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artigo de reviso

review paper

J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 2 p. 75-82 abril 2007

Diagnstico laboratorial e monitoramento


das doenas osteometablicas

Primeira submisso em 19/01/07


ltima submisso em 19/01/07
Aceito para publicao em 23/01/07
Publicado em 20/04/07

Laboratory diagnosis and follow-up in osteometabolic diseases


Jos Gilberto Henriques Vieira

unitermos
Doenas osteometablicas
Osteoporose
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Marcadores do metabolismo
sseo

resumo
Poucas reas de diagnstico laboratorial apresentaram evoluo recente mais acelerada do que os testes para o diagnstico e monitoramento das doenas osteometablicas. Novos conhecimentos sobre
fisiopatologia, alm de novidades nas modalidades teraputicas e nos testes diagnsticos tornaram o
campo na rea de diagnsticos muito mais complexo, efetivo e interessante. O diagnstico diferencial
das hiper e hipocalcemias, assim como a definio e o seguimento da teraputica para osteoporose
so duas reas onde progressos sensveis puderam ser constatados. Por outro lado, o aproveitamento
de todo esse potencial exige dos profissionais que atuam na rea um conhecimento cada vez maior,
de forma que o emprego dos novos testes seja feito com eficcia e coerncia.

abstract
Few areas in the clinical laboratory field presented a more accelerated recent evolution than that of the tests
for diagnosis and monitoring of osteometabolic diseases. Newer knowledge about physiopathology, newer
therapeutic modalities and new diagnostic tests, turned this field much more complex, effective and interesting.
The differential diagnosis of hyper and hypocalcemia and the definition and follow-up of osteoporosis therapeutics,
are two of the areas where a more significant progress has been made. On the other side, the good use of all
this potential asks the professionals working in this area an even deeper knowledge, so that the new tests are
employed with efficacy and coherence.

Introduo
Os ossos so compostos de um tecido metabolicamente ativo com duas funes bsicas para o organismo: uma mecnica e outra bioqumica. Em funo
disso e seguindo vrios sistemas de controle, sofre um
processo contnuo de renovao e remodelao. Essa
atividade conseqncia, em sua maior parte, da ao
de dois tipos celulares principais, caractersticos do tecido sseo: os osteoblastos e os osteoclastos. O processo
de remodelao ssea se desenvolve com base em dois

key
y words
Osteometabolic diseases
Osteoporosis
Hypercalcemia
Hypocalcemia
Bone metabolic markers

processos antagnicos, mas intimamente acoplados: a


formao e a reabsoro sseas. O acoplamento dos
dois processos permite a renovao e a remodelao
sseas e mantido em longo prazo por um complexo
sistema de controle, que inclui hormnios e fatores
locais. Uma srie de condies, como idade, doenas
osteometablicas, mobilidade diminuda, ao de
drogas, entre outras, pode alterar esse equilbrio entre
a formao e a reabsoro, levando ao predomnio de
um sobre o outro.

Mdico assessor em Endocrinologia do Laboratrio Fleury; professor afiliado da Disciplina de Endocrinologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).

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A anamnese bem feita, mais exame clnico cuidadoso,


ainda so as peas mais importantes no diagnstico. A partir
dos dados levantados pelo clnico, so indicados os exames
necessrios para a confirmao diagnstica. desnecessrio
lembrar a economia de recursos que uma anamnese e um
exame clnico podem trazer, especialmente numa rea
onde os testes diagnsticos so, muitas vezes, complexos
e dispendiosos.
Na ltima dcada nossos conhecimentos sobre fisiologia
e patologia sseas evoluram de maneira considervel. Novas
metodologias diagnsticas e novos esquemas teraputicos,
bem como o crescente acmulo de conhecimentos sobre as
patologias mais prevalentes e sua evoluo na populao,
tornam a investigao laboratorial das doenas osteometablicas um processo cada vez mais abrangente e complexo.
A seguir, procuraremos apresentar os principais mtodos
disponveis em laboratrios clnicos e discutir os fatos mais
importantes que impactam sua realizao e interpretao.

Principais testes laboratoriais disponveis


Pelo fato de as principais patologias osteometablicas
serem, muitas vezes, oligo ou assintomticas em sua fase
inicial, perodo em que a interveno teraputica seria mais
conveniente, o emprego de mtodos laboratoriais e/ou de
imagem fundamental.
Do ponto de vista laboratorial, os principais testes so as
dosagens de clcio e fsforo sricos e urinrios. Elas constituem o elemento bsico de diagnstico de qualquer doena
osteometablica. Embora sejam dosagens de rotina em
qualquer laboratrio de patologia clnica, sua determinao
merece uma srie de consideraes metodolgicas.

