UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

Facultad de Ciencias Mdicas

Escuela de Graduados

TESIS PREVIA A LA OBTENCION DEL TTULO DE

ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA

Correlacin ndice de SAFI/PEEP con el ndice de PAFI/PEEP en

pacientes con SIRA y ventilacin mecnica invasiva

AUTORA:
DRA. PAOLA VELASCO MALDONADO
DIRECTOR: DR. JERNIMO CASSANELLO PANCHANA

Guayaquil, Abril del 2011

Agradecimientos
A mis padres, gracias por la oportunidad de existir, por su sacrificio en
algn tiempo incomprendido, por su ejemplo de superacin incansable,
por su comprensin y confianza, por su amor y amistad incondicional,
porque sin su apoyo no hubiese sido posible la culminacin de mi
carrera profesional.

Dedicatoria
A mis padres porque gracias a su cario, apoyo y gua he llegado a
realizar uno de mis anhelos.

RESUMEN
Antecedentes: La valoracin del estado de oxigenacin del paciente crtico
que desarrolla SIRA es de suma importancia con miras a establecer las
intervenciones y el pronstico de este. En instituciones como el hospital Luis
Vernaza donde la demanda en la Unidad de Cuidados crticos es alta, el
nmero de pacientes con esta es entidad es elevado. En su valoracin se
emplea el ndice de PAFI/PEEP, sin embargo su realizacin no siempre es
fcil de realizar. SAFI/PEEP es un mtodo de valoracin que es ms fcil de
calcular, sin embargo no se sabe en qu medida esta se relaciona con la
primera. Objetivos: Establecer el grado de correlacin entre los ndices
SAFI/PEEP y PAFI/PEEP para evaluar nivel de oxigenacin en pacientes con
SIRA. Mtodo: Se realiz un estudio transversal en el que se incluyeron de
manera aleatoria 62 pacientes con SIRA ingresados entre el 1 de agosto al 31
de octubre de 2010 en la UCI de esta casa de salud. A los pacientes se les
solicitaron los parmetros requeridos para el clculo de PAFI, SAFI y PEEP.
Anlisis Estadstico: Anlisis de correlacin lineal (R2) Resultados: Los
resultados mostraron una correlacin de PAFI y SAFI del 0,88 al ingreso del
paciente o al inicio del cuadro de SIRA. El ndice de PAFI/PEEP y
SAFI/PEEP mostr un coeficiente R2 de 0.94. En ambos casos el valor del
coeficiente bajo a las 72 horas a 0.31 para el ndice de PAFI y SAFI solos y
0.54 cuando se agreg PEEP a ambos Conclusiones: SAFI y SAFI/PEEP
solo debe emplearse para la medicin del estado de oxigenacin en el periodo
inmediato y no ms all del mismo debido a la falta de correlacin con PAFI y
PAFI/PEEP.
Palabras claves: OXIGENACIN. PACIENTE CRTICO. SIRA.
PAFI. SAFI. PEEP.

Summary
Background: The assessment of oxygenation status of critically ill patients
who developed ARDS is of paramount importance in order to establish
interventions and prognosis of this. In institutions like the Luis Vernaza
Hospital where the demand for critical care unit is high, the number of
patients with this is entity is high. In its assessment PAFI / PEEP index, is
used, however its implementation is not always easy to accomplish. SAFI /
PEEP is a valuation method that is easier to calculate, however it is not
known to what extent this relates to the first. Objectives: To determine the
degree of correlation between the SAFI / PEEP and PAFI / PEEP index to
evaluate patients oxygenation with ARDS. Method: A cross-sectional study
that included at random 62 patients with ARDS admitted from August 1 to
October 31, 2010 in the ICU. Patients were also requested the required
parameters for calculating PAFI, SAFI and PEEP index. Statistical
analysis: Analysis of linear correlation (R2) Results: The results showed a
SAFI and PAFIs correlation of 0.88 in patient admission to early for ARDS.
PAFI/PEEP and SAFI/PEEP index showed a R2 coefficient 0.94. In both
cases the coefficient under 72 hours: 0.31 SAFI y PAFI index and 0.54 when
adding PEEP to both. Conclusions: SAFI and SAFI/PEEP index should
only be used for the measurement of oxygenation status during the period
immediately and not beyond it because of the lack of correlation with PAFI
and PAFI / PEEP.
Keywords: OXYGENATION. CRITICAL PATIENTS. SIRA. PAFI.
SAFI. PEEP.

INDICE DE CONTENIDOS
1 INTRODUCCIN .............................................................................................1
2 EL PROBLEMA .............................................................................................. 4
2.1 Identificacin, valoracin y planteamiento ................................................. 4
2.3 Formulacin................................................................................................. 5
3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS. ................................................ 6
3.1 General ......................................................................................................... 6
3.2 Especficos. .................................................................................................. 6
4 REVISIN DE LITERATURA ........................................................................ 7
4.1 Marco Referencial ........................................................................................ 7
4.1.1 Valor del PEEP para la monitorizacin de la ventilacin mecnica ......... 7
4.1.2 Valor del PAFI o IOT (ndice de oxigenacin tisular) .............................. 7
4.2 Marco Terico .............................................................................................. 8
4.2.1 Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) en el paciente
crtico ................................................................................................................. 8
4.2.2 ndices de valoracin en pacientes crticos ............................................ 18
4.2.3 ndices de oxigenacin para la prediccin de evolucin en pacientes
crticos.............................................................................................................. 18
4.2.4 Base fisiopatolgica del uso del PAFI .....................................................21
4.2.5 Bases fisiopatolgicas del uso del PEEP ................................................ 23
5 FORMULACIN DE LA HIPTESIS .......................................................... 27
5.1 Operacionalizacin de variables ................................................................ 29
6 METODO ...................................................................................................... 28
6.1 Justificacin de la eleccin del mtodo ..................................................... 28
6.2 Diseo de la investigacin ......................................................................... 28
6.2.1 Criterios y procedimientos de seleccin de la muestra o participantes del
estudio.............................................................................................................. 28
6.2.2 Tcnica de recoleccin de la informacin .............................................. 30
6.2.3 Tcnicas de anlisis de la informacin....................................................31
7 PRESENTACIN DE RESULTADOS .......................................................... 32
8 ANLISIS DE LOS RESULTADOS .............................................................. 40
9 CONCLUSIONES.......................................................................................... 42

10 VALORACIN CRTICA DE LA INVESTIGACIN .................................. 43

INDICE DE TABLAS
Tabla 6-1: Matriz de operacionalizacin de variables ..................................... 30
Tabla 7-1: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio por edad ... 32
Tabla 7-2: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio por sexo ... 32
Tabla 7-3: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio por valores
de hemoglobina ............................................................................................... 33
Tabla 7-4: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio segn
valores del PEEP .............................................................................................. 33
Tabla 7-5: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio por valores
de PAO2 al ingreso y 72 horas posteriores...................................................... 33
Tabla 7-6: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio por valores
de SATO2 al ingreso y 72 horas posteriores ................................................... 34
Tabla 7-7: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio por valores
de FIO2 al ingreso y 72 horas posteriores ....................................................... 34
Tabla 7-8: Mortalidad de los pacientes incluidos en el estudio. ..................... 39

INDICE DE GRFICOS
Grfico 7-1: Grado de correlacin entre los valores de PAFI y SAFI al ingreso.
.......................................................................................................................... 35
Grfico 7-2: Grado de correlacin entre los valores de PAFI y SAFI 72 horas
posteriores al ingreso. ..................................................................................... 36
Grfico 7-3: Grado de correlacin entre los valores de PAFI/PEEP y
SAFI/PEEP al ingreso ..................................................................................... 37
Grfico 7-4: Grado de correlacin entre los valores de PAFI/PEEP y
SAFI/PEEP al ingreso ..................................................................................... 38

ANEXOS
Anexo 1: Formulario de recoleccin de informacin ...................................... 50
Anexo 2: Base de datos ..................................................................................... 51
Anexo 3: Abreviaturas ..................................................................................... 54

1 INTRODUCCIN
En el paciente crtico, frecuentemente se pueden observar alteraciones
graves del intercambio gaseoso1 Lastimosamente y a pesar de los grandes
avances experimentados en relacin al manejo de los pacientes en las
unidades de cuidado intensivo (UCI), el desarrollo de una alteracin aguda
del intercambio gaseoso por un Sndrome de Insuficiencia Respiratoria
Aguda (SIRA) en un paciente de estas caractersticas, se asocia a una
mortalidad promedio del 53%2.
En tales circunstancias, la correccin de la alteracin de la funcin
respiratoria en el paciente crtico deber hacerse de inmediato. Sin bien se
utilizan numerosas tcnicas para mantener la funcin respiratoria, el
tratamiento se suele centrar en el uso de ventilacin mecnica1.
Lastimosamente la ventilacin mecnica invasiva puede causar
lesiones pulmonares3 y por esto, este paciente debe ser monitorizado de
forma constante para permitir una intervencin oportuna que mantenga la
integridad de la respiracin y por lo tanto aumente sus probabilidades de
supervivencia.
Con este propsito algunos ndices han sido probados en las UCI para
controlar el estado de estos pacientes y pronosticar su evolucin en relacin
al intercambio gaseoso4 y para controlar el dao pulmonar producto de la
intervencin de la respiracin mecnica3.
Sin embargo, muchos de los parmetros empleados a veces no
proporcionan

la

informacin

requerida

no

se

pueden

realizar

sistemticamente ya sea por problemas tcnicos, como por problemas de

costo2.
El uso del ndice que resulta de dividir la Presin arterial de oxgeno
(PAO2) por la Fraccin inspirada de oxgeno (FIO2) recomendado en 1994 por
el American European Consensus Conference (AECC)5, supone una alta

correlacin con la evolucin del paciente y se puede efectuar de forma simple

ya que no requiere el clculo de la presin alveolar de O26-8
Recientemente, esto ha sido confirmado en la investigacin de Colin y
cols4, en un estudio efectuado en 82 pacientes con criterio de SIRA ventilados
en modalidad controlada por volumen, en el que se observ una alta
capacidad del ndice de PAFI(Presin arterial de oxgeno/Fraccin inspirada
de oxgeno)/PEEP para predecir mortalidad a largo plazo (P < 0.005).
El ndice de saturacin de Oxgeno(SAO2)/ fraccin inspirada de
oxgeno FIO2 sobre la Presin pulmonar espirada final (PEEP), un ndice de
oxigenacin que ha demostrado gran correlacin con el pronstico tardo de
pacientes sometidos a ventilacin mecnica9 es fcil de efectuar tiene menos
requerimientos tnicos y de laboratorio y podra ser combinado con el PEEP.
Sin embargo algunos investigadores han realizado algunas crticas
respecto del valor del ndice de PAFI argumentando la influencia negativa de
algunos factores que se presentan a menudo en pacientes crticos 10,11 y esto
podra invalidar la efectividad del este ndice en la frmula PAFI/PEEP para
valoracin del paciente crtico.
Pocos estudios se han hecho sobre la relacin entre la PAFI/PEEPSAFI

