CONVENIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la Ciudad Autnoma de Buenos Aires a los

das del mes de

de 2014, entre

., D.N.I. , en adelante el EXAMINADO,

por una parte; y la PERITO; se conviene celebrar el presente Convenio de Consentimiento
Informado que ser regido por las siguientes clusulas: --------------------------------------------------------PRIMERA: Que las Partes llevarn adelante la realizacin de un proceso psicodiagnstico
conducente a la evaluacin del estado psquico general y actual del EXAMINADO a solicitud del
mismo y con el principal objeto de conocer las conclusiones a las que se arriben.------------------------A tales fines, la PERITO realizar entrevistas individuales y administrar una batera de tcnicas
psicodiagnsticas al EXAMINADO, para lo cual el nombrado presta su expreso consentimiento de
someterse al mismo.-------------------------------------------------------------------------------------------------------Asimismo, el EXAMINADO manifiesta que se le ha explicado claramente la naturaleza y el
objetivo del proceso al que solicita someterse, incluyendo riesgos significativos y alternativas
disponibles, encontrndose satisfecho con tales explicaciones y habindolas comprendido;
eximiendo de toda responsabilidad a la profesional por las posibles consecuencias devinientes del
consentimiento para la del proceso psicodiagnstico.------------------------------------------------------------SEGUNDA: A los objetos del presente las Partes convienen de mutuo acuerdo que la totalidad del
proceso psicodiagnstico no exceder el tiempo de tres meses para su realizacin, pudindose
finalizar antes de la fecha lmite a consideracin de la PERITO.----TERCERA: El EXAMINADO deja expresa constancia de que por el presente releva a la PERITO de
su Secreto Profesional en lo relacionado a la elaboracin de su Informe, el cual ser entregado en el
Juzgado interviniente en la Causa que diera lugar a la evaluacin psicodiagnstica.--------------------Asimismo, la PERITO se obliga a observar la confidencialidad respecto de los datos obtenidos a lo
largo de la evaluacin (Informacin Confidencial) a cualquier otro fin que no sea el de confeccionar
el Informe solicitado, u otros objetivos exclusivamente pedaggicos y en tal caso tomando los
recaudos necesarios para resguardar la intimidad del EXAMINADO. ------------------------------------

CUARTA: El EXAMINADO declara encontrarse en conocimiento de que el proceso

psicodiagnstico no tiene bajo ningn punto de vista objetivos teraputicos de ninguna
ndole.------QUINTA: A partir de la recepcin de la Informacin Confidencial, la PERITO se obliga a no
divulgarla a otra persona, firma o sociedad, ni a usarla en beneficio propio excepto lo dispuesto en
el presente Convenio, y adoptar el grado de cuidado necesario a fin de evitar la publicacin o
divulgacin de la Informacin Confidencial.-----------------------------------------------------------------------SEXTA: Tal como se utiliza en el presente, Informacin Confidencial incluye: todos los datos,
informes, anlisis, recopilaciones, estudios, interpretaciones, pronsticos, registros y otros
materiales obtenidos en forma oral, escrita o visual (en cualquier forma en que sean conservados)
respecto del EXAMINADO, que no sean de conocimiento general o pblico o que por cualquier
medio las Partes reconocieran que se tratara de informacin confidencial.------------------------------SEPTIMA: Las Partes mantendrn absoluta reserva sobre la Informacin Confidencial que la ley
permita. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------OCTAVA: El EXAMINADO declara conocer y aceptar que el proceso psicodiagnstico se llevar a
cabo en el contexto de la Prctica Profesional La actividad pericial en psicologa jurdica, que se
dicta en la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires, y bajo las condiciones de
estilo que impone la misma (vg. Cmara Gesell, presencia de practicantes). Manifestando as
tambin su consentimiento para que las entrevistas de evaluacin sean grabadas y/o filmadas con
fines de estudios posteriores.--------------------------------------------------------------------------------------------NOVENA: En caso de controversias sobre el alcance, incumplimiento, interpretacin o ejecucin de
las estipulaciones referidas en el presente Convenio que requieran la intervencin judicial, las
Partes sometern su disputa a la jurisdiccin de los Tribunales Ordinario de la Nacin Argentina,
renunciando expresamente a cualquier otro fuero o jurisdiccin que pudiera corresponderles.------En prueba de conformidad, se suscribe el presente a un solo efecto en el lugar y fecha
indicados ut-supra.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Firma del entrevistado.

Firma del profesional.

Aclaracin

Aclaracin

D.N.I. / C.I. N

Matricula Nacional N