Salud e Interculturalidad en Bolivia y America Latina

YACHAY T INKUY
SALUD E INTERCULTURALIDAD EN BOLIVIA Y AMRICA LATINA
Luca Citarella Menardi

Alessia Zangari
EDITORES
ESTADO PLURI NACIONAL

DE BOLIVIA
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UNIN [UROI[A
PROHISABA
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Esta publicacin se llev a cabo gracias al apoyo instiucional y al financiamiento

(PROHISABA) y de la
del Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de Base
Cooperacin Italiana. Las opiniones vertidas son de responsabilidad de los autores
y no reflejan necesariamente el punto de vista de las instituciones involucradas.
YACHAY TINKUY
Salud e interculturalidad en Bolivia y Amrica Latina
Alessia Zangari
Editores
Correccin de estilo:
Daniela Espinosa (primera y tercera seccin) EGC

Hugo Montes ( segunda seccin)
Diseo:
Produccin:
Percy Mendoza EGC

Editorial Gente Comn
Telfono: 2214493
editorialgentecomun@gmail.com
Edicin
PROHISABA
Cooperacin Italiana
Editorial Gente Comn
Depsito Legal: 4-1-2798-09

ISBN: 978-99954-761-2-0
I mpreso en Bolivia
2009
INDICE
Bolivia y la
Unin Europea un compromiso solidario ............
.................................................................... IX
Embajador Kenni Bell
La interculturalidad
es una atita sonriente o un diablo que baila ........................................... ..................

Xl
Embajador Silvio Mignano
Presentacin .................
Ministro Ramiro Tapia
...........................................................................................................................
XII I
PRIMERA SECCIN:
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE INTERCULTURALIDAD
Desarrollo
de la salud intercultural en Bolivia: desde las experiencias
locales a las polticas pblicas de salud .....................................

Luca Citarella
Una visin general sobre la Salud Intercultural en Pueblos Originarios

.................................................... 31
Roberto Campos
SEGUNDA SECCIN:
REFLEXIONES ACERCA DE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Presentacin
................................................................................................................................................ 45
Pueblos Originarios , biomedicina e interculturalidad

: Conferencia Inaugural
...........................................47
Roberto Campos
MDULO: SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA
Salud
intercultural en Amrica Latina: experiencias del pasado y contemporneas

.................................. 57
Roberto Campos
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD
VI
MDULO: MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
Algunas reflexiones
sobre modelos y sistemas mdicos ...............
.............................................................. 75
Luca Citarella
Modelos, saberes y formas de atencin de los padecimientos:
de exclusiones ideolgicas y de articulaciones prcticas ........................................................................... 87
Eduardo Menndez
MODULO: COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA
La salud en la cosmovisin indgena ................................................................................................
........ 127
Oscar Velasco
MDULO: INTERCULTURALIDAD,
ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
Interculturalidad , Estado y Pueblos Indgenas
.......................................................................................... 145
Xavier Albo
MDULO: PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
populares y el personal de salud: Relevancia de la herbolaria .... .................

Los tratamientos
Abigail Aguilar, Maria Edith Lopez. Santiago Xolalpa
................ 163
Problemas y soluciones posibles .... ........................................ 173

Historia de la medicina andina boliviana :
Jaime Zalles
ENFOQUE INTERCULTURAL
MDULO: LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN
La atencin
del personal de salud hacia el paciente en situaciones interculturales
.................................. 1 85
Lus Alberto Vargas

un enfoque intercultural
La relacin mdico-paciente :
............................................................................ 201
Andrea Caprara
MDULO: EPIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
Enfermedades prevalentes en Amrica
Latina e interculturalidad en salud ... .......................................... 217
Roberto Campos
Las enfermedades desde un enfoque antropolgico:
epidemiologa sociocultural y sndrome de filiacin cultural
................................................................... 231
Elia Nora Arganis

MODULO: EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE INFORMACIN,
EDUCACIN Y COMUNICACIN PARA LA SALUD
Comunicacin para la Salud Intercultural- ............................................................................................... 241

Ariel Prez
DESARROLLO DL LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA
V II
Educacin
Intercultural en salud ..........................................................

.....................................................251
Luca Citarella
MDULO: ALIMENTACIN E INTERCULTURALIDAD
La alimentacin y la nutricin en contextos interculturales

..................................................................... 263
Lus Alberto Vargas, Leticia Casillas
La alimentacin en contextos interculturales : algunas consideraciones
................................................... 273
Monserrat Salas
MDULO: DERECHOS HUMANOS Y TICA MDICA
La tica, la interculturalidad
Adriana Ruiz
y los derechos humanos para la proteccin de la salud ... ........................... 291
MDULO: SALUD MATERNO-INFANTIL CON ENFOQUE INTERCULTURAL
La salud materno -
infantil en un contexto intercultural: el proceso reproductivo

..................................... 311
Zuanilda Mendoza
TERCERA SECCIN:
EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOS
Presentacin ................
.............................................................................................................................. 333
La adecuacin cultural de las infraestructuras de salud ........................................

.................................... 337
Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo
La experiencia
del Postgrado en Salud Intercultural Willagkuna

............................................................. 363
Alessia Zangari
La experiencia de la Oficina Intercultural Willagkuna en el Hospital Daniel Bracamonte

......................393
Alessia Zangari
El modelo de salud intercultural del municipio de Tinguipaya

................................................................ 411
Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo
Formulacin de polticas publicas a travs de experiencias de ayuda al desarrollo:

la salud publica intercultural en el contexto de la cooperacin sanitaria entre Bolivia e Italia ................ 441
Missoni, E., Lapenta, A., Luz, V., Zangari, A .,
Leonelli,L ., Bruzzone, D.
El Enfoque Intercultural en la Atencin de la Salud Materna
: una estrategia de aplicacin
.................... 453
Alessia Zangari
El proceso de fortalecimiento de la medicina tradicional: el Consejo

Tradicionales y Originarios de Potos ..................................................... .............................. 481
de Mdicos
Juan Carlos Delgadillo, Ingrid Tapia
El Programa de Salud Intercultural del Servicio Departamental de Salud de Potos .....
.......................... 509
Mendisabal, L., Miranda, J., Marca, C., Arriaga, E.

Anexo: Autores que contribuyeron a este volumen
.................................................................................. 515
BOLIVIA Y LA UNIN EUROPEA:

UN COMPROMISO SOLIDARIO
La Unin Europea comparte con Bolivia el compromiso conjunto de trabajar por la reduccin de la pobreza y
mejorar la salud y las condiciones de vida de la poblacin, especialmente en las zonas ms deprimidas del pas.
En este contexto, es grato presentar el libro
Yachay Tinkuy, Encuentro de Saberes, publicado con el propsito de servir como herramienta tcnica, didctica y cientfica para el diseo de polticas interculturales
de salud, en el marco de la extensa agenda de cooperacin de la UE y de las acciones de otros cooperante
internacionales, y del propio Estado Plurinacional de Bolivia, para mejorar la situacin de los pueblos
originarios.
El Programa de Apoyo al Sector de la Higiene y Salud de Base en Tarija y Potos (PROHISABA),
apoyado tcnica y financieramente por la Unin Europea, trabaja para aumentar la cobertura en salud y
mejorar la calidad de atencin en dichos departamentos.
El Programa ha contemplado prioritariamente el aspecto de la adecuacin intercultural de los servicios
de salud como estrategia necesaria para lograr una mayor accesibilidad y pertinencia de estos servicios.
Se ha desarrollado una serie de experiencias operativas en los servicios de salud, las cuales se encuentran ahora sistematizadas en este estudio que recoge tanto las buenas prcticas como las dificultades en el
proceso de aplicacin de la salud intercultural.
El libro contiene tambin reflexiones tericas y conceptuales sobre el tema de la salud intercultural que
pueden ser de utilidad para profesionales interesados en mejorar su nivel de conocimiento y sensibilizacin
en torno a esta cuestin.
Espero que los datos y la informacin reunida en este documento puedan ser de utilidad para la poblacin, para los profesionales que actan en el campo de la salud y para las instituciones interesadas en el
progreso de Bolivia.
Embajador Keuny Bell

JEFE DE LA DELIicACIDN DE. LA UMUN EC MITA
LA INTERCULTURALIDAD ES UNA ATITA

SONRIENTE O UN DIABLO QUE BAILA
Una multitud multicolor se abulta frente a la entrada del Cementerio Monumental de La Paz, ponchos morados, polleras de lila brillante de seda y perlas, borsalinos verdes, sombreros negros y rojos, camisetas amarillas,
mantas azules. Un ro de gente que corre a travs de las grandes rejas de metal, regulado con afn por unos
policas atentos, respetuosos. Estandartes de tejido espeso y pesado se alternan con
wiphalas y tricolores.
Una mujer avanza con paso lento, llevando delante de s, fatigosamente, dos tetas de madera pulida,
elegantes, completamente tapadas por una cascada de ptalos blancos, iridiscentes, ndigo: dentro, sobre
colchoncitos de terciopelo, dos calaveras color de lea quemada, los dientes amarillentos, ntegros, que a
rato parecen sonrer pacientes frente al frenes de las personas alrededor.
Otras atitas estn en el piso, contra la pared del recinto. Hombres y mujeres las acarician con sus miradas,
hablan con ellas lentamente, saboreando la soleada intimidad que se ha creado entre calaveras y vivientes. La
muerte recibe su alabanza, pero al mismo tiempo parece desvanecerse, tiene que huir delante de la vital catarsis
que viene de las risas, de los abrazos, de la comida que pasa de una mano a otra, como una oferta a la vida.
En la tradicin de las fiatitas conviven la cultura ancestral del altiplano -esa relacin con la muerte y con
los muertos que la sabidura de los antepasados ha construido sobre una base de familiaridad y confianza,
sin angustiosa distancia entre uno y otro mundo- y los ritos de la religin catlica, especialmente del da de
los muertos, el 2 de noviembre.
Lo que queda es un sentimiento colectivo que pertenece a las dos esferas y a ninguna, que es cosa nueva,
rito fundador.
La interculturalidad no es un hecho, no es un dato esttico y definido: ms bien, es un proceso, un camino, lento y pausado como el paso de esa mujer gravada por el peso de las dos tetas de cristal y madera,
pero continuo, donde los distintos aportes no tienen inicialmente una posicin clara, parecen piezas de un
rompecabezas que no encajan pero igual forman figuras..
Es una dialctica que procede realizando una sntesis en movimiento, descartando y admitiendo elementos sin prejuicio y sin conocer la forma final de la quimera. Pero una quimera finalmente habr.
XII
As como en las expresiones de la cultura popular y del tejido de narraciones y ritos que rigen la convivencia en las urbes o en el altiplano, la interculturalidad ingresa tambin al mbito de la organizacin social,
de las estructuras pblicas, de la gestin de la salud de la poblacin. Se trata de un desafo, nada fcil, pero
justamente por ello capaz de aportar un desarrollo decisivo al bienestar colectivo.
Es lo que la Unin Europea e Italia -a travs de su Embajada y de su Oficina de Cooperacin- han decidido hacer con compromiso y conviccin hace ms que una dcada en el departamento de Potos, en ese
altiplano profundo y rico de cultura y de sensibilidad humana, donde Bolivia se hace ms mgica y donde
el sentido de pertenencia a un mundo antiguo y moderno, a un calidoscopio de patrimonios de la memoria
y de la investigacin es sumamente poderoso.
Valorizar la medicina tradicional y el papel de mdicos y parteras originarios sin detener el progreso
y la difusin de las ms modernas metodologas mdicas acadmicas no es tarea simple, pero es el nico
camino que puede garantizamos alcanzar a la totalidad de la poblacin y crear puentes interculturales con
la finalidad de mejorar la atencin a los pacientes -a todos los pacientes- y la calidad de la vida de los
habitantes de la regin.
Al mismo tiempo la calidad y la profundidad de la investigacin cientfica son otras beneficiarias de ese
intercambio cultural. Aprender nuevas prcticas de interrelacin es un patrimonio ms que los operadores
de la salud pueden estudiar e incluso exportar a otros mbitos culturales, con la conciencia de que cada vez
habr que recomenzar, que cada vez habr que adecuar las enseanzas de la praxis a las distintas condiciones de los lugares donde se acta, a las especificas formas de cultura cuyo encuentro queremos favorecer.
La cooperacin se muestra por lo que realmente es y debe ser: no un gesto unilateral ni unidireccional
desde el donante al recipiente, sino biunvoco y circular, donde los beneficios y los enriquecimientos pasen
de uno a otro, de ese otro a otro ms, y vuelvan a menudo a quien comenz el primer acto, devolvindole
una riqueza nueva, multiplicada por la participacin de los dems.
Ruedan los diablos, el rojo vivo lanzando chispas de color y luz en movimiento hacia los ojos de los
espectadores. Ruedan las china supay, sus minifaldas convertidas en abanicos de elegancia y seduccin;
cabriolean los osos, sus cuerpos aparentemente torpes repentinamente giles y veloces. Avanza el Arcngel,
su escudo y su espada una seal que transforma los diablos en legin ordenada y rigurosa.
En la diablada de Oruro las leyendas de los Urus, el duelo entre el terrible Huari y la divina Inti Wara se
mezclan con los ritos de la Virgen de la Candelaria y de la Virgen del Socavn, con la iconografia del Arcngel Gabriel y de la rebelin de Lucifer y de sus compaeros. La msica y el movimiento de los originarios
del altiplano y los vestidos y las historias de las crnicas medievales se buscan y se encuentran, sin que
prevalezcan ni los unos ni lo otros, sino naciendo en nuevas formas de expresin, en continuo devenir.
Esto es interculturalidad, no nos espera parada e inmvil, sigue movindose al comps de la diablada,
con las piernas de las chinas, las alas de los arcngeles, loa brazos abiertos de los sublimes demonios.
He hablado de quimera, antes: la quimera no es necesariamente un espejismo, algo inalcanzable. En su
origen, en la mitologa griego-romana, as como lleg a nosotros a travs de un esplendido bronce etrusco
del IV siglo a.C., es un animal conformado por elementos de otros animales, leones, cabras, dragones o
serpientes: es la metfora de la interculturalidad, de la insercin de saberes, comportamientos, valores de
una cultura en la otra y viceversa. Es el gesto del abrazo con el cual se acoge al otro.
Sllvio Mignano
E, IB .i. uuî^ ni. I i Lit e,v Boi.n u
PRESENTACIN
El modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural

(SAFCI) propone una nueva forma de concebir la
atencin en salud con un enfoque que articula y complementa la medicina acadmica con la tradicional a
travs del rescate del saber tradicional ,
como un aporte a la construccin de un sistema de salud institucional eficaz y pertinente desde un punto de vista cultural.
Para el modelo sanitario SAFCI
, las personas no son slo una entidad fsica sino una unidad bio-psicosocial en la que los contextos social y cultural alimentan al ser biolgico
; por ello, deben ser conservados
con toda su energa. El desarrollo de la interculturalidad en salud es una forma de generar puentes entre los
distintos recursos que la poblacin tiene a disposicin para resolver sus padecimientos.
Los mdicos SAFCI
viven la interculturalidad en salud con una visin integral y brindan atencin mdica a personas ,
familias y comunidades respetando su forma de entender la calidad de la atencin mdica.
Yachav Tinkuy, Encuentro de saberes ,
es un texto cientfico elaborado de manera didctica que sistematiza las
experiencias desarrolladas en Bolivia en el mbito de la salud intercultural ,
en particular en el departamento de Potos. Se constituye en un importante aporte a los pueblos de nuestro Estado Plurinacional,
a sus culturas ,
y servir de referente para el desarrollo de las polticas de Salud Intercultural ,
los procesos
de formacin en el pre y post grado de las universidades y, finalmente ,
para entender la salud de manera
integral en busca de mejorar la calidad de nuestras prestaciones y la rplica de las buenas experiencias.
Dr. Ramiro Tapia Sainz

MINISTR O UI'. SALUD) DI:I ( lI s
I
UNA INTRODUCCIN AL
TEMA DE INTERCULTURALIDAD
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA:

DESDE LAS EXPERIENCIAS LOCALES
A LAS POLTICAS PBLICAS DE SALUD*
Los pueblos indgenas tendrn derecho al reconocimiento legal Y ala prctica de su medicina
tradicional, tratamiento, farmacologa, prcticas y promocin de salud,
incluyendo las de prevencin y rehabilitacin... as como a la proteccin
de las plantas de uso medicinal esenciales para la vida
en sus territorios tradicionales...
Ellos tendrn derecho a usar; mantener, desarrollar y administrar
sus propios servicios de salud, as como debern tener acceso, sin discriminacin alguna,
a todas las instituciones y servicios de salud .v atencin mdica
accesibles a la poblacin en general...
Los Estados proveern los medios necesarios para que los pueblos indgenas logre eliminar
las condiciones de salud que existan en sus comunidades
y que sean deficitarias respecto a estndares aceptados para la poblacin en general.
Articulo XII de la Declaracin Americana sobre los
Derechos de los Pueblos Indgenas, 26 de febrero de 1997.
Introduccin
Al igual que en la gran mayora de los pases

latinoamericanos, la realidad social de Bolivia es
La presencia de 45 millones de indgenas pertenecientes a ms de 400 pueblos originarios diferentes

( OPS, 2002), patentiza la diversidad cultural de la poblacin en el continente americano. Ningn anlisis
de las condiciones de vida y de salud puede, por tanto, dejar de lado la consideracin del carcter multicultural, multitnico y multilinge de este territorio.
multitnica y pluricultural, hecho que se demuestra por la existencia de 35 grupos indgenas y originarios -la gran mayora quechuas, aymaras y
guarans-, y por las varias culturas que coexisten
en su territorio. La poblacin indgena representa,
segn estadsticas oficiales', el 62% del total la poblacin del pas.
* Este artculo ha sido escrito en colaboracin con Alessia Zangari, antroploga

italiana.
1
El dato confiable para calcular el porcentaje de poblacin indgena en Bolivia sigue siendo el Censo de Poblacin 2001.
4
de su conocimiento como propiedad intelectual,
Bolivia es uno de los pases que aprob y ratific el Convenio N 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT) sobre Pueblos Indgenas
y Tribales, y el 2007 fue el primero en ratificar la
Declaracin de las Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indgenas.
En 2006, con la subida al poder del primer presidente indgena de la historia de Latinoamrica,
Bolivia emprendi un proceso de profunda transformacin de las instituciones del Estado y de descolonizacin de su historia, cultura y sociedad. La
nueva Constitucin Poltica del Estado, promulgada
el 7 de febrero de 2009, reconoce los derechos de
los pueblos indgenas de autoderminacin cultural,
lingstica, poltica, territorial y religiosa, constituyndose en uno de los documentos ms avanzados
en Amrica Latina (y probablemente en el mundo)
en cuanto al reconocimiento de un Estado y de una
sociedad plural.
Bolivia se constituye en un Estado Unitario Social de Derecho, plurinacional, comunitario, libre,
histrica, cultural y como patrimonio de las naciones y pueblos indgenas originarios campesinos.
El reconocimiento poltico que otorga la Constitucin a los pueblos originarios debera traducirse
en leyes y polticas pblicas sectoriales que aborden
el reto de la multiculturalidad y de la construccin
de una ciudadana plural. Pese a estos claros avances en el reconocimiento y representacin poltica
de los pueblos indgenas de Bolivia, estos no se han
traducido an en resultados concretos en trminos
de reduccin de la pobreza, mayor acceso a los recursos naturales, y dotacin de derechos fundamentales, como el agua y la salud'. Las poblaciones rurales e indgenas de Bolivia enfrentan an obstculos
para obtener el pleno desarrollo de sus derechos y
libertades, en el marco de un proceso de superacin
de la pobreza.
Existe, en efecto, la necesidad de adecuar las
prestaciones del Estado a las especficas necesidades de la poblacin originaria, como una forma de
independiente, soberano, democrtico, intercul-
respetar los derechos bsicos establecidos, mejorar
tural, descentralizado y con autonomas. Bolivia

se funda en la pluralidad y el pluralismo poltico,
econmico, jurdico, cultural y lingstico, dentro
la accesibilidad de los servicios (educacin, salud,
del proceso integrador del pas.' [...] el Estado

garantiza, respeta y protege los derechos de las
naciones y pueblos indgena originario campesino
consagrados en esta Constitucin y por la ley.'
En lo concerniente al derecho a la salud, en su
artculo 42, la Constitucin afirma la necesidad de:
Promover y garantizar el respecto, uso, investigacin y prctica de la medicina tradicional, rescatando los conocimientos y prcticas ancestrales
justicia, agua) y promover una "gestin publica

intercultural`. Las acciones de lucha contra la pobreza debieran incluir la trasversal de interculturalidad, como una forma de reconocer "lo propio" y, a
partir de lo propio, promover acciones para el mejoramiento econmico y de la calidad de vida.
Estructura de los sistemas de salud

en Potos y en Bolivia : un universo
plural de recursos teraputicos
desde el pensamiento y valores de todas las naciones y pueblos indgenas, originarios y campesinos.
Adems, la promocin de la medicina tradicional
incorporar el registro de medicamentos naturales
y de sus principios activos, as como la proteccin
En Potos -como en el resto, sobre todo andino, del

pas- existen diferentes sistemas de atencin de salud a los cuales la poblacin recurre para solucionar
Articulo V de la Constitucin Poltica del Estado, Edicin Oficial, 7 de Febrero 2009.

2
Articulo 30, prrafo 111 de la nueva Constitucin, 7 de Febrero 2009.
34 El
Gobierno del Presidente Evo Morales ha puesto el acento en un programa de alfabetizacin masiva que ha producido resultados significativos entre la poblacin analfabeta, sin embargo, resultados tan contundentes no han podido an ser registrados en el tema de la pobreza,
as como en el acceso a los servicios de agua y de salud.
Gestin pblica intercultural, SNAP, Ministerio de Hacienda, La Paz, 2008
5 Ver a este propsito la publicacin
DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA
5
sus problemas. Hacemos referencia a tres tipos de
sistemas mdicos: el Sistema Nacional de Salud pblica -sistema biomdico-, los sistemas de medicina tradicional, y el sistema de autoatencin.
desarrollo bajo el sistema capitalista. De esta manera la atencin se transforma en mercanca, y como
El sistema biomdico est compuesto por los siste-
institucin preeminente de la sociedad industrial se
mas pblico y privado de salud. Consiste en un universo de saberes y prcticas reconocido y legitimado
en Bolivia, sino a nivel universal. Desde el punto de
vista de las ciencias sociales, este sistema ha sido
identificado como representativo de una especfica
cultura occidental y mercantilista.
Este sistema equivale al modelo mdico hegemnico, es decir, al conjunto de prcticas, saberes y
teoras generadas por el desarrollo de la medicina
cientfica, el cual, desde fines de siglo XVIII, ha
logrado identificarse como la nica forma de atender la enfermedad, legitimada por criterios cientficos como por el Estado. (Menndez, 1990: 83).
[...] las principales caractersticas del modelo
mdico hegemnico biomdico son: biologicismo, asociabilidad, ahistoricidad, aculturalismo,
individualismo, eficacia pragmtica, orientacin
curativa, relacin medico/paciente asimtrica y
subordinada, exclusin del saber del paciente,
profesionalizacin formalizada, identificacin
ideolgica con la racionalidad cientfica, salud/
enfermedad como mercanca, tendencia a la medicalizacin de los problemas y a la escisin entre
teora y prctica. (Menndez, 1990: 87).
Segn Arthur Kleinmann, las particularidades

de ese sector dependen: a) de su conviccin reduccionista de que slo puede haber una nica y
objetiva verdad, cuyo conocimiento se encuentra
en la naturaleza, lo biolgico y el orden material
de la existencia, excluyendo lo teolgico; b) de la
consecuente deslegitimacin del sufrimiento y de
la sanacin, efecto placebo, mientras se reivindica
la enfermedad, de origen fsico, y la eficacia fisiolgica de los tratamientos; e) de su auto identificacin como un programa cientfico-tecnolgico que
desarrollando poderosas operaciones teraputicas;

d) de su alto grado de institucionalizacin, burocratizacin y profesionalizacin relacionados con su
Sistema biomdico
corno cientfico, oficial y acadmico, no solamente
progresivamente va aumentando su conocimiento y
lleva a cabo un proceso de medicalizacin, de control de la realidad social en trminos biomdicos

(Kleinman, 1995: 21-40). En otras palabras, este
sistema mdico tiende a subordinar a los otros sistemas mediante relaciones de cooptacin y exclusin de saberes, prcticas y agentes curativos que,
en cuanto formas de atencin, estn presentes en el
vasto universo de la atencin de la salud en Bolivia
y es reconocido por el Estado. Esto se refleja en sus
polticas y planes de salud.
En Bolivia, el sistema pblico de salud est
encabezado por el Ministerio de Salud y Deportes
( MSD), que est conformado por los viceministerios de Salud, de Promocin de la Salud y Deportes,
y por el de Medicina Tradicional e Interculturalidad,
este ltimo creado el 8 de marzo de 2006, bajo el
mandato de Evo Morales.
El Sistema Nacional de Salud establece cuatro
mbitos de gestin: nacional, correspondiente al
Ministerio de Salud y Deportes; departamental, correspondiente al Servicio Departamental de Salud
(SEDES) dependiente de la Prefectura; municipal,
correspondiente al Directorio Local de Salud (DILOS); y local, correspondiente al establecimiento
de salud en su rea de influencia y la brigada mvil
como nivel operativo. (Ministerio de Salud y Deportes 2003: 54).
En teora, el Ministerio de Salud y Deporte es
el rgano rector y normativo de la gestin en salud
en el mbito nacional: formula estrategias, polticas,
planes y programas nacionales, dictando las normas
para el Sistema Nacional de Salud. El SEDES es el

articulador de las polticas nacionales y de la gestin
municipal, coordina y supervisa la gestin de salud
en el departamento y es el encargado de cumplir y
6
hacer cumplir las polticas de salud y las normas de
orden pblico en su jurisdiccin territorial.
El gobierno municipal es el responsable de la
administracin de los establecimientos de salud y
de las cuentas municipales de salud a travs de los
DILOS y de los comits de vigilancia. El DILOS es
la mxima autoridad de salud en toda el rea territorial del municipio. Est conformado por el Alcalde
Municipal o su representante y el representante del
Comit de Vigilancia (Juntas Vecinales o pueblos
campesinos, indgenas u originarios, organizados
segn sus usos, costumbres o disposiciones estatutarias). Entre sus funciones y atribuciones est, adems de la mejora los servicios de atencin medica,
la promocin y prevencin de la salud y el fomento
de la activa participacin de la comunidad en todos
los establecimientos de salud.
En la prctica existen varios problemas en la articulacin entre los tres niveles del sistema pblico:
todo en rea rural) en bajas tasas de cobertura. Incluso

en los programas y prestaciones cubiertas por el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) y otros seguros
que benefician a la poblacin.
Sin embargo, el uso de la biomedicina por parte
de la poblacin se difunde en forma paralela a los
fenmenos de aculturacin y trasformacin cultural.
Es ms frecuente entre la poblacin criolla y cercana a los centros urbanos, en tanto que en las reas
nirales an persisten barreras que condicionan su
acceso y los doctores son aun llamados kharisiris'.
El desarrollo de estas barreras est muy vinculado
con las experiencias -positivas o negativas- de contacto con el sistema de salud institucional. Es innegable que, en el caso del parto, paulatinamente
las mujeres estn empezando a dirigirse al personal
biomdico para dar a luz', incluso en reas rurales.
Sin embargo, raras veces se animan a largos desplazamientos hacia establecimientos de salud lejanos.
Y si bien aceptan realizar los controles prenatales,

en trminos de gestin, la doble dependencia del
Municipio y del SEDES no favorece la coordina- las parturientas optan por ser atendidas en su casa,
considerando que se trata de un asunto privado que
cin interna y la eficiencia y eficacia del sistema.
se tiene que limitar al crculo familiar, en una atMs an, a nivel nacional registramos la existencia
msfera ntima y clida. En algunos casos recurren
de sistemas de seguros y "Cajas" que cubren vastos
a un(a) partero(a), pero usualmente la madre, el essectores de la poblacin y que no se relacionan adeposo u otro miembro de la familia asume este rol.
cuadamente con el sistema pblico
En trminos de funcionamiento se puede afirmar,
Sistema mdico tradicional
en general, que el sistema de salud institucional es inOtro sistema mdico que coexiste con el biomdico
equitativo e ineficiente: no toma en cuenta la diversidad
es el de la medicina tradicional o de las medicinas
cultural, social y tnica del pas. Los establecimientos
tradicionales. Las categoras de enfermedad observade salud presentan insuficiente capacidad resolutiva,
das en este sistema se diferencian de la biomedicina:
baja y mala calidad y eficiencia, estn desconectados
la enfermedad es percibida como una ruptura en el
entre s, mal distribuidos, deficientemente equipados,
orden natural y social. Una persona se enferma porcon profesionales desmotivados y poco preparado para
que ha transgredido alguna norma establecida por la
trabajar en la realidad multicultural de Bolivia'. Por su
cultura. La tarea del mdico tradicional consiste en
parte, la poblacin tiene una muy baja percepcin de
reestablecer el equilibrio -tanto en el orden social
la calidad del servicio y, en algunos casos, fuerte resiscomo religioso- a travs de rituales de curacin.
tencia al uso del sistema, hecho que se refleja (sobre
6 Plan de Desarrollo Sectorial de Salud 2006-2011
Abril es tiempo de kharisiris.
"chupagrasa". Ver el texto de Ivan Castelln,
7 Literalmente
Habr que evaluar el efecto que pueda tener el "bono Juana Azurduy" en el acceso a los servicios institucionales de maternidad. Este bono
8
otorga a la madre un monto financiero para asistir a los controles prenatales y al parto.
7
Estar sano o enfermo en las sociedades humanas
no depende solo de la estructura celular y de los
componentes orgnicos del cuerpo sino que cada
cultura decide dar sentido a lo que entiende por
salud y enfermedad. En poblaciones amerindias
de Bolivia existe un complejo conjunto de formulaciones culturales sobre enfermedades, los llamados "sndromes culturales" que recogen aspec-
La zona andina que hoy se denomina Bolivia

perteneci durante el periodo incaico, al territorio
denominado Qollasuyo, la regin de los mdicos
y de las medicinas (golla: planta medicinal, suyo:
regin). La cultura Qolla fue una cultura fundamentalmente mdica y los Bollas se dedicaron plenamente al ejercicio de la medicina. Esta sabidura
tos diferenciados de su realidad cultural. No tiene

sentido la parcelacin orgnica, mirar "adentro"
se transmite todava de generacin en generacin,
del cuerpo o preocuparse de un rgano especfico.
segn precisas reglas comunitarias. Su fuerza est
Los rituales teraputicos empleados por diferen-
en la aceptacin y legitimacin por parte de su co-
tes grupos tnicos de Bolivia hacen alusin a modelos simblicos de percepcin y concepcin del
munidad. El papel de los mdicos tradicionales no

slo era el de curar, sino tambin tratar de mantener
cuerpo y del ser humano en situacin de eficacia

social, junto con su estructura social y de parentesco, as como las diferentes cosmovisiones que,
la integridad de todo el grupo, salvaguardar la sociedad, su orden y el equilibrio en su relacin con
segn cada caso, se ven afectadas. Es por esto que
la naturaleza y con el cosmos. Aunque los procesos
buena parte de los procedimientos teraputicos

son de carcter ritual y simblico de forma para-
de occidentalizacin y globalizacin tienden a ho-
lela al conocimiento prolijo de especies naturales

que emplean en su abundante farmacopea tradicional. (Fernndez 2008: 196)
mogeneizar las diferencias culturales, haciendo del

modelo mdico-cientfico el modelo hegemnico,
existen formas de resistencia que permiten la conservacin y la contina revitalizacin de prcticas y
Se puede afirmar que en Bolivia, los habitantes

hacen un amplio uso de las medicinas tradicionales, entendidas como un conjunto de conocimientos
y prcticas fruto de miles de aos de observacin,
experimentacin emprica y, ms recientemente, de
cambio cultural. Los grupos tnicos desarrollaron
estrategias para prevenir, entender y curar las enfermedades a travs de un sistema mdico perfectamente imbricado en el contexto cultural, ofreciendo
las acciones necesarias para procurar el bienestar del
hombre y, al mismo tiempo, dando una explicacin
consistente al fenmeno de la enfermedad. Se puede
afirmar que en Bolivia existen varias medicinas tradicionales, en cuanto cada grupo indgena tiene caractersticas socioculturales que se expresan a travs
de su cosmovisin, su lenguaje y sus formas particulares de entender los problemas relacionados con
la salud y la enfermedad. Las distintas concepciones
de la salud, la enfermedad y las prcticas mdicas
estn estrechamente relacionadas a los factores sociales y culturales propios de cada grupo.
conocimientos tradicionales en el tratamiento de los

problemas de salud y enfermedad.
Sin embargo, desde hace algunas dcadas, la
medicina tradicional en Bolivia (as como en otros
pases latinoamericanos) vive profundos procesos
de trasformacin, vinculados a los proceso de cambio cultural, a la modificacin de la identidad y a
la migracin rural-urbana. Todo esto se traduce en
algunos fenmenos, que queremos destacar, como
ejemplo, la diversidad de actores teraputicos.
Las investigaciones realizadas en campo permiten identificar diferentes categoras de medicina
tradicional-popular y distintos mdicos tradicionales
en todo el pas que curan de manera heterognea y
con base a creencias y universos culturales distintos.
Podemos mencionar a los naturistas, que se asientan
fundamentalmente en ncleos urbanos, aun en pequeos centros rurales. Sus curaciones se relacionan
fundamentalmente con el uso de plantas medicinales
y otros remedios empricos destinados a combatir las
causas naturales de la enfermedad. A menudo tienen
"consultorios", conocen las plantas y curan a travs
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTUR.ALIDAD
8
de la alimentacin, mates, uso de plantas medicinales, masajes, etc. En algunos casos atienden enfermedades espirituales que afectan el buen vivir de las
personas. Los kallawayas, parte de un grupo tnico
andino que originalmente se asent en la provincia
Bautista Saavedra en el norte de La Paz y cumpla
una funcin de atencin medica itinerante en territorios muy amplios; actualmente viven en una extensa rea de valles interandinos entre el Altiplano y
los Yungas hasta la ciudad de Potos. Estos hombres
estn dedicados, desde la poca precolombina, a la
recoleccin de plantas en los varios pisos ecolgicos, desde el Altiplano hasta la selva amaznica entre Bolivia y Per. Practican la medicina tradicional
utilizando mates, cataplasmas y especies herbceas
en general. Conocen la "terapia simblica" y realizan mesas rituales para distintos tipos de curacin.
Los jampiris, por su parte, diagnostican mediante
la lectura de la coca, de los naipes o de las venas;
tratan a los enfermos con frotamientos de objetos o
animales, con sahumerios. Atienden partos y usan
plantas medicinales. Son mdicos comunitarios muy
vinculados a estructuras sociales tradicionales. Los
curanderos -a menudo una denominacin genrica
de los mdicos tradicionales o naturistas- que usan
mesas rituales y "limpias", adems de conocer algunas plantas. Los yatiris, consagrados por el rayo,
practican ceremonias rituales. Las parteras y los
eso" (Mdico tradicional. Grupo focal multidisciplinario, Tarupayo, Tarija).

Sin embargo, pese a mantener un fuerte arraigo
a la tradicin, estas categoras de mdicos tradicionales no son indiferentes a la evolucin cultural,
particularmente en reas donde la migracin o a la
influencia urbana es ms acelerada. En las comunidades rurales aisladas se mantienen los rasgos
culturales antiguos, y la cultura se trasmite con variaciones ms limitadas. Muchos otros mdicos tradicionales, en cambio, "innovan en sus prcticas",
incorporando a sus mtodos de curacin conocimientos ms "modernos", tratamientos biomdicos
o curaciones "comerciales" disponibles en el mercado. En los contextos urbanos los terapeutas deciden aprender por inters o motivaciones personales
y econmicas, sin ser "designados por el rayo" o
por otras formas de transmisin social establecidas
por la cultura. Estos terapeutas se oponen, en algunos casos, a la mdicos tradicionales utilizando una
medicina "mixta", que mezcla distintos tipo de remedios "populares", y busca una articulacin con
el sistema de salud institucional, incluso pretenden
que se les reconozca con tems del Estado para poder ejercer oficialmente dentro de la institucionalidad del sector salud.
El cambio cultural acelerado y el proceso de migracin rural-urbana estn dejando profundas huellas
de transformacin: en el mbito urbano la medicina

parteros, que se dedican a la atencin del embarazo y del parto, acomodan al beb "manteando" a la tradicional se "populariza", transformndose en un
hbrido de creencias y prcticas que pierde relacin
madre; conocen algunas plantas medicinales y otras
con el sistema ancestral comunitario. Es necesario
prcticas empricas para la atencin del parto. Los
mencionar el peso de otros factores: la medicina trahueseros, que curan fracturas, dislocaduras de los
dicional-popular se ha trasformado en una estrategia
huesos, desgarres, torceduras o lastimaduras. Existe,
de sobrevivencia y mejoramiento econmico indiadems, una rica categora de yerberos o conocedovidual, de muy dificil control. Existen consultorios
res de plantas -relativamente fcil encontrarlos en
urbanos de "mdicos tradicionales" que prometen
las ciudades y en los pueblos- venden plantas, conocuraciones de todo tipo y contra enfermedades que
cen sus posologas y ofrecen mates curativos.
no pertenecen al acervo tradicional (como el cncer)
Las especialidades no son exclusivas, una sola
y de una manera coherente con lo que el "mercado"
persona puede atender varias dolencias: "Yo estoy
est buscando. Es en este contexto que crece expoen lista como partero, componer alguna lastimadunencialmente el fenmeno de la "charlatanera".
ra, con hierbas de campo, algunas picaduras, todo
9
En el caso de la medicina nativa ms vinculada
con el mbito rural-comunitario tambin se registran fenmenos de trasformacin muy profundos:
el sistema de transmisin de conocimientos, vinculado a las estructuras de poder comunitario y al
proceso de seleccin informal de los especialistas
en las redes sociales tradicionales est perdiendo
vigencia. El fenmeno de migracin rural-urbana,
[por autoatencin] nos referimos a las representaciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel
de sujeto y grupo social para diagnosticar, explicar,
atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir los procesos que afectan su salud en
t rminos reales o imaginarios, sin la intervencin
directa e intencional de
aun cuando estos pueden ser la referencia de la acrividad de autoatencin" (Menndez 2002: 14)
que golpea sobre todo el sector ms joven de la

poblacin, tiene graves repercusiones en la me
dicina tradicional, los especialistas ms ancianos
encuentran ms dificultad en encontrar "a rendp
ces" que estn dispuesto a asumir los sacrificios
de una formacin como mdicos y que quieran
asumir el rol de liderazgo y de "presencia en el
territorio" que implica el ejercicio de la medicina
[ ] es el diagnstico y la atencin (prevencin)

que lleva a cabo la propia persona o los integrant's del grupo familiar o de los grupos comunitarios, donde no intervienen curadores profesionales [...] Este modelo est en la base de todos
los anteriores, y su estructuracin se fundamenta
en sus funciones curativo-preventivas y -sobre
todo- socioeconmicas [...] Los caracteres b-
tradicional. Finalmente, estn cambiando los cir-
sitos son: eficacia pragmtica, concepcin de la
cuitos sociales y de reciprocidad que

el
q permitan
p
acceso a las plantas medicinales en el marco del
salud como bien de uso, y tendencia a percibir la

enfermedad como mercanca; estructuracin de
una participacin simtrica y homogeneizante;
"control vertical del territorio y de los pisos ecolgicos". Todo este proceso redunda en una progresiva prdida del patrimonio de conocimientos y de
legitimacin general del sistema.
Al mismo tiempo, la medicina tradicional se ha
legitimidad grupal y comunal; concepcin basada en la experiencia; tendencia a la apropiacin

microgrupal de las prcticas mdicas: tendencia
sintetizadora; tendencia a asumir la subordinacin
dezu1990:89 90)o de los otros modelos. (Menn-
apropiado, parcialmente, de las herramientas "mo-
dernas" de sistematizacin y transmisin de conocimiento, comenzando por la lengua escrita. Las investigaciones etnobotnicas, fitoqumicas sobre los
principios activos de las plantas medicinales representan un patrimonio "acadmico" que en muchos
casos no es accesible a los circuitos universitarios
nacionales y, menos an, a los mdicos tradicionales
que no encuentran maneras de renovar su cultura.
En sntesis, el sistema de medicina tradicional
En otras palabras, este sistema consiste en saberes

y prcticas populares en torno a la prevencin y diagnostico de las enfermedades y en prcticas de automedicacin que son manejadas en el universo personalfamiliar. Se trata de saberes y prcticas tradicionales
transmitidas de generacin en generacin, sobre todo
por va materna, que tienen una eficacia pragmtica y
emocional. Como afirma Susana Ramirez9:
atraviesa una fase de "crisis y trasformacin" que se
[...] existen diferentes tcnicas para el diagnstico de las enfermedades/padecimientos que son
debe analizar y estudiar a fin de reconocer e inter-
realizadas por las madres en el interior del hogar.
pretar estos nuevos fenmenos.
Una de ellas es a travs del sueo. Los sueos requieren de una interpretacin minuciosa, que mu-
Sistema de autoatencin
chas madres saben realizar. Otra de .las tcnicas

para diagnosticar la enfermedad/padecimiento es
Siguiendo la definicin de Eduardo Menndez:
a travs de la observacin del orn, de la lectura

de la coca y tornando el pulso de la sangre. Otras
9 Susana Rarnirez,
Donde el viento llega cansado, Cooperacin Italiana
, Potos, 2006.
10
tcnicas guardan relacin con el enorme acere )
de conocimientos vinculados a las plantas medi
cinales, remedios empricos que se trasmiten inAlgunas
formalmente y por tradicin " popular".
madres conocen dichas tcnicas y hacen uso de
dos a los nios , pero los padres tambin asumen un

p.
rol determinante , por ejemp l o enl earto
Itinerarios teraputicos e interaccin

entre sistemas mdicos10
ellas para los miembros de su familia, pero stas

son en realidad las tcnicas de diagnstico utilizadas por los terapeutas tradicionales que, como se
ha podido comprobar , son reincorporadas en los
La poblacin combina e integra constantemente sistemas mdicos y prcticas teraputicas para resolver
saberes maternos.
sus problemas de salud-enfermedad. Las medicinas
La automedicacin , bastante difundida entre la

poblacin urbana y rural, es el producto de mltiples factores que persisten en el tiempo : la falta
de recursos para recurrir al sistema biomdico, la
marginacin geogrfica , las barreras culturales y
lingsticas que dificultan el acceso de la poblacin
al sistema biomdico , y la interiorizacin de saberes
y prcticas del sistema mdico tradicional como aspectos culturales y tradicionales propios.
Sin embargo , la automedicacin aparece como
una problemtica para los mdicos y el sistema biopara los
mdico en general , no as para las madres ,
terapeutas tradicionales ni para los pastores evanglicos, quienes reconocen el saber de las madres en
la resolucin de algunos problemas de salud. (Ramrez: 2006)
El ambiente familiar influye de forma relevante en la torna de decisiones sobre la enfermedad y
representa el principal "filtro " para la toma de decisiones. La automedicacin es muy frecuente, ya sea
porque la familia posee conocimientos que pretende
aplicar en el mbito de la salud , o porque "curarse dentro de la casa " representa un ahorro frente
a cualquier otro recurso teraputico externo. Slo
cuando el enfermo no se cura se recurre a mdicos
tradicionales o al sistema institucional . L autocurala primera manera de enfrentar la
cin es , por tanto ,
Las
mujeres
son las que ms conocen
enfermedad .
los mtodos de diagnstico y de curacin relaciona-
"alternativas", ya sea tradicionales o naturistas, se

utilizan de forma masiva tanto en el mbito urbano
como rural , as como en las comunidades aisladas
donde "no hay doctor". En Potos, sobre todo en
el rea rural , hay que subrayar la desconfianza de
los beneficiarios quechuas hacia el sistema mdico
que siempre ha
institucional ; la poblacin anciana ,
vivido en las zonas rurales ms aisladas y que ejerce
una actividad exclusivamente agrcola o ganadera,
rechaza categricamente la biomedicina. Las nuevas generaciones, en cambio , van alejndose de las
prcticas tradicionales.
Distintas investigaciones realizadas recientemente " intentaron comprender las "lgicas de cura" itinerarios
cin" realizando un seguimiento de los
teraputicos ", tanto en mbito rural como urbano.
recopilado en estas investiEl material de campo ,
gaciones, evidencia una diversidad de situaciones,
pero tambin revela algunos patrones comunes: las
familias escogen los itinerarios con base a su cultura, a sus posibilidades econmicas y al grado de
. Tienden
educacin , que por lo general es muy bajo
a manejarse en un universo complejo , en el que la
cosmovisin y las creencias locales se mezclan con
los "nuevos elementos" del sistema de salud. Se reinterpretan as las formas de curacin , se reasignan
la biomedicina
significados : la medicina tradicional ,
y la autocuracin se articulan , integrando distintos
conceptos de salud , nuevas lgicas de complemen-
Para que se
" Sistemas de medicinas y culturas" del libro
l0 En esta seccin se utilizan conceptos y conclusiones extrapoladas del capitulo
Unin Europea, 2009.
Para que se acuerden de nosotros, PROI IIacuerden de nosotros , PROHISABA ,
, Cooperacin Italiana, 2006. Giuseppe Lamele
Donde
el
viento
llega
cansado
11 Susana Ramirez,
SABA, Unin Europea, 2009
11
tariedad. La eficacia simblica -ligada a la fe en
Dios, o en el curandero- interacta con nuevos elementos empricos, como el uso de medicamentos,
sin aparente contradiccin1z.
Con mucha frecuencia la poblacin recurre tanto a las medicinas "alternativas" como al sistema
de salud institucional. El rechazo o la desconfianza progresiva hacia la medicina tradicional dentro
de los mismos pueblos originarios, o entre la poblacin mestiza, est acompaado de la modernizacin de los estilos de vida y del abandono de otros
rasgos culturales, como la vestimenta o la alimentacin. Varios elementos influyen en el cambio de
comportamiento de la poblacin: la presencia de
establecimientos biomdicos, la cercana de un centr urbano, la intensificacin de la migracin y el
despoblamiento de las zonas rurales, la escasez de
curanderos la escasez dep 1
a nt as por el deterioro
ecolgico, etc. Todos estos elementos hacen que el
mundo de las practicas de salud se vaya mezclando
en modelos sincrticos, en los cuales se hace muy
dificil, incluso, generar distinciones entre medicinas
y recursos teraputicos
Existen otros factores que influyen en el comportamiento de la poblacin, contribuyendo a generar un cuadro en el cual se evidencia una cierta
continuidad de comportamientos:
La poblacin recurre a la medicina tradicional
para curar casos de enfermedad espiritual (o
psicolgica) o relacionados con la trasgresin
de alguna norma social o religiosa. Algunas enfermedades son claramente perteneciente a este
mundo. En las comunidades ms aisladas -las
quechuas del rea rural- normalmente se empieza con la autocuracin, para luego recurrir a la
medicina tradicional o al curandero.
La medicina tradicional o naturista proporcionan

un modelo de atencin integral a las familias y
a las personas afectadas por la enfermedad que
se adapta muy bien a una forma holstica de concebir la enfermedad entre la poblacin indgena
y rural: una enfermedad en esos contextos raramente tiene slo causas biolgicas.
En todo caso los pacientes tienden a focalizarse en
la medicina occidental como el recurso ms apropiado para resolver los sntomas de la enfermedad
y las manifestaciones biolgicas de la misma.
El tema econmico influye en las decisiones de
los pacientes y sus familias. Los costos de curacin no se limitan nicamente al pago de los
terapeutas, sino se amplifican con el traslado
y el trasporte y, por sobre todo, con los costos
indirectos de no poder atender las obligaciones
productivas de las familias en las comunidades
de origen (ganado, tierras).
El estado de la identidad cultural se refleja en los
itinerarios tera
p eu' f ces. E n el caso de las zonas
ms alejadas, los quechuas usan la medicina tradicional y desconfian de la biomedicina, mientras
que las familias mestizas urbanas reaccionan de
forma opuesta; el rechazo a la medicina tradicional es una cuestin de estatus socioeconmico y
modificacin de estilo de vida. Cosa similar ocurre en las comunidades ubicadas ms cerca a las
ciudades y a las principales vas de comunicacin.
Algunos cambios socioculturales particularmente
rpidos generan confusin frente a los mtodos
de curacin: lo tradicional es cuestionado, pero
tambin lo nuevo, ya que en muchos casos los
resultados obtenidos no son satisfactorios, sobre
todo por razones econmicas. "Algunos van primero ah, no les hace nada. Otros acuden aqu,
salen de aqu, van al curandero para que se curen
ms rpido, vuelven aqu". (Enfermera Centro de
salud, informante clave, Iscayachi, Tarija).
El elemento articulador de estos itinerarios te-
raputicos mltiples es, en todo caso, representado
12 Gerardo Fernndez , en su texto

Kharisiri en accin identifica,
cuerpo del enfermo (ver distintas referencias, pag. 200 - 232). sin embargo, situaciones en las cuales el uso de los medicamentos debilita el
12
por el paciente y su familia mientras no existan pol-
mente la paulatina integracin del equipo mdico

en la vida de la zona. (Fernandez 2009:184)
ticas institucionales que permitan la articulacin de

los recursos teraputicos en una estrategia que abra
En efecto, en la perspectiva cultural de los pa-
dilogos y optimice recursos.

Gerardo Fernndez en su reciente publicacin"
ciente indgenas la comunicacin con el mdico re-
describe muy eficazmente como los dos sistemas

mdicos -occidental y tradicional- siguen "dandose
ya que:
la espalda", pese a la continua interaccin que se

produce por los itinerarios teraputicos mltiples de
los pacientes.
Por una parte, los equipos de salud desconocen
presenta la base fundamental del acto teraputico,

Hablar, conversar es hacer medicina, desde la
perspectiva aymara, cosa que desespera a los
equipos convencionales segn nuestros criterios
de eficiencia mdica, en que este aspecto se considera una prdida de tiempo. Localizar la causa
ciones: las formas propias de concebir el proceso
de la enfermedad, saber lo que a uno le pasa, superar la angustia e incertidumbre contiene en s

mismo un principio teraputico importante. (Fer-
de salud enfermedad, los estilos de comunicacin,
nandez 2008: 189)
el contexto cultural en el cual desempean sus fun-
las practicas culturalmente correctas e incorrectas.

Al mismo tiempo, desconocen tambin los "efectos
secundarios " de las acciones que se realizan (o que
se pretenden realizar) en el imaginario cultural de
Los anlisis sanguneos representan un problema para la poblacin indgena del altiplano, tanto en
rea quechua como aymara.
autor, sus reflexiones y anlisis resultan muy inci-
En las creencias culturales de la poblacin la

sangre es un bien limitado, no se reproduce fcilmente; es como si naciramos con la cantidad de
sivos para describir esta situacin en distintos m-
sangre que debemos emplear toda la vida, salvo
bitos y circunstancias, en el uso del idioma nativo
en el caso de la sangre menstrual, que se entiende como un exceso que debe fluir libremente; por
otro lado los aymaras insisten en que su sangre
la poblacin. Las testimonios recogidos por este
por ejemplo.
"La gente desconfa , tiene miedo por la lengua..como no entienden ... ms que todos las
mujeres"
Uno de los factores determinantes que puede facilitar la paulatina integracin de los equipos de salud en las comunidades del altiplano es la correcta,
permanente y difana comunicacin y respectivo
entendimiento entre todos los actores afectados
por el proceso salud-enfermedad-atencin. En
cuesta caro y no puede derramarse ni extraerse de

forma arbitraria. Los derramamientos de sangre
deben ser indemnizados por la perdida ocasionada
que es concebida como irreparables. (Fernandez
2008: 190)
Situaciones similares ocurren con varias otras

prcticas de salud, como la ciruga, las campaas
este sentido nunca se reconocer la suficiente

i mportancia al hecho de que los equipos sanitarios convencionales conozcan de forma adecuada la lengua originaria de la zona en la que estn
realizando su labor... Esta circunstancia facilita
de vacunacin, el parto, las inyecciones, el uso de
de manera exponencial no slo el desempeo de

cualquier tipo de campaa de atencin sanitaria en
enterado de las problemticas y resistencias que se

generan en la poblacin. Es evidente que el co-
la zona, intervencin, programacin preventiva,
nocimiento del sustrato cultural de la enfermedad
atencin materno infantil... sino muy especial-
podra, en cambio, permitir a los equipo de salud
13 Gerardo Fernandez, "Kharisiri en accin ",
la placenta, la alimentacin, el uso de los medicamentos, los espacios arquitectnicos de los establecimientos, sin que el equipo de salud est siquiera
Aby Ayala, 2008, Quito Ecuador

Cuaderno de investigacin n. 70, CIPCA, Ediciones
13
prestar atencin a estos aspectos, desarrollando
estrategia de informacin y comunicacin con los
usuarios del sistema institucional. Ms an:
Hacer alusiones a las prcticas teraputica del
medico originario con respeto y apreciacin, recomendando la consulta caracterstica del medico
originario y su parecer, cuando la ocasin lo precise, facilitara en gran medida la comunicacin e
integracin del equipo mdico en el rea, adems
de redundar en el propio prestigio y apego de los
usuarios indgenas a los servicios de salud. (Fernandez 2008: 196)
En ese contexto, la incomprensin, la incomunicacin prevalecen. Los pacientes tienden a esconder

al equipo de salud el uso masivo que se hace de la
medicina originaria, por miedo a la condena expresa
o la estigmatizacin. El mdico ignora la existencia
de una cultura local, tildando los comportamientos
de la poblacin de ignorancia y de supersticin. El
des: onocimiento de las culturas originarias y de las
determinantes culturales de la enfermedad genera
una barrera a veces infranqueable en el desarrollo
y aplicacin de los servicios sanitario que se preten-
Los mdicos tradicionales, por su parte, desconflan profundamente del equipo de salud institucional,
contribuyendo a fortalecer la idea, -difundida particularmente en las reas rurales del altiplano- de los mdicos como los nuevos "kharisiri de mandil blanco"14
Si bien los yatiris diferencian entre "enfermedades
de la gente" y "enfermedades del doctor", y en algunos casos derivan al mdico, no existe ningn tipo de
contacto y colaboracin entre el mdico tradicional y
el mdico institucional . Ms bien prevalece la idea
que el mdico institucional y el equipo de salud compiten con los sabios de las comunidades ofreciendo
alternativas teraputicas que, en su visin, "debilitan
el cuerpo", hacindolo inhbiles para los tratamientos
mdicos autctonos. Segn Fernndez
las enfermedades del doctor aparecen reconocidas bajo los trminos castellanos de "inyeccin",
"operacin" "transfusin" que muestran, desde
la perspectiva indgena lo ms violento de una
bioniedicina centrada fundamentalmente en el
cuerpo orgnico, mientras que la medicina ayma-
den realizar. Lo que queda a la poblacin es slo la

posibilidad de recurrir a las mltiples alternativas
teraputicas que existen, sin ninguna posibilidad de
dialogo y cooperacin entre los sistemas. Es evidente la necesidad que existe de:
tratar por todos los medios posible de hacer realidad la aspiracin de una auxiliar aymara del
Equipo de Salud del Altiplano en al ao 1996, al
referirse a la relacin deseable entre la medicina
acadmica y las medicinas originarias "que vayan
pues chachawarmi, juntos como hombre y mujer",
porque juntas yen un productivo dialogo intercultural resultarn muy beneficiosa para la salud de
los pueblos originarios de Bolivia y de Amrica
Latina. (Femandez 2009: 234)
Es en esta direccin que habra, por tanto, que

trabajar a futuro.
La situacin de salud de
la poblacin en Potos y en Bolivia
En Bolivia, y en particular en el departamento de
ra, como de otros grupos amerindios, centra sus

necesidades teraputicas en el ser humano, utili-
Potos, la poblacin tiene a disposicin mltiples
zando todos los recursos que incorpora en cada

caso el concepto de persona.
salud-enfermedad. Hemos visto como esos recursos
recursos teraputicos para resolver los problemas de

se combinan e integran en forma eclctica en los ti-
14 Gcrardo Fernndez, en el texto ya citado, presenta una detallada etnografia de la creencia de los
do que
"kharisiri
blanco" mencionan"Es necesario explicar de manera sencilla las razones y uso del anlisis sanguneo, a la manera dedelamandil
hojas de
coca,
la
enfermedad, a la vez que aliviamos las desconfianzas sobre el uso que el mdico otorga a la sangre extrada. Es nnry frecuentepara
que ver
en el
altiplano, al menos, el ahuso latente que se supone a la tendencia a la extraccin sangunea por parte del mdico,
del mdico con el terrible "operador ", el temible
la as como la asimilacin
kharisiri. La sospecha de ser kharisiri,
antairo relacionada con
iglesia colonial, salpica
en la actualidad a diferentes colectivos, entre ellos a los del dominio sanitario. No en vano se dice que el
kharisiri recorre las comunidades
vmaras, especialmente en el mes de Agosto, recolectando grasa y sangre con su jeringa para, entre otras cosas, se
externa boliviana'. (Fernandez 2008:190)
dice ` pagar la deuda
14
nerarios teraputicos de las personas. Cul e:, sin
embargo, la situacin de salud de la poblacin?
El anlisis de los ndices epidemiolgico de
mografia y Salud, en 2008 la poblacin boliviana

registr una tasa de 50 defunciones por mil nacidos
vivos. En el rea rural se registran las mayores tasas
pobreza muestra un cuadro negativo pese a las mltiples inversiones realizadas en las ltimas dcadas
en las reas sociales y de salud.
Bolivia posee los peores ndices de salud del
continente latinoamericano. Analizando la informacin del Censo de Poblacin del ao 2001, resulta
evidente cmo las profundas inequidades que marcan la historia de Bolivia han conducido a la exclusin de la poblacin ms vulnerable, tanto de los beneficios sociales cuanto del desarrollo econmico,
determinando para ellos una situacin de pobreza
crnica. En el rea rural, el 90,8% de la poblacin
est en esta situacin, mientras que en las ciudades
la pobreza alcanza al 39%. Esta clara asimetra entre
los ndices de pobreza en el campo y en la ciudad
tiene su correspondencia tnica, dado que en el rea
rural es an mayor la concentracin de poblacin indgena. La poblacin indgena del rea rural registra
los menores porcentajes de parto institucionalizado.
los
Los datos revelan que apenas 17.92
salud;
tos fueron atendidos en establecimientos
mientras que 78.62%15, tres de cada cuatro partos,
fueron atendidos en domicilios.
Los pueblos indgenas y originario campesinos
presentan los ndices de morbi-mortalidad ms altos del pas, adems de problemas relacionados
cobertura y al acceso de los servicios de salud. El
77% de la poblacin se encuentra excluida de ellos,
de mortalidad infantil, 67 muertos por mil nacidos

nivel
vivos cotra ls 36 del rea urbana. A
dp de
mentalnPotos registra las mayores diferencias
mortalidad infantil entre la poblacin indgena y la
ta
no indgena, se registra una diferencia de 37 puntos
por mil (102 para la poblacin indgena y 65 por mil
para la no indgena)".
Respecto a la mortalidad materna, la Encuesta
de Demografa y Salud de 2003 revela que la tasa
es de 230 muertes por causa materna por 100.000
nacidos vivos dentro de los cinco aos anteriores a
la encuesta (1999-2003).
De acuerdo con las estimaciones del 1NE, las
tasas brutas de mortalidad ms altas para el periodo 2000-2005 se registran en los departamentos de
Oruro y Potos. Potos se caracteriza por tener una
poblacin preponderadamente rural e indgena, con
tradiciones propias acerca de la salud y enfermedad.
La poblacin indgena alcanza al 80.76%, de la cual
ral18o/En eldCenso 2001u en elrea 6urbana 64% de la
poblacin se autoidentifica con el pueblo quechua,
y el 4.00% con el pueblo aymara. En el rea rural el
84.58% se autoidentifica con el pueblo quechua, el
7.61% con el pueblo aymara, y slo el 7.59% no se
originario
identifica
en los datos l de la Encuesta Nacnonal
de Demografa y Salud de 2008, se observa que el
departamento de Potos es el que tiene los menocon fuerte incidencia en las reas rurales del pas.
Segn el Censo de 2001, en lo que concierne a la res niveles de atencin prenatal (55%) y de parto
realizada por el mdico (42%), en contraste con
mortalidad infantil, la poblacin indgena registra
las tasas ms altas. En 1976, se registraba 171 por los altos niveles de Santa Cruz (90% en ambos
casos). De la misma manera, se observa que los
mil nacidos vivos; en 1992 disminuy a 87 por mil;
menores niveles de partos institucionales se eny en 2001 a 75 por inil'6. Segn la Encuesta de De-
15INE, Bolivia: Caractersticas socio demogrficas de la poblacin indgena. La Paz, 2003.

l6lbidem.
17 Ibidem.
18 Ibidem.
19INE, Censo de Poblacin y Vivienda 2001.
15
cuentran en Potos, con un 47%, y los mayores en
Santa Cruz, con un 92%.
Respecto a la desnutricin infantil, Potos sigue
con los ndices ms altos, el 39% de los nios menores de 5 aos sufre desnutricin crnica. Es el Departamento con mayor mortalidad infantil (mortalidad
durante el primer ao de vida) de Bolivia con 101
defunciones por mil nacidos vivos, en comparacin
con 31 por mil en el departamento de Santa Cruz211.
En 2001, el departamento de Potos registraba
las mayores tasas de fecundidad, 5.74 hijos por mujer (3.03 la poblacin no indgena y 6.07 la indgena), la tasa de mortalidad materna fue de 375 por
100.000 nacidos vivos21.
Esta situacin negativa se produce debido a varios factores. En primer lugar, la situacin de marginalidad geogrfica y de pobreza que afecta a la
gran mayora de la poblacin del Departamento. Las
barreras geogrficas y econmicas hacen que los enfermos lleguen a los hospitales en condiciones crticas, pues para muchas familias campesinas se hace
i mposible sostener las implicaciones econmicas de
la atencin mdica -aun cuando los servicios sean
blacin. En el debate sobre salud pblica es comn

poner acento sobre la escasa eficacia del sistema
mdico institucional, las polticas y los programas
del Ministerio de Salud. Sin embargo, es necesario
sealar que en Bolivia tambin la medicina tradicional muestra grandes limitaciones en resolver las
problemticas de salud enfermedad: los datos de salud en reas rurales (donde la medicina nativa est
ms presente) lo muestran claramente. En Potos,
mujeres y nios siguen muriendo por problemas que
podran y deberan ser controlados y ningn sistema
medico parece estar en condiciones de resolver, por
s solo, la problemtica de salud de la poblacin.
Una de las razones de la escasa eficiencia de las
medicinas radica en la nula colaboracin que existe
entre los sistemas mdicos. Las personas recurren
individualmente a distintos recursos teraputicos '
para resolver sus padecimientos. Sin embargo, no
existen polticas pblicas ni mecanismos institucionales que permitan generar puentes de intercambio y
colaboracin entre ambos sistemas mdicos. Hacerlo, establecer ese dilogo, tender los puentes ser el
gratuitos- a causa de la lejana de los centros de sa-
camino que pueda contribuir al mejoramiento de la

salud pblica de la poblacin?
lud. Un segundo elemento que condiciona el estado

de salud de la poblacin es la escasa oferta instit ,,,ona 1 d e servicios sanitarios, particularmente en
Qu es la intereulturalidad en salud?
rea rural, lo que se traduce en bajas coberturas de

salud. Cuando existe, el establecimiento de salud representa para la comunidad un lugar de dificil acceso, desconocido, de atencin deshumanizada, donde
los pacientes de origen indgena se sienten perdidos
Roberto Campos, en otra seccin de este texto, ofrece una interesante aproximacin a los trminos de
salud intercultural e interculturalidad que queremos
aqu retomar:
y desorientados. A las barreras geogrficas se suman
En el campo de la salud, definirnos la salud intercultural como la prctica y el proceso relacio-
las culturales, que son evidentes, por ejemplo en el

li mitado uso del idioma nativo y originario por parte
del personal de salud.
(mdicos, enfermeras, etc.) y los pacientes (y sus
Los datos presentados muestran una situacin

alarmante que denota de alguna manera el fracaso
de todos los recursos mdicos a disposicin de la po-
nal que se establecen entre el personal de salud

familiares), en el que ambas partes pertenecen a
culturas diferentes, y en el que se requiere de un
entendirttiento recproco para que los resultados
del contacto (consulta, intervencin, orientacin)
sean satisfactorios para ambas partes.
20 Encuesta de Demografia y Salud 2008, Informe preliminar.

21 INE, Potos: Resultados Departamentales. Censo de Poblacin y Vivienda 2001.
UNA INTRODUCCIN AL TEMA DF. LA INTERCULTURALIDAD
16
En este sentido, estamos de acuerdo con la propuesta del mdico y la antroploga chilenos Jaime
dad en salud se traduce en dos mbitos fundamen-
Ibacache y Ana Oyarce, que definen la interculturalidad en salud como "la capacidad de moverse
equilibradamente entre conocimientos, creencias
y prcticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo
tales de trabajo:
a) acciones cuyo propsito es la valorizacin de la
medicina tradicional y su recuperacin y uso en
el sistema de atencin publica;
b) acciones de "adecuacin intercultural" que preten-
biolgico, social y relacional. Percepciones que a

veces pueden ser incluso contrapuestas". Cuando
der adaptar el servicio institucional de salud a las

creencias y practicas de la poblacin originaria.
calificamos la interculturalidad como adecuada o

como apropiada deseamos referirnos a aquella relacin que se verifica con una preparacin, sensi-
En el primer caso se pretende revertir el proce-
bilizacin y capacitacin previas, que conducen a

mejores resultados en el dilogo respetuoso, tole-
so de marginalizacin del conocimiento tradicional
rante y flexible con los pacientes. Su finalidad no
la medicina indgena y su uso en las estrategias de

salud pblica. Esto implica promover procesos de
es integracionista, por cuanto existe una bsqueda

intencional de consenso con los pueblos indgenas. En este orden de ideas, la prctica intercul-
a travs de acciones que permitan la valoracin de
investigacin sobre los conocimientos y saberes an-
tural adecuada sera el resultado de una relacin
cestrales, y la eficacia teraputica de la medicina na-
dialctica, participativa y consensual de la prctica mdica entre personas que poseen una cultura
diferente, con respeto a sus valores y creencias, y
tiva, tomando en consideracin no slo los recursos
adaptndose creativamente a los respectivos conceptos multitnicos y pluriculturales. Por tanto, el

no respeto, la no adaptacin y la no adecuacin
seran conductas contrarias a la relacin dialctica
y a la relacin intercultural22.
empricos sino tambin los aspectos "simblicos" de

la enfermedad. Otras acciones estratgicas en este
campo se dirigen hacia la sistematizacin del conocimiento, la capacitacin de los mdicos tradicionales
y el diseo y la implementacin de un sistema que
permita certificar a los agentes de medicina tradicional y as controlar los abusos y la charlatanera. Sin
Los conceptos mencionados hacen referencia

a la coexistencia de diferentes formas de concebir
el proceso de salud-enfermedad y a la necesidad de
orientar esfuerzos hacia la creacin de espacios de
dilogo e interaccin entre los diferentes modelos
de atencin en salud y sistemas culturales. En trminos an ms generales, el concepto de interculturalidad en salud expresa la intencin de conocer y
tomar en cuenta la cultura del paciente en el proceso
de atencin de la salud, considerando al individuo
como el producto activo de factores culturales, sociales, geogrficos y biolgicos.
Desde un punto de vista ms operativo, y haciendo referencia a las experiencias concretas realizadas
en esta ltima dcada, el enfoque de interculturali-
embargo, existe un tema crucial que hay que considerar: aun cuando existan polticas de fortalecimiento
y desarrollo de la medicina indgena y recursos para
financiar investigaciones que generen un respaldo
institucional, la "actualidad" de la medicina nativa
no depender solo de acciones externas o inducidas
desde una estrategia de salud pblica . Ms bien, lo
que se podra afirmar es que la vigencia de la medicina tradicional est condicionada por factores complejos que estn fuera del control de las polticas y
estrategias de salud, factores que poco tienen que
ver con las acciones institucionales y mucho con la
evolucin del sistema sociocultural de referencia. En
otras palabras, la medicina tradicional se mantendr
vigente no slo (o no tanto) por el hecho de que exista
22 Roberto Campos "Una visin de la salud intercultural en pueblos originarios", en

Europea, Cooperacin Italiana, La Paz 2009.
Salud e interculturalidad en Potosi, PROHISABA, Unin
17
una poltica de interculturalidad, sino en la medida
en que se mantenga vigente la cultura de referencia,
as como todos los mecanismos de transmisin social
propios del sistema sociocultural -traspaso de conocimientos, estructuras de poder, legitimacin social.
Es obvio que las acciones de promocin de la diversidad cultura] pueden contribuir al uso y valoracin del
patrimonio cultural nativo; sin embargo, el proceso
depender siempre de un contexto externo que escapa a la realidad del sistema de salud.
El segundo mbito de accin, la adecuacin intercultural de los servicios, est bajo el control y la
cina tradicional; segn este criterio, la prioridad en la

accin intercultural est puesta en el rescate y la valorizacin de la medicina nativa, en muchos casos focalizando las acciones al proceso de reconocimiento
de los mdicos tradicionales, sus organizaciones y la
generacin de espacios polticos. En ese contexto, las
acciones de adecuacin intercultural de los servicios
son puestas en segundo plano y no oportunamente
valoradas. Quisiramos sealar que el desarrollo de
esta tendencia reduccionista (interculturalidad - medicina tradicional) representa un claro limite en el desarrollo del enfoque intercultural, ya que no toma en
rectora del sistema de salud institucional: se trata de
consideracin la aplicacin integral del concepto de

promover acciones de mejoramiento de la oferta de interculturalidad en todo el sistema de salud pblica;
salud que apunten al tema de calidad de la oferta y
reflejando la necesidad de trasformacin de la oferta
satisfaccin del usuario, acciones que promuevan la
de salud institucional a las especificas necesidades de
adecuacin de los protocolos de atencin del parto
la poblacin indgena y originaria.
a las perspectivas y necesidades de las mujeres indgenas, la pertinencia de los programas educativos
y de prevencin, el uso del idioma nativo en la re-
Experiencias de desarrollo del enfoque intercultural en salud
lacin mdico-paciente, la adecuacin de las infraestructuras de salud y del equipamiento mdico, el

desarrollo de Oficinas Interculturales y la presencia
de facilitadores en los hospitales de mayor complejidad. En este caso se pretende avanzar hacia una mayor eficacia y una mejor accesibilidad a los servicios.
Detrs de estas acciones, existe la conviccin de que
el reconocimiento de una ciudadana pluricultural
(sancionada en el caso boliviano en su Constitucin)
tiene que traducirse en medidas concretas que permitan efectivamente el "ejercicio de la pluralidad" en
las estructuras y servicios del Estado.
Si mencionamos estos aspectos no lo hacemos
con el afn de establecer nfasis o criterios de jerarquas en la accin intercultural, sino con el nimo de
En Bolivia las experiencias de interculturalidad en

salud tienen una larga historia, sobre todo en lo que
se refiere al reconocimiento y uso de la medicina tradicional en el sistema de salud pblica. A partir de
los aos 80, varias experiencias de salud se desarrolan en los niveles locales, vinculadas con el trabajo
que comienzan a realizar algunas ONG. El Equipo
de Salud del Altiplano (ESA) empieza a trabajar en
algunas comunidades rurales del departamento de La
Paz (con el apoyo de algunos investigadores de gran
relevancia, como Jimmy Zalles), en la perspectiva
de articular la medicina tradicional con el sistema
institucional. En forma paralela se intenta avanzar
en un trabajo de corte ms poltico que apunta a la

entender ms claramente cuales son los mbitos de legalizacin de la medicina tradicional en el pas.
responsabilidad y las posibilidades de lograr accioEste proceso da lugar a la elaboracin de distintos
nes eficaces y condiciones generadoras de cambios instrumentos legislativos sobre medicina tradicional
en el sistema de salud pblica.
en Bolivia, vinculados con el reconocimiento de la
Pese a esto existe la tendencia, no slo en Bolivia
medicina kallawaya. Durante el mismo periodo se
sino en varios pases de Amrica Latina, de identificrea la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional
car el concepto de interculturalidad con el de medi(SOBOMETRA) y otras organizaciones que trabajan
18
en investigacin y rescate de la medicina tradicional.
Divisiones y fracturas empiezan, sin embargo, a aparecer en el horizonte de estas organizaciones. Los mdicos kallawayas se identifican con SOBOMETRA,
mientras otro tipo de agentes tradicionales se aglutina
en torno a otras estructuras, la mayora de las cuales
evidencias "vicios" de tipo corporativo. La calidad
de los liderazgos y la representatividad de estas organizaciones comenz a ser rpidamente cuestionada.
Segn Campos-Navarro (2009)23 los principales hitos
del reconocimiento legal son los siguientes:
Resolucin Suprema 198771 de 1984 que brinda
reconocimiento jurdico a la SOBOMETRA.

"Reglamento de la Prctica de la Medicina Natu-
rista Tradicional", Resolucin Ministerial 0231

de 1987 que no se lleva a cabo.
Resolucin Ministerial 0902 diciembre de 2004,

que intenta incorporar a los mdicos tradicionales al Sistema Nacional de Salud.
ms altos de todo el pas. A este aspecto se suma el

hecho de que el personal de salud no goza de la confianza de la poblacin, pues existe la percepcin de
que los servicios sanitarios son espacios ajenos y no
adecuados a la realidad cultural del territorio. Muy
a menudo las prcticas biomdicas, la falta de uso
del idioma nativo en la atencin de salud y la forma
medicalizada de prestar los servicios choca con las
expectativas y necesidades de la poblacin indgena, producindose as una resistencia silenciosa al
uso del sistema institucional.
Las dificultades de comunicacin y los prejuicios culturales que se producen, tanto en el personal
de salud biomdico como en los usuarios de origen
indgena, juegan un papel significativo. La poblacin rural tiene reparos culturales para acercarse a la
medicina institucional, fruto de experiencias negativas, miedo y desconfianza sobre su funcionamiento. Por otra parte, el sistema de salud mantiene una
actitud distante y vertical hacia la poblacin rural y
Estos acontecimientos sealan un proceso gradual de reconocimiento jurdico a las medicinas

tradicionales de los pueblos originarios de Bolivia,
llegando incluso al reconocimiento constitucional.
Sin embargo, donde se detuvo el proceso fue precisamente en la regulacin de su ejercicio, pues all
entran en juego diversos actores sociales: los propios mdicos indgenas (fragmentados en mltiples
organizaciones gremiales y regionales), el Colegio
Mdico de Bolivia y el mismo Ministerio de Salud
y Deportes.
En tiempos recientes, a partir de fines de los aos
90, el tema de salud intercultural empieza a difundirse entre distintas ONG y en la estructura de salud
del departamento de Potos. Desde nuestro punto de
vista esto se debe, entre otras cosas, a las particularidades de la situacin del Departamento y a sus necesidades especficas. Los bajos ndices de desarrollo
humano de esta regin se reflejan en los ndices de
mortalidad infantil, materna y del menor de 5 aos
no alfabetizada, y el personal mdico no est capacitado para relacionarse con la problemtica socio
sanitaria de la poblacin indgena.
No es de extraar, entonces, que varios organismos de cooperacin, junto a las instituciones sanitarias locales, impulsaran en esta regin del pas iniciativas de mejoramiento de la oferta de salud, a travs
de acciones de adecuacin cultural de los servicios y
de articulacin entre los sistemas mdicos. Estas iniciativas tuvieron progresivamente un gran eco a nivel
nacional, y a menudo internacional, influenciando y
preparando el terreno para la elaboracin de una poltica sanitaria intercultural en el pas.
No cabe duda que la experiencia de la Oficina
Intercultural Willagkuna en el hospital Daniel Bracamontes, promovida por la Cooperacin Italiana,
fue el elemento "gatillador" del proceso en Potos,
abriendo un primer espacio de implementacin del
enfoque intercultural en el Departamento. El hospital Daniel Bracamonte ofreca, histricamente,
indgenas en Mxico y Bolivia. UNAM, mecanoescrito, 2009.

23 Campos.Navarro, Roberto: Legalizacin y legitimidad de las medicinas
19
servicios de muy baja calidad en trminos de la
relacin entre pacientes y usuarios, y de satisfaccin de la poblacin. A fin de mejorar la atencin
fesionales del rea de la salud capaces de enfrentar

la complejidad del fenmeno salud-enfermedad en
contextos de pluralidad cultural; profesionales capaen servicio, la Cooperacin Italiana (que financi
ces de proporcionarlos ms avanzados conocimienla
construccin del nuevo Hospital) propuso una tos, tanto en lo que se refiere a clnica y capacidad
innovadora iniciativa:la presencia de facilitadores
resolutiva como en el tema preventivo, social y de
interculturales dentro del hospital para orientar, indesarrollo comunitario. El aspecto innovador fue el
formar y apoyar a los usuarios durante su estada
de buscar un encuentro entre teora y prctica a traen el nosocomio. Entre las mltiples funciones de
vs de la elaboracin de proyectos de investigacin
la Oficina se contaba la de involucrar al personal
e intervencin, a fin de generar propuestas concretas
sanitario en actividades de encuentro e intercambio
de cambio compartidas por el establecimiento de sadestinadas a elaborar y establecer un modelo de salud y por la comunidad.
lud intercultural para que el Hospital reflejara en sus
A consecuencias de estas iniciativas, y como
servicios las caracter sticas culturales, econmicas
reflejo de las nuevas necesidades operativas en el
y epidemiolgicas de la regin.
sistema de salud, otros organismos de cooperacin
En efecto , la Oficina mostr claramente los lpresentes a Potos impulsan actividades que buscan
inites y las deficiencias de la formacin de los promejorar la calidad de los servicios a travs del enfofesionales en salud, sobre todo en lo referente a la
que intercultural.
problemtica intercultural y sus efectos negativos en
La ONG local Causananchispaj24, a travs de un
el desempeo profesional cotidiano y la eficacia de
proceso sistemtico de investigacin, planificacin
sus servicios . Los tipos de competencias de los proy gestin participativa apunta a que los servicios
fesionales mdicos y de enfermera no respondan a
satisfagan las necesidades de la poblacin, respelos requerimientos de la regin : de ah la necesidad
tando y valorando sus saberes, sentires y prcticas
de formar profesionales capaces de entender y relapara mejorar la situacin de la salud. En este marco
cionarse con un universo humano, cultural , que conoperativo y conceptual, se desarrollaron en algunos
cibe la enfermedad de una manera diferente a la biomunicipios potosinos -Caiza D y Cotagaita- impormdica . A partir de esta experiencia nace la idea de
tantes acciones de adecuacin cultural de la matergenerar esfuerzos en otros mbitos de trabajo y, en
nidad, que confluyeron en la elaboracin en 2006 de
particular, en el tema de formacin de los recursos
Protocolos de atencin materna y neonatal cultuhumanos en salud . Por ello la Cooperacin Italiana
ralmente adecuados, reconocidos y aprobados por
dio inicio, en 2001 , al Postgrado en Salud Interculel Ministerio de Salud y Deportes.
tural " Willaqkuna" ,
que se realiz en coordinacin
De la misma manera, otra ONG, Cooperazione
con varias instituciones universitarias y de coopeInternazionale (COOPI)25, llev a cabo una imporracin , como la Universidad Tomas Fras de Pototante iniciativa de implementacin del enfoque ins, la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
tercultural en el municipio de Tinguipaya, cercano a
(UNAM), el Programa de Apoyo a
la Higiene y Sala ciudad de Potos. El proceso de trabajo fue intelud de Base (PROHISABA),
y distintos organismos
gral, ya que se bas en mltiples acciones -desde la
de las Naciones Unidas como la OPS, UNICEF y
formacin
de recursos humanos hasta la creacin de
UNFPA. El objetivo del Postgrado era formar prouna infraestructura hospitalaria adecuada a la real24 Palabra quechua que significa "para vivir mejor"
25 La experiencia de COOPI es tambin sistematizada en este libro
20
dad geogrfica y cultural de la zona. Entendiendo
el potencial de la medicina tradicional en esta rea,
COOPI llev adelante importantes acciones de formacin del personal sanitario en interculturalidad y
calidad de servicios, y de capacitacin de los mdicos tradicionales y parteras en prevencin, reconocimiento y referencia de mujeres embarazadas con
riesgo obsttrico, al fin de crear un efectivo modelo
de salud intercultural y un sistema de referencia y
contrareferencia en el municipio de Tinguipaya. Los
datos demuestran cmo los altos ndices de mortalidad materna infantil de esta zona bajaron notablemente durante la implementacin del proyecto.
Medicos Mundi, en algunos municipios del
Norte del Departamento -Acacio, Sacaca y otrospromovi la relacin entre mdicos tradicionales y
biomdicos en las redes de servicio de salud.
Paralelamente a estas experiencias, a partir del
salud pblica, contribuyendo a "desresponsabilizar"

a la autoridad gubernamental en la implementacin
concreta de estas acciones.
En la actualidad el SEDES, en concordancia con
las polticas pblicas nacionales, est intentando
institucionalizar las prcticas de interculturalidad,
as como proyectarlas a una poltica departamental.
De all nace la propuesta de un Plan Departamental
de Salud Intercultural, que debera representar el horizonte institucional de la salud intercultural en los
prximos aos. Sin embargo, este Plan no encontr,
hasta ahora, un piso financiero ni una estructura de
i mplementacin clara en la prefectura de Potos. Su
desarrollo sigue dependiendo del inters y esfuerzo de algunos proyectos internacionales, como el
PROHISABA, que realizaron importantes esfuerzos
en estos ltimos aos para su promocin. Incluso el
apoyo a la medicina tradicional sigue dependiendo
de los esfuerzos de la cooperacin externa, sin poder

ao 2005, el proyecto PROHISABA del Ministerio
de Salud y de la Unin Europea comenz a desa- establecerse ni a los aportes de los mismos mdicos
tradicionales ni a alguna fuente pblica vinculada
rrollar acciones que apuntaban al mejoramiento del
con el Estado .21
sistema de salud del Departamento, incorporando
Lo que s se puede afirmar es que el conjunprogresivamente el enfoque de interculturalidad: se
to de experiencias desarrolladas en Potos se ha
construyen centros de salud y hospitales, se trabaja
constituido en un punto de referencia nacional en
en Informacin Educacin y Comunicacin (IEC),
la temtica de salud intercultural en Bolivia, prose establecen redes sociales y, en el tema de reducmoviendo el desarrollo de una poltica pblica que
cin de la mortalidad materna, se introduce la "trasse ha reflejado en la creacin del Viceministerio de
versal" de interculturalidad. Finalmente, se apoya un
Medicina Tradicional e Interculturalidad (VMTI)
conjunto de acciones que apuntan al fortalecimiento
y de otras iniciativas relevantes que el Ministerio
de la medicina tradicional en el Departamento.
de Salud est llevando a cabo. En efecto, el grupo
Un lmite estructural de todas estas experiencias
de profesionales formado en torno a las iniciativas
es que, en su gran mayora, fueron promovidas y
de Willagkuna, Tinquipaya, PROHISABA y otras
gestionada con la participacin de organismos o
realizadas en Potosi se constituy en una suerte de
agencias de cooperacin . Si bien es cierto que estas
think tank de la temtica en el pas, ocupando posiinstituciones buscaron siempre el respaldo y el inciones de relevancia en la estructura del sistema de
volucramiento del Servicio Departamental de Salud
salud del Departamento e influenciando la orien(SEDES) y de otras instituciones locales, se puede
tacin de las polticas y la toma de decisin en el
tambin afirmar que el liderazgo de estas iniciativas
nivel nacional.
se mantuvo siempre en manos externas al sistema de
26 Se tiene, sin embargo, noticias que algunos municipios del departamento de Potos habran empezado a inscribir recursos para cl financiamiento de algn tem o alguna actividad vinculada con la medicina tradicional
21
La dimensin nacional
del enfoque intercultural
Es slo a partir de 2004 que el Ministerio realiza un

intento de sistematizar y canalizar institucionalmente estas experiencias a travs de la creacin de una
Si bien ya establecimos la presencia del Estado dentro del enfoque intercultural de salud, es bueno remarcar que el proceso de reconocimiento de la medicina tradicional se inicia ya en los aos 80, cuando
comienzan a desarrollarse instrumentos legislativos
para el reconocimiento de la medicina tradicional
con la fundacin de la Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional (SOBOMETRA), encargada de
investigar los conocimientos ancestrales, las plantas medicinales y otras prcticas curativas, de las
comunidades indgenas y campesinas. A partir de
los 90, distintos gobiernos bolivianos promueven la
i mplementacin de seguros pblicos de salud, con
carcter gratuito, dirigido a las mujeres gestantes,
los recin nacidos y los nios menores de 5 aos,
destinados a reducir los ndices de mortalidad materna y neonatal.
En 1997 se promulga el Seguro Bsico de Salud con el objetivo de de brindar acceso universal
al sistema de salud para la poblacin y otorgar prestaciones esenciales con calidad y adecuacin cultural. En el marco de este seguro se pretendi instituir
tambin el Seguro Bsico de Salud Indgena y Originario, que tena la intencin de incorporar los mdicos tradicionales al sistema de salud pblica. Sin
embargo, esta estrategia nunca se logr concretizar
efectivamente. Pese a los avances en la atencin de
los pueblos indgenas y a la expansin del sistema
de salud hacia las reas rurales y ms desprotegidas, las acciones del Ministerio de Salud no fueron
acompaadas, a nivel nacional, por una poltica especfica de salud intercultural. Las iniciativas fueron muy exiguas, sin una comprensin clara de lo
que significaba el enfoque de interculturalidad para
el sistema de salud pblica.
La ausencia de una poltica coherente y de acciones concertadas no impidi el avance de varias
iniciativas en los niveles locales con el apoyo de
ONG y organismos de cooperacin internacional.
instancia encargada de su coordinacin: la Mesa de

Salud Intercultural. El objetivo de la Mesa de Salud
Intercultural fue el de organizar y orientar el trabajo
-en muchos casos desarticulado- de los organismos
de cooperacin que trabajaban en el tema de salud
intercultural. Inicialmente este proceso se concentr en coordinar las iniciativas innovadoras que se
estaban realizando, en particular, en el mbito de
la salud materna. La Mesa se encarg de producir
lineamentos de trabajo en materia de procedimientos de atencin con enfoque intercultural, teniendo
como horizonte la definicin de una Estrategia de
Adecuacin Cultural del Parto que pudiese ser aplicada a nivel nacional. A su vez, esta estrategia pretenda basarse sobre best practices experimentadas
en proyectos locales, con la idea de que las polticas
y la innovacin pudiesen nacer "desde abajo". Por
esta razn, la Mesa organiz -en coordinacin con
varios organismos de cooperacin internacional, en
diciembre de 2004- el Taller de Adecuacin Cultural de la Maternidad en Caiza D, Potos. En este
evento varias organizaciones no gubernamentales,
organismos internacionales, equipos municipales y
el Ministerio de Salud se reunieron para intercambiar criterios y experiencias sobre la adecuacin
cultural de los servicios de atencin materna. En
mayo de 2005, los mismos actores participaron en
Cochabamba en la Jornada Nacional sobre Enfoques Interculturales para la Adecuacin Cultural de
la Maternidad. El producto de estos encuentros fue
la elaboracin de la Gua para la atencin intercultural de la salud materna, un manual conceptual y
de recomendaciones operativas acerca de la adecuacin de los servicios a la realidad sociocultural de
las poblaciones originarias.
En ese contexto, la Mesa planific la implementacin de otras iniciativas de la misma naturaleza, con
la idea de coordinar las iniciativas de cooperacin
internacional y de "alinear" a los donantes interna-
22
cionales a la nueva estrategia del gobierno sobre el
tema intercultural.
En 2006 la Mesa de Salud Intercultural se integra en el nuevo Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad , instituido por el gobierno
de Evo Morales, en el marco de un momento histrico de valorizacin y fortalecimiento de los pueblos
indgenas y originarios del pas. En efecto el VMTI
representa el fruto de un proceso histrico que haba
visto la participacin de numerosas organizaciones
de mdicos tradicionales para el reconocimiento de
ese patrimonio ancestral. Este proceso se realiza,
adems, en un contexto en el cual " los movimien-
munitaria e intercultural - que priorizara la atencin

primaria de salud y focalizara la accin institucional
en torno a las "determinantes de la salud" y al trabajo
de promocin y prevencin . En ese marco una de
las primeras exigencias del sistema de salud era la de
formar y capacitar a profesionales de la salud, para
responder a las necesidades del nuevo modelo.
A travs del Viceministerio se "pretenda promover el uso , valoracin y articulacin de la medicina tradicional ", as como promover su articulacin con el sistema biomdico en el marco de una
estrategia que reconociera a cada sistema su especfico espacio de accin . El VMTI, en sus primeras
gestiones, elabora un Plan integral de desarrollo del

tos sociales" acceden, con el nuevo gobierno , a la
sector, cuyo objetivo era: "mejorar la salud y la cagestin de nuevos espacios de poder; es decir, en
un contexto poltico de fuerte empoderamiento de lidad de vida de la poblacin a travs de proteccin,
promocin , investigacin de la meorganizaciones, tradicionalmente excluidas de la revalorizacin ,
dicina tradicional, espiritual , naturista y su efectiva
gestin publica y, en particular , del sector de salud .
articulacin al sistema publico de salud".
Esta connotacin poltica del Viceministerio reEl programa del Viceministerio se planteaba
presenta, desde el comienzo , la principal fortaleza27
como un intento muy loable de ordenar la accin en
de esta nueva estructura y, al mismo tiempo , su deel tema de interculturalidad que, sin embargo, tena
bilidad estructural . Inicialmente el Viceministerio
muchas dificultades en su implementacin concreta.
es liderado por una figura neutral , muy reconocida
Luego de este documento inicial, varios otros docuen el pas, el investigador Jimmy Zalles , que particimentos y actualizaciones de programas se sucediep en Bolivia en numerosas experiencias de rescate
a medida que distintos viceministros asumieran
de la medicina tradicional . Sin embargo , luego de la ron ,
el
cargo.
El programa actualmente vigente seala
muerte prematura del viceministro , la dependencia
como objetivos especficos:
del VMTI queda sujeta a la dinmica poltica de las
incorporar el modelo de salud familiar y comuorganizaciones de medicina tradicional , poniendo a)
nitaria, incorporando la medicina tradicional,
a la luz las histricas divisiones entre grupos , unos
espiritual y naturista dentro de los sistemas forvinculados a la medicina naturista y otros a la medimales de salud;
cina tradicional.
b)
articular
y complementar la medicina tradicioLas primeras acciones del VMTI estn orientanal, espiritual y naturista con el sistema nacional
das a insertar su Programa especfico en el marco del
de salud, con la creacin de hospitales de ler y
Plan Estratgico Sectorial 2006-2010 del Ministerio
2do nivel ( de medicina tradicional);
de Salud. Este ltimo Plan tena objetivo ambicioespiritual y
c) fortalecer la medicina tradicional ,
sos: se apuntaba a la recuperacin del rol del Estado
naturista a travs del censo, reconocimiento y
en la rectora del sistema de salud y a la creacin de
validacin de mdicos tradicionales;
un nuevo modelo de gestin -de salud, familiar , co27 Es una fortaleza en cuanto vincula el Viceministerio a un proceso histrico de reivindicacin de los derechos de los pueblos indgenas en lo
que se refiere al tema de medicina tradicional
23
d) realizar investigaciones sobre los productos me-
slo el departamento de Potos logr implemen-
dicinales ms utilizados para incorporarlos como
tar una accin concreta a travs de la experiencia

apoyada por el PROHISABA y que es reportada
oferta en el Sistema Nacional de suministros;

e) articular e incorporar prestaciones de medicina
en otra seccin de este texto.
tradicional, espiritual y naturistas en el Seguro
Universal de Salud (esto significa tems y reconocimientos econmicos para el mdico de medicina tradicional);
de reconocimiento y certificacin de los mdicos
f) elaborar la farmacopea boliviana tradicional.
tradicionales en Bolivia, estableciendo un sistema

para la certificacin del ejercicio . La propuesta,
Como se puede observar, el acento del VMTI
inicialmente concertada con el VMTI y el Ministerio de Educacin -a travs de una consultora29-, pretenda combinar tcnicas modernas de
est claramente puesto en los temas de medicina tradicional y de trabajo con los mdicos tradicionales, buscando un equilibrio entre naturistas y
certificacin con el sistema informal de transmisin de los conocimientos, propio de la medicina

tradicional . Sin embargo , tampoco esta propuesta
mdicos de rea rural. Por su parte, el proceso de

empoderamiento de las organizaciones de mdicos
tradicionales se traduce en una pedido preciso de reconocimientos concretos y espacios de poder en una
de certificacin es llevada a la prctica
estructura que tendra que representar una "plataforEn trminos de resultados, se puede afirmar que,
estos son limitados. Probablemente debido, entre
otros factores, a la constante inestabilidad de gestin del Viceministerio''-s y a la rotacin interna de
personal de salud.
Las iniciativas de reconocimiento e investigacin

de la medicina tradicional , desde donde se promovieron eventos y seminarios de valorizacin y
ma" para las reivindicaciones histrica del sector.

hasta la fecha de implementacin del programa,
El nacimiento del Viceministerio coincide tambin con un intento de reglamentar la prctica de

la medicina tradicional . De ello nace la propuesta
reconocimiento de la medicina tradicional
El rescate y sistematizacin de conocimientos,

encuentros entre sabios y mdicos tradicionales.
Un tema en el que se ha concentrado el debate
entre organizaciones de medicina tradicional y el

Algunas acciones estratgicas lograron, sin embargo, traspasar los distintos nfasis de las administraciones gubernamentales, mantenindose como
prioridades del sector:
El Censo de mdicos tradicionales. Desde el comienzo de su gestin el VMTI plante el Censo
como un forma de visibilizar el tema de la medicina tradicional en el pas y de dimensionar su
i mportancia: a travs de esta actividad se pretenda realizar un esfuerzo para identificar los mdicos tradicionales existentes, tanto en rea rural
como urbana. Sin embargo, a nuestro entender,
VMTI se refiere al reconocimiento econmico de la

medicina tradicional, la creacin de tems para los
mdicos tradicionales y la atencin en el sistema
institucional. Esto obedece a una visin que apunta
a la institucionalizacin de la medicina tradicional
en el sistema de salud pblica del pas; as como
a las presiones ejercidas por distintas organizaciones de mdicos tradicionales que pretenden reconocimiento en el sistema de salud institucional. Es
difcil decir hasta que punto esta reivindicacin corresponda realmente a una voluntad de los mdicos
tradicionales de base, en particular del rea rural.
28 Entre viceministros formales y gestiones

ad interim
se contabilizan a la fecha 6 diferentes viceministros de Medicina Tradicional e Interculturalidad en menos de 4 aos de la actual administracin gubernamental: Jaime Zalles, Nelson Ticona, Emilio Cusi, Lauro de los Eros,
Maria Rasguito y Marcelo Zaiduni.
29 Esta consultora fue financiada a travs del Proyecto PROHISABA y ejecutada por Oscar Prudencio
24
Estos ltimos abogan por el reconocimiento de la
medicina tradicional, pero no quieren atender en los
centros de salud y tampoco pretenden un sueldo del
Ministerio. Al mismo tiempo, otros grupos, particularmente las dirigencias de algunas organizaciones,
tomaron este tema como una bandera prioritaria de
lucha y de negociacin con el VMTI y el Ministerio
de Salud. Lo que s es cierto es que la reivindicacin
cretamente, en algunas acciones prioritarias para la

administracin gubernamental. Hay que considerar
que, sobre todo al inicio, la sostenibilidad econmica del VMTI era muy limitada y que no existan
condiciones institucionales mnimas para su funcionamiento (falta de equipamiento, espacio fsico,
personal, etc.).
El PROHISABA se destaca por ser uno de los
financiadores ms activos de esta fase de arranque

no encontr, por ahora, eco en los niveles de toma
de decisin de las finanzas pblicas y nunca pudo institucional del VMTI. En conjunto, con la direccin
de Planificacin del Ministerio de Salud y Deportes
ser profundamente analizada en ninguna mesa de
se establece un paquete de iniciativas de apoyo en el
decisin gubernamental.
marco del Plan de Desarrollo Sectorial. Con este proEn cuanto a la adecuacin intercultural de sergrama se pretenda fortalecer al Ministerio y apoyar
vicios y de transformacin del sistema de salud, las
el desarrollo de la medicina tradicional en el sistema
acciones del VMTI fueron bastante limitadas. Se
de salud pblica boliviano. Se financiaron varios propuede afirmar que el Viceministerio, sumergido en
yectos de consultora y asistencia tcnica, tal como se
sus dinmicas internas y en luchas de poder, qued
relativamente aislado de la institucionalidad del Mi- expresa en el recuadro.
Siempre en el marco del proyecto de fortalenisterio de Salud, compenetrndose muy poco en el
cimiento institucional del MSD, el PROHISABA
sistema y en los programas institucionales. En teora,
apoy el proyecto: "Implementacin del Sisteel espacio tcnico para poder trabajar en ese mbito
ma nico, Intercultural y Comunitario de Salud a
ya exista, pues, como se dijo, se haba lanzado una
travs de Mdicos SAFCI en rea rural de Potos
estrategia sectorial innovadora basada en el modey Tarija", cuyo objetivo es formar especialistas en
lo de salud familiar, comunitaria e intercultural. En
Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural. Se
ese contexto la necesidad de trasversalizar el tema
ofreci asistencia tcnica y cientfica en el proceintercultural en los programas y servicios represenso de definicin curricular de la residencia medica
taba un tema ineludible no solo para el VMTI, sino
SAFCI, apoyo en el desarrollo del Plan de Estudio
para una aplicacin coherente de la misma poltica
de la Especialidad en Educacin Superior SAFCI,
de salud que la administracin gubernamental esadems de brindar becas a los alumnos de Tarija y
taba planteando. Sin embargo, las pocas acciones
Potos y equipamiento e insumos para los mdicos
que se pudieron desarrollar recibieron una atencin
itinerantes. El PROHISABA, finalmente brind
secundaria por parte de la estructura gubernamental
apoyo la Especialidad en Interculturalidad y Salud
-y del mismo Ministerio- hasta quedar marginadas
de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz
de las prioridades sectoriales30
(UMSA), cuyo sistema de gestin est conformado
Pese a la situacin de incertidumbre instituciopor el Ministerio de Salud y Deportes y el Consejo
nal, un conjunto de organismos internacionales apoy al VMTI en su plan de desarrollo sectorial y, con- Acadmico de la Universidad.
30 Un ejemplo de esta tendecia se refiere ala experiencia de "Adecuacin Intercultural de la Maternidad", promovida por el PROHISABA con
el apoyo del Programa de la Reforma del Banco Mundial, Extensa, al cual se hace referencia en otra seccin de este texto
25
APOYO AL VICEMINISTERIO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Actividad
Adecuacin y/o diseo participativo de normas,

guas y procedimientos de salud intercultural
Accin
Estrategia de adecuacin intercultural de guas y protocolos
de salud sexual y reproductiva.
Estrategia de transversalizacin del enfoque intercultural y
de medicina tradicional.
Concertacin del anteproyecto de la Ley de

Reconocimiento de la Medicina Tradicional
Registro de mdicos tradicionales, parteras y naturistas.
Elaboracin de las bases para el establecimiento

de un Sistema de Certificacin de Competencias
y Profesionalizacin de la Medicina Tradicional y
Naturista
Identificacin de competencias de la medicina tradicional

para la certificacin y profesionalizacin de los mdicos
tradicionales y naturistas.
Elaboracin y validacin de la estrategia

de promocin y comunicacin sobre
interculturalidad y medicina tradicional
Estrategia de promocin y comunicacin de interculturalidad

y medicina tradicional.
Fortalecimiento de capacidades para la

aplicacin de la Interculturalidad en la Atencin
de la Salud Materna en el marco de la estrategia
de Salud Familiar Comunitaria Intercultural
Conclusiones
Quisiramos cerrar este artculo con algunas preguntas finales sobre la evolucin del tema de interculturalidad en Bolivia en esta ltima dcada y, en
particular, sobre el desarrollo de la institucionalidad
reciente del sector.
Cules fueron los principales logros de las experiencias desarrolladas en el tema de salud intercultural y de gestin , en su conjunto , del VMTI?
En primer lugar se puede afirmar que la creacin
del VMTI fue un avance positivo para el pas, en
particular por lo que se refiere a la visibilizacin y
promocin de la medicina tradicional, reflejando y
dando cabida a una lucha histrica de distintas organizaciones e importantes sectores de la salud pblica boliviana. Se puede afirmar que la creacin del
Viceministerio representa un hito histrico, ms an
considerando la persecucin centenaria a que fue
sometida la medicina tradicional a lo largo de toda

la poca colonial y republicana de Bolivia.
Con el VMTI se abrieron condiciones de cambio del sistema de salud pblica del pas, as como
un espacio poltico de dialogo y negociacin con
las organizaciones de medicina tradicional, lo que
representa una buena base para la promocin de la
medicina nativa y la transformacin del sistema de
salud pblica.
El desarrollo del Viceministerio , en estos primeros aos , enfrent muchos obstculos y tropiezos
tcnicos e institucionales . Ya sealamos la situacin
de inestabilidad de gestin ; luego de la presencia del
Viceministro Zalles, una serie de nuevas administraciones se alternaron en la gestin institucional,
dificultando el seguimiento y la coordinacin de las
actividades tcnicas y , en alguna medida, hasta el
mantenimiento de una memoria institucional en la
institucin sectorial . Amn de otras que pueden ser
consideradas caractersticas de la realidad poltica
26
boliviana, as como de la historia de sus movin, len-
mayor impacto en el Departamento fue la del Post-
tos sindicales.
El VMTI se ha trasformado en un espacio de
poder ambicionado por distintos grupos de pres;.n,
grado Willaqkuna: el grupo de profesionales formado en esta iniciativa tiene una muy fuerte influencia
en la salud pblica del Departamento, generando un
en algunos casos con intereses contrapuestos. La

lucha por la gestin de este espacio ha sido encarnizada, dejando en claro las mltiples divisiones
gran impacto en algunos proyectos nacionales de

relevancia, como la SAFCI; la Residencia de Salud
Familiar, Comunitaria e Intercultural; la estrategia
que existen entre naturistas y mdicos tradicionales y, en algunos casos, la falta de visin general
de la problemtica de interculturalidad . Las presio-
de redes sociales; y otras iniciativas de formacin

llevadas a cabo con el apoyo de la Universidad Mayor de San Andrs.
nes ejercidas por los distintos sectores generaron

la idea de un Viceministerio cuyo nico rol es el
de ser una " ventanilla" de quejas y de reclamos,
dificultando el desarrollo de una gestin ms estratgica y de largo alcance.
Pese a estos conflictos y divisiones la huella est
marcada : no existe otra alternativa sino la de seguir
apoyando al Viceministerio en el mejoramiento de
sus capacidades tcnicas e institucionales y en el
desarrollo de un enfoque de interculturalidad que
apunte a la superacin de la calidad de la salud pblica boliviana.
Cul fue el i mpacto de las experiencias locales,
desarrolladas en particular en Potos , en el diseo e implementacin de polticas pblicas de salud intercultural?
Como hemos visto Potos se presenta como el
eje central de desarrollo de la temtica de salud intercultural en Bolivia, las experiencias desarrolladas
en el Departamento se han convertido en un punto de
referencia de las polticas pblicas del pas, e incluso de proyectos e innovaciones que se desarrollaron
en otros pases latinoamericanos. Esto ocurri, sin
embargo, en un contexto institucional de alta fragilidad institucional. Los proyectos de interculturalidad
an no logran consolidarse en la institucionalidad
del Departamento; se mantiene la dependencia de
los organismos de cooperacin internacional, y el
SEDES no logra ejercer el liderazgo necesario para
poder dar continuidad a las experiencias desarrolladas. Es indudable que la experiencia que gener
Hacia qu visin del tema de interculturalidad

habra que apuntar en el futuro?
Hemos mencionado los dos ejes en torno a los
cuales debera desarrollarse la accin intercultural
en el futuro: a) el fortalecimiento y desarrollo de la
medicina tradicional, y b) la adecuacin cultural de
servicios y mejoramiento de la calidad del sistema
pblico institucional.
En el primer caso se pretende un fortalecimiento
del sistema de medicina tradicional (o de medicinas
tradicionales) y su progresiva articulacin con el
sistema mdico institucional. Este fortalecimiento
no puede ser logrado, slo a travs de acciones polticas, de apoyo a las organizaciones de medicina
tradicional y de bsqueda de financiamientos para
tems y reconocimientos econmicos. Es necesario
complementar este enfoque -legtimo y necesariocon acciones de investigacin y desarrollo cientfico
aplicado, apuntando a un proceso integral de "recuperacin y gestin del conocimiento tradicional",
base fundamental para el proceso de fortalecimiento
de la medicina originaria. Hay que reconocer que,
en Bolivia, las acciones que se desarrollaron fueron,
hasta la fecha, marginales; sin generar un impacto
en el sistema de salud pblica del pas. En cambio,
si se quiere fortalecer la medicina tradicional se necesita trabajar para la sistematizacin y formalizacin de este conocimiento, accediendo al patrimonio
acadmico y cientfico existente a nivel nacional e
internacional, y ponindolo a disposicin de los mismos actores de la medicina originaria: los mdicos
27
tradicionales. Habra que estimular, por ejemplo, la
investigacin aplicada en torno a plantas medicinales, propiedades fitoqumicas, eficacia teraputica
de los remedios ancestrales, entre otros aspectos.
As mismo, habra que apoyar la creacin de Institutos de Medicina Tradicional dentro de universidades
y de facultades de Ciencias de la Salud, promover
estudios aplicados sobre la eficacia de los tratamiento tradicionales, reglamentar el uso de las plantas,
conocer sus efectos adversos; finalmente, producir
y patentar medicamentos para un uso controlado de
los remedios tradicionales dentro de las estructuras
oficiales de salud. Sin una accin estratgica de esta
naturaleza, conducida con el apoyo del Ministerio
de Salud, ser muy dificil que el patrimonio de conocimientos de la medicina tradicional pueda ser
efectivamente valorizado y vehiculado en el sistema
de salud pblica. Este proceso tiene que ir acompaado por otro de empoderamiento-capacitacin de
los mdicos tradicionales (y de sus organizaciones)
que vaya en el sentido del ejercicio del control sobre
el conocimiento ancestral, valorizando la biodiversidad.
En el segundo caso -de adecuacin intercultural de servicio- habra que seguir la lnea de trabajo ensayada en el departamento de Potos y otras
experiencias mencionadas tambin en este texto.
Los pueblos originarios de Bolivia y los ciudadanos del pas tienen el derecho, sancionado en la
Constitucin -que proclama a Bolivia como un Es-
cios de salud es necesaria para garantizar una mejor

eficacia de las acciones teraputicas del sistema.
De hecho, ha sido demostrado, (y las experiencias
reportada en este texto son un aporte en este sentido), cmo la adecuacin de los protocolos de parto
contribuye a una mejor accesibilidad del servicio y a
una mayor satisfaccin de la poblacin, sin que esto
i mplique ningn retroceso en la calidad clnica de la
atencin. Tambin que introduccin de facilitadores
interculturales en hospitales de alta complejidad sirve a mejorar la informacin y el consentimiento del
paciente a las acciones clnicas requeridas. De igual
manera se reconoce que el uso del idioma nativo
facilita la relacin teraputica entre medico, equipo de salud y usuarios del sistema. Ejemplos como
estos nos muestran la potencialidad de cambio e innovacin que existe detrs de la propuesta de inter-culturalidad, as como la complejidad del proceso
en curso. Ms an vemos que el cambio requerido
puede, idealmente, beneficiar no slo a los usuarios
indgenas sino, en general, a toda la poblacin que
es atendida en el sistema de salud pblica.
sta es, por tanto, la lnea que habra que seguir, no slo a travs de experiencias puntuales
sino de polticas institucionales que superen la caducidad de los proyectos de cooperacin y las experiencias puntuales de las ONG. Esperamos que
este enfoque pueda ser asumido por las autoridades
institucionales futuras y por quienes estn a cargo
de tornar las decisiones.
tado reconocido como pluricultural- de ser atendidos por los servicios del estado (educacin, salud,
justicia etc.) de acuerdo a sus propia caractersticas
socioculturales,.
En el caso que nos ocupa esto significa tener acceso a los mejores servicios de salud, tanto desde el
punto de vista clnico y de la capacidad resolutiva
como de la adecuacin cultural y de la "humanizacin" de los mismos. La adecuacin de los servi-
Por parte nuestra, cumplimos con la idea de ofrecer un texto que presente un cuadro de la problemtica intercultural, tanto desde el punto de vista de
las reflexiones tericas como de las prcticas y las
experiencias. Slo aprendiendo de stas, de las experiencias realizadas, podremos realizar proyectos
exitosos que contribuyan a la dignificacin del ms
grande patrimonio de Bolivia: su multiculturalidad.
Iguales, aunque diferentes31.
31 Parafraseando el ttulo del libro de Xavier Alb

Iguales, aunque diferentes.
28
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UNA VISIN GENERAL SOBRE LA SALUD

INTERCULTURAL EN PUEBLOS ORIGINARIOS
Roberto Campos Navarro
En el hospital
Escuchen, mis hermanos,
el cuento que les digo,
las cosas que yo veo;
estoy en Comitn.
Enfermo estoy aqu
en este hospital,
as lo veo bien
el modo de su hacer.
Pues en el hospital
enfermos muchos hay
de diferentes pueblos
con males muy diversos.
Hermanos nuestros sufren,
muy fuerte es su dolor,
andamos bien perdidos

dentro del hospital.
La lengua no entendemos
que los doctores hablan,
tampoco nos entienden
ni nuestra enfermedad.
Y si no nos entienden
tampoco nos respetan;
su corazn les dice
que no sabemos nada.
La lengua de nosotros
no quieren aprender
porque ellos no respetan
as como hablamos.
y otros sin dolor,

.segn la enfermedad.
Escuchen mi palabra,
Hay blancos y morenos

bambaras, chinos, indios;
hermanos somos todos
de una humanidad.
Por ello ya nosotros
debemos aprender
la lengua que es de ellos,
que nos respeten ya.
Tambin les toca a ellos
lo mismo aprender
la lengua que es la nuestra;
hermanos, pues, seremos.
Hermanos, me despido,
y que les vaya bien
y que no les pase nada
por sendas y veredas.
del corazn naci;
En este hospital,
si llega un patrn,
con gusto lo reciben
pues s se caen bien.
Si llega un hermano
que es tojolabal,
los meros ignorantes

son ellos de verdad.
En este mundo, digo,

iguales son los cuerpos,
hermanos somos todos
de una humanidad.
Nos vemos, nos hablamos;

en otra ocasin
platicaremos cmo
estamos por ac.
(Poeta tojolabal fallecido en 1976. Poema

recolectado por Carlos Lenkersdorf, 1999)
32
As iniciaba un poeta maya tojolabal, aquejado de
leucemia aguda, el relato sobre su experiencia en un
de enfermedades relacionadas con la cultura. De esta

manera, el mal de ojo es una simple infeccin ocular
hospital pblico del gobierno federal en la ciudad

de Comitn, en Chiapas, al sureste de Mxico. Re-
o conjuntivitis, el empacho es una diarrea cualquiera,

el susto o mancharisqa es una mera supersticin y la
crea un dilogo dirigido a sus hermanos indgenas

en el que quiere transmitir sus vivencias en torno a
un espacio de curacin que no existe en la cultura
brujera un invento de la gente ignorante. Adems,

los remedios herbolarios pueden tener algn inters,
pero su eficacia nunca est a la altura de los medi-
ni en la sociedad tojolabal. Damos por hecho que el

poeta enfermo no encontr alivio en los amorosos
cuidados y remedios de su madre, de su abuela, de
sus parientes, amigos y vecinos. Damos por hecho
que fueron intiles los esfuerzos de curanderos, yerberos y sobadores y que no sirvieron rituales ni conjuros. Damos por hecho que l y su familia pidieron
permiso a los dioses y a las divinidades ancestrales,
a Cristo y a la Virgen de Guadalupe para salir de la
casa, de la comunidad y de los lmites del territorio de su grupo tnico. El poeta-paciente mira con
camentos de patente, y considera los procedimientos

rituales como una muestra ms de la inclinacin popular hacia las interpretaciones y prcticas mgicoreligiosas. El doctor concluye por ratificar la ignorancia del "otro", al mismo tiempo que se reafirma
en el carcter indiscutible de su propio conocimiento
y confirma su presuntuosa superioridad.
No obstante, unos pocos doctores con orientacin intercultural albergan el deseo, la esperanza y
la conviccin de que la salud pueda ser entendida
como un derecho humano universal, un derecho
colectivo y social, que trascendiendo barreras culrespeto el mbito del hospital, respeta el quehacer
de doctores y enfermeras. l sabe que hay ciertas turales e ideolgicas, se traduzca en una atencin
respetuosa, solidaria, tcnicamente informada y perenfermedades en las que la medicina autodenominatinente en trminos culturales.
da "cientfica" tiene mayor capacidad de resolucin,
Ya en el siglo XVI, un misionero franciscano
que es una prctica ms poderosa que la medicina
preocupado por la suerte de los pueblos originanativa en sus versiones domstica y especializada.
rios, fray Bernardino de Sahagn, afirmaba en el
l sabe que el hospital aloja a hombres, mujeres y
prlogo de su Historia general de las cosas de
nios de la ciudad y del campo, mestizos e indgeNueva Espaa que:
nas. l observa, analiza y reflexiona sobre lo que
son mejor atendidos y que los enfermos indgenas
El mdico no puede acertadamente aplicar las med.

lanas a1 e nfenno sin que primero conozca de qu
humor o de qu causa procede la enfermedad, de
manera que el buen mdico conviene sea docto en
son menospreciados; en fin, que no existe igualdad.
el conocimiento de las medicinas y en el de las en-
Los hombres y mujeres originarios de Amrica
fermedades, para aplicar convenientemente a cada

enfermedad la medicina contraria (1989: 31).
sucede en el hospital. l sabe y siente en carne pro-
pia que la atencin es diferenciada, que los mestizos
Latina saben perfectamente que no reciben un trato

igualitario en centros de salud, clnicas y hospitales,
ya sean pblicos o privados. La discriminacin es
evidente y descarada; se los trata como a ciudadanos
de segunda o de tercera categora. Por eso se sienten
perdidos y abandonados. As, el encuentro mdicopaciente se convierte a menudo en un desencuentro:
En el siglo XVII, las Constituciones y Ordenanzas del Real Hospital de San Jos de los Naturales,
que en la ciudad de Mxico atenda exclusivamente
a los enfermos indgenas, estableca como criterio
de seleccin el que los mdicos fueran:
las posibilidades de entendimiento son mnimas. Al
...siempre de los ms hbiles, y de mayor aceptacin en ella, y de largas experiencias, conocimien-
doctor no le interesan las explicaciones populares de
to del pas, consiguientemente de las naturalezas
la enfermedad, y ni siquiera contempla la existencia
UNA VISION GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL
33
y complexiones de los Indios, su modo de vivir,
alimentos y bebidas de que usan, enfermedades
Podemos afirmar que una caracterstica comn
que por lo regular les son propias a sus naturalezas, y complexiones nativas, pues todo esto puede
conducir al acierto en la curacin de sus dolencias,
especialmente las epidemias a que son propensos
de todo el espacio latinoamericano es su diversidad
(Campos Navarro y Ruiz-Llanos 2001: 603).
En la actualidad, a principios del siglo XXI, podemos afirmar que resulta imposible ser un buen trabajador de la salud (mdico, dentista, enfermera, trabajadora social, etc.) comprometido con los pueblos
originarios de Bolivia, Mxico y Amrica Latina en
general, si no se conoce y comprende las caractersticas socioculturales, generales y particulares, de los
pueblos originarios a los que se pretende servir.
El trabajador de la salud que labora en las regiones indgenas de nuestra Amrica no debe desconocer las races originarias americanas ni tampoco
de culturas originarias, mestizas y forneas, con valores, normas y prcticas de origen mltiple. Entonces resulta lgico que, desde el punto de vista de la
planificacin sanitaria y la atencin mdica, debamos plantear varias interrogantes sobre las orientaciones de la medicina pblica e institucional que se
practica en nuestros pases: qu tipo de servicios
de salud se deben ofrecer en regiones interculturales con mayora (e incluso minora) indgena?,
qu significa el proceso de interculturalidad?, qu
es la interculturalidad en salud?, cules han sido
las polticas de interculturalidad en salud por parte
del Estado y de las entidades no gubernamentales?,
cules han sido sus alcances y sus limitaciones? y
qu se puede hacer en el futuro?
el resultado de la violenta conquista europea que

se expresan en el mestizaje. El insigne historiador
mexicano Miguel Len Portilla seala para Mesoamrica a l go que se puedetd
f
exener perectamente
De la interculturalidad for z ada a la

interculturalidad apropiada
a la regin andina:
Cada ao, cientos de estudiantes universitarios de las
Desde luego que la presencia hispnica y del

cristianismo es innegable. Pero tambin es cierto
carreras de medicina, enfermera y odontologa son
que hasta hoy perduran numerosos elementos de
enviados a las reas rurales e indgenas para el cum-
la cultura mesoamericana, no slo entre los ms
plimiento de su servicio social obligatorio'. Cada
de diez millones de indgenas sobrevivientes, sino

tambin en grandes sectores de la poblacin de
Mxico. sta es hoy mestiza en su mayora, sin
que ello signifique una inevitable asimilacin de
los pueblos indgenas. El Mxico moderno, sobre
el que se ciernen los riesgos de una globalizacin
cultural, en el que hoy mismo hay grupos mesoamericanos en abierta rebelin, debe tomar ms
honda conciencia de su propia realidad. Viven en
l, trillones de indgenas que no han sido absorbidos por la mayora y, por tanto, no han sido del
todo conquistados. Quienes, de un modo o de otro,
nos hallamos en un contexto cultural hondamente
influido por la civilizacin mediterrnea, hemos
conservado asimismo, no poco del legado cultural
de Mesoamrica (Len Portilla 2001).
semestre, decenas de futuros especialistas pediatras,

gineclogos, cirujanos, internistas y mdicos de familia deben observar un periodo de residencia en
hospitales rurales como requisito para culminar su
respectiva capacitacin especializada.
En forma permanente, las instituciones del sector salud contratan a jvenes profesionales mdicos,
enfermeras y odontlogos para que desempeen actividades profesionales en centros de salud, unidades mdicas rurales y hospitales ubicados en medio
de territorios indgenas.
Todos ellos -con honrosas excepciones- son
enviados a trabajar con los pueblos indgenas, sin
tener la menor idea de quines son los indgenas,
1
Desde hace ms de cincuenta aos, todo estudiante universitario en Mxico debe cumplir el llamado "servicio social" como requisito para
graduarse. En el caso de la carrera de medicina constituye el sexto y ltimo ao. Por lo general, se realiza en una poblacin rural o suburbana,
bajo las normas y reglas establecidas por estructuras gubernamentales.
34
cul es su origen e historia, cules son sus formas de
pensamiento y cosmovisin, sus hbitos y prcticas
miliar; esos indios que prefieren a sus curanderos en

vez de al doctor que ha estudiado en la universidad;
culturales, sus recursos para sobrevivir, sus fortale-
esos indios que todava creen en la prdida del alma,
zas y debilidades comunitarias, sus particulares formas de solidaridad y de expresin de conflictos, as
en la hechicera y en los "malos vientos"; esos indios

que prefieren sus hierbitas y remedios tradicionales
como sus derechos constitucionales en tanto colec-
en lugar de los frmacos y la avanzada tecnologa
tividades socio-culturalmente diferenciadas. En este

sentido, el antroplogo mexicano Guillermo Bonfil
Batalla afirmaba en su libro Mxico profundo, una
civilizacin negada, que los profesionales universitarios mexicanos desconocen el pas en que viven y
reniegan del mismo:
Se rechaza cualquier posibilidad de vinculacin
orgnica con el saber del Mxico profundo; esa
sabidura se ignora pero se niega. Los arquitectos
desconocen los sistemas tradicionales de construccin y el sentido y la funcin de los espacios que
no correspondan a las aspiraciones de los sectores
urbanos medios y altos; los mdicos ignoran y
desprecian la fannacopea natural; los abogados no
tienen la menor idea del derecho consuetudinario
que regula la vida cotidiana de la mayora de los
mexicanos; los agrnomos no toman en cuenta el
conocimiento de los campesinos que continan una
tradicin agrcola de siete mil aos, desde la invencin misma de la agricultura, aqu; los economistas
dejan de lado lo que sucede en los "circuitos informales" con los que resuelven gran parte de sus pro-
biomdica. En fin, esos indios desconocidos que siguen murindose de enfermedades simples y preveetc.), y que
nibles ( diarrea, infecciones respiratorias ,
siguen siendo discriminados , sin posibilidad alguna
de acceder a los recursos vitales bsicos como tierra,
vivienda, educacin y salud.
En este contexto - que podramos definir de
interculturalidad forzada-, constatamos que la
prctica de la biomedicina en pueblos originarios
resulta pobre , insuficiente e incapaz de solucionar
los problemas de salud de la poblacin . No debera
sorprendernos el que sea calificada por los propios
usuarios indgenas como discriminatoria, fragmentaria e incompleta, a pesar de que se le pueda reconocer una indudable eficacia.
Hoy en da se habla mucho de "interculturalidad", pero casi siempre sin entender exactamente
lo que es o representa tal concepto. Ni siquiera aparece en el Diccionario de la Real Academia de la
Lengua. En realidad, se trata de un concepto acu-
blemas de sobrevivencia millones de mexicanos,
ado en el siglo pasado por las ciencias sociales,
porque no los conocen, y la lista de ejemplos podra continuar indefinidamente (Bonfil 1994: 184).
especialmente la antropologa, para denotar las re-
A esta forma de ignorancia se suma un enorme

conjunto de prejuicios acerca de los indios: esos indios que son flojos, que no les gusta trabajar; esos indios que son sucios, que huelen feo, que no se baan;
esos indios que no saben comer bien, que desconocen
el equilibrio entre protenas, azcares y grasas y que
mantienen desnutridos a sus hijos; esos indios que
son tan tradicionalistas porque no desean aceptar el
cambio que ofrece la modernidad occidental; esos
indios que son tercos y necios porque ahora pelean
por el reconocimiento de sus pretendidos derechos
indgenas; esos indios que tienen tantos hijos y a los
que es necesario obligar a aceptar la planificacin fa-
laciones que se establecen entre dos o ms culturas.

Por su parte, el trmino `cultura ' nace en la segunda
mitad del siglo XIX, cuando el ingls Edward B.
Tylor, considerado el primer antroplogo profesional, la define como: "ese todo complejo que incluye
conocimiento , creencia, arte , moral, derecho, costumbre y cualesquiera otras capacidades y hbitos
adquiridos por el hombre como miembro de una
sociedad " (Tylor 1977: 19).
Despus de esta primera aproximacin conceptual, los antroplogos de todo el mundo han construido, deconstruido y vuelto a construir el concepto,
afirmando en esencia que la cultura es un conjunto
de obras materiales e ideolgicas producidas por el
UNA VISIN GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL
hombre, que se transmite de generacin en generacin, que sufre cambios, que expresa y refleja una
mltiple red de smbolos y significados.
35
sino tambin de valorarlas , y educar a los ciudadanos en los principios - gua de la convivencia
entre sujetos culturalmente diferentes.
(...)
A mediados del siglo XX, una corriente antro-
La interculturalidad se plantea como una tica
polgica surgida en los Estados Unidos de Amri-
de la convivencia entre personas de distintas culturas y pretende , entre otras cosas , desmontar el
ca y denominada culturalismo empieza a utilizar

trminos como aculturacin, transculturalidad e
interculturalidad. En Mxico, el mdico y antroplogo Gonzalo Aguirre Beltrn defini àculturacin'
como el proceso de contacto entre diferentes culturas y se adscribi a la conceptualizacin de los tericos estadounidenses Robert Redfield, Ralph Linton
y Melville Herskovits:
aculturacin comprende aquellos fenmenos que
resultan cuando grupos de individuos de culturas diferentes entran en contacto, continuo y de
primera mano, con cambios subsecuentes en los
patrones culturales originales de uno o de ambos
grupos (Aguirre 1982: 15).
De all parte que el contacto cultural entre esas varias culturas se constituya en un espacio de mltiples contactos interculturales (op. cit.: 23).
etnocentrismo y las fronteras identitarias ( Garca

2007: 205).
En esta perspectiva, la interculturalidad no es una

simple diferenciacin y encuentro neutro de culturas
y de relaciones interculturales supuestamente igualitarias. Es imposible separar la dimensin poltica
de una interculturalidad entendida y usada desde
las lites y los Estados nacionales y desde intereses
transnacionales con fines pragmticos, mercantiles
y como parte de la globalizacin econmica y cultural, de una interculturalidad que nace y se consolida
en procesos de emancipacin socio-poltica (con
su expresin en nuevas constituciones polticas del
Estado) que son los casos recientes de Venezuela,
Ecuador y Bolivia'.
Desde una perspectiva crtica frente al culturalismo, Guillermo Bonfil Batalla replante la cuestin de la pluriculturalidad -es decir, la existencia
de mltiples culturas en una misma nacin-, partiendo de una evidente realidad socio-demogrfica
en Amrica Latina: los ms de 40 millones de indgenas distribuidos en cerca de 400 etnias, todas ellas
ubicadas en sociedades nacionales con profundas
desigualdades sociales y que tienden a la bsqueda de proyectos de globalizacin y homologacin
(B onfi l 1991 1994: 12-15).
Recientemente se ha definido la ìnterculturalidad' dentro del enfoque multicultural como:
...una forma especial de relacionarse que tienen
los individuos, pertenecientes a distintas tradiciones culturales, cuando conviven en el mismo
Desde la antropologa mdica...

En el campo de la salud, definimos la salud intercultural como la prctica y el proceso relacional que
se establecen entre el personal de salud (mdicos,
enfermeras, etc.) y los pacientes (y sus familiares),
en el que ambas partes pertenecen a culturas diferentes, y en el que se requiere de un entendimiento
recproco para que los resultados del contacto (consulta, intervencin, orientacin) sean satisfactorios
para ambas partes.
En este sentido, estamos de acuerdo con la propuesta del mdico y la antroploga chilenos Jaime
Ibacache y Ana Oyarce, que definen la intercultu-
territorio. En este sentido se habla de intercultu-
ralidad en salud como "la capacidad de moverse
ralidad para referirse al conjunto de objetivos y
equilibradamente entre conocimientos, creencias y
valores que deberan guiar esos encuentros. Se

trata no slo de aceptar y respetar las diferencias,
prcticas culturales diferentes respecto a la salud y

la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biol-
2 Para una profundizacin en este tema vase el segundo captulo

de J. Viaa, 2009.
36
gico, social y relacional. Percepciones que a veces
pueden ser incluso contrapuestas" (1998: 21).
polticas y culturales de las poblaciones receptoras

de dichos servicios mdicos es un gravsimo error.
Cuando calificamos la interculturalidad como

adecuada o como apropiada deseamos referirnos
a aquella relacin que se verifica con una pr,-pa-
En las carreras de medicina, enfermera y odontologa se reconoce formalmente el equilibrio biopsico-social. No obstante, en la realidad se impo-
racin, sensibilizacin y capacitacin previas, que

conducen a mejores resultados en el dilogo respetuoso, tolerante y flexible con los pacientes. Su
finalidad no es integracionista, por cuanto existe
una bsqueda intencional de consenso con los pueblos indgenas. En este orden de ideas, la prctica intercultural adecuada sera el resultado de una
relacin dialctica, participativa y consensual de
la prctica mdica entre personas que poseen una
cultura diferente, con respeto a sus valores y creencias, y adaptndose creativamente a los respectivos
conceptos multitnicos y pluriculturales. Por tanto,
el no respeto, la no adaptacin y la no adecuacin
seran conductas contrarias a la relacin dialctica
y a la relacin intercultural.
Adems, cabe mencionar que la interculturalidad no se debe reducir a las relaciones con los pueblos originarios, sino que puede y debe extenderse
a todas aquellas comunidades culturalmente diferenciadas, por ejemplo, los turistas extranjeros que
enferman en los sitios que visitan, los sordomudos
que mantienen un cdigo de seas especfico y particular. Tampoco se debe reducir la interculturalidad
en salud a las relaciones que se establecen con la
medicina tradicional y sus representantes.
Por otra parte, es necesario insistir en que la
relacin medico-paciente en zonas campesinas e
indgenas es un fenmeno muy complejo debido a
puntos de vista que son divergentes, contrapuestos y
aparentemente irreconciliables. Los mdicos basan
sus conocimientos profesionales en el mtodo cientfico y en resabios positivistas. Por otro lado, los
pacientes, sobre todo campesinos e indgenas, pos e e una cosmovisin y un sistema de creencias de
carcter mgico-religioso. Pensar que la prctica de
la biomedicina debe ser igual para todos, independientemente de las variables sociales, econmicas,
ne el dominio absoluto del biologicismo: somos

iguales porque todos somos cuerpos regidos por las
leyes inmutables de la vida. Todos nacemos, crecemos, funcionamos, nos reproducimos y morimos de
la misma forma. La enfermedad no es nada ms que
un problema anatmico o un desarreglo fisiolgico,
y la curacin aparece como un proceso que se reduce a la reintegracin corporal del individuo con un
problema de salud. Por ello, la dimensin psicolgica y simblica, la familia, la comunidad, las relaciones sociales e intertnicas, la interculturalidad, y
otros procesos colectivos son considerados factores
secundarios y poco relevantes.
Pero conocer y comprender las culturas indgenas latinoamericanas significa tambin tolerar y respetar el conjunto de ideas, creencias, representaciones y prcticas sociales de dichos pueblos, de modo
que la prctica mdica en contextos interculturales
apunte a adaptarse y adecuarse a tal realidad.
Precisamente para iniciar un proceso de sensibilizacin y aprendizaje intercultural resulta fundamental la aproximacin a la cosmovisin de los
pueblos originarios, pues su conocimiento orienta
sobre los elementos centrales de su ideologa, su
particular sistema de creencias, sus valores, sus
normas, sus propias formas de comportamiento social, sus relaciones grupales, es decir, todas
sus manifestaciones de orden sociocultural. En el
campo de la salud, la cosmovisin colectiva e individual nos da un marco referencia) explicativo
sobre la vida, la muerte, la salud, la enfermedad y
las estrategias curativas especficas para lograr la
recuperacin de la salud.
Los derechos de los pueblos indgenas, sus expectativas de autonoma dentro de los lmites de la
nacin, sus relaciones con el Estado, as como sus
constantes y renovadas luchas por lograr una poltica
UNA VISION GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL
37
incluyente en los planes de gobierno confirman la necesidad del reconocimiento pluricultural de las naciones americanas originarias y del pleno disfrute de los
derechos que histricamente les han sido negados.
La multiculturalidad y su expresin manifiesta
en los procesos de embarazo, parto, puerperio, infancia, alimentacin, desarrollo y madurez de la
vida, as como de enfermedad y muerte son fenmenos que afectan a todos los seres humanos, pero
se particularizan y se diferencian en cada una de las
culturas originarias. Por ello, podemos afirmar el
carcter universal de los procesos biolgicos y simultneamente confirmar su especificidad cultural.
En este sentido, las enfermedades pueden tener un sustrato orgnico o no, pero siempre estar
presente su contenido psico-social y cultural. Las
enfermedades dependientes de la cultura como el
susto, el empacho, el mal de ojo, el mal aire
o la hechicera nos interesan, no por su peculiar exotismo,
sino porque expresan realidades epidemiolgicas
distintas de las concebidas por la medicina acadmica y porque son tan sufridas y padecidas por nuestros pacientes indgenas como aquellas que atiende
la propia biornedicina.
En la medicina indgena y en los recursos caseros utilizados por las familias originarias, la herbolaria es un elemento fundamental. Su conocimiento y
uso se extiende por toda Latinoamrica, y su estudio
sistemtico nos ha conducido a la elaboracin de un
cuadro bsico de remedios herbolarios cuyo origen
geogrfico es bastante diverso, de tal modo que se
usan plantas medicinales nativas, as como las procedentes de Europa, frica, Asia e incluso Australia.
Sin dejar de considerar los recursos materiales
y simblicos de las prcticas curativas indgenas,
el principal recurso es y seguir siendo el propio
terapeuta, el mdico originario. Las polticas pblicas interculturales, entonces, debern promover
y fortalecer los recursos humanos propios (los mdicos indgenas), as como sus recursos materiales (herbolaria) y simblicos (rituales), a pesar de
que la biomedicina siga confiando ciegamente en
sus adelantos tecnolgicos, y contine menospreciando las posibilidades y potencialidades de estos

otros recursos teraputicos.
En las polticas pblicas interculturales se debe
manejar la estrategia de comp1ementariedad, y ello
significa un doble acercamiento al paciente. Por
un lado hacia la enfermedad (disease), como una
aproximacin externa u objetiva, pero tambin hacia
el padecimiento (illness), que es una cuestin interna,
subjetiva, personalizada, aunque igualmente vlida.
Y ello conduce a los itinerarios del enfermo y sus
posibilidades de atencin en la medicina originaria u
otras prcticas mdicas, incluida la biomedicina.
As, han surgido propuestas teraputicas interesantes. Por ejemplo, en el terreno de la salud mental,
ha emergido la etnopsiquiatra, que pretende profundizar en la cultura del "otro" que es originario y en
el importantsimo vnculo comunicacional que es la
lengua en que se establece la relacin entre mdico
y paciente, donde a mayor conocimiento lingstico
del idioma que maneja el paciente, mayores son las
posibilidades de un entendimiento relacional y, por
ende, de un entendimiento teraputico.
El personal de salud, aparte de su responsabilidad tcnica, tiene una responsabilidad profesional
y tica que consiste en conocer las caractersticas
econmicas, polticas, sociales y culturales de los
pueblos entre los que ejerce la medicina, independientemente de si ha sido enviado all o si l mismo
ha elegido trabajar en un contexto intercultural.
La relacin del personal de salud con los pacientes en situacin de interculturalidad debe estar
guiada por una atencin integral, un pleno respeto y
una genuina compasin (amorosa o amistosa) hacia
el "otro" que sufre y que requiere de sus servicios
y atenciones. Y esto nos conduce a consideraciones
ticas en virtud de las cuales me reconozco en el

"otro" que pudiera ser yo mismo. Es la construccin de un paradigma tico diferente, donde ya no
se trata del "otro", sino de un "nosotros" de reconocimiento mutuo, donde se desvanece -en la medida
de lo posible- el ejercicio asimtrico de la relacin
38
mdico-paciente, y donde se rompe con el esquema
educador-educando, pues todos "nosotros" estamos
en un proceso de conocimiento y de interrelacin.
Precisamente a causa de la diversidad cultural en
Amrica Latina debemos esforzarnos por establecer
ajena) como en el emotivo (que permita neutralizar

nuestras propias ansiedades). Por ltimo, para este
autor, los objetivos de una comunicacin intercultural adecuada seran:
Establecer los fundamentos del intercambio cultural que se base en el conocimiento crtico y
las bases para un dilogo y un entendimiento inter-
auto crtico del "otro" o de los "otros".
cultural. En este contexto, el encuentro intercultural

presupone las siguientes condiciones:
Eliminar estereotipos negativos que cada cultura
produce de las otras culturas.

Tratar de iniciar la negociacin intercultural,
el reconocimiento y la aceptacin del "otro"
diferente a mi persona, a mi comunidad, a mi

cultura;
la construccin de un dilogo respetuoso y tole-
rante para lograr entendimiento y comprensin

de diferentes formas de pensar, decir y hacer.
una aproximacin al conocimiento de la cultura
partiendo del principio de la igualdad.
Proceder a la relativizacin de nuestra cultura

que nos llevar a la comprensin de otros valores alternativos, y, eventualmente, a su aceptacin (op. cit.: 242-243).
del "otro" desde su propio lenguaje tnico hasta

su particular expresin corporal.
Segn M. Rodrigo Alsina, la comunicacin intercultural, entendida como una "comunicacin
entre aquellas personas que poseen unos referentes
culturales tan distintos que se auto perciben como
pertenecientes a culturas diferentes" (1999: 12), implica tener capacidad o competencia tanto en el terreno cognitivo (conocimiento de la cultura propia y
Las experiencias interculturales con los pueblos

originarios son aprendizajes constantes, continuas
elaboraciones de realidades compartidas y, en ltima instancia, construcciones colectivas de una interculturalidad en salud que se pretende sea adecuada no slo desde una perspectiva interpersonal, sino
desde una nueva visin social y poltica en la que
las culturas originarias sean realmente entendidas,
reconocidas, revalorizadas y fortalecidas.
UNA VISIN GENERAL SOBRE SALUD INTERCULTURAL
39
Bibliografa
Aguirre Beltrn, Gonzalo
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1989 Historia general de las cosas de Nueva Espaa
(introduccin, paleografia, glosario y notas de Josefina Garca y Alfredo Lpez-Austin). Mxico, D. F.: Conaculta y Alianza Editorial Mexicana.
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1977 Cultura primitiva. Los orgenes de la cultura.
Madrid: Editorial Ayuso.
Viaa,Jorge
2009
La interculturalidad como herramienta de emancipacin. Hacia una redefinicin de la interculturalidady de sus usos estatales.
La Paz: Instituto Internacional de Integracin, Convenio Andrs Bello.
II
REFLEXIONES ACERCA DE LA
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
PRESENTACIN
A continuacin se presenta una seccin de artcu-
pueblos amerindios, encargado por la Secretara de Salud Federal de Mxico. Este proceso
los terico-conceptuales sobre interculturalidad en

reas indgenas, la mayora de los cuales constitu-
se desarroll entre agosto y noviembre de 2003
yen los contenidos formativos de las docencias del

Postgrado en Salud intercultural Willaqkuna de la
Cooperacin Italiana.
Para una correcta lectura de los materiales es necesario sealar algunos elementos:
El estilo de redaccin y la organizacin de los
en distintos estados de ese pas. Corno se podr

observar, el estilo de redaccin de dichos textos
es distinto por haber sido trabajados en gabinete
por los mismos autores.
realizadas en el Postgrado de Salud Intercultural
textos de varias de las docencias que componen
en Potos no han podido ser incluidas en la docu-
este volumen estn fuertemente condicionados
mentacin que se presenta debido a problemas de
por el hecho de haberse trabajado sobre la base

de intervenciones orales registradas durante el
postgrado. Los editores del libro han decidido
mantener las caractersticas originales de las intervenciones, aunque tratando de sintetizar los
contenidos abordados por los docentes.
Para completar el cuadro de los temas tratados

se han agregado a las docencias realizadas en
Algunas importantes intervenciones docentes
registros y mala calidad de las transcripciones.
Finalmente, un elemento que no ha sido posible

recuperar en estas presentaciones ha sido la gran
riqueza y calidad de los momentos de aprendizaje activo del postgrado: discusiones, comentarios
de los alumnos a las docencias, preguntas, trabajos de grupos, sociodramas, interacciones en aula
con mdicos tradicionales y estudios de caso.
Potos algunos artculos elaborados por los mismos docentes del postgrado en el marco de otros
proyectos editoriales y de otras actividades de
capacitacin sobre salud intercultural. Tal es el
caso, por ejemplo, del artculo de Eduardo Menndez ya publicado en el ao 2004, y de una
serie de artculos elaborados en el marco de
un proceso de capacitacin realizado en Mxico por la sociedad civil denominda Yolpahili.
Servicios de Salud con calidad intercultural en
Esperamos que la riqueza de las docencias reunidas aqu compensen algunos de los problemas
formales que los materiales an puedan presentar.
Esperamos, asimismo, que la sistematizacin realizada pueda reflejar el extraordinario proceso de
aprendizaje que el Postgrado en Salud Intercultural Willagkuna ha representado para todos los que
han participado en su desarrollo: docentes, alumnos y el equipo coordinador del curso.
PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA

E INTERCULTURALIDAD: CONFERENCIA INAUGURAL*
Los mdicos estn concentrados en las ciudades y nunca salen al campo;

ignoran la lengua tzotzil, no conocen nuestras costumbres y sienten gran
desprecio por el indgena. En los centros de salud nos tratan mal, no hay
comunicacin posible con el doctor, y as, aunque sea muy buen mdico, no
nos pueden curar. Por eso no les tenemos confianza.
Asimismo, las enfermeras nos tratan como si fusemos cosas. Por eso, para
nosotros, la medicina del doctor es como si no existiera. Los programas de
salud no son realistas, pues no conocen nuestras costumbres y nunca tienen
en cuenta la medicina de las hierbas.
Un programa muy bien pensado que no lo lleva a efecto el personal es intil.

Ni los mdicos ni las enfermeras se preparan para tratar con nosotros. Si nos
enfermamos, somos de segunda categora.
Adems, la medicina es muy cara, es un negocio. A veces solo tenemos dinero para pagar la ficha pero no para la medicina. Se nos vende medicina mala
y ya pasada que es ineficaz. Por eso, nosotros no confiamos en medicina de
los doctores.
( Declaracin Tzotzil de Salud, Congreso Indgena de 1974.
San Cristbal de las Casas, Chiapas, Mxico.)
* 1 Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna, Potos, Bolivia 2002-2003.
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
48
Palabras duras, cortantes y filosas como una na 'aja.
Bolivia, Chile, Per, Mxico y Amrica Latina en
Son la expresin y el reflejo de ms de 400 ao.; de

dominacin en la Amrica, primero por el hombre
europeo, y por el criollo despus. No hay la menor
duda, los pueblos originarios de este continente miran con miedo y desconfianza la palabra y las obras
general) responden tcnica y culturalmente a las

demandas de los pacientes rurales, de los pacientes
de pueblos originarios? Con honrosas excepciones,
creo que no. Hemos constatado indolencia, indiferencia y frialdad del personal mdico y paramdico
de los hombres forneos (nacionales o extranjeros).

No se salva la oferta de los supuestos o verdaderos beneficios de la medicina moderna u occidental:
"No hay confianza. Nos han engaado por cientos
de aos y lo siguen haciendo".
Veinte aos despus de la declaracin que acabamos de citar -el primero de enero de 1994-, ya
no seran las palabras sino las armas: el fusil y el
machete, el anonimato tras un pasamontaas (%a
quin le interesa ver la cara de los indios, si son
todos iguales?"). Son los hombres "verdaderos"
(de acuerdo a sus denominaciones colectivas); son
campesinos, son pobres, son enmascarados y se autodenominan como zapatistas, que con el rifle y la
pistola en sus manos lanzan un Ya basta! ante tanto
olvido, ante tanta pobreza e injusticia.
Demandan tierra para trabajarla, vivienda para
sus familias, educacin para sus hijos y servicios
mdicos con medicamentos de patente y hospitales para sus enfermos. S, escucharon bien: piden
mdicos para que sus nios no mueran de enfermedades fcilmente prevenibles, es decir, de diarreas e infecciones respiratorias. Pero, sobre todo,
nos piden y nos exigen ser escuchados, ser tratados
con dignidad y respeto. Hace cientos de aos, unos
frailes catlicos mostraron en Espaa que los indios
americanos s tenan alma y que no eran animales.
Ahora un grupo de indgenas nos exigen no slo
ser tratados como humanos, sino tambin que reconozcamos su derecho a la cultura propia y particular en que han nacido. Son indios de ascendencia
maya: choles, tojolabales, tzeltales y tzotziles, y
ciertamente, algunos hombres mestizos dispuestos
a vivir y morir como ellos.
Ahora bien, nos preguntamos: nuestros hospitales y centros de salud en territorios indgenas (en
ante el enfermo hospitalizado. No es un problema

temporal ni circunscrito a ciertos pases. Se trata
de un problema estructural y generalizado. Estamos fallando, y la falencia involucra la formacin
y la capacitacin de mdicos y enfermeras, dentistas y trabajadores sociales. Estamos hablando
de fallas estructurales en las escuelas y facultades
de medicina, de enfermera, de estomatologa y de
trabajo social, entre otras.
Hablamos de nuestras universidades. Estamos
preparando estudiantes desalmados, no en el sentido de que sean moral e intrnsecamente malvados,
sino de la ausencia de alma, humanidad, amor y
amistad hacia el otro. Ese otro con enfermedad, con
dolencias, que vive el sufrimiento, y que adems
-por si fuera poco- es una persona que posee una
cultura diferente a la nuestra. Precisamente aqu
reside la raz del problema. Si no cambiamos la
universidad, si no transformamos nuestras escuelas, si no modificamos el currculo escolar, y si no
tocamos nuestro corazn y nuestros sentimientos,
cualquier medida ser intil.
Empecemos por lo ms inmediato, es decir por
nosotros mismos, por nuestras escuelas, por nuestros
centros de trabajo. Ciertamente, nuestra formacin
universitaria nos posiciona en un perfeccionamiento
tcnico en el campo de la enfermedad, particularmente en la orientacin biolgico-corporal, pero requerimos de una capacitacin socio-cultural o antropolgica del proceso salud-enfermedad-atencin.
De all la importancia del aprendizaje intercultural en Ciencias de la Salud. Hoy estamos inaugurando
un indito curso de postgrado en Salud Intercultural.
De inmediato surgen varias y legtimas interrogantes: por qu es necesario este curso?, para qu lo
hacemos?, quines intervenimos?, qu haremos
PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA E I NTERCULTURALIDAD
49
en este curso y cmo lo haremos?, con qu apoyos? igual (de urbana) que la centenaria Escuela de MediEn lo que sigue, intentar dar respuestas sucintas a
cina de la UNAM (Universidad Nacional Autnoma
algunas de estas preguntas, esperando contribuir de
de Mxico), que haba implantado en 1946 la figura
esta manera a centrar nuestro trabajo.
del pasante de servicio social como un estudiante del
Por qu es necesario este curso ?
Estamos reunidos aqu porque hay un problema fundamental sin resolver: la existencia de altos ndices
de morbilidad y mortalidad de los pueblos indgenas
de Amrica Latina, y en particular de los quechuas y
aymaras que se encuentran en el departamento de Potos. Para ninguno de los aqu presentes es un secreto
que se trata de una de las regiones ms pobres de
Amrica Latina, y tambin que es uno de los lugares
con mayor concentracin y porcentaje de poblacin
indgena u originaria en el pas y en el continente.
ltimo grado, ejerciendo en forma obligatoria durante un ao en regiones rurales del pas, figura que aqu
en Bolivia se conoce como mdico de provincia.
Se trata ahora de replicar la fallida experiencia
mexicana? No. El problema sigue siendo el mismo:
una incidencia elevada y generalizada de enfermedades y muertes en pueblos indgenas, una insuficiencia de la medicina de los pueblos originarios
y una escasa cobertura de la medicina acadmica.
El conjunto de problemas es exactamente igual que
hace medio siglo. La diferencia estriba en la aplicacin de una capacitacin intercultural dentro de
una poltica no englobante, no asimilacionista ni

Podemos estar de acuerdo en que a pesar del me- tampoco integradora. Ya no se trata de civilizar al
jor de los esfuerzos, los recursos humanos materiales
indgena. Hoy reconocemos que tiene su propia culy simblicos de la medicina indgena han sido insufitura. Hoy reconocemos y respetamos -al menos en
cientes para enfrentar el creciente problema de salud
el papel y los discursos- la diversidad pluritnica de
de los pueblos originarios de Potos. Una estrategia nuestros pases.
probada ha sido la introduccin y expansin de la
Es un camino dificil, sembrado de piedras y obsbiomedicina o medicina acadmica. Es la moderna tculos. En Mxico, el 28 de marzo de 2001, una
invasin (como programas de extensin de cobertumujer pobre, encapuchada e indgena, por primera
ra) de las regiones rurales de Amrica Latina.
vez en casi 300 aos de vida republicana, habl en
Esto ya se hizo en Mxico en los aos cuarenta y el
mximo recinto legislativo del pas.
cincuenta del siglo pasado. A los mdicos se los eduEn efecto, el problema de la salud indgena sigue
c en una escuela especialmente creada para prepasiendo el mismo, pero la forma de encararlo es diferarlos tcnica y culturalmente. Al mismo tiempo que
rente: s con tecnologa biomdica, s con una capaaprendan de Anatoma, Fisiologa, Farmacologa,
citacin intercultural apropiada, s con una poltica
Clnica, etc., tambin eran adiestrados en aspectos
de participacin no pasiva de los pueblos indgenas
de Salud Pblica y Antropologa Mdica. Su trabajo
y s tambin con la promocin y fortalecimiento de
en las reas rurales e indgenas formaba parte de una
las medicinas originarias.
poltica estatal especfica de incorporar y asimilar a
El siglo XX fue el siglo de las autonomas unlos indios a la vida moderna y occidental. Haba que
versitari
n Mxico la UNAM desde 1929), el si"civilizarlos"; el objetivo era mexicanizarlos, y que
glo de la autonoma de las mujeres, el siglo de la auperdieran su identidad tnica.
tonoma y los derechos de los afroamericanos en los
Al cabo de 50 aos de actividades mdicas ruraEstados Unidos de Norteamrica, y de la mayora
les, ahora podemos decir que los resultados fueron
negra en Sudfrica. Del mismo modo, la emergencia
ambiguos en cuanto a la aculturacin de la gente, y
de los movimientos indgenas de Amrica Latina, en
un fracaso en cuanto a la escuela, que despus sera
defensa de su autonoma y autodeterminacin den-
50
tro de los lmites nacionales , es y ser en este siglo
XXI el proceso social y poltico ms relevante del
la atencin y la pertinencia socio-cultural . Entonces
continente americano.
la atencin mdica ser medida dentro de parmetros de calidad tecnolgica biomdica y de elevada
Hace unas semanas, la propia CIA ( Agencia

declaraba
Central de Inteligencia de los EE UU)
de forma enftica que en las prximas dcadas se
intensificarn en toda Amrica Latina los movi-
competencia en el terreno intercultural.

Parafraseando al gran poeta espaol Len Felipe: "Lo importante no es llegar pronto, sino todos
mientos reivindicatorios de los derechos civiles y

culturales de los pueblos originarios . "Cuando el
ro suena...".
No obstante , debemos recordar que el inicio del
movimiento de autonoma poltico-administrativa
de los pueblos amerindios se remonta a las luchas
del pueblo kuna de Panam en 1927, y que los procesos de corporativizacin y resistencia de los pueblos indgenas del Ecuador - a travs de la CONAIE
(Confederacin Nacional Indgena del Ecuador)son muy intensos y de un enorme peso poltico.
Para qu estamos aqu?

En primer lugar, para establecer una capacitacin
intercultural diferente a la del pasado. No hemos
venido a trabajar para los pueblos indgenas, sino
con ellos, en un acompaamiento solidario. En el
Convenio 169 de la Organizacin Internacional del
Trabajo se dice, y cito textualmente:
Los servicios de salud deben organizarse, en la
medida de lo posible, a nivel comunitario. Estos servicios debern planearse y administrarse en cooperacin con los pueblos (indgenas)
interesados y tener en cuenta sus condiciones
econmicas, geogrficas, sociales y culturales,
as como sus mtodos de prevencin, prcticas
curativas y medicamentos tradicionales.
y a tiempo".
Cul ser el tema central

del postgrado en Salud
Intercultural Willaqkuna?
El
Es y ser la interculturalidad apropiada en salud.
ejercicio de la medicina, de la enfermera, del trabajo social, la nutricin o la arquitectura y el derecho,
en espacios interculturales apropiados.
Y qu es la interculturalidad ? Es un concepto
acuado por la antropologa para denotar las relaciones sociales y polticas que se establecen entre
dos o ms culturas en un mismo territorio . La cultura, entendida como un conjunto de obras materiales
e ideolgicas producidas por el ser humano, es lo
que pensamos, decimos y hacemos los seres humanos. Es lo que transmitimos y legamos a las siguientes generaciones . Es lo que cada pueblo construye.
Es su riqueza material tangible (vivienda , indumentaria, herbolaria medicinal , etc.), pero tambin un
conjunto de bienes intangibles ( como la lengua, la
memoria colectiva , la msica , etc.).
El intercambio de esos particulares productos
humanos (tangibles e intangibles ) es lo que constituye el eje de la interculturalidad. En tal sentido, lo intercultural es un proceso relacional de intercambios
(iguales o desiguales , equitativos o no equitativos)
entre hombres y mujeres de diferentes culturas.
En este postgrado estamos representados:
En segundo lugar, para crear en forma colectiva y consensuada un modelo de atencin mdicosanitaria intercultural , como un modelo inclusivo,
hombres y mujeres con una raz cultural indge-
donde centros , postas de salud y hospitales trabajen de manera coordinada, y que estn certificados
na (quechuas y aymaras),
hombres y mujeres producto de la mezcla cultural americana (mestizos , ladinos, cholos),
o acreditados en calidad no slo desde el punto de

vista tcnico , sino tambin desde la perspectiva de
hombres y mujeres con una raz cultural europea

( italianos, belgas y otros).
PUEBLOS ORIGINARIOS, BIOMEDICINA E INTERCULTURALIDAD
51
Sin duda, este es un espacio privilegiado de diversidad cultural, de multiculturalidad o pluriculturalidad; es un espacio de intercambio de ideas y de
saberes. Este ya es un espacio de interculturalidad
que se propone sea respetuoso.
Por supuesto que cuando nos invadieron y conquistaron los espaoles existi una pluriculturalidad
violenta, invasiva, humillante. Ahora soamos con,
y luchamos por, una interculturalidad apropiada, democrtica, pacfica y justa; esto significa la existencia de tolerancia, respeto, paciencia y flexibilidad
hacia las caractersticas y manifestaciones culturales del otro, del que es diferente a m o a nosotros.
Es el reconocimiento de la alteridad.
La interculturalidad es tan vieja y tan nueva
como la humanidad misma. Permtanme un ejemplo
local: los mdicos kallawayas.
Los kallawayas son mdicos indgenas nacidos en ciertas comunidades de Charazani (Curva,
Chajaya, entre otras). Poseen una sabidura y un
conocimiento ancestral sobre la salud y la enfermedad, y sobre las propiedades curativas de hierbas medicinales de diversos pisos ecolgicos de
Bolivia. Su caracterstica fundamental es su itinerancia por toda Amrica del Sur. Son mdicos
hablantes del puquina, una variedad del quechua,
e histricamente se han relacionado con hombres
y mujeres de diversas culturas como los aymaras,
los guaranes, los mapuches, pero tambin con los
espaoles, criollos, mestizos, cholos y otros. Viven

en una interculturalidad plena.
Antes, en Amrica Latina se buscaba incorporar
al indio a la modernidad, a la civilizacin. Ahora
que los pueblos indgenas defienden con dignidad
sus derechos sociales y culturales, la interculturalidad ya no puede ser la misma de antes, caracterizada
por la subordinacin y la asimetra. Hoy la interculturalidad en el campo de la educacin o de la salud
no significar integrar, ni asimilar, ni mexicanizar
ni bolivianizar a los indgenas, puesto que legal y
constitucionalmente ya son mexicanos, ya son bolivianos, pero quieren seguir siendo lo que son: pueblos originarios, con usos y costumbres diferentes al
resto de la poblacin. La interculturalidad apropiada o adecuada significa dialogar, trabajar y construir
conjuntamente los espacios de intercambio con solidaridad y respeto a las formas culturales propias.
Cuando establecemos estrategias para mejorar
la calidad sociocultural de la atencin mdica, queremos contribuir con un pequeo grano de arena a
disminuir la desconfianza que histricamente hemos
sembrado en el indgena. Pretendemos con humildad
y esfuerzo, contribuir a saldar una deuda histrica
que tenemos con nuestros pueblos originarios.
Deseo con vehemencia que este Curso de Salud
Intercultural sea de provecho para ustedes, y sobre
todo, para los pueblos originarios del departamento
de Potos.
MDULO
SALUD INTERCULTURAL
EN AMRICA LATINA
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA:

EXPERIENCIAS DEL PASADO Y CONTEMPORNEAS
Experiencias interculturales latinoamericanas en el pasado
urbana. En esto los misioneros catlicos tuvieron

una importancia fundamental a travs de una doble
funcin: el control de la salud pblica y el control
La llegada de los europeos a Amrica a partir del

siglo XVI tuvo repercusiones en aspectos muy relevantes pero tambin muy cotidianos de la poblacin.
El Viejo Mundo llegaba a un espacio desconocido
hasta entonces, reconoci los extraordinarios recur-
de la vida urbana en todas sus dimensiones polticas e ideolgicas ( evangelizacin , organizacin del
espacio urbano , homogenizacin , integracin del
indio, etc .), contribuyendo decisivamente al estable-
sos herbolarios y humanos de estas nuevas tierras
cimiento de las pautas culturales de las sociedades

conquistadas y colonizadas.
pero gradualmente fue imponiendo sus estructuras

coloniales metropolitanas, incluidas las relacionadas con la atencin de la salud y la enfermedad.
Recientes investigaciones histricas de los modelos prctico - ideolgicos de la medicina han pues-
La importacin del modelo mdico europeo a la

Amrica se dio de manera paralela al avance en el
conocimiento y dominio del nuevo continente. La
medicina acadmica se introdujo desde el mismo
siglo XVI y el XVII en las recin creadas universidades americanas (la de San Marcos en Lima, 1551;
la Real y Pontificia Universidad de Mxico, 1551;
la Real y Pontificia Universidad de San Francisco
Xavier fundada en Charcas, en 1624), y empez a
desempear papeles muy importantes en la salud
pblica. Uno de ellos estaba relacionado con el control social del territorio, de la poblacin y de la vida
to de manifiesto la importancia de los centros de

atencin mdica en la poca de la Colonia desde una
perspectiva intercultural , hasta el punto de que algunos de estos hospitales coloniales -como el hospital de Jess en la ciudad de Mxico o el hospital de
Santa Brbara en Sucre, Bolivia- han sobrevivido
hasta nuestros das ( Gascn 2006 y Calvo 1992). Si
hubiese que buscar una diferencia entre el sistema
hospitalario actual y el del antiguo rgimen, es decir,
el de la poca colonial , lo ms destacado sera quiz
el peso que tena la Iglesia en el mundo de la salud.
En los siglos XV y XVI se dio en Europa una fiebre
de fundacin de hospitales, que eran instituciones de
58
carcter doble. Por un lado, algunas de ellas se dedicaban a atender a los enfermos, pero otras funcionaban ms como albergues y lugares de refugio para
los sectores sociales ms desfavorecidos. Tampoco
era raro que las instituciones tuviesen carcter mixto,
es decir, que se dedicasen tanto a la cura de enfermos
como a obras sociales con mendigos, nios expsitos, etc. El mejor ejemplo de ello ser el conjunto
de albergues, hospedajes y hospitales de orientacin
cristiana construidos a todo lo largo y ancho del camino a Santiago en Espaa (Cruz y Campo 2008),
que culmin con la edificacin del Hospital Real de
Santiago de Compostela en 1499, ordenada por los
Reyes Catlicos Fernando e Isabel.
Por tanto, los hospitales cumplan entonces tambin una doble funcin: una de ndole mdico-curativa y otra de carcter ideolgico, poltico y religioso.
El personal sanitario estaba compuesto por mdicos
(egresados generalmente de alguna universidad espaola como Salamanca o Alcal de Henares), as
como gente de otros oficios como cirujanos, barberos, sangradores o maestros de quebraduras. Se han
documentado algunos casos de curanderos locales
empleados en hospitales, as como la participacin de
algunos eclesisticos en el sistema, siempre y cuando
estos terapeutas estuvieran bautizados bajo la denominacin catlica. En los hospitales de Potos, por
ejemplo, haba clrigos que adems eran cirujanos,
de modo que a su orientacin religiosa y evangelizadora unan la funcin de sanadores; tngase en cuenta
que algunos de ellos pasaron por la universidad.
La formacin y el ejercicio de la medicina se fueron reglamentando a travs de ordenanzas. No hay
que olvidar que los hospitales en la poca colonial
eran por lo general instituciones religiosas, lo que
explica el perfil que tenan no slo los sacerdotes
sino tambin los profesionales de la salud: se trataba
de instituciones y personas que curaban no nicamente cuerpos, sino sobre todo almas. Por otro lado,
en los hospitales haba una estricta segregacin de

castas y de sexos. Los trabajadores, adems, deban
estar bien preparados, tanto desde el punto de vista tcnico-terico como desde el de la experiencia.
Los religiosos que atendan a la poblacin originaria
deban conocer el pas, especialmente la naturaleza
de los indios, y usarla como criterio antropolgico.
Con este planteamiento, no se puede hablar de interculturalidad en el sentido que se le confiere hoy,
pero no cabe duda de que el inters por la salud de
los indios, inducida ms por la necesidad econmica
e ideolgica que por humanitarismo, se concret en
modelos de atencin "mixtos".
Un ejemplo muy completo de ello fue el Hospital Real de San Jos de los Naturales en la ciudad de Mxico, un centro asistencial fundado por
religiosos franciscanos, con el apoyo financiero de
la Corona espaola, y que atenda exclusivamente a
los indios'. Este centro hospitalario fundado a mediados del siglo XVI, era uno de los ms avanzados
del pas, como indica el hecho de que el protomdico Francisco Hernndez, enviado por el rey Felipe II, tuviese all una oficina e incluso ejerciera en
forma clnica y realizara autopsias. En tal sentido,
era un centro de docencia e investigacin de primera
lnea. Otro de sus aspectos ms relevantes desde el
punto de vista de la orientacin intercultural es que
supo integrar de manera armnica elementos europeos con recursos locales. Permita la intervencin
de mdicos y parteras indgenas y el uso de plantas
medicinales. La alimentacin inclua la comida regional basada en el maz (tortillas, tamales, atoles);
contaba con temascales (baos de vapor indgenas),
enviaba a sus pacientes a baos termales ubicados
en la periferia de la ciudad, y su personal deba entender, comprender y manejar los usos y costumbres de los pueblos originarios . As, sus ordenanzas
del siglo XVII exigan a los sacerdotes hablar las
principales lenguas indgenas de la regin (nahua y
, en tanto que el regio

El hospital de Jess fundado por el conquistador Hernn Corts atenda a los espaoles y a la nobleza indgena
macehuales , es decir a los ms pobres e indigentes,
hospital franciscano de San Jos de los Naturales se dedicara solamente a indgenas
por lo general campesinos.
SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA
a), y a la vez estableca que los mdicos deban

ser competentes y calificados:
... se ha de procurar que sean siempre de los ms
hbiles, y de mayor aceptacin en ella, activos, y
de largas experiencias, conocimiento del pas, consiguientemente de las naturalezas y complexiones
de los Indios, su modo de vivir, alimentos, y bebidas de que usan, enfermedades que por lo regular
le son propias a sus naturalezas, y complexiones
nativas; pues todo esto puede conducir al acierto
en la curacin de sus dolencias, especialmente las
epidemias a que son propensos... (Campos Navarro y Ruiz-Llanos 2001).
59
de Santa Fe, una suerte de comunidad en la que los
indios desarrollaron un modo de vida peculiar. Los
indios trabajaban comunalmente en el campo y mantenan construcciones colectivas como la capilla, la
escuela y otros edificios, entre los que destacaba un
pequeo hospital de carcter mixto en el que se reciban enfermos y adems se daba hospedaje a la
gente que viajaba al occidente del pas.
Podemos encontrar muchos de estos elementos
en los primeros hospitales que se fueron desarrollando en la zona de la Audiencia de Charcas, con la
participacin destacada de misioneros. Sin embar-
El hospital funcion durante casi trescientos
go, en Potos se daban ciertas circunstancias espe-
aos hasta el siglo XIX. En 1821, cuando Mxico se
ciales: el fenmeno de la mita y de la minera y, por
convirti en repblica, los pacientes fueron concen-
otra parte, la concentracin y el hacinamiento de la
trados en el hospital de San Andrs, habida cuenta
poblacin. En esa poca Potos era una de las ciu-
de que no poda funcionar una institucin exclusi-
dades ms populosas del mundo, por lo que la salud
va para indios en un marco jurdico de pretendida

igualdad entre todos los ciudadanos.
pblica se convirti en una cuestin fundamental,
Como podemos observar, las actividades de las
y econmico. El funcionamiento del sistema recaa
ms all de las exigencias propias del sistema social
rdenes religiosas (franciscanos, agustinos, domini-
en los sbditos espaoles, que pagaban un impuesto
cos y, ms adelante, los jesuitas) en Amrica Latina
para financiar los hospitales, incluyendo los de los
fueron extraordinarias. Su trabajo se llev a cabo

en regiones invadidas y conquistadas, azotadas por
epidemias terribles, en medio de convulsiones sociales, agresiones y violencias extremas. Pero supieron superar esas condiciones tan dificiles y lograron
propagar la fe y el ideario catlicos, no siempre con
violencia y extorsin. An hoy se les recuerda en
algunos lugares, como Michoacn (Mxico), por su
humanismo y actitud abierta frente a los indios. Los
frailes fueron en muchos casos quienes ms se comprometieron con la salud de la poblacin indgena,
e impulsaron la creacin de hospitales y hospitalitos
en los que la iniciativa de los pueblos originarios
tena una presencia destacada.
En este marco, la medicina colonial mexicana
est ligada a la extraordinaria figura de don Vasco
de Quiroga, llegado a Mxico como miembro de la
Real Audiencia, un rgano poltico y jurdico. Poco
tiempo despus de su llegada decidi comprar terrenos cerca de la ciudad y cre el hospital-pueblo
criollos y los de los indios. Los mdicos y los misioneros religiosos de la Colonia se encontraron en
una situacin en la cual probablemente la medicina
nativa de esa poca estaba ms adelantada que la occidental, que entonces tena recursos teraputicos limitados. Como registran los cronistas, los espaoles
fueron conociendo poco a poco a los pueblos indgenas, y en esa misma medida, los sacerdotes y mdicos coloniales se fueron apropiando de elementos
de la medicina indgena. Hoy es posible identificar
cules eran esas prcticas a travs de su reflejo en
la documentacin histrica conservada en los archivos. Hubo una descripcin exhaustiva de todo el
componente mgico y curanderil de las prcticas de
los mdicos originarios, pero no se la hizo con nimo acadmico, sino como base de la represin sistemtica desatada contra los rituales de la medicina
andina y de su sustrato ideolgico. En Europa se estaba imponiendo simultneamente un determinado
modelo social, econmico e ideolgico, e igualmen-
60
te se apuntaba a la eliminacin de toda desviacin
de la ortodoxia a travs de un apabullante aparato
represor llamado Sagrado Tribunal de la Romana y
Universal Inquisicin. De ese modo, se dio un doble
proces o . p or un lado se proscribi el conocimiento
emprico de los indgenas acerca de las propiedades teraputicas de las plantas medicinales, y por
catlicos. Se trata de una forma de desacreditar a

los clrigos (y ahora a los mdicos acadmicos y al
personal sanitario), a los que se acusaba de robar la
grasa y los fluidos vitales como la sangre.
Experiencias interculturales
latinoamericanas en la actualidad
el otro, se procedi a reprimir el aspecto religioso,

ideolgico y ritual del modelo que fundamentaba
la prctica de los mdicos indgenas. Es decir, que
culturalmente se atac no slo a la medicina local,
sino a todo lo que le daba sentido y contribua a explicarla. Por ejemplo, en las ordenanzas del quinto
virrey del Per, Francisco de Toledo, se orden quemar todos los instrumentos musicales indgenas con
el pretexto de que estaban estrechamente ligados a
los rituales mgico-religiosos.
Con el tiempo, los mdicos originarios se fueron
integrando en la Iglesia catlica, en algunos casos,
convirtindose en sacristanes de los templos. Esa
condicin los transformaba en individuos sometidos al poder eclesistico, pero precisamente eso los
pona a salvo de la intervencin de las autoridades
civiles, de manera que podan seguir realizando sus
prcticas curativas.
Otra de las estrategias de los curanderos fue, por
ejemplo, cambiar la denominacin de las plantas medicinales en lengua verncula por nombres de santos
En el siglo XIX, Amrica Latina vivi luchas de

independencia y conflictos ideolgicos entre republicanos conservadores y liberales, que no modificaron sustancialmente la situacin de los colectivos
indgenas. El cambio se produce hacia el segundo
decenio del siglo XX, cuando la Revolucin Mexicana intenta dar mayor presencia social a los indios,
que forman parte de la clase de los desfavorecidos,
principales protagonistas del proceso en las huestes
norteas de Francisco Villa, y especialmente, de las
sureas dirigidas por Emiliano Zapata.
La Revolucin Mexicana se hizo -supuestamente- en beneficio de la gente ms pobre. El inicio de
la reforma agraria y la alfabetizacin rural coincide
con el surgimiento de Manuel Gamio al frente de
la antropologa mexicana de corte integracionista,
quien ya en 1915 propondra:
.. la creacin de un instituto de accin prctica
inmediata en cada una de las naciones indo-latinas, que se encargara de estudiar a las poblaciones
aborgenes en todas sus manifestaciones sociales,
o relacionados con Cristo o la Virgen; por ejemplo,
en el presente y en el pasado, con el exclusivo ob-
la hierba de la Santa Mara o la hierba de San Juan,
jeto de impulsar su desarrollo e incorporarlas a la
que tenan usos empricos pero tambin religiosos.
civilizacin contempornea (Comas 1976: 21).
Aunque la estratagema no pas inadvertida para algunos sacerdotes que haban aprendido las lenguas
indgenas, lo cierto es que este tipo de artimaas
protegi la actividad de los mdicos indgenas.
Pero habra que esperar hasta 1938 para la creacin del Instituto Indigenista Interamericano (III) y
para el lanzamiento del Primer Congreso Indigenis-
Asimismo, podemos mencionar diversos me-
ta en La Paz, Bolivia, y que por problemas diversos,
canismos de resistencia por parte de los curande-
finalmente se realizara en Ptzcuaro, Mxico en
ros. Uno de ellos fue propalar en la zona andina la

creencia de que las enfermedades relacionadas con
los kharisiris o sacamantecas eran causadas por los
abril de 1940.
El liderazgo mexicano se explica por la slida
poltica indigenista e integracionista emprendida
Para una profundizacin de esta creencia todava vigente vase los trabajos de Castelln (1997) y Fernndez-Jurez (2008).
61
por el presidente Lzaro Crdenas ( 1934-1940), que
permite la entrada del Instituto Lingstico de Verano (ILV). Esta entidad estadounidense dependiente
de la Universidad de Oklahoma , inicia en 1935 actividades aparentemente dirigidas a estudiar las lenguas de los pueblos originarios , con la elaboracin
de gramticas y vocabularios indgenas, pero
...en todo momento estaba unida a una accin
educativa, higinica , sanitaria, de mejoramiento
de prcticas agrcolas , etc.; es decir de una verdadera campaa de aculturacin y de integracin
nacional ( Comas 1976: 34).
Ellos se daban cuenta de que el problema central era el lamentable estado de salud de la poblacin indgena, que era preciso reconocer las limitaciones de los recursos curativos locales, que se
deba incorporar la medicina cientfica y que la
formacin de los mdicos deba tener una perspectiva antropolgica. Por circunstancias diversas, el
proyecto no prosper, y aos ms tarde se eliminara su orientacin rural para convertirse en una
escuela mdica convencional.
Retornando al Congreso Indigenista celebrado
en Ptzcuaro en 1940, ste marcara un hito en la
De este modo, la costosa infraestructura que se

mont en Mxico y otros pases latinoamericanos tena como finalidad ltima la traduccin de la Biblia y
la introduccin de las normas y valores occidentales
vlidos en Estados Unidos, incluida la biomedicina.
Consiguientemente, las medicinas indgenas tradicionales, con su rica y variada cosmovisin, eran
prcticamente consideradas como productos demonacos, por lo que era necesario sustituirlas por el
"modelo mdico occidental" (Durand 1989: 172).
Otra experiencia cardenista relevante fue la
creacin en 1938 del Instituto Politcnico Nacional, como alternativa a la -en ese momento elitista- Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
adems del diseo e implementacin de una carrera
de medicina donde la formacin biomdica se complementara con una slida formacin sociocultural.
En otras palabras, se estableceran las materias habituales de Medicina como Anatoma, Fisiologa,
Histologa, Farmacologa; adems de asignaturas
especficas relacionadas con las ciencias sociales:
Sociologa y Antropologa Social.
Por primera vez, esta denominada "Escuela Superior de Medicina Rural" contaba con los servicios
de la antropologa mdica como una disciplina fundamental en el desarrollo del estudiante de medicina.
Los profesores fueron -sin sombra de duda- hombres comprometidos con el indio y sus problemas:
Miguel Othn de Mendizbal, Julio de la Fuente,
Alfredo Barrera y Gonzalo Aguirre Beltrn.
historia del indigenismo latinoamericano, es decir,

en las polticas pblicas dirigidas a los pueblos originarios, aunque todava sin la participacin de los
interesados. Se daran los primeros pasos para la
construccin de las estrategias indigenistas en toda
Amrica Latina, con la creacin de organismos e
instituciones afines en Per, Guatemala y Mxico.
En Mxico, fue Gonzalo Aguirre Beltrn, un
destacado discpulo de Manuel Gamio, quien establecera desde la fundacin del Instituto Nacional
Indigenista (INI) en 1948, la aproximacin de la
medicina acadmica al mundo indgena. Los Centros Coordinadores del INI en Chiapas, Oaxaca,
Puebla, Veracruz y otros estados, brindaran servicios mdicos y sanitarios en regiones indgenas
e iniciaran una primera ola de la interculturalidad
en salud, fundamentada tericamente con una publicacin ya clsica de la antropologa mdica: Los
programas de salud en la situacin intercultural
(Aguirre 1955).
Aparte de estas actividades particulares del INI
en las regiones indgenas, el Ministerio o Secretara
de Salud no estableca ningn programa intercultural especfico en zonas campesinas de Mxico. A
finales de la dcada de 1960, con los ingresos de
la exportacin del petrleo, se crea un importante
programa mdico sanitario dirigido al rea rural,
bajo responsabilidad del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS). Dicho programa establece
contacto con las parteras, y desde 1982-1983 con-
62
solida un exitoso programa de interrelacin con la
medicina tradicional mexicana, con cuantificacin
ms o menos precisa de los recursos humanos y
herbolarios en todos aquellos lugares donde estuvieran presentes las Unidades Mdicas Rurales y
Hospitales de Campo3.
Sin embargo, todas estas iniciativas han sido
cuestionadas y criticadas, sobre todo por quienes
han entendido que se trata de polticas estatales en
las que no exista participacin de los propios pueblos indgenas. As, se consolida una corriente de
antroplogos que propugna el dilogo con el mundo
indgena, inicindose una renovacin que se expres en el llamado Convenio 169 de la Organizacin
Internacional del Trabajo (OIT). Se trata de un documento del ao 1989, relacionado con el mundo
indgena (identidad, lengua, educacin, territorio).
En el artculo primero establece su filosofia:
el diseo de las polticas de salud, situacin que es

preciso corregir a travs de un cambio estructural en
la mentalidad colectiva e institucional.
No se puede soslayar la magnitud del problema
y la situacin que se est planteando a partir de la
secular falta de respuestas. Bolivia, Ecuador, Mxico o Brasil son pases donde en los ltimos aos los
movimientos indgenas y las organizaciones no gubernamentales (ONG) han tomado consciencia del
problema y han comenzado a buscar soluciones,
habida cuenta del fracaso de los proyectos emprendidos hasta la fecha. Una primera va de solucin
es la adhesin de dichos Estados al Convenio 169,
que al ser elevado al rango constitucional, es de
cumplimiento obligado para los poderes pblicos,
es decir, no es una mera recomendacin legal vaca
de contenido. De ese modo, firmado y ratificado el
Convenio 169, ser preciso comenzar a aplicarlo, y
Los pueblos considerados indgenas deben conservar todas sus instituciones propias: culturales,
ello supondr cambios en la situacin.

