Accidente Cerebrovascular y Tomografa Axial Computarizada.

Accidente
Cerebrovascular y
Tomografa Axial
Computarizada

ACV isqumico: Son los ACVs provocados

por el insuficiente aporte de sangre al SNC. El
ACV isqumico se define arbitrariamente
como establecido cuando los sntomas tienen
una duracin mayor de 24 h y como accidente
isqumico transitorio (AIT o TIA en ingls
Transient Isquemic Accident), cuando duran
menos de este tiempo. Recientemente, el AIT
se ha redefinido como una alteracin
13 de Junio 2014, Santiago Chile
neurolgica breve causada por una isquemia
Integrantes: Felipe Cubillos, Cristbal Galindo, Luciano Hurtado,
Jorgecerebral
Puga, Lientur
Raiman, Felipe
focal
o retiniana,
conSprohnle.
sntomas
Ayudante:
clnicos que tpicamente duran menos de 1 h,
y en los que no se evidencia un infarto. A su
vez, el ACV establecido se considera
progresivo o en evolucin si los sntomas
Abstract:
empeoran durante las horas iniciales.
El accidente cerebro corresponde a una
Etiologa ACV isqumico: El ACV isqumico
patologa que provoca una significativa
se clasifica en los siguientes subtipos:
cantidad de morbilidad y mortalidad en la
arteriosclertico
poblacin (generalmente adulta), incluyendo a
de gran vaso, cardioemblico, arteriosclertico
Chile. La incidencia y prevalencia en Chile es
de pequeo vaso, secundario a otras causas y
alta, dada la deficiencia en hbitos de vida
de etiologa incierta, que son enunciadas en la
saludable y el envejecimiento poblacional. La
tabla 1.
presentacin clnica en los diversos pacientes
es variada dependiendo de los factores de
Tabla 1 Causas de ACV isqumico
riesgo de los pacientes, del territorio vascular
comprometido y de factores hereditarios. En la
Cardioemblicos:
Prtesis valvulares mecnicas
prctica mdica se debe realizar un enfoque
Estenosis mitral con fibrilacin auricular
multidisciplinario para el tratamiento del
Fibrilacin auricular
Trombo en aurcula u orejuela izquierda
accidente cerebro vascular, lo cual permitir el
Enfermedad del seno
diagnstico temprano y la disminucin de las
Infarto de miocardio (4 semanas previas)
Trombo en ventrculo izquierdo
complicaciones.
Palabras clave: Accidente cerebro vascular,
accidente cerebro vascular isqumico,
accidente cerebro vascular hemorrgico,
adultos, rehabilitacin.

Definicin:
Los accidentes cerebro vasculares (ACVs), o
conocidos tambin como ictus, son trastornos
clnicos de presentacin sbita en general,
secundarios a una isquemia o una hemorragia
del sistema nervioso central (SNC).

Miocardiopata dilatada
Acinesia segmentaria de ventrculo izquierdo
Mixoma atrial
Endocarditis infecciosa

Fuentes de riesgo embolgeno medio

Prolapso de la vlvula mitral
Calcificacin del anillo mitral
Estenosis mitral sin fibrilacin auricular
Ecocontraste espontneo en la aurcula izquierda
Aneurisma del septo interauricular
Foramen oval permeable
Flter auricular
Fibrilacin auricular aislada*
Prtesis valvular biolgica
Endocarditis trombtica no bacteriana
Insuficiencia cardaca congestiva
Hipocinesia segmentaria del ventrculo izquierdo
Infarto de miocardio (>4 semanas)

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Enfermedad arterial no inflamatoria

