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Tabla de contenido
Introduccin .................................................................................................................................................. 2
Equipo de Trabajo..................................................................................................................................... 2
Glosario de trminos .................................................................................................................................... 3
Artculo N2: Definiciones ............................................................................................................................. 4
Observaciones sobre las definiciones ....................................................................................................... 4
Artculo N3: Alcance de la Ley Ricarte Soto. ............................................................................................... 5
Observaciones sobre el alcance de la Ley Ricarte Soto............................................................................ 5
Artculo N6: Aplicacin de los deducibles .................................................................................................... 6
Un evento ................................................................................................................................................. 6
Ms de un evento ..................................................................................................................................... 6
Observaciones sobre la aplicacin de los deducibles................................................................................ 6
Caso del hijo de Rodrigo Lagos Matamora ............................................................................................... 7
Medicina Basada en la Evidencia y Enfermedades Raras ............................................................................ 8
Anexo N1: Principios de la Ley Ricarte Soto ............................................................................................... 9
Universalidad ............................................................................................................................................ 9
Participacin ............................................................................................................................................. 9
Transparencia ........................................................................................................................................... 9
Equidad..................................................................................................................................................... 9
Sustentabilidad ......................................................................................................................................... 9
Proteccin ante riesgo financiero .............................................................................................................. 9
Anexo N2: Elementos sanitarios ............................................................................................................... 10
Desarrollo de Guas Clnicas y Protocolos .............................................................................................. 10
Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (ETS) .......................................................................................... 10
Epidemiologa ......................................................................................................................................... 11
Impacto financiero sanitario .................................................................................................................... 12
Regulacin sanitaria ante el uso de nueva tecnologa............................................................................. 12
Anexo N3: Tramos de FONASA y poblacin beneficiaria .......................................................................... 13
Anexo N4: Gasto de Bolsillo en Salud (GBS) ............................................................................................ 14
Anexo N5: Ley Garantas Explcitas de Salud ........................................................................................... 16
Qu es el GES? .................................................................................................................................... 16
Cules son las garantas que otorga este plan de salud? ..................................................................... 16
Copago segn previsin ......................................................................................................................... 16
Introduccin
ste documento pblico fue escrito por el proyecto Quiero Salud como una postura complementaria segn
la visin que tenemos sobre el proyecto de ley que crea un Sistema de Proteccin Financiera de Tratamiento
de Alto Costo para que se pueda modificar de una manera ms centrada y profesional.
El anlisis crtico ser artculo por artculo, entregando una visin que puede ser distinta con las propuestas
que han sido expuestas en los ltimos meses en los grandes conglomerados.
En los anexos, se encontrarn las definiciones claves a las cuales se harn referencia en los anlisis de los
casos econmicos de cada paciente.
La visin de Quiero Salud es neutral, universal e ntegra. Buscamos aunar las posturas para exigir una mejor
atencin en salud para todos los pacientes de manera realista y sin discriminacin.
Es por esto que nuestra propuesta es complementaria, porque entrega la informacin necesaria y resumida
para su uso en las exposiciones y reuniones.
ste documento estar sujeto a modificaciones que mejorarn la calidad del mismo, solidificando la visin
de sta propuesta.
Esperamos que ste trabajo que surgi a raz de nuestra investigacin pueda servir de ayuda.
Equipo de Trabajo
Dr. Jaime Pea. Mdico Neurocirujano Hospital Clnico UC. Magster en Salud Pblica.
Glosario de trminos
Un evento
Previsin
FONASA A
FONASA B
FONASA C
FONASA D
FFAA
ISAPRE
Independientes C
Cobertura
100%
100%
80%
80%
80%
80%
80%
Independientes D
80%
Deducible
21 C. Mensuales
29 C. Mensuales
29 C. Mensuales
29 C. Mensuales
1,47 veces promedio
de ingresos
mensuales
2 veces promedio de
ingresos mensuales
122
3.007.462
Deducible
31 C. Mensuales
43 C. Mensuales
43 C. Mensuales
43 C. Mensuales
2,16 veces promedio
de ingresos
mensuales
3 veces promedio de
ingresos mensuales
181
4.461.891
Ms de un evento
Previsin
FONASA A
FONASA B
FONASA C
FONASA D
FFAA
ISAPRE
Independientes C
Cobertura
100%
100%
80%
80%
80%
80%
80%
Independientes D
80%
Tipo
Equipo mdico
Equipo mdico
Equipo mdico
Insumo
Insumo
Gasto comn
Equipo mdico
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Medicamento
Periodicidad
Mensual
Mensual
Semestral
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Mensual
Valor ($)
450000
380000
180000
120000
78000
60000
45000
22000
4500
3000
2600
1.345.100
La familia de Benjamn, tiene un sueldo de 487.000 pesos chilenos, pero est en el Tramo C, porque tiene
ms de tres cargas familiares (esposa y tres hijos), y segn la Ley Ricarte Soto, calificara como un evento
y no alcanzara a llegar al tope del deducible, por lo que quedara fuera del sistema.
