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Capítulo 1: Factores determinantes del riesgo vascular en la población hipertensa Autor: Dr. José Luis Llisterri

Capítulo 1:

Factores determinantes del riesgo vascular en la población hipertensa

Autor:

Dr. José Luis Llisterri

Índice
Índice

1.

Introducción

2.

Influencia de los valores de presión arterial en el riesgo vascular

3.

Influencia de otros factores de riesgo cardiovascular

4.

Aspectos generales para reducir el riesgo vascular en el paciente

hipertenso

5.

Bibliografía

 

Objetivo

Actualizar los conocimientos necesarios para un tratamiento adecuado del riesgo vascular en el paciente hipertenso en la práctica clínica diaria.

1.

Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular y un poderoso indicador de riesgo para la supervivencia. En España 1 de cada 3 muertes totales y 1 de cada 2 muertes por enfermedades cardiovasculares están relacionadas con la presión arterial (PA) y la HTA, y como entidad propia lo está con 1 de cada 4 muertes totales y 1 de cada 2,5 muertes cardiovasculares. Datos recientes publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE, 2006) muestran que las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan siendo la principal causa de defunción en nuestro país (Figura

1.1).

Figura 1.1 Principales causas de defunción para todas las edades y sexos en el año 2005

Figura 1.1 Principales causas de defunción para todas las edades y sexos en el año 2005 en España

2. Influencia de los valores de presión arterial en el riesgo vascular

Los estudios epidemiológicos demuestran de forma consistente que existe una asociación continua, positiva y lineal entre los niveles de PA y el riesgo de sufrir una ECV, principalmente para el desarrollo de accidente vascular cerebral (AVC). Cuanto mayor es la PA, más posibilidades existen de experimentar un acontecimiento vascular. En las personas de 40 a 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la PA sistólica (PAS) o de 10 mmHg en la PA diastólica (PAD) duplica el riesgo de ECV en todo el rango de PA desde 115/75 hasta 185/115 mmHg.

La asociación de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular con la PAD está suficientemente demostrada, como se desprende de los resultados del metaanálisis de Mac Mahon (1990) sobre nueve estudios poblacionales prospectivos, que incluyeron más de 400.000 individuos seguidos durante un periodo de observación de 10 años, en el cual se comprobó que las PAD superiores a 105 mmHg estaban asociadas a un riesgo 20 veces mayor de padecer un AVC y a un riesgo 4 veces mayor de padecer un evento coronario comparativamente con los sujetos que tenían PA entre 76 y 84 mm Hg. El estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) demostró que los cambios en la PAS predicen mejor las complicaciones cardiovasculares que las elevaciones de la PAD, incluso para valores considerados como HTA ligera o moderada (HTA estadio 1 de la clasificación de la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología), con los cuales el riesgo de

ictus se multiplica por 4 respecto a los pacientes que tienen PAS inferior a 120 mm Hg (Figura 1.2).

ictus se multiplica por 4 respecto a los pacientes que tienen PAS inferior a 120 mm

Figura 1.2 Aumento del riesgo relativo de mortalidad cerebrovascular en función de las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD). Estudio MRFIT.

Pero además, el riesgo de ECV en el paciente hipertenso se incrementa cuando coexisten otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), principalmente diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, obesidad y tabaquismo. La presencia de estos factores va a influir decisivamente en el pronóstico al contribuir en el desarrollo de las lesiones vasculares ateromatosas. La valoración conjunta de estos FRCV y de otros permite realizar una estimación del riesgo cardiovascular (RCV) global del paciente. Por ello, esta valoración es recomendada actualmente por las principales guías de práctica clínica para identificar a los individuos de mayor RCV.

3. Influencia de otros factores de riesgo cardiovascular

La Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)-Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2007 propone una estratificación del RCV (Tabla 1.1), que está basada en los niveles de PA y en la coexistencia de otros factores de riesgo (Tabla 1.2), lesiones en los órganos diana (Tabla 1.3) o trastornos clínicos asociados (Tabla 1.4). Los términos riesgo añadido bajo, moderado, alto y muy alto se utilizan para indicar un riesgo absoluto aproximado de padecer ECV en 10 años inferior al 15%, del 15-20%, del 20-30% y superior al 30%, respectivamente, según la ecuación de Framingham.

Tabla 1.1 Estratificación del riesgo cardiovascular para valorar el pronóstico *

   

Presión Arterial (mm Hg)

 
   

Normal-

     

Otros FR y enfermedades previas

Normal PAS 120- 129 o PAD

80-84

alta

PAS 130-

139 o

PAD 85-

89

Grado 1 PAS 140- 159 o PAD

90-99

Grado 2

PAS 160-

179 o

PAD 100-

109

Grado 3

PAS

180 o

PAD

110

 

Riesgo

promedio

Riesgo

promedio

Riesgo

Riesgo

Riesgo

Sin otros FR

adicional

bajo

adicional

moderado

adicional

alto

 

Riesgo

Riesgo

Riesgo

Riesgo

Riesgo

1-2 FR

adicional

adicional

adicional

adicional

adicional

bajo

bajo

moderado

moderado

muy alto

3 o mas FR o

Riesgo

Riesgo

Riesgo

Riesgo

Riesgo

LOD o

adicional

adicional

adicional

adicional

adicional

diabetes

moderado

alto

alto

alto

muy alto

 

Riesgo

Riesgo

Riesgo

Riesgo

Riesgo

TCA

adicional

adicional

adicional

adicional

adicional

alto

muy alto

muy alto

muy alto

muy alto

*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SM: síndrome metabólico; LOD: lesión de órgano diana. DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular

Tabla 1.2 Factores de riesgo cardiovascular para la estratificación de riesgo*

• Niveles de PAS y PAD

• Presión del pulso (ancianos)

• Edad (H > 55 años, M > 65 años)

• Tabaco

• Dislipidemia: colesterol total > 190 mg/dL o c-LDL >

  • 115 mg/dL o c-HDL en H < 40, M < 46 mg/dL o TGC >

  • 150 mg/dl

• Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl)

• TTOG alterado

• Historia de ECV prematura en familiar de 1 er grado:

  • - H < 55 años

  • - H < 65 años

• Obesidad abdominal (perímetro abdominal):

  • - H 102 cm

  • - H 88 cm

*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187 c-HDL: colesterol HDL; H: hombres; c-LDL: colesterol LDL; M: mujeres; TGC: triglicéridos; TTOG: test tolerancia oral a la glucosa; ECV: enfermedad cardiovascular.

Tabla 1.3 Lesión de órgano diana para la estratificación de riesgo

• Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma)

• Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular

• Velocidad Onda Pulso > 12 m/seg (carótida/femoral)

• Índice tobillo/brazo < 0,9

• Ligero incremento de la creatinina sérica (H:1, 3-1, 5 mg/dL; M:1, 2-1, 4 mg/dL)

• Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina: H: 22, M 31 mg/g)

• FG estimado < 60 ml/min/1,73 m 2 o Aclar Creat < 60 ml/min

*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Tabla 1.4 Enfermedad clínica asociada para la estratificación de riesgo*

• Diabetes

• Enfermedad cerebrovascular

  • - Ictus isquémico

  • - Hemorragia cerebral

  • - Ataque isquémico transitorio

• Enfermedad cardíaca

  • - Infarto de miocardio

  • - Angina

  • - Revascularización coronaria

  • - Insuficiencia cardiaca congestiva

• Enfermedad renal

  • - Nefropatía diabética

  • - Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dL)

  • - Proteinuria (> 300 mg/ 24 h)

• Enfermedad vascular periférica

• Retinopatía avanzada

  • - Hemorragia o exudados

  • - Edema de papila

*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

De los factores utilizados en la estratificación del RCV algunos son no modificables como la edad superior a 55 años en varones y la superior a 65 en mujeres, y los antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura; otros son modificables como la dislipidemia y el tabaco. La presencia de diabetes se considera como factor de riesgo independiente por su elevada capacidad de incrementar el riesgo en los individuos que la padecen. Algunos factores son de consideración más reciente como la obesidad abdominal (principal componente del síndrome metabólico), la presión del pulso (en ancianos), la glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa.Otros FRCV emergentes que deben considerarse para valorar el RCV se reflejan en la figura 1.3.

Figura 1.3 Factores de riesgo clásicos y emergentes 4. Aspectos generales para reducir el riesgo vascular

Figura 1.3 Factores de riesgo clásicos y emergentes

4. Aspectos generales para reducir el riesgo vascular en el paciente hipertenso

El objetivo principal del tratamiento antihipertensivo es conseguir la máxima reducción del riesgo de morbimortalidad cardiovascular y renal. Para ello no solo se debe tratar la HTA reduciendo las cifras de PA, sino que se deben evaluar y controlar todos los factores de riesgo modificables que se hayan identificado y mantener un control aceptable de problemas clínicos asociados. El objetivo terapéutico es conseguir y mantener una PA inferior a 140/90 mmHg. En los pacientes de alto riesgo, que incluyen enfermedad renal, diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad vascular cerebral e insuficiencia cardíaca, el objetivo es lograr una PA inferior a 130/80 (Tabla 1.5).

Tabla 1.5 Objetivos de presión arterial a alcanzar y mantener en la hipertensión*

• Objetivo de control para todos los pacientes: < 140/90 mmHg

• Objetivo de PA < 130/80 en:

  • - Diabetes

  • - Insuficiencia cardíaca

  • - Cardiopatía isquémica

  • - Enfermedad cerebrovascular

  • - Enfermedad renal crónica

*Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

La influencia de la lesión de órgano diana, trastornos clínicos asociados o factores emergentes en el riesgo vascular, se analiza específicamente en otros capítulos de este módulo.

5. Bibliografía
5.
Bibliografía
  • 1. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task

Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of

Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-1187. http://www.eshonline.org/

  • 2. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, de la Cruz JJ, de Andrés B, Rey J.

Mortalidad relacionada con la hipertensión y la presión arterial en España. Med

Clin (Barc) 1999; 112: 489-94.

  • 3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA

2003; 289: 2560-72. Disponible en URL: http://www.jama.ama-assn.org/

  • 4. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et

al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7. Hypertension 2003; 42: 1206-52. http://www.jama.ama-assn.org/

  • 5. Kannel WB. Fifty years of Framingham Study contributions to understanding

hypertension. J Hum Hypertens 2000; 14: 83-90.

  • 6. MacMahonS, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood

pressure, stroke, and coronary heart disease. Part I: prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335: 765-74.

  • 7. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Mortality after 10 1/2

years for hypertensive participants in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.

Circulation 1990; 82: 1616-28.

