Você está na página 1de 25

INTRODUO E DEFINIES

A sndrome demencial caracterizada por declnio cognitivo adquirido, cuja intensidade


capaz de interferir nas atividades profissionais e sociais da vida diria do indivduo. Segundo
a definio do DSM IV, o dficit cognitivo deve compreender alterao de memria
associado alterao em pelo menos um outro domnio cognitivo, como praxia (capacidade
de realizar atividades motoras), linguagem, funes executivas ou gnosia (capacidade de
reconhecer ou identificar objetos).
As demncias ocorrem mais freqentemente em indivduos idosos, e a prevalncia de
demncia dobra a cada cinco anos a partir dos 65 anos de idade, como observamos
na tabela 1. O envelhecimento populacional um processo mundial e, como resultado, as
conseqncias socioeconmicas relacionadas aos quadros demenciais, que j so
enormes, se tornaro ainda maiores em decorrncia desse processo.

As diferentes causas de demncia podem estar relacionadas no apenas a quadros


neurolgicos primrios, mas tambm a condio mdica sistmica, a efeitos persistentes de
abuso de substncias, ou combinao desses fatores. Devemos lembrar que o diagnstico
de demncia no deve ser feito na vigncia de delirium (situao clnica em que h
agudamente um dficit global da ateno, geralmente causado por doenas clnicas).
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A doena de Alzheimer (DA) e demncia vascular (DV) so as causas mais comuns de
demncia, seguidas pela demncia com corpos de Lewy (DCL). No entanto, muitas outras
causas podem ser responsveis por esse processo. Segundo Mesulam, podemos dividir as
diferentes etiologias das demncias em dois grupos: o das doenas que costumam se
apresentar como demncia pura e o das doenas que apresentam sintomas sensitivomotores mais proeminentes associados demncia (tabela 2).

ACHADOS CLNICOS
Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alteraes
cognitivas (principalmente perda de memria), sintomas psiquitricos, alteraes de
personalidade, mudanas no comportamento ou diminuio na capacidade de realizar
atividades da vida diria (tabela 3).

Interrogar familiares e amigos importante, pois o paciente muitas vezes no tem


percepo ou esconde suas dificuldades. Devem-se questionar alteraes de memria,
orientao, capacidade de realizar atividades dirias, incluindo trabalho, questes
financeiras, compras e cuidados pessoais. Pesquisa de sintomas depressivos precedendo
ou simultaneamente ao quadro cognitivo fundamental, pois muitas vezes depresso pode
simular quadros demenciais.
Testes padronizados para avaliar as diferentes funes cognitivas esto disponveis
e constituem bons mtodos de rastreamento e acompanhamento de quadros demenciais.
Apresentam algumas limitaes, como o fato de serem influenciadas pela idade e
escolaridade.
Na prtica clnica, o teste mais utilizado o Miniexame do Estado Mental (Minimental) (tabela 4). Nesse exame considerado um resultado normal um escore acima de
23, lembrando novamente que os resultados so influenciados pela idade e escolaridade.
Se houver dvida aps avaliao clnica e Mini-mental pode-se solicitar uma avaliao
neuropsicolgica para um psiclogo especializado, o que ajudar a definir com preciso o
tamanho do dficit e qual a funo cognitiva com maior comprometimento.

Pesquisar com os familiares o tempo de evoluo do declnio cognitivo, assim como


sintomas associados, doenas clnicas ou neurolgicas concomitantes, medicaes
utilizadas (muitas podem comprometer as funes cognitivas). Causas clnicas ou
neurolgicas tratveis de demncia devem ser ativamente pesquisadas.

Da mesma forma, o exame clnico e neurolgico devem ser completos, mais uma
vez, em busca da etiologia do quadro demencial e de causas tratveis. Dficit neurolgico
focal associado a quadro demencial, por exemplo, pode sugerir DV.
EXAMES COMPLEMENTARES
No Brasil, os exames necessrios para investigao de sndrome demencial em faixa etria
senil so hemograma, funo renal (dosagem de eletrlitos, uria e creatinina), heptica e
tiroidiana, dosagem srica de vitamina B12 e cido flico, sorologia para sfilis, glicemia de
jejum e exame de neuroimagem (tomografia computadorizada [TC] de crnio ou ressonncia
magntica [RM] de encfalo).
A anlise do lquido cfalo-raquidiano (LCR), sorologia para HIV e eletroencefalograma
(EEG) so solicitados em casos de sndrome demencial em idade pr-senil ou com evoluo
atpica (por exemplo, demncia rapidamente progressiva).
Em casos em que o dficit cognitivo instalou-se de forma aguda, devemos pensar
primeiramente em delirium(situao clnica em que h agudamente um dficit global da
ateno, geralmente causado por doenas clnicas) e realizar exames para afastar
problemas clnicos como infeco urinria (ou outras infeces), desidratao, isquemia
miocrdica, hipxia, distrbios hidroeletrolticos ou outros problemas clnicos, pois
geralmente a alterao cognitiva revertida com o tratamento adequado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO
Revisaremos a seguir as causas mais importantes de demncia.
Doena de Alzheimer
A DA a principal causa de demncia, e responsvel por mais de 80% dos casos de
demncia aps os 65 anos de idade. Descrita por Alois Alzheimer em 1906, representa
atualmente a stima causa de morte nos Estados Unidos. Era considerada uma forma rara
de demncia at o incio da dcada de 1970, por ser diagnosticada apenas em casos de
demncia pr-senis (antes dos 65 anos de idade). Atualmente sabemos que essa doena
mais freqente aps os 65 anos e que o principal fator de risco a idade.
Em cerca de 5% dos casos, a doena tem herana autossmica dominante, sendo na
maioria das vezes de ocorrncia espordica. Alm da idade, outros fatores de risco para a
DA so sexo feminino, histria familiar de DA em parentes de primeiro grau, histria de
traumatismo cranioenceflico e presena do alelo E4 da apolipoprotena E.
Etiologia e Fisiopatologia