Diseccin
Displasia fibromuscular
Enfermedad de moya-moya
Angioendoteliomatosis neoplsica
Enfermedad de Brger
Neurofibromatosis
Enfermedad de Klmeier-Degos
Sida
Homocistinuria
Sndrome de Marfan
Enfermedad de Fabry
Sndrome de Sneddon
Sndrome de Divry-van Bogaert
Seudoxantoma elstico
Dolicoectasia
Enfermedad de Grnblad-Strandberg
Angiopatas cerebrales reversibles
Sndrome de vasoconstriccin reversible no inflamatoria
Angiopatas txicas
Angiopata periparto
Enfermedades hematolgicas
Hiperviscosidad
Sndromes mieloproliferativos, disproteinemias
Enfermedades de la coagulacin
Enfermedad de Moschcowitz
Coagulacin intravascular diseminada, trombocitosis,
anemia drepanoctica, hemoglobinuria paroxstica nocturna,
talasemia, hemoglobina C, hemoglobina SC, sndrome
antifosfolipdico, mordedura de serpiente, dficit
de protena C o protena S, resistencia a la protena C activada,
dficit de antitrombina III, precralicrena, factor XII, cofactor II,
intoxicacin alcohlica
Enfermedad arterial inflamatoria
Enfermedad de Takayasu
Arteritis granulomatosa
Arteritis infecciosa
Sfilis, tuberculosis, rickettsiosis, brucelosis, neuroborreliosis,
micosis,
herpes zster, Mycoplasma pneumoniae, malaria
Enfermedad de Eale
Arteritis sistmicas
Enfermedad de Wegener, artritis reumatoidea, enfermedad
del colgeno, poliarteritis nudosa, sarcoidosis, enfermedad de
Behet,
policondritis, colitis ulcerosa
Migraa
Trombosis venosa
Enfermedades pulmonares
Fstulas arteriovenosas
Sndrome de Rendu-Osler-Weber
Otras causas emblicas
Embolia grasa y fibrocartilaginosa
Embolia gaseosa
Embolia por partcula extraa
Embolia distal a aneurisma sacular
Embolia tumoral
Otras
Sndrome neurolptico maligno
Aplasia odontoidea

Subluxacin atlantoaxial
MELAS
HERNS
HERNS: endoteliopata hereditaria con retinopata, nefropata e ictus;
MELAS: miopata
mitocondrial, encefalopata, acidosis lctica y episodios similares a
ictus.

ACV Hemorrgico: El accidente cerebro

vascular
hemorrgico,
o
hemorragia
intracerebral (HIC) o parenquimatosa
espontnea es una coleccin de sangre
localizada en el tejido cerebral, originada por
la rotura no traumtica de un vaso sanguneo,
generalmente arterial.
Etiologa ACV hemorrgico: La HIC es un
sndrome con muchas causas posibles, que se
exponen en la tabla 2. El factor etiolgico ms
importante es la edad, aumentando al doble el
riesgo de HIC en pacientes mayores de 50
aos. En pacientes de menos de 40 aos,
predominan las malformaciones vasculares y
el uso de drogas, en edades intermedias la
hipertensin arterial (HTA) es el principal factor
de riesgo, y por encima de 70 aos las causas
predominantes son la angiopata amiloide y los
anticoagulantes orales. El consumo de tabaco
incrementa por un factor de 3-4 el riesgo de
HIC. El alcohol en exceso es otra causa de
HIC por la coexistencia de hipertensin,
hepatopata o alteraciones de la funcin
plaquetaria. La hipertensin arterial est
presente en el 50%-70% de las HIC,
localizadas principalmente en los ganglios de
la base y la protuberancia. La elevacin
brusca de la presin arterial puede causar HIC
en ausencia de vasculopata crnica, pero es
ms habitual en la HIC hipertensiva la rotura
de pequeas arterias penetrantes, por existir
lesiones en su pared de origen hipertensivo.
Las alteraciones primarias de la coagulacin
suelen provocar HIC en la infancia o la
juventud y son relativamente raras. Las
alteraciones secundarias de la coagulacin

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son ms frecuentes. La HIC por

anticoagulantes representa el 4%-20% de las
HIC.
En los pacientes menores de 35 aos debe
investigarse la ingesta de drogas o frmacos
simpaticomimticos
que
pueden
desencadenar
una
hemorragia,
por
desencadenar una crisis hipertensiva, o una
endocarditis, arteritis, vasoespasmo o
coagulopata.
Los tumores cerebrales representan el 6%10% de las HIC; los gliomas son los tumores
ms frecuentes, seguidos por las metstasis
de melanoma o de tumores pulmonares,
renales, mamarios y testiculares. Debe
sospecharse HIC tumoral cuando la coleccin
hemtica est rodeada por un marcado halo
edematoso y en estos casos debe realizarse
una TC o RM tras la inyeccin de contraste en
los
que
podr
observarse
una
captacinanmala del mismo.
Finalmente,
diversas
arteriopatas
inflamatorias y no inflamatorias pueden causar
una hemorragia cerebral. Pueden ser
inflamatorias
(vasculitis
primarias
o
secundarias), y otras tienen una patogenia
menos clara (enfermedad de moya-moya,
diseccin arterial, migraa).

