Ortodoncia Moderna

DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR
AFECCIONES DE LOS MSCULOS

MASTICADORES Y DE LA ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR. DOLOR OROFACIAL
DIAGNSTICO Y TERAPUTICA:
en base a dispositivos oclusales, ortopedia, ortodoncia y prtesis
Horacio O. Maglione
Jorge Laraudo
Luis de Zavaleta
DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR
AFECCIONES DE LOS MSCULOS
MASTICADORES Y DE LA ARTICULACIN
TEMPOROMANDIBULAR. DOLOR OROFACIAL
DIAGNSTICO Y TERAPUTICA:
en base a dispositivos oclusales, ortopedia, ortodoncia y prtesis
Horacio O. Maglione
Odontlogo. Universidad de Buenos Aires

Especialista en Prtesis. Ministerio de Salud Pblica
Doctor en Odontologa, Universidad de Buenos Aires
Miembro Titular de la Academia Nacional de Odontologa
Miembro Honorario de la Academia Latinoamericana de Disfunciones Estomatognticas
Profesor de la asignatura Disfuncin Craneomandibular en las Escuelas de Odontologa
de las Universidades Maimnides y Kennedy
Jorge Laraudo
Odontlogo. Especialista en Ortodoncia

Docente de la Ctedra de Ortodoncia de la Facultad de Odontologa
Universidad de Buenos Aires
Dictante de los cursos de postgrados en la Sociedad Argentina de Ortodoncia
en la Escuela Argentina de Disfuncin Craneomandibular
y Dolor Orofacial del Crculo Argentino de Odontologa
Luis de Zavaleta
Odontlogo. Especialista en Prtesis

Ex Docente de la Ctedra de Clnica II de Operatoria y Prtesis de la Facultad
de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires
2007
Editor Coordinador: lvaro J. Rafael

Editor en Jefe: Gabriel Santa Cruz M.
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Publicacin original en espaol autorizada por:
Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica, C.A, (AMOLCA)
Disfuncin craneomandibular. Afecciones de los msculos masticadores y de la articulacin
temporomandibular. Dolor orofacial
Diagnstico y teraputica: En base a dispositivos oclusales, ortopedia, ortodoncia y prtesis
Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta
ISBN: 978-958-8328Nit: 900006819-7
Primera Edicin, Ao 2007

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Prlogo
La diferencia entre una persona comn y un guerrero

es que el guerrero toma todo como un desaf o,
mientras que la persona comn toma todo
como si fuera una bendicin o una maldicin.
Castaneda
Para todos aquellos que tenemos cierta experiencia en el tema, sabemos muy
bien que intentar escribir un libro sobre la disfuncin crneo mandibular es un
verdadero desaf o.
Si bien actualmente la comprensin del problema ha alcanzado una cierta madurez, quedan aun numerosas interrelaciones orgnicas, biolgicamente insuficientemente analizadas y explicadas y si adems le agregamos las complejas interacciones psicosomticas cada vez ms frecuentes y tan dif ciles de diagnosticar,
el desaf o. es an mayor.
El panorama se torna an ms sombro si agregamos ciertos factores agravantes,
como dficit sobre el tema en la formacin Mdica y Odontolgica, la falta de
comunicacin entre las diferentes especialidades que se ven afectadas y los equipos teraputicos que muchas veces operativamente no funcionan como tales,
todo ello har que paradjicamente una patologa extremadamente frecuente, se
margine y no se pueda responder a las necesidades de una poblacin afectada.
Y comprenderemos an ms el porque de la palabra desaf o.
Pero mi querido colega y amigo Horacio Maglione es un Guerreroun luchador
que puso, a pesar de las dificultades, su gran experiencia asistencial y docente al
servicio del prctico general trasmitiendo sus conocimientos de una manera clara y concisa, a fin de permitirle el reconocimiento del problema y la comprensin
de su repercusin sobre la salud del individuo.
En sus trece captulos, el autor junto a sus fieles colaboradores, el Dr. Jorge Laraudo y el Dr. Lus de Zavaleta, abarcan todas las afecciones relacionadas con la
disfuncin temporomandibular, su diagnstico y teraputica en base a dispositivos oclusales, ortopedia, ortodoncia y prtesis.
Estoy plenamente convencido que ese desaf o que han elegido ser en la actualidad la mejor introduccin a los problemas cranio mandibulares y ocupar un
espacio de trascendencia en nuestras bibliotecas.
Prof. Dr. Guillermo Carlos Trigo
Decano de la Facultad de Odontologa
de la Universidad Maimnides
Buenos Aires - Argentina
A nuestras esposas e hijos en la permanencia de nuestro amor.
Los autores
Prefacio
Este libro es la concrecin de treinta aos dedicados al estudio y tratamiento de las

Disfunciones Craneomandibulares. En l, hemos intentado comunicar los conocimientos e informacin acumulada a travs de nuestra experiencia cotidiana frente
al paciente disfuncionado, de la lectura de innumerables publicaciones referidas
al tema y de algunos trabajos de investigacin realizados y publicados con nuestra
intervencin.
En su desarrollo, hacemos referencia en los primeros captulos a aspectos de la anatoma y fisiologa normal de los dos sistemas involucrados, el articular y el muscular, de corta extensin y conceptos actualizados. Luego, y de manera directa, se propone una clasificacin novedosa en las afecciones musculares, segn la respuesta
del tejido a la noxa: acortamiento (contractura, espasmo, trismus), dolor (mialgias)
e inflamatoria (miositis), mientras que dentro de las afecciones de la articulacin
temporomandibular se intenta una subdivisin entre afecciones primarias, en las
que la disfuncin estara directamente vinculada al aumento de carga (artritis microtraumtica, desplazamientos discales, osteoartrosis) y aquellas de ndole ms
general, secundarias, no vinculadas al aumento de carga, pero que en su desarrollo
pueden provocar alteraciones funcionales (artritis reumatoidea, infecciosa, psorisica, etc.).
En lo referente a las disfunciones primarias, y sobre todo a aquellas referidas al
desplazamiento del disco articular, en virtud de la alta frecuencia de su aparicin,
se hace un extenso comentario, que comprende el reconocimiento de signos, sntomas y su diagnstico, e inmediatamente al tratamiento teraputico conveniente
para cada una de ellas. Respecto a las disfunciones secundarias se brinda una breve
informacin, suficiente para su cabal reconocimiento con el fin de posibilitar el
diagnstico diferencial.
El dolor es el sntoma ms habitual que provoca la presencia del paciente disfuncionado a la consulta. Su tratamiento en un captulo especfico no es muy habitual en
los textos referidos a las Disfunciones Craneomandibulares, por ello nos pareci de
inters para el lector introducir el tema, para referirnos a sus caractersticas, neurofisiologa y factores de modulacin, que permita obtener informacin actualizada y
que llega muy escasamente a conocimiento del odontlogo.
Tambin, como otro elemento novedoso, y en conocimiento de la permanente
inquietud de los ortodoncistas sobre el tema, consideramos conveniente tratar
esa relacin especficamente. El captulo dcimo: Tratamiento ortopdico-ortodncico en el paciente disfuncionado, a cargo del Dr. Jorge Laraudo, tiene una
amplia referencia sobre diagnstico, pronstico y manejo del paciente disfuncionado que recibe tratamiento ortodncico, con presentacin de casos clnicos.
El tratamiento prottico en pacientes disfuncionados no ha sido material habitual en los textos de la especialidad. Es por ello que hemos incluido un captulo
con referencia al tema: Tratamiento prottico en el paciente disfuncionado, a
cargo de Dr. Luis de Zavaleta, que presenta resoluciones teraputicas en base a
prtesis, de carcter reversible e irreversible, tambin con presentacin de casos
clnicos.
A ellos mi profundo agradecimiento por su colaboracin en este libro que es tambin la que cotidianamente compartimos en nuestro equipo, desde hace largo tiempo. Aprovecho esta instancia para hacer extensivo este agradecimiento al Dr. Julio
Turell, de la Repblica hermana del Uruguay, por su generosa contribucin al facilitarme los tan preciados preparados histolgicos de la ATM, y a los Dres. R. Luberti,
H. Becerra y G. Rajcovich por sus valiosos aportes.
Como colofn, deseo expresar mi agradecimiento y emocionado recuerdo para
quien me brind generosamente sus vastos conocimientos odontolgicos en mi
primera etapa profesional y me honrara con su amistad, el Prof. Dr. Alfredo Negro,
al Dr. Luis Zielinsky, que me inici y form en la especialidad, por su permanente
apoyo y reconocimiento, y por la preciada amistad que nos convoca.
Dr. Horacio O. Maglione
Contenido
PRLOGO
PREFACIO
INTRODUCCIN
CAPTULO 1
Desarrollo y crecimiento articular. Dra. Rosa Wurgaft Dreiman - Dra. Mara Anglica Montenegro
Caractersticas de la ATM en el recin nacido
Crecimiento articular
Crecimiento prenatal
Crecimiento postnatal
19
CAPTULO 2
Articulacin temporomandibular
Micro y macroanatoma
Funcin
37
CAPTULO 3
Msculo
Msculos de la masticacin
47
CAPTULO 4
Articulacin temporomandibular. Afecciones primarias
Artritis microtraumtica recurrente. Diagnstico y tratamiento
Desplazamiento discal. Diagnstico y tratamiento
Osteoartrosis. Diagnstico y tratamiento
Afecciones secundarias
Artritis reumatoidea. Diagnstico y tratamiento
Artritis infecciosa. Diagnstico y tratamiento
Artritis gotosa. Diagnstico y tratamiento
Artritis psorisica. Diagnstico y tratamiento
Por alteraciones de crecimiento
Crecimiento excesivo. Hiperplasia condilar osificante
Hiperplasia hemimandibular. Elongacin hemimandibular. Diagnstico y tratamiento
57
10
Crecimiento disminuido: Hipoplasia condilar. Aplasia condilar. Diagnstico y tratamiento
Tumores: Osteoma. Osteocondroma. Neoplasias malignas
Diagnstico y tratamiento
Por alteracin del rango de movilidad
Hipomovilidad: Anquilosis. Hipermovilidad: Luxacin Diagnstico y tratamiento
CAPTULO 5
Afecciones funcionales de los msculos
Mialgia localizada. Diagnstico y tratamiento
Mialgia referida. Dolor miofascial. Diagnstico y tratamiento
Mialgia generalizada. Diagnstico y tratamiento
Co-contraccin (splinting). Diagnstico y tratamiento
Mioespasmo. Diagnstico y tratamiento
Contractura. Diagnstico y tratamiento
Miofibrosis. Diagnstico y tratamiento
97
CAPTULO 6
Historia clnica y deteccin de signos y sntomas de las afecciones craneomandibulares
Historia clnica. Signos y sntomas: dolor, alteracin del rango del movimiento, ruidos articulares
Hbitos parafuncionales. Hipermovilidad articular sistmica. Trauma Modelo de protocolo para evaluacin clnica
Diagnstico diferencial
111
CAPTULO 7
Diagnstico por imgenes de la ATM
Diagnstico radiogrfico
Diagnstico tomogrfico lineal y computado
Diagnstico de Resonancia Nuclear Magntica
133
CAPTULO 8
Factores etiopatognicos asociados a la disfuncin craneomandibular
Oclusales. Psicosociales. Parafuncionales. Genticos Hipermovilidad Articular Sistmica. Traumticos
145
CAPTULO 9
Tratamiento bsico inicial de las disfunciones craneomandibulares
Teraputica bsica, medicamentosa, kinsica, fisitrica
157
CAPTULO 10
Tcnicas para confeccin de dispositivos oclusales
Dispositivo oclusal miorrelajante (DOM)
Dispositivo oclusal plano (DOPl)
167
11
Dispositivo oclusal de desplazamiento anterior mandibular (para reposicin del disco) (DODAM)
Dispositivos oclusales pivotantes (DOP)
Dispositivo oclusal distractor (DOD)
CAPTULO 11
Tratamiento ortopdico-ortodncico en el paciente disfuncionado
Introduccin
Diagnstico
Determinacin de la posicin diagnstica
Casos clnicos
195
CAPTULO 12
Tratamiento prottico en el paciente disfuncionado
Introduccin
Casos clnicos
233
CAPTULO 13
Dolor orofacial
Caractersticas, neurofisiologa, moduladore
Nocicepcin. Dolor: caractersticas
Neurofisiologa: Vas. Mecanismos moduladores
El dolor y su vinculacin con alteraciones del movimiento-mandibular
Terminologa sensorial
265
ndice Analtico
281
13
Introduccin
Desde el punto de vista histrico, el primer reconocimiento de algunos signos y

sntomas incluidos dentro de lo que en la actualidad se reconoce como Disfuncin Craneomandibular se remonta al ao 1934, cuando J. Costen (1), otorrinolaringlogo, da a conocer un trabajo donde menciona un sndrome doloroso
del odo por presencia de sntomas relacionados a disturbios funcionales de la
articulacin temporomandibular.
A partir de esa fecha se comienzan a desarrollar estudios referentes al tema, que,
en su avance, van modificando el concepto inicial y ampliando el reconocimiento
de los signos y sntomas y de los factores causales asociados. Se comienza a verificar que los mismos se originan no slo a nivel articular por prdida en la altura
oclusal posterior sino tambin por dolor referido provocado por procesos inflamatorios en la articulacin, generalmente asociados al aumento de carga en esa
zona. Luego se verifica, fundamentalmente a travs de los trabajos de Travell (2),
en 1952, que tambin los trastornos musculoesqueletales pueden, por razones
de vecindad o en presencia de dolor heterotpico generado a ese nivel, provocar
sntomas similares a la otitis.
A medida que se van reconociendo y estudiando los mecanismos de su patognesis, el nmero de variables sintomticas y su intricada asociacin aumenta la
dificultad para despejar un cuadro clnico con cierto grado de especificidad. Es
por esta razn que durante muchos aos el encuadramiento clnico estuvo basado en conceptos exclusivamente sintomticos o de determinados signos, que
en muchos casos se presentaban clnicamente de manera similar aunque estaban
originados por distintas factores causales. Un ejemplo clsico, en ese orden, es
el diagnstico diferencial por limitacin de la apertura bucal que puede ser de
origen muscular o por desplazamiento del disco. Hasta que Farrar (3), en 1971,
al determinar con precisin el funcionamiento del disco y sus alteraciones, reconoce que el desplazamiento del disco articular sin reduccin provoca el bloqueo
articular que limita parcialmente la apertura oral, la alteracin en el rango de
apertura se consideraba como un proceso de origen exclusivamente muscular,
con la excepcin de la anquilosis.
Debe sumarse, dentro de este contexto histrico, la dificultad para encontrar la
causa etiolgica suficiente y necesaria, asociada a estos procesos. Esta imposibilidad est directamente vinculada a dos factores: el primero, por el carcter policausal de su etiopatogenia, reconocido en la actualidad de manera casi unnime,
circunstancia que ignorada en el pasado impidi el hallazgo de esa causa nica y,
ms aun, el reconocimiento del factor determinante, que hasta hoy no ha podido
ser hallado con certeza. El segundo factor est referido a las dificultades para hallar
14
Disfuncin craneomandibular. Afecciones de los msculos masticadores y de la articulacin temporomandibular. Dolor orofacial
un diagnstico diferencial concreto a partir de una clasificacin por categoras correctamente individualizadas
y no por una simple enumeracin sintomtica, dilema
que se ha resuelto en lo que corresponde a los desrdenes articulares, pero que se extiende hasta nuestros
das, en la categorizacin de las afecciones musculares. Es muy probable que estos factores hayan sido los
responsables, sumados a otros de menor significacin,
que motivaran la distinta valoracin que se realiz de
las causales etiognicas durante pocas sucesivas. Las
hubo en la que los factores oclusales tuvieron carcter
casi mtico, otras en que los aspectos psicoemocionales,
segn la escuela americana, o los factores psicosociales,
segn la escandinava, tuvieron preeminencia.
En razn de la secuencia asociativa que le da origen,
que estaba vinculada primordialmente, segn Costen,
a la alteracin de la dimensin vertical por prdida o
alteracin dentaria posterior, el tratamiento de la afeccin estuvo primariamente vinculado a la actividad
odontolgica. Este hecho, posiblemente, haya tenido
particular relevancia para que durante largo tiempo se
considerara primordialmente a la oclusin como factor etiognico de esta afeccin. Tambin, para que a
mediados de los noventa, despus de los trabajos de
Pullinger y Seligman (4), que ponen en duda el carcter exclusivo y, ms aun, preeminente de la oclusin
como factor asociado, estos conceptos hayan tenido
fuerte repercusin negativa y no pocas crticas en
contrario, sobre todo de aquellos que haban seguido
ortodoxamente la escuela gnatolgica.
Es interesante destacar que entre los temas tratados en
este texto no se incluye un captulo referido al estudio
de la oclusin como es habitual observar en otros libros
referidos al estudio de la Disfuncin Craneomandibular. Esto se debe, segn criterio del autor, a que la oclusin, aun siendo un factor de significacin como causa
asociada a los procesos disfuncionales y por su accin
contributiva en los aspectos teraputicos, debe ser estudiada en los textos especficamente referidos a este
tema (5-6).
La falta de certeza, an hoy, de la valoracin causal de
esta afeccin y de las caractersticas del disturbio funcional, segn el grado de alteracin orgnica estructural
de sus componentes y a la posibilidad de valoracin de
la respuesta frente a la modificacin por aumento o desviacin de la carga en la funcin o durante la parafuncin ha quedado claramente evidenciado al observar la
enorme cantidad de nominaciones que pretendieron y
an hoy pretenden englobar de manera integral este tipo de afeccin (7).
1. 1934. Sndrome de Costen (Costen).
2. 1955. Sndrome de la ATM (Schwartz).
3. 1959. Sndrome de disfuncin de la ATM (Shore).
4. 1959. Sndrome de disfuncin y dolor de la ATM
(Schwartz).
5. 1964. Sndrome de dolor-disfuncin (Voss).
6. 1966. Artrosis deformante (Boering).
7. 1969. Sndrome otodental (Myrhaug).
8. 1969. Autodestruccin (Drum).
9. 1969. Sndrome de disfuncin-dolor miofascial
(Laskin).
10. 1969. Disturbios y desrdenes funcionales de la
articulacin temporomandibular (Olson, Ramjford y Ash).
11. 1971. Disturbios ocluso-mandibulares (Gerber).
12. 1972. Mioartropata de la articulacin temporomandibular (Graber).
13. 1974. Disfuncin mandibular (Helkimo).
14. 1975. Sndrome craneocervical mandibular
(Gelb).
15. 1978. Desorden interno de la ATM (Farrar).
16. 1980. Desrdenes craneomandibulares (McNeill
et al.).
17. 1981. Sndrome de estrs mandibular (Ogus y Toller).
18. 1986. Sndrome temporomandibular de dolordisfuncin (Merksey).
19. 1990. Desrdenes temporomandibulares (McNeill et al.)
Dentro de la extensa variedad que permitiera la dif cil
empresa de involucrar en pocos trminos la sntesis
de la afeccin se puede observar cmo en el listado se
manifiesta, segn cada autor, preeminencia en algunos
casos al sistema afectado: muscular, articular o cervical e incluyendo, segn la denominacin de Myrhaug,
el odo; en otros, al factor sintomtico: dolor o disfuncin; y finalmente, aquellos que, como Drum et al. y
Toller, marcan el carcter psicgeno del sndrome.
Es interesante destacar que actualmente, frente a la

poca certeza de los factores que dan origen a estos
desrdenes, la mayora de los trabajos publicados al
respecto, desde hace ya muchos aos, se refieren a los
mismos como factores asociados y no etiognicos.
En cuanto a su clasificacin, desde hace tambin largo
tiempo, se ha insistido en no incurrir en el error de
caracterizarla a partir de la presencia de determinados
signos y sntomas, sino en entidades nosolgicas que
permitan diferenciarlas ms categricamente.
Es por ello que actualmente se considera una primera
y significativa diferenciacin entre afecciones musculoesqueletales y de la articulacin temporomandibular. Este concepto bsico ha sido el motivo fundamental que origin la forma de presentacin de este
libro: Disfuncin craneomandibular: Afecciones de los
msculos masticadores y de la articulacin temporomandibular. Dentro de las afecciones temporomandibulares y en orden creciente de grado de complejidad
y severidad se agrupan: la artritis microtraumtica
recurrente, luego los desrdenes por desplazamiento
del disco, con reduccin y sin reduccin y, por ltimo,
la osteoartrosis. Todas estas entidades estn perfectamente definidas a partir del examen clnico y por
imgenes, con un diagnstico diferencial que no deja
dudas. Las afecciones de los msculos masticadores
que pueden y deben ser perfectamente diferenciadas
de las articulares, lamentablemente, no han podido
ser categorizadas con la claridad con que los fueron
las articulares. Es por ello que en muchos estudios epidemiolgicos la referencia a la alteracin muscular se
la denomina genricamente como mialgia exclusiva.
An Seligman y Pullinger, que mucho insistieron en
dejar de lado las clasificaciones sintomticas, dada la
complejidad del tema a nivel muscular, utilizaron en
sus importantes estudios epidemiolgicos esta categorizacin absolutamente sintomtica para referirse
a los desrdenes musculares. Esto es debido a que el
diagnstico diferencial en determinadas categoras es
de dif cil comprobacin a partir de variaciones estructurales en el tejido muscular. Es por ello que muchas
clasificaciones tienen un valor puramente terico que
a nivel del reconocimiento clnico o de la macro o microestructura es absolutamente abstracto y es por esta
razn que en este libro se ha intentado clasificar las
afecciones musculares segn las posibles reacciones
que tiene el tejido muscular frente a la noxa, el acortamiento o el dolor, claramente detectables y diferenciables clnicamente.
Esta diferenciacin primaria del sistema afectado no
debe dejar de establecer los numerosos casos en que la
patologa es mixta, involucrando msculos y articulacin temporomandibular. Es importante observar en
esos casos cul de las dos entidades es la ms afectada
para proveer inicialmente la teraputica que corresponda, primariamente, a la que se presenta con mayor
severidad.
La referencia teraputica nos permite efectuar algunos comentarios al respecto. No es novedad que el
tratamiento de cualquier enfermedad no slo debe
estar basado en el aspecto somtico que involucra, sino que deber tener alguna referencia a los aspectos
psquicos del paciente. Tambin es de conocimiento
de vieja data que algunas enfermedades tienen un mayor contenido de origen psquico que otras (psoriasis, asma, gastritis, etc.), y que, en esos casos, al hacer
referencia al tratamiento de las mismas, mejor que
proveer una determinada teraputica es promover
un correcto manejo del paciente. La disfuncin craneomandibular, sobre todo en los procesos crnicos
de dolor musculoesqueletal, tienen generalmente un
alto contenido psicgeno y es por ello que, ms all de
la teraputica medicamentosa, kinsica y fisitrica que
pueda ser indicada, debe ser tenido muy en cuenta el
manejo clnico del paciente, en todo lo referido al grado de rapport conseguido, la atencin en la escucha
de sus sntomas, la valoracin que le da a los mismos,
el grado de intolerabilidad, que muchas veces es ms
importante que su intensidad. Es interesante destacar
que en el protocolo que se propone en el captulo correspondiente se observan dos escalas analgicas: una
para la valoracin subjetiva de la intensidad del dolor y
otra para la valoracin subjetiva de la tolerabilidad del
sntoma por parte del paciente. En muchos casos se
puede observar que el paciente acenta ms la severidad subjetiva de su sntoma en la escala de la intolerabilidad que en la de la intensidad del sntoma.
Este hecho es importante y pone de manifiesto que el
paciente tiene, probablemente, una valoracin exagerada de su enfermedad, debido posiblemente al desconocimiento de su afeccin, o a su gravedad, o porque ha
15
16
sido mal orientado en su derivacin a distintos especialistas, que en muchos casos poco tienen que ver con su
afeccin. Es por ello que debemos, en la iniciacin del
tratamiento, en la primer consulta, al mismo tiempo
que ponemos especial nfasis en escuchar con mucha
atencin el modo y forma en que el paciente expresa
sus sntomas, explicarle luego, con mucho detalle y de
manera sencilla, para su cabal comprensin, el tipo de
dolencia y la verdadera magnitud de riesgo vital que la
misma tiene. Es este el momento de desdramatizar
su afeccin, que en muchos casos ha sido magnificada
por profesionales que la han tratado previamente, para
aclararle que su desorden no va a provocar mutilaciones graves ni tiene riesgo de vida y que debe ser tratado para evitar limitaciones funcionales parciales en el
futuro. Los pacientes con dolor crnico generalmente
son pacientes que han recorrido un largo periplo en
innumerables consultas con resultado insatisfactorio,
provocando la sospecha que su afeccin no puede ser
controlada y por lo tanto es grave. Este es un razonamiento habitual del paciente disfuncionado crnico.
La explicacin antes invocada y la afirmacin de que
su enfermedad no entraa riesgo de vida es suficiente
en muchos casos para que en la prxima consulta se
observe una importante disminucin en la severidad
de sus sntomas y fundamentalmente una baja apreciable en la evaluacin de la tolerabilidad sintomtica.
Es importante agregar que frente a pacientes con sospecha de inestabilidad psicolgica o de personalidad
compleja, con sintomatologa dolorosa crnica, es
conveniente y a veces necesario la interconsulta con
especialistas psiclogos para un manejo ms adecuado del caso.
Por lo tanto, y como se manifestara en prrafos anteriores, al programar el tratamiento de la afeccin, adems de proveer una determinada teraputica es necesario instituir un correcto manejo del paciente.
En lo concerniente a la frecuencia de la disfuncin
craneomandibular en nuestro pas son escasos los trabajos epidemiolgicos publicados. El primero de ellos
fue el de Carraro et al. (8), que en 1969, sobre una
muestra de 763 pacientes que concurran al Dpto. de
Periodoncia de la UBA en el Servicio Dental del Hospital Fiorito y de la prctica privada, observan que
el 60% presentaban dolor en la ATM y/o sus vecin-
dades, clicking el 40%, trismus algo menos del 30% y

otros sntomas casi el 15%.
En un estudio tambin sobre muestras clnicas de
pacientes que concurran al Dpto. de Disfuncin Estomatogntica de la Facultad de Odontologa de la
UBA, Maglione et al. (9) en 1982 sobre una un n=130
evaluados segn el protocolo de Helkimo observaron
un 71,5% de Disfuncin III (severa), 18,5% de Disfuncin II (moderada) y 10% de Disfuncin I (leve). En
esa muestra se hall el 90% con deterioro de la funcin
articular, considerndose como tal en el protocolo de
Helkimo: ruidos en una o dos de las ATM y/o desviacin mayor o igual a 2 mm en apertura o cierre o
bloqueo momentneo o luxacin de la ATM.
Posteriormente, Dimarco (10) realiza en 1986 un estudio sobre una poblacin general compuesta por 120
adultos jvenes, estudiantes de la Facultad de Odontologa, UBA, evaluada tambin segn el protocolo de
Helkimo en los que se observ un 74% de los individuos estudiados con algn sntoma de disfuncin y
por lo tanto slo el 26% libre de sntomas. La presencia de sntomas severos (Disfuncin III) lleg al 9%,
siendo los ms frecuentes los ruidos articulares (70%).
No hall diferencias significativas segn el sexo, pero
s que el sntoma dolor era ms frecuente en las mujeres (P:0.01), hallazgo que comparte con Maglione et
al. (9), pero no respecto a la frecuencia de individuos
segn sexo que en este ltimo trabajo alcanz una relacin de 8 a 1, de los pacientes observados.
Como se puede observar en todos estos estudios epidemiolgicos se han utilizado sntomas y signos para
la evaluacin de la disfuncin craneomandibular, muchos de ellos comunes a patologas diferentes, lo que
impide la categorizacin de la entidad nosolgica y el
diagnstico diferencial. Pero esta forma de evaluar los
datos era absolutamente comn en el perodo en que
se realizaron estas mediciones.
En 1999, Corizzo (11), tomando en consideracin no
la frecuencia sintomtica, como en los estudios anteriores, sino entidades nosolgicas caracterizadas y
diferenciadas, observa sobre 481 pacientes disfuncionados concurrentes a la clnica de extensin docente
de la Escuela Argentina de Disfuncin Craneomandibular y Dolor Orofacial (CAO) y de la prctica privada
un 82,2% con desorden interno por desplazamiento

del disco articular, dentro de los cuales se presentaron un 54,3% con disco desplazado con reduccin, un
9,6% con disco desplazado sin reduccin y un 18,9%
con osteoartrosis secundaria al desplazamiento discal.
Los trastornos musculoesqueletales exclusivos alcanzaron el 9,3% y la osteoartrosis primaria el 7,9%.
En un ltimo trabajo realizado por el autor y colaboradores (12), en una muestra de 300 adultos jvenes en
los que se estudi las distintas afecciones disfuncionales se hall que un 75% tena algn sntoma o signos de
disfuncin. El 24% presentaba desplazamiento discal
con reduccin, alteracin musculoesqueletal el 41,3%
y la limitacin de la movilidad mandibular alcanz al
24%. Todos los signos y sntomas estudiados presentaron mayor frecuencia, estadsticamente significativa,
entre las mujeres. Los factores oclusales comparados
no estuvieron asociados con significacin estadstica.
Por el contrario el bruxismo, la cefaleas, el tinitus, el
vrtigo y la Hipermovilidad Articular Sistmica estuvieron asociados a la DCM significativamente (P
= 0.001 a 0.047). Slo el 3,3% de la muestra present
sintomatologa severa, y por este motivo solo un 7%
tuvo necesidad de tratamiento y el 6,7% demand tratamiento. El sexo femenino alcanz un alto factor de
riesgo asociado a la DCM.
Actualmente se considera, segn resultados promediales, que entre el 3,1% (13), 5% (14) y 7% (12) tendra
necesidad de tratamiento. Este porcentaje se magnifica en el estudio realizado por Magnusson et al. (15),
que seala como necesario el tratamiento a un 26%
de la poblacin estudiada, con la salvedad que dicho
tratamiento es de muy corto plazo y de menor cuanta,
y que slo el 6% necesitara atencin ms compleja,
acercndose as al promedio comn.
Bibliografa
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joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1934;43:1
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17
Captulo 1
Desarrollo y crecimiento articular

Dra. Rosa Wurgaft Dreiman - Dra. Mara Anglica Montenegro
19
La articulacin temporomandibular es una articulacin sinovial que presenta caractersticas especiales,

ya que se forma entre dos huesos de osificacin membranosa, el temporal y la mandbula.
El peasco del hueso temporal se desarrolla en la base del crneo cartilaginoso por osificacin endocondral, pero la porcin escamosa se origina en el tejido
mesenquimtico de la bveda craneal por osificacin
membranosa.
En el proceso mandibular que forma la cara, el cartlago mandibular o de Meckel no se osifica para formar la
mandbula, sino que el tejido mesenquimtico circundante se transforma en tejido seo. En el mesenquima
de la cara lateral del cartlago mandibular, aparecen
dos centros de osificacin en los ngulos formados
por la bifurcacin del nervio dentario inferior en sus
ramas incisiva y mentoniana. El hueso en formacin
se extiende rpidamente en sentido anterior hasta la
lnea media y hacia atrs, hasta el punto donde el ner-
Figura 1: Feto humano de 2 meses de gestacin. Corte coronal de cabeza. Bajo aumento. Tincin HE, azul de Alcian. Bajo las fosas nasales (F), encontramos el paladar fusionado. A
ambos lados de la lengua (L), se observa la osificacin membranosa de la rama mandibular (O), los cartlagos de Meckel
(Me), el cartlago hioideo y el esbozo de las glndulas salivales
(G). El primer indicio de ATM, la osificacin membranosa del
temporal (flechas) y la osificacin de la rama mandibular (O),
con el blastema condilar.
vio mandibular se divide en las ramas lingual y dentaria inferior. Estos dos huesos permanecen separados
en la snfisis mentoniana hasta el segundo semestre
de vida. El hueso recin formado va envolviendo al
nervio y a la arteria dentaria inferior y rechazando al
cartlago mandibular hacia lingual.
La rama de la mandbula se desarrolla por un rpido
crecimiento del proceso de osificacin hacia atrs en
el tejido mesenquimtico del primer arco farngeo, pero separndose del cartlago de Meckel (Fig. 1). Este
punto de divergencia corresponde al punto en que el
Figura 2: ATM de feto de 2,5 meses de gestacin. Bajo aumento. Tincin: HE, azul de Alcian. Se observa el blastema
condilar cartilaginoso (C), la osificacin membranosa del hueso temporal (T), el cartlago de Meckel (Me) y el esbozo del
msculo pterigoideo medial (PM).
nervio dentario inferior entra al cuerpo de la mandbula. De este modo, alrededor de la dcima semana
est estructurada la mandbula, formada completamente por osificacin membranosa. La mayor parte
del cartlago mandibular desaparece sin contribuir a la
formacin del hueso mandibular, excepto a nivel de la
regin canina, donde el cartlago experimenta osificacin endocondral. Su extremo posterior se osifica para
formar el martillo y el yunque y la porcin intermedia
del cartlago involuciona, persistiendo su envoltura fibrosa o pericondrio, como el ligamento anterior del
martillo y el ligamento esfenomandibular (ligamento
disco-mandibular o ligamento de Pinto), Fig. 3.
El crecimiento posterior de la mandbula hasta el nacimiento est influenciado por la aparicin de tres
cartlagos secundarios, no derivados del cartlago de
Meckel, ubicados en la apfisis coronoides, en el cndilo y en la snfisis mentoniana, constituyendo centros
de crecimiento.
El cartlago de la apfisis coronoides aparece alrededor de los tres meses de gestacin y desaparece antes
del nacimiento.
El cartlago de la snfisis mentoniana se desarrolla en
el tejido conectivo ubicado entre las dos mitades de
la mandbula y desaparece a fines del primer ao de
vida.
El cartlago del cndilo aparece a las diez semanas de
gestacin y forma la mayor parte de la rama en desarrollo. Este cartlago se mantendr hasta los 20 aos.
Las estructuras de la ATM se forman a las 8 semanas
de desarrollo, con la aparicin de dos condensaciones
mesenquimticas: el blastema condilar y el blastema
temporal. En la 8 semana, no slo aparecen las condensaciones mesenquimticas de los blastemas condilar y temporal, sino que tambin se inicia la osificacin
membranosa del temporal.
En esta etapa temprana, entre la rama de la mandbula
y el hueso escamoso del temporal en desarrollo, existe
una gran zona de tejido mesenquimtico (Fig. 2).
La ATM, al igual que todas las articulaciones sinoviales, se originan a partir del tejido mesenquimtico que
se ubica entre los futuros huesos articulares. Este tejido mesenquimtico se condensa al centro para formar
el disco articular y en la zona externa forma la cpsula
con la membrana sinovial. En la cavidad articular slo
queda la matriz extracelular amorfa del tejido mesenquimtico, que ser la base en la formacin del lquido
sinovial articular (Fig. 2).
Figura 3: Feto humano de 9 semanas de gestacin Tincin:

azul de Alcian (transparentado). Se observan los esbozos cartilaginosos de las vrtebras, costillas y extremidades. En la
regin facial vemos los cartlagos mandibular (C) y hioideo
(H), y los esbozos cartilagneos del martillo y del yunque (flechas).
El cartlago del cndilo aparece a los 3 meses de gestacin, y forma rpidamente un cono cartilagneo que
ocupa la mayor parte de la rama en desarrollo (Fig. 4).
Este cartlago se convierte luego en hueso por osificacin endocondral, de modo que a los 5 meses slo
queda una delgada capa de cartlago en la cabeza del
21
22
Figura 5: ATM de feto de 3,5 meses de gestacin. Aumento

mediano. Tincin HE, azul de Alcian. Se observa el cndilo
mandibular (C), la condensacin mesenquimtica correspondiente al disco articular (D) y el esbozo seo del temporal (T).
Se observan las cavidades supradiscal e infradiscal en formacin (flechas).
Figura 4: ATM de feto de 3 meses de desarrollo. Aumento

mediano. Tincin: HE, azul de Alcian. Se observa el cartlago de Meckel (Me) y la osificacin membranosa de la rama
mandibular (O) con un grueso periostio (P). En su extremo
superior, el esbozo cartilaginoso del cndilo (C).
cndilo. Este cartlago persiste hasta los 20 aos como

centro de crecimiento de la mandbula.
Al 3er mes de vida intrauterina se inicia la formacin de la cavidad infradiscal. En esta zona aparecen
hendiduras aisladas, debido al aumento de la matriz
extracelular amorfa. Estas hendiduras van coalesciendo hasta formar una cavidad continua ocupada por
el lquido sinovial. Una semana despus se forma el
compartimiento supradiscal por un proceso similar.
De esta manera queda estructurado el disco primitivo.
A los 4 meses se observan todos los componentes histolgicos de la ATM (Figs. 5 y 6).
La radiograf a de una ATM fetal de 4 meses de gestacin no muestra zonas radiopacas por la escasa calci-
Figura 6: ATM de feto de 3,5 meses de desarrollo. Aumento

mediano. Tincin: HE, azul de Alcian. Se observa el cndilo
mandibular (C), la condensacin mesenquimtica del disco
articular (D) y las cavidades supradiscal (S) e infradiscal (I) en
formacin.
Figura 7: ATM de feto de 3,5 meses de desarrollo. Aumento mediano. Tincin: tricrmico de Masson. Se observa el
cartlago secundario del cndilo (C), que ocupa el proceso
condilar, el esbozo del disco (D), la osificacin membranosa
del temporal (T) y las cavidades supradiscal e infradiscal en
formacin (flechas).

mediano. Tincin: tricrmico de Masson. Se observa el disco
(D), entre el esbozo seo del temporal (T) y el esbozo cartilaginoso del cndilo mandibular (C).
ficacin de los tejidos articulares. Estas aparecen entre

los 4 y 5 meses delimitando los contornos de las piezas
seas de la ATM. La osificacin membranosa del hueso temporal aumenta gradualmente a travs de la vida
fetal (Fig. 7).
Poco antes de los 4 meses de desarrollo, se inicia la
osificacin endocondral del cndilo mandibular y
aumenta rpidamente. El blastema condilar cartilaginoso disminuye gradualmente a travs de la vida fetal
(Fig. 8). La hematopoyesis en el tejido seo esponjoso
del cndilo aparece a los 5 meses de desarrollo y va
aumentando durante la gestacin.
Una vez que los diferentes elementos de la ATM estn
constituidos, no se observan mayores cambios excepto por el tamao de las partes. El crecimiento del cndilo es de tipo intersticial y aposicional, pero adems
comienzan a aparecer las primeras formaciones de
hueso endocondral. La rpida formacin de cartlago
embrionario y la continua formacin de hueso endocondral aumentan el tamao del cndilo y este proceso ayuda al crecimiento de la rama de la mandbula.
Simultneamente, con el desarrollo del cndilo, existe una formacin de hueso membranoso en la regin
temporal, de modo que a los 5 meses de gestacin la
cavidad articular est bien formada (Fig. 9).

mediano. Tincin: HE, azul de Alcian. Se observa el blastema
condilar cartilaginoso (C), una delgada capa de osificacin
pericondral (P) y tejido fibroso cubriendo la superficie articular (F). Adems, vemos el disco (D) y la osificacin membranosa del temporal (T).
La capa fibrosa que recubre la superficie del cndilo

mandibular mantiene su grosor hasta el 6 mes de
gestacin, pero despus aumenta gradualmente. Esta
capa fibrosa es ms delgada que la del temporal durante toda la vida fetal (Figs. 10 y 11).
A los 5 meses de desarrollo, ya se pueden observar las
capas caractersticas de la superficie del cndilo: una
23
24

mediano. Tincin: azul de Toluidina. Se observa el blastema
condilar cartilaginoso (C), la osificacin pericondral (P), tejido
fibroso cubriendo la superficie articular (TF), el disco (D) y la
osificacin membranosa del temporal (T). Se destaca la intensa metacromacia del blastema condilar cartilaginoso (glicosaminoglicanos sulfatados).

mediano. Tincin: picrosirius. La osificacin membranosa del
hueso temporal (T) y la osificacin endocondral del cndilo
(O) han progresado rpidamente. Se observa el disco articular
(D) y el blastema condilar cartilaginoso (C).
capa superficial fibrosa, una capa proliferativa, una capa de maduracin (cartlago hipertrfico) y una capa
de osificacin (Fig. 12).
A los 4 meses de desarrollo, el esbozo del disco articular est constituido por tejido mesenquimtico condensado y se ubica entre los compartimentos supra e
infradiscal, distinguindose muy bien de los otros teji-
Figura 12: ATM de feto de 5 meses desarrollo. Gran aumento. Tincin: H-E, azul de Alcian. Se observan las capas de la
superficie del cndilo: fibrosa (F), proliferativa (P), de maduracin (M) y de osificacin (O).
Figura 13: ATM de fetp de 7 meses de desarrollo. Bajo aumento. Tincin: tricrmico de Masson. La osificacin endocondral
del cndilo ha progresado (O). El cartlago se ha reducido a una
delgada capa sobre el tejido seo recin formado (C).
dos. A medida que avanza la gestacin, las clulas mesenquimticas se diferencian en fibroblastos que sintetizan colgeno tipo I, dando origen al tejido fibroso
compacto que caracteriza al disco adulto (Fig. 13).
Los tejidos sinoviales son fcilmente observables en
las superficies articulares a los 4 meses de vida intrauterina, siendo ms evidentes en la cavidad infradiscal
que en la supradiscal durante toda la vida fetal.
La fisura escamotimpnica se ubica entre el odo medio y la regin temporomandibular. El cartlago de
Meckel pasa a travs de esta fisura escamotimpnica
y se contina hacia el odo medio con el esbozo del
martillo, que se forma en su extremo posterior. Del
mesenquima ubicado craneal y lateral al cartlago de
Meckel, emerge un tracto de tejido fibroso que entra
desde el rea posterior del disco articular de la ATM
al odo medio a travs de la fisura escamotimpnica.
La transformacin del cartlago de Meckel en el ligamento esfenomandibular y el ligamento anterior del
martillo determina su continuidad a travs de la fisura
escamotimpnica. Las fibras posteriores del disco articular dan origen al ligamento maleolar que se inserta
en el ligamento anterior del martillo.
Cuadro resumen
2 meses:
Aparecen los blastemas condilar y

temporal
Se inicia la osificacin membranosa en el
hueso temporal
3 meses:
Aparece el cartlago del cndilo

mandibular
Se forma el disco y las cavidades
articulares
Se inicia la osificacin endocondral en el
cndilo mandibular
5 meses en
adelante:
Desaparece el cartlago de Meckel

Se desarrolla el disco y las cubiertas
conectivas de las
Superficies articulares
Aumenta la osificacin membranosa del
hueso temporal
Aumenta la osificacin endocondral en el
cndilo mandibular
Caractersticas de la ATM en el recin

nacido
Al nacimiento, la fosa temporal es aplanada y poco
profunda y existe escaso desarrollo de la eminencia
articular. El cndilo mandibular es plano en su superficie y poco prominente.
El crecimiento de la ATM contina hasta la segunda
dcada de vida postnatal. La fosa temporal adquiere
profundidad a medida que se desarrollan los huesos
laterales del crneo y crece la eminencia articular. En
el cndilo mandibular, la actividad proliferativa cesa a
los 21 aos.
Durante los primeros meses de vida, se mantienen planas la eminencia temporal, la superficie articular del
cndilo mandibular y la fosa temporal, debido a que la
principal funcin articular es la succin. Cuando comienza la funcin masticatoria, el cndilo mandibular
se hace convexo y la fosa temporal cada vez ms cncava. Adems, se va engrosando la eminencia articular.
Crecimiento articular
El crecimiento es la secuencia de acontecimientos
bioqumicos, dirigidos por un patrn f sico y gentico
que permita el desarrollo de los tejidos. Los factores
ambientales y funcionales a que estn sometidos es la
influencia f sica que la articulacin recibe en su desarrollo.
Como sabemos, la ATM es una articulacin sinovial
en la cual las superficies articulares no estn revestidas de un cartlago articular como el resto de las articulaciones sinoviales, sino que estn revestidas por
una capa fibrosa de tejido conectivo.
Las articulaciones de la clavcula, acromioclavicular y
esternoclavicular, tambin estn revestidas de tejido
fibroso. Estas articulaciones y la ATM son las nicas
que tienen sus superficies articulares cubiertas por
tejido conectivo fibroso. La mandbula y la clavcula
son huesos formados por osificacin membranosa,
a partir de tejido mesenquimtico (tejido conectivo
embrionario). Es decir, no tienen un modelo cartilaginoso previo como en los huesos largos. El cartlago
25
26
remanente que persiste despus de la osificacin endocondral en los huesos largos forma el cartlago articular de las articulaciones sinoviales.
La mandbula y la clavcula son los primeros huesos
que inician su osificacin tempranamente en la vida
embrionaria, desarrollando cartlagos secundarios como centros de crecimiento, entre ellos el cartlago del
cndilo que persiste hasta los 18 20 aos.
El cartlago del cndilo es un cartlago secundario, ya
que no deriva del cartlago de Meckel, sino que se desarrolla del tejido conectivo que forma el esbozo del
hueso mandibular.
El cartlago condilar est formado por tejido cartilaginoso hialino revestido por una delgada capa de tejido
mesenquimtico que corresponde al pericondrio.
La matriz extracelular del tejido cartilaginoso del cndilo es similar a la composicin de los otros cartlagos
del organismo. Est formada por una malla de finas
fibrillas colgenas, proteoglicanos, glicoprotenas y
agua. Aproximadamente, el 75% del peso hmedo
del cartlago es agua, debido a que los proteoglicanos
estn altamente hidratados. El mayor componente fibrilar del tejido cartilaginoso es el colgeno tipo II y
adems tiene escasa cantidad de colgeno tipos X y
XI. El principal proteoglicano de los cartlagos articulares es el agrecn, que consiste en un ncleo proteico del cual estn unidos muchos glicosaminoglicanos
sulfatados del tipo condroitn-sulfato y queratn-sulfato. Estos proteoglicanos forman grandes complejos
moleculares unindose con el cido hialurnico. La
principal funcin de esta unin es la inmovilizacin
de los proteoglicanos dentro de la malla de colgeno.
Los proteoglicanos son hidrof licos y forman un gel
que interacta con el colgeno ocupando todo el espacio intersticial.
Estos componentes de la matriz cartilagnea son continuamente sintetizados por los condrocitos e incorporados a la matriz extracelular, al mismo tiempo son
continuamente catabolizados. Sus productos de degradacin van al lquido sinovial siendo fagocitados
por las clulas de la membrana sinovial. De modo que
el mantenimiento normal de este tejido depende de
un adecuado balance entre sntesis y degradacin.
Crecimiento prenatal
Desde los 4 meses de gestacin, en la superficie del
cndilo mandibular en desarrollo, se distinguen varias
capas (Figs. 14 y 15):
a. Capa articular superficial formada por una cubierta de tejido conectivo joven avascular, con
pocos fibroblastos de disposicin epitelodea y
algunas fibrillas colgenas dispuestas paralelamente a la superficie articular.
b. Zona proliferativa ubicada bajo la capa articular,
formada por clulas mesenquimticas indiferenciadas o clulas progenitoras activas.
c. Zona de maduracin ubicada en el extremo
profundo de la zona proliferativa y formada por
condroblastos y condrocitos distribuidos al azar
e inmersos en una matriz extracelular rica en
proteoglicanos. En esta zona, las clulas que pro-
Figura 14: Cndilo mandibular de ATM de feto de 4 meses

de gestacin. Aumento medio. Tincin: tricrmico de Masson. Se observan las capas: superficial (CS), proliferativa (CP),
de maduracin (CM), de la superficie del cndilo fetal.
vienen de la capa proliferativa se diferencian en

condroblastos que elaboran proteoglicanos y colgeno tipo II, para formar la matriz cartilagnea.
Debido al aumento de la matriz extracelular cartilaginosa, las clulas se van separando unas de
otras y adoptan el tamao y la forma redonda de
los condrocitos jvenes.
d. Zona de osificacin, tiene condrocitos hipertrficos y clulas necrticas. Tambin hay trabculas
seas en formacin. Con el avance de la maduracin, los condrocitos se hacen hipertrficos y
luego degeneran debido a la calcificacin de la
matriz. El proceso de osificacin endocondral
contina con la muerte de los condrocitos debido a la calcificacin del cartlago, dejando lagunas vacas. Esta zona es invadida por vasos sanguneos y osteoblastos que empiezan a sintetizar
tejido seo.
Las trabculas seas recin formadas van incrementando el tamao del hueso mandibular (Figs. 15 y 16).

de gestacin. Gran aumento. Tincin: tricrmico de Masson.
Se observan las capas superficial (CS), proliferativa (CP),de
maduracin (CM) y la zona de osificacin (ZO).
Figura 16: Mardbulas fetales. Visin macroscpica. Se observa el crecimiento del cndilo entre los 6 y 9 meses de gestacin.
27
28
El cartlago del cndilo mandibular presenta diferencias en el origen y en la organizacin histolgica con
los cartlagos de crecimiento de los huesos largos, en
los siguientes aspectos:
1. Ontogenticamente, es un cartlago secundario,
ya que se desarrolla del tejido conectivo que forma el esbozo de la mandbula. El cartlago articular y el cartlago epifisiario de los huesos largos,
son cartlagos primarios que derivaron del molde
cartilaginoso original.
2. En el modo de proliferacin y diferenciacin de los
condrocitos. Los condroblastos y los condrocitos
hipertrficos condilares se originan en las clulas
indiferenciadas de la capa proliferativa, en cambio
en las placas epifisiarias, los condrocitos se diferencian de clulas cartilaginosas en reposo. Por lo
tanto, en el cartlago condilar, la proliferacin ocu-
Figura 17: Cndilo mandibular de ATM de feto de 5 meses de gestacin Gran aumento. Tincin: HE, azul de Alcin
Se observan las capas: superficial (CS) y proliferativa (CP) del
cndilo fetal. Los condroblastos (flechas), no forman hileras
como en los huesos largos.
rre en el tejido conectivo de la capa proliferativa,

en cambio en los huesos largos, la actividad mittica ocurre en la zona de cartlago hiperplsico.

Los condroblastos que emergen de la multiplicacin de las clulas de la capa proliferativa, no se

alinean en columnas o grupos isgenos, que son
caractersticos de los huesos largos (Fig. 17).
Esta actividad proliferativa del cartlago condilar se detiene alrededor de los 20 aos, pero las
clulas persisten y el cartlago situado inmediatamente bajo ellas se transforma en fibrocartlago.
Estas clulas pueden reasumir su actividad proliferativa, es decir, puede ocurrir remodelacin de
las superficies articulares en respuesta a cambios
funcionales.
3. En las caractersticas estructurales. En el cartlago

del cndilo mandibular, existen canales vasculares que cruzan perpendicularmente el cartlago
conectando directamente con la zona de osificacin. Estos canales que cruzan desde la capa
fibrosa contienen vasos sanguneos que parecen
cumplir una funcin nutricia para el cartlago
(Fig. 18).

de gestacin. Aumento medio. Tincin: tricrmico de Masson. Se observa un canal vascular (flechas) que atraviesa perpendicularmente el cartlago.
4. En el cartlago condilar, el colgeno tipo I se encuentra no slo en la matriz extracelular de la

capa fibrosa y proliferativa como es lo esperable,
sino que tambin en la matriz extracelular de la
capa madurativa de condrocitos hipertrficos. En
cambio, en el cartlago de crecimiento de un hueso largo, es el colgeno tipo II el que est presente
en todo el cartlago y no existe colgeno tipo I.
Estudios experimentales en ratones transgnicos con
mutaciones del colgeno tipo II mostraron que los
cambios que se producen en los cartlagos secundarios del cndilo y de la clavcula son menos pronunciados que los que afectan a los cartlagos primarios
de los huesos largos, por lo cual, se piensa que el papel
del colgeno tipo II para mantener la integridad estructural de la ATM es menos importante.
cartilaginosa no se correlacionan con edad y peso fetal

y longitud de la mandbula.
Existen evidencias experimentales que indican que
hay una respuesta diferente a factores hormonales y
metablicos. Se sabe que la hormona del crecimiento
de la hipfisis estimula el crecimiento de los huesos
largos. Esta estimulacin la hace indirectamente a travs de somatomedina elaborada en el hgado.
Crecimiento postnatal
La ATM es parte del macizo craneofacial y por lo tanto se rige por los mismos patrones de crecimiento y
Como consecuencia de la diferente organizacin histolgica, el cndilo difiere de las placas epifisiarias de
los huesos largos en la respuesta a las injurias. Por
ejemplo, la mandbula puede crecer a pesar de que
exista una lesin condilar, siempre que se haya restablecido la funcin muscular normal.
Las investigaciones actuales indican que la funcin
como cartlago de crecimiento del cndilo mandibular
ocurre principalmente en las etapas fetal y neonatal,
cuando la estructura y funcin muscular orofacial no
estn completamente desarrolladas y cuando la actividad funcional de la ATM es escasa. El aumento de
la funcin articular en la vida postnatal se acompaa
por una disminucin de la actividad de crecimiento
del cartlago condilar, el cual funciona ms como cartlago articular.
Los cambios en el cartlago mandibular estn ms relacionados con factores mecnicos locales y actividad
articular que con los factores generales que son responsables del crecimiento del cartlago epifisiario de
los huesos largos. Por ejemplo, el grosor del cartlago
de crecimiento de la tibia humana disminuye progresivamente durante la 2da mitad de la vida fetal. Esta
disminucin se correlaciona con edad gestacional, peso fetal y longitud de la tibia. En cambio, la longitud
del cuerpo y rama de la mandbula aumentan y se correlacionan con la edad y el peso fetal. Los cambios
en el grosor total del cndilo y en el grosor de la capa
Figura 19: Mandbulas humanas. Visin macroscpica. A) Nio de 6 aos.B) Adulto joven.
29
30
desarrollo. El crecimiento de la cara y crneo inmediatamente despus del nacimiento es continuacin

directa de los procesos embrionarios y fetales.
Despus del nacimiento hay un crecimiento acelerado que va decreciendo hasta los 4 aos de edad,
luego se desacelera hasta la adolescencia, momento
donde se produce el pic de crecimiento puberal (Figs.
19 A y B).
Perodos de crecimiento:
Perodo infantil
Aceleracin del
crecimiento hasta los 4
aos.
poca de la denticin
temporal.
Perodo juvenil
Ritmo lento de
crecimiento.
poca de la denticin
mixta.
Perodo de la adolescencia
Pic de crecimiento puberal.

