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27/03/2015

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Fimose:conceitoseatualidades
Phymosis:conceptsanduptodates

AlessandroPrudente
Mdicourologista.MestrandodaDisciplinadeUrologiadaFaculdadedeCinciasMdicasUNICAMP.

PauloCsarRodriguesPalma
ProfessortitularechefedaDisciplinadeUrologiadaFaculdadedeCinciasMdicasUNICAMP.
Endereoparacorrespondncia:RuaJasmim,350apto.102BlocoBCEP13087460CampinasSPEmail:alessandro.prudente@sbu.org.br
CopyrightMoreiraJr.Editora.
Todososdireitosreservados.
IndexadonaLilacsVirtualsobnLLXP:S003139202010002800001

Unitermos:fimose,postectomia,corticoide.
Unterms:phymosis,postectomy,corticoid.

Sumrio
Fimosecondiocomumnosconsultriospeditricos.Portratarse,possivelmente,deeventofisiolgiconavidadacrianae,
muitasvezes,noprecisardetratamentofundamentaldiferenciarassituaespatolgicasefisiolgicas.Esteartigotratade
questescomoconceitos,classificaoeindicaesparaotratamentoclnicooucirrgico.Explorandoopesdessestratamentos,
discutimososucessoeasprincipaiscomplicaesdosmesmos.Almdisso,fazsebreveanlisedarelaocustobenefcioentre
ostratamentos.
Sumary
PhymosisisacommonconditioninPediatricoffices.Duetoitpossiblybeingaphysiologicaleventinthechildslifeandtoooften
notrequiringtreatment,itisessentialtodistinguishpathologicalandphysiologicalsituations.Thispaperdealswithsubjectssuchas
concepts,classification,andindicationsforclinicalorsurgicaltreatment.Exploringoptionsforthesetherapies,theauthorsdiscuss
theirsuccessrateandmaincomplications.Furthermore,abriefanalysisofthecostbenefitrelationispresented.
Numeraodepginasnarevistaimpressa:411
Resumo
Fimosecondiocomumnosconsultriospeditricos.Portratarse,possivelmente,deeventofisiolgiconavidadacrianae,
muitasvezes,noprecisardetratamentofundamentaldiferenciarassituaespatolgicasefisiolgicas.Esteartigotratade
questescomoconceitos,classificaoeindicaesparaotratamentoclnicooucirrgico.Explorandoopesdessestratamentos,
discutimososucessoeasprincipaiscomplicaesdosmesmos.Almdisso,fazsebreveanlisedarelaocustobenefcioentre
ostratamentos.
Conceito
Fimosecongnitaoufisiolgicaaadernciaprepucialglande,presenteaonascimento,quecostumadesaparecer,permitindoa
exposiodestaltima,aolongodocrescimentodacriana,usualmenteatoscincoanosdeidade(1).
Aonascimento,apenas4%dosmeninosapresentamprepcioretrtil.Apsumano,essendicejde50%.Aostrsanosat
90%expemaglande.NaTabela1vemosapercentagemderetraodeprepcioporfaixaetria.
Afimosepatolgica,porsuavez,umproblemamdicoencontradoemcrianaseadultosesecaracterizaporumprepciono
retrtil,comousemadernciaouanelfibrosonaextremidadedomesmo(3).Afimosepatolgicapodesurgirpornoliberao
naturaldeaderncias,porinfeceslocaisderepetioouportraumalocal,atravsdetentativasforadasderetrao.AFigura1
mostraassituaesfisiolgicaepatolgica.
Epidemiologia
Aincidnciadefimosepatolgicaentrecrianasdeaproximadamente0,4caso/1000meninos/ano(4).
Seconsiderarmostodososhomensnocircuncidados,observamosincidnciade2,4%a14%defimoseaolongodavida(5).

