Trastornos de la personalidad: estrategias psicoterapeutas.

OTTO KERNBERG
1. Diagnostico estructural:
Un problema que invade el campo de la psiquiatra ha sido el del diagnostico diferencial,
existe la posibilidad de una patologa de carcter limite (borderline). Los estados limites
deben diferenciarse de las neurosis y de la patologa de carcter neurtico y de la psicosis, la
esquizofrenia y los trastornos afectivos mas importantes. Se centra en los sntomas y en la
conducta observable y la gentica q enfatiza el trastorno mental en los parientes biolgicos
del paciente. Un enfoque descriptivo con un paciente limite puede ser engaoso.
Los pacientes con personalidad esquizoides tpicas y organizacin de personalidad limite quiz
no presenten ira o depresin en absoluto.
La conducta impulsiva es caracterstica de los pacientes limites.
Un enfoque estructural contribuye a hacer entender la relacin de la predisposicin gentica
con la sintomatologa. La ventaja de este enfoque es atraer ms la atencin sobre la relacion
entre los diversos sntomas de los trastornos limite en forma particular las constelaciones de
rasgos patolgicos del carcter q uno encuentra en este grupo. Las caractersticas
estructurales de la organizacin limite de la personalidad tienen importantes implicaciones
pronosticas y teraputicas. La calidad de las relaciones objetales y el grado de integracin del
supery son criterios de pronsticos importantes para la psicoterapia intensiva de los
pacientes limites. La aadidura del enfoque estructural enriquece el diagnostico psiquitrico,
en caso q se resisten a una clasificacin fcil, y contribuye a la determinacin del pronostico y
tratamiento.
Estructuras mentales y organizacin de la personalidad:
Se basa en Freud quien divide la psique en yo, syo, y ello. Y en hartmann que considera que
es yo puede ser conceptuados como estructuras lentamentes cambiantes, o ocnfiguraciones
q determinan la canalizacin de los procesos mentales, los procesos o funciones mentales en
s, y los umbrales de activacin de estas funciones y configuraciones. Las estructuras son
configuraciones relativamente estables de los procesos mentales; syo, yo y ello son
estructuras q dimanicamente integran subestructuras, como las configuraciones cognoscitivas
y defensivas del yo. El termino anlisis estructural se usa para describir la relacin entre las
derivaciones estructurales de las relaciones objetales internalizadas y los diversos niveles de
organizaciones objetales internalizadas constituyen subestructuras del yo q son a su vez,
organizadas jerrquicamente.
El anlisis estructural se refiere al anlisis de la organizacin permanente del contenido de
conflictos ICC, particularmente del C. de Edipo como un rasgo organizacional de la mente con
una historia de desarrollo q este organizado en el sentido q es mas q la suma de sus partes, e
incorpora experiencias tempranas y organizaciones del impulso en fases especificas de una
nueva organizacin. La ultima concepcin de estructura se relaciona con las relaciones
objetales.
Tres organizaciones estructurales amplias correspondientes a la organizacin neurtica, limite
y psictica de la personalidad. En cada caso la organizacin estructural desarrolla la funcin
de estabilizar el aparato mental, mediando entre los factores etiolgicos y las manifestaciones
conductuales directas de la enfermedad. Sin considerar factores genticos q contribuyen a la
etiologa de la enfermedad, se reflejan con el tiempo, en la estructura psquica del individuo.
Los tipos de organizacin neurtica, limite, y psictica se reflejan en las caractersticas del pte
respecto a su grado de integracin de la identidad, los tipos de operaciones defensivas q
habitualmente emplea y su capacidad para la prueba de realidad. La estructura de la
personalidad neurtica, en contraste con la lmite y psicticas, implica una identidad
integrada. La estructura neurtica presenta una organizacin defensiva q se centra en la
represin y otras operaciones defensivas avanzadas o de alto nivel. Las estructuras limite y
psicticas se encuentran preponderancia de operaciones defensivas primitivas q se centran
en el mec de escisin. La prueba de realidad se conserva en la organizacin neurtica o limite
pero esta deteriorada en la psictica.
Entrevista estructural como mtodo diagnostico
Se hace el nfasis en la interaccin pte-entrevistador, se centra en la compresin del pte y sus
conflictos, y ligado el estudio de la personalidad y su conducta esta ligada la entrevista.
Subraya una valora amplia del pte y un reforzamiento de su deseo de ayuda. La naturaleza

del trastorno, la motivacin, y la cap para la psicoterapia pueden evaluarse en la interaccin