Dura ms o menos 2 aos.
Perodo del adulto joven
Desaceleracin del
crecimiento hasta los 20
aos.
El crecimiento de la ATM depende del crecimiento de

los huesos que la forman: temporal y mandbula. La
parte temporal de la articulacin presenta una osificacin membranosa y est influenciado por el lbulo
temporal del cerebro, el anillo timpnico y el conducto
auditivo externo.
La parte mandibular est influenciada por el desarrollo de la base posterior del crneo (silla-basion) que
parece tener gran influencia sobre la ubicacin espacial de la ATM y de este modo una gran influencia en
el crecimiento y desarrollo de la mandbula.
El crecimiento postnatal temprano del cartlago del
cndilo mandibular parece ser dependiente de un factor de crecimiento (IGF-1 o insuline growth factor) y
no directamente de hormona del crecimiento. Los receptores para esta hormona del crecimiento no existen en las capas de la superficie condilar, en cambio s
existen receptores para IGF-1.
En ratas del perodo fetal tardo y neonatal, se ha observado que los condrocitos del cndilo mandibular
son menos sensibles a la hormona paratirodea, que
los condrocitos de los huesos largos. Los condrocitos
de la tibia reaccionan fuertemente a la hormona paratirodea, estimulando la proliferacin y este efecto
mitognico parece estar mediado por IGF-1.
Se ha sugerido que el crecimiento condilar es regulado
en parte por factores intrnsecos.
Se ha demostrado que el factor de transcripcin Sox
9 es necesario para la diferenciacin de las clulas
mesenquimticas en condrocitos, en los cndilos en
desarrollo. Este factor controla la diferenciacin de
clulas mesenquimticas a condrocitos, activando
directamente la expresin de genes para el colgeno
tipo II. Este es regulado por varios factores, como FGF
(factor de crecimiento de fibroblastos) y BMP-2 (protena morfogentica de hueso).
El factor de transcripcin Sox 9 es necesario para la
expresin de algunos genes que son marcadores especficos de ciertos tipos de colgeno, entre ellos estn
los colgenos tipo II, X y XI.
Cuando las clulas mesenquimticas se diferencian
en condrocitos en el cndilo, ellas maduran, forman
cartlago y expresan colgeno tipo II, que es componente de la matriz cartilagnea de los cndilos. Despus, los condrocitos se hipertrofian y elaboran colgeno tipo X.
El colgeno tipo X se ha usado como marcador para
la osificacin endocondral en los huesos largos y en
los cndilos mandibulares. Esta expresin precede al
inicio de la osificacin endocondral y forma la matriz
del cartlago hipertrfico destinada a la osificacin.
El colgeno tipo X se expresa slo en los condrocitos
hipertrficos antes que empiece la osificacin endocondral.
La osteognesis y la angiognesis estn estrechamente relacionadas. El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), tambin conocido como factor de
permeabilidad vascular, es responsable de la revascularizacin del cartlago hipertrfico en huesos largos,
induciendo la migracin y proliferacin de las clulas

endoteliales.
osteoblastos, que formarn el hueso en el cndilo en

crecimiento.
Se sabe que el factor de transcripcin Sox 9 se expresa

en las clulas de la zona proliferativa y en los condrocitos hipertrficos del cndilo mandibular, pero su expresin es ms intensa en la zona posterior que en las
zonas media y anterior.
La invasin vascular es tambin importante para regular la tensin de oxgeno, acceso a los nutrientes y
por la produccin de citoquinas que afectan directamente a la lnea osteoblstica.
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) se

expresa en los condrocitos hipertrficos y su mximo
nivel de expresin precede al mximo nivel de formacin sea.
El crecimiento condilar sigue una secuencia de eventos o etapas dirigidas por molculas especficas sintetizadas por las clulas mesenquimticas indiferenciadas y por los condrocitos.
Entre la zona hipertrfica cartilaginosa y la zona de

hueso recin formado se observa una zona de mineralizacin.
Se ha observado que la relacin forma-funcin es de
vital importancia en el desarrollo y crecimiento de
la mandbula y en general de todo el esqueleto craneofacial.
La expresin del factor Sox 9 (que aparece en los cartlagos) tiene un papel en la diferenciacin de clulas
mesenquimticas a condrocitos y coincide con la expresin de colgeno tipo II (de gran importancia en
la malla fibrilar cartilaginosa). Por lo tanto, Sox 9 es
necesario en la formacin cartilagnea y por consiguiente en la formacin de los huesos del esqueleto.
Su ausencia causa malformaciones esqueletales.
Ciertos elementos morfolgicos de la mandbula estn

asociados especficamente con la actividad muscular,
si estos msculos son removidos o no funcionan, disminuye el crecimiento mandibular. Por ejemplo, se ha
demostrado en animales de experimentacin que el
tamao y forma de la mandbula es afectado por la reseccin de distintos msculos masticadores, incluyendo msculos suprahioideos, por una dieta blanda que
disminuye el trabajo muscular y por la condilectoma
uni o bilateral.
Estudios experimentales en ratas demuestran que la

expresin del gen Sox 9 est aumentada y acelerada
cuando la mandbula est adelantada. Asimismo, se
observa un aumento significativo en la cantidad de
nuevo hueso formado.
Conocer el mecanismo de crecimiento de los huesos y

del cndilo mandibular, a nivel tisular, molecular y gentico, nos dan nuevas herramientas para realizar un
buen diagnstico y efectuar un adecuado tratamiento,
que respete y gue el desarrollo de los tejidos.
Despus de la formacin de la matriz cartilagnea, los

condrocitos se hipertrofian y empieza la osificacin
endocondral.
En la mayora de los pacientes en crecimiento, con trastornos temporomandibulares, se observa una asimetra
esqueletal y funcional, de ambas articulaciones, de los
msculos involucrados y de los elementos seos que
constituyen el sistema estomatogntico (Fig. 20 A).
Se ha postulado que la malla colgena de la matriz

cartilagnea de la zona hipertrfica est formada por
colgeno tipo X. Esta se reabsorbe con ms facilidad
que las mallas con colgeno tipo II para ser reemplazada por hueso.
La invasin de vasos sanguneos va acompaada de las
clulas mesenquimticas indiferenciadas que existen
en su pared. Estas clulas se transforman ms tarde en
Al corregir ortopdicamente la funcin muscular a

travs de aparatos ortopdicos que regulen la dimensin vertical, se estimula el crecimiento seo y la remodelacin articular, logrando formas simtricas y
una funcin equilibrada de todos los elementos del
sistema craneocervicomandibular o estomatogntico
(Figs. 20 y 21).
31
32
Figura 20: Paciente que muestra su cara

al comenzar el tratamiento. A. Despus
del tratamiento. B. Durante el tratamiento
de ortodoncia. C. La oclusin dentaria en
cada etapa y radiografa panormicas, que
muestran el crercimiento seo
33
34
Figura 21: Paciente que muestra su perfil al comenzar el tratamiento. A. Despus del tratamiento con planos ortopdicos. B.
Con tratamiento de ortodoncia. C. La teleradiografa muestra el crecimiento seo en las distintas etapas.
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Captulo 2
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR
Micro, macroanatoma y funcin normal
37
Componentes seos: la articulacin temporomandibular es una articulacin gnglimo artrodial sinovial
compuesta. Gnglimo porque tiene capacidad de rotar y artrodial porque se traslada. Compuesta porque,
aunque est constituida por dos huesos, el disco actuara como un tercer hueso blando (1).
Tiene un funcionamiento complejo ya que, actuando
simultneamente, la derecha e izquierda, y estando
solidariamente unidas, realizan movimientos diferentes.
tra unido por un cuello bastante delgado. La longitud

del eje largo condilar es de 15 a 20 mm promedio y su
orientacin es angulada en alrededor de 15 promedio,
de adelante a atrs y de fuera adentro, con respecto al
plano basal (Fig. 2.2). La proyeccin del eje largo hacia
atrs generalmente coincide con la porcin anterior
del foramen magno. Esta angulacin vara para cada
individuo (0 a 30) y tambin, en algunos casos, para
uno y otro lado en el mismo individuo. El ancho del
cndilo vara entre los 8 y 10 mm. El polo medial es de
mayor tamao que el lateral (Fig. 2.3).
Las superficies seas estn compuestas por el techo y la

pared anterior de la cavidad glenoidea, correspondiente
al hueso temporal, y el cndilo mandibular (Fig. 2.1).
La porcin craneal de la fosa articular tiene como lmite posterior la cisura escamotimpnica, que a nivel
medial se divide en petroescamosa y petrotimpnica,
y se extiende hacia adelante hasta el lmite anterior,
que corresponde a la porcin supero-anterior del tubrculo cigomtico.
El cndilo est ubicado en el extremo superior de la
rama ascendente de la mandbula a la que se encuen-
Figura 2.1: ATM: componentes seos en el plano saginal.
Figura 2.2: ATM: componentes seos en el plano axial.
Figura 2.3: Cndilo en el plano coronal.
Superficies articulares: las superficies funcionales

del cndilo y la cavidad glenoidea estn revestidas por
tejido fibroso denso. Slo tres articulaciones con contenido sinovial tienen la particularidad de estar revestidas por tejido fibroso denso: la temporomandibular,
la esternoclavicular y la acromioclavicular.
Los estratos que componen dicha porcin funcional
son, en orden de fuera adentro: 1) zona articular: tejido fibroso denso (colgeno tipo I), 2) zona delgada
de tipo proliferativa, conteniendo clulas asociadas a
la formacin de cartlago. Esta zona no sera proveedora de contenido para la zona fibrosa, por lo tanto,
el estrato fibroso sera rplica de su propia estructura,
3) zona de fibrocartlago, 4) cartlago calcificado, por
mineralizacin de la matriz, 5) hueso subarticular, generado por vascularizacin local y presencia de osteoblastos (5) (Fig. 2.4).
El tejido fibroso de la superficie articular de la ATM

tiene ventajas sobre al cartlago hialino, que habitualmente est presente en otras articulaciones que
reciben carga, porque: 1) es menos vulnerable, 2) se
degrada menos con el paso del tiempo, 3) tiene mayor capacidad de reparacin y 4) mayor posibilidad
de adaptacin funcional aun en edad avanzada. Esto
se manifiesta en los cortes sagitales a nivel condilar y
de la superficie sea craneal en su porcin funcional,
al observarse que el espesor de la superficie fibrosa
densa tiene, en algunos casos, distintos espesores que
estaran vinculados a las diferentes cargas que a nivel
de esas localizaciones recibe la articulacin y a la capacidad de remodelado adaptativo como respuesta a
la exigencia funcional.
Disco: el disco interarticular en el plano sagital es bicncavo y posee una morfologa similar a un hemate.
Figura 2.4: ATM: corte histolgico de la superficie articular

del cndilo. CA: capa fibrosa avascular. CP: capa proliferativa
delgada. CF: cartlago calcificado, hueso neoformado. CC:
tejido seo. M: mdula hematopoytica. W: clulas adiposas.
(Del libro Desarrollo y estructura de la articulacin temporomandibular. Ed. Servinpress Ltda. Chile 2003 Pg. Figura
209).
39
40
Se ubica sobre la porcin superior del cndilo intermediando entre ambas superficies seas facilitando su
interrelacin al armonizar la discrepancia morfolgica
que significa el carcter bicondileo de la articulacin,
fundamentalmente durante la apertura o propulsin
(Figs. 2.5, 2.6), al presentar un espesamiento anterior y
uno posterior unidos por una porcin intermedia delgada que es la que recibe las mayores cargas durante
la funcin. El espesamiento posterior generalmente es
de mayor tamao. En plano coronal, en la porcin medial, es ligeramente ms grueso que en la porcin lateral (Fig. 2.7). Est constituido por tejido fibroso denso
cuyos haces se orientan en diversas direcciones, salvo
en la porcin ms delgada donde se orientan de manera ms organizada (Fig. 2.8).
En determinadas circunstancias (aumento de carga)

puede presentar tejido cartilaginoso, en forma de islotes aislados (Fig. 2.9).
En el disco no se observan terminaciones nerviosas, a
excepcin de un escaso nmero ubicadas en el tejido
perifrico, derivadas del conjuntivo pericapsular (6).
Se vincula con el cndilo a travs de los ligamentos
colaterales: el lateral y el medial que se insertan en
los polos condilares lateral y medial, respectivamente. Esta insercin actuara de manera similar al asa de
un balde, permitiendo al disco acompaar el traslado
condilar en los movimientos de apertura y cierre, rotando sobre el mismo. Los ligamentos colaterales no
son distendibles y estn vascularizados e inervados,
con propiocepcin informativa de la posicin condilar
y de sus movimientos.
El disco, que est conectado en toda su periferia a la
cpsula y ligamentos, separa dos espacios cerrados,
el supradiscal y el infradiscal. La denominacin disco en vez de menisco est referida a las caractersticas que los diferencian: 1) el menisco tiene forma de
media luna cuneiforme, es fibrocartlago y tiene slo
Figura 2.5: ATM: Vista sagital, boca cerrada. Se observa el

disco interpuesto entre el cndilo y la fosa articular. Cortesa
Dr. Julio Turell. J Dent Facial Oral Pain 1987;1(4):257-275.
Figura 2.6: ATM: Vista sagital, boca abierta. Se observa la

traslacin del cndilo y del disco. Cortesa Dr. Julio Turell. J
Dent Facial Oral Pain 1987;1(4):257-275
Figura 2.7: ATM: vista coronal. D: disco. C: cndilo. T: techo

de la cavidad glenoidea. Ca: cpsula. LC: ligamentos colaterales, medial y lateral.
Figura 2.8: Disco: corte histolgico. C: tejido fibroso compacto de haces entrecruzados. (Del libro Atlas de Histologa y
embriologa bucodentaria. Wurgaft, R., Montenegro, M. Ed.
Universidad de Chile 1992 Pg. 79).
Figura 2.9: Disco: corte histolgico de la zona central con

carga aumentada. F: se observa tejido fibrocartilaginoso. C:
fibras gruesa de colgeno. Flechas: condrocitos. (Del libro
Atlas de histologa y embriologa bucodentaria. Wurgaft, R.,
Montenegro, M. Ed Universidad de Chile 1992 Pg. 79).
una insercin parcial, el resto flota libremente, sin dividir la cavidad, adems no acta como determinante
del movimiento articular (ej., rodilla), 2) el disco est compuesto por tejido fibroso denso y acta como
una verdadera superficie articular, no tiene porciones
libres, separando de manera absoluta los espacios supradiscal e infradiscal.
y la inferior sera la que recibe las fibras del pterigoideo externo superior (4).
Las relaciones del disco con los tejidos vecinos an

son motivo de discusin, sobre todo en lo referido a
su continuidad con tejidos musculares. En su porcin
anterolateral el disco estara unido a fibras del tercio
posterior del temporal y de la fascia profunda del masetero, que por su escasa relevancia no tendran actividad funcional de significacin. S podran tener importancia para la informacin propioceptiva.
En su porcin anteromedial, se observan terminaciones del pterigoideo externo superior que traspasan la
cpsula con importante vinculacin en la funcin discal. Estas inserciones han sido comprobadas en la mayora de los estudios realizados, pudindose observar
diferencias significativas individuales en lo referido al
nmero.
En la porcin posteromedial la lmina superior del
tejido discal tendra insercin en la fisura petrotimpnica conjuntamente con algunas fibras del pterigoideo
externo. En la porcin anteromedial la lmina superior
del disco continuara unida a la cisura petrotimpnica
Tejido retrodiscal: por detrs del segmento funcional

del disco se observa el tejido retrodiscal (tambin denominado ligamento retrodiscal o bilaminar posterior) que presenta un aspecto convolutado. Contiene
tejido fibroso con una textura contrapuesta al observado en el segmento funcional: es un conectivo muy
poco denso, rico en vasos y nervios y con presencia de
fibras elsticas en todo su estructura que posibilitan el
rellenado inmediato del espacio retrocondilar durante el adelantamiento del cndilo en los movimientos
de apertura. En la periferia de este tejido se observan
dos estratos ms densos, uno superior con fibras ricas
en elastina y otro inferior con menor contenido de fibras elsticas (5). Wilkinson T. et al. (6) sostiene, por
el contrario, que las fibras elsticas estn distribuidas
en todo el tejido retrodiscal y que seran facilitatorias
de la funcin principal de esta almohadilla retrodiscal.
En este trabajo se seala que al producirse el adelantamiento del cndilo durante la apertura se genera una
zona de vaco atmosfrico, y consiguiente presin negativa, en el rea retrodiscal, fcilmente detectable al
observar la aparicin de una concavidad en la piel de
la zona preauricular. Para disminuir la resistencia al
traslado del cndilo por esa presin negativa en el rea
retrodiscal (el cndilo como un pistn dentro de un cilindro hermtico: la cavidad articular) y al ser este un
movimiento de alta velocidad (balstica), 6 dcimas de
41
42
segundo por recorrido de ida y vuelta, la funcin de la

almohadilla retrodiscal sera la de relleno, ocupando de inmediato ese espacio para disminuir la presin
negativa y facilitar el funcionamiento articular.
Este rellenado se producira en las tres dimensiones
espaciales, a partir de la naturaleza expandible de la
elastina y la rpida accin del pool venoso, por redistribucin pasiva de la sangre venosa y no por variaciones de presin del sistema arterial, como ocurre en las
estructuras cavernosas en otros rganos.
Simultneamente se observa un desplazamiento anterior de los tejidos de la partida hacia el espacio retrodiscal.
Para Okeson (7), por el contrario, la bilaminar superior con preponderancia de fibras elsticas sera el
ligamento que provocara el deslizamiento posterior
del disco durante determinados movimientos mandibulares.
El lquido sinovial es un dializado de plasma, conteniendo algunas protenas y fundamentalmente hialuronidato de sodio que cumple dos funciones: a)
lubricar, disminuyendo la friccin por rozamiento durante la funcin y b) el aporte metablico nutricional,
ya que el disco funcional no presenta vascularizacin.
La distribucin del lquido sinovial durante el escurrimiento en el transcurso del movimiento condilar se
denomina de barrido. Hay otra forma de excrecin
que se produce cuando, por compresin, se exprime el escaso contenido sobre el cndilo, impidiendo
que se adhieran las superficies articulares cuando el
cndilo est inmvil.
La cantidad de lquido sinovial es de aproximadamente 1 ml. Con el aumento de carga puede haber disminucin de la viscosidad, degradacin de la calidad de
sus componentes y, por lo tanto, aumento de la friccin durante la traslacin condilar.
Los tejidos retrodiscales estn inervados por el nervio

auriculotemporal.
Ligamentos: adems de los ligamentos colaterales,

cuya descripcin se incluy en el tem referido al disco, la articulacin temporomandibular tiene otros
cinco ligamentos.
Sinovia: las superficies internas de la cavidad estn tapizadas por el revestimiento sinovial. El tejido sinovial
se concentrara en los fondos de saco correspondiente
al extremo anterior y posterior de los espacios supra e
infradiscal. Los sinoviocitos, que son fibroblastos modificados, forman una capa delgada y son los encargados de producir el lquido sinovial (Fig. 2.10).
El denominado ligamento retrodiscal no se incluye

en este tem debido a que se considera que no tiene
accin limitante y por lo tanto no tiene la principal
propiedad que caracteriza a los ligamentos. Es por esta razn que los denominamos tejido retrodiscal, habindose tratado en prrafos anteriores la funcin que
le corresponde.
Figura 2.10: Tejido sinovial: corte histolgico. C: cpsula. S:

tejido sinovial. Flechas: sinoviocitos. I: cavidad articular. (Del
libro Atlas de histologa y embriologa bucodentaria. Wurgaft,
R., Montenegro, M. Ed. Universidad de Chile 1992 Pg. 77).
a) Ligamento capsular (o cpsula) (Fig. 2.13): se inserta en su porcin inferior al cuello del cndilo.
La porcin superior en su segmento posterior y
medio en la periferia de la fosa glenoidea y en el
segmento anterior en la eminencia articular. Su
funcin es oponerse a toda fuerza medial, lateral
o distractora que pueda provocar la luxacin de la
articulacin. Est inervado y proporciona informacin propioceptiva esttica y dinmica.
b) Ligamento temporomandibular (Fig. 2.11): es el
ms poderoso de todos los ligamentos, observndose como un espesamiento a nivel lateral de la
cpsula. Sus fibras presentan dos orientaciones:
una horizontal, ms interna y otra oblicua en la
porcin ms externa. La primera limita el movi-
Figura 2.11: ATM: cpsula y ligamento temporomandibular.
miento posterior del cndilo, la oblicua limita la

amplitud de apertura bucal en el movimiento de
rotacin pura, para impedir el riesgo por compresin que provoca el ngulo gonaco sobre el
paquete vasculonervioso cervical, al sobrepasar
los 25/28 mm. de apertura rotacional posterior. A
partir de esta limitacin para proseguir la ampliacin del movimiento de apertura ste se combina
con el de traslacin, evitndose as la compresin
mencionada.
c) Ligamento esfenomandibular (Fig. 2.12): se extiende desde la espina del esfenoides hasta la lngula, en la zona medial de la mandbula. No tiene
efectos limitantes de significacin.
d) Ligamento estilomandibular (Fig. 2.12): se dirige
desde la apfisis estiloides hasta el borde posterior de la mandbula. Limita los movimientos de
protrusin mandibular.
e) Ligamento discomaleolar. Este ligamento descrito
por primera vez por Pinto (8) se extiende desde la
porcin posteromedial de la cpsula, del disco y
ligamento estilomandibular hasta el martillo a nivel del odo medio, pasando por la cisura escamo-
Figura 2.12: Ligamentos esfenomandibular (LEf) , estilomandibular (LEt) y cpsula C.
timpnica. Se supone estara ligado a elementos

embrionarios residuales del cartlago de Meckel
(Fig. 2.13) que, como hemos descrito en el captulo de embriologa, se calcifica a nivel distal dando
lugar a la formacin de los huesecillos del odo
Figura 2.13: Ligamento de disco-maleolar. C: Cndilo. D:Disco. LDM: Ligamento discomaleolar. CE: Cisura escamotimpnica. M:Martillo.
43
44
medio, para luego entrar en regresin. No tiene

accin mecnica comprobada sobre los mismos.
Su importancia podra estar asociada a los signos
y sntomas localizados a nivel del odo, otalgia y
acufenos, por la estrecha vinculacin que genera
su presencia entre estructuras articulares y el odo medio.

Inervacin y vascularizacin: la ATM posee abundantes terminaciones nerviosas libres, corpsculos de
Ruffini, rganos tendinosos de Golgi y corpsculos de
Pacini, en orden decreciente.
Las terminaciones nerviosas libres son las ms abundantes en los distintos tejidos articulares, estn relacionadas con la nocicepcin, y ampliamente distribuidas.
Los C. de Ruffini se hallan con mayor nmero y frecuencia en los estratos superficiales de la cpsula. Estn activos tanto durante la funcin como durante el
reposo. Por lo tanto, son mecanoceptores dinmicos y
estticos para el control postural.
Los C. de Pacini estn ubicados en los estratos profundos de la cpsula e informan sobre la actividad dinmica de la articulacin, en relacin a los movimientos,
su aceleracin y desaceleracin. Son mecanoceptores
dinmicos.
Los rganos tendinosos de Golgi han sido observados en los estratos superficiales del ligamento lateral y
tambin en otras estructuras ligamentarias. Se activan
nicamente cuando los rangos de los movimientos
son extremos (tensin) y tienen carcter protectivo.
Est inervada por el nervio auriculotemporal, el masetero y el temporal profundo posterior, todos ramas del
dentario inferior.
La vascularizacin de la articulacin temporomandibular est implementada por ramas de la arteria cartida: la temporal superficial y la timpnica anterior.
Funcin
La articulacin funciona a travs de dos sistemas o
componentes que a su vez estn directamente asociadas a dos tipos de movimientos. 1) El componente
condilodiscal o infradiscal, vinculado exclusivamente al
movimiento rotacional y 2) el componente supradiscal,
compuesto por la unidad cndilo-disco y su relacin
superior, en la fosa glenoidea, y que est asociado al
movimiento de traslacin condlea (Figs. 2.14 a y b).
Durante la traslacin, la combinacin de la morfologa
discal con la presin intraarticular generada por el tono
muscular postural mantiene la zona intermedia delgada
Figura 2.14 a y b: Esquema de la ATM en el plano sagital: a boca cerrada y boca abierta. D: Disco. C: Cndilo. TR: Tejido retrodiscal. PtS: Msculo pterigoideo externo superior PtI: Msculo pterigoideo externo inferior.
del disco sobre la cabeza condilar, forzando al mismo a

desplazarse hacia adelante acompaando al cndilo.
El fundamento de la cooperacin disco-cndilo est
dado por la propia morfologa discal y la estabilidad
de dicha asociacin por el tono muscular. Cuando por
razones patolgicas se altera esa morfologa, pueden
aparecer modificaciones de las inserciones ligamentosas que influyen en la articulacin, causando los
primeros signos de disfuncin. Los ligamentos solamente funcionan como elementos limitantes de los
movimientos articulares, la estabilidad articular, como
fue referido anteriormente, est dada por el tono muscular y una adecuada relacin cndilo-disco.
Durante el reposo el msculo pterigoideo externo superior que se inserta parcialmente en el disco ejerce
una ligera fuerza anterior y medial sobre el disco, haciendo que el borde anterior engrosado ocupe una posicin ligeramente adelantada en la articulacin, situacin que contina en cierre con carga muy ligera, (ej.,
oclusin a boca vaca, contacto oclusal al tragar saliva). Por lo tanto, durante el reposo el cndilo tendr
contacto con la zona intermedia y posterior del disco.
Esta posicin se mantiene durante los movimientos
mnimos de rotacin y traslacin mandibular.
Cuando el cndilo acenta su adelantamiento, por accin de los msculos depresores y/o del pterigoideo
externo inferior durante la apertura o propulsin mandibular, y vence el tono del msculo pterigoideo externo superior, comienza a actuar la retrodiscal llevando
el disco hacia atrs para producir el relleno del espacio
interarticular con la porcin engrosada mesial.
Este criterio est en desacuerdo con estudios de Wilkinson (6) que sostiene que la retrodiscal no tiene influencia en la distalizacin del disco, ya que segn sus
observaciones en preparados, el tejido retrodiscal se
mantiene con algn pliegue aun en mxima apertura,
no estando por lo tanto desplegado en su mxima extensin para ejercer fuerzas de traccin distales sobre
el disco.
Cuando comienza el cierre, el tono del pterigoideo
externo superior pasa a ser nuevamente dominante y
el disco vuelve a adelantarse para ocupar la posicin
inicial similar a la de reposo o accin mnima. Esto
se observa tambin cuando se interpone un alimento duro entre los dientes, haciendo que el fulcrum se
traslade a ese punto, generando una fuerza distractora que puede luxar la articulacin, que se neutraliza
con esa activacin muscular para lograr la inmediata
fijacin y estabilizacin del disco. Cuando los alimentos estn disgregados, al final de la masticacin, y los
dientes estn casi en contacto entre ellos, se produce
un movimiento posterior de rotacin mecnica del
disco, para ubicar su porcin ms delgada sobre la cabeza condilar, al reducirse el espacio interarticular y
aumentar la carga.
Finalmente y a modo de sntesis podemos sealar
que para un buen funcionamiento de la articulacin
temporomandibular debe haber contacto permanente
entre las superficies articulares a travs del disco en
base a la traccin muscular (tono postural). Este tono
muscular activo es el fundamento de la estabilidad articular, ya que los ligamentos slo tienen una funcin
exclusivamente limitante de los movimientos.
45
Captulo 3
MSCULO
Micro, macroanatoma y funcin normal
47
MICRO Y MACROANATOMA
El msculo estriado est compuesto por fibras longitudinales dispuestas en paralelo, algunas de considerable extensin. El aspecto estriado se manifiesta, a la
observacin microscpica, por la presencia de zonas
de distinto valor cromtico. Estas son, entre otras, la
lnea Z que limita la extensin del sarcmero, la zona
I clara y la zona A constituida por un rea ms oscura
que corresponde al entrecruzamiento de las protenas
contrctiles. Se observan dos tipos de fibras: a) extrafusales y b) intrafusales.
a) Extrafusales: son las ms numerosas, forman la
masa muscular y son las encargadas de la accin
principal del msculo: su contraccin. Se agrupan a su vez en tres tipos: 1) tipo I, tambin denominadas rojas, se caracterizan por ser de accin
lenta, resistentes a la fatiga, con alto contenido
de mioglobina (sustancia similar a la hemoglobina pero que se encuentra dentro de la estructura
muscular) y con metabolismo principalmente aerbico, 2) tipo II, blancas, que por el contrario a
las rojas son de accin rpida, poco resistentes a
la fatiga, con poco contenido de mioglobina y metabolismo anaerbico, 3) intermedias (IIA, IIB,
IIC), que promedian las propiedades comunes a
las dos y que sera el tipo ms habitual entre los
msculos masticadores.
b) Intrafusales: como lo determina su nombre, son
las que estn dentro de la estructura del huso neuromuscular. Su accionar est vinculado fundamentalmente a la regulacin de la longitud muscular.
Su mecanismo se explica ms adelante.
Figura 3.1. Estructura de la fibra muscular (FM): MF: Miofibrillas FilA: Filamento de actina. FilM: Filamento de miosina.
Las fibras estn compuestas por miofibrillas, las que

a su vez contienen a los miofilamentos, que son las
unidades de menor dimetro dentro de la estructura
muscular (Fig. 3.1) Todas se ubican en paralelo y longitudinalmente. Los miofilamentos estn compuestos
por las denominadas protenas contrctiles que tienen
la propiedad de acortarse a partir del estmulo nervioso. Hay dos tipos de protenas contrctiles: la miosina
y la actina. La miosina, ms gruesa (el doble del dimetro de la actina), es una protena de molcula grande, asimtrica, con un cuerpo alargado y rgido con
una porcin terminal en forma de pequea cabeza de
renacuajo o palo de hockey. La actina es una molcula de dimetro menor, de estructura helicoidal, que
rodea en nmero de siete a la miosina. Conjuntamente a estas protenas principales, se observa la presencia
de protenas secundarias asociadas (Fig. 3.2). Estas son
las troponinas C, T e I y la tropomiosina. Todas estas
protenas son las responsables de los mecanismos de
contraccin muscular.
A nivel perifrico, y para recibir el estmulo nervioso
y constituir as la unidad motora, se observa la placa
motora, pequea invaginacin a nivel del sarcolema,
que es el receptor colinrgico nicotnico para la terminacin axnica de la fibra nerviosa motora, durante la
transmisin sinptica acetilcolinrgica (Fig. 3.3) Adems de las estructuras mencionadas hay que agregar
dos sistemas tubulares: el retculo sarcoplsmico y el
sistema trabecular transverso, conteniendo glicgeno,
mioglobina y calcio. El calcio se almacena en las cisternas terminales que en nmero de dos se ubican a
cado lado el trayecto tubular transverso formando la
Figura 3.2. Esquema del miofilamento de actina. TRM: Tropomiosina.
denominada triada muy prxima a los miofilamentos

(Fig. 3.4).
Figura 3.3. Unidad motora: P:M: Placa motora (Receptor

acetilnicotnico) Ach: Acetilcolina. A: Axn. M: Miosina. A:
Actina.
Transmisin sinptica
A partir del impulso motor axnico efector se produce una descarga de acetilcolina en el rea sinptica de
la placa motora abriendo canales para el trnsito de
los iones de Na (hacia el exterior de la clula) y de K
(hacia el interior de la clula) generando un potencial
de membrana por despolarizacin directamente vinculado a la cantidad de acetilcolina. Este potencial de
accin, a nivel de la membrana, prosigue su curso a
travs del sistema trabecular transverso, activando la
excrecin de iones de Ca de las cisternas de la triada,
factor fundamental para el inicio de la contraccin.
Histoqumica de la funcin muscular
Figura 3.4. Triada: P.A.: Potencial de accin. S: Sarcolema.

STT: Sistema tubular transverso. RS: Retculo sarcoplsmico.
CT: Cisterna terminal conteniendo Ca+.
Figura 3.5 a. La cabeza de la miosina (M) no alcanza a unirse

con la actina (A) por interponerse la tropomiosina (TPM).
La presencia de iones de Ca hace que la tropomiosina se aparte, descubra a la actina, permitiendo su

unin con la miosina adyacente. En esta circunstancia
la cabeza de la molcula de miosina unida a la actina
realiza un movimiento de remo, introducindose una
dentro de otra (en el denominado efecto cremallera), acortando la longitud muscular (contraccin). La
energa necesaria para producir la contraccin exige la
presencia de adenosintrifosfato (ATP) (transduccin
fisicoqumica) que por hidrolizado pasa a adenosindifosfato (ADP). El ATP proviene en su mayor parte
del metabolismo de la glucosa. Luego de comenzada
la contraccin el Ca desaparece unindose a la tropo-
Figura 3.5 b. Al descubrirse la actina por desplazamiento de la

tropomiosina por accin del Ca+, la cabeza de la miosina se
une a sta y realiza el movimiento de remo. TPN: Troponina.
49
50
Figura 3.6. Ingreso de la actina dentro de los espacios de la

miosina para producir la contraccin.
nina C. Finalizada la contraccin y para que se produzca la relajacin, la tropomiosina vuelve a cubrir a
la actina, desconectndose la miosina de esta ltima.
Para que esto ocurra es necesaria tambin la presencia de ATP como factor energtico. Cuando falta este
elemento el msculo se fatiga y puede producirse el
espasmo o contractura, ya que no se relaja por falta de
ATP. Como se observa, no slo la contraccin exige
un cuantum de energa a partir del adenosintrifosfato
sino tambin el fenmeno de relajacin exige la presencia de este elemento (12) (Figs. 3.5, 3.6).
Funcin muscular
a) Contraccin: propiedad de acortamiento del
msculo para generar tono de estabilizacin articular y/o movimientos. Puede ser: 1) isotnica:
con acortamiento, produciendo movilizacin del
miembro, 2) isomtrica: sin acortamiento, en
funcin de estabilizacin.
b) Relajacin: es el estiramiento preciso y controlado
que permite un movimiento suave y deliberado,
como la elongacin del temporal al abrir la boca
con el ingreso del bolo alimenticio o el giro ceflico en la que se produce contraccin isotnica
de los msculos agonistas, relajacin controlada
de los contralaterales y contraccin isomtrica de
estabilizacin o mantenimiento de determinadas
relaciones de otros grupos musculares.
REGULACIN DEL MOVIMIENTO. TONO

MUSCULAR. REFLEJO MIOTTICO
El acto motor tiene lugar sobre un fondo de tensin
muscular permanente denominado tono muscular
(TM), permitiendo la esttica del conjunto corporal

y acelerando y haciendo ms eficaz la respuesta al
estmulo nervioso. El TM es de origen reflejo (strech
reflex de Sherrington), expresndose primariamente a
nivel nervioso, a partir del reflejo de estiramiento. En
la mandbula se contrapone a la fuerza de gravedad,
mantenindola en la posicin de reposo. Para que no
se produzca fatiga, por la continuidad del esfuerzo, es
posible que: 1) haya agrupamiento especializado de
algunas de las fibras o 2) todas las fibras intervengan,
por grupos y en fases sucesivas y asincrnicas, segn
reclutamiento. El tono, por lo tanto, es un fenmeno
continuo, que en virtud de la propiedad viscoelstica
del tejido muscular transforma la actividad discontinua en continua, a nivel de la estabilidad mandibular.
Los elementos reguladores del tono muscular son: 1)
el huso neuromuscular (Fig. 3.7) ubicado en la masa
muscular, conteniendo fibras agrupadas en paralelo, con capacidad contrctil las distales (en cadena)
y otras no contrctiles a nivel ecuatorial (saculares) y
que tiene como funcin fundamental regular la longitud muscular. Al estirarse las fibras extrafusales se
produce tambin un estiramiento simultneo de las
intrafusales, dispuestas en paralelo, que determinar
la estimulacin de las fibras nerviosas Ia y II sensibles
al estiramiento y a la tensin, respectivamente, provocando el acortamiento inmediato del msculo a travs
de las fibras motoras alfa que inervan las fibras extrafusales. El ncleo motor trigeminal en la protuberancia es el origen de estas aferentes alfa siendo por lo
tanto el reflejo miottico o de estiramiento de carcter
monosinptico e inconciente (Fig. 3.8).
Figura 3.7. Huso neuromuscular: Ia: Fibra aferente Ia. - II: Fibra aferente II. FI.ns: Fibra intrafusal del ncleo sacular.- FI.nc:
Fibra intrafusal del ncleo en cadena.- Fg.: Fibra eferente gama. Fa: Fibra eferente alfa.
Figura 3.9. Organo tendinoso de Golgi: FA: fibra aferente M:

msculo T: tendn H: hueso.
Figura 3.8. Reflejo miottico (monosinptico). HNM: Huso
neuromuscular. Ia: Fibra aferente IA. II: Fibra aferente II. Fg.:
Fibra eferente gama. Fa: Fibra eferente alfa. NM: Ncleo motor. NS: Ncleo sensitivo.
El sistema gama, que depende del SNC, puede tambin tener capacidad reguladora a nivel de las fibras
intrafusales, facilitando su estimulacin. A travs de
las gama 1 y 2 pueden producir excitacin a nivel de
los husos saculares y la contraccin distal de las fibras intrafusales, provocando elongacin de las fibras
intrafusales en su porcin medial, pero que en este
caso no es producida por la elongacin de las extrafusales, generando contraccin muscular y la posibilidad de hipertona, de carcter central. Esta sera la
explicacin del aumento de la actividad parafuncional
a partir de fenmenos relacionados al estrs y/o alteraciones psicoemocionales. La posicin de reposo y
el mantenimiento de la relacin mandibular durante
los movimientos ceflicos estn directamente vinculados a este reflejo, que sufre modificaciones acordes
a la situacin psicoemocional del individuo y al estado
de alerta. Segn Dubner (10) no slo el huso neuromuscular determina esta posicin, sino que estn involucrados tambin los receptores de la ATM y vas
superiores.
El segundo sistema de regulacin, en este caso inhibitorio del reflejo miottico, es el control de actividad
de las alfa por el circuito de Renshaw. Este sistema est representado por la motoneurona alfa que emite a
corta distancia de su origen una colateral hasta una
interneurona que tiene efecto inhibidor por presencia

del GABA (cido gama aminobutrico) (Fig. 3.9).
Reflejo miottico inverso (RMI)

Hay un tercer elemento regulador de la funcin muscular que es el rgano tendinoso de Golgi (Fig. 3.10).
Ubicado a nivel del tendn en la insercin muscular,
dispuesto en serie y no en paralelo como el huso,
y que reacciona, en este caso, al ser estimulado por el
aumento de la tensin durante la contraccin muscular, activando las fibras nerviosas aferentes Ib. Estas
fibras Ib, que necesitan estmulos ms potentes por el
umbral ms elevado del Golgi, se conectan a dos vas
interneuronales (disinptica): la espinocerebelosa y la
que se contacta con las motoneuronas alfa para producir su inhibicin y disminuir la tensin muscular y
el dao potencial por exceso de tensin. Esto se puede
demostrar en los casos de patologas contracturantes
espasmdicas, por alteracin en el SNC, que provocan la extensin irreductible del miembro imposibilitando su flexin, en esta circunstancia al provocar
manualmente un aumento en la hiperextensin, paradjicamente, se logra la flexin del mismo por la accin protectiva del Golgi en el RMI.
Este esquema clsico del RMI, al que se hace referencia en prrafos anteriores, tiene un correlato ms significativo para el rea especfica que se estudia, y es el
51
52
que provoca la apertura mandibular, pero que en el caso especfico al que nos referiremos se genera a partir
de la estimulacin de los receptores de la articulacin
temporomandibular y no de los Golgi. En estos casos,
simultneamente a la activacin de los msculos de
apertura, se produce la estimulacin de los de cierre
(splinting). Este hecho, que es posible observarlo tanto
en animales como en el hombre, en este ltimo, para
llevarlo a cabo experimentalmente necesita de un estmulo mucho ms intenso, para superar el umbral mnimo y producir la activacin, sobre todo del msculo
digstrico. En esas circunstancias es posible observar
la inhibicin bifsica del masetero y la activacin del
digstrico. Es interesante destacar que en las unidades
motoras nicas (UMU) que intervienen en el RMI.
Turker et al. (11) observaron respuestas distintas entre
pacientes disfuncionados y grupos control asintomticos, de tipo cualitativo. Adems, y ms all del carcter regulatorio de los aferentes nerviosos de la articulacin en los movimientos mandibulares para mejorar
la eficacia durante los ciclos masticatorios, fue posible
observar diferencias significativas en la forma y extensin de los movimientos mandibulares entre individuos
a los que se le haba anestesiado la cpsula articular y
a quienes no se las anestesi (12). En otro trabajo (13)
se observ que las vibraciones o saltos a nivel articular
por disco desplazado con reduccin generaban efectos
artrokinticosque se normalizaban cuando el disco
volva a relacionarse normalmente sobre el cndilo. Se
pudo comprobar adems actividad espstica evocada a
partir de patologas por disco desplazado sin reduccin.

Broton et al. (14) advirtieron al inyectar sustancias algognicas en las ATM de gatos actividad aumentada de
los depresores y tambin de los elevadores, aunque en
estos ltimos de carcter ms leve, con latencia refleja
sostenida. Efectos similares pudieron hallarse cuando
se inyect mostaza en dichas articulaciones. Posiblemente, en ambos casos, la respuesta tiene fuerte carcter protectivo (splinting).
Figura 3.10. Msculo masetero.
Figura 3.11. Msculo temporal
La modulacin del reflejo de apertura mandibular

(RMI) se estima que est apropiadamente sincronizado, a travs de los aferentes primarios y las seales de
las interneuronas, en los patrones generadores rtmicos
durante la masticacin en el SNC, no slo para su funcionamiento sino para mejorar la eficacia masticatoria.
Es probable que las alteraciones que producen los estmulos nocivos desde las ATM sobre el RMI pasan
a nivel del SNC por los mecanismos interneuronales
a partir del aferente primario y las interneuronas regulatorias sealadas, generando actividad protectiva y
modificaciones en el reflejo miottico inverso y tambin durante los movimientos mandibulares.
Reflejo nociceptivo
Es un reflejo protectivo de apertura bucal por sobrecarga, producido por el estmulo nociceptivo (doloro-
so) que se genera, por ejemplo, al morder sorpresivamente una sustancia muy dura. En esta circunstancia
se genera estimulacin a partir de los nociceptivos periodontales a travs de las fibras aferentes de pequeo
calibre, las polimadales C y A delta, a nivel del subncleo caudal, y que producen en el miembro sobre el
que actan un reflejo inmediato de retirada (en el caso
de los masticadores la apertura inmediata de la boca).
Este reflejo es polisinptico y provoca la contraccin
del msculo depresor (digstrico) y la inhibicin de
los msculos de cierre.
MSCULOS DE LA MASTICACIN
Figura 3.12. Msculo Pterigoideo interno.
Masetero: es el msculo ms poderoso de cierre y est constituido por dos fascculos, uno profundo y otro
superficial. El profundo se dirige verticalmente hacia su
insercin final que comparte con el fascculo superficial. Este ltimo tiene una direccin de arriba abajo y de
adelante hacia atrs. La porcin superior es tendinosa y
se inserta en la apfisis cigomtica, su insercin inferior
se sita en el borde y ngulo inferior externo de la mandbula. Como se seal en prrafos anteriores su accin
es la de elevar la mandbula durante el cierre oral y es
el de mayor poder funcional. Tiene una ligera accin
protrusiva. El fascculo profundo tiene accin estabilizadora durante el cierre en protrusiva (Fig. 3.12).
Temporal: es otro de los msculos de cierre y est
conformado por tres grupos de fibras: verticales, oblicuas y horizontales. Segn la actividad de cada una
de ellas la accin es de cierre vertical, ligeramente hacia atrs y retrusiva, respectivamente. Se inserta en su
porcin superior en la totalidad de la fosa temporal y
se dirige hacia abajo terminando en un tendn que se
inserta en la apfisis coronoides y la rama ascendente
mandibular. Adems de su funcin como msculo de
cierre, tiene una importante funcin como posicionador y estabilizador de la mandbula (Fig. 3.13).
Pterigoideo interno: es un msculo elevador, con
actividad similar a la del masetero y cierta simetra
especular en su disposicin. Entre ambos forman la
denominada faja pterigoidea-maseterina. Su insercin
superior se localiza en la fosa pterigoidea y la inferior
en el ngulo mandibular en su porcin medial. Tiene
ligera accin protrusiva (Fig. 3.14).
Figura 3.13. Msculos pterigoideos externos.
Figura 3.13 a. (Preparado anatmico del Dr. Turell) que no

aparece y que se acompaa. El epgrafe es: Se observan los
pterigoideos externos en sus respectivas inserciones en disco,
cabeza y cuello condilar.
53
54
Pterigoideo externo: segn McNamara (23), este msculo, que para la mayora de los estudios est
conformado por dos haces, el superior y el inferior, al
tener accin asincrnica y en algunos casos antagnica cada uno de ellos, no pueden conformar un solo
msculo con un nico input nervioso. Por esa razn y
siguiendo su criterio lo hemos de considerar independientemente en: msculo pterigoideo externo superior
y msculo pterigoideo externo inferior (Fig. 3.13).
Pterigoideo externo inferior: se inserta en la lmina pterigoidea externa y se extiende hacia atrs,
arriba y afuera hasta el cuello del cndilo. Su funcin
es la de la protruir la mandbula cuando actan los
dos simultneamente. Cuando la accin es unilateral
se produce la lateroversin mandibular hacia el lado
contrario del msculo agonista. Tiene actividad asociada a los msculos depresores.
Pterigoideo externo superior: se inserta en el ala
mayor del esfenoides y se dirige hacia atrs y afuera,
horizontalmente, hasta su insercin en el cuello, la
cpsula y el disco. Estas inserciones han sido discutidas en cuanto al alcance de los grupos de fibras que
se insertan en el disco. La mayora de los estudios sostienen la presencia de estas fibras, aunque el nmero
de las mismas vara a nivel individual. Actan durante el reposo y los movimientos de cierre mandibular
suave manteniendo al disco ligeramente adelantado.
Durante la protrusin o lateralidad, mientras acta el
pterigoideo inferior, el superior no tiene actividad. El
pterigoideo superior tiene una importante accin como estabilizador del disco cuando se produce, durante
la oclusin, la interposicin de un alimento duro, con
modificacin brusca del fulcrum y fuerte distraccin
a nivel del cndilo articular de ese lado, con el consiguiente riesgo de dislocacin. En la imagen 3.13a
correspondiente, a un preparado de un corte sagital
de ATM, se puede observar a los msculos pterigoideos externos con sus respectivas inserciones en disco, porcin anterior de la cabeza y cuello del cndilo
(Gentileza Dr.Turell).
Digstrico: est compuesto por dos vientres: el digstrico posterior que va desde la apfisis mastoides y
su escotadura hasta el tendn intermedio del hioides
y el anterior que va desde el tendn intermedio del
hioides hasta el borde inferior lingual de la mandbula
prxima a la lnea media. Cuando se activa y el hioides

est fijo por la actividad de los msculos infrahioideos
y suprahioideos, la mandbula desciende y es traccionada hacia atrs. Cuando la mandbula est estable y
el digstrico y los suprahioideos e infrahioideos se activan se eleva el hioides para posibilitar la deglucin
(Fig. 3.14).
Milohiodeo: se extiende desde la lnea milohioidea,
en la porcin lingual mandibular, hacia abajo, encontrndose algunas fibras en el rafe medio y otras en el
hueso hioides. Forma el piso de boca y contribuye al
descenso mandibular cuando el hioides est fijo por
accin de los msculos supra e infrahioideos. Cuando la mandbula est estable provoca la elevacin del
hioides, facilitando la deglucin (Fig. 3.15).
Cervicales: aunque no directamente vinculados con
la masticacin, el esternocleidomastoideo y el trapecio (Fig. 3.16) son dos msculos cervicales que deben
ser revisados, ya que en un gran nmero de casos
estn involucrados en las afecciones correspondientes a las disfunciones musculoesqueletales craneofaciales.
El esternocleidomastoideo, de forma acordonada, tiene su insercin superior a nivel de la apfisis mastoidea, se dirige hacia abajo y adelante, dividindose en
su porcin inferior en dos fascculos que se insertan
Figura 3.14. Msculo digstrico
Figura 3.15. Msculo milohioideo y en la (Fig.3.16): Msculos

cervicales
Figura 3.16.
en el esternn y la clavcula. Es de gran importancia en

los movimientos de giroversin ceflicos.
6. Wilkinson,T. et al: A histologic study of retrodiscal tissues

of the human temporomandibular joint in the open and
closed posi-tion. J Orofacial Pain 1994;8:7-17
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8. Pinto, O.: A new estructure related to the temporomandibular joint and the middle ear. J Prosthet Dent 1962;
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9. Meyer,P.; en Fisiologa humana. 1985 pag:809-812;
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10. Dubner,R. et al:The neural basis of oral and facial function.
New York.Plenum Press,1978.
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in temporomandibular joint disfunction pacients and normal subjects: surface EMG and single motor unit date. Arch Oral Biol 1989;34:943-948
12. Klineberg,I.:Influences of tempormandibular articular
receptor in functional jaw movements. J Oral Rehabil
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13. Isberg,A. et al: Clinical radiographic and electromiographic study of patients with internal derangements of the
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14. Broton,J. et al:Reflex excitation of masticatory muscles induced by algesic chemicals applied to the tempormandibular joint of the cat. Arch Oral Biol 1988;33:741-747
15. McNamara,J.: The independent functions of the two heads
of the lateral pterygoidmuscle. Am J Anat 1973;138:197
El trapecio es un msculo de gran tamao que se inserta en su porcin superior a nivel de la protuberancia
occipital y en su porcin inferior en clavcula y en el
rea acromio escapular. Su funcin provoca, segn la
actividad de sus haces, la elevacin de las escpulas, inclinacin de la cabeza y/o hiperextensin de la misma.
Bibliografa captulos 2 y 3
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2. Ten Cate, R.: en Temporomandibular Joint and masticatory muscle disorders. Zarb, Carlsson,G et al Edit. Mosby
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3. Wink,C.et al: Neural elements in the human temporomandibular articular disc. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:334337
4. Bujaldon,D et al: La anatoma del disco articular y la zona
bilaminar. Odontoestomatol 1999;15:289-95
5. Rees,L.: The structure and function of the mandibular joint. Br Dent J 1954;96:125-133
55
Captulo 4
Afecciones primarias y secundarias
57
Para facilitar el estudio de las diversas afecciones de

la articulacin temporomandibular las mismas se han
agrupado en dos grandes categoras: afecciones y enfermedades primarias y secundarias.
Las afecciones articulares disfuncionales primarias

son aquellas que estn vinculadas fundamentalmente en su origen y desarrollo a alteraciones de la
funcin normal de la articulacin temporomandibular asociadas al aumento de carga intraarticular
como factor precipitante. Son las protagonistas en
la atencin clnica del denominado paciente disfuncionado.
1. Por alteracin articular primaria

1.1. Artritis microtraumtica recurrente
1.2. Desplazamiento del disco articular (DD)

1.2.1. Con reduccin (DDcR)

1.2.2. Sin reduccin (DDsR)
1.3. Osteoartrosis
2. Por alteracin articular secundaria
2.1. Inflamatorias

2.1.1. Artritis reumatoidea

2.1.2. Artritis infecciosa

2.1.3. Artritis gotosa

2.1.4. Artritis psorisica
2.2. De crecimiento

2.2.1. Por crecimiento excesivo
Hiperplasia condilar osificante
a) Elongacin hemimandibular
b) Hiperplasia hemimandibular

2.2.2. Por crecimiento disminuido

a) Hipoplasia

b) Aplasia

2.2.3. Neoplasias

a) Osteoma

b) Condroma

c) Osteocondroma
3. Por alteracin del rango de movilidad
3.1. Hipomovilidad

3.1.1. Anquilosis
3.2. Hipermovilidad

3.2.1. Luxacin

a) Aguda

b) Recurrente

c) Crnica
4. Por trauma
4.1. Sin fractura
4.2. Con fractura
Las afecciones articulares secundarias son aquellas

que, comunes a cualquier otra articulacin de la economa humana, tienen su origen en otras causas. Estos factores etiognicos pueden ser de origen infeccioso, por alteracin durante el desarrollo y crecimiento,
congnitas, en algunos casos de carcter sistmico
como la artritis reumatoidea, tumorales, etc., que aun
con capacidad para provocar alteraciones funcionales
(disfuncin secundaria) en algunos de sus estadios, no
estn vinculadas originariamente a procesos de alteracin mecnica funcional por aumento de carga intraarticular. Al observar las patologas involucradas en
esta categora se han de reconocer que un alto nmero
de las mismas tiene resolucin mdica o quirrgica,
por lo tanto, no es el paciente habitual de la clnica
del disfuncionado.
De cualquier manera, el clnico debe tener un apropiado conocimiento de estas afecciones, su patognesis
y formas de presentacin clnica, para poder realizar
un diagnstico diferencial acertado que le permita la
orientacin y derivacin correcta del paciente, si as
fuera necesario.
De acuerdo a este criterio inicial se describe a continuacin la clasificacin respectiva:
Clasificacin de las distintas afecciones y

enfermedades
POR ALTERACIN ARTICULAR

PRIMARIA
del disco con espesamiento de la cpsula y aparicin

de procesos degenerativos.
1.1 Artritis microtraumtica recurrente
RX: durante el estadio inflamatorio puede observarse

aumento del espacio articular.
1.

La microtraumatizacin de la ATM durante la parafuncin, producida por el apretamiento o frotamiento

dental, puede generar cambios en sus componentes,
estimulando el remodelamiento de los tejidos vecinos
y, como probable consecuencia, cambios en el contorno de las superficies articulares.
Estos cambios pueden ser el prdromo de una futura
osteoartrosis (OA), patologa que involucra cambios
degenerativos, principalmente si el microtrauma recurre en perodos prolongados y entra en cronicidad. La
carga repetida puede provocar tambin tracciones sobre la cpsula y el tejido retrodiscal con las consecuentes elongaciones. Tambin este exceso de carga puede
producir cambios morfolgicos en el disco, y en caso de
alcanzar cierto grado de cronicidad, puede provocar, al
sumarse el deterioro ligamentario y capsular, la alteracin morfolgica del disco, su desplazamiento.
Todas estas alteraciones patolgicas al ser generadas
por el aumento de la carga pueden englobarse en la
categora de enfermedades por carga.
Causas y prevalencia: las causas asociadas a esta alteracin estn ntimamente ligadas al aumento de carga a nivel de la articulacin temporomandibular y por
lo tanto la presencia de actividad parafuncional ser
un factor de singular importancia para su aparicin.
La actividad parafuncional est asociada a dos factores determinantes: los oclusales y los psicosociales. La
preeminencia que cada uno de ellos tiene respecto a
la aparicin del bruxismo ha sido histrica y ampliamente discutida y se detallan en el captulo sobre los
aspectos etiopatognicos asociados a la Disfuncin
Craneomandibular. El estado general del paciente,
como causal sistmico, est vinculado a la respuesta
funcional de adaptacin o a su imposibilidad.
Anatoma patolgica: en la cpsula y en el tejido retrodiscal puede producirse edema, sinovitis y algunas
veces efusin serosa. Se han observado cambios en la
distribucin de los vasos y tromboflebitis. En estadios
crnicos: fibrosis y rigidez de la porcin no funcional
RM: se pueden observar, en algunos casos, seales hiperintensas en la RM con T2, que se corresponden a
presencia de efusin en reas retrodiscales y prximas
al cndilo.
Sntomas: 1) restriccin del movimiento y dolor. 2)
Retrodiscitis, capsulitis en los casos severos. 3) Puede
haber protrusin o retrusin forzada del cndilo. 4)
Disminucin del contacto a nivel de los molares ipsilaterales. 5) Sensibilidad a la palpacin lateral y posterior de la ATM.
Tratamiento: en el tratamiento se debern atacar las
causas mencionadas en prrafos anteriores que obran
como elementos determinantes. La parafuncin, por
apretamiento o frotamiento a nivel oclusal, en la mayora de los casos no es percibida concientemente por
parte del paciente. Por lo tanto, se le deber explicar
minuciosamente el dao que genera y los probables
mecanismos causales del hbito. Es comn que el paciente niegue con insistencia la presencia del mismo,
en estos casos se presentarn las comprobaciones
que lo certifican: las abrasiones dentales y el dolor a
nivel articular. Al comprobar la existencia del hbito
muchos pacientes se sienten culpables de ser portadores inconscientes de tal hbito y lo sienten como
un estigma. Es el momento oportuno de explicarles
que tiene carcter universal, pero que al variar individualmente el perodo de tiempo y la fuerza ejercida
durante su prctica, en algunos casos puede generar
patologa y en otros no.
Se indicar que para evitarlo, a nivel diurno, debe estar atento y conciente de su aparicin para contenerlo
voluntariamente, sobre todo en los perodos de mayor
tensin o estrs. Durante la noche, esta contencin no
es posible, ya que escapa al control conciente del paciente, indicndosele que generalmente es el perodo
en que tal actividad se ejerce con mayor severidad y
que es necesario el uso de un dispositivo oclusal miorrelajante, que disminuir la actividad parafuncional y
proteger el dao oclusal (abrasiones).
59
60
El dispositivo oclusal miorrelajante, de cuya confeccin se informa en el captulo correspondiente, ser

inicialmente de uso exclusivamente nocturno. Esta
caracterstica est vinculada a la presunta accin inhibitoria de la parafuncin por parte del dispositivo, que
estara fuertemente asociada a la modificacin brusca
de los contactos oclusales que pasan de una oclusin
habitual, diente a diente, a nuevos contactos con el
plano oclusal del dispositivo. La experiencia clnica
nos ha permitido observar que, ms all del posible
mejoramiento en la estabilidad oclusal a partir de esa
nueva posicin oclusal teraputica, el factor de mayor importancia para la inhibicin del hbito estara
en la variacin brusca y grosera del engrama oclusal
y posiblemente tambin por la modificacin de la
distancia interoclusal. Por lo tanto, el uso continuo,
diurno y nocturno del dispositivo evitara las variables
diarias en la relacin oclusal y prontamente generara
nuevamente el hbito, en este caso sobre el dispositivo, por habituacin al nuevo engrama. La excepcin a
esta norma de utilizacin est justificada en los casos
de aquellos pacientes que manifiestan que su sintomatologa se presenta al finalizar el da y que durante la
maana, luego de un sueo reparador, no presentan
sintomatologa o es escasa, en estas circunstancias el
paciente deber usar el dispositivo durante el da.
Es importante indagar tambin la presencia de algn
factor psicosocial/emocional del tipo familiar afectivo, social o laboral, que hubieran producido cambios
de cierta relevancia en la cotidianeidad del paciente
y que hubieran ocurrido inmediatamente previos a la
aparicin de los sntomas. En muchos casos estos factores son los disparadores determinantes de actividad
parafuncional o de mayor severidad del hbito, y de
la aparicin de los sntomas como respuesta. El paciente debe ser informado al respecto, ya que servir
tambin para explicar la forma de presentacin de los
sntomas en cuanto su discontinuidad y a lo peridico
de su aparicin.
Los factores oclusales tambin debern ser tenidas en
cuenta. Las discrepancias oclusales groseras debern
ser eliminadas, no as los contactos deflectivos menores, tanto en cntrica como en excntricas, ya que slo
sern tratados al proceder a la armonizacin oclusal
luego del tratamiento con el dispositivo oclusal y la
certeza de haber obtenido una posicin oclusal estable

y asintomtica.
Los factores sistmicos, tales como el estado de salud
general, que incluyen aspectos vasculares, metablicos, neuronales, tambin deben ser tenidos en cuenta.
Se deber proponer al paciente una dieta alimentaria
conveniente, la eliminacin de hbitos aditivos txicos (tabaco, alcohol y otros) y realizar actividad f sica
adecuada.
1.2 Afecciones articulares por

desplazamiento del disco

articular (DD)
Las primeras descripciones referidas al desplazamiento del disco (DD) de la articulacin temporomandibular fueron publicados por Annandale T. en 1887 1,
siendo Farrar 2, a partir de 1971, quien proporcionara
datos concretos sobre su sintomatologa y patognesis. El DD, que integra las afecciones tambin denominadas desorden interno, es una de las alteraciones
ms frecuentes en los pacientes que sufren disfuncin
temporomandibular.
En los ltimos aos las publicaciones referidas a este
tema se han multiplicado de manera excepcional, lo
que ha motivado una aparente sobrevaloracin respecto a otras desrdenes articulares o a aquellas afecciones asociadas a aspectos musculares. La aparicin
desde hace ms de quince aos de la Resonancia Magntica (RM) ha posibilitado por primera vez la observacin directa de los tejidos blandos de la articulacin,
logrndose a travs de este mtodo la certeza de su
diagnstico, en los casos en que la observacin clnica
deje dudas al respecto. Es probable tambin que haya sido causa del formidable aumento de informacin
sobre el tema, en numerosas publicaciones durante
estos ltimos aos y tambin, la aparicin de un importante nmero de diagnsticos positivos en grupos
de asintomticos, un tanto sorpresivo.
Causas y prevalencia: es de origen policausal y en
general se reconoce la dificultad para determinar con
precisin los factores asociados. Se consideran a continuacin los ms habituales o probables:
a) Ligamentarios: el factor causal por alteracin de
los ligamentos pueden ser de carcter local o sis-
tmico, entre estos ltimos el ms importante: la

hipermovilidad articular sistmica (HAS). Esta
alteracin se caracteriza por la laxitud que permite la elongacin aumentada de los ligamentos
y cpsula por alteracin de la estructura del colgeno. Se presume que esta alteracin se debera a
un aumento del nivel de estrgenos 3.
La distensin de los ligamentos articulares tiene
importancia fundamental en la instalacin de las
patologas por desplazamiento del disco. Las propiedades elsticas de los ligamentos son muy limitadas y estn asociadas a la capacidad de elongacin por distensin al desplegarse su estructura
espiralada, que alcanza slo al 25%. Superado este
lmite o prolongada en el tiempo, el ligamento sufre una deformacin permanente que posibilitar
el desplazamiento aumentado del elemento al que
limita, cndilo o disco. Cuando los ligamentos
colaterales sufren procesos de distensin facilitan
el desplazamiento e inestabilidad del disco articular, de la misma manera que el ligamento temporomandibular distendido respecto al cndilo,
facilitando su posicin ms retrusiva generando
o agravando el desplazamiento discal.
En un estudio realizado sobre 53 pacientes disfuncionados, Maglione H., Ancarola A. et al. 4
observaron que el 66% de la muestra presentaban
Hipermovilidad Articular Sistmica (HAS), hallndose diferencias estadsticamente significativas
en cuanto al aumento de la frecuencia del compromiso articular en los hipermviles (p:0.01), siendo
la conclusin ms importante la que sealaba que
en el grupo de pacientes con bloqueo discal permanente todos presentaba signos de HAS. A partir
de estos resultados se consider que la presencia
de HAS en pacientes con desplazamiento discal
con reduccin sera un factor de riesgo aumentado para la aparicin de estadios ms severos, tales
como el bloqueo temporario o permanente. Estos
resultados son coincidentes con los obtenidos por
otros autores 5,6.
b) Traumticos: gran cantidad de artculos publicados confirman las lesiones en la ATM como
consecuencia inmediata al trauma 7,8,9,10,11,12,13. Estas lesiones varan desde el edema intraarticular,
capsulitis, retrodiscitis, sinovitis y, como conse-
cuencia de ello, en muchos casos, desplazamientos discales con reduccin o sin ella. Tambin se
ha estudiado el trauma indirecto originado en
accidentes automovilsticos cuando el impacto se
recibe desde atrs, el denominado efecto ltigo
o wiplash. En este caso el dao generado sobre
los tejidos intracapsulares estara dado por el estiramiento de los mismos durante la hiperextensin posterior de cabeza y cuello y luego la compresin durante la hiperflexin, lo que provocara
un brusco desplazamiento del disco 14. Howard y
Benedict 15 niegan que se produzcan estos desplazamientos mandibulares, ya que segn sus observaciones la mandbula acompaara en posicin
de oclusin habitual los movimientos cervicales,
impidiendo, por lo tanto, cualquier dao en los
tejidos intracapsulares. Las opiniones al respecto
son contradictorias, pudiendo tener cierta relevancia cuestiones de ndole econmico-legales
secundarias, que pueden ser motivo de sobrevaloracin al respecto.

Tambin fue evaluado 16,17,18,19,20,21,22 el trauma

como antecedente histrico, no inmediato, encontrndose cierta asociacin entre el dao intracapsular e historia de trauma. Maglione y de
Zavaleta23, en un estudio sobre 96 pacientes disfuncionados, encontraron que un 50% presentaba
historia de trauma positivo, y que dentro de ese
grupo el 54% corresponda a patologas por desplazamiento de disco con reduccin, el 17% sin
reduccin y el 17% a osteoartrosis secundaria a
desplazamiento discal. A diferencia de otros artculos que no tenan grupo control, en este trabajo
se evaluaron 62 individuos asintomticos, encontrndose entre ellos un porcentaje de trauma histrico positivo muy similar al grupo sintomtico
y, por lo tanto, no se pudo hallar diferencias significativas entre ambos grupos, disminuyendo por
lo tanto el valor predictivo epidemiolgico en la
asociacin estudiada.
c) Parafuncin: la parafuncin asociada a los desrdenes internos de la ATM estara principalmente vinculada al agravamiento de este desorden.
Como ya se ver en el captulo que trata los factores etiolgicos asociados a la disfuncin temporomandibular, el mero reconocimiento de la
61
62
frecuencia de la parafuncin en poblaciones con

patologa o sin ella ha sido muy cuestionado. Por
lo tanto, su vinculacin con este tipo de patologa
tambin lo es.

Los determinantes parafuncionales estaran asociados de dos maneras: a) por el aumento de carga a nivel articular producida por la accin reiterada del apretamiento o frotamiento oclusal a
partir de la accin continuada de los elevadores
y la consecuente irritacin de los tejidos blandos
periarticulares, en especial el tejido retrodiscal,
que, al edematizarse, acentuara la posibilidad del
desplazamiento discal. b) La accin directa del
pterigoideo externo superior, que al insertarse en
la porcin anterior del disco, al producirse una
contractura ms o menos permanente del mismo,
provocara el desplazamiento anterior y medial
del disco.
Este concepto podra estar comprometido al
constatarse en estudios anatmicos que las inserciones del pterigoideo externo superior alcanza a
un escaso nmero de fibras y en algunos casos
no habra tales inserciones, por lo tanto, tendran
muy escasas posibilidades de ser el factor determinante de los desplazamientos discales 24,25. Es
posible que la variacin en el nmero o la ausencia de fibras musculares insertadas en el disco
pueda ser un factor importante para interpretar
las variables referidas a la rapidez de la instalacin
y agravamiento de la patologa.
d) Morfolgicos: 1) la deformacin del disco, teniendo en cuenta la importancia de su especial

morfologa, con sus espesamientos posterior y
anterior y la concavidad para contener el cndilo
que es uno de los fundamentos para el logro de
la estabilidad del complejo cndilo-disco, tendra
especial significacin como factor de riesgo en
los procesos de desplazamiento discal. Heffez L.
et al. 26 hallaron deformacin del disco en el 31%
de articulaciones con desplazamiento discal con
reduccin y en el 66% de los desplazamientos sin
reduccin. 2) Inclinacin de la trayectoria incisal menor a la inclinacin de la trayectoria condlea: Maglione H. et al. 27 hallaron en pacientes
disfuncionados que la inclinacin de la trayecto-
ria condlea era slo de 2,8 menor respecto a la

incisal y que no cumpla con el mnimo de 5 28
que debe tener para ejercer una funcin protectora sobre la articulacin temporomandibular. 3)
Por un aumento de la prominencia posterior de la
eminencia articular. Segn Hall M. 29, el aumento
de la angulacin de la inclinacin posterior de la
eminencia articular estara asociado como factor
causal al desplazamiento discal. Alsawaf M. et al.
30
, por el contrario, no hallaron tal asociacin.
e) Oclusales: Pllinger A. et al. 22, en un estudio citado con anterioridad, consideran que la mordida
cruzada posterior unilateral estara asociada, con
un ratio de probabilidad mayor a 3:1, al desplazamiento de disco con reduccin, mientras que un
25% de los pacientes de la muestra con desplazamiento discal sin reduccin presentaban esta
patologa oclusal.
Witzig et al. 31 ha considerado que ciertas discrepancias
horizontales, especficamente las Clase II, div II, por el
tipo de relacin en la gua anterior, provocaran inestabilidad ortopdica por distalamiento mandibular durante el cierre final, con el consiguiente deslizamiento
retrusivo del cndilo, compresin del tejido retrodiscal
y desplazamiento anterior del disco (Fig. 4.1).
Figura 4.1: Distalamiento mandibular, por inestabilidad ortopdica, durante el cierre final.
Hay que destacar, sin embargo, que no ha podido establecerse epidemiolgicamente ningn tipo de relacin
entre patologas disfuncionales y clases de Angle.
En lo referido a aspectos oclusales del tipo de los contactos deflectivos, la literatura ha sido muy controversial en cuanto a su posible asociacin. Curiosamente, y
al respecto, Minagi S et al. 32 en un estudio longitudinal
(3 aos) encontr en una muestra de 430 jvenes correlacin estadsticamente significativa entre los que no
tenan contacto del lado de no trabajo e incremento de
la prevalencia de ruidos articulares con la edad.
sicin retruida y, por lo tanto, con el espacio posterior

disminuido (Fig. 4.2).
RNM: es el mtodo de examen especialmente indicado, ya que es el nico que proporciona imagen del tejido blando correspondiente al disco y tejidos retrodiscales (Fig. 4.3). A travs de la RNM es posible observar
las alteraciones posicionales y morfolgicas del disco,
en el plano sagital y coronal, y de esta manera confirmar el diagnstico presuntivo de DD con reduccin o
En cuanto a su frecuencia, el desplazamiento discal es

la ms habitual de las patologas, entre los pacientes
disfuncionados.
En estudios realizados con Resonancia Magntica
(RM), Tasaki M. et al. 33 observaron que en un total de
243 pacientes disfuncionados el 70% presentaba este tipo de desorden, mientras que en el grupo asintomtico,
un 21%. Otros autores 34 en la muestra de disfuncionados hallaron una frecuencia del 86% de DD 181 y en el
grupo control de asintomticos voluntarios el 34%.
Este alto nmero de discos desplazados en las muestras de voluntarios asintomticos pone en duda la validez de esa categora patolgica, la realidad clnica y
el diagnstico por RM.
Figura 4.2: Rx de ATM sagital: retrusin condilar.
Frente a este hecho, Orsini G et al. 35 utiliza otra sistematizacin para el examen de las RM, que segn sus
autores permitira una mejor evaluacin, y hallaron
resultados ms coherentes con la sintomatologa clnica: en el grupo de pacientes sintomticos haba un
52% con DD y en el grupo control asintomtico slo
haba un 6,5% de DD.
En un reciente estudio, Corizzo 33 observ, sobre una
muestra de 481 pacientes disfuncionados a los que se
les realiz evaluacin clnica y parcial con RM, que
ms de un 80% presentaban desrdenes asociados a
desplazamientos discales.
Diagnstico por imgenes. RX: En el examen radiogrfico lateral transcraneal de la ATM, en los pacientes con desplazamiento anterior del disco, se observa,
habitualmente, que el cndilo est ubicado en una po-
Figura 4.3: RNM de ATM sagital. Se observa desplazamiento

del disco articular.
63
64
no, en los casos en que el diagnstico clnico sea dudoso o cuando el tratamiento de la patologa sea de
carcter irreversible (ciruga artroscpica, ortodoncia,
prtesis). Adems es posible detectar la presencia de
edema a nivel de los tejidos blandos (intracapsularesin), segn la tcnica utilizadas en la RM. Con la T2
la deteccin de efusin est caracterizada por la presencia de una seal hipersensible prxima a la articulacin temporomandibular 37.
La RNM para la observacin coronal del disco y su
posible lateralizacin o medializacin (Fig. 4.4) tiene
dificultades para su interpretacin, ya que las imgenes con la tcnica convencional no permiten habitualmente establecer los lmites del disco con precisin. Es
probable que en algunos estudios los resultados que
han sobrevalorado el desplazamiento lateral del disco
33,34
pueda deberse a defectos de tcnica operativa. Tasaki et al. 33 consideran posible que la alta seal observada en la vecindad del repliegue lateral posibilitara
observar el disco lateralizado con mayor detalle que
los medializados. Chen Y et al. 38 sealan tambin las
dificultades del diagnstico posicional del disco en la
toma coronal. En razn de esta circunstancia utilizan
una tcnica especial que permitira una mejor visualizacin del lmite lateral y/o medial del disco desplazado. En 29 exmenes con RNM observaron con esta
tcnica un menor nmero de desplazamientos laterales y mediales que con la tcnica convencional y, adems, un menor nmero de exmenes con diagnstico
incierto.
Clasificacin de las afecciones articulares por
desplazamiento del disco articular: hay una primera clasificacin que est orientada al reconocimiento
clnico del desplazamiento y que tiene como objetivo sealar al grado de severidad que ha alcanzado. La
severidad del desorden est vinculada a la magnitud
de ese desplazamiento, y a la aparicin del dolor y/o
bloqueo articular asociados al desorden interno. Sntomas que, con su aparicin, sealan el agravamiento
de la afeccin y que estn vinculados a la capacidad de
reduccin discal de la articulacin. Sin ninguna duda,
y como ser minuciosamente explicado ms adelante,
la presencia de un desplazamiento con reduccin, detectado a travs del chasquido, sin dolor ni bloqueos
momentneos, es en la mayora de los casos una alteracin que no necesita tratamiento. Mientras que
Figura 4.4: RNM de ATM coronal.
una alteracin similar, que presente dolor articular

o bloqueos momentneos, s debe ser tratada, por el
riesgo aumentado que involucra la posibilidad cierta
del agravamiento del desorden interno, que termine en un desplazamiento sin reduccin con bloqueo
permanente y la limitacin funcional concomitante.
Tambin en esta clasificacin se observa si la prdida
del disco es inmediata o mediata al movimiento
de cierre final, que es un dato importante para el ms
favorable pronstico en el tratamiento del desorden.
En el tem referido al disco desplazado sin reduccin
se menciona si la patologa es de instalacin reciente
o alejada, tambin aqu hay una referencia al pronstico teraputico, ya que en las maniobras de reduccin discal en pacientes con esa patologa, el tiempo
transcurrido desde su instalacin es muy importante,
ya que mientras ms breve sea el perodo transcurrido
desde su instalacin, mayor ser la posibilidad de xito
al efectuarse dicha maniobra.
Por ltimo, la clasificacin se refiere a la direccin del
desplazamiento, que como se observa es variado, aunque mayoritariamente es anterior o anteromedial. La
importancia de la direccin del desplazamiento reside
en que la teraputica por reposicin mandibular est
facilitada cuando el disco se encuentra adelantado, sin
desviacin lateral o medial.
Clasificacin clnica del desplazamiento del disco articular:

1.2.1. Disco desplazado con reduccin (DDcR)

a) Indoloro

b) Doloroso

c) Sin bloqueos temporarios

d) Con bloqueos temporarios

e) De instalacin inmediata

f ) De instalacin mediata
disco. Las patologas ms frecuentes son la que corresponden a desplazamiento discales anteriores o anteromediales, siendo ms escasas las anterolaterales y
excepcionales las posteriores.
El desplazamiento discal anterior (Fig. 4.6), el ms habitual, provoca durante los movimientos de apertura
un salto o vibracin provocada por el pasaje del cn-
1.2.2. Disco desplazado sin reduccin (DDsR)

a) Indoloro

b) Doloroso

c) De instalacin reciente

d) De instalacin alejada
Clasificacin segn la direccin del desplazamiento (Fig. 4.5)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anterior
Anteromedial
Anterolateral
Lateral
Medial
Posterior
Figura 4.6: ATM: desplazamiento del disco con reduccin

(DDcR).
Figura 4.5. Esquemas de las distintas direcciones posibles del

desplazamiento del disco.
1.2. Disco desplazado con reduccin

(DDCR)
El DDcR puede producirse, segn su direccin, por
deslizamiento anterior, lateral, medial o posterior del
dilo sobre el espesamiento distal del disco. Ese salto

o vibracin puede generar un ruido articular, el chasquido o clicking de apertura. A partir de esa circunstancia, el disco restablece su relacin normal con la
cabeza condilar y por lo tanto en el trayecto que resta
de apertura la relacin cndilo-disco est estabilizada.
El disco luxado ha sido reducido. En la RM (Figs.
4.7, 4.8) se observa el desplazamiento discal con reduccin durante la apertura. En el trayecto de cierre el
complejo cndilo-disco contina estable, hasta que en
el momento previo al cierre final, en el transcurso de
su desplazamiento ms posterior, nuevamente tiene
que sobrepasar el engrosamiento distal del disco, circunstancia en la que se puede detectar un nuevo salto
o vibracin, concomitante con el ruido, denominado
65
66
chasquido de cierre. En los casos en que es posible

escuchar el chasquido de apertura y de cierre, se denomina recproco. De acuerdo a la proximidad en
que se produce la prdida de la relacin normalizada
del complejo cndilo-disco en el cierre final, esta puede ser inmediata o mediata. Ser inmediata cuando
es muy prxima al cierre y mediata cuando est ms
alejada. Cuanto ms prxima se sita la reduccin del
disco al cierre final el pronstico para su tratamiento
ser ms benigno. La mayora de los autores evalan,
por el contrario, la severidad de la patologa de acuerdo al grado de apertura necesario para conseguir la
reduccin del disco: a mayor apertura para alcanzarlo,
mayor grado de severidad. Sin embargo, desde el punto de vista clnico teraputico, es importante observar
a qu proximidad del cierre bucal se produce la prdida del disco, ya que si fuera necesario el tratamiento,
esta circunstancia, como se seala en el prrafo anterior, estar principalmente asociada al pronstico del
caso y por lo tanto es muy importante consignarlo.
una limitacin caracterstica de corto lapso, en los que

el paciente slo alcanza una apertura que no sobrepasa los 28 a 30 mm. Esto es debido a que en esos breves
lapsos el cndilo no puede superar el borde posterior
del disco, hasta que con determinados movimientos
bordeantes el paciente fuerza la apertura y el cndilo supera el obstculo, acompaado por un salto articular ms severo que los habituales y por lo tanto
con un chasquido tambin ms audible. La presencia
de bloqueos temporarios es de suma importancia, ya
que indican un claro prdromo de agravamiento en la
patologa, por lo que ser necesario implementar de
inmediato la teraputica indicada que se seala en el
captulo respectivo. Es interesante destacar tempranamente que las patologas por DDcR no deben ser tratadas, y si lo sern y de manera inmediata, cuando estn
acompaadas por dolor articular o bloqueos momentneos. Los desplazamientos laterales tanto mediales
como laterales tienen un pronstico de mayor complejidad en el caso de que debieran ser tratados.
Debemos destacar que con mucha frecuencia el desplazamiento discal est acompaado por retrusin
condilar, disminucin del espacio articular y compresin del tejido retrodiscal.
El desplazamiento posterior es extremadamente raro.