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Fonte:Choe,2005(2).
Classificao
Aclassificaodograudafimosetemumpapelbemdefinidonaindicaodeestudosclnicos,vistoquesepodemcomparar
populaescomcondiessemelhantes,almdeformularcritriosmaisobjetivosdecura.Naprticaclnicaaclassificaoda
fimosetempoucainfluncianadecisoteraputica,vistoqueessaltimaestpautada,sobretudo,pelaidadedacrianaepela
patogneseerepercussodaenfermidade.ATabela2demonstraaclassificaopropostaporKikirosecols.(6).

Figura11a:Fimosefisiolgica1b:Fimosepatolgicapstrauma1c:Fimosepatolgicasemtraumaouinfeco.

Quadroclnico
Aretraoausenteouincompletadoprepciopodepredisporohomemaalgumasenfermidades:
Infecodotratourinrio(ITU):Apresenadafimosemodificaeintensificaacolonizaobacterianabalanoprepucial.Esse
achadoaumentaaincidnciadeITU,principalmenteatoscincoanosdevida(7).Outrosautores,estudando2.500crianas,
encontraramITUem1,6%delas.Entreelas,88%noeramcircuncidadas.Assim,aausnciadecircuncisoaumentouem20vezes
oriscodeITU(8).Poroutrolado,prevsequesernecessriaarealizaode111postectomiasparaaprevenodeumnico
casodeITU(9)
Doenassexualmentetransmissvel(DST):Doisestudosaesserespeitodevemserdestacados.Lavreysetal.(1999)estudaram
746homenseobservaramumaprobabilidade4vezesmaiordetornarseHIVpositivoe2,5vezesmaiordedesenvolverlceras
genitaisentreportadoresdefimose(10).Em2005,Schoofsetal.publicaramumareduode70%noriscodecontrairHIVaps
postectomia(11).Poroutrolado,estudossugeremque,quandooprocedimentorealizadoapsos20anosdeidade,aproteo
geradadesprezvel(12)
HPVecncerdecolouterino:SegundoKaufmanetal.(2001),acircuncisoreduzoriscodeinfecopeloHPVe,
consequentemente,aincidnciadecncerdecolouterinonasparceirasdepostectomizados(13)
Carcinomadepnis:Afimoseumfatorderiscosignificativoparaocncerdepnis(14).Emumgrandeestudocom89
portadoresdecarcinomadepnis,apenas2(2,2%)haviamsidopostectomizados(15).
Tratamento
Otratamentodafimosedependedefatores,comoaidadedacriana,sintomasassociadosouapresenadefimosefisiolgicaou
patolgica.Existeumatendnciadeevitarotratamentoantesdeumanodeidade.Trataseantesdecincoanosapenasaqueles
queapresentaremfimosepatolgicae,umavezindicadootratamento,recomendaseinicilocomousodecorticoidestpicos,
reservandoacirurgiaparacasosgravesourefratrios(16).
Tratamentoclnico
Considerado,atualmente,aabordageminicialdeescolha,devidosimplicidade,ausnciadeefeitosadversoseboastaxasde
sucesso.
Considerasesucessoquando,depoisdefinalizadootratamento,possvelacompletaexposiodaglande,semestreitamentos
atrsdamesmaapsaretraoprepucial.
Otratamentoclnicosebaseianousodemedicaestpicas,principalmentecremesdecorticoidesenarealizaodemanobrasde
estiramentoprepucial.Costumaseprescreverciclosdeummsdetratamento,interrompendooquandohouveraresoluodo
quadroouquandoatingirtrscicloscompletos(17).

