos mecnicos,
trmicos, eltricos e qumicos. Do origem a fibras nervosas aferentes de
pequeno dimetro que conduzem potenciais de ao para a medula espinhal e
centros superiores no sistema nervoso central so classificadas como fibras
mielinizadas A, com velocidades de conduo entre 5 e 30 m/s, ou fibras C
no-mielinizadas, que conduzem potenciais de ao com velocidades entre 0,5
e 2 m/s. (As fibras A so tambm, algumas vezes, chamadas de fibras do
grupo III e as fibras C de fibras do grupo IV.) Esses dois tipos de fibras
aferentes so responsveis pelo que se chama dor "rpida" e "lenta", Essas
duas modalidades de dor fornecem a base para os conceitos de sensao de
dor transitria e prolongada. A dor transitria a primeira sensao a

acompanhar um estmulo nocivo e geralmente envolve apenas dano tissular

mnimo. de curta durao e no tem conseqncias reais a longo prazo para
o indivduo. A dor prolongada est associada com a ativao de fibras nervosas
aferentes do grupo C e geralmente acompanha um maior grau de dano tissular.
Esses mediadores qumicos so tambm responsveis pelo incio das
respostas inflamatrias no tecido lesado. O envolvimento subjetivo da dor
transitria assim como da dor prolongada pode ser mais bem ilustrado citando
as sensaes dolorosas que acompanham uma leso tal como uma "topada"
do dedo. h uma dor aguda associada com o contato fsico do dedo com um
objeto duro - a dor transitria - seguida por uma dor mais surda, latejante, que
dura por muito mais tempo. Essa a dor prolongada causada pelo curso de
liberao, no dedo, dos mediadores qumicos do tecido lesado. a rea lesada
pode ficar muito mais sensvel aos estmulos que eram previamente incuos e
esses estmulos podem agora produzir sensaes dolorosas. sensibilizao
pode ocorrer nas prprias

terminaes nervosas livres (sensibilizao

perifrica; veja anteriormente) ou nos neurnios do corno dorsal da medula

espinhal.
ASPECTOS CENTRAIS
Os aferentes nociceptivos entram na medula espinhal atravs da raiz dorsal e
fazem conexes sinpticas com outros neurnios localizados no corno dorsal
da substncia cinzenta da medula espinhal. Os principais reflexos que
envolvem os aferentes nociceptivos so o de retirada flexora e o extensor
cruzado. Os impulsos nociceptivos fazem conexes polissinpticas excitatrias
com os moto-neurnios que suprem os grupos musculares flexores e conexes
polissinpticas inibitrias com motoneurnios extensores ipsolateralmente
Quando essas vias so ativadas, produzem flexo no membro em que surgiu o
estmulo nocivo original e ao mesmo tempo interrompem a atividade nos
msculos extensores desse membro servem para afastar o membro do
estmulo inicial e, portanto, agem de forma protetora retirando a rea do dano
potencial. Os aferentes nociceptivos que entram na substncia cinzenta da
medula espinhal terminam no corno dorsal, onde fazem conexes sinpticas
com interneurnios que servem os reflexos descritos acima, ou com neurnios
de segunda ordem (chamados de clulas de transmisso, ou clulas T). Essas

cruzam a linha mdia da medula espinhal para transmitir informaes para os

centros superiores atravs de vias espinotalmicas laterais da medula espinhal,
contralateralmente Os axnios que percorrem essas vias so, portanto, sempre
neurnios de segunda ordem que tm seus corpos celulares na zona marginal
ou substncia
gelatinosa (SG) da substncia cinzenta espinhal. Quando esses neurnios
ascendentes alcanam o ncleo ventrobasal do tlamo, terminam em
neurnios de terceira ordem que ento conduzem informaes sobre os
estmulos nocivos para o crtex cerebral. Alm disso, a informao tambm
passada

para

centros

superiores

atravs

do

trato

espinorreticular

multissinptico. Essa via manda projees de vrias terminaes do tronco

cerebral atravs dos ncleos intralaminares do tlamo para reas tais como o
hipotlamo, lobo frontal e sistema lmbico do crebro. Essas reas coordenam
as respostas autonmicas, psicolgicas e emocionais dor.
MODULAO DA TRANSMISSO DA DOR
na medula espinhal, portanto, que existe a possibilidade de modulao da
transmisso das informaes nociceptivas para os centros superiores. A
excitabilidade dessa via pode ser alterada por outros interneurnios presentes
no corno dorsal. A inibio da transmisso de dor conseguida alterando o
equilbrio dos impulsos para as clulas de transmisso de modo a favorecer os
aferentes mecanos sensitivos de dimetro largo ou provenientes de impulsos
descendentes. Quando isso acontece, a quantidade maior de impulsos
inibitrios
Em termos de produo de analgesia, a meta do terapeuta assegurar que o
equilbrio dos impulsos seja sempre a favor do fechamento da comporta. Como
as clulas SG recebem impulsos de aferentes mecanossensitivos de dimetro
largo assim como impulsos descendentes, a ativao desses impulsos fornece
um mecanismo atravs do qual a transmisso da dor pode ser modulada. Sso
portanto tem implicaes para o manejo da dor na fisioterapia. Qualquer
tcnica que ative esses aferentes tem o potencial de modular a transmisso da
dor na medula espinhal. Tcnicas como massagem, manipulao articular,
trao e compresso, estimulao trmica e eletroterapia tm a capacidade de
produzir impulsos sensoriais a partir de aferentes de baixo limiar que podem