A DA uma doena degenerativa, sem fator etiolgico determinado. Os principais achados


anatomopatolgicos so as placas amilides, depsitos insolveis de protena betaamilide, e os emaranhados neurofibrilares, constitudos por protena tau fosforilada. O
diagnstico ps-mortem determinado pela distribuio e densidade desses achados.
Outras caractersticas patolgicas so perda neuronal, diminuio da densidade sinptica e
gliose.
As alteraes mais precoces ocorrem em estruturas do sistema lmbico, como hipocampo,
crtex entorrinal e transentorrinal, ncleo basal de Meynert, amgdala e o crtex tmporopolar. Posteriormente h acometimento dos crtex associativos parietal e frontal, e, no
estgios avanados da doena, comprometimento de reas sensitivo-motoras primrias.
Ocorre perda de neurnios colinrgicos do ncleo basal de Meynert precocemente na DA,
que responsvel pela perda de inervao colinrgica cortical. Esse um dos mecanismos
fisiopatolgicos da doena, e o principal alvo teraputico at o momento. Outros
mecanismos fisiopatolgicos envolvidos na DA so inflamao e estresse oxidativo.
Achados Clnicos
A DA ocorre de forma insidiosa e com progresso lenta dos sintomas. A sobrevida de
doena pode chegar a 20 anos, mas em mdia de oito anos. A principal e mais precoce
caracterstica clnica da DA o dficit de memria. O paciente tem dificuldade em
memorizar novas informaes, experincias e eventos recentes. Dificuldade em nomear
comum e o paciente torna-se repetitivo. Os sintomas podem flutuar em intensidade, e a
presena de anosognosia (incapacidade de reconhecimento da doena pelo paciente)
comum. No incio do quadro, como o dficit de memria leve, as atividades do dia-a-dia
ainda podem ser realizadas com relativa independncia. O paciente realiza atividades como
dirigir, cuidar da casa, fazer compras e participar de eventos sociais, porm de forma mais
ineficiente e com menos interesse.
Nos estgios intermedirios, associam-se ao dficit de memria dficits mais intensos nos
outros domnios cognitivos, como linguagem, praxia, ateno, funes executivas e
orientao espacial. A afasia na DA geralmente fluente. O paciente torna-se mais
dependente para suas atividades, necessitando de ajuda para dirigir, cuidar da casa, pagar
contas, e pode apresentar tambm dificuldade nas atividades de cuidado pessoal. Nesta
fase, as alteraes do ciclo sono-viglia so comuns, podendo haver piora dos sintomas
cognitivos e comportamentais ao entardecer (fenmeno do pr-do-sol). Os sintomas
psiquitricos so comuns, e freqente a presena de delrios. Os mais comuns so delrios
de cimes (do cnjuge) e de roubo (ao tentar encontrar objeto guardado em local no
usual). O paciente tambm pode apresentar alucinaes, agitao, apatia e sintomas
depressivos. A necessidade de cuidados de terceiros crescente.

No estgio final da doena, o indivduo totalmente dependente. H incontinncia vesical e


fecal, incapacidade de reconhecer os familiares, dificuldade em alimentar-se e locomoverse. Todas as funes cognitivas e comportamentais so afetadas com a evoluo da
doena. Mais tardiamente, h comprometimento extrapiramidal, com ocorrncia de
mioclonias, rigidez, e instabilidade marcha. Progressivamente, o indivduo perde a
capacidade de andar e fica restrito ao leito nas fases mais avanadas. A morte ocorre por
complicaes cardiopulmonares ou por infeco.
O exame neurolgico normal no incio da doena; pode haver apraxia leve (perda da
habilidade para executar movimentos e gestos precisos). Com a evoluo do quadro, sinais
extrapiramidais podem ser encontrados e o quadro aprxico se intensifica.
Exames Complementares
O diagnstico da DA feito a partir de histria clnica e exame neurolgico sugestivos. O
diagnstico clnico tem acurcia de 90%. Exames complementares devem ser solicitados
conforme sugerido previamente, de forma a afastar causas de demncia secundria a
outras doenas clnicas ou neurolgicas.
Os exames de neuroimagem estrutural (TC e RM) freqentemente so normais em estgios
iniciais da doena. A atrofia hipocampal evidente ao exame de RM pode estar presente j
em fase inicial. Com a evoluo da doena, a atrofia hipocampal torna-se mais evidente, e
associa-se atrofia cortical com a evoluo do quadro. Os exames funcionais (SPECT e PET)
no so solicitados rotineiramente para o diagnstico de DA, estando seu uso restrito a
casos em que h dvida diagnstica aps a investigao inicial. Nos casos de DA, a
alterao mais freqentemente encontrada o hipometabolismo ou hipofluxo em regio
tmporo-parietal bilateral.
As dosagens de protena tau fosforilada e de protena beta-amilide no LCR tm sido
estudadas para o diagnstico de DA e podem ter utilidade clnica para o diagnstico de DA
inicial no futuro.
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da DA envolve as outras causas de sndrome demencial
apontadas na tabela 2.
Tratamento
A DA no tem tratamento especfico. Os sintomas cognitivos so tratados com inibidores da
acetilcolinesterase e memantina. Os inibidores da acetilcolinesterase
(donepezil, galantamina e rivastigmina) constituem o tratamento inicial da doena.
Representam a primeira linha teraputica nos casos leves e moderados da doena. Nos

casos moderados, a memantina deve ser associada ao tratamento inicial, e nos casos
graves deve ser utilizada como monoterapia, embora estudos recentes apontem para a
continuidade do uso dos inibidores da acetilcolinesterase nessa fase.
Os sintomas neuropsiquitricos so tratados inicialmente com medidas no farmacolgicas.
As medicaes utilizadas para o tratamento desses sintomas so inibidores da
acetilcolinesterase, antidepressivos, estabilizadores de humor ou neurolpticos, a depender
da qualidade e gravidade. Todos os estudos publicados at o momento mostram eficcia
mnima ou duvidosa para o tratamento desses sintomas.
Demncia Vascular
A DV a segunda causa de demncia na populao idosa. Os principais fatores de
risco so hipertenso arterial sistmica, diabetes e a presena do alelo E4 da
apolipoprotena E. Em algumas populaes orientais, a DV a principal causa de demncia.
Etiologia e Fisiopatologia
A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central e pode ser
dividida emdemncia por mltiplos infartos, demncia isqumica subcortical e demncia por
infarto estratgico.
A demncia por mltiplos infartos est associada recorrncia clnica de acidentes
vasculares cerebrais, geralmente associada doena tromboemblica, hipertenso arterial
sistmica e evidncia de doena aterosclertica extracerebral.
A demncia isqumica subcortical est associada a doena de pequenos vasos cerebrais,
em pacientes com hipertenso arterial de longa data, podendo haver alguns infartos
lacunares, porm sem evidncia clnica de leso vascular na maioria das vezes. Raramente
ocorre secundariamente a doenas tromboemblicas. O estado lacunar e a encefalopatia de
Binswanger so os tipos de demncia isqumica subcortical.
A demncia por infarto estratgico caracterizada pela presena de leso vascular nica
em regio cerebral especfica, resultando em demncia. No esto contemplados nessa
nomenclatura leses extensas em hemisfrio dominante.
Achados Clnicos
demncia por mltiplos infartos: o quadro clnico depende do nmero e da
quantidade de leses, podendo haver caractersticas clnicas corticais e subcorticais,
geralmente com predomnio dessas ltimas. A evoluo caracterstica dita em degraus,
ocorrendo plats entre os eventos clnicos. No entanto, essa caracterstica nem sempre est
presente. Alteraes de marcha e incontinncia urinria podem ocorrer em fases iniciais da
doena. Sinais e sintomas de paralisia pseudobulbar (disfagia, disartria e labilidade