corriente con el entrevistador.
Los enfoques no estructurados tiene la desventaja de minimizar los datos objetivos y no
exploran la psicopatologa y los valores positivos en una forma sistemtica. La entrevista
estructural para destacar las caractersticas estructurales de los 3 principales tipos de
organizacin de la personalidad. Se centra en los sntomas, conflictos o dificultades q
presenta el pte, en un interaccion aqu y ahora cn el entrevistador.
Para una entrevista puede ser utiles estas definiciones:
Clarificacin: se refiere a la exploracin, con el pte de todos los elementos de la info q l ha
proporcionado. Es el primer paso cognoscitivo en el q lo q el pte dice se discute una forma no
cuestionadora para traer a flote todas sus implicaciones y descubrir el grado de su
entendimiento o confusin respecto a lo q permanece poco claro. Pretende evocar material cc
y Prcc sin imponer un reto al pte.(medio cognoscitivo p/ explorar los limites de la cc de cierto
material por parte del pte)
Confrontacin: presenta al pte las areas de info q parecen contradictorias o incongruentes.
Significa sealarle al pte aspectos de la interaccin q parecen indicar la presencia de un
funcionamiento conflictivo y por implicacin la presencia de operaciones defensivas,
representaciones contradictorias del si mismo y de los obj y una reducida conciencia de
realidad. Requiere conjuntar el material cc y Prcc q el pte presento por separado. Se explora la
capacidad del pte para mirar las cosas en forma diferente sin mayor regresin, las relaciones
internas entre los diversos temas conjuntados y la integracin del concepto de si mismo y los
dems. Aumento o disminucin en la cc de realidad q se refleja en la respuesta del pte a la
confrontacin y su empata con el entrevistador como un reflejo de cc social y prueba de
realidad. El entrevistador relaciona aspectos del aqu-ahora de la interaccin con problemas
similares en otras areas. (hacer cc aspectos potencialmente conflictivos del material al asumir
motivos y defensas icc subyacentes q parezca lgico lo q era contradictorio)
Interpretacin: establece lazos entre el material cc y Prcc y las funciones o motivaciones icc
del aqu-ahora asumidas o bajo hiptesis. Explora los orgenes conflictivos de estados de
disociacin del yo, la naturaleza y motivos para las operaciones defensivas activadas y el
abandono defensivo de la prueba de realidad. Se centra en las ansiedades subyacentes y en
conflictos activados. (interpretacin de transferencia aplica todas estas modalidades de
tcnica a la interaccion en curso entre pte y diagnosticador)
Transferencia: presencia en la interaccion diagnostica de una conducta inapropiada q refleja la
reconstruccin de relaciones patologenicas y conflictivas cn los dems significantes en el
pasado del pte. Facilita en contexto para interpretaciones q ligan el malestar del aqu y ahora
con las experiencias del pte en el alla y entonces.
Las entrevistas estructurales se centran en la confrontacin y interpretacin de defensas,
conflictos de identidad, prueba de realidad o distorsiones de las realidades objetales
interiozadas y en los conflictos cognoscitivos y afectos somenten al pte a un cierto grado de
estrs.
Caractersticas estructurales de la organizacin lmite de la personalidad:
A. Sntomas descriptivos como presunta evidencia: los sntomas y rasgos del paciente solo
gua la atencin del clnico hacia los criterios estructurales, stos no son criterios estructurales
propiamente tal. Es importante por esto tener presente que algunos presuntos sntomas de
naturaleza psictica que no parecen justificar un diagnstico de trastorno de esquizofrenia,
enfermedad maniaco depresiva, etc. pueden sugerir una exploracin sobre una organizacin
limite de la personalidad. Los siguientes son algunos sntomas importantes:
1. Ansiedad: los pacientes lmites presentan una ansiedad crnica, difusa, libre y flotante.
2. Neurosis polisintomtica: muchos pacientes lmites presentan varios sntomas neurticos
como fobias mltiples que le imponen restricciones importantes a su vida; sntomas obsesivo
compulsivo que han adquirido sintonicidad con el yo; sntomas mltiples de conversin
elaborados y raros; reacciones disociativas en especial estados de ensoacin histricos,
fugas y amnesias; hipocondriasis y tendencias paranoides.
3. Tendencias sexuales polimorfas: los pacientes expresan una desviacin sexual manifiesta

dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas. Las formas bizarras de perversin en
especial aquellas que manifiestan agresin primitiva o sustitucin primaria de los fines
genitales con fines eliminatorios (orina, defecacin) tambin son indicadores de un
personalidad limite.
4. Estructuras de personalidad prepsictica: se incluyen la personalidad paranoide,
esquizoide, hipomanaca y ciclotmica.
5. Neurosis y adicciones por impulso: se expresa en la irrupcin repetitiva y crnica de un
impulso que gratifica necesidades instintivas. Solo el episodio mismo del impulso es vivido de
forma egosintnica. En este criterio caben el alcoholismo, drogadiccin y ciertas formas de
obesidad.
6. Trastorno del carcter de nivel menor: aqu se incluyen las patologas graves de carcter
representadas por lo catico e impulsivo de su organizacin. En este criterio cabran muchas
de las personalidades infantiles y narcisistas, tambin las personalidades como si y las
personalidades antisociales.
B. Carencia de una identidad integrada: sndrome de difusin de identidad: la difusin de
identidad se representa por un concepto pobremente integrado del s mismo y de otros
significantes. Se refleja en la experiencia subjetiva de vaco crnico, autopercepciones
contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma
emocionalmente significativa y percepcin pobre de los dems. En las organizaciones limites
de la personalidad existe una clara delimitacin entre el yo y los otros, sin embargo, falta una
integracin de las imgenes buenas y malas del s mismo de los otros. Esta falta de
integracin se debera a la predominancia de una agresin temprana. En la entrevista la
difusin de identidad se refleja en una historia enormemente contradictoria y en las
descripciones de las personas significativas para el paciente que no le permiten al
entrevistador integrarlas para obtener una imagen clara de ellas.
Otro tema ligado a la identidad tiene que ver con la calidad de las relacione objetales, ya que
estas dependen de la calidad de integracin de la identidad. En los pacientes limites la calidad
de las relaciones con los dems se encuentra alterada, ya que estos pacientes tienen poca
capacidad para una evaluacin realista de los dems. Sus relaciones se caracterizan por una
percepcin crecientemente distorsionada. La calidad de las relaciones objetales puede
aparecer en la interaccin con el entrevistador, lo que ayuda el diagnstico.
C. Mecanismos de defensa primitivos: las estructuras lmites de personalidad se caracterizan
al igual las estructuras psicticas por el uso de mecanismos de defensa primitivos, en especial
la escisin. Estos protegen al yo de conflictos mediante la disociacin o mantenimiento
activamente aparte las experiencias contradictorias del s mismo y de los dems. El
mecanismo de disociacin primitiva o escisin y los mecanismos asociados a la idealizacin
primitiva, tipos de primitivos de proyeccin, negacin omnipotencia y devaluacin pueden
observarse en la interaccin con el entrevistador. Estas defensas protegen al paciente del
conflicto intrapsquico pero a costa de debilitar su funcionamiento yoico, reduciendo su
flexibilidad y capacidad de adaptarse a la entrevista.
1. Escisin:
* Divisin de los objetos externos en completamente buenos y completamente malos, con
posibilidad de cambio abruptos de un objeto desde un extremo al otro
* Oscilacin repetitiva extrema entre conceptos contradictorios de s mismo
Se manifiesta como:
* cambios repentino en la percepcin del entrevistador y en el paciente de s mismo
* separacin completa de reacciones contradictorias
* aumento de ansiedad en el paciente al sealar aspectos contradictorios de su autoimagen o
de sus representaciones objetales, lo cual intentar clarificar, confrontar e interpretarlos
activan la escisin en el aqu y ahora, reflejando sus funciones en relacin a la prueba de
realidad, y rigidez de los rasgos del carcter que fijan la escisin en problemas estables
2. Idealizacin Primitiva:
* Tendencia a aumentar artificialmente y patolgicamente la calidad de bondad o maldad
en los objetos externos totalmente buenos y totalmente malos