(ndice

de

Saturacin

de

oxgeno/Fraccin

inspirada

de

oxgeno)/PEEP, para el manejo de los pacientes con SIRA y ventilacin

mecnica.
Como el hospital Regional Luis Vernaza es una institucin que posee
una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con una gran demanda de
servicios, por lo que sera importante establecer si los valores del ndice de
PAFI/PEEP, se correlacionan con los ndices de SAFI/PEEP.
Con este propsito se presenta a continuacin los resultados de un
estudio de tipo transversal que se realiz en pacientes crticos atendidos en
esta unidad y en los que se calcularon los ndices de PAFI/PEEP y

SAFI/PEEP para establecer la correspondencia entre los valores. Los

resultados muestran claramente los lmites de la utilidad del segundo ndice y
apoyan el uso del primero como el ndice de eleccin para el monitoreo de los
pacientes crticos con SIRA durante toda su estancia en la Unidad

2 EL PROBLEMA
2.1 Identificacin, valoracin y planteamiento
El seguimiento del paciente crtico que desarrolla SIRA y requiere de
ventilacin mecnica en la UCI del hospital Luis Vernaza con frecuencia se
efecta con varios mtodos, los cuales se asocian de manera significativa con
la condicin de estos pacientes, lo que los hace imperfectos debido a la gran
variabilidad fisiolgica presente en estos sujetos.
Por otro lado, un grupo de pruebas que tambin se emplean, no han
demostrado asociacin significativa con la evolucin de estos pacientes.
Existe adems el problema de que una buena parte de las que
tradicionalmente se utilizan para este propsito no siempre estn
disponibles, ya sea por costos o por impedimentos tcnicos para su desarrollo
en el hospital.
Esto dificulta la atencin ya que en este tipo de pacientes la falta de
previsin, puede contribuir a la presencia de desrdenes muchas veces de
instauracin repentina, lo que resta la posibilidad de intervenciones
oportunas, pudiendo ser un factor que determine la instauracin
comorbilidades con el ya presumible costo para la institucin de salud o la
progresin hacia un desenlace fatal de grave repercusin sobre los familiares.
Adems este problema ocasionaba que no se tuvieran parmetros para
establecer si el ndice de SAFI/PEEP deba o no incorporarse a la valoracin
sistemtica del paciente crtico en la UCI de esta casa de salud con SIRA y en
ventilacin mecnica, evitando que se use este ndice el cul se puede calcular
de manera fcil, a bajo costo, entorpeciendo la monitorizacin continua y
sistemtica del paciente crtico.

2.3 Formulacin
Qu grado de correlacin tienen los ndices SAFI/PEEP y PAFI/PEEP para
evaluar nivel de oxigenacin en pacientes con SIRA en VMI?

3 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECFICOS.

3.1 General
Establecer el grado de correlacin entre los ndices SAFI/PEEP y
PAFI/PEEP para evaluar nivel de oxigenacin en pacientes con SIRA en VMI.

3.2 Especficos.

Describir el estado de la oxigenacin de los pacientes con SIRA en VMI en

la Unidad de cuidados Intensivos del hospital mediante el empleo de
SAFI/PEEP y PAFI/PEEP.

Estimar el grado de asociacin entre las variaciones de los valores del

ndice PAFI/PEEP con el ndice SAFI/PEEP

Establecer si la Edad, sexo, tabaquismo, comorbilidad, desarrollo de

SIRA, presencia de broncoaspiracin y tiempo de ventilacin mecnica
pueden modificar la asociacin PAFI/PEEP con el ndice SAFI/PEEP.

4 REVISIN DE LITERATURA
4.1 Marco Referencial
4.1.1 Valor del PEEP para la monitorizacin de la ventilacin mecnica
La PEEP (presin positiva al final de la expiracin) debe aplicarse a
todo paciente en ventilacin mecnica. Todos los pacientes que requieren
soporte ventilatorio, ya sea por su patologa basal o por el efecto de las drogas
sedantes tienen una disminucin de su capacidad residual funcional que
genera colapso alveolar, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. En pacientes
obstructivos, con esfuerzo espontneo, el PEEP disminuye el trabajo
inspiratorio sin aumentar la hiperinflacin. De este modo, iniciaremos la
ventilacin mecnica con PEEP entre 5 y 10 cmH2O, mayor mientras ms
compromiso parenquimatoso tenga el paciente4.
4.1.2 Valor del PAFI o IOT (ndice de oxigenacin tisular)
Generalmente, el pronstico de fracaso del sistema respiratorio
comienza a empeorar ms all de las 48 h. La alteracin del V/Q o del shunt
intrapulmonar por medio de los ndices de tensin de oxgeno son tambin
muy usados. El cociente PaO2/FiO2 cumple 11 de los 12 criterios ideales, por
lo cual sera el parmetro ms recomendable para medir el grado de
disfuncin respiratoria4.
Es de muy fcil aplicacin clnica debido a que es una simple relacin
entre la PaO2 y la FIO2. Tiene como ventaja que no requiere del clculo de la
presin alveolar de O2, pero por la misma razn, no toma en cuenta la
influencia de los cambios en la PaCO2 sobre la oxigenacin arterial12.
En un sujeto sano la relacin PaFI puede alcanzar cifras cercanas a
500. Cifras menores de 300 se han usado como criterio para definir la
existencia de lesin pulmonar aguda y cifras menores de 200 son propias del
sndrome de distress respiratorio agudo (SIRA o SDRA). Este parmetro

tiene adems valor pronstico ya que cuando el valor es menor de 150 se

acompaan muchas veces de una elevada mortalidad El ndice de
oxigenacin se utiliza tambin como criterio pronstico para sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda (SIRA o SDRA) y la lesin pulmonar aguda
(LPA o ALI), as como para corregir los parmetros de induccin de oxgeno
como tratamiento, por medio de la FiO2. El ndice de oxigenacin (ndice de
Kirby) puede determinar si la gravedad del dao es reversible y se puede
utilizar para modificar paulatinamente la conducta del apoyo ventilatorio12.
La relacin entre la presin parcial de oxgeno en sangre arterial
(PaO2) y la fraccin de oxgeno inspirado (FiO2) se ha utilizado para
cuantificar el grado de alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar en
numerosos estudios experimentales para cuantificar el intercambio gaseoso
pulmonar antes y despus de la intervencin teraputica13,14.
La relacin entre PO2/ FiO2 tambin se ha utilizado en la prctica
clnica para clasificar el estado intercambio pulmonar de gases, incluidas las
definiciones de la lesin pulmonar aguda (LPA ) (27 kPa PaO2/ FiO2 <40
kPa) y del sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA ) ( PaO2/ FiO2
<27 kPa)5 .

4.2 Marco Terico

4.2.1 Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) en el paciente
crtico
Definicin
En 1967, el trmino Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto
(SDRA) fue introducido dentro de la literatura mdica por Ashbaugh y
colaboradores y desde entonces se ha utilizado para designar varias formas
agudas o subagudas de lesin pulmonar difusa que causan hipoxemia severa
y progresiva, y necesitan de oxigenoterapia o ventilacin mecnica para el
sostn vital. El diagnstico de SDRA excluye todas las formas de congestin

pulmonar no lesional y el edema pulmonar cardiognico15.

El aspecto ms debatido y de menor concordancia fue la denominacin
del sndrome. No obstante, se denomina a la entidad como Sndrome de
Insuficiencia Respiratoria Pulmonar Aguda (SIRPA), en sustitucin del
trmino de Distress Respiratorio del Adulto, ya que el mismo no es privativo
y puede presentarse en cualquier edad de la vida. Se sustituye adems la
palabra distress, por insuficiencia, sinnimo ms apropiado en espaol15-17
Se reconocen adems, dentro de la extensa sinominia del sndrome, las
denominaciones de mayor uso en nuestro pas: Sndrome de Dificultad
Respiratoria Aguda (SDRA), y Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda
(SIRA) 15,16,18
Se establece definir el SIRPA como un componente del Sndrome de
Respuesta Inflamatoria Sistmica, de origen pulmonar o extrapulmonar, cuya
escala de severidad puede variar desde la Injuria Pulmonar Aguda (IPA) ,
hasta la Insuficiencia Mltiple de rganos (IMO). Estas formas pueden
presentarse aisladas, quedar autolimitadas o evolucionar de las formas leves
a las ms graves del sndrome18.
Fisiopatologa
La SIRA es una alteracin del intercambio gaseoso que se caracteriza
por una alteracin de la presin arterial de oxgeno y la fraccin inspirada de
oxgeno: PaO2/FiO2.19,20
La Sepsis y el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
son los factores predisponentes ms comunes asociados con desarrollo de
SIRA. Estas condiciones pueden ser el resultado de los efectos txicos
indirectos de los mediadores inflamatorios derivados de los neutrfilos de los
pulmones. Lesin traumtica severa (fracturas especialmente mltiples), el
traumatismo craneoenceflico severo, y la contusin pulmonar se asocian con
desarrollo de SIRA. Las fracturas del hueso largas pueden darle lugar a SIRA

a travs de la embolia grasa. Se piensa que el SIRA sucede por una descarga
sbita del sistema nervioso simptico en asociacin con lesin de cabeza, y
que produce hipertensin pulmonar aguda y lesin al lecho del capilar
pulmonar. Las contusiones pulmonares causan SIRA a travs del trauma
directo al pulmn. Las transfusiones mltiples son otro factor de riesgo
importante para SIRA, independiente de la razn para transfusin o la
coexistencia de trauma. La incidencia de aumentos de SIRA con el nmero de
unidades transfundido. Los pacientes que presentan casi-ahogamiento
pueden desarrollar SIRA21.
El desarrollo de SIRA es ligeramente ms comn con la aspiracin de
agua salada que con aspiracin de agua sin sal. El infiltrado y la hipoxia se
desarrollan dentro de 12-24 horas del accidente inicial. La aspiracin causa
dao particularmente al tejido pulmonar, llevando a una pendiente osmtica
que favorece movimiento de agua en los alvolos. La inhalacin de humo
causa dao del tejido pulmonar por el calor directo, los qumicos txicos, y
partculas que pueden llegar a nivel de los bronquiolos terminales y el
alvolo. Dosis excesivas de narcticos (Ej., herona), los salicilatos,
antidepresivos tricclicos, y otros sedantes han sido asociados con desarrollo
de SIRA.20
Este riesgo es independiente del riesgo de la aspiracin coexistente.
Otras toxinas implicadas y drogas

incluyen a agentes tocolticos,

hidroclorotiazida, protamina, e interleucina-2 (IL-2).20

Mecanismo fisiopatolgico
En 1994, la Conferencia de Consenso Americano-Europea divide los
mecanismos patognicos del SIRPA en15,16,22:

