Abordaje Del Paciente Con Riesgo CV

Captulo 1:
Factores determinantes del riesgo vascular en la

poblacin hipertensa
Autor:
Dr. Jos Luis Llisterri
ndice
1. Introduccin
2. Influencia de los valores de presin arterial en el riesgo vascular
3. Influencia de otros factores de riesgo cardiovascular
4. Aspectos generales para reducir el riesgo vascular en el paciente
hipertenso
5. Bibliografa
Objetivo
Actualizar los conocimientos necesarios para un tratamiento adecuado del
riesgo vascular en el paciente hipertenso en la prctica clnica diaria.
1. Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular
y un poderoso indicador de riesgo para la supervivencia. En Espaa 1 de cada
3 muertes totales y 1 de cada 2 muertes por enfermedades cardiovasculares
estn relacionadas con la presin arterial (PA) y la HTA, y como entidad propia
lo est con 1 de cada 4 muertes totales y 1 de cada 2,5 muertes
cardiovasculares. Datos recientes publicados por el Instituto Nacional de
Estadstica (INE, 2006) muestran que las enfermedades cardiovasculares
(ECV) continan siendo la principal causa de defuncin en nuestro pas (Figura
1.1).
science tools copyright 2009
Figura 1.1
Principales causas de defuncin para todas las edades y sexos en el ao
2005 en Espaa
2. Influencia de los valores de presin arterial en el riesgo vascular

Los estudios epidemiolgicos demuestran de forma consistente que existe una
asociacin continua, positiva y lineal entre los niveles de PA y el riesgo de sufrir
una ECV, principalmente para el desarrollo de accidente vascular cerebral
(AVC). Cuanto mayor es la PA, ms posibilidades existen de experimentar un
acontecimiento vascular. En las personas de 40 a 70 aos, cada incremento de
20 mmHg en la PA sistlica (PAS) o de 10 mmHg en la PA diastlica (PAD)
duplica el riesgo de ECV en todo el rango de PA desde 115/75 hasta 185/115
mmHg.
La asociacin de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular con la
PAD est suficientemente demostrada, como se desprende de los resultados
del metaanlisis de Mac Mahon (1990) sobre nueve estudios poblacionales
prospectivos, que incluyeron ms de 400.000 individuos seguidos durante un
periodo de observacin de 10 aos, en el cual se comprob que las PAD
superiores a 105 mmHg estaban asociadas a un riesgo 20 veces mayor de
padecer un AVC y a un riesgo 4 veces mayor de padecer un evento coronario
comparativamente con los sujetos que tenan PA entre 76 y 84 mm Hg. El
estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) demostr que los
cambios en la PAS predicen mejor las complicaciones cardiovasculares que las
elevaciones de la PAD, incluso para valores considerados como HTA ligera o
moderada (HTA estadio 1 de la clasificacin de la Gua de la Sociedad Europea
de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa), con los cuales el riesgo de
ictus se multiplica por 4 respecto a los pacientes que tienen PAS inferior a 120
mm Hg (Figura 1.2).
Figura 1.2
Aumento del riesgo relativo de mortalidad cerebrovascular en funcin de
las cifras
de presin arterial sistlica (PAS) y diastlica (PAD). Estudio MRFIT.
Pero adems, el riesgo de ECV en el paciente hipertenso se incrementa
cuando coexisten otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV),
principalmente diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, obesidad y
tabaquismo. La presencia de estos factores va a influir decisivamente en el
pronstico al contribuir en el desarrollo de las lesiones vasculares
ateromatosas. La valoracin conjunta de estos FRCV y de otros permite
realizar una estimacin del riesgo cardiovascular (RCV) global del paciente. Por
ello, esta valoracin es recomendada actualmente por las principales guas de
prctica clnica para identificar a los individuos de mayor RCV.
3. Influencia de otros factores de riesgo cardiovascular
La Gua de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH)-Sociedad Europea de
Cardiologa (ESC) de 2007 propone una estratificacin del RCV (Tabla 1.1),
que est basada en los niveles de PA y en la coexistencia de otros factores de
riesgo (Tabla 1.2), lesiones en los rganos diana (Tabla 1.3) o trastornos
clnicos asociados (Tabla 1.4). Los trminos riesgo aadido bajo, moderado,
alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado de
padecer ECV en 10 aos inferior al 15%, del 15-20%, del 20-30% y superior al
30%, respectivamente, segn la ecuacin de Framingham.
Tabla 1.1
Estratificacin del riesgo cardiovascular para valorar el pronstico *
Presin Arterial (mm Hg)
Normal
Otros FR y
PAS 120enfermedades
129 o PAD
previas
80-84
Normalalta
PAS 130139 o
PAD 8589
Grado 1
PAS 140159 o PAD
90-99
Grado 2
PAS 160179 o
PAD 100109
Grado 3
PAS
180 o
PAD
110
Sin otros FR
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
alto
1-2 FR
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
muy alto
3 o mas FR o
LOD o
diabetes
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
muy alto
TCA
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SM: sndrome metablico; LOD: lesin de rgano
diana. DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular
Tabla 1.2
Factores de riesgo cardiovascular para la estratificacin de riesgo*
Niveles de PAS y PAD

Presin del pulso (ancianos)
Edad (H > 55 aos, M > 65 aos)
Tabaco
Dislipidemia: colesterol total > 190 mg/dL o c-LDL >
115 mg/dL o c-HDL en H < 40, M < 46 mg/dL o TGC >
150 mg/dl
Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl)
TTOG alterado
Historia de ECV prematura en familiar de 1er grado:
- H < 55 aos
- H < 65 aos
Obesidad abdominal (permetro abdominal):
- H 102 cm
- H 88 cm
c-HDL: colesterol HDL; H: hombres; c-LDL: colesterol LDL; M: mujeres; TGC: triglicridos;
TTOG: test tolerancia oral a la glucosa; ECV: enfermedad cardiovascular.
Tabla 1.3
Lesin de rgano diana para la estratificacin de riesgo
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)
Evidencia ultrasnica de espesamiento de la pared arterial (espesor
ntima-media de la cartida 0,9 mm) o de placa aterosclertica vascular
Velocidad Onda Pulso > 12 m/seg (cartida/femoral)
ndice tobillo/brazo < 0,9
Ligero incremento de la creatinina srica (H:1, 3-1, 5 mg/dL; M:1, 2-1, 4
mg/dL)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albmina-creatinina: H: 22, M 31
mg/g)
FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2 o Aclar Creat < 60 ml/min
Tabla 1.4
Enfermedad clnica asociada para la estratificacin de riesgo*
Diabetes
Enfermedad cerebrovascular
- Ictus isqumico
- Hemorragia cerebral
- Ataque isqumico transitorio
Enfermedad cardaca
- Infarto de miocardio
- Angina
- Revascularizacin coronaria
- Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad renal
- Nefropata diabtica
- Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dL)
- Proteinuria (> 300 mg/ 24 h)
Enfermedad vascular perifrica
Retinopata avanzada
- Hemorragia o exudados
- Edema de papila
De los factores utilizados en la estratificacin del RCV algunos son no

modificables como la edad superior a 55 aos en varones y la superior a 65 en
mujeres, y los antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura;
otros son modificables como la dislipidemia y el tabaco. La presencia de
diabetes se considera como factor de riesgo independiente por su elevada
capacidad de incrementar el riesgo en los individuos que la padecen. Algunos
factores son de consideracin ms reciente como la obesidad abdominal
(principal componente del sndrome metablico), la presin del pulso (en
ancianos), la glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa.Otros FRCV
emergentes que deben considerarse para valorar el RCV se reflejan en la
figura 1.3.
Figura 1.3
Factores de riesgo clsicos y emergentes
4. Aspectos generales para reducir el riesgo vascular en el paciente
hipertenso
El objetivo principal del tratamiento antihipertensivo es conseguir la mxima
reduccin del riesgo de morbimortalidad cardiovascular y renal. Para ello no
solo se debe tratar la HTA reduciendo las cifras de PA, sino que se deben
evaluar y controlar todos los factores de riesgo modificables que se hayan
identificado y mantener un control aceptable de problemas clnicos asociados.
El objetivo teraputico es conseguir y mantener una PA inferior a 140/90
mmHg. En los pacientes de alto riesgo, que incluyen enfermedad renal,
diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia
cardaca, el objetivo es lograr una PA inferior a 130/80 (Tabla 1.5).
Tabla 1.5
Objetivos de presin arterial a alcanzar y mantener en la hipertensin*
Objetivo de control para todos los pacientes: < 140/90 mmHg
Objetivo de PA < 130/80 en:
- Diabetes
- Insuficiencia cardaca
- Cardiopata isqumica
- Enfermedad cerebrovascular
- Enfermedad renal crnica
La influencia de la lesin de rgano diana, trastornos clnicos asociados o

factores emergentes en el riesgo vascular, se analiza especficamente en otros
captulos de este mdulo.
5. Bibliografa
1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J
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al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
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8. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la lucha contra la
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http://www.seh-lelha.org/
9.The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension
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BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British
Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV):
summary. BMJ 2004; 328: 634-40.http://www.bhsoc.org/
10
Captulo 2:
Lesin de rgano Diana y riesgo CV en la HTA
Autor:
Dr. Toms Snchez Ruiz
ndice
1. Lesin de rgano diana
2. Corazn
2.1. Criterios de voltaje para el diagnstico de hipertrofia ventricular
2.2. Criterio del producto duracin por voltaje
2.3. Alteraciones del complejo QRS y del segmento QT
2.4. Ecocardiograma
3. Vasos sanguneos
4. Rin
5. Microalbuminuria
6. Fondo de ojo
7. Cerebro
8. Bibliografa
Objetivo
Debido a la importancia de la lesin de rganos diana a la hora de determinar
el riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso, es necesario buscar
detalladamente pruebas de implicacin de algn rgano. Estas lesiones son
importantes para diagnosticar el riesgo cardiovascular, as como para el
seguimiento de los pacientes, con el fin de utilizar objetivos adicionales para
evaluar la evolucin de los tratamientos.
1. Lesin de rgano diana
La lesin de rgano diana sita al paciente en un riesgo elevado
independientemente del nivel de presin arterial.
Los pacientes con mayor riesgo son los que requieren objetivos de control ms
estrictos y los que ms se benefician de una intervencin teraputica.
La lesin de rgano diana es una lesin subclnica y se debe identificar, porque
probablemente est en una etapa recuperable, que an no haya tenido
manifestaciones clnicas evidentes, y podamos evitar las complicaciones
cardiovasculares.
Segn las directrices para el tratamiento de la hipertensin de la Sociedad
12
Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC) del

2007, se define como lesin de rgano diana (Tabla 2.1) (1):
Tabla 2.1
Hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma: Sokolow-Lyons > 38
mm; producto de voltaje de Cornell > 2440 mm/ms.
Hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma: IMVI hombres 125
g/m2, mujeres 110 g/m2
Evidencia ultrasnica de engrosamiento de la pared arterial (espesor ntimamedia de la cartida 0,9 mm) o de la placa aterosclertica vascular.
Velocidad onda-pulso > 12 mseg (cartida-femoral).
ndice tobillo/brazo < 0,9.
Ligero incremento de la creatinina srica (hombres 1,3-1,5 mg/dl; mujeres
1,2-1,4 mg/dl).
Microalbuminuria (30-300 mg/24h; cociente albmina-creatinina: hombres
22, mujeres 31 mg/g).
Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73m2 o aclaramiento de creatinina
< 60 ml/min.
2. Corazn
La hipertrofia ventricular izquierda es probablemente la lesin ms importante
en la identificacin del riesgo del paciente hipertenso y conlleva graves
consecuencias clnicas. Puede ser causa de isquemia miocrdica por una
alteracin en el balance entre el crecimiento vascular y el propio crecimiento
intersticial de fibrosis perivascular. Tambin puede causar alteraciones de la
funcin ventricular en forma de alteracin del llenado ventricular, de la funcin
diastlica (porque el ventrculo al ser muy grueso no se relaja adecuadamente)
o incluso en fases ms avanzadas puede aparecer una alteracin de la funcin
contrctil, lo que conlleva que el ventrculo no sea capaz de contraerse
adecuadamente. La masa ventricular izquierda aumentada puede ser tambin
un sustrato de arritmias.
Como consecuencia de esas alteraciones, la hipertrofia ventricular izquierda
puede dar lugar a manifestaciones clnicas como son el infarto agudo de
miocardio, la insuficiencia cardaca congestiva y la muerte sbita.
La evidencia procedente de los estudios epidemiolgicos y de los ensayos
clnicos ha puesto de manifiesto cmo la regresin de la hipertrofia ventricular
izquierda disminuye la morbimortalidad cardiovascular en comparacin con los
pacientes en regresin o con aumento de masa ventricular izquierda (2).
El electrocardiograma (ECG) debe formar parte de todas las evaluaciones para
detectar isquemia, defectos de la conduccin y arritmias. Su sensibilidad para
13
detectar la hipertrofia ventricular izquierda es baja por la existencia de muchos

falsos negativos.
2.1 Criterios de voltaje para el diagnstico de hipertrofia ventricular
En los casos de hipertrofia ventricular ligera, la sensibilidad del criterio de
Cornell es ligeramente mayor que la del criterio de Sokolow (14/15 frente a
10/12%), mientras que en los casos de hipertrofia ventricular severa ocurre a la
inversa.
Otros criterios como el cociente R6/R5 > 1, o la suma de las ondas Q, R y S en
todas las derivaciones superior a 120 mm no han demostrado finalmente
mejorar la sensibilidad de los criterios clsicos (Tabla 2.2).
Tabla 2.2
Criterios electrocardiogrficos basados en voltaje:
Sokolow-Lyon
S-V1 + R-V5 o R-V6
35 mm
Voltaje de Cornell
R en aVL + S en V3
28 mm en varones
20 mm en mujeres
2.2. Criterio del producto duracin por voltaje

El criterio del producto duracin por voltaje ha sido el principal criterio de
inclusin en el estudio LIFE. En las guas de la SEH-SEC publicadas en el ao
2003, se incluye el criterio del producto del voltaje de Cornell junto con el
voltaje de Sokolow, como criterios principales para el diagnstico de hipertrofia
ventricular por ECG.
El producto duracin de voltaje se puede aplicar a cualquiera de los criterios de
voltaje clsicos, es decir, al criterio de Cornell, Sokolow, o a la suma del QRS
en las 12 derivaciones (Tabla 2.3).
Tabla 2.3
Producto de voltaje de Cornell ajustado por sexo:
Varones: (R-aVL + S-V3) duracin QRS (mseg)
Mujeres: (R-aVL + S-V3 + 6) duracin QRS (mseg)
El punto de corte para considerar o no hipertrofia ventricular izquierda es de
2440 mV mseg. La utilizacin en la prctica clnica de este criterio nos puede
permitir detectar casi el triple de casos de hipertrofia ventricular que si
utilizamos los criterios de voltaje aislados.
14
2.3. Alteraciones del complejo QRS y del segmento QT

El aumento de la masa ventricular izquierda se acompaa de una prolongacin
en la despolarizacin ventricular y, consecuentemente, de una mayor duracin
del complejo QRS, tanto en hombres como en mujeres, segn datos
procedentes de la cohorte de Framingham (3).
Estudios recientes han demostrado que el segmento QT tambin se altera
significativamente en el contexto de la cardiopata hipertensiva.
2.4. Ecocardiograma
El ecocardiograma es mucho ms sensible que el electrocardiograma para
diagnosticar la hipertrofia ventricular izquierda y predecir el riesgo
cardiovascular (4).
3. Vasos sanguneos
Est muy extendido el inters por la disfuncin o el dao endotelial como
marcadores precoces del dao cardiovascular. Aunque estas investigaciones
tambin han dado lugar a considerables avances en nuestros conocimientos
sobre la hipertensin y sus consecuencias, todava son bastantes escasas las
pruebas de que la disfuncin endotelial aislada tenga un valor predictivo en la
hipertensin (5). No obstante, estudios actuales sobre los marcadores
circulantes de la actividad, la disfuncin o el dao endotelial (xido ntrico y sus
metabolitos, endotelinas, citoquinas, molculas de adhesin, etc.) pueden
proporcionar pronto tests ms simples de la disfuncin y el dao endotelial que
pueden investigarse de forma prospectiva y quizs utilizar en la prctica clnica,
como ya est ocurriendo con la protena C reactiva (6).
4. Rin
El diagnstico de dao renal inducido por hipertensin se basa en el hallazgo
de un valor elevado de creatinina en suero (107-133 mmol/l, 1,2-1,5 mg/dl), de
una reduccin (medida o estimada) de la aclaracin de creatinina, o en la
deteccin de un aumento de la excrecin urinaria de albmina por debajo
(microalbuminuria) o por encima (macroalbuminuria) del lmite de los mtodos
usuales de laboratorio para detectar proteinuria (Figura 2.1).
Figura 2.1
15
Determinacin de la lesin de rgano

Determinacin de microalbuminuria:
- Cociente albmina/creatinina (preferible)
- Orina de 24 horas
Determinacin de funcin renal:
- Creatinina srica
- Filtrado glomerular estimado
Es frecuente el hallazgo de trastorno de la funcin renal en un paciente
hipertenso, lo que constituye un indicador muy fuerte de futuros episodios
cardiovasculares y de muerte por dicha causa (7, 8).
Puede llegarse a la produccin de insuficiencia renal leve, la cual se ha definido
recientemente como valores de creatinina en suero iguales o superiores a 133
mmol/l (1,5 mg/dl) en varones y de 124 mmol/l (1,4 mg/dl) en mujeres (9, 10) , o
como el hallazgo de valores estimados de aclaracin de la creatinina por
debajo de 60 ml/min (11).
El clculo del aclaramiento de creatinina se puede realizar mediante dos
ecuaciones matemticas: la de Cockcroft-Gault (12) (Tabla 2.4) y la del Estudio
MDRD (13, 14) (Tabla 2.5).
Tabla 2.4
Aclaramiento de creatinina segn Cockcroft-Gault, en varones:
Aclaramiento de creatinina segn Cockcroft-Gault, en mujeres:
Tabla 2.5
Aclaramiento de creatinina segn MDRD, en varones:
16
Aclaramiento de creatinina segn MDRD, en varones:
GFR: Tasa de filtracin glomerular
El dao renal puede ser clasificado de acuerdo con la NKF, Clasificacin de la

Enfermedad Renal Crnica (KIDOQI) (Tabla 2.6):
Tabla 2.6
Estadio
Descripcin
Tasa de filtrado glomerular

(ml/min/1,73 m2)
Riesgo incrementado para la enfermedad

renal crnica
> 60
Dao renal con normal o elevada tasa de

filtrado glomerular
90
Dao renal con pequeo descenso de la

tasa de filtrado glomerular
89-60
Moderado descenso de la tasa de filtrado

glomerular
59-30
Severo descenso de la tasa de filtrado

glomerular
29-15
Fallo renal
< 15 (o dilisis)
5. Microalbuminuria
Se ha demostrado que, en pacientes hipertensos no diabticos, la
microalbuminuria predice episodios cardiovasculares (15, 16, 17) incluso por
17
debajo de los valores umbral actuales (18), y recientemente se ha observado,

en un estudio con poblacin general, una relacin continuada entre la excrecin
de albmina en orina y la mortalidad cardiovascular y no cardiovascular (19)
(Figura 2.2).
Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position Statement).

Diabetes Care 2004; 27 (Supl. 1): S79-S83
Figura 2.2
La determinacin de microalbuminuria puede estar influida por condiciones
clnicas que pueden modificarla (Figura 2.3).
18
Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position

Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Supl. 1): S79-S83
Figura 2.3
6. Fondo de ojo
En la actualidad, la mayora de los pacientes hipertensos presentan de forma
precoz hemorragias y exudados (grado 3), y los papiledemas (grado 4)
aparecen muy rara vez. Con frecuencia se observan cambios arteriolares de
grado 1 y 2, pero no disponemos de pruebas de que estos tengan un valor
pronstico significativo. Una evaluacin reciente de 800 pacientes hipertensos
mostr que la prevalencia de los cambios de grado 1 y 2 en la retina llegaba
hasta el 78% (en contraste con una prevalencia del 43% para las placas en la
cartida, del 22% para la hipertrofia ventricular izquierda y del 14% para la
microalbuminuria) (20). Por lo tanto, es dudoso que los cambios de grado 1 y 2
en la retina puedan utilizarse como prueba de lesin de rganos diana para
estratificar el riesgo cardiovascular global, mientras que no cabe duda alguna
de que los grados 3 y 4 son claramente marcadores de complicaciones graves
de la hipertensin.
7. Cerebro
En la actualidad, en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular,
las tcnicas de diagnstico por la imagen hacen ms fcil determinar la
existencia, la naturaleza y el emplazamiento de una lesin. Las imgenes con
resonancia magntica (IRM) deben realizarse en todos los hipertensos que
presentan alteraciones neurolgicas, especialmente prdida de memoria. Dado
que las alteraciones cognitivas en ancianos estn relacionadas, al menos
19
parcialmente, con la hipertensin, deben utilizarse con ms frecuencia pruebas

adecuadas para evaluar la cognicin en la valoracin clnica de los hipertensos
ancianos.
8. Bibliografa
20

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Hypertension 2000; 35: 898-903.
17. Bigazzi R, Bianchi S, Baldari D, Campese VM. Microalbuminuria predicts
cardiovascular events and renal insufficiency in patients with essential
hypertension. J Hypertens 1998; 16: 1325-33.
18. Redon J, Williams B. Microalbuminuria in essential hypertension: redefining
the threshold. J Hypertens 2002; 20: 353-5.
19. Hillege HL, Fidler V, Diercks GFH, van Gilst WH, de Zeeuw D, van
Veldhuisen DJ et al for the Prevention of Renal and Vascular End Stage
Disease (PREVEND) Study Group. Urinary albumin excretion predicts
cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population.
Circulation 2002; 106: 1777-82.
20. Cuspidi C, Macca G, Salerno M, Michev L, Fusi V, Severgnini B y cols.
Evaluation of target organ damage in arterial hypertension: which role for
qualitative funduscopic examination? Ital Heart J 2001; 2: 702-6.
22
Captulo 3:
Enfermedades Clnicas Asociadas y riesgo CV en la
HTA
Autores:
Dr. Francisco Javier Alonso Moreno
Dra. Ana Mara Rodrguez Martn
Dra. Mara del Carmen Garca Bajo
ndice
1. Condiciones clnicas asociadas (CCA) en la hipertensin arterial
2. Riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso
3. Bibliografa
Objetivo
Las condiciones clnicas asociadas (CCA) condicionan sobremanera el riesgo
cardiovascular absoluto del paciente hipertenso, por ello es necesario
considerar globalmente los valores de presin arterial y la coexistencia de las
mismas. El objetivo de este captulo es actualizar los conocimientos necesarios
para un tratamiento adecuado del riesgo vascular en el paciente hipertenso con
trastornos clnicos asociados.
1. Condiciones clnicas asociadas (CCA) en la hipertensin arterial
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) explican por s mismas ms del
45% de las muertes en los pases desarrollados. El significado de factor de
riesgo cardiovascular (FRCV) tiene dos acepciones, una ms general, para
indicar cualquier condicin relacionada con el riesgo de presentar alguna de las
ECV ms frecuentes como la cardiopata isqumica, accidentes vasculares
aterotrombticos, ateromatosis de las arterias renales, trombosis de la arteria
central de la retina y claudicacin intermitente. Otra, ms especfica
habitualmente referida al riesgo coronario, para designar a determinados
signos biolgicos, estilos de vida o hbitos adquiridos que son ms prevalentes
entre los candidatos a presentar cardiopata coronaria en el futuro (1).
Entre las CCA a la hipertensin arterial (HTA) figuran:
Enfermedad renal. El diagnstico de dao renal producido por la HTA se

basa en el hallazgo de una elevacin de la creatinina srica, una
disminucin (medida o estimada) del aclaramiento de creatinina, o en la
deteccin de una elevada excrecin urinaria de albmina (proteinuria).
Se ha definido la insuficiencia renal ligera como valores de creatinina
1,5 mg/dl en varones o 1,4 mg/dl en mujeres, o como el hallazgo de un
aclaramiento estimado de creatinina < 60 ml/min. Se puede estimar el
aclaramiento de creatinina, sin disponer de una muestra de orina de 24
horas, a partir de ecuaciones, corregidas para la edad, sexo y tamao
corporal (1, 2, 3).
Retinopata avanzada: hemorragias, exudados, edema de papila. Los
grados 3 y 4 de Wagener en el fondo de ojo se consideran
complicaciones graves de la HTA. Se estn desarrollando mtodos ms
selectivos para investigar el dao ocular causado por la hipertensin (4).
24
Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico, hemorragia cerebral,

ataque isqumico transitorio. El ictus representa una de las principales
causas de mortalidad en los pases occidentales. En Espaa es la
primera causa de mortalidad entre las mujeres. La reduccin de la
presin arterial es el principal objetivo en la prevencin del ictus, tanto
para la prevencin primaria como para la secundaria. La disminucin del
riesgo es proporcional a esa reduccin, siendo menor la incidencia de
ictus cuanto mayor es su descenso. La correccin de la presin arterial
debe hacerse progresivamente, evitando descensos bruscos (5).
Cardiopata: infarto de miocardio, angina, revascularizacin coronaria,
insuficiencia cardaca congestiva. La HTA aumenta el riesgo de padecer
un episodio coronario, pudiendo presentarse cualquier manifestacin
clnica de cardiopata isqumica. Tambin se asocia a un aumento de la
mortalidad cardiovascular en los pacientes que padecen cardiopata
isqumica, y a un peor pronstico en general, tras un infarto de
miocardio, con una mayor probabilidad de complicaciones y mortalidad
(6, 7).
Arteriopata perifrica. La arteriopata perifrica es una expresin local
de la enfermedad aterosclertica sistmica con el consiguiente
incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes que la sufren. La
HTA, la dislipemia, la diabetes y el consumo de tabaco son sus factores
de riesgo ms importantes. La prevencin de esta enfermedad se hace
mediante la modificacin y el control intensivo de esos factores, la
prctica de ejercicio regular y la adicin de un antiagregante plaquetario
(8).
Las CCA segn la Gua de la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad

Europea de Cardiologa (SEH-SEC), 2007 (9) se presentan en la tabla 3.1.
Condiciones clnicas asociadas en la hipertensin arterial segn la Gua de la
Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEHSEC), 2007
25
Tabla 3.1
Condiciones clnicas asociadas en la hipertensin arterial segn la Gua
de la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa
(SEH-SEC), 2007
Enfermedad renal
Nefropata diabtica
Ictus isqumico
Hemorragia cerebral
AIT
Deterioro renal (creatinina H >

1,5; M > 1,4 mg/dl)
Proteinuria > 300 mg/24 h
Enfermedad cardaca
Infarto de miocardio
Angina
Revascularizacin coronaria
ICC
Enfermedad vascular
perifrica
Retinopata avanzada
Hemorragias o exudados
Edema de papila
AIT: accidente isqumico transitorio, ICC: insuficiencia cardaca congestiva
2. Riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

La Gua de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y Sociedad
Internacional de Hipertensin (10) valora el riesgo a los 10 aos de episodios
cardiovasculares mayores (infarto de miocardio y cerebral fatal o no fatal),
considerando riesgo bajo como < 15%, medio 15-20% y alto > 20%, realizando
la estratificacin del mismo en funcin del grado de HTA, la presencia de
condiciones clnicas asociadas, la lesin de rganos diana, y el nmero de
factores de riesgo presentes; incluye la obesidad y el sedentarismo como
FRCV y considera a la diabetes mllitus como un proceso clnico asociado. Es
un mtodo sencillo que puede memorizarse, en su contra podemos decir que
es una gua orientada exclusivamente al paciente hipertenso (Tabla 3.2).
26
Tabla 3.2
Tabla para la estratificacin del riesgo cardiovascular, segn la
Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de
Hipertensin
Ausencia de factores de
riesgo
1 2 FR
> 2 FR LOD CCA
HTA grado I
140-59/90-99
HTA grado II
160-79/100-109
HTA grado III

>=180/110
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo alto
Vense en el texto los distintos factores de riesgo, las lesiones de rgano diana y las
condiciones clinicas asociadas.
FR: factor de riesgo; LOD: lesin de rgano diana; CCA: condicin clnica asociada
La Gua de la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de

Cardiologa (6, 7, 9, 11) aade dos columnas a la de la Organizacin Mundial
de la Salud considerando tambin a los sujetos no hipertensos (Tabla 3.3).
27
Tabla 3.3
Estratificacin del riesgo para valorar el pronstico segn la Gua de la
Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de
Cardiologa(SEH-SEC), 2007
Presin arterial (mm/Hg)
Normal
Normal-alta
Grado 1
Grado 2
PAS 120129 o PAD

80-84
PAS 130139 o PAD

85-89
PAS 140159 o PAD

90-99
PAS 160179 o PAD

100-109
Sin otros FR
Riesgo
promedio
Riesgo
promedio
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
alto
1-2 FR
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
bajo
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
muy alto
3 o mas FR o
AOD Diabetes
Riesgo
adicional
moderado
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
muy alto
CCA
Riesgo
adicional
alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Riesgo
adicional
muy alto
Otros FR y
enfermedades
previas
Grado 3
PAS = 180
o
PAD = 110
FR: factores de riesgo; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica, AOD:
afectacin de rganos diana; CCA: condiciones clnicas asociadas
Riesgo aadido bajo: < 15%; moderado: 15-20%; alto: 20-30%; muy alto:> 30%;
< 4%; 4-5%; 5-8%; > 8% SCORE
El riesgo adicional normal, moderado, alto y muy alto se ajusta a riesgos

absolutos de enfermedad cardiovascular a los 10 aos de < 15%, 15-20%, 2030% y > 30%, respectivamente, segn los criterios de Framingham, o a riesgos
absolutos de enfermedad cardiovascular mortal < 4%, 4-5%, 5-8% y > 8%,
respectivamente, de acuerdo con los grficos del proyecto Systematic Coronary
Risk Evaluation (SCORE). En la Gua SEH-SEC 2003 se incluy la obesidad
abdominal y la protena C reactiva ultrasensible, considerando valores iguales o
superiores a 1 mg/dl como factor de riesgo. Desaparecen las fases I y II de la
retinopata hipertensiva (signos de cruce) como signos de afectacin orgnica.
Los FRCV incluidos en la Gua SEH-SEC 2007 se muestran en la tabla 3.4.
Cabe destacar, como nuevas incorporaciones, el papel de la presin de pulso
en ancianos, la importancia de presentar glucemia basal alterada, el test de
sobrecarga oral de glucosa alterado, la presencia de albuminuria como signo
de afectacin orgnica. Entre las lesiones de rganos diana se han incluido en
esta Gua 2007, la velocidad de la onda de pulso > 12 m/seg (cartida-femoral),
28
el ndice tobillo/brazo < 0,9 y el filtrado glomerular (FG) estimado < 60

ml/min/1,73m2 o aclaracin de creatinina <60 ml/min. Las condiciones clnicas
asociadas se han presentado en la tabla 3.1, destacando el papel de la
proteinuria como enfermedad renal (condicin clnica asociada).
Como se puede observar en la tabla 3.3, los pacientes con CCA tienen un
riesgo cardiovascular muy alto a partir de cifras de presin arterial de 130
mmHg de sistlica y/o 85 mmHg de diastlica. Los pacientes con valores de
presin arterial ms bajos (120-129 mmHg de sistlica y/o 80-84 mmHg de
diastlica) y CCA tienen un riesgo aadido alto. Por consiguiente, en los
individuos que presentan CCA se debe intentar alcanzar y mantener valores de
presin arterial por debajo de 120/80 mmHg, para ello se recomienda
tratamiento con frmacos antihipertensivos; en muchos casos se va a precisar
el uso de combinaciones de hipotensores.
29
Tabla 3.4
Factores que influyen en el pronstico segn la Gua de la Sociedad
Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC),
2007
FRCV para la estratificacin del
riesgo
AOD
Niveles de PAS y PAD.

Presin del pulso (ancianos).
Edad (H > 55 aos, M > 65 aos).
Tabaco.
Dislipidemia: colesterol total > 190 mg/dl
o c-LDL > 115 mg/dl o c-HDL en H < 40 ,
M < 46 mg/dl o TGC > 150 mg/dl.
Glucemia basal alterada (100-125
mg/dl).
TTOG alterado.
Historia de ECV prematura en familiar
de 1.er grado: H < 55 aos, M < 65 aos
Obesidad abdominal (permetro
abdominal):
H 102 cm
M 88 cm
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o

ecocardiograma).
Evidencia ultrasnica de espesamiento de la pared
arterial (espesor ntima-media de la cartida 0,9 mm) o
de placa aterosclertica vascular.
Velocidad onda pulso > 12 m/seg (cartida-femoral)
ndice tobillo/brazo < 0,9.
Ligero incremento de la creatinina srica (H: 1,3-1,5
mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl).
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albmina-creatinina:
H : 22, M 31 mg/g).
FG estimado < 60 ml/min/1,73m2 o Aclar Creat <60
ml/min.
Diabetes mellitus
CCA
Glucosa plasmtica basal 126 mg/dl

(7,0 mmol/l)
Glucosa plasmtica postprandial 198
mg/dl (11,0 mmol/l)
Ictus isqumico
Hemorragia cerebral
Ataque isqumico transitorio
Enfermedad cardaca
Angina
Revascularizacin coronaria >
Insuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad renal
Nefropata diabtica
Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl)
Proteinuria (> 300 mg/24 h)
Enfermedad vascular perifrica
Retinopata avanzada
Hemorragias o exudados
Edema de papila
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; CCA: Condiciones clnicas asociadas; AOD:

afectacin de rganos diana; V: varones; M: mujeres; CT: colesterol total; c-LDL: colesterol
LDL; c-HDLc colesterol HDL; IMVI: ndice de masa ventricular izquierda; IMT: grosor ntima-
Modelo SCORE (11, 12). La tabla de riesgo basada en el estudio SCORE

deriva de una gran base de datos de estudios prospectivos europeos, y predice
30
cualquier tipo de evento aterosclertico mortal (eventos cardiovasculares

mortales a lo largo de 10 aos). En el modelo SCORE se incluyen los
siguientes factores de riesgo: sexo, edad, tabaco, presin arterial sistlica; y
uno de los dos siguientes: colesterol total o la razn colesterol total/colesterol
HDL. Dado que estas tablas predicen eventos mortales, es decir, riesgo
cardiovascular fatal, el umbral de alto riesgo se establece en 5%, en lugar del
20% usado anteriormente en tablas que calculaban eventos coronarios. El
SCORE permite elaborar tablas de riesgo especficas para cada pas cuando
se dispone de datos de mortalidad fiables, y como se comentaba anteriormente
en este captulo, han sido adoptadas por el Comit Espaol Interdisciplinario
para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC). Las tablas de bajo riesgo se deben
utilizar en Blgica, Francia, Grecia, Italia, Luxemburgo, Espaa, Suiza y
Portugal; las tablas de alto riesgo deben utilizarse en el resto de pases de
Europa. Para estimar el riesgo de muerte cardiovascular que tiene una persona
a lo largo de 10 aos, se debe buscar en la parte de la tabla que corresponde a
su sexo, edad y hbito tabquico. A continuacin, se localiza la celda de la
tabla ms prxima a la presin arterial sistlica (mmHg) de la persona y su
colesterol total (mmol/l o mg/dl), ver tabla 3.5.
31
Tabla 3.5
Proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tablas para
pases europeos de bajo riesgo
Conclusiones
Los pacientes que presentan CCA (enfermedad cardiovascular

establecida) tienen un riesgo cardiovascular alto. La recomendacin
general de prcticamente todas las guas clnicas es la de alcanzar cifras
de presin arterial inferiores a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes,
ECV o con nefropata. Cifras inferiores a 125/75 mmHg podran tener un
efecto beneficioso adicional en aquellos pacientes con proteinuria
superior a 1 g/da.
Los dems pacientes deben ser estratificados, segn sus cifras de
presin arterial y FRCV, descartando la presencia de lesiones de rgano
diana, tratadas en otro captulo de esta publicacin. En los casos en los
que el hipertenso no presente an este tipo de lesiones, las tablas de
riesgo pueden orientar al mdico de familia en el tratamiento de los
mismos, aportando una aproximacin al riesgo cardiovascular de estos
pacientes.
Respecto a qu tabla elegir, en primer lugar mencionar las
caractersticas o condiciones que debera cumplir una tabla ideal: que
32
sea fcil de aplicar, que este basada en una poblacin espaola o

similar a la nuestra, que valore el riesgo cardiovascular y no solo el
coronario, y a su vez que maneje el mximo nmero de variables de
inters clnico, teniendo en cuenta adems la diabetes, realizando una
autntica evaluacin integral del paciente, no estando solo enfocadas al
paciente hipertenso. El mtodo que cumple con la mayora de las
caractersticas arriba mencionadas es el SCORE, aceptado como
mtodo de referencia de cuantificacin de riesgo cardiovascular por el
Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular
(CEIPC).
3. Bibliografa
33
1.
http://www.sepeap.es/Hemeroteca/EDUKINA/Artikulu/VOL101/M1010205.pdf
(Pose A. Qu significa factor de riesgo cardiovascular? Med Clin (Barc) 1993;
101: 58-9).
2. http://www.annals.org/cgi/content/abstract/130/6/461 (Levey AS, Bosch
JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to
estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction
equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med
1999; 130: 461-70).
3.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubm
ed&list_uids=7922240&dopt=Citation (Ruilope LM, Rodicio JL. Clinical
relevance of proteinuria and microalbuminuria. Curr Opin Nephrol Hypertens
1993; 2: 962-7).
4. Minematsu K, Omae T. Detection of damage to the brain. En: Zanchetti A,
Hansson L, Rodicio JL (eds.): Hypertension. London: McGraw Hill International;
2001, pp. 63-71.
5. Blood Pressure Lowering Trialists (BPLT). Effects of different blood pressurelowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectivelydesigned overviews of randomized trials. Lancet 2003; 362: 1527-35.
6. 2003 European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology
guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:
1011-53.
7. www.samfyc.es/modules/guia2003/pdf/Guia2003AP.pdf
Sociedad Europea de Hipertensin y Cardiologa).
(Gua de
la
8. Carrasco E. Hipertensin Arterial y Arteriopata Perifrica. En: Grupo de

trabajo de Hipertensin Arterial de la Sociedad Espaola de Medicina Rural y
Generalista. Evidencias en el manejo teraputico de la Hipertensin Arterial.
Madrid: Univadis; 2004.p.93-102.
Hypertens 2007; 25: 1105-87.
10. www.infodoctor.org/rafabravo/who.pdf (Gua de la OMS).
11. www.seh-lelha.org/ (pgina de la Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga
Espaola para la Lucha contra la hipertensin arterial).
http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1135-57272004000400002&script=sci_arttext
12.
(Adaptacin Espaola de la Gua Europea de Prevencin Cardiovascular).
34
13.
www.seh-lelha.org/pdf/guia05_3.pdf
cardiovascular, tabla del estudio SCORE).
(Estratificacin
del
riesgo
35
Captulo 4:
Inters actual de la automedida de presin arterial
(AMPA) y de la monitorizacin ambulatoria de la
presin arterial (MAPA) en la estratificacin del riesgo
CV
Autor:
Dr. Juan Antonio Divison
Atencin Primaria. Grupo GEVA. Albacete
ndice
1. Inconvenientes de las medidas clnicas de presin arterial
2. Medidas domiciliarias de la presin arterial
3. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial
4. Bibliografa
Objetivos
El objetivo de este tema es conocer las posibles utilidades actuales de la
automedida domiciliaria de la presin arterial y de su monitorizacin
ambulatoria para el diagnstico y evaluacin correctos del paciente hipertenso
y para clasificar al paciente en funcin de su riesgo cardiovascular. Con ello, el
mdico estar ms capacitado para tomar decisiones respecto a estos
pacientes.
1. Inconvenientes de las medidas clnicas de presin arterial
A nivel poblacional las medidas de presin arterial (PA) en la clnica han puesto
de manifiesto la relacin lineal y continua de la PA con la morbimortalidad
cardiovascular; sin embargo, a nivel individual, aun asumiendo que la medida
de la PA se realiza en condiciones estandarizadas, su valor es limitado:
representa un valor de PA aislado, en una situacin determinada que no es la
habitual del paciente, no aporta informacin de la variabilidad de la PA y, por
tanto, dicha medida es poco representativa de la PA que soporta el individuo a
lo largo de las 24 horas del da.
Por otra parte, con esta tcnica de medicin no se evita la reaccin de alerta de
la consulta, por lo que no es capaz de diagnosticar la hipertensin clnica
aislada o de bata blanca (HBB) y tampoco permite identificar a los pacientes
con HTA de BB inversa (normotensin de BB) o HTA enmascarada. Segn
estudios, la prevalencia de HBB oscila entre el 15-30% y la de HTA
enmascarada entre un 4-20%.
Consecuencia de todo lo mencionado es que este mtodo diagnstico clasifica
mal a los hipertensos, lo que sugiere que en un individuo concreto su valor
predictivo es limitado.
En cuanto a la informacin que se obtiene con las presiones clnicas del grado
de control de hipertensos tratados esta tambin es limitada como consecuencia
del proceso de variabilidad de la PA y por estar basada en una toma de PA
aislada en un momento del da determinado; por ello, tampoco es el mtodo
ideal para la evaluacin de los pacientes que siguen tratamiento farmacolgico.
No podemos discriminar con esta tcnica a los pacientes pseudorrefractarios
(mal controlados en la consulta y que no confirman el mal control fuera de la
clnica), ni caracterizar la respuesta al tratamiento durante las 24 horas del da.
37
Dicha respuesta al tratamiento se puede subestimar por el efecto bata blanca,

pero tambin se puede sobrestimar si la medida de la PA se hace cerca del
efecto pico del medicamento y, adems, en ningn caso nos aporta informacin
del efecto residual del frmaco (al final del intervalo de dosificacin), a no ser
que hagamos venir al paciente a primera hora de la maana sin haber tomado
la medicacin (aspecto interesante, ya que a primeras horas de la maana se
da la mayor incidencia de eventos cardiovasculares).
Tabla 4.1
Limitaciones de la medida de la PA en la clnica
No evita sesgos del observador ni del equipo de medida
No informa de la variabilidad de la PA
No evita la reaccin de alerta de la consulta:
- No diagnostica la HTA clnica aislada
- No identifica a los hipertensos pseudorrefractarios
No diagnostica la HTA enmascarada
As pues, la medida de la PA en la clnica a nivel individual presenta

limitaciones importantes (Tabla 4.1) y no siempre clasifica bien a los
hipertensos, ni identifica a los pacientes de ms riesgo, motivo por el cual,
como ya reconoce la Sociedad Europea de Hipertensin (1), hay que utilizar
mtodos alternativos, como son la automedida de la PA (AMPA) y la
monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) para identificar a los pacientes de
ms riesgo.
2. Medidas domiciliarias de la presin arterial
La AMPA realizada con un aparato electrnico validado y calibrado evita el
sesgo del observador al hacer la medicin; adems, al permitir hacer
determinaciones repetidas y promediar un nmero determinado de ellas,
aumenta su precisin, por lo que su exactitud y reproducibilidad son superiores
a las de las PA medidas en la clnica.
Esta tcnica de medicin de la presin arterial es capaz de darnos informacin
complementaria del proceso de variabilidad, ya que permite hacer tomas en
momentos y en ambientes diferentes y, por tanto, los valores medios obtenidos
son ms representativos que los valores de presin arterial de un individuo a lo
largo del da. Tambin son muy reproducibles, lo que permite clasificar mejor a
los sujetos segn sus valores de PA.
Dada la mayor exactitud diagnstica con respecto a las PA clnicas,
probablemente sea de inters su utilizacin de forma rutinaria en las consultas
38
de atencin primaria para confirmar el diagnstico de hipertensin mantenida,

sobre todo en los casos de incertidumbre diagnstica.
Por otra parte, las automedidas domiciliarias tambin nos identifican a los
pacientes con hipertensin clnica aislada (PA clnica > 140/90 mmHg y PA
domiciliaria < 135/85 mmHg) y a los pacientes (normotensos o hipertensos) con
fenmeno de bata blanca (diferencias > 20/10 mmHg). Diferentes estudios (35), al compararla con la MAPA, han evidenciado una buena especificidad y un
valor predictivo negativo alto, pero una menor sensibilidad y un menor valor
predictivo positivo, por ello algunos autores recomiendan todava el uso de la
monitorizacin ambulatoria en casos de incertidumbre diagnstica. Hoy da, las
sociedades cientficas recomiendan el uso de la AMPA domiciliaria como test
de cribado de la HBB; si es positivo (> 135/85 mmHg) sugieren control
domiciliario de la PA y si este es negativo (PA domiciliaria < 135/85 mmHg)
sugieren, sobre todo en casos de duda (AMPA: 125-135/76-85 mmHg),
confirmar el diagnstico de HTA de BB con la MAPA (algoritmo de Pickering.
Figura 4.3) Dada su elevada especificidad y escaso coste s parece muy
indicada en el seguimiento de los pacientes diagnosticados como hipertensos
de bata blanca.
La HTA enmascarada (PA clnica < 140/90 mmHg y PA domiciliaria > 135/85
mmHg), fenmeno poco conocido y estudiado y cuyo riesgo parece ser
superior incluso al de los hipertensos (6), tambin puede ser diagnosticada con
la AMPA domiciliaria.
En funcin de los valores de la PA en la clnica (PAC) y de los valores de la
AMPA, los pacientes pueden ser clasificados como: verdaderos hipertensos
(HTA mantenida), HTA clnica aislada, HTA enmascarada y verdaderos
normotensos (normotensin) (Tabla 4.2).
Tabla 4.2
Clasificacin de la HTA segn PAC y AMPA
PA clnica \ AMPA
140/90 mmH
< 140/90 mmHg
135/85 mmHg
HTA mantenida
HTA enmascarada
< 135/85 mmHg
HTA clnica aislada
Normotensin
Todo lo mencionado puede estar relacionado con el mayor valor

pronstico de la AMPA con respecto a la PAC. Diferentes estudios han
observado una mejor correlacin de la AMPA con la afectacin de rganos
diana (hipertrofia del ventrculo izquierdo, grosor de la ntima media, etc.) 7-13
y un valor predictivo superior en cuanto a riesgo de enfermedad cardiovascular
14, 6.
39
En el estudio de Ohasama (7) se puso de manifiesto una asociacin

significativa de la PA sistlica (PAS) automedida con la morbimortalidad CV, no
ocurriendo lo mismo con la PA diastlica (PAD), y esta asociacin no se
observ con las medidas clnicas de la PA; por cada aumento de 10 mmHg de
la PA sistlica (PAS) clnica se observ un aumento del 8% de riesgo de
enfermedad CV y para ese mismo aumento de PAS domiciliaria el aumento del
riesgo fue del 19%. En el estudio SHEAF (6) observaron con la AMPA
domiciliaria que por cada 10 mmHg de incremento de la PAS automedida el
riesgo de enfermedad CV aumentaba un 17,2% y por cada 5 mmHg de
incremento de la PAD automedida el riesgo aumentaba un 11,7%. En el mismo
estudio, con el mismo incremento de la PA clnica no se observ un incremento
significativo del riesgo CV. Los autores de ambos estudios hacen referencia al
mayor valor predictivo de la AMPA con respecto a la PAC y sugieren que la
AMPA debera ser recomendada de forma rutinaria en el seguimiento de los
pacientes hipertensos.
En cuanto a la evaluacin de los pacientes hipertensos en tratamiento, las
medidas domiciliarias dan informacin ms completa que las presiones
clnicas, informan del grado de control en el domicilio y en momentos diferentes
permitiendo caracterizar mejor la respuesta al tratamiento en distintos
momentos del da. Permiten identificar a los pacientes pseudorrefractarios,
evitando sobretratamientos innecesarios, y nos dan informacin del efecto
residual del frmaco, lo que permite valorar el verdadero grado de control al
detectar pacientes no controlados en las primeras horas de la maana.
Son escasos los estudios que evalan el grado de control con AMPA. Aylett et
al. (15) en un estudio realizado en 660 pacientes encontraron una prevalencia
de HTA clnica aislada del 27% y de 258 hipertensos mal controlados un 17%
tenan presiones domiciliarias normales (a un 24% de ellos se les redujo o
retir el tratamiento). Datos del PAMELA (16) indican un peor control con
medidas clnicas de PA (29,9% para la PAS y un 41,5% para la PAD) que con
AMPA (38,3% y 54,6%) o con MAPA (50,8% y 64,9%). Lou Arnal et al. (17)
describen que, a pesar del aparente mal control en la consulta, al evaluar
durante un ao a los pacientes con AMPA el tratamiento antihipertensivo no se
modific en el 57,7% de los pacientes y se redujo en el 33,3% de ellos.
Las posibles utilidades de las medidas domiciliarias podran ser las que quedan
resumidas en la Tabla 4.3.
40
Tabla 4.3
Indicaciones de las automedidas domiciliarias
En el diagnstico de la hipertensin
- Confirmar diagnstico de la HTA mantenida
- Diagnstico de la HTA de bata blanca
- Diagnostico de HTA enmascarada
En la evaluacin del tratamiento
- Confirmar el mal control de la HTA
- Diagnstico de hipertensin pseudorrefractaria
- Valorar el efecto residual del tratamiento
- Diagnstico de hipotensiones con el tratamiento
3. Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial

Hoy da, podramos considerar a la MAPA como el mtodo de referencia
(estndar oro) para el diagnstico y evaluacin correctos de los pacientes
hipertensos. Esta tcnica de medida de la PA, al promediar un nmero elevado
de medidas, es reproducible y representativa de los valores de PA de un
individuo durante las 24 horas del da. Por otra parte, diferentes estudios han
observado que los valores de la MAPA se correlacionan mejor que la PA clnica
con la lesin de rganos diana y con la morbimortalidad CV, por lo que su valor
pronstico es ms elevado.
Una limitacin de la MAPA es el coste econmico que supone, lo que hace
difcil la generalizacin de su uso en la prctica clnica diaria.
Con la MAPA es posible diagnosticar la HTA clnica aislada y la HTA
enmascarada clasificando a los pacientes de forma similar a la AMPA (Tabla
4.2) y, adems, al hacer medidas de PA durante la noche, permite identificar a
pacientes que no descienden su PA durante el sueo (no dipper), que son
pacientes con ms riesgo. En el estudio PIUMA (18) se observ que el riesgo
de episodios CV fatales o no fatales era de 0,47 para los normotensos, 0,49
para los hipertensos de BB, 1,70 para los hipertensos dipper (descienden su
PA por la noche) y de 4,99 para los hipertensos no dipper. En este estudio los
autores sugieren que es posible estratificar el riesgo de los hipertensos
esenciales con la MAPA independiente de la PA clnica.
En funcin de la reduccin porcentual de la PA durante el sueo con respecto
al perodo de vigilia se puede clasificar a los hipertensos en dipper, no dipper,
riser y dipper extremo (Tabla 4.4).
41
Tabla 4.4
Clasificacin de los hipertensos en funcin de la reduccin de PA durante
el sueo
Patrn
Descenso normal (dipper)