El artculo 25, inciso 1, del Convenio 169 expli-
econmicas, sociales y polticas, o al menos una
cita la participacin directa de los pueblos origina-
parte de ellas (OIT 1989).
rios en las polticas sanitarias:
En cuanto al tema de la salud y seguridad social,

el artculo 24 dispone claramente que:
1. Los gobiernos debern velar por que se pongan

a disposicin de los pueblos interesados servicios
de salud adecuados o proporcionar a dichos pue-
Los regmenes de seguridad social debern exten-
blos los medios que les permitan organizar y pres-
derse progresivamente a los pueblos interesados y

aplicrseles sin discriminacin alguna (ibid.).
tar tales servicios bajo su propia responsabilidad

y control, a fin de que puedan gozar del mximo
Todo esto significa que deben eliminarse los pre-
nivel posible de salud fisica y mental.
juicios, el paternalismo y el verticalismo que presidieron las polticas indigenistas latinoamericanas de

las dcadas pasadas. En efecto, la gestin administrativa, los presupuestos y las prestaciones que hasta
ahora ofrecen la mayora de los ministerios de salud
a los pueblos originarios son desiguales e inequitativos, lo que supone dar tratamientos diferenciados a
la poblacin en funcin de su procedencia u origen,
y es el reflejo de la tradicional y profunda discriminacin de los indgenas en Amrica Latina. Por
otro lado, los pueblos originarios no participan en
Construir un servicio de salud adecuado es una labor compleja y requiere de la colaboracin de profesionales altamente cualificados en sus reas respectivas: salud, economa, antropologa, etc. En todo caso,
debe prevalecer siempre la idea de interculturalidad
hasta en aspectos considerados poco importantes. Un
ejemplo son los letreros de los hospitales, a primera vista sin trascendencia pero relevantes en el nivel
simblico. Es decir que ha de adecuarse la arquitectura, servicios, atencin, personal administrativo, etc.,
las causas de demanda por las cuales son llamados, y las prin, sus especialidades ,
3 En cada sitio se hace un censo de los mdicos indgenas
Velzquez y Flores 1988).
Programa de Medicina Tradicional IMSS-Solidaridad . (Lozoya ,
cipales plantas medicinales en la regin .
de modo que puedan ser asumidos e interiorizados

por toda la poblacin. Por eso, interculturalidad significa negociacin y bsqueda de consensos.
63
El concepto de "condiciones econmicas, geogrficas, sociales y culturales" plantea un problema importante porque la poblacin indgena no
Un ejemplo de cambio institucional asertivo fue
prioriza sus necesidades del mismo modo que
la adopcin desde 1993 en el sur chileno (y des-
otros grupos. As, la salud puede resultar menos
pus en todo el pas) de una nueva figura hospitalaria que sirviera de mediador entre el paciente y
de electricidad. Por otro lado, los cambios casi
los profesionales mdicos. Nos referimos a los llamados "facilitadores interculturales", una categora
mas de un grupo no indgena que cree conocer las
relevante que la conduccin de aguas o la dotacin

siempre responden a los criterios, valores y nor-
indita en la estructura de los servicios hospitala-
necesidades de la poblacin indgena. De manera
rios de Amrica Latina. Se trata de funcionarios que
paulatina, sern los propios pueblos originarios
hablan el idioma originario local, que conocen la

medicina acadmica, que orientan y conducen a los
pacientes mapuches (e indgenas en general) por
los intrincados laberintos fsicos y administrativos
de los hospitales modernos4.
Otro ejemplo que podemos citar es la introduccin planificada de hamacas en un hospital del
sureste mexicano que supuso la participacin de
los pacientes como posibles beneficiarios (usuarios
habituales de hamacas), as como del personal hospitalario (interesados en el bienestar y la comodidad de los pacientes) y los funcionarios (tambin
interesados en una buena gestin institucional). Su
xito desde 1996 hasta la actualidad ha significado una conjuncin positiva de intereses en la que
convergen la pertinencia cultural del cambio y el
consenso de la comunidad'.
En el inciso 2 del artculo 25 del Convenio 169
de la OIT se establece que
quienes asumirn la direccin de sus proyectos en

campos antes impensables. Por ejemplo, en Chile,
las asociaciones indgenas mapuches se han hecho
cargo de la direccin y la administracin de los
servicios del hospital de Makewe en la cercana
de la ciudad de Temuco, o del Centro de Medicina
Mapuche, ubicado dentro del Complejo de Salud
Intercultural en Nueva Imperial. Tendrn sus yerros y sus aciertos, pero sin duda, han iniciado un
proceso poltico y administrativo nico en Amrica Latina.
Por otra parte, es preciso tener en cuenta "los
mtodos de prevencin, las prcticas curativas y
los medicamentos tradicionales", lo que bsicamente supone el reconocimiento tcito de la medicina originaria, con una valoracin similar a la
que se asigna a la acadmica. El respeto y la tolerancia se constituyen entonces en las principales
herramientas de los trabajadores en salud, porque
2. Los servicios de salud debern organizarse, en

la medida de lo posible, a nivel comunitario. Es-
no slo se requiere aceptar el uso de terapias ind-
tos servicios debern planearse y administrarse en
genas, sino tambin convencerse de su valores y la
cooperacin con los pueblos interesados y tener

en cuenta sus condiciones econmicas, geogrficas, sociales y culturales, as como sus mtodos
legitimidad intrnseca de sus saberes y prcticas, y
de prevencin, prcticas curativas y medicamentos tradicionales.
ello supone una labor reflexiva, gradual y progresiva que conduzca a una ruptura epistemolgica del
paradigma mdico occidental, es decir, del modelo
mdico hegemnico.
4 El Servicio
de Salud de la Araucana inicia a finales de 1992 y durante 1993 el proyecto piloto de las oficinas de facilitacin intercultural
Amuldungn en el hospital de Galvarino y en el hospital regional de Temuco
,
1995). Sus avances , li mitaciones y conflictos son expuestos por Ancavil, 1996.extendindose despus a otros territorios originarios ( Citarella
5 En una visita hace 4 aos ,
la gente de la calle en Hecelchakn , Campeche,
se mostraba orgullosa de que su hospital fuera el nico en la
pennsula de Yucatn con esa adaptacin ( Campos Navarro et al.
1997).
64
En este cambio ideolgico es relevante la formacin de los mdicos, sobre todo en el caso de las
nuevas generaciones de profesionales que egresan
de escuelas y facultades de medicina. Hasta ahora la
formacin paradigmtica es absolutamente biomdica, con exclusin de los contenidos socio-antropolgicos. Las universidades latinoamericanas no
han logrado superar esta barrera tcnica e ideolgica, y son escasas las experiencias de aproximacin
intercultural. Una de ellas sera la UNAM, cuya
Facultad de Medicina logr desde 1985 la incorporacin de la Antropologa como una asignatura obligatoria (Campos Navarro 1999), y que para este ao
mara, quechua y para los habitantes originarios del

oriente del pas. La Constitucin Poltica del Estado
Plurinacional de Bolivia, recientemente promulgada
en febrero de 2009, da certidumbre al proceso legal
aunque faltan reglamentos y normas especficas que
protejan ms los recursos humanos y materiales de
las medicinas originarias.
En el inciso 3 del artculo 25 del Convenio 169
de la OIT se hace referencia a la participacin de los
trabajadores de salud que pertenezcan a la propia
comunidad:
3. El sistema de asistencia sanitaria deber dar la
preferencia a la formacin y al empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en
2009 est planteada en el nuevo plan de estudios la

"Antropologa mdica e interculturalidad" como
los cuidados primarios de salud, manteniendo al
materia obligatoria en el tercer ao de la carrera.
niveles de asistencia sanitaria.
mismo tiempo estrechos vnculos con los dems
Estas experiencias docentes permitieron que nuestra Facultad pudiera brindar cursos de capacitacin
al personal de salud de los ministerios de salud de
Mxico, Panam y posteriormente los conocidos
post grados en Bolivia y Per'.
Por otra parte, el reconocimiento jurdico de la
medicina tradicional latinoamericana es un paso
ms para su legalizacin constitucional y su posterior reglamentacin y normativizacin ministerial.
En el caso boliviano, conocido en el mundo andino
como el Collasuyo, ello resulta relativamente fcil,
pues los rituales y el uso de las plantas medicina-
As, el sistema de asistencia debe centrarse en espacios sanitarios de atencin primaria, donde se privilegiar la participacin de promotores y mediadores en
salud pertenecientes a la propia comunidad, e incluso
se pensar en la formacin de mdicos y enfermeras
indgenas que retornen a sus regiones de origen.
Finalmente, en el cuarto y ltimo inciso del artculo 25 del Convenio 169 de la OIT se indica que la salud no es independiente de otras variables colectivas:
4. La prestacin de tales servicios de salud deber
coordinarse con las dems medidas sociales, econmicas y culturales que se tomen en el pas.
les son una realidad cotidiana para la poblacin ay-
Esta posible incorporacin de la antropologa mdica y de la interculturalidad en salud en la malla curricular significar un paso ms en cl
reconocimiento de las competencias deseables que requieren los futuros profesionales en la comunicacin intercultural necesaria para no slo
relacionarse con pacientes de origen indgena sino tambin con aquellos enfermos de las clases populares que residen en las reas urbanas.
Durante 2003 se brindaron en Mxico cursos a los funcionarios de la Secretara de Salud de rango medio que trabajan con pueblos indgenas.
7
En Panam se desarrollaron en las islas kuna de Ailigand y Ukupseni, que tienen establecimientos de salud gubernamentales. Tambin se
realizaron en Potos, en conjuncin con la Universidad Autnoma Toms Fras y la Cooperacin Italiana; finalmente en Per, en la ciudad
de Ayacucho, con AMARES y la Universidad Nacional de San Cristbal de Huamanga (Campos Navarro 2004: 129-151).
(2009) establece el carcter plural, diverso e intercultural de la nacin (Bolivia), reconoce oficialmente
gratuito,
8 La Constitucin Poltica del Estado
y en el terreno sanitario establece que el sistema nico de salud ser "universal,
todas las lenguas originarias a la par que el castellano ,
(artculo 18, II) e incluye la medicina tradicional
equitativo, intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social'
"sus saberes y conocimientos tradicionales, su medicina tradicional, sus idio(artculo 35, II); que es derecho de los pueblos indgenas que
que ser el propio Estado el
valorados,
respetados y promocionados" (artculo 30, II); y
sean
mas, sus rituales y sus smbolos y vestimentas
"promover y garantizar el respeto, uso, investigacin y prctica de la medicina tradicional, rescatando los conocimientos .11
aadiendo la protecresponsable de
prcticas ancestrales desde el pensamiento y valores de todas las naciones y pueblos indgena originario campesinos",
cin intelectual de dichos saberes y recursos naturales (artculo 42). En el terreno de la diversidad cultural se establece el concepto de interculturalidad como el instrumento para la cohesin y la convivencia armnica y equilibrada entre todos los pueblos y naciones" con "respeto a
las diferencias y en igualdad de condiciones (artculo 99), y se establece que las mujeres tendrn el derecho a la atencin del embarazo, parto
y puerperio de acuerdo a una visin y prctica intercultural, es decir, tomando en consideracin sus preferencias socio-culturales.
65
Las experiencias interculturales

de Potos y sus repercusiones
en Amrica Latina
En el mbito sudamericano fueron dos las repercusiones de las actividades realizadas en Potos:
primero, un proyecto en el sur-centro del Per, que
ms tarde dara origen a la Comisin Andina de Sa-
Con la labor de aplicacin desarrollada a partir de la
lud Intercultural, y en segundo lugar, la creacin,
Oficina Intercultural Willagkuna, y la actividad do-
consolidacin y expansin de la Direccin General
cente realizada sobre la base de los dos diplomados
de Salud Indgena en Venezuela.
de postgrado (77 egresados), as como del Semi-
La doctora Cliz Vila, inspirada en los buenos
nario Internacional de Salud Intercultural en 2002,
resultados del proyecto Willagkuna y el primer di-
surgiran varios procesos de proyeccin nacional e
plomado de postgrado boliviano, propondra un pro-
internacional:
yecto de modernizacin y reforma del sector salud
En el mbito boliviano tenemos la implementa-
en Per, con la interculturalidad como eje transver-
cin y el desarrollo de cursos de postgrado impul-
sal de la infraestructura sanitaria, la atencin mdica
sados por el Ministerio de Salud de Bolivia y los
y la capacitacin del personal de salud. Gracias al
servicios departamentales de salud en La Paz, Co-
apoyo conjunto de la Comisin Europea (CE) y el
chabamba y Santa Cruz.
Ministerio de Salud del Per (MINSA), el proyecto
Adems, podemos mencionar los cursos de es-
denominado AMARES emprendera acciones con-
pecializacin de mdicos (SAFCI) y capacitacin
cretas en los departamentos de Ayacucho, Huanca-
de auxiliares de enfermera dentro del llamado Mo-
velica y las provincias de Chincheros y Andahua-
delo Sanitario Familiar, Comunitario e Intercultural
ylas en el departamento de Apurmac. Todos ellos
que implementa el Ministerio de Salud y Deportes,
en el centro sur del pas andino12.
algunos de cuyos docentes son egresados de los diplomados potosinos9.
En total se realizaron en Ayacucho dos diplomados con el apoyo acadmico de la Universidad San
Este modelo propone como poltica de salud p-
Cristbal de Huamanga y la Universidad Nacional
blica la estrategia de la Salud Familiar Comunita-
Autnoma de Mxico. Como resultado, tenemos 60
ria Intercultural (SAFCI), en la que los equipos de
alumnos egresados, con un 66% de participantes in-
salud y las organizaciones comunitarias desarrollan
dgenas, la mayora de los cuales son funcionarios
una "gestin compartida de la salud y la atencin de
del MINSA en establecimientos del primer nivel y
la salud en el establecimiento, en el domicilio y en
algunos docentes de la propia universidad local.
la comunidad"", tomando como ejes la participa-
En julio del 2005, al finalizar el primer diplomado,
cin social, la integralidad, la intersectorialidad y la
se efectu un Seminario Internacional de Salud Inter-
interculturalidad. Esta ltima es entendida en este
cultural, que dio lugar a la reunin preparatoria para la
marco como "el enfoque sociocultural del ejercicio
conformacin de la Comisin Andina de Salud Inter-
de la prctica mdica con personas culturalmen-
cultural que, con el auspicio del Organismo Andino de
te distintas"''. En tal sentido, la residencia mdica
Salud Convenio Hiplito Unanue, inici en Lima sus
de la SAFCI es un elemento fundamental para una
actividades oficiales en noviembre del mismo ao.
atencin mdica diferente en los puestos de salud
Cabe mencionar que esta Comisin ya cuenta
ubicados a lo largo y ancho del territorio boliviano.
con el aval de los ministros de salud de los pases
9 Hasta el momento se han formado tres generaciones que se han ubicado en las regiones originarias e indgenas del pas.
10 Ministerio de Salud y Deportes, 2008: 1.
11 Op. cit.: 1.
12 Vila (comp.) 2006: 5.
66
de la subregin andina (Bolivia, Colombia, Chile,
chas oficinas; albergues o "Casas interculturales
Ecuador, Per y Venezuela). Su objetivo principal
de hospedaje" para los familiares de los pacien-
es el mejoramiento de la salud de los pueblos ind-
tes hospitalizados; formacin e incorporacin de
genas mediante el fortalecimiento de instancias de
agentes comunitarios de salud indgenas y la aten-
gobierno que aseguren la adecuacin intercultural
cin intercultural a mujeres indgenas en situacin
de los servicios, as como incorporar polticas p-
de embarazo, parto y puerperio14.
blicas diferenciadas relacionadas con la salud inter-
Quiz el avance ms espectacular sea el inicio,
cultural. Al mismo tiempo, ha emprendido acciones
crecimiento y consolidacin de la Oficina de Salud
tendientes a sistematizar las experiencias exitosas
Indgena del Servicio Autnomo Hospital Univer-
y fracasadas en el rea, formar y capacitar al per-
sitario de Maracaibo (SAHUM), conformado por
sonal sanitario y finalmente desarrollar medidas de
un equipo interdisciplinario de "antroplogos, tra-
adecuacin intercultural en los servicios pblicos de
bajadores sociales, psiclogos y docentes univer-
salud de primero y segundo nivel".
sitarios , con el apoyo de una secretaria, un tcnico
Paralelamente a los diplomados, AMARES apo-
en informacin y estadstica, dos supervisores en
y adems cursos, talleres y encuentros que fueron
trabajo social, un mensajero y un comunicador
realizados en distintas regiones de los departamen-
social"15. Lo interesante es que la Oficina comenz
tos peruanos de Ayacucho, Huancavelica y Apur-
su andadura con siete trabajadores y en la actuali-
mac, con una notable participacin de trabajadores
dad se ha ampliado a 34 miembros. Y no es para
de salud (94) y mdicos originarios (74), destacando
menos, en sus estadsticas que van de abril de 2005
parteras, hueseros y curanderos en general. E igual-
a mayo de 2006, atendieron 17.686 casos, sobre
mente la entidad financi 32 proyectos de investiga-
todo en el servicio de adultos (5.825), obstetricia
cin-accin con enfoque intercultural para mejorar
(5.476), pediatra (3.316) y orientacin/referencia
la atencin de salud de hospitales y centros de salud
(3.069). La mayora de los beneficiados correspon-
en los departamentos ya mencionados.
den a la etnia wayu (16.301), y en menor medida
La doctora Noly Coromoto Fernndez, epidemiloga venezolana de origen wayu, asisti
a las etnias a, bar, yukpa y japreria (1.038), e

incluso no indgenas (347)16
tambin al Seminario de clausura del primer di-
El espectacular ejemplo del Hospital Universi-
plomado en Potos en el 2002, y, en su calidad de
tario de Maracaibo ha servido para que se abran las
funcionaria de salud, inici una meterica trayec-
oficinas de facilitadores indgenas en otros hospita-
toria que permiti la creacin de la primera di-
les del resto del pas: Caracas, Ciudad Bolvar, Tu-
reccin nacional de salud indgena en Venezuela,
cupita, entre otros.
y, a partir de ese nivel, emprender una serie de
Para octubre de 2009 se ha programado la aper-
actividades, entre las que destacan las adecuacio-
tura del primer hospital con enfoque intercultural en
nes interculturales en hospitales que prestan sus
Paraguaipoa, donde se pretende introducir mdicos
servicios a poblacin originaria: apertura de 24
acadmicos sensibilizados en la interculturalidad,
oficinas de salud indgena (incluidos hospitales
facilitadores interculturales, chinchorros, alimenta-
de tercer nivel en Caracas y Maracaibo); cursos
cin regional, atencin mdica tradicional, hospe-
de formacin y capacitacin del personal de di-
daje comunitario, etc.
13 Op. cit.: 12-17.

14 Direccin de Salud Indgena, 2007.
15 Op. cit.: s/p.
16 /bid.: s/p.
67
Este breve recorrido por las experiencias inter-
a escala personal e institucional en nuestra Abya
culturales del pasado y del presente encarna la es-
Yala, mantendr vivo el desafo de establecer ade-
peranza de revertir la atencin discriminatoria a los
cuadas polticas pblicas relacionadas con la salud
pueblos originarios. Cada pequeo esfuerzo logrado
intercultural.
68
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MDULO
MODELOS Y SISTEMAS MDI COS
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE

MODELOS Y SISTEMAS MDICOS
Cultura y medicina
El fenmeno de la salud/enfermedad en Amrica

Latina se caracteriza por su diversidad cultural y en
Los conceptos de cultura, medicina, sistemas mdi-
muchos casos es el producto del contacto histrico
cos, etc., han sido tratados en distintas formas por los
entre las culturas nativas con la hispano-europea.
ms variados autores y por diversas disciplinas (an-
Los conocimientos sobre salud, enfermedad y aten-
tropologa, medicina, historia de la medicina, antro-
cin se manifiestan en distintas concepciones de do-
pologa mdica, filosofa, etc.), generando un debate
lencias, es decir, en el pluralismo mdico, que es un
epistemolgico que se extendi durante todo el siglo
rasgo evidente de la realidad del continente. En la
XX. En la ltima dcada la gran mayora de los es-
actualidad, las tradiciones mdicas latinoamericanas
pecialistas que se ocupan de la salud/enfermedad han
se estructuran sobre mltiples factores de naturaleza
llegado a un acuerdo sobre algunas proposiciones b-
cultural, econmica y social. En pases de mayora
sicas que sitan los fenmenos de la salud/enferme-
indgena como Bolivia, Guatemala, Ecuador, Per,
dad en el mbito de la cultura. En efecto, las culturas
Brasil o Mxico, los profesionales de la salud atien-
han desarrollado mtodos, creencias, conocimientos,
den pacientes cuyas dolencias responden a causas tan
percepciones culturales y sistemas organizativos para
dispares como, por ejemplo, la diversidad cultural o
abordar el problema de la salud y la enfermedad. Cada
la marginacin econmica y social en la que viven.
pueblo ha desarrollado histricamente un sistema pro-
La realidad de la medicina en el continente la-
pio de creencias, conocimientos, actitudes y prcticas
tinoamericano se define por los siguientes rasgos
alrededor de los problemas de salud/enfermedad.
fundamentales:
Por tanto, cuando se habla de medicina, entendida

como saber mdico, no se habla nicamente de ciencia
La diversidad cultural
dogmtica, de verdades nicas, sino de una disciplina
Est configurada por varios elementos. Hay que des-
sujeta a cambios que dependen de las tradiciones cul-
tacar la influencia hispana, un modelo que se asienta
turales particulares, del grupo tnico, de la estructura
desde el siglo XVI, primero en el periodo colonial, y
socioeconmica, del periodo histrico, etc.
despus en el de la Independencia, conformando un
76
modelo cultural occidental que se transform en el
La desigual distribucin de la riqueza ha pro-
modelo cultural dominante de la mayora de los pa-
piciado enormes desigualdades sociales, con
ses latinoamericanos. Los europeos, particularmente
pequeas minoras dominantes que se imponen
los espaoles, establecieron un modelo institucional
a las mayoras que no tienen oportunidades de
y unas estructuras que han evolucionado hasta el mo-
acceso a los principales recursos (educacin, salud, tierra, etc.).
delo cultural dominante hoy en da, el occidental.

Por otro lado, subsisten tradiciones culturales
La falta de oportunidades para una parte sus-
indgenas originarias, que a pesar de haber sido des-
tancial de la poblacin enmascara tambin la
tronadas por los conquistadores, no fueron comple-
existencia de discriminaciones culturales. Las
tamente anuladas. La resistencia permiti la conso-
poblaciones que sufren las situaciones de mayor
lidacin de tradiciones culturales distintivas que han
pobreza y marginalizacin son, a menudo, las
persistido hasta la actualidad.
indgenas. De este modo, la desigualdad econ-
Por ltimo, es preciso hablar de tradiciones mestizas, del sincretismo cultural que se ha ido gene-
mica se entrecruza muy frecuentemente con la

discriminacin cultural.
rando a travs del contacto y la interaccin entre la

tradicin cultural hispano-occidental y las distintas
La diversidad curativa
tradiciones culturales indgenas. Ello explica la apa-
En el complejo mundo de la salud/enfermedad de
ricin de modelos culturales sincrticos o de cultu-
Amrica Latina actan santiguadores, curanderos,
ras populares que en algunos casos han integrado
chamanes, mdicos, enfermeras, predicadores protes-
culturas de otros continentes, como es el caso de
tantes, etc. Existen muchas perspectivas culturales,
la tradicin afrocubana o el de la afrobrasilea. Se
visiones del mundo y prcticas teraputicas distintas
trata de modelos culturales intermedios, reformula-
que, a veces se complementan y a veces chocan entre
ciones de diversas tradiciones que han dado lugar al
s. Esta dinmica de oposicin y complementacin ha
surgimiento de mundos culturales mestizos que son
sido conceptualizada por algunos autores en el marco
el corazn de la cultura latinoamericana actual, una
de los procesos de contacto y contraste entre clases
cultura que se ha creado merced al contacto entre
socioeconmicas dominantes y clases subalternas.
estas dos tradiciones, la occidental y la indgena.
En ese contexto se conceptualiza tambin la dinmica entre medicinas hegemnicas que monopolizan las
La desigualdad socioeconmica
estructuras de poder y capital econmico y medicinas
Hoy en da, el proceso de democratizacin de la socie-
subalternas privadas del acceso a los recursos, que
dad latinoamericana es an incipiente. Ello se debe a
son marginadas y que carecen de reconocimiento en
determinados factores comunes a todo el continente:
el interior de la sociedad.
Jerarquizacin social y concentracin excesiva
Si consideramos la salud y la enfermedad no ni-
del poder, con la existencia de monopolios de
camente como el producto de las condiciones fsicas
poder y riqueza que fomentan las desigualdades.
del ser humano, sino ms bien de manera holsti-
Pese al avance de la tecnologa, del capitalismo
ca', como el resultado de factores histricos, cul-
o de la globalizacin, la concentracin de la ri-
turales, sociales y econmicos, podremos entender
queza sigue siendo un problema no resuelto.
mejor cmo los problemas de salud y enfermedad
1 El trmino 'holstico' (del griego holos, 'todo', 'entero', `total') hace referencia a una manera de entender la realidad en trminos de un todo
integrado cuyas propiedades no pueden ser reducidas a las de las partes que lo componen; resulta imposible explicar todas las propiedades
de un sistema (biolgico, qumico, social, econmico, mental, lingstico, etc.) como la mera suma de sus componentes. El todo es algo ms
que la simple suma de sus partes individuales y, por tanto, requiere de un tratamiento integral.
77
en Amrica Latina estn estrechamente vinculados
mdicos, las estructuras y organizaciones sociales,
a las condiciones en las cuales vive la mayora de la
la herbolaria, as como las prcticas, procedimientos
poblacin, sea esta urbana, rural o indgena. Como
y protocolos teraputicos de cada cultura.
afirma Laurell, "...el mismo proceso biolgico hu-
Existen distintas lneas de investigacin en el
mano es social". Es social porque no es posible fijar
mbito de la antropologa mdica. Las ms impor-
la normalidad biolgica del hombre al margen del
tantes son tres:
momento histrico y de las condiciones culturales'.
La herbolaria, es decir, el estudio de las plantas
De qu forma se inserta en este contexto la an-
medicinales, que se convierten en recursos tera-
tropologa mdica? En primer lugar, conviene sea-
puticos empricos para muchas poblaciones in-
lar que la antropologa mdica y la salud intercultural
dgenas del pasado y del presente. Una de las ca-
son ds disciplinas distintas. La primera se enfoca en
ractersticas de los pueblos indgenas es el hecho
el estudio acadmico de las variables socioculturales
de vivir en las zonas del globo con mayor diversi-
presentes en los procesos de salud y enfermedad'.
dad biolgica. Esto ha permitido a todos los gru-
Con ello se ha consolidado como disciplina acad-
pos originarios desarrollar un gran conocimiento
mica y cientfica, afianzada desde hace dcadas en

los planes de estudios universitarios. La salud inter-
sobre la biodiversidad y su utilizacin eficaz.
Esta va de investigacin naci mucho antes que
cultural, en cambio, es una plataforma conceptual
la antropologa, y se remonta al siglo XVI, cuan-
para el desarrollo de polticas de salud que apunten,
do los espaoles, en sus primeros contactos con
por un lado, a la adecuacin de los programas y ser-
la poblacin nativa, detectaron la existencia de
vicios a las necesidades especficas de la poblacin
recursos teraputicos empricos caractersticos
originaria y, por otro lado, a la valorizacin y res-
de las distintas culturas indgenas latinoameri-
cate de las tradiciones de la medicina originaria. Se
canas. A raz de ello se emprendieron estudios
trata entonces de polticas de sensibilizacin a las
descriptivos de las propiedades curativas de las
instituciones de salud para que valoren la variable
plantas, estudios que se han multiplicado en las
sociocultural como un elemento fundamental para
ltimas cuatro dcadas del siglo pasado con el
orientar las polticas y la prctica mdica.
nacimiento de la etnobotnica. Los estudios ms
Como disciplina acadmica, la antropologa m-
recientes se han dedicado fundamentalmente a
dica estudia la cultura y en particular las costumbres
detectar los principios activos de las plantas me-
de un grupo humano relativas al mbito de la salud y
dicinales y sus propiedades para resolver proble-
la enfermedad. El estudio de las formas de compor-
mas de salud. Detrs de estos estudios subyace el
tamiento deriva hacia el anlisis cultural, donde el
inters econmico de las grandes empresas far-
concepto de cultura incluye no slo los valores ideo-
macuticas, por cuanto los principios activos de
lgicos, creencias, modelos de pensamiento, etc.,
estas plantas son aplicables a la medicina occi-
sino tambin elementos materiales de la vida huma-
dental. Ello explica que la gran mayora de tales
na. La antropologa mdica nace entonces como una
estudios sean de naturaleza descriptiva, limitn-
rama de la antropologa para estudiar especialmente
dose a la identificacin de los principios activos
el vnculo entre medicinas y culturas, es decir, los
y dejando a un lado otros aspectos, como el con-
conceptos de salud/enfermedad, los roles/agentes
texto cultural de procedencia o los efectos.
2 Laurel 1982 y 1986.

3 En 1963 Norman Scotch decide titular Antropologa mdica una resea anual de la Universidad de Stanford, y desde entonces esa denominacin se ha consolidado como disciplina en el seno de la Antropologa , fundamentalmente orientada al estudio de los fenmenos de salud
y enfermedad.
78
Estudios de los aspectos mgico-rituales de la
Los agentes mdicos son todos aquellos que rea-
enfermedad . Por ejemplo , los trabajos sobre
lizan las prcticas de salud. Cada tipologa de agente
chamanismo o'rituales teraputicos , que han
mdico tiene su propia estructura organizacional, sus
dado lugar a estudios muy importantes en el m-
prcticas, saberes y concepciones. Anlogamente,
bito de la salud intercultural o de la antropologa
existen diferentes niveles de especializacin, diferen-
mdica , como la nocin de eficacia simblica.
cias entre agentes, roles y funciones creativas. Hay que
Estudios de las "etnoclasificaciones mdicas",
destacar la relevancia de los procedimientos de selec-
o sea, de las categoras lingsticas y culturales
cin y de control de estos agentes. El sistema occiden-
usadas por las poblaciones indgenas en el an-
tal ha estado en constante evolucin (universidades,
lisis de los recursos curativos , relacionadas con
tribunales mdicos), de modo que ha configurado un
los conceptos de salud o enfermedad . Con ello
sistema particular de transmisin del conocimiento.
se ha generado una corriente que ha alcanzado
Las prcticas mdicas son una serie de acciones
un notable desarrollo en los aos ochenta y no-
que se realizan en determinados momentos (consul-
venta del siglo XX.
ta, diagnstico, hospitalizacin, tratamiento, etc.)

que han dado lugar a reglas que permiten a las ins-
Los sistemas de atencin mdica
tituciones sanitarias establecer criterios de conducta

o protocolos ms o menos homogneos para resol-
Como hemos visto, hay una estrecha vinculacin
ver problemas de salud. Dentro de las prcticas son
entre un sistema mdico (conocimientos, creencias,
muy relevantes los espacios y los escenarios en los
prcticas) y su contexto sociocultural. En este sentido,
cuales se desenvuelve la accin mdica (muy dife-
los sistemas mdicos existen solamente como parte
renciados de cultura a cultura), as como el sistema
de un sistema sociocultural ms amplio. La labor de
de cdigos o lenguaje, un sistema de comunicacin
los antroplogos y trabajadores en salud intercultural
mdico-paciente caracterstico de cada uno de los
consiste en determinar cules son los vnculos entre
esquemas mdicos. En este sentido, conviene refe-
estos niveles. Ms formalmente, los componentes de
rirse a la diferencia cultural existente entre la ma-
un sistema mdico se describen en trminos de un
yora de las tradiciones de la medicina alternativa
modelo, diversos agentes y prctica mdica.
-que propugnan un sistema de comunicacin con
El modelo mdico se refiere al mbito ideolgi-
el paciente orientado a generar confianza, cercana,
co, ms tradicionalmente vinculado con la cultura,
contactos prolongados- y la medicina occidental
ya que abarca conceptos y cosmovisiones en las
-donde la relacin mdico-paciente es bsicamente
que la esfera de la salud/enfermedad se entrecruza
una relacin de poder marcada por la distancia-.
con la religin, la concepcin de la vida y de la
En Amrica Latina se suele categorizar la diversi-
muerte, de la enfermedad, el vnculo entre el hom-
dad curativa en tres sistemas de atencin mdica: en
bre y los medios natural y sobrenatural, del cuerpo,
primer lugar el sistema mdico occidental institucio-
etc. En suma, todo lo relacionado con la concep-
nal o convencional, que adems es el hegemnico.
tualizacin de la salud y la enfermedad. Cada am-
En segundo lugar, el sistema de las medicinas ind-
biente cultural genera visiones particulares sobre
genas, tradicionales y alternativas, y en tercer lugar,
la muerte, cosmovisiones que guardan relacin con
el de las medicinas populares, sincrticas, que algu-
la forma en que las distintas culturas interpretan su
nos autores definen como sistema de autoatencin'.
presencia en el mundo.
No se pretende en la presente intervencin entrar en
4 Menndez 1992a.
79
debates conceptuales o acadmicos sobre el particu-
de ir detectando los desperfectos que han causado las
lar, sino dar a entender que estos sistemas mdicos
enfermedades dentro del cuerpo, en una perspectiva
representan categoras de anlisis ms que realidades
que enfatiza los mecanismos fisiolgicos y biolgi-
independientes. En realidad, la poblacin adopta un
cos. En este caso, a diferencia de lo que ocurre con
proceso de sanacin que integra y combina en forma
las medicinas tradicionales, el nfasis recae en los
pragmtica elementos particulares de todo el espec-
rganos del cuerpo y en la identificacin de snto-
tro de los recursos teraputicos disponibles.
mas. La enfermedad debe ser identificada en rganos
A continuacin profundizaremos en las caractersticas de los distintos sistemas mdicos.
especficos y la accin mdica se especializa. Los

doctores garantizan un anlisis parcial de los distintos componentes del cuerpo sin apuntar a una mirada
El sistema mdico occidental
integral sobre la persona. Las taxonomas mdicas se
Este modelo mdico se despliega principalmente en
relacionan con los rganos, con los elementos pat-
el sector pblico (hospitales, cajas de salud, pos-
genos que atacan al cuerpo o con el origen del agen-
tas de salud pblicas), en el sector privado (hos-
te invasor. Se trata de una concepcin fundamental-
pitales, clnicas privadas y ONG), as como en el
mente fisiolgica de la salud y la enfermedad.
sector individual privado (consultorios privados).
Su principal representante y su agente ms po-
Algunas de sus caractersticas estructurales son el
deroso es el mdico, ya que influye en los otros dos
biologicismo, la homologacin, el individualismo,

el marco terico evolucionista-positivista, la mer-
nacin como en trminos jurdicos. Se impone con-
cantilizacin de la salud, la relacin asimtrica en-
siderando que la nica prctica mdica verdadera
tre mdicos y pacientes, etc.
es la acadmica, negando cualquier valor al resto.
modelos, tanto en trminos ideolgicos y de domi-
Tiene origen global, europeo, y su extensin se
Adicionalmente, el modelo hegemnico es el pro-
enmarca en una poltica de expansin de los prime-
piciado por las instituciones polticas, as como el
ros Estados nacionales del mundo moderno: Espaa,
que plasman las leyes.
Francia, Inglaterra, Alemania. Uno de sus aspectos
La enseanza formal de los mdicos privilegia
ms caractersticos es la importancia concedida a la
un medio fundamental de transmisin del saber: la
eficacia, principal criterio a la hora de trabajar con
transmisin acadmica. La base de la prctica mdi-
medicamentos, intervenciones quirrgicas o vacunas.
ca es el anlisis individual, la prescripcin de medi-
La concepcin de la salud slo considera el cuerpo,
camentos, as como la realizacin de anlisis y ex-
sin que existan espacios como el alma o el espritu, y
menes complementarios. En cuanto a los espacios
el progreso cientfico es su motor de avance.
donde se desarrolla la prctica mdica, se trata de
Se puede considerar como un sistema en ple-
instituciones muy formales, con una jerarquizacin
na expansin. Sin embargo, en el caso de Bolivia,
interna muy acentuada, en ambientes generalmente
tiene una cobertura an muy limitada, en particular
muy estructurados que postulan la separacin de la
entre los estratos socioeconmicos ms bajos de la
familia. No cabe duda de que la tecnologa ha dado
poblacin y en las reas rurales. Por otro lado, es un
lugar a avances de enorme relevancia: ciruga, ela-
sistema dominante, por cuanto realiza escasas deri-
boracin de los frmacos, centros mdicos, etc. Pero
vaciones hacia otros sistemas mdicos.
contina planteando problemas de envergadura,
Internamente, el modelo de interpretacin de la

salud/enfermedad se funda en la divisin entre alma
como, por ejemplo, una relacin mdico-paciente

extremadamente asimtrica.
y cuerpo. Adscribir la enfermedad al mal funciona-
El idioma de comunicacin empleado por la ma-
miento de la "mquina corporal" plantea la necesidad
yora de los mdicos es el castellano, independiente-
80
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD
mente de su conocimiento de las lenguas indg,mas,
vinculado al mbito espiritual, religioso, ecolgico
generando as un contacto con el paciente mu_' li-
y social, y est abierto a la influencia de fuerzas
mitado en el tiempo y completamente despojado de
externas, que pueden atacarlo. Por consiguiente, la
cercana afectiva.
descripcin y conceptualizacin de la enfermedad

tambin est relacionada con el mbito religioso.
Los sistemas mdicos tradicionales
Intervienen aqu fuerzas sobrenaturales, agentes di-
Este modelo est compuesto por las medicinas tra-
vinos que provocan las enfermedades en las perso-
dicionales, indgenas y alternativas. Su estructura es
nas y operan fundamentalmente sobre la base de una
ms compleja por cuanto refleja la diversidad cultu-
lgica de tipo tico o moral. La enfermedad puede
ral de cada pas o regin. En el caso de Bolivia, el
aparecer como consecuencia de comportamien-
modelo comprende diferentes sistemas, que corres-
tos culturalmente inadecuados de la persona y, por
ponden a los distintos pisos ecolgico-culturales. En
tanto, como castigo eventualmente enviado por los
el Altiplano aymara, se tiene a los qulliris, los que
dioses o espritus sobrenaturales. Por esta razn, el
curan con plantas medicinales; en las zonas que-
grueso de los esfuerzos cognoscitivos de las medici-
chuas y de los valles se tiene a los jampiris, mdicos
nas indgenas latinoamericanas (quechuas, aymaras,
tradicionales, a los paq 'us, los que ayudan a restituir
mapuches, mayas, etc.) y de la medicina popular en
el espritu a los pacientes que lo han perdido y, por
general, opera y se concentra en la identificacin del
ltimo, en tierras bajas se tiene a los ipayes. Ade-
porqu de la enfermedad. A partir de estas conside-
ms, en todo el territorio boliviano se constata la
raciones se puede concluir que la enfermedad, en
actividad de qapachaqueras (las que venden plantas
definitiva, est ntimamente relacionada con el esta-
medicinales), aysiris (los que celebran rituales cu-
do de la identidad cultural y la cohesin del indivi-
rativos), los yatiris (los sabios lderes espirituales),
duo con su grupo social. Una "identidad en crisis"
hierberos, molleros, parteros, etc.
supone desarreglos en la salud de los individuos. De
El sistema kallawaya de medicina tradicional se
ah que la recuperacin de la identidad cultural sea
mueve entre todos estos sistemas, en su calidad de
un elemento fundamental en el proceso de recupe-
mdicos oriundos de los Andes bolivianos.
racin de la salud.
El modelo alternativo tiene origen local y se
En la interpretacin de la enfermedad interviene
basa en el poder de las curaciones simblicas, con
otro fenmeno muy importante, ligado a uno de los
una fuerte participacin de la comunidad. Su carac-
criterios fundamentales de las culturas originarias:
terstica general es la visin holstica de los pade-
el de la dualidad. Muchos pueblos indgenas entien-
cimientos y de las enfermedades, por lo cual "las
den el universo a partir de unidades conformadas por
acciones teraputicas suponen casi siempre a la efi-
dos polos opuestos y complementarios que estn en
cacia simblica y a la sociabilidad como condicin
equilibrio dinmico permanente. El ser humano y la
de la eficacia"5.
naturaleza forman parte de estos opuestos, as como
En la etiologa de las medicinas populares, la
el mundo de "arriba" y el de "abajo", el hombre y la
simbologa y el aspecto psico-social de la enferme-
mujer, el Norte y el Sur, el mal y el bien, el chamn
dad tienen un peso notable. Existe aqu una concep-
y el brujo, lo "clido" y lo "fro", etc.
cin abierta en la que el funcionamiento del cuerpo
El eje salud/enfermedad forma parte de una de
no est relacionado nicamente con los fenmenos
esas dualidades complementarias en las que se de-
biolgicos, fisiolgicos y bioqumicos, sino que est
fine la vida de los individuos. Como el respeto a las
5 Menndez 1992b.
81
leyes, la salud supone un cierto equilibrio o armona.
la herbolaria medicinal es un elemento muy impor-
De manera anloga, la enfermedad es un desequili-
tante en todos los recursos empricos de los agentes
brio, una ruptura de la norma. A partir de esta consi-
mdicos tradicionales.
deracin, el proceso de la salud y la enfermedad se
Este modelo mdico opera fundamentalmente en
relaciona con el control social. La enfermedad tiene
mbitos cercanos al paciente: su casa (ms en reas
que ver con el quebrantamiento del orden prescrito;
rurales que en las urbanas), su familia, la casa del
por ejemplo, una vulneracin de la reciprocidad, in-
mdico tradicional, pero tambin salas de consulta
cluyendo la transgresin de las reglas matrimoniales
formalizadas, tiendas y puestos er las calles, ferias
o de los mecanismos de solidaridad social.
o mercados. En algunos casos, y cuando la enfer-
Los agentes mdicos tienen distintas tipologas:
medad es particularmente complicada, la medicina
chamanes, curanderos, naturistas, curadores de hue-
tradicional se desempea en ambientes familiares
sos, parteras, etc. La jerarqua se relaciona con la
acogedores e informales. Se recurre a los lugares
funcin social que estos agentes cumplen en tr-
sagrados cuando es necesario hacer ofrendas espec-
minos ms generales dentro de su cultura y en un
ficas a los seres tutelares o a los dioses para obtener
territorio determinado, como puede ser el caso de
su apoyo y ayuda.
la cultura kallawaya. Por otro lado, existe un forma-
En fin, todo el proceso de comunicacin entre
lismo bastante afianzado en las culturas latinoame-
el especialista tradicional y el paciente se verifica a
ricanas a la hora de reglamentar el aprendizaje y la
travs de la lengua nativa, en una relacin particu-
carrera del mdico tradicional. Un individuo puede
larmente eficaz desde el punto de vista psicolgico y
convertirse en chamn, por ejemplo, en la medida
humano. Sin embargo, en la relacin mdico-pacien-
en que obedezca a un llamado divino que lo incite
te tambin se ha constatado la existencia de modelos
a aceptar ese camino, o, en general, puede asumir
intermedios: la mayora de los agentes mdicos guar-
el papel de mdico cuando la comunidad entera lo
da an una situacin de cercana muy grande con el
reconoce como tal. La opcin de transformarse en
paciente y su familia, y los costos de la consulta m-
agente mdico es una opcin individual que tiene
dica suelen ser bajos. No obstante, en ciertos casos, la
que ver con el parentesco, pero en la cual interviene
relacin mdico-paciente est librada a las reglas de
tambin una estrategia econmica y de captacin de
la oferta y la demanda, y es de tipo mercantilista. Del
recursos. Sin embargo, existe una tendencia a trans-
mismo modo, algunos curanderos ejercen el poder en
mitir estos saberes dentro de la familia en una lnea
una relacin asimtrica en la que se verifica la subor-
vertical de padres a hijos. El proceso de transmisin
dinacin del paciente al poder del mdico.
de los conocimientos entre los agentes mdicos de

la medicina popular es oral.
El sistema de las medicinas populares
Las prcticas mdicas tradicionales se carac-
Se adscriben a la cultura y medicina popular una
terizan por su diversidad rituales, peregrinacin,
multitud extraordinariamente heterognea de mode-
adivinacin en coca, cantos chamnicos, estados de
los culturales y prcticas de referencia que, en Am-
trance inducidos, visiones, etc.) y pueden ir desde
rica Latina, se relacionan con procesos de sincre-
la culminacin de los distintos procesos rituales de
tismo entre la tradicin hispnica y la indgena. La
diagnstico de los pacientes hasta rogativas a los
medicina popular est estrechamente vinculada con
dioses para poder recuperar el alma del enfermo,
las creencias religiosas, que son una constante fuen-
as como santiguaciones, acciones mgicas sobre
te de recursos, elementos simblicos y empricos.
prendas, uso de hierbas medicinales, emplastos,
En el mbito urbano existe la tendencia a recu-
cataplasmas, imposicin de manos, etc. El uso de
rrir ms frecuentemente al modelo de autoatencin.
82
Se trata de un proceso de disgregacin de las enti-
aquellas acciones que realizan las personas para evi-
dades culturales originarias, que van evolucionando
tar o prevenir los daos, molestias y problemas de
hacia formas de saber cada vez ms en contacto con
salud; la automedicacin alude a un proceso de au-
la tradicin cultural occidental, particularmente en
toatencin cuyo objetivo es combatir, limitar y dar
lo que se refiere al aspecto religioso, sobre todo al
solucin definitiva o transitoria a los padecimientos,
de la tradicin cristiana (catlica y protestante).
daos y/o problemas de salud. La automedicacin
Un sector considerablemente amplio de la po-
supone el diagnstico, la seleccin y prescripcin
blacin de Amrica Latina carece de acceso a un
de un tratamiento, as como la administracin de
servicio mdico satisfactorio, por lo que normal-
compuestos medicinales, acciones fsicas, proce-
mente resuelve su problema de salud recurriendo
dimientos mentales, incluyendo los medicamentos
a la automedicacin, como hacen las madres de
producidos a partir de la investigacin cientfica,
familia. La familia y la propia comunidad legiti-
sean stos de venta libre o no.
man esta va sobre la base de su propia experien-
Menndez (1992) y Zolla y Carrillo (1998) se-
cia y de la apropiacin de las prcticas mdicas a
alan, entre otras caractersticas, que este modelo
partir de la observacin. Como afirma Menndez,
est estructurado como un sistema de conceptos,
se trata de un
creencias y prcticas relativas al proceso salud/en-
modelo basado en el diagnstico y atencin llevados a cabo por la propia persona o personas inmediatas de grupos parentales o comunales, y en el
cual no acta directamente un curador profesional. La autoatencin supone acciones 'conscientes' de no hacer nada, pero encaminadas a la cura,
fermedad/atencin. Como modelo de atencin, su

accin no se limita al rea de la medicina (preventiva o curativa), sino que, como en el caso del modelo de la medicina tradicional, incluye y reelabora
conceptos y prcticas vinculados a la alimentacin y
hasta el uso de equipos de determinado grado de
la nutricin, a la higiene y el saneamiento bsico, a
complejidad (Menndez 1992).
la educacin y la recreacin, a la sexualidad y la reproduccin, a la religiosidad y las normas sociales,
Este modelo implica tanto la opcin "conscien-
al trabajo y la vivienda'.
te" de no hacer nada, como el recurso de acciones
En trminos generales, el modelo ideolgico
con cierto grado de complejidad. La autoatencin
de la medicina popular presenta un sustrato mgi-
constituye la primera actividad asistencial que reali-
co-religioso de la vida y de la salud o enfermedad.
za el grupo, y que posteriormente puede continuarse
Alude a una concepcin abierta del cuerpo, en vir-
o no con otros tipos de atencin, segn las carac-
tud de la cual su funcionamiento no est relacio-
tersticas de la enfermedad y del tipo de cobertura
nado nicamente con los fenmenos biolgicos,
existente. Menndez habla del modelo de autoaten-
fisiolgicos y bioqumicos, sino que est vincu-
cin, centrado en la mujer, como el primer nivel real
lado al mbito religioso, ecolgico y social. Tal
de atencin de la salud. Por esta razn, el modelo de
como ocurre con las medicinas tradicionales e in-
autoatencin ha sido definido adems como modelo
dgenas, en el sistema mdico popular el elemento
de la medicina domstica.
psico-social de la enfermedad es muy importante,
Dentro de los procesos de autoatencin inclui-
porque existe una cosmovisin integradora en la
mos en el anlisis tanto las prcticas de autocuida-
que intervienen elementos culturales relacionados
do como las de automedicacin. Cuando hablamos
con el mundo espiritual y con la tradicin cristia-
de prcticas de autocuidado nos referimos a todas
na. As, la enfermedad, por ejemplo, es concebida
Menndez 1992c. Vase tambin Zolla y Carrillo I99S
83
como consecuencia de otros elementos propios
la "popularizacin del modelo occidental", que se
del mundo cultural catlico, y se la conceptualiza
refleja en un dato muy concreto: la existencia, en
como pecado. La enfermedad aparece como re-
los procesos de salud y enfermedad, de itinera-
sultado de comportamientos culturalmente inade-
rios teraputicos plurales o mltiples. El modelo
cuados del individuo y, por tanto, como castigo
de autoatencin se alimenta a su vez de los dos
eventualmente enviado por los dioses o espritus
primeros modelos, el biomdico y el tradicional,
sobrenaturales.
apropindose paralela o simultneamente de prcticas y conocimientos de ambos. As, las personas
El pluralismo mdico
afectadas por problemas de salud o enfermedad

recurren de forma consecutiva a distintos siste-
Como hemos visto, para resolver sus problemas de sa-
mas mdicos para resolver su problema.
lud, la poblacin pone en marcha estrategias pragmticas: prcticas, modelos y agentes mdicos interac-
La lgica de usar varios recursos teraputicos
tan entre s, dando espacio a un mundo de chamanes,
para resolver los problemas de salud/enfermedad
hierberos, mdicos, enfermeras, parteros, santiguado-
est ms generalizada en los estratos socioeconmi-
res, naturistas, acupunturistas, etc., que operan todos
cos "bajos" de la poblacin, particularmente entre la
como referencia de la poblacin.
poblacin indgena, tanto en zonas rurales como en
Estos distintos modelos mdico-culturales estn
reas periurbanas. Las clases socioeconmicas ms
en un constante proceso de contacto e interaccin
acomodadas recurren de manera ms exclusiva a la
mutua, creando contextos de pluralismo mdico.
medicina institucional.
Menndez define el pluralismo mdico como: "la
De los tres sistemas, el ms consultado en trmi-
capacidad que los grupos tienen para utilizar indis-
nos cuantitativos es el de la medicina popular, con
tintamente y en ms de una forma, la posible solu-
una tendencia a la expansin del sistema mdico
cin o atencin de sus padecimientos" El trmino
occidental. Este dato parece bastante representativo
"pluralismo mdico" fue introducido por Sheila
de la realidad de las reas urbanas del pas, e incluso
Cominsky, entendindolo como la existencia de sis-
de la ciudad de Potos, en la cual investigaciones re-
temas paralelos o alternativos (medicina occiden-
cientes muestran el creciente peso de los agentes de
tal, medicina tradicional, medicina espiritista, etc.),
la medicina popular en la asistencia mdica. En esta
en donde los enfermos eligen el uso de dos o tres
ciudad, los fenmenos de migracin generan cambios
sistemas y en igual forma los terapeutas (mdicos,
significativos de la conducta de la poblacin, incluso
espiritistas, curadores tradicionales, etc.) incorporan
en lo que se refiere al proceso de salud/enfermedad.
elementos de todos ellos'.

Se observa entonces un proceso de sincretismo
Desde el punto de vista de la cobertura, hay que

sealar que el 75% de los casos recurra a ms de un
e impregnacin entre todos los sistemas, particular-
agente mdico para resolver su problema de salud o
mente entre el biomdico y el tradicional, con dos
enfermedad, y el 35% recurra primero a dos de los
resultados fundamentales:
tres sistemas mdicos disponibles (medicina tradicio-
las medicinas tradicionales han incorporado en
nal y autoatencin), y luego al hospital para que el
su propia accin teraputica elementos propios
mdico o enfermera reforzaran el trabajo realizado
de la medicina occidental, como son las vitami-
por los dos primeros agentes. De 139 personas en-
nas, los antibiticos y los analgsicos;
trevistadas, 113 declararon haber consultado previa-
7 Cominsky 1986.
84
mente a algn familiar -o sea el sistema de autocui-
populares) intervienen para resolver las causas de
dado- para resolver su problema de salud, mientras
las enfermedades. De este modo, es posible hablar
que el 71 % recurra al modelo mdico tradicional. Es
de una estrategia funcional de acceso a los distintos
evidente que los pacientes muestran una clara tenden-
sistemas mdicos que predetermina claramente lo
cia a consultar a otro recurso teraputico tradicional
que cada recurso puede ofrecer.
y/o popular antes que el sistema mdico oficial".
En el sistema mdico occidental, la accin te-
El registro de informacin sobre estos itinera-
raputica se concentra en los aspectos sintomatol-
rios teraputicos mltiples ofrece claves interesan-
gicos o biolgicos de la enfermedad. Sin embargo,
tes sobre la eficacia teraputica de los distintos re-
desde el punto de vista de la gente, esta intervencin
cursos mdicos. Es muy importante conocer cules
no puede resolver completamente la complejidad
son los efectos concretos de cada prctica terapu-
de la dolencia. La persona, por tanto, puede recu-
tica en el proceso de salud de la persona, de modo
rrir paralelamente al yatiri o al curandero local para
que no slo puedan identificarse como positivas
resolver la etiologa de la enfermedad. Esta causa
por pertenecer a una cultura determinada, sino que
est ligada al conflicto social o espiritual, la falta de
se establezca tambin su eficacia en el mbito cl-
armona con el mundo natural y la intervencin de
nico, de la medicina tradicional y alternativa, o del
fuerzas sobrenaturales. Todo esto de acuerdo a las
modelo de autoatencin.
pautas culturales existentes. Es posible que en algu-
La lgica de integracin de distintas alternativas
nas personas tales concepciones generen una actitud
teraputicas parte de la existencia de una categori-
de escepticismo y rechazo. No obstante, para el pro-
zacin muy clara entre la poblacin: hay que dis-
fesional de la salud el conocimiento de esta realidad
tinguir entre las enfermedades de los doctores (que
representa un aspecto de gran importancia, ya que
justifican el recurso a un agente mdico oficial-insti-
permite conocer la causa que ha generado el "mal"
tucional) y las enfermedades indgenas (que pueden
desde el punto de vista del paciente, prestar atencin
ser autoatendidas). En el momento en que se presen-
a la dimensin psico-social de la enfermedad, tan
tan los problemas de patologas, las familias hacen
olvidada en la prctica de la medicina occidental9.
un anlisis previo del origen de la enfermedad, del
En el desarrollo del itinerario teraputico incide
tipo de mal que les est afectando y, segn los resul-
muchsimo el estado de la identidad cultural, es decir,
tados de este anlisis, optan por una u otra alternati-
la adscripcin a ciertos modelos culturales, de pensa-
va teraputica. Existen por tanto casos en los cuales
miento o religiosos: son stos los factores que deter-
la patologa se resuelve a travs de la intervencin
minan la eleccin de uno u otro recurso teraputico. El
de un sistema. Sin embargo, mucho ms frecuentes
contacto de las comunidades rurales con las ciudades
son los casos en los cuales la situacin se hace ms
modifica el estado de la identidad: los grupos urbanos
compleja y cada recurso mdico juega un papel en
marginales, debido a la interaccin con el mundo ur-
la resolucin de las problemticas sanitarias.
bano, transforman sus creencias y sus prcticas.
En esta ltima perspectiva, se puede afirmar que
En relacin con la cobertura y espacios de las
las personas recurren a la medicina occidental para
medicinas indgenas, en muchos pases latinoame-
resolver o atacar los sntomas biolgicos o fisiol-
ricanos, pese a mantenerse vigente el modelo mgi-
gicos, y las medicinas tradicionales (indgenas y
co ritual de la enfermedad, los recursos empricos,
8 Fuente: investigaciones Cooperacin Italiana 2001-2002.

9 Desde hace 50 aos la OMS insiste en la necesidad de que los sistemas de salud occidental vuelvan a recuperar una conceptualizacin biosocial de la enfermedad que apunte a atender no solamente rganos sino personas . En este marco , existe por tanto una evidente convergencia entre el punto de vista de la medicina tradicional y las corrientes innovadoras que apuntan a una humanizacin de la medicina contempornea.
85
especialmente aquellos vinculados con las plantas
Los conceptos de cuerpo que manejan los dis-
medicinales, se estn reduciendo. En realidad, se
tintos modelos mdicos (el cuerpo integrado por la
constata una disminucin de la cobertura, pero los
naturaleza, la naturaleza concebida como cuerpo
recursos se han trasladado de un sistema a otro. Al-
que debe ser alimentado, el cuerpo como modelo
gunos curanderos han realizado estudios de auxiliar
simblico, el cuerpo como elemento que puede ser
o enfermero, y otros se han asimilado al sistema
intervenido por agentes externos y el cuerpo en
popular y se presentan como adivinos o mdicos
la conceptualizacin cultural occidental, el cuerpo
naturistas, ya desvinculados de la relacin con un
objeto o mquina) pueden suscitar conflictos en
contexto tradicional.
el paciente indgena o del rea rural. El conflic-
Es un fenmeno que se puede detectar en toda
to se refleja en las dudas permanentes que tienen
Amrica Latina: se trata del proceso de transforma-
los campesinos indgenas frente al hospital, a las
cin del chamanismo y de los mdicos tradicionales
instituciones de salud oficiales, los mdicos o las
indgenas en el curanderismo. Concretamente, los
enfermeras.
chamanes van incorporando dentro de sus prcticas
El trabajo de investigacin, entonces, se con-
una serie de elementos propios de otras tradiciones
vierte en una clave imprescindible. El conocimiento
culturales, smbolos de la religin cristiana o elemen-
de las culturas indgenas no es una mera erudicin
tos materiales de la medicina oficial. La medicina in-
sino que ha de servir para poner a disposicin de los
dgena se apropia culturalmente de esas realidades y
equipos de salud las claves culturales de entrada y
las convierte en smbolos, poniendo de manifiesto la
contacto con la persona, a fin de poder establecer
importancia de los contactos entre las sociedades.
una relacin eficaz con el paciente.
Los sistemas mdicos

Incluyen todas las creencias, acciones, conocimientos empricos, y habilidades relativas a la salud de un grupo
tnico o de una determinada cultura.
Tienen un sustrato biolgico, un modelo vinculado a determinadas creencias, conocimientos, y valores, con una
cosmovisin general.
Han de tener agentes mdicos, personas que transmiten un conjunto de conocimientos y que los aplican en
determinadas prcticas.
Un sistema mdico, a diferencia de la prctica teraputica aislada, necesita materias mdicas, un concepto amplio que va desde la vestimenta del mdico hasta los recursos teraputicos de los que se dispone.
Un sistema se compone de modelo, agentes y materias mdicas.
86
Bibliografa citada
Cominsky, Sheila
1986 "El pluralismo mdico en Mesoamrica". En: Kendall, Hawkins y Bossen (eds.), La herencia de la
Conquista, treinta aos despus. Mxico, D. F.: Fondo de Cultura Econmica: 172-185.
Laurell
1982 "La salud-enfermedad como proceso social", Revista Latinoamericana de Salud N 2.
1986 "El estudio social del proceso de salud-enfermedad en Amrica Latina". Cuadernos Mdicos Sociales N 37, Rosario.
Menndez , Eduardo
1992a
"Modelo hegemnico , modelo alternativo subordinado , modelo de autoatencin . Caracteres estructurales ". En: La antropologa mdica en Mxico. Mxico , D. F.: Instituto
Mora / Univer-
sidad Autnoma Metropolitana : 97-114.

1992b
La Antropologa mdica en Mxico. Mxico, D. F.: Instituto Mora / Universidad Autnoma Metropolitana.
1992c
"Grupo domstico y proceso salud /enfermedad/atencin: del teoricismo al movimiento continuo". Cuad Md Soc 59: 3-18.
Scotch, Norman
1963 Antropologa mdica. Universidad de Stanford.
Zolla, C. y A. M. Carrillo
1998 "Mujeres , saberes mdicos e institucionalizacin ". En: J. G. Figueroa, La condicin de la mujer en
el espacio de salud. Mxico, D. F.: Colegio de Mxico: 167-198.
MODELOS, SABERES Y FORMAS DE ATENCIN DE

LOS PADECIMIENTOS: DE EXCLUSIONES IDEOLGICAS
Y DE ARTICULACIONES PRCTICAS
Eduardo L. Menndez
Desde una perspectiva antropolgica, cuando ha-
culturales, sino en reconocer su existencia, dado que
blamos de modelos, saberes y formas de atencin
el sector salud (SS) y la biomedicina oficiales tien-
y prevencin de padecimientos, no slo pensamos
den a negar, ignorar o marginar a la mayora de los
en los de tipo biomdico, sino en todos los saberes
saberes y formas no biomdicos de atencin de las
y formas de atencin que buscan prevenir, dar tra-
dolencias, pese a ser utilizados frecuentemente por
tamiento, controlar, aliviar o curar un padecimiento
diferentes sectores de la poblacin, aparte del hecho
determinado, lo cual implica asumir una serie de pre-
de que la autoatencin constituye la modalidad ms
supuestos que contextualizan nuestra perspectiva'.
generalizada de atencin de las dolencias.
En primer lugar, asumimos que al menos en las
Los diversos saberes y formas de atencin de la
sociedades europeas y americanas actuales existe
enfermedad que actualmente operan en una socie-
toda una variedad de saberes y formas de atencin
dad determinada tienen que ver con las condiciones
de los padecimientos, que utilizan diferentes indica-
religiosas, tnico-culturales, poltico-econmicas,
dores y tcnicas de diagnstico para la deteccin de
tcnicas y cientficas que han dado lugar al desarro-
problemas de salud, as como diversos tipos de trata-
llo de formas y saberes que suelen ser considerados
miento e inclusive diferentes criterios de curacin.
antagnicos, especialmente entre la biomedicina y
Pero, adems de reconocer esta diversidad, cuan-
la mayora de los otros saberes. Para gran parte de
do nos referimos a los saberes y formas de atencin,
los antroplogos, la medicina tradicional latinoa-
lo prioritario para nosotros no es pensarlos slo en
mericana presenta caractersticas que no slo se di-
trminos de eficacia tcnica o de significaciones
ferencian, sino que se oponen a determinadas con-
1 Los conceptos de `forma', 'saber' y `modelo' corresponden a diferentes niveles de abstraccin, y son complementarios entre s. En trminos
esquemticos, por saberes nos referimos a las representaciones y prcticas organizadas como un saber que operan a travs de curadores
o sujetos y grupos legos. Por.formas nos referimos a las experiencias utilizadas por sujetos y grupos, y cuyo inters est en obtener las
trayectorias y experiencias individuales. Y por modelo nos referimos a una construccin metodolgica que alude a los saberes tratando de
establecer provisionalmente cules son sus caractersticas y funciones bsicas. Subrayamos que estos tres conceptos son construcciones
generadas por el investigador.
88
cepciones y tcnicas de la biomedicina. Y lo n-ismo
i mpulsado por el rechazo al tipo de relacin mdi-
sustentan los representantes de la denominada me-
co-paciente que ha ido configurando e imponiendo
dicina cientfica respecto de la medicina tradic'onal
la biomedicina, el cual excluye, niega o subordina
y de la mayora de los saberes populares, generando
la palabra del paciente. Aunque esta afirmacin es
una visin antagnica y mutuamente excluyent,; en-
parcialmente correcta, conviene subrayar que varias
tre estos saberes.
de las medicinas alternativas y de las denomina-
Si bien dichas diferencias existen, generalmente
das "tradicionales" pueden ser tan excluyentes de
tienden a ser registradas y analizadas por los inves-
la palabra del paciente y tan asimtricas en cuanto
tigadores principalmente a travs de las represen-
al trato con el paciente como la biomedicina, y al-
taciones sociales e ideolgicas, y mucho menos en
gunas mucho ms. Para varias de estas medicinas
trminos de las prcticas sociales de los individuos
la asimetra -inclusive en el uso de la palabra- es
y grupos involucrados, lo cual refuerza una concep-
condicin necesaria para atender los padecimientos
cin dominante de antagonismos ms que de articu-
y por tanto para "curar".
laciones transaccionales entre los diferentes saberes
Pero la expansin constante de las denominadas
y formas de atencin. Ms an, considero que el
medicinas alternativas y la recuperacin de formas
reconocimiento de estas oposiciones suele darse so-
de la medicina popular no obedecen exclusivamente
bre todo a travs de las representaciones tcnicas y
a reacciones contra la biomedicina. Estos procesos
sociales de los terapeutas de los diferentes saberes,
reactivos frente a la medicina aloptica no son los
pero mucho menos en el mbito de las prcticas de
nicos ni los principales factores de tal desarrollo.
los individuos y colectivos sociales que recurren a
Incluso podemos mencionar procesos aparentemen-
ellos, que tienden ms a integrar los diferentes sabe-
te paradjicos. Por ejemplo, en el caso de los saberes
res que a antagonizarlos, excluirlos o negar unos en
denominados tradicionales y populares constatamos
funcin de otros.
que algunas de sus actividades ms emblemticas
Lo que predomina en las sociedades actuales,
han sido impulsadas en aos recientes por actores
dentro de los diferentes conjuntos sociales estratifica-
que constituyen uno de los pilares de la biomedici-
dos que las constituyen, y ms all de la condicin de
na. Me refiero a la industria qumico-farmacutica,
clase social o de la condicin tnica, es lo que se co-
que en los ltimos tres decenios ha desarrollado
noce como pluralismo mdico, trmino que alude al
una notable y creciente produccin de compuestos
hecho de que la mayora de la poblacin en nuestras
elaborados a partir de hierbas medicinales, dado el
sociedades utiliza potencialmente diversos saberes
incremento del consumo de estos productos por los
mdicos y formas de atencin no slo para diferentes
sectores sociales de mayores ingresos. Ms an, en
problemas, sino para un mismo problema de salud.
varios pases latinoamericanos, incluido Mxico, no
En los pases de la denominada sociedad occi-
son pocos los estudiosos de la medicina herbolaria
dental, y especialmente en los ms desarrollados,
que ahora se dedican principalmente a la produc-
se est incrementando actualmente el uso de las
cin y comercializacin de dichos productos.
medicinas alternativas o paralelas, y si bien dicho
En cada sociedad, los diferentes grupos sociales
incremento sera hasta cierto punto una reaccin a
utilizan formas de atencin tradicionales/populares
caractersticas concretas de las orientaciones bio-
especficas, pero me interesa subrayar que la mayo-
mdicas, ste no es sin embargo el factor decisivo,
ra de las mismas estn dejando de ser patrimonio
por lo menos respecto de determinados procesos.
exclusivo de determinados sectores sociales, cultu-
Por ejemplo, se suele decir que el desarrollo de
rales o tnicos. ste es un proceso constante, pero
ciertas medicinas alternativas surge en gran medida
que ha cobrado una dinmica ms acelerada en las
89
ltimas dcadas debido a fenmenos como la ex-
mente la totalidad de las actividades de los diversos
pansin de la industria qumico-farmacutica, las
saberes y formas de atencin actan bsicamente
migraciones nacionales e internacionales y la globa-
respecto de los padecimientos y las enfermedades y
lizacin de los medios de comunicacin masiva.
no respecto de la produccin de salud. Y esto es as
Otro factor que debemos considerar es que en
no slo por iniciativa de los curadores, sino porque
las sociedades denominadas occidentales se cons-
lo solicitan los individuos y grupos sociales, ya que
tata la presencia de saberes y formas de atencin
stos demandan principalmente acciones sobre sus
de la salud que corresponden a saberes acadmicos
dolencias ms que sobre su salud'.
de sistemas culturales muy distintos del occidental.
Lo sealado no significa que ignoremos el hecho
Los casos ms conocidos son los de la acupuntura y
de que, especialmente en las sociedades capitalistas
la digitopuntura 2, pero conviene subrayar que en va-
ms desarrolladas, se incrementa la poblacin que
rios pases europeos y americanos se han asentado y
recurre a diferentes tipos de acciones procurando
difundido la medicina china y la medicina ayurvdi-
mejorar sus propias condiciones de salud individua-
ca en contextos donde previamente no existan estas
les, aunque frecuentemente a travs de un enfoque
tradiciones acadmicas. Y algo similar podemos de-
sumamente medicalizado, pese al uso cada vez ms
cir del budismo zen que fue apropiado en trminos
generalizado de formas alternativas de atencin y
de posibilitar una mejor "salud mental", y que fue
prevencin.
tempranamente impulsado en esa direccin por autores de enorme influencia como E. Fromm en los
aos cincuenta y sesenta.
Los conjuntos sociales como eje de la

atencin de los padecimientos
Si bien una parte de este desarrollo se debe a

procesos de migracin masivos, que implican no
Si bien es conveniente estudiar los distintos saberes
slo el asentamiento de trabajadores migrantes, sino
y formas de atencin a travs de la relacin curador-
tambin de sus sistemas de atencin; en otros casos
paciente, considero que desde un punto de vista me-
se debe a un proceso de apropiacin originado por
todolgico la identificacin y anlisis de las formas
determinados sectores sociales de los propios pases
de atencin debera abordarse inicialmente a travs
occidentales.
de la descripcin de lo que hacen, usan y dicen los
Estos y otros procesos han impulsado una cons-
individuos y grupos sociales para atender sus pade-
tante diversidad de saberes y de formas de atencin
cimientos, y no a partir de los curadores biomdi-
que, por supuesto, adquieren una dinmica y dife-
cos, tradicionales o alternativos.
renciacin especfica en cada contexto, pero cuyo
En trminos metodolgicos, deberamos iniciar
eje est en la enfermedad y no en la salud. Aunque
la descripcin a travs de los individuos y los con-
la preocupacin central de casi todas las formas de
juntos sociales porque a partir de los mismos, y espe-
atencin y saberes es la salud, e inclusive la biome-
cialmente de la "trayectoria del enfermo", podemos
dicina habla de producir salud, de salud positiva o
identificar todas o, cuando menos, la mayora de las
de estilos de vida saludables, lo cierto es que virtual-
formas de atencin que intervienen en un contexto
2 Reconocemos, no obstante, tanto en paises americanos como europeos, la existencia de tcnicas de digitopuntura propias y que son previas
a las tcnicas actualmente difundidas desde pases asiticos, y que conviven y se interrelacionan con aqullas.
3 Tanto en la bioniedicina como en otras formas de atencin existen actividades no directamente relacionadas con la atencin y prevencin
de la enfermedad (por ejemplo, la ciruga esttica en el caso de la alopata, o el uso de tcnicas adivinatorias practicadas por curadores de
otras formas de atencin). Sin embargo, el objetivo central en todos los sistemas de atencin tiene que ver con la enfermedad. Es importante
recordar adems que determinados padecimientos son inducidos por el propio curador, como en el caso de la brujera practicada en contextos
africanos y latinoamericanos, pero tambin en el caso de la biomedicina a travs de los episodios de iatrogenia negativa.
90
determinado, lo cual sera difcil de obtener -por
Como sabemos, la mayora de los estudios antropo-
muy diversas razones- si partimos inicialmente de
lgicos sobre los procesos de salud/enfermedad/
los curadores, o inclusive de la relacin curador-
atencin (de ahora en adelante proceso s/e/a) que
paciente centrada en un solo tipo de curador.
ocurran en los grupos tnicos americanos, no inclua
Pero, adems, a travs de los individuos y con-
la atencin biomdica ni el uso de productos relacio-
juntos sociales podemos observar el uso articulado
nados con el saber biomdico por parte de esos gru-
de los saberes y formas que utilizan y no los usos
pos, pese al constante incremento de su uso, ya que
excluyentes (Menndez 1997). Si partiramos del
lo que interesaba a los antroplogos era el estudio de
punto de vista de cada curador, de cada saber, lo
las formas y saberes tradicionales y no dar cuenta del
ms previsible sera que terminramos por ignorar o
conjunto y la variedad de las prcticas y representa-
excluir a los otros saberes o, si acaso por caer en un
ciones utilizadas por los grupos tnicos para atender
reconocimiento crtico y frecuentemente estigmati-
y dar solucin a sus problemas de salud.
zado de los mismos, as como la tendencia a foca-
Por eso subrayo la opcin metodolgica de no
lizar la descripcin en el saber especfico que cada
slo incluir a los diferentes actores significativos,
curador representa. Si bien es a travs de las pers-
sino de trabajar con las diversas representaciones
pectivas y de las prcticas de los diferentes actores
y prcticas que los individuos y grupos utilizan en
significativos como podemos detectar la variedad de
relacin al proceso s/e/a. Esta aproximacin implica
articulaciones generadas en torno a los padecimien-
identificar y construir los perfiles epidemiolgicos
tos que stos experimentan, slo a travs de los "pa-
y las estrategias de atencin que desarrollan y uti-
cientes" podemos registrar la variedad de formas de
lizan los diferentes actores sociales involucrados, y
atencin que utilizan y articulan con el objetivo de
especialmente el personal biomdico, los curadores
reducir o solucionar sus problemas de salud.
tradicionales, los curadores alternativos y los di-
Considero que si el sector salud quiere conocer
versos grupos sociales "legos", lo cual posibilitara
o implementar el sistema de atencin real que utili-
observar las caractersticas de los diferentes perfi-
zan los individuos y los conjuntos sociales, debera
les adoptados, as como las convergencias y diver-
identificar, describir y analizar las diferentes formas
gencias. Este tipo de aproximacin, que aplicamos
y saberes que los individuos y los conjuntos socia-
particularmente en el estudio de comunidades ru-
les manejan respecto de la variedad de padeceres
rales y urbanas de Yucatn (Menndez 1981) y de
reales e imaginarios que reconocen como factores
Guanajuato (Menndez 1984), contribuira a desa-
que afectan a su salud. Naturalmente, esto no su-
rrollar una epidemiologa {epistemologa ?} de los
pone restringir la identificacin de los padeceres ni
saberes -incluidos los comportamientos- respecto
de los saberes y formas slo a los reconocidos por
de los procesos de s/e/a, que ayudara a compren-
individuos y conjuntos sociales, sino que ste es el
der la racionalidad de las acciones desarrolladas por
punto de partida para establecer la existencia de los
los individuos y grupos sociales, como tambin la
diferentes saberes y formas de atencin que los gru-
racionalidad de los diferentes tipos de curadores, lo
pos reconocen y que, sobre todo, utilizan.
cual allanara el camino para desarrollar estrategias
Aclaro que si bien propongo metodolgicamente
que articulen y utilicen dichos saberes.
iniciar la descripcin por los saberes y experiencias
Los procesos sociales, econmicos y culturales
de los individuos y grupos que padecen un problema
facilitan el desarrollo de diferentes formas de aten-
determinado, ello por s slo no asegura la deteccin
cin a partir de las necesidades y posibilidades de
de los diferentes saberes y formas utilizados si no
los diversos individuos y conjuntos sociales. Y al
existe una clara opcin metodolgica de observarlos.
sealar esto pienso tanto en las estrategias de su-
91
pervivencia desarrolladas por personas en situacin
Saberes y formas de atencin de tipo biomdico
de marginalidad y extrema pobreza -o que estn
implementados por mdicos y personal param-
cayendo en situacin de pobreza- como en indivi-
dico que trabajan en los tres niveles de atencin
duos que, en su bsqueda de una especie de eterna
respecto de padecimientos fsicos y mentales, y
juventud frecuentemente homologada a la salud,
que incluyen saberes preventivos de tipo biom-
encuentran en ciertas prcticas y/o sustancias la
dico. Dentro de la atencin biomdica pueden
posibilidad imaginaria y momentnea de lograrla.
reconocerse formas antiguas -y comparativa-
Del mismo modo, tambin pienso en la adhesin de
mente marginales- como son la medicina natu-
otros grupos a prcticas religiosas que proporcio-
rista, la balneoterapia o la homeopata. Tambin
naran al individuo un "equilibrio" psicobiolgico
deben incluirse las diferentes formas de psicote-
que va ms all del mbito inmediato de la enfer-
rapia individual, grupal y comunitaria gestadas
medad que padece.
por lo menos en parte desde la biomedicina.
Las carencias econmicas, la existencia de en-
Saberes y formas de atencin de tipo "popular"

y "tradicional" expresados a travs de curadores
fermedades incurables -o si se prefiere todava no

curables-, as como la bsqueda de soluciones a
especializados como hueseros, culebreros, bru-
males existenciales conducen a la bsqueda y a me-
jos, curanderos, parteras empricas, espiritistas,
nudo a la creacin o resignificacin de las formas
yerberos, chamanes, etc. Aqu debe incluirse el
de atencin.
papel curativo de ciertos santos o figuras reli-
Frente a determinados tipos de "alcoholismo"
giosas tanto cristianas como de otros cultos, as
para los cuales la biomedicina tiene una eficacia
como el desarrollo de actividades curativas por
li mitada, los propios conjuntos sociales han desa-
parte de grupos religiosos como los pentecostales o los carismticos.
rrollado grupos de autoayuda, como Alcohlicos

Annimos, forma de atencin que evidencia una
Saberes y formas de atencin alternativos, para-
mayor eficacia comparativa con cualquier otro tipo
lelos o new age, que incluyen a sanadores, bio-
de atencin especfica respecto de este problema, al
energticos, nuevas religiones curativas de tipo
menos en ciertos contextos. Pero existen grupos que
comunitario, etc.
han creado otras estrategias frente al "alcoholismo",
Saberes y formas de atencin derivados de otras
como, por ejemplo, los "juramentos a la Virgen" en
tradiciones mdicas acadmicas: acupuntura,
el caso de Mxico, o el uso de la brujera en el su-
medicina ayurvdica, medicina china, etc.
roeste de los EE UU (Trotter y Chavira 1981), que

tambin presentan resultados en el control del consumo patolgico del alcohol y en la disminucin de
los daos ocasionados por dicho consumo.
Partiendo de los comportamientos de los indivi-
Saberes y formas de autoatencin que se manifiestan a travs de dos tipos bsicos:

las centradas en los grupos primarios
"naturales", especialmente en el grupo
domstico, y
duos y grupos respecto de sus padeceres -y cuando
las organizadas en trminos de grupos de

autoayuda referidos a padecimientos espe-
propongo esto pienso en conjuntos sociales estra-
cficos: Alcohlicos Annimos, Neurticos
tificados y/o diferenciados a travs de condiciones
Annimos, Clubes de Diabticos, padres

de nios con sndrome de Down, etc.
ocupacionales, econmicas, tnicas, religiosas, de

gnero, etc., que operan en diferentes contextos
Esta clasificacin podra ampliarse o modificar-
latinoamericanos-, encontramos que los mismos
se, segn otros autores y objetivos, pero queremos
utilizaran potencialmente los siguientes saberes y
subrayar que no las consideramos como formas es-
formas de atencin:
tticas y aisladas cada una en s misma, sino que
92
asumimos la existencia de un proceso dinmico
que generan la mayora de las articulaciones entre
entre los diferentes saberes y formas de atencin.
los diferentes saberes y formas de atencin a travs
Es decir que estos operan de manera especfica o a
de sus usos, y superando frecuentemente la supuesta
travs de la articulacin con otras formas y saberes.
o real diferencia o incompatibilidad que pueda exis-
Dicha dinmica opera al menos en dos niveles:
tir entre ellos, dado que dichas incompatibilidades
el que se refiere a las relaciones establecidas en-
y diferencias resultan relegadas a un segundo plano
tre las diversas formas de atencin a travs de sus
por la bsqueda de una solucin pragmtica a sus
diferentes operadores -y as vemos cmo la bio-
problemas de salud'.
medicina se apropia, en determinados contextos,
Aunque, como ya seal, algunas articulacio-
de la acupuntura o de la quiroprctica, y en otros
nes surgen de los propios terapeutas, stos tratan
retorna la tradicin herbolaria o incluye grupos de
de mantener su propia identidad como tales y, des-
tipo de Neurticos Annimos como parte de los
de esa perspectiva, la articulacin se manifiesta
tratamientos-. De este modo se genera alguna
a travs de una apropiacin de tcnicas pero tra-
modalidad de articulacin entre diferentes formas
tando al mismo tiempo de mantener la diferencia,
de atencin, inclusive entre algunas que en deter-
hegemona y/o exclusin al seguir proponiendo su
minados momentos aparecan como antagnicas,
propia forma de curar como la ms idnea. Esta
concretamente en el caso de la actitud biomdica
manera de actuar es la predominante en la biome-
inicial en Amrica Latina hacia los grupos de Al-
dicina, que si bien constituye la forma de atencin
cohlicos Annimos4.
ms dinmica y en expansin dentro de un mer-
El otro nivel se refiere a la integracin de dos
cado competitivo de saberes, dicho proceso no se
o ms saberes y formas de atencin por individuos
reduce a la dimensin econmica, sino que incluye
y grupos que sufren algn padecimiento -lo que
aspectos ideolgicos, sociales y tcnicos relacio-
se puede constatar sobre todo a travs de la de-
nados con el mantenimiento y el desarrollo de la
nominada carrera del enfermo-, y aadimos que
identidad profesional y de su hegemona.
este tipo de articulacin representa el caso ms frecuente, dinmico y difundido.
Podemos constatar este proceso en uno de los

campos menos legitimados dentro del saber biom-
Naturalmente, otras fuerzas sociales operan en
dico, es decir, el referido a la salud mental, que ac-
este proceso de relacin entre los diferentes saberes
tualmente se caracteriza por una actitud profesional
y formas de atencin, como es el caso de ciertas or-
eclctica segn la cual, y en funcin del objetivo
ganizaciones no gubernamentales (ONG) en el cam-
teraputico, la psiquiatra utilizara todas aquellas
po de la salud reproductiva o el de la propia industria
estrategias y orientaciones biomdicas que demues-
qumico-farmacutica que promocionan cada vez
tren cierto grado de eficacia, pasando por tanto a se-
ms los medicamentos de origen herbolario. Pero,
gundo plano la fundamentacin terica de los rasgos
desde nuestro punto de vista, son las actividades
diferenciales de cada una de ellas. El pragmatismo
i mpulsadas por los individuos y grupos sociales las
psiquitrico, expresado especialmente a partir del
4 En la mayora de los pases europeos y americanos la biomedicina y el Sector Salud rechazaron o marginaron inicialmente en forma tcita
o explcita a los grupos de Alcohlicos Annimos (AA). En el caso de Amrica Latina, epidemilogos y psiquiatras sostenan que dichos
grupos de autoayuda no se expandiran a nivel regional por razones culturales, especialmente de tipo religioso. Sin embargo, a partir de los
aos sesenta, y sobre todo de los setenta, asistimos a una notable expansin de estos grupos. En este marco, Honduras y Mxico figuran entre
los pases que tienen una mayor proporcin de grupos de AA en todo el mundo.
5 Esto no niega que haya diferencias significativas entre las distintas formas de pensar y actuar sobre cl proceso s/e/a, pero slo a travs de
las prcticas podremos evidenciar si realmente existen dichas diferencias as como tambin el uso articulado de stas. Dichas articulaciones se desarrollan por medio de diferentes dinmicas transaccionales y casi siempre dentro de relaciones de hegemona-subalternidad
( Menndez 1981 y 1983).
93
DSM 111 R`, se impondr cada vez ms , sobre todo
plo, cuando menos desde el decenio de 1940, el pro-
en las instituciones oficiales.
pio sector salud mexicano ense a personas de las
Pero debemos reconocer que apenas una peque-
comunidades rurales a aplicar inyecciones, dado que
a parte de la psiquiatra -y subrayo lo de psiquia-
no existan recursos humanos locales previamente
tra- recurre a formas de atencin desarrolladas des-
formados para hacerlo. Pues bien, resulta que muchos
de perspectivas no mdicas , ya que el eclecticismo
de los individuos que recibieron esta capacitacin
se reduce a las diferentes tcnicas desarrolladas des-
eran terapeutas tradicionales. Fue el Sector Salud el
de la biomedicina y campos afines . Naturalmente,
que adiestr a parteras empricas que terminaran por
no negamos la existencia de numerosas experien-
aplicar una sntesis de elementos tradicionales y bio-
cias que han incluido desde tcnicas chamnicas
mdicos; fue el Sector Salud el que ense a indivi-
hasta rituales sociales urbanos , pero sta no ha sido
duos de las comunidades a extirpar ndulos de perso-
la lnea dominante -especialmente en el caso mexi-
nas con oncocercosis y el que seleccion a miembros
cano- de la psiquiatra privada ni de la que opera en
de la comunidad como agentes de salud. Fue el Sec-
las instituciones mdicas oficiales.
tor Salud, junto con un nmero cada vez mayor de
Podemos constatar la apropiacin y el eclecti-
organizaciones no gubernamentales (ONG), el que
cismo no slo a travs de la biomedicina , sino tam-
form y sigue formando en la actualidad a cientos de
bin en el caso de las otras formas de atencin. En
promotores de salud que suelen utilizar una combi-
Amrica Latina se verifica un proceso permanente
nacin de tcnicas populares y biomdicas, pero en
en cuyo marco muchos de los sanadores populares
la mayora de los casos impulsados desde objetivos,
y tradicionales , adems de prescribir y/o aplicar sus
concepciones y prcticas biomdicas.
tratamientos tradicionales , recetan tambin antibi-
Este proceso complejo, dinmico y diferencia-
ticos o vitaminas como parte de su forma de aten-
do es claramente perceptible sobre todo si lo regis-
cin (Press 1975). En el caso de las parteras llama-
tramos a travs de las acciones de los individuos y
das empricas observamos la utilizacin de tcnicas
grupos sociales, dado que desde la perspectiva de
de induccin del parto de tipo biomdico desde al
las diferentes formas de atencin -no slo las de la
menos la dcada de los aos setenta.
biomedicina- registraramos apenas una fraccin
Este proceso de apropiacin obedece a varias di-
de dichas formas de atencin, en la mayora de los
nmicas , entre las cuales destaco dos: la desarrolla-
casos de manera aislada y sin considerar sus rela-
da a partir de los propios sanadores en busca de ma-
ciones mutuas.
yor eficacia, lo que conduce en determinados casos
Desde los diferentes saberes y formas de aten-
a que los medicamentos producidos por la industria
cin, y especialmente desde el saber biomdico y
qumico-farmacutica sean incluidos y usados den-
sus instituciones asociadas, se tiende a reconocer
tro de concepciones culturales tradicionales como
slo algunos saberes y formas, ignorando a menudo
ocurre, por ejemplo, con la oposicin y complemen-
las actividades curativas ms distantes . Pero ade-
tacin ritual entre lo fro y lo caliente, aplicado al
ms, existe la tendencia a generar una visin estig-
uso de la aspirina , la penicilina o el Alka-Selzer en
matizada y excluyente de al menos algunas formas y
numerosos grupos tnicos mexicanos.
saberes, reafirmndose en la idea de que la eficacia,
Y la otra es la impulsada por el sector salud a travs de los programas de atencin primaria. Por ejem-
la eficiencia y la legitimidad corresponden exclusivamente al propio saber biomdico.
6 Diagnostic and Statistical Manual qf Mental Disorders (DSM), publicado por la American Psychiatric Association, establece criterios
para el diagnstico de trastornos mentales . En 1987 se public el DSM 111 R , que es una revisin de la tercera versin del manual. (Nota
del editor.)
94
REFLEXIONES SOBRE LA INTIRCULTURALIDAD EN SALUD
Insisto en que este proceso tambin ocurre con
mandan inicialmente un tipo de atencin en funcin
los otros saberes y formas de atencin que funda-
del diagnstico presuntivo que manejan y de otros
mentan su legitimidad e identidad, no en la raciona-
factores como la accesibilidad fsica y econmica
lidad cientfica, sino en una base religiosa o tnica,
a las diferentes formas de atencin que operan en
proponiendo una eficacia comparativa inherente al
su contexto de vida. Pero si la primera atencin no
uso exclusivo de estas dimensiones.
resulta eficaz la reemplazan rpidamente por la aten-
Si situamos el eje en los diferentes conjuntos
cin de otro tipo de curador, implicando este cambio
sociales aplicando los criterios sealados previa-
una transformacin en el diagnstico y tratamiento.
mente, no slo registraremos todos o cuando menos
El proceso puede agotarse en esta segunda instancia
la mayora de los saberes y las formas que se usan
o dar lugar a la demanda de otras formas de aten-
realmente, sino que evitaremos caer en una visin
cin, que puede traducirse en una nueva demanda de
unilateral de los saberes y las formas que funda-
atencin a los primeros curadores consultados. Este
mentan su pretendida exclusividad en lo cientfico,
itinerario no responde nicamente al pragmatismo o
lo religioso o lo tnico, dado que las percibimos a
a la urgencia de los grupos, sino que se ve impulsado
travs de los mltiples puntos de vista que operan en
porque los principales indicadores diagnsticos que
una comunidad, y que comprenden las perspectivas
manejan los grupos -pero tambin los curadores de
diferenciadas de los distintos individuos y grupos
distinto tipo- permiten que a travs de los mismos
sociales, incluidos los diversos tipos de sanadores.
indicadores se diagnostique, por ejemplo, gastroen-
Pero el aspecto central, que desarrollaremos ms
teritis o empacho, posibilitando una articulacin
adelante, es que los individuos y los grupos sociales
prctico-ideolgica entre las diferentes formas de
constituyen el agente que no slo usa los diferentes
atencin y estableciendo una conexin entre las mis-
saberes y formas de atencin, sintetizndolos, articu-
mas a travs de la carrera del enfermo (Menndez
lndolos, combinndolos o yuxtaponindolos, sino
1984 y 1990a, Osorio 1994 y Pea 2006).
que son el agente que reconfigura y organiza estos
Este tipo de aproximacin epidemiolgica
saberes y formas en trminos de "autoatencin". En
}epistemolgica ?} -que denominamos sociocul-
efecto, adems de ser la forma de atencin ms cons-
tural- posibilitara adems observar cules son las
tante y frecuente, la autoatencin constituye tambin
formas de atencin ms usadas y las que tienen ma-
el principal ncleo de articulacin prctica de los di-
yor eficacia para eliminar, controlar o disminuir de-
ferentes saberes y formas de atencin, la mayora de
terminados daos en trminos reales o imaginarios.
los cuales no puede funcionar plenamente si no se
De manera similar, podramos registrar cules son
articula con el proceso de autoatencin. Esta consta-
los factores de tipo econmico, tcnico o ideolgico
tacin es obvia, pero tiende a ser soslayada -cuando
que obstaculizan o facilitan la articulacin de las di-
no totalmente excluida- del anlisis de los servicios
ferentes formas de atencin a travs de las prcticas
de salud. Una cosa es hablar de convalecencia y otra
cotidianas de los conjuntos sociales.
asumir que el papel decisivo en las actividades de
Pero no voy a desarrollar aqu el anlisis inte-
convalecencia corresponde al individuo y su grupo a
gral de los diferentes saberes y formas de atencin,
travs de acciones de autoatencin (Smith 1982).
sino que a modo de ejemplo me concentrar en los
En varios estudios realizados en diferentes es-
que consideramos los dos saberes dominantes de
cenarios del contexto mexicano se describe cmo
atencin a los padecimientos en un contexto como
durante la carrera del enfermo los individuos de-
el mexicano actual', es decir la biomdica y la au-
7 Por supuesto que en estos contextos encontraremos distintas formas de articulacin entre biomedicina y autoatencin, en funcin de las
caractersticas socioeconmicas, tnicas, religiosas, etc. de los diferentes individuos y grupos sociales.
95
toatencin. Para tal efecto, primero describir al-
una parte, subrayar que los cambios y modificacio-
gunas caractersticas bsicas del saber biomdico,
nes no tienen que ver necesariamente con crisis,
haciendo hincapi en aquellas que entorpecen una
desmoronamientos ni con progresos tecnolgicos, y
mayor y ms eficaz articulacin con la autoaten-
por otra que uno de los aspectos ms significativos
cin, y luego har lo mismo con la autoatencin,
que observamos tiene que ver con el constante pro-
para concluir proponiendo algunos mecanismos de
ceso de expansin de la biomedicina.
articulacin posibles.
En los pases desarrollados y subdesarrollados

denominados òccidentales', y pese a la difusin
La biomedicina: algunos
rasgos y limitaciones
de medicinas paralelas y alternativas, la forma de

atencin que ms se expande directa o indirectamente despus de la autoatencin, es la biomdica.
En principio recordemos que la biomedicina en
Pero adems, si bien en algunos pases occidenta-
tanto institucin y profesin se caracteriza por su
les se estn estableciendo y desarrollando activi-
constante aunque intermitente modificacin y evo-
dades correspondientes a otras tradiciones mdicas
lucin y no por su inmovilidad , y cuando sealo
acadmicas, en los pases que han originado dichas
esto no me refiero slo a cambios tcnicos y cient-
tradiciones como Japn, India o China est expan-
ficos, sino a cambios en sus formas dominantes de
dindose e inclusive pasando a ser hegemnica la
organizarse e intervenir tanto en el aspecto tcnico
biomedicina, subalternizando y/o desplazando a
como en el econmico , el social y el profesional.
las medicinas acadmicas locales.
Por lo cual el anlisis que estamos realizando en
Distintos hechos evidencian dicha hegemona,
este texto no se refiere a la biomedicina que se
siendo el ms notorio el que la biomedicina sea la
practicaba en 1850, en 1920 en 1950, sino a las
nica forma de atencin que ha conseguido organi-
tendencias que se desarrollan desde las dcadas de
zar una institucin internacional a la que se adhieren
1960 y 1970 hasta la actualidad.
oficialmente la mayora de los pases del mundo ac-
Subrayo que , desde ciertas miradas ahistricas,
tual como por ejemplo la Organizacin Mundial de
estos cambios -o al menos algunos de ellos- sue-
la Salud (OMS), que adems cuenta con filiales en
len ser ledos en trminos de crisis, generando en
todos los continentes como la Organizacin Pana-
casos especficos la idea de que la biomedicina es-
mericana de la Salud (OPS) en el caso de Amrica.
tara en una situacin de crisis permanente. Ms
Proceso que no seda en ninguna otra forma de aten-
an, segn algunos autores estaramos asistiendo
cin a la enfermedad. Este es un hecho tan obvio
a un derrumbamiento de la misma , augurndose
que ni siquiera se reflexiona sobre l en trminos del
su reemplazo ms o menos inmediato por deter-
papel hegemnico que cumple y expresa.
minadas formas de atencin "alternativas". Otras
Ms all de la cualidad cientfica y de la efica-
tendencias , por el contrario , estn en una suerte de
cia que pueda tener, debemos asumir que la biome-
exitismo cientificista , que slo concibe el cambio
dicina y la expansin biomdica constituye una de
en trminos de progreso tcnico prcticamente ili-
las principales expresiones sociales e ideolgicas
mitado , pero que muestra escasa sensibilidad para
de la expansin capitalista o, si se prefiere, de "Oc-
detectar y explicar los cambios institucionales, cul-
cidente", frecuentemente en trminos de hegemo-
turales y econmico - polticos que indudablemente
na-subalternidad.
estn afectando el saber mdico.
Es el conjunto de estos procesos -que alcanza
Me limito simplemente a sealar estas propues-
su manifestacin ms notoria en la expansin del
tas pero sin analizarlas , ya que lo que busco es, por
consumo de medicamentos producidos por la indus-
96
tria qumico-farmacutica- el que respalda nuestras
Posiblemente la mayor crisis que haya atravesa-
interpretaciones. En pases como Mxico, dicha in-
do la biomedicina, al menos en opinin de los crti-
dustria, en forma directa o a travs del sector salud,
cos, se habra dado entre mediados de los aos se-
ha conseguido colocar algunos de sus productos en
senta y fines de los aos setenta del siglo XX. Como
los lugares ms remotos y aislados del territorio na-
ya lo dijimos, las crticas apuntaban a la prdida de
cional como parte de las actuales estrategias de aten-
eficacia de la biomedicina, pero tambin al afianza-
cin de los diversos grupos tnicos mexicanos. Jus-
miento de una relacin mdico-paciente que no slo
tamente a travs de los medicamentos observamos
negaba la subjetividad del paciente sino que incre-
una constante expansin de la biomedicina en pases
mentaba la ineficacia curativa. Tambin se seala-
pertenecientes a otras tradiciones culturales como
ba el desarrollo de una biomedicina excesivamente
son la mayora de los pases africanos y asiticos.
orientada al aspecto curativo y casi indiferente al as-
Pese al carcter evidente de esta tendencia, se
pecto preventivo, adems del incremento constante
alega la prdida de importancia de la biomedicina a
del costo econmico de la atencin de la enferme-
travs de diferentes argumentos. Aunque la princi-
dad, las numerosas situaciones en las se registraban
pal causa de este supuesto declive sera la expansin
transgresiones a la tica mdica, etc. Varias de estas
de las denominadas medicinas alternativas, otros lo
crticas estn en la base de las propuestas de Aten-
atribuyen a la ineficacia de la biomedicina, espe-
cin Primaria Integral desarrolladas desde el dece-
cialmente en campos como el de la salud mental,
nio de 1960, pero que luego de un primer impacto
dado que en varios pases occidentales se observa
redujeron las expectativas de sus propuestas, a me-
no slo una reducida eficacia biomdica para toda
dida que amainaban las crticas.
una serie de padecimientos mentales, sino tambin
Sin embargo, en los aos ochenta, y sobre todo
un constante descenso en el nmero absoluto y en
en los noventa, reaparecen las crticas -aunque tal
el porcentaje de los psiquiatras en el cuerpo mdi-
vez con menor carga ideolgica que en los aos se-
co. Y as, por ejemplo, desde hace unos veinte aos
senta- denunciando nuevamente la ineficacia de la
decrece constantemente en los EE UU el nmero de
biomedicina puesta en evidencia por el retorno de la
estudiantes de medicina que eligen la orientacin
morbimortalidad asociada a la tuberculosis bronco-
psiquitrica, mientras en el caso de Mxico descien-
pulmonar, al clera o al dengue, y de manera dramti-
de constantemente el porcentaje de psiquiatras por
ca a la fulminante expansin del VIH/sida. Pero tam-
habitante. Pero estos argumentos son muy dbiles
bin contribuyeron al descrdito del modelo factores
comparados con los que evidencian la constante ex-
como la incapacidad de la biomedicina para curar la
pansin del enfoque biomdico.
mayora de las enfermedades crnicas (pues hasta
Lo sealado no niega el hecho de que existan
ahora slo es posible controlarlas), as como el incre-
situaciones conflictivas y desarrollos de saberes y
mento constante de la desnutricin (no slo en pases
formas de atencin alternativos que reemplazan
pobres y subdesarrollados), en la persistencia de pro-
parcialmente o complementan a la biomedicina.
blemas ticos, y en una amplia gama de aspectos de
Asimismo, surgen crticas muy diversas frente a las
los diferentes procesos de s/e/a. Gran parte de estas
caractersticas y funcionamiento de la biomedicina,
crticas durante los dos periodos sealados se concen-
al extremo de haber conducido en diferentes mo-
tran en ciertas caractersticas del saber biomdico, y
mentos a plantear que el saber biomdico y las ins-
especialmente en su biologicismo excluyente.
tituciones asociadas se encontraban en crisis. Pero
No obstante, la ola de crticas est perdiendo
hasta ahora la biomedicina ha encontrado siempre
fuerza una vez ms, aunque su eje estructurador se
"soluciones" que siguen asegurando su expansin.
mantiene centrado en el biologicismo excesivo de
97
la manera de pensar y actuar biomdica. La bio-
camente la totalidad de las inversiones privadas se
medicina sigue depositando sus expectativas en el
canalizan tambin a la biomedicina. Estas inver-
desarrollo de una investigacin biomdica que d
siones se traducirn en la ampliacin de la cobertu-
lugar al surgimiento de explicaciones biolgicas so-
ra de atencin, en las campaas de prevencin, en
bre la causalidad de los principales padecimientos,
el nmero de camas de hospitalizacin, as como
as como de soluciones basadas en la produccin
en la produccin y consumo de productos biom-
de frmacos especficos, adems de una constante
dicos, especialmente los medicamentos elaborados
biologizacin de las representaciones sociales del
por la industria qumico-farmacutica.
proceso s/e/a (Menndez 2001 y 2002).
El segundo proceso hace referencia a la cre-
Ms all de crticas y crisis, lo que constatamos
ciente demanda de atencin biomdica, y aunque
es una continua expansin de la biomedicina que
no lo vamos a describir, debe quedar claro que di-
afecta su relacin con las otras formas de atencin,
cha demanda crece en todos los estratos sociales a
entorpeciendo a la vez el desarrollo de estas ltimas.
travs de un mecanismo que articula los objetivos
Dicha expansin se caracteriza por un proceso de
e intereses empresariales y estatales, por una parte,
continuidad-discontinuidad, en el que la continui-
y los de los individuos y conjuntos sociales, por
dad estara dada por el constante aunque intermiten-
otra. Ms an, crece en la mayora de los grupos
te desarrollo basado en la investigacin biomdica
tnicos originarios.
y en su eficacia comparativa; en la produccin far-
Pero la expansin opera adems a travs de
macolgica y en la medicalizacin, no slo de los
lo que se denomina proceso de medicalizacin,
padeceres, sino tambin de los comportamientos;
el cual implica etiquetar como enfermedad toda
en la discontinuidad por las orientaciones crticas
una serie de episodios vitales que son parte de los
surgidas dentro de la propia biomedicina y fuera de
comportamientos de la vida cotidiana de los in-
ella, as como por las actividades y representaciones
dividuos, y que pasan a ser explicados y tratados
i mpulsadas por las formas de atencin alternativas
como enfermedades cuando previamente slo eran
y especialmente por las prcticas de los diferentes
incidencias en la vida de cualquier ciudadano. Este
conjuntos sociales para asegurar la atencin y solu-
proceso implica no slo que los individuos y gru-
cin real o imaginaria de sus padecimientos.
pos vayan asumiendo dichos sucesos en trminos
Esta expansin se basa en un conjunto de pro-
de enfermedad -y no de lo que tradicionalmente
cesos que se potencian mutuamente. El primero es
han sido, es decir conflictos y padeceres-, sino que
el constante apoyo de los sectores privado y esta-
pasen a explicarlos y atenderlos, en gran medida, a
tal a la biomedicina; ms all del porcentaje del
travs de tcnicas y concepciones biomdicas.
producto interno bruto que los gobiernos de cada
Esta tendencia alcanza tal magnitud que ni si-
pas invierten en el sector salud, lo relevante es el
quiera el conjunto de conceptos que potencialmen-
hecho de que tales inversiones se destinan en su
te supondran la inclusin de las dimensiones so-
totalidad o casi totalidad a la biomedicina. Se trata
ciales y culturales en la explicacin e intervencin
de un hecho tan obvio que incluso lo asumimos
respecto de los procesos de s/e/a -como es el caso
como algo normal y natural, pero que supone que,
de los denominados "eventos crticos"- ha logrado
salvo excepciones, el resto de los saberes y formas
escapar a la biomedicalizacin.
de atencin, al menos en los pases occidentales,
Esta medicalizacin supone no slo convertir
no cuenten con la legitimacin y, sobre todo, que
en problema de salud determinadas situaciones co-
carezcan del apoyo econmico y poltico oficial.
tidianas -como es el caso de la hiperkinesis infantil
De manera similar, debemos explicitar que prcti-
o trastornos de atencin (Conrad 1976 y Conrad
98
y Schneider 1980)-, sino convertir en problema
los otros saberes y formas de atencin; siendo es-
quirrgico la situacin de parto a travs de la ge-
pecialmente en la actualidad la medicina aloptica
neralizacin de la cesrea en pases como Mxico
la que establece las condiciones tcnicas, sociales
(Crdenas 2000 y Puentes Rosa et al. 2002), don-
e ideolgicas dentro de las cuales se desarrollan las
de no slo un alto porcentaje de los partos en las
relaciones con los otros saberes.
instituciones oficiales y privadas se hacen a travs
La biomedicina actual se caracteriza por una se-
de cesreas innecesarias, sino que esta tendencia se
rie de rasgos tcnicos, profesionales, ocupacionales,
incrementa constantemente.
sociales e ideolgicos que hemos descrito y analiza-
Si bien respecto del proceso de medicalizacin se
do en varios trabajos (Menndez 1978, 1979, 1981,
ha impuesto actualmente una concepcin menos uni-
1983, 1984 y 1990a; Menndez y Di Pardo 1996 y
lateral y mecanicista que la predominante en los aos
2003), y que expresan la orientacin dominante de
sesenta y setenta, que llev a determinados autores
la medicina aloptica, as como las caractersticas y
al extremo de negar dicho proceso, en la actualidad
funciones a travs de las cuales trata de imponer y
nadie duda de que el mismo no slo existi sino que
mantener su hegemona y particularmente su uso.
sigue vigente. Lo que las investigaciones y reflexio-
Si bien he descrito y analizado la biomedicina
nes actuales han cuestionado es la visin omnipoten-
en trminos de formas de atencin y de saber, debo
te y unilateral con la que se ha tomado -y todava se
subrayar que, en funcin de varios objetivos meto-
toma- a la mayora de estos procesos. En ese marco,
dolgicos que he desarrollado en varios trabajos,
la biomedicina poda imponer a los individuos y gru-
decid trabajar adems con el concepto de modelo.
pos, prcticamente sin modificaciones ni oposiciones,
Desde principios de la dcada de 1970 comenc a
sus maneras de explicar y atender los padeceres.
elaborar mi propuesta de modelos mdicos, y espe-
Considero que la descripcin y anlisis de los
cialmente de lo que denomin Modelo Mdico He-
procesos de medicalizacin en trminos de hege-
gemnico (MMH)5, respecto del cual he identifica-
mona-subalternidad permite reducir o directamen-
do, descrito y analizado unas treinta caractersticas
te eliminar la tendencia a pensar la medicalizacin
estructurales9, de las que slo comentar algunas
exclusivamente a partir de la biomedicina, del "po-
que nos permitan observar ciertas tendencias rele-
der mdico". La inclusin de las transacciones so-
vantes para el estudio de las relaciones de la biome-
ciales que operan entre los sectores hegemnicos
dicina con las formas alternativas de autoatencin
y subalternos, en la medida en que pensemos no
de los padecimientos.
slo en trminos de hegemona-subalternidad, sino
Coincidiendo con la mayora de los analistas
tambin en trminos de contrahegemona, hace
del saber biomdico, considero que el primer ras-
posible tomar en cuenta el papel de los sectores
go estructural dominante de la biomedicina es el
subalternos (Menndez 1981).
biologicismo, al menos en el mbito ideolgico/
stos son algunos de los procesos y tendencias
tcnico, dado que es el factor que no slo remite a
que operan en las relaciones de la biomedicina con
la fundamentacin cientfica del diagnstico y del
8 Cuando hablo de Modelo Mdico Hegemnico referido a la medicina aloptica, lo hago en trminos de una construccin metodolgica
manejada en un alto nivel de abstraccin , de manera que, como todo modelo, constituye un instrumento para la indagacin de la realidad,
pero no constituye la realidad en s (Menndez 1990a).
9 He agrupado las caractersticas del MMH en siete bloques: a) concepciones terico-ideolgicas dominantes (divisin cuerpo-alma, biologicismo, evolucionismo, nfasis en lo patolgico, individualismo); b) exclusiones (ahistoricidad, asocialidad, aculturalidad, exclusin del sujeto), e) relacin instituciones mdicas-paciente (asimetra, exclusin del saber del paciente, el paciente como construccin, medicalizacin
de los comportamientos ), d) el trabajo mdico (dominio del trabajo clnico asistencial , diagnstico y tratamiento basados en la eliminacin
del sntoma, concepcin de la enfermedad como ruptura y desviacin); e) pragmatismo mdico; f) autonoma mdica (profesionalizacin
formalizada, identificacin con la racionalidad cientfica) y g) la enfermedad y la salud como mercancas.
99
MODELOS Y SISTEMAS MEDICOS
tratamiento, sino que constituye el principal crite-
econmicas, de la prevencin respecto de los proce-
rio de diferenciacin con las otras formas de aten-
sos de s/e/a, y por otra impulsan en la prctica una
cin. Aunque el saber biomdico, especialmente
formacin unilateralmente tcnica y excluyente que
en algunas de sus especialidades y orientaciones,
contradice sus manifestaciones verbales, dado que
toma en cuenta los aspectos psicolgicos y socia-
las escuelas de medicina que dirigen van a producir
les de los padecimientos, la biomedicina en tanto
mdicos incapaces de enfrentar en trminos profe-
institucin tiende a subordinarlos o excluirlos res-
sionales lo que dichas autoridades identifican como
pecto de la dimensin biolgica.
objetivos prioritarios.
La dimensin biolgica no es meramente un
Por tanto, el mdico, salvo en el caso de una
principio de identificacin y diferenciacin profe-
parte de los salubristas, carece de formacin pro-
sional, sino que constituye el ncleo de la forma-
fesional respecto de los procesos socioculturales y
cin profesional del mdico. El aprendizaje de la
econmico-polticos que inciden en la causalidad
biomedicina se desarrolla a partir de contenidos
y desarrollo de los padecimientos, por lo cual si le
biolgicos, donde los procesos sociales, culturales y
preocupan estos procesos slo puede actuar a partir
psicolgicos quedan reducidos al plano anecdtico,
de sus habilidades personales, pero no de su for-
y donde no hay informacin sistemtica sobre otras
macin profesional.
formas de atencin. Es de la investigacin biolgi-
El biologicismo inherente a la ideologa mdica
ca, bioqumica y gentica de donde la biomedici-
es uno de los principales factores de exclusin fun-
na deriva sus explicaciones y sus instrumentos de
cional de los procesos y aspectos histricos, sociales
atencin. Esta afirmacin no ignora la importancia
y culturales respecto del proceso s/e/a, as como de
del trabajo mdico clnico cotidiano, pero el mismo
diferenciacin de las otras formas de atencin con-
aparece como un campo aplicativo y subordinado
sideradas por la biomedicina como expresiones cul-
al campo de investigacin que es el que genera las
turales no cientficas y, en consecuencia, excluidas
explicaciones y el tipo de frmaco especfico que
o cuando menos subalternizadas. Pero a su vez la di-
debern utilizar los clnicos. El paso a primer plano
mensin biolgica es la que mejor maneja el mdico
de la investigacin gentica en los ltimos veinte
y la que posibilita su eficacia diferencial.
aos ha reforzado an ms esta tendencia.
A partir de estas precisiones me interesa re-
Subrayo, para evitar equvocos, que al sealar
flexionar sobre si el personal de salud, y especial-
el peso del biologicismo no ignoro obviamente sus
mente el mdico, considera los procesos culturales
aportes; ni tampoco niego el uso por parte del per-
y econmico-polticos como significativos para ex-
sonal de salud de relaciones personales, incluida la
plicar la causalidad, evolucin e intervencin res-
dimensin psicolgica, no slo en la relacin afec-
pecto de las enfermedades y, de ser significativos,
tiva con el paciente, sino en la estrategia curativa
cmo los utilizara en el marco de su actuacin
y hasta diagnstica. Pero tampoco conviene olvidar
mdico-clnica para contribuir a aliviar, controlar
que estas habilidades personales aparecen como se-
o curar el padecimiento?
cundarias desde la perspectiva de la biomedicina en
Frente a esta interrogante debemos reconocer
trminos de institucin y de formacin profesional.
que en el nivel de la intervencin la casi totalidad
Ms an, en las ltimas dos dcadas, las auto-
de los mdicos dejan de lado dichos aspectos, aun
ridades acadmicas que dirigen las principales ca-
reconociendo su importancia. En efecto: una cosa
rreras de medicina en Mxico han desarrollado un
es reconocer que la situacin de extrema pobreza y
doble discurso, pues por una parte sealan la impor-
marginalidad inciden en la desnutricin, y otra po-
tancia de los procesos sociales, de las condiciones
der operar considerando dichos factores a travs de
100
la intervencin clnica, ms all de un proceso de
de los mdicos estn conscientes de esta realidad,
rehabilitacin que a menudo no puede evitar la reci-
y plantean reiteradamente la necesidad de mejorar
diva, a menos que se verifique un mejoramiento de
dicha relacin, por ejemplo, asignando ms tiempo
las condiciones de vida y de alimentacin generado
a la palabra del paciente.
por el desarrollo y distribucin socioeconmicos, o
Dentro del campo antropolgico ha surgido una
por lo menos que existan programas de alimentacin
corriente liderada por mdicos de formacin antropo-
complementaria o de lucha contra la pobreza que in-
lgica que desde los aos setenta, y sobre todo desde
cluyan acciones para combatir la desnutricin, pero
los ochenta, vienen planteando no slo la necesidad
no en trminos episdicos, sino en el marco de una
de que el mdico permita al paciente narrar su en-
cierta continuidad en el tiempo.
fermedad, sino que el facultativo aprenda a decodi-
Prcticamente ningn mdico ignora esta situa-
ficar cultural y mdicamente el significado de dichas
cin, y aunque algunos de ellos puedan reconocer la
narrativas. Esta propuesta tiene sus dos principales
i mportancia de factores como la extrema pobreza en
centros en las escuelas de medicina de Harvard y de
el incremento y la prevalencia de problemas de sa-
Berkeley (Kleinman 1988a y 1988b, Good 1994), y
lud, su manejo de estos aspectos en el plano tcnico
que ha implicado el desarrollo de un programa espe-
e institucional es, por decirlo suavemente, limitado,
cial de formacin de mdicos dentro de esta concep-
independientemente de si su formacin profesional
cin (Good y Del Vecchio Good 1993).
les permite tener una visin social de los problemas
Pero debemos recordar que, ms all de algunas
de salud. Ms an, en el caso de la prctica privada,
particularidades, esta propuesta reitera lo sealado
especialmente en el contexto de las grandes corpo-
por diferentes corrientes antropolgicas, y por su-
raciones mdicas, el manejo de estos aspectos so-
puesto biomdicas, desde al menos el decenio de
ciales, econmicos y culturales queda excluido. En
1920, y subrayo lo de reiteracin, porque dicha pro-
el caso de las instituciones oficiales depender de la
puesta opera ms en el plano de la reflexin terica,
existencia de programas especficos, pero donde el
de las experiencias universitarias y de algunos gru-
trabajo mdico sea exclusivamente clnico tampoco
pos especiales que en el mbito de los servicios de
se manejan los factores y procesos sealados, por lo
salud, los cuales -por lo menos en algunos aspectos
menos en el caso mexicano.
significativos- suelen orientarse en un sentido inver-
Podemos constatar la vigencia de esta orienta-
so al recomendado por los que analizan y reflexionan
cin a travs de los aspectos ms decisivos del tra-
sobre la relacin mdico-paciente y su papel dentro
bajo mdico. Desde al menos el decenio de 1950
de los servicios de salud oficiales o privados.
diferentes tendencias de la psicologa, de la socio-
El examen de sistemas de salud como el brit-
loga, de la antropologa y especialmente de la bio-
nico o el mexicano nos revela que pese a reconocer
mnedicina vienen sealando la importancia de la re-
las crticas sealadas respecto de las caractersticas
lacin mdico-paciente para el diagnstico y para el
dominantes en la relacin mdico-paciente y la ne-
tratamiento, y en consecuencia la necesidad de me-
cesidad de revertir la orientacin de los servicios
jorarla, de hacerla ms simtrica, de tomar en cuenta
de salud, lo que se da en los hechos es una tenden-
no slo la palabra del paciente sino sus referencias
cia a reducir cada vez ms el tiempo de la relacin
socioculturales, dado que las mismas tienden a ser
mdico-paciente y especialmente el tiempo conce-
excluidas por la mayora de los mdicos. De all que
dido a la palabra del paciente. Es decir, se poten-
parte del mejoramiento de la calidad de los servicios
cian la tendencia histrica de la biomedicina para
mdicos resida justamente en la modificacin de as-
establecer una relacin asimtrica y las dinmicas
pectos de la consulta. Una proporcin considerable
institucionales actuales, que tienden a reforzar di-
101
cha orientacin de la biomedicina ms all de los
Antes de seguir con este anlisis, quiero aclarar
discursos y reflexiones de analistas mdicos, de los
que no estoy proponiendo ningn lamento por for-
cientficos sociales y de las propias autoridades sa-
mas perdidas de "humanismo mdico", sino sealar
nitarias. As, por ejemplo, en el Instituto Mexicano
algunas tendencias actuales de la biomedicina que
del Seguro Social (IMSS), que da atencin a cerca
desarrollan aspectos contrarios o divergentes a los
del 50% de la poblacin mexicana, la media actual
que las ciencias sociales, y sobre todo la propia bio-
del tiempo de la segunda consulta y de las subsi-
medicina, consideran como ptimos en trminos de
guientes es de cinco minutos o menos") (Menndez
la calidad de la atencin.
199Ob y 2000, Salas 1997).
Por tanto, constatamos la reduccin del tiempo
La relacin mdico-paciente se caracteriza, es-
de la relacin mdico-paciente a travs de la propia
pecialmente en el primer nivel de atencin pero
trayectoria histrica de la biomedicina, trayectoria
tambin a nivel de especialidades, por la duracin
que adems indicara que el mdico ha ido abdican-
cada vez menor del tiempo de la consulta, por redu-
do cada vez ms de su propia capacidad y posibilidad
cir cada vez ms la palabra del paciente, pero tam-
de detectar y analizar sntomas -y no slo signos-
bin por reducir cada vez ms la palabra del propio
respecto de los padecimientos, al referirlos cada vez
mdico. En la mayora de las instituciones mdicas
ms a indicadores objetivos. Actualmente la posibi-
oficiales mexicanas ya no se llevan historias clnicas
lidad de establecer diagnsticos y tratamientos no
en el primer nivel de atencin o han sido reducidas
reside en el anlisis de los sntomas, ni en los signos
a registrar algunos datos econmico-demogrficos
detectados por el "ojo" y la "mano" clnicos, sino
y algunas caractersticas del tratamiento -general-
en los signos presentados por los diferentes tipos de
mente la enumeracin de los tipos de frmacos y
anlisis, es decir, por pruebas objetivas, lo cual ha
de las dosis prescritas- consignndose muy escasa
tenido consecuencias no slo para la relacin m-
informacin de carcter diagnstico y de evolucin
dico-paciente sino para la identificacin profesional
del padecimiento.
del mdico consigo mismo (Reiser 1978).
La anamnesis mdica casi ha desaparecido pese
La trayectoria de la biomedicina entre fines del
al reconocimiento tcnico de su utilidad; y as, por
siglo XIX y la actualidad se caracteriza por el paso
ejemplo, varios de los principales especialistas en
de la hegemona del sntoma focalizada en la pala-
alcoholismo del mbito mexicano e internacional
bra del paciente, a la hegemona del signo expresa-
como Velazco Fernndez (1980, 1981), Edwards
da cada vez ms unilateralmente por el peso de las
(1986, 1988) o Edwards y Ariff (1981) consideran
"pruebas objetivas".
decisiva la profundizacin de la indagacin clnica,
Subrayo, para evitar malas interpretaciones, que
particularmente para el paciente con alcoholismo
no niego ni rechazo la importancia de contar con
crnico y/o dependiente, proponiendo inclusive la
indicadores diagnsticos objetivos, sino que estoy
necesidad de desarrollar en el mdico habilidades
analizando las implicaciones que el desarrollo de
clnicas y existenciales especiales. Sin embargo,
determinados procesos puedan tener para la biome-
reconocen que ya no es posible realizarlas, pese a
dicina, para la relacin mdico-paciente y para la
subrayar, sobre todo en el caso de Edwards, que la
autoidentificacin profesional del mdico, sobre los
misma es imprescindible para establecer un buen
cuales no es posible una verdadera comprensin ni
diagnstico y orientar eficazmente el tratamiento.
reflexin alguna si no se incluye la dimensin his-
l0 Existen, por supuesto, orientaciones biomdicas que proponen otras formas de relacin mdico-paciente que posibilitan una mayor expresin de la palabra del paciente, pero que no desarrollaremos en este trabajo.
102
trica que, sin embargo, aparece excluida frecuente-
tribuy, junto con otros factores, a la sustitucin de
mente de la reflexin y de la accin mdica.
la leche materna por frmulas lcteas artificiales
Y precisamente la ahistoricidad es otro de los
durante las mismas dcadas.
rasgos bsicos del saber mdico. La exclusin de la
Adems, como sabemos, el consumo de cier-
dimensin histrica del saber mdico asume carac-
tas drogas psicotrpicas actualmente consideradas
tersticas especiales si la referimos a lo que actual-
adictivas fue facilitado por tratamientos mdicos
mente es el ncleo de la relacin mdico-paciente,
que las administraban incluso a pacientes en la pri-
es decir la prescripcin del tratamiento, que en gran
mera infancia. La prescripcin excesiva de jarabes
medida es la prescripcin de medicamentos.
que contenan codena, la expansin del consumo
Desde la perspectiva que estamos desarrollan-
de ritalina y el uso indiscriminado de diazepam en
do, la inclusin de la dimensin histrica permitira
instituciones mdicas oficiales mexicanas no debe-
aquilatar los beneficios de la prescripcin de deter-
ran considerarse como fenmenos aislados; tal vez
minados frmacos para el tratamiento o control de
guarden alguna relacin con el incremento del con-
determinados padecimientos, pero tambin los efec-
sumo de sustancias adictivas.
tos negativos de los mismos, tanto en trminos de un
La introduccin de la dimensin histrica per-
uso breve que evidencia una determinada eficacia,
mitira destacar la gran cantidad de xitos farma-
como en trminos de un uso prolongado que revela
colgicos puestos en marcha desde la biomedicina,
el carcter momentneo de dicha eficacia, o que su
pero tambin pondra en evidencia los innumera-
aplicacin podra generar problemas mayores que
bles ejemplos de usos incorrectos que la poblacin
los derivados de su no utilizacin. Estos procesos
aprendi directa o indirectamente de la interven-
no estn comprendidos dentro de la formacin pro-
cin mdica, entre ellos el de la polifarmacia. Aun-
fesional ni en la prctica mdica como aspectos re-
que volveremos sobre este aspecto al hablar de la
flexivos de su intervencin, producindose un efecto
automedicacin, me interesa subrayar la exclusin
curioso en la relacin mdico-paciente, de modo que
de la dimensin histrica porque dicha exclusin
el personal de salud suele achacar a la ignorancia,
tiene varias consecuencias, entre ellas favorecer
falta de educacin o desidia de la poblacin, lo que
la omisin de los efectos negativos no slo de la
al menos en ciertos casos habra sido consecuencia

de un determinado uso mdico no convencional que
prescripcin mdica, sino de su notoria influencia
la gente aprendi en forma directa o indirecta a tra-
poblacin. Esta situacin, insisto, no es un fen-
vs del propio personal de salud.
meno del pasado, sino que sigue vigente, como lo
en la generalizacin de la automedicacin entre la
Una simple y no demasiado profunda inda-
corrobora el mal uso de antibiticos por parte del
gacin histrica permitira constatar que algunas
personal de salud en los tratamientos de gastroen-
formas incorrectas de administrar los antibiticos
teritis que se ha registrado reiteradamente a travs
-el disulfirn o el cloranfenicol-fueron introduci-
de estudios realizados recientemente en pases
das y difundidas durante el periodo 1940-1960 por
subdesarrollados y desarrollados.
el propio personal de salud. De manera anloga,
Por ltimo, y como ilustracin privilegiada de
sera posible sacar a la luz las consecuencias de-
lo que estamos sealando, la ahistoricidad permite
sastrosas desencadenadas a partir del momento en
pasar por alto uno de los procesos ms estudiados
que el amamantamiento con leche del seno mater-
por las ciencias sociales, por la psiquiatra crtica
no fuera cuestionado por las instituciones mdicas,
y, en menor medida, por la medicina social: no es
inclusive por sus organizaciones internacionales,
otro que el denominado proceso de medicalizacin
sobre todo por razones de higiene. Este hecho con-
al que haca referencia lneas arriba. Dicho pro-
103
ceso, primero a travs de padecimientos psiqui-
de enfermedades inventadas". Aunque este tipo de
tricos, y luego a partir de enfermedades crnico-
"enfermedades" fabricadas ha sido impulsado por
degenerativas y de "violencias", ha demostrado
la industria qumico-farmacutica, no cabe duda
-entre otras cosas- la capacidad de la biomedicina
de que la biomedicina, tanto en el mbito priva-
para construir (inventar) sndromes que dan lugar
do como en el estatal, desempea un papel deter-
no slo a la elaboracin de criterios diagnsticos y
minante en la legitimacin, expansin y uso de la
de historias naturales de las enfermedades, sino a
misma. Son mdicos los que han "inventado" -o
la propuesta de tratamientos basados fundamental-
reorganizado- criterios diagnsticos e indicadores
mente en el uso de medicamentos.
de riesgo, y son mdicos los que diagnostican di-
Como ya lo he sealado, los procesos de medicalizacin han sido intensamente estudiados desde
chos padecimientos y prescriben medicamentos o

intervenciones quirrgicas especficos.
el decenio de 1950 y especialmente desde los aos
Como ya lo seal, uno de los mecanismos ms
sesenta hasta la actualidad, y a pesar de los dife-
utilizados en la actualidad para medicalizar com-
rentes nfasis que percibimos a lo largo de dicho
portamientos es el de establecer umbrales de riesgo
periodo, casi todos coinciden en poner de manifiesto
cada vez menores respecto de los niveles de glucosa
que determinadas enfermedades han sido construi-
o de colesterol, lo cual se traduce en la necesidad
das por el propio saber mdico, o que cuando me-
de prevenirlos a travs de medicamentos en forma
nos acentuaron rasgos de las mismas para justificar
cada vez ms temprana. Tales intervenciones no
intervenciones por razones econmicas, de control
slo pasan a formar parte de las prcticas privadas
profesional o de control poltico.
de atencin, sino que tambin conforman la esencia
Desde los trabajos de la corriente de la antipsi-
de las polticas de las instituciones oficiales, como
quiatra que plantearon "la manufactura de las en-
hemos podido constatarlo en Mxico a travs de
fermedades mentales" hasta la disease mongering
las polticas y actividades preventivas aplicadas es-
actual, pasando por las internaciones psiquitricas
pecialmente a partir de los aos 2003 y 2004. As,
forzadas aplicadas en la extinta URSS, las interven-
pacientes que hasta entonces no eran considerados
ciones quirrgicas innecesarias y los padecimientos
diabticos o con problemas cardiacos en funcin de
inventados o hipertrofiados como la hiperkinesis
los indicadores de riesgo que manejaba la biomedi-
infantil, constatamos la existencia de una lnea do-
cina, siguen sin ser considerados "enfermos", pero
minante, que fue descrita no slo por cientficos so-
se les recomienda preventivamente desarrollar cier-
ciales, sino en gran medida por mdicos clnicos.
tas conductas saludables y tambin utilizar determi-
Durante el decenio de 1990 y los primeros aos
nados medicamentos.
del nuevo milenio se han subrayado especialmente
El examen histrico de estos procesos de medi-
los aspectos econmicos del proceso de medica-
calizacin evidencia que los mismos generan cons-
lizacin, describiendo la patologizacin y la me-
trucciones profesionales "innecesarias" desde el
dicalizacin de comportamientos cotidianos, as
punto de vista del paciente; que dichas propuestas
como la transformacin de factores de riesgo en
y acciones son parte de los procesos de hegemona-
cuasi enfermedades, que en ambos casos requieren
subalternidad que entran en juego a travs de las
de tratamientos especficos, fundamentalmente de
instituciones biomdicas; y que tienen que ver con
tipo farmacolgico.
procesos econmico-financieros en los cuales estn
En los aos noventa se acu el trmino di-
coludidas las empresas qumico-farmacuticas, las
sease mongering, traducido al castellano como
corporaciones mdicas empresariales y frecuente-
"trfico de enfermedades inventadas" o "negocio
mente el Sector Salud. Pero, adems, es necesario
104
REFLEXIONES SOBRE LA INTFRCULTURALIDAD EN SALUD
describir y analizar tales procesos para poder enten-
condiciones culturales, opera a travs de acciones
der las modalidades de autoatencin -incluida la au-
mdicas que incluyen el incentivo econmico.
tomedicacin- que son usadas por los pacientes.
La dimensin cultural se utiliza cada vez me-
Quiz los aspectos ms excluidos por la bio ne-
nos, salvo frente a ciertos padecimientos, aunque
dicina sean los que corresponden al campo cultural.
conviene subrayar que se suele tomar ms en cuen-
Aunque el personal de salud suele reconocer la re-
ta los procesos sociales que los culturales, aun en
levancia de la pobreza, del nivel de ingresos, de la
el caso del VIH/sida o de las adicciones. En los
calidad de la vivienda o del acceso al agua potable
decenios de 1950 y 1960 toda una corriente epi-
como factores que inciden en el proceso s/e/a, en
demiolgica se preocup por detectar y establecer
los ltimos aos ha disminuido la inclusin de los
cules eran los patrones culturales de consumo de
factores religiosos o de las creencias populares res-
las sustancias adictivas en Amrica Latina, que en
pecto del proceso s/e/a por parte de la biomedicina.
aquella poca se centraban bsicamente en el alco-
Si hace unos cuarenta o cincuenta aos, la orien-
hol, a diferencia de las tendencias epidemiolgicas
tacin salubrista reparaba en la importancia de los
actuales respecto de las adicciones -incluido el al-
factores culturales generalmente como mecanismos
cohol-, donde esta orientacin ha desaparecido y
negativos o como procesos que indicaban determi-
no ha sido reemplazada por ninguna otra bsqueda
nadas tendencias patologizantes en un grupo social
de factores y procesos culturales.
concreto, en la actualidad dichos factores han sido
Pero adems observamos en el caso de Mxico
cada vez ms excluidos de las acciones prcticas.
que al menos una parte de los epidemilogos espe-
En los decenios de 1940, 1950 y 1960 una parte
cializados en adicciones hablan de la importancia de
del salubrismo estimaba que ciertas creencias cul-
los comportamientos culturales para la prevencin
turales podan oponerse a la expansin de la bio-
de determinado problema, pero sin generar las in-
medicina, idea que hoy en da opera por ejemplo
vestigaciones necesarias para obtener la informacin
respecto de los programas de planificacin familiar
especfica, y menos an la aplicacin de acciones de
o respecto del uso de proteccin en las relaciones
carcter cultural (Menndez 1990b, Menndez y Di
sexuales. Pero si en el periodo mencionado se pen-
Pardo 1996 y 2003).
saba en cmo modificar culturalmente los saberes
Sin embargo, es importante subrayar que hace
populares, actualmente se piensa a travs de qu
cuarenta aos como en la actualidad, la biomedicina
mecanismos administrativos y mdicos puede ge-
utiliz y utiliza la dimensin cultural, sobre todo para
nerarse esta modificacin, para lo cual se proponen
evidenciar aspectos negativos de la poblacin. Tien-
diferentes estrategias que van desde la estimulacin
de a sealar cmo los factores culturales propician la
econmica al equipo de salud para elevar el nmero
expansin de padecimientos u obstaculizan las prc-
de mujeres "controladas" -que supone la aplicacin
ticas biomdicas que podran combatirlos o al menos
de esterilizaciones femeninas y en menor medida
reducirlos. No obstante, no se incluyen las formas de
masculinas, frecuentemente sin consentimiento in-
atencin "culturales" que podran ser utilizadas favo-
formado-, pasando por la aplicacin de programas
rablemente para eliminar los daos. Si bien el uso de
contra la pobreza en los que la planificacin familiar
algunas de estas formas de atencin, sobre todo las
aparece como uno de los objetivos bsicos para so-
consideradas "tradicionales", fue propuesto por las
lucionarla o al menos para reducir algunas caracte-
estrategias de atencin primaria, y que ha generado
rsticas consideradas simultneamente como efecto/
las correspondientes investigaciones relacionadas,
causa de la misma. Es decir que el equipo de salud
en el caso de Mxico no han contado con el impulso
o el de desarrollo social, ms que actuar sobre las
adecuado del Sector Salud, salvo en contextos espe-
105
cficos y limitados, y sobre todo en funcin de una
Reitero que no niego la importancia de la in-
concepcin de ampliacin de cobertura a bajo costo y
vestigacin biomdica, ni los aportes de la farma-
para poblaciones marginales rurales.
cologa, ni la capacidad de deteccin diagnstica a
nicamente tomando en cuenta los procesos y
travs de pruebas e indicadores objetivos; lo que
factores culturales podremos constatar la existen-
me interesa sealar aqu es que los usos de stas y
cia de otras formas de atencin de la enfermedad,
otras caractersticas e instrumentos contribuyen a
cuyas principales diferencias radican no slo en
excluir, negar o secundarizar a los otros saberes y
el tipo de tcnicas utilizadas, sino en el sentido y
formas de atencin no biomdicos a partir de crite-
significado cultural en el que se las aplica, donde
rios referidos nicamente a la dimensin cientfica
reside gran parte de su funcin cultural ms all de
del proceso s/e/al'.
su eficacia especfica.
Este proceso adquiere un cariz especial en el
Podra seguir enumerando otros rasgos de lo
caso de las relaciones que se establecen entre la
que denomino modelo mdico hegemnico, que
biomedicina y la autoatencin de los padeceres, ya
me permitiran observar procesos que explicaran el
que a travs de dichas relaciones se generan con
distanciamiento, subordinacin, exclusin o nega-
mayor frecuencia conflictos tanto en el mbito de
cin de otros saberes y formas de atencin por parte
la relacin mdico-paciente como en el de la rela-
de la biomedicina, pero para concluir me referir a
cin Sector Salud-conjuntos sociales. Esto ocurre
una de las caractersticas a travs de las cuales la
por dos razones bsicas: porque la autoatencin
biomedicina se diferencia con mayor fuerza de la
es la forma de atencin de la enfermedad ms fre-
mayora de las otras formas de atencin. Y me refie-
cuentemente utilizada por los grupos sociales, y
ro a su identificacin con la racionalidad cientfica,
porque la autoatencin es parte de la mayora de
expresada sobre todo a travs de la ya citada dimen-
los usos de las otras formas de atencin, y en parti-
sin biolgica. Es en este rasgo donde se sintetizan
cular de la atencin biomdica.
mediante la autoidentificacin profesional con "la
Estas afirmaciones, que sustento a partir de mis
ciencia", la exclusin de las otras formas identifi-
propias investigaciones y de estudios desarrollados
cadas justamente con criterios no cientficos y con
por otros investigadores orientados por este enfo-
la dimensin cultural. Si bien la eficacia, la eficien-
que (Menndez 1981, 1982, 1983, 1984 y 1992;
cia o las condiciones de atencin de la biomedicina
Mendoza 1994; Osorio 1994; Ortega 1999), con-
constituyen criterios importantes, el criterio decisi-
sideran la autoatencin a travs de una serie de
vo remite a la racionalidad cientfico-tcnica.
caractersticas que analizar ms adelante, pero
El conjunto de las caractersticas -y de las funcio-
que sobre todo la consideran como proceso, a di-
nes- del MMH, y no cada caracterstica en s misma

( Menndez 1990a), tiende a establecer una relacin
ferencia de las investigaciones generadas desde la

biomedicina, que la consideran como una entidad
de hegemona-subalternidad de la biomedicina res-
en s y slo referida a actividades muy especfi-
pecto de las otras formas de atencin no biomdicas,
cas, lo cual conduce a un notorio subregistro de las
que normalmente quedaran excluidas, ignoradas o
actividades de autoatencin, inclusive en sus in-
estigmatizadas, aunque tambin podran optar a una
vestigaciones sobre este proceso, e impide valorar
aceptacin crtica o inclusive a una apropiacin o a
el papel constante y frecuentemente decisivo en el
un uso complementario sobre todo de ciertas tcni-
proceso de articulacin de las diferentes formas de
cas, pero siempre con carcter subordinado.
atencin y especialmente con la biomedicina.
11 Es obvio que en este proceso de secundarizacin y exclusin inciden factores de tipo ocupacional y de competencia en el mercado laboral.
106
La autoatencin como
proceso estructural
Formas que son utilizadas a partir de los objetivos y

normas establecidos por la propia cultura del grupo.
Desde esta perspectiva, podemos incluir no slo la
La autoatencin constituye una de las actividades b-
atencin y prevencin de los padecimientos, sino las
sicas del proceso salud/enfermedad/atencin, siendo
actividades de preparacin y distribucin de alimen-
la actividad nuclear y sintetizadora desarrollada por
tos, el aseo del hogar, del medio ambiente inmediato
los individuos y grupos sociales respecto de dicho
y del cuerpo, la obtencin y uso del agua, etc. Son
proceso. La autoatencin es una actividad constan-
parte de la autoatencin el aprendizaje de la relacin
te aunque intermitente desarrollada a partir de los
con la muerte en los diferentes trminos prescritos
propios individuos y grupos en forma autnoma o
por cada cultura, que pueden incluir el cuidado del
teniendo como referencia secundaria o decisiva a las
individuo moribundo, el ayudar a morir, o el manejo
otras formas de atencin. La autoatencin puede ser
del cadver en funcin del sistema de creencias. La
parte de las acciones desarrolladas por las otras for-
autoatencin tal como la estamos definiendo, ms
mas de atencin, dado que frecuentemente es un paso
all de que ciertos actos se expresen fenomnica-
necesario en la implementacin de las mismas.
mente a travs de individuos, se refiere a microgru-
Por autoatencin nos referimos a las representa-
pos y especialmente a aquellos que ms inciden en
ciones y prcticas que la poblacin utiliza a nivel de
los procesos de reproduccin biosocial y que inclu-
individuo y grupo social para diagnosticar, explicar,
yen sobre todo al grupo domstico, pero tambin al
atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucio-
grupo de trabajo, al grupo de adolescentes, etc.
nar o prevenir los procesos que afectan su salud en
La definicin restringida se refiere a las represen-
trminos reales o imaginarios, sin la intervencin
taciones y prcticas aplicadas intencionalmente al
central, directa e intencional de curadores profesio-
proceso s/e/a. Naturalmente, es dificil establecer un
nales, an cuando stos puedan ser la referencia de
corte claro entre algunas actividades de la autoaten-
la actividad de autoatencin. As, la autoatencin
cin en sentido amplio y en sentido restringido, pero
i mplica decidir la autoprescripcin y el uso de un
debemos asumir que este corte -como casi todo corte
tratamiento en forma autnoma o relativamente au-
de tipo metodolgico- opera como un mecanismo de
tnoma. Es decir que la autoatencin remite a las
ordenamiento de la realidad, y que en consecuencia
representaciones y prcticas que manejan los indi-
excluye -por supuesto que metodolgicamente- de-
viduos y grupos respecto de sus padeceres, inclu-
terminados hechos, como por ejemplo la permeabili-
yendo las inducidas, prescritas o propuestas por cu-
dad entre diferentes tipos de actividades. Desde una
radores de las diferentes formas de atencin, pero
perspectiva procesual, por ejemplo, la crianza de los
que en funcin de cada proceso especfico, de las
hijos supone desarrollar y aplicar saberes a toda una
condiciones sociales o de la situacin de los indivi-
serie de aspectos de la realidad (amamantamiento,
duos conduce a que una parte de dicho proceso de
otros tipos de alimentacin, aseo, control de esfinte-
prescripcin y uso se autonomice, por lo menos en
res, formas de descanso incluidas las horas y tiempos
trminos de autonoma relativa.
de sueo, aprendizaje de relaciones microgrupales
Pero la autoatencin puede ser analizada en dos
bsicas, y un espectro enorme de otros comporta-
niveles, uno amplio y otro restringido; el primer ni-
mientos); varios de estos comportamientos aluden en
vel hace referencia a todas las formas de autoaten-
forma general o especfica a procesos de s/e/a pero
cin que se requieren para asegurar la reproduccin
entramados a travs de los mismos saberes.
biosocial de los individuos y grupos a nivel de los
Por tanto, aunque el corte metodolgico sea ar-
microgrupos y especialmente del grupo domstico.
bitrario, nos permite concentrarnos justamente en la
107
MODELOS Y SISTEMAS MEDICOS
autoatencin de tipo restringido, pues es la que nos
mente a partir del concepto de estilo de vida, de tal
interesa analizar, pero asumiendo que en los proce-
manera que por autocuidado se suelen entender las
sos concretos aparecern incluidos aspectos de la
acciones realizadas por los individuos para prevenir
autoatencin ampliada.
el avance de ciertos padecimientos y para favorecer
La autoatencin suele ser confundida o identifi-
ciertos aspectos de salud positiva. El empleo de este
cada por la biomedicina exclusivamente con la au-
concepto por el Sector Salud es marcadamente indi-
tomedicacin, es decir con la decisin ms o menos
vidualista, y se diferencia del de autoatencin, que si
autnoma de utilizar determinados frmacos para
bien incluye la experiencia y trayectoria de los indi-
tratar determinados padecimientos sin intervencin
viduos, tiene un carcter grupal y social por lo menos
directa o inmediata del mdico o del personal de sa-
en trminos referenciales. Considero que el concepto
lud habilitado para ello. Pero la automedicacin slo
de autocuidado es una variante del de autoatencin
es parte de la autoatencin, y el haber reducido la
i mpulsado desde ciertas ideologas no slo tcnicas
autoatencin a la automedicacin es justamente un
sino sociales que slo toman en cuenta al individuo.
efecto del saber biomdico como veremos luego.
Desde mi perspectiva, las actividades de automedica-
Adems, considero que la automedicacin no
cin y de autocuidado son parte del proceso de autoa-
alude slo a la decisin de utilizar determinados ti-
tencin pero no su equivalente, ya que autoatencin
pos de frmacos desarrollados por la industria qu-
no slo constituye el concepto y proceso ms inclu-
mico-farmacutica (IQF), sino a todas las sustancias
yente, sino que aun refirindose a un individuo tiene
(infusiones de hierbas, alcohol, marihuana, etc.), as
siempre como referencias entidades grupales12.
como otras actividades de muy diferente tipo (cata-
Como ya seal, la biomedicina critica a la au-
plasmas, ventosas, masajes, etc.), que son decididas
toatencin casi exclusivamente en trminos de au-
y usadas por los individuos y microgrupos con auto-
tomedicacin. El personal de salud considera casi
noma relativa para actuar respecto de sus padeceres
unnimemente que la automedicacin es negativa o
o para estimular determinados comportamientos.
perniciosa; que es producto de la falta de educacin
Por su parte, la biomedicina piensa la automedica-
o de la ignorancia, y tiende a identificarla como un
cin casi slo a travs de los frmacos producidos
comportamiento de los estratos sociales ms bajos.
por la industria qumico-farmacutica (IQF), que si
Dicha evaluacin surge generalmente de la propia
bien actualmente es una de las prcticas ms exten-
experiencia clnica o de la tradicin oral institucio-
didas de automedicacin en numerosos grupos so-
nal, as como de la posicin del Sector Salud fren-
ciales, la automedicacin no es ms que una de las
te a la automedicacin, pero no de investigaciones
diferentes prcticas de autoatencin.
sistemticas sobre lo negativo o beneficioso de la
Otro trmino que se utiliza como equivalente de
automedicacin. En los pases europeos y america-
autoatencin es el de "autocuidado", desarrollado
nos contamos con muy escasas investigaciones al
desde la biomedicina y desde el salubrismo especial-
respecto"
12 Para algunos autores el autocuidado tendra implicaciones preventivas o de potencializar la salud en trminos de la denominada "salud
positiva", mientras que la autoatencin aludira a acciones de tipo asistencial . Personalmente considero que tanto la autoatencin como el
autocuidado pueden desarrollar ambos tipos de actividades, y la diferencia radica en el nfasis dado a lo individual por las propuestas de
autocuidado , en tanto que la orientacin hacia la salud colectiva caracteriza a la propuesta de autoatencin . Para los que utilizan el concepto
de autocuidado es el estilo de vida individual el que posibilitara reducir o eliminar las conductas de riesgo respecto de fumar tabaco, beber
alcohol o comer carnes rojas, pero esta concepcin del autocuidado y del estilo de vida suelen excluir las condiciones socioeconmicas de
vida que hacen posible reducir dichos riesgos.
13 En nuestra revisin de la bibliografa relacionada con el autocuidado, automedicacin y autoatencin para los periodos 1951-1980 y 19812000 detectamos muy pocos trabajos sobre autoatencin desde la perspectiva que estamos desarrollando. La mayora consideran a la automedicacin como prctica popular negativa y desconectada de la biomedicina y del Sector Salud.
108
En general, la biomedicina y el Sector Salud
mer lugar, considero la autoatencin como un proceso
han sealado exclusivamente los efectos negativos
estructural, constante aunque en continua evolucin.
de la automedicacin, denunciando recurrentemen-
Dicho carcter estructural -observado especialmen-
te su papel en el desarrollo de resistencias al efec-
te en el mbito de los individuos y microgrupos- se
to de ciertos medicamentos sobre los vectores de
deriva de algunos hechos fundamentales.
determinados padecimientos o las consecuencias
El primero es que la autoatencin constituye uno
cancergenas, o de otro tipo, asociadas al uso in-
de los procesos bsicos para asegurar la produccin
discriminado de sustancias como el clorofenicol o
y reproduccin biosocial y sociocultural de los in-
cloranfenicol. No obstante, casi no existen inves-
dividuos y los grupos, lo cual puede constatarse es-
tigaciones -especialmente estudios de seguimiento
pecialmente a travs de los procesos de s/e/a. Todo
de actividades de automedicacin en el caso de las
grupo pequeo, y en particular el grupo domstico,
enfermedades crnicas- como para establecer si
se caracteriza por la frecuencia, recurrencia y con-
en verdad la automedicacin tiene consecuencias
tinuidad de episodios de enfermedades, dolencias,
negativas o positivas. Si bien la crtica a la auto-
daos o problemas que afectan a la salud de uno o
medicacin es relativamente antigua, la misma se
ms miembros de dichos microgrupos. La mayora
ha incrementado en las ltimas dcadas debido al
de estos episodios son leves y transitorios, y pueden
posible incremento de la automedicacin con fr-
hallar solucin o cuando menos alivio a travs de las
macos, al hecho de que algunos de stos tendran
acciones de los miembros del grupo. Junto a estos
consecuencias ms negativas que los frmacos an-
padecimientos siempre han existido enfermedades
tiguos -dadas las caractersticas "ms agresivas" de
crnicas que si se quiere evitar que se traduzcan
sus componentes-, a la especificidad del medica-
en muerte prematura es preciso que el individuo y
mento y a un uso cada vez ms indiscriminado14
su microgrupo se constituyan en partes activas del
Pero ms all de si los cuestionamientos bio-
proceso de atencin, pues sobre todo en el caso de
mdicos sean o no correctos, me interesa subrayar
algunos padecimientos, la autoatencin es decisiva
la visin arbitrariamente negativa de la biomedi-
para la supervivencia y/o para la calidad de vida del
cina respecto de la autoatencin y la automedica-
individuo enfermo.
cin, as como la nocin de que tal prctica se ha
El ncleo de la existencia y continuidad de la
incrementado, lo cual contrasta con las numerosas
autoatencin alude a la frecuencia de padeceres
actividades de autoatencin que impuls y sigue
agudos de muy diferente tipo, a la presencia e incre-
i mpulsando el Sector Salud. Considero que la bio-
mento de enfermedades crnicas fsicas y mentales,
medicina ha desarrollado una relacin contradic-
a la bsqueda de estimulaciones psicofisicas con
toria y escotomizante respecto del proceso de au-
diferentes objetivos, de tal manera que toda socie-
toatencin, dado que por una parte lo cuestiona en
dad necesita desarrollar saberes especficos a nivel
trminos de automedicacin, mientras que por otra
de los grupos donde emergen estos padecimientos
impulsa constantemente actividades de autocuida-
o estos objetivos de vida, estableciendo inclusive
do y otras formas de autoatencin.
una divisin del trabajo, particularmente en el gru-
Para evaluar lo sealado voy a precisar algunos
po familiar, donde la mujer, en su papel de esposa/
aspectos del proceso de autoatencin que ayuden a
madre, es la que se hace cargo del proceso s/e/a de
comprender mejor lo que estoy proponiendo. En pri-
los miembros del grupo.
14 Es obvio que la alta peligrosidad de algunos medicamentos no es una cuestin reciente, dado que algunos fnnacos de antigua elaboracin
eran simultneamente medicinas y venenos, dependiendo de la dosis consumida.
109
La mujer es la encargada de diagnosticar el pa-
cin. Anlogamente, tanto esta decisin como lo
decimiento -y, por tanto, de manejar indicadores
que ocurra despus de la segunda consulta tambin
diagnsticos-, adems de establecer una evaluacin
son parte del proceso.
de la gravedad o levedad del mismo. Desarrolla no-
La decisin de recurrir a curadores profesionales
ciones sobre la evolucin de los padeceres, as como
se toma a partir de determinados saberes y determi-
frecuentemente sobre el carcter estacionario de
nadas experiencias que van a incidir en el tratamien-
determinadas enfermedades. Ser ella quien imple-
to y en la relacin curador-paciente. El individuo y
mente los primeros tratamientos, y decidir por su
su grupo pueden consultar con uno o ms curadores
cuenta o de acuerdo con otros miembros del grupo
y servicios, pero siempre a partir del ncleo de au-
familiar la demanda de atencin, que puede iniciar-
toatencin. De ah que la autoatencin no debe ser
se por la consulta con personas de su entorno social
considerada como una accin que los individuos y
inmediato y continuar con el tipo de terapeuta consi-
grupos realizan aislada y autnomamente, sino como
derado ms adecuado, y cuya consulta depender de
un proceso transaccional entre stos y las diferentes
los recursos econmicos y culturales del grupo, as
formas de atencin que operan como sus referentes.
como de la disponibilidad de servicios15.
Ms an, sern el individuo y su grupo los que a tra-
La autoatencin es casi siempre la primera
vs de la carrera del enfermo articulen las diferentes
actividad que el microgrupo realiza frente a los
formas de atencin, partiendo de las caractersticas
padeceres detectados, y esa actividad no suele
de cada grupo y de cada padecer, pero siempre en
incluir la intervencin de ningn terapeuta profe-
funcin de esta experiencia.
sional, aun cuando pueda inicialmente consultar a
Es el proceso de autoatencin el que articula las
algn miembro de los actores familiares y sociales
formas de atencin disponibles, ms all de que s-
(vecinos, compaeros de trabajo) inmediatos, pero
tas tengan interacciones directas entre s. La mayo-
que no desempea ninguna actividad como sana-
ra de las formas de atencin, incluida la biomdica,
dor profesional.
tienden a pasar por alto una trayectoria del enfermo
Slo a partir del resultado de la autoatencin
que articula diferentes formas y hasta sistemas de
y, naturalmente, de la evolucin del padecimiento,
atencin con el objetivo de hallar una solucin a sus
as como en funcin de las condiciones socioeco-
problemas de salud. Esto se debe en gran medida al
nmicas y culturales ya sealadas, el individuo y
hecho de que la realidad social es pensada y anali-
su microgrupo deciden consultar o no a terapeutas
zada como acto y no como proceso; la autoatencin
profesionales de una de las formas de atencin que
es siempre parte de un proceso que incluye no slo
reconocen y aceptan, y por supuesto a las que pue-
los actos de los individuos y microgrupos, sino tam-
den acceder.
bin los de los diferentes sanadores que intervienen
La decisin de consultar a un terapeuta profe-
en dicho proceso. El enfoque no relacional que ha
sional, y las acciones realizadas despus de la con-
dominado el estudio del proceso salud/enfermedad/
sulta constituyen tambin parte del proceso de au-
atencin tiende a poner el nfasis sobre cada actor
toatencin. Luego de la primera consulta se puede
en s, en lugar de colocarlo sobre el proceso rela-
optar por la consulta inmediata o diferida con otro
cional que incluye a todos los actores significativos
terapeuta del mismo tipo o de otra forma de aten-
que intervienen en el mismo.
15 Subrayo que estoy describiendo la fenomenologa de la autoatencin dentro del grupo domstico, segn la cual en todos los contextos sociales la autoatencin se desarrolla bsicamente a travs de la mujer en su papel de esposa/madre. Esta descripcin no pretende perpetuar tal
situacin, sino indicar que as opera en la realidad actual.
110
El conjunto de las actividades y articulaciones
entorno inmediato, dejando que el transcurso del
que estoy sealando se dan potencialmente en todo
tiempo los solucione, lo cual tambin es parte de
grupo e individuo ms all de su nivel educacional
las acciones de autoatencin. Todos estos padeceres
o econmico, aunque stos y otros factores, como
son atendidos y solucionados a travs de la autoa-
ya lo vimos, inciden en las caractersticas espec-
tencin, a menos que se agraven o que su reiteracin
ficas que asuma el proceso de atencin. No cabe
o persistencia preocupen al individuo y su grupo.
duda de que la gravedad o el recrudecimiento de
Debemos recordar que en la primera infancia algu-
una enfermedad, la complejidad de la misma, la
nas enfermedades gastrointestinales y respiratorias
necesidad de aplicar tecnologas sofisticadas, la
agudas, as como algunos padecimientos populares
existencia o no de cobertura de las diferentes for-
y tradicionales se presentan muy frecuentemente,
mas de atencin, as como la pertenencia a algn
y tambin tienden a ser atendidos en el interior del
sistema de seguridad social incidirn en el tipo de
grupo, y slo se recurre a un profesional cuando la
atencin y autoatencin desarrollado. Obviamente,
dolencia supera determinado umbral de gravedad
los factores econmicos tambin inciden en la au-
establecido por el propio grupo.
tomedicacin, aunque sin alcanzar el papel determinante que numerosos autores les atribuyen.
Pero adems de estos padecimientos, el paso a

primer plano de las enfermedades crnico-degene-
Considero que la autoatencin se consolida es-
rativas y de las invalideces ha conducido a que parte
tructuralmente no slo por las razones sealadas,
del tratamiento de las mismas sea implementado por
sino porque para el grupo supone la accin de es-
el enfermo y/o por su grupo, dado que si no lo hace
trategia de supervivencia ms racional, tanto en tr-
se reducir significativamente su esperanza de vida.
minos culturales como de costo-beneficio -no slo
As, la mayora de las acciones respecto de los pade-
en trminos monetarios, sino de tiempo-, siempre
cimientos agudos y crnicos se realizan de manera
que asumamos en toda su magnitud la incidencia y
autnoma o articulada con otras formas de atencin,
significacin que para su vida cotidiana representan
a travs de la autoatencin.
la frecuencia y recurrencia de los diferentes tipos de
El conjunto de estas acciones supone la exis-
padeceres que amenazan real o imaginariamente a
tencia de un saber respecto del proceso s/e/a dentro
los individuos y microgrupos.
de los microgrupos, y especialmente de los grupos
Desde esta perspectiva, y para ofrecer una no-
domsticos. Independientemente de lo errneo o
cin cabal de lo que estoy proponiendo, debo preci-
acertado de sus explicaciones causales, diagnsticos
sar que cuando hablamos de padeceres nos estamos
provisionales o el tipo de tratamiento propuesto, lo
refiriendo a una amplia gama que va desde dolores
que importa es precisamente la existencia de este
episdicos de cabeza, dolores musculares leves,
saber, que se ejercita constantemente a travs de di-
episodios de fiebre ligera, resfrios o escozores tran-
ferentes tipos de padeceres, y que a partir de este sa-
sitorios, pasando por dolores del alma, estados de
ber se establecen las relaciones transaccionales con
tristeza, ansiedades, o pesares momentneos. En fin,
las otras formas de atencin. Cuando un individuo
toda la variedad de dolores derivados de golpes, ac-
acude al mdico, a un quiroprctico, a una curan-
cidentes o relaciones sociales que nos acompaan
dera o a un sanador new age, generalmente va con
durante parte del da o la semana. Es decir que hay
un diagnstico provisional de su padecimiento. Y lo
una serie de padeceres que el individuo experimenta
que subrayo, ms all de lo equivocado o acertado
y autoatiende de alguna manera a lo largo de cada
del diagnstico as como de lo preciso o difuso del
da. Frente a estos padeceres, el individuo puede no
mismo, es la existencia de esta actividad diagnstica
hacer nada, o tal vez comentarlo con alguien de su
ejercida por el propio individuo y su microgrupo.
111
El diagnstico presuntivo establecido por el pro-
1979a y 1979b). Ms an, sobre todo en los lti-
pio individuo y su grupo es parte de la autoatencin, y
mos aos se ha impulsado una serie de actividades
desde nuestro punto de vista representa una posibilidad
relacionadas con el desarrollo de ciertos estilos de
de articulacin, en la medida en que la biomedicina
vida, y que estn orientadas a la obtencin de deter-
perciba los procesos de autoatencin como procesos a
minados beneficios fsicos y mentales. Por ejemplo,
travs de los cuales puede trabajar y no como proce-
correr todas las maanas, o todas las tardes -dado
sos a los que debe cuestionar. Desde esta perspectiva,
que por lo menos en algunas sociedades las noches
hemos realizado en Espaa varios ejercicios con m-
se han tomado peligrosas-, ir da por medio al gim-
dicos que operan en el primer nivel de atencin para
nasio, beber entre dos y tres litros de agua diarios,
que trabajen desde el inicio con el diagnstico presun-
practicar yoga o ciertos ejercicios zen, etc.
tivo del paciente, y desarrollando la primera consulta
Los grupos domsticos han desarrollado estruc-
a partir del mismo, no slo para obtener informacin
turalmente la figura de lo que ahora se denomina
adicional sino sobre todo para trabajar con el paciente
"cuidador", es decir, aquel miembro del grupo que
a partir de sus propias claves pero articuladas con los
cuida especialmente a los nios y a los ancianos en
objetivos biomdicos. Dichas experiencias corrobora-
su vida cotidiana, incluyendo el cuidado especial
ron justamente esta posibilidad.
del individuo durante sus enfermedades, sus disca-
En una evaluacin sobre los resultados de un pro-
pacidades y/o limitaciones derivadas del envejeci-
yecto de investigacin/accin aplicado en una zona
miento. El papel del cuidador tambin recay en la
paldica del Ecuador con poblacin bsicamente
mujer, en el marco de una serie de actividades de au-
amerindia, los investigadores compararon el auto-
toatencin que se integran en el proceso s/e/a, como
diagnstico de las personas que haban tenido mala-
por ejemplo, las que se realizan durante la conva-
ria con el diagnstico profesional y encontraron que
lecencia de una enfermedad y que bsicamente se
coincidan en un 80% de los casos, concluyendo que
desarrollan tambin dentro del grupo domstico y
el autodiagnstico presenta un buen valor predictivo
en gran medida a travs del papel del cuidador.
(Kroeger et al. 1991: 290). Ms an, dicho proyecto

i mpuls el autotratamiento contra la malaria basado
es tan obvio pensarlo en trminos de autoatencin, y
en el uso de frmacos complementado con plantas
menos an reconocer su papel decisivo en la recupe-
medicinales tradicionales.
racin del paciente. Diversos estudios evidenciaron
Lo que estamos sealando es evidente, pero no
Debemos aclarar que la autoatencin y la auto-
a partir de los aos setenta el desempeo positivo
medicacin no se refieren solamente a la interven-
de las redes familiares, e inclusive demostraron que
cin sobre los padeceres, sino que incluyen tambin
durante el periodo de convalecencia dichas redes
la aplicacin de tratamientos, el consumo de sus-
tienen ms importancia que el sistema de atencin
tancias o la realizacin de actividades que, segn el
biomdico (Smith 1982).
caso, contribuiran a un mejor desempeo deporti-
Desde la perspectiva que estamos desarrollando,
vo, sexual o laboral. Se trata de sustancias y accio-
la automedicacin hace referencia no slo al con-
nes que no slo permitiran salir de la angustia, de la
sumo autnomo de aspirinas, antibiticos o psico-
depresin o del dolor, sino que permitiran mejorar
trpicos en calidad de frmacos, sino tambin al
ciertos rendimientos y alcanzar ciertos goces. Desde
consumo de anabolizantes, de infusiones de boldo
esta perspectiva, las diferentes formas de adiccin
o de tila o del consumo de alcohol en determinadas
pueden ser consideradas parte del proceso de autoa-
situaciones. Ser la intencionalidad con que se uti-
tencin (Menndez (ed.) 1982 y 1990b, Menndez
lice cualquiera de estas sustancias la que le confiera
y Di Pardo 2003, Roman y Comelles 1991, Szasz
el carcter de automedicacin.
112
Hay un conjunto de procesos sociales, econmi-
necesidades, objetivos o deseos de los individuos y
cos e ideolgicos que han impulsado determinadas
los grupos. Si bien cada grupo incluye en sus acti-
formas de autoatencin en las sociedades actuales.
vidades de autoatencin explicaciones y sobre todo
Generalmente se sostiene que el desarrollo d la
prcticas y productos de procedencia diversa, es
industria qumico-farmacutica y la publicidad es-
preciso asumir que la biomedicina constituye ac-
tn directamente involucrados con esta tendencia
tualmente una de las principales fuentes de las acti-
al consumo de determinados productos; tambin se
vidades de autoatencin.
ha sealado que el surgimiento de ciertas ideologas
Como ya he sealado, la biomedicina cuestiona
centradas en la bsqueda de una salud perfecta y de
la automedicacin y la considera como algo negati-
una especie de eterna juventud, o de ciertos equili-
vo, atribuyndole una serie de consecuencias noci-
brios psicofsicos ligados o no a concepciones reli-
vas para la salud. Sin embargo, al mismo tiempo, la
giosas o consumistas han impulsado determinadas
biomedicina considera positivamente el autocuidado
formas de autoatencin y automedicacin.
y genera un conjunto de actividades que impulsan
Pero hay tambin toda una serie de grupos orga-
no slo el autocuidado sino tambin la automedi-
nizados a partir de un padecimiento especfico -Al-
cacin. Y as observamos que, en la mayora de los
cohlicos Annimos (AA), Neurticos Annimos
pases de Amrica Latina, el Sector Salud desarrolla
(NA), Clubes de Diabticos, etc.-, o desarrollados
programas de planificacin familiar o, si se prefiere,
a partir de la reivindicacin de su identidad diferen-
de salud reproductiva, destinados a conseguir que
cial (movimiento feminista, movimiento gay), que
el grupo familiar y sobre todo la mujer acepten la
han propiciado diversos procedimientos y tcnicas
planificacin familiar y aprendan a utilizar varios
de autoatencin. Algunos de estos grupos, como
mtodos de anticoncepcin, especialmente la pl-
Alcohlicos Annimos, han llegado al extremo de
dora anticonceptiva, y que sobre todo los utilicen
propugnar la abstinencia absoluta a partir de la de-
autnomamente.
finicin del "alcoholismo" como enfermedad pero
Ms an, el Sector Salud mexicano ha basado sus
excluyendo programticamente la intervencin bio-
polticas de planificacin casi exclusivamente en la
mdica. Por su parte, las "clnicas libres" feminis-
mujer, consciente del hecho de que la mujer, no slo
tas de los EE UU impulsaron la autoinspeccin del
es la encargada de trabajar con los procesos de s/e/a
aparato reproductivo femenino y de los senos con
en el mbito familiar, sino que es la responsable de
objetivos diagnsticos y teraputicos. Por tanto, es
la autoatencin, incluida.la automedicacin.
imprescindible reconocer la existencia de sectores
Por otra parte, no slo en Mxico, sino tambin
sociales -as como de objetivos personales, grupa-
a escala internacional, las polticas de prevencin del
les y de movimientos sociales- claramente diferen-
VIH/sida estn basadas en la autoatencin pensada en
ciados que potencian la autoatencin, incluida la
trminos generales y especficos. Por ejemplo, se han
automedicacin.
desarrollado campaas generales dirigidas a las mujeres o a los varones, as como campaas especficas
La biomedicina como
generadora de autoatencin
para las/os trabajadoras/es sexuales o para la poblacin homosexual con el objetivo de promocionar el
uso de condones para evitar el contagio y la transmi-
He intentado demostrar en este trabajo que hay una
sin del VIH/sida y de otras enfermedades venreas.
intensa y constante relacin entre los saberes y for-
La prestigiosa revista Lancet seal que el prin-
mas de atencin biomdicos y los de autoatencin
cipal descubrimiento mdico del siglo XX fue el de
a partir de procesos impulsados sobre todo por las la rehidratacin oral como mecanismo para controlar
113
eficazmente las diarreas por gastroenteritis, pues la
desde cuatro hasta veinte tems, y los mdicos que
rehidratacin impidi millones de muertes evitables.
las haban diseado estaban convencidos de que las
Pero debemos recordar que el sector salud impuls
mismas tienen capacidad diagnstica.
la rehidratacin a travs de la autoatencin, con la
Numerosos investigadores e instituciones bio-
resistencia o rechazo del personal de salud (Mota-
mdicas han desarrollado este tipo de cuestionarios
Hernndez 1990). En efecto, el Sector Salud y di-
de autollenado respecto de problemas de enferme-
versas organizaciones no gubernamentales (ONG)
dad mental y fsica, desde al menos la dcada de
han difundido el uso autnomo de la rehidratacin
los aos sesenta hasta la actualidad. La ltima que
oral, enseando inclusive a preparar dicha solucin,
experiment es la que me aplicaron a mediados de
dado el papel decisivo que cumple en el control y la
2007 durante mi hospitalizacin por infarto agudo de
eliminacin de diversos tipos de gastroenteritis. El
miocardio en terapia intensiva de un hospital priva-
objetivo es lograr tambin que las personas asuman
do de la ciudad de Mxico. Los datos que deba pro-
de manera autnoma la preparacin o la compra y
porcionar correspondan a una investigacin sobre
el uso de las sales. El sector salud y otros grupos
problemas de hipertensin arterial que se realizaba
han promovido intensamente el uso del condn no
en siete pases y que estaba financiada por una de las
slo como mtodo anticonceptivo, sino como meca-
ms importantes empresas qumico-farmacuticas.
nismo preventivo frente a enfermedades de transmi-
Segn me dijeron, el estudio contaba con el aval de
sin sexual, que los individuos deberan adoptar de
la Organizacin Mundial de la Salud.
manera autnoma y/o relacionada.
Pero estas pruebas que inicialmente se aplicaron
En algunos pases, el sector salud est intentan-
con fines de investigacin y ms tarde de deteccin
do lograr que la poblacin tenga la capacidad de
oportuna y prevencin, fueron obviamente auto-
detectar determinados problemas, puesto que una
nomizadas por la poblacin no slo a travs de la
deteccin oportuna posibilitara una intervencin
accin de los individuos y grupos, sino tambin de
mdica ms eficaz. Por tanto, se sugiere o induce
determinados medios que convirtieron estos tests en
a los varones a practicarse una medicin del ant-
parte de sus secciones casi fijas, especialmente en
geno prosttico cada seis meses o al menos una vez
el caso de las revistas femeninas, donde los cues-
al ao. De manera similar, se intenta convencer a
tionarios de autollenado fueron referidos desde una
las mujeres de la necesidad de hacerse la prueba de
variedad de padecimientos mentales hasta la sexua-
Papanicolaou cada seis meses o cada ao una, as
lidad pasando por la alimentacin.
como someterse a otras formas ms sofisticadas de

deteccin de determinados padecimientos.
Es la propia biomedicina la que para determinadas enfermedades crnicas ha impulsado las accio-
Cuando a principios de 1980 iniciamos nuestro
nes autnomas de los pacientes, de tal manera que
estudio sobre personal biomdico y alcoholismo,
aprendan a leer glucosa en orina y/o sangre a travs
encontramos que un proyecto de investigacin sobre
de tcnicas sencillas, as como a aprender a auto-
deteccin y tratamiento de alcohlicos llevado aca-
inyectarse insulina. Ms an, disea cada vez ms
bo en el Instituto Nacional de la Nutricin, aplicaba
estrategias para inducir a los individuos a detectar
un cuestionario de autollenado que poda establecer
algunos de los principales riesgos, y as PREVE-
un primer diagnstico sobre el alcoholismo de los
NIMSS desarrolla una campaa personal y medi-
individuos que participaban en el estudio. Se aplica-
tica para que los individuos puedan detectar ciertos
ba una variante de pruebas diseadas en los EE UU,
riesgos a travs de tcnicas sencillas. Posiblemen-
cuya caracterstica comn era el autollenado por los
te la campaa ms intensiva se realiz respecto de
propios sujetos. Las diversas propuestas incluan
obesidad/diabetes induciendo a los individuos a vi-
114
gilar su obesidad y sobre todo su cintura a travs de
automedicacin, al mismo tiempo que impulsa la
un slogan que dice: "Mdete... no te pases: 90 cros
autoatencin en trminos de autocuidado y tam-
de abdomen mximos en los hombres y 80 cros de
bin de automedicacin.
abdomen en las mujeres".
El Sector Salud necesita asumir que la autoa-
A pesar de que la biomedicina cuestionara o
tencin no slo es la principal forma de atencin
ignorara durante aos el papel de los grupos de
desarrollada por los propios individuos y conjun-
Alcohlicos Annimos, actualmente el sector sa-
tos sociales, sino que a travs de ella los individuos
lud ha reconocido en numerosos contextos a los
y los grupos se relacionan con las otras formas de
grupos de AA como parte central del tratamien-
atencin, incluida la biomedicina. Es a travs de
to contra el alcoholismo, y aconseja a los "alco-
la autoatencin como los individuos se apropian
hlicos rehabilitados" su permanencia en dichos
de las otras formas y las relacionan, y es en este
grupos como principal mecanismo de control de
proceso donde se generan consecuencias negativas
dicho padecimiento, dada la alta frecuencia de re-
y positivas para la salud.
cadas que caracterizan no slo al individuo con
Subrayo, para evitar o por lo menos reducir los
problemas de alcoholismo, sino al conjunto de los
equvocos posibles, que cuando recupero como
comportamientos adictivos.
bsica la autoatencin, no implica que est propo-
Es decir que por un lado la biomedicina y el sec-
niendo que sta sea siempre acertada y eficaz. Por el
tor salud cuestionan la automedicacin, y por otro
contrario, considero que una parte sustantiva de la
i mpulsan, favorecen, incorporan o aceptan formas
misma -no sabemos cunto por falta de investiga-
de autoatencin, incluyendo ciertos tipos de auto-
ciones especficas- tiene consecuencias negativas o
medicacin. Es ms: varias de las actividades se-
al menos resultados ineficaces.
aladas evidencian que la propia biomedicina est
Pero la autoatencin no implica slo la posibili-
consciente de las actividades de articulacin que se
dad de consecuencias negativas o positivas para la
generan sobre todo en el caso de las enfermedades
salud, sino que es el medio a travs del cual los indi-
crnicas. Posiblemente, como ya lo sealamos, las
viduos y sus grupos pueden evidenciar -y percibir-
actividades de autoatencin que ms ha reconocido
su capacidad de accin, de creatividad, de encontrar
la biomedicina son las que se desarrollan durante la
soluciones, y en consecuencia es un mecanismo po-
convalecencia de un paciente.
tencial -y subrayo lo de potencial- de afianzamien-
En consecuencia, domina en la biomedicina una especie de escotomizacin -por no decir
to de ciertos micropoderes, as como de reafirmar la

validez de sus propios sabereslb.
esquizofrenia- respecto del proceso de autoaten-
El proceso de autoatencin se desarrolla ac-
cin, por cuanto se tiende a escindir la autoaten-
tualmente en gran medida a travs de la relacin
cin considerada "buena" de la "mala", sin asumir
directa o indirecta con la biomedicina. ste es un
que ambas son parte de un mismo proceso, y que
proceso dinmico y cambiante, que permite consta-
tienen los mismos objetivos desde las perspectivas
tar que determinados procesos de autoatencin que
y acciones de los individuos y los grupos sociales.
durante un tiempo fueron cuestionados ahora son
Esta manera de concebir la autoatencin por parte
aceptados. Quin cuestiona actualmente el hecho
del sector salud contribuye por una parte a seguir
de que las personas utilicen el termmetro para me-
responsabilizando a la "vctima" en sus usos de la
dir su temperatura? El termmetro forma parte del
16 Enfatizo lo de potencial, porque algunos autores sitan en el ejercicio de estos micropoderes la posibilidad de un desarrollo generalizado del poder.
115
equipamiento domstico bsico de gran parte de la
puede tener la suspensin o modificacin del trata-
poblacin de determinados pases "occidentales",
miento o por no entender la prescripcin recetada,
pero este uso se enmarca dentro de un proceso de
sino debido a dos hechos bsicos. Primero, la can-
apropiacin y conversin en autoatencin ya olvida-
tidad de informacin tcnica que posee este tipo
do. El termmetro es el primero de los instrumentos
de paciente y, segundo, porque su modificacin
biomdicos que pasaron a ser utilizados autnoma-
del tratamiento obedece a su propia experiencia
mente por la poblacin, como ms adelante lo fue-
como enfermo con la prescripcin recetada. De tal
ron los aparatos para tomar la presin o para medir
manera que el paciente decide aumentar, reducir o
glucosa en orina, lo cual ahora es aceptado -por
espaciar las dosis a partir de su conocimiento y de
supuesto con reticencias- por el personal de salud.
su propia experiencia; acciones que por otra parte
Sin embargo, otras apropiaciones tecnolgicas ms
el paciente no oculta sino que discute abiertamen-
recientes son cuestionadas en nombre de la comple-
te con el mdico.
jidad tcnica y cientfica, constituyendo una suerte
Este paciente, y lo subrayo, no suele cuestionar
de historia interminable de crticas-reconocimiento
el "poder mdico" ni la eficacia de la biomedicina;
de los procesos de autoatencin.
por el contrario, puede ser un decidido partidario
El tipo de relacin dinmica y complementaria,
de la misma. A este paciente no le interesa discu-
pero tambin simultneamente conflictiva y con-
tir el poder en la relacin mdico-paciente, sino
tradictoria entre la biomedicina y los individuos y
mejorar su salud, controlar lo mejor posible su pa-
grupos sociales, puede observarse especialmente a
decimiento crnico. Este nuevo tipo de paciente
travs de uno de los principales actos mdicos, el
-que por supuesto no es tan nuevo- se caracteriza
del tratamiento y particularmente el de la prescrip-
por su informacin y no por su ignorancia, pero
cin de medicamentos. Lo que acontece en torno
adems por un saber referido a su propia experien-
a la prescripcin mdica y el cumplimiento de la
cia de enfermedad y atencin.
misma se constituye en uno de los principales cam-
Actualmente este tipo de situaciones constituye
pos de crtica de la biomedicina hacia el comporta-
una de las mejores expresiones de la relacin din-
miento de la poblacin, concluyendo reiteradamen-
mica que opera entre la biomedicina y el proceso
te que la poblacin no comprende la prescripcin,
de autoatencin a partir de las acciones impulsadas
no la cumple o la cumple mal. Constantemente se
por los individuos y grupos en funcin de su propia
seala que el paciente no completa la totalidad del
enfermedad, lo que est dando lugar al desarrollo de
tratamiento, ya que lo interrumpe frecuentemente
propuestas de coatencin.
cuando l decide que ya ha sido eficaz o que ya se

ha solucionado su problema.
De algunas articulaciones posibles
La mayora de estos argumentos pueden ser correctos, y existen varias explicaciones al respecto,
A lo largo de este captulo he querido destacar no slo
pero me interesa aqu recuperar un tipo de com-
la significacin e importancia de la autoatencin,
portamiento caracterizado por el no cumplimiento
sino la existencia de diversos tipos de relaciones en-
de la prescripcin, el cual se ha ido poniendo de
tre sta y las instituciones y actividades biomdicas.
manifiesto en los ltimos aos y que se conoce
En consecuencia, y ms all del reconocimiento de
como el caso del "paciente bien informado" (Do-
los aspectos potencialmente negativos de la autoa-
novan y Blake 1992). Este tipo de paciente se ca-
tencin, en lugar de cuestionarla constantemente,
racteriza por no cumplir la prescripcin, pero no
de estigmatizarla, de negarla e inclusive de intentar
por ignorancia de las consecuencias negativas que
prohibir la adquisicin de medicamentos, el sector
116
REFLEXIONES SOBRE LA INTIRC ULTURALIDAD EN SALUD
salud debera utilizarla deliberadamente, no slo
mdico-paciente, aun dentro del reducido tiempo
por su potencial eficacia, sino porque dicha forma
que caracteriza la consulta mdica actual. Gran
de atencin puede ser prohibida pero no eliminada,
parte del mayor y profundo aprendizaje opera en
debido a los factores descritos previamente, y es-
el momento clnico, pues es el momento en que
pecialmente al papel que cumple en el proceso de
se establecen aperturas afectivas y cognitivas para
reproduccin biosocial y sociocultural en el mbito
poder asumir lo prescrito de una manera experien-
de los individuos y de los microgrupos.
cial. Y es tambin precisamente por este proceso
Ya he sealado que la autoatencin constituye
que sera importante, como ya lo sealamos, traba-
en realidad el primer nivel de atencin, y que dicho
jar con el diagnstico presuntivo que la mayora de
proceso cuestiona algunos de los principales este-
los pacientes ya tienen de sus padecimientos.
reotipos que maneja el sector salud respecto de los
En consecuencia el sector salud debera impulsar
conjuntos sociales. La autoatencin evidencia que
deliberadamente la articulacin entre los servicios
si bien los individuos y los grupos se equivocan o
de salud y el proceso de autoatencin, de manera
usan incorrectamente los medicamentos, tambin
que ste se convierta en parte central de sus estrate-
evidencia que los mismos aprenden, modifican,
gias. Por supuesto que en la prctica el sector salud
resignifican sus prcticas, y que una parte de esa
ha ido impulsando algunas articulaciones como he-
automedicacin ha sido decisiva para combatir o
mos visto, pero en conjunto mantiene todava una
controlar determinados padecimientos. Y esto no
postura crtica frente a determinadas formas de au-
slo por un efecto mgico o de micropoder de la
toatencin, y sigue estigmatizando la automedica-
relacin mdico-paciente o del frmaco, sino por
cin. Lo que propongo no es eliminar la crtica, sino
una apropiacin y uso que evidencia en la propia
fundamentarla; pero lo ms importante es tratar de
experiencia del individuo y su grupo que el frma-
mejorar los comportamientos de autoatencin de los
co consumido es eficaz o por lo menos ms eficaz
grupos sociales a travs de una reorientacin de las
que otros productos.
acciones de educacin para la salud, pero no slo
El hecho de que la poblacin utilice estos fr-
de las acciones que especficamente se denominan
macos e inclusive autonomice su uso, evidencia
as, sino sobre todo de las que se desarrollan en la
que reconoce su eficacia y adems, y es lo que me
relacin mdico-paciente.
interesa subrayar, que en gran medida aprende di-
El sector salud debera ensear a la poblacin a
cha eficacia a travs de la relacin directa o indi-
automedicarse correctamente y no slo a "autocui-
recta con el personal de salud. Esta conclusin no
darse", lo cual implica el desarrollo de una relacin
niega, por supuesto, que en la relacin mdico-pa-
mdico-paciente ms simtrica y complementaria.
ciente se desarrollen efectos de micropoder, ni que
Para ello deberan modificarse varias prcticas y re-
el frmaco y el propio mdico tengan una eficacia
presentaciones profesionales e institucionales, y en
simblica que va ms all de la eficacia farmacol-
particular que el sector salud y el personal de sa-
gica del medicamento.
lud asuman que la autoatencin no es un proceso al
El proceso de autoatencin evidencia no slo
margen del quehacer biomdico u opuesto al mis-
que la gente aprende y se apropia de la biomedici-
mo, sino que es parte integral del proceso s/e/a que
na, sino que el sector salud, el personal de salud y
los engloba a ambos. En consecuencia, el sector sa-
el mdico ensean a autoatenderse ms all de la
lud debera abandonar su visin escotomizante de la
intencionalidad de hacerlo. Los individuos y gru-
realidad, e impulsar ms bien un proceso en el que
pos aprenden constantemente el uso de indicadores
se articulen la autoatencin y la biomedicina a par-
diagnsticos y de frmacos a travs de la relacin
tir del reconocimiento de la existencia del ejercicio
117
constante de autonomas funcionales, intencionales
nes contra la enfermedad; no supone reducir las
y/o relativas en los individuos y grupos".
inversiones en el campo del proceso s/e/a, ni im-
Es obvio que el sector salud y el personal biom-
plica reducir el papel de los servicios de salud para
dico saben que los procesos sealados se dan en la
colocarlos exclusivamente en la sociedad civil, lo
realidad, y que adems una cosa es la crtica pblica
que sera una forma elegante de pensar la priva-
y otra los tratamientos privados donde la autoaten-
tizacin de los servicios de salud, al menos por
cin es un elemento central, inclusive en trminos
parte de algunas corrientes. Si bien sta ha sido
de prevencin. Ms an, por lo menos en la mayor
la manera en que algunos sistemas de salud han
parte de los pases latinoamericanos, la mayora de
impulsado su reforma a travs de la privatizacin
los medicamentos que deberan adquirirse con re-
directa o indirecta de los servicios de salud, que
ceta pueden comprarse libremente. El sector salud
en algunos casos supone asignar un papel espe-
britnico ha reconocido estos procesos, y en los l-
cial a las ONG, en funcin de una relacin costo-
ti mos aos ha promovido la venta libre y sin receta
beneficio que permite abaratar costos de atencin,
de frmacos para reducir el colesterol, para atacar
y arguyendo que esta orientacin reconoce el peso
migraas, o inclusive la venta sin receta de anti-
de la sociedad civil, nuestra propuesta obviamente
biticos para problemas oculares o de transmisin
no va en esa direccin.
sexual, con el objetivo de lograr ms eficacia en tr-
Propongo la inclusin protagnica de los grupos
minos de atencin y de prevencin. Lo cual en los
y sujetos sociales a travs de la autoatencin -y por
hechos supone asumir que la autoatencin constitu-
supuesto a travs de otros procesos y mecanismos-,
ye el verdadero primer nivel de atencin.
pero siempre articulada con los servicios de salud
Lo que estoy sealando puede dar lugar a pensar
biomdicos y con las otras formas de atencin. Esto
que apoyo la biomedicalizacin con frmacos, cuan-
implica incluir la responsabilidad econmica y so-
do lo que propongo es todo lo contrario. Cuando se-
cial del Estado tanto respecto de los servicios de sa-
alo que el personal de salud debera ensear a la
lud como hacia los grupos y los individuos, pero con
poblacin a autoatenderse e incluso a automedicarse
el objetivo de impulsar la articulacin intencional de
correctamente, ello supone justamente ensear a re-
un proceso que hasta ahora est bsicamente deposi-
ducir el uso de frmacos. Pero como sabemos esta
tado en los sujetos y grupos sociales, as como para
enseanza es dificil de desarrollar por una profesin
incrementar la eficacia del mismo y, de ser posible,
que halla en el frmaco su diferenciacin y autoi-
reforzar la capacidad y autonoma de dichos grupos
dentificacin en el acto de curar. Ms an, considero
sin abdicar de la responsabilidad del Estado, y sin
que la estigmatizacin clnica de la automedicacin
encontrar en esta propuesta ninguna contradiccin
tiene que ver en gran medida con el papel que el
en sus trminos como sostienen algunas tendencias
frmaco tiene para la identificacin del acto mdico
neoliberales y no tan liberales'8.
en trminos simblicos y econmicos.
Lo que debemos asumir en trminos crticos
Por ltimo, quiero aclarar que el nfasis en
de tipo epistemolgico y con acciones tcnicas y
la autoatencin no supone eliminar ni limitar la
sociales de la mxima claridad posible, es que los
responsabilidad del Estado respecto de las accio-
mismos conceptos, procesos y sujetos sociales pue-
17 La cuestin de la autonoma como parte del proceso de autoatencin constituye uno de los problemas terico /ideolgicos y de intervencin
especficos ms interesantes, pero que no vamos a desarrollar ahora.
18 Lo sealdo no supone ignorar que las polticas impulsadas por el Reino Unido no slo tienen que ver con el logro de una mayor eficacia, sino
tambin con reducir el gasto estatal en salud . Asimismo, tienen que ver con la admisin del hecho de que las empresas qumico-farmaceticas son, en trminos econmicos , uno de los sectores ms interesados en el desarrollo de la automedicacin , como lo hemos argumentado
en otros trabajos.
118
den ser apropiados y/o utilizados por tendencias

tcnico-ideolgicas
que sostienen concepciones
autocuidado en un sentido opuesto o por lo menos

diferente del que estamos proponiendo.
muy diversas, que impulsan propuestas diferentes
Como lo he sealado reiteradamente, la inclusin
y hasta opuestas entre s. Nuestra actitud epistemo-
de las diferentes formas de atencin dentro de las re-
lgica frente a ello no debe ser la de incluir den-
laciones de hegemona-subalternidad que operan en
tro de un mismo bloque a todas las tendencias que
un contexto determinado abre la posibilidad de des-
utilizan conceptos similares, que se preocupan por
cribir y analizar dinmicamente las transacciones que
los mismos problemas y que trabajan sobre ciertos
se desarrollan entre los diferentes actores sociales, y
sujetos sociales. Por el contrario, debemos produ-
en consecuencia encontrar en sus saberes el verda-
cir un anlisis terico y prctico que aclare la espe-
dero uso dado a las diferentes formas de atencin. El
cificidad, orientacin y dinmica de las diferentes
papel de la biomedicina, de la autoatencin o de la
propuestas. Este proceso pasa a ser absolutamente
medicina tradicional no se define a priori en funcin
necesario cuando observamos que en el caso de la
de las caractersticas de cada saber'9 tomado en forma
autoatencin, y ms an en el de la autogestin, se
aislada, sino a travs de las relaciones y consecuen-
desarrollan tendencias que impulsan dichos con-
cias de sus saberes en las condiciones de salud y de
ceptos y procesos a travs de lo que se denomina
vida de los individuos y conjuntos sociales.
19 Saber es un concepto que refiere a las representaciones y prcticas que utiliza un actor derminado, y que incluye el efecto de poder que
desarrolla todo saber.
119
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MDULO
COSMOVISIN Y MEDICINA ANDINA
LA SALUD EN LA COSMOVISIN INDGENA