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1.Corticoidestpicos
Oracionaldousodocorticoidetpicoseupapelantiinflamatrioeimunossupressor.Almdisso,apresentaoefeitodediminuira
espessuradapeleprepucial,vistoqueinibeasntesedeglicosaminoglicanospelosfibroblastose,consequentemente,reduzas
ligaesmolecularesdadermeque,porsuavez,sofremaatuaolivredocidohialurnico(18).
Ocorticoidetem,ainda,apropriedadedeinibirasntesedocolgenoepossuiefeitoantiproliferativonaepiderme.Osucesso
globaldessasdrogasde,aproximadamente,87%.Vriosestudosestopublicados,demonstrandoaeficciadotratamentotpico
paraotratamentodafimose(Tabela3).importantedestacarque,mesmoemcrianasmenores,otratamentotpicocom
corticoidenotemdemonstradoefeitosadversossistmicossignificativos(17).
Umdosesquemasmaisutilizadosocremetpicodetriancinolonaa0,1%.Deveseraplicadoaoprepciotrsouquatrovezesao
diaduranteseissemanas(18).Seafimoserecorrer,umsegundociclodetratamentotpicousualmenteserefetivo(20).
Umestudobrasileirodemonstroueficciacomousodocremedefuroatodemometasona0,1%tpico.Diantedeumaamostrade
110meninos,entre2e10anos,portadoresdefimoseclassificada,segundoKikiros(6),comograuV,formaramsedoisgrupospara
usodemedicaoouplacebo,seguindosemascaramentoduplocego.Osucessoapsoitosemanasdamedicaofoide88%
contra52%dospacientesqueusaramplacebo(p<0,05)(34).
Outrapossibilidadeacombinaodecorticoidesdebaixapotnciaeenzimas,comoahialuronidase.Atualmente,aformulao
disponvelnomercadobrasileirosechamaPostec(betametasona0,2%+hialuronidase150UTR).Recomendaseaaplicao
2x/diaatresoluoou,nomximo,por12semanas.Sintomasirritativosdiscretosetransitriossurgiramem5%doscasos.No
hrelatodeefeitosadversossistmicos,poisasuperfciedeabsorodocorticoidepequena,correspondendoa
aproximadamente0,1%docorpo(35).
2.Exercciosdeestiramentoprepucial
Baseiasenogentilestiramentodoprepcio,semforaroucausardor,atoaparecimentodaregiodeestenose.Oexercciodeve
terduraodeumminuto,realizadoquatrovezesaodia,porumms.Osucesso,quandousadoisoladamente,de76%apso
mximodetrsmesesdetratamento.Essetratamentonorecomendadoparamenoresdecincoanos,vistoqueafimose,nesses
casos,fisiolgicaeaquebradasadernciasnaturaisentreaglandeeoprepciopodegerarcicatrizes,novasadernciaseat
mesmoumanelfibrtico(fimosesecundria)naextremidadeprepucial(36).
3.Corticoidetpicoeexercciosdeestiramentoprepucial
Acombinaomostrousucessode96,1%apsummsdetratamento.Quandoavaliadoapenasocorticoidehidrocortisonatpico
semoestiramento,essataxacaipara88,5%.Entreosgrausdefimose,aquelequedemonstroumelhortaxadesucessofoiograu
3,com97,5%apsummsdetratamento(37).
Tratamentocirrgico
1.Procedimentoscompreservaodeprepcio(plastiaprepucial)
Afendadorsaloprincipaldeles.Nesseprocedimentofazseumaaberturalongitudinalnaregiodorsaldoprepcioeasutura
feitatransversalmente.umprocedimentosimples,rpido,mascomresultadocosmticoinadequado.Portanto,asprincipais
indicaessoemsituaesdeurgnciaparaque,quandosuperadas,proporcionaroaoportunidadepararealizaodo
procedimentodefinitivo.Entreessassituaes,podemoscitaraparafimose,abalaniteouimediatamenteantesdeiniciarum
procedimentodeinstrumentalizaodauretra(38).
Outrasalternativastcnicasaessacirurgiasoasfendaslaterais,mltiplaspequenasfendas,fendaventraledilataocom
balo(3941).Emborapreservemoprepcio,dividemcomafendadorsaloinconvenientedoaspectocosmticoedapossvel
necessidadedeoutroprocedimento.
2.Postectomia
Paraestareviso,aspalavrascircuncisoepostectomiasosinnimaserepresentamacirurgiacomretiradacompletado
prepcio.Asprincipaisindicaessomeninoscommaisdecincoanosdeidadeefimoserefratriaaotratamentoclnico.Outras
possibilidadessoapresenadebalaniteebalonamentosdoprepcioduranteamico.
Acircuncisoemneonatosumtemapolmico.Issosedevehistrianaturaldafimosefisiolgica.Asrazesparatal
procedimentoso,muitasvezes,cosmticas,religiosasoucomintuitodereduziraincidnciadebalanopostites,fimosepatolgica,
doenassexualmentetransmissveis,infecodotratourinrioecncerdepnis.
Morrisetal.reuniram,emartigodereviso,essaseoutrasvantagensdoprocedimentocirrgico,comobenefciossociossexuais
paraaparceira,comoreduodaprobabilidadededesenvolvercncerdecolouterino.Suaconclusoqueoprocedimentodeve
serrealizadorotineiramenteapsostrsanosdeidade,nospacientesquenoconseguemexporadequadamenteaglande(42).
CanadeReinoUnidoexecutamesseprocedimento,comorotina,em48%e24%dosneonatos,respectivamente(43).
Entreosjudeusacircuncisopreconizadano8diadevida,emcerimniachamadaBritMilah(38).Mohel(circunciser)o
nomedoreligiosoresponsvelpeloprocedimento,seguindorituaisprevistosnaculturajudaica.Segundoacrena,oMoheldeveter
habilidadesmdicaseespirituais,poisacircuncisorepresentaumpactoentreomenino,suafamliaeareligio(44).
Recentemente,notaseumatendncia,entreosjudeus,deoptarpelarealizaodoprocedimentoporcirurgiesemunidades
hospitalares,emregimeambulatorial.EstudoemIsraelavaliou19.478pacientessubmetidosaoprocedimentopormohelsou
cirurgies.Ataxageraldecomplicaesfoide0,34%.Destacouse,entreelas,sangramentoeexcessodepeleresidual.Outro
dadoimportantequenohouvediferenaestatsticanondicedecomplicaes,quandorealizadapelosreligiososoupelos
mdicos(45).

