0

INSTITUTO DE
CINCIAS DA SADE

Fernanda Queiroz Alvarenga

CONSIDERAES SOBRE SNDROME DE KELLY

Montes Claros
2011

FERNANDA QUEIROZ ALVARENGA

CONSIDERAES SOBRE SNDROME DE KELLY

Monografia apresentada ao Programa de Ps

graduao do Instituto de Cincias da Sade
FUNORTE/SOEBRAS, Ncleo Montes Claros,
como requisito parcial para a obteno de
titulo de Especializao em Prtese Dentria.
ORIENTADOR: Esp.
Junqueira Neto.

Montes Claros
2011

Joaquim

Fachardo

Com carinho, dedico o fruto do meu trabalho,

queles que participaram desta minha vitria.
Deus, pois sem Ele nada poderei fazer,
Ao meu marido Edmar pelo amor e cuidado,
A minha famlia pelo carinho e apoio,
Ao querido Diniz, por novamente me abenoar com sua vida,
Aos colegas e professores pelo companheirismo e cumplicidade.
A todos, o meu muito obrigado.

RESUMO
A sndrome da combinao ou sndrome de Kelly apresenta-se a partir de
um conjunto de caractersticas marcantes que ocorrem quando uma maxila
desdentada se ope a dentes anteriores inferiores naturais. O presente trabalho
intenta realizar uma reviso da literatura sobre a sndrome abordando os estudos
a ela referentes, com o objetivo de contribuir para a ampliao dos conhecimentos
a seu respeito.
Pretende-se apresentar os principais elementos caractersticos

da

sndrome de Kelly: perda ssea da parte anterior da crista maxilar, supercrescimento das tuberosidades, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro,
extruso de dentes mandibulares anteriores e perda de osso alveolar e de altura
abaixo da base da prtese total removvel superior. Embora no seja raro o
aparecimento dos sinais e sintomas que caracterizam a sndrome de Kelly, a
documentao de casos a seu respeito , ainda, precria. Por essa razo,
sugere-se a realizao de mais levantamentos, registros e divulgao sobre
casos referentes sndrome, para que esta seja mais bem documentada e o seu
conhecimento mais difundido junto ao meio acadmico.

Palavras-chave: maxila desdentada, dentes anteriores inferiores naturais,

Sndrome de Kelly.

ABSTRACT
The combination syndrome or syndrome Kelly presents from a set of
remarkable features that occur when an edentulous maxilla is opposed to natural
lower anterior teeth. This paper attempts to review the literature on the syndrome
describing studies pertaining there to, in order to contribute to the expansion of
knowledge about them.
It is intended to present the main characteristic features of the syndrome of
Kelly bone loss of the anterior maxillary ridge, over-growth of the tuberosities,
papillary hyperplasia of the hard palate mucosa, extrusion of mandibular teeth
before and alveolar bone loss and height below the base of the upper removable
denture. Although it is not unusual for the onset of signs and symptoms that
characterize the syndrome of Kelly, the documentation about her case is still
precarious. For this reason, we suggest conducting more surveys, and
disseminating records on cases related to the syndrome, so this is best
documented and most widely along their knowledge to the academic environment.
Keywords: edentulous jaw, natural lower anterior teeth, Kelly Syndrome.

LISTA DE FIGURA

1 Figura 01- Vista frontal do paciente com a Sndrome da

Combinao...................................................................

12

2 Figura 02 - Vista lateral proeminncia da tuberosidade, hiperplasia

na maxila, reabsoro ssea mandibular,
reposicionamento mandibular........................................ 17
3 Figura 03 - Paciente com reabsoro acentuada na regio anterior
da maxila e na regio posterior da mandbula, e
extruso das tuberosidades maxilares........................

19

4 Figura 04 - Vista lateral do rebordo excedente, marcado pelo risco

em grafite no modelo; linha branca representando
plano oclusal determinado pelo registro

19

5 Figura 05 - Radiografia de caso clnico com reabilitao com

implante osseointegrado concluda................................ 20
6 Figura 06 - Vista frontal da reabilitao concluda..........................

20

SUMRIO

1 INTRODUO............................................................................................... 07
2 REVISO DE LITERATURA.........................................................................

10

3 PROPOSIO............................................................................................... 11
4 DISCUSSO.................................................................................................. 16
5 CONSIDERAES FINAIS........................................................................... 22
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..............................................................