Maglione y DAmico 39 tuvieron un hallazgo de ese tipo en el que se puede observar al DD en una posicin
distal invadiendo la porcin correspondiente al tejido
retrodiscal, provocando el aumento del volumen de
dicha rea, y un impedimento durante el movimiento
final de cierre bucal (Figs. 4.9, 4.10). El contacto oclusal del lado afectado est impedido y se observa des-
En ciertos casos de DDcR se pueden presentar bloqueos momentneos. Estos se caracterizan por la imposibilidad de abrir en toda su amplitud la boca, hay
Figuras 4.7 y 4.8: RNM de ATM con desplazamiento discal y su reduccin a boca abierta. C: cndilo. D: disco.
viacin de la lnea media hacia el lado opuesto de la

localizacin de la patologa.
Signos y sntomas del disco desplazado
con reduccin (DDcR)
El sntoma ms frecuente del disco desplazado con
reduccin es el chasquido o clicking. Para constatar
su presencia, el contacto de los pulpejos de los dedos
ndice y mayor sobre la porcin lateral de la ATM
permite palpar el salto o vibracin condilar durante
el movimiento de apertura o de cierre. La experiencia

aconseja este tipo de evaluacin como ms apropiada
en comparacin a su escucha con el estetoscopio, ya
que por el eco del ruido aumentado por el instrumental puede confundirse su localizacin (izq. o der.) y hay
menor posibilidad de observar objetivamente la intensidad del mismo.
El chasquido puede ser modificado por numerosas
variables: 43 ruido ambiental, eco de la articulacin
contralateral, friccin con la piel (barba), contacto
dentario, propiedades filtrantes de la piel, velocidad
Figura 4.9 a y b: Desplazamiento mandibular por la accin del disco desplazado posterior.
Figura 4.10: RNM del caso anterior a boca cerrada y abierta con desplazamiento posterior del disco.
67
68
condilar, lubricacin, efusin, morfologa de los componentes, magnitud de la interferencia.

Este sntoma, como ya ha sido mencionado, puede
estar presente durante la apertura y el cierre bucal,
denominndoselo entonces chasquido recproco,
al manifestarse en ambos movimientos. En algunas
ocasiones se observa solamente durante la apertura o
exclusivamente en cierre. Esto generalmente se debe
a que durante el pasaje del cndilo sobre el engrosamiento mesial o distal del disco las caractersticas del
borde (espesor, alteracin morfolgica, senda de deslizamiento, etc.) pueden variar y el ngulo de ataque
del trayecto condilar puede ser distinto. Cualquiera
fuera el motivo, mientras se repita en cada cierre o en
cada apertura el chasquido, debe inferirse que se est
frente a un caso de DD con reduccin.
En algunas ocasiones el paciente manifiesta que tiene
limitacin parcial en la apertura bucal, estos episodios
pueden ser peridicos pero pasajeros y de corta duracin. Esto se debe a que en esas circunstancias el disco
sufre un desplazamiento ligeramente ms aumentado que provoca el momentneo bloqueo del traslado
condilar. Generalmente el paciente realiza algn movimiento bordeante ms o menos forzado que permite
reestablecer la funcin normal con la consiguiente reduccin discal. En esa circunstancia el paciente suele
percibir un chasquido o salto articular de mayor magnitud que el habitual.
Con mucha frecuencia los desrdenes funcionales discales estn acompaados por dolor, no estando muy
aclarados los mecanismos por los que se presenta en
algunos casos y en otros no. En este captulo, un tanto
incierto, se estima posible que la artralgia se presente
primariamente como consecuencia de la alteracin
sufrida por los ligamentos y cpsula (distensin) en
base a la estimulacin de los nociceptores, terminaciones nerviosas libres y mecanoceptores protectivos
all ubicados.
En un estudio realizado 41 en conejos a los que se les
haba realizado un desplazamiento discal anterior
quirrgico experimental, fue observado un aumento
de la respuesta nociceptiva y la aparicin y desarrollo de terminaciones nerviosas en las adherencias del
tejido retrodiscal de la ATM a las que se haba alte-
rado experimentalmente la posicin del disco. Por lo

tanto, y secundariamente a la patologa ligamentaria y capsular, la respuesta dolorosa podra deberse
a la compresin de los nociceptores localizados en
los tejidos retrodiscales, que como fue explicado en
prrafos anteriores, es un tejido rico en terminaciones nerviosas y vasos, y que por dicha razn pueden
reaccionar, al ser traumatizado, con un proceso inflamatorio, dolor y edema.
Adems se debe considerar la existencia de sustancias algognicas a nivel articular que podran explicar la presencia y variabilidad del dolor. De acuerdo
a un trabajo reciente 42 en el que se realiz un estudio
inmunohistolgico usando anticuerpos policlonales
especficos de sustancia P (SP), que es el transmisor
por excelencia del dolor, se hall que esta sustancia
se distribuye ampliamente en la articulacin temporomandibular. En los pacientes con dolor severo la secrecin de SP fue distinta y particularmente intensa
en el margen del disco, en la membrana sinovial, sobre
todo a nivel de la superficie hipertrofiada y alrededor
de los capilares formados en los discos.
En otro trabajo, confirmando lo antedicho 43, en el que
se examin el lquido sinovial de pacientes con ATM
sanas comparndolas con una muestra de pacientes
con patologas articulares (poliartritis), se encontr un
mayor nivel de interleuquina Beta y serotonina, ambos neuropptidos transmisores del dolor, en las articulaciones enfermas, con valor diagnstico asociado a
condiciones patolgicas articulares probablemente de
naturaleza inflamatoria.
Tratamiento del disco desplazado con reduccin
(DDcR): antes de sealar los distintos mtodos para
el tratamiento del DDcR se deber considerar la oportunidad de su realizacin. Es muy importante tener
en cuenta que slo se proceder al tratamiento de
este desorden interno en los casos que el desplazamiento est asociado con dolor y/o bloqueos
temporarios, aunque estos ltimos sean escasos y de
corta duracin.
Si el DDcR no se presenta acompaado por los sntomas antes mencionados se deber informar al paciente de manera minuciosa las razones por las que escucha y siente el chasquido y el salto articular durante la
apertura o cierre, se le indicar que en un porcentaje

algo menor al 10% el proceso podra agravarse al asociarse a la patologa inicial, dolor o bloqueos intermitentes, y que en esas circunstancias debe concurrir de
inmediato a la consulta para realizarse, sin demora,
el tratamiento correspondiente. Esta conducta puede
ser modificada solamente cuando el paciente con DD
sin sintomatologa asociada presente hipermovilidad
articular sistmica (HAS). La HAS es un factor constitucional, benigno, que se manifiesta por aumento de la
laxitud capsular y ligamentaria asociada a articulaciones inestables, subluxacin, desplazamiento del disco
y mayor incidencia de osteoartrosis. Maglione, Ancarola et al. 4, en un estudio sobre pacientes disfuncionados, hallaron que en el subgrupo de pacientes con bloqueo permanente por DD todos ellos padecan HAS,
segn el test de Beighton. Por este hecho, la conclusin del trabajo sealaba que la asociacin del DD con
HAS poda ser un factor de riesgo por estar aumen-
tada la probabilidad de agravamiento de la patologa

en pacientes hipermviles. Por lo tanto, el antecedente de HAS asociado a DD sera un factor importante
para instalar de manera ms inmediata la teraputica
adecuada o tener una mayor conducta preventiva para
esos pacientes, aunque su patologa no est asociada al
dolor o al bloqueo intermitente. En el captulo referido
especficamente a esta patologa se podr ampliar la
informacin.
Dispositivo oclusal de desplazamiento
anterior mandibular (DODAM)
Determinada entonces la necesidad del tratamiento
del DDcR se efectuar el procedimiento de eleccin
que consiste en la normalizacin de la relacin cndilo-disco a travs de un dispositivo oclusal de desplazamiento anterior mandibular (DODAM) (Fig. 4.11) que
Figura 4.11: Dispositivo oclusal de desplazamiento anterior mandibular (DODAM) para el tratamiento del disco desplazado con
reduccin.
69
70
impide el cierre final en el lmite previo a la aparicin

del chasquido. Por lo tanto, durante el tiempo que el
paciente tenga instalado el dispositivo, no se producir el chasquido y el disco mantendr una relacin
estabilizada respecto al cndilo. La gua para su construccin est indicada en el captulo correspondiente
a confeccin de dispositivos oclusales.
El uso del DODAM vara de acuerdo a la edad del paciente, tipo de relacin oclusal, severidad de la patologa y colaboracin del paciente. Por lo tanto, no se
puede universalizar el tipo y forma del tratamiento,
sino que su uso deber ser evaluado individualmente
para cada caso en particular, teniendo en cuenta adems la posible realizacin de teraputicas irreversibles
a posteriori (ortodoncia, prtesis), con el propsito de
mantener permanentemente la posicin alcanzada.
En primera instancia, en el paciente con DDcR, y que
presenta dolor y/o traba momentnea, como resolucin inmediata es conveniente el uso nocturno exclusivo del dispositivo. Este rgimen es suficiente en
un alto porcentaje de casos para resolver el sntoma
doloroso y la presencia de los bloqueos intermitentes
44
y de esta manera evitar el agravamiento de la patologa. Tiene adems la ventaja inicial, cuando todava
no hemos planificado el tratamiento a largo plazo, de
no alterar la relacin oclusal, al permitir durante el
da que la relacin oclusal habitual del paciente vuelva a instalarse. Por supuesto, en esas circunstancias el
chasquido reaparece a corto trmino el retiro del dispositivo durante la maana, pero como nico sntoma
en la gran mayora de los casos. Si excepcionalmente
durante el da reapareciera el dolor y/o bloqueos intermitentes, el uso del DODAM debiera extenderse
algunas horas durante el da en perodos mnimos necesarios para evitar la reaparicin de los mismos.
Hay autores que aconsejan la instalacin de dispositivos oclusales planos como tratamiento inicial; de
acuerdo a nuestra experiencia con este tipo de intermediario lejos se est de conseguir los resultados
obtenidos por el DODAM. En un trabajo realizado
comparando muestras de pacientes con dispositivos
de reposicionamiento anterior, placa plana y sin tratamiento 45, los resultados obtenidos indicaron que
el grupo de placa plana no se diferenci con el grupo
no tratado, mientras que el grupo con dispositivos de
reposicin mandibular anterior se redujo el dolor articular y muscular, y se mejor la funcin articular.
Por supuesto est absolutamente contraindicado la
instalacin de dispositivos oclusales usados para miorrelajacin en posiciones mandibulares de relacin
cntrica, con desoclusin anterior a partir de una
reposicin condilar retrusiva, por induccin manual
(Fig. 4.12), laminillas de Long o jig anterior con plano
inclinado distalizador, ya que, sin duda, al proyectar el
cndilo hacia atrs habra un agravamiento inmediato
de la patologa discal.
Instalado el DODAM de uso parcial, peridicamente
se intentar disminuir la distancia del desplazamiento anterior y permitir una aproximacin a la oclusin
normalizada. Esta marcha hacia atrs debe hacerse
progresiva y lentamente, en la medida que lo permita
la continuidad de la estabilizacin cndilo-disco (Fig.
4.13). La posibilidad de llegar a posiciones normalizadas vara para cada uno de los casos tratados y es
posible que en el caso que muestra la ilustracin por
tratarse de una clase II severa se pueda resolver no slo la afeccin disco-condilar, sino tambin la armona
oclusal, con mejoramiento ortopdico cndilo-mandibular conjuntamente con un mejor acople a nivel
anterior.
El uso del DODAM, en los casos en que por distintos
motivos no pueda realizarse la fijacin permanente de
la nueva relacin oclusal y cndilo discal, se continuar mientras la sintomatologa reaparezca cuando se ha
abandonado aun parcialmente su uso. En el caso de
Figura 4.12: Maniobra de reposicin condilar retrusiva.
Tratamiento del disco desplazado con

reduccin por mtodos irreversibles
En los casos considerados favorables, por la edad del
paciente, el tiempo de instalacin de la patologa, la
posibilidad del uso continuo del dispositivo y la relacin oclusal con discrepancia horizontal (Clase II de
Angle o desviacin de lnea media, mordida cruzada
posterior), se podrn planificar resoluciones teraputicas de tipo irreversibles a travs de tratamientos
ortopdicos/ortodncicos y/o protticos que fijen y
regularicen oclusalmente la posicin teraputica conseguida.
En estas circunstancias, y slo en stas, el uso del DODAM debe ser continuo, hasta alcanzar una relacin
interoclusal estable, con una correcta relacin cndilo-disco, dentro de parmetros de normalidad, para
que pueda ser fijada de manera irreversible.
Figura 4.13: Marcha hacia atrs progresiva y lenta, por modificacin del DODAM, para permitir la aproximacin a una
oclusin normalizada.
que el paciente luego de transcurrido un lapso razonable compruebe que sin el uso del mismo no reaparece
el dolor y/o las trabas espordicas puede hacer abandono parcial del mismo con interrupciones parciales,
que se irn extendiendo, en la medida que la sintomatologa desaparezca.
Por supuesto esta nueva posicin oclusal determinar

tambin una nueva posicin condilar que tendr que
observar una relacin espacial adecuada con el techo
y pared posterior de la cavidad glenoidea que permita
una funcin adecuada y asegure la estabilidad cndilo-disco. Segn Gelb 46, esta posicin estar limitada
dentro de parmetros determinados, espacialmente sealados como 4 y 7 (Fig. 4.14). En los captulos
referidos a las resoluciones teraputicas protticas y
ortodncicas de los desrdenes internos se informa
integralmente sobre el tema.
El uso del DODAM ha sufrido cierto descrdito estos
ltimos aos 47,48,49 al constatarse que su uso continuo
provoca mordida abierta posterior, por la aparicin
Figura 4.14: Esquema de Gelb para observar una relacin espacial adecuada del cndilo dentro de la cavidad glenoidea.
71
72
del fenmeno descrito por Christensen, quien describiera que durante el desplazamiento anterior de la
mandbula se genera un espacio posterior variable, de
acuerdo a la altura desoclusiva anterior, a la curva de
Spee y a la desoclusin posterior, determinada por la
inclinacin de la trayectoria condlea.
Pero esta alteracin oclusal se produce cuando se indica el uso del dispositivo de manera continuada, por
lo tanto, esta indicacin se har solamente cuando se
tenga certeza de la conveniencia de la fijacin permanente de esa nueva posicin teraputica. El uso discontinuo, exclusivamente nocturno 44 del DODAM,
que se indica inicialmente para el tratamiento de los
sntomas agudos, no produce esta alteracin, ya que
una vez retirado el DODAM durante la maana, el paciente vuelve a corto plazo a tener su relacin oclusal
habitual. Por supuesto, en la mayora de los casos, se
producir la reaparicin del chasquido, pero sin dolor
ni bloqueos momentneos durante el resto de la jornada.
En determinados casos, y a travs de un estudio pormenorizado que permita tener la certeza de una reposicin condilar adecuada y armnicamente asociada
a una relacin oclusal tambin adecuada, se indicar
al paciente el uso permanente del dispositivo de desplazamiento mandibular, conjuntamente con un tratamiento prottico u ortodncico posterior para producir el cierre de la oclusin posterior, que elimine la
mordida abierta en ese sector, y permita a travs de
esa nueva oclusin teraputica obtenida una relacin
cndilo-disco funcionalmente estable. En los captulos
referidos al tratamiento ortodncico y/o protsico en
los pacientes disfuncionados se indican los procedimientos a seguir para obtener los resultados sealados
con presentacin de casos clnicos.
En el caso de determinarse esta conducta teraputica el paciente debe comprometerse a una vigilancia
y control permanente y de largo plazo. Cada decisin
que se tome y cada etapa que se inicia durante el tratamiento debern explicarse minuciosamente al paciente y determinar los objetivos que razonablemente
puedan alcanzarse para cada situacin clnica, ya que
debe tenerse en cuenta permanentemente la fuerte
tendencia a la recidiva que presenta esta patologa.
Finalmente, se analizar con el paciente apriorstica-
mente las diferentes soluciones teraputicas y evaluar

cuidadosamente los posibles resultados de un tratamiento a largo trmino.
En prrafos anteriores hemos citado algunos trabajos
publicados con formulaciones crticas sobre procedimientos protrusivos y el uso del DODAM. A continuacin se hace un breve resumen sobre otras publicaciones que opinan favorablemente respecto al uso
del DODAM y el desplazamiento anterior mandibular
en el tratamiento del disco desplazado.
La primera informacin sobre el DODAM aparece en
un trabajo publicado por Ireland 50 en 1971, citado por
Simmons 51, que seala la conveniencia del uso de un
splint que adelante dos milmetros por delante de la
posicin de reposo, en los casos de espacios libres extensos. A partir de esa fecha hay una continuidad numerosa de trabajos publicados con resultados favorables en muestras de tamao considerable: Williamson
et al. 52, 300 pacientes, 90% de xito, Lundh et al. 53 15
pacientes con uso de placa y tratamiento prottico y/o
ortodncico posterior permanente, con control artrogrfico a los tres aos, mostraron posicin relativa del
cndilo correcta en un 82%, concluyen sugiriendo que
los cambios permanentes de la oclusin puede ser un
tratamiento efectivo cuando han fallado los mtodos
convencionales, siempre teniendo en cuenta que lo
extenso del tratamiento dental debe ser considerado
en relacin a la severidad de los sntomas.
Tallents et al. 54 realiza un estudio sobre 68 pacientes en
los que hall reduccin de los sntomas estadsticamente significativos comparados con un grupo no tratado,
con seguimiento y control entre el primer y tercer aos,
verificados con artrograf a. Di Paolo et al. 55,56 compara
en dos trabajos, 53 pacientes sin teraputica y 74 con
DODAM, con control promedio dentro de los 3,5 aos
los primeros y de 1 a 10 aos los segundos, observando
mejoramiento estadsticamente significativo en el grupo tratado respecto al no tratado. Summer et al. 57 observa en 75 pacientes, controlados con RM despus del
tratamiento, tratamiento que se realiz con dos tipos
de placas de reposicin: para uso nocturno y para uso
diurno, en un lapso de entre 1 a 6 aos posterior al inicio del tratamiento, un 52% de los discos normalmente
posicionados, 23% mejorados en su posicin y un 25%
en el que persiste el desplazamiento discal. Di Paolo et
al. 58 en un estudio sobre 177 pacientes con control a

30 meses observa remisin del clicking y del dolor en
un 87,5%. Kurita et al. 59, en 74 pacientes, en los que se
verific la reposicin discal luego de la terapia con RM,
observaron un 75,6% de xito.
A esta lista de trabajos con muestras numerosas podemos agregar algunos trabajos de los muchos publicados con tratamiento con placa de reposicin de casos
clnicos individuales con resultado positivo: Tallents
et al. 60, Broccard et al. 61, Garino et al. 62,63, Levandoski
64
, Grossman 65, Owen 66.
En nuestra experiencia clnica de ms de veinte aos
utilizando esta tcnica, y teniendo en cuenta una correcta evaluacin del caso y de su pronstico, la consideramos una importante ayuda teraputica en la resolucin de las patologas por desplazamiento del disco
en la ATM, considerando siempre el carcter no general de su utilizacin, y por lo tanto las caractersticas
individuales para cada caso en particular.

1.2.2. Desplazamiento discal sin reduccin

(DDSR)
Es un agravamiento de la patologa anteriormente
descripta. El disco ha sufrido un desplazamiento de
mayor magnitud y tambin una posible alteracin
morfolgica. Este hecho est asociado en un alto nmero de casos a una ms pronunciada distalizacin
condilar y disminucin del espacio articular. En consecuencia, el cndilo cuando avanza durante los movimientos de apertura, contralateral o propulsivo, no
alcanza a superar el borde posterior del disco y por lo
tanto no reduce al disco, provocando el bloqueo articular con limitacin manifiesta de la apertura bucal y
el movimiento contralateral y propulsivo (Fig. 4.15).
Si el bloqueo es unilateral se producir una deflexin
hacia el lado de la ATM patolgica durante la apertura. Si en cambio el bloqueo est presente en ambas
ATM se registrar una limitacin de la apertura sin
deflexin. Obviamente en estos casos no se escucha el
chasquido o clicking.
La continuidad del proceso patolgico de DD con reduccin a DD sin reduccin se producira entre un 8%
a 9% de los pacientes 67,68. El proceso puede continuar,
Figura 4.15: ATM: desplazamiento del disco sin reduccin

(DDsR).
adquiriendo mayor severidad, al instalarse una osteoartrosis, denominada secundaria al DD.

Este proceso degenerativo ser estudiado en el captulo correspondiente.
Signos y sntomas del disco desplazado
sin reduccin (DDsR)
Al agravarse la afeccin, instalado el DDsR, se producir el bloqueo permanente articular. En esta circunstancia la apertura bucal sufrir una limitacin que alcanza a los 24-28 mm, que corresponde a la apertura
que se puede realizar en eje terminal de bisagra, de
rotacin exclusiva o con ligero desplazamiento posteroanterior.
En estos casos se deber preguntar al paciente si previamente al bloqueo escuchaba chasquidos durante
el cierre o apertura bucal que cesaron abruptamente
luego de la limitacin parcial de la apertura. De ser
afirmativa su respuesta esto ayudar mucho para confirmar el diagnstico de bloqueo por DDsR diferencindolo con cierta claridad de las limitaciones por
contractura o espasmo muscular, ms aun cuando el
73
74
paciente presenta sintomatologa mixta (articular y

muscular).
Otro dato a tener en cuenta para reconocer correctamente la patologa discal es el que obtenemos a partir
de la maniobra de sobreextensin forzada en apertura.
Si al final de la misma el lmite es firme, no elstico, es
ms probable que el bloqueo articular sea por disco
desplazado sin reduccin, mientras que si es blando
y permite, aun con dolor, una cierta sobreextensin,
podra tratarse de una limitacin de origen muscular.
Finalmente el diagnstico por imgenes, a travs de la
RM (Figs. 4.16, 4.17), posibilitar una evaluacin de
certeza.
Ms adelante ser tratado, particularizadamente, en
un captulo especfico, el tema referido a diagnstico
diferencial.
Estas patologas pueden acompaarse de dolor por
mecanismos similares a los sealados en la disfuncin
por DD con reduccin. Por supuesto, y por obvias razones, no se escuchar el chasquido caracterstico de
los DD con reduccin. En algunos casos, si la continuidad patolgica se agrava, estos desrdenes funcionales pueden desembocar en una patologa ms severa,
la osteoartrosis, que es un proceso primordialmente
degenerativo y que en este caso se denomina secundaria, debido a que se presenta asociada al desplazamiento discal.
Es interesante sealar al respecto que en una muestra

de conejos a los que se les haba realizado experimentalmente el desplazamiento quirrgico del disco articular sin reduccin durante el crecimiento, se pudo
comprobar la reduccin de la altura y longitud mandibular como consecuencia de los cambios osteoartrsicos desarrollados a partir del desplazamiento discal
provocado. Esto implicara, segn los autores 69, un
efecto primario adverso para el crecimiento condilar,
en los casos de DD sin reduccin a edad temprana.
Gidarakou et al. 70 observaron en una muestra pequea de mujeres con DDsR que la rama ascendente
mandibular (ArGo) fue ms reducida entre los sintomticos y presentaban tambin el ngulo basal mandibular (GoGn) y Francfort de mayor valor con respecto
al grupo de asintomticas.
Tratamiento del disco desplazado sin reduccin
(DDsR): producido el bloqueo por el DDsR, que en
este caso es de carcter permanente, la apertura bucal
se hallar limitada a una extensin que no supera los
28 a 30 mm, con desviacin hacia el lado afectado, si
es unilateral, o centrada si el bloqueo es bilateral.
El procedimiento teraputico inicial comienza con una
maniobra manual de distraccin a nivel condilar que
permita la reposicin forzada del disco articular desplazado. Este procedimiento habitualmente se realiza previa anestesia de la ATM involucrada. La anestesia del
nervio auriculotemporal se realiza a travs de una infiltracin con aguja fina y jeringa ad hoc, introduciendo la
misma por delante del tragus, de adelante hacia atrs y
afuera adentro, hasta tocar con el extremo de la aguja
Figuras 4.16 y 4.17: RNM de ATM con desplazamiento del disco sin reduccin a boca cerrada y abierta. C: cndilo. D: disco.
la porcin posterior del cuello del cndilo e ingresando

solucin de xilocana con epinefrina al 2% en pequeas
cantidades (Fig. 4.18). Una vez obtenida la anestesia de
la articulacin temporomandibular se procede a efectuar la maniobra de reduccin del disco, la cual consiste
en la realizacin de un movimiento distractor efectuado
con el dedo pulgar apoyado en la porcin oclusal de los
ltimos molares inferiores del lado de la ATM bloqueado y luego la movilizacin de la mandbula en direccin
anteromedial. Mientras se realiza esta maniobra la cabeza debe estar sujeta con la mano izquierda, para su
inmovilizacin, mientras que con el dedo ndice de esa
mano se palpa la ATM afectada para observar el traslado condilar (Fig. 4.19). El paciente debe estar lo ms
relajado posible para que la movilizacin mandibular
pueda ser efectuada sin resistencia. Si en el transcurso
de la distraccin mandibular se lograra la reduccin del
disco, este hecho se percibe a travs de un chasquido
y/o salto generalmente de mayor intensidad que los habituales, comprobndose, al solicitarle al paciente que
abra al mximo su boca, una inmediata ampliacin del
movimiento que debe alcanzar un mnimo de 40 mm.
Inmediatamente, se le debe indicar al paciente que slo
cierre la boca en posicin borde a borde para evitar la
recidiva inmediata, al posicionar el cndilo en posicin
distal, si hace el cierre final habitual. A continuacin se

le instala un DODAM, previamente realizado y probado, para mantener la relacin maxilomandibular en un
borde a borde que presumiblemente impedir la prdida del disco. En estos casos de reposicin discal por
maniobra manual en pacientes con disco desplazado
sin reduccin el uso del DODAM debe ser continuo
durante tres a cinco das. Esta continuidad no debe ser
abandonada en ninguna instancia, y por lo tanto el paciente deber comer con el dispositivo instalado. Durante la higienizacin de los dientes y del dispositivo,
el paciente deber mantener la posicin intermaxilar
borde a borde. En algunos casos es conveniente el uso
diurno de un dispositivo oclusal plano, evitando, como
se mencionar en prrafos anteriores, de posiciones retrusivas mandibulares, que agravaran el cuadro al facilitar el desplazamiento anterior del disco.
Figura 4.18: Infiltracin anestsica del nervio auriculotemporal.
Figura 4.19: Maniobra para desbloquear la ATM por DDsR.
Una vez superada esta primera etapa la continuidad

del tratamiento se realizar de manera similar a la informada en el tem correspondiente a tratamiento del
disco desplazado con reduccin. Debemos consignar
que la reposicin del disco desplazado sin reduccin a
travs de la maniobra manual se alcanza en muy pocas ocasiones; en nuestra experiencia clnica, no ms
75
76
de un 3%. Generalmente el pronstico favorable est

muy asociado al corto lapso transcurrido desde que se
produjo el bloqueo permanente. Si el perodo alcanza
a slo unos pocos das el pronstico es ms alentador.
Tambin la edad del paciente puede ser un factor que
favorezca el xito de la maniobra, ya que los pacientes
de menor edad, al tener ligamentos y cpsula articular
ms laxos, favorecen la recaptura.
Tambin debemos destacar que posteriormente a la
maniobra manual habitualmente se consigue un aumento de la apertura bucal por elongacin momentnea de los ligamentos y de la cpsula, sin que haya
sido recobrado el disco. En estos casos, durante la ejecucin de la maniobra, no se escucha ni se observa
salto y/o chasquido a nivel articular. Pasado el efecto anestsico el paciente volver a sentir durante la
apertura mxima, aunque ligeramente aumentada, la
sensacin de tensin por elongacin forzada del teji-
Figura 4.20: Pvot unilateral.
do retrodiscal y, en algunos casos, dolor. Mientras que

cuando se recupera el disco, el paciente siente que la
apertura es libre y sin tensin a nivel articular, y aunque puede haber algo de dolor, es slo en los primeros
momentos por efecto de la maniobra realizada.
Si hubieran dudas sobre la efectividad de la maniobra, es conveniente la realizacin de una RNM, con
DODAM instalado, para observar si realmente se ha
producido la reduccin del disco articular. En el caso
de no haberse logrado la reduccin discal por la maniobra manual y el paciente contina con dolor en la
ATM afectada puede ser conveniente la instalacin
de un dispositivo pivotante unilateral, si la patologa
es sobre una ATM, o un dispositivo pivotante bilateral si las afectadas fueran las dos articulaciones. En el
primero de los casos el uso del dispositivo debe ser
nocturno y durante algunas horas del da, pero no debe prorrogarse ms de una semana a diez das, con
estricto control. El pvot unilateral (Fig. 4.20) debe ser
instalado del lado afectado, ya que provoca distraccin articular de ese mismo lado al provocar el descenso condilar y la elongacin capsular y ligamentaria.
Debe ser ubicado en el rea oclusal donde durante el
cierre se observa disminucin del dolor por descompresin, para ello se utiliza la prueba de interferencia
oclusal con un baja lengua, que se ir deslizando desde
premolares hacia atrs, de manera interferente, para
que en el momento del cierre en cada una de las posiciones se pueda observar en cul de ellas se produce
disminucin del dolor y localizar en ese lugar el pvot
(Figs. 4.21, 4.22). Este dispositivo debe ser controlado muy estrictamente, como fue sealado en prrafos
Figuras 4.21 y 4.22: Maniobra para detectar el lugar de disminucin del dolor articular y localizar el pvot.
anteriores, porque al mismo tiempo que produce la

extrusin ipsilateral provoca una ligera intrusin en el
cndilo contralateral (Fig. 4.23), y por lo tanto puede
provocar el deslizamiento discal en la articulacin no
afectada. Al trmino de la semana de uso del dispositivo con pvot generalmente el dolor articular cede y
se intentar nuevamente, a travs de la maniobra de
distraccin, la normalizacin discal que podra haber
sido facilitada por la accin del dispositivo pivotante.
La confeccin de este dispositivo est explicada en el
captulo correspondiente a confeccin de dispositivos
oclusales.
La utilizacin del pvot bilateral (Fig. 4.24) para la extrusin de ambas articulaciones en los casos de bloqueo de
ambos lados, en razn de la localizacin del fulcrum,
que en este caso posibilita movimientos posteroanteriores (Fig. 4.25) y no transversales como el unilateral, la
carga se realiza a nivel del mentn. Por lo tanto, el dispositivo slo se usar cuando se realizan los ejercicios
de carga manual en el mentn, con duracin aproximada de diez segundos, con intervalos de 3 a 4 segundos
y repeticin en series de ocho a seis veces o ms por
da (la confeccin y modo de uso de este dispositivo se
explica en el captulo sobre confeccin de dispositivos
oclusales). Al trmino de las dos primeras semanas de
instalado y efectuados los ejercicios, se intentar nuevamente, como en el caso del pvot unilateral, la reposicin discal por maniobra manual.
Si a pesar del uso del dispositivo pivotante no es posible la reduccin discal, se abren dos posibilidades, la
teraputica conservadora o la artroscopia quirrgica.
La primera de ellas en base a algunos ejercicios sencillos, tales como el aprendizaje de la apertura bucal
en eje de bisagra (rotacin sin traslacin) y fortalecimiento de las fibras horizontales del temporal, actividad funcional limitada, instalacin de un dispositivo
oclusal plano para moderar la actividad parafuncional,
Figura 4.23: Esquema de accin del pvot unilateral, con extrusin del lado del pvot e intrusin del contralateral.
Figura 4.24: Pvot bilateral.
Figura 4.25: Accin manual para su activacin y esquema segn plano sagital.
77
78
si la hubiere, o de reposicin anterior en presencia de

dolor, con recorrido muy limitado para disminuir la
compresin condilar posterior sobre el tejido retrodiscal. Por ltimo, maniobras de extrusin a nivel de la
ATM para aliviar la carga sobre la articulacin afectada, a cargo del especialista. En un alto nmero de
casos, y siguiendo las prescripciones antes mencionadas, disciplinadamente, se consigue un mejoramiento
sintomtico por adecuacin estructural de los tejidos
involucrados, al producirse una metaplasia fibrosa del
tejido retrodiscal que permite una adaptacin funcional que satisface el requerimiento del sistema.
La artroscopia quirrgica deber ser indicada en casos
muy especficos que involucran: casos excepcionales
en los que el paciente padece dolor severo articular
crnico sin resolucin por los mtodos conservadores
o cuando el paciente, aun sin sintomatologa tan severa, siente un perjuicio importante sobre su calidad de
vida, producida por una fuerte intolerancia a la alteracin funcional padecida.
Figura 4.26: Esquema de la continuidad patolgica de los

desrdenes intracapsulares de la ATM.
1.3 Osteoartrosis (OA)
4) Microfractura sea por falta de intermediacin

de tejidos blandos.
La osteoartrosis (OA) es una enfermedad degenerativa de las articulaciones, no inflamatoria, con deterioro
parcial de los tejidos blandos articulares, prdida sea
a nivel condilar y del techo de la cavidad glenoidea de
relativa magnitud (microfracturas) y procesos de remodelacin simultnea en el hueso subyacente (ostefitos),
localizada, no sistmica, asimtrica. (A nivel sistmico
asociada nicamente a los ndulos de Heberden). En
algunos casos la OA es la continuidad patolgica iniciada al instalarse el desplazamiento discal con reduccin,
que luego progresa al disco desplazado sin reduccin y
finalmente termina en una OA (Fig. 4.26), que en este
caso se denomina secundaria.
Anatoma patolgica: las alteraciones patolgicas se
desarrollan aproximadamente segn este esquema:
1) Fibrosis de la superficie articular por degradacin
de los proteoglicanos con liberacin de enzimas
proteolticas (lisosomas), debido al deterioro de
los condrocitos y presencia de restos necrticos
(asbestizacin: las superficies articulares presentan aspecto similar al amianto).
2) Reblandecimiento del tejido superficial articular.

3) Denudacin de la cortical sea por prdida del
tejido blando de recubrimiento.
5) Remodelacin marginal perifrica por hipervascularizacin, con produccin de hueso nuevo de

baja calidad (ostefito).
6) Adelgazamiento, necrosis celular y degradacin
de la matriz intercelular del disco.
7) Perforacin del disco (el disco, al no tener capacidad remodeladora, es el primer involucrado en
la OA). En este estadio la lesin osteoartrsica se
considera profunda. Las perforaciones discales y
las lesiones osteolticas se sitan generalmente en
la porcin lateral del hueso condilar y temporal.
Los estadios inflamatorios sobreagregados al proceso
degenerativo inicial, generalmente dolorosos, se producen a partir de derrames a nivel de la membrana sinovial, sinovitis ulterior que a su vez es causa de destruccin de las superficies articulares por liberacin de
enzimas proteolticas, presencia de lisosomas (menos
numerosas que en los procesos reumatoideos) y piro-
fosfatos que podran dar lugar a cristales en el fluido

sinovial con respuesta inflamatoria aguda.
Subsiguientemente pueden generarse procesos de metaplasia fibrosa.
Segn Rasmussen 71, el desarrollo sintomtico de la osteoartrosis secundaria se produce a travs de tres etapas
de dos fases cada una:
1ra. etapa: chasquido y bloqueo articular (con dolor o no).
2da. etapa: restriccin del movimiento y dolor.
3ra. etapa: disminucin del ruido y dolor seguida

de reduccin de los ruidos, ausencia del dolor y
restablecimiento del rango de movimiento normal.
En un estudio longitudinal 72, luego de 30 aos, se

observ que el nmero y grado de signos objeti-
vos y subjetivos decreci y fue comparable al del

grupo control asintomtico. En la evaluacin de la
movilidad mandibular, aun cuando los pacientes
informaron alguna dificultad mayor para abrir la
boca, no manifestaron dolor durante el movimiento, pudindose observar en el examen radiogrfico
que la movilidad articular se haba incrementado
sustancialmente con los aos, pero era menor que
en los controles, mientras que la extensin y presencia de alteraciones osteoartrsicas visibles se
incrementaron con los aos y difirieron significativamente con el grupo control. Los autores concluyen que pocos sntomas y signos clnicos fueron hallados despus del tratamiento muchos aos
despus, sin embargo, los cambios radiogrficos
observados pueden ser extensos. Ozawa et al. 73,
confirmando los resultados expresados en prrafos anteriores, hallaron en una muestra de mujeres
adultas con osteoartrosis en la ATM, un decrecimiento estadsticamente significativo del tamao
de sus cndilos que iba de 27,7 a 30,5 mm2, medidos 5 aos despus, concluyendo que el rea con-
Dentro del lmite funcional
Fuera del lmite funcional
Incremento de carga

Aumento de proteoglicanos

Crecimiento del cartlago

Aumento de la resistencia
de las superficies articulares

Modificacin morfolgica

Adaptacin

Degradacin de los proteoglicanos

Prdida de cartlago disminucin
de su calidad
Desprendimiento de restos necrticos

Inflamacin y dolor episdicos
Microfractura sea
Ostelisis - Aplanamiento
Ostefitos
79
80
dilar osteoartrsico tiende a decrecer, lenta pero

progresivamente, aun despus de desaparecer los
signos y sntomas. La observacin fue a travs de
radiograf as y los resultados se compararon con un
grupo control sano.
En el cuadro siguiente se pueden observar las diferentes consecuencias producidas por el aumento de
la carga segn se desarrollen por dentro o fuera de los
lmites de funcionalidad segn capacidad de respuesta
individual.
Causas y prevalencia: se desconoce con precisin las
causas etiolgicas. Aunque se admite que pueden ser
factores locales o generales, es probable que los primeros tengan mayor importancia. La edad es considerada un factor predisponente, aunque no hay evidencia de que la OA sea edad-dependiente. Los factores
genticos seran los responsables de la presencia de
los ndulos de Heberden a nivel de las articulaciones
interfalngicas distales.
En la actualidad se considera el incremento de carga
como el factor ms importante asociado a la aparicin
de esta patologa, aunque debe destacarse que hay articulaciones que no reciben carga funcional, como la
esternoclavicular, que sufren artrosis.
La frecuencia aumenta con la edad, y la prevalencia a
nivel de la ATM alcanzara entre el 8% y el 18% de los
pacientes 74. En material de autopsia, en estudios macroscpicos se hall una frecuencia del 22% 75.
Segn el sexo, la OA sera ligeramente ms prevalente
entre mujeres. Esta caracterstica podra estar asociada a la mayor frecuencia con que se presenta el sndrome de Hipermovilidad Articular Sistmica entre
las mujeres 4 (Maglione, Ancarola).
Sntomas: los sntomas ms habituales son: 1) Dolor,
a nivel de la articulacin, en la mandbula y ms excepcionalmente en otras localizaciones faciales. 2) Dolor
en los movimientos: en la apertura y durante la funcin
masticatoria. 3) Alteracin del rango de movimiento:
limitaciones en la apertura con posible bloqueo en los
casos severos y en menor grado en los movimientos
excntricos. Hay que tener en cuenta que la limitacin
en la apertura puede deberse en muchos casos al dolor
y hacer un correcto diagnstico diferencial respecto a

que tambin el bloqueo puede haberse producido en
el caso de una OA secundaria a un desplazamiento sin
reduccin del disco. 4) Deflexin mandibular durante
la apertura. 5) Ruido articular: crepitacin. 6) Disminucin de un tercio del tiempo activo de mordida, por
presencia de dolor con igual fuerza de cierre, en pacientes con OA comparados con individuos sanos 76.
Como se observa, muchos de los sntomas enumerados pueden considerarse bastantes similares a los que
presenta el paciente con desrdenes musculoesqueletales, siendo un factor importante para el diagnstico
diferencial la presencia de crepitacin articular. Otro
factor a tener en cuenta en el diagnstico diferencial
es la tendencia general por la que el paciente con patologa articular demarca la localizacin del rea dolorida con mucha certeza, a travs de su dedo ndice,
mientras que en las mialgias utiliza todos los dedos de
la mano al no poder determinar tan delimitadamente
el sitio doloroso, no demarcando un sitio puntual sino
un rea ms o menos amplia.
Debe tenerse en cuenta adems que el dolor o el agravamiento del mismo se presenta generalmente en las
ltimas horas del da y en la mayora de los casos es
unilateral, porque la patologa es habitualmente asimtrica.
Es interesante consignar con referencia al diagnstico diferencial respecto a la artritis reumatoidea que la
localizacin ms habitual de la artrosis son la articulaciones interfalngicas distales de la mano, contrariamente a la artritis reumatoidea que se localiza en los
metacarpos falngicos e interfalngicos proximales.
Diagnstico por imgenes: en las radiograf as, RM y
TC de la ATM (Figs. 4.27, 4.28, 4.29) se observan signos
de alteracin estructural y morfolgica caracterizadas
por: aplanamiento del techo de la cavidad glenoidea y
de la porcin superior del cndilo, ostefitos, prdida
de sustancia e irregularidades en las corticales respectivas. Adems es posible observar disminucin del espacio articular. En las RM se podrn observar en los
casos de OA secundaria el desplazamiento discal. En
las radiograf as de la Fig. 4.27 se observa claramente la
falta de espacio articular y la presencia de ostefitos en
la porcin mesial en ambos cndilos y el claro aplana-
Figura 4.27: Rx de ATM con un proceso osteoartrsico. Se observa falta de espacio articular, aplanamiento condilar y de techo
de cavidad glenoidea y osteofito.
Figura 4.28
81
82
patologa. Habr que dejar en claro que los daos sobre los tejidos duros ocasionados por la patologa se
mantendrn, pero asintomticos y detenidos.
Figura 4.29.
miento del cndilo y del techo de la cavidad glenoidea.

En la ATM derecha, adems, se puede observar claramente la prdida de sustancia correspondiente al tubrculo cigomtico (OA activa?), lo que no ocurre en
la izquierda, que presenta corticales preservadas. En
la RM, correspondiente a otra paciente (Fig. 4.28), se
puede observar tambin un importante aplanamiento
del cndilo y techo de la cavidad, un ostefito en el extremo mesial condilar y el disco correspondiente claramente desplazado sin reduccin, ocasionando una
limitacin en el trayecto posteroanterior del cndilo.
Se trata de una OA secundaria. En TC sagital se puede
observar un claro ejemplo de la prdida de sustancia
correspondiente al cndilo producida por una severa
ostelisis por proceso degenerativo osteoartrsico.
Se debe consignar que las alteraciones visibles a nivel
de las imgenes slo se pueden observar luego de un
perodo medido en meses a posteriori de la instalacin de la patologa.
La evaluacin por imgenes deber ser considerada
conjuntamente con las alteraciones sintomticas clnicas, ya que es frecuente observar modificaciones
morfolgicas, generadas por procesos de adaptacin
funcional, de carcter no patolgico.
Tratamiento: el tratamiento de la OA estar orientado inicialmente a la reduccin de los sntomas. En
segundo trmino, y no por ello menos importante, la
disminucin inmediata de los factores de carga involucrados en el origen de la patologa. Para ello y en
primer lugar es necesario comunicar al paciente que
su patologa sufrir el mayor incremento de su sintomatologa a partir de los 6 meses de iniciada hasta
aproximadamente los 12 meses en que se producir
un descenso de la severidad de los sntomas hasta su
desaparicin, conjuntamente con la resolucin de su
Para graficar y hacer ms clara la explicacin es interesante mostrar al paciente una curva o grfico en
donde se observa, asociando severidad de los sntomas y tiempo trascurrido, el desarrollo de su patologa
(Fig. 4.30).
Paralelamente se debern medicar analgsicos y/o antiinflamatorios de acuerdo al tipo y severidad de los
sntomas. Esta medicacin, en un alto grado de casos,
deber tener continuidad por plazos extendidos, por
lo tanto, la eleccin de la droga y frecuencia de ingesta
se ajustarn teniendo en cuenta una buena tolerancia
por parte del paciente.
La evitacin del dolor debe ser un objetivo importante
para disminuir el aumento de estrs ocasionado por
su presencia y de esta manera disminuir uno de los
factores agravantes de la actividad parafuncional, con
el consiguiente aumento de carga a nivel articular.
El complemento fisitrico, tales como el calor (diatermia), ultrasonido, lser, etc., pueden ser aportes valiosos.
Las infiltraciones en la ATM con corticoides slo se
realizarn excepcionalmente en casos de algias irreductibles y por una sola vez.
Desde el punto de vista sistmico se indica el sulfato
de condroitina y sulfato de glucosamina, que son reconstituyentes del cartlago, ya que facilitaran la fijacin de agua, permitiendo una mayor elasticidad de
ese tejido y estimulando la produccin de los proteoglicanos e inhibiendo la presencia de elastasa. Tambin est indicado la complementacin con vitaminas
C y E.
En cuanto a los tratamientos especficos para la reduccin de la carga a nivel articular se pueden considerar:
1) Control de la movilidad mandibular: limitacin,
bloqueos parciales, ejercicios especficos para producir apertura de la boca en eje de bisagra posterior
sin desplazamiento anterior, alimentacin blanda. 2)
Dispositivos oclusales miorrelajantes. 3) Dispositivos
oclusales de desplazamiento mandibular en los casos

de disco desplazado con reduccin para estabilizar la
relacin cndilo-disco. En algunos casos, la reposicin anterior mnima, aunque no cumpla el efecto de
reduccin discal, produce disminucin de la compresin distal condilar sobre el tejido retrodiscal con el
concomitante alivio del dolor.
En casos excepcionalmente graves, con prdida de
sustancia importante a nivel condilar, fundamentalmente agudos, puede producirse disminucin de la
altura posterior, a nivel articular, que provoca contactos dentarios posteriores, generando mordida abierta
anterior o posterior contralateral. En estos casos se
determinar la posibilidad de rehabilitacin oclusal en
dos etapas. Una primera de tipo reversible (intermediario oclusal) y luego una segunda, cuando el paciente
est asintomtico y se ha estabilizado la prdida, con
procedimientos irreversibles, si el caso y la magnitud
de la patologa lo posibilitaran.
2. Por alteracin articular secundaria

2.1 Inflamatorias
2.1.1: Artritis reumatoidea
Es una poliartritis crnica, bilateral, generalmente
simtrica, que presenta erosiones a nivel de las superficies articulares, detectables en el examen por
imgenes y test positivo del factor reumatoideo. Es
de tipo inflamatoria, localizndose inicialmente en el
tejido sinovial, generando una sinovitis proliferativa
crnica con la consecuente hipertrofia de ese tejido
(panus), ndulos sinoviales, infiltrado de linfocitos y
clulas plasmticas (colagenosis).
Etiologa: desconocida, con dominancia de factores
inmunolgicos y factores genticos y respuesta exagerada del sistema inmunolgico a determinados factores de escasa relevancia (?).
Patognesis (presuntiva): el proceso se desarrollara
de la siguiente manera: formacin complejos inmunes
en las ATM, activacin del complemento, aparicin
de neutrfilos, fagocitosis complejos autoinmunes,
procesos inflamatorios, mediadores qumicos, conti-
nuidad inflamatoria, sinovitis proliferativa, alteracin

y prdida del fibrocartlago, ostelisis.
Prevalencia: 6% mujeres, 2% hombres. En reas geogrficas con clima fro se presenta con sntomas ms
severos y pronstico ms grave. Edad: ms joven que
en la osteoartrosis, se observa en adolescentes y aun
en nios y tambin en la vejez. Articulaciones ms
afectadas: metacarpos falngicos (AMF) e interfalngicos proximales (IFP). Se presenta en articulaciones
grandes, pequeas y medianas.
Sntomas: a) Articulares: dolor (no intenso), crnico,
con rigidez matutina (no inmovilidad), tumefaccin y
deformidad. Dificultad en los movimientos a primera
hora de la maana, de realizar maniobras manuales,
etc. b) No articulares: anorexia, prdida de peso, febrculas.
Signos: a) Dolor articular: leve o moderado. Severo:
por infeccin articular sobreaadida. b) Limitacin
del rango de movimiento. c) Tumefaccin: blanda,
pastosa, con derrame. d) Deformidad: principalmente en las manos. e) Crepitacin. Menos frecuente que
en la osteoartrosis. f ) En tejidos blandos: inflamacin
sinovial, roturas articulares en tendones y sus vainas,
y en los msculos extensores y flexores. g) Sistmicos:
anemia, amiloidosis, infecciones, linfoadenopatas,
arteritis, afecciones oculares, pulmn reumatoideo,
valvulopatas cardacas, neuropatas, osteoporosis,
fracturas, lceras.
Curso clnico: es en general progresiva. 1/3: formas
leves. 1/3: formas moderadas. Generando interferencias en la labor domstica y/o ocupacional. 1/3: Grave.
Impedimento laboral, domstico.
Tratamiento general: 1) Antiinflamatorios no corticoides. 2) Corticoesteroides. Tratamiento mdico.
Presentacin en la ATM: dos de cada tres enfermos
77
presentan algn signo o sntoma en la ATM. Estos
porcentajes varan mucho segn distintas publicaciones, de acuerdo a Witzig 78 slo el 10%. Roldn y
Maglione no hallaron en 16 casos de pacientes con
signos y sntomas atribuibles a AR, con estudios radiogrficos en los que se observaba severa ostelisis
de la ATM, ningn caso de artritis reumatoidea en la
83
84
ATM confirmada al realizarse el estudio clnico a nivel

mdico especializado, segn criterios especficos, ni
en las pruebas de laboratorio correspondientes.
Criterio clnico: consideraciones al realizar la evaluacin:
Generalmente presente en ambas articulaciones.

Crepitacin, pero en menor medida que en la
OA.
Dolor a la palpacin lateral o posterior.
Signos de erosin articular en el examen por imgenes.
Edema y/o aumento de temperatura a nivel de las
articulaciones.
En algunos casos se puede producir una mordida
abierta.
Figura 4.30: Rx de ATM donde se observa cndilo con prdida severa de sustancia en forma de pico de flauta.
La mordida abierta se produce por la prdida de sustancia aguda a nivel de los cndilos que, a su vez provoca, una posicin ms alta de los cndilos y el consecuente contacto exclusivo de las piezas posteriores
por desplazamiento mandibular. Uno de los primeros
signos detectados por el paciente es la imposibilidad
de lograr el contacto borde a borde de los dientes anteriores en el acto de morderse las uas o en el corte
de elementos delgados, que segn su propia expresin,
no mucho tiempo atrs podan realizar.
Si la ostelisis articular es unilateral la mordida abierta
es generalmente de un solo lado, mientras que cuando la prdida es en ambas articulaciones, la mordida
abierta es tambin bilateral.
Diagnstico por imgenes: la imagen radiogrfica
muestra prdidas generalmente con forma no aplanada como en la OA, sino en pico de flauta, como se
observa en uno de los cndilos de la Rx de ATM (Fig.
4.30). En otra imagen, en este caso una tomograf a lineal (Figs. 4.31, 4.32) se observa, en una paciente de
sexo femenino, una clara reduccin del tamao de
uno de los cndilos y del espacio articular correspondiente por adelgazamiento o perforacin del disco. En
el cndilo que se mantiene con morfologa normal se
pueden observar signos de ostelisis a nivel del tercio
condilar superior mesial y distal, lo que podra tambin provocar la futura prdida brusca de la altura
condilar, tambin de ese lado. En la Fig. 4.33 se obser-
Figuras 4.31 y 4.32: Tomografa lineal de ATM donde se observa, ms claramente a boca abierta la prdida severa de sustancia y
su aplanamiento del lado derecho. Del lado izquierdo se mantiene la morfologa pero se observa, mejor tambin a boca abierta,
zonas de ostelisis en el tercio medio condilar mesial y distal.
va la mordida abierta que presenta la paciente debido

a la prdida de sustancia condilar con la concomitante
disminucin de la dimensin vertical posterior.
Tratamiento: 1) corticoesteroides, por va general y en
infiltraciones intraarticulares a nivel de teraputica local. 2) Normalizacin oclusal, fundamentalmente para
equilibrar y disminuir la carga que puede ser realizada a
travs de dispositivos oclusales y/o rehabilitacin protsica. 3) Ciruga (sinevectoma en los 1ros estadios). 4)
Injerto costocondral bilateral en las micrognatias en los
casos de artritis reumatoidea juvenil.
Diagnstico por imgenes: se observa, en los casos

avanzados, ostelisis y aumento del espacio articular.
Centellograma: aumento de la captacin de la sustancia radioactiva (tecnecio) en la ATM infectada.
Tratamiento: drenaje. Antibiticos. Una vez superada
la infeccin, terapia de apoyo para aumentar o mantener la amplitud normal de los movimientos mandibulares, para evitar las adherencias o fibrosis infecciosas.
Quinesioterapia. Ultrasonido.
2.1.3. Artritis gotosa (rica)

2.1.2. Artritis infecciosa
Poco habitual en el primer mundo, es descripta ms
comnmente en zonas poco desarrolladas.
Etiologa: 1) invasin bacteriana por herida penetrante, 2) por extensin de un proceso infeccioso localizado en zonas adyacentes a la ATM, 3) por bacteriemia
(septicemia) por una infeccin sistmica.
Signos y sntomas: dolor constante, se acenta con
el movimiento, tumefaccin. Fiebre. Los anlisis de
sangre y del lquido aspirado de la cavidad articular
pueden facilitar el diagnstico.
La artritis gotosa (rica) es una enfermedad metablica de origen desconocido. En esta enfermedad, los
tejidos articulares pueden estar inflamados por deposicin de microcristales de urato de sodio.
Prevalencia: es cercana al 0,3% en Europa del Oeste
y en los EE.UU. La falange proximal del dedo gordo
del pie, el tobillo y la mueca son las articulaciones
ms afectadas. Muy pocos casos involucran a la ATM
y son excepcionales. La escasez de reportes puede ser
explicada quizs por diagnsticos no acertados al ser
confundidos sus sntomas con otros patologas articulares.
Etiologa: se produce por depsito de cristales de uratos en el cartlago articular por exceso de cido rico
en el organismo. El cido rico es producto final de la
degradacin de la purina. La cantidad normal de cido
en el organismo es cercano a 1 g, puede llegar, en los
casos patolgicos hasta 20 a 30g.
Patologa: a la visin microscpica se observan los
depsitos de cido rico, acompaados por cambios
inflamatorios.
Figura 4.33: Mordida abierta de la paciente correspondiente a las tomografas anteriores, producida por la prdida de
sustancia del cndilo derecho.
Cuadro clnico: el cuadro agudo de la AU es generalmente muy caracterstico. Las articulaciones afectadas se observan enrojecidas, calientes, inflamadas y
muy tensas. Durante el movimiento se produce dolor
severo y si la ATM est involucrada, las posibilidades de apertura bucal estn muy disminuidas. Si no
es tratada puede continuar por un da o ms, a veces
85
86
por semanas. El ataque puede, sin embargo, ser menos dramtico y la reaccin y el dolor menos severos.
Puede evolucionar hacia la cronicidad. Con el tiempo
pueden aparecer deformaciones semejantes a las reumatoideas. Puede haber osteoartrosis secundaria con
crepitacin en la ATM gotosa.
Diagnstico por imgenes: los cambios radiogrficos aparecen tarde. La caracterstica principal es una
lesin sea con prdida con forma de sacabocado.
Ms tarde, como lesin qustica.
Tratamiento: el tratamiento consiste fundamentalmente en el reposo y la administracin de antiinflamatorios. Adems, en el largo plazo se debern administrar drogas que promuevan la excrecin del cido
rico y, que a la vez, inhiban su formacin.
2.1.4
Artritis psorisica
Los procesos cutneos psorisicos son de prevalencia

escasa en las poblaciones generales (1,2%). De estos,
slo el 6% alcanza a involucrar la ATM. La posibilidad
de su diagnstico diferencial est en la historia clnica del paciente que manifiesta alteraciones cutneas
crnicas. El diagnstico diferencial se establece con
la artritis reumatoidea, siendo las pruebas serolgicas
determinantes para un correcto diagnstico.
Para Norman 79, la artritis psorisica es la asociacin
de psoriasis cutnea y/o de las uas con artritis seronegativa. En general se ubica en articulaciones perifricas, es de carcter leve y asimtrico, pero puede
llegar a ser grave. Estn ms comnmente afectados
los dedos de los pies que de las manos.
Etiologa: de causa desconocida.
Diagnstico por imgenes: se observa frecuentemente de manera similar a las alteraciones asociadas a
la osteoartrosis y artritis reumatoidea.
Tratamiento: al ser de causa desconocida no se dispone de tratamiento especfico. Pueden utilizarse, como
terapia de apoyo, antiinflamatorios no corticoideos.
Fisioterapia. Calor hmedo y ultrasonido. Es importante la consulta con especialistas reumatlogos.
2.2. Afecciones de la atm por

alteraciones de crecimiento
2.2.1. Por crecimiento excesivo
Hiperplasia condilar osificante: se caracteriza por
el crecimiento excesivo del cndilo, cuello y en algunos casos de la rama ascendente mandibular. La estructura sea de los elementos involucrados mantiene una morfologa bastante similar a la normal, pero
con un sustantivo aumento de tamao. Este hecho
es significativo cuando se establece el diagnstico
diferencial con el osteoma y con el osteocondroma,
que presentan mayor irregularidad de su contorno y
una anarqua estructural aumentada de su esponjosa,
sobre todo el ltimo de los mencionados. De causa
desconocida, se observan dos formas de presentacin 80:
a. Hiperplasia hemimandibular: en la hiperplasia mandibular se observa aumento del tamao
condilar, que puede extenderse tambin involucrando el cuello, rama ascendente y cuerpo del
maxilar. Este crecimiento termina abruptamente
a nivel de la snfisis, no habiendo desplazamiento
de la lnea media, y por lo tanto no invade la hemimandbula del otro lado. Dada esta circunstancia no hay desplazamiento del mentn o ste es
mnimo, siendo el crecimiento de carcter prioritariamente vertical. Puede haber dolor a nivel
de la ATM involucrada, pero en muchos casos es
asintomtica. Esta afeccin es ms agresiva que la
elongacin hemimandibular.
En el caso que aqu se presenta (Figs. 4.34, 4.35, 4.36),
paciente de sexo femenino, adulta joven, se puede observar el elongamiento vertical de la rama ascendente,
casi sin corrimiento de lnea media y el gran aumento
de tamao del cuello y de la cabeza condilar. La paciente se present con dolor moderado en la ATM del
lado afectado y tambin dolor a la palpacin muscular del mismo lado. Tratada con terapia bsica y un
dispositivo oclusal miorrelajante, ya que la paciente
sealaba actividad parafuncional conciente, el dolor
desapareci en unos pocos das. Esto hizo presumir
que el dolor no estaba originado por la hiperplasia. Se
realiz una centellograf a y se observ que el proceso
estaba inactivo.
Figura 4.34: Paciente con hiperplasia hemimandibular. Foto

de su rostro.
Figura 4.35: Rx de crneo frontal de la misma paciente.
tejido seo, con su presencia en la zona examinada,

por lo que reconocer si la patologa est en perodo
de crecimiento activo (Fig. 4.37).
Figura 4.36: Tomografa computada coronal de rama y cndilo afectados.
Centellograf a: es el estudio de eleccin para el reconocimiento de la actividad del proceso. A travs de este
examen es posible detectar si la patologa est activa o
inactiva. Se realiza a travs de la inyeccin intravenosa
de pirofosfato de tecnecio. El pirofosfato posee gran
facilidad para fijarse en el tejido seo, mientras que
la sustancia radioactiva, el tecnecio, ser el marcador
que seale la mayor o menor actividad metablica del
Figura 4.37: Centellografa en la que no observa actividad

metablica.
87
88
Tratamiento: se aconseja el tratamiento quirrgico

durante el crecimiento. Actualmente se considera que
debe hacerse ciruga en la fase activa tan pronto se hace el diagnstico. La misma deber llevarse a cabo con
independencia de la edad cuando el examen centellogrfico indique actividad moderada o severa.
b. Elongacin hemimandibular: en este caso hay
desplazamiento horizontal y corrimiento de la
lnea media, por lo tanto, el mentn se proyecta
hacia el lado no afectado, presentando el paciente
el esquema clsico de las asimetras esqueletales.
Dada esta circunstancia, en algunos casos puede
observarse mordida invertida lateral. Tambin
puede estar presente, en los casos graves, mordida
abierta del lado afectado. El desvo es generalmente mayor a nivel del mentn que de la lnea media
dental y en algunos casos puede observarse inclinacin de los ejes de los dientes anteriores para
compensar el desvo esqueletal (Fig. 4.38 a-b).
2.2.2. Por crecimiento disminuido

a. Hipoplasia condilar: se presenta con disminucin
del tamao condilar, que es variable, pero generalmente conservando la morfologa normal.
Frecuencia: ms frecuentemente unilateral, aunque
las bilaterales no son excepcionales, como se puede
observar en la Fig. 4.39. Pueden estar asociadas a anquilosis. Tiene mucha importancia la edad en que da
comienzo la enfermedad por las consecuencias en el
crecimiento y desarrollo. Antes de los 5 aos da lugar
a deformaciones graves.
Etiologa: las causas asociadas a la hipoplasia condilar
adquirida son: a) Por traumatismo debido a: radiacin
ionizante, parto. b) Infecciosa: septicemia neonatal. c)
Artropata sistmica: artritis reumatoidea juvenil. d)
Neoplasia (extremadamente rara). e) Miositis osificante
progresiva.
Edad: adolescencia temprana, agravndose durante

el crecimiento mandibular, termina cuando cesa el
crecimiento facial, generalmente a fines de la segunda
dcada de vida.
Tratamiento: contrariamente a lo aconsejado en la
hiperplasia mandibular, la tcnica quirrgica a nivel
condilar es rara vez aplicable durante la fase activa en
esta patologa. La conducta apropiada es esperar hasta
la inactividad del proceso, generalmente los 18 aos,
y proceder a la resolucin quirrgica con apoyo del
ortodoncista para el alineamiento dental y armonizacin de las arcadas.
Figura 4.38a-b: Rx correspondiente a una elongacin hemimandibular donde se observa corrimiento de la lnea media.
Figura 4.39: Rx panormica de un caso de hipoplasia condilar.
Figura 4.40: Rx panormica de un paciente con aplasia condilar. (Gentileza del Dr. R. Luberti).
Tratamiento: la ciruga interceptiva durante la infancia

es un concepto relativamente nuevo. Es de gran importancia para minimizar o prevenir las deformaciones tardas. Quirrgicamente es de eleccin el implante de un
injerto costocondral posterior a la liberacin quirrgica
de la anquilosis asociada. A posteriori deber realizarse
tratamiento ortodncico. Se ha comprobado suficientemente que se produce un crecimiento lineal a partir
de los injertos costocondrales transplantados en series
de pacientes jvenes. Cuando la patologa adquirida en
la infancia se presenta en el adulto, si no hay anquilosis,
se debe aceptar a la ATM como una unidad funcional y
corregir la deformacin facial por el medio ms apropiado 81.
Tratamiento: quirrgico.
b. Aplasia y/o hipoplasia (congnitas): los pacientes con aplasia o hipoplasia condilar de desarrollo
(congnita) son relativamente raros, y la mayora
estn incluidos dentro del sndrome de microsoma craneofacial.
a. Osteoma: puede presentarse con cierta organizacin trabecular o por el contrario sin diseo
trabecular, como un hueso ebrneo y muy radiopaco al examen radiogrfico, con bordes generalmente lisos (Figs. 4.41, 4.42). Cuando est
poco desarrollado, puede haber confusin en el
diagnstico diferencial con un ostefito o cuando
ha alcanzado mayor desarrollo, con la hiperplasia
osificante condilar. Se puede localizar en el cuello
o en la cabeza condilar.
Frecuencia: el 70% es unilateral y se presenta en uno de

cada cinco mil nacimientos. Es habitual que los nios
sean prematuros.
Signos y sntomas: los pacientes pueden mostrar todos
los grados de hipoplasia de la mandbula, desde una disminucin mnima hasta la agenesia completa de la rama
ascendente y de parte del cuerpo del lado afectado. En
todos los casos se presenta conjuntamente con hipoplasia de los msculos masticadores. Las malformaciones
del odo externo varan desde una aplasia completa hasta un pabelln auricular arrugado (Fig. 4.40)
2.2.3. Neoplasias
Los tumores a nivel de la articulacin temporomandibular son muy poco habituales. Generalmente son
benignos y por su desarrollo trpido, poco agresivo e
indoloro, su presencia se detecta, en un gran nmero
de casos, como un hallazgo a partir de exmenes radiogrficos que estn vinculados a otras patologas. Las
neoplasias ms habituales son el osteoma y el osteocondroma.
Benignos
Tratamiento quirrgico
b. Osteocondroma: como se observa en la radiograf a correspondiente (Fig. 4.43) la morfologa
del osteocondroma es absolutamente irregular y
sus bordes son anfractuosos y no lisos como en el
89
90
Figuras 4.41 y 3.42: Rx de un osteoma condilar. (Gentileza

del Dr. R. Luberti).
osteoma. Su localizacin ms habitual es la porcin anterolateral del cndilo.
Tratamiento: quirrgico
Malignos: los originarios con localizacin condilar,
condrosarcoma y sarcoma osteognico, son excepcionales y de carcter osteoltico. Ms habitualmente se
presentan a partir de metstasis de tumores ubicados
en pulmn, mama, rin intestino y tiroides.
Figuras 4.42.
Tratamiento: quirrgico
3.