Coagulopatas primarias: hemofilia A y B, dficit de

factor de von Willebrand, afibrinogenemia.
Coagulopatas
secundarias:
prpura
trombocitopnica
idioptica,
coagulacin
intravascular diseminada, prpura trombtica
trombocitopnica, leucemia, otras causas de
trombocitopenia, trombocitemia y sndromes
mieloproliferativos, mieloma mltiple,hepatopata
crnica .
Frmacos
antitrombticos:
anticoagulantes, fibrinolticos.

antiagregantes,

Drogas y frmacos.
Frmacos o drogas con efecto simpaticomimtico
(anfetaminas, seudoefedrina, descongestionantes
nasales,
cocana,
inhibidores
de
la
monoaminoxidasa)
Vasculopatas
Vasculitis sistmicas, vasculitis aislada del sistema
nervioso central.
Situaciones de cambio de flujo cerebral: tras
intervencin por cardiopata congnita, trasplante
cardaco, endarterectoma.
Miscelnea: Alcohol, metanol, hemorragia
postraumtica retardada, migraa ,trombosis
venosa cerebral, exposicin a fro, estimulacin del
nervio trigmino, cateterismo cardaco, picadura de
escorpin o avispa, sndrome de disreflexia en
parapljicos.

Factores de Riesgo

Tabla 2 Etiologa de la hemorragia

intracerebral espontnea

Podemos separar los factores de riesgo en

modificables y no modificables:

Hipertensin arterial crnica.

Modificables:
- HT arterial (el ms importante asociado a
ACV)
- Diabetes mellitus
- Dislipidemias
- Obesidad
- Tabaco
- Estress
- Sedentarismo
- Uso de ACO (riesgo de ACV trombtico en
mujeres)

Malformaciones vasculares.
Malformacin arteriovenosa, angioma cavernoso o
cavernoma, telangiectasia, angioma venoso.
Aneurismas (saculares, infecciosos, traumticos,
neoplsicos).
Angiopata amiloide (amiloidosis cerebral).
Tumores cerebrales (primarios y metastsicos).
Ditesis hemorrgicas.

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Alteraciones cardiacas (Fibrilacin atrial,

Infartos previos, estenosis mitral). Asociado a
ACV emblico
No modificables:
- Sexo (ACV ms frecuente en hombres)
- Edad (mayor prevalencia de ACV en grupos
etarios mayores)
- Antecedentes previos de ACV (ya sea familiar
o personal)
- Raza

Epidemiologa
Segn la OMS el 2002, el ACV ocupa el cuarto lugar
de la carga global de enfermedades en mayores de 15
aos, alcanzando el segundo lugar en mayores de 60
aos
En Chile, el ACV est entre las 10 primeras causas de
muerte en mayores de 20 aos, cuya tasa aumenta a
medida que se envejece
Segn el estudio PISCIS, realizado en Iquique mostr
una tasa total de 168,4 casos por cada 100.000
habitantes extrapolndose a nivel nacional una tasa
de alrededor de 27.000 casos/ao
Segn el INE en el ao 2000 la distribucin de ACV en
Chile es de un 88% de origen isqumico de los cuales
un 60-70% son aterotrombticos y un 10-20% son
emblicos. Un 12% de los ACV son de origen
hemorrgico y un 2.6% son accidentes isqumicos
transitorios (AIT)

Clnica
Accidentes Cerebrovascular Isqumico
El Accidente Cerebrovascular Isqumico va a
presentar un cuadro diferente segn es de origen
emblico o trombtico. Los ACV Emblicos se van a
caracterizar por ser de inicio brusco, rpido y con
sntomas de mxima intensidad desde su inicio. En
cambio los ACV Trombticos se van a observar una