1 INTRODUO
As condies sociais dos indivduos, bem como a prtica odontolgica
hegemnica, que tem nas extraes dentrias a soluo para o alvio da dor em
populaes de baixo nvel socioeconmico exercem um importante papel na questo da
perda dentria (PINTO, 1997).
Os estudos epidemiolgicos realizados na rea de sade bucal demonstram que a
crie e a doena periodontal como as doenas mais prevalentes na boca, responsveis
pela maioria das perdas dentrias (LELIS et al., 2008).
A localizao dos dentes anteriores inferiores na cavidade bucal favorvel sua
permanncia, pois so constantemente banhados pela saliva, cujo efeito tampo
reequilibra o pH da boca, evitando a desmineralizao dos dentes. Os tampes salivares
de maior importncia so o sistema cido carbnico bicarbonato e o sistema fosfato.
Nesse aspecto, os dentes anteriores so privilegiados pelo fenmeno da remineralizao
H ainda a lngua, que desenvolve ao mecnica sobre eles, desestruturando a placa
bacteriana, desencadeadora de inmeras patologias bucais. (NEWBRUN, 1988).
Outra situao que se verifica a da vestibularizao dos dentes anteriores
inferiores quando da perda dos dentes posteriores do mesmo arco. Ao oclurem com uma
maxila desdentada, no h referncia no fechamento da boca, pois se perdeu a
dimenso vertical de ocluso (DVO). A resultante das foras nesse tipo de ocluso axial
para os inferiores, mas para a regio superior ela lateral, o que destrutivo, levando a
contnuas reabsores da regio anterior superior. Nota-se ainda que os incidentes
traumas na maxila anterior levam a um espessamento fibroso da mucosa, alm de uma
srie de outras alteraes que desencadeiam a chamada Sndrome da Combinao
(LELIS et al., 2008).
A sndrome da combinao ou sndrome de Kelly, conforme glossrio de termos
protticos apresenta-se a partir de um conjunto de caractersticas marcantes que ocorrem
quando uma maxila desdentada se ope a dentes anteriores inferiores naturais. Lelis et
al., 2008; Kelly, 1972, Zanetti et al., 2010 acrescentam com uma srie de mudanas
destrutivas ocorridas na maxila, em pacientes usurios de PTS e PPR (extremo livre
bilateral).
Kelly (1972) descreveu a sndrome da combinao, como uma patologia que
afeta principalmente a maxila nas regies anteriores e posteriores, quando a arcada
antagonista (mandbula) apresenta dentes remanescentes anteriores, determinando
como sinais clnicos e sintomas a perda de tecido sseo na regio anterior da maxila
deixando mucosa hiperplsica, crescimento das tuberosidades, com aumento da

pneumatizao dos seios maxilares, hiperplasia papilar e estomatite da mucosa palatina

abaixo da prtese, desorientao do plano oclusal com extruso e patologias
periodontais nos dentes anteriores remanescentes da mandbula.
Prtese Parcial Removvel (PPR) de Classe I ou II de Kenendy mandibular,
opondo-se a uma Prtese Total Superior (PTS), uma das combinaes mais comuns
entre os aparelhos, no campo das prteses dentrias. Por ter um custo relativamente
baixo, tem sido a alternativa eleita pelos pacientes quando comparada, por exemplo, a
uma prtese sobre implantes. Como esses casos so frequentes as suas consequncias
tambm podem ser previstas at naqueles considerados de prognstico favorvel
(SOUZA & ZAZE, 2003).
Com a evoluo da implantodontia, tornou-se possvel aprimorar o comportamento
biomecnico das prteses parciais removveis de extremidade livre. A presena de um
implante osseointegrado na regio posterior do rebordo previne a reabsoro ssea,
ajuda no aumento da reteno e da estabilidade da prtese, reduz as tenses nos dentes
de suporte e o nmero de retentores extracoronrios, alm de promover conforto e
segurana ao paciente (SILVA et al., 2011).
Investigaes prvias, ao avaliar o comportamento de implantes sobre as estruturas
de suporte por meio de elementos finitos, tm evidenciado vantagens dos implantes
odontolgicos na reduo das tenses sobre o rebordo residual. Embora os benefcios
das prteses removveis suportadas por implantes sejam claros para indivduos
desdentados totais, h escassez de trabalhos relacionados combinao de implantes
com prteses parciais removveis em pacientes parcialmente desdentados, com maior
prevalncia na divulgao de casos clnicos (CAMPOS, 2010; MALLAT, 2010).
Pesquisas adicionais so necessrias para averiguar as devidas vantagens que a
associao entre prtese parcial removvel e implantes odontolgicos proporcionam aos
pacientes parcialmente edntulos (SILVA et al., 2011).
Atualmente, mesmo com todos os avanos tecnolgicos, o processo de
reabsoro ssea inevitvel aps a perda dos dentes, sendo acentuado com o uso de
prteses inadequadas. Diagnosticar a sndrome e estabelecer o tratamento adequado s
necessidades do paciente poder interromper o processo destrutivo, criando condies
clnicas para o restabelecimento da sade bucal (CUNHA et. al., 2007).
Considerando que a associao de PTS e PPR inferior pode ser um dos fatores
desencadeantes da Sndrome da Combinao, cabe ao cirurgio dentista diagnosticar as
suas caractersticas antes de qualquer forma de tratamento com o objetivo de obter
prteses com esquemas oclusais adequados para a devoluo da harmonia e equilbrio
do Sistema Estomatogntico. Desta forma, algumas alteraes dessa sndrome merecem

uma abordagem especial, pois os esforos para prevenir sua ocorrncia nortearo o
planejamento reabilitador para esses casos (SOUZA & ZAZE, 2003).

10

2 PROPOSIO
Este trabalho teve como finalidade reconhecer as alteraes no sistema
estomatogntico que definem a Sndrome de Kelly, proporcionar conhecimentos que
permitam diagnosticar clinicamente um paciente portador desta sndrome, bem como
propor maneiras preventivas de inibir seus sinais clnicos.

