Mster Universitario en Gestin de la Calidad en los

Servicios de Salud.
Curso 2010/2012
Departamento de Ciencias Sociosanitarias
Facultad de Medicina

TITULO DEL TRABAJO FINAL DE MSTER:

EVALUACIN Y MEJORA DE LA ASISTENCIA EN LAS
URGENCIAS MDICO-QUIRRGICAS DEL HOSPITAL
DE MANACOR

Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernndez

Cotutor: D. Alfonso Prez Martnez

Alumno: Rosa Mara Irigaray Canals

NIF: 46333726L

Fecha: 28/06/2012

EVALUACIN Y MEJORA DE LA ASISTENCIA EN LAS URGENCIAS MDICOQUIRRGICAS DEL HOSPITAL DE MANACOR

Rosa Irigaraya, Pere Serrab, Mariola Villagrasac

a

Servicio de Neumologa. Hospital de Manacor. Baleares. Espaa.

Servicio de Urgencias. Hospital de Manacor. Baleares. Espaa.

Servicio de Calidad y Medioambiente. Hospital de Manacor. Baleares. Espaa.

Resumen
Objetivo: Mejorar el triaje realizado en el Servicio de Urgencias del Hospital de Manacor,
as como el registro de las actividades relacionadas que se llevan a cabo.
Material y mtodo: Se establecieron 6 indicadores de calidad, todos ellos relativos al
Sistema Espaol de Triaje (SET). Se realiz una evaluacin del cumplimiento de estos
indicadores antes y despus de su inclusin en un registro informatizado.
Resultados: En una primera evaluacin, el nmero total de incumplimientos fue de 1076
(27,96%). Tras implantar la intervencin diseada dicho nmero fue de 1120 (23,1%). El
mayor porcentaje de incumplimientos correspondi a tres indicadores: el tiempo registrotriaje, el nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan y el tiempo de espera triaje-consulta
mdica en pacientes de nivel 3. Se observ una mejora en todos los indicadores, excepto
2

para el tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4 (I3).

Conclusiones: La implantacin del sistema SET ha supuesto una mejora en la calidad de
la atencin mdica en urgencias. El desarrollo de una herramienta informtica ha
contribudo a mejorar dicho proceso. Todo ello implica una disminucin de la variabilidad
en la asistencia a los pacientes.
Palabras clave: Triaje. Urgencias. Registro de actividades. Calidad asistencial.

Abstract
Objective: To improve the triage conducted in the Emergency Department (ED) of
Manacor Hospital, as well as record-keeping of related activities.
Material and method: Six quality indicators were established , all relating to the SET
system. Compliance with these criteria before and after the introduction of a computerized
registry was evatuated.
Results: In the first evaluation, 1076 (27,96%) errors were found . In the second
evaluation, this number was 1120 (23,1%). The greatest percentage of errors
corresponded to three indicators: record-triage time, the number of admitted patients with
level 2 and the waiting time medical practise-triage for patients with level 3. An
improvement in all the indicators was achieved except for the waiting time for medical
practise- triage for patients with level 4 (I3).
3

Conclusions: The implementation of the SET system has led to improve the quality of
care in the ED. The development of a software tool has helped to improve this process.
This implies a decrease in variability of patient care.
Key words: Triage. Emergency. Record of activities. Healthcare quality.

Introduccin
El triaje, entendido como el proceso de valoracin clnica preliminar que ordena a los
pacientes en funcin de su urgencia, antes de la valoracin diagnstica y teraputica
completa en el servicio de urgencias, y que hace que en una situacin de saturacin del
servicio o de disminucin de recursos los pacientes sean tratados los primeros, es
imprescindible siempre que la demanda exceda la capacidad resolutiva del servicio,
siendo aconsejable que se mantenga las 24h del da. Son precisamente los problemas de
sobresaturacin y desajuste entre la oferta y la demanda que afectan actualmente a las
urgencias, los que justifican de una forma definitiva la implantacin de sistemas de triaje
estructurado en dichos servicios1.
El triaje en los servicios de urgencias se introdujo tmidamente a principios del siglo XX,
aunque no ha estado universalmente aplicado hasta los ltimos aos, cuando los
servicios de urgencias comenzaron a tener personal propio de forma generalizada.
La aplicacin del triaje, proviene del mundo anglosajn que desarrolla a partir de los aos
60 diversos planteamientos basados en escalas de 3 4 niveles de categorizacin 2 que,
al no haber demostrado suficiente fiabilidad, relevancia y validez 3 , han sido casi todas
sustituidas a partir de los 90 por nuevas escalas de 5 niveles de priorizacin que pueden
ser aplicadas en modelos del denominado triaje estructurado4.
La aplicacin de dichas escalas parte de un concepto bsico en el triaje: lo urgente no
5