* Creacin de imgenes no realistas, poderosas, y polares

Se manifiesta en:
* la interaccin con el diagnosticador al tratarlo como figura ideal, omnipotente y endiosada,
de quien se depende en forma no realista
* percepcin de la idealizacin como un aliado potencial contra los objetos totalmente
poderosos
3. Formas tempranas de Proyeccin Identificacin Proyectiva:
Atribucin al otro por parte del paciente de un impulso que l ha reprimido en s mismo,
caracterizado por:
* tendencia a seguir experimentando el impulso que est siendo proyectado simultneamente
sobre la otra persona
* temor a la persona bajo la influencia del impulso proyectado
* necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo
Se manifiesta en:
* acusaciones hacia el entrevistador de reacciones que el paciente est tratando de inducir en
l
La interpretacin de sta permite la diferenciacin de una personalidad paranoide
(constelacin de personalidad lmite tpica) de una esquizofrenia paranoide
4. Negacin:
Refuerza la escisin / negacin de dos reas de conciencia emocionalmente independientes.
Se manifiesta en una completa falta de inters respecto a una necesidad vital, ya que el
paciente canaliza su conciencia cognoscitivamente de la situacin negando sus implicancias
emocionales
5. Omnipotencia y Devaluacin:
Derivaciones de operaciones de escisin que afectan las representaciones del s mismo y de
los objetos externos. Se representan tpicamente por la activacin de estados del yo que
reflejan un s mismo grandioso, inflado, y una representacin de los dems despreciada y
emocionalmente degradante. Caractersticos de las pd narcisistas, subgrupo de pd lmite.
D. Pruebas de realidad: Capacidad de diferenciar el s-mismo del no s-mismo, lo intrapsquico
de los orgenes externos de la percepcin y estmulos, y la capacidad para evaluar
realistamente el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en trminos de
las normas sociales ordinarias
- Se mantiene en estructuras lmite y neurticas y se deforma en psicticas, por lo tanto
permite diagnstico diferencial de las lmites con lo psictico
- Se diferencian las lmites de las neurticas, con la presencia de sndrome de difusin de
identidad y predominancia de las operaciones defensivas primitivas
- Clnicamente se reconoce por:
* ausencia de alucinaciones y delirio
* afecto, emocin, pensamiento o conducta fuertemente inapropiados o bizarros
* capacidad de empatizar y clarificar en otras personas afectos, emociones.... inapropiados o
bizarros del paciente en las interacciones sociales y ordinarias
- Se debe diferenciar de alteraciones en la experiencia subjetiva del paciente, presente en
cualquier momento de alguna pena psicolgica; y de la alteracin de la relacin con la
realidad, presente en patologas del carcter y trastornos psicticos ms regresivos
MANIFESTACIONES NO ESPECFICAS DE DEBILITACIN DEL YO
Ausencia a la ansiedad , de control de impulsos y de canales de sublimacin desarrollados
* Aspectos especficos de debilitacin del yo: predominancia de aspectos defensivos primarios
* Permite diferenciar lo lmite y psictico de lo neurtico, en forma no tan precisa
* Tolerancia a la ansiedad: grado en el que el paciente puede tolerar una carga de tensin
mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar sntomas aumentados o
conducta regresiva
* Control de impulsos: grado en el que el paciente puede experimentar fuertes deseos
instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor
juicio e inters