  • 8. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la lucha contra la

Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía de diagnóstico y tratamiento de la

hipertensión arterial en España 2005. Hipertensión 2005; 22 (Supl 2):1-84.

http://www.seh-lelha.org/

9.The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension 2006. http:/www.nice.org.uk/

10. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al.; BHS guidelines working party, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV):

summary. BMJ 2004; 328: 634-40.http://www.bhsoc.org/

Capítulo 2: Lesión de Órgano Diana y riesgo CV en la HTA Autor: Dr. Tomás Sánchez

Capítulo 2:

Lesión de Órgano Diana y riesgo CV en la HTA

Autor:

Dr. Tomás Sánchez Ruiz

Índice
Índice
  • 1. Lesión de órgano diana

  • 2. Corazón

    • 2.1. Criterios de voltaje para el diagnóstico de hipertrofia ventricular

    • 2.2. Criterio del producto duración por voltaje

    • 2.3. Alteraciones del complejo QRS y del segmento QT

    • 2.4. Ecocardiograma

  • 3. Vasos sanguíneos

  • 4. Riñón

  • 5. Microalbuminuria

  • 6. Fondo de ojo

  • 7. Cerebro

  • 8. Bibliografía

  • Objetivo
    Objetivo

    Debido a la importancia de la lesión de órganos diana a la hora de determinar el riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso, es necesario buscar detalladamente pruebas de implicación de algún órgano. Estas lesiones son importantes para diagnosticar el riesgo cardiovascular, así como para el seguimiento de los pacientes, con el fin de utilizar objetivos adicionales para evaluar la evolución de los tratamientos.

    • 1. Lesión de órgano diana

    La

    lesión

    de

    órgano

    diana

    sitúa

    al

    paciente

    en

    un riesgo elevado

    independientemente del nivel de presión arterial.

    Los pacientes con mayor riesgo son los que requieren objetivos de control más estrictos y los que más se benefician de una intervención terapéutica.

    La lesión de órgano diana es una lesión subclínica y se debe identificar, porque probablemente esté en una etapa recuperable, que aún no haya tenido manifestaciones clínicas evidentes, y podamos evitar las complicaciones cardiovasculares.

    Según las directrices para el tratamiento de la hipertensión de la Sociedad

    Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) del 2007, se define como lesión de órgano diana (Tabla 2.1) (1):

    Tabla 2.1

    • Hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma: Sokolow-Lyons > 38 mm; producto de voltaje de Cornell > 2440 mm/ms.

    • Hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma: IMVI hombres 125

    g/m

    2

    , mujeres 110 g/m

    2

    • Evidencia ultrasónica de engrosamiento de la pared arterial (espesor íntima- media de la carótida 0,9 mm) o de la placa aterosclerótica vascular.

     

    • Velocidad onda-pulso > 12 mseg (carótida-femoral). • Índice tobillo/brazo < 0,9.

    • Ligero incremento de la creatinina sérica (hombres 1,3-1,5 mg/dl; mujeres 1,2-1,4 mg/dl).

    • Microalbuminuria (30-300 mg/24h; cociente albúmina-creatinina: hombres 22, mujeres 31 mg/g).

    • Filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73m 2 o aclaramiento de creatinina < 60 ml/min.

    2. Corazón
    2. Corazón

    La hipertrofia ventricular izquierda es probablemente la lesión más importante en la identificación del riesgo del paciente hipertenso y conlleva graves consecuencias clínicas. Puede ser causa de isquemia miocárdica por una alteración en el balance entre el crecimiento vascular y el propio crecimiento intersticial de fibrosis perivascular. También puede causar alteraciones de la función ventricular en forma de alteración del llenado ventricular, de la función diastólica (porque el ventrículo al ser muy grueso no se relaja adecuadamente) o incluso en fases más avanzadas puede aparecer una alteración de la función contráctil, lo que conlleva que el ventrículo no sea capaz de contraerse adecuadamente. La masa ventricular izquierda aumentada puede ser también un sustrato de arritmias.

    Como consecuencia de esas alteraciones, la hipertrofia ventricular izquierda puede dar lugar a manifestaciones clínicas como son el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva y la muerte súbita.

    La evidencia procedente de los estudios epidemiológicos y de los ensayos clínicos ha puesto de manifiesto cómo la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda disminuye la morbimortalidad cardiovascular en comparación con los pacientes en regresión o con aumento de masa ventricular izquierda (2).

    El electrocardiograma (ECG) debe formar parte de todas las evaluaciones para detectar isquemia, defectos de la conducción y arritmias. Su sensibilidad para

    detectar la hipertrofia ventricular izquierda es baja por la existencia de muchos falsos negativos.

    2.1 Criterios de voltaje para el diagnóstico de hipertrofia ventricular

    En los casos de hipertrofia ventricular ligera, la sensibilidad del criterio de Cornell es ligeramente mayor que la del criterio de Sokolow (14/15 frente a 10/12%), mientras que en los casos de hipertrofia ventricular severa ocurre a la inversa.

    Otros criterios como el cociente R6/R5 > 1, o la suma de las ondas Q, R y S en todas las derivaciones superior a 120 mm no han demostrado finalmente mejorar la sensibilidad de los criterios clásicos (Tabla 2.2).

    Tabla 2.2

    Criterios electrocardiográficos basados en voltaje:

     

    Sokolow-Lyon

    S-V1 + R-V5 o R-V6

    35 mm

    Voltaje de Cornell

    R en aVL + S en V3

    28 mm en varones 20 mm en mujeres

    2.2. Criterio del producto duración por voltaje

    El criterio del producto duración por voltaje ha sido el principal criterio de inclusión en el estudio LIFE. En las guías de la SEH-SEC publicadas en el año 2003, se incluye el criterio del producto del voltaje de Cornell junto con el voltaje de Sokolow, como criterios principales para el diagnóstico de hipertrofia ventricular por ECG.

    El producto duración de voltaje se puede aplicar a cualquiera de los criterios de voltaje clásicos, es decir, al criterio de Cornell, Sokolow, o a la suma del QRS en las 12 derivaciones (Tabla 2.3).

    Tabla 2.3

    Producto de voltaje de Cornell ajustado por sexo:

    Varones: (R-aVL + S-V3) × duración QRS (mseg)

    Mujeres: (R-aVL + S-V3 + 6) × duración QRS (mseg)

    El punto de corte para considerar o no hipertrofia ventricular izquierda es de 2440 mV × mseg. La utilización en la práctica clínica de este criterio nos puede permitir detectar casi el triple de casos de hipertrofia ventricular que si utilizamos los criterios de voltaje aislados.

    2.3.

    Alteraciones del complejo QRS y del segmento QT

    El aumento de la masa ventricular izquierda se acompaña de una prolongación en la despolarización ventricular y, consecuentemente, de una mayor duración del complejo QRS, tanto en hombres como en mujeres, según datos procedentes de la cohorte de Framingham (3).

    Estudios recientes han demostrado que el segmento QT también se altera significativamente en el contexto de la cardiopatía hipertensiva.

    • 2.4. Ecocardiograma

    El ecocardiograma es mucho más sensible que el electrocardiograma para

    diagnosticar la cardiovascular (4).

    hipertrofia

    ventricular

    izquierda

    y

    predecir

    el

    riesgo

    • 3. Vasos sanguíneos

    Está muy extendido el interés por la disfunción o el daño endotelial como marcadores precoces del daño cardiovascular. Aunque estas investigaciones también han dado lugar a considerables avances en nuestros conocimientos sobre la hipertensión y sus consecuencias, todavía son bastantes escasas las pruebas de que la disfunción endotelial aislada tenga un valor predictivo en la hipertensión (5). No obstante, estudios actuales sobre los marcadores circulantes de la actividad, la disfunción o el daño endotelial (óxido nítrico y sus metabolitos, endotelinas, citoquinas, moléculas de adhesión, etc.) pueden proporcionar pronto tests más simples de la disfunción y el daño endotelial que pueden investigarse de forma prospectiva y quizás utilizar en la práctica clínica, como ya está ocurriendo con la proteína C reactiva (6).

    4. Riñón
    4.
    Riñón

    El diagnóstico de daño renal inducido por hipertensión se basa en el hallazgo de un valor elevado de creatinina en suero (107-133 mmol/l, 1,2-1,5 mg/dl), de una reducción (medida o estimada) de la aclaración de creatinina, o en la detección de un aumento de la excreción urinaria de albúmina por debajo (microalbuminuria) o por encima (macroalbuminuria) del límite de los métodos usuales de laboratorio para detectar proteinuria (Figura 2.1).

    Figura 2.1

    Determinación de la lesión de órgano

    • Determinación de microalbuminuria:

    • - Cociente albúmina/creatinina (preferible)

    • - Orina de 24 horas

    • Determinación de función renal:

    • - Creatinina sérica

    • - Filtrado glomerular estimado

    Es frecuente el hallazgo de trastorno de la función renal en un paciente hipertenso, lo que constituye un indicador muy fuerte de futuros episodios cardiovasculares y de muerte por dicha causa (7, 8).

    Puede llegarse a la producción de insuficiencia renal leve, la cual se ha definido recientemente como valores de creatinina en suero iguales o superiores a 133 mmol/l (1,5 mg/dl) en varones y de 124 mmol/l (1,4 mg/dl) en mujeres (9, 10) , o como el hallazgo de valores estimados de aclaración de la creatinina por debajo de 60 ml/min (11).

    El cálculo del aclaramiento de creatinina se puede realizar mediante dos ecuaciones matemáticas: la de Cockcroft-Gault (12) (Tabla 2.4) y la del Estudio MDRD (13, 14) (Tabla 2.5).

    Tabla 2.4

    Aclaramiento de creatinina según Cockcroft-Gault, en varones:

    Determinación de la lesión de órgano • Determinación de microalbuminuria: - Cociente albúmina/creatinina (preferible) - Orina

    Aclaramiento de creatinina según Cockcroft-Gault, en mujeres:

    Determinación de la lesión de órgano • Determinación de microalbuminuria: - Cociente albúmina/creatinina (preferible) - Orina

    Tabla 2.5

    Aclaramiento de creatinina según MDRD, en varones: GFR: Tasa de filtración glomerular El daño renal puede

    Aclaramiento de creatinina según MDRD, en varones:

    Aclaramiento de creatinina según MDRD, en varones: GFR: Tasa de filtración glomerular El daño renal puede

    GFR: Tasa de filtración glomerular

    El daño renal puede ser clasificado de acuerdo con la NKF, Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (KIDOQI) (Tabla 2.6):

    Tabla 2.6

    Estadio

     

    Descripción

     

    Tasa de filtrado glomerular (ml/min/1,73 m )

    2

     

    Riesgo incrementado para la enfermedad

    > 60

     

    -

     

    renal crónica

     

    1

    Daño renal con normal o elevada tasa de filtrado glomerular

    90

    2

    Daño renal con pequeño descenso de la tasa de filtrado glomerular

    89-60

    3

    Moderado descenso de la tasa de filtrado glomerular

    59-30

    4

     

    Severo descenso de la tasa de filtrado glomerular

    29-15

    5

     

    Fallo renal

     

    < 15 (o diálisis)

     
         

    Se

    ha

    demostrado

    que,

    en

    pacientes

    hipertensos no diabéticos, la

    microalbuminuria predice episodios cardiovasculares (15, 16, 17) incluso por

    debajo de los valores umbral actuales (18), y recientemente se ha observado, en un estudio con población general, una relación continuada entre la excreción de albúmina en orina y la mortalidad cardiovascular y no cardiovascular (19) (Figura 2.2).

    debajo de los valores umbral actuales (18), y recientemente se ha observado, en un estudio con

    Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Supl. 1): S79-S83

    Figura 2.2

    La determinación de microalbuminuria puede estar influida por condiciones clínicas que pueden modificarla (Figura 2.3).

    Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Supl. 1):

    Modificado de American Diabetes Association. Nephropathy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 2004; 27 (Supl. 1): S79-S83

    Figura 2.3

    • 6. Fondo de ojo

    En la actualidad, la mayoría de los pacientes hipertensos presentan de forma precoz hemorragias y exudados (grado 3), y los papiledemas (grado 4) aparecen muy rara vez. Con frecuencia se observan cambios arteriolares de grado 1 y 2, pero no disponemos de pruebas de que estos tengan un valor pronóstico significativo. Una evaluación reciente de 800 pacientes hipertensos mostró que la prevalencia de los cambios de grado 1 y 2 en la retina llegaba hasta el 78% (en contraste con una prevalencia del 43% para las placas en la carótida, del 22% para la hipertrofia ventricular izquierda y del 14% para la microalbuminuria) (20). Por lo tanto, es dudoso que los cambios de grado 1 y 2 en la retina puedan utilizarse como prueba de lesión de órganos diana para estratificar el riesgo cardiovascular global, mientras que no cabe duda alguna de que los grados 3 y 4 son claramente marcadores de complicaciones graves de la hipertensión.

    7. Cerebro
    7.
    Cerebro

    En la actualidad, en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, las técnicas de diagnóstico por la imagen hacen más fácil determinar la existencia, la naturaleza y el emplazamiento de una lesión. Las imágenes con resonancia magnética (IRM) deben realizarse en todos los hipertensos que presentan alteraciones neurológicas, especialmente pérdida de memoria. Dado que las alteraciones cognitivas en ancianos están relacionadas, al menos

    parcialmente, con la hipertensión, deben utilizarse con más frecuencia pruebas adecuadas para evaluar la cognición en la valoración clínica de los hipertensos ancianos.

    1.

    2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task

    Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105-87. http://www.eshonline.org/

    • 2. Verdecchia P, Schillacci G, Borgioni C, Ciucci A, Gattobiogio R, Zampi I, et

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    • 3. Dhingra R, Ho Nam B, Benjamín EJ, Wang TJ, Larson MG, D’Agostino RB,

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    Capítulo 3: Enfermedades Clínicas Asociadas y riesgo CV en la HTA Autores: Dr. Francisco Javier Alonso

    Capítulo 3:

    Enfermedades Clínicas Asociadas y riesgo CV en la

    HTA

    Autores:

    Dr. Francisco Javier Alonso Moreno Dra. Ana María Rodríguez Martín Dra. María del Carmen García Bajo

    Índice
    Índice
    • 1. Condiciones clínicas asociadas (CCA) en la hipertensión arterial

    • 2. Riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

    • 3. Bibliografía

    Objetivo
    Objetivo

    Las condiciones clínicas asociadas (CCA) condicionan sobremanera el riesgo cardiovascular absoluto del paciente hipertenso, por ello es necesario considerar globalmente los valores de presión arterial y la coexistencia de las mismas. El objetivo de este capítulo es actualizar los conocimientos necesarios para un tratamiento adecuado del riesgo vascular en el paciente hipertenso con trastornos clínicos asociados.

    • 1. Condiciones clínicas asociadas (CCA) en la hipertensión arterial

    Las enfermedades cardiovasculares (ECV) explican por sí mismas más del 45% de las muertes en los países desarrollados. El significado de factor de riesgo cardiovascular (FRCV) tiene dos acepciones, una más general, para indicar cualquier condición relacionada con el riesgo de presentar alguna de las ECV más frecuentes como la cardiopatía isquémica, accidentes vasculares aterotrombóticos, ateromatosis de las arterias renales, trombosis de la arteria central de la retina y claudicación intermitente. Otra, más específica habitualmente referida al riesgo coronario, para designar a determinados signos biológicos, estilos de vida o hábitos adquiridos que son más prevalentes entre los candidatos a presentar cardiopatía coronaria en el futuro (1).

    Entre las CCA a la hipertensión arterial (HTA) figuran:

    Enfermedad renal. El diagnóstico de daño renal producido por la HTA se basa en el hallazgo de una elevación de la creatinina sérica, una disminución (medida o estimada) del aclaramiento de creatinina, o en la detección de una elevada excreción urinaria de albúmina (proteinuria). Se ha definido la insuficiencia renal ligera como valores de creatinina 1,5 mg/dl en varones o 1,4 mg/dl en mujeres, o como el hallazgo de un aclaramiento estimado de creatinina < 60 ml/min. Se puede estimar el aclaramiento de creatinina, sin disponer de una muestra de orina de 24 horas, a partir de ecuaciones, corregidas para la edad, sexo y tamaño corporal (1, 2, 3). Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, edema de papila. Los grados 3 y 4 de Wagener en el fondo de ojo se consideran complicaciones graves de la HTA. Se están desarrollando métodos más selectivos para investigar el daño ocular causado por la hipertensión (4).

    Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio. El ictus representa una de las principales causas de mortalidad en los países occidentales. En España es la primera causa de mortalidad entre las mujeres. La reducción de la presión arterial es el principal objetivo en la prevención del ictus, tanto para la prevención primaria como para la secundaria. La disminución del riesgo es proporcional a esa reducción, siendo menor la incidencia de ictus cuanto mayor es su descenso. La corrección de la presión arterial debe hacerse progresivamente, evitando descensos bruscos (5). Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva. La HTA aumenta el riesgo de padecer un episodio coronario, pudiendo presentarse cualquier manifestación clínica de cardiopatía isquémica. También se asocia a un aumento de la mortalidad cardiovascular en los pacientes que padecen cardiopatía isquémica, y a un peor pronóstico en general, tras un infarto de miocardio, con una mayor probabilidad de complicaciones y mortalidad (6, 7). Arteriopatía periférica. La arteriopatía periférica es una expresión local de la enfermedad aterosclerótica sistémica con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes que la sufren. La HTA, la dislipemia, la diabetes y el consumo de tabaco son sus factores de riesgo más importantes. La prevención de esta enfermedad se hace mediante la modificación y el control intensivo de esos factores, la práctica de ejercicio regular y la adición de un antiagregante plaquetario

    (8).

    Las CCA según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC), 2007 (9) se presentan en la tabla 3.1. Condiciones clínicas asociadas en la hipertensión arterial según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH- SEC), 2007

    Tabla 3.1 Condiciones clínicas asociadas en la hipertensión arterial según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC), 2007

    Enfermedad cerebrovascular

    Enfermedad renal

     

    Nefropatía diabética

    • Ictus isquémico • Hemorragia cerebral • AIT

    Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl)

    Proteinuria > 300 mg/24 h

    Enfermedad cardíaca

    Enfermedad vascular periférica

    • Infarto de miocardio

    Retinopatía avanzada

    • Angina • Revascularización coronaria • ICC

    • Hemorragias o exudados • Edema de papila

    AIT: accidente isquémico transitorio, ICC: insuficiencia cardíaca congestiva

    2. Riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso

    • La Guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Sociedad

    Internacional de Hipertensión (10) valora el riesgo a los 10 años de episodios cardiovasculares mayores (infarto de miocardio y cerebral fatal o no fatal), considerando riesgo bajo como < 15%, medio 15-20% y alto > 20%, realizando la estratificación del mismo en función del grado de HTA, la presencia de condiciones clínicas asociadas, la lesión de órganos diana, y el número de factores de riesgo presentes; incluye la obesidad y el sedentarismo como

    FRCV y considera a la diabetes méllitus como un proceso clínico asociado. Es un método sencillo que puede memorizarse, en su contra podemos decir que es una guía orientada exclusivamente al paciente hipertenso (Tabla 3.2).

    Tabla 3.2 Tabla para la estratificación del riesgo cardiovascular, según la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión

     

    HTA grado I

    HTA grado II

    HTA grado III

    140-59/90-99

    160-79/100-109

    >=180/110

    Ausencia de factores de riesgo

    Riesgo bajo

    Riesgo medio

    Riesgo alto

    1 ó 2 FR

    Riesgo medio

    Riesgo medio

    Riesgo alto

    > 2 FR ó LOD ó CCA

    Riesgo alto

    Riesgo alto

    Riesgo alto

    Veánse en el texto los distintos factores de riesgo, las lesiones de órgano diana y las condiciones clinicas asociadas. FR: factor de riesgo; LOD: lesión de órgano diana; CCA: condición clínica asociada

    La Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (6, 7, 9, 11) añade dos columnas a la de la Organización Mundial de la Salud considerando también a los sujetos no hipertensos (Tabla 3.3).

    Tabla 3.3 Estratificación del riesgo para valorar el pronóstico según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología(SEH-SEC), 2007

     

    Presión arterial (mm/Hg)

     
     

    Normal

    Normal-alta

    Grado 1

    Grado 2

    Grado 3

    Otros FR y enfermedades previas

    PAS 120- 129 o PAD

    PAS 130- 139 o PAD

    PAS 140- 159 o PAD

    PAS 160- 179 o PAD

    PAS = 180

    80-84

    85-89

    90-99

    100-109

    o PAD = 110

     

    Riesgo

    promedio

    Riesgo

    promedio

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    Sin otros FR

    adicional

    bajo

    adicional

    moderado

    adicional

    alto

     

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    1-2 FR

    adicional

    adicional

    adicional

    adicional

    adicional

    bajo

    bajo

    moderado

    moderado

    muy alto

    3 o mas FR o

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    adicional

    adicional

    adicional

    adicional

    adicional

    AOD ó Diabetes

    moderado

    alto

    alto

    alto

    muy alto

     

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    CCA

    adicional

    adicional

    adicional

    adicional

    adicional

    alto

    muy alto

    muy alto

    muy alto

    muy alto

    FR: factores de riesgo; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica, AOD:

    afectación de órganos diana; CCA: condiciones clínicas asociadas Riesgo añadido bajo: < 15%; moderado: 15-20%; alto: 20-30%; muy alto:> 30%; < 4%; 4-5%; 5-8%; > 8% SCORE

    El riesgo adicional normal, moderado, alto y muy alto se ajusta a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular a los 10 años de < 15%, 15-20%, 20- 30% y > 30%, respectivamente, según los criterios de Framingham, o a riesgos absolutos de enfermedad cardiovascular mortal < 4%, 4-5%, 5-8% y > 8%, respectivamente, de acuerdo con los gráficos del proyecto Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE). En la Guía SEH-SEC 2003 se incluyó la obesidad abdominal y la proteína C reactiva ultrasensible, considerando valores iguales o superiores a 1 mg/dl como factor de riesgo. Desaparecen las fases I y II de la retinopatía hipertensiva (signos de cruce) como signos de afectación orgánica. Los FRCV incluidos en la Guía SEH-SEC 2007 se muestran en la tabla 3.4. Cabe destacar, como nuevas incorporaciones, el papel de la presión de pulso en ancianos, la importancia de presentar glucemia basal alterada, el test de sobrecarga oral de glucosa alterado, la presencia de albuminuria como signo de afectación orgánica. Entre las lesiones de órganos diana se han incluido en esta Guía 2007, la velocidad de la onda de pulso > 12 m/seg (carótida-femoral),

    el índice tobillo/brazo < 0,9 y el filtrado glomerular (FG) estimado < 60 ml/min/1,73m 2 o aclaración de creatinina <60 ml/min. Las condiciones clínicas asociadas se han presentado en la tabla 3.1, destacando el papel de la proteinuria como enfermedad renal (condición clínica asociada).