Clcio srico
O clcio srico circula sob duas formas principais: o clcio
ionizado (que exerce a ao biolgica) e o clcio ligado a
protenas e complexado. O primeiro corresponde, em circunstncias normais, a 52% do total e o segundo a 48%.
evidente que qualquer alterao do nvel de protenas sricas,
em especial da albumina, leva alterao do contedo total
de clcio no soro, sem que isso implique numa alterao da
frao ionizada. Vale aqui o mesmo raciocnio desenvolvido
quando se discute avaliao de hormnios livres. Outro
fator que leva a alteraes das porcentagens entre o clcio
ionizado e o ligado a concentrao de on hidrognio (pH),
mas na acidose h tendncia a uma menor ligao do clcio
s protenas. Em vista disso, em uma srie de circunstncias

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clnicas, a dosagem de clcio total no fornece informao


fidedigna quanto calcemia funcional.
Diversas equaes foram desenvolvidas para a correo
dos valores do clcio total no que se refere s alteraes
do contedo protico, sendo a mais usada a proposta por
McLean e Hastings(19). As metodologias automatizadas
atualmente disponveis so tecnicamente bastante confiveis, contudo os valores de referncia mais aceitos situam-se
entre 8,6 e 8,8 mg/dl para o limite inferior, e 10,2 e 10,3
mg/dl para o limite superior da normalidade.
Com a maturao da tecnologia de determinao de
clcio ionizado utilizando eletrodos on-especficos(7), na
prtica ficou evidente o maior poder diagnstico dessa
determinao, que deve ser a preferida, quando disponvel.
A dosagem de clcio ionizado tem se mostrado extremamente til, no s nos casos de hipercalcemia, como tambm nos de hipocalcemia, pois podem ser diagnosticados
com rapidez e segurana, melhorando significativamente
a qualidade do atendimento mdico, especialmente os de
urgncia e em ambiente hospitalar.
Um inconveniente em relao determinao de clcio
ionizado se refere coleta, pois o material deve ser tratado
de maneira diferenciada. No caso das dosagens em sangue
total, a coleta deve ser idealmente feita em seringas com
heparina especial (titulada com clcio para evitar quelao). J no caso de dosagens sricas, o sangue deve ser
colhido em tubo a vcuo, o soro separado rapidamente e
se for estocado, deve-se minimizar o contato com ar, mas
necessrio congelar a amostra. O ideal a realizao
imediata da dosagem, o que constitui outra vantagem
adicional dos mtodos on-especficos, pois o resultado
obtido rapidamente.
Os aparelhos mais recentes de determinao de clcio
ionizado medem concomitantemente o pH da amostra e
fornecem os valores do clcio ionizado medido e o corrigido
para pH 7,4. Um aspecto adicional que merece cuidado
a definio de valores normais, em especial para os nveis
de clcio ionizado. Crianas apresentam valores mais altos
do que adultos, podendo as faixas de normalidade variar
de acordo com a metodologia empregada. Em levantamento abrangente sobre condies de coleta e valores de
referncia realizado em nosso meio, obteve-se o intervalo
entre 1,11 mmol/l e 1,40 mmol/l(3).

Clcio urinrio
A excreo urinria de clcio de grande importncia
no diagnstico e seguimento de inmeras patologias

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osteometablicas. Do ponto de vista prtico pode ser expressa como valor absoluto de 24 horas e/ou em relao
ao filtrado glomerular em amostra isolada. As duas formas
de expresso da calciria tm aplicaes distintas. Assim, a
excreo de 24 horas reflete o equilbrio entre a absoro
do clcio da dieta e a perda/ganho do esqueleto.
Numa dieta normal em clcio, a excreo de 24 horas
tem como limite mximo 250 mg para o sexo feminino e
300 mg para o masculino(9), isso em pases com ingesto
entre 800 e 1.000 mg/dia. No Brasil, a ingesto situa-se
entre 400 e 600 mg/dia e, conseqentemente, valores
mais baixos (at um limite de 250 mg/dia) devem ser
considerados. J a calciria em amostra isolada deve ser
coletada pela manh, aps 12 horas de jejum, desprezando-se a primeira mico, com coleta de nova amostra aps
2 horas. Lembrar que o horrio importante, porque ser
utilizado para o clculo do ritmo de filtrao glomerular.
Em princpio, essa dosagem no influenciada pela dieta,
sendo uma representao mais fidedigna da perda ssea
de clcio. O valor de referncia bastante discutido, mas
o limite de 0,100 mg/dl de filtrado glomerular o mais
aceito para a nossa populao.