Afecciones de la atm por

alteraciones del rango de
movilidad
3.1. Hipomovilidad
3.1.2. Anquilosis
La anquilosis es la ausencia total de capacidad funcional de la ATM por inmovilizacin condilar. Se clasifica
segn sean los tejidos involucrados en: 1) fibrosa, 2) fibrosea, 3) sea (Fig. 4.44). De acuerdo a las reas involucrados, puede ser: 1) intracapsular y 2) extracapsular.
La extracapsular puede manifestarse con una arquitectura reconocible de la rama mandibular y coronoides,
aunque esta ltima puede presentarse un tanto alargada
y cierto grado de deformacin condilar, o un segundo
tipo donde todas las estructuras de la mandbula estn
perdidas y la rama est representada por un amplio bloque seo de radiodensidad uniforme, que se extiende
Figura 4.43: Rx de osteocondroma (gentileza del Dr. R. Luberti).
sin discontinuidad por encima del temporal y de la base

de crneo. Si el proceso se desarrolla durante la niez,
el cuadro se agrava por las alteraciones de crecimiento:
cara de pjaro, micrognasia, dieta restringida, caries,
enfermedad periodontal.
Etiologa: a) Trauma: la ms habitual. b) Artritis infecciosa. c) Artropatas sistmicas (artritis reumatoidea,
b. Recurrente: recurrente: cuando la luxacin se

reitera peridicamente, aun dentro de la funcin
normal mandibular.
c. Crnica: excepcional, cuando se halla instalada,
sin tratamiento, durante un perodo extenso produciendo invalidez oral. Se han publicado casos
de luxacin crnica con duracin mayor a un
ao82.
Etiologa: hipertona muscular asociada a flaccidez
ligamentaria y/o capsular. Tambin por posible alteracin morfolgica de las superficies articulares, tales como la empinada inclinacin y desarrollo del tubrculo
cigomtico.
Figura 4.44: Rx correspondiente a un caso de anquilosis sea.

(Gentileza del Dr. R. Luberti).
psorisica, espondilitis anquilosante). d) Radioterapia.

e) Osteocondroma. f ) Idioptica.
Tratamiento: quirrgico.
3.2. Hipermovilidad
3.2.1. Luxacin
La luxacin mandibular o bloqueo a boca abierta es
aquella que por un movimiento de apertura mximo se
produce la traba mandibular a boca abierta sin posibilidades de cierre. Puede ser uni o bilateral. En la unilateral, el mentn se desva hacia el lado contrario, no
pudindose palpar el cndilo del lado afectado. En la
bilateral, el mentn est centrado, con traba en apertura
manifiesta. Se clasifica en:
a. Aguda: es aquella que se produce accidentalmente, generalmente durante una apertura forzada
(ej. ingesta de alimentos de gran tamao, bostezo,
etc.). En esta circunstancia el cndilo se desplaza
ampliamente en sentido anterior, superando el lmite funcional, ubicndose por delante y arriba
del tubrculo cigomtico con imposibilidad de
retroceder, inmovilizado dentro de la cpsula y
generando bloqueo a boca abierta.
Tratamiento: el tratamiento inmediato a la luxacin

aguda es una maniobra manual consistente en una presin distal sobre el mentn previa apertura mxima de
la boca por parte del paciente. Si con esta maniobra no
se consigue la reposicin condilar de cierre, se ubicarn
los dedos pulgares de ambas manos a nivel de los ltimos molares inferiores y se realizar un movimiento
hacia abajo y luego hacia atrs. No se deber intentar
inicialmente el movimiento de distalizacin mandibular
sin antes ejercer un movimiento inferior vigoroso para
destrabar el cndilo por debajo del tubrculo cigomtico. Durante esta maniobra se debern proteger los dedos con gasa, porque el cierre se produce generalmente
de manera brusca. Si con esta maniobra tampoco se
logra el cierre y hay sospecha de espasmo activo de los
msculos es conveniente realizar anestesia.
El tratamiento de apoyo para evitar la recurrencia es
similar al utilizado en las subluxaciones y consiste en
la enseanza de la apertura bucal limitada y en eje de
bisagra, sin traslacin posteroanterior, y el fortalecimiento de las fibras horizontales del temporal en base
a ejercicios de resistencia durante los movimientos
propulsivos. Tambin se aconseja el uso de bandas
elsticas del tipo de las alastic sujetas con botones vestibulares que limitan la apertura a los 35 mm y sirven
como un elemento de aviso para la limitacin voluntaria de la apertura (Fig. 4.45).
Cuando las tcnicas conservadoras no impiden la recurrencia est indicado el tratamiento quirrgico. La
tcnica de eleccin es la de Myrhaug H 83 que consiste
91
92
Figura 4.45: Bandas elsticas instalada en un caso de luxacin

recurrente.
en una eminoplastia por aplanamiento del tubrculo

cigomtico.
4.
Por trauma
4.1. Sin fractura

El dao producido por un trauma directo, cuando el
impacto se localiza sobre la ATM desde el plano lateral o, el ms comn, a travs de un trauma indirecto, al
impactarse la mandbula en un lugar ms alejado, generalmente a nivel del mentn, pueden producir distintos efectos, segn la violencia con que se produjo.
Recibido un impacto moderado a nivel del mentn este
puede provocar edema en el tejido retrodiscal (retrodiscitis) de la ATM, inflamacin de la cpsula y/o del
tejido sinovial (sinovitis) y en determinadas circunstancias efusin serosa. Si esta es severa puede llegar a
producir el desprendimiento del msculo pterigoideo
externo y avulsin de la cpsula 84 acompaada de un
derrame sanguneo (hemoartrosis). La hemoartrosis
es el factor etiolgico ms habitual de una subsiguiente anquilosis fibrosa y sea, y es un riesgo que se acenta cuando se realiza inmovilizacin prolongada. En
edad infantil puede llegar a ocasionar defectos de crecimiento en el cuello condilar y tambin en el cndilo, provocando anomalas de forma en la mandbula y
tambin en la oclusin 85. Cuando el trauma se efecta
a boca abierta o entreabierta el dao recibido es ms
grave, ya que en inoclusin la luxacin es ms amplia

que cuando la mandbula est contenida en mxima
intercuspidacin. El uso de intermediarios oclusales
entre los deportistas disminuye el riesgo descrito en
prrafos anteriores. Debemos describir tambin el denominado trauma por efecto ltigo (whiplash), que se
origina cuando el vehculo es impactado desde atrs y
la columna vertebral sufre una hiperextensin cervical
brusca, durante el desplazamiento anterior del tronco, lo que produce una apertura con hipertraslacin y
estiramiento o desgarro del tejido retrodiscal y colaterales y luego un cierre brusco con presin manifiesta
sobre la zona injuriada al comprimir el cndilo la retrodiscal contra la cavidad glenoidea 86. Este proceso
puede producir dao en el nervio auriculotemporal y
masetero 87. Para otros investigadores 88,89 el efecto ltigo no produce ningn tipo alteraciones articulares.
Tratamiento: el tratamiento estar directamente vinculado a la gravedad del trauma recibido y los tejidos
involucrados. De manera general se recomendar
terapia inicial basada en dieta blanda, limitacin de
la apertura, antiinflamatorios y en los primeros das
hielo, con intervalos frecuentes. Se recomendar al
paciente que este atento a limitar las parafunciones y
si continuaran las molestias podra indicarse la instalacin de un dispositivo oclusal miorrelajante (DOM)
y calor. Si observamos desviacin marcada en la apertura, inoclusin de un lado en cierre con corrimiento
mandibular hacia el lado no afectado, realizaremos de
inmediato estudios radiogrficos para observar la posibilidad de fractura a nivel de cuello, cndilo o rama
ascendente.
4.2. Con fractura
En razn que la mayora de los casos por fractura condlea se atienden en los servicios de ciruga maxilofacial
y no siendo habitual la consulta a nivel de especialistas
en disfuncin craneomandibular, este captulo slo
ser tratado someramente. Las fracturas en la ATM se
producen habitualmente de manera indirecta, siendo
la ms habitual por un impacto a nivel del mentn,
que produce generalmente la fractura del cuello articular. El diagnstico por imgenes proporcionar (Fig.
4.46) un dato generalmente decisivo. Clnicamente se
presenta, en un gran nmero de casos, con desviacin
mandibular en la apertura por prdida de insercin del
Figura 4.46: Fractura condilar.
pterigoideo externo del lado lesionado, dolor intenso,

edema a nivel de la ATM y la oclusin alterada. Este
cuadro variar de acuerdo al alcance del dao ocasionado a la ATM involucrada y a los tejidos y estructuras
vecinas si estuviesen comprometidas. El tratamiento
ser lo ms conservador posible y a menos que el fragmento seo impida la apertura mandibular, no deber
realizarse, en lo posible, ciruga alguna. Actualmente,
el tratamiento consiste en una mnima inmovilizacin
inicial, de tipo elstica, de cortsimo plazo. A posterio-
ri se liberar la actividad mandibular que inicialmente

deber ser muy moderada, incluyndose algn dispositivo (elsticos o placa con gua centralizadora) (Fig.
4.47) para corregir la desviacin que normalmente se
produce durante la apertura por desinsercin del pterigoideo externo del lado afectado. En muchos casos,
al cabo de un tiempo, se observa la neoformacin de
un cndilo que, aunque morfolgicamente deficiente,
alcanza a cubrir las necesidades de movilidad indispensables.
Figura 4.47: Dispositivo centralizador en el tratamiento de la fractura condilar. (Gentileza del Dr. H. Becerra).
93
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Captulo 5
AFECCIONES FUNCIONALES
DE LOS MSCULOS
97
Los msculos reaccionan frente a la agresin de los

agentes causales funcionales de dos maneras posibles:
el dolor y el acortamiento. En el primero de los casos,
la mialgia es uno de los sntomas ms habituales de los
pacientes disfuncionados, y es el principal factor motivador de la consulta clnica en los desrdenes musculares funcionales. En los procesos donde se observa
acortamiento de la longitud muscular, como en el caso de una contractura crnica, generalmente indolora,
el paciente slo concurre cuando la limitacin de la
apertura bucal es importante.
La localizacin de las zonas del dolor muscular a nivel
de la cara y el cuello es muy amplia, puede alcanzar,
la zona temporal, auricular y preauricular, la rama ascendente del maxilar, el ngulo gonaco, pmulo, rama
horizontal mandibular, porcin lateral del cuello, nuca,
etc. Esta localizacin es habitualmente determinada
con cierta imprecisin por parte del paciente, ya que
cuando se solicita que la seale, generalmente lo hace demarcando una zona amplia e imprecisa, a mano
abierta. Por el contrario, cuando la patologa dolorosa
es articular, como lo fue sealado oportunamente en
el captulo correspondiente, generalmente el paciente
seala con bastante precisin y con un solo dedo un
rea restringida y bien localizada donde se origina el
dolor. Es un primer dato para tener en cuenta en el
diagnstico diferencial de las patologas articulares vs.
las musculares.
El acortamiento muscular se produce a partir de la
rigidez de las estructuras fibrilares o a la contraccin ms o menos permanente de las mismas. Estas
alteraciones pueden agruparse, a su vez, 1) segn su
vinculacin inicial, asociadas a la actividad protectiva, como la co-contraccin (splinting) y el mioespasmo en circunstancias ms severas, ambas de carcter
agudo, de origen reflejo, provocadas principalmente
por la alteracin del input nervioso, o 2) aquellas que
presentan alteraciones mayormente localizadas en la
estructura fibrilar como la contractura muscular, generalmente crnica, que no tiene carcter reflejo y que
cuando alcanza cierto grado de severidad en la etapa
final del proceso puede producir prdida de la capacidad contrctil por alteracin de la estructura fibrilar
por degeneracin fibrtica.
Causas: las causas generadoras de los trastornos funcionales musculares son diversas. En los casos en que
se logra detectar el factor desencadenante con cierta
inmediatez, permitiendo un diagnstico correcto, se
facilita la instalacin de un tratamiento adecuado. Si
por el contrario no es posible detectar con certeza el
factor desencadenante, la obtencin de un diagnstico
adecuado y un tratamiento acorde ser dif cil. Adems se complicar el cuadro, ya que una patologa
inicialmente de carcter agudo se har crnica, con
las complicaciones que tal hecho genera al provocar
mayores dificultades para su resolucin. Es oportuno
mencionar que el dolor muscular es un dolor profundo y que por lo tanto puede afectar mecanismos a
nivel del SNC (sensibilizacin), produciendo dolor a
distancia, cronicidad e hiperalgesia.
Las investigaciones de laboratorio en lo referente al
dolor muscular pudieron demostrar disturbios microcirculatorios, decrecimiento del adenosintrifosfato y
fosfocreatina y un reducido rango de relajacin (90).
Las causas pueden ser locales o sistmicas.
a. Locales: fundamentalmente aquellas que alteran
el rgimen de actividad, los estmulos sensitivos
y/o la propiocepcin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Parafuncin: fundamentalmente bruxismo.

Alteracin de la altura oclusal.
Fractura dentaria.
Inyeccin anestsica.
Apertura prolongada.
Trauma.
b. Sistmicas
1. Estrs, a travs del sistema gama o la actividad simptica.
2. Enfermedad aguda.
3. Infecciones virales.
4.
5.
6.
7.
8.
Idiosincrasia (factores inmunolgicos).

Edad.
Sexo.
Dieta.
Factor gentico.
dolor, de carcter protectivo y generadas por accin

refleja: la co-contraccin y el mioespasmo, y aquellas
en las que el dolor generalmente est ausente: la contractura y la miofibrosis.
c. Idiopticas
Por ltimo, la tercera categora, que corresponde al

proceso inflamatorio: la miositis.
Clasificacin de los trastornos musculares

funcionales
Clasificacin de las afecciones musculares

funcionales
La clasificacin de las disfunciones musculares, segn

categoras patolgicas bien caracterizadas, no ha sido
tarea fcil.
1. Dolor muscular (como sntomas principal sin

acortamiento)

1.1. Mialgia localizada
1.2. Mialgia referida (dolor miofascial)
1.3. Mialgia generalizada (fibromialgia)
El motivo principal de este presupuesto es el desconocimiento, en un gran nmero de casos, de las alteraciones estructurales a travs de la observacin microscpica consecuente a los sntomas y signos que se
presentan ms habitualmente para cada una de las entidades. Por lo tanto, la mayora de las clasificaciones
han tenido dificultades para ser aceptadas en general
y se ha pasado de cierta sobre simplificacin como la
de generalizar a travs del trmino mialgia exclusiva
toda la patologa referida al msculo, como as tambin a la descripcin minuciosa de una gran cantidad
de entidades con diferenciaciones muy poco claras,
no slo en su expresin sintomtica, sino tambin respecto a la patognesis y nivel de alteracin estructural
de su histologa.
De acuerdo al criterio que permite la experiencia sostenida en el tratamiento de estas afecciones se conviene finalmente esta clasificacin que ha tomado en
cuenta inicialmente dos categoras sintomticas de
respuesta muscular a los agentes causales desencadenantes: el dolor y el acortamiento. El dolor muscular
se ha subdividido en tres tipos de mialgias segn su
localizacin:
1. Mialgia local.
2. Mialgia referida.
3. Mialgia generalizada (en los cuatro cuadrantes
del cuerpo).
En lo referido a la respuesta muscular por acortamiento, se subdividi entre aquellas que estn asociadas al
2. Acortamiento muscular (como sntoma principal, con dolor o no)

2.1. Co-contraccin (splinting)
2.2. Mioespasmo
2.3. Contractura

2.3.1. Miofibrosis
3 Inflamatoria
3.1. Miositis
1.
1.1.
Dolor muscular
Mialgia localizada
La presencia de uno o varios agentes causales de variado origen, que se enumeran en prrafos posteriores,
puede dar lugar a la iniciacin de un sntoma doloroso
a nivel muscular de tipo local. El dao tisular a nivel de
las fibras musculares es de dif cil deteccin, ya que los
cambios producidos son generalmente de magnitud
microscpica, y en la mayora de los casos de dif cil
determinacin por los escassimos cambios en la estructura histolgica.
El dolor muscular localizado es provocado por alteraciones locales mecnicas microtraumticas y/o alteraciones circulatorias. En esta secuencia se produce la
99
100
liberacin de sustancias algognicas como las prostaglandinas y la bradiquinina, comn a cualquier noxa.
Al ser excitadas las terminaciones libres nociceptivas
pueden a su vez liberar sustancias del tipo de los neuropptidos: sustancia P (SP), pptido calcitonina relacionada con genes (PCRG) que modifican el medio
externo extracelular. En el msculo que ha sufrido el
trauma y el microproceso inflamatorio asociado se
observa aumento de SP.
Si el proceso, por falta de tratamiento adecuado, entra
en cronicidad, se produce un fuerte aumento de las
neuronas centrales involucradas, apareciendo en muchas de ellas fenmenos de hiperexcitacin que provocan respuestas que normalmente no superaran su
umbral. La hiperexcitabilidad a nivel de las neuronas
espinales sera a su vez el principal factor generador
de hiperalgesia. Finalmente, estos procesos pueden
provocar, por intervencin de otros receptores (neuroquinina 1 y Metil aspartato [NMDA]) cambios en
la neuroplasticidad del SNC. Estos ltimos cambios
estaran directamente relacionados a la aparicin del
dolor espontneo, hiperexcitabilidad e hiperalgesia.
Para mayor informacin sobre estos mecanismos en
la fisiopatologa del dolor se recomienda ampliar la informacin en el Captulo 9.
Causas: las causas son variadas, pero siempre directamente vinculadas a aquellas capaces de provocar dao
localizado a nivel de la estructura fibrilar del msculo.
Si es por parafuncin (bruxismo) se deber a la noxa
generada por acumulamiento cido producido por la
falta de oxgeno en el metabolismo oxidativo del adenosintrifosfato, que pasa a ser anaerbico, dando como resultado la presencia de cido lctico. En algunos
casos pueden ingresar a nivel de la noxa sustancias algognicas que acentan el cuadro doloroso, no slo en
lo referido a su intensidad, sino tambin prolongando
en el tiempo la sintomatologa por sensibilizacin a
nivel del SNC (neuroplasticidad), como fue sealado
en prrafos anteriores, pasndose de un cuadro agudo a uno crnico, con todas las implicancias que este
hecho contiene. El dolor muscular retardado (DOMS,
Delayed Onset of Muscle Soreness) que se produce
luego de ejercicios intensos o no habituales puede ser
otro de los mecanismos generadores de dolor, tambin
es provocado por alteraciones en la microestructura
muscular, particularmente despus de la contraccin
muscular excntrica prolongada (91). Los tratamientos prolongados en dientes posteriores, donde es necesaria una apertura bucal mxima, pueden ser un
factor traumtico desencadenante en pacientes con
antecedentes subclnicos de patologa muscular. Algunas virosis pueden provocar mialgias, de origen sistmico. El dolor muscular puede, excepcionalmente, ser
de origen idioptico
Sntomas: dolor espontneo y a la palpacin muscular localizado y durante los movimientos. Tambin
disminucin de la capacidad funcional. Durante el reposo, en algunos casos, el msculo puede no presentar dolor espontneo.
Tratamiento: se informar al paciente que su afeccin no es grave y que generalmente no es progresiva
si el tratamiento es adecuado, pero que tiende a persistir por algn tiempo, sobre todo si ya ha entrado en
cronicidad, y puede recidivar.
Se indicar inicialmente tratamiento sobre el dolor
en base a analgsicos y antiinflamatorios, no corticoides. Es importante conseguir lo ms prontamente la
anulacin o alivio del dolor, ya que esto provoca una
disminucin de la tensin y ansiedad del paciente, que
derivar en la disminucin de la actividad parafuncional, adems del reconocimiento de un grado de control aumentado en el manejo del sntoma. Por lo tanto,
se indicar al paciente que la toma de los analgsicos
y/o antiinflamatorios deber hacerse continuadamente durante el perodo estipulado, y no se suspender
en los lapsos en que no haya dolor.
Adems, y acompaando la teraputica medicamen
tosa, se indicar el reposo muscular a travs de la
terapia bsica, descripta en el Captulo 6 sobre
teraputica general del paciente disfuncionado y la
necesidad de concienciar a nivel diurno el hbito de
apretamiento o frotamiento dentario para impedir su
realizacin.
Adems de las indicaciones para evitar la parafuncin
diurna, en estos casos, se confeccionar un dispositivo oclusal miorrelajante. Las indicaciones para su uso
estarn directamente relacionadas a los perodos en
que se sospecha, por la aparicin de los sntomas, la
actividad parafuncional. Si estos se manifiestan por la
maana se indicar el uso nocturno del dispositivo, si

fueran por la tarde o primeras horas de la noche se
indicar que lo sea durante el da. En el comienzo del
tratamiento siempre se indicar el uso parcial del dispositivo, tanto sea por la noche o en el da, ya que se
debe evitar su uso continuado durante las 24 horas. En
caso de que el paciente presente bruxismo nocturno
y diurno no controlable y con el uso parcial del dispositivo oclusal no se obtenga resultados positivos se
deber indicar su instalacin durante las 24 horas del
mismo. En estos casos es conveniente la confeccin
de dos dispositivos oclusales miorrelajantes, uno en el
maxilar inferior de uso diurno y otro en el superior
para ser usado durante la noche.
tos no mayores al tamao de una arveja o con forma

acordonada. Cuando el punto gatillo est activo al ser
presionado con el pulpejo del dedo provoca la descarga dolorosa que puede manifestarse en otras reas del
msculo, en otros msculos y tambin a nivel dentario
y en zonas alejadas del macizo craneofacial. El mapa
de las distintas localizaciones de descarga dolorosa a
partir de la activacin de los puntos gatillos se pueden
observar en las Figs. 5.3 a 5.8. En algunos casos la activacin del punto gatillo no provoca dolor a distancia,
se dice entonces que el mismo est latente, en estas
circunstancias el diagnstico puede complicarse y generar un resultado errneo.
A partir de estudios realizados en 1952 por Travel

(92) se pudo reconocer zonas de localizacin dolorosa que no se correspondan con la ubicacin de la
lesin. Los puntos anatmicos generadores del dolor
referido se ubicaban a cierta distancia de donde se
expresaba. Estas reas se denominan puntos gatillo o
desencadenantes. Generalmente pueden observarse
en la superficie muscular como pequeos abultamien-
Los mecanismos por los cuales se produce el dolor referido con localizacin en reas distantes al de la noxa
que le da origen es que este se proyecta por otras vas
nerviosas distintas a las primariamente afectadas (ej.,
dolor por infarto de miocardio que se refiere al brazo)
debido a: 1) Fenmeno de convergencia: al subncleo
caudal, principal receptor de las sensaciones dolorosas convergen numerosos aferentes nociceptivos: de la
pulpa dental, de los msculos masticadores, de la piel,
de la mucosa y de la ATM, fenmeno que provocara la diseminacin y la falta de localizacin del dolor
puesto que muchas de estas aferentes pasan a engrosar fibras eferentes pero en un nmero mucho menor.
2) Por la continuidad de la excitacin de la neurona
primaria que generara acumulacin de la sustancia
transmisora en la sinapsis, impregnando por exceso
de neuronas adyacentes estimulndolas y provocando
dolor en localizaciones alejadas que no estn afectadas por la noxa primaria.
Figura 5.1: Localizacin del rea dolorosa.
Figura 5.2: Infiltracin anestsica.
Si superada la sintomatologa dolorosa hay persistencia

en algn rea muscular, es conveniente la infiltracin
anestsica sin vasoconstrictor en esa localizacin, en
cantidades pequeas. La infiltracin se repetir semanalmente hasta la consecucin del alivio sintomtico
(Figs. 5.1, 5.2).
1.2.
Mialgia referida. Dolor miofascial
101
102
Figura 5.3: rea de irradiacin del masetero superficial

inferior.
Figura 5.4: rea de irradiacin del masetero profundo.
Figura 5.5: rea de irradiacin del pterigoideo externo.
Figura 5.6: rea de irradiacin del temporal.
Figura 5.7: rea de irradiacin del esternocleidomastoideo.
Figura 5.8: rea de irradiacin del trapecio.
103
104
Causas: de origen poco claro, poco es lo que se sabe

con certeza en lo referido a las causas asociadas de esta afeccin. Se pueden considerar desde las idiopticas a la mialgia crnica. Alteracin de los mecanismos
del sueo, fatiga, estrs, metablicos. Como se puede
observar, tiene algunos puntos en comn con las causas asociadas al sndrome de fibromialgia, no slo por
cierta coincidencia de las causas en s mismas, sino
tambin por la falta de elementos comprobatorios de
los mecanismos y causas etiognicas.
4 cuadrantes del cuerpo, con una duracin mnima de

tres meses. Tambin se denomina esta patologa con
el nombre de fibrositis, aunque actualmente se lo considera poco especfico.
Sntomas: dolor que aumenta durante la funcin, hallazgos de puntos gatillos y alteracin funcional moderada.
Sntomas: clnicamente se observa disfuncin estructural, dolor en reposo que aumenta en la funcin, debilidad y fatiga. No presenta dolor a distancia, s a la palpacin local. Como puede observarse muchos de estos
signos y sntomas son comunes a los de la Disfuncin
Temporomandibular, y en algunos casos, se podran incluir algunos pacientes con disfuncin temporomandibular como un subgrupo de este sndrome.
Tratamiento: el tratamiento deber comenzar tratando de reducir la presencia de los puntos gatillos,
a travs de la compresin digital (dgito puntura) o
en base a infiltracin anestsica en pequeas cantidades. Si la localizacin del punto gatillo ha sido
precisa, al introducir la aguja de nuestra jeringa el
paciente sentir una clara respuesta dolorosa, que
nos seala el acierto de nuestra localizacin. A partir
del tratamiento a nivel de los puntos desencadenantes se debe realizar una terapia con fro, en base a
spray o con un bloque de hielo, siguiendo el msculo
longitudinalmente con ejercicios de elongacin simultneos. Sin embargo, como en los casos de patologas musculoesqueletales, los factores psicolgicos,
de estrs, conductuales y/o las interacciones sociales,
pueden tener gran influencia, mucho mayor que la
noxa a nivel de la estructura muscular. Por lo tanto,
la exigencia del tratamiento, al igual que en los casos
de dolor crnico deber hacerse en equipo en los que
se incluya especialistas psiclogos para la realizacin
de teraputicas de apoyo en esa rea. De sospecharse
desrdenes del sueo y cronicidad manifiesta, el tratamiento con tricclicos en dosis mucha ms pequeas que para el tratamiento de la depresin puede ser
muy conveniente.
1.3.
Mialgia generalizada. Fibromialgia
Es un sndrome caracterizado por dolor musculoesqueletal sistmico y crnico, que abarca varias zonas
del cuerpo, con un mnimo de 11 puntos dolorosos,
entre las 18 zonas sensibles a la palpacin y en 3 de los
Causas: es de carcter idioptico, aunque puede observarse posteriormente a mialgias agudas continuadas, estrs, estado de salud general disminuido, vida
sedentaria, trastornos del sueo, dolor de cabeza y
ansiedad.
Tratamiento: debe ser derivado a tratamiento mdico especializado.

2.
2.1.
Acortamiento muscular
Co-contraccin (splinting)
Es una rigidez refleja protectiva, producida por el aumento de tono de los antagonistas durante la contraccin del agonista. Por lo tanto, no hay lesin localizada
a nivel muscular, sino una alteracin de los procesos
reflejos, sobre todo en el de apertura, que se modifica
por presencia de elementos nocivos, que se expresa a
travs de las interneuronas de los patrones generadores rtmicos a nivel del SNC.
Esto provoca en el sistema masticatorio aumento del
tono de los depresores mientras actan los elevadores,
provocando una fijacin muscular parcial. El paciente
presenta dolor durante la funcin, no durante el reposo, hay limitacin de la apertura, pero que desaparece
cuando la misma se realiza lentamente. Se instala inmediatamente de producido el efecto causal.
Causas: las causas pueden ser de variado origen pero
finalmente van a generar modificaciones a nivel del
input nervioso (alteracin de los propioceptores y/o
de los estmulos sensoriales): alteracin a nivel de las
ATM de tipo inflamatorio doloroso, disfuncin por

desplazamiento discal, modificaciones oclusales agudas (obturacin o corona alta), patologas a nivel de
la mucosa que provocan dolor al movilizar la mandbula (herpes, aftas, capuchones de terceros molares
retenidos), aumento de estrs, dolor profundo.
Sntomas: el paciente presenta dolor durante la funcin, no durante el reposo, hay limitacin de la apertura, que desaparece cuando la misma se realiza lentamente o con ayuda del operador. Esta maniobra debe
realizarse tambin lentamente, para no producir dolor,
ya que en presencia del mismo se provocar, de inmediato, la inhibicin de la apertura a su rango normal.
Tratamiento: en conocimiento que la alteracin no
est localizada en el msculo sino en los mecanismos
reflejos, deber establecerse la causa que produjo su
modificacin para realizar su tratamiento inmediato.
De nada valdr el tratamiento sobre el msculo que no
est localmente afectado y por lo tanto la teraputica
se limitar exclusivamente a la causa que produjo la
patologa y que variar segn las caractersticas de la
misma. Si es una inflamacin y/o infeccin vecina (pericoronaritis, etc.) con antiinflamatorios y/o antibiticos. Por alteracin oclusal (corona alta) se deber
corregir con desgaste o renovacin para armonizar la
oclusin. Si la causa es un aumento agudo de la parafuncin, se deber indagar sobre cambios inmediatamente anteriores en la relacin laboral, o presencia de
factores psicoemocionales capaces de un aumento del
estrs, reconocidos por el paciente inmediatamente
previos a la instalacin de la patologa.
Si tratada la causa no desaparecen los sntomas esto
se deber a que no hemos acertado en el factor causal
o ha habido un mal reconocimiento de la patologa, y
por lo tanto debemos reformular el diagnstico.
2.2.
Mioespasmo
Es una contraccin refleja, aguda, completa y dolorosa del msculo, que pudo haber tenido una iniciacin
de carcter protectivo, y que provoca el acortamiento y endurecimiento del msculo afectado. Es mucho
ms severa que el splinting, ya que el paciente tiene
limitaciones en el rango de movilidad de mayor im-
portancia, que no puede resolver espontneamente, ni

siquiera con ayuda del operador.
El ejemplo clsico y ms severo del espasmo muscular
es el trismus.
Causas: generalmente estn asociadas a trauma vecino al msculo afectado, de tipo infeccioso-inflamatorio (ej., pericoronaritis del tercer molar inferior),
tratamientos prolongados en dientes posteriores, cuadros postquirrgicos por extraccin complicada de
terceros molares retenidos, anestesias tronculares con
soluciones muy concentradas o tcnica deficiente, esta
ltima la causa ms habitual. Con respecto a este ltimo punto, Takara et al. (93) sealan que la difusin del
anestsico dentro de las fibras musculares puede causar inflamacin y trismus debido fundamentalmente a
incremento de Ca+, inhibicin de la actividad ATPase
e incremento de la permeabilidad de la membrana del
retculo sarcoplsmico.
Sntomas: el paciente presenta limitacin del rango
de movimiento severo, habitualmente el de apertura,
y de acuerdo a las entidades musculares involucradas
tambin puede haber limitacin en lateralidad y protrusin. Cuando el paciente o el clnico pretende forzar
la apertura, se produce dolor casi de inmediato. En los
primeros estadios hay dolor en reposo, generalmente
de corta duracin, presentndose posteriormente slo durante la exigencia funcional forzada. El paciente
puede presentar cambios posicionales en la oclusin.
Se observar lateroversin cuando el pterigoideo externo de un solo lado est afectado o posicin propulsiva si estn afectados ambos.
Tratamiento: en primer lugar deber atacarse el
factor causal. Si se trata de un proceso inflamatorioinfeccioso vecino, tales como una pericoronaritis o
extraccin traumtica de un tercero inferior, se proceder a medicar antiinflamatorios, y/o analgsicos y/o
antibiticos, hasta lograr su resolucin. Una vez que
el cuadro agudo ha cedido y no hay presencia de dolor, se debern realizar tcnicas kinsicas apropiadas
para conseguir normalizar la apertura bucal. En el captulo correspondiente se informa al respecto. Es conveniente recordar que los procedimientos deben ser
exclusivamente manuales, que estn contraindicados
los dispositivos mecnicos (abrebocas, broches para la
105
106
ropa, etc.) absolutamente, ya que el uso de los mismos

pueden provocar dolor cuando se realiza la extensin
forzada de la apertura y eso conlleva de inmediato a
una respuesta protectiva dolorosa que vuelve a limitar la apertura, perdindose todo lo logrado. Durante los ejercicios de elongacin, por lo tanto nunca se
debe generar dolor, siendo el lmite del estiramiento
durante la apertura forzada la aparicin de una molestia ligera que el paciente debe reconocer para evitar la
sobreextensin.
El paciente deber cumplir con las indicaciones generales de la terapia bsica, pudindose agregar algunas
sesiones de ultrasonido. Si hay sospecha de parafuncin est indicada la confeccin de un dispositivo
oclusal miorrelajante.
2.3.
Contractura
La contractura es un proceso de acortamiento parcial

de las fibras musculares, crnico, no reflejo, generalmente indoloro.
Causas: la causa es generalmente de dif cil reconocimiento, ya que generalmente es bastante remota. La
patologa se presenta comnmente de manera paulatina y con una progresin lenta sin que el paciente perciba, en los primeros estadios, la modificacin del rango de movimiento. Cuando la contractura es de ambos
pterigoideos externos el paciente puede percibir con
mayor inmediatez la presencia de la anomala ya que
se produce un deslizamiento propulsivo mandibular.
La noxa iniciadora puede ser de origen traumtico,
una mialgia de desarrollo trpido y atenuado. Los pacientes con hbito acendrado y severo de frotamiento
dentario, generalmente adultos jvenes del sexo masculino, con dao gravsimo a nivel oclusal por desgaste, generalmente presentan como sntoma nico una
limitacin en la apertura moderada e indolora.
Sntomas: limitacin de la apertura bucal de larga data, que presenta durante la apertura un end feel con
limitacin bastante abrupta, pero que permite una hiperextensin mnima ms forzada que en el espasmo
y el splinting, pero menor al bloqueo articular. Puede

haber deslizamiento propulsivo o en lateralidad segn
sea la contractura de los dos pterigoideos externos
conjuntamente o de uno de ellos, respectivamente. El
paciente generalmente no presenta dolor espontneo,
salvo en los primeros estadios o cuando se ejerce fuerte sobreextensin manual en la apertura.
Tratamiento: 1) Si es posible reconocer la causa iniciadora, proceder al tratamiento adecuado para su
resolucin. 2) Ejercicios de elongacin muscular, aumentando la apertura, sin provocar dolor, con la maniobra manual a travs del dedo pulgar en el borde incisal de los superiores y el ndice en el de los inferiores.
Si hubiera una contractura de ambos pterigoideos, con
posicin propulsiva de la mandbula, el uso de ejercicios con las laminillas de Long es til para producir el
elongamiento y la normalizacin de la relacin oclusal. Efectuar ejercicios de relajacin segn se informa
en el captulo respectivo. 3) Medicacin con relajantes
musculares si se trata de una contractura no dolorosa,
que debe estar acompaada de analgsicos y antiinflamatorios si por el contrario hubiera sintomatologa
dolorosa. 4) Ultrasonido y/o las tcnicas que correspondan segn indicacin del fisiatra.
2.3.1. Miofibrosis
Cuando la contractura se prolonga en el tiempo puede
haber degeneracin miofibrtica a nivel de la estructura muscular, disminuyendo la capacidad elstica,
con limitacin indolora de la apertura y end feel firme.
Es de muy dif cil diagnstico diferencial con la patologa recin tratada.
Causas: un largo perodo con actividad disminuida
y una cierta condicin individual del tejido muscular
puede generar esta metaplasia.
Sntomas: limitacin de apertura indolora de larga
data con end feel abrupto y muy firme, que no permite
ningn tipo de elongacin extra.
Tratamiento: quirrgico, por desbridacin del tejido
fibrtico.
3. Inflamatoria
Bibliografa
3.1. Miositis
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Los procesos inflamatorios agudos no son muy habituales a nivel de los msculos masticadores. Es rara la
observacin de los msculos temporales o maseteros,
por nombrar algunos en los que tenemos posibilidad
de visin directa, con edema, rubor y calor, la trada
caracterstica de esta lesin. Las miositis crnicas,
bastante excepcionales, pueden conducir a procesos
de contractura ms o menos permanentes y, excepcionalmente, si no han sido correctamente tratados,
a procesos miofibrticos, con limitacin de apertura
indolora y permanente.
Es interesante destacar que algunos autores utilizan el
trmino miositis en procesos crnicos de dolor muscular, sin que a nivel histolgico y clnico se observen
las caractersticas propias de esta patologa.
Causas: generalmente se instalan a partir de un trauma directo o de un proceso infeccioso.
Sntomas: los sntomas se corresponden a los que habitualmente acompaan esta patologa: dolor y edema. Puede observarse tambin limitacin en el rango
de movimiento, debido fundamentalmente al dolor y
secundariamente al edema, que desaparece al resolverse la inflamacin. En los procesos crnicos pueden
aparecer signos de limitacin del movimiento ms
permanentes, de recuperacin ms dif cil.
Tratamiento: el tratamiento consiste primariamente
en resolver la inflamacin en base a medicacin antiinflamatoria y aplicacin de fro. Si la causa es de origen infeccioso se tratar con medicacin antibitica,
segn corresponda. Deber requerirse reposo a nivel
oral y, si hubiera sospecha de que existe actividad parafuncional, es necesaria la confeccin de un dispositivo oclusal miorrelajante. Si la limitacin en el rango de
movimiento continuara despus de resuelto el proceso
inflamatorio se realizarn los ejercicios de elongacin
manuales correspondientes como ya fueran indicados
en el tem correspondiente al tratamiento de los procesos por contractura o acortamiento muscular.
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Captulo 6
HISTORIA CLNICA Y DETECCIN

DE SIGNOS Y SNTOMAS DE LAS
AFECCIONES CRANEOMANDIBULARES
Y PRESENCIA DE CIERTOS SIGNOS Y
SNTOMAS DUDOSOS Y FORMAS DE
ACTUAR PARA OBTENER UN CORRECTO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
111
Historia clnica: la historia clnica, dentro del protocolo evaluativo, debe tener inicialmente un minucioso correlato de lo informado por el paciente en la
anamnesis. Esta debe contener: 1) los datos referidos a
la fecha de iniciacin de la patologa y su posible coincidencia con eventos que revelen, por su singularidad
y trascendencia, que podran haber actuado como factores desencadenantes, 2) formas de evolucin, perodos de mejoramiento y/o agudizacin de la patologa,
3) consultas a otros profesionales de distintas especialidades que tuvieron intervencin en su tratamiento,
4) mtodos teraputicos utilizadas y resultados, 5)
medicacin actual y frmacos utilizados en perodos
anteriores, resultados, 6) formas de presentacin de
los distintos signos y sntomas, 7) enfermedades significativas pasadas y presentes.
Se hace hincapi en todos estos detalles, porque la generalidad de los odontlogos no tienen hbito para la
redaccin de este captulo anamnsico en la historia
clnica, pero que en el tratamiento de estas afecciones es necesario detallar prolijamente para obtener un
cuadro clnico histrico completo que es fundamental en el tratamiento, principalmente, de los pacientes
que presentan dolor crnico.
Durante esta primera aproximacin al paciente disfuncionado, la entrevista debe desarrollarse en un ambiente sosegado y silencioso, sin interrupciones, proclive a
facilitar la comunicacin paciente-profesional, para obtener un buen rapport. Se debern escuchar las quejas del paciente con mucha atencin, no slo en lo que
respecta a su contenido, sino tambin teniendo muy en
cuenta la forma en que expresa sus sntomas, su disposicin para hacerlo y el grado de inquietud o temor que
dicho sntoma provoca, ms all de su intensidad.
El dolor no tiene forma objetivable de valoracin, y
slo es posible verificarlo a travs de lo que expresa
oralmente el paciente. Adems no solamente debe ser
valorado desde el punto de vista de su intensidad sino
tambin teniendo en cuenta el grado de tolerabilidad
con que el paciente lo soporta.
Es habitual encontrar en pacientes con dolor crnico de relativa intensidad una gran inquietud o temor
por la presencia del sntoma, que provoca un alto
ndice de intolerabilidad. La falta de reconocimiento
del factor causal y del control del dolor crnico pueden ser determinantes de esta conducta, por parte
del paciente.
En concordancia con lo antes mencionado y en conocimiento de la ntima relacin entre factores psicolgicos
y dolor crnico deben ser tenidos en cuenta, para lograr
un reconocimiento clnico integral de nuestro paciente,
algunos datos referidos su condicin psicolgica.
Reconocimiento de factores causales psicolgicos: la evaluacin de los aspectos psicolgicos que
pudieran estar asociados a los procesos de disfuncin
craneomandibular y sobre todo del dolor crnico son
de dif cil ponderacin, pero no por ello deben dejar de
ser tenidos en cuenta por el profesional clnico actuante. Aunque no se han hallado estructuras psicolgicas
que permitan caracterizar al paciente disfuncionado
con una determinada personalidad, pese algunos intentos 1, este hecho est lejos de invalidar la presencia
de cuadros de ansiedad, depresin, agresividad y/o estrs en pacientes con dolor crnico, especialmente en
patologas musculoesqueletales 2,3.
Maglione et al. 4 hallaron en un estudio sobre 52 pacientes disfuncionados un 67% de neurticos, 11% de
borderline y 7% de caracteropatas.
En el anlisis clnico respectivo se debern tener en
cuenta tres elementos vinculantes que pueden intervenir en esta relacin causal:
1. Interaccin social: incluye la presencia de episodios conflictivos referidos a: nivel de ingresos,
ambiente laboral, calidad del empleo o actividad
laboral, educacin, discriminacin, etc.
2. Conflictos vitales: consecuentes a la desvinculacin materno-paterna, muerte de los progenito-
res, etc. Segn Maglione et al. 5, la alta frecuencia

de sintomatologa disfuncional que hace pico a
los 30 aos hace suponer que el perodo que va
entre los 20 y 40 aos principalmente en su primer decenio, es cuando el individuo accede a un
alto nivel de competitividad en el rea intelectual,
econmica y laboral. Es el perodo, adems, en
que generalmente se produce su desvinculacin
paterno-materna. En las postrimeras del segundo decenio se podra situar la bsqueda y acceso
al estrato generacional correspondiente. Es posible suponer entonces que el individuo durante el
perodo mencionado sufre en alto grado procesos
estresantes y por lo tanto aumento de la tensin, ntimamente ligada a los factores causales
en los procesos de disfuncin. Aunque los conflictos vitales son comunes a todos los individuos,
para determinados subgrupos, estas condiciones
psquicas crticas pueden ser los factores desencadenantes y tambin perpetuantes de su patologa y, peor aun, de su cronicidad.
3. Conducta en la enfermedad: se refiere especialmente a la valoracin del sntoma, que es de carcter estrictamente individual y est relacionada
a experiencias previas, y que como sealamos
en prrafos anteriores, no slo est vinculada a
la intensidad del sntoma, sino al grado de tolerabilidad que asume el paciente frente al mismo.
La tolerancia al sntoma est generalmente asociada al conocimiento que el paciente tenga del
mismo, su control por parte del terapeuta y el reconocimiento de tal hecho por parte del paciente,
y, mejor aun, de la posibilidad de su resolucin.
La ganancia secundaria es otra actitud que puede presentar el paciente frente a la enfermedad y
que consiste en el aprovechamiento que hace el
paciente en tal situacin para obtener privilegios
de orden afectivo familiar y/ o social, aumento de
la atencin hacia su persona, limitacin de responsabilidades, ausentismo laboral, etc. El dolor
crnico es dif cil de separar de componentes psicolgicos diferenciados e involucra una intrincada mezcla de elementos a considerar: orgnicos,
psicolgicos, socioculturales, socioeconmicos,
etc., su tratamiento debe ser diferente al que se
realiza frente al dolor agudo, y generalmente exi-
ge la intervencin de un equipo multidisciplinario. De modo general se pueden incluir determinadas preguntas frente a la sospecha de aspectos
psicolgicos no resueltos por el paciente:
a) Est Ud. en un alto grado de ansiedad o bajo factores estresantes aumentados que son
coincidentes con la aparicin de los sntomas
o en la actualidad?
b) Est Ud. deprimido?
c) Ud. duerme mal?
d) Su sueo no es reparador?
En la Fig. 6.1 se muestra el protocolo de evaluacin
clnica cuantificada de Fricton, modificado 6, muy adecuado para la obtencin ordenada de los datos clnicos
con su correspondiente cuantificacin, que permite
comparar los resultados teraputicos durante los distintos perodos del tratamiento. La cuantificacin se
realiza a travs de la obtencin de ndices a partir de
la utilizacin de 1 0 como respuesta positiva o negativa, respectivamente, para cada uno de los signos y
sntomas evaluados. Sumadas las unidades para cada
ndice: 1) De movilidad alterada y dolor. 2) Dolor a la
palpacin de la ATM. 3) Dolor a la palpacin muscular. 4) Ruidos articulares, la suma para cada ndice se
divide por el nmero de tem (pg. 2 del protocolo) y
el resultado mostrar un ndice que va 0 a 1, donde el
cero significa ausencia de sntomas y el uno la mayor
cantidad de signos o sntomas para cada uno de los
ndices evaluados (con los valores intermedios ej., 0,18
0,35 0,70 etc. segn la gravedad de la alteracin).
La suma de todos los unos, como resultado de todas
las respuestas positivas de presencia de signos y/o sntomas, se divide posteriormente por 62 (que conforma la totalidad de los tems indagados), obtenindose
finalmente el ndice de Disfuncin Craneomandibular
de ese paciente, como se indica en la pg. 2 del protocolo. Estos resultados nos permiten, en las fechas correspondientes a los controles subsiguientes, observar
objetiva y cuantificadamente las mejoras o desmejoras
en el tratamiento de nuestros pacientes.
Una vez determinados los antecedentes y modo
de presentacin actual de la patologa a travs de la
anamnesis, se comenzar con las maniobras clnicas
para la deteccin de los sntomas y signos.
113
114
PROTOCOLO DE EVALUACIN CLNICA

Datos Personales
Fecha: __________ Atendido por: ____________________________
Apellido y Nombre: _______________________________________
Derivado por: ____________________________________________
Domicilio: ______________________________ Loc.: _____________
T.E.: _______________ Fecha de Nac.:_____________ Sexo: F - M
Historia Clnica:
Diagnstico:
___________________________________________
__________________________________________________Plan
de
tratamiento:
______________________________________
__________________________________________________
NDICE DE DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR (DCM)

............................................Fechas: .................
ndice DCM . ......................Div 62 = .................
Indice movim. mondib ..........Div 16 = .................
ndice palpacin ATM ...........Div 6 = .................
ndice palpacin muscular.....Div 6 = .................
ndice ruidos articulares.........Div 4 = .................
. ................
. ................
. ................
. ................
. ................
. ................
. .............
. .............
. .............
. .............
. .............
. .............
NDICE DE TOLERABILIDAD Y SENSIBILIDAD

Otras enfermedades: Artrosis - Artritis reumotoidea - Sinusitis - Otitis Especialistas consultados por su afeccin: ___________________
Realiza/ tratamiento psicolgico: Si __ No __ Porque ____________
_______________________________________________________
Realiza/ tratamiento kinesiolgico: Si __ No __
Traccin cervical: Si __ No __
Dolor. Tipo: Agudo - Crnico. Localizado - Difuso. Superficial - Profundo.
Pulstil - Urente. rea Involurada _____________________________
______________________________________________________
Otros Sntomas: Fatiga Mandibular - Bruxismo (consciente) - Dolor de cabeza - Zumbido - Vrtigo - Mareos - Hipoacusia - Glbulus
Figura 6.1a
Figura 6.1c: Protocolo de Friction modificado.
Is: ____________________________________________________
cero
el mayor que pueda imaginarse
Is: Intensidad Sensitiva - Qu nivel de Intensidad tienen sus sntomas habitualmente?
Is: ____________________________________________________
sin dificultad
el mayor que pueda imaginarse
To: Tolerabilidad - En qu medida le es difcil soportar o tolerar este problema por ms tiempo?
Figura 6.1b
Movimientos Mandibulares (16 tems)
FECHA:
Apertura Mxima (IncisIvo a Incisivo 40-60 mm
Hiperextensin pasiva en apertura (42 - 62) mm
Dolor en apertura
Limitacin In apertura
Irregularidad (salto) en apertura o cierre
Desviacin en 5 en cierre o apertura (2) mm
Desviacin lateral en mxima apertura (2) mm
Protrusin. Dolor.
LimItacin en protrusin (7) mm
Lateralidad derecha. Dolor.
Limitacin en lateralidad derecha (7) mm
Lateralidad izquierda. Dolor
Limitacin en lateralidad Izquierda (7) mm
Traba en apertura mxima (subluxacin)
Traba en traslacin condilar en cierre o apertura
Rigidez en la manipulacin de la mandbula
Total
Palpacin ATM (6 tems)

Derecha
Izquierda
Lateral
Posterior
Superior
PATM total
ndice de palpacin - IP
Extraoral - PE -
Derecha
Izquierda
Temporal anterior
Temporal medio
Temporal posterior
Masetero anterior
Masetero interior
Masetero profundo
Digstrico posterior
Pterigoideo Interno
Vertex
Total PE
Figura 6.1d
115
116
introoral - PI Pterigoideo externo

Pterigoideo interno
Insercin temporal
Total PI

Cuello y nuca - PN ECM superior

ECM medio
ECM inferior
Trapecio superior
Trapecio Inferior
Esplenio
Total PN
(36 items)
Ruidos artIculares - RA - (4 items)

Chasquido recproco
Apertura solamente
Lateralidad exclusiv.
Cierre exclusiv.
En apertura no
reproducible
Crepitacin fina
Crepitacin gruesa
Chasquido (popping)
audible sin estetosc.
RA total
Aspectos oclusales
Normo oclusin - Mesio oclusin - Disto oclusin
Entrecruzamiento: Normal - Profundo - Abierto.
Nmero de dientes: _______ Dientes en oclusin:
Desoclusin: S ____ No ____
Facetas: Tipos _______________________________________
Tratamiento: Por sustraccin - Por adicin - Por correccin
Figura 6.1e
DIAGNOSTICO POR IMGENES

Radiografas de ATM - Posicin condllar
Oclusin habitual:
Derecha - Normal - Intrusion - Extrusin - Protrusin - Retrusin
Izquierdo - Normal - Intrusin Extrusin - Protrusin - Retrusin
En mxima apertura: Derecha - Limitada - Normal Aumentada

Izquierda - Limitada - Normal - Aumentada
Alteraciones estructurales
Cndilo derecho __________________________________________________________________________________________
Cndilo izquierdo ___________________________________________________________________________________________
Techo y pared anterior derecha __________________________________________________________________________
Techo y pared anterior izquierda ___________________________________________________________________________
Resonancia magntica
ATM izquierdo:
Ubicacin del disco: Nornal Desplazado: Anterior - Lateral - Posterior.
Con reduccin. Sin reduccin.
Alteraciones estructurales: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ATM derecho:
Ubicacin del disco: Normal - Desplazado: Anterior - Lateral Posterior.
Con reduccin Sin reduccin.
Alteraciones estructurales: _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Tomografa computada
ATM derecha: Alteraciones estructurales. _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ATM izquierda: Alteraciones estructurales ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Figura 6.1f
117
118
1)
Dolor
NDICE de BEIGHTON
Flexin dorsal del meique mayor de 90
1 punto poro cada dedo = 2 puntos
Izquierdo
Derecho

Total _________
Oposicin pasiva del pulgar contra el antebrazo

1 punto poro cada brazo = 2 puntos
Izquierdo
Derecho

Total _________
El dolor es, por supuesto, el componente ms habitual

que determina la concurrencia del paciente a la consulta y puede ser a) espontneo o b) provocado (por
palpacin). Est asociado tanto a los procesos musculoesqueletales como articulares, de la misma manera
que las alteraciones en el rango de movimiento. (Con
respecto al dolor, en el captulo 7 se podr obtener
informacin minuciosa sobre caractersticas, vas de
transmisin y todo lo atinente al tema). Por el contrario, los ruidos articulares estn asociados exclusivamente a patologas que involucran la ATM (Fig. 6.2).
Hiperextensin del codo mayor de 10

1 punto poro cada brozo = 2 puntos
Izquierdo
Derecho

Total _________
Hiperextensin de la rodillo mayor del 0

1 punto poro cada pierna = 2 puntos
Izquierdo
Derecho

Total _________
Flexin del torso hasta tocar el piso con los palmas de

las manos sin flexionar las rodillos
1 punto

Total _________
TOTAL DEL PACIENTE: ______________
Figura 6.2: Auscultacin con estetoscopio de los ruidos articulares.
Total 9 puntos (con tres o ms se considera hipermvil)
Figura 6.1g
Signos y sntomas: la trada sintomtica especficamente relacionada a los trastornos musculoesqueletales y disfunciones temporomandibulares son el 1) el
dolor, 2) las alteraciones en el rango de movimiento y
3) los ruidos articulares.
Dolor espontneo: durante el interrogatorio y de

acuerdo a lo especificado por el protocolo de evaluacin
clnica se deber requerir del paciente que especifique
el tipo de dolor que presenta. Si es agudo, generalmente estar asociado a una lesin localizada, de aparicin
reciente, y ser de tipo punzante o lancinante. Si el dolor es crnico deber tener continuidad, y un lapso de
duracin que para algunos autores no debe ser menor
a 3/6 meses. Este concepto sobre duracin mnima ac-
tualmente no se considera tan estrictamente, sino que

tal condicin estar ms relacionada a las caractersticas que involucra el concepto de cronicidad.
El dolor tambin puede ser local, que es aqul que el
paciente seala sin dificultad respecto al rea en que
se manifiesta y que generalmente cuando lo seala delimitadamente y con un solo dedo es de origen articular y se ubica vecino a la ATM daada.
Por el contrario, cuando la localizacin del sitio doloroso por parte del paciente se hace a travs de varios
dedos de la mano, con cierta imposibilidad para sealar
un punto determinado, demarcando una zona de cierta
amplitud, caracterstica del dolor difuso, entraa una
sospecha inicial del origen muscular del sntoma.
En general el dolor por alteracin disfuncional habitualmente es profundo, y nunca pulstil o urente.
el grado de intensidad del dolor en la escala analgica correspondiente que se incrementa de izquierda a
derecha desde ausencia total de dolor al mayor que
pueda imaginarse. Tambin deber sealar, de la
misma manera, el grado de tolerabilidad que dicho
sntoma provoca en su cotidianeidad, en la escala analgica correspondiente. Se debe tener en cuenta que,
en muchas ocasiones, la intensidad del dolor es menor
en relacin a lo que perturba la presencia del sntoma
en la vida diaria del paciente. Este hecho est ntimamente vinculado a la valoracin que hace el paciente
de su sntoma.
2)
Dolor a la palpacin
El dolor a la palpacin se indagar a nivel articular y

muscular.
En cuanto a la intensidad sensitiva, se requerir del

paciente que seale con una marca, de propia mano,
Palpacin articular: en la articulacin temporomandibular se realizan tres tipos de exmenes palpatorios.