    Como se puede observar en la tabla 3.3, los pacientes con CCA tienen un riesgo cardiovascular muy alto a partir de cifras de presión arterial de 130 mmHg de sistólica y/o 85 mmHg de diastólica. Los pacientes con valores de presión arterial más bajos (120-129 mmHg de sistólica y/o 80-84 mmHg de diastólica) y CCA tienen un riesgo añadido alto. Por consiguiente, en los individuos que presentan CCA se debe intentar alcanzar y mantener valores de presión arterial por debajo de 120/80 mmHg, para ello se recomienda tratamiento con fármacos antihipertensivos; en muchos casos se va a precisar el uso de combinaciones de hipotensores.

    Tabla 3.4

    Factores que influyen en el pronóstico según la Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC),

    2007

    FRCV para la estratificación del riesgo

    AOD

    • Niveles de PAS y PAD. • Presión del pulso (ancianos). • Edad (H > 55 años, M > 65 años). • Tabaco. • Dislipidemia: colesterol total > 190 mg/dl o c-LDL > 115 mg/dl o c-HDL en H < 40 , M < 46 mg/dl o TGC > 150 mg/dl. • Glucemia basal alterada (100-125 mg/dl). • TTOG alterado. • Historia de ECV prematura en familiar de 1.er grado: H < 55 años, M < 65 años

    – H 102 cm

    • Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma). • Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular. • Velocidad onda pulso > 12 m/seg (carótida-femoral) • Índice tobillo/brazo < 0,9. • Ligero incremento de la creatinina sérica (H: 1,3-1,5 mg/dl; M: 1,2-1,4 mg/dl). • Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; albúmina-creatinina:

    • Obesidad abdominal (perímetro abdominal):

    – M 88 cm

    H : 22, M 31 mg/g). • FG estimado < 60 ml/min/1,73m2 o Aclar Creat <60 ml/min.

    Diabetes mellitus

    CCA

    • Glucosa plasmática basal 126 mg/dl (7,0 mmol/l) • Glucosa plasmática postprandial 198 mg/dl (11,0 mmol/l)

    • Enfermedad cerebrovascular – Ictus isquémico – Hemorragia cerebral – Ataque isquémico transitorio • Enfermedad cardíaca – Infarto de miocardio – Angina – Revascularización coronaria > – Insuficiencia cardíaca congestiva • Enfermedad renal – Nefropatía diabética – Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) – Proteinuria (> 300 mg/24 h) • Enfermedad vascular periférica • Retinopatía avanzada – Hemorragias o exudados – Edema de papila

    FRCV: factores de riesgo cardiovascular; CCA: Condiciones clínicas asociadas; AOD:

    afectación de órganos diana; V: varones; M: mujeres; CT: colesterol total; c-LDL: colesterol LDL; c-HDLc colesterol HDL; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; IMT: grosor íntima-

    Modelo SCORE (11, 12). La tabla de riesgo basada en el estudio SCORE deriva de una gran base de datos de estudios prospectivos europeos, y predice

    cualquier tipo de evento aterosclerótico mortal (eventos cardiovasculares mortales a lo largo de 10 años). En el modelo SCORE se incluyen los siguientes factores de riesgo: sexo, edad, tabaco, presión arterial sistólica; y uno de los dos siguientes: colesterol total o la razón colesterol total/colesterol HDL. Dado que estas tablas predicen eventos mortales, es decir, riesgo cardiovascular fatal, el umbral de alto riesgo se establece en ³ 5%, en lugar del ³ 20% usado anteriormente en tablas que calculaban eventos coronarios. El SCORE permite elaborar tablas de riesgo específicas para cada país cuando se dispone de datos de mortalidad fiables, y como se comentaba anteriormente en este capítulo, han sido adoptadas por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC). Las tablas de bajo riesgo se deben utilizar en Bélgica, Francia, Grecia, Italia, Luxemburgo, España, Suiza y Portugal; las tablas de alto riesgo deben utilizarse en el resto de países de Europa. Para estimar el riesgo de muerte cardiovascular que tiene una persona a lo largo de 10 años, se debe buscar en la parte de la tabla que corresponde a su sexo, edad y hábito tabáquico. A continuación, se localiza la celda de la tabla más próxima a la presión arterial sistólica (mmHg) de la persona y su colesterol total (mmol/l o mg/dl), ver tabla 3.5.

    Tabla 3.5 Proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tablas para países europeos de bajo riesgo

    Tabla 3.5 Proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tablas para países europeos de bajo riesgo Conclusiones

    Conclusiones

    Los pacientes que presentan CCA (enfermedad cardiovascular establecida) tienen un riesgo cardiovascular alto. La recomendación general de prácticamente todas las guías clínicas es la de alcanzar cifras de presión arterial inferiores a 130/80 mmHg en pacientes con diabetes, ECV o con nefropatía. Cifras inferiores a 125/75 mmHg podrían tener un efecto beneficioso adicional en aquellos pacientes con proteinuria superior a 1 g/día. Los demás pacientes deben ser estratificados, según sus cifras de presión arterial y FRCV, descartando la presencia de lesiones de órgano diana, tratadas en otro capítulo de esta publicación. En los casos en los que el hipertenso no presente aún este tipo de lesiones, las tablas de riesgo pueden orientar al médico de familia en el tratamiento de los mismos, aportando una aproximación al riesgo cardiovascular de estos pacientes. Respecto a qué tabla elegir, en primer lugar mencionar las características o condiciones que debería cumplir una tabla ideal: que

    sea fácil de aplicar, que este basada en una población española o similar a la nuestra, que valore el riesgo cardiovascular y no solo el coronario, y a su vez que maneje el máximo número de variables de interés clínico, teniendo en cuenta además la diabetes, realizando una auténtica evaluación integral del paciente, no estando solo enfocadas al paciente hipertenso. El método que cumple con la mayoría de las características arriba mencionadas es el SCORE, aceptado como método de referencia de cuantificación de riesgo cardiovascular por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC).

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    12.

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    (Adaptación Española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular).

    13. www.seh-lelha.org/pdf/guia05_3.pdf (Estratificación del riesgo cardiovascular, tabla del estudio SCORE).

    Capítulo 4: Interés actual de la automedida de presión arterial (AMPA) y de la monitorización ambulatoria

    Capítulo 4:

    Interés actual de la automedida de presión arterial

    (AMPA) y de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en la estratificación del riesgo

    CV

    Autor:

    Dr. Juan Antonio Divison Atención Primaria. Grupo GEVA. Albacete

    Índice
    Índice
    • 1. Inconvenientes de las medidas clínicas de presión arterial

    • 2. Medidas domiciliarias de la presión arterial

    • 3. Monitorización ambulatoria de la presión arterial

    • 4. Bibliografía

    Objetivos
    Objetivos

    El objetivo de este tema es conocer las posibles utilidades actuales de la automedida domiciliaria de la presión arterial y de su monitorización ambulatoria para el diagnóstico y evaluación correctos del paciente hipertenso y para clasificar al paciente en función de su riesgo cardiovascular. Con ello, el médico estará más capacitado para tomar decisiones respecto a estos pacientes.

    • 1. Inconvenientes de las medidas clínicas de presión arterial

    A nivel poblacional las medidas de presión arterial (PA) en la clínica han puesto de manifiesto la relación lineal y continua de la PA con la morbimortalidad cardiovascular; sin embargo, a nivel individual, aun asumiendo que la medida de la PA se realiza en condiciones estandarizadas, su valor es limitado:

    representa un valor de PA aislado, en una situación determinada que no es la habitual del paciente, no aporta información de la variabilidad de la PA y, por tanto, dicha medida es poco representativa de la PA que soporta el individuo a lo largo de las 24 horas del día.

    Por otra parte, con esta técnica de medición no se evita la reacción de alerta de la consulta, por lo que no es capaz de diagnosticar la hipertensión clínica aislada o de bata blanca (HBB) y tampoco permite identificar a los pacientes con HTA de BB inversa (normotensión de BB) o HTA enmascarada. Según estudios, la prevalencia de HBB oscila entre el 15-30% y la de HTA enmascarada entre un 4-20%.

    Consecuencia de todo lo mencionado es que este método diagnóstico clasifica mal a los hipertensos, lo que sugiere que en un individuo concreto su valor predictivo es limitado.

    En cuanto a la información que se obtiene con las presiones clínicas del grado de control de hipertensos tratados esta también es limitada como consecuencia del proceso de variabilidad de la PA y por estar basada en una toma de PA aislada en un momento del día determinado; por ello, tampoco es el método ideal para la evaluación de los pacientes que siguen tratamiento farmacológico. No podemos discriminar con esta técnica a los pacientes pseudorrefractarios (mal controlados en la consulta y que no confirman el mal control fuera de la clínica), ni caracterizar la respuesta al tratamiento durante las 24 horas del día.

    Dicha respuesta al tratamiento se puede subestimar por el efecto bata blanca, pero también se puede sobrestimar si la medida de la PA se hace cerca del efecto pico del medicamento y, además, en ningún caso nos aporta información del efecto residual del fármaco (al final del intervalo de dosificación), a no ser que hagamos venir al paciente a primera hora de la mañana sin haber tomado la medicación (aspecto interesante, ya que a primeras horas de la mañana se da la mayor incidencia de eventos cardiovasculares).