progresin de los sntomas en un tiempo que pueden

ser horas o da con una evolucin variable. Las
manifestaciones clnicas variaran segn el territorio
circulatorio que se encuentra comprometido. La
isquemia en el Territorio Carotideo se presenta como
Amaurosis Fugax (prdida brusca y transitoria de la
visin de un ojo).
La Oclusin de la Arteria Cerebral Anterior va a
presentarse en un cuadro diferente segn la relacin
de la lesin con la Arteria Comunicante Anterior. Por
una oclusin proximal a la Arteria Comunicante
Anterior suele presentar pocos sntomas debido al
gran aporte sanguneo contralateral. Una oclusin
distal a esta arteria generara Compromiso Motor
contralateral y perdida sensitiva disarmnica, siendo
mayor en la Extremidad Inferior. Tambin se puede
presentar un Sndrome Confusional, suele haber
incontinencia urinaria y puede presentarse un reflejo
de prensin contralateral.
La Oclusin de la Arteria Cerebral Media tiene como
cuadro ms frecuente el debido a una lesin en la
Capsula Interna, pudiendo afectar las vas
piramidales, vas sensitivas y la radiacin ptica.
Puede presentarse una Hemiplejia o Hemiparesia,
Hemianestesia, Hemianopsia Homnima, Afasia (si la
lesin se encuentra en el hemisferio dominante),
Apraxias y Agnosias. Al principio del cuadro las
extremidades se encuentran flcidas y arreflecticas.
Despus de un tiempo variable la respuesta refleja se
hace exagerada y se presenta el Reflejo Cutneo
Plantar Extensor o Signo de Babiski y la extremidad
afectada se vuelve espstica.
La Oclusin de Arteria Cerebral Posterior va a
presentar diferentes signos y sntomas segn si la
lesin afecta sus ramas corticales que irrigan el Lbulo
Temporal y las Cortezas Occipital y Visual y ramas
perforantes que irrigan el Mesencfalo y el Tlamo. La
Oclusin Proximal va a generar un Sndrome Weber,
que se caracteriza por una Parlisis del III par
ipsilateral y Hemiplejia facibraquiocrural contralateral,
Sndrome Talmico con trastorno hemisensorial
contralateral, corea o hemibalismo. La Oclusin de los
Vasos Corticales se puede manifestar como una
Hemianopsia Homnima con exclusin macular. Una
Oclusin Bilateral se va a manifestar como una

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Ceguera Cortical o Sndrome de Anton, que se

caracteriza por que el paciente niega o no reconoce el
grado de prdida visual.
Las Lesiones Isqumicas Troncoenceflicas pueden
dar diferentes patrones de dficit segn su localizacin
en relacin a las vas largas, las conexiones del tronco
enceflico y los ncleos de los pares nucleares. Por la
irrigacin vascular es ms probabla una afectacin
unilateral de Mesencfalo y la Protuberancia, en
cambio en el Bulbo Raqudeo pueden darse
bilaterales. Aqu podemos encontrar las Hemiplejias
Alternas, las cuales se clasifican segn la altura de la
lesin.
Tabla 4 Hemiplejias Alternas
Pedunculares:
Sndrome de Weber: Parlisis del III par ipsilateral y Hemiplejia
Fasciobraquiocrural contralateral.
Sndrome de Benedikt: Paralisis del III par ipsilateral y Hemiplejia
fasciobraquiocrural, Hemianestesia, Hemiataxia con hemitemblor
en el lado contralateral.
Sndrome de Foville Superior: Paralisis del III Par ipsilateral con
Hemiplejia Fascibraquicrural contralatera con desviacin fija de la
mirada hacia el lado de la lesin.
Protuberanciales:
Sndrome de Millard y Gubler: Parlisis Perifrica del VII par
con/sin parlisis del VI par ipsilateral asociada a una Hemiplejia
braquiocrural contralateral.
Sndrome de Foville Inferior: Parlisis Perifrica del VII par
con/sin parlisis del VI par ipsilateral asociada a una Hemiplejia
braquiocrural contralateral con desviacin fija de la mirada hacia el
lado de la paralisis.
Bulbares:
Sndrome Bulbar Anterior: Parlisis del XII par ipsilateral con
Hemiatrofia lingual asociada a una hemiplejia braquiocrural
contralateral.
Sndrome Babinski-Nageotte: Hemisindrome Cerebeloso,
Sndrome de Claude Bernard-Horner ipsilateral y Hemiplejia
braquiocrural y Hemianestesia contralateral.