Mecanismo directo, (primario o pulmonar): proceso nosolgico que de

forma directa afecta el parnquima pulmonar. El alveolo es la estructura
daada

de

forma

polimorfonucleares

primaria,
y

esto

macrfagos,

conduce

seguidos

la
de

activacin

de

inflamacin

intrapulmonar.

La

prevalencia

del

dao

epitelial,

determina

la

localizacin de las anormalidades patolgicas en el espacio intraalveolar

donde se observa la presencia de edema, neutrfilos, fibrina y agregados
de neutrfilos y glbulos rojos, que forma parte de la consolidacin
parenquimatosa.

Mecanismo indirecto, (secundario o extra-pulmonar): Dao pulmonar

secundario a la respuesta inflamatoria sistmica, que de forma indirecta,
afecta las estructuras de la membrana alveolo-capilar. La estructura de la
membrana alveolo-capilar primariamente daada es la clula endotelial
vascular, con aumento de la permeabilidad, edema, congestin vascular e
intersticial y relativa indemnidad del espacio intra-alveolar.

Criterios fisiopatolgicos utilizados en el diagnstico.

Presiones Pulmonares
Presin Inspiratoria Pico (PIP): Llamada tambin Presin Pico
de Insuflacin o P1, no es ms que la Presin Positiva (por encima de la
presin atmosfrica) generada por el ventilador en una va area abierta. Ella
es influenciada por al menos 5 variables15-20:

La Compliance torazo-pulmonar (Clt)

La Resistencia de la Va Area del paciente (RVA)

El Volumen corriente aportado (Vt)

La Velocidad de Flujo Inspiratorio (Vi)

La presin Positiva al final de la Espiracin (PEEP o Auto-PEEP)

La PIP vara inversamente con la Clt y directamente con el Vt, RVA y

Vi, los cuales pueden ser representados matemticamente como:

PIP = Componente de resistencia + componente elstico + PEEP

Componente de resistencia = Vt / Compliance

Componente elstico = Resistencia x Flujo inspiratorio Pico:

PIP = Vt / Clt + (RVA x Vi + PEEP

Donde:

PIP = Presin Inspiratoria Pico (cm H2O).

Vt = Volumen corriente (lts).

Clt = Compliance toraco pulmonar (lts/cms de H2O).

RVA = Resistencia de la Va Area del paciente (cms de H2O / l/seg).

Vi = Flujo Pico Inspiratorio (lts/segs).

PEEP = Presin Positiva la final de la Inspiracin (cms de H2O).

La elevacin brusca de la PIP, depender de la disminucin de la

Compliance pulmonar o del aumento de la Resistencia de la Va Area (RVA).

Pz: es el valor de la presin cuando se cierra la vlvula espiratoria y el
flujo se detiene. Su valor siempre es superior a la P2 o presin meseta
(plateau) e inferior a la PIP.
La oclusin de la va area despus de la insuflacin, produce una
rpida cada de la presin pico (P1 PIP) de su valor inicial pico a un valor
inicial mnimo (P init Pz), seguido de una baja gradual hasta llegar a su
valor ms bajo o meseta (Plateau P2).
La diferencia entre la Pz y la P2 representa la redistribucin de gas con
diferentes constantes de tiempo.
Presin Meseta: Tambin llamada presin plateau, presin pausa o
P2, se produce cuando cesa el flujo al final de la inspiracin y la vlvula
espiratoria permanece cerrada, los pulmones se mantienen insuflados y se
produce una mejor distribucin de los gases en los alvolos.
La Presin Meseta solo se eleva cuando hay disminucin de la
compliance alveolar y permanece sin importantes modificaciones cuando hay
aumento de la resistencia en las vas areas.

Presin media de la va area: Representa el valor medio de

presin durante un tiempo y est relacionada tanto con el efecto estabilizante
del alvolo como con los efectos hemodinmicos de la presin positiva
durante la ventilacin mecnica. Depende de la interaccin entre la PIP, la
PEEP y la relacin I:E.
Presin pleural: Resulta imposible determinarla en la prctica
clnica regular. Pelosi y colaboradores demostraron que la misma es igual a la
presin a nivel del esfago medio, siendo ste el mtodo ms utilizado para
su determinacin.
Presin Transpulmonar (transalveolar) o de distensin
alveolar = Palv Ppl: Es el gradiente de presiones que expande la pared
torcica contra las fuerzas elsticas. Se considera a la presin transalveolar
como la presin que refleja de forma ms fiel y objetiva la presin de
distensin alveolar.
Volmenes pulmonares.
La determinacin del volumen de aire que se distribuye en las
unidades alveolares ha generado grandes controversias. Para la evaluacin de
la mecnica y parmetros ventilatorios el principal objetivo es determinar el
volumen de gas que ocupa los alvolos, no la simple diferencia entre el
volumen de aire que entra y sale del pulmn durante cada ciclo respiratorio.
Esto resulta sumamente difcil, dada la naturaleza heterognea de las
diferentes zonas del pulmn segn su grado de congestin y la distribucin
gravitacional de los exudados en el SIRPA, como ha puesto en evidencia
Gattinoni, al enunciar el modelo de Baby Lung21.
Gattinoni, establece que en los pacientes afectos por SIRPA, el
parnquima pulmonar resulta afectado de forma no homognea, pudindose
diferenciar en el pulmn enfermo tres zonas20:

Zona aereada sana H (del ingls. healhy).

Zona potencialmente reclutable R (del ingls, recruitable).

Zona ms consolidada, no aireada D (del ingls, diseased).

Las

dimensiones

de

un

pulmn

congestivo

corresponden

funcionalmente al pulmn de un nio de 4 a 5 aos de edad y 20 kilogramos

de peso.
Compliance pulmonar
Atendiendo las diferentes estructuras del aparato respiratorio, y las
presiones generadas por el volumen de aire que penetra en los pulmones, se
reconocen cuatro tipos de compliance pulmonar.
Compliance pulmonar (CL): Describe los cambios en el volumen
corriente, en relacin a la presin transpulmonar P2 P esofgica (donde P
esofgica = P pleural). Representa con exactitud los eventos alveolares y se
encuentra muy disminuida en el SIRPA secundario a patologas pulmonares.
Cl = Vt / P2-Ppleural
Compliance de la pared torcica (C CW, Chest Wall): Necesita
para su determinacin de la medicin de la presin pleural, la cual se infiere a
partir de la presin esofgica. Muy disminuida el los SIRPA secundarios a
patologas extrapulmonares.
Ccw = Vt / Pesofgica
Compliance dinmica, Caracterstica dinmica ( Cdin, Dyn
Char): Refleja las propiedades elsticas ms la resistencia del sistema
respiratorio (SR).
Cdin = Vt / PIP-PEEP
PIP = Vt / Csr + (RVA x Vi) + PEEP

Se relaciona de forma directa con la disminucin de la compliance, y

con el aumento de la resistencia. Describe el componente pulmonar o
parenquimatoso total ms la presin requerida para vencer la resistencia de
la va area durante la liberacin del volumen tidal.
Compliance esttica total (Cst): Es la presin que requiere un
volumen determinado de aire para vencer las fuerzas elsticas del sistema
respiratorio, con flujo igual a cero.

Refleja las propiedades elsticas del

sistema respiratorio.
Cst = Vt / P2-PEEP
Refleja las propiedades elsticas del sistema respiratorio.
La disminucin de la compliance versus aumento de la elastancia
pulmonar han sido utilizados indistintamente como criterios diagnsticos de
SIRPA, aunque ambos alteraciones se encuentran siempre presente, las
mismas carecen de especificidad diagnstica y a criterio de los autores
pueden encontrarse en todo tipo de edema pulmonar (lesional o
hidrsttico)22.
Existen adems diferentes tipos de compliance (atendiendo al pulmn
como un todo, al parnquima pulmonar propiamente dicho o a la pared
torcica), las cuales se modifican alternativamente en los SIRPA de etiologa
pulmonar y extrapulmonar. La compliance ms til para el diagnstico de
SIRPA es la pulmonar, pero la misma requiere de la determinacin del
volumen de aire alveolar y la presin transalveolar: Los requerimientos
tcnicos para la determinacin de estos parmetros y la invasividad de los
procesos de medicin, hacen imposible su determinacin a la cabecera del
paciente como mtodo rutinario, por lo que su utilidad como criterio
diagnstico en el SIRPA resulta muy limitada22.
La medicin de la compliance a la cabecera del paciente slo puede
realizarse mediante la determinacin de la presin inspiratoria pico PIP, y la

presin meseta P2. La presin transpulmonar, refleja de forma ms objetiva

la distensibilidad alveolar, pero su determinacin requiere del conocimiento
de la presin pleural o en su defecto la determinacin de la presin a nivel del
esfago medio, lo cual limita sustancialmente su utilidad prctica22.
El comit considera adems, que los valores de la compliance y la
elastancia difieren segn la etiologa pulmonar o extrapulmonar del SIRPA
En el SIRPAp, la compliance pulmonar se encuentra marcadamente
disminuida, mientras que en SIRPAexp, la principal anormalidad es la
disminucin de la compliance torcica22.
Etiologa
Las causas de estas alteraciones son diversas e incluyen dao directo
(infeccin pulmonar o aspiracin) o indirecto (sepsis, pancreatitis,
traumatismo mltiple) al pulmn; su desarrollo es frecuente junto con la
disfuncin de otro rgano o, bien, a la par con el sndrome de disfuncin
multiorgnica. Su fisiopatologa demuestra prdida en la integridad de la
barrera alvolo-capilar, trasudado rico en protenas a travs de la barrera,
edema

pulmonar

hipoxemia

por

incremento

del

cortocircuito

intrapulmonar.19
Factores de riesgo
Los consensos anteriores a la actual redefinicin, han reconocido como
factores de elevado riesgo para el desarrollo del SIRPA los siguientes estados
patolgicos15,16:

Sepsis: definida como infeccin bacteriana severa, con los hallazgos a y b

(ambos inclusive):

Fiebre > 38 grados centgrados.