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Em2000,aAssociaoAmericanadePediatriapublicouummanual,noqualdiziaqueapostectomianoumprocedimentode
rotina.Diz,ainda,quesetratadeumprocedimentocomvantagensebenefciosmdicoscomprovados,masquetambmpossui
desvantagenseriscos.Dessamaneira,antesdarealizaodoprocedimento,todasessasvantagensedesvantagensdevemser
apresentadaseumconsentimentoinformadodeveserobtido(46).
Aquelesqueseposicionamcontraacircuncisoneonatalalegamque,dopontodevistamoraletico,oprocedimentoinfringeos
direitoshumanos(38).
Valelembrarquecrianascomdeformidadespenianas,taiscomohipospdias,chordeesemhipospdia,micropnis,grande
hidroceleouhrnianodevemsersubmetidasapostectomia,antesdeadequadamentecorrigidasessascondies.
Emrelaofunosexual,acircuncisofalhouemdemonstrarmudananasensibilidadepenianaoumelhoranasqueixasde
ejaculaoprecoce.Poroutrolado,quandoperguntadassobresuapreferncia,87%dasmulheresamericanasreferirampreferiro
aspectodopniscircuncidado(47).
NaTabela4estoasprincipaisindicaesecontraindicaesdapostectomia.
Complicaesdotratamentocirrgico
Ataxadecomplicaesapspostectomiaemneonatosvariaentre0,2%e3%(45).Complicaesmenoresincluemsangramento,
infecodeferidaoperatria,adernciaspenianaseretiradadepeleemexcessoouinsuficiente.Tambmobservamospequenas
lesesouqueimadurasdaglande,uretraehastepenianaedesenvolvimentodefimosesecundria,apspostectomiarealizadaem
pacientescompnisembutido(48).
Quantoretiradaexcessivadepele,costumaseapenasrealizarcurativoslocaiscompomadascontendoantibiticosegazes.A
tendnciaocrescimentodapele,orecobrimentodosdefeitosgeradoseumresultadosatisfatrioaofinal.Casocontrrio,pode
sernecessriaavaliaoquantonecessidadedeenxertos.Deveseevitararealizaodesuturasdeaproximao,quegeram
maiordeformidadeedisfunopeniana(38).Acomplicaotardiamaiscomum,emborarara,aestenosedemeatouretral.