Oscar Velasco Hurtado
El contexto cultural de
la medicina andina
que se podra situar entre la ciencia y la quiromancia)

o la iatromagia. Por esta razn, al igual que sus colegas europeos, los mdicos tradicionales del Nuevo
Pese a la relativa debilidad demogrfica, la dureza del
Mundo acabaron siendo perseguidos por los tribuna-
medio fisico y otras dificultades, la regin andina ha
les del rey, del obispo o de la Santa Inquisicin. Como
desarrollado a lo largo del tiempo un saber mdico
estrategia de supervivencia frente a esta amenaza, los
basado en sus creencias y en la observacin de la na-
mdicos originarios optaron por asimilar diferentes
turaleza. Los textos con descripciones del mundo an-
pautas y modelos ortodoxos para adaptarlos a sus
dino prehispnico destacan la alta cualificacin de los
prcticas, como por ejemplo la devocin a Santiago,
mdicos tradicionales de la regin. Tras el encuentro
los naipes, etc., con el fin de evitar hacer demasiado
entre los andinos y los conquistadores, el impacto de
visibles algunas de sus actividades rituales.
los curanderos en los espaoles fue considerable, en
Los europeos introdujeron en el Nuevo Mundo
el sentido de que no podan situarlos en su universo
enfermedades desconocidas, para las que un qulliri
cultural, pero, al mismo tiempo, al carecer de recursos
ojampiri no tenan ninguna preparacin, de modo
medicinales, los primeros grupos de conquistadores
que sus conocimientos chocaron con hechos que no
tuvieron que recurrir a los mdicos originarios.
pudieron dominar. Por otro lado, pese a la evidente
En el tiempo de la Conquista, los conocimientos
escasez de mdicos europeos competentes durante
mdicos de los espaoles se encontraban todava en
los aos iniciales de la Conquista, resulta sorpren-
un nivel primitivo, y tampoco haba una separacin
dente el hecho de que los primeros conquistadores
clara entre los conocimientos que podramos deno-
no solicitasen a Espaa el envo de mdicos profe-
minar cientficos y otros ms prximos a la magia o
sionales, probablemente debido a la pericia de los
brujera, como la uroscopa (mtodo de diagnstico
curanderos autctonos'. Sin embargo, poco a poco
1 Se menciona que en los primeros aos de la conquista, desde el territorio que posteriormente sera la audiencia de Charcas hubieron algunas
comunicaciones al Rey de Espaa, en las que se sealaban la calidad de los curanderos locales.
128
fueron llegando mdicos titulados del Viejo Con-
trata indudablemente del resultado de un fenmeno
tinente, atrados por los beneficios econmicos,
cultural -conocido como aculturacin o transcultu-
y despus se crearon ctedras de medicina en las
racin- que se ha ido produciendo en el tiempo, y
universidades.
A partir del siglo XVI, los curanderos indge-
en el que la medicina andina fue integrando en su
nas, que hasta entonces haban sido un recurso de
Estamos ante un fenmeno que opera en do-
salud incluso para los espaoles, entraron en con-
ble sentido, por cuanto tambin los espaoles fue-
flicto con los mdicos de procedencia europea, y
ron adoptando algunos elementos de la medicina
fueron progresivamente marginados, encarcelados
originaria. Por ejemplo, los mdicos de los Andes
e incluso ejecutados bajo acusaciones de practicar
aplicaban preparaciones de corteza del rbol de la
hechicera, de tener contactos con el demonio y
quina para tratar la fiebre, procedimiento que luego
de hacer dao con sus manipulaciones. Al verse
empezaron a usar los europeos. De este modo, con
sealados y perseguidos con tanta virulencia, gran
el tiempo se fue estructurando una medicina tradi-
parte de los curanderos optaron por mimetizarse
cional que ha ido integrando elementos que origi-
en la poblacin indgena, y, con el fin de mantener
nalmente no les eran propios, junto con su acervo
su vigencia, empezaron a establecerse en zonas y
cultural netamente andino.
comunidades en las que nicamente los que los
modelo distintos elementos.
Una pregunta lgica es: Cmo estructuraron
conocan podan encontrarlos. Pero tambin crea-
las culturas andinas sus creencias y prcticas so-
ron mecanismos de defensa y contraataque; por
bre salud y enfermedad?, y en qu basaron sus
ejemplo, atribuyendo a los espaoles rasgos que
conceptos? Se puede decir que todo este conjunto
los indgenas consideraban negativos. Un ejemplo
surgi de lo que llamamos cosmovisin, que sera
es el lik'ichiri, una enfermedad cultural que va-
la manera o forma cultural de ver e interpretar el
rios autores toman como una forma de resistencia
mundo o la realidad.
contra los opresores'. Se trata de la creencia en un
Una de las principales caractersticas del mundo
ser maligno que roba la grasa del cuerpo huma-
andino es la consideracin de la superficie de la tie-
no, algo muy importante y precioso en los Andes,
rra como una entidad viva, la Pachamama (la Madre
donde la prdida de la grasa equivale a perder el
Tierra), la que da vida. Como entidad viviente debe
poder y la vitalidad del individuo'.
ser considerada como una unidad, y por eso mismo
No obstante, sorprende el escaso peso de lo que
debe ser alimentada y cuidada. Responde al trato
hoy se considera ciencia dentro del currculo m-
que se le da; y esto es muy importante, porque si se
dico de la poca de la Colonia. En un manuscrito
toma en cuenta a la Pachamama, si se la alimenta y
de 16284 se describen muchas de las prcticas de la
respeta, si se le da lo que necesita, ella responde con
profesin, as como otras informaciones de inters.
buena vida, sustento, tranquilidad y equilibrio.
En este trabajo, redactado por un protomdico crio-
No olvidemos que la cultura andina se desarroll
llo nacido en La Paz pero que trabaj en Potos, se
en condiciones ambientales sumamente rigurosas. En
reflejan muchas realidades que hoy estn integradas
ella la idea de la montaa es paradigma de la orga-
en el Hundo de la medicina tradicional andina. Se
nizacin comunitaria, de la naturaleza y del cuerpo
2 Recibe diferentes denominaciones lik'ichiri, kharisiri, kharikhari, en el Altiplano boliviano, y naqaq o pistaku en los Andes peruanos. La
tradicin de los "sacamantecas " se encuentra muy extendida tanto en Espaa como en diferentes pases de la Europa mediterrnea.
3 Segn el modelo de etnofisiologa andino, la grasa (llamphu en quechua o wira en aymara) es un fluido muy importante en el cuerpo humano, pues se asocia con la vitalidad y la energa del individuo.
4 Vase la interesante transcripcin con comentarios sobre un manuscrito del Protomedicato de La Plata en: Sociedad de Historia y Geografia
de La Paz 1961.
129
humanos. La metfora de la montaa refleja el control
La sangre, el otro fluido fundamental que circu-
vertical de la naturaleza y el concepto de ecologa que
la por el cuerpo humano, tiene mucha importancia
construyeron los andinos. Se divide tres partes: la ca-
en la concepcin andina de la salud, como se puede
beza o la zona ms alta de la montaa (uma pocha),
observar en los sacrificios y ofrendas en que se roca
esencialmente fra, con escasa vegetacin y donde
sangre sobre las personas y el terreno como signo de
moraban muchas deidades; el tronco o cuerpo (uku
respeto y de bendicin.
pacha), zona intermedia, de clima templado y con
En la concepcin mdica andina la vida se sujeta
mayor abundancia de animales y vegetales; y las ex-
a un equilibrio dinmico entre extremos de dispersin
tremidades o regin inferior (manqhapacha), donde
y de concentracin, de fro y de caliente, de mojado
se hallaban la mayor parte de las comunidades, con
y seco. Pero los andinos no conciben estos opuestos
buena capacidad y diversidad de produccin.
como entidades aisladas, sino que siempre piensan en
El ayllu (unidad administrativa, de linaje y terri-
trminos de un punto intermedio, ms comn. De ese
torio) es como un cuerpo, como una persona. El ayllu
modo entienden, por ejemplo, que entre la dispersin y
(trmino aymara que se traduce como "pene", aludien-
la concentracin hay un punto intermedio, el kuti, que
do a su carcter de linaje o herencia) se forma a partir
es el lugar donde la dispersin deja de serlo para em-
de la descendencia de un patriarca y se va extendiendo
pezar a retomar a la concentracin. El kuti es el lugar
progresivamente. Ms o menos todos tienen el mismo
metafrico que tiene algo de ambos extremos. Igual-
apellido bajo ciertas condiciones, de modo que el lina-
mente, entre fro y caliente existe la categora tibio. De
je se mantiene casi inalterable a lo largo del tiempo.
la misma manera, es raro que los andinos declaren que
El espacio fsico del vllu cumple con todos los
estn sanos o enfermos en trminos absolutos'.
principios de organizacin andinos: est dividido en
Los conquistadores europeos traan una forma
tres partes (igual que la montaa), con arreglo a la
de entender la realidad estructurada a partir de la
idea de control vertical. Consta de una parte alta,
oposicin de extremos, en pares dicotmicos. Esto
una parte intermedia y una parte inferior. As, cabe-
se reflej, por ejemplo, en la labor de los evange-
za, cuerpo y extremidades estaran unidas a la ma-
lizadores que introducan la religin catlica. El
nera de la montaa, y tendran significado gracias al
declogo tico, los diez mandamientos, contras-
ajayu (o animu), un elemento invisible que integra
taba con las tres obligaciones morales andinas,
los elementos y les da coherencia.
ama suwa, ama gilla, ama hulla (no ser ladrn,
Segn el modelo de fisiologa andino, dentro del
no ser flojo , no ser mentiroso). Igualmente, a la
cuerpo circulan fluidos como la sangre y especialmente
hora de celebrar determinadas fiestas, se constata
la grasa, que los pobladores andinos asocian directamen-
que la conducta de los indgenas no se acomoda-
te con la fuerza vital del individuo ("Wiracocha Ticti",
ba a lo que pretendan los sacerdotes catlicos.
el creador, es etimolgicamente "laguna de grasa". Asi-
Por ejemplo, los originarios consideraban que el
mismo, los wiracocha que esperaban los incas cuando
Viernes Santo, da de la muerte de nuestro Seor
llegaron los espaoles eran seres de gran poder`).
Jesucristo, cabra esperar y tolerar toda clase de
5 Se emplea el modelo de "cuerpo-montaa", analizado por Joseph Bastien en el ayllu de Kaata en la provincia Bautista Saavedra del departamento de La Paz, entre los kallawayas. El modelo de cuerpo-montaa expresado por Bastien surgi de observar la toponimia, donde los
nombres tradicionales de las comunidades se originaban en porciones del cuerpo (Umala reflejaba un nombre derivado de la cabeza, Chaqu
= los pies, Yamparez = las manos , etc.).
6 En muchos lugares del Altiplano se sigue utilizando la frmula " wiragocha " para dirigirse respetuosamente a los extranjeros y criollos.
7 Cuando se pregunta a una persona cmo se siente ( aludiendo a la salud ), normalmente responde : "bien, noms ". Esta respuesta condicional
muestra que la persona est bien , pero no totalmente bien, caracterstico de las definiciones andinas, en las que generalmente se evita una
respuesta contundente.
8 Cristo muerto en Viernes Santo implica que ese da el ojo de la divinidad no puede tomar nota de los desmanes cometidos.
130
desmanes y delitos, pues su cdigo tico era dis-
sino tambin con el cuerpo ecolgico y con las or-
tinto del europeo.
ganizaciones sociales.
En lo andino, lo ideal es el lugar donde se en-
Cualquier alteracin del orden de esos distintos
cuentran los dos extremos. La normalidad se sita
niveles del entorno puede ocasionar daos, enfer-
en ese intermedio, y por ello una de las dificulta-
medades o castigos en el mbito del cuerpo biol-
des que enfrentan los educadores es que la salud
gico. Alteraciones en la unidad de la montaa, en el
representa un extremo, estando ocupado el otro por
cuerpo ecolgico, en la integracin del ser humano
la enfermedad. El fenmeno que hay que poner de
con los pisos ecolgicos al que el ayllu pertenece,
relieve es que las conceptualizaciones del mode-
pueden producir daos a veces irreparables en el
lo cultural andino manifiestan una concepcin del
cuerpo fisiolgico del individuo.
mundo en constante equilibrio dinmico. Y, se po-
Otro concepto que conviene tomar en cuenta es
dra pensar que los andinos conciben la salud como
el de la reciprocidad, que debe reflejarse en los dis-
una condicin que contiene algo de salud y algo de
tintos niveles vivenciales de la cultura andina:
enfermedad al mismo tiempo. Se trata de una duali-
En primer lugar, en la relacin entre el ser humano y el mundo sobrenatural que lo rodea, y que
dad en forma de polos complementarios que genera

una posicin intermedia que se puede conceptuali-
obliga al hombre a observar una serie de deberes
zar como la trada.
rituales que le permiten devolver a la Pacha-
Por otro lado, la nocin de enfermedad en el
mama o a los dioses un don originario que ha
mundo andino se extiende a los animales y a la tie-
habilitado a cada grupo humano para establecer-
rra, es decir, la dolencia de la Pachamama puede
se como tal y buscar formas de adaptacin del
ocasionar la de los seres vivos. Se trata de una cul-
medio ambiente, cumpliendo una serie de reglas
tura altamente integrada con el medio ambiente. En
que tienen una expresin en el ritual.
ella el ser humano es un elemento de un todo, de
En la relacin armnica que deben mantener en-
modo que animales y humanos forman una comu-
tre s todos los individuos, ya sea en el interior
nidad en la que existe un equilibrio que involucra
de la familia o en los distintos niveles que carac-
a todos. En ese sentido, la cultura andina implica
terizan el cuerpo social.
la idea de unidad ecolgica; al menos una parte de

las enfermedades tiene que ver con transgresiones
La transgresin de las normas, en la medida en
del equilibrio entre persona y entorno. Mientras una
que rompe el ciclo de la reciprocidad, e interrumpe
persona tenga en cuenta a la Pachamama y sta for-
la armona en cada uno de los niveles de la vida hu-
me parte de sus vivencias cotidianas todo ir bien.
mana en las culturas indgenas, ya sea en el mbito
Pero en el momento en el que se falte el respeto a las
ecolgico, ya sea en el mbito del cuerpo social,
costumbres aparecer un castigo que puede adoptar
es un elemento que puede causar la aparicin de la
diversas formas (fracaso, ruina, enfermedad).
enfermedad.
Hay un mundo invisible de deidades, pero no
La particular forma de conceptualizar el cuer-
estn fuera del mbito del ser humano, sino que
po individual, ecolgico, social y religioso, supone
intervienen directamente en su estado de salud o
asentar la reciprocidad y armona como elementos
enfermedad. Actualmente se est mostrando las
del equilibrio dinmico necesario para poder ge-
formas peculiares en que las culturas indgenas de
nerar armona con la vida humana, y tambin en
Amrica Latina y de otros continentes conceptua-
el proceso de salud/enfermedad. Por otro lado, la
lizan la situacin del cuerpo, que no est vinculado
transgresin a cualquier nivel, no solamente en el
nicamente con la personalidad y el mbito fsico,
mbito estrictamente del cuerpo fisiolgico sino en
131
COSMOVISION Y MEDICINA ANDINA
el mbito de la normatividad y en la tica de los
Un ejemplo: los andinos consideran como ni-
comportamientos, puede ser causante de la enfer-
ca la regin del cuerpo entre la cabeza y los miem-
medad y que hace que las personas busquen formas
bros, mientras que los occidentales dividen en trax
para resolver las distintas patologas eventualmente
y abdomen. Otro detalle surge cuando se analiza el
originadas a raz de dicha infraccin.
concepto de `corazn' (sunqu en quechua, chuyma

en aymara), dentro del cual se agrupan en forma
Cuerpo y morfognesis andina
compleja una serie de rganos por donde se mueven

fluidos, entre ellos el corazn propiamente dicho,
Cada cultura elabora su propia conceptualizacin
pero tambin los pulmones, el hgado y la vescula
de la salud y enfermedad a partir de su cosmovi-
biliar, los intestinos grueso y delgado, los riones y
sin, pero tambin de otras realidades sanitarias.
la vejiga, y en las mujeres la matriz. Al contrario,
Obviamente en ese proceso intervienen ideas ajenas
en la anatoma occidental cada rgano se considera
a la propia cultura que son objeto de ms o menos
como una unidad en s. Esta diferencia de concep-
adaptacin en funcin de las circunstancias. se es
tualizacin puede dar lugar a confusiones, como
el modo en el que distintos rasgos de la cultura occi-
cuando una persona menciona que "le duele el co-
dental inciden en el mundo indgena.
razn" (chuyma usutu en aymara, sunqu nanay en
Bastien fue uno de los pioneros en investigacio-
quechua). En este caso, es posible que no se est re-
nes sobre la morfologa y la fisiologa del cuerpo
firiendo necesariamente al corazn, sino al pulmn
en la medicina indgena andina. Este autor sostiene
o los otros rganos que entran dentro concepto.
que el conocimiento de los andinos es semejante a
Hay que tener en cuenta que las comunidades
la naturaleza, lo que encuentran en ella lo atribu-
originarias ya han interiorizado muchos concep-
yen a la comunidad, y en algunos casos atribuyen al
tos y palabras provenientes del castellano, pero
mundo natural cualidades humanas. En este senti-
a menudo esta interiorizacin de los conceptos
do puede hablarse de la naturaleza como base de la
provenientes del castellano no siempre es la ms
epistemologa andina. Ello explica el sentido de la
adecuada, sufriendo algunas mutaciones en su uso.
identificacin metafrica de s mismos en trminos
Dentro de estas transformaciones que va experi-
de animales, plantas y tierra, y tambin la manera en
mentando la cultura local, por ejemplo, entre los
que entienden el cuerpo, que es anloga a la tierra.
campesinos tambin hay la tendencia a identificar
En la zona de Kaata (zona donde tienen actividad
los rganos y el funcionamiento de stos con las
los curanderos kallawayas) existe la idea de que el
zonas del cuerpo, o comparaciones no siempre
cuerpo humano es semejante a la montaa9, lo cual
comprensibles para los occidentales. En ese sen-
es un ejemplo de pensamiento sinttico. Si se piensa
tido, en la zona del hgado se reconoce la presen-
en pisos ecolgicos, hace referencia a la puna, a la
cia del jayagi, de la vescula, y como es un rgano
zona central de las comunidades y a los valles, los
que probablemente les causa muchos malestares le
tres elementos principales que caracterizan los ay-
prestan bastante atencin. Con respecto al corazn,
llus. La transmisin de categoras hace que la mon-
a los pulmones y al hgado, podemos decir que no
taa tenga cabeza, tronco y extremidades, analogas
conciben que el aire vaya slo a los pulmones, sino
de los pisos ecolgicos y de las comunidades ubica-
que la respiracin va al corazn y al estmago, y
das en la montaa.
que en el estmago est el samay.
9 No es la nica metfora corprea existente en los Andes; en la zona del lago Titicaca se emplea la metfora del cuerpo sano como una piedra,
o el cuerpo humano como una casa, con sus adobes; de all la dificultad de generalizacin sobre cualquier modelo y la necesidad de una
contextualizacin precisa en cada caso.
132
A partir del contacto directo con la placenta o
Esta costumbre de enterrar la placenta vendra
parisa pueden interpretar algunas cosas: despus
a ser algo as como una prctica de prevencin,
del parto el beb queda echado en el suelo, des-
que estara destinada no slo a proteger la salud de
cubierto, hasta que salga la placenta. Tras ello se
la madre, sino tambin a evitar el "mal carcter"
corta el cordn umbilical, y es que la vida de la
del recin nacido.
parturienta est supeditada a la placenta. Si tarda
Otra cuestin importante es la del ajayu o nimo10,
en salir se interpreta como un signo de muerte, y si
y el espacio que ocupa en todo este complejo morfol-
sale rpidamente es un parto feliz. Por esta razn,
gico y fisiolgico. Existe la idea de que el ser humano
una vez que la placenta ha sido expulsada del cuer-
tiene tres entidades: espritu, alma y nimo. Mientras
po, se procede inmediatamente a enterrarla, en al-
la persona vive, el espritu y el alma estn "dormidos",
gunos casos con ceniza y maz, y hay quien aade
y cuando la persona muere despiertan y cobran vida:
que antes de enterrarla es preciso lavarla bien para
el espritu se va al cielo y el alma se va al cementerio.
que no se pudra (Davidson 1983).
El nimo vive mientras la persona est viva, y cuando
Estos elementos hacen alusin a la continuidad
la persona muere, el nimo desaparece. De ese modo,
del ciclo hombre-naturaleza: devolviendo a la tierra
si una persona pierde eventualmente el nimo se pro-
una parte del cuerpo humano se estara alimentn-
duce una enfermedad. Si una persona experimenta un
dola o devolvindole algo que vino de ella misma.
sobresalto caminando por lugares desconocidos y aje-
El maz tiene que ver con la fertilizacin de la Pa-
nos a su espacio domstico o si se encuentra en espa-
chamama, y por extensin al cosmos andino. En
cios malignos (lugares donde ha cado un rayo, don-
cambio, las cenizas, que normalmente se usan para
de hay una vbora u otros animales), probablemente
lavar trastos, son un elemento anticontaminante. Se
contraer alguna enfermedad. En esta lgica, el susto
entierra la placenta recubierta de ceniza para evitar
hace que el nimo salga del cuerpo, y esta disociacin
que se pudra, lo que tiene consecuencias simblicas
entre nimo y cuerpo podra causar una enfermedad.
para la salud de la madre. En efecto, se cree que si
Es ms, se cree que la persona ya se separa de su cuer-
la placenta enterrada se pudre podra pasar lo mismo
po antes de morir, y su nimo anda vagando por los
con la matriz, lo que se relaciona con el riesgo de
alrededores, lo que podra tomarse como un signo que
mortalidad en la fase del puerperio.
anuncia la proximidad de la muerte.
Entre la ciruga y la importancia de restituir a la Pachamama un cuerpo completo

La amputacin entre los indgenas andinos reviste un carcter an ms dramtico, porque implica la imposibilidad de restituir un cuerpo entero a la Pachamama cuando el cadver se entierre. All va a seguir el proceso de
integracin con la tierra y despus metafricamente va a buscar vas de agua en el subsuelo para llegar hasta la
cabeza de la montaa, desde donde iniciar un proceso de renacimiento. El hecho de restituir a la Pachamama
un cuerpo incompleto supone interrumpir este ciclo, con lo que se impide la reencarnacin.
Eso explica el temor y la renuencia de muchos indgenas andinos cuando se trata de someterse a una operacin
quirrgica. Situaciones similares ocurren en los hospitales cuando los familiares de las parturientas reclaman que
se les entregue la placenta. Sin embargo, normalmente la placenta se echa a la basura, y ellos interpretan que
su descomposicin ser causa de fiebre para la mujer.
10nimo es un elemento inmaterial ntimamente vinculado con la condicin de una persona sana, equilibrada y en relacin con su medio
ambiente. Se localiza en el Uqhu, junto al chuyma o sunqu. Su presencia dentro del cuerpo brinda a ste sus cualidades de equilibrio, salud
y relacin con sus semejantes. Su prdida da lugar a un estado de dispersin, falta de relacin social y, eventualmente, los factores que
permiten definir enfermedad.
133
Es importante conocer la estructura y la anatoma
enfermedad, lo mismo que los mdicos, que tambin
del cuerpo social, de la comunidad, de la integracin
buscan el control absoluto sobre la enfermedad y no
ambiental y ecolgica que ha existido desde siempre
toleran la intromisin de personas ajenas al sistema.
en los ayllus, sobre todo porque tiene consecuencias
Mdicos, jampiris, yatiris, etc., comparten el hecho
directas en el proceso de salud/enfermedad. El pa-
sociolgico de que quien posee un saber que est so-
ciente est vinculado a una familia y a una comuni-
bre los dems puede manipularlo para controlar a los
dad, compuesta por varios integrantes dispuestos en
dems, lo que supone manejo de poder.
crculos concntricos: paciente, familia, comunidad y
Las sociedades indgenas se caracterizan por
mbito mgico-religioso. La unidad de la comunidad
una normatividad social sumamente rgida, que
est garantizada en tanto exista armona entre la per-
comprende una serie de obligaciones o reglas ri-
sona y sus entornos familiar, comunitario y mgico-
tuales, mecanismos sociales de solidaridad, as
religioso. La ruptura de esa unidad puede causar una
como vnculos en la relacin entre el ser humano y
enfermedad. Cuando el curandero trata una enferme-
el medio ambiente. En muchos grupos andinos se
dad de tipo mgico no slo deber curar las dolencias
da un fuerte control social de los comportamien-
de este individuo, sino que tambin deber resolver
tos, prcticas y formas de vida del individuo. En la
los problemas de la comunidad. En la curacin se ape-
medida en que esta normatividad social se rompe
la a los dioses andinos y a las deidades cristianas.
aparece la enfermedad.
Entre los indgenas andinos existe an una con-
Los agentes mdicos tradicionales del mundo
cepcin holstica sobre la causa y el tratamiento de
andino intervienen en el mbito cultural-religioso
la enfermedad. Efectivamente, una de las posibles
de la enfermedad. Los jampiris y yatiris apuntan
causas de la enfermedad es la interrupcin de la
a restablecer el orden transgredido por comporta-
continuidad de todo el sistema. Esta manera de ver
mientos relacionados con los mecanismos sociales
las cosas es una fuente de problemas para el per-
internos. Las estructuras de poder guardan relacin
sonal de salud cuando se enfrenta a enfermedades
con las causas de la enfermedad. Por ello, las mani-
de carcter mgico-religioso. Por ejemplo, en estos
festaciones que adquieren las enfermedades desde
casos es bastante comn encontrar una sintomatolo-
el punto vista de la sintomatologa presentan este
ga difusa y que afecta simultneamente a muchas
carcter difuso: es preciso tomar en cuenta la nor-
partes del cuerpo.
matividad social, transgresin, aparicin de fuerzas
En caso de enfermedad, los pobladores de los An-
sobrenaturales, espritus, de dioses que hacen surgir
des acuden a los jampiris buscando atencin". stos
la enfermedad dentro del cuerpo, que se posesionan
basan sus curaciones en hierbas como la q'uwa o la
de l, y que incluso pueden llegar a causar la muerte.
coca, adems de otros elementos como el cigarro, la
La intervencin de los agentes mdicos tradicionales
leja... Estas creencias andinas han chocado con la
intenta fundamentalmente restablecer el orden, re-
extensin del rea de accin de otros sistemas. Las
parando los vnculos que conectan a la persona con
iglesias pentecostales desataron una lucha frontal
la familia, con el mundo comunitario, con el ayllu, y
contra las creencias andinas y atacaron a los curan-
con el mundo sobrenatural. Este planteamiento est
deros de las regiones altiplnicas12. En general, los
ms o menos extendido entre las distintas culturas
curanderos intentan controlar todo el desarrollo de la
indgenas de Amrica Latina.
11 El modelo se asemeja al existente en las comunidades aymaras del Altiplano, en los Yungas de La Paz y en los valles de Larecaja, donde los
enfermos y sus familiares suelen buscar a los buenos yatiris. El patrimonio teraputico entra en los mecanismos de intercambio habituales
entre los vallunos y los pobladores del Altiplano.
12 Es importante valorar el impacto diferenciado que las distintas confesiones protestantes han tenido en las comunidades andinas, particularmente en el dominio de las creencias, costumbres y prcticas rituales. Al respecto, vase Strdbele-Gregor 1989 y Rivire 1997.
134
Mujer y cuidados en los Andes

La sociedad andina se ha ido estructurando con arreglo a un patrn virilocal; el eje siempre ha sido masculino.
Sin embargo, la mujer nunca ha estado supeditada ni ha sido menos valorada, porque esta sociedad y esta
cultura marcan todo como masculino o femenino, pero a la misma altura, el uno no es ms que el otro. La base
conceptual de esto se halla en el hecho de que los andinos conciben que todo en la naturaleza tiene carcter
de gnero: hay lo masculino y lo femenino (as como el hombre tiene su complemento en la mujer, hay piedras
macho y piedras hembra, hay plantas macho y plantas hembra, frutos macho y frutos hembra). Las alusiones al
supuesto estatus subalterno de las mujeres en las familias andinas se derivaran de la aplicacin mecnica de
criterios marcadamente occidentales.
Una mujer es respetada si:
se ha casado
tiene hijos (ha demostrado su fertilidad)
es hacendosa
es capaz de manejar las actividades de la familia
acompaa a su esposo en las actividades sociales

maneja la economa de su hogar
Las solteras son en muchos aspectos incompatibles con la vida de los Andes, no tienen futuro; por eso la preocupacin familiar de que contraigan matrimonio.
En la cultura indgena se distingue entre las
Obviamente el avance de la medicina cientfica
enfermedades de tipo clido y las de tipo fro. En
es arrollador comparado con el de la tradicin casi
su tratamiento se usan remedios que contrarrestan
inmutable del saber mdico andino, pero ello no
el principio que ha sido afectado por la enferme-
significa que se deba eliminar sin ms las prcticas
dad: remedios clidos en caso de enfermedad fra
poco claras desde el punto de vista de la eficacia.
y viceversa, curando as un mal con su contrario,
Principalmente porque supondra perder un recur-
una idea de la medicina occidental que tambin
so potencialmente til en el aspecto simblico o
existe en la andina. Tenemos aqu una herramienta
psicolgico. Es preciso superar los mitos acerca de
que los profesionales de la salud pueden usar para
la imposibilidad de franquear las barreras cultura-
introducir determinados tratamientos entre la po-
les. Al contrario, el profesional de la salud debe
blacin.
crear espacios de encuentro, dentro de un marco de
Esto significa que muchos de los remedios, es-
interculturalidad.
trategias y recursos empricos, as como la forma de

conceptualizar la enfermedad que tienen las comunidades tradicionales, es complementaria de la me-
El complejo panorama de
los curanderos andinos
dicina occidental. En otros casos, en cambio, hay

una discrepancia indiscutible. Pero en todo caso no
Los yatiris
debemos perder de vista la importancia de este eje
En la medicina tradicional andina se fueron perfilan-
interpretativo de las enfermedades naturales que
do distintos modelos de curanderos, cada uno con
conceptualizan los pueblos indgenas, en particular
una serie de cometidos, tanto en los aspectos mdi-
en los Andes. En cada caso especfico habr que op-
cos como en otros de carcter social. Los mdicos
tar por las estrategias que permitan resolver el pro-
tradicionales ms conocidos son indudablemente los
blema de la salud de la forma ms eficiente.
yatiris. Su nombre expresa su cualidad de sabios, ya
135
C'OSMOVISION Y MEDICINA ANDINA
que deben tener vastos conocimientos sobre la vida
comunitarias no sepan cmo actuar porque nunca ha-
-incluyendo la salud y la enfermedad- y el transcur-
ban visto nada semejante. se es el momento de los
so de los eventos de la naturaleza. En algunos casos,
yatiris, que deben aconsejar a las autoridades, usando
el yatiri recibe el nombre de watapurichej, es decir,
el conocimiento de su vida y el de etapas anteriores,
"el que hace caminar todo el ao" y, por extensin,
en su calidad de depositarios de la memoria colectiva
"el dueo del ao". Debe conocer todos los ritmos
de su comunidad, que les ha sido transmitida por va
de la naturaleza, sabe cundo comienza la poca de
oral. En ese sentido, almacenar conocimientos se con-
fro, cundo van a caer las heladas o las lluvias, si
vierte en una suerte de estrategia a largo plazo.
el ao ser lluvioso o seco. Como maestro de esta
Un yatiri es seleccionado por el rayo, que cons-
ciencia, deber tener la sensibilidad de observar las
tituye el mecanismo tradicional de seleccin. Por
cosas que estn sucediendo en su entorno".
qu le cae precisamente a l?, porque es alguien que
El yatiri empua un pequeo chicote, que en al-
tiene la experiencia y la cualidad de haber ido ate-
gunos casos es una vara y en otros un ltigo o una
sorando la informacin. Es muy difcil describir con
flor, pero que siempre simboliza la mxima autori-
precisin el proceso de aprendizaje de los yatiris,
dad. Cuando lo toma en sus manos se formaliza una
pues les interesa verse rodeados de algo de misterio,
determinacin definitiva, como si dijera que es la
pero lo ms probable es que su renuencia a revelar
ley quien habla en ese momento. Entonces cesan las
los secretos de su oficio se derive del hecho de ma-
discusiones y se hace un silencio solemne. General-
nejar energas de carcter mgico.
mente el yatiri distribuye las culpas, pero tambin
En todo caso es posible aventurar algunas hip-
distribuye las obligaciones y otras cosas entre los
tesis al respecto: interviene una capacitacin oral;
miembros de la comunidad, y lo hace de un modo
ellos reciben toda una tradicin de parte de sus ma-
simblico, empleando el ritual.
yores, que a su vez la recibieron de sus ancestros. En
Otra de las funciones que cumple el yatiri, partien-
algunas comunidades, la transmisin oral de la tra-
do siempre de su autoridad moral, es la de aconsejar a
dicin responde tambin a un aspecto genealgico:
la autoridad administrativa de la comunidad, que pue-
a ciertos individuos se les asigna el papel de yatiris
de ser el jilagata o "segunda" (en la zona de Yura son
por cuestiones de familia, aunque en otros casos
los kurajj runa). Dentro de la jerarqua de poder en los
interviene el azar, como cuando cae el rayos. Las
Andes, todos los varones mayores en un momento de
seales de nacimiento tambin pueden tener impor-
su vida van a ser autoridades por espacio de un ao,
tancia, como el sojiallu, que nace con seis dedos'.
en el marco de un sistema de rotacin de los cargos14.
Una persona sealada por el rayo que quiera conver-
Esto quiere decir que todos saben ms o menos lo que

supone ser autoridad, pero no disponen de una for-
tirse en yatiri debe cumplir una serie de requisitos,

como ponerse en contacto con un yatiri ms viejo.
macin especfica previa. Puede darse el caso, como
Lo primero que hace la persona elegida a travs del
en el terremoto de Aiquile, en el que las autoridades
rayo es consagrarse": tiene que estar tres das en
13 Los pobladores de los Andes conocen ciertas "seales" que les sirven como indicadores sobre el desarrollo previsible del ciclo agrcola (Van
Kessel y Enrquez Salas 2002). Dentro de los sindicatos agrarios y comunidades del Altiplano existen autoridades que se encargan de cuidar
los cultivos (kanana o "alcalde campo"); igualmente los "maestros ceremoniales" caso de losyaiiris encargados no slo de los diagnsticos
previos, sino de ir canalizando ritualmente de la forma apropiada todo el ciclo productivo.
14 El ejercicio de autoridad es definido como un largo proceso, un camino, que conlleva diferentes cargos (Ticona y Alb 1997).
15 Vase Fernndez Jurez 2004.
16 Sojiallu (o .suxtallu), "seis dedos", de `suxta' (seis) se dice que los nacidos con seis dedos en la mano son "hijos del rayo"; por tanto, susceptibles de ser yatiris. El rayo es el responsable de la multiplicacin de los productos y de los seres vivos en diferentes advocaciones (isplla
para los cultivos, illa para el ganado).
136
REFLEXIONES SOBRE LA INTE.R000FURALIDAD EN SALUD
ayunas, con agua y unos granitos de maz como sus-
Una comunitaria, a partir del consenso social,
tento. Durante esos tres das el yatiri experimentado
de modo que toda la gente est de acuerdo con
le transmite su experiencia, en un proceso agotador
que sea yatiri, un individuo nico dentro de la
que culmina con una masticacin de coca, y que
comunidad.
puede incluir diferentes rituales. Generalizando,
Otra individual, existen muchas personas que re-
pueden identificarse tres caractersticas comunes a
ciben el llamado divino, pero no sienten el deseo
los curanderos en Amrica Latina:
o la necesidad de asumir el papel comunitario. De
i.
Por una parte, hay un llamado divino: el
ese modo, actan como yatiris en su entorno do-
inundo sobrenatural enva mensajes a la co-
mstico; probablemente no cumplen todos los pa-
munidad y a los individuos con la capacidad
sos y por tanto no se sanciona totalmente su rol.
de promover a una persona (sealada por el

rayo, visiones, etc.) para que asuma el papel
La funcin comunitaria es de por vida; una vez
de chamn dentro de la comunidad. La elec-
que es elegido, debe ejercerla hasta el momento de
cin de la divinidad se hace efectiva en la
su muerte, o hasta el momento en que, por ser muy
medida en que se d un consenso social den-
viejo, decide iniciar un proceso de seleccin de otro
tro de la comunidad, posibilitando que estas
curandero.
manifestaciones entre el mundo sobrenatural
Dependiendo de las condiciones especficas de la
y una persona sean reconocidas por la co-
comunidad, hay comunidades en las que el yatiri com-
munidad como un hecho necesario, como un
bina varias funciones: consejo, conocimiento, curacio-
hecho asumido por el grupo.
nes rituales, comunicacin con las divinidades, y en
u . Debe verificarse un consenso social para
ocasiones extraordinarias, incluso entrar en trance'.
que la persona asuma el papel ms all de

la cada del rayo, visiones o encuentros.
Jampiris o qulliris
Dentro de la propia caracterizacin del in-
Otro tipo de agente es el del jampiri o qulliri. En
dividuo hay seales que hacen pensar que
rigor, sera el ms prximo al mdico porque qulliri
puede asumir este rol.
viene de qulla (medicamento o medicina en ayma-
iii. En tercer lugar hay una fase de iniciacin
ra), mientras que la palabra quechua jampiri designa
y aprendizaje que en algunos casos se pro-
al que usa los jampis o medicinas. Se trata de una
longa por un periodo de tiempo muy largo,
funcin comunitaria que est presente incluso en
puede durar aos y puede incluso dar lugar
los grupos ms pequeos. Puede ser varn o mujer;
a un resultado no propicio para el candidato,
responde tambin a un llamado divino, por ejem-
que podra quedar inhabilitado para asumir
plo, que les ha cado el rayo. Pero a diferencia del
el papel, de yatiri.
yatiri, que lo sabe todo, el qulliri comienza a curar

sin un proceso de aprendizaje previo. Los que van a
El papel del yatiri tiene dos manifestaciones:
ser qulliris o jampiris se inician a los 14 aos; en el
17 Los yatiris aymaras del Altiplano lacustre de Bolivia, una vez que han recibido la "visita" del rayo, deben acudir al achachila de la comunidad o al de ms prestigio ceremonial de la zona para "pedir permiso" al achachila junto con el yatiri experto o ch'amakani que se convierte
en su "padrino" o testigo ceremonial . Los yatiris aymaras de la zona del lago Titicaca, reproducen esta ceremonia de "pedir permiso" o
licencia, cada vez que consultan a la hoja de coca.
18 El trance no es una especialidad aplicada entre los yatiris y "maestros ceremoniales" andinos. Tan slo aquellos conocidos como ch'amakanis,
"espiritistas" en el dominio aymara del Altiplano o altomisayoc en el rea quechua circuncuzquea, realizan una prctica que se asemeja a la
dislocacin personal incorporando varios personajes , a travs de voces dispares , que introducen en sus sesiones y prcticas auguradoras, de
noche , en plena oscuridad.
137
caso de los varones, cuando sus atributos sexuales
des comunitarias reciben una retribucin totalmente
se manifiestan, y en el caso de las mujeres a partir
sintonizada con el cargo, y que ha ido variando: hay
de su primera menstruacin. Entonces, si cumplen
quien recibe animales, semillas o bienes, o quien co-
las condiciones, empiezan a seguir a una especie de
bra directamente sus servicios en pesos o dlares. En
maestro, que puede ser un familiar o no, pero casi
la actualidad, con el cambio progresivo que se da en
siempre un conocido. En todo caso, los curanderos
las ciudades, se est empezando a generar un sincre-
son educadores muy estrictos.
tismo con modelos de otro tipo, lo que significa una
En la zona de Potos suele influir el apellido; hay
prdida cultural para el campesino ms humilde.
familias que tienen una predisposicin especial para

ser curanderos19. Por otro lado, en algunas comuni-
Otras categoras de curanderos andinos
dades, la mayor parte de los comunarios tienen una
El ichuri es otro curandero muy arraigado, y su ori-
predisposicin para ser qulliris y manejan bastan-
gen no est muy claro, hasta el punto de discutirse
te bien las hierbas y saben utilizarlas. Por ejemplo,
su condicin andina originaria o su incorporacin
mencionamos las comunidades de Vacuyo en la
posterior a la llegada de los espaoles. Es una perso-
zona de Yokalla y Bombori en Potos, o Papugio en

la zona de Huari, Oruro. El qulliri maneja princi-
na que combina recursos de origen diverso, pero bsicamente usa la orina y el azufre, as como el ichu
palmente las plantas medicinales, pero no es el ni-
(paja brava), para diagnosticar. Huelen y degustan
co recurso con el que cuenta; tambin usa cuerpos
la orina, la preparan con azufre en polvo para "ver"
de animales, insectos, semillas, y en algunos casos
una serie de imgenes simblicas. Luego la escupen
combina estos recursos medicinales.
y dan el diagnstico. Este modelo se parece mucho
En las comunidades pequeas donde slo hay un
al de los uromantes de la Europa medieval, de modo
jampiri no es raro que practique tambin la adivina-
que esta prctica pudo ser incorporada por los cu-
cin, en coca o cartas. Pero cuando se trata de co-
randeros andinos, que la tomaron de los espaoles.
munidades grandes, casi siempre se especializan en
En este caso, no hay una forma especfica para ser
curaciones con hierbas, son herbolarios. En algunos
elegido ni se trata de una funcin comunitaria, aun-
casos los curanderos se mueven dentro de un am-
que generalmente recae en mujeres.
biente limitado, que est ms o menos circunscrito
El moskojj es un personaje interesante. Hombre
a su comunidad, y en otros casos tienen un radio
o mujer, se trata de un adivino que utiliza el sueo
de accin ms amplio. Otros se convierten en cu-
para averiguar sobre la salud o la enfermedad. Ellos
randeros itinerantes. Los curanderos itinerantes ms
dicen que su ajayu puede salir a voluntad, puede
famosos son los kallawayas, algunos de los cuales
averiguar dnde ha ido el enfermo y saber de qu
llegan a Colombia o Argentina en viajes de tres o
se ha enfermado. Tambin se los conoce por otros
ms aos a pie20.
nombres (como santakiri en aymara) que se refieren
El qulliri cumple una interesante funcin comu-
siempre a personas muy religiosas con ciertas carac-
nitaria, pero puede ser una carga social bastante di-
tersticas especiales. Los moskojj varones observan
fcil de llevar para el individuo, porque tienen que
el celibato, lo que es muy raro en los Andes. Lo que
estar siempre dispuestos para atender al paciente y
realmente llama la atencin de esa conducta es la
no pueden negarse a ello. Como son responsabilida-
ausencia de dualidad macho-hembra en su vida. Ac-
19 Algunas familias de las que se dicen "tienen rayo" son las que aportan con regularidad en diferentes generaciones yariris a la comunidad, en
ocasiones bajo la propia presin de sta, si hubiera necesidad.
20 Vase Bastien ( 1996), obra de referencia del clebre antroplogo especializado en la cultura kallawaya.
138
tan como consejeros de individuos particulares y
que sanciona con enfermedad a los infractores, uno
autoridades, y encuentran las respuestas en los sue-
de los elementos ticos ms sensibles de la comuni-
os. En cierto modo preservan la integridad del gru-
dad andina: el robo, prdida o sustraccin.
po, de la comunidad, lo que les confiere autoridad.

No es un cargo comunitario obligatorio, hay lugares
Otro agente que acta dentro del grupo de los

curanderos es el milluchiri o milluri, una categora
donde no existe y generalmente son llevados de un
difcil de enmarcar en el conjunto de la salud. Para
sitio a otro. Cobran bastante.
su trabajo usa una sal de azufre, carbonato de sodio
Por otro lado un ch'amakani2 ' es un ritualista
o millu, que se muele y se mezcla con elementos
que trabaja con la Ch'amaka o con la manghapa-
como grasa de vbora o untu de vbora o caimn,
cha, es decir, con la parte oscura o del subsuelo.
cuando hay contacto con el oriente. Con ese pre-
Tiene una funcin muy especial e interesante por-
parado dan masajes y curan el "aire" o parlisis
que se conecta con el modelo del chamn: entra en
facial. La curacin combina varios elementos. Pri-
un estado alterado de conciencia a travs de la in-
mero hacen una especie de diagnstico con millu y
gesta de chicha, alcohol, ayahuasca u hongos. Un
realizan una curacin ritual: toman el millu, flor de
detalle interesante de estos recursos es que, cuando
clavel, q'uwa, monedas, etc., lo ponen en una tela o
entran en trance, "hacen hablar" a personajes como
pauelo y hacen una limpieza del paciente, pasando
la Pachamama, el Mallku, el anchanchu, etc. Esta
el atado por los lugares afectados. Despus le piden
accin, llena de teatralidad se efecta en un ritual
a la persona que sople tres veces, se van y hacen una
en medio de la oscuridad, y causa enorme asombro
indagacin con coca que le permite establecer un
en los participantes, que no atinan a darse cuenta de
diagnstico ms preciso.
que el curandero se mueve entre ellos para crear la
Entre los elementos que emplea el milluchiri hay
atmsfera y los efectos que simulan un encuentro
una serie de ayudas teraputicas, por ejemplo en el
entre personajes propios de lo desconocido. Es en
caso de las parlisis faciales, l utiliza una especie
esta teatralidad donde el ch'amakani emite mensa-
de fisioterapia con el nido del hornero. Se trata de
jes que despus analizar con el fin de responder a
un pjaro que vive toda su vida en su nido. Una vez
las inquietudes del enfermo.
capturada utiliza el ave para hacer masajes y aplicar
Aunque el tinkuchi es un personaje que tiene la
calor, tras lo cual reza y despus, en 15 das, una pa-
capacidad de hacer aparecer las cosas robadas, tie-
rlisis facial puede estar relativamente bien. Si fraca-
ne una ntima relacin con el mundo de la salud,
sa este tratamiento, utiliza otros, basados en pepa de
por ejemplo la del campesino y sus animales. El
aj o palqui, sustancias medicamentosas casi siempre
tinkuchi, tras inquirir sobre las circunstancias del
relacionadas con el cido cprico, que provoca vaso-
hecho, se retira a dormir y encuentra la solucin
dilatacin. En suma, utilizan muchas tcnicas con un
en el sueo. No tiene ningn poder extrasensorial,
denominador comn: cierta temperatura.
pero se trata de personas muy hbiles para conocer
El thalantiri, es decir, "el que sacude", es otro
su entorno, realizando anlisis deductivos. Adems,
especialista andino que hace curaciones a partir de
el tinkuchi puede castigar simblicamente, si llega
una tcnica consistente en sacudir al paciente ma-
a demostrar la comisin de un delito contra la pro-
nipulando una manta o aguayo. Puede tratar afec-
piedad. Tiene la capacidad de dilucidar en qu lugar
ciones a los huesos o a los msculos. Sin embargo,
puede estar una cosa perdida o robada. Una herra-
uno de sus tratamientos especficos es el parasuiri
mienta de trabajo del tinkuchi es el poder social, ya
o "arreglado de vlvulo". La medicina occidental
21 Vase Fernndez Jurez 2004.
139
prescribe una sonda rectal para tratar esta afeccin,
dedican a expender los remedios de la medicina tra-
pero el thalantiri plantea una terapia alternativa para
dicional, y una serie de adivinos que averiguan las
desvolvular el asa del intestino que est torcida. El
causas de las enfermedades.
nmero de estos especialistas es reducido y general-
El conocimiento de estas categoras de curande-
mente son convocados por miembros de otras co-
ros o de recursos tradicionales puede tener un ca-
munidades, de modo que viajan bastante.
rcter folklrico, pero en otro sentido puede ser un
El tulluri o huesero se dedica principalmente a
argumento para emprender acciones que muestren
componer las fracturas, y su capacidad de manipular
una actitud positiva y til para la interculturalidad.
los huesos y las articulaciones supera a menudo la de
Estos curanderos o mdicos tradicionales manejan
un traumatlogo. Una de las aportaciones de estos cu-
una serie de energas culturales, y por tanto es po-
randeros es el uso de los lagartos. Por ejemplo, aplican
sible que reciban un apoyo considerable de parte de
un emplasto tras una fractura para que el dolor des-
las familias indgenas, incluso mayor que el que re-
aparezca. En realidad, si se analiza este procedimien-
cibe el personal sanitario. El no tomarlos en cuenta
to, se descubre que los lagartos tienen unas glndulas
podra ser una estrategia mal encaminada, porque
suprarrenales enormes, en las que se acumula cortisol,
ellos se hacen cargo de componentes de la enferme-
un antiinflamatorio sumamente poderoso, que acta
dad que escapan al dominio del personal de salud.
sobre el paciente. El empleo de los lagartos, aplicados
Por tanto, sera til permitir que ellos continen con
en fresco o secos en la zona de trauma permite un tra-
su esfera de competencia, dejando a los sanitarios,
tamiento que calma el dolor y la inflamacin.
mdicos y enfermeras los casos de enfermedades
Existen tambin otras categoras, como la de los
que no saben solucionar. De esa manera es posible
usuyiris yanapiris , que son los parteros, los aysi-
que los indgenas y habitantes rurales se vieran be-
ris, que llaman el nimo, las k'apachaqeras que se
neficiados por partida doble.
140
Bibliografa citada
Bastien, Joseph
1996 La montaa del cndor. La Paz: Hisbol.
Davidson, Judith
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MDULO
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y
PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS*

Xavier Alb
Las razones de la lengua

y del multilingismo
nohablantes superan el 90% y en Santa Cruz y Tarija, el 80%. La lengua originaria ms hablada en
los ltimos dos departamentos es el quechua (por
Uno de los indicadores ms inmediatos de la he-
inmigrantes andinos); el guaran es hablado por el
terogeneidad cultural de un pas es la diversidad
2,4% de los cruceos y el 1,2% de los tarijeos; en
de lenguas que en l se hablan. Bolivia tiene ras-
Beni el 4,9% habla alguna lengua amaznica, y en
gos pluriculturales y multilinges, muy altos en
Pando el 1,8%, aunque all el 17% habla tambin
los departamentos occidentales andinos y slo
el portugus'.
minoritarios en Tarija y los tres departamentos de

tierras bajas.
Ser plurilinge es ventajoso
Segn el censo del 2001, un 52,6% de la pobla-
Siendo Bolivia un pas tan plurilinge, la poltica
cin que ya sabe hablar afirma saber slo castella-
ideal ya no apunta a que los futuros ciudadanos
no y un (47,4%) habla alguna lengua originaria; la
sean cada vez ms monolinges, sino ms bien a
mayora de stos (33,1%) junto con el castellano,
un creciente bilingismo e incluso multilingis-
y un 12,3% sin castellano. En los departamentos
mo. Pero, en la prctica, no todo bilingismo o
andinos el grueso de la poblacin habla alguna
plurilingismo es visto con los mismos ojos. Para
lengua originaria: en Chuquisaca, Potos y Cocha-
comprender este extremo, debemos introducir una
bamba, con alta predominancia del quechua; en La
dimensin adicional: la estructura social, dentro
Paz, del aymara; y en Oruro, con ambos. En cam-
de la que se desarrollan e interactan los diversos
bio, en el Beni y Pando los monolinges castella-
idiomas.
* Salvo los datos lingsticos , correspondientes al Censo 2001 , alguna actualizacin bibliogrfica y otras adaptaciones menores, este texto se
basa en el captulo 4 de Alb 2000.
1 Para mayores detalles, vase Molina y Alb (coords.) 2006, que incluye un CD interactivo que permite generar y mapear los datos tnicos
y lingsticos del Censo 2001 incluso al nivel de localidad.
146
Diglosia , idiomas dominantes y subordinados
glsicas. Los monolinges de la lengua dominante
Como consecuencia del diferente estatus econmi-
llegan a adquirir algn vocabulario especializado de
co, social y poltico de los grupos que hablan cada
la lengua subordinada . La influencia de la lengua
idioma, se da la diglosia. Es decir, los idiomas tie-
subordinada sobre los hablantes habituales y mono-
nen un estatus y unos usos sociales diferenciados,
linges de la lengua dominante es siempre limitada
as como formas asimtricas de reconocerse e in-
y relativamente controlable '-. En este sentido, pode-
fluenciarse mutuamente. Reflejando la estructura
mos hablar tambin de idiomas oprimidos , tanto en
social y econmica, se habla tambin de idiomas
trminos sociales como incluso lingsticos (vase
ms dominantes y otros ms subordinados, o, aten-
Alb 1974). Con frecuencia, dentro de un pas y so-
diendo a su reconocimiento pblico, de idiomas de
bre todo de una regin concreta, una lengua es cla-
alto prestigio y otros de bajo prestigio.
ramente mayoritaria pero resulta subordinada con
Existen dos tipos claramente diferenciados de
relacin a la lengua de la minora dominante. As
bilinges o plurilinges:
ocurre en Bolivia, en extensas regiones andinas de
habla quechua y aymara3.
El primero ocurre entre dos o ms lenguas de

alto prestigio, cada una de ellas dominante en su
respectivo pas o regin.
Las muchas formas de ser bilinge
El segundo ocurre entre lenguas cuyo estatus y
El que no sabe ms que una lengua es monolinge.
prestigio social es claramente desigual.
Si sabe otra u otras, es bilinge o pluri-/multilinge.

En condiciones ordinarias, la primera lengua (L1)
En la segunda categora de bilinges, que se en-
es la que se maneja mejor. Suele coincidir con la
cuentra en la mayor parte de los pases del planeta,
lengua materna y es la que mejor refleja la identifi-
debemos distinguir dos situaciones, de acuerdo a la
cacin de quien la habla con un determinado grupo
condicin de migracin. La primera situacin es la
social y cultural. Pero, como veremos ms adelante,
de aquellos grupos que, por motivos econmicos,
no siempre se dan estas coincidencias.
laborales, polticos u otros, deben emigrar definiti-
La segunda lengua (L2) puede haberse adqui-
vamente a otro pas o regin, donde su lengua ma-
rido dentro del sistema educativo y/o por exigen-
terna tiene poco uso. La segunda situacin ocurre en
cias del entorno social o laboral, y a menos que
los an ms numerosos pueblos con lengua y cultura
ocurra una emigracin definitiva del hablante a un
propia, distinta de la oficial dominante y de menor
ambiente en que sta sea la lengua predominante,
estatus y prestigio social, que siguen viviendo en su
no suele manejarse con la misma soltura que la L 1.
propio territorio lingstico y cultural.
Esta destreza es an menor en el caso extraordinario de una tercera o cuarta lengua (L3, L4...). Slo
De idioma subordinado a idioma oprimido
puede considerarse bilingismo coordinado (o ple-
En todas estas situaciones de contacto lingstico,
no) cuando las dos lenguas se manejan con igual
va ocurriendo cierto intercambio entre las diversas
excelencia. Pero lo ms comn es un bilingismo
lenguas implicadas, aunque en distintas proporcio-
subordinado, o desigual y asimtrico, en el cual las
nes de acuerdo a sus relaciones asimtricas o di-
estructuras subyacentes de la L1 siguen influyendo
2 Otra cosa son los dialectos de la lengua dominante desarrollados por los neohablantes provenientes de una lengua subordinada, a los que nos
referiremos ms adelante.
3 Por esta posibilidad , no nos resulta operativa la utilizacin del trmino " lengua mayoritaria " para lo que en rigor es lengua dominante; o
"lengua minoritaria", para lo que en realidad es lengua subordinada u oprimida (vase, por ejemplo, Skutnabb-Kangas). Tal identificacin
puede que sea til en ciertos ambientes migratorios . Pero nos impide analizar la diversidad de situaciones en que ambas variables se combinan de manera diversificada, requiriendo por ello polticas distintas.
147
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
en mayor o menor grado al utilizar una L2 (o L3,

etc.) adquirida con deficiencias.
El bilingismo pasivo auditivo es frecuente en
regiones con fronteras lingsticas con bastante cir-
lengua(s) o incluso deba utilizarlas regularmente.

La lealtad es baja, en cambio, cuando alguien deja
sistemticamente de usarla y va perdiendo su habilidad de expresarse en ella por desuso.
culacin, pues pasa a ser una destreza lingstica

mnima muy til para establecer los debidos inter-
La lengua y sus dialectos
cambios entre vecinos de lenguas distintas. Por la
Los dialectos pueden ser geogrficos, sociales y
clsica discriminacin de nuestro sistema escolar,
situacionales. Los dialectos geogrficos son los ms
hasta ahora se ha dado la paradoja de que muchos
reconocidos y los que tienen una mayor sistematiza-
hablantes de una Ll distinta del castellano pueden
cin lingstica. En principio, este tipo de variedad
hablarla con excelencia pero son incapaces de leerla
no perjudica a la lengua sino, ms bien, la enrique-
y menos an pueden escribirla, mientras que saben
ce. El uso de un dialecto geogrfico o de otro tipo
leer y escribir en castellano como L2 -que an no
no suele ser motivo de discriminacin social y, en el
hablan ni entienden bien-, aunque a menudo esa
caso boliviano, tampoco suele bloquear seriamente
lectura es slo mecnica, poco comprensiva, y la
la comunicacin. Ms bien ayuda a identificar di-
escritura es an ms rudimentaria.
versos lugares de origen.
Supuesta esa discriminacin por la propia len-
Los dialectos sociales son las variantes que uti-
gua, a favor del castellano, y las deficiencias en el
lizan distintos grupos sociales incluso dentro de un
aprendizaje de ste, el proceso puede incluso dege-
mismo mbito geogrfico. Pueden reflejar la clase so-
nerar en lo que algunos llaman semilingismo: se
cial, la identidad tnica o hasta el gnero, el grupo et-
mezclan elementos de dos lenguas sin dominar nin-
reo y ciertas ocupaciones. Los dialectos situacionales
guna; o, como deca uno de los afectados, "hemos
son aquellas variantes que pueden ser seleccionadas
olvidado nuestra propia lengua antes de aprender
no slo en el mismo espacio geogrfico sino incluso
la nueva". El "quechuaol" de los valles de Cocha-
por las mismas personas, de acuerdo a la situacin
bamba y el "aymaraol" de muchos migrantes en El
o contexto en que se desenvuelva la comunicacin.
Alto tienen algo de ese semilingismo.
Este concepto es, en alguna medida, un refinamiento

y complemento de lo que antes se llamaba estilo.
Cambios de lengua
Cuando alguien habla habitualmente dos o ms len-
Lengua oral, letra escrita y ms all
guas, aunque no lo haga con igual destreza, puede
El uso oral o escrito de una lengua podra considerar-
ser que su L1 (lengua materna) ya no sea la principal
se como dos grandes tipos de dialectos situacionales,
ni la ms utilizada. En determinadas circunstancias,
aunque en rigor tal vez slo el primero sea un evento
ni siquiera seguir siendo la que maneje mejor. Todo
puramente lingstico. El uso oral de una lengua es
depender de la frecuencia y de los contextos en que
lo primario y suele ser la condicin previa para que
deba usar una u otra lengua.
alguien llegue a desarrollar sus primeras destrezas en
El cambio de lengua se relaciona con el concep-
lectoescritura. Pero, una vez incorporada la escritura,
to de la lealtad lingstica o fidelidad a la lengua
sta tiene la gran ventaja de su permanencia sin lmi-
materna (Ll) para mantenerla a lo largo de la vida
tes en el tiempo y en el espacio, permitiendo incluso
y transmitirla a las siguientes generaciones. Al ni-
una primera aproximacin a idiomas desconocidos.
vel de cada usuario, esta lealtad es elevada cuando
El primer criterio para encontrar el equilibrio
alguien mantiene su L1 y busca oportunidades para
entre ambas modalidades es que cada una tiene su
seguir practicndola, aun cuando maneje bien otra(s)
propia lgica. Rara vez coinciden la forma oral y
148
la escrita; si se las hace coincidir el resultado suele
lingstico, podemos ahora entrar en el mundo ms
ser artificial, no siempre comprensible y con fre-
complejo y desconocido de la interculturalidad.
cuencia pesado. Un segundo criterio es la necesidad

de superar la actual diglosia entre la lengua escri-
Cultura y tejidos interculturales
ta, considerada de alto prestigio social, y la lengua
Qu es la cultura? Una cultura es el conjunto de
oral, considerada de menor prestigio. Ms bien se
rasgos compartidos y transmitidos por un determi-
puede afirmar que fue la imposicin colonial la que
nado grupo humano, que sirven para organizar su
acentu esta presunta superioridad y prestigio de lo
forma y estilo de vida, darle identidad y diferenciar-
escrito, monopolizado en gran medida por el caste-
lo de otros grupos humanos.

Sin embargo, ms all de la definicin, no siem-
llano, frente a la oralidad a que fueron reducidas las

lenguas colonizadas en su uso cotidiano4.
pre se puede establecer con precisin qu elementos forman parte de una determinada cultura. En
Planificacin y normalizacin lingstica
principio, dentro de una concepcin ms general de
La existencia de tantas lenguas y de tanta variacin
cultura entran todos los elementos aprendidos que
dentro de las mismas exige alguna forma de plani-
se trasmiten y comparten. Se excluye slo aquello
ficacin lingstica en aquellos aspectos que ms
que se hereda biolgicamente. Una primera clasi-
afectan a la convivencia y a la equidad. Esta planifi-
ficacin de esta amplia gama nos lleva a distinguir

tres grandes mbitos culturales:
cacin tendr que precisar:
Los derechos ciudadanos con relacin al uso y
acceso a las diversas lenguas.
nologa. Empieza con el territorio y la relacin
El reconocimiento y estatus oficial de cada una

de ellas.
con el medio ambiente pero abarca otras muchas

reas como la produccin, la vivienda, la ali-
Las aplicaciones prcticas que de ah se deriven
mentacin o la medicina tradicional.
en las diversas instituciones pblicas y en sus es-
El segundo es el mbito de las relaciones sociales.
feras de la actividad pblica y privada en trmi-
Cubre desde la organizacin familiar y la organi-
nos de objetivos, polticas, prioridades y metas
zacin del trabajo hasta la comunidad, las organizaciones intercomunales y la poltica del grupo.
en el tiempo.
El primero es el mbito de la economa y la tec-
Los recursos que se asignan para implementar

esas actividades.
El tercero es el mbito de lo imaginario y simblico. Va desde la lengua hasta el arte, la religin,

el sistema de valores y la cosmovisin.
Cultura e identidad
Desde la perspectiva de los diversos individuos
La lengua no es sino uno de los muchos componentes
que constituyen un determinado grupo cultural, su
de la cultura, y las relaciones entre lenguas es una
afiliacin a un grupo cultural preciso no suele ser el
de las muchas expresiones de ese fenmeno mucho
nico referente. Cada vez es ms comn pertenecer
ms amplio que llamamos interculturalidad. Prepara-
simultneamente a ms de un contexto cultural. Las
dos ya con el anlisis ms restringido del fenmeno
afiliaciones culturales no suelen ser cotos totalmen-
4 Guillermo Mariaca (1999: 15-24) habla del "gesto colonial de la escritura" con el que se consum "la colonizacin de la palabra oral" y se
redujo al mnimo "el derecho a la palabra" de los pueblos originarios colonizados. En los Andes la Colonia acept la escritura en lenguas
indgenas casi exclusivamente para textos eclesisticos de apoyo. En Mesoamrica yen el mundo guaran hubo una mayor gama productiva,
aunque en este ltimo caso Meli (1986) percibe entonces el carcter "reductivo" que tiene ese uso escrito de la lengua, perdiendo parte de
su riqueza previa. Vase tambin Amold, Yapita el al. (2000).
149
INTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS E N BOLIVIA
te cerrados, sino crculos entrelazados dentro de los
que en el primer mbito (economa y tecnologa) pe-
cuales no todos los miembros de un crculo compar-
san ms los componentes pragmticos, mientras que
ten las mismas referencias culturales. Los aymaras,
en el segundo (relaciones sociales) y sobre todo en
siendo bolivianos o peruanos, pueden sentirse muy
el tercero (imaginario) pesan ms los simblicos.
marcados por su comn ambiente altiplnico, que
Tanto los componentes simblicos como los
determina muchas de sus prcticas productivas y
pragmticos van cambiando en el tiempo con el
organizativas; pero otros ya han perdido quiz esos
conjunto de la cultura, por evoluciones internas e
vnculos y se sienten ms bien arraigados en el trpi-
influencias externas. Pero nuestra hiptesis es que,
co -de Bolivia o del Per- o en una ciudad, sin que
dentro de esta evolucin, son determinados compo-
por ello quieran dejar de seguir siendo aymarass. La
nentes simblicos los que ms contribuyen a man-
existencia de varios crculos entrelazados facilita, en
tener la identidad del grupo, por lo mucho que sta
cambio, encontrar rasgos comunes ms all del pro-
tiene de intangible.
pio crculo, la relacin entre grupos y, por lo mismo,

la interculturalidad sin prdida de identidades.
En general, es en el mbito de la cultura simblica donde tendra todava cierto sentido hablar de
Las culturas tampoco son estticas en el tiempo,
cultura primera (C1) o segunda (C2), dominante o
salvo en los museos de culturas ya fsiles. Cada gru-
subordinada, bi- o pluriculturalismo, etc., en trmi-
po cultural es como un ser vivo que con el tiempo se
nos equivalentes a los que aplicamos al hablar de
va transformando por crecimiento y adaptacin, sin
la L1, L2, etc. Tambin ah surgen malentendidos
perder por ello su identidad, a menos que se muera,
o discriminaciones, por ejemplo, por el estilo de la
descomponga y recicle.
indumentaria, sobre todo de las mujeres, o por el

tipo de prcticas religiosas -que los de la cultura
Lo simblico lo pragmtico y la identidad cultural
dominante rpidamente tildarn de magia o supers-
Para orientarnos un poco ms en este universo, mu-
ticin- o por el contraste entre el valor que muchas
cho ms resbaladizo que la lengua, puede ser til
culturas oprimidas asignan a la celebracin y a la
distinguir entre dos grandes categoras de rasgos
reciprocidad y el valor supremo que la cultura do-
culturales: aquellos que tienen una connotacin ma-
minante da a la ganancia individual.
yormente simblica y aquellos que tienen una connotacin mayormente pragmtica.
Culturas mestizas e identidad mestiza
Con todas esas consideraciones en mente, retomemos
Los componentes simblicos de cada cultura

estn constituidos por aquellos elementos que
la categora "mestizo" de tan larga tradicin en nues-
trasmiten algn mensaje, ms all de lo inme-
tro medio. Se puede hablar de una cultura mestiza,
diatamente tangible.
cultura hbrida o mestizaje cultural?; de una identi-
Los componentes pragmticos de cada cultura

estn constituidos por todo el conjunto de instru-
dad cultural mestiza?; o de una identidad chola?
mentos, destrezas y conocimientos que reflejan
lidad como juego de identidades, es si, a partir de
ante todo una forma prctica y compartida de re-
esos intercambios, emerge una identidad mestiza

o chola, en trminos culturales (no biolgicos), y
solver un problema en ltima instancia tcnico.
La pregunta, en nuestro tema de la intercultura-
no slo como un nombre que se da a otros, sino

Si retomamos los tres grandes mbitos de cualquier cultura, mencionados ms arriba, parece obvio
como una forma de llamarse a s mismos frente a

los dems.
5 Esta temtica ha sido objeto de una publicacin muy didctica de Jdu Antonio Sagmaga (1998).
150
En la medida en que exista este grupo cultural
da para las relaciones entre lenguas al campo de las
realmente autoidentificado como mestizo, tampo-
relaciones entre culturas. Por eso mismo all habl-
co resultar fcil precisar los elementos culturales
bamos de bi- o plurilingismo, y no de interlingis-
que todos los que se sientan miembros del mismo
mo, y aqu en cambio preferimos hablar de intercul-
comparten como grupo. En efecto, uno de los rasgos
turalidad ms que de bi- o pluriculturalismo.
ms tpicos de esos sectores intermedios, extremadamente mviles, es su falta de identidad, una vez que
La interculturalidad como fenmeno cotidiano
han decidido no querer mantener la suya originaria.
La palabra misma parece indicar que podemos ha-
Con frecuencia se identifican ms por lo que ya no
blar en cierta forma de interculturalidad dondequie-
desean ser que por lo que son. Adems, sus orge-
ra que ocurra cualquier relacin entre dos culturas.
nes culturales pueden ser muy diversos (quechuas,
En este sentido ms amplio, algunos enfoques tpi-
orientales...), de modo que lo principal compartido
cos para su anlisis podran ser los siguientes:
sera lo ya adoptado de la cultura castellana dominante. Tienen su sabidura los quechuas y aymaras
(1) El mapa y el paisaje pluricultural de una ciudad, regin o pas.
cuando consideran sinnimos los trminos misti o
(2) El inventario de rasgos o productos de cier-
mishu (derivados de "mestizo") y q'ara (traducido a
to origen cultural presentes en otro medio
veces como "blanco"), aplicndolos indistintamente

a cualquiera que no se considere parte de su cultura
andina, independientemente de su origen.
cultural.
(3) El anlisis terico de las semejanzas, conflictos e intercambios entre determinados cap-
Otro asunto es que algunos analistas sociales quie-
tulos de dos sistemas culturales; por ejemplo,
ran hablar de la emergencia poltica "chola"6, con lo
sus esquemas legales o sus formas de bilin-
que no hacen ms que reiterar lo que siempre ha su-
gismo.
cedido: que son "los de arriba" quienes aplican este
(4) La adopcin, adaptacin o rechazo, por parte
nombre a quienes, como grupo, evitan ser identifica-
de un grupo cultural, de elementos culturales
dos como tales. En una de las reflexiones recientes
de otro, con las motivaciones y factores que
sobre esta tendencia, se afirma que "el cholo... [es]

formalmente boliviano pero informalmente nma-
llevan a ello.
(5) La descripcin de los diversos tipos de en-
da... nmada cultural... [con] una identidad nmada
cuentros e intercambios -positivos o negati-
que planta su raz viajera all donde lo pesca la con-
vos, casuales o sistemticos- entre gente de
veniencia de la noche sin hacerse ningn problema"
dos o ms grupos culturales distintos, con las
(Mariaca 1999: 71). Ser esta una buena base para
actitudes que en ellos se expresan y sus con-
asegurar una identidad como grupo cultural?
secuencias.
(6) El anlisis de las instituciones o sistemas de
Las razones de la interculturalidad
relacionamiento entre la gente de dos o ms

grupos culturales: compadrazgo, escuela,
Dada la complejidad y permeabilidad que presentan
asambleas intertnicas, rgimen colonial o
el concepto de cultura y las identidades culturales,
neocolonial, apartheid, guerra de conquista,
al hablar de la interculturalidad tampoco podemos
exterminio o resistencia.
li mitamos a trasvasar la conceptualizacin elabora6 Uno de los iniciadores de esta corriente , dentro de las ciencias sociales, fue Anbal Quijano ( 1980), en el Per . Entre las versiones ms
recientes, estn las de Nugent ( 1994), Mariaca (1999) y sobre todo Toranzo (1993, 2006).
151
INILR('ULTURALI DA D, ASTADO Y PUEBLOS INDIGE.NAS EN BOLIVIA
Siendo algo ms precisos, proponemos lo si-
destructivas del otro, hasta otras de pleno entendi-
guiente como mbito central de este concepto: La
miento mutuo y enriquecimiento de cada uno o cada
interculturalidad se refiere sobre todo a las actitudes
grupo por el contacto con los dems.
v relaciones de las personas o grupos humanos de
En una primera aproximacin, podramos dis-
una cultura con respecto a otro grupo cultural, a sus
tinguir, para nuestra ulterior argumentacin, las si-
miembros o a sus rasgos v productos culturales.
guientes categoras, que forman cierta gradacin de
Entran entonces ms directamente en el concepto
lo menos a lo ms deseable, en cuanto a la calidad
los enfoques (4), (5) y (6) de la lista precedente. Si no
de las relaciones y de las actitudes que la sustentan:

Interculturalidad negativa, que a su vez tiene
hablramos de interculturalidad, sino slo de relaciones intertnicas, es decir, nicamente de las relaciones
cierta gradacin:
entre personas o grupos de diversa identidad cultural,
quedaramos limitados a los enfoques (5) y (6).

El enfoque (1) no se refiere en s mismo a even-
Una actitud y relaciones que llevan a la destruccin de una de las partes.
Una actitud y relaciones que llevan a la disminu-
tos interculturales, dentro de esta perspectiva que in-
cin de una de las partes, por subyugarla o por
cluye actitudes y relaciones. Se define mejor como
crear dependencias que impiden el crecimiento.
multiculturalismo, porque se limita a constatar la
existencia de culturas diversas en un determinado
Una actitud que lleva a limitar las relaciones, por

prescindencia y distanciamiento.
espacio, sin entrar en sus relaciones mutuas.
Interculturalidad positiva, tambin con su propia
El enfoque (2), al que algunos identifican ya como

"interculturalidad`, se limita a constatar la acultura-
gradacin:
cin o adquisicin de elementos de otra cultura o la
mezcla de rasgos culturales sin entrar tampoco en las
Ambas partes se aguantan sin perjudicarse, pero
actitudes y relaciones que los originaron.

El enfoque (3) ha sido considerado recientemente
Una actitud y relaciones de simple tolerancia.

no hay an una mutua aceptacin.
Una actitud de mutuo entendimiento e intercam-
por Javier Medina (2000) como el meollo central de
bio, que lleva al enriquecimiento cultural de las
toda interculturalidad. Segn este autor, la intercul-
partes.
turalidad "tiene que ver con pensamiento, con universos simblicos diferentes y hasta contrapuestos
Cada una de esas situaciones de interculturali-
que dialogan entre s". En cambio -en una explcita
dad, positivas o negativas, pueden ocurrir adems a
referencia a una primera versin de nuestro texto-
diversos niveles de complejidad, desde el personal
aade que la interculturalidad no tendra nada que
hasta el social y el institucional, dando lugar a otras
ver con àctitudes' ni con `respeto por el otro'.
categoras complementarias como las siguientes:
Tipos bsicos de interculturalidad
Micro-interculturalidad (en que prevalecen las
Al describir lo que sucede en la realidad cotidiana
relaciones interpersonales):
de estas relaciones interculturales encontramos todo
Entre individuos o grupos chicos. Por ejemplo,
tipo de fenmenos, como ya hemos insinuado en la
entre la seora y su empleada domstica; entre el
lista anterior, desde relaciones conflictivas e incluso
chofer o ayudante del micro y sus pasajeros.
7 En el ensayo de Mariaca ( 1999), pese a versar sobre la teora de la intercultural dad, no hemos encontrado una definicin rigurosa y formal
del tenia de su reflexin . Sin embargo , en la pgina 70 parece tomar este enfoque (2) al hablar de " la hibridacin de las prcticas culturales,
conocida ahora como interculturalidad".
152
Entre grupos que comparten una misma regin.
El proceso hacia un ideal intercultural
Por ejemplo, entre los vecinos del pueblo y sus
Podramos afirmar que: el ideal intercultural es de-
comunidades; entre la poblacin local camba y
sarrollar al mximo la capacidad de la gente de di-
los colonizadores collas.
versas culturas para relacionarse entre s de manera
A travs de relaciones interfamiliares, comuna-
positiva y creativa. Esta capacidad se debe lograr en
les o locales. Por ejemplo, entre compadres; en-
las personas, en las estructuras de la sociedad y en
tre la alcalda, su comit de vigilancia y las OTB
las instituciones que las soportan.
en un medio rural.
Este ideal de interculturalidad dice ms que una

simple tolerancia, consistente en "aguantar" al que
Macro-interculturalidad (en que se incide ya en
es distinto, por un mnimo de respeto o cuando me-
las estructuras y sistemas de la sociedad):
nos para poder convivir. Por eso mismo, la inter-
Entre grupos de alcance nacional o mayor. Por
culturalidad tampoco tiene como meta una nueva
ejemplo, las relaciones globales entre campo y
identidad mestiza, en que se fusionen y confundan
ciudad, incluyendo los procesos migratorios; en-
las anteriores identidades. Cada participante en ese
tre collas y cambas; entre los grupos de cultura
dilogo intercultural se enriquece sin duda con los
dominante neocolonial y los de cultura domina-
aportes de los dems y, con ello sus respectivas
da u oprimida.
culturas pueden tambin adoptar elementos de las
En instituciones de alcance nacional o mayor.
otras. Lograr acercarnos a este ideal es un proceso
Por ejemplo , el manejo estructural de la intercul-
necesariamente largo, lleno de altibajos, que debe
turalidad en el sistema educativo , en los medios
involucrar a toda la sociedad y al Estado.
de comunicacin.
En relaciones internacionales . Por ejemplo, la
Lo interpersonal y lo estructural
carga tnica que puede amplificar un conflicto
en la interculturalidad
entre dos pases; la adecuacin o inadecuacin
En el ideal intercultural hemos mencionado ante
cultural de las propuestas y requerimientos de
todo las relaciones entre gente distinta, pero ense-
una agencia internacional (Banco Mundial,
guida hemos aadido que stas deben alcanzar a
DEA, UNESCO, etc.).
las estructuras de la sociedad y a las instituciones
En la confrontacin, intercambio o articulacin
que las soportan. Ambos aspectos -el personal y
entre sistemas , cosmovisiones y lgicas cultural-
el estructural o sistmico- se complementan y exi-
mente contrapuestas . Por ejemplo, entre lo andino
gen mutuamente.
y lo "occidental "; lo tradicional y lo moderno; lo

global y lo local; judasmo , cristianismo e Islam.
En el mbito personal, la interculturalidad pasa

ms por las actitudes interpersonales que por el
conocimiento compartido. En la medida en que la
Es obvio que muchas relaciones interpersonales
interculturalidad implica comunicacin, es tambin
al nivel micro no hacen sino reflejar una determina-
significativo el conocimiento de ciertos cdigos cul-
da estructura intercultural a nivel macro y que cuan-
turales simblicos, que vienen a ser una especie de
to ms se incida a este nivel estructural e institu-
paralenguaje. Por ejemplo, las formas de saludar; de
cional, ms universal ser el remedio. Sin embargo,
expresar respeto o rechazo; de crear un ambiente de
en este punto ser necesario aclarar ms adelante el
confianza o de burla; de cercana o indiferencia, de
papel complementario pero diferenciado que juega
superioridad o inferioridad; de sellar o romper un
lo personal y lo social, institucional o sistmico en
compromiso, etc. Si se ignoran esos cdigos, con la
toda esta temtica.
mejor de las buenas intenciones, pueden originarse
153
INIIRCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
graves malentendidos. Si los manejan bien, se pue-
tarse grficamente en forma de una pirmide social,
de hablar de personas biculturales.
sea a escala regional, nacional o incluso internacio-
Ser bicultural, en el sentido mencionado, es una
nal. Arriba estn los sectores minoritarios ms ri-
gran ayuda para ser intercultural, pero no basta y, en
cos y acomodados que controlan el poder poltico y
rigor, no es del todo esencial, aunque s muy til. Lo
econmico; abajo, las mayoras subordinadas y ms
que pasa a primer plano en la fluidez de las relacio-
pobres, que dependen de las decisiones tomadas por
nes interculturales es una intuicin ms general de
los pocos de arriba y sufren sus consecuencias'.
aceptacin global del otro como diferente. A partir
En estos ltimos tiempos la carga cultural adicio-
de esta aceptacin inicial, se debern sin duda reali-
nal de una globalizacin de estilo neoliberal exclu-
zar esfuerzos para comprender ese comportamiento
yente tiene unos efectos semejantes que se montan
-ser bicultural, siquiera pasivo- y para enriquecer-
sobre la del viejo colonialismo y neocolonialismo.
se mutuamente con las experiencias de uno y otro.
Es decir, los que se sienten arriba se asocian prefe-
Como ocurre en un matrimonio exitoso, cada parte
rentemente con la herencia cultural hispano-criolla
va quedando transformada por la otra pero sin dejar
de la Colonia -ms la de otras lites inmigrantes
de ser ella misma.
extranjeras- y, ahora, se sienten tambin ms identi-
Sin embargo, este elemento ms personal tam-
ficados con la actual corriente neoliberal globaliza-
poco basta. Debe desembocar en unas estructuras
dora, por ser los que ms se benefician de ella. En
e instituciones sociales con enfoque intercultural
cambio los que se sienten en la base de la pirmide
positivo, es decir, que faciliten esta forma de rela-
social y quedan relegados, cuando no oprimidos,
cionamiento creativo en cualquier contexto. Este
por las viejas y nuevas fuerzas, aparecen ms aso-
debe llegar a ser, por ejemplo, el enfoque y orga-
ciados con las culturas tradicionales y locales, con
nizacin de toda la administracin pblica, de los
frecuencia indgenas originarias.
medios de comunicacin, del sistema escolar, de
La correspondencia entre cultura y clase social
la prctica legal, de la medicina, del ordenamiento
no es total. Hay tambin pobres y trabajadores de
comercial y laboral.
cultura castellana, sobre todo en las periferias ur-
En trminos de planificacin, los cambios in-
banas, en las minas y en las regiones ms caste-
troducidos en las estructuras e instituciones son
llanizadas del pas. Pero entonces stos se sienten
tal vez ms programables y medibles, aunque no
claramente parte de la cultura dominante y puede
son nada fciles de ejecutar, si no hay la disposi-
que compartan, con otros sectores dominantes, su
cin de las personas. Por eso, y por lo explicado
rechazo a las culturas subalternas.
ms arriba, es necesario prever, adems y simult-
Pero la situacin prevalente, al menos en nuestro
neamente, un conjunto de acciones educativas que
medio, es que la clase dominante pertenezca a un
ayuden a desarrollar los valores de la intercultura-
mismo grupo cultural de raz hispano-criolla, con
lidad a este nivel personal.
slo diferencias menores de matiz -y ciertos toques

"gringos", "turcos", etc.-, y que los miembros de las
1nterculturalidad y estructura socioeconmica
diversas culturas originarias sean parte de la mayora
Nuestras sociedades se caracterizan por sus relacio-
dominada, adems de una serie de situaciones cultu-
nes asimtricas de dominacin, que suelen presen-
rales ms ambiguas en los estratos intermedios.
Nuestro uso de los trminos "arriba" o "superior" y "abajo" o "inferior" siempre debe tomarse "entre comillas". Los utilizamos slo como
una cita implcita, para referirnos a una estructura social injusta y a una caracterizacin subjetiva hecha por los grupos dominantes, que a su
vez se sienten culturalmente "arriba" y "superiores". Pero en ningn caso pretendemos afirmar que una cultura, lengua o grupo social sean
en s mismos superiores o inferiores a otros.
154
Esta asimetra y dominacin social y econmi-
mo paradigma "occidental". Como vimos, para bien
ca tiene graves consecuencias en la actitud de cada
o para mal, nos abrimos a muchos elementos de una
grupo sociocultural frente a los dos polos bsicos de
cultura compartida ya por muchos pueblos dentro
la interculturalidad, de acuerdo a su posicin en la
de este mundo cada vez ms globalizado, casi inevi-
pirmide social. Vemoslo desde las dos perspecti-
tablemente a travs de esta mediacin cultural en di-
vas: desde la de los que, en esta pirmide, se sienten
versos mbitos prcticos de la convivencia cotidia-
abajo y desde la de los que se sienten arriba.
na, como el transporte, los medios de comunicacin,
actitud predominante en los grupos social, econ-
el manejo del dinero, los trmites, ciertas medicinas,

alimentos o artculos de consumo, etc. Son tambin
mica y culturalmente subordinados y, de ah, fcil-
cada vez ms los conocimientos tcnicos comparti-
mente oprimidos (baja autoestima y deseo de emu-
dos a travs de cualquier cultura, por ejemplo en la
lar a los de arriba), y la actitud predominante desde
construccin de infraestructura, en la agricultura, la
Hay, en sntesis, un pleno contrapunto entre la
arriba, en los que estn en situacin de poder (fuerte
salud, la industria, la electrnica, la informtica y
autoestima pero con desprecio a los de abajo).
tantos otros campos prcticos.
El corolario obvio de todo este anlisis es que uno
Por todo ello, en este punto parece til hacer una
de los principales obstculos para un enfoque inter-
distincin entre la cultura propia de las lites domi-
cultural es la estructura general de poder, tanto en su
nantes y una cultura comn, provenga o no de estas
dimensin econmica como social, que coloca a una
lites. Para nuestro tema central de la interculturali-
cultura en el candelero, en menoscabo de las otras.
dad, como parte de un juego de identidades, este tr-
Tambin aqu la interculturalidad tiene su propio
mino resulta ms neutro, y por tanto ms apropiado.
mbito de accin, que no se puede reducir slo a lo

econmico o sociopoltico. Por ejemplo, en algunos
Cuatro polos, cuatro actitudes
regmenes socialistas tal vez se haya logrado dismi-
Hay cuatro actitudes diferenciadas que deberan
nuir las diferencias sociales y econmicas, pero no
reforzarse en un proceso fortalecedor de la intercul-
por ello se borraron otras identidades culturales ni
turalidad positiva:
mejoraron las relaciones interculturales.
hacia adentro de la propia identidad
hacia arriba con apropiacin selectiva (primera
Antes de cerrar este punto, debemos resolver
situacin hacia el "otro")
un problema conceptual. Cmo definir la cultura

ahora ms asociada con la lite dominante? La difi-
hacia abajo con aceptacin (segunda situacin
hacia el "otro")
cultad surge porque ya no se trata slo de la cultura

exclusiva de esta lite. Histricamente, esta cultura
hacia el centro, todos juntos y cada uno desde su
propia identidade0.
se ha asociado a la de los conquistadores y colonizadores de origen blanco portugus o castellano (con
Resumamos sus principales caractersticas:
sus toques rabes o hebreos) y, a travs de ello, al

paradigma europeo, aqu mal llamado "occidental"9.
i.
La actitud hacia adentro de la propia cultura es
Pero en el momento actual se trata de algo mucho
para fortalecer la estructura interna personal y
ms complejo, aunque casi siempre dentro del mis-
grupal: la propia identidad. Es la primera cabe-
9 Vista la ubicacin de Europa y de Norteamrica, con relacin a nosotros, lo geogrficamente correcto sera llamarla cultura "nortea" o "nororiental".
10 En Alb (1996) he popularizado este enfoque haciendo alusin a nuestro tpico brindis colectivo, en que, mientras mueven las copas en la
direccin indicada, todos brindan al unsono: "arriba, abajo, al centro, adentro". Pero, al aplicarlo a la interculturalidad, el orden lgico es
otro: adentro, arriba, abajo y todos al centro.
155
I NTERCULTURALIDAD, ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA
ii.
za del puente intercultural. La otra cabeza de
sino tambin una actitud de simple servicio
puente implica acentos y actitudes diferencia-
salvador de quien se siente con todas las so-
das, si tenemos en cuenta la asimetra de nues-
luciones, y aceptar ms bien al que es distin-
tra estructura socioeconmica y de poder.
to como tal, aunque est socialmente ubicado
La actitud hacia arriba, como primera situa-
en una situacin desfavorable.
cin social para acercarse al "otro", es la ms

tpica de los grupos oprimidos, como un me-
Finalmente, como ideal resultante de todo lo
canismo para escapar de las marginaciones
anterior, deberan desaparecer las relaciones hacia
y discriminaciones que les hacen sufrir los
"arriba" o "abajo", para aceptarse unos a otros des-
de arriba. Slo ser una actitud intercultural
de sus identidades distintas pero iguales. Por eso
positiva cuando no implique el rechazo de la
hablamos de:
propia cultura ni tampoco la imitacin servil
iv.
La actitud ideal, hacia el centro. Cada uno se
de todo lo que hacen los de arriba, sino una
acepta a s mismo, tiende desde ah un puente
apropiacin selectiva de aquellos rasgos cul-
a los otros, y todos se encuentran en el cen-
turales que le parezcan buenos para su propio
tro de una sociedad realmente pluricultural.
fortalecimiento.
El avance combinado en estas cuatro dimen-
iii. La actitud hacia abajo, como segunda situa-
siones de interculturalidad es lo que posibi-
cin de acercamiento al "otro", desde una si-
litar ir progresando hacia la equidad tnica
tuacin de mayor poder, es la ms difcil pero
e ir construyendo la Bolivia que nos propo-
a la vez la ms necesaria para llegar a esta-
ne nuestra Constitucin Poltica del Estado:
blecer relaciones interculturales de equidad
"multitnica", "pluricultural" y "solidaria",
en el conjunto de la sociedad. Para que esta
en que somos "iguales" en nuestra diversi-
actitud sea plenamente positiva tiene que su-
dad, "sin distincin de raza, sexo, idioma,
perar no slo las habituales discriminaciones
[...] condicin social u otra cualquiera".
156
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MDULO
PLANTAS MEDICINALES
Y FARMACOPEA INDGENA
LOS TRATAMIENTOS POPULARES Y EL PERSONAL

DE SALUD: RELEVANCIA DE LA HERBOLARIA
Abigal Aguilar
Mara Edith Lpez
Santiago Xolalpa
Mxico es poseedor de una gran riqueza florstica,
dicina indgena, para ir abriendo un camino en la
ocupa el cuarto lugar a nivel mundial, y adems es
salud intercultural.
pluricultural, ms de 57 culturas indgenas lo conforman. Esta circunstancia nos permite observar la
Crnica histrica de
estrecha relacin entre la poblacin indgena y las
la herbolaria mexicana
plantas, el gran conocimiento que de ellas tiene y

la apropiacin que hace de su entorno vegetal para
El estudio moderno de las plantas medicinales se ha
diversos fines, uno de ellos es la salud.
diversificado de manera abrumadora en los ltimos
En el campo de la salud, la herbolaria, o plantas
veinte aos. Anlisis moleculares, identificacin
utilizadas como medicamento, representan el prin-
qumica de principios activos, desarrollo biotecnol-
cipal recurso teraputico de la medicina indgena,
gico de fitofrmacos son slo algunos de los campos
que por lo general es menospreciada por los profe-
actuales del conocimiento cientfico sobre plantas
sionales de la medicina alpata. Al desconocer los
medicinales. Pero la alta tecnologa involucrada en
padecimientos, los tratamientos teraputicos y el
todos estos trabajos podra tambin deslumbrarnos
recurso herbolario de la medicina tradicional popu-
y hacemos perder de vista el fundamento de todo
lar, dificilmente podr el personal de salud entender
este desarrollo. Por supuesto, muchos de ellos em-
o comprender a los pacientes de las comunidades

indgenas del pas.
piezan por dejar de lado y hacer desaparecer al actor
Precisamente por esta razn es necesario fami-
entre otros, que han conformado este conocimiento
liarizar a los trabajadores del sector salud con el

tema de la herbolaria, desde cul ha sido su historia
social, es decir, a los curanderos, parteras, hueseros,

y lo han preservado a lo largo del tiempo.
Los sanadores, curanderos o mdicos tradicio-
y hacia dnde se dirige, hasta proporcionarles las
nales siempre han sido menospreciados y relega-
herramientas necesarias para conocerla y que pue-
dos a una condicin casi clandestina en el ejercicio
dan dialogar con sus pacientes y pares de la me-
de su quehacer mdico, y no es sino hasta el dece-
164
nio de los aos noventa del siglo pasado, cuando
la monumental obra que Francisco Hernndez escri-
se inicia un movimiento de reconocimiento y va-
biera entre 1570 y 1577, por orden real de Felipe II,
loracin de los recursos humanos de la medicina
y que se titulara Historia natural de Nueva Espaa
tradicional mexicana.
El conocimiento que los herbolarios y la pobla-
(Viesca 1976).
A finales del siglo XVIII, en plena Ilustracin, se
cin mexicana han desarrollado de su flora con apli-
organiza, por orden real de Carlos 111, la Real Expe-
cacin mdica es vasto y se ha ido desarrollando a
dicin Botnica de la Nueva Espaa, cuyo objetivo
lo largo de por lo menos cinco siglos, y se observa
era conocer la flora de esta colonia y enviar los es-
que la herbolaria mexicana amalgama conocimiento
pecmenes a la metrpoli espaola; as como formar
nativo y conocimiento introducido con posterioridad
un jardn botnico e impartir la ctedra de botnica
a la Conquista, generndose un mestizaje del conoci-
en este territorio (Martnez 1976).

La expedicin, dirigida por el mdico y botnico
miento mdico basado en la botnica que en la actualidad contina en un proceso dinmico de cambio.
Martn Sess, cont con la participacin de notables
La presencia de la herbolaria a lo largo del te-
figuras de las ciencias, como el farmacutico y bo-
rritorio nacional mexicano es un hecho evidente, y
tnico Vicente Cervantes, el primer profesor en im-
su utilizacin, en muchas ocasiones representa las
partir el Real Estudio Botnico conforme las ideas
acciones primarias de atencin a la salud, as como
de clasificacin del mdico y botnico sueco Carlos
el recurso teraputico ms frecuente que atiende los
Linneo. Entre los discpulos de Cervantes aparece
padecimientos propios de cada grupo humano.
la figura de Jos Mariano Mocio, joven mdico
La historia da cuenta del conocimiento herbola-
oriundo de Temascaltepec, estado de Mxico, que
rio que tenan nuestros antepasados, prueba de ello

es lo escrito por Hernn Corts en su segunda Carta
destac por su clara inteligencia y por su capacidad

para describir y clasificar las plantas, y que formara
de Relacin a Carlos V (siglo XVI), donde apunta:
parte del equipo de la Real Expedicin Botnica de
...hay calles de herbolarios, donde hay races y

hierbas medicinales que en la tierra se hallan. Hay
casas como de boticarios donde se venden medicinas, como ungentos y emplastos.
la Nueva Espaa (Aguilar 1995).

En esta poca, finales del siglo XVIII y principio del siglo XIX, se clasifican cientficamente,
por primera vez en la historia de la botnica m-
Por lo anterior, se observa que el saber sobre la
dica mexicana, las plantas medicinales de Mxico
flora medicinal estaba extendido entre los mdicos ti-
y se hacen los primeros estudios experimentales y
ticitl y la poblacin en general. Los titicitl, hoy llama-
clnicos utilizando la herbolaria. En 1801, Mocio
dos mdicos tradicionales indgenas, y la herbolaria
sugiere la formacin de una materia mdica mexica-
son desde siempre parte de nuestra cultura mdica,
na y propona ciertas plantas para su estudio y uso,
como lo vemos representado en los cdices prehisp-
ordenndolas por categoras segn sus propiedades
nicos y en el mural de Tepantitla, en Teotihuacn.
teraputicas, de las cuales mencionaremos algunas:
Los conocimientos ancestrales sobre la herbo-
laria fueron registrados despus de la Conquista
Astringentes: ulli (Castilloa elastica).

Estimulantes: yoloxochitl (Talauma mexicana).
espaola en varias obras como el Libellus de me-
Corrosivos: chilli (Capsicum annuum).
dicinalibus indorum herbis del mdico curandero

Martn de la Cruz, manuscrito traducido al latn por
Picantes suaves: yerba santa (Piper sanctum).

Narcticos: yerba toloache (Datura stramo-
Historia general de las cosas de la Nueva Espaa
nium), tabaco (Nicotiana tabacum).

Refrigerantes: timbiriche (Bromelia karatas).
escrita en 1548 por fray Bernardino de Sahagn y
Delmucentes: yerba dulce (Lippia dulcis).
otro curandero llamado Juan Badiano en 1552; la
165
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDGENA
Febrfugos, tnicos y antispticos : prodigiosa
En 1933 Maximino Martnez, botnico auto-
(Brickellia spp.).
didacta, decidi tomar en cuenta el saber popular
Antiespasmdicos: raz del gato (Valeriana spp.).
enviando una encuesta a todos los maestros rurales

del pas con el objetivo de que stos registraran en
Como observamos, el estudio de las plantas
sus comunidades los usos medicinales de las plantas
medicinales hace dos siglos marca el inicio de la
y trataran de recolectarlas; con esa informacin de
investigacin cientfica de las plantas medicinales,
primera mano se public el libro Las plantas medi-
segn los cnones de la poca, pero no se menciona
cinales de Mxico, que es ya un clsico de la litera-
o reconoce quin es el herbolario o curandero que
tura sobre el tema.
aporta la experiencia y tiene el conocimiento.
En 1950 aparece la magnfica obra de Francisco

Guerra Bibliogrgfta de la materia mdica mexica-
Avances durante los siglos XIX y XX
na, y en 1952 se publica la Nueva farmacopea mexi-
Consolidada la independencia de Mxico, en 1888
cana de la Sociedad Farmacutica Mexicana.
se fund por decreto presidencial el Instituto M-
Los avances significativos en el estudio de la
dico Nacional, que se constituye como el primer
herbolaria durante el siglo XX se dan a partir de
centro cientfico de corte multidisciplinario. Su
los aos setenta, primeramente con la fundacin, en
objetivo de trabajo era el estudio de la flora mdi-
1975, del Instituto Mexicano para el Estudio de las
ca del pas y cabe destacar que el programa inicial
Plantas Medicinales (IMEPLAM), cuyo esquema de
del Instituto Mdico Nacional abarc el estudio de
trabajo era interdisciplinario y su objetivo principal
doce especies que fueron el yoloxochitl, nopalillo,
de estudio fue conocer y convalidar experimental-
zoapatli, yerba de Puebla, colorn, ail, yerba del
mente el uso popular medicinal de las plantas mexi-
burro, llorasangre y matarique.
canas (Lozoya 1976).
Las investigaciones de las plantas medicinales se
Durante su corta vida (apenas cinco aos), esta
daban a conocer en las publicaciones peridicas del
institucin presenta avances y logros sorprenden-
Instituto Mdico Nacional como la revista El Estudio
tes dentro de la botnica mdica, primero al tomar
(1889-1893) y los Anales delIA N(1894-1914). Otras
en cuenta el trabajo etnobotnico para conocer con
obras publicadas por el Instituto en el transcurso de
ms detalle el uso, la forma de recoleccin y la bio-
los aos 1894-1898-1900 fueron Datos para la ma-
loga de una planta medicinal a partir del acerca-
teria mdica mexicana, Materia mdica mexicana y
miento con aquellos que tenan la experiencia y el
Monografas mexicanas de materia mdica; en 1902
conocimiento sobre las plantas medicinales, es de-
se edita Curso de historia de drogas de Juan Manuel
cir, con los viejos titicitl o mdicos tradicionales,
Noriega, y en 1913 se publica la obra Farmacolgica
entrevistndolos y procediendo a la recoleccin
Nacional (Fernndez del Castillo 1961).
de las plantas. En segundo lugar, la formacin del
En esta poca, finales del siglo XIX, se elaboran
primer herbario especializado en flora medicinal
106 tesis en la Facultad de Medicina sobre el estu-
del pas, y en tercer lugar, tomar en cuenta la in-
dio de plantas medicinales, las cuales eran un requi-
formacin de campo recopilada por los etnobot-
sito para optar a las licenciaturas de mdico cirujano
nicos para formular los modelos experimentales en
y obstetra, mdico sanitarista militar y farmacutico
farmacologa y fotoqumica y as convalidar expe-
(Somolinos 1989). Tras un cuarto de siglo de funcio-
rimentalmente ese uso popular de las plantas me-
namiento, el Instituto Mdico Nacional desapareci
dicinales mexicanas. Sin embargo, el aspecto fun-
el 6 de septiembre de 1915 por orden del presidente
damental fue el tomar en cuenta y reconocer por
Venustiano Carranza (Terrs 1917).
primera vez a los poseedores del conocimiento.
166
REFLEXIONES SOBRE LA I NTERCULTURALIDAD EN SALUD
A partir de estos estudios etnobotnicos mdicos
reconocer ms abiertamente el quehacer de los her-
se pudo conocer nuevos usos medicinales de plantas
bolarios o mdicos tradicionales, y se forman las
para enfermedades de nuestra poca como la dia-
asociaciones de mdicos tradicionales indgenas,
betes mellitus, observando que diversas especies de

Opuntia y la raz de Crataegus pubescens Steud. se
que continan hasta nuestros das. Esto es de suma
utilizan popularmente para regular los niveles de
En lo referente al recurso herbolario, se da un paso
glucosa (Aguilar 1995, Aguilar y Xolalpa 2002).

El IMEPLAM fue integrado posteriormente al
i mportante con la elaboracin y venta de medicamentos con plantas medicinales nativas, que cuentan
Instituto Mexicano del Seguro Social en los aos
con el aval de herbario exigido por la Secretara de
ochenta y, por primera vez en la historia de una ins-
Salud para la comercializacin de estos productos.
relevancia para el pas y para la medicina mexicana.
titucin de salud pblica, se implementa un progra-
Por otro lado, gracias al primer herbario de plan-
ma piloto sobre medicamentos herbolarios, admi-
tas medicinales del pas (el actual Herbario Medicinal del Instituto Mexicano del Seguro Social),
nistrando a los pacientes hojas de Psidium guajava

L. para el tratamiento de trastornos del aparato digestivo, y flores de Gnaphalium para el tratamiento
se proponen los primeros cuadros bsicos de flora
de afecciones del aparato respiratorio, todo esto a
riencia de los curanderos y curanderas de Mxico.
partir del anlisis de la informacin etnobotnica
Asimismo, se evidencia la existencia de plantas que
del herbario IMSS (Aguilar 1991).

Por otro lado, en el decenio de 1980 se van con-
se usan para el mismo padecimiento en el norte, sur,
formando asociaciones civiles que trabajan los aspec-
macho 1984). A su vez, se realizaron los cuadros
tos de la salud y nutricin en las comunidades. Dichas

asociaciones promueven el Movimiento de Salud Po-
bsicos por aparatos y sistemas del cuerpo humano

( Aguilar y Camacho 1985, Aguilar el al. 1994) y por
pular, con la formacin de los llamados "promotores
enfermedades (Aguilar el al. 1998).
medicinal tomando en cuenta la sabidura y expe-
este y oeste del territorio nacional (Aguilar y Ca-
de la salud". Son personas que conocen o comienzan

a estudiar el arte de curar con hierbas medicinales;
Avances en el siglo XXI
por lo general este personal tiene inters en trabajar
En el siglo XXI, contina la creacin de hospitales
en pos de la salud de su comunidad, llmense curan-
mixtos, que brindan conjuntamente los servicios de
deros, hierberos, parteras o jvenes que se inician en

el conocimiento de las plantas medicinales. Es aqu
la medicina alpata y la medicina tradicional herbolaria, donde atienden los mdicos acadmicos y los
donde la investigacin acadmica es rebasada por la
curanderos, dejando al paciente la decisin de elegir
accin; la gente est urgida de propuestas "herbola-
el tipo de medicina con la cual desea ser atendido.
rias" para sanar algunas afecciones; tambin se ini-
Estos hospitales mixtos dependen de la Secretara
cian las llamadas "caminatas botnicas" con los pro-
de Salud, a nivel federal y estatal, adems del Ins-
motores de salud para conocer la flora medicinal de

una regin determinada y propiciar el intercambio de
tituto Mexicano del Seguro Social. En ste ltimo

nivel se imparte un Curso Monogrfico de Medicina
experiencias y conocimientos entre la gente del lugar
Tradicional y Herbolaria a los mdicos del Instituto,
y el investigador. De esta manera se ha fomentado la
avalado por las Coordinaciones de Investigacin y
elaboracin de los "mini herbarios" de plantas me-
Enseanza Mdica de dicha institucin; por su par-
dicinales, que vienen rescatando y representando la
te, la Secretara de Salud comienza a impartir un
memoria mdica botnica de las comunidades.

En los aos noventa del siglo pasado las insti-
curso similar a sus mdicos.

La aparicin de la Farmacopea Herbolaria de
tuciones gubernamentales y de salud empiezan a
los Estados Unidos Mexicanos (2001) enfatiza la
167
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA INDIGENA
i mportancia de las plantas medicinales en este ini-
formando los Hospitales Integrales con Medicina
cio de siglo, especficamente para su utilizacin
tradicional. En estos nosocomios se incluye el parto
industrial. Por otro lado, hay que resaltar su Ex-
vertical como antao se practicaba en algunas partes
trafarmacopea, en la que algunas plantas mexica-
del pas y las farmacias verdes donde se encuentran
nas son monografiadas y se mencionan numerosos
preparados galnicos y las propias plantas medici-
ejemplos de plantas de amplio uso popular que
nales (Almaguer el al. 2009).
slo cuentan, por el momento, con el respaldo del

trabajo etnobotnico.
La Comisin Interinstitucional para la Formacin de Recursos Humanos en Salud (CIFRHS) de
El Programa Mxico Pas Multicultural de la
la Secretara de Salud, a partir del ao 2008, est
Universidad Nacional Autnoma de Mxico y la
trabajando en las polticas educativas para el esta-
Comisin Nacional para el Desarrollo de los Pue-
blecimiento de la maestra o especialidad mdica
blos Indgenas publica en formato digital la obra
sobre Medicina Tradicional y Herbolaria.
Biblioteca de la Medicina Tradicional Mexicana,
El Gobierno de la ciudad de Mxico, en este ao
con diferentes enlaces sobre el tema (Zolla el al.
de 2009, impulsa la incorporacin de la herbolaria,
2009), mientras que la Comisin Nacional de la
acupuntura y homeopata en sus diversos hospitales
Biodiversidad publica diversos tomos sobre el Ca-
y clnicas del Distrito Federal, abarcando una pobla-
pital Natural de Mxico, dando a conocer la situa-
cin de millones de habitantes que pueden recurrir
cin actual de la flora medicinal de Mxico (Bal-
a este tipo de medicinas. De esta manera, otorga un
vanera el al. 2009).
reconocimiento a la sabidura mdica herbolaria an-
Respecto a los programas llevados a cabo en el
cestral, valorando al mismo tiempo lo que represen-
Instituto Mexicano del Seguro Social como investi-
ta para darla a conocer y potenciar su aplicacin en
gacin clnica directamente con pacientes a los que
sus servicios de salud.
se ha administrado el producto natural, tenemos en

los ltimos aos el uso de Cecropia obtusifolia Ber-
Comentario final
tol ( Guarumbo) para bajar los niveles de azcar de

los diabticos (Herrera 2004); Hibiscus sabdariffa
En la actualidad, no podemos abordar el tema del
L. (Jamaica) en el caso de pacientes con colesterol
estudio de las plantas medicinales en nuestro pas
alto e hipertensos (Herrera el al. 2004); Solanum

chrysothrichum (Sosa) para eliminar la Tiena pedis
sin abordar la discusin global que se est desarro-
(Herrera el al. 2003) y para eliminar Candida en
su conservacin en nuestro planeta.
afecciones vaginales (Herrera el al. 2009). Las in-
llando en relacin con el uso de la biodiversidad y

A partir de la declaratoria de la Convencin para
vestigaciones clnicas han tenido mucha aceptacin
la Biodiversidad en 1992, donde se establece la ne-
por parte de la poblacin derechohabiente.
cesidad de preservar el recurso biolgico del planeta
La Secretara de Salud, a travs de su Direccin
y el derecho soberano que tienen los pueblos sobre
de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural,
el uso y usufructo de esta riqueza, se plantean di-
propone el fortalecimiento de los servicios de salud
versas interrogantes con respecto a los mecanismos
con la medicina tradicional incluyendo la herbola-
ms adecuados para la conservacin tanto del recur-
ria, principal recurso teraputico de esta medicina,
so biolgico, como del conocimiento que sobre el
en el marco legal de una poltica nacional de Medi-
mismo han desarrollado los diferentes grupos hu-
cina Tradicional, inscrita en el programa Sectorial
manos que hacen uso de la biodiversidad.
de Salud 2007-2012 con el Programa de accin de
En contraposicin con la percepcin de la na-
Medicina Tradicional y Sistemas Complementarios,
turaleza que sustentan diversos grupos humanos,
168
para los cuales es impensable agregar un valor eco-
bioprospectivos se encuentran ntimamente re-
nmico a un entorno que forma parte de su exis-
lacionados con el desarrollo de la biotecnologa,
tencia y satisface mltiples necesidades, incluidas
por lo cual no podran haber sido realizados con
naturalmente las simblicas, una de las alternativas
anterioridad, dado que no existan los elementos
que se ha propuesto como viable para la conserva-
tecnolgicos requeridos para su ejecucin. En todo
cin de la biodiversidad es la asignacin de un valor
caso, podemos reconocer en las investigaciones de
econmico tanto por los servicios ambientales que
botnica econmica los incipientes trabajos de bio-
brinda, como por la riqueza que se genera a partir

de su utilizacin en diferentes mbitos industriales,
prospeccin.
Asimismo, los trabajos bioprospectivos surgen
particularmente el farmacutico.
con dos condicionantes que tienden a enmarcarlos
De acuerdo con los actuales marcos comercia-
como necesarios para la conservacin de la bio-
les establecidos por la Organizacin Mundial del
diversidad. En primer lugar, los generadores del
Comercio (OMC), y el tratado de proteccin de
conocimiento sobre el recurso de inters deben
derechos de propiedad intelectual vigente (acuer-
ser copartcipes de los beneficios que se generen
do TRIPS: Trade Related Aspects of Intellectual
a partir de los descubrimientos que se realicen y,
Property Rights), la biodiversidad necesita adqui-
en segundo lugar, es preciso trabajar en la con-
rir valor econmico para poder ser valorada, y los
servacin del recurso en su hbitat de origen. Sin
productos que se deriven de ella puedan brindar
embargo, los recursos econmicos que se generen
beneficios a los poseedores del conocimiento sobre
sern necesariamente condicionantes de un equili-
el recurso (WHO 2001). No obstante, diversas or-
brado reparto de beneficios y de una conservacin
ganizaciones indgenas y organizaciones no guber-
del recurso; al agregar valor econmico se puede
namentales han planteado la inviabilidad de esta
generar una presin sobre el recurso que ocasione
asignacin de valor econmico a la biodiversidad,
una prdida de biodiversidad (Shyamsundar y La-
as como la improcedencia de la "privatizacin"

de un saber socializado. De la misma manera, se
nier 1994, India 2002).

Se ha planteado como un requisito indispensa-
han pronunciado por la necesidad de establecer un
ble, tanto para la realizacin de este tipo de pro-
nuevo tratado sobre propiedad intelectual especfi-
yectos como para el registro de nuevas patentes
co para proteger tanto al conocimiento tradicional
a partir del recurso biolgico, el contar con un
sobre la biodiversidad como a sus poseedores (Ja-
registro nacional de los recursos de que dispone
canamijoy 2001, Declaracin de Chevdo 2002).
cada pas y el consentimiento informado de los
Paralelamente al surgimiento de la Convencin
poseedores del conocimiento y el recurso para la
para la Biodiversidad, a principios de la dcada de
recoleccin de informacin y material biolgico,
los noventa, se manifiestan los llamados estudios
as como el establecimiento de un contrato mul-
bioprospectivos que implican, a partir del conoci-
tilateral donde claramente se especifiquen los be-
miento generado por las distintas culturas humanas
neficios que la comunidad, regin o pas recibirn
sobre sus recursos biolgicos, la identificacin de
durante la realizacin del proyecto y los beneficios
nuevas sustancias o procesos tecnolgicos suscep-
que se generen a partir del desarrollo biotecnol-
tibles de aplicacin industrial (Shyamsundar y La-
gico de nuevos productos (Brasil 2002, Mxico
nier 1994).
2002, Per 2002).
Es tentador mirar al pasado y reconocer como
Sin embargo, todos estos elementos no garan-
bioprospeccin numerosos trabajos botnicos, et-
tizan una proteccin absoluta contra los fenme-
nobotnicos y antropolgicos, pero los estudios
nos de biosaqueo que se han presentado en aos
169
anteriores donde, a partir del conocimiento tradi-
Sntesis
cional, se identifican nuevas sustancias o procedimientos tecnolgicos desarrollados sobre la base
El uso de las plantas medicinales en nuestro pas a
de la tecnologa tradicional y que son patentados
lo largo de cientos de aos ha conformando un co-
por particulares o empresas multinacionales, sin
nocimiento mdico socializado que durante mucho
repercutir los beneficios en los verdaderos genera-
tiempo ha sido objeto del inters de investigadores
dores del conocimiento.
y fuente de opciones teraputicas alternativas para la
Finalmente, ante los recientes acontecimientos
medicina occidental. En la actualidad la industria far-
documentados a travs de la prensa nacional (La

Jornada, 09/07/02; La Jornada, 08/08/02) sobre
el conocimiento popular de los recursos biolgicos,
los fraudes realizados por los grandes consorcios
particularmente los de uso mdico, en la bsqueda de
farmacuticos y biotecnolgicos, surge la duda
nuevas aplicaciones industriales de las plantas medi-
sobre la confiabilidad de estas empresas para el
cinales, lo cual ha propiciado numerosas controver-
cumplimiento de los contratos que suscriban para
sias respecto de la propiedad intelectual de este cono-
el terico "aprovechamiento mutuo y redituable"
cimiento y la distribucin equitativa de los beneficios
de la biodiversidad.
que se deriven de su explotacin comercial.
macutica y biotecnolgica dirige su atencin sobre
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HISTORIA DE LA MEDICINA ANDINA BOLIVIANA:

PROBLEMAS Y SOLUCIONES POSIBLES
Jaime Zalles
Este artculo fue elaborado y revisado por Jaime Zalles Azn, o "Jimmy ",
como era conocido entre amigos y colegas que se dedican en Bolivia al tema
de la medicina tradicional y de la interculturalidad. Ya a partir de los aos
ochenta, Jimmy, junto con el Equipo de salud del Altiplano (ESA), empez la
batalla para lograr el reconocimiento del patrimonio cultural e histrico de la
medicina boliviana; una lucha que lo vera llegar mucho tiempo despus a ser
el primer Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad de Bolivia,
al inicio del Gobierno de Evo Morales.
Todos los que lo hemos conocido supimos apreciar tanto su calidad profesional como su dimensin humana y su dedicacin al rescate de la sabidura
ancestral de Bolivia. Jimmy muri pacficamente en 2007, en el desempeo de
sus funciones de servidor pblico, dejando una huella y un recuerdo an muy
vivo entre todos nosotros, los "predicadores " de la Interculturalidad.
En tiempos pasados, el territorio ahora llamado Bo-
do una cultura eminentemente medicinal. Enrique
livia era el "Qollasuyo", el pas de los mdicos y de

las medicinas. En la actualidad, Bolivia es el ltimo
Oblitas Poblete (1969) nos da en su libro la etimolo-
pas de Amrica en atencin de la salud, segn los
ga correcta del trmino `kallawaya' (o qollawayuri): Bolla = planta medicinal, wayua = llevar algo
datos de la OPS/OMS y UNICEF.
colgado del hombro. Era el nombre que daban los
El Qollasuyo o el Collao ha sido y es considerado en Bolivia como una regin que ha desarrolla-
aymaras a los que llevan al hombro sus "capachos"

de plantas medicinales.
174
Planta medicinal Habitante del Collao
Qol/-aa =
Curar
Q011-iri =
Mdico
Qo11-una =
Lo sagrado
Ka /l -awaya
El que lleva al hombro las plantas
Qol1-a suyo =
Pas de mdicos y medicamentos
o qoI/a-wayu =
medicinales
Qoll-an uta =
Casa de plantas medici-nales
Ku/l-awa =
Farmacutico itinerante
Collacoto =
Sitio donde se renen los qollas =
Colocollao = (barrio de Quito)
Mercado de plantas medicinales
(barrio de Quito)
mdicos
Qo/I-an pampa =
Llanura de plantas medicinales
Qol/-an uyu =
El corral donde hay medicinas
Qoll-an jahuira =
Ro de plantas medicinales
Qol/-u =
Qo11-i =
rbol medicinal
Qo/la =
El cerro donde crecen los remedios naturales
UiND.: OBLI FAS POBLLTA
11,11/.
Actualmente son los habitantes de diferentes co-
"paja brava", y con ellas hacan grandes travesas
munidades de la provincia Saavedra al norte de La
para proveerse y llevar plantas y elementos curati-
Paz. Mdicos itinerantes que se desplazaban por los
vos desde la orilla del mar hasta el Altiplano y las
caminos del Incario con la misin de curar con sus
zonas tropicales de Bolivia. El Altiplano andino de
plantas. Oblitas Poblete (op. cit.) menciona tambin

al cronista Garcilazo de la Vega, que en sus Comen-
Bolivia fue, y sigue siendo, sin lugar a dudas, un
tarios Reales afirmaba lo siguiente:
co. En palabras de Porfirio Daz Machicao':
centro desde donde se irradia el conocimiento mdi-
Estas purgas y sangras mandaban hacer los ms
Los hombres de esta tierra son consejeros, augu-
experimentados en ellas, grandes herbolarios, que

los hubo muy famosos en tiempo de los Incas,
que conocas las virtudes de muchas yerbas y por
res y curanderos. Tienen una alta misin en su

peregrinaje: socorrer al que va descaminado, curar al enfermo, mantener el alma con una infinita
tradicin las enseaban a sus hijos, y estos eran
esperanza en el porvenir.
tenidos por Mdicos, no para curar a todos sino a

los Reyes y a los de su sangre y a los Curacas y a
De hecho, los primeros espaoles se admiraron
sus parientes.
en gran manera de las plantas curativas de Mxico y

del Per, y en el primer siglo de la Conquista escri-
En el Qollasuyo los kallawayas, los qollas y kullawas se dedicaron plenamente al ejercicio de la

medicina. Los ms conocidos y estudiados fueron
bieron varias obras con informacin acerca de ellas.

...Haba muchos herbolarios...-Comentaba Bernal Daz del Castillo describiendo lo que vio en la
originarios mejor organizado de Amrica. Los qu-
plaza de Tlaltelolco, correspondiendo exactamente a lo que Corts relatara en octubre de 1520 al

Emperador Carlos V-: Hay calle de herbolarios,
lla o qolla tambin han sido objeto de numerosos
donde hay todas las races y yerbas medicinales
estudios y publicaciones, mientras que los kullawa
que en la tierra se hallan..., y agregaba: Hay casas
o farmacuticos itinerantes, siempre marginados y
como de boticarios donde se venden las medicinas

hechas, as potables como ungentos y emplastos
los kallawayas, probablemente el grupo de mdicos
obligados a vivir en los pedregales de la Cordille-
(Daz del Castillo 2001).
ra, donde la agricultura era imposible, nunca fueron

estudiados, y ni siquiera figuran en los actuales ca-
Gonzalo Fernndez de Oviedo y Valds, en el
tlogos de las etnias bolivianas.Se dedicaron a criar
captulo XIX de su Historia general y natural de las

Indias, aparecida en 1537, habla de la planta que los
llamas, animales que se alimentan nicamente de

1 En el prlogo al libro de Enrique Oblitas Poblete, op. cit.
175
indgenas de Nicaragua llaman yaat, los de Vene-
propios caminos y era delito merecedor de castigo
zuela hado y los del Altiplano andino llaman coca.
incursionar en territorios ajenos (Oblitas Poblete
Describe la coca cultivada en Nicaragua y sus usos
1978). Como deca Carlos Bravo, que escribi sobre
exactamente como lo hara ahora un minero poto-
estas cuestiones ya en el siglo XIX:
sino o un campesino cochabambino (Fernndez de

Oviedo 1851).
El jesuita Jos deAcosta, que vivi en Juli (Per),
donde aprendi el aymara, relata que en su visita a
No es extrao ver a estos famosos curanderos en las

calles de Buenos Aires, Santiago, Lima, etc.; muchos han atravesado el Atlntico y visitado las grandes capitales de Europa, para regresar despus de
algunos aos a la patria querida, donde desempean
Potos padeci sorojche o mal de altura, para lo cual
los cargos administrativos que les encomienda su
le recomendaron una infusin de hojas de coca. As
ayllu o el Corregidor del cantn (Bravo 1989).
lo consigna en su libro Historia natural y moral de

las Indias, publicado en Sevilla en 1590:
En diciembre de 1999, en ocasin de la devo-
De esta materia de Plantas de Indias, y de licores
lucin del Canal de Panam a los panameos, se
y otras cosas medicinales hizo una insigne obra el

Dr. Francisco Hernndez, por especial comisin
de su Majestad, haciendo pintar al natural todas
dijo que 25.000 personas (trabajadores antillanos,
las plantas de Indias, que, segn dice, pasan de

mil doscientas, y afirman haber costado esta obra
ms de sesenta mil ducados. De la cual hizo uno
como estracto el Dr. Nardo Antonio, mdico italiano, con gran curiosidad. A los dichos libros y
obras remito al que ms por menudo quisiere saber de plantas de Indias, mayormente para efectos
de medicina (Acosta 1999).
panameos y estadounidenses, junto con los ingenieros franceses) murieron de malaria en la primera fase de construccin de dicho canal en 1905.
Lo que nadie dijo entonces fue que los kallawayas
bolivianos fueron los mdicos que curaron a los
constructores del Canal, que se inaugur el 15 de
agosto de 1914, con las propiedades medicinales
de la quina y la coca!
Sin embargo, en este contexto, los primeros m-
En ese entonces, la medicina del Nuevo Mun-
dicos espaoles que llegaron al Nuevo Mundo, no
do alcanzaba un grado de desarrollo cuando menos
tuvieron trabajo que desempear en estas tierras, y
equiparable al de la medicina europea, como lo re-
esa desocupacin fue posteriormente la fuente de
conocen los autores mencionados con sus alaban-
problemas y de la mutua exclusin.
zas. Corno afirma el gran estudioso de los kallawayas Louis Girault (1987), la botnica kallawaya no
tena nada que envidiar a la de Linneo.
Bolivia, como Qollasuyo, jug en la medicina
precolombina un papel preponderante, siendo el sitio de donde procedan mdicos y medicinas para
todo el Tawantinsuyo o el imperio de los Incas. Los
kallawayas (los portadores de las medicinas) eran
verdaderos cientficos que atendan al Inca y recorran el Incario de un extremo al otro.
El Dr. Rolando Costa Ardz (1988) cita a Belisario Daz Romero y a Bandelier:
... Finalmente recuerda las determinaciones de
1637 que rechazaban el proyecto de una Facultad
de Medicina para Lima porque existan hierbas e
indios que las manejaban con ms eficiencia que
los mdicos... En todas las provincias del departamento de Puno no existe ni es conocido un
regular mdico. La tribu aborigen de callahuayas
o yungueos son los nicos prcticos a travs de
una gran parte de Sur Amrica.
El Imperio Inca contaba con 20.000km de cami-
Aunque estos sabios indgenas eran elegidos
nos, desde el sur de Colombia hasta el norte argen-
y preparados prcticamente durante toda la vida
tino o la regin de Copiap en Chile. Se dice que
para ejercer un servicio como lderes polticos,
los kallawayas de Curva viajaban a la Argentina, y
culturales, religiosos y mdicos, su historia no ca-
los de Chajaya al Per y a Chile; cada cual tena sus
rece de sufrimiento y marginacin, y no tard mu-
176
cho en llegar el momento en que empezaron a ser
los riones (donde se cree reside la energa del ser
discriminados y tachados como brujos. Las me-
humano) desde lejos y sin dejar marcas. Mdicos
dicinas de los grupos originarios se volvieron r-
primero, curas despus, luego corregidores y mi-
pidamente las medicinas de los conquistados. De
litares son sucesivamente objeto de esta misma
medicinas elitistas pasaron a ser las medicinas del
acusacin.
pueblo y del pobre. Las curaciones de los mdicos
Esta guerra sin cuartel entre "brujos y kharisiris"
indios se consideraron como "obra del demonio"
sigue siendo la causa de que Bolivia, el Qollasuyo,
y hasta la Inquisicin se encarg de quemar a los
es decir la regin de los mdicos y de los medica-
"brujos curanderos".
mentos en el Tawantinsuyo, sea ahora el ltimo pas
Fue entonces una lucha entre una cultura domi-
de Amrica en cuanto a indicadores de salud.
nante y una cultura derrotada tambin en su medi-
Cuando la cosmovisin o concepcin misma
cina. El mdico hispano primero y luego el mdico
de la vida, la filosofa, la cultura, la religin, la
criollo salieron beneficiados en la lucha, mientras
lengua, la organizacin poltica y social son dis-
que los mdicos originarios fueron arrinconados y
tintas, nos encontramos como encerrados en un
luego pasaron a la clandestinidad. Los prejuicios
gran crculo o esfera sin ventanas. Cuando en me-
crearon un abismo entre estos dos modelos mdicos.
dicina la concepcin de salud, enfermedad, vida y
Segn Louis Girault (op. cit.), incluso el nmero de
muerte es diferente, cuando la etiologa y hasta las
los kallawayas, que en el siglo XIX superaba los
terapias son totalmente diversas, la nica solucin
500, se redujo a menos de 50 en el siglo XX.
est en un trabajo en salud "articulado". Desde el
Por otro lado, la estrategia de resistencia y defen-
punto de vista del mdico, su experiencia de tra-
sa que adoptaron los sabios fue llamar a cualquier
bajo en las zonas rurales no es mejor que la del
persona que cometiera abusos contra ellos kharisiri,
campesino en los centros de salud de la ciudad.
kharikhari en aymara, o lik'ichiri en quechua. Es
El joven mdico es destinado a un pueblo para ha-
decir "aqul que te saca la grasa desde lejos, sin de-
cer su "ao de provincia". Ya el campesino le ha
jar cicatriz". En suma, los acusaban de practicar otra
preparado la entrada con un nombre, le dirn el
forma de "brujera".
kharisiri o kharikhari "el que nos saca la grasa, el
El antroplogo espaol Fernndez (1999), cita
dinero". Con este desprestigio inicial y las expe-
al cronista Cristbal de Molina, quien ya en el si-
riencias adversas, tanto de los colegas anteriores
glo XVI (1570) document en sus escritos el pni-
como de los mismos campesinos, el mdico co-
co que despertaba entre los indgenas la avidez por
menzar a sentirse incmodo al ver el consultorio
la grasa de los indios. Se trata del mito del kha-
vaco. Las tarifas, para l mdicas, sern consi-
risiri, muy frecuente en el occidente boliviano y
deradas como excesivas. Por su desconocimiento
en los Andes peruanos. Era exactamente la poca
de la cultura local, cometer equivocaciones al no
del descubrimiento de las plantas medicinales de
respetar creencias y "tabes", como por ejemplo
Amrica, pero era tambin el momento en que la
echar a la basura la placenta de una mujer que aca-
medicina de los conquistadores se vea desplazada
ba de dar a luz, ignorando que placenta y vida se
en el continente. Los sabios del Qullasuyo fue-
identifican para el aymara. Sin prestigio, sin di-
ron perseguidos y condenados a la hoguera bajo
nero, sin instrumentos de trabajo, sin medicamen-
la acusacin de practicar la brujera, pero ellos se
tos suficientes, sin farmacia, sin laboratorio, sin
defendieron ideando una afrenta equivalente para
energa elctrica y desconociendo la lengua de sus
sus enemigos: les atribuyeron la cualidad de kha-
pacientes, herido en su buena voluntad inicial y en
risiris: el que te puede matar sacando la grasa de
sus ideales, el mdico recin egresado recordar
con amargura su experiencia de campo y se radicalizar el prejuicio de que el indio es ignorante,
177
Se debe llegar tambin a penetrar y transformarlas
instituciones y estructuras que constituyen todo el
edificio social. Es decir, lograr que las institucio-
incapaz de progresar, lleno de absurdas ideas m-
nes estn estructuradas de tal forma que reflejen y
gicas y cerrado para la cultura.
a la vez facilitan las relaciones positivas entre los
En realidad, lo que sucede en ambos casos es

un choque entre culturas, cosmovisiones y prcticas, donde los elementos de la cultura dominante se muestran impotentes para lograr aceptacin
dentro de la cultura dominada. Se necesita, entonces, respeto mutuo y al mismo tiempo una interrelacin digna entre diferentes. Un dilogo y una
comunicacin permanentes, lo que llamamos aqu
interculturalidad. Jacqueline Michaux y Xavier
Alb nos dan las pautas para encarar la intercultu-
diversos grupos de personas... Finalmente la plenitud intercultural se dar cuando, a travs de este
trabajo simultneo en los tres niveles se llegue a
transformar toda la sociedad y todo su modo de
pensar y proceder; cuando lleguemos a ser iguales
sin dejar de ser distintos: iguales en nuestra aceptacin pblica y en nuestras oportunidades, pero
distintos en nuestras identidades personales y de
grupo. Cuando nos sintamos todos felices y orgullosos de vivir en una sociedad basada y organizada en funcin de este respeto por su diversidad
cultural que a todos nos enriquece (Alb 2004).
ralidad en materia de Salud. Michaux (2004) propone esta comparacin:

El problema de la salud en Bolivia es comparable a un "cubo mgico": imposible armar una
cara sin afectar a los dems lados. Las caras de la
Es necesario fortalecer el conocimiento de los

mdicos tradicionales de Bolivia, volver a entregar a
estos sabios el papel y la importancia que les corres-
problemtica en un pas multicultural son mlti-
ponde en el manejo y resolucin de los problemas de
ples: polticas, econmicas, mdicas, cognitivas,

simblicas, imaginarias, psicolgicas, histricas
y legales. Cada tpico alude a los dems, y to-
porar como un tema a lo largo de todas las carreras
dos se articulan en un profundo desencuentro intercultural... En este contexto llama la atencin

la falta de valoracin del grado de complejidad
que implica la interculturacin, y, por otro lado
la marginacin de la comunidad como instancia
de poder de decisin y de control. El sistema de
salud se ha pensado desde un esquema verticalista monocultural encabezado por la Institucin
de salud, mientras las comunidades conciben su
salud. Un paso importante es la decisin de incorde Ciencias de la Salud, todo lo que tenga que ver
con las peculiaridades de cada regin, de cada grupo
humano y sus diferencias culturales en relacin a la
salud. Habra que pensar en un dilogo muy profundo con la gente que de hecho hace salud en las comunidades, promoviendo su participacin y una labor
conjunta con el personal de salud. As como crear el
contexto favorable para un cambio de actitudes, ten-
relacin en forma de red... La Interculturacin

i mplica un triple proceso: afectivo (trato huma-
diendo siempre a un mayor respeto y acercamiento.
no, no discriminatorio), cognitivo (entender el
loga Mdica, que, como especialista en las culturas,
sentido de las diferencias "culturales" y meta-
acta de mediadora, formadora e informante, ofre-
bolizarlas) y poltico (empoderamiento de las

comunidades en asuntos de salud).
ciendo soluciones similares a las que se toman en
Un papel importante corresponde a la Antropo-
la problemtica de gnero: aceptar las diferencias

Por su lado, Xavier Alb sugiere:
trabajar simultneamente en varios planos: el interpersonal, el grupa] y el estructural. La raz fundamental de la interculturalidad est ciertamente
en las relaciones interpersonales, es decir entre
personas y grupos de personas; stos son los dos
niveles ms inmediatos, pero no podemos quedarnos slo en ellos.
primero y luego establecer un dilogo entre iguales, donde cada parte tiene los mismos derechos,
prescindiendo de lo que nos divide, respetando las
diversidades reales y, en este caso, buscando el objetivo comn de una mejor salud para Bolivia.
Gerardo Fernndez, en su texto ya mencionado,
apunta las siguientes conclusiones:
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD
178
Cada cultura resuelve sus problemas desde sus
El profundo sentimiento humanista que aparece
propios puntos de vista, sus capacidades y re-
inmerso en las prcticas mdicas indgenas de-
cursos. Tambin se resuelven los problemas de
bera llevarnos a reflexionar sobre la humanizacin de la medicina occidental.
salud desde la propia perspectiva.

Hay enfermedades definidas como ajenas que
Resulta gratificante contrastar desde la Antro-
pueden resolverlas los ajenos: Postas y centros
pologa la diversidad de opciones planteadas
sanitarios.
por los diferentes grupos tnicos americanos en
La Antropologa Mdica tiene como objeto de
relacin con el tratamiento de la enfermedad.
estudio y anlisis todos aquellos aspectos im-
Gratificante en el sentido de resistencia y freno
plicados en la conceptualizacin cultural de la
a las pretensiones de globalizacin cultural que
enfermedad y su resolucin teraputica y cons-
imperan en estos tiempos.
tituye una perspectiva analtica particularmente
oportuna en ciertos Estados de Amrica Latina
Hay temas sobre los cuales es preciso reflexio-
de marcado talante pluricultural y multilinge
nar, como "la importancia del conocimiento de
donde abundan los conflictos.
la lengua de los pacientes" y las "conceptualiza-
Bolivia, por sus actuales caractersticas de l-
ciones nativas de la enfermedad". Se puede re-
ti mo pas de Amrica en cuanto a indicadores
flexionar sin el parecer de la otra parte? Se en-
de Salud, debera tomar en serio las directrices
cuentran mdicos dispuestos a aceptar y respetar
y orientaciones que las polticas sanitarias in-
el quehacer de los sabios y mdicos nativos en pie
ternacionales demandan del Estado boliviano.
de igualdad, en un marco de simetra en las re-
La delegacin de semejante responsabilidad
laciones de poder? Puede enriquecerse en estos
a licenciados en medicina y profesionales sa-
debates el que sonre altanero desde su trono como
nitarios sin ninguna formacin o capacitacin
poseedor de la verdad absoluta?
si mplemente informativa en su perfil curricu-
Comparando con la realidad de hace 25 aos,
lar acadmico sobre la diversidad cultural y las
se estn dado pasos esperanzadores, que en ese
peculiaridades del entorno social donde van a
entonces se nos figuraban simplemente como uto-
ejercer su profesin, acrecienta una brecha cr-
pas. Bolivia acept formalmente la vigencia de
tica de separacin entre las formas de la medicina tnica y las actitudes prepotentes que ha-
las medicinas indgenas y lleg a reglamentar el

ejercicio de las medicinas alternativas. En el ao
bitualmente manifiestan los equipos sanitarios
2003, la UNESCO declar a la cultura kallawaya
convencionales.
"Obra Maestra del Patrimonio Oral de la Huma-
Las relaciones de poder, de autoridad, de com-
nidad". Hace apenas un cuarto de siglo resultaba
petencias mdicas, de terapias, la relacin entre

mdico y paciente, el gravamen econmico, el
i mpensable la posibilidad de estudiar formalmente

las plantas medicinales, y ahora se realizan esos
sentido de eficacia, la tozudez e intolerancia de
estudios en diversos institutos dependientes de las
los pacientes, la referencia y delegacin cuando
facultades de Farmacia, Bioqumica y Qumica.
ya nada se puede hacer, los fracasos tanto desde
De hecho, hay equipos de- investigadores que han
el curandero como en el quirfano, son aspectos
estudiado ms de 500 plantas medicinales en los
clave que resultan substancialmente diferentes
ltimos aos. Por otro lado, en Potos y en La Paz
entre los equipos convencionales y las formas
se ha iniciado un proceso de sensibilizacin del
que se adoptan en el seno de las diversas culturas
personal mdico hacia temas de salud intercultu-
indgenas americanas.
ral, como el Postgrado en Salud Intercultural "Wi-
179
PLANTAS MEDICINALES Y FARMACOPEA I NDGENA
llaqkuna". Estas iniciativas constituyen los prime-
pero el problema sigue resultando estructural a lo
ros pasos en la direccin correcta para solucionar,
largo de toda la caera".
poco a poco, el problema.
Corresponde a las autoridades de salud y a quie-
Sin embargo, las experiencias positivas de aten-
nes programan el currculo de las Facultades de Me-
cin mdica en el campo son limitadas y efmeras,
dicina introducir disciplinas, conceptos y prcticas
y se deben ms a la capacidad de apertura y respeto
de salud como la antropologa mdica, junto a otras
que puedan tener individuos aislados del personal
materias complementarias tales como las lenguas
por la gente atendida y su entorno cultural. En pa-
nativas, la cosmovisin de salud de cada etnia, la
labras de Fernndez Jurez (op. cit. }, las soluciones
farmacopea local, etc., como elementos mnimos
tienen que ser muy serias: "no pueden ser solucio-
que guen el trabajo del futuro mdico de las pro-
nes de plomero, un remiendo aqu, una chapuza all,
vincias y las reas urbanas de Bolivia.
180
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MDULO
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE
DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
LA ATENCIN DEL PERSONAL DE SALUD

AL PACIENTE EN SITUACIONES INTERCULTURALES
Luis Alberto Vargas
Introduccin
se trata de tres enfermedades distintas? Cul sera
Plantearemos el tema a travs de una situacin con-
la conducta ms adecuada frente a cada una de estas

tres pacientes?
creta. Veamos directamente el siguiente ejemplo:
Las diferentes actitudes, valores y conoci-
En el curso de una misma maana llegan a un
mientos que tanto el personal de salud como sus
consultorio tres mujeres de 25 aos de edad con
pacientes tienen sobre la naturaleza de las dife-
cuadros clnicos muy semejantes y que consistan
rencias interculturales deben generar conductas
en: rubicundez, fiebre, odinofagia y rinorrea in-
especficas y evaluables, que llevarn a la mejora
tensa con moco transparente; la exploracin arroja
de la calidad y calidez de los servicios, evaluadas
como resultado faringe enrojecida, sin pstulas y

fiebre de 38C.
ya sea mediante los criterios de la administracin
Soledad informa que viene a consulta por haber-
cientfica, ya sea con respecto a la percepcin de

los usuarios.
se enfriado durante la tormenta del da anterior y desea que atendamos su problema de "calor trepado".
Julia se ha autodiagnosticado como agripada. Irene
fundamento de la atencin a los problemas de
padece de rinitis alrgica desde hace mucho tiempo, pero su sintomatologa no es la habitual y pien-
Los ejes en que nos centraremos son:

los modelos biolgico-lesional y humanista,
salud individuales y colectivos;
el desarrollo de una consulta y una atencin m-
sa que su situacin se ha complicado por no haber
dica centradas en la persona;
cumplido con la manda que prometi a la Virgen,

patrona del pueblo.
el marco fsico de la atencin mdica;
el personal del equipo de salud;
Nuestra duda es: estamos ante una sola enfer-
la organizacin de los servicios de salud;
medad con tres maneras diferentes de padecerla, o
la calidez de los servicios de salud.
186
Los modelos biolgico-lesional

y humanista, fundamento de la
atencin a los problemas de salud
individuales y colectivos
condiciones de vida que han propiciado el ingreso del

parsito a su organismo y el que se aloje en su hgado.
Para ello intervienen factores como la virulencia de
los parsitos y su nmero, pero tambin la capacidad
del cuerpo del paciente para combatirlos, vinculada,
Se ha afirmado que la medicina es a la vez una cien-
entre otros elementos, a su perfil inmunolgico y su
cia y un arte. El aspecto cientfico est basado en
estado nutricional. Adicionalmente, el solo hecho de
nuestro conocimiento sobre cmo funciona y se en-
percibir alterada su normalidad hace que se sienta
ferma el cuerpo, y los procedimientos disponibles
mal; la percepcin de una amenaza para su supervi-
para recuperar o mejorar el estado de salud. Para
vencia le provoca temores e inseguridad, adems de
fundamentar el diagnstico, pronstico y tratamien-
obligarlo a buscar apoyo y hacer uso de sus capitales
to ha sido de suma utilidad el modelo biolgico-
econmico, cultural, social y simblico.
lesional, consistente en la identificacin de las le-
A esta manera personal de experimentar y so-
siones orgnicas que se manifiestan clnicamente de
brellevar los problemas de salud se la conoce como
maneras determinadas, y que los mdicos pueden
padecer, y es el objeto de estudio y atencin del

arte de la medicina, basado en el modelo humanis-
percibir mediante el relato de sus pacientes, la exploracin fsica y el apoyo que brindan los exmenes de laboratorio y gabinete, incluyendo la image-
ta. Este modelo tiene como centro de atencin a la

persona humana con problemas de salud, sean o
nologa mdica.
Un ejemplo clsico de lesin biolgica identi-
no enfermedades, ya que se puede padecer en au-
ficable por la clnica es un absceso en el hgado,
de haberse contagiado del HIV/sida o en el caso
cuya causa demostrable es alguna especie de ame-
de una madre preocupada porque su recin nacido
ba. Para diagnosticarlo, la medicina se apoya en
se conserve sano y logre un adecuado desarrollo
sus dos columnas bsicas: la patologa (conjunto

de conocimientos sobre la naturaleza e historia
biolgico, mental y social.

El modelo humanista tiene como requisito pre-
natural de las enfermedades) y la clnica (tcni-
vio al modelo biolgico-lesional, pero requiere
ca, procedimientos, habilidades y conductas para
adems conocimientos sobre las caractersticas de
diagnosticar las lesiones del cuerpo y de la mente).
la naturaleza humana en sus dimensiones psicol-
El diagnstico es el eje desde donde se plantea el
gica y sociocultural, y para ello se apoya en las
tratamiento, se establece un pronstico y se lleva
humanidades, particularmente en la filosofa, la
a cabo la conduccin del paciente para limitar o

curar su enfermedad, aliviarlo, mejorar su estado
psicologa y la antropologa.
Es evidente que la actual formacin acadmica de
de salud o, cuando menos, confortarlo.
las profesiones y carreras tcnicas relacionadas con
sencia de enfermedad, como ocurre ante el temor
Sin embargo, un problema de salud no se reduce
la salud -como la enfermera, la bioqumica, la nu-
a los efectos de la lesin en el cuerpo del paciente,
tricin, la fisioterapia, etc.- se centra en el manejo de
que es lo que conocemos como enfermedad. sta
la enfermedad e ignora el manejo del padecer, lo que
afecta adems a toda su personalidad y a buena parte
hacen de mejor manera otros, como los especialistas
de su vida emotiva y social, tanto de manera directa
en psicologa, trabajo social o antropologa clnica.
como por las exigencias que se derivan de ella.
Sin embargo, este ltimo grupo profesional no suele
Siguiendo con el ejemplo anterior, quien sufre de
estar presente en la mayor parte de las instituciones
un absceso heptico amebiano lo ha adquirido por
de atencin de la salud, o su intervencin se limita o
presentar determinadas caractersticas biolgicas y
se subordina a la de la medicina convencional.
1 87
LA RELACIN MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
De ah que el personal de los equipos de salud
e. El mdico y el paciente participan mnutua-
requiera de capacitacin en el manejo del padecer,
mente de manera activa y responsable en
lo que muchas veces implica un profundo cambio de
la solucin del problema de salud. Lo fun-
actitud y la adopcin de conductas concretas, pero
damental aqu es entender al paciente como
que siempre deben estar basadas en genuinos senti-
un semejante, otro quien siente y vive como

yo, afectado de un problema de salud para el
mientos y voluntad de apoyar a quien padece.

Los principales modelos de atencin en la con-
que los integrantes del equipo de salud cuen-
sulta mdica son:
tan con recursos para apoyarlo de manera
a. El paciente es considerado por el mdico
integral, y no solamente en la esfera de su
como un simple objeto deshumanizado de es-
enfermedad. Este tipo de relacin hace que
tudio, un reto intelectual, semejante a un ani-
el personal mdico se sienta realizado como
mal de experimentacin. De este tipo de rela-
individuo y como profesional, percibiendo
cin, el personal mdico solamente obtiene la
que ejerce plenamente la medicina.
satisfaccin de aplicar sus conocimientos.

b. El paciente es visto como portador de una
No es fcil plantear tcnicas sencillas para adoptar un enfoque humanista, pero debemos tomar en
enfermedad en la que el mdico est intere-
cuenta algunos principios bsicos desde el punto de
sado, por ejemplo, para ensayar nuevos tra-
vista del equipo de salud. Presentamos los tres que ha
tamientos y aplicar un protocolo de investigacin, por lo que considera fundamental el
propuesto la American Board of Interna] Medicine:
Integridad, entendida como el compromiso pro-
problema de salud y no a quien lo padece,
fundo de comportarse con honestidad, incluyen-
como si estudiara una enfermedad dentro de
do la ponderacin de los propios conocimientos,
un frasco de vidrio. De este tipo de relacin,
capacidades y habilidades.
el personal mdico obtiene la satisfaccin de
sentir que se involucra en la investigacin.
Respeto, que implica reconocer, acatar y satisfacer los derechos y las decisiones de los pacientes
C. El paciente es visto como un animal enfermo
respecto a la vida, la muerte y lo que les ofrece
y es simplemente el sujeto de las acciones
la medicina. En este sentido, es fundamental en-
del mdico, quien le dice lo que debe hacer y
tender el contexto cultural del paciente.
el paciente est obligado a aceptar esta auto-
Compasin, que es la respuesta positiva ante
ridad sin reflexin. De este tipo de relacin,
las necesidades humanas que emanan de las cir-
el personal mdico obtiene la satisfaccin de
cunstancias especiales resultantes de la enferme-
ejercer su autoridad.
dad, el padecer y el sufrimiento. Esta respuesta
d. El paciente es considerado como cosa, ya
debe ser ponderada para evitar que el personal
que no ofrece ningn reto al mdico; su
del equipo de salud se involucre emocionalmen-
enfermedad es comn y el tratamiento est
te al grado de daar la objetividad en el manejo
bien establecido, por tanto simplemente es
cientfico y tcnico del paciente.
un nmero ms en las estadsticas e informes

burocrticos. Se lo trata como una pieza ms
en la lnea de montaje de una fbrica. De este
Para alcanzar estas cualidades se sugieren, asimismo, los siguientes lineamientos:
tipo de relacin, el personal mdico deriva
a. Favorecer el autoanlisis de todo tipo de vi-
una justificacin de su trabajo, por lo que
vencias personales, incluyendo los propios
rara vez obtiene alguna satisfaccin y suele
problemas de salud y los de personas emoti-
sentirse frustrado.
vamente cercanas, como amigos y familiares.

188
b. El contacto y la interaccin con personas y
vil. Cules son las principales consecuencias de
otros profesionales de la salud que acten
su problema de salud sobre usted y su familia?
como modelos positivos. En el pasado, este
viii. Qu es lo que usted ms teme de su proble-
papel correspondi en Mxico a maestros tan

conocidos como Raoul Fournier, Federico
ma de salud?
Analizar con cuidado y sensibilidad las respues-
Gmez Santos, Ignacio Chvez o Salvador
tas a tales interrogantes ayuda a conocer e interpre-
Zubirn.
e. El aprendizaje terico y la asimilacin de los
aspectos bsicos de situaciones concretas de
tar lo que realmente sienten y piensan los pacientes
la prctica mdica. Por ejemplo: la relacin

mdico-paciente, el manejo del paciente moribundo, la tica mdica, etc.
respecto a su problema de salud.
El desarrollo de una consulta

y una atencin mdica centradas
en la persona
d. La adquisicin de habilidades para la comunicacin interpersonal de ideas, conocimien-
Dado que la consulta mdica es el acto ms frecuen-
tos, sentimientos y emociones.
te y en el que se ponen en juego los elementos que el
e. La capacidad de entender y manejar la com-
paciente toma en cuenta para juzgar su satisfaccin
plejidad de la vida humana bajo el modelo
respecto de los servicios que se le ofrecen, analiza-
biopsicosociocultural.
remos sus elementos constitutivos:

La premisa bsica consiste en identificar los si-
f. El desarrollo de un inters activo y participativo por la cultura humana, en el sentido
guientes propsitos de una consulta mdica:
diversidad y profundidad de la experiencia
a. Diagnosticar el padecer del paciente y la enfermedad que puede encontrase como sus-
de los humanos ante la vida en general y sus
tento. Para el diagnstico puede requerirse
problemas de salud en particular.
elementos externos como los laboratorios,
ms amplio posible, para as comprender la
gabinetes o la consulta con especialistas.

Se han planteado las siguientes ocho preguntas
b. Establecer el pronstico del problema de sa-
( Kleinman, Eisenberg y Good 1978), cuyas respues-
lud del paciente, tanto en el caso de que siga
tas iluminarn sobre lo que siente y piensa el pa-
las indicaciones prescritas como en la even-
ciente con respecto a su enfermedad y padecer:
tualidad de que no se someta a las mismas.
i.
.
Cul considera usted la causa de su proble-
En ocasiones, este pronstico va ms all del
ma de salud?
paciente y abarca a su entorno social, como
Por qu considera usted que su problema de
es el caso de las enfermedades contagiosas
salud comenz en el momento que lo hizo?
para las que es preciso establecer cambios
iii. Cmo le afecta, o cules son las consecueniv.

V.
profundos en el estilo de vida; por ejemplo,
cias de su problema de salud?
las enfermedades que afectan a la conduc-
Cun grave es su problema de salud, y con-
ta del paciente, como la fiebre reumtica, o
sidera que va a durar poco o mucho tiempo?
aquellas cuyo tratamiento implica un alto
Cul es el tratamiento que debe recibir para

resolver su problema de salud?
costo, como algunos cnceres o el VIH/sida.

