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INTRODUO
A pleura possui dois folhetos: um visceral, aderente ao tecido pulmonar e; um
parietal, aderente s estruturas da parede torcica.
Esta dupla aderncia a responsvel pela manuteno da expanso torcica,
ao longo do ciclo respiratrio. Sem essa fora de trao o tecido pulmonar
estaria permanentemente colapsado em torno dos ramos brnquicos.
O espao pleural - espao virtual entre os dois folhetos - ocupado pelo liquido
pleural. Este liquido tem por funo reduzir o atrito entre os folhetos pleurais,
durante o movimento respiratrio.
Um aumento patolgico deste volume liquido (por sangue, exsudatos, etc.) vai
afetar a fora aspirativa do espao pleural. O mesmo se verifica se existir ar no
espao pleural.
A presso negativa pr-existente, resultante do campo de foras exercido pelo
tecido pulmonar e pela presso intra-pleural colido-osmtica, vai ento
diminuir (ou mesmo ser anulada), com consequente colapso pulmonar (parcial
ou total).
As trocas gasosas a nvel alvolo-capilar dependem de diversos fatores, de
entre os quais salientamos:
1) Volume circulante de sangue saturado de dixido de carbono,
nos capilares pulmonares;
2) a quantidade de oxignio que atinge o alvolo;
3) a permeabilidade da membrana alvolo-capilar.
Assim que
diagnstico
estabelecido o
clnico
a
toracocentese
descompressiva deve ser
imediata. Esse procedimento
deve ser efetuado com o
auxlio de uma agulha, de
preferncia calibrosa, inserida
na linha axilar mdia.
injustificvel qualquer demora
nessa atitude emergencial.
Mesmo em caso de dvida a
descompresso tem indicao
devido ao risco de vida
eminente
por
atraso
diagnstico.
Aps
o
tratamento emergencial a
drenagem
torcica
realizada.
Figura A: pneumotorax hipertensivo
HEMOTRAX
Hemotrax Traumtico
Freqentemente o trauma torcico, com hemotrax (fig 1a), vem
associado
necessidade de interveno cirrgica. O hemotrax poder ter sido drenado
previamente ou ser detectado na evoluo do
atendimento do trauma. Aqueles
solucionados com a drenagem no oferecem
preocupao adicional, a no ser a quando ocorre
indicao de toracotomia, baseado no tempo e no
volume de
drenagem (sangramento).
Em mais de 80% dos casos a soluo do
hemotrax poder ser definida pela drenagem
tubular. Cerca de 10% vo para a toracotomia, na
fase de instabilidade hemodinmica, por
sangramento. Outros 10%, quando drenados,
deixam resduos pleurais que precisam ser tratados
porque se organizam ou ento infectam (hemotrax
residual).
Fig 1a- Hemotrax direito
Hemotrax residual
O hemotrax residual ocorre em 5 a 30% dos pacientes com trauma
torcico e o principal fator de risco para o desenvolvimento de empiema.
Quando no tratado pode resultar em fibrotrax, encarceramento pulmonar e
reduo da funo pulmonar.O diagnstico realizado pelo radiografia de trax
e atualmente a ultrassonografia e a tomografia computadorizada do trax
Fig 2
Quilotrax (fig2)
O diagnstico estabelecido na toracocentese,
na qual o lquido pleural tem
aspecto leitoso(fig 2a) e apresenta uma
concentrao de triglicerdeos superior a 110
Empiema
Empiema (fig 3) pode ser definido como a presena de coleo
purulenta no espao pleural. Embora esta infeo normalmente seja originria
atravs de processos infeciosos pulmonares, ela tambm pode ter incio
atravs da parede torcica, mediastino ou infeces abdominais. Complicaes
por procedimentos cirrgicos, tanto torcicos como abdominais alm de
traumatismo de trax tambm podem ser responsveis pelo aparecimento de
empiema.
O acmulo de sangue ou outros lquidos,
bem como a presena de ar no espao
pleural igualmente favorecem a formao de
coleo purulenta na cavidade pleural.
A definio das fases evolutivas do
empiema so fundamentais ao
planejamento teraputico da doena. Nas
fases iniciais do empiema o pulmo
encontra-se
livre
(exsudativa)
ou
parcialmente encarcerado (fibrinopurulenta).
Em ambas as fases pode ser realizada
drenagem pleural fechada, caso esta no
seja eficiente est indicada pleuroscopia. Na
Figura 3- empiema
fase crnica, quando ocorre aderncia ou
encarceramento pulmonar, podem ser realizadas drenagem aberta
(pleurostomia) ou descorticao pulmonar, devendo cada caso ser avaliado
individualmente.
Material utilizado
Drenos: feitos geralmente de Polietileno material
plstico (polmero) pouco irritante, extremidade multi-fenestrada, geralmente
radiopacos , ou de Poliuretano e silicone flexveis, biocompatveis,
radiopacos, menos rgidos do que o polietileno .
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Tcnica
A introduo correta de um dreno de torcico reduz o desconforto sofrido pelo
paciente, no oferece dificuldades para o cirurgio e
assegura o posicionamento
adequado na cavidade pleural.
