Você está na página 1de 10

004

Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Pr-eclmpsia
ltima reviso: 22/11/2013
Estabelecido em: 13/12/2005

Responsveis / Unidade
Frederico Jos A Pret Mdico | MOV

Colaboradores
Suzana Maria Pires do Rio Mdica | MOV
Marta Carrijo Vilela Santos Mdica | MOV

Validadores
Comisso de Protocolos da Maternidade Odete Valadares
Beatriz Amelia Monteiro de Andrade Mdica | MOV

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
A hipertenso na gestao e puerprio responsvel por expressivo contingente de bitos
maternos e perinatais no Brasil. No servio de gravidez de alto-risco na Maternidade Odete
Valadares - FHEMIG representa cerca de 40% das internaes. Representa tambem uma causa
maior de morbidade maternal e de internaco na Unidade de Cuidados Intensivos Obstetricos.

OBJETIVOS
Padronizar as condutas clnicas no manejo da pre-eclampsia com nfase na reduo da
morbidade grave e da mortalidade materna e perinatal.

SIGLAS
AAS: cido Acetil Saliclico
HAS: Hipertenso Arterial Sistmica
HELP: Hemlise, elevao de enzimas
hepticas, plaquetas baixas
MgSO4: Sulfato de Magnsio

PA: Presso Arterial


PAD: Presso Arterial Diastlica
PAM: Presso Arterial Mdia
PAS: Presso Arterial Sistlica
CIUR:Crescimento intra uterino restrito

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


Anti-hipertensivos nifedipina 20 mg forma retard, captopril 25 mg , nitroprussiato de
sdio, hidralazina ampola injetvel de 20 mg/mL (ampola 1ml);
Corticoterapia betametasona ampola de 1 mL com 4 mg/mL, dexametasona frascoampola 2,5 mL com 4 mg/mL;
Sulfato de magnsio ampola de 10 mL a 50%;
Material de suporte de vida adulto e neonatal;
Ultrassonografia com dopplervelocitometria colorida;
Cardiotocgrafo.

o
o
o
o
o
o

ATIVIDADES ESSENCIAIS
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Pg. 2

Diagnstico das pacientes sob risco e diagnstico precoce da pr-eclmpsia;


Classificao da forma clnica e identificao da gravidade com nfase nos sintomas
maternos;
Avaliao laboratorial materna;
Avaliao da insuficincia placentria e vitalidade fetal;
Tratamento da hipertenso;
Profilaxia e tratamento de convulses com Sulfato de Magnsio quando indicado;
Induo de maturidade fetal antes da interrupo da gravidez. No postergar a interrupo
da gravidez quando indicada;
Cuidados intensivos quando indicado nas formas graves HELLP sndrome e eclmpsia e na
presenca de criterios de morbidade maternal grave;
Cuidados puerperais, planejamento familiar e aconselhamento reprodutivo.
004 Pr-eclmpsia

PR-ECLMPSIA
1. CONCEITO
Elevao de nveis pressricos em gestantes previamente normotensas aps a 20 semana de
gestao acompanhada de proteinria (> 300 mg/dL ou 0,3 g em 24 horas) e edema, exceo
feita aos casos de Doena Trofoblstica e Hidropsia fetal. Pode ser associada aos casos de
hipertenso arterial crnica prvia gravidez, suspeitada pela presena de proteinria,
elevao do cido rico e instabilidade de nveis pressricos.
2. CLASSIFICAO:
Pr-eclmpsia leve
o Elevao da PA sistlica em 30 mmHg/PA diastlica em 15 mmHg ou PA >140 x 90
mmHg aps a 20 semana de gestao sem ultrapassar 110 mmHg de nveis de PA
diastlica (considerando a fase V de Korotkoff com a paciente na posio sentada e
aferio no brao direito);
o Proteinria de 24 horas > 300 mg (0,3 g) e < 2 g/l positivo (na fita);
o Ausncia de sinais clnicos e/ou laboratoriais de comprometimento sistmico materno
ou fetal grave.
Pr-eclmpsia grave
o PA > 160x110 mmHg aferida em duas medidas com intervalo de no mnimo 2 horas e
aps repouso;
o Proteinria de 24 horas > 2g em 24 horas;
o Dor epigstrica ou no abdome superior;
o Alteraes visuais;
o Exacerbao dos reflexos tendinosos profundos, devendo ser aferidos dois reflexos
(patelar e em membros superiores);
o Cefaleia;
o Alteraes comportamentais;
o Dispneia e sinais de congesto pulmonar;
o Ictercia;
o Volume urinrio < 400 mL em 24 horas ou 100 mL em 4 horas (2 medidas);
o Trombocitopenia (< 100.000/mm);
o Elevao de enzimas hepticas, LDH;
o Presena de hemcias anormais em esfregao sanguneo;
o Restrio do crescimento intra uterino (RCIU).
3. CONDUTA NA UNIDADE DE EMERGNCIA OU ADMISSO
3.1. Avaliao inicial da paciente hipertensa;
Medir PA em ortostatismo duas medidas com intervalo caso possvel de 2 horas. levar
em considerao a fase V de Korotkoff;
o Avaliao cardiovascular e reflexos patelares;
o Avaliar sinais e sintomas de gravidade nuseas, vmitos, cefaleia, hiperreflexia,
ictericia.

