Epidemiologia e Sade Coletiva no Brasil: desafios para

a formao em pesquisa

A pesquisa epidemiolgica tem crescido muito no Brasil, o que pode ser atribudo
em parte expanso da formao ps-graduada. Mudanas na avaliao dos
programas, conjugando qualidade e eficincia, tm colocado desafios para a
formao em pesquisa impulsionando o desenvolvimento de estratgias
pedaggicas variadas.
A pesquisa em sade no Brasil tem apresentado grande desenvolvimento nas
ltimas dcadas, como resultado de polticas e linhas de financiamento que
incentivaram a formao de pesquisadores e a consolidao de grupos de pesquisa,
particularmente em instituies pblicas de ensino superior e pesquisa. A sade
coletiva assume posio de destaque com crescimento sustentado a partir da
segunda metade da dcada de 90 do sculo XX. A epidemiologia tem importante
contribuio no incremento da produo cientfica desta rea3, especialmente entre
aquela divulgada sob a forma de artigos cientficos de peridicos nacionais e
internacionais. O Sistema, criado em 1976, tem entre seus objetivos:"estabelecer o
padro de qualidade exigido dos cursos de mestrado e de doutorado e identificar os
cursos que atendem a tal padro; (...) impulsionar a evoluo de todo o Sistema
Nacional de Ps-graduao, SNPG, e de cada programa em particular, antepondolhes metas e desafios que expressam os avanos da cincia e tecnologia na
atualidade e o aumento da competncia nacional nesse campo; contribuir para o
aprimoramento de cada programa de ps-graduao, assegurando-lhe o parecer
criterioso de uma comisso de consultores sobre os pontos fracos e fortes de seu
projeto e de seu desempenho e uma referncia sobre o estgio de desenvolvimento
em que se encontra; contribuir para o aumento da eficincia dos programas no
atendimento das necessidades nacionais e regionais de formao de recursos
humanos de alto nvel; (...)" (Capes/MEC. Avaliao da Ps-Graduao. Capturado
em http://www.capes.gov.br/avaliacao/avaliacaopos.html em 3/9/2007)
A epidemiologia brasileira tem tambm se caracterizado por sua estreita articulao
com a prestao de assistncia sade e o firme compromisso com a luta contra as
desigualdades sociais

Referncias
1. Guimares R. Pesquisa em sade no Brasil: contexto e desafios. Rev Sade
Pblica 2006, 40 (N Esp): 3-10.
[ Links ]
2. Guimares R,Loureno R, Cosac S. A pesquisa em epidemiologia no Brasil. Rev
Sade Pbl 2001; 35(4): 321-40.
[ Links ]
3. Barreto ML. Crescimento e tendncia da produo cientfica em epidemiologia no
Brasil. Rev Sade Pbl2006; 40 (NEsp.): 79-85.
[ Links ]
4. Hartz ZMA, Nunes TCM. Formao e capacitao de recursos humanos no Brasil:
situao atual, desafios e perspectivas da ps-graduao em Sade coletiva no
Brasil. In: Leal MC, Freitas CM. Cenrios possveis: experincias e desafios do

mestrado profissional na sade coletiva. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2006. pp.
49-63.
[ Links ]
Vigilncia epidemiolgica: a perspectiva de quem responsvel

