Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Anggota Kelompok 4:
1. Riski Cahyani
2. Nur Lita Aininsya
3. Izza Luaily Ramdha
4. Revitalia Kusumaning A H
5. Tifani Anisa Muslikhah
6. Vinda Ayu Kartikasari
7. Iris Berlian Rahmatin
8. Mayzuroh Dhana Prafiti
9. Khusnul Khotimah
10. Cyntia Risas Isella
11. Youke Marsella
12. Yuli Istinawati
105070601111002
105070601111012
105070601111016
105070601111017
105070601111019
105070604111002
105070607111006
105070607111008
105070607111013
105070607111017
105070607111020
105070607111022
KASUS
Ny. Siti berusia 35 tahun hamil 9 bulan datang ke BPM diantar suami pukul 08.00 WIB
dengan keluhan perut terasa mules yang semakin sering dan nyeri menjalar ke perut bagian
bawah sejak pukul 05.00 WIB serta keluar lendir campur darah sejak tadi pagi jam 07.00
WIB. Suami Ny. Siti adalah seorang karyawan swasta dan Ny. Siti sendiri adalah seorang ibu
rumah tangga. Hasil anamnesis didapatkan ini adalah kehamilan ke-3, tidak pernah
keguguran. Ibu mengatakan ketika melahirkan anak ke-2 mengalami perdarahan. HPHT 21
Agustus 2011. Hasil pemeriksaan: TD 110/70 mmHg, N: 86x/menit, RR 18x/menit dan S:
370C, pada pemeriksaan Leopold didapatkan TFU 3 jari dibawah prosesus xiphoideus dan
teraba bokong, punggung di sebelah kanan abdomen, bagian terendah teraba kepala, sudah
masuk PAP dan teraba 2/5. Kontraksi 3 kali selama 40 detik dalam 10 menit, DJJ 148x/menit.
Pemeriksaan dalam terdapat pembukaan 4 cm, eff 50% kepala Hodge III dan ketuban (+).
Pukul 10.30 ketuban pecah, PD pembukaan lengkap. Pukul 10.45 bayi lahir dan 5 menit
kemudian lahir plasenta. Setelah dilakukan masase, uterus teraba lembek dan terdapat
perdarahan. TTV: TD 100/60mmHg, N 95x/menit. Bidan Tuti mempersiapkan rujukan ke
rumah sakit di kota yang memakan waktu kurang lebih 1 jam.
I. PENGKAJIAN
Tanggal
: 21- 5- 2012
Jam
: 08.00 WIB
Tempat
: Praktik Mandiri Bidan Tuti
A. DATA SUBYEKTIF
1. Biodata
Nama istri
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
Siti
35 tahun
Islam
Jawa
SMU
Ibu Rumah Tangga
Desa Tambak Asri RT 2 RW
Nama suami
Umur
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat
2 Malang
:
:
:
:
:
:
:
:
Diono
36 tahun
Islam
Jawa
SMU
Karyawan swasta
Rp 2.500.000,Desa Tambak Asri RT 2
RW 2 Malang
2. Keluhan utama
Ibu mengeluh perutnya terasa mules yang semakin sering dan nyeri yang menjalar ke
perut bagian bawah sejak pukul 05.00 WIB serta keluar lendir campur darah sejak
tadi pagi jam 07.00 WIB.
3. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi uterus sejak tanggal 21 Mei 2012 jam 05.00 WIB
Kekuatan
: kuat
Lokasi ketidaknyamanan di perut bagian bawah
Pengeluaran per vaginam
Lendir darah : ya
Air ketuban : tidak, banyaknya - cc, warna Darah: tidak ada, banyaknya - cc, warna 4.
a)
b)
c)
d)
Riwayat Menstruasi
Menarche
Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
Siklus Menstruasi
Lama Menstruasi
Banyak Perdarahan
e) Keluhan Terkait Menstruasi
Nyeri Haid
Fluor Albus
f) Perkiraan Taksiran Persalinan
ANC ke-1
: 12 tahun
: 21-8-2011
: teratur
: 7 hari
: 2-3 kali ganti pembalut/ hari
: tidak ada
: tidak ada
: 28-5-2012
: 5 kali
: KIE tentang nutrisi yang baik untuk ibu hamil, cara mengatasi
Trimester ke-2
ANC ke-2
: 2x ANC di bidan
ANC ke-3
trimester 2
Trimester ke-3
ANC ke-4
: 2x ANC di bidan
ANC ke-5
Perkawinan
ke
Keham
Penolon
Lahir
g
PreMatur
Persali-
Bayi
nan
ilan
Aterm
Riwayat
Tempat
Abortus
Jenis
Persalinan
Hidup
Persalinan
/Nifas
Umur
(HPP)
Jeni
BBL
(gr)
Spt
Tindak
an
Praktik
1
bidan
mandiri
3000
normal
8 th
3100
normal
5 th
bidan
Praktik
1
bidan
mandiri
bidan
7. Riwayat Kontrasepsi
Ibu menyatakan setelah kelahiran anak pertama menjadi akseptor KB suntik 3 bulanan selama 1,5
tahun, tidak ada keluhan, kemudian berhenti karena ingin punya anak lagi. Lalu setelah kelahiran
anak kedua ibu kembali mejadi akseptor KB suntik 3 bulanan selama 4 tahun, tidak ada keluhan,
kemudian berhenti lagi karena merencanakan memiliki anak ketiga.
8. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Pernah Diderita Sekarang Dan Dahulu
Penyakit Jantung
: Tidak Pernah
Penyakit Ginjal
: Tidak Pernah
Penyakit Asthma
: Tidak Pernah
: Tidak Pernah
Epilepsi
: Tidak Pernah
: Tidak Ada
Epilepsi
: Tidak Ada
Asthma
: Tidak Ada
c)
d)
e)
f)
Dukungan Keluarga
Pengambil Keputusan Dalam Keluarga
Kekerasan Dalam Rumah Tangga
Adat Yang Dipercaya
: 1 kali
: 9 tahun
b) Respon Ibu
Dan
Keluarga
Terhadap
Kehamilan
: senang
: keluarga sangat mendukung
: Suami
: Tidak ada
: Selama hamil ibu tidak mengkonsumsi
jamu, di kehamilan pertama ibu mengadakan upacara neloni, ibu tidak menganut budaya
pantang makanan
g) Gizi Yang Dikonsumsi Dan Kebiasaan Makan
Pola Makan
: 3x/hari, keluhan (-)
Variasi Makanan
: Porsi sedang, macam : nasi, sayur (kangkung,
bayam), lauk-pauk (tempe, tahu, ikan, daging), buah
Minum
(pisang,papaya,apel)
: 10 gelas belimbing sehari jenis air putih, susu
bumil 1 gelas/hari, keluhan (-)
h) Pola Istirahat
Istirahat Tidur Siang/Malam
Gangguan Tidur
i)
j)
Pola Eliminasi
BAB
BAK
baju.
k) Pola seksual
Frekuensi
: 1 x/minggu
Keluhan
: tidak ada
l) Kebiasaan Hidup Sehat, Merokok, Minum Minuman Keras, Penggunaan Obat Terlarang
Merokok
: tidak pernah
Minum Alkohol
: tidak pernah
Menggunakan Obat Terlarang
: tidak pernah
m) Keadaan Psiko Sosio Spiritual/ kesiapan menghadapi proses persalinan
Pengetahuan tentang tanda-tanda persalinan dan proses persalinan
- Ibu telah mengetahui tanda-tanda persalinan, yaitu perut mulas secara teratur, mulasnya
semakin sering dan lama, keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir, keluar cairan
-
bayi, baju bayi, gedong, topi bayi, kaos tangan, kaos kaki, minyak telon dan bedak bayi )
Sudah direncanakan suami yang akan mendampingi dalam proses persalinan.
Ibu telah merencanakan untuk bersalin di Praktik Mandiri Bidan Tuti
Sudah disiapkan donor darah dari keluarga untuk kemungkinan terjadi komplikasi saat
LILA
4. Vital Sign
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Respirasi
: 26 cm
: 110/ 70 mmHg
: 86 x/ menit
: 37 C
: 18 x / menit
: tidak ada
: ada
: tidak pucat
: tidak ikterus
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
6. Memeriksa Payudara
Inspeksi
Kesimetrisan
Putting Payudara
Kebersihan payudara
Palpasi
Kolostrum Atau Cairan Lain
Massa Atau Pembesaran Kelenjar Limfe
: simetris
: menonjol
: bersih
: ada kolostrum
: tidak ada
7. Memeriksa Abdomen
Inspeksi
Bekas Luka Operasi
: tidak ada
Linea Alba/Nigra
: ada
Striae livide/albicans
: ada
Pembesaran
: membujur
Bentuk
: normal, tidak menggantung
Palpasi Abdomen Untuk Mengetahui Letak, Presentasi, Posisi Dan Penurunan Kepala
Janin
TFU Mac Donald : 32 cm
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
melenting (bokong)
: pada bagian kanan perut ibu teraba bagian keras
janin seperti papan (punggung)
: bagian terbawah janin teraba bagian keras, bulat
dan tidak dapat digerakkan (kepala), kepala sudah
masuk pintu atas panggul
: divergen
Perlimaan : 2/5
HIS : 10. 3x. 40
Sedang
Auskultasi
DJJ
Frekwensi
Keteraturan
Intensitas
ibu
: 148x / menit
: regular
: Kuat
: tidak ada
: tidak ada
: +/+
: tidak
Pemeriksaan Dalam
Tanggal 21 Mei 2012
Jam 08.00 WIB
Oleh Bidan Tuti
V/V : tidak ada varises vulva, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini dan kelenjar scene, tidak ada
rabas, tidak ada infeksi menular seksual genetalia misalnya kondiloma, ada pengeluaran bloody show,
perineum elastis, tidak ada kelainan di jalan lahir vagina.