Leucocitosis (> 12 000 cel/mm3 o > 20 % PMN inmaduros).

Adems por lo menos, uno de los siguientes criterios:

Hemocultivos positivos.

Infeccin sistmica sospechada o comprobada.

Presencia de pus en una cavidad biolgica.

Hipotensin inexplicada (TAS < 80 mm de Hg).

Resistencia Vascular Sistmica (< 800 dyn/cms).

Acidosis metablica inexplicada.

Pancreatitis aguda grave.

Politransfusin (> 10 o ms Unidades de sangre o glbulos/24 hrs).

Broncoaspiracin de contenido gstrico.

Politraumatizado grave.

Traumatismo torcico con contusin pulmonar.

Fracturas mltiples:

Pelvis inestable (requiriendo > 6 Unidades de sangre o Glbulos).

Dos o ms huesos largos (Fmur, hmero o tibia).

Pelvis ms 1 o ms huesos largos.

Quemaduras extensas.

Inhalacin de gases txicos.

Circulacin extracorprea.

Ahogamiento incompleto con broncoaspiracin de lquidos.

Alcoholismo crnico.

Agentes citotxicos como bleomicina, busulfn o tratamiento radiante.

Los factores que incrementan el riego de SIRPA, son capaces de

provocar el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, y su evolucin

hacia la insuficiencia mltiple de rganos15,16.
Se recomienda considerar como los factores de riesgo ms relevantes:
la sepsis grave (causante de ms del 40 % de los casos de SIRPA), los
traumatismos mltiples y las quemaduras extensas. El comienzo de los

sntomas de insuficiencia respiratoria puede seguir a los factores de riesgo

predisponentes en un plazo que vara desde 4 horas hasta varios das 15,16.
4.2.2 ndices de valoracin en pacientes crticos
Hoy da, existe una importante corriente de investigacin en medicina
tendente a mejorar la capacidad de predecir el curso de la enfermedad de un
paciente crtico utilizando datos que se puedan obtener desde el ingreso o
poco despus8.
Con este propsito se han diseado

escalas de puntuacin que

intentan integrar datos clnicos relevantes en una nica variable numrica. La

sntesis de datos puede permitir una concentracin en lo esencial, pero
lgicamente entraa una prdida de informacin22.
Son de uso habitual diversas escalas de puntuacin capaces de
determinar hasta cierto punto el pronstico en entidades especficas. Sin
embargo, se necesitan sistemas de clasificacin ms generales que sean
aplicables a todos los pacientes y que permitan hacer comparaciones fiables
de los resultados entre diferentes unidades y centros22.
Adems, conocer el pronstico de un paciente determinado podra
influir en el tratamiento y sera de gran utilidad con vistas a la racionalizacin
de los recursos. El problema se acenta en el caso concreto de pacientes
crticos cuya evolucin puede cambiar de forma inesperada22.
4.2.3 ndices de oxigenacin para la prediccin de evolucin en
pacientes crticos
El sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRA) fue
descrito hace ms de 30 aos por Ashbaugh, Bigelow, Petty y Levi, desde
entonces, se reconoce como una patologa frecuente en las unidades de
cuidados intensivos, y un reto diagnstico y teraputico para el intensivista22.

Puede ser desencadenado por mltiples factores como: Sepsis,

neumona, trauma, poli-transfusiones, pancreatitis, etc. Se han hecho varios
intentos para estandarizar la definicin de SIRA, tal como se hizo en el
Consenso Americano-Europeo en 1992, donde se describi4.
A pesar de ms de 30 aos de bsqueda en el tratamiento, desde
estrategias de ventilacin mecnica hasta diversas terapias farmacolgicas, la
mortalidad contina siendo elevada, reportndose hasta de 40-60%23.
La mayora de los pacientes no tienen antecedente de trastorno
pulmonar. El deterioro ocurre dentro de las primeras horas del insulto inicial
y requiere del empleo de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) en
rangos variables para revertir una hipoxemia mediada bsicamente por
cortocircuitos venoarteriales intrapulmonares y mantener as una adecuada
oxigenacin.23,24
Si bien slo 16% a un tercio de los pacientes con SIRA fallecen por
hipoxemia, la bsqueda de variables pulmonares especficas que estn
asociadas independientemente con la mortalidad, ha sido difcil, y la
bsqueda de un ndice de oxigenacin que posea valores pronsticos ha sido
desde la descripcin del sndrome hasta la actualidad, una bsqueda
continua pero desafortunadamente con resultados contradictorios y de poca
utilidad clnica hasta ahora.25,26
Actualmente el SIRA tiene una incidencia4 en promedio de 78.9 casos
por 100,000 habitantes ao, alrededor de 7% de todos los ingresos a las
unidades de cuidados intensivos generales, demostrando un aumento en la
frecuencia de esta patologa en los ltimos aos. Se ha reportado una
mortalidad de 38.5 a 60% acorde a la comorbilidad y edad de los pacientes. Y
el mejor pronstico lo tienen los pacientes jvenes en los que la causa del
SIRA o lesin pulmorna aguda (LPA) sea trauma.27
El diagnstico de Insuficiencia Respiratoria (IR) es gasomtrico. Existe
IR siempre que la PaO2 sea menor de 60 mm Hg , sea esto acompaado o no

de un aumento de la PaCO2 por encima de 50 mm Hg. Hay que considerar

que la PaO2 puede variar con la edad.10
El clculo de la PaO2 para la edad se obtiene mediante la frmula:
PaO2 = 103,5 (0.4 x edad). Para no excluir los casos en que la oxigenacin
arterial est siendo mantenida por la aplicacin de oxigenoterapia, debemos
decir que tambin existe IR siempre que se necesite de aportes
suplementarios de O2 para lograr una PaO2 por encima de 60 mm Hg.28
La gasometra arterial proporciona una forma de monitoreo
intermitente que requiere, en cada oportunidad, de la obtencin de una
nueva muestra de sangre arterial. La presin parcial de oxgeno no es ms
que el oxgeno disuelto en plasma y representa slo el 5% del contenido
arterial de oxgeno de la sangre29.
La PaO2 est en equilibrio con el oxgeno unido a la hemoglobina y la
saturacin de la misma depende entonces del oxgeno disuelto. Cifras de
PaO2 de 60 mm Hg, se corresponden con una saturacin de hemoglobina del
90%. Cifras de 40 mm Hg se corresponden con valores de SaO2 de 75% y son
de alto riesgo para la vida del paciente. En el manejo del paciente crtico se
considera que una SaO2 de 90% es el mnimo requerido para asegurar una
disponibilidad sistmica de oxgeno adecuada.4
La PaCO2 depende de la ventilacin alveolar, la produccin metablica
de CO2 y del espacio muerto del aparato respiratorio. Aumentos de PaCO2
por encima de 50 mm Hg hacen diagnstico de acidosis respiratoria y de IR
de Tipo II. La hipercapnia puede ser aguda o crnica. Esta ltima se
acompaa de retencin renal de bicarbonato para compensar la cada del pH
arterial inducida por el aumento de la PaCO2.30
A diferencia del O2 que no tiene depsitos tisulares, se estima que un
sujeto de 70 kg de peso tiene un volumen de aproximadamente 110 L de CO2
en sus diferentes tejidos. La PaCO2 est en equilibrio con estos depsitos
tisulares y los cambios en las concentraciones arteriales afectan a los

mismos.31
Wagner32, ha descrito un mtodo para valorar el estado del
intercambio gaseoso con gran precisin, sin embargo es tan complejo que se
siguen utilizando ndices Clsicos
El-Khatib y Jamaleddine12 indican que la relacin PaO2/FiO2 es un
ndice pobre.
Posiblemente los resultados demuestran la premisa de que cualquier
ndice que describe la oxigenacin o el intercambio pulmonar de gases no
debe variar si utilizan FiO2, ya que los efectos fisiolgicos de la FiO2 como la
vasoconstriccin hipxica y atelectasia de absorcin, son pequeos an si
FiO2 vara en todo su rango12
Aunque los ndices de intercambio gaseoso pulmonar no debe variar si
se incorpora FiO2, este no es el caso de la PEEP, u otras mediciones de la
presin de las vas respiratorias. De hecho, la PEEP es una intervencin
teraputica que debera aumentar la presin alveolar y por lo tanto mejorar el
intercambio gaseoso.16,33
Solamente en este caso es difcil ver la utilidad de la PaO 2/ (FiO2
MAP), y talvez se deberan en este caso medir la variacin en los parmetros
de intercambio gaseoso si vamos a dilucidar los efectos de la PEEP. Sin
embargo en el estudio esto no se tom en cuenta aunque si en el referido
estudio al inicio, lo que posiblemente influy en el criterio emitido.16
4.2.4 Base fisiopatolgica del uso del PAFI
Desde el punto de vista fisiopatolgico, las alteraciones de la
oxigenacin repercuten decisivamente en todo el metabolismo corporal y se
conoce que el organismo humano tiene una respuesta temprana y otra tarda,
la primera de las cuales es una consecuencia vital de adaptacin, constituida
por un estado hiperdinmico, donde se incrementa el consumo de oxgeno y