Fsforo srico e urinrio


O fsforo circula basicamente em duas formas: uma
orgnica composta principalmente de fosfolipdios e outra
inorgnica (a usualmente medida) que em adultos apresenta
uma concentrao mdia de 4 mg/dl. Em razo de os nveis
de fsforo apresentarem variaes importantes com as refeies e ritmo circadiano significativo, fundamental que as
amostras sejam coletadas de manh e em jejum. Outro dado
importante o fato de que os nveis sricos de fsforo inorgnico devem ser interpretados levando-se em conta a faixa
da normalidade referente idade do paciente. Em crianas
a concentrao significativamente mais alta, estabilizando
na idade adulta e apresentando discreto declnio na terceira
idade. J a excreo urinria de fsforo apresenta variaes
bastante significativas, sendo dependente principalmente
da dieta. O valor-limite de 1 g por 24 horas considerado
como a referncia superior da normalidade.

Dosagem do paratormnio
A dosagem de paratormnio (PTH) no soro tem uma
longa histria, iniciada, do ponto de vista do desenvolvimento metodolgico, na dcada de 1960. Foi uma das
dosagens em que o desenvolvimento da metodologia
propiciou maior conhecimento sobre o hormnio, que por

sua vez levou a novos desenvolvimentos metodolgicos


e assim sucessivamente. Os primeiros mtodos descritos
eram ensaios carboxiterminal especficos(4), os quais apresentavam como principal inconveniente o fato de que
estavam sujeitos a elevaes inespecficas proporcionais
s possveis alteraes de funo renal, por medirem uma
frao hormonal cujo metabolismo depende diretamente
da filtrao glomerular. Alm disso, a meia-vida longa desses
fragmentos prejudicava seu uso em provas funcionais.
Com a descrio de que a poro biologicamente ativa
do PTH concentrava-se nos primeiros aminocidos (poro
aminoterminal), chegou-se deduo lgica de que os
ensaios dirigidos para essa poro seriam os de melhor
correlao clnica(31, 32). O problema com os ensaios aminoterminais foi a grande dificuldade em se obter anticorpos
de afinidade suficiente para permitir a medida dos nveis
de PTH nas condies fisiolgicas. Apesar das dificuldades
tcnicas, esse ensaio se mostrou superior aos ensaios carboxiterminal especficos. As limitaes dos radioimunoensaios
aminoterminais especficos se prendem sensibilidade, o
que implica no emprego de volumes de soro significativos
e num tempo de execuo longo, alm de, mesmo assim,
no atingirem nveis ideais de sensibilidade. Esses fatores
dificultavam o emprego de testes funcionais e a definio
do diagnstico etiolgico nos casos de hipocalcemia a
esclarecer, e de hipercalcemia humoral maligna.
Atualmente, com a disponibilidade dos ensaios imunomtricos(21), as metodologias foram bastante simplificadas
e conseguiu-se ento uniformidade de resultados bem
aceitvel, visto que, teoricamente, apenas a forma intacta
do PTH, seqncia 1-84, medida(30). Outra vantagem das
novas metodologias o alto grau de sensibilidade, o que
propiciou um grande avano no diagnstico diferencial
das hipercalcemias.
Trabalhos recentes(8) mostraram que, alm da forma
intacta 1-84, circulam formas de PTH nas quais ocorreram
perdas dos primeiros aminocidos aminoterminais, gerando
formas como o peptdeo 7-84. interessante salientar que a
atividade biolgica do peptdeo depende da presena dos
primeiros aminocidos, logo pequenas delees resultam
em peptdeos inativos. Provavelmente, a presena dessas
formas biologicamente inativas (aparentemente) parece
no ter importncia diagnstica, sendo o nico cuidado
atentar para os valores normais dos novos ensaios 1-84
especficos (esses no cruzam com as formas 7-84), que
so proporcionalmente mais baixos(29).
Um cuidado adicional que sempre deve ser lembrado
quando da dosagem de PTH srico se refere s condies

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de coleta. O PTH um peptdeo de meia-vida biolgica


bastante curta e extremamente frgil. A coleta requer
condies especiais, que incluem refrigerao imediata,
centrifugao, separao do soro e congelamento rpidos. Caso essas condies no sejam seguidas, podem ser
obtidos resultados falsamente baixos, com conseqncias
importantes para o paciente.

Dosagem dos metablitos da vitamina D


Do ponto de vista prtico, a 25 hidroxivitamina D
(25OHD) e a 1,25 diidroxivitamina D (1,25(OH)2D) so os
nicos metablitos da vitamina D com importncia diagnstica, particularmente a 25OHD. Isso porque o nvel srico da
25OHD o melhor marcador da deficincia de vitamina D e
da intoxicao exgena, razes mais freqentes que levam
indicao de dosagem de metablitos da vitamina.