Accidente Cerebrovasculares Hemorrgicos

Las Hemorragias Hipertensivas van a generar
sntomas y signos segn el rea lobar lesionada.
Dependiendo del tamao y eventual extensin hacia
los Ventrculos va a generar Signos de Hipertensin
Endocraneana, observando a un paciente con
vmitos, cefalea y variable Compromiso de
Conciencia.

La Hemorragia originada de Malformaciones

Vasculares se va a acompaar de Cefalea intensa de
comienzo sbito con confusin, somnolencia, sopor y
hasta puede evolucionar a coma. Por la irritabilidad
cortical se pueden presentar Crisis Epilpticas Focales
Secundarias.
Ante la presencia al examen fsico de rigidez de nuca
y signos menngeos con deterioro del nivel de
conciencia progresivo debemos pensar en una
Hemorragia Subaracnoidea.

Exmenes Complementarios
Tomografa Computada de Cerebro sin Contraste.
Indicado en todo paciente con sospecha de ACV, para
diferenciar entre infarto y hemorragia cerebral. Debe
ser tomada lo antes posible, idealmente antes de una
hora de inicio de los sntomas. En caso de TC y dudas
diagnosticas se recomienda tomar RNM de Cerebro.
Exmenes de laboratorio bsicos incluyen
Hemograma, VHS, PCR, Glicemia, Electrolitos
Plasmticos, BUN, Cretininia en plasma y Perfil
Lipidico.
No estn indicadas las pruebas microbiolgicas
biopsias, ni examen de orina.

Diagnstico Diferencial
ACV Isqumico: Embolia arterio-arterial,
cardioemblico (FA , Endocarditis Bacteriana) Otras
causas como Enfermedad Arterial No Inflamatoria (ej.
diseccin) ,Enfermedades Hematolgicas (ej.
Sndrome Mieloproliferativo) Enfermedad Arterial
Inflamatoria (ej. Enfermedad de Takayasu) y otras
causas embolicas (ej. embolia grasa , gaseosa,
tumoral).
ACV Hemorrgico: HTA, Malformaciones Vasculares,
Aneurismas, Angiopata Amiloidea, Tumores
Cerebrales, Ditesis Hemorrgicas (Hemofilia) ,
Drogas y frmacos (cocana y anfetaminas)
Vasculopatas (vasculitis sistmica),y
Miscelnea(alcohol, metanol).

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Adems: Hipoglicemia, Hiponatremia, Crisis Epilptica

con Parlisis de Todd.

Tratamiento
Luego del diagnstico clnico de ACV, se debe seguir
una ordenada evaluacin y tratamiento. El primer paso
es prevenir o revertir la injuria cerebral. Asistir y cuidar
el ABC del paciente (airway, breathing and circulation),
y si existe tratar la hipoglicemia (<60mg/dl) y la
hiperglicemia (<110mg/dl). Realizar de urgencia un TC
de cabeza sin contraste para diferenciar de un ACV
isqumico o hemorrgico, de acuerdo a este resultado
depender el tratamiento especfico.
ACV isqumico: El tratamiento consiste en seis
etapas 1) soporte mdico
2) terapia de reperfusin
3) anti agregacin plaquetaria 4) neuroproteccin 5)
rehabilitacin 6) profilaxis secundaria.
Soporte medico: se debe prevenir las complicaciones
comunes de estos pacientes, las infecciones
(neumona, ITU), tambin la trombosis venosa
profunda y el TEP (medias elasticadas y heparina no
fraccionada, o de bajo peso molecular).
Como el flujo sanguneo colateral depende de la
presin, est casi contraindicado bajar las presiones
de forma aguda. Se debe bajar solo cuando existe
hipertensin maligna o isquemia miocrdica
concomitante o si la presin es mayor a 180/110
mmHg y al hacer terapia tromboltica. Se recomienda
el uso de bloqueadores B1-adrenergicos como el
atenolol.
La temperatura corporal no debe ser mayor a 37,5C,
en caso de fiebre generalmente se usa antipirticos
como el acetaminofn.
Se debe mantener la euglicemia (60 a 110 mg/dl),
control con insulina en hiperglicemia, y soluciones
glucosadas en caso de hipoglicemias.
Entre un 5 a 10% de los pacientes desarrolla edema
cerebral capaz de causar herniacin cerebral. En el
tratamiento de infartos extensos se debe siempre
sospechar la presencia de hipertensin endocraneana