* Efectividad sublimatoria: grado en el que el paciente puede comprometerse con valores que
van ms all de su propio inters inmediato o ms all de la autopreservacin (capacidad de
desarrollar recursos creativos)
FALTA DE INTEGRACIN DEL SUPERYO
* Tipo neurtico: supery bien integrado pero severo
* Organizaciones lmites y psicticas: deterioro en la integracin del supery, caracterizado
por precursores no integrados del mismo, como representaciones primitivas de los objetos,
sdicas e idealizadas
* Se evala al estudiar el grado de identificacin con valores ticos y culpa normal como
regulador principal
* Criterio estructural de valor pronstico para la indicacin o contraindicacin de psicoterapia
intensiva a largo plazo
E. Caractersticas gentico dinmicas de los conflictos instintivos:
- Se presenta una condensacin patolgica de luchas instintivas genitales y pregenitales con
predominancia de agresin pregenital
* Excesiva formacin agresiva en caracteres edpico: imagen del rival aterradora, peligrosa y
destructiva, exagerada ansiedad del temor a la castracin y envidia del pene, prohibicin
superyoica primitiva en contra de relaciones sexuales manifestada en tendencias masoquistas
o proyecciones paranoides
* Idealizaciones de objeto de amor heterosexual en la relacin edpica positiva y de objeto de
amor homosexual en la negativa, muy exageradas, no realistas y frgiles, con posibilidades de
colapso y retroceso desde lo positivo a lo negativo y de giro rpido y total en relaciones
objetales desde lo negativo a lo positivo
* Imgenes en la fantasa de naturaleza padre-madre condensadas, reflejando la
condensacin de aspectos parciales y la relacin no realista y primitiva de relaciones
idealizadas o amenazantes con estos objetos
* Luchas genitales sirviendo a funciones pregenitales, como por ejemplo simbolismos del pene
y de la vagina relacionados con aspectos agresivos
* Progresin defensiva en su desarrollo instintivo que se refleja clnicamente en una pronta
edipizacin de la transferencia
* Matizacin de la relacin edpica a travs del desplazamiento de las necesidades frustradas
de dependencia de la madre hacia el padre
- Discrepancia enorme entre el desarrollo histrico real del paciente y su experiencia interna
fija en torno a ste: dificultad en la reconstruccin de una secuencia gentica interna.

Conclusin :
Mayor investigacin clnica y experimental para diagnosticar estructuralmente a un lmite en
momentos de regresin temporal, y en reacciones psicticas bajo la influencia de drogas
psicotomimticas
- Implicaciones teraputicas y pronosticas en cuanto a la identificacin de cambios en la
organizacin predominante de la personalidad en pacientes esquizofrnicos durante la
remisin
- Utilidad de los criterios estructurales propuestos como herramientas para el diagnstico de
trastornos psicticos, y sus consideraciones teraputicas y pronosticas
- Importancia de realizar diagnstico a un individuo total, evaluando su vida interna de
relaciones objetales en trminos de su concepto de s mismo y de otros significantes,
enriqueciendo de esta manera al diagnstico descriptivo
- Influencia del diagnstico de organizacin lmite de la pd en el pronstico y tratamiento:
limitaciones a la posibilidad de tratamiento psicoanaltico sugiriendo psicoterapia
psicoanaltica de expresin a largo plazo e intensiva

CAP 2: ENTREVISTA ESTRUCTURAL.

El objetivo de Kernberg en este captulo es mostrar la utilidad clnica de la entrevista

estructural y especialmente en el diagnostico diferencial de los trastornos lmite.

Como ventajas de la EE se menciona que:
- Estas se hacen evidentes para pacientes dentro del espectro neurtico o lmite, ya que
agudiza el diagnostico diferencial y revela informacin con implicaciones teraputicas y
pronsticas importantes.
- Adems, hablara de la motivacin del paciente, su capacidad de introspeccin y
colaboracin en la terapia, y su potencial acting out y descompensacin psictica.
Ahora, en el caso de un sndrome psictico u orgnico preciso, la EE se parece ms al examen
tradicional del estado mental.
Kernberg se pregunta acerca de las ventajas y desventajas de realizar previamente a la EE
una historia psiquitrica estndar. Menciona que:
* A mayor tiempo del entrevistador para una evaluacin completa, a mayor grado de
experiencia en EE, y mientras ms se centre el Dg diferencial en las fronteras entre estructura
neurtica y limite, seria ms ventajoso iniciar con una EE.
* Esto entiende que la informacin histrica requerida encajara naturalmente en las fases
avanzadas de la EE.
El entrevistador comienza pidiendo al paciente un breve resumen de sus razones para venir al
tratamiento, sus expectativas de ste y la naturaleza de sus sntomas predominantes,
problemas y dificultades. En esto, se sugiere seguir el interrogatorio de sntomas de anclaje
de la psicopatologa clave. (ver figura pag 25)
Luego de la exploracin, el entrevistador se centra en los sntomas significativos que
surgieron en la entrevista. Esto se exploran segn su aparicin en la interaccin del aqu y
ahora, seguidos de clarificaciones, confrontaciones e interpretacin tentativa. Del manejo de
tales aspectos por el paciente depende en gran medida el dg estructural.
Las respuestas del paciente son de gran importancia para diferenciar entre las estructuras:
A. Pacientes lmites: capacidad para la prueba de realidad, reorganizacin y mejora en el
funcionamiento a partir de las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones. Clarifican y
corrigen sus percepciones constructivamente, y demuestran alguna capacidad de insigh
respecto a la base de las incongruencias.
B. Pacientes neurticos: concepto integrado de ellos mismos a diferencia de los limites-, lo
que aumenta la empata del entrevistador con aspectos de sus propios conflictos y realidad.
C. Paciente psicoticos: no empatizan con los criterios sociales de la realidad y sus intentos de
clarificar pueden revelar distorsiones en la prueba de realidad.
- La capacidad de introspeccin se revelara por medio de la capacidad de empatizar con el
interrogatorio, para clarificar los temas sobre la identidad del yo, relaciones objetales, prueba
de realidad y configuraciones de defensa-impulso.
As, la entrevista Dg estructural: combina un enfoque psicoanaltico sobre la interaccin
paciente-entrevistador con una tcnica psicoanaltica para interpretar conflictos y defensas de
la interaccin, para destacar los sntomas de anclaje clsicos de la sicopatologa descriptiva y
la estructura subyacente de la Personalidad.
Un rasgo importante de la EE es su naturaleza cclica. El concepto de sntomas de anclaje
como localizados en un circulo a lo largo de su permetro permite al entrevistador ir de un
sntoma cardinal al sgte, regresar con el tiempo al punto de partida y reiniciar su nuevo ciclo
interrogatorio. As, se da un patrn ms flexible de progresin, donde se puede comprobar
descubrimientos preliminares en las etapas posteriores de la entrevista.
1. La fase inicial de la EE:
- Inicio con preguntas, directas o indirectas, presentadas en secuencia, dando una idea clara
de lo que se espera del paciente y sus posibles formas de respuesta.
- La capacidad del paciente de entender las preguntas demuestra su funcionamiento sobre
varios sntomas de anclaje claves.
- Este inicio permite al paciente hablar de sus sntomas y de sus razones para el tratamiento,
como de extenderse sobre la naturaleza de otras dificultades.
- Al evaluador le permite dar cuenta de:
* La conciencia sobre la enfermedad y la necesidad de tratamiento
* La naturaleza realista o no realista de las expectativas del paciente