emocional) tambm so caractersticos. Flutuaes cognitivas e piora noturna so comuns.


Os pacientes tambm podem apresentar labilidade emocional, apatia e acentuao da
personalidade pr-mrbida.
demncia isqumica subcortical: o quadro clnico caracteriza-se por instalao
insidiosa dos sintomas cognitivos, associados a sinais e sintomas motores, com
caractersticas piramidais e extrapiramidais. O sinal mais comum ao exame a apraxia de
marcha. Os pacientes apresentam alteraes em funes executivas, e lentificao da
velocidade de pensamento, atribudas ao maior comprometimento de circuitos frontais
cortico-subcorticais. Alteraes de humor e outros sintomas neuropsiquitricos so comuns.
demncia por infarto estratgico:
infarto talmico medial: confuso mental ou coma de instalao aguda, e subseqente
amnsia. Pode haver apatia. Em alguns casos pode haver paralisia do olhar vertical e
apraxia de plpebra;
infarto de cpsula interna-tlamo lateral: flutuao do alerta, inateno, apatia e
alentecimento psicomotor na fase aguda, e posterior dficit de memria na fase crnica
infarto em globo plido e ncleo caudado: infartos bilaterais dos ncleos da base
podem resultar em abulia, apatia e depresso, ou ainda em quadro de hiperatividade,
desinibio e inateno;
infarto em artria cerebral posterior: a ocluso da artria cerebral posterior pode
decorrer em 1) infarto do lobo occipital medial, levando hemianopsia homnima; 2) da
hipocampal, levando a dficit de memria, que pode ser grave se infarto bilateral; 3) da
poro posterior do corpo caloso, podendo levar alexia sem agrafia, em casos de infartos
do lado esquerdo; e 4) infartos do lobo temporal inferior, podendo levar agnosia para
objetos, cores ou faces, a depender da extenso e lado da leso;
sndrome de Gerstmann: o infarto do giro angular esquerdo por ocluso do ramo
posterior da artria cerebral mdia esquerda pode levar ao quadro clnico denominado de
sndrome de Gerstmann, com acalculia, agrafia, desorientao esquerda-direita e agnosia
digital. O mais comum a ocorrncia de alguns elementos da sndrome associados a afasia
ou dficit de ateno.
infarto do mesencfalo basal: pode resultar de complicao cirrgica para correo de
aneurisma da artria comunicante anterior, com leso dos vasos perfurantes da regio. O
infarto da regio interrompe as vias colinrgicas que conectam a regio ao hipocampo,
levando a um quadro amnstico. Infarto bilateral da artria cerebral anterior pode levar a
quadro de abulia intensa.
Exames Complementares

A investigao do quadro demencial deve ser realizada da mesma forma que na DA.
Nos quadros vasculares, a RM de encfalo fornece informao melhor em relao
localizao e extenso das leses. A etiologia das leses vasculares deve ser pesquisada,
da mesma forma que em outros casos de acidente vascular cerebral.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da DV envolve as outras causas de sndrome demencial
apontadas na tabela 2.
Tratamento
A heterogeneidade clnica dos casos de DV limita a generalizao dos achados dos
estudos clnicos. Esses estudos mostram que tanto os inibidores da acetilcolinesterase
quanto a memantina pouco tm benefcio para a cognio em pacientes com DV. Os casos
devem ser estudados individualmente para a escolha teraputica. A preveno secundria
de novos eventos vasculares deve ser realizada, como nos casos de acidente vascular
cerebral.
Demncia com Corpos de Lewy
A DCL a segunda causa de demncia degenerativa em idosos.
Etiologia e Fisiopatologia
A DCL tem etiologia desconhecida. Sua caracterstica anatomopatolgica a
presena de corpos de Lewy com distribuio cortical predominante, podendo haver
concomitncia de alteraes patolgicas da DA. Os corpos de Lewy tambm so
encontrados na substncia negra, porm em menor intensidade do que na doena de
Parkinson.
Achados Clnicos
A DCL caracterizada por quadro demencial progressivo, com dficits atencionais,
visoespaciais, e de funes executivas, e a presena de duas das seguintes caractersticas:
1) flutuao dos sintomas cognitivos com variao intensa na ateno e alerta; 2)
alucinaes visuais recorrentes, geralmente detalhadas e vvidas; 3) parkinsonismo. Outras
caractersticas clnicas comuns so quedas repetidas, sncope, delrios, alucinaes no
visuais, depresso, distrbio do sono REM, e sensibilidade ao neurolptico.
Exames Complementares

