GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE

Fecha:.........................................................................................................................
Nombre y apellidos: ...................................................................................................
Edad: Sexo:
Fecha de nacimiento:........................................................... N. H.: .......................
I.PERCEPCIN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CMO SE CUIDA.
Antecedentes
personales .............................................................................................................................
..
Antecedentes
familiares ................................................................................................................................
Motivo de consulta/programas de
salud ........................................................................................................
Vacunas.....................................................................................................................
Medicacin/automedicacin/T tos
(O2) .........................................................................................................
Revisiones peridicas de
salud..................................................................................................................
Alergias ........................... Tabaco..................... Alcohol ................... Drogas .............
Cmo valora su salud: Excelente Buena Normal Regular Mala
Conocimientos de su enfermedad.................................................................................
Conocimientos de los cuidados.....................................................................................
Conducta ante su salud (adherencia medidas higinico dietticas, estilos de vida,
actividades de promocin y prevencin)......................................................................
Accidentes/cadas: No S
Ingresos hospitalarios: No S
Imagen personal: Adecuado Descuidado Extravagante Meticuloso Sucio
Higiene/Seguridad
vivienda...........................................................................................................................
Qu es importante para usted y en qu cree que podemos
ayudarle?........................................................................................................................
II. PATRN NUTRICIONALMETABLICO. CMO COME.
T....................... Peso................. Talla ................. IMC..................
Horario: Desayuno Media maana Comida Merienda Cena Resopn
Pica entre horas? No S
Dnde? .............................................................................................
Grupos de alimentos (veces por semana)
Preferencias/gustos ...............................................................................................................
.......................
Ingesta de
lquidos/da: ............................................................................................................................
....

Prdida/ganancia de peso: No S
Dificultad de masticacin: No S
Dificultad de deglucin: No S
Dificultad de digestin: No S
Problemas de la piel/mucosas (lceras, sequedad, eczemas, psoriasis...)
..................................................................................
Dolor: No S
Prurito: No S
Eritema: No S
Entumecimiento: No S
Cicatrizacin: Normal Trpida Queloide
Pelo ................................................................................................................................
Uas...............................................................................................................................
Problemas dentales .........................................................................................................
II. PATRN ELIMINACIN. CONTROL DE SALUD. CMO ELIMINA. FECHA:
N. de deposiciones/da ........................................
Consistencia ........................................................................................................
Ayudas laxantes ......................................................................................................
N. de micciones/da ............................................. Noche ...............................................
Incontinencia: Heces Orina (urgencia, esfuerzo o funcional)........................................
Problemas de prstata: No S ..................
Control urolgico .........................................................................................................
Ostomias, sondas, colectores, dispositivos de absorcin?..........................................
Sudor: Copioso Normal
III. PATRN ACTIVIDADEJERCICIO. CMO SE MUEVE. FECHA:
TA.................................................
FC ...............................................
FR ...............................................
Ejercicio fsico: No S Tipo................................ Frecuencia ..........................................
Actividad laboral: Ligera Moderada Intensa Riesgos ..................................
Actividades de ocio.............................................................................................
Problemas que interfieren:
Fatiga/disnea: No S
Dolor: No S
Otros (claudicacin, varices...)
......................................................................................................................
Estabilidad en la marcha: No S
Alteracin del equilibrio: No S

Movilidad independiente: No S
IV. PATRN SUEODESCANSO. CMO DESCANSA.
Horas de sueo: Noche ................ Da .................... Sensacin de descanso: No S
Otros periodos de
relax ...............................................................................................................................
Insomnio: No S Otras
ayudas ....................................................................................................
V. PATRN COGNITIVOPERCEPTUAL. CMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR.
Lee: No S
Escribe: No S
Prdida de memoria: No S
Dificultad de aprendizaje: No S
Dificultad de comprensin: No S
Dificultad de expresin: No S
Lenguaje: Comprensible Incomprensible
Conciencia: Alerta Aptico Confuso Estuporoso Comatoso
Fobias/miedos: No S
C. Auditivos/audicin: Normal Problemas
......................................................................................
Ojos/visin: Normal Problemas
......................................................................................
Nariz/olfato: Normal Problemas
......................................................................................
Piel/tacto: Normal Problemas ...........................................................................
Dolor: No S Intensidad .......................................................................................
Localizacin ..............................................................................................................
Manejo ......................................................................................................................
VI. PATRN DE ROLRELACIONES. CMO SE RELACIONA CON LOS DEMS.
Imagen de s mismo......................................................................................................
Autoconfianza (1-5) ......................................................................................................
Est preocupado por algn cambio reciente (operacin, menopausia, minusvala...)?
No S .........................................................................................................................
Tiene ltimamente sentimiento de
Temor: No S Ansiedad: No S
Preocupacin: No S Culpa: No S
Desesperanza: No S Falta de control: No S
Tristeza: No S
Valora tras la observacin durante la entrevista
Voz/postura ..........................................................................................................
Mantiene contacto ocular No S
Nervioso/ralajado (1-5)
Trabajo (1-5)
Amigos (1-5)
Comunidad (1-5)
Uso de recursos sociales...............................................................................................

Animales de compaa..................................................................................................
VII. PATRN SEXUALIDADREPRODUCTIVIDAD. CMO VIVE SU SEXUALIDAD.
Mujer
Menarquia __________ Das por ciclo__________ FUM________________
Telarquia ___________________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?____________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos _______________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos _____________________
Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos ____________________________________
Pubarquia_______________________ Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales _____________________________________________________
Problemas de identidad sexual _______________________________________
Nivel de satisfaccin en las relaciones sexuales (15) ..................................................................................
Disfunciones
sexuales .......................................................................................................................
Tiene o ha recibido informacin/educacin
sexual? ....................................................................................
VIII. PATRN ADAPTACIN TOLERANCIA AL ESTRS. CMO REACCIONA. FECHA:
Acontecimientos vitales relevantes en los ltimos 2 aos (Ej. adaptacin al traslado)
..............................................................................................................................................
(Si la respuesta anterior es positiva) Te causa:
Amenaza: No S
Preocupacin: No S
Ansiedad/miedo : No S
Sobreproteccin: No S
Crecimiento: No S
Lo niegas: No S
Te autolesionas: No S
Abusas de sustancias: No S
Acontecimientos vitales relevantes hace ms de dos aos? No S
Cmo lo
afrontaste? .............................................................................................................................
......
xito en la resolucin del problema (1-5)
Se adapt a los
cambios ...............................................................................................................................
Cambios en el estilo de
vida .........................................................................................................................

IX. PATRN VALORESCREENCIAS. CMO SE SIENTE. FECHA:

Cmo se siente?............................................................................................................
En las elecciones de tu vida, los valores/creencias te ayudan? No S
.........................................................................................................................................
Se enfrentan tus creencias con tu salud o con el tratamiento? No S
........................................................................................................................................
OTROS
Algo que quiera
aadir/comentar...................................................................................................................
Algo que quiera preguntar ..................................................................................................
De todos los problemas que me ha contado, cul es el que ms le
preocupa?.......................................................................................................................................
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