Ensaios para a medida da 25OHD srica


Os ensaios para a medida desse metablito so basicamente de dois tipos: os competitivos, baseados no uso
do esteride marcado e uma protena ligadora(15), e os
ensaios baseados no sistema de cromatografia lquida de
alta eficincia (HPLC) e quantificao com leitura por meio
do espectrofotmetro UV ou espectrometria de massas
(MS)(18). Os do primeiro tipo, que podem se basear na protena ligadora de vitamina D ou em anticorpos especficos,
tm como vantagens a maior simplicidade, possibilidade
de automao de processos e custos mais baixos. J os do
segundo tipo apresentam como vantagens a maior preciso
e a possibilidade da medida separada das duas formas: o
colecalciferol (D3) de origem endgena ou animal e o
ergocalciferol (D2) de origem vegetal. O mtodo mais
utilizado atualmente so ensaios competitivos baseados
em anticorpos especficos e marcadores no-radioativos.
Um dos grandes temas atuais nessa rea a melhora na
comparabilidade entre resultados obtidos utilizando-se
diferentes metodologias(10).
Evidentemente, uma disponibilidade de dosagens empregando os mtodos mais precisos e especficos (HPLC
com leitura UV ou por MS) seria ideal. Qualquer que seja o
mtodo empregado, fundamental uma definio precisa
da faixa de normalidade.

Ensaios para a medida de 1,25 (OH)2 D srica


De todos os hormnios esterides, a dosagem da 1,25
(OH)2 D a que apresenta maiores dificuldades. Essa tem
base na instabilidade do esteride e nas concentraes s-

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ricas que so, em mdia, mil vezes inferiores s da 25OHD.


Os mtodos mais empregados so competitivos e requerem
processo preparativo complexo(23), estando disponveis
apenas em laboratrios especializados.

Marcadores bioqumicos do metabolismo sseo


Avanos recentes no isolamento e na caracterizao
das clulas e dos componentes extracelulares da matriz
ssea resultaram no desenvolvimento de mtodos para a
medida srica e/ou urinria de novos marcadores bioqumicos do metabolismo sseo. Podemos definir marcadores
bioqumicos do metabolismo sseo como substncias que
retratam a formao ou a reabsoro sseas. Como a formao depende da ao dos osteoblastos, os marcadores
de formao, na realidade, medem produtos decorrentes
da ao dessas clulas. Da mesma forma, os marcadores de
reabsoro medem a ao dos osteoclastos, o principal tipo
celular envolvido na reabsoro da matriz ssea.
Normalmente, como o processo de formao estreitamente ligado ao de reabsoro, um marcador que reflete
reabsoro tambm refletir formao. Isso quando o tecido
sseo est em equilbrio, como em um indivduo hgido durante a terceira e quinta dcadas de vida. No perodo de vida
adulta, a atividade metablica ssea e, conseqentemente, os
nveis dos marcadores tendem a apresentar valores mais baixos
que os observados na infncia e adolescncia(22). Durante a
gravidez e lactao, o metabolismo sseo tambm mais
acelerado, resultando em aumento dos nveis dos marcadores
de formao e reabsoro(27). Aps a menopausa, os marcadores tambm tendem a se elevar, com os de reabsoro
apresentando incremento maior do que os de formao(17).
Diferentemente, os nveis de marcadores permanecem estveis
no sexo masculino at a oitava dcada de vida(33).
Durante a formao ssea, a produo da matriz colgena precede a mineralizao. A fase da produo de matriz
colgena coincide com a maior produo de fosfatase
alcalina, enquanto a mineralizao coincide com a maior
produo de osteocalcina(28). Esse fenmeno pode ser observado na doena de Paget, na qual o aumento dos nveis
de fosfatase alcalina ssea proporcionalmente maior do
que os de osteocalcina, sugerindo alterao na diferenciao
dos osteoblastos(2). Os estados de deficincia de vitamina D
tambm so caracterizados por alterao na diferenciao
dos osteoblastos, da o desproporcional aumento dos nveis
de fosfatase alcalina observados na osteomalacia(11).
Os principais marcadores bioqumicos do metabolismo
sseo atualmente em uso esto listados na Tabela, sendo

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divididos entre os que refletem formao e os que refletem


reabsoro. As metodologias empregadas variam de acordo
com o analito (composto de interesse em anlise), sendo
que os marcadores de reabsoro, basicamente produtos
de degradao de colgeno tipo I, inicialmente eram mensurados por sistemas de HPLC com leitura fluoromtrica,
especificamente para piridinolina e deoxipiridinolina totais.
Atualmente, imunoensaios especficos esto disponveis
para os fragmentos carboxi (CTx) e aminoterminais (NTx)
do colgeno tipo I, bem como para as piridinolinas (totais e
livres). Aparentemente, e em funo do tipo de fenmeno
estudado, dentre esse grupo de ensaios para fragmentos
de degradao de colgeno tipo I no existe vantagem de
algum ensaio sobre o outro.

