INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 04.Marzo.2015
NOMBRE. NIEVES UGALDE MA CONCEPCIN
CAMA: 323
Se trata de paciente femenina de 64 aos de edad con los siguientes diagnsticos:
Atelectasia de lbulo inferior de pulmn izquierdo en tratamiento
Derrame pleural Izquierdo
Insuficiencia cardaca congestiva NYHA III/AHA C
Diabetes mellitus tipo 2 en descontrol
Hipertensin arterial sistmica en control
Insuficiencia venosa crnica
Obesidad grado III
Herida cortante en pierna derecha
IRC KDIGO 3A
S. se refiere con mejora en el patrn respiratorio. Tolera va oral, uresis presente.
Signos vitales: tensin arterial: 140/90mmHg
frecuencia cardaca: 80x frecuencia respiratoria: 20x
temperatura: 36.5C saturacin de O2: 94% FiO2 21%
Consciente, orientada, adecuada coloracin de tegumentos, con adecuado estado de hidratacin.
Cuello corto datos de ingurgitacin yugular grado II, no adenopatas. Trax simtrico, en tonel, con presencia
de via subclavia en hemitrax izquierdo, sin datos de infeccin, frmito tctil disminuido en regin
infraescapularizquierda, a la auscultacin con murmullo vesicular disminuido en lbulo inferior de pulmn
izquierdo con subcrepitos y sibilancias bilaterales. Ruidos cardacos rtmicos, buen tono e intensidad, no se
auscultan soplos. Miembros superiores con mltiples hematomas en zonas de venopuncion. Abdomen globoso
por abundante panculo adiposo, peristalsis disminuida, submatidez a la percusin, niega dolor a la palpacin,
sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades ntegras, trayectos venosos tortuosos de miembros plvicos,
edema +, llenado capilar distal 2. Presencia de herida cortante en pierna derecha, ya reparada, sin datos de
infeccin o sangrado activo.
Reporte de Labs:
GASA: pH 7.47, pcO2 40, pO2 82, hco3 22.1, EB -1.4.
03/03/15: Na 144, K 3.2, Cl 100, glu 124, urea 47, Cr 0.47, Hb 11, Leu 7.9, linf 7.2, Neu 89.
Rx 04/03/15: mala tcnica, rotada, se observa derrame pleural de 100% en hemitorax izquierdo, hemitorax
derecho sin presencia de derrame, con aumento de la trama broncovascular, sin zonas de consolidacin o
atelectasia.
Paciente con evolucin fluctuante, persiste con derrame pleural izquierdo de 100%.
Resultados de gasometra indican alcalosis respiratoria sin hipoxemia. Contina con manejo broncodilatador y
antibitico con ciprofloxacino da 4.
Se realizar toracocentesis para normal conducta teraputica.
Estado de salud: delicado.
Pronstico: malo para la funcin, reservado para la vida de acuerdo a evolucin y respuesta a tratamiento, no
exento de complicaciones. Se informa a familiares.
Dra. Fabiola Tapia 99230049
R1MI Gonzlez
MIP Gonzlez/MIP Hernndez
NOMBRE: NUEZ AVILA MA. GUADALUPE
CAMA: 3101
Paciente femenino de 53 aos de edad con los siguientes diagnsticos de ingreso.

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 04.Marzo.2015

ICC NYHA clase funcional III.

HAS.
DM2.

Paciente refiere mejora en el patrn respiratoria, disminucin en los accesos de tos.

Signos vitales: tensin arterial: 130/80mmHg
frecuencia cardaca: 80x
temperatura: 36.5C saturacin de O2: 96% con fiO2 30%

frecuencia respiratoria: 18x

Paciente consciente, orientada, normohidratada, con pupilas isocoricasnormorreflecticas, movimientos

oculares presentes y normales. Cuello cilndrico no se palpan adenomegalias, sin datos de ingurgitacin
yugular, no megalias, no se palpa hipertrofia de partidas. Trax simtrico, campos pulmonares se auscultan
con buena entrada y salida de airecrepitosgruesos basales bilaterales. Precordio rtmico con adecuada
intensidad, sin soplo ni galope, abdomen plano, no se palpa hepato ni esplenomegalia, blando depresible, con
ausencia de puntos dolorosos, peristalsis presente y normal, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades
integras, llenado capilar de 2 segundos, pulsos perifricos presentes y adecuados, sincrnicos.
Labs:
04/03/15: Na 146, K 3.5, Cl 111, glu 177, urea 54, Cr 1.11, Ca 8.9, hb 10.3, htc 32, leu 6.45, linf 29, neu 58.6,
plqt 546.
02/03/15: hb 9.7, htc 31, leu 6, linf 29%, neutr 58%, plqt 576.
Na 141, K 3.7, cl 109, glu 138, urea 39, cr 0.7, acrico 5.2, depuracin Cr 68 ml/min
26/02: Na 147, K 4.1, Cl 115, glu 108, urea 39, Cr 1.2, acurico 83. Hb 9, vcm 92, hcm 38, htc 31.2, Leu 9,
linf 18, neutr 72, plqt 631.
Actualmente refiere mejora en el patrn respiratorio. El dia de ayer su alta fue diferida debido a cifras
tensinales elevadas, as como cefalea y somnolencia por lo q se realizo ajuste de antihipertensivo con buena
respuesta Continuamos manejo con broncodilatador, as como antibioticoterapia con claritromicina y
ceftriaxona en su da 5.
El dia de hoy se encuentra asintomtica, con cifras de TA normales, cardiopulmonar a la mejora, se valorar
alta.
Estado de salud: estable.
Pronstico: Reservado para la vida a certeza diagnostica, malo para la funcin de acuerdo a evolucin y
respuesta a tratamiento.
Dra. Fabiola Tapia MB Neumologa
R1MI Gonzlez
MIP Gonzlez/MIP Hernndez