Convencionou-se designar determinadas doenas, a maioria delas parasitrias ou

transmitidas por vetor, como tropicais, geralmente pela sua inexistncia nos
pases industrializados do hemisfrio norte e presena nas antigas colnias das
regies tropicais. Na verdade, raras e geralmente sem maior importncia so as
doenas efetivamente tropicais, isto , encontradas exclusivamente na regio
tropical.
No Brasil, essas doenas, quando de relevncia em sade pblica, foram
denominadas endemias, grandes endemias ou endemias rurais. Essas doenas
foram e so, a malria, a febre amarela, a esquistossomose, as leishmanioses, as
filarioses, a peste, a doena de Chagas alm do tracoma, da bouba, do bcio
endmico e de algumas helmintases intestinais, entre elas a ancilostomase.
A lgica era o impacto dessas doenas em sade pblica. Ainda hoje, esta
conceituao de endemias adotada pelo Ministrio da Sade.
Essas doenas, predominantemente rurais, constituram a preocupao central da
sade pblica brasileira por quase um sculo at que diversos fatores, notadamente
a urbanizao, desfizeram as razes de sua existncia enquanto corpo homogneo
de preocupao. No obstante, muitas delas ainda permanecem como problemas
de sade pblica, ainda que com menor impacto.
Dentre as medidas recomendadas para o controle ou mesmo erradicao das
doenas infecciosas, se destaca a vigilncia epidemiolgica. A vigilncia hoje a
ferramenta metodolgica mais importante para a preveno e controle de doenas
em sade pblica. consensual no discurso de todas as entidades de sade pblica
mundo afora, desde as de mbito internacional at as de abrangncia local que no
existem aes de preveno e controle de doenas com base cientfica que no
estejam estruturadas sobre sistemas de vigilncia epidemiolgica. Vigilncia e
investigao de doenas infecciosas, assim como de seu controle, seja de casos
isolados ou de surtos, so inseparveis em conceito e em ao, uma inexiste na
ausncia da outra. Constituem, sem dvida, as aes fundamentais e
imprescindveis de qualquer conjunto de medidas de controle de doenas
infecciosas e adquirem hoje uma importncia fundamental.
Cabe lembrar que vamos considerar doenas passveis de vigilncia, ou de
notificao compulsria, como um conceito e no como uma listagem de doenas.
Isso porque para alcanar o status de notificao compulsria imprescindvel que
exista uma poltica pblica de controle ou de aes com relao doena, sob o
risco de se incorrer em erro grave. totalmente desprovida de senso lgico a
vigilncia de uma doena sem que isso deflagre, ou pelo menos subsidie, um
conjunto de medidas de sade pblica.
Decorrncia inevitvel da definio acima que vigilncia, investigao e controle
so uma s entidade.
A vigilncia epidemiolgica uma ao cujas origens se perdem nas brumas dos
tempos, no cabe aqui discorrer sobre a sua histria, outros j o fizeram, sem
dvida muito melhor do que eu o faria. Os motivos para a vigilncia epidemiolgica
variaram ao longo da histria, mas sempre tinham como objetivo final proteger a

sade pblica, ainda que muitas vezes de forma inadequada, mas sempre bem
intencionada.
Na primeira metade da dcada de 60 consolidou-se, internacionalmente, uma
conceituao mais abrangente de vigilncia epidemiolgica, em que eram
explicitados seus propsitos, funes, atividades, sistemas e modalidades
operacionais. Vigilncia epidemiolgica foi, ento, definida como:
... o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para
conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou histria natural das doenas,
bem como detectar ou prever alteraes de seus fatores condicionantes, com o fim
de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e
eficientes que levem preveno e ao controle de determinadas doenas.
No Brasil, esse conceito foi inicialmente utilizado em alguns programas de controle
de doenas transmissveis coordenados pelo Ministrio da Sade, notadamente a
Campanha de Erradicao da Varola (CEV), de 1966 a 1973.
O texto legal manteve o SNVE, oficializando o conceito de vigilncia epidemiolgico
como:
... um conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou
preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de
sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas
de preveno e controle das doenas ou agravos.
Embora essa definio no modifique a essncia da concepo at ento adotada
pelo SNVE, ela faz parte de um contexto de profunda reorganizao do sistema de
sade brasileiro, que prev a integralidade preventivo-assistencial das aes de
sade e a consequente eliminao da dicotomia tradicional entre essas duas reas
que tanto dificultava, e ainda dificulta, as aes de vigilncia.
A vigilncia epidemiolgica pode ser dividida, pelo menos didaticamente, em
vigilncia na estrutura e vigilncia de casos. No primeiro caso se implanta um
sistema que detecte a circulao, ou transmisso, do agente infeccioso, seja em
humanos, seja em animais, seja no ambiente. No segundo, o sistema montado
para detectar a ocorrncia de casos clnicos em humanos. As normas vigentes de
notificao compulsria preveem o segundo caso.
A vigilncia epidemiolgica uma atividade exclusiva dos servios pblicos, ainda
que no deva ser assim, necessariamente. Em vista desse fato, relativamente
fcil fazer uma avaliao da situao atual.
O resultado foi o desenvolvimento desigual da infra-estrutura de assistncia
mdico-hospitalar em relao de vigilncia e controle de doenas.
O princpio dessa sistemtica de financiamento j estava previsto na Norma
Operacional Bsica de 1996

Referncias

[1] - Professor titular, disciplina de infectologia, Departamento de Clnica Mdica,

Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP.