VT : Pembukaan 4 cm effacement serviks 50 %, ketuban utuh, presentasi belakang kepala, sutura
sagitalis melintang, moulage 0 ( tidak ada moulage ) UUK jam 2, penurunan kepala di H-III.
Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
II. DIAGNOSA
Diagnosa
a. Persiapan diri
b. Persiapan obat dan peralatan untuk persalinan yang di butuhkan (partus set, heacting set,
alat resusitasi)
c. Persiapan ibu
d. Persiapan keluarga
4. Ajarkan pada ibu
1.
Jam
: 08.30 WIB
a.
Kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan ada tanda-tanda
persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah keluar lendir bercampur
sedikit darah.
b. Kondisi bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 148 x / menit
2.
Menyiapkan ruangan untuk persalinan dan kelahiran bayi yaitu ruangan yang bersih,
aman, nyaman, rapi, tenang.
3.
4.
Mengajarkan ibu
a. Teknik meneran pada ibu yaitu meneran saat ada kontraksi dan nafas biasa pada
saat selang kontraksi.
b. Teknik relaksasi dan pernafasan yaitu menggunakan pernafasan perut saat ada
kontraksi/meneran, kemudian relaksasi saat tidak ada kontraksi
c. Teknik mengurangi nyeri dengan memilih posisi yang nyaman bagi ibu
5.
6.
memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu tidak khawatir menghadapi
persalinan.
Mengajarkan ibu cara melakukan effleurage sehingga ibu dapat meredakan nyeri
yang ia rasakan sendiri sesuai kebutuhan ibu.
Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK bila kandung kemih dan rectum terasa
penuh.
7.
8.
Melakukan pemeriksaan DJJ, Kontraksi, dan Nadi tiap 30 menit, suhu tiap 2 jam , VT
dan tekanan darah tiap 4 jam atau sesuai indikasi dan dokumentasikan .
9.
Menganjurkan pada ibu untuk minum manis seperti teh manis atau susu, atau makan
bubur kacang hijau untuk mempersiapkan energi meneran ibu.
10. Menjelaskan pada ibu tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi.
11. Menganjurkan pada ibu untuk banyak berdoa sesuai dengan agama dan
kepercayaannya.
VII. EVALUASI
Tanggal
: 21 Mei 2012
Jam
: 09.00 WIB
1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini bahwa ibu sedang menjalani proses persalinan
2. Ibu berada di ruangan yang nyaman
3. Alat-alat persalinan telah disterilisasi dan siap digunakan untuk menolong persalinan
4. Alat genetalia externa ibu terlihat bersih
5. Ibu mengerti cara meneran yang baik bila his / kontraksi timbul
6. Ibu terlihat tenang dengan posisi tidur miring dan mengelus-ngelus punggung dan perut
ibu
7. Ibu mampu meredakan rasa nyeri dengan cara effleurage, dan ibu juga merasa lebih
baik setelah dilakukan usapan abdomen.
8. Kandung kemih dan kandung rectum telah kosong ibu kosong.
9. Ibu telah mengkonsumsi satu mangkuk bubur kacang hijau dan 1 gelas belimbing susu
(200 cc).
Tgl pengkajian
: 21 Mei 2012
Jam
: 10.30 WIB
: KU baik
Kesadaran composmentis
TD: 110/70 mmHg
N: 85 x/ menit
S: 36,5C
RR: 23 x/menit
HIS : 10. 5x. 45
Kuat
:
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik.
2. Meminta kepada keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran
yang nyaman bagi ibu.
3. Melakukan bimbingan/pimpinan persalinan saat ibu merasa ada
dorongan untuk meneran.
4. Menolong kelahiran bayi
: 10.45 WIB
: Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya
Ibu mengeluh masih merasa mulas.
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 85 x / menit
RR
: 20 x / menit
Suhu : 37,20 C
: 11.05 WIB
: ibu mengatakan tidak merasa mules lagi,badan terasa lemah, mengantuk dan
pusing.
:
-
KU : sedang
Kesadaran : somnolen
TTV :
TD: 100/60 mmHg
N: 95 x/ menit
S: 37,5C
RR: 14 x/menit
Perdarahan pervaginam 500 cc, masih ada pengeluaran darah yang terus
mengalir dari uterus.
:
1. Melakukan Kompresi Bimanual Interna selama 5 menit dan menilai
ulang perdarahan yang terjadi.
2. Jika perdarahan masih terjadi maka minta keluarga untuk membantu
melakukan Kompresi Bimanual Eksterna
3. Memasang infus RL intravena 500 ml + 20 unit oksitosin guyur dalam
waktu 10 menit. kemudian memasang cairan infus RL intravena 500 ml
baru tanpa drip oksitosin 40 tetes per menit.
4. Memasang oksigen dengan dosis 3-4 liter per menit.
5. Melanjutkan tindakan Kompresi Bimanual Interna
6. Jika kontraksi uterus tetap tidak membaik, memberikan misoprostol 400
mg per rectal
7. Melakukan rujukan jika dalam waktu 1-2 menit uterus tetap tidak
berkontraksi.