Tabela 1
Formao

A Figura 1 procura mostrar esquematicamente a origem dos fragmentos carboxiterminais, que so medidos
por ensaio especfico (CTx). Fica claro que sua presena
no soro s ocorre se houver digesto de colgeno maduro.
Imunoensaios tambm so empregados para a medida dos
marcadores de formao, como o pr-peptdeo aminoterminal do pr-colgeno tipo I (PINP), o pr-peptdeo carboxiterminal do pr-colgeno tipo I (PICP), a osteocalcina
e a fosfatase alcalina ssea.

Discusso
A disponibilidade de vrias ferramentas diagnsticas novas,
bem como o acmulo de experincias e de conhecimentos

Marcadores bioqumicos do metabolismo sseo

Fosfatase alcalina ssea e/ou total (soro)


Osteocalcina (soro)
PINP e PICP (soro)

Reabsoro
Hidroxiprolina (urina)
Interligadores do colgeno (cross-links) (urina e soro)
Piridinolinas totais
Piridinolina e/ou deoxipiridinolina livre
N-telopeptdeo (NTx)
C-telopeptdeo (CTx)
Fosfatase cida tartarato-resistente (soro)
PINP: pr-peptdeo aminoterminal do pr-colgeno tipo I; PICP: pr-peptdeo carboxiterminal do pr-colgeno tipo I.

Helix

N-Ter

C-Ter

Glu-Lys-Ala-His-Asp -Gly-Gly-Arg
C-Ter
Glu-Lys-Ala-His-Asp -Gly-Gly-Arg

CTx
Figura 1 Representao esquemtica da origem dos fragmentos carboxiterminais do colgeno tipo I. A digesto do colgeno maduro libera peptdeos nicos originados pela
associao entre as diferentes fibrilas

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sobre a fisiopatologia das doenas osteometablicas, tornaram


essa rea de atuao laboratorial fascinante e ao mesmo tempo
complexa. A interpretao dos dados obtidos deve levar em
conta o conjunto, pois dificilmente um dado isolado diagnstico. Um exemplo claro a necessidade de se interpretar
um valor de PTH sempre levando em considerao os nveis
da calcemia na mesma amostra.
Na Figura 2 procuramos representar de maneira esquemtica todas as alternativas possveis para os valores dos
dois analitos. Vale a pena chamar a ateno para as zonas
cinzentas aplicadas no retngulo central (faixa de normalidade). Elas procuram chamar a ateno para o fato de que
existe correlao entre ambos os valores, de maneira que
valores mais elevados de clcio devem ser acompanhados
de valores mais baixos de PTH e vice-versa. Evidentemente,
essa correlao inversa observada em condies normais,
pois medida que uma disfuno das paratireides se
instala, esse equilbrio rompido.

HBF
(FBHH)

HPP
HPT

Problema
de
Coleta?

Normal

HPS

HipoP

HipoP

HPS

HMalig
1,30
Ca++
1,16

20

PTH

65

Figura 2 Relao entre os nveis de clcio ionizado e de paratormnio (PTH) em diferentes condies fisiopatolgicas. A rea cinza mostra situaes onde os nveis de PTH e
de clcio normais podem na realidade representar uma condio anormal
HMalig: hipercalcemia da malignidade; HBF: hipercalcemia benigna familiar; HPP:
hiperparatireoidismo primrio; HPT: hiperparatireoidismo tercirio; HPS: hiperparatireoidismo
secundrio; HipoP: hipoparatireoidismo.

Caso haja indicao de hipercalcemia, o mais importante e imediato deve ser a definio se a condio PTH
dependente ou no. Para essa definio a dosagem de PTH
empregando os ensaios imunomtricos disponveis na
grande maioria das vezes suficiente. O encontro de calcemia
elevada e nveis de PTH no-detectveis patognomnico
de hipercalcemia no-PTH dependente, na maioria das
vezes conseqente neoplasia ou ingesto excessiva de
vitamina D.
Uma condio que vem adquirindo cada vez mais importncia prtica, em funo de sua freqncia crescente,
o encontro de hiperparatireoidismo secundrio deficincia