por fim inibir a transmisso da dor na medula espinhal atravs do "fechamento

da comporta", ou seja, inibindo a atividade das clulas T atravs das clulas
SG. A estimulao nervosa eltrica transcutnea (TENS) pode ser usada para
estimular os aferentes de dimetrolargo diretamente na pele e quando
administrados em uma rea apropriada e com uma voltagem apropriada, pode
influenciai' a transmisso da dor nos segmentos espinhais correspondentes.
Desse modo, tanto o terapeuta como o paciente podem ter controle sobre a
modulao da dor e podem ajustar esses nveis em qualquer momento. Ambos
tm efeitos excitatrios sobre os interneurnios inibitrios da substncia
gelatinosa no corno dorsal da medula espinhal e desse modo tm a habilidade
de reduzir a transmisso da dor no nvel da medula espinhal. contudo, essas
vias ficam geralmente inativas devido a outras influncias de interneurnios
inibitrios provenientes de outras reas do crebro. Esses impulsos portanto
desativam ou reduzem a atividade das clulas da SCPA ou ncleos da rafe.
Esses neurnios se originam no sistema lmbico - um termo usado
coletivamente para

descrever estruturas como hipotlamo, hipocampo e

amgdala - assim como de outras reas da prpria SCPA. As reas lmbicas

esto envolvidas na emoo e humor e podem ter influncias de longo alcance
em outros aspectos do controle nervoso, incluindo o controle da dor. A atividade
nessas reas estimula a produo de opiides (substncias semelhantes ao
pio) naturais do prprio organismo (endgenos). Existem trs famlias de
opiides endgenos -as encefalinas, endoifinas e dinorfinas. Os neurnios que
contm e utilizam esses opiides tm claramente distribuies distintas no
crebro e medula espinhal e tm papis diferentes a desempenhar na
modulao da transmisso da dor. A ao dos opiides endgenos sobre os
neurnios alvo so geralmente inibitrias. Portanto, esses opiides permitem a
excitao dos neurnios descendentes da SCPA impedindo a inibio de fundo
das clulas da SCPA, ao invs de fazer excitao direta (ou seja, esses
opiides desativam, ou bloqueiam, a inibio dos neurnios da SCPA). Quando
isso acontece, essas clulas ficam livres para exercer suas prprias influncias
descendentes sobre as clulas SG do corno dorsal da substncia cinzenta da
medula espinhal que, por sua vez, inibiro a transmisso das informaes
nociceptivas atravs das clulas T Pensa-se que esses efeitos dos opiides
endgenos esto associados com a produo da analgesia relacionada apenas

com aspectos prolongados da dor, ao invs das respostas iniciais de dor mais
rpidas produzidas na hora Seja qual for o mecanismo de modulao
descendente da dor, est claro que os centros cognitivos superiores do crebro
podem ter alguma influncia nesses processos. Medo, estresse, ex-citao e
mesmo a prpria dor podem reduzir, ou at abolir, as sensaes de dor
associadas com leso. Um exemplo bem conhecido a chamada analgesia do
campo de batalha, na qual um soldado que sofreu uma leso grave de uma
parte do corpo no percebe inicialmente a gravidade do ferimento at algum
tempo mais tarde, geralmente quando j est em segurana. Esses
mecanismos podem tambm ser importantes para as intervenes teraputicas
no nvel psicolgico, mais do que no fisiolgico. O fato de os pacientes
poderem simplesmente estar recebendo a ateno de um terapeuta,
independente das tcnicas empregadas, pode ser suficiente para induzir uma
resposta emocional ou psicolgica que pode modular a dor que esto
experimentando.
SENSIBILIZAO
Alteraes nos segundo-mensageiros intracelulares nessas clulas. Isso leva a
alteraes nos canais e receptores de membrana que, por sua vez, aumentam
a excitabilidade dos neurnios e sua sensibilidade aos transmissores
sinpticos. Isso chamado de sensibilizao central. A sensibilidade alterada
das clulas transmissoras implica que elas agora respondem de forma anormal
aos impulsos que chegam dos aferentes mecanossensitivos de dimetro largo,
que podem ento desencadear reflexos de retirada flexora assim como
sensaes de dor. As conseqncias dessas respostas anormais das clulas
de transmisso aos impulsos aferentes incuos so que um tratamento clnico
para reduo de dor que vise prevenir ou reduzir os impulsos nociceptivos para
a medula espinhal no ser suficiente para prevenir as sensaes de dor no
indivduo, j que essas podem agora ser desencadeadas pela simples
estimulao de aferentes mecanossensitivos de dimetro largo. Podem durar
vrias horas ou maise sses mecanismos ajudam a explicar o fenmeno de
hiperalgesia e alodinia. Em alguns casos podem produzir mudanas mais
duradouras nas conexes sinpticas dos neurnios no corno dorsal, resultando