A investigao deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem estrutural
pode ser normal no incio do quadro. A atrofia hipocampal menos importante do que na
DA. O SPECT mostra reduo do fluxo sangneo nos lobos occipitais.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da DCL envolve as outras causas de sndrome demencial
apontadas na tabela 2 e, principalmente, outras causas de demncia e parkinsonismo.
Tratamento
No h tratamento especfico para a DCL. Os neurolpticos devem ser evitados,
pela alta chance de impregnao. Os inibidores da acetilcolinesterase so utilizados e
podem melhorar os sintomas cognitivos, alm de reduzir os sintomas psicticos.
Demncia Lobar Frontotemporal
A demncia frontotemporal (DFT) uma das sndromes clnicas que compem os quadros
de degenerao lobar frontotemporal, juntamente com a afasia progressiva primria e
a demncia semntica. Discutiremos os aspectos clnicos da DFT apenas, por ser a mais
freqente entre as trs entidades.
Etiologia e Fisiopatologia
uma doena degenerativa, geneticamente determinada na minoria dos casos. No
existe um fator etiolgico determinado nos casos espordicos da doena. Os achados
anatomopatolgicos so divididos em trs grupos principais: incluses ubiquitinas positivas,
incluses tau positivas e ausncia de alteraes especficas.
Achados Clnicos
O quadro clnico da DFT caracteriza-se por curso insidioso de alterao do
comportamento ou da personalidade, por exemplo, desinibio, impulsividade, apatia, perda
do insight, desinteresse, afastamento social. H dificuldade em planejamento e na
capacidade de julgamento. As alteraes do comportamento podem ser divididas em
desinibidas, apticas ou estereotpicas. Alteraes de humor, ansiedade e depresso so
freqentes. O paciente pode apresentar comportamento psicoptico. So comuns sintomas
de hiperoralidade, hipersexualidade e comportamentos estereotipados. Distrbios de
linguagem podem acompanhar o quadro clnico. A idade de incio em geral na quinta ou
sexta dcada, e a durao da doena de aproximadamente oito anos.
O exame neurolgico geralmente normal nas fases iniciais da doena. Alguns
casos apresentam sinais extrapiramidais (DFT associada a parkinsonismo cromossomo

17) e podem estar associados a doena do neurnio motor. Sinais de frontalizao, como
reflexo de suco, preenso palmar, e snouting, podem estar presentes.
Exames Complementares
A investigao deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem estrutural
pode ser normal no incio do quadro, porm a presena de atrofia dos lobos frontais e
temporais, com preservao relativa dos hipocampos, sugere o diagnstico de DFT. O
SPECT mostra reduo do fluxo sangneo frontal e temporal, com relativa preservao das
regies posteriores.
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da DFT envolve as outras causas de sndrome demencial
apontadas na tabela 2 e tambm doenas psiquitricas que cursam com distrbios de
humor, distrbios de ansiedade e psicoses tardias.
Tratamento
No h tratamento especfico para a DFT. Os sintomticos mais utilizados so os
antidepressivos e os neurolpticos.
Doenas Prinicas
As Doenas prinicas humanas so doena de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), doena de
Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS), Insnia fatal (IF) e Kuru. A DCJ a mais comum
das Doenas prinicas e sua incidncia aproximada de 1 a 2 casos por um milho de
habitantes por ano. A nova variante da DCJ, popularmente conhecida como doena da vaca
louca a forma adquirida aps ingesto de carne bovina contaminada, e j foi
diagnosticada em 201 indivduos at fevereiro de 2007, com maior nmero de casos no
Reino Unido.
Etiologia e Fisiopatologia
O agente causador chamado pron, termo que deriva da expresso proteinaceous
infectious particle, cunhada por Prusiner em 1982. Pron o nome dado isoforma
patognica da protena prion celular, que est presente nos neurnios e na glia em
situaes normais. A transformao para a isoforma patogncia (ou scrapie) ocorre de forma
espontnea (nas doenas espordicas), em decorrncia de mutao gentica no gene da
protena pron celular (nas formas genticas), ou aps contato com protena patognica
exgena (na formas adquiridas).

Achados Clnicos
DCJ: classificada em espordica (eDCJ), gentica (gDCJ), iatrognica (iDCJ), e nova
variante (vDCJ). A eDCJ corresponde a cerca de 85% dos casos de Doenas prinicas. A
idade mdia de incio de 60 anos e a sobrevida de oito meses. Demncia de evoluo
rpida e mioclonias, presentes em 80% dos pacientes, so os sinais mais caractersticos.
Tambm podem estar presentes sinais piramidais e extrapiramidais, cerebelares e cegueira
cortical. Na fase final da doena, os pacientes encontram-se em mutismo acintico. A gDCJ
herdada segundo padro autossmico dominante com alta penetrncia, e so descritas
mais de 50 mutaes patognicas. Quadros tpicos e atpicos, com evoluo mais lenta e
idade de incio mais jovem, ocorrem a depender da mutao. A forma iatrognica est
associada exposio ao pron por meio de procedimentos neurocirrgicos, transplantes de
crnea ou ingesto de hormnio de crescimento extrado de cadveres humanos. A vDCJ
ocorre em indivduos mais novos, com idade mdia de incio aos 28 anos e sobrevida mais
longa, com mdia de 15 meses. O quadro clnico da vDCJ inicia-se com sintomas de
natureza psiquitrica, como ansiedade, depresso ou insnia, que duram aproximadamente
seis meses. Algumas vezes, os pacientes desenvolvem distrbios de marcha, dores e/ou
parestesias difusas, alm de dficits cognitivos. Em seguida, as alteraes neurolgicas se
desenvolvem: ataxia cerebelar, movimentos involuntrios (mioclonias, coria ou distonia),
disfasia, sinais piramidais e demncia franca ocorrem em rpida sucesso.
GSS: doena gentica caracterizada por ataxia axial e de membros progressiva, sinais
piramidais, disartria, alterao da personalidade e declnio cognitivo. Inicia-se na quinta e
sexta dcada de vida, com sobrevida mais longa, em torno de5 a 6 anos. Dor nas pernas,
disestesia, parestesia e hiporreflexia ou arreflexia nos membros inferiores podem ocorrer em
pacientes com a mutao no cdon 102 (P102L), a mutao mais freqente associada
GSS.
IF: doena geneticamente determinada na maioria das vezes, podendo ocorrer de
forma espordica. Os sintomas iniciais compreendem insnia, ataxia, distrbios
autonmicos e disartria. Pode haver dficits atencionais, que evoluem para demncia. Com
a progresso da doena, ocorrem alucinaes complexas, mioclonias, sinais piramidais e
sonhos vvidos. O paciente evolui para o estado de coma, com intensificao dos distrbios
autonmicos e das mioclonias. A idade mdia de incio da doena de 50 anos, com
sobrevida mdia entre 13 e 15 meses. Na maioria das vezes, a doena est associada
mutao no cdon 178 e presena de metionina no cdon 129 do alelo mutado.
Kuru: os principais sintomas so ataxia de marcha, tremor e fala escandida, que
podem ser precedidos por longos perodos de incubao. A ocorrncia de demncia rara.