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de vitamina D(16). No caso so observados nveis normais ou


pouco baixos de calcemia, com nveis elevados de PTH.
importante definir a condio, pois a conduta teraputica
difere totalmente do caso do hiperparatireoidismo primrio.
O mito de que num pas ensolarado como o nosso essa
condio seria rara vem caindo com a constatao da alta
incidncia de vitamina D na populao, em especial em
idosos(25). A dosagem de 25OHD complementa o diagnstico e pode ser til no seguimento.
Em relao aos marcadores bioqumicos do metabolismo
sseo, outros fatores podem interferir em sua determinao.
Assim, a remodelao ssea apresenta um ritmo circadiano
com maiores nveis durante a noite(24) e, em funo disso, a
primeira urina da manh e/ou a amostra de soro colhida no
incio da manh refletem o pico de reabsoro ssea e apresentaro valores seguramente mais altos do que as amostras
colhidas em outro horrio. Quanto aos marcadores sricos
de formao, um aspecto importante a ser considerado
na indicao e interpretao dos valores a significativa
diferena de meia-vida biolgica entre fosfatase alcalina
ssea (em torno de 1,6 dia) e osteocalcina (menos de uma
hora). Logo, fenmenos agudos so mais bem representados
pelos nveis de osteocalcina, enquanto os nveis de fosfatase
alcalina ssea so mais estveis e reprodutveis, variando num
prazo mais longo. Adicionalmente, os nveis de marcadores
bioqumicos, principalmente os de formao ssea, variam
ao longo do ciclo menstrual, sendo mais elevados durante
a fase ltea, comparativamente fase folicular(20). Alteraes
importantes na funo renal tambm podem interferir significativamente no metabolismo e excreo dos marcadores
bioqumicos, principalmente da osteocalcina.
Em funo de todos os aspectos discutidos, a interpretao correta dos valores de marcadores bioqumicos do
metabolismo sseo requer conhecimento das condies
de coleta da amostra, bem como da condio geral do
paciente. Outro aspecto interessante da relao entre clcio
e PTH o fato de que nas condies de hipoparatireoidismo
auto-imune, ou ps-cirrgico, muitas vezes os nveis de PTH
no so indetectveis, mas inapropriados para os nveis de
clcio. Tal condio tem como base uma quantidade de
tecido secretor insuficiente.
Quanto indicao e escolha dos marcadores bioqumicos
do metabolismo sseo, em princpio eles tm indicao em
qualquer circunstncia em que se deseja avaliar a atividade
metablica ssea. No caso da patologia ssea mais comum,
a osteoporose, utopicamente o marcador bioqumico ideal
seria aquele que nos permitisse discriminar qual paciente se
beneficiaria com um tratamento preventivo, e avaliar preco-

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cemente o grau de resposta teraputica introduzida. Quanto ao primeiro item, trabalhos recentes correlacionam o incio
da menopausa com aumento significativo dos marcadores
bioqumicos, e esse aumento estaria relacionado a posterior
perda de massa ssea(13). Seria, portanto, possvel discriminar
as pacientes que evoluiriam com perda ssea aumentada
daquelas que apresentariam perda ssea dentro dos limites
normais para a idade e condio hormonal. Nesse sentido,
todos os marcadores bioqumicos mostraram-se teis, com
possvel vantagem para os interligadores de colgeno.

pelas alteraes densitomtricas que ocorrero em longo

Vale salientar que os resultados desses estudos, e de


muitos outros(12, 26), foram vlidos quando analisados em
conjunto, ou seja, populao com perda ssea contra
populao sem perda ssea. A transferncia dessas informaes para um caso individual muitas vezes difcil, se
no impossvel.

Como ltimo aspecto, convm salientar que afora

prazo. importante salientar que a variao nos nveis dos


marcadores bioqumicos aceita como significativa depende
das variaes intra-individuais intrnsecas de cada marcador. Assim, os marcadores urinrios de reabsoro ssea
do tipo NTx necessitam de variaes acima de 30% para
serem consideradas significativas, enquanto as variaes
dos marcadores sricos de formao e/ou de reabsoro
podem ser menores, na faixa de 15% a 20%.
condies especficas, como a doena de Paget, em que a
fosfatase alcalina (mesmo a total) o marcador de eleio,
a escolha do marcador a ser potencialmente utilizado
depende da disponibilidade, das facilidades de coleta e de
armazenamento, e do custo. Com base nesse prisma, um

Quanto ao segundo item, ou seja, se os marcadores


bioqumicos poderiam servir como sinalizadores precoces do
sucesso ou insucesso de uma determinada terapia, muitas evidncias indicam que sim. A necessidade, nesse caso, seria de
um marcador mais precoce da ao teraputica, desde que
os efeitos retratados por mudanas na densitometria ssea
so discernveis apenas em longo prazo (mais de um ano).
Atualmente h consenso de que os marcadores bioqumicos
preenchem tal necessidade, independentemente do tipo de
teraputica empregada(1, 5). Os marcadores de reabsoro
aparentemente respondem mais rapidamente (um ms)
do que os de formao (trs meses), ao tratamento com
alendronato, mas a informao final equivalente.

marcador de reabsoro, especialmente o srico (como o

Estudos com agentes anablicos (como o PTH) mostram


que os marcadores de formao, especialmente o PNINP,
um marcador de sntese de colgeno, so os mais informativos em estudos de curto prazo(6). Outro aspecto j bastante
estudado a correlao entre essa resposta precoce dos
marcadores e a evoluo da densidade mineral ssea em
longo prazo(14). Essa informao permite ao mdico-assistente uma interveno precoce na conduta teraputica,
visando otimizar os resultados sem necessidade de esperar

das condies de hiper e hipocalcemia.