004 Pr-eclmpsia

Pg. 3

3.1.1. SOLICITAR EXAMES BSICOS:


o Hemograma com hematoscopia e Plaquetas; LDH/TGO/TGP;
o cido rico;
o Proteinria de fita (se houver dvida realizar proteinria de 24 horas);
o Funo renal (Creatinina )
3.1.2. AVALIAO FETAL:
Perfil biofsico fetal e Biometria;
o Dopplerfluxometria fetal;
o Cardiotocografia;
o Determinar a gravidade e o prognstico inicial e identificar os sinais de
morbidade grave os quais indicam resoluco imediata de gravidez e
necessidade de CTI (Ictericia e plaquetas < 50.000).
3.2. Pr-eclmpsia leve
3.2.1. IDADE GESTACIONAL < 34 SEMANAS:
o Propedutica materna e fetal bsica (ver acima);
o Se exames normais e PA em nveis at 150 x 95 mmHg Controle semanal;
o Acelerar maturidade pulmonar fetal com fosfato de betametasona 12 mg IM 2
doses com intervalo de 24 horas. No inibir trabalho de parto;
o Repetir exames bsicos semanalmente ou conforme gravidade do caso.
3.2.2. IDADE GESTACIONAL > 34 SEMANAS: PROPEDUTICA MATERNA E FETAL, (VER ACIMA);
o Controle semanal incluindo exames laboratoriais bsicos, orientar a paciente
sobre os sinais e sintomas de gravidade e a necessidade de referncia ao
servio hospitalar;
o Internar se presentes critrios de gravidade ou trabalho de parto;
o Parto termo, recomendado a partir de 37 semanas com via obsttrica,
3.3. Pr-eclmpsia grave
Princpios gerais:
o Internar todas as pacientes;
o Buscar ativamente os sinais, sintomas e alteraes compatveis com iminncia de
eclmpsia e/ou HELLP sndrome; e critrios de morbidade grave;
o Considerar conduta correlacionando a gravidade e idade gestacional (IG).
3.3.1 - IG < 24 SEMANAS:
o Estabilizao do quadro materno se presente complicaes; Discutir riscos da
conduta conservadora com a gestante, oferecer a interrupo da gravidez levando
em conta o prognstico neonatal adverso e/ou a presena de sofrimento fetal na
ultrassonografia. Optando pela interrupo, usar protocolo de misoprostol
existente em cada hospital.
3.3.2 - IG > 24 e < 27 semanas:
o Estabilizao do quadro materno;
o Discutir a possibilidade de tratamento conservador ou interrupo com discusso
multidisciplinar econsiderando o desejo da paciente e familiares.
3.3.3 - IG > 27 e < 34 semanas :
Pg. 4

004 Pr-eclmpsia

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Conduta conservadora;
Internao;
Solicitar painel laboratorial para avaliao de risco;
PA de 4/4 horas + evoluo clnica completa de 12/12 horas;
Proteinria e clearence de creatinina em urina de 24 horas basal e semanal;
Peso dirio;
Volume urinrio de 12/12 horas (ou em menor intervalo);
Repetir plaquetas, LDH, funo heptica dirios ou conforme nescessrio
dependendo da evoluo clnica;
TTPa e tempo e atividade de protrombina na suspeita de coagulopatias/HELLP
Sndrome;
Cardiotocografia diria;
Perfil biofsico 2x semana ou conforme evoluo fetal;
Dopplerfluxometria semanal artria umbilical e cerebral mdia;ducto venoso em
IG < 30 semanas;
Anotar todos os dados em pronturio prprio para melhor acompanhamento do
caso e facilitar a interpretao caso necessite de atendimento urgente;
Na presena de sinais de iminncia de eclmpsia cefaleia persistente, escotomas
visuais, hiper-reflexia : iniciar sulfato de magnsio;
Tratamento anti-hipertensivo indicado de PA > 150 x 110 mmgH em pacientes
assintomticos e acima de 150 x 95 em pacientes sintomticos;
Amadurecimento pulmonar com betametasona 12 mg IM 2 DIAS;
Interrupo da gravidez a via de indicao obsttrica e na dependncia da
gravidade do quadro materno e fetal.