* Las reacciones a las recomendaciones de tratamiento ya sugeridas

- La capacidad para recordar las preguntas, para responder a ellas coherentemente, bien
integradas, indica un buen sensorio, buena memoria, inteligencia normal o alta.
- Los pacientes pueden ser muy concretos, vagos o confusos, o evasivos en sus respuestas.
Ante esto cabe preguntarles si sientes que han respondido por completo o si las preguntas
son claras o abrumadoras. Si se reconocen dificultades para seguir al entrevistador, las
preguntas deben repetirse o plantearse de modo diferente. Si aun existen dificultades para
entender, se debe explorar la naturaleza de stas. As, se diferencia la confusin originada en
la intensa ansiedad, en la mal interpretacin psictica, negativismo y alteracin del sensorio,
o graves dficit de memoria o inteligencia.
- Los pacientes pueden responder en formas que nada tienen que ver con la pregunta inicial:
esquizofrnicos, sndrome hipomaniaco, grave sicopatologa del carcter. Las manifestaciones
tempranas de perdida del juicio de realidad, sntomas psicoticos y sntomas orgnicos agudos
o crnicos, puede obtenerse junto a desarrollos prematuros de transferencia caractersticos de
pacientes son grave patologa del carcter.
- El paciente pude inicialmente responder adecuadamente para luego perderse en detalles al
intentar clarificar. El entrevistador debe explorar de nuevo en busca de complejos de
sntomas. (por ejemplo, ambigedad por tendencias obsesivas dentro de lo neurtico, o por
expresin de tendencias paranoides)
- Si el paciente responde de modo que es capaz de entender y presentar
un cuadro coherente del sntoma principal, el entrevistador puede entonces plantear
preguntas derivadas de la informacin ya presentada. EJ: sobre aspectos ms precisos del
sntoma, fecha aprox. de inicio y su desarrollo, etc. Esto completa la informacin referida a
sntomas neurticos e indica la presencia de un sensorio normal, memoria sin deficits
importantes, e inteligencia normal. Asi, el foco de la entrevista puede dar un giro a lo largo del
permetro para la investigacin de rasgos patolgicos del crter.
Pero si hay dificultades en las funciones cognoscitivas, el entrevistador puede centrase en
sntomas referentes a sndromes orgnicos agudos o crnicos.
- Investigacin de rasgos patolgicos del carcter:
En una primera fase de la entrevista estructural es importante clarificar si el paciente tiene
una estructura psicotica, o sea, ausencia de prueba de realidad. Esto es antes de investigar la
difusin de identidad. El sentido de identidad del paciente diferencia la patologa limite del
carcter, que se caracteriza por la difusin de identidad, de la patologa no limite, donde la
integracin de la identidad esta intacta.
Si, en el curso de explorar las caractersticas de personalidad del paciente o los rasgos
patolgicos del carcter, no surge nunca la cuestin de perdida de la prueba de realidad, la
entrevista entonces entre en la fase media, en la que la evaluacin de la difusin de identidad
se convierte en el objetivo principal. Pero si al evaluar la personalidad del paciente, surge
claramente que la prueba de realidad se ha perdido, la entrevista entonces se centra en la
naturaleza de la psicosis del paciente.
La naturaleza de las preguntas, la interaccin y la calidad y toda la entrevista variara
considerablemente segn la naturaleza de la psicopatologia del paciente. En la entrevista
estructural, este es un efecto deseable, una consecuencia de la conexin sistemtica por
parte del entrevistador de la informacin del paciente con la naturaleza de la interaccin
paciente y diagnosticador.
De esta manera en la primera fase el objetivo es evaluar la prueba de realidad del paciente.
Para evaluar esto se le hacen al paciente preguntas del tipo: Podra describirse usted mismo,
su personalidad? Si el paciente en forma espontanea puede presentar tal informacin sobre el
mismo, es decir, presenta capacidad para explorar en profundo su personalidad, proporciona
una indicacin de buena prueba de realidad, por lo tanto, se puede descartar una enfermedad
psicotica.
Animar al paciente a que hable sobre el mismo libremente, en particular a pacientes con
organizacin limite o sndromes psicoticos que han pasado hasta ahora inadvertidos, puede
activar las operaciones defensivas primitivas, y los rasgos interpersonales de estas defensas
manifiestas en la interaccin inmediata paciente-entrevistador.

