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2011
FORMULARIO N 1
PRESENTACION DE INICIATIVA
FONDO REGIONAL DE SEGURIDAD CIUDADANA FINANCIADO CON EL 2% DEL
FNDR
1.- TITULO DEL PROYECTO (solo dos lneas mximo).
CATEGORA
MODALIDAD
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Etapas:
1.-
2.-
3.-
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DESCRIPCIN
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Mes 4
Mes 5
Mes 6
APORTE
SOLICITADO A
GOBIERNO
REGIONAL
APORTE
RECURSOS
PROPIOS
GASTOS DE
HONORARIOS
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APORTE DE
TERCEROS
(Otros)
TOTAL
GASTOS DE
OPERACIONES
GASTOS DE DIFUSIN
TOTAL
Funcin a
desarrollar
Honorario
Mensual
Subtotal
Periodo de
contrataci
n
Honorarios
Total
Cantidad
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Precio
unitario
Total
Subtotal
EQUIPAMIENTO
DETALLE
Cantidad
Precio
unitario
Subtotal
5.6.4)
Total
Cantidad
Precio
unitario
Subtotal
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Total
2.-
3.-
7.- DESCRIPCIN DEL PLAN DE PRODUCCIN Y DIFUSION: (Se debe considerar lo que
dicen las bases al respecto):
Nombre Suplente
Direccin Particular
Direccin Particular
Telfonos fijo
Telfonos fijo
N Celular o (es)
N Celular o (es)
Correo electrnico
Correo electrnico
______________________________
Nombre y Firma Responsable
Directo del Proyecto
________________________________________
Nombre, Firma y Timbre Representante
Legal de la Institucin
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FORMULARIO N2
CARTA DE SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO
SEOR
RODOLFO BARBOSA BARRIOS
INTENDENTE REGION DE ARICA Y PARINACOTA
Presente
Estimado Seor;
Es
grato
saludar
Ud.
junto
con
ello,
la
Organizacin
Deportiva...
..N
de
Telfonos de contacto-correo:.
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FORMULARIO N3
DECLARACIN JURADA SIMPLE
PROYECTOS SEGURIDAD CIUDADANA 2011
Arica.
.
NOMBRE ORGANIZACIN Y/O INSTITUCIN PRESENTADORA:
_______________________________________________________________________________________
RUT: _____________________DIRECCION:
___________________________________________________
NOMBRE REPRESENTANTE (S) LEGAL (ES):
_________________________________________________________________________ _____________
Declaro que:
1.
Conozco las Bases Generales Distribucin 2011 para los fondos 2% del Fondo
Nacional de Desarrollo Regional FNDR para el Desarrollo de Actividades de
Seguridad Ciudadana y me comprometo que se dar el uso para el cual fue
solicitado y no otro.
2.
3.- Todos los datos, documentos, certificados, respaldos documentales, son reales y
corresponden totalmente la situacin que la organizacin y/o institucin declara,
para ser considerados en la Postulacin al 2% de los Fondos de Seguridad
Ciudadanas del FNDR 2011.
__________________________
NOMBRE Y RUT REPRESENTATE LEGAL
TIMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
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FORMULARIO N4
Formato Carta de Apoyo financiero a la Iniciativa
(Si hubiese otros aportes)
Comuna, ____de__________de 2011
SEOR
RODOLFO BARBOSA BARRIOS
INTENDENTE REGION DE ARICA Y PARINACOTA
Presente
Estimado Seor;
que
..
Nombre, Firma y Timbre Representante legal
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FORMULARIO N5
FORMATO CURRCULO RESPONSABLE DIRECTO DEL PROYECTO
(Acrediten Experiencia de a lo menos 01 ao)
CURRICULUM VITAE
PARTICULAR
COMUNA, PROVINCIA
TELEFONOS DE CONTACTO
CORREO ELECTRNICO
FECHA DE NACIMIENTO Y LUGAR
_____________________________
Nombre y Firma
Fecha:__________________
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