Descenso insuficiente (no dipper)
Elevacin (riser)
Descenso extremo (dipper extremo)
Diferencia porcentual
de la PA noche/da
10-20%
0-10%
> 0%
> 20%
En algunos estudios, como el de Kario et al. (19), se ha podido observar que

los pacientes dipper extremo tienen un peor pronstico que los dipper.
Por tanto, la MAPA es capaz de estratificar riesgo ms all de la PA clnica
diferenciando a pacientes con HTA de BB, HTA enmascarada y a pacientes
dipper o no dipper; en definitiva, es capaz de identificar a aquellos pacientes
con ms o menos riesgo de tener un episodio cardiovascular en el futuro. En
las figuras 4.1 y 4.2 se pueden observar los diferentes riesgos segn la
clasificacin de los pacientes con MAPA.
42
Figura 4.1
Valor pronstico segn los diferentes tipos de HTA
Figura 4.2
Valor pronstico segn el descenso nocturno de la PA
Otra de las utilidades de la MAPA es la valoracin de HTA resistente, definida
como un aumento persistente de la PA clnica (> 140/90 mmHg) a pesar del
uso de tres o ms clases de frmacos antihipertensivos. Diferentes estudios
han observado que entre un 24-78% de los pacientes (segn diferentes
criterios de normalidad de la MAPA utilizados) con HTA resistente
experimentan la conocida reaccin de alerta de la consulta (fenmeno de bata
blanca) por lo que la MAPA parece poco menos que obligada para confirmar el
diagnstico en estos pacientes. En este caso se podra tambin utilizar la
AMPA como test de cribado y si la PA domiciliaria es elevada no se necesitara
la MAPA, pero si la PA domiciliaria es normal (125-135/76-85 mmHg) habra
que confirmar el diagnstico de HTA resistente con la MAPA.
En la Figura 4.3 se puede observar la propuesta de Pickering TG et al. (20)
para la utilizacin de AMPA y/o MAPA en el diagnstico de la HTA.
43
AMPA y MAPA en la evaluacin del paciente

hipertenso
PA clnica
HTA severa
LOD
<140/90
Seguimiento anual
>140/90
<125/76
AMPA
>135/85
HTA
125-135
76-85
>130/80
<130/80
MAPA
Pickering TG et al. AHA/ASH and PCNA. Hypertension 2008; 52: 1-9
Figura 4.3
Utilizacin de la AMPA y/o MAPA en el diagnstico de la HTA
Dos aspectos importantes, tanto de la AMPA como de la MAPA, son los valores
que van a definir la HTA con cada mtodo de medida y los aparatos
electrnicos a utilizar.
En la Tabla 4.5 se especifican los valores de normalidad actualmente
aceptados para la AMPA y la MAPA.
Tabla 4.5
Valores de normalidad con MAPA y AMPA
Lmites de normalidad
PAS (mmHg)
PAD (mmHg)
- Actividad
- Sueo
- 24 horas
< 135-130
< 120
< 130
< 85
< 70
< 80
AMPA
< 135-130
< 85
MAPA
44
En cuanto a los aparatos a utilizar se recomienda que sean validados y que

estn calibrados. En la web de la Sociedad Britnica de Hipertensin se
pueden consultar los aparatos que estn validados (www.bhsoc.org/bpmonitors/automatic)
as
como
en
www.dableducational.com.
Para ms informacin, en la web de la Sociedad Espaola de HTA (www.sehlelha.org) se puede acceder a las diferentes guas de hipertensin de la
Sociedad Espaola, Europea y Americana que especifican las
recomendaciones actuales de uso de AMPA y MAPA.
45
4. Bibliografa
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patients advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers.
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to action on use reimbursement for home blood pressure monitoring: Executive
summary. Hypertension 2008; 52: 1-9
48
Captulo 5:
Eficacia del tratamiento de la HTA en el riesgo
cardiovascular
Autor:
Dr. Vivencio Barrios Alonso
ndice
1. Introduccin
2. Clasificacin de la HTA
3. Impacto del tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular
4. Objetivos teraputicos
5. Eleccin del tratamiento
6. Bibliografa
Objetivos
En este tema se revisa la importancia de la aproximacin global del paciente
hipertenso como medio para disminuir el riesgo cardiovascular total.
1. Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo. Su
presencia aumenta la morbimortalidad cardiovascular, incluso con pequeas
elevaciones por encima de la presin arterial (PA) ptima (1-3). Ya en 1990,
MacMahon et al. demostraron que la reduccin en las cifras de PA disminua el
riesgo de presentar un evento cardiovascular (4). Aunque el control de la PA es
un objetivo bsico, las guas de prctica clnica establecen que el tratamiento
de los pacientes hipertensos debe adems disminuir el riesgo cardiovascular
global mediante un abordaje multifactorial de los diferentes factores de riesgo
en su conjunto (1, 3, 5, 6). Esto adquiere especial relevancia en nuestro medio,
dado que la mayora de los pacientes hipertensos que acuden diariamente a
consulta son de riesgo elevado, y no solo en atencin especializada (7), sino
incluso en atencin primaria (8-10). Se ha demostrado que son precisamente
los hipertensos de alto riesgo los que ms se favorecen de un control adecuado
de PA y los que habitualmente estn peor controlados (11).
2. Clasificacin de la HTA
En la tabla 5.1 se muestra la clasificacin de la HTA segn las ltimas guas
europeas (1). Como se puede observar, se establecen 3 grados de HTA segn
los niveles de PA. Adems clasifican como una categora independiente la HTA
sistlica aislada. Esto es importante porque la HTA sistlica aislada es la forma
ms comn de HTA en el anciano y constituye un factor de riesgo
49
independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (12, 13). Las

guas europeas establecen la categora de presin normal alta (PA sistlica
130-139 mmHg y diastlica 85-89 mmHg) previa al diagnstico de HTA, que
tendra su posible equivalente con la categora de prehipertensin del JNC-7
(PA sistlica 120-139 mmHg y diastlica 80-89 mmHg). La trascendencia de
ambas es que se han asociado con un aumento en la morbimortalidad
cardiovascular. Adems, al igual que ocurre con la HTA, se asocian a una
mayor prevalencia de otros factores de riesgo (14).
Tabla 5.1.
Clasificacin hipertensin arterial segn las guas europeas (1)
Niveles de PA
PAS (mmHG)
MAD (mmHG)
ptima
< 120
< 80
Normal
120-129
80-84
Normal elevada
130-139
85-89
HTA grado 1 (leve)
140-159
90-99
HTA grado 2 (moderada)
160-179
100-109
HTA grado 3 (grave)
180
110
HTA sistlica aislada
140
< 90
PA: Presin arterial; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica, HTA:
hipertensin arterial
Como se coment anteriormente, adems de valorar al paciente hipertenso

desde sus cifras de PA, hay que tener en cuenta la coexistencia de otros
factores de riesgo, lesiones de rgano diana y enfermedades clnicas
asociadas, ya que su presencia aumenta de manera significativa el riesgo
cardiovascular, y cuanto mayor sea el riesgo, ms enrgico e intensivo debe
ser el tratamiento (Tabla 5.2). En las tablas 5.3 y 5.4 se indican cules son los
factores de riesgo, lesin de rgano diana y enfermedades clnicas asociadas,
as como sus definiciones.
50
Tabla 5.2
Clasificacin para la estratificacin del riesgo cardiovascular total
(adaptado de las guas europeas de HTA) (1)
Otros factores de
riesgo y
antecedentes de
enfermedad
Normal
PAS 120-129
o
PAD 80-84
mmHg
Normalelevada PAS
130-139 o
PAD
85-89 mmHg
Grado 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99
mmHg
Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109
mmHG
Grado 3
PAS 180
o
PAD 110
mmHg
Sin otros factores de

riesgo
Riesgo de
referencia
Riesgo de
referencia
Riesgo
aadido bajo
Riesgo
aadido
moderado
Riesgo
aadido alto
Uno o dos factores

de riesgo
Riesgo
aadido bajo
Riesgo
aadido bajo
Riesgo
aadido
moderado
Riesgo
aadido
moderado
Riesgo
aadido
elevado
Tres o ms factores
de riesgo o SM o
LOD o diabetes
Riesgo
aadido
moderado
Riesgo
aadido alto
Riesgo
aadido alto
Riesgo
aadido alto
Riesgo
aadido
elevado
Enfermedad clnica
asociada
Riesgo
aadido alto
Riesgo
aadido
elevado
Riesgo
aadido
elevado
Riesgo
aadido
elevado
Riesgo
aadido
elevado
SM: sndrome metablico; LOD: lesin de rgano diana; FRCV: factor de riesgo
cardiovascular; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica
Tabla 5.3
Definicin factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus y sndrome
metablico (adaptado de las guas europeas de HTA) (1)
Factores de riesgo cardiovascular
Valores de presin arterial sistlica y diastlica
Valores de presin de pulso (en ancianos)
Edad: V > 55 aos, M > 65 aos
Tabaquismo
Dislipemia:
- CT > 190 mg/dl
- LDL-c > 115 mg/dl
- HDL-c V < 40 mg/dl, M < 46 mg/dl
- TG > 150 mg/dl
Glucosa plasmtica en ayunas (102-125
mg/dl)
Prueba de tolerancia a la glucosa alterada
Historia familiar de ECV precoz (varn antes
de 55 aos, mujer antes de 65 aos)
Obesidad abdominal (permetro abdominal V
> 102 cm, M > 88 cm)
Diabetes mellitus
Glucosa plasmtica basal 126 mg/dl
Glucosa plasmtica postprandial > 198
mg/dl
Sndrome metablico
3 o ms de los siguientes criterios (segn
las definiciones anteriores):
Obesidad abdominal
Hipertrigliceridemia
Colesterol-HDL disminuido
Glucosa en ayunas alterada
Presin arterial 130/85 mm/Hg
ECV: enfermedad cardiovascular; V: varn; M: mujer; CT: colesterol total; c-LDL:

colesterol LDL; c-HDL: colesterol HDL; TG: triglicridos.
51
Tabla 5.4
Definicin lesin de rgano diana y enfermedad cardiovascular y renal
establecida (adaptado de las guas europeas de HTA) (1)
Lesin de rgano diana

Hipertrofia ventricular izquierda
- ECG (Sokolow Lyons > 38 mm,
Cornell > 2440 mm x ms)
- Ecocardiograma (IMVI: V 125, M
110 g/m2 )
Demostracin ecogrfica de
engrosamiento de la pared arterial (IMT
carotdeo 0.9 mm) o placas de
aterosclerosis
Velocidad onda de pulso carotdeofemoral > 12 m/s
ndice tobillo/brazo < 0.9
Elevacin ligera de la creatinina
(Varn 1.3-1.5, Mujer 1.2-1.4 mg/dl)
Disminucin del filtrado glomerular
estimado (<60 ml/min/1.73 m2)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h;
ndice albmina/creatinina: Varn 22,
Mujer 31 mg/g)
Enfermedad cardiovascular o renal establecida
Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico,

hemorragia cerebral, ataque isqumico transitorio
Cardiopata: infarto de miocardio, angina,
revascularizacin coronaria, insuficiencia cardaca
congestiva
Nefropata: nefropata diabtica, proteinuria (> 300
mg/24 h) o insuficiencia renal (creatinina Varn > 1.5,
Mujer > 1.4 mg/dl)
Arteriopata perifrica
Retinopata avanzada: hemorragias, exudados,
edema de papila
ECG: electrocardiograma; IMVI: ndice de masa ventricular izquierda; IMT: grosor ntimamedia
3. Impacto del tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular

La deteccin de lesin preclnica o enfermedad clnica asociada exige un
tratamiento global y ms intensivo en el hipertenso de alto riesgo
cardiovascular. La evidencia existente confirma cmo la eleccin y la intensidad
del tratamiento pueden conferir una proteccin adicional en los pacientes con
lesin de rgano diana.
En la figura 5.1 los resultados del metaanalisis de Verdecchia muestran como
la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se acompaa de una
disminucin por 4 en la incidencia de eventos cardiovasculares. De hecho, el
riesgo en los pacientes que han regresado se aproxima al de aquellos que
nunca tuvieron HVI (15).
52
Figura 5.1
Efecto de la regresin de la hipertrofia ventricular izquierda sobre la
incidencia de eventos cardiovasculares (15)
Y en este sentido, los resultados procedentes del estudio LIFE (Tabla 5)
demuestran como la mayor regresin de la HVI electrocardiogrfica se
acompaa de una menor incidencia de eventos cardiovasculares, en especial
del accidente cerebral isqumico (16)
Tabla 5.3
Resultados del estudio LIFE (16)
Losartn (n =
4.605)
Atenolol (n =
4.588)
Criterio principal
combinado**
508
Mortalidad CV
Ajustado*
No ajustado
RRR (%)
RRR (%)
588
13
0,021
-15
0,009
204
234
-11
0,206
-13
0,136
Accidente vascular
cerebral
232
309
-25
0,001
-26
0,0006
198
188
+7
0,491
+5
0,628
Mortalidad global
383
431
-10
0,128
-12
0,007
Diabetes mellitus
(nuevos casos)***
241
319
-25
0,001
-25
0,001
Segn el grado de HVI y puntuacin del riesgo de Framingham en la asignacin

aleatoria. **Mortalidad cardiovascular (CV), accidente cerebralvascular e infarto de
miocardio; pacientes con un primer episodio principal. ***En pacientes sin diabetes en el
momento de la asignacin aleatoria (losartn n = 4.019; atenolol, n = 3.979). RRR:
Reduccin del riesgo relativo losartn frente a etenolol.
53
En cuanto a la proteccin renal, en la figura 5.2 se muestra cmo cuanto mejor

es el control de la PA sistlica, menor es el deterioro de la funcin renal medido
por el filtrado glomerular (17).
Figura 5.2
Relacin entre el control de presin arterial y el deterioro de la funcin
renal (17)
Los datos del estudio Hipertension Optimal Treatment (HOT) fueron los
primeros que pusieron de manifiesto los beneficios de una reduccin adicional
de la PA en la poblacin diabtica. Dado el alto riesgo que confiere la diabetes
mellitus, la eleccin del tratamiento adecuado puede conferir una proteccin
adicional en la incidencia de nuevos casos de diabetes, y por tanto reducir el
riesgo cardiovascular. En la tabla 5.6 se resumen los estudios ms relevantes y
los frmacos implicados en la prevencin de nuevos casos de diabetes
mellitus.
54
Tabla 5.6
Resumen de los principales ensayos clnicos sobre la prevencin de
nuevos casos de diabetes (18)
Acrnimo
Frmacos
RRR nuevos
casos DM (%)
CAPPP
IECA vs Convencional
-14
STOP-2
IECA vs Convencional
-4 (NS)
ALLHAT
IECA vs Diurtico
-40/ *30
HOPE
IECA vs Placebo
-34
ANBP 2
IECA vs Diurtico
-33
STOP-2
BCC vs Convencional
-2 (NS)
INSIGHT
BCC vs Diurtico
-23
ALLHAT
BCC vs Diurtico
-25/ *16
INVEST
BCC vs
Betabloqueante
-16
NORDIL
BCC vs Convencional
-13
LIFE
ARA vs
Betabloqueante
-25
SCOPE
ARA vs Convencional
-20
CHARM*
ARA vs Placebo
-22
ALPINE
ARA vs Diurtico
-87
VALUE
ARA vs BCC
-23
4. Objetivos Terapeticos
En cuanto a los objetivos de tratamiento, las guas de HTA coinciden en
sealar que el lmite de PA en la poblacin general debe ser < 140/90 mmHg.
Es evidente que en aquellos pacientes con un riesgo cardiovascular mayor, ese
lmite debe ser ms estricto (1-3, 5, 6). As, en las guas europeas de 2007 (1)
se establece un objetivo < 130/80 mmHg, adems de en la diabetes, en
55
pacientes de riesgo alto o muy alto, como aquellos que tienen alguna condicin
clnica asociada (ictus, infarto de miocardio, insuficiencia renal, proteinuria).
Las guas europeas establecen claramente qu actitud teraputica se debe
tener en cuenta segn las cifras de PA y el nivel de riesgo cardiovascular
(Tabla 5.7). Como se puede observar, cuanto ms elevados sean los valores
de PA y/o el nivel de riesgo vascular, el planteamiento teraputico es ms
agresivo, iniciando el tratamiento farmacolgico ms precozmente y con un
seguimiento ms estrecho (1).
Tabla 5.7
Actitud teraputica en el paciente hipertenso segn las guas europeas de
hipertensin arterial (1)
Otros
factores de
riesgo y
antecedes
de
enfermedad
Sin otros
factores de
riesgo
Normal
PAS 120-129
o
PAD 80-84
mmHg
No
intervencin
sobre PA
Normal
elevada
Grado 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99
mmHg
Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109
mmHg
Grado 3
PAS 180 o
PAD 110
mmHg
No
intervencin
sobre PA
Cambio en
estilo de vida
durante varios
meses y si no
control PA,
farmacoterapia
Cambio en
estilo de vida
durante varios
meses y si no
control PA,
farmacoterapia
Cambio de
estilo de vida y
farmacoterapia
inmediata
Cambio en
estilo de vida
durante varios
meses y si no
control PA,
farmacoterapia
Cambio en
estilo de vida
durante varios
meses y si no
control PA,
farmacoterapia
Cambio de
estilo de vida y
farmacoterapia
inmediata
Cambio en
estilo de vida y
farmacoterapia
Cambio de
estilo de vida y
farmacoterapia
Cambio de
estilo de vida y
farmacoterapia
inmediata
Cambio en
estilo de vida y
farmacoterapia
inmediata
Cambio en
estilo de vida y
farmacoterapia
inmediata
Cambio en
estilo de vida y
farmacoterapia
inmediata
PAS 130-139
o PAD 85-89
mmHg
Uno o dos
factores de
riesgo
Cambio en
estilo de vida
Cambio en
estilo de vida
Tres o ms
factores de
riesgo o SM
o LOD o
diabetes
Cambio en
estilo de vida
Cambio en
estilo de vida y
considerar
farmacoterapia
Diabetes
Cambio en
estilo de vida
Cambio en
estilo de vida y
farmacoterapia
Enfermedad
clnica
asociada
Cambio en
estilo de vida y
farmacoterapia
inmediata
Cambio en
estilo de vida y
farmacoterapia
inmediata
LOD: lesin de rgano diana; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; SM: sndrome
metablico; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica
56
5. Eleccin del tratamiento

Una vez que hemos decidido que hay que iniciar el tratamiento con frmacos
en el paciente con HTA, la siguiente pregunta debe ser cul es la mejor opcin
teraputica. Aunque el aspecto ms importante en el hipertenso debe ser la
reduccin de PA, y en este sentido, todas las familias de antihipertensivos han
demostrado reducciones significativas de la PA, existen determinadas
circunstancias que hacen que se haya que escoger un frmaco mejor que otro.
En la tabla 5.8 se resumen las indicaciones preferenciales de los diferentes
grupos farmacolgicos y en la tabla 5.9 las posibles contraindicaciones de cada
grupo teraputico
Tabla 5.8
Indicaciones especficas segn el grupo teraputico (1)
Condiciones que favorecen la utilizacin de unos antihipertensivos sobre otros
Diurticos tiazdicos
Beta-bloqueantes
Hipertensin sistlica
aislada (ancianos)
Hipertensin en negros
Insuficiencia cardiaca
Angina de pecho
Post-infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Taquiarritmias
Glaucoma
Embarazo
Inhibidores de la enzima
convertidora de
angiotensina
Insuficiencia cardaca
Disminucin ventricular
izquierda
Nefropata diabtica
Nefropata no diabtica
Hipertrofia ventricular
izquierda
Aterosclerosis carotdea
Proteinuria/microalbuminuria
Fribrilacin auricular
Sndrome metablico
Calcio antagonistas
(diihidropiridinas)
Calcio antagonistas
(verapamil/diltiazem)
Hipertensin sistlica
aislada (ancianos)
Angina de pecho
Hipertrofia ventricular
izquierda
Aterosclerosis
carotdea/coronaria
Embarazo
Hipertensin en negros
Angina de pecho
Aterosclerosis carotdea
Taquicardia supraventricular
Antagonistas de los receptores

de angiotensina
Diurticos
(antialdosternicos)
Diurticos de asa
Nefropata diabtica
Proteinuria/microalbuminuria
Hipertrofia ventricular izquierda
Fibrilacin auricular
Sndrome metablico
Tos por los inhibidores de la
enzima convertidora de
angiotensina
Post-infarto de
miocardio
Enfermedad renal terminal

57
Tabla 5.9
Contraindicaciones segn el grupo teraputico (1)
Frmaco
Contraindicacin
Diurticos
tiazidicos
Gota
Diurticos de
asa
Insuficiencia renal,
hiperpotasemia
b-bloqueantes
Asma, crnica, bloqueo

auriculoventricular de 2 o 3
grado
Calcio
antagonistas
(verapamil,
diltiazem)
Bloqueo auriculoventricular
de 2 o 3 grado,
insuficiencia cardaca
congestiva
IECA
Embarazo, hiperpotasemia,
estenosis bilateral de las
arterias renales, edema
angioneurtico
ARA II
Embarazo, hiperpotasemia,
estenosis bilateral de las
arteria renales
Posible contraindicacin
Embarazo, sndrome metablico,
intolerancia a la glucosa
Enfermedad vascular perifrica,

intolerancia a la glucosa, atletas y
pacientes fsicamente activos,
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, sndrome metablico
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los

receptores de angiotensina II
En los ltimos aos se han realizado varios estudios cuyo objetivo ha sido
determinar el grado de control de la PA. En estos estudios se ha observado un
aumento progresivo en el grado de control. Sin embargo, todava ms del 50%
de los pacientes siguen sin estar controlados (11, 20-23). Aproximadamente la
mitad de los hipertensos responden a la monoterapia, y casi un cuarto estn
adecuadamente controlados. En consecuencia, la mayora de los hipertensos
requieren varios frmacos para alcanzar los objetivos de PA, sobre todo en los
hipertensos de alto riesgo, que como se ha sealado previamente son los
pacientes que ms frecuentemente acuden a la consulta. En este contexto, la
terapia combinada adquiere especial relevancia. La combinacin de frmacos
ha demostrado ser eficaz con una baja incidencia de efectos secundarios (24).
De hecho, hay determinadas situaciones en las que se recomienda el
tratamiento con estos frmacos como primera opcin. Las guas europeas (1)
sealan que la monoterapia podra ser el tratamiento inicial en la hipertensin
leve con un riesgo cardiovascular bajo o moderado. En cambio, la combinacin
de dos frmacos a bajas dosis se debera preferir como primer escaln cuando
la presin arterial inicial es de grado 2 3 o el riesgo cardiovascular total es
alto o muy alto. Por otra parte, en algunos pacientes el control de presin
58
arterial no se consigue con dos frmacos y se necesita la combinacin de 3

ms frmacos (Figura 5.3).
Figura 5.3
Empleo de la monoterapia frente a la terapia combinada segn las guas
europeas de hipertensin arterial (1)
PA: presin arterial
En resumen, aunque en el tratamiento del paciente hipertenso es bsico el

control de las cifras de PA, tambin lo es el tratamiento de los factores de
riesgo asociados, lesin de rgano diana y enfermedades clnicas asociadas,
ya que esta es la forma ms eficaz de reducir el riesgo cardiovascular total.
Aunque todos los antihipertensivos han demostrado ser frmacos capaces de
reducir la PA, existen determinadas circunstancias que aconsejan el empleo de
unos frmacos en lugar de otros. Adems, algunas situaciones obligan a la
utilizacin de combinaciones de frmacos ya desde el inicio. A pesar de todo
esto, en la actualidad el control de PA todava es pobre. De hecho, ms de la
mitad de los pacientes hipertensos no tiene controlada su PA, y esto todava es
peor en los pacientes de ms alto riesgo, que son los que necesitan ms
frmacos para lograr los objetivos de control de PA.
59
6. Bibliografa
1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano
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21. Llisterri JL, Rodrguez GC, Alonso FJ, Banegas JR, Gonzlez-Segura D,
Lou S, Divisn JA, Snchez T, Santos JA, Barrios V, en representacin del
Grupo de Trabajo de Hipertensin Arterial de la Sociedad Espaola de Mdicos
de Atencin Primaria (Grupo HTA/SEMERGEN) y de los investigadores del
Estudio PRESCAP 2006. Control de la presin arterial en la poblacin
hipertensa espaola atendida en Atencin Primaria. Estudio PRESCAP 2006.
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24. Sica DA. Rationale for fixed-dose combinations in the treatment of
hypertension: the cycle repeats. Drugs 2002; 62: 44-62.
62
Captulo 6:
Caso clnico mdulo 1
Un adecuado abordaje diagnstico y teraputico del
paciente hipertenso puede disminuir su riesgo
vascular?
Autor:
Dr. Gustavo C. Rodrguez Roca
ndice
1. Historia clnica resumida
1.1. Antecedentes familiares
1.2. Antecedentes personales
2. Exploracin fsica
3. Pruebas complementarias
4. Diagnsticos definitivos
5. Tratamiento
6. Bibliografa
Objetivo
Facilitar al mdico de familia la posibilidad de mejorar el perfil de riesgo de los
pacientes hipertensos con las herramientas disponibles en atencin primaria,
promoviendo las recomendaciones que formulan las guas de prctica clnica
en la actualidad.
1. Historia clnica resumida

Mujer de 66 aos que acude por primera vez a nuestra consulta tras habrsele
adjudicado este cupo mdico en la Unidad Administrativa del Centro de Salud.
Procede de otra comunidad autnoma y va a establecer su residencia
definitivamente en nuestra localidad, por lo que nos solicita que le realicemos el
seguimiento de sus problemas de salud.
Nos comenta que ha trabajado siempre en una lencera hasta que se jubil
hace un ao y que padece hipertensin arterial (HTA) desde hace siete aos,
para la que sigue tratamiento con dieta hiposdica y un diurtico desde hace
cinco aos y presenta habitualmente un ligero mal control de la presin
arterial (PA). Igualmente, refiere que le sobran kilos y que en la ltima
analtica que se realiz hace cuatro aos observ asteriscos en la glucosa y en
el perfil lipdico.
Se cita a la paciente en la consulta programada de prevencin de
enfermedades cardiovasculares para proceder a su estudio y valoracin.
64
1.1 Antecedentes familiares

Padre fallecido a los 62 aos a causa de un politraumatismo (accidente
laboral); no refiere factores de riesgo cardiovascular (FRCV) conocidos.
Madre hipertensa fallecida a los 63 aos de ictus; sin otros FRCV conocidos.
Una hermana de 62 aos padece diabetes mellitus (DM) tipo 2 desde hace
tres aos. No sabe cmo tiene la tensin.
Un hermano de 57 aos padece dislipemia (DLP) y toma pastillas a diario
desde hace aos para bajar el colesterol. Tampoco sabe cmo tiene la
tensin.
1.2. Antecedentes personales
Nacimiento y lactancia normales. Enfermedades propias de la infancia.
Menarqua: 13 aos; GAV: 2-0-2; menopausia: 54 aos.
HTA conocida desde hace siete aos, tratada exclusivamente con medidas
no farmacolgicas durante los dos primeros, aadindose posteriormente
clortalidona 25 mg/da, que muchos das no toma porque el incremento de la
diuresis matutina limita sus actividades como ama de casa (hacer la compra, ir
al banco, etc.).
Posible obesidad.
A descartar otros FRCV.
2. Exploracin fsica (Tabla 6.1)

Buen estado general. Consciente y orientada en las tres dimensiones.
Talla 1,64 m; peso 84 kg; ndice de masa corporal (IMC): 31,2 kg/m2;
permetro de cintura: 92 cm.
PA: 152/88 mmHg (promedio de dos mediciones en consulta de enfermera,
siguiendo normas estandarizadas). El promedio de PA de las tres ltimas
visitas que realiz a su anterior centro de salud muestra unos valores
tensionales similares (154/90 mmHg).
Cuello: no se oyen soplos ni se observan signos de bocio; pulsos
conservados.
Auscultacin cardaca: rtmica, a 78 latidos por minuto; no se escuchan
soplos.
Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado.
Abdomen: globuloso, blando y depresible; no se evidencian vsceromegalias
ni soplos.
Extremidades: ausencia de edemas; mnimas varices; pulsos perifricos
conservados.
Exploracin neurolgica bsica: reflejos, fuerza y sensibilidad conservados.
65
Tabla 6.1
Exploracin fsica y pruebas complementarias que se deben realizar en la
valoracin inicial del paciente hipertenso*
EXPLORACIN FSICA
- Talla, peso y clculo del IMC: sobrepeso
> 25, obesidad > 30 Kg/m2
- Permetro abdominal: H > 102, M > 88 cm
- Cuello: pulsos y soplos carotideos,
presin venosa yugular, bocio
- Exploracin cardiopulmonar
- Exploracin de edemas y pulsos
perifricos
- Palpacin y auscultacin abdominal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Pruebas bsicas:
- Hemograma
- Glucemia
- Creatinina
- cido rico
- Colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicridos
(ayunas)
- Potasemia
- Filtrado glomerular (Cockroft o MDRD)
- Sistemtico de orina y microalbuminuria
- Electrocardiograma
Pruebas recomendables:
- Ecocardiograma
- Ecografa carotidea (grosor de la ntimamedia)
- ndice tobillo-brazo
- ndice albmina/creatinina (si tira reactiva
positiva)
- AMPA/MAPA (si sospecha de HTA clnica
aislada o de bata blanca)
- Oftalmoscopia (si HTA severa)
- Test de tolerancia oral a la glucosa (si
glucemia basal > 100 mg/dl)
- Medicin de la velocidad de la onda del
pulso (si existe disponibilidad)
Pruebas opcionales (atencin especializada):
obligada en HTA complicada: pruebas de
funcin cerebral, cardaca o renal
Sospecha
de
HTA
secundaria:
determinacin
de
renina,
aldosterona,
corticosteroides, catecolaminas en plasma y/o
orina, arteriografas, ecografa renal y
suprarrenal, TAC, RNM
- PCR (si sospecha de sndrome metablico)
* Fuente: 2007 European Society of Hypertension-European Society of
Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J
Hypertens. 2007; 25: 1105-87.
AMPA: automedida de la presin arterial; c-HDL: colesterol ligado a las
lipoprotenas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a las lipoprotenas de
baja densidad; H: hombre; HTA: hipertensin arterial; M: mujer; MAPA:
monitorizacin ambulatoria de la presin arterial; PCR: protena C reactiva;
RNM: resonancia nuclear magntica; TAC: tomografa axial computarizada
66
3. Pruebas complementarias (Tabla 6.1)

PA: 148/86 mmHg (nuevo promedio de dos mediciones en consulta de
enfermera).
Automedida de la PA (AMPA) domiciliaria: 144/84 mmHg (promedios de tres
mediciones antes de desayuno y cena durante tres das consecutivos/semana,
descartando las medidas del primer da).
Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 74 lpm; no se observan signos de
hipertrofia ventricular izquierda (criterios de Cornell y Sokolow-Lyon negativos)
ni de otras alteraciones cardiolgicas.
Primera analtica: glucemia 116 mg/dl, sodio 139 mmol/l, potasio 4,1 mmol/l,
colesterol total 246 mg/dl, colesterol LDL 159 mg/dl, colesterol HDL 49 mg/dl,
triglicridos 192 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, cido rico 6,6 mg/dl, hormona
tiroestimulante 2,6 mlU/L, sistemtico de orina normal, microalbuminuria 56
mg/g.
Segunda analtica (un mes despus): glucemia 120 mg/dl, glucemia tras
sobrecarga oral con 75 g de glucosa 168 mg/dl, colesterol total 238 mg/dl,
colesterol LDL 151 mg/dl, colesterol HDL 51 mg/dl, triglicridos 179 mg/dl,
microalbuminuria (dos determinaciones sucesivas) 44 y 60 mg/g.
Filtrado glomerular estimado (estudio MDRD) 53 ml/min/1,73 m2 [filtrado
glomerular = 186,3 (creatininemia)-1,154 (edad)-0,203 (0,742 en mujeres)].
4. Diagnsticos definitivos
HTA, posiblemente esencial, mal controlada (en el consultorio y por AMPA).

DLP: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo.
Glucemia basal alterada; intolerancia a la glucosa.
Obesidad abdominal.
Sndrome metablico (Figura 6.1).
Sndrome metablico:
Criterios ATP-III
Tres o ms de los siguientes criterios:

-Obesidad abdominal (dimetro de la cintura > 102 cm
en varones > 88 cm en mujeres
-Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl
-c-HDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres
-Presin arterial > 130/85 mm Hg
-Glucosa basal > 110 mg/dl
NCEP-ATP III. JAMA 2001;285:2486-97
Figura 6.1
Criterios diagnsticos de sndrome metablico segn el NCEP-ATP III
67
Lesin de rgano diana (dao orgnico subclnico): nefropata crnica en

estadio 3 (oligoalbuminuria o microalbuminuria positiva y filtrado glomerular
moderadamente disminuido) (Figura 6.2).
CLASIFICACIN DE LOS ESTADIOS

DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Estadio
Descripcin
FG
FG normal
90
FG ligeramente disminuido
60 89
FG moderadamente disminuido
30 59
FG gravemente disminuido
Fallo renal
15 29
< 15 dilisis
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

(NKF K/DOQI) Am J Kidney Dis 2002;39 (Suppl 1):S1-S266
Figura 6.2
Estadios de insuficiencia renal crnica (FG: filtrado glomerular)
Incumplimiento teraputico.
RCV alto (Figura 6.3).
Normal
PAS 120-129
o
PAD 80-84
Normal-alta
PAS 130-139
o
PAD 85-89
HTA Grado 1
PAS 140-159
o
PAD 90-99
HTA Grado 2
PAS 160-179
o
PAD 100-109
HTA Grado 3
PAS 180
o
PAD 110
No otros FRCV
Sin riesgo
aadido
Sin riesgo
aadido
Riesgo
aadido bajo
Riesgo
aadido
moderado
Riesgo
aadido
elevado
1-2 FRCV
Riesgo
aadido bajo
Riesgo
aadido bajo
Riesgo
aadido
moderado
Riesgo
aadido
moderado
Riesgo
aadido
muy elevado
3 ms FRCV,
SM, LOD o DM
Riesgo
aadido
moderado
Riesgo
aadido
elevado
Riesgo
aadido
elevado
Riesgo
aadido
elevado
Riesgo
aadido
muy elevado
Enfermedad CV o
renal establecida
Riesgo
aadido muy
elevado
Riesgo
aadido
muy elevado
Riesgo
aadido
muy elevado
Riesgo
aadido
muy elevado
Riesgo
aadido
muy elevado
Otros FRCV, LOD

o Enfermedad
< 15%
15 - 20%
20 - 30%
< 4%
4 - 5%
5 - 8%
> 30% (Framingham)

> 8% (Score)
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187
J Hypertens. 2007;25:1105-87
Figura 6.3
Estratificacin del riesgo cardiovascular segn las guas europeas
68
5. Tratamiento
Dieta hipocalrica, hiposdica y pobre en grasas saturadas.
Ejercicio fsico aerbico regular (paseo diario 30-45 minutos).
Se suspende clortalidona.
Se indica una combinacin fija de telmisartan 80 mg + hidroclorotiazida 12,5
mg (1 comprimido/da).
Se pauta simvastatina 20 mg/da.
Tras comprobar al mes que exista buen control de la PA (133/80 mmHg), se
indica cido acetil saliclico 100 mg/da y gastroproteccin con omeprazol 20
mg/da.
Se le explica qu es el riesgo cardiovascular (que en su caso es alto) y se le
comenta que con el tratamiento es posible disminuirlo, reduciendo la
probabilidad de sufrir un evento de este tipo al controlar los FRCV y
posiblemente mejorar la funcin renal. Por ello, se insiste en la importancia del
cumplimiento teraputico.
Seguimiento programado:
Controles de PA y peso trimestrales, en los que se har especial
seguimiento de la observancia teraputica.
Nueva analtica en dos-tres semanas con potasemia y creatinina, y en tres
meses con glucemia, creatinina, iones, perfil lipdico y transaminasas;
posteriormente se solicitar cada seis meses si se observa buen control.
Valoracin global de la paciente en un ao (exploracin general, ECG,
analtica completa con determinacin del filtrado glomerular, etc.) calculando de
nuevo su riesgo cardiovascular.
69
6. Bibliografa
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72
Captulo 7:
Factores determinantes del riesgo vascular en la
poblacin con alteraciones del metabolismo
hidrocarbonado
Autor:
Dra. Ana de Santiago Nocito
ndice
1. Definicin de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
2. Fisiopatologa de la enfermedad cardiovascular en las alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado
3. Impacto de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
3.1
3.2
3.3
3.4
Hipertensin arterial
Dislipemia
Tabaquismo
Alteraciones de la coagulacin
4. Estimacin clnica del riesgo cardiovascular en los pacientes con

5. Bibliografa
Objetivos
1. Conocer las bases fisiopatolgicas que justifican que los pacientes con
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado tengan un alto riesgo
cardiovascular.
2. Reconocer los factores de riesgo cardiovascular en la poblacin con
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y sus objetivos de control.
3. Conocer las herramientas de estimacin clnica del riesgo cardiovascular en
los pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado.
1. Definicin de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado

Las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (AMH) son un grupo de
condiciones patolgicas cuyo nexo comn es la reduccin del efecto de la
insulina debida a un dficit de su secrecin, a un defecto de su actividad
metablica (insulinorresistencia) o a ambos. Comprenden la diabetes mellitus
(DM), la glucemia basal alterada (GBA) y la intolerancia a la glucosa (ITG).
Los pacientes que las padecen suelen tener mayor riesgo de padecer DM tipo
2 (si no son diabticos) y complicaciones macrovasculares que la poblacin
general, de ah la importancia del diagnstico precoz y del correcto manejo de
los dems factores que aumentan su riesgo. Por el contrario, los individuos con
GBA e ITG no suelen presentar las alteraciones microvasculares propias de la
DM. En la figura 7.1 presentamos de manera grfica los criterios diagnsticos
74
de DM, glucemia basal alterada e intolerancia a la glucosa. Estos mismos datos

se ofrecen como texto en la tabla 7.1.
GBA: glucemia basal alterada. ITG: intolerancia a la glucosa.

Figura 7.1
Criterios diagnsticos de diabetes mellitus, glucemia basal alterada e
intolerancia a la glucosa. Esquema modificado de la American Diabetes
Association
Tabla 7.1
Criterios diagnsticos de diabetes mellitus, glucemia basal alterada
e intolerancia a la glucosa
1. DIABETES MELLITUS: el paciente ha de cumplir uno de los siguientes
requisitos confirmado mediante la repeticin de la prueba o la realizacin de
una determinacin de glucosa basal con al menos tres das de diferencia. (La
nica excepcin para la necesidad de confirmacin es que el paciente
presente una hiperglucemia con descompensacin metablica aguda.)
a) Sntomas clsicos de DM y una glucosa plasmtica casual mayor o igual a 200
mg/dl. Hiperglucemia casual se define como la que aparece en cualquier momento
del da sin considerar el tiempo desde la ltima comida. Los sntomas clsicos
incluyen poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso.
b) Glucemia plasmtica basal mayor o igual a 126 mg/dl. La glucemia plasmtica
basal se define como aquella que se realiza con ausencia previa de ingesta calrica
de al menos ocho horas.
c) Resultado del test de tolerancia oral de glucosa con 75 g de glucosa mayor o
igual a 200 mg/dl. Este criterio no est recomendado para el uso clnico rutinario.
2. GLUCEMIA BASAL ALTERADA: el paciente presenta una glucemia
plasmtica basal entre 100 y 125 mg/dl.
3. INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: el paciente en un test de tolerancia oral a
la glucosa con 75 g de glucosa, tiene una glucemia basal inferior a 126 mg/dl y
una glucemia a las dos horas entre 140 y 199 mg/dl.
75
El sndrome metablico y las AMH tienen el mismo sustrato fisiopatolgico: la

resistencia a la insulina en tejido adiposo, heptico y muscular. Los criterios
diagnsticos de este sndrome quedan reflejados en la tabla 7.2. Pese a que
muchos de los pacientes con AMH padecen a su vez sndrome metablico, no
son entidades superpuestas ya que algunos pacientes con diagnstico de
sndrome metablico pueden metabolizar la glucosa con normalidad gracias a
un hiperinsulinismo compensatorio. Ambos grupos coinciden en aglutinar un
riesgo cardiovascular mayor que el de la suma de los factores de riesgo que
padecen.
Tabla 7.2
Criterios diagnsticos del sndrome metablico
segn el National Cholesterol Education Program (NCEP)
Se diagnostica sndrome metablico en el paciente que presenta 3
o ms de los siguientes criterios:
1. Glucosa plasmtica mayor o igual a 110 mg/dl
2. Obesidad abdominal
- Varones: cintura mayor de 102 cm
- Mujeres: cintura mayor de 88 cm
- ndice de masa corporal superior a 28,8 kg/m2
3. Triglicridos suero mayor o igual a 150 mg/dl
4. HDL colesterol
- Varones: menor de 40 mg/dl
- Mujeres: menor de 50 mg/dl
5. Presin arterial mayor o igual a 130/85 mmHg
2. Fisiopatologa de la enfermedad cardiovascular en las alteraciones del

metabolismo hidrocarbonado
En los pacientes con AMH se producen alteraciones cardiovasculares mltiples
por aterosclerosis, macroangiopata y, en los pacientes que adems son
hipertensos, por hipertrofia del ventrculo izquierdo. En los diabticos pueden
aparecer adems disautonoma cardiovascular, hipertrofia en ausencia de
hipertensin y miocardiopata diabtica, que agravan cualquier manifestacin
de enfermedad cardaca. Estas alteraciones se resumen en la tabla 7.3.
Tabla 7.3
Determinantes de la enfermedad cardiovascular en los pacientes
con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado
76
A. Aterosclerosis y macroangiopata
diabtica
B. Disautonoma cardiovascular
C. Miocardiopata diabtica
D. Alteraciones secundarias a la HTA
La arteriosclerosis es una enfermedad de las arterias de mediano y gran

calibre con estrechamiento progresivo de la luz vascular. Se debe al desarrollo
de placas de ateroma en la ntima, formadas por clulas musculares lisas,
macrfagos, fibroblastos, lpidos y componentes nos. La morfologa de las
placas de ateroma en los pacientes con AMH no difiere de la de la poblacin
general. Sin embargo, el nmero de lesiones es mayor y tienden a ulcerarse,
calcificarse y trombosarse ms. Aparecen en una etapa precoz dentro de los
estadios de intolerancia hidrocarbonada, antes incluso de que la diabetes se
manifieste como tal. Las consecuencias clnicas de la aterosclerosis se
muestran en la tabla 7.4.
Tabla 7.4
Presentaciones clnicas de la aterosclerosis
1. Cardiopata isqumica, cuyas manifestaciones pueden ser angina, infarto
agudo de miocardio, insuficiencia cardaca o muerte sbita de origen
cardaco.
2. Accidente cerebrovascular con ictus o episodios isqumicos transitorios.
3. Arteriopata perifrica, con claudicacin intermitente, isquemia crnica de
miembros inferiores o tromboembolia arterial aguda.
4. Aterosclerosis artica con enfermedad aneurismtica de la aorta,
diseccin artica, enfermedad oclusiva aorto-iliaca o ateroembolia.
La macroangiopata abarca las lesiones de los grandes vasos, es decir, a la

arteriosclerosis acelerada y las alteraciones vasculares especficas de la
enfermedad.
A diferencia de la arteriopata de otros pacientes, se localiza preferentemente
en las arterias tibiales y peroneas, en la zona situada entre la rodilla y el pie,
mientras que los vasos del pie suelen estar preservados. Esto hace que el pie
diabtico pueda ser tratado con tcnicas de revascularizacin.
La disautonoma cardiovascular es una expresin grave y de mal pronstico
de la afectacin del sistema nervioso autnomo en los pacientes diabticos.
Puede afectar al sistema nervioso simptico, parasimptico o a ambos. Se
manifiesta por una frecuencia cardaca fija que no responde al estrs, al
ejercicio, al sueo o a los cambios posturales. Las manifestaciones clnicas de
77
la disautonoma cardiovascular en la diabetes aparecen de forma insidiosa y

suelen ponerse en evidencia en una etapa relativamente tarda de la DM tipo 2.
En las autopsias de los pacientes con miocardiopata diabtica se describen
alteraciones en los vasos de pequeo calibre con fibrosis intersticial,
hialinizacin arteriolar y atrofia de miocitos. Al microscopio electrnico se
observa un acmulo de glucoprotenas. En los estudios ecocardiogrficos de
poblaciones de diabticos sin otras causas de enfermedad cardiovascular se
encuentra disfuncin diastlica por mala relajacin del ventrculo asociada a
una falta de incremento de la fraccin de eyeccin en el esfuerzo, es decir, una
insuficiencia cardaca diastlica no explicable por otras causas. Su gravedad
est en relacin con el grado de control metablico y no lo est con el grado de
complicaciones de la DM tipo 2. En estos pacientes diabticos y no hipertensos
es ms frecuente la hipertrofia a expensas fundamentalmente del ventrculo
izquierdo, posiblemente debida al efecto trfico de la insulina.
En 1972, la New York Heart Association define la cardiopata hipertensiva
como la alteracin anatomo-funcional del corazn caracterizada por hipertrofia
ventricular izquierda y por insuficiencia cardaca que puede aparecer en los
individuos con hipertensin arterial mantenida. En los ltimos aos, con los
avances en tcnicas ecogrficas, se ampla este concepto incorporando las
alteraciones funcionales del corazn: en el individuo hipertenso puede aparecer
disfuncin diastlica en ausencia de hipertrofia miocrdica. Estas alteraciones
son de gran importancia en el paciente con AMH por la asociacin de ambos
procesos con una prevalencia de hipertensin arterial superior en los pacientes
con alteraciones metablicas que en la poblacin general.
3. Impacto de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con

Entendemos por factor de riesgo aquella condicin o caracterstica de un
individuo que se asocia con un riesgo aumentado de desarrollar una
enfermedad futura. En los pacientes con AMH se aaden otros factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular a los clsicos. Son la hipertrigliceridemia
y, en algunos estudios, la hiperglucemia mantenida. Ambos han demostrado
correlacionarse con un aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares.
Los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con AMH quedan
expuestos en la tabla 7.5.
Tabla 7.5
Factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con alteraciones del
metabolismo hidrocarbonato
78
Tabaquismo
Colesterol total elevado
LDL elevado
HDL disminuido
Triglicridos aumentados
Edad avanzada
3.1. Hipertensin arterial
La resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora inducen la HTA
de los pacientes con AMH. Los mecanismos por los que esto se produce
quedan reflejados en la tabla 7.6.
Tabla 7.6
Mecanismos inductores de HTA en pacientes con alteraciones del
- Aumento de la retencin renal de sodio.

- Estimulacin de la actividad simptica.
- Efectos sobre los sistemas de transporte de iones en la
membrana.
- Efectos proliferativos sobre las clulas musculares lisas
vasculares
Los pacientes con AMH suelen ser hipertensos en el momento del diagnstico.
La presencia de HTA en esta poblacin acelera el desarrollo de complicaciones
micro y macrovasculares y por tanto enfermedad cardiovascular. Segn
demostr el estudio HOT, la presencia de hipertensin arterial duplica el riesgo
de eventos en esta poblacin.
La presencia de hipertensin arterial agrava y acelera la nefropata diabtica
incluso en los estadios en los que solo aparece la microalbuminuria como
manifestacin clnica. La microalbuminuria por s misma refleja un mayor riesgo
cardiovascular del individuo y es independiente de la existencia de HTA, DM y
alteraciones lipdicas. Se cree que la presencia de microalbuminuria puede
reflejar cambios generalizados en el endotelio vascular y en la matriz
extracelular, al margen de las lesiones del glomrulo.
Pese a que el control integral de los factores de riesgo cardiovascular ser
tratado ampliamente en el mdulo III del presente curso, no podemos dejar de
recordar aqu que el objetivo de control de la tensin arterial en los pacientes
con DM supone alcanzar PAS < 130 y PAD < 80 mmHg. Es importante sealar
que en caso de nefropata diabtica con presencia de proteinuria franca (> 1
g/da) se debe considerar que el objetivo de control ha de ser an ms bajo (<
125/75 mmHg).
3.2. Dislipemia
79
La poblacin de pacientes con AMH presenta una prevalencia de alteraciones

lipdicas mayor que la poblacin general. Adems, se han descrito ciertos
trastornos en el transporte, composicin y metabolismo de las lipoprotenas
propios de los diabticos que confieren a las lipoprotenas de estos pacientes
una aterogenicidad mayor. Quedan reflejadas en la tabla 7.7.
Tabla 7.7
Alteraciones lipdicas en los pacientes con alteraciones del metabolismo
hidrocarbonato
Lipoprotena
VLDL
Colesterol LDL
Colesterol
Modificaciones aterognicas
VLDL enriquecidas en triglicridos
VLDL ricas en colesterol ster
Glucosilacin de la apo B
LDL pequeas densas
Glucosilacin de las LDL
LDL susceptibles de modificacin
oxidativa
Glucosilacin de las HDL
Disminucin de las HDL2
Varios estudios en prevencin primaria y secundaria de enfermedad

cardiovascular han demostrado que la reduccin del colesterol ligado a las
LDL, de los triglicridos y el aumento del colesterol ligado a las HDL disminuye
la incidencia de enfermedad macrovascular y la mortalidad en los pacientes
con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. De entre todos los pacientes
incluidos para prevencin primaria, los diabticos obtuvieron los mximos
beneficios, similares a los de los sujetos de prevencin secundaria. Este hecho
apoya la necesidad de tratar la diabetes como un equivalente de riesgo de la
cardiopata isqumica conocida.
Con todas estas evidencias, el tercer informe del National Cholesterol
Education Program Expert Panel (NCEP-III) recomienda que en los pacientes
diabticos, ya sea para prevencin primaria como secundaria, se logren unos
valores de colesterol ligado a LDL inferiores a 100 mg/dl. Para niveles mayores
de 130 mg/dl recomienda instaurar tratamiento farmacolgico. Entre 100 y 129
mg/dl el tratamiento farmacolgico es opcional pero aconseja realizar cambios
higinico-dietticos. La Asociacin Americana de Diabetes comparte estos
rangos y adems recomienda mantener los niveles de triglicridos por debajo
de 150 mg/dl y de colesterol ligado a las HDL por encima de 45 mg/dl en
varones y por encima de 55 mg/dl en mujeres. El NCEP-III aade en un
reciente informe que, en pacientes de muy alto riesgo, el objetivo teraputico
debera ser un C-LDL menor de 70 mg/dl.
3.3. Tabaquismo
Para cada nivel de tabaquismo el riesgo en diabticos es entre 4 y 6 veces
mayor que para no diabticos. El estudio MRFIT demuestra que el riesgo de
80
muerte cardiovascular aumenta de forma paralela al nmero de cigarrillos

fumados al da. Los efectos adversos del tabaquismo (espasmo arterial,
disminucin de C-HDL, incremento de la adherencia plaquetaria y la hipoxia
tisular) son responsables de la patologa arterioesclertica, pero tambin
participan en la patogenia y empeoran el curso evolutivo de las complicaciones
microvasculares (retinopata y nefropata). Por ello, desde todos los niveles de
atencin se debe de incluir el consejo para el abandono del tabaco y prestar el
apoyo necesario para ello. A pesar de todo esto, hoy por hoy no existe
publicada ninguna evidencia directa de los efectos de la promocin de la
suspensin del tabaquismo en personas con diabetes.
3.4. Alteraciones de la coagulacin
En los pacientes con AMH se produce una disfuncin de los sistemas de
coagulacin y fibrinoltico que modifica el equilibrio entre ambos y favorece la
formacin de trombos. Estos efectos son particularmente importantes en los
procesos aterosclerognicos, puesto que la gnesis de un trombo sobre la
placa de ateroma hace progresar rpidamente las lesiones aterosclerticas y
facilita la oclusin vascular.
El cido acetilsaliclico bloquea la sntesis de tromboxano y tiene efecto
antiagregante. Se utiliza por ello en la prevencin primaria y secundaria de
episodios cardiovasculares. El Antiplatelet Trialist demostr la eficacia de este
frmaco como medida preventiva para la cardiopata isqumica y los ictus en
pacientes diabticos tanto para la prevencin primaria como la secundaria, con
una reduccin del 30% para el infarto agudo de miocardio y del 20% para los
accidentes cerebrovasculares en todos los grupos etarios tratados con este
frmaco. Estos resultados han sido confirmados en metaanlisis posteriores.
La Asociacin Americana de Diabetes aconseja el uso de dosis entre 75 y 325
mg/da de cido acetilsaliclico en todos los diabticos con enfermedad
cardiovascular y en los mayores de 40 aos con DM tipo 2 y uno o ms
factores de riesgo cardiovascular aadidos, incluidos microalbuminuria y
obesidad.
Para el resto de los pacientes con AMH se debe seguir la recomendacin
general de antiagregar en prevencin primaria a los pacientes de alto riesgo
cardiovascular.
4. Estimacin clnica del riesgo cardiovascular en los pacientes con

El hecho de considerar al paciente diabtico como paciente de alto riesgo
coronario tiene su base en el estudio de Haffner et al. de 1998, que encontr
que el riesgo de los diabticos de padecer un evento es igual al que tiene un
paciente con un primer evento de padecer el segundo. Otros grupos apoyados
en los estudios de Evans (2002) y de Lee (2004), piensan que globalmente el
pronstico del paciente diabtico es mejor que el de los pacientes coronarios y
81
por tanto se ha de considerar como otro factor de riesgo y se ha de calcular su

RCV para decidir la mejor opcin teraputica.
Hay diferentes recomendaciones segn las distintas sociedades
internacionales. En las terceras recomendaciones europeas (Tablas del
SCORE) se considera a los diabticos tipo 2 y a los diabticos tipo 1 con
microalbuminuria como pacientes de alto riesgo. La ATPIII (NCEP 2001)
considera que todos los diabticos tienen un riesgo equivalente a enfermedad
coronaria (concepto de equivalente de riesgo coronario). Otras guas como la
de Nueva Zelanda han considerado a la DM como un factor de riesgo ms,
excepto en los casos de pacientes diabticos con nefropata que se consideran
directamente de alto riesgo, y a los pacientes diabticos con microalbuminuria,
ms de 10 aos de evolucin, HbA1c > 8% o sndrome metablico se les ha de
aumentar una categora en las tablas de riesgo. El grupo de Framingham y los
que utilizan sistemas aritmticos derivados del mismo (DORICA o REGICOR),
utilizan tablas especficas para el clculo de riesgo en poblacin diabtica que
indican un riesgo cardiovascular mayor que el de la poblacin general pero
inferior al paciente con enfermedad coronaria establecida.
Tabla 7.8
Factores de riesgo a controlar en los pacientes con alteraciones del
Mantenimiento de un buen control glucmico
Control estricto de la tensin arterial
Control estricto de las alteraciones lipdicas
Abstencin del tabaco
Abordaje de la obesidad
Mantenimiento de dieta y ejercicio adecuados
5. Bibliografa
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83
Captulo 8:
Nefropata diabtica y riesgo
Autor:
Dr. Jos Javier Mediavilla Bravo
ndice
1. Introduccin
2. Estadios de la nefropata diabtica
3. Deteccin de la nefropata diabtica
4. Nefropata diabtica y patologa cardiovascular
5. Abordaje de la nefropata diabtica
6. Bibliografa
Objetivos
Conocer la importancia de la deteccin y el tratamiento precoz de la nefropata
diabtica, as como la frecuente relacin entre esta y la enfermedad
cardiovascular.
Conocer la necesidad de un abordaje global de la nefropata diabtica
mediante la intervencin sobre los mltiples factores de riesgo que favorecen
tanto la aparicin como la progresin de la misma.
1. Introduccin
La diabetes mellitus (DM) es una alteracin metablica caracterizada por
elevacin de la concentracin plasmtica de glucosa y la aparicin de
complicaciones micro y macrovasculares que incrementan el riesgo de
morbilidad y mortalidad asociadas con esta enfermedad.
La DM induce la aparicin de lesin renal, hipertensin arterial y aterosclerosis.
La nefropata diabtica (ND) es la primera causa de insuficiencia renal y de
entrada en dilisis o trasplante renal en los pases desarrollados. Su presencia
se asocia con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular.
Aproximadamente del 25% al 35 % de las personas con DM tipo 1 y del 15% al
20 % de los diabticos tipo 2 terminan por sufrir enfermedad renal, que si
progresa a insuficiencia renal precisar dilisis o trasplante renal.
En la actualidad ms de un tercio de los pacientes diabticos presentan esta
patologa, y segn las previsiones del estudio Farmacoeconmico sobre ND en
85
Espaa el nmero de posibles pacientes afectados para el ao 2009 llegar a

ms de 136.000.
Los pacientes con ND presentan un incremento del riesgo de enfermedad
cardiovascular si los comparamos con los que presentan excrecin de
albmina normal. En las personas con DM tipo 1 el riesgo de enfermedad
cardiovascular prematura es 1,2 veces mayor en los pacientes con
microalbuminuria y al menos 10 veces en los pacientes con nefropata
establecida. En diabticos tipo 2 el incremento del riesgo es 2 veces mayor en
los que presentan microalbuminuria y 9 veces mayor en los que presentan
proteinuria.
En la ND los mecanismos etiopatognicos de la enfermedad renal y de la
enfermedad cardiovascular son muy similares, y el progreso de ambos ocurre
en muchas ocasiones de un modo simultneo (Figura 8.1).
Existe una relacin inversa entre el grado de funcin renal y gravedad de la
enfermedad cardiovascular, siendo el filtrado glomerular, incluso con
descensos ligeros, testigo de enfermedad vascular y a su vez la patologa
cardiovascular tiene una relacin directa con el deterioro del filtrado glomerular.
Adaptada de Sarrak MJ, Levey AS. Cardiovasccular disease and chronic renal disease: a new
paradign. Am J Kidney Dis 2000;35 (suppl 1): s117-s131.
Figura 8.1
Estadios evolutivos de la IRC y la ECV
86
Una proporcin importante de personas diabticas con insuficiencia renal

ligera-moderada no llegarn a la fase terminal por fallecimiento previo de causa
cardiovascular.
2. Estadios de la nefropata diabtica
La historia natural de la ND se entiende como un camino progresivo en el
tiempo, que va desde las alteraciones funcionales hasta la insuficiencia renal,
atravesando estadios intermedios marcados por la aparicin de
microalbuminuria y proteinuria. Podemos distinguir los siguientes estadios
(Tabla 8.1):
Hipertrofia renal-hiperfiltracin glomerular: existe un aumento del volumen
glomerular y de la superficie de los capilares glomerulares junto a un aumento
de la presin capilar. No hay alteraciones histolgicas y los anlisis de orina y
creatinina srica son normales.
Lesin renal sin signos clnicos: se produce un aumento del grosor de la
membrana basal y del mesangio con elevacin del filtrado glomerular. No hay
alteraciones en la excrecin urinaria de albmina. Aparicin despus de 3-7
aos del comienzo de la diabetes.
Nefropata incipiente: definida por la aparicin de microalbuminuria. Aparece
a los 6-15 aos del comienzo de la diabetes. Se suele asociar a la presencia de
hipertensin arterial. La microalbuminuria en los diabticos tipo 2 se
correlaciona directamente con el riesgo cardiovascular.
Nefropata establecida: definida por la presencia de proteinuria persistente.
El filtrado glomerular desciende una media de un 10% al ao. En esta fase el
riesgo cardiovascular debe ser controlado ms intensamente. Se asocia a
retinopata (75%), coronariopata (45%) y enfermedad cerebrovascular (25%).
Fase de insuficiencia renal terminal. La funcin renal se deteriora

progresivamente, aparece proteinuria en rango nefrtico y el filtrado glomerular
es menor de 10 ml/min. Aparece a partir de los 20 aos de evolucin de la
diabetes.
Tabla 8.1
Estadios de la nefropata diabtica
Estadio
Analtica
I y II
Aumento del filtrado

glomerular sin alteracin en la
excrecin proteica
III Nefropata diabtica incipiente
Microalbuminuria
IV Nefropata diabtica establecida
Proteinuria
V Insuficiencia renal
Creatinina plasmtica >