11

3 REVISO DE LITERATURA
A perda dos dentes promove a absoro ssea fisiolgica do rebordo alveolar. O
grau de absoro varia de acordo com a causa e o tempo desde as perdas dentrias. Os
fatores etiolgicos mais comuns so as exodontias precoces por falta de cuidados
odontolgicos eficazes, somado ao uso de prtese total superior por longo perodo. A
dentio antagonista tambm exerce influncia no grau de absoro. Se dentes naturais
ou prteses fixas inferiores estiverem presentes, a absoro maxilar tende a ser maior
devido instabilidade da prtese total superior convencional (GLATTHARDT, 2007;
ZANETTI et al., 2010).
A reabilitao de pacientes edentados no arco superior e parcialmente dentado no
arco inferior, portadores de extremidade livre posterior, que fazem uso ou no de uma
PPR, uma ocorrncia comum. Acredita-se que, esses pacientes representem cerca de
26% daqueles reabilitados com Prtese Total (PT). Desse percentual, 24% apresentam
alteraes especficas, as quais Kelly denominou de Sndrome da combinao.
Acrescidos pelos estudos de Saunders et al., (1979) algumas dessas alteraes
merecem uma abordagem especial, pois os esforos para prevenir sua ocorrncia vo
nortear o planejamento reabilitador para esses casos. Dentre elas esto perda de suporte
sseo sob a base da PPR; reposicionamento espacial anterior da mandbula; reabsoro
ssea na poro anterior da maxila; hiperplasia inflamatria na poro anterior da maxila
e fundo de vestbulo; crescimento das tuberosidades maxilares, alteraes periodontais.
Kelly (1972) descreveu algumas alteraes que tambm poderiam acometer os
pacientes com a descrita sndrome, eram elas: perda da dimenso vertical, discrepncia
do plano oclusal, reposicionamento da mandbula, mais para anterior, pouca adaptao
da prtese, hiperplasia fibrosa inflamatria, alteraes periodontais. A perda ssea
anterior na maxila desencadeada quando o suporte oclusal posterior insuficiente
devido a reabsoro ssea abaixo da sela da PPR, ou pela falta dos elementos dentais
posteriores inferiores. Saunders et al., (1979) acrescenta outras caractersticas da
sndrome como: perda DVO, discrepncia do plano oclusal, reposicionamento anterior da
mandbula, adaptao inadequada das prteses, epulus fissuratum e alteraes
periodontais (FIGURA 01).

12

Figura 01 Vista frontal do paciente com a

Sndrome da Combinao (CAMPOS, 2010).

Kelly (1972), analisando pacientes atravs de radiografias cefalomtricas, aps 8

meses da instalao de prteses totais imediatas contra PPR classe I inferior, verificou
algumas mudanas no rebordo alveolar desses pacientes como: reabsoro ssea na
regio anterior da maxila, aumento da tuberosidade, hiperplasia papilar no palato duro,
extruso dos dentes anteriores inferiores, perda ssea posterior inferior. Em outro estudo,
demonstrou a extruso dos seis dentes anteriores da mandbula em todos os pacientes
com sndrome da combinao, acompanhados por trs anos por meio de perfil
radiogrfico. A quantidade de extruso variou entre 1,0 e 1,5 mm.
Conforme Carlsson et al., (1976) a maioria dos estudos de acompanhamento das
prteses parciais removveis no tem includo medio de reabsoro ssea abaixo da
extenso distal bases.
Contatos oclusais se firmam na pr-maxila (regio mais frgil do arco superior),
ocorrendo reabsoro excessiva nessa rea, deixando a PT superior preenchida por um
tecido hiperplsico, frouxo que normalmente no suporta as cargas exercidas, formando
uma prega caracterstica. A hiperplasia no palato e papilar so alteraes inflamatrias
que normalmente ocorrem devido m adaptao da prtese, causando uma queda na
resistncia local muitas vezes somada a pobre higienizao e outros fatores
predisponentes (MALLAT, 2009; SILVA et al.,2011).
Kelly acompanhou seis pacientes com prtese total oposta PPR de extremidade
livre bilateral por um perodo de 3 anos com radiografias cefalomtricas e, em todos os
pacientes detectou alteraes iniciais com potencial para se desenvolverem at
tornarem-se alteraes clinicamente considerveis. Essas alteraes nem sempre
ocorrero de forma simultnea, pois tambm so reguladas por fatores predisponentes. A
identificao das razes pelas quais essas alteraes ocorrem e de seus fatores

13

predisponentes essencial para se criar um contexto que leve a um diagnstico e plano

de tratamento corretos (BONACHELA & TELLES, 1998; TELLES et al., 2003).
Stahl et al., (1952) estudaram a influencia da doena sistmica na reabsoro do
osso alveolar em 300 pacientes homens, de 22 a 69 anos, com no mnimo 8 dentes na
boca. Foi verificado que, indubitavelmente, os fatores locais so de extrema importncia
para a causa da reabsoro, sendo que, a reabsoro da crista ssea tende a aumentar
com o passar da idade em todos os pacientes e as doenas sistmicas como
osteoporose, diabetes e uso de corticosteride pareceram estar associadas com maior
perda ssea. . (STAHL et al.,1952; NOGUEIRA et al.,2002)
Souza e Zaze (2003) realizaram estudo em pacientes de 37 a 86 anos e
observaram que cerca de 20% (1/5) dos pacientes de prtese apresentaram a sndrome
da combinao, com maior prevalncia em mulheres que em homens, contudo,
verificou-se que a sndrome de Kelly no apresenta predileo de sexo.
O crescimento das tuberosidades um fator presente na Sndrome da
Combinao e geralmente sua reduo necessria para permitir uma reabilitao
prottica funcional. Em pacientes que apresentaram a Sndrome da Combinao, este
aumento foi observado em 5% dos portadores de prteses totais removveis em ambas
as arcadas, em 22% dos que utilizavam prteses parciais removveis para reposio
bilateral dos molares inferiores, e em 56% dos pacientes que possuam apenas os dentes
anteriores inferiores (ZANETTI et al., 2010).
Segundo Carlsson (1966), o aumento fibroso da tuberosidade se d devido ao
efeito de suco, presso negativa, quando a prtese movida pela carga mastigatria
anterior, movimento gerado pela falta de suporte sseo anterior. O aumento da
tuberosidade da maxila, normalmente, ocasiona a falta de espao intermaxilar, o que
pode propiciar um erro na tomada da dimenso vertical, linha do sorriso, durante a
realizao de novos aparelhos protticos.
Mecanismos que produzem a sndrome da combinao: a teoria de Kelly sugere
que a presso negativa da prtese total superior puxa a tuberosidade para baixo e o
rebordo inferior anterior levado para cima por causa de uma ocluso anterior. A carga
funcional provoca um stress direto na extenso distal da mandbula e reabsoro do
rebordo alveolar posterior. O deslocamento superior da poro anterior da prtese total
maxilar e o movimento simultneo inferior da poro posterior da dentadura, com a
depresso das foras antagonistas nos dentes anteriores inferiores, levam a sua supraerupo. Eventualmente, uma discrepncia no plano oclusal pode ocorrer e o paciente
pode apresentar perda na dimenso vertical de ocluso. O stress crnico e a
movimentao da dentadura iro resultar em m adaptao da prtese e contribuir para a