siempre es grave y lo grave no es siempre urgente 5. Ello hace posible clasificar a los
pacientes a partir del grado de urgencia, de tal modo que los pacientes ms urgentes
sern asistidos primero y el resto sern reevaluados hasta ser vistos por el mdico.
Los objetivos finales de un sistema triaje en el servicio de urgencias son6:

1. Identificar rpidamente los enfermos que padecen una enfermedad que pone en peligro
su vida.
2. Determinar el rea de tratamiento adiente para los pacientes que acuden al servicio de
urgencias.
3. Disminuir la congestin de las reas de tratamiento de los servicios de urgencias.
4. Permitir una evaluacin continuada de los enfermos.
5. Informar a los pacientes y sus famlias sobre los cuidados a realizar y el tiempo de
espera.
6. Ayudar a recoger informacin para una actuacin ajustada a la gravedad del paciente.

A nivel del estado espaol, el Manchester Triage System (MTS) 7 y el Sistema Espaol de
Triage (SET)8 , adoptado por la Sociedad Espaola de Medicina de Emergencias
(SEMES) a partir del Model Andorr de Triage (MAT), son los dos sistemas que han
alcanzado mayor difusin, aunque tambin coexisten con otros de implantacin local,
6

como pueden ser el "Sistema Donostiarra de triaje" del Hospital Donostia, el Sistema de
triaje de la red pblica de hospitales de Navarra, o el sistema de clasificacin en base a
escalas de cuatro niveles de priorizacin (Plan Andaluz de urgencias y Emergencias de la
Consejera de Salud).
La disponibilidad de un sistema de triaje estructurado en los servicios de urgencias
hospitalarios ha sido considerado como un ndice de calidad bsico y relevante de la
relacin riesgo-eficiencia aceptndose que el porcentaje de pacientes dentro de cada
nivel de triaje es como la "huella digital" del servicio de urgencias, de tal forma que se
puede establecer cul es el perfil de dicho servicio en funcin del nivel de urgencia y la
intensidad del servicio que se presta 9,10.
Se han propuesto cuatro ndices de calidad 6 que deben ser asumidos por el sistema de
triaje y que indican la calidad del propio servicio de urgencias:

1.El ndice de pacientes perdidos sin ser vistos por el mdico ( del 2% de todos los
pacientes que acuden a urgencias)
2.Tiempo desde la llegada a urgencias hasta que se inicia la clasificacin (menos de 10
minutos).
3.Tiempo que dura la clasificacin (< 5 minutos).
4.Tiempo de espera para ser visitado.
7

En cuanto a este ltimo indicador de calidad, se establecen niveles de priorizacin en la

atencin. Cada nivel va a determinar el tiempo ptimo entre la llegada y la atencin y cada
modelo de triaje estructurado establece cules son esos tiempos ideales, que varan muy
poco de un modelo a otro. Los niveles se establecen en base a:

-Descriptores clnicos, sntomas centinela o categoras sintomticas, abiertas o cerradas,

con o sin ayuda de algoritmos o diagramas .
-Discriminantes de nivel de urgencia: riesgo vital, constantes fisiolgicas, tiempo de
evolucin, nivel de dolor, mecanismo de lesin etc.

Inicialmente en el Servicio de Urgencias del Hospital de Manacor, el triaje lo realizaba una

enfermera experimentada, en funcin de su criterio. Se trataba de un triaje intuitivo, con
mucha variabilidad clnica y poca uniformidad de criterios, por lo que en octubre del 2008,
se dise una intervencin consistente en implantar el sistema SET mediante la
informatizacin de la asistencia en las urgencias mdico-quirrgicas.

Material y mtodo
El Hospital de Manacor presta asistncia sanitaria a la comarca de Levante de Mallorca
constituda por una poblacin de derecho de aproximadamente 135.000 usuarios.
El Servicio de Urgencias de este hospital constituye un sistema de atencin sanitaria que
cuenta con los profesionales sanitarios, las tcnicas diagnsticas y los medios
teraputicos necesarios para atender cualquier urgencia. Se define como un servicio del
hospital con una srie de caractersticas que le son prpias:
-nico punto donde el usuario tiene acceso directo. Mucha de la demanda depende de la
subjetividad del usuario.
-Tiene que estar preparado para atender un nmero imprevisible de pacientes de diversa
gravedad y complejidad.
-Continuidad en la atencin. Veinticuatro horas al dia todos los das del ao.
-Prioridad en la atencin a los enfermos ms graves y en el momento oportuno.
-Puente entre el hospital y la comunidad
-Primera y , en la mayora de ocasiones, nica imagen del hospital.

En octubre 2008 se implant el sistema de triaje SET, estableciendo cinco niveles de

priorizacin de la atencin reflejados en la tabla 1.

Tabla 1. Niveles de priorizacin de la atencin

Nivel

Color

Categora

Tiempo
atencin

Rojo

Emergencia

Inmediato

II

Naranja

Muy urgente

10 minutos

III

Amarillo

Urgente

45 minutos

IV

Azul

Menos urgente

120 minutos

Verde

No urgente

240 minutos

de

Indicadores
Los indicadores de calidad son una herramienta imprescindible para valorar regularmente
la situacin del servicio y poderse comparar en el tiempo y frente a otros hospitales de
caractersticas similares. Estos indicadores (demanda, procesos, resultados) son tiles
para detectar deficiencias en la asistencia. De esta manera podemos mejorar
continuamente la calidad y la eficiencia de los procesos asistenciales.

10

En nuestro caso, utilizamos como referencia la matriz de tiempos adecuados para cada
nivel del SET para elaborar los indicadores de calidad :
I1- Tiempo registro-triaje : Tiempo desde la llegada del paciente al servicio de urgencias
hasta el momento que se inicia la clasificacin. Se recomienda que sea a 15 minutos .
Valor de refencia 65% de los pacientes clasificados.
I2- Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel 3 : Se evala por
percentil de cumplimiento (porcentaje de pacientes dentro de ese nivel de triaje que han
de ser visitados en el tiempo de asistencia establecido). Valor de referencia 80% con una
espera < 45 minutos.
I3- Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4: Se evala por percentil
de cumplimiento. Valor de referencia 90% con una espera < 120 minutos.
I4- Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5: Se evala por percentil
de cumplimiento. Valor de referencia 90% con una espera < 240 minutos.
I5-Nmero de pacientes de nivel 1 que ingresan: Se evala por percentil de cumplimiento.
Valor de referencia 50%.
I6- Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan:Se evala por percentil de cumplimiento.
Valor de referencia 43% .
La dimensin estudiada fue la calidad cientfico-tcnica y el tipo de datos fue de proceso.

11

12

13

14

15

16

17

Unidades de estudio
-Receptores del servicio: todos los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias
Mdicas del Hospital de Manacor
-Proveedores: personal sanitario del Servicio de Urgencias del Hospital de Manacor
-Perodo del proceso evaluado: Mayo 2008

Fuentes de datos
-Para la identificacin de los casos o unidades de estudio: explotador de datos. Mediante
el programa de gestin documental (GESDOCH) utilizado en nuestro hospital desde
hace varios aos.
-Para la obtencin de datos sobre el cumplimiento de los indicadores: se utiliz la grfica
de enfermera de triaje y los datos clnicos incluidos en la historia clnica del paciente.
El tipo de estudio fue una autoevaluacin interna retrospectiva.

Tras el anlisis de los datos se dise la siguiente intervencin:

1-Utilizacin del programa e-PAT v3.5 (programa de ayuda al triaje) para clasificar a cada
paciente en el nivel adecuado (figura 1)
2-Con la colaboracin del Servicio de Informtica se elabor un programa que nos
permiti tener un control minuto a minuto de la atencin a los enfermos en urgencias.
18

Figura 1.

Mensualmente se seguan los resultados de los indicadores observndose al iniciar el

ao 2009, incumplimientos en los indicadores I2, I3, I4 e I6 (figuras 5, 6, 7 y 9). Se
estudi

la distribucin horaria de los pacientes que acudan a urgencias (figura 2),

observndose una distribucin en forma de "doble joroba" , donde la mayor afluencia se

pacientes tena lugar entre las 10h y las 22h. Se decidi entonces reforzar la plantilla
mdica con la contratacin de un facultativo que trabajase durante esa franja horaria.
Se realiz la reevalucin, el anlisis y comparacin de los resultados, al ao de la primera
evaluacin (mayo 2009).

19

Figura 2

Resultados
La poblacin objeto de estudio fueron todos los pacientes que acudieron al Servicio de
Urgencias Mdicas durante mayo de 2008. Se evaluaron 1895 pacientes.
Al analizar los datos de la primera evaluacin, observamos, respecto al cumplimiento de
los indicadores, que I4 (tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5)
presenta un cumplimiento del 95,7%; I3 (tiempo de espera triaje-consulta mdica en
pacientes nivel 4), 84,2%; I1 (tiempo registro-triaje), del 78,52%; I5 (nmero de pacientes
de nivel 1 que ingresan), del 71, 43%; I2 (tiempo de espera triaje-consulta mdica en
pacientes de nivel 3), del 66,45% y I6 (nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan), del
35,39%. Respecto al incumplimiento de indicadores, los datos se exponen en la tabla 2.

20

Tabla 2. Incumplimiento de los criterios evaluados antes de la intervencin

Indicador

Incumplimientos
n (%)

Porcentaje sobre
incumplimientos

Porcentaje sobre
incumplimientos
actuales

I1

407 (21,47)

37,82

37,82

I2

262 (33,55)

24,34

62,16

I3

85 (15,80)

7,89

70,05

I4

6 (4,30)

0,55

70,6

I5

2 (28,57)

0,18

70,78

I6

314 (64,61)

29,22

100

Total de incumplimientos, 1076

100%

I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel

3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4: Tiempo de espera
triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5;

I5: Nmero de pacientes de nivel 1 que

ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

La intervencin se aplic a partir de octubre del 2008. Se realiz una nueva evaluacin
comparativa al ao de la primera. Los resultados obtenidos fueron los siguientes:
-Todos los indicadores, excepto I3 mejoraron, respecto al grado de cumplimiento (tablas 3
y 4) (fig. 2).
-En la tabla 5 queda reflejado el incumplimiento de indicadores tras la intervencin.

Actualmente seguimos realizando un seguimiento de los indicadores. Presentamos una

21

comparativa de los resultados de los aos 2009 al 2011 (tabla 6). Entre los aos 2009 y
2010 se observa una mejora en todos los indicadores excepto en el I5. Entre los aos
2010 y 2011 se observa una mejora en los indicadores I5 e I6 y un incumplimiento del
resto.

Tabla 3. Cumplimiento de los indicadores evaluados, despus de la intervencin

Descripcin

Indicador

Cumplimientos
n (%)

I1

Tiempo registro-triaje

1949 (80,24)

I2

Tiempo de espera triaje-consulta mdica 633 (70,02)

en pacientes nivel 3

I3

Tiempo de espera triaje-consulta mdica 758 (79,87)

en pacientes nivel 4

I4

Tiempo de espera triaje-consulta mdica 229 (97,45)

en pacientes nivel 5

I5

Nmero de pacientes de nivel 1 que 8 (100)

ingresan

I6

Nmero de pacientes de nivel 2 que 149 (42,82)

ingresan

22

Tabla 4. Mejora en el cumplimiento de indicadores

Indicador

Cumplimiento
antes (%)

Cumplimiento
despus (%)

Mejora absoluta

Mejora relativa

I1

78,52

80,24

1,72

0,08

I2

66,45

70,02

3,57

0,1

I3

84,2

79,87

I4

95,7

97,45

1,75

0,4

I5

71,43

100

28,57

I6

35,39

42,82

7,43

0,11

I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel

3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4: Tiempo de espera
triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5;

I5: Nmero de pacientes de nivel 1 que

ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

Figura 3. Comparacin del cumplimiento de los indicadores antes y despus de la
intervencin. I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en
pacientes de nivel 3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4:
Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5; I5: Nmero de pacientes
de nivel 1 que ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

120
100

Porcentaje

80
Antes de la intervencin
Despus de la intervencin

60
40
20
0
I1

I2

I3

I4

I5

I6

23

Tabla 5. Incumplimiento de los indicadores evaluados, despus de la intervencin

Indicador

Incumplimientos
n (%)

Porcentaje sobre
incumplimientos

I1

480 (19,76)

42,85

42,85

I2

271 (29,98)

24,22

67,07

I3

164 (20,13)

14,64

81,71

I4

6 (2,55)

0,53

82,24

I5

82,24

I6

199 (57,18)

17,76

100

Total de incumplimientos, 1120

Porcentaje sobre
incumplimientos
actuales

100%

I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel

3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4: Tiempo de espera
triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5;

I5: Nmero de pacientes de nivel 1 que

ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

Tabla 6. Cumplimiento indicadores (2009-2011)

Indicador

Ao 2009, n (%)

Ao 2010, n (%)

Ao 2011, n (%)

I1

1949 (80,24)

2061 (81,59)

2172 (79,56)

I2

633 (70,02)

675 (93,28)

719 (92,89)

I3

758 (79,87)

1217 (97,20)

1334 (96,32)

I4

229 (97,45)

319 (100)

406 (99,27)

I5

8 (100)

3 (60)

4(100)

I6

149 (42,82)

113 (49,56)

92 (57,86)

I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel

3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4: Tiempo de espera
triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5;

I5: Nmero de pacientes de nivel 1 que

ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

24

En las siguientes figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9 se observa la evolucin de los datos de los

indicadores.
Figura 4

25

Figura 5

26

Figura 6

27

Figura 7

28

Figura 8

29

Figura 9

30

Discusin
Los ciudadanos, los usuarios del sistema sanitario, han incorporado a sus conductas
sanitarias, la asistencia urgente. Esto se traduce en un incremento del nmero de
pacientes atendidos diariamente en los servicios de urgencias, llegando frecuentemente a
situaciones de saturacin. Debido a esta situacin los gestores sanitarios estan obligados
a dar respuestas organizativas adecuadas.
La demanda asistencial urgente implica una visin integral de los procesos urgentes,
donde el servicio de urgencias hospitalario ha de relacionarse con otros implicados en el
proceso, tanto con los servicios de urgncias y emergencias extrahospitalarios como con
los diferentes servicios hospitalarios .
El Sistema Espaol de Triaje (SET) se basa en el Modelo Andorrano de Triaje (MAT), que
se sustenta en el principio de que el sistema de triaje de un servicio de urgencias y
emergencias se ha de constituir en un elemento fundamental de ayuda a la gestin clnica
del servicio, al disponer de una escala de triaje de 5 niveles de priorizacin, til, vlida y
reproducible, de una informacin completa y de un sistema de control de calidad del
proceso, dentro de un modelo de mejora continua de la calidad total.
La necesidad de prestar un asistencia de calidad y registrar la misma nos motiv a
implantar en el Servicio de Urgencias el sistema SET e informatizar la asistencia
realizada.
31

Se eligieron diversos indicadores utilizados en el sistema SET:

I1:Tiempo registro-triaje; I2:Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes de nivel
3; I3: Tiempo de espera triaje-consulta mdica en pacientes nivel 4; I4: Tiempo de espera
triaje-consulta mdica en pacientes nivel 5;

I5: Nmero de pacientes de nivel 1 que

ingresan; I6: Nmero de pacientes de nivel 2 que ingresan.

De los indicadores elegidos para evaluar la calidad, destacamos I5 , I6 y I3 , pues
corresponden a los pacientes de mayor gravedad. Antes de la intervencin observamos
un cumplimiento del 71,43%, el 35,39% y el 84,2% respectivamente con una mejora tras
implementar la intervencin diseada en los indicadores I5 e I6 ( cumplimiento del 100% y
42,82% respectivamente).
Con respecto a los resultados de los aos 2009-2011, se observa una mejora en el
periodo 2009-2010 de todos los indicadores, exceptuando el I5 y en el perodo 2010-2011
se produce una mejora de los indicadores I5 e I6 y un empeoramiento del resto.
Pensamos que esto puede ser debido al aumento del nmero de urgencias que se ha
producido en los ltimos aos. En la figura 10 se muestra el nmero de urgencias de los
aos 2009-2011.

32

Figura 10

URGENCIAS MDICO-QUIRRGICAS
34500
34000
33500
33000
32500
32000
31500
31000
2008

2009

2010

2011

Con esta intervencin hemos conseguido por un lado, que el Servicio de Urgencias realice
una medicina de calidad al cumplir con los estndares y, por otro, introducir una
herramienta informtica til en el manejo clnico de los pacientes. Todo ello supone una
mejora importante en la calidad, disminuyendo la variabilidad clnica y aumentando la
eficiencia de la atencin prestada.

33

Bibliografa
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