1) El lateral, que se hace por delante del tragus con
los dedos ndices de ambas manos, bilateral y simultneamente (Fig. 6.3). 2) Posterosuperior, a boca abierta y palpando en la concavidad de la piel la porcin
retrodiscal de la articulacin, tambin con los dedos
ndices (Fig. 6.4). 3) Intraauricular, a boca cerrada, introduciendo los dedos meiques dentro del conduc-
Figura 6.3: Palpacin lateral de la ATM.
Figura 6.4: Palpacin posterosuperior de la ATM.
Los puntos o reas dolorosas espontneas se demarcarn con lpiz rojo sobre las figuras correspondientes
a las siluetas de los rostros y cuellos en el protocolo,
mientras que los puntos dolorosos por palpacin se
realizarn en color negro.
119
120
Palpacin muscular
a) De los masticadores: la palpacin muscular extraoral de los masticadores se llevar a cabo con el
pulpejo del dedo ndice y tambin es conveniente realizarla bilateral y simultneamente, con los msculos
en contraccin y tambin en relajacin. Se realiza siguiendo longitudinalmente las fibras musculares, y en
los casos que por su ubicacin lo permita, tambin se
deber realizar transversalmente a las mismas.
La palpacin del temporal se hace segn tres localizaciones: anterior, media y posterior (Fig. 6.6).
Figura 6.5: Palpacin intraauricular de

la ATM.
to auditivo externo y comprimiendo con las yemas la

pared anterior, contra la porcin distal del cndilo y
tejido retrodiscal (Fig. 6.5). Todas las zonas dolorosas
se sealarn en negro en las zonas correspondientes
del diagrama. Si el crculo no se rellena significar que
el dolor es leve o moderado, si el punto se rellena significar que el dolor es severo.
Figura 6.6a: Palpacin anterior del temporal.
El masetero se debe palpar segn cuatro reas: el haz

profundo, por delante de la zona de palpacin articular, y el haz superficial en su insercin superior e inferior y el sector anterior que se realiza con dos dedos, el
ndice y pulgar, uno de ellos intraoralmente (Fig. 6.7).
La palpacin del digstrico posterior se realiza siguiendo el trayecto muscular del vientre posterior con
el dedo meique por debajo del ngulo mandibular
(Fig. 6.8).
La del pterigoideo interno se alcanza comprimiendo
su insercin inferior con el dedo ndice por dentro del
borde inferointerno del ngulo de la rama horizontal
Figura 6.6b: Palpacin media del temporal.
Figura 6.6c: Palpacin posterior del temporal.
Figura 6.7a: Palpacin del haz profundo

del masetero.
Figura 6.7d: Palpacin siguiendo longitudinalmente las fibras.
Figura 6.7b: Palpacin del haz superficial del masetero.
Figura 6.7e: Palpacin siguiendo transversalmente las fibras.
Figura 6.7c: Palpacin del masetero sector anterior.
Figura 6.8: Palpacin del digstrico

posterior.
121
122
de la mandbula (Fig. 6.9). La palpacin intraoral de

este msculo se realiza deslizando el dedo ndice hacia
el piso de boca, bordeando la cara interna mandibular, hacia abajo y posteriormente, presionando sobre
la cara interna del ngulo mandibular en su porcin
inferior (Fig. 6.10).
La palpacin muscular del pterigoideo externo se

realiza intraoralmente. Est hoy ampliamente recono-
cido que dada la ubicacin de este msculo es imposible realizar la palpacin directa del mismo, por lo
tanto, con esta palpacin obtendremos informacin
de reas vecinas al mismo. Se lleva a cabo con el dedo
meique y haciendo que el paciente entreabra la boca y desve hacia el lado contralateral al del examen,
llevando el pulpejo hacia el rea retromolar superior,
posterolateralmente al surco hamular (Fig. 6.11). El inconveniente que genera la localizacin del pterigoideo
externo para su palpacin puede ser superado realizando la prueba funcional para reconocer su posible
alteracin patolgica. Esta consiste en aplicar una resistencia manual al movimiento propulsivo mandibular, lo que generar de manera casi inmediata, en los
Figura 6.9: Palpacin extraoral del pterigoideo interno.
Figura 6.10: Palpacin intraoral del pterigoideo interno.
Es una palpacin que generalmente ocasiona molestias importantes y reflejo nauseoso en muchos casos,
por lo tanto, se aconseja evitarlo cuando el paciente
tiene sintomatologa severa o est estresado.
Figura 6.11: Palpacin del pterigoideo externo.
Figura 6.12: Prueba funcional del pterigoideo externo.
casos de presencia de patologa en ese msculo, dolor

a nivel preauricular del lado afectado (Fig. 6.12).
dibular hacia atrs y arriba. En este caso no se tratar

de una miositis sino de una tendinitis (Fig. 6.13).
Por ltimo se proceder a la palpacin del tendn del

temporal que se inserta en la porcin anterior de la
apfisis coronoides y se realiza siguiendo con el dedo
ndice, intraoralmente a la lnea oblicua externa man-
b) Palpacin de los msculos cervicales: la palpacin muscular cervical incluye: el esternocleidomastoideo, esplenio y trapecio.
El esternocleidomastoideo se palpa en su porcin
superior, en la insercin mastoidea, en la porcin media, haciendo girar la cabeza del paciente hacia el lado
contrario del examen y pellizcando la banda muscular
y la inferior, en su doble insercin esternoclavicular
(Fig. 6.14).
El trapecio se palpa en su porcin superior, en la insercin a nivel occipital y en su porcin inferior (Fig.
6.15).
3)
Alteracin en el rango de movimiento
La observacin para determinar la condicin funcional contina con el examen correspondiente a la movilidad mandibular. Esta se observa cualitativa y cuantitativamente.
Figura 6.13: Palpacin del tendn del

temporal.
Figura 6.14 a: Palpacin de la porcin superior del esternocleidomastoideo.
En el primero de los casos se determina durante la

apertura bucal si la direccin de la misma es centrada
en todo su recorrido, no producindose desvo ni de-
Figura 6.14b: Palpacin de la porcin

media del esternocleidomastoideo.
Figura 6.14c: Palpacin de la porcin

inferior del esternocleidomastoideo.
123
124
Figura 6.15a: Palpacin de la porcin superior del trapecio.
Figura 6.15b: Palpacin de la porcin inferior del trapecio.
flexin, permitindose una desalineacin final no mayor de 2 mm, para considerarla dentro del rango promedio de normalidad. Por el contrario, si al final del
recorrido de apertura la deflexin supera los 2 mm, se
la considerar patolgica (Fig. 6.16).
En el caso de una desviacin de la trayectoria a mitad

de camino durante la apertura y su rectificacin final
(en bayoneta), que no supere los 2 mm, se considerar funcionalmente normal, si por el contrario este
desvo, a mitad de recorrido es mayor a 2 mm, se lo
considerar disfuncional (Fig. 6.17).
El examen cuantitativo de las funciones mandibulares
se realiza midiendo el movimiento de apertura, lateralidades y propulsivo. En el movimiento de apertura mxima la distancia mnima promedio normal
es de 40 mm como mnimo, medida desde los bordes
incisales (Fig. 6.18). En los casos de mordidas profundas habr de tenerse en cuenta los milmetros que
involucra la misma y sumarlos a la medida obtenida
desde los bordes.
Figura 6.16: Deflexin mandibular.
Es importante observar si durante el movimiento de

apertura al realizar una maniobra manual de hiperextensin forzada de la apertura tiene un lmite final
blando, que permite una ligera sobreextensin o es
rgido, no permitiendo la continuidad del movimiento. Esta diferencia es de importancia ya que nos permite obtener informacin en lo referido al diagnstico
diferencial de limitacin de la apertura por espasmo
muscular o por bloqueo discal, ya que este ltimo pro-
Figura 6.17 a: Desviacin durante la apertura.
Figura 6.17b: Rectificacin final en apertura mxima.
Durante el examen funcional, adems de controlar la

magnitud del movimiento, se deber interrogar al paciente para saber si en la extensin mxima o durante
la actividad hay dolor.
4) Ruidos articulares
Los ruidos articulares se presentan segn dos caractersticas: a) chasquido o clicking, que cuando es muy
intenso suele denominrselo pop o poping y b) crepitacin.
Figura 6.18: Medicin de la apertura

mxima.
voca generalmente un lmite rgido, mientras que el

end feel de origen muscular es blando.
Los movimientos de mxima lateralidad, derecha e
izquierda, se medirn a partir de la lnea media siendo el promedio mnimo de 7 mm (Fig. 6.19). El movimiento mximo propulsivo, medido a nivel de los
premolares, para una funcin normal tambin es de
7 mm (Fig. 6.20).
a) El chasquido generalmente est acompaado de

un pequeo salto o ligera vibracin a nivel articular, de acuerdo a su intensidad. Su presencia est
directamente relacionada al desplazamiento del
disco articular con reduccin. Puede producirse
durante la apertura, en el cierre o en ambas circunstancias, denominndose en este ltimo caso
chasquido recproco. Tambin puede escucharse durante las lateralidades o en los movimientos
propulsivos. Como se mencion oportunamente
mejor que escucharlo con estetoscopio es palpar
su presencia con el dedo ndice a nivel preauricular para sentir el pequeo salto o vibracin que se
produce al pasar el cndilo por el engrosamiento
posterior del disco (Fig. 6.21).
b) La crepitacin es un ruido similar al de caminar
sobre la grava, es un sonido chirriante, y en este caso debe escucharse con el estetoscopio (Fig.
125
126
Figura 6.19 a: marcacin para medir lateralidades.
Figura 6.19b: Medicin de la lateralidad hacia la derecha.
Figura 6.19c: Medicin de la lateralidad hacia la izquierda.
Figura 6.20 a: Marcacin para medir protrusiva.
Figura 6.20b: Medicin del movimiento protrusivo.
6.22), ya que salvo en casos muy severos no es

posible detectarlo sin amplificacin. De acuerdo a
la intensidad del sonido, a la aspereza del mismo,
se lo clasifica en fino o grueso, estando asociado
este hecho a la severidad de la patologa.
La crepitacin expresa dao estructural y/o morfolgico de la ATM, o por lo menos, descenso de la calidad del lquido sinovial, todos elementos contenidos
en los procesos osteoartrsicos o precursores de esta
patologa.
Figura 6.21: Palpacin de los ruidos articulares.
5)
Evaluacin oclusal
En la evaluacin oclusal se han de considerar fundamentalmente las anomalas oclusales y oclusoesqueletales que tienen influencia ponderada en los desrdenes funcionales. Es por ello que en el diseo del
protocolo se han tenido en cuenta, en orden al grado
de probabilidad asociativa:
1. La mordida abierta esqueletal anterior, que tiene
el ms alto valor epidemiolgico predictivo asociada a la DCM. Maglione 6 consigna el hallazgo
de la alta frecuencia de esta anomala en pacientes
disfuncionados (56%). Pullinger et al. 7 y Stegenga 8 hallaron que esta discrepancia vertical tiene
el ms alto ratio de probabilidad (7:1) asociada a
la osteoartrosis secundaria a desplazamiento del
disco articular.
2. La mordida cruzada unilateral posterior, aunque
con un ratio probabilstico menor (3:1), ha sido
asociada tambin a desrdenes internos de la articulacin temporomandibular.
3. El overjet mayor a 6 mm, la ausencia de dientes
posteriores no menor a 5/6 piezas y la trayectoria
de PR a PI mayor a 2 mm, con un clculo de probabilidad menor (2:1), seran los ltimos factores
valorables en la relacin causal Pullinger et al. 7.
Figura 6.22: Auscultacin de la crepitacin.
4. Nmero de dientes en oclusin: las observaciones obtenidas a partir de trabajos realizados sobre el nmero de contactos oclusales 9,10 durante
la oclusin habitual, sealan que a menor nmero
de contactos habra un aumento de la frecuencia
de signos y sntomas de DCM.
5. Las discrepancias anteroposteriores evaluadas a
travs de las Clases de Angle, aunque de escaso
valor asociativo desde el punto de vista epidemiolgico predictivo, podran ser las responsables,
sobre todo la Clase II, Div II, de producir en la
ltima etapa de cierre un movimiento retrusivo
condilar con el consiguiente desplazamiento anterior del disco articular.
6. Contacto deflectivo grosero: slo se tendr en
cuenta en esta primera apreciacin clnica las
prematuridades groseras, fundamentalmente
aquellas capaces de provocar dislocamiento
mandibular 11.
7. Desoclusin: la desoclusin canina o del grupo
anterior debe informarse concienzudamente en
el protocolo, sealando, si la misma fuera deficitaria, los contactos dentarios presentes en los
movimientos laterales y protrusivos. La desoclusin anterior es un mecanismo que tiene singular importancia protectiva durante la parafuncin 12.
127
128
8. Abrasiones: deben consignarse las facetas parafuncionales y determinar su tipo: 1) de esmalte,

2) de dentina sin alteracin pulpar y 3) de dentina
con compromiso pulpar.
6)
Hbitos parafuncionales
a) Intraorales: los hbitos parafuncionales han estado asociados a los desrdenes funcionales histricamente. Lo que no se ha resuelto an es el
valor etiognico causal, con valor predictivo, que
determine a nivel individual su asociacin con
esos desrdenes funcionales. La parafuncin incluye el mordisqueo de labios y/o geniano, de objetos (lpices, pipa, etc.), la succin del pulgar o
de otros dedos, la onicofagia y, por fin, el apretamiento, frotamiento y/o rechinamiento dentario,
estos tres ltimos a los que les daremos el nombre
genrico de bruxismo. El bruxismo es generalmente subconsciente, por lo tanto, en la mayora
de los casos, el paciente no percibe su actividad
parafuncional. Es este el principal motivo de los
muy dismiles resultado obtenidos en los estudios
referidos a su frecuencia, que van del 5% 13 al 96%
14
. Indagando el paciente sobre si es consciente de
su bruxismo, generalmente lo niega, la mayora
de la veces porque lo ignora y en otras porque se
siente culpable. En muchos casos es necesario
mostrar en su propia boca o, si no mejor, en el modelo en yeso de su boca, la presencia de facetas a
nivel dentario que as lo demuestre. Esta es buena
ocasin para advertirle que el hbito tiene carcter universal, que no es un estigma, y que todos
en mayor o en menor medida, son bruxmanos,
y que para algunos tiene carcter ms lesivo que
para otros. Es probable que a partir de estas explicaciones, en la visita siguiente, el paciente nos
comente con cierta amplitud las caractersticas,
periodicidad y momento del da que ha percibido
que lo realiza.
b) Extraorales: son los que se realizan por fuera de
la boca pero que involucran extraoralmente el
sistema musculoesqueletal, por ejemplo, durante
el uso de un instrumento musical o el apoyo para reposar de la palma de la mano en el mentn,
etc.
c) Posturales: son aquellos que se adoptan, por

ejemplo, al sostener el telfono entre el odo y el
hombro, posiciones durante el sueo, pesos importantes sobre los hombros, posiciones incorrectas frente a la computadora, etc. Por supuesto
mucho tendr que ver la posible asociacin entre
el dolor y los hbitos, la frecuencia y duracin de
los mismos y la posibilidad que el paciente, a partir de su reconocimiento, asocie alguna circunstancia que los involucre con la aparicin del dolor
o su incremento.
7) Hipermovilidad Articular Sistmica
(HAS)
Durante la revisin clnica tambin deber tenerse en
cuenta la condicin articular en lo referido a su laxitud. La Hipermovilidad Articular Sistmica (HAS) es
un factor que est asociado a la etiopatogenia de la
DCM. La HAS es un factor constitucional asociado
a cambios en la estructura del tejido conectivo y que
se manifiesta por aumento de la laxitud ligamentaria
y capsular, articulaciones inestables, aumento de las
dislocaciones, subluxacin, desplazamiento del disco
y mayor incidencia de OA. Maglione et al. 15 hallaron
en una muestra de 53 pacientes disfuncionados un
63% con HAS, estos pacientes hipermviles sufran
sintomatologa ms severa respecto al grupo que no
presentaba HAS, encontrando adems que todos los
pacientes con bloqueo permanente de la ATM eran
hipermviles. Esto es muy significativo desde el punto de vista de la conducta teraputica a seguir en presencia del chasquido articular ya que la presencia
de HAS en pacientes con chasquido articular sera un
factor de riesgo aumentado para la aparicin de futuros estadios patolgicos ms severos, tales como el
bloqueo temporario y/o permanente, y por lo tanto
exigir un control ms minucioso y la conveniencia
de instaurar conductas teraputicas preventivas ms
inmediatas.
Para comprobar la presencia de la HAS se utiliza el
Test de Beighton 16 que se basa en la medicin de las
siguiente articulaciones (Figs. 6.23, 6.24, 6.25, 6.26,
6.27): 1) Flexin dorsal del meique mayor de 90. 2)
Oposicin pasiva del pulgar contra el antebrazo. 3)
Figura 6.23: Flexin dorsal del meique.
Figura 6.24: Oposicin pasiva del pulgar contra el antebrazo.
Figura 6.25: Hiperextensin del codo.
Figura 6.26: Hiperextensin de la rodilla.
Figura 6.27: Flexin del torso.
129
130
Hiperextensin del codo mayor de 10. 4) Hiperextensin de la rodilla mayor de 10 y 5 flexin del torso
hasta tocar el piso con las palmas de las manos sin
flexionar las rodillas. El total de puntos, si fueran todas
las mediciones positivas, es de 9 puntos, considerndose al paciente Beighton positivo con un mnimo de
3 puntos positivos.
Deteccin de ciertos signos y sntomas

dudosos y formas de actuar para
obtener un correcto diagnstico
diferencial
1.
Dolor
Figura 6.28: Bloqueo anestsico del nervio auriculotemporal.
En circunstancias en que la localizacin del dolor no

permite discernir un diagnstico diferencial entre
dolor local y dolor heterotpico a partir de un punto
gatillo a distancia se deber realizar infiltracin anestsica en el lugar donde se expresa o en la zona gatillo
que se sospecha es la disparadora del sntoma.
a) Cefalea tensional a nivel temporal: para reconocer si realmente es de origen tensional y hay
sospecha que es provocado por un punto gatillo
a nivel del msculo trapecio se infiltrar el msculo en el rea gatillo, con anestesia sin vasoconstrictor. De producirse a corto plazo el alivio o la
desaparicin de la cefalea, esto confirma el origen
muscular de la misma.
b) Diagnstico diferencial entre dolor de origen
articular o muscular: se procede a bloquear con
infiltracin anestsica el nervio auriculotemporal.
Para ello se debe utilizar una aguja calibre 27, hacindose el ingreso inmediatamente por delante
de la unin del tragus con el lbulo de la oreja, en
direccin de atrs a adelante, a boca abierta para
desplazar el cndilo, y depositar la anestesia en la
zona retrodiscal, con una profundidad aproximada a 1 cm. Si desaparece o disminuye el dolor a
los 5 minutos el dolor es de origen articular (Fig.
6.28).
c) Dolor a nivel dentario: se procede a anestesiar

localmente el diente, evitando anestesiar el tronco nervioso (no anestesia troncular), de no producirse la reduccin del sntoma, el dolor podra
ser provocado por un punto gatillo a distancia.
2.

Diagnstico diferencial en orden a

la alteracin de la movilidad
mandibular para reconocer si sta
es de origen muscular o articular
a)
Limitacin del rango de los movimientos

mandibulares
En apertura
Apertura limitada a 25-30 mm. Si en hiperextensin
forzada al final de la apertura no es posible aumentar
la misma, observndose un end feel duro, es razonable suponer que se debe a un bloqueo articular por
desplazamiento del disco sin reduccin.
Si por el contrario durante la hiperextensin se obtiene sobre la mxima apertura voluntaria un aumento
de 2 ms milmetros con un end feel blando, aun con

cierta molestia o dolor, el diagnstico correspondiente
es de limitacin por contraccin o espasmo muscular.
Apertura menor a 25 mm. Es razonable suponer que
la limitacin est originada en una contractura muscular, ya que las limitaciones por bloqueo articular por
desplazamiento discal permiten siempre una apertura
mxima superior a 25 mm (caso I), ya que el cndilo
en el movimiento de rotacin sin traslacin permite a
la mandbula una apertura mxima de alrededor de los
28 mm, superada esa distancia el cndilo debe realizar
traslacin anterior, que en este caso est impedida por
el bloqueo del disco desplazado sin reduccin.
En lateralidad
Cuando el movimiento de lateralidad est reducido y
se suma a la reduccin en apertura, 25 a 30 mm con
end feel duro, se confirmara la probabilidad de que
la alteracin en el rango de movimiento se debe a bloqueo articular y no muscular. La limitacin en la lateralidad es contralateral a la articulacin que presenta
el bloqueo por desplazamiento discal sin reduccin.
Obviamente, si hay bloqueo discal en ambas ATM se
producir la limitacin en ambos movimientos laterales.
b) Desviacin en apertura
1. Si la mandbula desva y vuelve a centrarse entre
los 30-35 mm, o se produce en esa instancia un
salto o vibracin en el recorrido de apertura, es
probable que dicha alteracin se deba a un disco
desplazado que es reducido en esa instancia. Si
la velocidad con que se realiza la apertura modifica el momento de la rectificacin del desvo
es probable que se deba a alteracin por bloqueo
discal, si no se produce dicha modificacin segn
la velocidad de cierre y apertura y esta se produce
con la misma localizacin y a la misma distancia
es probable que sea provocada por una incompatibilidad estructural del disco.
2. Si la desviacin es de desplazamiento amplio, no
asociados a ruido articular (chasquido). es consecuencia de engramas musculares irregulares.
3. La desviacin por hipermovilidad (subluxacin)
puede producirse en mxima apertura no debindose considerarla patolgica.
c)
Deflexin en apertura
1. La deflexin en apertura se puede producir por

desplazamiento discal sin reduccin o adherencia
intracapsular articular unilateral, hacia el lado de
la ATM afectada.
2. Tambin puede producirse por espasmo o contractura unilateral de los msculos de cierre. El
diagnstico diferencial se obtiene solicitando al
paciente realice un movimiento propulsivo. Si
el bloqueo es articular habr desviacin hacia el
lado afectado, si es muscular no se producir deflexin alguna.
3. Si la causa es intracapsular la mandbula sufre deflexin siempre hacia el lado de la ATM afectada.
4. Si la causa es muscular y unilateral la deflexin
ser tambin hacia el lado del msculo afectado
siempre que ste se ubique fuera de la articulacin (masetero-temporal). Por el contrario, si el
msculo est situado dentro de la articulacin
(pterigoideos externos), la deflexin ser contralateral.
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Captulo 7
DIAGNSTICO POR IMGENES DE LA ATM
133
1.

Procedimientos para observar

tejidos duros
Radiograf a de ATM: la radiograf a de la articulacin

temporomandibular a boca cerrada y abierta en el plano sagital es el examen por imgenes ms habitual como complemento del diagnstico clnico, y deber ser
solicitada sistemticamente durante el tratamiento del
paciente disfuncionado. El examen se har solamente
a boca cerrada y abierta sin la toma correspondiente
a la posicin de reposo, ya que esta posicin es muy
dif cil de obtener y mantener durante la ejecucin
tcnica del estudio radiogrfico y es de escaso o nulo
valor diagnstico, agregando tiempo de absorcin de
radiacin que debe ser evitado. Conjuntamente se solicitar tambin una radiograf a panormica, esta ltima para determinar la ausencia de patologas seas a
nivel de los maxilares que pudieran confundir el diagnstico diferencial.
Hay dos procedimientos que permiten la visualizacin
en el plano lateral de la ATM: el transcraneano y el
infracraneano, tambin denominado transfaringeo y
un tercer procedimiento para observar el cndilo en
el plano coronal.
Figura 7.1: El rayo central (RC) es perpendicular al plano sagital pero no del eje largo condilar.
Procedimiento transcraneano: es aquel en que la

incidencia del rayo central se realiza por encima de
la articulacin temporomandibular con angulaciones
verticales que varan entre los 15 y 25. Para estas tomas es importante consignar un aspecto tcnico que
permite una mejor visualizacin de las estructuras
articulares y que est vinculado al eje largo condilar.
Como fue informado en el captulo correspondiente a
la anatoma condilar, la angulacin horizontal del cndilo no es perpendicular al plano sagital sino que tiene
una direccin de adelante atrs y afuera dentro, con
una angulacin promedio de 15, y que segn Amer 1
sufre variaciones que van de los 0 hasta los 37, mientras que en el plano vertical, esta variacin se extiende
entre 17 y + 20 2. Adems, y por experiencia personal, el autor ha observado estas variables, en cndilos
de uno y otro lado, en un mismo paciente. Esta variabilidad hace que las tcnicas estndar, con angulacin
promedial fija, no siempre permitan una correcta imagen de los componentes articulares. En las Figs. 7.1,
7.2, 7.3, 7.4 se puede observar la diferencia en la forma
y estructura del cndilo cuando el rayo central es o no
coincidente con el eje largo del cndilo. Es por esa razn que debe tomarse para determinar el valor angular del eje largo condilar (Fig. 7.5) una toma axial (Fig.
7.6) previa, y de esta manera hacer que la incidencia
Figura 7.2: Estructura trabecular y falta de definicin de la

cortical condilar cuando el RC no es coincidente con el eje
largo condilar.
Figura 7.3: El RC coincide con el eje largo condilar.
Figura 7.4: Estructura trabecular diferente y excelente definicin de la cortical condilar al ser coincidente el RC con el eje
largo condilar.
Figura 7.5: Angulacin axial de los ejes largos condilares.
Figura 7.6: Rx basal mandibular para la observacin de la angulacin axial de los ejes largos condilares.
del rayo central sea coincidente a la particular anatoma condilar de ese paciente. Respecto a la angulacin
vertical, esta sistematizacin no es siempre posible, ya
que angulaciones menores a los 15 no permiten una
buena visualizacin por interposicin del esfenoides.
La imagen del cndilo y su relacin articular, en razn de esta angulacin vertical, es la que corresponde
aproximadamente al tercio externo del polo lateral y
a la misma porcin del techo de la cavidad glenoidea
(Fig. 7.7). La no coincidencia de la angulacin vertical
pueden provocar: 1) alteracin del espacio articular, 2)
erosin de la cabeza condilar. En el aspecto horizontal:
1) deformacin de la morfologa condilar y 2) doble
imagen del tnel glenoideo.
El procedimiento transcraneal es el ms indicado porque permite la visualizacin de las estructuras condilares y de las corticales correspondientes al techo y
Figura 7.7: Esquema que muestra la alteracin del espacio

articular segn inclinacin vertical del RC en la RX de ATM
sagital.
135
136
pared posterior de la fosa glenoidea y, adems, la relacin espacial entre ambas (Fig. 7.8). Durante el examen correspondiente al espacio cndilo-fosa habr
que tener en cuenta que, por razones tcnicas, puede
aparecer modificado. Ello ocurre, por ejemplo, cuando la incidencia del rayo es muy oblicua en el sentido
posteroanterior, produciendo un falso acortamiento
del espacio posterior (retrusin condilar).
El estudio de la radiograf a transcraneal de ATM estar vinculada a dos aspectos, el estructural y el topogrfico, que se debern tener en cuenta sistemticamente: el primero de ellos que observar las estructuras
seas condilares y del techo y pared timpnica de la
fosa, y su correspondiente cortical y esponjosa, continuidad, calidad, espesor y regularidad de las mismas;
y en segundo lugar, la topogrfica que visualizar las
relaciones espaciales del cndilo respecto a la cavidad
glenoidea, teniendo en consideracin que la posicin
normal de la cabeza condilar es aquella en la que el
cndilo est ligeramente ms prximo a la pared anterior de la fosa, manteniendo espacios similares en
relacin al techo y pared posterior.
Cuando la relacin cndilo-fosa no es de mayor inters y s lo es la observacin prolija de la morfologa y
estructura condilar exclusivamente, el procedimiento
infracraneano o transfaringeo es de eleccin.

Figura 7.8: Radiografa sagital, segn procedimiento transcraneal, de la ATM.
Procedimiento infracraneano o transfaringeo:

con esta tcnica el rayo central penetra casi perpendicularmente al plano sagital, a travs de la escotadura
sigmoidea, con una angulacin vertical negativa y, en
algunas tcnicas, a boca abierta. La imagen obtenida
de los polos condilares es inversa a la obtenida por el
procedimiento transcraneal: el polo medial se observa
en la porcin superior de la proyeccin y el lateral en
la porcin inferior. Con este tipo de procedimiento se
obtiene una imagen ms limpia de la cabeza y cuello
condilar, permitiendo por lo tanto una mejor observacin de los aspectos estructurales, pero en la mayora
de los casos no es posible realizar el diagnstico topogrfico correspondiente a las relaciones espaciales
entre cndilo y cavidad glenoidea (Fig. 7.9).
Procedimiento coronal: dentro de los procedimientos que permiten la visualizacin en el aspecto frontal
de la articulacin hay algunas tcnicas sencillas que
permiten completar el examen, sobre todo, cuando
hay sospecha, despus de un trauma, de fractura condilar que en la radiograf a transcraneal lateral no se
observa. La tcnica unilateral de Zimmer, que puede
tambin efectuarse con el equipo de Rx convencional,
se realiza a travs de una toma con incidencia a nivel del ngulo interno del ojo, con angulacin vertical
y horizontal segn ubicacin de la ATM (+/25 para
ambas), a boca abierta y con el chasis y pelcula oclusal
ubicado por detrs de la oreja, perpendicular al rayo
central (Figs. 7.10 y 7.11).
Figura 7.9: ATM. Radiografas segn procedimiento transfaringeo o infracraneano.
Figura 7.10: Tcnica para el procedimiento coronal.
Hay otras tcnicas ms complejas, bilaterales, que

exigen equipamiento ms potente, pero que permiten
una observacin del conjunto articular y la posibilidad
de descubrir alteraciones que en el plano lateral no
pudieron ser observadas.
Tomograf a lineal: este procedimiento permite, a
travs de la movilizacin de la fuente emisora y de la
pelcula de manera coordinada y recproca (Fig. 7.12),
la posibilidad de obtener cortes de la ATM, sin super-
Figura 7.11: Rx coronal bilateral de ATM.
posicin de las estructuras que estn por delante o por

detrs de la misma. Los movimientos que efectan
ambos elementos pueden ser planos, los ms sencillos, circulares o helicoidales, de mayor complejidad.
El politomo permite planos de corte de hasta dcimas
de espesor, pero la duracin de la exposicin, durante
el desarrollo de los movimientos, alcanza a 6 segundos, principal contraindicacin de este procedimiento.
La imagen obtenida permite observar, en los diversos
cortes realizados a distinta profundidad, las estructuras anatmicas de los componentes articulares y las
relaciones cndilo-fosa, que en muchos casos difieren
para los distintos cortes efectuados, indicando de este
modo el estudio que la alteracin est localizada ms
prxima al polo medial o lateral, segn aparezca en
cada uno de ellos.
Sin duda, y pese a que la estructura observada en el
corte se ubica en el fulcrum geomtrico correspondiente al eje de rotacin de la fuente emisora y la
pelcula, se produce generalmente cierta prdida de
calidad en el contorno de la imagen, que no invalida la
posibilidad de observar detalladamente la estructura y
posicin condilar.
Figura 7.12: Tomografa lineal. Figura 7.12: Tomografa lineal.
La tomograf a lineal es un excelente procedimiento

para la observacin de estructuras y relaciones de la
137
138
articulacin cuando la radiograf a convencional muestra algunas sospechas sobre la presencia de anomalas
que no pueden ser visualizadas por problemas de superposicin sea. Ms econmica que la tomograf a
computarizada, aunque sin la resolucin tan detallada
de esta ltima, en muchos casos permite realizar un
diagnstico certero.
Tomograf a computarizada: es el procedimiento de
eleccin para observar anomalas morfolgicas y estructurales seas de la ATM con la mayor certeza. Los
cortes obtenidos por este sistema permiten la ms perfecta visualizacin directa del cndilo y de la fosa gle-
noidea en el plano coronal y axial. La toma directa que

corresponde al plano sagital de la articulacin necesita
de una camilla de tipo especial para la introduccin del
paciente dentro del gantry para hacer coincidir dicho
plano con la fuente de emisin, por lo tanto, la observacin lateral de la ATM se realiza por un proceso de
reconstruccin de la imagen a partir de las coordenadas
obtenidas en las tomas coronal y axial, no alcanzando
generalmente la calidad de imagen que presentan la
coronal y axial, cuando stas han sido realizados por
toma directa. Actualmente hay un sistema que permite
la observacin en los tres planos del espacio con visin
directa y de gran calidad (Fig. 7.13).
Figura 7.13: ATM: tomografa computada coronal, sagital y axial. Se observa osteoartrosis severa.
El procedimiento de obtencin de la imagen es a travs de la emisin fotnica generada en movimiento

(circular), con avances de 2 a 3. Esta seal emitida
excita el fotodetector que se ubica en el lado opuesto, mientras la estructura anatmica estudiada (ATM)
est centrada segn el eje de rotacin del sistema. La
seal luminosa (fotones) es posteriormente amplificada y transformada en una seal elctrica a travs de
una clula fotoelctrica, ingresando luego en un convertidor analgico digital que recompone todos los
puntos del perfil atenuado en una matriz, envindolo
a un disco o a un monitor, y su posterior fijacin en
una transparencia fotogrfica.
La tomograf a computada permite, a travs de filtros para distintas densidades de la pieza anatmica a
examinar, la observacin de tejido blando. Lamentablemente, en los estudios realizados en las ATM, por
razones de densidad similar de los tejidos vecinos, la
observacin del disco es generalmente poco clara, lo
que supone una valoracin diagnstica de valor escaso o nulo.
La radiacin absorbida durante el estudio por TC es
menor que en las tomograf as lineales, sobre todo a
las efectuadas con los sistemas ms complejos (politomo), debido a que la amplificacin de la seal obtenida
en la TC reduce notoriamente la exposicin, pero es
mayor que en las radiograf as convencionales.
2.

Procedimientos para observar

tejidos blandos
Artrograf a: haremos una breve mencin sobre esta

tcnica, que tiene actualmente carcter casi histrico,
y est indicada para la observacin del disco articular,
su ubicacin y posible perforacin. Consiste en la infiltracin de sustancia radiopaca en la cavidad infradiscal y en algunos casos en la supradiscal. La presencia y la distribucin de dicha sustancia observada en la
radiograf a transcraneal lateral de la ATM permiten,
segn la disposicin de la misma, la comprobacin
de un posible desplazamiento discal y/o su alteracin
morfolgica (Fig. 7.14). Las contraindicaciones ms
importantes son: la agresividad del mtodo, ya que la
introduccin del lquido radiopaco genera dolor provocando o agravando la sintomatologa, la lentitud de
su reabsorcin y la interpretacin de las imgenes obtenidas que es complicada y a veces confusa.

Actualmente este tipo de procedimiento prcticamente no es utilizado y ha sido reemplazado por la
Resonancia Nuclear Magntica que permite una excelente visualizacin de los tejidos blandos sin provocar
ningn tipo de alteracin iatrognica.
Resonancia Nuclear Magntica (RNM): la RNM
es el procedimiento ms apropiado, y por lo tanto de
eleccin, para la visualizacin de las estructuras blandas de la ATM: disco, tejido retrodiscal y msculos
adyacentes.
Los mecanismos por los cuales se obtiene la imagen
correspondiente a los tejidos examinados se basa en la
frecuencia de ondas electromagnticas emitidas por
los protones de hidrgeno contenidos en esas estructuras, previamente orientados a travs de un electroimn de gran potencia (0,3 a 1 o ms T). Esto se produce al ingresar el paciente dentro del campo magntico
de un poderoso electroimn, el efecto de dicho campo
provoca que los protones que se alineaban aleatoriamente se alineen segn un movimiento de precesin
y con un vector de magnetizacin longitudinal. Una
vez producida dicha alineacin, se enva una onda de
radiofrecuencia (RF), que produce una perturbacin
en los mismos, llamado resonancia. Esta onda de RF
tiene orientacin transversal y genera magnetizacin
transversal, con disminucin del vector longitudinal
y aparicin de uno horizontal, al mismo tiempo que
proporciona mayor energa al protn excitado. Luego se interrumpe la emisin de la onda de RF producindose la vuelta al estado original en un proceso denominado relajacin: provocando la progresiva
desaparicin del vector transversal, y el aumento de
la magnetizacin vertical (longitudinal). Este tiempo
de relajacin longitudinal se denomina con la sigla T1
y el transversal con la sigla T2. Durante el proceso de
relajacin el protn emite ecos que son recogidos por
una bobina prxima a la zona anatmica estudiada.
Estos ecos se cuantifican en valores numricos, se digitalizan y se procesan fotogrficamente segn una escala de grises. De acuerdo al tejido examinado habr
una intensidad de seal que ser caracterstica para el
mismo, y como los generadores de seal son casi exclusivamente los protones de hidrgeno, aquellos teji-
139
140
Figura 7.14: ATM: artrografa a boca cerrada y en dos etapas de la apertura para observar tejidos blandos. No se observan
alteraciones en la ubicacin discal.
dos o procesos patolgicos con alto contenido acuoso

(edema) tendrn intensidad de seal ms alta, mientras que los tejidos con escasa o nula cantidad de agua,
el hueso por ejemplo, mostrarn mnima o nula intensidad de seal. Por lo tanto, y debido a la densidad
protnica, el agua se observar en blanco, la grasa en
tonos grises y la cortical sea en negro. Estas seales
varan segn el estudio se haga con T1 o T2. En T1 la
grasa se observa con seal intensa, blanco; el agua en
gris y el hueso, negro. En T2 el agua se observar con
seal hiperintensa, blanco, la grasa ligeramente gris y
el hueso negro. Hay secuencias intermedias, segn la
estructura a examinar.
En la Fig. 7.15 la RM lateral de ATM muestra al disco
interarticular normalmente interpuesto tanto a boca
abierta como cerrada y con morfologa inalterada. En
las Fig. 7.16 se observa el disco articular con despla-
zamiento anterior en cierre y su reduccin durante la

apertura (DDcR). Por ltimo, en la Fig. 7.17 el disco se
ve desplazado en cierre y en la imagen a boca abierta
se observa que el disco no ha podido ser reducido en
el movimiento de apertura (DDsR).
En las Fig. 7.18 se puede observar la imagen coronal
de la ATM y del disco con caractersticas de normalidad. En la Fig. 7.19, en cambio, la imagen muestra un
desplazamiento medial del disco. Como se consign
en el captulo correspondiente a la descripcin de las
patologas articulares por desplazamiento discal, las
RM correspondientes a este tipo de visualizacin coronal en un gran nmero de casos no permite observar con certeza las terminaciones medial y lateral del
disco, por superposicin de tejidos, y, por lo tanto, el
examen, con esta orientacin del corte, se hace dif cil
de interpretar.
Figura 7.15: Resonancia nuclear magntica (RNM) de ATM lateral en la que se observa a boca cerrada y abierta el disco normalmente interpuesto y sin alteraciones morfolgicas.
Figura 7.16: RNM de ATM lateral en la que se observa desplazamiento discal con reduccin (DDcR) a boca abierta. En la imagen
a boca cerrada se observa alteracin importante de la morfologa condilar.
141
142
Figura 7.17: RNM de ATM lateral en la que se observa en la que (DDsR) desplazamiento discal sin reduccin a boca abierta. Se
observa adems proceso degenerativo severo con amplia prdida de sustancia condilar (geoda).
Figura 7.18: RNM de ATM coronal en la que no se observan

alteraciones de significacin.
Figura 7.19: RNM de ATM coronal donde se observa desplazamiento medial del disco.
Conclusiones: en virtud de los diversos procedimientos enunciados es interesante consignar, de acuerdo al

diagnstico clnico presuntivo para cada patologa, el
estudio por imgenes ms conveniente para ser solicitado:
1.
Sistemticamente
II) Tomograf a lineal: en algunos casos, y por razones econmicas, puede utilizarse la tomograf a
lineal como un recurso idneo, que aunque sin
la perfeccin de la imagen conseguida por la tomograf a computarizada, permite una mejor observacin de los tejidos duros que la Rx de ATM
convencional.
b) Para tejidos blandos
a)
Rx de ATM a boca abierta y cerrada
Para obtener informacin diagnstica diferencial,

en cuanto a la presencia o ausencia de alteracin
morfolgica o estructural, de los tejidos seos de
la articulacin y observar, con las reservas inherentes a la tcnica utilizada, la relacin espacial
entre el cndilo y las paredes de la fosa (retruido,
protruido, intruido y extruido).
b)
Radiografa panormica
Para detectar posibles anomalas morfolgicas

y estructurales de los maxilares o patologas que
puedan confundir el diagnstico (procesos infecciosos, fracturas, neoplasias, dientes retenidos,
etc.).
2.
a)
Estudios especiales
Para tejidos duros
I) Tomograf a computarizada: para la observacin de anomalas seas principalmente debidas

a alteraciones del crecimiento: hiperplasia, hipoplasia, neoplasias: osteoma, osteocondroma, etc.,
o por procesos osteoartrsicos o reumatoideos
muy severos, que con la radiograf a convencional
de ATM generan dudas para un diagnstico diferencial certero.
I) Resonancia magntica: se solicitar este estudio cuando subsistan, luego del examen clnico,
dudas en el origen causal que ha provocado limitacin en el rango de movimiento condilar, ya
que en muchas ocasiones es dif cil distinguir si
el mismo se produjo por contractura muscular o
es un bloqueo por desplazamiento discal sin reduccin, en los cuadros clnicos mixtos. A travs
de la RM se podr observar si el disco ocupa una
posicin normal o desplazada, si es o no reducido
en el movimiento de apertura y adems si presenta alteracin morfolgica, permitiendo hacer
un diagnstico diferencial de certeza. Tambin se
solicitar, sin excepcin, este estudio previamente a una ciruga de reposicin discal o a procedimientos tambin irreversibles, tales como los
tratamientos ortodncicos o protsicos, de reposicin mandibular permanente.
Bibliografa
1. Amer, A.:
Approach to surgical diagnosis of the temporomandibular articulation through basic studies of the normal. JADA; 1952; Dic: 132
2. Craddock, F. W.: Radiography of the Temporomandibular
Joint. J Dental Research 1953; Jun: 302
143
Captulo 8
FACTORES ETIOPATOGNICOS ASOCIADOS

A LA DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR
145
En los ltimos aos han ocurrido cambios de cierta

importancia en la valoracin de los factores asociados
a la Disfuncin Craneomandibular (DCM), sin que los
mismos hayan alterado el criterio de policausalidad
que se ha mantenido histricamente. La importancia
acordada a las variables asociadas ha sido cclica. En
la dcada de los noventa las causas de origen oclusal,
que fueron por mucho tiempo consideradas como las
de mayor significacin en la etiologa de los desrdenes temporomandibulares, sufrieron cierto desmedro,
provocando sorpresa y no pocas controversias.
En este captulo se propone inicialmente un modelo
presuntivo de factores asociados a la DCM (Fig. 8.1),
para considerar luego con alguna extensin cada una
de ellas. Las patologas se han clasificado como entidades nosolgicas bien definidas y no como un catlogo de sntomas, a saber:
1.
2.
3.
4.
Patologa musculoesqueletal exclusiva.

Desplazamiento del disco con reduccin.
Desplazamiento del disco sin reduccin.
Osteoartrosis.
Los factores causales asociados a las patologas antes

mencionadas considerados son:
1. Factores oclusales.
2. Factores psicosociales.
Cuadro 8.1: factores etiopatognicos asociados a la disfuncin craneomandibular.
3.
4.
5.
6.
1.
Parafuncin.
Factores genticos.
Hipermovilidad Articular Sistmica.
Trauma.
Factores oclusales
Los factores oclusales fueron objeto de una revisin

muy crtica durante la dcada de los noventa y aunque
un buen nmero de autores observaron en sus trabajos
una menor interrelacin entre oclusin y DCM, fueron Seligman y Pullinger 1,2,3 quienes en mayor medida
pusieron en duda los resultados alcanzados por gran
parte de aquellos que asociaban factores oclusales
con desrdenes temporomandibulares, cuestionando
principalmente los aspectos metodolgicos observados, tales como: muestras no representativas, definicin poco clara de los factores oclusales estudiados,
falta de diagnstico diferencial, agrupamiento segn
sntomas y no por entidades patolgicas bien definidas, ausencia del anlisis multifactorial cuando estaba
indicado, agrupacin de datos inapropiados, utilizacin de variables no continuas.
Estas crticas sobre la metodologa, sumado a la diversidad de resultados tanto positivos como negativos,
segn distintos trabajos para factores causales similares, generaron razonables dudas sobre el mrito real
de la oclusin como factor asociado a la DCM. Posteriormente, esos mismos autores publican un nuevo
trabajo 4, en base a anlisis de regresin multifactorial,
para determinar la influencia de cada factor estudiado asociado a las patologas clasificadas segn fueron mencionadas en prrafos anteriores. Los factores
oclusales estudiados fueron:
a) Mordida abierta esqueletal anterior.
b) Mordida cruzada posterior unilateral.
c) Longitud de la trayectoria de posicin retrusiva
(PR) a intercuspal (PI).
d) Trayectoria de PR a PI asimtrica.
e) Contacto asimtrico en PR.
f )
g)
h)
i)
j)
k)
Overbite.
Overjet.
Discrepancia en la lnea media.
Nmero de dientes ausentes posteriores.
Relaciones del primer molar.
Posicin asimtrica del primer molar izquierdo
vs. derecho.
Los resultados mostraron una limitada asociacin entre factores oclusales y DCM, lo que indicara para los
autores que la oclusin no sera el ms importante factor etiopatognico asociado a esta patologa. Dentro de
las variables estudiadas, las patologas que establecieron el mayor ratio de probabilidad, que Pullinger et al.
establecieron en una relacin mnima de 2:1, fueron la
mordida abierta esqueletal anterior y la mordida cruzada unilateral posterior. La mordida abierta esqueletal
anterior alcanz un ratio de probabilidad del orden de
7:1, que fue el ms alto de la muestra y que estuvo asociada a la osteoartrosis primaria y mialgia exclusiva. Esta asociacin ya haba sido observada por Maglione 5 en
1977, en un estudio sobre 71 pacientes disfuncionados
donde se observ que el 54% de la muestra presentaba
el ngulo B de Schwarz aumentado (basales divergentes) a expensas principalmente de la basal inferior por
aumento del ngulo gonaco. Tambin Stegenga 6 confirma esta tendencia asociativa.
mencionadas son las mnimas necesarias para un ratio

de probabilidad mayor a 2:1. Los otros seis factores
estudiados, de acuerdo a los resultados obtenidos por
los mencionados autores, no pudieron ser asociados
a patologas disfuncionales. No fueron considerados
los contactos deflectivos en trabajo y no trabajo por
ser estos tan comunes y variables 7, que carecen de especificidad y sensitividad para definir una poblacin
disfuncionada, no habiendo metodologa precisa para
determinar su presencia.
Por ltimo, Seligaman 8, citado por McNamara et al.
9
, estima que los factores oclusales estaran asociados
a la DCM en una proporcin que va del 10% al 20%
solamente.
Es interesante consignar que la mordida abierta est

asociada a la DCM no slo como factor causal sino
tambin como consecuencia de patologas destructivas agudas a nivel de la ATM (osteoartrosis, artritis
reumatoidea, etc.). Esto es debido a la reduccin de la
altura posterior por prdida rpida del tejido seo en
cndilo y/o techo de cavidad glenoidea, ocasionando
contactos prematuros a nivel de los molares posteriores y ampliacin del espacio anterior con prdida de
contacto interincisal.
Del limitado nmero de trabajos publicados que sostienen la tesis inversa, se destacan los de Kiverskari
P. y Alanen P. 10,11,12. En estas publicaciones, basadas
en un estudio longitudinal con una muestra inicial de
alrededor de 180 nios divididos en dos grupos de 5 y
10 aos, los autores realizaron ajuste oclusal a la mitad
de ellos y ajuste oclusal placebo a la otra mitad, para
cada uno de los grupos etarios, una vez al ao. Realizando el control clnico encontraron que a partir del
2do ao y fundamentalmente del 4to, 5to y 6to ao
durante los controles, se observ asociacin significativa entre nmero de interferencias y signos de disfuncin creciente para la muestra a la que se le haba
realizado el ajuste oclusal placebo, mientras que, por
el contrario, haba disminucin de signos y sntomas
en aquellos que haban recibido ajuste oclusal real.
Adems comprobaron que los chicos libres de interferencias (que termin siendo un nmero pequeo
en relacin a la muestra total inicial) no presentaron
nunca dolor muscular, estimando por lo tanto que los
estudios de regresin multifactorial induciran a resultados errneos 13.
La mordida cruzada posterior, que fuera la segunda

anomala de importancia asociada, aunque con un
ratio probabilstico mucho menor a la anteriormente
mencionada, alcanz en el estudio referido una relacin de 3:1 y estara asociada al grupo de pacientes
con disco desplazado. Observaron tambin aumento
del riesgo asociado a overjet mayores de 6/7 mm, prdida de 5/6 dientes posteriores y trayectoria de PR a PI
mayor de 2 mm. El grado de severidad de las anomalas
Dentro de los factores oclusoesqueletales asociados a

patologas disfuncionales ha sido observado tambin
el comportamiento de la relacin entre trayectoria
incisal y condilar. Para McHorris 14, la inclinacin de
la trayectoria incisiva debe tener una inclinacin 5
mayor a la condilar como factor de proteccin de la
funcin de la ATM. En estudios sobre individuos asintomticos la inclinacin de la trayectoria incisal fue de
9,6 15, 8,2 16 y 8,8 17 grados mayor que la inclinacin
147
148
de la trayectoria condlea, tomando, por supuesto, un

plano de referencia comn a ambas. Maglione et al.
18
, estudiando un grupo de disfuncionados, hall solamente una diferencia de 2,8. Este resultado podra
indicar que las diferencias menores a 5 seran un factor de riesgo asociado a la DCM, aunque por el escaso nmero de casos (n=50), sera interesante ampliar,
con nuevos estudios, la validez de los resultados.
Es interesante mencionar un par de trabajos que estudiaron en pacientes disfuncionados, comparados con
un grupo control, el nmero de contactos oclusales en
la posicin de mxima intercuspidacin, con fuerzas de
apretamiento media y mxima 19,20. Las observaciones
indican que a menor nmero de contactos habra un
aumento de la frecuencia de signos y sntomas de DCM
y que el grupo de asintomticos tendra mayor nmero de contactos oclusales comparado con la muestra de
disfuncionados. Adems se observ entre estos ltimos
una clara diferencia en el nmero de contactos entre los
producidos por fuerzas medianas y mximas.
Finalmente, las discrepancias horizontales han sido
consideradas por la mayora de los autores como de
muy moderada importancia como factor asociado a la
DCM. Sin embargo, Okeson 21 y Witzig J et al. 22 consideran este esquema oclusal significativo al provocar
inestabilidad ortopdica durante el cierre final en las
Clases II, Div. II por el tipo de gua anterior, que en algunos casos generara distalamiento mandibular con el
consiguiente deslizamiento retrusivo del cndilo, compresin de los tejidos retrodiscales, posible desplazamiento del disco y relacin fosa-cndilo alterada.
disfuncionado, no lleg a concretarse. Ya hace muchos

aos, Heloe et al. 25, entre otros, intentaron caracterizarlo a travs de un paciente de sexo femenino, de
alrededor de 30 aos de edad, perfeccionista (hypernormal), con tendencia a desvalorizar el sntoma.
Aunque habitual en la consulta clnica, no puede considerrselo representativo. La dificultad para asociar
determinadas estructuras psicolgicas representativas
del paciente disfuncionado no invalida los hallazgos
de cuadros psicopatolgicos severos habituales en pacientes con dolor crnico. Es interesante observar
que en una muestra 26 de pacientes con dolor crnico
de todo tipo el 40% presentaba dolor craneofacial, y
que las caractersticas de estos pacientes incluan alto
nivel de estrs expresado como ansiedad y/o depresin, marcada tendencia a la dependencia y adiccin,
no slo medicamentosa sino a cualquier tipo de tratamiento, incluyendo la ciruga, baja estima personal y
hostilidad.
Hampf 27,28,29, que ha realizado una extensa exploracin sobre el tema, observa al comparar un grupo de
pacientes con dolor crnico orofacial y otro asintomtico que entre los primeros haba un 50% con desorden mental leve y moderado y un 22% con desorden
mental severo, mientras que los asintomticos presentaban slo un 22% y 6,8%, respectivamente. Maglione
et al. 30 observaron en una muestra de pacientes con
DCM un 75% de neurticos, con alto porcentaje del
tipo histrico, un 11% con caracteropatas y un 14%
de borderline. Es probable que el menor nmero de
patologas severas observadas en este trabajo se deba a que la muestra examinada no estaba conformada
2. Factores psicosociales y
psicoemocionales (Cuadro 8.2)
La relacin entre factores de origen psquico y DCM
ha sido ampliamente estudiada, partiendo de los ya
histricos trabajos de Engels 23 y Moulton 24 a comienzos de la dcada del cincuenta hasta la fecha. Es posible observar que la mayora de los trabajos consideran
bsicamente dos criterios diagnsticos: el sintomtico
y de estructura psicolgica.
La bsqueda de una estructura, de un perfil psicolgico, de una personalidad que caracterice al paciente
Cuadro 8.2: factores psicosociales etiopatognicos asociados

a la disfuncin craneomandibular.
por pacientes con dolor crnico exclusivamente. En la

Fig. 8.2 se pueden observar los distintos factores que
intervienen asociados a aspectos psicosociales y psicoemocionales en la etiopatogenia de la DCM:
Interaccin social: la presencia de episodios conflictivos ligados a mecanismos de interaccin social,
tales como el nivel de ingresos, empleo, ambiente
laboral, educacin, grado de profesionalizacin, posibilidad de jerarquizacin, etc. asociados a desrdenes musculoesqueletales, son una evidencia clnica
habitual. Hampf 28 al comparar los trastornos musculoesqueletales de otras reas corporales, seala que el
dolor crnico de cintura, cuello, hombro y temporomandibular, en este orden, son las patologas ms
incapacitantes y costosas entre las enfermedades no
malignas en el mundo industrializado y las causales
ms habituales de ausentismo. Agrega, adems, como
dato curioso, que el dolor muscular a nivel lumbar era
prcticamente desconocido en el Sultanato de Omn
hasta la aparicin del boom econmico que coincide con un abrupto incremento de esta patologa.
Conflictos vitales: comunes a todos los individuos
(desvinculacin materno-paterno, muerte de los progenitores, etc.) pueden ser factores desencadenantes
en la aparicin o agravamiento de la DCM 31. Es una
referencia ms o menos habitual, que al ser interrogado el paciente refiera casualmente la coincidencia
del conflicto con la patologa.
Conducta en la enfermedad: la conducta del paciente en la enfermedad est referida especialmente
a la valoracin del sntoma, que es de carcter estrictamente individual, y que no slo est vinculado a la
severidad del mismo, sino tambin al grado de tolerabilidad asumida por el paciente frente a ese sntoma.
El dolor moderado, o aun leve, puede provocar en un
paciente desinformado o mal informado un estado de
estrs seversimo generado, ms que por la intensidad
del sntoma, por la intolerancia al mismo. La ganancia secundaria est vinculada al aprovechamiento que
ciertos pacientes hacen de la enfermedad para obtener
privilegios, como el aumento de atencin y afecto por
parte del ncleo familiar, limitacin de las responsabilidades, ausentismo laboral, etc., y hasta en algunos
casos prorrogando los sntomas, por la conveniencia
que aporta su perpetuacin.
Sntomas: la resultante interactiva de los factores antes mencionados se expresa a travs de los sntomas
enumerados en el cuadro respectivo. Los ms habituales son: ansiedad, depresin, hostilidad, ira, agresin e histeria. Una vasta cantidad de estudios fueron
realizados con metodologas diversas aunque en su
mayora se basaron en tests. Los ms utilizados fueron el MMPI (Minessota Multiphasic Personality) y el
BDI (Beck Depresion Inventory). Aunque en la gran
mayora de ellos se observ correlacin entre los sntomas mencionados y patologa disfuncional 32,33,34,35,
tambin hubo, aunque en menor medida, en los que
tal correlacin no fue observada 36,37. La relacin entre estrs y actividad muscular fue tambin estudiada.
Solberg y Rugh 38, en un ya histrico trabajo, comprobaron aumento de la actividad electromiogrfica
en los maseteros durante el sueo en individuos con
estrs debido a conflictos laborales, afectivos, etc., y
su disminucin en ausencia de ellos. Con resultados
coincidentes, pero en este caso con individuos sometidos a estrs de laboratorio, Mercury et al. 39 hallaron
ms actividad electromiogrfica de los temporales y
maseteros durante la aplicacin de los mismos. Por
el contrario, Curran et al. 40, observando muestras de
pacientes disfuncionados y comparndolos con grupos asintomticos de control, no hallaron diferencias
de actividad electromiogrfica en los maseteros ni en
los temporales cuando estos fueron sometidos a estresores de laboratorio en ninguno de los dos grupos.
S observaron aumento del ritmo respiratorio y aparicin de sntomas de ansiedad y agresividad. Segn
los autores, la diferencia en los resultados podra deberse a la inclusin de un perodo de adaptacin previo a la prueba y el control de los movimientos de la
cabeza durante la aplicacin de los estresores. Estos
resultados fueron similares a otros realizados con similar metodologa 41,42. Por ltimo, es interesante recalcar que el dolor crnico, especialmente en el rea
facial, es de naturaleza multifactorial e involucra una
intrincada mezcla de elementos a considerar: fisiolgicos, psicolgicos, socioculturales, econmicos, etc.
Por lo tanto, el diagnstico y manejo de los pacientes
que sufren dolor crnico de origen inespecfico puede
ser dificultoso por la interaccin de signos somticos
y psicolgicos. Los pacientes con dolor crnico deben
ser tratados de manera diferente a los que sufren dolor
agudo y generalmente es necesario realizarlo a travs
de un equipo multidisciplinario.
149
150
3.
Parafuncin
La parafuncin es definida como toda actividad muscular con contacto dentario o no en la que no est
involucrada la masticacin, fonacin o deglucin, e
incluye el mordisqueo de labios y/o geniano, la succin del pulgar u otros dedos, la onicofagia y por fin el
apretamiento, frotamiento y rechinamiento dentario,
este ltimo denominado bruxismo. De todos ellos, los
ms habitualmente relacionados con la DCM son el
apretamiento, frotamiento o rechinamiento a los que
se har referencia con el nombre genrico de bruxismo. Este hbito es generalmente de carcter subconsciente, siendo ste el principal motivo de los muy dismiles resultados obtenidos en los estudios referidos
a su frecuencia, que van del 5%43 al 96%44. Segn Seligman et al. 45, los reportes anamnsicos, fundamentalmente observados a partir de cuestionarios, no han
tenido en cuenta el carcter inconsciente del hbito
y por lo tanto los resultados han desestimado la alta
prevalencia del mismo, que, segn estos autores, es
de carcter universal. Objetan, adems, que en la mayora de los trabajos las muestras se agruparon segn
bruxmanos y no bruxmanos, no utilizando
variables continuas (curva de Gauss) y en muchas de
ellos no se compararon grupos sintomticos y asintomticos para determinar con certeza su contribucin
etiolgica.
La presencia de abrasiones parafuncionales, su localizacin y la severidad de la prdida de sustancia,
son la ms concreta comprobacin de la existencia
del hbito, actual o pasada, pero esta evidencia, en los
casos de apretamiento isomtrico sin deslizamiento o
frotamiento puede no estar presente, por lo que la ausencia de abrasiones no descarta la presencia de parafuncin. Marcel et al. 46, utilizando espectroscopia con
resonancia magntica, observaron alteracin del metabolismo de los fosfatos inorgnicos en los msculos
maseteros durante el reposo en sujetos bruxmanos,
adems de un menor incremento de esos mismos fosfatos durante la masticacin comparado con un grupo
de bruxmanos. La utilizacin de la espectroscopia
con RNM est apenas explorada, pero su potencial
de aplicacin, segn los autores, podra ser interesante para determinar si los factores involucrados en la
fatiga, circulacin alterada y dolor en el msculo son
un camino promisorio para determinar, con mtodos
ms objetivos, la frecuencia del hbito y su relacin

con la DCM.
Como causa asociada al bruxismo, las discrepancias
oclusales han sido consideradas, en diversos estudios,
como factor destacado 47,48. Tambin en este caso,
otros autores 49,50 han negado dicha relacin, no habindose aclarado hasta la fecha con precisin el tema. Es interesante mencionar al efecto que, en contrario a la opinin generalizada entre los odontlogos,
la modificacin abrupta incorrecta de una superficie
oclusal (obturacin o corona alta) no slo no genera
parafuncin, sino que puede llegar a disminuirla y aun
inhibirla. Rugh et al. 51 comprobaron al introducir experimentalmente contactos deflectivos disminucin
de la actividad parafuncional medida electromiogrficamente en el perodo inmediato a su instalacin, no
obstante lo cual puede dar lugar a sntomas dolorosos
52
. El dolor muscular en ausencia de parafuncin podra deberse a un mecanismo de proteccin denominado splinting (co-contraccin) que ralentiza y limita
la apertura bucal por contraccin simultnea de los
msculos agonistas y antagonistas, generando dolor
tanto en los movimientos de apertura como de cierre
bucal, como medio para evitar movimientos extensos
y/o rpidos. Shaiu et al. 53 observaron que al introducir
una interferencia experimental en el lado de no trabajo, no se produce aumento de la actividad parafuncional medida electromiogrficamente, pero no hall
reduccin de la actividad en la muestra de bruxmanos como haba sido observado por Rugh y col. 51. La
ausencia de gua canina como medio de desoclusin
de los dientes posteriores en las excursiones laterales
o protrusivas provoca aumento de la actividad de los
maseteros 54,55. Los mecanismos de desoclusin canina
permiten slo actividad de los msculos temporales.
Segn Graham y Rugh 56, esta disminucin o ausencia
de actividad maseterina se debera ms que a una propiedad especfica del canino a la reduccin del rea de
contacto, mnimo y nico en oposicin a los mltiples
y ms amplios cuando el contacto se produce entre
molares.
El estrs ha sido asociado como factor vinculante contributivo al agravamiento de la parafuncin y tambin
como factor desencadenante 57,58. En trabajos recientes, por el contrario, tanto Pierce 59 como Curran et al.
40
no hallaron relacin entre estrs aumentado y mayor
actividad electromiogrfica. El primero de ellos sobre

100 individuos tampoco observ vinculacin entre
variables de personalidad y actividad electromiogrfica aumentada. El bruxismo nocturno, durante el
sueo, es habitual aun en pacientes asintomticos. La
frecuencia de los episodios es muy variable. Okeson et
al. 60 observaron episodios cada diez minutos, mientras que Clark et al. 61 reportaron slo cinco eventos
en total por la noche. La duracin de los mismos vari
entre 6 seg. 62, hasta 11 min. 63. El bruxismo nocturno
es ms frecuente que el diurno y vara segn las fases
del sueo. Actualmente se considera que la posicin
de espalda para dormir no influye en la disminucin
de episodios de bruxismo 63. Fue observado que durante el sueo los episodios parafuncionales estaran
asociados sin excepcin a un incremento del ritmo
cardiaco 60, este hecho podra servir como mtodo para monitorear la frecuencia de episodios de bruxismo.
Por ltimo, es interesante sealar que no fueron halladas diferencias morfolgicas a nivel dentofacial entre
individuos bruxmanos y no bruxmanos 64.
4.
Factores genticos
Los factores genticos han sido poco reconocidos en

la mayora de los estudios dedicados a investigar la relacin causal de la DCM, y cuando en alguno de ellos
son mencionados, se lo hace de manera tangencial.
Segn Westling et al. 65, cuando se busca un factor
gentico asociado a la DCM, el ms obvio es el sexo.
Todos los estudios epidemiolgicos realizados sobre
muestras clnicas observaron que el porcentaje de frecuencia del sexo femenino era ms alto y que tambin
la prevalencia de signos y sntomas era ms numerosa,
as como la severidad de los mismos 66,67,68. La relacin
de esa frecuencia vara entre un mnimo de 2:1 69, a
un mximo de 9:1, segn Ageberg citado por Helkimo
67
. Tambin ha sido observado, en estudios sobre autopsias, diferencias significativas en la prevalencia de
cambios estructurales a nivel articular segn sexo71,72.
Aunque la osteoartrosis (OA) est mucho ms presuntamente relacionada a factores etiolgicos tales
como la edad y fundamentalmente el aumento de
carga intraarticular, no pueden dejar de relacionarse
factores hereditarios causales predisponentes. En las
mujeres hay un ligero aumento de la frecuencia de OA
respecto de los hombres a partir de los 45 aos, as

como mayor nmero de casos severos, generalmente
localizados en las interfalanges distales (ndulos de
Heberden), de carcter hereditario, a expensas de un
gen autosmico dominante, comprobado para esta localizacin especfica.
La presencia de determinados factores constitucionales como la Hipermovilidad Articular Sistmica (HAS),
de carcter hereditario y con amplia prevalencia en
poblaciones del sexo femenino, podra ser otro factor
gentico asociado a patologas intracapsulares y que
ser tratado con mayor extensin en el prximo tem.
Segn Okeson 74, existen muchos factores sistmicos
que influyen la tolerancia fisiolgica de un paciente.
Aunque ello es un hecho clnicamente manifiesto, la
investigacin cientfica en este campo es escasa. Cada paciente posee determinadas caractersticas peculiares que definen su constitucin. En estos factores
constitucionales influyen elementos genticos, el sexo
y tal vez la dieta. El modelo de Wanman et al. 19:

Respuesta tisular
Carga =

Capacidad de resistencia individual
es una relacin que intenta determinar la respuesta
personal. Sin duda el numerador ha sido ampliamente
estudiado y el clnico est probablemente capacitado
para evaluarlo, por el contrario, el denominador es
una incgnita que cientficamente no ha sido an suficientemente aclarada.
5.