E-mail: ljsilva@unicamp.br

Epidemiologia das epilepsias no Brasil

A epilepsia acomete as pessoas independentemente da raa, do sexo e das

condies socioeconmicas e acompanha a espcie humana desde sua origem. Os
primeiros relatos sobre ela remontam ao cdigo de Hamurabi h mais de quatro mil
anos. A epilepsia o mais comum dos distrbios neurolgicos crnicos graves. O
tipo de crise, a frequncia e a imprevisibilidade quanto hora de ocorrncia so
atributos que causam adversidades ao prprio paciente, ao familiares, assim como
sociedade como um todo. Por isto, ela se torna uma questo de sade pblica. Os
estudos epidemiolgicos da epilepsia no Brasil so raros porque so difceis,
trabalhosos, onerosos e sujeitos a vieses, como os de amostragem e os de
definies. A propsito, no existe estudo de incidncia da epilepsia no Brasil,
porque alm das dificuldades acima referidas, dependem de estudos longitudinais
populacionais, sendo portanto de concluses muito demoradas. Nos pases
desenvolvidos, onde h a maioria destes estudos, a incidncia est por volta de 4050/100.000 hab/ano, enquanto que nos em desenvolvimento de 122190/100.000hab/ano. Existe um projeto em andamento para se estimar a
incidncia da epilepsia na cidade de So Jos do Rio Preto e Campinas. O estudo de
prevalncia encarrega-se de estimar a frequncia de casos existentes de uma
determinada doena, em uma determinada populao e em um dado momento. A
prevalncia pontual (Pt) da epilepsia estimada como a proporo de indivduos de
uma populao de estudo de tamanho N que tenha epilepsia no instante Pte
calculada como
onde: Ct = Nt - Nt0 representa o nmero de
epilpticos no instante t (Nt0 o nmero de
pessoas livres de epilepsia no referido instante
e Nt o nmero da populao estudada.
As pesquisas epidemiolgicas de prevalncia sobre epilepsia tm resultados dentro
de uma ampla faixa que varia de 1,5/1000 hab. At 57/10008. Os aspectos
fisiopatolgicos prprios esta doena e os seus fatores de riscos, sendo estes
associados ao meio ambiente, influenciam a prevalncia. Os aspectos
metodolgicos a serem utilizados pelos pesquisadores tambm contribuem com
parcela significante nos resultados dos estudos de prevalncia da epilepsia. Desta
forma, temos:

onde S a sensibilidade e E a especificidade

Tabela 1. Teste diagnstico e resultados possveis.

Doena
Teste

Presente

Ausente

Total

Positivo

VP

FP

VP+FP

Negativo

FN

VN

FP+VN

Legenda: VP, verdadeiro positivo; FP, falso positivo; FN, falso negativo; VN, verdadeiro negativo

Se o questionrio tiver alta sensibilidade pode-se, ento, estimar a prevalncia em

larga escala, pois dispensa-se a confirmao diagnstica nos casos negativos, e o
falsos negativos so obtidos por clculo matemtico a partir da sensibilidade.
Os resultados mostraram que a prevalncia acumulada para todas as idades de
epilepsia na cidade de SJRP foi de 18,6/1000 hab. (IC 95%: 16,6 - 20,6), sendo
18,5 (IC 95%;16,5-20,5) para o sexo feminino e 18,6 (IC 95%;16,5-20,6) para o
masculino. A prevalncia acumulada na raa branca foi 19,2 (IC 95%;17,1-21,2) e
na negra foi de 14,6 (IC 95%;12,3-16,4).

Figura 1. Delineamento da pesquisa de prevalncia de epilepsia em So Jos do Rio Preto; CF, convulso febril;
ENEP, evento no epilptico psicognico; Ind, indevinida; La, labirintopatia; Li, lipotmia; AS, Stoke Adams; P,
positivo; N, negativo; FP, falso positivo; VP, verdadeiro positivo; VN, verdadeiro negativo; FN, Falso Negativo.