    Tabla 4.1 Limitaciones de la medida de la PA en la clínica

     

    No evita sesgos del observador ni del equipo de medida

       

    No informa de la variabilidad de la PA

     

    No evita la reacción de alerta de la consulta:

     
    • - No diagnostica la HTA clínica aislada

    • - No identifica a los hipertensos pseudorrefractarios

     

    No diagnostica la HTA enmascarada

     

    Así

    pues,

    la medida

    de

    la

    PA

    en

    la

    clínica a

    nivel individual presenta

    limitaciones importantes (Tabla 4.1)

    y

    no

    siempre

    clasifica

    bien

    a

    los

    hipertensos, ni identifica a los pacientes de más riesgo, motivo

    por

    el cual,

    como ya reconoce la Sociedad Europea de Hipertensión (1), hay que utilizar métodos alternativos, como son la automedida de la PA (AMPA) y la

    monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) para identificar a los pacientes de más riesgo.

    2. Medidas domiciliarias de la presión arterial

    La AMPA realizada con un aparato electrónico validado y calibrado evita el sesgo del observador al hacer la medición; además, al permitir hacer determinaciones repetidas y promediar un número determinado de ellas, aumenta su precisión, por lo que su exactitud y reproducibilidad son superiores a las de las PA medidas en la clínica.

    Esta técnica de medición de la presión arterial es capaz de darnos información complementaria del proceso de variabilidad, ya que permite hacer tomas en momentos y en ambientes diferentes y, por tanto, los valores medios obtenidos son más representativos que los valores de presión arterial de un individuo a lo largo del día. También son muy reproducibles, lo que permite clasificar mejor a los sujetos según sus valores de PA.

    Dada la mayor exactitud

    diagnóstica

    con

    respecto

    a

    las

    PA

    clínicas,

    probablemente sea de interés su utilización de forma rutinaria en las consultas

    de atención primaria para confirmar el diagnóstico de hipertensión mantenida, sobre todo en los casos de incertidumbre diagnóstica.

    Por otra parte, las automedidas domiciliarias también nos identifican a los pacientes con hipertensión clínica aislada (PA clínica > 140/90 mmHg y PA domiciliaria < 135/85 mmHg) y a los pacientes (normotensos o hipertensos) con fenómeno de bata blanca (diferencias > 20/10 mmHg). Diferentes estudios (3- 5), al compararla con la MAPA, han evidenciado una buena especificidad y un valor predictivo negativo alto, pero una menor sensibilidad y un menor valor predictivo positivo, por ello algunos autores recomiendan todavía el uso de la monitorización ambulatoria en casos de incertidumbre diagnóstica. Hoy día, las sociedades científicas recomiendan el uso de la AMPA domiciliaria como test de cribado de la HBB; si es positivo (> 135/85 mmHg) sugieren control domiciliario de la PA y si este es negativo (PA domiciliaria < 135/85 mmHg) sugieren, sobre todo en casos de duda (AMPA: 125-135/76-85 mmHg), confirmar el diagnóstico de HTA de BB con la MAPA (algoritmo de Pickering. Figura 4.3) Dada su elevada especificidad y escaso coste sí parece muy indicada en el seguimiento de los pacientes diagnosticados como hipertensos de bata blanca.

    La HTA enmascarada (PA clínica < 140/90 mmHg y PA domiciliaria > 135/85 mmHg), fenómeno poco conocido y estudiado y cuyo riesgo parece ser superior incluso al de los hipertensos (6), también puede ser diagnosticada con la AMPA domiciliaria.

    En función de los valores de la PA en la clínica (PAC) y de los valores de la AMPA, los pacientes pueden ser clasificados como: verdaderos hipertensos (HTA mantenida), HTA clínica aislada, HTA enmascarada y verdaderos normotensos (normotensión) (Tabla 4.2).

    Tabla 4.2 Clasificación de la HTA según PAC y AMPA

    PA clínica \ AMPA

    140/90 mmH

    < 140/90 mmHg

    135/85 mmHg

    HTA mantenida

    HTA enmascarada

    < 135/85 mmHg

    HTA clínica aislada

    Normotensión

    Todo lo mencionado puede estar relacionado con el mayor valor pronóstico de la AMPA con respecto a la PAC. Diferentes estudios han observado una mejor correlación de la AMPA con la afectación de órganos diana (hipertrofia del ventrículo izquierdo, grosor de la íntima media, etc.) 7-13 y un valor predictivo superior en cuanto a riesgo de enfermedad cardiovascular 14, 6.

    En el estudio de Ohasama (7) se puso de manifiesto una asociación significativa de la PA sistólica (PAS) automedida con la morbimortalidad CV, no ocurriendo lo mismo con la PA diastólica (PAD), y esta asociación no se observó con las medidas clínicas de la PA; por cada aumento de 10 mmHg de la PA sistólica (PAS) clínica se observó un aumento del 8% de riesgo de enfermedad CV y para ese mismo aumento de PAS domiciliaria el aumento del riesgo fue del 19%. En el estudio SHEAF (6) observaron con la AMPA domiciliaria que por cada 10 mmHg de incremento de la PAS automedida el riesgo de enfermedad CV aumentaba un 17,2% y por cada 5 mmHg de incremento de la PAD automedida el riesgo aumentaba un 11,7%. En el mismo estudio, con el mismo incremento de la PA clínica no se observó un incremento significativo del riesgo CV. Los autores de ambos estudios hacen referencia al mayor valor predictivo de la AMPA con respecto a la PAC y sugieren que la AMPA debería ser recomendada de forma rutinaria en el seguimiento de los pacientes hipertensos.

    En cuanto a la evaluación de los pacientes hipertensos en tratamiento, las medidas domiciliarias dan información más completa que las presiones clínicas, informan del grado de control en el domicilio y en momentos diferentes permitiendo caracterizar mejor la respuesta al tratamiento en distintos momentos del día. Permiten identificar a los pacientes pseudorrefractarios, evitando sobretratamientos innecesarios, y nos dan información del efecto residual del fármaco, lo que permite valorar el verdadero grado de control al detectar pacientes no controlados en las primeras horas de la mañana.

    Son escasos los estudios que evalúan el grado de control con AMPA. Aylett et al. (15) en un estudio realizado en 660 pacientes encontraron una prevalencia de HTA clínica aislada del 27% y de 258 hipertensos mal controlados un 17% tenían presiones domiciliarias normales (a un 24% de ellos se les redujo o retiró el tratamiento). Datos del PAMELA (16) indican un peor control con medidas clínicas de PA (29,9% para la PAS y un 41,5% para la PAD) que con AMPA (38,3% y 54,6%) o con MAPA (50,8% y 64,9%). Lou Arnal et al. (17) describen que, a pesar del aparente mal control en la consulta, al evaluar durante un año a los pacientes con AMPA el tratamiento antihipertensivo no se modificó en el 57,7% de los pacientes y se redujo en el 33,3% de ellos.

    Las posibles utilidades de las medidas domiciliarias podrían ser las que quedan resumidas en la Tabla 4.3.

    Tabla 4.3 Indicaciones de las automedidas domiciliarias

    En el diagnóstico de la hipertensión

    • - Confirmar diagnóstico de la HTA mantenida

    • - Diagnóstico de la HTA de bata blanca

    • - Diagnostico de HTA enmascarada

    En la evaluación del tratamiento

    • - Confirmar el mal control de la HTA

    • - Diagnóstico de hipertensión pseudorrefractaria

    • - Valorar el efecto residual del tratamiento

    • - Diagnóstico de hipotensiones con el tratamiento

    3. Monitorización ambulatoria de la presión arterial

    Hoy día, podríamos considerar a la MAPA como el método de referencia («estándar oro») para el diagnóstico y evaluación correctos de los pacientes hipertensos. Esta técnica de medida de la PA, al promediar un número elevado de medidas, es reproducible y representativa de los valores de PA de un individuo durante las 24 horas del día. Por otra parte, diferentes estudios han observado que los valores de la MAPA se correlacionan mejor que la PA clínica con la lesión de órganos diana y con la morbimortalidad CV, por lo que su valor pronóstico es más elevado.

    Una limitación de la MAPA es el coste económico que supone, lo que hace difícil la generalización de su uso en la práctica clínica diaria.

    Con la MAPA es posible diagnosticar la HTA clínica aislada y la HTA enmascarada clasificando a los pacientes de forma similar a la AMPA (Tabla 4.2) y, además, al hacer medidas de PA durante la noche, permite identificar a pacientes que no descienden su PA durante el sueño (no dipper), que son pacientes con más riesgo. En el estudio PIUMA (18) se observó que el riesgo de episodios CV fatales o no fatales era de 0,47 para los normotensos, 0,49 para los hipertensos de BB, 1,70 para los hipertensos dipper (descienden su PA por la noche) y de 4,99 para los hipertensos no dipper. En este estudio los autores sugieren que es posible estratificar el riesgo de los hipertensos esenciales con la MAPA independiente de la PA clínica.

    En función de la reducción porcentual de la PA durante el sueño con respecto al período de vigilia se puede clasificar a los hipertensos en dipper, no dipper, riser y dipper extremo (Tabla 4.4).

    Tabla 4.4 Clasificación de los hipertensos en función de la reducción de PA durante el sueño

    Patrón

    Diferencia porcentual de la PA noche/día

    Descenso normal (dipper)

    10-20%

    Descenso insuficiente (no dipper)

    0-10%

    Elevación (riser)

    > 0%

    Descenso extremo (dipper extremo)

    > 20%

    En algunos estudios, como el de Kario et al. (19), se ha podido observar que

    los

    pacientes

    dipper

    extremo tienen

    un

    peor pronóstico

    que

    los

    dipper.

    Por tanto, la MAPA es capaz de estratificar riesgo más allá de la PA clínica diferenciando a pacientes con HTA de BB, HTA enmascarada y a pacientes dipper o no dipper; en definitiva, es capaz de identificar a aquellos pacientes con más o menos riesgo de tener un episodio cardiovascular en el futuro. En las figuras 4.1 y 4.2 se pueden observar los diferentes riesgos según la clasificación de los pacientes con MAPA.

    Tabla 4.4 Clasificación de los hipertensos en función de la reducción de PA durante el sueño

    Figura 4.1 Valor pronóstico según los diferentes tipos de HTA

    Figura 4.1 Valor pronóstico según los diferentes tipos de HTA Figura 4.2 Valor pronóstico según el

    Figura 4.2 Valor pronóstico según el descenso nocturno de la PA

    Otra de las utilidades de la MAPA es la valoración de HTA resistente, definida como un aumento persistente de la PA clínica (> 140/90 mmHg) a pesar del uso de tres o más clases de fármacos antihipertensivos. Diferentes estudios han observado que entre un 24-78% de los pacientes (según diferentes criterios de normalidad de la MAPA utilizados) con HTA resistente experimentan la conocida reacción de alerta de la consulta (fenómeno de bata blanca) por lo que la MAPA parece poco menos que obligada para confirmar el diagnóstico en estos pacientes. En este caso se podría también utilizar la AMPA como test de cribado y si la PA domiciliaria es elevada no se necesitaría la MAPA, pero si la PA domiciliaria es «normal» (125-135/76-85 mmHg) habría que confirmar el diagnóstico de HTA resistente con la MAPA.