Hipermovilidad Articular Sistmica

(HAS)
La HAS es otro factor asociado a la etiopatogenia de la

DCM. ntimamente relacionada a aspectos genticos,
fundamentalmente al sexo femenino, de carcter hereditario, es probable que debiera haberse tratado en
el captulo anterior, pero la importancia adquirida en
la consideracin del problema ha sido el motivo para
tratarla con exclusividad. La HAS es un factor constitucional, benigno, que est asociado a cambios en
la estructura del tejido conectivo y que se manifiesta por laxitud ligamentaria y capsular, articulaciones
inestables, aumento de las dislocaciones, subluxacin,
151
152
desplazamiento discal y mayor incidencia de OA.

Est presente habitualmente en los nios, involuciona posteriormente hacia la adolescencia pero puede
permanecer hasta los 40-45 aos en las mujeres 75,76.
Esta frecuencia mayor entre las mujeres se debera al
menor tamao de las articulaciones y poder muscular
77
y/o por un aumento de los estrgenos 78. Es interesante destacar que aunque el compromiso se centra en
el rea articular tambin puede asociarse a patologas
musculoesqueletales. A partir del histrico trabajo de
Annandale 79 y de publicaciones posteriores 65,80,81 ha
sido posible asociar la HAS a la DCM. Maglione et
al. 82, en un estudio sobre 53 pacientes disfuncionados, observaron que el 66% presentaba HAS. Dentro
de ese grupo de hipermviles pudo establecer mayor
frecuencia y severidad de signos y sntomas con diferencias estadsticamente significativas (0.01) respecto del grupo de no hipermviles, utilizando el ndice
Craneomandibular de Fricton, con predominancia de
compromiso articular. Adems, pudo observar que en
el grupo con HAS, exclusivamente, fueron hallados
los casos con bloqueo permanente por desplazamiento del disco sin reduccin. Este hecho permiti formular la conclusin por la que la presencia de HAS
en pacientes con chasquido articular sera un factor
de riesgo aumentado para la aparicin de futuros estadios patolgicos ms severos, tales como el bloqueo
temporario o permanente, y por lo tanto exigir un
control ms minucioso y continuo de la patologa y
la conveniencia de instaurar conductas teraputicas
preventivas.
6.
Trauma
Considerando la numerosa literatura publicada sobre

el tema, el trauma aparece como factor de importancia cierta con carcter de antecedente anamnsico
asociado a la DCM 83,84,85. El dao en la ATM puede
originarse por trauma directo o como sucede ms frecuentemente de manera indirecta, cuando el impacto
se produce a distancia, generalmente en el mentn.
Si el trauma es moderado puede provocar edema en
el tejido retrodiscal (retrodiscitis), inflamacin de la
cpsula (capsulitis) y/o del tejido sinovial (sinovitis)
y a veces efusin serosa. Si es severa puede llegar a
producir hasta avulsin de la cpsula y del msculo
pterigoideo externo 86, generalmente acompaado de
hemoartrosis. Esta ltima es la causa ms habitual de

anquilosis fibrosa y sea, riesgo que se acenta cuando se realiza inmovilizacin articular prolongada. Si
se produce en edad infantil puede ocasionar defectos
de crecimiento a nivel condilar, acompaado por anomalas mandibulares y maloclusin 87. Como consecuencia de un trauma severo puede tambin ocurrir la
fractura del cndilo o del cuello del mismo. Este ltimo
por su delgadez es el que ms comnmente se fractura, circunstancia que impide la posible intrusin de la
cabeza condilar en la fosa craneal media, que, aunque
excepcional, est descripta 88,89,90. Cuando el trauma se
produce a boca abierta o entreabierta, el dao sobre
las articulaciones es mucho ms grave que cuando el
traumatizado est en oclusin. Esto se debe a que en
inoclusin la luxacin es ms severa ya que el desvo e
hipermovilizacin mandibular es mucho ms extenso
frente al impacto recibido que cuando la mandbula
est contenida en mxima intercuspidacin. Esta es
una de las razones por las que se ha generalizado el
uso de intermediarios oclusales para quienes practican deportes con contacto personal.
De acuerdo a Helkimo 91, el trauma como antecedente anamnsico en pacientes disfuncionados alcanza
frecuencias del 42%, considerndoselo en este estudio
como un importante factor precipitante. Westling et
al. 65 informaron en un estudio sobre 76 pacientes disfuncionados que el 43% han padecido algn tipo de
trauma en la cabeza, mandbula o cara y que el 69%
de los que padecan disfuncin severa haban sufrido trauma severo. Se ha podido comprobar tambin
que los disfuncionados con historia de trauma previo
tienen ms dificultades para su tratamiento 92. Segn
Campbell 93, cuestiones de tipo econmico secundarias pueden ser motivo de sobrevaloracin al respecto. Maglione y Zabaleta 94 encontraron en un estudio
sobre 96 pacientes una cifra algo mayor a los de los
autores anteriormente citados, que alcanz al 50% de
la muestra. Al analizar las diferentes categoras diagnsticas de las patologas de los pacientes con historia
de trauma positivo, se encontr que el 54% corresponda a desplazamientos de disco con reduccin, el 17% a
osteoartrosis secundaria, el 17% a desplazamiento del
disco sin reduccin, el 10% a alteraciones neuromusculares exclusivamente y el 2% a osteoartrosis primaria. En el grupo control, el 45% de los sujetos respondi haber tenido algn episodio de trauma en su vida.
Este ltimo hallazgo no permite asociar la historia de

trauma y las alteraciones craneomandibulares con valor predictivo epidemiolgico, ya que, en este caso, al
utilizarse un grupo control asintomtico que presenta
antecedentes de historia de trauma con similar frecuencia, se hace imposible establecer diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos. Es interesante agregar que en este trabajo se estableci que
un 19% de los pacientes que haban padecido trauma,
el mismo fue originado por accidente automovilstico
(efecto ltigo).
El trauma por efecto ltigo (whiplash) se produce cuando el vehculo es impactado desde atrs y la columna vertebral sufre una primera fase de hiperextensin
cervical, al desplazarse el tronco hacia adelante, lo que
provoca la brusca apertura bucal con hipertraslacin
y estiramiento o desgarro del tejido retrodiscal y de
los ligamentos colaterales, para posteriormente pasar
a una segunda fase de hiperflexin con presin severa en la zona injuriada por apretamiento del cndilo
contra la cavidad glenoidea 95. Segn Mahan 96, puede
haber dao tambin en el nervio auriculotemporal y
masetero.
Para Howard y Benedict 97, por el contrario, durante
la faz de hiperextensin cervical, la mandbula acompaa el movimiento posterior de la cabeza, generando
compresin y no estiramiento de los tejidos blandos
articulares, en oclusin habitual y con contactos dentarios plenos, impidindose de esa manera el desgarro
o la distensin de la cpsula o del tejido retrodiscal.
En un estudio basado en RNM los daos observados
posteriormente al whiplash 98, fueron: un 72% con
desplazamiento del disco con reduccin, 15% sin reduccin y efusin en el 69%, hallndose un total de
anormalidades del orden del 95%.
Finalmente, Solberg 99 y Heise 100, en total contradiccin con los trabajos anteriormente mencionados,
niegan todo tipo de asociacin directa entre el trauma
por efecto ltigo y patologas de DCM.
A modo de sntesis podemos considerar que el
carcter policausal de los factores que intervienen en
los mecanismos etiopatognicos de la DCM, histricamente considerado, no se ha modificado sustancialmente a la luz de los actuales estudios. Es probable, en cambio, que la importancia acordada a esos
factores haya variado en su valoracin. Es razonable

pensar que, al no haberse llegado a comprobaciones
fehacientes de las causas asociadas a la DCM, vuelvan
a repetirse variaciones en la consideracin de su valor
e importancia.
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Captulo 9
TRATAMIENTO INICIAL DE LAS

DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES
157
1.
Teraputica bsica
El tratamiento inicial de ndole general, en presencia

de los sntomas y signos habituales del paciente disfuncionado, tales como el dolor y/o alteraciones del
rango de movimiento, es lo que pasamos a denominar
teraputica bsica. En la misma estn contenidas
indicaciones mnimas y sencillas, que en muchos casos en presencia de afecciones leves y/o moderadas de
reciente iniciacin alcanzan para obtener resultados
positivos. No podemos dejar de mencionar, en esta
instancia, aunque ha sido desarrollado este tema en
el captulo correspondiente, que, ms all de las indicaciones teraputicas que a continuacin se indican,
es de fundamental importancia y primer objetivo en
la iniciacin del tratamiento una explicacin detallada
y minuciosa de la patologa que presenta el paciente,
desdramatizando implicaciones que esta patologa
generalmente no tiene y asegurando, cuando tenemos
certeza, de que la patologa presente no es mutilante
ni tiene riesgo vital. Esta aclaracin previa, en muchos
casos, asegura un mejoramiento inmediato de los sntomas, reforzando las que el prximo listado aportan:
a) Limitar en todo lo posible la apertura de la boca. Para ello ser necesario la ingesta en bocados
pequeos, o mejor aun dieta blanda, evitar la gesticulacin oral excesiva y, durante el bostezo, impedir la apertura, conteniendo el movimiento con
el puo por debajo del mentn.
b) Dieta blanda para limitar al mximo la actividad
muscular de los masticadores. Evitar el alcohol o
cualquier sustancia adictiva txica. Disminuir o
anular la ingesta de caf o mate por el efecto excitador de la cafena y de la matena.
c) Contraindicacin absoluta de caramelos masticables o chicles.
d) Calor hmedo sobre las reas doloridas en base
a paos hmedos calientes (fomentos), 20 por
la maana y 20 por la noche. En el caso de trastornos inflamatorios agudos se dispondr, por
el contrario, apsitos fros a travs de bolsa de
hielo.
e) Teraputica medicamentosa segn la afeccin y

grado de severidad.
f ) Ejercicios kinsicos.
2. Teraputica medicamentosa
La teraputica medicamentosa se indicar segn
patologas diferenciadas: dolor, inflamacin o limitacin en los movimientos. Los analgsicos y antiinflamatorios, no corticoides, son de uso habitual en la
teraputica de los procesos artrlgicos, inflamatorios
y/o degenerativos y en las mialgias. La mayor parte
de los no corticoides, del que la aspirina es el ms
habitual, tiene efectos analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios y antirreumticos. La accin fundamental de este tipo de medicamento se produce por
inhibicin en la formacin de las prostaglandinas,
que son sustancias presentes en los procesos inflamatorios de condicin algognica, a partir de la destruccin plaquetaria. Al unirse el cido acetilsaliclico con las ciclooxigenasas plaquetarias se inhibe la
formacin de prostaglandinas y tromboxanos como
se observa en el esquema adjunto (Fig. 9.1). A partir
de la noxa y en presencia de las fosfolipasas, los fosfolpidos incluidos en la membrana celular dan lugar
al ciclo del cido araquidnico con formacin, a travs de la ciclooxigenasa, de prostaglandinas y tromboxanos. Es justamente a ese nivel donde los AINES
actan inhibiendo la formacin de estos ltimos. En
algunos casos, sobre todo en individuos que hacen
un gran consumo de aspirina, la inhibicin del ciclooxigenasa puede dar lugar a un aumento de la accin de la lipooxigenasas con aumento de formacin
de leucotrienos que tambin son sustancias algognicas, dndose la paradoja de aumento del dolor con
la ingesta de aspirina.
Los corticoides, de uso ms restringido, tienen una potente accin sobre la homeostasia con profunda actividad antiinflamatoria, inhibiendo las prostaglandinas
a partir del bloqueo de las fosfolipasas, no teniendo,
por esta razn, los efectos paradjicos por aparicin
Figura 9.1: Inhibicin de la formacin de prostaglandinas y tromboxanos.
de los leucotrienos que se suscitaban con los AINES.

La accin antiinflamatoria alcanza a todas sus fases:
dilatacin capilar, migracin leucocitaria y fagocitosis.
La doble accin sobre las ciclooxigenasas y lipooxigenasas sera, probablemente, la causa de su importante
accin antiinflamatoria.
En el dolor crnico, cuando con la teraputica mencionada en prrafos anteriores no se ha logrado mejora, se ha comprobado la conveniencia del uso de
los antidepresivos del tipo de los tricclicos, en dosis
bajas, tales como la amitriptilina (Tryptanol 25 mg
comp. 1ra. semana 50 a 100 mg luego por da hasta
300 mg) bajo receta mdica.
Frmacos indicados: a continuacin se indica en un

listado los medicamentos ms habituales para el tratamiento de las afecciones dolorosas y/o inflamatorias
de la articulacin temporomandibular y de los msculos masticadores.
a) Analgsicos antiinflamatorios no corticoides
(AINES)
1) Aspirina (cido acetilsaliclico)

Ecotrin 650 mg. Dosif.: 2 a 4 grageas por da
2) Ibuprofeno

Oxibut 400 mg. Dosif.: 2 a 4 comp. por da
159
160
3) Naproxeno

Alidase 500 mg. Dosif.: 1 comp. cada 12 h.
4) Rofecoxib
5) Diclofenac

Voltarem 75 mg. Dosif.: 1 a 2 comp. por da. I.M.:
1 amp. diaria
6) Piroxicam

Solocalm 20 mg. Dosif.: 1 a 2 comp. por da.
7) Ketorolac

Eleadol 10 mg. Dosif.: 1 cada 8 h. (no mas de 5
das)
b) Miorrelajantes
1) Carisoprodol

Listaflex 350 mg. Dosif.: 1 cada 8 h.
2) Baclofen

Lioresal 10 mg. Dosif.: Comenzar con 15 mg diarios. Mantenimiento 30 a 80 mg. diarios.
3) Tizanidina

Sirdalud 2 mg. Dosif.: 3 comp. diarios, con aumento gradual hasta 12-36 mg. diarios
e) Asociacin de antiinflamatorio no corticoide,

corticoide y antineurtico

Diclofenac sdico 50 mg. Betametasona 0.3 mg.

Vit. B12
Corteroid Gesic. Dosif.: 1 a 3 comp. por da
f) Asociacin de antiinflamatorio no corticoide,

miorrelajante, corticoide y antineurtico

Piroxicam 10 mg. Carisoprodol 250 mg. Dexametasona 1 mg. Vitaminas B16 y B12
Solocalm Plus. Dosif.: 2 comp. por da
g) Ansioltico
Diazepan 5 mg.
Valium. Dosif.: 1/2 comp. antes de dormir
h) Tratamiento de la artrosis

c) Antiinflamatorio corticoide
1) Betametasona

Corteroid 0,6 mg. Dosif.: 1 comp. cada 8 h. V.I.: 1
ampolla por da
Dorixina relax: 3 comp. por da (no ms de 2 semanas)
3)
Sulfato de glucosamina 1500 mg. Condroitin 1200

mg.
Mecanyl Duo. 1 toma diaria durante 1 a 2 meses
segn severidad de la patologa.
Teraputica kinsica
2) Diclofenac 50 mg. Pridinol 4 mg.

Dioxaflex plus: 2 comp. Por da
La teraputica kinsica es un auxiliar importante en

el manejo del paciente disfuncionado. Por cierto, el
odontlogo no est preparado para efectuar tratamientos complejos o de largo alcance, funcin privativa del profesional kinesilogo. Pero ciertos actos kinsicos, sencillos en algunos casos y otros un poco ms
complicados, luego de un razonable entrenamiento
pueden ser inicialmente realizados por el odontlogo
y por el propio paciente.
3) Ciclobenzaprina y Lisina cloxinato
A continuacin se describen algunas tcnicas:
d) Asociacin de antiinflamatorio no corticoide

y miorrelajante
1) Piroxicam 10 mg. Carisoprodol 350 mg

Solocalm Flex. Dosif.: 2 comp por da
a) Ejercicio de apoyo para la relajacin de los

msculos depresores y fortalecimiento de los
de apertura (Fig. 9.2)

Resistencia manual a nivel del mentn al movimiento de apertura bucal. Est basado en el principio fisiolgico que indica que toda contraccin
muscular del agonista genera la relajacin del antagonista o contralateral. La resistencia se realizar durante aproximadamente 8 segundos con
descansos de 2 a 3 segundos y repitiendo no ms
de ocho veces la maniobra. Durante el da las series se repetirn 8 veces.
c) Ejercicios de apoyo para el tratamiento de la

luxacin recurrente
I) Apertura bucal con adosamiento lingual
(Fig. 9.4): se indica al paciente que ubique la
punta de la lengua haciendo contacto sobre
la porcin posterior del paladar y que abra la
boca sin dejar de contactar la lengua sobre el
paladar. Se indicar al paciente que en este
tipo de apertura se genera un movimiento
exclusivamente de rotacin sin traslacin
b) Ejercicio de apoyo para la relajacin de los

pterigoideos externos en las lateralidades
(Fig. 9.3)

Resistencia con apoyo manual al movimiento ipsilateral del pterigoideo contracturado. Se debe
realizar con apertura mnima y la resistencia se
realizar en perodos de 8 segundos, con descansos de 2 a 3 segundos entre cada uno de ellos. De
manera similar a los anteriores se repetirn las
series de 8 ejercicios ocho veces por da.
Figura 9.3: Ejercicio de apoyo para la relajacin de los pterigoideos externos en las lateralidades.
Figura 9.2: Ejercicio de apoyo para la relajacin de los msculos depresores y fortalecimiento de los de apertura.
Figura 9.4: Apertura bucal con adosamiento lingual.
161
162
posteroanterior de la mandbula, y que por

esta razn no habr posibilidad de luxacin.
Para reconocerlo el paciente contactar con
sus dedos ndices el polo lateral del cndilo
articular en la zona preauricular para percibir la no traslacin del mismo en este tipo
de movimiento. Al comenzar la enseanza
de este ejercicio y para facilitar su prctica es
conveniente que el paciente realice las maniobras reclinado y con la cabeza hacia atrs,
en estas circunstancias debe ser ayudado por
el operador, que apoyar su dedo ndice sobre la porcin anterior del mentn, para evitar la propulsin mandibular.
II) Resistencia a la retropulsin mandibular
(Fig. 9.5): se indica al paciente que entreabra
su boca y ubique su dedo ndice flexionado
sobre la porcin lingual de los centrales inferiores llevando hacia adelante la mandbula
y que ejerza fuerza de resistencia a la traccin anterior. Con este ejercicio se produce
el fortalecimiento de las fibras horizontales
del temporal que son fundamentales para el
movimiento de retropulsin para facilitar el
mantenimiento de la mandbula en posicin
retrusiva durante la apertura.
Figura 9.5: Resistencia a la retropulsin mandibular.
d) Ejercicios de apoyo para la elongacin muscular en los casos de limitacin de apertura

por contractura muscular

Todos estos ejercicios se deben llevar a cabo de

manera pausada con fuerza muy controlada y
sin provocar dolor. El apresuramiento durante
la prctica de los ejercicios de elongacin en la
apertura, que habitualmente generan dolor por
esa causa, provocan regularmente la aparicin de
respuesta de co-contraccin (splinting) que agravan la situacin o por lo menos vuelven atrs los
resultados previamente conseguidos. Es necesario tambin haber evaluado muy precisamente
el diagnstico diferencial respecto a la limitacin
producida por bloqueo articular por desplazamiento anterior del disco, ya que no deben hacerse ejercicios de apertura forzada en estos casos,
ya que produciran el estiramiento del tejido retrodiscal con consecuencia muy nocivas.
I) Tcnica bidigital (Fig. 9.6): se realiza a travs
de la oposicin de los dedos pulgar e ndice sobre los incisivos superiores e inferiores,
respectivamente, produciendo la apertura
suavemente forzada de la boca. El lmite de
la apertura estar dado por la aparicin de
Figura 9.6: Tcnica bidigital para elongacin muscular.
molestias a nivel del msculo elongado, antes de que se produzca dolor. Los ejercicios
se realizarn con la frecuencia y tiempos de
la rutina: mantener 10 segundos, descansar y
repetir 8 veces, realizando estas series ocho
veces por da. Tambin puede ser bimanual
(Fig. 9.7), a nivel de los premolares, cuando
con la tcnica anterior se genera dolor a nivel
de la ATM. Con la tcnica bimanual se produce ligera distraccin a nivel articular, disminuyendo la carga a ese nivel, impidiendo
la artralgia.
II) Contraer-relajar (Fig. 9.8): este ejercicio consiste en resistir al movimiento de cierre bucal. Para tal fin ubicamos nuestro dedo pulgar a nivel de los incisivos inferiores a boca
en mxima apertura y se indica al paciente
que inicie el movimiento de cierre, cuando
nuestro dedo pulgar va a entrar en contacto con los incisivos superiores se indica al
paciente que cese inmediatamente el cierre
oral, en ese momento se elonga, produciendo
una apertura bucal hasta su punto mximo
indoloro, con un movimiento controlado.
III) Mantener-relajar: se resiste de la misma manera que en el caso anterior pero llevando a
Figura 9.7: Tcnica bimanual para elongacin muscular.
la mandbula pasivamente al punto de mxima apertura, sin dolor. Se solicita al paciente

que cierre la boca y se resiste, provocando
una contraccin isomtrica. Se indica que
cese el movimiento de cierre resistido y se
elonga.
e) Tcnicas de apoyo en el tratamiento articular
I) Distraccin leve: con nuestro pulgar sobre
los ltimos molares inferiores del lado de
la ATM comprometida realizamos traccin
caudal suave aliviando los efectos del exceso
de carga y/o compresin articular.
II) Distraccin moderada: procediendo de la
misma manera que en el ejercicio anterior
pero aumentando la presin. Se produce
elongacin de cpsula y ligamentos, y en algunos casos la posible ruptura de adherencias, con el consiguiente aumento de la apertura bucal.
III) Distraccin para provocar la recaptura discal (Fig. 9.9): se realiza la traccin caudal de
liberacin articular de la misma manera que
la anterior, con mayor presin, y como en los
Figura 9.8: Ejercicio contraer-relajar.
163
164
ms profundas, provocando una ms rpida

vasodilatacin y aumento de los nutrientes.
En el captulo de terapia bsica fue explicada
su forma de uso. Est contraindicado en la
fase aguda del proceso inflamatorio.
II) Fro: en los estados agudos inflamatorios el
uso de hielo es aconsejable. Si lo utilizamos en
perodos de tiempo no mayores a 8 minutos
con movimientos rotatorios, a continuacin
de su retiro, se produce un calentamiento
compensatorio con vasodilatacin posterior
con alivio en los casos donde se sospechan
zonas espsticas o puntos desencadenantes
del dolor. Puede usarse tambin el cloruro de
etilo o el spray de fluorometano. A continuacin de su vaporizacin se deber realizar
distensin muscular en presencia de puntos
gatillos, fundamentalmente en los cuadros
de dolor miofascial.
Figura 9.9: Maniobra de distraccin mandibular.
ejercicios anteriores se puede percibir con el

dedo ndice ubicado sobre la articulacin el
descenso del cndilo. A continuacin se realiza un movimiento combinado propulsivo
y de lateralidad hacia el lado contrario. Esta
maniobra es conveniente realizarla con anestesia previa de la articulacin temporomandibular. De observarse la recaptura del disco,
al escucharse un chasquido, o percibido un
salto articular manifiesto o un claro aumento
de la apertura bucal se solicitar al paciente que comience el cierre pero manteniendo
una posicin propulsiva de la mandbula para que no se produzca la prdida del disco
recobrado. A continuacin y de inmediato se
instalar el dispositivo oclusal de desplazamiento anterior mandibular.
4.
b) Ultrasonido

c) Estimulacin elctrica nerviosa transcutnea

(TENS)

Teraputica fisitrica
a) Termoterapia
I) Calor: puede ser hmedo o seco. El primero
de ellos es el ms aconsejable, ya que presumiblemente acelera su absorcin a las capas
Produce aumento de calor en zonas ms profundas de la que alcanza la termoterapia superficial,

aumentando el flujo sanguneo y elastizando el
tejido conjuntivo. Deben utilizarse cabezales de
pequeo tamao, de lo contrario se deber utilizar intermediacin acuosa.
Reducira el dolor por estimulacin elctrica, a

nivel muscular, de las terminaciones nerviosas de
las fibras gruesas tctiles que generan, a travs del
fenmeno regulador de compuerta de entrada,
inhibicin parcial del ingreso nociceptivo doloroso. Otros de los mecanismos posibles sera el
aumento de las endorfinas por estimulacin elctrica.
d) Lser

Su mecanismo de accin acelerar la sntesis del

colgeno, con aumento de la vascularizacin y reduccin del dolor. Se lo puede utilizar en trastornos dolorosos articulares y musculares.
e) Acupuntura

5.
Este tipo de teraputica alternativa produce disminucin del dolor a travs de la insercin de
agujas por excitacin a nivel perifrico. La puncin en reas o puntos determinados posibilitara
la liberacin de endorfinas (regulacin descendente en la segunda neurona) con la consiguiente
reduccin del dolor.
Infiltracin anestsica
Cuando en el tratamiento del dolor muscular mltiple

se consigue la anulacin del dolor, en muchos casos,
algn msculo o un grupo reducido de los mismos
no responden a las distintas teraputicas ensayadas,
manteniendo puntos o reas dolorosas, generalmente
disparadoras de dolor a distancia. En estos casos es
muy til las infiltraciones con anestesia sin vasoconstrictor (xilocana sin epinefrina) a nivel del rea o punto gatillo (Fig. 9.10). Se deben utilizar pequeas cantidades de anestsico ya que debe tenerse en cuenta
que ms que el efecto anestsico, de corta duracin, es
de mayor importancia la accin mecnica de la aguja
Figura 9.10 a: Localizacin del punto gatillo.
sobre el punto gatillo correctamente localizado. Esta

localizacin se debe realizar a travs de un minucioso
recorrido previo en la superficie muscular para observar con certeza el sitio donde est localizado el rea
gatilloro. Generalmente, cuando se hace la puncin
en el sitio correcto, el paciente responde con una reaccin bien marcada y activa (brinco).
Las infiltraciones se repiten, si fuera necesario semanalmente, hasta la remisin del dolor. Es conveniente
no realizar las infiltraciones en ms de dos msculos
por sesin.
Es tambin interesante utilizar la infiltracin anestsica como ayuda para el diagnstico diferencial entre
dolor local y dolor referido. Si hay prosecucin del
dolor en el rea infiltrada esto significa que el dolor
no est originado en esa rea sino que es el sitio de
proyeccin del dolor referido, generado en otra localizacin a distancia.
Bibliografa
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Figura 9.10b: Infiltracin anestsica en punto gatillo.
165
166
Captulo 10
TCNICAS PARA LA CONFECCIN

DE DISPOSITIVOS OCLUSALES
167
10
CAPTULO 10
Indicacin, mecanismos de accin,

forma y confeccin, normas para su uso

1. Dispositivo oclusal miorrelajante
con desoclusin canina (DOM)

Indicacin: est indicada para el tratamiento de las
patologas musculoesqueletales, fundamentalmente
en presencia de mialgias de origen parafuncional. De
acuerdo a estudios realizados sobre los resultados de
su utilizacin, aunque controvertidos, en su mayora
sealan buenos resultados teraputicos. Gran parte de
la crtica que se hace sobre estos estudios es que se han
realizado asociados a otras alternativas teraputicas o
por errores referidos a materiales y mtodos. (En ningn caso se utiliz el mtodo de doble ciego). En nuestra experiencia clnica, con el uso de este dispositivo,
hemos obtenido alrededor de un 70% de tratamientos exitosos. Por supuesto, es necesario un correcto
diagnstico sobre el origen y carcter de la patologa
para as determinar la oportunidad de su utilizacin.
Es interesante destacar aqu el carcter reversible de
las teraputicas en base a ste y a cualquier otro tipo
de dispositivos oclusales, que en razn de esa cualidad, los hace especialmente convenientes en el inicio
de cualquier tratamiento referido a los trastornos craneomandibulares.
Mecanismos de accin: 1) permite mayor estabilidad en la relacin oclusal, ya que debe proporcionar
durante el primer contacto de cierre muscular ausencia absoluta de deslizamientos por contactos deflectivos y/o asimetras estructurales o funcionales. 2) La
presencia del dispositivo provoca una modificacin
aguda y grosera en la relacin oclusal que generara a nivel del SNC una imprevista modificacin del
engrama habitual provocando una disminucin de la
parafuncin por mecanismos protectivos. 3) Aumenta la dimensin vertical, modificando ligeramente la
posicin condilar, permitiendo una ligera expansin
del espacio retrodiscal y descompresin del rea que

puede estar simultneamente comprometida. 4) El
mecanismo de desoclusin, en caso de que estuviese
ausente, provee al sistema de un mecanismo protector
y limitante de la actividad parafuncional del msculo
masetero. 5) Efecto placebo.
Forma y confeccin: este dispositivo cubre totalmente el rea oclusal del maxilar superior extendindose
alrededor de 10 a 12 mm por la mucosa palatina. Se
realiza en el maxilar superior ya que es ms sencillo
confeccionar la desoclusin sobre todo en los pacientes con clase II, lo que no contraindica su confeccin
en el maxilar inferior. En los casos de indicacin de
uso diurno del DOM es conveniente realizarlo en el
maxilar inferior, debido a que le permite al paciente
una mejor comunicacin a nivel oral y en su actividad
laboral.
1.1.

Dispositivo oclusal miorrelajante

en acrlico de termocurado
confeccionado en articulador (Fig. 10.1)
Realizado el montaje de los modelos en el articulador

segn tcnicas habituales, la relacin oclusal teraputica (ORC) se obtendr segn la metodologa de conveniencia, en este caso, se utilizaron las laminillas de
Long (Fig 10.1.4). Antes de comenzar a realizar la cera
en el modelo superior del futuro dispositivo oclusal
se incrementar la distancia de las superficies oclusales aumentando la altura con el vstago incisal en
la mnima proporcin que permita el espesor de una
lmina de cera, que generalmente corresponde a los
ltimos molares. A continuacin se adapta una lmina
de cera rosa, recortndola luego por vestibular ligeramente por encima de ecuador dentario y en la porcin
palatina con una extensin aproximada entre 12 a 15
mm (Fig. 10.1.2). Luego se cierra el articulador y se
observan las marcas dejadas por los contactos dentarios, los que generalmente no son regulares. Por lo
tanto, tendremos que agregar o quitar cera para que
todas las cspides vestibulares inferiores hagan un
contacto puntual homogneo, simtrico y sincrni-
Figura 10.1.1: Modelos definitivos.
Figura 10.1.2: Registro con arco facial.
Figura 10.1.3: Montaje modelo superior.
Figura 10.1.4: Registro de la relacin cntrica.
Figura 10.1.4: Registro de lateralidad izquierda.
Figura 10.1.6: Registro de lateralidad derecha.
169
170
Figura 10.1.7: Montaje del modelo inferior.
Figura 10.1.9: Programacin de la caja condlea izquierda.
Figura 10.1.10: Recorte de la lmina de cera.
Figura 10.1.8: Programacin de la caja condlea derecha.
co, sobre la tabla oclusal que corresponde a la cera del

maxilar superior y los incisivos centrales se aproximen
lo necesario para un acoplamiento anterior normal
(Fig. 10.1.12). En el rea de contacto de los caninos
inferiores se deber realizar un aumento de la altura
vestibular del dispositivo para permitir una correcta
desoclusin, comprobndose que en los movimientos laterales y protrusivos no se observen contactos
en los dientes posteriores (Fig. 10.1.14 y 10.1.15). Una
vez logrado estos objetivos se pega la cera al modelo
y se enva al tcnico para la confeccin del DOM en
acrlico de termocurado cristal (Fig. 10.1.21). Una
vez en nuestro poder el DOM confeccionado se har
una prueba de los contactos oclusales en los modelos
remontados en el articulador. Generalmente, dada la
contraccin que sufre el acrlico durante su curado,
se observa que los contactos han sufrido diferencias
respecto a la cera confeccionada. Por lo tanto, se debe
regularizar nuevamente los contactos oclusales utilizando papel de articular, de tal manera que podamos
llegar a los resultados obtenidos durante la confeccin
inicial de la cera: contactos homogneos y sincrnicos sobre el DOM de acrlico y la comprobacin de la
efectividad de la desoclusin durante los movimientos de lateralidad y protrusin (Fig. 10.1.24 a 10.1.38).
Posteriormente, al instalar el DOM en boca del paciente, se comprueba que haya un solo arco de cierre,
sin defleccin y, adems, debemos nuevamente controlar, con papel de articular, que estn presentes la
totalidad de los contactos y su correcta uniformidad,
realizando las correcciones, si fuera necesario, sin ol-
Figura 10.1.11: Cierre del articulador con cera interpuesta.
Figura 10.1.12: Indentaciones en la cera.
Figura 10.1.13: Regularizacin de la superficie oclusal de la

cera.
Figura 10.1.13: Agregado de cera en zona de desoclusin

anterior.
Figura 10.1.15: Realizacin de los movimientos propulsivos

en el articulador.
171
172
Figura 10.1.16: Ajuste en la superficie de la cera en lateralidad.
Figura 10.1.17: Control de la desoclusin en lateralidad derecha.
Figura 10.1.18: Control de la desoclusin en lateralidad izquierda.
Figura 10.1.19: Control de la desoclusin en protrusiva (vista

derecha).
Figura 10.1.20: Control de la desoclusin en protrusiva (vista

izquierda).
Figura 10.1.21: Cera terminada.
Figura 10.1.22: DOM terminado en modelo.
Figura 10.1.23: DOM terminado (prueba en el articulador).
Figura 10.1.24: DOM terminado (control de los contactos en

oclusin con papel de articular).
Figura 10.1.25: DOM terminado (contactos registrados).
173
174
Figura 10.1.26: DOM terminado (ajuste de los contactos en

oclusin).
Figura 10.1.27: DOM terminado (contactos finales en oclusin).

lateralidad derecha).

lateralidad izquierda).
Figura 10.1.30: DOM terminado (ajuste de los contactos en

lateralidad).
Figura 10.1.31: DOM terminado (contactos finales en oclusin y lateralidad).

protrusiva).
Figura 10.1.33: DOM terminado (ajuste de los contactos protrusivos).
Figura 10.1.34: DOM terminado (contactos finales en oclusin, lateralidad y protrusiva).
Figura 10.1.35: DOM terminado (lateralidad derecha en articulador).
Figura 10.1.36: DOM terminado (lateralidad izquierda en articulador).
Figura 10.1.37: DOM terminado (protrusiva, vista derecha).
175
176
Figura 10.1.38: DOM terminado (protrusiva, vista izquierda).
vidar la comprobacin de una correcta desoclusin.

Para facilitar la certeza de una buena desoclusin es
interesante utilizar papel de articular de dos colores.
Con un color se establece primariamente el contacto
en oclusin teraputica y luego con el papel del otro
color se le solicita al paciente que realice movimientos
de lateralidad y protrusin. Para que la desoclusin se
considere correcta, los contactos obtenidos en prime-
ra instancia deben ser absolutamente puntuales y los

obtenidos, con el papel del otro color, durante los movimientos excntricos se deben observar, en forma de
trazos, slo a nivel de los caninos. Si se observara en
reas posteriores a los mismos trazos a partir de los
puntos oclusales, habr que desgastar el DOM para
evitar esos contactos y lograr una correcta desoclusin (Fig. 10.1.39 a 10.1.57).
Figura 10.1.39: DOM en boca (vista frontal).
Figura 10.1.40: DOM en boca (control de contactos en oclusin).
Figura 10.1.41: Contactos registrados.
Figura 10.1.42: Ajuste de los contactos.
Figura 10.1.43: Contactos finales en oclusin.
Figura 10.1.44: DOM en boca (control de los contactos en

lateralidad derecha).

lateralidad izquierda).
Figura 10.1.46: Ajuste de los contactos en lateralidad.
177
178
Figura 10.1.47: Contactos finales en oclusin y lateralidad.

protrusiva).
Figura 10.1.49: Contactos finales en oclusin, lateralidad y

protrusiva.
Figura 10.1.50: DOM en oclusin (vista derecha).
Figura 10.1.51: DOM en oclusin (vista izquierda).
Figura 10.1.52: DOM en boca (lateralidad derecha, lado de

trabajo).
Figura 10.1.53: DOM en boca (lateralidad derecha, lado de

no trabajo).
Figura 10.1.54: DOM en boca (lateralidad izquierda, lado de

trabajo).
Figura 10.1.55: DOM en boca (lateralidad izquierda, lado de

no trabajo).
Figura 10.1.56: DOM en boca (movimiento protrusivo).
Figura 10.1.57: DOM en boca (vista frontal).
179
180
1.2.


(DOM) en acrlico de termocurado
confeccionado en boca (Fig. 10.2)
Es la que realizamos habitualmente y que consideramos la de mejor aplicacin, aunque deber considerarse la necesidad de cierta experiencia en el manejo
del paciente disfuncionado, para un correcto resultado, utilizando este mtodo. Se inicia tomando un modelo del maxilar superior sobre el que se adapta una
cera base rosa. Se recorta por vestibular ligeramente
por encima del ecuador dentario y en la porcin palatina se extiende hasta 10 a 15 mm de la misma manera
que se indic en el caso anterior (Fig. 10.2.1). Una vez
finalizada su confeccin en el modelo y en el momento de la prueba en boca, se reclina hacia atrs la cabe-
Figura 10.2.1: Confeccin de la cera en el modelo.
Figura 10.2.2: Posicin del paciente.
za y torso del paciente, y se instala el dispositivo en

cera ligeramente entibiado. En esa instancia se realiza
la induccin manual colocando nuestro pulgar en la
porcin vestibular de los incisivos inferiores y nuestro ndice y mayor en la porcin inferior de la ramas
horizontales mandibulares, ejercemos ligera presin
distal con el pulgar y superior con los dedos ubicados
debajo de la rama horizontal para alcanzar la posicin
teraputica de contacto oclusal que consideramos inicialmente la ms conveniente (Fig. 10.2.2).
Al retirar y observar los contactos dentarios oclusales
sobre la cera, estos generalmente no son regulares ni
se marcan en su totalidad, por lo que efectuaremos los
retoques necesarios hasta alcanzar un contacto puntual de todas las cspides vestibulares correspondientes a los premolares y molares del maxilar inferior de
manera simtrica y sincrnica.
Posteriormente se enfra, se instala nuevamente y se
procede a realizar las desoclusiones que se han de localizar a nivel de la relacin con los caninos inferiores,
a travs del agregado de dos pequeos espesamientos
en el borde de la cera para producir la desoclusin correspondiente (Fig. 10.2.2 y 10.2.3). Se retira el dispositivo, se pega al modelo y se procede a su instalacin
en mufla y curado o se lo enva al tcnico dental para
su confeccin en acrlico de termocurado cristal.
Es conveniente hacer un segundo modelo y enviarlo
al laboratorista para que estabilice el DOM al salir de
mufla (de esta manera se facilita en muy buen grado su
posterior instalacin en boca).
Figura 10.2.3: Induccin manual.
Figura 10.2.4: Primer registro de cera en boca (vista derecha).
Figura 10.2.5: Primer registro de cera en boca (vista izquierda).
En el momento de su instalacin es posible que, en algunos casos, sea necesario realizar ajustes para conseguir su estabilizacin. Una vez logrado este primer objetivo se har ocluir al paciente y se verificar que haya
un solo arco de cierre, sin deflecciones, y se verificar
que la totalidad de los contactos de las cspides vestibulares de los inferiores sean puntuales, simtricos
y sincrnicos en una superficie lo ms plana posible.
Este ajuste oclusal se realiza con papel de articular de
dos colores, primero en cntrica con un color y luego
las excntricos con otro color. En el primer caso los
contactos deben estar ubicados en las piezas posteriores y deben ser puntuales, durante los movimientos
excntricos los trazados generados deben ser observados solamente a nivel de la desoclusin anterior (Fig.
10.2.4 a 10.2.21).
Normas para el uso del DOM: las normas para el
uso de estos dispositivos deber determinarse de
acuerdo a la severidad de la patologa y la posibilidad de verificacin de la duracin y horas en que se
produce habitualmente la parafuncin. De manera
genrica se recomienda, al iniciar el tratamiento, el
uso exclusivamente nocturno de la placa, ya que el
uso continuo del mismo genera a corto plazo acostumbramiento al dispositivo, perdiendo por lo tanto
Figura 10.2.6: Contactos dentarios del primer registro.
181
182
Figura 10.2.7: Segundo registro de cera en boca con guas

caninas (vista derecha).
Figura 10.2.8: Segundo registro de cera en boca con guas

caninas (vista izquierda).
Figura 10.2.9: Contactos dentarios del segundo registro.
Figura 10.2.10: Instalacin del DOM en boca (vista derecha).
Figura 10.2.11: Instalacin del DOM en boca (vista frente).
Figura 10.2.12: Instalacin del DOM en boca (vista izquierda).
Figura 10.2.13: Primer control oclusal.
Figura 10.2.14: Desoclusin canina derecha (lado de trabajo).
Figura 10.2.15: Desoclusin canina derecha (lado de no trabajo).
Figura 10.2.16: Desoclusin canina izquierda (lado de trabajo).
Figura 10.2.17: Desoclusin canina izquierda (lado de no trabajo).
183
184
Figura 10.2.18: Protrusiva (vista derecha).
Figura 10.2.19: Protrusiva (vista frente).
Figura 10.2.20: Protrusiva (vista izquierda).
Figura 10.2.21: DOM finalizado, con contactos en oclusin,

lateralidad y protrusiva.
su eficacia teraputica. En aquellos casos en que no

se observara mejoramiento y fuera necesario el uso
diurno del DOM, por sospecha de parafuncin no
controlada por el paciente durante el da, se deber
confeccionar para tal fin un DOM que se instalar, en
este caso, en el maxilar inferior. La realizacin de un
2do. DOM inferior, confeccionado de idntica manera al DOM para el maxilar superior, est indicada para evitar la habituacin a un nico dispositivo durante
las 24 horas, lapso que permitira la configuracin de
un nuevo engrama a partir del intermediario oclusal.
La instalacin de este 2do. DOM en el maxilar inferior, adems de inhibir la parafuncin al modificar el
esquema oclusal por su ubicacin y forma, permite

una mayor facilitacin en la comunicacin hablada
para el paciente, importante para su desarrollo laboral a nivel diurno.
Durante el uso del DOM, en las visitas de control,
se podrn observar modificaciones en los puntos de
contacto oclusal, debindose realizar las rectificaciones necesarias para mantener en ptimas condiciones la relacin oclusal estable. Estos cambios estn
directamente vinculados al mejoramiento del estado
muscular que posibilita una nueva relacin oclusal a
partir del efecto miorrelajante del DOM. En todos los
casos se requerir al paciente el uso del dispositivo por

varias horas previas a la consulta, ya que al retirarse
el DOM inmediatamente antes de la consulta se puede detectar la presencia de contactos prematuros que
no podran observarse si el paciente, transcurrido un
cierto lapso de tiempo sin el uso del dispositivo, que
permitira el retorno a su habitual y con ello la reaparicin de su engrama histrico, ocultando el contacto
prematuro. Es el momento oportuno para realizar el
desgaste selectivo segn corresponda.
1.3.

Casi siempre el paciente indaga sobre el tiempo que

deber usar el DOM. En primer lugar se le explicar
que no hay un trmino previsible sobre el tema, pero
que en la medida que su sintomatologa disminuya y
se alcanzara su desaparicin, podra ser el momento
de comenzar a limitar el uso del dispositivo, que por
ninguna circunstancia se dejar de usar abruptamente. En caso que con la disminucin paulatina de su uso
no se produzca la reaparicin de signos o sntomas en
un lapso no menor a los 60 das, se podr suspender
el uso del mismo. Se recomendar que, frente a la reaparicin de cualquier sntoma, el paciente deber utilizarlo nuevamente. Es necesario e importante tener
en cuenta que para permitir la interrupcin del uso
del DOM, adems de la ausencia de sintomatologa, se
deber observar en las visitas de control que no se detecten modificaciones de los contactos oclusales sobre
el dispositivo, durante un lapso razonable. La repeticin de los contactos oclusales, sumado a la ausencia
de sntomas y signos, es la pauta del restablecimiento
neuromuscular del sistema.
Mecanismo de accin: acta por los mismos mecanismos que los descriptos para los dispositivos anteriormente citados, pero en este caso sin mecanismos
de desoclusin para evitar posibles agravamientos a
nivel discal por induccin distal mandibular que pueden provocar las desoclusiones, agravando el cuadro.
Adems, el mayor aumento de la dimensin vertical
provoca un ligero adelantamiento del cndilo permitiendo as disminuir la compresin sobre el tejido retrodiscal, disminuyendo los sntomas.

plano (DOMp) (Fig. 10.3)
Indicacin: este dispositivo est indicado en los casos de patologas mixtas donde se hallan involucrados
alteraciones musculoesqueletales y disco desplazado
asintomtico o con imposibilidad de recaptura con
placa de desplazamiento anterior porque para su reduccin es necesario provocar un adelantamiento ms
all del borde a borde.
Forma y confeccin: la variante respecto a las anteriores descriptas se refiere exclusivamente a que no
presenta mecanismos de desoclusin, adems de generar a nivel de la relacin incisiva anterior un plano
que permite el deslizamiento en protrusiva y lateralidades horizontalmente, sin inclinacin de la gua anterior. Esto significa un aumento del espesor de la placa
en la zona posterior con el correspondiente aumento
de altura de la dimensin vertical, comparativamente
con los DOM (Fig. 10.3.1 a 10.3.11).
Figura 10.3.1: Confeccin cera en modelo.
185
186
Figura 10.3.2: Cera DOMp en boca (vista derecha).
Figura 10.3.3: Cera DOMp en boca (vista izquierda).
Figura 10.3.4: Indentaciones en cera.
Figura 10.3.5: Cera DOMp terminada.
Figura 10.3.6: DOMp en boca (prueba oclusin).
Figura 10.3.7: Contactos en oclusin.
Figura 10.3.8: DOMp en boca (vista frontal).
Figura 10.3.9: DOMp en boca (lateralidad derecha).
Figura 10.3.10: DOMp en boca (lateralidad izquierda).
Figura 10.3.11: DOMp en boca (movimiento protrusivo).
Normas para su uso: son similares a los dispositivos

miorrelajantes con desoclusin.
con resultados positivos nos permite sealar a este procedimiento como de eleccin para el tratamiento de las
patologas por desplazamiento discal.
2.

Dispositivo oclusal de desplazamiento

anterior mandibular (DODAM) (Fig. 10.4)
Indicacin: el DODAM est indicado para el tratamiento del disco desplazado acompaado de dolor articular y/o bloqueos temporarios. En estas circunstancias
el uso de este dispositivo es altamente recomendable.
Aunque en algunos trabajos publicados se haya observado y contraindicado su utilizacin, nuestra experiencia
personal de muchos aos instalando este intermediario
Mecanismos de accin: el DODAM acta al desplazar el maxilar inferior a una posicin teraputica anterior, que en el trayecto final de cierre limita su trayectoria final permitiendo al cndilo mantenerse en una
ubicacin correcta, dentro de la porcin funcional del
disco, evitando su desplazamiento (Fig. 10.4.1). Para
mayor informacin al respecto conviene referirse al
captulo correspondiente a patologas por desplazamiento discal.
187
188
Figura 10.4.1: Cera base recortada en modelo (vista oclusal).
Figura 10.4.2: Cera base recortada en modelo (vista lateral).
Figura 10.4.3: Cierre habitual.
Figura 10.4.4: Cierre borde a borde.
Forma y confeccin: el DODAM se confecciona en

acrlico de termocurado a partir de una cera realizada en un modelo superior, algo ms extensa a nivel
palatino que el DOM. En el rea posterior correspondiente a las caras oclusales se agregar una doble hoja
de cera, ya que al relacionar el maxilar inferior ligeramente adelantado se producir en esa rea un espacio
aumentado por el fenmeno de Christensen. Adems,
tendr como caracterstica saliente la presencia de una
gua anterior que determinar el desplazamiento anterior mandibular en el ltimo trayecto de cierre (Fig.
10.4.2). Para hallar la correcta ubicacin mandibular
se solicitar al paciente el cierre inicial borde a borde
y la movilizacin de la mandbula hacia el cierre habitual posterior, de manera pausada. En el momento
que se observa el salto articular (chasquido) se solicita
Figura 10.4.5: Marca sobre los incisivos inferiores del momento del chasquido.
al paciente que suspenda el cierre y se marca sobre los

incisivos inferiores el lugar donde se produjo. Un milmetro por encima se hace una segunda marca (Figs.
10.4.5, 10.4.6, 10.4.7). A continuacin se instala el dispositivo en cera y el paciente ocluir hasta la segunda
marca sealada. Posteriormente se agrega la gua en
el sector anterior que impedir el cierre en posicin
posterior a la programada, impidiendo de esta manera el desplazamiento del disco (Figs. 10.4.8, 10.4.9 y
10.4.10).
Indicaciones para su uso: las indicaciones de su uso
no son de tipo general sino individual, debindose
adecuar a las caractersticas de la patologa y al tiempo transcurrido desde su instalacin. En un caso de
reposicin por maniobra manual, por ejemplo, con
recobro posicional abrupto del disco, deber usarse
de manera continua no menos de dos a tres das para

evitar la recidiva del desorden. En casos de clase II,
en la que est prevista la posibilidad de tratamiento
ortopdico-ortodncico y/o prottico a posteriori, su
uso debe continuarse hasta el inicio de la teraputica
irreversible segn la planificacin establecida. En los
casos crnicos, donde no hay posibilidad de rectificacin permanente de la relacin cndilo disco, se recomienda su uso solamente por la noche, ya que aunque
produzca la reaparicin del ruido diurno al quitarse
el dispositivo, en la mayor parte de los casos no hay
sintomatologa secundaria, tales como el dolor y/o los
bloqueos temporarios, que s estaban presentes al iniciar el tratamiento. Para informacin ms detallada,
referirse a los captulos correspondientes a teraputicas irreversibles prottica u ortodncica en el tratamiento del disco desplazado.
Figura 10.4.6: 2 marca, 1 mm antes de la anterior.
Figura 10.4.7: Vista de las dos marcas sobre los incisivos inferiores.
Figura 10.4.8: Cera con aleta en boca.
Figura 10.4.9: Cierre con cera hasta la 2 marca (vista frontal).
189
190
Figura 10.4.10: Cierre con cera hasta la 2 marca (vista lateral).
Figura 10.4.11: Cera con indentaciones en modelo (vista

oclusal).
Figura 10.4.12: Cera con indentaciones en modelo (vista

frontal).
Figura 10.4.13: DODAM terminado en modelo (vista oclusal).
Figura 10.4.14: DODAM terminado en modelo (vista lateral).
Figura 10.4.15: DODAM terminado en boca (vista a boca

abierta frontal).
Figura 10.4.16: DODAM terminado en boca (vista a boca cerrada frontal).
Figura 10.4.17: DODAM terminado en boca (vista a boca

abierta lateral).
Figura 10.4.18: DODAM terminado en boca (vista a boca cerrada lateral).
3.

con una maniobra manual, o para disminuir los sntomas por exceso de carga o falta de espacio a nivel de
articular de un solo lado.
Dispositivos oclusales pivotantes

(DOP)
Estos dispositivos estn indicados en el tratamiento

articular de las patologas por exceso de carga, posible
falta de espacio interarticular concomitante, o cuando
instalado el bloqueo articular por desplazamiento discal
y el fracaso de la maniobra manual de liberacin condilar se intente a travs de este dispositivo ese objetivo.
3.1.

Dispositivo oclusal pivotante

unilateral (DOPu) (Fig. 10.5)
Indicacin: estn indicadas cuando hay bloqueo unilateral del disco articular que no ha podido resolverse
Mecanismo de accin: la presencia de un pivote sobre la zona de los dientes posteriores del lado afectado produce la extrusin condilar de ese mismo lado,
por efecto del palanqueamiento en el eje transversal,
a expensas del fulcrum interoclusal (Fig. 10.5.1), con
aumento ligero del espacio articular del lado del pvot
y una ligersima intrusin del cndilo contralateral.
Forma y confeccin: sobre un modelo superior se
realiza la cera del dispositivo que se extiende ligeramente por palatino. La ubicacin del pvot se localiza
previa maniobra con un baja lengua interpuesto en la
191
192
Figura 10.5.1
Figura 10.5.2: Bsqueda de la zona de disminucin del dolor

articular.
Figura 10.5.3: Localizacin de la zona de disminucin del dolor articular.
zona interoclusal de las piezas dentarias posteriores.

Se indica al paciente que ocluya con interposicin
del mismo a partir del 2do. premolar hasta el ltimo
molar. En la posicin coincidente con la disminucin
del dolor articular se dispondr la confeccin del pvot, que ser de una altura mnima que imposibilite la
oclusin contralateral. Se enva a laboratorio para su
confeccin en acrlico de termocurado.
Figura 10.5.4: DOPu en boca. Vista del pvot.
Normas para su uso: su uso es nocturno, siendo conveniente agregar algunas horas diurnas. No debindose extender a ms de 3 a 4 das por el riesgo de intru-
sin sobre la pieza antagonista donde acta el pvot,

por la modificacin oclusal posible y, adems, siendo
esto lo ms importante, por el riesgo de intrusin del
cndilo contralateral. Por este motivo, el uso de este
DOP debe ser controlado permanentemente.
3.2.

Dispositivo oclusal pivotante bilateral

(DOPb) (Fig. 10.6)
Indicacin: estn indicados por las mismas razones

que la unilateral, pero cuando la patologa est presente en ambas articulaciones.
Figura 10.6: DOPb en boca.
Mecanismo de accin: en este caso, dada la localizacin del fulcrum, se propician fuerzas posteroanteriores (en sentido sagital y no transversal) y la extrusin
condilar no se produce por la propia oclusin sino
por la carga ejercida manualmente a nivel del mentn
segn ejercicios indicados (Fig. 10.6.1). Por lo tanto,
la accin no se obtendr a travs de la oclusin, en
virtud de la relacin entre la resultante del masetero
y la ubicacin anterior de los pivotes que en este caso
provocara, en vez de extrusin condilar, intrusin de
los mismos.
Forma y confeccin: se realizar de manera similar al
DOPu, pero la ubicacin de los pivotes ser a ambos
lados y en la porcin ms posterior a nivel de la superficie oclusal en contacto con los antagonistas.
Normas para su uso: slo se utilizar con la accin
manual que se ejerce a nivel submentoniana bien
anterior, con fuerzas dirigidas hacia arriba, ya que
el palanqueamiento en este caso es anteroposterior
(sagital) con fulcrum a nivel del pvot y no transversal como en el caso anterior. Las fuerzas se aplicarn
de acuerdo a las reglas kinsicas comentadas oportunamente. Su uso permanente no tiene validez, ya
que las fuerzas generadas a nivel muscular estn por
delante del pivote, lo que genera fuerzas intrusivas a
nivel condilar.
4.

Dispositivo oclusal distractor

(de Rocabado modificada por Festa)
(DOD) (Fig. 10.7).
Indicacin: de la misma manera que el dispositivo

pivotante mencionado en prrafos anteriores, su uso
est indicado para producir extrusin a nivel de ambas articulaciones.
Mecanismos de accin: a travs de sus dos resortes,
izquierdo y derecho, con accin interoclusal, se produce la distraccin a nivel condilar de ambas ATM.
Tiene como contraindicacin posibilitar la intrusin
de las piezas dentarias donde se realiza la accin distractora.
Figura 10.6.1
Forma y confeccin: se debern realizar dos dispositivos planos, una superior y otra inferior (similares a
193
194
Figura 10.7.a.
Figura 10.7.b.
las pistas de rodamiento utilizados en ortopedia) con

cuatro tubos, dos de cada lado, superiores e inferiores,
en los que se insertarn dos resortes, izquierdo y derecho, en forma de V, con vrtice anterior y accin distal
que producirn accin distractora en ambos cndilos
(Fig. 10.7.a y 10.7b).
Normas para su uso: indicacin de uso nocturno,

con el agregado de una a tres horas ms diurnas. Se
deber realizar control continuado para evitar cualquier alteracin a nivel dentario-oclusal.
Captulo 11
TRATAMIENTO ORTOPDICO ORTODNCICO

EN EL PACIENTE DISFUNCIONADO
195
11
En el tratamiento de la Disfuncin Craneomandibular

(DCM) se debe realizar un correcto diagnstico diferencial a partir de la deteccin de los signos y sntomas ms frecuentes: 1) el ruido articular: chasquido
o crepitacin, 2) el dolor: musculoesqueletal o en la
articulacin temporomandibular y 3) alteracin en el
rango del movimiento mandibular. Hay un alto porcentaje de pacientes que concurren a la consulta, ya
sea en crecimiento o en edad adulta, que presentan
estos signos y sntomas.
tico clnico de disco desplazado se obtiene a travs de

un estudio de resonancia nuclear magntica (RNM).
El chasquido articular est considerado la expresin

clnica del desplazamiento del disco articular. Este
desplazamiento es mayoritariamente anterior o anteromedial y est generalmente acompaado de una distalizacin mandibular. La corroboracin del diagns-
Es oportuno aclarar y destacar, en esta primera instancia, una interrogante que aparece con mucha
frecuencia respecto al tratamiento ortodncico y la
DCM: Todos los pacientes con maloclusin presentan alteraciones temporomandibulares? Es razonable
considerar que esta asociacin entre maloclusin y
disfuncin temporomandibular se produce solamente en aquellos pacientes que presentan Inestabilidad
Ortopdica Mandibular (IOM) 3,23,24 (Fig. 11.1a). Esta inestabilidad es provocada por una modificacin
o desvo posicional de la mandbula en mxima intercuspidacin asociada a una interferencia oclusal
o compresin del maxilar superior, que va a generar,
finalmente, alteraciones a nivel de la articulacin temporomandibular. Por lo tanto, la posibilidad de corregir la oclusin a travs de un tratamiento ortodncico
se realizar a partir de dos criterios: para resolver una
alteracin funcional o por razones estrictamente estticas. Si en una maloclusin los cndilos se ubican
correctamente en sus cavidades glenoideas, esto significar que hay Estabilidad Ortopdica Mandibular
(EOM) (Fig. 11.1b), y, por lo tanto, el tratamiento para
corregir esa alteracin oclusal se realizar slo por ra-
Figura 11.1 a: Inestabilidad ortopdica mandibular (IOM).
Figura 11.1 b: Estabilidad ortopdica mandibular (EOM).
Uno de los sntomas que se observa con mayor frecuencia durante el examen clnico de la ATM es el
chasquido articular, que alcanza en poblaciones de
pacientes con disfuncin craneomandibular al 80%85% 12. Maglione et al. hallaron en una poblacin general de 300 adultos jvenes que el 27% presentaban
chasquidos 19; resultados similares a los hallados por
Gesh et al. con el 25% en una poblacin de 62-76 individuos53.
zones estticas. En cambio, si se presenta inestabilidad

ortopdica mandibular en el momento de mxima
intercuspidacin por las causas ya mencionadas alterando la funcin muscular y o articular, el tratamiento
ortopdico-ortodncico ser necesario para corregir
el problema funcional del sistema. Cabe aclarar que
cualquier cambio en la posicin postural de la mandbula durante nuestro tratamiento ser considerado
movimiento ortopdico, ya sea en pacientes en crecimiento como en adultos.
Los tratamientos de ortodoncia no slo deben corregir los problemas oclusales desde el punto de vista
esttico, tambin deben tener en cuenta la dinmica
mandibular y la posicin condilar en la cavidad glenoidea. Esta posicin en la mayora de los pacientes
con disturbios articulares se encuentra alterada.
Para Alonso et al. 44, no existe posicin ms funcional
que una oclusin habitual fisiolgica, cuya posicin se
encuentra presente en el 96% de los casos.
Ser considerada posicin patolgica aquella cuya diferencia entre oclusin en relacin cntrica y oclusin
habitual sea mayor a 1,5-2 mm. Para encontrar dicha
discrepancia entre ambas posiciones se puede utilizar
el registro de montaje en el articulador para observar
la posicin diagnstica de ambas ATM.
Diagnstico
El odontlogo general debe valorizar el diagnstico
clnico adems de todos los elementos de diagnstico
ya mencionados en captulos anteriores, obteniendo
una correcta evaluacin del sistema craneomandibular
desde el punto de vista postural, articular y oclusal.
Es muy importante realizar un diagnstico de certeza
de la disposicin espacial de las bases seas en pacientes con alteraciones articulares considerando las anomalas esqueletales, en sentido anteroposterior, transversal y vertical, tanto en jvenes con remanente en su
crecimiento y desarrollo como en adultos.
En presencia de un paciente con diagnstico de desplazamiento discal con reduccin, alteracin del rango
del movimiento y dolor, hay una alta probabilidad de

observar cambios en la posicin postural de la mandbula en direccin anteroposterior (distalizacin).
Segn Alonso et al. 44, en definitiva es importante
tener en claro que los dientes y la ATM forman una
articulacin y se necesita una perfecta armona entre
la dimensin vertical anterior y posterior. La importancia que es necesario darle al concepto de articulacin (ATM dientes) como unidad indisoluble por
lo cual los factores a tener en cuenta deben ser: el correcto espacio libre interarticular (dimensin vertical
posterior) y su correspondiente espacio libre interoclusal (dimensin vertical anterior). Si se produce
la prdida de la dimensin vertical posterior tambin
se disminuye el espacio interarticular produciendo
una alteracin en el correcto funcionamiento de la
ATM.
Es interesante asociar los conceptos arriba sealados,
especialmente en los pacientes con sobremordida esqueletal (Clase II, divisin 2), ya que en algunos casos, por verticalizacin de los incisivos superiores,
se obstruye la mesializacin fisiolgica mandibular,
y que, adems, en presencia de hipertona muscular,
se obstaculiza el movimiento eruptivo de los molares produciendo aumento de la curva de Spee 41. Esta alteracin muscular produce una disminucin de
la dimensin vertical, desequilibrio estructural con
posible dislocamiento de la mandbula y compresin
del espacio posterior de la articulacin. Los pacientes manifiestan signos clnicos como ruidos y dolor en
las ATM 19,23,24,25,38,39,55. Se podra considerar factor de
riesgo de disturbios articulares la deficiencia de la dimensin vertical posterior. Esto tambin aclara por
qu el tipo particular de maloclusin Clase II divisin
2, con sobremordida, es el tipo fisiolgicamente ms
destructivo en lo que se refiere a la correcta funcin
de la ATM. 65. La teraputica irreversible para normalizar esta alteracin, adems de la verticalizacin
de los incisivos superiores, sera devolver al paciente
la dimensin vertical posterior ausente aplanando la
curva de Spee ya sea con operatoria dental, prtesis u
ortodoncia, sin permitir a la mandbula regresar al arco de cierre retruido (oclusin habitual) 33,34,38,63,64,69,70.
De esta manera obtendramos una mandbula en una
posicin estructural ms equilibrada, levemente anterior e inferior a la posicin inicial.
197
198
Si el ruido articular ocurre en una sola ATM se observa un cambio en la posicin de la mandbula en
sentido posterior y transversal, con disminucin de la
dimensin vertical unilateral y desvo de la lnea media inferior hacia el lado afectado. En estos casos es
probable una relacin molar de Clase II unilateral y en
ese mismo lado el cndilo de la ATM comprimiendo
la pared posterior de la cavidad glenoidea (Fig. 11.2a).
En casos con estas caractersticas y en fase de crecimiento, la terapia indicada para su rehabilitacin ser
la correccin del desvo mandibular (fase ortopdica)
centrando las bases seas superior e inferior obteniendo una buena relacin cndilo-disco-cavidad glenoidea. La Clase II molar se transforma en Clase I y en
este momento se debe realizar la extrusin del sector
posterior del lado afectado para recuperar la dimensin vertical, permitiendo una posicin estable de la
mandbula (Fig. 11.2b) 3,35,36,39,40,45,54,62.
En ciertos casos de recidivas en tratamientos con Clase II molar unilateral es necesario observar con detalle
si la funcin articular del mismo lado fue restablecida
antes de estabilizar a la oclusin.
De esta manera corregimos el problema de crecimiento
asimtrico mandibular en un paciente en desarrollo y
eliminamos el factor de riesgo de un problema articular.
La correccin precoz de una mordida cruzada posterior
permite establecer una oclusin estable y contribuir a
un crecimiento armonioso de la ATM y la mandbula.
Figura 11.2 a: Inestabilidad ortopdica mandibular (IOM). Compresin posterior ATM derecha.
Figura 11.2 b: Estabilidad ortopdica mandibular (EOM). Inoclusin posterior lado derecho.
La forma de las estructuras temporomandibulares a

cualquier edad del individuo es una consecuencia de la
interaccin de varios factores. Durante el crecimiento
hay un proceso de remodelacin condilar condicionado por factores genticos-funcionales y ambientales.
La zona ms importante de crecimiento de la mandbula se encuentra a nivel del cartlago condilar. Debemos destacar que el cartlago del cndilo no es un
centro de crecimiento, sino una zona de crecimiento,
la cual responde secundariamente y como compensacin a la accin de factores externos. El cartlago condilar contribuye a un crecimiento secundario de adaptacin funcional regional 41. Cuando el crecimiento
est finalizado el proceso de remodelacin contina
durante toda la vida provocando cambios importantes
en la forma articular 45,46,47,48,66.
Es de importancia sealar que no siempre una oclusin cruzada posterior unilateral es patolgica; slo en
aquellos casos donde en mxima intercuspidacin se
presenta inestabilidad ortopdica mandibular. En este caso, el paciente debe ser tratado por un problema
funcional de su sistema.
Una asimetra craneomandibular puede ser consecuencia de dos factores importantes. Uno de ellos producido por un contacto deflectivo de consideracin
que permite una inestabilidad mandibular tanto en el
plano sagital como frontal, cambiando su posicin en
mxima intercuspidacin. Este dislocamiento provoca cambios cualitativos y cuantitativos de las fuerzas
aplicadas al hueso produciendo una asimetra estructural que ser de importancia en un paciente en crecimiento. Numerosos trabajos de investigacin confirman los incrementos significativos del crecimiento
del cndilo mandibular a travs de estmulos funcionales6,7,8,9,10,11,12,42,43. El otro factor a tener en cuenta son
las asimetras que se producen como consecuencia de
factores adquiridos (traumticos, radiaciones, inflamatorios) y congnitos o genticos 5.
Se puede establecer en los pacientes observados clnicamente que los factores de riesgo ms importante para producir un problema de disfuncin son: 1)
mordidas cruzadas posteriores unilaterales, 2) interferencias oclusales que provoquen deslizamientos de
la oclusin en relacin cntrica a oclusin habitual
mayor de 2 mm, 3) mordidas cubiertas esqueletales
(dimensin vertical posterior disminuida), 4) mordidas abiertas esqueletales.