A prevalncia teve distribuio diferente, segundo as faixas etrias, como so

mostradas na tabela 2.
Tabela 2. Prevalncia da epilepsia acumulada,
considerando-se as faixas etrias*
Faixa etria

Prevalncia

(anos)

1000/hab.

IC 95%

0a4

4,9

3,9 - 6,0

5 a 14

11,7

10,0 - 13,3

15 a 64

20,3

18,2 - 24,4

65 ou mais

32,8

30,1 - 35,4

Total

18,6

16,6 - 20,6

*, valor-p < 0,0001

A prevalncia da epilepsia ativa e inativa mostrada na tabela 3 e revela que a

medida que aumenta o perodo desde a ltima crise a prevalncia da epilepsia ativa
tambm aumenta.

Tabela 3. Prevalncia da epilepsia ativa e inativa,

considerando-se pelo menos uma crise nos ltimos 2, 3, 4
e 5 anos na cidade de SJRP.
ltima
crise
(anos)

Epilepsia ativa

Epilepsia inativa

Prevalncia

IC 95%

Prevalncia

IC 95%

Dois

8,2

6,8 9,5

10,4

8,9 11,9

Trs

10,9

9,3 12,4

7,7

6,4 - 9,0

Quatro

12,6

10,9 14,3

5,9

4,8 - 7,1

Cinco

13,3

11,6 15,0

5,3

4,2 - 6,4

Por fim, a pesquisa mostrou a forte associao entre a epilepsia e as classes

sociais, segundo a (ABIPEME), conforme mostrado na figura 2 (abaixo).

FIGURA 2 - Relao entre a prevalncia da epilepsia e as classes econmicas.

Dessa forma o estudo mostra que a prevalncia em SJRP elevada, semelhante

aos pases em desenvolvimento, em especial aos latino-americanos. Mostrou
tambm as classes economicamente melhores tm prevalncia semelhante aos
pases desenvolvidos, espelhando dessa forma, as nossas desigualdades sociais.

Referncias
1. Yacubian EMT. Epilepsia - Da antigidade ao segundo milnio - Saindo das
Sombras. So Paulo, SP, Lemos Editoral 2000:17-19.
2. Berg AT, Testa FM, Levy S R, Shinnar S. The epidemiology of epilepsy:
past, present, and future. Neurologic Clinics 1996;14:383-398.
3. Hauser WA. Annegers JH and Kurland LT. Prevalence of epilepsy in
Rochester.

Polarizao epidemiolgica no Brasil

O artigo nos mostra que nos ltimos cem anos, os pases
industrializados houve
uma transformao em seu
perfil
epidemiolgico, queda em vrios tipos de doenas infecciosas,
doenas crnicas e doenas cardiovasculares como principal causa de
morte.
As transformaes foram ficando evidente com o passar dos anos.
Na dcada dos 90 o pas mostra um novo perfil epidemiolgico polarizado,
as causas e consequncias para a poltica de sade foram analisadas.
No grfico a seguir mostra as estatsticas de mortalidade no Brasil at
1940. Doenas infecciosas e parasitarias era (43,5%) do total de bitos.
Doenas do Aparelho Circulatrio (14,5%) Neoplasias malignas (3,9%)
dos bitos com morte definida. Trinta anos depois, Doenas do aparelho
circulatrio j surgiam como 1 causa de mortalidade, (24,8%) doenas
infecciosas e Parasitaria como a 2 (15,7%) e as Neoplasias malignas
como a 3 (9,7%).

Referncias
1. Omram AR. The epidemiological transition: a theory of the epidemiology of
population change. Milbank Memorial Fund Quarterly. 1971; 49(4):509-583.
2. Olshaqnsky SJ, Ault BA. The fourth stage of the epidemiologic transition.
The age of delayed degenerative diseases. Milbank Memorial Fund Quarterly.
1986; 64(3):355-391.
2. manifesto. New York: Cambridge University Press; 19

TRABALHO REALIZADO PELAS ALUNAS:

JAQUELINE DOS REIS RAMALHO PEREIRA
SUENY CASSIA
SILVANE RAQUEL DA SILVA SOARES