14

formao de hiperplasia papilar inflamatria no palato (CANBIANCA, 2003; VARGAS &

PAIXO, 2005).
De acordo com Kelly (1972) e Nishtha & kusum (2006) a perda ssea na regio
anterior da maxila a chave para as outras alteraes da sndrome da combinao.
Com a perda ssea na regio anterior, um tecido mole hiperplsico torna-se
parte do rebordo anterior da maxila. Este tecido no suporta a base da dentadura
deslocando a prtese para frente formando uma hiperplasia fibrosa inflamatria no fundo
do sulco labial maxilar. O rebordo residual posterior torna-se largo com o espessamento
fibroso da tuberosidade. Com estas mudanas, o plano oclusal migra para superior na
regio anterior e para baixo na regio posterior (CUNHA et al., 2007; SILVA et al., 2011).
Com o tempo, os dentes naturais anteriores inferiores sofrem supra-erupo, os
dentes anteriores da prtese total superior desaparecem sobre os lbios do paciente e os
dentes posteriores migram para baixo. A esttica fica prejudicada, pois o paciente no
mostra os dentes ntero-superiores e evidenciam apenas os dentes ntero-inferiores, o
plano oclusal diminui expondo os dentes spero-posteriores da prtese total. A excessiva
reabsoro ssea sobre a base da prtese parcial removvel permite essas mudanas e
formao de hiperplasia inflamatria papilar que se desenvolve no palato (VARGAS &
PAIXO, 2005).
A extruso dentria inferior anterior ocorre devido ao fato dos dentes oponentes
da PT estarem posicionados mais para superior, em virtude do reposicionamento da
prtese causada pela perda ssea e pelo desgaste mastigatrio, promovendo a extruso
dos dentes inferiores, na inteno de procurar suporte capaz de triturar os alimentos no
ato da mastigao (CANBIANCA, 2003; VARGAS & PAIXO, 2005).
Woefel et al., (1976) listaram uma srie de fatores que poderiam estar
relacionados com a perda ssea abaixo das prteses, porm no encontraram um nico
fator responsvel pela reabsoro.
Com os meios utilizados para reabilitar um paciente totalmente ou parcialmente
desdentado, ainda no existe tecnologia para prevenir a perda ssea decorrente do uso
de aparelhos protticos, visto que a reabsoro ssea compromete a funo e o conforto
da prtese (NOGUEIRA et al., 2002; CANBIANCA, 2003).
Ao se realizar uma reabilitao oral, comum se deparar com dificuldades em
definir o prognstico para o tratamento de alguns casos. A reabilitao oral, com a
combinao entre PT Superior e PPR Inferior, tem sido documentada na literatura como
um modelo de tratamento vivel para o paciente desdentado superior e parcialmente
desdentado, classe I de Kennedy inferior (BONACHELA & TELLES; 1998, CANBIANCA,
2003).

15

Segundo Bonachela & Telles (1998), o uso de prtese parcial removvel classe I
inferior, ocluindo contra uma prtese total superior, uma alternativa vivel para
pacientes que s possuem dentes anteriores inferiores.
A parte anterior da maxila a parte da arcada superior que menos apresenta
resistncia s tenses. Quando os dentes inferiores ocluem sobre essa rea de suporte o
trauma inevitvel. Com a perda ssea, a poro anterior do rebordo passa a ser
formada por tecido frouxo hiperplsico. Esse tecido no suporta a PT e frequentemente
projeta-se para frente, formando uma prega mucosa caracterstica. A manuteno de
razes nessa regio sobre a PT (mesmo usando a tcnica de sepultamento de razes)
pode ser til para prevenir essa situao (TELLES et al., 2003).
Kelly (1972) considerou ainda que a manuteno dos dentes posteriores da
mandbula, atravs de tcnicas endodnticas e periodontais, preveniria os sinais da
sndrome e que tcnicas cirrgicas seriam necessrias para eliminar a hiperplasia da
papila palatina e tuberosidades. Afirmou tambm, que muitos profissionais preferem
refazer a combinao das prteses a sacrificar os dentes inferiores anteriores.
Hansen & Jaarda (1990) demonstraram tratamentos alternativos para a
Sndrome da Combinao como: cirurgia ortogntica para reposicionamento dos dentes
anteriores da mandbula, colocao de implantes na maxila, extrao dos dentes
inferiores