existe una capacidad normal para extraerlo por las clulas, as como tambin
para utilizarlo.34
A medida que la alteracin respiratoria se agrava, el transporte de
oxgeno se altera y con ello sustancialmente el metabolismo celular. Tanto en
la llamada fase hiperdinmica, como en la ms avanzada (la hipodinmica),
la oxigenacin no cumple su ciclo, por anomalas que ocurren en la
distribucin del flujo sanguneo a diferentes rganos especficos y en el nivel
microcirculatorio. 34
Cuando se rompe la autorregulacin del flujo sanguneo tisular, el
consumo del oxgeno perifrico, que es independiente del suministro,
Deviene entonces dependiente de este y se altera por la referida mala
distribucin, la cual se produce en una situacin hipermetablica, donde los
requerimientos de oxgeno pueden elevarse hasta 50 %, mientras que su
extraccin disminuye an mucho ms hasta finalizar en una disminucin tal,
que trae como consecuencia la acidemia, cuyo aumento afecta gravemente
toda la economa.35
Por lo regular, el clnico intensivista necesita evaluar el estado de
oxigenacin general, basado en los resultados de una muestra de sangre
arterial, por tanto, la evaluacin y optimizacin de dicho estado es clave en el
cuidado de los pacientes crticos ventilados35.
La oxigenacin de la sangre de un paciente grave, con un proceso
infeccioso respiratorio, suele evaluarse mediante la observacin de la presin
parcial de oxgeno (PO2), la saturacin de la sangre arterial (SO2) y el ndice
PaO2 / FiO2, conocido tambin como ndice de oxigenacin tisular (IOT).34
El IOT es considerado un parmetro til para medir el intercambio
gaseoso en entidades como el sndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA) y el dao pulmonar agudo (DPA), para corregir los parmetros de
induccin de oxgeno como tratamiento por medio de la fraccin inspirada de

oxgeno (FiO2) y tambin para modificar paulatinamente la conducta del

apoyo ventilatorio. 34
Sin embargo, poco se conoce sobre su uso como herramienta de
evaluacin de la oxigenacin en pacientes ventilados con sepsis respiratoria
por muchas razones: no es asiduo la ventilacin mecnica artificial en estos
enfermos a menos que presenten complicaciones agudas, los pacientes con
sepsis respiratorias, frecuentemente no ingresan directamente a las Unidades
de Cuidados Intensivos
En tales circunstancias el patrn de oxigenacin arterial en esta
afeccin est poco caracterizada, pues existen pocas referencias bibliogrficas
relacionadas con el tema
4.2.5 Bases fisiopatolgicas del uso del PEEP
En 1967 Ashbaugh, Bigelow, Petty y Levine en un artculo publicado en
Lancet describen una entidad clnica que denominan "distress respiratorio
agudo en adultos" y que se caracteriza por "disnea severa, taquipnea,
hipoxemia refractaria, complianza disminuida, infiltrados alveolares difusos,
atelectasias, congestin vascular, edema pulmonar y la presencia de
membranas hialinas en la autopsia". Los autores forman parte de un grupo
formado en Denver a mediados de los 60 (1964) para el tratamiento de
patologa respiratoria grave, este grupo estaba formado por un neumlogo,
un cirujano, dos residentes de neumologa, un tcnico en anlisis de gases
sanguneos y una enfermera. En el periodo comprendido entre 1964 y 1967
estudian a 272 pacientes que requieren ventilacin mecnica, y pronto se dan
cuenta de que existe un grupo de 12 pacientes en los que el fracaso
respiratorio es distinto de aquel que aparece en los casos de asma,
exhacerbacin de EPOC, enfemedades neuromusculares y enfermos
postoperatorios que requieren ventilacin prolongada.36,37
El primero de estos pacientes es un joven de 29 aos que tras sufrir un
accidente de trfico presenta un cuadro de insuficiencia respiratoria grave

que le lleva a la muerte en 48h a pesar de ser conectado a ventilacin

mecnica. Pocas semanas despus ingresa un nio de 12 aos vctima de un
trauma torcico con un cuadro similar, a pesar de ser sometido a ventilacin
mecnica con altos volmenes corrientes y FiO2 elevada no se consigue una
mejora en la oxigenacin, por lo que los autores aaden PEEP al tratamiento
ventilatorio observando rpidamente la mejora del paciente. De los 12
pacientes analizados en su serie observan como hay 7 pacientes que fallecen y
5 que sobreviven, de estos 5 a dos pacientes se les ha tratado sin PEEP y los
tres restantes con niveles de PEEP entre 5 y 10 cmH2O. Sin embargo en los
pacientes que no sobreviven solo dos han recibido ventilacin mecnica con
PEEP. Ya en esta comunicacin se delinean cules son las lneas de actuacin
ante el SDRA, clasificando los autores las medidas tomadas en todos estos
casos como: no tiles (empleo de corticoides, digoxina, cambio del modo
ventilatorio y tolazolina) o como posiblemente tiles (empleo de PEEP). 38,39
Un ao despus, en abril de 1968, tiene lugar la conferencia de la
Asociacin Americana de Ciruga del Trauma, en esta conferencia
patrocinada por la Academia Nacional de las Ciencias de EEUU participa
Thomas Petty, miembro del grupo de Denver y en el informe que sigue a la
conferencia as como en publicaciones posteriores a esta se sientan las bases
del tratamiento del distress que permanecen vigentes prcticamente hasta
mediados de los aos 90. En esta primera "era" en el tratamiento del distress
el foco se sita en mantener la oxigenacin de los pacientes utilizando la
menor FiO2 posible (ya desde mediados de los 60 es conocido el efecto txico
de las altas concentraciones do O2), para ello se propugna la utilizacin de
niveles moderados de PEEP ( en torno a 5-10 cmH2O) y volmenes
corrientes lo suficientemente altos (12-15 ml/kg) como para mantener la
oxigenacin y valores de CO2 en rango normales, an a expensas de obtener
presiones plateau tan altas como de 100 cm de H2O. 39
A pesar del tratamiento ventilatorio y el uso de la PEEP para la mejora
de la oxigenacin la mortalidad en los enfermos de SDRA se sita por encima
del 50-60%. Con el objetivo de mejorar la mortalidad en estos pacientes la

investigacin se dirige a dilucidar las alteraciones anatomopatolgicas

comunes a estos enfermos y al ensayo de nuevas opciones teraputicas.39
Los primeros intentos para optimizar el tratamiento de estos pacientes
ponen su atencin en el empleo de la PEEP. El primer trabajo es el de Falke
en 1972, este demuestra como el aumento de la PEEP de forma escalonada
desde 0 a 15 cmH2O asocia un aumento linear de la PO2.39
En 1975 Suter intenta definir el concepto de "PEEP ptima", su trabajo
publicado en el New England Journal of Medicine es el primero que intenta
correlacionar la mecnica pulmonar con la hemodinmica de los pacientes
con SDRA, para ello define la PEEP ptima no coma aquella que es capaz de
mejorar la PaO2, sino como aquella que obtiene el mejor transporte de
oxgeno (CaO2 por el G.C), adems demostr que la PEEP ptima as
definida se relacionaba con la mejor complianza respiratoria.39
Ya a inicio de los 80 aparece el concepto de PEEP ptima tal y como se
la conoce hoy en da. Lemaire et al definen la PEEP ptima como aquella
PEEP mnima capaz de mantener el pulmn abierto, sugiriendo que esta
PEEP se encuentra situada 2 cmH2O por encima del punto de inflexin
inferior de la rama inspiratoria de la curva presin-volumen38,39.
En los ltimos aos ha existido una importante controversia en
relacin con el nivel de PEEP adecuado para ventilar a los pacientes con
SDRA, y se han propuesto diferentes alternativas38-42, aunque en el momento
actual parece existir un consenso en cuanto a que el nivel de PEEP adecuado
es aquel con el que se consigue una adecuada oxigenacin, manteniendo el
pulmn abierto con el fin de evitar el dao local y el biotrauma derivado de
la apertura y cierre cclico de alvolos colapsados, sin que se produzca un
aumento importante de la presin alveolar ni deterioro hemodinmico. Sin
embargo, se han planteado diferentes estrategias y mtodos para calcular este
nivel de PEEP ptimo42-44. Estudios de imagen realizados con tomografa
convencional y de impedancia indican que para mantener un alto porcentaje

de tejido pulmonar aireado y asegurar una distribucin homognea de la

ventilacin, son precisos niveles de PEEP entre 18 y 26 cm de H2O64. Sin
embargo, los niveles de PEEP empleados de forma habitual en los pacientes
con SDRA estn en el rango de entre 5 y 12 cm de H2.45-47

5 FORMULACIN DE LA HIPTESIS
Los valores del ndice de oxigenacin SAFI/PEEP se correlaciona
en ms del 90% con los valores del ndice PAFI/PEEP en pacientes con
SIRA en VMI

6 METODO
6.1 Justificacin de la eleccin del mtodo
Se escogi un estudio de tipo transversal ya que es el estudio ms
adecuado para evaluar mtodos. Este tipo de estudios ayudan a analizar
los datos obtenidos de un grupo de personas en un momento determinado
ms que en un periodo dado. Estn diseados para determinar que est
pasando, y en este sentido se quera establecer si exista asociacin entre
los ndice. Adems se escoge los sujetos y se obtiene la informacin en un
breve periodo.

6.2 Diseo de la investigacin

6.2.1 Criterios y procedimientos de seleccin de la muestra o
participantes del estudio
Se incluyeron en el estudio pacientes con SIRA sometidos a
ventilacin mecnica asistida en el hospital Luis Vernaza, de cualquier
sexo y edad, que cumplieron con los siguientes criterios de seleccin:

Criterios de inclusin

Pacientes que cuenten con todos los parmetros para calcular los
ndices de PAFI/PEEP y SAFI/PEEP (presin arterial de oxgeno,
fraccin inspirada de oxgeno, saturacin de oxgeno, presin
pulmonar espirada final).

Atencin entre el 1 de agosto al 30 de octubre de 2010

Criterios de exclusin

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, Insuficiencia cardiaca

congestiva, Neumotrax, anemia severa.

Desarrollo de Sndrome de deficiencia respiratoria aguda antes de

las 48 horas de ingreso a la Unidad de Cuidados intensivos

Muerte antes de las 48 horas de ingreso a la unidad de cuidados

intensivos.
A partir de estos pacientes se escogieron de manera no aleatoria y

por conveniencia y de manera secuencial 100 casos de pacientes crticos.