C. Plantear y planificar el tratamiento ms con-
vi. Cules son los resultados ms importantes
veniente, tomando en cuenta las posibilida-
que espera del tratamiento para su problema
des reales que ofrece,el entorno, as como la
de salud?
capacidad fsica, cultural, econmica, social
189
y simblica del paciente. Por ejemplo, ante
la mejor manera posible, sin temor a expresar
un mismo problema de salud, digamos un
que existen incgnitas que no pueden resolver-
parto complicado, el tratamiento es diferen-
se. Al final de esta etapa, es fundamental dejar
te en un hogar rural aislado, en un centro de
abierta la posibilidad de contacto futuro entre
salud medianamente equipado, o en un hos-
mdico y paciente con dos finalidades: dar
pital obsttrico especializado.
seguimiento al tratamiento y aclarar las nuevas interrogantes que puedan surgir respecto
La consulta mdica general idealmente se lleva a
al problema de salud y su tratamiento. En esta
cabo en las siguientes etapas:
etapa, el mdico debe ser fundamentalmente
a. La entrevista clnica, nombre que sustituye al
subjetivo en cuanto a entender la problemti-
de interrogatorio, ya que en el modelo huma-
ca concreta de su paciente, pero tambin muy
nstico se procura la participacin activa del
objetivo, respecto a las necesidades biolgicas
paciente, narrando lo relativo a su problema
que implica el tratamiento.
de salud y no solamente lo que atae a su enfermedad. Durante esta fase, el mdico juega
un doble papel, por una parte deja al paciente
Algunos estudios llevados a cabo en Mxico

muestran la importancia de este procedimiento.
desarrollar su narrativa motivado por pre-
Al analizar a un grupo de 400 personas que ha-
guntas abiertas, pero en ocasiones debe con-
ban acudido a consulta en el Hospital General de
ducir el dilogo, mediante preguntas cerra-
Mxico, estudiadas todas al salir del consultorio y
das, hacia aspectos que aclaran situaciones.
algunas en sus casas, se constat que haba varios
ste es un ejercicio en el que se alternan la
elementos que explicaban el hecho de que algunos
objetividad cientfica que busca pistas, indi-
pacientes hubieran seguido el tratamiento y mani-
cios o certitudes para justamente contar con
festaran alivio de su problema de salud (Finkler y
elementos para el diagnstico, y la subjeti-
Correa 1996).
vidad humanista para percibir el cmulo de
Los elementos de la relacin mdico-paciente
valores, actitudes y sentimientos del paciente
que s tuvieron un efecto estadsticamente positivo
respecto a su vida, la posibilidad de morir, la
sobre el alivio fueron:
inseguridad y su propio padecimiento.
f. La exploracin fisica, durante la cual se recogen de manera objetiva la informacin
El paciente recibi una explicacin sobre la naturaleza de su problema de salud.
concreta que presenta el cuerpo del pacien-
El personal mdico enunci un diagnstico concreto. Esto se asoci con el hecho de que el paciente
te, sea mediante los sentidos o por medio de
estuviera familiarizado con el diagnstico en una
pruebas de laboratorio y gabinete.
persona conocida o por la seguridad y la claridad
La etapa de esclarecimiento, cuando el mdico informa al paciente acerca de sus hallazgos
con la que le fue presentado por el mdico.
provisionales o definitivos, en forma clara y

accesible. Adems, debe explicar cmo lleg a
El paciente estuvo de acuerdo con el diagnstico

mdico durante la primera o segunda consulta.
El paciente pudo hacer preguntas al personal
tales conclusiones y sus implicaciones para el
mdico. La participacin del paciente y el escla-
futuro inmediato y mediato en la vida del pa-
recimiento de sus dudas es un componente fun-
ciente. Paralelamente, procurar estar abierto
damental de la consulta exitosa.
y genuinamente dispuesto a escuchar las dudas

que puedan surgir en el paciente y aclararlas de
El nmero de das que el paciente llevaba con el

problema de salud antes de acudir a consulta, es
190
decir la cronicidad (en trminos generales me-
Es evidente que el marco arquitectnico debe
nos de un ao para quienes mostraron alivio y
ser adecuado para las condiciones geogrficas y cli-
cuatro aos para los que no).
mticas del lugar donde se construye. Por ejemplo,
Mencionamos tambin aquellos elementos que
habitan los rarmuri son una invitacin para que se
no tuvieron efecto: el tipo y nmero de diagnsti-
desplomen si hay una nevada intensa, y los techos
cos, los resultados de los estudios de laboratorio y
bajos en la tierra caliente son inadecuados para lo-
gabinete, el nmero y tipo de medicamentos pres-
grar temperaturas ms bajas que las existentes en el
critos, o que el mdico afirmara que el paciente se
exterior. Construir sobre plataformas puede ser una
aliviara con el tratamiento.
necesidad en zonas donde abundan los insectos y,
los techos planos en la Sierra de Chihuahua donde
Tomar en cuenta los lineamientos anteriores es
as por el estilo, podramos dar numerosos ejemplos
el primer paso para centrar las acciones en la perso-
de despropsitos que solamente requieren de senti-
na, ms all de la enfermedad.
do comn para ser corregidos.

Ahora pensemos en que los lugares para la
El marco fsico de la atencin mdica
atencin de los problemas de salud deben aprovechar el espacio y los recursos naturales. En las ciu-
El lugar donde se brinda atencin a los problemas
dades el terreno es caro, pero no as en el campo,
de salud es lo primero que perciben el paciente y su
por lo que debe respetarse la amplitud a la que las
familia, y por tanto es primordial para lograr la bue-
personas estn acostumbradas y la que requiere el
na calidad y calidez de los servicios. Es frecuente
equipo de salud para trabajar de la mejor manera.
que quienes disean consultorios, clnicas, centros
En cada regin y cada cultura existen lmites para
de salud y hospitales sean arquitectos acostumbra-
las dimensiones de un consultorio o un cuarto para
dos a trabajar en centros urbanos y que ofrezcan
internamiento que, de no ser entendidos, podran
proyectos ideados para reas metropolitanas. Esto
resultar excesivamente grandes o pequeos en la
no suele funcionar en el mbito rural o indgena.
percepcin del paciente.
Por ejemplo, sabemos de clnicas con piso de mr-
En el diseo de espacios para la atencin de la
mol en sus entradas, que resultaban fras e inade-
salud deben tomarse en cuenta las necesidades del
cuadas para los pies descalzos de los usuarios, o
equipo profesional y las de los pacientes, as como
que eran daados por el calzado con puntas de acero
las de los familiares y la comunidad. Por ejemplo,
de algunos obreros. Tambin es comn encontrar la
los espacios de espera deben estar diseados para
arquitectura con el sello y estilo del Instituto Mexi-
acoger no solamente a un paciente y algn familiar,
cano del Seguro Social en pueblos con arquitectura
como se espera en las ciudades, sino en ocasiones
tradicional mexicana de paredes blancas o colori-
a la familia completa, que muchas veces se queda
das y techos de teja, donde tales edificios contrastan
a dormir en los asientos o el suelo, mientras espera
y rompen con la armona. No estamos sugiriendo
el desenlace de la situacin crtica de su familiar.
que se construya con tcnicas tradicionales ni que
En algunos lugares puede resultar adecuado contar
se ponga en riesgo la salud de los usuarios, usando,
con un ambiente techado y con paredes destinado
por ejemplo, pisos de tierra o techo de palma, pero
para estas personas.
s que se tome en cuenta que la arquitectura debe
En algunos lugares donde los recursos son
ser familiar para los usuarios y, en cierto sentido les
verdaderamente limitados hemos visto solucio-
ofrezca un modelo para mejorar su entorno, pero
nes ingeniosas y satisfactorias como el hecho de
sin lujos inalcanzables.
contar con una unidad central donde se encuentra
191
el consultorio , un cuarto para curaciones , ciruga
El personal del equipo de salud
menor o partos y los ambientes necesarios para

almacenamiento , as como para la vivienda o re-
Es evidente que el primer requisito que debe satisfacer
poso de los miembros del equipo de salud. Pero
el personal del equipo de salud es una slida prepa-
afuera se construyeron sencillas habitaciones y

espacios para cocinar, donde la familia se hace
racin profesional o tcnica en los aspectos biomdi-
cargo de atender directamente al paciente, por
a prestar sus servicios en reas donde formalmente no
ejemplo, durante el posparto inmediato o despus

de una ciruga ambulatoria, o mientras se controla
se requiere de estudios . Por ejemplo , en algunos lugares se asigna a personal no capacitado tareas como
una infeccin. Desde el punto de vista estricta-
la preparacin de alimentos, el aseo de los pacientes
mente mdico, sta parece una situacin arriesga-
y otras que requieren la adquisicin de conocimien-
da, pero en la realidad funciona adecuadamente

dadas las limitaciones y la falta de recursos mate-
higiene. Tambin es importante organizar actividades
riales y humanos.
de actualizacin e intercambio de experiencias profe-
Equipar unidades de atencin en contextos interculturales requiere muchas veces salirse de los
sionales y tcnicas entre todo el personal que presta
modelos de los hospitales urbanos, que las profe-
y sus familias , por ejemplo, sobre avances en la pre-
siones consideran lo deseable . Con esta forma de

pensar, en algunos lugares del sureste mexicano se
logr la instalacin de hamacas, en lugar de camas,
vencin o tratamiento de enfermedades o sobre un
en las salas para internamiento . En ese contexto

especfico, el cambio tena sentido , ya que las per-
o varias lenguas indgenas, es fundamental contar
cos. Ello incluye la capacitacin de quienes ingresen
tos y destrezas fundamentales , como las relativas a la
servicios de manera directa o indirecta a los pacientes
trato ms humano a los pacientes.

Cuando se trabaja en zonas donde se habla una
con personas que las dominen y que puedan servir de
sonas de esa regin suelen dormir en hamaca y no
intrpretes entre los pacientes y el personal de salud
estn acostumbradas al uso de las camas. Recorde-
que desconozca tales lenguas . Usamos el trmino in-
mos que incluso es frecuente la atencin del parto

en hamacas . Una ventaja adicional fue la facilidad
trprete y no traductor, ya que no solamente se busca
de cambiar y limpiar las hamacas, mucho ms sen-
tural en el que se emiten, lo que afecta su significado
cilla que el de las pesadas camas con su colchn y
y es de suma importancia para la atencin mdica.
ropa (Campos 1997a y 1997b).
traducir frases , sino el contexto personal , social y cul-
Es frecuente que los egresados de carreras uni-
Entender las necesidades de los pacientes lleva a
versitarias desconozcan la variedad y complejidad
soluciones que no son frecuentes en otros ambientes;

por ejemplo, al contar con salas de estancia comu-
de nuestras lenguas indgenas y las califiquen err-
nes para los convalecientes , quienes pueden ayudar-
de comunicacin rudimentarias. Por el contrario, las
se los unos a los otros cuando el personal sanitario
ms de 60 lenguas indgenas habladas actualmen-
profesional es escaso , aplicando la genuina fraternidad que suele existir en muchas comunidades.
te en territorio mexicano pertenecen a familias lin-
neamente como dialectos o las consideren formas
gsticas tan diferentes entre s como pueden serlo
En todo caso, se debe procurar que el mante-
el francs y el chino, aunque desde luego , existen
nimiento de los ambientes sea fcil y efectivo, lo
otras muy semejantes , por ejemplo , las distintas va-
que se logra a menudo con instalaciones visibles de

agua y electricidad y el uso de materiales adecuados
riedades (o en este caso s dialectos) de la lengua

mixteca, que se hablan en diferentes valles oaxaque-
como el adobe con revestimiento, que es accesible,
os, pero esto no implica que necesariamente quie-
de bajo costo y un buen aislante trmico.
nes hablan una variante entiendan totalmente a los
192
hablantes de otra. El fenmeno es semejante a cuan-
sa en las horas en que el calor se hace menos
do un castellanohablante escucha una conversacin
tolerable, para reanudar algunas actividades al
en cataln, portugus o italiano: puede captar la idea
atardecer, cuando el calor afloja. Quienes estn
general, pero no comprende la totalidad. En cambio,
acostumbrados a los horarios urbanos tendrn la
el yaqui le sonar a un mixteco tan extrao como el
i mpresin de que en esos sitios simplemente no
turco a un italiano.
se trabaja, lo que podra llevar a establecer ho-
Quienes desempeen esta funcin de intrpretes
rarios de consulta inapropiados, ya sea porque
deben ser reconocidos y remunerados como perso-
la mayora de las personas se encuentran labo-
nal especializado, y debern recibir capacitacin en
rando en el campo, o en horas del da en que los
el manejo adecuado de la entrevista con los pacien-
pobladores locales no acostumbran a salir de sus

casas debido al calor.
tes, sabiendo buscar los elementos que sean tiles

para el diagnstico y la planeacin del tratamien-
Es comn que los habitantes de las ciudades
to. El personal profesional se topar a menudo con

la imposibilidad de una traduccin completa de lo
hablen de t a sus pacientes y se dirijan a los
que ha dicho el paciente, sobre todo cuando se trata
o "abuelito". En ciertos casos, esto puede repre-
ancianos con tratamientos como el de "abuelita"
de conceptos fuertemente enraizados en la cultura.
sentar una falta de respeto, y en otros la costum-
Tambin ocurre lo contrario: determinados concep-
bre exige un trato reverencial para dirigirse a
tos usados por el personal profesional no pueden ser
ciertas personas, empleando frmulas adecuadas
traducidos satisfactoriamente a ciertas lenguas ind-
para manifestar el respeto debido a su condicin
genas y resultan incomprensibles. Por ejemplo, pen-
y a su dignidad.
semos en las implicaciones que el concepto de susto
Con frecuencia no se concede importancia al
tiene en algunas regiones de Mxico, o la dificultad
sentimiento de pudor de los hombres y mujeres
que supone para ciertos indgenas comprender la
indgenas de cualquier edad. Solamente hablan-
idea de radioterapia.
do con las personas del lugar se puede evitar tra-
En cualquier caso, ser muy grato para los pa-
tarlos de manera irrespetuosa, que en ocasiones
cientes que el personal de salud cuando menos los
causan humillaciones y deshonras irreparables
salude y se despida de ellos en la lengua local.
para alguna persona, por ejemplo, al obligarla a
Es recomendable contar en cada turno de trabajo
mostrar sus genitales en pblico.
y durante todo el ao con personal contratado localmente que no slo domine como propia la len-
Habitualmente se espera que el personal del
gua hablada en la regin, sino que tenga tambin un
equipo de salud que atiende a los pacientes en con-
conocimiento profundo y de primera mano de las
textos interculturales sea el mismo que encontra-
costumbres de la comunidad donde se trabaja. Poco
mos en instituciones de las ciudades. Sin embargo,
a poco adquirirn los conocimientos y las habilida-
considerando que las necesidades de los pacientes
des que les permitirn ajustar el trabajo institucional
pueden ser diferentes, en algunos lugares de Mxico
a las necesidades locales. Para aclarar mejor estos
y Latinoamrica se ha ensayado, con xito, la co-
puntos veamos algunos ejemplos:
laboracin con quienes practican la medicina tradi-
En algunos lugares de clima clido, la jornada
cional. De esta manera se combinan, por ejemplo,
laboral se inicia antes del amanecer y se desean-
los antibiticos y antipirticos con una limpia*, o se
* El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola ofrece, entre otras, la siguiente acepcin de `Limpieza': "En la santera, rito en
el cual el santero, por medio de pases, sacrificio de animales e invocaciones, cura a alguien o lo libra de la mala suerte". (Nota del editor.)
193
LA RELACIN MEDICO - PACIENTE DESDE UN ENFOQUE, INTERCULTURAL
acepta que los hueseros practiquen masajes a los pa-
va por parte de la institucin ; por el contrario, debe
cientes. A primera vista, esto parecera inadmisible
buscar tanto su colaboracin activa para entender
para los equipos de salud formados en un contexto
la cultura relacionada con la salud de la comunidad
cientfico y convencional. Esta perspectiva queda
y tambin capacitar a dichos practicantes para que
superada si recordamos que la medicina cientfica
sepan identificar aquellas situaciones en que los pa-
se ha volcado exclusivamente en el modelo biolgi-
cientes puedan beneficiarse del tratamiento oportu-
co-lesional, soslayando los aspectos psicolgicos y
no por parte de la medicina cientfica.
socio-culturales que forman parte del padecer, frente al cual se encuentra mal preparada.
Algo semejante se ha experimentado respecto

a la colaboracin con las parteras empricas, cuya
Un buen nmero de pacientes considera que el
i mportancia no puede ni ignorarse ni desdearse
apoyo que brindan las medicinas tradicionales es un
y cuya asistencia puede resultar de gran beneficio
recurso fundamental para sobrellevar o resolver su
adicional mediante una capacitacin en las prcticas
problema de salud. Imaginemos a un paciente con
bsicas de higiene. Adems, ellas saben perfecta-
un cuadro clnico que la medicina cientfica identifi-
mente que hay problemas que no pueden resolver y
ca como una tifoidea, pero que l interpreta como un

susto causado por un encuentro con un ser sobrena-
su contacto con las instituciones de salud favorecer
tural bajo la forma de un animal peligroso. No cabe
plicadas, de manera oportuna y sin el temor de ser
duda de que los medicamentos que los mdicos pue-
estigmatizadas.
la canalizacin y derivacin de estas pacientes com-
dan recetar ayudarn a resolver el aspecto biolgico
De este modo se lograr una verdadera colabora-
del problema, pero para el paciente -aunque experi-
cin entre sistemas mdicos en beneficio de los pa-
mente un alivio manifiesto- esto no ser suficiente
cientes . La medicina tradicional puede convertirse en
y no se sentir satisfecho y realmente bien hasta que
un elemento bsico para el diagnstico oportuno y la
se haya recuperado la parte perdida de su alma y se
referencia de urgencias. La institucin se beneficiar
haya eliminado la suciedad que, en su conviccin,
al situarse realmente en un contexto intercultural y
ha ocupado el vaco dejado por el alma ausente. Si
mejorar sustancialmente la calidez de sus servicios.
tomamos en cuenta que el padecer abarca mucho
Concretamente, proponemos que las activida-
ms que la enfermedad, veremos la necesidad de
des que debe desarrollar el personal de salud en una
atender los aspectos que trascienden el mbito de

la mera enfermedad, y la persona indicada para tal
comunidad indgena comprendan, tambin, las si-
efecto es el especialista en limpias contra el susto.
guientes:
i.
El mdico cientfico se limitara a decirle al pacien-
grfica y epidemiolgica bsica de la comu-
te que no crea en supercheras, que todo est en su

mente y, en el mejor de los casos, tal vez prescribir
Recopilar la informacin demogrfica, etnonidad.
1i.
Elaborar un glosario de los trminos ms
un ansioltico. Si consideramos la situacin de ma-
utilizados por las personas de la comunidad
nera objetiva, el tratamiento mediante una limpia no

ofrece mayor riesgo para el paciente y, en cambio, le
para referirse a su cuerpo y condiciones de
ofrece indudables ventajas potenciales.
deben emplearse en el trato cotidiano.
Aunado a lo anterior, la presencia de dichos
salud, as como las frmulas de cortesa que

Identificar las prcticas locales relacionadas
practicantes de las medicinas tradicionales en una
con la salud y el manejo de la enfermedad
institucin de atencin a la salud servir para hacer-
y situaciones fisiolgicas, tanto en el mbito
la ms aceptable para los pacientes y la comunidad.
casero como por los especialistas, incluyen-
Desde luego que sta no debe ser una situacin pasi-
do a mdicos indgenas, parteras y otros.
194
iv.
V.
Identificar las formas adecuadas para el trato
so a otros alimentos que complementan la dieta. En
de personas de cada sexo y edad, tomando en
los contextos interculturales , la tortilla se acompaa
cuenta el respeto , el pudor y los contenidos
a menudo nicamente de alguna salsa y frijoles, por
fundamentales de la tica.
Recopilar e identificar los recursos botnicos
lo que no debe llamarnos la atencin el hecho de que

una persona llegue a consumir ms de un kilogramo
con uso potencial para atender problemas de
solamente para acompaar la comida del medioda.
salud , para lo que se recomienda la caminata
Por otra parte , la tortilla suele ser el platillo bsico, en torno al que gira el resto de la comida, ya
botnica.
vi. Identificar las enfermedades existentes en la
que se usa para preparar tacos y acompaar casi
"patologa " local. Por ejemplo , susto, empa-
cualquier otro alimento. Por tanto , privar de ella a
cho, cada de la mollera, etc.
los pacientes o limitar su consumo implica alterar su

rgimen alimentario habitual. Ser papel del equipo
La organizacin de los
servicios de salud
de salud, y sobre todo de dietistas y nutricionistas,

encontrar los recursos ms accesibles en la comunidad para elaborar un men que logre un equilibrio
Los servicios de salud abarcan una gama muy am-
adecuado entre los criterios de nutricin , de higiene
plia, que va desde la aplicacin del esquema bsico
y de costos . De esta manera se evitar , adems, el
de vacunacin a un recin nacido hasta llevar a cabo
gasto superfluo en productos industrializados o in-
una intervencin quirrgica . Para su prestacin ade-
currir en absurdos como difundir productos ajenos a
cuada se requiere de una infraestructura capaz de
la dieta habitual de los pacientes , o francamente da-
brindar la calidad y calidez sobre las que tanto se
inos para la salud. As, ofrecer ms de un vaso de
insiste en este texto . Los dos principios bsicos son:
leche a personas con intolerancia a la lactosa puede
hacer las cosas con la ms alta competencia tcnica
causarles dolor abdominal y diarrea, sin que la leche
y profesional posible y con el respeto debido al trato
se encuentre descompuesta o contaminada.
con otra persona.
Otra situacin que amerita atencin son los ho-
Un aspecto fundamental que debe ser analiza-
rarios de consulta y de visita. Ya mencionamos que
do es el referente a la comida que se ofrece a los
stos deben ajustarse a las necesidades de los usua-
pacientes y al personal de salud. Muchas veces se
rios, aunque primera vista puedan parecer irracio-
siguen normas y procedimientos establecidos desde
nales para el equipo de salud. No es posible aplicar
una oficina situada en el rea urbana , donde se care-
tiempos estrictos de reloj en comunidades donde
ce de los conocimientos ms elementales acerca de
el tiempo se mide con otros ritmos como el de la
los gustos, necesidades y recursos de las regiones en
iluminacin o el calor del sol, o las necesidades de
contextos interculturales.
atencin de las labores del campo.
Como ejemplo accesible del campo de la ali-
La farmacia es uno de los espacios donde pueden
mentacin, recordemos que en Mxico y en la ma-
proponerse algunos cambios . El primero es abaste-
yor parte de Centroamrica la tortilla de maz es el
cerla con los medicamentos que, por experiencia y
alimento ms eficiente por su aporte de energa y
con fundamento en la epidemiologa , ofrezcan me-
protenas a la dieta bsica, a lo que se aade su cos-
jor relacin costo-beneficio para los problemas de
to sumamente bajo, comparado con otros alimentos.
salud que se presentan con mayor frecuencia en la
En las reas urbanas la cantidad de tortillas que se
regin. Pero tambin debe hacerse uso de algunos
consumen en una comida suele estar limitada, cuan-
de los medicamentos tradicionales que sean de uti-
do mucho, a una media docena , ya que se tiene acce-
lidad. En Mxico existe ya una extensa bibliogra-
LA RFLACION NI MICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL.
195
fa sobre nuestra flora medicinal y varios productos
sensacin molesta percibida en alguna parte del
elaborados a partir de plantas medicinales compi-
cuerpo; pero en sentido figurado significa gran pena,
ten con ventaja sobre los ms caros que ofrece la

industria. Dos ejemplos son el uso de las hojas de
concreta. En ocasiones, la sensacin de dolor es in-
tristeza o pesar, sin que haya una sensacin fsica
guayaba para controlar la diarrea -al igual que la
terpretada como placentera o como un mal necesa-
mezcla de caoln y pectina-, y el zapote blanco para
rio para obtener algn beneficio; as sucede cuando
el control de la hipertensin arterial.
los pacientes solicitan una inyeccin, asumiendo

que la molestia del pinchazo es una especie de auto-
La calidez de los servicios de salud
sacrificio indispensable para lograr una pronta mejora. Generalizando, dolores puede referirse a un
Para poder hablar de calidez debemos partir del hecho de que un problema de salud afecta a la persona
conjunto de sensaciones molestas, pero Dolores es

tambin nombre de mujer, y aunque ambas palabras
en su totalidad biolgica, psicolgica y sociocultu-
se pronuncien de igual manera, solamente podemos
ral, efecto que se extiende adems a su familia y
distinguir su diferencia por el contexto de la frase
a otros miembros de su red de relaciones sociales.

Dentro de la complejidad que implica entender a la
en que se insertan, o al ver escrita la segunda con

mayscula inicial.
persona como una totalidad, hay algunos aspectos
Formando parte del lenguaje verbal, existe el
que debemos destacar y que acusan diferencias entre los grupos humanos:
ficaciones que imprimimos a las palabras al hablar.
paralenguaje, compuesto por el conjunto de modi-
el lenguaje verbal y no verbal,
Si no lo utilizramos, nuestro discurso sera como
el manejo del espacio y el tiempo,
el de los robots que aparecen en las pelculas, cuyo
la estructura familiar y la tica.
lenguaje carece de matices y de emociones. El pa-
El otro aspecto fundamental, es decir, las per-
silencios, entonaciones, tonos, ritmos y otros modi-
cepciones sobre la salud, la enfermedad, lo normal,
ficadores que se imprimen a la voz y que enfatizan,
lo patolgico y el proceso de atencin de los proble-
minimizan o simplemente dan color y emocin a lo
mas de salud, ser examinado en otro apartado.
que se dice.
ralenguaje est formado por el conjunto de sonidos,
A continuacin desglosaremos brevemente cada

uno de los aspectos mencionados.
Es importante destacar el papel jugado por los

silencios durante la comunicacin interpersonal, ya
que se les atribuye escaso valor durante la consul-
El lenguaje
ta mdica. Por ejemplo, debemos estar atentos para
El lenguaje es el sistema de comunicacin desa
percibir si el paciente responde a una pregunta con
rrollado por la especie humana, y se divide en dos
un silencio, ya que esto puede denotar que no ha
grandes componentes:
comprendido la pregunta o incluso el deseo de no

responderla, por considerarla desagradable.
El lenguaje verbal
El lenguaje verbal est constituido principalmente
El lenguaje no verbal
por palabras que tienen un significado concreto, y

con frecuencia un segundo significado simblico o
El lenguaje no verbal se manifiesta a travs de tres

elementos:
metafrico. Este lenguaje oral puede ser expresado
parcialmente en forma escrita. Por ejemplo, la palabra dolor tiene el sentido estricto y concreto de
La gesticulacin, expresiones de la cara, realizadas por los sutiles movimientos de dos zonas
fundamentales, la periorbitaria y la peribucal,
REFLEXIONES SOBRE LA INT17RCULTURALIDAD EN SALUD
196
ricas en la llamada musculatura de la expresin.
congestionada; se reduce cuando entramos al metro
Los prpados, pestaas, cejas y boca, mediante
en las horas de mayor trfico, y se hace muy grande
pequeos movimientos, son capaces de expresar
si caminamos por una calle solitaria durante la no-
una diversa gama de estados emocionales, tanto
che. La burbuja disminuye sus dimensiones para dar
para modificar lo que se dice, como en un rico
cabida a las personas emocionalmente cercanas y se
lenguaje silencioso, una de cuyas manifestacio-
puede romper al dar y recibir abrazos o besos.
nes es la sonrisa.
La mmica, originada por los movimientos y
varan de una cultura a otra. Nuestros pacientes pue-
posturas que adquieren distintas partes del cuer-
den tener una territorialidad distinta a la nuestra e
po de manera aislada o combinada. Hacemos
invadimos sus espacios, causndoles molestias, mu-
ademanes que tienen significados concretos, y
chas veces de manera involuntaria, por ejemplo, al
nuestros estados de nimo se manifiestan, por
sentarnos en su cama de hospital, o al pasarles el
ejemplo, mediante la forma de caminar, sentar-
brazo por el hombro. Tambin podemos hacer buen
nos o simplemente de mover las manos.
uso de este espacio, por ejemplo al tomar de la mano
La proxmica, establecida por la relacin que
o acariciar a una persona que sufre, pero debemos
guarda nuestro cuerpo con el de otros en el es-
conocer de manera adecuada nuestras limitaciones
pacio. Podemos acercarnos a las personas que

conocemos y con las que tenemos intimidad; en
hacia los dems.

Durante la consulta mdica, el uso del espacio es
cambio, ante extraos guardamos distancias ma-
fundamental. Hay quienes parecen distantes y fros
yores. La cercana o lejana con el otro forma
simplemente por el tamao de su escritorio, y hay
parte de nuestro sistema de comunicacin; re-
quienes lo suelen usar como una barrera para evitar
cordemos que los profesionales de la salud sole-
que el paciente se acerque. Otros se aproximan al
mos traspasar los lmites de lo que habitualmen-
paciente hasta distancias que son percibidas como
te se considera la intimidad, y tocamos partes del
molestas, o tocan partes del cuerpo consideradas n-
cuerpo de nuestros pacientes, a las que solamente

personas selectas por el paciente tienen acceso,
timas, sin pedir permiso.

Las relaciones interpersonales se dan en el
si se diera el caso. Los humanos compartimos
tiempo y su percepcin tambin depende de la cul-
con algunas especies animales el manejo de la
tura. El tiempo en las ciudades est precisamente
territorialidad, es decir, de una zona que consi-
reglamentado. Hay horas para despertar, comer,
deramos propia en torno a nuestro cuerpo y que
trabajar o descansar, pero estos tiempos no son los
defenderemos al juzgarla invadida.
mismos en el campo. Un campesino de tierra ca-
Lo fundamental es entender que estas distancias
liente suele trabajar en su milpa antes de que salga

El manejo del espacio y del tiempo
el sol y deja de hacerlo cuando el calor es excesivo,
La proxmica depende del manejo del espacio que
hora que en la ciudad pueda marcar apenas el ini-
hacemos los humanos. Como la mayora de las es-
cio de las labores.
pecies animales, consideramos propio y seguro un
En los servicios de salud imponemos los tiem-
determinado territorio que rodea nuestro cuerpo y su
pos en atencin a nuestros requerimientos y no
invasin desencadena nuestra respuesta en forma de
necesariamente a las de los usuarios. Por ejemplo,
agresin o de huda. Es como si viviramos rodeados
li mitar las horas de visita a los pacientes dentro de
de una burbuja que es solamente nuestra. Su tamao
un centro de salud, puede chocar con los horarios de
vara de acuerdo con las circunstancias; por ejemplo:
la comunidad, por ser esas las horas de trabajo en el
es de mediano tamao si caminamos por una calle
campo o las de mercado.
LA RELACIN MEDICO - PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
197
Por otra parte, los pacientes sienten que tienen
La realidad es ms compleja. Quienes atienden
a su disposicin el tiempo que les otorgamos para
nios saben que, cuando menos, deben tomar en
la consulta y muchas veces los servicios de salud
cuenta a la madre, pero pronto reconocen que en
estn presionados por la gran demanda que se les
realidad est involucrada toda la familia.
presenta y limitan la duracin de la consulta a menos de lo que es percibido como indispensable.
Sera muy largo mencionar todos los aspectos ticos que se encuentran involucrados en el
trato con los pacientes. Ah apareceran asuntos
La estructura familiar y la tica
como la autonoma o la confidencialidad. Sin
Solemos pensar en la familia en trminos de pa-
embargo, existe una antiqusima regla prctica
dre, madre e hijos. Sin embargo, en Mxico las
que no debemos olvidar: trata a los dems como
familias pueden ser extensas e involucrar en el
desearas que te traten a ti. Este sencillo pre-
problema de salud de una persona a otros miem-
cepto debe guiar muchas de nuestras acciones
bros como los abuelos, nietos, tos, compadres, e
cuando no conocemos bien la manera de pensar
incluso a las autoridades de la poblacin. Recor-
y de actuar de la poblacin que atendemos. Te
demos tambin que forman parte de la familia per-
gustara pasar horas en una sala de espera? Te
sonas que no son parientes, al punto que a veces
gustara ser tuteado por un extrao? Admitiras
se obtienen buenos resultados concibiendo como
que un extrao introdujera su dedo, sin aviso, ni
familia a quienes viven bajo un mismo techo o en
permiso en algn orificio de tu cuerpo? Cmo
un terreno, ya que suelen compartir sus ingresos y
te sentiras si te dieran un papel lleno de pala-
distribuirlos entre ellos, funcionando como la fa-
bras que no entiendes, sin ninguna explicacin?
milia ideal que ha imaginado nuestra cultura.
Seguramente las respuestas son todas negativas;
Debido a su formacin acadmica , el personal

de salud supone que su paciente es una persona.
sin embargo, con frecuencia nos encontramos siguiendo tales conductas.
REFLI7XIONFS SOBRE LA INTERCULTURALI DAD EN SALUD
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LA RELACIN MDICO-PACIENTE:
UN ENFOQUE INTERCULTURAL
Andrea Caprara
No creo que la comunicacin intercultural sea imposible

pero tenemos que identificar las dificultades.
(Amartya Sen 1998)
Introduccin
factores sociales y econmicos. Un enfoque de

gran aceptacin interpreta la enfermedad como
Es ampliamente reconocido el hecho de que las
un fenmeno influenciado por la cultura, enten-
desigualdades sociales y los factores macroso-
dida sta como un conjunto de ideas, normas y
ciales son los principales determinantes de la
comportamientos compartidos en un grupo so-
salud de una poblacin. Sin negar la importan-
ciocultural definido. La cultura influencia la ex-
cia de esta consideracin, debemos sealar que
periencia de la enfermedad de forma diferente en
el estado de la salud no depende nicamente de
las distintas sociedades.
Preguntas iniciales
Recuerda usted algn episodio de su prctica clnica en el cual la cultura influy en el proceso teraputico?
Recuerda usted algunos factores culturales implicados en el proceso salud-enfermedad?
202
La influencia de la cultura en la
mdulo sobre el tema: "Relacin mdico-paciente:
experiencia de la enfermedad : algunos
Un enfoque intercultural". El mdulo permiti iden-
ejemplos en el departamento de Potos
tificar, ciertos problemas de comunicacin fundamentales entre profesionales sanitarios y pacientes,
En el marco del curso de postgrado en salud inter-
y reflexionar acerca de ellos, como lo muestran los
cultural Willaqkuna, en 2002 se realiz un primer
siguientes cuadros:
Visin de la relacin mdico-paciente en el rea rural

Los mdicos
desconocen las culturas locales
van al campo con sus planteamientos mentales urbanos
principalmente curan, sin hacer uso de la medicina preventiva

no hablan los idiomas locales
Las enfermeras
primero ganan la confianza del mdico y luego la de los pacientes
en algunos casos se convierten en personas que discriminan a su propia gente
Los pacientes
acuden primero a su curador tradicional
cuando acuden al mdico son reprendidos por su falta de higiene
Rasgos ideales que los profesionales sanitarios

deberan procurar en la relacin con los pacientes
Inters por desarrollar conocimientos suficientes de la lengua local.
Respeto por la cultura a la que se llega.
Trabajo para permitir a los pacientes la posibilidad de eleccin.
Esfuerzo por brindar una atencin con calidez a los pacientes.
Bsqueda de la interrelacin entre los sistemas de salud.
Resultados de los trabajos de grupo
sea de las investigaciones realizadas en 2002, ya

sea de los trabajos de grupo realizados en el marco
Esta primera experiencia de formacin contribuy
del mdulo 2 en 2006.
tambin a desarrollar dos proyectos de investiga-
Los resultados de dos trabajos de investigacin
cin sobre el mismo tema, que se llevaron a cabo
llevados a cabo en el Postgrado en salud intercultural
en los meses siguientes (Salguero Trrez 2002 y
"Willagkuna" acerca de la relacin mdico-paciente,
Durn Aranibar 2002). Un segundo mdulo de ca-
revelan algunos de los principales problemas en el
pacitacin sobre el mismo tema se realiz en 2006,
contexto de la atencin primaria en el departamen-
y en este captulo se presentarn los resultados, ya
to de Potos (Salguero 2002, Durn Aranibar 2002).
203
de una infraestructura fsica adecuada, los aspectos
La gente que viene del campo no est acostumbrada a dormir en catre; muchas veces hemos bajado los colchones para que duerman en el piso,
sociales y culturales son los que ms influyen en la
porque se sienten ms cmodos.
Aparte de los aspectos organizacionales y la falta
prctica mdica. En cuanto a los factores culturales,

tenemos que destacar la presencia de una nosografia
propia, ligada al contexto cultural propio del paciente:
las diversas concepciones de salud, de enfermedad,
los smbolos corporales, el idioma, son slo algunos
de los aspectos centrales que influencian la relacin
desde el inicio: "susto", "mareo", "kharisiri", "arco
Hay profesionales de salud que intentan establecer una relacin, como en el caso de este mdico:
Tratamos de hablar un lenguaje ms accesible posible. A veces ellos no entienden, a veces les pido
repetir para ver si ellos entendieron. Pero cuando
vemos a los ojos [sabemos] as que... No entendi, no?" (Caprara y Rodrigues 2004).
iris", "fro y clido", etc., representan apenas unos

pocos conceptos temticos utilizados para expresar
La comunicacin no se da esta vez, ya que nin-
los problemas que influyen en la comunicacin entre
guno de los dos conoce el idioma del otro; cada uno
el personal de salud y los pacientes. A continuacin,
est encasillado en su universo cultural, a lo que se
presentamos algunos ejemplos descritos por una en-
aade la ansiedad por entender y hacerse entender
fermera y citados en Durn Aranibar (2002: 63):
por el otro. Al respecto, Amartya Sen afirma que
En una oportunidad despus del parto de una seora del campo, ella quera fajarse; el mdico se ri,
se burl -aunque el parto fue normal- ella se puso
mal, pero inmediatamente que el mdico se fue,
nosotras la fajamos y en menos de tres minutos ya
estaba mejor.
entre comunidades que hablan lenguas distintas y

con estilos de vida diferentes nos trasformamos casi
como en "aquellos que escuchan detrs de la puerta"
(Sen 1998). Veamos el caso siguiente (caso 1):
Adems del idioma, algunos profesionales de
Espera (el campesino) porque no habla; si alguien
salud ms sensibles hacen hincapi en las diferen-
no le pregunta "por qu has venido", no va a recibir atencin.
cias culturales que se expresan en diversos modelos de interpretar la relacin salud-enfermedad, que
Caso 1: Una wawa con absceso

En una oportunidad, una seora con su pequeo hijo de aproximadamente un ao y medio se present en el
consultorio de Pediatra, indicando que el nio presentaba una tumoracin en la regin de la cara, por debajo
de la oreja. Como es norma del hospital, se solicit una valoracin por el servicio de ciruga, el cirujano que
en ese entonces estaba supliendo al cirujano titular del hospital y que trabaja en la ciudad de La Paz (esta
aclaracin es muy importante para el fin del estudio), al enterarse por la anamnesis del problema de salud
del nio, explic de la siguiente manera la patologa y la manera de solucionarla: "Seora, su wawa tiene
un absceso en uno de los ganglios que se encuentra en ese lugar; para curar ese problema, tenemos que
hacerle una incisin y drenar el material purulento, eso lo haramos pasado maana y ese da tiene que traer
a su wawa en ayunas para ponerle una anestesia general. Ha entendido, no, seora?".
La seora respondi que s y el cirujano se retir del consultorio. Al ver la cara de incertidumbre, dudas
y preocupacin de la mam del nio, nosotros inmediatamente le explicamos con palabras sencillas el
problema que tena el nio; la tranquilizamos indicndole que no se trataba de algo grave y tambin que
el tratamiento no era muy peligroso. Al finalizar la explicacin, la madre tena una expresin ms tranquila
y nos dijo: "Doctor, quisiera que usted noms me lo atienda a mi hijo, porque al otro doctor no le he entendido nada".
(Rubn A. Durn Aranibar 2002: 71)
204
Los principales problemas identificados en el trabajo de Salguero (2002)
El rechazo o poca valoracin de las ideas y costumbres tradicionales locales.
Rechazo al empleo del idioma nativo.
Los horarios y ritmos de actividad de los proveedores en salud, que no estn de acuerdo con los de las
familias locales.
El uniforme blanco del personal de salud, que es intimidante.
El olor y la iluminacin agresiva de los ambientes de los servicios de salud.
La separacin del paciente de su familia para que entre al consultorio o a la sala de internacin.
El empleo excesivo de trminos tcnicos por parte de los proveedores en salud.
El empleo de smbolos y cdigos extraos a la cultura popular e indgena, as como de material educativo
con imgenes que no contemplan la cotidianeidad de la gente.
El rechazo o poca valoracin de las ideas y costumbres tradicionales locales.
Las posiciones extraas que se obliga a adoptar a los pacientes en los servicios (concretamente, en la
atencin del parto).
FUENTE: IVN SALGUERO ToRREZ 2002
segn ellos, influyen en la educacin, prevencin y
va de la enfermedad vivida por el paciente (illness).
tratamiento de las enfermedades:
Luego se introducira otro concepto para representar
No, para m, la mayor curiosidad es esta cuestin
la dimensin social de la enfermedad (sickness). Se
de la visin de la salud y la enfermedad que ellos
entiende as por illness, la experiencia del paciente en
tienen. Es totalmente diferente de la nuestra, totalmente diferente. Fuimos educados en una manera
tan diferente que le decimos: "Esto no es nada".
Pero para ellos lo es (Caprara y Rodrigues 2004).
relacin a su malestar, influenciada por su formacin,

su personalidad y por el contexto cultural en el que se
inserta. Y la enfermedad, disease, representa la explicacin mdica en trminos fisiopatolgicos, en tanto
La cultura popular aparece siempre como factor
que sickness alude a la dimensin social.
determinante en la relacin; por ejemplo, cuando el
Illness y disease permiten entender las diferentes
paciente valora el papel del curandero o de la parte-
perspectivas del paciente y del mdico frente al mis-
ra como alternativa al profesional de salud.
mo fenmeno. El paciente recurre al mdico porque
La cultura y la experiencia de la
enfermedad: algunos conceptos clave
tiene una hiptesis sobre lo que le est afectando y un
le reconoce un lugar el saber, pero al mismo tiempo

pronstico de gravedad de su enfermedad. El mdico,
a su vez, escucha la historia del paciente pero filtra la
Los ejemplos presentados en la seccin anterior nos
informacin a partir de los datos obtenidos por sus
muestran la necesidad de un anlisis de la relacin sa-
conocimientos clnicos y de laboratorio. Slo enton-
lud-enfermedad a partir de la experiencia del pacien-
ces, sugiere hiptesis sobre la base de las referencias
te en vez de a partir de la explicacin mdica. Esta
disponibles, y que constituyen su precomprensin.
perspectiva se plante , ya en los aos setenta, con la
Teniendo en cuenta estas diferencias, Kleinman
famosa distincin desarrollada por Eisenberg (1977) y
(1980) desarroll un modelo explicativo, el Expla-
Kleinman ( 1978), entre la enfermedad diagnosticada
natory Model, en el cual presenta los diversos fac-
por la biomedicina (disease) y la experiencia subjeti-
tores que influyen en las concepciones del paciente
205
y del mdico. Para Kleinman, estos modelos no son
posible el vnculo con los pacientes. Citamos como
formas, sistemas de pensamiento. Son, por el con-
ejemplo las palabras de este mdico que trabaja en
trario, experiencias concretas de enfermedad que
un rea rural en el Nordeste del Brasil:
deberan ayudar a orientar la investigacin y las decisiones clnicas que es necesario tomar.
Los modelos explicativos muestran procesos interpersonales, narraciones, racionalizaciones, cons-
Estamos programando una reunin con las rezadeiras para difundir la informacin sobre el valor
del suero casero a toda la comunidad (Caprara y
Rodrigues 2004).
trucciones y manipulaciones de la realidad, que son
Otro aspecto se relaciona con el hecho de que los
la base para la comunicacin y el intercambio de
profesionales de salud consideran las "creencias" y
recursos y de informacin (ibd.).

Kleinman considera que la esencia del enfoque
clnico est en tres palabras: la escucha emptica, la
las prcticas populares como barreras culturales,

buscando en los conocimientos antropolgicos herramientas para modificar esas prcticas.
traduccin y la interpretacin. En posteriores traba-
Por el contrario, la primera etapa tendra que re-
jos, este autor trat de superar los lmites del mode-
vertir este modelo, adaptando los programas de salud
lo explicativo, incorporando la dimensin social y
a los diferentes contextos culturales. Se trata de exa-
el sufrimiento del paciente en el encuentro clnico

( Kleinman 1995, Kleinman, Das y Lock 1997).
minar las prcticas culturales no tanto como factores

de riesgo, como se haca en el pasado, sino como expresiones de elementos positivos, dirigindose a las
Estrategias de comunicacin
intercultural
comunidades como productoras de valores y prcticas

de salud y no slo como consumidoras de servicios.
Muchas de las preguntas que hacen los mdicos
En un contexto intercultural, como primer paso,
acerca de los aspectos culturales se centran en torno
los mdicos tendran que tratar de entender el uni-
a una prctica o a una "creencia" que en su opinin
verso cultural del paciente. El mdico tendra que
debera ser modificada, como, por ejemplo, el re-
seguir su lgica, su raciocinio diagnstico, pero en
chazo de la poblacin a una campaa de vacuna-
un marco de respeto a los valores y a las prcticas
cin, o la presencia de ciertos tabes alimentarios.
discursivas del paciente, tal como en la siguiente
Al abordar estas cuestiones, es necesario reflexionar
afirmacin de este mdico:
sobre el hecho de que cada aspecto cultural es el
... Creo que nosotros no deberamos ir en contra

porque realmente ellos creen en ella. (...) Tenemos que dialogar con ellos y explicarles la situacin, en un trabajo en conjunto por ejemplo
con los agentes de salud. Los agentes de salud se
encuentran en su propia comunidad, no? Las rezadeiras* tambin (Caprara y Rodrigues 2004).
epifenmeno de dinmicas culturales complejas e

interdependientes, de modo que el significado slo
puede entenderse teniendo en cuenta el conjunto de
valores, de representaciones y prcticas del grupo.
Tenemos que considerar tambin la medicina
popular y las prcticas mdicas de los principales
grupos tnicos y pueblos indgenas. A pesar de las
Explorando ms el tema de la relacin mdico-
frecuentes demandas de integracin de las diversas
paciente, se constata la necesidad de que los mdicos
formas de medicina tradicional, hay poco inters en
sean ms sensibles para entender el contexto cultu-
entender la manera en la que cada grupo cultural
ral, utilizando estrategias que permitan una mayor
asigna un sentido diferente a la experiencia de la en-
integracin con la cultura local, favoreciendo lo ms
fermedad. Para esta finalidad es necesario reflexio-
* Rezadeiras o rezadoras: curanderas que emplean la medicina popular. (Nota del editor.)
206
nar sobre las complejas lgicas de clasificacin de
sin una clara explicacin biomdica. Los estudios
las enfermedades entre las poblaciones indgenas y
de Blacklock (1977) muestran que en el 50% de los
los procesos de toma de decisiones en contextos de
pacientes que se presentan en el consultorio del m-
pluralismo mdico. Por ltimo, es esencial la elabo-
dico con dolor de pecho, la causa no es demostrable
racin de material educativo siempre culturalmente
despus de seis meses de seguimiento. Al mismo
adecuado al contexto cultural especfico donde ac-
tiempo, podemos estar delante de una clara explica-
tan los profesionales de salud.
cin biomdica sin una experiencia subjetiva del paciente, como en los casos de eventos hipertensivos
I mplicaciones prcticas : la entrevista

clnica centrada en el paciente
no percibidos por el paciente. El estudio de Stewart,

McWhinney y Buck muestra que la consulta mdica centrada en el paciente produce una reduccin
Hace algunos aos, Stewart, Brown y Weston pro-
del nmero de visitas de control, de procedimientos
pusieron un nuevo enfoque denominado "entrevista
diagnsticos y de referencias a especialistas (1979).
clnica centrada en el paciente" como alternativa al

mtodo convencional de anamnesis conocido como
El inicio de la relacin
"enfoque centrado en el mdico" (Stewart, Brown
El paciente no slo. espera que el mdico pueda curar
y Weston 1995). En este ltimo modelo, el mdico
su cuerpo, sino tambin que est dispuesto a aceptar
interpreta la enfermedad exclusivamente desde el
su individualidad. Y la respuesta a esta expectati-
punto de vista biomdico, patolgico.
va se materializa a travs de una serie de signos:
En cambio, en el enfoque de "medicina centrada
la manera de relacionarse, acogiendo al paciente en
en el paciente" el mdico se ve estimulado a exami-
la puerta del consultorio, llamando a la persona por
nar no slo los aspectos biomdicos del problema de
su nombre, saludando con las manos, levantndose
salud, sino tambin la experiencia de la enfermedad
cuando el paciente sale, organizando el consultorio
experimentada por el paciente. Los mdicos siempre
de manera no burocrtica (adecuando el espacio al
tratarn de separar las percepciones de los pacientes
contexto cultural local) y lo menos formal que sea
sobre su enfermedad y el diagnstico clnico. Trata-
posible, mostrando una disponibilidad no slo para
rn de separar la experiencia del paciente debido a
considerar los aspectos de tipo clnico. El ejemplo
la idea de que sta conlleva un conjunto de elemen-
siguiente nos muestra el caso opuesto, cmo no co-
tos que podran dificultar el diagnstico. El mdico,
menzar una consulta:
por lo general, intenta filtrar y escuchar slo algunos
El inicio de la relacin debe tener como obje-
de los aspectos de la historia del paciente con el ob-
tivo establecer una comunicacin efectiva entre el
jetivo de llegar a un diagnstico biomdico. Mishler
paciente y el personal mdico. De modo general, los
(1984) considera esta comunicacin entre mdico y
diversos factores que influyen en la comunicacin
paciente como "dos monlogos paralelos". Es im-
pueden dividirse en tres grandes grupos:
portante que el mdico tome en cuenta el punto de
las condiciones de habitabilidad y comodidad
vista del paciente por diferentes razones.
del lugar en el que se desarrolla la entrevista.
En primer lugar, el modelo diagnstico centrado

exclusivamente en el problema biomdico, patol-
Los que dependen del entorno fisico, es decir,
Los que estn relacionados con el paciente. En-
gico, no permite entender todos los elementos que
tre ellos pueden citarse los sntomas fsicos, los
intervienen en la manifestacin de la enfermedad.
factores psicolgicos (ansiedad, depresin...),
Por ejemplo, son frecuentes los casos de experien-
las experiencias pasadas o recientes vinculadas
cia subjetiva del paciente en relacin al malestar,
a la estructura de los servicios de salud.
207
LA RELAC IN MEDICO -PACIENTE DESDE UN ENFOQUE I NTERCULTURAL
El caso de Juana : Cmo no comenzar una consulta

La paciente Juana, de 31 aos, relata la experiencia de su llegada al laboratorio del hospital:
Cuando entr la sala era muy grande, yo me senta perdida. No saba dnde sentarme. El mdico, con la
cabeza agachada, estaba escribiendo. La enfermera estaba al telfono y haba algunos estudiantes que
estaban hablando entre ellos, en una esquina. Esper un poco, tena ganas de salir de inmediato. Despus
de un cierto tiempo, que me pareci una eternidad, el mdico me dijo que me sentara y me pregunt lo que
yo tena. Yo no saba cmo se llamaba l y no s si l saba mi nombre. Me hubiese gustado hablarle de mis
problemas, pero l no me pareca interesado, espero no tener que regresar all.
FUENTE : LLOYD Y BOR 1996.
Por ltimo, hay que hablar de los factores vincula-
enfermedad por parte del paciente. De ah la necesidad
dos al personal de salud, tales como la formacin
de entender cmo percibe el paciente las causas de su
en capacidad de comunicacin, la personalidad,
malestar y lo que l piensa que se debera hacer.

El primer paso es la escucha activa, tratando de
la confianza, la empata, adems de los factores

psicolgicos como el cansancio o la angustia.
entender lo que siente el paciente, cmo interpreta

l su propia enfermedad, valorizando lo que dice.
Preguntas abiertas y preguntas cerradas
Para el efecto, es necesario aprender a hacer pregun-
El inters por la experiencia subjetiva del paciente
tas abiertas, tratando de comprender el contexto cul-
sobre su enfermedad permite explorar mejor los fac-
tural del paciente. Como se muestra en el siguiente
tores implicados y garantizar una mayor eficacia en la
ejemplo, el uso de preguntas abiertas que tratan de
investigacin diagnstica. Lo importante no es lo que
explorar la experiencia de la enfermedad tal como
el mdico dice, sino lo que el paciente entiende y har
la vive el paciente permite recoger mayor cantidad
despus. Para modificar ciertos comportamientos, es
de informacin, dejando al paciente en libertad de
esencial comprender las razones y la percepcin de la
contar su propia historia:
Relevancia de la entrevista centrada en el paciente

El seor Hugo, empleado de 47 aos, es hospitalizado porque tiene fuertes dolores en el pecho. Entrevistado por el doctor Contreras (entrevista centrada en el mdico)
Dr. Contreras: Veo en su ficha clnica que usted tiene dolores en el pecho. Los tiene todava?
Sr. Hugo: No, ahora no.
Dr. Contreras: El dolor le descenda por el brazo izquierdo?
Sr. Hugo: No, creo que no.
Dr. Contreras: Empeoraba con los movimientos?
Sr. Hugo: No.
El seor Hugo entrevistado por el doctor Snchez (entrevista centrada en el paciente)
Dr. Snchez: Veo en la ficha clnica que usted ha tenido dolores en el pecho: Me puede contar lo que sucedi
exactamente?
Sr. Hugo: Estaba en mi escritorio cuando he comenzado a sentir dolores en el pecho, dolores en el medio del
pecho. Ya tuve otras veces esos dolores, siempre durante el trabajo.
Dr. Snchez: Puede especificarme mejor qu cosa le produce este dolor?
Sr. Hugo: Estaba pensando en eso. ltimamente tuve mucho trabajo y parece que los dolores aparecen cuando
estoy terminando mi trabajo. Parece que acontecen cuando estoy preocupado en alguna cosa.
FUENTE: LLOYD Y BOR 1996 (TEXTO MODIFICADO POR EL AUTOR)
208
Una tercera razn se refiere a la comprensin
REFLEXIONES SOBRE LA INTURCULTURALIDAD EN SALUD
de los mdicos, sino tambin profundizar sobre la
del significado de la enfermedad y a la necesidad de
narrativa del paciente y buscar nuevas maneras de
construir una relacin teraputica: la falta de com-
promover el bienestar, reducir el impacto de la en-
prensin de los significados de la enfermedad por
fermedad y el sufrimiento (More 1976).
parte del paciente puede interferir en la construccin del vnculo y en la eficacia del tratamiento.
Esta perspectiva nos invita a repensar no slo la

prctica mdica, sino tambin la formacin en me-
En el enfoque centrado en el paciente, en un con-
dicina, casi siempre vinculada a una visin biom-
texto social con diferentes valores culturales, con
dica y tecnicista de la enfermedad. Cada encuentro
grupos poblacionales que manejan diferentes inter-
con el paciente tiene no slo una dimensin tcnica,
pretaciones y prcticas teraputicas, es importante
sino tambin experiencial y tica. Las humanidades
preguntarse cules sern las posibles causas del
abren caminos en la formacin y en la prctica m-
malestar segn el paciente y sus familiares: "slo
dica, modificando sus metas y propsitos, trayendo
a travs de la la comprensin de cmo el paciente
la necesidad de nuevas comprensiones de la dimen-
interpreta la enfermedad, podemos planear un pro-
sin vivencial y de sufrimiento del paciente. Su
cedimiento diagnstico-teraputico que pueda ser
incorporacin permite abordar en la formacin, el
comprendido y aceptado por el paciente" (Silver-
plano subjetivo del paciente, as como su dimensin
man, Kurtz y Draper 1999).
social (Skultans 1998).
As, algunas preguntas tratan de explorar el punto de vista del paciente con mayor profundidad:
Qu significa eso? (preguntas de aclaracin).
Cmo cree usted que...? (preguntas de justificacin).
Segn Dawnie, MacNaughton y Randall (2000),

es posible aprender diversas cualidades morales en
un proceso de formacin dividido en cuatro aspectos diferentes:
i.
la tica de la profesin, a la actitud de res-
Adems de un anlisis de cmo el paciente in-
peto hacia los colegas y pacientes, las cua-
terpreta su propia enfermedad, es necesario centrar
lidades morales que los mdicos necesitan a
la atencin tambin sobre cmo vive e interpreta la
travs de la lectura y discusin de textos de
familia el origen y el significado de la enfermedad,
filosofa moral;
teniendo en cuenta no slo los aspectos patolgicos,
sino tambin los aspectos emocionales, sociales y

de comportamiento.
la discusin de casos que introducen en el

debate las cuestiones ticas;
iii. el uso de un diario de campo, para discutir en

grupos de mdicos, los casos que se enfren-
Implicaciones prcticas de este enfoque en la formacin mdica
tan en el consultorio, y
iv.
el uso del arte, especialmente la literatura y

el teatro, en la formacin.
En los ltimos aos se ha desarrollado un amplio

espacio de reflexin y pensamiento, llamado "hu-
Las obras literarias permiten hacer frente a los
manidades mdicas", que postula la incorpora-
aspectos de la vida humana, como el hecho de sa-
cin de elementos de las humanidades (filosofa,
ber cmo tratar las emociones, que son elementos
psicologa, antropologa, literatura) en programas
constitutivos fundamentales de la relacin mdi-
de postgrado y especializacin. Las humanidades
co-paciente. La comunicacin mdico-paciente
mdicas pretenden no slo mejorar la relacin
puede aprenderse como tcnica, pero sin duda la
mdico-paciente, la capacidad de comunicacin
obra literaria permite describir el marco tico en
209
LA REL.ACION MEDICO-PACIENTE DESDE UN ENFOQUE INTERCULTURAL
el que se desarrolla la relacin. El mdico tiene
un aprendizaje dirigido a la comprensin de los
que entender al paciente desde un punto de vis-
aspectos de la tica mdica, de las ciencias so-
ta cientfico, utilizando las herramientas y todos
ciales y de la experiencia del mdico.
los conocimientos diagnsticos, para poder tomar

las mejores decisiones teraputicas. Estas accio-
En la Universidad de Maastricht, la comunica-
nes, basadas en la medicina por evidencias son
cin entre mdico y paciente se aborda aumentando
necesarias pero no suficientes. El mdico tiene
gradualmente la complejidad de las prcticas y si-
que ajustar su intervencin clnica, considerando
tuaciones. Los elementos de comunicacin se ana-
al paciente como un sujeto, teniendo en cuenta la
lizan en forma separada en los primeros aos, y son
experiencia subjetiva de la enfermedad, las per-
gradualmente integrados en los aos sucesivos (Da-
cepciones del paciente, adquiriendo una sensibili-
len 1995). Durante las etapas sucesivas del curso, se
dad y una capacidad de escucha que van ms all
pasa de temas ms simples como la elaboracin de
de la dimensin biolgica. Estos aspectos pueden
preguntas y la capacidad de escucha, hacia aspectos
desarrollarse slo a travs de una formacin ms
ms complejos como la comunicacin de malas no-
amplia, que incorpore elementos de las humanida-
ticias y el cuidado de los pacientes en fase terminal.
des en el proceso educativo (Simpson, Buckman y
Con el tiempo, cada estudiante identifica sus propias
Stewart 1991).
capacidades y dificultades, seleccionando los conte-
Entre las repercusiones que estos estudios produ-
nidos ms adecuados a sus necesidades.
jeron, es preciso destacar la necesidad de redisear

los programas de formacin (McManus, Vincent,
C o ncl usin
Thom y Kidd 1993), como en el caso de la formacin en la Facultad de Medicina de la universidad de
Los mdicos y los otros profesionales de la salud
Harvard sobre la relacin entre mdico y paciente
deberan considerar las prcticas populares de sa-
( Rama el al. 1991). La estructura del curso se asien-
lud no como obstculos que hay que modificar, sino
ta en cuatro pilares:
como expresiones de elementos positivos, abordan-
un proceso de reflexin de grupo en el cual los
do a las comunidades indgenas como producto-
estudiantes analizan su propia experiencia,
ras de valores y prcticas de salud y no slo como
el desarrollo de una comprensin de cmo la
consumidoras de servicios. Este enfoque se traduce
percepcin de la enfermedad del paciente influ-
en la prctica clnica en la entrevista centrada en
ye en la curacin,
el paciente, en la cual el mdico examina no slo
la participacin de los estudiantes en la recolec-
los aspectos biomdicos de problema de salud, sino
cin de la historia completa del paciente, y
tambin la experiencia vivenciada por el paciente.
21
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MDULO
EPIDEMIOLOGA CLNICA Y
EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
ENFERMEDADES PREVALENTES EN AMRICA LATINA

E INTERCULTURALIDAD EN SALUD
El mdico occidental
y las culturas indgenas
primera caracterstica significa que este proceso se

da en cualquier grupo social. En este sentido, todos los individuos enferman. Se trata de un proceso
La carrera profesional de un mdico se inicia en
que se presenta en cualquier sociedad y en cual-
los tiempos y espacios de la Escuela o Facultad de
quier grupo humano.
Medicina, cuando se empieza un largo proceso de
La segunda caracterstica apunta al hecho de
formacin terico-conceptual que culmina con la
que, aun siendo universal, la enfermedad no es
prctica clnica y el ejercicio de la medicina en ins-
igual para todos; es un fenmeno en el que hay va-
tituciones pblicas o privadas. En las sociedades
riables diferenciadoras. Una de estas variables es
contemporneas, el ejercicio profesional de la me-
el sexo. As, slo los hombres enfermarn de hi-
dicina se ha relacionado con los procesos de salud
pertrofia prosttica, y nicamente las mujeres pa-
y enfermedad. De acuerdo a la definicin que ofre-
decern de cncer uterino-cervical. Tambin est la
ce la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se
edad, ya que las enfermedades propias de un nio
considera que la salud no es slo la ausencia de
son distintas de las de un adulto o un anciano, con-
enfermedad, sino el completo bienestar biopsi-
tando con que en estos ltimos hay diferencias no-
cosocial. No obstante, la carrera profesional y la
tables en funcin de la procedencia geogrfica, que
prctica hospitalaria muestran ms bien un enfo-
de este modo se convierte en otra variable. Otra
que estructuralmente biologicista, y una tendencia
es la escolaridad, no es lo mismo enfermar siendo
ideolgica recurrente a referirse ms al evento pa-
analfabeto que estudiante de medicina. Asimismo,
tolgico que al estado de salud.

Desde una perspectiva social, el proceso salud/
enfermedad/atencin presenta tres caractersticas
el origen social y econmico del individuo es determinante: la ocupacin y el tipo de trabajo tienen
una incidencia notable en la salud.
fundamentales: su universalidad, su carcter dife-
La tercera caracterstica es considerar la enfer-
rencial y su contenido biolgico-sociocultural. La
medad como una alteracin biolgica pero siempre
218
acompaada de contenidos y significados relacio-
resfriados mal curados y los resfriados son origina-
nados con la cultura, la lengua, las formas de co-
dos por virus. Se trata de una forma de representar la
municacin, las relaciones interculturales y otros
enfermedad. Se trata de un postulado terico: detrs
factores en los que intervienen usos y costumbres
del asma estn los resfriados y detrs de los resfrios
comunitarios. En este sentido, conviene destacar
estn los virus. La forma ms fcil de llegar al diag-
que la medicina occidental ha hecho hincapi en el
nstico del asma es a travs de los sntomas (tos, fal-
componente biolgico de la enfermedad, dejando de
ta de aire, respiracin sibilante, cianosis). Una vez
lado el aspecto psicolgico y quiz ignorando an
identificada la enfermedad se prescriben frmacos y
ms lo social y lo cultural. Es necesario cambiar este
se usa una tcnica curativa, farmacolgica. Es decir,
modelo porque no resuelve de manera efectiva los
la construccin biomdica del asma establece una
problemas de salud considerados en forma integral.
teora de su origen, una representacin ideolgica
Por supuesto, el mdico ofrece medicamentos para
del o los agentes causales y ofrece una tcnica es-
controlar una enfermedad determinada, siempre que
pecfica para identificar la enfermedad y una tcnica
se trate de combatir sntomas fsicos. Sin embargo,
teraputica para neutralizar sus efectos corporales.
en ocasiones el paciente busca nicamente orienta-
Pero dentro de la medicina originaria tenemos
cin a travs de una charla con el mdico, cosa que
tambin estos elementos tericos, tcnicos y repre-
slo ser posible si ste domina la lengua indge-
sentacionales o ideolgicos. En la mancharisqa o
na local. Por esto, lo psicolgico y lo sociocultural
susto, se trata de una fuerte y repentina impresin.
tambin afectan de alguna manera a lo biolgico.
Su etiologa, como la del asma, tiene una causali-
Recapitulando, la enfermedad tiene esas tres ca-
dad: una intensa impresin derivada de un sobresal-
ractersticas bsicas: es universal, es diferencial y
to brusco y sorpresivo. Los sntomas son variados:
al mismo tiempo es un proceso psicosocial y cultu-
prdida del apetito, debilidad, insomnio, somnolen-
ral. Debemos admitir que ante problemas como la
cia, etc. Como el asma, el susto tambin presenta
fractura de un hueso, elementos como la religin o
signos y sntomas asociados, as como una tcnica
la cultura son poco relevantes. Pero qu hay de la
diagnstica. El problema es que la persona enferma
necesidad del paciente de solucionar su problema

psicolgico porque percibe una ruptura de su equi-
de susto no acude a un hospital porque los mdicos

convencionales no la consideran una enfermedad al
librio integral como persona a consecuencia de la
no estar identificada ni descrita en la patologa y, por
fractura? Los mdicos convencionales normalmen-
tanto, ni siquiera intentan curarla. Estas entidades
te se limitan a eliminar el dolor con un analgsico
anmicas del mbito del ajayu, del nimu y del kura-
fuerte y derivan el paciente a un especialista, pero
ji constituyen un espacio cultural propio y particular
en definitiva slo se trabaja la parte biolgica.
relacionado con la enfermedad de la mancharisqa
Las quemaduras, por ejemplo, tienen un impacto

psicolgico y social considerable. Si la quemadura
afecta a la cara, sobre todo en una mujer, el proble-
que slo los mdicos originarios reconocen, tratan y

curan (Fernndez 2004: 279).
La primera regla que es preciso obedecer cuan-
ma puede ser importante, pues no slo incide en la
do se ejerce la medicina es escuchar y entender al
parte biolgica del paciente, sino tambin en la psicolgica y en sus relaciones sociales ms cercanas.
paciente. El mdico atiende a una persona que est

sufriendo de algo que se llama susto y que tiene que
Por otra parte, ante un proceso de salud/enferme-
ver con una mentalidad, con una forma de ver el
dad/atencin se despliegan un conjunto de activida-
mundo diferente de la que ha sido transmitida a tra-
des tericas, tcnicas e ideolgicas. Por ejemplo, en
vs de la tradicin judeocristiana occidental. Segn
la biomedicina se acepta que la causa del asma son
sta, existe un solo cuerpo y una sola alma, pero no
219
EPIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
todas las culturas comparten esta concepcin. En el
En los inicios del siglo XXI, el modelo mdico
mundo quechua hay un solo cuerpo, pero varias en-
occidental sigue basando su eficacia pragmtica en
tidades anmicas, y una de ellas (o las tres) se sepa-
lo biolgico, con la consiguiente tendencia a rele-
ran del cuerpo cuando se produce el susto. De este
gar los aspectos psicolgicos y sociales a un plano
modo se construye una lgica segn la cual es nece-
secundario. Los mdicos tradicionales actan por
sario hacer algo para que la o las almas se restituyan
otras vas, pues incursionan en los mbitos psicol-
al cuerpo de la persona.
gico, social, espiritual y biolgico, y lo hacen en otro
Detrs del susto subyace una forma de pensar el
momento, con otra fuerza, con otra sabidura y con
cuerpo, una manera terica de pensar la enferme-
otra manera de ofrecer su palabra. La biomedicina,
dad y una o varias tcnicas para curarla. Eso es lo
por lo general, desprecia el conocimiento de las me-
que hacen el jampiri, el yatiri o el kallawaya. Desde
dicinas alternativas, y a menudo sera ms exacto
el momento en que se constata la existencia real de
decir que las desconoce. Por ejemplo, consideran la
esta enfermedad -y que esa enfermedad y ese sufri-
inexistencia de tradicin escrita como una circuns-
miento no son imaginarios-, no corresponde hablar
tancia negativa, pero ignoran que determinados co-
de estos terapeutas originarios como si fueran sim-
nocimientos se han transmitido desde hace muchas
ples charlatanes. Si a un paciente afectado de susto
generaciones a travs de la memoria oral colectiva.
se le dice que no tiene nada, si la medicina niega
Tal cmulo de informacin supone un privilegio. En
la existencia de la enfermedad slo porque carece
Bolivia existe uno de los grupos de terapeutas tra-
de una explicacin racional para unos sntomas que
dicionales ms importantes de todo el mundo: los
son reales, se estar en la superficie del problema.
kallawayas. Su conocimiento ancestral preincaico se
La cuestin es que la cultura de la que provienen

estas ideas no es la occidental dominante. Es menes-
ha transmitido, no por libros, sino por la tradicin

oral (Girault 1987, Fernndez 1998, Loza 2004).
ter abrirse para intentar comprender lo que est su-
En cambio, el conocimiento biomdico, cuya
cediendo con las enfermedades de los otros sistemas
difusin y transmisin se basan en los libros, se ha
mdicos, porque es preciso que alguien se ocupe de
hipertrofiado de tal manera, que se ha llegado a la
analizarlas y curarlas: mdicos, enfermeras o cura-
saturacin y a la consiguiente especializacin y ul-
dores tradicionales. En este sentido, hay que destacar
traespecializacin. Algunos mdicos han aceptado
el papel de las madres de familia, que son tambin
esa situacin y estn conscientes de que no saben ni
curadoras. Ellas deciden, por ejemplo, si sus hijos
pretenden saber de todo. La especializacin supone
deben ir o no a la escuela, realizan diagnsticos ini-
trabajo conjunto, con lmites y limitaciones al saber
ciales y ofrecen remedios naturales e incluso medicamentos sencillos. Si ellas lo hacen, esto implica
y la tcnica.
Y esto nos lleva a una consideracin sumamente
que cualquier curador tiene la capacidad para diag-
importante: todo profesional de la salud debe saber
nosticar, prevenir, rehabilitar y sobre todo controlar
qu es lo que conoce y cules son los lmites de su co-
ciertas enfermedades. En cardiologa, por ejemplo,
nocimiento. El kallawaya y los dems yatiris tambin
se trata la hipertensin arterial recomendando esti-
establecen estos lmites y en determinados momentos
los de vida (no fume, no beba, haga ejercicio, no
derivan pacientes hacia la medicina occidental.
tome caf, no coma grasas, evite la sal en lo posible
Debera desaparecer la idea tan extendida de que
y sexo de vez en cuando). Todo eso supone control
los mdicos occidentales son los nicos y los ver-
social, porque se le est sealando al individuo las

conductas que puede o no seguir, tal como lo hacen
daderos, porque, a diferencia de los tradicionales,

poseen formacin acadmica. Los mdicos yatiris
los curanderos y las madres de familia.
y kallawayas tienen otro tipo de conocimiento y tie-
220
nen otra manera de preservar y transmitir su saber y
liar, pero a veces son compromisos absolutamente
su prctica, que es completamente diferente al siste-
sencillos. Por ejemplo en prcticas y conductas co-
ma universitario y acadmico. Ellos no son egresa-
tidianas en el mbito laboral, donde en ocasiones es
dos de una universidad, pero sus conocimientos son
preciso tomar una actitud que suponga cambiar el
muy vastos e incluso especializados.
comportamiento marcado por la institucin.
Es preciso fomentar los intercambios de conoci-
Por ejemplo, a algunos mdicos se les asigna
miento, siempre en un plano de igualdad y respeto,
un nmero de pacientes tan alto que hace imposible
aunque la tolerancia es perfectamente compatible
sostener consultas muy largas. Sin embargo, a pesar
con la crtica constructiva. Adems, hay que tener
de las restricciones de tiempo, ello no impide que
presente que cada individuo vive su existencia de
el mdico realice gestos o acciones que pueden ser
una manera determinada. De modo que el hecho de
mucho ms eficaces que muchos minutos de consul-
expresarse en un idioma que no es oficial no debera
ta ordinaria. He aqu dos ejemplos ms:
convertirse en un obstculo para recibir la atencin
i.
La vestimenta del mdico. Se trata de un ele-
sanitaria adecuada. Sin respeto, sin tolerancia hacia
mento simblico que puede utilizarse o no,
las diferencias culturales, es imposible desarrollar
dependiendo de las caractersticas concretas
una labor eficaz para la institucin. El verdadero
de cada caso. No existe una frmula preesta-
mdico con orientacin intercultural -que no es
blecida en tal sentido, lo que hay que tener en
cualquiera- debe cultivar en gran medida el respeto,
cuenta es que determinadas formas o colores
la tolerancia y la paciencia con sus pacientes.
pueden evocar cosas distintas en las diferen-
En todo caso, tambin en el sistema de medi-
tes comunidades, grupos o culturas. Si se
cina occidental hay cierto manejo de lo ritual. Por
quiere trabajar en interculturalidad apropia-
ejemplo, el instrumental y las vestimentas blancas
da es preciso tener en cuenta las ideas de las
de los sanitarios son magia para una mujer quechua,
poblaciones. Por ejemplo, el mandil blanco,
lo mismo que la imposicin de su presencia. Si la
de uso muy extendido en la profesin m-
relacin mdico-paciente es buena, si existe la for-
dica, genera el rechazo por parte de algunas
macin desde lo psicolgico y social hacia lo som-
comunidades indgenas, particularmente en
tico, si se mira con respeto, tolerancia y paciencia
el norte de Potos, porque el blanco provoca
a los enfermos, se practicar una buena medicina.

Como la que hacen algunos curanderos, que tratan
aprensin en ese grupo tnico.

.
La importancia del saludo al paciente.
amigablemente a sus pacientes, con solidaridad, con
Existe un estudio cubano en el que se de-
paciencia. De este modo, estn estableciendo una
muestra que el gesto del mdico de dar la
relacin curador-paciente efectiva y por eso la gente
mano es valorado positivamente por los
acude repetidamente a los curanderos. Pero estamos
pacientes en trminos cuantitativos y cuali-
hablando de procedimiento ritual que podra ser:
tativos. La gente sale ms contenta porque
tratar a los pacientes en profundidad, charlar con
parece que el mdico les dice: "aqu estoy
ellos, pero sobre todo aprender de ellos porque ver-
para servirle, puede confiar en m, yo confo
daderamente los mdicos acadmicos tienen mucho
en usted". Cuando la gente no se saluda es
que aprender de los pacientes.
porque no hay confianza, y cuando no hay
La prctica debe estar basada en el paciente pero
confianza la gente tiende a no regresar. El
tambin en el compromiso personal y social. El com-
saludo significa que no hay problema, an
promiso personal implica a menudo compromisos y
si se trata de pacientes con HIV/sida o con
renuncias radicales en otros mbitos, como el fami-
afecciones dermatolgicas.
221
Enfermedades prevalentes
e interculturalidad
Cuando nos referimos a la aproximacin epidemiolgica, lo primero ser explicar qu es la epidemiologa y cul es su importancia. Entendemos la
Para resolver los aspectos sintomatolgicos de una
epidemiologa como el estudio de la frecuencia y
enfermedad se acude a la biomedicina. Sin embar-
la distribucin de las enfermedades en determinado
go, para atacar la causa profunda de ese mal, la gen-
tiempo y en determinada poblacin. Histricamente,
te prefiere acudir al curandero. En el primer caso, se
la epidemiologa es un trmino utilizado desde 1845
interviene sobre los aspectos orgnicos y fisiolgi-
y surgi para estudiar y comprender las enfermeda-
cos, as como en lo infeccioso, es decir, en todo lo
des epidmicas como la tuberculosis, la peste, etc., a
que es la sintomatologa; mientras que en la medi-
partir de los datos de los hospitales. Inicialmente se
cina tradicional, popular u originaria se interviene
trataba de estudios de carcter estadstico que luego
en los aspectos sociales, culturales o religiosos que
dieron la pauta de toda la cuestin epidemiolgica
generan la enfermedad.
desde el punto de vista cientfico. Posteriormente los
Es preciso considerar la variabilidad de los fen-
mdicos comprendieron que lo mismo que se haca
menos epidemiolgicos. Hay diferencias en tomo a
con determinadas enfermedades infecto-parasitarias
los conceptos de enfermedad, de su desarrollo y de
(tuberculosis, malaria, disentera, etc.) tambin po-
otras dimensiones teraputicas. Ello no significa, sin
da hacerse con otras enfermedades no infecciosas,
embargo, volver hacia el pasado, tal y como se ha
como la diabetes o la hipertensin.
interpretado en algunos sectores de la ciencia m-
Por otra parte, en las ltimas dcadas ha surgido
dica. En realidad, todo este problema se relaciona
-como aportacin de las ciencias sociales, particu-
con la oposicin entre lo moderno y lo tradicional,
larmente la antropologa mdica- el concepto de
que debe superarse a travs de una articulacin que
epidemiologa sociocultural, para englobar no slo
no sea una simple recuperacin, sino adecuacin y
las enfermedades reconocidas por la biomedicina
pertinencia del pasado al presente.
sino tambin aquellas enfermedades reconocidas
Esto es en s una tarea compleja porque el mode-
por los conjuntos sociales y que carecen de equi-
lo hegemnico tiende a absorber y fagocitar ciertas
valente en la medicina acadmica. Nos referimos
tcnicas. Por ejemplo, si hay una prctica de efica-
a la inclusin de trastornos como el mal de ojo, la
cia comprobada, como la acupuntura, acaba siendo
mancharisqa, el empacho, los malos aires, el dao y
captada por la medicina convencional. Cuando la
otras. Esta epidemiologa sociocultural, dejando de
medicina hegemnica perciba que la intercultura-
lado mutuas exclusiones ideolgicas, reconoce que
lidad apropiada tiene eficacia y validez, acabar
los biomdicos identifican conocen y curan ciertas
captndola tambin. Por ello es preciso que el pro-
enfermedades, y que los mdicos indgenas y las
fesional en salud se cuestione si se est volviendo
madres de familia tambin tienen otras creencias,
a la tradicin desde la modernidad o si, en cambio,
saberes y prcticas respecto a enfermedades propias
se buscan los nexos entre ambos mundos, ya que
de su cultura originaria. Adems, que todas las en-
es posible establecer mecanismos de articulacin.
fermedades afectan a la poblacin, y que sta de-
Recuperar lo tradicional, lo cultural, puede contri-
sarrolla formas concretas de atencin curativa. Por
buir y enriquecer al modelo biomdico, aunque la
ltimo, reconoce que las estrategias no son nicas y
interculturalidad no es un remedio ms y cuenta con
que los caminos teraputicos son mltiples.
oposicin crtica de ciertas corrientes que la perci-
Recordemos, entonces, que las enfermedades se
ben como una estratagema de las clases dominantes
construyen no slo en trminos clnicos, sino tam-
para dominar mejor al resto de la sociedad.
bin en trminos culturales, de modo que general-
222
Segn datos publicados por la Organizacin Pa-
mente el concepto de enfermedad es una construccin colectiva y social con tres enfoques:
namericana de la Salud (1990), las condiciones de
El biomdico, con profesionales titulados en
salud y enfermedad en Bolivia estn estrechamen-
universidades, que centran su prctica mdica
te vinculadas con la pobreza, el medio ambiente
en lo biolgico y lo fsico.
insalubre y las condiciones de vida precarias de la
El popular-tradicional, con sanadores populares
mayora de los pobladores urbanos y rurales, provo-
e indgenas, que son tambin "profesionales o
cando que en el perfil epidemiolgico del pas pre-
especialistas", no titulados por universidades o
dominen las enfermedades infecciosas, parasitarias
centros acadmicos, pero s legitimados por su
y nutricionales, las mismas que tienen una fuerte
entorno social y sus pacientes. Tienen un deter-
incidencia en las tasas de mortalidad general. Segn
minado campo de conocimiento en el que ejer-
los datos estadsticos nacionales, las enfermedades
cen pblicamente, centrando su prctica en lo
ms frecuentes en Bolivia son:
psicosocial y lo fsico.
infecciones respiratorias agudas (IRA)
El familiar, que se basa en la sabidura empri-
enfermedades diarreicas agudas (EDA)
ca de los ms viejos (padres, madres, abuelos,
malaria
abuelas), que reflejan concepciones y prcticas
escabiosis
sobre salud y enfermedad basadas en elementos
tuberculosis
fsicos, psquicos y sociales.
blenorragia
varicela
Estos tres enfoques presentan construcciones
sfilis
sociales y culturales en torno a la enfermedad, con
parotiditis
sus respectivos conocimientos y prcticas sobre los
fiebre tifoidea.
siguientes aspectos:
Aunque no se dispone de datos precisos sobre
los signos y sntomas de las enfermedades,
su etiologa o causalidad y su tratamiento y re-
las diez enfermedades ms frecuentes que se ma-
cursos teraputicos,
nifiestan, por ejemplo, en la provincia de Ayopaya
su gravedad, y
(Cochabamba), cabra suponer que, en trminos
la prevencin de las mismas.
aproximados, los cuadros estadsticos de esta provincia coinciden con los datos nacionales, y que
De manera que no slo se conocen y se tratan

las enfermedades en el mbito del sistema biom-
probablemente las IRA y las EDA sean tambin las

patologas ms frecuentes.
dico, sino tambin en el mbito de las medicinas
Sin embargo, esta clasificacin de las enferme-
populares y familiares. Esto es lo que en el presente
dades ms frecuentes sera distinta si acaso se las
captulo se pretende abordar con la gua de las si-
contabilizara desde el punto de vista de las familias
guientes interrogantes: cules son las enfermeda-
y de los mdicos tradicionales locales, quienes con-
des que diagnostican y tratan los mdicos tradicio-
sideran que las diez enfermedades o problemas de
nales y las familias?, cules son las enfermedades
salud ms frecuentes son:
ms frecuentes entre las comunidades indgenas, y
wisa nanay (dolor de estmago)
particularmente entre los grupos andinos?, cules
ch'uxu (tos)
son las enfermedades o sndromes culturalmente
pisti (gripe, resfro)
delimitados que estn entre las diez patologas ms
k'ichalira (diarrea)
frecuentes de las zonas andinas?
calentura
223
clico
curandera urbana. Posee una casa sencilla donde
chujchu (terciana, slo en lugares tropicales de
mantiene un pequeo jardn botnico de plantas
esta provincia)
medicinales, y donde se percibe la presencia de
madre (puerperio)
mltiples elementos simblicos, entre ellos su
kiru nanay (dolor de muelas)
mesa-altar. Hay que decir que procede de una fa-
jap'iga (atrapado por la tierra, por la Pacha-
milia de curanderos, con toda una genealoga, y
mama).
que ella tambin ha transmitido sus conocimientos y prcticas a sus hijos y a sus discpulos. Se
En esta lista aparece la jap'iga, una enferme-
trata de un curanderismo que se transmite de ge-
dad que no est reconocida ni figura en las entida-
neracin en generacin, de modo que no va a des-
des nosolgicas de la biomedicina y que por con-
aparecer sino que se va a perpetuar y difundir en
siguiente tampoco est en los cuadros estadsticos
pleno siglo XXI.
nacionales de salud. Que aparezca en el dcimo
Trabaja con una gran variedad de enfermedades,
lugar no quiere decir que tenga una incidencia
pero se especializa en el tratamiento de los sustos.
marginal en los cuadros patolgicos rurales, pues,
Es -podramos afirmar- una "sustloga". De he-
segn los quechuas de la zona, la jap'iga puede
cho, ella piensa que todo lo que sucede en la vida
estar latente y/o manifestarse a travs de otras pa-
de cualquier paciente tiene una explicacin inicial
tologas como el wisa nanay, el ch'uxu o el kiru
como susto, de modo que ella cura primero el susto,
nany, que aparecen en los primeros lugares de la
y luego la dolencia concreta.
misma lista (Castelln 1998: 84-85).
Para otras enfermedades concomitantes usa m-
Entonces, como se puede ver, en la lista de
todos muy diversos, entre los que se cuentan algu-
enfermedades reportadas por el personal de salud
nos empleados por la medicina antigua, como el de
biomdico no aparecen las enfermedades llamadas
las ventosas. Tambin realiza prcticas ms hetero-
"sndromes culturalmente delimitados", tambin
doxas, como la de los "amarres" y "desamarres",
denominadas de "filiacin cultural". Por ello, de-
que se aplican, por ejemplo, para mantener unida
dicaremos el apartado siguiente a examinar una de
o separada a una pareja. Tambin trata "daos", es
estas patologas.
decir, contrarresta hechizos y brujeras.
La prctica de la medicina tradicional: el ejemplo del susto
"daos" constituyen una de las principales epide-
Algunos antroplogos mdicos afirman que los

mias en nuestra Amrica. Se trata de una enfermedad que es atendida exclusivamente por la medicina
Entre 1983 y 1984 se inici un trabajo con una cu-
tradicional y no por la acadmica u oficial, lo que
randera en la ciudad de Mxico (Campos Navarro
muestra claramente la relevancia e importancia de
1997). Ella haba nacido al norte del pas, en una
estos sanadores tradicionales.
zona minera rida y montaosa, en la ciudad de

Gmez Palacio, Durango, muy cerca de Torren,
Coahuila. A los 14 aos intent casarse, pero sus
padres, que no aprobaban dicho matrimonio, la enviaron primero a Ciudad Jurez, despus a Puebla y
Volviendo al susto, doa Marina, la curandera de

la ciudad de Mxico, seala que:
El susto es como, la vida, como el sueo, como
una cosa muy nuestra, muy natural de nosotros.
Los nios a veces estn durmiendo, grita alguien
All se estableci en Iztapalapa, en la parte
cerca de los nios, por su sensibilidad ya se espantaron; cuando hay un grito, un golpe fuerte,
un claxon fuerte. El nio se estremece, en esa
oriental de la ciudad, y empez a trabajar como
estremecida ya estuvo que el nio se espant, ya
finalmente a la ciudad de Mxico.
224
su alma sali fuera de su lugar, el nio -como

decimos- ya se desconchinff1 , es un susto que
su alma lleva , que se sale y revoletea por all,
ofrecemos un ejemplo de tratamiento del susto, con-
se sale el alma totalmente , totalmente (Campos

Navarro 1997: 112).
curandera:
En el siguiente recuadro (de elaboracin propia)

forme al procedimiento establecido por la misma
Un curador atiende a Carmen , una paciente aquejada de susto

El trabajo se inicia saludando a la paciente, preguntando su nombre e inquiriendo acerca del origen de la enfermedad:
-Me llamo Carmen.
-Qu le sucedi?
-Cuando estaba retornando de un viaje en bus, la maleta se me cay.
-Te cay encima y era de noche.
-S, encima y era de noche; estaba durmiendo.
-Y qu sentiste?
-Ese rato sent como un vaco ms o menos, y con el susto empezaron a adormecerse las manos y empec
a sudar fro, nada ms.
-Y te estremeciste, te dio dolor de cabeza.
-S. Me estremec, me dio dolor de cabeza.
-Y lo que sentiste, el adormecimiento, cunto tiempo te dur?
-Ha debido ser de cinco a diez minutos.
-Despus descansaste, ya se te quit, y el corazn se te aceler. Qu pensaste? Qu haba pasado?
Cules fueron tus primeras impresiones? Pensaste lo que te haba pasado?
-Lo primero, por unos segundos, mi mente estaba en blanco y luego ya estaba pensando en las cuestiones
mdicas que poda tener vmitos y todas esas cosas.
-Pensaste que a lo mejor haba chocado el bus o se haba cado o desviado?
-No tanto.
-Y despus, pudiste dormir bien, pasado este adormecimiento, o te quedaste sin poder dormir?
-Bueno, a un comienzo no pude dormir, casi al amanecer, recin por el cansancio, digamos.
-Y al da siguiente, ya pudiste dormir normalmente o tenas cierto problema para dormir?
-No, ese da llegu directo al hospital para que me hagan algunos anlisis.
-Qu te hicieron?
-El mdico neurlogo me vio y me dijo "vamos a tenerle en observacin, y por ah vamos a tener que hacerle
una tomografa", y yo le dije que no creo que sea para tanto y mejor hago no ms reposo en mi casa y si hay
cualquier cosa entonces le aviso.
-Te dio medicamentos?

-Me dio un analgsico, pero tampoco quise tomar.
-No tomaste alguna otra cosa... o mates?
-Bueno, yo generalmente tomo mates, mate de manzanilla, cualquier mate.
-En ese siguiente da, pudiste comer bien?, tu alimentacin fue normal?
-S, com normal.
-Bueno, te vamos hacer el tratamiento para el susto, te vamos a pedir que permanezcas parada. Cierra los
ojos, tranquila, cmoda; separa tus manos, cierra tus ojos, no los abras hasta que yo diga, y descansa. (El curador le hace una "limpia" con hierbas aromticas, y luego con la chompa de la propia paciente. Le reza oraciones
catlicas. Despus, de manera sorpresiva, echa un vaso de agua en la cara de la paciente y le llama por su
nombre: "Carmen, Carmen, Carmen...regresa a ti". Le cubre la cara con la misma chompa, le da de tomar un
vaso de agua y le abraza).
Y listo, nada de susto".

1 Desconchinflar: estropear, averiar, deteriorar. (Gmez de Silva 2001: 69.)
225
EPIDEMIOLOGA CLINICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
A continuacin proponemos una breve descrip-
el riesgo de ser sepultado por algn objeto
cin y una interpretacin sinttica del procedimiento:
la sensacin de caer al vaco cuando se inicia el
sueo
El curandero crea un ambiente de confianza, trata de encarar todo lo que la paciente ha pasado,
sentido y padecido , y le habla con seguridad.
la aparicin repentina de animales (perros, v-
boras)
presenciar acontecimientos muy violentos, etc.
Tranquiliza a la paciente , la hace permanecer

parada con los ojos cerrados para que se relaje y
los sismos
de repente le arroja el blsamo (agua bendecida
previamente) y la llama por su nombre: "Car-
A partir de ah se llega a los sntomas: ansiedad,
men, Carmen , regresa a ti", pero de una forma
nerviosismo, insomnio y somnolencia, preocupa-
muy imperativa.
cin, parestesias (como sensacin de hormigueo en
Utiliza una prenda de la paciente -en este caso
extremidades superiores e inferiores), prdida de
una chompa- para hacer la curacin , cubriendo
apetito y agotamiento.
primero el cuerpo , despus la cabeza.
Hay que decir que las concepciones en tomo al sus-
Despus de secarle la cara , le dijo: "Carmen, ya
to son similares (con sus variantes) en toda Amrica.
ests curada del susto".
As, en la zona andina se entiende que el alma puede
En el tratamiento de este tipo de males hay un
ser atrapada por la Pachamama o por alguna divinidad, lo que determina la urgencia de liberarla. El susto
uso de la sugestin. Todo curandero tiene que sen-
se cura por medio de diversas prcticas, entre las que
tirse muy seguro de lo que est haciendo, por eso
destaca el intercambio con la divinidad a travs de una
siempre dice: "Yo s curar!". Lo peor que puede
ofrenda, y se es precisamente una de las principales
hacer un curandero es mostrar inseguridad, pues la
funciones del curandero: la intermediacin entre la di-
eficacia del tratamiento depende en gran medida de
vinidad y el paciente para tratar de recuperar su alma.
la confianza que el paciente deposita en l; por lo
Los procedimientos encaminados a la recupera-
que es fundamental que el curandero se muestre se-
cin del alma varan segn las regiones. En el Mxi-
guro y convincente.
co rural, el curandero tiene que ir al lugar donde
Hay que entender que para la mayora de los pobla-
se produjo el susto para hacer su mesa all. No se
dores originarios de Amrica existe un cuerpo y varias
deja nada al azar, sino que todo est cuidadosamen-
almas. En el marco de la doctrina catlica en el que
te establecido. Se debe emplear agua bendita y el
discurre la educacin formal slo se admite la existen-
curandero puede llevar una prenda de vestir de la
cia de un alma. En cambio, para el hombre prehispni-
persona afectada por el susto, de modo que no es
co mesoamericano y andino en general, el cuerpo est
i mprescindible la presencia del paciente; basta con
en equilibrio con varias almas. Cuando se experimenta
una representacin directa de su corporalidad.
una impresin fuerte, cuando se produce un susto, el
Sin embargo, en algunas culturas indgenas, la
alma se escapa, abandona el cuerpo. ste no muere
recuperacin del alma implica an rituales que se
y sigue con su existencia cotidiana, pero en trminos
transforman en epopeyas. De esta manera, el curan-
clnicos, ha perdido algo como consecuencia de la im-
dero que liber y recuper la entidad anmica, tiene
presin. De este modo queda establecida la causalidad
que volver con el paciente, buscando el retomo di-
del susto, concretamente cualquier situacin que pro-
recto del alma a la persona.
voque una excitacin extrema; por ejemplo:
En este sentido, puede ser interesante analizar
el riesgo de ser arrastrado por el agua
el testimonio de un paciente indgena en el que na-
la cada en un ro, una laguna
rra cmo fue afectado por el susto. En este relato es
226
interesante observar dos aspectos: la secuencia que
REFLEXIONES SOBRI ! LA INTERCULTURALIDAD IEN SALUD
que llegaron all y mi hermano le ense en dnde
teraputicos, y lo que sucede en trminos de la ex-
exactamente. Entonces hicieron caf, y coloc correctamente las cosas sobre la superficie de la tierra.
Hizo su adorno, coloc las velas de cera. All habl
plicacin que ofrece el informante:
y habl, pero yo no s cmo es eso, yo no s la forma
hace el paciente del uso de los recursos humanos
Cuando fuimos all, al cerro, con el fin de cazar,

me hiri la vbora, la que llaman palanca, aqu
exactamente. Me cogi cerca de uno de mis ojos
en que hablan a la superficie terrestre. Al regresar me

puso mi camisa; otra vez vino a colocar flores para
m de la misma manera en que fue hacer all, lo vino
cuando me hiri. Otra vez se colgaba de m y de
a hacer aqu en casa. Es todo lo que se hizo.
un ayate [una tela delgada] que llevaba colgado

en el hombro, se colg, y entonces la vbora se
me enred en el cuerpo. Di saltos de esta manera
nombre y tocan la botella. As, con esto me vuelven a traer, tambin en agua que contena la tierra
sobre ella, la pis y corr. Le grit a mi hermano

que iba delante, y aunque l volvi pensando en
dispararle, ya en ninguna parte la vio; se escap
y se meti debajo de las piedras, pero la sangre
sali hasta por aqu, hasta all llegaba el chorro
de sangre. De inmediato se hinch mi cabeza, se
llen completamente, com un poco de plvora
y un poco de camote... poco a poco com mucha
Es entonces cuando tocan la botella, gritan mi
del lugar donde tuve el accidente. Ah recogi tierra y la puso con agua en la botella. Al llegar aqu
me la roco y me la hizo beber, me hizo poner la
camisa y otra vez puso flores para m en la tierra,
y eso fue todo. Siete das despus, ya haba cobrado fuerza, ya empec a salir, ya haba sanado
en verdad y si no hubiera hecho esto no me hubiese aliviado, si no me hubieran llamado no me
medicina, con lo que resist.
hubiera aliviado. Me sucedi esto en junio y en
Al da siguiente fue un enviado a Zongolica, al

pueblo, a traer medicina. Entonces al regresar me
dieron una copa de lo que trajo y con esto ces la
diciembre me alivi. Ya estaba tardando y hasta

que fueron a traer a mi lona me alivi. Fuerte fue
el susto que tuve all (Reyes 2000: 215-217).
accin del veneno, toda accin ces y se alivi mi

dolor. Pero luego volvi la enfermedad; ahora mi
cara se haba inflamado completamente y ahora s
era cuando me llevaron al pueblo.
Parece que estuve all un mes, no me curaba el
doctor. Cambiaron de doctor y l me alivi, bueno, me alivi y vine a mi casa, pues de todo se
alivi completamente mi rostro, pero no me levantaba y enflaquec mucho, me sequ, y adems
soaba que vea venir la vbora. Pues as de esta
manera soaba y esto me sucedi en junio, a fines de junio, y fue hasta diciembre cuando ah se
encontraba un seor cuyo nombre era Anselmo.
l saba la manera de gritar a la lona [alma], y entonces lo fueron a ver, y mi hermano lo llev all,
donde tuve el accidente. Me quit mi camisa aqu
y se la llev. Lleg hasta all, antes pidi velas,
aguardiente, azcar y doce flores de ofrenda... En
su centro colocaron una flor y amarraron doce atados. All los coloca sobre la superficie terrestre,
junto con la cera y el agua bendita, con incienso.
All inciensan, l sabe cmo lo hace, l sabe gritar
a la lona, va a platicar a la tierra.
sta sera la experiencia de un paciente indgena

mexicano, pero hay que decir que esta enfermedad
presenta rasgos diferentes en cada zona. Veamos el
caso de los kuna, un grupo indgena de la costa del
Atlntico en Panam. Se trata de un grupo tnico
que ha conservado una cultura muy original. Por
ejemplo, sus curanderos juegan un papel sumamente importante. Cada uno de ellos realiza sus actividades curativas con la ayuda de su propia entidad
divina, llamada uchu, que no es un simple mueco
de madera, sino que tiene vida y alma, o almas, ya
que su cultura admite la existencia de varias almas.
De hecho, ellos consideran que cada rgano del
cuerpo tiene su propia alma. Por tanto, el aspecto
mgico-religioso de la curacin reviste una gran
importancia y determina ritos de recuperacin muy
complejos y especficos.
Para hablar del susto en los Andes, hay que ha-
Ya llegaron all, cerca del lugar del accidente. Di-
cerlo a partir de la concepcin del grupo tnico acer-
cen pues que all me encontraron, que yo andaba

corriendo en las matas de tepejilote. Entonces dicen
ca de la organizacin del cuerpo material y la parte

inmaterial del mismo. Aymaras y quechuas tienen
227
EPIDEMIOLOGA CLINICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
Los andinos creen en la existencia de tres entidades
Asimismo, el maya, es decir, el primer ajayu,

lo que en quechua sera el ajayu grande, puede sa-
que corresponden al concepto de alma o nimo, aun-
lir del cuerpo durante el sueo, no necesariamente
que en esto no hay una definicin nica. Segn ellos,

los tres nimos o ajayus residen en un "rgano" que
con un susto, y normalmente regresa antes de despertar. De manera similar, el ajayu puede visitar a
l laman chuyma en aymara y sunqu en quechua y que
otras personas.
podra traducirse aproximadamente como corazn.
conceptos bastante claros e interesante al respecto.
Sin embargo, ellos tienen una idea bastante peculiar
En el caso del susto en el campo se presentan

varias posibilidades alternativas: el campesino debe
de corazn. En la cultura occidental se piensa en el
volver de su chacra al atardecer. Si se retrasa un
rgano que late y que bombea la sangre, pero para
poco y al caminar de retorno a su casa en la oscuri-
ellos es mucho ms complejo. Cuando hablan de
dad de la noche se siente sobresaltado por un sonido
chuyma se refieren aun sitio donde se juntan muchos
o aleteo, en el momento en que abre la boca para
rganos por los que circulan fluidos. As, chuyma o
gritar se sale el ajayu de su cuerpo y podra quedar
sunqu designan al corazn, el rgano que bombea la
atrapado en ese lugar. A menudo, la persona tiene
sangre, pero tambin los pulmones, por donde fluye
consciencia de haber sufrido el susto.
aire, la trquea, el esfago, los intestinos, por donde
Pero hay otras oportunidades en las que el fe-
fluyen alimentos semilquidos, y tambin estara la
nmeno del susto no es tan evidente. La persona
grasa, considerada como un fluido que circula igual
puede tener los sntomas, pero no sabe exactamente
que la sangre. Cuando se piensa en chuyma hay que
qu puede haber sucedido. En esos casos, surge una
i maginar una vscera compleja, compuesta por to-
cierta nocin de castigo: "... un da, me invitaron un
dos los rganos por donde circulan los fluidos que
traguito y me olvid de ch'allar a la Pachamama.
los andinos consideran vitales. De all se deriva la
Entonces, de repente eso es lo que ha ocasionado
idea de que el ajayu o el nimo es un fluido.
que la Pachamama haya atrapado mi nimo".
El ajayu consta de tres partes: maya ajayu, paya
Otra posible situacin que mencionan con fre-
ajayu y quimsa ajayu, es decir, primero, segundo y
cuencia es la de sufrir un accidente durante un via-
tercer ajayu, que en quechua se corresponden con el
je. Ese momento es tambin motivo de sobresalto,
nimo grande, mediano y pequeo. Cuando existe
que es lo que ocasiona el susto. Los sntomas son
equilibrio en la respiracin, el ajayu no puede salir-
variados: desde movimientos compulsivos durante
se del cuerpo, pero cuando una persona se sobresal-
el sueo, hasta despertarse entre lgrimas y gritos.
ta o tiene un susto, cuando se enfrenta con algo que

la pone nerviosa o hace un gesto de pnico, a veces
El campesino de los Andes no suele ser muy expresivo, pero cuando est asustado puede despertar
de terror, el fluido puede escapar del cuerpo.
gritando y gesticulando con gran dramatismo, cir-
Por otro lado, tambin creen en la existencia de

entidades sobrenaturales que residen en determina-
cunstancia que por lo inusual podra tomarse como

un sntoma del susto.
dos sitios, de modo que la Madre Tierra, la Pacha-
El susto se manifiesta asimismo en el cuerpo de
mama, por ejemplo, puede atrapar el nimo de una
quien lo padece. Se trata de signos sutiles aunque in-
persona en circunstancias determinadas, causando
negables, como, por ejemplo, los ojos presentan al-
una enfermedad especfica. Tambin los anchan-
teraciones dificiles de definir, acompaadas de una
chus (entidades del subsuelo) o el To de la mina
cierta palidez en toda la parte blanca del ojo. Se pue-
pueden apoderarse del nimo de una persona. En
de reconocer a una persona enferma, aunque a veces
esos lugares pueden quedar atrapadas las tres almas,
los sntomas fisicos no estn relacionados con el sus-
en cuyo caso la persona muere.
to, de modo que esas personas continan con su ru-
228
Enfermedades atendidas por la biomedicina y por el curandero popular

Enfermedades en que las madres recurren a la biomedicina
Calentura
Diarrea
Accidentes
Tos
Tuberculosis
Mal de Chagas
Malaria
Enfermedades en que las madres consultan al curandero popular

Empacho
Chullpa
Amartelo
Susto
Uriju
Muspha
El caso de Juanito : dos posibles enfoques mdicos

Paciente de 4 aos. Mientras jugaba, cae de un primer piso, desde una altura aproximada de 2,5 metros. Sufre impacto directo en la regin frontal y parietal izquierda de la cabeza, con prdida del conocimiento durante un minuto.
De inmediato es llevado a un hospital, donde le toman radiografas que resultaron sin datos de fractura. Se lo da
de alta con indicaciones de vigilancia estrecha. Al da siguiente presenta vmitos en dos ocasiones, por lo que es
trasladado nuevamente al hospital. La revisin por neurocirujano descarta complicacin neurolgica.
En la consulta externa, Juanito se encuentra bien, con excelente respuesta a los estmulos externos; camina,
obedece rdenes y no muestra alteraciones psicomotrices. Sin embargo, la madre puntualiza que su hijo contina con somnolencia y poco apetito.
Posibles diagnsticos: traumatismo encfalocraneano, estudio del lquido cefalorraqudeo, susto.
Posibles medidas de intervencin teraputica: control y terapia biomdica, referencia a mdico tradicional, wisa
thallisga ("volcado de estmago"), seguimiento.
tina cotidiana. Sin embargo, si una persona sospecha
curanderos originarios y de nuestra propia expe-
que padece de susto, probablemente buscar ayuda
riencia podramos concluir que los tratamientos
y acudir a un especialista. El susto, en definitiva, es
de los especialistas indgenas siguen siendo vli-
una enfermedad delimitada por la cultura. Se puede
dos aunque el paciente y sus familiares no estn
diagnosticar el susto a travs de rituales, pero lo inte-
i mbuidos de las nociones particulares de cuerpo/
resante es que los especialistas indgenas recurren a
almas que se manejan culturalmente. Sealemos
muchas otras formas de diagnstico para este mal.
que se trata de un procedimiento psicoteraputico
Desde una perspectiva de interculturalidad
asociado a la catarsis, que en s es curativa, y que
apropiada, el mdico debe establecer una doble l-
es una forma de re-nacimiento de la persona como
nea de trabajo: por una parte reconocer y tratar el
ser ntegro (Nathan 1997: 135-161).
problema fsico (si lo hay) y, por otra, establecer
El hecho de reconocer y comprender la epide-
una aproximacin a las creencias de los pacientes
miologa sociocultural permitir al trabajador de la
y sus familiares e invitar a un especialista indge-
salud, no slo entender y comprender la enfermedad
na o tradicional a celebrar los rituales necesarios
y el padecimiento de los pacientes, sino tambin a
para la recuperacin del paciente o las entidades
adquirir una visin amplia e integradora de los pro-
anmicas afectadas durante el evento traumtico.
cesos de salud/enfermedad/atencin en trminos
Es necesario que el paciente crea? Partiendo de
individuales y colectivos desde una perspectiva m-
nuestro conocimiento directo del trabajo de los
dica intercultural.
E PIDEMIOLOGA CLNICA Y EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
229
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LAS ENFERMEDADES DESDE UN ENFOQUE

ANTROPOLGICO: EPIDEMIOLOGA SOCIOCULTURAL
Y SNDROMES DE FILIACIN CULTURAL
Elia Nora Arganis
Mi compadre Juan Prez, que trabaja conmigo,

siempre me estuvo diciendo que lo que yo tena no era cosa buena.
Que deba acudir donde un curandero a que me curara de esa brujera.
Onsimo Nez, paciente, 1993
Las enfermedades en la biomedicina se construyen
subordinados, los grupos sociales manejan una
a partir de un conjunto de signos y sntomas, con
epidemiologa sociocultural en la que integran las
una etiologa, un diagnstico y un tratamiento. Es-
enfermedades reconocidas por los mdicos, as
tos conceptos aprendidos en las escuelas de medici-
como muchas otras nosologas donde los factores
na se ven confrontados en la prctica, ya que en la
sociales y culturales desempean un papel funda-
relacin mdico-paciente, con frecuencia los enfer-
mental. De all que al revisar las etnografas sobre
mos expresan sus sntomas desde una construccin
procesos de salud/enfermedad, se constata que se
social y cultural que puede estar muy alejada de los
reconocen en el mismo nivel la diarrea, el susto o
conceptos biomdicos sobre la enfermedad.
la hechicera.
En el proceso salud/enfermedad intervienen
Es necesario entonces acercarse a las repre-
otros actores sociales, entre ellos los curanderos,
sentaciones que tienen los grupos sociales de es-
cuyo saber est basado en una cosmovisin, una
tas enfermedades, reconocidas en el campo de la
forma de ver el mundo, que es compartida por el
antropologa como sndromes culturalmente deli-
enfermo; sus prcticas son alternativas que pueden
mitados o sndromes de filiacin cultural. En este
ser utilizadas, pero de manera subordinada en los
artculo analizaremos los conceptos del susto, el
procesos de atencin de la enfermedad.
empacho, el mal de ojo y la hechicera, sealan-
Aunque la biomedicina excluye las representaciones y prcticas que provienen de estos saberes
do su causalidad, signos y sntomas, as como su

tratamiento.
232
Las diversas perspectivas
sobre la enfermedad
medades reconocidas por la medicina acadmica o

algunos medicamentos que entre los grupos indgenas se consideran "fros" o "calientes"; de esta
Las diferencias en la percepcin e interpretacin
manera, juzgamos fundamental acercarnos al reco-
sobre las enfermedades y sus formas de atencin
nocimiento de los procesos concretos en que las
"estn determinadas por la posicin social relativa
diferentes etnias conciben la enfermedad.
de las personas en la sociedad global y estn fuertemente modeladas por su experiencia individual y por
su sistema cultural" (Pedersen 1989). Encontramos
La epidemiologa sociocultural: los

sndromes culturalmente delimitados
que en nuestras comunidades indgenas existen por

lo menos tres perspectivas: la de los pacientes, la de
Los grupos sociales manejan una epidemiologa
los curanderos y la del personal de salud institucio-
sociocultural en la que se integran elementos di-
nal; todas stas, aunque de manera diferente, estn
versos; as, las enfermedades pueden ser clasifica-
condicionadas por lo social, lo cultural y lo tcnico.
das segn a sus manifestaciones patolgicas, sus
El personal de salud maneja una visin de la
causas o por el mbito de la demanda. Aparecen
enfermedad cuyo eje es la dimensin biolgica. Se
una serie de patologas que, desde el punto de vis-
concibe al enfermo como un conjunto de aparatos y
ta del personal de salud institucional, no existen o
sistemas, aunque en el discurso se habla de los as-
se consideran como meras supersticiones. Padeci-
pectos sociales como factores de riesgo, en la prcti-
mientos como el susto, el mal de ojo, el empacho
ca se pierde de vista lo histrico-social; se elimina su
o la hechicera son ejemplos de los sndromes de
dimensin cultural y la de su entorno comunitario.
filiacin cultural.
Frente a esta concepcin biologicista de la enfermedad, los pacientes y curanderos indgenas

manejan representaciones y prcticas con hondas
races prehispnicas. Conservan una cosmovisin
compartida del proceso salud/enfermedad afinca-
Consideramos dentro de esta categora a aquellos

complejos mrbidos que son percibidos, clasificados y tratados conforme a claves culturales propias
del grupo y en los que es evidente la apelacin a
procedimientos de eficacia simblica para lograr la
recuperacin del enfermo (Zolla et al. 1988: 31)
da en saberes y creencias mesoamericanos, una

forma de ver y entender el mundo que les permite
Se trata de enfermedades que son percibidas y
construir una serie de explicaciones sobre los pa-
vividas como tales por millones de personas, no
decimientos, en las que los factores socioculturales
slo entre los grupos indgenas, sino entre la propia
juegan un papel fundamental.
poblacin urbana y suburbana; se consideran cultu-
A la vez constatamos la penetracin socioeco-
ralmente delimitados porque aunque las denomina-
nmica y cultural de la biomedicina entre los diver-
ciones sobre estas enfermedades varan de acuerdo
sos grupos sociales. En el saber popular indgena
al grupo tnico, existen elementos comunes de iden-
se interrelacionan y superponen las representacio-
tidad cultural que reflejan una cosmovisin en la que
nes y prcticas de la medicina popular con las ad-
los procesos de salud enfermedad estn ntimamente
quiridas a partir del saber biomdico: se producen
relacionados con otros aspectos de la vida social.
fenmenos de articulacin, sntesis y transforma-
A continuacin mencionaremos algunos de los
cin, en los que los conceptos y medicamentos de
sndromes de filiacin cultural. Se seala su causali-
la biomedicina son utilizados por los indgenas,
dad, los signos y sntomas que se presentan con mayor
que los integran dentro de su cosmovisin. Como
frecuencia, as como las formas de curacin y preven-
ejemplo tenemos la clasificacin de ciertas enfer-
cin que se utilizan en algunas zonas indgenas.
233
I PIDFMIOLOGA CLNICA Y ICPIDFMIOLOGIA SOCIOCULTURAL
El susto
caras de frutas como el tejocote, capuln o ciruela,
El susto o espanto se relaciona con la prdida del
frutas verdes como el mango, alimentos mal cocidos,
alma; es una patologa ampliamente difundida por
como pan o tortillas crudas, alimentos fros o calien-
toda Hispanoamrica. Se basa en el entendimiento
tes, alimentos en descomposicin o incluso ingestin
comn de que un individuo se compone del cuerpo
de sustancias no alimenticias como tierra, papel o
y una sustancia inmaterial que se separa del cuerpo,
chicle. Aunque toda persona puede enfermar de em-
vagabundeando libremente o que puede ser atrapada
pacho, los ms propensos son los nios entre dos y

seis aos. Los sntomas ms comunes son la diarrea,
por seres sobrenaturales (Rubel 1989: 26).

Con frecuencia se menciona que una persona
vmitos, falta de apetito; se puede presentar dolor de
corre peligro de perder este componente anmico
estmago y palidez, el excremento es aguado, babo-
cuando no respeta los lmites de las moradas de los
so, verdoso y puede presentar restos mal digeridos.
espritus guardianes de la tierra, cuevas, montaas,
Existen diversos tipos de empacho: de acuerdo
barrancas y principalmente de los depsitos de agua,
a la presencia de diarrea, tenemos el empacho seco
como son los ros y manantiales, lugares donde resi-
o aguado; con relacin a su gravedad, se habla de
den los seres ms temidos.
un empacho ligero y fuerte; tambin se mencionan
Existen diversos tipos de susto que se denominan

de acuerdo a su agente causal. As, se habla de espan-
los empachos de acuerdo al factor desencadenante

(empacho de fruta, empacho de leche, etc.).
to de agua, de muerto, de chaneque, etc. Los nios
El diagnstico se realiza a travs del interrogato-
-principalmente los recin nacidos- son considera-
rio al paciente adulto o al acompaante del nio, la
dos altamente susceptibles de perder su espritu. Los
palpacin, la pulsacin, y la observacin y percep-
adultos tambin padecen de esta enfermedad, entre los
cin olfativa de las heces.
trastornos que suelen presentar destacan la debilidad,
La curacin del empacho corresponde a dos m-
la prdida del apetito, la tristeza, apata, somnolencia,
bitos: el del curador especializado o del sobador y
palidez, desmayos, dolor de cabeza y mareos. En los
el domstico, familiar, vecinal. Los mtodos tradi-
nios se reporta llanto excesivo, inquietud y fiebre.
cionales para curar el empacho son: se soba el ab-
Generalmente, el diagnstico es establecido por
domen del paciente de afuera hacia adentro, o desde
el terapeuta tradicional. Para la curacin de este pa-
manos y pies hasta el tronco; se usa aceite rosado
decimiento se hace indispensable la participacin
para sobar el vientre y para que los intestinos filtren
de un especialista en capturar o recuperar el alma.
bien. Se utiliza tambin la administracin de infu-
Los procedimientos teraputicos utilizados son nu-
siones de plantas medicinales, purgas de distintas
nmerosos y normalmente consisten en la realizacin
sustancias, emplastos y masajes en la parte afectada
de complejas ceremonias, "llamadas del alma", que
y "tronar el empacho", que consiste en jalar la piel
incluyen ofrendas a los seres sobrenaturales, utili-
de la espalda (Campos Navarro 2000).
zan la uncin, el sahumerio, las limpias con diversas

plantas o con huevos y la ingestin de bebidas pre-
La cada de mollera
paradas con plantas medicinales (Rubel 1989).
Es una enfermedad infantil originada por una causa de tipo mecnico: golpes, cadas o movimientos
El empacho
bruscos afectan directamente la cabeza del nio,
Se relaciona con la idea de que los alimentos se que-
ocasionando que al menor se le "suma la mollera",
dan "pegados en el estmago". La causa se atribuye
es decir, que se le deprima la fontanela anterior. Se
por lo general al consumo de alimentos de dificil
presentan diversos sntomas como vmitos, dia-
digestin, como "pellejos" del elote o del frjol, cs-
rrea y llanto incesante.
234
REFLEXIONES SOBRE LA INTBRC ULTURALID.AD EN SALUD
El diagnstico se establece a travs del interro-
componentes verbales ejecutados por diversas per-
gatorio de la madre del paciente, por observacin
sonas para alcanzar objetivos tales como enfermar o
y palpacin del hundimiento de la fontanela. Su
matar a un individuo, causar desgracias y accidentes, e
tratamiento es llevado a cabo por el curandero. Es
influir en las situaciones amorosas. Es un aspecto muy
necesario levantar la fontanela hasta que ocupe su
importante dentro de la concepcin del proceso salud/
lugar de origen. Entre las terapias ms comunes est
enfermedad, especialmente en tomo a padecimientos
la aplicacin de diversos tipos de emplastos, y reali-
violentos o cuando presentan resistencia a los trata-
zar diversas maniobras como succionar la fontanela,
mientos mdicos. Las explicaciones sobre estas enfer-
sacudir al nio o empujar el paladar para que la fon-
medades se basan normalmente en que una persona
tanela vuelva a su lugar.
hace dao deliberadamente a otra. El tratamiento de

las enfermedades ocasionadas por brujera requiere de
El mal de ojo
la participacin del especialista, ya sea del curandero o
Por lo general se refiere a un sndrome de filiacin cul-
del brujo; los diagnsticos implican el uso de diversas
tural relacionado con la mirada de las personas. Se dice
tcnicas adivinatorias que varan de acuerdo al grupo.
que un individuo puede tener la mirada muy fuerte o
En el tratamiento se utilizan prcticas rituales
caliente y por tanto puede afectar a la persona, animal
como limpias con plantas medicinales y huevos, in-
o planta que sea objeto de su admiracin o envidia.
gestin de infusiones o cocimientos de plantas, fro-
Es considerado como una enfermedad infantil
taciones, masajes y sobadas, oraciones y conjuros
que afecta sobre todo a los nios ms pequeos. La
para deshacer los hechizos, o chupar para extraer la
causa del mal de ojo es la mirada fuerte de una per-
enfermedad (Mata 1994).
sona, aunque se puede asociar a otros factores. Los

sntomas son malestar general, inquietud, llanto in-
Sntesis
cesante, falta de apetito, fiebre, diarrea intensa, vmito, ojos irritados. El diagnstico inicial lo realiza
En este tema se analizan las enfermedades des-
la madre al identificar el cuadro clnico sbito y aso-
de un punto de vista antropolgico, reconociendo
ciarlo con el antecedente de que alguien vio al nio.
que existen diversas perspectivas de la enferme-
Los tratamientos para el mal de ojo se establecen
dad: la del paciente, la del curandero y la del per-
de manera inicial en el mbito familiar. Se acude al
sonal de salud.
especialista para confirmar el diagnstico o cuando

las medidas teraputicas iniciales no dan resultado.
Los grupos sociales manejan una epidemiologa sociocultural, estableciendo una clasificacin
Las medidas ms comunes para tratar el mal de ojo
de las enfermedades en la que se integran saberes
son las limpias con huevos y plantas medicinales.
y prcticas de diversas fuentes. Sin embargo, los
Existen medidas preventivas para proteger a los nios
grupos indgenas conservan en muchos casos una
de la mirada de los extraos, como por ejemplo cu-
cosmovisin de origen que subyace a las repre-
brirles la cara, no dejarlos salir de la casa o el uso de
sentaciones y prcticas alrededor de los procesos
amuletos como el ojo de venado (Mendoza 1997).
patolgicos de la enfermedad.
En los sndromes culturalmente delimitados o
La hechicera o brujera
sndromes de filiacin cultural, los aspectos socioculturales son determinantes para entender y aten-
La hechicera o brujera consiste en un conjunto de
der estos procesos mrbidos. Es entonces necesario
procedimientos que se acompaan con una serie de
analizar la expresin concreta de estos sndromes en
materiales mgicos y actos rituales, as como con
los diferentes grupos tnicos.
EPIDEMIOLOGA CLNICA Y FPIDEMIOLOGIA SOCIOCULTURAL
235
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Social.
MDULO
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL
DESARROLLO DE PROGRAMAS DE
INFORMACIN, EDUCACIN Y
COMUNICACIN PARA LA SALUD
COMUNICACIN PARA UNA SALUD INTERCULTURAL

Ariel Prez Rosas
Una sociedad puede considerarse humana

en la medida que sus miembros se confirmen entre s.
(M. Buber)
El escenario intercultural
humanas de todo tipo y conforma el fundamento ltimo de sus significaciones.
Bolivia es un pas pluritnico y multicultural; di-
Como escenario de las interacciones sociales,
versas culturas coexisten en su territorio, cada una
la cultura aparece entonces vinculada inseparable-
poseedora de tradiciones, saberes y costumbres muy
mente a la vida concreta y cotidiana de los sujetos
diferentes. Tan rica diversidad se expresa/materiali-
(de sus acciones y relaciones) y a las condiciones
za en cada una de las manifestaciones humanas de
sociales que las generan. No obstante, esta vincu-
lo cotidiano, creando y recreando incesantemente
lacin no se verifica de modo reflexivo. En otras
nuevas categoras identitarias. En este proceso, la
palabras, los individuos no elegimos nuestras sig-
cultura se constituye en el escenario sobre el cual se
nificaciones ni nuestra cultura.
generan y desarrollan todos los hechos y aconteci-
En un espacio multicultural como Bolivia, cada
mientos sociales, por lo que su naturaleza, esencial-
cultura genera/aporta, involuntariamente, cosmo-
mente significativa, es transversal a todos ellos -por
visiones y significaciones que fluyen desordenada-
ejemplo el cuidado de la salud-, convirtindolos as
mente entre unas y otras, influencindose a tal gra-
en entidades concretas. Como dimensin constitu-
do que llegan a modificarse y a resignificarse bajo
tiva de la sociedad, subyace entonces en tanto di-
nuevos conceptos. Estas influencias mutuas, deriva-
mensin que compromete las acciones individuales
das de interacciones asimtricas mediadas por re-
y colectivas de los sujetos. La cultura se imbrica,
laciones de poder, generan tensiones (encuentros y
entonces, con los modos de vida, con las acciones
desencuentros) que, lejos de ser analizadas desde la
242
REFLEXIONES SOBRE LA I NTERCULTURALIDAD EN SALUD
dicotoma, deben ser entendidas -desde la comunicacin- como un espacio de dilogo y conflicto. As,
ye" (Trigo 1991: 72). En este marco, los elementos
el reconocimiento de mi cultura, incluye, al mismo

tiempo, el reconocimiento de otras que , superando
heterognea del pas, habran sido originados en una
la visin dicotmica sealada, no se constituyen en
modernidades diversas, desigualdades y lgicas
una invencin externa, diametralmente distinta y

amenazante , sino ms bien en un espacio de coexis-
diferentes. As, lo fronterizo connota un flujo per-
que fueron configurando la condicin esencialmente

compleja unin/mezcla asimtrica de tradiciones y
manente, una confrontacin, un continuo descentra-
tencia, no siempre pacfica , rico en potencialidades

constructivas : "Vivir (con el otro ) significa estar
miento, la transgresin'.
constantemente inmerso en una conversacin en la
a una frontera simblica, cada vez que dos o ms
Desde esta perspectiva, nos encontramos frente
que las diferentes identidades se reconocen , se inter-
culturas entran en algn tipo de relacin y los espa-
cambian y se mezclan, pero no se desvanecen".
cios de una y de otra se contraen, es decir, cuando
Espacios fronterizos:
encuentros y desencuentros
espacio de permanente roce y dominacin, ms an
las culturas entran en la prctica del contacto, un

si nos referimos a aspectos intangibles como pueden
ser los imaginarios culturales2, campo al cual perteUna determinada comprensin de los espacios fron-
nece el concepto de salud y de enfermedad.
terizos influenciada por el pensamiento modernista

-en el marco de una concepcin de Estado-nacin
como eje articulador de la organizacin social y po-
La salud, un campo
de saberes asimtricos
ltica- tiende a caracterizarlos como espacios territoriales claramente definidos donde todo se divide:
A decir de Rodrguez ( 1996), "la dominacin cul-
culturas, pases, poblaciones, etc. Una comprensin
tural es una dominacin simblica que , al igual
ms amplia de las fronteras nos permite percibirlas
que la dominacin material, se consolida a travs
como espacios territoriales y/o simblicos, donde
del intercambio simblico desigual". Esto equivale
como lo seala Garca Canclini (2000), "la intercul-
a aceptar la existencia de otra /s cultura/s pero sin
turalidad se acenta"; espacios en los que la para-
reconocerla/s como tal/es o, dicho de otro modo,
doja, la ambigedad, la ambivalencia, lo dinmico
asumir una posicin etnocentrista . Asumir que
y lo sinuoso coexisten con lo claro, lo preciso y lo
"una cultura distinta a mi cultura podra estar en
evidente. Espacios que separan pero que tambin
un peldao inferior en una supuesta escala de evo-
comunican; que singularizan y pluralizan a la vez.
lucin cultural" es una actitud propia de esta pos-
Comprendidas as las fronteras, Bolivia, al igual
tura. Reconocer que en el proceso de dominacin
que el resto de los pases de Amrica Latina, se nos
cultural se producen efectos de significaciones que
presenta como una entidad geocultural: una encru-
afectan tanto a dominados como a dominantes es
cijada, una amplia zona fronteriza en la que se producen constantes tensiones entre lo que se considera
esencial para comprender los conceptos de distancia fisica y distancia estructural, tan necesarios
propio y lo que se considera ajeno; es decir, un es-
para el anlisis de la salud como un espacio fronte-
pacio que se materializa "por lo que incluye o exclu-
rizo simblico (intercultural).
1 Trigo (op. cit.: 90) afirma: "... la transgresin constituye la frontera donde la frontera se extingue y se hace frontera, dando a lugar a lo que
Foucault llama 'el pensamiento del afuera', 'una. forma de pensamiento en la cual la interrogacin de los lmites reemplaza la bsqueda de
totalidad y el accionar transgresivo reemplaza el movimiento de las contradicciones ".
2 Cada cultura genera su propio imaginario. Cada cultura tiene sus propias formas de concebir y percibir el mundo.
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL DESARROLLO DE PROGRAMAS DE IEC PARA LA SALUD
243
Entenderemos la distancia fsica como la cantidad
especial a la hora de adentramos en la comprensin del
de kilmetros y las dificultades naturales (o barreras

geogrficas) que separan a dos grupos humanos, es
decir, las fronteras naturales . Sin embargo, este tipo
espacio fronterizo generado por la coexistencia y el
de distancia no nos dice nada sobre cun cerca se

encuentran culturalmente estos grupos. A decir de
Evans-Pritchard (1997), la distancia estructural "significa la distancia entre grupos de personas en un
abigarramiento de diversos saberes relacionados con

la salud. Rossana Reguillo (2002a) afirma que "una
de las tareas fundamentales para el pensamiento y trabajo crtico reflexivo es volver visible la brecha entre
los llamados saberes expertos y el ciudadano comn",
fundamentalmente cuando el llamado ciudadano co-
sistema social, expresada en funcin de sus valores

(...) los valores limitan y definen la distribucin (de
mn es poseedor de un saber que difiere y se distancia
las ideas) en trminos estructurales y proporcionan
como en el caso de la salud.
estructuralmente del saber oficial-experto-cientfico,
un conjunto diferente de distancias"3. Es decir que
Todos los das somos testigos de prcticas m-
una comunidad puede estar muy cerca de otra, e in-
dicas que se sustentan en saberes que se han desa-
cluso coexistir en el mismo espacio fsico, pero des-
rrollado -en gran medida- a partir de dimensiones
de el punto de vista cultural, la distancia estructural
histricas paralelas y que, en la actualidad, se re-
que separa a una de la otra puede ser enorme. Por el
lacionan en un espacio carente de bordes. Saberes
contrario, tambin es importante comprender que a
que a lo largo de nuestra historia han ido dialogando
menudo dos o ms grupos con diferentes culturas co-
pero tambin enfrentndose. Por un lado, el llama-
existen en un mismo territorio, aunque esta situacin
do conocimiento mdico cientfico, saber experto y
no nos debera llevar a concluir que estos grupos no

pertenezcan al mismo sistema social. En este con-
oficial, y por el otro, una serie no articulada de saberes tradicionales provenientes de diferentes grupos
texto, la tolerancia en el escenario de lo cotidiano,
tnicos coexistentes en nuestro pas.
jugar un papel fundamental en la configuracin de

las relaciones sociales interculturales.
Pues bien, varios estudioso han demostrado que

mientras el pensamiento cientfico va de lo racional
En un espacio intercultural, los campos de in-
a lo emprico, los saberes tradicionales van de lo ex-
terlocucin posibilitan la existencia de determina-
periencial a lo racional. Este primer elemento marca
dos modos de identificacin, pero al mismo tiempo
una diferencia fundamental en cuanto a la construc-
excluyen a otros. Bolivia, por ejemplo, al igual que
cin misma del conocimiento, aspecto del cual se
el resto de los pases de Amrica Latina, representa
desprenden una serie de consecuencias epistemol-
un escenario de interlocucin en el que los diferen-
gicas y prcticas; por ejemplo: muchas personas no
tes grupos tnicos forman parte de un dilogo de
recurren a los servicios mdicos formales porque no
saberes en torno a la salud, pero en el que tambin
tienen las condiciones financieras para hacerlo, por-
son parte de una relacin de conflicto, como veremos a continuacin.
o porque muchos de los servicios chocan con sus
El saber en torno a la salud ( al igual que todos los
ideas sobre la salud. Y es que la racionalidad cien-
que no les gusta el trato que reciben cuando acuden'
saberes) est mediado por relaciones de poder. Esta
tfica se articula alrededor de una lgica que todo lo
afirmacin, casi de Perogrullo, cobra una significacin
objetiviza, a diferencia de los saberes quechuas y
3 Evans-Pritchard 1997, citado en Grimson 2000.

4 Me refiero a investigaciones etnogrficas como la de CIAES: "
Maternidad tradicional", realizada en el ao 1991 en zonas periurbanas de la
ciudad de Cochabamba y publicada por UNICEF, as como a las realizadas por Guillermo Cardozo en diversas comunidades de Bolivia (de los
tres pisos ecolgicos del territorio nacional ) cuyos resultados han sido publicados en el libro
Yatrogenia cultural (Cardozo 1990), entre otras.
5 Se refiere fundamentalmente a la discriminacin cultural.
244
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALID.AD EN SALUD
aymarasb, por ejemplo, que se articulan sobre la base
este escenario, al ciudadano comn no le quedaba
de una lgica en la que interactan varios elemen-
ms que aceptar un discurso que no le era propio,
tos que corresponden a una cosmovisin en la que
pues la divisin social del conocimiento opera en
los hechos se equilibran unos con otros, "donde lo
forma drstica y mecnica sobre bases definidas por
material se confunde y tiene su reciprocidad con lo
relaciones que discriminan permanentemente a los
espiritual, el mito, el cuerpo, la vida y la muerte son
saberes populares-tradicionales.
parte de un todo, que se re-imagina y funda constantemente" (Cardozo op. cit.: 13). Y aunque estos saberes han aprendido a expresarse en castellano, especialmente en los sectores urbanos, este castellano
El saber mdico-cientfico
como poder
pugna con el quechua y/o con el aymara -definidos
El saber mdico materializado en la medicina cientfi-
por otros imaginarios culturales-, para expresar sus
ca es un poder que acta sobre los cuerpos individua-
vivencias. Parafraseando a Norma Klahn, diramos

que ese espaol piensa en quechua y/o en aymara.
les y colectivos . Este tipo de poder es el que Foucault

denomin como bio poder, entendido como aquel que
stas y otras diferencias marcaran una importan-
"se lleva a cabo a travs de organismos que coordinan
te distancia estructural cultural y, por consiguiente,
y centralizan las curas mdicas , hacen circular informacin, normalizan el saber (.. .) y trabajan por la me-
una praxis signada por el desencuentro.

Segn Foucault (1994a), estaramos, a primera
vista, ante un caso de un saber sometido; es decir,
dicalizacin de la poblacin" (Foucault op. cit.: 252)1.
ante un bloque de saberes que, aunque presentes,
ciones de poder transversalizan todo el cuerpo social,
son descalificados como no competentes o insuficientemente elaborados, paralelos, explcitamente
mediante la agrupacin , movimiento y accin de los

discursos. En este sentido, el discurso hegemnico de
marginados respecto a los saberes de la medicina
la verdad cientfica circula en cadena . No es algo que
cientfica, saberes incapaces de lograr consenso (da-
se divide entre los que lo detentan como propiedad ex-
das las condiciones desventajosas respecto al poder
clusiva y los que no; el poder cientfico es siempre una
ejercido por el saber cientfico). En efecto, el saber
doble va que se fortalece mediante la perpetuacin de
mdico-cientfico se ha ejercido de manera mono-
sus saberes como verdades inmutables.
Y es que en una sociedad como la nuestra, las rela-
plica a lo largo de la historia republicana de Boli-
Casi siempre con mucha oposicin , la medicina
via. En este contexto, un saber proveniente de una
oficial permite que se discutan sus saberes, que se
cultura distinta siempre era considerado como no
rompa su monopolio , que se multipliquen las lgicas. Sin embargo, los saberes populares -tradiciona-
existente, era descalificado y excluido. Podramos

del saber-salud (hasta hace un par de aos con ma-
les no se detienen ; irrumpen y se imponen por derecho. Y aunque , en un primer momento "la distancia
yor notoriedad), un pas visible u oficial y otro al
entre los saberes aumenta y la confiabilidad en las
que el primero intent invisibilizar sistemticamen-
instituciones modernas se debilita, crecen las formas de respuesta que privilegian la eficacia simblica de los mitos y de los ritos (...) expresada a travs
afirmar que en tal escenario exista en este campo
te, ya sea por las vas ms directas o por caminos

solapados. De esta forma, puede confirmarse un
ensanchamiento evidente de la brecha entre los saberes expertos y los considerados no expertos. En
de la fe, la creencia , el pensamiento mgico" (Reguillo 2002a). Comienza tambin a darse, casi para-
6 Las dos etnias cuantitativamente ms importantes del pas.

7 Para una comprensin ms profunda del trmino vase llardt y Negri 2002.
lelamente, una suerte de infiltracin de los saberes
245
que una de las caractersticas de las sociedades
populares-tradicionales en el mbito discursivo de
posmodernas es la complejidad y la diversidad
los saberes expertos, que llega a manifestarse inclu-
(Rodrigo Alsina 1999: 66).
so, aunque de forma asimtrica, en el eslabn ltimo

y ms pblico del sistema oficial de salud: los pro-
Es que en los espacios simblicos y concretos de
veedores de servicios (mdicos y enfermeras); que,
la interculturalidad siempre intervienen dos o ms
paradjicamente, se debaten en la dualidad interior
aspectos, y, como ya se ha sealado, aunque las di-
entre lo que por experiencia comunitaria han apre-
ferencias se mantengan, el dilogo y la negociacin
hendido y lo que por estudios acadmicos saben. Se
son posibles. Claro est que no existen sujetos ni
prefigura as un mundo de relaciones caracterizado
saberes neutrales. La coexistencia de saberes genera
esencialmente por un dilogo de saberes que, a su
un espacio caracterizado por la interaccin comu-
vez, se encuentra determinado por la utilizacin de
nicativa -encuentros y desencuentros-. En palabras
idiomas diferentes, prcticas distintas, espacios con
de Rodrigo (op. cit.: 14): "La comunicacin inter-
smbolos extraos y explicaciones cientficas indes-
cultural se sita en el delicado equilibrio entre lo
cifrables para la gran mayora de las personas.
universal y lo particular, entre lo comn y lo diferente; de hecho, la comunicacin intercultural nos
El dilogo de saberes,
un dilogo fronterizo
impele a aprender a convivir con la paradoja de que

todos somos iguales a la vez que todos somos distintos". Las fronteras surgen, incluso, all donde no
Comprender la coexistencia y la interrelacin de los
hay fronteras.
saberes vinculados a la salud en un pas como Bolivia, desde el punto genealgico, es indudablemente
una necesidad imperiosa. Esta genealoga, entendi-
Hacia una ciudadana multicultural

en el campo de la salud
da como una suerte de articulacin no premeditada

entre un saber erudito y un saber sometido, se tra-
No cabe duda de que la ciudadana encierra una
ducira en la prctica en una especie de tentativa por
dimensin poltica esencial; sin embargo, la praxis
liberar al saber sometido de los efectos de un poder
ha demostrado que esto no es suficiente para com-
ejercido desde los centros de salud; el poder de un
prenderla en su integridad. La cuestin radica, en-
discurso y una prctica supuestamente avalados por
tonces, en preguntamos quin puede ejercerla y en
la verdad. Sin embargo, un anlisis ms profundo
qu condiciones. La diversidad cultural hace dif-
nos permitira percibir un campo de relaciones que
cil la convivencia, es cierto, pero se hace an ms
trasciende la dicotoma -o sea, ir ms all del mun-
dificil cuando las relaciones entre las culturas son
do de la exclusin y del choque-; veramos tambin
asimtricas; es decir, cuando una de ellas es domi-
un mundo de relaciones armonizantes o de simple
nante, producindose as sentimientos individuales
ignoracin. Este tipo de anlisis nos ofrece la opor-
y colectivos de injusticia y desinters por las tareas
tunidad de descubrir, en los distintos saberes, ciertos
comunitarias. Es imprescindible entender la ciuda-
patrones o racionalidades bsicas que nos informan
dana como un vnculo entre los diversos grupos so-
acerca de un dilogo intercultural y fronterizo me-
ciales y culturales capaz de admitir, ponderar o in-
diado por tres supuestos esenciales:
tegrar las diferentes culturas en un constructo social
que las otras culturas son distintas a "la nuestra",
equitativo. El respeto al otro, la alteridad, remite no
que en la cultura con la que nos identificamos
slo a un problema de justicia, sino tambin, y fun-
tambin hay diferencias, y
damentalmente, a una necesidad. En este sentido,
246
Cortina (1999) apunta: "el sueo de los universalistas homogeneizadores - la eliminacin de toda diferencia- representa un supremo empobrecimiento
para la sociedad que lo practica".
Las diferencias culturales se centran en los mo-
La estrategia de medicina
tradicional y salud intercultural
Los antecedentes histricos abundan en ejemplos
de discriminacin y sometimiento en el campo de
dos de concebir la vida, la muerte, la felicidad, la
las prcticas y saberes relacionados con la salud; el
justicia, la organizacin social, etc. Estos modos
costo social de esta situacin ha sido enorme. En el
surgen de distintas cosmovisiones y de la existencia
Plan Estratgico Institucional del Viceministerio de
de diferentes valores y normas que no slo pertenecen al campo poltico o jurdico, sino tambin,
Medicina Tradicional e Interculturalidad 2006-2010

del Ministerio de Salud y Deportes se indica: "E]
y fundamentalmente, al campo de lo moral y de lo
Qollasuyu de los Incas fue èl pas de los mdicos y
simblico. Por tanto, la tarea ineludible para aque-
medicinas'. Hoy es el penltimo de Amrica en los
llos que transitan el camino de la comunicacin/
indicadores de salud. Ese fue el costo de la ocupa-
salud, ser la de facilitar el surgimiento de un au-
cin colonial y tambin de la persecucin sanitaria
tntico dilogo que permita construir una verdadera
que sufrieron los mdicos tradicionales". Esta afir-
sensibilidad ante lo diferente; sensibilidad que slo
macin de marcado tinte poltico, devela, sin embar-
puede materializarse en el marco de una ciudadana
go, una verdad lacerante; hemos perdido "toneladas"
multicultural como proyecto tico y poltico. Se tra-
de conocimientos, prcticas y saberes en nombre de
ta de desmantelar una tradicin que slo considera
la ciencia y de la "verdadera medicina". Empero, no
ciudadanos a los consumidores actuales y/o poten-
se trata aqu de proponer devolver mal por mal, tal
ciales, y que obedecen apaciblemente a los desig-
como se seala en el citado Plan Estratgico, sino
nios de los nuevos poderes emergentes; de romper
de recuperar "por equidad y por derecho (...) que se
con la tradicional lgica que considera ciudadanos
acepten otras formas de ver la salud para conservar-
a quienes se ajustan a una serie de cualidades y
las como algo propio de cada (...) cultura, naciona-
caractersticas que, como nos lo recuerda Reguillo
lidad y etnia del comn territorio que habitamos".
(2002b), han sido establecidas, histricamente, des-
Del mismo modo, el Plan Estratgico de Salud In-
de el propio Estado.
dgena 2008-2010 de la Confederacin Indgena de
No cabe duda de que el espacio generado por
Pueblos del Oriente Boliviano (CIDOB) afirma que
la coexistencia de distintos y mltiples saberes
"Muchos de estos pueblos indgenas y originarios
en el campo de la salud en Bolivia ha delimitado
han sobrevivido y sobreviven las duras condiciones
un escenario fronterizo donde la concepcin de
del exterminio, la explotacin servil, el despojo de
Estado-nacin se hace no slo insuficiente para
tierras, los desastres naturales y el abandono estatal.
solucionar los problemas de las grandes mayoras,
A pesar de ello, no pierden la esperanza de das me-
sino que adems, resulta excesivamente grande
jores y estn dispuestos a asimilar las mejoras posi-
como para solucionar los pequeos. La ciudadana
bles para una respetuosa y digna participacin en el
se ejerce desde donde se puede y como se puede;
desenvolvimiento estatal, incluyendo los beneficios
conquistarla implica la necesaria participacin de
mdicos de la tecnologa moderna".
los individuos en los espacios de decisin poltica.
Es evidente que el escenario social y poltico ha
Ciudadana-cultura y salud-saberes son dos cam-
cambiado en Bolivia en beneficio de una medicina
pos de interaccin que prefiguran modos de abor-
intercultural. El Plan del Viceministerio de Medi-
dar las realidades plurales de las que se compone
cina Tradicional e Interculturalidad citado apunta
nuestro universo.
a "hacer posible que la poblacin acceda a un sis-
247
tema familiar y amigable de salud, que sea confia-
vaciones sociales, culturales, econmicas y polticas
ble, eficaz y seguro, con debido reconocimiento y
muy concretas para no entender al otro, as como
autenticidad de la teraputica y los productos de la
que tambin existen motivaciones de todo tipo para
medicina tradicional, sosteniendo una constante y
realizar esfuerzos, a veces enormes, de compren-
enriquecedora interaccin cultural". Pero para que
sin; garantizar la comunicacin intercultural y en
eso ocurra, es imprescindible que los diferentes sis-
vivir la mezcla de culturas, entendiendo que en ella
temas y concepciones de salud, puedan compartir
cada cultura siempre es susceptible de alteracin, es
capacidades para responder de mejor manera a las
en ltima instancia, el gran reto que nos depara el
necesidades de atencin de la poblacin. Lamenta-
presente y el futuro.
blemente, el mismo documento reconoce que "los
Que a causa de las diferencias culturales, se
aspectos de la interculturalidad en salud son temas
crean o se perpetan las desigualdades y la injusti-
que no han podido ser introducidos ampliados y
cia social es un hecho tan incuestionable como que
desarrollados, como corresponde, en la formacin
la realidad es multicultural, plural y diversa. Este
curricular de la enseanza superior, como tampoco
es un punto de partida que no se puede soslayar, in-
se han difundido plenamente los conceptos bsicos
tentar que esa realidad sea interculturalmente posi-
de la atencin primaria entre proveedores de salud",
tiva (pues no toda relacin intercultural es pacfica
y que "no todo es claro en la medicina tradicional,
o positiva) pasa por el desarrollo de dispositivos
en ella tambin encontramos problemas que llaman
comunicativos interculturales. Israel Garzn (1995)
la atencin y despiertan inters en hallar respuestas
seala que la interculturalidad no es una cualidad
y/o soluciones que perfilen mejor la prctica de s-
innata; implica un proceso de aprendizaje, de auto-
tos conocimientos en nuestro medio".
conocimiento, autocrtica; de conocimiento, respeto
Estamos, pues, ante una importante perspectiva:
y voluntad de conocer al "otro" que es percibido
la de producir, incentivar y facilitar negociaciones
como diferente, pues toda interaccin supone un fe-
culturales tendientes a lograr una verdadera inter-
nmeno comunicacional, porque describe una rela-
culturalidad, que slo ser posible en la medida en
cin entre personas de culturas diferentes.
que se comprenda que toda interculturalidad es un
Para Javier Medina (2000), la interculturalidad
proceso de comunicacin en s mismo, y que, para
es la "interaccin e intercomunicacin de dos o ms
llevarlo adelante, es preciso desarrollar en cada uno
culturas en un plano fundamentalmente de aperturas,
de los actores institucionales involucrados en esta
dilogo y respeto mutuo para construir la unidad en
problemtica y en la poblacin en general, ciertas
la diversidad". En realidad, es la interaccin e inter-
habilidades de comunicacin intercultural.
comunicacin de personas de dos o ms culturas.

La bondad de la comunicacin intercultural es
La comunicacin intercultural
que uno da recibiendo, que uno recibe dando; es el

descubrimiento del semejante, del prjimo, del otro
Pensar y reconocer que las diferencias culturales,
(yo mismo). Cada uno da al otro la hospitalidad
actan dentro de nuestras propias sociedades y no
esencial, en lo mejor de s; cada uno reconoce al otro
slo en las "otras", o entre la "otra " y la "ma"; que
y recibe de l este mismo reconocimiento sin el cual
nos encontramos en una era en la que las identida-
es imposible la existencia humana. Es la comunica-
des particulares se desarrollan con ms fuerza, pero
cin entre aquellas personas que poseen unos refe-
que tambin se complementan; comprender la "di-
rentes culturales tan distintos que se autoperciben
ferencia" como una realidad que configura nuestros
como pertenecientes a culturas diferentes; en este
escenarios de interaccin social; que existen moti-
sentido, en la comunicacin intercultural siempre
248
REFLEXIONES SOBRE LA INTFRC ULTURALIDAD EN SALUD
hay la duda aceptable de que el sentido y el orden
comunicativamente de una forma eficaz de acuer-
que se atribuyen a los acontecimientos pueden ser
do a las mltiples identidades de los participantes,
distintos para los distintos interlocutores, de ah su

complejidad. En el Plan Estratgico del Viceminis-
competencias que slo es posible desarrollar en
terio de Medicina Tradicional e Interculturalidad se
competencias son: a) Conocimiento de la cultura
dice: "La prctica intercultural es un dilogo hori-
del otro, b) repensar la propia cultura: Tomar con-
la prctica intercultural misma. Algunas de estas
zontal entre diferentes culturas mdicas, basado en
ciencia de su propio etnocentrismo, c) eliminar los
el respeto y la aceptacin de los derechos de todos
prejuicios y estereotipos negativos, d) ser capaz
a participar en salud (...) la igualdad y equidad de
de empatizar para aumentar la comprensin de "el
derechos y oportunidades con inclusin y sin exclu-
otro", e) evitar la presuposiciones y sobreentendi-
siones de ninguna clase, es una condicin necesaria
dos, f) abandonar las generalizaciones, g) no so-
del modelo de atencin y gestin de la salud, con
bredimensionar las diferencias culturales poniendo
enfoque intercultural", sin embargo, esta posibili-
el acento en la diferencia y olvidar lo comn (a
dad requiere comprender lo que Alejandro Grimson
medida que se profundizan las relaciones surgen
(2000) apunta al sealar que la "comunicacin in-
las similitudes inherentes a los seres humanos),
tercultural es el contacto o interaccin entre suje-
h) disminuir en lo posible las universalizaciones
tos y comunidades de vida, en distintos grados de
a partir de lo propio e i) crear condiciones para la
diferenciacin y/o proximidad, en el que ponen en
equidad comunicativa.
comn, en armona o en conflicto, sus propios senti-
As, en un marco donde la salud se comienza a
dos y visiones de mundo". As es, la comunicacin
ejercer interculturalmente (como se pretende rea-
intercultural no se produce de manera descontex-
lizar en Bolivia), el nico paradigma posible de
tualizada; muy por el contrario, implica asumir la
comunicacin que cabe es el de la comunicacin
existencia de posiciones de poder distintas entre los
intercultural. La interculturalidad abre caminos, no
interlocutores; de reconocerlas e intentar reequili-
slo a la posibilidad de lograr un dilogo entre dife-
brarlas en lo posible.
rentes culturas, sino que, en esa prctica, permite ir
Pero para que ello ocurra, tal como ya se in-
desarrollando determinadas competencias comuni-
dic, es necesario desarrollar competencias comu-
cativas, que en definitiva, se concretan en prcticas
nicativas interculturales, es decir, habilidades para
de desarrollo, donde ni el paternalismo ni el victi-
negociar los significados culturales y para actuar
mismo son actitudes adecuadas.
249
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EDUCACIN INTERCULTURAL EN SALUD

Desafos para el mejoramiento

de la eficacia de los programas de
salud en reas intertnicas'
debe ser una realidad cuando se trabaja en educacin en salud, de modo que el esfuerzo educativo no
debe coincidir con el afn de homogeneizacin. Las
culturas que pretendemos "educar", deben valorarse
Al abordar el tema de la educacin intercultural en
con todos los recursos disponibles para desarrollar
salud debemos recordar algunos elementos:
estrategias educativas.
Los pases latinoamericanos viven una situacin de
Los programas educativos siguen mostrando
diversidad cultural que condiciona profundamente
muchos fracasos cuando se implementan en los
los comportamientos y conductas sanitarias.
territorios rurales e indgenas. Por tanto, es preci-
Aunque se aplicaron los preceptos de la Decla-
so desarrollar materiales educativos ms eficaces y
racin de Alma Ata, ninguno de los pases la-
ms acordes con la realidad cultural de las personas.
tinoamericanos logr satisfacer el postulado de
La falta de xito de estos programas en Bolivia, y
"Salud Para Todos en el 2000".
en otros pases de Amrica Latina, se manifiesta a
Los pueblos indgenas presentan los peores es-
travs de distintos aspectos:
tados de salud: los indicadores de morbilidad y
Descontextualizacin: en lneas generales no se
mortalidad son significativamente ms altos en
realizan esfuerzos suficientes para adecuar con-
zonas rurales y/o periurbanas, donde hay mayor
tenidos educativos en contextos indgenas y cul-
incidencia de poblacin indgena.
turalmente diferenciados de la cultura urbana y

occidental.
Los pueblos indgenas, nativos u originarios de
Lengua: no hay suficiente sensibilidad y volun-
Amrica Latina demandan su derecho a la diferen-
tad para integrar las lenguas indgenas en las
cia cultural. La valoracin de dichas culturas nativas
propuestas de educacin para la salud.
Chiodi, Francesco (comp.), 1990: La educacin indgena en Amrica Latina (Mxico, Guatemala, Ecuador. Per y Bolivia). Quito: AbyaYala: 496-487.
252
Contenidos: existe disonancia cognitiva porque
actitud etnocntrica de los planificadores educa-
los emisores y los receptores del mensaje no
tivos y a veces de los mismos educadores, que
usan el mismo horizonte o matriz cultural y cog-
piensan que ellos tienen la verdad y el resto est
noscitiva a la hora de comunicarse.
sumido en la ignorancia,
Los educadores se centran en la memorizacin

de contenidos sanitarios ms que en la transfor-
REFLEXIONES SOBRE. LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
i mgenes y textos inadecuados para los educandos, particularmente los relativos a la salud
macin de las conductas.
sexual y reproductiva, en los que se muestra a
Desconocimiento de las formas de enseanza-
mujeres y hombres completamente desnudos o
aprendizaje locales e indgenas: mensajes orales,
con los genitales monstruosamente agrandados.
textos, imgenes y smbolos.
Falta de continuidad provocada por el desinters
Lo cierto es que las estrategias educativas en sa-
oficial hacia los proyectos y la ausencia de una
lud (tal como ocurre con las modalidades asistencia-
poltica global coherente, aspectos que inciden
les) carecen de un enfoque de adecuacin cultural:
en el fracaso de muchos proyectos educativos.
en muchas ocasiones contienen textos o imgenes
Poca o ninguna evaluacin de los programas, "la
inadecuados para la poblacin local. Un ejemplo es
educacin en salud se justifica por s misma".
el programa de control de las enfermedades diarreicas. Para implementar el programa se ha creado una
Existen otras circunstancias en el seno de los
serie de neologismos como: EDA, deshidratacin
programas educativos que han dificultado profun-
aguda, hipobolemia, osmolaridades, electrolitos y
damente su eficacia. Se trata de hechos que estn re-
otros, que las madres no comprenden y son intradu-
lacionados con la tcnica pedaggica y con los plan-
cibles en la lengua indgena.
teamientos conceptuales de los mensajes educativos

en salud. Podemos mencionar, por ejemplo:
Un primer principio de educacin intercultural

en salud est asociado a la adecuacin de los men-
la verticalidad de los programas educativos:
sajes y contenidos educativos a la realidad sociocul-
"hay que pensar por quien no piensa y ensear a
tural del beneficiario. Ello supone buscar la articu-
quien no sabe",
lacin de los "cambios de conducta" deseados con
la traduccin de los programas oficiales sin
los conocimientos y valores ticos locales, y el uso
adaptacin a la lengua nativa,
de recursos didcticos no formales: juego, dibujo,
la falta de consideracin hacia la tecnologa y el
dramatizacin. Otro elemento fundamental es que
i maginario local,
una propuesta de educacin intercultural en salud
ausencia de una pedagoga y didctica de la edu-
necesariamente deber poner nfasis, ms que en el
cacin sanitaria.
aprendizaje de conocimientos, en la adquisicin de

habilidades, actitudes y conductas. En este sentido,
Otras limitaciones y dificultades que existen en
no importa tanto si una madre aprende los tecnicis-
el tema de la educacin en salud intercultural son
mos mdicos, pero s es importante que aprenda a
las siguientes:
mantener hidratado a su nio o nia con diarrea y
se limita el uso de la lengua a aspectos folklri-
referirlo a donde puedan prestarle atencin mdica
cos y/o irrelevantes,
caso de que tenga diarrea aguda.
poca innovacin en los contenidos de educacin
El aprendizaje activo se consigue integrando la
sanitaria con enfoque intercultural,
educacin formal (la que est regulada, jerarquizada
escasa adaptacin de los mensajes al contexto
por una autoridad pblica, a la cual se otorga carc-
intelectual de los grupos culturales,
ter oficial) con la no formal. En el caso del medio
253
indgena buena parte de la poblacin adquiere co-
observacin del ambiente, la reflexin y la organi-
nocimientos a travs del contacto con el medio am-
zacin de los datos de la experiencia. En este orden
biente y el trabajo. Tanto los nios como los adul-
es importante mencionar la experiencia desarrolla-
tos aprenden haciendo. Esta realidad no es asumida
da por la ONG italiana COOPI, que ha elaborado
por las estrategias educativas, que, por el contrario,
materiales educativos (rotafolios) que destacan los
privilegian los momentos formales de aprendizaje y
signos de peligro prescritos tanto por la cultura bio-
los medios escritos.
mdica como por la cultura local, y que las mujeres
Los materiales didcticos adolecen asimismo de
gestantes y las familias deben identificar oportuna-
notorias carencias en lo que se refiere a ilustraciones
mente durante el embarazo, el parto y el puerperio.
e imgenes. Es importante mejorar la calidad me-
Estos materiales, que podemos considerar como
dia de las imgenes que se emplean en los textos
adecuados al contexto geogrfico, cultural, lings-
pedaggicos. Las ilustraciones tienen que repro-
tico y esencialmente grafo de las comunidades de
ducir los entornos fsicos de la poblacin origina-
Tinguipaya del departamento de Potos, apuntan a la
ria quechua, aymara o de otros grupos tnicos del
creacin de nuevos hbitos y conductas sin negar la
pas: la ilustracin es un elemento fundamental del
identidad cultural de los grupos indgenas.
mensaje educativo y es, adems, el hilo conductor

de su desarrollo. Adicionalmente, es necesario considerar que las culturas indgenas son de tradicin
Caracterizacin de un programa
en educacin intercultural en salud
esencialmente oral, de modo que es preciso usar

la lengua indgena, asumiendo la conveniencia de
Las experiencias de promocin y educacin para la
crear un lenguaje pedaggico en ella. Por ltimo,
salud deberan transformarse en un momento de en-
tampoco convendra pasar por alto el hecho de que
cuentro intercultural, en un momento de encuentro
estas lenguas originarias no siempre disponen de los
entre la cultura del grupo al que se pretende benefi-
recursos lingsticos y lexicogrficos para asumir el
ciar con determinadas acciones de salud y la cultura
vocabulario de un mensaje de educacin para la sa-
occidental, que puede dar una contribucin impor-
lud. El manejo de la oralidad y la escritura supone
tante, insertando en el interior de los territorios de
modificar una pauta cultural, un cambio de la forma
las comunidades una serie de contenidos de la cul-
de produccin y transmisin de los conocimientos.
tura cientfica occidental que deben articularse con
Consiguientemente, el empleo de la lengua nativa
la realidad local.
tambin debe plasmarse en esta realidad. As, con
Respecto a este punto existe acuerdo en tres con-
el uso de las imgenes y la oralidad se puede lograr
ceptos esenciales, tanto en lo operativo como en lo
una aproximacin al modelo integrador y globaliza-
instrumental:
dor de las sociedades indgenas.
i.
Cualquier tipo de accin de educacin en sa-
Entonces, las tcnicas pedaggicas deben cen-
lud debe partir de una primera tarea de cono-
trarse en la creacin de nuevos hbitos y conduc-
cimiento y aproximacin hacia los saberes y
tas, ms que esforzarse en trasmitir conocimientos
prcticas locales sobre el tema que se quiere
y nociones. De esta manera, el proceso educativo

debe centrarse ms en el aprendizaje que en la en-
abordar.
11.
Cuando se inicia el trabajo hay que identifi-
seanza. Es aconsejable ofrecer preferentemente
car las disonancias cognitivas, los puntos de
conocimientos tiles para el quehacer diario, redu-
choque o de divergencia entre la forma de
ciendo al mnimo el manejo de nociones abstractas.
conceptualizar de los equipos de salud y la
Debe emplearse, adems, un enfoque basado en la
del grupo cultural con el cual se va a traba-
254
REFLEXIONES SOBRL LA INTERC ULTURALIDAD EN SALUD
jar. Identificar estas disonancias cognitivas
La mayora de los programas educativos, inclu-
representa un primer elemento que puede
so los ms innovadores, son en ltima instancia de
contribuir a la articulacin entre el equipo de
carcter formal, pues descansan fundamentalmente
salud y el grupo de referencia con el cual se
en materiales convencionales como textos, enun-
pretende trabajar.
ciados lingsticos, cartillas, etc. En cambio, el uso
iii. Hay que identificar estrategias para resolver
didctico de recursos no formales (como el juego,
las posibles disonancias que van a surgir en-
el dibujo, la dramatizacin, el juego de roles) es ex-
tre la perspectiva biomdica y la perspectiva
traordinariamente til, especialmente en el caso de
tradicional, de modo que se ofrezca a la po-
culturas como la andina.
blacin una apropiacin creativa del instru-
El medio indgena, el entorno inmediato del nio
mental cientfico tecnolgico. Apropiacin
y del adulto, sus intereses, sus preocupaciones, los
creativa supone renunciar al aprendizaje
objetos materiales y su comunidad de pertenencia,
mecnico de conceptos, sustituyndolo por
as como los actos de su vida cotidiana, deberan
la reflexin propia y la innovacin sobre los
transformarse en el teln de fondo que el proceso
propios conocimientos.
educativo pueda asumir y utilizar para los objetivos

pedaggicos vinculados con la prctica social de las
Uno de los puntos fundamentales es desarrollar

procesos participativos y negociados con las comu-
comunidades.
Los valores y contenidos de la ciencia deben re-
nidades locales, y el otro es que los mensajes con
forzar y ampliar los conocimientos tnicos, mien-
contenidos educativos sobre este tema han de ser
tras que al mismo tiempo la educacin debe propi-
ambientados o contextualizados a la realidad socio-
ciar un proceso de apropiacin crtica de saberes, de
cultural vigente. Se trata de un elemento necesario,
formacin de hbitos y de desarrollo integral de la
y aunque no suficiente, resulta sin duda esencial
personalidad, ms que limitarse a transmitir infor-
para llevar adelante procesos de tipo intercultural.
maciones y nociones.
Por otro lado, si se trabaja la interculturalidad no

se puede promover un proceso de homogeneizacin
Elementos principales de la
cultural, sino ms bien, se debe intentar promover un
metodologa educativa
proceso de mantenimiento de la pluralidad de pers-
Es imprescindible que la comunidad partici-
pectivas. El objetivo no es eliminar la identidad de
pe en el proceso de deteccin y anlisis del
la poblacin o del grupo cultural con el que se est
problema: el grupo debe contribuir tambin a
interactuando, sino introducir una serie de nuevas
la identificacin y descripcin de los recursos
tecnologas o nuevos elementos de "cultura sanita-
locales que pueden servir a abordar un pro-
ria", en un contexto en el cual se sigue manteniendo
blema sanitario. En este sentido, los recursos
la identidad mdica local y, consiguientemente, la
de herbolaria medicinal de la comunidad son
pluralidad cultural.
elementos de suma importancia para la reso-
Otro punto importante cuando se habla de inter-
lucin de problemas sanitarios vinculados a
culturalidad y salud es enfatizar el desarrollo de la
la atencin materna (mates clidos en el mo-
conducta y no slo la entrega de conocimientos; por
mento del parto), las diarreas infantiles (agua
consiguiente, es preciso trabajar ms en contacto con
de arroz, pepa de palto), las infecciones res-
la poblacin, con su cotidianidad, con el entorno de
piratorias (mate de wira wira): introducimos
la persona. No basta con poner nfasis en el conoci-
nuevos conceptos sanitarios, pero al mismo
miento, sino tambin en el desarrollo de la conducta.
tiempo valorizamos sus recursos locales.
11.
255
Una vez identificado el problema, es preciso
probables patologas o agentes que causan la dia-
conocer los recursos que existen en la co-
rrea, sus efectos en el organismo (particularmente la
munidad para abordarlo. Ello es importante
deshidratacin) y sus probables desenlaces fatdicos
como un proceso metodolgico pero tambin
si no se la trata oportunamente. Pero el personal de
es relevante para la sostenibilidad.
salud tambin podra utilizar estos espacios educa-
iii. El tercer paso es la implicacin de la comu-
tivos para conocer el punto de vista de las madres:
nidad en el proceso de apropiacin de los
cmo conciben ellas la diarrea?, qu signos y sn-
contenidos externos. Los beneficiarios de un
tomas de alerta reconocen?, a qu causas la atri-
proceso educativo deben participar de modo
buyen?, cul es el tratamiento que aplican?, qu
que no se perciba imposicin, sino que la
severidad le atribuyen?, cules son las prcticas
actuacin sea la base de un proceso de re-
preventivas que desarrollan?
iv.
flexin y de informacin adecuada, dado por
De esta manera, en vez de tener un agente exter-
el equipo de salud y cuyo contenido debe ser
no que habla, que ensea, que instruye (el mdico,
asumido por la poblacin.
la enfermera o el auxiliar), se establecera un dilo-
Es evidente que cualquier modalidad didc-
go cultural entre el personal de salud y las madres,
tica debe ser adaptada a la forma de transmi-
entre el personal de salud y la comunidad, en el que
sin y produccin del conocimiento propia
la comunidad y las madres tambin participan, enri-
de la comunidad. Las comunidades tienen
queciendo as la perspectiva y los conocimientos de
cultura, pero estos conocimientos no se en-
mdicos y enfermeras.
cuentran en un libro ni en las secciones aca-
Por otra parte, la contextualizacin y ambienta-
dmicas, sino entre la gente. Por ello hay que
cin de los procesos educativos incluye todo lo que
respetar un principio fundamental: las cultu-
guarda relacin con el medio indgena, con el en-
ras tienen distintas formas o modalidades de
torno inmediato del nio y adulto, con sus intereses
aprendizaje y transmisin de conocimientos.
y preocupaciones. Todo esto se convierte en el te-
Las propuestas educativas deberan tener una es-
y una perspectiva desde la cual es imprescindible
tructura abierta, de modo que el participante no que-
superar el enfoque sectorial especfico sobre la pa-
de atrapado en el texto, en la cartilla o en los aspectos
tologa, tratando de enmarcar cualquier tipo de in-
especficos de la patologa que se pretende abordar,
tervencin dentro del contexto global del territorio
sino que se oriente hacia fuera, hacia la comunidad,
donde se interacta.
ln de fondo que debe presidir el proceso didctico
hacia la exploracin de su ambiente, de su entorno,
En el mbito de las culturas indgenas hay ele-
de sus recursos. El texto didctico es el material que
mentos que pueden tener una fuerte influencia tanto
se pretende abordar y no debera ser ms que un pun-
en la manifestacin como en la curacin de la en-
to de partida, un estmulo y una orientacin por me-
fermedad. En consecuencia, se puede partir de una
dio de la cual se posibilita la intervencin del facili-
patologa, pero no desde una perspectiva mdica ex-
tador o educador en el grupo de referencia. En este
clusivamente, sino tambin desde la perspectiva del
sentido, el texto educativo es un instrumento para
entorno global en el que se mueven los individuos
ingresar en las dinmicas comunitarias y conocer
y la comunidad. De esta manera, podremos ver que
los puntos de vista de las personas.
en el origen y en la curacin de la enfermedad no
Por ejemplo, en el caso de las diarreas, el per-
slo intervienen aspectos fsicos o naturales -como
sonal de salud debera emprender campaas educa-
establece el principio hipocrtico-, sino tambin as-
tivas desde la perspectiva biomdica: hablar de las
pectos de orden social y mgico-religioso. Si bien la
256
diarrea es provocada por agentes fsicos y naturales,
lingsticos para significar otros mbitos de cono-
y se le pueden atribuir causas de naturaleza mgico-
cimiento, y tampoco han elaborado un "metalen-
religiosa, tal como ocurre en las sociedades ind-
guaje educativo".
genas, estos agentes slo pueden desarrollarse en
Este problema ha incidido decisivamente en el
condiciones sociales de pobreza y extrema miseria.
mbito de los programas de educacin intercultu-
Entonces, resulta imposible resolver el problema de
ral bilinge, dedicados durante aos a la creacin
la diarrea si no se toma en cuenta todos los elemen-
de lenguajes pedaggicos para el manejo de la di-
tos que concurren en su manifestacin.
dctica en lenguas indgenas como el quechua, el

aymara y otras.
El empleo de la lengua
En la prctica, ni en quechua ni en aymara existe
En la perspectiva intercultural, el uso de la lengua
la posibilidad de encontrar trminos precisos para
indgena es absolutamente inevitable. Cuando se
expresar conceptos como "agudo", "crnico", "des-
plantean propuestas de educacin intercultural en sa-
hidratacin" o "rehidratacin", de modo que hay
lud, un elemento fundamental es el uso de la lengua
que utilizar una serie de giros o metforas al efecto,
nativa, tanto en su forma oral como en su forma es-
lo que complica en vez de allanar la solucin del
crita, existiendo una diferencia muy profunda entre
problema. Sin embargo, en la misma lengua indge-
ambas modalidades. Hay que tomar en cuenta que el
na se pueden encontrar veinticinco palabras distin-
desarrollo de la propuesta didctica a travs del len-
tas para designar las variedades de la papa, que es
guaje oral propicia una proximidad inmediata con la
un elemento de primer inters en estas culturas. Lo
poblacin. Ello no ocurre necesariamente cuando se
que pasa es que los idiomas nativos, habiendo sido
pasa de la lengua indgena oral a la escrita.
oprimidos durante siglos, no han podido desarrollar
Sin embargo, el uso de la lengua indgena es
procesos de innovacin como cualquier lengua.
condicin necesaria pero no suficiente para el desa-
Por tanto, cuando se habla de un programa de
rrollo de un enfoque intercultural: es imprescindible
educacin intercultural que introduce la lengua, hay
que los contenidos educativos se articulen con las
que pensar en el desafio que supone la creacin de
dimensiones culturales del grupo. En este sentido, la
un nuevo vocabulario y de un nuevo lenguaje peda-
lengua nativa tambin puede vehicular contenidos
ggico en idiomas nativos u originarios.
educativos que no tengan ninguna referencia con

el mundo cultural de los grupos originarios, porque
Los recursos didcticos
pueden no haber sido modificados o traducidos a
Hay que incidir en el aprendizaje no formal, ya
partir de un enfoque intercultural. De hecho, exis-
que el texto didctico no puede acotar todo el pro-
ten muchos ejemplos de textos que han sido simple-
ceso de enseanza. Actividades didcticas como el
mente traducidos de un idioma a otro, sin realizar
juego, el dibujo, la comunicacin, la observacin
ningn intento de acercamiento cognoscitivo a las
o la argumentacin en algunos casos se muestran
culturas originarias.
como propuestas mucho ms eficaces desde el
Adems, es preciso considerar otro aspecto: en
punto de vista educativo, entre otras cosas porque
trminos generales, como ya lo dijimos, las len-
no limitan la capacidad de participacin de las
guas indgenas no siempre estn equipadas para in-
personas en el proceso.
corporar los contenidos educativos de los mensajes

sanitarios. Desde hace siglos, las lenguas indgenas
Los juegos
han sido confinadas al mbito comunitario, al m-
Se trata de una herramienta didctica y de apren-
bito familiar y local: no han desarrollado recursos
dizaje extraordinaria, sobre todo en los programas
257
infantiles, donde es posible crear situaciones ldi-
La dramatizacin
cas entre nios o entre madres y nios, que pueden
La representacin de problemas de salud a travs de
ser considerablemente ms eficaces que la didctica
esta herramienta es particularmente eficaz si se quiere
convencional. En general, los juegos favorecen la
llegar a una comunicacin efectiva con la poblacin.
libre expresin del nio, de la madre y del adulto,
Tambin es muy eficaz la creacin de un drama na-
mucho ms que un texto formal o cuanto pueden
rrativo en torno a la historia de un nio o familia que
hacer las clases, las charlas y otras herramientas
se puede asumir como referente para ir desarrollando
formales. El juego es tambin una herramienta muy
todos los contenidos educativos. En este contexto, el
interesante para realizar una investigacin, a menu-
sujeto ya no es "la enfermedad" sino el sujeto que se
do, ms importante que una encuesta o una entrevis-
enferma y que tiene nombre y apellidos.
ta. En el momento en que se quiere profundizar en
Este tipo de metodologa ha sido muy utilizada
determinados aspectos, siempre que se logre cierto
en los programas de educacin intercultural bilin-
grado de creatividad, el juego puede convertirse en
ge, cambiando el enfoque tradicional en las escue-
un recurso privilegiado para ir recolectando diferen-
las primarias. Se emprendi una serie de ensayos en
tes situaciones y vivencias.
los que desaparecieron las asignaturas y se construyeron dramas, se abordaron distintos temas vincu-
El dibujo
lados con las ciencias naturales, la historia y otros,
El dibujo es tambin un elemento caracterstico de
constituyendo, en algunos casos, recursos ms efi-
las culturas andinas y de la cultura indgena en ge-
caces que los textos. Se trata de recurrir a medios
neral. La imagen ha estado histricamente presente
audiovisuales, utilizando el lenguaje oral, propio de
en todas las culturas indgenas y en particular en
la tradicin cultural indgena.
la andina. De ah la importancia del uso de este

instrumento, de los materiales grficos y de la ca-
El valor de las culturas indgenas
lidad y adecuacin de las ilustraciones en un texto
La elaboracin de materiales educativos intercul-
o cartilla educativa.
turales tiene que inspirarse siempre en la forma de
A la hora de elaborar material didctico ilustrado
aprendizaje de la comunidad indgena. Por tanto,
conviene tomar en cuenta algunas ideas:
es preciso investigar para entender cules son es-
los personajes deben ser parte de la tradicin
tas formas de transmisin de conocimientos y de
cultural local,
aprendizaje. Existen formas de enseanza-aprendi-
los paisajes deben adaptarse al medio geogr-
zaje en la comunidad indgena que deben ser res-
fico,
petadas, conocidas y empleadas, las mismas que
los rostros deben ser expresivos,
deben fomentarse para que los mensajes educati-
es preferible la vitalidad del mensaje al estilo y
vos tengan xito.
la creacin de estereotipos,
En segundo lugar, hay que fomentar y promo-
las ilustraciones deben permitir una fcil percep-
ver la apropiacin de contenidos culturales externos
cin de los elementos componentes,
por parte de las culturas nativas. stos representan
las imgenes deben estimular la mente de los
oportunidades de desarrollo y mejoramiento de la
observadores,
calidad de vida. Es preciso fomentar la articulacin
hay que crear situaciones humorsticas o lricas,
creativa de ambas culturas, entre contenidos cultu-
de acuerdo a las exigencias del texto,
rales propios y contenidos culturales externos, en el
el uso de la dramatizacin puede facilitar la
marco de un proceso que permita el dilogo y desa-
comprensin de un determinado mensaje.
rrollo de estrategias complementarias.
258
Sntesis : algunos conceptos bsicos
REFLEXIONES SOBRE LA INTFR( LJLTURALIDAD EN SALUD
materiales elaborados y validados por la comunidad,
Principios bsicos de educacin
intercultural en salud
el facilitador debe adaptarse a los ritmos de la

comunidad.
respeto y tolerancia,
utilizar el idioma nativo,
Significado del aprendizaje activo en
revalorizacin de hbitos y costumbres,
la contribucin al desarrollo de la educacin
eomplementariedad de conocimientos y prc-
intercultural en salud
ticas,
aprender haciendo,
planteamiento de propuestas sobre la base de la
proceso de reflexin acerca de experiencias y

testimonios de vida,
investigacin y de acuerdo a las necesidades de

la comunidad.
contribuir al fortalecimiento de ambas culturas

para beneficio mutuo.
Elementos caractersticos de un proceso

de educacin intercultural en salud
Significado del aprendizaje no formal y
coordinacin con las autoridades locales,
cmo puede contribuir a la interculturalidad
proceso de enseanza-aprendizaje horizontal,
metodologa activo-participativa,
Aprender fuera de los estereotipos y reglamentos (escuela, aula) resulta ms adecuado para la
forma de aprendizaje de los adultos.
MDULO
ALIMENTACIN E INTERCULTURALIDAD
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN
EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
Luis Alberto Vargas y Leticia E. Casillas
Hacia una visin ms

amplia de la alimentacin
Comer y beber es parte del proceso biocultural

alimentacin-nutricin, que comprende los siguientes aspectos:
La alimentacin adecuada es uno de los elemen-
La alimentacin, que abarca la obtencin de los
tos fundamentales para el logro de la buena salud.
alimentos tanto silvestres como cultivados o do-
Lo que come y bebe cada persona depende de dos
mesticados; la aplicacin de procesos para trans-
componentes:
portar, conservar o distribuir los alimentos; su
preparacin en forma de platos y bebidas en la co-
Los alimentos accesibles, es decir aquellos

productos que ofrece la naturaleza y que la hu-
cina; y, finalmente, su consumo, casi siempre en
manidad designa como alimentos y adems es
un contexto material y social bien estructurado.
capaz de obtener, transformar y consumir gra-
La digestin es el proceso por el que los alimen-
cias a su tecnologa, en el marco de un sistema
tos que pasan por el tubo digestivo son transfor-
ideolgico.
mados en nutrientes absorbibles y susceptibles
Los alimentos preferidos, en cambio, son aque-
de ser distribuidos por el aparato circulatorio
llos que cada persona o grupo humano selec-
hasta cada una de las clulas del organismo.
ciona en un momento determinado, tomando
La nutricin que realiza cada una de las clulas
en cuenta, entre otras cosas, lo que considera
del organismo para incorporar y transformar los
comestible, lo adecuado para la hora del da
nutrimentos que absorbe en las molculas nece-
y la temporada del ao, su estado fisiolgico
sarias para el funcionamiento global del cuerpo,
y de salud, las circunstancias concretas en las
entre ellas la propia autopoiesis de las clulas y
que come, la imagen que tiene de su cuerpo,

el prestigio derivado del consumo de ciertos
productos, etc.
sus productos.
El estado de nutricin es la condicin dinmica del organismo que resulta de la ingestin,
264
digestin, utilizacin y almacenamiento de los
como las maneras prcticas y concretas de evaluar
nutrientes. Cada una de las clulas de nuestro
una dieta y modificarla, son elementos bsicos para
cuerpo incorpora nutrimentos y lleva a cabo sus
lograr la salud en contextos interculturales.
funciones de manera constante, por lo cual se

encuentran en continuo proceso de cambio.
Por qu comemos lo que comemos?
Los profesionales de la salud suelen conocer los
Lo que cada uno de nosotros come es resultado de
aspectos biolgicos y bioqumicos de la nutricin,
dos situaciones complementarias: aquello que se en-
pero no manejan sus aspectos ideolgicos y cultu-
cuentra accesible como alimento y, de ello, qu es lo
rales. Aqu presentaremos una visin antropolgica
que preferimos.
del proceso biocultural alimentacin-nutricin, en
La naturaleza es rica en productos que utilizamos
contextos interculturales, a fin de ofrecer elementos
como alimento, entendido como el agua, los mine-
para llevar a cabo acciones en salud pblica y el ma-
rales y los tejidos, rganos o secreciones vegetales
nejo institucional de los alimentos, y que sea acepta-
o animales que contienen cantidades apreciables de
ble desde el punto de vista de diferentes culturas.
nutrimentos biodisponibles, cuyo consumo en las
En Latinoamrica conviven problemas nutricio-
cantidades habituales es inocuo, de suficiente dis-
nales sobre cuya etiologa influyen de manera evi-
ponibilidad, agradable a los sentidos y seleccionado
dente aspectos sociales y culturales, como es el caso
para su consumo por alguna sociedad. En un paseo
de la desnutricin primaria, por falta de comida, o la
por el campo, casi todos nosotros somos capaces
obesidad, por su consumo excesivo. Al mismo tiem-
de identificar productos que podran incorporarse a
po, las enfermedades causadas por una nutricin
nuestra dieta, junto con otros que nunca comera-
inadecuada son cada vez ms comunes, como es el
mos. Es decir, cada sociedad selecciona, a partir de
caso de la diabetes mellitus y las consecuencias de
la gran variedad de dichos productos, aquellos que
la ateroesclerosis: embolias, infartos, derrames, etc.
califica como alimentos adecuados.
La prevencin y el tratamiento de las enferme-
Los alimentos accesibles, es decir aquellos que
dades asociadas con problemas nutricionales re-
se encuentran disponibles en nuestro entorno, de-
quieren de un cambio en la conducta de las personas
penden de una serie de circunstancias. Las primeras
para lograr la modificacin de su dieta. Este pro-
son las naturales, que se relacionan con la ubicacin
psito se enuncia con facilidad, y los profesionales
geogrfica, por ejemplo, la latitud, la altitud sobre
de la salud consideran lgico que, por ejemplo, un
el nivel del mar, el ecosistema propio del lugar, la
diabtico deje de consumir determinados productos
estacin del ao, etc. A stas se aaden las que son
y los sustituya por otros. Lo que no se considera
resultado de la actividad humana, como la seleccin
es cun profundamente arraigados estn nuestros
de los productos vegetales respecto a su estado de
hbitos alimentarios, determinados no solamente
madurez o aspecto (por ejemplo granos de maz
por los alimentos accesibles, sino por la situacin
tiernos o maduros); los procesos agropecuarios; la
econmica individual y nacional, as como por las
eliminacin de plantas y animales que no se consi-
preferencias gastronmicas culturales adquiridas a
deran alimento (por ejemplo, la eliminacin de las
lo largo de toda una vida, adems de las preferencias
hierbas estimadas indeseables, pero que para otros
y aversiones individuales, etc.
son los sabrosos quelites o hierbas comestibles de
Conocer las maneras en que elegimos nuestra
los mexicanos); las tcnicas de recoleccin, caza o
alimentacin y la manera en que estructuramos
pesca que permiten tener acceso a unas especies so-
el proceso biocultural alimentacin-nutricin, as
bre otras (por ejemplo, algunos pueblos de la costa
265
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
pueden obtener peces de aguas profundas por contar
del medioda, ya que dichos platos se consideran
con las embarcaciones y la tecnologa necesarias);
ms adecuados para otros horarios. Algo semejante
la seleccin de alimentos por razones econmicas
ocurre con comidas y bebidas que son propios de
(por ejemplo, preferir los cultivos que permitan ob-
determinadas festividades u ocasiones, como por
tener el mayor beneficio econmico, como sucede
ejemplo la rosca de Reyes, las tortas de camarn con
con el tabaco o la marihuana), etc.
romeritos y mole, etc.
Supongamos ahora que estamos en un restau-
Otro factor determinante de las preferencias ali-
rante con una carta extensa y variada y que incluye
mentarias es la edad, lo que explica la existencia de
todo aquello que la humanidad ha comido a lo lar-
alimentos destinados casi exclusivamente a los ni-
go de su historia. De entre los innumerables platos
os, a los adultos o a los ancianos. Adems, algunas
y bebidas que ofrece el local imaginario -o sea, el
culturas distinguen entre alimentos apropiados para
universo de los alimentos accesibles-, elegiremos
hombres y los que son apropiados para las mujeres.
nicamente los que consideremos mejores. Tales
Por ejemplo, se considera que ciertas vsceras de
alimentos y bebidas son los preferidos, entendidos
determinados animales de caza contienen demasia-
como aquellos que escogemos en un momento y
da fuerza como para ser ingeridos por las mujeres.
un lugar especficos. Este proceso de seleccin es
Adicionalmente, mencionamos ciertas restricciones
eminentemente cultural, pero est enmarcado en
fijadas para el sexo femenino segn su estado fisiol-
el mundo de las emociones individuales (las ex-
gico (la menstruacin, el embarazo o la lactancia).
periencias, recuerdos, sentimientos, gustos y otras
Otras restricciones para comer y beber vienen
caractersticas de cada persona). Para escoger de-
i mpuestas por circunstancias personales: gustos, en-
bemos responder primero a una pregunta general y
fermedades o creencias. Cuando una persona tiene
luego a otras individuales: lo que est frente a m
problemas con su trnsito intestinal tiende a limitar
es comestible para los humanos?, es comestible
su dieta, escogiendo alimentos a los que se atribuye
para m?, puedo comerlo ahora?
un valor teraputico. La constitucin corporal ex-
Las respuestas, que determinan la eleccin de los
presada al calificar a las personas como flacas, lle-
alimentos y bebidas preferidos, dependen de diver-
nitas, gordas, etc., influye tambin en la seleccin,
sas circunstancias. Es bien sabido que ciertos pro-
preferencia o rechazo de ciertas comidas y bebidas.
ductos no son consumidos por los humanos debido

a su aspecto, sabor, toxicidad o simplemente por no
tratarse de alimentos en el sentido que han sido de-
Lo fro y lo caliente en
Mxico: un ejemplo
finidos arriba. Otros son considerados alimento por

una sociedad, o por un sector de la misma, pero para
En Mxico persiste una creencia con profundas races
otras sociedades o personas son incomibles, como
mesoamericanas que influye de manera indiscutible
ocurre, por ejemplo, con los insectos o algunas vs-
sobre el consumo de alimentos y bebidas: nos referi-
ceras de animales. Adems, consideramos que es in-
mos al llamado sistema fro y caliente. Dicho sistema
adecuado consumir ciertos alimentos en momentos
tiene su origen en la concepcin mesoamericana de
determinados; mencionamos, por ejemplo, la pro-
nuestra Tierra como un plano rectangular en cuya su-
hibicin entre los catlicos de comer carne duran-
perficie viven los humanos. Por encima del mismo
te la vigilia, particularmente la del Viernes Santo.
se encuentran los trece cielos, y por debajo los nueve
Otras limitaciones derivan de la costumbre. As, es
inframundos. Los cielos son de naturaleza masculi-
poco probable que un mexicano pida en un restau-
na, seca y "de arriba"; estn representados por el Sol.
rante huevos fritos o chilaquiles durante la comida
Su opuesto, la Tierra y los inframundos pertenecen al
266
REFLEXIONES SOBRE LA I NTERCULTURALIDAD RN SALUD
mundo "de abajo", de carcter femenino y hmedo.
tacin de puerperio o de lactancia. Por ejemplo, se
Los humanos estn sometidos a estos dos principios
considera que durante el embarazo el feto es fuente
opuestos , y sus propios cuerpos reflejan esta oposi-
de calor que se pierde despus del parto, creando
cin: ciertas partes (pies, manos , nariz, orejas) se en-
una situacin de alto riesgo ya que el eventual en-
fran con facilidad, mientras que otras (axilas, ingles,
friamiento de la madre o de su tero podra causar
vientre) se mantienen siempre calientes.
esterilidad y dao al feto . Esta situacin implica un
Un criterio bsico para clasificar los alimentos
cambio en la dieta que no siempre es bien compren-
es el lugar donde crecen, ya que en Mxico distin-
dido por quienes desconocen los rudimentos de este
guimos entre tierras fras , templadas y calientes, que
sistema tan arraigado entre los indgenas.
a su vez transmiten sus propiedades a lo que crece
El enojo o la excitacin sexual, por ejemplo, son
o se da en ellas . Otro factor relevante es su relacin
condiciones calientes, en tanto que el temor se aso-
con el suelo: lo subterrneo y lo que se encuentra
cia con el fro, pero todas estas emociones determi-
dentro del agua son de naturaleza fra, mientras que
nan el tipo de alimentos que deben consumirse. As,
lo que crece en la superficie de la tierra tiende a ser
es frecuente escuchar que quien ha experimentado
caliente. Un tercer elemento es el contenido de agua
una situacin de "coraje" o ira debe evitar comer
del alimento , que es directamente proporcional a su
aguacates o chirimoyas.
cualidad defro. Tambin se toma en cuenta la expo-
Sea como fuere , en ningn caso podemos perder
sicin de un alimento a los rayos calientes del Sol.
de vista que la decisin sobre lo que se come depen-
El efecto del Sol sobre lo viviente es determinan-
de de la escasez o abundancia de lo que ofrece la
te: aquello que "quema" se estima caliente. Alguna
Naturaleza (o lo que se puede obtener de ella gracias
vez preguntamos a un campesino si la nieve era lo
a la tecnologa y al trabajo ) y lo que se prefiere (ba-
ms fro y, riendo por lo absurdo de la pregunta, res-
sado en los gustos y circunstancias personales, as
pondi que la nieve es caliente, pues seguramente
como en la cultura).
habramos notado que cuando cae una helada, las

plantas se queman.
De acuerdo con lo anterior, en el campo de la

salud debemos identificar cules son realmente los
La forma de coccin puede alterar la naturale-
alimentos accesibles para nuestros pacientes, as
za de algunos alimentos. Por ejemplo, al hervir un
como las restricciones que su cultura y sus situa-
alimento se aumenta su contenido de agua y, por
ciones personales les imponen como lmite para
tanto se aumenta tambin su carcterfro , mientras
consumirlos . Seguramente encontraremos ah vas
que el tostado reduce su contenido de agua, au-
tanto para reforzar, como para innovar con el fin de
mentando el calor. Mezclar alimentos con chile los
lograr una dieta adecuada.
hace ms calientes. Por esta razn , la preparacin

de alimentos y bebidas, y la forma de combinarlos
Para qu comemos?
en la mesa, es una accin sumamente trascendente

para algunas sociedades.
Una respuesta aparentemente obvia sera : para vi-
De lo dicho se desprende claramente que uno
vir de manera saludable. Todos sabemos que una
de los criterios fundamentales para la eleccin de
dieta adecuada es fundamental para la salud. Sin
la dieta es el equilibrio entre elementos fros y ca-
embargo, tambin debemos admitir que la mayor
lientes, sobre todo en relacin con las condiciones

fisiolgicas o patolgicas del cuerpo . De ah que
parte de nuestras preferencias dietticas no toman

en cuenta este factor , y que a menudo resulta ms
existan tantas restricciones para las mujeres segn
i mportante el contexto de la comida, es decir, para
se encuentren en periodo de menstruacin , de ges-
qu se come.
267
I..A ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
Una primera distincin marca la diferencia entre las comidas de los das ordinarios (casi siempre
con la familia) y las de ciertos das (por ejemplo,
las del domingo) y las de fiestas y ocasiones espe-
las sociedades, propone agrupar los alimentos en las

siguientes categoras:
i.
El alimento bsico, con las siguientes caractersticas:
ciales (primera comunin, boda, Navidad). En estas
Es considerado un don de los dioses y la
circunstancias extraordinarias no slo es diferente
historia de su origen forma parte de la mito-
lo que se come, sino tambin la forma de hacerlo.
loga del grupo. Con frecuencia el alimento
Cada familia tiene sus propias costumbres para co-
mismo es deificado.
mer, pero habitualmente lo hace en grupo, y la ma-
La larga relacin entre el alimento y el gru-
dre se encarga de distribuir las raciones, siguiendo
po humano llevar eventualmente a la ple-
un orden para servir los platos (que normalmente re-
na domesticacin de la planta o el animal y
fleja la jerarqua de los miembros de la familia). En
a la necesidad de la intervencin humana
cambio, durante una fiesta el espacio es compartido
para la reproduccin de ste.
por la familia anfitriona con los invitados, llegando
La planta o el animal han sido objeto de si-
a darse el caso de que los primeros realmente no
glos de experimentacin y se adaptan a en-
puedan comer al prodigar sus atenciones. Las racio-
tornos y climas diversos, adems de mos-
nes deben estar perfectamente calculadas para que
trar la capacidad para resistir la accin de
no le falte nada a nadie y todos queden satisfechos.
agentes infecciosos o parasitarios.
Una vez ms, el hecho de entender la compleji-
La planta o el animal que es el alimento bsico
dad del proceso biocultural alimentacin-nutricin
se aprovecha de manera integral y casi no se
abre al trabajador de la salud oportunidades de in-
desperdicia ninguna de sus partes. A menudo
troducir nuevos elementos para lograr un cambio
las partes no comestibles son utilizadas como
en beneficio de la salud. De esta manera, una fiesta
materia prima para confeccionar artesanas y
comunal supone una ocasin ideal para demostrar
la planta o el animal suelen ser motivo de re-
cmo ciertos alimentos accesibles para la comuni-
presentaciones artsticas muy diversas.
dad y poco consumidos pueden integrarse a la die-
La inventiva culinaria del grupo explo-
ta diaria, lo que se logra introducindolos dentro
ta el alimento dentro de una variedad de
de platos conocidos y preparados en sintona con
preparaciones que forman parte de platos
los gustos locales.
y bebidas.
El alimento bsico se consume a diario y
Comimos hoy "como Dios manda"?
forma parte de la dieta habitual de todos o

casi todos los grupos de edad.
Las consideraciones anteriores ponen de manifiesto
El alimento bsico se consume en el marco
una serie de factores que intervienen en la eleccin
de ceremonias religiosas o festivas.
de los componentes de la dieta, pero hay algo ms:
El alimento bsico cubre una parte signifi-
lo que se come y se bebe producen satisfaccin?
cativa de la ingesta diaria de energa.
Todas las sociedades tienen un concepto de alimen-
El grupo humano tiene en tan alta estima al
tacin ideal , o al menos adecuada . Para entender
alimento bsico que no aceptara su escasez
este ideal debemos comprender cmo se clasifican
o carencia.
los alimentos , las comidas y las bebidas.