CTx), parece ser a dosagem mnima necessria.

Concluso
A disponibilidade de novos testes diagnsticos, assim
como a consolidao de novos conhecimentos sobre as
doenas osteometablicas, resultaram em uma nova fase
no que concerne ao papel do laboratrio clnico nessa
importante rea de diagnstico. Os ensaios para a medida
de PTH, associados medida de clcio srico e, complementarmente de 25OHD, possibilitam a definio precisa
Os novos marcadores bioqumicos do metabolismo
sseo permitem uma viso clara das condies de remodelao ssea, com aplicaes importantes no diagnstico,
definio teraputica e seguimento de doenas comuns,
como a osteoporose. Uma compreenso clara das bases
fisiopatolgicas e metodolgicas desses testes laboratoriais
fundamental para seu uso criterioso e objetivo.

Referncias
1. ADAMI, S. et al. Effects of oral alendronate and intranasal calcitonin
on bone mass and biochemical markers of bone turnover in
postmenopausal osteoporosis. Bone, v. 17, p. 383-90, 1995.
2. ALVAREZ, L.; GUANABENS, N.; PENS P. Discriminative value of
biochemical markers of bone turnover in assessing the activity
of Pagets disease. J Bone Miner Res, v. 10, p. 458-65, 1995.

3. ANDRIOLO, A. et al. Clcio ionizado no soro: estimativa do


intervalo de referncia e condies de coleta. J Bras Patol
Med Lab, v. 40, p. 85-9, 2004.
4. ARNAUD, C.D.; TSAO, H.S.; LITTLEDIKE, T. Radioimmunoassay
of human parathyroid hormone in serum. J Clin Invest, v. 50,
p. 21-34, 1971.

81

Vieira, J. G. H. Diagnstico laboratorial e monitoramento das doenas osteometablicas J Bras Patol Med Lab v. 43 n. 2 p. 75-82 abril 2007

5. BIKLE, D.D. Biochemical markers in the assessment of bone


disease. Am J Med, v. 103, p. 427-36, 1997.
6. BLACK, D.M. et al. The effects of parathyroid hormone and
alendronate alone or in combination in postmenopausal
osteoporosis. N Engl J Med, v. 349, p. 1207-15, 2003.
7. BOWERS, G.N.; BRASSARD, C.; SENA, S.F. Measurement of
ionized calcium in serum with ion-selective electrodes: a
mature technology that can meet daily service needs. Clin
Chem, v. 32, p. 1437-47, 1986.
8. BROSSARD, J.H. et al. Accumulation of a non-(1-84) molecular
form of parathyroid hormone (PTH) detected by intact PTH
assay in renal failure: importance in the interpretation of PTH
values. J Clin Endocrinol Metab, v. 81, p. 3923-9, 1996.
9. BULUSU, L. et al. Urinary excretion of calcium and creatinine
in relation to age and body weight in normal subjects and
patients with renal calculi. Clin Sci, v. 38, p. 601-12, 1970.
10. CARTER, G.D. et al. How accurate are assays for 25hydroxyvitamin D? Data from the international vitamin
D external quality assessment scheme. Clin Chem, v. 50, p.
2195-7, 2004.
11. DEMIAUX, B.; ARLOT, M.E.; CHAPUY, M.C. Serum osteocalcin
is increased in patients with osteomalacia: correlations with
biochemical and histomorphometric findings. J Clin Endocrinol
Metab, v. 74, p. 1146-51, 1992.
12. EASTELL, R. et al. Evaluation of bone turnover in type I
osteoporosis using biochemical markers specific for both
bone formation and bone resorption. Osteoporos Int, v. 3,
p. 255-60, 1993.
13. GARNERO, P. et al. Increased bone turnover in late menopausal
women is a major determinant of osteoporosis. J Bone Miner
Res, v. 11, p. 337-49, 1996.
14. GREENSPAN, S.L.; RESNICK, N.M.; PARKER, R.A. Early changes
in biochemical markers of bone turnover are associated
with long-term changes in bone mineral density in elderly
women on alendronate, hormone replacement therapy, or
combination therapy: a three-year, double-blind, placebocontrolled, randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab,
v. 90, p. 2762-7, 2005.
15. HADDAD, J.G.; CHYU, K.J. Competitive protein-binding
radioassay for 25-hydroxycolecalciferol. J Clin Endocrinol
Metab, v. 33, p. 992-5, 1971.
16. HOLICK, M.F. et al. Prevalence of vitamin D inadequacy among
postmenopausal Nor th American women receiving
osteoporosis therapy. J Clin Endocrinol Metab, v. 90, p. 321524, 2005.
17. KUSHIDA, K. et al. Comparison of markers for bone formation
and resorption in premenopausal and postmenopausal
subjects and osteoporotic patients. J Clin Endocrinol Metab,
v. 80, p. 2447-50, 1995.
18. LENSMEYER, G.L. et al. HPLC method for 25 hydroxyvitamin
D measurement: comparison with contemporary assays.
Clin Chem, v. 52, p. 1120-6, 2006.
19. MCLEAN, F.C.; HASTINGS, A.B. The state of calcium in the