6.2.2 Operacionalizacin de variables

6.3 Operacionalizacin de variables

Variables
Dependiente
*ndice de
oxigenacin
alternativo
Independiente
*ndice de
oxigenacin
tradicional
Intervinientes

*Edad

*Sexo

Dimensiones

Indicadores

Fuente

*PaFi/PEEP

*Grado de
oxigenacin

*Expediente
clnico

*Grado de
oxigenacin

*Exmenes
complementarios
de diagnstico

*Aos de vida

*Datos de
filiacin

*SaFi/PEEP

*10-19
*20-29
*30-39
*40-49
*50-59
*60-69
*70-79
*80-89
*Masculino
*Femenino

*Fumadores

*S
*No

*Comorbilidad

*No
*Endocrinolgica
*Infecciosa
*Traumatolgica
*Neurolgica
*Quirrgica
*Cardiolgica
*Renal
*Otras

*Caractersticas
fenotpicas
*Referencia de
la prctica

*Fisiopatologa

*Examen fsico
*Anamnesis

*Evolucin
mdica

Variables
*Desarrollo de
SIRA

Dimensiones
*S
*No

Indicadores
Fuente
*Grado de
*Exmenes
oxigenacin complementarios

*Presencia de de
broncoaspiracin

*S
*No

*Fisiopatologa

*Evolucin
mdica

*Tiempo de
ventilacin
mecnica

*0-1
*2-3
*4-5
*6-7
*>7

*Utilizacin de
la tecnologa

*Evolucin
mdica

*Estancia
hospitalaria

*0-1
*2-3
*4-5
*6-7
*>7

*Das de
hospitalizacin

*Hoja de egreso

*Estancia en UCI

*2-3
*4-5
*6-7
*>7

*Das de
hospitalizacin
en UCI

*Hoja de egreso

*Desarrollo de
neumona por
VMI

*S
*No

*Fisiopatologa

*Evolucin
mdica

*Extubacin
accidental

*S
*No

*Evidencia de
la saluda del
tubo de
intubacin

*Evolucin
clnica

Tabla 6-1: Matriz de operacionalizacin de variables

6.3.1 Tcnica de recoleccin de la informacin
Se midieron y calcularon en todos los pacientes los ndices de
PaFi/PEEP y SaFi/PEEP en los pacientes inmediatamente al iniciar
ventilacin mecnica, a las 48 horas y a los 7 das.
La informacin fue registrada en la hoja de recoleccin de
informacin construida para el estudio y se

6.3.2 Tcnicas de anlisis de la informacin

. Para la descripcin de los resultados del estudio se utilizarn
frecuencias simples, porcentajes y promedios, considerando para estos
valores una medida de dispersin de la media de 1 DE. Se calcular la
correlacin de la puntuacin del ndice de PaFi/PEEP y SaFi/PEEP
utilizando el ndice de regresin R2.

Para el anlisis estadstico se utiliz la aplicacin de anlisis avanzado

de Excel de Microsoft Office 2010 .

7 PRESENTACIN DE RESULTADOS
El 42% de los pacientes incluidos en el estudio tenan entre 40 y 59
aos. La edad promedio para el grupo fue de 55,4 20,2 aos (Tabla 7-1)
Tabla 7-1: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio
por edad
Edad
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
Total

f
1
5
8
13
13
8
5
4
5
62

%
2%
8%
13%
21%
21%
13%
8%
6%
8%
100%

Fuente: Base de datos

Generalmente los pacientes crticos incluidos en el estudio fueron de

sexo masculino (66% vs 34%) en una relacin hombre mujer de 1,95:1 (Tabla
7-2)
Tabla 7-2: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio
por sexo
Sexo
Masculino
Femenino
Total

f
41
21
62

%
66%
34%
100%

Fuente: Base de datos

Los valores de hemoglobina fueron anormales en la mayora de los

pacientes de sexo masculino (83%), mientras que fueron generalmente
normales en pacientes mujeres (62%) (Tabla 7-3), diferencia que fue
estadsticamente significativa (P 0.001) (Tabla 7-3).

Tabla 7-3: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio

por valores de hemoglobina
hemoglobina Masculino Femenino Masculino Femenino
f
%
Normal
7
13
17%
62%
Bajo
34
8
83%
38%
Total
41
21
100%
100%
Fuente: Base de datos

La mayora de los pacientes crticos tenan valores normales de PEEP

al ingreso [PEEP (1)] (69%), pero estos aumentaron significativamente hacia
las 72 horas [PEEP (2)] (92%) (P 0.01) (Tabla 7-4).
Tabla 7-4: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio
segn valores del PEEP
cm H2O
5-10
>10
Total

PEEP(1) PEEP(2)
f
43
57
19
5
62
62

PEEP(1)

PEEP(2)
%

69%
31%
100%

92%
8%
100%

Fuente: Base de datos

Los valores de los pacientes de la PAO2 al ingreso [PAO2 (1)] fueron

reportados en aproximadamente la mitad de los pacientes (52%), mientras
que a las 72 horas [PAO2 (2)] esta subi significativamente a 92% (P 0.001)
(Tabla 7-5)
Tabla 7-5: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio
por valores de PAO2 al ingreso y 72 horas posteriores
%
80-100
<80
Total
Fuente: Base de datos

PAO2(1) PAO2(2)
f
32
57
30
5
62
62

PAO2(1)

PAO2(2)
%

52%
48%
100%

92%
8%
100%

Los valores de SATO2 al ingreso [SATO2 (1)] fueron bajos en la

mayora de los pacientes crticos incluidos en la investigacin (76%),
mientras que 72 horas despus [SATO2 (2)], una gran parte de estos valores
fueron elevados (85%) lo que constituy una diferencia estadsticamente
significativa (P 0.001) (Tabla 7-6)
Tabla 7-6: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio
por valores de SATO2 al ingreso y 72 horas posteriores
%
96-100
<96
Total

SATO2(1) SATO2(2) SATO2(1) SATO2(2)

f
%
15
53
24%
85%
47
9
76%
15%
62
62
100%
100%

Fuente: Base de datos

Los valores de FIO2 al ingreso [FIO2 (1)] fueron anormales en la

mayora de los pacientes ingresados en el estudio (85%), mientras que 72
horas despus [FIO2 (2)], los valores fueron por lo general adecuados (76%)
lo que constituy una diferencia estadsticamente significativa (P 0.001)
(Tabla 7-7)
Tabla 7-7: Distribucin de los pacientes incorporados al estudio
por valores de FIO2 al ingreso y 72 horas posteriores
%
60-100
<60
Total

FIO2(1) FIO2(2)
f
53
15
9
47
62
62

FIO2(1)

FIO2(2)
%

85%
15%
100%

24%
76%
100%

Fuente: Base de datos

El grado de correlacin entre los valores de PAFI y SAFI al ingreso

tuvo una alta correlacin ya que las variaciones de PAFI explicaron en un
89% los cambios en los valores de SAFI (Grfico 7-1).

Grfico 7-1: Grado de correlacin entre los valores de PAFI y

SAFI al ingreso.
250

R = 0,8853
200

150

100

50

0
0

50

Fuente: Base de datos

Elaborado por: Dra. Paola Velasco

100

150

200

250

El grado de correlacin entre los valores de PAFI y SAFI a las 72 horas

tuvo una alta correlacin ms baja ya que las variaciones de PAFI explicaron
en un 89% los cambios en los valores de SAFI (Grfico 7-2).
Grfico 7-2: Grado de correlacin entre los valores de PAFI y
SAFI 72 horas posteriores al ingreso.
350

300

250

200

R = 0,3198
150

100

50

0
0

100

200

Fuente: Base de datos

Elaborado por: Dra. Paola Velasco

300

400

500

600

El grado de correlacin entre los valores de PAFI/PEEP y SAFI/PEEP

al ingreso tuvo una alta correlacin ya que las variaciones de PAFI explicaron
en un 94% los cambios en los valores de SAFI (Grfico 7-3).
Grfico 7-3: Grado de correlacin entre los valores de
PAFI/PEEP y SAFI/PEEP al ingreso
30

R = 0,9406
25

20

15

10

0
0

10

Fuente: Base de datos

Elaborado por: Dra. Paola Velasco

15

20

25

30

El grado de correlacin entre los valores de PAFI/PEEP y SAFI/PEEP

al ingreso tuvo una alta correlacin ya que las variaciones de PAFI explicaron
en un 54% los cambios en los valores de SAFI (Grfico 7-3).
Grfico 7-4: Grado de correlacin entre los valores de
PAFI/PEEP y SAFI/PEEP al ingreso
80
R = 0,5485

70

60

50

40

30

20

10

0
0

10

20

Fuente: Base de datos

Elaborado por: Dra. Paola Velasco

30

40

50

60

La tasa de mortalidad fue del 10%.

Tabla 7-8: Mortalidad de los pacientes incluidos en el estudio.
Muerto
S
No
Total
Fuente: Base de datos

f
6
56
62

%
10%
90%
100%

8 ANLISIS DE LOS RESULTADOS

El estudio muestra de forma clara que el ndice de SAFI solo se
relaciona con el ndice de PAFI en el periodo inmediato, cuando existe una
alteracin importante del intercambio gaseoso en el paciente crtico con
SIRA. En el periodo mediato, es decir despus de las 48 horas puede notarse
que la asociacin disminuye en ms del 50%, llegando a valores de asociacin
por debajo del 50% lo que se traduce como una muy mala relacin.
Al respecto hay que recordar que la SATO2 es un ndice que
generalmente se obtiene por medios no invasivos por lo que se encuentra
disponible de manera continua en la monitorizacin estndar en la mayora
de las UCI. Aunque SATO2 es confiable y predice PAO2 medido por el
anlisis de gases, como ha sealado Rice y cols (7) este ndice puede
modificarse con el bajo gasto cardaco o la presencia de metahemoglobinemia
que pueden reducir la precisin. Es posible que precisamente sean estos
factores los que se modifique de manera notable a las 72 horas en pacientes
con SIRA indicados con VMI cuando se piensa en comenzar a bajar los
parmetros de ventilacin y que esto sea precisamente lo que determina la
disminucin de la precisin para evaluar el estado de oxigenacin de este, ya
que la FIO2 es una constante.
Si bien la incorporacin del PEEP en un ndice con SAFI y PAFI
mejora el rendimiento y se puede notar que la relacin de ambos es superior
al 90%, puede notarse que este tambin tiene validez en el periodo
inmediato, ya que en el periodo mediato ms all de los 72 horas muestra una
correlacin cercana al 50% con una prdida del 40 puntos.
En este sentido a pesar de la ubicuidad de la SpO2, PaO2 es el "patrn
de oro" para la determinacin de la oxigenacin arterial y aunque la medicin
de la PaO2 debido a factores como el posicionamiento, la agitacin y la
aspiracin endotraqueal se observa que las modificaciones son mnimas y por

ende parece pruedente seguir la recomendacin de autores como Estenssoro

y cols, 48 y Aboab y cols.49, de que por ahora es necesario gastando esfuerzo y
costos tratando de obtener su valor como referencia para seguir teniendo un
acercamiento ms exacto del estado de oxigenacin a largo plazo.