3.3.4 - IG > 34 SEMANAS:


o Estabilizao do quadro materno, excluir HELLP, profilaxia de convulses,
tratamento anti-hipertensivo (s/n);
o Interrupo da gravidez a via obsttrica;
o Amadurecer o colo uterino com misoprostol conforme o protocolo na
dependncia da gravidade do quadro materno e fetal.
OBSERVAO Pacientes com tempo de internao > 72 horas e/ou ndice de
Massa Corprea IMC > 30 e/ou histria de trombose/trombofilia e/ou pscesariana reinternadas devem receber profilaxia com heparina subcutnea 5.000 UI
de 8/8 horas a 12/12 horas suspender 6 a 12 horas antes de procedimentos e
reiniciar 6 horas aps, mantendo at deambulao no ps-parto.
3.4. Critrios para Interrupo da Gravidez nas Formas Graves
o Descontrole pressrico aps 24 horas de uso de dose mxima de pelo menos 2
anti-hipertensivos;
o HELLP Sndrome e/ou eclmpsia;
o Oligria que no resolve com a infuso de pelo menos 1000 mL de cristalides e
creatinina > 1,4 mg%;
o Paciente com sintomas persistentes;
o Peso fetal abaixo do percentil 5;
o Oligoidrmnio acentuado;
o Distole zero em Doppler de artria umbilical; ou ducto venoso alterado abaixo de
29 semanas
004 Pr-eclmpsia

Pg. 5

Cardiotocografia Basal (CTB) no reativa /diminuio da variabilidade e


desaceleraes tipo 2 ou 3;
o Plaquetas < 50.000;
o Ictericia.
o

OBSERVAO Proteinria acima de 5 gramas no indicao isolada de


interrupo da gravidez.
3.5. Uso de Anti-hipertensivos Indicaes:
o Paciente assintomtico PA 150 x 110 mmHg;
o Paciente sintomtico PA 150 x 95 mmHg;
o Todos os pacientes com eclmpsia e iminncia de eclmpsia;
Anti-hipertensivos:
Primeira linha hidralazina 5 mg (1 amp. diluda em 19 mL de gua destilada), 5 mL
lento a cada 20 minutos at 40 mg
Segunda linha nifedipina 10 mg VO podendo ser repetido em 1 hora e mantido a cada 6
horas.
o As drogas devero ser administradas por mdico e/ou enfermeira com treinamento
em emergncias, a paciente dever ter um acesso venoso, permanecer em decbito
lateral esquerdo e o feto dever ser avaliado a cada 30 minutos A hidralazina e a
nifedipina iniciam seu efeito em 5 a 10 minutos com pico em 20 minutos e durao de
4 a 6 horas. Iniciar a profilaxia de convulses com o sulfato de magnsio aps o
tratamento anti-hipertensivo (ver eclmpsia).
o Meta de controle pressrico - PA entre 140 -150 de PAS e 90-100 de PAD ou
reduco de pelo menos 25% da PAM inicial evitando-se queda sbita pelo risco de
obito fetal e dano neurolgico materno.
o Outras drogas de aco rpida sero utilizadas na Unidade de Terapia Internsiva e em
acordo com os protocolos da unidade.
3.6. Conduta na Eclmpsia
3.6.1. PROFILAXIA DAS CONVULSES
o Iniciar a profilaxia na presena de cefaleia, escotomas, nuseas, exacerbao de
reflexos tendinosos e se a presso arterial diastlica estiver acima de 110 mmHg;
o Iniciar com 4 gramas de sulfato de magnesio EV lento por 15 minutos, mantendo uma
infuso de 2 g/horas;
o Dose de ataque 8 mL de sulfato de magnsio a 50% diludos em 12 mL de gua destilada;
o Dose de manuteno 20 mL de sulfato de magnsio a 50% diludos em 500 mL de
soro glicosado a 5.0%, correr a 96 mL/h na bomba de infuso.
3.6.2. CONDUTA NA CRISE:
Manter via area livre;
Oxigenao correr 6 a 8 litros/min; Utilizar a conteno apenas se necessrio;
2 acessos venosos;
Iniciar sulfato de magnsio;
A possibilidade de recorrncia da convulso incomum mas se houver, administrar
uma dose adicional de 2 gramas;
o Esto contraindicados no tratamento incial da crise convulsive o diazepam e a
fenitona;
o Iniciar tratamento da hipertenso (ver acima);
o A me deve ser monitorizada com oxmetro de pulso e o feto com monitorizao
eletrnica externa contnua. Lembrar que durante e aps a crise convulsiva o feto pode
apresentar bradicardia e diminuio da variabilidade da linha de base as quais podem
durar em mdia at 3 minutos;
o
o
o
o
o