mandibulares,

alveoloplastia

seguida

da

colocao

de

implantes

osseointegrados para confeco de overdenture ou preservao dos caninos inferiores

para servirem de reteno e apoio para overdenture. Afirmaram ainda que a preservao
dos dentes anteriores maxilares seria a melhor preveno dos sinais da Sndrome.
Barber (1990) e Lechener (1996) demonstraram que a Sndrome da Combinao
(Kelly) tambm ocorre em pacientes que fazem uso de overdentures inferiores retidas por
dois implantes osseointegrados, fazendo entender a necessidade de implantes tambm
na maxila.
Thiel (1996) concluiu que para minimizar os efeitos deletrios da Sndrome da
Combinao, a colocao de implantes na regio anterior da maxila com inteno de
reter uma overdenture, evitaria todos os sinais da sndrome.
Shimitt (1985) e Thiel (1996) descreveram como solucionar os sinais causados
pela Sndrome da combinao atravs da exciso cirrgica da hiperplasia fibrosa
inflamatria, alveoloplastias em rebordos em laminas de faca, reduo cirrgica das
tuberosidades do maxilar, colocao de uma prtese com condicionador tecidual e, aps
quatro meses, a confeco de uma nova prtese. Esta prtese deve possuir as seguintes
caractersticas: mxima extenso, manter o selado perifrico, prteses estruturalmente
rgidas para possuir melhor estabilidade, restabelecer a dimenso vertical e relao

16

central, estabelecer ocluso bilateral balanceada, os dentes anteriores sem contatos

oclusais em cntrica e mnimo contato nos movimentos excursivos da mandbula; fazer
reavaliaes para ajustar a ocluso, reembasar e alertar o paciente para que no ocorra
ocluso tipo topo a topo.
Kaiser (2002) ressaltou que a experincia clnica do dentista juntamente com a
laboratorial do prottico so fundamentais, pois no h possibilidade de determinar leis
rgidas e precisas quando se trata de processos biolgicos.

17

4 DISCUSSO
Atualmente, vive-se uma Odontologia focada em sade coletiva com vistas
manuteno da sade bucal atravs da preveno, no entanto, percebe-se ainda um
grande o nmero de perdas dentrias. Estas perdas, na maioria das vezes, so causadas
por crie ou doena periodontal. Tendo em vista que a expectativa de vida aumentou nos
ltimos tempos, verifica-se um alto contingente de idosos na sociedade, evidenciando
ainda mais o fato da perda de elementos dentais no ser uma situao espordica
(LELIS et al., 2008).
Estudos realizados demonstram que os dentes anteriores inferiores so mais
duradouros na cavidade bucal, pois so mais protegidos pela saliva, evitando sua
desmineralizao, e pela lngua, que possui uma ao mecnica sobre eles,
desestruturando a placa bacteriana. Os elementos dentais superiores so mais
facilmente perdidos, pois no possuem tais vantagens (NEWBRUN, 1988). A partir da
perda dos dentes, a reabsoro do rebordo alveolar inevitvel (NOGUEIRA et al., 2002;
CANBIANCA, 2003). Em funo de tudo isso, muito freqente encontrar pacientes
totalmente desdentados superiores e parcialmente desdentados inferiores (classe I de
Kennedy), ou seja, os pacientes so portadores de prtese total removvel superior e
prtese parcial removvel inferior (SILVA et al., 2011).
Kelly (1972) acredita que com a perda dentria, observada uma anteriorizao
da mandbula, causando uma falsa classe III (deficincia esqueltica) (FIGURA 02). Com
essa nova conformao mandibular, a perda de suporte posterior na mandbula resulta
em uma diminuio gradual de carga oclusal nessa regio e em um aumento de carga na
regio anterior, provocando uma presso excessiva na regio anterior da maxila, o que
causa sua reabsoro. Tal modificao vista como o fator desencadeante para as
outras alteraes. Devido persistncia da presso, ocorre tambm um espessamento
fibroso da mucosa alveolar superior.

Figura 2. Vista lateral proeminncia da

tuberosidade,

hiperplasia

reabsoro
reposicionamento
Prprio).

ssea

na

maxila,

mandibular,

mandibular

(Arquivo

18

A perda ssea abaixo da base da prtese parcial inferior desencadeia uma

alterao da ocluso, resultando em uma diminuio da efetividade mastigatria nessa
regio. Com isso, h uma concentrao de fora na regio anterior da maxila, gerando
uma rea de fulcro e a prtese total superior desloca-se para frente e para cima, o que
gera uma zona de alvio de presso posterior (rea da tuberosidade), visto que essa est
concentrada na regio anterior, desencadeando um crescimento da tuberosidade. Esse
crescimento pode ser devido a um aumento de tecido fibroso ou pneumatizao do seio
maxilar, devido presso gerada durante a desadaptao da prtese, afirmam Cunha et
al. (2007).
Conforme Silva et al., (2011) , a reabsoro ssea, consequentemente, resulta em
uma perda de dimenso vertical e em uma alterao do plano oclusal. Em pacientes com
PPR classe I, tem-se analisado a real necessidade da substituio de dentes posteriores,
pois a presena de dentes anteriores e pr-molares podem satisfazer a exigncia
funcional na maioria dos casos, caracterizando a existncia de um encurtamento da
arcada dentria. Segundo Witter et al., (1994), essa situao poderia evitar a confeco
de uma PPR, cujo resultado biolgico, conforme seu estudo, revelou ser ruim.
A extruso de dentes anteriores tambm uma caracterstica da sndrome da
combinao, observam Saunders et al., (1979) e Nogueira et al., (2002). Esse fator est
relacionado com a nova conformao mandibular: a mudana do plano oclusal,
resultando em contatos protrusivos, provoca a extruso dos dentes em busca de contatos
oclusais que proporcionem suporte durante mastigao (NOGUEIRA et al., 2002).
Foi quantificada a perda ssea vertical que ocorre na poro anterior da maxila e
da mandbula, identificando um padro de reabsoro diferente que se processa na
mandbula de anterior para posterior e na maxila essa reabsoro se mostra
lateralmente, afilando o rebordo, sendo que a quantidade de reabsoro verificada na
mandbula quatro vezes maior que na maxila. Acredita-se que a nica maneira de
quebrar este ciclo de eventos equiparando os contatos a nvel superior, por exemplo,
atravs da utilizao de implantes osseointegrados (MALLAT, 2010).
O carter limitador e progressivo das alteraes presentes em pacientes com
Sndrome da Combinao refora a importncia da interrupo da acelerao do
processo pela reabilitao do arco inferior parcialmente desdentado. Mesmo quando a
extremidade livre no puder ser tratada por meio de prteses implantossuportadas, a
confeco de prteses parciais removveis atendendo aos critrios primordiais pode
ser uma excelente opo reabilitadora. Entretanto, o crescimento das tuberosidades
maxilares diminui o espao prottico, prejudicando ou inviabilizando a confeco de
novas prteses (FIGURA 03). Independentemente da modalidade de tratamento prottico