9 CONCLUSIONES
En relacin a los resultados que se acaban de presentar se puede
concluir que el ndice SAFI/PEEP se correlaciona en ms del 90% con los
valores del ndice PAFI/PEEP en pacientes con SIRA solo en el periodo
temprano. En el periodo mediato, esta relacin es mala.
El ndice de SAFI sin integracin del PEEP en un ndice tiene un
rendimiento similar en el periodo inmediato, pero en el periodo mediato
muestra un rendimiento mucho menor.
Esto lleva a realizar las siguientes recomendaciones:

Utilizar los ndices de SAFI y SAFI/PEEP en pacientes crticos con SIRA

exclusivamente al inicio del cuadro patolgico o al ingreso del paciente a
la unidad de cuidados crticos, antes de que se inicie indicacin de
ventilacin mecnica invasiva

Utilizar PAFI y PAFI/PEEP como ndices de eleccin para la valoracin

del estado de oxigenacin inmediato, mediato y tardo del paciente crtico
con SIRA.

Evaluarse y probar otros ndices de ms fcil clculo que puedan medir el

estado de oxigenacin del paciente crtico con SIRA en el periodo
mediato.

Divulgacin y discusin de los resultados del estudio.

10 VALORACIN CRTICA DE LA INVESTIGACIN

El estudio tuvo dos dificultades importantes. La primera tuvo que ver
con la incorporacin de pacientes, ya que algunos de ellos eran cambiados de
modalidad de respiracin mecnica o retirados de los mimos, imposibilitando
el seguimiento y la recoleccin de la informacin ya que estos tenan que ser
excluidos del estudio. La segunda que se relacion con la realizacin de los
exmenes complementarios para realizar la valoracin del ndice de PAFI ya
que no siempre pueden realizarse.
Sin embargo el nmero de observaciones es adecuado y permite que la
inferencia de informacin a partir del anlisis de los datos se pueda aplicar de
forma consistente, dndole mucha vala al trabajo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFIA
1. Ojeda J, Sosa L, Lazzeri S, Sosa F, Sosa E, Guitirrez G, Gonzlez N,
Cataln S. Compromiso pulmonar primario y secundario en pacientes
crticos. Comunicaciones cientficas y tecnolgicas. Resumen: 2003. M063.
2. Padrn A, Puga M, Ayala J. Alonso T. Salazar T, Quionez A. Factores
pronsticos en el distress respiratorio agudo. Rev Cub de Med INte
Emerg. 2003: 2(46-54),
3. Gordo-Vidal F, Gmez-Tello E, Palencia-Herrejn E, Latour-Prez J,
Snchez-Artola B, Daz-Alersi R. PEEP alta frente a PEEP convencional en
el sndrome de distrs respiratorio agudo. Revisin sistemtica y
metaanlisis. Med Intensiva ; 2007; 31(9):491-501.
4. Coln V, Monares E, Snchez C, Elizalde J, Poblan M, Aguirre J, Martnez
J. ndices de oxigenacin como factores pronsticos en el sndrome de
insuficiencia respiratoria aguda en etapa temprana y tarda. Rev Asoc Mex
Med Crit y Ter Int 2008; 22(3):131-142;
5. Bernard Gr, Artigas A, Brigham Kl, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M,
Legall J, Morris A, Spragg R. The American-European Consensus
Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and
clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:818824
6. Zenn L, Ledesma C, Sotelo M. Ojeda J. Compromiso respiratorio
evaluado por el ndice PAFI. Comunicaciones cientficas y tenolgicas.
2009
7. Rice T, Wheeler A, Bernard G, Hayden D, Schoenfeld D, Ware L, National
Institutes Of Health, National Heart, Lung, And Blood Institute Ards
Network. Comparison of the SpO2/FIO2 Ratio and the PaO2/FIO2 Ratio
in Patients With Acute Lung Injury or ARDS Chest 2007: 132;410-417;
8. Arias J, Balibrea J. Utilizacin de ndices de gravedad en la sepsis. Cir Esp
2001: 70(6):314-323.
9. Castan-Gonzlez Ja, Len-Gutierrez Ma, Gallegos-Prez H, PechQuijano

J,

Martnez-Gutirrez

M, Olvera-Chvez

A. Pulrmonary

mechanics oxygenation index, and alveolar ventilation in patients with

two controlled ventilatory modes a comparative crossover study. Cir Cir
2003: 71(5):374-8.
10. Ferguson Nd, Frutos-Vivar F, Esteban A, Fernndez P, Aramburu J,
Njera

L,

Stewart

T.

Acuterespiratory

distress

syndrome:

underrecognition by clinicians and diagnostic accuracy of three clinical

definitions. Crit Care Med 2005; 33:22282234
11. Merlani P, Garnerin P, Diby M, Ferring M, Ricou B. Quality improvement
report: linking guideline to regular feedback to increase appropriate
requests for clinical test; blood gas analysis in intensive care. BMJ 2001:
323:620624;
12. El-Khatib, Bou-Khalil P. Inicial relevance off the PaFi ratio. Critical Care.
2008 12:407.
13. Piccinni P, Dan M, Barbacini S, Carraro R, Lieta E, Marafon S, Zamperetti
N, Bendolan A, Dintini V, Tetta C. Early isovolaemic haemofiltration in
oliguric patients with septic shock. Intensive Care Med. 2006; 32:8086.
14. Demory D, Pierre M, Anal J, Donati S, Forel J, Gainnier M, Brgeon F,
Papazian L. High-frequency oscillatory ventilation following prone
positioning prevents a further impairment in oxygenation. Crit Care Med.
2007; 35:106111.
15. The NHLBI ARDS Clinical Trials Network. Pulmonary-artery versus
central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J
Med. May 25 2006;354(21):2213-24
16. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with
lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute
lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J
Med. May 4 2000;342(18):1301-8.
17. Tobin MJ. Culmination of an era in research on the acute respiratory
distress syndrome. N Engl J Med. May 4 2000;342(18):1360-1
18. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress syndrome. N Engl J
Med. May 4 2000;342(18):1334-49.
19. Martinez M, Diaz E, Joseph D, Villagra A, Mas A, Fernandez R, Blanch L.

Improvement in oxygenation by prone position and nitric oxide in

patients with acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med
1999;25(1):29-36.
20. Croce M, Fabian T, Davis K, Gavin T. Early and late acute respiratory
distress

syndrome:

Two

distinct

clinical

entities.

Trauma

1999;46(3):361-6.
21. Manzo E, et al. La correccin del ndice de oxigenacin den los pacientes
crticos al nivel de la ciudad de Mxico. Med Crit Terp Inten 2008;
22:1:25-35.
22. Murray JF, Matthay MA, Luce JM. An expanded definition of the adult
respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis. Sep 1988;138(3):7203.
23. Gordon N et al. Clinical epidemiology of acute lung injury. Seminars in
Respiratory and Critical Care Medicine 2001; 237-246.
24. Fan E, Needham D, Stewart TL. Ventilatory management of acute lung
injury

and

acute

respiratory

distress

syndrome.

JAMA

2005;

294(22):2889-2896.
25. Pelosi P, Caironi P, Gattinoni L. Pulmonary and extrapulmonary forms of
acute respiratory distress syndrome. Seminars in Respiratory & Critical
Care Medicine 2001; 22(3):259-268.
26. Pelosi P, Donofrio D, Chiumello D, Paolo S, Chiara G, Capelozzi V, Barbas
C, Chiaranda M, Gattinoni L. Pulmonary and extrapulmonary acute
respiratory distress syndrome are different. Eur Respir J 2003; 22:48S56s.
27. Fagon Fj, Chastre J. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in
ALI/ARDS patients. Eur Respir J 2003; 22:77S-83s..
28. Karbing D, Kajaergaard S, Smith B, Espersen K, Allerod C, Andreassen S,
Rees S. Variation in the PaO2/FiO2 ratio with FiO2: mathematical and
experimental description, and clinical relevance. Crit Care. 2007;11:R118.
2007.
29. Olvera Ci, Elizalde J, Martnez J. Adherencia a las recomendaciones en
ventilacin mecnica en la unidad de terapia intensiva. Med Crtica 2004;

118:5-10.
30. Cataln S, Sosa E, Gonzles N, Serial M, Rausch R, Gutirre G, Ojeda J,
Lazzeri S, Lombardo S. Relacin entre la presin arterial de xigeno y la
fraccin inspirada de xigeno como marcador de mortalidad en pacientes
crticos. Comunicaciones cientficas y tenolgicas. Resumen: 2004; M068.
31. El-Khatib M, Jamaleddine G. A new oxygenation index for reflecting
intrapulmonary shunting in patients undergoing open-heart surgery.
Chest. 2004; 125:592596.
32. Wagner Pd. Assessment of gas exchange in lung disease: balancing
accuracy against feasibility. Crit Care. 2007; 11:182.
33. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care
Med 1992, 18:319-321.
34. Rodrguez O, Rodrguez OB, Malberty J. ndice de oxigenacin arterial en
pacientes con sepsis respiratoria ventilados. MEDISAN 2010; 14(2):225.
35. Jimnez Guerra Sal D. Sepsis en pacientes con ventilacin artificial
mecnica Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2003; 2
(4): 35-37
36. Levy MM. Optimal peep in ARDS. Changing concepts and current
controversies. Crit Care Clin. 2002;18:15v-vi
37. Grenvik A. Optimal PEEP. Acta Anaesthesiol Scand. 1978; 70:165-71
38. Levy MM. PEEP in ARDS-how much is enough? N Engl J Med.
2004;351:389-91.
39. Perren A. High versus low PEEP in ARDS. N Engl J Med. 2004;351:21289.
40. Mancebo J. PEEP, ARDS, and alveolar recruitment. Intensive Care Med.
1992;18:383-5.
41. Pesenti A, Fumagalli R. PEEP: blood gas cosmetics or a therapy for
ARDS? Crit Care Med. 1999;27:253-4.
42. Eissa NT, Ranieri VM, Corbeil C, Chasse M, Braidy J, Milic-Emili J. Effect
of PEEP on the mechanics of the respiratory system in ARDS patients. J
Appl Physiol. 1992;73:1728-35.