NOMBRE: VZQUEZ GUERRERO JUAN

No. AFILIACIN: 1465 40 1023 1M40PE
CAMA: 451
Se trata de paciente masculino de 74 aos de edad cursando su 7mo da de estancia hospitalaria con los
siguientes diagnsticos:
1. Exacerbacin de EPOC.
2. Sndrome de Pickwick.
3. Policontundido: traumatismo torcico

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 04.Marzo.2015
4. Insuficiencia cardiaca congestiva NYHA III/AHA C.
5. Hipertensin arterial en control
S. paciente refiere mejora en el patrn respiratorio, y ya no ha presentado evacuaciones diarreicas. Refiere
con disminucin de disnea respecto a su ingreso, sin embargo persiste disnea de reposo. Tolera va oral, uresis
presente.
Signos vitales: tensin arterial: 110/70mmHg
frecuencia cardaca: 80x
temperatura: 36C saturacin de O2: 94% FiO2 21%

frecuencia respiratoria: 18x

Labs:
GASA: pH 7.4, pO2 22, hco3 35, fiO2 21%.
02/03/15: Na 141, K 2.9, Cl 97, glu 74, urea 45, cr 0.9,acu rico 6, calcio 7.
Hb 16, leu 11%, Neu 79%, plqt 247
Paciente consciente, normohidratado, acrocianosis, con pupilas isocoricasnormorreflectica, mucosa oral
hidratada. Cuello cilndrico no se palpan adenomegalias, con datos de ingurgitacin yugular grado II, no
megalias, no se palpa hipertrofia de partidas. Trax simtrico, ginecomastia, con presencia de hematoma en
toda la cara anterior del trax, campos pulmonares se auscultan con presencia de rudeza respiratoria, roncus,
sin estertores ni sibilancias en este momento. Precordio rtmico con adecuada intensidad, sin soplo ni galope,
abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, a la auscultacin ruidos peristlticos aumentados, no se
palpa hepato ni esplenomegalia, blando depresible, con ausencia de puntos dolorosos, sin datos de irritacin
peritoneal. Extremidades integras, llenado capilar de 2 segundos, edema +, pulsos perifricos presentes y
adecuados, sincrnicos, sin datos de irritacin menngea, reflejos osteotendinosos presentes y normales,
presenta ulceras varicosas grado III en cara dorsal distal de ambas piernas aparentemente sin datos de
infeccin con sangrado activo.
Paciente con mejora clnica en el patrn respiratorio y en el estado hemodinamico, mejorando las presiones
registradas, con mejora del estado general. Las gasometras con aire ambiente muestran hipoxemia e
hipercapnia, por lo que necesitara oxigeno domiciliario.
El familiar informa que ya cuenta con el. Se egresa del servicio con cita a la consulta externa.
Estado de salud: delicado.
Pronstico: malo para la funcin, reservado para la vida de acuerdo a evolucin y respuesta a tratamiento, no
exento de complicaciones. Se informa a familiares.
Dra. Fabiola Tapia 99230049
R1MI Gonzlez
MIP Gonzlez/MIP Hernndez
NOMBRE: LOPEZ SUAREZ J. CONCEPCION
CAMA: 453
Se trata de paciente masculino de 60 aos de edad cursando su 4toda de estancia hospitalaria con los
siguientes diagnsticos:
1. EPOC exacerbado
2. Probable neumoconiosis.
Refiere mejora en el patrn respiratorio desde su ingreso, sin ms sntomas.
Signos vitales: tensin arterial: 110/90mmHg
temperatura: 36C saturacin de O2: 94%

frecuencia cardaca: 80x

Labs:
2/03/15: Na 137, K 4.2, Cl 96, glu 115, urea 45, cr 0.42, Ac. Urico 9.7. Ca 7.8