Tem sobrevida mdia de 6 a 12 meses. A doena restrita regio da Papua Nova Guin e
sua transmisso est associada prtica de canibalismo dentre os indivduos da tribo Fore.
Exames Complementares
Os exames mais importantes para o diagnstico das Doenas prinicas so o EEG, a
pesquisa da protena 14-3-3 no LCR e a RM de crnio, alm da pesquisa de mutaes no
gene da protena pron celular. As alteraes anatomopatolgicas so importantes para o
diagnstico definitivo.
O EEG caracterstico da DCJ demonstra atividade peridica, em torno de 1-2 hertz,
associada ou no a mioclonias, alm de alentecimento da atividade de base. O LCR
geralmente normal. A protena 14-3-3 encontra-se elevada na DCJ, mas no especfica
para esta situao. Na vDCJ no ocorre atividade peridica, apenas o alentecimento da
atividade de base. Na IF, o exame eletrogrfico do sono mostra alteraes no sono REM e
nos fusos do sono no REM, que podem estar reduzidos ou ausentes.
A TC de crnio normal ou demonstra reduo do volume enceflico. A RM pode identificar
hipersinal cortical e/ou nos gnglios da base, particularmente visibilizados com a tcnica de
difuso na eDCJ. Na vDCJ, o achado caracterstico o hipersinal simtrico no pulvinar do
tlamo. Na GSS, a RM pode mostrar atrofia cerebelar.
A bipsia de tonsila palatina um recurso diagnstico nos casos da vDCJ e pode revelar a
presena da isoforma scrapie, confirmando o diagnstico clnico.
Diagnstico Diferencial
As principais doenas que podem cursar com demncia rapidamente progressiva e que
devem ser pesquisadas so encefalopatias metablicas, principalmente hipercalcemia,
encefalites virais, neurossfilis, abscessos cerebrais mltiplos, tumores cerebrais,
encefalopatias autoimunes como a encefalite lmbica paraneoplsica e a encefalopatia de
Hashimoto, encefalopatias associadas a medicamentos (amitriptilina, mianserina, ltio e
baclofeno), DA de evoluo rpida, DV, DFT, degeneraes cerebelares e demncia
associada a AIDS. Dessa forma, a investigao habitual para pacientes com demncia
tambm deve ser realizada quando h suspeita de DCJ.
Tratamento
No h, no momento, nenhum tratamento de comprovada eficcia para as Doenas
prinicas. Existem frmacos que exibem efeito in vitro e que foram testados em alguns
estudos. O emprego de flupirtina demonstrou discreto efeito sobre a deteriorao mental,
mas no interferiu na sobrevida, em estudo contra placebo. Estudos controlados esto em

andamento para avaliar a eficcia da quinacrina e da clorpromazina, mas os dados


disponveis at o momento no so animadores.
Comprometimento Cognitivo Leve
O comprometimento cognitivo leve (CCL) definido com uma entidade clnica em
que h algum declnio cognitivo, porm de intensidade insuficiente para a caracterizao de
quadro demencial. Portanto, trata-se de um estgio intermedirio entre o estado cognitivo
normal e a demncia, principalmente a DA. O diagnstico do CCL permite a identificao de
indivduos com alto risco de desenvolver demncia, possibilitando interveno clnica
precoce, principalmente no controle de fatores de risco.
Existem trs tipos de CCL: CCL amnstico, CCL de mltiplos domnios e CCL
domnio nico no-amnstico. O CCL amnstico evolui, na maioria das vezes, para DA.
Etiologia e Fisiopatologia
As principais etiologias do CCL so degenerativas, vasculares, metablicas e
traumticas. Dentre as degenerativas, a DA a mais comum, entretanto todos os casos
demenciais degenerativos podem ser precedidos por fase de sintomatologia mnima,
classificado como CCL. Os quadros de DV tambm podem ser precedidos pelo CCL
vascular. Outra etiologia importante a depresso. Quadros de hipotiroidismo e de
deficincia de vitamina B12 so exemplos de CCL de etiologia metablica.
Achados Clnicos
O quadro clnico do CCL depende da etiologia e das funes cognitivas
comprometidas. O tipo mais comum o CCL amnstico. Nesse caso, o quadro clnico
caracteriza-se pelo dficit de memria, que pode ser progressivo e estar associado a outros
dficits cognitivos. A caracterstica clnica que diferencia o CCL das demncias o fato de
que o dficit cognitivo leve, e de intensidade incapaz de interferir de forma significativa nas
atividades do paciente. A maioria dos quadros de CCL evolui para demncia, com taxa de
converso anual de 10% a 15%, em mdia. O CCL pode ainda manter-se estvel por alguns
anos, ou melhorar, como no caso do CCL secundrio depresso.
Exames Complementares
Os casos de CCL devem ser investigados da mesma forma que os de demncia.
Fatores de risco para demncia devem ser investigados, por exemplo, hipertenso arterial e
diabetes, para que haja interveno teraputica precoce, diminuindo a chance de
progresso para demncia.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial dos quadros de CCL engloba todas as etiologias de
demncia, uma vez que um diagnstico de uma condio clnica intermediria entre o
normal e o quadro demencial.
Tratamento
O tratamento do CCL dividido em tratamento dos fatores de risco e tratamento
sintomtico das alteraes cognitivas. O tratamento dos fatores de risco deve ser priorizado,
principalmente o tratamento de fatores de risco vasculares.
Em relao ao tratamento sintomtico, alguns estudos com antidepressivos e com inibidores
da acetilcolinesterase para os quadros de CCL amnstico no mostraram eficcia
satisfatria. Alguns estudiosos especialistas no assunto preconizam o uso de inibidores da
acetilcolinesterase nos casos de CCL amnstico, porm no h evidncia em literatura
mdica disponvel at o momento que aponte para uma eficcia inequvoca no tratamento
medicamentoso do CCL.
TPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAES
A sndrome demencial caracterizada por um declnio cognitivo adquirido que interfira
nas atividades profissionais e sociais do indivduo. O dficit cognitivo deve compreender
alterao de memria associado alterao de outro domnio cognitivo.
O diagnstico de demncia no deve ser feito na vigncia de delirium.
As causas mais comuns de demncia so a DA e a DV, seguidas pela DCL.
Devemos suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alteraes
cognitivas (principalmente perda de memria), sintomas psiquitricos, alteraes de
personalidade, mudanas no comportamento ou diminuio na capacidade de realizar
atividades da vida diria.
fundamental pesquisar sintomas depressivos precedendo o quadro, pois muitas
vezes a depresso simula quadros demenciais
O Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) um bom exame de rastreamento e
acompanhamento de um quadro demencial, embora tenha limitaes por ser influenciado
por idade e escolaridade
Deve ser realizada avaliao clnica e neurolgica completa nos pacientes com
suspeita de demncia, no apenas para se procurar por causas tratveis de declnio
cognitivo, mas tambm para realizar suporte adequado ao paciente e seus familiares e para
se iniciar tratamento quando indicado.
Os exames necessrios para investigao de sndrome demencial em faixa etria senil
so hemograma, funo renal (dosagem de eletrlitos, uria e creatinina), heptica e