Pg. 6

004 Pr-eclmpsia

Solicitar Hemograma, Plaquetas, AST-ALT e LDH para excluso de HELLP sndrome


(pode estar presente em 30% dos casos);
o Interromper a gravidez somente aps os passos acima;
o Indicada a cesariana, a via anestsica de indicao do anestesiologista de acordo com
as condies clnicas e laboratoriais da paciente.
o

Pacientes com dficit neurolgico e ou inconscincia aps crise devem ser avaliadas
quanto a possibilidade de acidente vascular cerebral.

3.6.3. Conduta no ps-parto:


o Manter a purpera em cuidados intensivos por pelo menos 24 horas;
o Manter sulfato de magnsio por 24 horas, monitorizando a cada 4 horas:
o Diurese (acima de 100 mL/4 horas);
o Incurses respiratrias acima de 16 irpm;
o Presena dos reflexos patelares;
o Estado de conscincia e fora muscular.
o A dosagem dos nveis sricos de magnsio opcional, lembrando que os nveis
teraputicos esto entre 4 e 8 mg/dL e os nveis txicos acima de 8 mg/dL.
o Na presena de intoxicao, cujos primeiros sintomas so a diminuio do
reflexo patelar, sonolncia e dificuldades respiratrias, interromper a infuso,
administrar oxignio a 4 l/min. e gluconato de clcio a 10% 1 ampola diluda em 10
mL de gua destilada em 10 minutos de infuso. Os nveis de magnsio devem ser
checados pois se elevados, h risco de persistncia da intoxicao.
o Repetir a propedutica laboratorial de 12/12 horas nas primeiras 24 horas e
diariamente at 48 horas de ps-parto.
3.7. Conduta na HELLP Sndrome:
H Hemolysis (Hemlise);
EL Elevated liver enzymes (Enzimas hepticas elevadas);
LP Low platelets (Plaquetas baixas).
Toda paciente com pr-eclmpsia grave deve ser submetida a exames de rastreamento para
HELLP SNDROME Hemograma com hematoscopia, LDH, plaquetas, AST/ALT.
3.7.1. CRITRIOS DE DIAGNSTICO
Plaquetas < 100.000/mm (considerar < 150.000 se presentes outros critrios);
o Formas anormais na hematoscopia esquizcitos; LDH elevado (ver referncia do
laboratrio); AST/ALT elevadas (ver referncia do laboratrio);
o Bilirrubinas indiretas > 1,2 mg % (tardio).
o

3.7.2. CONDUTA
o
Excluir coagulopatia fazer Coagulograma;
o
Nos casos de dor intensa no abdome superior e regio subescapular solicitar
ultrassonografia abdominal ou tomografia para excluso de hematoma heptico;
o
Avaliar vitalidade fetal e idade gestacional;
o
Se > 34 semanas Interromper a gravidez aps estabilizao materna;
o
Se < 34 semanas Manter a me sob terapia intensiva e iniciar corticoterapia
com dexametasona 10 mg EV por 24 horas exceto se:
004 Pr-eclmpsia

Pg. 7

Exceto se:
Plaquetas < 50.000/mm ou trombocitopenia progressiva (Queda de 50% em 12
horas);
Presena de sofrimento fetal agudo e/ou crnico, CIUR grave;
Coagulopatia;
Disfuno renal e oligria;
Queda em 50% das plaquetas e/ou elevao de enzimas na mesma
proporo em 12 horas a partir dos nveis basais;
Ausncia de condies ideais de monitorizao materna e/ou fetal(CTI);
Iminncia de eclmpsia.
o Repetir plaquetas, AST/ALT, LDH e funo renal a cada 12 horas; Na interrupo da
gravidez caso haja a indicao de cesariana administrar 4 a 10 unidades de plaquetas 1 a
2 horas previamente ao ato operatrio se plaquetas abaixo de 50.000/mm3 (cada unidade
eleva em 8.000/mm);
o A anestesia geral pode ser indicada principalmente se as plaquetas estiverem abaixo de
50.000/mm;
o Avaliar a instalao de drenagem em aspirao contnua subaponeurtica e subcutnea,
conforme evoluo per-operatria.
3.7.3. Controle ps-parto.
o Manter a paciente em cuidados intensivos por 24 a 48 horas lembrar que pode haver
piora do quadro materno nas primeiras 24 horas de ps-parto, com tendncia a remisso
completa em at 72 horas. importante tambm salientar que a HELLP sndrome pode se
manifestar primariamente no ps-parto;
o Repetir os exames laboratoriais a intervalos de 12/12 horas;
o Volume urinrio a cada 4 a 12 horas;
o Tratamento anti-hipertensivo e profilaxia de convulses quando indicado;
o Considerar a terapia com corticoides no ps-parto nas pacientes com queda de plaquetas
abaixo de 50.000/mm,associada piora dos outros parmetros laboratorias e clnicos, ou
com primeira manifestao da HELLP sndrome no ps-parto. Iniciar dexametasona 10 mg
EV de 12/12 horas no primeiro dia e ento 5 mg de 12/12 horas, por um perodo de 36
horas avaliando as plaquetas e LDH no mesmo intervalo das doses;
o No h indicao de corticoterapia em pacientes estveis ou com trombocitopenia
isolada; ou mesmo em pacientes que tenham recebido corticoide antes do parto tempo
mximo de adminstrao de corticoides - 48 horas.
-