Si en este punto, el entrevistador, centrndose en el afecto o emociones del paciente,

contenido del pensamiento y conducta, comparte con el lo que le parece mas
desacostumbrado en cualquiera de estos aspectos y pregunta si este puede explicar la
sensacin el entrevistador de que la presentacin del paciente tiene un aspecto extrao o
desconcertante, la respuesta de este ultimo puede dar luz sobre su prueba de realidad. La
prueba de realidad se refleja en la capacidad del paciente para empatizar con la percepcin
del entrevistador de estas
caractersticas de la interaccin y en su capacidad para empatizar con la percepcin del
entrevistador respecto del paciente.
2. La Fase Media de la entrevista estructural:
A. Organizacin neurotica de la personalidad:
Los pacientes con neurosis sintomticas y patologas no limite del carcter son aquellos que
son capaces de responder en la fase inicial de la entrevista estructural con un resumen
pertinente de lo que los trajo a tratamiento, de cuales son sus principales dificultades, qu
esperan del tratamiento y donde se encuentran. No dan evidencia de conducta, afectos o
pensamientos atrevidos, extraos o absurdos. Su capacidad de prueba de realidad permite
desechar la posibilidad de enfermedad psictica y presentan un sensorio normal, descartando
un sndrome cerebral orgnico. Estos pacientes son capaces de extenderse ms sobre sus
sntomas presentes o sus dificultades. Entienden claramente no solo el contenido manifiesto
de las preguntas del entrevistador sino tambin las sutiles implicaciones de stas.
En esta fase media e la entrevista, el rea principal donde se centra el entrevistador es la de
los rasgos patolgicos del carcter. Las preguntas se centran ahora sobre las dificultades del
pacientes para las relaciones interpersonales, para adaptarse al entorno, as como sobre sus
necesidades psicolgicas percibidas internamente. Lo que se evala es un indicacin de
difusin de identidad.
En los pacientes neurticos no se espera una total armona (esto ya que con frecuencia hay
reas perifricas de autoexperiencia que son contradictorias a un rea central bien integrada,
pero esto no se puede equiparar a una difusin de identidad), pero debiera haber una
integracin subjetiva
central del autoconcepto sobre la que el entrevistador pueda construir una imagen mental del
paciente.
Una vez que el entrevistador a evaluado la integracin del autoconcepto, puede explorar la
integracin del paciente de los conceptos de los dems significantes. Los pacientes con
organizacin limite y el correspondiente sndrome de difusin de identidad presentan una
incapacidad para integrar las representaciones de los dems significantes con profundidad.
Estos pacientes tienen ms problemas en presentar un imagen dotada de vida de las
personas importantes, que de aquellos que solo conocen casualmente.
De esta manera , tanto la integracin o difusin de identidad como la naturaleza de las
relaciones objetales del paciente pueden quedar clarificadas en este proceso.
En el caso de pacientes limites la exploracin de la difusin de identidad (en la lnea de la
disociacin del autoconcepto y de los conceptos de los dems significantes) activa
operaciones defensivas primitivas que surgen en la interaccin con el entrevistador. En tanto
ms se transforme , altere o distorsiones la interaccin inmediata entr4e paciente y
entrevistador por dichos procesos defensivos, ms probable es que predominen operaciones
defensivas primitivas. As queda confirmado un criterio estructural significativo para el
diagnostico de la organizacin limite de la personalidad.
En el caso de pacientes que no muestran ninguna indicacin de difusin de identidad o de
operaciones defensivas primitivas, pueden explorarse reas dominantes de conflicto,
inhibiciones emocionales o desarrollo sintomtico, hasta el punto de darse cuenta consciente
o preconcientemente, es decir, hasta el limite de sus barreras represivas. En estos casos el
diagnosticador puede formular hiptesis dinmicas especulativas respecto a los conflictos
intrasiquicos inconscientes.
Con la organizacin neurtica, la exploracin cuidadosa de los sntomas que se presentan, de
la personalidad total y de los aspectos interaccionales de la entrevista que se completan con
otra informacin, prcticamente coincide con la elaboracin sistemtica de una historia. La

informacin reunida al hacer la entrevista estructural es completa, rica y relevante para