frecuencia respiratoria: 18x

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 04.Marzo.2015
Hb 18, htc 58, leu 9.92, linf 8, Neu 87, plqt 116.
26/02/15: 17.8 htc 56, leu 17.9, linf 8.7, neutr 81%. Plqt 189,
24/02/15: hb 18, htc 59, leu 18, neu 84, plq 152, linf 5%.
Paciente consciente, normohidratado, acrocianosis, con pupilas isocoricasnormorreflecticas, movimientos
oculares presentes y normales, datos de parlisis facial central derecha. Mucosa oral hidratada. Cuello
cilndrico no se palpan adenomegaliasnomegalias, no se palpa hipertrofia de partidas. Trax simtrico,
campos pulmonares se auscultan con presencia de rudeza respiratoria, roncus, e hipoventilacion bilateral,
adems de sibilancias de predominio en hemitrax izquierdo.. Precordio rtmico con adecuada intensidad, sin
soplo ni galope, abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, a la auscultacin ruidos peristlticos
aumentados, no se palpa hepato ni esplenomegalia, blando depresible, con ausencia de puntos dolorosos, sin
datos de irritacin peritoneal. Extremidades integras, llenado capilar de 2 segundos. Reflejos osteotendinosos
presentes y normales.
Paciente con antecedente de exposicin laboral a slice, adems de tabaquismo intenso, con antecedente
previo de EPOC en manejo inconsistente, con poliglobulia secundaria, quien ingresa por infeccin de vas
respiratorias bajas. En actual tratamiento con claritromicina 4, con mejora clnica en el patrn respiratorio.
Actualmente en tramite para oxigeno domiciliario para su egreso.
Estado de salud: delicado.
Pronstico: malo para la funcin, reservado para la vida de acuerdo a evolucin y respuesta a tratamiento, no
exento de complicaciones. Se informa a familiares.
Dra. Fabiola Tapia 99230049
R1MI Gonzlez
MIP Gonzlez/MIP Hernndez

NOMBRE: DE ALBA PADILLA JOSE DE JESUS

CAMA: 4113
Se trata de paciente masculino de 60 aos de edad cursando su 4toda de estancia hospitalaria con los
siguientes diagnsticos:
1. EPOC exacerbado
2. Infeccin de vas respiratorias bajas
3. Corpulmonale
Signos vitales: tensin arterial: 90/70mmHg
temperatura: 37.5C saturacin de O2: 94%

frecuencia cardaca: 115x

Labs:
04/03/15:
Na 133, K 4.3, Cl 82, Ck MB 132, CK 187, Troponina 0.028.

frecuencia respiratoria: 22x

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HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 QUERTARO
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA
Fecha: 04.Marzo.2015
02/03/15:
-Na 139, K 3.3, Cl 85, glu 76, urea 60, cr 1.29, ac. rico 11.8
-proteinas totales 6, alb 3.7, bt 0.5
-GGT 57, FA 81, ATL 48, AST 65,
-hb 17, htc 54, Leu 14.8, lin 1, Neutr91.5, plqt 129,
23/02/15:
hb 16.5, leuc 7.75, linf 12, neutros 70. Plqt 181, Na 146, K 4.8, Cl 106, Glu 98, cr 1.2, alb 4.
Paciente consciente, normohidratado, acrocianosis, con pupilas isocoricasnormorreflecticas, movimientos
oculares presentes y normales, datos de parlisis facial central derecha. Mucosa oral hidratada. Cuello
cilndrico no se palpan adenomegaliasnomegalias, no se palpa hipertrofia de partidas. Trax simtrico,
campos pulmonares se auscultan con presencia de rudeza respiratoria, roncus, e hiperventilacin bilateral,con
estertores gruesos en ambas bases sin sibilancias en este momento. Precordio con pex desplazado hacia
abajo, choque de la punta intenso, con taquicardia, presencia de ritmo de galope, sin soplo, abdomen globoso
a expensas de panculo adiposo, a la auscultacin ruidos peristlticos aumentados, hepatomegalia no
dolorosa, no esplenomegalia, blando depresible, con ausencia de puntos dolorosos, sin datos de irritacin
peritoneal. Extremidades integras, edema +, llenado capilar de 2 segundos. Reflejos osteotendinosos
presentes y normales.
Paciente con antecedente de tabaquismo intenso, quien ingresa por exacerbacin causada por infeccin de
vas respiratorias bajas y datos de falla cardiaca derecha.
Actualmente el edema de miembros inferiores ha disminuido, aunque ha permanecido febril durante las
ltimas 24 hrs. continuamos restriccin de lquidos, dosis de diurtico y profilaxis antitrombotica as como
digital. Ajustamos tratamiento broncodilatador. Cambiamos manejo antibitico a levofloxacino 750mg c/24
hrs en su da 2.
Pendiente resultado de cultivo de expectoracin.
Estado de salud: delicado.
Pronstico: malo para la funcin, reservado para la vida de acuerdo a evolucin y respuesta a tratamiento, no
exento de complicaciones. Se informa a familiares.
Dra. Fabiola Tapia 99230049
R1MI Gonzlez
MIP Gonzlez/MIP Hernndez