Una primera clasificacin , desde un enfoque an-
En el centro y sur de Mxico este alimento
tropolgico que intenta englobar la gran mayora de
bsico es sin duda el maz, en sus muy di-
268
fi.
REFLEXIONES SOBRE LA INTBRCULTURALIDAD EN SALUD
versas formas de prepararlo como plati'lo o
estn siendo sustituidos por productos de menor
bebida. En el rea andina le corresponde un
calidad nutricional, como fideos y otras pastas
papel similar a la papa.
de trigo, a causa de su alto costo de produccin
Los alimentos primarios
y la energa que supone el tiempo de coccin y
En la mayor parte de los grupos humanos
preparacin.
existen, en tomo al alimento bsico, otros
Entre los alimentos secundarios y sobre todo
que forman los alimentos primarios y se con-
perifricos existen oportunidades para innovar y
sumen en abundancia, habitualmente combi-
mejorar la dieta, aunque tambin pueda ocurrir
nados con el alimento bsico. Por ejemplo,
lo contrario. As constatamos que las bebidas
en Mxico es el conjunto fundamental que
gaseosas industrializadas han pasado de ser ali-
se combina con el maz y comprende: frijol,
mentos perifricos para transformarse en prima-
jitomate, calabaza, tomate verde, chile, agua-
rios en alimento bsico para algunas personas.
cate, ocasionalmente amaranto, y otros.
iil. Los alimentos secundarios
Es fundamental conocer bien los hbitos culinarios de las personas con quienes se trabaja.
Otro grupo abarca los alimentos secundarios

que se consumen con menor frecuencia, pero
son identificados por todo el grupo. En la
los mestizos de las ciudades mexicanas, propone-
dieta de comunidades rurales algunos ejem-
mos otra clasificacin:
plos son: chayotes, algunos quelites disponi-
La verdadera comida, bien estructurada, su-
bles todo el ao, cacahuates y otra serie de
puestamente nutritiva y que se consume dentro
productos que se consumen ocasionalmente,
del orden social.
entre ellos las carnes de res, pollo, guajolote,

iv.
Partiendo del estudio de la forma de comer de
El antojo, que se consume fuera del orden so-
puerco y otras.
cial; supuestamente es poco nutritivo o se lo
Los alimentos perifricos
considera daino por su excesivo contenido
Finalmente existen los alimentos perifricos
de grasa o de hidratos de carbono. Responde
que se consumen solo ocasionalmente, por
a un vivo deseo y es una comida de "escape",
depender de la estacin del ao, las fiestas o
que opone el orden al desorden. Su consumo
celebraciones y no formar parte de la alimen-
puede ocasionar sentimientos de culpa. Los an-
tacin diaria. No son identificados por todos
tojos permiten conocer la inventiva culinaria y
los componentes de la sociedad. En las comu-
las preferencias gastronmicas de los pueblos.
nidades rurales abarcan: frutos de temporada,

productos de lujo como el cacao o animales
Ejemplo: tortas, tacos, tamales.
El postre o golosina, que es dulce por defini-
como el venado que son producto de una caza
cin y se consume para culminar una comida o
poco frecuente en algunas zonas.
por "antojo". Tiene el valor de premio o autogratificacin y se percibe como una especie de
De esta clasificacin vale la pena destacar algunos

hechos importantes para los trabajadores de la salud:
pecado venial.
Los alimentos pacotilla o chatarra, cuyo pre-
El alimento bsico debe conservarse siempre,
cio es desproporcionadamente elevado en rela-
por estar firmemente enraizado en la vida y pre-
cin con su aporte nutricional. Su consumo, de
ferencias de las personas.
introduccin reciente en la dieta popular, se ve
Algunos alimentos primarios se estn perdien-
potenciado por campaas publicitarias perma-
do, como en el caso de Mxico, los frijoles, que
nentes en los medios masivos.
269
LA ALIMENTAC ION Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
Cada sociedad ha construido lo que considera su
evidentes consecuencias de mala alimentacin. La
"verdadera comida", a lo que al inicio de esta sec-
pasante de medicina quien prestaba su servicio so-
cin llamamos comer "como Dios manda". Conocer
cial ah confirm la alarmante situacin. Acordaron
este logro cultural es de suma importancia para la
que era urgente agregar el nombre del pueblo a la
planificacin de acciones de salud.
lista de beneficiarios de un programa caritativo internacional de ayuda alimentaria.
La visin intercultural
de la alimentacin y las
intervenciones en salud
Al cabo de algunos meses llegaron a la presidencia municipal los camiones que descargaron bultos
con leche en polvo, botes con grasa vegetal comestible y las galletas secas, todo ello resultado de los ex-
No cabe duda de que la alimentacin es fundamental
cedentes de produccin de los pases desarrollados.
para la salud. Los profesionales de la salud lo saben
La comunidad se organiz rpidamente: a cada fa-
y por eso mismo estn interesados en emprender in-
milia se le pidi acudir con recipientes para llevarse
tervenciones para su mejoramiento entre las comu-
a casa los alimentos llegados gracias a la solidaridad
nidades con las que trabajan. Para ello se basan casi
y generosidad internacional. Pero nadie explic la
exclusivamente en los estudios cientficos de nutri-
forma de preparar y consumir esos alimentos.
cin. Sin embargo, es fundamental entender que la
Era evidente que las galletas se podan comer
eleccin de lo que se come puede estar muy alejada
acompaando el atole o el caf y, aunque desabri-
del valor nutricional de algunos alimentos o de sus
das, fueron aceptables. El bote con grasa caus per-
ventajas para prevenir determinadas enfermedades.
plejidad. Algunas amas de casa valientes la usaron
Lo que cada uno de nosotros come est determinado
para frer, pero no saba a la manteca a la que esta-
por su situacin personal, por los alimentos a los
ban acostumbradas y acab siendo rechazada en la
que tiene acceso y por una serie de pautas cultura-
cocina, encontrando su lugar como lubricante para
les. El no tomar en cuenta esta realidad ha llevado
las ruedas de las carretas y de las bicicletas.
a fracasos importantes. Consiguientemente, resulta
El polvo blanco era un misterio; en los bultos se
i mprescindible empezar a incorporar elementos de
lea: ` fpowdered milk", pero nadie entenda el ingls.
la cultura dentro de los programas de salud en con-
A un joven se le ocurri que eso era justo lo que ne-
textos interculturales.
cesitaba para marcar los lmites y las reas internas
Para cerrar este captulo presentamos dos casos
del campo de ftbol. Otros fueron por mejor camino
concretos tomados de la realidad mexicana, y lo ha-
y consideraron que deba ser un alimento que se di-
cemos no slo para ilustrar lo expuesto hasta aqu,
lua en agua, como el pinole. Varios se aventuraron
sino sobre todo porque al mostrar ejemplos directos
a probarlo y descubrieron que saba muy parecido a
sobre el tipo de errores que resultan de la falta de
la leche que haban gustado en sus visitas a la cabe-
conocimiento de los aspectos culturales de la ali-
cera municipal y a la que no estaban acostumbrados.
mentacin, ofrecen pautas valiosas para la construc-
Pero varios de quienes la bebieron notaron pronto
cin de intervenciones interculturales en salud que
que sus intestinos se llenaban de gases y tenan dia-
permitan evitar esos errores en el futuro.
rrea. Se supuso que el polvo estaba en mal estado y

despus de que corri la voz, la mayora decidi no
Caso 1: "...de todas maneras, la leche es blanca"
correr el riesgo de volver a beberlo.
El funcionario estatal lleg a la comunidad acom-
Sin embargo, don Justi s dio en el clavo: mez-
paado del funcionario internacional. Les llamaron
cl el polvo en agua tibia con baba de nopal y en-
la atencin los nios flacos y con vientre abultado,
contr que era ideal para blanquear las paredes de
270
su casa. La iniciativa cundi y el pueblo tuvo un
go una como agua dura que llaman gelatina y es
aspecto renovado, pero los nios siguieron igual o
muy dulce. Pero eso no fue lo malo, imagnate,

para [todo] eso solamente me dieron tan solo cin-
peor nutridos que antes.

Adems de la evidente falta de informacin
para los usuarios potenciales de la ayuda, los do-
co tortillas fras y ya medio duras y me hicieron

falta mis frijolitos para nivelarme y mi salsita pa'
darle sabor.
nantes ignoraron un hecho bsico. Buena parte de

los indgenas americanos tienen insuficiencia o ca-
Epifana prepar de inmediato un tanate con su
rencia de lactasa en su tubo digestivo. Esta enzima
servilleta limpia y lo fue llenando de tortillas ca-
es la responsable de algo muy sencillo, desdoblar
lientes y suaves, recin sacadas del comal. Ruperto
los dos azcares que componen la lactosa o azcar
se hizo primero un taco con frijoles con salsa case-
de la leche en dos azcares simples. Al faltar la en-
ra y sonri satisfecho. Luego ya comi el guisado
zima, la lactosa llega sin cambios al intestino grue-
de espinaca con tomate y quintoniles que iba a ser
so, donde las bacterias la consumen, produciendo
su comida del da y lo acompa con ms de una
como resultado exceso de gas e irritacin en las
docena de tortillas.
paredes del tubo digestivo.
Lo que ocurri fue que a Ruperto le hizo falta
De lo anterior concluimos que la introduccin de
su alimento bsico, las tortillas, en cantidad su-
nuevos alimentos requiere tanto de sensibilizacin
ficiente. Los habitantes mestizos de las ciudades
para la comunidad, enseando su uso, no solamente
consideran que las tortillas deben comerse con mo-
en la teora, sino directamente para su incorporacin
deracin, ya que "engordan". En cambio, para el
en recetas de cocina que sean familiares. Pero ade-
campesino son su principal fuente de energa y una
ms quien propone los nuevos alimentos debe cono-
de las fuentes bsicas de protenas y fibra, y las
cer las caractersticas biolgicas, psicolgicas y so-
consumen en mayor cantidad que los citadinos por
cioculturales de la poblacin a quienes las destina.
la facilidad para obtenerlas en casa y por su precio
De no ser as, un alimento valioso como la leche en
accesible en dinero y trabajo. Los frijoles juegan el
polvo puede acabar marcando los lmites del campo
mismo papel, pero son la mejor fuente de protena
de ftbol, de todas maneras, es un polvo blanco.
vegetal en comunidades donde el consumo de la

protena de origen animal es raro.
Caso 2: "... pero que no me falten
Es aconsejable que los hospitales que atienden
mis tortillas y mis frijolitos"
a comunidades campesinas, indgenas, rurales o
Don Ruperto se fractur el tobillo y tuvo que ser in-
simplemente marginadas, se aseguren de que sus
ternado en el hospital del pueblo. Fue operado, se le
pacientes tengan acceso suficiente a tortillas y fri-
aplic un yeso y debi permanecer internado un par
joles, siendo las primeras su alimento bsico y los
de das antes de regresar a su casa apoyado en unas
segundos un alimento primario fundamental y con
muletas a las que pronto se acostumbr.
alta calidad nutricional en el contexto de la dieta
Al llegar al hogar sorprendi a Epifana, su mu-
de esas personas.
jer, al decirle que tena mucha hambre. Ella le pre-
Algunos centros de salud y hospitales han reco-
gunt si en el hospital no le haban dado de comer
nocido la importancia de contar con una tortillera
y, llena de curiosidad, le pidi que le contara lo que
dentro de sus instalaciones y aseguran as economa
le haban ofrecido. Ruperto respondi con una des-
y la satisfaccin de su personal y los pacientes.
cripcin detallada:
Al medioda me dieron un caldito de pollo con
una patita y unas verduritas que no conoca y lue-
Para encontrar cifras concretas sobre el papel

de las tortillas en la alimentacin de los mexicanos
actuales consltese Bourges (2002).
271
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LA ALIMENTACIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES:

ALGUNAS CONSIDERACIONES
Monserrat Salas Valenzuela
El objetivo del presente trabajo es presentar algunos
La importancia del contexto
elementos en torno a la cuestin de la alimentacin en
Historizar el tema de la comida en Latinoamrica
contextos interculturales. Son varias las dimensiones
-y en el mundo entero- exige entender la cuestin
que se debera tomar en cuenta a la hora de realizar
en el marco ms amplio de los procesos de globa-
investigaciones y acciones comunitarias al respecto;
lizacin de la economa mundial verificados en los
por ejemplo, el contexto histrico, socioeconmico y
ltimos tres decenios, crisis cclica profunda y pro-
poltico, el vnculo inseparable entre la alimentacin
longada. La creciente limitacin en las autonomas
y los procesos de salud/enfermedad/atencin, la rela-
de las economas nacionales y de los Estados para
ciones de hegemona-subaltemidad de los actores so-
disear sus propias polticas, particularmente en lo
ciales sobre la alimentacin, etc. Asimismo, conviene
que se refiere a los recursos naturales, as como la
explicitar propuestas para la elaboracin de polticas
internacionalizacin de los procesos de produccin,
y programas encaminados al mejoramiento de la si-
la libertad de circulacin y de accin del capital,
tuacin alimentaria y de salud de la poblacin.
configuran el panorama macro de la industria ali-
Un abordaje de este tipo aporta a la mo-
mentaria, cuyo resultado inmediato es la conversin
dificacin de la visin etnocntrica en torno a la
de los alimentos en mercancas, en tanto productos
alimentacin, para contribuir a entenderla y expli-
incorporados al circuito del mercado globalizado.
carla desde el punto de vista propio de los grupos
Clculos de la Organizacin de las Naciones
sociales; asimismo, se promueve el respeto hacia la
Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO)
diversidad alimentaria y de modos de vida con una
indican que el nmero de personas que hoy padecen
comprensin ms profunda de las personas. En este
hambre en el mundo no ha disminuido en el ltimo
sentido, se exponen a continuacin algunas accio-
decenio, y todo parece indicar que aumentar en los
nes que actualmente se llevan a cabo en el estado de
prximos aos, ya que a finales de 2009, en el mun-
Oaxaca, Mxico, con una propuesta de intercultura-
do habr casi mil millones de personas que pasen
lidad alimentaria.
hambre a diario, no como consecuencia de las malas
274
cosechas, sino por la disminucin de sus ingresos
mentos, regulaciones y polticas estatales, sub-
y por el incremento del desempleo causado por la
sidios, sustitucin de cultivos, exencin de im-
crisis econmica mundial; millones de personas en
puestos a la importacin de alimentos bsicos en
el mundo, las ms vulnerables, estn en peligro, ya
detrimento de la agricultura y la ganadera loca-
que destinan al menos el 60% de sus ingresos a la
les, y en general con los modelos de desarrollo de
adquisicin de alimentos bsicos, con precios loca-
cada pas) como locales y domsticos (produccin,
les que mantienen una tendencia al alza, a pesar de
distribucin intrafamiliar, gasto en comida), cuya
la expansin global de la produccin de cereales.
articulacin ser la que nos permita entender en
Mientras tanto, las empresas transnacionales
ltima instancia el complejo proceso en virtud del
de la industria agroalimentaria y los crteles de
cual los sujetos llevan un determinado alimento a
productos bsicos que controlan el comercio agr-
sus bocas. Lo que sucede en una cocina, en una
cola y alimentario mundial se han convertido en
mesa, cuando una familia comparte sus comidas,
los grandes beneficiarios de la crisis alimentaria,
determina ciertas prcticas en las que se articulan
con incrementos reconocidos en sus ganancias su-
de un modo particular las polticas macroecon-
periores al 80% en los aos recientes. Las fabulo-
micas con las disponibilidades domsticas, adems
sas ganancias de estas empresas que publicitan sus
de las dimensiones simblicas de la comida.
productos como modernos, en una oferta de doble
En este sentido, al formular un planteamiento
va entre los alimentos chatarra y los modificados
sobre la alimentacin en contextos intercultura-
nutricionalmente, se deben en parte a sus efica-
les, no se puede pasar por alto el complejo aspecto
ces estrategias de mercadotecnia, pero sobre todo
econmico de la alimentacin y de la agricultura
a las tmidas regulaciones estatales que no ponen
de los alimentos bsicos, que en ocasiones, son
freno a la publicidad engaosa, que no restringen
los nicos que ciertas poblaciones consumen. Con
la agresiva publicidad dirigida a la poblacin in-
esto, es posible tomar distancia de las posiciones
fantil, que no protegen las condiciones laborales
clsicas de la antropologa, que tiende a secunda-
de los jornaleros, que no preservan la produccin
rizar esta conexin y suele dedicarse simplemen-
local, es decir, que no fomentan una verdadera
te a conocer el tipo de alimento que consume la
responsabilidad social de las empresas, con sala-
poblacin indgena, en un afn folklorizante y
rios dignos para los trabajadores y en el marco del
paternalista. Como sealara Bonfil hace dcadas,
cuidado ambiental.
"debemos vincular los alimentos [que consumen
As, el contexto macro deja de ser un simple es-
las poblaciones indgenas] con la produccin local
cenario, ya que en la actualidad prcticamente no
y el intercambio" (Bonfil 1995) {esta referencia
existen grupos sociales que estn completamente
no figura en la Bibliografa}, para dimensionar no
aislados de la economa de mercado, por lo que
slo los aspectos simblicos de la comida, sino los
en sectores sociales inmoderadamente marginados,
sistemas agrcolas tradicionales y los alimentos in-
los efectos de la crisis alimentaria pueden ser an
dustrializados comercializados en la tiendita de la
ms graves, por encontrarse en condiciones de po-
esquina y en el supermercado del barrio.
breza y con afecciones sobre su estado de salud y

de nutricin.
Ms an, observar, describir e interpretar los

contextos permite comprender las tensiones y rup-
Cuando hablamos de contexto, conviene con-
turas entre las recomendaciones estandarizadas su-
siderar tanto los elementos macro (globalizacin,
puestamente vlidas para la alimentacin de todos
modernidad, crisis alimentaria), pero tambin los
los sujetos en todo lugar, y las prcticas cotidianas
de ndole regional (intercambios, precios de al-
de los sujetos y los grupos sociales.
275
LA ALIMENTACIN Y LA NUTRICIN F.N CONTEXTOS INTERCULTURALES
La alimentacin es
(parte de la) cultura
presencia de mltiples grupos sociales con culturas

diversas, es decir, en la inevitable convivencia de
varios otros en un mismo espacio/momento, reco-
No cabe duda de que la alimentacin forma parte de
nocindose que los grupos y sujetos sociales inte-
las actividades imprescindibles para la superviven-
ractan a partir de lo que son -no podra ser de otra
cia y la reproduccin humana, pues si una persona
forma-, desde su posicionamiento socioeconmico
deja de comer, puede enfermar y morir, como lo han
y cultural, lo que crea un marco de referencia con el
demostrado principalmente las ciencias biolgicas.
cual interpretan la vida misma. Si la multiculturali-
Sin embargo, la alimentacin humana no ha sido es-
dad es la expresin de la convivencia (armoniosa o
tudiada slo por la medicina y la nutricin, ya que
discordante) de las culturas, con llamados al recono-
la historia, la psicologa, la economa, la biologa y
cimiento y respeto como muestras mutuas de tole-
la antropologa tambin han aportado sus puntos de
rancia, el siguiente paso sera la construccin social
vista, aunque mientras que las primeras se dedican
de la interculturalidad. En el plano discursivo se ex-
a conocer preferentemente los aspectos biolgicos,
pone la interculturalidad como una aspiracin para
genticos o fisiolgicos de la alimentacin, las cien-
mejorar la convivencia social, en la que se asigna
cias humanas han abordado las dimensiones simb-
importancia considerable a la comunicacin, espe-
licas, sociales (Gracia 1997), histricas y econmi-
cialmente en los mbitos educativos, de mercadeo
cas, como por ejemplo la disponibilidad alimentaria,
y de la salud. As, mientras que la realidad multi-
la seleccin cultural de los productos comestibles
cultural es un hecho y tiene cierta carga descriptiva
y los que no lo son, la comida que se consume en
y de agregacin (pluricultural), la interculturalidad
festejos y rituales, la comensalidad, las maneras de
se plantea como un anhelo, como un ideal deseable
mesa, quines preparan y seleccionan los alimentos,
que es preciso edificar colectivamente en el marco
cmo se distribuye la comida dentro de las familias,
de la diversidad.
la medicalizacin de la alimentacin, etc.
No cabe duda de que la presencia de mltiples
Cuando se entiende la cultura alimentaria
culturas pone de manifiesto la diferencia cultural;
como el conjunto de prcticas y representaciones
sin embargo, en tomo a sta la sociedad erige la des-
sociales asociadas a la alimentacin, compartidas
igualdad, ya que los grupos culturales estn en po-
por los integrantes de una cultura dada o de un gru-
siciones de poder social diferentes, unos hegemoni-
po social dentro de una cultura (ibd.), y se asume
zando a otros, mediante la coercin y/o el consenso.
que en contextos determinados la comida no es un
Tal vez por ello, ir ms all de la diferencia, eviden-
acto individual aislado, entonces es posible aportar
ciar la asimetra y proponer las relaciones intercul-
claves sobre el funcionamiento general del grupo
turales parece ms una intencin que una puesta en
social, ya que antes de ser comidos, los alimentos
prctica generalizada, ya que el respeto mutuo no
tienen que haber sido preferidos, escogidos, prepa-
consiste simplemente en entenderse y eliminar el
rados, ofrecidos y simbolizados; lo cual -sin duda-
conflicto, sino en amalgamar ciertos rasgos cultura-
es materia cultural.
les. As, la interculturalidad no puede juzgarse como
En la actualidad, se considera que la alimenta-
buena o mala, adecuada o insuficiente, sino como
cin se enmarca en los procesos denominados de
compromiso activo entre ciudadanos y autoridades
multi/interculturalidad, nociones que a menudo se
al generar las condiciones para que tales procesos de
consideran equivalentes, en el marco de la atencin
equidad tengan lugar.
antropolgica hacia la otredad. En este marco, se
El afn de proponer la interculturalidad se enca-
establece que la multiculturalidad es producto de la
mina a desmantelar las bases del.etnocentrismo y de
276
la superioridad cultural, tarea nada fcil, por cierto,
-aunque este sector es prioritario dentro de tal en-
incluso en el mbito alimentario. Recomendaciones
foque-, sino a todos los grupos en sus diversas ma-
como las propuestas por la Organizacin Mundial
nifestaciones culturales. As, las prcticas y repre-
de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud
sentaciones sobre la alimentacin se encuentrn en
( CD37.R5 y CD40.R6, 1992) {esta referencia no
grupos con diferencias polticas, religiosas, etreas,
figura en la Bibliografa} en el contexto de la con-
de gnero, lingsticas, de escolaridad, de opciones
memoracin de los 500 aos de la llegada de los eu-
sexuales y muchas otras. Este marco diverso cons-
ropeos al continente americano, bajo el nombre de
tituye una seria dificultad y un reto para construir
Iniciativa de Salud de los Pueblos Indgenas, cons-
un modelo y una prctica intercultural, ya que las
tituyen un marco de referencia para que los estados
relaciones entre grupos con culturas diversas estn
nacionales diseen y pongan en marcha polticas y
atravesadas por tensiones, rupturas y complemen-
programas en la bsqueda de colaboracin y armo-
taciones, en tanto que los cambios culturales casi
nizacin social, mediante el denominado enfoque
nunca tienen lugar aisladamente y, en cambio, estn
intercultural en salud.
integrados en una tendencia de desarrollo ms am-
En el caso de la alimentacin, se ha identificado
plia (De Garine 2002).
a las autoridades del sector salud como las encargadas de formular marcos locales en la bsqueda de
interrelaciones equitativas entre diferentes, encami-
Las relaciones de hegemona-subalternidad y la alimentacin
nadas a disminuir las disparidades en salud (y en particular las deficiencias alimentarias) de los pueblos
Los conjuntos sociales configuran colectivamente
indgenas. Tanto ms si se considera que de los 100
representaciones respecto a una temtica determi-
millones de personas que no tienen acceso regular a
nada, realizan prcticas y elaboran significados cul-
la atencin de salud en Latinoamrica, el 40% son
turales; la compleja articulacin entre la prctica y
indgenas, y son precisamente estos grupos sociales
la representacin es lo que denominamos saberes
quienes presentan peores condiciones de salud y de
(Menndez y Di Pardo 1996). As, las prcticas de
nutricin. En parte por las recomendaciones multi-
alimentacin son el conjunto estructurado de con-
nacionales, pero sobre todo por la evidencia de las
ductas pautadas culturalmente, rutinarias o eventua-
precarias condiciones de salud y nutricin de los
les, que adquieren diferentes niveles de complejidad
pueblos indios, en muchas de las propuestas de in-
y expresan la accin del sujeto en la realidad a travs
terculturalidad alimentaria subyace la idea de que el
de la distribucin/asuncin de roles, funciones e in-
enfoque intercultural se refiere exclusivamente a los
teracciones con el mundo social (Osorio 2001: 15).
indgenas o, en el mejor de los casos, a los margi-
Las representaciones sociales sobre alimentacin
nados, a los pobres, a los campesinos, a las denomi-
son el conjunto de opiniones, nociones, ideas, con-
nadas minoras, formulando juicios respecto a sus
cepciones, creencias, valores, actitudes y significa-
prcticas para etiquetar de forma negativa aquellas
ciones que los sujetos elaboran en torno a este tema
que se explican por la cultura. Un abordaje verdade-
en un contexto determinado. Las representaciones
ramente intercultural puede contribuir a superar es-
siempre guan la prctica y orientan el camino que
tas visiones y comprender la lgica de las prcticas
se debe seguir y expresan la experiencia vivida por
alimentarias como parte del todo que constituye el
los sujetos. Por tanto, son cambiantes pero siempre
universo alimentario de cualquier grupo social.
concurren en la con truccin de una realidad comn
Por consiguiente, la construccin de la inter-
a un conjunto social (Jodelet 1984). Las represen-
culturalidad no hace referencia slo a los indgenas
taciones sociales sobre la comida se constituyen
277
LA ALIMENTACI()N Y LA NUTRICIN EN CONTEXTOS INTERCULTURALES
adems en un conocimiento social prctico, en tanto
en sus diferentes manifestaciones, en definitiva, la
dan sentido a acontecimientos y actos que terminan
etnografa alimentaria..." (Contreras y Gracia 2005:
por ser habituales y con los cuales las personas se
183). En otras palabras, rastrear las expresiones de la
relacionan: hacer familiar lo desconocido y hacer
hegemona alimentaria no slo como ideologa, sino
visible lo invisible (Farr 1994), ya que lo inslito o
-como plantea Gramsci- fundamentalmente como
desconocido resulta amenazante cuando no se tiene
actividad prctica (Crehan 2004: 195).
una categora para clasificarlo.
As, con base en la descripcin densa de las
Si bien la nocin de saberes resulta una abs-
prcticas, en el emic' de la comida, se puede dar
traccin en trminos metodolgicos, los saberes
cuenta de la alimentacin como un asunto total, que
son representados y puestos en prctica por indivi-
en la actualidad se relaciona estrechamente con los
duos y grupos sociales concretos; el saber no se ve,
procesos de salud/enfermedad/atencin, aunque tra-
sino que puede ser reconstruido a partir de fuentes
tando de conservar un enfoque no patologizante de
diversas mediante la investigacin antropolgica:
la comida, pero sin negar la existencia de las patolo-
conversaciones, observaciones y acompaamientos
gas alimentarias y nutricionales cuando se presen-
con algunos individuos o con todos los integrantes
tan, se diagnostican y se interpretan.
del grupo. El saber constituye un todo, un todo que
El peso y la hegemona de la ciencia mdica y
es sistemtico en tanto evidencia una racionalidad
nutricional contempornea en relacin a la alimen-
grupal, y no remite slo al conocimiento (en oposi-
tacin son de tal magnitud que la antropologa ali-
cin a ignorancia, como suele utilizarse) sobre una
mentaria, adems de cuidarse de la carga etnocn-
determinada problemtica, sino a las elaboraciones
trica disciplinar, se ha visto obligada a reconocer
que los sujetos comparten como producto de su vida
que cuando se pretende comprender y estudiar la
social, construidas colectivamente. La valoracin
alimentacin desde diferentes pticas pueden pre-
social del saber no se deriva de su "calidad" o sus
sentarse varias dificultades:
contenidos especficos, sino de quin proviene: un
1. incapacidad para disociar los aspectos fisiolgi-
conjunto social que elabora y pone en prctica este
cos de la nutricin de los aspectos sociales (sesgo
saber posicionado socialmente como dominante o
de preocupaciones nutricionales de quien hace la

encuesta), 2. disociar en la alimentacin los as-
dominado, pero no slo en el plano de las ideolo-
pectos econmicos de las aspiraciones de orden
gas, sino que se traduce en prcticas concretas; es

all donde se expresa la hegemona/subalternidad de
los grupos sociales. En efecto, frente al reconocimiento antropolgico de la existencia del "otro" (ya
social y nutricional, y 3. la alimentacin es un

tema demasiado proclive a la manipulacin social
como para que las respuestas a un cuestionario no
sean sospechosas (Douglas 2002).
sea concebido en su experiencia, en su racionalidad

o en su subalternidad), las relaciones interculturales
Dado que es la cultura (no la nutricin ni la me-
en torno a la alimentacin pueden verse beneficiadas
dicina) la que establece lo que es comestible, lo que
si se comprendiese un poco mejor el contexto en el
es txico, la saciedad (...) si se quiere comprender
que se verifican tanto las prcticas como la elabora-
un tab alimentario (por ejemplo), es necesario
cin de las representaciones del "otro", mediante "la
situarlo en el contexto global de la sociedad que
observacin directa y prolongada de las situaciones
aplica la prohibicin (op. cit.: 172), ya que las es-
que rodean el consumo de alimentos y la descripcin
calas de valor no flotan en el vaco, sostenindose
minuciosa del comportamiento alimentario cotidiano
milagrosamente (...) las reglas alimentarias toman
1 Emic: propuesta metodolgica que privilegia la "versin de los actores" como la base de los anlisis y las interpretaciones . (Nota del editor.)
278
REFLEXIONES SOBRE LA I NTER(ULTURALIDAD EN SALUD
sentido en tanto que elementos de una concepcin
bles para el mantenimiento del hogar, tales como
general del universo (op. cit.: 173), y si se las consi-
la elaboracin de alimentos, cuidados de higiene y
dera aisladamente, se corre el riesgo de tropezar con
de la salud, atencin a infantes y a personas enfer-
un sinsentido. (...) porque la alimentacin es ms
mas y ancianas. Todo esto va ms all del equilibrio
que un sistema entre otros, regulando todos ellos el
emocional-afectivo, as como de la socializacin de
cuidado del cuerpo con disposiciones que gobier-
los individuos, incluyendo la sociabilidad alimen-
nan las comidas, la limpieza, la ropa, el cuidado de
taria (Carrasco 2002), y es en este nivel donde las
los enfermos y de los moribundos, los nacimientos.
polticas de tipo macro hacen sentir su impacto, se
(...) as, en el interior de la familia hay un sistema
corporizan y obligan a los integrantes de las unida-
de cuidados corporales que evoluciona y que al mis-
des domsticas y de sus redes a ajustar roles, res-
mo tiempo forma la trama de las relaciones intrafa-
ponsabilidades y obligaciones.
miliares (...) por ello es que se pueden relacionar
En el sentido amplio de la autoatencin no es
los sistemas alimentarios y el sistema familiar en su
suficiente concebir la alimentacin como un balance
conjunto (op. cit.: 191).
cuantitativo entre "lo que entra y lo que se produce
Por ello, se puede comprender la alimentacin
con esos insumos" (anlisis input-output), de uso
como parte de un todo mayor denominado sistema
generalizado en las ciencias de la nutricin, ya que
de autoatencin, que se refiere a
la racionalidad de los conjuntos sociales al clasificar
las prcticas y representaciones que la poblacin

utiliza para diagnosticar, explicar, atender, controlar, aliviar, aguantar, curar, solucionar o prevenir
los procesos que afectan su salud en trminos
reales o imaginarios, sin la intervencin central,
directa o intencional de curadores profesionales,
y seleccionar alimentos es dificilmente cuantificable

y, a diferencia del pensamiento mdico ya sealado
de que "somos lo que comemos", desde la antropologa de la alimentacin tendramos que afirmar
ms bien que "comemos lo que somos" (Contreras
aun cuando stos pueden ser la referencia de la
y Gracia 2005), en una especie de illness de la co-
actividad de Autoatencin (Menndez 2005).
mida. Un ejercicio interesante para ilustrar esta afirmacin es el que realizan Baas, Wakefield y Kolasa
Si bien esta definicin constituye un recurso
(1979, cit. en Contreras y Gracia 2005: 35). Cuando
heurstico para comprender los procesos prioritarios
presentan el listado de las funciones socioculturales
de salud, enfermedad y atencin (nivel restringido),
de la alimentacin, elaborado a partir de su trabajo
contiene tambin el denominado nivel amplio, que
de campo en diversos pases, en diversas culturas y
alude a la preparacin y distribucin de alimentos,
en diferentes momentos histricos, encontraron que
obtencin e higiene del agua, aseo de cada uno de los
slo una de veinte funciones identificadas se refiere
integrantes del grupo domstico/familiar y el mante-
a un asunto estrictamente nutricional, como es el de
nimiento del conjunto de la unidad domstica.
proporcionar el combustible al cuerpo (Gracia 2007
Dicho sistema puede asociarse a, ser parte in-
{en la Bibliografa slo aparece Gracia 1997}):
tegrante de, o equivaler a lo que en demografa y
satisfacer el hambre y nutrir el cuerpo,
economa se denomina trabajo domstico, es decir,
iniciar y mantener relaciones personales y de
el conjunto de actividades cotidianas que se realizan

necesariamente en todos los hogares, y que involu-
negocios,
cran cuestiones de higiene y salud (lavar, planchar,

cocinar, cuidar, arreglar y servir), tareas que garanti-
ciones sociales,
zan el bienestar de los integrantes de la familia. Este

tipo de trabajo comprende actividades indispensa-
demostrar la naturaleza y extensin de las relaproporcionar un foco para las actividades comunitarias,
expresar amor y cario,
279
expresar individualidad,
hora de comer" es diferente al de otros contextos
proclamar la distintividad de un grupo,
demostrar la pertenencia a un grupo,
culturales o simplemente no existe. Tambin podemos mencionar que el hecho de considerar comida
hacer frente a situaciones de estrs psicolgico
a lo que los individuos consumen slo tiene sentido
o emocional,
significar estatus social,
en determinados contextos, ya que desconocemos

a priori si determinados alimentos o productos se
recompensas o castigos,
consideran universalmente como comida.
reforzar la autoestima y ganar reconocimiento,
ejercer poder poltico y econmico,
prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades fi-
Una distincin importante
sicas,
Ya hemos sealado que la cuestin de la alimenta-
prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades
cin ha sido estudiada tanto por las ciencias bio-
mentales,
lgicas como por las sociales. Sin embargo, en
simbolizar experiencias emocionales,
trminos de elaboracin de polticas pblicas y de
manifestar piedad o devocin,
programas especficos para mejorar las condiciones
representar seguridad,
de vida, de salud y de nutricin de las poblaciones
expresar sentimientos morales,
ms pobres, la temtica alimentaria ha sido aborda-
significar riqueza.
da de manera hegemnica por la ciencia nutricional,

en medio de tensiones de diversa ndole derivadas
Las diecinueve funciones restantes se refieren a
de la indefinicin y falta de claridad sobre aspectos
diferentes aspectos de las relaciones sociales y a los
medulares de su objeto de estudio, a consecuencia
significados de la comida para distintos grupos so-
de su adhesin predominante al paradigma posi-
ciales. Lo que la gente come y lo que la comida sig-
tivo. Su origen salubrista, su vnculo filial con la
nifica para la gente constituye un saber cultural ms
medicina y el hecho de estar sustentada en la biolo-
que nutricional (aunque puede contemplar aspectos
ga han influido en el desarrollo conceptual de esta
nutricionales): en el tianguis (mercado) compramos
disciplina con un innegable sesgo en favor de una
jitomates, no nutrientes, aunque en la decisin de
mirada biologicista, estandarizante, farmacolgica
compra se manifiesten cada vez ms los elementos
y que se autoatribuye la potestad de emitir juicios
divulgados por la informacin biomdica/nutricio-
sobre las formas de comer de los individuos y de
nal sobre los alimentos.
las poblaciones. An as, es importante reconocer
Por todo lo anterior, ya no podemos limitarnos a
que estos estudios cumplen sus objetivos en tanto
estudiar aspectos aislados de la alimentacin, ya sea
permiten conocer los consumos promedio de ali-
slo lo econmico, slo la divisin sexual del traba-
mentos, de energa y de nutrimentos en una pobla-
jo domstico o slo la "ingesta de nutrientes", o in-
cin determinada, as como la valoracin cuantita-
cluso slo los aspectos estrictamente mdicos en la
tiva del estado nutricional de sus distintos grupos
alimentacin, ya que es el conjunto de estos factores
etreos y su distribucin geogrfica.
de manera articulada lo que da lugar a las prcticas
Los nutrlogos definen la nutricin como los
alimentarias y permite elaborar las representaciones
fenmenos involucrados en la obtencin por el or-
sociales respecto de la alimentacin. Un ejemplo
ganismo, y en la asimilacin y transformacin meta-
de ello se presenta en ciertos grupos sociales en los
blica por las clulas, de las sustancias energticas,
cuales la comida puede ser un proceso ininterrumpi-
estructurales y catalticas necesarias para la vida;
do, sin estructura horaria, donde el concepto de "la
por tanto, se considera que la nutricin es funda-
280
nuamente y est determinado por factores genticos
... es relativamente sencillo entender el sistema de

clasificacin fro-hmedo y caliente-seco de mnuchos de los grupos indgenas de nuestro pas. En
y ambientales; entre estos ltimos destacan la ali-
vez de combatirlo por su carencia de fundamento
mentacin y los factores de tipo fsico, biolgico,
cientfico, entendmoslo como un elemento de su

cosmovisin. Es sencillo preparar una dieta sana,
higinica y nutritiva desde la perspectiva tica,
mentalmente un proceso celular que ocurre conti-
psicolgico y sociolgico. En cambio, la alimentacin se ha definido como el conjunto de fenmenos

involucrados en la obtencin, por parte del organismo, de las sustancias energticas, estructurales y
catalticas necesarias para la vida, entre los cuales
pero que adems se ajuste a los conceptos locales de lo fro-hmedo y caliente-seco, analizadas
desde la perspectiva mica. Es ms, las cocineras
indgenas seguramente lo harn con gusto si son
podemos mencionar factores geogrficos, econmi-
guiadas por el personal tcnico o profesional res-
cos, sociales, culturales y psicolgicos (AMMFEN
ponsable del servicio de alimentacin mediante el

dilogo respetuoso (Vargas s/f).
1996: 18). De este modo, para el pensamiento nutricional predominante, los protagonistas del fenme-
No obstante, es posible obtener xitos relativos
no alimentario no son los sujetos sociales, sino los
en situaciones especficas y delimitadas, aunque an
organismos, a los cuales considera como "sujeto"
no contamos con evaluaciones globales en torno a la
de la alimentacin.
aplicacin de programas de salud y nutricin con en-
A partir de este discurso gremial se elaboran pro-
foque intercultural. La mayor parte de los gobiernos
puestas programticas y acciones estandarizantes
nacionales de Amrica Latina han retomado en la
que encierran en s mismas la dificultad para lograr
dimensin programtica las propuestas elaboradas
el xito, ya que no son los organismos quienes con-
por la OMS en el decenio de los aos noventa. Sin
sumen los alimentos, sino los individuos en un mar-
embargo, la informacin epidemiolgica disponible
co de interrelaciones sociales de hegemona-subal-
seala que an no se ha logrado un mejoramiento
ternidad siempre dinmicas y cambiantes. El saber
sostenido del estado de salud y de nutricin de las
nutricional hegemnico ha obtenido xito significa-
poblaciones atendidas en el marco del pluralismo
tivo al medicalizar asuntos que previamente esta-
cultural. Razn por dems suficiente para mantener
ban fuera del dominio de la medicina, en particular
el empeo en cimentar una interculturalidad estable
respecto a la alimentacin, en estrecha vinculacin
en la salud y en la alimentacin.
con las empresas transnacionales de las industrias

qumico-farmacuticas y de la alimentacin, con el
apoyo interesado de los medios de comunicacin
Una experiencia de aplicacin

concreta : el CECIPROC
masiva. As, se patologiza la comida... precisamente cuando ms personas en el mundo pasan hambre
Frente a las limitaciones y la precariedad de los ser-
a diario, de modo que la alimentacin en contextos
vicios estatales para resolver problemticas espec-
interculturales se constituye en un verdadero reto
ficas en el mbito de la salud, en muchas comunida-
para conciliar el desarrollo tcnico-cientfico con el
des latinoamericanas se ha venido implementando
saber de los grupos sociales sobre su alimentacin.
acciones encaminadas tanto a poner de relieve di-
Ciertos principios bsicos de nutricin e higiene que
chas limitaciones como a potenciar las capacidades
en zonas urbanas resultan incuestionables podran
locales y colectivas de atencin de la salud. La ma-
"carecer de sentido", en trminos culturales y eco-
yor parte de estos esfuerzos an no han sido siste-
nmicos, en zonas rurales o marginales en las cuales
matizados para su difusin, pero se inscriben dentro
el agua es escasa y el combustible exiguo.
del amplio movimiento social de participacin co-
Vargas sostiene que
munitaria y ciudadana caracterstico de las ltimas
281
dcadas del siglo XX, gestando las bases de nuevas
Este factor es el que define las acciones prioritarias
relaciones Estado-sociedad.
del Centro y expresa las condiciones en las cuales se
Una de estas propuestas es el Centro de Capa-
puede llevar a cabo las propuestas de mejoramien-
citacin Integral para Promotores Comunitarios
to de salud y de alimentacin. Oaxaca presenta la
(CECIPROC), asociacin civil creada en 1992 en el
mayor diversidad tnica del pas, la mayor diversi-
estado mexicano de Oaxaca, cuya propuesta de edu-
dad en recursos naturales (especialmente florsticos)
cacin no convencional como alternativa de desa-
y cuenta con una riqueza singular en cuanto a re-
rrollo, puede considerarse un ejemplo de acciones
cursos gastronmicos. Sin embargo, presenta tam-
en contextos interculturales, particularmente sobre
bin el mayor nmero de municipios de muy alta
la alimentacin. En el marco de las acciones com-
marginacin del pas, uno de los ndices ms altos
prometidas para el mejoramiento de la salud de las
de expulsin demogrfica, zonas con deterioro am-
comunidades con la estrategia de Atencin Primaria
biental irreversible y conflictos sociales y polticos
de Salud, APS (Salud para Todos en el ao 2000),
permanentes.
el CECIPROC es un programa que se nutre de la expe-
La pretensin gubernamental sobre la intercultu-
riencia de equipos rurales de investigacin-accin
ralidad en Oaxaca, ms discursiva que prctica, no
propiciados por una de las principales instituciones
ha logrado a la fecha unas relaciones ms equitativas
del sistema nacional de salud en Mxico, el Instituto
entre los diversos sistemas de atencin, ni el recono-
Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin "Salva-
cimiento de la cosmovisin de los diferentes grupos
dor Zubirn", en la cual se desarrollaron investiga-
tnicos, ni ampliar el acceso a servicios pblicos de
ciones pioneras con personal formado tanto en las
salud, ni la disminucin significativa y sostenida de
ciencias mdicas como en las ciencias sociales. El
ciertos indicadores epidemiolgicos como la morta-
punto de partida del CECIPROC es que los campesi-
lidad materna, la desnutricin infantil o la presencia
nos indgenas constituyen el sujeto social de trans-
de enfermedades transmisibles y evitables. Respec-
formacin (Ysunza et al. 2000 {esta referencia no
to de la cuestin alimentaria, los datos ms recientes
figura en la Bibliografa}) y con un modelo de capa-
aparecidos en la Encuesta Nacional de Salud y Nu-
citacin basado en la educacin integral con partici-
tricin (ENSANUT 2006) indican que los menores
pacin activa de promotores/as y de la comunidad.
de 5 aos con bajo peso en Oaxaca superan en ms
Se trabaja en cuatro reas temticas: nutricin, salud
de 2,5 puntos porcentuales el promedio nacional y
comunitaria, ecologa y educacin y organizacin
casi duplican el porcentaje nacional de baja talla (re-
comunitaria. Las actividades se desarrollan priori-
flejo de desnutricin crnica pasada), mientras que
tariamente en la sierra norte del estado y en la costa,
los adultos oaxaqueos muestran la proporcin ms
reas en las que habitan integrantes de varias etnias
baja de sobrepeso y obesidad en el territorio nacio-
oaxaqueas, como los mixes, zapotecos, chinante-
nal, aunque 6 de cada 10 habitantes del estado pre-
cos, chatinos y afrodescendientes. En sus casi 18
sentan estos problemas. De modo que lo hecho hasta
aos de existencia, el centro ha sobrevivido gracias
el momento es an insuficiente y las propias autori-
a aportes pblicos y privados, que cubren porcenta-
dades de salud reconocen la urgencia de establecer
jes mnimos de los costos programticos, ya que el
programas para mejorar las condiciones de vida, de
verdadero capital se encuentra en las acciones co-
salud y de nutricin de estos grupos sociales.
lectivas de las comunidades.
En este marco, el equipo del CECIPROC ha realiza-
En el CECIPROC se reconoce el contexto nacional
do mltiples actividades y programas que han sido
y local como factor determinante de las condicio-
sistematizados y divulgados en diversas publicacio-
nes de salud y nutricin de los habitantes del estado.
nes (Pelez et al. 1993; Ysunza et al. 2002, 2004,
282
2006, 2007, entre otros). En esta ocasin nos refe-
medio local, de acuerdo a sus preferencias culturales.
riremos a tres de ellas, las cuales pueden ejemplifi-
Los centros funcionan diariamente, y son atendidos
car el abordaje sobre la alimentacin en contextos
por las madres de algunos de los menores en rehabi-
interculturales.
litacin, quienes, en colaboracin con la promotora

comunitaria, preparan un plato diferente cada da y
Rescate Culinario
elaboran colectivamente un recetario especfico para
Esta actividad, que se ha desarrollado desde los ini-
ofrecerles, adems de llevar el seguimiento sistem-
cios del Centro, tiene como propsito recuperar re-
tico del impacto de estos alimentos sobre el estado
cetas de platos tpicos locales y regionales mediante
nutricional de los menores. Por medio de esta activi-
procesos de investigacin-accin, en los cuales las
dad se logra tanto la recuperacin nutricional impres-
voces de las protagonistas de las cocinas familiares
cindible para el desarrollo infantil, como el reconoci-
y comunitarias se tornan primordiales. Mediante ta-
miento de que es la comida disponible de acuerdo al
lleres interactivos, se capacita a los grupos de mu-
gusto y la costumbre local la que mejora la salud de
jeres reconocidos por las propias comunidades para
los menores (el poder teraputico de la comida), evi-
que investiguen y rescaten las recetas, as como los
tando as que la nica opcin de recuperacin sea la
procesos de seleccin, coccin y conservacin que
atencin mdica/clnica, la cual, por lo dems, resulta
se utilizaban "antes" y los que se utilizan actual-
inaccesible en la mayora de los casos.
mente. Se sistematiza la informacin colectivamente para elaborar recetarios regionales. En los talleres
Sanitarios Ecolgicos ( EcoSan)
interactivos se preparan colectivamente los alimen-
Los sanitarios secos se enmarcan en un enfoque
tos, se degustan y se someten a concurso mediante
ms integral del saneamiento ambiental, en particu-
tcnicas participativas. Los criterios de seleccin de
lar respecto a la gestin sustentable del agua en el
los platos se basan en sencillas aplicaciones de los
mbito local y planetario. Se trata de sistemas de
tres grupos de alimentos (protenas, vitaminas/mi-
gestin de aguas residuales que consisten bsica-
nerales, energas), elaboracin de mens completos
mente en reciclar el agua y los nutrientes, como una
con productos locales, clculo de costos, "gusto"
alternativa integral a los sistemas de saneamiento
cultural, que incluyan el maz que es el alimento de
convencionales. A fin de simplificar la desinfeccin
consumo bsico en su dieta habitual. En esta acti-
de las excretas, se utiliza una taza con doble cmara
vidad, por tanto, se busca el reconocimiento mutuo
para separar la orina de las heces fecales; la orina
de las prcticas alimentarias, la valoracin social de
se almacena y posteriormente se utiliza diluida para
quienes preparan y sirven las comidas y la convic-
fertilizar los campos, mientras que las heces se al-
cin de que con productos locales puede construirse
macenan en cmaras secas, donde se las desinfecta
un men adecuado a las necesidades nutricionales y
aadindoles una mezcla de cal y ceniza para acele-
culturales de la poblacin.
rar su desecacin. Con posterioridad se obtiene una

materia orgnica libre de toda clase de parsitos, sin
Centro de Recuperacin Nutricional
olor, que se utiliza como abono casero. Es decir, se
En la actualidad, el ceciproc ha promovido la cons-
cierra el ciclo entre el saneamiento y la agricultu-
truccin de dos centros, uno en la sierra y otro en
ra, ya que las excretas humanas son recicladas de
la costa. Ambos tienen el propsito de rehabilitar a
manera segura para fertilizar la tierra y cultivar ali-
nios y nias menores de cinco aos que presenten
mentos sin contaminar el agua, contribuyendo al
algn grado de desnutricin, mediante la elaboracin
saneamiento ambiental sustentable, a proteger la sa-
de platos nutritivos con alimentos disponibles en el
lud y la nutricin con la produccin de alimentos de
283
huerta casera de muy buena calidad para el consumo
a la vida comunitaria y particularmente respecto de
domstico o para su venta en el mercado local.
la alimentacin. Sin embargo, las rutas para lograrlo
La mayor parte de las familias de las comunida-
estn colmadas de obstculos, encabezados funda-
des en las que se han implementado estos sistemas
mentalmente por los sectores poderosos de la indus-
los consideran apropiados culturalmente, econ-
tria alimentaria transnacional, pero tambin por el
micamente accesibles y comienzan a reconocer su

aporte a la proteccin ambiental. Si bien el EcoSan
sistema mdico hegemnico que medicaliza todas

las dimensiones de la vida social, juzgando negati-
constituye una tecnologa ajena desde el punto de
vamente las prcticas y representaciones alimenta-
vista cultural, el trabajo del equipo de CECiPROC se
rias de los grupos subalternos.
ha encaminado a estudiar las valoraciones sociales
Una comprensin integradora de la alimentacin
y culturales de las familias y las comunidades en
implica reconocer que la comida no se reduce nica-
relacin a la limpieza/suciedad y los fluidos corpo-
mente a una cuestin de dietas o de alimentos ade-
rales, para comprender ms profundamente el punto
cuados y nutritivos, sino que implica tambin una
de vista de los actores sociales a quienes se propone
distribucin equitativa de recursos para el desarro-
esta estrategia intercultural de mejoramiento nutri-
llo, el diseo de intervenciones eficaces que consi-
cional y ambiental, para incorporar algunos de estos
deren el punto de vista emir en profundidad, la sen-
elementos tanto en el diseo tecnolgico como en
sibilizacin/capacitacin del personal de salud en la
los contenidos temticos de los talleres informativos
interculturalidad, etc. Entonces, parecera que para
y de capacitacin del EcoSan.
entender el proceso y formular propuestas en torno
As, el equipo de trabajo del CECIPROC no slo
a la alimentacin en contextos interculturales, el ca-
atiende actividades tcnicas especficas, sino que
mino se disea y recorre colectivamente, en equipos
pone en prctica cotidianamente una serie de inter-
interdisciplinarios e interculturales que se aventuran
cambios culturales en un esfuerzo de observar-escu-
cotidianamente a poner en prctica una regla bsica
char-aprender-respetar-interpretar las otras culturas
de la democracia: el reconocimiento de la otredad
y la suya propia.
(investigador, sujeto, pensamiento, acercamiento,

problema de investigacin, intervencin comunita-
Para concluir
ria) como un par con un mismo propsito, que no

es otro que el de contribuir, desde mltiples puntos
La interculturalidad, como aspiracin de equidad en
de partida, al mejoramiento de las condiciones de
las relaciones sociales contemporneas, es el cami-
vida, de salud y de nutricin de todos los sectores y
no trazado en las propuestas democrticas en torno
grupos sociales.
284
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALID.AD EN SALUD
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MDULO
DERECHOS HUMANOS Y TICA MDICA
LA TICA, LA INTERCULTURALIDAD Y LOS DERECHOS

HUMANOS PARA LA PROTECCIN DE LA SALUD
Adriana Ruiz Llanos
... me qued quieto, no me mova, no poda res-
muerte, pero en esta ocasin, en forma de neo-
pirar, ni abrir mucho los ojos, para que creyeran
plasia cerebral...
que ya estaba muerto. Oa y senta las balas casi

rozando mi cabeza, pero en ratos abra as apenas mis ojos y los pude ver y saber quienes eran.
DIARIO DI: CAMI'U DIE LA AUTORA

CIUDAD DE MXICO, AGOSTO De 2009
Mataron a mi mam, mi pap, mi to y tres mis

hermanos. Un amigo me dijo, "yo te doy arma
para que te puedas vengar" y aunque tengo mu-
Introduccin
cho dolor no quise, no quiero ser como "ellos"

(los paramilitares).
Antes y durante la preparacin del presente escrito,
En ese entonces, David tena 13 aos cuando sobrevivi a la masacre de su familia y parte de su
comunidad en Acteal, municipio de Chenalh,
Chiapas, en el contexto de la violencia de la guerra de baja intensidad (GBI). Adolescente inteligente de mirada vivaz y negrsimos ojos, agilidad
se dieron una serie de acontecimientos relacionados

con la masacre de Acteal, con la identidad comunitaria, con la intolerancia y la injusticia, con los dilemas ticos y la violacin de los derechos humanos.
Los jueces de la Suprema Corte de Justicia decidieron eximir a los acusados del crimen de lesa
notable al jugar volibol, tejedor en el telar de pie,
humanidad perpetrado en Acteal por irregularida-
para elaborar la falda indgena. Su imagen que
des en el proceso, sin importar la culpabilidad (o
ahora mismo evoco, es la del tiempo en que viva

yo en su campamento de desplazados, para atender el rea mdica, es en su traje blanco hilado en
telar de cintura, introvertido y trabajador, profundamente religioso, observador y respetuoso "del
costumbre", mi maestro en el corte de caf.
Ahora, le cuesta trabajo estar quieto, bocabajo,
y los ojos cerrados, como requisito necesario
durante las sesiones de radioterapia en su lucha
nuevamente por la vida, ante la cercana de la
supuesta inocencia) de los agresores e ignorando los

numerosos testimonios de los sobrevivientes de la
sociedad civil, aglutinados en la entidad Las Abejas,
una agrupacin catlica de orientacin pacifista.
El dictamen del organismo judicial, favorable
a los victimarios, nos produjo inicialmente una
sensacin de desaliento, de dolor y de impotencia.
Adems, sufrir la indignacin junto con Catarina
(hurfana desde aquel entonces, sometida a cuatro
292
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD LN SALUD
cirugas ocasionadas por las balas), con Jernimo
En nuestros paises americanos, los diversos pue-
(cuyas mltiples operaciones quirrgicas para inten-
blos originarios han sido histricamente objeto de
tar hacer funcional su brazo lesionado lo mantienen
discriminacin, como afirma J. Page:
en constantes ingresos a los hospitales), con Mariano (...) Y la lista se alarga y cada una de las vctimas
tiene su propio testimonio, su dolorosa historia...
Y a pesar del duelo, mantienen su lucha por la
vida. El propio David, con heridas no del orden fsi-
Bajo el presupuesto de la igualdad de todos los

individuos ante la ley, la sociedad y el mercado,
erradicar, ah donde fuese necesario, todo resabio
de cultura mesoamericana, no reconocindose
formalmente las diferencias raciales ni culturales
(2002: 23).
co durante el ataque, pero igual de traumticas, sin

tratamiento, no indemnizables por no ser "visibles",
Por ello, es necesario llegar a acuerdos mnimos,
sigue luchando ahora por mantener su vida a pesar
un punto de partida para construir soluciones ante
del cncer destructor.
preocupaciones compartidas. Dichos acuerdos de-
Muchos de ellos, pacientes mos en algn mo-
ben estar fundamentados en la tica, la biotica, los
inento y todos amigos entraables, han experimen-
derechos humanos y la interculturalidad, entre otros
tado la violencia extrema, sin acogerse a programas
aspectos que favorezcan el respeto a la identidad en
oficiales que pretendan debilitar o suplantar su sed de
su sentido ms amplio. Como dice Del guila,
justicia, que slo puede ser satisfecha con el castigo a
Tal mnimo moral, fundamento de los derechos
los autores materiales e intelectuales de la masacre.
humanos se parece mucho ms a una toma de postura poltica que decida incentivar en el interior de
todas las culturas (las dems y la nuestra) aque-
Todos estos sucesos recientes deberan hacernos

reflexionar sobre nuestro quehacer mdico profesio-
llos rasgos que tienden a desarrollar una cultura
nal pero tambin sobre el imperativo tico que debe
de los derechos humanos y a restringir aquellos

otros rasgos que, no importa cun incardinados o
cuan tradicionales resulten ser, militan contra esa
existir en las instituciones estatales y en las polticas

pblicas. Por todo ello, y como siempre, su palabra,
la palabra de los que conforman esta maltratada co-
nueva cultura de los derechos (2001: 34).
munidad tsotsil, ha estado y estar presente en las
Los pueblos originarios, los migrantes, los refu-
siguientes reflexiones sobre la tica en contextos
giados, los desplazados, las personas con opciones
interculturales.
sexuales diversas, etc., constituyen, en el escenario

actual de pluralidad, un desafo en materia de pro-
La identidad y el respeto
curacin de justicia. De all la necesidad de lograr
En el permanente quehacer orientado a la proteccin
evitar vulnerar los derechos humanos, dentro del
de la salud en un mundo cada vez ms globaliza-
marco regulatorio constitucional, en sintona con el
do, se vulnera a menudo la integridad biolgica y la
derecho consuetudinario y en apego a los instrumen-
identidad sociocultural de las personas. El desarrollo
tos internacionales en cada materia, reconocidos y
de la ciencia mdica y sus beneficios requieren de
suscritos por nuestros Estados. Por consiguiente, es-
cauces efectivos para ser accesibles en sociedades
tos acuerdos, de aplicacin obligada, sern de rango
pluriculturales cuya existencia obliga, por una parte,
superior a todas las normas previas, posibilitando el
a que las decisiones sobre preceptos de derecho, pro-
ms alto grado de condiciones para una vida digna.
acuerdos construidos sobre la base del respeto para
gramas de gobierno y acadmicos logren equilibrar
En este contexto, Tomassini (2000: 16) afirma que
las aspiraciones y convicciones de las mayoras y el
"Existe un control por parte del Estado frente a los in-
respeto y tolerancia positiva que no consiste slo en
dividuos, y es posible que las instituciones no sepan
"soportar" a los que son diferentes.
autolimitarse, pudiendo hacer mal uso del poder".
DIiRECIIOS HUMANOS Y TICA MDICA
Ampliacin de miradas
293
relacin de intercambio horizontal con el otro, con
un pertinaz e irrenunciable objetivo: no perpetuar el
Es evidente la necesidad de una estrategia terica
modelo de dominacin y subordinacin.
que ample el horizonte para abordar los asuntos de
Por ello es imprescindible procurar de manera
salud que hoy nos preocupan y nos ocupan, que per-
permanente entender (o cuando menos conocer),
mita "un acercamiento transdisciplinario, aunque
antes que condenar, las mltiples expresiones de
ciertamente preliminar; colocar en la mesa de discu-
resistencia y/o hibridacin de parte de las poblacio-
sin, la ampliacin de miradas" (Valencia s/f).
nes. Dichas expresiones constituyen ms bien un
Se precisa la aportacin de los puntos de vista
esfuerzo constante de los individuos y de las colec-
propios y especficos de distintas disciplinas para
tividades frente a los intentos homogeneizantes so-
intentar resolver la cuestin. El propsito de la
bre sociedades plurales y dinmicas. En el entendi-
transdisciplinariedad que "...se funda en la certeza
do de que son respuestas que se han ido modelando
de que el conocimiento antes descrito como un fun-
conforme al momento histrico y la intensidad de
damento o estructura lineal hoy debe pensarse como
la intolerancia. Desafortunadamente, intolerancia
una red o malla con mltiples nudos de conexin".
y discriminacin como formas de exclusin estn
Y en esta nueva propuesta de conocimiento, prevalecen los procesos de "pluralidad,
presentes en el diseo de polticas sanitarias y en
relacionalidad, dilogo, interaccin y negociacin"
anota Molina (2000: 8), "Las consecuencias de la
(Thompson s/f).
emergencia de la intolerancia en la sociedad devas-
Asimismo, es imprescindible evitar que todo

esto quede en el plano meramente discursivo y plan-
la relacin mdico paciente. De modo que, como
tan su propio seno y, en un mundo global, amenazan

su integridad".
tearlo, en cambio, como posibilidad viable y prctica para la reflexin, el anlisis y la comprensin de
Acerca de la identidad
problemas aejos y nuevos fenmenos emergentes.

Como seala el filsofo espaol F. Savater, se tra-
La persistencia de todo tipo de problemas de discri-
ta de acercarnos al hombre en trminos biolgicos

pero tambin simblicos:
minacin de la que son objeto determinadas pobla-
Es indudable que los filsofos, en el mejor de los

casos, tratan de ocuparse de manera laica de lo
mismo que preocupa a sacerdotes y telogos. Uno
y otro se plantean preguntas no instrumentales,
que no pueden ser zanjadas por ninguna respuesta
ciones marginadas no es visible en las estadsticas,

a pesar de la magnitud de las inequidades. Los pueblos originarios de Mesoamrica (y de los Andes)
compartan conocimientos y prcticas comunes que
los articulaban y caracterizaban, con gran capacidad
que nos permita despreocupamos de ella y pasar a
generadora de conocimiento en todos los campos y
otra cosa (como ocurre en el caso de la ciencia) y

que no se refieren a cmo podemos "arreglarnos"
con las cosas del mundo, sino a lo que somos y a
lo que significa ser como somos (2007: 16).
que han trascendido en forma significativa. Tales regiones no se encontraban exentas de la problemtica
asociada al fenmeno de la identidad. S. Molina se
refiere a la cuestin en los siguientes trminos:
El respeto al ser humano en la diversidad en-
... la sociedad constantemente trata de fijar pau-
cuentra su fundamento en la tica y en los mitos y
tas de identidad y diferenciacin. Sin embargo,
leyendas de las diferentes culturas, generando as

una fuerza propiciatoria para la convivencia humana. Una estrategia intercultural propositiva es el
puente articulador mediante el cual se concreta la
la relacin entre identidad y diferenciacin suele

deslizarse hacia la sobrevaloracin del punto de
vista personal y el rechazo o intolerancia de lo que
es distinto o no concuerda con los valores y las
expectativas personales (ibd.).
294
La identidad surge a partir de la particular mane-
y se dirige a las formas rituales, cuyos significados
ra de cada observador para percibir la realidad; as,
estn representados por una enorme riqueza de sig-
la identidad es el referente de toda diferenciacin.
nos, la reaccin frente a tal embate es ampliamente
El observador
conocida en el registro histrico. El resultado est
selecciona lo que va a observar y conduce sus

observaciones de manera sesgada a partir de su
propio inters o desinters, experiencia o inexperiencia, conocimiento o desconocimiento o ignorancia, expectativas o convicciones (ibd.).
marcado por la hostilidad, la amenaza a la identidad y la franca falta de respeto a la diferencia. Una
estrategia interesante es la que se observa en varias
culturas originarias: nos referimos al surgimiento de
personajes que asumen la resistencia y la defensora
De este modo, el encuentro de diversas identi-
frente a las actividades violentas y discriminatorias
dades deviene en un elemento fundamental cuando
del grupo dominante. Han tenido que pasar muchos
se trata de entender las relaciones de tolerancia e
soles y muchas lunas, como dicen los originarios,
intolerancia: Juega algn papel la inseguridad que

se coloca en relacin directa a la intolerancia? Por
para ir aprendiendo que aquel que no se comporta
ejemplo, podemos observar este fenmeno en el
migo al que hay que combatir.
segn los parmetros homogeneizantes no es el ene-
caso de invasiones u ocupaciones militares en pases
Recordemos la importancia de los mitos entre
ajenos, los movimientos migratorios, la situacin de
las poblaciones recin "descubiertas", y el papel de
los desplazados y refugiados ya sea por causa de
stos en la resistencia y en la lucha por su perma-
violencia estructural o lucha armada, la persecucin
nencia como pueblos.
poltica, etc. La poblacin receptora genera respues-
Durante los siglos XIX y XX eclosionan en
tas ante la llegada de otras poblaciones que perma-
Amrica Latina movimientos de resistencia de nue-
necern por periodos de tiempo variables.
vo tipo; movimientos de independencia y revolucin
An en nuestros das podemos constatar que la
que marcan hitos fundamentales en el desarrollo de
identidad de muchos pueblos originarios se cimen-
estrategias orientadas a dar respuesta al nuevo esce-
ta en la relacin armoniosa con la naturaleza y con
nario sociopoltico y econmico para la conquista de
sus dioses. Se trata de una relacin compleja en la
libertades elementales y la construccin de relacio-
que el cumplimiento de la funcin de cada uno es
nes ms justas. Reformas agrarias, reformas cons-
esencial para mantenerla. El mantenimiento de esta
titucionales, construccin de liderazgos de los his-
armona adquiere gran importancia, pues constitu-
tricamente discriminados, para romper de manera
ye el fundamento para que la vida se despliegue, lo
contundente y definitiva la subordinacin desde la
cual implica el respeto. No haba dioses autoritarios,
Colonia hasta nuestros das. Todo ello apunta, en l-
ya que cada elemento, cada actor social, cumple una
ti ma instancia, a eliminar los obstculos que se oponen al ejercicio pleno de sus derechos ciudadanos.
funcin que repercute en todos los dems.

La fractura de la cosmovisin originaria por la
En este contexto de mltiples y profundas trans-
i mposicin de creencias ajenas provoca complejos

procesos de adecuacin como la hibridacin y la re-
formaciones no es razonable suponer que los proce-
sistencia, en el permanente caldo de cultivo que es
permanecer como fenmenos aislados y ajenos a la
el conflicto.
sos de salud, enfermedad, atencin y muerte puedan
El inters de los pueblos originarios en preservar
dinmica general.
En las nacientes sociedades republicanas, la
parte de sus propios referentes culturales se mani-
cuestin de mantener o recuperar la salud requiri
fiesta, sobre todo, en el espacio ritual. Cuando la es-
de la elaboracin de respuestas que, acertadas o no
trategia de conquista violenta incide en este mbito
(incluidas las omisiones), repercutieron de manera
295
diferencial sobre la vida de la poblacin. Tales re-
La emergencia del zapatismo, y su repentina
percusiones han sido registradas desde un amplio
irrupcin en la escena mexicana durante los prime-
abanico de abordajes en la historia general del pas,
ros das de enero de 1994, complic enormemente
y particularmente desde la historia de la medicina,
el trabajo de atencin mdica en las regiones mon-
la antropologa mdica, la antropologa jurdica, la
taosas debido a los desplazamientos poblacionales
sociologa mdica y la salud pblica, con un sentido
internos provocados por la violencia militar, la per-
crtico que evita caer en la folklorizacin, la ideali-
secucin y la paramilitarizacin (Ruiz 1980-2009).
zacin y la complacencia.
El recrudecimiento de la guerra de baja intensidad

(GBI) lleg a un clmax de violencia con un suce-
Derechos humanos y salud
so tan deplorable como el acaecido en Acteal el 22

de diciembre de 1997, donde hubo un saldo de 45
La opcin de trabajo compartido con personas ex-
muertos, mltiples heridos en lo fsico y emocional
cluidas de los beneficios de los avances tecnolgicos
y una larga cadena de injusticias que subsisten hasta
y de la vanguardia en la investigacin y las polticas
la actualidad.
estatales de salud (ya sea en el mbito urbano, en
Hechos de este tipo han representado y represen-
el suburbano o el rural) exige en un principio el ser
tan una agresin a los derechos humanos fundamen-
autodidacta, debido a la ausencia de la orientacin
tales, potenciando la histrica violencia estructural
sociocultural en la malla curricular universitaria.
que se vena viviendo en territorios de poblacin
Ms tarde, el aprendizaje y la cosmovivencia
predominantemente originaria, la cual cobr (y
(entendida como la convivencia personal, directa y
contina cobrando) numerosas vidas hasta el da de
cotidiana con personas y colectivos en relacin fre-
hoy. Los derechos humanos de los indgenas y del
cuente con su cosmovisin, y que deciden compartir
personal de salud de varias ONG fueron violentados
su saber ancestral en un marco de respeto mutuo)
de manera reiterada, aun en el marco del supuesto
nos brindaron visiones integradoras de la experien-
respeto a los organismos internacionales de ayuda
cia humana relativa al estar sano, enfermar o morir.
humanitaria.
En todo caso, el proceso articulador para entender

y potenciar las acciones ha sido la bsqueda desde
otras disciplinas.
De los sueos al trabajo

Una estrategia intercultural de gran utilidad en los
Pero ante todo, y sobre todo, a partir de la ex-
Altos de Chiapas fue la organizacin de un taller
periencia acumulada por la insoportable, ofensiva
para compartir los sueos, pues posibilit la reafir-
e injusta relacin que diversas instituciones socia-
macin de la identidad cultural de los participantes,
les, el Estado, el personal de salud y los militares
propici la cohesin entre todos ellos en torno a una
establecen con el que es diferente, en descarada
preocupacin comn y motiv finalmente el com-
consolidacin del esquema de dominio y reforzan-
promiso de trabajo grupal:
do la subalternidad. La mal entendida neutralidad

mdica y las omisiones respecto de la responsabilidad tico-poltica que -con carcter de obligatoriedad- tienen el Estado y sus instituciones para
... en un campamento maya de desplazados en la

montaa en Mxico, consisti en preguntar a los
promotores indgenas tsotsiles de salud (PRS) el
porqu se dedicaban entre otras cosas a los asuntos de la salud y la enfermedad, qu les hizo to-
la procuracin de justicia en el rea de la salud
mar ese camino? Todos hicieron alusin a los sue-
resultan insoslayables. Por ello, son inaplazables
os. Estos eran el medio por el cual se aclaraban
las urgentes transformaciones que nos alejen de la
las dudas, favoreciendo la toma de decisiones,
cmoda inercia cotidiana.
calmando los temores para aceptar nuevas res-
296
ponsabilidades. Ya sea en la figura de autoridades

antepasadas del mbito religioso catlico, religioso tradicional o la presencia de animales como el
tsunun (colibr) o un bolom (jaguar), personajes y
animales que comunicarn a la persona que sue-
Se ha establecido la siguiente clasificacin y tipologa de los DD HH:

Clasificacin de acuerdo a la naturaleza del
i.
derecho:
a, que es la elegida para atender problemas de

salud. Algunos de ellos tuvieron el sueo "de por
s" y se involucraron en la atencin de enfermos,
otros experimentaron el sueo despus de haber
Derechos civiles y polticos: como el

derecho a la vida, a la libertad, a la
seguridad personal, la participacin
poltica y otros.
Derechos econmicos, sociales y
culturales: aquellos que se refieren
a las condiciones para una vida
digna, como la educacin, la salud, el
trabajo, la proteccin social.
Derechos de los pueblos, se refiere
sido elegidos por la asamblea comunitaria y sus

amtel'etik (autoridades), y si acaso hubiese habido algn resquicio de duda, el sueo la aleja. El
cargo se asume y el reconocimiento comunitario
se otorga (Ruiz 2001).
Entonces, los sueos, el trabajo comunitario y

el aprendizaje de los elementos bsicos de la biomedicina estn interrelacionados. As, en el terreno
a la proteccin de las naciones o
de la medicina, la tecnologa y la ciencia proporcio-
pueblos, en tanto unidades culturales
nan informacin y aclaran dudas relacionadas con
que habitan un territorio, como los
el control de enfermedades infecciosas y con la pro-
pueblos indgenas (derecho a la

paz, autodeterminacin, desarrollo
sostenible).
longacin de la vida. Pero tambin resulta innegable

que, en sociedades multitnicas y pluriculturales, el
dominio exclusivo de la biomedicina inhibe el desarrollo de capacidades y estrategias interculturales
del personal sanitario, y sucede algo similar con la
aplicacin de los beneficios de las polticas pblicas
de salud. Anlogamente, sta es la causa por la que
en algunos pases latinoamericanos no exista una estrategia oficial que vincule dichas polticas con los
derechos humanos, la tica y la interculturalidad.
El concepto de derechos humanos
ll.
Tipologa de los DD HH de acuerdo a quin

los ejerce o reivindica
Derechos Individuales, en relacin

a los intereses personales del ser
humano y los ejerce cada persona.
Derechos Sociales, en relacin a
los intereses colectivos o de grupos
sociales.
La tarea de protegerlos corresponde a toda la so-
Al referirnos a los derechos humanos (DD HH
ciedad, pero especialmente al Estado, por mandato
en adelante), tomamos la definicin propuesta por la
constitucional, y por tanto obligatoria para las autori-
Comisin Nacional de Derechos Humanos (CNDH)
dades gubernamentales en ejercicio de sus funciones
de Mxico, que hace alusin
pblicas. En ltima instancia, la responsabilidad es
... al conjunto de prerrogativas inherente a la naturaleza de la persona, cuya realizacin efectiva

resulta indispensable para el desarrollo integral
del individuo que vive en sociedad jurdicamen-
tripartita: ciudadanos con participacin activa, el Estado por medio de la expedicin de leyes, polticas pblicas y programas especficos, y los organismos que
te organizada. Estos derechos, establecidos en la
trabajan en el mbito jurdico internacional, a travs
Constitucin y en las leyes, deben ser reconocidos

y garantizados por el Estado.
tratados, protocolos y declaraciones. Estos ltimos
de mltiples instrumentos como pactos, convenios,

son de carcter obligatorio para los gobiernos que los
Clasificacin y tipologa de los derechos humanos
suscriben y ratifican.
297
DERECIIOS HUMANOS Y TICA MDICA
La caracterstica fundamental de los DD HH es
ya cuentan con miembros profesionales forma-
el cumplimiento paulatino de las obligaciones del
dos en el campo de los DD HH.
poder pblico encaminadas a lograr el bienestar co-
Relaciones entre derechos

humanos y salud
mn para superar la desigualdad, la pobreza y la discriminacin, nicamente posibles en una situacin

de justicia, paz y libertad.
El trabajo en el mbito de la salud implica una labor
Es innegable la necesidad, la utilidad y aplicabi-
permanente respecto de los DD HH, ya que todos
lidad de esta perspectiva de DD HH en la formacin
ellos, bajo una concepcin integral, repercuten en el
y capacitacin los trabaadores de la salud, pues
estado general de la salud.
existen antecedentes histricos de conflicto en las
Las siguientes relaciones propuestas por J.
relaciones entre medicina y derecho, entre servido-
Mann y S. Gruskin (1999: 2) son muy claras; cada
res pblicos y comisiones de DD HH, entre pacien-
una enfoca un aspecto particular de esta interrela-
tes y personal de salud.
cin crtica.
Una instancia de gran utilidad en Mxico es la

Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONA-
SALUD
/ DERECHOS HUMANOS
MED), espacio de conciliacin entre mdicos y

pacientes con ubicacin urbana y que an tiene una
baja cobertura. Pero la ausencia de la perspectiva de
Relacin la. Impacto potencial de polticas, pro-
los DD HH en la formacin universitaria, concreta-
gramas y prcticas de salud sobre los DD HH.
mente en el currculo de lqs carreras de medicina, en-
Reconocer la complementar edad de objetivos
fermera y profesiones afines, resulta insostenible.
de salud con normas de DD HH para propiciar
No obstante, algunas pequeas experiencias han
polticas en salud y programas ms efectivos.
suscitado inters, han motivado el inters en la in-
Reto: negociacin equilibrada para alcanzar un
vestigacin y han estimulado la reflexin de distin-
nivel ptimo entre promocin y proteccin de
tos actores sociales:
DD HH y salud.
El inicio extraoficial de la temtica de DD HH

en el espacio del rea de tica Mdica de la Fa-
SALUD
cultad de Medicina de la UNAM.
/ DERECHOS HUMANOS
La creacin de un Seminario Permanente de Derechos Humanos y Salud, bajo el auspicio de la C-
Relacin 2a. Expresa la idea de que las violacio-
tedra UNESCO de DD HH en la UNAM, dirigido
nes o la falta de cumplimiento de alguno o todos
por la Dra. Gloria Ramrez. Su primera actividad
los derechos humanos tienen efectos negativos en
consisti en la organizacin de la mesa redonda
la salud. Esto es vlido en tiempos de paz, perio-
"Buenas prcticas en la profesin mdica", con la
dos de conflicto y de represin poltica extrema.
participacin de mdicos, antroplogos, salubristas, estudiantes de medicina, eticistas, etc.
SALUD
La apertura de otros centros acadmicos y de
> DERECHOS HUMANOS
investigacin a la perspectiva de los DD HH en

forma de maestras, diplomados y seminarios, materias opcionales, a veces sin una relacin directa
Relacin Y. Basada en la idea de la conexin inti ma entre ambos campos. La idea central del mo-
con la salud, pero no por ello menos importantes.
vimiento por la salud y los DD HH es que actan
Algunos comits de tica clnica en hospitales
en sinergia. La promocin y proteccin de la salud
298
promover y proteger los DD HH y, por ende, la
homogeneizante , uniformador e integracionista de

las polticas estatales . Tiene un fuerte impacto en el
dignidad. Asimismo , una vigencia plena de lo; DD
desarrollo de la educacin , cuyos "antecedentes [se
HH exige poner gran atencin a la salud y sur de-
encuentran ] en los aportes de las ciencias sociales
terminantes sociales . Hasta aqu Mann y Grustcin.
latinoamericanas desde hace casi tres dcadas".
De esta manera, un dilogo necesario y fruct-
dad cultural, " conceptualiza esa diversidad" y "de-
fero es el ya iniciado en forma explcita entre salud
sarrolla prcticas relacionadas con esa diversidad en

la sociedad y sus instituciones sociales " (op. cit.:
requiere esfuerzos explcitos y conceptuales para
La interculturalidad hace referencia a la diversi-
y DD HH , y se refiere al acceso a la atencin de

la salud, o frente a un dao evidente a la salud, en
1 73). As, un aspecto relevante de la inter-
tanto manifestacin inicial del abuso de un derecho
culturalidad propositiva es que no slo "re-
humano como la tortura.
conoce" sino que acta, y por tanto es una
La perspectiva de DD HH ya est integrada en
meta deseable.
el anlisis y las propuestas de los organismos internacionales y, adems , la salud forma parte de los
derechos econmicos sociales y culturales (DESC).
La salud de los pueblos originarios,

un derecho humano postergado
El derecho a la salud es incorporado en todas las

generaciones de derechos . Los derechos de Primera Generacin , resguardan la salud del individuo ; los de la Segunda Generacin , obligan al
Estado a proveer servicios y acciones de salud en
el espacio individual y colectivo . Los de la Tercera Generacin, incluye nuevos paradigmas que
pennean la intersectorialidad y transdisciplinariedad del sector salud , instando a la discusin de
asuntos ticos (Castaeda 2006: 62).
Interculturalidad
El binomio indgena -pobreza es un complejo histrico, como lo fueron tambin la violaciones a sus
DD HH fundamentales . Numerosas instituciones
gubernamentales , programas , comisiones, se han
encargado de "protegerlos " o "ayudarlos", siempre
en una relacin subordinada.
Entre los aspectos que es necesario investigar en
el marco del trabajo para la salud con pueblos originarios est la cuestin de qu entienden ellos por
salud? Y una de las respuestas de mayor relevancia
fue la que ofreci una anciana de origen maya tsot-
En esta tarea continua de crear condiciones favorables para el ejercicio de los derechos humanos den-
sil: "Que est contento mi corazn " (Ruiz 1999). En
tro de la complejidad de polticas pblicas en salud,
1995, el colectivo concluy que salud es : " la con-
entendemos la interculturalidad como una propuesta
vivencia armnica del ser humano con la naturale-
de dilogo, intercambio y complementariedad que
za, consigo mismo y con los dems, encaminada al
-bajo el lema de la unidad en la diversidad- apunta
bienestar integral , a la plenitud y tranquilidad espiri-
hacia la articulacin de las diferencias pero no a su
tual, individual y social" (Rojas 2006 : 62-63).

Como podemos apreciar , los indgenas conside-
desaparicin (Lpez 2006: 173).
un taller de salud indgena realizado en Ecuador en
Es necesario distinguirla de la pluriculturalidad
ran la salud como un asunto de dimensin colectiva,
y de la multiculturalidad, por que no se trata de un
relacionada con el entorno ecolgico, socio - cultural,
trmino descriptivo sino propositivo , que surge des-
econmico , poltico, espiritual y emocional, y slo

as, el corazn estar contento . Aunque en ciertas
pus de un proceso de anlisis de relaciones desiguales respecto de pueblos originarios y afrodescendientes. Se conforma como alternativa al mestizaje
comunidades indgenas en resistencia (zapatismo,

pueblos mapuches y otros ) la salud es un problema
299
de todos, en las comunidades beneficiarias de pro-
indgena, no slo en forma declarativa, sino
gramas institucionales , la salud es un problema del
efectiva.
gobierno; y en las comunidades divididas , la salud

es un problema de nadie.
mientos medicinales , ya que aqu la propiedad
Es cierto que existen instrumentos legales

constitucionales e internacionales que recono-
intelectual es relevante.
cen y promueven los DD HH y la salud indgena,

como el Pacto de San Jos , el Protocolo de San
La proteccin jurdica de las plantas y conoci-
La adaptacin de los servicios de salud a los

usos y costumbres indgenas.
La revisin y cumplimiento del marco legal in-
Salvador, 1988; Convenio 169 de la OIT, 1989;
terno de cada pas, de su constitucin, sus leyes,
Resolucin V e iniciativa SAPIA de la OPS, 1993;

y en forma reciente , la Declaracin Universal de
decretos y reglamentos.
Derechos de los Pueblos Indgenas, entre otros
En Estados multiculturales y multinacionales,
(2006: 63-74). Sin embargo , el problema que se
es necesario no perder de vista lo que Del guila
nos plantea ahora es su debido cumplimiento por
menciona sobre la necesidad y obligacin de trans-
los gobiernos respectivos.
formar nuestra relacin con la diversidad de manera
Una prctica social que se ha constatado dentro
que permita mejorar nuestra comprensin de sus al-
de las organizaciones originarias es la formacin
cances y limitaciones, as como generar "mecanis-
de promotores de derechos humanos indgenas.
mos compartidos para la resolucin de conflictos",
Reconocidos por la comunidad como "nuestros
condicin favorable para "desarrollar una civiliza-
abogados indgenas ", apoyan a sus autoridades
cin de los DD HH sin la coletilla imperialista, sino
locales en la resolucin de problemas concretos,
de ideas de mutuo respeto y no discriminacin" y
recurriendo cada vez ms a los instrumentos y me-
no olvidar que el trabajo en DD HH plantea y exi-
canismos nacionales e internacionales para ejercer
ge posiciones tico-polticas para la autoidentidad.
sus derechos . Instrumentos de los que se han ve-
Cada vez es ms prescindible la "voz pasiva" (la
nido apropiando , a partir de su difusin en la re-
injusticia debe desaparecer, no deben morir ms ni-
gin, desde la dcada de los aos sesenta , gracias
os por desnutricin, etc.). La "voz pasiva" evade la
al impulso de actores sociales de la sociedad civil
responsabilidad sin costo, sin trabajo, es ausencia de
y de una fraccin de la Iglesia catlica , as como de
solidaridad (Del guila 2001: 30-31).
organismos no gubernamentales.
El mismo autor realiza un interesante anlisis
Es necesario considerar que el derecho a la salud
de dos propuestas tericas distintas -la de S. Hun-
es un derecho individual y colectivo vinculante con
tington y la de J. Rawls- acerca del problema de
otros derechos (por ejemplo , a la identidad cultural,
los derechos humanos y el mnimo moral. La pri-
la autodeterminacin, la tierra y el territorio , los recursos naturales , la educacin , la vivienda, la nutri-
mera es la culturalista- identitaria , mientras que la
cin suficiente y equilibrada , etc.). No obstante, hay
peto a lo local tiene sus lmites. Al final del men-
todava algunos retos por cubrir:
cionado anlisis, nos dice:
El acceso a servicios de salud, con disposiciones

afirmativas de tipo legal para la eliminacin de
diversas barreras para el uso y disfrute irrestricto
de los servicios pblicos y la gratuidad en todos
los niveles de atencin.
El reconocimiento de la medicina tradicional
segunda se conoce como universalista, cuyo res-
Resumiendo: si bien es cierto que no existe, hablando con propiedad, una concepcin de los derechos humanos que suscite un acuerdo unnime
(Young 1996), no lo es menos que en todo mbito cultural parecen estar dados elementos que
permiten la comprensin mutua intercultural o, al
menos, la generacin de una esfera de discusin
300
sobre esos asuntos . Este mbito es quiz la base
No es posible concebir una actuacin responsable
de un proyecto poltico que mantiene la espe-
de las persona, de las instituciones y del Estado
ranza de un consenso intercultural relativo a los

derechos humanos , contingente y trabajosamente
sin un planteamiento y una elucidacin de los presupuestos y las bases ticas de las lneas de accin
creado , pero no por ello menos importante (Del
que se propongan (1997: 6).
guila 2001: 31).
El autor hace hincapi en la imprescindible reflexin filosfica de los actores sociales involucra-
De eso que llaman tica

La interculturalidad es una exigencia que abona la semilla del acto tico; es el paso de la teo-
dos en la "interaccin " con culturas diferentes, desde la disciplina antropolgica , evitando restringir tal
reflexin al mbito de la academia.
ra a la praxis . La relacin intercultural implica la
La violencia , bajo la forma discriminacin,
plena consciencia de la riqueza de la alteridad, de
racismo soterrada o abierta en los espacios de las
la cultura de ese otro, nos dice el antroplogo M.
instituciones de salud , de la administracin pblica
Bartolom.
o de imparticin de justicia, son una agresin a la
Partimos del ncleo duro que es la subjetividad
identidad tnica (la cual por fortuna tiene mecanis-
en su ltimo contenido , la sensibilidad , que se ex-
mos de adecuacin al paso del tiempo ), y a su pa-
presa en el dolor como dira Lvinas , pero no en
trimonio cultural , herencia con derecho de dominio
una sensibilidad vulnerable , sino en la que exige,
sobre sus bienes materiales e intangibles como los
la que demanda una transicin . Este movimiento al

que invita el descubrimiento del otro en este enfren-
prcticas ancestrales , sus sistemas de expresin y
tamiento cara a cara, inmerso en su inherente reali-
los valores de su cultura.
son su sabidura, sus conocimientos simblicos, sus
dad, su cercana tan lejana a nuestra comprensin,
Por todo ello , los mecanismos de control social
su proximidad que nos cuestiona por algo que no

es identificable a primera vista , que nos expone y
tambin se transforman , se vuelven ms sofistica-
arrastra hacia uno mismo , bajo la fuerza de la con-
tadores , restando as capacidades a los pueblos,
frontacin de la interpelacin de los otros.
reduciendo su mbito de accin o transfirindolas
dos y sutiles , pero a la vez ms agresivos y devas-
mismo autor refiere, consiste en transitar de los
a la sociedad dominante , espacio en el que el otro

queda subordinado o subsumido , anulando su ca-
enunciados a los hechos , generado tal acto por la
pacidad de decisin.
El paso propiamente tico ( acto tico ), que el
bsqueda del contacto y la sensibilidad del lengua-
Aqu cabe mencionar cmo la historia abunda
je; construir la relacin con el otro no como tema,
en ejemplos que muestran al actor social ejecutor o
no como objeto de investigacin , sino como una
cmplice de acciones que violentan la dignidad hu-
experiencia tica, la cual es gua para la toma de
mana; actor que segn la caracterizacin de N. Bil-
consciencia de ese otro.
beny corresponde al denominado " idiota moral".
Tal condicin dinmica -el paso tico-, y de vi-
El idiota moral es un ser que presenta un vaco
vencia -la experiencia tica-, emanan al considerar
del pensamiento prctico ; son seres inteligentes y
a la tica como una disciplina terica con un carcter prctico . Su labor de investigacin y explicacin
se los reconoce por su incapacidad de ponerse en

el lugar del otro (lack of role taking ), de lograr em-
para aclarar una realidad socio-histrica determina-
pata, as como por su ineptitud para observarse a s
da posibilita la construccin de los conceptos ms
mismos (lack of insight). Asumir el papel del otro es

una habilidad cognitiva , no emocional.
adecuados que sea posible.

La alerta marcada por el filsofo L. Oliv seala que:
ste es uno de los puntos en los que tica e interculturalidad se articulan , potenciando la relacin. El
301
DERECIOS HUMANOS Y TICA MDICA
dilogo intercultural tico se da con estos elementos

no slo de manera emptica, ya que la empata es
una funcin, no un estado de afinidad con el otro.
ms fuertemente "nosotros" (Ruiz 2000).
Es necesario recordar siempre que somos

nicamente un actor social ms, dedicados a la
Requiere adems un proceso dinmico que im-
prevencin, promocin y curacin en pueblos
plica una fase de introyeccin: "me relaciono con el
originarios, y que la etiologa, la patologa y los
otro tratando de ver su situacin y decisin como si
tratamientos deben entenderse en el entretejido de
fueran mas", y una fase de proyeccin: "me dirijo
su propia cosmovisin.
a l en un trayecto inverso, procurando observar mi
Reconocemos que no siempre fuimos capaces
propia situacin y decisin, como si fueran suyas"
de resolver todas las situaciones, que existi el con-
(Bilbeny 1993: 134) {no hay referencia en la Bi-
flicto con el personal de salud de otras instituciones,
bliografa}.
que hubo hostilidad por pertenecer a un organismo

no gubernamental. Pudimos experimentar en carne
Una bsqueda constante
propia la discriminacin a "primera vista" por no

utilizar la distintiva bata (o guardapolvo) de color
Como personal de salud, es imprescindible no
blanco, el desprecio en ambulancias, hospitales, so-
perder la brjula de la tica y la Interculturali-
bre todo cuando nos calificaban por la apariencia ex-
dad ante la necesidad de aprender junto con las
terior, la cual habamos adecuado a las condiciones
personas. Se requiere elaborar una estrategia -no
del terreno, a las largas caminatas, as como el olor
exenta de equivocaciones- en la construccin del
caracterstico del humo de lea absorbido por nues-
proceso salud-enfermedad desde una relacin ms
tras vestimentas. Y esto no fue lo peor, comparado
horizontal y simtrica, que posibilite la resolucin
con el trato humillante y francamente hostil sufrido
de problemas y conflictos.
Dentro del proceso intercultural en salud en
en los retenes y patrullajes militares por hombres,

aunque el trato ms violento fue el que nos dispen-
Chiapas, podemos mencionar como un ejercicio
saron las mujeres militares "empoderadas" que de
saludable las largas sesiones que nos permitieron
manera burlona apoyaban el discurso machista:
reflexionar y analizar en un dilogo doble, entre
"Lrgate de aqu, vieja cabrona; vete a tu pas
nosotros y con nosotros mismos. Observamos una
(?). Te vas a arrepentir. Para qu vienes con estos
diferencia en la dinmica y en los resultados obteni-
pinches indios malagradecidos". Otros compaeros mdicos tuvieron experiencias parecidas, con
dos, de acuerdo a la procedencia de los promotores

de salud. En territorios en resistencia, los actores
intimidacin, en las que preguntaban sobre nuestra familia (Ruiz 2006).
sociales locales participaban ms activamente y de

manera ms comprometida:
Es pertinente subrayar el uso perverso de la lengua
...jvenes indgenas promotores de salud en reunin, dando su palabra, y despus de varias horas, nos dispersbamos en el campo en silencio
para retornar y "tomar acuerdos" el ejercicio es
armadas que se familiarizaron con el idioma, la di-
ya de gran riqueza en s, pero quiero confesar que
prcticas de contrainsurgencia, "labor humanitaria en
requera a veces de repetir el proceso.

La msica de marimba o grabada, el baile y el jue-
salud": consulta mdica, lavado de manos por la en-
go eran parte de todo, se nos aclaraba la palabra y

el pensamiento a veces despus de jugar basquetbol en plena noche, despus de atender la consulta
y dems trabajos; en el silencio aparente ramos
indgena local por parte de miembros de las fuerzas

nmica y estructura social al cumplir, junto con otras
fermera militar, en largas filas de nios desnutridos.

Adems de otros actos de prepotencia como los ya
documentados casos de violacin a mujeres indgenas, los efectivos militares marchaban en da domingo, en pelotn, por las calles del pueblo y gritando
302
"somos fuertes , somos los mejores " (Ruiz 2000).
REFLEXIONES SOBRE, LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
camina en la diferencia cultural hacia la igualdad
El uso del idioma local represent para algunos
de derechos y el respeto mutuo . En la arquitectura
mdicos un intento de mejorar la comunicacin no

solo lingstica sino cultural . Hicimos un esfuerzo
constante y cotidiana de la interculturalidad constatamos cmo desde la cosmovisin , y mejor an,
por aprender la lengua indgena para mejorar la rela-
desde la cosmovivencia se pueden obtener los ele-
cin con los pacientes y padecientes . Por desgracia,
mentos que dirijan el proceso.
fueron casos muy aislados. Aprender el idioma local

exige una enorme responsabilidad , ya que da acceso
a un espacio privilegiado del que se debe hacer un
uso estrictamente apegado a la tica profesional.
Muchas veces , tras largas horas de transporte, al
hospitalizar a alguna vctima de la tortura a manos de
miembros del ejrcito , era necesario, como parte de
la terapia del paciente torturado , elaborar informes a
Amnista Internacional o denuncias en la CNDH por
Termino con el aporte de Lenkersdorf:

Es esa misma intersubjetividad la que propicia
que las interrelaciones personales sean bidireccionales o multidireccionales, en lugar de unidireccionales . Es decir que la comunidad no va
de arriba hacia abajo, del sujeto agente al objeto
pasivo, del sujeto mandn al objeto sumiso, sino
que camina al nivel horizontal entre iguales. Por
ello las interrelaciones ticas se realizan entre
emparejados , dispuestos a escuchar y en busca de
consensos (ibd.).
las violaciones a sus derechos y el trato prepotente y

soberbio del personal hospitalario o la peticin de un
Desarrollando el trabajo de salud en clave de ti-
salvoconducto para transportar pacientes fuera del
ca intercultural , es sumamente satisfactoria la exis-
estado para su atencin especializada.
tencia de un hospital en el sureste mexicano , el cual
Nuestra proteccin personal ha corrido a cargo
desde su inicio ha ido construyendo una atencin
de las propias comunidades y la fraternal ayuda de
al proceso salud/enfermedad en los trminos arri-
ciudadanos solidarios , algunas ONG u organizacio-
ba mencionados . El centro est coordinado por la
nes internacionales de ayuda humanitaria . As, toda
orden religiosa de San Vicente de Pal, algunas de
gestora para una atencin de calidad se da en mu-
cuyas religiosas son adems doctoras, enfermeras,
chos frentes, y el promotor de salud los observa y
administradoras y gestoras. La capacidad de ade-
los somete a su proceso de seleccin.
cuacin a la cultura local , la arquitectura hospita-
Finalmente, el conocimiento que brinda la ex-
laria, la disposicin del espacio, la alimentacin, la
periencia del Dr. Carlos Lenkersdorf, lingista y
creacin del albergue para los familiares , el progra-
filsofo de larga trayectoria de convivencia con la
ma de educacin y formacin de enfermeras ind-
poblacin tojolabal , donde aprendi que en esta so-
genas, promotores indgenas de salud, los horarios
ciedad nadie manda a solas , para evitar en lo posible
y sobre todo la manera de relacionarse con la po-
que uno se coloque sobre el otro. A diferencia de
blacin en su diversidad , convierten esta iniciativa
la filosofa clsica occidental , donde "las relaciones
en un hito en la atencin mdica , con tica y salud
ticas son nostricas, el pensamiento tojolabal tie-
intercultural.
ne races de profundidad histrica que lo mantienen

firme y slido y a la vez flexible al acontecer hist-
Consideraciones finales
rico" (Lenkersdorf 2002: 132).

Es posible lograr una coordinacin en la medi-
Resulta insuficiente e inoperante esperar un actuar
da en que desplaza a los objetos ( subordinados), se
tico nicamente como decisin de "buena volun-
les da vida como sujetos (coordinados), asumiendo
tad", como hecho aislado ocasional. Es precisamen-
funciones diversas.
te all donde se hace imprescindible una poltica de
Esta estrategia con implicaciones ticas se en-
Estado incluyente, que d cumplimiento al derecho
DSRUCIIOS HUMANOS Y TICA MDICA
303
a la proteccin de la salud, con atencin a la procu-
cuyo ejercicio tico y biotico se enriquezca con la
racin de justicia en un rea fundamental para una
perspectiva intercultural, haciendo presencia en re-
vida digna, en los mrgenes de la perspectiva tnica,

de gnero y los DD HH.
todo en zonas rurales.
Desde la adecuacin del currculo en la for-
giones de elevado conflicto y marginalidad, sobre

Todo lo anterior despliega el abanico de benefi-
macin de profesionales en el rea de la salud que
cios a sus labores profesionales, pero ante todo re-
contemplen las perspectivas sealadas de manera
percute en beneficio de la poblacin. Las ya mencio-
formal y oficial, las cuales han sido propuestas no
nadas son adems fuente de insumos en una riqueza
solo por los movimientos sociales y espacios aca-
de investigacin desde las ciencias sociales, semina-
dmicos, sino adems, por la OPS, la UNESCO y
rios acadmicos, encuentros y congresos indgenas
otros organismos nacionales e internacionales.
y de minoras excluidas, movimientos sociales, los
Se requiere un renovado perfil del profesional en
diagnsticos por algunos centros de DD HH nacio-
el trabajo por la salud, que responda a realidades nue-
nales e internacionales. Sin olvidar las experiencias
vas y emergentes, lo cual no slo no est reido con
exitosas y fallidas en pases latinoamericanos con
su opcin de mdico especialista en el rea de la bio-
realidades semejantes.
medicina o la investigacin, sino que la potencia.

La creacin de comits de Biotica en los hospitales donde previamente no los haba, y su refor-
Incluir en la mesa de debate y consulta, la existencia de un ombudsman (o Defensor del Pueblo) en

el mbito especfico de la salud.
zamiento donde ya existen, con las perspectivas
En suma, pasos que nos acerquen cada vez ms a
descritas, en el marco de la interculturalidad propositiva. La creacin de rganos de arbitraje mdico
los puntos cardinales que constituyen el fundamento

de la biotica: la no maleficencia (no daar), la beneficencia (hacer el bien), la autonoma y la justicia.
304
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MDULO
SALUD MATERNO-INFANTIL
CON ENFOQUE INTERCULTURAL
LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO

INTERCULTURAL: EL PROCESO REPRODUCTIVO
Zuanilda Mendoza Gonzlez
Se coloca la placenta en el rbol, para pedirle al santo que el

nene tenga larga vida y no le hagan dao; esto se ha hecho siempre. Tambin se puede saber cul es el nahual del nene, depende
de qu animal coma su placenta.
(Nicia, mujer triqui, San Juan Copala, 2000)
Introduccin
La informacin que aqu se presenta es el resultado de una investigacin amplia sobre grupos
Cada conjunto social configura representaciones y
domsticos triquis (Mendoza 2004). Es nuestra in-
prcticas que dan cuenta del significado cultural del
tencin incursionar en la descripcin y anlisis de
proceso reproductivo esculpido por su cultura. Es en la
su proceso reproductivo como un producto cultural.
cotidianidad donde adquieren significado el nacimien-
Los triquis son un grupo tnico del estado de Oaxaca
to, las etapas del ciclo vital, la gestacin, la sexualidad,
que viven en una de las regiones ms empobrecidas
la enfermedad y la muerte, en interaccin con las redes
del pas, con altos ndices de violencia y migracin
de apoyo, la participacin social y la utilizacin de los
hacia las grandes ciudades y el extranjero, expulsa-
recursos para dar respuesta a cada uno de estos eventos.
dos de su regin de origen por la miseria y la muerte
Todos y cada uno de estos procesos estn cons-
de muchos de sus hombres en edad productiva.
truidos a travs de las caractersticas socioculturales

del grupo dentro del cual cada individuo se desa-
El proceso reproductivo
rrolla, y en consecuencia, estn determinados por

las condiciones materiales de vida e ideolgicas de
El proceso reproductivo ha sido de unos aos a la
su sociedad. Slo desde esta perspectiva podemos
fecha piedra angular en los programas de atencin y
aproximarnos a su complejidad y dar cuenta del sig-
promocin de la salud desde la perspectiva mdica
nificado cultural de la misma.
institucional. Este proceso ha sido abordado a travs
312
de programas de salud reproductiva, materno-infan-
expectativas, decisiones y obstculos respecto del
til y planificacin familiar que tienen como objetivo
cuerpo, as como su reproduccin biolgica y social.
centrar sus acciones en la mujer, identificada como
Es el estilo de vida de los sujetos lo que nos permite
responsable de la reproduccin y excluyendo de este
entender su proceso reproductivo en funcin de su
terreno la participacin del varn, al que se sita en
pertenencia a un determinado grupo sociocultural
el mbito de lo productivo (Figueroa 1991: 293 y
(Menndez 1998: 53).
Figueroa et al. 1994: 135). Es decir que se definen y

se construyen identidades genricas diferenciadas.
Resulta importante reconocer el proceso reproductivo como construcciones sociales diferencia-
Se reduce el concepto de proceso reproductivo a
das, en donde las representaciones propias del ser
fecundidad y gestacin, localizndolo en el cuerpo
varn o mujer, del tipo de vnculo y relaciones que
femenino y por tanto privilegiando a la mujer como
se establecen al interior del propio gnero o con el
unidad de anlisis, a pesar de ser las parejas las que
otro, as como con las diferentes generaciones, son
se reproducen. El varn acaba por ser simplemente
factores decisivos en el tipo de comportamiento, la
una variable ms dentro del esquema de interpreta-
participacin en el proceso, la interaccin y la posi-
cin de la fecundidad, por lo que en la prctica se
bilidad de transformacin.
tiende a ignorar su participacin.
Considero el proceso reproductivo corno una ca-
A la luz de los anlisis demogrficos que se sue-
tegora compleja que tiene que ver con los saberes
le en las polticas de poblacin se da cuenta de la
relacionadas con la participacin en una vida sexual,
fecundidad como la resultante de un comportamien-
desde el cortejo o construccin de la relacin de pare-
to reproductivo, incluso llega a plantearse como la
ja, el ejercicio de la sexualidad, la unin, la construc-
simple cuantificacin del nmero de hijos concebi-
cin de la familia, el significado de la maternidad y la
dos. Conceptualizar la reproduccin exclusivamente
paternidad, el valor de los hijos, el ejercicio del poder
en el mbito biolgico femenino ha fomentando la
de cada gnero, la experiencia de la reproduccin y la
utilizacin de modelos de anlisis estadsticos que
crianza. Tendremos que pensar en los actores sociales
tratan de explicar y predecir comportamientos futu-
como el resultado de la interaccin de una diversidad
ros de poblaciones con la intencin de incidir sobre
de factores individuales, sociales y culturales que
ellos, pero a travs de esta visin se pierde la com-
condicionan sus deseos y posibilidades de decisin en
plejidad del proceso reproductivo (Cervantes Car-
cada uno de los hechos de su vida cotidiana, incluida
son 1993: 760 y 1999: 365, Lerner y Quesnel 1994:
su reproduccin. Debe sealarse que la conformacin
92). El anlisis de la fecundidad bajo esta perspec-
de dichas expectativas y decisiones se da de manera
tiva ha tendido a manejar casi de manera obligada
diferenciada segn el gnero, la generacin, el gru-
la anticoncepcin, interpretada como acciones de
po cultural de pertenencia, el estrato social, el nivel
control y reduccin de esa fecundidad.
de escolaridad formal, entre otras variables. Es decir
Es indispensable identificar y caracterizar a los
que tales deseos y decisiones estn cruzados por con-
grupos sociales en medio de los cuales se generan
dicionamientos materiales e ideolgicos, lo que nos
estos procesos y tener asimismo una comprensin y
da una pauta de la complejidad del proceso de repro-
explicacin de su reproduccin. Ya que son las con-
duccin. No obstante, desde la perspectiva biomdica
diciones materiales de vida, el tipo de relaciones y
institucional, el inters y objetivo es el de modificar el
redes sociales que se establecen, las oportunidades
comportamiento a favor de la anticoncepcin (Lerner
diferenciales de acceso a los recursos para la salud
Quesnel y Yez 1994: 559).
y atencin de la enfermedad y, sobre todo el bagaje
La reproduccin humana representa indudable-
cultural de cada grupo social, los que condicionan
mente una serie de periodos de riesgo en la vida las
313
LA SALUD MATERNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL
personas , por lo que requiere de cuidados y precau-
guaje del mito y la creencia (Mellado el al. 1989).
ciones especiales para su buen desarrollo . Es uno de
El tema, de una riqueza notable, ofrece lneas
los acontecimientos del ciclo vital que mayor impor-
de investigacin sobre materias tan distintas como

la planificacin familiar, los tabes , la nutricin,
tancia tiene para el individuo y para el grupo social.

Ha dado lugar a planteamientos ideolgicos y prcti-
las plantas medicinales , las relaciones de gnero, la
cas que en conjunto constituyen complejos procesos
funcin de la familia , el saber mdico , la etnicidad,
de atencin al embarazo , parto, puerperio y la crianza. La respuesta de cada cultura al fenmeno de la
la estructura de los servicios de salud, la explosin

demogrfica, la dualidad fro-caliente, la religio-
reproduccin ocupa un lugar especial, basado en sus
sidad popular, la funcin de los curanderos, entre
conceptos, creencias, mitos y rituales , as como en

sus procedimientos y teraputicas (Jordan 1993).
otras . Si bien es cierto que la persistencia de rasgos

tradicionales es destacable , consideramos que la
El inters de la antropologa mdica en el pro-
configuracin de un marco ms complejo de com-
ceso del embarazo , parto y puerperio se vincula de
prensin y atencin a la madre y al nio es sin duda
nodo directo con el inters ms amplio de la antropologa y otras ciencias sociales en el anlisis de la
el rasgo ms caracterstico.
reproduccin social. El estudio de los saberes sobre
creencias y prcticas tradicionales y biomdicas
El fenmeno de coexistencia de conceptos,
este proceso pone en evidencia no slo las estrechas
respecto del embarazo , parto y puerperio constituye
conexiones con otras temticas centrales como la

sexualidad , la fertilidad y la preservacin del gru-
uno de los ejemplos de la sntesis en los saberes de
po, sino adems la diversidad de formas que asume
analizada minuciosamente , ya que implica diversos
socialmente la respuesta ante los eventos menciona-
rdenes de problemas que es necesario circunscri-
dos. Esa respuesta social hace referencia a un len-
bir y examinar en detalle para comprender no slo
guaje simblico pero tambin al lenguaje mdico/
el universo de las ideas , prcticas y creencias de
tcnico expresado en un conjunto de saberes, ma-
parteras y mdicos, sino tambin el inters que la
niobras o terapias que los curadores ponen en juego
cuestin ha suscitado en los estudiosos de la antro-
ante cada caso especfico.
pologa mdica y en las investigaciones de la aten-
los conjuntos sociales . Esta afirmacin merece ser
Esta perspectiva nos permite poner sobre la mesa
cin primaria y materno-infantil. Lo mismo puede
la conjuncin de un orden biolgico y un orden so-
decirse del inters creciente de organismos interna-
cial a propsito de la reproduccin , no slo de la
cionales en salud que comenzaron a investigar no
biolgica o de la fuerza de trabajo sino tambin de la

ideolgica que da cabida al sistema conceptual con
slo el universo simblico y cultural que subyace a

las ideas de la reproduccin , sino un nuevo horizon-
el que los grupos sociales y los terapeutas encaran la
te sobre el cual se definen problemas prcticos en
fertilidad o la esterilidad, la gestacin, el nacimiento

y la crianza de los hijos.
el terreno obsttrico y materno -infantil, estudiados

en una perspectiva que los acerca a los proyectos de
Pocos procesos como el reproductivo muestran
salud y bienestar social para las reas indgenas y
una concentracin tan elevada de expectativas, an-
campesinas (Cominsky 1982 y 1992, Gemes 1997,
gustias, temores y esperanzas en una construccin
Aguirre Beltrn 1980 y Kelly 1955). Postular la
sociocultural tan consistente . Se trata de un periodo
existencia de un sistema mixto nos lleva a aceptar
en el cual los cuidados que se brindan a la madre y al
la presencia de diferentes alternativas de atencin
nio o nia resultan esenciales; una etapa en la que
-no siempre integradas armnicamente -, as como
los cuidados y consejos aparecen , ya sea bajo la forma del lenguaje mdico domstico , ya sea bajo el len-
a pensar que todo proyecto o programa debe advertir la importancia de la diversidad.
314
REFLEXIONES SOBRE LA INTERCULTURALIDAD FN SALUD
Diferentes miradas para el estudio
estimndose en alrededor de 2,4 hijos por mujer
del proceso reproductivo
para el ao 2000 (CONAPO 1999).
Diversos han sido los enfoques tericos y las
Desde la antropologa cultural sobresalen los
perspectivas disciplinarias desde los cuales se ha
trabajos de diversos autores clsicos (Cominsky
estudiado el proceso reproductivo. Una lnea cen-
1982, Guiteras 1986, Tibn 1981 y Galinier 1990),
tral est constituida por los estudios que desde la
que enfocan, dentro de un cmulo de informacin
atencin primaria en salud surgen con la clara in-
etnogrfica general, la descripcin pormenorizada
tencin de extender las acciones y los programas
de los rituales, mitos y el complejo universo sim-
institucionales enfocados a disminuir las tasas de
blico y cultural de estos grupos tnicos respecto
mortalidad materno-infantil y la fertilidad de los
del embarazo, parto, puerperio y crianza, parti-
conjuntos sociales ms vulnerables. Lo ms impor-
cularmente centrados en el papel de la curadora
tante desde esta perspectiva ha sido la transferen-
especializada que se encarga de este proceso, la
cia de tecnologa, la conformacin de un ideal de
partera. Se resalta el valor atribuido a la virgini-
procreacin medicalizado construido a partir de los
dad de la mujer, el gozo por la procreacin, la im-
patrones occidentales de familia, las concepciones
portancia de la cpula y el lquido seminal en la
economicistas de superpoblacin y de explosin
concepcin y desarrollo del embarazo, los riesgos
demogrfica, as como la extensin de cobertura, el
asociados al abuso del coito, los castigos ante el
control y adiestramiento de los curadores tradicio-
aborto y la esterilidad. La preparacin de la mujer
nales como agentes comunitarios indispensables
para hacer frente a tal proceso, el acompaamien-
en la implementacin de programas de salud. Los
to de la partera y el apoyo de su propia familia,
programas de planificacin familiar se han mane-
sus conocimientos, sus prcticas teraputicas, el
jado en trminos de control natal poniendo el n-
uso del temazcal, los riesgos inherentes al parto,
fasis en la esterilizacin como mtodo ms eficaz
los rituales propiciatorios. Se estudia, asimismo,
e idneo, y han sido dirigidos exclusivamente a la
los cuidados rituales y las redes que posibilitan un
poblacin femenina (Cervantes Carson 1999: 370,
cuidado efectivo durante el puerperio, los riesgos
Figueroa 1993: 15).
derivados de la violacin de las normas, el valor
Otra perspectiva importante corresponde a los
del recin nacido y sus cuidados, la vigilancia
estudios demogrficos que centran su atencin en
del mantenimiento de la fertilidad (Lpez Austin
las tendencias de los movimientos poblacionales,
1984 y 1990, Garca Alcaraz 1997, De la Fuente
incluida la fertilidad, la migracin y la morbimor-
1977 y Huerta 1981). Los trabajos mencionados
talidad, junto con los trabajos epidemiolgicos
nos proporcionan una gran riqueza de datos cul-
que se enfocan en la evolucin de los perfiles de
turales pero que no son analizados a la luz de las
nacimiento, enfermedad y muerte en los conjuntos
condiciones de salud/enfermedad de dichos gru-
sociales (Bentez Zenteno 1979, CONAPO 1999 y
pos sociales, de la problemtica de la mortalidad
2000). Este enfoque pone nfasis en la fecundidad
materno-infantil ni de la presencia de la medicina
como principal determinante del cambio demo-
institucional ante dichos problemas.
grfico registrado en Mxico durante las ltimas
Algunos trabajos que comparan los saberes ori-
dcadas. Los datos nacionales reportan que la tasa
ginarios relacionados con el embarazo, el alumbra-
global de fecundidad en Mxico descendi de casi
miento y el cuidado de los nios muestran un alto
siete hijos por mujer a principios de los aos se-
grado de semejanza en toda Latinoamrica: los an-
tenta a 3,3 en 1990, y en la ltima dcada del siglo
tojos, la prohibicin de tocar hilos y cordones, las
XX continu disminuyendo a un ritmo ms lento,
estrategias para expulsar la placenta provocando
315
vmito, la observancia estricta de la cuarentena,
La conceptualizacin sobre las consecuencias de
las restricciones dietticas (vigilando los alimentos
las relaciones sociales de gnero en la salud materno-
fros o pesados), la posibilidad de decidir el sexo
infantil comprende varias dimensiones, y se enfoca
del nio a partir del momento del coito, as como
principalmente en las desigualdades entre hombre y
predecirlo a travs de la adivinacin, el manejo de la
mujer que podran estar afectando a la salud, siendo
placenta, la estimulacin de la lactancia, etc. (Fos-
la ms evidente la diferencia del nivel socioecon-
ter 1980). Estas similitudes nos permiten afirmar
mico (Bronfman 1998). El estrato socioeconmico,
que aquellos conjuntos sociales que comparten un
el grado de urbanizacin e incorporacin de las mu-
patrimonio cultural de origen mesoamericano y/o
jeres al mercado laboral y su relacin respecto de la
espaol mantienen saberes compartidos, a los que
lactancia, el cuidado de los nios y la condicin de
subyace una matriz cultural a partir de la cual segu-
la mujer como un valor fundamental para la gene-
ramente se integraran los otros saberes.
racin de salud son aspectos importantes que has-
Por otro lado, los estudios de gnero han mostra-
ta ahora han sido ignorados y desvinculados de los
do especial inters en este proceso, ya que a partir
programas y acciones especficas para la atencin y
del mismo postulan las desventajas, la posicin de
prevencin de la salud de la mujer y la salud infan-
opresin y subordinacin, la inequidad, la desprotec-
til, por lo que nosotros pretendemos enfatizar estos
cin y el mayor nivel de riesgo al que est expuesta
aspectos en el presente trabajo.
la mujer a causa del papel de reproductora en el que
Aunque los estudios mencionados consideran
ha sido encasillada. Las temticas ms desarrolladas
los cuidados de la salud como un elemento central
tienen que ver con la gestacin, con las decisiones
de la salud materno-infantil, tambin reconocen que
frente a la anticoncepcin o frente a la interrupcin
el acceso a estos cuidados se ve afectada por las
del embarazo, as como con la crianza de los hijos,
condiciones individuales, familiares y el estatus de
sexualidad, el concepto y la autopercepcin del
las madres dentro del hogar. Enfatizan lo poco que
cuerpo y el trabajo femenino, entre otros aspectos
se conoce acerca de las experiencias de produccin
(Gonzlez 1995 y Ojeda 1999).
y reproduccin de cuidados a la salud ofrecidas por
Es indiscutible que los estudios de salud repro-
las mujeres en los hogares, as como del manejo de
ductiva, y especialmente los relacionados con la
enfermedades en la niez o durante el embarazo, la
condicin de la mujer, desde la perspectiva de g-
interaccin de la dada madre-hijo, el crecimiento y
nero, representan una aproximacin ms amplia que
desarrollo de nios y nias o la determinacin de la
permite hacer replanteamientos y propuestas enca-
alimentacin de estos infantes (Stern 1996). Consi-
minadas a transformar la situacin de las mujeres
deramos que no existe un marco conceptual com-
como medio para mejorar las actuales condiciones
prensivo que abarque la salud materno-infantil en
de la salud y los patrones reproductivos. La situa-
su totalidad. Se considera a la mujer exclusivamente
cin de la mujer se reconoce como una condicionan-
en trminos de su funcin reproductiva y no como
te fundamental del estudio del proceso reproductivo
individuo. La mayor parte de los estudios se centran
y sobre todo de su salud (Langer y Lozano 1998:
en la mortalidad infantil y slo muy recientemente
35). Consideramos que abordar el tema de la salud
se incorpora en su formulacin ciertos aspectos de
materno-infantil en funcin de la condicin de la
la situacin de la mujer.
mujer y sealar la influencia de su condicin sobre
Las estrategias frente a esta problemtica de la
la manera de enfermar y morir de las mujeres y sus
salud materno-infantil surgidas desde las institucio-
hijos brinda un marco de anlisis que permite una
nes internacionales con un enfoque vertical consis-
observacin ms precisa.
ten bsicamente en la transferencia de tecnologa a
316
REFLEXIONES SOBRE LA INTERC ULTURALIDAD EN SALUD
travs de la prctica mdica, la atencin primaria
divisin del trabajo por sexo y edad para obtener
en salud, la formacin de agentes comunitarios y la
mejores ingresos. Esto tiene repercusiones en las
participacin comunitaria. Con el esfuerzo dirigido
relaciones conyugales e intergeneracionales de la
primordialmente a la disminucin de la mortalidad
familia (Mlunmert 1988). Estos cambios ms su-
infantil ms que al mejoramiento de la salud de ma-
tiles y menos visibles son rara vez tratados en la
dres e hijos (Echarri 1999), dichas estrategias des-
literatura sobre la migracin.
conocen las condiciones sociales y culturales de los
Se reconocen problemas en la relacin que se
grupos sociales afectados, aspectos que para noso-
establece entre estas mujeres indgenas y las ins-
tros son fundamentales.
tituciones de salud de los centros urbanos, ya sea
Desde otra perspectiva de anlisis, se enfoca
por la falta de acceso a la atencin mdica, por los
el problema de la reproduccin a partir de ciertos
prejuicios que hay hacia ellas como indgenas, o
procesos sociales y de desigualdad. La migracin
por problemas de comunicacin mdico-paciente
de las mujeres ocasiona que, en un mbito total-
que generan malos resultados y negligencia. En
mente distinto al de su origen, sus prcticas y re-
estas circunstancias, no debe sorprendernos el que
presentaciones se pongan a prueba. La migracin
se recurra con tanta frecuencia a otras formas de
les permite incorporarse en trabajos asalariados, as
atencin alternativas en la ciudad o en el pueblo, en
como acceder a mayores oportunidades de eleccin
lugar de las instituciones del sistema de salud oficial
en aspectos como el cuidado de su cuerpo y la ma-
(Freyermouth 2000).
ternidad. Las opciones de salud se amplan, aunque

muchas veces las mujeres no tengan acceso a ellas.
Pero tomar decisiones fuera de su familia de origen
El proceso reproductivo
entre los triquis
las hace vulnerables al riesgo de perder las redes de

apoyo tradicionales, aunque con el tiempo pueden
Esta seccin ha sido escrita tomando como base una
construir nuevas redes con otras mujeres, con otras
serie de entrevistas con mujeres y hombres origina-
inmigrantes indgenas (Bonfil y Pont Lalli 1999).
rios de la etnia triqui del sur de Mxico, y que actual-
Se constata que la edad de unin, del primer em-
mente habitan en centros urbanos como migrantes
barazo y el nmero de hijos se modifica; existe la
indgenas de primera o de segunda generacin. Los
posibilidad de decidir sobre estas variables. En la
pasajes citados en estas lneas proceden, asimismo,
ciudad se carece de apoyo familiar pero, en cambio,
de dichas entrevistas (vase Mendoza 2004).
disminuye el control estricto sobre las mujeres mi-
Las mujeres triquis toman la primera menstrua-
grantes. La posibilidad de intercambiar conocimien-
cin como la manifestacin de la capacidad de la
tos y experiencias con otras mujeres, as como la
mujer para procrear. Unas mujeres ingresan en esta
oportunidad de darles y pedirles apoyo, incide en la
etapa antes que otras y de eso depender su capa-
disminucin del nmero de hijos por mujer. Al con-
cidad reproductiva. Cuanto ms temprano se inicie
tar con recursos econmicos producto de su trabajo,
la menstruacin, ms fcil les ser quedar encintas:
las mujeres migrantes comienzan a relacionarse de
"yo empec a arreglar (sic) a los doce; muchas no
manera diferente con su pareja y sus hijos. Constru-
arreglan (sic) hasta los dieciocho o ms y eso hace
yen una imagen de s mismas que les permite deci-
que luego ellas no puedan tener nenes rpido". Si
dir sobre su reproduccin (Chvez 1998).
tomarnos en cuenta que las mujeres de la primera
La participacin laboral de la mujer migran-
generacin de migrantes iniciaron su vida sexual
te aumenta la capacidad de ahorro del grupo do-
a muy temprana edad -la mayora de ellas se em-
mstico, la participacin de toda la familia y la
parejaron y se casaron antes de cumplir los catorce
317
aos-, podramos afirmar que tuvieron su menarca'
porcionadas por las parteras con el fin de propiciar
casi al mismo tiempo que su primer embarazo.
la recuperacin del calor en el cuerpo de la pacien-
Las mujeres de la primera y la segunda gene-
te y de ese modo logre quedar encinta . Esta difi-
racin de migrantes aceptan las relaciones sexuales
cultad para la gestacin se asocia a la exposicin
como una necesidad inherente a la relacin con sus
de la mujer al fro en momentos vulnerables, como
esposos. La frecuencia variaba de dos a tres veces
la menstruacin, despus de un aborto o un parto.
por semana o abstinencias de varios meses cuando
Por lo que ella debe recibir una atencin que le
los esposos emigraban. La admisin del placer en
permita recuperar ese calor perdido. Ante este tipo
la vida sexual vara segn la generacin. Algunas
de problemas , las y los jvenes de la segunda ge-
mujeres de la primera generacin describen su vida
neracin recurren con ms frecuencia a la atencin
sexual corno parte de su deber de mujeres casadas,
de la medicina aloptica en busca de la solucin
aunque no como una obligacin desagradable ni
de la esterilidad , pero estas prcticas mdicas son
como una forma de ser usadas. Afirman haber em-
cuestionadas por el grupo al considerarse que no
pezado a disfrutar de las relaciones sexuales slo
son "su remedio , no es cosa de doctores".
despus de un tiempo de convivencia conyugal; al
El aborto , al igual que otros trastornos que se
principio no, porque no conocan bien a sus com-
presentan en el embarazo, como sangrados, mala
paeros y no les tenan confianza' y, por tanto, no
posicin del feto o partos prematuros, son proble-
sentan nada. Pero a lo largo de los aos de convi-
mas que es necesario prevenir tomando medidas
vencia, su vida sexual se fue haciendo cada vez ms
determinadas . Entre las personas de la primera ge-
grata y entonces s la disfrutaron. Para sus hijas la
neracin se considera que una mujer puede tener
vida sexual y el placer derivado de sta se basa en
problemas en el embarazo porque no ha cumplido
la relacin de afecto, cario y amor que se tiene por
con ciertas normas importantes en la conformacin
el compaero. Estas mujeres migrantes de segunda
de su pareja , en sus relaciones dentro del grupo do-
generacin afirman que el hecho de haber seleccio-
mstico, con el grupo social o con los santos y los
nado libremente a su pareja por ser una persona a la
difuntos; es decir que casi cualquier transgresin
que se quiere aumenta las posibilidades de disfrutar
de una norma comunitaria se puede asociar con
de una vida sexual agradable. Durante la gestacin
trastornos en el embarazo , incluyendo el aborto y
no se impone una prohibicin formal y rgida de las
partos mal logrados. De ah que el comportamien-
relaciones sexuales, y comentan que pueden seguir
to, especialmente el de la mujer , sea vigilado por
tenindolas si ella y su esposo as lo desean, que
los grupos domsticos para evitarle dificultades
todo depende de cada persona o de cada pareja; las
durante su vida reproductiva . Las mujeres triquis
relaciones sexuales no sirven para ayudar o fortale-
lo expresan en estas palabras:
cer el embarazo pero tampoco estn prohibidas.

La gestacin es muy valorada por mujeres triquis de ambas generaciones. Si el esposo o la suegra perciben que la mujer tiene dificultades para
concebir, l y su familia tienen la obligacin de
buscar alternativas para que la esposa se cuide y se
cure, recurriendo a las terapias tradicionales pro-
Cuando a una mujer no la pidieron bien o no se

ha casado , o tiene problemas con su suegra o con
alguien de su pueblo que le tiene envidia o mala
voluntad , entonces puede que durante su embarazo no se le logre el nene , ya sea por castigo o
porque le estn haciendo algn dao y no dejan
que el nene se logre
(...)
1 Menarca o menarquia: aparicin de la primera menstruacin.

2 En la primera generacin la mujer se casa sin elegir a su esposo; son pedidas y otorgadas por sus familias sin su intervencin. Ellas inician la
vida conyugal con una persona prcticamente desconocida.
318
RIiFLEXIONIS SOBRE LA INTERCULTURALIDAD EN SALUD
Pero a veces tambin por no haber levantado una
cuando tuvo su nene y como ya no quera ms,
cruz o no ponerle vela y agua a los difuntos y a los
agarr hielo de la lluvia y se lo comi, y as fue
santos, tambin ellos se pueden enmuinar y hacer

que una mujer no pueda tener bien a sus hijos, por
eso es que uno siempre debe tratar de cumplir con
lo que le toque y as evitarse problemas.
que se le enfri su estmago, tard mucho para

volverse a embarazar.
Esto no implica que todos los embarazos requieran de cuidados constantes con el fro ; todo depen-
Embarazo , parto y puerperio
de ms bien de la fortaleza de la mujer. En general,
Las representaciones acerca del embarazo que se ba-
a las mujeres triquis se les considera fuertes y no
san en matrices culturales propias de su grupo, como
necesitan cuidados especiales o excesivos, pero hay
la formacin del nuevo ser a travs de la mezcla del
algunas que son delicadas y necesitan cuidados ms
lquido seminal y la sangre menstrual. El "nene" se
especficos,
forma en la matriz y necesita para su crecimiento

de la fuerza del semen. La mujer diagnostica el embarazo por la interrupcin de la menstruacin o los
... como tomar hierba y baos calientes durante

el embarazo , sobar su vientre con aguardiente calientito todas las noches , evitar alimentos y condiciones que les ocasionen fro en su cuerpo , porque
movimientos del nio ante embarazos entrelazados.
ese fro va a hacer que se le seque la matriz y no
El embarazo se reconoce tambin por la elevacin
va a poder tener nenes nunca.
del calor en la mujer, que se asocia algunas veces

con sntomas especficos: "lo caliente de la criatura
Se diferencian los embarazos segn el sexo del
da el vmito". Es menester preservar y resguardar
"nene", y en el caso de un varn se afirma que est
ese calor durante todo el embarazo y el puerperio.

A lo largo del embarazo, la mujer debe respetar
completamente formado y empieza a moverse des-
ciertas restricciones. Por ejemplo, no debe comer
de una nia es ms lenta, pues se cree que en las
grasa ni miel, "porque la placenta se pega"; no debe
primeras semanas es slo una bolita de sangre, y,
levantar cosas pesadas ni lavar cobijas, por el es-
adems, las nias no se mueven hasta los cinco o
fuerzo fisico que implica. Si la madre no come a sus
seis meses de gestacin. Por esa razn, dicen, los
horas puede "caerse el nene" (aborto), "porque el
varones van creciendo ms y antes que las mujeres;
de las primeras semanas; en cambio, la formacin
nio tiene que comer y si no se le da, se muere". Los
su crecimiento se percibe y se palpa ms rpida-
aires tambin son causa de contratiempos durante el
mente en el abdomen de la madre, de modo que la
embarazo: el aire de muertos o de enfermos puede
partera los identifica y la madre los siente moverse
causar un aborto.
en forma temprana. Sin embargo, las personas de la
Un aspecto central y reconocido por ambas generaciones es la presencia del fro como agente de
segunda generacin ya no tienen explicaciones para

esta diferenciacin.
alteraciones durante la gestacin, en caso de muje-
La duracin del embarazo tambin vara segn
res delicadas. Es preciso tomar precauciones contra
el sexo de la criatura: en el caso de los varones se
el fro, porque puede ser causa de dolor, enfermedad
extiende entre siete y ocho meses, mientras que en el
y problemas durante la gestacin. Incluso se afirma
caso de las mujeres el periodo de gravidez es de nue-
que puede ocasionar periodos transitorios y/o de-
ve meses. Las mujeres tienen el cuerpo ms pequeo
finitivos de esterilidad, por lo que es utilizado por
y tardan ms en formarse, los varones crecen ms r-
algunas mujeres como mtodo anticonceptivo:
pido en el vientre de la madre y por eso nacen antes.
Mi ta nada ms de agarrar agua fro y tomar

cerveza fra, de ah ya no puedo tener ms hijos. En cambio, mi hermana lo hizo a propsito,
Cuando una mujer inicia su labor de parto, su

madre le da de beber un preparado de cierta planta
medicinal -especialmente trada desde el pueblo- a
319
LA SALUD MATISRNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL
la que se atribuye la propiedad de facilitar el parto,
momento adecuado y entregarle bienes en dinero o
si ya ha llegado el momento, o de aliviar los dolores
en especie (cerveza , refrescos , pollo, etc .) para ex-
si an falta. Esta costumbre es practicada por todas
presarle su agradecimiento . En caso de no contar
las mujeres de primera y segunda generacin, as
con una mujer de la familia que auxilie a la partera,
como lo hacen las mujeres en Copala: "En cuanto
el esposo asume estas funciones . " As va saliendo
empiezan los dolores hay que tomar la hierba, para
el nene, poco a poco , se deja que caiga solo, y se
que los dolores [las contracciones] ya se arrecien y
espera que salga la placenta . Se corta el cordn um-
lo tengas rpido o, si todava no es tiempo de que
bilical con una navaja de rasurar, machete o carri-
nazca nene, los dolores se quiten".
zo". La obligacin de la partera termina al nacer el
El grupo familiar, la partera y la mujer llevan a
nio: "los cuidados de la mujer despus del parto
cabo una serie de rituales para propiciar un alum-
son asunto de la suegra o la mam; ellas saben si se
bramiento rpido y sin problemas. Estas prcticas
baa a diario o cada tercer da, ese es su asunto".
siguen siendo observadas por grupos familiares de
Ls placentas se entierran fuera de la casa o se
ambas generaciones. Es de suma importancia que
cuelgan en un rbol, segn lo decida la familia. Las
todas las mujeres del grupo domstico tengan el cui-
placentas se cuelgan en un encino negro -el Chuun
dado de no dejar ninguno de sus quehaceres sin con-
_yacaa- situado en una zona elevada en el extremo
cluir: el telar, la pulsera, la diadema...; todo debe
oriental del pueblo , para pedirle al "santo" (Tata Chu
quedar recogido, ya que si cualquiera de ellos queda
o San Juan ) que el nio tenga larga vida y no le ha-
enredado, podra ser la causa de que el "nene" se
gan dao . Esta prctica, que "se ha hecho siempre",
enrede en el cordn y no pueda nacer. Si el beb no
puede utilizarse tambin como un elemento para la
nace rpido -a veces se atora por ser muy grande
curacin del nio: "hay que saber dnde est la pla-
o estar mal acomodado-, hay que darle de comer
centa del nene; si el nene se enferma, llora mucho,
pltano a la madre, pues se cree que esto hace que el
va uno y ah cura la placenta, el nene se cura".
nene "resbale" y salga ms fcilmente.

Se deben [des]enredar los telares y cortar los hilos de las diademas y pulseras; no deben dejarse
incompletas, porque si no, lo que puede pasar
es que todas esas cosas que no se acabaron de
hacer, todos esos hilos que estn a medio tejer
van a detener al nene, lo estn amarrando y no
lo dejan bajar.
Durante los veinte das posteriores al parto, debe

realizarse diariamente el bao de temascal3 . Este calor del bao de vapor ayudar a la purpera a contrarrestar elfro que adquiri con el parto, as como a recuperar su temperatura anterior. Durante los ltimos
das del bao de la madre se baa tambin al recin
nacido en el temascal con agua no muy caliente.
Con ocasin del bao del beb, se celebra un ri-
Los trabajos de parto tienen una duracin pro-
tual en el que se coloca "una carguita de lea o un
medio de cuatro o cinco horas. Las entrevistadas no
tenatito4 de tortillas ", segn el sexo de la criatura,
califican los dolores de parto como intensos, "son
como ofrenda que se brinda al dios del bao. El l-
como deben ser", pero al profundizar un poco en
ti mo da del bao es costumbre celebrar una fiesta
las caractersticas del dolor, reconocen sufrir: el do-
para agasajar a los familiares que acudieron a baar-
lor es fuerte pero generalmente rpido. El esposo se
se. Esta fiesta se conoce con el nombre de "bao de
mantiene fuera de la casa donde se lleva a cabo el
hueso" porque antiguamente se coma carne, aun-
parto. Su tarea consiste en buscar a la partera en el
que ahora slo se convida atole de frijol o caldo.
3 Bao de vapor de origen prehispnico.

4 Cesto de palma.
320
REFLEXIONES SOBRE. LA INTGRCULTURALIDAD EN SALUD
La intencin es festejar la terminacin del bario, la
o de llevar a su mujer al bao, porque no cuentan
buena salud del nio y de la madre. No cumplir con
con ningn otro familiar que los apoye. Y para la
la fiesta del bao puede ser causa de enfermedad,
fiesta del bao, contrata a una seora que prepare
llanto constante o falta de crecimiento para el lio.
el atole: "mi pap le pag a una seora para que le
Todas las mujeres celebran su fiesta del bao, por-
viniera a hacer el atole , porque como l es hombre
que es importante para que el "nene" crezca sano.
no sabe hacerlo . Pag para que ella lo hiciera, por-
Las mujeres de la primera generacin de migran-
que no tenan familia aqu".
tes tienen como primera alternativa la atencin del
La parturienta debe guardar reposo , protegerse
parto en su domicilio. Aunque reconocen las venta-
del fro y recuperar el calor a travs de los alimen-
jas de la atencin por un mdico, esta opcin no es
tos, el reposo y los baos . Las restricciones son pre-
de su agrado, por varias razones:
cisas y tajantes : la mujer no debe levantarse, debe
Yo tuve a mis hijos en mi casa, mi ta tuvo a su hijo
usar el zovate' bien apretado , debe acudir al bao de
en el INI all en Copala con el totor (doctor). Yo

estuve con ella y no me gust lo que le hizo [...]
la tena as acostada con una luz noms mirando
temascal y debe guardar abstinencia sexual.

En el caso de las mujeres que han sido sometidas
en la casa del nene por donde vena saliendo [...]
a cesrea, la vigilancia, los cuidados y la observan-
"puja", le deca [...] como no sala el nene, [el
cia del reposo durante el puerperio deben extender-
doctor] meta sus dedos, as le mova. Ella gritaba,

a m me asust mucho [...] Mi ta dice que el rotor
es bueno, que cura, puro bien hace, pero a m no
pues se considera que estn expuestas a un riesgo
Ine gust lo que hizo con ella [...].
se por un lapso ms largo y deben ser ms estrictos,

mayor. Son ms vulnerables: la herida que les hicieron en el abdomen es un lugar propicio para la intro-
Sin embargo, en el pueblo existe la alternativa
duccin del fro; cualquier esfuerzo les puede traer
de acudir al mdico o a "la madre" (religiosa), y se
complicaciones posteriores, como dolor, sangrado o
recurre a esta opcin ante la posibilidad de que "no
la imposibilidad de volver a concebir.
nazca fcil el nene". Se sabe que las mujeres pueden
La abstinencia sexual durante el puerperio es
morir en el parto o en los das subsiguientes. Por
una regla de cumplimiento estricto tanto para los
tanto, para las entrevistadas es muy importante vigi-
hombres como para las mujeres -aunque muchas
lar que la madre guarde reposo y se someta a baos
veces se observa esta restriccin independiente-
calientes en el periodo posparto. Anlogamente, si
mente del puerperio, debido a la migracin de los
sobreviene un dolor muy fuerte en el vientre o en la
varones-. Todas las mujeres entrevistadas coinciden
espalda, o si se presenta sangrado intenso o calentu-
en la necesidad de respetar la abstinencia sexual en
ra, la madre reconoce estos sntomas como seales
este periodo y aluden a las consecuencias de la con-
de alarma y posible riesgo de muerte.
travencin de esta norma:
Normalmente son la suegra, las hermanas y la

mam en el caso de las primigestass, las que prodigan el cuidado necesario durante el puerperio. Pero
al migrar y perder el apoyo de su red familiar por
... si tienes relaciones antes de los veinte das,

bueno nada ms que te pueden entrar calenturas
y enfermar, adems quedas embarazada luego, a
un ao que tenga tu "nene" ya ests embarazada
otra vez.
la lejana, quien se hace cargo de esos cuidados

es el esposo. l es responsable de preparar la co-
La utilizacin de cualquier mtodo anticoncepti-
mida, de lavar la ropa, de atender a los otros hijos
vo les inspira temor y desconfianza, particularmente
5 Mujeres en su primer embarazo y parto.
6 ZoPa!e: faja confeccionada con palma y tejido de algodn ; se usa para hacer presin en la cintura.
321
LA SALUD MAII:RNO-INFANTIL EN UN CONTEXTO INTERCULTURAL
por el riesgo que representan para la fecundidad de
Estas jvenes amamantan a sus hijos a libre
las mujeres, por ser mtodos fros que en definitiva
demanda y por un periodo que oscila entre los 12
podran causar esterilidad y el consiguiente aban-
y los 18 meses en la segunda generacin , y entre 3
dono por parte de sus esposos, aunado a malestares
y 4 aos en la primera . A diferencia de la biomedi-
recurrentes como consecuencia del fro adquirido.
cina, no se prescribe cuidados especiales durante
El seguimiento y control del embarazo, la
la lactancia . Lo que s se vigila constantemente
atencin del parto y el cuidado puerperal fueron
es el cuidado de no exponerse al fro; la razn es
acompaados y vigilados por la mam, el esposo
que el fro podra provocar la interrupcin de la
y la suegra de la parturienta. Fueron ellos quienes
produccin lctea y la transmisin del fro al nio
tomaron las decisiones oportunas en cada caso,
le ocasionar dolor abdominal y diarrea, de modo
en tanto acuerdos previamente establecidos como
que las madres evitan ingerir alimentos considera-
normas y prcticas de su comunidad. En suma, se
dosfros o exponerse a cambios bruscos de tem-
siguieron pasos predeterminados para el control y
peratura al mojarse. Otro aspecto vigilado durante
vigilancia del embarazo, en los que la partera y las
la lactancia es la colocacin del zoyate que favo-
mujeres de la familia desempearon un papel cen-
recera la mayor produccin de leche, asegurando
tral, protegiendo a la purpera del fro, de los ai-
as la saciedad del hambre en el menor . De manera
res, de las envidias; vigilando la alimentacin y el
similar, es importante evitar que la parturienta ex-
desarrollo adecuado de las actividades cotidianas.
perimente sustos o corajes ( disgustos ), pues tales
De igual forma, se mand traer a la partera para la
emociones , trasmitidas a travs de la leche, po-
atencin del parto, el manejo de la placenta y el
dran provocar enfermedades en el nio. Por tanto,
cuidado inicial del recin nacido. Las mujeres de
su esposo y su familia deben procurar no disgus-
la familia, en especial la suegra, estn pendientes
tarla y protegerla de sobresaltos.
de la lactancia, el reposo durante el puerperio, los
Hombres y mujeres de la segunda generacin
cuidados y la alimentacin, la preparacin del te-
piensan que la leche artificial es mejor que la ma-
mascal y el bao, hasta el ltimo evento que es la
terna por ser un producto de costo elevado y por
fiesta de terminacin del bao. En cada uno de sus
contener elementos adicionales (vitaminas y mi-
embarazos, las mujeres triquis siguen los mismos
nerales ) socialmente reconocidos como de alto
procedimientos, siempre y cuando sea posible lle-
valor nutritivo.
varlos a cabo.
Para los entrevistados de la primera generacin

de migrantes , el destete o suspensin de la lactancia
La crianza de los recin nacidos
se da sin una planeacin especfica, generalmente al
Todas las familias sealan que el alimento por ex-
sobrevenir un nuevo embarazo , por lo que oscilar
celencia para los pequeos es la leche materna, que
entre los dos y los tres aos , aunque puede llegar
se constituye a partir de la comida que consume la
a los cuatro . Las mujeres de este grupo prefieren
madre, principalmente de aquellos alimentos que
amamantar a sus hijos con leche materna, para no
contienen maz (tortilla y atoles), "porque el maz es
invertir tiempo ni dinero en otro tipo de alimento.
lo que forma el cuerpo y lo mantiene fuerte". Todas

las mujeres de estos grupos amamantan a sus hijos;
Entre las personas de la nueva generacin la lactancia se puede suspender espontneamente por deci-
el no hacerlo sera considerado un incumplimiento
sin de la madre o por indicacin del personal de
de su responsabilidad como madres y, por tanto, las
salud , pero tambin consideran que una mujer em-
expondra a ser cuestionadas como malas madres,
barazada ya no debe alimentar a su hijo con leche

materna, ya que esa leche concentra el calor de un
malas esposas y malas mujeres.
322
RLPLLXIONES SOBRE LA INrI:RCULTURALIDAD LN SALUD
nuevo embarazo , es leche asignada al nuevo hijo y
ya que estas jvenes han adquirido representaciones
por tanto podra hacer que el nio mayor enferme de
y prcticas diferentes a travs de su contacto con
chipilez', mostrndose irritable, llorn, sin apetito y
actores sociales urbanos , saberes que mezclan y sin-
con prdida de peso.
tetizan con el saber de su grupo respecto de la crian-
Un aspecto muy relevante en el cuidado de los
za, estableciendo una nueva forma de llevar a cabo
pequeos son las prcticas rituales que se realizan
los cuidados , la vigilancia y atencin a los menores.
con o sin la intervencin de los curadores tradi-
Aunque las mujeres jvenes ponen en duda lo que
cionales . Ya mencionamos la utilizacin del bao
sus madres dicen, reproducen parcialmente muchas
de temascal para fortalecer el cuerpo del nio a
de sus prcticas. Conscientes de su inexperiencia
travs del calor. Existen otras prcticas preven-
ante ciertas situaciones , se apegan a la experiencia
tivas o propiciatorias del buen estado de salud, el
de sus mayores para evitar el riesgo de complicacio-
crecimiento y la fortaleza del recin nacido, ya
nes en la salud de sus hijos e hijas recin nacidos, ya
que se maneja la representacin social de que si
que los consideran vulnerables y dbiles.
"el nene es dbil , su cuerpo necesita calor para
Conviene resaltar la importancia de la mujer
fortalecerse , necesita cuidados para poder crecer y
en la atencin del proceso s/e/a, pues sobre ella re-
sobrevivir". Se puede obtener esta proteccin gra-
cae el peso de cuidar la salud y prevenir las enfer-
cias a la intervencin y prctica de la curandera
medades. Sin embargo , tampoco debemos ignorar
tradicional , quien a travs de limpias, ofrendas y
el hecho de que, dentro del grupo domstico, la
rezos solicita de forma regular a sus santos que el
mujer se encuentra en una posicin subordinada
nene est sano y no se enferme . Las familias de

la primera generacin de migrantes llevan a cabo
respecto del varn . Esta situacin se manifiesta en

la conformacin de la familia y sus relaciones in-
estas prcticas con cierta regularidad , una vez por
ternas, as como con otros actores sociales, entre
semana o quincenalmente durante la visita al tian-
los que nos interesa especialmente la relacin res-
guis (mercado ) o a la cabecera municipal. En el
pecto de los servicios de salud.
marco de sus actividades vespertinas o de fin de
Si bien los varones estn menos involucrados
semana , estas familias requieren los servicios de
en el proceso de crianza por su menor permanencia
las curanderas que realizan prcticas adivinatorias
en el mbito domstico y porque consideran esta
y propiciatorias para la salud del nio.
labor como esencialmente femenina, ellos juegan
Tradicionalmente la comunidad y la familia asig-
un papel importante en la interaccin ldica con
nan a la mujer la responsabilidad de la crianza de los
sus hijos pequeos, sobre todo en el caso de padres
hijos, y sobre ella recae la culpa cuando el descui-
jvenes que refieren representaciones acerca de la
do deriva en dao o enfermedad. Los conocimien-
necesidad de darles afecto y espacio de juego a los
tos necesarios para asumir esta tarea tan delicada y
pequeos para garantizarles un mejor crecimiento.
valorada se transmiten entre mujeres , mediante un
Pero son ellos quienes ejercen la autoridad de deci-
proceso de capacitacin en el que las mujeres ma-
dir la administracin de leche artificial y alimentos
yores de cada familia comunican a las ms jvenes
enriquecidos o la eleccin del padrino de evangelio
representaciones y prcticas que contienen una gran

cantidad de elementos de su saber popular. Este sa-
que proteger al menor . Aun en la lejana durante

su migracin en la frontera norte o en los EE UU
ber es recibido por las nuevas madres, pero a menu-
mandan indicaciones y autorizan decisiones toma-
do lo cuestionan , o no lo asumen de forma integral,
das por otros miembros de la familia.
7 Enfermedad tradicional caracterizada por llanto constante e irritabilidad.
323
Conclusiones
lud ofrecidos en los hogares, as como del manejo de

enfermedades en la niez o durante el embarazo, la
Podemos afirmar que los saberes respecto del pro-
interaccin de la dada madre-hijo/a, padre-hijo/a, el
ceso s/e/a muestran representaciones del cuerpo en
crecimiento y desarrollo de nios y nias o la deter-
relacin a la reproduccin, a los cuidados, la vigi-
minacin de la alimentacin de estos infantes.
lancia y atencin del proceso, cuyas explicaciones
Es importante reconocer que la familia o grupo
pasan principalmente por aspectos del saber popular
domstico ha sufrido transformaciones en su es-
corno la polaridad fro-caliente, la necesidad del ca-
tructura, en sus bases sociales y en sus funciones
lor para la reproduccin, la vigilancia de los aires,
al ampliarse y diferenciarse el medio social en el
el cumplimiento de las normas y obligaciones con
que se inserta. Adems, el grupo domstico se en-
la comunidad y con lo sobrenatural. Pero tambin
cuentra entrelazado a una red social extradomstica
constatamos representaciones que provienen de la
conformada por una gran variedad de individuos y
biomedicina como resultado de un contacto cercano
grupos. Por consiguiente, la naturaleza, extensin
y frecuente con las instituciones y el personal del
y composicin de dicha red tendr implicaciones
sistema de salud.
sustanciales para la salud del grupo familiar, en su
El puerperio se presenta como un espacio familiar
calidad de soporte fundamental en trminos simb-
de recuperacin, proteccin y apoyo para la mujer,
licos, econmicos y afectivos para los miembros de
casi sin vigilancia de los curadores. Se trata de un
la unidad domstica.
espacio ritual con amplia participacin de la red de
El proceso reproductivo es un valioso ejemplo de
apoyo que pasa por las mujeres de las familias de ori-
la medicina de cualquier grupo social que nos per-
gen y por el apoyo del varn. Es precisamente en este
mite distinguir la diversidad de elementos que inte-
periodo es donde observamos un cumplimiento ms
gran su sistema de conocimientos, significaciones y
puntual y estrictamente apegado a las representacio-
prcticas que inciden en su particular proceso salud/
nes populares, aunque modificadas en algunos casos.
enfermedad/atencin en un momento histrico de-
Consideramos la crianza como un elemento cen-
terminado. Sus distintas etapas, adems de tener un
tral de la salud materno-infantil y reconocemos que
componente biolgico comn, idntico en cualquier
la oferta de estos cuidados se ve afectada por las
grupo humano, presentan otra dimensin fundamen-
condiciones individuales y familiares, as como por
tal de unidad y diferenciacin en sus manifestaciones
la posicin de varones y mujeres dentro del hogar. Y
al estar intrnsecamente relacionada con el conjunto
es importante resaltar el carcter exiguo y superficial
sociocultural de procedencia. Por esta razn debe-
de nuestros conocimientos acerca de las experiencias
mos considerar el proceso de la reproduccin como
de produccin y reproduccin de cuidados de la sa-
un proceso esencialmente biocultural.
324
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III
EXPERIENCIAS DE SALUD
INTERCULTURAL EN POTOS
PRESENTACIN
A continuacin se presenta una seccin de experien-
Todas estas experiencias son el producto de aos
cias prcticas en salud intercultural realizadas por
de investigacin, planificacin y de contacto directo
varios organismos de la cooperacin internacional
con la problemtica de salud de los pueblos indgenas
junto con instituciones pblicas de salud del depar-
y originarios del pas, llevadas a cabo por miembros
tamento de Potos y otra a nivel nacional.
de la cooperacin internacional y del sector pblico de
Se trata de iniciativas exitosas e importantes que
salud, personal sanitario y mdicos tradicionales. Es-
han sido apoyadas a nivel nacional por el Ministe-
tas vivencias ofrecen hoy la posibilidad de conocer y
rio de Salud y Deportes de Bolivia y a nivel local
aprender. Por esta razn , el objetivo de la seccin es
por el SEDES, las redes de servicios de salud y los
rescatar dichas iniciativas y presentar sus avances, for-
municipios . Las mismas estn orientadas a la articu-
talezas y debilidades , al fin de ofrecer a un pblico am-
lacin entre sistemas mdicos, formacin de recur-
plio (como instituciones pblicas y privadas de salud,
sos humanos y adecuacin cultural de los servicios
ONG, instituciones acadmicas nacionales e interna-
sanitarios, y que hoy representan un modelo para
cionales) las lecciones aprendidas sobre la compren-
seguir impulsando polticas y acciones en mbito de
sin de la realidad sociosanitaria local y la planificacin
la salud intercultural.
e implementacin de acciones en salud intercultural.
LA ADECUACIN CULTURAL DE
LAS INFRAESTRUCTURAS DE SALUD
Ingrid Tapia, Juan Carlos Delgadillo O.
Introduccin
Con la finalidad de desarrollar estrategias que per-
sociocultural, en el departamento de Potos, en el
mitan alcanzar los objetivos del milenio en Bolivia
periodo 2006-2008, se construyeron 47 estableci-
-estrategias dirigidas a la disminucin de la morta-
mientos de salud, de los cuales 39 poseen adecua-
lidad materna e infantil y a mejorar la accesibilidad
ciones culturales. Se incorpor el enfoque intercul-
y la calidad de los servicios de salud sobre todo en
tural a partir de la constatacin de que en la ltima
las reas de mayor incidencia de poblacin indgena
dcada las infraestructuras en salud se construyeron
y originaria- el Ministerio de Salud y Deportes en el
con bases poco contextualizadas con la realidad so-
marco del convenio con el Programa de Apoyo a la
ciocultural, lo cual dio lugar al emplazamiento de
Higiene y Salud de Base (PROHISABA), la Prefec-
establecimientos de salud casi idnticos en punas y
tura de Potos, el Servicio Departamental de Salud
valles, en planicies y montaas, y que, adems, pre-
(SEDES) Potos y el Fondo Nacional de Inversin
sentaban diseos arquitectnicos que se constituan
Productiva y Social (FPS) impulsaron el desarrollo
en barreras culturales y que contribuan a la baja
de actividades relacionadas a la adecuacin cultural
tasa de asistencia de la poblacin.
de los servicios de salud. Entre ellas se destaca la
El presente artculo describe la experiencia de la
construccin y el equipamiento de infraestructuras
construccin de establecimientos de salud con ade-
con enfoque intercultural que fueron implementadas
cuaciones culturales; destaca, asimismo, la impor-
en zonas de difcil acceso y cuyos indicadores sani-
tancia de implementar metodologas que permitan la
tarios eran negativos.
participacin de la comunidad en las diversas etapas
Con el objetivo de disminuir las brechas de
de diseo y construccin de las obras. Finalmente,
inequidad y hacer posible que poblaciones hist-
se presentan opiniones sobre el funcionamiento de
ricamente marginadas puedan contar con infraes-
los espacios destinados a los terapeutas tradiciona-
tructuras sanitarias contextualizadas a su realidad
les en los hospitales del sistema oficial de salud.
338
Contexto general de la experiencia
En este contexto, el PROHISABA impuls el desarrollo de actividades relacionadas a la adecuacin
Influenciadas por las numerosas experiencias de sa-
cultural de los servicios de salud en Potos y Tarija.
lud intercultural que se han desarrollado en distintos
Entre ellas destaca la construccin y el equipamien-
lugares del pas, en la ltima dcada se han produci-
to de infraestructuras con enfoque intercultural que
do cambios importantes en las polticas de salud. La
fueron implementadas en zonas de difcil acceso
mayora de estas experiencias estuvieron orientadas
donde no existan infraestructuras sanitarias y don-
a impulsar un acercamiento entre el sistema sanita-
de los ndices del estado de salud eran alarmantes.
rio estatal y el sistema tradicional.
Con esta informacin, y de manera conjunta con
Frente a la dispersin de esfuerzos y a los in-
el SEDES Potos, se prioriz la intervencin en 21
tentos de las instituciones de sugerir lineamientos
municipios en el departamento de Potos, en 17 de los
para la construccin de una poltica de salud inter-
cuales se refaccionaron, ampliaron o construyeron es-
cultural, el Ministerio de Salud y Deportes, en el
tablecimientos de salud con adecuaciones culturales.
ao 2004, conform la Mesa de Salud Intercultural
Una caracterstica de esta experiencia fue el trabajo
que aglutin a diferentes actores -estatales, orga-
compartido con el FPS para la ejecucin de las obras.
nizaciones no gubernamentales, cooperacin inter-
Esta entidad, que se constituye en el brazo operativo
nacional- involucrados en el tema. La tarea que se
del Estado boliviano, mantiene como una de sus res-
le encomend a esta instancia fue la de establecer
ponsabilidades la ejecucin de programas y proyectos
lneas de accin para la articulacin entre sistemas
de mejoramiento de la infraestructura de salud, educa-
mdicos, incorporando prcticas y conocimientos
cin, servicios bsicos y otros. Por la magnitud finan-
tradicionales y planes de salud de pueblos indgenas
ciera que implicaba la ejecucin de este componente,
y originarios. De igual manera, se le asign como
en 2004 el PROHISABA firm un convenio con el
labor prioritaria la definicin de una estrategia para
FPS a objeto de delegarle parte de la ejecucin de la
la adecuacin cultural del parto. Para ello, durante
preinversin e inversin de los proyectos de construc-
el 2004 y 2005, se organizaron talleres y se deter-
cin de infraestructuras sanitarias, agua, saneamiento
minaron algunas sistematizaciones que dieron como
bsico y desarrollo comunitario. La principal ventaja
resultado principal la elaboracin de la Gua para la
del trabajo coordinado fue la amplia experiencia y la
atencin de la salud materna con enfoque intercul-
capacidad probada del Fondo para administrar recur-
tural, publicada por el Ministerio de Salud en 2005.
sos con mecanismos para el cofinanciamiento con los
Este documento se constituye en un instrumento de
gobiernos municipales. De tal manera que se lleg a
referencia que apoya operativamente a los equipos
un acuerdo con la prefectura de Potos en el cual se
de salud a mejorar sus acciones, adems de ofrecer
defini la participacin econmica del 5% por parte
una serie de recomendaciones para la adecuacin
de la Prefectura y el 95% por parte del Programa.
de los servicios de salud a la realidad sociocultural

de la regin. La particularidad de este documento
-que no ha sido desarrollado en ningn otro contexto institucional en Amrica Latina- est relacionada
Fundamentos para la adecuacin

cultural de los centros de salud
* Arquitecta: Ruth Velasco Garrn
a la adecuacin cultural de los espacios fsicos y el

equipamiento de los establecimientos de salud. Esta
En los ltimos diez aos, las construcciones dirigi-
Gua ha sido utilizada por el PROHISABA como
das a los sectores de salud y educacin estuvieron
base de trabajo para la implementacin de espacios
basadas en tipologas constructivas forneas, ajenas
adecuados culturalmente.
a las realidades culturales locales, tanto por tipo de
339
ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS
diseo como por los materiales utilizados. Por ello,
Si a estas consideraciones generales introduci-
cuando visitamos reas rurales encontramos edifi-
mos un tema central, como el parto, el anlisis se
cios que resaltan por la gran diferencia en los siste-
complejiza an ms. En el rea andina este proceso
mas de construccin y por sus caractersticas mor-
(el parto) se desarrolla de una forma completamente
folgicas extraas al lugar de su emplazamiento.
distinta a la de la vida occidental. Las concepciones
Estos diseos son el resultado de polticas adoptadas
culturales de las mujeres, su relacin con el uso del
desde los ministerios o resultado de "consultoras de
espacio vinculado con los protocolos de atencin y
escritorio" con visiones occidentales homogenizan-
el espacio donde se realizan los partos biomdicos
tes, que no responden a la diversidad cultural del
son radicalmente distintos de las creencias locales:
pas -particularmente en el rea andina.
"La mujer -en reas rurales andinas- no debe salir
Desde un punto de vista arquitectnico, los h-
de la casa donde dio a luz, no debe tocar agua fra,
bitos de vida de cualquier sociedad se reflejan en la
se cubre la cabeza y se colocan varios smbolos en
forma de uso del espacio y en la tipologa del sis-
la puerta de su casa para ahuyentar a espritus ma-
tema constructivo; esto se agudiza aun ms en las
lignos". Es importante que ella se mantenga caliente
poblaciones que conservan en gran porcentaje sus
y que est siempre acompaada por sus familiares
hbitos culturales ancestrales. Por ello, de acuerdo a
o por la partera. El ambiente es clido, debe tener
las investigaciones realizadas, esta diferencia en la
luz difusa y acceso inmediato a la preparacin de
concepcin espacial, funcional y morfolgica se tra-
infusiones que permitan mantener una buena tem-
ducen en barreras arquitectnicas que forman parte
peratura en el cuerpo de la parturienta.
de las causas por las que los habitantes de reas rurales no acceden a los establecimientos de salud.
Un claro y sencillo ejemplo de estas afirmacio-
En los partos domiciliarios de la regin andina,

la nueva madre se abriga y se cuida del fro y del
viento... el lugar ms apropiado para el parto es
nes se observa en la diferencia de tamao y cantidad
la cocina, debido a su calor en relacin con lo de-
de ventanas utilizadas en las viviendas locales y en
ms de la vivienda y la naturaleza de su ilumina-
los centros de salud; en las primeras, apenas.se con-
cin, tradicionalmente con la lumbre del qhiri con
sideran pequeas aberturas que no pasan de dos en
t'ula, en tanto que en los otros cuartos slo hay
cada habitacin y con una superficie que inferior a
mecheros. (Amold et al: 2001)
un metro cuadrado; en cambio, los establecimientos

de salud se caracterizan por sus amplios ventanales
que, muchas veces, por su mala orientacin son innecesarios y ms bien perjudiciales.
En los partos institucionales atendidos en los diferentes establecimientos de salud, debido a varios factores como son los protocolos institucionalmente aceptados, la falta de espacio, la falta
de recursos para la atencin prolongada, etc. las
mujeres que dan a luz, generalmente son dadas
de alta al finalizar el segundo da de internacin,
La utilizacin de materiales de acabado como

pinturas y revestimientos, por lo general claros y
brillosos; ventanas amplias en muchos casos en
y en el transcurrir de estas 48 horas han perma-
tres de cuatro paredes, ambientes fros y muy ilu-
necido algunas horas en la sala de internacin,
minados, son algunos de los ejemplos que no se

adecuan a la forma de vivir y de sentir de las poblaciones rurales, por lo tanto esto hace que exista
otras en enfermera o consultorio. Esto significa
un rechazo silencioso al sistema de atencin en
cmoda, donde permanezca protegida del fro y
salud biomdico traducido en los ndices de poca

utilizacin de los servicios institucionales de salud. (Velasco, 153,154:2007).
sobre todo donde pueda permanecer el tiempo ne-
que el sistema oficial de salud no permite a la parturienta contar con un espacio en el que se sienta
cesario de acuerdo a sus caractersticas culturales.