consideraciones del tratamiento, que el enfoque normal. En los casos de estructura neurtica,
despus de completar la informacin relativa a la enfermedad actual, es util obtener una
breve historia del pasado. Con estos datos es posible eslabonar, tentativamente,
descubrimientos que se refieren a la personalidad del paciente con informacin sobre su
pasado: esta unin pretende probar los limites de entendimiento e integracin espontneas
del paciente sobre su pasado y presente.
B. Organizacin Lmite de la Personalidad:
Cuando hay falta de integracin de identidad es difcil obtener un panorama comprensivo de
la vida del paciente, del mismo modo las historias pasadas de stos son poco confiables. En
otras palabras, mientras ms grave la patologa de carcter menos confiable, y menos
relevante de inmediato es la historia pasada. Paradjicamente, los conflictos clave pueden
estar ms directamente asequibles en las entrevistas iniciales con pacientes lmites que con
pacientes neurticos, emergiendo los conflictos intrapsquicos mutuamente disociados
rpidamente en el contenido manifiesto de las comunicaciones del paciente lmite, en tanto
que sus lazos dinmicos con su pasado permanecen obscuros.
Debido a que los pacientes lmites contaminan la informacin sobre el pasado con las
dificultades actuales de la personalidad, se debe procurar una exploracin cuidadosa de la
vida actual del paciente lmite con particular nfasis en el sndrome de difusin de identidad,
por tanto en la naturaleza de sus relaciones objetales, lo que entrega informacin para
clarificar el tipo y gravedad de su patologa de carcter. Adems se debe hacer una
investigacin exhaustiva de sntomas neurticos presentes en la actualidad.
Los pacientes con organizacin lmite de la personalidad tpicamente presentan difusin de
identidad, y las personalidades narcisistas dentro de este espectro presentan una
complicacin adicional, y es que por lo general tienen un autoconcepto integrado, pero este
es patolgico y grandioso. Sin embargo, presentan una clara falta de integracin del concepto
de los dems significantes, lo que facilita el diagnstico de difusin de identidad y la
predominancia de operaciones defensivas primitivas. Las caractersticas estructurales de la
personalidad narcisista surgen con ms lentitud que las de patologa lmite no narcisista.
Generalmente surge en la fase media de la entrevista donde se ha comprobado la prueba de
realidad y ninguna evidencia inicial de falta de integracin del autoconcepto, surge entonces
en forma gradual una superficialidad en la descripcin en profundo de las personas
significantes, una expresin de autoengrandecimiento y una actitud despectiva al
entrevistador.
En contraste, en la patologa lmite no narcisista, en la encuesta inicial puede aparecer de
inmediato un caudal de informacin catica, al parecer impensada, sobre ellos mismos, sus
expectativas no realistas de tratamiento e ideas, conductas o emociones, extraas e
inapropiadas en relacin con el entrevistador, lo que requiere una evaluacin de la prueba de
realidad de dichos pacientes.
Ante el surgimiento de una interaccin emocional intensa en la fase inicial, se indica una
exploracin inmediata de stas manifestaciones en el aqu y ahora (despus de haber
completado la exploracin del paciente en la encuesta inicial). Es decir si un paciente con
indicaciones obvias de patologa de carcter revela molestias en el afecto, contenido del
pensamiento o conducta, lo que hace surgir en la mente del entrevistador la cuestin de si la
prueba de realidad se conserva, se requiere una exploracin inmediata de esas molestias,
antes que una mayor exploracin de los rasgos patolgicos de su carcter fuera de la
situacin diagnstica presente. Bajo esas circunstancias la clarificacin y confrontacin en el
aqu y el ahora, puede clarificar la existencia de la prueba de realidad y asegurar al
entrevistador que no est en presencia de una estructura psictica. Entonces puede volver a
la exploracin de la patologa del carcter, y centrarse en las operaciones defensivas
primitivas.
Sin embargo cuando no se est cuestionando la prueba de realidad, es mejor continuar con un
segundo grupo de preguntas explorando ms la vida del paciente y sus relaciones con los
dems fuera de la situacin de entrevista, con el fin de confirmar la presencia de difusin de
identidad, y luego de esto, proceder a trabajar con las manifestaciones de operaciones

defensivas primitivas y relaciones patolgicas en el aqu y ahora. Esto con el objetivo de

reunir informacin relativa a la difusin de identidad y a las operaciones defensivas primitivas
en un rea relativamente neutral, primero, y slo entonces ligar esta informacin con la
exploracin de las implicaciones emocionales de estas manifestaciones caracterolgicas en el
momento.
En pacientes con organizacin lmite, especialmente aquellos con estructura narcisista, es
muy importante evaluar la conducta antisocial. Los rasgos antisociales junto a la calidad de
relaciones objetales, son variables de pronstico cruciales para la psicoterapia intensiva en
personalidades lmite y debern explorarse siempre antes de que se inicie el tratamiento.
C. Organizacin Psictica de la Personalidad:
La presencia o ausencia de difusin de identidad diferencia la patologa del carcter lmite del
no lmite en las entrevistas estructurales. La presencia o ausencia de prueba de realidad
diferencia la organizacin lmite de las estructuras psicticas, referidas a pacientes con
enfermedad psictica funcional.
En el caso extremo de un paciente que sea totalmente no responsivo a la encuesta inicial, el
entrevistador deber primero tratar de explorar con l si ha escuchado y entendido las
preguntas. Es til para el entrevistador proceder por todo el permetro del ciclo de sntomas
de anclaje. Explorar el sensorio, luego la memoria e inteligencia, antes de volver a tomar el
ciclo para poner mayor atencin sobre la prueba de realidad y sntomas psicticos
importantes en la conducta, emociones, contenido y organizacin del pensamiento y
alucinaciones.
La falta de respuesta, ante la indagacin sobre la atencin, por lo general indica negativismo
por parte de un sndrome catatnico o de enfermedad esquizofrnica en general o un retardo
psicomotor grave en grados extremos de enfermedad depresiva.
Si en el curso de la entrevista inicial resulta que el sensorio del paciente est claro, uno puede
entonces explorar si la falta de respuesta o la respuesta confusa al grupo inicial de preguntas
se debi a la prdida de memoria o falta de inteligencia. Cuando un paciente demuestra
incapacidad grave para responder al grupo inicial de preguntas, los sntomas de anclaje que
reflejan anormalidades en el sensorio, memoria, e inteligencia debern explorarse antes de
volver al examen de los sntomas de anclaje principales de la psicosis funcional.
Si es claro que la prueba de realidad se ha perdido, deber considerarse el diagnstico de una
psicosis funcional, y el diagnosticador puede entonces cambiar a un enfoque diferente,
intentando explorar con l los significados de su experiencia subjetiva, para de este modo
entender las conexiones entre su afecto, pensamiento y conducta y abrir el camino a un
diagnstico diferencial.
Un principio general de la entrevista estructural con pacientes psicticos es que, una vez que
la clarificacin y confrontacin discretas confirman la prdida de la prueba de realidad, ya no
se desafan los procesos de pensamiento del paciente, la distorsin de la realidad y la
experiencia interna. Por el contrario, debiera hacerse ahora un esfuerzo por empatizar al
mximo con la realidad interna del paciente para profundizar el entendimiento del proceso
psictico mismo. En las fases media y de terminacin de la entrevista estructural de pacientes
psicticos, el diagnosticador puede en forma implcita ajustar sus intervenciones a las
distorsiones graves a la interaccin con el paciente, ayudndolo a lograr una fase de
terminacin de la entrevista no amenazante o reductora de ansiedad.
Cuando el entrevistador luego de explorar lo que inicialmente pareca una patologa de
carcter, intuye la prdida de prueba de realidad y la comprueba, la entrevista puede lucir
mucho ms parecida a la de un paciente lmite tpico. En este caso, es importante evaluar en
qu grado el paciente est tratando de mantener una evaluacin razonable de su
pensamiento o de sus percepciones sensoriales porque le teme que de otro modo se le podra
considerar de loco. Por lo que cuando los fenmenos delirantes o alucinatorios estn
potencialmente presentes, la prueba de realidad debera incluir una confrontacin, no slo con
la realidad externa sino tambin con la psictica, en una forma no amenazante
Cuando la exploracin de la conducta, afecto o contenido del pensamiento, inapropiados, no
clarifica la prueba de realidad, y cuando no hay indicacin clara de alucinaciones o delirios,
puede utilizarse una tcnica ms avanzada y compleja: la interpretacin en el aqu y ahora de