2mg/dl
87
3. Detenccin de la nefropata diabtica

Como hemos visto anteriormente la ND cursa de manera asintomtica en sus
primeras fases, para en estadios avanzados asociarse a otras enfermedades y
a sntomas de insuficiencia renal.
Desde el punto de vista clnico los primeros cambios funcionales que aparecen
en la DM 1 son el incremento en la excrecin urinaria de albmina (EUA) y la
elevacin del filtrado glomerular. La fase de nefropata establecida aparece en
algunos diabticos tipo 1 entre 10 y 20 aos tras el diagnstico y se caracteriza
por proteinuria franca, hipertensin arterial que sigue al desarrollo de la
microalbuminuria en 2 a 5 aos, y disminucin progresiva del filtrado
glomerular. De no mediar intervencin teraputica una gran parte de sujetos
progresarn hacia insuficiencia renal crnica terminal, hacindose necesario
suplir la funcin renal mediante dilisis o trasplante.
En los pacientes con DM 2 el curso clnico de la nefropata puede presentar
diferencias significativas comparado con los DM 1 en las fases previas al
desarrollo de la nefropata establecida, as es frecuente la presencia de
hipertensin arterial precediendo incluso al diagnstico de microalbuminuria y
la presencia de otras enfermedades renales sobreaadidas debido a la
presencia del proceso arteriosclertico que presentan estos pacientes.
El diagnstico clnico viene dado por la deteccin de la excrecin urinaria de
albumina por encima de los valores considerados normales. La presencia de
niveles de protenas en la orina, incluso en niveles relativamente bajos, es el
principal marcador de riesgo precoz de progresin o aparicin de insuficiencia
renal, eventos cardiovasculares y mortalidad temprana.
La medida de protenas en orina es recomendada por la American Diabetes
Association y por la National Kidney Foundation americana para detectar la
enfermedad renal crnica. La prueba debiera ser realizada a los pacientes de
riesgo, como diabticos, hipertensos y familiares de primer grado de pacientes
con nefropata.
En las personas con diabetes debe solicitarse la determinacin anual de
protenas en orina, a partir de los 5 aos de evolucin de su enfermedad en
personas con DM tipo 1, y desde el mismo momento del diagnstico a los
diabticos tipo 2.
La clasificacin como excrecin normal, microalbuminuria o macroalbuminuria
depende de la cantidad de protenas excretadas y del tipo de muestra (Tabla
8.2).
88
Tabla 8.2
Definicin de microalbuminuria y proteinuria segn la excrecin urinaria
de albmina y los diversos tipos de muestras
Orina 24
horas (mg)
Orina
minutada
(mg/min)
ndice
albmina/creatinina
(mg/g o mg/mg)
Normal
<30
<20
< 30
Microalbuminuria
30-299
20-199
30-299
Proteinuria
30
200
300
Dada la variabilidad de excrecin urinaria de albmina son necesarias 2 de 3 pruebas positivas

en un plazo de 3-6 meses
La medida del cociente albmina/creatinina en una muestra de orina matutina

es el mtodo preferido en la prctica clnica habitual para la valoracin de la
presencia de protenas en orina dadas las incomodidades y dificultad de
recogida que conlleva el mtodo ideal, que es la cuantificacin de la presencia
de albuminuria o proteinuria en orina de 24 horas. Debido a la variabilidad de
excrecin urinaria de albmina es necesario que 2 de 3 pruebas sean positivas
en un perodo de 3 a 6 meses.
No se debe realizar la prueba, ya que la excrecin urinaria de albmina puede
verse alterada, si los pacientes han realizado ejercicio fsico intenso en las 24
horas anteriores o presentan: fiebre, infeccin, mal control de la glucemia,
hipertensin arterial mal controlada, dieta hiperproteica y contaminacin por
hematuria (ver algoritmo)
89
Algoritmo
Cribado de microalbuminuria
La ND suele asociarse con lesiones en otros rganos, ya que las
complicaciones crnicas de la DM afectan a multitud de rganos y sistemas
presentando daos microvasculares (retinopata, nefropata o neuropata) y
macrovasculares (cardiopata isqumica, enfermedad vascular perifrica o
enfermedad cerebrovascular). As, la ND se acompaa casi siempre de
retinopata, de tal forma que si un diabtico tipo 2 presenta nefropata y el
fondo de ojo es normal, deberemos pensar en un origen no diabtico de la
misma.
Debemos sospechar que la diabetes es el motivo de la nefropata cuando los
diabticos tipo 1 de al menos 10 aos de evolucin presenten micro o
macroalbuminuria, o bien en cualquier tipo de diabetes cuando las alteraciones
en la excrecin urinaria de albmina se acompaen de lesiones tpicas de
retinopata diabtica.
Se consideraran otras posibles causas de lesin renal distintas a las
producidas por la diabetes cuando: exista ausencia de retinopata diabtica, un
filtrado glomerular bajo de entrada o una disminucin rpida del mismo, un
incremento vertiginoso de la proteinuria, presencia de alteraciones en el
sedimento urinario, hipertensin refractaria, sndrome nefrtico, signos y
sntomas de otra enfermedad sistmica o una reduccin en la tasa de filtrado
90
glomerular > 30% entre 2 y 3 meses despus de iniciar un tratamiento con

frmacos que actan sobre el eje renina-angiotensina.
Ante la sospecha de ND es preciso valorar la creatinina srica y monitorizar la
funcin renal mediante la medicin de la tasa de filtrado glomerular, que se
encuentra disminuida en un gran nmero de pacientes con microalbuminuria.
El filtrado glomerular (FG) es el parmetro que mejor representa la funcin
renal ya que es una medida directa de su funcin y refleja la masa renal
funcionante. La reduccin del FG se correlaciona con la gravedad de las
alteraciones estructurales, la aparicin de sntomas cuando disminuye por
debajo de 10-15 ml/min y permite la dosificacin apropiada de los frmacos
excretados por el glomrulo.
La tcnica gold standard para medir el FG es el aclaramiento de inulina, pero
su realizacin es difcil en la prctica clnica habitual, por lo que solo se utiliza
como herramienta de investigacin. Otra medida para valorar el FG es el
clculo del aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas valorando la
creatinina srica, la creatinina urinaria y el volumen de diuresis, pero presenta
tambin diversas dificultades debido a errores en su recogida y a la existencia
de variaciones diarias en el FG y en la secrecin de creatinina.
Por todo ello en la prctica habitual, por su facilidad de realizacin y buena
correlacin con el gold standard, se recomienda utilizar la estimacin del FG a
partir de frmulas basadas en la creatinina srica. Se han desarrollado diversas
frmulas para estimar el aclaramiento de creatinina pero las comnmente ms
aceptadas son las basadas en los estudios de Cockroft-Gault y la abreviada de
Levey y colaboradores basada en el estudio Modification of Diet Renal Disease
(Tabla 8.3).
Tabla 8.3
Ecuaciones para estimar la funcin renal
en pacientes con situacin estable
Cockroft-Gault*
Aclaramiento de creatinina (ml/min) = (140 edad) peso en kg
(0,85 si mujer)/72
creatinina plasmtica en mg/dl
MDRD abreviada
FG (ml/min/1,73m2) = 186 [creatinina plasmtica (mg/dl)]-1,154
(edad)-0,203 (0,742 si mujer) (1,21 si raza negra)
91
* La frmula debe corregirse para 1,73 m2 de superficie corporal. Para ello se multiplicar el
resultado del aclaramiento de creatinina en ml/min por 1,73, y el resultado se dividir por la
superficie corporal del paciente, que puede ser calculado segn la frmula de Dubois y Dubois
(Dubois D, Dubois EF. A formula to estimate the approximate surface area if height and weight
be known. Arch Int Med 1916; 17: 863-71):
Superficie corporal (m2 ) = 0,2047 talla (m)0,725 peso (kg)0,425
Existen diversas calculadoras en la red que estiman automticamente tanto el aclaramiento de
creatinina como la superficie corporal
4. Nefropata diabtica y patologa cardiovascular

Diversos autores han postulado que la nefroesclerosis propia de la ND se
asocia con aterosclerosis en las grandes arterias, de tal manera que esta sera
la expresin en el rin de una enfermedad vascular sistmica que afecta a
otros territorios vasculares y produce procesos como la cardiopata isqumica,
la enfermedad cerebrovascular o la arteriopata perifrica, proponiendo que las
manifestaciones de dao renal sean interpretadas como una expresin ms de
dao vascular y considerando a la enfermedad renal crnica como un factor de
riesgo independiente para enfermedad cardiovascular.
La relacin entre enfermedad renal y cardiovascular se ha hecho evidente en
los ltimos aos, de tal manera que se ha confirmado la relacin continua entre
el deterioro leve de la funcin renal y el riesgo cardiovascular, relacin que se
estrecha ms an a medida que la insuficiencia renal progresa hasta sus
estadios finales. As en el estudio Hypertension Optimal Treatment (HOT), en el
que se incluy a 18.790 pacientes con hipertensin arterial, se observ un
aumento de riesgo en la mortalidad total y morbimortalidad cardiovascular en
los pacientes que presentaban una creatinina serica > 1,7 mg/dl, riesgo
superior al ocasionado por factores de riesgo clsicos. En otro anlisis del
mismo estudio, Ruilope y colaboradores encontraron un riesgo aumentado de
muerte y de complicaciones cardiovasculares cuando el aclaramiento de
creatinina era < 60 ml/min.
Igualmente numerosos estudios avalan la relacin entre la excrecin urinaria de
albmina de forma continuada, incluso desde niveles relativamente bajos
(microalbuminuria), y el aumento tanto de las tasas de morbilidad y mortalidad
cardiovascular como de mortalidad por cualquier causa (Figuras 8.2 y 8.3). El
riesgo relativo de mortalidad total anual aumenta en 1,5 y el de mortalidad
coronaria anual en 2,6 por cada punto de incremento anual en el cociente
albmina/creatinina.
Si adems de diabetes los pacientes presentan hipertensin arterial, el riesgo
de complicaciones cardiovasculares y mortalidad es an mayor y la presencia
de microalbuminuria aumenta este riesgo entre 2 y 8 veces.
Por lo tanto, hoy por hoy, basndonos en datos epidemiolgicos y en anlisis
posteriores de bases de datos diseadas con otros objetivos, podemos
92
considerar la presencia de una disminucin del FG o la presencia de excrecin

urinaria de albmina elevada como factores o marcadores de riesgo
cardiovascular tanto en pacientes diabticos como sin diabetes.
Figura 8.2
La escrecin urinaria de proteinas en la diabetes mellitus tipo 2 se
relaciona con mortalidad,
riesgo de ACV y cardiopata isqumica
Figura 8.3
Proteinuria y Mortalidad - DM2
93
5. Abordaje de la nefropata diabtica

El tratamiento de la ND requiere un enfoque global en el que deben participar
todos los profesionales sanitarios mediante una estrategia de intervencin
sobre los mltiples factores de riesgo que favorecen tanto su aparicin como la
progresin de la misma (Tabla 8.4).
Tabla 8.4
Objetivos de control a alcanzar y mantener en personas con diabetes
Control glucmico
HbA1c
<7%
Glucemia capilar preprandial 90-130 mg/dl

Glucemia capilar
posprandial
< 180 mg/dl
Presin arterial
< 130/80
Control lipdico
Colesterol LDL
< 100 mg/dl
Triglicridos
< 150 mg/dl
Colesterol HDL
> 40 mg/dl en hombres

> 50 mg/dl en mujeres
Abandono del tabaco

Lograr y mantener un peso adecuado. Si es posible, el ndice de
masa corporal debe ser < 25 Kg/m 2
Modificaciones en los estilos de vida

Las modificaciones de hbitos de vida, como la prdida de peso, la disminucin
de consumo de sal y de alcohol y la prctica de ejercicio, han demostrado junto
con el cese del hbito tabquico disminuir el riesgo renal y cardiovascular de
los pacientes con nefropata diabtica. La ingesta proteica en caso de
enfermedad renal crnica no debe superar los 0,8 gr/kg/da.
Tratamiento de la PA
La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante de aparicin y de
progresin de la nefropata diabtica, por lo que un estricto control de la misma
puede reducir en gran medida el ritmo de disminucin de la tasa de FG (Figura
8.4).
94
Figura 8.4
Control de presin y progresin de la insuficiencia renal
en diabetes tipo 2
Existen evidencias de que en general, en los pacientes hipertensos, todos los

grupos farmacolgicos han demostrado que el descenso de la presin arterial
disminuye la microalbuminuria. Las cifras objetivo para la disminucin de
presin arterial en pacientes diabticos no gestantes y mayores de 18 aos es
alcanzar unos valores inferiores a 130/80 mmHg, y en presencia de proteinuria
> 1gr/24 h el nivel a alcanzar ser el de cifras inferiores a 125/75 mmHg.
Algunos frmacos antihipertensivos parece que ejercen un efecto superior al
del puro descenso de la presin arterial; as diversos estudios realizados con
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) como el de
Viverti et al., EUCLID, Benedict, etc., y con antagonistas del receptor de la
angiotensina II (ARA II), como el MICRO-HOPE, el IRMA II, el IDNT y el
RENAAL, han demostrado retrasar la progresin del dao renal. Estos datos
han sido confirmados por el metaanlisis de Giovanni et al. Basndose en
estos estudios, tanto el VII Informe del Joint National Committee, como las
Directrices Europeas para el Tratamiento de la Hipertensin Arterial
recomiendan especialmente el uso de IECA y ARA II en el tratamiento de
pacientes diabticos hipertensos con ND. As mismo, la Asociacin Americana
de Diabetes aconseja como frmacos adecuados en el tratamiento de los
pacientes diabticos tipo 1 hipertensos con microalbuminuria o albuminuria
clnica el uso de IECA, y en pacientes hipertensos con DM 2 y
microalbuminuria el uso de IECA o ARA II, ya que han demostrado retrasar la
progresin a macroalbuminuria. Igualmente y con el mximo nivel de evidencia,
la ADA recomienda el uso de ARA II en pacientes diabticos tipo 2 con
hipertensin, macroalbuminuria e insuficiencia renal, ya que algunos frmacos
pertenecientes a esta clase de antihipertensivos han demostrado retrasar la
progresin de la nefropata.
95
En caso de no conseguir el grado de control de la presin arterial establecido

con el tratamiento en monoterapia, se aadirn otros antihipertensivos
(diurticos, calcioantagonistas o betabloqueantes) a dosis crecientes.
Tratamiento de la glucemia
Un adecuado control de la glucemia ha demostrado en diversos estudios
multicntricos como el DCCT y el UKPDS, reducir de forma significativa el
riesgo de aparicin de microalbuminuria y nefropata asociada en pacientes con
diabetes. La ADA recomienda un valor inferior al 7% de HbA1c, marcando esta
cifra como barrera, superada la cual se incrementa el riesgo de ND.
Tratamiento de la dislipemia
La dislipemia es un hallazgo frecuente en los pacientes con diabetes,
aumentando su frecuencia con el desarrollo de la insuficiencia renal y con la
aparicin de proteinuria en rango nefrtico. Los valores a alcanzar segn la
ADA son: LDL colesterol < 100 mg/dl, HDL colesterol > 40 en varones y > 50
en mujeres, y triglicridos < 150 mg/dl.
Uso de aspirina
El uso de bajas dosis de cido acetilsaliclico ha sido recomendado para la
prevencin primaria (si el paciente tiene otros factores de riesgo) y secundaria
de la enfermedad cardiovascular en personas con diabetes. La terapia con
aspirina parece no tener efectos negativos en la funcin renal tanto en
diabticos tipo 1 o tipo 2 con micro o macroalbuminuria. A pesar de algunos
estudios contradictorios sobre sus efectos en personas con diabetes, se
recomienda tratamiento con aspirina a dosis entre 75 y 100 mg/da en
pacientes de alto riesgo, una vez controlada la presin arterial y si no existen
contraindicaciones.
En el estudio HOT, realizado 18.790 pacientes hipertensos con presin arterial
diastlica entre 110 y 115 mmHg, seguidos durante una media de 3,8 aos, en
el grupo tratado con 75 mg/da de cido acetilsaliclico se redujeron
significativamente un 15% los eventos cardiovasculares graves con una
especial reduccin de los infartos de miocardio (IM) del 36%. Se analiz el
subgrupo de 1.500 pacientes diabticos incluidos viendo que obtuvieron el
mismo beneficio relativo estadsticamente significativo del cido acetilsaliclico
tanto en la prevencin de eventos CV totales como en IM que el la poblacin
total. Este estudio es interesante porque se analizaron que subgrupos de
pacientes podan obtener mayor beneficio y destacaron los que padecan
insuficiencia renal, los hipertensos con PAD107 mmHg PAS180 mmHg y
los que tenan un nivel de riesgo CV alto o muy alto. En estos perfiles de
pacientes el nmero de personas que era necesario tratar para prevenir un
evento CV era muy inferior a la media de pacientes totales destacando
especialmente los que tenan creatinina srica mayor de 1,3 mg/dl en los que
bastaba con tratar 22 pacientes para prevenir un evento severo.
96
Perfil de riesgo
NNT*
Creatinina srica > 1,3 mg/dl

PAD 107 mmHg
Riesgo CV alto - muy alto
PAS 180 mmHg
Todos los pacientes
PAS 160 - < 180 mmHg
PAS 104 - < 107 mmHg
PAD < 104 mmHg
PAS < 160 mmHg
Riesgo CV medio
22
82
86
91
176
193
320
399
625
4.700
Reduccin absoluta Reduccin

del riesgo / 1.000 relativa del
pacientes-ao
riesgo*
12,9
3,3
3,2
3,1
1,6
1,5
0,9
0,7
0,4
0
45%
29%
22%
20%
15%
14 %
9%
7%
6%
0%
Analizando con mayor detalle el subgrupo de pacientes con creatinina srica

elevada se obtuvieron reducciones significativas de las variables analizadas
que prcticamente triplicaban a las de las conclusiones generales del estudio
HOT: un 45% menos de eventos CV graves, un 86% menos de infartos y una
mortalidad CV un 45% menor que lleg a repercutir incluso en la mortalidad
general que fue un 39% inferior a la poblacin total del estudio. Hubo tambin
una importante reduccin de la incidencia de ictus que no lleg a ser
significativa por el bajo nmero de eventos de este tipo. Cuanto menor es la
tasa de filtrado glomerular, mayor es el beneficio que estos pacientes obtienen
de la antiagregacin con dosis bajas de aspirina, como se muestra en la tabla
adjunta:
Reduccin del riesgo con aspirina
Pacientes del
estudio HOT (n)
TFG
basal
Eventos CV
(p=0,03)
Mortalidad
(p=0,04)
536
< 45
66%
49%
3.083
45 - 59
15%
11%
15.171
> 60
9%
0%
En la reciente actualizacin de la gua europea de hipertensin se recomienda

el uso de aspirina en pacientes con eventos cardiovasculares previos, y en
paciente hipertensos con funcin renal reducida o alto riesgo cardiovascular
Si el paciente con nefropata progresa a insuficiencia renal, se hace an ms
imprescindible el abordaje multidisciplinar de la ND para poder solucionar de
forma rpida y eficaz los problemas clnicos que aparezcan. En el paciente
diabtico con insuficiencia renal terminal debe iniciarse el tratamiento
sustitutivo de forma ms precoz que en el paciente no diabtico, ya que los
diabticos toleran peor la anemia propia de la insuficiencia renal, as como la
sintomatologa urmica.
97
La supervivencia de los pacientes con diabetes en programas de dilisis o

trasplante es ms baja que la de los pacientes con insuficiencia renal crnica
debida a enfermedad glomerular o hipertensin, siendo el avanzado desarrollo
de las complicaciones cardiovasculares la principal causa de muerte entre
estos pacientes.
Si queremos evitar las fatales consecuencias a las que puede abocar la ND, se
debera realizar un despistage precoz de esta patologa en todos los pacientes
diabticos mediante la medicin de la excrecin urinaria de albmina, y
acometer un abordaje temprano e intensivo de todos los factores de riesgo
durante todas y cada una de las fases evolutivas del proceso, para tratar de
evitar su presentacin o detener la evolucin del mismo. Igualmente y dado el
necesario abordaje multidisciplinar de la nefropata diabtica, es preciso una
buena coordinacin entre los mdicos de atencin primaria, endocrinlogos y
nefrlogos con el objetivo de evitar situaciones desgraciadamente todava
frecuentes, en las que la llegada del paciente con nefropata a la asistencia
nefrolgica se produce de manera tarda.
98
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different baseline cardiovascular risk. J Hypertens. 2002;20:2301-7
101
Captulo 9:
Riesgo de enfermedad coronaria en el paciente
diabtico
Autor:
Dr. Mateu Segu Daz
ndice
1. Introduccin
2. Sndrome metablico
3. Causas del mayor riesgo coronario en el paciente con diabetes
4. Factores de riesgo de cardiopata isqumica en el paciente diabtico
4.1 Hipertensin arterial
4.2 Control de la glucemia
4.3 Dislipemia
4.4 Obesidad
4.5 Alteraciones de la coagulacin
4.6 Nefropata diabtica
4.7 Tabaquismo
4.8 Hipertrofia ventricular
5. Riesgo cardiovascular en el paciente diabtico
6. Bibliografa
Objetivos
1. Determinar el porqu del mayor riesgo de cardiopata isqumica en el
enfermo diabtico.
2. Razonar las causas que han hecho considerar a la diabetes un equivalente
coronario.
3. Valorar la utilidad de las tablas de riesgo cardiovascular en estos pacientes.
1. Introduccin
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metablica cuyo sustrato
fundamental es una hiperglucemia sostenida. La DM tipo 2 se presenta por un
doble mecanismo: un estado de resistencia insulnica en los tejidos perifricos
(muscular, heptico., etc.) que genera una hiperinsulinemia, y una claudicacin
de las clulas beta pancreticas en la secrecin de insulina. Por todo ello, en la
gnesis de la DM existe una base gentica que para expresarse necesita
generalmente un factor ambiental (1, 2).
Tal como demostr el United Prospective Diabetes Study (UKPDS) en
diabticos tipo 2 y el Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) con
diabticos tipo 1, no es de extraar que se considere a la DM como a una
enfermedad cardiovascular de origen metablico (ADA), al duplicar o triplicar la
102
mortalidad cardiovascular en relacin a la poblacin normoglucmica y que se

comporte como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) independiente de
otras variables (3).
Actualmente el 80% de las causas de muerte en el diabtico hipertenso es
debido a afectaciones cardiovasculares. El estudio Cardiotens en Espaa
demostr que el 60% de los enfermos de DM2 presenta cardiopata isqumica
(CI), el 35% angina clnicamente manifiesta y el 26% infarto de miocardio
(IAM); al mismo tiempo que el 41% era obeso, un 17% fumador, el 49%
dislipmico, el 74% presentaba hipertensin arterial (HTA) y el 29% mostraba
una hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el electrocardiograma (ECG) (4).
Todo ello, nos pone sobre aviso de los distintos FRCV que intervienen en la
gnesis de la enfermedad isqumica coronaria y de la necesidad de que exista
un nexo comn que de alguna manera los relacione en el enfermo diabtico.
Un nexo comn que no es ms que la resistencia a la insulina que es la base
del llamado sndrome metablico (SM).
2. Sndrome metablico
El SM es la agrupacin de diversos FRCV con una base fisiopatolgica comn
basada en la resistencia a la insulina. Factores que juntos son capaces de
potenciar el riesgo y la mortalidad cardiovascular del individuo. Una alteracin
metablica que a la vez que produce una alteracin del metabolismo
hidrocarbonatado, es capaz de generar otras alteraciones, tales como la HTA,
la obesidad, el aumento del permetro abdominal, y alteraciones de los lpidos
(HDL y triglicridos).
La resistencia a la insulina aumenta con el sedentarismo, el sobrepeso, la
ingesta de una alimentacin hipercalrica, el exceso de grasas saturadas, etc.;
factores todos ellos modificables. De modo que podemos actuar en la
aparicin y evolucin de este sndrome con solo influir en los hbitos y estilos
de vida de las personas.
El llamado sndrome X, que fue descrito por Reaven en 1988, ha ido
cambiando su definicin a medida que se iban estudiando cada uno de los
factores que lo integraban (5).
As, si inicialmente la obesidad no era un factor que lo integrara, actualmente
es un dato fundamental para su definicin. En este momento agrupa diferentes
procesos como la HTA, la obesidad troncular (abdominal) junto con
alteraciones en el metabolismo hidrocarbonato, y alteraciones de los lpidos
que afectan a los triglicridos y/o c-HDL (5).
Por regla general, se utilizan los criterios del Adult Treatment Panel III (ATP-III)
del National Cholesterol Education Program (NCEP) y ltimamente tambin los
de la International Diabetes Federation (IDF) (6). En menor medida, la
definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y del European
103
Group for the study of Insuline Resistance (EGIR). Todos ello incluyen como
FRCV a la HTA (> 130/85 mmHg), a las alteraciones del metabolismo
hidrocarbonato: mnimo una glucemia basal en ayunas (GBA), a la obesidad
(IMC o permetro abdominal en el NCEP ATP III), a la hipertrigliceridemia (>
150 mg/dl) y valores bajos de HDL (<35 mg/dl) (6,7) (Tabla 9.1).
Tabla 9.1
Definicin del sndrome metablico segn el ATP III-NCEP (2001)
(3 o ms de los siguientes):
- Obesidad abdominal (dimetro de la cintura > 102 cm en varones, y > 88 cm
en mujeres.
- Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl
- c-HDL < 40 mg/dl en varones, o < 50 mg/dl en mujeres
- Presin arterial > 130 y/o 85 mmHg o tratamiento antihipertensivo
- Glucosa basal > 110 mg/dl
Segn las diferentes definiciones encontraremos prevalencias distintas de SM;

por ejemplo segn el National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES-III) en el ao 2001 la prevalencia del SM segn los criterios del
ATP-III era de un 33,9% cuando con los de la OMS era de un 36,9% (5). En
Espaa, se conocen prevalencias que van desde un 17% en Segovia a un
24,4% en las Islas Canarias.
El criterio de obesidad segn la OMS, IMC, frente al del depsito de grasa
visceral (permetro de la cintura) del Adult Treatment Panel III (ATP-III) del
National Cholesterol Education Program (NCEP) y la IDF (2005) define peor al
SM, y es probable que se estn refiriendo a entidades clnicas diferentes, pues
en un caso se prima la insulinorresistencia (OMS) y en el otro el SM (ATP III,
IDF) (5). Algo, que, por otra parte, se ha demostrado en algn estudio espaol
como el de lvarez-Cosmea et al., que al comparar prevalencias de SM segn
los criterios de la OMS y del ATP III, encontraron diferencias del 17,9% en la
definicin de la OMS frente al 23,5% del ATP III (8).
El enfermo con SM es ms propenso a desarrollar CI, tal como se ha
demostrado en diversos estudios clsicos (Framingham, PROCAM) y ms
recientes, como el de Alexandre et al o del NHANES III, donde estos enfermos
presentaron el doble de prevalencia de CI, en un caso, o 3 o 4 veces mayor
riesgo de mortalidad coronaria (9).
En el reciente trabajo de Palma et al (CLYDIA) se han encontrado criterios de
SM segn el ATP III en el 37% de la poblacin con enfermedad cardiovascular
en Espaa (mayor entre mujeres), teniendo los pacientes con SM mayor
probabilidad de padecer una crisis cardaca en los 10 aos siguientes (25,3
frente a 17,4%) (10).
104
3. Causas del mayor riesgo coronario en el paciente con diabetes

El mayor riesgo coronario del paciente con DM2 es debido al hecho de que
presenta una alteracin vascular que aparece precozmente, incluso antes de
ser diagnosticado como diabtico. Esta alteracin puede afectar tanto a los
pequeos vasos (microangiopata) de la retina, sistema nervioso y rin, como
a los grandes o medianos vasos (macroangiopata).
Las causas por las que se provoca esta lesin estructural en las arterias
obedece a diversos mecanismos:
1. Bioqumicos, por la glicosilacin no enzimtica de las protenas no
especficas de la pared arterial, debido a un exceso de glucosa y la presencia
de metabolitos.
2. Alteracin de la coagulacin con alteracin de la adhesividad y agregabilidad
de las plaquetas.
3. Alteracin inflamatoria debido a factores humorales, celulares e infecciosos.
4. Hiperinsulinismo que provoca crecimiento de las clulas musculares lisas de
las arterias.
4. Factores de riesgo de cardiopata isqumica en el paciente diabtico
4.1. Hipertensin arterial
A nivel cardiovascular la HTA es el principal factor responsable de las
complicaciones cardiovasculares en general. El tratamiento de la HTA en el
diabtico es el mtodo ms eficaz que existe para la prevencin del riesgo
cardiovascular (RCV) en la DM2. Es conocido que en el debut de la
enfermedad diabtica el 30% de los pacientes ya padece HTA, siendo la
prevalencia de HTA entre los diabticos el doble que en la poblacin normal,
llegando en algn estudio al 75% (Cardiotens) (4). Por otra parte en el estudio
CORONARIA se ha encontrando que el 29% de los hipertensos espaoles son
diabticos y que los pacientes hipertensos diabticos presentan un RCV mayor
y una mayor dificultad para controlar sus FRCV; tambin se ha observado en
este estudio que el control de la presin arterial mejora el RCV en mayor
proporcin que en los pacientes no diabticos (11). La resistencia a la insulina
y al hiperinsulinismo compensador, al activar el sistema adrenrgico, seran las
causas principales generadoras de la elevacin de la presin arterial en estos
pacientes; la implicacin renal en ciertos casos (nefroangioesclerosis) y la
disfuncin endotelial estaran de alguna manera tambin implicadas.
Diferentes estudios han demostrado que la HTA sistlica condiciona el RCV de
manera ms importante que la HTA diastlica, habida cuenta de que esta eleva
en mayor medida el trabajo cardaco; el aumento del consumo miocrdico de
oxigeno crea la posibilidad de generar alteraciones isqumicas en el miocardio
as como una disfuncin ventricular izquierda aguda o crnica.
Todas las guas admiten que la presin arterial debe reducirse por debajo de
130/80 mmHg, salvo que exista afectacin renal en cuyo caso las cifras deben
105
reducirse por debajo de 125/75 mmHg (1, 2, 12-14). Para alcanzar estos
objetivos deben utilizarse combinaciones de frmacos en la mayora de las
ocasiones. Los IECA y los ARA II son los frmacos ms recomendados como
primera opcin; en caso de necesidad se puede aadir una tiazida o un
bloqueador de los canales del calcio (1, 2, 12-14)
4.2. Control de la glucemia
El control glucmico no fue considerado un determinante fundamental en la
gnesis de la macroangiopata del diabtico hasta que el UKPDS demostr que
los factores que ms influyeron en la CI fueron los niveles de LDL alto, y el de
HDL bajo junto con la Hba1c elevadas (15).
Por otro lado, el estudio DECODE demostr que la glucemia a las 2 horas de la
ingesta es un predictor cardiovascular incluso mayor que la glucemia basal.
Todo ello, tal como nos indican las guas, nos lleva a extremar el control
glucmico en el diabtico en cuanto a la prevencin cardiovascular (Tabla 9.2)
(16).
Tabla 9.2
Objetivos de buen control en el diabtico ( modificado ADA 2006) (22)
Objetivos
HbA1C (%)
<7
Glucemia basal/preprandial (mg/dl) 90-130

Glucemia postprandial (mg/dl)
< 180
Colesterol total (mg/dl)
< 180
LDL (mg/dl)
< 100
HDL (mg/dl)
> 40
Triglicridos (mg/dl)
< 150
TA (mm Hg)
< 130/080
Tabaco
No
4.3. Dislipemia
Sabemos que el paciente con DM2 presenta alteraciones lipdicas que
cualitativamente se manifiestan con unas LDL ms aterognicas (pequeas y
densas). Estas anomalas bioqumicas junto con alteraciones inflamatorias y de
la coagulacin influyen de una manera determinante en la alteracin
macrovascular precoz que presenta el diabtico.
106
Desde que el ATP-III equipara al paciente con DM2 a aquellos pacientes con
prevencin secundaria, es fundamental reducir las LDL y aumentar las HDL. En
este aspecto ya el estudio HPS y el CARDS han mostrado efectos beneficiosos
en prevencin primaria en todos los DM2 mayores de 40 aos (17). Con todo,
tal como se comenta ms adelante en relacin a las tablas de RCV, el riesgo
del diabtico debe ser individualizado en relacin a sus FRCV para no utilizar a
los hipolipemiantes indiscriminadamente y sin criterio de coste-efectividad
(Tabla 9.2).
4.4. Obesidad
La obesidad es un FRCV que por s solo es capaz de aumentar la mortalidad
cardiovascular. En el diabtico el diagnstico de obesidad debe realizarse a
partir del ndice de masa corporal (IMC) y de la circunferencia de la cintura
abdominal. Se considera sobrepeso un IMC entre 25-29,9 kg/m2 y obesidad a
partir de este punto. Todas las guas estn de acuerdo en recomendar perder
peso en los diabticos con sobrepeso u obesidad abdominal (permetro de la
cintura > 88 cm en la mujer o 102 cm en el hombre). Adems de la prescripcin
de dietas hipocalricas, con la adecuada proporcin de grasas, es
indispensable aconsejar el aumento de la actividad fsica diaria (1, 2).
4.5. Alteraciones coagulacin: la antiagregacin
Tal como hemos comentado, las alteraciones de la coagulacin son parte
integrante en la gnesis de la enfermedad cardiovascular del diabtico. De
manera que el uso de Aspirina est recomendado en todas las guas tanto en
prevencin primaria como secundaria, habida cuenta de que esta medida a
dosis de 75-162 mg/d es capaz de reducir hasta en un 30% los infartos de
miocardio en el diabtico. En casos de intolerancia o hemorragia puede
utilizarse el clopidogrel (2, 14).
4.6. Neuropata diabtica
Al margen de ser una causa fundamental de insuficiencia renal, la nefropata
diabtica est relacionada con el aumento de los eventos cardiovasculares. Es
fundamental por tanto su cribaje y deteccin precoz mediante la determinacin
anual de la microalbuminuria y/o cociente albumina/creatinina-.
Su control y tratamiento se tratan en otros captulos de esta obra. (2,22,23).
4.7. Tabaquismo
Est ampliamente demostrada la relacin del hbito tabquico con la
enfermedad cardiovascular. Su riesgo es igual para toda la poblacin que lo
consume y el diabtico no escapa a esta amenaza. Est demostrado que la
intervencin mnima en la consulta aconsejando el abandono de este hbito es
tremendamente coste-efectiva. El uso de frmacos (bupropion, sustitutivos de
la nicotina, vareniclina) como terapia de apoyo son de gran ayuda desde la
consulta de atencin primaria para alcanzar este fin (2, 12-14).
107
4.8. La hipertrofia verntricular

La HVI es un FRCV independiente, que est presente en ms del 50% de los
hipertensos en general y en el 15-35% de los diabticos sin HTA y
cardiovascularmente asintomticos. En el paciente con DM2 es especialmente
importante, dado que la insulina por su especial cualidad trfica, junto con la
toxicidad de la glucosa y el exceso de lpidos sanguneos, contribuye al
aumento de la masa ventricular (1).
5. Riesgo cardiovascular en el paciente diabtico
El RCV no es ms que la probabilidad de presentar un evento cardiovascular
en un perodo de tiempo, generalmente 10 aos; habitualmente las dos
enfermedades que se incluyen en el clculo del RCV son la CI y la enfermedad
cerebrovascular. Las tasas por estas enfermedades son 2-4 veces mayores en
los diabticos que en los no diabticos.
Aunque las tablas ms utilizadas son las de Framingham, est admitido que
sobreestima el riesgo en determinadas poblaciones como la mediterrnea,
habida cuenta que las tasas de mortalidad por CI en nuestro pas contradicen
en buena manera las altas tasas de RCV detectadas (18). Las tablas de
Framingham clsicas incluyen la DM como una variable ms; una variable con
una influencia similar a las dems, por lo cual muy probablemente se
infravalore el riesgo en esta poblacin, ya que hoy en da la coexistencia de DM
condiciona una mayor probabilidad de eventos cardiovasculares, llegando a ser
considerado por algunos autores como equivalente a prevencin secundaria.
Las tablas de RCV del proyecto SCORE diferencian entre pases de norte o del
sur de Europa por la distinta mortalidad cardiovascular detectada (19); estas
tablas no incluyen la DM, pero los autores recomiendan multiplicar por 2 el
riesgo resultante en los varones y por 4 en la mujer. Las tablas del REGICOR
(20), similares a las de las sociedades europeas de 1998, utilizan una tablas
para varones y otras para mujeres, diferencian diabticos de no diabticos, la
edad se categoriza por dcadas, y los valores de presin arterial y colesterol
total se agrupan en 5 categoras; finalmente las tablas del estudio DORICA
tambin diferencian RCV en diabticos y no diabticos.
Controversias actuales subsisten sobre el hecho de considerar a la DM como
un equivalente de riesgo de CI (prevencin secundaria) tal y como se postul
en el estudio de Haffner et al., y en el que se concluy que el riesgo de los
pacientes no diabticos con infarto de miocardio y el de los diabticos sin
infarto de miocardio era equivalente. Este hallazgo ha influido en las
consideraciones del ATP-III y en algunas tablas de RCV donde no se
considera a la DM2 como un factor de riesgo ms, sino como un equivalente
coronario, de tal modo, que la DM2 sera considerada una situacin de
prevencin secundaria, como si su riesgo fuera el mismo de aquel que ya
hubiera padecido un evento cardiovascular. Trabajos posteriores realizados
con distinta poblacin diabtica no han confirmado estos datos, aunque s un
mayor RCV en la DM2, que en algunos casos se aproximara al del paciente
cardiovascular.
108
6. Bibliografa
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111
Captulo 10:
Riesgo de ictus en el paciente diabtico
Autor:
Dr. Ignacio Mabe Angulo
ndice
1. Epidemiologa general del ictus
2. Tipos y factores de riesgo de ictus
3. Diabetes mellitus y riesgo de ictus
3.1. Aumento del RCV en el paciente diabtico
3.2 Evidencias de la relacin independiente entre la DM y el riesgo de
ictus
3.3 Aumento del riesgo de ictus en el paciente diabtico con HTA
4. Mecanismos fisiopatolgicos de la diabetes mellitus en la ECV
4.1 Va agregacin de FRCV-sndrome metablico
4.2 Perfil especial de la HTA en la DM
4.3 Va mecanismos especficos de la DM
4.4 Evidencias diabetes y HTA y riesgo de ictus
5. Dislipemia en la diabetes mellitus y riesgo de ictus
6. Cardiopatas en la DM y riesgo de ictus
6.1 Cardiopatas no embolgenas
6.2 Cardiopatas embolgenas
7. Afectacin renal
8. Estenosis carotdea asintomtica
9. Arteriopata perifrica. ndice tobillo/brazo alterado
10. Retinopata
11. Clculo del riesgo de ictus en el paciente diabtico
11.1 Estado de la cuestin
11.2 Recomendaciones en la prevencin primaria
11.3 Mtodos de clculo del RCV para paciente con DM
12. Bibliografa
113
Objetivo
Revisar la importancia del ictus como una de las causas principales de
mortalidad en el paciente diabtico, sobre todo en la mujer, as como recordar
los mecanismos fisiopatlgicos implicados en el elevado riesgo de patologa
cerebrovascular, sobre todo su asociacin con la hipertensin arterial y el
sndrome metablico. Se plantea la dificultad de realizar el clculo de riesgo
cardiovascular en los pacientes diabticos y se presentan alternativas para su
aplicacin en la prctica clnica habitual.
1. Epidemiologa general del ictus
En el conjunto de la poblacin espaola, el ictus representa la tercera causa de
muerte global en el varn, tras la cardiopata isqumica (primera causa),
mientras que en la mujer se sita como la primera causa de muerte, por
delante de la cardiopata isqumica (1).
El 30% de los pacientes fallecen durante el primer ao, otro 30% queda con
una incapacidad severa y el 30% restante consigue una recuperacin
aceptable, siendo la primera causa de invalidez y la segunda de demencia.
Presenta una alta prevalencia de recidiva, con riesgo anual del 3% al 5%, y una
mayor incidencia de complicaciones isqumicas, sobre todo de cardiopata
isqumica.
2. Tipos y factores de riesgo de ictus

En los factores de riesgo no modificables destaca sobre todo la edad (se
duplica cada 10 aos a partir de los 55 aos). Los modificables son tanto los
FR generales, HTA, diabetes mellitus (DM), tabaco, dislipemia, obesidad y
alcohol, como especficos de ictus: patologas clnicas o subclnicas cardacas,
arteriales o cerebrales.
Su repercusin en el incremento del riesgo global y relativo de ictus, as como
en uno u otro tipo o subtipo de ictus, es variable (2) (Tabla 10.1).
114
Tabla 10.1
Factores de RCV y Riesgo Relativo de Ictus
F. Riesgo
Aumento Riesgo
Relativo
HTA
DM *
3 - 5 veces
1,8 - 3
R.Insul;nica*
1,5 - 2,6
Tabaco
Dislipemia
1,5 - 2
1,5 - 2
C.Alcohol
1,6
Obesidad
Cardiopata HVI.-CI-ICC
Cardiopatas embolgenas
2-4
5 - 17
Estenosis carotdea>60%
asintomtica
Grosor Intima/media cartida
2 - 2,25
3,1
ICTUS previo RCV anual

AIT previo RCV anual
3%-5%
5%
Indice Tobillo/brazo <0,9
Ateromatosis Arco Artico *

Calcificaciones Arco Ao *
Calcificaciones coronarias
OR
RR
RR
9
1,2-1,6 M
2,4 5,2 M-H
3. Diabetes mellitas y riesgo de ictus

3.1. Aumenta del RCV en el paciente diabtico
La enfermedad diabtica presenta una mayor susceptibilidad para padecer
arterioesclerosis y una elevada prevalencia de FRCV aterognicos, sobre todo
HTA, obesidad y dislipemias, que casi siempre se agregan como sndrome
metablico en ms del 70% de los diabticos.
Existen grandes estudios que han confirmado el efecto independiente de la
enfermedad diabtica como factor de riesgo para el ictus isqumico (3).
La diabetes mellitus provoca un incremento notable del riesgo relativo (RR) de
padecer enfermedades circulatorias frente a la poblacin no diabtica,
incrementndose hasta unas 3 veces para la cardiopata isqumica (CI), sobre
115
todo, y el ictus (ACV) y unas 5 veces para la enfermedad arterial perifrica

(Tabla 10.2).
En la mujer diabtica el incremento del RR de ictus es casi el doble (RR oscila
entre 2 y 6 veces) que en el varn (RR de 1,5 a 2 veces). Adems, en las
mujeres diabticas su riesgo de padecer un primer ictus es similar al de las
mujeres no diabticas que ya lo han presentado (4).
Riesgo relativo ajustado por edad (1= riesgo de los sujetos sin DM)
Figura 10.1
DM2 y riesgo ECV
3.2. Evidencias de la relacin independiente entre la DM y el riesgo Ictus

En el seguimiento de la poblacin diabtica de Framinghan durante dos
dcadas, se observ que el incremento en el RR para la CI era de 1,7 veces en
el varn y de 3,3 veces en las mujeres, frente a la poblacin no diabtica (5).
El estudio MRFIT, tras un perodo de observacin de 12 aos en una poblacin
de varones diabticos, demostr que la mortalidad cardiovascular global casi
se triplicaba en relacin a la poblacin no diabtica, y lo haca de modo
independiente al nmero de otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la
hiperlipemia y la HTA por PAD (3).
Kernan WN et al. observan (Neurology 2002; 59: 809-15) que la resistencia
insulnica (RI) se asocia a un incremento en el riesgo de ictus, que ya se
observa en los pacientes antes del diagnstico de la DM (RR ajustado entre 1,5
y 2,6).
En los estudios Witehall (6) y DECODE se demostr que, adems de la DM, la
intolerancia a la glucosa tambin aumentaba el riesgo de ECV (Tabla 10.3).
116
Adaptado de: DECODE Study Group, Arch Intern Med 161: 397-404, 2001
Figura 10.2
ITG y complicaciones macrovasculares
3.3. Aumento del riesgo de Ictus en el paciente diabtico con HTA

La HTA y la DM forman una asociacin de cuya interaccin resulta un efecto
multiplicativo que eleva de un modo significativo el RCV, de tal manera que
ambos FR ejercen un efecto sinrgico sobre los mismos rganos diana.
El 75% de los pacientes diabticos son hipertensos, el doble que en la
poblacin general no diabtica, pudindose achacar a la presencia de la HTA
hasta un 75% de las complicaciones cardiovasculares y renales asociadas a la
DM (Tabla 10.4).
Los pacientes con HTA tienen un RR entre 3 y 5 veces mayor de sufrir un ictus
que los no hipertensos, y presenta una relacin lineal con las cifras de HTA.
Segn Nacional Stroke Association la HTA multiplica por 6 el RR de ictus (7).
117
The Hypertension in Diabetes Study Group.

J. Hypertense 1993a;11:309-317
* Estadsticamente significativo, hipertensos vs monotensos.
** LVH on ECG.
Figura 10.3
Hipertensin y diabetes tipo 2: poblacin de alto riesgo
4. Mecanismos fisiopatolgicos de la diabetes mellitus en la ECV

4.1 Va agregacin de FRCV-sndrome metablico
El riesgo de ictus en el paciente diabtico est incrementado tanto por su
condicin de diabtico, como por su alta prevalencia de asociacin con el resto
de FR; como el sndrome metablico en ms del 70% de los pacientes
diabticos (criterios de la ATP III), mucho ms frecuente que en pacientes sin
DM.
Esta agregacin, con su interaccin sinrgica, provoca una mayor incidencia de
complicaciones metablicas, vasculares y orgnicas (Tabla 10.5).
30% de pacientes HTA con sndrome metablico
118
Cuspidi C, et al. J. Hypertens 2004; 22:191-98

HVI (1): MVI/SC
HVI (2): MVI/A
Figura 10.4
Sndrome metablico y lesin rgano diana en HTA
4.2 Perfil especial de la HTA en la DM

En el paciente diabtico la HTA, mediante la insulinorresistencia que provoca
hiperinsulinismo e hiperglucemia, presenta un perfil clnico especfico que
incrementa an ms el impacto cardiovascular de la hipertensin, como HVI,
nefropata, lesiones cerebrales subclnicas e ictus.
Perfil: es sensible a la sal y con volemia aumentada, con elevacin de las
resistencias perifricas y de la PA sistlica, prdida del ritmo nictameral sin
cada nocturna de la PA y pulso (patrn non dipper), con aumento de la
tendencia habitual a la microproteinuria y tambin frecuente hipotensin
ortosttica (8).
4.3. Va mecanismos especficos de la DM
Por la hiperglucemia postprandial, la hiperinsulinemia y la insulinorresistencia
puede aumentar el RCV. La hiperglucemia crnica induce mayor aterognesis
por activacin de la disfuncin endotelial y del estrs oxidativo; adems
interviene tambin el exceso de productos finales de glicosilacin no enzimtica
y la presencia de un estado procoagulante (anomalas de la funcin
plaquetaria, aumento del fibringeno y del factor VII, as como de los niveles
del PAI-I).
4.4. Evidencias Diabetes e HTA y riesgo de Ictus
119
En los estudios UKPDS y UKPDS-HDS (9, 10) se demostr que el control

estricto de la PA (< 150/85 mmHg vs. < 180/105 mmHg), frente al control
glucmico estricto (HbA1 7% vs. HbA1 7,9%), consegua una reduccin
importante de las complicaciones macrovasculares ACV, CI y arteriopata
(reduccin importante del RR de ictus en un 47% con control tensional frente a
nula reduccin de RR para ictus con el control glucmico), y tambin de las
microvasculares globales (reduccin del RR global del 37% vs. del 25%) (Tabla
10.6).
Figura 10.5
Estudios UKP DS
Diabetes mellitus: control estricto de glucemia vs control estricto de la PA
Tambin los ensayos y estudios Syst-EUR, HOT, HOPE y MICROHOPE han

demostrado la gran importancia del control de la HTA en sus grupos de
pacientes diabticos, frente a los no diabticos, tanto de la PAD como de la
PAS (11).
En el Syst-EUR se alcanzaron reducciones del RR de ictus de hasta un 73% en
los diabticos frente al 42% en los no diabticos, y el HOT consigui una
reduccin del riesgo de ictus del 30% en los diabticos frente al 5% en los no
diabticos. Tambin en HOPE y MICROHOPE se observaron reducciones del
riesgo de ACV alrededor del 31%-33% segn los grupos (Tabla 10.2).
Tabla 10.2
Estudios: Control PA y PA-DM y Reduccin del riesgo CV
120
Estudio
Riesgo(%)
Mortalidad Total
Morbilidad CV
Morbilidad CV
total
Morbilidad
MacrovascularIAM
AVC
Syst-EUR
HOT
No
DM
DM
6
-15
-55
-76
No
DM +
DM
10
10
-26
-69
-22
-38
HOPE
UKPDS
DM
No DM
+ DM
DM
C.
Glucmico
C.
Tensional
-43
-67
-16
-31
-25
-37
-6
-12
-18
-24
-7
-51
-22
-25
-63
-28
-50
-20
-22
-16
-21
-73
-5
-30
-31
-33
11
-44
Modificado de Giner Galvn V. Resultados de los grandes ensayos clnicos en diabetes

mellitus. En: Redn J. Enseanza de los grandes ensayos clnicos. Biblioteca bsica
SEHLELHA. Madrid: Doyma; 2001.
EL estudio STENO, con un abordaje integral y control estricto de parmetros

metablicos, tensionales y antiagregacin, logr una reduccin del RR global
(muerte CV, IAM e ictus no fatales, ciruga arterial) en el 50% de los pacientes
diabticos con MAU (12).
En el estudio LIFE se obtuvo una reduccin ms significativa del RR de ictus
con losartan que con atenolol en el grupo de pacientes con HTA, HVI y
diabticos. En este grupo la reduccin del objetivo principal combinado (muerte
CV: IAM, ictus, IC, muerte sbita-ictus o IAM no mortal) fue a expensas de una
reduccin significativa en el ictus (RR del 25%) (13).
5. Dislipemia, Diabetes mellitas y riesgo de ICTUS
A diferencia de la CI, en la que se observa una relacin intensa entre los
niveles de colesterol (CT) y el RCV, no existe una relacin tan clara entre el CT
total y el ictus, aunque la estenosis carotdea s tiene relacin directa con
niveles de CT total y LDL.
El efecto de las estatinas, en general, en la prevencin del ictus isqumico se
ha determinado de forma indirecta a travs de estudios y ensayos sobre ECV y
CI.
Los beneficios de las estatinas en el ictus en estudios de prevencin
secundaria (CARE, Lipid, 4S y HPS) son claros, pues consiguen una reduccin
del RR del 25% al 30% (nivel evidencia I) (14) (Tabla 10.8).
6. Cardiopatas en la DM y riesgo de Ictus
121
La DM est implicada en la aparicin de casi todas las patologas cardiacas

que incrementan tanto el riesgo de Ictus isqumico Aterotrombtico como
Cardioemblico
Reduccin del riesgo relativo %
Vivancos Mora, J., Gil Nez, A. Lipids and Stroke. The Opportunity of lipid-Lovering therapy.
Cerebrovas Dis 2005;20 (Suppl 2):53:57.
Corregido de Gil NUezA et AL.Seguimiento de paciente con ictus.Prevencin secundaria.
Cap4.4-Fig1El Estudio LIFE 293-307 Ed.Jarpyo Ed. 2006.Madrid
Figura 10.6
Beneficios de las estatinas en el ictus: grandes estudios
6. Cardiopatas en la DM y riesgo de ictus

La DM est implicada en la aparicin de casi todas las patologas cardacas
que incrementan tanto el riesgo de ictus isqumico aterotrombtico como
cardioemblico.
6.1 Cardiopatas no embolgenas
HVI, CI e ICC
Los pacientes diabticos presentan ms insuficiencia cardaca (IC) que la
poblacin no diabtica, con el doble de riesgo de padecerla el varn y hasta 5
veces las mujeres (15).
El paciente diabtico presenta ms incidencia de disfuncin ventricular
diastlica (miocardiopata diabtica de origen microvascular) que luego aboca a
disfuncin sistlica e IC. Posiblemente, ms del 50% de las IC del paciente
diabtico representan CI asociada y HVI, aunque el mejor control glucmico
disminuye la incidencia de IC.
122
La ICC es un factor de riesgo tanto para el ictus isqumico, cardioemblico

sobre todo o hemodinmico, como para el deterioro cognitivo. El riesgo relativo
de ictus es de 2-3 veces, y superior a 4 veces en la poblacin entre 50 y 59
aos, siendo la fraccin de eyeccin (FE) el ms importante predictor de ictus.
Estudios
Datos del estudio Framinghan ya mostraron relacin entre el HVI del ECG y el
riesgo de ictus y entre masa VI y el riesgo de ictus.
El ensayo ERIC-HTA estudi el nivel de riesgo para el primer ictus en poblacin
con HTA en atencin primaria. Se observ que el nivel de riesgo del primer
ictus es alto, del 19,9% a los 10 aos, siendo los principales FR que lo
condicionan: la edad, la PAS elevada, DM y HVI. En las mujeres este riesgo es
mayor (16).
6.2 Cardiopatas embolgenas
Destaca sobre todo la fibrilacin auricular (FA) no valvular, responsable de ms
del 50% de todos los ictus (aumenta en 5 veces el RR de ictus). La presencia
de diabetes en un paciente con FA no valvular supone un alto riesgo
cardioemblico e indica tratamiento antitrombtico obligado con
anticoagulacin.
7. Afectacin renal
La aparicin de alteraciones renales en el paciente diabtico, tanto como dao
renal con microalbuminuria o proteinuria y/o disminucin de la funcin renal con
el filtrado glomerular estimado reducido a menos de 60 ml/min, se asocia a
mayores complicaciones cardiovasculares, HVI y elevacin del riesgo de ictus.
La nefropata se considera un FRCV mayor e independiente para el RCV global
(17).
8. Estenosis carotdea asintomtica

Con estenosis menor o igual al 75%, el riesgo de ictus es bajo (< 1,3/ao) pero
el riesgo de CI y muerte cardiovascular es alto (9,9/ao). En estenosis mayor
de 75%, el riesgo de AIT es alto (10% anual). El 45% de los ictus en pacientes
con estenosis de cartida entre el 60-99% son debidos a ictus lacunares o
cardioemblicos.
9. Arteriopata perifrica. ndice tobillo/brazo alterado
123
La clnica de claudicacin intermitente en cualquier estadio y/o el ndice

tobillo/brazo alterado (bajo: <0,9, o excesivo: >1,4) tiene valor predictivo de:
Afectacin de otros territorios arteriales: entre el 20%-50% tendrn una
estenosis de cartida mayor del 50% y asintomtica, sobre todo en edades
superiores a los 65 aos. RR de ictus: 2veces
La arteriopata perifrica clnica o subclnica y una historia de cardiopata
isqumica son los mejores predictores de ictus y deterioro cognitivo en estos
pacientes (18).
10. Retinopata
La presencia de retinopata diabtica, sobre todo en estadio proliferativo, tiene
un valor predictivo para dao cerebral subclnico de pequeo vaso y tambin
enfermedad vascular y mayor mortalidad por causas cardiovasculares.
11. Clculo del riesgo de ictus en el paciente diabtico
11.1 Estado de la cuestin
La DM duplica o triplica la tasa de mortalidad CV, existiendo mucha
discrepancia y confusin sobre la necesidad o no del clculo del RCV en el
abordaje diagnstico-teraputico de los pacientes que la padecen.
11.2 Recomendaciones en la prevencin primaria
Progresivamente se va hacia una estrategia mixta que mantenga el abordaje
multifactorial del riesgo CV global con tablas calibradas para la poblacin, junto
a mtodos ms especficos para la poblacin diabtica y para discriminar mejor
el riesgo de ictus del de cardiopata isqumica.
11.3 Mtodos de clculo del RCV para paciente con DM
Especficos para ictus y DM
Mtodo UKPDS (UKPDS Risk Engine): utiliza las variables habituales: edad,
sexo, duracin DM, raza, tabaquismo, fibrilacin auricular, HbglicA1, PAS, CT
total y C-HDL. Calcula el RCV a los 10 aos para ictus y cardiopata isqumica.
Precisa calibracin para poblaciones latinas. Est informatizado y es sencillo
(19).
Mtodo de Framingan-Dgostino: basado en la ecuacin original, pero
mejorado en los riesgos cardacos especficos fundamentales para ictus, HVI,
fibrilacion auricular y presencia de enfermedad circulatoria CV previa (20).
Tablas para RCV global con eje especfico para paciente con HTA
124
Tablas RCV en HTA de la SEH-SEC 2003: la DM equivale a 3 FR CV

mayores.
DM como equivalente coronario o modificador del RCV calculado
Tablas de mortalidad de SCORE y consensos europeos CEIP.
Modificadores del RCV estimado en guas CEIP y SCORE.
Recomendaciones de las guas NCEP-ATP-III para clasificacin de los
pacientes con varios factores de RCV asociados a la hiperlipemia.
125
12. Bibliografa
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127
Captulo 11:
Eficacia del tratamiento de las alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado en el riesgo
cardiovascular
Autores:
Dr. Francisco Carramiana Barrera
Mdico de Familia. CAP de San Roque. Badajoz
Dra. Ana Moreno Moreno
Mdico de Familia. CAP de San Roque. Badajoz
ndice
1. Introduccin
2. Relacin entre hiperglucemia y riesgo cardiovascular
2.1. Patogenia de la hiperglucemia
2.2. Estudios clnico-epidemiolgicos
2.3. Estudios de intervencin teraputica
3. Resumen
4. Recursos en Internet
5. Bibliografa
Objetivos
1. Conocer la relacin entre hiperglucemia y riesgo cardiovascular.
2. Evidenciar la posibilidad de intervencin para prevenir, reducir o retardar las
complicaciones macrovasculares en relacin con las alteraciones del
metabolismo hidrocarbonado.
1. Introduccin
Las Alteraciones del Metabolismo Hidrocarbonado (AMH), definidas por la
alteracin de la glucemia en ayunas (AGA), intolerancia glucmica (ITG) y la
diabetes mellitus (DM), constituyen un importante problema de salud mundial
por:
Elevada prevalencia, en progresin creciente.
Asociacin a morbilidad y mortalidad.
Tratamiento complejo.
Alto coste sociosanitario y econmico.
El aumento de la prevalencia de los estados de ITG/AGA y de DM es de
extraordinaria importancia debido a que su presencia incrementa de forma
exponencial el riesgo cardiovascular (1).
En las AMH son las complicaciones vasculares macroangiopticas
(aterosclerosis de los vasos de mediano y gran calibre), manifestadas por la
enfermedad cardiovascular (ECV), el origen principal de morbilidad y
mortalidad. Esta comprende la cardiopata coronaria (CC), la enfermedad
vascular cerebral (ECB) y la enfermedad vascular perifrica (EVP)
129
(especialmente la isquemia de miembros inferiores). Su patognesis es

multifactorial y compleja.
En la DM1, si bien la enfermedad cardiovascular es ms frecuente y precoz
que en la poblacin general, no puede considerarse una complicacin
especfica de la enfermedad. La duracin de la enfermedad y la presencia de
nefropata son decisivas en el desarrollo de las complicaciones
macrovasculares en la DM1 (2). El estudio DCCT-EDIC encontr menos
complicaciones vasculares a los 17 aos de seguimiento (RR del 42%;
p=0,02) en el grupo que recibi insulinoterapia intensiva en la fase de
intervencin, aunque los valores de HbA1c se igualaron en la fase
observacional entre los grupos de insulinoterapia intensivo y convencional
(efecto memoria metablica) (3).
En la DM2, las complicaciones aterosclerticas ya pueden estar presentes en
el momento del diagnstico, asociadas con frecuencia a otros factores de
riesgo cardiovascular (FRCV) (especialmente la obesidad central, dislipemia e
hipertensin), en mayor proporcin que en los individuos no diabticos (Tabla
11.1). El papel de estos FRCV, en relacin con el desarrollo de las diversas
manifestaciones regionales de la aterosclerosis en el paciente con DM2, queda
reflejado en la tabla 11.2.
As, los pacientes con DM tienen un riesgo de padecer eventos
cardiovasculares (ECV) de dos a cuatro veces superior a la poblacin general.
Las complicaciones cardiovasculares suponen el 70-80% de las muertes en los
pacientes con DM2.
Adems, el 6% de las muertes de causa cardiovascular son atribuibles a la
diabetes. Se calcula que un 39% de los pacientes que presentan accidente
cerebrovascular est afectado de diabetes. Y la diabetes mellitus est presente
en el 70,3% de los pacientes que sufren amputacin de extremidades inferiores
(4).
La ITG y la AGA no solo constituyen una fase previa al desarrollo de DM2, sino
que suelen ya asociarse a la presencia de FRCV (obesidad, hipertensin
arterial, dislipemia, etc.) y a la existencia de complicaciones vasculares
aterosclerticas, formando parte de un ambiente comn que parece ser la
insulinorresistencia, y que se engloba en el denominado sndrome
metablico (Tabla 11.3).
Segn el Estudio Prospectivo de Pars los sujetos con ITG, tras un seguimiento
de 11 aos, presentan dos veces ms riesgo de mortalidad por enfermedad
cardiovascular en comparacin con los sujetos con tolerancia normal a la
glucosa.
Las evidencias clnicas actuales y las recomendaciones de consenso indican
que la diabetes sea considerada un equivalente coronario de riesgo
cardiovascular o situacin similar a la prevencin secundaria (6). Igualmente se
debe considerar a los pacientes con AMH como sujetos con alto riesgo
130
cardiovascular y consecuentemente susceptibles de un abordaje enrgico para

la prevencin de la ECV (7).
Tabla 11.1
Principales factores de riesgo cardiovascular
asociados a la diabetes mellitus
Generales
Propios y ms frecuentes en la
DM
Alteraciones del metabolismo

lipdico
Hiperglucemia
Glucosilacin de lipoprotenas
Estrs oxidativo
Resistencia insulnica
Alteraciones de la coagulacin
- PAI
- Fibringeno
-
Disfuncin endotelial e
inflamacin
- PCR
- Molculas de adhesin
-
CT
cLDL
TG
cHDL
CT/cHDL
Tabaquismo
CT: colesterol total; cLDL: colesterol de lipoprotenas de baja densidad; TG: triglicridos; cHDL:
colesterol de lipoprotenas de alta densidad; PAI: inhibidor del activador del plasmingeno;
PCR: proteina C reactiva.
Tabla 11.2
Factores de riesgo de complicaciones macrovasculares en pacientes con
diabetes tipo 2 y relacin con la afectacin macrovascular
Cardiopata
isqumica
Accidente
vasculocerebral
Amputaciones
Hiperglucemia
++
+++
HbA1c
++
+++
Colesterol total
++
HDL-colesterol
+++
++
(+)
Triglicridos
+++
++
(+)
Hipertensin
(+)
++
(+)
+++
Factor de riesgo
Duracin diabetes
131
Calcinosis medial
Tabaquismo
+++
+++
++
++
Tomado de Aula Acreditada. Diabetes mellitus tipo 2 (y II). Accesible en:

http://www.medynet.com/elmedico/aula/tema14/diab12.htm
Tabla 11.3
Sndrome metablico (ATP III)
Obesidad central
Dislipemia (aumento triglicridos, disminucin HDL-colesterol, partculas
LDL-colesterol pequeas y densas)
Resistencia insulnica/intolerancia glucdica
Estado protrombtico (aumento PAI-1)
Estado proinflamatorio
Segn Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults
(Adult treatment Panel III). Executive summary of theThird Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP). JAMA 2001; 285: 2486-97. Accesible en: http://jama.amaassn.org/cgi/content/extract/285/19/2486
Tomado de Williams G et Pickup JC. Epidemiologa y etiologa de la diabetes tipo 2. En:

Manual de diabetes. Segunda edicin. Oxford UK: Blackwell Science Ltd.; 1999.
Figura 11.1
Patognesis de la formacin de ateroma en la diabetes
132
Tomado de Hncu N y De Leiva A. La hiperglucemia como factor de riesgo cardiovascular.