(Velasco,153 y 154:2007)
340
EXPERIENCIAS DI: SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
La dispersin geogrfica, la falta de comunicacin
pectos que deben merecer un mayor anlisis antes
vial entre comunidades y de stas a los puestos de sa-
de asumir una decisin de construccin, porque es
lud, tambin se constituyen en una gran barrera para
posible que las respuestas globales y uniformes que
el acceso al sistema de salud: una parturienta, o alguna
dan las polticas pblicas, lejos de coadyuvar a la
persona enferma, no puede desplazarse sola a kilme-
durabilidad y mantenimiento de los centros de salud
tros de distancia. Por esta razn los parientes nece-
en reas rurales, contribuya ms bien a la discrimi-
sariamente acompaan en este traslado, pero cuando
nacin y a la escasa valorizacin de los saberes tec-
llegan a los puestos de salud les indican que slo la
nolgicos de estas comunidades. Por ello, el uso de
persona enferma -y en caso de parto nicamente la
materiales en las obras merece tambin un enfoque
mujer que va a dar a luz- tiene cabida; los acompa-
distinto, es decir que se deben buscar los mismos
antes tienen que buscar un lugar donde pernoctar y
resultados: durabilidad, comodidad, buenos costos,
muchas veces permanecen en los pasillos del estable-
etc. sumados a un aspecto fundamental: todos(as)
cimiento de salud esperando el amanecer de un nuevo
los(as) usuarios(as) deben participar del proceso de
da. La propuesta para superar esta situacin radica en
implementacin. Para ello, la participacin de todas
el diseo de un espacio que permita a los familiares
las personas representativas de los sectores que uti-
permanecer cerca a sus enfermos, que puedan calentar
lizaran los establecimientos de salud en los procesos
o preparar comida para su alimentacin diaria mien-
de diseo y de construccin es fundamental, porque
tras deban permanecer en el puesto de salud.
permite una apropiacin del proyecto y una corres-
La revalorizacin cultural de algunos aspectos
ponsabilidad en los resultados.
no debe ignorar a las tcnicas de construccin pro-
Tomar en cuenta sus percepciones, sus razones y
pia del lugar, introducir materiales ajenos al medio:
sus opiniones resulta altamente satisfactorio porque,
ladrillo en lugar de adobe, hormign armado en lu-
objetiva y tcnicamente, se adecuan soluciones que
gar de madera, revestimientos de pisos exteriores
muchas veces por falta de vivencia prctica no son
de cemento en lugar de piedra por ejemplo, son as-
tomados en cuenta.
Centro de salud intercultural de Chalviri Giuseppe lamele, PROHISABA
341
Con las adecuaciones culturales, se pretende

por tanto:
SEDES y seleccionadas por el Programa. Para satisfacer las demandas emergentes de algunas organizaciones de medicina tradicional, y en la perspectiva
[...] brindar espacios fisicos donde diversos

usuarios, con diferentes percepciones culturales
o diferente cosmovisin (personal biomdico,
prestadores de servicio de la medicina tradicional,
pacientes, familiares, etc.) puedan sentirse cmodos al desarrollar sus actividades, permitiendo
una mayor accesibilidad hacia los servicios de
salud. (Ibid.).
de avanzar en la implementacin de un enfoque intercultural, se decidi la incorporacin de espacios

destinados a mdicos y parteras tradicionales en las
nuevas infraestructuras hospitalarias. Es importante
mencionar que el componente de interculturalidad
no fue incorporado desde el inicio del programa, por
esta razn, los primeros establecimientos construidos no tienen adecuaciones culturales.
Antecedentes de la experiencia
Por otra parte, Potos es el Departamento donde

se concentraron la mayor parte de las experiencias
La construccin de infraestructuras sanitarias era
en salud intercultural, que posteriormente se difun-
uno de los objetivos ms importantes de los pro-
dieron en todo el pas. Uno de los eventos centra-
yectos del PROHISABA. En el departamento de
les que desencaden esto fue el primer Postgrado
Potos la demanda de intervencin surgi a travs
en Salud Intercultural desarrollado por la Coope-
del SEDES Potos, sin embargo, fue a solicitud ex-
racin Italiana (2001-2002). Resultado de ello es
presa de los municipios que se plante la realizacin
que Potos cuenta con profesionales de diferente
de estudios de diseo final. Una vez concluidos se
formacin acadmica y amplios conocimientos
realizaron visitas de evaluacin y se priorizaron las
sobre la interculturalidad en salud, profundamente
infraestructuras de salud de los municipios piloto
comprometidos. Estos profesionales, a partir de sus
para su rehabilitacin, ampliacin, o construccin,
lugares de trabajo, empezaron a replicar sus cono-
segn correspondiese en las reas priorizadas por el
cimientos, a innovar experiencias que tenan como
Centro de salud intercultural de Chalviri Giuseppe lamele , PROHISABA
342
complementariedad de saberes y prcticas entre los
fuerte , hemos dicho al PROHISABA que tenemos

que aprobar esas infraestructuras , adems ahora
las nuevas leyes apoyan esto , tenemos que articulamos de diferentes maneras . (Director CODE-
sistemas de salud. Durante el periodo 2003-2006 la
METROP)
prioridad el respeto y la valorizacin de los saberes

y prcticas del sistema tradicional , y a promover la
organizacin no gubernamental Cooperazione Internazionale (COOPI) aglutin a algunos de estos
Luego de varias consultas con el SEDES, el
profesionales y desarroll un proyecto integral de
PROHISABA defini -junto al CODEMETROP y
salud intercultural en el municipio de Tinguipaya, el
a algunos gobiernos municipales- la inclusin de
mismo que tuvo como eje principal la construccin
tres mdulos interculturales que estn representados
de un hospital intercultural . La implementacin de
por: a) espacio para el mdico tradicional; b) sala de
esta experiencia fue un antecedente que motiv la
parto tradicional; y e) albergue para los familiares.
reflexin sobre la pertinencia de construir hospitales

con adecuaciones culturales.
En este contexto , durante el proceso de los estu-
La pertinencia de la inclusin de estos espacios

ya haba sido analizada a nivel de Potos. En el caso
del espacio del mdico tradicional se contaba con la
dios de preinversin , se contrat expertos en el tema
experiencia del hospital de Tinguipaya, que en ese
de infraestructura con enfoque intercultural para que
momento tena perspectivas alentadoras. La utilidad
difundan esos conocimientos y capaciten a consul-
de la sala de parto tradicional tambin fue validada
tores externos , pues en lo referente a la construc-
por varias experiencias en diversas comunidades del
cin de establecimientos de salud la incorporacin
Departamento y por todo un conjunto de normas y
de adecuaciones culturales era un requisito.
guas para la atencin de la maternidad provenientes

del Ministerio de Salud y de la OPS. El albergue
Definicin de espacios adecuados culturalmente
familiar fue considerado como una necesidad evi-
En los congresos del Consejo de Mdicos Tradicio-
denciada por la cotidianeidad y por un estudio que
nales de Potos (CODEMETROP) se defini la im-
se realiz en el primer Postgrado de Salud Intercul-
portancia de la articulacin entre los sistemas mdi-
tural, en el cual se testimoniaba el sufrimiento y la
cos; la directiva de esta organizacin analiz varias
incomodidad que atravesaban los acompaantes del
estrategias que permitieran un mayor acercamiento
enfermo al no disponer de este tipo de espacio.
entre terapeutas del sistema tradicional y del institucional. Una de las alternativas que se consider
i mportante fue la de construir hospitales "mixtos",
donde biomdicos y terapeutas tradicionales pudie-
Descripcin del proceso de implementacin de infraestructuras sanitarias con adecuaciones culturales.
ran trabajar en un mismo espacio fsico, apuntando

a cierta independencia del mdico tradicional. Por
Para iniciar el trabajo de adecuacin cultural se con-
ello el CODEMETROP manifest al SEDES y al
trataron, inicialmente, consultores para la elabora-
PROHISABA la importancia de que las nuevas in-
cin de una propuesta que combine lo tcnico con
fraestructuras sanitarias contemplen espacios desti-
las demandas de las organizaciones de terapeutas
nados exclusivamente al mdico tradicional y a la
tradicionales y con la realidad sociocultural de la
sala de partos donde se pueda realizar atenciones de
poblacin; posteriormente se contrat fiscales de
manera conjunta.
obra responsables de la fiscalizacin, seguimiento

y cumplimiento de la ejecucin fisica de los pro-
[...] para aprobar esa construccin con espacio

para partera y mdico tradicional hemos luchado
yectos.
343
Primera etapa : Capacitacin a personal
Otro elemento que gener dificultad en la ardua
tcnico en temas de interculturalidad
labor de compatibilizar lo tcnico con lo cultural fue
en infraestructuras sanitarias.
el uso de materiales de construccin. En el proceso
Una vez elaborada la propuesta para incorporar
de preinversin existieron dos tendencias dentro de
adecuaciones culturales en los establecimientos de
los profesionales encargados del diseo de las in-
salud, los consultores del PROHISABA constata-
fraestructuras sanitarias: la posicin de los tcnicos
ron que los profesionales del rea de construccin
del FPS se adhera al uso de materiales modernos,
-en especial ingenieros y arquitectos- desconocen
livianos, como el ladrillo, esta posicin tambin era
las prcticas curativas que emplean las poblaciones
compartida por una mayora de las autoridades mu-
en el rea rural y muestran poco inters en conocer
nicipales del rea rural, e incluso por muchos po-
los usos y costumbres que implican eventos impor-
bladores de las comunidades. En efecto, entre las
tantes inherentes a la salud, como ser el parto o la
comunidades incorporar materiales "externos" sim-
muerte, entre otros.
boliza modernidad, riqueza, prestigio.
Esta forma tradicional de trabajo fue cuestionada en el PROHISABA y por ello se decidi asumir
el desafio de cambiar este enfoque, centrado en lo
"ingenierstico" y descuidando lo social, por una intervencin que tome en cuenta las propuestas, los
Generalmente en las comunidades la gente quiere

que su escuela o su hospital sea el ms bonito de la
zona, y para ellos, eso significa usar ladrillo, ventanales y que sea lo ms moderno posible. Como
razn se estableci como requisito que en el diseo
la mayora de la gente del rea rural migra a la

Argentina o a Santa Cruz quiere tener en su comunidad lo que ve [...], usar adobe o muros bajos es
y en la construccin de las nuevas infraestructuras
una seal de retroceso. (Ingeniero civil FPS)
deseos y las necesidades de los usuarios. Por esta
sanitarias se tomen en cuenta los aspectos socioculturales de la poblacin y los aspectos topogrficos y
La otra tendencia se orientaba hacia la recupera-
climatolgicos de las regiones para incorporar es-
cin de tcnicas y materiales, lo que permita revalo-
pacios con adecuaciones culturales que estn desti-
rizar los sistemas de construccin de la poblacin y
nados a los terapeutas tradicionales y a los familia-
generar recursos econmicos a sus pobladores, ade-
res de los enfermos.
ms de disminuir costos de transporte de materiales.
Para iniciar el cambio se defini, como una pri-
Esta opcin no fue aceptada, pero se constituye en
mera estrategia, llevar adelante sesiones de capaci-
una propuesta tcnica valedera para gran parte del
tacin a los tcnicos en temas de salud intercultural
territorio potosino caracterizado por ser montaoso
y antropologa de la arquitectura, a fin de que la
y de dificil acceso, situacin en la que se encuentran
propuesta de construccin sea mejor comprendida
muchas comunidades que no tienen llegada a cami-
y asumida por el personal del FPS. En esta etapa
nos carreteros y donde el nico medio de transporte
inicial combinar lo intercultural con lo tcnico no
de carga son los burros.
fue una tarea fcil.

[...] ha sido un choque... es que son objetivos
totalmente distintos, el trabajar en instituciones
[...] los tcnicos debemos rescatar los sistemas

constructivos como una forma tambin de valorizar la cultura, porque la arquitectura es una
como el FPS que utiliza tcnicas tan poco ligadas

al aspecto social es muy dificil; y el tema de la
interculturalidad y la arquitectura, por ejemplo, es
algo que va ms ligado a lo social que a lo tcnico.
representacin de la cultura, entonces estamos
(Arquitecta PROHISABA)
mantienen aos y aos, y por qu no valorizar esa
hablando de recuperar y valorizar lo nuestro, en

el tema tcnico hay que hacer tambin bastante
ejercicio, en el rea rural hay viviendas que se
344
realidad, esa capacidad tcnica; y, por otra parte,

por qu los tcnicos, que nos preciamos de aportar
a la sociedad, por qu no contribuimos a mejoras
esas tcnicas con los conocimientos que tenemos.
nado al parto tradicional, y fue enriquecido con las

opiniones y sugerencias de mujeres y parteras que
participaron en los procesos de construccin.
Entonces sa debera ser un tendencia en el tema

de la arquitectura y de la construccin en general
y no slo en el tema de la salud, hay tanta riqueza
Si no hubiera habido la Gua publicada por el

Ministerio para la atencin de la maternidad con
en el rea rural sobre la forma de cmo constru-
enfoque intercultural, hubiera sido muy dificil
yen sus espacios que no podemos quedar ciegos.
realizar adecuaciones culturales a los estableci-
(Arquitecta PROHISABA)
mientos de salud, porque en instancias tcnicas

que se ocupan de infraestructuras todava hay
En la etapa de preinversin sta fue la principal
mucha resistencia a lo intercultural. (Personal
dificultad, que fue superada por la decisin de cons-
PROHISABA)
truir los establecimientos de salud con ladrillo y no

con adobe, adems las normas tcnicas e institucio-
Si bien la Gua contiene bases conceptuales y
nales limitaron parcialmente algunas innovaciones.
tcnicas para incorporar el enfoque intercultural

en lo que concierne al parto, es imprescindible en
Bases tcnicas, conceptuales y normativas
el futuro llevar adelante investigaciones que pro-
sobre las cuales se construyeron los hospitales
fundicen este conocimiento y que den cuenta de
con adecuaciones culturales
la pertinencia o no de realizar adecuaciones cultu-
La introc zrccin del enfoque intercultural en infraes-
rales en los establecimientos de salud. En caso de
tructuras sanitaria se bas principalmente en la Gua
concluir positivamente, ser necesario crear e im-
para la atencin de la salud materna con enfoque
plementar normas nacionales que coadyuven a su
intercultural, este documento fue la base conceptual
funcionararento. En lo que concierne a la existen-
y normativa para la incorporacin del espacio desti-
cia de bases conceptuales para la adecuacin de los
Centro de salud intercultural de Betanzos Giuseppe lamele. PROHISABA
345
ADECUACION CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS
espacios destinados a los mdicos tradicionales no
en el diseo y en la construccin de una infraes-
existe bibliografa especfica que d cuenta de ello,
tructura tiende a prolongar los tiempos de ejecucin
este aspecto tambin deber ser evaluado para defi-
de obras, aunque a la larga se constituya en una in-
nir su pertinencia. En general, a nivel de Bolivia -y
versin rentable, ya que el tiempo que se necesit
probablemente de Amrica Latina- existe muy poca
para consultar y recoger sugerencias de la poblacin
produccin cientfica sobre diseos arquitectnicos
permiti tejer lazos que coadyuvaron a ampliar las
de establecimientos de salud con enfoque intercul-
posibilidades de que la comunidad se apropie de su
tural y que incorpore espacios destinados a mdicos
establecimiento de salud y, en consecuencia, lo cui-
tradicionales. Con nuestras experiencias llenar este
de, lo mantenga y probablemente lo mejore.
vaco ser una contribucin muy importante.
Este tiempo necesario para recoger demandas y
La base tcnica para la construccin de las infra-
sugerencias de parte de la poblacin no fue suficien-
estructuras estuvo definida por la gua de presenta-
te en el desarrollo de las primeras construcciones,
cin y aprobacin de proyectos del FPS y la norma
quizs porque el FPS tena normas que otorgaban
nacional para la construccin de infraestructuras
tiempos bastante cortos, lo que limit de sobrema-
sanitarias que responde al enfoque del sistema bio-
nera la participacin de terapeutas, autoridades y
mdico.
poblacin en general. Asimismo, las exigencias de

cumplimiento de plazos de parte del financiador, en
Compatibilizacin de la norma nacional para
este caso el PROHISABA, tampoco permitieron de-
la construccin de infraestructuras sanitarias,
sarrollar procesos participativos ms largos.
con la "Gua de presentacin y aprobacin de
Otras dificultades que se presentaron en esta pri-
proyectos del FPS"y con el enfoque de
mera etapa fueron la duplicidad de funciones y la
interculturalidad en salud.
divergencia de criterios entre tcnicos. El PROHI-
Esta tarea de compatibilizacin no fue fcil, sobre
SABA, en la perspectiva de no perder de vista el
todo en su etapa inicial: si bien el FPS tiene una
enfoque cualitativo que requera la implementacin
amplia experiencia en la administracin de recur-
de las infraestructuras con enfoque intercultural,
sos a gran escala, as como mecanismos para su
contrat monitores responsables de realizar la co-
co-financiamiento, en lo que concierne al tema de
ordinacin con el personal del FPS -en lo concer-
interculturalidad no tena experiencia; ms an, sus
niente a la ejecucin de los proyectos- esta moda-
reglas y procedimientos internos limitaron el desa-
lidad trajo consigo dificultades, pues no se delimit
rrollo de este enfoque. Por las caractersticas de los
claramente los roles de sus intervenciones, lo que
procesos interculturales y por las experiencias an-
en ocasiones produjo esa duplicidad de funciones e
teriores se identific que la principal dificultad en
intensific divergencias de criterios, situacin que
la etapa de preinversin era el tiempo insuficiente
posteriormente se tom ms bien en un aprendizaje
para generar procesos participativos con la pobla-
de complementariedad mutua.
cin, este aspecto fue uno de los ms determinantes

en las perspectivas de sostenibilidad social de los
establecimientos de salud.
Desde luego, el desarrollo de procesos participativos en el tema de interculturalidad requiere de
[...] al inicio hubieron muchas dificultades, porque los monitores del PROHISABA hacan lo
mismo que nosotros aunque con un enfoque diferente, a consecuencia de ello hubo mucha tensin
gencias institucionales de avances fsico-financiero
y la divergencia de criterios era notoria [...], pero

luego de las primeras obras y con varias reuniones
de coordinacin se superaron estas dificultades y
de los proyectos. La participacin de la poblacin
luego se trabajo muy bien . (Ingeniero FPS)
tiempos, a menudo poco compatibles con las exi-
346
Centro de salud intercultural de Poco Poco Giuseppe lamele, PROHISABA
Las dificultades que se presentaron en el desa-
tegias que logren mayor participacin comunitaria.
rrollo de las primeras infraestructuras fueron ana-
De esta manera los consultores individualmente
lizadas a objeto de identificar las causas que las es-
buscaron medios y formas para lograr que la pobla-
taban produciendo y a definir medidas correctivas
cin se involucre en este proceso, logrando buenos
a ser implementadas en el segundo grupo de obras.
resultados aunque siempre limitados por el tiempo
Para superar estos obstculos fue necesario realizar
que establecan las normativas institucionales.
esfuerzos orientados, principalmente, a implicar

ms a la poblacin en el proceso de diseo y cons-
Participacin de la comunidad
truccin y a coordinar y complementar mejor el tra-
La participacin de la poblacin se increment prin-
bajo entre funcionarios del FPS y PROHISABA. En
cipalmente en la etapa de ejecucin y, sobre todo,
esta etapa se empez a reflexionar sobre estrategias
en la definicin de los detalles de los espacios ade-
para el mantenimiento y sostenibilidad de las infra-
cuados culturalmente, es decir, la sala de partos, el
estructuras.
espacio para el mdico tradicional y los albergues

familiares. Cada consultor desarroll sus propias
Segunda etapa: construccin de
metodologas para despertar el inters y convocar a
establecimientos de salud con enfoque
reuniones a la poblacin y a las autoridades; asimis-
intercultural (2006 -2007)
mo, aplic tcnicas que motivaron a una mayor par-
La implementacin del segundo grupo de infraes-
ticipacin activa y propositiva. En estas actividades
tructuras se inici aplicando las recomendaciones
se destac la participacin de las mujeres, porque
que surgieron de la evaluacin realizada a las prime-
fueron ellas las ms interesadas en opinar sobre es-
ras, donde se asuma como prioridad el desarrollar
tos aspectos.
procesos ms participativos en el diseo y ejecucin,
Con relacin al tema de la participacin es im-
para ello se estableci como requisito en el trabajo
portante reflexionar su significado e implicancia,
de todos los tcnicos la implementacin de estra-
pues para algunas instancias sta (la participacin)
347
[...] en el caso de Julo el biomdico ha rechazado
se resumi a validar alguna propuesta con las autori-
los detalles de los ambientes adecuados cultural-
dades, sin haber desarrollado un proceso de acerca-
mente, la sala de parto tena que ser roja, pero no
miento y de construccin de relaciones de confianza
ha aceptado y finalmente se ha pintado de blanco,

[...] las modificaciones se han realizado a veces
[...] el tema de la participacin no es una novedad
por solicitud del biomdico a veces por la pobla-
para el FPS, en todos sus proyectos los consultores tienen la obligacin de presentar las propuestas y recoger las demandas de la poblacin.
cin, pero en lo que ms divergencias ha habido

ha sido en los muros perimetrales, en inicio se disearon muros bajos similares a las viviendas de
(Ingeniero FPS)
la gente del rea rural, pero la poblacin no quera

as sino muros altos. (Ingeniera FPS)
La falta de una formacin social en las ramas

tcnicas, como la arquitectura y la ingeniera, fue
Aprendizajes institucionales
sentida por algunos de los consultores que llevaron
mutuos y complementarios
adelante el proceso con la premisa de que la partici-
En el proceso de implementacin de las infraes-
pacin comunitaria era importante. Esta experiencia
tructuras correspondientes a la segunda etapa, las
permiti a ingenieros y arquitectos reflexionar sobre
relaciones entre personal operativo encargado de las
la importancia de "construir con la gente"; dio lugar
construcciones del FPS y del PROHISABA mejo-
a que se cuestionaran sobre sus limitaciones respec-
raron. Se delimitaron los roles y funciones de cada
to al manejo de tcnicas y dinmicas que motivaran
personal y, sobre todo, se gener una complementa-
la participacin de la comunidad y que estn adap-
riedad de conocimientos y procedimientos a travs
tadas a su realidad socio-cultural.
de aprendizajes mutuos; el personal del PROHISABA aport con la visin de la interculturalidad, de la
Hemos buscado la forma para que la gente in-
participacin comunitaria y de la importancia de no
terprete los planos, tenamos que recorrer por el
descuidar lo cualitativo; el del FPS con sus amplios
terreno y explicar ah mismo donde iban a estar

ubicados los consultorios, baos y otras dependencias, luego nos bamos a su sala de reuniones,
ah se debata, y las seoras en especial eran las
que preguntaban. Luego, para la definicin de
colores, llevbamos varios en sus diferentes tonalidades para que la gente viendo pueda elegir
conocimientos en los manejos administrativos y de

negociacin con los gobiernos municipales. De esta
manera se logr realizar un trabajo institucional ms
eficiente y con mayor calidad.
los colores con los que se iba a pintar el centro de

salud, la sala de partos y el espacio para el mdico
[...] la interculturalidad ha sido una novedad para

el FPS, aunque al principio se ha visto como un
retroceso porque no nos pareca ni muy tcnico
tradicional. (Consultora PROHISABA)
ni muy sanitario, ha ido en contra de lo normal de
La participacin en la construccin y detalles de

las obras no fue restringida slo a la poblacin de
lo que sabamos hacer, pero con el tiempo fue un

aprendizaje de sensibilidad y de tomar en cuenta
las caractersticas culturales en la construccin
las comunidades, se ampli tambin al personal de
de establecimientos de salud que pienso tomar en
salud, lo que fue muy importante, pero tambin ge-
cuenta en futuras construcciones, al igual que el

otro personal de FPS. (Ingeniera FPS)
ner discrepancias. Se tuvo que realizar muchas negociaciones para tomar una decisin. Esta situacin
Es tambin importante mencionar que el enfoque
fue positiva porque permiti conocer la posicin de
con el cual el PROHISABA encar las infraestructu-
la poblacin y del personal de salud, pero logr de-
ras sanitarias se constituy en una innovacin cuali-
sarrollar capacidad para gestionar acuerdos y evitar
tativa para la principal instancia estatal que ejecut
que se desencadenen conflictos.
obras -el FPS- y se espera que esta visin de combi-
348
nar lo tcnico con lo social y cultural trasunte a otros
y no lograron consolidarse, a excepcin de algu-
sectores y se institucionalice en el rea de la salud.
nos casos, donde tal vez puedan, a futuro, asumir

la responsabilidad del seguimiento y control de los
Es con PROHISABA que se inicia la adecuacin

intercultural, antes nunca se involucr el FPS en
este campo, adems en este periodo 2005-2008
han sido los nicos que han trabajado con el FPS
con este enfoque que es muy importante dado el
contexto social del pas. (Ingeniera FPS)
En el desarrollo de las diferentes actividades

contempladas en el segundo grupo de infraestructuras se lograron importantes mejoras cualitativas, sobre todo en los procesos participativos comunitarios
y en el relacionamiento institucional. Asimismo, se
consider prioritario encarar en la siguiente etapa
espacios construidos para la prctica de la medicina

tradicional.
Los consejos municipales ya hemos conformado,
el problema es que no tienen presupuesto y no estn pudiendo reunirse , pero el PROHISABA y el
SEDES nos estn ayudando a conseguir un poco
de financiamiento para los consejos y dentro de
sus funciones se les va decir que tienen que luchar
por esos espacios que hemos ganado en los hospitales , ellos tienen que ver cmo van a funcionar,
y claro, el CODEMETROP va a poyarles en esto,
estamos pensando mucho en esto . (Miembro de la
directiva de CODEMETROP)
la formalizacin e institucionalizacin de metodologas que permitan la participacin comunitaria en
En el desarrollo de las obras de infraestructura
los procesos de decisin durante la planificacin e

i mplementacin de infraestructuras sanitarias.
correspondientes a esta tercera etapa se plante la

necesidad de desarrollar instrumentos operativos
"formales" que permitieran la participacin social
Tercera etapa
en la toma de decisiones sobre el funcionamiento,
En el periodo 2006-2008 el FPS asumi otros com-
mantenimiento y sostenibilidad de las infraestruc-
promisos que le impidieron ejecutar las obras finan-
turas de salud. Para ello se cre una metodologa
ciadas por el PROHISABA, obras enmarcadas en el
denominada Desarrollo comunitario (DESCOM).
tercer grupo. Este hecho se dio principalmente por
La metodologa DESCOM surgi tambin de
falta de recursos humanos disponibles, de esta ma-
otras experiencias que el PROHISABA desarroll
nera, la construccin de estas infraestructuras las eje-
en temas de agua y saneamiento bsico, en las que
cut el PROHISABA va administracin directa. Es
la participacin comunitaria era muy importante.
importante hacer notar que el segundo y tercer grupo
De esta manera, en el 2007, se inici la elaboracin
de obras se ejecutaron de manera casi simultnea.
de la "Gua DESCOM" en proyectos de salud. Este
Paralelamente a la ejecucin de las obras de in-
documento parte de la constatacin de:
fraestructura, el Consejo Departamental de Mdicos

Tradicionales de Potos conformaba sus consejos
... [que] la ejecucin de obras de infraestructura
municipales con el objetivo de tener instancias re-
en salud y el equipamiento por si solas no produ-
presentativas y descentralizadas a nivel municipal.
cen un cambio en las condiciones de salud de la

poblacin. Para ello se requieren acciones parale-
El surgimiento de stas se constitua en una oportu-
las de promocin, informacin, comunicacin y
nidad para contar con interlocutores representativos
capacitacin que involucren a autoridades de sa-
de la medicina tradicional y delegarles la tarea de
lud, autoridades municipales, autoridades locales
dar funcionalidad a los espacios destinados a tera-
y hombres y mujeres. (PROHISABA, 2007: 3)
peutas tradicionales en los hospitales con adecuaciones culturales. Sin embargo, los consejos muni-
Esta gua se constituye en un instrumento de
cipales, luego de su creacin, tuvieron dificultades
planificacin y de gestin para mejorar la sosteni-
349
Centro de salud intercultural de Poco Poco Giuseppe lamele, PROHISABA
bilidad de las infraestructuras de salud a partir de la
ciones con materiales de buena calidad, lo garantiza
participacin de los diversos actores institucionales
su vida til.
y sociales; fue creada con el objetivo principal de

sentar bases sostenibles para el manejo adecuado de
los servicios de salud. Con el aporte que ofrece este
documento se ejecutaron algunas obras en calidad
de experiencias piloto, ser el tiempo quien se encargar de mostrar si la metodologa logr mayor
participacin comunitaria y mejores posibilidades
de sostenibilidad.
Cada infraestructura es diferente una de la otra, no

hay dos establecimientos de salud iguales, esto se
ha logrado gracias a la participacin de la comunidad que ha expresado sus deseos, por ejemplo
en Toro Toro la sala de espera est al aire libre,
y es porque la comunidad ha querido as, y es un
ambiente muy agradable, en sus banquitos la sensacin que uno tiene no es de estar en un hospital,
sino en un lugar de encuentro y de socializacin.
(Personal PROHISABA)
Resultados de la experiencia
Otro resultado importante es haber logrado
Es innegable que el trabajo coordinado entre el
cambiar los esquemas tradicionales de construir
PROHISABA y el FPS ha impulsado procesos par-
establecimientos de salud caracterizados por ser
ticipativos en la definicin de las caractersticas de
poco participativos, lo que daba como resultado
las infraestructuras sanitarias. Cada una de las 47
infraestructuras sanitarias casi idnticas en todo
que se construyeron tiene sus propias especificida-
el pas. De igual manera se sensibiliz a los pro-
des -ningn establecimiento es igual al otro- que
fesionales del rea de la construccin en la sa-
responden a las caractersticas topogrficas y clima-
lud intercultural y en la importancia que implica
tolgicas de la zona y a las sugerencias de la comu-
conocer los aspectos socioculturales inherentes a
nidad y del personal de salud, adems de cumplir
la salud, principalmente en poblaciones del rea
con las normas tcnicas vigentes. Asimismo, el fi-
rural, y tomarlos en cuenta dado el contexto so-
nanciamiento de cada obra permiti lograr construc-
ciocultural del pas.
350
Incorporar el enfoque intercultural es importante
de las enfermedades propias de la cultura andina;
en todas las ramas profesionales, con el PROHISABA hemos descubierto esta manera de trabajar
que era tan ajena a nosotros, claro que es necesa-
no se ha pensado que el proceso de parto responde

a un proceso donde el calor, en el amplio sentido
de la palabra, juega un papel fundamental para la
rio tener cuidado de que lo intercultural no haga
usuaria. (Velasco, 153 y 154 :2007)
perder la calidad tcnica de las construcciones y

tambin analizar que todo lo que es cultural no es
siempre bueno. (Personal FPS)
Para la adecuacin de la sala de partos se tom

en cuenta la mayora de las propuestas de la Gua
Por otra parte, la totalidad de los nuevos esta-
para la atencin de la maternidad con enfoque in-
blecimientos de salud con adecuaciones culturales
tercultural combinadas con las sugerencias de la po-
se construyeron en terrenos otorgados por las alcal-
blacin y del personal de salud. Si bien cada sala de
das. En el caso de las ampliaciones fue tambin el
parto en los diferentes establecimientos de salud tie-
municipio quien realiz las gestiones para conseguir
ne sus propias caractersticas, el comn denomina-
el espacio adicional. En todos los casos se tuvo el
dor de la mayora es el tamao, se trata de ambientes
cuidado de que no estuvieran situados cerca de los
pequeos con una sola ventana, estas caractersticas
cementerios y se consider como criterio importan-
tienen la finalidad de ofrecer una sensacin de pri-
te que las nuevas obras tengan una ubicacin estra-
vacidad y discrecin a la parturienta y a sus acom-
tgica para que el hospital sea parte de la dinmica
paantes, "para lograr un ambiente clido se propu-
de la vida del pueblo o de la comunidad.
so colores que corresponden a la gama de `colores

clidos', se ha evitado el uso del blanco porque este
Hemos cuidado que las nuevas infraestructuras es-
color pertenece al grupo de colores `fros' y en las
tn en medio de las viviendas o cerca de la escuela
comunidades andinas muchas veces se utiliza para
o donde hay vida en la comunidad, que la distancia no sea un motivo para que la gente no acuda al
establecimiento de salud. (Ingeniero FPS)
representar a la muerte." (Velasco, 65 y 66:2005).

La iluminacin tambin fue considerada como
un elemento importante, se implemento el uso de
Adecuaciones culturales en
las nuevas infraestructuras
focos de poco voltaje y se los cubrieron con pantallas para lograr una iluminacin difusa que permita
a la parturienta sentirse en un ambiente ms similar
Sala de partos
Los espacios utilizados para salas de parto en los
diferentes establecimientos de salud, generalmente presentan paredes revestidas con cermica
blanca, guardando estrecha semejanza con el piso;
al de su casa. En general, en las diferentes infraestructuras, se tom en cuenta estos aspectos intentando trasladar sensaciones ambientales de la casa de la
parturienta a la sala de partos del hospital.
normalmente son muy bien iluminados, de forma

natural a travs de amplios ventanales utilizando
Albergue para familiares
vidrio catedral o bloques de vidrio; artificialmen-
Los establecimientos de salud en las zonas rurales
te con lmparas catalticas o tubos fluorescentes

ubicados siempre sobre la camilla ginecolgica,
puesta generalmente en el centro del ambiente, si
de Bolivia cubren varias cc.nunidades geogrfica-
bien esto permite una buena circulacin del perso-
mente dispersas. El enfermo, cuando asiste a un

establecimiento de salud, est siempre acompaa-
nal de salud, la mujer [que va a dar a luz] se siente
do de algn familiar que permanece junto a l hasta
insegura sin ningn tipo de proteccin o apoyo.
que se recupere. El hecho es que en caso de que se
Las caractersticas constructivas y equipamiento
requiera su internacin los familiares no tienen un
instalado en este tipo de salas de parto no han to-
espacio donde puedan quedarse para acompaar-
mado en cuenta las concepciones fras y clidas
lo, pero tampoco pueden retornar con facilidad a
351
su comunidad por las largas distancias que separan
consultorios , pero no puedo pues, yo vivo en la

ciudad, ahora, lo que queda es que los mdicos
al establecimiento de salud de la casa del enfermo,
tradicionales del municipio se organicen y apro-
adems de la ausencia de medios de transporte en
vechen de este espacio . (Mdico tradicional de

base CODEMETROP)
las zonas rurales.

Tomando en cuenta esta realidad, se construyeron espacios para que los familiares puedan que-
En muchos establecimientos construidos en el
darse en el hospital. Estos estn compuestos, en
rea rural la vivienda para el personal de salud es un
su mayora, por un dormitorio con su bao y una
rea muy descuidada. Esta situacin produce, en oca-
cocina donde puedan prepara medicinas y cocinar
siones, poca privacidad y conflictos entre funciona-
sus alimentos, tienen acceso a un patio en el cual
rios, generando un ambiente de descontento porque
pueden hacer el lavado y secado de sus ropas y, si
su calidad de vida se ve deteriorada, lo que influye en
existen nios pequeos, tambin se constituye en un
el desempeo de su trabajo. Analizando estos aspec-
espacio de recreacin.
tos, en las nuevas construcciones y ampliaciones se

dio importancia a las viviendas del personal a fin de
Los albergues para las familias es de gran im-
contribuir de manera directa a la mejora de las condi-
portancia, porque una pena es cuando no tienen

donde llegar, y a veces vienen la esposas con sus
nios pequeos, pienso que en todo centro de salud debera haber espacio para los familiares de
tamente influir en la calidad de atencin brindada a
ciones de estada en sus puestos de trabajo e indireclos usuarios del establecimiento de salud.
los internados. (Personal de salud Chaqui)
Espacio para el mdico tradicional

El espacio para el mdico tradicional fue ubicado
al lado o al frente del consultorio del biomdico,
Antes las viviendas para el personal de salud estaban en malas condiciones, en el hospital mismo
ya no haba espacio para nada, era muy incmodo
trabajar ah y de eso tambin surgan dificultades
ner paralelamente las dos opciones para realizar su
entre el personal, ahora el nuevo centro de salud

tenemos espacio para todos, el pueblo mismo se
siente orgullosos de su centro de salud. (Personal
consulta. Estos espacios no tienen especificidades
de salud Quivi Quivi)
esto con la finalidad de que la poblacin pueda te-
en cuanto a sus caractersticas, pues son similares a

los de consulta externa, a excepcin del color que en
Es importante mencionar que la mayora de las
casi la totalidad de los casos es verde, este color fue
infraestructuras construidas tienen patios espaciosos
sugerido por los mdicos tradicionales y las mujeres
cubiertos de vegetacin, lo que brinda una sensacin
de la comunidad por la relacin que se hace de la
de mayor acercamiento con la naturaleza y el medio
medicina tradicional con las plantas medicinales.
ambiente de las comunidades rurales. En regiones

calurosas la comunidad decidi que las salas de es-
Lo que hemos visitado a los hospitales que ha

construido el PROHISABA, el consultorio para el
mdico tradicional est bien, son grandes y nos
gusta, adems est bien ubicado para que el paciente elija cual quiere, el doctor o el mdico tradicional. (Mdico tradicional CODEMETROP)
pera no tengan techo para facilitar la circulacin del

aire y transmitir una sensacin de mantenerse en un
ambiente ms abierto y fresco.
Aqu tenemos harto espacio, cuando la gente viene con sus wawas, ellos tranquilos estn jugando
Los espacios, para el mdico tradicional, estn

bien, a mi me gustara trabajar en el hospital junto
a los doctores, as uno a ladito del otro estn los
en el patio, con el nuevo hospital ahora tenemos

espacio y eso es muy necesario para los pacientes.
(Personal centro de salud Yocalla)
352
Equipamiento
establecimientos de salud y fue ah que se definieron
Son muchos los estudios que cientficamente demos-
las caractersticas del equipamiento.
traron las ventajas de un parto en posicin vertical;

El ingeniero Choque ha reunido a la comunidad
y son tambin varias las experiencias desarrolladas
para que sean ellos los que definan qu equipamiento bsico queran tener en la sala de partos,
en la del mdico tradicional y en los albergues.
(Personal PROHISABA)
en Bolivia sobre la utilidad del equipamiento para

la atencin del parto tradicional, aspectos que son
tratados en la Gua nacional para la atencin intercultural de la salud materna . En ella se definieron
las caractersticas que debera tener el equipamien-
Detalle de los establecimientos de
to para la sala de partos, compuesto principalmente
salud con adecuaciones culturales
por la colchoneta y la barra de sujecin, adems de
En el periodo 2005-2008 el FPS y el PROHISABA
mobiliario complementario.
construyeron 47 establecimientos de salud en 16
Para el equipamiento de la sala del mdico tra-
municipios, de estas infraestructuras 39 cuentan con
dicional y el albergue para familiares se realizaron
espacios para el mdico y el parto tradicional y al-
talleres con la poblacin donde se construyeron los
bergues para los familiares.
PROYECTOS DE SALUD . PAQUETES 1 Y 2 - ADMINISTRACIN FPS

CONSULTORIO
MEDICINA
SALA DE
PARTO
ALBERGUE
TRADICIONAL
TRAD .
FAMILIAR
No
MUNICIPIO
NOMBRE DE PROYECTO
Acasio
Construccin puesto de salud Piriquina
Acasio
Construccin puesto de salud Churitaca
Acasio
Ampliacin y refaccin centro de salud Buen

Samaritano Acasio
Arapampa
Construccin posta sanitaria Sarcuri
Betanzos
Construccin centro de salud Roberto Loayza
Betanzos
Ampliacin y remodelacin centro de salud Poco

Poco
Betanzos
Construccin centro de Salud Quivi Quivi
Caiza "D"
Construccin puesto de salud Pancochi
Caripuyo
Construccin centro de salud Janco Janco
10
Cari u o
py
Construccin
Huanacoma
11
Chaqui
Construccin puesto de salud El Palomar
12
Chaqui
Construccin centro de salud San Jernimo
13
Chaqui
Construccin posta sanitaria Chico Chico
14
Puna
Construccin puesto de salud Suquicha
15
Puna
Ampliacin y refaccin centro de salud Margaret

Hanstee Otavi
16
Puna
17
Puna
18
Puna
Construccin puesto de salud Esmeralda Alta
19
Sacaca
Construccin puesto de salud Sillo Sillo
puesto
de
salud
1
1
Guadalupe
Construccin posta sanitaria Tomola
Ampliacin y refaccin centro de salud Chinoli
353
20
Sacaca
Construccin puesto de salud Sacan
21
Sacaca
Construccin puesto de salud Colloma
22
Sacaca
Ampliacin y refaccin centro de salud San Luis

Sacaca
23
Sacaca
Ampliacin puesto de salud Camani
24
San Pedro de
Buena Vista
Construccin centro salud San Pedro de Buena

Vista
25
Tinguipaya
Construccin puesto de salud Ckellu Cancha
26
Tomave
Construccin puesto de salud Machicado
27
Tomave
Ampliacin puesto de salud Tauro
28
Toro Toro
Ampliacin y refaccin centro de salud Toro Toro
29
Toro Toro
Ampliacin y refaccin centro de salud Julo
30
Toro Toro
Ampliacin y refaccin centro de salud Aahuani
31
Toro Toro
Ampliacin y refaccin centro de salud Caras
32
Toro Toro
Construccin puesto de salud Palla Palla
33
Toro Toro
Ampliacin y refaccin centro de salud Tambo

Ckasa
34
Yocalla
Construccin puesto de salud Yocalla
1
1
1
1
FUENTE: PROHISABA
PROYECTOS DE SALUD PAQUETE 3 -ADMINISTRACIN DIRECTA PROHISABA

CONSULTORIO
MEDICINA
SALA DE
PARTO
ALBERGUE
TRADICIONAL
TRAD.
FAMILIAR
Ampliacin y refaccin puesto de salud Chalviri
Construccin puesto de salud San Felipe de Colavi
Construccin puesto de salud Huerta Mayu
Porco
Amp. y refaccin puesto de salud Agua de Castilla
Tinguipaya
Construccin puesto de salud Challamayu
Ampliacin y refaccin puesto de salud Calasaya
Construccin puesto de salud Chojlla
Construccin puesto de salud Asanquiri
Ampliacin y refaccin puesto de salud Micani
Toro Toro
Ampliacin y refaccin puesto de salud Yambata
Puna
Construccin puesto de salud Suquicha
15
Puna
Ampliacin y refaccin centro de salud Margaret

Hanstee Otavi
16
Puna
Construccin posta sanitaria Tomola
17
Puna
Ampliacin y refaccin centro de salud Chinoli
18
Puna
Construccin puesto de salud Esmeralda Alta
No
MUNICIPIO
NOMBRE DE PROYECTO
Betanzos
Construccin puesto de salud Mariaca
Betanzos
Construccin puesto de salud San Blas de Puita
Puna
Construccin puesto de salud Qhalapaya
Tacobamba
Tacobamba
Tacobamba
7
8
9
Tomave
10
Caripuyo
11
Arampampa
12
San Pedro de
Buena Vista
13
14
FUENTE: PROHISABA
354
Funcionamiento de los espacios
adecuados culturalmente
El funcionamiento de los establecimientos de salud
nosotros como directiva del CODEMTROP vamos a hacer algo, pero es muy importante conseguir un presupuesto para pagar algo a los mdicos
tradicionales que atiendan en el hospital , si no, no
van a venir. (Presidente CODEMETROP)
que cuentan con espacios adecuados culturalmente

es muy reciente, algunas obras estn en proceso de
Segn la informacin registrada en terreno, los
conclusin, otras recin fueron inauguradas y las
espacios de medicina tradicional estaran, sin em-
ms antiguas no pasan del primer ao de funcio-
bargo, cumpliendo con una funcin simblica im-
namiento. Es por tanto prematuro sacar conclusio-
portante:
nes con relacin a su uso ya que no se han podido

realizar las actividades de acompaamiento para
dar funcionalidad a estos espacios. Sin embargo, la
tendencia que se ha registrado en las actividades de
terreno realizadas' muestra que, por ahora, son muy
Para los mdicos tradicionales es muy importante que haya un consultorio para el mdico tradicional, as estamos demostrando a los mdicos
del hospital que nosotros tambin aportamos a
pocos los casos en los cuales los espacios dedicados
la salud , que podemos curar, entonces con estos

consultorios nos sentimos reconocidos por ellos.
a la medicina tradicional estn siendo efectivamente
(Mdico tradicional de base de CODEMETROP)
utilizados.
En algunos de los establecimientos de salud el
El simbolismo que representa disponer de un
espacio destinado al mdico tradicional est vaco o
espacio para el mdico tradicional en el sistema sa-
se ha instalado un consultorio para atenciones de va-
nitario oficial es tambin fundamental para algunos
cunas u otras del sistema biomdico. En otros mu-
mdicos tradicionales, ms aun en la coyuntura po-
nicipios, los mdicos tradicionales disponen de su
ltica actual, en la que las organizaciones se sienten
espacio y realizan consultas de manera espordica;
apoyados por algunas polticas de salud y normati-
en otros, se est utilizando este espacio como sala de
vas que enuncian un amplio reconocimiento al tra-
reuniones de los terapeutas tradicionales.
bajo que desempean.
El problema es que la antigua dirigencia del CODEMETROP ha recibido los hospitales intercul-
Por varios aos hemos pensado que sera muy importante que los mdicos tradicionales trabajemos
turales, pero no ha sabido comunicar bien a los
juntos con los doctores en el hospital, hemos pe-
mdicos y a las parteras de las comunidades, no se
dido eso a algunas autoridades del Viceministerio,
les ha dicho : "este espacio es para nosotros, aqu

podemos trabajar de igual a igual con los doctores", se ha sido un error para que ahora tambin
porque as sentimos que somos iguales. (Mdico

tradicional de base CODEMETROP)
muchos de nuestro compaeros mdicos tradicionales no sepan que tienen esta oportunidad, y
tambin han habido otros problemitas , por ejemplo cuando ha sido la inauguracin y se ha hecho
Si hubiera un pequeo aporte econmico , aunque

sea para nuestros pasajes y comida , nosotros los
de la directiva del CODEMTROP podramos hacer turnos para atender en los consultorios de los
entrega de los nuevos edificios , tambin debera
hospitales porque no podemos perder esos espa-
recepcionar algn dirigente de los consejos municipales de mdicos tradicionales o algn represen-
cios, as, mientras tanto, podemos acercarnos ms

a los mdicos tradicionales del lugar y ayudarles
tante de la medicina tradicional del lugar. Ahora
a organizarse para que ocupen ese espacio, y des-
1 Se han visitado distintos establecimientos de salud en Potosi donde el PROHISABA ha implementado los procesos de innovacin arquitectnica a los cuales este estudio hace referencia
355
.ADECUACIN CULTURAL DE INFRAESTRUCTURAS
pus ellos solos pueden seguir adelante, el problema es como no hay nada de presupuesto nosotros no podemos venir, pero vamos a buscar algo
siempre para que no perdamos nuestro espacio en
el hospital . (Presidente CODEMETROP)
hospitales, indican que hay demasiada diversidad

de mdicos tradicionales y cada uno tiene diferentes
tiempos y espacios para curar y dificilmente podran
desarrollar su trabajo sin que se produzcan conflictos con el personal de salud. No obstante, reconocen
En varias entrevistas realizadas a los mdicos
que simblicamente su presencia en hospitales del
tradicionales, se identific que el espacio destinado
Estado es un avance para los mdicos tradicionales.
al terapeuta tradicional quiere ser utilizado por terapeutas que practican la medicina basada en plantas
medicinales y masajes (generalmente por los que se
reconocen como naturistas), donde los rituales m-
Yo no aceptara trabajar dentro de un hospital,

nosotros trabajamos viajando, yendo a la casa de
los enfermos, yendo a los cerros, a los santuarios,
manifiestan que puede existir perfecta compatibili-
de da, de noche, en el hospital no se puede hacer

nada de eso,... para "pequeas cosas" quizs se
puede trabajar con los doctores. (Mdico tradicio-
dad con el horario y espacio del sistema biomdico.
nal de Paty Paty)
gico-religiosos no son parte de las curaciones. Ellos
No obstante, para garantizar su permanencia requieren de una remuneracin fija por parte del SEDES o
El desafio para el CODEMETROP y para los
del municipio. Si se logra conseguir estos recursos
consejos municipales de mdicos tradicionales es
econmicos, los espacios destinados a los mdicos
definir si quieren ocupar esos espacios y, en caso de
tradicionales podrn tener funcionalidad en relativa
que quieran hacerlo, realizar las gestiones para que
armona con los del personal biomdico.
los municipios o el SEDES determinen un presupuesto que remunere sus prestaciones.
Nosotros ya tenemos experiencia de trabajar dentro del hospital, y no tenemos problemas con los
doctores, ms bien coordinamos bien con la doctorita [...], la gente harto me busca, desde la Ar-
Tambin son diversos los usos que se les da a las

salas destinadas al parto tradicional: en su mayora estn vacas o estn siendo utilizados como depsitos y,
en algunos casos, estn cumpliendo con su fin, es de-
gentina me buscan, mis pomadas tambin desde

lejos vienen a buscar y saben que tambin puedo
atenderles en el hospital, yo trabajo ms que todo
posicin vertical ya sea por partera, por personal bio-
haciendo masajes con las pomadas que yo mismo
mdico o de manera conjunta. Un personaje que toma
elaboro, [...] en mi caso, si hubiera un aporte econmico fijo para nosotros, yo no tendra ningn
mucha importancia en la atencin del parto frente a la
problema de trabajar en el horario del hospital.

(Naturista de Cotagaita)
Otra tendencia opuesta a la anterior est representada principalmente por terapeutas que basan sus
curaciones en rituales mgico-religiosos. En este
caso los terapeutas manifiestan que no estn dispuestos a trabajar en el territorio de los biomdicos
cir estn siendo utilizadas para la atencin del parto en
ausencia de parteras son los porteros, muchos de ellos

con amplios conocimientos de atencin del parto.
Yo soy partero, pero ahora estoy en el hospital de
Yocalla como portero y la gente Ine conoce, entonces, como no puedo abandonar el hospital, les
digo a las mams que vengan aqu para que yo les
pueda atender, y muchos de los partos ocurren en
la noche, entonces yo siempre tengo que atender-
-que es el hospital- y someterse a sus normas jerr-
les, porque los mdicos no estn o viajan a Potos.
quicas, ms bien ellos buscan mayor autonoma del
(Portero hospital de Yocalla)
sistema estatal de salud y as poder ejercer la medicina en los espacios culturales que les son propios.
Aqu en Chaqui hemos atendido partos, yo no soy
Respecto a los espacios construidos dentro de los
partera pero les ayudo a las internas, cuando hay
356
parto en la noche el personal a veces no est, en
cambio las estudiantes se quedan y cuando alguna
estos espacios. El PROHISABA intent desarro-
vez vienen las mujeres para parto y quieren arro-
llar una consultora que tena como objetivo el de
dilladas yo tengo que ayudarles, as hemos atendi-
generar modelos de gestin que pudiesen permitir
do algunos partos. (Portera hospital Chaqu)
una articulacin entre los terapeutas tradicionales
Ahora dice que estn buscando portero para el

hospital, yo quisiera irme, quisiera que me den
ese cargo a m, as voy a tener mi sueldito fijo,
como soy partera, cuando hay parto aunque en la
noche tambin yo podra atender. (Partera hospital Tinguipaya)
y los oficiales. Sin embargo, el trabajo de investigacin se realiz en forma muy localizada. Los
resultados de este trabajo tuvieron dificultades en
ser adecuadamente socializados con el SEDES y
el CODEMETROP y, finalmente, no representaron
una herramienta real para la toma de decisiones y la
elaboracin de normativas.
Segn estos testimonios, se verifica que la sala
Se hace imprescindible, en el futuro inmediato,
de partos adecuada culturalmente es necesaria, pues
un seguimiento de parte del SEDES sobre la ges-
hasta ahora la realidad ha demostrado que la ma-
tin de estos espacios; as mismo, la creacin de una
yora de los partos en servicio en el rea rural son
normativa para el uso de los albergues y de la sala
realizados en posicin vertical y para ello se impro-
de partos, para que los espacios que existen en los
visa equipamiento, porque estos partos en su ma-
hospitales cumplan la funcin para la cual fueron
yora estn siendo atendidos en las salas equipadas
construidos.
para el parto en posicin horizontal. Esta situacin
En el caso de los consultorios de mdicos tradi-
est ocurriendo porque los mdicos han dispuesto
cionales ser importante que sean ellos mismos que
premeditadamente o por negligencia otros usos para
realicen un anlisis de las ventajas y desventajas que
estas salas. Esta situacin, es una seal muy clara de
implica la presencia de un mdico tradicional den-
la poca aceptacin de la interculturalidad en el per-
tro del hospital y consideren qu modalidad sera
sonal biomdico y la resistencia a incluir en el tra-
la ms adecuada, adems de definir cmo se podra
bajo hospitalario a terapeutas de la medicina tradi-
solventar un incentivo econmico que haga posible
cional. Algo muy parecido ocurre con los albergues
su permanencia dentro de la infraestructura hospi-
para familiares que tampoco estn cumpliendo con
talaria.
su funcin, en la mayora de los casos estn siendo

utilizado como vivienda del auxiliar de enfermera o
Sostenibilidad de la experiencia
de las estudiantes universitarias que hacen sus prcticas en las zonas rurales.
La sostenibilidad fue, y sigue siendo, una de las preocupaciones centrales. Se trabaj desde diferentes
Como las estudiantes que llegan no tienen donde

quedarse, por eso les hemos adaptado el alberque
para que ellas tengan un lugar donde quedarse.
(Mdico hospital Yocalla)
niveles y an se contina identificando factores que

contribuyan a brindarla.
A nivel local se trabaj involucrando al personal
de salud en las decisiones durante la construccin de
Lo que queda evidente del trabajo realizado
los establecimientos de salud y tambin consultando
en terreno es que la construccin de los "hospita-
con las autoridades comunales y la poblacin del lu-
les mixtos" no ha podido ir acompaada de proce-
gar. En las comunidades donde se construyeron las
sos de capacitacin y sensibilizacin del personal
obras se implementaron metodologas de participa-
de salud, as como de propuestas concertadas con
cin social -aunque su aplicacin fue muy limitada
los actores locales e institucionales sobre el uso de
en el tiempo, especialmente en la fase de preinver-
357
sin. De hecho , la participacin social se circunscri-
de mdicos tradicionales para que sean ellos quie-
bi a la recoleccin de percepciones en cuanto a las
nes definan el uso de los espacios con adecuaciones
infraestructuras y a validar las caractersticas de los
culturales y otros aspectos concernientes a la medi-
establecimientos de salud, lo que no coadyuv a la
cina tradicional. Actualmente el PROHISABA est
reflexin colectiva sobre la pertinencia o no de incor-
elaborando una estrategia para que en el Plan Ope-
porar espacios destinados a los terapeutas tradiciona-
rativo Anual (POA) de los municipios se otorgue un
les y tampoco permiti el involucramiento efectivo
monto de dinero al funcionamiento de los consejos
de las estructuras sociales de las comunidades.
municipales de mdicos tradicionales..
En la segunda y tercera etapa de la construccin

se aplicaron metodologas participativas ms desarro-
Nuestra meta son 10 municipios que tengan un
lladas, y se utiliz -como experiencia piloto - la Gua
presupuesto especfico para los concejos municipales de mdicos tradicionales , nuestra competen-
DESCOM, a fin de generar procesos de apropiacin y

sostenibilidad por parte de los actores locales. A partir
de ello se vislumbran resultados alentadores.
A travs de esta metodologa se conforma un comit de gestin en el que participan el personal
de salud, el mdico tradicional, un representante
de la comunidad y un representante del municipio, este comit monitorea desde la preinversin
hasta la postinversin, hasta el tema de sosteni-
cia es dejarles un espacio abierto para acceder a

recursos y que ellos decidan en qu y cmo van a
utilizar esos recursos . (Personal PROHISABA)
La Direccin de Interculturalidad y Medicina

Tradicional del SEDES determin que es muy importante contar con espacios destinados a los terapeutas tradicionales dentro de los hospitales, como
estrategia de articulacin de los sistemas mdicos, y
bilidad social financiera, este comit de gestin
consider que podra asumir mayor protagonismo,
est funcionando en tres experiencias piloto, pero

el desafio es introducirlo en las polticas departamentales, y va a tener xito en Potos, porque ya
hay bastante experiencia en el tema de gestin en
principalmente a travs del trabajo con el personal
salud. (Personal PROHISABA)
acercamiento con los mdicos tradicionales de sus
biomdico, sobre todo en lo que respecta a la sensibilizacin y motivacin para promover un mayor
reas de jurisdiccin; para ello est buscando mayo-
El proceso de apropiacin de los espacios destinados a los terapeutas tradicionales se realiz a nivel
res recursos que le permitan contratar personal que

se responsabilice de esta tarea.
de la dirigencia del CODEMETROP y result insu-
Asimismo, a nivel institucional, en vista de que
ficiente en los niveles locales, donde estn ubica-
las infraestructuras sanitarias no slo competen a la
dos los establecimientos de salud. La organizacin
direccin de salud intercultural y medicina tradicio-
departamental de mdicos tradicionales empez a
nal, se ha trabajado con otras unidades del SEDES
buscar estrategias para motivar la presencia de tera-
y actualmente trabajan en la elaboracin de un pro-
peutas tradicionales en hospitales interculturales.
grama de operaciones y de seguimiento a las infraestructuras con enfoque intercultural a travs de la
En el prximo ampliado vamos a poner en conocimiento que los espacios para el mdico tradicio-
gestin de un nuevo financiamiento a las gerencias
nal estn siendo ocupados con otro fin , vamos a

defender nuestros espacios porque nos correspon-
Estado, adems de haber elaborado el Manual de
den. (Presidente CODEMETROP)
de red para que el seguimiento se realice desde el

mantenimiento del establecimiento de salud que tiene como objetivo dotar de un instrumento que per-
A nivel institucional tambin se iniciaron tentativas para dar mayor funcionalidad a la organizacin
mita realizar de manera oportuna mantenimientos

preventivos y correctivos.
358
Desde el punto de vista del FPS, la sostenibi-
EXPERIENCIAS DE SALUD I NTERCULTURAL EN POTOSI
niveles -Viceministerio de Medicina Tradicional e
lidad de los establecimientos de salud est garan-
Interculturalidad, SEDES, FPS, gobiernos munici-
tizada por el municipio porque el Fondo firma un
pales, CODEMETROP- permiti desarrollar siner-
contrato de transferencia, en el cual el gobierno mu-
gias que contribuyeron a reflexionar desde diferen-
nicipal garantiza la operacin y el mantenimiento
tes visiones sobre la importancia de definir una lnea
de las infraestructuras con la inclusin de partidas
de trabajo comn en cuanto a interculturalidad en
presupuestarias (aunque no en todos los casos). Para
salud se refiere y, en especial, sobre el rol de los
que estos compromisos se cumplan es importante
diseos arquitectnicos hospitalarios en la articu-
que los establecimientos de salud asignen especfi-
lacin de los sistemas mdicos y en la calidad de
camente a una persona el rol de realizar el segui-
atencin a la poblacin.
miento al cumplimiento de las responsabilidades

adquiridas por el municipio.
El proceso participativo que se gener en el diseo y la construccin de las obras sanitarias permi-
Por otra parte, a nivel nacional, las polticas ac-
ti que el departamento de Potos cuente con esta-
tuales establecen un marco jurdico favorable para
blecimientos de salud con diseos arquitectnicos
la sostenibilidad de infraestructuras con adecuacio-
nicos y contextualizados a la realidad sociocultural
nes culturales, lo que an resta por desarrollar es
de las regiones que respetan los parmetros norma-
que se pueda crear normativas nacionales operativas
tivos y tcnicos del sistema biomdico. Asimismo,
a nivel departamental sobre el uso de estas infraes-
el posicionamiento del SEDES Potos y del PRO-
tructuras.
HISABA, sobre el enfoque intercultural en la sa-
Reflexiones finales
y recomendaciones
a los operadores tcnicos del Estado (lase FPS),
lud, tuvo la capacidad de interpelar positivamente

y gener procesos de aprendizajes mutuos. El personal del PROHISABA aport con la visin de la
En el convenio suscrito entre el Ministerio de Salud
interculturalidad y de la participacin comunitaria
y el PROHISABA, el componente de construccin
y el FPS aport con sus amplios conocimientos en
de infraestructuras sanitarias en los departamentos
los manejos administrativos y de negociacin con
de Potos y Tarija era prioritario y las adecuacio-
los gobiernos municipales, de esta manera se logr
nes culturales no fueron parte del programa en su
realizar un trabajo institucional ms eficiente y con
fase inicial. Sin embargo, en el periodo en el que se
mayor calidad y se espera que la visin de combinar
implement el componente (2006-2008) se tom
lo tcnico con lo social y cultural se institucionalice
la decisin, conjuntamente el SEDES Potos, de
en el rea de la construccin de obras de salud y
incorporar espacios adecuados culturalmente por-
trasunte hacia otros sectores.
que la coyuntura poltica, normativa y financiera
Se prev que la construccin de albergues fami-
era favorable, ms aun tomando en cuenta la de-
liares sea la intervencin de mayor impacto dentro
manda por parte de las organizaciones de mdicos
del mdulo de construccin de infraestructuras en
tradicionales. El desarrollo de esta experiencia
salud, por ser el espacio de mayor necesidad por par-
permiti posicionar un enfoque intercultural en sa-
te de la poblacin que asiste a los centros de salud,
lud, al mismo tiempo que se generaron espacios de
sin dejar que es el componente menos conflictivo.
reflexin y debate, aunque el uso de estos sea por
Sin embargo, incluso para el funcionamiento de este
ahora muy cuestionable.
espacio ser necesario generar normas de funciona-
La apertura estratgica del PROHISABA y su

alta capacidad para negociar y trabajar en distintos
miento concertadas entre la poblacin, el equipo de

salud y las autoridades institucionales.
359
La creacin de espacios destinados a terapeutas
puede ser considerada como referencia para otras
tradicionales dentro de los hospitales es un elemen-
iniciativas que apunten a la articulacin de sistemas
to que, simblicamente, tiene gran importancia para
mdicos y al desarrollo del enfoque intercultural.
las organizaciones de mdicos tradicionales, por
Sin embargo, ser necesario realizar evaluaciones
cuanto significa -de manera objetiva- el reconoci-
de sus efectos entre la poblacin; esto, con el fin de
miento de su trabajo en el sistema de salud oficial.
conocer si los conceptos con los cuales se adecuaron
La funcionalidad que puedan tener estos espacios
los espacios interculturales generaron cambios posi-
depender del fortalecimiento del CODEMETROP
tivos en la asistencia de la gente a estos hospitales
y de los consejos municipales de mdicos tradicio-
y saber, tambin, si el grado de satisfaccin en los
nales ya organizados, as como de la sensibilizacin
usuarios ha mejorado.
y formacin de los recursos humanos en salud.
La dificultad que actualmente existe para el uso
La experiencia desarrollada hasta la fecha en el
de estos espacios arquitectnicos refleja, en todo
terna de infraestructuras muestra un vez ms como
caso, lo complejo de la problemtica. Por una par-
en salud el "capital humano" es esencial para la
te, el proceso de "institucionalizacin de la medici-
i mplementacin de los procesos de cambio en sa-
na tradicional" en los servicios de salud requiere de
lud pblica, en general, y en el rea de la intercul-
muchas condiciones internas previas -o paralelas- al
turalidad, en particular. Es urgente, por tanto, que
desarrollo de la infraestructura: sensibilizacin y ca-
en los establecimientos y redes de salud donde se
pacitacin del personal sanitario; formacin de los
i mplementaron estas innovaciones arquitectnicas
mdicos tradicionales; creacin de protocolos de uso
se invierta tambin en actividades de capacitacin
de los espacios dedicados a la medicina tradicional;
y acompaamiento que permitan, entre otras cosas,
seguimiento por parte de las autoridades institucio-
identificar modelos de gestin para el uso de los es-
nales. Por otra parte, el mismo proceso nos lleva a
pacios arquitectnicos interculturales.
la necesidad de reflexionar acerca del futuro de la

medicina tradicional, esto es: la necesidad de siste-
Recomendaciones
matizacin de sus prcticas -para que puedan ser ofi-
La experiencia realizada por el PROHISABA en el
cialmente utilizadas al interior de un sistema sanitario
rea de infraestructura sanitaria muestra que es prio-
institucional-; la forma de relacin con la medicina
ritario desarrollar metodologas que permitan la par-
institucional -dentro del hospital o en el territorio?-;
ticipacin comunitaria en los procesos de decisin,
la conveniencia -o no- de realizar ciertos tipos de
desde la planificacin hasta la conclusin de las
prcticas dentro de una sala hospitalaria; las formas
infraestructuras sanitarias. Este aspecto incrementa
organizativas necesarias para poder utilizar los espa-
las posibilidades de mantenimiento y sostenibilidad
cio de la medicina oficial, sin que por ello se genere
de los procesos de inversin.
conflictos entre los mismos terapeutas tradicionales.
En general, en Bolivia y en Amrica Latina exis-
Esto son los desafios futuros que las autoridades
te muy poca produccin cientfica sobre diseos
de salud pblica debern enfrentar. El PROHISABA
arquitectnicos de establecimientos de salud con
ha generado algunas condiciones para poder avan-
enfoque intercultural. La experiencia realizada en
zar en el desarrollo del enfoque intercultural, pero
Potos representa una contribucin importante que
los desafios mayores estn todava por delante.
360
Bibliografa
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2009 Sistematizacin de experiencias del programa de Apoyo al sector de la Higiene y Salud de Base
2002 -2008, La Paz
PROHISABA Berthin Consultora
2008 Sistematizacin del proceso de la estrategia de articulacin entre la medicina tradicional y la medicina institucional en 17 municipios de Potos y 7 municipios de Tarija, Documento indito
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO

EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA*
Alessia Zangari
Contexto y antecedentes
mortalidad ms altos de Bolivia y Amrica Latina,

relacionados, en primer lugar, con la situacin de
El departamento de Potos se caracteriza por su
marginalidad econmica y pobreza que afecta a la
pluralidad lingstica y cultural, conformado en su
gran mayora de la poblacin, preponderantemen-
mayora por indgenas quechuas. Aproximadamente
te indgena; y, en segundo lugar, a la escasa oferta
el 61 % de su poblacin tiene como lengua materna
institucional de servicios de salud, que se traduce en
el quechua, el 34% habla castellano, mientras que
bajas coberturas, adems de la distancia de las co-
casi la mitad de la poblacin de las reas rurales est
munidades rurales a los centros de salud. En el caso
constituida por monolinges nativos (41.92% slo
de salud materna y neonatal, los datos muestran que
idioma nativo, principalmente quechua, y 5.96%
en Potos el 62.8% de los partos ocurre en casa; el
slo idioma espaol). En el mbito sanitario esta
42.5% es atendido por personal de salud biomdico;
pluralidad cultural se manifiesta en mltiples con-
el 72.9% de las madres no recibe cuidado postnatal
cepciones sobre salud-enfermedad, as como en la
y la tasa de mortalidad infantil es de 72 por 1000
coexistencia de diferentes sistemas mdicos (bio-
nacidos vivos'.
mdico, tradicional e indgena, popular, familiar y
Esta situacin responde, entre otras cosas, a la
otros alternativos) que representan sistemas a los
percepcin generalizada entre la poblacin indge-
cuales la poblacin recurre en forma paralela y com-
na de que los servicios de salud carecen de calidad
plementaria para resolver sus problemas de salud y
tcnica y humana y no son adecuados a la realidad
enfermedad.
cultural, social y lingstica de la regin. La pobla-
Los datos estadsticos de salud muestran al
cin rural tiene reparos culturales para acercarse al
departamento de Potos con los ndices de morbi-
sistema mdico institucional, fruto de experiencias
* Este artculo ha sido redactado a partir de una evaluacin del Postgrado Willaqkuna realizada por Ivn Castelln y Juan Carlos Delgadillo,
ambos socilogos.
1 Estrategia de Salud 2005-2009 Municipio de Potos.
364
negativas, miedo sobre su funcionamiento e in rapa-
con los recursos teraputicos de los proveedores de
cidad de identificacin.
la medicina tradicional.
La difusin de formas de desconfianza y e re-
Uno de los problemas fundamentales de la prc-
sistencia silenciosa entre la poblacin indgena al
tica biomdica en las regiones indgenas de Bolivia
uso del sistema institucional de salud, se expresa
es la ausencia parcial o total de una capacitacin
tambin hacia otros servicios que presta el Estado
especfica de los mdicos, enfermeras y auxiliares
boliviano: educacin, justicia y seguridad. El dis-
sobre las caractersticas socioculturales de los pue-
tanciamiento en materia de salud se acrecienta por
blos con los cuales se pretende trabajar de manera
la actitud vertical del personal mdico hacia la po-
cotidiana. La formacin universitaria no contempla,
blacin rural y no alfabetizada y por la desconfianza
en sus contenidos curriculares, el aprendizaje de as-
de estos respecto de la eficacia de la medicina tradi-
pectos relacionados con el universo cultural, ideo-
cional, sin tomar en cuenta su importante papel en el
lgico y lingstico, menos an con la concepcin
contexto sociocultural de las comunidades rurales,
que tienen sobre el cuerpo, la salud y la enfermedad.
donde los mdicos tradicionales resuelven buena
Tampoco incluye aspectos relacionados con la epi-
parte de los problemas sanitarios y gozan de presti-
demiologa sociocultural local ni con herramientas
gio entre la poblacin comunitaria.
y metodologas cuali-cuantitativas de investigacin.
Las concepciones sobre salud-enfermedad, tanto
Si bien en sus estudios se incluyen algunas materias
de la poblacin indgena como del personal de salud,
como salud pblica, medicina preventiva, desarrollo
responden a visiones distintas del mundo que, en mu-
comunitario, medicina social, sociologa de la me-
chas circunstancias, chocan radicalmente entre s. La
dicina, antropologa de la salud y antropologa m-
lengua utilizada por el personal de salud biomdico,
dica, en conjunto constituyen una minora absoluta
el castellano, genera incomunicacin y dificulta el
respecto de las materias tcnicas de orden clnico.
dilogo, la confianza y la empata con las personas
El enfoque cientfico de las carreras de medicina y
que acuden a los centros de salud. La escasa informa-
enfermera tiende a separar el cuerpo humano del
cin que se entrega a la poblacin sobre el sentido y
contexto social y cultural, quedando atrs la visin
la utilidad de algunos tratamientos (vacunacin, ex-
holstica de la persona, como sujeto perfectamente
menes clnicos, cirugas, extraccin de sangre y otros)
imbricado en su entorno social.
termina por distanciar ms a los actores sociales del
Ante este panorama, la Cooperacin Italiana
proceso teraputico: mdicos y pacientes, quienes no
desarrollo desde 1997 una serie de acciones en el
solamente hablan idiomas distintos, sino que mani-
departamento de Potos, destinadas a mejorar la sa-
fiestan concepciones y prcticas que se contraponen
lud de la poblacin y a desarrollar un sistema socio-
y dificultan la generacin de puntos de contacto o es-
sanitario culturalmente adecuado. Su trabajo se ini-
pacios de comunicacin intercultural.
ci con la formacin de recursos humanos con una
La razn de fondo de esta situacin parece ser
visin intercultural; vale decir, con una visin ms
que el sistema formal de salud no est lo suficien-
apropiada de la realidad en la cual trabajan, de ma-
temente preparado para trabajar ni relacionarse de
nera que puedan interpretar los temas ligados a las
manera armnica con los usuarios indgenas de los
percepciones de la salud en contextos culturales y
servicios. El personal mdico se enfrenta a situa-
lingsticos diferentes; en resumen, contar con pro-
ciones que requieren mayor conocimiento y com-
fesionales mdicos capaces de brindar servicios de
prensin de la cultura local, de sus tradiciones, ri-
calidad y calidez que, consecuentemente, contribu-
tos, usos y costumbres, ms cuando la comunidad
yan a reducir los ndices de morbi- mortalidad.
promueve el "autocuidado" de la salud, relacionada
La deficiente formacin sanitaria, reflejada en la
365
LA EXPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA
calidad de atencin de salud en contextos multiculturales, motiv a la Cooperacin Italiana a impulsar
Bracamonte de Potos, y en otros centros de salud
en 2001 el proyecto de la Oficina Intercultural Wi-
urbanos y rurales, la Cooperacin Italiana compro-
llagkuna2. El personal sanitario del hospital Daniel
b que los hospitales y centros de salud del depar-
Bracamonte, que tena que acoger este servicio de
tamento no respondan tcnica ni culturalmente a
En el trabajo cotidiano en el hospital Daniel
asistencia e informacin para los usuarios de origen
las demandas de los pacientes rurales e indgenas,
indgena, se mostr pesimista de los resultados de
sino que, por el contrario, primaban la indolencia, la
un nuevo modelo de atencin sanitaria de tipo intercultural y de los vnculos de colaboracin con el
ramdico ante el enfermo hospitalizado, un proble-
sistema medico tradicional.
ma estructural y generalizado a nivel internacional.
Surgi a raz de la actitud pesimista que tomaron

los mdicos frente a la oficina... Entonces comprendimos que no se trataba de hacer cualquier taller sobre medicina tradicional o sobre adecuacin
cultural de los servicios mdicos, sino haba que
hacer un planteamiento formativo ms integral.
All naci la idea de proponer formalmente a la
Universidad Toms Fras esta iniciativa de formacin a nivel de postgrado y con carcter de excelencia acadmica (Luca Citarella, 2004).
indiferencia y la frialdad del personal mdico y pa-
Eran evidentes las deficiencias en la capacitacin de

mdicos, de enfermeras y de trabajadores sociales,
as como las fallas estructurales en las escuelas y las
facultades de Medicina, de Enfermera y de Trabajo
Social, tanto a nivel de pregrado como de postgrado.
La prelacin universitaria no tomaba en cuenta las
pautas ticas y morales ni los instrumentos operativos para trabajar en contextos culturales, ideolgicos y sociales diferentes.
Los Alumnos del II Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna
2 La Oficina Intercultural Willaqkuna es otra iniciativa de la Cooperacin Italiana ,

creada al interior del Hospital Bracamonte para informar,
orientar y apoyar a los pacientes de origen indgena de la regin de Potos . Vase artculo siguiente.
366
Si no se empujan cambios en las universidades,
(UNAM) y el CIESAS de Mxico que, a travs de la
transformaciones en las escuelas y en las currculas escolares, as como sensibilizacin el los corazones y sentimientos, cualquier medida es intil
( Campos, 2001).'
Facultad de Medicina y Antropologa, proporcionaron

docentes, experiencias de trabajo y documentacin
necesaria para lograr un alto nivel acadmico.
En particular la UNAM, como auspiciadora del
Ante la evidente necesidad de contar con recur-
curso, tuvo un papel clave en el primer y segundo
sos humanos, que a nivel local estuvieran en con-
postgrado, brindando al curso un prestigioso grupo
diciones de considerar la salud como un fenmeno
de docentes y una novedosa propuesta pedaggica
integral, gestionando acciones y servicios en forma
experimentada en su propia facultad de Medicina.
coherente con la realidad cultural de la poblacin de
Adems, colabor en la certificacin acadmica
la regin andina del pas, se incluy al interior de
de los ttulos y de los certificados de participacin
las distintas carreras mdicas instancias de especia-
entregados a los alumnos provenientes del sistema
lizacin que permitan superar la visin biologicista

de la enfermedad, incorporando en los planes de
mdico tradicional.
De la misma manera, la Cooperacin Italiana, en
estudio acadmicos temas como: la concepcin bio-
coordinacin con organismos internacionales como
psico-social de la enfermedad, el conocimiento de la
OPS, UNICEF y UNFPA, colabor en la difusin del
cultura y lengua nativa, los principios nosolgicos y
enfoque intercultural en salud y en su transformacin
los recursos teraputicos de la medicina indgena.
en una propuesta concreta del sistema de salud p-
Experiencias como sta ya fueron desarrolladas
blica boliviano. Durante el primer postgrado las or-
por la Cooperacin Italiana en la Universidad de la
ganizaciones internacionales participaron otorgando
Frontera, en Temuco (Chile). En Potos se realizaron
becas a los alumnos y promoviendo el desarrollo de
dos ciclos de formacin de postgrado en "Salud In-
proyectos aplicativos, cumpliendo as con el propsito
tercultural Willagkuna" (2001/2002 y 2005/2006),
de crear nuevas competencias en los equipos de salud
con un impacto importante en la difusin de un nue-
para mejorar la calidad de los servicios, en trminos
vo modelo de formacin profesional en el pas, am-
de accesibilidad y equidad. Durante el segundo ciclo
bicioso e innovador.
de formacin la colaboracin se redujo a la OPS, que

continu concediendo becas y certificados de partici-
El proyecto formativo
pacin a representantes de la medicina tradicional.
Marco institucional
laboracin con la Universidad Autnoma Toms
Los dos ciclos del postgrado en la ciudad de Potos se
Fras, organiz la coordinacin tcnica y didctica
realizaron gracias a la efectiva colaboracin de la Uni-
general del programa de formacin. La institucin
versidad Autnoma Tomas Fras, de universidades y
educativa fue la principal responsable de entregar la
centros de investigacin latinoamericanos interesados
certificacin del curso y los crditos acadmicos a
en apoyar este proyecto e insertarlo en una red uni-
los participantes. El Ministerio de Salud y Deportes,
versitaria internacional que comparta la problemtica
a travs del Servicio Departamental de Salud (SE-
sanitaria en reas indgenas, compuesta, entre otros,
DES), otorg el respaldo institucional a la iniciativa,
por la Universidad de Castilla - La Mancha de Espa-
garantizando la estabilidad laboral y profesional de
a, la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
los/as participantes en sus centros de trabajo.
A nivel local la Cooperacin Italiana, en co-
3 Extracto del discurso pronunciado por el mdico representante de la unam, Roberto Campos, en el acto de inauguracin del postgrado en
salud intercultural (18 de abril de 2001) ante autoridades locales, universitarias, personal de salud y representantes de organismos internacionales en salud.
367
KPERIENCIA DEL POSTGRADO EN SALUD INTERCULTURAL WILLAQKUNA
El programa PROHISABA de la Unin Europea,
beneficiara el sistema de salud en su conjunto, a travs
que tambin trabaja en el departamento de Potos,
de la aplicacin de los contenidos del curso por parte
contribuy a la realizacin del segundo curso, apo-
del personal de salud en sus mbitos de trabajo.
yando la coordinacin logstica y administrativa, la
Con este objetivo, la Cooperacin Italiana es-
estada y el transporte de los alumnos, el funciona-
tructur el curso alrededor de dos prioridades: la
miento del centro de documentacin y otras activi-
primera, afrontar contenidos terico-conceptuales
dades. Gracias a ese aporte, los 55 alumnos del II
acerca de la interculturalidad en salud con docentes
postgrado se beneficiaron con el traslado desde sus
y expertos en salud intercultural, antropologa m-
puestos de trabajo a la ciudad de Potos y con la
dica, epidemiologa sociocultural, relacin mdico-
estada por cuatro das en un hotel. Adems, la cola-
paciente, etc.; y la segunda, desarrollar proyectos
boracin con PROHISABA signific poner a dispo-
de investigacin-accin para generar cambios con
sicin de los alumnos una biblioteca en la ciudad de
enfoque intercultural en los servicios de salud en los
Potos como punto de referencia para la investiga-
cuales trabajaban los alumnos.
cin a travs de Internet, el intercambio con tutores

y docentes y las consultas bibliogrficas.
Para lograr estos objetivos se elabor un modelo curricular que justamente apuntaba a establecer un equi-
Todas las instituciones participantes formaron
librio entre las actividades acadmicas de los mdulos
parte del Comit Tcnico Interinstitucional, encar-
didcticos residenciales y las actividades de investiga-
gado de la coordinacin general de los cursos de
cin e intervencin desarrolladas a travs del diseo fi-
postgrado. Este Comit se reuna peridicamente y
nal de proyectos. En efecto, por un lado la parte terica
en forma mensual a fin de analizar y evaluar el desa-
del curso imparti a los alumnos un saber diferente del
rrollo de las actividades acadmicas y logsticas. Pa-
convencional, un saber holstico e integral, que permi-
ralelamente, funcionaba un equipo coordinador del
ti una estrecha relacin entre los aspectos clnicos y
curso y del trabajo de seguimiento y tutora de los
biomdicos de la enfermedad y los aspectos culturales,
participantes. Adems, exista una unidad logstica
psicolgicos, religiosos y ancestrales de sta; y, por
y de secretara para coordinar la comunicacin entre
otro lado, la parte operativa de investigacin-accin,
los alumnos, los docentes y los tutores.
que gener propuestas concretas de cambio compartidas por el establecimiento de salud con la comunidad.
La propuesta curricular del postgrado
Se trataba, en definitiva, de combinar la teora con la
La gran novedad de este curso respecto a otros cursos
prctica, con el objetivo final de generar cambios sig-
de postgrado en salud intercultural que se desarrolla-
nificativos en la calidad de la atencin de los servicios
ron posteriormente en el pas y a nivel latinoameri-
de salud, de mejorar la comunicacin y el dilogo in-
cano (de la UMSA, de la Universidad de Ayacucho
tercultural entre mdicos y pacientes, y de contribuir a
en Per, etc.), fue que desde su inicio la Cooperacin
mejorar los indicadores sanitarios de la regin.
Italiana le confiri un carcter al mismo tiempo te-
En la fase de elaboracin de la malla curricular
rico y operativo. La idea de fondo no era realizar un
se incorporaron elementos tericos y prcticos per-
curso tradicional en antropologa mdica, sino un
cibidos por el personal de salud como fundamenta-
curso prctico de salud intercultural, con el objetivo
les para construir una mejor relacin con la pobla-
de proporcionar a mdicos (y personal de salud) las
cin indgena. Los problemas y las deficiencias del
herramientas operativas para mejorar su desempeo
sistema pblico de salud, individualizados por los
profesional y su relacin con las comunidades indge-
equipos sanitarios y por las comunidades, constitu-
nas. Se pretenda que la formacin no fuera slo una
yeron la justificacin y el punto de partida de los
experiencia individual del alumno, sino que de ella se
contenidos curriculares del curso.
368
El resultado final de esta reflexin fue la puesta en
marcha, para ambos ciclos de postgrado, de un progra-
Estructuras y relaciones de poder en sociedades latinoamericanas.
ma de estudio compuesto de 12 mdulos acadmicos

que desarrollaron en profundidad materias y temas
Legislacin sobre culturas y pueblos indgenas:

Convenios y declaraciones internacionales.
significativos vinculados a la salud pblica y a la me-
La cuestin de la autodeterminacin de los
todologa de trabajo en salud intercultural, alcanzando
pueblos y el tema de las autonomas terri-
un alto grado de calidad acadmica. La propuesta cu-
toriales. Experiencias en Europa y en las
rricular del postgrado Willagkuna fue la siguiente:
Amricas.
Historia de las medicinas: medicina moderna,
Conceptos y prcticas en interculturalidad.

Experiencias en educacin, justicia y otros.
medicina tradicional, medicina andina, otras
prcticas teraputicas.
Cosmovisin, religiosidad y derechos culturales en las sociedades multiculturales.
Orgenes de la medicina occidental y moderna.
La colonia espaola y la fundacin de los
en las Amricas.
primeros hospitales en la regin andina.
Experiencias de salud intercultural en Bolivia y
El desarrollo de la medicina occidental en

Amrica Latina.
La medicina en Bolivia durante la poca pre-
cias de los aos 50 y 70 del siglo pasado.
hispnica, colonial y republicana.
Las experiencias de hospitales mixtos en

Mxico y otros pases de Amrica Latina,
Historia y estructura de medicinas no biomdicas y alternativas.
El desarrollo de polticas sanitarias hacia la

poblacin indgena en Mxico: las experien-
Amrica del Norte y el Caribe.
La medicina como prctica y control social.
El desarrollo del enfoque intercultural en la

regin de la Araucana: el proyecto mapuche
y la oficina intercultural Amuldungum.
Interculturalidad, relaciones entre Estado, insti-
Los distritos sanitarios indgenas en Brasil.
tuciones y comunidades indgenas en Bolivia.
Polticas sanitarias interculturales entre los
Estado y nacin.
Colonialismo, Estado y pueblos indgenas: antecedentes histricos y sociales a partir de 1492.
Roberto Campos Navarro , docente del Postgrado en Salud Intercultural

Willaqkuna , explicando el empacho .
kunas de Panam.
Experiencias relevantes en Centroamrica y

la regin andina.
Walter Alvarez , mdico kallawaya , docente del Postgrado en Salud Intercultural Willaqkuna.
369
La Oficina Intercultural Willagkuna del Hos-
pital Daniel Bracamonte de Potos, Bolivia.
Etnoclasificaciones herbolarias: nombre, uso

y propiedades teraputicas, hierbas clidas y
La experiencia de Causananchispaj en Caiza
frescas.
D y Cotagaita, Potos.
Experiencias de introduccin de herbolaria

en protocolos de atencin hospitalaria e inte-
Modelos y sistemas mdicos. Conflictos y armonas.
raccin entre herbolaria y biomedicina.
Culturas, saberes y prcticas mdicas.
medicamentosa.
Conceptos de modelos y sistemas mdicos:

bases ideolgicas, etiologa, agentes terapu-
ticos, enfermedades.
Medicina tradicional y sistema biomdico.
Sistemas populares y alternativos.
Sistema de autoatencin.
Interaccin social y mdica entre sistemas.
Estudio de casos e itinerarios teraputicos.
Salud materna e infantil.
Representaciones y prcticas en torno a las relaciones sexuales, la concepcin y reproduccin.

Cuidados durante el embarazo, trabajo de
parto, parto, alumbramiento, postparto, re-
bre el proceso salud-enfermedad-atencin.
cin nacido.
Cosmovisin andina, concepcin holstica ind-
gena y su relacin con lo bio-psquico-social.
Desarrollo de la tecnologa mdica en torno

al parto o medicacin del parto.
Concepciones, prcticas y agentes indgenas so
Salud sexual y reproductiva: anlisis de las

problemticas locales.
La investigacin biomdica de la herbolaria
Posiciones de parto: tradicional y hospitalario. Conflictos y armonas mdicas.
La relacin entre lo religioso, lo productivo,
Conceptos de riesgo y cuidado.
lo social y lo mdico.
Procesos de salud, enfermedad y atencin en
Metodologa de investigacin-accin: monitoreo
el mundo quechua-aymara.
y ajustes a los proyectos de investigacin-accin.
Significado y eficacia teraputica de las cura-
ciones rituales y shamnicas.
tiva y cualitativa (observacin, entrevista,
Procesos de transformacin de las culturas

mdicas indgenas.
Revisar tcnicas de investigacin cuantitaanlisis de contenido).
Revisar instrumentos y medios para la in-
Espacios y elementos de interaccin con la
vestigacin antropolgica: guas de observa-
biomedicina: contactos, encuentros y des-
cin, guas de entrevistas, registro etnogrfi-
encuentros.
co, diario de campo y otros.
Relaciones entre sistemas y terapeutas perte-
necientes a diferentes sistemas.
Revisar fases del proceso de investigacin-accin (descripcin, sistematizacin

y anlisis.
Medicina tradicional, herbolaria y farmacopea
Estructura y redaccin de informes finales de
Remedios empricos y contexto geogrfico-
Bases conceptuales del marco lgico.
cultural.
Revisin de etapas del proceso de investiga-
indgena.
investigacin-accin
La funcin curativa de las plantas medicinales y de otros principios activos de origen

mineral y animal.
cin-accin.
Estructura y redaccin del informe final de

investigacin-accin.
370
EXPERIENCIAS DE SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
Revisin y anlisis de proyectos de investi-
de salud de los pueblos indgenas y grupos
gacin-accin.
urbanos
Revisin y anlisis de las etapas del proyecto

de intervencin con base al marco lgico: diag-
12 Relacin mdico-paciente y tica mdica: enfo-
nstico, definicin del problema, factibilidad,
ques y experiencias.
diseo, planificacin, monitoreo y evaluacin
de los proyectos de investigacin-accin
Aspectos psicolgicos y relacionales de la

enfermedad, dimensiones sociales y culturales de la enfermedad.
Programas interculturales de informacin, edu-
cacin y comunicacin para la salud.
Sociologa de los procesos culturales y comu-
lacin mdico-paciente.
nicativos: acciones educativas y aprendizajes.
Procesos educativos comunitarios: caractersLa estrategia de Informacin, Educacin y

Comunicacin (IEC) en salud (campaas,
Tcnicas para el mejoramiento de la relacin

mdico-paciente.
ticas, metodologas, medios e instrumentos.
Humanizacin y desmedicalizacin de la re-
La relacin mdico-paciente en las medicinas indgenas y alternativas.
La comunicacin interpersonal en la cultura

andina.
movilizacin social, tecnologa educativa).
Educacin para la salud: elaboracin de pro-
Se trata de un programa de estudio completo y
yectos, gestin y evaluacin.
multidisciplinario que incluye desde aspectos te-
La educacin intercultural y bilinge en Bo-
ricos de historia, antropologa y tica mdica hasta
livia y en las Amricas.
prcticas de investigacin, accin en terreno y ci-
Otras experiencias de educacin y comuni-
clos del proyecto.
cacin intercultural.
El borrador de la currcula se socializ y discuti

con todas las instituciones que respaldaban el proyec-
10 Alimentacin, nutricin, higiene, hbitos y esti-
to, en particular con la UNAM, por su experiencia
los de vida.
previa en formacin de mdicos en antropologa m-
Conceptos de clido-fresco, hmedo-seco
dica e interculturalidad. La convalidacin del borrador
Alimentos de altura, valle y yungas.
curricular fue un proceso largo e intenso de negocia-
Alimentacin y ciclo vital.
ciones, particularmente entre los docentes del Depar-
Lactancia materna.
tamento de Historia y Filosofia de la UNAM, que
Formas alternativas de vida.
exigan rigor cientfico desde el punto de vista mdico
11 Epidemiologa clnica y epidemiologa sociocul-
y antropolgico, y las instituciones locales que preten-
tural. Factores productores.
dan realizar un curso aplicativo en salud intercultural
Condiciones de morbi-mortalidad en la re-
y no un curso tradicional en antropologa mdica. De
gin andina del pas.
este proceso se obtuvo un aprendizaje recproco entre
Clasificacin y conceptualizacin de las en-
la UNAM y el proyecto de la Cooperacin Italiana.
fermedades prevalentes desde el punto de
Por otra parte, la Universidad Autnoma Toms Fras
vista occidental e indgena.
de Potos asumi con madurez la necesidad de atraer
Etiologa o causas atribuidas a las enferme-
competencias profesionales y docencias que no po-
dades (fsicas, sociales y mgico-religiosas).
sea, pues su Facultad de Medicina no tena docentes
Estrategias gubernamentales y comunita-
que pudieran hacerse cargo del tipo de materias que
rias en el mejoramiento de las condiciones
eran fundamentales para encarar el postgrado.
Este plan acadmico ha sido evaluado por los

propios participantes del postgrado de la siguiente
manera:
...nosotros nos hemos desdoblado, hemos cam-
371
Alguna vez, un indgena me planteaba si la interculturalidad no es otro mtodo para acallar
la rebelin indgena. No nos olvidemos que han
venido con proyectos desde la "Alianza para el
Progreso" (de los aos 60), todo te lo piensan...
biado de manera de pensar... algunas veces so-
Interculturalidad Quin ha planteado?, ha sido
lamos ser tambin radicales protestantes de esta

praxis (de la medicina tradicional), pero al final
liemos entendido que es necesario integrarse...
(Balderrama 2004)
planteado desde los indgenas o desde gente que

quiere ayudar a los indgenas? Veamos el grito de
libertad y rebelin que tienen los pueblos indgenas, por un genocidio que dura 500 aos, y en
cierta forma la interculturalidad trata de acallar
este grito... Sin embargo, yo creo que estamos
El postgrado ha sido una novedad temtica, se

ha tratado un problema que si bien est latente,
en una etapa donde tenemos que entendernos el
quizs no nos atrevamos a hablar sobre el tema,

y nos ha servido para reflexionar, de ah que muchas personas hemos tenido que asimilar nuestras
ideas al enfoque del curso (Ibaez, 2004).
uno con el otro, no pueden existir actitudes de

i mposicin... Bolivia es plural, es una mezcla de
todos, y en este proceso s vale lo intercultural,
no en trminos de que nosotros debamos solu-
El postgrado ha permitido a los participantes entender y comprender una costmovisin diferente

a la nuestra o en la que hemos sido formados...
cionar los problemas de los indgenas en manera

paternalista, ellos tienen que plantear sus problemas, sus modos de solucin y nosotros entender
y sugerir... (Marco Valencia, 2004)
ha permitido realmente descubrir otro mundo,

descubrir... no ser la plvora, no?, pero han
descubierto que el conocimiento biomdico con
el cual fueron formados no es absoluto, sino que
hay otras concepciones de salud, de enfermedad,
de cuerpo, de cuerpo biolgico, de cuerpo espiritual, de cuerpo social y que hay diferentes percepciones de lo que es enfermar, de lo que es morir
(Prez, 2004).
El cuestionamiento respecto a que si la interculturalidad no es otra forma de acallar el grito de

rebelin indgena, surgi a tiempo de realizar el
trabajo etnogrfico de algunas tesis desarrolladas
en la zona de Llallagua, al norte de Potos, donde
se considera que la problemtica intercultural, adems de neutralizar el movimiento indgena, trans-
La evaluacin que hacen los participantes toc

tambin algunos aspectos crticos del programa:
fiere la solucin de los problemas sociales y de clase hacia lo cultural. A objeto de equilibrar este tipo
m
Roberto Campos Navarro, explicando el susto.
Alumnos del Postgrado analizando el rbol de problemas de la desnutricin
372
de cuestionamiento y evitar que la problemtica de
al cual los alumnos comprendieron las diferentes
la interculturalidad empiece y acabe en el mbito
concepciones y prcticas relacionadas al embara-
meramente cultural, el enfoque intercultural en sa-
zo, el parto y el postparto, y se apunt a mejorar la
lud, paralelamente al desarrollo de los dos ciclos
cobertura sanitaria. De la misma manera, en el se-
de postgrado, se convirti ante todo en un progra-
gundo ciclo se incorporaron talleres de computa-
ma poltico que pretende el desarrollo equitativo
cin y de lengua quechua. Estas novedades surgie-
y horizontal de los sistemas mdicos. El gobierno
ron de la evidencia de carencias de conocimientos
boliviano est intentando dar legitimidad y opera-
generales por parte de los alumnos del postgrado
tividad al modelo de salud intercultural a travs de
sobre el manejo informtico (escritura, presenta-
polticas de reconocimiento mutuo y armnico en-
ciones en power point y uso de Internet), y sobre
tre el sector biomdico y tradicional, y de rescate y
el idioma quechua relacionado al mbito sanita-
fortalecimiento de la medicina tradicional.

En trminos generales se puede afirmar que la
rio. Este ltimo taller ayud a los participantes a

reflexionar sobre las caractersticas de la comuni-
propuesta curricular del postgrado respondi de
cacin en los idiomas andinos y en la adquisicin
manera coherente a las necesidades formativas
de destrezas bsicas en escritura y conversacin
que se haban planteado, introduciendo, por una
en quechua, indispensable para la realizacin del
parte, una serie de mbitos temticos novedosos,
trabajo de campo y entrevistas de investigacin, y
vinculados con el rea de las ciencias sociales y la
su interaccin diaria con los usuarios de los servi-
antropologa, y volcando, por otra parte, la mirada
cios de salud.
de los participantes hacia su entorno inmediato:

las comunidades indgenas, los problemas de re-
El proceso de seleccin de participantes
lacionamiento de la poblacin con el servicio de
Para la seleccin de los alumnos de los dos ciclos
salud, la necesidad de adecuacin de los servicios
de postgrado se visitaron los centros de salud donde
sanitarios. La posibilidad de lograrlo respondi
trabajaban los postulantes, con el objeto de identi-
a que el plan curricular no propuso nicamente
ficar a los que pudieran estar realmente motivados,
un conjunto de recetas tericas, sino que abord
conocer sus proyectos de investigacin e interven-
los problemas sanitarios concretos, destapando
cin, sus justificaciones, y observar in situ las carac-
una realidad que se constituy en el espejo donde
tersticas geogrficas y culturales de la regin donde
mdicos y enfermeras podan ver y comprender
se ubicaba el centro de salud.
que parte del problema eran ellos. Finalmente,
El requisito fundamental de participacin en el
fue posible porque hubo un justo equilibrio entre
postgrado Willaqkuna era el proyecto de investiga-
los modelos de carcter conceptual y terico, con
cin-accin de los alumnos, principal parmetro de
otros mdulos de carcter aplicativo y de utilidad
seleccin de los participantes. El mismo tena que
prctica para los alumnos.
responder a criterios de pertinencia, eficacia, rele-
La Cooperacin Italiana tuvo la posibilidad
vancia y participacin comunitaria, en cuanto su
de comprender las debilidades del plan curricular
objetivo era aportar elementos de mejora a la cali-
del postgrado y mejorarlas en el segundo ciclo de
dad de la atencin de los servicios sanitarios en que
formacin (2005-2006). En el II postgrado se in-
trabajaban los alumnos. Por ello, era fundamental
sertaron materias que no haban tenido suficiente
conocer y evaluar directamente en el terreno la pro-
espacio y valoracin en el 1 curso, como el mdulo
blemtica descrita en el perfil de proyecto, el grado
sobre Salud Materna e Infantil, donde participa-
de involucramiento de la comunidad y el compro-
ron docentes nacionales e internacionales, gracias
miso de todos los actores.
373
Quizs antes no habamos entendido cun importante era este proceso selectivo, que no fue
en prctica, ya desde el aula, la interculturalidad, un
slo a travs de la evaluacin de las hojas de

vida, sino que se dio en contacto con el alumno
y con el establecimiento de salud. Esto era parte
dilogo abierto y horizontal entre diferentes profe-
de una especie de etapa de pre-factibilidad del
tuvieron que ensear sobre farmacopea indgena a
proyecto que se iba a desarrollar, que no lo tenamos muy claro al comienzo, pero que fuimos
entendindolo en el proceso. De manera que si
ste fue un punto crtico al inicio, despus se
los mdicos institucionales. Junto a la experta en

botnica4 una k'apachageras dio clases sobre la
propiedad curativa de algunas plantas. De esta manera los mdicos tradicionales se fueron integrando
convirti en exitoso. De no hacerse el proceso

de seleccin en terreno,temas como: la motivacin del alumno, el implementar innovaciones
a los expertos internacionales (Citarella, 2004).
en el establecimiento de salud, el anlisis del
siones y culturas mdicas.

Este fue un punto lgido de los curanderos, pues
El equipo multidisciplinarlo
entorno y del municipio en el cual se quiere tra-
de docentes y tutores
bajar se convierten en aspectos crticos, que en
Para cumplir con los objetivos planteados en el plan
este caso fueron exitosos. Gracias a este proceso
curricular se conform, para ambos ciclos de post-
nos encontramos con un grupo de alumnos que
grado, un equipo de docentes nacionales e interna-
permitieron que todos los esfuerzos organizativos, didcticos, metodolgicos, institucionales

y financieros tuviesen una respuesta extraordinaria (Citarella, 2004).
cionales cuya experiencia en temas de interculturalidad y salud fue valiosa, no slo por sus cualidades
acadmicas, sino tambin por sus experiencias in
situ de conocimiento de la realidad de las pobla-
En general , este proceso de seleccin se em-
ciones indgenas de Amrica Latina. Se trat de un
ple para el personal de salud (mdicos, enferme-
grupo de profesionales heterogneo, proveniente de
ras y trabajadores sociales ) de establecimientos
diferentes lugares e instituciones, algunos con ex-
de primer, segundo y tercer nivel , y para docentes

universitarios . Tambin se incorpor a personas
periencia acadmica previa como los docentes de la

UNAM, otros con experiencia de investigacin en
que no pertenecan al sistema de salud biomdico,
mbito sanitario y de trabajo en organismos de co-
mdicos tradicionales de origen quechua y facili-
operacin, y otros con conocimiento de la realidad
tadores interculturales del hospital Bracamonte, que
tnica local, como los mdicos tradicionales.
recibieron el certificado de participacin al curso de
La riqueza de este grupo docente, que inclua
la UNAM y de la OPS. Gracias a estos participantes
desde el catedrtico hasta el mdico tradicional
se generaron interesantes y estimulantes debates, en
kallawaya, pasando por una serie de profesionales
los cuales resaltaban los conflictos y armonas, asi-
titulados y acreditados, representa otro aspecto fun-
metras y semejanzas entre concepciones y prcticas
damental que ha conferido al curso un carcter aca-
mdicas. Varios representantes de la medicina tradi-
dmico y pedaggico alto y nico en su gnero.
cional andina y de la medicina naturista han pasado
Adems, es importante mencionar que, a nivel
de ser alumnos a ser docentes , como es el caso de
del grupo docente, hubo una diferencia sustancial
los mdulos de Medicina Tradicional y Herbolaria,
entre los dos postgrados, en cuanto varios alumnos
donde los expertos invitados compartieron con ellos
formados en el primer ciclo de estudio participaron
conocimientos y lecciones . Esta heterogeneidad de
en calidad de docentes en el segundo. Este hecho de-
los antecedentes de los alumnos ha permitido poner
muestra la contribucin de la formacin en la crea-
4 Se refiere a Abigail Aguilar, mexicana, doctora en etnobotnica , directora del Herbario del Instituto Mexicano del Seguro Social.
5 K'apachagera: mujer experta en el manejo de yerbas medicinales.
374
cin una importante conciencia crtica local, que ha
Dr. Carlos Serrano, boliviano, ingeniero de mi-
llevado adelante principios, conceptos, y prcticas
nas. Comisin Internacional de Estudios de las
interculturales en salud.
Geociencias, Potos.
Europea, La Paz.
La nmina de docentes fue la siguiente:
Dr. Eduardo Menndez, argentino, antroplogo.
Dra. Abigail Aguilar, mexicana, etnobotnica.
Mxico, D.F.
Basilia Montes, boliviana, facilitadora. Oficina
Paulina Colque, boliviana, facilitadora. Oficina
Intercultural Willagkuna, Potos.

Intercultural Willaqkuna, Potos.
Dr. Gerardo Fernndez, espaol, antroplogo.

Universidad de Castilla - La Mancha, Espaa.
Dr. Andrea Caprara, italiano, mdico y antroplogo. Universidad de Fortaleza, Brasil.
ciedad Boliviana de Medicina Tradicional (SOBOMETRA), Potos.
tuto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Mxi-
tnico. Investigador de la Universidad Nacional
co, D.F.
Prof. Juan de Dios Yapita, boliviano, lingista.
Dra. Zuanilda Mendoza, mexicana, mdica.
Docente de la Universidad Mayor de San Andrs
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
(uMSA), La Paz. Tutor de tesis del curso de post-
Mxico, D.F.
grado de Willagkuna.
Dr. Oscar Velasco, boliviano, mdico. Proyecto
Dr. Jaime Zalles, boliviano, terapeuta tradicioDra. Margarita Sez, chilena, antroploga. Funcionaria del Ministerio de Salud de Chile.
Dra. Daly Santa Mara, boliviana, mdica. PROHISABA, Potos.
Lic. Plcida Quirz, boliviana, enfermera. Co-
Arq. Ruth Velasco, boliviana, arquitecta. Coope-
operacione Internazionle (COOPI), Potos.
nal. Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia.
Dr. Santiago Xolalpa, mexicano, bilogo. Insti-
Dr. Bruno Parodi, mexicano, mdico y etnobo-
Concern Internacional - Bolivia, Oruro.
Hugo Ticona, boliviano, mdico kallawaya. So-
Dr. Jaime Ibacache, chileno, mdico salubrista
Autnoma de Mxico (UNAM), Mxico D.F.
del Servicio de Salud de la Araucana y del hospital Makewe.
La Paz.
Dr. Jos Luis Baixeras, espaol, mdico. Agencia

Espaola de Cooperacin Internacional, La Paz.
Dr. Roger Carvajal, boliviano, mdico. Instituto Boliviano de Biologa de la Altura (IBBA),
(UNAM), Mxico, D.F.
Dra. Yolanda Vargas, boliviana, mdica salubrista. Potos.
Dr. Lus Alberto Vargas, mexicano, mdico.

Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Alberto Camaqui, boliviano, facilitador. Oficina

Intercultural Willagkuna, Potos.
ciones y Promocin del Campesinado (CIPCA), La Paz.
Carlos Prado, boliviano, terapeuta tradicional.

Centro Cultural Kuska, Cochabamba.
Dr. Xavier Alb, nacido en Espaa, ciudadano

boliviano, antroplogo. Centro de Investiga-
Dra. Susana Rance, inglesa, sociloga. Universidad Mayor de San Andrs, La Paz.
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS),
Lic. Jess Balderrama, boliviano, abogado. Hospital Daniel Bracamonte, Potos.
Mxico, D.F.
Lic. George Komadina, boliviano, socilogo. Universidad Mayor de San Simn, Cochabamba.
Dr. Roberto Campos, mexicano, mdico. Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM),
Dr. Jos Luis Hurtado, boliviano, mdico salubrista. PROSIN, Chuquisaca.
Centro de Investigaciones y Estudios en Antropologa Social (CIESAS), Mxico, D.F.
Lic. Luca Citarella, italiano, antroplogo. Unin
racione Internazionale (COOPI), Potos.
375
Lic. Primo Nina, boliviano, lingista. Universidad
miti alcanzar un alto nivel de investigacin en te-
Mayor de San Francisco Xavier de Chuquisaca.
rreno. Se trata de una metodologa de trabajo nica
Dr. Jos Calle, boliviano, mdico. Hospital Da-
en su gnero, sin la cual no hubiera sido posible la
niel Bracamonte, Potos.
generacin de importantes proyectos de mejora de
Dr. Rubn Durn, boliviano, mdico. Hospital
las condiciones de salud de la poblacin potosina. El
Eduardo Egua de Tupiza, Potos.
equipo de consultores del segundo postgrado fue:
David Keremba, boliviano, mdico. Centro Cul-
Luca Citarella , italiano, antroplogo.
M.C.S. Ivn Castelln Quiroga, boliviano, so-
tural Quechua Guaran San Lucas, Chuquisaca.

Dr. Walter lvarez, boliviano, mdico. Sociedad
Boliviana de Medicina Tradicional (SOBOME-
Dra. Carmen Beatriz Loza , boliviana, historiadora . Cooperacin Italiana.
Lic. Ricardo Royder, boliviano, antroplogo.
Lic. Maya Benavides , boliviana, antroploga.
cilogo. Cooperacin Italiana.
TRA), La Paz.
Dra. Caroline Hilar, alemana, mdica. Save The

Children, La Paz.
Germn Montalvo, boliviano, terapeuta tradicio-
nal. Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional (SOBOMETRA), Potos.
Lic. Ariel Prez, chileno, comunicador. Centro

de Promocin y Comunicacin, La Paz.
Dra. Adriana Ruiz, mexicana, mdica. Docente

de la Universidad Nacional Autnoma de Mxi-
Dra. Denise Arnold, inglesa, antroploga. Instituto
Lic. Ingrid Tapia, boliviana, antroploga. Mdicos del Mundo.
co (UNAM), Mxico D.F.
Dra. Alessia Zangari , italiana, antroploga. Cooperacin Italiana.
Dr. Jos Calle , boliviano , mdico . Hospital Daniel Bracamonte.
Lic. Carmen Julia Heredia, boliviana, psicloga.
de la Lengua y Cultura Aymara (ILCA), La Paz.
Universidad Mayor de San Francisco Xavier de
M.C.S. Ivn Castelln Quiroga, boliviano, so-
Chuquisaca.
cilogo. Cooperacin Italiana. Potos
Lic. Vladimir Cruz, boliviano , lingista . Universidad de la Cordillera.
Adems del grupo docente, el postgrado Willa-
qkuna puso a disposicin un importante grupo multidisciplinario de tutores, con la responsabilidad de
Lic. Vincent Nicolas, belga , antroplogo. Universidad Autnoma Toms Fras.
Lic. Juan Carlos Delgadillo, boliviano, soci-
asesorar a los alumnos en el trabajo de Investiga-
logo. Centro de Desarrollo Comunitario Causa-
cin-accin (I-A). Para el desarrollo de los proyectos
nanchispaj.
de investigacin-accin, los/as participantes fueron
Dra. Lilian Caldern , boliviana, mdica. UNFPA.
asesorados permanentemente por el equipo de tuto-
Lic. Antonio Abal, boliviano, comunicador. Ac-
res de tesis, con el cual definan la problemtica a
cin Cultural Loyola.
investigar e intervenir. Los tutores, en colaboracin

con el equipo coordinador del curso, garantizaban el
seguimiento tcnico del proyecto a travs de visitas
La metodologa de investigacinaccin y estructura de los proyectos
personales en terreno y en los centros de trabajo de

los participantes, adems de metodologas de edu-
La propuesta curricular y la metodologa didctica
cacin a distancia.
del postgrado pretendan introducir transforma-
La tutora propia de los dos ciclos de postgrado
ciones en los saberes, sentires y haceres de mdicos,
tuvo un importante componente innovador que per-
enfermeras y otros trabajadores del sistema pblico
376
de salud a objeto de generar una importante masa
crtica y agentes de cambio del sector pblico. En

trminos epistemolgicos, la propuesta curricular de
laria en reas indgenas;
Willagkuna planteaba: a) otra forma de enseanzaaprendizaje en el sistema mdico que privilegie la
La discriminacin social en la atencin hospitalos conflictos que se estructuran alrededor de la

relacin mdico-paciente;
la necesidad de implementar en hospitales y cen-
interaccin entre teora y prctica (investigacin-ac-
tros de salud salas de partos tradicionales, casas
cin participativa), de manera que los participantes
de hospedaje para familiares de pacientes de ori-
relacionen los conocimientos adquiridos en el aula

con la compleja realidad del lugar; y b) relativizar
gen rural, viveros de hierbas medicinales;
el saber biomdico, recuperar otros saberes y otras

miradas sobre salud-enfermedad.
hospitales del departamento de Potos;
turales;
dctica de aula comn en talleres y seminarios,

el postgrado afin una metodologa que permiti
conferir a los alumnos los instrumentos operativos
para la aplicacin en el terreno de los contenidos
la existencia de desnutricin en nios menores

el alto ndice de enfermedades de transmisin
sexual (como el cncer cervicouterino);
cin como campo de aplicacin y evaluacin de

los conceptos y habilidades adquiridas en el curso.
la alta mortalidad materno-infantil;

de 5 aos;
De forma obligatoria, todos los alumnos elaboraron un proyecto (tesis final) de investigacin-ac-
los encuentros y desencuentros producidos al

desarrollar tareas de IEC en contextos intercul-
De esta forma, adems de la tradicional di-
didcticos en su propio establecimiento de salud.
la necesidad de replicar oficinas interculturales en otros
la enfermedad del chagas, ampliamente difundida en las reas rurales de Potos;
la baja calidad de los servicios sanitarios, etc.
El objetivo de los proyectos de I-A era mejorar la

calidad brindada por los centros de salud donde
Es importante volver a mencionar que la elabo-
desempeaban sus funciones y hacer operativo el
racin de estos proyectos fue posible gracias a la
enfoque intercultural en salud. El paso siguiente a
metodologa de tutora propuesta por la Cooperacin
la elaboracin de los proyectos era su implemen-
Italiana, a travs de la cual se hizo el seguimien-
tacin a travs de financiamientos de organismos
to y asesoramiento en terreno y a distancia de los
de cooperacin e instituciones locales.
alumnos en el diseo de los proyecto de I-A, cuya
De esta manera, el curso pretenda que la formacin de recursos humanos tuviera su impacto en la
investigacin y propuesta de intervencin gener, a

su vez, proyectos de cambio importantes.
realidad sanitaria local, y que sta no fuera slo una
Para el cumplimento del proceso de elaboracin
experiencia individual, sino que propiciara cambios
de los proyectos, la Cooperacin Italiana elabor
en el sistema de salud del departamento de Potos.
tambin una gua de contenidos que exige la defi-
Por ende, los proyectos de I-A, cada uno diferente
nicin del objeto de estudio, de los actores socia-
y relacionado a un particular contexto social y geo-
les de investigacin y la definicin de tcnicas de
grfico, trataban varias problemticas de salud p-
investigacin de manera sucesiva hasta completar
blica en el departamento de Potos y en otras reas
la estructura general de los proyectos. La gua en
de Bolivia, como:
cuestin es la siguiente:
377
GUTA 1
Diseo de investigacin social (1-A)

1. ANTECEDENTES
Descripcin de los principales antecedentes relativos a la problemtica de investigacin-accin, los antecedentes
que existen en la bibliografa y los antecedentes de salud que existen sobre dicha problemtica en su zona o rea
de trabajo.
2. JUSTIFICACIN
Descripcin de la importancia del proyecto de I-A con referencia a uno o ms de los siguientes criterios:
a) Es oportuno?
b) Est relacionado con un problema prctico?
c) Se refiere a una amplia o pequea poblacin?
d) Se refiere a una poblacin o grupo que es factor real de poder o que se encuentra en una situacin crtica?
e) Llena algunos vacos del conocimiento social?
f) Afina la definicin de un concepto o relacin importante?
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Definicin del objeto de estudio. Planteamiento de cuestionamientos que expresen con claridad qu es lo que se
ignora y qu se pretende conocer e intervenir. Presentacin de preguntas en orden de importancia.
Se debe tomar en cuenta que el planteamiento de un problema a investigar puede estar expresado en un prrafo
o en una o varias preguntas acerca de un fenmeno, una regin, uno o varios grupos sociales, cuya respuesta o
solucin an no est presente en los conocimientos existentes.
Incluir cuestionamientos de investigacin y de accin. Estos cuestionamientos deben ayudar a la elaboracin de los
objetivos especficos de investigacin y accin.
4. OBJETIVOS
Objetivos de investigacin
a) Sealar un objetivo general de investigacin, es decir, cul es el principal problema que se quiere investigar o
valorar.
b) Sealar objetivos especficos de investigacin.
5. METODOLOGA
5.1 Tipo de metodologa
Definir si la I-A es de tipo cualitativo y/o cuantitativo. Explicar las razones de la eleccin; la relacin entre la metodologa y el tema de investigacin; y definir en qu consiste una investigacin cualitativa y cuantitativa.
5.2. Tcnicas metodolgicas de recoleccin de informacin
Mencionar qu tcnicas de recoleccin de informacin se van a emplear. Definir en qu consiste cada una de
las tcnicas que se van a emplear, y explicar cmo se van a usar, con qu grupos sociales y para obtener qu
tipo de informacin.
5.4 Universo de investigacin (poblacin y muestra)
5.4.1. Poblacin
Definir la poblacin objeto de estudio. Especificar el contexto poblacional en el que desarrollar su investigacin.
5.4.2. Muestra o actores sociales de la investigacin
Definir el tamao de la muestra o el nmero de los actores sociales o sujetos (grupos de inters) que participarn directamente en la investigacin (madres, familias, nios, jvenes, personal de salud, mdicos
tradicionales).
5.5. Contexto espacial o geogrfico
Mencionar en qu espacio geogrfico y jurisdiccional o institucional se realizar la investigacin y hacer una
breve descripcin de stos.
5.6. Cronograma de proyecto de I-A
Establecer plazos de tiempo que se asignarn a la fase de: (a) investigacin (recoleccin, sistematizacin y
anlisis de informacin social) y, (b) accin (planificacin del proyecto).
6. BIBLIOGRAFA
Incluir la bibliografa consultada de acuerdo a un sistema uniforme, en el que se consignen los siguientes datos:
Autor, ttulo, lugar de edicin, editorial y ao de edicin.
FUENTE: COOPERACIN ITALIANA 2001
378
Gracias a esta gua metodolgica, los proyectos
cacin, h) saneamiento y servicios bsicos, i) salud.
de investigacin-accin han tenido la siguiente es-
Asimismo, se incluye la descripcin de los centros
tructura:
de salud donde se realizaron las investigaciones:

a) breve historia del hospital o centro de salud, b)
descripcin del personal de salud (nmero, compoIntroduccin
sicin social, servicios), c) cuadros estadsticos de

morbi-mortalidad.
Captulo nu. Descripcin, sistematizacin y an-
CAPTULO 1
Lineamientos terico metodolgicos
lisis de los datos etnogrficos encontrados de los

usuarios, familias y comunidad. El captulo tiene
CAPTULO II
Diagnstico social y marco terico
por objeto describir, sistematizar y analizar los datos
CAPTULO III
Descripcin , sistematizacin, anlisis de
datos de usuarios , familias y comunidad
lia-paciente. Es decir, una descripcin y anlisis de
CAPTULO IV
Descripcin , sistematizacin , anlisis de
datos del sistema y mdicos tradicionales
CAPTULO V
Descripcin , sistematizacin , anlisis de
datos del sistema y personal de salud
etnogrficos encontrados en el eje comunidad-familos conocimientos, actitudes y prcticas encontrados en la comunidad, las familias y los pacientes en
tomo a una problemtica de investigacin.
Captulo iv. Descripcin, sistematizacin y anlisis de los datos etnogrficos encontrados en el
sistema mdico tradicional. Donde se describan y
analizen los conocimientos, actitudes y prcticas
encontradas en mdicos tradicionales, parteras, cu-
CAPTULO VI
Concluciones de investigacin
randeros, yerberos, etc.

Captulo v. Descripcin, sistematizacin y anli-
o
0
en
Planificacin de propuestas en base al

marco lgico
sis de los datos etnogrficos encontrados en elpersonal de salud. En este captulo se pretende hacer
una descripcin y anlisis de los conocimientos, ac-
LL
Implementacin y evaluacin
del proyecto de I-A
titudes y prcticas encontradas en el sistema mdico

institucional por el personal de salud (mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera).
Captulo v. Conclusiones de investigacin. Adems de las conclusiones que en forma preliminar se
Captulo i. Lineamientos terico-metodolgicos.
ensayaron al trmino de cada uno de los captulos
En este captulo se definen: a) antecedentes, b) plan-
precedentes, en este captulo aparecen las conclu-
teamiento del problema, c) objetivos generales y es-
siones generales de la fase de investigacin, se con-
pecficos de investigacin y de intervencin, d) justi-
signan los principales hallazgos encontrados en las
ficacin y utilidad, e) metodologa y herramientas de
comunidades, familias, pacientes y personal de salud,
recoleccin de informacin, f) contexto social y es-
tratando de responder a las principales interrogantes
pacial, g) cronograma completo del proyecto de >]-A.
o supuestos con los que parti la investigacin.
Captulo u. Diagnstico social y/o marco teri-
Captulo vi. Planificacin de propuestas en base
co. En este captulo se hacen descripciones y anlisis
al marco lgico. Se planifican las propuestas de
respecto a: a) poblacin, b) economa, c) poltica, d)
intervencin (planes, programas, actividades, ela-
educacin, e) cultura, f) religin, g) vas de comuni-
boracin de materiales y otros) de acuerdo con los
379
objetivos de partida y los insumos encontrados y/o

producidos durante la fase de investigacin.
solver los problemas; aprendieron muchas cosas

que normalmente la universidad no ensea. Estos
aprendizajes son los que quedan en el tiempo, el
Captulo vii. Ejecucin de propuestas de trans-
alumno se puede olvidar la definicin de investi-
formacin. Sobre la base de la planificacin ante-
gacin cualitativa o cmo se hace una entrevista,

una observacin, pero lo que queda es una actitud
mental que se reflej en todos los proyectos que
plasmaron el punto de vista del otro. Con esta ac-
rior, se estructuran las propuestas en base al marco

lgico y cronograma de ejecucin de las propuestas
de accin.
Aunque la gua ofrece la estructura de la investigacin y las pautas para la propuesta de cambio, el
titud hicieron hallazgos importantes, tanto para el

;onocimiento antropolgico como para hacer intervenciones en Salud Pblica (Citarella, 2004).
desafo del postgrado radic en la capacitacin de

los alumnos y en la adopcin de una visin crtica y
Re ultados e impactos del postgrado
de tcnicas de anlisis cualitativas de la realidad.

Al ingresar en el postgrado los tesistas tenan
El impacto del postgrado Willaqkuna entre los
poca experiencia en tcnicas etnogrficas de reco-
recursos humanos y las instituciones de salud
leccin de informacin y en el manejo de tcnicas
El ms importante logro del postgrado Willaqkuna
cualitativas (entrevistas en profundidad, entrevis-
fue la transformacin de la vida de los alumnos,
tas individuales y grupales, entrevistas estructu-
los cambios de concepciones, de actitudes y de
radas e informales, observacin directa, anlisis
prcticas en las relaciones con los pacientes y con
de contenido). El objetivo del postgrado consisti,
modelos mdicos diferentes. Esto se reflej en la
por tanto, en estimular a los alumnos a construir
posibilidad de los mismos estudiantes para trasla-
relaciones sociales y de cercana con los actores
dar sus conocimientos, aplicando el enfoque in-
de su investigacin (pacientes, personal de salud,
tercultural en sus propios centros de trabajo, sean
madres, autoridades locales, mdicos tradiciona-
estos establecimientos de salud rurales, urbanos
les, parteras y otros); aprender a observar la rea-
o que formen parte del SEDES y del Ministerio
lidad desde un punto de vista distinto al de la mi-
de Salud. El postgrado Willagkuna logr gene-
rada biomdica, lo cual se traducira en cambios
rar una importante masa crtica, unos "agentes de
de conducta personal y de tica de trabajo, en un
cambio" en el sistema sanitario departamental y
mayor acercamiento al otro, en dilogo, respeto y
del pas que, distribuidos en diferentes mbitos
empata. En otras palabras, en la construccin de
de accin en salud, han adoptado concepciones y
acciones interculturales en salud, como lo atesti-
prcticas acerca de la salud y la enfermedad, base
guan los propios participantes:
para la construccin de un nuevo modelo de salud
Respecto a la metodologa que utilizbamos,

nosotros los mdicos estbamos acostumbrados
a utilizar la metodologa cuantitativa y no as la
cualitativa, que fue un nuevo conocimiento, porque creamos que lo cualitativo no tena rigor
cientfico, incluso al interior del postgrado discuti mos esto entre nosotros (Valencia, 2004).
intercultural.
El postgrado contribuy tambin a la introduccin de la salud intercultural en las agendas de las
instituciones regionales y nacionales que se ocupan de la salud pblica. Hoy, tanto el Ministerio
de Salud como los servicios regionales, los municipios y las ONG locales avanzaron en el reconoci-
Esto fue un aprendizaje en trminos de actitud

mental, aprendieron a preguntar qu piensa el
miento de la diversidad cultural como un desafo
otro, a dialogar con l, a no asumir que el punto
fundamental de trabajo, tanto en lo que se refiere
de vista mdico institucional es el nico para re-
a la atencin en salud como en los programas de

promocin y educacin.2 El postgrado hizo vi-
380
formacin a las parteras y recibiendo informacin
sibles a los pueblos originarios, reconociendo y
de ellas. (Quiroz, 2004).
validando saberes y prcticas indgenas en salud.

Ensay estrategias de comunicacin e interac,in
Un ejemplo interesante de la operativizacin
de saberes biomdicos y tradicionales para su in-
del enfoque intercultural fue la creacin en el nor-
troduccin en las polticas de salud de organismos
te de Potos (municipio de Tinquipaya) de un cen-
internacionales, nacionales y locales.
tro de salud de segundo nivel intercultural. Este
Ya antes de la creacin de la Direccin de Salud
centro, en cuyo proyecto participaron algunos
Intercultural del SEDES Potos en el ao 2006, fun-
alumnos del 1 y II postgrado, representa un ejem-
cionarios del Servicio Departamental de Salud, que
plo de adecuacin de espacios fsicos destinados
haban cursado el postgrado Willagkuna, explicaban
a mejorar la calidad de la atencin y favorecer la
as el cambio ofrecido por la formacin:
articulacin entre personal sanitario y mdicos
Desde que termin el postgrado estoy empujando para que en los planes operativos del sedes se
incorpore la medicina tradicional. Hice un plan
estratgico de capacitacin y de encuentro con
los mdicos tradicionales para que stos puedan
atender consultas en los centros de salud. El problema es que se integren , sera interesante que el
mdico tradicional le ensee al mdico lo que l
sabe y el personal de salud le ensee al mdico
tradicional. (Salguero, 2004).
tradicionales de la zona.
Son varios los testimonios que indican que el
postgrado ha tenido y sigue teniendo efectos positivos en la vida personal y profesional de los participantes. La modalidad y la intensidad de la influencia del postgrado en la vida laborar de los ex
alumnos es notablemente diferente, dependiendo
del tipo de trabajo desempeado, pero en general
se puede afirmar que este proceso formativo ha de-
Habiendo ya concluido el curso trato de contri-
jado importantes huellas y ha generado un visible
buir a cambiar la mentalidad de los mdicos que
cambio de actitud por parte del personal sanitario.
no aceptan hasta ahora el sistema de la medicina

alternativa... siempre hay resistencia al respecto
pero trato de que los mdicos se inclinen a esta
Ex alumnos del postgrado estn desempeando im-
poltica... (Balderrama, 2004)
portantes funciones en organismos internacionales

de cooperacin, aplicando el enfoque intercultural
como instrumento de mejoramiento de la salud de
la poblacin boliviana. De la misma manera, otros
Yo utilizo algunos medicamentos tradicionales,

por ejemplo los vahos de eucalipto con menti-
participantes del postgrado Willagkuna cumplen
san, que es una mezcla entre medicina tradicio-
hoy cargos importantes en el Ministerio de Salud y
nal y popular.. lo importante es que yo no rechazo que mis pacientes utilicen otras terapias.
llevan adelante, bajo un enfoque intercultural, po-
(Calle, 2004)
lticas de articulacin entre sistemas mdicos y de

fortalecimiento de la medicina tradicional.
De la misma manera, otros testimonios afirmaban:

...yo personalmente estoy trabajando con enfoque intercultural, porque lo necesito en la materia
de Salud Pblica... a mis alumnas les hablo de
interculturalidad; y ahora, en la atencin del parto domiciliario donde les llaman, ellas tienen que
Por ltimo, es importante mencionar que, a partir

de la experiencia del postgrado Willagkuna, el Ministerio de Salud y Deportes, a travs de universidades bolivianas como la UMSA, promovi cursos de
especialidad en salud intercultural en La Paz (con
compartir con el esposo o partera, entonces lo que
profesionales de los departamentos de La Paz, Oru-
yo tengo que lograr es que no peleen entre ellos,
ro y Cochabamba, y las poblaciones de San Julin y
que se enseen cosas... queremos que haya este

compartir. Los que no nos comprenden son los
Riberalta), y en Cochabamba (con profesionales del
mdicos, pero nosotras estamos trabajando dando
mismo departamento, de Tarija, de Chuquisaca, de

Beni y de Santa Cruz).
381
Los cursos se realizaron con la misma visin
blemente, este objetivo se cumpli slo en parte, en
filosfica del postgrado Willaqkuna y se estruc-
cuanto la Cooperacin Italiana se retir de esta acti-
turaron alrededor del mismo objetivo, es decir,
vidad a causa de factores internos a la institucin.
incorporando los conceptos de la temtica inter-
El vaco dejado por el programa italiano fue
cultural en la visin biomdica predominante del
llenado en parte por el programa PROHISABA de
sistema de salud boliviano, buscando construir
la Unin Europea, que financi la implementacin
acciones de enfoque interdisciplinario respecto de
de los mejores cuatro proyectos de investigacin-
los usos y costumbres para la interaccin con la
accin del segundo postgrado. El PROHISABA
comunidad. Dirigidos, preferentemente, a los re-
trabaja en el departamento de Potos desde hace
cursos humanos de la Red de Servicios de Salud
varios aos, dando espacio al enfoque intercul-
Rural y, en segunda instancia, del primer nivel su-
tural. Tambin particip de la organizacin del
burbano del sector pblico, bajo requisitos expre-
curso, permitiendo la continuidad del proyecto de
sos. La coordinadora de estos cursos, la Dra. Nila
i mplementacin de las tesis de I-A, a travs del Vi-
Heredia, ex Ministra de Salud, afirma:
ceministerio de Medicina Tradicional, el SEDES
La formacin de recursos humanos en el nivel

especialidad constituye parte de la actividad del
Ministerio de Salud y Deportes con base a un
modelo de salud con accin de y en la comunidad, siendo la interculturalidad transversal a
estrategias planificadas, en cuanto permite desarrollar la temtica hacia un sistema nico de
salud e impulsar la investigacin en interculturalidad... adems, conformar una red de intercambio, de informacin y de trabajo entre las diferentes formas de atencin en salud, orientado
hacia la comp1ementariedad de acciones con las
diferentes formas de atencin.
Potos y el CODEMETROP. No slo los cuatro

proyectos implementados, sino todos aquellos elaborados por los alumnos del primer y del segundo
postgrado, fueron producto del gran esfuerzo de
estos para hacer conocer las limitaciones del sistema biomdico y las fortalezas y potencialidades
de la medicina tradicional.
Los proyectos seleccionados bajo criterios tcnicos y cientficos son presentados en la pgina
siguiente.
La implementacin de estos proyectos fue una
experiencia importante y til para el proceso de
La implementacin de los proyectos de I-A
cambio y mejoramiento del sistema mdico oficial
El propsito que inspiraba la realizacin de pro-
emprendido por las instituciones sanitarias locales
yectos de investigacin-accin era promover la
como el SEDES. Todos apuntaban a mejorar la ca-
transferencia de conocimientos tericos hacia ac-
lidad humana, profesional y tcnica de los servicios
tividades concretas, vinculadas con los mbitos
de salud, despertando entre el personal sanitario
de trabajo de los participantes o con el sistema de
nuevas sensibilidades, actitudes y maneras de rela-
salud de la regin (hospitales, consultorios, esta-
cionares con los pacientes.
blecimientos de salud rurales y otros). De esta ma-
Sin embargo, y a pesar de los esfuerzos reali-
nera, se pretenda que el curso de formacin fuera
zados, ni el PROHISABA como financiador, ni el
una ocasin para promover experiencias de cam-
SEDES y el CODEMETROP como auspiciadores,
bio, desde la perspectiva intercultural, al interior
lograron dar continuidad y seguimiento a los pro-
del sistema de salud del pas.
yectos seleccionados. La apropiacin y sosteni-
Parte de este proceso era la idea de financiar los
bilidad tcnica y econmica de los mismos, tanto
mejores proyectos de investigacin-accin de los
por parte del SEDES y CODEMETROP cuanto
alumnos de los dos postgrados, ponerlos en prctica
por parte de los centros de salud y hospitales en
y asegurarles seguimiento y continuidad. Lamenta-
los cuales se aplicaron las intervenciones, fue muy
382
ALUMNO
REYNOLDS
RODRIGO,
Marcy
Antonieta
VILLAZN
LLANOS,
Carmen
VELSQUEZ
VARGAS ,
Julia
Elizabeth
PORTELA
LIMA ,
Hubert
DESCRIPCIN
PROYECTO
RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIN
"Uso de la
herbolaria
medicinal en el
embarazo, parto y
puerperio " .
La investigacin buscaba
conocer los saberes y
prcticas del personal de
salud biomdico, parteras
y mdicos tradicionales,
mujeres gestantes y sus
familias respecto al uso
de plantas medicinales
durante la gestacin, el
parto y el puerperio, a fin
de introducir el uso de
estas plantas en el sistema
pblico de salud.
La implementacin del proyecto ha dado

como resultado la elaboracin de Protocolos
de tratamiento complementario entre la
biomedicina y la medicina tradicional para las
mujeres durante el embarazo, parto, puerperio
en el Municipio de Potos y del Manual de uso
de plantas medicinales para embarazo, parto
y puerperio.
Los protocolos y el manual elaborado junto
al CODEMETROP han sido validados en los
Centros de Salud del Municipio de Potos y
luego por el VMMTI y SEDES Potos, con el
fin de verificar la utilidad de las plantas en los
dos sistemas de atencin con un enfoque de
complementariedad e interculturalidad.
Estos productos han sido distribuidos en todos
los centros de salud del Municipio para su uso
y aplicacin.
"Causas que
influyen para
que las mujeres
purperas no
retornen al control
de puerperio al
centro de salud
San Gerardo de la
ciudad de Potos "
El proyecto intentaba
determinar las causas
que influyen para que las
mujeres purperas no
asistan a su control de
puerperio al Centro de
Salud de San Gerardo.
"Estrategia de
Informacin ,
Educacin y
Comunicacin
(IEC) en
salud materna
con enfoque
intercultural"
La investigacin buscaba
conocer las percepciones
que tienen las mujeres
respecto a los mtodos,
materiales y mensajes en
salud materna que reciben
del personal del Centro
de Salud Par Orcko de la
ciudad de Potos.
"Elementos
deseados
durante el control
prenatal: estudio
de satisfaccin
de usuarias
usuarias
del
de Sal
yCentro
potenciales
Centro
ud
Sur en
con nfasis
intercultu
culturalida d".
El proyecto pretenda
identificar las concepciones
que tienen las mujeres
embarazadas respecto a la
atencin recibida durante
el control prenatal en el
Centro de Salud Sud de
Tupiza, profundizando
en sus expectativas y
de satisfaccin, a
fin de disminuir la morbimortalidad materna y
perinatal mediante el
mejoramiento de la calidad
de atencin del control
prenatal con enfoque
intercultural
TTULO
Estos dos trabajos de investigacin-accin

han sido implementados a travs de un
nico proyecto de IEC en salud materna con
enfoque cultural, cuyo producto ha sido contar
con personal de salud capacitado sobre salud
intercultural y la elaboracin de dos spots
televisivos y de tres programas de educacin
para los usuarios de los centros de salud.
Durante la capacitacin se involucraron a
grupos de madres, las mismas q ue sirvieron
de testimonio clave para la produccin del
material audiovisual
La implementacin del proyecto ha dado

como resultado la elaboracin de Protocolos
de atencin mdica durante el control
prenatal, con enfoque intercultural.
Estos protocolos se constituyen como una
estrategia adoptada por la red de salud de
Tupiza para mejorar las coberturas de los
controles prenatales. Se hizo una capacitacin
al personal de salud en el uso de los
protocolos validados por el SEDES Potos.
383
dbil. Esta falencia muestra la complejidad de la
tal de Articulacin Medicina Acadmica - Medicina
realidad de un departamento como Potos donde
Tradicional 2007/20 10 del SEDES Potos. La refor-
existe un Plan de Desarrollo que contempla acti-
ma curricular es todava una aspiracin en cuanto
vidades y polticas interculturales en salud. Pese a

los esfuerzos y a las buenas intenciones de las ins-
i mplica un cambio profundo en los saberes, sentires

y haceres de mdicos y enfermeros, tanto acadmi-
tituciones locales y nacionales, la operatividad del
cos como clnicos, para los cuales las instituciones
enfoque intercultural es todava un proceso largo y,
universitarias y el Colegio Mdico no estn todava
a menudo, contradictorio.
suficientemente preparados.
Al finalizar el primer ciclo de formacin del
Avance y consolidacin del currculo acadmico
postgrado Willaqkuna, la Facultad de Medicina de
en salud intercultural
la UATF ya contaba con una ctedra de Antropolo-
La propuesta curricular del postgrado Willaqku-
ga Mdica y con docentes, ex alumnos, empeados
na contribuy de manera significativa a generar
en llevar adelante un proceso de transversalizacin
una importante reflexin acerca de la necesidad de
del enfoque intercultural en cada materia. Estos pri-
mejorar la formacin de pregrado, a travs de una
meros avances no se han logrado an y la Facultad
reforma curricular en las facultades de Medicina y
de Medicina se encuentra actualmente en una posi-
Enfermera.
cin de reflexin sobre el camino a emprender.
Desde la propuesta curricular del postgrado
Mayores avances se han producido en la Carrera
han nacido planes para la formulacin de un cu-
de Enfermera, donde se ha rediseado el currculo
rriculum de pregrado, con materias de enfoque
con el enfoque de la formacin basada en competen-
intercultural para las facultades de Ciencias de la
cias especficas y otorgando un carcter intercultural
Salud de la UATF, con la conviccin de que me-
al micro-currculo acadmico, a objeto de ofrecer a
jorar la formacin de base significa contribuir a la
los estudiantes un proceso de enseanza/aprendizaje
mejora de la situacin socio-sanitaria de Potos.
contextualizado y basado en las necesidades locales;
El currculo constituye, en efecto, el plan de ac-
vale decir que se han individualizado las materias
cin para la formacin del profesional, desde el
clave para transversalizar el enfoque intercultural,
que se organiza, dirige, ejecuta y controla el pro-
Salud Pblica 1 y II, Ginecologa y Obstetricia, Far-
ceso de enseanza /aprendizaje para la formacin
macologa, Epidemiologa, Anatoma, Nutricin y
que necesita la sociedad, teniendo en cuenta las
terapia de dieta. Adems, la Facultad de Enfermera
necesidades sociales, econmicas y culturales, los
ha activado una ctedra de Antropologa y Sociolo-
intereses y las motivaciones de los actores del pro-
ga y otra de Idioma Quechua.
ceso. Un currculo formativo apropiado debera
El caso especfico muestra importantes resul-
tomar en cuenta, por lo tanto, la complejidad de la
tados respecto de la participacin y apertura hacia
situacin socioeconmica y cultural del territorio,
cambios e innovaciones, a veces dificiles, como la
as tambin del estado del sistema sanitario y de
insercin de contenidos pedaggicos de autocrtica
los recursos del pas.
(saber ser) y de atencin humanizada al pacien-
La necesidad de mejorar la formacin de pregra-
te (saber hacer), que contrastan con la didctica y
do es hoy una prioridad del Estado boliviano, com-
las nociones tradicionales de la ciencia de la enfer-
partida y sentida por varias instituciones acadmicas
mera. El currculo de la Facultad, adems, ha sido
y sanitarias locales y por los mismos ministerios de
mejorado con la introduccin del entrenamiento de
Salud y Educacin. La reforma curricular, en con-
los estudiantes en las reas rurales durante algunas
creto, parte de las actividades del Plan Departamen-
semanas cada ao acadmico. ste es un paso hacia
384
adelante en la didctica tradicional, til para la for-
crtica, promotora de cambio capaz de liderar
macin del futuro profesional que debe empezar a
el proceso de reforma curricular del pregrado
relacionarse con la realidad sociocultural y sanitaria
y postgrado, y de llevar adelante el proyecto de
desde los primeros aos de estudio.
transversalizacin de contenidos de antropologa mdica e interculturalidad en cada asignatu-
Debilidades y aspectos a mejorar
ra. Mientras que las carreras de Enfermera y de

Trabajo Social lograron avances significativos
Pese a los efectos positivos del postgrado Willaqku-
en este sentido, la Facultad de Medicina est
na, a nivel de propuesta curricular y operatividad
bloqueada entre aspiraciones de cambio y resis-
del enfoque intercultural en salud, la iniciativa de

formacin ha tenido una dbil apropiacin por par-
tencias corporativas.
Por otro lado, las instituciones nacionales y
te de las instituciones involucradas y problemas de
departamentales de salud intercultural no han
sostenibilidad que hoy son la causa de la falta de
sabido aprovechar, estratgicamente, el valio-
continuidad de la exitosa propuesta formativa. Entre
so grupo de profesionales de Potos especiali-
los motivos de esta situacin, encontramos:
zados en esta temtica. En efecto, el SEDES
La debilidad institucional de la UATF, a la cual
Potos ha instituido, en 2006, la Direccin de
el postgrado Willagkuna estaba vinculado. La
Salud Intercultural, con su propio director, re-
UATF, al terminar el segundo ciclo de postgra-
cursos y plan de desarrollo. Sin embargo, esta
do, haba manifestado el inters y el compromi-
Direccin no se ha beneficiado a plenitud de la
so para llevar adelante nuevos cursos de post-
experiencia del postgrado y de los funcionarios
grado en salud intercultural, aprovechando los
que desde esta institucin han participado del
recursos humanos formados por la Cooperacin
curso. No se ha podido conformar al interior
Italiana y la red de docentes de universidades
del SEDES un grupo de trabajo con especia-
latinoamericanas que haba participado en el de-
listas en salud intercultural, y los ex alumnos
sarrollo de las actividades formativas. Sin em-
( cinco en total) no son adecuadamente valo-
bargo, su inestabilidad institucional, que se ha
rados y tenidos en cuenta para la elaboracin
traducido en estos ltimos aos en una grave cri-
de planes y programas con este enfoque. Esta
sis de gestin, ha obstaculizado las actividades
situacin se debe a que, tal vez, las prioridades
acadmicas por un largo periodo y ha causado la
de la Direccin de Salud Intercultural del SE-
prdida de continuidad con la propuesta acad-
DES se orientaran (como ocurre a nivel nacio-
mica de postgrado.
nal) hacia el tema de la medicina tradicional y
Adems de esta situacin, la Facultad de Medi-
no se pudo trabajar ms en el tema de calidad
cina de la Universidad Tomas Fras, que debera
de servicio. As lo explican algunos ex alum-
haber impulsado este tipo de formacin tanto
nos del postgrado:
para el pregrado cuanto para el postgrado, est
Nunca la direccin de salud intercultural nos
todava en proceso de apertura hacia el mode-
ha interpelado, nunca nos ha pedido ayuda o
lo de salud intercultural y de aceptacin de las

tentativas de articulacin con la medicina tradi-
sugerencias en la planificacin de actividades,

y esto es una pena porque nosotras tambin
podramos contribuir, hemos sido formadas
cional, todos aspectos que son indudablemente
sobre este tema, pero para la direccin ms
innovadores y de ruptura con la tradicional for-
que articulacin entre sistemas mdicos lo

que importa es el reforzamiento de la medicina tradicional... (Nelia Machicado, 2009).
macin mdica. En otras palabras, ha faltado

en la Facultad de Ciencia de la Salud una masa
385
Recomendaciones
y enfermeros para servir tilmente en el contexto
El postgrado Willaqkuna ha puesto en evidencia la
en el cual estn situados.
necesidad de mejorar la formacin de los recursos
El proceso de implementacin de este cambio re-
humanos que trabajan en el sector salud. Esta ne-
quiere de una gran voluntad poltica y de un sustento
cesidad no se expresa slo en la formacin de post-
tcnico de alto nivel que choca con actitudes cerradas
grado, sino tambin a nivel de pregrado, donde se
y corporativistas propias del Colegio Mdico y de los
transmiten los saberes, sentires y prcticas de la pro-
otros gremios de salud. Las agencias de cooperacin
fesin mdica. El proyecto tuvo el mrito de mos-
internacional deberan apoyar al Ministerio de Salud
trar, a un pblico bastante amplio, las limitaciones
en la conformacin de una mesa dilogo y discusin
y las deficiencias de la formacin de pregrado de
tcnica que identifique las bases de un proceso peda-
las facultades de Medicina y Enfermera de regiones
ggico innovador que apunte a mejorar la calidad y
como la de Potos, donde la mayora de los usuarios
competencias del personal de salud y a identificar un
del sistema pblico de salud son indgenas.
nuevo perfil profesional, ms coherente con las nece-
El aspecto ms importante de este proceso fue
sidades de la poblacin, particularmente en las reas
la evidencia de que las mismas autoridades aca-
rurales. En este esfuerzo, la experiencia realizada por
dmicas y ministeriales comparten con la Coope-
el postgrado Willaqkuna puede ser de gran ayuda: el
racin esta inquietud y la necesidad de empezar
capital tcnico que se ha acumulado en trminos de
un proceso de reforma curricular profundo. El
propuesta curricular, metodologa, propuestas de mi-
currculo constituye, en efecto, el plan de accin
croproyectos, seguimiento de los alumnos en terreno
para la formacin del profesional, desde la orga-
debiera ser utilizado tanto en la implementacin de
nizacin, direccin, ejecucin y control del proce-
ciclos formativos de las mismas caractersticas como
so de enseanza /aprendizaje hasta la formacin
en actividades de pregrado. Los alumnos formados
que necesita la sociedad, teniendo en cuenta las
constituyen una masa crtica que necesita el pas y
necesidades sociales, econmicas y culturales, los
que puede orientar a las instituciones en el proceso de
intereses y las motivaciones de los actores del pro-
reforma curricular. Por esta razn, sera interesante y
ceso. Un currculo formativo apropiado debera
oportuno que los recursos humanos, formados tanto
tomar en cuenta, por lo tanto, la complejidad de la
por el postgrado Willaqkuna como por otras inicia-
situacin socioeconmica y cultural del territorio,
tivas paralelas (postgrado en interculturalidad de la
corno tambin del estado del sistema sanitario y de
UMSA de La Paz), se junten para la constitucin de
todos los recursos del pas. Por lo tanto, se trata de
una red o comit de asesoramiento en temas relacio-
responder a la necesidad de crear mejores mdicos
nados a la salud intercultural.
386
EXPERIENCIAS DE SALUD I NTERCULTURAL EN POTOSI
CUADRO RESUMEN PROYECTOS DE INVESTIGACIN-ACCIN

En esta seccin se presenta un cuadro resumen de algunos de los proyectos del primer y segundo Postgrado.
AUTOR
Dr. Daly Santa

Mara Aguirre
POSTGRADO
Primero
TEMA DEL
PROYECTO
Concepciones y prcticas
En torno a los problemas
durante el embarazo
BREVE DESCRIPCIN
Describir y analizar las concepciones y
practicas populares en torno a los problemas
durante el embarazo y determinar los
principales factores de riesgo obsttrico que
reconocen las mujeres del rea peri urbana
de la ciudad de Potos, con el objetivo de
crear materiales educativos culturalmente
adecuados.
Lic. Zenaida J.
Prez
Primero
Conocimientos y prcticas
andinas
en torno a las diarreas el
caso de Yura
Aplicacin de conocimientos y prcticas de la

medicina indgenas de Yura en la atencin de
enfermedades diarreicas. Rescatar y fortalecer
las percepciones y prcticas de los habitantes
del Ayllu de Yura acerca de las diarreas, con
el objetivo de encontrar su relacin con la
biomedicina en el tratamiento de diarreas en
nios menores de 5 aos del municipio de
Tomave.
Historias de vida de tres

Lic. Ingrid Tapia
Arq. Ruth Velasco

Garrn
ARISPE ANAGUA,
Sheila Karina
Primero
Primero
Segundo
mdicos tradicionales del

departamento de Potos
Rehabilitacin del servicio

de maternidad del Hospital
Daniel Bracamonte con
enfoque d gnero
gnero e
interculturalidad
Saberes, sentires y
haceres con respecto a
la atencin del(a) recin
nacido( a) en el Municipio
de Tinguipaya
Describir y analizar los procesos de

continuidad y transformacin sobre salud/
enfermedad/atencin de mdicos kallawayas y
mdicos tradicionales del municipio de Potos,
a travs de la reconstruccin de historias de
vida.
Indagar los pensares, saberes y haceres de las
mujeres que fueron atendidas en el proceso
de preparto, parto y puerperio en el HDB, con
el objeto de : a) implementar un servicio de
obstetricia que brinde una atencin de calidad
y calidez con enfoque intercultural, b) construir
una casa de partos.
El proyecto trata de identificar los saberes,
sentires y haceres de las familias, parteras y
personal biomdico con respecto ala atencin
del recin nacido(a) en la poblacin de
Tinquipaya, a objeto de disear protocolos de
atencin del recin nacido(a), culturalmente
adecuados , y desarrollar tareas de
capacitacin del personal de salud biomdico y
de mdicos tradicionales.
387
FAJARDO LPEZ,
Victoria Gladis
Segundo
Prevencin del cncer

crvico uterino mediante
la toma de muestra del
Papanicolau
La propuesta pretende conocer las

representaciones y prcticas de las mujeres,
parteras y mdicos tradicionales de la
comunidad de Yocalla respecto a la toma
de muestra del Papanicolaou , a objeto
de proponer estrategias de informacin,
educacin, comunicacin culturalmente
adecuados, y capacitacin de parteras sobre
la importancia de la toma de muestra de este
examen para el diagnstico de cncer crvico

uterino en la comunidad de Yocalla.
LAURA
COLQUE ,
Fortunato
MAMAN
CUIZARA ,
Mara Nelly
Mara
ZURITA
MORALES ,
Juana
Segundo
Segundo
Curar y sanar en el ayllu

Chullpa del Norte de
Potos. (Historia de vida
de los Yachaq).
Articulacin de los
sistemas mdicos de la
Comunidad Yura en la
prevencin y tratamiento
de la desnutricin en nios
menores de 5 aos
Saberes y prcticas
de la medicina
tradicional, biomedic ina y
det a planta en el tu na s
l planta s medicina les
de las
para el tratamiento de
enfermedades prevalentes
del menor de cinco aos
en el Ayllu Sullkaynari
La investigacin pretende recopilar los

conocimientos, actitudes y prcticas
ancestrales de curar y sanar del sistema
de mdicos/sacerdotes Yachaq, aysaq,
janpiq y paqu del ayllu Chullpa, identificando
las amenazas internas y externas a su
permanencia en el ayllu y de esta forma
recuperar este conocimiento y fortalecer su
presencia.
E proyecto pretende conocer y describir la
visin y el tratamiento que ofrecen los sistemas
mdicos de la comunidad Yura al problema
de la desnutricin en nios menores de 5
aos, a objeto de desarrollar estrategias de
sensibilizacin para la poblacin , el personal
de salud y los mdicos tradicionales sobre la
necesidad de articular los sistemas mdicos en
la prevencin y tratamiento de la desnutricin
infantil en Yura.
La propuesta busca determinar las

enfermedades prevalentes en nios menores
de 5 aos, desde la percepcin de las madres,
los mdicos tradicionales y el personal de
salud biomdico del ayllu Sullkaynari, para

rescatar el uso de plantas medicinales en la
terapia y prevencin de las mismas, a objeto
de reducir la morbi-mortalidad infantil a travs
de la capacitacin sobre el uso adecuado de
dosis y tratamiento de estas plantas.
388
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LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL

WILLAQKUNA EN EL HOSPITAL
DANIEL B RACAMONTE*
Alessia Zangari
El hospital Daniel Bracamonte se encuentra ubicado
hacerlo ms compatible con el paisaje y la arqui-
en la zona baja de la ciudad de Potos, donde habita
tectura de la ciudad y brindar servicios mdicos
un gran porcentaje de poblacin indgena cuya len-
de calidad y calidez, adecuados a la cultura de los
gua materna es el quechua. La poblacin atendida
usuarios.
es culturalmente heterognea. Al hospital acuden
Una vez concluidos los trabajos de refaccin y
pacientes de los sectores urbanos populares de Po-
de reorganizacin del Hospital se gener una gran
tos y, tambin en un alto porcentaje, de las zonas
expectativa entre la poblacin, las autoridades
indgenas del rea rural.
municipales, el Ministerio de Salud, el Servicio
El proyecto de la Oficina Intercultural Willa-
Departamental de Salud (SEDES), el personal de
qkuna, del programa de la Cooperacin Italiana
salud y las autoridades hospitalarias en torno al
de "Reestructuracin del Hospital Daniel Bra-
nuevo modelo de gestin, que colocara al usuario
camonte y Fortalecimiento del Sistema Local de
en el centro de la prestacin de servicios y consi-
Salud", nace en el ao 2000 como respuesta a la
derara la percepcin de la calidad de estos como
necesidad de favorecer la comunicacin y las re-
los elementos que guen la gestin del renovado
laciones entre el personal de salud del hospital y
Hospital. La Cooperacin Italiana, en concerta-
los usuarios de origen indgena. Con ese objetivo,
cin con la direccin del centro propuso, enton-
el programa italiano comprenda la moderniza-
ces, un proceso de cambio de la calidad ofreci-
cin de la infraestructura del Hospital (primera
da por el servicio sanitario y el desarrollo de un
fase, 1998-1999) y el mejoramiento de la gestin
nuevo modelo de atencin y gestin del hospital
del servicio (segunda fase, 2000-2003), ambos
compatible y coherente con la realidad social y
destinados a transformar el aspecto del centro y
cultural de la zona.
* Este artculo ha sido elaborado a partir de una evaluacin del proyecto de la Oficina Intercultural Willaqkuna realizada en 2005 por Ivn
Castelln y Juan Carlos Delgadillo , ambos socilogos.
394
Qu es la oficina
intercultural Willaqkuna?
...haba un nombre que era Atencin al Cliente,

pero no nos gustaba, entonces hemos empezado a buscar otro nombre, nos hemos reunido y
La Oficina Intercultural Willaqkuna surgi como
propuesto Willaqkuna que significa informar,

avisar, orientar... (Montes, Facilitadora Inter-
cada uno propona un nombre, entonces yo he
respuesta a los problemas de "calidad percibida" de
cultural, 2004)
la poblacin, particularmente de los grupos originarios y rurales, y como una necesidad de contribuir
a mejorar la calidad y eficacia de las acciones de sa-
Para tal efecto, la oficina contaba con un equipo
lud. Willagkuna pretenda paliar, en particular, una
de facilitadores interculturales que prestaba apoyo
carencia de la sociedad nacional y del sistema de sa-
a los usuarios del hospital en las diferentes fases:
lud hacia la poblacin originaria del departamento,
admisin, atencin y dimisin.
promoviendo la adecuacin de los servicios a la rea-
Los objetivos que el Hospital y la Cooperacin
lidad lingstica y cultural de los usuarios, optimi-
Italiana se plantearon al abrir esta Oficina fueron:
zando la comunicacin entre los equipos profesio-
nales y los usuarios de los mismos, y respondiendo a

exigencias ticas fundamentales: humanizar la aten-
Mejorar la calidad de las acciones de salud del

hospital Bracamonte.
Adecuar los servicios del hospital a las necesi-
cin en salud, respetar los derechos de los pacientes
dades y a la identidad cultural de la poblacin
y contribuir a la apertura de un espacio de expresin
indgena (por ejemplo, servicio de maternidad,
y difusin de la cultura indgena dentro de las instancias hospitalarias.
pediatra, emergencia).
Difundir experiencias y vivencias para sensi-
Se cre como una instancia organizacional al
bilizar y capacitar a los equipos de salud sobre
interior del Hospital Daniel Bracamonte con el ob-
la problemtica de la poblacin indgena (sobre
jeto de mejorar la orientacin, informacin y co-
sus conceptos y prcticas con relacin a la salud
municacin entre usuarios de origen indgena y el
y enfermedad; el diseo y la aplicacin de un
personal de salud, de manera que se considerara
programa de salud intercultural).
la identidad lingstica y cultural de las poblacio-
Mejorar la comunicacin entre el equipo de sa-
nes indgenas del departamento de Potos. Resulta
lud y los usuarios del Hospital (en la perspectiva
frecuente, no slo en Potos sino tambin en otras
de entender y registrar los puntos de vista de los
reas indgenas del pas, que mdicos y usuarios
usuarios con respecto al proceso de salud, a la
hablen idiomas distintos y expresen concepciones
estructura organizativa y a su funcionamiento).
del mundo y de la salud distintas, a veces contra-
puestas e incluso enfrentadas. Por mucho tiempo

este hecho ha evitado que grandes sectores de la
Contribuir a la difusin de las lenguas y culturas

originarias.
Contribuir a la difusin de conceptos y prcticas
poblacin puedan acceder a los servicios hospita-
de salud indgena entre el personal de salud, a
larios, constituyndose en una barrera que dificulta
objeto de mejorar el proceso anamnsico y de
la relacin y la confianza entre la poblacin indgena y el sistema de salud.
diagnstico.
La Oficina Intercultural Willagkuna, como su

nombre lo indica, era un servicio de orientacin,
Desarrollar un sistema de gestin de reclamos

para mejorar la calidad de la atencin.
Fortalecer el vnculo entre la institucin hospi-
aviso e informacin para los usuarios ubicada al in-
talaria y las comunidades urbanas y rurales de
greso del hospital Bracamonte:
Potos.
395
LA EXPERIENCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA
en la relacin mdico-paciente y escasa informacin

para los familiares sobre los tratamientos y prcticas
mdicas que recibira el paciente.
"La percepcin que nosotros tenamos con respecto a la atencin mdica era de falta de adecuacin a la realidad cultural de la gente, no
exista informacin clara a los usuarios ni a sus
familiares sobre el diagnstico y su tratamiento.
Para nosotros esto era un problema, porque cuando el paciente ingresaba al Hospital no saba qu
tena y nadie le daba informacin sobre su enfermedad... los mdicos slo decan: espreme! Y
no solamente era eso, sino tambin la forma de
recibir o el carcter de los mdicos que son muy
fros. Para nosotros esto era un problema grande, porque cuando no existe una informacin y
atencin adecuada, nuestros usuarios se van disconformes y con dudas... " (Camaqui, Facilitador
Intercultural 2004).
Estos hechos se traducan en una percepcin de

baja calidad de los servicios y en una difundida senLa Oficina Intercultural Willaqkuna del hospital Daniel Bracamonte y sus
facilitadores interculturales
sacin de desconfianza de los usuarios hacia el Hospital. Por ello, la Cooperacin Italiana concibi la
organizacin del Hospital de manera innovadora y
El proceso de creacin de la oficina
experimental, vale decir que prioriz acciones concretas de tipo cualitativo que apuntaran a mejorar la
En los aos precedentes a la apertura de la Oficina
calidad del servicio y la relacin con los usuarios.
Intercultural Willaqkuna, el hospital Bracamonte
En la prctica, se comparta el reto de crear servicios
sufra problemas de distinta ndole: escasez de re-
sanitarios de calidad, abiertos a recibir a pacientes
cursos econmicos y humanos, de infraestructura
indgenas y a comprender la identidad cultural y m-
hospitalaria, de equipo mobiliario, de insumos m-
dica de estos. Esta conviccin llev a todos los ac-
dicos y de otros materiales necesarios para una aten-
tores involucrados a compartir la necesidad de crear
cin mdica de calidad. A esto sumaban problemas
una estructura que cumpliese funciones de orienta-
socioculturales, como la discriminacin a pacientes
cin, intermediacin y traduccin lingstica-cultu-
de origen indgena y a los distintos sistemas cultu-
ral entre usuarios indgenas y personal de salud.
rales y mdicos de la regin. No era raro, entonces,
Basndose en la experiencia de la Oficina Inter-
encontrar en este Hospital personal de salud que
cultural de Amuldungum, creada en 1993 en Chile
ignoraba las condiciones psicolgicas y el universo
en el hospital Regional de la Araucana de Temuco,
cultural de los pacientes indgenas. La Cooperacin
siempre con el apoyo de la Cooperacin Italiana',
Italiana identific barreras idiomticas y culturales
un equipo multidisciplinario inici en el ao 2000
1 La Oficina Intercultural en la Araucana fue muy importante para el vecino pas, pues fue un hito histrico que se replic en hospitales de
segundo nivel y consultorios mdicos de Chile. Incluso, la idea de la intermediacin cultural por personal indgena fue replicada en otras instituciones pblicas de Chile, por ejemplo en el Registro Civil. Entonces, fue bastante inspiradora y gener otros proyectos que ahora -aparte
de Mxico- son los proyectos en salud intercultural ms innovadores de Amrica Latina: el hospital de Maquewe y el proyecto Mapuche.
396
la organizacin de la Oficina Intercultural en el
La tercera fase afront el aspecto institucional,
hospital Bracamonte, que en sustancia se articul
local y nacional. La Cooperacin Italiana trabaj con
en tres fases.
la Prefectura, el SEDES, el Gobierno Municipal y el
La primera fase consisti en el mejoramiento in-
Ministerio de Salud para llegar a una posicin de con-
terno del Hospital y la capacitacin y sensibilizacin
senso en cuanto al enfoque intercultural en salud y su
del personal de salud. Se trabaj con los directores
materializacin concreta en la Oficina Intercultural.
de servicios, mdicos, enfermeras y otros para dar a
Las tres fases constituyeron un periodo intenso,
conocer los propsitos de la Oficina Intercultural y
y hasta podra decirse complicado, del programa de
despejar dudas e inquietudes.