las operaciones defensivas primitivas del paciente, que en las organizaciones psicticas
disminuye la prueba de realidad. Esta tcnica es difcil. El diagnosticador debe desarrollar una
hiptesis sobre la naturaleza de las relaciones objetales primitivas, fantsticas, disociadas que
se activan. Tambin desarrollar una hiptesis sobre la funcin defensiva de esa operacin
defensiva primitiva. Luego, debe compartir su hiptesis con el paciente.
En el caso de pacientes con enfermedad psictica activa, particularmente esquizofrenia y
enfermedad manaco depresiva, el nfasis principal de la entrevista estructural debiera ser
sobre la naturaleza de los sntomas que se presentan, con el objeto de diferenciar las psicosis
importantes y los sub tipos dentro de ellas.
D. Sndromes cerebrales orgnicos:
Kernberg recomienda hacer una evaluacin del sensorio, memoria e inteligencia si el paciente
se muestra: conciente aunque poco responsivo, con reaccin mnima o inadecuada, muestra
una grave desorganizacin en su respuesta, adems de una actitud general de confusin y
perplejidad. Esto con el fin de hacer diagnsticos diferenciales, como por ejemplo, frente a
estados de confusin que pueden caracterizar tanto a pacientes orgnicos como a
esquizofrnicos.
E. Sndrome cerebral orgnico agudo:
Durante la entrevista, el paciente muestra desorientacin, disminucin de conciencia,
dificultad difusa en la comprensin de conceptos. Esta incapacidad de responder
adecuadamente se debe a una alteracin del sensorio ( a diferencia de la esquizofrenia).
Sndrome cerebral orgnico crnico: (grave dficit de memoria e inteligencia).
En los casos menos grave, el paciente est conciente de sus dificultades, las reconoce.
En caso de presentarse negacin, se sospecha de un sndrome cerebral orgnico crnico con
prdida secundaria de la prueba de realidad.
Es francamente demencia si adems de lo anterior, se presentan cambios en la Pd. (incluso el
paciente puede no presentar ansiedad ni depresin por la prdida de sus capacidades).
3. La fase de terminacin de la entrevista estructural:
Es una instancia que permite invitar al paciente a agregar informacin relevante que no se
haya obtenido con anterioridad. Tambin es la oportunidad para que el paciente exprese sus
ansiedades provocadas por la situacin de entrevista, y el terapeuta pueda disminuirlas.
Es fundamental contar con tiempo suficiente para responder todas las inquietudes que el
paciente presente.
Esta fase de la entrevista constituye una oportunidad crucial para:
- Evaluar la motivacin del paciente para continuar en el proceso diagnstico o de
tratamiento.
- Manejar los peligros (graves) diagnosticados que requieren acciones urgentes.
- Ver el grado en que el paciente puede tolerar y responder positivamente a las declaraciones
respecto de sus problemas, segn los percibe el entrevistador.
Kernberg destaca que: toda consulta deber implicar la posibilidad de ser ampliada con varias
entrevistas si fuera necesario.
4. Algunas consideraciones adicionales sobre la actitud del entrevistador:
La entrevista estructural requiere tiempo ( 1 hrs.) para sentir la experiencia. Quien
diagnostica debe estar cmodo, alerta y receptivo hacia el paciente. Debe estar conciente que
puede despertar en el entrevistado tendencias que van desde la idealizacin hasta el
desprecio, sospecha y temor hacia l.
Kernberg seala la instalacin de una doble relacin entre paciente y entrevistador:
1) Realista: socialmente apropiada, de terapeuta a paciente.
2) Subyacente: Que corresponde a la transferencia y contratransferencia.
El diagnosticador tiene como tareas.
- Explorar el mundo subjetivo del paciente.
- Observar sus interacciones con l.
- Utilizar sus reacciones afectivas hacia el paciente para clarificar la relacin objetal

subyacente.
- Elaborar en su mente un modelo de la imagen del paciente sobre s mismo y de sus otros
significantes (evaluacin identidad), entre otras tareas.