Maglione, en el ao 1977, fue uno de los primeros en
observar en estudios cefalomtricos de telerradiograf as de perfil, en ms de 100 pacientes disfuncionados,
la mayor frecuencia de basales divergentes (mordida
abierta esqueletal) 67.
Seligman y Pullinger 13 observaron en un estudio comparativo de 196 pacientes disfuncionados con un grupo de 222 pacientes asintomticos que:
1. Los factores oclusales de mayor riesgo para un
disturbio temporomandibular son las mordidas
cruzadas posteriores unilaterales y mordidas
abiertas anteriores coincidiendo con otro trabajo
de Solberg W.
2. Las interferencias de balanceo no son necesariamente asociadas a problemas de disfuncin.
3. Un deslizamiento suave de relacin cntrica a
mxima intercuspidacin no es un factor de riesgo para un disturbio cndilo-discal.
Mew 14 seala una asociacin indiscutible entre la
oclusin cruzada y desvo mandibular. Observ que
9 de cada 10 pacientes que presentan asimetra facial
manifiestan trastornos craneomandibulares.
OByrn y Sadowsky et al. 15 realizaron un estudio comparativo de asimetra mandibular con mordida cruzada posterior unilateral y desvo de lneas medias en un
grupo de 30 adultos. Utilizaron telerradiograf as basales y tomograf as de ATM para localizar la posicin
condilar y llegaron a las siguientes conclusiones:
1. La mandbula con mordida cruzada posterior
unilateral no presenta diferencia de simetra con
la de un adulto con oclusin de Clase I.
2. La mandbula con mordida cruzada est en rotacin posterior del lado afectado.
3. El molar inferior est posicionado distalmente
por causa de una rotacin posterior del lado de la
mordida cruzada.
4. El cndilo del lado de la oclusin cruzada se encuentra dislocado ms posterior, superior y lateral con respecto a la cavidad glenoidea.
199
200
5. En pacientes con mordidas cruzadas hay tendencia a la Clase II molar del lado afectado y Clase III
molar del lado opuesto.
Ingervall y Thilander 16 manifestaron que una oclusin
cruzada es la mejor ilustracin de influencia de la oclusin funcional sobre una actividad muscular y consecuentemente sobre un esquema esqueltico en fase de
crecimiento. Representa un factor de riesgo de crecimiento asimtrico, desvo de lneas medias y predisposicin a disturbios temporomandibulares. La actividad
electromiogrfica del msculo temporal inferior est
aumentada y del masetero es disminuida, o sea, contraria a la actividad normal. Este fenmeno muscular
favorece a una posicin ms distal del cndilo y en consecuencia futuros problemas algio disfuncionales.
Solberg, Woo y Houston , en un estudio epidemiolgico de 739 estudiantes de la Universidad de los ngeles (UCLA), observaron que un deslizamiento asimtrico considerable de posicin cntrica a una posicin
de mxima intercuspidacin est asociada a signos de
disfuncin y a una sensibilidad anormal de la ATM.
17
Sadowsky 27 realiz un estudio longitudinal en el cual

examin 160 pacientes antes y despus del tratamiento
de ortodoncia, tratando de buscar ruidos articulares y
relaciones de los mismos con la disfuncin. Observ
pocos pacientes con clic recproco despus del tratamiento. Concluy que el tratamiento de ortodoncia
no provoca riesgos en la aparicin de ruidos articulares, sin importar si ste inclua o no la extraccin
de premolares. Tampoco hall progresin de signos y
sntomas de mayor severidad.
Otro estudio longitudinal de Rendell 28 buscando una
relacin entre tratamiento de ortodoncia y disfuncin
dio como resultado que ningn paciente de 451 desarroll signos y sntomas de disfuncin durante el tratamiento de ortodoncia (18 meses). Estos pacientes no
manifestaban signos y sntomas antes de comenzar el
mismo.
Williamson 51 ha reportado que el 35% de los pacientes
con edad comprendida entre 6 y 16 aos, nunca tratados ortodnticamente, presentaban clic y dolor a la
palpacin.
Riolo, Brant y Ten Have 18 realizaron un estudio transversal epidemiolgico de 1.342 individuos de 6 a 9
aos de edad y observaron que la disfuncin de ATM
est positivamente asociada a mordidas cruzadas posteriores unilaterales y esta correlacin es mucho ms
significativa con la edad. Tambin confirma esta posicin otro estudio de Egermark, Eriksson 48.
En un estudio de Egermark, Eriksson, Ingervall y Carlson 49, realizado en 402 jvenes de 7 a 17 aos, concluyeron que las interferencias oclusales como mordida cruzada uni o bilateral, mordida abierta anterior
y posterior, mordida cubierta, parece ocupar un lugar
ms importante que las propias anomalas existente
de disfuncin craneomandibular.
Seligman y Pullinger 20 observaron en 222 pacientes
una frecuencia elevada de oclusiones cruzadas unilaterales en pacientes disfuncionados y citan 5 factores
oclusales que favorecen a un trastorno disfuncional en
relacin 2:1.
1- Mordida abierta anterior.
2- Oclusin cruzada posterior.
3- Overjet de 6 7 mm.
4- Ausencia de 4 5 dientes posteriores.
5- Deslizamiento sagital de la oclusin superior a 5
mm entre RCP y ICP.
Pullinger, Seligman y Gornbein 21 encontraron en una
poblacin general de 418 personas con edad entre 18
y 72 aos un 10% que presentaban mordida cruzada
unilateral. El 25% de los pacientes disfuncionados en
otro estudio con dislocamiento distal no reducible
presentaron oclusin cruzada.
Pullinger, Seligman y Solberg 22 sealan que la persistencia de factores de riesgo en la edad adulta puede
hacer pensar que una adaptacin funcional en un pequeo porcentaje de individuos puede ser incompleto.
Para los autores esta adaptacin funcional a una oclusin cruzada unilateral posterior durante la infancia
sera perjudicial a las estructuras articulares cndilodiscales, pudiendo llevar a un proceso degenerativo
artrsico con crecimiento mandibular asimtrico variable.
Tratamiento del paciente con DCM en

ortodoncia. Patologa articular
En un paciente con diagnstico de desplazamiento
discal con reduccin asociado a dolor y/o bloqueos
momentneos habitualmente se produce compresin
en la zona posterior de la ATM, disminuyendo el espacio interarticular y alterando la dimensin vertical esqueletal. En la experiencia personal se han encontrado
trastornos craneomandibulares con las caractersticas
mencionadas asociadas a mordidas profundas esqueletales, dimensin vertical inferior disminuida (braquifacial) en la gran mayora de los pacientes tratados
(Fig. 11.3). La terapia considerada para la resolucin
de estos problemas temporomandibulares consiste en
una primera etapa: correccin de la funcin con cambios ortopdicos mandibulares a travs de intermediarios oclusales usados en forma temporaria (terapia
reversible) 29,30,31,32,37,50,57,59. Esta nueva posicin mandibular ser considerada posicin teraputica o funcional, donde los componentes del sistema estomatogntico (cndilo-disco, articular-cavidad glenoidea)
estn bien relacionados y funcionen correctamente
(Fig. 11.4) 58.
Una vez establecida la nueva posicin de la mandbula
debemos realizar los controles clnicos para corroborar
la normalizacin de la funcin de ambas articulaciones
al conseguir la estabilizacin de la relacin cndilo-dis-
Figura 11.3: IOM. Mordida profunda.
co manifestada por la ausencia del ruido articular. En

el control radiogrfico de la ATM se puede observar la
relacin entre el cndilo y la cavidad glenoidea. Realizados dichos controles y con el funcionamiento normal
del sistema se indicar la estabilizacin de los cambios
basales producidos en la fase ortopdica del tratamiento (terapia irreversible). Esta estabilizacin ser a travs
de la oclusin manteniendo la posicin teraputica o
funcional 33,35,49,68,71 (Fig. 11.5).
La programacin de la terapia irreversible para obtener una oclusin estable y funcional desde el punto de
vista cintico estar condicionada a las necesidades de
cada paciente:
Ortodoncia.
Rehabilitacin protsica.
Operatoria dental.
Ciruga ortogntica.
Combinacin de las anteriores.
La finalidad del tratamiento ortodncico es obtener

un correcto alineamiento dentario manteniendo las
relaciones maxilomandibulares obtenidas por el intermediario oclusal en la terapia inicial de modo que
garantice la coincidencia de una mxima intercuspidacin con una posicin condilar fisiolgica estable
(concepto de armona: oclusin-ATM) y transformando una oclusin patolgica en una oclusin funcional
Figura 11.4: EOM. Posicin teraputica o funcional. Inoclusin posterior.
201
202
Figura 11.5: Terapia irreversible. Extrusin sector posteroinferior.
Figura 11.6: EOM. Armona: oclusin-ATM.
devolviendo al sistema el equilibrio neuromuscular

perdido (Fig. 11.6) 26,29,33,52,53, 60,61,62.
FUNCIN
Consideraciones del paciente con dcm

en ortodoncia
1. Signos y sntomas de DCM que debemos considerar antes del tratamiento de ortodoncia
Dolor muscular y articular.

Alteracin del rango del movimiento (apertura,
lateralidades y protrusin).
Ruidos o chasquidos en la ATM.
Trabas articulares momentneas o permanentes
(bloqueo).
Desrdenes de crecimiento.
Posicin condilar.
Hiperlaxitud ligamentosa.
2. Objetivos del tratamiento de ortodoncia en

pacientes con DCM
ESTABILIDAD
Salud articular.
Contactos bilaterales y simultneos posteriores
en posicin teraputica funcional y en relacin
cntrica.
Oclusin mutuamente protegida y compartida.
ESTABILIDAD
Estabilidad ortopdica mandibular.
ATM
OCLUSIN
ESTTICA
Balance facial.
Esttica dentaria.
Satisfacer las expectativas del paciente.
3. Momento y tipo de dispositivo oclusal a utilizar en el paciente con DCM en el tratamiento

de ortodoncia
FUNCIN
ESTTICA
Depende del diagnstico de la patologa (muscular y/o articular) y el momento en que se presen-
ta: antes, durante o despus del tratamiento de

ortodoncia.
Despus del tratamiento de Ortodoncia

Dispositivo oclusal miorrelajante superior
o inferior
Antes del tratamiento de ortodoncia

o inferior
Calmar sintomatologa dolorosa a nivel muscular

Desprogramacin neuromuscular
Cumplir los requisitos de una oclusin orgnica
y funcional
4. Objetivos en la utilizacin del dispositivo

oclusal miorrelajante en ortodoncia
Dispositivo oclusal de reposicin

mandibular anterior, superior o inferior
Ruidos articulares, dolor y/o bloqueos momentneos

Establecer nueva posicin teraputica y funcional

o inferior
Sintomatologa dolorosa a nivel muscular y/o articular

Cumplir los requisitos de una oclusin orgnica
y funcional
Dispositivo oclusal de reposicin

mandibular anterior, superior o inferior
Ruidos, dolor y/o bloqueos momentneos

Replantear los objetivos del tratamiento de Ortodoncia
Estabilizar la oclusin de acuerdo a al nueva posicin teraputica y funcional
Bloqueo articular
Durante el tratamiento de Ortodoncia
Bloqueo articular
Siempre que el paciente haya tenido antecedentes

de DCM (patologa muscular)
Cumplir con los requisitos de una oclusin orgnica y Funcional
Estabilizar ortopdicamente a la mandbula cuando existe discrepancia entre OH y RC = o > a 2 mm.

Desprogramacin neuromuscular (diagnstico).
Opacificar el sistema. Calmar sintomatologa dolorosa (teraputica).
Permitir que el paciente presente los requisitos de
una oclusin orgnica y funcional.
Lograr proteccin dentaria en casos de bruxmanos.
5. Objetivos en la utilizacin del dispositivo oclusal de reposicin mandibular anterior en ortodoncia
Lograr descompresin de la zona posterior de la

ATM.
Reposicionar al maxilar inferior a una nueva posicin teraputica o funcional (Estabilidad ortopdica mandibular).
6. Procedimientos clnicos antes, durante y despus del tratamiento de ortodoncia en pacientes con DCM
Antes
Explicar detalladamente el problema al paciente.

Diagnosticar y reconocer los factores que desencadenan la DCM (articular y/o muscular).
Reducir la sintomatologa dolorosa: 1) terapia bsica, 2) desprogramacin neuromuscular (dispositivo miorrelajante).
203
204
Descomprimir la zona del dolor articular. Reposicionar el maxilar inferior a una posicin teraputica o funcional con el uso del dispositivo de
reposicin mandibular anterior (ruidos, dolor y/o
trabas momentneas).
Durante
Dispositivo oclusal miorrelajante o de reposicin

mandibular anterior superior o inferior (depende
de la patologa).
Terapia bsica.
No sobrecargar la ATM con uso de mentonera y
elsticos intermaxilares de Clase III en pacientes
con ruidos articulares y/o dolor (riesgo de trabas
articulares momentneas o permanentes).
Evitar deslizamientos excntricos mandibulares
(contactos prematuros).
Elsticos cortos de Clase II favorece al paciente
con patologa articular.
Despus
Todos los pacientes con antecedentes de DCM

deben usar dispositivo oclusal miorrelajante.
Dispositivo miorrelajante en casos de bruxismo.
El dispositivo oclusal favorece la descompresin
posterior de la ATM y leve aumento de la dimensin vertical.
Control oclusal en aparatos de contencin.
7. Movimientos ortopdicos-ortodncicos favorables en el paciente con DCM
1. Reposicin mandibular anterior y aumento

de la DVP.
2. Elsticos de Clase II cortos favorece la mesializacin mandibular y descompresin en
la zona posterior de la ATM.
Clase III
Patologa articular en crecimiento
Movimientos desfavorables: uso de mentonera, mscara de traccin anteroposterior y
elsticos de Clase III.
Patologa articular en el adulto
1. La reposicin ortopdica mandibular anterior favorece al tratamiento de la patologa.
2. Si se agrava la Clase III esqueletal evaluar posibilidad de tratamiento ortodncico-quirrgico.
Sentido vertical
Mordida profunda
Reposicin mandibular anterior.
Extrusin de piezas posteriores para aumentar la
DVP y otorgar ms soporte posterior a la ATM.
Mantener la DVP en relacin a la dimensin vertical articular.
Mordida abierta:
Estabilizar ortopdicamente la mandbula a travs de la oclusin. Estabilidad oclusal y articular
Mesializacin de los sectores posteriores para el
cierre de mordidas abiertas. Contactos bilaterales
y simultneos.
Sentido transversal
Sentido anteroposterior
Pacientes con verticalizacin de incisivos superiores que generan trabas a nivel articular realizar
el adecuado torque positivo para permitir la libre
excursin mandibular.
Clase II.
Patologa articular en crecimiento
1. Adelantamiento mandibular y aumento de la
dimensin vertical posterior (DVP).
2. Cambio ortopdico mandibular.
Patologa articular en el adulto
En patologas articulares ensanchar el maxilar superior y volver a evaluar la ATM.

En pacientes en crecimiento con patologa articular y desvo mandibular, ensanchar el maxilar
superior y redireccionar el crecimiento con placa
ortopdica de reposicin mandibular (crecimiento simtrico en ambos cndilos).
En pacientes adultos ensanchar el maxilar superior y con placa de reposicin mandibular buscar
posicin teraputica o funcional (terapia reversible) y luego estabilizar la nueva posicin a travs
de la oclusin (terapia irreversible).
8. Causas que pueden agravar la patologa articular durante el tratamiento de ortodoncia
9. Factores oclusales con posible relacin a la

DCM
Retrusin exagerada de incisivos superiores que

provoquen retrusin condilar.
En prdidas de anclaje considerables, existe la
posibilidad de disminuir la dimensin vertical articular por prdida de la dimensin vertical posterior (soporte posterior).
Distalamiento de molares superiores e inferiores
(fulcrum molar).
Contactos prematuros que provoquen inestabilidad ortopdica en uno o ambos cndilos (distraccin condilar).
Sostener el crecimiento mandibular con casquetes y mentoneras en pacientes con ruidos articulares.
Uso de elsticos intermaxilares de Clase III con
ruidos articulares.
Enmascarar una clase III esqueletal con retrusin
de incisivos inferiores (traba articular).
En mordidas abiertas esqueletales mantener la
inestabilidad ortopdica mandibular y/o oclusal
(falta de contactos posteriores bilaterales, guas
caninas y desoclusin posterior).
Falta de desarrollo transversal que provoque inestabilidad ortopdica en uno o ambos cndilos.
a
Figura 11.7 a-c: Cara inicial, frente y perfil.
Mordida abierta esqueletal.

Mordida profunda esqueletal (prdida de soporte
posterior).
Overjet mayor a 6 mm.
Diferencia entre O.H. y R.C. = o > a 2 mm en sentido anteroposterior y/o transversal.
Mordida cruzada unilateral
Caso clnico N 1
Paciente de sexo femenino, 17 aos de edad, que concurre a la consulta por motivos asociados a desrdenes temporomandibulares. Durante la anamnesis manifiesta percibir, desde hace un ao, ruidos en ambas
ATM, bloqueos temporarios limitando la apertura
durante la maana y dolor en la zona retrodiscal en la
ATM izquierda. Durante el examen clnico se observan chasquidos recprocos en ambas ATM, ms audible en la del lado izquierdo, dolor a la palpacin en la
zona posterior de la articulacin izquierda y mialgias
a nivel de cara y cuello. En las fotograf as clnicas iniciales de cara y cuello (Fig. 11.7) se observa un perfil
recto y el tercio facial inferior levemente disminui-
205
206
Figura 11.7 d-f: Boca inicial
do. A nivel dentario presenta Clase I molar canina,

incisivos superiores e inferiores retroinclinados con
overbite aumentado. Se solicitan estudios complementarios para su diagnstico ortodncico: radiograf a panormica, telerradiograf a de perfil con trazado
cefalomtrico computarizado que corroboran la Clase
I esqueletal y biotipologa braquifacial (Fig. 11.8). En
el estudio de RNM a boca cerrada se observa el desplazamiento anterior del disco del lado izquierdo asociado a una posicin condilar retruida, mientras que
a boca en mxima apertura la imagen muestra la reduccin del disco desplazado ubicado en una posicin
funcional normalizada. En la ATM derecha se percibe
una leve alteracin morfolgica de la cabeza condilar
con una relacin discal normal de igual manera que en
apertura (Fig. 11.9).
La observacin clnica y la obtenida por imgenes nos
confirma el diagnstico del paciente: Desplazamiento del disco con reduccin, bloqueos momentneos y
dolor en la zona posterior de la ATM izquierda.
Cuando la relacin y por lo tanto la funcin entre cndilo/disco y cavidad articular se encuentra
espacialmente alterada, este estadio se denomina:
inestabilidad ortopdica mandibular. Para
corregir este desorden articular la terapia inicial de
eleccin, segn los autores, es la instalacin de un
dispositivo de desplazamiento anterior mandibular (DODAM) (Fig. 11.10). Esta terapia reversible
y temporaria con el dispositivo mencionado impide
la retrusin mandibular durante el cierre final, aumenta la dimensin vertical inferior brindando ms
soporte posterior a ambas ATM y permite establecer una nueva posicin mandibular a la que denominamos posicin teraputica funcional, donde los componentes del sistema articular estn bien
relacionados y funcionando correctamente, proveyendo: estabilidad ortopdica mandibular.
Posteriormente, y para corroborar la nueva relacin
cndilo-disco establecida a travs del DODAM, se
realiza el estudio correspondiente con RNM de ambas ATM. Al observar la RNM con el intermediario
b
a
Figura 11.8 a-b: Radiografas iniciales.
Figura 11.8 c-d: Trazado cefalomtrico computarizado inicial.
207
208
d
Figura 11.9: RNM Inicial: Boca cerrada derecha (a) e izquierda (b). Boca abierta derecha (c) e izquierda (d).
oclusal instalado se observa una relacin normalizada tanto para el lado derecho como el izquierdo
(Fig. 11.11).
Al realizarse la modificacin en la posicin postural
de la mandbula por su desplazamiento anterior se
observa el cambio en la oclusin determinado por
el fenmeno de Christensen caracterizado por la falta de contacto de los dientes posteriores (inoclusin
posterior) (Fig. 11.12). El uso del DODAM, en el caso

particular de este paciente en el que se program una
segunda etapa de terapia irreversible ortodncica, fue
de 24 horas, retirndolo slo para las comidas, durante un perodo de 1 ao. Durante ese lapso se realizan
controles peridicos para observar su funcionamiento
y revisin clnica. Cumplido el lapso previsto el paciente no present ruidos, ni refiri dolor ni bloqueos
momentneos.
209
Figura 11.10: Dispositivo oclusal de desplazamiento anterior mandibular (DODAM)
b
Figura 11.11: RNM de ATM con DODAM derecha (a) e izquierda (b).
210
todncica (terapia irreversible). En la primera fase del

tratamiento se realiza la extrusin del sector posteroinferior derecho e izquierdo para recuperar la prdida
de altura de la dimensin vertical inferior levemente
disminuida y permitir un mayor soporte posterior en
ambas ATM. En este perodo del tratamiento se utiliza un dispositivo oclusal de altura superior y elsticos verticales 1/8 mdium a las piezas inferiores.
Cabe destacar que el intermediario oclusal utilizado
en esta fase mantiene el adelantamiento mandibular
logrado con el DODAM, slo que aumenta la altura
para optimizar el uso de elsticos (Fig. 11.13). Recuperada la dimensin vertical inferior con una posicin
mandibular levemente anterior e inferior se obtiene
una posicin condilar ms equilibrada respecto a la
posicin patolgica inicial. El uso de gomas verticales
se mantuvo por un perodo de 8 meses, logrndose la
extrusin posterior como se observa en la Fig. 11.14.
Figura 11.12: Inoclusin posterior.
En la segunda etapa de tratamiento el objetivo a cumplir es obtener una correcta oclusin dentaria manteniendo la estabilidad ortopdica mandibular.
Obtenida a travs del DODAM, con una relacin cndilo/disco normalizada de modo que garantice la coincidencia de una mxima intercuspidacin con una
posicin condilar fisiolgica estable, dentro de un
concepto de armona en la relacin oclusin-ATM,
transformando una oclusin patolgica en funcional y
estable. La teraputica de eleccin en este caso es or-
La segunda fase del tratamiento consisti en la instalacin de aparatologa fija utilizando tcnica multibrackets, slot 0,022 x 0,025 en el maxilar superior con un
arco inicial de 0,016 de nquel titanio (Fig. 11.15). En
una etapa ms avanzada se instal un arco rectangular
superior 0,019 x 0,025 de acero para proveer torque
positivo a los incisivos superiores y permitir la colocacin de brackets inferiores (Fig. 11.16). A los 16 meses
de iniciado el tratamiento el paciente presentaba arcos
rectangulares de acero 0,019 x 0,025 en el maxilar
superior e inferior con compensaciones en los arcos
para permitir una correcta oclusin y desoclusiones
posterior y canina (Fig. 11.17). Luego de 20 meses de
tratamiento se retiraron los brackets y el paciente continuaba sin dolor, sin ruidos ni trabas momentneas.
En las fotos finales se observa una mejora en su perfil
facial por la vestibulizacin de incisivos superiores e
inferiores y un leve aumento en la dimensin vertical
inferior que es favorable para la estabilidad de la posicin teraputica alcanzada, habindose logrado llave I
molar y canina en ambos lados con un overjet y overbite normales (Fig. 11.18).
En la tercera fase del tratamiento se realiz la contencin fija en ambos maxilares (Fig. 11.19).
Al trmino del tratamiento se realizaron los estudios
complementarios finales correspondientes: telerradiograf a de perfil con estudios cefalomtricos y ra-
Figura 11.14: Extrusin posterior.
Figura 11.13: Placa de altura con gomas verticales.
211
212
Figura 11.15: Aparatologa multibrackets.

Figura 11.16: Arcos de acero.019 x.025 superior e inferior.
Figura 11.17 a-b: Desoclusin posterior.
Figura 11.17 c-d: Desoclusiones caninas.
a
Figura 11.18 a-b-c: Cara final frente y perfil.
213
214
e
Figura 11.18: d-e-f Boca final.
Figura 11.19: Contencin fija superior e inferior.
diograf a panormica (Fig. 11.20). En la RNM final en

mxima intercuspidacin se observa la relacin cndilo-disco normalizada en ambas ATM (Fig. 11.21)
con una posicin de los cndilos levemente ms
adelantada y descendida que en la inicial (vase Fig.
11.3) y similar a la obtenida con el DODAM utilizado
inicialmente (vase Fig. 11.4). En mxima apertura la
ubicacin funcional del disco articular es normal con
respecto al cndilo en ambos lados.
a
Figura 11.20 a-b: Radiografas finales.
Figura 11.20 c-d: Trazado cefalomtrico computado final.
Conclusiones
La teraputica utilizada expresa los aspectos bsicos
utilizados por los autores en el tratamiento de las
patologas temporomandibulares asociadas a maloclusiones. La evaluacin final con RNM evidencia la
recuperacin del funcionamiento normal del sistema
estomatogntico con ausencia de signos y sntomas
de disfuncin temporomandibular. Por lo tanto, a
215
216
d
Figura 11.21: RNM Final: Boca cerrada derecha (a) e izquierda (b). Boca abierta derecha (c) e izquierda (d).
travs de la teraputica ortopdica-ortodncica se ha

logrado una correcta relacin cndilo-disco-cavidad
glenoidea con la utilizacin del DODAM en la etapa
inicial y posteriormente con el tratamiento ortodncico para estabilizar irreversiblemente esta relacin a
partir de una nueva posicin oclusal.
Caso clnico N 2
Paciente de 30 aos de edad, sexo femenino. Concurre a la consulta por su problema en la articulacin
del lado izquierdo. Manifiesta que ha sido tratada con

distintos dispositivos oclusales sin resultados favorables. En el diagnstico clnico se observa una leve
retrusin mandibular (perfil de Clase II) y al sonrer
es notoria la verticalizacin de incisivos superiores
(Fig. 11.22).
Al examen bucal presenta Clase I molar derecha y II
izquierda, Clase I canina derecha y II izquierda, overjet y overbite aumentados, verticalizacin de incisivos
superiores y desvo dentario superior a la derecha de
2 mm (Fig. 11.23).
Figura 11.22: Cara inicial frente y perfil.
Figura 11.23: Boca inicial.
217
218
A nivel articular presenta chasquido en apertura y cierre en la ATM izquierda (chasquido recproco), dolor a
la palpacin en zona posterior de ambas articulaciones,
trabas momentneas que se incrementan en las primeras horas de la maana. Al adelantar la mandbula 1,5
mm elimina el ruido articular; en esa posicin el pa-
ciente manifiesta sensacin de alivio del lado izquierdo, abre y cierra la boca sin ruidos ni trabas en ambas
articulaciones. Se solicitan estudios complementarios
para su correcto diagnstico ortodncico y de ATM:
telerradiograf a de perfil, Rx panormica, trazados cefalomtricos computados y RNM de ATM (Fig. 11.24).
b
Figura 11.24 a-b: Radiografas iniciales.
Figura 11.24 c-d: Trazado cefalomtrico computado inicial.
219
h
Figura 11.24 e-f-g-h: RNM Inicial: Boca cerrada derecha (a) e izquierda (b). Boca abierta derecha (c) e izquierda (d).
En la RNM de la ATM izquierda a boca cerrada se

observa un disco articular en posicin adelantada y
el cndilo mandibular en una posicin levemente retruida; el borde anterior del cndilo en contacto con
el borde posterior del disco favorece el chasquido en
apertura. En la ATM derecha se puede ver claramente un disco articular totalmente adelantado con una
leve compresin posterior del cndilo y reduccin en
la apertura. A boca abierta se produce un correcto po-
sicionamiento discal entre el cndilo mandibular y el

cndilo del temporal. Con el examen clnico y de RNM
podemos definir el diagnstico del paciente: Desplazamiento discal anterior en ambas articulaciones con
reduccin, trabas momentneas y dolor en zona posterior ATM derecha e izquierda.
Se decide en la primera etapa del tratamiento la instalacin de un dispositivo oclusal de desplazamiento an-
220
terior mandibular (DODAM) como terapia reversible

para impedir la trayectoria posterior del cndilo en el
cierre antes que se produzca la luxacin anterior del
disco. Se le explica detalladamente al paciente que al
adelantar la mandbula 1,5 mm estamos dejando libre
el sector de molares (inoclusin posterior) y si el tratamiento reversible evoluciona favorablemente deberamos realizar ortodoncia, permitiendo la extrusin de
los sectores posteroinferiores y logrando una oclusin

estable en la nueva posicin teraputica (terapia irreversible). Para obtener estos resultados el DODAM
debe ser utilizado 24 h en forma continua, se lo retira
slo para comer para lograr el engrama muscular en
una posicin ms adelantada que su oclusin habitual
(Fig. 11.25). Se controla con RNM la posicin de ambos cndilos obtenida con el DODAM (Fig. 11.26).
Figura 11.25: Dispositivo oclusal de desplazamiento anterior mandibular (DODAM).
Figura 11.26: RNM de ATM con DODAM derecha (a) e izquierda (b).
Si bien ambos cndilos estn levemente adelantados,

clnicamente el paciente est asintomtico. En la ATM
izquierda se puede ver un correcto posicionamiento
disco-cndilo-cavidad articular a boca cerrada mientras que del lado derecho el disco articular permanece
adelantado.
Los objetivos de la terapia reversible con el uso del

DODAM por un tiempo considerable (12 meses) es
lograr silencio clnico y una posicin teraputica o
funcional donde sus articulaciones funcionen correctamente: Estabilidad Ortopdica Mandibular (EOM).
Transcurrido el tiempo propuesto y con muy buena
colaboracin del paciente logramos resultados favorables en la primera etapa del tratamiento (Fig. 11.27).
Se solicita una radiograf a de ATM para evaluar la posicin condilar en oclusin habitual y apertura mxima luego del uso del DODAM (Fig. 11.28).
La segunda etapa consiste en un tratamiento de ortodoncia (terapia irreversible); los objetivos a seguir son
los siguientes:
Mantener la posicin teraputica y funcional en

ambos cndilos.
Aumentar la dimensin vertical posterior para
permitir mayor soporte posterior en ambas articulaciones.
Obtener overjet y overbite normales para permitir una correcta desoclusin posterior.
Lograr oclusin estable y desoclusiones caninas.
Se solicitan los estudios complementarios para el

diagnstico de ortodoncia: radiograf a panormica,
telerradiograf a de perfil, trazados cefalomtricos
computados, historia clnica y RNM de ambas articulaciones.
Figura 11.27: Estabilidad ortopdica mandibular.
Figura 11.28: Rx de ATM: Posicin condilar.
221
222
El paciente presenta Clase II esqueletal moderada (+

4,81 convexidad facial) con un maxilar inferior corto y
superior en posicin adelantada. La dimensin vertical inferior levemente disminuida (44). Mesofacial.
Se decide la colocacin de aparatologa multibrackets,
tcnica de arco recto, extraccin del segundo premolar superior izquierdo 2.5.
La primera etapa consiste en alineacin y nivelacin;
se realizar secuencias de arcos superior e inferior de
nquel-titanio hasta llegar a 0,019 x 0,025 de acero.
En la Fig. 11.29 se puede apreciar una etapa avanzada de la alineacin y nivelacin en el maxilar superior
con un arco de 0.016 x 0.022 y en el maxilar inferior
0.012 de nquel-titanio. La colocacin de brackets en
el sector posteroinferior est levemente ms a gingival, permitiendo la extrusin de los sectores posteriores, favoreciendo el soporte posterior y corrigiendo la
curva de Spee.
Figura 11.29: Aparatologa multibrackets.
En una etapa posterior, con un arco de 0.019 x

0,025 de acero en el maxilar superior se comienza
a distalar el 2.4 con resorte de nquel-titanio entre
2.3-2.4 y ligadura en paralelo entre 2.3-2.6 para evitar
fuerzas recprocas del resorte hacia mesial del 2.3; en
el maxilar inferior 0.016 x 0.022 de nquel-titanio
(Fig. 11.30).
Para lograr la correccin de la lnea media superior y
la Clase II canina del lado derecho se utiliza resorte
entre 1.2-1.3, elsticos intermaxilares cortos de Clase
II del lado derecho y en la zona anterior (Fig. 11.31).
La paciente contina asintomtica por su problema de
ATM, se controlan constantemente sus articulaciones,
no hay ruidos, dolor ni trabas.
En la ltima etapa del tratamiento se realiza el cierre
de espacios por deslizamiento con arcos de acero y estacas y se contina con el uso de elsticos cortos de
Clase I (Fig. 11.32).
Figura 11.30: Distalamiento 2.4.
Figura 11.31 a-b-c: Distalamiento 1.3 y 2.3.
223
224
Figura 11.31 d-e-f: Correccin lnea media y llaves caninas.
Figura 11.32: Cierre de espacios por deslizamiento.
Finalizado el tratamiento de ortodoncia se control la

oclusin, desoclusiones posterior y caninas antes de
retirar la aparatologa. La paciente manifiesta estar
bastante confortable y no presenta sntomas al reali-
zar los movimientos funcionales de apertura, cierre y

lateralidades. Las fotos finales de cara son observadas
en la Fig. 11.33.
Figura 11.33: Cara final frente y perfil.
Se logra Clase I canina de ambos lados, Clase I molar derecha y II izquierda, overbite y overjet normales,
desoclusiones caninas, desoclusin posterior, permi-
tiendo el buen funcionamiento mandibular sin interferencias (Fig. 11.34).
b
Figura 11.34 a-b-c: Boca final.
225
226
Figura 11.34 d-e: Desoclusin posterior.
f
Figura 11.34 f-g: Desoclusiones caninas.
Figura 11.35: Contencin fija superior e inferior.
Se realiz contencin fija en maxilar superior e inferior (Fig. 11.35).
protrusin de incisivos superiores e inferiores, permitiendo una mejora del perfil facial (Fig. 11.36).
Los estudios finales del tratamiento de ortodoncia y

trazados cefalomtricos computarizados evidencian
un leve aumento de la dimensin vertical inferior y
En la RNM final es notorio el leve adelantamiento

mandibular y la descompresin posterior de ambas
articulaciones, permitiendo que los cndilos mandi-
Figura 11.36 a-b: Radiografas finales.
Figura 11.36 c-d: Trazado cefalomtrico computarizado final.
227
228
bulares se mantengan dentro de los lmites funcionales de la cavidad glenoidea. En la ATM derecha a boca
cerrada no se produjo buen posicionamiento discal
debido a la posicin muy adelantada del disco articular desde el inicio del tratamiento como se observa en
la Fig. 11.24, lo cual no impide el buen funcionamiento
de esa articulacin y la reduccin discal en apertura
mxima. En la ATM izquierda hay una notable descompresin posterior, logrndose una buena relacin
cndilo-disco-cavidad articular; en esta situacin, al
no existir posicin adelantada del disco, no podemos
referirnos a la reduccin discal en apertura, logrndose la apertura mandibular con el disco siempre interpuesto entre ambos cndilos (Fig. 11.37).
d
Figura 11.37 RNM Final: Boca cerrada derecha (a) e izquierda (b). Boca abierta derecha (c) e izquierda (d).
Conclusiones
El tratamiento realizado destaca los elementos utilizados en el tratamiento de las patologas temporomandibulares asociados a desrdenes oclusales. Evaluaciones y controles con RNM iniciales, intermedias y
finales muestran claramente los resultados obtenidos
con la terapia reversible (DODAM) del posicionamiento condilar dentro de los lmites funcionales de
la articulacin y luego la estabilizacin de esa nueva
posicin a travs de la oclusin (terapia irreversible:
ortodoncia) permitiendo el normal funcionamiento
del sistema estomatogntico.
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231
Captulo 12
TRATAMIENTO PROTTICO
EN EL PACIENTE DISFUNCIONADO
233
12
Introduccin
Durante muchos aos las alteraciones oclusales fueron
consideradas como el factor etiolgico ms importante en los trastornos temporomandibulares por los numerosos autores que las estudiaron 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11. En
virtud de ello, uno de los tratamientos de eleccin para estos trastornos fue la modificacin de la estructura
oclusal; sea por desgaste selectivo, prtesis o cualquier
otro mtodo de adicin o sustraccin. En los ltimos
20 aos, estos conceptos se han modificado, y la oclusin ha pasado a ser considerada actualmente como
uno ms de los tantos y tan diferentes factores asociados a las alteraciones temporomandibulares. Aun as,
muchos autores han seguido valorando ciertos factores oclusales como desencadenantes o agravantes de
esta patologa. La inestabilidad oclusal en la posicin
de mxima intercuspidacin 12,13,14,15,16,17,18,19, la falta de
premolares y molares como determinante de la prdida de soporte oclusal posterior 20,21,22,23,24 y las interferencias en el curso de las excursiones mandibulares
25,26,27,28
han sido las ms correlacionadas con la patologa articular o muscular.
Sin embargo, y como se trat ampliamente en el captulo dedicado a los factores etiopatognicos, las alteraciones oclusales son consideradas hoy de escaso
valor predictivo desde el punto de vista epidemiolgico como desencadenantes o agravantes del problema
articular o muscular; pero, en cambio, se las sigue valorando como factores importantes a nivel individual,
con lo cual deben seguir siendo estudiadas y eventualmente tratadas en el paciente en donde sea clara
la asociacin entre estas alteraciones y sus trastornos
temporomandibulares ya instalados 29.
Por otra parte, no es posible ignorar que el tratamiento ms utilizado en el paciente disfuncionado es el dispositivo oclusal, que acta modificando las relaciones
oclusales; y aunque no est claro el mecanismo por
el cual estas modificaciones logran mejorar en la mayora de los casos la sintomatologa, es este mbito,
ntimamente asociado a las relaciones intermaxilares,

aquel en el cual los odontlogos pueden actuar con
mayor idoneidad por estar especficamente capacitados para ello. Como fue mencionado, el mecanismo
por el cual estos dispositivos mejoran en la mayora de
los casos la sintomatologa an sigue siendo terreno
de especulaciones ms que de certezas. En un interesante artculo, Rugh 30 compara el efecto teraputico
en pacientes disfuncionados, de dispositivos oclusales
planas con desoclusin canina y dispositivos oclusales
planas con desoclusin posterior (a nivel del 1 molar). El estudio arroja similares resultados para ambos
dispositivos, tanto en lo que respecta a dolor, funcin
mandibular y controles electromiogrficos. Adems,
revisa las publicaciones en las cuales se han comparado
entre s otros tipos de dispositivos oclusales y encuentra que tampoco ha habido diferentes resultados en el
efecto teraputico entre dispositivos de gran grosor (8
mm) y muy delgados (1 mm), ni entre dispositivos de
recubrimiento oclusal total y otros de recubrimiento
parcial. Segn Okeson 14 hay seis factores comunes a
todos los dispositivos oclusales responsables del efecto teraputico: a) la modificacin del estado oclusal, b)
la modificacin de la posicin condlea, c) el aumento
de la dimensin vertical, d) la concienciacin del paciente acerca de su alteracin mientras lleva puesto el
dispositivo, e) un efecto placebo y f ) una inhibicin
sobre el SNC a raz de la gran modificacin de los estmulos perifricos que son enviados desde el rea donde ste acta. Estas caractersticas pueden ejercer su
efecto individualmente o combinadas en los diferentes
casos individuales.
La importancia en la determinacin de cul de ellas
ha sido la responsable de la remisin de la sintomatologa es relativa en aquel paciente en donde la terapia
reversible vaya a ser la nica a desarrollar; en cambio,
en los casos donde se pretenda llevar a cabo algn tipo de procedimiento irreversible (desgaste selectivo,
prtesis, ortodoncia), ser fundamental corroborar
cul de esas caractersticas ha influido ms en el xito
teraputico.
Es importante enfatizar entonces que mientras no haya comprobaciones cientficas concluyentes en cuanto
a la influencia de las desarmonas oclusales en el origen o perpetuacin de las alteraciones temporomandibulares, los tratamientos irreversibles realizados con
fines preventivos estn totalmente contraindicados.
Una primera distincin debera hacerse entonces entre
el paciente disfuncionado que debe ser sometido a una
rehabilitacin oclusal decidida por razones ajenas a su
alteracin temporomandibular (estticas, falta de piezas, etc.); y el paciente en el que la modificacin oclusal se debe realizar con fines teraputicos para resolver
dicha alteracin. Estas dos situaciones, absolutamente
diferentes, sern tratadas por separado como:
a) Tratamiento prottico en el paciente disfuncionado.
b) El tratamiento prottico como medio teraputico
en el paciente disfuncionado.
a)

Tratamiento prottico en el paciente

disfuncionado
No es el objetivo de este libro tratar los temas especficos inherentes al planeamiento y confeccin de los
tratamientos protticos. Creemos en cambio importante, aclarar ciertos aspectos que se deben tener en
cuenta al realizar grandes modificaciones oclusales en
un paciente disfuncionado.
El procedimiento teraputico ser, en lo que concierne a la faz prostodntica propiamente dicha, similar
a la de un paciente sin antecedentes de alteraciones
craneomandibulares, pero se deber tener especial
cuidado en ciertos aspectos.
El primer punto a considerar ser la ausencia absoluta
de toda sintomatologa, tanto muscular como articular, que se haya mantenido por un lapso de tiempo razonable. Segn Trp et. al. 32 el tratamiento prottico
de un paciente disfuncionado debera ser considerado
por el prostodoncista como una parte dentro de un
plan estructurado destinado a solucionar un problema general, y no un simple tratamiento de la situacin
dental; dicho tratamiento adems, debera llevarse a

cabo conjuntamente con un especialista en el rea de
las alteraciones craneomandibulares 33.
Una articulacin que posea sus tejidos blandos inflamados generar cambios en la posicin mandibular,
que, aun siendo leves, darn como resultado relaciones
intermaxilares diferentes a las que tendra ese paciente
sin la presencia del proceso inflamatorio articular. Es
sabido, adems, que el dolor (sea muscular o articular)
altera el rango de movimiento y hasta puede generar
una leve protrusin mandibular 34, alterando tambin
dichas relaciones.
El American College of Prosthodontics 35 da algunos
lineamientos para realizar un tratamiento prottico
extenso en un paciente disfuncionado, y hace hincapi
en que 1) mientras se llevan a cabo los procedimientos
clnicos, el paciente debe seguir con la fisioterapia; 2)
antes de comenzar el tratamiento se deben obtener Rx
para observar posicin e integridad articular; y 3) las
restauraciones deben ser cementadas en forma provisoria hasta que luego de varios controles se lo haga en
forma definitiva.
Segn Wise 36, en estos pacientes las citas no deben ser
muy seguidas, debe dejarse descansar al paciente en
el curso de una sesin larga, debe evitarse la apertura
exagerada de la boca, e incluso en algunos casos puede ser til algn elemento que mantenga la apertura
bucal en forma pasiva. Adems de todo lo antedicho,
creemos importante poner nfasis en las siguientes
pautas:
1) Las sesiones no debern ser de gran duracin ni
las maniobras realizadas demasiado bruscas.
2) Los cambios en lo que respecta a posicin mandibular y dimensin vertical debern ser progresivos.
3) Es importante prolongar en el tiempo el uso de las
restauraciones provisionales a fin de tener cierta
certeza en cuanto a la reaccin del sistema frente
a los cambios realizados.
4) Los provisionales debern ser confeccionados
poniendo el mayor cuidado posible en que reproduzcan exactamente las condiciones de posicin
y altura a la que se llevarn las relaciones intermaxilares en el tratamiento definitivo.
235
236
5) Como en cualquier tratamiento rehabilitador, es

requisito indispensable lograr una oclusin estable, y por medio de ella una relacin ortopdicamente estable en ambas articulaciones.
6) En estos pacientes ser siempre recomendable la
construccin de un dispositivo oclusal de uso nocturno, para ser utilizado durante la realizacin del
tratamiento, y tambin una vez finalizado este; no
slo para proteger los msculos y articulaciones,
sino adems para evitar desgastes o fracturas de
los elementos protticos provisionales y definitivos 37,38,39,40,41. (Cuadro 12.1).
Un cuidado adicional requerir el paciente con desplazamiento discal. Como ya ha sido ampliamente explicado en captulos anteriores, en estos pacientes el
disco (en la posicin de cierre final) se encuentra en
posicin mesial, medial, lateral o combinada. En esta
circunstancia, retruir la mandbula al determinar la
posicin de trabajo (relacin cntrica) podra distalizar aun ms el cndilo del disco, con el consiguiente
riesgo de agravar la patologa al tornar ms dificultosa
la recaptura del mismo; provocndose por esta razn
un agravamiento del desorden, pudiendo transformar un desplazamiento discal con reduccin en uno
sin reduccin (bloqueo permanente). Por lo tanto, en
Cuadro 12.1
estos pacientes deber ser evitado distalizar la mandbula, habiendo que tener especial cuidado en la determinacin de la posicin de trabajo, para reducir al
mnimo las posibilidades de generar las alteraciones
previamente citadas.
b)

El tratamiento prottico como

medio teraputico en el paciente
disfuncionado
En la prctica diaria, son bsicamente dos las situaciones

en las cuales el tratamiento prottico puede constituirse
en un medio teraputico para el paciente disfuncionado. La primera est referida al paciente afectado por
una patologa de carcter extracapsular (neuromuscular) y en la cual la asociacin entre la alteracin oclusal
(malposiciones, prdida de piezas dentarias, abrasiones, etc.) y dicha patologa es clara e inobjetable.
La mayora de los autores coinciden en resaltar la importancia de los tratamientos reversibles, no slo por
la posibilidad de retrotraer la situacin clnica al inicio, sino adems por lo complejo que resulta poder
verificar con absoluta certeza esta asociacin. Aun as,
hay ocasiones en que las alteraciones oclusales estn
claramente relacionadas con la patologa del paciente.

En estos casos, la modificacin oclusal, sea por medio
de desgaste selectivo, ortodoncia o mtodos de adicin (operatoria-prtesis) puede ser el tratamiento
definitivo de eleccin.
A pesar de que no hay gran cantidad de estudios clnicos evaluados con rigor cientfico, hay muchas evidencias de que la estabilidad oclusal, y a partir de ella
la estabilidad ortopdica, son beneficiosas para el paciente, cuanto menos mejorando la funcin y la distribucin de cargas sobre la ATM 32. Si bien no existe un
mtodo exacto y determinado para poder comprobar
dicha asociacin, se acepta que adems del anlisis
exhaustivo de los factores oclusales ser requisito indispensable el xito teraputico (remisin total de los
sntomas) a partir de un mecanismo reversible como
lo es un intermediario oclusal. En l, debern tratar de
reproducirse lo ms fielmente las caractersticas tridimensionales de la oclusin ideal para ese paciente,
a fin de establecer una rehabilitacin oclusal reversible, que pueda ser evaluada antes de realizar cualquier procedimiento irreversible.
El objetivo perseguido ser el mismo que en cualquier
teraputica de reconstruccin oclusal, o sea, lograr
Cuadro 12.2
un sistema estable con alineacin tridimensional de

las piezas dentarias, ausencia de interferencias, fuerzas axiales y mecanismos de desoclusin efectivos.
El procedimiento clnico ser similar al indicado para
cualquier paciente, con las mismas precauciones que
se han detallado anteriormente en cuanto a la duracin de las sesiones, la construccin y permanencia en
boca de los provisionales; y la confeccin de un intermediario oclusal para uso nocturno.
La otra situacin en la cual la terapia prottica puede convertirse en un medio teraputico en el tratamiento del
disfuncionado es aquella en la cual se desea reposicionar
en forma definitiva el cndilo en una relacin espacial
dentro de la cavidad glenoidea diferente a la inicial.
Las razones para ello pueden ser desde el simple hecho de descomprimir los tejidos blandos articulares
lesionados por la intrusin y/o retrusin del cndilo
mandibular, hasta la consecucin de una nueva posicin condilar, estabilizada de manera definitiva, y por
la cual un disco inicialmente desplazado comience a
trabajar en una relacin normalizada. (Cuadro 12.2).
Ya se han detallado anteriormente las alteraciones
generadas por la disminucin de los espacios supe-
237
238
rior y posterior de la articulacin, con la consiguiente

compresin de los tejidos blandos. Frecuentemente,
el espacio articular normal puede ser recuperado con
un simple aumento de la dimensin vertical, pero en
otros casos esta recuperacin implica desplazamientos mandibulares ms importantes.
En la segunda hiptesis (desplazamiento discal),
posicionar la mandbula en una ubicacin tal que
permita normalizar la relacin cndilo-disco implica tambin mesializarla, aceptando que el desplazamiento discal tiene en la inmensa mayora de los casos un componente mesial, ya sea puro o combinado.
El desplazamiento mandibular mesial permanente
ha sido ampliamente discutido y an hoy sigue siendo motivo de extensas controversias. Es interesante
destacar que como ya ha sido mencionado en el captulo de Diagnstico por Imgenes, muchas veces el
desplazamiento anterior del disco est acompaado
por un desplazamiento posterior del cndilo (retrusin), lo que significa que en estos casos la normalizacin ideal de esa relacin no slo sera lograr la retrusin del disco, sino tambin mesializar el cndilo.
Adems, en la gran mayora de los casos, el cndilo
no slo se distaliza, sino que tambin se intruye (situacin lgica a raz de la ausencia del disco), con
lo cual al normalizar la relacin disco-cndilo este
ltimo se ve desplazado inevitablemente hacia abajo como consecuencia del espacio que ahora ocupa
el disco. Por lo tanto, llevar un cndilo distalizado e
intruido a una nueva ubicacin espacial anatmicamente ms cercana a la normal (rea Gelb 4/7) 31 y
teraputicamente ms ventajosa (remisin de la sintomatologa), no debera considerarse una verdadera
CNDILO DISTALIZADO E INTRUIDO
Esquema 12.1
mesializacin, sino una reubicacin tridimensional

del cndilo hacia una posicin ms fisiolgica.
Est casi universalmente aceptado que si luego de haber normalizado la relacin cndilo-disco por medio
de la mesializacin mandibular se retira el elemento
que fijaba esta posicin (intermediario oclusal), la
mandbula vuelve a su situacin original, reapareciendo la sintomatologa 42,40,39,41. A raz de ello, ciertos autores afirman que la estabilizacin permanente de la
mandbula en una posicin anterior es necesaria para
el xito a largo plazo del tratamiento del disco desplazado 41,43,44,40. Summer y Westesson 41, en un estudio
sobre 75 pacientes con DDC/R controlados por medio
de RNM pre y postratamiento, obtienen en un control
a 2 aos un mantenimiento de la normalizacin de la
relacin cndilo-disco en el 81% de los desplazamientos discales anteriores, conjuntamente con la ausencia
absoluta de sintomatologa. Otros autores tambin
evaluaron a largo plazo el xito de estas terapias irreversibles (prtesis-ortodoncia-operatoria) obteniendo
similares resultados 45,46,39,40,47,44,43.
La adaptacin muscular a esta nueva posicin es en
general excelente, sin originar trastornos sino, por el
contrario, generando una sensacin en el paciente
de confort importante 43,45,42. Algunos autores reportan casos individuales de molestias musculares en la
primera etapa del tratamiento, pero que se resuelve a
corto plazo y luego no vuelve a aparecer 40. Diferente
pronstico parece tener la teraputica de los discos
desplazados con un importante componente medial.
Esto resulta lgico, ya que la reposicin mandibular
anterior logra devolver las relaciones normales entre
POSICIN GELB 4/7
Cuadro 12.3
cndilo y disco si ste est exclusivamente adelantado,

no as si adems est medializado 41,47.
Si bien en muchos estudios se ha medido la cantidad
de desplazamiento mandibular en sentido inferior al
fijar esta nueva posicin 43,40,42,47, son muy pocos los casos en los cuales se ha medido en mm la inoclusin del
sector posterior generada por esta nueva posicin teraputica. Aunque Hellsing y Carlsson 45 admiten hasta 5 mm, nuestra opinin es que, como lo indica Clark
39
, esta no debera ser mayor de 2 mm. Con respecto a
la magnitud del desplazamiento anterior, diversos autores dan cifras diferentes, pero salvo un estudio que
admite hasta 5 mm 45, los dems oscilan entre 1,9 mm
y 3 mm 41,43,40,42,39. (Cuadro 12.3).
La experiencia clnica demuestra que, en muchos casos, la posicin necesaria para lograr la reduccin del
disco se acerca casi a un borde a borde, posicin en
la cual los cndilos se encuentran muy por delante
de la zona anatmicamente aceptable para posicionarlos en forma permanente. Sin embargo, en otros
casos, la reduccin se produce en una posicin cercana al cierre final, generando un desplazamiento del
cndilo dentro de la cavidad glenoidea muy pequeo.
Si adems de reubicar el cndilo en una zona aceptable dentro de la cavidad este desplazamiento elimina
la sintomatologa del paciente, creemos que puede
evaluarse seriamente la posibilidad de reorganizar

la relacin intermaxilar fijando esta nueva posicin
como definitiva.
Adems, es importante aclarar que la decisin final sobre la reposicin condilar definitiva no slo depender
de todos los factores anteriormente citados, sino que
tendr fundamental importancia la situacin oclusal
(alineacin tridimensional, cantidad de piezas presentes, integridad de ellas, etc.) y esttica del paciente, y
la complejidad de los procedimientos necesarios para
alcanzar esta nueva relacin. No sera lgico someter
a un paciente con sus estructuras dentarias ntegras y
aceptablemente alineadas a un tratamiento rehabilitador por medio de restauraciones rgidas totales o parciales, que podran resultar en una relacin cndilodisco ideal a expensas de una destruccin injustificada
de tejido dentario sano.
A continuacin se detallarn algunos casos en los
cuales se realizaron procedimientos teraputicos por
medio de prtesis, con el objetivo de reorganizar la
oclusin en una posicin mandibular que permitiera
una relacin cndilo-disco estabilizada. Se presentan
tres casos, con diferentes tipos de prtesis y grados de
complejidad, con el objetivo de mostrar que no siempre es necesario un proceso complejo y costoso para
llevar a cabo la reposicin mandibular permanente.
239
240
Caso N 1
El primer caso (realizado en forma conjunta con la
Dra Ofelia Corizzo, corresponde corresponde a una
paciente de sexo femenino de 35 aos, que se presenta a la consulta con dolor sordo, difuso, profundo y
urente en zona del cuello y hombro derechos, dolor
que se presenta en forma constante desde hace ms
de 30 das. Al ser interrogada manifiesta adems la
presencia de bruxismo consciente, dolores de cabeza
a repeticin y leves indicios de hipoacusia y fatiga
mandibular. Al examen clnico se verifica la presen-
cia de dolor a la palpacin en todos los msculos del

cuello y en los pterigoideos externos de ambos lados,
as como tambin en la palpacin lateral de ambas
ATM. Hay chasquido recproco bilateral, y desviacin en S en la apertura. No hay antecedente histrico de trauma, y el ndice de Hiperlaxitud Articular
Sistmica (ndice de Beighton) resulta positivo. La
evaluacin radiolgica no muestra lesiones estructurales (Fig. 12.1), aunque s se observa una leve retrusin condilar en ambas articulaciones. La RNM
muestra ambos discos desplazados, con recaptura
en la apertura (Fig. 12.1). Las arcadas dentarias pre-
Figura 12.1 a: Condilografa inicial
Figura 12.1 b: RNM ATM derecha en cierre (disco desplazado)
Figura 12.1 c: RNM ATM derecha en apertura (disco recapturado)
Figura 12.1 d: RNM ATM izquierda en cierre (disco desplazado)
Figura 12.1 e: RNM ATM izquierda en apertura (disco recapturado)
sentaban ausencia de piezas, migraciones, restauraciones defectuosas, grandes facetas parafuncionales

(muy marcadas a nivel de los cuatro caninos) y una
importante falta de alineacin dentaria individual y
de conjunto (Fig. 12.2).
El diagnstico final es de una patologa mixta, con desplazamiento discal y un componente neuromuscular
importante. Se decide realizar un dispositivo oclusal de
desplazamiento anterior mandibular (DODAM) de uso
exclusivamente nocturno, y la terapia bsica indicada
para las alteraciones neuromusculares (Fig. 12.3).
Figura 12.3: DODAM inicial.
Figura 12.2 a: Condicin dentaria inicial (vista mx. sup.).
Figura 12.2 b: Condicin dentaria inicial (vista mx. inf.).
241
242
En pocas semanas la sintomatologa remite totalmente, y luego de 3 meses, al realizar un nuevo examen
clnico completo, se encuentra slo un leve dolor a la
palpacin del pterigoideo externo derecho. El chasquido, que en un principio era fuerte y abrupto, aparece ahora como un salto suave y poco perceptible.
Se comienza, entonces, a tratar de acercar la posicin
adelantada del dispositivo a la de su oclusin habitual,
haciendo desgastes leves y progresivos en la aleta anterior que mantiene la posicin mandibular protruida.
Al cabo de seis meses (nueve meses de iniciado el tratamiento) se vuelve a realizar un examen clnico completo, mantenindose la ausencia de sintomatologa.
En ese momento, y motivada por factores estticos
y funcionales, la paciente manifiesta su intencin de
restaurar su sistema masticatorio, a partir de lo cual
se comienza a hacer un estudio detenido para evaluar
dicha posibilidad.
posicin de oclusin habitual y el otro en la posicin

en la cual se encontraba cuando tena su intermediario
oclusal en boca; con el fin de realizar un encerado de
diagnstico para evaluar las modificaciones que sera
necesario llevar a cabo para rehabilitar su oclusin en
esta nueva posicin (Fig. 12.4).
Una vez realizado dicho encerado de diagnstico, y
sabiendo entonces las modificaciones que seran necesarias para lograr construir una oclusin ptima
funcional, se comenzaron a efectuar las preparaciones
dentarias as como tambin los tratamientos complementarios (endodoncia, periodoncia, etc.). Previamente en el laboratorio, y a partir del encerado obtenido, se duplicaron los modelos y se realizaron (con
un estampado al vaco) coronas de acetato para usar
en la confeccin de los provisionales iniciales (primera
El punto ms importante a determinar era sin duda la

posicin en la cual se habra de proyectar la rehabilitacin de su sistema, dado que como se ha mencionado
anteriormente, en una paciente con chasquido articular por desplazamiento anterior del disco, sea este
puro o combinado, llevar su cndilo a una posicin
retruida (cntrica) podra agravar su patologa discal,
al alejar aun ms el cndilo del disco, aumentando notablemente las posibilidades de generar un bloqueo
permanente.
Habiendo sido tan exitoso el tratamiento con su dispositivo oclusal de desplazamiento anterior mandibular,
se decidi entonces realizar dos montajes, uno en su
Figura 12.4 a: Montaje en posicin teraputica.
Figura 12.4 b: Encerado de diagnstico (vista oclusal mx.

sup.).
Figura 12.4 c: Encerado de diagnstico (vista oclusal mx.

inf.).
Figura 12.4 d: Encerado de diagnstico (vista lateral derecha).
Figura 12.4 e: Encerado de diagnstico (vista lateral izquierda).
fase del tratamiento) (Fig. 12.5). Una vez concluida la

preparacin de la boca, que incluy periodoncia, endodoncia, ciruga y las preparaciones dentarias especficas, se tomaron impresiones de ambas arcadas, y
se realizaron coronas en acrlico Biolon (manteniendo
aquella posicin mandibular en la que fue realizado
el encerado), siguiendo los mismos criterios que para
una reconstruccin definitiva, a fin de que la paciente

las tuviera en boca un tiempo considerable, para poder
tener un grado de seguridad mayor acerca de su evolucin en esa situacin oclusal (similar a la posible situacin oclusal definitiva) (Fig. 12.6). Est claro que lo
ideal hubiera sido confeccionar los provisionales con
caras oclusales metlicas para tener la certeza de que
Figura 12.5 a: Duplicacin de modelos.
243
244
Figura 12.5 b: Estampado al vaco para la confeccin de los

provisionales iniciales (mx. sup.).
Figura 12.5 c: Estampado al vaco para la confeccin de los

provisionales iniciales (mx. inf.).
Figura 12.6 a: Segundos provisionales (Biolon) en cierre.
Figura 12.6 b: Segundos provisionales (vista mx. sup.).
Figura 12.6 c: Segundos provisionales (vista mx. inf.).
Figura 12.6 d: Segundos provisionales (protrusiva).
las relaciones se mantenan a lo largo del tiempo. Esto

le fue planteado a la paciente, pero su negativa (por
factores estticos) fue terminante, razn por la cual se
decidi realizar estas coronas en acrlico Biolon.
Durante toda esta etapa se confeccion un dispositivo

oclusal miorrelajante (DOM) de uso nocturno, para
evitar que el bruxismo (imposible de controlar por
completo) destruyese estas coronas (Fig. 12.7).
Figura 12.6 e: Segundos provisionales (lateralidad derecha).
Pasados unos 6 meses (dos aos de iniciado el tratamiento), y ante la falta de sintomatologa (ausencia de
dolor y de ruidos articulares) y la comodidad de la
paciente, se le indic realizar una nueva RNM, para
comprobar la recaptura discal, y evaluar si la posicin
condilar adoptada a partir de la nueva relacin oclusal
era espacialmente correcta(Fig. 12.8 ). Cumplindose
estas dos condiciones, se decidi pasar a la fase prottica definitiva. Se tomaron las impresiones, se realiz
el montaje en esa posicin y se construy su nueva
oclusin siguiendo los lineamientos habituales para
cualquier paciente (Fig. 12.9). Al instalar la rehabilita-
Figura 12.8 a: RNM derecha en posicin teraputica (correcta

relacin cndilo-disco).
Figura 12.6 f: Segundos provisionales (lateralidad izquierda).
Figura 12.7: DOM.
Figura 12.8 b: RNM izquierda en posicin teraputica (correcta relacin cndilo-disco)
245
246
cin prottica en boca, y para preservar su integridad

se confeccion un nuevo intermediario oclusal miorrelajante de uso nocturno.
La paciente fue controlada peridicamente en los

aos posteriores, y su evolucin fue realmente satisfactoria.
Figura 12.9 a: Impresiones definitivas.
Figura 12.9 b: Modelos definitivos montados en posicin teraputica.
Figura 12.9 c: Rehabilitacin definitiva (vista oclusal mx.