A anestesia local com lidocana geralmente deve incluir a
pele, o peristeo das costelas superior e inferior e o feixe
vsculo-nervoso que fica posicionado na borda inferior do
arco costal (fig. 4).
Fig 4
AB
CD
Quando a regio axilar usada como referncia para a introduo do dreno
tubular, deve-se evitar a transfixao dos msculos peitoral e dorsal, por menor
risco de acidentes ou dor. Para tratamento do hemotrax prefervel que o
posicionamento seja o mais baixo na linha axilar posterior. Na mulher, por
razes estticas aconselhvel a introduo do dreno junto ao sulco mamrio,
na linha axilar mdia ou anterior, dependendo do volume da mama.
A escolha do dreno feita de acordo com a natureza da intercorrncia pleural.
Um pneumotrax simples pode ser tratado com um dreno de dimetro interno
de 5 a 9 mm (n. 16 a 28 F); um exsudato ou um hemotrax necessitaro de
drenos mais calibrosos, de 9 a 12 mm (n. 36 a 40 F). recomendvel que no
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, e, ao passar o
msculo
intercostal e a
pleura parietal, sua
ponta orientada
no sentido da
pleura parietal,
com sua
convexidade para
a parede do trax.
(fig6 a e 6 b)
Fig 7
12
Fig 9
Fig. 9 Fixao do
dreno parede do
trax (ponto em U) e
fio de segurana em
dreno torcico
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Fig 11a
Ao se utilizar um conjunto
de dois frascos,
necessariamente um deles
funcionar como vlvula
unidirecional, no sentido eferente das pleuras. O segundo
frasco controlar a quantidade de suco aplicada ao
espao pleural, por uma fonte de aspirao contnua, que
depende da diferena da coluna lquida entre os dois
frascos. Existe a possibilidade de usarmos um sistema
coletor ligado ao dreno pleural,sem a colocao de haste
imersa ou lquido no frasco coletor. Nesse frasco, pode-se
inserir aspirao contnua ou no. (Fig 11b) No trauma no
qual h sangramento continuado, ele utilizado para coletar sangue com a
finalidade de autotransfuso.
Fig 11b
. Esse recipiente pode ser substitudo por filtros e bolsas coletoras de sangue,
contanto que mantenham o sistema fechado.
14
2cm
O sistema de trs
frascos(fig 12) requer
uma fonte geradora de
suco contnua. O
primeiro vidro coletor no
interfere com o sistema
de drenagem aspirativa.
O segundo funciona
como vlvula
unidirecional e o terceiro controla a suco exercida sobre o sistema. A fonte
geradora de suco estar condicionada diferena de profundidade das
hastes submersas (2-20 = 18 cm H2O)
13a
Sistema
de
drenagem
fechada
Sistemas Valvulares
Neste sistema, um dispositivo de dupla membrana, interposto entre o catter
torcico e o coletor. A ao combinada das membranas possibilita a passagem
de ar e/ou dos fluidos, do trax para o colector, mas no o seu retrocesso.
um processo relativamente recente, mas que veio aumentar o nvel de
segurana na manipulao dos sistemas de drenagem torcica. Enquanto que
se num sistema de selo de gua, um frasco se parte ou um tubo se desconecta
do catter torcico, ocorre ento entrada de ar atravs do catter, indo
provocar um pneumotrax hipertensivo. Com as vlvulas essa situao est
minimizada. Destes sistemas, os mais em voga so: a Vlvula de Heimlich e; os
catteres de baixo fluxo.
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(fonte
dbito de fstula broncopleural. Por exemplo, uma fuga area contnua, nointerrupta, na inspirao pode corresponder cmara hipertensiva residual
subdrenada. Em tal situao, observado, no vidro coletor, um fluxo areo
contnuo, no-sincronizado com os movimentos respiratrios.
Por outro lado, o sistema de drenagem pode estar prvio, porm danificado,
com entrada de ar atmosfrico. Essa danificao pode ser detectada com a
imerso do sistema de drenagem em recipiente com gua. Fazendo o paciente
tossir, surgiro bolhas. No admissvel a introduo de um segundo dreno
pleural para tratar a mesma intercorrncia, com base exclusivamente na
radiografia de trax.
CRITRIOS PARA A RETIRADA DO DRENO
a) Fluxo de drenagem lquida menor de 150 ml/24 horas (2ml/kg/dia);
b) de 12 a 24 horas aps cessada a fuga area;
c) resoluo de intercorrncia pleural
d) tempo mximo de 10 dias de drenagem, mesmo quando no resolvida a
intercorrncia pleural.
e) pulmo completamente expandido
O dreno pleural dispensado quando a intercorrncia que determinou sua
colocao estiver resolvida. O tempo de permanncia de um dreno inserido na
pleura varivel. No hemotrax no deve ultrapassar 72 horas; no
pneumotrax com fstula broncopleural, sua durao poder ser superior a
esse perodo.