fluids of the body I: the conditions affecting the ionization


of calcium. J Biol Chem, v. 108, p. 285-322, 1935.
20. NIELSEN, H.K. et al. Changes in biochemical markers of
osteoblastic activity during the menstrual cycle. J Clin
Endocrinol Metab, v. 70, p. 1431-7, 1990.
21. NUSSBAUM, S.R. et al. Highly sensitive two-site immunoradiometric
assay of parathyrin and its clinical utility in evaluating patients
with hypercalcemia. Clin Chem, v. 33, p. 1364-7, 1987
22. RAUCH, F.; SCHONAU, E.; WOITGE, H. Urinary excretion of
hydroxy-piridinium cross-links of collagen reflects skeletal
growth velocity in normal children. Exp Clin Endocrinol, v.
102, p. 94-7, 1994.
23. REINHARDT,T.A. et al. A microassay for 1,25-dihydroxyvitamin
D not requiring high performance liquid chromatography:
application to clinical studies. J Clin Endocrinol Metab, v. 58,
p. 91-8, 1984.
24. SARAINEN, S. et al. Nocturnal rise in markers of bone resorption
is not abolished by bedtime calcium or calcitonin. Calcif Tissue
Int, v. 55, p. 349-52, 1994.
25. SARAIVA, G.L. et al. Influence of ultraviolet radiation on the
productin of 25 hydroxyvitamin D in the elderly population
in the city of So Paulo (23 degress 34S), Brazil. Osteoporos
Int, v. 16, p. 1649-54, 2005.
26. SEIBEL, M.J. et al. Urinary hydroxypyridinium crosslinks of
collagen as markers of bone resoption and strogen efficacy
in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res, v. 8, p.
881-9, 1993.
27. SOWERS, M.; EYRE, D.; Hollis, B.W. Biochemical markers of bone
turnover in lactating and nonlactating postpartum women.
J Clin Endocrinol Metab, v. 80, p. 2210-6, 1995.
28. STEIN, G.S.; LIAN, J.B. Molecular mechanisms mediating
proliferation/differentiation interrelationships during
progressive development of the osteoblast phenotype.
Endocrin Rev, v. 14, p. 424-42, 1993.
29. VIEIRA, J.G.H. et al. Os valores de paratormnio obtidos com
ensaios imunomtricos dependem da especificidade do
anticorpo aminoterminal empregado. Arq Bras Endocrinol
Metabol, v. 48, p. 518-24, 2004.
30. VIEIRA, J.G.H. et al. Development and clinical application of an
immunofluorometric assay for intact parathyroid hormone.
Brazilian J Med Biol Res, v. 27, p. 2379-82, 1994.
31. VIEIRA, J.G.H. et al. Anlise crtica de dois radioimunoensaios
segmento-especficos para a medida de paratormnio no
diagnstico de hiperparatiroidismo primrio. Rev Ass Med
Brasil, v. 34, p. 79-83, 1988.
32. VIEIRA, J.G.H. et al. Development of an homologous
radioimmunoassay for the synthetic amino terminal (1-34)
fragment of human parathyroid hormone using egg yolkobtained antibodies. J Immunoassay, v. 7, p. 57-72, 1986.
33. WISHART, J.M.; NEED, A.G.; HOROWITZ, M. Effect of age on
bone density and bone turnover in men. Clin Endocrinol
(Oxf), v. 42, p. 141-6, 1995.

Endereo para correspondncia


Laboratrio Fleury
Avenida General Valdomiro de Lima, 508
CEP: 04344-903 Jabaquara So Paulo-SP
e-mail: jose.vieira@fleury.com.br

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