"Cuando ya se tena el proyecto en la parte tcnica
y terica, se entr en un proceso de sensibilizacin del personal de salud y de explicacin. Se
tuvieron reuniones con todo el personal de salud:
paramdicos, enfermeros, mdicos, explicando
cmo es el proyecto y recibiendo sugerencias..."
(Calle, ex Director del Hospital, 2004).
la Cooperacin Italiana, un espacio de bsqueda de

consensos entre diferentes maneras de pensar y concebir la salud: una ms abierta y progresista y otra
ms cerrada y tradicional.
"...de las tres fases, el trabajo ms intenso fue en
tomo a la generacin de un clima adecuado para la
introduccin de la Oficina Intercultural en el Hospital y evitar conflictos, resistencias, problemas
dentro el Hospital, porque estbamos conscientes
Se trabaj en talleres y encuentros donde se en-
de que el proceso de apertura de la oficina era para
fatiz la relacin entre interculturalidad y calidad de
generar cambios estructurales al interior del hospi-
los servicios, y como la primera, entendida como
tal Bracamonte. Nunca fue ideada slo como una

ventanilla de atencin al usuario o de traduccin
lingstica, si no que fue pensada como una instancia que tena que producir cambios en la calidad
acercamiento y articulacin entre saberes y prcticas mdicas, podra contribuir a lograr una mejora.
"La aceptacin de la propuesta inicialmente fue
buena, o sea, haba dilogos interesantes, sobre
todo cuando se propona innovaciones al interior
del Hospital en el tema de partos, medicina interna, informacin al paciente, pero, cuando se bajaba de la conceptualizacin a los procesos internos
concretos, obviamente entre los mdicos se generaba cierta inquietud, porque los mdicos tienen
una forma de concebir su relacin con el paciente
que no es fcil de cambiar en ninguna parte del
mundo" (Citarella, antroplogo, 2004).
La segunda fase, de difusin de la iniciativa, se

desarroll con las organizaciones sociales de la ciudad y del campo. Se trabaj con las juntas vecinales,
mdicos tradicionales, organizaciones indgenas,
sindicatos y varias comunidades del Municipio de
Potos (Galen Pampa, Parantur, Chaquilla Alta,
Irupampa Grande, Quinsa Pujyu, Huari Huari y
Azngaro). El propsito de estas acciones consisti
en canalizar las demandas, inquietudes, quejas, exigencias y puntos de vista de la poblacin hacia este
centro mdico para propiciar un cambio profundo.
de los servicios. Y ah s entrabamos en temas que

podan causar resistencias..." (Citarella, 2004.
En efecto, los conflictos no tardaron en presentarse, ms si se toma en cuenta que el periodo de sensibilizacin no fue lo suficientemente
largo y profundo como para superarlos. A pesar
de los esfuerzos, y como toda creacin indita
o innovadora, la idea de la Oficina Intercultural gener oposicin y resistencia del personal
mdico del Hospital, que la consideraba como
"una vuelta al pasado", e incluso como una instancia fiscalizadora y de control externo, subordinada a la Cooperacin Italiana.
`...pueden imaginarse las susceptibilidades que
hubo en el personal de salud, pese a que se dej
claro sobre lo que no era la Oficina Intercultural.
Yo creo que hubo una interpretacin errnea, sobre todo porque la Cooperacin Italiana estaba
impulsando fuertemente esto. Ah se generaron
suspicacias que no fueron expresadas en el proceso de sensibilizacin, pues los talleres fueron
397
buenos en trminos de dilogo, y no haba una

oposicin frontal y declarada como la que hubo
en la inauguracin y en los primeros meses de
vida de la Oficina..." (Citarella, 2004).
En efecto, la oficina Willagkuna representaba

un cambio profundo para el Hospital en su manera
de relacionarse con los usuarios y de prestar servicios. Era, sin duda, un elemento nuevo y externo,
no previsto en la prctica convencional del sistema
biomdico, un elemento tambin de denuncia y de
ejercicio de los derechos de los pacientes, por lo que
suscitaba miedos y desconfianza por parte del personal de salud.
Doa Paulina Colque, Don Alberto Camaqui y Doa Basilia Montes, Facilitadores Interculturales de la Oficina Willaqkuna
Sin embargo, estos obstculos fueron el motor
personas de pertenencia cultural originaria forma-
para seguir empujando el proyecto, mostrando las
dos en el mbito de la salud. La tarea de estos era
debilidades del sistema mdico y comprobando la
apoyar la relacin entre usuarios y equipo de salud
necesidad de sensibilizar al personal sobre la impor-
(mdicos, enfermeras, auxiliares y paramdicos), y
tancia de acercarse a la cultura indgena. La Coope-
orientar, informar y coadyuvar para una atencin de
racin Italiana dise, entonces, una estrategia de
calidad, sin discriminacin ni maltrato.
trabajo dirigida a la sensibilizacin y capacitacin
Los facilitadores fueron seleccionados bajo los
del personal abordando aspectos de medicina tradi-
siguientes criterios: primero, deban pertenecer a las
cional, parto tradicional, cosmovisin andina, dere-
comunidades indgenas; segundo, hablar quechua y
chos indgenas y otros.

El papel fundamental en este proceso lo desempearon los facilitadores interculturales de la Oficina
aymara; tercero, conocer el sistema de salud biomdico; y, cuarto, conocer el sistema de salud tradicional o tener experiencia en este mbito.
quienes, cotidianamente, mostraban la importancia
En efecto, los tres facilitadores seleccionados
y la eficacia de la mediacin cultural entre mdicos
provenan del rea rural del departamento de Potos. Antes de llegar a la Oficina Intercultural uno de
y pacientes. Al inicio los facilitadores no gozaban

del reconocimiento y de la aceptacin del personal
de salud como interlocutores vlidos, principalmen-
ellos, Don Alberto, trabaj en el Ministerio de Salud;

la otra, Doa Basilia, en la Iglesia Catlica y ONG;
te porque, para ellos, las prcticas y saberes andinos
y la tercera, Doa Paulina, con organizaciones sindi-
tampoco tenan validez. Con el pasar del tiempo se
cales y comunitarias. Los tres dominaban las lenguas
logr establecer una relacin de amistad y confianza
originarias, eran trilinges espaol-quechua-aymara,
que facilit la comprensin de los propsitos que
dos eran, adems, auxiliares de enfermera con ex-
persegua la Oficina Intercultural.
periencia en la prctica de la medicina tradicional,

particularmente en partos. Es significativo, tambin,
Los facilitadores interculturales
que los padres de los tres facilitadores hubieran sido

mdicos tradicionales, de quienes adquirieron el co-
Quines son?
El perfil de los facilitadores interculturales de la
nocimiento y la sabidura de esta medicina.

Una vez seleccionados se inici su capacitacin
Oficina Willaqkuna, tal como el proyecto de la Co-
a nivel terico. Se reunan dos o tres veces por se-
operacin Italiana lo haba previsto, corresponda a
mana para tratar temas sobre la interculturalidad en
EXPERIENCIAS DI: SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
398
La Oficina Intercultural Willaqkuna
salud, la administracin hospitalaria y, particular-
tes durante todo su recorrido en el establecimiento
mente, sobre el funcionamiento de un hospital de
de salud. Si los usuarios no hablaban espaol y no
tercer nivel. La Cooperacin Italiana se hizo cargo,
conocan los servicios que ofreca el Hospital, de-
en un inicio, del pago de salarios a los facilitado-
ban explicar en su propio idioma, tanto al paciente
res, a condicin de que posteriormente estos tems
como a su familia, sobre las prestaciones requeridas
fueran asimilados por el gobierno local; proceso de
(consultorio, laboratorio o sala de internacin).
transferencia de responsabilidades que, como veremos adelante, result largo y difcil.
El paciente internado era visitado por los facilitadores a objeto de despejar cualquier duda o preocupacin y explicarles con detalle sobre la atencin
Las funciones de los facilitadores

y de la Oficina
que estaban recibiendo, el por qu de ella y en qu

consistan ciertos exmenes clnicos, radiografas,
ecografas, exmenes especializados, sondajes y
Al comienzo el equipo de la Oficina no estaba ni-
otros. Todo esto para obtener una aceptacin volun-
camente conformado por los facilitadores inter-
taria del paciente y un conocimiento por parte de la
culturales; un grupo multidisciplinario compuesto
familia acerca del procedimiento mdico.
por un mdico, un antroplogo y un trabajador
En caso de pacientes que no haban tenido nin-
social acompaaba el desempeo de las diversas
guna experiencia previa en un centro hospitalario,
funciones de la Oficina, como las que se mencio-
o que no tenan familiares que los acompaen, los
nan a continuacin:
facilitadores intervenan acompandolos y orientndolos, y, sobre todo, mostrndose como personas
Atencin, informacin y orientacin del usuario
cercanas, provenientes del mismo universo cultural
en el Hospital
y social, facilitando as su estada en el centro.
Dentro del Hospital, los facilitadores tenan que
Adems, en caso de pacientes que no tenan los
cumplir varias funciones: establecer contacto con los
medios para sustentar los gastos mdicos, los faci-
usuarios apenas estos llegaban y asistir a los pacien-
litadores tenan la funcin de ponerlos en contac-
L. A EXPERIIiNCIA DE LA OFICINA INTERCULTURAL WILLAQKUNA
lo con el Fondo de Solidaridad del Hospital para

que recibieran apoyo en medicamentos y rebaja
399
Motivo de recepcin de usuarios en ventanilla
1272
de servicios. El Fondo de Solidaridad se cre a

899
la cabeza de la Iglesia Catlica y con el apoyo de
850
otras instituciones, como la Prefectura de Potos,

el Gobierno Municipal, el Museo de Santa Teresa y la Cooperacin Italiana. Los aportes de estas
71
instituciones permitieron respaldar los gastos para

la compra de medicamentos, gracias al trabajo de
seleccin realizado tanto por los facilitadores interculturales como por los trabajadores sociales
del mismo Fondo, la iniciativa apoy a ms de
15.000 pacientes de bajos recursos.
`... Willaqkuna ha tenido un papel muy importante en informar a la gente sobre la ayuda del Fondo
de Solidaridad para casos excepcionales de vida
o muerte... y me pregunto Cuando no haba el
Fondo, qu hacia la gente que llegaba del campo
con 50 pesos, si los medicamentos costaban 300?
ahora el Fondo responde a esto, es un gota de agua
que calma (Hermana Romualda, 2004)
A objeto de evaluar estas actividades, durante
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a)
Servicio de informacin
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Otros servicios
Motivo de atencin
FUFNTF: COOPERACION ITALIANA, 2004.
La Oficina, en muchos casos, pas de administradores de quejas a mediadores de conflictos...

por tanto, hemos tenido que buscar las soluciones para que los usuarios tengan una atencin
adecuada. En casos extremos de problemas que
no podamos solucionar, tenamos que acudir a la
Direccin del Hospital (Camaqui, Facilitador Intercultural 2004).
Facilitar la relacin usuario-equipos de salud
los primeros aos la ventanilla de atencin de Wi-
Esta funcin tena como objetivo la mediacin entre
llaqkuna registr a los usuarios y anot el tipo de
pacientes y personal de salud, no slo en trminos
informacin y orientacin requerida. Los datos re-
lingsticos sino tambin en trminos de acerca-
colectados muestran un flujo de aproximadamen-
miento de concepciones, expectativas, prcticas y

actitudes distintas.
te 4.000 personas por mes, es decir, un promedio

diario de 130 personas, de las cuales 64% fueron
Al principio los facilitadores no pudieron cum-
mujeres. El Grfico 1 muestra que la mayora de
plir con este mandato, porque no eran suficiente-
los usuarios se aproximaron a la ventanilla de Wi-
mente reconocidos o aceptados por el personal de
llaqkuna para solicitar informacin sobre los ser-
salud como intermediarios para resolver los proble-
vicios hospitalarios, las prescripciones mdicas, y
mas creados por las barreras culturales existentes

entre pacientes y personal sanitario:
sobre el empleo y uso de medicamentos, lo que sin

duda refleja la utilidad de la Oficina en la presta-
"...al principio para nosotros fue dificil introducir-
cin de informacin y orientacin a los usuarios

del Hospital.
nos dentro del Hospital... todos nos vean como
El Grfico muestra, adems, que la atencin

prestada por los facilitadores se diriga tambin a
solucionar reclamos, quejas y denuncias, adminis-
extraos, porque ramos personas desconocidas a

la institucin y nadie nos hablaba ni tenamos importancia para el personal de salud, tampoco haba
saludos, slo sentamos que haba una susceptibilidad de parte de ellos..." (Calnaqui, 2009).
tradas y resueltas por los facilitadores cuando era

posible o bien canalizadas hacia las autoridades del
S, al principio haba oposicin, porque no tena-
Hospital. Uno de los facilitadores recuerda:
mos mandil, entonces no nos dejaban entrar en las
400
informacin, existencia de protocolos de atencin

que generaban resistencia o problemas de aceptacin dentro de la poblacin. La idea era identificar
estos problemas, a travs de los coloquios, para poder emprender acciones de mejoramiento de la calidad y adecuacin de los servicios. Al principio, los
coloquios interculturales no tuvieron una buena participacin, tal vez debido al temor del personal sanitario hacia lo que la Oficina representaba: un cambio
profundo en la manera de trabajar y relacionarse con
el paciente y una brecha cultural al interior del centro biomdico de tercer nivel. Adems, detrs de la
actitud del personal sanitario se esconda tambin el
Facilitadores interculturales durante su da de trabajo en el hospital
Bracamonte
temor a ser criticados y observados, y dado el caso

de que se registrase un episodio de maltrato y malfuncionamiento, pudieran tambin ser denunciados
salas, otros nos decan que nosotros deberamos ser

solamente guas o porteros . Pusieron en los pasillos
cadenas, en tres lugares , de manera que nosotros
a las autoridades sanitarias. Si bien sa no era una
nos parramos all para no dejar pasar a la gente en
ejercicio de los derechos de los usuarios y mediar
hora de visita mdica... (Colque, 2009).
en los conflictos.
Poco a poco el proceso de acercamiento se fue
El personal de salud no permita el ingreso de los
instaurando y paulatinamente el personal sanitario
facilitadores a las salas de consulta e internacin, e
se fue abriendo hacia las funciones de la Oficina y
intentaba reducir su labor a la atencin de ventani-
hacia las actividades de los facilitadores intercultu-
lla, como informantes y asistentes de los usuarios.
rales. Los mdicos les permitieron el ingreso a las
Fueron varios los intentos de los mismos facilita-
salas de consultas e internacin, de manera que pu-
dores, de la Cooperacin Italiana y de la Direccin
dieran intermediar y cumplir con sus funciones de
del Hospital por cambiar esta situacin y lograr la
mejoramiento de la calidad del servicio. En otras
aceptacin y la colaboracin del personal sanitario
palabras, los facilitadores tuvieron que ganarse un
con este nuevo servicio.
espacio adentro del Hospital. Slo despus de un
funcin de los facilitadores, s lo era el garantizar el
Los facilitadores asumieron una actitud abierta y
tiempo lograron cumplir con sus roles de facilitacin
amistosa con el personal sanitario a objeto de rom-
en la relacin mdico-paciente, constituyndose en
per las barreras, y los patrocinadores incentivaron
observadores y crticos de los hbitos de maltrato
una serie de actividades de aproximacin entre el
que se producan adentro de los consultorios.
personal de la Oficina Willagkuna y el personal sa-
Con el paso del tiempo, la oficina logr dar vida
nitario. Una de esas iniciativas fueron los "coloquios
a un proceso de integracin de prcticas teraputi-
interculturales" con salas y servicios especficos del
cas tradicionales en el Hospital, como los rituales
Hospital (pediatra, ginecologa, ciruga, etc.), ac-
andinos de curacin. Si en un primer momento ha-
tividades que apuntaban a presentar la Oficina In-
ba un rechazo declarado a la introduccin de estos
tercultural, explicar sus objetivos y caractersticas
rituales y prcticas mdicas, posteriormente, y de
y plantearan problemas especficos de los servicios
manera paulatina, se fue debilitando la resistencia
desde una perspectiva intercultural: comunicacin,
cultural manifestada por el personal mdico. De a
poco empezaron a realizarse dentro de las salas de

internacin rituales curativos que podran conside-
401
Ayudar a resolver barreras idiomticas y culturales dentro del Hospital
rarse alternativos y complementarios a la prctica
El hospital Bracamonte atiende a hispanohablantes y
biomdica. Los rituales y prcticas curativas se re-
quechuahablantes en la misma proporcin. Sin em-
ducan a la realizacin de limpias, k'oachadasz, lla-
bargo, hasta la creacin de la Oficina Intercultural
madas de nimo, preparacin de mates o emplastos.
los habitantes rurales e indgenas no haban tenido,
En general, se trataba de prcticas simples aceptadas
dentro de la estructura hospitalaria, la posibilidad
por la institucin hospitalaria que no trascendan la
de expresarse (o resolver sus dudas) en su idioma
racionalidad biomdica ni requeran de otros espa-
materno. El rol de los facilitadores fue fundamental
cios que no fueran los del Hospital.
para contribuir a resolver las barreras idiomticas.
Otro logro interesante, alcanzado por la Ofici-
Lo reconoce el propio personal de salud:
na Intercultural, fue haber introducido en el Hos-
Yo tengo dificultades para comunicarme con los
pital prcticas interculturales ligadas al parto. En el
pacientes campesinos, en especial por el idioma

quechua que yo lo conozco pero no lo domino y,
cuando no he podido comunicarme, he recurrido a
mundo indgena la salida de la placenta constituye

un momento importante, que viene acompaado de
prcticas rituales de lavado, interpretacin y entierro
de la misma. A travs del proceso se puede no slo
predecir la fortuna del nio, sino tambin proteger a
la madre del posible dao que la placenta le pueda
ocasionar. Es importante para la familia del recin
nacido enterrar la placenta, devolverla a la tierra, a
la Pachamama. Al inicio del proyecto sta era considerada una prctica imposible de realizar en el
Hospital; sin embargo, gracias a la mediacin de los
facilitadores interculturales, con el tiempo las parturientas pudieron recuperar la placenta para enterrarla
siguiendo sus prcticas rituales tradicionales. Este
cambio constituye un resultado destacable, por cuan-
Willaqkuna, ah me han facilitado para poder entenderle al paciente y hacerme entender lo que he
querido decir y lo que hay que hacer (Guerrero,
Interno de la Facultad de Medicina 2004).
"en algn momento se ha requerido su participacin , sobre todo para que hagan algn trabajo
directo con pacientes que necesitamos que se les
explique sobre su patologa, sobre lo que se pretende hacer con ellos, que accedan al tratamiento que
se les ha indicado y que ellos no queran realizar.
Para ello se solicit la ayuda de Willagkuna, para
que puedan hacerle comprender al paciente que ese
tratamiento que estamos instaurando en su persona
es el mejor que se le poda ofrecer como profesionales que protegen su salud " (Caro, 2004).
to demuestra el acercamiento cultural y asegura la

confianza de los usuarios de los servicios mdicos.
A pesar de estos elementos positivos, la aceptacin de la Oficina, de sus funciones y roles siempre fue precaria dentro del Hospital, en particular
en lo que se refiere al tema de calidad de servicios,
adecuacin y mejoramiento donde los mdicos perciban una amenaza a prcticas consolidadas de trabajo que no se queran modificar. El rechazo y la
Gracias a este tipo de intermediacin lingstica,

las barreras idiomticas eran menos dramticas y no
generaban desencuentros culturales.
"Para el que viene del rea rural, es apoyar lo que
hablamos. Digamos el mdico sabe puro castellano y el paciente puro quechua, entonces no se
entienden y nosotros traducimos el idioma... Los
mdicos no explican bien, no explican qu tiene
desconfianza se mantuvieron a lo largo de la vida de
y sus parientes quieren saber qu tiene, entonces,

nosotros primero hablamos con los mdicos y lue-
la Oficina dentro del Hospital.
go les explicamos a los parientes hacindoles sen-
2 K'oachadas, ritual de sanacin en el que se invoca la participacin de la Pachamama y las deidades del Alaj Pacha (mundo de arriba) en la
recuperacin del enfermo.
402
entre el personal de salud y los usuarios de origen

indgena, y para favorecer una atencin de calidad.
Por ejemplo, se los llamaba para facilitar la relacin
con una mujer embarazada que se opona a quitarse
la ropa para ser atendida. El rol de los facilitadotes,
en este tipo de casos, era clave para solucionar el
conflicto cultural y, al mismo tiempo, impedir cualquier tipo de discriminacin o maltrato que pudiera
ejercerse hacia la paciente.
El apoyo de la Oficina Willaqkuna, en consulta
externa, era menor con relacin al apoyo brindado
en las salas de internacin, donde los facilitadores
acudan al llamado de los pacientes y no slo del
Letreros bilinges castellano- quechua presentes en
Bracamonte
personal de salud, por lo que su trabajo era ms

efectivo y se desarrollaba con mayor libertad.
tar en la Oficina... Les informamos en quechua,

hasta por el micrfono hablamos quechua, a veces
Coordinar con el personal hospitalario sobre
doa Paulina sabe dar sus oraciones en quechua"
acciones en interculturalidad
A travs de esta funcin los facilitadores coordi-
(Montes, 2004).
naban con el personal de salud, los sindicatos mCon el fin de complementar el trabajo de los fa-
dicos, los trabajadores y autoridades del hospital
cilitadores, la Cooperacin Italiana incluy en todos

los servicios del hospital letreros bilinges quechua-
Bracamonte para desarrollar actividades en salud
espaol, cuya funcin no se limitaba a la ms obvia
asistencia conjunta a rondas rurales, entre otras, a
de orientar a los pacientes quechuahablantes, sino de-
objeto de reforzar los conceptos y prcticas en salud
intercultural como talleres, coloquios, reuniones,
mostraba la vocacin del hospital de ser una estructu-
intercultural dentro del Hospital. Estas actividades
ra pblica abierta a distintas culturas e idiomas.
buscaban intercambiar puntos de vista, expectativas,
Apoyo en consulta externa

Esta funcin se empez a desarrollar slo despus
y, sobre todo, reflexionar sobre temas de calidad,
de que los facilitadores ganaron la confianza y acep-
dad en salud. Eran tambin la ocasin precisa para
tacin del personal de salud. En consulta externa y
fortalecer la integracin de la Oficina al Hospital, es
en las visitas mdicas a pacientes hospitalizados, los
decir, un momento importante de restablecimiento
facilitadores intervenan como traductores y media-
de su misin y visin a travs de la construccin de
solucionar las divergencias y reforzar los acuerdos

calidez, relacin mdico-paciente e interculturali-
dores culturales, adems de posibilitar una buena
metas y objetivos entre facilitadores interculturales
relacin entre mdicos y pacientes, y garantizar que

estos ltimos entendieran las instrucciones del per-
y equipos de salud.
Desafortunadamente, esta funcin no fue plena-
sonal de salud, y velar por el cumplimiento de las
mente cumplida debido a la falta de coordinacin
prescripciones.
Los facilitadores eran llamados a los consulto-
y de entendimiento entre facilitadores y equipo de
rios para ayudar a superar los obstculos creados
en interculturalidad llevadas adelante con el perso-
por las barreras culturales y lingsticas existentes
nal hospitalario. Las tareas de definicin y de coor-
salud. Desde la Oficina fueron escasas las acciones
403
dinacin, manejo de conceptos y prcticas de salud

intercultural fueron dificultosas en el ambiente biomdico de un hospital de tercer nivel. El personal
sanitario que acuda a estos encuentros era reducido
y poco a poco las actividades se fueron abandonando, haciendo vanos los intentos de integracin de la
Oficina a la estructura hospedante, por lo que sus
funciones se fueron reduciendo, poco a poco, a las
de atencin en ventanilla.
Actividades de terreno
Fuera del Hospital, los facilitadores visitaban comunidades y realizaban las llamadas "rondas rurales", con el fin de cumplir labores educativas y
...primero empezamos... con un poco de su vida,

de su historia, de cmo aprendi a ser curandero,
y luego se socializaba el conocimiento sobre las
enfermedades, los sntomas, cmo podan diagnosticar y cul era el tratamiento... para socializar
el conocimiento de las plantas se hacia una pequea exposicin con las hierbas... pero tambin
estos talleres han servido para compartir conocimientos, sabiduras, lo que uno sabe, entonces
el otro le ha fortalecido su conocimiento. Luego
desarrollamos tambin charlas sobre cosmovisin
que han sido de mucha importancia... dentro de
la cosmovisin veamos las enfermedades espirituales, por ejemplo el viento, el susto... luego las
atenciones de parto, la forma de atender y usar las
hierbas, la atencin al recin nacido... (Camaqui,
2009)
de promocin de los servicios hospitalarios y de la

Oficina Willaqkuna, apoyar a organizaciones comu-
Estos encuentros iniciales -ms o menos orga-
nitarias y establecer puentes de comunicacin entre
nizados y ms o menos representativos de toda la
la biomedicina y los saberes locales en salud. Las

rondas se realizaban con el apoyo de especialistas
regin- fueron la gnesis de la realizacin del "l y

II Congreso de Mdicos Tradicionales de Potos"
del Hospital para actividades de consultas y charlas
y a la conformacin de SOBOMETRA Potos (So-
educativas en salud sobre enfermedades diarreicas,
ciedad Boliviana de Medicina Tradicional) antes, y
tuberculosis, vacunas, desinfeccin de agua, socia-
luego del CODEMETROP (Comit Departamental
lizacin del seguro bsico de salud y sobre los ser-
de Mdicos Tradicionales de Potos).
vicios del hospital Bracamonte.

Adems de las rondas, los facilitadores participaban en calidad de alumnos en el Postgrado en
Las oficinas interculturales

del departamento de Potos
Salud Intercultural de la Universidad Autnoma

Tomas Fras de Potos, organizado por la Coopera-
La Oficina Intercultural Willaqkuna del hospital
cin Italiana, y como docentes de los mdulos de
Bracamonte tuvo eco en todo el pas, su importan-
farmacopea indgena, epidemiologa sociocultural,

relacin mdico-paciente, y otros.
cia ha sido valorada y reconocida por la misma red

de servicios sanitarios del departamento de Potos.
En efecto, algunos municipios del mismo departa-
Fortalecimiento de la medicina tradicional
mento solicitaron a la Cooperacin Italiana apoyo
La Oficina Intercultural Willagkuna fue tambin

promotora de reuniones y encuentros entre mdicos
para la implementacin de oficinas interculturales

sobre la base de la Oficina Willagkuna.
tradicionales en la ciudad de Potos y en todo el de-
Por esta razn, en 2007, la Cooperacin Italiana,
partamento, con la finalidad de crear una organiza-
despus de una evaluacin de las necesidades de al-
cin regional de medicina tradicional y fortalecer y
gunas zonas para contar con facilitadores intercultu-
valorizar sus prcticas y conocimientos.
rales, decidi apoyar la difusin de esta experiencia
Ya en el ao 2001, la Oficina reuni en talleres a
en los municipios del departamento que cuentan con
los mdicos tradicionales de varias zonas de la regin
hospitales de segundo nivel: Villazn, Tupiza, Uyuni y Llallagua.
para compartir, socializar y sistematizar saberes:
404
Con el apoyo de la Oficina del hospital Braca-
las iniciativas por parte de las instituciones bene-
monte y de los tres facilitadores interculturales, se
ficiarias y, por ende, a la sostenibilidad de stas.
realizaron actividades de socializacin del proyecto
Lamentablemente, en el caso del proyecto Willa-
Willagkuna en las comunidades beneficiarias, ac-
gkuna, este proceso fue largo y difcil, el apoyo
tividades de capacitacin a los facilitadores selec-
econmico italiano finaliz en 2007, sin tener claro
cionados, y por ltimo, y no menos importante, se

realizaron convenios entre Municipio, hospital y
el futuro de la Oficina.
Ante esta situacin, la Oficina se cerr por va-
SEDES para garantizar la apertura de las oficinas
rios meses en 2007, propiciando un cruce de acusaciones y crticas entre los actores institucionales.
interculturales.
Lamentablemente el proceso de creacin de las
Si bien todas las instituciones locales y nacionales
oficinas interculturales como tales no fue posible,
contrapartes del proyecto reconocan su indudable
slo se logr incorporar dentro del servicio la figu-
valor, su rol y aporte en la creacin de un nuevo
ra de los facilitadores interculturales. La disponi-
modelo de atencin de la salud intercultural e inte-
bilidad, concertacin y compromiso de las autori-
gral, ninguna pudo hacerse cargo de los problemas
dades municipales para la implementacin de estas
de tipo normativo y burocrtico, que la Cooperacin
oficinas no tuvo el seguimiento adecuado, pues

tampoco se aprovech de los recursos humanos
Italiana no haba tomado en cuenta.

En efecto, la Direccin del hospital Bracamonte
formados en el tema.
no pudo brindar a los tres trabajadores de la Oficina un tem, inexistente dentro de la Ley SAFCO de
La sostenibilidad de la Oficina
administracin y control gubernamental, como es el

de facilitador intercultural. Ni el SEDES ni la Co-
La importancia de la Oficina Intercultural dentro
operacin Italiana hicieron las gestiones oportunas
del hospital Bracamonte, sus logros y sus aportes
para inscribir la figura profesional del facilitador en
en el proceso de mejora de la calidad de los servi-
el grupo de trabajadores dependiente del sistema
cios hospitalarios no pudo alcanzar plenamente sus
pblico de salud e insertarla en su escala salarial.
objetivos y encontrar un clima y una predisposicin
En otras palabras, la figura del facilitador intercul-
favorables. Muchas de las funciones de la Oficina se
tural no exista (ni existe todava) en la previsin
fueron abandonando y, a pesar de que nunca perdi
presupuestaria del catlogo de puestos de trabajo
su credibilidad dentro del Hospital, no logr ser par-
del sector pblico.

Para dar solucin al problema, la Direccin del
te complementaria de l.
La Cooperacin Italiana, que se haba com-
Hospital propuso a los facilitadores tems de manual
prometido a sostener econmicamente la iniciati-
de servicios, que estos aceptaron por un breve perio-
va de la Oficina Intercultural Willagkuna para los
do, ya que se les instaba a cumplir funciones diferen-
primeros aos, en 2005 solicit a las contrapartes
tes. La Oficina Willagkuna volvi a cerrar en espera
involucradas en el proyecto (hospital Bracamonte,
de que el Viceministerio de Medicina Tradicional
Servicio Departamental de Salud de Potos, Minis-
e Interculturalidad interviniera a su favor. Mientras
terio de Salud) hacerse cargo de los tems de los
tanto, el SEDES ofreci a estos trabajadores tems
facilitadores interculturales y de la gestin de la
de auxiliar de enfermera, para seguir trabajando
Oficina en general.
Como en cualquier proyecto de cooperacin,
como facilitadores interculturales en el Hospital, he-
sta es la praxis de transmisin de responsabilida-
de los auxiliares de enfermera y de los mdicos del
des que conduce a una progresiva apropiacin de
Bracamonte, que anticipaban conflictos en el desem-
cho que desencaden la desaprobacin del sindicado
405
peo de funciones similares a las de los auxiliares,
zaron a ver con ojo favorable la adopcin de un mo-
con turnos y carga de trabajo similares. Esta salida
delo de atencin intercultural y a valorar el trabajo
tampoco fue factible ya que uno de los facilitadores,
coordinado de los facilitadores. El quehacer diario,
al ser mdico tradicional, no tena ttulo profesional
la presencia constante de los facilitadores y las acti-
reconocido por el Estado, por tanto no puede benefi-
vidades complementarias de la Cooperacin Italiana
ciarse de un tem de cargo pblico.
en el mbito de la formacin del personal mdico,
Para concluir, la bsqueda de sostenibilidad de

la Oficina Intercultural Willagkuna ha sido penosa
hicieron posible la consecucin de los propsitos

de la Oficina y la transformacin del hospital Bra-
y ha servido para mostrar, por un lado, los fallos de
camonte en una institucin que ha intentado brindar
la cooperacin internacional y de las instituciones
servicios de calidad culturalmente apropiados.
sanitarias locales que actuaron sin preocuparse de
La resistencia del personal de salud hacia la Ofi-
conferir un marco normativo y legal a la iniciativa;
cina y hacia los facilitadores fue menguando en la
y, por otro, las debilidades del Estado que, aunque
medida que estos pusieron en prctica estrategias de
busque con sus polticas la valorizacin y fortaleci-
aproximacin hacia el personal de salud ms crtico.
miento de la medicina tradicional, todava no da la
Por su parte, el personal de salud fue comprendien-
posibilidad a los mdicos tradicionales de ser con-
do la validez y pertinencia de la oficina intercultural
tratados por el sistema pblico.
para mejorar su desempeo y la comunicacin con

los usuarios. Los facilitadores eran buscados por el
Resultados
personal de salud para resolver problemas de intermediacin cultural y lingstica.
Lecciones positivas aprendidas
Es importante recordar, adems,. que esta ini-
La Oficina Wil lagkuna del hospital Bracamonte tie-
ciativa tuvo un importante eco a nivel nacional e
ne el mrito de haber introducido en una estructura
internacional y fue inspiradora para la apertura de
sanitaria de tercer nivel el enfoque intercultural en
otras oficinas interculturales en Bolivia y en Am-
la atencin de la salud de la poblacin, mayorita-
rica Latina, como la Oficina Intercultural de Salud
riamente indgena. Esta iniciativa abri la reflexin
Indgena del hospital Lus Razzeti de Tucupita, en
y el camino para el mejoramiento de la calidad de
Venezuela, abierta en 2009 con el fin de mejorar la
los servicios sanitarios y de su adecuacin cultural
calidad y la eficacia de las acciones de salud dirigi-
a la realidad en la cual actan, a fin de mejorar los
das a los miembros de la etnia warao. Otro ejemplo
indicadores de cobertura de las prestaciones del
es el hospital Dr. Juan No C., de Arica, donde se
sistema pblico de salud y las condiciones de vida
ha implementado la Oficina de Apoyo Intercultural
de la poblacin. Adems, la Oficina tiene el mrito

de haber propiciado, ya en el ao 2000, -cuando
dentro del Programa de Salud y Pueblos Indgenas

del Ministerio de Salud, con especial atencin para
todava la palabra interculturalidad apenas se men-
los pacientes de origen aymara, provenientes de las
cionaba- actividades de articulacin entre sistemas
localidades de la provincia de Parinacota.
mdicos y de inclusin de la medicina tradicional

en el sistema biomdico.
Debilidades y aspectos a mejorar
Es rescatable tambin el cambio de actitud lo-
La Oficina Intercultural Willaqkuna ha sufrido de
grado en muchos (aunque no en todos) mdicos y
falta de sostenibilidad financiera, tcnica y normativa. Hoy trabaja con recursos humanos que no han
profesionales del sector salud en general, los cuales,

motivados tambin por las contemporneas polticas
sido capacitados como facilitadores culturales y que
del Gobierno indigenista de Evo Morales, que empe-
desempean funciones de manuales o de auxiliares
406
de enfermera. Esto se debe a algunas causas funda-
no contempl mecanismos de transferencia de
mentales:
1 Ni el hospital Bracamonte ni las instituciones
responsabilidades a la contraparte ni la creacin de un marco legal y normativo en el cual

colocar la iniciativa.
locales y nacionales de salud lograron hacer

propia la iniciativa. A pesar de que estas institu-
En efecto, como ya se ha mencionado, la Coope-
ciones consideran la Oficina Willaqkuna como
racin Italiana no haba previsto colaborar con
una importante experiencia de referencia para la
las instituciones sanitarias en el diseo de una
mejora de la calidad de los servicios en trminos
dimensin normativa al proyecto Willaqkuna
de atencin al paciente indgena, no pudieron
ni responsabilizarlas para que se hicieran cargo
apropiarse de ella en trminos de herramienta
del reconocimiento jurdico y legal de la Oficina
de gestin y trasformacin del servicio sanitario
Willagkuna y de los facilitadores intercultural.
hospitalario. La misma figura del facilitador in-
Durante todos estos aos la Oficina Willaqku-
tercultural no logr encajar en la estructura del
na y sus representantes trabajaron sin cumplir
Hospital, por razones administrativas y burocr-
con un estatuto normativo ni un perfil de roles
ticas detrs de las cuales se evidencia una clara
y actividades claro y compartido entre todos los
falta de voluntad poltica e inters. Esto demues-
actores. Este hecho ha permitido que se pudiera
tra que en el fondo estas instituciones, y en pri-
interferir en las funciones de la Oficina y de los
mer lugar el hospital, consideraron la experiencia de la oficina Willaqkuna como una iniciativa
facilitadores, cambiando indiscriminadamente

su naturaleza por otra que no le pertenece, dado
"de la Cooperacin Italiana", una isla dentro del
que no responde a la Ley SAFCO.
centro sanitario, til y meritoria (gracias a ella el

Hospital ha podido conseguir la acreditacin de
centro de 3 nivel), pero ligada a la cooperacin
internacional ms que al hospital y a la red de la
men la figura del facilitador intercultural:
cual ste forma parte.
El Ministerio de Salud, a travs del Vicemi-
Por otro lado, la Oficina Willagkuna no logr
nisterio de Medicina Tradicional e Intercultu-
ganarse el espacio necesario, el respeto y el ple-
ralidad, debera definir el perfil, los derechos,
no reconocimiento dentro de un centro sanitario
las obligaciones y las tareas del facilitador
de 3 nivel. Los facilitadores interculturales, que
intercultural, y las funciones y objetivos de
eran la esencia y el concepto de la Oficina, no

pudieron romper la dura cultura medica hospita-
las oficinas interculturales. Sucesivamente

debera insertarse estos perfiles en el marco
laria, pues probablemente se sentan ms prxi-
normativo de la Ley SAFCO;
mos al proyecto de la Cooperacin Italiana que

3
Recomendaciones:
a) Es importante que las instituciones de salud nor-
Es importante tambin que el perfil del faci-
al centro sanitario.
litador sea distinto al del mdico tradicional,
Por ltimo, la Cooperacin Italiana, que sigui
al del manual de servicios, al del auxiliar de
apoyando el proyecto Willagkuna por muchos
enfermera; as como necesario pensar en
aos, no logr darle sostenibilidad financiera
cmo y dnde se formarn estos profesiona-
y normativa ni responsabilizar debidamente
les en el futuro, a fin de definir tambin su
al hospital hacindolo sentir "dueo" y bene-
carrera dentro del sistema sanitario.
o del proyecto de la Oficina el componente
b) Es importante garantizar la sostenibilidad de la

Oficina Willagkuna por medio de acciones que
de sostenibilidad fue dbil, en el sentido que
involucren al mismo personal sanitario. En otras
ficiario de los logros del proyecto. En el dise-
407
palabras, se debera retomar con fuerza y par-
actividades de facilitacin, acompaando al pa-
ticipacin aquellas actividades de encuentro y
ciente en todas las fases de su recorrido terapu-
charlas entre el equipo de salud y de la Oficina
tico. Esta red de personal sanitario "facilitador"
Willaqkuna que fueron poco a poco abandonn-
apoyara a la Oficina y la ayudara a cumplir sus
dose en los aos pasados. De la misma manera,
funciones de manera ms persistente.
es importante formar y sensibilizar, de forma
c) El equipo de salud y los facilitadores intercul-
permanente, al equipo sanitario, especialmente
turales deberan trabajar juntos en la definicin
al de enfermera, a fin de contar dentro del cen-
de un comn denominador acerca de intercul-
tro sanitario con una extensa red de personal de
turalidad, derechos de los usuarios y calidad de
salud que cumplira, adems de sus funciones,
servicios en el hospital Daniel Bracamonte.
Resumen del proyecto

TITULO
JUSTIFICACIN
El hospital Daniel Bracamonte de Potosi presentaba limitaciones y debilidades

en las relaciones con los pacientes y usuarios de origen indgena, tanto por el
idioma utilizado (castellano), cuanto por la calidad ofrecida que no reflejaba las
expectativas y necesidades culturales y humanas de la poblacin potosina.
OBJETIVO GENERAL
Contar con un modelo de atencin intercultural en el hospital Daniel Bracamonte.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mejorar la calidad de las acciones de salud del hospital Bracamonte.

Adecuar los servicios del Hospital a las necesidades y a la identidad cultural
de la poblacin indgena (por ejemplo, servicio de maternidad, pediatra,
emergencia, etc.).
Difundir experiencias y vivencias para sensibilizar y capacitar a los equipos de
salud sobre la problemtica de la poblacin indgena (sobre sus conceptos y
prcticas en relacin con la salud y enfermedad, el diseo y la aplicacin de un
programa de salud intercultural).
Mejorar la comunicacin entre el equipo de salud y los usuarios del Hospital
(en la perspectiva de entender y registrar los puntos de vista de los usuarios
con respecto al proceso de salud, a la estructura organizativa y a su
funcionamiento).
Contribuir a la difusin de las lenguas y culturas originarias.
Contribuir a la difusin de conceptos y prcticas de salud indgena entre
el personal de salud, a objeto de mejorar el proceso anamnsico y de
diagnstico.
Desarrollar un sistema de gestin de reclamos para mejorar la calidad de la
atencin.
Fortalecer el vnculo entre institucin hospitalaria y comunidades urbanas y

rurales de Potos.
LUGAR DE INTERVENCIN
Departamento de Potos
408
ACCIONES
RESULTADOS
Informar, orientar y apoyar a los usuarios que acuden al Hospital Daniel

Bracamonte.
Facilitar la relacin de los usuarios con el personal de salud.
Apoyar a los pacientes hospitalizados y a los equipos de salud del Hospital
a resolver casos donde lo cultural sea relevante para la recuperacin de los
pacientes.
Brindar colaboracin a los pacientes en su estada hospitalaria.
Coordinar acciones con los diferentes grupos de profesionales y trabajadores
del Hospital para desarrollar acciones en salud intercultural.
Participar en el diseo e implementacin de actividades, capacitacin e
investigacin acerca de la cultura y medicina tradicional.
Desarrollar "rondas rurales " o tareas de informacin y promocin en salud en
barrios peri-urbanos y comunidades indgenas.
Llevar un registro de acciones efectuadas y un archivo de documentacin
correspondiente a la atencin en ventanilla.
Abri la reflexin y el camino para el mejoramiento de la calidad de los servicios
sanitarios y de su adecuacin cultural.
Empez actividades de articulacin entre sistemas mdicos y de inclusin de la
medicina tradicional en el sistema biomdico.
Cambi la actitud del personal sanitario.
Cambi la actitud de muchos (aunque no de todos) mdicos y profesionales
del sector salud.
Fue inspiradora para la apertura de otras oficinas interculturales en Bolivia y en
Amrica Latina.
DEBILIDADES
RECOMENDACIONES
Falta de apropiacin de la iniciativa por parte de las instituciones locales y

nacionales: hospital Daniel Bracamonte, Viceministerio de Medicina Tradicional
e Interculturalidad, SEDES, y Municipios.
Falta de sostenibilidad de la iniciativa, porque ninguna de las instituciones
involucradas ha trabajado para normalizar la Oficina en trminos de roles y
funciones y de inscripcin de sta en el marco de la Ley SAFCO.
El personal sanitario fue siempre cerrado hacia la iniciativa y no logr superar
los prejuicios y sus posturas ideolgicas culturales.
La oficina Willagkuna no ha logrado ganarse el espacio necesario, el respeto y
el pleno reconocimiento dentro de un centro sanitario de 3 nivel.
La Cooperacin Italiana, que apoy el proyecto Willagkuna por muchos aos,
no logr darle sostenibilidad financiera y normativa ni hacer sentir al Hospital
"dueo" y beneficiario de los logros del proyecto.
Normar la figura del facilitador intercultural.
Llevar delante actividades de formacin continua del personal sanitario acerca
de temas de interculturalidad y relacin mdico-paciente.
Relazar encuentros y charlas entre equipo de salud y Oficina Willaqkuna, a fin
de definir un comn denominador acerca de interculturalidad, derechos de los
usuarios y calidad de servicios en el hospital Daniel Bracamonte.
EL MODELO DE SALUD INTERCULTURAL

DEL MUNICIPIO DE TINGUIPAYA*
Introduccin
cuales se intervino fueron: capacitacin del personal
El proyecto: " Disminucin de la mortalidad materna
biomdico y tradicional ; fortalecimiento de la medicina tradicional ; construccin de infraestructura en
en el municipio de Tinguipaya a travs de la imple-
salud con enfoque intercultural ; i mplementacin de
mentacin de un modelo de salud intercultural" est
un laboratorio para la elaboracin de medicamentos
considerado entre las ms importantes experiencias
a base de plantas medicinales y elaboracin de ma-
de desarrollo del enfoque integral e intercultural en
terial didctico sobre embarazo , parto, y puerperio.
salud. Implementado entre el 2002 y el 2006 por
En el presente artculo se describe el proceso de
la organizacin no gubernamental italiana Coope-
ideacin e implementacin de la propuesta de salud

intercultural de COOPI, el desarrollo de las activi-
razione Internazionale (COOPI), en coordinacin

con el Servicio Departamental de Salud de Potos
dades y, finalmente , un anlisis de sus aciertos y de-
(SEDES) y el municipio de Tinguipaya , lugar don-
bilidades. La reflexin que surge de esta experiencia
de se desarroll la experiencia . Este Municipio est
se relaciona con la sostenibilidad de los proyectos
ubicado al noreste del departamento de Potos, en
con enfoque intercultural que apuntan a lograr cam-
una de las reas consideradas como las ms proble-
bios cualitativos en el sistema de salud.
mticas del pas a causa de las difciles condiciones

de salud de su poblacin.
Contexto general de la experiencia
El objetivo principal del proyecto pretenda fomentar la articulacin entre el sistema mdico tradicional y el sistema biomdico, a fin de mejorar los
indicadores sanitarios del Municipio. Los ejes en los
El municipio de Tinguipaya se encuentra a aproximadamente 100 kilmetros al norte de la ciudad de

Potos y su extensin es de 1400 km2 . Sus ms de
* Este articulo ha sido escrito tomando como base la informacin ya sistematizada por Rosario Prez y Azucena Fuertes y publicada en el libro
Encuentro de dos: La biomedicina y la medicina tradicional en Tingdpya . La Paz: COOPITAL - COOPI. 2007.
Este artculo ha sido revisado y completado por Alessia Zangari.
412
25.000 habitantes son indgenas quechua y viven
lo informa el Sistema Nacional de Informacin en
en comunidades dispersas en el altiplano boliviano,
Salud y Vigilancia Epidemiolgica. Las mujeres en
a una altura que oscila entre los 3000 y los 4800
edad frtil y los nios menores de 5 aos padecen
m.s.n.m. La poblacin se divide en 168 comunida-
de las enfermedades tpicas de la pobreza, com-
des preponderantemente rurales: el 98.5% de las
plicaciones en el embarazo, parto y puerperio -las
familias viven en comunidades alejadas, mientras
primeras- e infecciones respiratorias agudas, enfer-
que apenas el 1.5% vive en el poblado urbano del
medades diarreicas agudas, desnutricin y anemia
Municipio. La poblacin es eminentemente joven,
infantil -los segundos-.
el 43% tiene menos de 14 aos.
La situacin sanitaria depende, tambin, de
Tinguipaya se caracteriza por ser uno de los muni-
barreras culturales, lingsticas y econmicas que
cipios ms pobres de Bolivia, ocupando el sitio 306
dificultan el acceso de la poblacin a los servicios
del ranking municipal sobre un total de 314 munici-
sanitarios. A pesar de la gratuidad de muchas pres-
pios, con un ndice de Desarrollo Humano de 0,36.
taciones del sistema de salud, existen an insupera-
La economa del Municipio se basa en la acti-
bles limitaciones econmicas estrechamente ligadas
vidad agrcola destinada a la produccin de papa,
al gasto que implica desplazar toda la familia para
trigo, maz, cebada y haba reservada en gran parte
acudir al centro de salud o dejar la chacra y los ani-
al autoconsumo. La produccin se realiza a partir de
males por algunos das. Una vez en el servicio sa-
tecnologas ancestrales todava vigentes, utilizando
nitario, la poblacin se encuentra con una atencin
la labranza manual de la tierra y el arado de palo y
de baja calidad en trminos de adecuacin cultural
yunta, y aprovechando slo del ciclo pluvial para
y de relaciones humanas, que genera desconfianza,
la produccin, mismo que vara de ao en ao. La
primero, y alejamiento, despus.
sequa ocasionada por el calentamiento global se
La mortalidad infantil, antes del inicio del pro-
vuelve cada ao un problema ms serio. La presen-
yecto, era de 234 por mil nacidos vivos, segn el
cia de fenmenos climticos adversos (heladas, se-
siguiente esquema:
quas, granizadas y riadas); la baja productividad de

los suelos; las semillas producidas por los mismos
Menor de un mes
118
42%
agricultores -actualmente degeneradas-, y la falta
Mayor de un mes
91
31%
de agua para el riego son factores que determinan
Nacido muerto
38
13%
Dos aos
25
9%
Tres aos
2%
ta de saneamiento bsico, es la causa principal de
Seis aos
2%
desnutricin y de morbilidad entre la poblacin ms
Cuatro aos
1%
vulnerable, sobre todo infantil.
Cinco aos
0%
una produccin que ni siquiera abastece el autoconsumo y que determina un alto grado de inseguridad
alimentaria. Esta inseguridad, acompaada de la fal-
A estos factores se suman el aislamiento de la

poblacin, las barreras geogrficas y las malas con-
FUENTE: COOPI 2006
diciones de la limitada red vial que hacen del acceso

al sistema pblico de servicios sanitarios dificil y
La mayora de los partos son atendidos en casa
escaso. Como consecuencia de esta situacin, el mu-
por familiares o mdicos tradicionales (parteras),
nicipio de Tinguipaya se constituye en una zona de
aumentando el riesgo de complicaciones e infec-
alto riesgo, con ndices de morbi-mortalidad entre
ciones. En Tinguipaya, el sistema tradicional tiene
los ms altos de Bolivia y de Latinoamrica, como
gran expresin y representatividad, as como credi-
413
MODELO DE SALUD I NTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
bilidad. Las familias acuden a los diferentes especialistas de la medicina tradicional como una alternativa teraputica de primera eleccin despus de la
autocuracin. De acuerdo al diagnstico realizado
con mdicos y parteras tradicionales se visibiliz la
presencia de un mayor nmero de prestadores de salud tradicional por cada uno de medicina occidental.
La realidad mostr que por cada auxiliar, mdico o
enfermera existen 16 personas entre mdicos y parteras tradicionales reconocidos por la comunidad.
Los agentes teraputicos del sistema biomdico,
Parteras de Tinguipaya COOPL
que atienden en 16 establecimientos de salud, no gozan de confianza y estima por parte de la poblacin.
Su capacidad instalada y profesional es insuficiente
para atender a todas las comunidades en forma regu-
Concepcin y construccin de la
propuesta de salud intercultural en
el municipio de Tinguipaya
lar, sobre todo si se toma en cuenta la extensin del

territorio, y menos an con calidad. Esta forma de
Inicialmente el proyecto prevea el fortalecimiento
atencin tiene poca aceptabilidad y es considerada
de la gestin municipal de salud, la rehabilitacin y
como ltima alternativa curativa en la comunidad.

A la luz de esta situacin, la ONG COOPI pro-
construccin de infraestructuras sanitarias, y la capacitacin del personal. Respecto de la adecuacin
puso como posible solucin a !os altos ndices de
cultural de servicios y de la articulacin de sistemas
morbi-mortalidad -sobre todo materna e infantil- la
mdicos, se propona la realizacin de un estudio
articulacin entre estos sistemas mdicos. El com-
socio-sanitario sobre los sistemas de salud locales,
ponente innovador de la iniciativa de COOPI se
con particular atencin en la medicina tradicional,
bas en el hecho de haber elaborado e implemen-
su empleo y su papel en el mbito de los servicios
tado, a travs de un profundo anlisis de la reali-
de salud y de la comunidad. Se trataba, entonces, de
dad socio sanitaria, un programa sanitario integral
una actividad de investigacin -ms que de operati-
e intercultural, es decir, un programa que apunt a
vidad- del enfoque intercultural o de fortalecimien-
mejorar la salud de la poblacin de Tinguipaya, in-
to de la medicina tradicional.
terviniendo desde diferentes puntos de vista: calidad
Se realiz un diagnstico para identificar y conocer
brindada por el sistema biomdico, capacitacin y
las prcticas tradicionales del embarazo, del parto y del
valorizacin de la medicina tradicional, articulacin
puerperio en las comunidades del Municipio, entrevis-
con el sistema oficial y adecuacin cultural de la in-
tndose a 295 mujeres, representativas de las 6.268, de
fraestructura. En otras palabras, este proyecto puso
15 a 49 aos, que habitan en Tinguipaya. A partir de
en prctica la interculturalidad en salud.
la convivencia con la comunidad y de la coordinacin
La experiencia de COOPI nace en 2002 con fi-
con los mdicos tradicionales y con el personal de sa-
nanciamiento del Ministerio de Asuntos Exteriores
lud biomdico, el proyecto determin poner especial
de Italia (MAE), de la Cooperacin Italiana y de la
nfasis en la articulacin entre sistemas mdicos y en
Cooperacin Descentralizada de la Regin Lombar-
el fortalecimiento de la medicina tradicional. La expe-
dia de Italia, en coordinacin con el SEDES Potos,
riencia en terreno mostr la amplitud y la importancia
a objeto de mejorar los indicadores de salud del mu-
del sistema mdico tradicional, as como el rol de los
nicipio de Tinguipaya.
agentes teraputicos y su reconocimiento e integra-
414
EXPERIENCIAS DE. SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
cin. Al mismo tiempo, el trabajo de campo mostr

las debilidades tcnicas, profesionales, humanas e
institucionales del sistema pblico de salud. La ONG
evidenci que el sistema tradicional tena mucha ms
representacin y valorizacin entre la poblacin que el
sistema biomdico y que, pese a este reconocimiento,
el sistema tradicional no se encontraba preparado para
enfrentar y solucionar casos dificiles.
Al inicio del trabajo se promovi la convivencia
e interrelacin entre personal de salud biomdico,
mdicos tradicionales y comunidad para encaminar
El trabajo coordinado entre parteras y personal de salud COOPI.
la propuesta de un modelo alternativo de salud. Estos espacios de convergencia generaron dilogo y
La primera estrategia se bas en el fortalecimien-
encuentro, reforzados a travs de talleres de infor-
to de las prcticas y conocimientos de ambos siste-
macin y anlisis de la interculturalidad en salud,
mas mdicos. Se concretiz a travs de encuentros
cuyo objetivo era plantear un modelo participativo
de intercambio y de capacitacin sobre intercultura-
de salud intercultural municipal.
lidad y atencin del embarazo, parto y puerperio.
Un nmero interesante de mdicos tradiciona-
La segunda y la tercera estrategia partieron del
les y personal de salud biomdico particip, por
dilogo intercultural, es decir del acercamiento
un lapso de seis meses, de encuentros de reflexin
entre mdicos tradicionales y biomdicos, a ob-
-organizados por COOPI y el Municipio- sobre los
jeto de crear una relacin de confianza y estima
siguientes mbitos:
que permitiera realizar un trabajo de articulacin
1. Relaciones comunidad - centros de salud.
y complementariedad. En efecto, la complemen-
2. Propuesta intercultural de atencin del parto.

3. Cmo tiene que ser nuestro hospital intercultu-
tariedad en la atencin de salud, en trminos de

referencia y contrareferencia de pacientes de un
sistema al otro, puede ser una estrategia efectiva y
ral? (arquitectura intercultural).

4. Herbolaria y medicamentos tradicionales.
eficaz para la mejora de las condiciones de salud
El resultado de este primer proceso de reflexin
de la poblacin.
Por ltimo, la estrategia del compromiso, sin la
fue la elaboracin de un Modelo de Salud Intercultu-
cual el proyecto de COOPI no hubiera podido ser
ral, basado en la participacin comunitaria, con una
sostenible, duradero y factible. El entendimiento y
propuesta de aplicacin del enfoque intercultural de
formalizacin de los deberes, responsabilidades y
naturaleza integral. Este modelo se fundament so-
roles de las instituciones pblicas de salud y de las
bre varias estrategias:
autoridades locales era imprescindible.
SALUD INTERCULTURAL
Fortalecimiento y lo
capacitacin al personal
tradicional y biomdico
Dilogo
intercultural
Complementariedad en la
atencin de salud del sistema
tradicional y biomdico
Compromiso
PARTICIPACIN COMUNITARIA
Fi i i i : COOPI 201)6
MODELO DE SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
415
Implementacin del proyecto de

salud intercultural en el municipio
de Tinguipaya (2004 - 2005)
Elaboracin del material didctico

Luego de realizar un anlisis de las caractersticas del material didctico que utilizaba el personal
mdico para la promocin de la salud materna, se
A partir de 2004, una vez concebido el modelo de

salud intercultural, se busc ponerlo en prctica a
travs de las siguientes actividades:
1. Elaboracin de material didctico sobre embarazo, parto, y puerperio que represente la manera
de vivir, de vestir y el quehacer de las mujeres de
Tinguipaya.
2. I mplementacin de un proceso de capacitacin
del personal de salud: mdicos y parteras tradicionales, a travs de actividades de monitoreo y
evaluacin.
3. Capacitacin y organizacin de mdicos tradicionales y parteras.
4. Capacitacin del personal de salud en atencin
medica intercultural.
5. Construccin de infraestructura de salud con un
enfoque intercultural.
6. Estudio sobre las plantas medicinales del territorio de Tinguipaya y elaboracin de medicamentos tradicionales.
evidenciaron serias debilidades. La reproduccin de

i mgenes ajenas a la realidad del lugar y el uso de
textos impeda la identificacin de las mujeres de
Tinguipaya, sobre todo porque las parteras del Municipio no saban leer ni escribir (el analfabetismo
en la poblacin femenina alcanza el 71 %).
Ante tal evidencia se decidi la elaboracin de
material didctico de Informacin, Educacin y
Comunicacin (IEC) sobre salud materna e infantil, propio y validado durante diferentes talleres por
las mismas mujeres de Tinguipaya (mujeres en edad
frtil y parteras tradicionales), que reflejara su realidad cotidiana, tomando en cuenta su cultura, su
vestimenta, sus rituales, su modo de vida, su cosmovisin y sus prcticas teraputicas. Los materiales
de IEC sobre salud materna e infantil, proporcionados a las mujeres indgenas de las reas rurales
quechuas y a la red de servicios de salud, pretendan
convertirse en instrumentos capaces de ofrecer a las
madres conceptos para prevenir y enfrentar oportunamente los riesgos que se pueden presentar durante
Las actividades se distribuyeron de acuerdo al

siguiente esquema:
el embarazo y, por consiguiente, evitar la mortalidad materno infantil.
Gestin comunitaria
en salud
Movilizacin
comunitaria
416
do por COOPI, justifica de manera exacta y explicati-
d. Un manual para capacitacin de parteras,

dirigido al personal de salud , que rena tc-
va la necesidad de ofrecer informacin didctica a las
nicas aplicadas durante la capacitacin en
madres. Seala que, en el camino de la supervivencia,
Tinguipaya , adems de otras experiencias

desarrolladas en el mbito nacional.
El anlisis: "camino de la supervivencia", realiza-
las mujeres tienen que vencer una serie de obstculos

madre y un recin nacido saludable: el primero, tanto
e. Una cartilla de referencia y contrarreferencia

para mdicos tradicionales.
la mujer como su entorno deben reconocer los signos

de alarma durante el embarazo; el segundo, la dificul-
f. Bpticos para difusin del modelo de salud

intercultural y del Seguro Universal Materno
para llegar al final del proceso permitiendo tener una
tad de acceder a un centro de salud por las condicio-
Infantil (SUMI).
nes de accesibilidad geogrfica (caminos), transporfamilias. En el caso de que se venciera este obstculo
El rotafolio "Mana majlluwan unququspa " (Parir

sin riesgo). Material didctico que muestra los peli-
y se llegara oportunamente al centro de salud, exis-
gros obsttricos desde el punto de vista biomdico,
ta la posibilidad de que se presentaran problemas en
pero que tambin toma en cuenta aspectos como el
la atencin, mala o escasa infraestructura, deficitario
susto, el rayo y el antojo, la placenta pegada (reten-
equipamiento hospitalario, limitada capacitad resolu-
cin de placenta) como riesgos obsttricos dentro la
tiva del personal de salud, carencia de recursos hu-
cosmovisin andina, atendidos por la medicina tra-
manos en general, u otras. Resolver o mejorar estos
dicional. Los dibujos que contiene este material fue-
obstculos es una tarea compleja, sobre todo para una
ron validados por las mujeres de Tinguipaya, quienes
ONG. Sin embargo, es factible superar el primero a
contribuyeron con sus conocimientos y experiencias
travs de programas de IEC para las mujeres, con
a realizar los diseos. Ellas sugirieron insertar en los
material didctico formulado adecuadamente a nivel
dibujos aspectos caractersticos de la zona quechua,

por ejemplo el ch'ulo' en la cabeza del recin naci-
tes (falta de vehculos), y recursos econmicos de las
cultural, lingstico y comunicativo.

Producto del anlisis y reflexin de los obstculos se propuso la elaboracin del siguiente material
didctico:
a. Un rotafolio que muestre los riesgos obsttri-
do, la paoleta en la cabeza de la mujer durante el

parto, las diferentes posiciones de parto (de cuclillas,
de rodillas, recostadas, etc.), y solicitaron que ningn
cos desde el punto de vista biomdico sobre
dibujo muestre las partes ntimas de la mujer.

Se aadieron elementos particulares en cada di-
el embarazo, el parto y el puerperio, adems
bujo, obteniendo como resultado final un rotafolio
de la epidemiologa sociocultural relaciona-
compuesto de 50 lminas dividido en tres partes:
da con la maternidad. Este material debera
embarazo, parto y puerperio, que el personal de sa-
dirigirse, principalmente, al personal de sa-
lud utiliz en las diferentes sesiones educativas de
lud biomdico.
b. Una gua que reproduzca lo anterior, pero
que se presente en formato de cartilla y est
tradicionales. Se elabor tambin una gua (en for-
dirigida al uso de la partera tradicional.

C. Una cartilla de referencia en la cual las parteras registren los embarazos, los partos y las
situaciones de riesgo.
1 Gorro de lana tejido a mano por el pap.
la comunidad y para la capacitacin de las parteras

mato de cartilla) con los mismos dibujos para uso de
las parteras tradicionales.
La cartilla de referencia . Utilizada por la partera
para registrar embarazos, partos y situaciones de
riesgo. Estas ltimas identificadas con los colores de
417
la bandera boliviana: rojo, amarillo y verde. El rojo
El xito de este material educativo trascendi

el municipio de Tinguipaya al ser institucionaliza-
significa mucho peligro y sugiere atencin inmedia-
do por el SEDES Potos, que a travs de una Re-
ta en el puesto de salud; el amarillo los riesgos que
solucin Administrativa lo socializ y distribuy a
pueden ser solucionados por la partera; y, el verde,
centros y puestos de salud del rea rural y a ONG
normalidad o poco riesgo. La cartilla pretende que
que trabajaban la temtica de salud materna, con la
los riesgos mayores, aquellos que comprometan la
finalidad de unificar la metodologa de capacitacin
vida de la madre o del nio, sean remitidos inmedia-
de las parteras.
tamente al establecimiento de salud ms cercano.

Capacitacin de las parteras tradicionales
La gua de capacitacin de parteras (Aprender
a Ensear, Ensear Aprendiendo). Manual de ca-
Una vez producido y validado el material didctico

con la comunidad, y con el propsito de valorar y
pacitacin dirigido al personal de salud. Cada una
aprovechar adecuadamente los recursos humanos
de las tcnicas desarrolladas consider el contexto
del sistema tradicional, COOPI, en coordinacin
sociocultural, a travs del intercambio de conoci-
con los establecimientos de salud del Municipio,
mientos entre biomdicos y parteras tradicionales.
llev adelante capacitaciones a las parteras sobre
La aplicacin de este material fue complementada
temas relacionados con el reconocimiento de las se-
con procesos de capacitacin, primero del personal
ales de peligro en las etapas del embarazo, parto
de salud: mdicos, enfermeras y auxiliares; y luego
y puerperio y con el parto limpio. La finalidad de
de las parteras y de los mdicos tradicionales.
esa formacin fue fortalecer el conocimiento de las

parteras tradicionales sobre atencin materna y neo-
La cartilla de referencia de los mdicos tradicionales. Producto de un proceso participativo y en
natal, de manera que puedan atender, hasta donde
funcin a la epidemiologa sociocultural existen-
plicaciones.
su capacidad curativa lo permita, en casos de com-
te, en esta cartilla se identifican las enfermedades
La capacitacin estuvo acompaada de la elabo-
ms comunes, que pueden ser tratadas por ambos
racin del "Manual de capacitacin a parteras" des-
sistemas mdicos. Se establecen, tambin, aquellas
tinado al personal de salud y a todos aquellos inte-
enfennnedades que no pueden ser atendidas por los
resados en trabajar con ellas. En l se desarrollaron
mdicos tradicionales y que deben ser transferidas a
contenidos sobre anatoma y fisiologa, control pre-
los establecimientos de salud. Las caractersticas de
natal, seales de peligro en el embarazo, funciones
reconocimiento del riesgo son similares a las descritas en la cartilla de las parteras.
Una vez elaborados los materiales, se capacit en su manejo a 26 mdicos tradicionales y
102 parteras. Su objetivo principal era contar con
instrumentos que, por una parte, coadyuven en la
identificacin oportuna de riesgos obsttricos y,
por la otra, contribuyan a la objetivizacin de la
comp1ementariedad entre ambos sistemas mdicos, a partir del registro de referencias y retornos
entre terapeutas.
418
de las parteras en el control prenatal, atencin del
gro en la atencin del parto. Estos contenidos fueron
parto humanizado, atencin del parto limpio, impor-
desarrollados en un total de 30 sesiones educativas
tancia de la higiene en la atencin y seales de peli-
correspondientes a los siguientes mdulos:
Mdulo
Objetivo
Tcnica
1. Conociendo nuestro
cuerpo
1.
Anatoma y
fisiologa
Que las parteras

identifiquen los
distintos rganos del
abdomen, el aparato
reproductor femen i no
y reconozcan la
fisiologa de la
menstruacin.
2. As es el cuerpo de las
mujeres
3. La menstruacin
4. El embarazo
2.
Control
prenatal
Que las parteras

reconozcan la
importancia del control
prenatal e identifiquen
los signos de alarma
durante el embarazo
p ara transferir a
la parturienta a un
establecimiento de
salud.
5. Juego de naipes y
analoga
6. Sociodrama del control
prenatal
7. Rotafolio
8. Demostracin del control
prenatal biomdico
9. Rotafolio cuidados del
embarazo
10. Lluvia de ideas
11. Rotafolio
12. Demostracin de la
hemorragia
preeclampsia
3.
Seales de
peligro en el
embarazo
Que las parteras

identifiquen y
reconozcan las
seales de peligro
durante el embarazo.
ruptura prematura de
membranas
15. Juntando nuestras
manos podemos saber si
tenemos anem
anemia
16. Reconociendo el riesgo
obsttrico andino
17. Resaltando prcticas
positivas
18. Discutiendo las
complicaciones en el
embarazo
19. Uso de la cartilla de
vigilancia para referencia
Obj . de la tcnica
Reconocer los diferentes rganos del
abdomen y la ubicacin de los rganos del
sistema reproductor femenino.
Identificar las diferentes partes de la anatoma
y fisiologa femenina y la relacin que existe
entre las mismas.
Identificar la cosmovisin andina de la
menstruacin y su relacin con la fertilidad.
Rescatar saberes de I@s parter@s respecto
al embarazo. Reconocer los cambios fsicos y
fisiolgicos que ocurren en el organismo.
Identificar los cambios fsicos y fisiolgicos de
la mujer embarazada.
Identificar las prcticas desarrolladas por las
parteras durante el embarazo. Fortalecer
prcticas positivas y ayudar a reconocer las
prcticas negativas.
Reconocer la importancia del control prenatal.
Explicar a las parteras las actividades
desarrolladas durante el control prenatal
Identificar los cuidados durante el embarazo.
Identificar el grado de conocimiento y
reconocimiento de las seales de peligro en
el embarazo.
Identificar las seales de peligro existentes
durante el embarazo. Reconocer la
importancia de la referencia y la informacin.
Reconocer que la hemorragia es un
problema urgente que requiere de decisiones
inmediatas.
Identificar que el edema es un signo grave

de complicacin durante el embarazo y que
puede curarse si se atiende oportunamente.
Identificar que puede haber complicaciones
para la madre y para el recin nacido si se
rompe la bolsa antes de tiempo.
Identificar la anemia como un signo de
debilidad y seal de alarma.
Identificar otras seales de riesgo que
corresponden a la clasificacin de riesgo
obsttrico andino.
Rescatar las prcticas positivas desarrolladas
durante el embarazo, identificar prcticas
negativas.
Funciones de la parteras en el control
prenatal.
Ensear el manejo y uso de la cartilla de
vigilancia epidemiolgica
MODELO DE. SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
4
Atencin
del parto
humanizado
Que las parteras

reconozcan la
importancia de la
atencin de un parto
li mpio e identifiquen
lo s s i gnos d e a l arma
durante el parto.
419
20. El parto tradicional
Valorar la atencin del parto tradicional
21. Preparacin de la
atencin del parto
22. Demostracin del lavado
de manos
23. Preparando el lugar del
parto
Identificar los pasos necesarios y el material

para la atencin de un parto limpio.
Reconocer la importancia del lavado de
manos.
Reconocer la importancia de preparar el
ambiente para la atencin del parto
Practicar las acciones bsicas para atender
un parto limpio.
24. Atencin del parto limpio

25. Atencin del
5.
Que las parteras

reconozcan l as
Seales de
seales de peligro
peligro en la
atencin del
parto
en la atencin del
parto , puerperio y
la importancia de la
referencia oportuna.
alumbramiento
26. Las seales de peligro
en el parto
27. Cuidados y
complicaciones en el
puerperio
28. Elaborar un plan de
emergencia
Identificar el tiempo de espera y los cuidados
a realizar durante el alumbramiento.

Identificar las seales de peligro en el parto.
Identificar las acciones a desarrollar en el
puerperio normal y reconocer las seales de
peligro en el puerperio.
Disear un plan de emergencia para la
atencin inmediata de las emergencias del
parto y posparto.
Que las parteras
6.
La atencin
del recin
nacido
identifiquen las
acciones a realizarse
en la atencin del
recin nacido y las
preocupaciones que
se deben tener en la
atencin al nio.
7.
Identificar las demoras
El camino
que afectan la salud
de la
supervivencia
de la madre los
y
recin nacidos.
atencin al recin nacido
30. Las tres demoras
que causan la mortalidad

materno-infantil
Identificar las acciones para la atencin del

recin nacido.
Identificar las demoras que afectan la salud
de la madre y los recin nacidos.
FUENTE: ENCUENTRO DE DOS. LA IIIOMEDIC'INA Y LA MEDICINA TRADICIONAL EN TINoCIPAYA
Las capacitaciones se llevaron a cabo por el per-
Una vez concluido el proceso de capacitacin
sonal de salud en los diferentes puestos de salud de
-y con la finalidad de que se apliquen los nuevos
Tinguipaya, donde participaron 107 parteras tradi-
conocimientos y prcticas- COOPI entreg a cada
cionales provenientes de 77 comunidades.
partera un maletn de parto para que acte de forma

oportuna y con criterios de higiene. El kit contena
un manual de aprendizaje, cuyas imgenes brindaban, a la partera, pautas para la atencin oportuna
de la mujer gestante; una cartilla de referencia; material para el lavado de manos (cortauas, jabonera,
jaboncillo, cepillo, toalla pequea y un frasco de alcohol glicerinado); un antisptico para la limpieza
del cordn umbilical. El material bsico fue complementado con un paquete de parto, a utilizarse en el
momento de la atencin del parto y posteriormente
Los encuentros de Inter-aprendizaje COOPI.
entregado a la madre, el mismo inclua: un pao para

li mpiar al recin nacido, otro pao grande para abrigarlo, gasas para proteger el cordn umbilical, una
420
hoja de gillette para cortar el cordn y un frasco en
cipio de Tinguipaya, se generaron espacios de in-
caso de que la madre desee guardar la k'analla lim-
tercambio entre el personal de salud y los mdicos
pia -evitando de esa manera transgredir la cultura
tradicionales. El objetivo de estos encuentros era
del corte del cordn umbilical utilizando metal, pero
generar dilogo, confrontacin e intercambio de
ensendoles que pueden hervir la k'analla y guar-
experiencias y conocimientos sobre los procesos
darla limpia para cuando se requiera de su uso-
de atencin de la salud y de la enfermedad. Los
El personal de todos los establecimientos de salud
biomdicos explicaron la importancia de enviar a
del Municipio dispone de este mismo paquete, que es
los pacientes oportunamente al puesto de salud,
entregado a las mujeres cuando dan a luz. La soste-
as como de las situaciones en las cuales era ne-
nibilidad para la provisin de estos fue asumida por
cesaria su intervencin, sin subestimar al mdico
el Municipio, a travs de su incorporacin en el Plan
tradicional. Por su parte, los mdicos tradicionales
operativo Anual (POA) 2006, que contina vigente.
aceptaron sus limitaciones e insistieron en una me-
Los procesos de capacitacin y los diferentes en-
jor atencin para la gente de sus comunidades, que
cuentros permitieron establecer una interaccin flui-
denunciaba maltrato, discriminacin y rechazo. El
da entre parteras y personal de salud. Las parteras
argumento utilizado por COOPI para explicar este
asumieron la importancia de trasladar a las mujeres
trabajo con mdicos tradicionales fue:
a los centros de salud en caso de que stas presenten sntomas de peligro durante el embarazo, parto
o puerperio. Incluso se dieron situaciones en que
las parteras acompaaron hasta el puesto de salud a
las mujeres que presentaban complicaciones, propiciando de esta manera una atencin oportuna; y en
algunos casos fueron ellas quienes atendieron partos
junto al personal de salud, logrando la articulacin
entre la medicina tradicional y la biomedicina. Otro
[que] si bien ambos sistemas mdicos se esfuerzan independientemente por mejorar las condiciones de salud de la poblacin de Tinguipaya, este
esfuerzo aislado no contribuye de manera efectiva a disminuir la mortalidad materno-infantil del
Municipio, por lo tanto es fundamental generar
espacios para el ejercicio de una salud intercultural, para que ambos agentes "mdico tradicional
y biomdico" resuelvan los problemas de salud
y enfermedad conjuntamente (Prez y Fuertes,
2007: 77-80).
aspecto positivo fue que el SEDES logr institucionalizar este proceso, transfiriendo la metodologa de
La participacin de los mdicos tradicionales
capacitacin, el uso de materiales educativos y el
fue respaldada con documentacin extendida por
seguimiento a las parteras tradicionales a las dife-
las autoridades originarias, quienes validaron su
rentes instituciones que trabajan con la temtica de
autenticidad. En este proceso de auto reconoci-
salud materna en el departamento de Potos.
miento, los mdicos tradicionales identificaron

la necesidad de recibir formacin sobre algunos
Capacitacin a los mdicos tradicionales
temas identificados por ellos mismos. La capaci-
En el proceso de implementacin del enfoque in-
tacin a mdicos tradicionales desarroll los si-
tercultural en la atencin de la salud en el muni-
guientes mdulos:
421
Mdulo
Objetivo
1. Anatoma y fisiologa
Que los mdicos tradicionales identifiquen

los distintos rganos del abdomen, el
aparato reproductor masculino y femenino.
2.
El cuerpo y las
enfermedades
3
Nuestras formas de curar
4.
Creando espacios de salud
intercultural
Que los mdicos tradicionales reconozcan

la anatoma del cuerpo humano y las
enfermedades asociadas a los rganos de
cada regin.
Fortalecer los conocimientos y prcticas
culturalmente propias en torno al proceso
de salud-enfermedad de los mdicos
tradicionales y parteras para que brinden
mejor atencin a sus pacientes.
Fortalecer el sistema de salud tradicional,
buscar lineamientos de articulacin
y complementariedad de la medicina
tradicional y biomdica para brindar
prestaciones de servicios de salud
interculturales a la poblacin del municipio
de Tinguipaya.
Tcnica
- Conociendo nuestro cuerpo
- As es el cuerpo de las mujeres
- As es el cuerpo de los hombres
- La cabeza y el torax
- El abdomen ( wisa nanay) y sus
enfermedades.
- La espalda (wasa nanay) y sus
enfermedades
-Encuentros de interaprendizaje
-Encuentros de interaprendizaje
5.
Cncer crvico uterino
y toma del examen
Papanicolau (PAP)

cncer de tero en la mujer y el
procedimiento de Papanicolau para su
deteccin oportuna.
6.
Enfermedades respiratorias
agudas

los signos y sntomas de las infecciones
respiratorias graves para promover la
referencia y contrarreferencia.
-Las infecciones respiratorias agudas

(I RAs)
7.
Las infecciones de
transmisin sexual (ITS)

las causas y manifestaciones de las ITS.
- Las infecciones de transmisin sexual,

formas de contagio y tratamiento
8
Planificacin familiar
Que los mdicos tradicionales conozcan

la existencia de mtodos de p lanificacin
familiar.
- Mtodos temporales
-El cncer crvico uterino o cncer de

tero
- El examen de Papanicolau
- Mtodos definitivos
El embarazo
Juego de naipes y analoga
9
Control prenatal

la importancia del control prenatal e
identifiquen los signos de alarma durante el
embarazo para referir a la parturienta a un
establecimiento de salud.
- Sociodrama del control prenatal

- Rotafolio
- Demostracin del control prenatal
biomdico
Rotafolio cuidados del embarazo
422
- Lluvia de ideas
- Rotafolio
- Demostracin de la hemorragia
- Demostracin de la preeclampsia
10 .
Seales de peligro en el
embarazo

y reconozcan las seales de peligro
durante el embarazo.
- Demostracin de la ruptura prematura de

membranas
- Juntando nuestras manos podemos
saber si tenemos anemia
- Reconociendo el riesgo obsttrico andino
- Resaltando prcticas positivas
Discutiendo las complicaciones en el
embarazo
Uso de la cartilla de vigilancia para
referencia
- El parto tradicional
Preparacin de la atencin del parto
11.
Atencin del parto
human i za d o

la importancia de la atenc i n d e un part o
li mpio e identifiquen los signos de alarma
durante el parto .
- Demostracin del lavado de manos

- Preparando el lugar del parto
- Atencin del parto limpio
- Atencin del alumbramiento
- Las seales de peligro en el parto
12 .
Seales de peligro en la
atencin del parto

las seales de peligro en la atencin del
parto , puerperio y la importancia de la
referencia oportuna.
- Cuidados y complicaciones en el
puerperio
Elaborar un plan de emergencia
13 .
La atencin del recin
nacido

las acciones a realizarse en la atencin del
recin nacido y las preocupaciones que se
deben tener en la atencin del nio.
- Demostracin de la atencin al recin

nacido
15.
El camino de la
supervivencia
Identificar las demoras que afectan la salud

de la madre y del recin nacido .
- Las tres demoras que causan la

mortalidad materno infantil
15.
Sistema de vigilancia
epidemiolgica
Que los mdicos tradicionales manejen

correctamente el sistema de vigilancia
epidemiolgica.
- Cartilla de vigilancia epidemiolgica

dentro la medicina tradicional
- Listado de plantas medicinales
16.
Identificacin de plantas
medicinales
Identificar las plantas medicinales

utilizadas por los mdicos tradicionales de
Tinguipaya.
- Recoleccin de plantas medicinales

- Explicacin de las propiedades
teraputicas y usos de cada planta
medicinal
FUENTE: ENCUENTRO DE DOS: LA BIOMEDICINA Y LA MEDICINA TRADICIONAL EN TINGUIP4YA
Despus de diversos encuentros, los agentes de
tribuyeron a la creacin de espacios conjuntos de in-
la medicina tradicional y de la biomedicina recono-
tervencin para una mejor salud. Entre los resultados
cieron sus propias limitaciones y fortalezas, y con-
ms importantes se tienen: a) el conocimiento mu-
423
tuo; b) el respeto a la forma de curacin tanto de los
ridades de la comunidad -validando su desempeo
mdicos tradicionales como de los biomdicos; c) la
como mdicos- y la asistencia a los talleres de mdi-
comprensin, de los mdicos tradicionales, de proce-
cos tradicionales. Se acredit a un total de 24 mdi-
dimientos academicistas (por ejemplo: quirrgicos);
cos tradicionales y 67 parteras y parteros.
y e) la recoleccin, descripcin y uso de las plantas

medicinales en el tratamiento de diferentes enferme-
Estudio de plantas medicinales
dades atendidas por los mdicos tradicionales.
y laboratorio artesanal
La fase siguiente a la capacitacin comprendi
El proyecto de COOPI realiz -con el apoyo y la
tres mdulos orientados a la organizacin de los m-
sabidura de los mdicos tradicionales expertos en

plantas medicinales- una investigacin sobre el
dicos tradicionales y su intervencin en los puestos

de salud:
Como producto de estos esfuerzos se conform el
variado mundo de la herbolaria de Tinguipaya. En

efecto, el Municipio posee una flora medicinal am-
Consejo de Mdicos Tradicionales del Municipio de
plia y variada utilizada ancestralmente para prevenir
Tinguipaya (COMETRAT), que cuenta con estatutos,
y tratar enfermedades de diversos tipos. La investi-
reglamentos y personera jurdica. Adems de estos
gacin se inici con la recopilacin de informacin
avances, y como respuesta a las demandas manifes-
sobre las plantas medicinales existentes en el Muni-
tadas por los mismos mdicos tradicionales, COOPI
cipio, posteriormente se procedi a la construccin
apoy la acreditacin de sus miembros a travs de
y equipamiento, en el rea del hospital Intercultural
varias instancias: primero por la alcalda de Tingui-
de Tinguipaya, de un laboratorio artesanal para la
paya, luego por el SEDES Potos y, finalmente, por

el Viceministerio de Medicina Tradicional e Intercul-
elaboracin de medicamentos a base de hierbas.
turalidad. En el proceso de acreditacin se solicitaron
Avidan Valencia, de Laboratorios Valencia de Co-
dos requisitos: la certificacin por parte de las auto-
chabamba, quien particip en Tinguipaya, junto a
Para este propsito se contrat la consultora del Dr.
Mdulo
Objetivo
1. Organizacin
- Organizar a los mdicos tradicionales de Tinguipaya para su reconocimiento jurdico

dentro la legislacin boliviana.
Crear el Consejo de Mdicos Tradicionales de Tinguipaya (COMETRAT).
Elegir la mesa directiva.
Aprobar reglamentos y estatutos para regir el funcionamiento del Consejo de Mdicos
Tradicionales del Municipio de Tinguipaya.
Realizar la acreditacin de los mdicos y parteras tradicionales de Tinguipaya.
2. Acreditacin
- Extenderles un credencial reconocida por el Viceministerio de Salud Intercultural y la

Direccin Nacional de Medicina Tradicional.
Analizar la importancia de la medicina tradicional dentro el hospital de Tinguipaya.
3. Su intervencin en el
hospital intercultural de
Tinguipaya
Consensuar la forma de trabajo de mdicos tradicionales y parteras para su articulacin

con los servicios de salud.
- Establecer la renumeracin o incentivo de trabajo a mdicos tradicionales y parteras.
- Organizar el rol de turnos de mdicos tradicionales en el hospital.
- Capacitar en la elaboracin de medicamentos en el laboratorio de Tinguipaya.
424
como adecuacin cultural, ambiental y social de la

arquitectura y fundamental en la implementacin del
modelo de salud integral e intercultural, as como en
la ruptura de las barreras culturales que limita la capacidad de cobertura del sistema sanitario.
Una primera experiencia se tradujo en la construccin del Centro de Salud Nuestra Seora de
Beln, ubicado en el rea de mayor concentracin
urbana de Tinguipaya. Posteriormente, se iniciaron
trabajos simultneos en otros seis puestos de salud
Encuentros de mdicos tradicionales ael municipio oe i myuwpeya v
de la red municipal, ubicados en las comunidades

de Tuysuri, Salto Punta, Jahuacaya, Actara, Anthura
los mdicos tradicionales, del proceso de seleccin

de plantas medicinales, determinacin de las dosifi-
y Sihuayu.
En la etapa de diagnstico, realizado a travs
caciones, de los principios de las plantas y prepara-
de las tcnicas de observacin y de entrevistas, se
cin de medicamentos. Los medicamentos se elabo-
detectaron barreras arquitectnicas culturales que
raron como respuesta a las patologas identificadas

como ms frecuentes por los mdicos tradicionales;
li mitaban la accesibilidad para la atencin de la salud. Con las intervenciones realizadas a partir del
el producto final fue la fabricacin de cinco produc-
desarrollo del proyecto, se pretenda eliminar stas
tos herbolarios totalmente naturales.
y brindar espacios fsicos donde diversos usuarios,
Una dificultad en este proceso fue la inexistencia de normas y procedimientos reglamentados por el Estado boliviano para la autorizacin
de funcionamiento de un laboratorio artesanal y la
correspondiente certificacin de sus productos.
con diferentes percepciones culturales u otra cosmovisin (personal biomdico, prestadores de servicio
de la medicina tradicional, pacientes, familiares,
etc.), pudieran sentirse cmodos al desarrollar sus
actividades, permitiendo una mayor accesibilidad
Construccin de infraestructura
hacia los servicios de salud.

La inadecuada infraestructura de los servicios de
con enfoque intercultural
salud coadyuv ingratamente a la dificultad de redu-
Otro componente del proyecto de COOPI fue la
cir las altas tasas de mortalidad materna, principal
construccin de infraestructura sanitaria, entendida
i mpulso de este proyecto. De acuerdo a la normativa
Secadero del laboratorio artesanal 0 COOPI.
Molino del laboratorio artesanal COOPI.
425
MODELO DL SALUD INTERCULTURAL Dli TINCiUIPAYA
Mdicos tradicionales y expertos aprendiendo juntos COOPI.
Los productos naturales de herbolaria de Tinguipaya COOPI.
general oficial, las salas de parto fueron concebidas
Los familiares que acompaan a los usuarios
de manera homognea en todo el pas, sin tomar
cuentan tambin con espacios destinados para su
en cuenta la diversidad cultural de las mujeres que
descanso (dormitorio) y preparacin de alimen-
asisten a los establecimientos de salud, y prevale-
tos (cocina). No se descuid la normativa para la
ciendo las necesidades del sector biomdico. Cabe
eliminacin de desechos orgnicos, disendose
sealar que en el sistema tradicional la parturienta
un rea especfica para su tratamiento, evitando la
es protagonista del proceso, por lo que es prioritario
contaminacin del medio ambiente. Adems, se
satisfacer sus necesidades de calidad y calidez del
tom en cuenta, y con todo detalle, la ubicacin y
ambiente para lograr un parto exitoso.
el tamao de las ventanas, de modo que se cree un
Ante este panorama, a la hora de realizar el di-
ambiente que brinde mayor intimidad y confianza a
seo arquitectnico del centro de salud, COOPI, los
los usuarios, siguiendo sus costumbres y su cultura;
mdicos tradicionales y las parteras efectuaron an-
lo mismo ocurri con la ubicacin de puertas y la
lisis e investigaciones acerca de las expectativas y
orientacin para su apertura, pensada en funcin a
requerimientos de las mujeres de Tinguipaya. Como
los parmetros sealados.
resultado se present una propuesta arquitectni-
El pintado de paredes se realiz con tonos cli-
ca participativa e integral, donde ambos enfoques
dos y naturales, evitndose el blanco -color temido
-tradicional y biomdico- se equilibran. En efecto,
en la cultura andina-. Las paredes incluyeron mo-
se estructur el diseo en funcin a patios centra-
tivos florales tpicos del arte de Tnguipaya, simi-
les en el rea de internacin y a espacios cerrados

en el rea de consulta externa. Espacios con similar
jerarqua fueron destinados a las actividades de la
medicina tradicional y de la medicina occidental.
Fruto de ello se cuenta con dos salas de parto, una
donde la mujer puede permanecer desde el momento de su internacin hasta obtener su alta mdica, y
la otra donde slo desarrollar el trabajo de parto
respetando su derecho a elegir la posicin deseada.
Asimismo, hay un ambiente destinado a la preparacin de medicinas tradicionales y un espacio para
una farmacia mixta.
La obra del centro de salud Nuestra Seora de Beln COOPI.
426
a
El piso en forma de cruz andina COOPI.
lar al que las mujeres reproducen en sus faldas. El
de Beln, de manera que el conjunto adquiere una
objetivo fue crear un ambiente propicio en el que la
i magen integral que distingue a la prestacin de ser-
poblacin se sintiera cmoda y acogida.
vicios de salud con un enfoque intercultural en el
El enfoque integral del proyecto permiti una
municipio de Tinguipaya. (Velasco, 2007:149-168)
articulacin entre los prestadores de servicios de

salud tradicional y los del sistema biomdico de
Los resultados del proceso
las diferentes comunidades. Si bien en el Centro de

Salud de Tinguipaya se contaba con infraestructura
Involucramiento de autoridades municipales y
adecuada para iniciar un trabajo coordinado, mdi-
originarias en el desarrollo del proyecto
cos tradicionales, parteras y personal biomdico de
En el objetivo de dar vida a un modelo de salud in-
los dems establecimientos de salud se encontraban
tercultural, que permitiera a la poblacin acceder
en desventaja. Por ello, y dado que las autoridades
a una atencin integral, oportuna y de calidad en
municipales haban tomado la decisin de adoptar
salud, se involucr desde un principio a las auto-
el nuevo modelo de atencin en salud, se firm un
ridades municipales, cuyo apoyo se traducira en la
acuerdo para que COOPI, conjuntamente la alcalda
sostenibilidad econmica y poltica del proyecto. El
de Tinguipaya, asuman la tarea de adecuar cultural-
Municipio comprometi su contraparte para la rea-
mente seis de los 10 establecimientos que confor-
lizacin de las actividades planificadas, a travs de
man la red municipal de salud: Anthura, Sihuayo,
la firma de un convenio interinstitucional entre la
Salto Punta, Actara, Jahuacaya y Tuysuri.
alcalda de Tinguipaya y COOPI.
Concluida la adecuacin cultural de las seis in-
La gestin ofreci apoyo decidido al proceso de
fraestructuras de salud que comprenda el proyecto,
i mplementacin de la salud intercultural y la priori-
se pudo verificar que todas contaban con una sala
z como una poltica municipal, haciendo objetivo
de parto tradicional, un ambiente para el mdico
su apoyo en la creacin de los nuevos establecimien-
tradicional, un consultorio occidental, una enferme-
tos de salud en el Municipio, ofreciendo respaldo al
ra, farmacia, salas de internacin (en algunos ca-
trabajo de mdicos tradicionales e incentivos a par-
sos para hombres y mujeres), servicios higinicos
teras. Durante la gestin 2006, el Municipio apoy
con instalacin de baos turcos, etc. Las viviendas
la puesta en marcha de seis nuevos establecimientos
para el personal de salud tambin merecieron aten-
de salud, para lo cual contrat personal mdico y
cin. Los colores utilizados guardan similitud con
de enfermera, apoy con equipamiento e insumos y
los conceptos del Centro de Salud Nuestra Seora
previ, en su POA, una remuneracin para los m-
427
dicos tradicionales que permanezcan en el hospital,
nas amenazas de saqueo al pueblo como una manera
as como un incentivo econmico para las parteras
de hacer justicia ante los abusos cometidos por "los
que atiendan, informen y refieran los partos.
del pueblo" (por su posicin de poder econmico,
La inestabilidad poltica que caracteriza al mu-
social y poltico). El escaso involucramiento de los
nicipio de Tinguipaya y los cambios en la junta
vecinos se puede explicar tambin porque el hospi-
municipal limitaron la continuidad de actividades
tal se construy priorizando la visin y las necesida-
enmarcadas en la salud intercultural. El Municipio
des de los comunarios y no as de los pobladores, lo
se caracteriza por gestiones cortas, incumplimiento
cual simblicamente es importante. Sin embargo, la
de muchos de los compromisos adquiridos, falta de
participacin de la gente del pueblo, que se redujo a
priorizacin de la salud, etc., hechos que en los lti mos tres aos debilitaron el proyecto llevado ade-
meros discursos, estuvo representada por dirigentes

del Comit Cvico de Tinguipaya.
lante por COOPI y que adems se constituyen en

los factores centrales de fracaso de varias acciones
El trabajo de las parteras tradicionales
de cooperacin. Algunos estudios antropolgicos
Producto del trabajo de informacin, educacin y
muestran que Tinguipaya se caracteriza, entre otras
comunicacin con parteras, para mejorar la atencin
cosas, por ser un pueblo guerrero y resistente a im-
del embarazo, del parto y del puerperio, existe hoy
posiciones de diferente ndole, una muestra de ello
un grupo capacitado que informa de los partos aten-
es la inexistencia de haciendas en su territorio y la
didos y reconoce sus limitaciones operativas ante la
forma en que mantienen casi intacta su organizacin
presencia de complicaciones obsttricas. Estas par-
originaria basada en usos y costumbres propios del
teras transfieren casos y, ocasionalmente, atienden
territorio de ayllus. Histricamente en Tinguipaya
partos en forma conjunta con el personal biomdico,
hubo conflictos entre ayllus, generalmente por te-
logrando de esta manera cierta articulacin entre la
mas de tierra, y desde hace algunas dcadas tambin
medicina tradicional y la biomedicina.
se observa rivalidades polticas que generan una difcil gobernabilidad.
Estos logros, en trminos de articulacin y colaboracin entre sistemas mdicos, no se apoyan ni
A objeto de subsanar esa situacin COOPI bus-
estn respaldados por ninguna poltica nacional de
c la participacin de las autoridades originarias,
salud que atribuya, entre otros, un rol claro a las par-
para establecer con ellas una relacin de confianza,
teras en la lucha contra la morbi-mortalidad materna

misma que tom mucho tiempo en establecerse. Se infantil. En efecto, el Ministerio de Salud, promotor
les inform del avance de actividades durante los del nuevo modelo innovador de Salud Familiar, Cocabildos y a travs de la conformacin de un comit
munitaria e Intercultural (SAFCI), no elabor an
de gestin para apoyar la implementacin del pro-
normativas ni polticas claras sobre interculturali-
yecto; sin embargo, los roces polticos en torno a la
dad y trabajo complementario entre biomdicos y
gestin municipal impidieron su consolidacin.
mdicos tradicionales. Todava hay personal biom-
La participacin de los vecinos del pueblo de
dico con actitudes de rechazo hacia el trabajo con
Tinguipaya tambin fue reducida, tanto en torno a
mdicos tradicionales, y dado que no existe norma-
las diferentes actividades con los terapeutas tradi-
tiva para ello, todo depende de la predisposicin de

cada individuo.
cionales como a la construccin del nuevo hospital

intercultural. Su escaso involucramiento, probablemente, respondi al conflicto permanente entre
Otra limitacin del trabajo de capacitacin realizado en Tinguipaya fue la falta de continuidad y
vecinos del pueblo y comunarios de los ayllus. En
reforzamiento de conocimientos de las parteras so-
efecto, es frecuente escuchar de parte de los indge-
bre la identificacin de riesgos obsttricos a travs
428
res, ya que el parto atendido por ambos se registra
de permanentes actualizaciones , las mismas que de-
como atendido por personal de salud. (Quiroz,
bieron ser encaradas como una prioridad de poltica
COOPI, 2007:5).
nacional a fin de garantizar su sostenibilidad.

Antes, cuando estaba COOPI, se realizaban las
capacitaciones regularmente , pero ahora como
establecimiento de salud ya no tenemos dinero
para hacer seguimiento o para reunirnos con ellas,
aunque existe mucho inters de continuar relacionndonos con las parteras , por la falta de recursos
econmicos no podemos continuar con las capacitaciones . ( Personal de salud Tinguipaya).
A pesar de que las cartillas de referencia elaboradas para el uso de las parteras fueron adecuadas
culturalmente, con imgenes que representan a las
mujeres, paisajes, alimentos de la zona de Tinguipaya y fueron diseadas para personas analfabetas
o que tengan dificultades en lectoescritura, su uso
sigue causando dificultades, puesto que se trata de
un instrumento de registro totalmente ajeno a su l-
En los puestos de salud hemos visto pasar mdicos, enfermeras, auxiliares de todo tipo, hay algunos ms sensibles, pero hay otro personal tambin
que, pese a ser capacitado, parece que no ha cambiado, siguen en sus moldes antiguos, tienen difi-
gica de ver y comprender el parto y a su modo de

informar sobre l. El llenado de las cartillas resulta
un desafio y requiere de mucho esfuerzo y tiempo
para las parteras. Es necesario reflexionar sobre este
cultades en aceptar la interculturalidad. (Personal
tipo de material para poder contar con elementos
hospital Tinguipaya).
que permitan construir instrumentos de informacin

de fcil manejo, que corresponda a la lgica de in-
Referencia y retorno. Instrumentos
formacin de las parteras sobre los procesos salud,
de apoyo para la complementariedad
enfermedad y atencin.
entre sistemas mdicos

COOPI quiso poner en marcha un sistema de refe-
El analfabtismo predominante en las parteras dificulta en gran manera la informacin, la mayora
mdicos, que funcione de manera unilateral. Las
de ellas no escribe ni lee, hacen llenar la cartilla

con el hijo o nieto que tampoco escribe muy bien
o no sabe dnde debe marcar; la mayora de las
parteras refirieron a las pacientes al centro de salud
cartillas se encuentran con borrones o mal lle-
rencia y retorno de pacientes entre los dos sistemas
cuando identificaron algn riesgo, en cambio, la re-
nadas, a veces con marcas en todos los cuadros
dbil, no se produjo el retorno del caso a stas para
(...) se pregunt a una de las parteras, a manera

de ejercicio, sobre la forma de marcar la actividad, cuando se dijo que anote un parto atendido
que sean ellas quienes se ocupen del seguimiento. El
marc en parto, en hemorragia, salida del lquido
constante cambio de personal de salud puede cons-
amnitico; ella explica que son estas cosas que le

pasa a la mujer en el momento del parto, es cierto;
ferencia del personal de salud hacia las parteras fue
tituirse en una de las razones para que esto suceda,

as como la poca valorizacin del trabajo que realizan stas por parte de los biomdicos. Es importante
pero ella no piensa que son riesgos los que anot.

(Quiroz, COOPI, 2007:3).
mencionar que el incentivo econmico otorgado por

la Alcalda constituy un factor fundamental para
que las parteras refieran algunos casos.
La contribucin del trabajo de las parteras se

puede evidenciar por las estadsticas que reflejan
Las parteras, a partir de las capacitaciones recibidas, se motivan por informar sus actividades,
una mejora considerable de la situacin de la sa-
adems el incentivo por atencin de cada parto

hace que no se pierda ninguna informacin, sin
datos estadsticos del SEDES Potos, la atencin
embargo, por el anlisis que hace un personal de

salud, indica que puede que las parteras prefieran
de un 11.3%, para el parto institucional fue de un
atender el parto solas, sin comunicar a los auxilia-
lud de las madres: para el 2006, de acuerdo a los

de parto en domicilio por partera tradicional fue
35%. En los aos 2007 - 2008 la cobertura de par-
429
MODELO DL SALUD INTERCULTURAL DE TINGUIPAYA
to se increment en relacin al ao precedente, la
cia del trabajo complementario entre terapeutas. Se
cobertura de atencin por partera lleg al 9,7%, el
prev que el proceso tome varios aos, y es probable
parto institucional 27,4% donde el 2,9 % es aten-
que sea el auxiliar de enfermera quien juegue el rol
dido en el establecimiento de salud, llegando a una
de puente en la complementariedad.
cobertura total del 37,1%. Porcentajes an bajos,

pero que ya no figuran como los ltimos a nivel
Organizacin de mdicos tradicionales
departamental. La fluctuacin de los indicadores
El proceso de organizacin de los mdicos tradi-
que refleja las atenciones realizadas por parteras
cionales de Tinguipaya, COMETRAT, pas por
y por personal biomdico, lo hace tambin con la
una serie de gestiones en busca de fortalecer su
vulnerabilidad del sistema de salud estatal ante la
institucionalidad a travs de la obtencin de la
presencia o no de las ONG que pueden tener in-
personera jurdica, la elaboracin de estatutos y
fluencia importante en los indicadores sanitarios.
la acreditacin de los mdicos tradicionales. Du-
Por otra parte, se observa mejoras en la reduccin
rante la permanencia de COOPI, la organizacin
de los ndices de mortalidad, en la gestin 2005 se
lleg a tener cierta funcionalidad y regularidad en
identificaron tres muertes maternas, en el 2006 dos
sus reuniones, sin embargo, una vez que la ONG
y en el 2007 y 2008 no se registr ninguna. Si bien
se retir, los miembros tambin abandonaron las
estos datos son importantes, tambin son relativos,
reuniones, indicando que no disponan de recursos
pues en zonas como Tinguipaya la mortalidad mu-
econmicos para solventar los gastos que implica-
chas veces no es registrada.
ba cubrir pasajes, alimentacin, etc. Las organiza-
Respecto de la referencia y del retorno, se puso
ciones comunitarias en los ayllus de Tinguipaya,
constatar que los mdicos tradicionales en las co-
especialmente aquellas inherentes a la comunidad,
munidades por lo general no informan de los casos
funcionan plenamente asumiendo los gastos las
que atienden, los pocos que s lo hacen, lo realizan
autoridades de turno. Llama la atencin que en
de manera verbal. Es importante llevar adelante in-
ningn ayllu exista una organizacin que aglutine
vestigaciones cualitativas que permitan conocer qu
de manera exclusiva a los mdicos tradicionales
significa para los mdicos tradicionales informar so-
ni que se ocupe especficamente del tema de sa-
bre sus atenciones y si el hecho tiene relevancia para
lud (espordicamente se forman comits de salud
ellos. Son varias las experiencias en el departamento
pero no tienen funcionalidad); lo que nos lleva a
de Potos que demostraron las limitaciones del siste-
preguntarnos el COMETRAT no logra funcionar
ma escrito (ya sea a travs de smbolos o letras).
porque es una organizacin que fue creada por la
Este recurso humano capacitado no se siente muy

comprometido por el hecho de no recibir un incentivo como las parteras, es ms, indican que
algunos se desplazan hasta el puesto de salud slo
cuando tienen algo que hacer en esa comunidad y
de paso aprovechan para informar algo, adems
como la mayora no tiene la cartilla de informacin no da mucha importancia a la referencia de
casos. (Quiroz, COOPI, 2007:3).
cooperacin internacional para dar funcionalidad a

un proyecto de interculturalidad? los mdicos tradicionales de Tinguipaya no ven realmente la necesidad, la utilidad, ni la importancia de participar
en una organizacin de este tipo?
Con el consejo no nos hemos reunido aparte, slo
nos encontramos en los talleres que llama COOPI, ah mismo hacemos el cambio de la directiva.
(Partera de Tinguipaya).
Tambin se advierte la poca interaccin entre el
Por las entrevistas realizadas a terapeutas tra-
personal de salud y los mdicos tradicionales. No se
dicionales, miembros del COMETRAT, se verific

que la principal motivacin que tuvieron para con-
logr an el reconocimiento mutuo de la importan-
430
formar la organizacin fue la acreditacin, la misma
Laboratorio para la elaboracin de medicamen-
que se otorg a quienes asistan a los encuentros
tos a base de plantas medicinales
convocados por COOPI. Actualmente, la razn por
Luego de los procesos de identificacin, de estudio
la cual no abandonaron la organizacin es la misma,
y de reconocimiento teraputico de las plantas exis-
es decir, los dirigentes del COMETRAT manifies-
tentes en la zona, en coordinacin con los mdicos
tan que la sancin para aquellos que no asistan a
tradicionales se construy, en un ambiente del hos-
las reuniones ser la prdida de su credencial. Es
pital de Tinguipaya, un laboratorio de transforma-
importante sealar que la mayora de los mdicos
cin de medicamentos en base a plantas medicinales
tradicionales de Tinguipaya no son parte de la or-
donde se elaboraron jarabes, pomadas y gotas que
ganizacin, no participaron del proceso de capaci-
fueron distribuidas a todo los puestos de salud del
tacin ni de encuentros con personal biomdico, se
Municipio, con excelente aceptacin. El laboratorio
mantuvieron al margen del proyecto de salud inter-
ces su trabajo por diversas dificultades.
cultural, lo que constituye una diferencia respecto al

caso de las parteras.
No podernos faltar seguido a las reuniones porque, los lderes nos amenazan, si no van a venir
les vamos a quitar su credencial, nos dicen (...) no
voy casi pero porque no tengo tiempo, siempre estoy viajando, en la chacra tambin harto hay que
hacer. (Mdico tradicional de Tinguipaya).
COOPI cuando se haba retirado dej el laboratorio con un stock de los cinco medicamentos tradicionales, pero el manejo econmico ha tenido dificultades con el anterior jefe mdico y el anterior
laboratorista, esto ha dificultado para que se elaboren nuevamente los medicamentos, eso por una
parte, por otra parte no haba personal capacitado
para manejar el laboratorio porque el personal an-
El proceso de acreditacin se ha constituido en
terior que haba sido contratado y pagado por la

Alcalda no cumpli con las expectativas y no se
le volvi a contratar, luego la Alcalda contrat a
un conflicto. Si la organizacin continua vigente de-
otro personal pero ha sido peor, ese personal no
ber definir claramente los criterios de inclusin y
tena el perfil que necesitaba COOPI para poder

ser capacitado y dar continuidad al trabajo en el
laboratorio. (Personal hospital de Tinguipaya).
de exclusin para obtener el credencial.

Se ha dado credencial a gente que no son verdaderos mdicos tradicionales, slo asistan a los talleres de COOPI porque tenan inters de aprender,
aunque claro que saben como todos los de aqu
algo de curar, ahora que tienen credencial pueden
muchas dificultades de tipo econmico, de gestin
empezar a engaar a la gente, no est bien esto.
y, sobre todo, de bsqueda de personal capacitado
(Mdico tradicional de Tinguipaya).
para la elaboracin de los medicamentos.
El funcionamiento del laboratorio atraves por
Un tema que no se debe descuidar es aquel relacionado con la propiedad intelectual. Si bien COOCONSEJO DE MEDICOS
TRADICIONALES DE TINGUIPAYA
Pl estableci que la propiedad pertenece a la organizacin de mdicos tradicionales, ellos no tienen

claridad al respecto, adems, algunos que participa-
CREDENCIAL
Nomlre : DEMLIIUO LUOONESCHURA
C.L 6622222
Comuddad : Ton taka
Proviacla: Tomas Fras
Deparlamewb : Potos
FetA&: 15,11V201115
~tre N: 016
ipecialldad:
La credencial otorgada por el Ministerio de Salud a los mdicos tradicionales reconocidos corno tales por la comunidad COOPI.
ron de la elaboracin de los medicamentos pero que

no tienen las recetas, aseguraron que no se sienten
con los conocimientos y habilidades suficientes para
poder cumplir las exigencias sanitarias.
Yo he participado con los doctores, he visto cmo
han fabricado algunos medicamentos pero dificil
es, yo no entiendo de pesar, todo cabalito tiene
431
que ser, dificil es pues, qu vamos a poder noso-
ac, cosa que si estuviera en el pueblo no ocu-
tros noms. (Mdico tradicional Tinguipaya).
rrira, adems no es slo la distancia, sino que

normalmente las personas, los comunarios van a
hacer sus trmites, sus compras, a tomar el turno
(transporte) al pueblo, entonces, el pueblo es el
Otra dificultad en este proceso fue la ausencia

de normativa para el funcionamiento de laboratorios
de fabricacin de medicamentos a base de plantas
medicinales y los procedimientos para el registro
sanitario. Ser, en el futuro, de vital importancia
que el gobierno reglamente la actividad y facilite los
procedimientos de registro, pues una tendencia en
los mdicos tradicionales del departamento de Potos es ingresar en este rubro como una opcin para
generar recursos econmicos y lograr autofinanciamiento para sus organizaciones. Actualmente, orga-
centro de todo y nosotros no estamos ah, estamos

lejos a un kilmetro y medio, la distancia ms
bien ha ocasionado algunas dificultades entre la
poblacin y el personal de salud, ellos dicen: no
abemos qu est haciendo el personal de salud,
all estn escapando de nuestro control, estarn
cumpliendo o no con sus funciones, se encontrain o no se encontrarn, dicen, esas son las dificultades, lo que es lejos y es de subida es un gran
p,oblema, imagnese para el paciente para los familiares es muy dificultoso por decir, si tienen al-
nizaciones de terapeutas tradicionales consideran
guna emergencia en la noche tener que subir aqu
la fabricacin de medicamentos a base de plantas
hasta el hospital, no s cmo vamos a solucionar

esto, necesitaramos tener otra infraestructura en
medicinales, en laboratorios artesanales, como una

alternativa que les permita autonoma de la cooperacin internacional e incluso del SEDES. No obs-
el pueblo para atenciones de emergencia. (Personal hospital de Tinguipaya).
tante, habr que pensar en esta actividad como un
La construccin de infraestructura sanitaria con
proceso integral, pues implica atravesar las diferen-
enfoque intercultural debe considerar, de manera prio-
tes etapas de la cadena productiva, adems de todos
ritaria, su ubicacin. Es recomendable que los estable-
los procedimientos jurdico legales, de gestin, de
cimientos de salud estn situados en lugares donde es-
propiedad intelectual, de manejo contable y de ca-
tn las viviendas, la escuela u otra infraestructura que
pacitacin de recursos humanos, entre otros.
desempeen un rol social. El hospital debe ser parte
Infraestructura y equipamiento
el control social de los pobladores puede constituirse
La construccin del hospital de Tinguipaya fue una
en un elemento que contribuya a incrementar la cali-
experiencia caracterizada por la alta participacin,
dad de la atencin en los servicios de salud.
de la dinmica de la comunidad o del pueblo, incluso
principalmente de las parteras tradicionales, presen-
En el caso de Tinguipaya, el hospital est alejado
tes en todo el proceso, desde su concepcin hasta
de la dinmica social propia de las comunidades del
su conclusin. Asimismo, la calidad humana y el
rea rural de Bolivia. El Municipio otorg el terreno
amplio conocimiento de la arquitectura rural de la
como contraparte del proyecto, y aunque se busc
persona que dirigi la obra, Arq. Ruth Velasco, dio
un espacio en el pueblo, no fue posible encontrar
como resultado un hospital nico en Bolivia. Sin
una superficie lo suficientemente extensa para ins-
embargo, el centro de salud no aument su cobertu-
talar el nosocomio, que fue construido a 200 metros
ra, fundamentalmente por su ubicacin, que ha sido
del cementerio general.
determinante en el flujo de pacientes.

Lo que pasa aqu es evidente, ha disminuido el
flujo de pacientes por la distancia, adems la dificultad que esto es una subida, es una pendiente,
entonces, es una dificultad para todos, porque el
Luego de la inauguracin del hospital intercultural
paciente en su estado no puede pues subir hasta
Nuestra Seora de Beln, los mdicos tradicionales
Relacin entre terapeutas

dentro de un mismo espacio fsico
organizaron su intervencin a travs de la elabora-
432
cin de un rol de turnos que implicaba la perm,, nen-
cribir en la infraestructura hospitalaria, dado que la
cia por dos semanas del mdico tradicional. Como
prctica de esas curaciones se desarrolla en espacios
parte de sus funciones al interior del hospital, adems

de atender pacientes, el mdico debera participar en
abiertos. Asimismo, prcticamente la totalidad de

los tratamientos a los enfermos involucra la partici-
el proceso de elaboracin de medicamentos tradicio-
pacin de los familiares, donde cada miembro de la
nales a base de plantas medicinales y promover, pres-
familia asume cierto rol. Realizar curaciones dentro
cribir y vender los mismos. A este proceso se sum
del hospital implica extraerlos de su espacio social,
el Municipio, a travs de la asignacin de recursos
comunitario y familiar para ubicarlos en espacios
econmicos para aquellos mdicos que cumplieran el
fisico que no pertenecen ni al enfermo ni al mdico
turno respectivo, incentivo con el cual los mdicos
tradicional. Adems, la experiencia de Tinguipaya
tradicionales mostraron conformidad. Sin embargo,
puede reproducirse en otras zonas generando con-
despus de ms de dos aos de haber involucrado a
flictos tambin de tipo religioso, tal como lo mani-
los mdicos tradicionales en la prestacin de atencio-
fiestan los siguientes testimonios.
nes, se pudo evidenciar que la incorporacin de estos,

a un territorio que pertenece al sistema biomdico
implica todava reproducir e intensificar relaciones
de subordinacin al sistema biomdico.
La relacin entre personal de salud y mdico tra-
En Tinguipaya hay gente que est con los luteranos y ellos no toman trago, adems piensan que
los mdicos tradicionales estn con el diablo, entonces yo creo que no es bueno que los mdicos
tradicionales hagan sus ch Sallas y sus curaciones
dentro del hospital. (Poblador de Tinguipaya).
dicional no es la ptima, no existe eso que llaman

de igual a igual, entonces el mismo personal de
salud cuando se programa un trabajo en comunidad utiliza al mdico tradicional para que lleve
sus tennos o para que le ayude a llevar los me-
Algunos mdicos tradicionales han hecho uso e

incluso abuso de su espacio en el hospital, porque
se chupaban y todo hacan impregnar, nosotros
dicamentos y eso no me parece correcto, tienen

que ir en la misma jerarqua un mdico tradicional
que un mdico, entonces recin hay una relacin
que todo el personal de salud nos hemos chupado.
de horizontalidad, cosa que todava ac no se ha
Otro factor que determina la presencia del m-
superado. (Personal hospital de Tinguipaya).

Los mdicos tradicionales tienen un cuaderno de
pensbamos qu va a decir la gente, va a pensar

(Personal de Tinguipaya).
dico tradicional en un centro hospitalario es la remuneracin econmica. En el caso de Tinguipaya,
anotaciones, inclusive no est el total porque la
a pesar de que el Municipio asumi ese gasto, no se
mayora de los mdicos tradicionales tienen esa
constituy en un incentivo suficiente que garantice
limitacin de que no pueden leer ni escribir y ah

tenemos ms una especie de autocrtica para el
personal de ac del hospital, que no se les cola-
su permanencia en el hospital.
bora porque todos estn absorbidos por su traba-
"Cuando en los talleres se haca un cronograma

para los mdicos tradicionales pocos queran ve-
recurren al personal diciendo por favor antemelo
nir, decan 200 bolivianos es muy poco, adems

para estar sin comer y con malos tratos mejor no,
decan, otros decan que en una noche pueden ga-
he atendido a tal o cual con ese tipo de atenciones.
nar valor de 200 bolivianos, pareca que venan
(Personal hospital de Tinguipaya).
Por otra parte, la forma de atencin de los mdi-
medio obligados, slo las cabezas de la organizacin exigan, de esa manera algunos obligados
o por miedo de perder su credencial tenan que
cos tradicionales, que implica a la vez rituales como
venir, antes quizs era diferente, pero lo que yo he
sahumerios, ch'allas-, etc., resulta dificil de circuns-
visto es as. (Personal hospital de Tinguipaya).
jo, ellos (los mdico tradicionales) algunas veces
2 Libaciones a la Pachamama
433
La alimentacin tambin constituy un elemento
bilidad de hacer seguimiento al trabajo que realizan
que debe ser tomado en cuenta para la permanencia

del mdico tradicional dentro de una comunidad y
dicionales del municipio de Tinguipaya , COOPI, la
un espacio que no es el suyo.

Los mdicos tradicionales ya no vienen por el
tema de la alimentacin, porque aqu la gente del
campo est acostumbrada a comer en la maanita,
al medio da, en la noche, entonces ellos no se co-
los establecimientos de salud con los mdicos traAlcalda de Tinguipaya y el SEDES Potos firmaron
un convenio para monitorear los servicios de salud
y conformaron un equipo con la participacin de
representantes de las tres instituciones. Asimismo,
elaboraron instrumentos de supervisin.
cinaban y yo creo que tambin a consecuencia de

la alimentacin ya no quieren venir porque ellos
no se traan para cocinarse, adems tambin era
tendimiento total de parte de la Alcalda y la partici-
un problema el gas, como rotaban y al final ninguno quera poner para el gas, entonces no tenan.
(Personal hospital de Tinguipaya).
pacin interrumpida del SEDES. Resultado de ello,

COOPI encar sola el trabajo de seguimiento. Esta
Sin embargo, durante cierto tiempo la prestacin
parte de las instancias estatales correspondientes. Por
En esta labor, un primer obstculo fue el desen-
actitud refleja la falta de apropiacin del proceso por

de servicios en el hospital de Tinguipaya implic aten-
otra parte , a pesar de que la ONG italiana realiz des-
ciones de parte de ambos sistemas, es decir que duran-
de el principio convenios con las autoridades, estos
te cierto tiempo la poblacin acudi al hospital con la
no fueron duraderos debido a los continuos cambios
libertad de demandar servicios de medicina tradicio-
del personal municipal y del personal de salud; tam-
nal y de biomedicina sin reparos ni vergenzas.
bin afect la falta de institucionalizacin de la salud
En cuanto hace a los otros seis puestos de salud

del municipio de Tinguipaya, es importante pen-
piacin de la iniciativa por parte de los involucrados.
intercultural en instancias estatales y la poca apro-
sar en la posibilidad de contar con infraestructura
Una iniciativa integral y compleja como la de Tingui-
nueva o remodelada, con equipamiento bsico para
paya, que perfilaba importantes cambios cualitativos
la atencin primaria de salud, con infraestructura
y de relaciones de poder entre sistemas mdicos, re-
adecuada para la vivienda del personal y albergues
quera de una participacin institucional mucho ms
para los acompaantes del enfermo, en caso de ser

internado, adems de contar con espacios especiales
concreta y del acompaamiento ms largo de la ONG

italiana . En efecto, su salida temprana y la falta de
para la atencin de los terapeutas tradicionales. No
apropiacin de la iniciativa por parte de las autori-
obstante, en el aspecto de uso de estos espacios an

no se tiene claridad sobre su pertinencia. De acuer-
dades locales y nacionales , interrumpi importantes

procesos de cambio y anul avances logrados en ma-
do al informe de 2007
teria de salud en el municipio de Tinguipaya.
[...] los ambientes destinados a la atencin del

mdico tradicional en ninguno de los puestos de
salud est siendo utilizado por ste, ya que segn
Conclusiones y recomendaciones
indican los auxiliares prefieren trabajar deambulando por diferentes regiones porque ese es su
modo de trabajar; por lo tanto esos ambientes fueron ocupados como otras salas de atencin. (Quiroz, COOPI, 2007:2).
Conclusiones
La iniciativa de COOPI en Tinguipaya es hoy un
ejemplo positivo de proyecto integral que permite operativizar el enfoque intercultural a objeto de
mejorar la salud de la poblacin. El mrito de esta
Seguimiento y sostenibilidad de las actividades
experiencia consisti en estructurar el proyecto alre-
Con el propsito de involucrar a las instancias es-
dedor de actividades complementarias e imprescin-
tatales y motivarlas para que asuman la responsa-
dibles como la capacitacin de mdicos tradiciona-
434
les, la implementacin de procesos de referencia de
La inestabilidad del Viceministerio de Medicina
pacientes entre los dos sistemas, el fortalecimiento
Tradicional e Interculturalidad trascendi a los SE-
de la medicina tradicional y la adecuacin cultural
DES departamentales, generando la ausencia de una
de la infraestructura sanitaria. A diferencia de mu-
poltica nacional y departamental clara y coherente
chos proyectos de apoyo al sistema sanitario local,
sobre enfoque intercultural en la salud y su respecti-
que apuntan a mejorar solamente uno de estos as-
va normativa. Esta situacin influy en el trabajo de
pectos, el proyecto de COOPI no perdi de vista la
las ONG, limitando sus posibilidades de encontrar

apoyo en el Estado para dar sostenibilidad a sus ac-
dimensin integral de la salud.

Este proyecto no pretenda imponer un modelo
ciones. Asimismo, la actitud del personal biomdi-
de salud intercultural preconcebido, sino ofrecer
co, que hasta ahora se ha caracterizado por su poca
una propuesta de interculturalidad en salud que se
apertura hacia otras maneras de concebir la salud,
ha ido formulando a partir de la experiencia y de
no ha logrado cambios sustanciales, principalmente,
la convivencia con la realidad local y sus actores.
por la falta de polticas sobre la operatividad de la
La iniciativa tuvo limitaciones y debilidades, cuyas
interculturalidad en salud y de medidas de control
causas son identificables sobre todo en la falta de
sobre el cumplimiento de procesos de articulacin.
real apropiacin de la experiencia por parte de las
La continuidad de procesos como el de Tinguipaya
autoridades nacionales y en la falta de respaldo po-
requiere de reglamentaciones precisas, adems de
ltico normativo a los avances logrados en terreno.
personal comprometido y asignado especialmente
Aunque el actual gobierno ponga mucho nfasis en
para hacer cumplir reglas y normas que contribuyan
el rescate del mundo indgena, en la valorizacin de
a fomentar la interculturalidad en la salud.
la medicina tradicional y en la articulacin de esta
Sin embargo, las alianzas con autoridades mu-
con el sistema mdico formal, no existe una pol-
nicipales, desde el inicio del proyecto, y la persis-
tica clara y efectiva sobre interculturalidad. La in-
tencia en las negociaciones, permiti que esta ins-
terculturalidad en salud se mantiene a nivel terico
tancia estatal acepte compartir costos para mejorar
discursivo, mientras que se da valor, por razones po-
las siete infraestructuras sanitarias del Municipio.
lticas, al rescate de la medicina tradicional. Ese res-
Asimismo, su contribucin financiera para la re-
cate se inserta en un contexto poltico institucional
muneracin de mdicos tradicionales e incentivos
muy contradictorio y complejo, en el que no se ha
econmicos para las parteras que refieren pacien-
logrado definir cul debera ser rol de los mdicos
tes, ha dado lugar a que se experimente la articu-
tradicionales en la mejora de la salud de la pobla-
lacin entre terapeutas tradicionales y biomdicos
cin boliviana. Por un lado, se habla de articulacin
en infraestructuras hospitalarias.
entre sistemas mdicos (referencia y contrareferen-
El proceso de informacin, educacin y comuni-
cia) y, por otro, se crean medidas polticas como la
cacin -dinmico, constante y abierto a toda la po-
del Bono Juana Azurduy de Padilla, que incentiva
blacin- ha contribuido a que la comunidad despierte
econmicamente a las mujeres que dan a luz en es-
inters sobre la temtica de la salud, reflexione sobre
tablecimiento de salud, y que resta valor y reconoci-
la muerte de mujeres y nios, promueva el autocuida-
miento al trabajo de las parteras. Es evidente, enton-
do familiar y participe en la bsqueda de soluciones
ces, que a nivel poltico es an largo el camino por
para mejorar la situacin de la salud del Municipio.
recorrer y muchas las contradicciones por resolver.
Asimismo, el proceso de capacitacin y seguimiento
Estas debilidades y deficiencias polticas limitaron
a parteras tradicionales, con una periodicidad regu-
la iniciativa y crearon vacos de responsabilidad y
lar, permiti una mayor aceptacin de su parte para
falta de sostenibilidad del proyecto.
incorporar nuevos conocimientos y prcticas orien-
437
Bibliografa
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FORMULACIN DE POLTICAS PUBLICAS A TRAVS DE

EXPERIENCIAS DE AYUDA AL DESARROLLO: LA SALUD
PUBLICA INTERCULTURAL EN EL CONTEXTO DE LA
COOPERACIN SANITARIA ENTRE BOLIVIA E ITALIA
Missoni, E., Lapenta, A., Luz, V, Zangari, A., Leonelli L., Bruzzone, D.
En la extraordinaria escultura de Gian Lorenzo Bernini, El Rapto de Proserpina,

la mano del dios agarra las carnes de la bella hija de Ceres plasmando el mrmol
como si fuese materia suave, como ya supo hacer Miguel ngel con el abrazo
dramtico entre la Virgen y el HUo muerto en La Piedad: la piedra lisa y dura
casi se abre al tacto de las yemas y el gesto de violencia se transforma quiz involuntariamente en sensualidad, esa sensualidad que es connotacin ineludible del
carcter latino y que tambin quiere decir apertura, abrazo, intercambio, dilogo,
contaminacin, bendita, fecunda contaminacin.
Silvio Mignano - La Pacfica Rebelda de las Sabinas. Unin latina: latinidad y
multiculturalidad - Los Alpes en los Andes - Encuentro de dos culturas - Memoria
de las actividades culturales de la Embajada de Italia en Bolivia. 2008
Introduccin.
contribuy efectivamente a la innovacin del sistema de salud local con enfoques y experiencias de
La visin de quienes formularon el programa de co-
vanguardia, integrando en un sistema de valores y
operacin entre Italia y Bolivia denominado "Ayuda
de prcticas interculturales herramientas de valori-
al desarrollo del sistema socio sanitario del depar-
zacin de la medicina tradicional y la atencin bio-
tamento de Potos", pretenda la realizacin de una
mdica de calidad, as como la enseanza y la in-
experiencia a nivel local que sentara las bases para
vestigacin- se sinti una frustracin por su escaso
un cambio en las polticas nacionales. No obstante
i mpacto en las polticas pblicas nacionales. Hoy,
el xito a nivel departamental del programa -que
esa inicial frustracin deja paso a la satisfaccin de
442
haber sido pioneros, hace ms de diez aos, de un

enfoque que finalmente se ha integrado a la carta
las distintas partes latinoamericanas y caribeas,

especialmente en el tema de la cohesin social e
integracin . (Ministero degli Affari Esteri, 2007).
constitucional de Bolivia y al desafo de poder impactar en las polticas del pas, ms all del marco
descentralizado.
El conocimiento de la visin de la Cooperacin
Italiana en general, y en el mbito de la salud, en
Es hoy reconocido que la cultura es un factor de

desarrollo poderoso, pero poco tomado en cuenta:
El reconocimiento de que la mayor parte de los
pases del orbe son multiculturales, y que esta
nificado de la iniciativa mencionada y analizarla en
situacin no lleva necesariamente a la desintegracin de las naciones, es una razn adicional

para que los mismos organismos internacionales
mayor detalle en este documento.
procuren que las polticas de desarrollo, que ellos
particular, nos permitir comprender mejor el sig-
Interculturalidad y desarrollo
integrado como visiones estratgicas
de la Cooperacin Italiana
i mpulsan, promuevan la tolerancia de diferentes

modos de vida, la bsqueda de conductas y culturas democrticas, y el fomento de la diversidad
cultural. (UNDP, Per, 2005).
Los principios que han guiado la cooperacin en

En un momento en el cual Italia vive un desa-
salud durante dos dcadas insisten en la dimensin
fio intercultural y de integracin, relacionado con
comunitaria , intersectorial , integrada y apropiada
el creciente fenmeno de la inmigracin, sectores

importantes de la sociedad italiana, as como sus
de la iniciativa de desarrollo. La comunidad es el

sujeto principal de toda intervencin , protagonis-
instituciones, parecen no estar adecuadamente pre-
ta en la individuacin de los problemas y partci-
parados para afrontarlo. Es importante subrayar la
pe de las decisiones y de la implementacin de las
valorizacin del encuentro entre culturas, as como
soluciones , donde la cultura , las capacidades y los
de la promocin de las tradiciones y de los proce-
conocimientos locales deben ser promovidos y de-
sos endgenos locales en la visin estratgica de la
sarrollados . La comunidad es el "socio con el cual
Cooperacin Italiana y sancionados en su ley cons-
el sistema entero y cada uno de sus componentes
titutiva (Ley n.49/87). Dichos valores se inscriben
se confronta e interacta ". La salud es el resultado

de mltiples determinantes externos , toda iniciativa
en tendencias de dilogo poltico que enfatizaron,

desarrollo en sus varias frmulas -bilaterales, mul-
debe buscar la interaccin de todos los actores sociales e institucionales . Ninguna realizacin puede
tilaterales y no gubernamentales- en el cuadro que
darse desde afuera de una visin de sistema; incluso
en los ltimos aos, en la importancia de la ayuda al
caracteriza la cooperacin entre Italia y los pases de
las intervenciones a favor de un hospital deben es-
Amrica Latina, y en un contexto de relaciones po-
tar destinadas a: "integrarlo en el conjunto de las
lticas y econmicas crecientes y ascendentes hacia
estructuras y de los servicios del rea geogrfica de
las dinmicas de integracin:
su competencia, estimulando la colaboracin y la
Uno de los elementos ms importantes para lo-
coordinacin de todo nivel del sistema de salud en
grar la integracin continental ser la cooperacin
el cual opera", haciendo hincapi en los principios
transfronteriza y el desarrollo de redes infraes-
de la atencin primaria en salud y, en ese contexto,
tructurales y los nuevos sujetos de la ayuda al

desarrollo. Una realidad importante tambin es
en el rol de los hospitales y su orientacin en fun-
la cooperacin descentralizada: Regiones, enti-
cin de la salud para todos, un concepto que incluye
dades e instancias locales (universidades, ONG,
aqul de la equidad.
asociaciones sindicales o del sector privado, etc.)
Una atencin de calidad no puede renunciar al
se han vuelto sujetos activos en las relaciones con
uso de tecnologas biomdicas modernas ni a la rea-
443
FORMULACIN DE POLTICAS PUBLICAS
lizacin de intervenciones adecuadas. Menos an
en Bolivia -a muchos de los cuales nos referimos en
a las capacidades tcnicas, organizativas y econ-
este texto-, y un programa de promocin de la aten-
micas locales, las mismas que deben implementar
cin primaria en salud, realizado en un rea de plu-
las acciones de capacitacin y reorganizacin que
ralidad tnica y cultural de Chile (Novena Regin)
resulten necesarias. Pero de nada sirve la tecnologa
al inicio de los aos 90. En este ltimo se sentaron
si no se asegura el acceso de toda la poblacin a los

servicios.
las bases y se experimentaron dinmicas y mtodos,

retomados en el proyecto de Potos. Por ejemplo la
El anlisis profundizado y la comprensin de la

cultura, de las opiniones y de las prcticas tradicionales de la comunidad organizada son elementos preliminares de toda accin de la Cooperacin
tacin Intercultural Amuldungun", establecida en
Italiana [y] todo contacto entre la poblacin usua-
aper ura de un espacio de expresin y difusin de la
ria y los servicios de salud se utiliza para permitir

y consolidar una comunicacin adecuada entre
las instituciones (y, entonces, los trabajadores de
hospitalaria" (Cayuela, 1995), y la experiencia de
la salud) y la comunidad. (Ministero degli Affari

Esteri, 1989).
De hecho, la promocin del intercambio de ex-
crea;in de la "Oficina de Comunicacin y Orienel hr,spital General de Temuco "para contribuir a la

cultura indgena [mapuche] dentro de la instancia
los monitores de salud en el rea indgena.
periencias y redes para la colaboracin tcnica y
La comunicacin es otro elemento esencial para
cientfica -tanto en una dinmica regional como en
mejorar la calidad de los servicios, adecundolos a
realidades locales e institucionales italianas (inclu-
las necesidades especficas de la poblacin. El pro-
yendo la llamada frmula de la cooperacin descen-
grama ser apropiado slo si responde adecuada-
tralizada) - ha sido una constante de la estrategia
mente al contexto local en todas sus dimensiones
de la Cooperacin Italiana en el rea social y de
(sociales, culturales, econmicas, etc.). En algunas

realidades, como la del altiplano andino, la medicina
salud, especialmente en Amrica Latina, donde la

experiencia de Potos ha sido ejemplar en sus fases
tradicional juega un rol muy importante en la vida
iniciales (Greco, 2003).
de la comunidad, siendo parte de la cosmovisin de

aquellos pueblos. Por lo tanto:
Es til y necesario promover la colaboracin entre
los dos sectores [el convencional y el tradicional]
individualizando la competencias especficas de
cada uno. [En todo caso hay que] evaluar cada vez
la oportunidad y las modalidades para promover
la integracin entre el sistema tradicional y el sistema moderno. (Ibidem).
Esta dimensin ha sido incluida en los nuevos

principios-gua de la Cooperacin Italiana en materia de salud, publicados recientemente, donde se
afirma que:
La cooperacin italiana promueve la colaboracin
internacional en la investigacin cientfica y en la
formacin entre instituciones y actores homlogos o representantes de conocimientos diversos.
(Ministero degli Affari Esteri, 2009).
No obstante las inevitables desviaciones, muchos
Aunque expresados de forma distinta, y toman-
fueron los programas de desarrollo que, en diferen-
do en cuenta el contexto global modificado, se re-
tes regiones del mundo, tradujeron los principios
afirma tambin las antiguas orientaciones para la
gua de las iniciativas de la Cooperacin Italiana. No
accin intersectorial, haciendo hincapi en los de-
faltaron importantes experiencias de valorizacin de
terminantes sociales de la salud y solicitando "una
las prcticas tradicionales y de integracin de sis-
mayor atencin a los efectos sobre el estado de sa-
temas de salud convencionales y tradicionales. En
lud de la poblacin que son la consecuencia de acti-
Amrica Latina los ejemplos ms significativos es-
vidades en todos los sectores del desarrollo" (bid).
tn representados por los programas de cooperacin
De igual manera, se recalca el concepto de estrate-
444
gia integrada, reconociendo "la salud como dei echo
de la iniciativa y su futuro desarrollo autnomo. Fue
humano fundamental [y fijando como objetivo el]
tambin durante ese perodo que se implement el
acceso universal y equitativo a los servicios d: sa-
enfoque intercultural para facilitar el acceso a los
lud" y sistemas de salud animados por el "espritu
servicios de la poblacin local -en su mayora que-
de responsabilidad y autodeterminacin de los pue-
chua y aymara-. Este enfoque permiti el desarrollo
blos" (bid). Finalmente, la participacin comunita-
de iniciativas piloto, como la creacin de la Oficina
ria queda como pilar de la accin para el desarrollo
Intercultural Willaqkuna en el hospital Bracamonte
y, en ese contexto, se vuelve a recomendar "la valo-
y la instauracin de un curso de especializacin a ni-
rizacin de la medicina complementaria y tradicio-
vel universitario, denominado "Postgrado de Salud
nal y el apoyo a reformas de salud que promuevan
Intercultural", este ltimo realizado en colaboracin
sistemas basados en la equidad, la solidaridad y la
con distintas instituciones bolivianas, latinoame-
inclusin social" (Ibid).
ricanas e internacionales (Universidad Autnoma

Toms Fras, Universidad Nacional Autnoma de
Potos: una frmula de ayuda

comunitaria , intersectorial,
integrada y apropiada
Mxico, Ministerio de Salud de Chile, Who/Ops,

Unicef, Unfpa). Ambas iniciativas constituyeron
innovaciones a nivel boliviano y, el postgrado, tambin a nivel internacional. La Cooperacin Italiana
En 1988, el gobierno boliviano solicit a la Coope-
facilit la transferencia de conocimientos generados
racin Italiana financiamiento para la construccin
por la experiencia en la Novena Regin de Chile.
de un nuevo hospital en Potos, en sustitucin del
De acuerdo al enfoque que reconoce la funcin es-
antiguo hospital Daniel Bracamonte, cuyas condi-
tratgica de las redes para la sostenibilidad y la re-
ciones impedan garantizar estndares mnimos de
producibilidad, tambin se apunt a consolidar las
calidad.
relaciones con algunos organismos internacionales,
De acuerdo a los principios enunciados, el estudio
como Who/Ops, la Unfpa, y Unicef, que se involu-
de factibilidad defini la realizacin de un programa
craron -incluso financieramente- en la realizacin
integrado, donde la construccin del hospital fuera
del programa. La individuacin de un enfoque me-
slo un componente del sistema de salud de Potos.
todolgico para replicar el modelo "Willaqkuna-Po-
Una serie de factores que interfirieron con la regular
tos" en otros contextos interculturales, tambin fue
gestin de los procedimientos institucionales ocasio-
objeto de estudios especficos. (Fornabaio, 2003).
naron una demora de casi diez aos entre la identi-
En virtud de los resultados obtenidos hasta 2001,
ficacin y el comienzo de la iniciativa -finalmente
la iniciativa de la Cooperacin Italiana fue convir-
lanzada en 1997- con la reestructuracin y amplia-
tindose en un punto de referencia para las polticas
cin del Hospital, cuyo equipamiento, desarrollo y
de salud de las regiones indgenas del pas. Se plan-
ejecucin se efectu a travs de la implementacin
te la continuacin y extensin del programa que
de un modelo moderno de gestin, que ofertaba ser-
-en su nueva fase y en un anhelo de coordinacin y
vicios de calidad respetuosos del contexto social y
armonizacin propios de las indicaciones de la ayu-
cultural de las comunidades de la regin.
da internacional, como las Declaraciones de Pars y
En esta fase, que concluy en 2001, asumieron
Accra (OECD, 2005; OECD, 2008) - se articulara
especial relevancia los componentes de cooperacin
con una iniciativa de salud y desarrollo social de la
descentralizada, que favorecan el enlace del pro-
Comisin Europea, en la misma regin de Bolivia.
yecto de Potos con el de instituciones homlogas
La nueva fase del programa: "Apoyo al desarrollo
italianas, con el fin de garantizar la sostenibilidad
del sistema socio-sanitario de Potos", aprobada en
FORMULACIN DF POLTICAS PBLICAS
julio de 2002', tuvo como objetivo la integracin de

las acciones de salud y desarrollo social en el con-
445
Evaluacin del componente

intercultural
texto del sistema municipal y departamental de Potos. La nueva intervencin iba a durar tres aos y
En octubre de 2008 se condujo una evaluacin de la
fue articulada en los siguientes cinco componentes:
iniciativa "Apoyo al desarrollo del sistema socio-sa-
Contribuir a mejorar la gestin y la calidad de
nitario de Potos" organizada y financiada por la ofi-
los servicios proporcionados por el hospital, en la
cina regional de la Cooperacin Italiana en La Paz'.
perspectiva de adecuar la oferta sanitaria a la realidad cultural de la poblacin beneficiaria;

garantizar apoyo al desarrollo de un sistema so-
Adems de efectuar un anlisis comprensivo tcnico,
econmico y de gestin de los resultados obtenidos

hasta la fecha, su congruencia con los objetivos, y
cio-sanitario integrado a los niveles municipal y

departamental;
su respuesta a las expectativas de los beneficiarios
promover el desarrollo del enfoque intercultural a
la capitalizacin y la valorizacin de los resultados
travs de experiencias innovadoras en la gestin
del programa mismo, de manera que se asegure, a
de servicios y actividades de formacin-accin a
futuro, su desarrollo dentro de las polticas naciona-
llevarse a cabo a travs de una red universitaria y
les de desarrollo sectorial, clasificando mecanismos
centros de salud/hospitales interculturales;
apropiados de sostenibilidad en un proceso de trans-
modernizar la facultad de Medicina, mejorando
ferencia integral de la gestin a las instituciones boli-
la infraestructura y reformando el currculum;
vianas, segn una visin de real colaboracin.
identificados, se delinearon posibles estrategias para
favorecer la promocin integral de la salud in-
El programa, aprobado en 2002, tena como obje-
fantil, a travs de la prevencin del abandono, y
tivo activar un polo de formacin nacional y latinoa-
facilitando la integracin social de los menores

en riesgo.
mericano sobre la salud intercultural. La evaluacin

mostr que, no obstante no haber alcanzado en su tota-
Una vez ms, factores burocrticos atrasaron el
cia y relevancia del componente de salud intercultural,
lidad los resultados esperados, se confirma la pertinendesarrollo de la iniciativa, que tuvo que ser repetida-
que se refleja en polticas nacionales de rescate de la
mente postergada y parcialmente refinanciada.2
medicina tradicional y de articulacin de los distintos
El enfoque intercultural del programa, transver-
sistemas de salud en el pas. Adems de servir como
sal a sus diferentes lneas de trabajo, contribuy al
ejemplo para el proceso de creacin de un sistema
diseo de polticas pblicas, como el modelo de Sa-
sanitario familiar, comunitario e intercultural, las ac-
lud Familiar Comunitario e Intercultural (SAFCI),
tividades realizadas ofrecieron propuestas tcnicas y
lanzado por el Ministerio de Salud. El mismo est
metodolgicas importantes en el mbito de la forma-
vinculado, tanto por razones conceptuales como
cin de los recursos humanos y de la calidad de los
metodolgicas, a la iniciativa de cooperacin entre
servicios, creando un modelo para la formulacin de
Bolivia e Italia.
estrategias polticas y de accin en salud intercultural.
1 La Cooperacin Italiana aprob un financiamiento de E 4.73 1.552,46, de los cuales E 3.492.025,91 fueron destinados al fondo local de
operaciones y e 1.239.496,55 a la asistencia tcnica (expertos italianos).
2 Con el refinanciamiento ms reciente (septiembre2008) el monto total a disposicin de la iniciativa, incluyendo los fondos ya utilizados, en
todos sus componentes, alcanza a E 7,225.925,90, y se prev su conclusin en el ao 2011.
3 A partir del febrero de 2008, con Deliberacin n. 63 (14.6.2007), se implement una Oficina de la Cooperacin italiana en Bolivia, a cargo
de un Director y un equipo tcnico (Unidad Tcnica Local La Paz); con Deliberacin n. 128 (29.9.2007), la misma Oficina se elev al rango
de Oficina Regional (UTL), confirmando el perfil de integracin econmica y de cooperacin regional de la ayuda italiana al desarrollo en
el rea Andina y en la subregin.
446
Los lmites observados en trminos de resulta-
de cooperacin y revitaliza la contribucin del
dos obedecieron, principalmente, a las contradiccio-
programa en la calidad de los servicios y la formacin profesional.

Completar el proceso de consolidacin de la
nes y actitudes internas de la direccin italiana del

programa en el perodo 2006-2008. Falt una ges-
tin coherente y continua de la estrategia de salud
Oficina Intercultural Willaqkuna establecida en
intercultural, no se promovi la gestin compartida
el hospital Bracamonte. Desarrollar un manual
con las contrapartes locales y nacionales y tampoco
operativo de funcionamiento que defina clara-
se coordin con otros donantes activos en el sec-
mente los roles y las funciones de los facilitado-
tor socio-sanitario presentes en el rea de Potos
res interculturales.
Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de Base
Coordinar con el SEDES y con el Ministerio

de Salud la validacin de la publicacin Indi-
(PROHISABA) de la Comisin Europea; las orga-
cadores y estndares de la calidad de los ser-
nizaciones internacionales). De las 13 actividades

programadas, slo siete fueron realizadas total o
vicios de salud. Proceder a la implementacin

de los mismos en algunos centros piloto de la
parcialmente, mientras que las seis restantes, don-
regin de Potos y dar seguimiento a la iniciati-
de slo se invirti el 56,17% de lo presupuestado,
va, estructurando un modelo de red de centros
fueron anuladas.
de salud interculturales, definidos y gestiona-
(las ONG nacionales, italianas e internacionales; el
dos por los servicios municipales y departa-
Por lo tanto, si debiramos hacer un resumen de
mentales de salud.
la evaluacin, diramos: La inestabilidad polticoinstitucional de varias de las instituciones relaciona-
Crear un sistema de referencia entre el nivel co-
das con el programa (en especial la Universidad); la
munitario -familias y mdicos tradicionales- y
dbil apropiacin de la iniciativa por la contraparte
los servicios de 1 er. y 2d0 nivel.
nacional y regional; y la falta de sinergia con las
rio de Salud en el modelo sanitario SAFCI.
otras iniciativas presentes en la regin determinaron

las limitaciones de su implementacin.
Ofrecer apoyo tcnico a la poltica del Ministe-
Capitalizar algunos logros, en particular la pu-
A pesar de no haberse logrado la formacin del
blicacin del libro Willaqkuna, Salud e Intercul-
previsto polo nacional e internacional sobre sanidad

intercultural, la estrategia del programa contribuy
turalidad en Potos, que recoge las experiencias

de la Cooperacin Italiana en el mbito de la sa-
notablemente a la apertura, a nivel nacional e inter-
lud intercultural de la tercera fase del programa
nacional de un espacio de discusin y reflexin so-
y que podra constituirse en un manual didctico
bre las caractersticas propias de un sistema socio-
para las actividades de formacin.
sanitario integrado e intercultural.
Coordinar estrategias y actividades con el pro-
Basados en los resultados de la evaluacin, siempre
grama PROHISABA de la Unin Europea, en el
relacionado con el componente intercultural del pro-
mbito de la promocin de la medicina tradicio-
grama, se hicieron las siguientes recomendaciones:
nal y de la calidad de los servicios.
Retomar algunas lneas de trabajo del componente de salud intercultural anuladas, o parcialmente realizadas, durante la ltima gestin del
Contribucin neta del programa a

las polticas pblicas nacionales
programa (2006-2008). El Servicio Regional

Regional de Medicina Tradicional y Salud In-
Baudrillard, en su obra La socit de consommation

- Ses mythes ses structures, plantea un paralelo que
tercultural (2008-2010) que organiza la labor
creemos necesario destacar:
de Salud de Potos (SEDES) elabor un Plan
FORMULACIN DE POLTICAS PBLICAS
Como Marx deca de Napolen III, ocurre que los

mismos eventos se producen dos veces en la historia: la primera, tiene una trascendencia histrica
real; la segunda, no es ms que una re-evocacin
caricaturesca, la imagen grotesca que vive de una
referencia legendaria. Entonces, el consumo cultura] puede ser definido como el tiempo y el lugar
de la resurreccin caricatural, de la re-evocacin
pardica de lo que ya no es -de lo que es "consumido" en el sentido primario del trmino (terminado y pasado). Esos turistas que salen en carro
hacia el Grande Norte para repetir los gestos de
la carrera hacia el oro, a los cuales se alquila una
maza y una tnica esquimal para hacerles sentir
el color local, esa gente "consuma": consuma en
forma ritual lo que ha sido evento histrico, reactualizado a la fuerza como leyenda (Baudrillard,
1970; traduccin libre).
447
Es cierto, segn el mismo autor, que las desigualdades sociales y los ndices de pobreza an no
han sido afectados por estos procesos transformadores. Con todo, el enfoque intercultural del programa,
a travs de sus lneas de trabajo, ha dado vida a experiencias innovadoras y eficaces que contribuyeron
al diseo de polticas pblicas. Es, por ejemplo, el
caso del SAFCI, lanzado por el Ministerio de Salud,
vinculado -tanto por razones conceptuales como
metodolgicas- a la iniciativa de cooperacin entre Bolivia e Italia realizada en Potos, de la cual se
destacan a continuacin las experiencias principales, algunas de las cuales se analizan en detalle en
otras partes de este libro.
Por varios aos, Baudrillard ha alimentado nues-
La contribucin de Willagkuna, como parte de los
tras incertidumbres sobre los conceptos de cultura y
pasos para consolidar el SAFCI, radic en que el
de industria cultural en las dcadas postmodernas,
personal asignado -facilitadores interculturales- se
adems de intentar contagiarnos del optimismo de
constitua en un nexo fundamental entre el estable-
Antonio Gramsci ("es cultural lo que es transmisible'), insina tambin que un encuentro entre dos
cimiento de salud, la familia y la comunidad, toman-
culturas est destinado a la extincin de una por
do en cuenta que un 80% de los usuarios del jatun

jampina wasi Daniel Bracamonte provena del rea
mano de la otra:
rural, y su acceso a los servicios convencionales de
`Las culturas, tomadas en s mismas, no se acercan sino con la lentitud de las placas geolgicas.
El sueo de reconciliarlas algn da es un absurdo.
salud estaba limitado por factores socio-econmicos

y geogrficos, adems de idiomticos y culturales.
Desde el punto de vista universal -que es el nues-
Willagkuna es parte de un modelo de salud familiar,
tro- ellas no pueden ser ms que exterminadas,

incluso la nuestra. El lugar dejado, a no importa
compartida en salud y reconoce los derechos de los
comunitario e intercultural que garantiza la gestin
cul cultura por parte de la incultura occidental,
usuarios, respetando y valorando lo que la pobla-
no puede ser ms que el de la vctima (BaudriIlard, 1995; traduccin libre).
cin siente, conoce y practica.
Sin embargo, a pesar de lo citado, las reformas
El personal formado determin efectos importantes
Postgrado en salud intercultural Willaqkuna

en toda Latinoamrica se suceden da a da.
La dcada de 1990 ha sido, en Amrica Latina,
una dcada de reformas constitucionales. Siguiendo el ejemplo precursor de Nicaragua (1987), de
Brasil (1988) y de Colombia (1991) son raros los
pases que no han transformado sustancial o completamente su constitucin para definirse de una
manera totalmente indita como naciones pluriculturales y multiinicas (Gros, 2008).
para el actual modelo de salud, ya que con su iniciativa se trabaj y puso en marcha la "residencia
SAFCI", actualmente reconocida por su enfoque y
su dimensin comunitaria.
El hospital de Tinguipaya
Constituye un punto de referencia a nivel nacional
por ser uno de los primeros en adoptar un "nuevo
448
enfoque de ver la salud y hacer salud ", una estra-
ma socio-sanitario del departamento de Potos" con-
tegia intercultural que articula y complementa las
tribuy positivamente a la introduccin del enfoque
formas de atencin convencionales existentes.

Se trata, sin duda, de una experiencia inicial
intercultural , tanto a nivel del sistema local de salud

como a nivel de la formulacin de polticas nacio-
de articulacin de la biomedicina con la medicina
nales, constituyndose en un ejemplo del enfoque
tradicional a partir de la generacin de espacios de
estratgico integrado, apropiado y comunitario de la
identificacin , reconocimiento y valoracin mutua,

procesos dinmicos en los que se capacita conjun-
Cooperacin Italiana en salud.

Hay todava muchos aspectos que necesitan
tamente al personal biomdico y al tradicional; es-
ser oportunamente retomados y desarrollados para
pacios de coordinacin que posibilitan un trabajo
que puedan contribuir al diseo, a la implemen-
ordenado y de esfuerzo compartido. En el modelo
tacin y a la consolidacin de las polticas pblicas, especialmente a nivel nacional . Es entonces
de gestin compartida en salud la comunidad no

slo es escuchada , sino tambin tomada en cuenta;
su empoderamiento es real ya que implica la toma
indispensable promover y apoyar el proceso de
de decisiones y la participacin en la planificacin,
y de aquellas nuevas que se desarrollarn dentro
ejecucin, administracin y seguimiento de lo pro-
del mismo enfoque intercultural, con el necesario
puesto a travs de un proceso que considera sentires,
empoderamiento de los proyectos por parte de las
institucionalizacin de las experiencias descritas
saberes y prcticas de la comunidad y su concepcin
instituciones nacionales y locales, y la paulatina
del proceso salud-enfermedad . Una visin medica-
renuncia del actor internacional en una dinmica
lizada de la prestacin de servicios que deviene en
que responda a los principios de la Declaracin
servicios de salud basados en un enfoque intercultural y holstico, adelantando , desde el momento de
de Pars sobre la eficacia de la ayuda internacio-
su planificacin , los principios del modelo de salud

SAFCI adoptado en 2008, como la participacin so-
nal (OECD, 2005 , cit.), y al consecuente Plan de

Accin de Accra (OECD, 2008, cit .). El soporte
cial, la integralidad y la interculturalidad.
a dicho proceso se tendr que realizar mediante

la frmula del apoyo presupuestario -retomando
Conclusiones
y apoyando la formacin y consolidacin de redes

regionales e internacionales - que permita com-
No obstante las mencionadas limitaciones en su eje-
partir conocimientos y experiencias , explorando,

asimismo , nuevos canales de solidaridad entre los
cucin, el programa "Apoyo al desarrollo del siste-
pueblos.
FORMULACIN DE POLTICAS PBLICAS
449
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EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE

LA SALUD MATERNA: UNA ESTRATEGIA DE APLICACIN*
Alessia Zangari
Antecedentes y justificacin
mundo. La mayora en los pases en desarrollo y, gran

parte de ellas, con posibilidades de haberse evitado'.
En el ao 2000, la comunidad internacional adopt
En Bolivia, segn la Encuesta Nacional de De-
los Ocho Objetivos del Milenio como un marco para
mografa y Salud (ENDSA) de 2003, el nmero de
las actividades de desarrollo de ms de 190 pases.
mujeres que fallecieron por causa del embarazo,
Entre estos objetivos se inscribe la disminucin de

la mortalidad infantil, cuya meta es reducirla en
parto y puerperio en los ltimos aos es de 230 por
dos terceras partes en los nios menores de cinco
slo la situacin de salud sino la situacin social
cien mil nacidos vivos'. Este indicador expresa no
aos para el ao 2015. Asimismo, el objetivo quinto
del pas. Aunque la cifra viene descendiendo signi-
plantea mejorar la salud materna mediante la reduc-
ficativamente, Bolivia contina siendo el pas con
cin en tres cuartas partes de la tasa de mortalidad
la mortalidad ms alta de Amrica Latina, cada ao
materna para el mismo ao.
mueren aproximadamente 650 mujeres -2 cada da-
Diariamente mueren 1.500 mujeres debido a com-
por causas evitables'.
plicaciones del embarazo y del parto. Se calcula que
Durante el quinquenio 2003-2008, en Bolivia,
en 2005 hubo 536.000 muertes maternas en todo el
el 66% de los partos fue asistido por un mdico.
* Este artculo fue elaborado sobre la base de la sistematizacin de la experiencia del Proyecto realizada por Gloria Patscheider , Ineke Dibbits
y Mirela Armand-Ugon: El Enfoque Intercultural en la atencin de la Salud Materna: Un avance para las polticas pblicas de salud.
Documentos de Investigacin N 2, Ministerio de Salud y Deportes, 2007.
1 Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. Ginebra, Organizacin Mundial de la
Salud, 2007.
2 Esta estimacin contrasta con la realizada previamente en la ENDSA 1994 y equivalente a 390 muertes maternas por cada 100,000 nacimientos. Dada la magnitud de los errores de muestreo de las estimaciones de mortalidad materna a partir de encuestas por muestreo, no
es prudente comparar directamente las dos cifras para estimar la magnitud de la reduccin de la mortalidad materna. Por ejemplo , el error
estndar relativo para la estimacin a partir de la ENDSA 2003 es de alrededor del 18%. El intervalo de confianza para la estimacin seria
147-311 si a la estimacin de 230 se le suma y resta 2 veces el error estndar (2*229*0.18). Es obvio, sin embargo, que la reduccin ha sido
considerable y significativa.
3 ENDSA, Encuesta Nacional de Demografia y Salud, INE, La Paz: 2003.
454
Cuadro 1. Indicadores bsicos

Porcentaje de nacimientos en los ltimos cinco aos cuyas madres :
1998
2003
2008
Recibieron atencin prenatal por mdico en el embarazo ms reciente
59.4
70.2
77.2
Recibieron atencin por mdico durante el parto
52.9
55.9
65.8
Tuvieron el parto en establecimiento de salud
43.2
57.1
67.5
Cuadro 2. Indicadores de atencin materna segn departamentos

Departamento
Atencin del
parto por mdico
Parto en establecimiento
de salud
Sector pblico
Chuquisaca
65.7
72.5
71.0
La Paz
58.0
57.5
49.4
Cochabamba
63.6
64.0
51.5
Oruro
58.0
58.0
49.7
Potos
42.3
47.2
45.0
Tarija
80.2
82.8
73.0
Santa Cruz
89.5
92.1
69.7
Beni
74.8
74.8
73.1
Pando
75.3
79.5
74.8
Total
65.8
67.5
56.8
FUENTE: ENDSA2008.
Las menores coberturas se encuentran entre las
tamientos institucionales se realizaron en Potos
mujeres de ms edad (56%), las multparas (41%)
(47%) y los mayores en Santa Cruz (92%)4.
y las que no tienen instruccin (35%). El nivel de
Los datos de los cuadros anteriores revelan al-
atencin de los partos con atencin mdica vara
gunas de las ms profundas inequidades en las con-
segn las zonas del pas, el 90% de Santa Cruz
diciones de vida de las mujeres. Son un reflejo de
contrasta notablemente con el 42% de Potos. El
su estado de salud en edad reproductiva, su acceso
67.5% de los partos fueron institucionales, mos-
a los servicios, la calidad de la atencin que reci-
trando un aumento de la atencin en servicio del
ben -que tiene entre sus causas la vulneracin al
11% respecto al ENDSA 2003. El 57% de los
derecho de decidir libremente tener o no hijos-, la
partos se realizaron en establecimientos del sec-
violencia de gnero, la ausencia de servicios guber-
tor pblico, vale decir que del total de partos en
namentales de informacin y la falta de provisin de
establecimientos de salud, el 84% corresponde a
anticonceptivos as como de polticas de educacin
este sector. Al igual que en el caso de los partos
de la sexualidad. Adems, los datos reflejan las des-
con atencin mdica, los menores niveles de tra-
igualdades y dificultades de acceso a los servicios
4 Encuesta Nacional de Demografia y Salud 2008. Informe Preliminar.
455
EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
de salud reproductiva y a la incapacidad del sistema
ser cubierto por el sistema de salud, sobre todo si se
mdico oficial para relacionarse sobre todo con la
toma en cuenta que, dada la lejana de los estable-
poblacin rural y de origen indgena. Propiamente,
cimientos de salud, las mujeres se ven obligadas a
los indicadores son el producto de la problemtica
interrumpir por varios das el trabajo en la chacra,
de acceso de las mujeres a la atencin del parto en
dejar a sus animales e incluso a su familia. Este des-
el servicio de salud : en las reas rurales los porcen-
plazamiento implica una importante prdida econ-
tajes oficiales de parto institucionalizado alcanzan,
mica y de tiempo.
en algunos casos, cifras particularmente bajas (hasta

el 20 y 30% del total).
Barreras culturales
Desde nuestro punto de vista , la sub-utilizacin
Los factores culturales son otra de las barreras para
de los servicios sanitarios biomdicos por parte de
el acceso a los servicios de salud. La experiencia
la mujer indgena responde , fundamentalmente, a
muestra que an cuando el Estado garantiza el acce-
la existencia de tres tipos de barreras : geogrficas,
so universal y gratuito a seguros de salud materno-
econmicas y culturales.
infantil, las mujeres indgenas de zonas rurales continan quedando al margen de estos avances (o no
Barreras geogrficas
los aprovechan suficientemente). Las barreras cultu-
La lejana de muchas comunidades rurales de los
rales y lingsticas dificultan la atencin sanitaria de
establecimientos de salud es una de las causas de
calidad y constituyen una causa directa de las altas
los altos ndices de morbi-mortalidad materna y de
tasas de mortalidad materna. La oferta pblica de
las bajas coberturas del sistema pblico de salud.
servicios de salud no toma en cuenta las expecta-
Gran parte de la poblacin pobre y ms vulnerable
tivas, necesidades, saberes, tradiciones y cosmovi-
del pas vive en las zonas rurales ms alejadas de
siones de las usuarias, las que a su vez refuerzan su
las regiones del altiplano, valles rurales y amazonia,
resistencia a acudir a un centro de salud para buscar
donde la red vial y el sistema de comunicacin son
atencin adecuada. Segn la cosmovisin andina,
li mitados. Para esta gente acceder a los servicios sa-
cualquier experiencia ligada a los procesos de sa-
nitarios es una empresa muy dificil, sobre todo en
lud-enfermedad, en particular el parto, est inserto
casos de emergencia, dada la distancia y la escasez
en un universo de creencias, tradiciones y prcticas
de transporte. A las barreras geogrficas que limitan
que hacen de ste un ritual para la cultura indgena,
el acceso a la atencin de salud, se suma tambin la
mientras que para la cultura occidental se concibe
escasa oferta de servicios en zonas rurales por falta
slo como una accin mdica. Los distintos momen-
de recursos humanos, de infraestructura (en trminos
tos de la maternidad: la fertilidad, la concepcin, el
tanto de establecimientos de salud, cuanto de carre-
embarazo, el desarrollo del feto, el nacimiento del
teras y medios de comunicacin) y tecnolgicos.
beb y la placenta estn intrnsecamente vinculados

a creencias propias de la cultura andina, que requie-
Barreras econmicas
re de una atencin diferente a aquella ofrecida en los
En la ltima dcada Bolivia ha dado pasos impor-
servicios de salud.
tantes hacia la gratuidad de la atencin primaria, en
Por otro lado, existe una fuerte percepcin, am-
particular de la salud materna, a travs de medidas
pliamente difundida entre las mujeres particular-
como el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI).
mente del rea rural, respecto a la baja calidad del
Sin embargo, para las mujeres de las zonas rurales
servicio biomdico que, sin duda, implica tambin
acceder al sistema sanitario implica, de cualquier
la resistencia de las mujeres a realizar all los contro-
modo, un gasto econmico importante que no puede
les prenatales, el parto o los controles de posparto.
456
A este hecho se suma que el control prenatal, el par-
cogiese las lecciones aprendidas de las experiencias
to y el posparto realizados por el servicio de salud,
realizadas para proyectarlas a nivel institucional.
adems de adolecer de poca demanda por parte de
Por esta razn, la Mesa organiz en diciembre de
las madres gestantes, no tiene la misma cercana que
2004 el "Taller de Adecuacin Cultural de la Mater-
la atencin brindada por el sistema mdico tradicio-
nidad" en Caiza D, Potos, donde organizaciones no
nal, representado por el/la partera/o. El uso que las
gubernamentales, organismos internacionales, equi-
comunidades indgenas hacen de la medicina tradi-
pos de salud y el Ministerio del rea intercambiaron
cional es, por tanto, perfectamente coherente con su
criterios y experiencias sobre la adecuacin cultural
realidad cultural, econmica, religiosa y lingstica.
de los servicios de atencin materna. En 2005, los
Por lo mencionado, y con el propsito de me-
mismos actores participaron en Cochabamba en la
jorar el acceso de las mujeres a una atencin de la
jornada nacional sobre "Enfoques Interculturales
maternidad ms segura y ms humana, el Ministerio
para la Adecuacin Cultural de la Maternidad".
de Salud y Deportes de Bolivia junto a otras insti-
Los intercambios y trabajos realizados en el Ta-
tuciones de salud, ha previsto y coordinado, en los
ller de Caiza D posibilitaron la elaboracin en 2005
ltimos aos, varios proyectos con el objetivo de
de la Gua para la atencin intercultural de la salud
definir una poltica y una propuesta de adecuacin
materna, un trabajo de sistematizacin y concerta-
cultural de los servicios de maternidad.
cin de ideas y recomendaciones operativas acerca
Las experiencias han apuntado a implementar

una estrategia de "atencin de la maternidad, con-
de la adecuacin de los servicios a la realidad sociocultural de la regin.
certada e intercultural", que responda a la expectati-
Como resultado de las mltiples experiencias, el
va de las usuarias, del personal de salud biomdico
Ministerio de Salud y Deportes, en el marco de un
y tradicional y de las autoridades. La estrategia se ha
convenio entre el Programa Nacional de Extensin
desarrollado sobre dos ejes de trabajo: a) desarrollo
de Coberturas (EXTENSA), del Banco Mundial, y
de vnculos entre los servicios institucionales de sa-
el Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de Base
lud y el sistema mdico tradicional, parteras y otros
(PROHISABA), de la Unin Europea, inici el pro-
agentes de medicina tradicional en busca de acepta-
yecto: "El enfoque intercultural en la atencin de la
cin, de respeto, de articulacin y de coordinacin
salud materna: Propuesta para el desarrollo de una
entre los dos servicios; y b) adecuacin de los pro-
estrategia aplicativa", con una primera fase, entre oc-
tocolos de parto institucional y de los espacios de
tubre de 2005 y mayo de 2006, y una profundizacin
atencin generados en numerosas instituciones de
y ampliacin de la estrategia entre agosto de 2006 y
salud, priorizando la accesibilidad y la aceptacin
febrero de 2007. El proyecto se potenci gracias a la
de los servicios por parte de la poblacin.
creacin, en 2006, del Viceministerio de Medicina
Con el fin de coordinar y armonizar los diferen-
Tradicional e Interculturalidad, bajo cuya tuicin se
tes esfuerzos, naci en 2004 la Mesa de Salud Inter-
continu implementando la propuesta en 2007, en el
cultural del Ministerio de Salud y Deportes, encar-
marco del Modelo de Salud Familiar, Comunitaria e
gada de producir lineamentos de trabajo articulados
Intercultural del Ministerio de Salud y Deportes.
en materia de procedimientos de atencin con en-
El proyecto represent un efectivo esfuerzo de
foque intercultural, incorporando prcticas y cono-
superacin de las barreras culturales que condicio-
cimientos tradicionales, adems de planes de salud
nan y limitan el acceso de las mujeres al servicio p-
de pueblos indgenas y originarios. Uno de los pri-
blico y que son causa indirecta de los altos ndices
meros objetivos de la Mesa fue la definicin de una
de mortalidad materna-infantil. A travs de ste, el
Estrategia de Adecuacin Cultural del Parto que re-
Ministerio de Salud recogi y se benefici de todos
457
los resultados positivos de las experiencias previas,
ter gratuito y dirigido a las mujeres gestantes, los
hecho que le permitir poner en marcha el paradig-
recin nacidos y los nios menores de cinco aos
ma intercultural en la atencin materna.
con el objetivo de reducir los ndices de mortalidad

materna y neonatal. Como consecuencia de la im-
Marco normativo de salud materna
plementacin de este seguro, se incrementaron tanto
En Bolivia, el servicio pblico de salud se caracte-
la atencin de partos como las consultas prenatales
riza por bajos ndices de cobertura en cuanto a las
y atenciones peditricas de IRAS Y EDAS.
prestaciones, limitaciones en la accesibilidad de los
El Seguro Bsico de Salud se cre con la pro-
servicios y mala calidad en la atencin de la pobla-
mulgacin del Decreto Supremo N 25265 de 31
cin indgena y rural. Con el fin de mejorar esta si-
de diciembre de 1998 y estuvo vigente hasta el 31
tuacin, el Estado realiz estudios y anlisis y ha
de diciembre de 2002, como un servicio pblico de
puesto en marcha polticas y estrategias, como los
acceso universal para la poblacin objetiva, desti-
seguros pblicos de salud.
nado a otorgar prestaciones esenciales en salud con
La existencia de seguros pblicos en el pas se
calidad y adecuacin cultural. A travs de l se otor-
remonta a los aos 90, con la creacin de Fondos
gaban 102 prestaciones, incluyendo a los programas
Comunitarios de Salud en los municipios de Tupiza,
nacionales, y se ampli el servicio a la poblacin
Patacamaya, Capinota y Viacha. En julio de 1996,
que habitaba en zonas endmicas. Todas sus accio-
mediante Decreto Supremo N 24303, se lanz el
nes estaban orientadas a reducir la mortalidad ma-
Seguro Nacional de Maternidad y Niez, con carc-
terna, en el neonato y en los menores de cinco aos.
EVOLUCIN DE LOS SEGUROS PBLICOS

Caracterstica
Seguro Nacional
de Maternidad y
Niez
Seguro Bsico de
Salud
Seguro Universal
Materno Infantil
Poblacin
objetivo
Mujeres embarazadas y
nios menores de 5
Mujeres embarazadas y
nios menores de 5
Mujeres embarazadas
hasta 6 meses despus
aos
aos. Poblacin general
del parto y nios
para ciertas
prestaciones.
menores de 5 aos.
Prestaciones
Otorgadas
32 correspondientes al
1 y II nivel de atencin
92 intervenciones
correspondientes al 1 y II nivel de atencin.
Incluye prestaciones de
los programas para
poblacin general.
Universal, con pocas

exclusiones.
Financiamiento
3.2% del 85% de

coparticipacin
tributaria.
6.4% del 85% de

coparticipacin
tributaria
10% de coparticipacin
tributaria. 10% del
Fondo Solidario Nacional.
Origen de
Recursos
Per cpita a los

municipios
Per cpita a los

municipios
Per cpita a los

municipios ms demanda
del Fondo Solidario
Nacional.
Mecanismo de
pago
Pago por prestacin

otorgada
Pago por prestacin

otorgada
Pago por prestacin

otorgada
FUENTE: USAID/OPS, PERFIL DE LOS SISTEMAS DE SALUD DE BOLIVIA 2007
458
EXPERIENCIAS DI: SALUD INTERCULTURAL EN POTOS
que incluyen mtodos, procedimientos, tecno-
Por Ley de la Repblica N 2426 de 21 de

noviembre de 2002 y como poltica de Estado se
loga, equipamiento y otras herramientas, todas
cre el Seguro Universal Materno Infantil (SUMI)
aplicadas a la resolucin de un problema espe-
con carcter universal, integral y gratuito para el
cfico. Este principio est dirigido a reducir el
grupo beneficiario. Este seguro otorga prestacio-
uso excesivo de tecnologa o la aplicacin de
nes de salud en todos los niveles de atencin con
tecnologa sofisticada o compleja cuando pro-
carcter obligatorio y coercitivo en el sector pbli-
cedimientos ms simples pueden ser suficien-
co, seguro social de corto plazo y establecimientos
tes o an superiores.
adscritos bajo convenio. Su artculo 8 plantea la
Ser atendidos con base a la mejor evidencia
adecuacin de los servicios, sealando que "las
cientfica disponible y por estudios controlados
prestaciones del SUMI en los tres niveles de aten-
autorizados, cuando sea posible y apropiado.
cin se adecuen a los usos, costumbres, idiomas
mario a niveles de cuidado terciarios.
originarios respetando la identidad, base cultural y

el enfoque de gnero".
Estar regionalizados y basados en un sistema

eficiente de referencia de centros de cuidado pri-
y lenguas de los pueblos campesinos, indgenas y

5
Ser atendidos de manera multidisciplinaria, con
En 2001, el Ministerio de Salud y Deportes, me-
la participacin de profesionales de la salud
diante Resolucin Ministerial N 0496, promovi la
como parteras, obstetras, neonatlogos, enfer-
inclusin de 18 prcticas y tecnologas apropiadas
meras, educadores del parto y de la maternidad

y cientistas sociales.
(conductas, procedimientos, instrumentos y suministros mdicos) en la prctica asistencial obsttrica
Ser considerados de manera integral, tomndose
y neonatal de los establecimientos de salud pblicos
en cuenta las necesidades intelectuales, emocio-
y privados. Se trata de la inclusin de prcticas posi-
nales, sociales y culturales de las mujeres, sus
tivas para la promocin de la salud materna e infan-
nios y familias y no solamente un cuidado bio-
til que toma en cuenta aspectos de calidad y calidez
lgico.
de la atencin brindada a la mujer durante el parto,
Estar centrados en las familias y dirigidos hacia
como la reduccin al mnimo de las intervenciones,
las necesidades no slo de la mujer y su hijo sino
la presencia de un familiar de la embarazada, la in-
de su pareja.
gestin de lquidos, la eliminacin del uso rutinario
tivos.
en la prctica de la episiotoma y la devolucin de

la placenta a las madres purperas que lo soliciten o
acepten, entre otros.
Estas prcticas son coherentes con los diez
principios del cuidado perinatal de la Organizacin
Ser apropiados, teniendo en cuenta las diferentes

pautas culturales para permitir y lograr sus obje-
del enema y rasurado del vello pbico, la restriccin

9
Ser atendidos tomndose en cuenta la toma de

decisin de las mujeres.
10 Atender respetando la privacidad, la dignidad y

la confidencialidad de las mujeres.
Mundial de la Salud (OMS), que establecen que el

embarazo y parto normales deben:
1
Estos principios aseguran la proteccin, la
No ser medicalizados, lo que significa que el
promocin y el soporte necesarios para lograr un
cuidado fundamental debe ser previsto utilizan-
cuidado perinatal efectivo. Debiendo ser incorpo-
do un conjunto mnimo de intervenciones nece-
rados en los materiales tcnicos as como tambin
sarias y aplicando la menor tecnologa posible.
en las herramientas de monitoreo y evaluacin
Ser atendidos con la tecnologa apropiada, lo
de la Oficina Regional Panamericana de la OMS
que se define como un conjunto de acciones
(PAHO).
459
En Bolivia, el SUMI y otros seguros de salud han
En el marco del cumplimiento del Plan Es-
logrado slo parcialmente incrementar las cobertu-
tratgico, se aprob en 2006 el documento tcni-
ras, lo que ha motivado la profundizacin del debate
co normativo Protocolos de Atencin Materna y
sobre la problemtica de las barreras culturales. A
Neonatal Culturalmente Adecuados,
elaborado
partir de ello, el conocimiento, la valorizacin y la
con la finalidad de articular los conocimientos y
articulacin con la dimensin cultural, lingstica y
prcticas mdicas de la biomedicina, la medicina
con los saberes y prcticas tradicionales relaciona-
tradicional y la de las comunidades andinas rura-
das con los procesos de salud y enfermedad de las
les a objeto de brindar una atencin humanizada e
culturas indgenas del pas han sido considerados
integral en los servicios de salud de primer nivel,
como instrumentos de accin del Estado boliviano
donde el personal de salud, las parteras y las mu-
para hacer frente a los bajos indicadores de morbi-
jeres deben concertar sobre los procedimientos de
mortalidad de la poblacin.
atencin materna y neonatal que las usuarias an-
Con esa visin, el Plan Estratgico de Salud 2006
helan recibir. Estos Protocolos son el resultado del
- 2010 del gobierno boliviano, que asume como l-
reconocimiento colectivo e institucional de que la
nea de accin el fortalecimiento de la participacin
salud constituye un equilibrio entre lo fisiolgico,
social con el fin de reducir las inequidades y mejorar
lo psicolgico, lo social y lo espiritual.
el acceso de la poblacin a los servicios de salud,
A pesar de los avances en la normativa nacio-
est llevando adelante la implementacin del "siste-
nal, como seala en su introduccin el actual Mo-
ma nico de salud con acceso universal, respetuoso
delo de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural
de las culturas originarias y enriquecido con la me-
(SAFCI), "... el Sistema Nacional de Salud nunca
dicina tradicional; inclusivo, equitativo, solidario,
ha asumido la cosmovisin sanitaria de los pueblos
de calidad y descentralizado; conducido y liderado
indgenas y originarios, al contrario, ha ejercido re-
por el Ministerio de Salud y Deportes; que acta so-
presin y desprecio por el saber ancestral y por los
bre los determinantes de salud, con participacin de
usos y costumbres tradicionales, siendo esta situa-
una poblacin con hbitos saludables comprometi-
cin una de las causas de la exclusin y marginacin
da con la actividad fsica y deportiva, organizada y
en salud. Los intentos de recuperacin sociocultural
movilizada por el ejercicio pleno de su derecho a
fueron insuficientes."
la salud, que vive bien". La poltica planteada para
El Bono Juana Azurduy representa el emblema
cumplir estos objetivos es la del Sistema nico, In-
de las contradicciones y dificultades existentes en
tercultural y Comunitario de Salud, cuya estrategia
la implementacin del modelo de salud intercultu-
es la universalizacin del acceso y la priorizacin de
ral, ya que tiene como objetivo central la preven-
la atencin primara. Este modelo hace hincapi en
cin y resolucin de las complicaciones derivadas
la participacin social en la gestin de salud como
del embarazo, parto y puerperio a objeto de evitar
un mecanismo privilegiado para entender y ejercer
la mortalidad infantil, materna y la desnutricin. Sin
la interculturalidad. En el marco de este modelo, la
embargo, no contempla la articulacin con la medi-
interculturalidad se define como "...el enfoque so-
cina tradicional y deja de lado la figura, important-
cial comunitario en el que se inscriben el dilogo, el
sima para la salud materna, de la partera tradicional.
respeto, el reconocimiento, la valoracin e interac-
Adems, no ofrece posibilidad de mejoramiento de
cin de los diferentes sistemas mdicos y actores/
la calidad de la atencin y de la capacidad resolutiva
as sociales de la salud, promoviendo procesos de
de los establecimientos de salud -que sigue siendo
articulacin y complementariedad para mejorar la
muy baja- ni permite a las mujeres indgenas deci-
calidad de atencin en salud." (Inciso 1.1)
dir qu tipo de atencin prefieren.
460
Estrategia de adecuacin
cultural de la maternidad
La actual poltica nacional de salud reconoce que
para reducir los altos ndices de morbi-mortalidad
materna y neonatal es importante generar avances
en el modelo intercultural de atencin materna del
sistema mdico oficial. La adecuacin cultural de
los servicios de salud representa, entonces, una
estrategia fundamental para superar las barreras
culturales que dificultan el acceso de las mujeres
a los servicios sanitarios. Es prioritario ofrecer una
atencin de calidad a mujeres y nios, que refleje
sus expectativas, necesidades, tradiciones y cosmovisin asegurando el disfrute del derecho a la
salud de toda la poblacin en el marco del reco-
La presencia de la partera tradicional en un centro de salud de Tarifa.