4. AVALIAO DA PR-ECLMPSIA GRAVE NO PS-PARTO NA AUSNCIA DE


ECLMPSIA/HELLP
4.1. Ps-parto imediato
o Avaliar os pacientes em ps-operatrio a cada 2 a 4 horas. Reiniciar tratamento
hipotensor se PA 150 x 95 mmHg e ou sintomatica;
o Observar diurese a cada 4 horas nas primeiras 12 horas e aps a cada 12 horas.
4.2. Critrios de melhora clnica
o PA 140 x 90 mmHg em at 72 horas de ps-parto;
o Diurese > 25 mL/h;
o Ausncia de sintomas.
4.3. Critrios de melhora laboratorial
Normalizao ou tendncia melhora do quadro laboratorial em 72 horas.
Pg. 8

004 Pr-eclmpsia

4.4. Uso de hipotensores


4.4.1. PRIMEIRA LINHA NIFEDIPINA 10 MG VO DE 6/6 HORAS
- Exceo: frequncia cardaca materna acima de 100 bpm, cefaleia causada
pela droga, suspeita clnica de alterao cardaca materna.
4.4.2. SEGUNDA LINHA CAPTOPRIL 25 MG A CADA 6 A 12 HORAS
- Exceo: pacientes com deficit de funo renal.
4.4.3. TERCEIRA LINHA
- Furosemida 20 a 40 mg/dia; Propranolol 40 mg a cada 12 horas;
- Hidroclorotiazida 25 mg/dia;
- Importante pacientes em uso de metildopa devem permanecer em uso
da droga com diminuio progressiva das doses.
5 . CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR
5.1. Pr-eclmpsia leve 24 a 48 horas a depender da via de parto.
5.2. Pr-eclmpsia grave 72 a 96 horas a depender da via de parto:
o PA < 150 x 90 mmHg;
o Ausncia de sintomas;
o Diurese > 25 mL/h;
o Se HELLP quadro laboratorial com melhora progressiva + os critrios acima.
5.3. Procedimentos de alta
5.3.1. Toda paciente com pr-eclmpsia deve ser orientada sobre o reaparecimento de sinais
e sintomas de iminncia de eclmpsia (especialmente cefaleia) devido ao risco de
eclmpsia tardia;
5.3.2. Preencher o relatrio de alta enfatizando a conduta na internao, as condies atuais
e as orientaes de conduta a seguir;
5.3.3. Encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial em 7 a 10 dias.

ITENS DE CONTROLE

o
o
o
o

Nmero de vezes em que o Sulfato de Magnsio foi usado em pacientes com iminncia de
eclmpsia e crise hipertensiva;
Nmero de vezes em que os hipotensores de ao rpida foram usados em pacientes com
urgncia/emergncia hipertensiva;
Nmero de vezes que foi usada corticoterapia fetal entre 26 e 34 semanas de gestao;
Nmero e tipo de exames laboratoriais realizados na suspeita de Sndrome HELLP.

004 Pr-eclmpsia

Pg. 9

REFERNCIAS

1.

-Smart DJ. Magnesium sulphate


and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 12, 2012. Oxford: Update
Software.

2. Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood


pressure during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 12, 2012. Oxford: Update Software.
3. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum
hypertension (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 12,
2012. Oxford: Update Software.
4. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high
risk pregnancies (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue
12, 2012. Oxford: Update Software.
A
5. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe
pre-eclampsia before term (Cochrane Review). In: The Reproductive
Health Library, Issue 8, 2009. Oxford: Update Software

Pg. 10

004 Pr-eclmpsia