    En la Figura 4.3 se puede observar la propuesta de Pickering TG et al. (20) para la utilización de AMPA y/o MAPA en el diagnóstico de la HTA.

    AMPA y MAPA en la evaluación del paciente hipertenso PA clínica HTA severa LOD <140/90 >140/90
    AMPA y MAPA en la evaluación del paciente
    hipertenso
    PA clínica
    HTA severa
    LOD
    <140/90
    >140/90
    AMPA
    HTA
    Seguimiento anual
    >135/85
    <125/76
    125-135
    76-85
    >130/80
    <130/80
    MAPA
    Pickering TG et al. AHA/ASH and PCNA. Hypertension 2008; 52: 1-9

    Figura 4.3 Utilización de la AMPA y/o MAPA en el diagnóstico de la HTA

    Dos aspectos importantes, tanto de la AMPA como de la MAPA, son los valores que van a definir la HTA con cada método de medida y los aparatos electrónicos a utilizar.

    En

    la

    Tabla

    4.5

    se

    especifican

    los

    valores

    de

    normalidad

    aceptados para la AMPA y la MAPA.

    actualmente

    Tabla 4.5 Valores de normalidad con MAPA y AMPA

     

    Límites de normalidad

     

    PAS (mmHg)

    PAD (mmHg)

    MAPA

       

    -

    Actividad

    < 135-130

    < 85

    -

    Sueño

    < 120

    < 70

    -

    24 horas

    < 130

    < 80

    AMPA

    < 135-130

    < 85

    En cuanto a los aparatos a utilizar se recomienda que sean validados y que estén calibrados. En la web de la Sociedad Británica de Hipertensión se pueden consultar los aparatos que están validados (www.bhsoc.org/bp- monitors/automatic) así como en www.dableducational.com.

    Para más información, en la web de la Sociedad Española de HTA (www.seh- lelha.org) se puede acceder a las diferentes guías de hipertensión de la Sociedad Española, Europea y Americana que especifican las recomendaciones actuales de uso de AMPA y MAPA.

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    Capítulo 5: Eficacia del tratamiento de la HTA en el riesgo cardiovascular Autor: Dr. Vivencio Barrios

    Capítulo 5:

    Eficacia del tratamiento de la HTA en el riesgo cardiovascular

    Autor:

    Dr. Vivencio Barrios Alonso

    Índice
    Índice
    • 1. Introducción

    • 2. Clasificación de la HTA

    • 3. Impacto del tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular

    • 4. Objetivos terapéuticos

    • 5. Elección del tratamiento

    • 6. Bibliografía

    Objetivos
    Objetivos

    En este tema se revisa la importancia de la aproximación global del paciente hipertenso como medio para disminuir el riesgo cardiovascular total.

    1. Introducción
    1.
    Introducción

    La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo. Su presencia aumenta la morbimortalidad cardiovascular, incluso con pequeñas elevaciones por encima de la presión arterial (PA) óptima (1-3). Ya en 1990, MacMahon et al. demostraron que la reducción en las cifras de PA disminuía el riesgo de presentar un evento cardiovascular (4). Aunque el control de la PA es un objetivo básico, las guías de práctica clínica establecen que el tratamiento de los pacientes hipertensos debe además disminuir el riesgo cardiovascular global mediante un abordaje multifactorial de los diferentes factores de riesgo en su conjunto (1, 3, 5, 6). Esto adquiere especial relevancia en nuestro medio, dado que la mayoría de los pacientes hipertensos que acuden diariamente a consulta son de riesgo elevado, y no solo en atención especializada (7), sino incluso en atención primaria (8-10). Se ha demostrado que son precisamente los hipertensos de alto riesgo los que más se favorecen de un control adecuado de PA y los que habitualmente están peor controlados (11).

    • 2. Clasificación de la HTA

    En la tabla 5.1 se muestra la clasificación de la HTA según las últimas guías europeas (1). Como se puede observar, se establecen 3 grados de HTA según los niveles de PA. Además clasifican como una categoría independiente la HTA sistólica aislada. Esto es importante porque la HTA sistólica aislada es la forma más común de HTA en el anciano y constituye un factor de riesgo

    independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular (12, 13). Las guías europeas establecen la categoría de presión normal alta (PA sistólica 130-139 mmHg y diastólica 85-89 mmHg) previa al diagnóstico de HTA, que tendría su posible equivalente con la categoría de prehipertensión del JNC-7 (PA sistólica 120-139 mmHg y diastólica 80-89 mmHg). La trascendencia de ambas es que se han asociado con un aumento en la morbimortalidad cardiovascular. Además, al igual que ocurre con la HTA, se asocian a una mayor prevalencia de otros factores de riesgo (14).

    Tabla 5.1. Clasificación hipertensión arterial según las guías europeas (1)

    Niveles de PA

    PAS (mmHG)

    MAD (mmHG)

    Óptima

    < 120

    < 80

    Normal

    120-129

    80-84

    Normal elevada

    130-139

    85-89

    HTA grado 1 (leve)

    140-159

    90-99

    HTA grado 2 (moderada)

    160-179

    100-109

    HTA grado 3 (grave)

    180

    110

    HTA sistólica aislada

    140

    < 90

    PA: Presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica, HTA:

    hipertensión arterial

    Como se comentó anteriormente, además de valorar al paciente hipertenso desde sus cifras de PA, hay que tener en cuenta la coexistencia de otros factores de riesgo, lesiones de órgano diana y enfermedades clínicas asociadas, ya que su presencia aumenta de manera significativa el riesgo cardiovascular, y cuanto mayor sea el riesgo, más enérgico e intensivo debe ser el tratamiento (Tabla 5.2). En las tablas 5.3 y 5.4 se indican cuáles son los factores de riesgo, lesión de órgano diana y enfermedades clínicas asociadas, así como sus definiciones.

    Tabla 5.2 Clasificación para la estratificación del riesgo cardiovascular total (adaptado de las guías europeas de HTA) (1)

     

    Normal

    Normal-

    Grado 1

    Grado 2

    Grado 3

    Otros factores de

    PAS 120-129

    elevada PAS

    PAS 140-159

    PAS 160-179

    PAS 180

    riesgo y antecedentes de

    o

    130-139 o

    o

    o

    o

    PAD 80-84

    PAD

    PAD 90-99

    PAD 100-109

    PAD 110

    enfermedad

    mmHg

    85-89 mmHg

    mmHg

    mmHG

    mmHg

    Sin otros factores de

    Riesgo de

    referencia

    Riesgo de

    referencia

    Riesgo

    añadido bajo

    Riesgo

    Riesgo

    añadido alto

    riesgo

    añadido

    moderado

    Uno o dos factores

    Riesgo

    añadido bajo

    Riesgo

    añadido bajo

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    de riesgo

    añadido

    moderado

    añadido

    moderado

    añadido

    elevado

    Tres o más factores

    Riesgo

    Riesgo

    añadido alto

    Riesgo

    añadido alto

    Riesgo

    añadido alto

    Riesgo

    de riesgo o SM o LOD o diabetes

    añadido

    moderado

    añadido

    elevado

    Enfermedad clínica

     

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    Riesgo

    asociada

    Riesgo

    añadido alto

    añadido

    elevado

    añadido

    elevado

    añadido

    elevado

    añadido

    elevado

    SM: síndrome metabólico; LOD: lesión de órgano diana; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica

    Tabla 5.3 Definición factores de riesgo cardiovascular, diabetes mellitus y síndrome metabólico (adaptado de las guías europeas de HTA) (1)

    Factores de riesgo cardiovascular

    • Valores de presión arterial sistólica y diastólica • Valores de presión de pulso (en ancianos) • Edad: V > 55 años, M > 65 años • Tabaquismo • Dislipemia:

    • - CT > 190 mg/dl

    • - LDL-c > 115 mg/dl

    • - HDL-c V < 40 mg/dl, M < 46 mg/dl

    • - TG > 150 mg/dl • Glucosa plasmática en ayunas (102-125 mg/dl) • Prueba de tolerancia a la glucosa alterada • Historia familiar de ECV precoz (varón antes de 55 años, mujer antes de 65 años) • Obesidad abdominal (perímetro abdominal V > 102 cm, M > 88 cm)

    Diabetes mellitus

    • Glucosa plasmática basal 126 mg/dl • Glucosa plasmática postprandial > 198 mg/dl

    Síndrome metabólico

    3 o más de los siguientes criterios (según las definiciones anteriores):

    Obesidad abdominal Hipertrigliceridemia Colesterol-HDL disminuido Glucosa en ayunas alterada Presión arterial 130/85 mm/Hg

    ECV: enfermedad cardiovascular; V: varón; M: mujer; CT: colesterol total; c-LDL:

    colesterol LDL; c-HDL: colesterol HDL; TG: triglicéridos.

    Tabla 5.4 Definición lesión de órgano diana y enfermedad cardiovascular y renal establecida (adaptado de las guías europeas de HTA) (1)

    Lesión de órgano diana

    • Hipertrofia ventricular izquierda

    • - ECG (Sokolow Lyons > 38 mm,

    Cornell > 2440 mm x ms)

    • - Ecocardiograma (IMVI: V 125, M

    110 g/m 2 ) • Demostración ecográfica de engrosamiento de la pared arterial (IMT carotídeo 0.9 mm) o placas de aterosclerosis • Velocidad onda de pulso carotídeo- femoral > 12 m/s • Índice tobillo/brazo < 0.9 • Elevación ligera de la creatinina (Varón 1.3-1.5, Mujer 1.2-1.4 mg/dl) • Disminución del filtrado glomerular estimado (<60 ml/min/1.73 m 2 )

    • Microalbuminuria (30-300 mg/24 h; índice albúmina/creatinina: Varón 22, Mujer 31 mg/g)

    Enfermedad cardiovascular o renal establecida

    • Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio • Cardiopatía: infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva Nefropatía: nefropatía diabética, proteinuria (> 300 mg/24 h) o insuficiencia renal (creatinina Varón > 1.5, Mujer > 1.4 mg/dl) Arteriopatía periférica Retinopatía avanzada: hemorragias, exudados, edema de papila

    ECG: electrocardiograma; IMVI: índice de masa ventricular izquierda; IMT: grosor íntima- media

    3. Impacto del tratamiento antihipertensivo sobre el riesgo cardiovascular

    La detección de lesión preclínica o enfermedad clínica asociada exige un tratamiento global y más intensivo en el hipertenso de alto riesgo cardiovascular. La evidencia existente confirma cómo la elección y la intensidad del tratamiento pueden conferir una protección adicional en los pacientes con lesión de órgano diana.

    En la figura 5.1 los resultados del metaanalisis de Verdecchia muestran como la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se acompaña de una disminución por 4 en la incidencia de eventos cardiovasculares. De hecho, el riesgo en los pacientes que han regresado se aproxima al de aquellos que nunca tuvieron HVI (15).