Cardiovascular Risk Factor 2001; vol 10, 5: 263-8.
Figura 11.2
Hiperglucemia crnica y disfuncin endotelial
2. Relacin entre hiperglucemia y riesgo cardiovascular

La aterognesis en el paciente con AMH se relaciona finalmente con dos
factores fundamentales: la hiperglucemia y el hiperinsulinismo y/o
insulinorresistencia. En este captulo trataremos de la primera.
La posible relacin entre hiperglucemia y aparicin de ECV parece basada en
tres aspectos:
Como factor patognico de la aterosclerosis.
Evidencias en estudios clnico-epidemiolgicos.
Comprobacin en estudios de intervencin.
2.1. Patogenia de la hiperglucemia
La hiperglucemia es un factor patognico de la aterosclerosis a travs de
diferentes mecanismos lesionales directos (estrs oxidativo, productos
133
derivados de glicosilacin avanzada AGE y generacin de diacilglicerol) o

indirectos (dislipemia diabtica, disfuncin endotelial y de la estructura parietal
vascular, alteracin de la homeostasis y hemorreolgicas) (Figura 11.1).
La hiperglucemia crnica a travs de los mecanismos lesionales directos
determina la activacin del sistema protein-kinasa C (PKC), que interesa
especialmente a aquellos tejidos afectados por las complicaciones vasculares
de la diabetes (retina, nervio, rin, corazn, etc.). Tanto el diacilglicerol como
la PKC son molculas que ejercen un papel decisivo en el mecanismo
intracelular determinante de la respuesta biolgica, incluyendo principalmente
la modulacin del proceso de vasoconstriccin-vasodilatacin (Figura 11.2). En
definitiva, este proceso facilita la disfuncin endotelial, la oxidacin de las LDL y
la aterognesis.
Los procesos fisiopatolgicos presumibles por los cuales la hiperglucemia
contribuye a la ECV son probablemente graduales y acumulativos,
ocurriendo durante dcadas de exposicin a la hiperglucemia crnica (memoria
metablica).
Se ha considerado que la hiperglucemia posprandial est directa e
indirectamente implicada en la enfermedad cardiovascular por inducir
directamente toxicidad celular, provocar hiperinsulinemia y alterar la
sensibilidad a la insulina, que llega a lesionar a las clulas, conduciendo a la
enfermedad cardiovascular y consecuentemente a la mortalidad y morbilidad
prematuras; no est totalmente demostrado que sea un factor de riesgo
independiente para la enfermedad cardiovascular, aunque guarda mejor
asociacin epidemiolgica que la glucosa en ayunas.
El riesgo de padecer enfermedad macrovascular est tambin elevado en los
sujetos con tolerancia anormal a la glucosa, que presentan hiperglucemia
asintomtica de rango no diabtico y en quienes las lesiones macrovasculares
(especialmente coronarias) pueden preceder a la aparicin de la DM2.
2.2. Estudios clnico-epidemiolgicos
Diferentes estudios clnico-epidemiolgicos relacionan el desarrollo a largo
plazo de morbilidad y mortalidad por ECV en sujetos con diabetes tipo 2, con
los niveles glucmicos o de HbA1c (8, 9).
A travs de diversos metaanlisis sobre estudios realizados en sujetos sin
diabetes, referidos a sus niveles de glucemia basal y postsobrecarga oral de
glucosa, se comprob la existencia de un todo continuo entre incremento
de la glucemia y riesgo cardiovascular aterosclertico, comenzando este riesgo
a partir de niveles glucmicos inferiores a los considerados como crticos para
el desarrollo de complicaciones microangiopticas (retinopata o nefropata)
(10) (Figura 11.3).
En un reciente metaanlisis, de 13 estudios de observacin, se ha constatado
el aumento moderado del riesgo cardiovascular con el aumento en un punto de
134
los niveles de HbA1c, tanto en los pacientes con DM1 (RR = 1,15) como con
DM2 (RR = 1,18) y para diferentes grupos poblacionales (11).
Este aumento de lesiones cardiovasculares tambin se observa en pacientes
con sndrome metablico y tolerancia alterada a la glucosa, por lo que el
concepto de normoglucemia no se refiere a una glucosa plasmtica < 126
mg/dl, sino a valores en ayunas inferiores a 100 mg/dl. Esto es as porque entre
100 mg/dl y 125 mg/dl se manifiesta resistencia a la insulina y pueden aparecer
complicaciones macrovasculares. Se ha acuado a tal efecto el concepto de
macroangiopata disglicmica.
Los datos del estudio DECODE (12) han demostrado tambin la asociacin
entre glucemia en ayunas (GB) y postsobrecarga oral a las dos horas (G2H)
con mortalidad, pero con mayor valor predictivo para la glucemia
postsobrecarga (Figura 11.4). Los datos del DECODE sostienen, por lo tanto, la
conclusin de que la G2H est ms fuertemente asociada con la mortalidad,
tanto cardiovascular como total, que la glucemia en ayunas.
Countinho M, Gerstein HC, et al Diabetes Care 1999; 22: 233-40.
Figura 11.3
Relacin entre glucemia basal, posprandial y ECV
135
Modificado de The DECODE Study Group: Glucose tolerance and mortality: comparison of
WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617-21.
Figura 11.4
Riesgo acumulado de muerte en el estudio DECODE
2.3. Estudios de intervencin teraputica

Mediante mltiples estudios de intervencin teraputica se ha tratado de
establecer una relacin entre el control glucmico y la evolucin de
manifestaciones aterosclerticas, sin llegar a aportar evidencias claras y sin
determinar el nivel de control glucmico por debajo del cual disminuye de forma
ostensible la presencia de ECV (Figura 11.5).
Al menos tericamente, bajo la evidencia de que el nivel de glucosa es un
factor de riesgo continuo y progresivo para el desarrollo de un evento
cardiovascular, podemos mantener la hiptesis de que prevenir o disminuir la
elevacin de los niveles de glucemia puede reducir el RCV.
En este sentido, en la Tabla 11.4 se describen los principales estudios en
prevencin de la diabetes con medidas no farmacolgicas y farmacolgicas.
Los estudios Malm y Da Quing sugirieron que los cambios en el estilo de vida
pueden prevenir la diabetes, pero la falta de poder estadstico en el diseo de
estos estudios limit su relevancia clnica. Luego, estudios clnicos
apropiadamente diseados, el FDPS (Finish Diabetes Prevention Study), el
DPP (Diabetes Prevention Program), el TRIPOD (Troglitazone in Prevention of
Diabetes) y el STOP-NIDDM (Study to Prevent Non Insulin Dependent Diabetes
Mellitus) informaron de la reduccin relativa en la progresin a la diabetes
mediante cambios en el estilo de vida sumados al tratamiento farmacolgico.
136
Existen en marcha varios ensayos de intervencin teraputica sobre la

prevencin de la diabetes y las complicaciones cardiovasculares:
-
Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone

Medication DREAM
(13) (ramipril + rosiglitazona). No ha
demostrado datos estadsticamente significativos sobre mortalidad
CV y est pendiente de los resultados de un estudio, el RECORD,
iniciado en el ao 2000 y mejor diseado para la prevencin de
eventos cardiovasculares, cuyos resultados finales se vern en 2009.
Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes
Research NAVIGATOR
(14) (valsartan + nateglinida). Los
resultados preliminares del estudio NAVIGATOR muestran una
disminucin de las enfermedades cardiovasculares.
En la DM2, diferentes estudios aportan pruebas sobre la importancia del

control glucmico, con los riesgos relativos para la mortalidad y el desarrollo o
progresin de complicaciones (Tabla 11.5).
As, el estudio University Group Diabetes Program, UGDP (1978), no
demostr que la mejora del control glucmico lograra prevenir las
complicaciones y as en el grupo de sujetos tratados con tolbutamida exista
una mayor mortalidad cardiovascular y en el grupo de fenformina mayor
morbilidad, relacionada con el desarrollo de acidosis lctica.
En 1995, el estudio Kumamoto prueba que el tratamiento insulnico intensivo
durante un perodo de seis aos logra la normoglucemia y retarda la aparicin
de complicaciones en pacientes japoneses con DM2, pero estos pacientes eran
delgados y con bajos niveles circulantes de insulina, por lo que persista la
duda sobre la pertinencia de la extrapolacin de los resultados.
En el estudio Diabetes Mellitus Insulin-Glucose Infusion in Acute
Myocardial Infarctation Study, DIGAMI (1996), se objetiva cmo en sujetos
con DM2 que han sufrido un infarto agudo de miocardio y reciben un
tratamiento precoz con una infusin de glucosa e insulina, existe un menor
desarrollo posterior de mortalidad coronaria.
El United Kingdon Prospective Diabetes Study, UKPDS (1998), tambin
muestra cmo el buen control metablico en pacientes con DM2, seguidos
durante nueve aos, se acompaa de un descenso de la incidencia de infarto
de miocardio, en sujetos con DM2 y obesidad sometidos a tratamiento con
metformina.
En el Congreso de la ADA de 2008, se presentaron los resultados de los
estudios ADVANCE, ACCORD Y VADT cuyo objetivo era verificar si el control
estricto de la glucemia con un tratamiento intensivo y los valores de la HbA1c <
6,5% disminuyen el riesgo de complicaciones crnicas en comparacin con el
tratamiento convencional.
137
El estudio ACCORD (Actions to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)

(16) incluy a 10.521 pacientes con DM2, con tres grupos de pacientes para el
control de la glucosa, los lpidos y la presin arterial.
En el grupo de seguimiento de la glucosa, fueron sujetos en torno a los 60
aos, de 10 aos de evolucin media de la DM2, y con antecedentes de
enfermedad cardiovascular previo o importantes factores de riesgo. Se
compar el resultado de los pacientes en seguimiento con un tratamiento
convencional para mantener la HbA1c entre el 7 y el 7,9% frente a un
tratamiento intensivo para lograr una HbA1c < 6%. Se analiz la reduccin de
la mortalidad y la incidencia de ECV (IAM o ACV).
El estudio ACCORD tuvo que parar antes de lo previsto (a los 3,5 aos) porque
se encontr un aumento significativo de la mortalidad por todas las causas en
el grupo de control intensivo y no se redujo significativamente el riesgo de ECV.
En el anlisis posterior, los investigadores encontraron como posibles factores
favorecedores del exceso de mortalidad a las hipoglucemias (hazard ratio
[HR]= 3,3), el incremento de peso y el tratamiento polifarmacolgico e
insulnico intensivo (HR= 1,2) y con la rapidez de reduccin de la HbA1c o de
los valores conseguidos. No pudo ser atribuida a las diferencias en el uso de
otros frmacos, cambios de peso u otros factores.
Ha sido el primer estudio en que se detecta un impacto negativo de la
reduccin intensa de la glucemia en pacientes con DM2. Podemos deducir que
hay que individualizar el tratamiento en pacientes con antecedentes
importantes de enfermedad cardiovascular u otros factores de riesgo, pacientes
mayores o de muchos aos de evolucin. Tal vez, es mejor no empearse en
un control tan estricto o una bajada tan rpida de la HbA1c y atender ms al
resto de parmetros como las cifras de TA o los lpidos.
El estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease; Preterax
and diamicron Modified Release Controlled Evaluation) (17) incluy a
11.140 pacientes con DM2 y elevado riesgo cardiovascular, seguidos durante
cinco aos, que fueron asignados aleatoriamente a dos grupos para comparar
el tratamiento intensivo de la glucemia con glicacida (de liberacin modificada)
para alcanzar una HbA1c de 6,5%, con un rgimen de control de glucosa
basado en directrices estndar (objetivos segn las guas locales).
El resultado principal era un combinado de eventos microvasculares (nefropata
o retinopata) y macrovasculares (IAM o ACV no fatal y muerte de causa
cardiovascular). A los cinco aos se alcanzaron valores de HbA1c ms bajos
en el grupo de control intensivo que en el estndar (6,5% frente a 7,3%). El
control intensivo logr la reduccin relativa de 10% del objetivo primario sobre
eventos micro y macrovasculares, principalmente como consecuencia de la
reduccin relativa de un 21% en la nefropata (aparicin o empeoramiento de la
existente) sin efecto significativo en la retinopata.
Tambin se encontr una pequea pero significativa reduccin de la incidencia
de microalbuminuria. No hubo efectos significativos sobre la mortalidad
138
general, mortalidad de causa cardiovascular o de los eventos macrovasculares.

Sugerentemente, se encontr que en los pacientes sin enfermedad
cardiovascular previa y en los ms jvenes, menores de 65 aos, haba una
disminucin mayor y significativa del objetivo primario (combinado de eventos
micro y macrovasculares, lo que apunta hacia un mayor beneficio si realizamos
un abordaje ms precoz e intenso en las fases iniciales de la enfermedad.
El estudio VADT (Veterans Affaire Diabetes Trial) estudi un grupo de
pacientes con DM2 (1.791), casi exclusivamente varones, y mal controlados
(HbA1c=9,4%), seguidos durante cinco aos. Tras realizar tratamiento
intensivo para llegar a una HbA1c de 6,9%, no encontr reduccin significativa
de la mortalidad o la incidencia de eventos macro o microvasculares en el
grupo de tratamiento intensivo frente al convencional (HbA1c=8,4%). En un
anlisis post-hoc se encontr mejora cardiovascular con el tratamiento
intensivo en un grupo de pacientes con DM2 de menos de 12 aos de
evolucin, as como de los que presentaban concentraciones de calcio
coronario y artico ms bajas (18).
Recientemente han sido publicado los resultados del seguimiento
observacional de 10 aos postintervencin del estudio UKPDS (19), en el
que se demuestra un beneficio con el control glucmico intensivo de los
pacientes con DM2 de reciente diagnstico referido al desarrollo de
complicaciones microvasculares, un beneficio cardiovascular a largo plazo y
sobre la mortalidad global y de causa CV, a pesar de que las diferencias en la
HbA1c se igualaron entre los dos grupos, tras el primer ao postintervencin,
como ocurri en el estudio DCCT-EDIC.
En conclusin, la HbA1c < 7% podr ser un objetivo para la mayora de los
pacientes con DM2, evitando las hipoglucemias y otros efectos adversos
(evidencia A de la ADA e I de la ACC/AHA). En los pacientes con historia
previa de hipoglucemia severa, esperanza de vida limitada, amplia
comorbilidad y/o complicaciones micro-macrovasculares avanzadas el objetivo
glucmico puede ser ms conservador.
139
Straton IM, et al. BMJ 2000;321:405-412

Modificado de Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D,
Turner R, Colman RR. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular
complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. British Medical
Journal 2000; 321: 405-12.
Figura 11.5
Riesgo de complicaciones en la diabetes, desciende con la disminucin
de la HbA1c
Tabla 11.4
Estudios en la prevencin de la diabetes
Reduccin
del riesgo
(%)
NNT
Dieta + ejercicio
48
10
ITG
(OMS 1985)
Dieta
Ejercicio
Dieta + ejercicio
33
47
38
5
3
4
ITG
(OMS 1985)
Dieta + ejercicio
58
DPP
2,8
IGT
(ADA 1997)
Metformina
Dieta + ejercicio
31
58
14
7
TRIPOD
DG previa
Troglitazona
56
14
STOP-NIDDM
ITG
(OMS 1985)
Acarbosa
25
11
XENDOS
ITG (21% total)
Orlistat
35
11
Estudio
Duracin
(aos)
Criterio de
seleccin
Malm
ITG (propios)
Da Quing
FDPS
Intervencin
140
Tabla 11.5
Estudios en prevencin cardiovascular con el tratamiento de la
hiperglucemia en pacientes con DM2
UGDP
(1982)
DIGAMI
(1997)
UKPDS
(1998)
KUMAMOTO
(2000)
ACCORD
2008
ADVANCE
(2008)
VADT
(2008)
Nmero
409
620
3867
110
10.251
11.140
1.791
Edad media
53
68
53
50
62,2
66
60
Duracin DM
12,5
3,4
10
10
12
INS conv.
Dieta/S/M/INS
INS conv.
TTo conv.
TTo conv.
TTo conv.
INS inten.
Control conv.
INS inten.
Tto int.
Tto int.
Tto int.
(infus. +
subcut.)
Control
estricto
INS
Placebo
Grupos
HbA1c inicial
8,10%
7,10%
8,10%
8,10%
7,50%
9,40%
Descenso
HbA1c
0,30%
0,9%
2,2%
6,4% vs 7,5%
(1,7%)
6,5% vs 7,3%
(0,6%)
6,6% vs 8,4%
(1,5%)
Eventos
estudiados
Mort. CV
Mort. total
IAM
Eventos CV
Mort total y
CV
IAM no
mortal
ACVA no
mortal
Muerte CV
IAM no mortal
Incidencia de
eventos macro y
microvasculares
ACVA no mortal
Hosp por ICC
Revascularizacin
Reduccin
riesgo
n.s.
28% (0,011)
16% (0,052)
37
NNT
n.s.
22% RA y 1%
RR de mort
total
21% RR de
nefropatia
n.s.
1 muerte
extra/95
enfermos
en3,5 aos
DM: diabetes mellitus; INS: insulina; conv.: convencional; inten.: intensiva; S: sulfonilureas; M:
metformina; infus.: infusin; subcut.: subcutnea; n.s.: no significativo; NNT: nmero de
personas necesarias a tratar; Mort.: mortalidad; CV: cardiovascular; ICC: insuficiencia cardiaca
congestiva; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; Hosp: hospitalizacin; IAM: infarto agudo
de miocardio; RA: riesgo absoluto; RR: riesgo relativo.
Modificado de Pallardo Snchez LF, Herranz de la Morena L. Prevencin de la diabetes
mellitus tipo 2 y de sus complicaciones macroangiopticas. Cardiovas Risk Factors 2003; 12
(2): 112-26.
141
3. Resumen
La hiperglucemia es un factor de riesgo de enfermedad micro y macrovascular.
La hiperglucemia, tanto en situacin de ayuno como posprandial, es
responsable de estrs oxidativo, productos derivados de glicosilacin avanzada
AGE y disfuncin endotelial, que resultan en un mayor RCV.
La HbA1c es un buen marcador de riesgo de mortalidad en pacientes con
diabetes y un marcador continuo de RCV.
Existe una relacin directa entre el descenso de la HbA1c y la incidencia y
evolucin de las complicaciones vasculares.
La prevencin de las AMH es posible mediante intervenciones teraputicas y
dada la importancia de las complicaciones de la diabetes y los beneficios
potenciales de las intervenciones teraputicas sugieren que se justifica realizar
un esfuerzo para intentar prevenir o retrasar el comienzo de esta enfermedad.
El tratamiento intensivo de la hiperglucemia es fundamental en la disminucin y
retraso del desarrollo de las complicaciones microvasculares y parece
igualmente prevenir, aunque en menor grado, las complicaciones
macrovasculares. Adems, existen evidencias que sugieren que tambin se
mejora el pronstico en pacientes que han tenido IAM.
La DM2 es un sndrome complejo y heterogneo en el que la reduccin del
riesgo CV requiere un abordaje integral de los factores de riesgo.
142
4. Recursos en Internet
- American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations:
http://diabetes.org/for-health-professionals-and-scientists/cpr.jsp
- Sociedad Espaola de Diabetes: www.sediabetes.org
- University of Oxford Diabetes Trials Unit: www.dtu.ox.ac.uk
- International Diabetes Federation: www.idf.org
- Institute for Clinical Systems Improvement: www.icsi.org
- UKPDS:
Estudio: http://www.mdcc.com/ukpds.htm
Implicaciones:
http://www.diabetes.org/DiabetesCare/Supplement199/S27.htm
Diapositivas disponible en:
http://www.drl.ox.ac.uk/ukpds/overview/index.htm
Comentarios en:
http://www.drl.ox.ac.uk/ukpds/Index.html
http://www.thelancet.com/newlancet/reg/issues/vol352no9131/body.comm
entary832.html
- Estudio FDPS: http://www.diabetes.fi/english
- Estudio DPPS:
http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/preventionprogram/index.htm
- Estudio DIGAMI:
http://journal.diabetes.org/diabetesspectrum/99v12n2/pg84.htm
- Estudio DECODE: diapositivas en:
http://www.escardio.org/knowledge/OnlineLearning/slides/ESC_Congress
_2005/Tuomilehto-FP3826/Slide7.htm?NoPrintButton=yes
- Estudio XENDOS:
http://www.roche.com.ve/Main/EstudiosCl%C3%ADnicosXenical_esp.asp
- Estudio STOP-NIDDM:
http://care.diabetesjournals.org/cgi/content/abstract/21/10/1720
- Estudio Kumamoto:
http://journal.diabetes.org/diabetescare/FullText/Supplements/DiabetesCa
re/Supplement400/B21.asp
- Otros artculos de inters:

143
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Programme 3rd Report of the National Cholesterol Education Programme
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http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3full.pdf
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Costa. Medicina Clnica. Vol. 110. Nm. 5. Accesible en:
http://www.sepeap.es/Hemeroteca/EDUKINA/Artikulu/Vol110/m1100505.pdf
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Jaakko Tuomilehto. Accesible en:
http://eurheartjsupp.oxfordjournals.org/cgi/reprint/7/suppl_D/D18
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146
Captulo 12:
Antiagregacin plaquetaria en el paciente diabtico
Autores:
Ana de Santiago Nocito
CS Cogolludo, SESCAM. Ctedra SEMERGEN de
Atencin Primaria de la Universidad de Alcal
Alberto Garca Lled
Profesor asociado de Cardiologa. Departamento de
Medicina. Universidad de Alcal. Hospital Universitario
de Guadalajara. SESCAM
1. Fundamentos fisiopatolgicos de la antiagregacin

La terapia antiagregante tiene un amplio fundamento fisiopatolgico, tanto
como medida de prevencin como de tratamiento de los eventos
cardiovasculares. Como idea primera, debemos distinguir los conceptos de
aterosclerosis y aterotrombosis. Mientras que el primero nos habla de la
formacin y crecimiento de la placa de ateroma, el segundo nos habla de la
formacin de trombos sobre la placa de ateroma cuando se complica (Figura
12.1).
La placa de ateroma puede ser dura o blanda. La placa dura es la de
crecimiento lento, con gran cantidad de matriz de colgeno y por tanto con
poco riesgo de ruptura. Produce oclusin progresiva y sndromes isqumicos
estables, como la angina estable y la claudicacin. La placa blanda es aquella
con alto contenido lipdico y gran actividad inflamatoria. Tiene gran cantidad de
clulas espumosas, macrfagos cargados de colesterol LDL oxidado, que
cuando se rompen liberan enzimas lticas y hacen frgil la placa. Una placa
blanda puede ser rota ante un cambio de tensin de cizallamiento, por ejemplo,
un cambio brusco de le presin arterial. Como concepto fundamental, cuanto
ms colesterol LDL y ms actividad inflamatoria, ms riesgo de ruptura de
placas (Figura 12.2). Por eso las estatinas reducen el riesgo de eventos agudos
aunque no eliminen las placas: les quitan lpidos y las endurecen.
La ruptura de la placa blanda es una seal que indica que un vaso se ha roto.
Activa todas las seales que ha desarrollado la evolucin para reparar una
lesin vascular: inflamacin, vasoconstriccin y agregacin plaquetaria (Figura
12.3), exactamente lo que el endotelio hace cuando se siente daado por los
factores de riesgo que causan disfuncin endotelial, pero en este caso de
forma hiperaguda.
La agregacin plaquetaria se produce por activacin de factores
subendoteliales trombognicos. Al activarse las plaquetas se activa la
coagulacin, de modo que la placa rota se cubre inicialmente de un trombo
plaquetario y posteriormente de un trombo de fibrina (figuras 12.4 y 12.5). Por
lo tanto, la estrategia de prevencin de los sndromes cardiovasculares agudos
debe estructurarse en los pasos que recoge la Figura 12.6, que va desde evitar
la aparicin de la placa de ateroma a eliminar el trombo formado sobre ella
mediante medidas como la angioplastia primaria para evitar la necrosis
miocrdica.
2. Farmacologa de la antiagregacin
Considerado todo lo anterior, podemos ver que la antiagregacin no evita ni la
formacin ni la ruptura de la placa de ateroma, que es el detonante de la
formacin del trombo y la oclusin aguda del vaso. La antiagregacin evita o
reduce la formacin del trombo plaquetario, de modo que:
148
1. Bloquea el paso siguiente de activacin de la coagulacin.

2. Evita la liberacin de sustancias vasoactivas de las plaquetas activadas, por
ejemplo, la vasoconstriccin mediada por las plaquetas.
3. Evita o reduce la obstruccin del vaso, reduciendo el riesgo de isquemia.
Debemos entender la aterosclerosis y la ruptura de placas como un fenmeno
continuo y aleatorio. No tenemos una placa que se rompe. Tenemos mltiples
placas en diversos estadios de formacin. Sern ms y ms frgiles cuantos
ms factores de riesgo tengamos. Y si se rompen, se formarn trombos
mayores o menores segn el balance entre el sistema fibrinoltico propio y la
actividad plaquetaria y de la coagulacin. El estrs libera adrenalina que
aumenta la tensin y puede romper una placa. La propia adrenalina es un
proagregante que facilitar la oclusin del vaso. Lo mismo pasa al fumar. Y en
un paciente con diabetes, que tiene actividad plaquetaria y coagulacin
aumentadas, cualquier placa rota tendr mayor riesgo de causar un trombo
obstructivo e isquemia ms severa. Por tanto una medida que reduzca la
agregacin plaquetaria de forma continua reducir el riesgo de oclusin
trombtica de una placa rota.
La Figura 12.7 muestra las dianas posibles de actuacin para el tratamiento
antiagregante. De las cuatro posibles, el bloqueo del receptor IIb-IIIa es la ms
potente, pero lo es tanto que no se puede usar de forma crnica por el riesgo
acumulado de sangrado. Ese grupo se usa solo para el tratamiento del
sndrome coronario agudo. El bloqueo de la fosfodiesterasa con dipiridamol
tampoco es una terapia aceptada, porque aunque sea antiagregante produce
isquemia por robo coronario. Quedan, pues, el bloqueo de la sntesis de
prostaglandinas con aspirina y del receptor PY2 con tienopiridinas, las dos
habituales ticlopidina y clopidogrel.
El mecanismo de accin de aspirina se muestra en la Figura 12.8. Dado que
bloquea la cicloxigenasa de forma irreversible y que la plaqueta no tiene
maquinaria para regenerarla, la accin de la aspirina dura siete das. Debemos
ser conscientes de que, si la retiramos, a partir de esos siete das aumenta el
riesgo cardiovascular de manera muy significativa. Por ello, solo se debe retirar
si es absolutamente necesario y el menor tiempo posible (1). El bloqueo de la
agregacin afecta a una sola va. Por tanto, la antiagregacin no es completa y
el riesgo de sangrado es menor. Aunque por su mecanismo de accin puede
reducir en teora la eficacia de los IECA, a las dosis antiagregantes no se
aprecia ese efecto. De hecho, una alta proporcin de los pacientes que
tomaban IECA en los grandes estudios que demostraron la eficacia de los
IECA en el postinfarto tomaban aspirina. El efecto sobre la liberacin de
prostaciclina endotelial, que reduce la eficacia antiagregante, es dependiente
de la dosis. Por eso a dosis mayores no se aprecia el efecto, y las que se
recomiendan varan entre 75 y 162 mg (2).
149
3. Antiagregantes para prevencin primaria y secundaria

La eficacia de la aspirina como medida de tratamiento del sndrome coronario
agudo se demostr en el estudio ISIS-2 (3) (Figura 12.9). En el infarto de
miocardio, la aspirina sola salv tantas vidas como la fibrinolisis y ambas juntas
potenciaron el beneficio. A partir de ese estudio, la aspirina se ha constituido
como el pilar inicial del manejo de sndrome coronario agudo, en el que se
recomienda su administracin inmediata, masticada y a dosis de 500 mg
cuando tal situacin se sospecha y salvo coantraindicacin.
La eficacia de la aspirina como medida de prevencin secundaria est
claramente establecida a lo largo de mltiples estudios, recogidos la mayor
parte de ellos por el grupo de colaboracin de ensayos antiplaquetarios (4),
cuyas conclusiones aparecen en la Figura 12.10. En ese metaanlisis la
reduccin de riesgo en pacientes con diabetes fue de una magnitud similar a la
observada en no diabticos, en torno al 25%, pero no se encontr significacin
estadstica, posiblemente en relacin con el escaso tamao de la muestra de
pacientes diabticos incluida en los estudios.
Algunos estudios, como el realizado sobre mdicos britnicos (5), han
demostrado que la aspirina es eficaz como medida de prevencin primaria. Con
dosis de 325 mg, en varones, se observ una reduccin de riesgo de eventos
del 44%. Sin embargo, el bajo riesgo bruto de la poblacin general, junto con el
riesgo de sangrado, hacen no recomendable su uso. No obstante, podra ser
interesante su uso como prevencin primaria en poblaciones de alto riesgo, en
las que los casos evitados seran ms y, por ello, el balance beneficio-riesgo
ms favorable.
En el estudio HOT (6) se administr aspirina a dosis de 75 mg/da a 18.790
hipertensos. En ellos redujo los eventos cardiovasculares totales en un 15% y
el infarto en un 36%. En el estudio ETDRS (7) se incluy una poblacin mixta
de prevencin primaria y secundaria de varones y mujeres con diabetes 1 y 2.
El 48% de ellos tena enfermedad cardiovascular conocida y el objetivo
principal era valorar si el uso de aspirina poda provocar hemorragias
retinianas. Se us una dosis de 650 mg. A los cinco aos el riego relativo de
aquellos aleatorizados a aspirina fue de 0,72 (0,55-0,95). Sin embargo, para el
grupo de prevencin primaria la reduccin fue no significativa (0,83 [0,66-1,04]
para infarto). Solo muy recientemente se ha publicado el primer estudio
prospectivo de prevencin primaria en pacientes con diabetes, concretamente
un estudio japons de 2008. Se us aspirina a dosis bajas (80 100 mg) en
diabticos. Tras 4,4 aos de seguimiento se encontr una reduccin
significativa de la mortalidad cardiovascular (0,1, 0,01-0,79), pero no de la
mortalidad total ni de los eventos cardiovasculares (0,8, 0,58-1,1). Debe
destacarse en este estudio que la tasa de eventos cardiovasculares fue muy
baja, de 17 por 1000, un tercio de lo esperado segn estudios en poblacin
japonesa de 1990. No se encontr en ellos mayor tendencia de accidente
cerebrovascular hemorrgico, pero s de sangrado gastrointestinal o retiniano.
150
Como ya se ha dicho, la otra opcin para la prevencin es el uso de

tienopiridinas, cuyo mecanismo de accin se muestra en la Figura 12.11. Los
estudios de prevencin con clopidogrel y ticlopidina se han llevado a cabo en
pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y no en prevencin
primaria. De ellas, la ticlopidina ha ido cayendo en desuso por el riesgo de
neutropenia grave. Clopidogrel es un antiagregante 110 veces ms potente que
aspirina, con menor riesgo de sangrado digestivo. Est demostrada la mayor
eficacia de clopidogrel sobre aspirina en la prevencin secundaria de la
cardiopata isqumica. Mientras que en el estudio CAPRIE aspirina evit 19
eventos por cada 1000 pacientes tratados, clopidogrel evit 24. El estudio
econmico demostr un coste 11.500 euros por evento evitado al usar
clopidogrel (9).
4. Antiagregacin en pacientes con diabetes
Dentro de sus recomendaciones generales para el manejo de la diabetes, la
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) ha publicado a principios de 2009
una gua de para el uso de antiagregantes (10). Se recogen en la Tabla 12.1.
En dicha gua se establece la conveniencia de tratar con aspirina a todos los
pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular conocida, con el mayor
nivel de evidencia. Si no pueden tomar aspirina, se recomienda sustituirla por
clopidogrel, con un nivel de evidencia alto. Por lo tanto, los expertos que
elaboraron las recomendaciones no dejan dudas en cuanto a la necesidad de
antiagregar a todos los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.
Este hecho, harto conocido, debe recordarse, ya que el uso de aspirina en la
prctica real es bastante bajo en la poblacin con diabetes que ya tuvo un
evento cardiovascular, en torno a un 74% (11).
151
Tabla 12.1. Recomendaciones vigentes de la ADA relativas a

antiagregacin en pacientes con diabetes (9)
Prevencin primaria: ha de usarse aspirina (72 a 162 mg/da) como estrategia

de prevencin primaria en hombres y mujeres con diabetes tipo 2 y riesgo
cardiovascular elevado, incluyendo a los mayores de 40 aos o con otros
factores de riesgo asociados (historia familiar de enfermedad cardiovascular,
hipertensin, tabaquismo, dislipemia, albuminuria). (Grado C.)
Prevencin primaria: ha de usarse aspirina como estrategia de prevencin
primaria en hombre y mujeres con diabetes tipo 1 y riesgo cardiovascular
elevado, incluyendo a los mayores de 40 aos o con otros factores de riesgo
asociados (historia familiar de enfermedad cardiovascular, hipertensin,
tabaquismo, dislipemia, albuminuria). (Grado C.)
Prevencin secundaria: ha de usarse aspirina (75 a 162 mg/da) como
estrategia de prevencin secundaria en mujeres y hombres con diabetes e
historia de infarto de miocardio, ciruga de bypass vascular, accidente
cerebrovascular o isqumico transitorio, enfermedad vascular perifrica,
claudicacin y/o angina. (Grado A.)
En aquellas personas con alergia a aspirina y enfermedad cardiovascular
conocida debe usarse clopidogrel a dosis de 75 mg/da. (Grado B.)
No se recomienda la terapia con aspirina en pacientes menores de 30 aos por
la falta de evidencia ni en menores de 21 aos por el riesgo incrementado de
presentar sndrome de Reye. (Grado E.)
La terapia de combinacin con aspirina (75 a 162 mg/da) y clopidogrel (75
mg/da) es razonable durante el ao siguiente a un sndrome coronario agudo.
(Grado B.)
La novedad en las recomendaciones de la ADA ha sido la reduccin del grado

de recomendacin del uso de antiagregacin para prevencin primaria.
Mientras que las guas de 2004 (2) recomendaban el uso de aspirina en
hombres y mujeres con diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular elevado con
grado A, y grado C en los diabticos tipo 1, la recomendacin presente deja
ambas recomendaciones en grado C. Es decir, el uso de aspirina en diabticos
con riesgo cardiovascular elevado ha pasado de ser extremadamente
recomendable a ser recomendable, pero de forma no concluyente. Han
desaparecido los ensayos que lo hacan evidente hace cinco aos o han
aparecido ensayos de peso aplastante en contra de la antiagregacin para
justificar tanto cambio? Los grados de recomendacin y niveles de evidencia se
muestran en la Tabla 12.2.
152
Tabla 12.2. Resumen de niveles de evidencia y grados de recomendacin

Nivel de evidencia
Alteraciones del metabolismo lipdico
Ia: la evidencia proviene de metaanlisis de ensayos controlados,
aleatorizados, bien diseados.
Ib: la evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado
aleatorizado.
IIa: la evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien
diseado sin aleatorizar.
IIb: la evidencia proviene de, al menos, un estudio no
completamente experimental, bien diseado, como los estudios de
cohortes. Se refiere a la situacin en la que la aplicacin de una
intervencin est fuera del control de los investigadores, pero su
efecto puede evaluarse.
III: la evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales
bien diseados, como los estudios comparativos, estudios de
correlacin o estudios de casos y controles.
IV: la evidencia proviene de documentos u opiniones de comits de
expertos o experiencias clnicas de autoridades de prestigio o los
estudios de series de casos.
Grado de la recomendacin
A: basada en una categora de evidencia I. Extremadamente
recomendable.
B: basada en una categora de evidencia II. Recomendacin
favorable.
C: basada en una categora de evidencia III. Recomendacin
favorable, pero no concluyente.
D: basada en una categora de evidencia IV. Consenso de expertos,
sin evidencia adecuada de investigacin.
Grado E: uso contraindicado.
Ninguna de las dos cosas ha sucedido. De hecho, si se revisan las nuevas

guas de la ADA (10), la misma recomendacin de uso de aspirina en la
prevencin primaria que aparece como grado C en la pgina S31 aparece
153
como grado B (recomendacin favorable) en la pgina S32. Parece evidente

que la medicina basada en la evidencia no es una ciencia exacta.
5. Razones a favor y en contra de la aspirina como prevencin primaria en
la diabetes
Las guas de 2004 (2) recogan diversos trabajos que en su conjunto venan a
demostrar que el uso de aspirina en prevencin primaria reduca la proporcin
de eventos cardiovasculares en un 25%. En su redaccin, sin embargo, no
indicaban que ninguno de esos ensayos estaba diseado con ese fin, que el
nmero de diabticos sin enfermedad cardiovascular incluidos era escaso y
que los resultados observados, aunque sistemticos y consistentes, eran
siempre estadsticamente no significativos (4, 5, 6, 7, 12).
A todo ello hay que aadir que los pacientes con diabetes tienen por su propia
enfermedad un riesgo cardiovascular elevado. Un estudio en poblacin
finlandesa demostr que el riesgo de infarto de los pacientes diabticos sin
enfermedad cardiovascular conocida era de 20,2% a los siete aos, mientras
que el de los pacientes no diabticos que ya haban tenido un infarto era
incluso menor, de 18,8% (13). Este hecho llev a hablar de la diabetes como
un equivalente de evento coronario previo, por lo que los autores
recomendaron el manejo agresivo del riesgo en pacientes con diabetes. Algo
similar ocurre cuando valoramos el riesgo coronario con sistemas como el
Score y la tabla de riesgo de Framingham, en los que los pacientes con
diabetes pasan a ser de alto riesgo. Las guas de los servicios de medicina
preventiva de los USA de 2002 (14) indican
que el beneficio de la
antiagregacin excede el riesgo de efectos adversos cuando el riesgo
cardiovascular a cinco aos es superior al 3%, y por ello la indican en mayores
de 40 aos, mujeres post menopausicas y en gente ms joven con factores de
riesgo, incluida la diabetes. Todo esto constituye la base de las
recomendaciones de 2004, pero puede discutirse.
Tres son los motivos principales para considerar acertada la reduccin del
grado de recomendacin de la aspirina en la prevencin primaria en los
diabticos (y solo en la primaria):
a. La falta de estudios que demuestren de forma clara el beneficio de la
medida.
b. La falta de acuerdo con el concepto de que el riesgo de la diabetes sea
equivalente al de haber tenido un infarto.
c. La posibilidad de que los pacientes con diabetes presenten resistencia al
efecto de la aspirina.
a. Cuando se publicaron las guas de 2004 no exista ningn estudio diseado
para evaluar la efectividad de la antiagregacin en prevencin primaria en
poblacin diabtica que hubiera sido positivo. Por tanto, nuca se debi dar un
grado de recomendacin A, si nos atenemos a la prctica habitual de la
medicina basada en la evidencia. El primer estudio randomizado aleatorizado a
tal efecto que conocemos se public en 2008 (15), en poblacin japonesa.
Usaban aspirina a dosis de 80 a 100 mg en pacientes con diabetes. A los 4,4
aos encontr una reduccin significativa de la mortalidad cardiovascular (RR a
favor de aspirina 0,1, IC 0,01-0,79), pero no de la mortalidad total ni de los
154
eventos cardiovasculares (RR a favor de aspirina 0,8, IC 0,58-1,1). Los autores

dan escasa importancia a la reduccin del riesgo de mortalidad cardiovascular,
al ser en todo caso muy baja y no acompaarse de una reduccin de la
mortalidad total. Destacan que la tasa de eventos cardiovasculares fue
bajsima, de 17 por 1000, un tercio de lo esperado segn estudios en poblacin
japonesa de 1990. Y esto nos lleva al siguiente concepto.
b. Crece el desacuerdo con la idea de que la diabetes es un equivalente de
enfermedad cardiovascular. Si el trabajo japons anterior puede apoyar esa
tendencia, mucho ms uno recientemente publicado (16) que ha mostrado una
tasa de eventos de 0,6% al ao en pacientes con diabetes sin enfermedad
cardiovascular conocida. Nuestros resultados en poblacin espaola reclutada
en 1990 mostraban una incidencia de eventos de 29% a seis aos (17). Es la
diabetes diferente ahora? La respuesta es s. Los pacientes finlandeses del
estudio de Haffner (13) fueron reclutados en 1982. Desde entonces han
cambiado los criterios de diagnstico de diabetes y muchas cosas ms.
Tambin los de hipertensin y de dislipemia, as como los objetivos de
tratamiento de todos y cada uno de estos factores de riesgo y los tratamientos
disponibles. Los pacientes diabticos incluidos en los estudios actuales tienen
un riesgo menor porque, gracias a trabajos como el de Haffner, la diabetes se
ha reconocido como un factor primordial de riesgo y se maneja de forma mucho
ms agresiva y eficaz, como aquellos autores proponan en su estudio. Por
tanto, creemos que los resultados de los estudios recientes reflejan el xito de
considerar a la diabetes como un equivalente de evento coronario y que
combatir esa idea puede llevar a bajar la guardia. Podra decirse que, sin las
medidas adecuadas, el riesgo de la diabetes equivale a haber tenido un infarto.
Pero si hacemos las cosas bien, deja de serlo.
c. La posibilidad de que los pacientes con diabetes fueran resistentes al efecto
antiagregante de la aspirina surgi del resultado del Proyecto de Prevencin
Primaria (18). Este estudio se dise para evaluar de forma aleatorizada y
abierta el beneficio de aspirina (100 mg) y vitamina E en pacientes con uno o
ms factores de riesgo. Incluy a 1031 pacientes con diabetes tipo 2 mayores
de 50 aos. Hubo de ser interrumpido a los 3,7 aos por el beneficio evidente
de aspirina en la muestra global. En el momento de la interrupcin se apreci
una tendencia no significativa para la reduccin del riesgo en los pacientes con
diabetes, siendo adems la reduccin relativa de riesgo menor en ellos:
mientras que la aspirina redujo el riesgo en un 30% en los no diabticos, solo lo
hizo en un 10% en los diabticos. De ser aspirina igual de eficaz en pacientes
con diabticos que en no diabticos, y siendo el riesgo de los primeros mayor,
su efecto preventivo debera ser mayor.
Existen numerosos trabajos que han estudiado la resistencia a la aspirina en
diversas subpoblaciones. Nos remitimos a una revisin sistemtica reciente
(19) que ofrece dos datos a nuestro juicio esenciales: 1) es necesario
estandarizar la definicin de resistencia y 2) la revisin sistemtica de la
literatura indica que existe resistencia significativa a la aspirina en mujeres,
personas mayores y con niveles bajos de hemoglobina, mientras que es una
tendencia no significativa en pacientes con diabetes tipo 2 o ndice de masa
aumentado.
155
6. Conclusiones finales
No se discute la necesidad de usar antiagregantes en los pacientes con
diabetes que ya han sufrido un evento vascular. Sin embargo, el reciente
cambio en las recomendaciones de la ADA ha generado una muy interesante
controversia en torno a la necesidad de administrar aspirina como prevencin
primaria en pacientes diabticos. Hay razones fundadas para ello a la vista de
los resultados de ensayos recientes, de los nuevos conocimientos sobre la
posible resistencia de algunos pacientes diabticos al efecto de la aspirina y de
la tendencia observada de reduccin de riesgo de los pacientes diabticos. Sin
embargo, creemos necesario dejar dos ideas destacadas a modo de conclusin
de este captulo:
1. En la actualidad, la ADA sigue haciendo una recomendacin favorable del
uso de aspirina en la prevencin primaria en pacientes diabticos, a la vista de
la evidencia disponible, aunque el grado de recomendacin es menor que en
2004.
2. La reduccin del riesgo cardiovascular que se observa en los pacientes con
diabetes a lo largo de los ltimos aos no debe hacernos bajar la guardia, ya
que puede ser el fruto de haber hecho bien las medidas preventivas.
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158
Captulo 13
Caso clnico relacionado con el mdulo n 2
Autor:
Dr. Juan Carlos Aguirre Rodrguez
ndice
1. Presentacin
2. Historia clnica
2.1 Antecedentes personales
2.2Antecedentes familiares
3. Exploracin
4. Posibilidades diagnsticas
5. Evolucin 1
7. Evolucin 2 (diagnstico y tratamiento instaurado)
8. Comentario
9. Bibliografa
1. Presentacin
Tal y como hemos visto a lo largo de este mdulo, el paciente con alteraciones
en el metabolismo hidrocarbonado presenta un mayor riesgo de sufrir cualquier
tipo de evento cardiovascular, ya que su riesgo absoluto es equiparable al del
paciente que ya ha sufrido un evento previo.
Este exceso de riesgo no parece deberse exclusivamente a los niveles de
glucosa en plasma, sino que tienen especial importancia otros factores de
riesgo a los que esta alteracin frecuentemente se asocia: hipertensin,
dislipemia, obesidad, sedentarismo, etc. Por tanto, cuando tengamos un
paciente con estas caractersticas deberemos abordarlo en su integridad y no
solamente centrarnos en bajar unas determinadas cifras analticas ms o
menos alteradas. Asimismo deberemos prestar especial atencin a su
evolucin y a la aparicin de posibles complicaciones que empeoren el ya de
por s elevado riesgo cardiovascular.
2. Historia Clnica
Antonia es una paciente de 67 aos de edad que acude de forma peridica al
centro de salud para solicitar recetas de antiinflamatorios y analgsicos para su
160
gonartrosis bilateral y su cervicalgia. No es hiperdemandante y es bastante

reacia a hacerse analticas, no vaya a ser que tenga algo malo. En alguna
ocasin se le ha indicado que acuda a la consulta de enfermera para incluirla
en el programa de crnicos por presentar unas cifras moderadamente elevadas
de tensin arterial, para lo que se ha recomendado modificacin de hbitos:
dieta y ejercicio. No acude a estos controles y no creemos que realice ningn
tipo de dieta ni mucho menos ejercicio, ya que su principal problema es el dolor
de rodillas.
Ayer, estando previamente bien, not sensacin de opresin a nivel precordial
durante varias horas, acompaada de cierta inestabilidad que ella achac a su
problema de cervicales. Posteriormente sinti parestesias en el brazo y mano
izquierda, por lo que se asust y acudi al servicio de urgencias del hospital de
referencia. Fue dada de alta tras descartarse patologa urgente con el
diagnstico de dolor osteomuscular, para el que se recomienda ibuprofeno y
diazepam.
Hoy acude a consulta para ensearnos el informe de asistencia a urgencias,
donde destacan los siguientes datos: glucosa: 193 mg/dl; tensin arterial:
145/87 mmHg. Resto de analtica, electrocardiograma y Rx de trax:
Totalmente normales. Se encuentra mejor y solo se queja, como siempre, del
dolor de rodillas. Cuando tratamos de indagar en la glucemia encontrada, nos
dice que no le preocupa, ya que haba comido poco antes de ir al hospital.
Aprovechamos esta visita para tratar de historiarla mejor (apenas aparecen
datos suyos en la historia informtica) y completar su estudio.
2.1 Antecedentes personales
Histerectoma y doble anexectoma a los 42 aos.

Intervenida de hernia inguinal.
Sobrepeso desde siempre.
Gonartrosis bilateral sin indicacin quirrgica.
Cervicoartrosis.
Sndrome vertiginoso.
Yatrogenia: AINES y analgsicos de forma discontinua, a demanda.
2.2 Antecedentes familiares

Sin especial inters.
3. Exploracin
Peso: 93 kg. Talla: 164 cm. IMC: 34,6 kg/m2.

Permetro abdominal: 98 cm.
TA: 140/85 mmHg.
Glucemia capilar (aprox. 3 horas postingesta): 216 mg/dl.
161
ECG: ritmo sinusal a 84 latidos por minuto. No hay signos de isquemia ni

criterios de hipertrofia ventricular izquierda. Se aprecian T invertidas no
simtricas en V4-V6.
Resto de exploracin: auscultacin cardiopulmonar, palpacin abdominal,
palpacin de tiroides, exploracin de extremidades y pulsos perifricos
totalmente normales.
4. Posibilidades diagnsticas
Ante la sospecha de una diabetes tipo 2 en el contexto de un sndrome
metablico, solicitamos analtica completa, incluyendo microalbuminuria.
Recomendando a la paciente que extreme las medidas recomendadas con
anterioridad.
5. Evolucin 1
Transcurridos 3 das nos avisan para que acudamos al domicilio de Antonia
porque ha sufrido un desvanecimiento. Cuando la exploramos, presenta
dificultad para hablar, desviacin de la comisura bucal hacia la derecha y
prdida de sensibilidad en hemicuerpo izquierdo. Glucemia capilar: 196 mg/dl y
TA: 150/90.
Ante la sospecha de ictus la derivamos al hospital, donde queda ingresada.
Tras realizarle un TAC se confirma el diagnstico de ictus isqumico.
Al cabo de 3 das recibimos en la consulta la analtica de Antonia que
solicitamos antes de su ingreso; por curiosidad la leemos, y tenemos los
siguientes resultados destacables:
Glucosa: 172 mg/dl.

Urea: 59 mg/dl.
Creatinina: 1,2 mg/dl.
Ac. rico: 7,2 mg/dl.
Colesterol: 245 mg/dl.
HDL: 41 mg/dl.
LDL: 164 mg/dl.
Triglicridos: 196 mg/dl.
Hormonas tiroideas normales (TSH: 2,4 y Ft4: 3,06).
ndice albmina/creatinina: 31,3.
162
7. Evolucin 2 (diagnstico y tratamiento instaurado)

La paciente recibe el alta hospitalaria tras 15 das de ingreso. Se encuentra
asintomtica y sin secuelas neurolgicas. El tratamiento recomendado en el
hospital es el siguiente: losartan 100 mg/da + hidroclorotiazida 25 mg/da +
clopidogrel 75 mg/da + atorvastatina 20 mg/da + omeprazol 20 mg/da +
metformina 1.700 mg/da. Dieta hiposdica de 1.200 kcal/da y ejercicio (andar
45-60 minutos al da, como mnimo 3 das a la semana).
8. Comentario
La evolucin de Antonia, aunque no trgica ya que ha conseguido sobrevivir a
este evento cerebrovascular, desde el punto de vista mdico, puede definirse
como desastrosa. Llegados a esta situacin, se nos plantean varias
cuestiones sobre las que merece la pena profundizar: Se podra haber
evitado? Si el tratamiento que se ha recomendado a esta paciente es el
adecuado, deberamos haberlo indicado con anterioridad? Cundo
deberamos haber comenzado la terapia farmacolgica? y en qu orden
deberamos haber prescrito estos frmacos?
En la primera visita de esta secuencia, ante los resultados del informe de
urgencias ya se intua el elevado riesgo que presentaba nuestra paciente:
obesidad, cifras de glucemia (posprandiales) elevadas, discreta hipertensin y
sedentarismo; a falta de completar el estudio, ya cumple los 3 criterios
necesarios (segn la ATP III) para ser incluida en el concepto de sndrome
metablico, es decir presenta un perfil de elevado riesgo sobre el que
tendremos que intensificar, sobre todo, las medidas de prevencin primaria,
pero cunto tiempo hace que podramos haber diagnosticado a Antonia de
sndrome metablico? Evidentemente, aunque no habamos hecho una
estratificacin exacta de su riesgo individual, ya previamente le habamos
recomendado una serie de medidas y cambios en su estilo de vida, que en el
fondo es el principal y ms rentable de los tratamientos en este tipo de
patologas; ms eficaz, incluso, que el tratamiento precoz con determinados
frmacos como acarbosa o metformina. Pero cuntos de nuestros pacientes
siguen estos consejos? O si los siguen, durante cunto tiempo? Aunque en
teora este debera ser el tratamiento inicial, en muchas ocasiones debemos
plantearnos pasar directamente al uso de determinados frmacos.
Una vez recibida la analtica, ya podramos haber estratificado de forma exacta
el riesgo cardiovascular de Antonia: hipertensin, obesidad, diabetes,
dislipemia, hiperuricemia y microalbuminuria. Si no hubiese sido ingresada,
qu frmacos le hubisemos recomendado en esta visita? o, por el contrario,
seguiramos indicando solo las medidas ya recomendadas con anterioridad?
Respecto al clculo del riesgo cardiovascular de nuestra paciente, si utilizamos
las tablas europeas obtenemos un riesgo alto de padecer un evento
cardiovascular en los prximos 10 aos (20-30%); asimismo si utilizamos la
frmula de Framingham obtenemos un riesgo individualizado del 25,5%. Si no
163
presentara alteracin en el metabolismo hidrocarbonado, su riesgo sera del

15-20% (moderado) y del 15,3%, respectivamente. Es decir, el hecho de ser
diabtica incrementa el riesgo de nuestra paciente en ms de un 50% (casi
50% en las tablas europeas y el 66,6% en la frmula de Framingham). Si
consideramos la presencia de microalbuminuria, que debe ser confirmada, en
las tablas europeas el riesgo es semejante, tenga o no tenga diabetes, ya que
la microalbuminuria se considera como lesin de rgano diana, y por tanto
equiparable al hecho de ser diabtico.
En resumen, todos sabemos lo importante del tratamiento diettico, el consejo
de ejercicio adecuado y el abandono del tabaco, pero tambin conocemos el
escaso impacto que estos consejos tienen sobre nuestros pacientes. As, cada
caso debe ser individualizado y reevaluado para plantearse, de forma precoz,
un tratamiento farmacolgico dirigido a controlar las cifras de tensin arterial si
exceden de 140/90; muy posiblemente, el bloqueo del sistema reninaangiotensina sea lo ms indicado, aunque hemos de considerar el uso de
varios frmacos antihipertensivos para lograr los objetivos de control. Por otra
parte, no debemos olvidar el tratamiento de la diabetes (metformina,
sulfoniureas o incluso insulina), pero slo si cumple los criterios diagnsticos,
ya que actualmente no se reconoce la indicacin de este tipo de tratamientos
en estados prediabticos.
Tratamiento hipolipemiante, ya que el objetivo de LDL en nuestra paciente, al
ser diabtica, es de < 100 mg/dl. Las estatinas son de eleccin por su eficacia
y tolerabilidad, aunque los fibratos tambin tienen sus indicaciones
(hipertrigliceridemia o descenso aislado de HDL).
Por ltimo, dada la consideracin de alto riesgo, cuando se controlen las cifras
tensionales, debera instaurarse tratamiento antiagregante.
El mdico de atencin primaria tiene una posicin privilegiada para detectar de
forma precoz a los pacientes como Antonia, y en las primeras fases hacer un
esfuerzo para corregir determinados hbitos y estilos de vida. Llegado el caso,
tambin tiene que conocer las posibilidades y limitaciones del tratamiento
farmacolgico en esta situacin, en especial las indicaciones de
antiagregantes, hipolipemiantes, bloqueadores del sistema renina-angiotensina
(IECA y ARA II) y betabloqueantes, que son los grupos que mayor beneficio
han demostrado en pautas de prevencin secundaria en pacientes de alto
riesgo cardiovascular, como es el caso de Antonia.
9. Biliografa
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166
Captulo 14:
Obesidad y riesgo cardiovascular
Autor:
Dr. Vicente Llorca Bueno
ndice
1. Introduccin
2. Definicin y grados de obesidad
3. Epidemiologa de la obesidad
4. Distribucin de la grasa corporal y riesgo cardiovascular
5. Obesidad y aterosclerosis
6. Obesidad y factores de riesgo
6.1. Obesidad y resistencia a insulina
6.2. Obesidad e hipertensin arterial
6.3. Obesidad y diabetes
6.4. Obesidad y dislipemia
6.5. Obesidad y tabaquismo
6.6. Obesidad y alteraciones hemostticas
6.7. Obesidad y sndrome metablico
7. Algoritmo sobre el manejo de la obesidad en atencin primaria
8. Tratamiento farmacolgico de la obesidad
9. Bibliografa
Objetivos
Objetivos generales:
- Valorar la importancia de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular.
- Proporcionar conocimientos avanzados sobre la interrelacin entre la
obesidad y los distintos factores de riesgo cardiovascular.
Objetivos especficos:
- Diagnosticar y clasificar al enfermo obeso.
- Proveer herramientas conceptuales y clnicas para estudiar al enfermo obeso
desde un punto de vista integral en cuanto a su riesgo cardiovascular.
- Fomentar el desarrollo de intervenciones comunitarias para atacar la obesidad
y sus factores de riesgo.
science tools copyright
168
1. Introduccin
La asociacin entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares ha sido
sealada desde los tiempos de Hipcrates. En el trabajo de Rabkin (1) de
1977, todava exista controversia en la consideracin de la obesidad como
factor de riesgo de la cardiopata isqumica. En esa publicacin se analizan los
resultados de 26 aos de seguimiento del estudio de Manitoba, en cuyos
resultados, despus de ajustar edad y presin arterial, mostraba que el
sobrepeso era definitivamente un factor de riesgo de cardiopata isqumica y
que despus de 20 aos de observacin el mejor predictor del infarto agudo del
miocardio era el ndice de masa corporal (IMC) en hombres jvenes (menos de
40 aos), aunque no fue evidente hasta 16 aos de seguimiento, esto es,
despus de una historia prolongada de obesidad. Tambin el estudio de
Framingham, a los 26 aos de seguimiento, mostr que la obesidad era un
factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares (2).
La diversidad de criterios y puntos de corte para definir los grados de obesidad
haca difcil la comparacin y validacin de los diversos estudios. Actualmente
los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) han venido a
unificar doctrinas, y esto ha permitido que en estos ltimos aos se haya
considerado a la obesidad como uno de los principales factores de riesgo de la
cardiopata coronaria, junto al tabaquismo, la hipercolesterolemia, la
hipertensin arterial, el sedentarismo y otros factores no modificables como la
edad avanzada y sexo masculino, siendo preocupante su creciente carcter
epidmico (3).
El papel influyente de la obesidad en el riesgo cardiovascular de las personas
se ha documentado fehacientemente en dos grandes estudios, Framingham
Heart Study (2) y NHS (4), que han puesto de manifiesto su asociacin no solo
con varios factores de riesgo cardiovascular, sino que se ha mostrado como un
factor de riesgo independiente.
Como hemos visto, la obesidad, entre otros problemas mdicos, est
estrechamente asociada a un mayor riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular
(2, 5, 7), que puede afectar no solo a grandes arterias y favorecer el desarrollo
del infarto de miocardio y del accidente cerebrovascular (8) sino que tambin
puede favorecer las alteraciones microvasculares que participan en el
desarrollo de retinopata, nefropata e insuficiencia cardaca (9, 10). As, en el
estudio Framingham (2) se produjo un incremento del 6% en varones y 7% en
mujeres de insuficiencia cardaca por cada aumento de un punto en el IMC. En
el estudio de Kurth, et al. (11) se evidenci que los varones con IMC > 30 kg/m2
presentaban el doble de riesgo para desarrollar un accidente cardiovascular
(ACV) que aquellos con IMC < 23 kg/m2 y que la probabilidad aumentaba un
6% por cada punto a partir de 25 kg/m2. Adems, los porcentajes de muerte
cardiovascular estn directamente relacionados con el IMC, tanto en hombres
como en mujeres. El riesgo de mortalidad cardiovascular en personas obesas
con IMC > 35 kg/m2 fue dos-tres veces mayor que en personas con IMC 18,5science tools copyright
169
24,9 kg/m2 (12) y aumenta en un 30% ms el porcentaje de enfermedad

cardiovascular por cada cinco unidades de incremento del IMC. Adems, la
obesidad en el adolescente se asocia con un aumento del 130% en cuanto al
riesgo de mortalidad cardiovascular con respecto al adulto (13). De este modo,
en la actualidad disponemos de importantes evidencias que asocian la
obesidad con una mayor prevalencia de procesos crnicos, como la
hipertensin arterial, diabetes, dislipemia, cardiopata isqumica, etc., que
aumentan el riesgo cardiovascular del paciente obeso (Tabla 14.1). En
definitiva, la obesidad afecta a la funcin cardaca, incrementa los factores de
riesgo para la enfermedad coronaria y es un factor independiente de riesgo
para las enfermedades cardiovasculares (13).
Un reciente estudio publicado en Lancet en marzo de 2009 (33) realiza un
anlisis sobre 57 estudios prospectivos con 894.576 pacientes; entre sus
conclusiones destaca el encontrar una supervivencia ptima con un IMC entre
los 22,5-25 kg/m2. Por encima de este rango la mortalidad por diversas causas,
especialmente cardiovasculares, aumenta de forma importante, as para una
obesidad moderada (IMC 30-35) la esperanza de vida se reduce en tres aos y
en el caso de obesidad extrema (IMC 40-50) la prdida ser de 10 aos,
cantidad equivalente a la ocasionada por el consumo de tabaco durante toda la
vida.
Tabla 14.1
Algunas patologas relacionadas con la obesidad
Riesgo muy aumentado
(> 3 veces)
Diabetes tipo 2
Litiasis biliar
Hiperlipemia
Insulinorresistencia
Dificultad respiratoria
Apnea del sueo
Riesgo moderado
(2-3 veces)
Cardiopata isqumica
Hipertensin
Osteoartritis (rodilla)
Hiperuricemia y gota
Riesgo discretamente aumentado

(1-2 veces)
Cncer (de mama en mujeres,
endometrio, colon)
Infertilidad
Sndrome del ovario poliqustico
Lumbalgias
Riesgo anestsico
Teratogenia
2. Definicin y grados de obesidad

La obesidad es una enfermedad crnica y multifactorial definida por un
aumento de la grasa corporal que pone al individuo en una situacin de riesgo
para la salud. Siempre se ha asociado la obesidad a un exceso de grasa
corporal, aunque en distintas pocas se ha relacionado con diversos criterios.
Se consider en tiempo como el peso relativo respecto a las tablas de la
Metropolitan Life Ensurance (14). Actualmente la OMS (15) y el Consenso
Espaol para la Evaluacin de la Obesidad definen la definen segn el ndice
170
de masa corporal (Figura 14.1), estableciendo los diferentes grados de normo,

sobrepeso y obesidad (Tabla 14.2) (16).
Figura 14.1
Clculo del IMC
IMC = peso (kilogramos) / talla2 (en metros)

Tabla 14.2
Clasificacin de sobrepeso y obesidad segn el IMC
IMC
grado de obesidad
<18.5
Peso insuficiente
18,5-24,9
Normopeso
25-26,9
Sobrepeso grado I
27-29,9
Sobrepeso grado II
(preobesidad)
30-34,9
Obesidad de tipo I
35-39,9
Obesidad de tipo II
40-49,9
Obesidad de tipo III (mrbida)
> 50
Obesidad de tipo IV (extrema)
3. Epidemiologa de la obesidad
La prevalencia de obesidad en la poblacin adulta espaola entre 25 y 64 aos,
de acuerdo a los resultados del estudio DORICA (34), se estima en un 15,5%,
con una prevalencia ms elevada en mujeres (17,5%) que en hombres
(13,2%), registrndose una mayor proporcin de obesos en las regiones del
noroeste, Murcia, sur y Canarias (Fig. 14.2). El 0,79% de los hombres y el 3,1%
de las mujeres entre 25 y 60 aos presentan una obesidad tipo II (IMC 35-39) y
el 0,3% de los varones y el 0,9% de las mujeres una obesidad mrbida (IMC
40 kg/m2. Datos provisionales del estudio DRECE (Dieta y Riesgo de
Enfermedades Cardiovasculares en Espaa) han puesto de manifiesto un
incremento del 34,5% en la prevalencia de obesidad en 14 aos, pasando de
un 17,4% en 1992 a un 24% en 2006 (36). Estos datos concuerdan con los
obtenidos en la ltima Encuesta Nacional de Salud con registros de peso y talla
auto referidos, en la que se describe un incremento absoluto de un 6% en las
tasas de obesidad en 14 aos de evolucin (de un 7,7% en 1987 a un 13,6%
171
en 2001) (37). En las tablas 14.3 y 14.4 se muestran datos ms detallados de

la prevalencia de obesidad en sus diferentes grados, por estratos de edad y
sexo (38). Por las connotaciones teraputicas que conlleva la aproximacin a la
obesidad mrbida, merece la pena resaltar la elevada prevalencia de este
segmento de obesidad en las regiones de Canarias, sur y este (Tabla 14.5).
Figura 14.2
Distribucin prevalencia obesidad. Estudio DORICA
172
Tabla 14.3 Prevalencia de diferentes grados de obesidad en Espaa
Grados de obesidad
Prevalencia %
Intervalo confianza 95%
Total
15,56
15,3-15,9
IMC 30-34
12,92
12,68-13,17
IMC 35-39
2,01
1,90-2,12
IMC 40
0,63
0,59-0,67
Hombres
13,27
12,83-13,72
IMC 30-34
12,18
11,84-12,52
IMC 35-39
0,79
0,66-0,95
IMC 40
0,30
0,24-0,38
Mujeres
17,56
17,08-18,05
IMC 30-34
13,57
13,23-13,93
IMC 35-39
3,07
2,90-3,24
IMC 40
0,92
0,86-0,98
173
Tabla 14.4 Tipificacin ponderal de la poblacin espaola por grupos de

edad y sexo
Estratos de edad Grados de obesidad Prev. hombres % Prev. mujeres %

25-34 aos
35-44 aos
Obesidad IMC 30
7,13
4,78
IMC 30-34
6,48
3,73
IMC 35-39
0,48
0,94
IMC 40
0,16
0,11
Obesidad IMC 30
11,83
12,20
IMC 30-34
10,47
9,60
IMC 35-39
1,07
2,11
0,30
0,49
Obesidad IMC 30
16,83
26,69
IMC 30-34
15,61
20,08
IMC 35-39
0,97
5,07
0,36
1,55
Obesidad IMC 30
21,46
34,23
IMC 30-34
20,18
26,82
IMC 35-39
0,92
5,37
0,46
2,04
IMC 40
45-54 aos
IMC 40
55-60 aos
IMC 40
174
Tabla 14.5 Prevalencia de la obesidad mrbida por sexo segn regin

geogrfica
rea geogrfica
Hombres
Mujeres
Norte
0,09
0,84
Noroeste
0,19
1,30
Centro
0,10
0,83
Noreste
0,18
0,45
Este
1,50
1,58
Canarias
0,26
2,58
Sur
2,44
3,40
Murcia
0,15
1,49
Las cifras de obesidad se han incrementado en los ltimos aos de manera

alarmante, especialmente en nios entre 6-12 aos, cuyos valores se han
triplicadoy han pasado de un 4,9% en 1984 a un 16,1% en el ao 2000. Hasta
tal punto es relevante este factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que
la OMS pidi, en mayo de 2004, que se elaborase a nivel mundial una
estrategia para combatirlo (18), ya que puede llegar a reducir la esperanza de
vida de una persona hasta en 10 aos. Espaa ha sido y es el pas europeo
pionero en el intento de reducir la prevalencia de obesidad en su poblacin y
por ello se ha creado la estrategia NAOS sobre nutricin, actividad fsica y
prevencin de la obesidad, la cual ha sido impulsada por el Ministerio de
Sanidad y Consumo a travs de la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria
(19). El estudio SEEDO 2007, promovido por la Sociedad Espaola para el
Estudio de la Obesidad, da un perfil epidemiolgico de la obesidad en Espaa
(17).
4. Distribucin de la grasa corporal y riesgo cardiovascular
Numerosos estudios sugieren que los riesgos para la salud asociados a la
obesidad no solo dependen de la adiposidad total sino tambin de su
distribucin, tomando esta gran importancia como factor de riesgo
cardiovascular (22). Aquellos que acumulan un exceso de grasa en el abdomen
(obesidad androide, visceral, central o abdomino-troncular) son ms propensos
a trastornos metablicos (diabetes tipo 2, hipertensin, hiperlipidemias y
enfermedades cardiovasculares) que los que depositan el exceso de grasa en
175
los miembros inferiores o cadera (obesidad ginoide o glteo-femoral) (23)

(Figura 14.6).
Figura 14.6
Distintos tipos de distribucin adiposa
Lo que no ofrece ningn gnero de dudas es que la obesidad se acompaa de

un riesgo cardiovascular elevado por la coexistencia de otros factores de
riesgo, particularmente dislipemia, hipertensin, insulinorresistencia, diabetes,
etc., y estos factores de riesgo estn ntimamente ligados a un exceso de tejido
adiposo y ms especficamente a una particular distribucin corporal del
mismo. As, la distribucin visceral o abdominal de la grasa corporal en el
obeso se correlaciona mejor con el riesgo de cardiopata isqumica que la
masa adiposa total. Esta forma de distribucin de la grasa en el obeso s que
est claramente relacionada de manera independiente con la morbimortalidad
cardiovascular, a travs de un sndrome metablico aterognico (24). Este es el
motivo por el que adquiere especial trascendencia clnica la medida, no solo de
la cuanta total de la grasa corporal, sino de su distribucin, habida cuenta que
tal distribucin tiene ms impacto en el riesgo cardiovascular que la obesidad
por s misma. El patrn de grasa central es evidenciado por el ndice
cintura/cadera y se ha propuesto como el mejor predictor de enfermedad
cardiovascular y muerte (23).
La circunferencia de la cintura es una medida simple que identifica tanto a un
IMC elevado como a una distribucin central de la grasa corporal. El riesgo
comienza por encima de 80 cm en la mujer y 94 cm en el hombre; ms de 88
en la mujer y de 102 en el hombre se considera de muy alto riesgo (tablas 14.7
y 14.8) (16, 25, 26).
176
Tabla 14.7
Valores de riesgo segn la distribucin de la grasa corporal (datos
antropomtricos)
Criterio
Valores lmite
Varones
Mujeres
ndice cintura-cadera (SEEDO)
>1
> 0,90
(OMS)
>1
> 0,85
> 95 cm
> 82 cm valores
de riesgo
> 102 cm
> 90 cm de
riesgo elevado
> 102 cm
> 88 cm valores
de riesgo
Circunferencia de la cintura
(SEEDO)
cm valores de riesgo
National Institudes of Health (NIH)
Tabla 14.8
Estimacin de riesgo de enfermedad metablica y/o cardiovascular segn
IMC y circunferencia cintura
CIRCUNFERENCIA CINTURA
Riesgo relativo
IMC
VARN < 102

MUJER < 88
VARN > 102

MUJER > 88
SOBREPESO
25-29,9
AUMENTADO
ALTO
OBESIDAD I
30-34,9
ALTO
MUY ALTO
OBESIDAD II
35-35,9
MUY ALTO
MUY ALTO
OBESIDAD III
> 40
EXTREMO
EXTREMO
177
5. Obesidad y aterosclerosis
Obesidad y aterosclerosis son procesos multifactoriales entre los que existen
numerosos puentes de unin que explican de manera satisfactoria, aunque no
del todo completa, la mayor morbimortalidad cardiovascular en el obeso. De
hecho, muchos de los elementos fisiopatolgicos que acontecen en el obeso
son a su vez factores de riesgo para la aterosclerosis, por lo que la obesidad,
sobre todo en alguna de sus formas, puede ser considerada como uno de los
factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, todava existe controversia
sobre si la obesidad debe ser considerada como un factor de riesgo
independiente. En el estudio Framingham (2), se demostr que la obesidad era
un factor de riesgo independiente, pero los estudios en necropsias que
relacionan obesidad con aterosclerosis no han sido lo suficientemente
contundentes, por lo que la conexin entre obesidad y aterosclerosis solo se ha
evidenciado en el plano epidemiolgico. Quizs este es el motivo por el que el
Panel de Expertos del Programa de Educacin Nacional sobre el Colesterol de
Estados Unidos no ha incluido a la obesidad entre los factores positivos para
riesgo cardiovascular, pero s lo ha hecho la American Heart Association (27).
Los mecanismos que subyacen a este proceso no estn bien establecidos,
aunque se ha observado que la obesidad est asociada a otros factores de
riesgo cardiovascular como la hipertensin, la diabetes tipo 2 y la dislipemia (6,
7, 28). La aterosclerosis es frecuente en obesos, como consecuencia, en parte,
de:
1. Anomalas lipdicas. El incremento de las LDL pequeas y densas que se
observa en la obesidad visceral, junto con el descenso de c-HDL, facilitado por
la hipertrigliceridemia, crean las condiciones metablicas generales apropiadas
para el desarrollo del proceso atergeno (27).
2. Aumento de marcadores inflamatorios. En los ltimos aos se ha puesto
de manifiesto que la obesidad se asocia a un proceso inflamatorio crnico de
bajo nivel, con un incremento de marcadores inflamatorios circulantes, incluida
protena C reactiva (PCR), haptoglobina, citoquinas (interleuquina-6 [IL-6], IL18, y P-selectina), leptina, TNF-, PAI-1, VCAM1. Este aumento se asocia a
insulinorresistencia y es un importante predictor de eventos aterosclerticos.
Varios estudios han revelado que una reduccin de peso disminuye los niveles
de PCR. Esta disminucin est relacionada tambin con la disminucin de la
masa grasa y circunferencia abdominal. Han sido tambin informadas
disminuciones de IL-6, IL-18, selectina y TNF- en personas obesas que
perdieron peso (13).
El tejido adiposo se comporta como un rgano secretor y endocrino de gran
complejidad. Secreta adiponectina, cuyos niveles plasmticos se correlacionan
de forma inversa con la obesidad, la enfermedad cardiovascular y la resistencia
a insulina. Parece ser que tiene una accin antiinflamatoria y
antiaterosclertica. La resistina tambin se produce en tejido adiposo y posee
acciones proaterosclerticas, adems de favorecer la resistencia a insulina.
Todas las sustancias producidas en el tejido adiposo reciben el nombre de
adipoquinas. Por otro lado, el tejido adiposo es fuente continua de cidos
178
grasos que inhiben el xido ntrico y participan en el desarrollo de la resistencia

a insulina y dao vascular, siendo un nexo entre obesidad y alteraciones
metablicas del sndrome metablico. Por lo tanto, la produccin de
adipoquinas y cidos grasos que daan la pared vascular y la inflamacin
subyacente contribuyen a la disfuncin endotelial de la obesidad (29) (Figura
14.3).
Figura 14.3
Relacin entre obesidad y enfermedad cardiovascular
3. Incremento de los fenmenos oxidativos. La aterognesis en obesos se

produce, adems, por un aumento de procesos oxidativos. Tanto en mujeres
premenopusicas como en varones, se ha podido comprobar que los obesos
muestran una mayor oxidacin de partculas lipoproteicas, singularmente de
lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y lipoprotenas de baja densidad
(LDL). En este mismo estudio se observ tambin una correlacin significativa
entre fenmenos oxidativos e ndice de masa corporal, ndice cintura/cadera y
valores de lpidos y cidos grasos libres. La mayor tendencia a la oxidacin de
las LDL en el obeso cobra adems una especial trascendencia al considerar
que este es un fenmeno que ocurre en los obesos aun con cifras normales de
LDL; ello podra explicar, al menos en parte, la asociacin entre obesidad
normolipmica y desarrollo de la placa ateromatosa (27). Todas estas
alteraciones en su conjunto generan una situacin de dao vascular constante
y progresivo que se manifiesta en un proceso inflamatorio de bajo grado y
disfuncin endotelial que favorece el desarrollo aterosclertico (5, 7, 30).
179
6. Obesidad y factores de riesgo

6.1. Obesidad y resistencia a insulina
En la obesidad, la resistencia a la insulina se produce por una disminucin del
nmero de sus receptores y por defectos a nivel del posreceptor. El recambio
de los receptores de insulina est acelerado y su nmero global disminuido. De
este modo, los niveles circulantes de insulina se mantienen elevados. Los
obesos presentan una ligera resistencia a la insulina en el tejido adiposo y en el
hgado, mientras que en el msculo esqueltico la resistencia es intensa. Por
tanto, mientras que en los sujetos delgados la captacin de glucosa se produce
fundamentalmente por el tejido muscular, en los obesos la captacin se
produce en los adipocitos. As, una vez las alteraciones del posreceptor inician
la resistencia a la insulina, los niveles de esta se elevan como respuesta
compensadora y este incremento produce un descenso en el nmero de
receptores y resistencia a la insulina.
Sin embargo, la distribucin de la grasa corporal es, de nuevo, ms importante
que la obesidad por s misma, en lo relativo a su influencia sobre el
metabolismo de glucosa e insulina. As, la insulinorresistencia y la
hiperinsulinemia son ms caractersticas de la obesidad abdominal, en la que
se puede encontrar un exceso en la secrecin pancretica y un defecto en la
captacin heptica. Probablemente una citoquina y el factor de necrosis
tumoral (TNF) pueden desempear un papel junto con otros factores,
dificultando el aprovechamiento celular de la glucosa mediado por la insulina,
por lo que se le ha conferido un cierto protagonismo a la hora de explicar la
resistencia al efecto de la insulina en los adipocitos. Adems, es muy probable
que la insulinorresistencia e hiperinsulinemia per se tambin promuevan
hipertensin arterial. Los hijos de pacientes con hipertensin esencial, antes de
desarrollar hipertensin, muestran con frecuencia insulinorresistencia,
hiperinsulinemia, aumentos de LDL y triglicridos, as como exceso de peso y/o
distribucin central de la grasa corporal. Por tanto, la resistencia a la insulina
est en el centro de un sndrome con elevado riesgo cardiovascular, que puede
ser caracterstico del obeso (24, 27) (Tabla 14.6).
Tabla 14.6
Sndrome de riesgo cardiovascular asociado a la resistencia a la
insulinoresistencia
Hiperinsulinemia
Intolerancia a la glucosa
Diabetes mellitus
180
Obesidad abdominal
Dislipemia
Aumento de triglicridos VLDL
Descenso de HDL2
Presencia de partculas LDL pequeas y densas
Aumento de la concentracin y de la actividad
plasmtica de PAI-1
Disfuncin endotelial
6.2. Obesidad e hipertensin arterial

La prevalencia de hipertensin arterial en los obesos puede llegar a ser del 2550% y el riesgo de padecerla se correlaciona bien con el grado de exceso de
peso, siendo incluso un trastorno reversible a medida que se produce una
prdida ponderal. Segn los datos del estudio Framinghan (2) la obesidad
justifica el 78% y el 65% de la hipertensin esencial en hombres y mujeres,
respectivamente. Esta asociacin vara con la edad, el sexo y la raza y es ms
fuerte en los sujetos jvenes menores de 40 aos, especialmente en varones.
Un aumento del IMC de 1,7 kg/m2 en hombres y de 1,25 en mujeres o un
aumento en la circunferencia abdominal de 4,5 cm en hombres y de 2,5 cm en
mujeres suponen un aumento de la presin arterial sistlica en 1 mm de
mercurio. Entre otros mecanismos, la hiperinsulinemia, la hiperleptinemia, la
hipercortisolemia, la disfuncin renal, la alteracin vascular, la hiperreactividad
del sistema nervioso simptico y del sistema renina angiotensina y la actividad
del pptido natriurtico explican la hipertensin en el sujeto obeso. A largo
plazo la obesidad produce fallo renal con prdida de nefronas funcionantes,
contribuyendo al aumento de presin arterial y creando un crculo vicioso. La
obesidad pone en marcha una serie de trastornos adaptativos que individual y
sinrgicamente producen hipertensin (24).
6.3. Obesidad y diabetes
Otro factor de riesgo cardiovascular que se halla presente con gran frecuencia
en pacientes obesos es la diabetes. Se ha comprobado que la incidencia de
diabetes es tres veces mayor en las mujeres obesas que tienen un ndice
cintura/cadera en el cuartil superior de la distribucin que en aquellas otras
obesas con ndice cintura/cadera en el cuartil inferior. En el varn ocurre algo
similar. Se puede considerar la obesidad, sobre todo la de distribucin central,
como un factor causal de diabetes tipo 2 en sujetos genticamente
predispuestos. En primer lugar se desarrolla una intolerancia a la glucosa y, si
persiste la obesidad, aparece la diabetes mellitus tipo 2. Los factores ms
importantes para el desarrollo de diabetes seran el aumento de la oxidacin
lipdica y, sobre todo, la duracin de la obesidad. El riesgo de padecer diabetes
aumenta a partir de un IMC de 22 kg/m2. Al disminuir el peso mejoran las cifras
181
de glucemia y se optimiza el comportamiento de la insulina. Estos cambios

muchas veces ya se producen con prdidas moderadas de peso, que oscilan
entre un 5 y un 10% (24).
A lo ya sealado, en cuanto a la gran agregacin de factores patognicos para
la arteriosclerosis que se acumulan en el obeso, la coexistencia del trastorno
del metabolismo hidrocarbonado supone la suma de otros factores aadidos y
que se podran resumir como sigue:
1. Anomalas en las cifras y composicin de las lipoprotenas.
2. Desarrollo de hipertensin arterial.
3. Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.
4. Glucosilacin de protenas en plasma y pared arterial.
5. Glucosilacin y oxidacin de las LDL.
6. Estado procoagulante (hiperagregabilidad plaquetaria, hipercoagulabilidad o
hipofibrinlisis).
7. Disfuncin endotelial.
8. Existencia de concentraciones plasmticas elevadas de factores mitgenos
(TNF-) para clulas musculares lisas.
6.4. Obesidad y dislipemia
Las personas obesas tienden a presentar concentraciones altas de colesterol
total, colesterol LDL y triglicridos (TG), con valores bajos de colesterol HDL. Al
disminuir de peso, los parmetros alterados tienden a normalizarse,
descendiendo los triglicridos y el colesterol LDL, aumentando el colesterol
HDL. La elevacin de TG se explica por el incremento en la liberacin de
cidos grasos libres procedentes de los adipocitos viscerales, resistentes a la
insulina, que promueven a nivel heptico la sntesis de TG y VLDL, con mayor
secrecin heptica de apoB. Otro mecanismo implicado sera la menor
actividad de la lipoproteinlipasa, que favorece la hiperlipemia posprandial y el
descenso de HDL.
Otra particularidad lipdica de los obesos es la aparicin de partculas densas y
pequeas de LDL, muy aterognicas. Todo este perfil descrito crea las
condiciones metablicas generales para el desarrollo y mantenimiento del
proceso aterosclertico (24).
Las alteraciones metablicas previamente sealadas en este apartado se
pueden encontrar, as mismo, en enfermos con exceso de tejido graso
intraabdominal, aun sin poder ser catalogados como obesos. Este perfil
metablico de riesgo cardiovascular en sujetos sin exceso de peso, pero
metablicamente obesos, se acompaa de una mayor prevalencia de
cardiopata isqumica, al igual que la persona clnicamente obesa, fenmeno
que permite afirmar que el principal nexo de unin entre obesidad y
aterosclerosis es el sndrome plurimetablico que se desarrolla en el paciente
con exceso de peso, especialmente cuando el depsito de tejido graso es
prevalentemente intraabdominal.
182
6.5. Obesidad y tabaquismo

Otro factor de riesgo importante es el consumo tabquico. Los mecanismos a
travs de los cuales se produce el dao vascular estn relacionados con la
nicotina y el monxido de carbono. Dependientes de la nicotina son:
1. Dao endotelial.
2. Alteraciones de la coagulacin.
3. Actuacin sobre los mecanismos de control cardiovascular, nervioso y
humoral.
4. Alteraciones de los lpidos plasmticos.
Con referencia a estas ltimas, puede decirse que el consumo tabquico en
pacientes obesos intensifica algunas de las alteraciones lipdicas presentes en
el obeso, contribuyendo al incremento de triglicridos y a la disminucin de cHDL. En cambio, no se producen modificaciones en el nivel de la lipoprotena
(a) [Lp (a)]. Por lo que respecta al monxido de carbono, se conoce que altera
la funcin plaquetaria y disminuye el aclaramiento de quilomicrones.
6.6. Obesidad y alteraciones hemostticas
En relacin con los factores de riesgo para arteriosclerosis relacionados con la
hemostasia, no solo el desarrollo de una diabetes en el obeso puede
modificarlos. La obesidad en s misma puede acompaarse de tasas
plasmticas elevadas de PAI-1. De hecho, las concentraciones de PAI-1 en
obesos diabticos y no diabticos estn elevadas cuatro-cinco veces por
encima de las encontradas en un grupo control. Tales concentraciones de PAI1 descienden en plasma al mismo tiempo que lo hacen los cidos grasos libres
merced a la infusin de insulina, y esto tiene lugar tanto en el obeso diabtico
como no diabtico, lo que significa que la resistencia a la insulina y su efecto
antilipoltico pueden intervenir en la elevacin de los valores del PAI-1. Se ha
sugerido que, previamente, el origen del incremento del PAI-1 puede ser el
aumento del tejido adiposo. Tambin se ha verificado un aumento de
fibringeno, incremento de la agregabilidad plaquetaria e hipofibrinlisis por
aumento de los valores del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) y,
frecuentemente, de Lp (a). Lo cierto es que la obesidad predispone a una
fibrinlisis atenuada atribuible a estas elevaciones del principal inhibidor
fisiolgico de la fibrinlisis endgena. Este hecho puede ser un promotor de la
enfermedad macrovascular al desequilibrar el balance trombosis-tromblisis
hacia la trombosis.
6.7. Obesidad y sndrome metablico
La relevancia clnica del sndrome metablico se debe a diversos factores.
Entre ellos, su asociacin con la enfermedad cardiovascular. Con la obesidad
como principal determinante, se ha producido la eclosin de un sndrome que
183
rene en un mismo individuo sobrepeso, hipertensin arterial (HTA), alteracin

del metabolismo de la glucosa y modificaciones del patrn lipdico (aumento de
triglicridos y descenso de los valores de colesterol unido a lipoprotenas de
alta densidad [c-HDL]), y que se conoce como sndrome metablico (Tabla
14.7) (31). Todos y cada uno de sus componentes son factores de riesgo que
elevan la posibilidad de presentar en el futuro enfermedades cardiovasculares.
No es fcil separar el riesgo correspondiente al sndrome metablico como tal
entidad clnica del riesgo inherente a cada uno de sus componentes.
La obesidad forma parte de todas las definiciones de sndrome metablico y se
relaciona con l a travs de un nexo comn que es la resistencia a la insulina.
Como hemos visto anteriormente, los factores de riesgo asociados a la
obesidad en el sndrome metablico son los descritos en la Tabla 14.8. En la
Figura 14.9 se describe la teora fisiopatolgica y la relacin de obesidad y
sndrome metablico con todos sus componentes (32).
Tabla 14.7
Criterios diagnsticos del sndrome metablico
1. Obesidad abdominal: permetro cintura > 94 (varones) o > 80 cm (mujeres)
2. Dos o ms de los siguientes criterios:
Hipertrigliceridemia > 150mg/dL o en tratamiento farmacolgico
C-HDL< 40 mg/dL en varones o < 50 mg/dL en mujeres o en tratamiento
farmacolgico
Presin arterial > 130 y/o 85 mmHg o en tratamiento farmacolgico
Glucemia basal > 100 mg/dL o diagnstico previo de DM 2
184
Tabla 14.8
Factores de riesgo asociados a la obesidad en el sndrome metablico
Resistencia a insulina
Hiperinsulinismo secundario
Dislipemia aterognica
Incremento lipemia postprandial
Intolerancia oral a la glucosa
Diabetes mellitus
Elevacin del PAI-1
Elevacin de la homocistena
Disfuncin endotelial
Hiperuricemia
Figura 14.9
Fisiopatologa del sndrome metablico y su relacin con la obesidad
185
7. Algoritmo sobre el manejo de la obesidad en atencin primaria

Se describe un algoritmo de actuacin para el manejo del paciente obeso en
atencin primaria, sin detallar cada opcin, ya que la extensin de este captulo
es limitada (33) (Figura 14.10).
Figura 14.10
Algoritmo manejo del paciente obeso en atencin primaria
186
8. Tratamiento farmacolgico de la obesidad

En general, la contribucin de los tratamientos farmacolgicos es modesta y,
en el pasado, algunos productos han tenido graves efectos secundarios.
El orlistat inhibe las lipasas intestinales para prevenir la hidrlisis y la absorcin
de las grasas. Produce una prdida de peso, en general, modesta y puede dar
lugar a alteraciones gastrointestinales. Se debe usar con una dieta completa y
equilibrada.
La sibutramina aumenta la sensacin de saciedad despus de comer por un
efecto de sus metabolitos, que inhiben la recaptacin de noradrenalina y
serotonina.
Tanto las contraindicaciones como los efectos secundarios asociados son
considerables.
El rimonabant es un inhibidor de los receptores de endocannabinoides capaz
de inducir una prdida de peso modesta pero sostenida cuando se combina
con una dieta de caloras controladas. Puede mejorar la tolerancia a la glucosa
y beneficiar al metabolismo lipdico y se asocia a una reduccin modesta de la
PA. Se estn estudiando sus posibles efectos adversos en la depresin. Est
pendiente comprobar si sus efectos prometedores en cuanto al peso y otros
factores de riesgo se van a traducir en una evidencia slida de reduccin de
episodios cardiovasculares.
187
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34. Gutirrez-Fisac JL, Regidor E, Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F.
Prevalencia de obesidad en la poblacin adulta espaola: 14 aos de
crecimiento continuado. MedClin (Barc) 2005; 124: 196-7.
35. Aranceta Bartrina J. Epidemiologa de la obesidad mrbida en Espaa. En:
Rubio MA (ed) Manual de obesidad mrbida. Madrid: Editorial Mdica
Panamericana; 2006. pp. 37-45.
36. Guas de prctica clnica sobre prevencin de la enfermedad
cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2008; 61 (1): e1-e49. Disponible en:
http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=60&ident=13114961 (fecha
acceso 17/04/2009).
191
Captulo 15:
Dislipemia y riesgo cardiovascular
Autor:
Dr. ngel Daz Rodrguez. Mdico de Familia. Centro de
Salud de Bembibre (Len). Coordinador del Grupo de
Lpidos de Semergen
190
ndice
1. Introduccin
2. Definicin de dislipemias
2.1. Hipercolesterolemia
2.2. Hipertrigliceridemia
2.3. Dislipemia mixta
3. Clasificacin de las dislipemias
3.1. Hiperlipemias primarias
3.2. Hiperlipemias secundarias
4. Diagnstico de las dislipemias
4.1. Deteccin
4.2. Confirmacin diagnstica
5. Manejo del paciente dislipmico en prevencin primaria
5.1. Estudio del paciente dislipmico
5.2. Clculo del RCV
5.3. Objetivos de control
5.4. Establecer prioridades en prevencin cardiovascular
5.5. Control integral de todos los FRCV
5.6. Tratamiento no farmacolgico en prevencin primaria
5.7. Tratamiento farmacolgico en prevencin primaria
6. Prevencin secundaria (PS)
6.1. Objetivos teraputicos en PS
6.2. Estrategia teraputica y manejo del paciente con ECV
orientado a la consecucin de objetivos teraputicos
6.3. Tratamiento farmacolgico de las dislipemias en PS
6.4. Tratamiento de la hipertrigliceridemia
6.5. Tratamiento de las dislipemias mixtas
6.6. Indicaciones de la terapia combinada
7. Bibliografa
Objetivos
Adiestrar al mdico de familia en el manejo de las dislipemias, que en la
actualidad pasa por estratificar el riesgo cardiovascular y, segn el riesgo
individual de enfermar, establecer los objetivos de control lipdicos y las
recomendaciones de intervencin.
191
1. Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) continan siendo la principal causa
de mortalidad y hospitalizacin en la poblacin espaola, a expensas
fundamentalmente de la cardiopata isqumica (CI), ms frecuente en el varn,
y de la enfermedad cerebrovascular, ms frecuente en la mujer (1,2) que en
conjunto producen casi el 60% de la mortalidad cardiovascular total y
constituyen la tercera y cuarta causas de prdida de aos de vida ajustados por
discapacidad.
El sustrato anatomofisiopatolgico comn de las ECV es la arterioesclerosis,
proceso multifactorial al que contribuyen numerosos factores de riesgo
cardiovascular (FRCV), siendo los ms frecuentes las dislipemias (3).
Las dislipemias se asocian a otros factores de riesgo cardiovascular con los
que tiene un efecto sinrgico. Este efecto, junto al origen multifactorial de la
arterioesclerosis, hace que el tratamiento de las dislipemias se realice con un
enfoque integral, teniendo en cuenta adems de las cifras de lpidos, el RCV
total del paciente. Segn el RCV total presente se toma la decisin de
tratamiento.
2. Definicin de las dislipemias
Se entiende por dislipemia (DLP) cualquier alteracin en los niveles de los
lpidos en el plasma, por exceso o por defecto. En la prctica clnica nos
interesan las hiperlipidemias, puesto que son uno de los principales FRCV para
el desarrollo de la arteriosclerosis y de la ECV. Entendemos por hiperlipemia
(HLP) la presencia de concentraciones plasmticas de colesterol (CT),
triglicridos (TG) o de ambas a la vez, superiores a los valores considerados
normales para la poblacin general y por encima de las cuales la
intervencin es recomendable.
2.1. Hipercolesterolemia
Es la dislipemia ms frecuente e importante por su trascendencia
etiopatognica en la enfermedad cardiovascular arteriosclertica (ECV). Se
define como la elevacin del CT y/o de las lipoprotenas que lo transportan en
plasma. Esta elevacin suele ocurrir por el incremento de colesterol unido a las
lipoprotenas de baja densidad (cLDL) o muy baja densidad (VLDL) y ms
raramente por quilomicrones, lipoprotenas de densidad intermedia (IDL) y/o
descenso del colesterol unido a las lipoprotenas de alta densidad (cHDL).
Los criterios de definicin de la hipercolesterolemia se describen en la Tabla
15.1.
192
Tabla 15.1. Criterios de definicin de hipercolesterolemia (PAPPS)

Prevencin primaria
Normocolesterolemia
COL < 200 mg/dl
LDL < 130 mg/dl

Hipercolesterolemia lmite
COL 200-249 mg/dl
LDL 130-159 mg/dl

Hipercolesterolemia definida
COL 250 mg/dl
LDL 160 mg/dl

Prevencin secundaria
Hipercolesterolemia definida COL > 200 mg/dl

LDL 130 mg/dl
La hipercolesterolemia es uno de los principales FRCV modificables. El riesgo

de CI, en relacin con la hipercolesterolemia, es gradual a partir de valores
bajos de colesterol. Numerosos estudios observacionales han confirmado el
papel predictor y la existencia de una relacin causal continua, gradual e
independiente entre la hipercolesterolemia y la aparicin de CI, infarto de
miocardio, reinfarto, ictus y mortalidad por ECV ( 4 , 5 ). La reduccin de la
hipercolesterolemia produce una disminucin de la incidencia y mortalidad por
cardiopata isqumica y enfermedad cardiovascular en general, tanto en
prevencin primaria como en prevencin secundaria (6).
De una forma prctica, y por razones de coste-efectividad de la intervencin, se
han aceptado por consenso que las dos cifras que definen la
hipercolesterolemia sean: 250 mg/dl de CT en prevencin primaria y 200 mg/dl
en prevencin secundaria.
En la prctica clnica habitual los niveles de CT se emplean para realizar el
diagnstico de hipercolesterolemia.
Entre el 50-69% de los espaoles tienen hipercolesterolemia (CT > 200 mg/dl)
y el 20% 250 mg/dl (7). La poblacin espaola tiene unos valores medios de
CT de 221 mg/dl, cLDL de 141 mg/dl, cHDL de 53 mg/dl (48 en hombre y 58 en
mujeres) y 135 mg/dl para los TG ( 8 ). En poblacin infantil, un grupo de
estudios ha mostrado que aproximadamente el 21% de los escolares tiene un
CT 200 mg/dl (7).
El 25% de los pacientes en las consultas de atencin primaria estn
diagnosticados de dislipemias. El grado de tratamiento farmacolgico de las
dislipemias en las consultas ambulatorias espaolas es moderadamente alto
(tres de cada cuatro pacientes lo reciben), pero el grado de control es bajo
pues solo uno de cada tres dislipmicos diagnosticados y tratados est
controlado adecuadamente (9). Adems, y contrariamente a lo deseable, el
grado de control disminuye conforme aumenta el RCV de los pacientes. En
prevencin secundaria, solo se alcanzan objetivos de control (LDL < 100 mg/dl)
en el 20% de los pacientes (10).
Para establecer los objetivos de control y el tipo de intervencin a realizar se
emplean los niveles de cLDL por ser un mejor predictor del riesgo coronario
193
que el CT aislado. Para la poblacin espaola, los valores de cLDL < 130
mg/dl, corresponderan a la normocolesterolemia, entre 130-159 mg/dl a la
hipercolesterolemia lmite, y cifras 160 mg/dl a la hipercolesterolemia
definida.
El cLDL transporta el colesterol del hgado a los tejidos perifricos. Valores
moderados de cLDL en determinadas enfermedades (diabetes tipo 2, sndrome
metablico, obesidad e hiperlipemia familiar combinada) pueden inducir a error
en estos enfermos, al ser cLDL de partculas pequeas y densas, mucho ms
aterognicas que el cLDL normal.
En la actualidad, segn la evidencia cientfica disponible, en la prevencin de
las ECV la tendencia es considerar que el cLDL cuanto ms bajo est mejor.
Cuando observamos la relacin entre el cLDL y el riesgo relativo (RR) para el
desarrollo de enfermedad coronaria mediante regresin logartmica, se observa
que a medida que disminuyen los niveles de cLDL se reduce linealmente el RR
para cardiopata coronaria obteniendo beneficios en la reduccin de cLDL
hasta 40 mg/dl, que equivale a un RR =1 (Figura 15.1). Estos datos sugieren
que por cada disminucin en los niveles de cLDL de 30 mg/dl el RR para
enfermedad coronaria disminuye proporcionalmente en un 30% ( 11 .) Al
observar la relacin entre el cLDL y el RR para ictus, se observa que por cada
disminucin en el cLDL de 30 mg/dl el riesgo relativo de ictus disminuye en un
20% (11).
Figura 15.1. Relacin entre el LDL y el riesgo relativo para enfermedad coronaria
Riesgo Relativo para EC

(Escala Logartmica)
3.7
2.9
30%
riesgo EC
2.2
30 mg/dL
1.7
1.3
1.0
40
70
100
130
160
190
Colesterol LDL (mg/dL)

Estos datos sugieren que por cada reduccin de 30 mg/dL en LDL, el riesgo
relativo para Enfermedad Coronaria se reduce proporcionalmente un 30%.
Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
194
Asimismo se ha demostrado que el cHDL es un potente predictor

independiente de riesgo coronario, existiendo una relacin inversa entre el
riesgo de ECV y el cHDL. Existe RCV elevado cuando los niveles de cHDL son
< 40 mg/dl en el varn y < 46 mg/dl en la mujer. En cambio el RCV disminuye si
existen niveles de cHDL > 60 mg/dl en ambos sexos. Adems existe una
relacin inversa entre los niveles de TG y los niveles de cHDL (12).
Se ha sugerido que los pacientes con bajas concentraciones plasmticas de
cHDL tienen un riesgo de cardiopata isqumica similar al de los pacientes con
concentraciones elevadas de cLDL y que el nivel bajo de cHDL incrementa el
RCV independientemente del nivel de cLDL ( 13 ). Las concentraciones del
cHDL pueden ser tambin el reflejo de otras lipoprotenas aterognicas, como
las VLDL.
El ndice CT/cHDL, ndice aterognico o ndice de Castelli ( 14 ), se ha
considerado como predictor de riesgo cardiovascular. Su valor debe ser inferior
a 4,5, aunque no es un objetivo teraputico primario.
Diversos estudios han puesto de manifiesto que la apo B (componente de las
LDL/VLDL/IDL) es superior al CT o al cLDL para predecir el riesgo de
enfermedad cardiovascular, las apo A-1 (componente del cHDL) son buenos
predictores de CI y que la relacin de apo B/Apo A-1 es superior a la relacin
CT/cHDL, o a la de cLDL/cHDL como ndice general de riesgo.
2.2. Hipertrigliceridemia
Estudios recientes demuestran que los TG son un factor de riesgo
independiente, incluso con concentraciones elevadas de cHDL (15). Los TG
demuestran una asociacin fuerte y positiva con la CI. La evidencia actual
indica que su capacidad predictiva para el desarrollo de CI depende de la
existencia asociada de otras fracciones lipdicas (cHDL bajo), del tamao de las
partculas cLDL (pequeas y densas), as como de la enfermedad causante de
la propia hipertrigliceridemia (diabetes tipo 2, obesidad abdominal, sndrome
metablico, hiperlipemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia), por lo
que siempre debe descartarse que la elevacin de TG sea secundaria a otra
enfermedad.
En la poblacin espaola se aceptan como normales unos niveles de TG < 200
mg/dl. Se define la hipertrigliceridemia en prevencin primaria cuando los TG
200 mg/dl y en prevencin secundaria cuando los TG 150 mg/dl, con niveles
de CT normales.
Cuando los TG > 1000 existe riesgo de pancreatitis. Los niveles de TG entre
200-1000 mg/dl incrementan el riesgo coronario, especialmente cuando se
asocian a hipercolesterolemia, a otras alteraciones en las fracciones lipdicas y
son secundarias a otras enfermedades. Existe una relacin inversa entre los
niveles de TG y las cifras de cHDL.
195
2.3. Dislipemias mixtas

Son las dislipemias que cursan con elevacin simultnea de CT y de TG
200 mg/dl, respectivamente.
3. Clasificacin de las dislipemias
Adems de clasificar las dislipemias de una forma simple en
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y dislipemias mixtas, desde el punto de
vista etiolgico, las dislipemias se clasifican en primarias (sin causa evidente o
gentica) y secundarias. Ambas comparten alteraciones bioqumicas similares,
por lo que su distincin se basar en la bsqueda de signos y sntomas propios
de la enfermedad subyacente o acompaante y la existencia de agregacin
familiar.
3.1. Hiperlipemias primarias

Las hiperlipemias primarias pueden afectar a un 5% de la poblacin y se
pueden encontrar hasta en un 40% de los supervivientes de un infarto de
miocardio.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public en 1970 una clasificacin,
denominada fenotpica (Tabla 15.2), que modificaba la de Fredickson de 1963,
que teniendo en cuenta la lipoprotena y el lpido aumentado, estableca seis
categoras. Aunque an es empleada, su utilidad se ve limitada pues no
diferencia entre dislipemias primarias y secundarias, ni entre las distintas
enfermedades y fenotipos.
Tabla 15.2. Hiperlipemia: clasificacin fenotpica de la OMS (1970)

Fenotipo
Lipoprotena aumentada
Lpidos aumentados
Tipo I
Quilomicrones
Triglicridos
Tipo IIa
LDL (betalipoprotenas)
Colesterol
Tipo IIb
LDL y VLDL (betalipoprotenas y

prebetalipoprotenas)
Colesterol y triglicrido
Tipo III
IDL (beta ancha)
Colesterol y triglicridos
Tipo IV
VLDL (prebetalipoprotenas)
Triglicridos
Tipo V
VLDL y quilomicrones
Triglicridos, a veces colesterol
Otro sistema de clasificacin es la clasificacin etiopatognica (16 ) (Tabla

15.3), que incorpora datos clnicos e intenta clasificar las hiperlipemias en virtud
196
de defectos genticos y patognicos conocidos. Esta clasificacin, de uso

comn, est basada en la identificacin de formas primarias con una
importante agregacin familiar. A pesar de ello, debemos tener en cuenta que
la expresividad es muy variable y depende en gran medida de interacciones
gen-gen y gen-ambiente, siendo lo habitual una hiperlipemia multifactorial.
Tabla 15.3. Clasificacin etiopatognica de las HLP primarias

Genotipo
Fenotipo
Hipercolesterolemi IIa
a polignica
Hipercolesterolemi IIa
a familiar
monognica
CT
TG
N
Hiperlipemia
familiar
combinada
N/ N /
IIa, IIb,
IV
Hiperalfalipoprotei IIa
nemia
Disbetalipoprotein III
emia
Hipertrigliceridemi IV
a familiar
N /
Herencia
Polignic
a
Dominan
te
Defecto
Desconoci
do
Receptore
s LDL
Dominan Desconoci
te
do
Dominan Apo-A1
te
PTEC
Polignic
a
Recesiva Apo-E
Dominan Desconoci
te
do
Frecuencia
5/100
RCV
++
Heterocigoto 12/1000
Homocigoto
1/1000000
Heterocigoto
1/100
Homocigoto 35/1000
1/1000
++++
+
1/10000
++++
Heterocigoto
1/100
Homocigoto
2/1000
1/1000000
0o+
+++
Hiperquilomicrone I, V
N
Recesiva LPL,
0
mia
PTEC
Modificado de Carmena R y Ordovs JM. Hiperlipoproteinemias: clnica y tratamiento.
Ediciones Doyma 1999.
Las hiperlipemias primarias tienen un alto riesgo aterognico intrnseco que

exige siempre tratamiento intensivo independientemente de la coexistencia de
otros FRCV.
Se sospechar una dislipemia familiar ante: CT > 300 mg/dl, antecedentes
familiares de dislipemia o CI precoz o muerte sbita, hipertrigliceridemia > 200
mg/ml sin causa aparente, elevacin conjunta de colesterol y TG, aunque sea
de forma moderada, y ante la presencia de xantomas, xantelasmas, arco
corneal en gente joven, lipemia retinalis, pancreatitis de repeticin y
hepatomegalia.
Ante la sospecha de una hipercolesterolemia familiar, debemos descartar
causas secundarias de dislipemias, confirmar el diagnstico gentico del caso
ndice y realizar un estudio familiar en cascada con la finalidad de realizar un
197
diagnstico y un tratamiento precoz para minimizar el impacto de la

enfermedad cardiovascular prematura en este tipo de pacientes.
3.2. Hiperlipemias secundarias

Las hiperlipemias secundarias a enfermedades suponen un entre un 20-40%
del total de las hiperlipemias. Su diagnstico se basa en la coexistencia de una
alteracin lipdica y una enfermedad que potencialmente puede alterar el
metabolismo lipdico (Tabla 15.4). El reconocimiento de estas formas de
hiperlipemia es necesario porque constituyen, al igual que las primarias, un
importante factor de riesgo coronario, que muchas veces se corrige al controlar
la causa subyacente.
Tabla 15.4. Hiperlipemias secundarias
Alteracin lipdica
Causas secundarias
Hipercolesterolemia
Enf. endocrinolgicas: hipotiroidismo, sndrome de Cushing.
Frmacos: corticoides , ciclosporina, azatioprina,
progestgenos, diurticos tazdicos y de asa, anabolizantes
hormonales, retinoides, inhibidores proteasas,
carbamazepina, fenobarbital, fenitona.
Enf. renales: sndrome nefrtico.
Enf. hepatobiliares: hepatocarcinoma, hepatopata
obstructiva/colestasis.
Otras causas: embarazo/lactancia, anorexia nerviosa, porfiria
aguda intermitente
Enf. endocrinolgicas: diabetes mellitus, hiperuricemia y gota,
obesidad, sndrome ovario poliqustico.
Frmacos: alcoholismo, anticonceptivos hormonales orales,
estrgenos, tamoxifeno, diurticos tiazdicos y de asa,
betabloqueantes, retinoides, inhibidores de proteasas.
Enf. renales: insuficiencia renal crnica.
Enf. hepatobiliares: insuficiencia heptica.
Otras causas: embarazo/lactancia, gammapatas
monoclonales, lupus eritematoso sistmico, SIDA, estrs,
sepsis, quemaduras.
Hiperlipemia mixta
Enf. endocrinolgicas: hipotiroidismo, obesidad, diabetes
mellitus.
Frmacos: corticoides.
Enf. renales: sndrome nefrtico, trasplante renal.
Otras causas: gammapatas monoclonales.
Rodrguez Arroyo LA. Definicin, clasificacin, despistaje y diagnstico de las
dislipemias. Semergen.Doc. Dislipemias: 15-20. Edicomplet 2009.
198
4. Diagnstico de las dislipemias

4.1. Deteccin de hiperlipemias
De forma general no existe recomendacin de cribado universal de la
hipercolesterolemia. Casi todos los consensos aconsejan centrarse en la
deteccin oportunista de casos (contacto casual del paciente con atencin
primaria por otro motivo) o en determinaciones de CT basadas en estrategias
poblacionales o de alto riesgo.
No obstante el Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la
Salud de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (PAPPS)
( 17 ) y el Ministerio de Sanidad y Consumo establecen unos criterios de
deteccin de HLP mnimos, sobre todo en prevencin primaria (Tabla 15.5). A
los pacientes con enfermedad cardiovascular no es preciso realizarles ninguna
prueba de deteccin y se les aplican estrategias de prevencin secundaria.
Tabla 15.5. Deteccin de HLP
Prevencin primaria
Deteccin de
hipercolesterolemia
Poblacin general:
Hombres, antes de los 35 aos
Mujeres, antes de los 45 aos
Ambos, cada cinco aos hasta los 75 aos
En > 75 aos, solo una vez si no se haba determinado

antes
A cualquier edad si:
Deteccin de
Antecedentes familiares de ECV precoz o hiperlipemia
Diabetes u otros FRCV: hipertensin arterial, tabaquismo,

obesidad abdominal (> 102 cm hombre y > 90 cm mujer)
Presencia de xantomas, xantelasmas, arco corneal < 45

aos, lipemia retinalis
Sospecha hipertrigliceridemia 1: pancreatitis, xantomas eruptivos,

lipemia retinalis, suero opalescente
Hipertrigliceridemia 2: alcoholismo
Enfermedades asociadas y RCV: diabetes, hipertensin arterial,
obesidad abdominal, insuficiencia renal crnica
Modificado de Recomendaciones Preventivas cardiovasculares en Atencin Primaria.

Villar F, Maiques A, Brotons C, Troncal J, Banegas JR, Lorenzo A, Navarro J, Orozco
D, Llor C, Lobos JM, Gil VF, Ortega R. Aten Primaria. 2007; 39 (Supl 3): 15-26.
199
4.2. Confirmacin del diagnstico

Los niveles de lpidos tienen una acusada variabilidad, por lo que cualquier
alteracin en los niveles de colesterol o triglicridos debe confirmarse. Para
ello, deben realizarse, al menos, dos determinaciones lipdicas diferentes
previas al diagnstico de una dislipemia, estandarizando las condiciones
analticas y en un perodo de dos a ocho semanas. Sern precisas sucesivas
determinaciones en caso de que la diferencia sea superior al 25% para el CT o
65% para los TG, hasta obtener dos consecutivas con una diferencia inferior a
la mencionada, utilizando entonces su media aritmtica para tomar decisiones
de intervencin. Una vez confirmada la HLP habr de descartar una causa
secundaria de esta.
El mtodo recomendado para el diagnstico es la extraccin venosa. El CT y
los TG se deben determinar por mtodos enzimticos, el cHDL por tcnicas de
ultracentrifugacin y precipitacin y el cLDL por la frmula de Friedwald:
cLDL = CT - [cHDL + TG/5].
Esta frmula va perdiendo precisin con cifras de TG > 200 mg/dl y solo es
vlida si la concentracin de TG no supera la cifra de 400 mg/dl. Cuando
suceda esto utilizaremos el valor del colesterol no- HDL (Col no-HDL = CT
HDL) para establecer los objetivos de control. Ha de ser < 160 mg/dl en
prevencin primaria y < 130 mg/dl en prevencin secundaria.
5. Manejo del paciente dislipmico en prevencin primaria
La prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular, entendida como todas
aquellas actividades de promocin y prevencin de la salud realizadas en el
periodo preclnico de la enfermedad antes de que aparezca la enfermedad
cardiovascular (ECV) dirigidas a disminuir la incidencia de la ECV, se plantea a
dos niveles, mediante estrategias ( 18 ) poblacionales e individuales de alto
riesgo.
La estrategia poblacional es especialmente importante para la reduccin
general de la incidencia de la ECV, ya que se dirige a reducir los factores de
riesgo a escala poblacional mediante cambios en el estilo de vida y el entorno
que afectan a toda la poblacin sin que sea necesario el examen mdico de los
individuos. Este tipo de estrategia se logra fundamentalmente estableciendo
polticas de salud pblica e intervenciones en la comunidad.
Las estrategias de prevencin primaria a nivel individual han de tener en
cuenta, adems de los niveles elevados de colesterol, el riesgo cardiovascular
(RCV) y en funcin del RCV global presente en un individuo se establecen los
objetivos de control y las actuaciones teraputicas a realizar, siendo la
intervencin ms efectiva a mayor RCV, por ello para tomar la decisin de
tratar farmacolgicamente se recomienda una estrategia individual de alto
riesgo cardiovascular.
200
5.1. Estudio del paciente dislipmico

Siempre que detectemos unas cifras de lpidos aumentados, es necesario
confirmarlo con una nueva determinacin. Una vez confirmada la dislipemia se
debe citar al paciente a una consulta programada de tipo A (mdico de familia)
para proceder al estudio y clasificacin del paciente dislipmico (19) (algoritmo
1).
Algoritmo 1: Estudio y clasificacin de las dislipemias

DETECCION OPORTUNISTA
DIAGNOSTICO DE DISLIPEMIA
(Al menos 2 determinaciones)
CONSULTA PROGRAMADA (Mdico Familia)

Estudio del paciente dislipmico
Evaluacin clnica
Valoracin de otros FRCV
Estratificacin del RCV (SCORE)
Clasificacin del paciente dislipmico.
Establecer los objetivos de control.
Tratamiento
Control y seguimiento
Hipercolesterolemia
Dislipemia mixta
PREVENCIN PRIMARIA
PRIMARIAS
PRIMARIAS
SECUNDARIAS
SECUNDARIAS
REVENCION SECUNDARIA
DIABETES
HIPERCOLESTEROLEMIAS
PRIMARIAS
HIPERCOLESTEROLEMIAS
SECUNDARIAS
Daz Rodrguez A, Garca-Norro Herreros FJ. Algoritmo de Clasificacin de las

dislipemias.
El estudio de de las dislipemias se ha de realizar con un objetivo doble: tipificar
la alteracin lipdica que sufre el paciente y conocer su riesgo cardiovascular
(20). En la anamnesis se deben conocer: los antecedentes familiares de ECV
prematura, valorar la existencia de otros factores de riesgo (DM, HTA,
obesidad, CI isqumica precoz), arco corneal precoz (antes de los 45 aos) y
pancreatitis (especialmente en hermanos en edad temprana).
201
Los antecedentes personales nos permiten saber las posibles complicaciones

de la dislipemia (CI, arteriopata perifrica, ACV, pancreatitis) y otros factores
de riesgo cardiovascular que presente el paciente.
Se investigar el consumo de frmacos y se interrogar sobre enfermedades
para descartar causas secundarias de dislipemia. Se debe interrogar sobre
hbitos txicos (tabaco y alcohol), hbitos dietticos, actividad fsica y estilo de
vida.
La exploracin fsica ha de incluir al menos: peso, talla, IMC, permetro
abdominal, tensin arterial, auscultacin cardiaca, bsqueda de soplos
carotideos, femorales y abdominales, y palpacin de pulsos. Debemos buscar
de forma activa alguno de los signos tpicos de las dislipemias (xantomas,
xantelasmas, arco corneal).
En las exploraciones complementarias solicitaremos un perfil lipdico completo
(CT, cHDL, TG y cLDL) y otras analticas para completar el perfil de riesgo
cardiovascular y descartar causas secundarias de dislipemia (hemograma,
glucemia, creatinina, cido rico, transaminasas, proteinuria, TSH, etc.). Se
debe de realizar un EKG para detectar signos de isquemia o necrosis e
hipertrofia de ventrculo izquierdo.
5.2. Clculo del RCV

Una vez estudiado el paciente se debe evaluar clnicamente, valorar la
presencia de otros FRCV y calcular su RCV. La prevencin primaria de las
ECV se centra en el control de los factores de riesgo, elementos asociados a la
incidencia y mortalidad por estas enfermedades (21). La mejor herramienta
para establecer prioridades en prevencin primaria cardiovascular es el clculo
del RCV de una manera precisa (22).
La adaptacin espaola de la Gua Europea (23) de Prevencin Cardiovascular
del Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular (CEIPC
2008), integrado por la mayora de las Sociedades Cientficas, recomienda el
uso de las tablas SCORE para pases de bajo riesgo cardiovascular para el
clculo del RCV en la poblacin espaola (24) (Figura 15.2), que tiene una
versin calibrada para la poblacin espaola (25). El RCV solamente se debe
calcular en prevencin primaria.
202
Figura 15.2. Tablas SCORE para el clculo del RCV
Tabla SCORE: riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con
bajo riesgo de ECV, segn los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presin
arterial sistlica y colesterol total (1) y razn CT/c-HDL. The European Society of Cardiology.
5.3. Objetivos de control

Despus de conocer el RCV ya podemos establecer los objetivos de control
teraputicos. No se han modificado los objetivos de control del colesterol en las
guas americanas del NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program),
pero s los objetivos del IV Documento Conjunto de las Guas Europeas de
Prevencin Cardiovascular de 2007 que ha establecido como objetivos de
control de colesterol en prevencin primaria un cLDL < 115 mg/dl.
La adaptacin para Espaa del IV Documento Conjunto de las Guas Europeas
de Prevencin Cardiovascular de los objetivos de cLDL colesterol a la realidad
espaola, por el CEIPC de 2008, quedaran como objetivos para prevencin
primaria un cLDL < 130 mg/dl. En la Tabla 15.6 se muestran los objetivos de
prevencin primaria y secundaria de las dos guas de consenso ms
importantes.
203
Tabla 15.6. Objetivos de control de cLDL*

Objetivos del NCEP (ATP III Revisin 2004)
Objetivos adaptados para Espaa del

CEIPC 2008 de la Gua Europea de
Prevencin Cardiovascular 2007
PREVENCIN SECUNDARIA
RIESGO ALTO
CI o equivalentes de riesgo de CI y RCV >
20% a 10 aos:
LDL < 100 mg/dl,
< 70 mg/dl opcionalmente en muy alto
RCV.
Inicio del tratamiento farmacolgico: LDL
100,
Opcionalmente con LDL < 100 en muy alto
RCV
Pacientes con ECV arteriosclertica

establecida, diabetes tipo 2 o tipo 1 con
microalbuminuria y dislipemia primarias
aterognicas:
LDL < 100 mg/dl
< 80 mg/dl si es factible en muy alto
RCV.
Inicio del tratamiento farmacolgico: LDL
100.
PREVENCION PRIMARIA
RIESGO MODERADO ALTO
2 ms Factores de Riesgo. RCV 10
20% a 10 aos:
Objetivo LDL < 130 mg/dl
Inicio del tratamiento farmacolgico 130
mg/dl, opcional entre 100 129 mg/dl.
RIESGO MODERADO
2 ms Factores de Riesgo. RCV < 10% a
10 aos:
Objetivo LDL < 130 mg/dl
mg/dl
RIESGO BAJO
0 1 Factores de Riesgo:
Objetivo LDL < 160 mg/dl.
mg/dl, opcional entre 160 189 mg/dl.
RCV alto 5%:

Inicio tratamiento farmacolgico 3 meses
despus de implementar modificaciones
en el estilo de vida, si a pesar de ello el
riesgo RCV 5%.
RCV < 5%:
meses despus de implementar
modificaciones en el estilo de vida, si a
pesar de ello el riesgo RCV 5%.
*Siempre ir precedido de modificaciones en el estilo de vida.

** CI incluye: infarto de miocardio, angina estable o inestable, angioplastia.
Equivalente de riesgo de CI incluye: enfermedad arterial perifrica, aneurisma aorta
abdominal, enfermedad arteria carotdea ( ictus o accidente isqumico transitoria,
obstruccin de arteria cartida > 50%) y diabetes.
Factores de Riesgo: tabaco, HTA (PA 140/90 mmHg o estar en tratamiento
antihipertensivo, HDL< 40 mg/dl, historia familiar de CI prematura (antes de los 55 aos
en varones familiares de 1 grado, y antes de los 65 aos en mujeres familiares de 1
grado), edad ( 45 aos en varones y 55 aos en mujeres).
204
5.4. Establecer prioridades en prevencin cardiovascular

Los pacientes de alto riesgo se pueden beneficiar de una intervencin
orientada a la deteccin, estratificacin y control del RCV individual. Aunque los
individuos de alto riesgo son los que tienen ms posibilidades de obtener un
beneficio clnico con las intervenciones preventivas, la mayora de los casos de
ECV se dan en sujetos con riesgo bajo o intermedio, por constituir una
poblacin mucho ms numerosa, fenmeno conocido como la paradoja de
Rose (26).
Las prioridades de la prevencin cardiovascular en la prctica clnica son, por
este orden (23):
Pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclertica establecida.
Pacientes asintomticos con RCV elevado debido a:
-
Mltiples factores de riesgo que producen un RCV 5% segn SCORE.
Diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria.
Aumento marcado de los FR individuales, especialmente si se

acompaa de afectacin de rganos diana.
Familiares de pacientes con ECV prematura o con muy alto riesgo.
5.5. Control integral de todos los FRV

En la poblacin general adems de conseguir los objetivos lipdicos se debe
reducir el RCV global controlando intensivamente todos los FRCV presentes en
un individuo recomendndose en prevencin primaria (24):
Favorecer que todos los individuos con bajo riesgo de ECV se mantengan
toda la vida en esa situacin y ayudar a los que tienen un riesgo cardiovascular
aumentado a reducirlo.
Conseguir que la poblacin tienda a mantenerse saludable:
-
No fumar.
Seleccionar alimentos saludables.
Actividad fsica: 30 minutos de actividad moderada diaria.
ndice de masa corporal (IMC) < 25 y evitar la obesidad central.
PA < 140/90 mmHg.
Colesterol total < 5 mmol/l (200 mg/dl).
LDL < 3 mmol/l (130 mg/dl).
Glucemia < 6 mmol/l (110 mg/dl)
205
5.6.
Tratamiento
no
farmacolgico
modificaciones en el estilo de vida
en
prevencin
primaria:
El tratamiento de la dislipemia se fundamenta en dos pilares (Figura 15.3):

Los cambios en del estilo de vida son el tratamiento de primera lnea si no se
alcanzan los objetivos lipdicos y ayudan a controlar otros factores de riesgo.
Con estas intervenciones podemos reducir las cifras de cLDL hasta un 30%.
El tratamiento farmacolgico seleccionando los frmacos adecuados constituye
el otro pilar del tratamiento, consiguiendo reducciones de hasta el 65% del
cLDL.
Con estas dos intervenciones tendremos que controlar a nuestros pacientes
para lograr los objetivos, tanto en prevencin primaria como en prevencin
secundaria.
Figura 15.3. Estrategias de tratamiento en las dislipemias
Modificacin del
estilo de vida
Tratamiento
farmacolgico
Modificaciones dietticas
Evitar grasas saturadas
Reduccin de peso
Moderar consumo alcohol
Ejercicio fsico regular
Abandono del tabaco
Estatinas
Ezetimibe
Resinas
. Nicotinico
Fibratos
Omega 3
Control y
seguimiento
Consecucin
objetivos
Daz Rodrguez A. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular.

Prevencin Primaria y Prevencin secundaria en Atencin Primaria. El Mdico
Interactivo 2009.
206
5.6.1. Tabaco
A todo paciente con dislipemia que fume se le debe ofrecer consejo para el
cese del tabaquismo y mantener la abstencin del tabaco, con apoyo de terapia
grupal y/o farmacolgica, ya que el dejar de fumar es la medida con mejor
coste-efectividad en prevencin cardiovascular. El abandono del hbito
tabquico ( 27 ) es un objetivo prioritario en los pacientes dislipmicos,
especialmente en aquellos con CI. Aunque el beneficio del abandono es
inmediato (desde los primeros das), el riesgo tarda aproximadamente dos aos
en igualarse a la poblacin no fumadora (28).
5.6.2. Dieta
La dieta es uno de los pilares bsicos del tratamiento no farmacolgico, tanto
en prevencin primaria como en prevencin secundaria. Con la dieta
mediterrnea (sustituyendo las grasas saturadas de origen animal por grasas
monoinsaturadas (cido linoleico), frutas, verduras, hortalizas, pescados,
cereales (trigo), consumo moderado de vino, rica en antioxidantes y fibra) se
consigui una reduccin de la mortalidad coronaria del 65% en el estudio de
Lyon (29). Adicionalmente consigue una reduccin del 5-15% de CT y LDL. Se
aconseja limitar el consumo de carnes, leche y derivados e hidratos de carbono
simples. La ingesta de grasas recomendada debe ser menor del 30% del total
de caloras ingeridas (< 7% grasas saturadas, < 10% poliinsaturadas y > 20%
de monoinsaturadas aceite de oliva).
La dieta forma parte de los cambios en el estilo de vida y debe asociarse a un
incremento de la actividad fsica y al abandono del tabaco, junto con el
consumo moderado de vino. Estas cuatro medidas son muy eficaces para
obtener un aumento del HDL.
5.6.3. Ejercicio fsico

La prctica regular de ejercicio fsico en prevencin primaria reduce el RCV. En
pacientes coronarios reduce la mortalidad cardiovascular y total. La realizacin
de ejercicio fsico proporciona un aumento de la capacidad funcional y del
consumo mximo de oxgeno, mejora la capacidad de esfuerzo submximo
prolongado, modifica la funcin plaquetaria aumentando la fibrinolisis, mejora el
perfil lipdico (disminuye CT, LDL y TG y aumenta el HDL), aumenta la
sensibilidad a la glucosa y mejora el perfil glucmico y tensional, mejora la
calidad de vida, mejora la sensacin de bienestar, reduce la depresin, la
ansiedad, la osteoporosis, el cncer de colon y de mama y contribuye a la
modificacin de otros FRCV, como el tabaquismo y la reduccin de peso. Se
recomienda la realizacin de ejercicio fsico adaptado a las caractersticas
fsicas y limitaciones individuales. A todo paciente con dislipemia se le debe
recomendar la prctica regular de ejercicio fsico isotnico aerobio moderado,
al menos 30 minutos al da, la mayora de los das de la semana adaptada a
sus caractersticas individuales; esta actitud puede aportar importantes
beneficios.
207
5.6.4. Reduccin del peso corporal

En los pacientes obesos o con sobrepeso, el objetivo es alcanzar el peso ideal
con un IMC lo ms prximo a 25, de forma realista, individualizada y
compartida con el enfermo. Reducciones moderadas del 5-10% sobre la
situacin de partida pueden ser un objetivo apropiado para muchos pacientes
(30).
5.7. Tratamiento farmacolgico en prevencin primaria

La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico en las estrategias de
prevencin primaria debe basarse, como indican las guas, en el RCV basal del
paciente de sufrir el evento clnico que se pretende evitar.
Segn las evidencias actuales, el tratamiento farmacolgico es coste-eficaz en
la prevencin primaria de pacientes de alto riesgo de mortalidad cardiovascular
a 10 aos ( 5% SCORE), con una desfavorable relacin en individuos de bajo
riesgo ( 2% SCORE), debiendo individualizar en los individuos con RCV
intermedio (3-4% SCORE).
Las estatinas son los hipolipemiantes de eleccin, ya que han demostrado
reducir el nmero de episodios coronarios y la mortalidad coronaria en
numerosos estudios y metanlisis de estudios en prevencin primaria (31, 32,
33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40).
Los resultados del anlisis de meta-regresin de Robinson JG et al. (41) indican
que, con independencia de la estrategia hipolipemiante, el beneficio pronstico
del tratamiento hipolipemiante observado en 125 ensayos clnicos de
prevencin primaria y secundaria se explica de forma casi exclusiva por la
reduccin del LDL.
Por lo tanto, segn los resultados de este anlisis, la seleccin de la estatina
debe guiarse por su eficacia en reducir el LDL en funcin de los objetivos
lipdicos de cada paciente, ms que por los posibles efectos pleiotrpicos,
teniendo en cuenta otros factores como el coste, interacciones farmacolgicas
y seguridad. Las dosis iniciales y las de mantenimiento de las estatinas deben
ser las necesarias para alcanzar los objetivos de control.
Cuando no se puedan utilizar estatinas o estn contraindicadas la alternativa
son la ezetimiba, las resinas y la niacina.
6. Prevencin secundaria
Se entiende por prevencin secundaria cardiovascular (PS) las actuaciones
encaminadas a evitar un nuevo episodio cardiovascular en aquellas personas
que ya han padecido una enfermedad cardiovascular, fundamentalmente
cardiopata isqumica (CI). Podemos considerar tambin PS el tratamiento en
pacientes que, sin haber tenido un episodio cardiovascular, presentan
enfermedad ateroesclertica conocida y alto RCV, como sucede con la
208
diabetes mellitus tipo 2 o la diabetes tipo 1 con microalbuminuria y las

dislipemias primarias aterognicas (hipercolesterolemia familiar, hiperlipemia
familiar combinada y disbetalipoproteinemia). Por lo tanto, en prevencin
secundaria no es necesario calcular el RCV, ya que siempre es muy alto. La
PS de la CI es prioritaria en la prctica clnica. En estos pacientes existe un alto
riesgo de recidiva y muerte precoz.
6.1. Objetivos teraputicos en PS

Las recomendaciones recogidas en las Guas de Prctica Clnica son muy
similares a este respecto. Existe consenso en conseguir un cLDL < 100 mg/dl
en PS. En pacientes de muy alto riesgo se persigue un objetivo cLDL < 70-80
mg/dl si es factible (Tabla 15.6), aunque existen evidencias que avalan esta
postura, no existe consenso generalizado.
A pesar de que los objetivos del tratamiento no los determinan los niveles de
cHDL y TG, estos son indicadores de incremento del RCV y su adecuado
control disminuye el riesgo residual en los pacientes con CI. Se considera que
cifras de TG > 200 mg/dl aumentan el riesgo coronario y cifras superiores a
1000 mg/dl conllevan un riesgo de pancreatitis aguda. En PS se recomiendan
unos niveles de TG < 150 mg/dl y unos niveles de cHDL < 40 mg/dl en
hombres y < 45 mg/dl en mujeres para disminuir el riesgo residual.
Cuando los niveles de TG son > 200 mg/dl, la frmula de Friedewald para el
clculo del cLDL pierde precisin y cuando son > 400 mg/dl no sirve para el
clculo de cLDL, y mientras no dispongamos de la determinacin directa del
cLDL en atencin primaria, se recomienda usar como objetivo teraputico el
colesterol no-HDL. El objetivo de Col-no HDL en PS es < 130 mg/dl.
6.2. Estrategia teraputica y manejo del paciente con enfermedad
cardiovascular en PS orientada a la consecucin de objetivos
La estrategia teraputica recomendada para el manejo de la ECV en atencin
primaria ms adecuada es realizar de forma secuencial y estructurada las
actividades (42) recogidas en la Tabla 15.7 y en el algoritmo 3 (43).
209
Tabla 15.7. Manejo del paciente con ECV en atencin primaria
Identificacin de los FRCV

Control estricto de todos los FRCV y modificacin del estilo de
vida con los siguientes objetivos:
Abandono del hbito tabquico
Realizacin de ejercicio fsico
En obesos o sobrepeso alcanzar el peso ideal
Dieta mediterrnea
En hipertensos: PA < 130/80 y dieta sosa
En diabticos: glucemia < 110 mg/dl y Hb A1c < 6,5%
Tratamiento farmacolgico
Control y seguimiento para conseguir los objetivos
Estrategias de prevencin despus de un ECV de nuevos
eventos
Daz Rodrguez A. Dislipemia y cardiopata isqumica. Semergen. Doc Dislipemias:

59-65. Edicomplet 2009.
Algoritmo 2: Manejo de los lpidos en funcin del riesgo cardiovascular
Algoritmo 2. Manejo de los lpidos en funcin del riesgo cardiovascular.

En todos los casos hay que buscar y abordar todos los factores de riesgo. Aquellos pacientes con ECV establecida, diabetes tipo 2 o de
tipo 1 con microalbuminuria o con hiperlipemia severa, ya tienen un riesgo elevado. Para las dems personas, se pueden usar las tablas
SCORE para calcular el riesgo de mortalidad cardiovascular total en prevencin primaria.
ECV
establecida
Diabetes tipo 2
o tipo 1 con MA
Hiperlipemia severa
(colesterol total 320
mg/dl (~ 8meq/l) o cLDL
240 mg/dl (~6meq/l)
Lo primero es proporcionar orientacin sobre el ejercicio y la

dieta, as como prestar atencin a todos los factores de riesgo
El objetivo es reducir el colesterol total a < 175 mg/dl (~ 4,5
mmol/l ) < 155 mg/dl (~ 4mmol/l) si es factible*, y el cLDL a <
100 mg/dl (~ 2,5 mmol/l) < 80 mg/dl (~2 mmol/l) si es factible*.
Esto requiere tratamiento con estatinas en la mayora de
casos**.
Riesgo
SCORE 5%
Riesgo
SCORE < 5%
Orientacin sobre el estilo de vida

durante 3 meses, y reevaluar el
SCORE y los lpidos en ayunas
Riesgo
SCORE
todava
5%
Riesgo
SCORE
ahora
< 5%
Orientacin sobre el
estilo de vida para
reducir el colesterol
total a <200 mg/dl
(~5,2 mmol/l y el
cLDL a <130 mg/dl
(~ 3 mmol/l)
Considerar el tratamiento farmacolgico hipolipemiante con el

objetivo de reducir el colesterol total a <200mg/dl (~5,2 mmol/l y
el cLDL a <130 mg/dl (~ 3 mmol/l)
Los objetivos del tratamiento no estn definidos para el cHDL y los triglicridos, pero un cHDL < 1 mmol/l (40 mg/dl) para los varones y < 1,2 mmol/l (45 mg/dl)
para las mujeres, y unos triglicridos en ayunas de > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) son marcadores de riesgo cardiovascular aumentado.
____________________________________________________________________________________________________________________________
* Particularmente en pacientes de especial alto riesgo

**Algunos grupos recomiendan estatinas para todos los pacientes con ECV y la mayora de los pacientes diabticos independientemente de
los valores basales.
210
Lobos Bejarano JM, Royo-Bordonada MA, Brotons C, lvarez-Sala L, Armario

P, Maiques A, Didac M, Sans S, Villar F, Lizcano A, Gil-Nez A, De lvaro A,
Conthe P, Luengo E, Del Ro A, Cortes Rico O, De Santiago A, Vargas MA,
Martinez M, Lizabe V. Adaptacin Espaola de la Gua Europea de Prevencin
Cardiovascular en la Prctica Clnica del CEIPC 2008. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Sanidad 2008.
Algoritmo 3: Manejo del paciente dislipmico en PS

MANEJO DEL PACIENTE DISLIPMICO EN PREVENCION SECUNDARIA
DETECCIN SISTEMATICA
DIAGNOSTICO
CT > 200 mg/dl (Mnimo dos veces)
PERFIL LIPDICO COMPLETO: CT, C-HDL, TGD, C-LDL(FRIEDEWALD)
VISITA PROGRAMADA TIPO A

EVALUACIN CLNICA
DIAGNOSTICO. VALORACIN OTROS FRCV.
ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS TERAPEUTICOS
PLANIFICACIN TRATAMIENTO
DISLIPEMIA PRIMARIA ATEROGNICA

PREVENCIN SECUNDARIA
DIABETES TIPO 2
OBJETIVO C-LDL: < 100 mg/dl
(En MUY ALTO RIESGO < 80 mg/dl)
SIEMPRE QUE SE INTRODUZCA O

MODIFIQUE LA PAUTA
FARMACOLGICA SE SOLICITAR:
MEDIDAS H-D + FRMACOS
PERFIL LPIDICO COMPLETO

ENZIMAS HEPTICAS (GOT, GPT)
CPK (SI MIALGIAS)
CONTROL 6-8 SEMANAS*
OBJETIVO c-LDL NO CONSEGUIDO
OBJETIVO c-LDL CONSEGUIDO
VISITA PROGRAMADA TIPO A
VISITA PROGRAMADA TIPO B
CONTROL SITUACIN CLNICA
CONTROL SITUACIN CLNICA
ADHERENCIA TRATAMIENTO
ADHERENCIA TRATAMIENTO
AJUSTE FARMACOLGICO EN
FUNCIN % REDUCCIN C-LDL
VALORACIN OTROS FRCV
CONTROL 6-8 SEMANAS*
CONTROL 3- 6 MESES*
OBJETIVO c-LDL
OBJETIVO c-LDL
NO CONSEGUIDO
CONSEGUIDO
Tomado de Garca-Norro Herreros FJ. Manejo integral del paciente dislipmico.

Semergen.Doc de dislipemias: 41-53. Edicomplet 2009.
211
6.3. Tratamiento farmacolgico de la hipercolesterolemia en PS

Las concentraciones plasmticas de cLDL pueden reducirse con diferentes
frmacos en monoterapia o en combinacin: estatinas, ezetimiba, resinas y
cido nicotnico. En ocasiones ser necesario el tratamiento combinado para
lograr los objetivos teraputicos. En la Tabla 15.8 se resume la accin de los
distintos frmacos hipolipemiantes sobre los niveles de lpidos (44).
Tabla 15.8. Farmacoterapia de las dislipemias

Resinas
Estatinas
Ezetimiba
c. nicotnico
LDL
15-30%
25-65%
16- 20%
10-25%
HDL
3-5% o =
5-15% o =
1-5%
15-35%
Triglicridos
o=
14-30%
2-5%
20-50%
Fibratos
Ac. Grasos -3
5-20% o =
o
10-20%
5-13%
20-50%
28-45%
Modificada de Serrano A. Tratamiento de las dislipemias. Semergen-Doc de

Dislipemias. Documentos clnicos de Semergen. Edicomplet 2009.
Las estatinas son los frmacos de eleccin y ms potentes para disminuir los
niveles de colesterol y de cLDL de pacientes con ECV y CI. Disminuyen el
cLDL entre un 15-65%, los TG en un 10-20% y pueden aumentar en un 5-15%
el cHDL. Han demostrado disminuir el nmero de episodios cardiovasculares,
la mortalidad total y a dosis altas evitan la progresin, estabilizan e incluso
pueden revertir las placas de ateroma con mnimos efectos adversos.
Los resultados del metanlisis CTT (45) sealan que la reduccin del riesgo es
proporcional a la disminucin absoluta del LDL y que la proporcin de la
reduccin del riesgo es independiente de las concentraciones basales de
colesterol y otras caractersticas (edad, sexo o enfermedad cardiovascular).
En la actualidad se indica el tratamiento de forma inmediata despus de un
sndrome coronario agudo segn los resultados de los ensayos el MIRACL (46),
PROVE-IT (47) y A a Z (fase Z) (48).
Los beneficios de las estatinas en la enfermedad coronaria estable de
pacientes ambulatorios con dosis convencionales de estatinas frente a placebo
estn bien establecidos desde los estudios 4S (49), CARE (50), LIPID (51) y
HPS (52).
Los ensayos clnicos que comparan la terapia convencional con la terapia
intensiva en pacientes coronarios incluyen, adems de los ensayos PROVEIT47 y A a Z (fase Z) (48), al GREACE (53), TNT (54) e IDEAL (55).
El reciente metaanlisis de Josan Kiranbir et al. (56) corrobora los resultados
obtenidos en los ensayos anteriores, comparando la eficacia y seguridad de la
terapia intensiva con estatinas en seis ensayos: PROVE-IT (47), A a Z (48),
212
TNT (54), IDEAL (55), REVERSAL (57) y SAGE (58). Concluye que el rgimen
intensivo consigue reducciones adicionales de cLDL de 28 mg/dl (0,72 mm/l) de
forma segura y que ms de la mitad de los pacientes no alcanzan los objetivos
de control en PS (cLDL < 2 mmol/l) a pesar del tratamiento intensivo con
estatinas.
A la luz de estos nuevos estudios publicados recientemente, podemos concluir
que la tasa de eventos coronarios en PS es directamente proporcional a la
reduccin en las concentraciones de colesterol cLDL.
Los resultados de estos estudios confirman la relacin directa entre la
reduccin del cLDL con el tratamiento y el riesgo absoluto de eventos
coronarios y que mayores reducciones del cLDL se asocian a mayores
beneficios clnicos. La cifra ptima podra situarse entre 50-70 mg/dl ( 59 ).
Incluso se podra predecir que para PS la tasa de eventos coronarios se
aproxima a cero para unas concentraciones de cLDL de 30 mg/dl, segn se
observa en la Figura 15.4.
Figura 15.4. Reduccin de LDL y reduccin de eventos coronarios en prevencin

secundaria con estatinas
4S-P
Eventos de EC (%)
30
Y=0.1629x 4.6776
2
R = 0.9029
25
P< 0.0001
4S-S
HPS-P
LIPID-P
20
CARE-P
HPS-S
15
LIPID-PR
PROVE-IT PR-40
10
CARE-PR
TNT AT-10
PROVE-IT AT-80
TNT AT-80
5
0
30
50
70
90
110
130
150
170
190 210
Colesterol LDL (mg/dL)
Tomado de OKeefe JH, et al. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70

mg/dl. Lower is better and physiologically normal. Journal of the American
College of Cardiology. 2004; 43 (11): 2142-6.
Esto ha dado lugar a que las ltimas recomendaciones en las guas en PS

indican que siempre se debe tener el cLDL por debajo de 100 mg/dl, y en los
pacientes de muy alto riesgo < 70-80 mg/dl, si es factible.
213
A la hora de elegir una estatina debemos tener en cuenta:

Conocer los niveles de partida del LDL del paciente antes o en el momento
del evento cardiovascular, ya que despus de un infarto, por efecto de la
inflamacin, disminuyen los niveles de cLDL y para conocer los niveles reales
se debera realizar una determinacin a los tres meses.
Calcular el porcentaje de reduccin de cLDL necesario para lograr los
objetivos teraputicos a partir de los niveles de partida (tabla de Masana,
calculadora de Calrivas o clculo matemtico).
Conocer la potencia de reduccin de cLDL de las estatinas: el anlisis dosisrespuesta de todas las estatinas demuestra que la eficacia en la reduccin del
LDL tiene una relacin logartmica lineal. El orden de potencia hipolipemiante
de las estatinas cuando se comparan miligramo a miligramo es: rosuvastatina >
atorvastatina > simvastatina > pravastatina = lovastatina > fluvastatina. El
porcentaje de reduccin de cLDL de las distintas estatinas se muestra en la
Tabla 15.9 y tambin nos puede servir de ayuda para calcular, a priori, la que
vamos a necesitar en funcin del porcentaje de reduccin necesario para lograr
el objetivo teraputico.
Tabla 15.9. Porcentaje de reduccin de LDL de las estatinas60

Estatina
20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55% 56-60% 61-65%
Pravastatina*
10 mg
20 mg
40 mg
Fluvastatina
20 mg
40 mg
80 mg
Lovastatina
10 mg
20 mg
40 mg
80
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
5 mg
10 mg
20 mg
Simvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina*
40 mg
80 mg
*Estatinas hidrosolubles
Modificado de: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw
Hill, New York 2005; 11: 933-966.
Conocer la susceptibilidad individual a las estatinas pues no todos los

pacientes responden de la misma manera a la misma dosis. La mayor
reduccin se consigue con la primera dosis, por ello, la respuesta a la primera
dosis es la ms importante y a partir de ella podremos saber si logramos los
objetivos titulando la dosis de estatinas o necesitaremos tratamiento de
combinacin.
Tener en cuenta la limitacin que tienen todas las estatinas al ser tituladas
(reduccin del 6% cada vez que dupliquemos la dosis).
214
Titular hasta la dosis mxima tolerada y si an no conseguimos los objetivos,

usar terapia combinada con ezetimiba, resinas, o cido nicotnico nos va a
permitir elegir la estrategia del tratamiento ms oportuno para alcanzar el
objetivo de control en cada paciente.
Para el seguimiento de los pacientes en tratamiento con estatinas se debe
realizar un primer control analtico a las seis-ocho semanas del inicio del
tratamiento y siempre que titulemos la dosis de la estatina con control de
transaminasas y CK. Si las transaminasas se elevan ms de tres veces y/o la
CK ms de 10 veces del valor normal se suspender el tratamiento con
estatinas. Siempre ante la presencia de sntomas musculares se deben valorar
factores desencadenantes (ejercicio, interacciones farmacolgicas, etc.) y
hacer determinaciones de CK. Adems se debe educar al paciente sobre estos
sntomas para que est alerta e informe al mdico de cualquier sntoma
potencialmente grave.
La ezetimiba, las resinas y el cido nicotnico son frmacos alternativos a las
estatinas y se suelen usar en combinacin con estas. En la Tabla 15.10 se
resume el manejo clnico de los diversos frmacos hipolipemiantes y en la
Tabla 15.11 se describen los principales frmacos hipolipemiantes.
Tabla 15.10. Tratamiento farmacolgico de las dislipemias

ELECCIN
ALTERNATIVA
Aumento cLDL Estatinas

TG < 200
mg/dL
Ezetimiba
Resinas
A. Nicotnico**
Aumento cLDL Estatinas

TG 200-400 y/o
disminucin
HDL
Aumento cLDL Fibratos
TG >400 y/o
disminucin
HDL
Aumento TG
Fibratos
Fibratos
A. nicotnico
COMBINACIN
Estatinas + Ezetimibe
Estatinas + Resinas
Estatinas + Omega 3*
Estatinas + A. Nicotnico**
Estatinas + Esteroles
vegetales
Fibratos+Resinas***
Fibratos+Estatinas#
A. Nicotnico+Estatinas**
Estatinas
A. nicotnico
Estatinas + Fibratos
Estatinas + Omega 3##
A. nicotnico + Omega 3
A. nicotnico
Omega 3
A. nicotnico + Omega 3
Fibratos + Omega 3
*Asociacin permitida en pacientes que han tenido recientemente un IAM con dosis de
omega 3 de 1gr/da.
** El cido nicotnico asociado a laropiprant es una alternativa en monoterapia en los
casos en que el tratamiento con estatinas no se considere apropiado o no sea tolerado
por el paciente y se puede utilizar en combinacin con estatinas cuando estas no
consiguen los efectos esperados sobre los niveles lipdicos y tienen HDL baja.
***Asociacin permisible si los triglicridos son menores de 200 mg/dl y persiste un
LDL elevado, puesto que las resinas elevan los TG.
#Los efectos secundarios aumentan, por lo que debe extremarse la vigilancia sobre la
toxicidad heptica y muscular. El gemfibrozilo est contraindicado, por su mayor riesgo
de miopata, siendo de eleccin el fenofibrato y, entre las estatinas, la pravastatina
215
(fluvastatina, sinvastatina, atorvastatina y rosuvastatina) como alternativas,

comenzando a dosis bajas (25% de la mxima). Es preferible tomar el fibrato por la
maana y la estatina por la noche.
## Asociacin permitida si con estatinas no se ha logrado controlar la
hipertrigliceridemia. La dosis de Omega 3 ha de ser en este caso 3-4 gr/da
administrada por la maana y la estatina por la noche.
Las pautas del NCEP III recomiendan los cidos grasos omega 3 como
complemento o alternativa a los fibratos y al cido nicotnico para reducir los TG.
Elaborado a partir de Brakert E. Circulation 2003; 107: 31-28; Grundy et al.
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de prevencin RCV 2007. Rev Esp Cardiol 2008; 61: 82.e1-49.
Tabla 15.11. Frmacos hipolipemiantes
Frmacos y dosis
Indicaciones
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Interacciones
Estatinas:
Atorvastatina 1080 mg
Fluvastatina 20-80
mg
Lovastina 20-80
mg
Pravastatina 20-40
mg
Rosuvastatina 540 mg
Simvastatina 1080 mg.
Fibratos:
Gemfibrozilo 9001200 mg
Fenofibrato 145300 mg
Bezafibrato 400600 mg
Hipercolesterol
emia
Hiperlipemia
mixta con
predominio de
hipercolesterole
mia
Alteraciones
digestivas,
mialgias, miositis,
rabdomiolisis con
insuficiencia
renal,
hepatopata,
insomnio, mareos
y cefaleas
Alergia
Embarazo,
lactancia
Insuficiencia
heptica grave.
Miopata
Quinidida,
verapamilo
diltiazem,
eritromicina,
itraconazol,
ketoconazol,
ritonavir,
rifampicina,
ciclosporina,
gemfibrozilo,
hierba de San
Juan
Hipertrigliceride
mias
Hiperlipemia
mixta con
predominio de
la
hipertrigliceride
mias.
Hipercolesterol
emia
(alternativa o
asociada a las
estatinas)
Sitosterolemia
Dolor abdominal
Diarrea
Disfuncin erctil
Mialgias
Hepatopata
Erupcin cutnea
Ezetimibe 10 mg
Resinas:
Resincolesteramin
a 8-16 gr.
Colestipol 5-15 gr
Filicol 6-9 gr
Alergia
Enfermedad
heptica grave
Enfermedad
renal grave
Litiasis biliar
Embarazo o
lactancia
Molestias
Alergia
digestivas
Hepatopata
Cefalea y mareos grave
Sinusitis, faringitis Embarazo o
e infecciones de
lactancia
vas respiratorias Menores de 10
altas.
aos
Hipertransaminas
emia.
Mialgias, fatiga y
artralgias
Hipercolesterol Intolerancia
Alergia
emia
digestiva,
Estreimiento
(alternativa o en flatulencia,
Hipertrigliceride
asociacin con
estreimiento,
mias > 400
la estatinas en
esteatorrea,
mg/dl
adultos,
hipertransaminas
monoterpia en
emia transitoria.
Anticoagulantes
orales
Sulfonilureas
Anticidos
Ciclosporinas
Resinas
Digital, tiroxina,
fenobarbital,
betabloqueanes
, salicilatos,
tetraciclinas,
hierro, cido
flico,
216
nios)
Aumento de los
TG
cido nicotnico 12 gr.
Hipercolesterol
emia con cHDL
bajo,
hiperlipemias
mixtas,
hipertrigliceride
mias como
alternativa a los
fibratos
cidos grasos
omega 3: 1-4 gr.
Hipertrigliceride
mias endgena
solo o como
alternativa a los
fibratos
Asociado a
estatinas en
pacientes con
antecedentes
de infarto
Eritema, prurito,
erupciones y
acantosis
nigricans,
dispepsias
induccin de la
resistencia a la
insulina y
aumento del
cido rico
Puede empeorar
la lceras
gastrointestinales
.
Nauseas
Dispepsia
Aumento del
tiempo de
hemorragia
anticoagulantes
orales
Alergia,
enfermedad
heptica
crnica
Gota grave
Alergia
Hipertrigliceride
mias exgenas
Nios
Embarazo o
lactancia
Anticoagulantes
orales
Daz Rodrguez A. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular. Prevencin

Primaria y Prevencin secundaria en Atencin Primaria. El Mdico Interactivo 2009.
6.4. Tratamiento de la hipertrigliceridemia

El abordaje de los TG elevados y del cHLD bajo, desde el punto de vista del
RCV, se considera un objetivo secundario, siempre subordinado a la
consecucin del descenso del cLDL.
En circunstancias clnicas especiales ser necesario realizar un abordaje
especfico de este problema. La cifra de los TG plasmticos que presente un
determinado paciente definir el conjunto de actuaciones a desarrollar
(Algoritmo 4).
217
Algoritmo 4: Manejo de las hipertrigliceridemias
HIPERTRIGLICERIDEMIA
TG 200 mg/dl, CT < 200 mg/dl
TG 500 mg/dl
OBJETIVO TG
< 150 si RCV 5% y PS
< 200 si RCV < 5% y PP
MEV + FIBRATOS
ALTERNATIVA: OMEGA 3
FIBRATOS + OMEGA 3
TG < 500 mg/dl
OBJETIVO LDL si TG < 400

OBJETIVO COL NO-HDL SI TG > 400
(< 160 en PP, < 130 en PS)
MEV
SI ES NECESARIO ESTATINAS,
FIBRATOS o AC. NICOTINICO.
Modificado de Garca-Norro Herreros FJ. Manejo integral del paciente

dislipmico. Semergen.Doc de dislipemias: 41-53. Edicomplet 2009.
Si el paciente presenta TG 500 mg/dl, el riesgo fundamental que tiene es el

desarrollo de una pancreatitis, sobre todo si los TG 1000 mg/dl. Deberemos
descartar causas secundarias y/o factores agravantes que puedan ser
abordados y corregidos especficamente. En caso de persistir la elevacin de
los TG ser necesario un abordaje teraputico enrgico con modificaciones en
el estilo de vida estrictas, restringiendo la ingesta de grasas a menos del 15%
del total, suprimiendo el alcohol, normalizando el peso y estimulando la
realizacin de ejercicio fsico. Los frmacos de eleccin sern los fibratos,
recomendando fenofibrato a dosis de 145-200 mg/da. Los cidos grasos
omega 3, a dosis de 2-4 gr/da y el cido nicotnico son la alternativa a los
fibratos, consiguen reducciones importantes de los TG y se pueden emplear
asociados a los fibratos en el caso de no conseguir el objetivo (< 500 mg/dl)
solo con ellos.
Si un paciente presenta TG elevados sin llegar a los 400 mg/dl, el abordaje
teraputico gravitar fundamentalmente en funcin de la cifra de cLDL y del
RCV que presente el paciente. Es muy probable que con las modificaciones en
el estilo de vida y, si fuera necesario, con estatinas, se consiga el objetivo de
control de los TG una vez alcanzado el del cLDL. El objetivo ser unos TG <
150 mg/dl en PS.
En el caso de presentar valores de TG > 400 mg/dl, para valorar el grado de
control utilizaremos, en vez del nivel de cLDL, el nivel de colesterol no-HDL.
218
Los objetivos del c-no HDL que se establecen en PS sern < 130 mg/dl. Los
objetivos de control de los TG son los mismos que en la situacin anterior.
Los frmacos de eleccin para esta situacin son tambin las estatinas (61). Si
con dosis medias-altas de estatinas no se consiguen los objetivos de control,
en cualquiera de los dos parmetros, puede asociarse a la estatina un fibrato
(fenofibrato, a dosis de 145 mg/da) separando 12 horas las tomas de ambos
frmacos. Los cidos grasos omega 3 y el cido nicotnico son la alternativa a
los fibratos.
6.5. Tratamiento de las dislipemias mixtas
En los pacientes con hiperlipemia mixtas, si predomina el colesterol
sobre los TG o los TG < 500 mg/dl, el objetivo primario sigue siendo el cLDL <
100 mg/dl. El tratamiento de eleccin son las estatinas, solas o en
combinacin. Cuando el cLDL estimado por la formula de Friedewald no se
pueda calcular (TG > 400 mg/dl), debemos utilizar el colesterol no-HDL para
establecer los objetivos de control, segn se observa en el algoritmo 5.
219
Algoritmo 5: Manejo de la hiperlipemia mixta
HIPERLIPEMIA MIXTA
CT 200 mg/dl y TG 200 mg/dl
TG < 500
TG 500 mg/dl
Objetivo LDL
Objetivo TG
Considerar objetivo secundario

Colesterol no HDL
Modificacin del estilo de vida:

- Disminuir y/o normalizar el peso.
- Ejercicio fsico.
- Supresin del alcohol
- Dieta hipolipemiante
Si TG > 1000: riesgo de pancreatitis:
- MEV + Tratamiento farmacolgico:
Eleccin: FIBRATOS
Alternativa: Omega 3 y A.
Nicotnico.
Tratamiento combinado.
Estatina + Fibratos (fenofibrato)

Estatina + Ac. Nicotnico
Estatina + Omega 3
TG < 500
TG 500
Daz Rodrguez A. Las dislipemias como factor de riesgo cardiovascular.

Prevencin Primaria y Prevencin secundaria en Atencin Primaria. El Mdico
Interactivo 2009.
Si los TG 500 mg/dl, el objetivo ser conseguir unos niveles de TG <

150 mg/dl, implementando modificaciones en el estilo de vida (MEV) y, en caso
de que los TG > 1000 mg/dl, existe riesgo de pancreatitis y adems de
implementar las MEV se debe tratar farmacolgicamente, siendo el tratamiento
de eleccin los fibratos.
220
6.6. Indicaciones de la terapia combinada

El deficiente grado de control de la hipercolesterolemia ha llevado al desarrollo
del concepto de terapia farmacolgica combinada con mecanismos de accin
complementarios para un manejo ms eficaz de la hipercolesterolemia y del
riesgo cardiovascular asociado. De hecho, las recomendaciones actuales
sugieren asociar el uso de estatinas a otros frmacos hipolipemiantes para
alcanzar los objetivos teraputicos de cLDL o para corregir otros trastornos
lipdicos asociados a un incremento del riesgo cardiovascular residual cuando
no resulta suficiente el uso de monoterapia con estatinas.
Utilizar dos frmacos con distintos mecanismos de accin y a dosis bajas, en
lugar de uno a dosis ms altas, puede incrementar la reduccin en las cifras de
colesterol, por efecto sinrgico o de potenciacin, minimizar los efectos
adversos e incluso abaratar el tratamiento.
En general la terapia combinada se indica en PS cuando no se alcanzan los
objetivos de control, en las dislipemias mixtas, dislipemias genticas
aterognicas y en la disminucin del riesgo residual de las dislipemias
aterognicas.
En estos casos es til la asociacin de las estatinas con otros frmacos
hipolipemiantes que tengan un mecanismo de accin complementario y
potencien su efecto sobre el cLDL y otras fracciones lipdicas. La ezetimiba, las
resinas, el cido nicotnico, los fibratos, los cidos grasos omega 3 y los
esteroles vegetales regulan los lpidos sricos por diferentes mecanismos y
seleccionados sobre la base de seguridad y eficacia se han asociado a las
estatinas para incrementar su eficacia para lograr un mejor control lipdico
(Tabla 15.12) (62).
Tabla 15.12. Efecto del tratamiento combinado sobre las concentraciones de

lpidos
cLDL
TG
cHDL
Estatina +
Ezetimiba
Estatina +
A. Nicotnico
Estatina +
Fenofibrato
Estatina +
Reinas
55-72%
30-35%
10-15%
45-50%
45-50%
30-35%
40-45%
50-55%
15-20%
45-60%
=
5-15%
Modificado de Gerd Assmann et al. International Task Force for Prevention of

Coronary Heart Dissease and International arteriosclerosis society, 2008 Prous
Science. Barcelona. p. 63.
Con la terapia combinada deben extremarse las precauciones por el mayor

riesgo de efectos adversos (Tabla 15.13) (63).
221
Tabla 15.13. Precauciones a tener en cuenta en la terapia combinada
Funcin renal normal

Vigilar las posibles interacciones con otros frmacos
Comenzar con dosis bajas y separadas en el da, excepto ezetimiba
Determinar peridicamente (cada tres meses) las transaminasas y la CK
Retirar la terapia si las transaminasas se elevan ms de tres veces del valor
normal
Retirar la terapia si la CK se eleva ms de 10 veces del valor normal
Si aparecen mialgias con CK normal descartar otras causas
Tomado de Prez-Jimnez P, Fuentes Jimnez F, Fernndez de la Puebla RA, Lpez

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228
Captulo 16:
Arteriopata perifrica y riesgo CV
Autor:
Dra. Paloma Casado Prez
ndice
1. Definicin
2. Epidemiologa. Factores de Riesgo
3. Clnica
4. Mtodos diagnsticos
5. Pronstico
6. Tratamiento del paciente con arteriopata perifrica
7. Bibliografa
Objetivos
Actualizar los conocimientos del mdico de atencin primaria (AP) sobre la
arteriopata perifrica como una presentacin ms de la enfermedad
cardiovascular.
Dotar de habilidades diagnsticas de la enfermedad mediante el uso del
Doppler.
Lograr un manejo adecuado del enfermo con arteriopata perifrica segn su
grado de gravedad, por parte del mdico de familia.
228
1. Definicin
Entendemos por enfermedad arterial perifrica (EAP) los sntomas y signos
derivados de la obstruccin de las arterias de las extremidades y la
subsiguiente isquemia de los tejidos perifricos, que suele producirse en el
contexto de una arteriosclerosis generalizada y en relacin con la presencia de
determinados factores de riesgo: tabaco, hipertensin arterial (HTA), sexo
masculino, hipercolesterolemia; se incluye la EAP dentro de las enfermedades
cardiovasculares (CV), siendo marcador de afectacin sistmica, empeorando
el pronstico de la enfermedad CV subyacente.
2. Epidemiologa. Factores de riesgo

En general, la arteriopata perifrica es una entidad infradiagnosticada, por no
valorar de forma adecuada la sintomatologa de dolor al caminar y la baja
sensibilidad de la palpacin de los pulsos perifricos.
Se acepta que afecta al 5-10 % de la poblacin mayor de 50 aos; la incidencia
es mayor en varones que en mujeres, 3:1, adems en ellos la enfermedad es
ms precoz (10 aos antes); en la poblacin diabtica la incidencia de PAD se
multiplica por 5.
El cribado de enfermedad arterial perifrica en sujetos asintomticos no esta
indicado. Grado de evidencia [D].
La progresin de la enfermedad es lenta, y despus de 5 a 10 aos de
seguimiento ms del 70% de los pacientes no presentan cambios en su
sintomatologa, mientras que de un 20 a 30% presentan sntomas de
empeoramiento que requiere algn tipo de intervencin.
La arterioesclerosis constituye la causa ms frecuente en la mayora de los
casos de EAP y se asocia con los mismos factores de riesgo que aquella
(Tabla 16.1):
No modificables : edad, sexo masculino, carga gentica.

Modificables: tabaco, diabetes mellitus, hipertensin arterial,
dislipemia,
obesidad,
sedentarismo,
hiperhomocistinemia,
concentraciones elevadas de lipoprotena A y situaciones de
hipercoagulabilidad.
Los ms importantes son la edad y el gnero, y entre los modificables la
diabetes mellitus y el tabaquismo.
229
Tabla 16.1
Factores de riesgo para EAP
Tabaco
Hiperlipemia
Hipertensin
Diabetes mellitus
Obesidad
Inactividad fsica
Dieta rica en grasas saturadas
Hiperhomocistinemia
Niveles elevados de Lp(a)
Estados de hipercoagulabilidad
Elevacin de protena C reactiva
El riesgo aumenta con la edad, la duracin de la dislipemia (DM), la presencia

de neuropata y el mal control metablico.
Existen antecedentes de tabaquismo en el 80% de los casos; la gravedad de la
EAP se correlaciona con el nmero de cigarrillos y los aos de duracin del
hbito.
Existe controversia sobre la relacin con la HTA, mientras que en los estudios
Framinghan y Edimburgo, la presencia de HTA multiplicaba el riesgo de EAP
entre 2-5 en varones y 3-9 en mujeres, estos datos no se repiten en otros
estudios.
Tampoco existen conclusiones definitivas respecto a las dislipemias, sobre cul
puede ser el mejor predictor de EAP, si los niveles de colesterol total o de cLDL, o el cociente: colesterol total/c-HDL.
Existen nuevos trabajos que relacionan la protena C reactiva como factor de
riesgo y marcador de mal pronstico de la enfermedad.
Generalmente el curso de la EAP es lento y poco agresivo, aunque se sabe
que la severidad de la arteriopata es proporcional al riesgo de padecer un
evento cardiovascular severo.
La mortalidad global tras el diagnstico se aproxima al 30% a los 5 aos y casi
al 70% a los 15 aos.
230
3. Clnica
La EAP aparece como consecuencia de la disminucin lenta y progresiva del
flujo sanguneo, y por tanto, del aporte de oxgeno a los grupos musculares de
los miembros inferiores, primero durante el ejercicio y segn aumenta la lesin
incluso en reposo. El desarrollo de circulacin colateral permite que no se
manifieste la clnica tpica de claudicacin intermitente hasta que la obstruccin
supera el 70% de la luz del vaso.
Podemos distinguir dos grandes sndromes:
Isquemia aguda, cuadro de instauracin brusca, con una evolucin

inferior a 2 semanas, debido a la obstruccin sbita de una arteria por la
suelta de un mbolo cardaco (30% de los casos), formacin de trombo
sobre una placa arteriosclertica (60%), traumatismo, aneurisma o
diseccin artica. Se produce una isquemia aguda de los tejidos
irrigados por la arteria afectada, que si se prolonga ms de 6 horas,
conduce a necrosis tisular irreversible.
Isquemia crnica, cuadro de instauracin progresiva, lenta, estable
durante ms de 2 semanas, permite la instauracin de circulacin
colateral.
Isquemia aguda
La clnica va a depender de la localizacin de la obstruccin, del grado de
severidad de la misma, de su duracin y de la existencia de circulacin
colateral. (Tabla 16.2)
El sntoma principal es la aparicin de un dolor brusco, localizado y muy
intenso. La localizacin ms frecuente es la regin gemelar. El dolor se
intensifica al comprimir la pantorrilla, se instaura una frialdad progresiva distal a
la obstruccin, palidez intensa por espasmo arterial seguida de cianosis. Los
pacientes suelen referir tambin parestesias, prdida de fuerza; si el cuadro se
mantiene aparecen sntomas de afectacin orgnica (acidosis metablica,
rabdomilisis). Cuando el cuadro se prolonga ms de 6 horas empiezan a
formarse cogulos secundarios al estasis venoso, con amoratamiento del
miembro afecto, aparicin de flictenas y finalmente gangrena.
231
Tabla 16.2
Diferencias entre embolismo y trombosis arterial aguda
Trombosis
Embolia
Inicio
Lento: horas o das
Brusco, < 5 minutos
Severidad
Isquemia incompleta
Grave, isquemia total
Localizacin
Mmii/mmss: 10/1
Mmii/mmss: 3:1
15% casos localizacin
mltiple
Origen
FRCV
Fibrilacin auricular
Clnica
Claudicacin previa
Puede ser 1er sntoma
Exploracin
Arteria dura, rgida, pulsos muy

disminuidos
Pulso ausente, normal en

lado contralateral.
Diagnstico
Arteriografa
Clnica
Tratamiento
Mdico de los FRCV.

Bypass
Embolectoma, ACO
Isquemia crnica
Debido la mayora de las ocasiones a arteriosclerosis, las placas de ateroma
arteriales provocan una deficiente irrigacin de los tejidos dependientes de los
vasos afectados. Aunque es una patologa frecuente, es infradiagnosticada;
muchos de los pacientes permanecen casi asintomticos durante varios aos,
apareciendo la clnica a partir de los 65 aos de edad.
La tercera parte de los pacientes con EAP se encuentran en un estadio II
(Tabla 16.3), refiriendo dolor muscular opresivo a nivel de mmii que aparece al
caminar una cierta distancia, y que les obliga a detenerse y descansar,
desapareciendo as el dolor: CLAUDICACIN INTERMITENTE; el dolor
comienza nuevamente cuando recorre una distancia similar y aparece antes en
trayectos empinados o al subir escaleras. Estos sntomas suelen ser la
principal causa de consulta.
232
Tabla 16.3
Clasificacin segn intensidad de Fontaine
ESTADIO
SNTOMAS
Estadio I
Asintomtico
Estadio II
Claudicacin intermitente
IIa
Camina ms de 150 m
IIb
Dolor aparece en menos de 150 m
Estadio III
Dolor en reposo
Estadio IV
Lesiones trficas, necrosis o gangrena
Cuando el cuadro progresa y la isquemia es ms severa, aparecen los

sntomas de dolor en reposo (empeora con el calor y la elevacin de la
extremidad), frialdad acusada de la zona, y aparicin de lceras, que suelen
ser de localizacin distal, muy dolorosas, con signos inflamatorios marcados,
difcil cicatrizacin y responden mal al tratamiento.
Exploracin fsica: se recomienda valorar todo el rbol arterial, ya que como
hemos dicho, la base es la arteriosclerosis que afecta a todos los vasos
arteriales en mayor o menor grado.
Inspeccin: piel plida, fra, con relleno capilar lento, atrofia cutnea,
disminucin de vello.
Palpacin de pulsos arteriales; este es el punto principal, la presencia de
pulsos distales en una extremidad excluye patologa isqumica. Se debe
realizar de forma descendente desde:
femoral popltea tibiales anterior y posterior pedios
cartidas
humeral radial /cubital
Auscultacin de posibles soplos, arteriales cuando existe estenosis >
50%.
233
Localizacin del dolor segn territorio vascular afectado

En pantorrilla y pie ->oclusin tibial y perineal
En pierna -> oclusin arteria popltea o femoral superficial
En muslo -> oclusin femoral comn
En muslo, glteo y pierna -> oclusin femoral comn o iliacas
Impotencia sexual -> oclusin hipogstrica bilateral
Lumbar, cadera, muslo oclusin artica
Sin embargo, varios estudios han documentado la escasa sensibilidad de la

palpacin de los pulsos arteriales y se recomienda completar la exploracin en
pacientes con riesgo, con pruebas complementarias: Doppler
El diagnstico diferencial debe realizarse con las siguientes entidades:

Osteoartritis a nivel de cadera o rodilla
Quiste de Backer
Alteraciones musculares
Alteraciones vasculares: trombosis venosa profunda o superficial
Alteraciones neurolgicas: neuropatas, radiculopata, estenosis del canal
raqudeo (cuadro clnico muy similar)
4. Mtodos diagnsticos
El diagnstico se basa fundamentalmente en la clnica, existen cuestionarios
validados (Cuestionario de Edimburgo) que facilitan la anamnesis y el
diagnstico. Se debe interrogar sobre los antecedentes familiares y personales
y por la presencia de factores de riesgo vascular.
Existen diferentes pruebas complementarias con diferente grado de utilidad;
las pruebas invasivas quedan reservadas para casos de difcil diagnstico o
para decidir tratamiento diagnstico. (Tabla 16.4).
234
Tabla 16.4
Mtodos diagnsticos para EAP
No invasivos
Oscilometra, oscilografa
Pletismografa arterial
Ultrasonografa Doppler: de emisin continua o pulsada
Test de ejercicio en banda sin finEco-Doppler (Duplex)
Invasivos
Angiografa convencional, DIVAS, o isotpica
Tomografa arterial computarizada
Resonancia magntica nuclear
La ultrasonografa Doppler es el mtodo ms utilizado por su fcil manejo
(aparatos porttiles), bajo coste y por ser accesible desde las consultas de AP,
con sensibilidad del 90% y especificidad del 98% para estenosis > 50% o
afectacin de ms de una arteria.
Se determinan las presiones arteriales de forma segmentaria (valoracin del
flujo arterial), colocando manguitos neumticos a diferentes niveles de ambos
mmii, se coloca la sonda Doppler a nivel del pulso pedio/tibial posterior, se
insuflan los manguitos de forma alternativa (raz de muslo, encima y debajo de
rodilla y en tobillo) y se determina la presin cuando reaparece el flujo; una
diferencia de presin mayor de 20 mmHg entre ambas extremidades EAP.
El ndice tobillo brazo (ITB) o ndice de Yao, es el cociente entre la presin
arterial sistlica registrada a nivel de la a. tibial posterior (tobillo) y la presin de
la a. humeral (brazo) obtenidas con un manguito de tamao adecuado y una
sonda Doppler, eligiendo las cifras obtenidas ms altas en cada caso. Tiene
una buena correlacin clnica y pronstica con los estadios de Fontaine,
aunque puede dar lugar a errores en algunos pacientes diabticos y en
ancianos (rigidez arterial, cifras falsamente elevadas). Se consideran como
normales resultados > 0,9.
La arteriografa es la prueba complementaria considerada como gold

standard para el diagnstico definitivo de EAP, permite establecer la
localizacin, extensin, gravedad de la lesin y estado del lecho distal.
235
5. Pronstico
El riesgo mayor en caso de EAP, se debe a la arteriosclerosis generalizada
subyacente al proceso, por lo que estos pacientes tienen un riesgo
cardiovascular (RCV) de 2 a 4 veces superior a pacientes sin arteriopata,
superando ampliamente el riesgo de progresin a isquemia crtica y
amputacin de aproximadamente 1% al ao. El pronstico empeora en los
pacientes fumadores, diabticos, IBT < 0,5, hipertensin o cardiopata
isqumica.
6. Tratamiento del paciente con arteriopata perifrica

Tratamiento del cuadro de isquemia aguda
El punto principal es el rpido diagnstico de la situacin, para iniciar el
tratamiento adecuado en el menor tiempo posible. Se trata siempre de una
situacin de urgencia que debe ser derivada a una Unidad de Ciruga Vascular;
el tiempo de evolucin entre el inicio del cuadro y su tratamiento marca el
pronstico (< 6h).
Desde AP podemos favorecer el traslado del paciente instaurando las
siguientes medidas:
No comprimir el miembro afectado, colocarlo en declive

Analgesia
Sueroterapia
Administracin inicial de bolo heparina sdica IV (caso de estar
disponible) a dosis de 1mg/kg peso
El tratamiento definitivo ser la embolectoma quirrgica lo ms precoz posible,

con anticoagulacin o antiagregacin posterior permanente acorde a la
etiologa. Cuando se trata de un posible cuadro de trombosis o el diagnstico
no est claro, se recomienda la realizacin de una angiografa urgente para
determinar si se precisa ciruga de revascularizacin o trombolisis percutnea
intraarterial con fibrinolticos. Si el cuadro se ha prolongado en exceso se hace
inviable la revascularizacin, siendo preciso en la mayora de las ocasiones la
236
amputacin de la extremidad, para evitar la gangrena y el cuadro sptico.

La profilaxis antitrombtica con Aspirina a dosis de 300 mg/da de por vida,
est indicada en todo paciente con antecedentes de isquemia aguda; el
clopidogrel a dosis de 75 mg/da es una alternativa eficaz en pacientes
intolerantes a la Aspirina. Ambas recomendaciones con grado de evidencia A.
Tratamiento del cuadro de isquemia crnica

El tratamiento inicial debe consistir, principalmente, en la modificacin de los
factores de RCV y en dar el mejor tratamiento posible para evitar la progresin
de la obstruccin, aumentar la expectativa y calidad de vida, para que el
paciente conserve la mayor funcionalidad posible, quedando la ciruga como
ltima alternativa.
Objetivos del tratamiento:
Control de la arteriosclerosis: prevencin secundaria de FRCV. Es la

medida ms eficaz y se debera abordar intensiva, como en pacientes
con enfermedad Coronaria.
Control de los sntomas (dolor).
Mantenimiento de la funcionalidad.
Medidas no farmacolgicas
1. Abandono del hbito tabquico. (Evidencia grado [D]). El tabaco es un FR
principal e independiente, el ms importante a controlar en cualquier estadio de
la EAP y que puede determinar el pronstico; pero aunque dejar de fumar
mejora significativamente el riesgo de morbimortalidad CV, no existen estudios
concluyentes que demuestren estos cambios en pacientes con arteriopata.
Conseguir este objetivo, simplemente con consejo mdico oral o escrito, suele
tener un xito del 13% en 2 aos. Se obtienen mejores resultados si se asocia
a tratamientos sustitutivos de nicotina o con bupropion; las terapias alternativas
(acupuntura, hipnosis, etc.) no han demostrado ser efectivas.
2. Control glucemia en DM. (Evidencia grado [B]). Los estudios UKPDS y
DCCT han demostrado que un mejor control metablico conlleva una
disminucin del RCV total, pero no mejora el pronstico de la arteriopata
perifrica (riesgo de amputacin persiste). El objetivo es llegar a cifras de
HbA1c < 7%. Adems debe vigilarse estrictamente la posible aparicin de
neuropata diabtica que podra agravar el riesgo de isquemia tisular.
237
Motivos para el screening de DM en la claudicacin intermitente

20% de los pacientes con EAP tienen DM, que en el 50% de los
casos an no est diagnosticada.
UKPDS demuestra que un control estricto de la glucemia reduce las
complicaciones microvasculares, y el tratamiento con metformina las
macrovasculares en obesos.
Diversos estudios muestran que la DM es un poderoso FR para la
progresin hacia isquemia crtica femoral.
Es frecuente la asociacin de DM, HTA y alteracin de perfil lipdico.
Los pacientes diabticos responden peor al tratamiento quirrgico,
pero suelen obtener un mayor beneficio del tratamiento farmacolgico
que los no diabticos.
Algunos pacientes diabticos padecen neuropata, que combinado
con la EAP aumenta el riesgo de necrosis tisular.
3. Tratamiento de la dislipemia con dieta y estatinas. (Evidencia grado [A]).

Debe estudiarse siempre la presencia de hipercolesterolemia en estos
pacientes. Existen varios estudios que demuestran que el tratamiento con
estatinas estabiliza o reduce la placa de aterosclerosis, y disminuye la
morbimortalidad de origen CV. El objetivo ser conseguir un c-LDL < 100 mg/dl
y si ya hay enfermedad coronaria < 70 mg/dl. Los resultados de los estudios 4S
y el Herat Protection Study, ms los recientes estudios con atorvastatina,
implican que todos los pacientes con EAP deberan ser tratados con dieta baja
en grasas saturadas y una estatina a la dosis suficiente para lograr los
objetivos planteados.
4. Control de las cifras tensionales. (Evidencia grado [A]). La hipertensin
arterial es el principal factor de riesgo relacionado con la EAP; entre un 30-50%
de los pacientes con EAP presentan hipertensin arterial, y su control es un
objetivo prioritario.
Actualmente no es posible recomendar un grupo antihipertensivo sobre otro. En
los pacientes con EAP; tradicionalmente se recomiendan los calcioantagonistas
por su efecto vasodilatador; no se pueden descartar los betabloqueantes, ya
que diversos estudios han demostrado que son frmacos seguros en pacientes
con EAP, exceptuando aquellos pacientes con afectacin muy severa, en los
cuales deben ser administrados con precaucin. [A]. Los inhibidores del enzima
conversor de la angiotensina (IECA) reducen los eventos isqumicos en este
tipo de pacientes, por encima de lo esperado por la reduccin de las cifras de
TA [A]; debe controlarse la creatinina srica y el potasio, en 2 semanas tras el
inicio de tratamiento.
5. Reduccin de peso en obesos. (Evidencia grado [D]). No existen estudios
que investiguen especficamente el efecto de la prdida de peso sobre los
238
sntomas debidos a EAP, pero se debe hacer recomendacin de dieta y de

ejercicio en estos pacientes.
6. Realizacin de ejercicio fsico. (Evidencia grado [A]). El ejercicio fsico
programado mejora la distancia mxima recorrida y el tiempo caminado libre de
dolor en pacientes con claudicacin intermitente, lo que conlleva una mejora de
su calidad de vida.
Los ms efectivos son los programas supervisados durante 3-6 meses: el
paciente debe caminar todos los das (mnimo 3 das/semana) entre 30-60
minutos, parando cuando aparezca el dolor y continuando posteriormente, as
se consigue ir aumentando progresivamente la distancia recorrida libre de dolor
de forma significativa. El ejercicio ayuda a una mejor adaptacin muscular al
ejercicio con flujo sanguneo bajo, favorece el desarrollo de la circulacin
colateral, disminuye la viscosidad sangunea con un mejor flujo distal y mejora
la tolerancia al dolor.
Medidas farmacolgicas
Administracin de antiagregantes plaquetarios. (Evidencia grado [A]). El
cido acetilsaliclico (AAS) ha demostrado su efectividad en la prevencin
secundaria de eventos cardiovasculares (ictus, IAM, muerte) en pacientes con
aterosclerosis establecida; en los pacientes con EAP pueden reducir en un
23% los episodios vasculares graves. Algunos estudios han encontrado que
este tratamiento podra reducir la progresin de la aterosclerosis, el riesgo de
oclusin arterial y la necesidad de ciruga revascularizadora. El tratamiento con
75-100 mg de AAS est indicado en pacientes con EAP sintomtica, con
lesiones estenosantes demostradas, o en los que se ha realizado ciruga de la
lesin, siendo de primera eleccin.
El clopidrogel a dosis de 75 mg/da, ha demostrado en los ltimos estudios
(CAPRIE, CHARISMA) ser ms efectivo que el AAS en reducir el riesgo de
eventos CV severos en los pacientes con EAP (reduccin del riesgo relativo
del 23,5%); aunque an se precisan ms referencias, adems de su coste, por
lo que permanece reservado como alternativa a los pacientes con
contraindicacin al AAS.
La ticlopidina (250 mg/12h), es un frmaco que ha demostrado su efectividad
en disminuir el RCV en pacientes con arteriopata, pero dados sus efectos
secundarios (alteraciones hematolgicas), apenas es utilizado en la actualidad.
Tratamiento farmacolgico especfico: frmacos hemorreolgicos. Este
tipo de medicacin est indicada como coadyuvante para mejorar la
claudicacin intermitente (distancia recorrida) y la calidad de vida. La
pentoxifilina (a dosis de 400 mg/8h) suele ser el ms empleado, aporta un
pequeo beneficio en las distancias mximas recorridas (no mejores resultados
que ejercicio fsico), pero los datos son insuficientes para recomendar su
empleo en todos los pacientes con claudicacin intermitente [A].
239
El cilostazol a dosis de 100 mg/12 horas presenta un beneficio significativo en

el alivio del dolor y en el aumento de las distancias mximas recorridas en los
estudios realizados hasta el momento, pero con efectos secundarios muy
frecuentes [A]. Posee propiedades antiagregantes y vasodilatadoras. No se
encuentra comercializado en Espaa y como efectos indeseables ms
frecuentes, produce cefalea, diarrea, palpitaciones y no debe ser empleado en
pacientes con insuficiencia cardaca; estara indicado en pacientes en estadio
IIb que no han mejorado con control de FRCV y antiagregantes.
El uso de frmacos de tipo vasodilatador es controvertido, no existiendo
estudios que nos permitan recomendarlos en la EAP. Blufomedil (300-600
mg/da) de accin alfabloqueante o el naftidrofurilo (800 mg/da), que mejora
la distancia caminada libre de dolor en estadio II de Fontaine, pero que carece
de efecto sobre la evolucin de la enfermedad [A]; no est comercializado en
Espaa y el seguimiento en los estudios no es superior a 6 meses.
Tratamiento quirrgico
La ciruga revascularizadora: (angioplastia percutnea con baln o
implantacin de stents, bypass) debe recomendarse de forma individualizada
en cada paciente, pero suele estar reservada para pacientes con clnica
severa, estadios III y IV de Fontaine; ya que no existen estudios que avalen la
ciruga en pacientes sin isquemia crtica (grado de evidencia D) a largo plazo (2
aos), es mejor el tratamiento conservador en cuanto a distancia recorrida sin
dolor y calidad de vida.
Criterios de derivacin a unidades de ciruga vascular
Pacientes jvenes (< 40 aos)
Falta de medios diagnsticos en AP
Falta de respuesta al tratamiento mdico
Evidencia de enfermedad aortoiliaca
Isquemia crtica: estadios III y IV de Fontaine. ITB< 0,6
Aneurisma artico abdominal, isquemia transitoria en territorio carotdeo:
derivacin urgente
Clnica de claudicacin con ITB > 1,3.
240
Algoritmo de manejo del paciente con sospecha de EAP.

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243
244
Captulo 17:
Nutricin, tabaco y riesgo CV
Autor:
Dra. Ana Ballesteros Prez
ndice
1. Introduccin
2. Nutricin y riesgo cardiovascular
2.1. Factores de riesgo que explican las diferencias
2.2. La dieta mediterrnea y la cardioproteccin
2.3. Factores protectores de la enfermedad coronaria
2.4. Cambios de la dieta en Espaa
3. Tabaco y riesgo cardiovascular
3.1. Tabaco e hipertensin
3.2. Tabaco y diabetes
3.3. Tabaco e hiperlipidemias
3.4. Tabaco y obesidad
3.5. El tabaquismo en la consulta de atencin primaria
3.6. Tabaco y gentica
4. Bibliografa
Objetivos
1. Analizar aquellos componentes de la dieta habitual causantes del
empeoramiento de las enfermedades cardiovasculares.
2. Conocer los mecanismos fisiopatolgicos de riesgo cardiovascular que
provoca el consumo de tabaco.
3. Valorar posibles intervenciones en los pacientes con respecto a dieta y
consumo de tabaco.
246
1. Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en
Espaa, ya que producen una elevada morbimortalidad, discapacidad y
repercusin socioeconmica. Debido al envejecimiento de la poblacin, en
unos aos el nmero de pacientes y la necesidad de servicios sanitarios sern
mayores, por lo que es fundamental aplicar de forma multidisciplinar y a los
diferentes niveles social y sanitario actividades eficientes en la prevencin
cardiovascular. En Espaa, la mortalidad por enfermedad cardiovascular,
ajustada por edad, es hasta un 40% ms frecuente en hombres que en
mujeres. El riesgo de morir por las enfermedades del aparato circulatorio est
disminuyendo en Espaa desde mediados de los aos setenta, sobre todo por
el descenso de la mortalidad cerebrovascular; sin embargo, han aumentado por
coronariopata.
El conocimiento de los factores de riesgo cardiovascular modificables es
fundamental a la hora de la prevencin. De dichos factores, los ms
importantes
son
consumo
de
tabaco,
hipertensin
arterial
e
hipercolesterolemia, aunque no se pueden olvidar: diabetes, obesidad,
sedentarismo y consumo excesivo de alcohol. El problema, sin embargo, es
que no suelen aparecer solos y entre ellos se potencian, aumentando el riesgo
de morir por enfermedad cardiovascular.
La dieta, una adecuada alimentacin y el ejercicio fsico de intensidad
moderada y continuo son fundamentales a la hora de la prevencin primaria de
los factores de riesgo cardiovascular.
El consumo de tabaco es la primera causa de muerte en el mundo que se
puede prevenir. Sin embargo es un factor de riesgo que se olvida, tanto por
parte de la poblacin como por el sanitario. Segn la ltima Encuesta Nacional
de Salud (2001), el 34,4% de los espaoles fuman.
2. Nutricin y riesgo cardiovascular
La dieta, junto con el ejercicio fsico de intensidad intermitente, debe ser
siempre el primer escaln en la prevencin primaria de los factores de riesgo
cardiovascular (FRCV), valorando una dieta equilibrada segn las necesidades
de aporte calrico que se precise, evitando especialmente grasas saturadas y
disminuyendo el consumo de sal y alcohol. Adems es necesario conseguir un
cambio de comportamiento y actitud en los hbitos del paciente para poder
implantar estrategias a largo plazo.
Podemos analizar una dieta equilibrada en la tabla 17.1.
247
Tabla 17.1
Dieta Equilibrada
NUTRIENTES
DOSIS DIARIA
Hidratos de carbono
50-60% de la dieta
Protenas
15-20% de la dieta
Grasas:
-AG saturados
-AG monoinsaturados
-A Poliinsaturados
- Colesterol exgeno
25% de la dieta
<10%
10-17%
5-10%
<300
Vitaminas y sales
minerales
Limitar la sal
Fibra
> 300 mg/d

(*) alcohol moderado: 10-30 gr de etanol/d
El descubrimiento de la dieta mediterrnea y su cultura como modelo de

conducta que contribuye a evitar el aumento de las enfermedades
cardiovasculares se debe al americano Ancel Keys; esta corresponde a pases
con ingesta reducida de grasas saturadas y un promedio ms bajo de las cifras
de colesterol, apoyando esta teora la relacin entre la baja frecuencia de la
enfermedad coronaria y dichos pases.
Los principales factores individuales de riesgo cardiovascular (RCV)
identificados son niveles elevados de colesterol, valores altos de tensin
arterial y el consumo de tabaco. Adems se asocian el diagnstico clnico de
diabetes, cifras bajas de HDL-colesterol, el aumento de fibringeno en sangre y
los FRCV no modificables como la edad y el gnero masculino menor de 50
aos.
2.1. Factores de riesgo que explican las diferencias
El estudio siete pases permiti la comparacin de la prevalencia de los FRCV
y la frecuencia de la enfermedad coronaria entre poblaciones diferentes, en
este se observa que los factores que explican esas diferencias son el promedio
de colesterol del suero y el porcentaje de caloras consumidas que proceden de
las grasas saturadas, que son las de origen animal. Esto es lo que justifica la
propuesta de cambios en la dieta para la prevencin de la enfermedad a nivel
poblacional ya que, por ejemplo, la cardiopata coronaria clnica se debe a las
complicaciones trombticas de la aterosclerosis de las arterias de calibre
grande o mediano como consecuencia del depsito de lpidos en las lesiones
de la pared interna de las arterias, con independencia de la causa primaria de
la lesin inicial.
248
2.2. La dieta mediterrnea y la cardioproteccin

Las principales caractersticas de la dieta mediterrnea son: uso de aceite de
oliva, pan como alimento bsico, vino en las comidas, la fruta como postre, y
otros elementos tpicos como frutos secos, caf, ajo, cebolla y tomate.
A) Aceite de oliva. Contiene un porcentaje muy alto de cido oleico, cido
graso monoinsaturado. Su composicin le ofrece ventajas sobre el resto de las
grasas vegetales, en las que predominan los cidos grasos poliinsaturados,
que son mucho ms propensos a la oxidacin por la temperatura que el cido
oleico.
B) Pan como alimento bsico. En Espaa se consume una cantidad de pan
diario que corresponde aproximadamente al 20% de las caloras de la dieta. Es
necesario que el pan sea preparado como se elabora actualmente en los
pases del Mediterrneo, evitando su sustitucin por panes fabricados y
envasados que contienen mayor aporte de grasas.
C) Vino en las comidas. Uno o dos vasos de vino en las comidas es la bebida
habitual y adecuada (10-30g etanol/da). Su consumo excesivo produce
patologa fsica y psquica y severos trastornos sociales.
D) La fruta como postre. Los pasteles y los helados constituyen una de las
fuentes principales de grasas saturadas de las comidas y aumentan su
contenido calrico.
E) Otros elementos tpicos: frutos secos, caf, ajo, cebolla y tomate.
Las avellanas, almendras y nueces tienen un alto valor calrico y graso

(la mayor parte cidos grasos mono o poliinsaturados) y gran riqueza de
vitaminas, especialmente antioxidantes como la vitamina E.
El ajo y la cebolla contienen cidos grasos insaturados, aunque para que
tengan efecto teraputico deben ingerirse en grandes cantidades diarias.
Hortalizas frescas: tomate, limn, etc. Entre otros elementos, contienen
gran cantidad de vitaminas antioxidantes como es la vitamina C.
2.3. Factores protectores de la enfermedad coronaria

Los datos y la bibliografa indican que en los ltimos aos existe un continuado
aumento del promedio de colesterol debido a cambios en la dieta,
probablemente por la mejora de los niveles socioeconmicos y la influencia
excesiva de los medios de comunicacin.
2.3.1. Vino
Diversos estudios concluyen que la mortalidad coronaria y el riesgo de infarto
es menor en los bebedores moderados (de vino o cerveza y no de otros licores)
que en los abstemios.
249
El vino contiene un 80% de agua y de entre sus restantes componentes

(azucares, alcohol, cidos orgnicos y vitaminas B1, B2, B6, C y E), los
compuestos fenlicos son los ms importantes, sobre todo en los vinos tintos.
De entre ellos destacan los taninos, que tienen dos grandes propiedades:
a) Afinidad por las protenas plasmticas, cuya consecuencia es mayor
resistencia de los hemates a la hemlisis; por lo que el colgeno es menos
deformable por la accin del sol.
b) Accin antioxidante. Los vinos tintos contienen compuestos fenlicos
con gran poder antioxidante, inhibiendo la oxidacin catalizada por el sulfato de
cobre de las lipoprotenas LDL. Por la misma caracterstica se fijan y utilizan
mejor algunas vitaminas, como la vitamina C.
Sin embargo, el vino tambin produce vasodilatacin, ms generalizada en la
circulacin venosa que en la arterial. Puede producir taquicardias y
desencadenar arritmias, y causar dao celular que inicialmente es reversible,
aunque con el tiempo llegar a ser irreversible.
2.3.2. Aceite de oliva
Es la principal fuente de cido oleico (cido graso monoinsaturado).
El contenido de grasas de una dieta habitual es del 30-40% del total de
caloras. El consenso espaol para el control de la colesterolemia recomienda
que el porcentaje de cidos grasos saturados sea del 7% del contenido terico
de la dieta, el de los cidos grasos poliinsaturados inferior al 10%, y de hasta el
15% los cidos grasos monoinsaturados.
El consumo de aceite de oliva disminuye el colesterol total y el LDL,
aumentando ligeramente el HDL o fraccin que moviliza el colesterol de la
pared arterial.
El aceite de oliva tiene adems poder antioxidante, lo que evita la oxidacin de
las lipoprotenas LDL, obteniendo un efecto protector antiescleroso.
2.3.3. Frutos secos
Contienen gran cantidad de cidos grasos mono y poliinsaturados, as como
vitamina E y otras vitaminas antioxidantes, por lo que tienen caractersticas
similares al aceite de oliva.
2.3.4. Frutas y hortalizas
Son una gran fuente de vitaminas, elementos esenciales para el organismo.
Las vitaminas liposolubles tienen accin antiesclertica debido a su poder
antioxidante sobre las lipoprotenas de baja densidad. La vitamina C, carotenos
y vitamina E bloquean la actividad oxidativa de las lipoprotenas LDL. Las LDL
pueden incorporarse selectivamente a los monocitos a travs de los receptores,
formando clulas espumosas que se incorporan a la pared vascular. Las LDL
modificadas producen una reduccin importante de la motilidad de los
250
macrfagos a nivel de la ntima, contribuyendo a la formacin de la placa de

ateroma, incrementando la acumulacin de monocitos y aumentando su
citotoxicidad.
2.3.5. Alimentos ricos en fibra
La fibra se encuentra en los vegetales, legumbres y cereales. Sus principales
componentes son polisacridos no almidones y lignina.
Existen dos tipos de fibra:
a) Fibra hidrosoluble. Se encuentra en hemicelulosas, gomas, pectinas
y polisacridos de legumbres, frutas y cereales.
Retardan el vaciado del estomago y el trnsito del intestino delgado,
acelerando el del intestino grueso. Enlentecen la absorcin de glucosa y
reducen la absorcin de colesterol en el intestino.
b) Fibra no hidrosoluble. Est en celulosas, hemicelulosas, vegetales y
la lignina del trigo.
Aceleran el trnsito intestinal, retardan la hidrlisis del almidn y la
absorcin de la glucosa, aumentando la masa fecal.
2.3.6. Alimentos ricos en L-arginina
Se conoce desde hace tiempo la importancia de la funcin del endotelio arterial
en la regulacin del flujo coronario y en el desarrollo de la placa de ateroma. El
factor relajante derivado del endotelio tiene un efecto vasodilatador y
antiagregante plaquetario. Este factor es el NO (xido ntrico), y su precursor es
el aminocido L-arginina. Alimentos como los cereales y los frutos secos
contienen gran cantidad de dicho aminocido.
2.3.7. Ejercicio fsico
El sedentarismo es la falta de actividad fsica que conlleva un gasto energtico
diario insuficiente.
En los ltimos aos, han aparecido diversos estudios que evidencian la relacin
entre falta de ejercicio fsico y aparicin de eventos coronarios. La actividad
fsica aumenta el c-HDL, disminuye los triglicridos y eleva la sensibilidad a la
insulina.
El efecto protector del ejercicio, que desaparece si se deja de realizar, se
observa tanto en las personas ms activas, que tienen menos probabilidad de
tener un evento coronario y si ocurre es menos grave, como en personas de
edades ms avanzadas; no pareciendo que exista ninguna relacin lineal
cuando el ejercicio es muy intenso.
251
El mayor beneficio se origina cuando el ejercicio es aerbico (andar, carrera

suave, nadar, remar, etc.) porque aumenta el gasto cardaco y produce pocos
cambios de la tensin arterial; en contra del ejercicio isomtrico que provoca
poco gasto cardaco y grandes aumentos de dicha tensin. Un programa
adecuado indica andar 1-1,5 km en 15-20 minutos durante 5 das/semana.
2.4. Cambios de la dieta en Espaa
Los hbitos de una poblacin no son estables y se modifican con el paso del
tiempo, la evolucin socioeconmica y la influencia del exterior. En Espaa, el
desarrollo econmico junto con las grandes corrientes migratorias desde hace
unas dcadas han provocado cambios profundos y hbitos nocivos. Se impone
la dieta con alto porcentaje de grasas saturadas y exceso de caloras que se
encuentran en los alimentos semipreparados y en los congelados. Se est
disminuyendo la ingesta de pan, arroz, patatas, pasta y legumbres. El vino se
est sustituyendo por cerveza.
Los alimentos con mayores incrementos en su consumo son pollo, cerdo,
vacuno y queso. Todos ellos son ricos en grasas saturadas, por lo que los
cambios en la dieta son aumento de las grasas saturadas y disminucin de los
hidratos de carbono y fibra. Esto explica el aumento de los niveles de colesterol
en Espaa y otros pases del Mediterrneo en las tres ltimas dcadas.
3. Tabaco y riesgo cardiovascular
La OMS define fumador a la persona que ha consumido diariamente durante el
ltimo mes cualquier cantidad de cigarrillos, aunque sea uno. Los fumadores
pasivos, aunque de menor rango, tienen tambin un aumento de los FRCV.
El tabaco es, de todas las drogas, la que produce el mayor dao sanitario, con
gran repercusin en cuanto a morbilidad pero tambin en mortalidad. Sus
efectos nocivos han sido oficialmente advertidos desde hace ms de 40 aos,
siendo uno de los FRCV modificables ms a tener en cuenta.
Segn el clsico estudio de Framingham, por cada 10 cigarrillos diarios, la
mortalidad aumenta el efecto adverso de los otros factores de riesgo tanto de
forma sinrgica como independiente. Dos factores de riesgo pueden multiplicar
por cuatro el riesgo de cardiopata y tres lo hacen por ocho.
Segn la ltima Encuesta Nacional de Salud el 34,4% de los espaoles fuma,
siendo un ndice de los ms altos de la Unin Europea, con una media de 13,3
cigarrillos/da y con una tendencia a la baja, aunque depende de las diferentes
Comunidades Autnomas (CCAA). As, la CA de la Regin de Murcia es la
segunda de mayor prevalencia (40%).
El tabaco es la primera causa de muerte evitable en el mundo. Segn la OMS
actualmente mueren 4 millones de personas en el mundo por enfermedades
relacionadas con el tabaco, y se estima que la vida del fumador se acorta entre
10-15 aos. Actualmente sabemos que el consumo de tabaco es el principal
problema de salud pblica en los pases desarrollados, tanto por su magnitud
252
como por sus grandes repercusiones sanitarias. Es el responsable del 20% de

las muertes producidas por enfermedades coronarias (12,8%). Aumenta entre
2-4 veces la probabilidad de muerte por dichas causas, siendo los efectos
adictivos de la nicotina los causantes de gran parte de estos procesos.
No existen diferencias de riesgo entre el gnero, pero s aumenta cuando la
edad de inicio es temprana o con el hbito de inhalar el humo. Es indudable el
beneficio de abandonar el consumo de tabaco, y se acepta que a partir de los
5-6 aos el riesgo del exfumador se iguala al de los no fumadores.
3.1. Tabaco e hipertensin
Entre la numerosas sustancias presentes en el humo del cigarrillo (ms de
4.000, de las que ms de 250 son cancergenas o txicas), las que presentan
mayor riesgo cardiovascular son la nicotina, que no es cancergena aunque s
adictiva (libre en un 30% en la sangre del fumador), y el monxido de carbono
(Tabla 17.2).
La nicotina, por s sola, produce la liberacin de noradrenalina y un aumento de
la adrenalina, lo que conlleva un incremento de la presin arterial y de las
resistencias perifricas.
El tabaco inhalado altera la funcin endotelial, disminuye el flujo coronario y
desencadena vasoespasmos coronarios con reduccin de luz de los vasos de
hasta el 40%.
La nicotina, el cadmio y otras sustancias del tabaco producen una estimulacin
de las vas simpaticomimticas y una descarga adrenrgica desde las
glndulas suprarrenales, tejidos cromafines e hipotlamo, produciendo una
elevacin de los niveles sanguneos de catecolaminas que provoca una
vasoconstriccin arterial, aumento inmediato de la frecuencia cardaca, del
inotropismo cardaco, del gasto cardaco y, por tanto, de la tensin arterial
sistlica y diastlica, condicionando una mayor demanda de oxgeno por parte
del miocardio.
253
Tabla 17.2
Componentes del humo del tabaco
Sustancias qumicas
en el humo del tabaco
Presentes tambin en...
Acetona
Quitaesmalte
Butano
Liquido voltil
Arsnico
Veneno para hormigas
Cadmio
Bateras de coche
Monxido de carbono
Humos del tubo de

escape
Tolueno
Disolvente industrial
El fumador hipertenso est ms expuesto a desarrollar complicaciones

(hipertensin HTA vasculorrenal o HTA maligna) como consecuencia de los
repetidos espasmos vasculares provocados por la nicotina.
De igual forma provoca vasoconstriccin perifrica. La concentracin de CO en
el humo del tabaco, al entrar en contacto con la hemoglobina, produce
carboxihemoglobina, que es la responsable de una gran parte de la patologa
asociada al consumo de tabaco, sobre todo en lo que afecta a la pared
vascular, favoreciendo la hipoxia tisular y produciendo cambios fibrticos.
El consumo de tabaco produce un incremento de neutrfilos en sangre,
liberando elastasas y radicales libres en los vasos, que facilitan la
arterioesclerosis por lesin endotelial directa. Tambin hay un incremento del
nmero de monocitos, lo que aumentar su adherencia a la pared endotelial,
transformndose en macrfagos, migrando al espacio endotelial y captando
colesterol, lo que iniciar la formacin de la placa de ateroma. Adems, la
nicotina puede aumentar la descamacin de las clulas del endotelio capilar,
favoreciendo la adherencia plaquetaria (Tabla 17.3).
3.2. Tabaco y diabetes
El consumo de tabaco puede aumentar la incidencia de diabetes mellitus (DM)
de tipo 2 por su accin sobre la sensibilidad de los receptores de insulina. Por
otro lado, provoca un estado proinflamatorio y prooxidativo que, junto con su
accin procoagulante, incrementa el riesgo cardiovascular de forma notable en
los diabticos. La nicotina eleva los niveles plasmticos de diferentes hormonas
(hormona del crecimiento, ACTH, prolactina, etc.) y adems aumenta los
niveles de glucosa e insulina, como respuesta aguda al estrs o bien a travs
de la liberacin de hormonas suprarrenales, por lo que empeora el control
metablico de la diabetes. Esto ltimo podra explicar el estado de nimo y la
mayor osteoporosis en los fumadores.
254
En el diabtico fumador existe un deterioro en la accin de la insulina, lo que

produce el desarrollo de un sndrome de resistencia a la insulina de forma
paralela a la cantidad de consumo, aunque los estudios son contradictorios.
Fumar ms de 25 cigarrillos/da aumenta al doble el riesgo de padecer diabetes
no insulino-dependiente.
El fumador multiplica entre 4 y 11 veces el riesgo de presentar enfermedad
arterioesclertica, y muestra mayor riesgo de desarrollar una nefropata
diabtica y el doble de mortalidad que un paciente no fumador.
En la actualidad se considera a la diabetes como una enfermedad vascular en
s misma, por lo que algunos autores proponen aplicar criterios de prevencin
secundaria a estos pacientes: evitar el consumo de tabaco.
3.3. Tabaco e hiperlipidemias
Los fumadores presentan alteraciones del patrn lipdico. La nicotina es capaz
de aumentar los cidos grasos libres, los triglicridos y el colesterol, con
elevacin de los niveles de lipoprotenas de baja densidad (VLDL y LDL) y
disminucin de HDL-colesterol, favoreciendo la oxidacin lipdica.
Existe una clara relacin entre el incremento del colesterol total (CT) y del
colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL) y de la relacin
LDL/HDL como factor predictivo de riesgo cardiovascular a travs de los
radicales libres que inician la oxidacin del c-LDL, que son captados por los
macrfagos, contribuyendo a la aterognesis; el tabaco aumenta la viscosidad
plasmtica, los valores sanguneos de fibringeno y de factor VII, y reduce la
concentracin tisular del plasmingeno, de las protenas C y S y activa el factor
XII de la coagulacin, as como el activador endgeno del plasmingeno.
Frecuentemente la disminucin de c-HDL se asocia a hipertrigliceridemias
(HTG), obesidad, sedentarismo, tabaquismo o alteracin de los niveles de
glucosa.
El tabaco aumenta el estrs oxidativo, en parte al hacer a las LDL-colesterol
ms susceptibles a la oxidacin, probablemente al inhibir la actividad de la
paraoxonasa, enzima que protege a las lipoprotenas de la peroxidacin.
3.4. Tabaco y obesidad
El consumo de tabaco conlleva un gasto calrico por s mismo. Esto, unido al
efecto directo de la nicotina sobre el apetito, hace que el peso y el ndice de
masa corporal (IMC) de los fumadores suela ser inferior al de los no fumadores.
El tabaquismo se asocia a ciertos hbitos de alimentacin insanos como es una
dieta pobre en antioxidantes (vitaminas C, E y betacarotenos) y en fibra y rica
en grasas saturadas.
Segn diversos estudios, el efecto proaterognico del tabaco est ligado a
modificaciones oxidativas en las LDL, una situacin que provocara la
incorporacin de steres de colesterol al interior de los macrfagos, con la
255
consiguiente transformacin en clulas espumosas; siendo la vitamina E el

mejor antioxidante fisiolgico capaz de bloquear esto. Es por ello que la
poblacin fumadora debera realizar dietas ricas en este tipo de vitaminas.
Muchos fumadores creen que su hbito les protege de engordar y por eso lo
mantienen. Sin embargo, un grupo de investigadores afirma que el consumo de
cigarrillos conlleva una peor distribucin de la grasa, que tiende a quedar
acumulada en la zona abdominal. En el mismo estudio se indica que la grasa
se acumula en mayor grado en cintura y cadera y se presentan dos posibles
explicaciones o teoras: a) que el fumar tenga algn efecto estrognico, o b)
que los cigarrillos actan sobre la absorcin y el almacenamiento de los cidos
grasos.
En el mismo estudio se aade que la prdida de peso podra estar causada por
una reduccin de la estructura muscular y no del IMC.
En la figura 17.1 se puede revisar la fisiopatologa cardiovascular global del
tabaquismo.
Figura 17.1
Fisiopatologa del tabaquismo
Fuente: Zamora A, Elosua R, Marrugat J. El tabaco como factor de riesgo cardiovascular en las
poblaciones mediterrneas. Clin Invest Arterioescl 2004; (16) 5: 207-20.
256
3.5. El tabaquismo en la consulta de atencin primaria

El mdico de atencin primaria (AP) debe incorporar a su consulta, como parte
de la anamnesis, preguntar a sus pacientes sobre el consumo de tabaco
(usted fuma?), aconsejando su abandono (consejo claro y personalizado) y
ayudando a aquellos paciente que deseen abandonarlo mediante un plan o
protocolo previsto y pactado con fechas (soporte psicolgico, consejo mdico y
tratamiento farmacolgico, unos 3 meses, con terapia sustitutiva de nicotina,
bupropin o vareniclina). El test de Richmond (motivacin para dejar el tabaco)
y el de Fagestrm (dependencia nicotnica) ayudan al mdico de AP en la toma
de decisiones y en la implantacin del tratamiento adecuado (Figura 17.2).
Un consejo intensivo, unido al tratamiento farmacolgico, puede lograr hasta un
30% de xito en un ao. Las medidas destinadas al abandono del tabaco son
altamente coste-efectivas.
Figura 17.2
Modelo esquemtico de protocolo para deshabituacin del tabaco
257
3.6. Tabaco y gentica

Aunque no forma parte del mdulo, los ltimos estudios hablan de la
susceptibilidad gentica individual ante la exposicin del tabaco y sus efectos.
As la presencia de la enzima GSTT1 (glutation-S-transferasa) multiplica por
tres el riesgo de enfermedad coronaria. Esto ocurre tambin en los fumadores
homocigticos para la metionina sintetasa.
Los fumadores portadores del genotipo H+H+ de la lipoproteinlipasa presentan
valores ms elevados de triglicridos y ms bajos de HDL-colesterol. Esto se
explica porque parece ser que la nicotina tiene capacidad para modificar e
interferir en la seal de transduccin y modificar los niveles de expresin
gentica en las clulas endoteliales.
258
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259
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18. Comit Nacional de Prevencin del Tabaquismo (www.cnpt.es/)
260
Captulo 18:
Factores emergentes de riesgo cardiovascular
Autores:
Dr. Jos Abelln Alemn
Dr. Mariano Leal Hernndez
Ctedra de Riesgo Cardiovascular
Universidad Catlica de Murcia
ndice
1. Factores genticos
2. Protena reactiva (PCR)
3. Lipoprotena Lp (a)
4. Apolipoprotena B
5. LDL oxidadas
6. LDL pequeas y densas
7. Fosfolipasa A2 asociada a lipoprotena (Lp-PLA2)
8. Alteracin de la glucemia en ayunas
9. Agentes infecciosos
10. Factores protrombticos
10.1. Inhibidor del activador tisular del plasmingeno (PAI)
10.2. Fibringeno
11. Homocistena
12. Bibliografa
Objetivos
Analizar la importancia que determinados factores ejercen en la probabilidad de
desarrollar complicaciones cardiovasculares como complemento de los
considerados clsicos.
Introduccin
El riesgo cardiovascular no puede explicarse en su totalidad por la accin de
los factores de riesgo cardiovascular clsicos. Esto ha llevado a investigar la
accin de otros factores que complementen la accin de los anteriores. Un
factor de riego nuevo debe disponer de una tcnica de valoracin sencilla y
reproducible. Debe demostrarse su accin por medio de estudios prospectivos.
Recientemente el estudio ARIC (Riesgo Arteriosclerosis en Comunidades),
primer estudio epidemiolgico de base comunitaria realizado en Estados
Unidos, ha sealado 19 nuevos factores de riesgo. De ellos solo la
lipoproteinlipasa asociada a la fosfolipasa A2 (Lp-PLA2) aumenta la capacidad
246
de discriminar el riesgo sobre los que tenemos y lo hace mnimamente.

Recientemente han cobrado fuerza algunos de ellos. En esta revisin
comentaremos los aspectos ms destacables de los ms populares.
1. Factores genticos
Es de sobra conocida la agregacin familiar de complicaciones
cardiovasculares. De hecho ciertos polimorfismos genticos han demostrado
estar implicados en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y han sido
considerados factores de riesgo emergentes por el Grupo de Trabajo
Internacional para la Prevencin de la enfermedad cardiovascular (1). La Figura
18.1 recoge algunos de estos polimorfismos y las condiciones necesarias para
ser incluidos como factores de riesgo cardiovascular (2).
Figura 18.1. Polimorfismos asociados con el desarrollo de la
aterosclerosis (modificada de 1)
Polimorfismo y gen
OR
Frecuencia1
1. G20210A en el gen del factor II

(protrombina)
2. gly460trp en el gen alfa adducin (ADD1)
3. glu298asp (G894T) en el gen de la xido
nitrico sintasa (NOS3)
4. cys112arg, arg158cys en el gen de la
apolipoprotena E (APOE)
1,3
0,02
2,3a
1,3
0,19
0,35
Presencia
4: 1,4
112arg, 158arg (E4):

0,17
3/4: 0,24
5. leu33pro en la subunidad 3 integrin

(glucoprotena trombocito IIIa, ITGB3)
6. 4G/5G en el gen del activador inhibidor 1
del plasmingeno (PAI1)
7. val640leu en el gen de la p-selectina
(SELP)
8. C582T en el gen de la interleucina 4 (IL4)
9. C677T en el gen de la
metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR)
10. Haplotipo HapA en el gen de la protena
activadora de la 5-lipooxigenasa
(ALOX5AP)
1,2
4/4: 0,02
0,15
1,3
0,47
1,6b
0,11
1,4b
1,2c
0,17
0,35
1,8c
0,10
OR: Odds ratio para la aterosclerosis en portadores del alelo o haplotipo menos
frecuente.
1. Frecuencia del alelo o haplotipo menos comn en la poblacin general.
247
a. En individuos con presin arterial sistlica 140 mmHg y/o presin arterial
diastlica 90 mmHg.
b. OR en ACV.
C. Solo est incrementado el riesgo en homozigotos.
2. PCR como marcador de riesgo cardiovascular
Actualmente se considera que la inflamacin participa en todas las fases del
proceso arterioscleroso. La deteccin de sustancias tpicas en tales procesos
puede considerarse un marcador de la arteriosclerosis. Entre esas sustancias
se ha identificado a la protena C reactiva (PCR), que es una protena
compuesta de cinco subunidades polipeptdicas idnticas que forman un
polmero de peso molecular entre 115.000 y 140.000. Es un activador de la va
clsica del complemento. Al igual que los anticuerpos, la PCR puede iniciar la
opsonizacin, fagocitosis y lisis de clulas invasoras del organismo, como
respuesta a la reaccin inflamatoria. Quizs el principal papel de PCR sea
reconocer las sustancias potencialmente txicas liberadas de los tejidos
daados, unirse a ellas y detoxicarlas (3).
La PCR se sintetiza principalmente en el hgado as como otros marcadores de
la inflamacin, tales como el fibringeno o la protena srica A amiloide. La
produccin heptica de PCR se estimula por citoquinas sistmicas como IL-1
alfa, IL-6 y TNF-alfa, adems de estar modulada por factores genticos y
medioambientales (4).
Otra fuente de marcadores inflamatorios relacionados con la PCR son los
macrfagos. Un ejemplo de marcador bioqumico de inflamacin sintetizado en
estas clulas es la fosfolipasa A2, cuyos niveles se elevan en estados
inflamatorios agudos y crnicos, pudiendo por ello predecir el riesgo de eventos
en pacientes con enfermedad coronaria (5).
Las clulas endoteliales y musculares lisas de la pared arterial tambin
sintetizan y liberan marcadores de inflamacin como la molcula de adhesin
intercelular 1 (ICAM-1), la molcula 1 de adhesin celular vascular (VCAM-1),
la E-selectina y la P-selectina. Se ha comprobado que ICAM-1 era predictor
independiente de riesgo de eventos cardiovasculares (7) y que sus niveles se
correlacionaban fuertemente con los de PCR.
Ciertas citoquinas, sobre todo IL-1 beta, IL-6 y TNF-alfa, son las responsables
de la expresin heptica aumentada de marcadores de inflamacin.
En el adipocito tambin se sintetizan citoquinas como IL-1 beta, IL-6 y TNF alfa.
Diferentes estudios de marcadores inflamatorios han mostrado una fuerte
correlacin entre los niveles de estos marcadores y la cantidad de cuerpo
graso, marcadores de resistencia a la insulina y otros marcadores de estado
dismetablico (5, 8).
248
Existe sobrada documentacin en la literatura mdica acerca de la asociacin

de niveles elevados de PCR y la aparicin de acontecimientos cardiovasculares
(9, 10, 11, 12, 13-19).
Un estudio realizado en 22.000 hombres de mediana edad sin evidencia clnica
de enfermedad mostr que los individuos con las tasas plasmticas de PCR
ms altas tenan el doble de riesgo de padecer un ictus o una enfermedad
vascular perifrica y el triple de riesgo de padecer un infarto de miocardio que
aquellos que los tenan ms bajos (9, 14-15). Este fenmeno era independiente
de la presencia o ausencia de tabaquismo o dislipemia.
Los datos epidemiolgicos apoyan el papel de PCR como un marcador
bioqumico de riesgo vascular en distintos grupos de pacientes, tales como en
fumadores (13), ancianos (14, 17) o en mujeres postmenopusicas (10, 11,
12,15) (Figura 18.2).
Figura 18.2. Caractersticas de la protena C reactiva como FRCV
PROTEINA C REACTIVA

Arteriosclerosis es enf. inflamatoria.

Proteina C es reactante de fase aguda.
Sus niveles en asintomticos se relacionan con el riesgo
de complicaciones coronarias, ictus o arteriopatia
perifrica.
Sus niveles predicen riesgo de complicaciones en
enfermos con angina estable o inestable.
Estudios epidemiolgicos muestran beneficio de aspirina
en prevencin primaria y secundaria coronaria.
Quizs el riesgo se medie por citoquinas (IL-TNF) que
regulan su actividad o las molculas de adhesin.
Se ha demostrado una asociacin entre el nivel de inflamacin y el riesgo

vascular: este aumenta gradualmente conforme aumenta la concentracin
plasmtica de PCR (9, 10, 13,18).
El riesgo estimado parece ser lineal, es decir, a mayor concentracin de PCR,
mayor riesgo estimado. La evaluacin de PCR puede mejorar la prediccin de
riesgo cardiovascular cuando se utiliza junto al estudio lipdico.
En el estudio Womens Health Study (10, 14), la sensibilidad y especificidad
diagnstica de la asociacin de la concentracin srica de PCR con el
colesterol y HDL colesterol fue significativamente mayor que la sensibilidad y
249
especificidad diagnstica de la evaluacin lipdica sola (10), lo que apoya la

opinin de que PCR aporta informacin complementaria al estudio lipdico. Las
mujeres con niveles de LDL por debajo de 130 mg/dL y con PCR elevada
tenan el riesgo marcadamente elevado de futuro infarto de miocardio e ictus,
aun despus de ajustar otros factores de riesgo (10).
Adems, PCR puede tener tambin valor pronstico en subgrupos de mujeres
de bajo riesgo, no fumadoras, sin hipertensin arterial, diabetes mellitus o
historia familiar de infarto de miocardio (14).
3. Lipoprotena Lp (a)
La Lp (a) es una molcula muy parecida a las LDL y al plasmingeno. Sus
niveles vienen condicionados de forma gentica. El cido nicotnico y los
estrgenos descienden los niveles de Lp (a). Se implica en el riesgo vascular al
aumentar los lpidos aterognicos y frenando la fibrinolisis. Tiene gran afinidad
por la matriz extracelular y se oxida fcilmente. La unin de la Lp (a) a
macrfagos favorece la formacin en clulas espumosas localizndose en las
lesiones ateromatosas. Su potencialidad para inhibir la trasformacin del
plasmingeno en plasmina podra favorecer la trombosis.
Se ha comprobado que niveles elevados (> 30 mg/dl) de Lp (a) se asocian con
mayor riesgo vascular (Figura 18.3).
Figura 18.3 Caractersticas de la lipoprotena a Lp (a) como FRCV
LP(a)

Molcula heterognea en tamao y estructura.

Niveles plasmticos determinados genticamente.
El riesgo aumenta con niveles mayor 30 mg/dl.
20% de enf. Con enfermedad coronaria prematura tienen niveles
elevados.
Sus niveles se asocian con:
Presencia y extensin de enfermedad coronaria.
Desarrollo de IM.
Reestenosis de angioplastias.
ACVAS.
Lesin en el bypass.
Arteriopata del trasplante cardiaco.
250
4. Apolipoprotena B
La relacin entre la hipercolesterolemia y la enfermedad cardiovascular es una
evidencia incuestionable. Sin embargo, un anlisis ms detallado de algunos
estudios epidemiolgicos pone de manifiesto que la concentracin plasmtica
de apolipoprotena (apo) B (nica apolipoprotena de las LDL) es un marcador
de riesgo cardiovascular superior al colesterol total y cLDL (sobre todo en
dislipemias genticas) (20). La determinacin de apo B refleja de una manera
directa las lipoprotenas aterognicas que la contienen (LDL y lipoprotenas de
muy baja densidad [VLDL]). Se considera un indicador de riesgo
cardiovascular, cuyo lmite debera estar en < 80 mg/dl en pacientes de alto
riesgo y no en < 90 mg/dl, como se admite en la actualidad (21).
Su determinacin est indicada como criterio diagnstico de la hiperlipemia
familiar combinada (22).
5. LDL oxidadas
Cuando las LDL estn en el intersticio de la pared vascular se oxidan, lo que
hace que cambie su comportamiento biolgico: se vuelven citotxicas,
quimiotcticas para los monocitos e inducen la expresin de algunas citocinas
como TNF- o interleucina-1. Posteriormente, son fagocitadas por los
monocitos, transformndose en clulas espumosas y facilitando la progresin
de la aterognesis (23).
Las LDL oxidadas pueden ser medidas mediante tcnicas directas, como el uso
de anticuerpos monoclonales o autoanticuerpos contra las mismas, tcnicas
indirectas, como la concentracin plasmtica y urinaria de isoprostanos y la
determinacin de la concentracin srica de dienos conjugados (22).
6. LDL pequeas y densas
La presencia de estas lipoprotenas se asocia con el riesgo de enfermedad
cardiovascular, estn muy relacionadas con otros factores como la
hiperapobetalipoproteinemia, hipertrigliceridemia, acmulo de remanentes de
las VLDL y disminucin del cHDL y apo AI (24, 25). Su aterogenicidad se debe
a que estas partculas presentan una menor afinidad por los receptores de las
LDL y atraviesan fcilmente el endotelio vascular, oxidndose ms fcilmente
(24).
7. Fosfolipasa A2 asociada a lipoprotena (Lp-PLA2)
La Lp-PLA2 pertenece a la familia de las fosfolipasas A2, superfamilia de
enzimas que hidrolizan los fosfolpidos. Se secreta principalmente por los
monocitos-macrfagos en la capa fibrosa endotelial en lesiones que se rompen
con facilidad, se une a las LDL, especialmente las partculas pequeas y
densas. Un 80% es transportada en el plasma unida a las LDL, el resto es
vehiculizado por las HDL y las VLDL. Acta produciendo la hidrlisis de las LDL
oxidadas, hecho que ocurre cuando las LDL se oxidan en el espacio
subendotelial. La hidrlisis de las LDL oxidadas por la Lp-PLA2 produce
251
lisofosfatidilcolina (lisoFC) (que deteriora la funcin endotelial, causa muerte

celular por rotura de las membranas e induce apoptosis en clulas musculares
lisas y macrfagos) y cidos grasos oxidados (AGOx), que tambin son
biolgicamente activos, presentando funcin quimiotctica para los monocitos
(ambos, lisoFC y AGOx, presentan propiedades proinflamatorias). Por tanto, la
Lp-PLA2 es la enzima responsable del incremento de lisoFC contenida en las
LDL oxidadas, las cuales presentan su conocido potencial aterognico
precisamente por el alto contenido en lisoFC (26, 27).
Numerosos estudios, como el WOSCOPS (28), el ARIC29 (30), el Rotterdam
(31) o el MONICA Ausburg (32), han puesto de manifiesto que la Lp-PLA2
conjuntamente con la PCRs no puede identificar sujetos de alto riesgo para
desarrollar enfermedad coronaria e ictus y, ms recientemente, se ha referido
que concentraciones elevadas de Lp-PLA2 pueden predecir futuros eventos
cardiovasculares en pacientes que ya presentaban enfermedad cardiovascular
(33), as como al mes de padecer un sndrome coronario agudo, los valores
ms elevados de Lp-PLA2 se asociaron con un incremento del riesgo de
padecer infarto de miocardio, angina inestable, revascularizacin, ACV o
muerte (34).
La inhibicin de la Lp-PLA2 presenta efectos antiaterognicos, como se ha
podido observar en cultivos celulares, donde un inhibidor de la misma abola
los efectos de las LDL oxidadas, al tiempo que decreca las concentraciones de
lisoFC y AGOx. Tambin las estatinas y fibratos han demostrado disminuir los
valores plasmticos de la Lp-PLA2. Otros frmacos capaces de inhibir la
actividad enzimtica de la Lp-PLA2 estn siendo evaluados en la actualidad
(35, 36).
8. Alteracin de la glucemia en ayunas
Es bastante conocida la relacin entre enfermedad cardiovascular y la
presencia de diabetes (37). Cada vez se va dando ms importancia a los
estados prediabticos como marcadores de riesgo cardiovascular. Estos son la
glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa, que cursan con valores
entre 100 y 125 mg/dl de glucemia. Se ha demostrado que estos pacientes
presentan ms aterosclerosis coronaria subclnica que los individuos sin
alteraciones de la glucosa, pero menos que los diagnosticados de diabetes.
Tambin se ha comprobado que los pacientes diagnosticados previamente de
diabetes presentan una OR de 6,0 (IC 95%: 1,4-25,2) frente a 2,1 (IC 95%: 0,85,5) de los diabticos de nuevo diagnstico, lo que confirma la elevada carga
de aterosclerosis subclnica coronaria que los pacientes diabticos presentan
(38). Hay consenso en considerar a la alteracin de la glucemia en ayunas
como factor de riesgo cardiovascular, pero de menos entidad que la diabetes
mellitus (24).
9. Agentes infecciosos
Se ha postulado la importancia que determinadas infecciones podran tener en
el desarrollo del proceso arterioscleroso. Este supuesto se basa en la
demostracin de niveles aumentados de anticuerpos frente a ciertos grmenes
252
o la demostracin mediante PCR de componentes de ellos, especialmente de

los cidos nucleicos, en las lesiones arteriosclerosas. En enfermos con
complicaciones arteriosclerticas se demuestran niveles elevados de
anticuerpos frente a ellos o la demostracin de esos antgenos en las arterias
enfermas. Se ha implicado a los citomegalovirus, el helicobacter pylorii y las
clamidias. Entre los antgenos implicados podra estar la protena del shock
txico (HSP 60), cuyos niveles se correlacionan con los niveles de anticuerpos
y que es capaz de inducir la expresin de molculas de adhesin por las
clulas endoteliales, activacin de macrfagos, sntesis de citoquinas por los
macrfagos y de metaloproteinasas. Sin embargo, el uso de antibiticos para
prevenir la recidiva de infartos de miocardio no es concluyente al respecto.
Podra ser que estas infecciones mantengan la lesin arteriosclertica iniciada
por otros mecanismos.
10. Factores protrombticos
Existe evidencia de la participacin de varios factores de la coagulacin en la
patogenia de la aterognesis y de sus manifestaciones clnicas; en este sentido
puede mencionarse: fibringeno, factor V Leyden, factor VII, factor von
Willebrand, Tpa, y PAI-1, aunque el PAI y el fibringeno son los que ms
evidencias han demostrado por lo que los vamos a desarrollar a continuacin.
10.1. Inhibidor del activador tisular del plasmingeno (PAI)
La molcula del activador tisular del plasmingeno (t-PA) posee al menos dos
inhibidores naturales, PAI tipo 1 y tipo 2, siendo el primero el de mayor
importancia fisiopatolgica.
Este es un polipptido glicosilado que pertenece a la familia de las SERpinas
(inhibidor de SERinoproteasas). El gen del PAI 1 ha sido localizado a nivel del
cromosoma 7. Es una molcula lbil, cuya vida media plasmtica es inferior a
los 10 minutos. El PAI 1 posee una conformacin activa y otra latente. La
primera predomina en el plasma, formando un complejo con la vitronectina,
unindose al t-PA libre mientras que la latente se encuentra fundamentalmente
en los grnulos plaquetarios, pudiendo ser convertida a la forma activa. El
PAI 1 puede comportarse como reactante de fase aguda (39, 40). Sus niveles
plasmticos muestran una variabilidad intrnseca individual, adems de ser
modulada por varias citoquinas. La actividad fsica disminuye sus niveles.
Mientras que en la obesidad, en la endotoxemia, el factor de necrosis
tumoral, la angiotensina II, los estrgenos, y posiblemente el tabaco, aumentan
sus niveles.
Estudios epidemiolgicos han mostrado una fuerte correlacin positiva entre los
niveles de PAI 1 activo y los marcadores de insulino resistencia (insulina y
molculas pro-insulina like, ndice de masa corporal, triglicridos y Apo B),
tanto en sujetos sanos como en pacientes con diabetes no insulino
dependiente y enfermedad coronaria. Se ha propuesto que el incremento de los
niveles de PAI 1 puede constituir un componente del sndrome de insulino
resistencia.
253
Se ha demostrado una disminucin de la actividad fibrinoltica asociada a

niveles elevados de PAI 1 en pacientes con angina de pecho comparados con
controles (41-43).
10.2. Fibringeno
Varios estudios han demostrado una correlacin positiva independiente entre
niveles basales de fibringeno srico y mortalidad por enfermedad coronaria.
Se ha observado un riesgo relativo de enfermedad coronaria ms elevado en
sujetos con niveles de fibringeno ms alto en comparacin a aquellos sujetos
que presentan valores normales. Varios estudios prospectivos han mostrado
esta relacin (44, 45).
Concentraciones elevadas de fibringeno se han asociado con la ECV
(enfermedad cardaca coronaria y accidente cerebrovascular) como factor de
riesgo independiente (44), tambin con todas las causas de mortalidad en
pacientes de ambos sexos y despus de ajustar por los FR estndar. En un
metaanlisis de Danesh (45), comparando el primer tercil (tomado como
referencia) de la distribucin del fibringeno con el ltimo, en 18 estudios tanto
en prevencin primaria como secundaria, el RR para desarrollar enfermedad
cardiovascular fue de 1,8 (IC 95%: 1,6-2,0). Se considera hiperfibrinogenemia
valores de fibringeno > 400 mg/dl (46).
De acuerdo con estas observaciones, se estima que el fibringeno srico es un
buen predictor de cardiopata coronaria, sin embargo, persiste la duda de si
este es un factor patognico o es una consecuencia de la enfermedad, puesto
que los niveles de fibringeno se elevan en el infarto de miocardio, inflamacin
aguda, crnica y en el estrs.
11. Homocistena
La hiperhomocisteinemia se puede considerar un factor de riesgo tanto de
aterognesis, como de trombognesis, puesto de manifiesto tanto en estudios
transversales, como casos-control y prospectivos, si bien hay que reflejar que
la fuerza de la asociacin ha sido ms dbil cuando se trata de estudios
prospectivos, indicando con ello que la hiperhomocisteinemia puede ser un
marcador de aterosclerosis, pero tambin refleja respuestas metablicas e
inflamatorias no predictoras de enfermedad cardiovascular (47). Se ha
encontrado asociaciones con ECC (48), ACV (49, 50), insuficiencia cardaca
(51), estenosis carotdea (52), demencia, enfermedad de Alzheimer (53, 54),
insuficiencia renal (55), complicaciones durante el embarazo y malformaciones
congnitas (56).
Igualmente pacientes con hiperhomocisteinemia severa (> 100 mol/l), por
causas genticas que afectan al metabolismo de la homocistena, presentan
aterosclerosis prematura en todos los territorios vasculares arteriales, adems
de riesgo de trombosis venosa profunda y trombosis venosa recurrente (57),
as como relacin con riesgo de ECV.
254
De los estudios expuestos anteriormente (47, 57) se desprende que la

hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la ECV y que
la relacin es lineal (56). El mecanismo que podra explicar esta relacin sera
el efecto daino de la homocistena sobre el endotelio, sobre la modificacin
oxidativa de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y su actividad
protrombtica, si bien son precisos estudios experimentales (57, 58).
De uno de los metaanlisis citados (57), basado en estudios de cohortes, se
infiere que la magnitud del descenso de la homocistena en 3 mol/l se
asociara a un descenso del 16% (11%-20%) del riesgo de ECC, 24% (15%33%) del riesgo ACV y un 25% (8%-38%) del riesgo de trombosis venosa
profunda. La homocistena se puede considerar un factor pronstico en ciertos
grupos con un perfil de alto riesgo para ECV.
La hiperhomocisteinemia es sensible al tratamiento con cido flico y vitamina
B12 (se puede lograr una reduccin del 25% de la concentracin de
homocistena con un suplemento de 0,5-5,7 mg de cido flico por da,
incrementada en un 7% si se aade 0,5 mg diarios de vitamina B12 [0,02-1
mg/da]). Este hecho nos llevara a cuestionarnos si el descenso de la
hiperhomocisteinemia obtenido por esta intervencin prevendra la ECV.
En prevencin primaria parece adecuado mantener una ingesta continuada de
las vitaminas implicadas en la hiperhomocisteinemia. As, un seguimiento de
2000 finlandeses durante 10 aos redujo el riesgo de infarto de miocardio a la
mitad en el grupo que ms folatos ingera (60).
En prevencin secundaria, en cambio, la adicin de cido flico no parece
producir el beneficio esperado. En un reciente ensayo clnico, los suplementos
combinados de cido flico, vitaminas B6 y B12 no demostraron la reduccin
de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y ACV frente a
placebo en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (61), aunque
la administracin de cido flico s mejor la disfuncin endotelial en pacientes
con ECV de modo independiente a la reduccin de la homocistena
(incrementando la produccin de xido ntrico y eliminando los radicales
superxidos), atribuyendo con ello unos efectos pleiotrpicos al cido flico,
adems de su efecto sobre la hiperhomocisteinemia (62). (Figura 18.4).
255
Figura 18.4. Caractersticas de la homocistena como factor de riesgo

cardiovascular
HOMOCISTEINA COMO
FACTOR DE RIESGO
Es FR importante para el desarrollo precoz de C.

Isqumica, enfermedad cerebrovascular, arteriopata
perifrica y trombosis venosa recurrente.
Est presente en 20-28% de los enfermos con ACVA,
15% de los coronarios y 25-30% de los de arteriopata
perifrica.
Sus niveles correlacionan con el grosor de la ntima
media carotidea, niveles de TAS en ancianos con HTA
aislada y la incidencia de TV recurrente.
30% de los coronarios tienen niveles aumentados (1-2%
en controles).
256
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Captulo 19:
Prevencin de la enfermedad cardiovascular en la
prctica clnica: aportaciones de los estudios
ONTARGET y TRANSCEND
Autor:
Dr. Jos Luis Llisterri Caro
Mdico de Familia. Coordinador rea Cientfica
Cardiovascular de SEMERGEN
Centro de Salud Joaqun Benlloch (Valencia)
279
ndice
1. Introduccin
2. Papel del sistema renina-angiotensina (SRA) en la hipertensin
arterial
3. Evidencias clnicas de los efectos beneficiosos del bloqueo del
SRA con antagonistas de los receptores de la angiotensina II
4. Aportaciones de los estudios ONTARGET y TRANSCEND a la
prevencin de la enfermedad cardiovascular
5. Bibliografa
Objetivos
Actualizar los conocimientos sobre los efectos beneficiosos cardiovasculares
de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y analizar las
implicaciones de los estudios ONTARGET y TRANSCEND para la prctica
clnica.
1. Introduccin
La hipertensin arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular
para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV) y renal. Se estima que
en la poblacin general de Espaa la prevalencia es de aproximadamente un
44% en edades medias, alcanzando el 68% en mayores de 60 aos (1). El
objetivo fundamental del tratamiento de la HTA es reducir al mximo la
morbimortalidad cardiovascular asociada a la presin arterial (PA) elevada.
Para ello, segn recomienda la Gua de la Sociedad Europea de HipertensinSociedad Europea de Cardiologa (Gua Europea 2007) (2) se debe intentar
alcanzar y mantener en todos los pacientes unos valores de PA inferiores a
140/90 mmHg. En los pacientes de riesgo alto o muy alto, en los diabticos, as
como en los que presentan trastornos clnicos asociados (cardiopata
isqumica, ictus, enfermedad renal crnica) es razonable intentar alcanzar
unos valores de PA inferiores, en torno a 130/80 mmHg. Los principales
subgrupos teraputicos recomendados en el tratamiento de la HTA son los
diurticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, inhibidores de la enzima de
280
conversin de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de

angiotensina II (ARAII). La decisin de tratar con uno u otro frmaco depende
del perfil de riesgo del paciente y de la patologa concomitante, siendo muy
frecuente la necesidad de utilizar terapia combinada para alcanzar y mantener
los objetivos de PA recomendados por las Guas de Prctica Clnica (2, 3). Sin
embargo, los frmacos antihipertensivos pueden dar lugar a efectos favorables
o desfavorables sobre otras enfermedades o trastornos metablicos que, con
frecuencia, coexisten en el paciente hipertenso, por ello la utilizacin de los
subgrupos teraputicos mejor tolerados y ms eficaces es fundamental en la
eleccin del tratamiento farmacolgico de la HTA. En general, los ARAII
cumplen estos requisitos y particularmente telmisartan ha demostrado,
adems, reducir la morbimortalidad cardiovascular asociada a la HTA y
proteger frente al desarrollo de enfermedad renal y cardiaca.
2. Papel del sistema renina-angiotensina en la hipertensin arterial
El sistema renina-angiotensina (SRA) desempea un papel fundamental en el
desarrollo de la HTA y en el de sus complicaciones cardiovasculares (4). La
activacin del mismo por diferentes estmulos (actividad simptica, ingesta de
sodio, etc.) provoca el aumento en los niveles plasmticos de renina que
transforma el angiotensingeno en angiotensina I (AI) y esta, a travs de la
enzima convertidora de angiotensina (ECA), en angiotensina II (AII) (Figura
19.1).
Figura 19.1. Sistema renina-angiotensina*
Vias No-ECA
(tonina, quimasa, CAGE)
Angiotensingeno
Renina
Vasoconstricin
Proliferacin
Retencin Na/H2O
Activacin simptica
AT1
Angiotensina I
Angiotensina II
ECA
Tos, Angioedema
Bradiquinina
Liberacin de xido Ntrico

Prostaciclina
AT2
Vasodilatacin
Antiproliferacin
*ECA: enzima convertidora de angiotensina I
281
Los principales efectos deletreos de la AII, potente vasoconstrictor endgeno,

se llevan a cabo a travs de receptores celulares de membrana especficos
denominados AT1. La estimulacin de estos receptores juega un papel
destacado en la patologa de la ECV al ocasionar, entre otros, los siguientes
efectos: vasoconstriccin coronaria, inflamacin, hipertrofia vascular,
remodelado vascular, fibrosis, remodelado cardiaco, vasoconstriccin renal,
aumento sntesis PG, fibrinolisis, inhibicin secrecin de renina y aterosclerosis
(5). La activacin de los receptores AT2 provoca vasodilatacin y efectos sobre
la proliferacin celular y apoptosis (5). Por consiguiente, el bloqueo selectivo
del receptor AT1, pero liberando el receptor AT2 para que la AII circulante
pueda ejercer an sus efectos sobre l, parece sobre el papel un procedimiento
ms adecuado de bloqueo del eje renina-angiotensina que el bloqueo ms
inespecfico que producen los IECAs.
Existen diferentes vas de actuacin sobre el SRA (Figura 19.2). Se puede
actuar bien a travs de la inhibicin de renina, a travs de bloquear el paso de
AI a AII, bien inhibiendo la ECA (IECA) o bien a travs del antagonismo del
receptor AT1 de AII (ARA-II). Los IECAs inhiben el paso de AI a AII a nivel de la
ECA. Esta enzima tambin tiene otras acciones sobre numerosas
neurohormonas y mediadores, como son la kalikrena, substancia P,
neurotensina, encefalina y otras. De todos los efectos debidos a este conjunto
de acciones colaterales el ms importante y conocido es el de la degradacin
de las quininas; la ECA cataliza dicha degradacin, de modo que su inhibicin
por los IECAs la impide y produce as un aumento de las bradiquininas, las
cuales son las responsables de la tos que se produce a menudo en los
pacientes tratados con estos frmacos.
282
Figura 19.2. Intervencin farmacolgica sobre el sistema reninaangiotensina*
Angiotensingeno
Inhibidor Renina
Renina
Angiotensina I
IECA
ECA
Angiotensina II
Receptores
AT1
ARAARA-II
AT2
*ECA: enzima convertidora de angiotensina I; IECA: inhibidor de la enzima de conversin

de la angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
El bloqueo del SRA con ARAII es mucho ms selectivo que el bloqueo obtenido
con los IECA ya que con estos se bloquea parcialmente la produccin de AII
dado que las vas alternativas van a seguir produciendo AII y por consiguiente
manteniendo sus efectos deletreos. Por ello, los IECAs no consiguen bloquear
totalmente el paso de AI a AII porque existen vas alternativas funcionantes,
como son quimasa, tonina o CAGE (4, 5) (Figura 19.1). Los frmacos que
bloquean el receptor AT1 de la AII generan un aumento plasmtico de la misma
que puede competir con los ARA-II por su unin a dicho receptor. Por este
motivo es preciso utilizar ARAII de accin prolongada y as evitar que el
receptor AT1 quede expuesto a la accin de la AII en algunos periodos horarios
(5). El ARAII con vida media ms larga (24 horas) es telmisartan. Adems
todava subyacen incgnitas acerca de los efectos producidos por la
sobreestimulacin de los receptores AT2 al haberse observado que los mismos
participan en la produccin de aldosterona y en los procesos de fibrosis y
apoptosis (4, 5).
283
3. Evidencias clnicas de los efectos beneficiosos del bloqueo del

SRA con ARAII
Los ARAII impiden la accin de la AII de cualquier procedencia y favorecen el
estmulo de los receptores AT2 con efectos protectores (antiproliferativos y
proapoptticos) de los tejidos (Figura 19.2). En consecuencia, el bloqueo del
SRA en el paciente hipertenso, especialmente con ARAII, confiere una especial
organoproteccin a diferentes niveles que justifica la reduccin de la
morbimortalidad cardiovascular observada con estos frmacos en los estudios
de intervencin realizados en pacientes con riesgo cardiovascular.
Diferentes estudios avalan su utilidad en la HTA (VALUE, LIFE, SCOPE ) como
frmacos de primera lnea, en la insuficiencia cardiaca (IC) los ARAII ofrecen
una eficacia similar a los IECA, pudindose utilizar tanto como alternativa
teraputica, como en casos de intolerancia a los IECA o en combinacin con
estos (val-HeFT, CHARM). En pacientes con disfuncin ventricular que han
sufrido un infarto de miocardio (IM) los ARAII son una alternativa al tratamiento
con IECA (VALIANT, OPTIMAAL). En el estudio ONTARGET, donde el 74% de
los pacientes incluidos presentaban Cardiopata Isqumica (IAM trs un
perodo mnimo de 48 horas, Angina estable o inestable), telmisartan ha
demostrado ser eficaz y seguro en la prevencin de la morbimortalidad CV en
este grupo de pacientes. En la enfermedad renal diabtica dos estudios han
evidenciado los efectos positivos de los ARAII en pacientes con
microalbuminuria (IRMA 2, MARVAL) y dos en pacientes con proteinuria (IDNT,
RENAAL).
En los ltimos aos se han publicado algunos estudios dirigidos a valorar la
eficacia del doble bloqueo del SRA (IECA + ARAII) en la nefroproteccin de
pacientes enfermos renales con y sin diabetes. Uno de los ms importantes
realizado en nefropata no diabtica (COOPERATE) demostr que el doble
bloqueo retrasa ms la progresin de la enfermedad renal que la monoterapia.
En otros estudios se ha observado que los ARAII retrasan el deterioro cognitivo
(SCOPE) y tienen efectos protectores frente al ictus (MOSES) y fibrilacin
auricular (CHARM, LIFE, Val-HeFT). Por otra parte se ha postulado que en
determinados pacientes es posible conseguir un beneficio adicional que va ms
all de la reduccin de los valores de PA, lo cual puede estar relacionado con
propiedades especficas de algunos frmacos antihipertensivos. Este aspecto
ha sido corroborado en diversos ensayos clnicos que han comparado ARAII
con betabloqueantes (LIFE), ARAII frente a calcioantagonistas (MOSES),
calcioantagonistas con o sin IECA frente a betabloqueantes con o sin diurtico
(ASCOT-BPLA) y ARAII frente a tratamiento convencional sin ARAII (JIKEI).
Adems, los ARAII e IECA, a diferencia de otros antihipertensivos, han
demostrado tener una influencia favorable sobre la resistencia a la insulina, lo
cual se ha traducido en una menor incidencia de diabetes en un gran nmero
de ensayos clnicos. Especficamente telmisartn, ARAII ampliamente utilizado
en el tratamiento de la HTA, tiene una actividad agonista parcial de los
receptores nucleares gamma activadores de la proliferacin de los peroxisomas
284
(PPAR-) (6) los cuales tienen un papel relevante en la regulacin del

metabolismo hidrocarbonado y lipdico.
4. Aportaciones de los estudios ONTARGET y TRANSCEND a la
prevencin de la enfermedad cardiovascular
El estudio ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with
Ramipril Global Endpoint Trial) (7) constituye el ltimo de los grandes estudios
de morbimortalidad cardiovascular con un ARA II en pacientes de alto riesgo y
que ha despejado muchas incgnitas que todava se mantenan en el
tratamiento de la HTA y en la comparacin de estrategias teraputicas. Incluy
25.620 pacientes que se randomizaron a recibir ramipril (10 mg/da),
telmisartn (80 mg/da) o la combinacin de ambos frmacos con las dosis
referidas. En la Tabla 19.1 se exponen las caractersticas basales de los tres
grupos de intervencin, destacando que un 74% padecan enfermedad
coronaria y la mayora de pacientes reciban la mejor terapia disponible
(betabloqueantes, estatinas, antiplaquetarios).
Tabla 19.1. Caractersticas basales de los pacientes incluidos en el
estudio ONTARGET
Ramipril
Nmero
8576
Edad media
66,4
Mujeres (%)
27,2
Enfermedadcoronaria 74,4
(%)
Ictus/AIT (%)
21,0
Diabetes (%)
36,7
PAS/PAD
141,8/82,1
Estatinas
61,0
Antiplaquetarios
80,5
56,5
-bloqueantes
Telmisartn
8542
66,4
26,3
74,5
Combinacin
8502
66,5
26,5
74,7
20,6
38,0
141,7/82,1
62,0
81,1
56,9
20,9
37,9
141,9/82,1
61,8
81,1
57,4
PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica; AIT: accidente
isqumico transitorio.
El objetivo primario del estudio fue comparar la eficacia de ambas estrategias
en la prevencin de acontecimientos cardiovasculares estimados por una
variable combinada de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus u
hospitalizacin por IC y determinar el beneficio aadido que se derive de
combinar telmisartn con un IECA, en comparacin con solo el IECA o
telmisartn. Sus resultados han permitido analizar el impacto del doble bloqueo
ms all de la reduccin de las cifras de PA y la proteccin en pacientes con
cardiopata isqumica (CI) y diabetes. La variable principal compuesta se
observ en el 16,5% de los pacientes asignados a ramipril, en el 16,7% de los
asignados a telmisartn (RR en relacin a ramipril 1,01; IC 0,94-1,09) y en el
16,3% de los que recibieron la combinacin (RR 0,99; IC 95% 0,92 -1,07). En la
285
Tabla 19.2 se pueden observar los resultados de otras variables consideradas

aisladamente.
Tabla 19.2. Razones para suspensin permanente de la medicacin
(estudio ONTARGET)
Hipotensin
Sncope
Tos
Diarrea
Angioedema
Deterioro renal
Cualquier suspensin
Ramipril
N=8576
149 (1,7)
15 (0,2)
360 (4,2)
12 (0,1)
25 (0,3)
60 (0,3)
2099 (24,5)
Telmisartn
N=8542
229 (2,7)
19 (0,2)
93 (1,1)
19 (0,2)
10 (0,1)
68 (0,8)
1962 (23,0)
RR
1,54
1,27
0,26
1,59
0,4
1,14
0,94
< 0,001
0,49
< 0,001
0,20
0,01
0,46
0,02
Con la combinacin teraputica hubo, en relacin a ramipril, una mayor

prevalencia de sntomas hipotensivos (4,8% vs 1,7%, p < 0,001), sncope
(0,3% vs 0,2%, p = 0,03) y disfuncin renal (13,5% vs 10,2%, p < 0,001) que
inclua la duplicacin de la cifra de creatinina y un nivel de K > 5,5 mmol/L.
El tratamiento se suspendi en el 24,5% del grupo ramipril y el 23% de
telmisartn (el tiempo hasta la discontinuacin fue ms prolongado con
telmisartn que con ramipril). Incluso en pacientes seleccionados que toleraban
los IECAs, la poblacin mostr una tolerabilidad significativamente mejor con
telmisartn (Tabla 19.3). Adems el periodo de run-in pudo subestimar el riesgo
de efectos adversos de ramipril en la prctica clnica real.
Tabla 19.3. Incidencia de la variable primaria, de sus componentes y de
muerte por cualquier causa (estudio ONTARGET)
Ramipril
n=8576
Telmisartn R+T
n=8542
n=8502
16,5%
16,7%
T vs R
RR; IC95%
Combo
R
vs
RR; IC95%
1,01
0,99
(0,94-1,09) (0,92-1,07)
Infarto miocardio
4,8%
5,2%
5,2%
1,07
1,08
(0,94-1,22) (0,94-1,23)
ACV
4,7%
4,3%
4,4%
0,91
0,93
(0,79-1,05) (0,81-1,07)
Hospitalizacin
4,1%
4,6%
3,9%
1,12
0,95
por I. cardaca
(0,97-1,29) (0,82-1,10)
Muerte
7,0%
7,0%
7,3%
1,00
1,04
cardiovascular
(0,89-1,12) (0,93-1,17)
Muerte
por 11,8%
11,6%
12,5%
0,98
1,07
cualquier causa
(0,90-1,07) (0,98-1,16)
R: ramipril; T: telmisartn; Combo: combinacin de R + T; ACV: accidente
vascular cerebral
Objetivo primario
16,3
286
Implicaciones clnicas para atencin primaria

Demostracin inequvoca de que telmisartn previene de manera significativa
los eventos cardiovasculares mayores (muerte, IM, ictus en pacientes mayores
de 55 aos de alto riesgo cardiovascular (CI y diabetes).
Primer ARA-II que demuestra ser eficaz y seguro en una poblacin de
pacientes de alto riesgo tan extensa como la incluida en ONTARGET.
Telmisartn demostr una mejor tolerabilidad que ramipril.
Telmisartn debe llegar a formar parte de la prctica clnica habitual de AP en
el tratamiento de los pacientes con ECV de alto riesgo, as como en los
pacientes con diabetes.
El doble bloqueo no ha demostrado superior eficacia en la poblacin de
pacientes incluida en el estudio ONTARGET, por lo que no se aconseja su uso.
El estudio TRANSCEND (The Telmisartan Randomised AssessmeNt Study
in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease) (8), estudio
paralelo de ONTRGET (7), valor la efectividad del telmisartn en pacientes de
alto riesgo cardiovascular que no toleraban IECAs. Se aleatorizaron 5926
pacientes (76% hipertensos) a recibir telmisartn (80 mg/da) o placebo durante
una media de 56 meses. El objetivo primario fue el mismo que para
ONTARGET. Un 15,7% de pacientes del grupo telmisartn experiment el
resultado primario, frente a un 17% del grupo placebo (RR=0,92, IC95% 0,811,05; p=0,216). En la Tabla 19.4 se describen los resultados para la variable
principal y secundaria (HOPE).
Tabla 19.4. Incidencia de la variable principal y secundaria del estudio
TRANSCEND
Telmisartan
465 (15,7%)
Placebo
504 (17,0%)
Muerte CV, infarto,

ictus (HOPE)
Muerte CV
384 (13,0%)
440 (14,8%)
227 (7,7%)
223 (7,5%)
Infarto miocardio
116 (3,9%)
147 (5,0%)
Ictus
112 (3,8%)
136 (4,6%)
Hospitalizacin
por i. Cardaca
134 (4,5%)
129 (4,3%)
Variable principal
RR; IC95%
0,92
(0,81-1,05)
0,87
(0,76-1,00)
1,03
(0,85-1,24)
0,79
(0,62-1,01)
0,83
(0,64-1,06)
1,05
(0,82-1,34)
p
0,2158
0,0475
0,778
0,059
0,136
0,694
287
Telmisartn aadido a la terapia cardiovascular gold standard demostr una

reduccin adicional de un 13% de morbimortalidad cardiovascular, compuesta
por muerte cardiovascular, infarto e ictus (variable estudio HOPE), en pacientes
de alto riesgo intolerantes a IECA, comparado con la terapia gold standard ms
placebo. 894 pacientes con telmisartn fueron hospitalizados por causas
cardiovasculares, comparado con 980 del grupo placebo (RR=0,92, 95% IC
0,85-0,99; p=0,025). Los nuevos casos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
fueron significativamente (p < 0,001) menos frecuentes en la rama de
telmisartn (5%) que en la de placebo (87,9%). Los beneficios de la
intervencin (NNT), comparado con otros grandes ensayos con IECA, se
exponen en la Tabla 19.5. El tratamiento con telmisartn fue bien tolerado y se
observ una tendencia a menos discontinuaciones del tratamiento (639 frente a
705; p = 0,055).
Tabla 19.5. Beneficios
cardiovasculares
Estudio
HOPE
EUROPA
PEACE
TRANSCEND
del
tratamiento:
Intervencin
Ramipril
vs
placebo
Perindopril vs
placebo
Trandolapril
vs placebo
Telmisartn
vs placebo
prevencin
de
eventos
RRR (IC 95%)

22% (0,70-0,86)
p
< 0,001
NNT
26
20% (0,71-0,91)
0,0003
53
4% (0,88-1,06)
0,43
167
8% (0,81-1,05)
0,219
13%
(0,76- 0,048
1,00)*
83
55
*Variable HOPE: muerte cardiovascular, infarto e ictus.

NNT: nmero necesario de pacientes a tratar para evitar un evento
cardiovascular.
Implicaciones clnicas para atencin primaria
Telmisartn previene de manera significativa los eventos cardiovasculares
mayores (muerte, IM, ictus) en pacientes mayores de 55 aos de alto riesgo
cardiovascular, muy bien tratados farmacolgicamente y con una tasa baja de
eventos previos a la inclusin.
El impacto de la intervencin (NNT) con telmisartn es equivalente al
conseguido con perindopril en el estudio EUROPA.
Telmisartn reduce las hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular y la
incidencia de HVI.
El tratamiento con telmisartn fue bien tolerado y se observ una tendencia a
menos discontinuaciones del tratamiento (639 frente a 705; p = 0,055).
288
Los resultados del estudio TRANSCEND legitiman el uso de telmisartn en

poblacin de alto riesgo cardiovascular intolerante a IECA asistida en atencin
primaria.
289
5. Bibliografa
1. Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F, de la Cruz Troca JJ, GuayarCastillon P, del Rey Calero J. Blood Pressure in Spain: distribution,
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8. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects
with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators. Lancet. 2008;
372: 1174-83. http://www.thelancet.com/
290
Captulo 20:
Caso clnico mdulo 3
Autora:
Dra. Rosario Corio
290
ndice
1. Motivo de consulta
2. Antecedentes familiares
3. Antecedentes personales
4. Exploracin fsica
5. Evaluacin diagnstica en la primera visita
7. Evaluacin diagnstica
8. Tratamiento
9. Bibliografa
Introduccin
La importancia de que los pacientes con riesgo cardiovascular sean atendidos
de modo integral de todos los factores que puedan incidir en el incremento de
este riesgo hace que a la hora de elaborar el plan teraputico debamos hacer
una valoracin global de todos los procesos que presenta el paciente y no nos
centremos exclusivamente en el problema que plantea en su demanda de
atencin sanitaria. El caso clnico relacionado con este mdulo sobre obesidad
y riesgo cardiovascular corresponde a un tipo de paciente muy frecuente en las
consultas de atencin primaria pues, segn datos del estudio DORICA, la
prevalencia de obesidad en Espaa en poblacin entre 25 y 64 aos se sita
en el 15,5% y, si consideramos el grupo de hombres entre 55-64 aos, como
es el caso de nuestro paciente, la prevalencia es del 21,5%; es decir, que uno
de cada cinco pacientes que acuden a consulta de este grupo de edad puede
tener un problema de obesidad.
1. Motivo de consulta
Hombre de 61 aos, administrativo de profesin en empresa familiar, que
acude por lumbalgia aguda tras realizar un esfuerzo fsico en su domicilio.
Se trata de un paciente que no acude a visita mdica desde hace unos seis
aos, en que present un sndrome gripal. Suele encontrarse bien de salud,
aunque los ltimos aos ha aumentado de peso, sobre todo a nivel abdominal,
y se resiente de la zona lumbar. Come de todo. No hace ejercicio. Fuma dos
puritos al da (detrs de la comida y la cena).
2. Antecedentes familiares
Padre fallecido a los 80 aos de embolia cerebral.

Madre y una hermana afectas de HTA, DM tipo 2 y obesidad.
Un hermano de 63 aos muerto de IAM hace un ao.
291
Como podemos ver, estos antecedentes familiares no son de muerte

cardiovascular prematura y por lo tanto no suponen un riesgo adicional
para el paciente.
3. Antecedentes personales
Hace 20 aos, rotura de menisco externo de la rodilla derecha jugando a

ftbol. Operado mediante artroscopia. Desde entonces dej de hacer
deporte.
Desde hace unos tres aos presenta episodios de dolor lumbar, que
automedica con aspirina durante unos das y mejora.
Hace un ao, cuando falleci su hermano, se tom la tensin arterial en
una farmacia y le dijeron que tena 14/8, que para su edad ya estaba
bien.
Fuma dos puritos al da desde los 20 aos.
Bebe dos copas de vino tinto al da.
No recuerda desde cundo no se hace anlisis, cree que desde que le
operaron de rodilla.
Anamnesis por aparatos:
-
No sntomas urinarios.
Deposicin normal.
Tiene mucho apetito, ha aumentado de peso progresivamente
en los ltimos aos, sobre todo a nivel abdominal.
Tos por las maanas desde hace aos, pero se le pasa en
cuanto desayuna.
No dolor articular, excepto en zona lumbar y, a veces, en
rodilla derecha.
Cuando camina deprisa, se cansa en seguida por dolor en las
piernas, se para un minuto y puede seguir caminando, lo
achaca a la falta de ejercicio y al exceso de peso. Al ser
interrogado por este sntoma refiere que es capaz de caminar
un kilmetro sin necesidad de pararse.
4. Exploracin fsica
Peso: 84,3 kg.

Talla: 1,64 cm.
IMC: 31,34.
Permetro abdominal: 105 cm.
TA: 150/90.
Normocoloreado y normohidratado.
Pulsos radiales y carotdeos presentes y simtricos, pulsos pedios y
tibiales posteriores dbiles y simtricos. No se aprecian trastornos
trficos cutneos y conserva color y temperatura en miembros inferiores.
Auscultacin respiratoria: murmullo vesicular conservado sin ruidos
aadidos.
292
Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos a 78 lpm, no se auscultan soplos.

Abdomen globuloso, sin megalias, no doloroso.
Puo percusin lumbar negativa.
Acentuacin de la lordosis lumbar. Movilidad de columna lumbar
(flexoextensin, rotacin y lateralizacin) sin alteraciones. Amplitud de la
flexin mediante prueba de Schber conservada. Lasegue y Bragard
negativos. No aqueja dolor a la presin en apfisis espinosas lumbares.
Se aprecia contractura paravertebral lumbar bilateral.
Glucemia capilar 2 hpp: 110 mg/dl.
5. Evaluacin diagnstica en la primera visita
Lumbalgia aguda mecnica.

Obesidad abdominal.
Probable HTA a confirmar.
Posible claudicacin intermitente.
Tabaquismo.
Sedentarismo.
Se le comenta al paciente la evaluacin inicial que hacemos, se le pautan

analgsicos (paracetamol 1g/8h), aconsejamos normas posturales, dieta
hiposdica, programamos visitas para confirmar el diagnstico de HTA y
solicitamos anlisis.
En esta primera visita, dado que se trata de un paciente que no tiene
conciencia de enfermedad, exceptuando el dolor lumbar, es importante
conseguir que el paciente entienda la importancia de completar el estudio de
todos los factores de riesgo que presenta y se adhiera a venir a las visitas
programadas y vaya meditando sobre los cambios de estilos de vida que de
forma progresiva le iremos proponiendo.
En la segunda visita confirmamos, tras tres series de medidas de TA separadas
por una semana entre cada serie, una media de TA: 148/90.
Hemograma y VSG dentro de lmites normales.

Glucosa: 118 mg/dl.
Triglicridos: 163 mg/dl, colesterol total: 222 mg/dl, c-HDL: 49 mg/dl, cLDL: 140 mg/dl.
cido rico: 4,9 mg/dl.
Creatinina: 0,8 mg/dl.
Filtrado glomerular estimado segn MDRD >60 ml/min/1,73m2.
Microalbuminuria: 4,2 mg/l.
Sodio: 139,7 mmol/l, potasio 4,26 mmol/l.
GPT: 20 UI/L, GGT: 30 UI/L.
TSH: 3,39 mU/l (0,25-5).
Tira reactiva de orina sin alteraciones.
293
ECG: ritmo sinusal a 78 lpm, con eje del QRS +0, P-R 0,16, QRS 0,08,
QT 0,36, SV1 + RV5/V6 39 mm, sin trastornos de repolarizacin.
Cree que podemos realizar alguna prueba ms en AP que nos ayude a

completar el estudio de este paciente?
ndice tobillo-brazo (ITB): 0,8.

Fondo de ojos: no se aprecian alteraciones.
7. Evaluacin diagnstica
Se trata de un paciente de 61 aos afecto de obesidad abdominal (obesidad
tipo I y circunferencia de cintura > 102 cm), HTA, glucemia basal alterada,
dislipemia mixta, tabaquismo, sedentarismo y con lesin en rganos diana (HVI
segn criterios de Sokolow-Lyon y con ITB patolgico).
Es un paciente que podemos diagnosticar de sndrome metablico, tanto por
los criterios del NCEP-ATP III, como por los de la Federacin Internacional de
Diabetes (IDF) (obesidad central + triglicridos 150 mg/dl + TA 130/85 +
glucemia basal alterada).
Estamos ante un paciente que, segn las guas ESH/ESC 2007, presenta un
riesgo ALTO.
Si calculamos su riesgo a 10 aos de enfermedad cardiovascular por las tablas
SCORE, alcanza un nivel del 9%, lo cual ya supone un riesgo elevado,
independientemente de que existen modificadores del riesgo como el
sedentarismo y la obesidad abdominal, que indican un nivel de riesgo mayor al
obtenido por la tabla.
Otros problemas de salud a valorar son:
La lumbalgia mecnica relacionada con la acentuacin de la lordosis

lumbar fisiolgica potenciada por su obesidad abdominal y el
sedentarismo de los ltimos 20 aos.
Evaluar mejor la tos matutina, probablemente relacionada con el
tabaquismo. No ha sufrido catarros en los ltimos aos, ni ha presentado
fiebre.
Completar el diagnstico de posible claudicacin intermitente, valorar la
necesidad de realizar eco-doppler (duplex) de EEII.
En resumen, estamos ante un paciente que consulta por lumbalgia, pero
que presenta obesidad asociada a factores de riesgo cardiovascular y
comorbilidades, que le condicionan un riesgo cardiovascular elevado y
en el que se hace prioritario iniciar una intervencin teraputica en
atencin primaria.
294
8. Tratamiento
El abordaje integral de este paciente pasa por la modificacin de los estilos de
vida y tratamiento farmacolgico. Por ello, debemos analizar cules son los
hbitos a modificar y el estado motivacional del paciente para llevarlos a cabo.
Objetivos teraputicos:
Reduccin de un 10% del peso corporal inicial en seis meses y

mantener la prdida a largo plazo.
Reduccin de la circunferencia de cintura ms de 4 cm en seis meses.
Reduccin de la TA < 140/90, intentando alcanzar valores cercanos a
cifras ptimas de TA (<120/80).
Reduccin de triglicridos < 150 mg/dl y de colesterol total < 200 mg/dl y
c-LDL < 130 mg/dl.
Abstinencia tabquica.
Reduccin del sedentarismo, con incremento progresivo de la actividad
fsica hasta alcanzar una actividad fsica de intensidad moderada
durante 30-60 minutos/da durante tres-siete das/semana.
Modificacin de estilos de vida:

Nuestro paciente reconoce que desde hace tiempo meditaba sobre la
posibilidad de venir al mdico y estaba preocupado por su salud, sobre todo en
el ltimo ao tras el fallecimiento de su hermano, pero no encontraba el
momento. Ahora que le hemos hablado de todos los problemas de salud que
detectamos, est muy de acuerdo en la necesidad de cambiar hbitos y est
dispuesto a hacerlo si le ayudamos.
Prdida de peso:
Debemos acompaar al paciente en esta etapa del cambio y marcar objetivos
alcanzables y pactados. Para ello, necesitamos conocer cules son sus hbitos
alimentarios a travs de un registro o la encuesta diettica de las 24 horas
previas.
El registro refleja que el paciente desayuna bollera y caf con leche con azcar
en el bar, a media maana come un bocadillo con embutido y una cerveza (en
la anamnesis sobre consumo de alcohol no lo manifest), come men en el bar
(legumbres o pasta de primer plato, carne en salsa o frita de segundo,
acompaado de una copa de vino tinto y postre lcteo), por la tarde toma otro
caf con leche con azcar y picotea frutos secos o patatas fritas en la oficina y
por la noche cena en casa (ensalada o verdura y pescado o pollo a la plancha
con una copa de vino, porque su esposa est convencida de que tiene que
adelgazar y es la que prepara la cena). En estos casos es muy importante
contar con el apoyo familiar.
Reducir unas 500 kcal/diarias puede acercarnos al objetivo de prdida
de peso y, solo con retirar el azcar del caf con leche, sustituir el postre lcteo
por fruta o tomar yogur desnatado sin azcar, sustituir el plato de pasta del bar
295
por ensalada o verdura, evitar las salsas y rebozados, usar leche desnatada,
evitar la bollera en el desayuno y sustituir por pan tostado con aceite, evitar
picar snacks por las tardes, aadir un mini bocadillo de queso fresco o jamn
dulce bajo en sal a media maana y por la tarde y tomar agua en lugar de
cerveza, se consigue una reduccin importante del contenido calrico de la
dieta diaria.
Adems de la reduccin de peso, debemos aconsejar restringir el consumo de
sal a menos de 6 gr de sal al da (menos de 2400 mg de sodio al da), limitar el
consumo de alcohol a menos de 30 g/da, aumentar el consumo de fruta,
verduras y de lcteos desnatados (dieta DASH) y reducir el consumo de carnes
rojas, colesterol, grasa total y saturada y de grasas trans y aumentar el
consumo de pescado. Estas modificaciones pueden ocasionar una reduccin
estimada de la TA sistlica entre 2-20 mmHg, adems de modificar de forma
favorable el perfil lipdico e hidrocarbonado del paciente.
Actividad fsica:
Debemos hacer hincapi en los beneficios positivos para la salud que
tiene cualquier incremento en la actividad fsica. Al principio propondremos
caminar al menos 30 minutos al da y subir tramos de escaleras en lugar de
usar el ascensor. Ms adelante aconsejaremos ejercicios de intensidad
moderada en los que se alcance entre el 50-70% de la frecuencia cardiaca
mxima, durante tres-cinco das/semana, alternando con ejercicios de
resistencia dos-tres das/semana que impliquen a los principales grupos
musculares, utilizando ocho-10 ejercicios diferentes, con un conjunto de 10-15
repeticiones, haciendo calentamiento y estiramiento previos.
Tabaquismo:
Haremos asesoramiento firme y explcito para que deje de fumar y facilitaremos
ayuda de profesionales sanitarios para conseguirlo. Valoraremos el grado de
adicin y su disponibilidad para abandonar el tabaco y, en funcin de la fase de
cambio, propondremos la estrategia a seguir.
La terapia cognitivo-conductual puede facilitar estos cambios en los estilos de
vida e implicar al paciente para responsabilizarse de la mejora en su estado de
salud.
Frmacos:
Tratamiento de la HTA: elegiremos un frmaco bloqueante del sistema

renina-angiotensina,
preferiblemente
que
ejerza
su
efecto
antihipertensivo durante las 24 horas, porque en varios ensayos clnicos
se asocia su uso a una reduccin de la incidencia de diabetes. Al ser
obeso, es probable que tengamos que usar varios frmacos para
obtener el objetivo teraputico.
Tratamiento de la obesidad con glucemia basal alterada: podemos usar
metformina para normalizar los niveles de glucemia sin aumentar los
niveles de insulina ni el peso. El estudio UKPDS demostr que
296
metformina disminua la morbimortalidad cardiovascular en pacientes

diabticos.
Tratamiento de la dislipemia: podemos usar estatinas o fibratos. Las
estatinas son de primera eleccin para disminuir el colesterol total y el cLDL. Si con las modificaciones de estilo de vida no obtenemos reduccin
de triglicridos, podramos plantearnos cambiar a fibratos. Difcilmente
en este paciente necesitaremos asociar frmacos.
Necesita antiagregacin este paciente? En individuos asintomticos sin

enfermedad cardiovascular, el cido acetilsalilico a dosis bajas ha reducido la
incidencia de infarto de miocardio y de muerte de causa coronaria, pero puede
aumentar los ictus hemorrgicos y las hemorragias gastrointestinales, por lo
que las guas clnicas europeas (ESC6/ESH7/CEIPC8) recomiendan su
prescripcin en aquellos pacientes con un riesgo SCORE 10% (riesgo muy
alto) y una vez est la tensin arterial controlada.
El riesgo SCORE de este paciente es del 9% aunque en realidad su nivel de
riesgo de evento cardiovascular es superior al obtenido en las tablas debido a
la existencia de modificadores del riesgo como el sedentarismo y la obesidad
abdominal. Solo con estos factores elevaran probablemente el riesgo del
paciente hasta alcanzar el 10% de riesgo y que por tanto la antiagregacin
estaria plenamente indicada. Si consideramos que al paciente como diabtico
debido a que tiene la glucemia basal alterada, la gua del CEIPC dice que
habra que multiplicar el nivel de riesgo de la tabla SCORE x 3 en varones (x 5
si fuera una mujer), por lo que el riesgo estimado de un evento CV mortal en
los prximos 10 aos para este paciente sera del 18% y con la antiagregacin
conseguira reducir este riesgo. Por todo, en este paciente est indicada la
antiagragacin una vez est controlada su presin arterial.
297
9. Bibliografa
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298

Abordaje Del Paciente Con Riesgo CV

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Captulo 1:

Factores determinantes del riesgo vascular en la

science tools copyright 2009

2. Influencia de los valores de presin arterial en el riesgo vascular

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science tools copyright 2009

Niveles de PAS y PAD

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science tools copyright 2009

De los factores utilizados en la estratificacin del RCV algunos son no

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science tools copyright 2009

La influencia de la lesin de rgano diana, trastornos clnicos asociados o

science tools copyright 2009

science tools copyright 2009

science tools copyright 2009

Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa (SEH-SEC) del

science tools copyright 2009

detectar la hipertrofia ventricular izquierda es baja por la existencia de muchos

S-V1 + R-V5 o R-V6

2.2. Criterio del producto duracin por voltaje

2.3. Alteraciones del complejo QRS y del segmento QT

science tools copyright 2009

Determinacin de la lesin de rgano

Aclaramiento de creatinina segn Cockcroft-Gault, en mujeres:

science tools copyright 2009

Aclaramiento de creatinina segn MDRD, en varones:

GFR: Tasa de filtracin glomerular

El dao renal puede ser clasificado de acuerdo con la NKF, Clasificacin de la

Tasa de filtrado glomerular

Riesgo incrementado para la enfermedad

Dao renal con normal o elevada tasa de

Dao renal con pequeo descenso de la

Moderado descenso de la tasa de filtrado

Severo descenso de la tasa de filtrado

debajo de los valores umbral actuales (18), y recientemente se ha observado,

Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position Statement).

science tools copyright 2009

Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position

parcialmente, con la hipertensin, deben utilizarse con ms frecuencia pruebas

science tools copyright 2009

1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task

science tools copyright 2009

new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group.

science tools copyright 2009

Enfermedad renal. El diagnstico de dao renal producido por la HTA se

science tools copyright 2009

Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico, hemorragia cerebral,

Las CCA segn la Gua de la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad

science tools copyright 2009

Deterioro renal (creatinina H >

AIT: accidente isqumico transitorio, ICC: insuficiencia cardaca congestiva

2. Riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

science tools copyright 2009

HTA grado III

La Gua de la Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de

science tools copyright 2009

PAS 120129 o PAD

PAS 130139 o PAD

PAS 140159 o PAD

PAS 160179 o PAD

El riesgo adicional normal, moderado, alto y muy alto se ajusta a riesgos

el ndice tobillo/brazo < 0,9 y el filtrado glomerular (FG) estimado < 60

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