Nos derrames pleurais infectados ou de natureza neoplsica, o fluxo de
drenagem lquida em princpio dever ser abaixo de 150 ml/24 horas, onde
haver necessidade de um tempo maior de permanncia do dreno. Naqueles
casos em que h infeco associada, em geral um fluxo mnimo corresponde
remisso do processo infeccioso. No entanto, dois exames bacteriolgicos
negativos do lquido, em dias subseqentes, ajudam na deciso de retirar.
A retirada do dreno torcico realizada atravs de anestesia local e no
momento de sua retirada, o fio utilizado para sua fixao serve para ocluir a
comunicao pleura-parede. til solicitar ao paciente que execute uma
manobra de Valsalva, para impedir a entrada de ar pelo orifcio deixado pelo
dreno. Nos casos em que o perodo de drenagem for igual ou superior a 10
dias, certamente esse dreno no resolver a intercorrncia para a qual foi
colocado. O pulmo pode estar expandido, ou no, e mesmo assim persistir
fuga area pelo sistema de drenagem. Nesses casos, procede-se da seguinte
maneira: retira-se a gua do vidro de drenagem de trax e imediatamente aps
realizada radiografia de trax para afastar colapso pulmonar. Repete-se a
radiografia 12 ou 24 horas e, se no houver colapso do pulmo, o dreno
removido. Nessa situao, o orifcio da pele no pode ser ocludo. Certamente,
a fstula que determina a fuga area j estar orientada para a parede e
fechar em pouco tempo. Quando o fluxo de lquido persistente, com espao
pleural residual mantido, provvel que esteja acontecendo infeco nesse
espao pleural. Aps 10 dias, na presena de infeco, e no teste com sistema
aberto, o pulmo estar encarcerado, persistindo um espao residual na
pleura. A substituio do dreno por uma drenagem aberta ou descorticao nos
casos de hemotrax resolver o problema. Em momento algum o
clampeamento temporrio do dreno serve como critrio
de retirada, porque retarda o tratamento da intercorrncia pleural enquanto
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clampeado. O sistema de drenagem oclui por falta de fluxo, de tal forma que o
dreno precisa ser substitudo se a intercorrncia pleural se mantiver. Alm
disso, favorece as complicaes inerentes presena do dreno: enfisema
subcutneo, acmulo de lquido, infeco da parede torcica e pleural. Uma
boa medida, e muito superior ao clampleamento, favorecer a tosse por meios
eficazes: includos nessas medidas esto o catter endotraqueal e a
fibrobroncoscopia, quando houver a necessidade de remoo de secrees por
esse mtodo. Uma via area e o pulmo expandido formam a combinao
ideal para diminuir o tempo de permanncia do dreno pleural.
Pacientes em ventilao mecnica podem permanecer por mais tempo com o
dreno de trax, sendo sua retira aconselhvel aps o desmame, devido a
recidiva da interferncia pleural que determinou sua indicao. No entanto,
pacientes que foram submetidos a drenagem pleural por lquido, que
apresentam fluxo baixo, expanso pulmonar total e ausncia de leses
parnquimatosas, que podem ser responsveis pelo aparecimento de
pneumotrax, podem ter seus drenos retirados mesmo na vigncia de
ventilao mecnica. Para isto basta realizar uma pausa inspiratria e retirar o
dreno.
CUIDADOS NO TRANSPORTE DE PACIENTES DRENADOS
Durante o transporte de pacientes com dreno de trax existem cuidados
que devem ser respeitados, como: a) cuidado na passagem dos pacientes de
uma maca para outra, pois o dreno pode ficar preso em alguma salincia e ser
arrancado inadvertidamente do paciente. b) Cuidar para que a extremidade do
sistema de drenagem no fique fora dgua. Isto pode acontecer quando o
frasco se inclina, tomba quebra-se. Para evitar uma destas possibilidades o
frasco deve ser adequadamente fixo cama ou maca. c) Jamais ocluir o
dreno durante o transporte. Caso o paciente apresenta escape de ar, ser
criado, com o clampeamento, um sistema fechado, um sistema sem drenagem
alguma, o que determinar a ocorrncia de um pneumotrax. Se o dbito areo
for grande, o pneumotrax resultante ser rapidamente hipertensivo podendo
ser fatal para o paciente. Assim o procedimento correto para o transporte
envolve o cuidado para que o dreno no fique fora dgua ou seja fechado. Se
este ltimo for absolutamente essencial - quando o frasco deve passar por
cima do paciente em nvel superior ao espao pleural ou em caso de quebra
acidental do frasco o clampeamento deve durar o menor tempo possvel
devendo o mesmo ser desfeito ao menor sinal de dificuldade respiratria,
cianose, arritmia cardaca ou enfisema sub-cutneo. Importante lembrar
que um pneumotrax aberto melhor tolerado pelo paciente, que um
pneumotrax fechado.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
.
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3) PETROIANU A, MIRANDA ME, OLIVEIRA RG. Blackbook Cirurgia 1 Ed.
Blackbook Editora 2008.
4) Pearson JG,Thoracic surgery. 2ed. Philadelphia: Churchill Linvigstone,
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