    Figura 5.1 Efecto de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda sobre la incidencia de eventos

    Figura 5.1 Efecto de la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda sobre la incidencia de eventos cardiovasculares (15)

    Y en este sentido, los resultados procedentes del estudio LIFE (Tabla 5) demuestran como la mayor regresión de la HVI electrocardiográfica se acompaña de una menor incidencia de eventos cardiovasculares, en especial del accidente cerebral isquémico (16)

    Tabla 5.3 Resultados del estudio LIFE (16)

    Ajustado* No ajustado Losartán (n = Atenolol (n = 4.605) 4.588) RRR (%) P RRR (%)
    Ajustado*
    No ajustado
    Losartán (n =
    Atenolol (n =
    4.605)
    4.588)
    RRR (%)
    P
    RRR (%)
    P
    Criterio principal
    508
    588 13
    0,021
    -15
    0,009
    combinado**
    Mortalidad CV
    204
    234
    -11
    0,206
    -13
    0,136
    Accidente vascular
    232
    309
    -25
    0,001
    -26
    0,0006
    cerebral
    Infarto de miocardio
    198
    188 +7
    0,491
    +5
    0,628
    Mortalidad global
    383
    431
    -10
    0,128
    -12
    0,007
    Diabetes mellitus
    241
    319
    -25
    0,001
    -25
    0,001
    (nuevos
    casos)***

    Según el grado de HVI y puntuación del riesgo de Framingham en la asignación aleatoria. **Mortalidad cardiovascular (CV), accidente cerebralvascular e infarto de miocardio; pacientes con un primer episodio principal. ***En pacientes sin diabetes en el momento de la asignación aleatoria (losartán n = 4.019; atenolol, n = 3.979). RRR:

    Reducción del riesgo relativo losartán frente a etenolol.

    science tools © copyright 2009

    53

    En cuanto a la protección renal, en la figura 5.2 se muestra cómo cuanto mejor es el control de la PA sistólica, menor es el deterioro de la función renal medido por el filtrado glomerular (17).

    En cuanto a la protección renal, en la figura 5.2 se muestra cómo cuanto mejor es

    Figura 5.2 Relación entre el control de presión arterial y el deterioro de la función renal (17)

    Los datos del estudio Hipertension Optimal Treatment (HOT) fueron los primeros que pusieron de manifiesto los beneficios de una reducción adicional de la PA en la población diabética. Dado el alto riesgo que confiere la diabetes mellitus, la elección del tratamiento adecuado puede conferir una protección adicional en la incidencia de nuevos casos de diabetes, y por tanto reducir el riesgo cardiovascular. En la tabla 5.6 se resumen los estudios más relevantes y los fármacos implicados en la prevención de nuevos casos de diabetes mellitus.

    Tabla 5.6 Resumen de los principales ensayos clínicos sobre la prevención de nuevos casos de diabetes (18)

    Acrónimo

    Fármacos

    RRR nuevos casos DM (%)

    CAPPP

    IECA vs Convencional

    -14

    STOP-2

    IECA vs Convencional

    -4 (NS)

    ALLHAT

    IECA vs Diurético

    -40/ *30

    HOPE

    IECA vs Placebo

    -34

    ANBP 2

    IECA vs Diurético

    -33

     

    STOP-2

    BCC vs Convencional

    -2 (NS)

    INSIGHT

    BCC vs Diurético

    -23

    ALLHAT

    BCC vs Diurético

    -25/ *16

     

    BCC vs

     

    INVEST

    Betabloqueante

    -16

    NORDIL

    BCC vs Convencional

    -13

     
     

    ARA vs

     

    LIFE

    Betabloqueante

    -25

    SCOPE

    ARA vs Convencional

    -20

    CHARM*

    ARA vs Placebo

    -22

    ALPINE

    ARA vs Diurético

    -87

    VALUE

    ARA vs BCC

    -23

    4. Objetivos Terapeúticos

    En cuanto a los objetivos de tratamiento, las guías de HTA coinciden en señalar que el límite de PA en la población general debe ser < 140/90 mmHg. Es evidente que en aquellos pacientes con un riesgo cardiovascular mayor, ese límite debe ser más estricto (1-3, 5, 6). Así, en las guías europeas de 2007 (1) se establece un objetivo < 130/80 mmHg, además de en la diabetes, en

    pacientes de riesgo alto o muy alto, como aquellos que tienen alguna condición clínica asociada (ictus, infarto de miocardio, insuficiencia renal, proteinuria).

    Las guías europeas establecen claramente qué actitud terapéutica se debe tener en cuenta según las cifras de PA y el nivel de riesgo cardiovascular (Tabla 5.7). Como se puede observar, cuanto más elevados sean los valores de PA y/o el nivel de riesgo vascular, el planteamiento terapéutico es más agresivo, iniciando el tratamiento farmacológico más precozmente y con un seguimiento más estrecho (1).

    Tabla 5.7 Actitud terapéutica en el paciente hipertenso según las guías europeas de hipertensión arterial (1)

    Otros

    Normal

    Normal

         

    factores de

    riesgo y

    antecedes

    de

    PAS 120-129

    o

    PAD 80-84

    elevada

    PAS 130-139 o PAD 85-89

    Grado 1

    PAS 140-159

    o

    PAD 90-99

    mmHg

    Grado 2

    PAS 160-179

    o

    PAD 100-109

    mmHg

    Grado 3 PAS 180 o PAD 110 mmHg

    enfermedad

    mmHg

    mmHg

    Sin otros

    No

    No

    Cambio en estilo de vida

    Cambio en estilo de vida

    Cambio de

    factores de

    intervención

    intervención

    durante varios

    durante varios

    estilo de vida y

    riesgo

    sobre PA

    sobre PA

    meses y si no control PA, farmacoterapia

    meses y si no control PA, farmacoterapia

    farmacoterapia inmediata

    Uno o dos factores de riesgo

    Cambio en estilo de vida

    Cambio en estilo de vida

    Cambio en estilo de vida durante varios meses y si no control PA, farmacoterapia

    Cambio en estilo de vida durante varios meses y si no control PA, farmacoterapia

    Cambio de estilo de vida y farmacoterapia inmediata

    Tres o más factores de riesgo o SM o LOD o diabetes

    Cambio en estilo de vida

    Cambio en estilo de vida y considerar farmacoterapia

    Cambio en estilo de vida y

    Cambio de estilo de vida y

    Cambio de estilo de vida y

    farmacoterapia

    farmacoterapia

    Diabetes

    Cambio en estilo de vida

    Cambio en estilo de vida y farmacoterapia

    farmacoterapia inmediata

    Enfermedad

    Cambio en

    Cambio en

    Cambio en

    Cambio en

    Cambio en

    clínica

    estilo de vida y

    estilo de vida y

    estilo de vida y

    estilo de vida y

    estilo de vida y

    asociada

    farmacoterapia inmediata

    farmacoterapia inmediata

    farmacoterapia inmediata

    farmacoterapia inmediata

    farmacoterapia inmediata

    LOD: lesión de órgano diana; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; SM: síndrome metabólico; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica

    5. Elección del tratamiento

    Una vez que hemos decidido que hay que iniciar el tratamiento con fármacos en el paciente con HTA, la siguiente pregunta debe ser cuál es la mejor opción terapéutica. Aunque el aspecto más importante en el hipertenso debe ser la reducción de PA, y en este sentido, todas las familias de antihipertensivos han demostrado reducciones significativas de la PA, existen determinadas circunstancias que hacen que se haya que escoger un fármaco mejor que otro. En la tabla 5.8 se resumen las indicaciones preferenciales de los diferentes grupos farmacológicos y en la tabla 5.9 las posibles contraindicaciones de cada grupo terapéutico

    Tabla 5.8 Indicaciones específicas según el grupo terapéutico (1)

    Condiciones que favorecen la utilización de unos antihipertensivos sobre otros

    Diuréticos tiazídicos

    Beta-bloqueantes

    Calcio antagonistas

    Calcio antagonistas

    (diihidropiridinas)

    (verapamil/diltiazem)

    • Hipertensión sistólica aislada (ancianos) • Hipertensión en negros Insuficiencia cardiaca

    • Angina de pecho • Post-infarto de miocardio • Insuficiencia cardiaca • Taquiarritmias • Glaucoma • Embarazo

    • Hipertensión sistólica aislada (ancianos) • Angina de pecho • Hipertrofia ventricular izquierda • Aterosclerosis carotídea/coronaria • Embarazo • Hipertensión en negros

    • Angina de pecho • Aterosclerosis carotídea • Taquicardia supraventricular

    Inhibidores de la enzima

     

    Diuréticos

    Diuréticos de asa

    convertidora de angiotensina

    • Insuficiencia cardíaca • Disminución ventricular izquierda • Post-infarto de miocardio • Nefropatía diabética • Nefropatía no diabética • Hipertrofia ventricular izquierda • Aterosclerosis carotídea • Proteinuria/microalbuminuria • Fribrilación auricular • Síndrome metabólico

    Antagonistas de los receptores de angiotensina

    • Insuficiencia cardíaca • Post-infarto de miocardio • Nefropatía diabética • Proteinuria/microalbuminuria • Hipertrofia ventricular izquierda • Fibrilación auricular • Síndrome metabólico • Tos por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

    (antialdosterónicos)

    • Insuficiencia cardíaca • Post-infarto de miocardio

    • Enfermedad renal terminal • Insuficiencia cardíaca

    science tools © copyright 2009

    57

    Tabla 5.9 Contraindicaciones según el grupo terapéutico (1)

    Fármaco

    Contraindicación

    Posible contraindicación

    Diuréticos

     

    Embarazo, síndrome metabólico,

    tiazidicos

    Gota

    intolerancia a la glucosa

    Diuréticos de

    Insuficiencia renal,

     

    asa

    hiperpotasemia

    b-bloqueantes

    Asma, crónica, bloqueo auriculoventricular de 2º o 3º grado

    Enfermedad vascular periférica, intolerancia a la glucosa, atletas y pacientes físicamente activos, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, síndrome metabólico

    Calcio

    Bloqueo auriculoventricular

     

    antagonistas

    de 2º o 3º grado,

    (verapamil,

    insuficiencia cardíaca

    diltiazem)

    congestiva

    IECA

    Embarazo, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arterias renales, edema angioneurótico

     

    ARA II

    Embarazo, hiperpotasemia, estenosis bilateral de las arteria renales

     

    IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II

    En los últimos años se han realizado varios estudios cuyo objetivo ha sido determinar el grado de control de la PA. En estos estudios se ha observado un aumento progresivo en el grado de control. Sin embargo, todavía más del 50% de los pacientes siguen sin estar controlados (11, 20-23). Aproximadamente la mitad de los hipertensos responden a la monoterapia, y casi un cuarto están adecuadamente controlados. En consecuencia, la mayoría de los hipertensos requieren varios fármacos para alcanzar los objetivos de PA, sobre todo en los hipertensos de alto riesgo, que como se ha señalado previamente son los pacientes que más frecuentemente acuden a la consulta. En este contexto, la terapia combinada adquiere especial relevancia. La combinación de fármacos ha demostrado ser eficaz con una baja incidencia de efectos secundarios (24). De hecho, hay determinadas situaciones en las que se recomienda el tratamiento con estos fármacos como primera opción. Las guías europeas (1) señalan que la monoterapia podría ser el tratamiento inicial en la hipertensión leve con un riesgo cardiovascular bajo o moderado. En cambio, la combinación de dos fármacos a bajas dosis se debería preferir como primer escalón cuando la presión arterial inicial es de grado 2 ó 3 o el riesgo cardiovascular total es alto o muy alto. Por otra parte, en algunos pacientes el control de presión

    arterial no se consigue con dos fármacos y se necesita la combinación de 3 ó más fármacos (Figura 5.3).

    arterial no se consigue con dos fármacos y se necesita la combinación de 3 ó más

    Figura 5.3 Empleo de la monoterapia frente a la terapia combinada según las guías europeas de hipertensión arterial (1)

    PA: presión arterial

    En resumen, aunque en el tratamiento del paciente hipertenso es básico el control de las cifras de PA, también lo es el tratamiento de los factores de riesgo asociados, lesión de órgano diana y enfermedades clínicas asociadas, ya que esta es la forma más eficaz de reducir el riesgo cardiovascular total. Aunque todos los antihipertensivos han demostrado ser fármacos capaces de reducir la PA, existen determinadas circunstancias que aconsejan el empleo de unos fármacos en lugar de otros. Además, algunas situaciones obligan a la utilización de combinaciones de fármacos ya desde el inicio. A pesar de todo esto, en la actualidad el control de PA todavía es pobre. De hecho, más de la mitad de los pacientes hipertensos no tiene controlada su PA, y esto todavía es peor en los pacientes de más alto riesgo, que son los que necesitan más fármacos para lograr los objetivos de control de PA.

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    Capítulo 6: Caso clínico módulo 1 ¿Un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente hipertenso puede

    Capítulo 6:

    Caso clínico módulo 1

    ¿Un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente hipertenso puede disminuir su riesgo vascular?

    Autor:

    Dr. Gustavo C. Rodríguez Roca

    Índice
    Índice
    • 1. Historia clínica resumida

      • 1.1. Antecedentes familiares

      • 1.2. Antecedentes personales

  • 2. Exploración física

  • 3. Pruebas complementarias

  • 4. Diagnósticos definitivos

  • 5. Tratamiento

  • 6. Bibliografía

  • Objetivo
    Objetivo

    Facilitar al médico de familia la posibilidad de mejorar el perfil de riesgo de los pacientes hipertensos con las herramientas disponibles en atención primaria, promoviendo las recomendaciones que formulan las guías de práctica clínica en la actualidad.

    • 1. Historia clínica resumida

    Mujer de 66 años que acude por primera vez a nuestra consulta tras habérsele adjudicado este cupo médico en la Unidad Administrativa del Centro de Salud. Procede de otra comunidad autónoma y va a establecer su residencia definitivamente en nuestra localidad, por lo que nos solicita que le realicemos el seguimiento de sus problemas de salud.

    Nos comenta que ha trabajado siempre en una lencería hasta que se jubiló hace un año y que padece hipertensión arterial (HTA) desde hace siete años, para la que sigue tratamiento con dieta hiposódica y un diurético desde hace cinco años y presenta habitualmente un «ligero» mal control de la presión arterial (PA). Igualmente, refiere que «le sobran kilos» y que en la última analítica que se realizó hace cuatro años observó asteriscos en la glucosa y en el perfil lipídico.

    Se

    cita

    a

    la

    paciente

    en

    la

    consulta

    programada

    de

    prevención

    de

    enfermedades cardiovasculares para proceder a su estudio y valoración.

    1.1 Antecedentes familiares

    Padre fallecido a los 62 años a causa de un politraumatismo (accidente laboral); no refiere factores de riesgo cardiovascular (FRCV) conocidos. Madre hipertensa fallecida a los 63 años de ictus; sin otros FRCV conocidos. Una hermana de 62 años padece diabetes mellitus (DM) tipo 2 desde hace tres años. No sabe cómo tiene la «tensión». Un hermano de 57 años padece dislipemia (DLP) y «toma pastillas a diario desde hace años para bajar el colesterol». Tampoco sabe cómo tiene la «tensión».

    1.2. Antecedentes personales

    Nacimiento y lactancia normales. Enfermedades propias de la infancia. Menarquía: 13 años; GAV: 2-0-2; menopausia: 54 años. HTA conocida desde hace siete años, tratada exclusivamente con medidas no farmacológicas durante los dos primeros, añadiéndose posteriormente clortalidona 25 mg/día, que muchos días no toma porque el incremento de la diuresis matutina limita sus actividades como ama de casa (hacer la compra, ir al banco, etc.). Posible obesidad. A descartar otros FRCV.

    2. Exploración física (Tabla 6.1)

    Buen estado general. Consciente y orientada en las tres dimensiones.

    Talla

    1,64 m;

    peso

    84

    kg;

    perímetro de cintura: 92 cm.

    índice de

    masa corporal (IMC):

    31,2 kg/m2;

    PA: 152/88 mmHg (promedio de dos mediciones en consulta de enfermería, siguiendo normas estandarizadas). El promedio de PA de las tres últimas visitas que realizó a su anterior centro de salud muestra unos valores tensionales similares (154/90 mmHg).

    Cuello:

    no

    conservados.

    se

    oyen soplos

    ni

    se

    observan signos de bocio;

    pulsos

    Auscultación cardíaca: rítmica, a 78 latidos por minuto; no se escuchan soplos.

    Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: globuloso, blando y depresible; no se evidencian vísceromegalias ni soplos.

    Extremidades: ausencia de edemas; mínimas varices; pulsos periféricos

    conservados. Exploración neurológica básica: reflejos, fuerza y sensibilidad conservados.

    Tabla 6.1 Exploración física y pruebas complementarias que se deben realizar en la valoración inicial del paciente hipertenso*

    EXPLORACIÓN FÍSICA

     

    PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

    • - Talla, peso y cálculo del IMC: sobrepeso

    Pruebas básicas:

    > 25, obesidad > 30 Kg/m2

    • - Hemograma

    • - Perímetro abdominal: H > 102, M > 88 cm

    • - Glucemia

    • - Cuello:

    pulsos

    y

    soplos carotideos,

    • - Creatinina

    presión venosa yugular, bocio

    • - Ácido úrico

    • - Exploración cardiopulmonar

     
    • - Colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos

    • - Exploración

    de

     

    edemas

    y

    pulsos

    (ayunas)

    periféricos

    • - Potasemia

    • - Palpación y auscultación abdominal

     
    • - Filtrado glomerular (Cockroft o MDRD)

     
    • - Sistemático de orina y microalbuminuria

    • - Electrocardiograma Pruebas recomendables:

    • - Ecocardiograma

    • - Ecografía carotidea (grosor de la íntima- media)

    • - Índice tobillo-brazo

    • - Índice albúmina/creatinina (si tira reactiva

    positiva)

    • - AMPA/MAPA (si sospecha de HTA clínica

    aislada o de bata blanca)

    • - Oftalmoscopia (si HTA severa)

    • - Test de tolerancia oral a la glucosa (si

    glucemia basal > 100 mg/dl)

    • - Medición de la velocidad de la onda del pulso (si existe disponibilidad)

    Pruebas opcionales (atención especializada):

    obligada en HTA complicada: pruebas de función cerebral, cardíaca o renal

    • - Sospecha de HTA secundaria:

    determinación de renina, aldosterona, corticosteroides, catecolaminas en plasma y/o orina, arteriografías, ecografía renal y suprarrenal, TAC, RNM

    • - PCR (si sospecha de síndrome metabólico)

    * Fuente: 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2007; 25: 1105-87. AMPA: automedida de la presión arterial; c-HDL: colesterol ligado a las lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad; H: hombre; HTA: hipertensión arterial; M: mujer; MAPA:

    monitorización ambulatoria de la presión arterial; PCR: proteína C reactiva; RNM: resonancia nuclear magnética; TAC: tomografía axial computarizada

    3.

    Pruebas complementarias (Tabla 6.1)

    PA: 148/86 mmHg (nuevo promedio de dos mediciones en consulta de

    enfermería). Automedida de la PA (AMPA) domiciliaria: 144/84 mmHg (promedios de tres mediciones antes de desayuno y cena durante tres días consecutivos/semana, descartando las medidas del primer día). Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 74 lpm; no se observan signos de hipertrofia ventricular izquierda (criterios de Cornell y Sokolow-Lyon negativos) ni de otras alteraciones cardiológicas. Primera analítica: glucemia 116 mg/dl, sodio 139 mmol/l, potasio 4,1 mmol/l, colesterol total 246 mg/dl, colesterol LDL 159 mg/dl, colesterol HDL 49 mg/dl, triglicéridos 192 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, ácido úrico 6,6 mg/dl, hormona tiroestimulante 2,6 mlU/L, sistemático de orina normal, microalbuminuria 56 mg/g. Segunda analítica (un mes después): glucemia 120 mg/dl, glucemia tras sobrecarga oral con 75 g de glucosa 168 mg/dl, colesterol total 238 mg/dl, colesterol LDL 151 mg/dl, colesterol HDL 51 mg/dl, triglicéridos 179 mg/dl, microalbuminuria (dos determinaciones sucesivas) 44 y 60 mg/g. Filtrado glomerular estimado (estudio MDRD) 53 ml/min/1,73 m 2 [filtrado glomerular = 186,3 × (creatininemia) -1,154 × (edad) -0,203 × (0,742 en mujeres)].

    • 4. Diagnósticos definitivos

    HTA, posiblemente esencial, mal controlada (en el consultorio y por AMPA). DLP: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y colesterol HDL bajo. Glucemia basal alterada; intolerancia a la glucosa. Obesidad abdominal. Síndrome metabólico (Figura 6.1).

    Síndrome metabólico: Criterios ATP-III Tres o más de los siguientes criterios: -Obesidad abdominal (diámetro de la
    Síndrome metabólico:
    Criterios ATP-III
    Tres o más de los siguientes criterios:
    -Obesidad abdominal (diámetro de la cintura > 102 cm
    en varones ó > 88 cm en mujeres
    -Hipertrigliceridemia > 150 mg/dl
    -c-HDL < 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres
    -Presión arterial > 130/85 mm Hg
    -Glucosa basal > 110 mg/dl
    NCEP-ATP III. JAMA 2001;285:2486-97

    Figura 6.1 Criterios diagnósticos de síndrome metabólico según el NCEP-ATP III