43. Kirby RR, Downs JB, Civetta JM, Modell JH, Dannemiller FJ, Klein EF, et
al. High level positive end expiratory pressure (PEEP) in acute respiratory
insufficiency. Chest. 1975;67:156-63.
44. Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airway
pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med.
1975;292:284-9.
45. Matamis D, Lemaire F, Harf A, Brun-Buisson C, Ansquer JC, Atlan G.
Total respiratory pressure-volume curves in the adult respiratory distress
syndrome. Chest. 1984;86:58-66
46. Olvera GC, Web S, Marshall R, Bellingan G. Only in pulmonary ARDS is
hypoxemia related to outcome. Am J Respir Crit Care Med 2002,
165(8):A218.
47. Sosa L, Ojeda J, Laprovitta J, Bengoa N. Uso del Score SOFA para
detectar el sndrome de disfuncin orgnica mltiple en pacientes crticos.
Comunicaciones cientficas y tecnolgicas Resumen 2006; M. 101.
48. Estenssoro E, Dubin A, Laffaire E, Canales HS, Saenz G, Moseincon M,
Bachetti P. Impact of positive end-expiratory pressure on the definition of
acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med 2003; 29:1936
1942
49. Aboab J, Louis B, Jonson B, Brochard L. Relation between Pao2/ Fio2
ratio and Fio2: a mathematical description. Intensive Care Med 2006;
32:14941497

ANEXOS

Anexo 1: Formulario de recoleccin de informacin

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL

ESCUELA DE GRADUADOS
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA.
CORRESPONDENCIA DEL NDICE DE SAFI/PEEP CON EL NDICE DE
PAFI/PEEP EN PACIENTES CON SIRA Y VENTILACIN MECNICA INVASIVA

PAFI 1

PAFI2

SAFI

SAFI2

74
82
85
47
91
100
95
98
87
79
86
82
92
98
76
94
85
92
85
87
95
92
89
100
79

100
100
100
99
100
100
119
100
100
100
100
100
100
100
72
100
100
100
92
100
100
100
100
100
100

108
118
148
140
133
190
138
143
145
115
105
118
160
143
110
146
123
160
126
126
137
114
119
148
116

200
226
285
145
562
212
206
218
212
182
135
246
182
216
121
232
244
246
133
216
240
202
164
248
218

124
136
170
161
151
200
158
164
167
132
123
136
184
164
127
167
141
184
141
145
158
131
136
174
133

200 10,3
200 11,3
250 17
166 16,1
150 13,7
200 20
200 15,8
200 20,5
200 16,7
209 13,2
158 12,3
200 13,6
200 18,4
200 16,4
139 10,6
200 16,7
200 11,8
200 18,4
153 14,1
200 12,1
276 15,8
200 13,1
166 13,6
200 17,4
200 13,3

25
25
25
17
19
25
20
25
33
26
16
25
20
25
12
25
20
40
15
25
35
20
21
25
25

9
9,8
15
14
12
19
14
18
15
12
11
12
16
14
9,2
15
10
16
13
11
14
11
12
15
12

25
28
29
15
70
27
21
27
35
23
14
31
18
27
10
29
24
49
13
27
30
20
21
31
27

MUERTO

SATO2 B

50
50
40
60
40
50
50
50
50
50
70
50
50
50
60
50
50
50
60
50
40
50
60
50
50

PAFI/PEEP2

SATO2 A

60
60
50
60
60
50
60
60
60
60
70
60
50
60
60
60
60
50
60
60
60
70
65
60
60

PAFI/PEEP1

FIO2 B

101
113
94
87
225
106
103
109
106
91
95
123
91
108
73
116
122
123
80
108
96
101
106
124
109

SAFI/PEEP2

FIO2 A

65
71
74
84
80
95
83
86
87
69
74
71
80
86
66
88
74
80
76
76
82
80
77
89
67

SAFI/PEEP1

PAO2 B

8
8
10
10
8
8
10
8
6
8
10
8
10
8
12
8
10
5
10
8
8
10
8
8
8

PAO2 A

10 12
14 12
12 10
13 10
13 11
14 10
12 10
12 8
13 10
13 10
11 10
11 10
10 10
13 10
10 12
10 10
14 12
14 10
9 10
13 12
11 10
12 10
11 10
13 10
13 10

PEEP 2

PEEP 1

59 M
37 F
26 M
44 M
37 M
48 M
26 M
43 F
17 F
79 M
66 M
24 F
50 F
87 F
42 F
39 M
57 M
41 M
42 M
99 M
56 M
54 M
63 M
37 M
79 M

HB

Edad

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Sexo

HC

Anexo 2: Base de datos

SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

PAFI 1

PAFI2

SAFI

SAFI2

100
90
84
86
83
100
82
92
85
90
93
100
98
100
102
81
90
100
98
79
87
93
80
83
99

100
94
145
100
100
92
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
81
100
100

124
151
104
126
121
182
120
133
122
131
135
138
143
174
148
101
131
200
172
115
126
135
116
120
172

206
145
252
209
236
114
228
325
202
214
200
148
232
192
258
20
238
192
212
220
126
208
101
192
260

143
173
120
144
139
200
138
153
140
150
155
167
164
153
170
116
150
200
197
132
145
155
133
138
198

200 14,3
166 14,4
290 10
200 12
200 11,6
131 25
200 13,8
250 15,3
232 14
200 15
200 15,5
179 16,7
200 27,3
193 13,9
200 21,3
200 9,67
200 15
200 20
200 19,7
253 13,2
145 12,1
200 15,5
116 13,3
200 13,8
100 24,8

40
14
36
40
25
11
40
50
23
40
25
18
40
19
40
25
25
20
40
32
15
25
12
20
20

MUERTO

SATO2 B

50
65
50
50
50
70
50
40
50
50
50
60
50
65
50
50
50
50
50
40
70
50
70
50
50

PAFI/PEEP2

SATO2 A

70
60
70
60
60
50
60
60
70
60
60
60
60
65
60
70
80
50
50
60
60
60
60
60
50

PAFI/PEEP1

FIO2 B

103
94
126
102
118
80
114
130
101
107
116
96
116
125
129
100
119
96
106
110
89
104
71
96
130

SAFI/PEEP2

FIO2 A

87
98
73
76
73
91
72
80
86
79
81
84
86
114
89
71
79
100
86
69
76
81
70
72
86

SAFI/PEEP1

PAO2 B

5
12
8
5
8
12
5
5
10
5
8
10
5
10
5
8
8
10
5
8
10
8
10
10
5

PAO2 A

12 10
12 12
12 12
11 12
12 12
9,7 8
13 10
9 10
12 10
14 10
12 10
10 10
13 6
12 11
13 8
12 12
13 10
12 10
12 10
11 10
10 12
13 10
12 10
10 10
9,8 8

PEEP 2

PEEP 1

HB

Edad

72 m
84 m
41 M
69 F
49 M
69 M
84 M
21 F
72 F
78 M
84 M
54 F
37 M
38 F
36 F
42 M
96 F
52 M
56 F
59 M
28 M
69 M
61 F
38 F
58 M

Sexo

HC
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

12
13
8,7
11
10
23
12
13
12
13
14
14
24
16
19
8,4
13
20
17
12
11
14
12
12
22

41
12
32
42
30
9,5
46
65
20
43
25
15
46
19
52
2,5
30
19
42
28
13
26
10
19
52

NO
NO
NO
SI
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO

FIO2 B

SATO2 A

SATO2 B

PAFI 1

PAFI2

SAFI

SAFI2

50
50
50
60
135
80
40
50
50
50
50
60

91
82
75
99
40
83
91
86
86
99
93
94

100
100
100
91
40
80
100
100
100
100
100
88

122
118
110
155
92
121
133
126
108
124
135
138

248
236
216
133
99
88
255
206
198
214
234
126

140
136
126
166
139
139
152
144
124
142
155
158

285 14
200 11,3
200 10,5
151 16,6
207 18,7
101 11,6
250 15,2
200 12
200 10,3
200 14,2
200 15,5
148 13,2

MUERTO

FIO2 A
65
60
60
60
56
60
60
60
70
70
60
60

PAFI/PEEP2

PAO2 B
124
118
108
80
5
71
102
103
99
107
117
76

PAFI/PEEP1

PAO2 A
79
71
66
93
10
73
80
76
76
87
81
83

SAFI/PEEP2

PEEP 2
10
8
8
10
7,42
12
8
8
10
8
10
12

SAFI/PEEP1

PEEP 1

12 10
12 12
11 12
12 10
13 7,42
14 12
12 10
14 12
13 12
15 10
14 10
13 12

HB

Edad

96 M
63 F
91 F
54 M
60 M
41 M
91 M
43 M
49 M
52 F
53 M
41 F

Sexo

HC
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62

29
25
25
15
28
8,4
31
25
20
25
20
12

12
9,8
9,2
16
12
10
13
11
9
12
14
12

25
30
27
13
13
7,3
32
26
20
27
23
11

NO
NO
NO
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Anexo 3: Abreviaturas

Abreviaturas

Significado

Fi

Fraccin inspirada

O2

oxgeno

PA

Presin Arterial

PEEP

Presin pulmonar positiva al final de la espiracin

Sat

saturacin

SAFI

Sat O2 / FiO2

PAFI

PaO2/FiO2

SIRA

Sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto