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272
Distr.: General
Original: French
TUBERCULOSE
Manuel pour les Etudiants
en Medecine
PAR
NADIA AIT-KHALED
DONALD ENARSON
Union Internationale
Contre la Tuberculose
et les Maladies
Respiratoires
PREFACE
Ce manuel sadresse aux tudiants en mdecine et aux mdecins praticiens. Il a
pour but de leur permettre de prendre en charge les malades atteints de
tuberculose, tout en tenant compte des mesures collectives dfinies par le
programme national antituberculeux.
Il constitue une documentation de base qui peut tre utilise :
REMERCIEMENTS
Ce manuel a t finalis avec la collaboration de collgues qui nous ont fait part
de leurs suggestions et ont enrichi ce manuel grce leur exprience denseignant
et/ou de responsable engag dans la lutte contre la tuberculose.
Nous tenons remercier particulirement pour leur contribution cet ouvrage :
Professeur Elisabeth Aka Danguy (Abidjan, Cte dIvoire)
Professeur Oumou Younoussa Bah-Sow (Conakry, Guine)
Professeur Fadila Boulahbal (Alger, Algrie)
Professeur Anissa Bouhadef (Alger, Algrie)
Professeur Pierre Chaulet (Alger, Algrie)
Professeur Martin Gninafon (Cotonou, Bnin)
Professeur Abdoul Almamy Hane (Dakar, Sngal)
Professeur Ghali Iraki (Rabat, Maroc)
Professeur Bah Keita (Abidjan, Cte dIvoire)
Docteur Salaheddine Ottmani (Rabat, Maroc)
Docteur Hans L Rieder (UICTMR)
Docteur Christopher Dye (OMS)
Bactriologie de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Anatomie pathologique de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Aspects cliniques
Tuberculose pulmonaire de ladulte
Tuberculoses extra-pulmonaires
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Epidmiologie de la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Le programme national de lutte contre la tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Principes de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Organisation du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Organisation du dpistage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Organisation de la prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Evaluation dun programme national de lutte contre la tuberculose . . . . . . 143
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
INTRODUCTION
Alors que la rduction du problme pos par la tuberculose semblait accessible
un nombre de plus en plus grand de pays aux approches de lan 2000, une
augmentation du nombre de cas de tuberculose a t enregistre dans le monde au
cours de la dernire dcennie.
LOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) a estim que en 1997, 7.96 millions
de nouveaux cas de tuberculose, dont la moiti hautement contagieux, seraient
survenus dans le monde. Le nombre de dcs au niveau mondial durant la mme
anne a t estim plus de 1,9 millions. La tuberculose reprsenterait ainsi la
deuxime cause de dcs dans le monde d un seul agent infectieux.
Actuellement en 1998, 1,9 milliards de sujets seraient infects par le bacille de la
tuberculose, soit un tiers de la population mondiale. Bien que plus de 95% des cas
de tuberculose surviennent en Asie, en Afrique et en Amrique Latine,
laugmentation du nombre de cas de tuberculose a t enregistre dans
pratiquement tous les pays.
Devant cette nouvelle pidmie , la lutte contre la tuberculose a t proclame
urgence mondiale . Une analyse de sa rsurgence a permis de retrouver les
principales causes suivantes :
La ngligence des autorits sanitaires qui nont pas accord la lutte contre la
tuberculose le rang de priorit quelle mritait et les ressources ncessaires
son organisation.
Selon des estimations faites par lOMS, en lan 2000 le nombre de cas de
tuberculose atteindra plus de 8,4 millions de cas, entranant plus de 2 millions de
dcs. Si la lutte contre la tuberculose ne samliore pas de manire radicale, 80
millions de nouveaux cas de tuberculose vont apparatre et entraner prs de 20
millions de dcs durant la prochaine dcennie. La plupart des cas surviendront
dans le groupe dge 2049 ans, atteignant ainsi le groupe le plus actif de la
population.
Cependant des programmes antituberculeux modles tels ceux qui sont soutenus
par lOMS et/ou par lUnion Internationale contre la Tuberculose et les
INTRODUCTION
Maladies Respiratoires (UICTMR) dans des pays aussi divers que la Chine, la
Tanzanie, le Bnin, le Nicaragua, le Prou, et la Guine ont fait la preuve de leur
efficacit.
Pour la Banque Mondiale, la tuberculose est lune des interventions de sant les
plus rentables (Rapport annuel 93).
La stratgie recommande par lOMS depuis 1994 vise mettre en place dans
chaque pays un Programme National de lutte contre la Tuberculose efficient
sappuyant sur cinq lments essentiels :
10
CHAPITRE 1
BASES FONDAMENTALES
LA TRANSMISSION DU BACILLE DE LA TUBERCULOSE CHEZ
LHOMME ET LA REPONSE IMMUNITAIRE
La tuberculose est une maladie bactrienne, contagieuse principalement par voie
arienne. Elle se transmet dhomme homme. Le germe responsable est le bacille
de la tuberculose ou Mycobacterium tuberculosis.
Exceptionnellement les bacilles peuvent tre transmis lhomme par le lait non
strilis dune vache malade. Ce mode de transmission rare joue un rle trs faible
dans lhistoire naturelle de la maladie chez lhomme.
La tuberculose peut atteindre nimporte quel tissu de lorganisme. La tuberculose
pulmonaire est la plus commune, les tuberculoses extra-pulmonaires sont plus
rares. Seule la tuberculose pulmonaire est contagieuse.
Contamination et primo-infection
Au moment o un malade atteint de tuberculose pulmonaire parle, et surtout
lorsquil tousse ou ternue, il disperse autour de lui un arosol fait de gouttelettes
de scrtions bronchiques muco-purulentes, chacune dentre elles contenant
quelques bacilles : ce sont les gouttelettes infectantes.
11
Point pratique :
Deux facteurs essentiels dterminent le risque de transmission du bacille de la
tuberculose un sujet sain : la concentration des gouttelettes infectantes en
suspension dans lair, et la dure pendant laquelle le sujet respire cet air
contamin.
12
13
soit par ractivation endogne de bacilles rests quiescents aprs la primoinfection. En labsence de traitement et dimmunodficience ce risque a t
estim 5 10% dans les 3 5 ans qui suivent la primo-infection, et 5%
pour le reste de la vie ;
14
Point pratique :
Les sujets infects par le bacille de la tuberculose peuvent dvelopper une
tuberculose maladie tout moment. Les nouveaux cas de tuberculose
pulmonaires sont fortement contagieux lorsquils sont frottis positifs et
reprsentent de nouvelles sources dinfection, bouclant ainsi le cycle de la
transmission.
15
16
Applications pratiques
La vaccination BCG
Ces donnes de base dimmunologie permettent de comprendre laction de la
vaccination par le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Gurin). Le vaccin est
prpar partir de bacilles tuberculeux attnus vivants mais qui ont perdu leur
virulence. Lintroduction de ces bacilles provoque dans lorganisme les mmes
phnomnes immunologiques quune primo-infection, sans produire la maladie.
Limmunit lie cette vaccination est partielle, essentiellement contre les
consquences de la primo-infection et en particulier contre les tuberculoses aigus
(miliaire et mningite) de lenfant.
17
Conclusion
La tuberculose est une maladie contagieuse inter-humaine dont le cycle de
transmission est lent. Linfection par le bacille entrane une raction
dhypersensibilit retarde qui peut tre mesure par le test cutan la
tuberculine.
Aprs la primo-infection apparat une immunit partielle vis vis de la
tuberculose. Cette immunit est la fois humorale par lintermdiaire des
anticorps et cellulaire par lintermdiaire des lymphocytes T spcifiques.
Mais cette immunit est insuffisante pour empcher lapparition de la maladie en
cas de contage massif ou de dfaillance immunitaire.
Rfrences
Daniel T M, Ellner J J. In : Bloom B R, ed. Tuberculosis, pathogens, protection and control.
pp 75102.
Marchal G. La rponse immunitaire au cours de la tuberculose. Ann Inst Pasteur 1993 ;
4 : 216224.
Marchal G. Pathophysiologie et immunologie de la tuberculose. Rev Mal Respir 1997 ;
14 : 5S195S26.
Reynolds H Y. Integrated host defense against infections. In : Crystal R G, West J B, eds. The
Lung: Scientific Foundation. New York: Raven Press Ltd, 1991 : pp 18991911.
Styblo K, Meijer J, Sutherland I. The transmission of tubercle bacilli. Bull Int Union Tuberc
1969 ; 42 : 3104.
18
Matriel ncessaire :
-
Technique dinjection :
-
Lecture du test :
-
19
Interprtation du rsultat
20
BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
La tuberculose est une maladie infectieuse secondaire la multiplication de
bactries faisant partie du genre Mycobacterium. La principale bactrie
responsable de laffection est M. tuberculosis, isol par Robert Koch en 1882
(bacille de Koch : BK). Mycobacterium africanum en est une varit qui existe
parfois en Afrique de lOuest et qui est souvent rsistant au thioactazone.
Mycobacterium bovis est responsable de la tuberculose chez les bovids
domestiques ou sauvages. Il peut se transmettre de manire rare lhomme par le
lait non pasteuris ou non bouilli.
Ces trois espces de bacilles sont des mycobactries tuberculeuses et constituent le
complexe tuberculosis .
Les mycobactries non tuberculeuses ou mycobactries atypiques sont souvent
non pathognes, mais peuvent parfois donner des manifestations cliniques
(pulmonaires, osseuses, ganglionnaires ou cutanes) simulant ceux de la
tuberculose. Ces mycobactries opportunistes sont responsables daffections
surtout dans les pays de faible prvalence tuberculeuse et chez les malades
immunodprims.
21
BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I
dcontamination pralable. Il ne doit en aucun cas tre plac dans du formol, qui
tue les bacilles.
Mthodes de coloration
22
DE
BARR
CODE
UTILIS
0
nombre exact de BAAR
+
++
+++
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BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I
DE
BAAR
CODE
UTILIS
0
douteux (faire Ziehl)
+
++
+++
++++
* Pour comparer la richesse dune lame lue en fluorescence avec celle dune lecture au
Ziehl, le plus simple est de recolorer la lame au Ziehl-Neelsen et de refaire la lecture.
Sensibilit
Mthode
24
chirurgicales), sont contamins par dautres bactries. Pour dtruire ces bactries
qui peuvent contaminer le milieu de culture, il est ncessaire de dcontaminer le
prlvement avec des antiseptiques basiques qui tuent les bactries contaminantes
beaucoup plus vite que les mycobactries. Cette dcontamination permet aussi
dhomogniser le produit pathologique.
Centrifugation et neutralisation
Les produits pathologiques sont ensuite centrifugs, le liquide surnageant limin
et le culot est ramen pH neutre par un acide faible.
Ensemencement
Le culot de centrifugation est ensemenc dans au moins deux tubes contenant un
milieu de culture spcifique, gnralement le milieu de Loewenstein-Jensen
(milieu solide enrichi luf).
Dans le cas de lsions fermes (ou lors dinterventions chirurgicales), le
prlvement doit se faire avec la plus grande asepsie et tre ensemenc
directement sur le milieu de culture sans dcontamination.
Mise ltuve
Les tubes ensemencs sont placs dans une tuve 37C pendant 4 12 semaines,
les mycobactries tuberculeuses poussant trs lentement (temps de doublement
moyen de 13 20 heures) donneront des colonies visibles lil nu aprs au
moins 3 semaines dincubation.
Lecture
Identification
Lorsque les colonies apparaissent, elles doivent tre identifies par des critres
selon leur aspect macroscopique (colonies rugueuses) et par leur rponse des
tests biochimiques : les colonies de M. tuberculosis ont une activit catalasique
thermolabile (positive 22C, dtruite par la chaleur 68C), une activit nitrate
rductase, et elles accumulent lacide nicotinique ou niacine qui peut tre rvl
par le niacine-test. Dans les autres cas il sagit dune autre mycobactrie quil
faudra identifier (M. bovis, BCG ou mycobactries atypiques).
25
BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I
ASPECT DES
NIACINE
NITRATE
CATALASE
22
CATALASE
68
COLONIES
Tuberculeuses
Bovis
BCG
Atypiques
Le nombre de colonies prsentes dans les tubes de culture est en relation directe
avec la richesse en bacilles des lsions. Cest pourquoi les colonies sont comptes
et les rsultats donns en nombre de colonies par tubes, sauf si leur nombre est si
lev quelles sont confluentes (dans ce cas le rsultat sera : colonies confluentes
incomptables). Comme pour la microscopie un code de lecture peut tre adopt :
Code de lecture des cultures
NOMBRE
CODE DE
DE COLONIES
LECTURE
+
++
+++
Incomptable
Moins de 10 colonies
10 100 colonies
Plus de 100 colonies
Incomptable
Point pratique :
De technique dlicate, de cot relativement lev, de rponse tardive (1 2
mois aprs le prlvement), la culture nest pas la technique idale pour
dpister rapidement les principales sources de contamination.
Les indications de la culture sont limites aux tuberculoses pauvres en bacilles qui
ne sont pas diagnostiques facilement par la microscopie : tuberculoses
pulmonaires frottis ngatifs et tuberculoses extra-pulmonaires.
26
NOMBRE DCHANTILLONS
FROTTIS POSITIFS
ZIEHL %
CULTURE
POSITIVE
66
93
76
97
84
99
85
100
Point pratique :
Le rendement de lexamen microscopique est augment par le nombre
dexamens faits, il est ncessaire dexaminer au moins trois chantillons
successifs chez un malade suspect de tuberculose pulmonaire pour tablir le
diagnostic de la tuberculose.
La culture sur milieu liquide : les cultures sur des milieux liquides, soit
radioactif (Systme Bactec), soit non radioactif (MGIT) permettent de dtecter
les bacilles en 8 14 jours.
27
BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I
Spontan: la mutation survient dans une souche bacillaire sans que cette
souche ait t en contact avec des antituberculeux.
lantibiogramme direct, qui se fait directement sur le prlvement, sil est trs
riche en bacilles (cest dire si le frottis fait partir de ce prlvement est
fortement positif). Les rsultats sont alors disponibles en 4 6 semaines.
Ces tests ne peuvent tre faits que dans des laboratoires o cette technique
dlicate est matrise avec un contrle de qualit interne et externe permettant
den assurer la fiabilit.
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Les antibiogrammes sont inutiles pour traiter la majorit des malades sauf dans
quelques cas individuels. Leur rle principal est la conduite dtudes nationales
permettant une surveillance pidmiologique de la tuberculose.
Point pratique:
Les tests de sensibilit sont de technique dlicate, de cot lev et fournissent
des rsultats tardifs : 4 6 semaines aprs lensemencement de la culture, soit 2
3 mois aprs le prlvement du produit pathologique et le dbut du
traitement. Ils ne sont pas utiles en routine pour conduire le traitement des
malades.
Conclusion
Lexamen microscopique et la culture restent lheure actuelle les examens
permettant le diagnostic de certitude de la tuberculose. Les techniques plus
sophistiques, en particulier celles de biologie molculaire, sont peu efficientes et
nont pas leur place pour la prise en charge des malades dans les pays forte
prvalence tuberculeuse.
Pour les tuberculoses pulmonaires, lexamen de choix est lexamen microscopique.
Une srie de trois chantillons (parfois 2 ou 3 sries) sera demande. Pour les cas
suspects non prouvs par les examens microscopiques, trois cultures au moins
seront faites lorsquun laboratoire pratiquant cet examen est accessible.
Pour les tuberculoses extra-pulmonaires, lexamen microscopique direct est le plus
souvent ngatif. Le diagnostic peut ventuellement tre confirm par la culture
dun produit pathologique ou par lexamen anatomopathologique dune biopsie du
tissu ou de lorgane atteint.
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BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I
Rfrences
Enarson D, Rieder H, Arnadottir T, Trbucq A. Tuberculosis Guide for Low Income Countries.
Fourth ed. Paris, IUATLD, 1996.
Gangadharam P R J. Drug resistance in tuberculosis. In : Reichmann L B, Hershfield E S, eds.
Tuberculosis, a comprehensive international approach. New York : Marcel Dekker,
1993 : 293328.
Grosset J. Bacteriology of tuberculosis. In : Reichmann L B, Hershfield E S, eds. Tuberculosis, a
comprehensive international approach. New York : Marcel Dekker, 1993 : pp 4974.
Grosset J. Place des examens microbiologiques et anatomopathologiques dans la dcision
diagnostic et thrapeutiques. Rev Pat Inf Lang Fr 1995 ; 25 : 327333.
Kubica G P, Wayne L G. The mycobacteria, a source book. New York, Basle : Marcel Dekker,
1984 : 133175.
Rieder H L, Chonde T M, Myking H, et al. The Public Health Service National Tuberculosis
Reference Laboratory and the National Laboratory Network. Paris : UICTMR 1998.
Roberts G D, Koneman E W, Kim Y K. In : Hausler W J, Herman K L, Isenberg H D, Shadomy
H J, eds. Manuel of Clinical Microbiology. 5th ed. Washington DC : American Society for
Microbiology, 1991 : 304339.
30
Les crachats doivent tre recueillis en plein air ou dans une pice largement
ventile rserve cet effet, le plus loin possible dautres personnes.
Chaque crachoir doit tre soigneusement identifi par une tiquette portant
le nom, le prnom et le numro du registre.
La bote avec les crachoirs doit tre garde dans un endroit aussi frais que
possible. Sil est prvu de faire des cultures partir de ces chantillons, ils
doivent tre conservs au rfrigrateur +4C.
Une liste comportant le nom des malades et les renseignements sur les
malades doit accompagner la bote de transport.
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BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I
Fixation
-
Schage
-
Prendre avec une pince chaque lame par sa partie grave, frottis tourn
vers le haut
Passer la lame 3 fois (en 3 5 secondes) travers la flamme du bec
bunsen ou de la lampe alcool
Replacer la lame sur le schoir propre
Coloration
-
Placer les lames sur le porte-lame, frottis tourns vers le haut, bords
spars
Couvrir les lames avec de la fuchsine phnique de Ziehl. La fuchsine
doit tre filtre au travers dun filtre en papier plac dans un entonnoir
au-dessus des lames
Chauffer sous les lames, trs doucement, jusqu mission de vapeur
avec un tampon mont lextrmit dune baguette mtallique et imbib
32
Dcoloration*
-
Contre-coloration
-
33
BACTERIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE I
Annexe 4 :
Photographie de bacilles de la tuberculose vus au microscope optique aprs
coloration de Ziehl-Neelsen
34
Types de prlvement
Ponction des ganglions
Les ganglions priphriques dvolution chronique, en particulier cervicaux,
peuvent tre ponctionns. La ponction doit tre faite au ple suprieur de
ladnite afin dviter de favoriser une fistulisation.
Biopsies tissulaires
35
contrle de la vue, ce qui permet de prlever avec des pinces biopsies des
fragments des lsions suspectes.
Post mortem
Mthodes
Techniques cytologiques
Aprs ponction dun tissu plein comme par exemple un ganglion, un frottis est
ralis en talant sur une lame le matriel prlev. Le frottis est ensuite sch
lair puis color au May-Grunwald-Giemsa.
Le liquide, prlev dans un tube essai, doit tre centrifug 2000 tours/minute.
Un frottis est alors ralis partir du culot de centrifugation puis color comme
prcdemment.
Fixer le prlvement :
Le fragment biopsique doit tre plac ds son prlvement dans une quantit de
liquide fixateur gale 10 fois au moins le volume du fragment (on utilise du
formol dilu 10%, ou dfaut du liquide de Bouin).
36
Techniques bactriologiques
Aspects macroscopiques
Le casum, ou ncrose caseuse, est spcifique de la tuberculose. Rcent, il est
blanc jauntre, pteux, onctueux rappelant le fromage blanc ; plus ancien il devient
gristre et peut simprgner de calcaire. Lorsque du casum est retrouv (ponction
dabcs froid, fistulisation dun ganglion . . .), le diagnostic de tuberculose est
immdiatement voqu. Parfois ce casum subit un ramollissement, devient liquide
et peut sliminer par un conduit de drainage laissant en place une cavit appele
caverne.
La tuberculose peut tre suspecte devant des lsions macroscopiques diverses.
Certaines de ces lsions peuvent tre observs durant lexamen clinique dun
malade :
Lors de lexamen dune pice dexrse ou dautopsie toutes ces lsions peuvent
tre observes. La coupe de la pice permet parfois (poumon, rein) dobserver des
37
Aspects microscopiques
Latteinte dun organe par le bacille de la tuberculeuse provoque un phnomne
inflammatoire au niveau du site atteint. Linflammation se droule en trois stades
successifs qui peuvent tre intriqus (aigu, subaigu et chronique), se traduisant par
diffrents aspects histologiques.
Au stade aigu
Linfection par le bacille tuberculeux dclenche dabord une raction
inflammatoire non spcifique fugace qui se traduit par des lsions exsudatives peu
spcifiques de la tuberculose et correspondant une inflammation banale. Le
foyer inflammatoire est le sige dun exsudat sro fibrineux avec de nombreux
macrophages en son sein.
A ce stade, le bacille de Koch peut tre mis en vidence au sein de ce foyer
inflammatoire.
Au stade subaigu
La lyse des bacilles libre les phospholipides de leur capsule, qui provoquent une
raction tissulaire spcifique avec formation de follicules, les follicules de
Koster (Annexe 5). Deux types de lsions folliculaires peuvent tre observs :
Le follicule pithlio-gigantocellulaire
38
Le follicule caseux
Au stade chronique
Le follicule fibreux : lvolution du follicule tuberculeux se fait progressivement
vers un follicule fibreux. Les fibres de collagne envahissent le foyer tuberculeux
qui est limit par une coque fibreuse avec fibroblastes et lymphocytes formant un
follicule fibro-caseux qui se transforme ensuite en un follicule entirement
fibreux. Ce follicule est souvent le sige dune surcharge calcaire et peut tre
entirement calcifi.
Parmi toutes ces lsions, seules les lsions folliculaires avec ncrose caseuse sont
suffisamment spcifiques pour confirmer le diagnostic de tuberculose, de mme
que la dtection du bacille sur des coupes histologiques aprs les colorations
appropries.
On peut observer des follicules isols ou le plus souvent groups coalescents, de
taille et de type variables. Le plus souvent les lsions sont multiples et visibles aux
diffrents stades aigu, subaigu ou chronique.
Conclusion
Si la bactriologie reste encore aujourdhui lexamen spcifique pour le diagnostic
de la tuberculose, lexamen anatomo-pathologique garde une place pour le
diagnostic de la tuberculose, en particulier pour les localisations extra-pulmonaires.
Les techniques dhistologie couples la bactriologie augmentent le rendement
de lexamen anatomo-pathologique. La mise en culture bactriologique des
liquides ou des fragments tissulaires prlevs en mme temps que ceux destins
un examen anatomo-pathologique permet damliorer le diagnostic de certitude
des tuberculoses extra-pulmonaires.
Rfrences
Glassroth J. Diagnosis of tuberculosis. In : Reichmann L B, Hershfield E S, eds. Tuberculosis, a
comprehensive international approach. New York : Marcel Dekker, 1993 : pp 149162.
Grosset J. Place des examens microbiologiques et anatomopathologiques dans la dcision
diagnostique et thrapeutique. Rev Pat Inf Lang Fr 1995 ; 25 : 327333.
39
Le follicule est limit par une couronne de lymphocytes ; au centre deux cellules gantes et
un amas de cellules pithliodes.
40
La ncrose caseuse est au centre de la photo ; en priphrie on voit deux cellules gantes
et des cellules pithliodes.
41
CHAPITRE 2
APPROCHE INDIVIDUELLE DE LA TUBERCULOSE
TUBERCULOSE PULMONAIRE DE LADULTE
La tuberculose de ladulte peut se prsenter sous divers tableaux radio-cliniques.
La forme la plus frquente est la tuberculose commune atteignant les poumons, et
les formes les plus rares sont les formes aigus dissmines et les tuberculoses
extra-pulmonaires.
43
Dautres diagnostics plus rares peuvent tre voqus dans le cadre du diagnostic
diffrentiel :
44
La dure des symptmes des cas de tuberculose se situe entre celle des infections
aigus et celle des affections chroniques.
Point pratique :
Si aprs interrogatoire et examen clinique, le diagnostic dune autre affection
cardio-respiratoire nest pas vident chez un malade qui tousse depuis plus de 3
semaines, le diagnostic de tuberculose pulmonaire doit tre priori considr
comme probable et des examens bactriologiques doivent tre entrepris pour
rechercher les bacilles de Koch dans son expectoration.
Les nodules sont des opacits arrondies limites nettes et leur taille varie du
micronodule (dont le diamtre est infrieur 3 mm), au nodule (suprieur 3
mm et infrieur 1 cm), jusqu lopacit ronde (suprieur 1 cm).
Les cavernes sont les images les plus vocatrices de la tuberculose commune.
La caverne est une hyperclart, limite par une paroi relativement paisse
(plus de 1 mm), prolong souvent son ple infrieur par des lignes opaques
parallles diriges vers le hile du poumon correspondant la bronche
drainage. Il existe parfois au sein de cette cavit un bas fond liquidien (casum
liqufi).
45
46
47
Conclusion
La tuberculose pulmonaire de ladulte doit tre recherche parmi les personnes
qui prsentent des symptmes respiratoires : toux et expectoration voluant depuis
plus de 3 semaines.
Dans la grande majorit des cas, dans les pays forte prvalence tuberculeuse, la
tuberculose pulmonaire est frottis positif dans plus des deux tiers des cas.
Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire de ladulte est donc bas sur lexamen
microscopique des frottis dexpectoration.
Rfrences
Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose Clinique. Paris : UICTMR/TALC, 1993 (traduction de
loriginal en anglais d. par MacMillan Education LTD Londres, 1992).
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Toman K. Dpistage et traitement de la tuberculose. Questions et rponses. Paris : Masson 1980
(traduction de louvrage original en anglais, OMS, Genve 1978).
48
34%
42%
37%
28%
60%
31%
NOMBRE
DE
LECTEURS
ERREURS PAR
DFAUT (%)
ERREURS PAR
EXCS (%)
21,8
19,5
DES LECTEURS
192
37
37
88
28
19
18
18
19
17
b) Selon le nombre de
clichs lus par anne
- 1000 5000
- 5000 20 000
- Plus de 20 000
43
48
41
22
24
15
17
18
15
Les rsultats donns par les mdecins ayant moins de 1 an dexprience ou lisant moins de
1000 clichs par an ont t exclus de lanalyse dtaille a) et b).
Daprs Nakamura K et coll. Kekkaku 1970 ; 45 : 221.
49
NOMBRE
DCHANTILLONS
PAR MALADE
TYPE ET
FROTTIS
CULTURE
RSULTAT
COMBINAISON
POSITIF
POSITIVE
POSITIF PAR
DCHANTILLONS
(%)
(%)
ET/OU
MICROSCOPIE
CULTURE
sur place
66
90
le matin au rveil
76
93
2 sur place
76
94
1 sur place et
81
96
83
97
84
98
1 sur place et
2 le matin au rveil
84
99
99
85
99
100
93
1 le matin au rveil
2 le matin au rveil
2 sur place et
1 le matin au rveil
97
4
2 sur place et
2 le matin au rveil
50
+++
++-
--+--
Amoxicilline ou
Cotrimoxazole
Radiographie du thorax
Decision medicale
Tuberculose
Oui
Doute
Amlioration
Non
Oui
+++
++
+--
--Radiographie du thorax
Dcision mdicale
Tuberculose
Oui
Non
Rechercher dautre
diagnostics
positive
Microscopie ngative
51
TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
Toutes les localisations de la tuberculose situes en dehors du parenchyme
pulmonaire sont des tuberculoses extra-pulmonaires. Outre toutes les localisations
extra-thoraciques de la tuberculose aisment classes comme extra-pulmonaires,
certaines formes localisation totalement ou partiellement intra-thoracique
doivent tre classes comme extra-pulmonaires:
La tuberculose pleurale et la tuberculose des ganglions mdiastinaux sont des
tuberculoses extra-pulmonaires lorsquelles ne saccompagnent pas de lsion au
niveau du parenchyme pulmonaire.
La tuberculose miliaire est une tuberculose dissmine qui atteint tous les organes
et ne se limite pas aux poumons.
Des signes cliniques : altration importante de ltat gnral, fivre leve (sans
dissociation du pouls) et dyspne. Lexamen clinique peut retrouver des signes
voquant une atteinte dautres organes : panchement pleural, troubles
digestifs, hpatomgalie, splnomgalie et parfois syndrome mning.
53
TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
CHAPITRE II
54
CELLULES
ALBUMINE
EXAMEN AU
MICROSCOPE
Tuberculose
30 300/mm3
lymphocytes
0,6 2 g
Bactrienne
insuffisamment
traite
Polynuclaires
altrs
>0,6 g
Virale
Lymphocytes >
300/mm3
<0,50 g
Ngatif
Cryptococcique
Elev
Lymphocytes
polynuclaires
Augment
Point pratique :
Devant des manifestations cliniques voquant une tuberculose aigu, le
traitement doit tre dcide durgence sans attendre les rsultats des examens
bactriologiques.
La tuberculose pleurale
La pleursie tuberculeuse primitive survient quelques mois aprs la primoinfection et ne saccompagne pas de tuberculose pulmonaire volutive.
Lpanchement est habituellement unilatral, plus souvent droite qu
gauche. La ponction pleurale ramne un liquide jaune citrin : cest un exsudat
avec un taux dalbumine suprieur 30 g/l avec une lymphocytose franche (80
100% de lymphocytes). Le test la tuberculine est le plus souvent positif. En
raison de la pauvret du liquide pleural en bacilles, lexamen microscopique
direct du culot de centrifugation est rarement positif, mais la culture peut tre
positive. Si la biopsie pleurale peut tre faite, on prlve deux fragments, lun
55
TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
CHAPITRE II
Laspect clinique des ganglions, leur rpartition et surtout leur examen anatomopathologique permettent de distinguer les adnopathies tuberculeuses des autres
causes dadnopathies :
-
une infection par le VIH dans les populations haute prvalence de VIH.
Dans ce cas les adnopathies priphriques gnralises persistantes ont les
caractristiques suivantes : plus de 1 cm de diamtre, deux localisations extrainguinales au moins, et voluant depuis au moins 3 mois.
56
Cest une forme grave de la maladie par les consquences neurologiques dont elle
peut tre la cause. Survenant gnralement dans les 3 ans suivant linfection
primaire, cest une forme frquente de lenfant ; elle peut cependant tre observe
chez ladulte. Dans la majorit des cas deux corps vertbraux sont atteints, parfois
trois. Lorsque la maladie volue, un abcs se constitue et stend soit en avant vers
le mdiastin ou lespace rtropritonal, soit vers le canal rachidien entranant une
compression mdullaire, soit en arrire le long des gouttires vertbrales formant
alors un abcs froid sous cutan.
Latteinte des vertbres cervicales se manifeste par des douleurs situes dans le
cou et les paules. Elle entrane une raideur de la colonne cervicale, parfois un
abcs froid cervical derrire le sterno-cleido mastodien, et plus rarement des
troubles neurologiques allant jusqu la ttraplgie dapparition progressive.
Latteinte des vertbres dorsales se manifeste par des douleurs dorsales localises,
une dformation de la colonne dorsale allant jusqu la gibbosit ; le risque majeur
est li la diffusion de labcs vers le canal rachidien entranant une compression
mdullaire et paraplgie. Dans les lsions dorsales infrieures, labcs peut
apparatre la partie postrieure du tronc.
57
TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
CHAPITRE II
Latteinte des vertbres lombaires se manifeste par des lombalgies. Labcs peut
fuser en suivant le trajet de la gaine du psoas vers la rgion inguinale ou vers le
canal rachidien comprimant le cne terminal et la queue de cheval.
Les signes communs toutes les localisations de la tuberculose vertbrale sont :
-
58
La tuberculose rnale
Rare chez lenfant, car elle survient 5 15 ans aprs la primo-infection. Elle est
gnralement unilatrale et dbute la partie externe du rein, puis dtruit le tissu
rnal en formant des cavits. Latteinte des uretres entrane une fibrose
responsable dune dilatation pylo-calicielle (hydronphrose) pouvant conduire
une destruction totale du rein. Elle peut atteindre la vessie, provoquant une
cystite. Chez lhomme elle peut stendre la prostate, aux vsicules sminales et
lpididyme.
Les symptmes fonctionnels sont trs vocateurs : douleurs rnales sourdes ou
parfois aigus ( type de colique nphrtique), hmaturie et pyurie, mictions
douloureuses et frquentes. Lexamen direct du culot de centrifugation des urines
permet parfois de retrouver des bacilles acido rsistants. Mais ce rsultat peut tre
faussement positif en raison de la prsence dune mycobactrie saprophyte,
Mycobacterium smegmatis, qui peut se trouver dans les scrtions gnitales.
Lchographie rnale et surtout lurographie intraveineuse permettent de prciser
le sige et ltendue des lsions. Seule la culture des urines partir du culot de
centrifugation des chantillons durine matinale recueillie 3 jours de suite permet
de prouver la tuberculose.
59
TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
CHAPITRE II
La tuberculose du pricarde
La tuberculose du pricarde est la moins frquente des tuberculoses des sreuses ;
elle est cependant est plus frquente chez les sujets infects par le VIH. Les
symptmes cliniques dpanchement pricardique sont typiques (dyspne
daggravation progressive, pouls rapide paradoxal, diminution de la pression
artrielle, assourdissement des bruits du cur, fivre leve, altration de ltat
gnral). Lexamen radiologique du thorax montre une image typique de
pricardite exsudative : opacit cardiaque volumineuse bords symtriques et
immobiles ou image en thire . En labsence de traitement adquat, la
pricardite volue dans les mois qui suivent vers la constriction. La pricardique se
rvle par des signes de stase priphrique (hpatomgalie, ascite, dmes des
membres infrieurs) et une adiastolie : bruits du cur assourdis et lexamen
radiologique ombre cardiopricardique rduite ( petit cur ) contours peu
mobiles.
Conclusion
Les tuberculoses extra-pulmonaires sont pauvres en bacilles. Cest pourquoi la
preuve bactriologique par lexamen microscopique dchantillons suspects est
exceptionnelle. On peut cependant faire une culture lorsque lon peut prlever un
exsudat (plvre, pritoine, pricarde, liquide cphalo rachidien) ou du pus caseux
(ganglion, abcs froid).
60
Rfrences
Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose Clinique. Paris : UICTMR/TALC, 1993 (traduction de
loriginal en anglais d. par MacMillan Education LTD, Londres, 1992).
Martini M. La tuberculose osto-articulaire. Berlin, Heidelberg : Springer-Verlag, 1987.
61
La primo-infection
La primo-infection tuberculeuse peut sobserver tous les ges. Dans les pays
forte prvalence tuberculeuse, elle survient le plus souvent chez lenfant de moins
de 5 ans non vaccin par le BCG.
Dans 10% des cas la primo-infection est patente et se manifeste par des signes
cliniques et/ou radiologiques.
Les symptmes gnraux sont souvent discrets : fivre peu leve, perte de
poids, apathie et asthnie peuvent attirer lattention des parents. Parfois le
tableau est plus bruyant et alerte les parents : fivre leve 3940C avec
asthnie profonde.
Les signes cutano-muqueux sont inconstants, mais lorsquils existent ils sont
trs vocateurs.
Lrythme noueux se manifeste par des nodules douloureux enchsss dans la
peau, qui apparaissant en deux trois pousses, sur la face antrieure des
63
jambes, parfois la face postrieure des avant-bras et rarement sur le front. Ils
sont rouges au dbut puis violacs, dallure ecchymotiques.
La krato-conjonctivite phlyctnulaire commence en gnral par une douleur
dun il avec irritation, larmoiement et photophobie. A lexamen, on retrouve
une ou plusieurs taches grises ou jaunes dans la rgion o la corne rejoint le
blanc de lil, et un certain nombre de petits vaisseaux sanguins partent du
bord de la conjonctive pour rejoindre les taches, donnant laspect dun lacis
vasculaire conjonctival. Chaque tache persiste environ une semaine puis
disparat pour tre remplace par dautres. Dans les atteintes graves, la corne
peut sulcrer.
Point pratique :
Lassociation dune opacit mdiastinale et dun test tuberculinique positif
permet de faire le diagnostic de primo-infection chez un enfant non vaccin au
BCG surtout sil vit au contact dun tuberculeux pulmonaire.
Chez un enfant porteur dune cicatrice vaccinale prsentant une opacit
mdiastinale, le diagnostic de primo-infection ne sera retenu quaprs avoir
limin une hypertrophie du thymus chez lenfant de moins de 2 ans, et les
lymphomes non hodgkiniens chez lenfant plus g.
Lvolution des lsions locales est habituellement bnigne et se fait,
parfois mme sans traitement, vers la disparition des lsions ou leur
calcification.
64
Les complications locales volutives, bien que rares, peuvent tout de mme tre
observes :
La fistulisation de ladnopathie dans les bronches : ladnopathie augmente de
volume puis se ramollit et fistulise dans les bronches (entre le 4me et 7me mois
dvolution). Cest un accident brutal et le casum peut provoquer chez le
nourrisson un encombrement bronchique aigu ; chez lenfant plus grand cette
fistulisation saccompagnera de toux.
La formation dune caverne tuberculeuse primaire au niveau du chancre
dinoculation est une complication plus rare.
Dans ces deux cas lenfant est le plus souvent incapable de cracher, mais si un
prlvement des scrtions vacues dans les bronches (par fibroscopie) ou
dgluties (par tubage gastrique) est examin, des bacilles sont retrouvs
lexamen direct.
Des complications locales tardives sont celles des squelles : au cours de
lvolution sans traitement ladnopathie peut avoir comprim une bronche
lobaire ou segmentaire provoquant un trouble de ventilation. La zone pulmonaire,
mal ventile, devient le sige de bronchectasies, source de surinfections
bronchiques et dhmoptysies rcidivantes. Le tableau le plus complet de ce type
de squelles est la maladie du hile ou syndrome du lobe moyen associant
atlectasie, bronchectasies, calcifications hilaires et des hmoptysies rcidivantes.
Sur les radiographies de face et de profil on observe une opacit systmatise
rtractile, trs dense bords concaves, prsentant en son sein quelques images
claires ainsi que des calcifications hilaires du mme ct.
La mningite tuberculeuse
Les signes cliniques de dbut de la mningite sont parfois trs frustes, en
particulier chez un enfant de moins de 5 ans. Il ne joue plus, devient irritable, se
plaint de cphales et prsente des vomissements. Plus tard lapparition de
troubles de la conscience, dun strabisme avec ou sans raideur mninge doit faire
voquer une mningite tuberculeuse, surtout si cet enfant nest pas vaccin au
BCG. La ponction lombaire doit tre faite immdiatement. A un stade encore plus
tardif, le diagnostic de mningite est vident : le malade est couch en chien de
fusil avec une photophobie et une importante raideur mninge, ou il est dj dans
le coma et est couch sur le dos avec les jambes tendues et raides. A ce stade, la
gurison est rare. Lorsquelle est obtenue, elle laisse dimportantes squelles
fonctionnelles : paralysies, surdit, ccit . . .
65
Point pratique :
Une forte albuminorachie avec hypercellularit lymphocytaire du LCR dun
malade prsentant une mningite liquide clair sont le plus souvent des
arguments suffisants pour dcider dadministrer un traitement antituberculeux,
surtout sil sagit dun enfant de moins de 5 ans, non vaccin au BCG et/ou
vivant au contact dun tuberculeux pulmonaire.
la mningite mningocoque ;
66
SIGNES
CLINIQUES
ALBUMINORACHIE G/L
CELLULARIT
3
DU LCR/MM
EXAMEN
BACTRIOLOGIQUE
Tuberculeuse
Dbut progressif
1 2 semaines
0,6 2
Lymphocytes
30 300
Examen direct
ngatif
Culture positive
dans 90% des cas
Virales
1 2 jours
(oreillons ou
autre virose)
0,2 0,3
Lymphocytes
200 1000
Ngatif
Bactrienne
insuffisamment
traite
Syndrome
mning attnu
> 0,8
Polynuclaires
altrs
Germes parfois
(examen direct et
culture)
Mningocoque
Rhinopharyngite
Herps
Purpura
0,4 0,5
Polynuclaires
altrs : 200
500
Mningocoques
intra et
extracellulaires
Mningisme
au cours des
infections
Syndrome
mning fruste
0,2 0,3
Moins de 10
Absence de
germes
67
Point pratique :
Une miliaire aigu fbrile (dont lorigine staphylococcique ou virale na pas t
tablie) survenant chez un enfant doit tre considre et traite comme
tuberculeuse surtout si cet enfant na pas t vaccin par le BCG et/ou quil vit
au contact dun tuberculeux pulmonaire.
68
CRITRES
Primoinfection
Adnopathie mdiastinale
avec ou sans chancre
dinoculation IDR positive
Tuberculose
pulmonaire
primaire
Mningite
tuberculeuse
Syndrome mning,
strabisme, parfois image
miliaire et tubercules
chorodiens LCR clair :
albuminorachie et
lymphocytose
Miliaire
DE PRSOMPTION
69
DIAGNOSTIC DE
CERTITUDE
Tuberculose
pulmonaire
post primaire
Lsions radiologiques
polymorphes avec ou sans
cavits IDR positive
Autres
(panchement
tuberculoses
extrapulmonaires
Tableau radio-clinique
Culture positive
(panchements sro-fibrineux
ou pus)
IDR positive
Examen cytochimique des
panchements (richesse en
albumine et lymphocytose
prdominante)
Conclusion
Le diagnostic de la tuberculose de lenfant ncessite une analyse rationnelle
dlments clefs incluant les symptmes, des signes cliniques variables selon les
diffrentes localisations, la notion de contage, la raction la tuberculine et
occasionnellement la mise en vidence de bacilles ou de lsions anatomopathologiques spcifiques.
Dans un grand nombre de cas, les tuberculoses de lenfant sont bnignes et
peuvent gurir mme sans traitement. Il existe cependant un risque non
ngligeable de dveloppement dune autre forme de tuberculose dans lavenir.
Dans une minorit de cas les enfants prsentent des tuberculoses dissmines qui
sont souvent mortelles ou lourdes de squelles si un traitement prcoce nest pas
entrepris.
Rfrences
Chaulet P et coll. La tuberculose de lenfant, encore aujourdhui . . . Revue du Centre
International de lenfance: Lenfant en milieu tropical. 1992 : 196197.
Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose Clinique. Paris : UICTMR/TALC, 1993 (traduction de
loriginal en anglais d. par MacMillan Education LTD Londres, 1992).
70
antcdents de zona ;
troubles neurologiques svres sans rapport connu avec une autre affection
que le SIDA.
71
La tuberculose pulmonaire
A un stade prcoce de la dficience immunitaire, lorsque le nombre de CD4 est
suprieur 200 par mm3, les signes de tuberculose pulmonaire commune sont les
mmes que chez les sujets srongatifs : en particulier, les images radiologiques et
la proportion de malades ayant des frottis positifs (75% 85%). Dans les pays
forte prvalence tuberculeuse, la tuberculose survenant chez les sujets sropositifs
au VIH le plus souvent ds le dbut de limmunodficience revt gnralement les
mmes aspects que chez les sujets srongatifs.
A un stade plus tardif de la dficience immunitaire, lorsque le taux de CD4 est
infrieur 200 par mm3, dautres symptmes apparaissent et la tuberculose
pulmonaire prend des aspects atypiques, images interstitielles ou miliaires sans
caverne associes des adnopathies mdiastinales et/ou une pleursie.
72
MANIFESTATIONS
DFICIENCE IMMUNITAIRE
PRCOCE (>200 CD4/MM3)
Cliniques
Tuberculose pulmonaire
commune
Tuberculose pulmonaire
grave
Radiologiques
Bactriologiques
Comme les pneumonies rcidivantes sont frquentes chez les sujets infects par le
VIH, il faut souligner que les malades sropositifs qui ont des symptmes
respiratoires et des images anormales sur la radiographie thoracique ne doivent
pas tre toujours considrs comme atteints de tuberculose, et que le diagnostic de
la tuberculose pulmonaire doit tre pos sur des critres aussi rigoureux que ceux
adopts pour les sujets srongatifs.
Elles doivent tre reconnues et ne pas tre confondues avec les adnopathies
persistantes gnralises du SIDA.
La mningite tuberculeuse
73
Conclusion
La tuberculose est une complication frquente des sujets sropositifs au VIH. Elle
ouvre parfois le tableau clinique, ou survient chez un sujet sropositif connu. Chez
les malades sropositifs ou ayant un SIDA prsentant des signes vocateurs de
tuberculose, le diagnostic de la tuberculose doit tre men de manire aussi
rigoureuse que chez les sujets srongatifs.
Les traitements standardiss utiliss pour traiter les tuberculeux ont la mme
efficacit quel que soit le statut VIH des malades, mais le taux de ltalit est plus
lev en raison des complications lies au SIDA.
Rfrences
De Cock K M, Soro B, Coulibaly I M, Lucas S B. Tuberculosis and HIV infection in
Sub-Saharan Africa. JAMA 1992 ; 268 : 15811587.
Harries A, Maher D, Raviglione M, et coll. Tuberculose et VIH. Manuel clinique.
WHO/TB/96.200. Genve : OMS, 1996.
OMS. Programme mondial de lutte contre le SIDA. Guide pour la prise en charge clinique de
linfection VIH chez ladulte. Genve ; OMS, 1991.
74
TRAITEMENT
Le traitement de la tuberculose est bas sur lapplication dune chimiothrapie
base sur lassociation de plusieurs antibiotiques antituberculeux. La dure de
cette chimiothrapie a considrablement diminu depuis 1960 ; initialement de 18
24 mois, elle est actuellement de 6 8 mois et constitue la chimiothrapie de
courte dure .
75
TRAITEMENT
CHAPITRE II
bacilles en multiplication ralentie, car elle agit une tape trs prcoce de la
multiplication bacillaire.
Deux autres antituberculeux bactricides defficacit moindre et daction
complmentaire sont le pyrazinamide (Z), qui est actif en milieu acide et dtruit
ainsi les bacilles intracellulaires et la streptomycine (S) qui nest active que sur les
bacilles se multipliant activement dans le milieu extracellulaire parce quelle est
incapable de traverser la membrane cellulaire.
Deux antituberculeux sont bactriostatiques et donc beaucoup moins efficaces,
lthambutol et le thioactazone. Ils sont utiliss en association avec des
bactricides puissants pour viter lapparition de bacilles rsistants.
Dautres mdicaments sont defficacit mineure et ne sont pas utiliss dans la
chimiothrapie de courte dure. Ce sont lthionamide, la kanamycine et la
capromycine, les quinolones, la cyclosrine et le PAS.
Les seuls mdicaments qui dtruisent les bacilles persistants et qui ont une action
strilisante sont la rifampicine et le pyrazinamide. Ces mdicaments sont toujours
employs dans la chimiothrapie de courte dure.
Point pratique :
La chimiothrapie de courte dure est possible grce lutilisation combine
des trois mdicaments les plus actifs : lisoniazide, la rifampicine et le
pyrazinamide.
ESSENTIELS
MODE DACTION
Isoniazide (H)
Rifampicine (R)
Pyrazinamide (Z)
Streptomycine (S)
Ethambutol (E)
Thioactazone (T)
QUOTIDIENNE
Bactricide
Bactricide
Bactricide
Bactricide
Bactriostatique
Bactriostatique
5 (46)
10 (812)
25 (2030)
15 (1218)
15 (1520)
2,5
INTERMITTENTE
3X
/SEMAINE
2X
/SEMAINE
10 (812)
10 (812)
35 (3040)
15 (1218)
30 (2535)
non utilis
15 (1317)
10 (812)
50 (4060)
15 (1218)
45 (4050)
non utilis
76
LOMS ne recommande pas en gnral les rgimes thrapeutiques bass sur deux
prises par semaine, car le risque dchec est plus grand si le malade omet lune des
prises.
Laction de la chimiothrapie est limite par la slection des bacilles rsistants qui
sont naturellement prsents dans de larges populations bacillaires (au moins 106
108). Une telle richesse en bacilles se retrouve uniquement dans les tuberculoses
pulmonaires cavitaires. Si un tel cas de tuberculose est trait par une
monothrapie, la majorit des bacilles est dtruite, sauf les quelques mutants
rsistants au mdicament administr, qui se multiplient et donnent une nouvelle
souche de bacilles rsistants ce mdicament. Cest ainsi que se dveloppe une
rsistance acquise un mdicament. Si un autre traitement est donn ce malade
en ajoutant un seul mdicament au prcdent, les quelques bacilles mutants
rsistants ce deuxime mdicament prsents dans la population bacillaire seront
nouveau slectionns pour donner une population bacillaire rsistante aux deux
mdicaments. La rsistance acquise est donc la consquence immdiate de
traitements inadquats.
Si un malade porteur dune souche rsistante un mdicament contamine un
nouveau sujet, la souche de ce nouveau malade sera rsistante au mdicament
sans quil ne lait jamais reue : cest un cas de tuberculose avec rsistance
primaire un mdicament.
Si un malade porteur dune souche rsistante plusieurs mdicaments contamine
un nouveau sujet, la souche de ce nouveau malade sera rsistante ces
mdicaments sans quil ne les ait jamais reus : cest un cas de tuberculose avec
rsistance primaire plusieurs mdicaments.
Point pratique :
Le traitement de la tuberculose est toujours bas sur une chimiothrapie
associant plusieurs mdicaments, seule capable dviter lmergence de souches
rsistantes.
Chez des malades jamais traits auparavant, les rgimes de primo traitement
doivent tre capables de gurir mme ceux peu nombreux qui ont une rsistance
primaire lisoniazide et/ou la streptomycine. Cest pourquoi les rgimes de
primo traitement de courte dure recommands associent quatre mdicaments
durant la phase initiale : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide et thambutol (ou
77
TRAITEMENT
CHAPITRE II
78
79
TRAITEMENT
CHAPITRE II
CAS DE
TUBERCULOSE
SCHMA THRAPEUTIQUE
RECOMMAND
PHASE INITIALE
PHASE
DENTRETIEN
- Nouveaux cas de
TP frottis positif
- Formes graves de
TP frottis ngatifs
- TEP graves
2 EHRZ (SHRZ)
2 EHRZ (SHRZ)
2 EHRZ (SHRZ)
6 HE ou 6 TH
4 RH
4 R3H3
- TP frottis positifs :
rechutes
checs
reprise aprs
interruption
2 SHRZE/1 HRZE
2 SHRZE/1 HRZE
5 R3H3E3
5 RHE
- TP frottis ngatifs
2 HRZ
2 HRZ
2 HRZ
6 HE ou 6 TH
4 HR
4 H3R3
TP frottis positifs
aprs retraitement
Association de mdicaments
mineurs rserv des centres de
rfrence
80
Chez une femme, il est important de savoir si elle est enceinte, si elle allaite
ou si elle est sous contraception orale.
Prescrire la chimiothrapie
81
TRAITEMENT
CHAPITRE II
La rifampicine est le dernier mdicament trs efficace dcouvert (en 1966) pour le
traitement de la tuberculose, et tout doit tre mis en uvre pour viter
lmergence de souches rsistantes ce mdicament. A cet effet il est impratif
que toute prise de rifampicine isole ou combine dans des associations en
proportion fixe soit faite sous le contrle dun personnel de sant qui doit
sassurer que le malade avale bien tous les mdicaments prescrits. Cest le
traitement directement observ (TDO).
Le traitement du malade doit donc tre organis avec lui de manire ce que le
TDO puisse tre assur si possible de manire ambulatoire, ou si cela est
impossible en lhospitalisant durant la phase initiale. Lhospitalisation nest
obligatoire que si le malade prsente une atteinte svre de ltat gnral ou une
complication (hmoptysie de grande abondance, pneumothorax).
Lducation sanitaire du malade et de sa famille est indispensable, et doit tre
renouvele la faveur de chaque contact du malade avec un des membres du
personnel de sant afin dencourager le malade suivre rgulirement son
traitement.
82
Lidentification des effets indsirables est dabord clinique. Le malade doit tre
inform de leur survenue ventuelle et doit tre encourag signaler tout
symptme qui lui parat anormal au cours du traitement. Il doit tre averti
quaprs la prise de rifampicine ses urines peuvent prendre une coloration rouge
orange.
Les mdicaments antituberculeux sont en gnral bien supports. Il existe des
effets indsirables mineurs qui ne ncessitent pas larrt du traitement mais
doivent tre identifis et pris en charge pour viter que le malade narrte le
traitement de son propre chef.
Les effets indsirables majeurs sont rares mais ncessitent larrt immdiat du
traitement suivi, soit en raison dun risque vital, soit en raison dun risque
fonctionnel majeur.
83
TRAITEMENT
CHAPITRE II
INDSIRABLES
MDICAMENT
PRISE
EN CHARGE
INCRIMIN
Mineurs :
- Douleurs articulaires
- Sensations de
brlures dans les pieds
- Anorexie, nauses,
douleurs abdominales
Majeurs :
- Dmangeaisons,
ruption cutane
- Surdit ou vertiges
- Ictre
- Troubles visuels
- Purpura, choc,
insuffisance rnale aigu
Pyrazinamide
Isoniazide
Aspirine
Pyridoxine 100 mg/jour
Rifampicine
-Thioactazone ou
streptomycine
-Rifampicine
ou isoniazide
Streptomycine
Isoniazide, rifampicine,
pyrazinamide
Ethambutol
Rifampicine
84
Corticothrapie
85
TRAITEMENT
CHAPITRE II
Conclusion
Le succs du traitement de la tuberculose repose dabord sur lapplication de
rgimes de chimiothrapie standardiss choisis par les programmes nationaux et
conformes aux rgimes recommands par lOMS et lUICTMR.
Il repose aussi sur des mesures organisationnelles appropries visant notamment
assurer la compliance du malade au traitement et la supervision directement
observe de la prise des mdicaments durant au moins la phase initiale.
Rfrences
Crofton J, Chaulet P, Maher D, et coll. Principes pour la prise en charge de la tuberculose
bacilles rsistants. WHO/TB/96.210 (Rev 1). Genve : OMS 1997
Crofton J, Horne N, Miller F. Tuberculose Clinique. Paris : UICTMR/TALC, 1993 (traduction de
loriginal en anglais d. par MacMillan Education LTD Londres, 1992).
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Harries A, Maher D, Raviglione M, et coll. Tuberculose et VIH. Manuel clinique. (traduction de
loriginal anglais WHO/GTB/96.200). Genve : OMS, 1996.
Horne NW. Modern Drug Treatment of Tuberculosis. The Chest Heart and Stroke Association.
7th ed. London, 1990.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
Toman K. Dpistage et traitement de la tuberculose. Questions et rponses. Paris : Masson 1980
(traduction de louvrage original en anglais, OMS, Genve 1978).
Tuberculosis Programme WHO Geneva/IUATLD Paris. Guidelines for surveillance of drug
resistance in tuberculosis. WHO/TB/94.178. Geneva : WHO 1994.
86
PRSENTATION/DOSAGE
Comprims
Glules ou comprims
Comprims
Comprims
Poudre pour injection
100 mg ; 300 mg
150 mg ; 300 mg
400 mg ; 500 mg
100 mg ; 400 mg
1 g de streptomycine
dissoudre dans 5 ml de
solution aqueuse
Comprims
Ethambutol + isoniazide
Rifampicine + isoniazide
Comprim
Comprim
Rifampicine + isoniazide
+ pyrazinamide
Comprim
50 mg + 100 mg
150 mg + 300 mg
400 mg + 150 mg
150 mg + 75 mg
300 mg + 150 mg
150 mg + 75 mg
+ 400 mg
A usage intermittent
(3 fois par semaine)
Rifampicine + isoniazide
Rifampicine + isoniazide +
pyrazinamide
Comprim
Comprim
150 mg + 150 mg
150 mg + 150 mg
+ 500 mg
87
TRAITEMENT
CHAPITRE II
La dmangeaison peut tre le signe dune raction cutane grave. Larrt immdiat
peut supprimer la raction cutane ou en diminuer la gravit. La survenue dune
raction svre se manifeste par une dermatite exfoliative ou une rythrodermie
bulleuse, une atteinte des muqueuses et une hypotension. Le pronostic vital est en
jeu, le traitement doit tre arrt immdiatement et un traitement aux corticodes
(60 mg jour de prdnisolone ou 100 200 mg/jour dhydrocortisone si le malade ne
peut pas avaler) a t prconis.
Si la tuberculose nest pas trop avance, larrt complet du traitement se fera
pendant 3 4 semaines jusqu gurison de la raction cutane. Le traitement
initial est alors redonn en remplaant le thioactazone par lthambutol.
Si la tuberculose est trs avance et que larrt prolong du traitement risque
dentraner le dcs du patient, redonner ds amlioration de la raction cutane
au moins deux antituberculeux en liminant dfinitivement le thioactazone. Le
traitement complet sera donn aprs gurison de la raction cutane
Chez les sujets sropositifs au VIH les ractions cutanes au thioactazone sont
plus frquentes et plus svres. Dans les pays o lpidmie VIH est importante,
on prfre le plus souvent adopter des rgimes ne comportant pas de
thioactazone. On ne doit jamais redonner de la thioactazone un malade qui a
fait une raction ce mdicament.
Si le traitement ne comporte pas de thioactazone :
Les ractions cutanes svres sont rares et chacun des mdicaments utilis est
susceptible dentraner une raction cutane.
88
CAUSE
DOSES DPREUVE
DE LA
RACTION
1ER
Isoniazide
2ME
JOUR
3ME
JOUR
50 mg
300 mg
300 mg
Rifampicine
75 mg
300 mg
Dose totale
Pyrazinamide
250 mg
1g
Dose totale
Ethambutol
100 mg
500 mg
Dose totale
125 mg
500 mg
Dose totale
Streptomycine
Le moins
probable
JOUR
Le plus
probable
89
PREVENTION
Au niveau communautaire, le traitement des malades contagieux est la meilleure
mesure de prvention de la tuberculose. Au niveau individuel la prvention
comporte deux mesures techniques dingale efficacit : la vaccination BCG et la
prescription dune chimioprophylaxie aux sujets de groupes risques.
Les sujets vivant au contact des tuberculeux frottis positifs ont un risque
dautant plus grand que le contact tait plus troit. Le risque le plus lev est
constat chez les sujets vivant sous le mme toit quun tuberculeux pulmonaire
frottis positif.
Les sujets immunodficients hospitaliss en mme temps que des tuberculeux non
encore traits et les personnels de sant exerant dans les services prenant en
charge les tuberculeux ou ceux exerant dans les laboratoires de bactriologie sont
plus exposs que la population gnrale des sources de contamination.
91
PREVENTION
CHAPITRE II
La chimioprophylaxie
La chimioprophylaxie permet dviter lapparition de la tuberculose maladie chez
des sujets infects. Elle sadresse en priorit aux sujets-contacts de moins de 5 ans
vivants sous le mme toit quun tuberculeux pulmonaire nouvellement identifi.
Selon les contextes des pays, cette chimioprophylaxie est plus ou moins tendue
aux autres groupes risque. Elle consiste le plus souvent en ladministration
disoniazide la dose de 5 mg/kg pendant 6 mois.
viter de les hospitaliser dans des services o sont hospitaliss des malades
atteints de SIDA (ou suspects de ltre) ;
92
La vaccination BCG
Le vaccin BCG (Bacille de Calmette et Gurin) est un vaccin bactrien vivant,
prpar partir de bacilles tuberculeux bovins attnus par 230 passages sur
pomme de terre glycrine. Les bacilles du vaccin sont donc vivants mais ont
perdu leur virulence. Lintroduction de ces bacilles dans lorganisme stimule le
dveloppement dune immunit, augmente les moyens de dfense de lorganisme
sans provoquer la maladie.
Qui vacciner ?
Aprs la vaccination par le BCG, lorsque les BK pntrent dans lorganisme, les
dfenses accrues de lorganisme permettront de les tuer dans un plus grand
nombre de cas. Par la vaccination, on cherche donc prvenir linfection, et dans
les pays forte prvalence, les enfants tant exposs trs tt au risque dinfection,
cette vaccination doit se faire le plus tt possible aprs la naissance, dans le cadre
du Programme Elargi de Vaccination (PEV).
Si un enfant a chapp la vaccination la naissance, cette vaccination doit se
faire le plus tt possible. Cest pourquoi lorsquun enfant consulte pour nimporte
quelle raison, il est toujours ncessaire de vrifier sil a t correctement vaccin,
tel que cela est prvu dans le cadre du PEV ; dans le cas contraire, il faudra le
faire dans les plus brefs dlais. Dans la plupart des pays, un certificat de
vaccination est exig ladmission lcole, ce qui permet de faire un dernier
rattrapage lge de 6 ans dans le cadre de la mdecine scolaire.
Comment vacciner ?
93
PREVENTION
CHAPITRE II
injection du vaccin par voie intradermique stricte (si lon a dpass le derme, il
faut retirer laiguille et repiquer ct), car si linjection est faite en souscutane, elle entranera des complications locales ; linjection bien faite
provoque une papule surleve et la peau prend laspect de peau dorange ;
La vaccination BCG tant la premire des vaccinations du PEV, elle doit tre faite
selon le calendrier recommand dans chaque pays. Mais lorsque la vaccination na
pas t faite comme prvu par le calendrier, elle peut tre faite plus tard et
ventuellement en mme temps quune autre vaccination. En effet, il est possible
deffectuer le mme jour, mais pas au mme endroit du corps que dautres
vaccinations, car elles gardent la mme efficacit avec les mmes suites que si
chacune delle tait faite isolment. Depuis 1984, lOMS a fait les
recommandations suivantes :
A la naissance, le jour de la vaccination BCG, le nouveau-n doit recevoir aussi
une dose de vaccin antipoliomylitique oral.
Aprs 2 mois, la premire vaccination associe contre la diphtrie, la coqueluche,
le ttanos et la polio peut tre faite en mme temps.
Aprs 9 mois, la vaccination BCG peut tre faite en mme temps que celui contre
la rougeole.
Elles sont exceptionnelles lorsque la vaccination est bien faite. Dans un cas sur
mille environ, une adnopathie apparat dans le creux axillaire ou au niveau du
coude, elle peut devenir fluctuante et fistuliser spontanment. Le traitement
consiste en des ponctions vacuatrices au stade de la fluctuation et des pansements
secs jusqu cicatrisation au stade de la fistulisation. La gurison est obtenue en
quelques jours ou quelques semaines.
94
95
PREVENTION
CHAPITRE II
AGE DE LA
POPULATION
VACCIN
RSULTATS
Hpital de
Boksburg,
Afrique du Sud
19721976
04 ans
Tokyo
Hpital de
Rangoon,
Myanmar
(Birmanie)
1982
04 ans
Tokyo
demidose
Isral
19561979
012 ans
Glaxo
Manitoba,
Canada
19791983
014 ans
Connaught
Lom, Togo
06 ans
Glaxo
UTILIS
Conclusion
Parmi les diffrentes mthodes de prvention, la plus efficace consiste dpister et
traiter les sources de contamination.
La chimioprophylaxie a des indications limites, individuelles et sapplique surtout
aux enfants de moins de 5 ans vivant au contact dune source dinfection. On ne
peut ltendre dautres groupes si on peut en assurer la compliance et la
surveillance.
96
Rfrences
Chaulet P et coll. La tuberculose de lenfant, encore aujourdhui . . . Revue du Centre
International de lenfance : Lenfant en milieu tropical. 1992 : 196197.
IUATLD. Criteria for discontinuation of vaccination programmes using BCG in countries with
a low prevalence of tuberculosis. A statement of the IUATLD. Tubercle Lung Dis 1994 ;
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Milstein J. The immunological basis of immunisation. Module 5 : Tuberculosis.
WHO/EPI/GEN/93-15. Geneva : WHO, 1993.
Ten Dam H G. BCG vaccination. In : Reichmann L B, Hershfield E S, eds. Tuberculosis, a
comprehensive international approach. New York : Marcel Dekker, 1993 : p 251274.
97
CHAPITRE 3
LA TUBERCULOSE : ASPECTS COLLECTIFS
EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
Ltude pidmiologique de la tuberculose permet de mesurer lampleur et
lvolution dans le temps du problme pos par la tuberculose. Elle contribue
dcider des meilleures mesures collectives mettre en place dans les pays selon les
diffrents contextes pidmiologiques et valuer les rsultats de leur mise en
uvre. Diffrents indices plus ou moins faciles obtenir sont utiliss.
Mortalit
Lampleur de lpidmie de la tuberculose peut se mesurer par le nombre de dcs
attribuables cette affection. Les chiffres de mortalit sexpriment par le nombre
des dcs dus la tuberculose pour 100 000 habitants. Mais ils sont rarement
recueillis dans les pays prvalence leve de tuberculose.
Selon une estimation faite par lOMS prs de 1,9 millions de dcs par tuberculose
seraient survenus dans le monde en 1997 (Tableau 1) : plus de 1 million en Asie du
Sud-Est, moins de 42 000 cas dans les pays industrialiss de lEst et de lOuest, tous
les autres cas tant rpartis dans les autres rgions du monde.
Point pratique :
La tuberculose est la cinquime cause de dcs dans le monde par maladie
contagieuse et la deuxime cause de dcs d un seul agent infectieux.
On estime ainsi que la tuberculose est la cause de 2,8% des dcs, tous ges
confondus, survenant dans le monde, et 26% des morts vitables survenant dans
les pays en dveloppement.
Morbidit
La morbidit de la tuberculose sexprime par deux principaux indices : la
prvalence et lincidence.
Prvalence de la maladie
La prvalence de la maladie est le nombre de cas de tuberculose maladie existant
un moment donn pour 100 000 habitants.
La prvalence ne peut tre estime que par des enqutes de prvalence menes
sur des chantillons reprsentatifs de la population gnrale. Ces enqutes
coteuses, difficiles mener, sont ralises dans certains pays pour surveiller les
tendances pidmiologiques de la tuberculose.
99
EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III
Morbidit :
Infection
-
Les paramtres (dfinis par des enqutes avant lpidmie VIH) reliant entre
elles les variables dans les conditions naturelles en labsence de traitement
un cas frottis positif reste contagieux pendant 2 ans au moins (dans les
conditions naturelles, en absence de traitement la prvalence de la morbidit
est estime au double de son incidence)
Tous ces paramtres sont modifis par lapplication des programmes nationaux
et surtout par la chimiothrapie.
Impact de lpidmie VIH
Le risque de dvelopper une tuberculose est 10 fois plus lev chez un sujet
sropositif au VIH que chez un sujet srongatif vivant dans les mmes
conditions
Le taux de ltalit est plus lev pour les tuberculeux sropositifs au VIH
que pour les sujets sro-ngatifs
100
Incidence de la maladie
Elle sexprime par le nombre de nouveaux cas de tuberculose survenant pendant
une priode donne (gnralement une anne) pour 100 000 habitants.
Son calcul se fait partir de la dclaration de tous les nouveaux cas, mais il est
entach derreurs, tous les cas survenant dans lanne ntant pas tous
diagnostiqus et ceux qui sont diagnostiqus ntant pas tous notifis.
Le nombre des nouveaux cas notifis (cest dire tous les nouveaux cas de
tuberculose y compris les tuberculoses pulmonaires frottis positifs) est rapport
100 000 habitants, daprs lestimation de population pour lanne considre.
Une estimation de cette incidence peut galement se faire partir du risque
annuel dinfection (RAI), mais uniquement en dehors des rgions forte
incidence de VIH.
En 1997, lOMS a ainsi estim que 7,96 millions de nouveaux cas, dont plus de la
moiti contagieuse, sont survenus dans le monde (Tableau 2). La majorit des cas
(95%) surviennent dans les pays les plus dmunis.
Point pratique :
95% des tuberculeux vivent dans les pays les plus dmunis : en raison de la
couverture sanitaire insuffisante de la population, une partie de ces malades
seulement est dtecte et traite.
101
EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III
Les pays revenu faible ont un revenu moyen infrieur 600$US (entre 200 et
600) par an et par habitant. Les pays revenu intermdiaire ont un revenu moyen
par an et par habitant compris entre 600 et 6000$US.
Lincidence de la tuberculose ne peut tre donne par les cas notifis, mais en
gnral, cette incidence des cas notifis est plus faible que lincidence relle, parce
que seulement 30% 60% des cas sont diagnostiqus.
Daprs lestimation faite par lOMS en 1990 (Tableau 2), plus de 3 millions de cas
sont survenus en Asie du Sud-Est, soit plus de 40% des cas mondiaux.
Dans une mme rgion lincidence des nouveaux cas de tuberculose est diffrente
selon les pays, en fonction de la densit de la population et de sa rpartition
Tableau 2 : Estimation du nombre de cas et de dcs de tuberculose en 1997
RGIONS
Asie du Sud-Est
Afrique
Mditerrane Orientale
Pacifique Occidental
Amrique
Europe
Total
INCIDENCE
DE LA
TUBERCULOSE
MORTALIT
CAS DE
TUBERCULOSE
TAUX*
DCS
TAUX*
2 948 000
1 586 000
615
1 692 000
111 000
202
259
129
120
52
705 000
540 000
141 000
355 000
66 000
48
88
30
22
18
440 000
51
64 000
7 962 000
136
1 871 000
32
Source : Dye C, et al. Global burden of tuberculosis: Estimated incidence, prevalence and
mortality by country. JAMA 1999 ; 282: 677686.
* Taux dincidence et de mortalit pour 100 000 habitants.
102
La tranche dge la plus touche par la tuberculose est celle des adultes de plus de
55 ans, car linfection par le bacille de la tuberculose dans ces pays tait plus
frquente lorsque ces sujets taient jeunes. Ils ont donc de plus grands risques
davoir t infects par le bacille de la tuberculose dans leur jeunesse que les
jeunes adultes actuels beaucoup moins exposs au risque.
Dans ces pays la tuberculose est une manifestation de linfection VIH beaucoup
plus rare que dans les pays forte prvalence de tuberculose, car les adultes
jeunes sropositifs au VIH sont rarement co-infects par le bacille de Koch et le
nombre de sources de contamination de tuberculose dans la collectivit est
beaucoup plus faible.
103
EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III
Linfection tuberculeuse
Les sujets qui, une fois dans leur vie au moins, ont rencontr le bacille tuberculeux
et qui ne prsentent aucun signe de maladie sont des sujets infects.
Prvalence de linfection
En 1997, lOMS a estim plus de 1,9 milliards les personnes infectes par le
bacille tuberculeux, soit environ le tiers de la population mondiale. La proportion
des sujets infects dans la population tous ges confondus varie selon les pays. Ce
taux est le plus lev dans le Pacifique occidental (44% de la population), et le
plus faible en Mditerrane orientale (19%). Sur lensemble des personnes
infectes dans le monde, 25% se trouvent en Asie du Sud-Est, 22% en Chine, 22%
en Europe, Amrique du Nord, Japon, Australie et Nouvelle Zlande, 10% en
Afrique, 10% dans le Pacifique Occidental, 7% en Amrique Latine et 3% en
Mditerrane Orientale (OMS, 1990).
Mais cest la distribution selon lge de la population infecte par le bacille de la
tuberculose qui est le facteur capital : limpact de lpidmie VIH et la survenue
de nouveaux cas contagieux de tuberculose sont dautant plus levs que la
population infecte par le bacille de Koch est jeune.
Incidence de linfection
Dun niveau de 5 10% dans les pays riches dans les annes 19201930, le RAI a
commenc diminuer de 4 5% par an, avant lutilisation des antibiotiques
spcifiques (diminution naturelle lie lamlioration du niveau de vie), puis de 14
18% par an grce lefficacit des traitements et la qualit des programmes.
104
Par contre, une estimation du RAI pour des pays en dveloppement faite pour les
annes 19851990 (Tableau 3) montre que le RAI restait trs lev dans ces pays,
particulirement dans certains pays dAfrique ou dAsie o il tait suprieur 2%.
Le RAI permet de distinguer trois groupes de pays :
-
ESTIMATION
ESTIMATION
DU
NIVEAU DU
RISQUE ANNUEL
DINFECTION (%)
DU
POURCENTAGE
DIMINUTION
ANNUELLE DU RISQUE
Afrique subsaharienne
1,5 2,5
12
Afrique du Nord et
Mditerrane Orientale
0,5 1,5
56
Amrique du Sud
0,5 1,5
25
Amrique Centrale et
Carabes
0,5 1,5
13
Asie du Sud-Est et
Pacifique Occidental
1 2,25
13
105
EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III
Conclusion
Pour renverser ces tendances, il est indispensable dinstituer et/ou de renforcer les
programmes nationaux de lutte contre la tuberculose pendant de nombreuses
annes.
106
Rfrences
Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione M C, Global Burden of Tuberculosis:
Estimated incidence, prevalence and mortality by country. JAMA 1999 ; 282 : 677686.
Dolin P J, Raviglione M C, Kochi A. Global tuberculosis incidence and mortality during
19902000. Bull World Health Organ 1994 ; 72 : 213220.
Grzybowski S. A propos de lhistoire naturelle de la tuberculose. Epidmiologie. Bull Union Int
Tuberc Mal Resp 1991 ; 66 : 209211.
Murray C J, Styblo K, Rouillon A. La tuberculose dans les pays en dveloppement : importance,
stratgie de lutte et cot. Bull Union Int Tuberc Mal Resp 1990 ; 65 : 626.
OMS. Programme Mondial de Lutte contre la tuberculose. principes gnraux dune lutte
antituberculeuse efficace. Organisation Mondiale de la Sant WHO/TB/94.79.
Raviglione M C, Harries A D, Msika R, Wilkinson D, Nunn P. Tuberculosis and HIV : current
status in Africa. AIDS 1997 ; Suppl B : S115S123.
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mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995 ; 273 : 220226.
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comprehensive international approach. Reichmann L B, Hershfield E S, eds. New York : Marcel
Dekker, 1993.
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tuberculosis programme. Bull Union Int Tuberc 1974 ; 49 : 6667.
Sudre P, Ten Dam G, Kochi A. Tuberculosis: a global overview of the situation today. Bull
World Health Organ 1992 ; 70 : 149159.
107
EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
CHAPITRE III
108
109
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization
concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
WHO 99034
110
arrt une srie de mesures antituberculeuses devant tre appliques par tout
pays dsirant mettre en place un programme efficace de lutte contre la
tuberculose.
Fixer de tels objectifs souligne la priorit donne la gurison des cas. Dans le
cadre dun programme national antituberculeux (PNT), le premier objectif doit
tre atteint avant denvisager daugmenter le taux de dpistage.
111
112
La planification des achats doit tre faite de manire viter toute rupture de
stock, les dlais de livraison tant de 6 mois au moins.
113
Des rapports (trimestriels) sur la notification des cas et sur le devenir des
cohortes de malades aprs traitement qui seront adresss au niveau central.
Mettre en place au sein des structures de sant existantes des services assurant
la slection des cas suspects de tuberculose, le traitement directement observ
des cas dtects et lducation des malades et de leurs familles.
114
Limplantation du centre de contrle est choisie de telle sorte quil puisse servir de
rfrence toutes les units sanitaires du district. Il est habituellement localis
dans lagglomration principale du district (dans lhpital ou dans un centre de
sant de rfrence du district).
Organisation du centre de contrle
Le centre de contrle doit disposer :
115
Cest partir du registre de dclaration des cas que les rapports trimestriels sont
labors.
Point pratique :
Toute la fiabilit du systme dinformation du programme de lutte contre la
tuberculose est base sur la qualit du recueil des donnes sur les registres et
de celle des rapports trimestriels dvaluation de la lutte antituberculeuse de
chaque district.
Les diffrentes tches que doivent assurer les personnels du centre de contrle
doivent tre dfinies :
-
Le personnel de toutes les autres units sanitaires du district participe aux activits
de lutte contre la tuberculose, et en particulier au dpistage des cas :
-
116
Le niveau central
Au niveau central, plusieurs structures sont impliques dans le programme :
117
Conclusion
La lutte antituberculeuse doit tre intgre au systme de soins dun pays, selon
des directives techniques dfinies par lunit centrale du Programme National de
lutte contre la Tuberculose.
Les activits essentielles du programme (dpistage et traitement des malades,
prvention de la maladie) doivent tre standardises et diffuses grce au manuel
du PNT. Le programme doit tre rgulirement valu, supervis et tendu
lensemble du territoire national en respectant en permanence les principes de
base de la lutte antituberculeuse.
Les rsultats encourageants obtenus depuis 10 ans dans les pays haute
prvalence qui ont mis en place de tels programmes sont la preuve de leur
pertinence.
Rfrences
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
OMS Programme Mondial de Lutte contre la tuberculose. Principes gnraux dune lutte
antituberculeuse efficace. WHO/TB/94.179. Genve : OMS, 1994.
OMS. La lutte antituberculose, partie intgrante des soins de sant primaire. Genve :
OMS, 1990.
WHO TB programme. Managing tuberculosis at district level. A training course. Geneva ;
WHO, 1996.
118
ORGANISATION DU TRAITEMENT
Le centre de contrle de lutte contre la tuberculose , situ gnralement au
chef lieu de chaque district, est responsable de lorganisation du traitement de tous
les tuberculeux du district. Lorganisation du traitement des malades requiert
lapplication de mesures organisationnelles adaptes permettant dassurer le
traitement directement observ du traitement durant la phase initiale au moins, et
la compliance des malades au traitement jusqu leur gurison.
119
ORGANISATION DU TRAITEENT
CHAPITRE III
120
La dure dhospitalisation est variable selon la cause ; elle est souvent infrieure
une quinzaine de jours, et la sortie du malade est envisage ds que la raison qui a
justifi lhospitalisation a disparu.
121
ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III
Quelles sont les questions les plus frquentes que posent le malade ou sa
famille ?
Les questions sont le plus souvent lies la contagion, mais sont exprimes de
diffrentes manires :
* Peut-il manger comme par le pass avec sa famille ?
* Peut-il continuer vivre normalement avec son conjoint ?
* Peut-il travailler ?
Toutes les rponses doivent tre claires : le malade peut vivre normalement dans
la communaut condition quil prenne rgulirement son traitement. Ces
rponses permettent ainsi dencourager non seulement le malade mais aussi sa
famille la poursuite rgulire du traitement et sa surveillance jusqu la
gurison.
Une relation personnelle de qualit entre les personnels de sant et les malades
ainsi que leurs familles est ainsi cre et consolide au cours du temps. Cest cette
122
Ces dates sont fixes ds le dbut du traitement. Au cours de ces visites sur
rendez-vous les examens de contrle bactriologiques seront faits pour tous les
malades prsentant une tuberculose pulmonaire : la fin de la phase initiale, au 56me mois, et au cours du dernier mois de traitement. A la faveur de ces contrles
on procdera : lvaluation clinique, la recherche dventuels effets secondaires,
lvaluation de la rgularit, la recherche des causes de non compliance chez les
malades irrguliers et renforcement de lducation sanitaire.
La rgularit des malades doit tre strictement surveille et la relance des malades
doit tre organise :
* Durant la phase initiale, le malade sera recherch immdiatement lorsquil ne
sest pas prsent un matin pour prendre ses mdicaments.
* Durant la phase de continuation ds quil ne sest pas prsent son rendezvous.
Les moyens de relance des malades sont diffrents selon les structures et le
contexte de chaque pays : courrier, tlphone, visite domicile, recherche par un
voisin qui se traite dans le mme centre . . . Tous les moyens disponibles doivent
tre mis en uvre lorsque labsence au rendez-vous est suprieure une semaine.
Plus labsence est longue, moins il y a de chances de retrouver le malade.
Dans le cas o le malade serait retrouv, il sera trait selon la dure du traitement
reu auparavant et son statut bactriologique au moment o il a t retrouv. Il
123
ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III
Le systme dinformation
Cette fiche permet denregistrer tous les 1ments ncessaires la prise en charge
du malade :
Etat civil : ge, sexe, statut familial
Numro denregistrement
Adresse complte du malade et une adresse dune personne contact afin de
rechercher le malade sil est irrgulier dans son traitement.
Forme de sa maladie (pulmonaire ou extra-pulmonaire)
Type de cas : nouveau cas, chec, rechute, transfr, reprise aprs abandon
Rgime thrapeutique prescrit
Elments de la surveillance (date des rendez-vous, poids, examens
bactriologiques)
Calendrier de remise des mdicaments qui doit tre entretenu journellement par
le personnel de sant durant la phase initiale en cochant dans la case
correspondante la prise directement observe des mdicaments, et au moment des
rendez-vous lorsque le traitement est auto-administr.
Lagent charg du traitement doit avoir devant lui avant leur arrive, toutes les
fiches des malades devant se prsenter chaque matin. Il lui est trs facile ainsi de
savoir en fin de journe ceux qui ne se sont pas prsents leur rendez-vous et les
relancer ds le lendemain sils sont toujours absents.
124
Les rapports
125
ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III
126
Conclusion
Lorganisation du traitement de la tuberculose est llment clef de la russite du
programme. La disponibilit permanente des mdicaments et ladoption de
mesures organisationnelles rigoureuses permettent dassurer une bonne
compliance des malades au traitement. La tenue du systme dinformation permet
dvaluer rgulirement les activits du centre de contrle du district et de
procder dventuelles amliorations.
Rfrences
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
OMS Programme Mondial de Lutte contre la tuberculose. Principes gnraux dune lutte
antituberculeuse efficace. WHO/TB/94.179. Genve : OMS, 1994.
WHO TB programme. Managing tuberculosis at district level. A training course. Geneva ;
WHO, 1996.
127
128
{RH}
RHZH
{RH}
Age
SRHZH
Date
Sexe (M/F)
FICHE DE TRAITEMENT
ANTITUBERCULEUX
0
2
5
7
>7
Mois
Date
Autre (prciser)
Rsultats de
lexamen de
lexpectoration
Poids
(kg)
Date de la
prochaine
consultation
Transfr
Echec
Nouveau
Extra-pulmonaire
(site)
Rechute
Type de maladie:
Pulmonaire
No dordre :
FORMULAIRE 3
{EH}
SEH
Centre de Sant
Addresse
Nom:
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A., Guide de la tuberculose pour les pays faibles revenus. 4me dition, Paris : UICTMR, 1996.
ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III
10
11
12
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15
16
17
18
19
20
nouveau cas
Quotidiennement
(2 S{EH}/10 {EH} = 10 mois;
2 {RH}ZE/6 {EH} = 6 mois)
21
{EH}
22
23
24
25
26
retraitement
3 fois par semaine
(5 mois)
27
28
{RH}
29
30
31
129
Observations:
Marquer dun X le jour de la prise supervise des mdicaments ou la date de distribution des mdicaments. Tirer une ligne horizontale pour indiquer le
nombre de jours de traitement auxquels la provision de mdicaments correspond.
Jour
Mois
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A., Guide de la tuberculose pour les pays faibles revenus. 4me dition, Paris : UICTMR, 1996.
Sexe
M/F
Address
(complte)
No.
Nom
dordre (en entier)
* nouveau cas:
RHZE = 8 mois
SEH = 12 mois
retraitement: SRHZE
Date
denregistrement
Date dbut
traitement
Rgime*
Nom de lUnit
de traitement
Echec
REP
Transfr Autre
Nouveau
Type de malade**
REGISTRE DE LA
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A., Guide de la tuberculose pour les pays faibles revenus. 4me dition, Paris : UICTMR, 1996.
ORGANISATION DU TRAITEMENT
CHAPITRE III
130
131
Rsultat
N lame
2 mois
Rsultat
N lame
5 mois
N lame
Pr-traitement
Rsultat
Anne
N lame
Rsultat
N lame
11 mois
Ngatif
(guri)
Positifs
(chec)
Dfaillant
transfr
Observations
FORMULAIRE 4
Non faits
(traitement
termin)
Dcd
Rsultat
7 mois
TUBERCULOSE
ORGANISATION DU DEPISTAGE
Lorganisation du dpistage de la tuberculose doit permettre de retrouver les
sources de contamination dans la collectivit ; cest--dire les tuberculeux
pulmonaires. La seule mthode efficiente est le dpistage passif, qui consiste
retrouver parmi les patients qui se prsentent deux-mmes aux services de sant,
ceux qui souffrent dune tuberculose pulmonaire.
SUJETS
CONTACTS
FROTTIS
CULTURE
TOTAL
NOMBRE DE
TUBERCULEUX
PULMONAIRES
POURCENTAGE
(%)
Positif
Ngatif
Ngatif
Positive
Positive
Ngative
1043
636
575
115
6
6
11
1
1
133
ORGANISATION DU DEPISTAGE
CHAPITRE III
Le 1er filtre est lvaluation clinique : parmi les malades se prsentant avec des
symptmes gnraux, le personnel en priphrie doit identifier ceux qui ont
des symptmes respiratoires. En moyenne, 10 15% des consultants gnraux
adultes se prsentent avec des symptmes respiratoires.
Le 2me filtre est galement une valuation clinique : elle permet de distinguer
les malades qui ont des symptmes voluant depuis moins de 3 semaines et qui
ont probablement une infection respiratoire aigu de ceux qui ont des
symptmes durables. Cest parmi les malades prsentant des symptmes
durables que se trouvent les tuberculeux, mais aussi tous les bronchopathies
chroniques. Cest de la comptence du personnel qui assure ce 2me tri que
dpend la rentabilit de ce filtre. La plupart des malades (75% 90%)
prsentent une infection respiratoire aigu et 10 25% ont une affection
tranante ou chronique. Cest parmi ces derniers que se trouvent les malades
souffrant dune bronchopathie chronique et les tuberculeux pulmonaires. Les
malades recevront un traitement symptomatique non spcifique (antitussifs
et/ou antibiotiques et/ou bronchodilatateurs). Les quelques malades pour
lesquels le diagnostic dinfection aigu ou de bronchopathie chronique na pas
t retenu sont suspects de tuberculose.
" Si lon ne dispose pas de radiologie, ce sont tous les malades ayant des
symptmes respiratoires voluant depuis plus de 3 semaines et ne cdant pas
un traitement symptomatique ;
" Si lon dispose de radiologie, tous ceux qui ont des symptmes respiratoires et
une image radiologique anormale voquant une tuberculose.
134
Des malades sont mis au traitement sur de simples signes cliniques : asthnie,
amaigrissement, toux. Ceci est particulirement grave dans les pays
prvalence dinfection VIH leve, o un nombre important de malades
prsentent de tels symptmes sans tre tuberculeux.
Des malades sont mis au traitement sur la base dune image radiologique
anormale sans examen bactriologique.
Point pratique :
Lefficience du laboratoire de microscopie slve avec la qualit du tri des
malades : le taux de crachats positifs parmi les crachats examins augmente
ainsi que la motivation et la comptence du microscopiste.
135
ORGANISATION DU DEPISTAGE
CHAPITRE III
un cas qui prsente des symptmes vocateurs dune tuberculose, chez qui la
recherche des BAAR a t ngative lors dau moins six examens
dexpectoration, et chez qui un mdecin a observ des anomalies radiologiques,
faisant suspecter une tuberculose volutive ayant conduit la dcision de
soumettre le malade un traitement antituberculeux complet ;
ou un cas dont le diagnostic repose sur une culture positive alors que les
examens directs sont ngatifs.
la ncessit dun examen radiologique dont la lecture est faite par un mdecin
comptent pouvant se prononcer devant des images anormales, pour voquer
non seulement une tuberculose mais aussi de sa probable volutivit ;
Conclusion
Le dpistage de la tuberculose est un dpistage orient par les symptmes, bas
essentiellement sur lexamen microscopique de lexpectoration des personnes
suspectes de tuberculose prsentant des symptmes respiratoires durables.
136
Rfrences
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
OMS. La lutte antituberculose, partie intgrante des soins de sant primaire. Genve :
OMS, 1990.
WHO TB programme. Managing tuberculosis at district level. A training course. Geneva ;
WHO, 1996.
137
ORGANISATION DE LA PREVENTION
Lorganisation de la prvention est trs diffrente selon les pays, car elle dpend
non seulement de la situation pidmiologique de la tuberculose et des ressources
de chaque pays, mais aussi des rsultats du programme et du dveloppement des
structures sanitaires.
Tous les enfants seront examins cliniquement, et pour les cas suspects
dventuels examens seront demands. Les enfants pour lesquels un diagnostic
de tuberculose a t tabli recevront un traitement complet, les autres enfants
de moins de 5 ans recevront une chimioprophylaxie quils soient vaccins ou non
par le BCG.
Tous les adultes en contact sont examins, les personnes suspectes de tuberculose
fourniront trois chantillons de leur expectoration pour examen bactriologique
(microscopie et si possible culture) de leur expectoration.
Lextension du dpistage systmatique des personnes au contact au-del des
personnes vivant sous le mme toit ne doit pas se faire dans le cadre des PNT.
Lextension par exemple au milieu professionnel ou scolaire nest pas toujours
facile raliser, elle est coteuse et peu efficiente.
139
ORGANISATION DE LA PREVENTION
CHAPITRE III
Cest pourquoi il est prfrable dinformer toute la population sur les symptmes
suspects de tuberculose et amliorer les conditions daccessibilit aux soins des
malades.
Point pratique :
Dans le cadre des PNT, les structures ne gurissant pas 85% au moins des
tuberculeux quils prennent en charge doivent limiter la prvention des sujets
contacts aux deux mesures suivantes :
demander tous les sujets contacts qui ont des symptmes de se prsenter
la consultation habituelle de dpistage du centre le plus prs de leur
domicile afin de dpister et de traiter les cas dpists.
mettre en place des services de soins dcentraliss plus accessibles aux groupes
marginaliss (dans les zones urbaines les plus pauvres), dans les structures pour
toxicomanes ou alcooliques, dans les prisons, dans les services de psychiatrie.
140
Il sagit dune chimiothrapie prventive prescrite une personne qui est (ou que
lon suppose tre) nouvellement infecte (infection tuberculeuse) et qui na pas la
maladie (la tuberculose). Linfection peut tre identifie par le test tuberculinique
chez un sujet non vaccin par le BCG.
Dans les pays forte prvalence, le test tuberculinique est gnralement non
disponible, aussi lUICTMR recommande de prescrire une chimioprophylaxie
tout enfant de moins de 5 ans apparemment sain vivant sous le mme toit quun
tuberculeux frottis positif nouvellement diagnostiqu, quil soit vaccin ou non
par le BCG.
Vacciner au BCG
Le BCG est le vaccin le plus largement utilis dans le monde ; dans les 172 pays
o la vaccination est pratique, 85% des nourrissons ont reu le vaccin en 1993, la
couverture vaccinale moyenne allant de 62% en Afrique 92% en Asie du SudEst et dans le Pacifique Occidental.
La protection confre par un BCG correctement administr la naissance porte
principalement sur les formes extra-pulmonaires graves de lenfant. La protection
contre ces formes est estime actuellement entre 60 et 90%.
Recommandations de lOMS
A la lumire des rsultats des diffrents travaux sur le BCG et lanalyse des
diffrentes politiques vaccinales dans le monde, les recommandations suivantes ont
t faites par lOMS en 1995 :
141
ORGANISATION DE LA PREVENTION
CHAPITRE III
Dans les pays forte prvalence de tuberculose, la vaccination BCG doit tre
administre aux nourrissons le plus rapidement possible aprs la naissance, et
en tout tat de cause avant lge de 1 an.
Chez les sujets vaccins par le BCG, la revaccination nest pas recommande et
aucun rsultat scientifique ne confirme cette pratique. Les revaccinations
multiples ne sont jamais indiques.
Le BCG tant un vaccin vivant dont le mcanisme daction repose sur limmunit
cellulaire, le rapport entre les risques lis la vaccination et son bnfice de
protection sur lenfant devrait tre pris en compte dans la stratgie vaccinale.
Point pratique :
A lheure actuelle, pour les pays forte prvalence de tuberculose, les
recommandations pour la vaccination sont maintenues pour tous les enfants,
mme ns de mres infectes par le VIH, sauf si lenfant prsente lui-mme des
signes cliniques de SIDA.
Conclusion
Le dpistage symptomatique et le traitement des cas sont les mesures essentielles
pour prvenir la transmission de la tuberculose dans la communaut. Dans le
cadre des programmes nationaux dans les pays forte prvalence les mesures de
prvention suivantes doivent tre appliques : vacciner des enfants ds la
naissance par le BCG, amliorer laccessibilit aux soins des groupes risque
et prescrire une chimioprophylaxie tout enfant de moins de 5 ans
asymptomatique vivant au contact dun tuberculeux frottis positif nouvellement
diagnostiqu.
Rfrences
Enarson D, Trbucq A. Dpistage des individus et des groupes risque : spcificit de la
stratgie de dpistage de la prise en charge, du suivi. Med Mal Infect 1995 ; 25 : 421427.
Global Tuberculosis Programme and Global Programme on Vaccines. Statement on BCG
revaccination for the prevention of tuberculosis. WHO Weekly Epidemiological Record 1995 ;
32 : 229231.
Levy-Bruhl D, Gurin N. Les stratgies vaccinales par le BCG dans les pays Europens. Rev
Sant Publ 1995 ; 3 : 1321.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220) 2me
dition. Genve : OMS, 1997.
142
Lorsque la situation est anarchique le taux de malades dj traits est trs lev,
car les malades ne gurissent pas. Au fur et mesure que le PNT sorganise, le
nombre de rechutes diminue et les malades sont essentiellement des nouveaux cas.
La localisation de la maladie : tuberculoses pulmonaires, tuberculoses extrapulmonaires. Selon les pays, les TEP reprsentent 20 35% de tous les cas de
tuberculose. Ce chiffre varie en fonction du contexte mais aussi en fonction des
capacits techniques de faire le diagnostic des TEP
Les mmes indicateurs utiliss pour les nouveaux cas peuvent tre utiliss pour les
rechutes nouvellement notifies.
Tous les renseignements ncessaires cette valuation sont nots dans le registre
de dclaration des cas de tuberculose sil est correctement tenu jour. Ceci
explique limportance de la tenue de ce registre et lapprentissage dont doivent
bnficier les personnels de sant pour remplir ce registre.
143
Au niveau national
Le rapport trimestriel du dpistage est fait au niveau de chaque district. Leur
centralisation permet lanalyse du dpistage au niveau rgional et au niveau
national. Lincidence des cas de TP frottis positifs notifis peut ainsi tre
dtermine tant au niveau national et rgional que par district.
Le taux de gurison
Cest le nombre de cas nouveaux frottis positifs qui ont fini leur traitement et
qui ont eu au moins deux rsultats ngatifs lexamen des frottis de leur
expectoration (dont lun au cours du dernier mois de traitement), rapport
lensemble des cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du traitement.
Cest le nombre de cas nouveaux frottis positifs qui ont termin leur traitement
mais dont la gurison nest pas prouve par deux examens bactriologiques,
rapport au nombre total de cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du
traitement.
Si ce taux est lev, la structure de soins doit tout mettre en uvre pour apporter
la preuve de la gurison par des examens bactriologiques des malades qui ont
termin leur traitement et qui sont en majorit guris.
Le taux de succs est donn par laddition du taux de gurison et du taux de
traitement termin.
144
Le taux dchecs
Cest le nombre de nouveaux cas frottis positifs qui sont rests ou sont
redevenus positifs au bout de 5 mois ou plus tard au cours du traitement,
rapports au nombre total de cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du
traitement. Ce taux dchecs doit tre infrieur 5% dans un PNT bien conduit.
Cest le nombre de cas nouveaux frottis positifs qui ont interrompu leur
traitement pendant deux mois ou davantage, rapport au nombre total de cas
nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du traitement. Ce taux est un reflet
exact de la qualit de lorganisation dune structure pour la lutte contre la
tuberculose. Ce taux doit tre infrieur 10% dans un PNT de qualit. Lorsque ce
taux est trop lev et sil est suprieur 20%, les causes doivent tre recherches
et des mesures correctrices apportes.
Cest le nombre de cas nouveaux frottis positifs qui ont t transfrs dans un
autre district (ou dans une autre province) en cours de traitement rapport au
nombre total de cas nouveaux frottis positifs enregistrs en vue du traitement.
Point pratique :
Les principaux indicateurs des rsultats du traitement sont fournis par lanalyse
de cohorte des nouveaux cas frottis positifs.
145
Conclusion
Lvaluation permanente des activits du programme est base en priorit sur la
tenue rgulire du registre de dclaration des cas de tuberculose du district.
La tenue des registres et la qualit des rapports trimestriels sont contrles lors
des visites rgulires de supervision organises par le niveau central et/ou rgional.
146
Rfrences
Enarson D, Rieder H L, Arnadottir T, Trbucq A. Guide de la tuberculose pour les pays
faibles revenus. 4me dition. Paris : UICTMR, 1996.
Maher D, Chaulet P, Spinaci S, Harries A. Le traitement de la tuberculose : principes
lintention des programmes nationaux. (traduit de loriginal en anglais WHO/TB/97.220).
Genve, WHO, 1997.
147
148
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization
concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
WHO 99036
CONCLUSION
La tuberculose est lun des problmes majeurs de sant publique. Cest pourquoi il
est ncessaire que chacun des acteurs impliqus dans la lutte antituberculeuse soit
capable dassurer ses responsabilits mdicales et sociales.
Les tudiants en mdecine daujourdhui sont les mdecins de demain. Ils auront
un rle central dans lanimation des quipes sanitaires qui appliqueront les
programmes nationaux antituberculeux dans les prochaines annes.
Cest de leurs comptences professionnelles que dpend lavenir de ces
programmes. Puisse ce manuel contribuer lacquisition des comptences
mdicales quexige la socit des mdecins du futur .
149