19

indicada, fundamental que tais alteraes sejam identificadas, dimensionadas e

corrigidas cirurgicamente, se houver necessidade, antes da reabilitao final (ZANETTI et
al., 2010) (FIGURA 04).

Figura

3.

Paciente

com

reabsoro

Figura

4.

Vista

lateral

do

rebordo

acentuada na regio anterior da maxila e

excedente, marcado pelo risco em grafite

na

no modelo; linha branca representando

maxilares

plano oclusal determinado pelo registro

regio

extruso

posterior
das

da

mandbula,

tuberosidades

(CAMPOS, 2010).

(CAMPOS, 2010).

A PPR de extremidade livre unilateral ou bilateral apresenta complexa biomecnica.

Seus movimentos em diferentes direes, juntamente com a forma do rebordo alveolar e
a resilincia da fibromucosa, podem acarretar foras danosas sobre as estruturas de
suporte (GOYAT et al., 2010; SILVA et al., 2011).
Uma das alternativas utilizadas desde o sculo XIX para favorecer a biomecnica e
melhorar o prognstico desses procedimentos teraputicos a associao das prteses
removveis com razes residuais posteriores (SOUZA & ZAZE, 2003; ZANETTI et al.,
2010). Em tais casos as razes residuais so mantidas sob as prteses de extremidade
livre, com o objetivo de preservar as estruturas de suporte e o ligamento periodontal, bem
como aumentar a reteno e a estabilidade desse tipo de prtese, denominado de
sobredentadura ou overdenture (CUNHA et al., 2007; GOYAT et al., 2010)
Com a evoluo da implantodontia, tornou-se possvel aprimorar o comportamento
biomecnico das prteses parciais removveis de extremidade livre (FIGURA 05). A
presena de um implante osseointegrado na regio posterior do rebordo previne a
reabsoro ssea, ajuda no aumento da reteno e da estabilidade da prtese, reduz as
tenses nos dentes de suporte e o nmero de retentores extracoronrios, alm de
promover conforto funcional e segurana ao paciente (GOYAT et al., 2010; CAMPOS,
2010; SILVA et al., 2011) (FIGURA 06).

20

Figura 5 Radiografia de caso clnico

Figura 6 - Vista frontal da reabilitao

com

concluda. (GOYAT et al., 2010)

reabilitao

com

implante

osseointegrado concluda (GOYAT et al.,

2010).

Investigaes prvias, ao avaliar o comportamento de implantes sobre as estruturas

de suporte por meio de elementos finitos, tm evidenciado vantagens dos implantes
odontolgicos na reduo das tenses sobre o rebordo residual (CAMPOS, 2010).
Com base nos resultados positivos observados para os tratamentos com overdenture
e na evoluo dos implantes odontolgicos osseointegrveis, a associao entre
prteses removveis e implantes odontolgicos passou a ser uma alternativa no
tratamento de pacientes parcialmente edntulos (CABIANCA, 2003; SILVA et al., 2011 ).
O procedimento visa proporcionar maior suporte, reteno e estabilidade s prteses,
limitando seu movimento de aproximao em relao aos tecidos de suporte e, portanto,
diminuindo a tenso sobre a fibromucosa e cortical ssea (SILVA et al., 2011; CAMPOS,
2011).
H reduo tambm das foras de tenso geradas aos dentes pilares, sobretudo na
reabilitao de arcos parcialmente desdentados com espaos protticos de extremidade
livre ou extensos espaos protticos intercalados. Isso ocorre pela modificao da
transmisso dos esforos mastigatrios ao rebordo alveolar, de modo a tornar as
prteses

dento-mucoso-ssuportadas

em

prteses

dento-muco-implanto-suportadas

(KUZMANOVIC et al., 2004).