Fonte:Stedmanetal(38).

Relaocustoxbenefcio
Como,paraamaioriadasindicaes,otratamentoclnicoecirrgicodafimosepossuialtastaxasdesucesso,podesefazeruma
avaliaodarelaoentreoscustosenvolvidosemcadaumdelesearesolutividadequecadaumproporciona.
NaTabela5,comdadosretiradosdeumacooperativamdicadacidadedeCampinas,podeseobservaressadiferena.
Abaixosedescreveoquefoiconsideradonoclculodecadaumdessestratamentos:
Tratamentoclnico:
2consultas:19,8USD
2tubosPostec:11,9USD
Total:31,7USD
Postectomia(anestesialocal)
Cirurgio:24,4USD
Auxiliar:7,3USD
Hospital:38,9USD
Total:70,6USD
Postectomia(anestesiageral)
Cirurgio:24,4USD
Auxiliar:7,3USD
Anestesista:22,9USD
Hospital:80,8USD
Total:135,5USD
Umexemploprticopodeserapresentado,imaginandootratamentopara100crianas:
1Situao:Todasascrianastratadasclinicamente:
Tratamentoclnico:100XU$31.70=U$3,170.00
Comoosucessoesperadode95%,logoprecisarofazeracirurgiacercadecincopacientes,assim:
Tratamentocirrgico:5xU$135,50:U$677,50
Totaldostratamentos:U$677.50+U$3,170.00=U$3,847.50
2Situao:Todasascrianastratadascirurgicamente(considerando100%desucesso)
Tratamentocirrgico:U$135.50x100=U$13,550.00
Comparaoentretratamentos:
Totaltratamentoclnico:U$3,847.50
Totaltratamentocirrgico:U$13,550.00

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VanHomeetal.estudaramessarelaocustobenefcioemcrianasamericanaseconsideroutrsopesteraputicas:o
tratamentotpicocomcorticoide,aplastiacompreservaodoprepcioeapostectomia.Ocusto,emdlaresamericanos,
considerandotratamentoepossveiscomplicaesassociadas,emcadaumdostratamentos,foide800,2.580e3.241,
respectivamente.Dessamaneira,oautorconcluidizendoqueotratamentodafimosedevecomearcomousodecorticoidetpico.
Seindicadotratamentocirrgico,aplastiacompreservaoprepucialpodeserconsiderada,poismostrousemaiscustoefetiva,
emboracarregueconsigodesvantagenscosmticas.Apostectomia,noentanto,continuasendooprocedimentodeescolhaquando
seoptapelacirurgia(49).
Concluses
importanteparaopediatraouurologistapeditricocompreenderahistrianaturaldafimoseparaevitartratamentos
desnecessrios,excetoquandojustificadosporquestesreligiosasoucondiesclnicas.Almdisso,devesereconhecere
diferenciarafimosefisiolgicadaqueladitapatolgica,sabendoqueessaadequadaavaliaoinfluenciarorestantedaconduta.
Umavezindicadootratamento,arelaocustobenefciotemdemonstradovantagensparaotratamentoclnico,usandosecremes
tpicosbasedecorticoidescomousemoestiramentoprepucialcorretamenteorientado(50).Entreoscremes,aassociao
betametasona+hialuronidase(Postec)comumenteutilizadaedemonstroualtataxadesucessoemtratamentosqueduram
entreumetrsmeses.
Narefratariedadedotratamentoclnicooudiantedasindicaesespecficasparaotratamentocirrgico,apostectomiademonstrou
excelenteresultado,apresentandopoucascomplicaese,emsuamaioria,defcilresoluo.Emsituaesdeurgncia,taiscomo
aparafimose,procedimentospoupadoresdoprepciopodemserfeitos,comoafendadorsal.Nessescasos,devidoaoaspecto
cosmticoruim,optaseporuslocomoumacirurgiaponte,poistiraopacientedaurgnciaepermiterealizaroprocedimento
definitivofuturamente.

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