tiroidiana, dosagem srica de vitamina B12 e cido flico, sorologia para sfilis, glicemia de
jejum e exame de neuroimagem.
Exames adicionais conforme o quadro clnico so anlise do lquor, sorologia para HIV
e EEG.
A principal e mais precoce caracterstica clnica da DA o dficit de memria. O
paciente tem dificuldade em memorizar novas informaes, experincias e eventos
recentes. Com a progresso do quadro, o dficit de memria acentua-se e se associam
dficits em outros domnios cognitivos como linguagem, praxia, ateno, funes executivas
e orientao espacial. O paciente passa a ter dificuldades progressivas nas atividades do
dia-a-dia.
O diagnstico feito mediante histria clnica e exames neurolgico sugestivos,
devendo ser excludas outras causas de sndrome demencial por meio de exames
complementares
A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central. A
evoluo caracterstica em degraus, ocorrendo plats entre os eventos clnicos. O
paciente pode apresentar sintomas neurolgicos focais, caracteristicamente tem fatores de
risco para doena cerebrovascular (hipertenso, diabetes, tabagismo, dislipidemia e idade
avanada) e os exames de imagem podem revelar os eventos isqumicos prvios.
O quadro clnico tpico da DCL o de um dficit cognitivo flutuante com variao
intensa na ateno e alerta associado a alucinaes visuais recorrentes e parkinsonismo.
Os neurolpticos devem ser evitados na DCL, pela alta chance de impregnao.
O CCL uma entidade clnica em que h algum declnio cognitivo, freqentemente
dficit de memria, porm de intensidade insuficiente para a caracterizao de quadro
demencial.
O diagnstico do CCL permite a identificao de indivduos com alto risco de
desenvolver demncia, possibilitando interveno clnica precoce.

Envelhecimento do sistema urinrio e genital


O aumento da expectativa de vida da populao traz consigo o risco de doenas especficas
dos idosos, que tem se tornado cada vez mais freqentes. As alteraes funcionais e
anatmicas do sistema urinrio e genital podem determinar forte impacto negativo na
qualidade de vida, comprometendo o relacionamento familiar, afetivo e social.
Funo renal e envelhecimento
No decorrer do envelhecimento, observa-se diminuio progressiva do funcionamento dos
rins. Dessa forma, cuidados devem ser considerados quando da prescrio de
medicamentos que apresentam metabolismo e excreo renal aos idosos, particularmente
quando seu uso ser contnuo ou por tempo prolongado.
Varias doenas que acometem os idosos podem determinar perda adicional da funo renal,
tais como a hipertenso e o diabetes mellitus entre outras, de tal forma que a funo renal
dever ser monitorada com freqncia.
Nos homens, o aumento prosttico, comum no envelhecimento, poder comprometer a
funo renal progressivamente, caso determine obstruo urinria por tempo prolongado
sem tratamento.
Envelhecimento e alteraes vesicais
No envelhecimento pode ocorrer deteriorao do controle do sistema nervoso central sobre
a bexiga. Isso pode determinar o surgimento de contraes involuntrias da bexiga e/ou de
alteraes da sua sensibilidade e contratilidade. Tais alteraes podem causar a sndrome
da bexiga hiperativa, que se caracteriza por urgncia miccional (desejo incontrolvel de
urinar), que pode causar perda urinria involuntria, e aumento da freqncia das mices,
inclusive noite.
Caso haja comprometimento da contratilidade vesical, poder haver dificuldade de
esvaziamento da bexiga, que poder predispor ao surgimento de infeces urinrias,
incontinncia (por transbordamento da bexiga) e aumento da frequncia das mices.

Nos homens, o aumento prosttico benigno, comum no envelhecimento, poder causar


sobrecarga funcional sobre a bexiga, que ter que desenvolver contraes com presses
progressivamente mais elevadas, visando garantir o esvaziamento da urina.
Essa situao, a mdio prazo, pode determinar hipertrofia muscular da bexiga, com
diminuio da sua capacidade e elasticidade, e graves conseqncias sobre o habito
urinrio. As alteraes podero ser irreversveis, mesmo aps o tratamento da obstruo
prosttica.
Nas mulheres, a ausncia dos hormnios sexuais, que deixam de ser produzidos pelo ovrio
aps a menopausa, causam alteraes progressivas da bexiga e do assoalho plvico como
um todo. Alm da sndrome da bexiga hiperativa, comum o surgimento de ardor para
urinar, hematria (sangramento na urina), carnculas (leses avermelhadas no orifcio
uretral, que podem apresentar sangramento espontneo ou durante a higiene ntima).
Embora no tenham relao direta com a menopausa, verifica-se aumento da freqncia ou
agravamento dos prolapsos vaginais nesse grupo etrio.
Sexualidade e envelhecimento
Nas mulheres, a ausncia dos hormnios produzidos pelos ovrios (estrgenos) determina
diminuio da lubrificao vaginal podendo causar desconforto durante as relaes sexuais.
A disfuno sexual pode ser agravada pela diminuio do tnus dos msculos do assoalho
plvico, que ocorre progressivamente nessa faixa etria.
Nos homens, as causas orgnicas de disfuno ertil tornam-se mais freqentes aps os 40
anos e, geralmente, tem evoluo progressiva. Incluem doenas vasculares que
comprometem o fluxo de sangue para o pnis, como ocorre na hipertenso arterial, nos
fumantes e nos pacientes com nveis elevados de colesterol ou triglicrides, por exemplo.
Doenas com comprometimento do crebro e da medula espinhal ou dos nervos, podem
comprometer a transmisso do impulso nervoso para o pnis, causando dificuldades na
ereo.
Isto ocorre, por exemplo, no diabetes, no alcoolismo crnico, aps infartos enceflicos
(acidente vascular cerebral AVC) ou aps algumas cirurgias, como para o tratamento do
"Cncer da Prstata". Mais raramente doenas endocrinolgicas, que causam queda da
produo de testosterona pelos testculos, podem causar impotncia.
O uso de alguns medicamentos pode desencadear a impotncia, como os utilizados no
tratamento da hipertenso arterial, calmantes, medicamentos para epilepsia e para

tratamento de lcera do estmago ou do duodeno. Nestes casos, normalmente h


recuperao da ereo com a interrupo do uso da droga.
Existem, tambm, alguns fatores que interferem na funo ertil apesar de no se
relacionarem diretamente com o mecanismo de ereo. Nesses casos, incluem-se infartos
cardacos, cncer, desnutrio, uso de drogas injetveis e outras doenas crnicas que
diminuem a capacidade fsica do indivduo.