Embora os implantes osseointegrveis e seus diferentes tipos de encaixes ou
conexes paream propiciar reduo das tenses dos dentes de suporte das prteses
removveis de extremidade livre, o assunto ainda controverso na literatura (SILVA et al.,
2011; MALLAT, 2011; CAMPOS, 2010).
Embora os benefcios das prteses removveis suportadas por implantes sejam claros
para indivduos desdentados totais, h escassez de trabalhos relacionados combinao
de implantes com prteses parciais removveis em pacientes parcialmente desdentados,

21

com maior prevalncia na divulgao de casos clnicos (LELIS et al.,2008; GOYAT et

al., 2010; CAMPOS, 2010). Pesquisas adicionais so necessrias para averiguar as
devidas vantagens que a associao entre prtese parcial removvel e implantes
odontolgicos proporciona aos sujeitos parcialmente edntulos (CUNHA et al., 2007).
Rocha (2001) e Verri et al. (2007) apuraram a influncia da fora de ocluso pelo
mtodo de elementos finitos e verificaram que no houve diminuio nas tenses
geradas aos dentes de suporte aps a execuo de prticas teraputicas baseadas na
juno entre prteses removveis de extremidade livre e implantes odontolgicos. Eles
constataram reduo na solicitao de parte das estruturas de suporte, com destaque
metade posterior do rebordo residual.
importante ressaltar que, a realizao de trabalhos que simulam o comportamento
das estruturas bucais implica uma anlise bastante complexa graas s caractersticas
dos elementos que compem o sistema mastigatrio. Na maioria das vezes direcionamse as pesquisas ao emprego de foras com a inteno de simular as cargas
mastigatrias funcionais e parafuncionais, como foras verticais (0) e oblquas (45),
aplicadas tanto no sentido mesiodistal como distomesial (KUZMANOVIC et al., 2004).
Conforme Mallat (2011) e Cunha et al., (2007), as foras possuem em grande parte
direo axial, e as foras horizontais esto presentes em quase 25% do total das foras
geradas na mastigao.
Mitrani et al. (2003), em avaliao de at quatro anos de dez indivduos parcialmente
edntulos (classes I e II de Kennedy) insatisfeitos com suas prteses removveis de
extremidade livre, constataram aumento significativo no grau de satisfao deles aps
terapia combinada com implantes odontolgicos. Para analisar a satisfao dos
pacientes, os pesquisadores solicitaram exames clnicos fsicos e complementares
(radiogrfico) dos tecidos da cavidade bucal. Alm da melhora no grau de satisfao,
notaram-se, ainda, pouco desgaste dos componentes dos encaixes e mnima evidncia
radiogrfica de reabsoro da crista ssea peri-implantar. Kuzmanovic et al., (2004)
tambm encontraram resultados positivos em indivduos com arcos parcialmente
desdentados (classe I de Kennedy) reabilitados com prteses removveis e implantes
posteriores bilaterais. No foram observadas complicaes durante o perodo de dois
anos de acompanhamento.
Apesar das informaes j descritas, a associao de implantes osseointegrveis
com prteses parciais removveis mostra-se pouco empregada em comparao s
prteses parciais fixas. Fatores como preferncia individual, custo do tratamento,
diferenas culturais, conforto, idade e acessibilidade aos servios precisam ser
considerados durante o planejamento desse tipo de procedimento reabilitador. Para tal

22

opo teraputica h um nmero limitado de implantes, o que reduz o custo final ao

paciente, apresentando, portanto, favorvel custo-benefcio (SILVA et al., 2011). Salientase que os implantes mantm a integridade da dimenso vertical de ocluso e previnem a
reabsoro ssea acelerada, comum em portadores de prteses parciais removveis de
extremidade livre (CAMPOS, 2010; SILVA et al., 2011; MALLAT, 2011).
Em

virtude

do

carter

eletivo

da

terapia

combinada

com

implantes

osseointegrveis, importante informar ao paciente todos os benefcios e as limitaes.

Elementos fisiolgicos tm de ser levados em conta. A disponibilidade e a qualidade do
osso e o estado geral de sade do indivduo, principalmente usurios de corticosteroides
e bifosfonatos, possuem grande potencial para modificar os resultados de uma terapia
implantar. Alm disso, os honorrios das terapias associadas aos implantes
osseointegrveis precisam ser discutidos com o paciente, de modo que este participe da
deciso sobre o tratamento a ser executado (SILVA et al., 2011).
Em funo de todas essas alteraes j mencionadas, o objetivo bsico do
tratamento um esquema que possa da melhor forma possvel diminuir a presso
excessiva na regio anterior maxilar, tanto nos movimentos cntricos como nos
excntricos. Os componentes de reteno direta e indireta devem ser considerados em
sua capacidade de aumentar a carga no dente natural. A estabilizao oclusal deve ser
alcanada com o restabelecimento da dimenso vertical e da posio de relao cntrica
adequado. Os dentes anteriores da prtese total maxilar devem ser usados com
propsitos de esttica e fontica. No devendo haver contato incisal nos dentes
anteriores em relao cntrica, e devendo ocorrer contato mnimo destes dentes em
movimentos excntricos. Os dentes posteriores, por sua vez, devem manter contato
(NOGUEIRA et al., 2002).
Diagnosticar a sndrome e estabelecer o tratamento adequado s necessidades
do paciente pode interromper o processo destrutivo, criando condies clnicas para o
restabelecimento da sade (SILVA et al., 2011).

23

5 CONSIDERAES FINAIS

Conclui-se que, extremamente importante o cirurgio dentista diagnosticar e

reconhecer clinicamente as caractersticas da Sndrome da Combinao ou
Sndrome de Kelly.

imperioso que o cirurgio dentista proponha um tratamento reabilitador que

restabelea funo, fontica, esttica bem como a satisfao ao paciente.

Faz-se necessria a elaborao de protocolos orientados pelos sinais clnicos da

Sndrome da Combinao, visando atenuar ou prevenir a perda ssea.

Sugere-se a realizao de novos levantamentos, registros e divulgao dos casos

referentes sndrome, para que esta seja mais bem documentada e o seu
conhecimento mais divulgado no meio acadmico.