sup.).
Figura 12.9 d: Rehabilitacin definitiva (vista oclusal mx.

inf.).
Figura 12.9 e: Rehabilitacin definitiva (cierre).
Figura 12.9 f: Rehabilitacin definitiva (protrusiva).
Figura 12.9 g: Rehabilitacin definitiva (lateralidad derecha).
Figura 12.9 h: Rehabilitacin definitiva (lateralidad izquierda).
Figura 12.9 i: DOM para uso nocturno.
Caso N 2
En este otro caso se trata de un paciente de sexo masculino, de 21 aos, que concurre a la consulta con
una leve desviacin hacia la izquierda en su apertura
mxima, que se encuentra limitada; dolor en la zona
de ngulo gonaco bilateral y ausencia de ruidos articulares (Fig. 12.10). Al confeccionar la historia clnica el paciente manifiesta que desde los 15 16 aos
comenz a tener ruidos articulares y a notar una pequea desviacin mandibular hacia la izquierda. A la
vez recuerda haber tenido un golpe importante en el
mentn a los 13 aos, situacin que lo mantuvo sin
poder abrir la boca durante casi una semana. Tambin cuenta que ha tenido tratamiento de ortodoncia
entre los 15 y los 19 aos (an tiene la ferulizacin
de los anteroinferiores usada como contencin), y que
hace un ao aproximadamente comenz con dolor en

la zona de molares de ambos lados. Hace tres meses
dej de hacer ruido y comenz a notar la limitacin
en la apertura.
En la condilograf a inicial es claro el escaso recorrido
condilar (lo que podra hacer suponer la presencia de
un desplazamiento anterior sin recaptura o bloqueo
cerrado).(Fig. 12.11) A pesar de ello, se decide comenzar el tratamiento con un dispositivo oclusal de desplazamiento mandibular anterior (DODAM) de uso
nocturno, debido a la sospecha de que la limitacin
era causada por una co-contraccin muscular protectiva (splinting) (Fig. 12.12). Adems del uso del intermediario oclusal se indica tambin la terapia bsica
neuromuscular, 10 sesiones de ultrasonido y fisioterapia en zona de maseteros.
247
248
Figura 12.10 a: Foto cara inicial.
Figura 12.11: Condilografa inicial.
Figura 12.10 b: Foto boca de frente inicial.
Figura 12.12 a: DODAM (boca cerrada).
Figura 12.12 b: DODAM (boca abierta).
A los 15 das de iniciado el tratamiento aparece un

chasquido recproco muy fuerte en ambas articulaciones y se normaliza la apertura. Dos meses despus, el
chasquido sigue estando presente, pero desaparece la
sintomatologa dolorosa muscular y articular, manifestando el paciente que slo siente una leve molestia
en la zona preauricular izquierda.
tambin la posicin condilar resultante del uso del

DODAM. (Fig 12.13).
En ese momento se indica la realizacin de una RNM,

con el objetivo de observar la relacin cndilo-disco
en apertura mxima y cierre habitual del paciente; y
Seis meses despus, y habiendo transcurrido 60 das sin

controles por un viaje del paciente, ste se presenta en
la clnica manifestando que sigue usando el DODAM
slo por las noches, pero que durante el da siente que
sus premolares y molares no hacen contacto. Se hace
una inspeccin visual y se comprueba que los sectores
posteriores no ocluyen, que la dimensin vertical parece aumentada, y que slo hay contactos en el sector
Figura 12.13 a: 1 RNM sin DODAM (boca cerrada lado derecho).
Figura 12.13 b: 1 RNM sin DODAM (boca cerrada lado izquierdo).
249
250
Figura 12.13 c: 1 RNM sin DODAM (boca abierta lado derecho).
Figura 12.13 d: 1 RNM sin DODAM ( boca abierta lado izquierdo).
Figura 12.13 e: 1 RNM con DODAM (boca cerrada lado derecho).
Figura 12.13 f: 1 RNM con DODAM (boca cerrada lado izquierdo).
anterior. Ante esta situacin, y frente a la posibilidad de

haber creado un nuevo engrama neuromuscular con el
intermediario oclusal, se indica suspender su uso por
15 das y concurrir a un nuevo control. Dos semanas
despus el paciente vuelve sin haber regresado a la posicin anterior, pero adems dice encontrarse muy incmodo sin usar dicho intermediario oclusal y haber
comenzado a tener nuevamente dolor en la zona de la
ATM y masetero izquierdo. Es importante destacar que
a partir del momento en que los sectores posteriores
quedaron en inoclusin, desaparecieron los ruidos articulares, y el rango de movimiento se mantuvo correcto.
Se indica entonces la realizacin de una nueva RNM
con dos tomas; una con el DODAM puesto en boca
y otra sin l, en la nueva posicin que haba adoptado
el paciente. Se verifica entonces que lo que en realidad
haba sucedido era que el uso nocturno del intermediario oclusal haba logrado la recaptura del disco, y que la
inoclusin de los sectores posteriores se deba al descenso mandibular originado a raz del espacio ocupado
ahora por el disco y que mientras ste estaba adelantado se encontraba vaco (Fig. 12.13).
que mantenga la posicin adoptada por el paciente,

pero que brinde estabilidad a su oclusin. Dicho dispositivo se construy sin aumentar la dimensin vertical, slo con el espesor mnimo para rellenar los
espacios posteriores generados por la inoclusin, y
dando estabilidad al sistema por medio de contactos
puntuales (Fig. 12.14).
Para evitar las consecuencias previsibles de una oclusin mantenida exclusivamente por los dientes anteriores, se realiza entonces un dispositivo oclusal miorrelajante plano (DOMp) de uso constante (24 horas),
Tres meses despus el paciente concurre a un nuevo

control manifestando encontrarse muy cmodo con
el uso permanente de su intermediario oclusal, sin
sintomatologa y sintiendo su articulacin liberada.
Se comenz a evaluar entonces la posibilidad de llevar
a cabo algn tratamiento restaurador definitivo para
brindarle al sistema estabilidad y condiciones oclusales satisfactorias. Se realiz el montaje en articulador
transfiriendo a ste la relacin oclusal presente en el
paciente (sin estar colocada la placa plana) y en el estudio de dicho montaje pudo verificarse la ausencia total
de contactos en los sectores posteriores (Fig. 12.15).
Sin dudas, estando las piezas dentarias ntegras, la solucin ideal a este tipo de casos sera el tratamiento
ortodncico, pero para tratar de confirmar los resultados antes de iniciar una terapia irreversible, se decidi
confeccionar una estructura de cromo-cobalto adaptada sobre las piezas posteroinferiores, sobre la cual se
realiz una superficie oclusal en Isosit a fin de que el
Figura 12.14 a: 2 RNM sin DODAM (boca cerrada lado derecho)
Figura 12.14 b: 2 RNM sin DODAM (boca cerrada lado izquierdo)
251
252
Figura 12.14 c: 2 RNM sin DODAM (boca abierta lado derecho).
Figura 12.14 d: 2 RNM sin DODAM (boca abierta lado izquierdo).
Figura 12.14 e: 2 RNM con DODAM (boca cerrada lado derecho).
Figura 12.14 f: 2 RNM con DODAM (boca cerrada lado izquierdo).
Figura 12.15.a: DOMp en modelo.
Figura 12.15.b: DOMp en boca.
paciente usara esta sobredentadura en forma permanente durante seis meses (Fig. 12.16). Al comenzar
con su confeccin, se hizo evidente que para poder generar en ella una anatoma correcta iba a ser necesario
darle una dimensin vertical mucho ms elevada de la
que el paciente tendra una vez realizada la terapia ortodncica. En virtud de ello, se decidi que esta superficie oclusal fuera similar a la que tena el DOMp que
el paciente estaba usando (contactos puntiformes y
estables en el sector posterior), pero con mecanismos
de desoclusin anterior. Este dispositivo se construy
siguiendo los lineamientos del Posicionador Anterior,
descrito en 1985 48. El objetivo era reproducir lo ms
fielmente la altura, posicin y relaciones intermaxila-
res que tendra el sistema una vez realizado el tratamiento ortodncico, a fin de poder evaluar el resultado con una teraputica reversible, que en caso de
fracasar pudiera ser retirada y regresar la situacin al
inicio (Fig. 12.17).
Figura 12.16 a: Ausencia de contactos posteriores (vista derecha).
Figura 12.16 b: Ausencia de contactos posteriores (vista izquierda).
Luego de nueve meses de uso continuo de esta aparatologa y ante el mantenimiento de los resultados positivos se decide comenzar con la etapa de tratamiento
irreversible consistente en la terapia ortodncica del
paciente. Debe destacarse que durante esta terapia se
realizara la extrusin del sector posteroinferior para devolver al paciente la deficiencia de la dimensin
vertical posterior que permite el desequilibrio y dis-
253
254
Figura 12.17 a: Estructura de cromo-cobalto sobre modelo.
Figura 12.17 b: estructura de cromo-cobalto revestida en

ISOSIT.
locamiento mandibular con compresin del espacio

posterior de la articulacin.
Recuperando la dimensin vertical posterior obtendramos una posicin mandibular ms equilibrada,
levemente anterior e inferior a la posicin patolgica
inicial. La terapia indicada para el tratamiento es aparatologa multibrackets en ambos maxilares, extraccin de 1 premolar superior izquierdo, correccin de
la lnea media dentaria superior, ubicacin de la llave
molar y canina en Clase I y extrusin de los sectores
laterales inferiores. El paciente slo accede a la colocacin de los brackets de la arcada inferior, con lo cual
dificulta y limita la teraputica. Como primera medida, se reemplaza la utilizacin del cromo inferior por el
dispositivo oclusal plano que el paciente estaba usando con anterioridad. Para lograr la nivelacin dentaria
en la primera etapa del tratamiento con la utilizacin
de arcos de nquel-titanio se va desgastando el dispositivo oclusal a nivel de premolares, manteniendo la
estabilidad a travs de los contactos en el sector de 1
y 2 molares inferiores (Fig. 12.18). Se indica el uso
del dispositivo oclusal durante las 24 horas (slo se lo
retira para comer), para permitir la extrusin de premolares inferiores durante la nivelacin y alineacin.
En etapas ms avanzadas del tratamiento, se contina
Figura 12.18 a: Sobredentadura en articulador (vista derecha).
Figura 12.18 b: Sobredentadura en articulador (vista izquierda).
Figura 12.18 c: Sobredentadura en boca (vista frente en cierre).
Figura 12.18 d: Sobredentadura en boca (lateralidad derecha).
Figura 12.18 e: Sobredentadura en boca (lateralidad izquierda).
con el desgaste del dispositivo en sector de primeros

molares inferiores (Fig. 12.19). A travs de arcos de
seccin de 0.018 x 0.025 de acero se realizan escalo-
nes para permitir la extrusin de las piezas posteroinferiores, mayor en el lado derecho por presentar ms
inoclusin con respecto al lado izquierdo.
Figura 12.19 a: Desgaste en dispositivo oclusal zona de premolares lado derecho.
Figura 12.19 b: Desgaste en dispositivo oclusal zona de premolares lado izquierdo.
255
256
Finalizada la terapia con ortodoncia se observan notables escalones, ms marcado del lado derecho, y mantenindolos, controlamos la aparicin de contactos
en ambos sectores laterales, momento en que se decide retirar el intermediario oclusal superior en forma
permanente (Fig. 12.20). Luego de 14 meses de tratamiento, se retiran los brackets, y se coloca contencin
fija por lingual de los incisivos inferiores.
En ambos sectores laterales hay contacto entre ambas arcadas, logrando Clase I molar y canina del lado
derecho, pero del lado contrario se mantiene Clase I

canina y Clase III molar. Se logr desoclusin canina
en ambos lados, permitiendo las excursiones laterales
fisiolgicas sin interferencias. Se realizan los estudios
complementarios finales (Fig. 12.21). En la RNM de
ambas articulaciones en oclusin se observa la relacin cndilo-disco normalizada, relacin que se mantiene as en los movimientos de apertura y cierre (Fig.
12.22). Actualmente el paciente se encuentra asintomtico, y utiliza slo un dispositivo oclusal miorrelajante en forma nocturna.
Figura 12.20 a: Desgaste en dispositivo oclusal zona de molares lado derecho.
Figura 12.20 b: Desgaste en dispositivo oclusal zona de molares lado izquierdo.
Figura 12.21.a: Retiro de dispositivo oclusal lado derecho.
Figura 12.21.b: Retiro de dispositivo oclusal lado izquierdo.
Figura 12.22.a: Foto final cara.
Figura 12.22.b: Foto final boca frente.
Figura 12.22.c: Lado derecho Clase I canina.
Figura 12.22.d: Lado izquierdo Clase II canina.
Figura 12.22.e: Desoclusin canina lado derecho.
Figura 12.22.f: Desoclusin canina lado izquierdo.
257
258
El siguiente caso corresponde a una mujer de 68 aos

que se presenta a la consulta con fuerte dolor en ambas articulaciones y una limitacin muy marcada de la
apertura (23 mm). Era portadora de una prtesis completa superior que se encontraba desadaptada, con
muy poca retencin y estabilidad, y con las superficies

oclusales completamente abrasionadas. En el maxilar
inferior, parcialmente desdentado, las piezas faltantes
no haban sido reemplazadas por ningn tipo de elemento prottico, a raz de lo cual la falta de soporte
posterior resultaba evidente (Fig. 12.23). Las Rx de la
articulacin mostraban cambios estructurales importantes, con prdida de la anatoma normal condilar y
Figura 12.23 a: RNM final boca cerrada lado derecho.
Figura 12.23 b: RNM final boca cerrada lado izquierdo.
Figura 12.23 c: RNM final boca abierta derecha.
Figura 12.23 d: RNM final boca abierta izquierda.
Caso N 3
crecimientos seos aberrantes (ostefitos). Adems

poda observarse una posicin condilar retruida con
una disminucin muy marcada de los espacios articulares posterior y superior (Fig. 12.24).
Para corregir esa posicin retruida e intruida (posible
causante del dolor por compresin de los tejidos blandos articulares) se construy un intermediario oclusal
en una posicin ligeramente adelantada, que adems
aumentaba la dimensin vertical y restauraba al me-
Figura 12.24.a: Estado inicial boca abierta.
Figura 12.25: Condilografa inicial..
nos en forma primitiva las relaciones oclusales. Este

dispositivo se construy en el maxilar inferior para
reponer por su intermedio el soporte oclusal posterior (Fig. 12.25). La prtesis superior fue rebasada para
mejorar su adaptacin y estabilidad. Luego de 30 das
de uso continuo, la sintomatologa dolorosa remiti
totalmente, y la apertura aument a 38 mm.
Independientemente de su patologa articular y muscular, resultaba evidente que la prtesis completa su-
Figura 12.24.b: Estado inicial boca cerrada.
259
260
perior deba ser reemplazada y las piezas ausentes en el

maxilar inferior deban ser repuestas por una prtesis
parcial removible, pero el interrogante era en qu posicin condilar realizarlo. Se decidi comenzar por la
confeccin de la prtesis removible inferior para restablecer el soporte posterior. Como la prtesis completa superior iba a ser reemplazada por una nueva,
la inferior se realiz sin prestar atencin a los contactos de la superior; simplemente generando un plano
de oclusin correcto (Fig. 12.26). En el momento de
su instalacin se procedi a transformar la superficie
oclusal de la superior en un dispositivo mandibular de
desplazamiento mandibular anterior, generando con-
tactos puntuales en el sector posterior y confeccionando una pequea aleta en el anterior para evitar la distalizacin mandibular (Fig. 12.27). Luego de 6 meses
de uso, y ante la falta de sintomatologa, se comenz a
construir la nueva prtesis completa superior. Llevar
esta paciente a su relacin cntrica o posicin de
contacto retruida, significaba retrotraer la situacin
articular al comienzo, y volver a generar compresin
de los tejidos blandos, con lo cual la sintomatologa reaparecera casi con seguridad, por lo cual se decidi
mantener la posicin lograda con el dispositivo oclusal, la cual, como fue comprobado radiogrficamente,
ubicaba espacialmente el cndilo en una relacin ms
Figura 12.26.a: Dispositivo oclusal inferior inicial.
Figura 12.26 b: Dispositivo oclusal inferior inicial en boca.
Figura 12.27 a: Aparatologa removible inferior.
Figura 12.27 b: Aparatologa removible inferior en boca.
adecuada, aumentando los espacios posterior y superior (Fig. 12.28). Para poder transferir la relacin intermaxilar lo ms fielmente posible al articulador, se
utiliz la prtesis completa superior de la paciente
como cubeta individual y como rodete de registro. El
montaje del modelo inferior se realiz utilizando el intermediario oclusal y relacionndolo en forma directa
con la prtesis superior ubicada sobre el modelo definitivo superior. En esta posicin condilar y sin variar la
dimensin vertical obtenida con el dispositivo oclusal
se construy la nueva prtesis completa superior. Es

interesante destacar que debido a la alineacin de las
piezas dentarias inferiores (que no fue posible corregir
por decisin personal de la paciente) y a fin de impedir
una nueva distalizacin mandibular, fue confeccionada
en el sector palatino de la prtesis superior una pequea elevacin en el acrlico a modo de aleta (semejante
a la utilizada en el DODAM pero de menores dimensiones) (Fig. 12.29). Actualmente, y luego de 2 aos, la
paciente contina sin sintomatologa.
Figura 12.28 a: Prtesis completa superior transformada en

DODAM.
Figura 12.28b: Prtesis completa superior transformada en

DODAM en oclusin.
Figura 12.29: Condilografa final.
261
262
Figura 12.30 a: Prtesis completa final.
Figura 12.30 b: Prtesis completa final boca abierta.
Figura 12.30 c: Prtesis completa final boca cerrada.
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263
Captulo 13
Dolor orofacial
265
13
Caractersticas. Neurofisiologa.
Mecanismos moduladores
El dolor es el sntoma ms habitual en la consulta

odontolgica y el factor causal de mayor importancia
y frecuencia para que el paciente acuda en bsqueda
de asistencia. En los ltimos aos los neurlogos han
hecho importantes avances en el estudio de los aspectos neurofisiolgicos del dolor, referidos fundamentalmente a los mecanismos y sustancias que regulan
su persistencia e intensidad. Lamentablemente, gran
parte de esta informacin llega muy escasamente a
manos del odontlogo. Es interesante sealar tambin
que tanto en el nivel de pregrado como en el postgrado son muy escasos los cursos con contenidos referidos a este importante tema.
El desarrollo de este captulo contiene una revisin
bsica sobre distintos aspectos del sntoma dolor, a
saber:
1. Concepto de dolor y nocicepcin. Diferencias
conceptuales
5. Dolor asociado a alteraciones del movimiento

mandibular
6. Terminologa sensorial
1.
Nocicepcin
La nocicepcin est incluida en los sistemas sensitivosensoriales directamente relacionados a la informacin somestsica. La informacin somestsica permite al individuo el reconocimiento del mundo exterior
y su relacin con el mismo. Este reconocimiento involucra informacin sobre las formas y situacin corporal, a partir de la demarcacin de los lmites propios e
involucra tambin la importante funcin de detectar
agresiones.
Las seales para la exploracin del espacio y sus circunstancias estn referidas a la propiedad tctil, ubicacin e imagen del propio cuerpo a travs de la va
lemniscal, cinestsica. Las seales trmicas y lgicas
(nocicepcin) para la proteccin y defensa son a travs
de la va espino talmica (Fig. 13.1). Por definicin, la
2. Caractersticas de los distintos tipos o categoras

de dolor
2.1 Agudo
2.2 Crnico
2.3 Local
2.4 Heterotpico
2.5 Superficial
2.6 Profundo
3. Neurofisiologa del dolor
4. Mecanismos moduladores del dolor
4.1 Inhibitorios
4.2 De sensibilizacin
4.3 Metamricos
4.4 Centrales
4.5 Orgnicos
4.6 Psicolgicos
4.7 Neuropptidos y otras sustancias reguladoras
Figura 13.1: Vias de la transmisin somestsica, paleoespinotalmica y lemniscal. NP: Neurona perifrica V.PET: Va
paleoespinotalmica. FR: Formacin reticular. T.I: Tlamo
inespecfico. T. E.: Tlamo especfico. CE: Cortex especfico.
CI: Cortex inespecfico. NG: ncleo gris. VL: va lemniscal R:
receptor.
nocicepcin es la activacin de las neuronas aferentes

por un estmulo nocivo o casi nocivo. Por lo tanto, el
reconocimiento de esa activacin como dolor depender de una compleja serie de factores asociados.
En los mecanismos relacionados a la nocicepcin se
puede observar que el nmero de nociceptores involucrados no est en relacin directa a la percepcin
del sntoma. Actualmente, est absolutamente comprobado que factores vinculados a las caractersticas
y tipo de dolor, a la actividad de los moduladores y
a aspectos psicolgicos asociados para cada paciente,
generan variables en la percepcin del sntoma que
estn mucho ms all de la cantidad de nociceptores
perifricos cuantitativamente involucrados.
a) Mecanicista: que entiende al dolor como respuesta exclusiva al dao tisular, y que remite extinguido el factor causal.
b) Biopsicosocial: es un concepto ms moderno en
el que se acepta que para estimulaciones nociceptivas similares puede haber dos respuestas distintas en dos pacientes diferentes 2.
Los aspectos psicosociales seran los factores que estn directamente vinculados a estas respuestas diferenciadas y que estn contenidas en el concepto de
sufrimiento y tambin al comportamiento y conducta
frente al dolor.
Este tema se tratar en el tem referido al factor psicolgico como modulador del dolor (sufrimiento).
Dolor
2.
Es una sensacin de displacer, generalmente asociada
a mecanismos de defensa generados por una enfermedad o noxa (trauma), simultnea o posterior a la misma. En este ltimo caso de mayor complejidad.
El Subcomit de Taxonoma de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocional asociada a un dao tisular actual o potencial, o incluso
descripta en trminos de dicho dao 1.
En la actualidad, el concepto dolor expresa una experiencia y no una simple respuesta al estmulo nocivo,
que contiene componentes sensoriales pero adems
emocionales. Esta experiencia est asociada pero no
est obligatoriamente causada por el dao tisular actual
o potencial, con lo cual en algunos casos podra haber
dolor sin coexistencia temporal con la noxa. Incluso
puede ser descrito por el individuo en trminos de dicho dao, ya que el paciente puede sentir dolor y creer
tener un dao tisular, a pesar de no existir dicho dao.
Por lo tanto, es interesante destacar que si el paciente
describe su experiencia como dolor, independientemente de las causas o sntomas que se observen, es
dolor.
Histricamente, se han descriptos dos modelos para el
estudio del dolor:
Caractersticas
2.1. Agudo
El dolor agudo se inicia a partir de un dao hstico,
inmediato a su instalacin y con localizacin bastante
precisa de la noxa que lo origina, sobre todo si el dao
se produce a nivel de tejidos superficiales (piel, mucosas, etc.). Provoca conductas de defensa y proteccin
de rpida respuesta caracterizados por una serie de
reflejos en cadena: 1) reaccin de alarma, 2) reflejo de
flexin, 3) reajuste postural y 4) vocalizacin.
El dolor agudo es casi exclusivamente nociceptivo, y
es nula o escasa la actividad de los reguladores, siendo
la localizacin del factor causal, generalmente, de fcil
reconocimiento. Si el factor causal es tratado convenientemente, el dolor desaparece de manera simultnea a su resolucin. El dolor agudo es de carcter
exclusivamente protectivo.
2.2. Crnico
La continuidad o recurrencia de los estmulos puede
generar la aparicin del dolor crnico. En este tipo de
dolor, caracterizado por la continuidad y persistencia
del sntoma, es generalmente dif cil detectar la noxa o
dao hstico que en circunstancias del examen (causa
actual) lo provoca. Para algunos autores la continuidad del sntoma debe ser mayor a 3 meses. Actual-
267
268
mente no se considera importante la estricta duracin

del sntoma para considerarlo dolor crnico, sino el
papel preponderante del sistema modulador.
Las razones de tal continuidad, actualmente aceptado
por la mayora de los autores, se deberan a un proceso de hiperexcitacin a nivel del tallo enceflico con
posterior desinhibicin del sistema, que provocara la
persistencia del sntoma a largo plazo aun despus que
el estmulo ha desaparecido.
Los mecanismos que llevan al dolor persistente, an
obscuros, estaran originados en cambios neurales
perifricos y centrales que inducen a procesos de neuroplasticidad en ambas localizaciones. Estos cambios
producen hiperexcitabilidad e hiperalgesia, a partir de
los mecanismos de sensibilizacin central, que son
muy complejos, y que estn directamente vinculados
a los factores reguladores, que se explican ms adelante.
Caractersticas del paciente con dolor crnico 4:

1) Constancia y continuidad del impulso doloroso
perifrico.
2) Mayor sufrimiento pese a la terapia perifrica.
3) Aumento de la ansiedad y preocupacin por su
padecimiento.
4) Depresin progresiva.
5) Deterioro emocional y f sico.
6) Conflictos con el terapeuta.
7) Decrecimiento de la autoestima.
8) Menor capacidad para obtener placer de los procesos vitales.
9) Trastornos con los medicamentos que mejoran
sus sntomas.
2.3. Dolor local (primario)
En el dolor local la percepcin del sntoma se ubica en
la misma rea que la noxa que lo genera.
Segn Solberg 3, los pacientes que desarrollan dolor

crnico continuo generan disfuncin neurobiolgica. Esta se produce por alteraciones en la relacin
dolor, humor, sueo, que est regulada por la serotonina. Es por ello que el dolor crnico, segn sus consideraciones, debe tratarse con serotoninrgicos, y no con
opiceos. La medicacin serotoninrgica ms habitual
son los tricclicos, generalmente usados como antidepresivos. Los tricclicos, que para el tratamiento del
dolor crnico se usan en dosis sustancialmente menores que en el tratamiento de la depresin, tendran
efecto sobre el humor (depresin, habitualmente concomitante con el dolor crnico), disminucin del dolor y facilitacin del sueo 3.
2.4. Dolor heterotpico
Segn Curro F. 4, el dolor crnico continuo se debera

a que con cualquier cambio hstico asociado al dolor
agudo se podra establecer, en determinadas circunstancias, una memoria central del dolor, a travs de
la organizacin de un circuito de reverberacin, un
reservorio interneuronal o disparos repetitivos epileptiformes en los plexos sensoriales del SNC. La
neuralgia se convierte en dolor central que se refiere a
la periferia, a la parte de la imagen corporal donde se
inici el impulso nociceptivo etiolgico.
Dolor referido: se proyecta por otras vas nerviosas a las primariamente afectadas, produciendo en el
paciente errores de localizacin de origen. El ejemplo clsico es el dolor por infarto de miocardio que
se refleja a nivel del brazo. Tambin, en el captulo
correspondiente, se ha mencionado el dolor referido
vinculado a noxas musculares de los masticadores o
cervicales alejadas del sitio donde se localiza el dolor.
Habitualmente se genera a partir del dolor profundo y
ms comnmente de origen visceral. Los mecanismos
En el dolor heterotpico la percepcin del sntoma se

encuentra a distancia de la localizacin de la noxa que
lo genera. Puede ser:
Dolor central: en el dolor central la noxa est ubicada
a nivel del SNC (ej., tumor cerebral) y se expresa sintomticamente en reas perifricas (miembros).
Dolor proyectado: es aquel en que la noxa ubicada
en una porcin de un nervio (neuritis) es referida a
distancia en algn tramo del recorrido del nervio afectado o en su totalidad (herpes zoster).
por los cuales se origina se deberan a dos tipos de

fenmenos:
a) Por convergencia: segn Sessle 5, la extensa convergencia documentada de los aferentes cutneos,
mucosos, viscerales, de la ATM, de los msculos
mandibulares y de la pulpa dental sobre las neuronas nociceptivas del subncleo caudal puede
ser la razn fundamental de la diseminacin y
referencia del dolor vistas con frecuencia en muchos estados craneofaciales como la disfuncin
de la ATM por dolor miofascial, odontalgias y
cefalalgias. Por lo tanto, el hecho de que muchas
neuronas terminen en sinapsis nicas har que la
localizacin exacta del origen del estmulo sea incorrecta.
b) Por la excitacin continua de la neurona primaria
que generara la acumulacin de sustancia transmisora en la sinapsis. Esta sustancia impregnara
por exceso a neuronas adyacentes, provocando
su excitacin y llevando el estmulo de otras reas
que no estn afectadas por la noxa, generando
errores de apreciacin en la localizacin de la
misma. El dolor referido sigue siempre tres reglas:
a) Ocurre generalmente en un solo nervio pasando de una rama a otra y, si llegara a involucrar a
otro nervio, se produce siguiendo el orden de los
dermatomas. 2) Raramente cruza la lnea media a
nivel craneal. 3) Si el rea del dolor corresponde a
otro nervio, su ubicacin ser ms alta, ms cercana a la corteza, que el que le da origen 6,7.
2.5. Dolor superficial
Es el que se localiza a nivel de los tejidos superficiales,
tales como la piel y mucosas. No tendra capacidad de
generar efecto de excitacin central, o por lo menos
ms excepcionalmente.
2.6. Dolor profundo
Es aquel que se localiza en reas ms profundas, tales
como articulaciones, msculos, vsceras, etc. Tiene
capacidad de generar efecto de excitacin central y de
convergencia.
El dao en los tejidos profundos, tales como la ATM

o el msculo, producen hiperexcitabilidad nociceptiva
ms potente y duradera que cuando se daa el tejido cutneo 8,9. Es probable que adems de la peculiar
propiedad del dolor profundo para provocarla, haya
en la ATM inervacin ms densa y numerosa de terminaciones nerviosas no mielinizadas y, por lo tanto,
respuestas aumentadas 10,11. Comparando la liberacin
de protena Fos (mide la actividad neuronal) se comprob que en los procesos inflamatorios a nivel de la
ATM se produjo ms liberacin de esta sustancia que
en la inflamacin provocada en la piel a nivel perioral 12. Otro tanto sucede en el tejido muscular, ya que
expuesto a un agente inflamatorio (CFA) se producen
mayor intensidad y duracin de fenmenos de hiperexcitacin que en la piel perioral expuesta al mismo
agente. Los receptores N-Methyl-D-Aspartato (NMDA) desempearan un papel importante en la hiperexcitabilidad central (N. Caudal) ocasionada por la
noxa instalada en tejido profundo 13,14.
3)
Neurofisiologa
Vas: la informacin somestsica tctil y artrocintica para la orientacin y reconocimiento espacial es

conducida a travs de la va lemniscal. La conduccin
nociceptiva del dolor (trmico-lgico) a travs de la
va espino-talmica: neo espino-talmica y paleo espino-talmica (Fig. 13.1).
Las caractersticas del fascculo lemniscal para la
transmisin del impuso tctil son: rigor topogrfico en
la localizacin de la noxa y en la transmisin del impulso, fidelidad y precisin en el mensaje, concentracin sobre la neurona especfica con inhibicin de las
perifricas no involucradas, bajo nmero de neuronas
con pocas anastomosis y con fibras bien agrupadas.
Rapidez de transmisin.
Las caractersticas de fascculo paleo espino-talmico para la transmisin del dolor son absolutamente
diversas a las tctiles: la informacin es difusa, poco
homognea, contiene un alto nmero de neuronas,
con el consiguiente aumento de las anastomosis, hay
imprecisin en el mensaje y localizacin errtica del
origen. Lentitud en la transmisin.
269
270
Los exteroceptores que corresponden al elemento

inicial de recepcin del impulso a nivel tctil son los
Corpsculos de Paccini y de Messner, de tensin el rgano tendinoso de Golgi y los termoceptores del fro,
Krause, y del calor, Ruffini.
Los exteroceptores dolorosos, en contrario a los tctiles, no tienen rganos especficos, recibiendo el estmulo inicial las terminaciones libres de las propias
fibras conductoras.
Primera neurona: est constituida por las fibras aferentes trigeminales que viabilizan el primer recorrido
del estmulo doloroso, cuyo ncleo se ubica en el ganglio de Gasser, con origen en las terminaciones libres
ubicadas en piel, mucosa oral, ATM, periodonto, pulpa, periostio y msculos y que finaliza a nivel de los
subncleos del tallo enceflico (protuberancia y bulbo) y en la mdula en el subncleo caudal. Este ltimo
sera el especfico en la recepcin del estmulo doloroso. Su ablacin en la neuralgia trigeminal produce
analgesia bucofacial y termoanalgesia con limitados
trastornos motores.
Estas fibras aferentes correspondientes a la neurona
primaria son las denominadas A Delta y Polimodales
C, y tienen las siguientes caractersticas:
A Delta: actan por estimulacin trmica y mecnica
intensa, de conduccin rpida: 4 a 40 m/seg, son de
dimetro mayor que las Polimodales C, y estn generalmente mielinizadas.
Polimodales C: actan por estimulacin trmica,
mecnica y qumica, son de dimetro menor, generalmente amielnicas y de conduccin lenta: 0,5 a 2
m/seg.
La respuesta al estmulo nociceptivo puede ser (por
ej., a nivel piel) 15:
a) Dolor rpido o inicial: discreto (sensacin de pinchazo) breve, de localizacin precisa, bien discriminada y de conduccin rpida, generando un
reflejo flexor (de retirada). La conduccin estara
a cargo de las fibras A Delta.
b) Dolor lento o retardado: sordo, prolongado (persiste despus de finalizada la estimulacin, mal
localizado, que genera contraccin tnica muscular (espasmo y/o rigidez). La conduccin corresponde a las fibras polimodales C e involucra
tambin los tejidos profundos.
Segunda neurona (de proyeccin): el recorrido de la
neurona aferente perteneciente a este segundo tramo
de la conduccin nociceptiva va del subncleo caudal
hasta el tlamo. El subncleo caudal tiene una estructura laminada y compleja similar al asta posterior de
la mdula. En esta porcin es donde se producen los
ms importantes fenmenos de regulacin del estmulo, tanto facilitadores como inhibitorios, a partir de
estmulos ascendentes y descendentes de formaciones
intermedias y superiores del SNC (formacin reticular, corteza, cerebelo) y sustancias qumicas, del tipo
de los neuropptidos.
Habra dos tipos de neuronas aferentes nociceptivas
a este nivel 5:
a) Neuronas nociceptivas especficas que reciben
las aferentes de menor dimetro, reaccionan exclusivamente por estimulacin mecnica y trmica nociva en sus campos receptores y se ubican
en las capas superficiales (capas I y II).
b) Neuronas de lmite amplio que reciben aferentes
de mayor dimetro y tambin aferentes de menor
dimetro. La estimulacin sera mecnica no perjudicial y tambin estimulacin daina y se ubican en las capas ms profundas (capas V y VI).
La transmisin, desde el punto de vista qumico, estara en esta porcin directamente vinculada a la
presencia de sustancia P, que es un polipptido, que
forma parte de los denominados neuropptidos neurotransmisores. La sustancia P es especialmente eficaz
para excitar las N. nociceptivas especficas y las N. de
lmite amplio.
Tercera neurona (tlamo-cortical): no est clara la
funcin de las distintas localizaciones talmicas media y posterior (complejo talmico-ventro-basal) que
intervienen en la transmisin del dolor. En la actualidad, se considera que tendran funciones de localizacin y discriminacin del dolor y tambin sobre
aspectos afectivos y motivacionales del dolor 16. Las
N. especficas y las N. de lmite amplio llegan a la zona
ventral del tlamo y dirigen sus axones hacia la corteza

somato-estsica en el rea somato sensorial SI y SII 17.
Segn lo expresado parecera que la corteza participara de la experiencia dolorosa en relacin a aspectos
motivacionales y emocionales, y en la localizacin del
dolor. Sin embargo, la naturaleza de su participacin
en el dolor an requiere mucha ms investigacin, pero est claro que puede modular la transmisin nociceptiva16.
4)
Mecanismos moduladores del dolor
Esta ampliamente comprobado que en la relacin estmulo-nocicepcin dolor, la cantidad de nociceptores

excitados no est directamente vinculado a la cantidad de dolor. Este hecho se produce por la actividad
de distintos mecanismos que modifican el impulso
excitatorio inicial, acentuando o disminuyendo su
accin. Estos mecanismos pueden actuar a nivel perifrico y central, siendo generados por los propios
elementos de la conduccin nerviosa y tambin por
la presencia de las denominadas sustancias neurobioqumicas. Adems, la presencia del factor psicolgico, habitualmente presente en el dolor crnico, es un
elemento de importancia en la valoracin sintomtica
individual del dolor, agregando, a la relacin noci-
cepcin dolor, el sufrimiento. Por ltimo, la experiencia dolorosa, condicionante del carcter individual e
intransferible, de la reaccin dolor-paciente.
Mecanismos de modulacin metamrica: los mecanismos de modulacin perifrica estn directamente vinculadas a la accin recproca que ejercen las fibras gruesas A que transmiten la propiocepcin tctil
con las finas A Delta y C Polimodales, transmisoras
del dolor. Producida una excitacin nociceptiva de
baja intensidad, las fibras gruesas tctiles, a travs de
una serie de mecanismos de polarizacin y depolarizacin sobre las clulas T de la sustancia (G) gelatinosa, producen inhibicin de la excitacin de las fibras
delgadas transmisoras de la nocicepcin dolorosa por
disminucin del intermediario qumico sinptico (Fig.
13.2). Cuando la estimulacin nociceptiva aumenta,
la carga en el campo elctrico es mayor, y este mecanismo inhibitorio es superado, permitiendo que el
impulso doloroso a travs de las fibras finas prosiga
su marcha ascendente. Este mecanismo, denominado
Compuerta de entrada, fue desarrollado en 1965 por
Melzack y Wall 18, y aunque discutido, es sin duda la
primera teora coherente del control metamrico del
dolor. Habra que agregar, adems, que la propiocepcin tctil, transmitida por las fibras gruesas, asciende
por la va lemniscal, que es de mucha mayor precisin
Figura 13.2: Mecanismos de modulacin metamrica. Compuerta de entrada (Melzack y Wall).
271
272
y rapidez que la paleo-espinotalmica, y que actuara

como otro factor de regulacin inhibitorio a travs de
las vas descendentes (Fig. 13.3).
La teora de la compuerta de entrada podra asociarse
en nuestra cotidianeidad al gesto de frotarnos el lugar
doloroso de la piel inmediatamente despus de recibir un trauma en el rea. Excitamos las fibras gruesas
tctiles para disminuir la actividad de las dolorosas.
Cuando procedemos a la estimulacin elctrica nerviosa transcutnea por intermedio del TENS estamos
utilizando mecanismos de accin similar, ya que con
este mtodo se produce la estimulacin de las fibras
gruesas tctiles, enmascarando los impulsos nociceptivos de las delgadas. El efecto del TENS es inmediato,
pero desaparece rpidamente al suspender su uso. Se
han realizado estudios controlados que han indicado
que la accin del TENS tiene tambin un efecto placebo importante. Ballantayne J. y Borsook D. 19 encontraron que los pacientes que usaron TENS tuvieron
menos dolor que los control, pero tambin destacan
que los individuos que usaron un TENS placebo (electrodos sin corriente) tambin sintieron menos dolor,
siendo los valores respecto a los que usaron el TENS

con pasaje de corriente, muy similares.
Mecanismos de modulacin central: a nivel de la
segunda neurona o neurona de proyeccin las neuronas de lmite dinmico y amplio y las neuronas nociceptivas especficas transmiten sus impulsos hacia el
tlamo. A este nivel entre ncleo caudal, asta dorsal
medular y tlamo existen mecanismos inhibitorios y
excitatorios mltiples que pueden modificar la transmisin del estmulo nociceptivo. Dentro del mecanismo inhibitorio se puede reconocer un sistema analgsico endgeno, directamente vinculado al SNC.
Este mecanismo tendra tres niveles de accin:
Inhibitorios (descendentes) (Fig. 13.3):
a) El ms alto, que corresponde a la sustancia gris
periacueductal, que adems de recibir informacin regulatoria de la corteza, contiene opiceos
endgenos, endorfinas, (sustancias similares a la
morfina pero de origen endgeno) que tienen accin inhibitoria directa sobre el estmulo nervioso
Figura 13.3: Mecanismos de modulacin central inhibitorios descendentes.
doloroso a ese nivel, a la vez que estimulan los mecanismos inhibitorios en las fibras descendentes.
b) El nivel medio incluye al ncleo del rafe medio y al
locus ceruleus. En los mismos se observa presencia de sustancias serotoninrgicas y noradreninrgicas, respectivamente. Estas sustancias ejercen
accin inhibitoria y adems estaran directamente
vinculadas a la accin de los derivados opiceos
endgenos que tambin cumplen accin inhibitoria en la transmisin del dolor. Tambin tendran
propiedades excitativos sobre el nivel inferior provocando liberacin de endorfinas.

Segn Kittelberg y Borsook , a nivel del rafe medio se encontraran clulas inhibitorias y tambin
facilitadoras de la transmisin nociceptiva que
denominan off y on, respectivamente. Ambas son inhibidas o excitadas por la accin de la
morfina, pero mientras las off permanecen cerradas antes del efecto de retirada y se activan
al desencadenarse el mismo, las on que permanecen activas antes del efecto de retirada se inhiben luego de desencadenarse ste.
20
c) El nivel inferior, que corresponde al ncleo caudal, provoca disminucin del estmulo doloroso
fundamentalmente por accin inhibitoria de las
fibras descendentes mencionadas en prrafos anteriores y por la presencia de contenidos opiceos
endgenos.
Mecanismos excitatorios centrales (sensibilizacin
central, hiperalgesia, neuroplaticidad) (Fig. 13.4): las
terminales de las fibras nerviosas nociceptivas liberan
mediadores qumicos a nivel del cordn espinal y su
equivalente el N. Caudal que en determinadas circunstancias aumentan la capacidad excitativa de distintos neurotransmisores. Estos neuropptidos, principalmente la sustancia P (SP) y el pptido calcitonina
relacionado con genes (PCRG), actan contribuyendo
al incremento de la excitabilidad neuronal en la raz
dorsal y mdula activando los receptores ionotrpicos
y de Protena-G-acoplada provocando sensibilizacin
central e hiperalgesia concomitante. A partir de estas
circunstancias se produce una serie de acontecimientos en forma de cascada que incluyen: 1) Depolarizacin neuronal. 2) Fosforilacin y modificacin del
receptor N-Methil-D-Aspartate (NMDA). 3) Ingreso
de calcio y cambios en la cintica celular. 4) Aumento

de nmero e intensificacin sinptica, que determinan
finalmente, la aparicin de fenmenos de hiperexcitabilidad 8.
El papel del NMDA es crtico para la aparicin de estos fenmenos de sensibilizacin central e hiperexcitabilidad. En distintos trabajos se ha comprobado que
inyectando receptores antagonistas del NMDA se han
revertido los mecanismos de hiperalgesia y disminuy
la temperatura en los procesos inflamatorios.
Otros receptores como el calcio-alpha amino-3hydroxy-5-methyl, D-isosaxole-propionate (AMPA)
y el glutamato metabiotrpico (mGluRz) son mediadores con capacidad excitatoria a nivel espinal que
estaran involucrados, asociados con el NMDA en el
desarrollo de la sensibilizacin central y el dolor persistente 8.
Algunas neurotrofinas no slo tendran capacidad
para establecer desarrollo y conectividad del sistema
nervioso sino tambin un papel importante en la sensibilizacin central posterior al dao perifrico. Adems, desempaaran un papel importante al activar
los mastocitos que a su vez producen sustancia tales
como la histamina y la serotonina, que indirectamente
provocan sensibilizacin a nivel perifrico. El factor de
crecimiento nervioso (FCN) parecera que contribuye
al incremento de la sntesis de los neuropptidos SP
y PCRG posteriormente a la inflamacin, y que estn
ntimamente involucrados en el desarrollo de la hiperalgesia, como fue sealado en prrafos anteriores.
Todos estos procesos de actividad neuronal aumentada desde la gestin perifrica (fibras C) por estimulacin repetida o prolongada, que a travs de distintas sustancias intermediadoras (SP, PCRG, NMDA,
AMPA, FCN) provocan la sensibilizacin central, dan
como resultado la expansin del campo receptivo, hiperexcitabilidad, aumento de depolarizacin, disfuncin celular y disminucin de los mecanismos inhibitorios que se traducen finalmente en la amplificacin y
prolongacin del dolor, que provocan la denominada
neuroplasticidad.
La plasticidad del sistema nervioso se puede definir
como los cambios estructurales frente a ciertos est-
273
274
Figura 13.4: Mecanismos de modulacin central excitatorios.
mulos nocivos, fundamentalmente a aquellos repetidos y/o prolongados, que al tener dichas caractersticas, originan cambios en la anatoma y fisiologa del
sistema nervioso.
Segn Bajwa y Borsook 21, la plasticidad contendra
la memoria de un estmulo nocivo, memoria que
podra quedar activa en determinadas circunstancias,
generando los cambios antedichos.
A partir de estos conceptos se han realizados investigaciones para observar si previniendo esa memoria
dolorosa el dolor postquirrgico disminuye. Segn
Bach et al. 22, el dolor fantasma postquirrgico puede
ser inhibido mediante la anestesia epidural antes de la
amputacin. Estudios de Karst et al. 23, Woolf y Chong
24
y Viet et al. 25 apoyan la efectividad de la analgesia
preoperatoria como mtodo para reducir la plasticidad. Ke Ren y Daubner 8 le otorgan en cambio mayor
importancia al bloqueo del ingreso nociceptivo en el
sitio de la injuria en el perodo postoperatorio.
Moduladores del dolor inflamatorio (perifricos):
durante el dao hstico se produce inflamacin y dolor.
A partir de la extravasacin plasmtica, caracterstica
en el proceso inflamatorio, hacen aparicin los ciningenos y su consecuencia, la bradicinina, con efectos
excitatorios a nivel de la fibra terminal nerviosa. A esto
se suman las prostaglandinas a partir del cido araquidnico. La terminacin nerviosa estimulada produce
sustancia P (SP) que tiene accin algognica y vasodilatadora, aumenta la permeabilidad capilar, acta sobre los mastocitos y la consecuente liberacin de histamina y serotonina (Fig. 13.5). Toda esta secuencia en
cadena permite, en muchos casos, la continuidad del
proceso y en otros su agravamiento por la presencia
de fenmenos de hiperalgesia a partir de alteraciones
que iniciadas a nivel perifrico provocan alteraciones
a nivel del SNC, generando actividad espontnea en el
rea de la terminal nerviosa y descenso del umbral del
dolor, magnificando la percepcin dolorosa aun a travs de estmulos de poca consideracin o en su ausencia. Tambin pueden aparecer fenmenos de amplificacin en la zona hiperalgsica o de sensibilizacin, en
este caso, la hiperalgesia se denomina secundaria.
Se ha establecido experimentalmente que la inhibicin del dolor durante la secuencia inflamatoria dis-
minuye sustancialmente la sintomatologa y el tiempo

de resolucin de la patologa. Finalmente, las terminaciones libres pueden liberar otros pptidos adems de
la SP, tales como la calcitonina relacionada con genes
(PCRG) y la neuroquinina A que aumentan los procesos de vasodilatacin.
Actualmente, se ha podido establecer que la SP es un
factor presente importante en las artritis reumatoidea, habindose observado aumento de esta sustancia en el tejido sinovial de las articulaciones involucradas 16. En las experiencias realizadas sobre ratas
la inflamacin es mucho mayor en las articulaciones
que contienen SP.
Es de inters sealar que hay evidencia de una importante asociacin entre el sistema nervioso autnomo
humano con algunas formas de dolor crnico y la inflamacin. Es posible que en pacientes con estrs con
el subsiguiente aumento de la actividad simptica se
exacerben los signos y sntomas de artritis y Disfuncin Temporomandibular 26,16. En consecuencia, el
nervio perifrico no slo identifica y seala que ocurre
dao hstico, adems interviene en los mecanismos de
la inflamacin 27.
Desaferenciacin: la mutilacin perifrica de tejido
nervioso parcial o total pueden producir fenmenos
de desaferenciacin. Estos se manifiestan a nivel del
SNC, en el ncleo caudal, en procesos vinculados a su
desarrollo, neuroplasticidad y regenerativos.
En el gato, experimentalmente, al efectuarse extirpaciones pulpares se han provocado modificaciones
similares a los procesos degenerativos a nivel del ncleo trigeminal caudal. Se pudo observar tambin
actividad neurolgica espontnea y reaccin aumentada al estmulo ligero. Adems, las alteraciones producidas por el traumatismo nervioso pueden
iniciar eventos que conduzcan en algunos casos a los
estados de dolor crnico como las neuropatas sensoriales dolorosas, neuralgia trigeminal, dolor facial
atpico, sndrome de la boca quemante y la disfuncin por dolor miofascial y de la ATM 5. Es interesante destacar, frente a estos hechos, la inconveniencia de las pulpectomas y extracciones, que generan
prdida de tejido nervioso aferente en los pacientes
que cursan dolor crnico.
275
276
Figura 13.5: Mecanismos de modulacin en los procesos inflamatorios.
El factor psicolgico como modulador del dolor:

los factores psicolgicos tienen una importante funcin reguladora en la expresin sintomtica del dolor.
En la propiocepcin dolorosa hay una etapa de estimulacin nociceptiva que la mayor parte de las veces no
est cuantitativamente vinculada al dolor, como sensacin displacentera, debido a todos los mecanismos
de modulacin descriptos en prrafos anteriores. El
dolor, ms all de la cantidad de nocicepcin alterada,
est vinculado a otros procesos que complican la valoracin del sntoma. Estos procesos estaran relacionados segn Rugh 28 a aspectos: a) emocionales afectivos, b) cognitivos, c) conductuales, d) de control.
a) Aspectos emocionales afectivos: ansiedad y depresin. La presencia de estos factores pueden
aumentar los impulsos desde los aferentes perifricos, incrementando la percepcin del dolor.

La depresin modifica el umbral del dolor y el deseo de tolerarlo. Los ansiosos tienen umbral ms
bajo al dolor, comprobndose que los ejercicios de
relajacin permiten mayor tolerancia y aumentan
el umbral.
b) Cognitivos: los factores cognitivos modifican sustancialmente todos los aspectos de la experiencia
dolorosa. El desconocimiento de la causa del dolor aumenta la ansiedad y por lo tanto disminuyen el umbral y la tolerancia al mismo. Adems,
genera tensin muscular que a su vez exacerba el
estado doloroso. Las creencias o mitos referidos a
la presencia de dolor en relacin con determinadas causales patolgicas pueden tambin ser un
factor de importancia en la generacin o aumento del sntoma doloroso.

En pacientes disfuncionados crnicos, la explicacin detallada de su patologa a travs de trminos
sencillos, remarcando la falta de riesgo vital de la
patologa, desdramatizando el pronstico e indicando que con teraputicas adecuadas es posible
su remisin, tiene generalmente una respuesta
positiva a corto plazo, que se manifiesta por una
importante reduccin de sus sntomas dolorosos,
debido a la disminucin de la hipervaloracin
del sntoma por parte del paciente.

Otro aspecto interesante est relacionado al grado de atencin prestada por el paciente a su dolor.
Un paciente inactivo y concentrado en el aumento o disminucin del dolor identificar el sntoma

aun con bajo nivel de intensidad y lo sufrir mucho ms que aquel que, a travs de una actividad,
concentre su atencin en otro objetivo.
La denominada atrofia aguda por deshabituacin 28 es aquella que sufre el paciente al continuar la inactividad de la funcin por temor a la
repeticin de la patologa, aun habiendo desaparecido los sntomas. Esto puede provocar atrofia
de las estructuras musculares y ligamentosas, debiendo el paciente realizar tratamiento kinsico
adicional para normalizar el sistema.
Dentro de estos aspectos cognitivos, el rea motivacional est directamente vinculada a las expectativas que el paciente tiene en lo referido al
curso y resolucin de su patologa. Si el paciente
tiene exageradas expectativas sobre la resolucin
total de su patologa, que por supuesto incluye el
sntoma dolor, es probable que de no satisfacerse
plenamente su demanda, este hecho aumente su
preocupacin y estrs, agravndose su situacin
en lo que Solberg 3 denomina impotencia aprendida. En esta situacin, el paciente, que ha tenido experiencias teraputicas sin resultados positivos, de acuerdo a sus expectativas, se resigna,
abandona la lucha y deja de colaborar, haciendo
mucho ms dificultoso la resolucin del caso.
c) Conductuales: el comportamiento o conducta del

paciente frente al dolor es de carcter absolutamente individual y se manifiesta a travs de las
acciones audibles o visibles con que el paciente
comunica su sensacin. No comunicar su sntoma de la misma manera un paciente introvertido
que un extrovertido, y por lo tanto el profesional
actuante tendr que tener en cuenta este factor
para valorar el sntoma segn cada paciente.

La ganancia secundaria, particular caracterstica del paciente con trastornos conductuales, est vinculada al aprovechamiento que hace de
la enfermedad o del sntoma dolor para obtener
privilegios, como el aumento de atencin y afecto
por parte de ncleo familiar, limitacin de responsabilidades, ausentismo laboral, etc., y hasta
en algunos casos, la prrroga de los sntomas, por
la conveniencia que aporta su perpetuacin.
277
278
d) Control: est plenamente establecido que hay aumento de la tolerancia al dolor cuando el paciente
percibe que tiene un cierto control sobre el mismo, sea a travs de una medicacin adecuada o
cuando puede detener la accin que lo produce.
Experimentalmente se observ que cuando el paciente dental tiene control sobre el instrumental
rotatorio que maneja el profesional y puede detenerlo en caso de aparicin de dolor, hay mayor
tolerancia al mismo durante la instrumentacin.
5)

El dolor asociado a alteraciones

del movimiento mandibular
Segn Lund y Sessle 16, el dolor muscular no slo provoca alteraciones funcionales por la fatiga, sino que, a
travs de reflejos inconscientes, generados por sensibilizacin central y perifrica, que ya fueran descriptas,
tiene una importante participacin en la modificacin
de los movimientos mandibulares.
Tanto Moller et al. 29 como Stholer et al. 30 hallaron
que los msculos de cierre estaban ms activos durante la fase de apertura en los ciclos masticatorios con
dolor que durante los ciclos masticatorios sin dolor.
Adems, observaron decrecimiento de la velocidad y
amplitud repetitivas en los movimientos de apertura
cuando los msculos fueron excitados tnicamente
con inyecciones o infusiones salinas lentas.
Este modelo de adaptacin puede generar modificaciones a nivel de los patrones motores y en el patrn
generador central (PCG) de la masticacin durante
el dolor crnico, causando en los msculos agonistas
una actividad menor que la normal y en los antagonistas mayor actividad que la normal. Este hecho da
como resultado menor amplitud y velocidad en los
movimientos, de tipo protectivo (co-contraccin,
splinting), reduciendo el riesgo de agravamiento de la
patologa 16.
Hay evidencias 31 segn las cuales el efecto dolor sobre
el msculo es, por lo menos, en parte, involuntario.
En animales descerebrados, el dolor ocasionado por
presin nociva sobre el cigoma provoc movimientos
ms lentos y limitados. Esto determinara un nuevo
modelo de adaptacin-dolor que supera y rechaza
la teora del crculo vicioso de Travell et al. 32 que

enunci la hiptesis de que la actividad muscular causa dolor y este promueve a su vez hiperactividad, que
a su vez genera dolor, recomenzando el ciclo ininterrumpidamente.
Por supuesto que este nuevo modelo no niega el dolor
por fatiga muscular posterior a ejercicio (PEMS: Post
Excersice Muscle Soreness), pero destaca que no siempre el dolor obedece a causas de hiperfuncin y fatiga,
sino que en algunas circunstancias interacta con las
neuronas que programan los movimientos (PCG).
Los impulsos dolorosos a nivel muscular, de la ATM y
de otros tejidos, pueden ser comparables, al ser relacionados con alteraciones del movimiento, de manera similar a las relaciones que para los N. Caudales se
observan con las interneuronas del PCG, que reciben
impulsos convergentes de muchos tejidos 33,34. Por lo
tanto, es posible que el PCG pueda estar alterado por
impulsos cuyo origen no est claramente detectado en
su localizacin.
6)
Terminologa sensorial 35
Analgesia: ausencia del dolor al estmulo doloroso.

Anestesia: ausencia de todo tipo de sensacin.
Alodinia: dolor a un estmulo no doloroso.
Disestesia: sensacin anormal, no placentera.
Hiperestesia: sensibilidad aumentada ante los estmulos.
Hipoestesia: sensibilidad disminuida ante los estmulos.
Hiperalgesia: sensacin aumentada ante el estmulo
doloroso.
Hipoalgesia: sensacin disminuida ante el estmulo
doloroso.
Hiperpata: respuesta aumentada a estmulos repetitivos no dolorosos.
Bibliografa
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dolor. Massachusetts General Hospital. Tratamiento del
dolor. Ed. Marban. 1999
279
281
ndie Analtico
A
Actividad parafuncional,
Acupuntura,
Analgsicos,
Anestsicos,
Anquilosis,
Ansiolticos,
Antidepresivos,
Articulacin temporomandibular,
Artritis,
gotosa,
infecciosa,
microtraumtica recurrente,
psorisica,

reumatoidea,
Artrograf a
B

Bloqueo articular,
Bruxismo,

C
Capsulitis,
Cefalea,
Chasquido,
Ciruga de ATM,
Co-contraccin,
Cndilo,
Contraccin,
Contractura,
Costen, sndrome de,
Crepitacin,
D
Depresin,
Desplazamiento del disco articular,
Diagnstico por imgenes,
Digstrico,
Disco articular,
Dispositivos oclusales

miorrelajante (DOM),

de desplazamiento anterior mandibular
(DODAM),

pivotante unilateral (DOPu),

pivotante bilateral (DOPb),

distractor, confeccin y objetivos teraputicos,
Dolor,

caractersticas,

mecanismos moduladores,

su vinculacin con alteracin de los
movimientos,
terminologa sensorial,
E
Ejercicios,

de apoyo para la relajacin mucular
de apoyo para el tratamiento de la luxacin,

de apoyo para la elongacin muscular,

de apoyo en el tratamiento articular,
Endorfinas
Esternocleidomastoideo
Estrs
F
Facetas de desgaste,
Fibromialgia
Funcin neuromuscular,
histoqumica de la funcin muscular,
reflejo miottico,
reflejo miottico inverso,
reflejo nociceptivo,
G
Ganancia secundaria
Gua anterior
H
Hiperactividad,
parafuncin,
bruxismo,
Hiperalgesia
Hipermovilidad articular sistmica (HAS)
Historia clnica,
282
K
Kinesiologa, vease ejercicios,
L
Laser
Laxitud ligamentaria, vase hipermovilidad articular
sistmica
Ligamentos,
Lquido sinovial,
Luxacin articular,
M
Masetero,
Menisco, vase disco,
Mialgia,
Milohioideo,
Miositis,
Mioespasmo,
Msculo,
macro y micro anatoma,

histoqumica de la funcin,

tono muscular,
reflejos,
N
Nervio auriculotemporal,

bloqueo anestsico,
Nociceptores
Nocicepcin
O
Oclusin,
Ortodoncia,

como teraputica en el DD
Osteoartrosis,

como teraputicaen el DD,
Pterigoideo externo superior,
Pterigoideo externo inferior,
Pterigoideo interno

R
Reflejos,

miottico,
miottico inverso,
nociceptivo,
Relajantes musculares
Resonancia magntica,
Retrodiscitis,

S
Sinovitis,
Superficies articulares,

T
Temporal,
Tendinitis del temporal,
TENS,
Tono muscular,
Trapecio,
Tratamiento de la DCM,

con dispositivos oclusales
fisitrica,
kinsica,
medicamentosa,
teraputica bsica,
con ortodoncia,
con prtesis,
Trauma articular,
U
Ultrasonido,
Posicin oclusal teraputica,

Prtesis,
Vrtigo,

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DISFUNCIN CRANEOMANDIBULAR

AFECCIONES DE LOS MSCULOS

Odontlogo. Universidad de Buenos Aires

Odontlogo. Especialista en Ortodoncia

Odontlogo. Especialista en Prtesis

Editor Coordinador: lvaro J. Rafael

Primera Edicin, Ao 2007

La diferencia entre una persona comn y un guerrero

A nuestras esposas e hijos en la permanencia de nuestro amor.

Este libro es la concrecin de treinta aos dedicados al estudio y tratamiento de las

Dr. Horacio O. Maglione

Desde el punto de vista histrico, el primer reconocimiento de algunos signos y

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

Es interesante destacar que actualmente, frente a la

dades, clicking el 40%, trismus algo menos del 30% y

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

un 82,2% con desorden interno por desplazamiento

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

Desarrollo y crecimiento articular

La articulacin temporomandibular es una articulacin sinovial que presenta caractersticas especiales,

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

Figura 3: Feto humano de 9 semanas de gestacin Tincin:

Figura 5: ATM de feto de 3,5 meses de gestacin. Aumento

Figura 4: ATM de feto de 3 meses de desarrollo. Aumento

cndilo. Este cartlago persiste hasta los 20 aos como

Figura 6: ATM de feto de 3,5 meses de desarrollo. Aumento

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

Figura 8: ATM de feto de 4 meses de desarrollo. Aumento

ficacin de los tejidos articulares. Estas aparecen entre

Figura 9: ATM de feto de 4 meses de desarrollo. Aumento

La capa fibrosa que recubre la superficie del cndilo

Figura 10: ATM de feto de 4 meses de desarrollo. Aumento

Figura 11: ATM de feto de 5 meses de desarrollo. Aumento

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

Aparecen los blastemas condilar y

Aparece el cartlago del cndilo

Desaparece el cartlago de Meckel

Caractersticas de la ATM en el recin

Figura 14: Cndilo mandibular de ATM de feto de 4 meses

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

vienen de la capa proliferativa se diferencian en

Figura 15: Cndilo mandibular de ATM de feto de 7 meses

rre en el tejido conectivo de la capa proliferativa,

Los condroblastos que emergen de la multiplicacin de las clulas de la capa proliferativa, no se

3. En las caractersticas estructurales. En el cartlago

Figura 18: Cndilo mandibular de ATM de feto de 7 meses

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

4. En el cartlago condilar, el colgeno tipo I se encuentra no slo en la matriz extracelular de la

cartilaginosa no se correlacionan con edad y peso fetal

desarrollo. El crecimiento de la cara y crneo inmediatamente despus del nacimiento es continuacin

Pic de crecimiento puberal.

Perodo del adulto joven

El crecimiento de la ATM depende del crecimiento de

Horacio O. Maglione, Jorge Laraudo y Luis de Zavaleta

induciendo la migracin y proliferacin de las clulas

osteoblastos, que formarn el hueso en el cndilo en

Se sabe que el factor de transcripcin Sox 9 se expresa

El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) se

Entre la zona hipertrfica cartilaginosa y la zona de

Ciertos elementos morfolgicos de la mandbula estn

Estudios experimentales en ratas demuestran que la

Conocer el mecanismo de crecimiento de los huesos y

Despus de la formacin de la matriz cartilagnea, los