Infeces urinrias e envelhecimento


Nas mulheres: As alteraes da flora vaginal normal que ocorrem aps a menopausa podem
determinar aumento da frequncia de infeces urinrias nessa faixa etria. Alm do
tratamento com antibiticos, o mdico deve considerar o emprego de medidas
complementares, tais como a reposio hormonal tpica, na forma de creme ou vulo
vaginal, ou mesmo o uso de imunoestimulantes, visando diminuir o risco de recidiva, que
pode ser freqente nessa faixa etria.
Nessa faixa etria, comum, tambm, a ocorrncia de colonizao urinria com bactrias,
sem surgimento de sintomas e sem alteraes significativas no exame de urina. Tal
situao, denominanda bacteriria assintomtica da mulher idosa, por vezes no necessita
de tratamento com antibiticos, por se tratar de quadro autolimitado e sem maiores
conseqncias.
Caber ao mdico decidir quando a paciente dever ser tratada, com base nas informaes
clnicas, nos antecedentes pessoais e outras doenas que a paciente possui, aps a anlise
dos exames laboratoriais.
Nos homens:De forma diversa do que costuma ocorrer nas mulheres, as infeces urinrias,
em geral, decorrem de doenas bem definidas do sistema urinrio, associando-se
frequentemente com distrbios do esvaziamento vesical.
Nessa situao, as infeces decorrem do resduo urinrio elevado, seja decorrente da
obstruo urinria causada pelo aumento prosttico, ou por neuropatias, tais como aps
infartos enceflicos (acidentes vasculares cerebrais AVC), doena de Parkinson e
demncias.
O sucesso do tratamento das infeces depender da melhora do esvaziamento vesical,
que implicar em tratamento medicamentoso contnuo, e por vezes em tratamento cirrgico

O estudo do envelhecimento do sistema urinrio no idoso de extrema importncia, pois


capaz de auxiliar na abordagem teraputica dos idosos. Porm, assim como em outros
sistemas, existem dificuldades em separar o envelhecimento fisiolgico do envelhecimento
patolgico em razo das inmeras comorbidades que o idoso pode apresentar
Os rins so rgos fundamentais na manuteno do meio interno. O rim que na fase adulta
varia de 230g a 250g e que proporcional rea corporal do indivduo, a partir da quarta
dcada diminui de peso, podendo chegar a 180g, cerca de 30% reduzindo assim sua rea
de filtrao glomerular, como tambm reduzindo suas funes fisiolgicas
No envelhecimento renal, que comea na quarta dcada, as estruturas corticais vo se
perdendo progressivamente, enquanto a medula relativamente preservada. Essas perdas
so heterogenias afetando vasos, glomrulos, tbulos e interstcio renal em diferentes graus
de atrofia, esclerose e hiperplasia. Entretanto essa perda funcional no leva a falncia do
rgo
Os vasos renais sofrem progressiva esclerose, a partir dos 40 anos, causando a diminuio
de sua luz e modificando o fluxo laminar do sangue. Isso levar a um maior depsito de
colgeno nas paredes do vaso, que posteriormente levar a diminuio de sua elasticidade
O nmero de glomrulos, 800 mil a 1 milho, se mantm do nascimento at os 40 anos,
quando a partir da comea uma progressiva reduo de suas estruturas, restando apenas,
na stima dcada, cerca de um tero do nmero de glomrulos iniciais. Os glomrulos tm
seus volumes diminudos. Eles tambm tm suas estruturas modificadas que incluem a
expanso das clulas mesangiais e um acentuado espessamento da membrana basal,
associada a alteraes bioqumicas da mesma. A principal conseqncia dessas alteraes
a diminuio da rea de filtrao e da permeabilidade glomerulares, que por conseqncia
diminui o ritmo de filtrao glomerular

Os tbulos renais que se expandem e maturam, desde o nascimento at a quarta dcada,


depois passam o diminuir de tamanho e volume, provavelmente em conseqncia da
isquemia. H substituio por tecido conectivo reduzindo a elasticidade e ocorrendo a
esclerose destes como conseqncia disso, sem grandes sinais inflamatrios associados.
Essas alteraes ocorrem antes da degenerao dos glomrulos, parecem assim dois
processos independentes. As alas de Henle tm como alterao principal diminuio do
seu comprimento. Ocorre reduo da funo tubular manifestada por: menor flexibilidade do
tbulo para reabsorver ou secretar carga de eletrlitos, menor capacidade de acidificao
renal, menor depurao de drogas, menor capacidade de concentrao e diluio. H
reduo da taxa de filtrao glomerular (TFG) em aproximadamente 1ml/min para cada ano
aps 40a. Esta reduo na TFG no se manifesta por aumento da creatinina srica porque
ocorre perda concomitante da massa muscular com o avanar da idade; portanto, pode-se
obter um determinante mais correto da reduo da funo renal avaliando-se a depurao
da creatinina
No interstcio cortical, o aumento do tecido conectivo no to marcante quanto no
interstcio medular, onde tambm ocorre acentuado depsito de gordura, ocorre uma relativa
preservao da medula renal
Uma maior contratilidade do ureter tem sido relatada, relacionada ao envelhecimento,
provavelmente isso estaria associado a uma expanso da sua camada muscular em relao
s outras camadas deste rgo, em conjunto com a diminuio da elasticidade levando a
uma alterao na motilidade, necessitando, porm de estudos mais aprofundados para
melhores esclarecimentos
Morfologicamente, as alteraes do envelhecimento so representadas pela deposio de
colgeno, com pronunciada repercusso no detrusor que tende a ter contraes no inibidas
e a progressiva esclerose do vasa vasorum, cuja conseqncia a denervao da bexiga.
Ocorre um aumento do volume residual e reduo da capacidade de armazenar urina. Um
fator extravesical tambm pode ser responsvel por alteraes na bexiga, tanto
definitivamente como temporrio exemplo: o processo de atrofia cerebral
Nas mulheres ocorre reduo do comprimento funcional e da presso mxima da uretra, e
maior vulnerabilidade da bexiga infeco urinria, que tambm aumenta nos homens,
nestes tambm tanto a bexiga quanto a uretra so comprometidas pela hipertrofia prosttica

Existe tambm um risco maior de ocorrncia da incontinncia urinria com diversas


etiologias associadas.