24

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BARBER et al.. Evaluation of anterior maxillary alveolar ridge resorption when

opposed by the transmandibular implant. J Oral Maxillofac Surg, v.48, n.12,
p.1283-1287, dec. 1990.
BONACHELA. W; TELLES. D. Planejamento em reabilitao oral com prtese
parcial removvel. 1.ed. Livraria Santos: So Paulo, 1998.
CABIANCA, M. Combination Syndrome: Treatment With Dental Implants. Implant
Dent, v.12, p.300 305, 2003.
CAMPOS, A.L. Fundamentao dos implantes osseointegrados no tratamento e
preveno da Sndrome da Combinao. Innov Implant J, Biomater Esthet. So
Paulo, v.5, n.2, p.60-64, maio/ago. 2010.
CARLSSON. G.F. Measuraments on casts of the edentulous maxilla. Odont
Review, v.17, p.386-402, 1966.
CUNHA et al. Prevalncia da Sndrome de Kelly em usurios de prtese parcial
removvel. RGO. Porto Alegre, v.55, n.4, p.325-328, out./dez. 2007.
GLATTHARDT A.K.A. Utilizao de sobre dentadura com sistema mk1 em
maxilas. Rio de Janeiro: p.14, 2007.
HANSEN, C.A.; JAARDA, M.J. Treatment alternatives for a modified combination
syndrome. Gen Dent, v.38, n.2, p.132-137, mar. 1990.
KAISER. F. PPR no Laboratrio. Curitiba: Editora Maio, 2002.
KELLY. E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a
maxillary complete denture. J Prosthet Dent, v.27, n.2, p.140-150, feb. 1972.
KUZMANOVIC et al. Distal implants to modify the Kennedy classification of a
removable partial denture: a clinical report. J Prosthet Dent. v.92, p.8-11, 2004.
LECHENER, S.K. Combination syndrome in relation to osseointegrated implantsupported overdentures: a survey. Int J Prosthodont, v.9, n.1, 1996.
LELIS et al. Sndrome da Combinao: Reviso de Literatura. Universidade
Federal Uberlndia. 4 Semana do Servidor e 5 Semana Acadmica. 2008.
Disponvel
em:
<http://www.ic-ufu.org/anaisufu2008/PDF/SA08-40070.PDF>.
Acesso em: 02 mar. 2011.
MALLAT E. Resolucin de un Sndrome combinado de Kelly. Disponvel em:
<http://clinicamallat.com/05_formacion/caso_cli/cc20.pdf>. Acesso em: 02 mar.
2011.

25

MITRANI et al. Posterior implants for distal extension removable prostheses: a

retrospective study. Int J Periodontics Restorative Dent. v.23, p.353-359, 2003.
NEWBRUN, E. Cariologia. So Paulo, Santos, 1988. cap.4.
NOGUEIRA et al. Consideraes sobre a sndrome da combinao (Kelly) na
clnica odontolgica reabilitadora. PCL. Curitiba, v.4, n.19, p.218-222, maio/jun.
2002.
PINTO V.G. Epidemiologia das doenas bucais no Brasil. Promoo de sade
bucal. So Paulo: Artes Mdicas, 2007, p 27-41.
ROCHA E.P. Prtese parcial removvel de extremidade livre associada a um
implante osseointegrado: estudo atravs do mtodo dos elementos finitos. Tese
(Doutorado). 2001. 174f. Universidade de Campinas, Faculdade de Odontologia,
Piracicaba.
SAUNDERS et al. The maxillary complete denture opposing the mandibular
bilateral distal-extension partial denture: treatment considerations. J Prosthet
Dent, v.41, n.2, p.124-128, feb, 1979.
SILVA et al. Associao entre implantes odontolgicos e prteses parciais
removveis: reviso de literatura. Revista Sul Brasileira de Odontologia, v.8,
n.1, p.97-101, Jan./Mar. 2001.
SCHIMITT S.M. Combination syndrome: atreatment approach. J Prosthet Dent,
v.54, n.5, p.664-671, nov. 1985.
SOUZA, V.; ZAZE, C.A. Prevalencia da Sindrome da Combinaao na Clnica de
Prtese da Unipar. Arq. Cinc. Saude Unipar, v.7, n.2, p.155-158, 2003.
STAHL et al. The influence of systemic diseases on alveolar bone. J Am Dent
Assoc, v.45, p.277, 1952.
TELLES et al. Prtese total: convencional e sobre implantes. 1.ed. So Paulo:
Livraria Santos, 2003. p.27-31.
THIEL et al. Combination syndrone associated with a mandbular implantsupported overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent, v.75, n.2, p.107-113,
feb. 1996.
VARGAS, A. M. D., PAIXO, H.H. Perda dentria e seu significado na qualidade
de vida de adultos usurios de servio pblico de sade bucal do Centro de
Sade Boa Vista, em Belo Horizonte, Cinc. sade coletiva Vol.10, n4, Rio de
Janeiro, Oct./Dec. 2005.
VERRI et al. A. Influence of length and diameter of implants associated with distal
extension removable partial dentures. Implant Dentistry, v.16, p.271-80, 2007.

26

WOEFEL et al. A 5-year cephalometric study of mandibular ridge resorption whih

different posterior occlusal forms. J Prosthet Dent, v.36, n.6, p.602-623, dec.
1976.
WITTER et al. A 6-year follow-up study of oral function in shortened dental arches.
Part II: Craniomandibular dysfunction and oral comfort. J.Oral Rehabil. v.21,
p.353-366,1994.
ZANETT et al. Guia cirrgico modificado para tuberoplastia em pacientes com
Sndrome da Combinao. Rev Odontol UNESP. So Paulo, v.39, n.2, p.131135, 2010.