em uma circuitaria neural reorganizada nas vias que fazem a mediao da

transmisso da dor. Nesses casos a reorganizao pode ser tal que a
sensibilizao das vias transmissoras de dor torna-se permanente e
irreversvel, levando a respostas anormais persistentes aps estmulos
perifricos que so subjetivamente interpretados como dor.
ESTADOS DOLOROSOS
O envio de informaes nociceptiva aos centros superiores altamente
dependente do estado das vias nervosas que servem os processos de
transmisso. De forma simples, essas vias podem estar no estado normal,
estado suprimido ou exacerbado, ou no estado sensibilizado. Esses trs
estados portanto eqivalem aos conceitos de normalgesia, hipoalgesia e
hiperalgesia podendo assim produzir diferentes sensaes subjetivas de dor
dependendo de como a informao nociceptiva enviada para o sistema
nervoso central e processada por ele. Por exemplo, uma intensidade particular
de estmulo pode produzir uma sensao dolorosa no estado normalgsico,
enquanto a mesma intensidade de estmulo pode no desencadear qualquer
dor subjetiva no estado suprimido, hipoalgsico. Do mesmo modo, um estmulo
incuo pode no provocar dor no estado normalgsico ou hipoalgsico mas
produzir dor subjetiva no estado hiperalgesico. As razes para isso esto
resumidas em forma de diagrama Por essas razes, importante que os
terapeutas estejam cientes de que os estmulos aplicados a um paciente como
parte de um programa de tratamento teraputico podem, de fato, no resultar
no alvio de dor desejado e podem at exacerbar uma condio dolorosa.
DOR REFERIDA
A dor que se origina das estruturas profundas do corpo - dor visceral
geralmente sentida pelo indivduo em locais que esto distantes do local de
origem. Um exemplo a dor associada com angina pectoris. Aqui, o rgo que
est afetado o corao mas a dor geralmente descrita como surgindo (ou
referida) no trax superior, ombro e brao esquerdo. AA explicao para o
padro de dor referida est no padro de convergncia das fibras nervosas
aferentes no corno dorsal da medula espinhal. essas clulas de transmisso
passam a informao nociceptiva para os centros superiores onde ela

percebida e interpretadacomo sensao dolorosa. Contudo, os centros

superiores no podem distinguir a fonte da informao como sendo de origem
cutnea ou visceral, j que recebem impulsos apenas de clulas de
transmisso simples. Os impulsos nociceptivos perifricos provenientes de
receptores cutneos ou de msculos esquelticos normalmente predominam
nas circunstncias normais, cotidianas (e no os impulsos nociceptivos
provenientes do corao) e desse modo os centros superiores atribuem de
formaincorreta a informao passada adiante pelas clulas de transmisso
como vindo de sua fonte usual da pele ou msculos, ao invs do rgo visceral
mais profundo, o corao. importante para o terapeuta estar ciente dos
possveis padres de dor referida j que o paciente pode descrever a dor como
surgindo em uma estrutura que no apresente leso, confundindo o terapeuta
quanto fonte real de queixa.

DOR NO MEMBRO FANTASMA

A dor no membro fantasma geralmente descrita como sensaes de
queimao, choque ou de cibra e podem persistir por muitos anos aps a
perda do membro. Dessa dor no membro fantasma podem ser as extremidades
rompidas dos nervos perifricos que foram cortados durante a amputao ou
leso. Isso pode estabelecer padres anormais de disparo nas fibras dos
nervos perifricos, particularmente dos aferentes nociceptivos, que fazem
contato ento com centros superiores e so percebidos como sensaes de
dor

surgindo

nas

reas

que

esses

nervos

antigamente

supriam.

Adicionalmente, pode haver alterao na atividade nos neurnios do corno

dorsal associada com a transmisso da dor (vide Sensibilizao), pesquisas
recentes tm sugerido uma outra causa para a dor no membro fantasma,
Propem que os membros fantasmas e as sensaes associadas a eles seriam
consequncia da atividade nas redes neurais nos centros superiores no
crebro, formam a chamada neuromatriz, cuja estrutura e funcionamento
seriam geneticamente determinados e que susceptvel aos impulsos
provenientes das estruturas perifricas no localizada, mas fica espalhada
pelo crebro, podem manipular e modificar a atividade da neuromatriz.
interessante notar que as pesquisas mais recentes tm proposto um mtodo

novo de alvio da dor fantasma em alguns pacientes, envolve enganar o

sistema nervoso central do paciente permitindo que os pacientes "vejam" o
membro fantasma usando um reflexo de espelho de seu membro oposto intato.
Quando isso feito, a manipulao ou movimento do membro intacto visto no
espelho e transposto para o crebro com respeito ao membro fantasma.