A sexualidade da pessoa idosa tambm deve integrar a avaliao da mesma. Estudos


mostram que 74% dos homens e 56% das mulheres casadas mantm vida sexual ativa
aps os 60 anos. A identificao de disfuno nessa rea pode ser indicativa de problemas
psicolgicos, fisiolgicos ou ambos. Muitas das alteraes sexuais que ocorrem com o
avanar da idade podem ser resolvidas com orientao e educao. Alguns problemas
comuns tambm podem afetar o desempenho sexual: artrites, diabetes, fadiga, medo de
infarto, efeitos colaterais de frmacos e lcool. Embora a freqncia e a intensidade da
atividade sexual possam mudar ao longo da vida, problemas na capacidade de desfrutar
prazer nas relaes sexuais no devem ser considerados como parte normal do
envelhecimento. Deve fazer parte da avaliao sistemtica das pessoas idosas sexualmente
ativas a investigao de doenas sexualmente transmissveis/AIDS
Aspectos psicolgicos e emocionais afetam de maneira acentuada o comportamento sexual.
Com o crescimento da populao idosa em todo o mundo, a sexualidade destes, que foi
sempre abolida e colocada em segundo plano, deve agora ser cada vez mais presente e
praticada.
A funo sexual permanece por toda a vida, porm sofre transformaes ao longo dos anos.
A resposta sexual humana, a qual pode ser considerada como trifsica (desejo, excitao e
orgasmo), est alterada na mulher e no homem idoso. Em linhas gerais, nota-se uma perda
na quantidade desta resposta, entretanto ocorre melhora na sua qualidade. Junto ao sexo
esto valores importantes entre os idosos, como a intimidade, a sensao de aconchego, o
afeto, o carinho, o amor
A mulher idosa apresenta respostas bastante divergentes quanto ao desejo, ocorrendo
desde a ausncia do desejo, at uma exacerbao da libido. Dessa forma, pode-se pensar
na presena de uma moral sexual interpondo-se funo biolgica, que deveria estar
preservada. Na fase de excitao, observa-se qualitativamente a mesma resposta sexual da
mulher jovem, porm h uma diminuio quantitativa de fenmenos como o rubor, o

aumento do clitris e pequenos lbios e a lubrificao vaginal (comea mais lentamente e


menos acentuada). A vagina apresenta um menor trofismo e suas paredes tornam-se mais
finas e menos elsticas, podendo trazer com conseqncia dor relao sexual. A fase
orgsmica da mulher idosa mostra contraes rtmicas da vagina, porm em menor nmero.
A atividade sexual pode continuar por longo tempo aps a menopausa, sem dificuldade
mecnica ou ressecamento vaginal e, freqentemente, dispensando a terapia hormonal,
desde que seja mantida uma regularidade no relacionamento sexual. A ausncia de uma
atividade sexual regular considerada responsvel pela maior evidncia dos distrbios
trficos, impedindo os contatos posteriores e desencadeando distrbios psicossexuais
As mulheres aps a menopausa, principalmente, aps os 60 anos, que normalmente
apresentam algum desconforto nas relaes sexuais com penetrao vaginal, pode fazer a
utilizao de um creme vaginal base de estriol, 2ml, uma a duas vezes por semana,
permite uma manuteno do trofismo do epitlio (mucosa), favorecendo uma melhoria nas
condies genitais para o exerccio pleno da sexualidade. Para o incio de sua utilizao,
necessria a realizao dos exames preventivos para o cncer ginecolgico e mamrio,
conforme protocolos vigentes, recomendados nessa faixa etria
A fisiologia do desejo sexual nos homens idosos no est bem esclarecida, porm, na
maioria das vezes, este se encontra diminudo. Na fase de excitao, as erees penianas
tendem a ocorrer mais lentamente que no homem jovem, tendo um perodo de
detumescncia (perda de ereo), porm, mais tardio. No perodo orgsmico, a ejaculao
acontece num s tempo, com pronunciada diminuio da fase de inevitabilidade ejaculatria.
O ejaculado sofre reduo na quantidade e expelido sob presso menor
O perodo refratrio, no qual o homem no capaz de apresentar uma resposta sexual
completa aps um orgasmo apesar da presena do estmulo sexual, consideravelmente
maior no homem idoso, podendo durar minutos, horas ou dias. Observa-se que, quanto
maior a atividade sexual do adulto jovem, menor seria seu perodo refratrio na velhice
Pode-se afirmar que a resposta sexual humana se torna mais lenta com a idade, mas nunca
desaparece por completo. Tanto o homem como a mulher continuam a apreciar as relaes
sexuais durante a velhice. As alteraes que ocorrem na mulher ou no homem no so
fatores que prejudicam o prazer sexual. A boa adaptao sexual o principal fator que
determina o prazer

Referncias Bibliogrficas
1. CARVALHO, F. J. W., Envelhecimento do aparelho gnito-urinrio. In: FREITAS, E. V. et
al.Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. p. 426429.
2. FARIA, A. C. N. B. Curso de especializao em geriatria, mdulo: alteraes fisiolgicas e
anatmicas do envelhecimento, 2006. Disponvel em: <htpp//:www.ciape.org.br>. Acesso
em: fev. de 2008
3. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno
Bsica. Envelhecimento e sade da pessoa idosa, Braslia, 2006, pg. 34 e 35
4. BIBLIOMED. Sexo na terceira idade. 3 jun. 2004. Disponvel em:
<http://boasaude.uol.com.br/lib/showdoc.cfm?LibCatID=-1&Search=Sexo%20 na
%20Terceira%20Idade&LibDocID=4141>. Acesso em: 4 mar. 2008.
5. ESTUDNET. Sexo na terceira idade. Disponvel em: <http://www.estudenet.
com/saude/sexonaterceiraidade/>. Acesso em: 4 mar. 2008.
6. MARZANO, C. Sexo na terceira idade: novos conceitos. Instituto Brasileiro Interdisciplinar
de Sexologia e Medicina Psicossomtica. set, 2003. Disponvel em:
<http://www.isexp.com.br/si/site/1626?idioma=portugues>. Acesso em: 4 mar. 2008.