Giuseppe lamele . PROHISABA
nocimiento y respeto de la diversidad de creencias

y prcticas culturales con relacin al embarazo, al
recursos humanos, el fortalecimiento de la gestin
parto y al puerperio.
institucional y participativa en salud, y el diseo de
El mejoramiento de las condiciones de vida de

los pueblos indgenas y originarios ser posible a
un modelo de atencin integral de la salud materna

con enfoque intercultural.
travs de la puesta en marcha de una estrategia de

humanizacin de la atencin, as como de la adecua-
Objetivo general
cin cultural de los servicios a sus costumbres, usos,
Desarrollar un modelo de atencin integral de la
creencias y lenguas.
salud materna con enfoque intercultural, valida-
El proyecto de Aplicacin del Enfoque Inter-
do y aplicable en todo el territorio nacional, que
cultural en la Atencin de la Salud Materna (2005-
i mplique la participacin activa de la comunidad
2007), del Ministerio de Salud y Deportes, apun-
y de autoridades departamentales y locales, as
taba justamente a este objetivo: convalidar una
como de los proveedores formales y tradiciona-
estrategia de adecuacin cultural de la atencin de
les en los planes de intervencin especficos para
la salud materna. La iniciativa fue llevada adelante
cada servicio de salud.
por un equipo multidisciplinario conformado por
profesionales del rea de la salud y del rea so-
Objetivos especficos
cial (antroplogos, pedagogos y socilogos), con
Mejorar la sensibilidad, capacidades y destrezas del
experiencia en temas de salud pblica, en general,
personal de salud para la atencin intercultural.
y salud materna e interculturalidad, en particular,
Consolidar la aplicacin del enfoque de salud
investigacin social, capacitacin de adultos, pla-
intercultural en redes de salud y en municipios
nificacin, gestin y monitoreo.
rurales.
La misin del proyecto era impulsar un cambio
Fortalecer la gestin institucional elaborando
en las formas de atencin de la salud materna, en el
recomendaciones para un modelo de gestin inter-
marco del respeto a la diversidad cultural y a los de-
cultural de la atencin de la salud materna con parti-
rechos de las mujeres, a travs de la capacitacin de
cipacin de los actores departamentales y locales.
461
orea de intervencin
intervencin de EXTENSA (La Paz, Oruro, Santa
Las reas de intervencin del proyecto de Adecua-
Cruz, Cochabamba) y aquellos de seleccin del
cin Intercultural de la Atencin de la Salud Mater-
PROHISABA (Tarija y Potos), siendo ambos pro-
na fueron seleccionadas con base a los lugares de
gramas los financiadores.
Munici p io
Departamento
Samaipata
Santa Cruz
Mairana
Quirusillas
Pampa Grande
Paza
Oruro
Huari
Quillacas
Challa ata
Pocoata
Beln de Urmiri
Toma ve
Potos
Porco
Sacara
Cari u o
Colquechaca
Mizque
Cochabamba
Alala y
Vila Vila
Capinota
Santibaez
Q u i me
In uisivi
La Paz
Sa p aha q ui
Luribay
Yunchar
El Puente
Tarija
Entre Ros
6 De p artamentos -
27 Munici p ios
Establecimientos de Salud
P.S. Cuevas
Hos pital Samai pata
P.S. Bermejo
C.S. Santiago del Valle
P.S. Hierba Buena
Hos pital Marrana
P.S. Mendiola
C.S. Quirusillas
P.S. Matara)
C.S. Los Neg ros
P.S. Santa Rosa de Lima
P.S. Pampa Grande
C.S. Peas
C.S. Paza
C.S. Totoral
P.S. Vichajlu e
C.S. Huari
P.S. Castilla Huma
C.S. S. Pedro de Condo
PS Urmiri de Quillazas
C.S. Sevaru yo
C.S. Quillazas
C.S. Cruce Culta
C.S Ancacato
C.S. Huancarani
C.S. Pocoata
C.S. Alcara p i
C.S. San Mi g uel de Cari
C.S. Puituco
C.S. Beln de Urmiri
C.S. Yura
C.S. Tomave
C.S. Tica Tica
P.S. Ag ua de Castilla
C.S. Porco
C.S. Sacaca
P.S. Pichu ya
P.S. La u am a
C.S. Cari u o
C.S. Col q uechaca
C.S. Macha
P.S. Sillu Sillu

C.S. Janco Janco
C.S. Uluchi
Hos p ital Miz ue
P.S. Tucma Alta
P.S. Kuri
C.S. Alala y
C.S. Vila Vila
Hos p ital Ca p inota
C.S. A illa am a
C.S. Santibez
P.S. Ca aca ani
C.S. Quime
C.S. Tin Tin
C. S. Hornoma
C. S. Charamoco
P.S. Huaacota
P.S. La Pam pa
C.S. Coquetanga
P.S. Pon g o
P.S. Ventilla
C.S. Sapahaqui
C.S. Caracato
C.S. Luriba y
P.S. Azambo
C.S. Yunchar
P. S. Tojo
C.S. Iscayachi
C.S. El Puente
C.S. Potrerillos
C.S. Palos Blancos
Hos pital Entre Ros
P.S. Puerto Marg arita
P.S. Khola
P.S. Pucuma
C.S. Pasajes
P.S. Carrizal
P.S. Timboy
P.S. aurenda
1 P. S. Lag unitas
81 establecimientos de salud
462
IIXPERIENCIAS DL SALUD INTERCULTURAL EN POTOS
cido, adems de estrategias de adecuacin cultural

de los establecimientos de salud. Cada captulo est
organizado en distintos acpites: "Situaciones-problemas", que muestra las barreras culturales y de
calidad que dificultan el acceso de las usuarias a un
establecimiento de salud; "Algunas experiencias",
que presenta innovaciones realizadas por equipos
de salud que buscan soluciones a las problemticas
tratadas y descritas en el acpite anterior, a objeto de
mostrar que, en el tema de la adecuacin cultural, es
posible innovar con xito sin olvidar el cuidado de
la salud de la poblacin; por ltimo, en el acpite
"Recomendaciones", se detalla una serie de sugerencias operativas sobre cmo relacionarse con las
usuarias y sus familias para garantizar la adecuacin
cultural de los servicios.
Imagen de la Gua (portada)
Bases conceptuales y operativas del proyecto
La Gua ofrece mltiples sugerencias:
Relacionarse en el idioma de la regin;
brindar informacin a toda la familia sobre lo que
El proyecto tom como base conceptual y operativa

la Gua para la atencin intercultural de la salud
ocurre durante el embarazo, parto y puerperio;
materna, elaborada en 2005 por el Ministerio de

Salud, tomando en cuenta la normativa nacional y
ma para actuar de forma oportuna;
las recomendaciones de la OMS para la atencin del

parto normal. Esta Gua representa un instrumento
despus del trabajo de parto;

permitir que la parturienta no cambie de ropa
permitir que algn acompaante participe en
durante el trabajo de parto;
zada y aplicada por todo el personal de salud (mdicos, enfermeras y auxiliares) que atiende partos;
todo el proceso de parto;
proporcionando instrumentos que coadyuvan a responder mejor a las expectativas de calidad de aten-
realizar exmenes fsicos, como el tacto, previo

consentimiento de la mujer;
cin de la poblacin y, por tanto, a reducir la morbimortalidad materna e infantil.
ofrecer mates calientes a la parturienta durante y
protagonistas del cuidado de su propia salud.

En efecto, la Gua y su contenido ha sido utili-
mantener el ambiente de parto caliente (sin corriente de aire);
ciones en el rea de atencin a la maternidad; parte

del principio de que las mujeres y sus familias son
conocer y respetar los rituales de la comunidad

para el parto y postparto;
de referencia para la orientacin operativa de los

equipos de salud en el proceso de mejora de sus ac-
educar para el reconocimiento de signos de alar-
apoyar a la mujer en el alivio del dolor a travs

de masajes y fricciones;
permitir que la parturienta elija el lugar del parto
La Gua ofrece instrumentos -recomendacio-
(si se trata de parto natural domiciliario o en el
nes- para la aplicacin del enfoque intercultural
establecimiento; en la sala de parto tradicional o
durante todas las fases de atencin de la salud materna: el embarazo y el control prenatal, la atencin
del parto, el puerperio y la atencin del recin na-
en la sala de ginecologa);
permitir que la parturienta elija la posicin que

quiera para dar a luz;
463
EL ENFOQUE I NTERCULTURAL EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA
permitir que la mujer elija quin quiere que la
litadores/as de capacitacin en la atencin in-
atienda;
tercultural de la salud materna, que orient el
restringir el uso de episiotoma;
trabajo de los miembros del equipo que imple-
ofrecer la placenta a la mujer y su familia.
mentaron los talleres de interculturalidad y salud

materna. El manual proporcion los contenidos,
El proyecto se bas, conceptual y operativamente, en esas recomendaciones, intentando

aplicarlas concretamente. Se entregaron a los
equipos de salud instrumentos y habilidades
tcnicas en la perspectiva de proporcionar una
gua abierta y aplicable a los diferentes contextos geogrficos y culturales, y no un protocolo
nico que fije los pasos de atencin de manera
estandarizada.
la metodologa participativa y los instrumentos

para el desarrollo de los temas y actividades (socio dramas), recomendndose tomar en cuenta
las particularidades de cada contexto sociocultural y rea geogrfica.
Los contenidos, incluidos en la capacitacin de
los talleres de interculturalidad que se desarrollaron a lo largo de tres das, fueron:
Cultura en la vida social.
Sntomas del choque cultural.
Actividades del proyecto
Prejuicios o estereotipos.
La apuesta estratgica del proyecto fue la "forma-
Cualidades para la comunicacin intercultural.
cin-accin", dirigida al personal de salud y a los
mdicos tradicionales, aportando elementos tericos y prcticos para la aplicacin de las recomen-
daciones en los lugares de trabajo. En efecto, la
formacin ha sido uno de los puntales del mismo
Prcticas tradicionales de atencin a la embarazada.
de formacin le sigui una fase prctica de accin,

o de implementacin, del enfoque intercultural a
Cuidados durante el embarazo desde la

tradicional.
tacin prctica en atencin de parto humanizado/

intercultural y talleres de evaluacin. A estas fases
Los colores como expresin de diversidad.

prospectiva biomdica y de la medicina
y se encar a travs de tres tipos de acciones: talleres de capacitacin en interculturalidad, capaci-
Salud, interculturalidad y modelos de atencin en salud.
Anlisis de la Gua para la atencin intercultural de la salud materna.
travs del asesoramiento tcnico en terreno para
Atencin intercultural y la articulacin del

sistema biomdico con el sistema tradicional.
la puesta en marcha de planes de intervencin en
Identificacin de riesgos de salud.
cada uno de los establecimientos de salud benefi-
Competencias de negociacin;
ciarios de la iniciativa.
Articulacin con el sistema biomdico.
La estrategia de accin del proyecto se estructur alrededor de dos ejes principales.
Habiendo detectado que las dificultades y te-
a) Eje deformacin
principalmente los/as mdicos/as, estaban re-
mores expresados por el personal de salud,

- Taller de interculturalidad , para personal sa-
lacionados con el hecho de que su formacin
nitario y mdicos tradicionales, que tuvo como
acadmica no les haba preparado para una
objetivo aportar elementos conceptuales terico/
atencin intercultural, se implement en la se-
prcticos para la incorporacin del enfoque in-
gunda fase del proyecto un componente de ca-
tercultural en la atencin de la salud materna.
pacitacin prctica en atencin humanizada/
Para el objeto, se elabor el Manual para faci-
intercultural del parto.
464
cada uno sobre los avances , logros y dificultades

en la implementacin de la estrategia.
Para todos estos procesos se utiliz como punto
de referencia conceptual y operativo las recomendaciones de la Gua para la atencin intercultural
de la salud materna, con el objetivo de facilitar el
consenso sobre cambios en la atencin de la salud
materna por parte de proveedores de ambos sistemas, en el marco del respeto a la autodeterminacin
de las mujeres y sus familias.
Taller de capacitacin en Cochabamba . Gloria Patscheider.
b) Eje de accin
- El paso siguiente a la capacitacin fue el apoyo
y asesoramiento tcnico en terreno a los equipos
Este componente, llevado a cabo por dos profe-
de salud de los establecimientos seleccionados
sionales con amplia experiencia y con formacin
en la elaboracin del propio plan de interven-
especfica en el tema, un gineco-obstetra y una
cin, con el fin de poner en prctica lo trabajado
licenciada en enfermera, tuvo caractersticas
en la formacin y adelantar la elaboracin de un
novedosas por cuanto combin la realizacin de
modelo de atencin integral, incorporando en el
talleres de capacitacin participativos con ele-
servicio de salud el enfoque de interculturalidad.
mentos audiovisuales y demostraciones prcti-
En la definicin de los planes participaron, en
cas, as como la atencin de partos en servicio
algunos lugares, autoridades municipales, loca-
durante su estada de varios das en cada uno de
les, y mdicos tradicionales. En total se elabo-
los lugares visitados. La presencia permanente
raron 81 planes de intervencin, cada centro de
de los facilitadores en el establecimiento per-
salud defini dentro de su plan diversos tipos de
miti un dilogo constante y dinmico con el
acciones relacionadas con la autoevaluacin, la
personal de salud, que se sinti motivado por el

enfoque. El programa fue implementado en seis
hospitales de cabecera de Red con un alto nmero de atenciones de parto, uno en cada departamento, y aglutin, como pasantes y por turnos,
al personal de los establecimientos priorizados
en la regin.
Otro aspecto de la capacitacin se bas en los
talleres de evaluacin capacitante, realizados
por el personal de salud previamente preparado
y con el objetivo de reforzar su capacitacin, al
mismo tiempo realizar una autoevaluacin sobre
la aplicacin del enfoque de interculturalidad.
En los talleres se realiz un trabajo de anlisis
individual y colectivo recogiendo la opinin de
Oruro, 2 da d
Patscheider
oarteras . Gloria
465
ante las instancias gubernamentales locales,

regionales y nacionales para conseguir el
apoyo faltante.
Otro de los objetivos del plan consisti en involucrar de manera directa a las instituciones locales (Municipio, DILOS, Red) y departamentales
(SEDES), para asegurar la continuidad y sostenibilidad de la iniciativa. Para ello, se definieron los
indicadores de monitoreo, desarrollando un proceso de seguimiento en el terreno de la aplicacin
del enfoque de interculturalidad. Estos indicadores consideraban las siguientes dimensiones:
Oruro, demostracin de manteo durante el Taller . Gloria Patscheider.
Modificaciones en la organizacin y funcionamiento de los servicios.
articulacin con actores locales, el equipamiento
y la infraestructura:
Datos de acceso, cobertura y produccin.

Satisfaccin de las usuarias y sus familias
con respecto al servicio brindado.
Acciones de autoevaluacin de la incorpora-
Opiniones del equipo de salud.
cin de nuevas prcticas
Opiniones de autoridades y lderes de la comunidad
Para consolidar la incorporacin en los servicios de salud de las recomendaciones con-
Otros.
tenidas en la Gua para la atencin intercultural de la salud materna, se capacit al
Por ltimo, dentro de este eje de accin se reali-
personal en el manejo de fichas de autoeva-
zaron tambin acciones de transferencia de la es-
luacin para ser llenadas despus de haber
trategia a las instituciones departamentales, a fin
atendido un control prenatal o un parto en
de que los SEDES pudieran contar con personal
servicio o a domicilio.
Acciones de articulacin y coordinacin

Otro aspecto de los planes de intervencin
consisti en actividades de relacionamiento
y de apoyo mutuo con parteros y parteras del
rea de influencia del establecimiento, as
como en la articulacin con autoridades municipales, organizaciones y lderes locales.
Equipamiento e infraestructura
Tanto la infraestructura como el equipamiento, factores coadyuvantes para la atencin intercultural, fueron tomados en cuenta en los
planes, identificando los recursos existentes
as como las necesidades de complementacin, definiendo las gestiones necesarias
La Paz, componente de parto humanizado del Taller. Gloria Patscheider.
466
Potos, elaboracin del Plan de Intervencin. Gloria Patscheider
8XP1?RIENCIAS DL SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
Cochabamba, equipamiento para sala de parto tradicional. Gloria Patscheider
informado, fortalecido y con instrumentos para
evaluacin propia, identificando aspectos que an-
la aplicacin del principio de interculturalidad
teriormente no tenan tanta prioridad o que no se
en la atencin de la salud materna.
contemplaban. Asimismo, el llenado de cada ficha
Por otra parte, se realizaron gestiones de forta-
implicaba "hacer memoria" de aspectos planteados
lecimiento de la gestin institucional en los SE-
en la capacitacin y en la Gua. Por otra parte, la
DES y en los municipios a travs de reuniones
recoleccin de datos permiti al equipo del proyec-
de anlisis y trabajo. Estas actividades se inicia-
to conocer a fondo los problemas que an existen,
ron en el nivel departamental (SEDES), identifi-
revelar algunos aspectos de la atencin que estn
cando la posicin de las autoridades respecto de
brindando y analizar la manera cmo el personal se
la poltica de interculturalidad.
refiere a aquellos. En otras palabras, las fichas de

autoevaluacin ofrecen una fotografa del estado de
Metodologa de trabajo
la calidad de la atencin de la salud materna, que
Un aspecto interesante e innovador de la estrategia
muestra los lmites y fortalezas del sistema sanitario
de atencin intercultural de la salud materna fue la
nacional.
metodologa utilizada para el seguimiento de los
Si bien el llenado de formularios fue conside-
avances en la aplicacin del enfoque intercultural y,
rado por algunos miembros del personal de salud
concretamente, de las recomendaciones de la Gua.
como una prdida de tiempo, los datos incluidos en
La metodologa en cuestin es la de la autoevalua-
los mismos permitieron comprobar que en la mayo-
cin realizada por el centro de salud acerca de sus
ra de los puestos y centros de salud, involucrados
prestaciones y de la incorporacin de nuevas prcti-
en el proyecto, el nmero de atenciones es relati-
cas. Para el efecto se elaboraron fichas de autoeva-
vamente bajo; por lo que existe disponibilidad de
luacin, las mismas que fueron llenadas por el per-
tiempo para llenar las fichas despus de un control
sonal de salud despus de haber atendido un control
prenatal o despus de la atencin de un parto, sea
prenatal o un parto en servicio o a domicilio.
ste en domicilio o en servicio.
Las fichas fueron diseadas con el objetivo de
Las fichas de autoevaluacin fueron un instru-
"obligar" al personal de salud a analizar el proce-
mento til de medicin de los resultados e impacto
so de la atencin brindada, haciendo nfasis en la
de lo aprendido por el personal de salud en los talle-
467
res de interculturalidad y de capacitacin prctica.
uno de los establecimientos priorizados por la es-
Permitieron evaluar la capacidad y dificultad del
trategia. Gracias a instrumentos de seguimiento se
sistema sanitario para poner en prctica el enfoque
registr informacin sobre los datos de las fichas de
intercultural en la atencin de la salud materna. En
autoevaluacin, el grado de avance de los planes y
el transcurso del proyecto, el personal de salud de
la respuesta del personal de salud as como de la
los 81 puestos y centros llen, en el lapso de un ao,
poblacin local respecto de la implementacin de
un total de 864 fichas de autoevaluacin, las mismas
la estrategia de interculturalidad en la atencin de la
que sirvieron, por un lado, para mejorar la calidad
salud materna. En las visitas, adems, se contribuy
de las prestaciones de los equipos de salud y, por el
a reforzar la implementacin de las recomendacio-
otro, para proporcionar datos comparativos impor-
nes de la Gua para la atencin intercultural de la
tantes y tiles de cara a la elaboracin de polticas
salud materna, despejar dudas y analizar alternati-
pblicas de salud. Los datos extrapolados de las fi-
vas, adems de apoyar gestiones ante autoridades
chas ofrecen un mapeo geogrfico de los avances de
comunales y municipales.
la implementacin de la estrategia y, al mismo tiem-
Los resultados de este proceso de seguimiento
po, informacin sobre los beneficios y limitaciones
fueron sistematizados en 2007 en el "Documento de
de la aplicacin de las recomendaciones de la Gua.
Investigacin N 2" del Ministerio de Salud y Deportes, donde se muestran los cambios que, si bien
Resultados de la iniciativa
no son homogneos en todas las zonas y han presentado altibajos y diferentes tipos de tropiezos, son
Aplicacin del enfoque intercultural en la

atencin de la salud materna y calidad de los
significativos en cuanto a su proceso evolutivo.

Entre los resultados se encontr que, durante
servicios
el periodo de la ejecucin del proyecto, el 35% de
Con el fin de acompaar el proceso de implementa-
los establecimientos donde se aplic la estrategia
cin de los planes de intervencin para la incorpora-
de interculturalidad comenz aplicando algunas de
cin del enfoque de interculturalidad en la atencin
las principales recomendaciones de la Gua, aunque
de la salud materna, el equipo del proyecto realiz
no todas ni de forma sistemtica (MSD, 2007). Este
visitas peridicas de seguimiento en terreno a cada
porcentaje supone una cantidad considerable de

establecimientos en los que de a poco se va cambiando de paradigma en la atencin materna. Uno
de los aspectos adoptados con mayor facilidad fue
el dilogo con la usuaria y el respeto a su decisin
en cuanto a la presencia de familiares, tanto en los
controles prenatales como en el preparto, el parto y
el postparto. Tambin hubo aceptacin a las formas
de alivio del dolor, respeto a los rituales referidos
a la placenta y, poco a poco, la introduccin de la
atencin del parto en posicin vertical.
...siempre preguntamos a la mujer como quiere
dar a luz... tampoco el doctor le obliga a tener en
la cama ginecolgica, sino se le pregunta donde...
muchas veces tenemos partos en la sala de internacin, separamos con panel la cama y all tiene
Potos, evaluacin capacitante. Gloria Patscheider
468
lugar el parto... en su frazada o aguayo... (Jacoba

Yucra, Auxiliar de enfermera, Centro de Salud
Tica Tica, Tomave, Potos, 2009).
diferentes, o sea, aceptamos la diferencia... an

si hemos sido formados de otra manera, entendemos que esta gente diferente se merece nuestro
Los avances en la predisposicin del personal
respeto... y a pesar de que no estamos de acuerdo

con algunas cosas tenemos que abrir los ojos ante
cualquier necesidad que ellos tengan... (Dr. Choque, Director Centro de Salud Los Negros, Santa
de salud para valorar la voluntad y la costumbre

de la mujer y de sus familiares, constituyen un as-
Cruz, 2009).
pecto fundamental para el mejoramiento de la relacin entre personal de salud y usuarios del centro, que implica, a la larga, una mayor cobertura
...tenemos al fondo una habitacin pequea donde atendemos partos, la hemos adaptado, aqu ya
de las prestaciones y mejores condiciones de vida
no se atiende el parto mdico en la cama ginecol-
para la poblacin.
Si aun con el pasar del tiempo, el personal de
gica, sino le damos a la mam la opcin de poder

ella elegir la posicin en la cual quiere tener el
parto... all est el colchn, la colchoneta, incluso
salud guardara poca memoria del proyecto y aban-
varios instrumentos que nos han donado al centro
donara algunos de los compromisos definidos en

el plan de intervencin, se habr interiorizado y
de salud... (Dr. Julio Quispe, Director Centro de

Salud Sapahaqui, La Paz)
hecho propio algunos aspectos importantes -las
Los datos muestran que un 21 % de los equipos
recomendaciones de la Gua-, que hacen ms hu-
de salud atiende partos con interculturalidad en do-
mana la atencin del embarazo, parto y postparto.
micilio. Si bien esta prctica en muchos lugares ya
En menor o mayor medida y con menor o mayor
estaba presente por la presin social ejercida por
conviccin, el personal sanitario que particip en
la familia y la comunidad, basndonos en los tes-
el proyecto acepta y entiende la necesidad de su-
timonios del personal de salud (fichas de autoeva-
perar los lmites culturales y profesionales con el
luacin) se puede constatar que se van superando
fin de asegurar un trabajo de calidad en y para la
los sntomas de choque cultural que existan en un
comunidad.
principio, y el personal comprende mejor el por qu
En la mayora de los establecimientos de sa-
de ciertas elecciones y las acepta con respeto. En
lud visitados para la redaccin de este artculo, se
efecto, es interesante constatar que, como resultado
pudo constatar que el personal de salud respeta la
de la aplicacin de la estrategia de adecuacin inter-
preferencia de la mujer acerca del lugar del par-
cultural, cada vez con mayor frecuencia el parto do-
to (en el servicio o en domicilio), la posicin de
miciliario es atendido por personal de salud mdico
parto (de cuclillas, de rodillas, sentada o echada)
o licenciadas de enfermera, con la participacin de
y considera positivo comunicarse en el idioma
algn familiar o mdico tradicional, generalmente
nativo. De la misma manera, no considera como
esa atencin se concentraba mucho ms en los auxi-
un obstculo la presencia durante el parto de un
liares (MSD, 2007). Otro elemento que empieza a
familiar de la parturienta, ofrecer mates calientes,
destacarse de los partos en el domicilio es que el
o dejar que ella satisfaga sus necesidades segn
personal de salud se muestra dispuesto a dejar de
sus costumbres y tradiciones (alivio del dolor, ma-
lado su rol protagnico y abrir espacio a los familia-
sajes, fajado, devolucin de la placenta). En otras
res de la parturienta, a parteras proponindose inter-
palabras, se siguen implementando algunas de las
venir slo en caso de necesidad (MSD, 2007).
recomendaciones de la Gua.
El tema de la posicin vertical del parto, que
Hay otra forma de pensar... se trata de hacer la
predomina en los partos a domicilio, no tuvo cam-
atencin ms humana a la gestante y parturienta...

hoy gracias a la capacitacin trabajamos con ojos
bios significativos, a pesar de que el proyecto

transmiti al personal mdico las ventajas cientfi-
469
cas de dicha posicin. La primera explicacin que
cando el enfoque intercultural:
se podra dar a este hecho es que se sigue pensando
Al principio costaba hacerlo a casi todos mis
que la comodidad del personal de salud disminu-
compaeros y a las enfermeras. Ahora en la mayora
ye atendiendo en otras posiciones; sin embargo, el
de los partos ya se implement, ya no hemos estado
personal mdico sugiere que, aunque la gran mayo-
exigiendo que sea en la cama ginecolgica, sino en
ra de las usuarias preferira dar a luz de cuclillas,
la posicin que ellas quieren, si quieren con sus ma-
a gatas o sentadas, cuando las barreras culturales
ridos o su partera.
y lingsticas son menos marcadas (particularmente con mujeres procedentes de reas periurbanas
y rurales menos alejadas) estn ms dispuestas a
Al principio estaba inseguro, pero gracias a Dios

nunca he tenido complicaciones. Me siento mejor, porque las seoras estn ms felices y a gusto.
Todo sale ms fcilmente. (MSD, 2007).
la atencin del personal de salud a travs del modelo biomdico, aceptando la posicin ginecolgi-
Articulacin con las parteras y parteros
ca, la camilla ginecolgica, al mdico varn, etc.
En la fase de seguimiento en terreno de los avan-
Este aspecto necesita de mayor reflexin y anlisis,
ces del proyecto, los proveedores de salud seala-
as como de investigaciones para determinar si la
ron como un logro las buenas relaciones y mayor
aceptacin del tratamiento biomdico (o medicali-
coordinacin con las parteras/os, no slo como in-
zado) es sinnimo de "ascenso socio cultural" o de
tercambio de opiniones sino de colaboracin en la
"asimilacin cultural" y, por lo tanto, de renuncia
atencin de parturientas, segn la experiencia de
al parto humanizado/intercultural.
... muy pocas veces se nos ha presentado que las
seoras prefieran el piso, el cuero o la colchoneta... aqu no sucede esto, en realidad dicen "mejor
cada uno. Si bien la coordinacin no se dio de manera generalizada, reflej el apoyo mutuo y una mayor
legitimidad ante la comunidad.
En el grfico se puede ver que, durante la eje-
arriba noms porque me agarro incluso", no hay

rechazo a nuestra cama ginecolgica... lo que si
cucin del proyecto, ms de la mitad de los esta-
piden es ambiente un poco ms caliente... con
blecimientos haban iniciado la articulacin con las
respecto a quin quieren que le atienda el parto
parteras: un 14% realizando visitas o reuniones de
aqu nunca hemos tenido el problema que quieren

slo ser atendidas por la enfermera... ya saben
ellas, y son ms concientes de que si el mdico es
informacin y capacitacin, incluso incorporando a
varn ser l quien las atienda... no hay una predileccin digamos... (Dr. Johnny Pinto, Centro de
Salud de Porco, Potos).
Sin embargo, y de manera general, el propio
las parteras a las reuniones del CAl de sector; un

Articulacin con partera/os
Coordinacin y
referencia de casos
1 8%
personal de salud valora, acepta y respeta las

tradiciones y costumbres locales, por ejemplo la
administracin de mates, la atencin por parteros/as, los rituales, la devolucin de la placenta;
incluso los manteos -de los que guardan ciertas
reservas- comenzaron a ser valorados cuando eran
realizados por parteras/os con experiencia, frente a la constatacin de sus beneficios en casos de
embarazos con posicin transversal. El personal
FUENTE: DOCUMENTO DE INVESTIGACIN N 2, EL ENFOQUE INTERCULTURAL.

FN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA : UN AVANCE PARA LAS POLTICAS
P11511 AS DE SAUro. LA PAZ. 2007.
de salud siente orgullo al mencionar que est apli-
470
f XPFRIFNCIAS DE SALUD INTERCULTURAL 6N I'OIOSI
18% coordinando habitualmente, intercambiando

informacin sobre la atencin de embarazos y partos y realizando referencias de casos, no slo de la
partera hacia el centro de salud, sino viceversa; es
significativo que en un 18% de los establecimientos
se lleg a la atencin conjunta de partos en domicilio, y un 6% cuenta con experiencias de atencin
conjunta en el servicio (MSD, 2007). Como afirman
funcionarias de Potos:
Hay ms coordinacin con parteras, participan en
las invitaciones, en el seguimiento del proyecto,
han manifestado su predisposicin de trabajar con
nosotros. Antes se escapaba la partera, ahora llegamos y ella se queda. Siempre traen mates de
ans, tambin caf.
Finalmente hay un 29% de establecimientos
Santa Cruz, demostracin del trabajo de partera. Gloria Patscheider.
Interculturalidad y cobertura
que, a pesar de contar con parteras/os en su rea
de atencin materna
de trabajo, no realiz ninguna actividad. A pesar de
Para explorar los resultados cuantitativos que ha te-
los avances alcanzados en este tema, el personal de
nido la estrategia de interculturalidad en la cobertura
muchos establecimientos considera que el trabajo
de atencin de la salud materna, el proyecto analiz'
con parteras ha sido dbil: en algunos casos no se
informacin oficial del SNIS para el perodo abril-
han realizado los esfuerzos suficientes para identi-
diciembre de las gestiones 2005 y 2006, correspon-
ficarlas y contactarlas, en otros casos hay todava
diente a los establecimientos de salud de los mu-
rechazo del personal mdico a las parteras, se busca
nicipios priorizados por el proyecto, tanto aquellos
la coordinacin para captar referencias pero no para
que fueron objeto de intervencin como los que no
trabajar conjuntamente. Tambin es una realidad
se tomaron en cuenta en la estrategia, que sirvieron
que las parteras suelen comunicar tardamente sobre
como referencia en el anlisis.
los partos y las emergencias, se las cita a reuniones,

pero no se logra su participacin. (MSD, 2007).
Gracias a este ejercicio se comprob, en los establecimientos donde se aplic la estrategia de intercul-
Es decir que si bien en algunos establecimien-
turalidad, un incremento del 6,3% en la atencin de
tos la articulacin con parteras ha sido un logro, en
parto institucional (parto en servicio ms parto en do-
otros no se ha podido realizar, no siempre por falta
micilio por personal de salud), mientras que en los es-
de inters del personal de salud, sino muchas veces
tablecimientos no priorizados, se dio una disminucin
por desconfianza de las parteras. Las largas distan-
del 2%. El incremento es significativo por ejemplo en
cias y tambin el hecho de que algunas parteras no
el Hospital de Mizque de Cochabamba, el personal
asistieran a la capacitacin, influye para que no ten-
de salud de este establecimiento atribuye la mayor
gan la suficiente confianza como para relacionarse.
demanda a los cambios en la atencin asociados con
De por medio est el factor econmico, ya que al
la estrategia de interculturalidad. Las usuarias se han
acercase al establecimiento de salud, las usuarias y
constituido en los vehculos de difusin en las comu-
sus familias suelen pensar que la partera est remu-
nidades, que cada vez acuden con mayor frecuencia al
nerada por el sistema y dejan de pagarle, con lo que
hospital, con demandas muy concretas sobre la forma
se ve afectada su fuente de ingreso.
en que desean ser atendidas (MSD, 2007).
471
Modificacin del nmero de partos por tipo de
Como se ve en el grfico, un dato que a prime-
atencin en el rea del proyecto
ra vista sorprende es el poco incremento en la aten-
Comparacin periodo abril-diciembre 2005/2006 (en %)
cin de partos en domicilio por personal de salud,
17,7
ms cuando en el resto de establecimientos aumenta
15,3
considerablemente. La tendencia es que aumenta la

atencin en servicio y no tanto en domicilio, a pesar
7,5
de que en los talleres de capacitacin se resalt la

importancia del papel del personal de salud en los
partos en domicilio, en el sentido de garantizar una
atencin con mayor seguridad. Podramos intentar
encontrar una explicacin en el hecho de que la aten-
Con proyecto
id
Parto en servicio
Sin proyecto
4
a
En domicilio por PS En dompor partera/otro
cin intercultural mejora la relacin entre el personal

de salud y la comunidad, generando. mayor confianza y satisfaccin, por lo que se superan barreras de
acceso al establecimiento de salud. Probablemente
FUENTE: DOCUMENTO DE INVESTIGACIN N 2, EL ENFOQUE INTERCULTURAL

EN LA ATENCIN DE LA SALUD MATERNA: UN AVANCE PARA LAS POLTICAS
PUBLICAS DE SALUD, LA PAZ, 2007.
Los datos muestran que el principal factor que
influya tambin en este comportamiento el hecho de

que cada vez ms municipios cuentan con ambulancias que facilitan el traslado de las parturientas.
explica el incremento de la cobertura de parto ins-
Al mismo tiempo, el grfico destaca el incre-
titucional es la atencin de partos en servicio, que
mento del 17,7% en la atencin de partos por partera
aumenta en un 7,5%. Probablemente esta situacin
en los establecimientos del proyecto, lo que podra
representa un aumento de la confianza de las usua-
considerarse como la articulacin entre personal
rias en el servicio de salud, debido a una atencin
institucional y comunitario, pues aparentemente este
de mayor calidad, calidez y respeto por sus cos-
aumento no significa un incremento en el nmero de
tumbres, lo que permite que poco a poco se vaya
casos atendidos por parteras, sino un incremento en
superando el distanciamiento entre establecimien-
el registro de estos casos, fruto de un mayor reco-
to y comunidad.
nocimiento del trabajo de las parteras por parte del
Establecimientos
de los municip ios
priorizados
Cobertura alcanzada
Servicio
Abr/dic.
2005
Partos en servicio
Con proyecto
Sin p ro y ecto
Partos en dom . por PS

Partos en dom . por partera
Abr/dic.
2006
Diferencia
absoluta
Diferencia
en %
1040
1116
78
7,50
361
372
11
3,05
15
17,65
85
100
Parto institucional
1401
1490
89
6,35
Partos en servicio
497
431
-66
-13,28
Partos en dom, por PS
321
370
49
15,26
Partos en dom . por partera
165
166
0,61
Parto institucional
818
801
-17
-2,08
FUENTE: DOCUMENTO DE INVESTIGACIN N 2, EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LA ATENCIN

DE LA SALUD NL4TERNA: UN AVANCE PARA LAS POLIT!C4S PRLIUAS DE SALUD, LA PAZ, 2007.
472
personal de salud, as como una mejor coordinacin
Tambin se ha podido constatar que en algunos
y comunicacin entre ellos. Asimismo, este incre-
establecimientos que se haba iniciado el cambio, el
mento no se realiza a costa de una disminucin de la
reemplazo de personal signific un retroceso en el
atencin en servicio ya que, como se vi, a pesar de
proceso. No se logr influir para que se asumieran
la disminucin en la atencin de partos en domicilio
cambios significativos en la atencin a las mujeres
por personal de salud, la cobertura de parto institu-
embarazadas y parturientas.
cional aumenta en el perodo en cuestin.
...hay gente (personal mdico) que inspira con-
Conclusiones
fianza, que acta de manera positiva, otras no, las

personas que no han participado en el proceso, en
la capacitacin, no tienen esta sensibilidad no generan confianza, sufren un choque cultural, como
Formacin de recursos humanos

La principal leccin aprendida de este proyecto es
que el principal factor para el desarrollo de una estrategia de interculturalidad sigue siendo el recurso
humano. Tal como ocurri en el caso de otras inicia-
el gineclogo, quien no particip en el proceso.

Una seora vino del campo con trabajo de parto
y el gineclogo al final no quiso atenderla porque
la seora quera dar a luz en el suelo... (Dr. Choque, Director Centro de Salud Los Negros, Santa
Cruz, 2009).
tivas, el personal de los establecimientos que particip de los talleres se trasform en la vanguardia
En el caso del centro de salud Los Negros de
de cambio de actitudes y prcticas sobre la salud
Pampa Grande, Santa Cruz, todo el equipo que par-
materna. Esto ocurri claramente en el caso de las
ticip en el proceso se ha mantenido estable, salvo
auxiliares y licenciadas de enfermera, protagonistas
el mdico gineclogo de planta (que es tambin pre-
principales de la atencin intercultural en domicilio
sidente del Comit de Vigilancia), y la percepcin
o en servicio.
Sin embargo, los cambios de actitudes y prcti-
es que la poblacin est ms contenta con quienes

participaron en el proceso.
cas no pueden consolidarse sin la participacin del
Es muy importante evidenciar cmo el continuo
mdico. El mdico, en general, y el gineco-obste-
cambio del personal sanitario de los establecimien-
tra, en particular, con saberes, actitudes y prcticas
tos donde se aplicaron estrategias de formacin y
convencionales y conservadoras muy arraigadas, o
capacitacin, redujo considerablemente los resulta-
que simplemente nunca ha tenido la oportunidad de
dos de la inversin en capital humano. Parece existir
abrirse y sensibilizarse hacia otras formas de ofre-
poca conciencia, de parte de las autoridades nacio-
cer su servicio, constituye un obstculo al proceso
nales, municipales y departamentales responsables,
de cambio en trminos de calidad del servicio brin-
sobre los efectos negativos de los mismos, en trmi-
dado, cobertura de las prestaciones, relacin con la
nos de debilitamiento estructural del sistema y espe-
comunidad y mejora de las condiciones de vida de
cficamente de proyectos innovadores como el que
la poblacin, aunque las licenciadas y auxiliares de
estamos mencionando.
enfermera del mismo establecimiento practiquen la

interculturalidad. Esto se explica por el hecho de que
Articulacin entre mdicos
la relacin de encuentro y desencuentro respecto del
tradicionales y sistema institucional
sistema sanitario se desarrolla a nivel de usuarios
Un segundo dato que destaca se refiere a la articula-
y mdico, dado que generalmente las enfermeras y
cin entre personal de salud y mdicos tradicionales.
auxiliares son "mujeres o gente del pueblo", o sea,
En las ltimas visitas de seguimiento a los estableci-
gente ms cercana a la realidad de la poblacin aten-
mientos de salud se ha notado cierto debilitamiento
dida (Lidia, usuaria centro de salud Yura, Potos).
en la relacin entre equipos sanitarios y parteras. El
473
proceso de acercamiento y de colaboracin entre los
do en varios aos, y tambin de que las parteras y
dos sistemas mdicos haba sido, en muchos casos,
el personal sanitario han tenido la oportunidad de
instaurado con el proyecto, y una vez finalizado
construir una relacin de familiaridad y seguridad
ste, no se pudo contar con el apoyo poltico por
que no se presenta en otros lugares.
parte de las instituciones locales y nacionales para

realizar el seguimiento y control correspondiente a
Dbil apropiacin de la iniciativa por parte de
la implementacin de los planes de intervencin y la
las instituciones y falta de normativa
utilizacin de los instrumentos y estrategias operati-
El proyecto "Aplicacin del Enfoque Intercultural
vas de articulacin.
de la Maternidad" ha sido, probablemente, una de
Este distanciamiento responde probablemente a
las experiencias ms importante realizadas en el
la falta de cumplimiento, por parte de los estableci-
mbito de adecuacin intercultural de servicios en
mientos de salud y de los municipios, de la imple-
la actual gestin de gobierno. Aun teniendo en cuen-
mentacin de los planes de intervencin, mediante
ta los significativos avances y logros de la iniciati-
los cuales se prevea desarrollar instrumentos opera-
va, hay que mencionar que el proyecto ha recibido
tivos de articulacin entre sistemas mdicos.
escaso seguimiento por parte del Ministerio de Sa-
Sin embargo, se ha podido notar que en aque-
lud y Deportes y en particular del Viceministerio de
llos lugares (generalmente rurales ms que urbanos
Medicina Tradicional e Interculturalidad (VMMTI),
o periurbanos) en que existen personas, tanto del

sistema mdico tradicional como del biomdico,
una instancia institucional que durante este periodo ha sufrido de falta de continuidad de gestin, de
con mayor apertura y capacidad de relacionarse, se
conflictos internos y de poca claridad sobre la pol-
logr una real articulacin y complementariedad en-
tica a implementarse.
tre sistemas mdicos, como en el caso del centro de

salud Tica Tica de Potos:
...aqu a las mujeres se les permite todo, como en
casa, y el doctor tambin entiende...
las
parteras nos ayudan, junto con ellas atendemos...
nueve han ido a los cursos (talleres de interculturalidad del Proyecto) pero slo tres son parteras de
verdad y refieren... las parteras saben mejor que
nosotros cuantos partos van a haber en el mes, y
nos refieren... las parteras nos dicen cmo hacer,
cmo destapar la mama, mucho le tocan, no tienen que tocar sino frotan, nos dicen... cuando por
En 2007 el VMMTI lanz una tercera fase del

"Proyecto de Fortalecimiento de Capacidades para
la aplicacin de la Interculturalidad en la Atencin
de la Salud Materna" en el marco de la estrategia de
Salud Familiar Comunitaria Intercultural. Esta nueva fase, llevada adelante por un grupo diferente de
consultores, no ha tenido el mismo impacto de las
primeras dos, dado que apuntaba, antes que al seguimiento y consolidacin en terreno de los avances
de las primeras fases, a la socializacin del proceso
ejemplo la partera sale de viaje nos avisa y nos
a nivel institucional (Municipios, DILOS, SEDES)
recuerda de controlar a la seora embarazada para
y al involucramiento de las universidades. Lamenta-
que no nos olvidemos... (Jacoba Yucra, Auxiliar
blemente, los resultados no han sido los esperados.
de enfermera, Centro de Salud Tica Tica, Tomave, Potos, 2009).
No se logr involucrar a las instituciones acadmicas (para las cuales probablemente habr que hacer
un trabajo mucho ms profundo y de largo plazo) y
El ejemplo ilustra cmo de manera natural y
la iniciativa no continu con el apoyo y coordina-
espontanea se pone en prctica la interculturalidad.
cin del VMMTI, que atravesaba un dificil momen-
Es evidente que existe una relacin de confianza de
to institucional.
ambas partes que nace tambin del hecho de que el
En efecto, la debilidad e inestabilidad del
personal de salud es el mismo, no ha sido cambia-
VMMTI ha repercutido notablemente en la soste-
474
nibilidad poltica, tcnica y econmica de la ini-
domicilio por personal de salud, como una estrate-
ciativa y de su continuidad. El proyecto no ha sido
gia para mejorar la seguridad de la salud materna,
acompaado y orientado por una poltica pblica de
esta alternativa no fue debidamente considerada en
adecuacin cultural de los servicios, y por esto la
el SUMI, que otorga menor valor monetario a esta
iniciativa cay en el vaco y las autoridades locales
atencin en domicilio, cuando el esfuerzo y el uso
y departamentales no supieron aprovecharla.
de insumos son mayores.
Los esfuerzos de adecuacin cultural de los ser-
Adems, el personal de salud no est suficiente-
vicios realizados en estos ltimos aos a nivel local,
mente capacitado para realizar actividades de Infor-
(en trminos de infraestructura, oficinas intercultu-
macin, Educacin, y Comunicacin (IEC) acerca
rales Willaqkuna, cursos de formacin para el per-
de riesgos obsttricos, por ejemplo, y debe rendir
sonal de salud, cursos de capacitacin para mdicos
cuentas de su trabajo tanto a la comunidad como a
tradicionales, etc.), an no son respaldados y legi-
sus superiores. El sistema les conmina a hacer pro-
ti mados por una normativa precisa. El VMMTI se
paganda por la maternidad segura, que se garanti-
presenta como una instancia que no ha logrado an
zara con el parto en servicio. Sin embargo, se tiene
articular con las experiencias locales.
presente, por las limitaciones en la capacidad de
Slo cuando el enfoque intercultural, adems de
resolucin de casos de riesgo, que el mensaje es in-
ser poltica sea tambin una norma, se podr apuntar
consistente, hecho que puede ser contraproducente
a la sostenibilidad y continuidad de las iniciativas.
en la relacin con las comunidades locales. La co-
La introduccin del enfoque de interculturalidad,
munidad recibe el mensaje como una "garanta", en
y su respectiva operatividad, necesita de mandatos
el sentido de que por el solo hecho de acudir al esta-
imperativos y reglamentaciones tcnico administra-
blecimiento de salud no debe haber complicaciones
tivas que no puede provenir sino de una ley.
o stas deben ser resueltas en el acto, interpretacin
Por ltimo, la iniciativa que apuntaba a un cambio
que puede volverse contra el prestador de servicios.
profundo se realiz en un tiempo muy corto, lo que
La gran paradoja es que el sistema de salud ofi-
no permiti la apropiacin institucional ni su soste-
cial est para resolver complicaciones, mientras que
nibilidad. Estos hechos se tradujeron en el paulatino
el personal de salud es, tal vez, el ms temeroso ante
abandono de los planes de intervencin de los esta-
las situaciones de riesgo, por las grandes debilida-
blecimientos en los cuales se aplic la estrategia.
des del sistema, las distancias, los malos caminos,

la falta de transporte oportuno, etc. Por esta razn,
Contradicciones de la poltica pblica de salud
la poltica sectorial de salud necesita de un enfoque
En lo que concierne a la poltica pblica de salud,
integral e intersectorial, dado que es imposible pen-
y su funcin de respaldo a las actividades del pro-
sar en mejorar la calidad de la atencin en salud sin
yecto, hay que destacar que no existe an una pos-
trabajar, de manera simultnea, en la solucin de
tura clara y coherente respecto de la aplicacin del
problemas de infraestructura, agua y saneamiento
enfoque intercultural. Una de las dificultades en-
bsico, logstica, analfabetismo, dispersin, entre
contradas durante la ejecucin del proyecto, fue la
otros. Es decir, la superacin de las barreras cultura-
discrepancia existente entre la voluntad del personal
les tiene que ir paralela a la superacin de las barre-
de salud de llevar adelante un enfoque intercultu-
ras geogrficas, econmicas y polticas.
ral a travs de, por ejemplo, la realizacin de partos
Otro aspecto que perjudica los esfuerzos de ade-
en domicilio y la presin del sistema de salud para
cuacin intercultural de la maternidad est represen-
lograr altas tasas de cobertura de partos institucio-
tado por la poca claridad de las polticas pblicas
nales. A pesar de ofrecerse la atencin del parto en
acerca del rol de los agentes locales de salud, como
475
parteras y parteros de todo el pas. Las parteras lo-
ral, en la atencin de la salud materna del Ministerio
cales gozan de gran representatividad y credibilidad
de Salud y Deportes, ha contribuido positivamente a
entre las familias y la comunidad, por esta razn
consolidar, entre el personal de salud que particip,
tienen un importantsimo papel en la atencin de la
una sensibilidad y aceptacin del enfoque intercul-
mujer durante el embarazo, el parto y el puerperio
tural en salud que se traduce en el mejoramiento de
y en los procesos de referencia y contrareferencia
la calidad de los servicios. El personal entiende por
de las embarazadas con complicaciones obsttricas
interculturalidad el hecho de aceptar, de respetar y de
hacia los establecimientos de salud. Aun as, las par-
aplicar la voluntad de la mujer acerca de cmo, dn-
teras no gozan del justo reconocimiento y valoriza-
de y con quin quiere ser atendida durante el parto. A
cin por parte de las polticas pblicas, en cuanto
la luz de este anlisis de los logros y debilidades de
stas no les atribuyan claras funciones y recompen-
la iniciativa, emerge como absolutamente necesario
sas econmicas para el trabajo de articulacin entre
proponer a las instituciones locales y nacionales, as
sistemas mdicos.
como a los organismos de cooperacin, algunas re-
Un ejemplo de esta contradiccin es el Bono

Juana Azurduy que, como se ha visto, ignora y des-
comendaciones operativas para el futuro.
A fin de superar las barreras culturales y consolidar un modelo de atencin intercultural en salud,
valora el trabajo de las parteras en la atencin de

la mujer, en cuanto brinda un premio econmico a
es necesario instituir una estrategia de formacin
aquellas mujeres que perciben atencin biomdica
y sensibilizacin permanente del personal sani-
en servicio de salud. El Bono no considera las inicia-
tario y mdicos tradicionales. Esta formacin
tivas de articulacin con la medicina tradicional, ni
debera producir y consolidar los cambios en la
menos los recursos humanos formados en intercul-
manera de sentir, pensar y actuar del personal
turalidad. En otras palabras, refleja las prioridades
sanitario, y reforzar la predisposicin de ambos
de la poltica sanitaria, pero puede influir negativa-
sistemas mdicos de articular y coordinarse de

manera armnica.
mente en el ejercicio de los derechos de las mujeres

indgenas en cuanto ellas, a cambio de dinero, ya no
Esta accin o estrategia debera ir acompaada
pueden reclamar otro tipo de atencin.
de la reforma curricular de las escuelas y facul-
Dbil transversalizacion del enfoque de gnero
tades de ciencia de la salud. En efecto, la refor-
La aplicacin de la estrategia no se ha dirigido de
ma de la malla curricular de pregrado y postgra-
manera suficiente al empoderamiento de las muje-
do de las facultades de Medicina, Enfermera
res, es decir, no ha tomado en cuenta, seriamente, la
y Trabajo Social es hoy una de las prioridades
posibilidad de involucrar a las mujeres en el proceso
fundamentales del sector pblico de salud, que
de mejora de la calidad de la atencin de la salud
debera llevar a una apertura ideolgica y cul-
materna, sino, una vez ms, solamente al personal
tural y a una contextualizacin del proceso de
de salud y mdicos tradicionales. El enfoque inter-
enseanza y aprendizaje. Se trata, en definitiva,
cultural en salud debera incluir o trabajar paralela-
de ofrecer a los recursos humanos del sector
mente con el enfoque de gnero y con el ejercicio de
salud la posibilidad de preparase en una forma
los derechos de la mujer.
adecuada, responsable e intercultural para poder

enfrentar la realidad humana, social y cultural en
Recomendaciones
la cual desempearn sus funciones.
En todos estos procesos el VMMTI juega un
A dos aos del cierre de proyecto se puede afirmar
papel fundamental y de liderazgo, por ello, es
que la estrategia de aplicacin del enfoque intercultu-
i mportante que adquiera una posicin poltica
476
EXPERIENCIAS DI: SALUD INTERCULTURAL FN POTOSI
firme y clara acerca de la interculturalidad, la
y en el fortalecimiento del conocimiento ances-
adecuacin de servicios y la reforma curricular.
tral, y no en mejorar, desde el nivel operativo,
Esta reflexin nace de la constatacin de que
poltico y normativo la calidad de los servicios
est volcando todos sus esfuerzos nicamente
que permitira una efectiva articulacin entre
en la reivindicacin de la medicina tradicional
sistemas mdicos.
477
Resumen del proyecto

TTULO
El Enfoque Intercultural en la Atencin de la Salud Materna: una estrategia de

aplicacin.
JUSTIFICACIN
La existencia de barreras culturales (en trminos de distintas maneras de pensar,

sentir, actuar y hablar) dificulta el acceso de las mujeres a los servicios sanitarios
del pas. Este hecho se traduce en bajas coberturas de atencin y altos ndices
de morbi-mortalidad materna e infantil.
OBJETIVO GENERAL
Contar con un modelo de atencin integral de la salud materna con enfoque

intercultural, validado y aplicable en todo el territorio nacional, y que implique
la participacin activa de la comunidad y de las autoridades departamentales
y locales, as como de los proveedores formales y tradicionales, en planes de
intervencin especficos para cada servicio de salud.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Mejorar la sensibilidad, capacidades y destrezas del personal de salud para la

atencin intercultural de la salud materna.
Consolidar la aplicacin del enfoque de salud intercultural en la atencin
materna que brindan los establecimientos y redes de salud en municipios
rurales.
Fortalecer la gestin institucional elaborando recomendaciones para un
modelo de gestin intercultural de la atencin de la salud materna, con
participacin de los actores departamentales y locales.
LUGAR DE INTERVENCIN
6 Departamentos,
27 Municipios,
81 establecimientos de salud
ACCIONES
Taller de formacin en interculturalidad.

Talleres de capacitacin prctica en atencin humanizada/intercultural del
parto.
Talleres de evaluacin con el personal de salud capacitado previamente sobre
la aplicacin del enfoque de interculturalidad.
Plan de intervencin para 81 establecimientos de salud.
Transferencia de la estrategia a las instituciones departamentales y
municipales.
RESULTADOS
Cambio de actitud del personal sanitario.

Mayor cobertura.
Mejor coordinacin con mdicos tradicionales.
Mayor satisfaccin de usuarias y personal de salud.
Nula apropiacin de la iniciativa por parte de las instituciones locales y

nacionales: Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad,
SEDES, Municipios.
La poltica nacional del VMMTI es vaga y contradictoria respecto al tema de
articulacin entre sistemas mdicos (interculturalidad) y adecuacin cultural
de los servicios.
No existe normativa respecto del tema de interculturalidad y de adecuacin
cultural de los servicios.
Las medidas operativas contradicen la declaracin de principio (Bono Juana
Azurduy).
Continuo cambio de personal de los servicios de salud que debilita el impacto
positivo de la iniciativa.
El enfoque de gnero no ha acompaado lo de interculturalidad.
DEBILIDADES
RECOMENDACIONES
Estrategia de formacin y sensibilizacin permanente del personal sanitario

y mdicos tradicionales
Reforma de la malla curricular de pregrado y postgrado de las facultades de
Medicina, Enfermera y Trabajo Social.
Una posicin poltica firme y clara acerca de temas como interculturalidad,
adecuacin de servicios y reforma curricular.
478
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2007 Perfil de los Sistemas de Salud de Bolivia.
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA

TRADICIONAL: EL CONSEJO DEPARTAMENTAL DE MDICOS
TRADICIONALES Y ORIGINARIOS DE POTOS*
Introduccin
numerosas prcticas mdicas tradicionales y numerosas especializaciones de la medicina tradicional
Potos es un departamento profundamente indge-
en el territorio potosino que sern detalladamente
na, ms del 80% de la poblacin se autoidentifica
recordadas en este artculo. El mdico tradicional es
con pueblos originarios. El 61% tiene como lengua
el sabio de la comunidad y su saber ha sido trans-
materna el quechua y el 34% habla castellano. Es-
mitido de generacin en generacin segn reglas de
tas caractersticas socio-demogrficas y lingsticas
la cultura local. La eficacia de la medicina tradicio-
se reflejan ampliamente en la identidad, la cultura,
nal radica en su carcter holstico, vale decir que
las costumbres y el modo de vida de sus habitantes.
entiende la salud y la enfermedad de manera inte-
La cultura quechua tradicional impera y recoge los
gral, como el producto del constante equilibrio en-
rasgos de varias pocas -la cultura inca, el colonia-
tre cuerpo, mente, espritu y fuerzas sobrenaturales.
lismo, la cultura minera-, creando formas de sincre-
Cuando, por diversas causas, se rompe esa armona
tismo por dems interesantes.
aparece la enfermedad, y el rol del mdico tradicio-
La medicina tradicional es ampliamente utiliza-
nal es, justamente, entender las causas de esta ruptu-
da y reconocida por la poblacin urbana y rural de
ra y restablecer el equilibrio psico-fisico y espiritual
Potos, un conjunto de prcticas y conocimientos
de la persona.
perfectamente coherentes e imbricados en la rea-
Es importante recordar que la medicina tradicio-
lidad local. Esta legitimizacin social y cultural le
nal es, para muchas familias y comunidades poto-
confiere fuerza, eficacia y tenacidad, y justifica su
sinas, la nica solucin a sus problemas de salud,
sobrevivencia en el tiempo a pesar de las continuas
pues el sistema mdico oficial no logra alcanzar una
amenazas del sistema colonialista, en un inicio, y
cobertura total de atencin primaria a causa de las
del sistema biomdico, en la actualidad. Existen
barreras geogrficas, econmicas y culturales exis-
* Este artculo ha sido revisado y completado por Alessia Zangari.
482
tentes entre ste y la poblacin . El sistema biomdi-
Estos esfuerzos locales fueron reconocidos y
co representa , para muchos habitantes de la regin

de Potos , un "gran desconocido " y, sobre todo, un
fortalecidos por polticas y normativas nacionales
modelo de atencin diferente y ajeno a sus costum-
na Tradicional e Interculturalidad (VMTI) y la nue-
bres , expectativas y necesidades . No ofrece el mismo tipo de atencin que el sistema tradicional, las
relaciones humanas son impersonales , el cuerpo es
va Constitucin Poltica del Estado, ofrecen repre-
considerado un objeto y la dimensin psico-emotiva

del paciente no encuentra su espacio . A estos he-
proceso de rescate de la medicina tradicional se pro-
chos se suma la baja calidad tcnica, profesional y
tradicciones. En efecto, no est claro cul es el rol
humana de los servicios de salud . Su consecuencia:
y cules las funciones de la medicina tradicional en
Potos mantiene uno de los indicadores de morbi-
el sistema pblico en cuanto, por un lado, no existe
mortalidad materna e infantil ms alto del pas y de
todava entendimiento sobre las potencialidades de
Latinoamrica.
la medicina tradicional, y, por el otro, no se ha logrado superar la relacin de poder existente entre el
Si bien la medicina tradicional no tiene los ins-
de salud que, a travs del Viceministerio de Medici-
sentacin poltica a la medicina tradicional y a sus

agentes. Sin embargo, y a pesar de los avances, el
yecta todava largo, complejo, y con muchas con-
trumentos prcticos y conceptuales necesarios para

prevenir y tratar todo tipo de enfermedad , sus agen-
sistema mdico tradicional y el sistema biomdico.
tes teraputicos son figuras clave para la atencin
Qu es la medicina tradicional?
primaria en salud y para la creacin de alianzas con

el sistema biomdico . De aqu nace la voluntad de
La medicina tradicional, parte importante de la cul-
parte de las instituciones locales de salud y de los
tura de los pueblos andinos, fue durante siglos el
organismos de cooperacin para capacitar a los m-
nico sistema para la prevencin, tratamiento y cu-
dicos tradicionales y promover la articulacin entre

ellos y el sistema biomdico , en otras palabras, pro-
racin de las enfermedades. Actualmente es una de
mover el modelo de salud intercultural.
de las reas rurales del departamento de Potos y por
Por su parte , los mdicos tradicionales -de Potos, en particular, y de Bolivia en general - estn desde
los habitantes de las zonas urbanas y periurbanas de
las alternativas ms demandadas por los pobladores
hace varios aos en un proceso de fortalecimiento y
las ciudades.
El trmino "medicina tradicional" ha sido co-
valorizacin de sus prcticas y conocimientos, apo-
mnmente utilizado en estudios etnogrficos y de
yados por polticas nacionales e internacionales de
antropologa mdica para describir un conjunto de
rescate de la medicina tradicional como patrimonio
creencias, bastante diferenciadas, que van desde la
tangible e intangible de la humanidad . En Potos,
medicina indgena de rea rural hasta prcticas de
se realizaron varios esfuerzos para conformar asociaciones de mdicos tradicionales , cuyos objetivos
tipo sincrtico, vinculadas con la tradicin popular
iban desde la investigacin y la comercializacin de
antes que fundamentado, cuyo comn denominador
productos naturales , hasta reivindicaciones polticas

y econmicas . El ltimo e importante paso de este
es la distincin del sistema mdico oficial y la rela-
proceso se dio en el ao 2006 con la creacin del
menta y da eficacia a las acciones de salud.
del mbito urbano. Se trata de un concepto utilizado
cin con un mundo simblico-religioso que funda-
Consejo de Mdicos Tradicionales y Originarios de
En este contexto, el rol de la medicina tradicio-
Potos (CODEMETROP), bajo estmulo de la cooperacin internacional y del SEDES , y que hoy
nal no debe interpretarse slo desde la perspectiva de
desempea varias funciones importantes.
(vegetales, minerales, animales), sino de lo que en
la eficacia farmacolgica de los remedios naturales
483
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
antropologa se denomina como "eficacia simbli-
de los aspectos que ms llam la atencin a los
ca". Cuando el enfermo recurre al curandero, est
conquistadores desde el inicio de su contacto. Los
afirmando su fe en el sistema mdico tradicional, est
primeros misioneros espaoles que describieron
solicitando una respuesta que l considera eficaz den-
algunas de las plantas medicinales dan cuenta de
tro de su cultura; respuesta que es, en primer lugar,
centenares de hierbas, arbustos y rboles cuyas
cultural (ritual) y cuya eficacia teraputica radica,
hojas, flores, cortezas y races eran utilizadas por
esencialmente, en la capacidad del sistema mdico
los terapeutas indgenas para la curacin de las en-
y del operador teraputico tradicional de satisfacer
fermedades.
la expectativa del enfermo. La fe es considerada un
En la actualidad esta situacin no ha cambia-
elemento indispensable, es el catalizador que permite
do, el sistema biomdico mostr desde siempre su
a los frmacos actuar en toda la plenitud de sus cuali-
inters en la farmacopea indgena, pero conside-
dades y a los remedios espirituales interactuar con los
rndola nicamente como un universo de conoci-
frmacos para lograr el xito final, que es la curacin.
mientos acerca de las especies vegetales que poseen
En las curaciones andinas los apus (cerros), juegan
sustancias medicinales, despojndola de su contex-
un rol determinante, son concebidos como entida-
to cultural y religioso. En efecto, para la medicina
des con las cuales los terapeutas pueden establecer
tradicional andina las plantas medicinales deben ser
contacto para obtener ciertos favores: conocimiento
recogidas siguiendo normas rituales an vigentes y
de las causas de las enfermedades y de los remedios
deben ser acopiadas de lugares donde estn sobre-
ms adecuados; proteccin y defensa en contra de los
cargadas de poder para que su efecto curativo sea
enemigos, etc. En retribucin a esas concesiones los
mayor. Todo el proceso de elaboracin de remedios
mdicos tradicionales alimentan a los cerros a travs
a base de plantas implica una serie de rituales, rezos,
de la realizacin de q'oas (ofrendas).
agradecimientos y permisos a la Pachamama.
Si nos referimos a la historia de la medicina tra-
Para comprender la medicina tradicional andi-
dicional en Bolivia, sobre todo a la de la regin an-
na es importante entender el concepto de salud tal
dina, vemos que los incas tenan su propia tradicin
como es concebido dentro de su propia cultura. La
mdica muy desarrollada para la poca, la misma
salud es entendida, en primer lugar, como el pro-
que estaba ligada a la cultura colla, (qulla, Bolla) de
ducto del equilibrio de la persona con las realidades
Bolivia, denominada en tiempos remotos Qollasu-
espirituales que la rodean; se funda en el equilibrio
yo, o "pas de mdicos y medicinas", y luego como
y en la armona existente entre la persona, la natura-
el Collao (Fernndez Jurez: 1999). De ah se sos-
leza y la sociedad de la que la persona forma parte
tiene que la cultura del Qollasuyo era una cultura
(su familia, su comunidad o su ayllu), y por ltimo,
estrictamente medicinal.
la salud manifiesta el equilibrio que la persona ha
No obstante la importancia y eficacia de la medi-
sabido lograr entre sus propias expectativas y su
cina tradicional andina, el amplio conocimiento de
historia, es decir entre lo que ella es y lo que de-
la teraputica tradicional a cargo de los grandes sa-
seara ser (Poli M.: 2001). Los conceptos de salud y
bios empez a debilitarse en el sistema colonial. En
enfermedad siempre mantienen estrechas relaciones
efecto, en esa poca, los colonos europeos no slo
entre lo espiritual y lo material, entre la sociedad y
desconocieron el aporte de los mdicos tradiciona-
la naturaleza. La enfermedad, en consecuencia, apa-
les a la salud, sino que los tildaron de brujos y los
rece cuando existe ruptura de las relaciones entre el
persiguieron durante aos.
individuo y su medio social, natural y espiritual. La
La sabidura indgena acerca del uso y propie-
enfermedad es considerada como un ente real, que
dades de la biodiversidad para la salud, fue uno
se alimenta, se levanta, escucha. Y cuando las en-
484
fermedades y las desgracias sobrevienen no es por
contacto de la poblacin para solucionar sus pa-
casualidad sino porque han sido provocadas, por lo
decimientos o problemas de salud. Muchos de los
que son susceptibles de ser explicadas y, por tanto,
habitantes del rea rural antes de acudir al centro
de tener una curacin, pero siempre asociada a una
de salud, ya visitaron al curandero para encontrar,
significacin moral.
si no curacin, confort psicolgico y emocional,

comprensin, accesibilidad y humanidad para el
Los ministros potosinos

de la curacin ritual
abordaje integral de la salud.

"El rito de la curacin necesita siempre un ministro", la afirmacin que hace Federico Aguil no
Potos se caracteriza por ser un departamento pre-
es casual, pues el terapeuta tradicional si bien se
dominante rural, 66,2%' de la poblacin vive en
ocupa de la parte mdica tambin lo hace de la parte
diferentes comunidades y ayllus. Las comunidades
espiritual, por ello es considerado como el sacerdote
andinas, distribuidas por el territorio altiplnico,
de la comunidad y su rol religioso es fundamental.
lograron preservar sus costumbres y tradiciones a
Segn Carlos Zolla, los terapeutas tradicionales son
pesar de las presiones e imposiciones experimen-
[...J aquellas personas generalmente adultas y

pertenecientes a la comunidad donde ejercen, a
las que el grupo social reconoce como dotadas
de los conocimientos, habilidades o facultades
para curar, que diagnostican las enfermedades
tadas en diferentes momentos histricos, as como

conservar una tradicin curativa que les ha permitido sobrevivir a diferentes enfermedades. En la
preservacin de la salud de las personas y de las
comunidades, y en la sobrevivencia y continuidad
de esta identidad cultural, los curanderos potosinos
desempean un rol fundamental y son insustituibles
conforme a una idea de causalidad que es compartida por el grupo, y cuyo sistema de creencias,
conceptos y prcticas la distinguen claramente
de los terapeutas de la medicina institucional
(Campos, 1997: 10).
en sus regiones:
[... J conocen profundamente las leyes que regulan
De acuerdo con varios autores, en el mundo an-
el equilibrio de la salud y reconocen los desequi-
dino las enfermedades estn clasificadas en cinco
librios que provoca la enfermedad, adems que en

ellos se reconoce la tradicin, la identidad y los
valores de un pueblo (Barriga, 1999).
grupos segn los agentes causantes: poderes malficos, naturaleza animada, influencia de los difuntos, conflictos humanos y trastornos orgnicos.
Cuando aparecen sntomas de algn problema
Para identificar el origen de la enfermedad, y por
de salud -sobre todo entre la poblacin rural- el
ende el tipo de tratamiento curativo, los mdicos
primer paso es acudir al mdico tradicional de la
tradicionales experimentan una amplia gama de
comunidad, considerado como alguien con pode-
tcnicas y prcticas de diagnstico, como la rea-
res teraputicos y adivinatorios. Los pacientes acu-
lizacin de exmenes fsicos (tocando la parte que
den a l para asegurarse de no estar pasando por
est mal), viendo a la persona, conversando con el
algn castigo divino o de un ancestro descontento,
paciente y sus familiares; sin dejar de lado la adi-
y, si fuera necesario, iniciar un tratamiento desti-
vinacin, la interpretacin de los sueos, la lectura
nado a curar la parte espiritual, o, en otros casos,
de la hoja de coca o del comportamiento de algu-
empezar la curacin con hierbas y otras alternati-
nos animales, entre otras.
vas teraputicas. Vale decir que el sistema mdico tradicional constituye, generalmente, el primer
1 INE, Censo de poblacin y vivienda 2001
Dentro de la medicina tradicional potosina existe una gran variedad de especialistas:
485
como curandero. "Son los especialistas de los jam-
lee. Tiene la funcin de adivinar, aconsejar y curar.

El yatiri es a la vez uiri, esto es "el que mira coca",
pis o medicamentos, tanto para las enfermedades
y qulliri, "el que cura", pero su papel integral tras-
naturales como para las mgicas: hacen combinados
ciende ambas tareas.
Jampiri: En el mbito urbano se lo conoce tambin
para cada enfermedad" (Aguil, 59:1982). Utilizan

getal y animal. Su mbito curativo es muy amplio,
Layqha: Especialista maligno cuyo oficio es hacer

caer la maldicin sobre determinadas personas. Se
abarca desde la atencin de dolencias y malestares
presta a cumplir las venganzas que se desean ha-
simples, hasta curaciones que requieren de la prcti-
cer. Para ello utiliza los lloq'e-k'aytus" (lana hila-
ca de diversos rituales.
da en sentido contrario a lo normal), con los cuales
las hierbas medicinales y remedios de origen ve-
busca embrujar a las personas y hacerlas caer en

Yatiri: Etimolgicamente yatiri significa "alguien
la enfermedad mgica. Acta, segn dicen, Supav
que sabe". El yatiri se constituye en una persona
sutimpi, es decir en nombre del diablo. Muchos de
sabia que ofrece sabios consejos. Poseen un conocimiento innato que proviene del interior y no pre-
los layghas tienen el arte de la magia negra. Utilizan sapos o jamp'atus, vboras o kataris, los cla-
cisamente a partir de una sistematizada instruccin.
vetean con agujas en las partes donde desean que
Para averiguar si alguien es yatiri en un lugar no se

procede directamente, sino en forma de rodeos, pre-
la vctima encuentre su mal. El laygha domina el

arte de movilizar el ajayu o "nimo" desde lejos:
guntando primero si tal o cual sabe p'i/char coca,
la persona en forma desprevenida, pierde el nimo
luego si levanta las hojas de coca y finalmente si las
y cae en la enfermedad mortal perdiendo el apeti-
Mdico tradicional de Potos. 0 Giuseppe lamele , PROHISABA.
Ritual de la " mesa" para el tratamiento del susto . OAlessia Zangari. Cooperacin
Italiana
486
to y convirtindose en tullu-yasqa , (hueso, flaco).
funcin compartida por igual por hombres y mu-
Los layghas son poco frecuentes . Son temidos y
jeres, aunque con mayor frecuencia realizada por
slo en casos muy urgentes la poblacin solicita
hombres. Pese a que hay un ambiente ritual en los
sus servicios . "No suelen ser personas malvadas
partos, no parece muy claro que sean en realidad
que juegan con sus capacidades, sino se comportan
ministros de un rito mgico. Normalmente hay va-
como personas normales en su quehacer diario"
rios en cada comunidad, que prestan sus servicios a
(Aguil, 60:1982).
cambio de un exiguo emolumento.
Milluri: Especialista del millu o mineral salitroso.
Kallawaya : Mdico tradicional herbolario itineran-
Solicitan sus servicios para unas pocas y especficas
te, oriundo del departamento de La Paz, pero dise-
enfermedades, como el pujyu o vertientes. Es por
minado por todo el pas y asentado principalmente
lo tanto benigno y trata de curar, cobra cuando hay
en ciudades grandes e intermedias. Realiza constan-
garanta de la curacin (Ibid.).
temente viajes a las comunidades o ferias rurales

donde hay grandes concentraciones de gente para
Aysiri: El que jala el "nimo". Es un tipo de yati-
ofrecer tratamiento a las enfermedades.
ri ms especializado. Dicen "mallkusta parlasan,

qhawasan" que es el que mira y habla con los ma-
Qhakojkuna : Aquel que realiza curaciones a travs
llkus. El Mallku es una especie de cndor, depreda-
de masajes con pomadas elaboradas a base de plan-
dor y maligno, es temido, pero en las altas culturas
tas medicinales.
aymara y quechua tiene un simbolismo de majestad, de animal tutelar. El aysiri, hablando con los
Huesero : Agente de la medicina tradicional que
mallkus, adivina el futuro pudiendo conocer lo que
atiende problemas relacionados a los huesos y ar-
va a suceder en diversos campos, viendo la "buena
ticulaciones.
suerte" y la "mala suerte". Frente a las enfermedades puede hacer diagnsticos mticos, indicando
Naturista : Terapeuta cuyas curaciones se basan en
dnde est la falla, por ejemplo que no se cumplie-
el uso de plantas medicinales sin establecer relacin
ran las q'owaras (libaciones) necesarias a la Pacha-
con el mundo de las divinidades. Esta especialidad
mama. La funcin primordial del aysiri es "jalar" la
est en proceso de expansin, en especial en las zo-
enfermedad del cuerpo o bien "jalar el nimo" para
nas urbanas.
recuperarlo (Ibid).
Q'apachaquera : Vendedora de plantas medicinales
Qolliri: Expresin aymara de la misma raz que
secas, elementos minerales y animales para la rea-
qolla, qollana. Qolli-o quilli, parece significar cu-
lizacin de rituales para las divinidades y para las
racin, lo mismo que jampi, pero en un dialecto ay-
curaciones. Tiene un amplio conocimiento de los
mara distinto del hablado normalmente en Potos.
tratamientos con base a elementos naturales como
Este terapeuta es muy conocido en el norte de Poto-
rituales para ciertas enfermedades, da consejos para
s, en Oruro y en La Paz. Tiene un oficio idntico al
mejorar la salud o solucionar otros problemas.
jampiri, utiliza sus conocimientos herbolarios y, en

algunos casos, oficia ritos mgicos sencillos. (Ibid).
Matera : Vendedora ambulante de mates calientes a

base hierbas medicinales frescas con miel y limn,
Usuri yanapiri: El yanapiri es el partero, el espe-
da consejos sobre las hierbas ms adecuadas para
cialista que ayuda a realizar los partos. Es la nica
curar ciertas enfermedades.
487
LL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
Contexto nacional e internacional

de la medicina tradicional
ciencias, aunque ello implique realizar acciones en

diferentes mbitos y tomar decisiones normativas.
La medicina tradicional puede cumplir un rol im-
La tendencia internacional en salud est enfocada
portante en la atencin de la poblacin sin llegar a
en la valorizacin de los conocimientos de la medi-
suplir el acceso a medicamentos modernos ni a las
cina tradicional y en su articulacin con la medicina
medidas de urgencia necesarias para salvaguardar la
oficial. Esta directriz est expresada en la estrategia
salud de la poblacin. Por ello, tanto la OMS como
de la Organizacin Mundial de la Salud sobre medi-
la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
cina tradicional (OMS 2002-2005), a la cual se ads-
i mpulsaron -y siguen hacindolo- acciones de apo-
cribieron los pases miembros. El argumento de esta
yo 1 promocin de polticas dirigidas a experimen-
estrategia se fundamenta en la constatacin de que

la medicina tradicional es una opcin disponible,
tar f )rmas distintas de articulacin de las medicinas,
asequible y ampliamente utilizada por millones de
de la ,;alud. De igual forma, algunas organizaciones
personas en Amrica Latina y en otros continentes.
de la sociedad civil trabajan apoyando la medicina
En algunas regiones, los mdicos tradicionales son
tradicional y valorizando su rol en el proceso de pre-
el principal recurso, si no el nico, de atencin para
vencin y tratamiento de las enfermedades.
enfocadas primordialmente en la atencin primaria
la salud y se caracterizan por brindar una atencin
La poltica planteada por la OMS, y por va-
cercana al hogar, accesible y adaptada culturalmen-
rias organizaciones internacionales de salud, fue
te; los terapeutas son conocidos por la comunidad,
adoptada por el Ministerio de Salud y Deportes de
inspiran respeto y confianza. Esa forma de atencin
Bolivia; de hecho, las ltimas reformas nacionales
permite tratar muchas dolencias, curar ciertas enfer-
se orientan en ese sentido. La medicina tradicional
medades, reducir el sufrimiento y mitigar el dolor.
atraviesa hoy una nueva etapa y se encuentra re-
A pesar del esfuerzo de gobiernos que, como
presentada a nivel poltico y normativo por el Vi-
Bolivia, invirt ieron para mejorar las condiciones de
ceministerio de Medicina Tradicional e Intercultu-
salud de la poblacin -por medio del mejoramien-
ralidad, reparticin creada en 2006 con el objetivo
to de la infraestructura sanitaria, del incremento de
de revalorizar, proteger, promover e investigar la
personal de salud, de programas de atencin prima-
medicina tradicional, as como encontrar estrate-
ria gratuitos, etc.- el camino para brindar una vida
gias de articulacin y complementacin efectiva
saludable para todos se vislumbra todava largo. En
con el sistema pblico de salud.
los pases donde el arraigo cultural en las prcticas
De la misma manera, la nueva Constitucin
de salud tradicional es muy fuerte, ha sido ms di-
Poltica del Estado (CPE) incluye a la medicina
fcil permear las barreras culturales y desplegar los
tradicional en el sistema nacional nico de salud y
esfuerzos necesarios para trabajar de manera com-
propone la investigacin para su desarrollo a travs
plementaria con el sistema biomdico. A las barre-
del rescate y valoracin de conocimientos ances-
ras culturales se suman las barreras geogrficas y
trales, el reconocimiento y defensa de los derechos
econmicas, que siguen siendo grandes obstculos
de propiedad intelectual de las naciones indgenas
en el proceso de mejora de la salud.
y originarias y la valoracin de los mdicos tradi-
La OMS considera importante el rol que puede

cumplir la medicina tradicional en la atencin primaria de la salud y cree que la combinacin de sta
cionales como actores fundamentales de la salud

de la poblacin.
Complementariamente a la CPE, el Ministerio
con la medicina biomdica sera ideal para apro-
de Salud y Deportes ha implementado un nuevo
vechar lo mejor de cada una y compensar sus defi-
modelo sanitario, denominado Salud Familiar Co-
488
munitaria Intercultural (SAFCI), que tiene enti sus
La primera organizacin de mdicos tradicionales

en Potos fue SOBOMETRA, pero por sus exi-
objetivos el establecimiento de relaciones de ar-icu-
gencias pona al margen a los mdicos tradiciona-
lacin y complementariedad entre la medicina aca-
les del rea rural, porque para ser miembro haba
dmica y la tradicional.
que realizar aportes econmicos cada mes y, en el

campo, la gente no tiene mucho para aportar en dinero, adems tambin quizs no estaban interesa-
Potos es el departamento de Bolivia que ms

ha desarrollado e implementado estrategias de for-
dos (Alberto Camaqui, Facilitador Willaqkuna).
talecimiento de la medicina tradicional y acciones

de articulacin entre sistemas mdicos. En efecto,
Paralelamente a las actividades de SOBOME-
el Servicio Departamental de Salud (SEDES), gra-
TRA, la Cooperacin Italiana cre , en 2001, la Ofi-
cias al apoyo de algunos organismos de cooperacin
cina Intercultural Willagkuna al interior del hospital
como el Programa de Apoyo a la Higiene y Salud de
Daniel Bracamonte , con el objetivo de informar,
Base (PROHISABA), consolid una alianza estrat-
orientar y apoyar a los pacientes de origen indgena
gica con el Consejo de Mdicos Tradicionales y Ori-
dentro del Hospital . Para la atencin de la Oficina
ginarios de Potos, que le ha permitido desarrollar
se contrat a tres facilitadores interculturales que,
una propuesta de trabajo orientada al fortalecimien-
adems de tener un amplio conocimiento sobre la
to de la medicina tradicional, cuyos ejes principales
medicina tradicional , contaban con una importante
son el apoyo al proceso organizativo de consejos de
experiencia en la conformacin y participacin en
mdicos tradicionales y la articulacin del sistema
organizaciones indgenas. Entre las funciones de los
de salud oficial con la medicina tradicional.
facilitadores estaba la de brindar apoyo a la medicina tradicional , desarrollando talleres y encuentros
El proceso organizativo de los

mdicos tradicionales de Potos
de mdicos tradicionales de Potos.

Los primeros talleres de mdicos tradicionales
-organizados con el apoyo de Willaqkuna- se fo-
En la dcada de los 80, la primera organizacin de
calizaron en el intercambio de conocimientos, sis-
mdicos tradicionales fue la Sociedad Boliviana
tematizacin y promocin de aprendizajes recpro-
de Medicina Tradicional (SOBOMETRA), lide-
cos. A partir de estas experiencias, algunos mdicos
rizada por mdicos kallawayas oriundos del de-
tradicionales de Potos empezaron a desarrollar la
partamento de La Paz inmigrados a Potos. Esta
idea de constituir un consejo de mdicos tradicio-
organizacin aglutinaba, principalmente, a los te-
nales que represente a todas las reas y a todo el
rapeutas que trabajaban en la ciudad de Potos y en
Departamento (a diferencia de SOBOMETRA, que
ciudades intermedias. Fue la primera organizacin
representaba solamente a los mdicos urbanos, so-
de mdicos tradicionales en otorgar credenciales a
bre todo kallawayas).

En ese contexto , en 2003, la ONG italiana Co-
sus miembros.
Durante muchos aos SOBOMETRA fue la
operazione Internationale (COOPI) inici un pro-
nica organizacin en Potos que funcion con re-
yecto de salud intercultural en el municipio de Tin-
conocimiento jurdico legal a nivel nacional. Des-
guipaya, cuyos componentes estaban relacionados
de sus inicios acogi en su seno, casi de manera
a la organizacin de mdicos tradicionales del Mu-
exclusiva, a terapeutas que practicaban la medicina

tradicional en zonas urbanas. Los terapeutas tradi-
nicipio. Despus de varios encuentros , y diversas

dificultades , se logr conformar el Consejo de M-
cionales que desarrollaban su trabajo en comuni-
dicos Tradicionales de Tinguipaya (COMETRAT),
dades rurales del Departamento no estaban repre-
organizacin que con el apoyo de COOPI obtuvo
sentados por esta instancia.
su personera jurdica, elabor sus estatutos y sus
489
reglamentos , y gestion para que el Gobierno Mu-
trat el tema de tems del Estado para los mdicos
nicipal de Tinguipaya, el SEDES-Potos y el Vice-
tradicionales . El resultado fue la creacin de una
ministerio de Medicina Tradicional otorgaran cre-
organizacin aglutinadora y representativa de los
denciales a sus miembros . Asimismo , el Gobierno

Municipal de Tingipaya determin presupuestar
terapeutas tradicionales del campo y de la ciudad,
un monto para que un mdico tradicional preste sus
tradicional y naturista : el Consejo Departamental
servicios al interior del hospital y trabaje de manera
de Mdicos Tradicionales y Originarios de Potos
conjunta con el personal biomdico. Esta experien-
(CODEMETROP).
cia se constituy en un referente para los prximos

procesos organizativos que tuvieron lugar en el departamento de Potos.
Con COOPI se ha empezado, primero, con la visita al municipio de Tinguipaya, luego nos contactamos con tres mdicos tradicionales y los
invitamos para los talleres queriendo conformar
la organizacin y se empez a trabajar con ellos,
todo era compartir entre mdicos tradicionales,
se lleg a 80 con las parteras ms, pero hubieron
muchos problemas , se denunci que no eran verdaderos mdicos tradicionales porque venan muchos jovencitos , ya luego se les pidi el apoyo de
su comunidad, para acreditarlos . (...). En la inauguracin del hospital, y luego de conversaciones
con el Alcalde, se defini apoyar econmicamente a los mdicos tradicionales , cada 15 das iban
a tener su apoyo econmico , pero ahora parece
que ya no est funcionando porque a los mdicos
tradicionales no les interesa slo la plata , sino lo
que ms les importa son sus sembrados , entonces
por eso a veces no queran ir al hospital . (Alberto
Camaqui, Facilitador Willaqkuna).
as como de las distintas asociaciones de medicina
Habamos decidido convocar a un congreso y

se recurre a 30 municipios para convocar a los
mdicos tradicionales (...) como ya existan experiencias a niveles municipales en el norte de
Potos, en Tinguipaya y en Cotagaita , en el 2006
se hace un nuevo congreso y ah se invita a SOBOMETRA y se decide que el consejo va a representar a todos pero no se prohibe que las otras
organizaciones sigan funcionando de manera
independiente , entonces deciden que el CODEMETROP aglutine y represente a todos . ( Basilia
Montes , Facilitadora Willaqkuna).
El 23 julio del 2006 nace el CODEMETROP, a este
evento asistieron todas las autoridades , el profesor
Jaime Zalles que en ese entonces estaba de Viceministro de Medicina Tradicional e Interculturalidad, tambin estuvieron presentes autoridades del
Departamento, el Director del SEDES, la cooperacin internacional, organizaciones indgenas y los
mdicos tradicionales representantes de todos los
municipios . (Director CODEMETROP).
La creacin del CODEMETROP gener satisA la luz de estas valiosas experiencias, y de
faccin entre los mdicos tradicionales porque lo-
otras que se dieron en el municipio de Cotagaita y
gr superar parcialmente los conflictos entre las dis-
en el norte de Potos, los facilitadores de la Oficina
tintas organizaciones. Sin embargo, la directiva, al
Intercultural Willaqkuna, en el objetivo de orientar
inicio de su trabajo, constat que no tena recursos
el proceso organizativo de los mdicos tradiciona-
econmicos para desempear sus actividades, por lo
les, convocaron en 2006 -con el apoyo de la Co-
que recurri al SEDES y al PROHISABA.
operacin Italiana- al "l Congreso Departamental

de Mdicos Tradicionales". El evento cont con
la asistencia masiva de terapeutas tradicionales de
todo el departamento de Potos, en su desarrollo se
En el nuevo congreso apoyado por la Cooperacin Italiana se elige la nueva directiva y todo
era una maravilla, cuando se quera empezar a
trabajar ya era otra cosa, no tenan oficina, no
reflexion sobre el rol que deba cumplir la orga-
tenan para un lpiz y la Cooperacin Italiana se

retir indicando que no tenan presupuesto para
nizacin, la representacin que deba tener, se de-
continuar apoyando a la organizacin. (Alberto
bati su articulacin con el sistema biomdico y se
Camaqui, facilitador Willaqkuna).
490
RESfa EAR''Afa
CaS TRAO
DE POTOSI
La constitucin del CODEMETROP. Alessia Zangari, Cooperacin Italiana.
Ante ese panorama, la responsabilidad principal
un fin comn, como actores sociales colectivos, con
que asumi la nueva directiva fue analizar diversas
capacidad de movilizacin para obtener y manejar
estrategias de articulacin con el sistema biomdi-
recursos econmicos, generar redes sociales (a nivel
co. Sin embargo , desde el principio hubo bastante
de alianzas), plantear acciones y, sobre todo, tomar
presin de algunos mdicos tradicionales para que
decisiones sobre su futuro.
el CODEMETROP asuma el compromiso de conseguir tems para los terapeutas.
El Consejo de Mdicos
Tradicionales y Originarios de
Potos (CODEMETROP)
El CODEMETROP se cre con la perspectiva de
generar acciones orientadas a articularse con el sistema sanitario biomdico . Sin embargo, esta insti-
... juntitos ahora estamos, nos ha ayudado a

juntarnos, el CODEMETROP es nuestra organizacin para luchar y crecer, ya no tenemos que
andar como wajcha wawas, ya tenemos nuestra
madre. (Mdico tradicional Potos, 2009).
En todos los departamentos los mdicos tradicionales pelean , estn divididos , en cambio en Potos,
en ese sentido no ha habido ins bien problemas,
nos hemos entendido , Potos es el nico departamento en el que nos hemos unido y no estamos teniendo problemas. (Mdico tradicional , Potos).
tucin fue adquiriendo funciones y perspectivas

que no haban sido contempladas en un inicio y que
hicieron de este Consejo una experiencia novedosa
que permiti superar la divisin entre mdicos tradicionales y gener una identidad colectiva.
El proceso organizativo permiti mejorar la cohesin entre los mdicos tradicionales de Potos e
En la provincia Chayanta los mdicos tradicionales

estn organizados en diferentes niveles, se tienen
actas de conformacin de los consejos municipales y oficialmente no estn afiliados, pero tienen
conocimiento del CODEMETROP..., pero lo importante es que reconocen al CODEMETROP y la
importancia de unirse... (Socilogo CTB).
inici el camino hacia la superacin de la divisin

entre grupos y corporaciones de mdicos tradicio-
El proceso organizativo permiti un importante
nales y naturistas . Las organizaciones que son parte
momento de encuentro para los mdicos tradicio-
del CODEMETROP (SOBOMETRA, AMETRA y
nales, un espacio de intercambio de posiciones,
otras que aglutinan a mdicos naturistas, yerberos y
identificacin de diferencias, explicacin de especialidades (aysiris, hueseros, parteros, naturistas)
otros ) han iniciado acciones colectivas en busca de
491
EL PROCI[SO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
persona, ahora ms bien ya no es asi. (Mdico tra-
y expresin de sus expectativas, as como de adju-
dicional, norte de Potos).
dicacin de responsabilidades y de compromisos

pero, sobre todo, de reconocimiento de los mdicos
tradicionales.
Las discusiones han sido acaloradas, pero despus
de debatir hemos definido quines somos mdicos tradicionales y quines slo estn engaando,
tambin hemos analizado que los mdicos que
trabajan en la ciudad curan de otra manera que
los del campo, pero igual somos mdicos tradicionales, cada uno con su especialidad. (Mdico
tradicional Potos).
El CODEMETROP ha contribuido mucho... es

una institucin departamental que puede tambalearles inclusive a ellos [a los biomdicos]... es
una institucin con mucho poder y tiene mucho
valor. (Mdico tradicional Potos).
Paralelamente a la reivindicacin poltica surgi la reivindicacin econmica; es decir, desde

la perspectiva de los mdicos tradicionales no era
suficiente el reconocimiento como actores en el sis-
Otro elemento importante que surgi en el
tema biomdico, sino tambin que el Estado (local,
proceso organizativo del CODEMETROP fue la
departamental o nacional) reconozca que el fortale-
identificacin de un inters comn (como base fun-
cimiento de la medicina tradicional tambin implica
damental para el desarrollo de acciones y para la
recursos financieros y que las instancias estatales
construccin de un proyecto poltico) de todos los
tienen la responsabilidad de otorgar presupuesto.
mdicos tradicionales: ser reconocidos como mdicos por el sistema oficial de salud. En otras palabras,
...quisiramos que como Municipio nos den para

equipar bien nuestros laboratorios, podramos
la conformacin del CODEMETROP represent un
juntar en uno la produccin y vender nuestros medicamentos en Potos, as pudiramos hacernos
medio legal y socialmente reconocido para ganar la
nuestra platita, no necesitaramos ni ayuda, pero
aceptacin, respeto, valoracin y reconocimiento de
para eso necesitamos que en los POAs se ponga,

tienen que ayudarnos con la inversin... (Mdico
sistema mdico acadmico.

...habamos formado la organizacin para luchar... porque en ese entonces no nos daban la
tradicional de Toro Toro).
importancia los mdicos acadmicos, a la vez en
... desde el Viceministerio [de medicina tradicional e interculturalidad] tendran que apoyarnos
econmicamente a la medicina tradicional, con
muchas de las comunidades originarias el mdico

tradicional es visto por el doctor como cualquier
Encuentro de los mdicos tracionales del CODEMETROP. Giuseppe lamele. PROHISABA.
492
programas para que intercambiemos conocimientos, para mejorar lo que sabemos, para que nos organicemos mejor... segn la nueva Constitucin
Poltica del Estado, el gobierno tiene que fortalecer a la medicina tradicional... (Mdico tradicional de Cotagaita).
cin de la medicina tradicional mediante la participacin en eventos locales, regionales, departamentales, nacionales e internacionales;
A partir de la constitucin del CODEMETROP
nal;
existe consenso entre los miembros de la organizacin en cuanto todos apuntan a un mayor respeto y
elaborar y velar por el cumplimiento de la normativa que regula el ejercicio de la prctica de la
mdicos tradicionales y el reconocimiento de su tra-
medicina tradicional en el Departamento;
apoyar al fortalecimiento de los consejos regio-
buscar aliados estratgicos para la promocin
el caso de la segunda, no existe consenso ni claridad, si bien hay consenso en la importancia de que
fortalecer la identidad del mdico tradicional

promocionando sus conocimientos;
valoracin de los conocimientos y prcticas de los

bajo por parte del sistema sanitario biomdico. En
velar por la propiedad intelectual de aquellos

productos emergentes de la medicina tradicio-
se manifestaron dos tipos de reivindicaciones: la

poltica y la econmica. En el caso de la primera,
promocionar, incentivar e impulsar la produc-
nales y municipales de la medicina tradicional;
el Estado otorgue recursos econmicos, no se sabe
y el desarrollo de la medicina tradicional en el
en qu ni cmo deberan ser invertidos.
Departamento.
Objetivos del CODEMETROP
Los objetivos planteados reflejan, de manera evi-
El objetivo principal del CODEMETROP es buscar
dente, los intereses de cada grupo de los mdicos tra-
el fortalecimiento de la medicina tradicional a travs
dicionales que conforman el comit. Se observa, por
de una reglamentacin y legislacin que determine
ejemplo, que varios objetivos se orientan hacia la re-
el respeto a la prctica con base a usos y costumbres
glamentacin del ejercicio de la medicina tradicional,
ancestrales. Los objetivos especficos son varios y
visin que refleja principalmente las preocupaciones
estn descritos en el documento preliminar de sus
y los intereses de los mdicos tradicionales que viven
estatutos y reglamentos:
y trabajan en zonas urbanas. Sin embargo, la coyuntu-
ra poltica nacional apunta en ese sentido, tambin las
Buscar el registro, la acreditacin, la certificacin y co-certificacin de todos los mdicos
organizaciones indgenas y sindicales se manifiestan
tradicionales en sus diferentes especialidades
por su regulacin e institucionalizacin. Es as que
de acuerdo a requisitos establecidos en este es-
dentro de algunos de los planteamientos de la Confe-
tatuto;
deracin Sindical nica de Trabajadores Campesinos
preservar y proteger el conocimiento de los usos
de Bolivia (CSUTCB), de la Central de Pueblos Ind-
y costumbres de las prcticas de la medicina tra-
genas del Oriente de Bolivia (CIDOB) y del Consejo
dicional del pas y del Departamento;
de Ayllus y Marcas del Qollasuyu (CONAMAQ) se
defender y respetar la prctica de los mdicos
observan los siguientes planteamientos:
tradicionales;
propiciar la promocin e investigacin de temas
medicina tradicional para mdicos tradicionales
de la medicina tradicional;
y parteras en ejercicio, en los tres pisos ecol-
establecer y mantener estrechas relaciones con
gicos.
organizaciones similares;
Crear universidades indgenas y originarias en
Acreditar a los mdicos tradicionales y a las par-
contribuir al mejoramiento de la educacin y
teras por parte de sus organizaciones y del Mi-
formacin tcnica profesional de los afiliados;
nisterio de Salud, por una nica vez.
493
El. PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
Jaime Zalles en un evento del CODEMETROP Giuseppe lamele PROHISABA
Incentivar el conocimiento y el uso de las plan-
Con el objetivo de lograr una mayor representa-
tas medicinales desde las escuelas.
cin y funcionalidad, el CODEMETROP fue descen-
Catalogar los mdicos y medicamentos.
tralizado en 16 consejos provinciales y 40 consejos
Dotar de tems a pueblos indgenas y origina-
municipales de mdicos tradicionales. El ingreso de
rios para la contratacin de personal elegido
nuevos miembros tiene como nica condicin el de-
por sus propias organizaciones, respetando el
sarrollo de actividades en el mbito de la medicina
derecho de los mdicos a una remuneracin
tradicional en el departamento de Potos. La filiacin
justa y equivalente.
tiene sus propios requisitos: formar parte de uno de

los consejos regionales, provinciales o municipales,
Es evidente que estas organizaciones apuntan
o, en su defecto, de una agrupacin con personera
hacia la institucionalizacin de la medicina tradi-
jurdica legalmente reconocida, lo que significa que
cional y su insercin en el sistema mdico oficial,
deben estar debidamente registrados con todos los
una tendencia no necesariamente compartida por
requisitos exigidos: contar con el aval de la comu-
los mdicos tradicionales de base -particularmente
nidad, con certificados de participacin en talleres
del rea rural- que buscan reconocimiento, pero en
o encuentros de medicina tradicional, tener cinco
el marco de una autonoma de funciones y de ejer-
aos de experiencia de atencin o servicio, y otros
cicio de la medicina.
relacionados. Dentro de los deberes: el pago de los

aportes econmicos ordinarios y extraordinarios y
Estructura organizativa
del CODEMETROP
la asistencia a reuniones de la directiva.

El CODEMETROP adopt una estructura or-
Una vez conformado el CODEMETROP, la direc-
ganizativa que corresponde a una lgica sindical
tiva inici acciones orientadas a su reconocimiento
no necesariamente compatible con la de los ayllus
legal a travs de la elaboracin de estatutos y regla-
originarios, a los que pertenecen muchos terapeutas
mentos, para luego obtener su personera jurdica.
tradicionales. Este enfoque, as como el carcter bu-
Tambin se realizaron sesiones de reflexin destina-
rocrtico y hasta excluyente para aquellos mdicos
das a mejorar su funcionamiento y a definir con ma-
tradicionales que no compartan la lgica gremialis-
yor precisin el rol de la organizacin, su estructura,
ta, podra en el futuro generar conflictos o restarle
sus objetivos y sus actividades.
legitimidad y funcionalidad a la organizacin.
494
Consejos Municipales de Medicina
Tradicional (CMMT)
juntaban muchos, y as hemos conformado varios

de los consejos municipales de mdicos tradicionales. (Tcnico PROHISABA, 2009).
Uno de los esfuerzos ms significativos del CODEMETROP para consolidar su base organizativa fue
La conformacin de los CMMT permiti acer-
la creacin de los Consejos Municipales de Medici-
camientos entre terapeutas tradicionales y otorg
na Tradicional (CMMT); a travs de ellos se busca
la posibilidad de acceso a los recursos municipales
representatividad a nivel local y acceso a recursos
para desarrollar sus actividades. En ese marco, ms
municipales. La conformacin de los CMMT se
all de la reivindicacin poltica, los consejos se
bas en iniciativas organizativas existentes en el
constituyeron en el ente operativo ms importante
norte de Potos -en municipios como Cotagaita,
para lograr la reivindicacin econmica de la medi-
Caiza D y Tinguipaya- de tal manera que no slo se
cina tradicional. Actualmente, el PROHISABA est
realizaron actividades de creacin de consejos, sino
apoyando al CODEMETROP y a los CMMT en las
tambin de fortalecimiento de los ya existentes.
negociaciones con los gobiernos municipales para
Este proceso se llev adelante con el apoyo del

SEDES y del PROHISABA, con el objetivo de crear
organizaciones municipales de medicina tradicional
que sirvan como catalizadoras y facilitadoras de la
implementacin de estrategias de articulacin
entre la medicina tradicional y la medicina
institucional. Asimismo, los consejos municipales fueron pensados para facilitar los
encuentros e intercambios de experiencias y
conocimientos entre mdicos tradicionales.
obtener recursos y, en algunos casos, ya se han ins-
En el departamento de Potos se organizaron 14 consejos' municipales, de los
crito presupuestos en los planes anuales operativos.

... CODEMETROP es una institucin que est
ayudando en algo, por ejemplo con las capacitaciones con los mdicos tradicionales en los municipios. (Mdico tradicional de Potos).
... se est buscando con el CODEMETROP que
todos sepamos los mismos nombres de la plantas,
para qu sirven y cmo se curan en todos los lugares, para no contradecirnos entre nosotros mismos, para que hablemos como un solo hombre.
(Mdico tradicional de Potos).
cuales 13 cuentan con directiva. En los municipios restantes no se realizaron consejos

porque no se dispona de los recursos econmicos
necesarios, por ello, el SEDES y el CODEMETROP, a travs de las redes de salud municipales y
el apoyo del PROHISABA, conformaron los consejos mediante un proceso similar al anterior: primero
... a nivel de municipio se pueden hacer cosas

lindas, podramos tener laboratorios para hacer
nuestra pomadas... podramos fortalecer los conocimientos de todos los compaeros para que
todos sepamos bien, incluso para los que estn
aprendiendo, el Consejo para eso tiene que servir... (Mdico tradicional del norte de Potos).
se identificaron mdicos tradicionales acreditados

por sus comunidades, luego se generaron reuniones
municipales y, finalmente, se eligi a una directiva
representativa:
... mientras tanto hemos dado vueltas por todos
los municipios, acordando con alcaldes y las organizaciones sociales para reunir a los mdicos
tradicionales. En los coliseos nos reunamos, se
... con la plata del POA se puede hacer muchas

cosas, podemos hacer inclusive nosotros solos
nuestros laboratorios, sin pedir a nadie, podemos
capacitamos ms, aprender nuevas cosas, ensear
a nuestros compaeros para curar mejor pues, esa
idea nos ha dado el CODEMETROP, para eso
ahora tenemos con coordinar con el doctor... (Mdico tradicional de Toro Toro).
2 La iniciativa fue apoyada por cl PROHISABA, que intervino en 17 municipios.
495
A pesar de los esfuerzos realizados, en la mayora de los casos, los consejos municipales no estn
funcionando, principalmente por las limitaciones
indgena originaria sindical, pero para hacer un

ente que les represente a nivel orgnico estructural... es novedoso y se contradice con lo que ellos
ya saben hacer. (Tcnico CTB, 2009).
econmicas del CODEMETROP. En los pocos casos que s lo hacen, desarrollan acciones de fortale-
Funcionamiento del CODEMETROP
cimiento organizativo y encuentros de intercambio
Actualmente, el CODEMETROP cuenta con una
de experiencias: en algunos se est gestando la idea
oficina que la prefectura de Potos le asign en el
de lograr su autonoma a travs de la implementa-
edificio del antiguo SEDES y con equipamiento b-
cin de los laboratorios artesanales destinados a la
sico para realizar sus diversas tareas. Al momento
preparacin de medicamentos tradicionales, inicia-
viene desarrollando diferentes actividades en co-
tiva apoyada por algunas Organizaciones no Guber-
ordinacin con el SEDES y el PROHISABA. Sin
namentales.
embargo, su accionar se ve limitado debido a va-
Un elemento que influy para el limitado funcio-
rios factores, uno de ellos es la poca claridad con la
namiento de los consejos municipales fue el hecho
que los mdicos tradicionales han enfocado el rol
de que la organizacin que aglutina a los terapeutas
y el funcionamiento del Consejo. En efecto, algu-
es ajena a la cultura de la mayora de los mdicos
nos mdicos conciben el CODEMETROP como un
tradicionales de las comunidades del rea rural.
medio para conseguir tems y formalizar su trabajo,
Este tipo de organizacin surgi por influencia de
lo que necesariamente derivara en su instituciona-
los organismos de cooperacin, por lo que la expe-
lizacin e incorporacin en el sistema mdico como
riencia constituye un proceso nuevo, del cual no se
funcionarios pblicos, con horarios, obligaciones y
apropiaron los terapeutas que practican la medicina
un lugar fijo de trabajo. Otros mdicos apuntan a lo-
tradicional en el rea rural.
grar su autonoma poltica y econmica del sistema
Las perspectivas de su funcionamiento, por tan-
de salud oficial, para ello buscan construir un pro-
to, no son alentadoras, ms si se toma en cuenta que
yecto poltico que les permita mayor independen-
en la actualidad el CODEMETROP ingres en una
cia del SEDES y mayores mrgenes de negociacin
lgica reivindicativa de tipo sindical que no es com-
con instancias de la cooperacin internacional, del
partida por los terapeutas, en especial por aquellos
Estado, de organizaciones sociales, etc. No hay un
que prestan servicios en sus comunidades.
horizonte definido.
... debamos partir siempre con nuestras orga-
... con tems vamos a poder hacer todo, asistir a
nizaciones, desde la comunidad, desde abajo, y

nosotros no participamos como mdicos tradicionales, sino como comunarios, somos del ayllu,
talleres, capacitaciones, incluso podemos ensearles a los doctores, pero si no tenemos tems
con qu vamos a vivir, de dnde vamos a sacar
sabemos cmo escoger a nuestros lderes... sino
para nuestras familias... nos exigen que trabaje-
podemos tener problemas con las organizaciones

grandes... pero ahora tenemos noms que apoyar,
mos con ellos, pero si no nos pagan de puro de

nuestro esfuerzo hacemos, eso no conviene, por
esa parte bien est el CODEMETROP, mediante
ya se ha hecho [CODEMETROP], aunque algunos quieren ser independientes noms como norte
Potos... (Mdico tradicional de Toro, 2009).
eso podemos conseguir que nos den tem a todos.

(Mdico tradicional de Potos, 2009).
... la medicina tradicional recin est incursio-
... ponerte tu guardapolvo... estar bajo el mando
nando en una lgica de organizacin que antes no

tena... su nico referente organizacional son sus
organizaciones originarias o sindicales, afiliadas
de un mdico, para eso es el tem..., al ser empleado pblico yo me aslo de mi organizacin...

el pensamiento de nosotros siempre es ser auto
como miembros de una organizacin territorial
sostenibles. (Mdico tradicional de Potos).
496
... primero tenemos que pensar biencito qu es
debera estar orientada a la consecucin de tems
lo que queremos ... nadie va a querer ser mandado por el doctor, es como si en su cancha
estuviramos , nos va a querer mandar, por eso
para su sostenibilidad en el largo plazo "el sueldo
aparte tenemos que funcionar, est bien que nos

organicemos , pero para funcionar aparte... pero
claro por nuestro trabajo igual nos tiene que pagar el gobierno. (Mdico tradicional del norte
de Potos).
... tenemos siempre que poder vivir de nuestra propia cosecha , aunque trabajemos bien con
el doctor, tenemos que ser libres , pero para eso
nuestra propia plata tenemos que tener, sera
bueno que nos ayude el gobierno para empezar a
producir medicamentos, pero despus por nuestra
sera seguro y para mucho tiempo"; otros consideran importante un reconocimiento econmico pero
no necesariamente a travs del tem -esto significara someterse a las reglas de funcionamiento de un
establecimiento de salud biomdico-, la alternativa
que proponen es obtener un rdito econmico, pero
que la funcin mdica sea ejercida en las comunidades de acuerdo a usos y costumbres.
En el campo la gente est acostumbrada a que el
mdico tradicional vaya a su casa para curarle, no
acostumbran ir al hospital aunque haya jampiri,
por eso sera bien que ellos tengan un incentivo
cuentita tenemos que caminar. (Mdico tradicio-
econmico para que sigan curando , as hasta los
nal de Toro Toro, 2009).
jvenes pueden interesarse ms. (Partera tradicional, Potos).
... el tem va a generar problemas , se van a mirar

entre ellos y pueden pelear, tambin la confianza
ya no va a ser igual, la gente va decir "por nosotros ahora tiene plata" y la gente puede desconfiar
y decir eso y se pueden pelear, todos quisieran tener tem. (Partera tradicional, Potos).
Los que piden tem no son los expertos, los
Una remuneracin para el mdico tradicional es

importante para que pueda servir y trabajar con
interculturalidad , para que tenga inters . La experiencia en Tinguipaya es de dos semanas y se les
recomendaba que salgan juntamente con el jefe
mdico y que hagan la visita domiciliaria. Tenan
que ubicar a las parteras y registrarles, era durante
dos semanas, as no haba mucho sometimiento,
sa era la idea. (Partera tradicional , Potos).
sabios como se dice. Bueno, ellos tampoco son

los que se dan a conocer fcilmente, eso es cierto,
Otra propuesta se ubica en una posicin in-
pero tampoco son aquellos que proponen y piden,
termedia y sugiere que los mdicos tradicionales
los que piden, a mi modo de ver, hasta donde yo
atiendan dentro del establecimiento de salud du-
he podido observar son gente que est metida en
rante uno o dos das semanales , y que los das res-
todo, puede hacer de mdico tradicional, le hace
tantes tengan la libertad para ejercer su profesin
algo a lo que es mirar la coca , lo que es sanar con
o dedicarse a otras tareas . Esta ltima propuesta
remedios caseros , con yerbas y todas esas cosas,
surge porque en el rea rural la medicina tradi-
pero tambin hace de dirigente, hace de RPS y de-
cional no es una ocupacin de tiempo completo
ms cosas , es el hombre orquesta digamos de la
(al contrario de las ciudades, donde la mayora de
comunidad , el que est ms en contacto con las
los mdicos tradicionales "viven" de su prctica).
instituciones , se es el que pide tem y que puede
En las reas rurales, el mdico tradicional es un
trabajar incluso como mdico tradicional o como
miembro ms de la comunidad y como tal debe
partero o partera no ? se es el que tiene inters.
cumplir con las diferentes obligaciones comuni-
(Socilogo CBT).
tarias, como limpieza de caminos , de acequias,
Entre los mdicos tradicionales de las reas ru-
"pasar" cargos, etc. Debe cumplir con sus obliga-
rales base existen diversas posiciones. Algunos con-
ciones econmicas, sociales y familiares que estn
sideran que la funcin principal de la organizacin
estrechamente relacionadas con las actividades
497
EL PROCESO DI, FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
agrcolas, ganaderas y de curacin, aunque esta
actividades (por ejemplo, seguimiento al funciona-
ltima es ms de servicio a la comunidad que de
miento de los consejos municipales , encuentros
rentabilidad econmica.
de intercambio, realizacin de congresos y ferias,
... as noms tiene que ser, no podemos estar siempre dentro del hospital; claro, a veces podramos
ir a avisar las cosas que hemos atendido... pero
mejor siempre es estar afuera, aunque nos paguen,
porque hay muchas cosas que hacer... dentro del
hospital no se puede hacer... tendramos que
etc.) y su manejo, debe necesariamente pasar por

la Unidad de Salud Interculturalidad del SEDES,
que es el nico ente en este momento que puede
solicitar fondos para el desarrollo de este tipo de
actividades. El resultado es la limitada funciona-
luchar por el tem, pero para fuera... puede ser
lidad del CODEMETROP, ms cuando persisten
como hacemos hoy en da: martes y domingo yo

vengo, los dems das atiendo afuera cuando me
llaman a cualquier hora. (Mdico tradicional, nor-
actitudes de discriminacin y de subordinacin de
te de Potos).
No me gustara atender todos los das aqu, qu

sera de mi chacra, puedo estar viniendo en las tar-
los mdicos tradicionales por parte de algunos funcionarios del SEDES.

... quisiramos darle directamente a ellos [al CODEMETROP], pero no se puede, mi contraparte
es el SEDES, mediante ellos sale la plata y a veces
decitas, o los domingos; tendramos que anoticiar
los trmites son tan burocrticos que los compa-
a la gente de que estamos en esos horarios o esos
eros se escapan de hacer y ya no se hace o a la

apurada se tiene que hacer. (Tcnico de PROHI-
das... actualmente trabajamos con el auxiliar,

aunque sera bien que nos pague tambin, pero no
para estar todos los das. (Mdico tradicional de
Toro, 2009).
SABA, 2009).
... tenemos que aprender siempre computacin,
para solicitar, porque cuando pedimos que nos lo
Los horarios del hospital que cumplan los m-
hagan cartitas a veces nos ponen sus caras, enton-
dicos tradicionales, eso s que no creo para los
ces preferimos ni siquiera ir a las oficinas. (Mdi-
mayores, quizs para los jvenes, ellos pueden

acostumbrarse a trabajar en el hospital, yo estoy
de acuerdo en que el mdico tradicional est en
co tradicional Potos, 2009)
la comunidad, pero que el municipio les de tem,

pero no dentro del hospital, porque los mdicos
siempre les marginan y no les tratan bien, algunos en Tinguipaya dicen "el abuelo slo coquea,
no hace nada", as dicen los mdicos, adems los
verdaderos mdicos tradicionales prefieren siempre ir a la casa del enfermo y no al hospital, por
eso en las comunidades siempre tiene que ser la
atencin. (Partera, Potos).
... para pedir plata un trmite largo se hace, hay

que llenar formularios, hacer infonnes, anotar
todo lo que has gastado, de dnde a dnde has
ido, y as. Entonces no tenemos tiempo para hacer
tantos papeles... dificil es hacer los papeles para
pedir plata, as sin nada prefiero ir a veces. (Mdico tradicional de Potos, 2009).
En definitiva, las diferentes posiciones sobre

cul debera ser la visin orgnica y la misin del
Es importante considerar que, a nivel operativo,
CODEMETROP, la inaccesibilidad inmediata a re-
el CODEMETROP se ve limitado por la dependen-
cursos econmicos y el inters reivindicativo de su
cia econmica que existe con el SEDES y con los
direccin son factores que hacen que los esfuerzos
organismos de cooperacin, por el hecho de que
vayan hacia la consolidacin de una lgica gremial
los mdicos tradicionales, al no tener un perfil pro-
que se sobrepone a otra de fortalecimiento integral
fesional reconocido por la normativa nacional, no
de la medicina tradicional, en la que se vela por la
pueden acceder directamente a los recursos econ-
propiedad intelectual colectiva, la valoracin y la
micos pblicos. El presupuesto para desarrollar sus
proteccin de conocimientos.
498
EXPERIENCIAS DE SALUD INTLRCULTIIR U. EN 'OTO',
El censo de mdicos tradicionales

Una de las actividades ms importantes e interesantes desarrollada con el apoyo del PROHISABA fue
el Censo de Mdicos Tradicionales, que respondi
a la necesidad del CODEMETROP, del Viceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad y
del SEDES de cuantificar los mdicos tradicionales
de Potos y definir su participacin de manera adecuada. Hasta entonces, se desconoca el nmero de
practicantes de la medicina tradicional, as como los
datos acerca de las distintas especialidades y el tipo
de atencin brindada a la poblacin.
Los objetivos del censo de mdicos tradicionales fueron los siguientes:
Determinar la cantidad de mdicos tradicionales, naturistas y parteras(os) existentes en los 38

municipios del departamento de Potos.
Crear una base de datos que permita el registro

progresivo de los mdicos tradicionales, naturistas y parteras(os).
El censo de mdicos tradicionales. Giuseppe lamele. PROHISABA.
Contar con una base de datos para el posterior

proceso de acreditacin de los mdicos tradicio-
bados por el Viceministerio de Medicina Tradicio-
nales, parteras (os) y naturistas.
nal e Interculturalidad, por el SEDES Potos y por el

CODEMETROP.
Previo a la realizacin del censo se hizo un
Los formularios de registro estaban divididos en
diagnstico cualitativo situacional de la medicina
cinco partes: la primera, destinada a la identifica-
tradicional, con el objetivo de: indagar sobre las ca-
cin de la provincia, del municipio y de la comuni-
ractersticas del sistema tradicional de salud en el
dad; las otras cuatro relacionadas con datos perso-
Departamento, conocer su funcionamiento, identifi-
nales, historia de trabajo, preguntas relacionadas a
car tipos de terapeutas y las prcticas curativas ms
la acreditacin y las firmas de las autoridades de la
frecuentes realizadas por los mdicos tradicionales.
comunidad (originaria, sindical u otra).
El diagnstico apuntaba a mostrar en trminos cuali-
La realizacin del censo atraves por tres fases: a)
tativos (desde la percepcin de los usuarios) el apor-
actividades del precenso, b) recoleccin de informa-
te de la medicina tradicional a la salud y conocer las
cin, y c) procesamiento y anlisis de la informacin.
percepciones de los mdicos tradicionales sobre los

procesos de articulacin y complementad edad que
Actividades del precenso
podran darse con la biomedicina.
Las actividades previas al censo fueron determinan-
En esa etapa se recolect informacin a travs

de tres formularios de registro: uno para mdicos
tes para su desarrollo.
Planificacin y organizacin del censo con los
tradicionales, otro para naturistas y un tercero para
responsables de medicina tradicional del SE-
parteras. Estos formularios fueron ajustados y apro-
DES y con el CODEMETROP.
499
EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE L MEDICINA TRADICIONAL
Identificacin de los municipios y de los esta-
Despus de haber definido la metodologa del
blecimientos de salud a travs de su ubicacin
censo de manera participativa, la etapa siguiente fue
en mapas.
la consolidacin del equipo de trabajo con la confor-
Aprobacin de los formularios de registro por
macin de tres grupos: el primero, dedicado a reco-
parte del Viceministerio de Medicina Tradicio-
lectar informacin de campo; el segundo, a realizar
nal e Interculturalidad.
la supervisin y la coordinacin entre equipos de
Identificacin y capacitacin de los encuestadores.
campo; y el ltimo, encargado de sistematizar la informacin primaria recolectada. Esta organizacin
Se defini que la recoleccin de la informacin

est a cargo de los auxiliares de enfermera , porque
ellos conocen el territorio y la poblacin de su jurisdiccin, poseen conocimientos sobre el llenado
de formularios, adems de hablar el quechua. Fue
a este personal que se capacit en la recoleccin de
la informacin.
La difusin y comunicacin del censo se realiz
a travs de circulares del SEDES, dirigidas a todos
se muestra a continuacin:
Equipo
encuestador
Un encuestador
por municipio.
Un gua
responsable.
Un auxiliar de
enfermera.
Un auctorial
Comit de
coordinacin
Equipo de
consolidacin
Dos representantes
del SEDES.
Dos representantes
del CODEMETROP.
Un estadstico
supervisor.
Estadsticos
municipales.
comunal.
los servicios de salud, y por medio de comunicados

difundidos por varias radioemisoras.
Para el desarrollo del registro de mdicos tradicionales se capacit a los equipos con el objetivo de
Recoleccin de informacin
que cada uno contara con los suficientes conocimien-
La recoleccin de la informacin tambin tuvo un
tos y destrezas para desenvolverse en terreno y adap-
proceso de planificacin y sigui las siguientes
tar los instrumentos y la metodologa en caso necesa-
etapas:
rio. Asimismo, para la implementacin del censo se
Identificacin del nmero de casas por comuni-
elaboraron manuales de funcionamiento y operacin
dad, para as tener una aproximacin del nmero
que fueron aplicados en coordinacin con el personal
de familias.
de salud local y las autoridades comunales.
Entrevista al jefe de hogar con el fin de encontrar

mdicos tradicionales o parteras.
Procesamiento y anlisis de la informacin
Registro individual de mdicos tradicionales. En
Para el procesamiento de la informacin se desarro-
el caso de que se identificara un prestador en un
ll un Sistema de Entrada de Datos que comprendi:
domicilio, se procedi al llenado del formulario
anlisis de la informacin; diseo e implementacin
de registro.
de la base de datos; y diseo e implementacin de la
Acreditacin comunal que respalde la infor-
interface. Con este sistema se estableci el almacena-
macin del mdico tradicional. Un aval social
miento de la informacin recolectada, tarea que estu-
otorgado por las autoridades comunales y por la
vo a cargo del equipo de consolidacin (estadsticos
misma poblacin que permiti comprobar la ve-
municipales y supervisor), y tuvo como margen de
racidad de los datos obtenidos.
depuracin el 20% de los datos recogidos en terreno.
Registro por concentracin, una estrategia alter-
De acuerdo con el anlisis de los resultados se
nativa al proceso anterior que convocaba a los
observa: existe una correlacin cuantitativa entre
mdicos tradicionales a los establecimientos de
los centros ms poblados y una mayor presencia
salud para su consiguiente registro.
de terapeutas tradicionales; del total de los mdi-
500
cos tradicionales y naturistas registrados, la ma-
En cambio en el caso de Colquechaca, el presidente
yora son hombres y, en el caso de las parteras, la
del Consejo de Mdicos Tradicionales del Munici-
mayora son mujeres; muy pocos se reconocieron
pio ha acompaado al censador, incluso l mismo ha
como naturistas; los censados son mayores de 45
censado y con l se ha logrado hacer una buena can-
aos, muy pocos menores a esta edad; el ejercicio
tidad, creo que en ese Municipio se ha tenido mayor
de la medicina tradicional, casi en la totalidad de los
cobertura, pero ni an as yo he visto que mucha
censados, supera los 15 aos, este recorrido les ha
gente todava no se ha hecho censar (...) Han habi-
dado mucha experiencia y reconocimiento por parte
do varias razones, haba un solo censador para un
de la comunidad. La mayora de los mdicos tradi-
municipio o para una red municipal, es muy poco,
cionales registrados mostraron inters y apertura a
entonces su cobertura, a pesar de que se hayan apo-
establecer relaciones con el personal de salud del
yado en un miembro de la medicina tradicional o el
sistema biomdico.
auxiliar tambin, no creo que haya sido suficiente,

en algunos sectores los mismos auxiliares son nue-
Socializacin de la metodologa
vos y no conocen, otro aspecto es la parte de ellos
y resultados del censo
mismos que no acceden, resulta que niegan, dicen
La ltima etapa consisti en la socializacin de la
no soy mdico tradicional, se ocultan, hay una des-
metodologa y los resultados del censo para su r-
confianza. (Socilogo CTB).
plica en otros departamentos. El proceso estuvo di-
Fue limitada la participacin de los terapeutas
rigido por el Viceministerio de Medicina Tradicio-
tradicionales, quienes mostraron poco inters en el
nal y Salud Intercultural, instancia que, adems de
registro. Fue tambin perjudicial la distancia entre
tomar las decisiones, debera asumir el proceso de
sus domicilios y los establecimientos de salud, los
registro como una ms de sus herramientas operati-
costos de pasajes para su desplazamiento hasta los
vas para contribuir a la implementacin de la salud
lugares de registro, la desconfianza al considerar al
intercultural en el pas. Sin embargo, la permanente
censo como una estrategia para controlar las activi-
inestabilidad poltica en este Viceministerio limit
dades de los mdicos tradicionales.
la aplicacin de la metodologa y el uso del software

a nivel nacional.
El tiempo y el momento en el que se realiz el

censo (15 de noviembre al 15 de diciembre) limit
los resultados del registro. Un tiempo sumamente
Limitaciones del censo
corto para desplegar una actividad tan importante.
Durante el proceso de capacitacin y de recolec-
Los meses de noviembre y diciembre no son los
cin de datos hubieron ausencias permanentes del
ms adecuados para el personal de salud ni para los
personal de salud que asumi la responsabilidad de
mdicos tradicionales, quienes se concentran a sus
participar en el censo, debido, entre otras cosas, a la
actividades agrcolas. El personal de salud, por su
coincidencia con los cursos de capacitacin convo-
parte, tambin hace uso de sus vacaciones en esa
cados por otros departamentos del SEDES, adems

de vacaciones del personal de salud, poca informa-
poca del ao.

Tambin se detectaron algunas irregularidades,
cin recibida, poca importancia atribuida al proceso
como seala un mdico tradicional "algunos auxi-
de registro, etc.
liares de enfermera han censado como mdicos
En Chayanta parece que han cubierto el 10 20

por ciento, ms all del 20 por ciento no creo, pese
tradicionales a gente que no era, slo por amistad"

(Mdico tradicional de Tinguipaya).
a que han tenido apoyo de algunos censadores con
Estos son algunos elementos que limitaron el de-
los mismos auxiliares y miembros de los consejos.
sarrollo del censo; sin embargo, y a pesar de las di-
501
ficultades, el SEDES y el CODEMETROP sacaron
ganizaciones de mdicos tradicionales vigentes en
adelante el registro de mdicos tradicionales , siendo

hoy el nico a nivel nacional.
reglamentacin de esta prctica.
Reglamentacin de la
medicina tradicional en Potos
La medicina tradicional, mayormente difundida en
el territorio nacional, se defini como prioridad la

En el campo de la regulacin de la medicina tradicional es posible identificar tres grandes tendencias: a) integracin, b) coexistencia, y c) tolerancia. En el primer grupo, el ejemplo de la medicina
tradicional en China ha sido paradigmtico. En
este pas los mdicos tradicionales son recono-
las zonas rurales de Potos, comenz a aplicarse en
cidos y su trabajo es oficialmente regulado. Esto
los ltimos aos en el rea urbana. Este aspecto se
permite que dichos mdicos sean empleados en

instituciones pblicas de salud y que compartan
capacidad de decisin clnica con los mdicos
intensific en el Departamento con mayor fuerza

en los momentos en que la minera atravesaba por
buenas temporadas, debido, sobre todo, a la migracin del campo a la ciudad y a la demanda de los
servicios teraputicos tradicionales por parte de los
emigrantes.
Mientras que en las reas rurales la prctica de
la medicina tradicional forma parte de un sistema de
entrenados bajo el modelo biomdico cientfico.

En otros pases, la medicina tradicional slo ha
logrado un grado de coexistencia con la medicina
oficial a partir de un marco jurdico bien establecido, lo cual ha permitido cierto nivel de integracin
en el sistema oficial de salud; tales son los casos
de India, Pakistn, Birmania y Bangladesh, entre
otros. Finalmente, existen pases donde la prcti-
control de mecanismos propios de la cultura local
ca de la medicina tradicional slo es tolerada, es
-con reglas socialmente reconocidas-, en la cui-
decir, no existe un marco legislativo que regule la

prctica de los mdicos que la practican, quienes,
sin embargo, la ejercen cotidianamente a lo largo
dad esos mecanismos y normas de control tienden

a perderse, por cuanto su ejercicio se realiza en un
ambiente disperso y sin "control social", donde es
el "mercado" el que dicta las reglas de conducta.
y ancho de los territorios nacionales. En esta situacin se encuentra Bolivia y la mayora de los
pases de Amrica Latina. (Nigenda et al. 2001).
El crecimiento, en los ltimos aos, de la demanda

y la oferta de una amplia gama de alternativas tera-
En Bolivia, la iniciativa de regulacin de las
puticas ajenas al modelo tradicional y al modelo
prcticas de medicina tradicional surge en los aos
biomdico, ha contribuido con la aparicin de char-
ochenta con la entrega de la personalidad jurdica al
latanes o pajpakus, que ejercen la profesin sin ser
SOBOMETRA, a travs de la Resolucin Suprema
verdaderos terapeutas tradicionales.

La reglamentacin de la medicina tradicional se
trasforma en un problema de salud pblica desde
el momento en que se quiere determinar: Cules
del Ministerio de Salud No. 198771 del 18 de enero de 1984. SOBOMETRA, reconocida legalmente,
asocia a diversos terapeutas (naturistas, acupunturistas, yatiris y mdicos kallawayas, entre otros).
son los verdaderos terapeutas tradicionales?, cu-
Esta resolucin estuvo vigente por aos. Sin em-
les podemos considerar como prcticas reconocidas
bargo, en la prctica cotidiana, la medicina tradicio-
de la medicina tradicional?, cmo deberan ser
nal no fue regulada por ninguna ley, debido, entre
realizadas?, con qu protocolos? Se trata de temas
otras razones, a la debilidad administrativa estatal y
centrales y por ello muy debatidos que preocupan
a la falta de control. En Bolivia, las instancias pbli-
a las autoridades del Ministerio de Salud, del SE-
cas histricamente mostraron poco inters en pro-
DES y tambin del CODEMETROP. Por esta razn,
mover el desarrollo de la medicina tradicional, aun
desde el Viceministerio de Medicina Tradicional e
cuando exista una ley que les confera jurisdiccin
Interculturalidad, con el apoyo de las diferentes or-
en relacin con su regulacin. En los ltimos aos,
502
la participacin de las Organizaciones no Gubernamentales que trabajan en esta temtica han impulsado cambios importantes en los procesos de regulacin y el Viceministerio de Medicina Tradicional
los, siempre han estado as, basta que sus servicios y su sabidura puesta en prctica haya resuelto problemas, haya servido a la comunidad, se es
el nico sistema de acreditacin para ellos, pero
como le digo, como estn en contacto tambin con
prctica de los terapeutas tradicionales. No obstante,
el sistema de salud moderno, con la sociedad, con

las otras comunidades, con otros actores, con la
Alcalda, entonces ellos requieren, en s, la sociedad los hostiga y les exige esa acreditacin cuan-
una minora a nivel nacional cuenta con un credencial
do viajan por ejemplo a Bombori [santuario para
otorgada por el Viceministerio del rea. Potos es el
realizar curaciones], los mdicos tradicionales me

han estado exigiendo un credencial, estos das hay
mucha afluencia y ellos van. Y hay la represin
est centrando sus esfuerzos en la regulacin.

Existe un "permiso oficial" para el ejercicio de la
Departamento que ms acreditaciones otorg a sus

mdicos tradicionales (slo a aquellos reconocidos
por las comunidades), aspecto muy valorado por los
digamos policial, les cuestionan, les observan, les
rea rural. Hay, sin embargo, una cantidad importante
sacan multas, incluso los maltratan y entonces, si

no tiene esa credencial va a ser objeto de eso, pero
si tuviese esa credencial va a decir: "un momento
de mdicos tradicionales de las comunidades que no
seores aqu est mi credencial me ha reconocido
mdicos tradicionales tanto del rea urbana como del
est interesado en obtener una credencial.

El credencial es muy importante para cualquier
problema que podemos tener; eso nos sirve para
defendernos; a mi una vez un enemigo me haba
acusado de que estoy engaando a la gente y con
la polica ha venido a buscarme a mi casa; pero yo
mi organizacin", entonces necesitan, son como

un medio de defensa, pero otros tambin no tienen
necesidad porque no demandan, ms estn en sus
comunidades. (Socilogo CTB).
Por otra parte, el CODEMETROP ha volcado
les he mostrado mi credencial, entonces ya los he
gran parte de sus esfuerzos a lograr la acreditacin
dejado callados, la polica me ha dado la razn a
de sus miembros, pero tambin, a nivel de ente
m. (Mdico tradicional de Potos).
organizativo, orientan sus acciones a su reconocimiento jurdico legal a travs de la consecucin de
El inters del CODEMETROP al impulsar un sis-
su personera jurdica. Sin este sustento legal, los
tema regulatorio para la medicina tradicional va rela-
mdicos tradicionales encuentran limitaciones en
cionado, en particular, a los peligros de la charlatane-
cuanto a posibles apoyos jurdicos y financieros
ra ya mencionados, contra los cuales los verdaderos
para el desarrollo de sus actividades, y consecuente-
terapeutas y los usuarios de la medicina tradicional
mente dificultades en independizarse del SEDES y
quieren protegerse para no tener problemas legales.
falta de peso para exigir una mejor relacin entre la
La acreditacin sabemos que es un sistema de
medicina tradicional y la biomdica.
identificacin ante la sociedad, ante el Estado o

ante su misma comunidad, de acuerdo a lo que
es el sistema occidental o formal de una sociedad
muy controlada, pero hay varios mdicos tradicio-
La acreditacin de mdicos
tradicionales de Potos
nales que aspiran ser acreditados porque, primero

para ellos, es ser reconocidos, es un estatus social,
(...) hay muchos que en lugar de percibir sueldo
La acreditacin estaba concebida como el resulta-
prefieren que se le reconozca con un credencial
razones, el proceso de acreditacin de mdicos
avalada, se sienten satisfechos e incentivados, eso

es lo que esperan porque indican: "eso dice aqu,
do ltimo del censo. Sin embargo, por diferentes

tradicionales no se concretiz, aunque se desarro-
ah est, eso es lo que soy", pero claro que eso no
ll una propuesta de metodologa de co-certifica-
es una norma, porque nunca antes se ha visto eso,
cin y validacin ministerial (con los ministerios
otras visiones dicen que no es necesario acreditar-
de Salud y de Educacin), donde se especificaban
503
El, PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA MEDICINA TRADICIONAL
competencias para la profesionalizacin de los

mdicos tradicionales.
La experiencia del CODEMETROP se inserta

perfectamente en esta bsqueda de reconocimien-
El CODEMETROP tambin tiene propuestas
to, de valorizacin de la medicina tradicional y de
para la acreditacin que, aunque todava no oficia-
desarrollo profesional para sus agentes teraputicos.
les, sugieren los siguientes pasos: a) el intercambio
Muestra en su seno todas las contradicciones que
de saberes entre mdicos tradicionales , con el fin de
esta bsqueda conlleva: institucionalizacin y for-
encontrar y seleccionar "sabios"; b) la conformacin
malizacin, por un lado; prdida de identidad cul-
de un "Consejo de Sabios"; y c ) la aplicacin de es-
tural y de sus bases conceptuales, por el otro. En
trategias propias para la identificacin de los verda-
efecto, cualquier avance en la reglamentacin de la
deros mdicos tradicionales . Estas son algunas de
medicina tradicional, en su insercin en el sistema
las ideas que manifiestan los mdicos tradicionales
de salud formal lleva a la prdida de autonoma y de
de Potos. Sin embargo, el gran desafio al cual debe
identidad. Cul ruta tomar? Es sta una decisin
responder la directiva -ya que la primera fase del re-
colectiva e individual.
gistro de mdicos tradicionales fue llevada adelante

con relativo xito- es la dotacin de credenciales.
La realizado por el CODEMETROP es algo

nico en Bolivia, representa un esfuerzo de superacin de la divisin existente entre las diferentes
Conclusiones
especialidades de la medicina tradicional: mdicos

tradicionales, naturistas, alternativos, etc. El Comit
Las opiniones sobre el rol que puede cumplir la me-
rene, bajo la misma organizacin, a varios grupos
dicina tradicional en la salud pblica de Bolivia -y
y asociaciones de mdicos tradicionales, generando
de otros pases en vas de desarrollo- son diversas
auto identificacin: "nosotros los mdicos tradicio-
y contradictorias: en trminos generales el recono-
nales". Adems, la estrategia de conformar consejos
cimiento no pasa de meras declaraciones de princi-
municipales ampli la representacin del CODE-
pios que poco impactan en la forma en la cual se
METROP a espacios locales y se constituy en una
brinda los servicios a la poblacin. La OMS-OPS,
alternativa para acceder a recursos municipales. No
en su estrategia sobre medicina tradicional del 2002,
obstante, la organizacin no cuenta con los medios
define a sta como prcticas, enfoques, conocimien-
(tcnicos, humanos y econmicos) para generar re-
tos y creencias sanitarias diversas que incorporan
laciones dinmicas con los mdicos tradicionales
medicinas basadas en plantas, animales y minerales,
del rea rural, de tal manera que los esfuerzos que
terapias espirituales, tcnicas manuales y ejercicios
realiza en ese aspecto son muy reducidos y no tie-
aplicados de forma individual o en combinacin para
nen el impacto deseado.
mantener el bienestar, adems de tratar, diagnosticar
Sin embargo, la organizacin presenta contra-
y prevenir las enfermedades3. Esta estrategia es toda-
dicciones internas y varios puntos de vista acerca
va muy actual, en cuanto propone acciones que no
de sus objetivos y funciones, mismas que limitan
son an plenamente realizadas, ni en Bolivia ni en
su fuerza y capacidad de operatividad. La mayora
muchas otras partes del mundo. Se trata de afrontar
de sus acciones se centraron en lo reivindicativo y
una serie de temas asociados con la poltica, la segu-
descuidaron el fortalecimiento integral de la medi-
ridad, la eficacia, la calidad, el acceso y el uso racio-
cina tradicional. Descuidaron acciones destinadas
nal de la medicina tradicional a objeto de maximizar
a la generacin de recursos econmicos propios
su potencial como fuente de cuidado de la salud.
-elaboracin de medicamentos, estrategias de co-
3 OMS. Estrategia de la OMS sobre Medicina Tradicional 2002-2005 . Organizacin Mundial de la Salud 2002.
504
mercializacin, entre otras-, o a la proteccin de su
variedad de prcticas curativas utilizadas por los
conocimiento -derechos intelectuales colectivos- y
mdicos tradicionales, la dificultad que representa
a la investigacin. Dedicaron la mayora de su es-
evaluar su aplicacin correcta y su efectividad, y la
fuerzo a la consolidacin organizativa y normativa y
misma informalidad que caracteriza el sistema m-
a ser reconocidos y valorados por el sistema mdico
dico tradicional. Sera entonces importante aprender
oficial, hecho fundamental para iniciar el proceso
de experiencias avanzadas de otros pases para la
de articulacin y complementacin entre medicinas,
regulacin de la medicina tradicional.
pero insuficiente para fortalecer integralmente a la
En caso de hacerse realidad la acreditacin, es
medicina tradicional. Adems, el CODEMETROP
recomendable que, en lo operativo, este proceso
dej de lado un aspecto importante de su mandato
est a cargo de los propios mdicos tradicionales.
(por el cual los organismos de cooperacin haban
En el caso de Potos por el CODEMETROP -que
apoyado su creacin), el desarrollo de procesos de
viene reflexionando desde su creacin formas de
articulacin con el sistema biomdico a objeto de
acreditacin- y por sus consejos municipales.
mejorar las condiciones de salud de la poblacin.
La medicina tradicional, por su dinamicidad, ha
Esta actividad, que para muchas instituciones era la
modificado sus prcticas curativas. Si bien contina
ms importante, se vio perjudicada por la lucha de
teniendo mayor representacin en zonas rurales, su
reivindicaciones polticas y econmicas. El hecho
presencia cada vez mayor en reas urbanas requiere
de tener varios consejos municipales y uno departa-
de formas de regulacin especficas, donde se con-
mental no implica mejor comunicacin ni garantiza
sidere las caractersticas del mercado de servicios,
la puesta en marcha de estrategias de articulacin
as como las caractersticas de la poblacin que de-
entre medicina tradicional y sistema biomdico.
manda su uso. Sin embargo, es dudoso que este tipo
En la experiencia de Potos, el proceso de regu-
de medidas sean efectivas ya que la prctica de la
lacin a travs de la realizacin del censo y la futura
medicina tradicional, como se sabe, se lleva a cabo
acreditacin se convierte en un tipo de control antes
en el mbito del hogar o en espacios donde la capa-
que de regulacin, situacin que surge por las asi-
cidad de control de las autoridades es prcticamente
metras de poder entre quienes controlan -SEDES y
nula. (Nigenda et al. 2001).
Viceministerio de Medicina Tradicional- y quienes

son controlados -terapeutas tradicionales-.
Por ltimo, un aspecto importante para la medicina tradicional de Potos es la alianza estratgi-
La regulacin de la actividad de los proveedores
ca generada entre los centros de decisin -como
de medicina tradicional es un proceso que presen-
el SEDES- y los actores sociales. Esta alianza es
ta complejidades particulares. Dado que los tera-
fuente de sostenibilidad del programa del CODE-
peutas tradicionales no cuentan con una formacin
METROP y de sus objetivos de valorizacin, res-
estandarizada, su reconocimiento formal por parte
cate y promocin de la medicina tradicional. Ade-
del Viceministerio u otras instancias requiere de la
ms, dio lugar a la creacin e implementacin del
definicin de criterios precisos que correspondan
Plan de Interculturalidad del SEDES, que es parte
a la cultura local y a la especificidad teraputica.
de la planificacin departamental y que, por lo tan-
Otro elemento que dificulta la regulacin es la gran
to, es sostenible en el tiempo.
505
Bibliografa:
Aguil, Federico
1982 Enfermedad y salud segn la concepcin aymara quechua . Sucre, Bolivia.
Barriga, Roberto
1999 Salud pblica y medicina tradicional en los pueblos indgenas y originarios de Bolivia. La Paz.
BDO - PROHISABA
2008 Sistematizacin del proceso de la estrategia de articulacin entre la medicina tradicional y la medicina institucional . Documento indito.
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1997 Nosotros los curanderos: Experiencia de una curandera tradicional en el Mxico de hoy. Mxico.
Instituto Nacional de Estadstica
2001 Censo de poblacin y vivienda. La Paz, Bolivia
Nigenda, Gustavo; Mora, Gerardo; Aldama, Salvador; Orozco, Manuel
2001 La prctica de la medicina tradicional en Amrica Latina y el Caribe: el dilema entre regulacin y
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Poli Meconi, Mario
2008 Teraputica de la medicina tradicional andina : Consideraciones Culturales acerca de su rol y eficacia en Historia de la medicina peruana en el siglo XX. Lima, Per.
EL PROGRAMA DE SALUD INTERCULTURAL

DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE POTOS
Luis Mendizbal, Justina Miranda, Claudio Marca, Esteban Arriaga
Antecedentes
Legalizacin y aprobacin de acciones y plan

por el Viceministerio de Medicina Tradicional e
Histricamente el Sistema de Salud de Potos (SEDES) desarroll acciones de promocin y prevencin
Interculturalidad.
de la salud desde una perspectiva biomdica, pero desde hace unos aos incursion en el enfoque de la salud
intercultural, aplicando procesos de planificacin, monitoreo y retroalimentacin de polticas y estrategias
dicinales tradicionales.
Intercambio de saberes entre mdicos tradicio-
Elaboracin de reglamento, estatuto de funcio-
nales.
Los lineamientos de trabajo de la Unidad se centran en dos aspectos: integracin con la medicina
Fortalecimiento en el manejo de las plantas me-
que, en septiembre de 2006, se materializaron con la

creacin de la Unidad de Salud Intercultural.
Conformacin de los 38 consejos municipales

de mdicos tradicionales.
namiento y personera jurdica.
Reglamentacin del uso de las plantas medici-
tradicional, y adecuacin intercultural del sistema

biomdico, en especial de la salud materna.
Respeto de las sabiduras ancestrales.
El sistema de medicina tradicional, por su parte,
Conformacin de una comisin de gestin de
ha desarrollado sus acciones de manera independien-
nales.
tems.
te, incluso individual, a partir de iniciativas como

Sociedad Boliviana de Medicina Tradicional (SO-
Tanto la representacin del sistema oficial,
BOMETRA), a nivel nacional, y la conformacin,
simbolizada por el SEDES Potos a travs de la
el 23 de julio de 2006, del Consejo Departamental

de Mdicos Tradicionales Originarios de Potos
Unidad de Interculturalidad, como el CODEMETROP desarrollaron sus actividades de manera
(CODEMETROP), a travs de los cuales visualiza
independiente.
una lgica integradora de "ser parte de" y que plantea el cumplimiento de las siguientes metas:
Paralelamente, se cre el Viceministerio de Salud Intercultural que organiz, en agosto de 2007
510
en la ciudad de Potos , el Dilogo Nacional de
Justificacin
Salud Intercultural " Para vivir bien", evento en

el que participaron actores sociales , autoridades
Siendo la concepcin tcnica del programa un ele-
poltico-administrativas, terapeutas tradicionales
mento macro, ms estratgico que el de un plan, tan-
y representantes del sistema de salud. En la oca-
to el SEDES como el CODEMETROP consideraron
sin se presentaron experiencias operativas de toda
algunos elementos para poder avanzar, entre ellos se
Bolivia , donde el primer Viceministro de Medici-
puede mencionar:
na Tradicional , Jaime Zalles , junto al CODEME-
Si bien exista un plan de trabajo que articulaba
TROP, expuso sus planes de trabajo , con objetivos
los objetivos del sistema de salud representado
coincidentes a los de los representantes del SEDES
por la Unidad de Interculturalidad y el CODE-
Potos. Resultado de este encuentro surgi, a me-
METROP, financiado por el PROHISABA, era
diados de 2007, el primer plan de trabajo conjunto
necesario un elemento integral articulador de las
SEDES - CODEMETROP presentado al Vicemi-
otras experiencias de salud intercultural del de-
nisterio y aprobado por esta institucin, la misma
partamento a nivel operativo. Por ello, se las in-
que solicita financiamiento para su realizacin al
tegra al diseo del programa, como la experien-
Programa de Apoyo al Sector de la Higiene y Salud
cia de la Cooperacin Italiana, Causananchispaj,

Mdicos Mundi, ASI, etc.
de Base (PROHISABA).
El "Plan de salud intercultural SEDES - CODE-
Ante la existencia de experiencias operativas en
METROP" se basa en tres pilares fundamentales, los
salud intercultural en el departamento, que con-
mismos que destacan el componente de gestin:
cluan junto a la culminacin del apoyo tcnico

financiero de instituciones u organismos interna-
1. Fortalecimiento a la medicina tradicional
cionales, surgi la necesidad de plantear al Esta-
Censo de los terapeutas tradicionales.
do, representado por la Prefectura, un programa
Conformacin de 38 consejos municipales

de medicina tradicional. Con la idea de ar-
departamental de salud intercultural.
Era necesario continuar con el apoyo a la imple-
ticularse con el nivel municipal y apalancar
mentacin del plan de trabajo en salud, gracias
recursos para su fortalecimiento.
al cual se logr realizar el censo y organizar a

nivel municipal y departamental a los mdicos
2. Atencin con calidad e interculturalidad
Diseo de modelos de atencin intercultural.
Elaboracin de materiales de Informacin,
tradicionales.
Con la implementacin del programa con
Educacin y Comunicacin (IEC) con enfo-
fondos del Estado, a nivel departamental, se
que intercultural.
abrira una brecha de inversin en el sector
3. Gestin en salud intercultural.

Reuniones conjuntas de planificacin y re-
salud, lo que hace necesario aplicar procesos
troalimentacin de las actividades del plan
la poblacin a travs de la complementar edad
entre el SEDES y el CODEMETROP.
de las acciones entre los sistemas de salud bio-
Gestin de recursos econmicos de manera
mdico y tradicional.
conjunta.
de evaluacin para cuantificar el bienestar de
La nueva Constitucin Poltica del Estado cre
Seguimiento conjunto a acciones operativas.
un escenario poltico favorable para la medicina
Finalmente, entre el SEDES y CODEMETROP
tradicional y la salud intercultural, en ella se re-
se analiza la posibilidad de ampliar el alcance del
conoce y se incentiva el apoyo de estos saberes
plan hacia un "Programa de salud intercultural".
tradicionales en el mbito de la salud.
EL PROGRAMA DE SALUD INTERCULTURAL DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE POTOS
Descripcin
511
Objetivos Especficos
El programa tiene tres componentes fundamentales:
Fortalecer la gestin de la medicina tradicional.
Mejorar la calidad de atencin de salud con
Fortalecimiento a la medicina tradicional.
interculturalidad en cinco redes de salud del
Atencin con calidad e interculturalidad.
departamento.
Gestin en salud intercultural.
Aplicar y mejorar el modelo de gestin de un

sistema de salud complementario
Objetivos generales
Fortalecer el sistema de salud del departamento de
Metodologa
Potos a travs de la complementariedad del sistema oficial con la medicina tradicional, a objeto de
La ejecucin del Programa de Salud Intercultural se
mejorar la salud, facilitando el mayor acceso de la
desarrolla bajo la responsabilidad de la Unidad de
poblacin a los servicios.
Interculturalidad del SEDES, se operativiza con los

PLAN ESTRATGICO DE OPERACIONES
COMPONENTES
PRODUCTOS INTERMEDIOS
Capacitacin sistematizada a los mdicos tradicionales para rescatar las prcticas en
salud.
Talleres de intercambio de conocimientos y experiencias del sistema mdico tradicional.
Validacin de estatutos, a travs de un congreso orgnico.
Contar con Personera Jurdica de MT.

Actualizacin y registro permanente de mdicos tradicionales en los municipios del
departamento, utilizando la base de datos del nivel nacional.
1.-Fortalecimiento de
la medicina tradicional
Certificacin y co-certificacin con el SEDES y mdicos tradicionales en base a modelos

del VMMTI.
Elaboracin y aplicacin del primer reglamento normativo del departamento para el
ejercicio y la prctica de la medicina tradicional.
Funcionamiento de CODEMETROP.
Materiales de escritorio, sueldos, secretara, director y presidente departamental de M.T.
Gastos jurdicos.
Mejorar el conocimiento y el uso de plantas medicinales y nutricionales. (Recuperar,
revalorizar productos alimenticios andinos). Consultores y expertos.
Patentar y registrar plantas medicinales.
Diagnstico e implementacin de laboratorios artesanales segn piso ecolgico.
Seguimiento en terreno a consejos municipales de mdicos tradicionales, roles,
funciones, acciones y organizacin.
512
Diagnstico de servicios de salud con espacios interculturales funcionales.

Motivar la atencin del parto con respeto y dignidad, ajuares para partos institucionales
y tradicionales en servicio.
Aplicacin de instrumentos de registro, referencia y contra referencia del sistema mdico
tradicional.
Seguimiento y evaluacin a la aplicacin de instrumentos, planes y acciones.
2.- Mejoramiento de
la calidad de atencin
con interculturalidad
Registro e investigacin del uso y causas de la no utilizacin de salas de parto

tradicionales.
(Paciente , partera, auxiliar de enfermera).
Establecer una estrategia comunicacional, difusin amplia, aplicar (S.S.R. Nutricin,
AIEPI, Atencin Intercultural) y generar (Tuberculosis, Chagas, ITS, Atencin
adolescente, y Seguros) materiales IEC en salud con enfoque Intercultural.
Seguimiento al funcionamiento de boticas comunales, para tomar nuevas acciones.
Capacitacin y sensibilizacin en salud intercultural, propiciar la incorporacin de temas
interculturales en la currcula universitaria, pregrado y postgrado.
Implementacin de facilitadores interculturales Willaqkuna en servicios de 2do. y 3er.
nivel del departamento.
Aplicacin de modelos de gestin en base al SAFCI.

Elaboracin de planes de salud intercultural a nivel de municipios, incorporar recursos
financieros en POA de salud municipal.
Seguimiento mensual y realimentacin al Programa de Salud Intercultural. SEDES Y
CODEMETROP.
3.- Gestin en salud
intercultural
Seguimiento trimestral al modelo SAFCI. Reuniones con coordinacin SAFCI,

Coordinacin de brigadas SAFCI, Unidad de Salud Intercultural, CODEMETROP, Unidad
de Promocin, otros cooperantes, organizaciones originarias.
Evaluacin semestral, logros y resultados del Programa de Salud Intercultural a nivel
Departamental y Nacional.
Participacin de CODEMETROP en consejos tcnicos del SEDES.
Participacin en consejos sociales de salud departamental y municipal, como directivas.
recursos humanos del Ministerio de Salud y Depor-
Logros y dificultades
tes, en forma conjunta y coordinada con el CODEMETROP, a nivel departamental, y con los consejos
Entre los principales logros se destacan:
de mdicos tradicionales, a nivel municipal. Cada
La implementacin con enfoque tcnico adminis-
uno de los componentes del programa tiene respon- trativo de las Oficinas Departamentales de Salud
sabilidades compartidas entre el SEDES y el CO- Intercultural y Medicina Tradicional, cuya principal
funcin es la gestin y el incremento de nuevas exDEMETROP.
EL PROGRAMA DI: SALUD INTERCULTURAL DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE POTOS
periencias para poder ampliar sus intervenciones.

El apoyo estratgico al censo de terapeutas tra-
513
La falta de apropiacin y toma de decisiones de

las autoridades as como de apoyo financiero para
dicionales, y su organizacin en 38 municipios, hizo
continuar con la implementacin del programa,
que estos asuman su importancia y presencia.
pone en peligro lo que hasta la fecha se avanz en el
Parte del programa fue inscrito en el POA insti-
tema estratgico de gestin intercultural.
tucional del SEDES y sirvi para difundir y fortale-
Si bien en el marco legal constitucional se men-
cer el enfoque intercultural en salud a nivel departa-
ciona a la medicina tradicional y a la salud intercul-
mental y nacional.
tural, se podran aprovechar lineamientos desarrolla-
La implementacin de parte del programa sirve
dos en gestin y empoderamiento de los terapeutas
de modelo estratgico para los lineamientos a nivel
tradicionales para plantear la reglamentacin del
nacional.
ejercicio de la medicina tradicional y su articulacin
Entre las dificultades se pueden identificar:
con el sistema oficial.
Los constantes cambios de autoridades naciona-
El poco apoyo tcnico y financiero a las acciones
les en el sector de medicina tradicional, que ha difi-
de fortalecimiento de la medicina tradicional hace
cultado la apropiacin y retroalimentacin de expe-
prever, a futuro, su desarticulacin como sistema
riencias operativas y estratgicas, como el programa
de salud y la desaparicin paulatina de los saberes
de salud intercultural.
ancestrales.
AUTORES QUE
CONTRIBUYERON A
ESTE VOLUMEN
Abigail Aguilar Contreras . Etnobotnica mexica-
en medicina familiar y en educacin y promocin
na. Herbario del Instituto Mexicano del Seguro So-
de la salud, con maestra en Antropologa Social y
cial (IMSS), Mxico D. F.
doctorado en Antropologa por la UNAM. Actualmente es coordinador de investigacin del Departa-
Xavier Alb . Antroplogo espaol y jesuita, reside en Bolivia desde hace varios aos . Licenciado
mento de Historia y Filosofia de la Medicina de la
en teologa (Chicago), doctorado en antropologa y

lingstica (Cornell ) y en filosofa (Quito). En 1971
entre otras obras: La antropologa mdica en Mxico, tomo 11 (1992); Medir con la Cinta y tirar .del
fund el Centro de Investigacin y Promocin del
cuerito (2009).
Facultad de Medicina de la UNAM. Ha publicado,
Campesinado (CIPCA), donde desde 1978 se dedica principalmente a la investigacin activa de la
Andrea Caprara , medico antroplogo italiano, pro-
realidad cultural , social y lingstica de Bolivia. Sus
fesor de la Maestra y Doctorado en Salud Pblica,
obras ms importantes incluyen: Movimientos y po-
Universidad del Estado del Cear, Brasil (Universi-
der indgena en Bolivia, Ecuador y Per (2008), Por
dad Estatal del Cear). Medico, PhD en Antropolo-
una Bolivia plurinacional con autonomas (Coaut.
ga por la Universidad de Montreal, Canad. Autor
con F. Barrios , 2007), Iguales aunque diferentes (4
de diferentes artculos acerca de la relacin mdico-
ed. 2002).
paciente. Entre los libros publicados recordamos, en

coautora con Alvaro Madeiro Leite y Joo Macedo:
Elia Nora Arganis Jurez . Antroploga Mexicana.
Habilidades de comunicacin con pacientes y farni-
Doctora en antropologa e historia y docente en
lias (So Paulo: SARVIER, 2007)
la Escuela Nacional de Antropologa e Historia,

Mxico.
Luca Citarella Menardi , antroplogo italiano.

Ha trabajado por ms de 20 aos en distintos or-
Esteban Arriaga , mdico tradicional boliviano. Es
ganismos de cooperacin internacional en Amri-
Presidente del Consejo Departamental de Mdicos
ca Latina, siguiendo la problemtica intercultural
Tradicionales de Potos (CODEMETROP).
tanto en el rea de la educacin como de la salud

y publicando distintos libros en la temtica. Desde
Domenico Bruzzone , Director de la Oficina Re-
2005 trabaja en la Delegacin de la Comisin Eu-
gional de la Cooperacin italiana en La Paz, para
ropea en La Paz, donde se desempea como res-
el rea andina. Es especialista en medio ambiente
ponsable de los programas de la CE en Bolivia en
y economista ambiental; empez su profesin en
el rea social.
el marco de las Naciones Unidas, y posteriormente

como experto en ayuda al desarrollo y Cooperacin
Juan Carlos Delgadillo Olivares . Boliviano, es
tcnica en la Direccin General para la Cooperacin
licenciado en sociologa por la Universidad San Si-
al Desarrollo (DGCS) del Ministerio de Asuntos
mn de Cochabamba y ha realizado investigaciones
Exteriores de Italia. Ha sido responsable de la ges-
en el enarco de la salud comunitaria intercultural en
tin del Ciclo de Proyecto en el Programa de Medio
pueblos indgenas y originarios para la elaboracin
Ambiente en Roma, y Director de la Oficina Regio-
de instrumentos tcnico normativos del Ministerio
nal en frica occidental.
de Salud y Deportes, tambin ha sido parte del equipo responsable de la construccin del actual modelo
Roberto Campos Navarro . Mdico cirujano, an-
sanitario de Salud Familiar, Comunitaria e Intercul-
troplogo e investigador mexicano. Especialista
tural (SAFCI).
518
LXPLRIL'NCIAS DI . SALUD INTERCULTURAL EN POTOSI
Antonio Lapenta , economista italiano. Desde hace
Eduardo L . Menndez , antroplogo argentino ra-
varios aos se desempea profesionalmente en la
dicado desde hace varios aos en la ciudad de Mxi-
gestin aplicada a los sectores de inters pblico.
co, donde se desempea como docente en el Centro
A partir del 2004 inicia su labor docente en el sec-
de Investigaciones y Estudios Superiores en Antro-
tor de gestin pblica colaborando con la ctedra
pologa Social (CIESAS). Es uno de los tericos e
de Economa de la Administracin Pblica de la
investigadores pioneros en el rea de la antropolo-
Universidad Bocconi de Miln. Actualmente es Jefe
ga mdica en Latinoamrica. Public Antropologa
del programa de la cooperacin italiana "Apoyo al
mdica: orientaciones, desigualdades y transaccio-
desarrollo del sistema socio-sanitario del Departa-
nes. Saber y hegemona mdica, De algunos alco-
mento de Potos, Bolivia ".
holismos yalgunos saberes y muchos otros trabajos.

En aos recientes ha estudiado y denunciado la ge-
Lorenzo Leonelli , licenciado en Ciencias Polticas
neralizacin de la biologizacin a escala mundial.
con maestra en Derechos Humanos. Desde el 2006

hasta mediados de 2009 ha trabajado en la Oficina
Justina Miranda , licenciada en Enfermera, es
de Cooperacin Italiana en Bolivia como tcnico ad-
asistente tcnico de la Unidad de Interculturalidad
ministrativo, ocupndose tambin del seguimiento y
del SEDES de Potos
de la asistencia al Programa de Apoyo al desarrollo

del Sistema socio-sanitario de Potos.
Eduardo Missoni , mdico italiano. Su vida profesional ha estado enteramente dedicada a los temas
Valentino Luz , mdico italiano. Desde hace aos
de desarrollo y de la cooperacin internacional.
est profesionalmente comprometido en temas de
Primeramente como voluntario civil en Nicaragua,
la cooperacin internacional. Desde 1985 trabaja
sucesivamente como funcionario de UNICEF en
en Amrica Latina, especialmente en Ecuador, Per
Mxico y, posteriormente, por diez y seis aos en la
y Bolivia, en proyectos socio-sanitarios como con-
Direccin General para la Cooperacin al Desarro-
sultor y jefe de proyecto. Ha sido responsable del
llo (DGCS) del Ministerio de Asuntos Exteriores,
programa de apoyo al desarrollo del sistema socio-
como experto responsable de las iniciativas de co-
sanitario de Potos desde 1998 a 2002.
operacin socio-sanitaria con Amrica Latina y gran

parte de frica subsahariana.
Claudio Marca, mdico tradicional boliviano. Es

Director Departamental de Medicina Tradicional e
Ariel Prez Rosas . Investigador de la comunicacin
Interculturalidad del SEDES de Potos.
chileno que trabaja en Bolivia desde hace ms de

20 aos, tanto en la investigacin como en la con-
Luis Mendizbal , mdico boliviano. Es responsa-
duccin de programas y proyectos de salud y de co-
ble de la Unidad de Interculturalidad del Servicio
municacin para la salud. Docente de licenciatura y
Departamental de Salud (SEDES) de Potos.
maestras en las carreras de Ciencias de la Comunicacin Social de universidades bolivianas (UMSA,
Zuanilda Mendoza Gonzlez . Mexicana, doctora en
UCB y UNIVALLE), y ha sido director acadmico
medicina, es investigadora de las concepciones y prc-
del Postgrado en Comunicacin para la Salud de la
ticas relacionadas a la salud materna infantil en con-
Universidad Andina Simn Bolvar.
textos indgenas de Latinoamrica. Departamento de

Historia y Filosofia de la Medicina, Facultad de Medi-
Adriana Ruiz . Mexicana, doctora en medicina,
cina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
con maestra en Derechos Humanos por la UNAM.
519
de la Medicina de la Universidad Nacional Aut-
Oscar Velasco , mdico boliviano natural de Oruro.

Trabaja desde hace 26 aos en el mbito de la in-
noma de Mxico.
vestigacin y mejoramiento de calidad brindada por
Monserrat Salas Valenzuela . Antroploga social
una formacin en antropologa de parte del Dr. Jose-
mexicana del CIESAS. Desde 1991 es investigado-
ph Bastien, con quien desarrollaron investigaciones
ra del Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nu-
sobre medicina tradicional y descripciones de los
tricin Salvador Zubirn, Mxico. Ha desarrollado
mdicos tradicionales publicadas en varios libros.
investigaciones en temas de antropologa mdica,
Ha trabajado con varios organismos de cooperacin
salud de las mujeres, nutricin infantil y perspectiva
como PCI, PROCOSI, USAID y Cooperacin Ita-
de gnero aplicada a la salud. Autora de diversos
liana. Actualmente es coordinador del Postgrado en
artculos y captulos de libros especializados.
Salud Intercultural de la UMSA. Es un conocedor
Docente del Departamento de Historia y Filosofa
los servicios de salud a la poblacin boliviana. Tuvo
del componente de ritualidad de la medicina tradiIngrid Tapia Montecinos , boliviana. Es licencia-
cional boliviana
da en economa y tiene maestra en Estudios para

el Desarrollo en el Institut Universitaire d'tudes
du Developpement de la Universidad de Ginebra
Jaime Zalles Azn . Filsofo, telogo y terapeuta
en Suiza. Tiene estudios de postgrado en salud in-
herbolaria tradicional boliviana, es autor de infinidad de artculos, poblaciones y libros, como Utasan
tercultural en la Universidad Autnoma de Mxico

( UNAM) y la Universidad Toms Fras y ha realizado investigaciones con el Programa de Investigacin Estratgica en Bolivia (PIEB).
tradicional boliviano. Investigador y estudioso de la
Utjir Qollanaka; medicinas junto a nuestra casa,

descripcin y uso de 100 plantas medicinales del altiplano boliviano, 2006; El verde de la salud, 1992.
vestigador mexicano. Es investigador titular en el
Alessia Zangari , Antroploga italiana, magister en

Antropologa del Desarrollo por la Universidad de
Instituto de Investigaciones Antropolgicas de la
Sussex (Reino Unido), y en Nutricin y Diettica
UNAM e integrante del Sistema Nacional de Inves-
Humana por la Universidad de Cdiz (Espaa). Tra-
tigadores; es miembro de la Academia Mexicana de
baja en el sector de la cooperacin al desarrollo en
Ciencias y de la Academia Nacional de Medicina
el mbito de la salud, especialmente en proyectos
y presidente de la Unin Internacional de Ciencias
de promocin de la salud en los pueblos indgenas
Antropolgicas y Etnolgicas.
del rea andina.
Luis Alberto Vargas. Mdico, antroplogo e in-

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YACHAY T INKUY

SALUD E INTERCULTURALIDAD EN BOLIVIA Y AMRICA LATINA

Luca Citarella Menardi

ESTADO PLURI NACIONAL

Esta publicacin se llev a cabo gracias al apoyo instiucional y al financiamiento

Daniela Espinosa (primera y tercera seccin) EGC

Percy Mendoza EGC

Depsito Legal: 4-1-2798-09

es una atita sonriente o un diablo que baila ........................................... ..................

de la salud intercultural en Bolivia: desde las experiencias

locales a las polticas pblicas de salud .....................................

Una visin general sobre la Salud Intercultural en Pueblos Originarios

Pueblos Originarios , biomedicina e interculturalidad

MDULO: SALUD INTERCULTURAL EN AMRICA LATINA

intercultural en Amrica Latina: experiencias del pasado y contemporneas

UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

sobre modelos y sistemas mdicos ...............

La salud en la cosmovisin indgena ................................................................................................

ESTADO Y PUEBLOS INDGENAS EN BOLIVIA

Interculturalidad , Estado y Pueblos Indgenas

populares y el personal de salud: Relevancia de la herbolaria .... .................

Problemas y soluciones posibles .... ........................................ 173

del personal de salud hacia el paciente en situaciones interculturales

Lus Alberto Vargas

Enfermedades prevalentes en Amrica

Latina e interculturalidad en salud ... .......................................... 217

Elia Nora Arganis

Comunicacin para la Salud Intercultural- ............................................................................................... 241

DESARROLLO DL LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA

Intercultural en salud ..........................................................

MDULO: ALIMENTACIN E INTERCULTURALIDAD

La alimentacin y la nutricin en contextos interculturales

MDULO: DERECHOS HUMANOS Y TICA MDICA

y los derechos humanos para la proteccin de la salud ... ........................... 291

MDULO: SALUD MATERNO-INFANTIL CON ENFOQUE INTERCULTURAL

infantil en un contexto intercultural: el proceso reproductivo

La adecuacin cultural de las infraestructuras de salud ........................................

del Postgrado en Salud Intercultural Willagkuna

La experiencia de la Oficina Intercultural Willagkuna en el Hospital Daniel Bracamonte

El modelo de salud intercultural del municipio de Tinguipaya

Formulacin de polticas publicas a travs de experiencias de ayuda al desarrollo:

El proceso de fortalecimiento de la medicina tradicional: el Consejo

Mendisabal, L., Miranda, J., Marca, C., Arriaga, E.

BOLIVIA Y LA UNIN EUROPEA:

Embajador Keuny Bell

LA INTERCULTURALIDAD ES UNA ATITA

UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

El modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural

Dr. Ramiro Tapia Sainz

DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA:

Al igual que en la gran mayora de los pases

La presencia de 45 millones de indgenas pertenecientes a ms de 400 pueblos originarios diferentes

* Este artculo ha sido escrito en colaboracin con Alessia Zangari, antroploga

UNA INTRODUCCIN AL TEMA DE LA INTERCULTURALIDAD

independiente, soberano, democrtico, intercul-

respetar los derechos bsicos establecidos, mejorar

tural, descentralizado y con autonomas. Bolivia

la accesibilidad de los servicios (educacin, salud,

del proceso integrador del pas.' [...] el Estado

justicia, agua) y promover una "gestin publica

Estructura de los sistemas de salud

En Potos -como en el resto, sobre todo andino, del

Articulo V de la Constitucin Poltica del Estado, Edicin Oficial, 7 de Febrero 2009.

DESARROLLO DE LA SALUD INTERCULTURAL EN BOLIVIA