sobre todo entre los 3 a 10 das posteriores. En estos

casos el tratamiento mdico para la hipertensin
endocraneana suele ser efectivo, sin embargo
aumentan el riesgo de hipotensin y empeora el
infarto. La hemicraniectoma reduce la mortalidad.
Terapia de reperfusin: Existe la terapia tromboltica
y las tcnicas endovasculares.
En la terapia trombolitica se utiliza el rtPA, ya que
mostro
beneficio
en
los
pacientes
sin
contraindicaciones tanto en reducir la mortalidad como
en disminuir las secuelas (segn la NINDS), sin
embargo existe dos vas diferentes en el uso de rtPA,
la va intravenosa, y la arterial.
Trombolisis intravenosa con rtPa en dosis de 0,9
mg/kg con un mximo de 90 mg, 10% en bolo y 90 %
en bomba de infusin contina durante 60 minutos. En
pacientes indicados con menos de 3 horas desde la
sintomatologa y pacientes seleccionados entre 3 a 4,5
horas, es el componente principal del tratamiento para
los ACV isqumicos.
Trombolisis intraarterial con rtPA en dosis de un tercio
de la IV demostr mejor recanalizacin de la perfusin
cerebral, sin embargo su disponibilidad en la prctica
es menor.
Las tcnicas endovasculares como la trombectoma
mecnica endovascular es una alternativa para
aquellos pacientes que tiene contraindicacin absoluta
de trombolisis, o en quienes ha fallado la
recanalizacin, especialmente en aquellos pacientes
que consultan 6 horas despus de los sntomas, ya
que en ellos se demostr que los riesgos de la terapia
tromboltica eran mayores a los beneficios.
Anti agregacin plaquetaria: El cido acetil-saliclico
300 mg (Aspirina) es el nico anti agregante que ha
mostrado beneficio en el manejo agudo del ACV
isqumico. Los anti agregante plaquetarios son
fundamentales en la prevencin secundaria.
Neuroproteccin: Adems de las medidas generales
(control de la presin, temperatura, glicemia) un
estudio demostr el beneficio de las estatinas en dosis

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altas (Atorvastatina 80 mg), sin embargo su uso puede

generar algn tipo de controversia en adultos
mayores, ya que se ha visto que aumentan el riesgo
de acidosis lctica e insuficiencia heptica, por lo que
el control de funcin heptica debe ser monitorizado
en estos pacientes. En general el control del LDL en
70 mg/dl. La hipotermia es un poderoso
neuroprotector en pacientes con paro cardiaco.
Rehabilitacin: La rehabilitacin debe ser lo ms
precoz posible y debe incluir terapia motora,
ocupacional y del discurso (segn corresponda).
Adems de educar al paciente y sus familiares sobre
los dficits neurolgicos que persisten, para prevenir
las complicaciones, sobre todo si el paciente esta
postrado.
Profilaxis secundaria: Primero, el cambio de los
estilos de vida es quizs la mejor profilaxis como
suspender el hbito tabquico, hacer ejercicios 3 a 5
veces por semana con mnimo 30 minutos diarios,
evitar el sobre peso, moderar la ingesta de alcohol.
Tambin se considera el control adecuado de las
comorbilidades principalmente la diabetes mellitus,
hipertensin arterial, dislipidemias y fibrilacin
auricular. Las estatinas en altas dosis demostraron
beneficios incluso en pacientes con LDL menor a 130
mg/dL.
Los agentes antiagregantes plaquetarios, reducen el
riesgo de ACV y TIA, en especial la Aspirina y el
Copidogrel (han demostrado beneficios en la profilaxis
secundaria).
ACV hemorrgico: Se mantiene el ABC del
tratamiento general. Si la TC demostr ACV
hemorrgico se debe evaluar el rea comprometida, si
es menor a 1 cm se opta solo por el tratamiento
mdico y observacin; si es mayor a 3 cm la
indicacin es la neurociruga con drenaje; si esta entre
1 y 3 cm la indicacin de ciruga depender del
compromiso neurolgico y el lugar de la lesin,
debiendo ser evaluado permanentemente por el
equipo de neurociruga.

Bibliografa
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Olea Castro Vernica, Olivarez Galvez Gabriela. Perfil
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