Deducible Ley Ricarte Soto ($)
3.007.462
DTA
715.890
DTM
59.658
Siguiendo con la lgica, en la siguiente tabla, se definen los valores de la cobertura, del copago, del valor
de cada cotizacin, el deducible total anual y el deducible total mensual:
VTA
C 80% ($)
14.077.200 11.261.760
Copago 20%
2.815.440
Cotizacin ($)
34.090
DTA ($)
715.890
DTM ($)
59.658
La mejor solucin, es aplicar un stoploss per cpita de 10%. Esto significa que el padre no tendra que pagar
ms de 9.740 pesos chilenos para prevenir el endeudamiento en la familia y evitar que se sigan realizando
completadas, que es uno de los principales objetivos de sta ley.
Sueldo
487.000
Valor PC ($)
97.400
PC (%)
61,3
Tipo de evidencia
Metanlisis. Ensayos clnicos controlados (EEC) bien diseados
Un EEC bien diseado, o muchos de bajo poder
EEC no controlados, histricos, etc.
EEC no experientales, bien diseados, descriptivos
Casustica
A raz del nivel de la evidencia, se pueden obtener los siguientes grados de recomendacin de la misma:
Grado
A
B
C
D
Tipo de evidencia
Evidencia I o mltiple II-III-IV
Evidencia II-III.IV generalmente consistente
Evidencia III y IV, poco constante
Evidencia emprica no sistematizada
Las Enfermedades Raras son de difcil diagnstico y con un tratamiento complejo, ya que se desconoce una
cura definitiva.
El mayor problema de la Ley Ricarte Soto es que desconoce cmo seleccionarn la mejor calidad de la
evidencia cientfica disponible. Debera existir una entidad que controle la Evaluacin de Tecnologa
Sanitaria.
Nuestra visin es contraria a la evidencia consensuada, porque un error de asignacin de un medicamento
caro, puede significar que varios pacientes queden fuera del Fondo de Tratamientos de Alto Costo.
Para que existan estudios clnicos de una buena calidad sobre las Enfermedades Raras, es necesario un
catastro y una codificacin especial de estas patologas. Haciendo referencia a lo ltimo, se puede ocupar
la codificacin de Orphanet y para ello es necesario que nuestro pas sea uno de los estados miembros y
entregar los datos epidemiolgicos para futuros estudios a nivel regional y global.
Participacin
La participacin social es clave, porque permite a los ciudadanos involucrarse a travs de sus
organizaciones, entregndoles herramientas de empoderamiento a los y las ciudadanas con el fin de tener
un papel ms activo, y con diferentes niveles de compromisos y responsabilidades, imprimiendo de esta
forma una mayor legitimidad al sistema.
Esto requiere de un proceso de involucramiento e integracin que permita la inclusin y participacin de la
sociedad civil en la toma de decisiones.
Transparencia
Las condiciones en que se desarrollar el sistema de proteccin financiera para tratamientos de alto costo
se basa en elementos que sern pblicos, claros y visibles. La informacin sobre las actuaciones debe ser
entregada en forma sencilla y comprensible para el conjunto de los ciudadanos, sin juicios y desde las
evidencias cientficas y el sentido comn.
Equidad
Este principio es un imperativo del sistema que se propone, y ha sido reconocido como uno de los valores
rectores de los sistemas de salud en la mayora de los pases del mundo.
En tal sentido, la evaluacin de tecnologas sanitarias surge como una poltica o proceso que apoya la toma
de decisiones en salud en base a la evidencia cientfica, descansando principalmente en la eficacia,
efectividad y costo-efectividad de las intervenciones sanitarias. Esto permitir en el sistema de proteccin
financiera de tratamientos de alto costo entregar certezas de cmo los procesos sern abordados,
superando las desigualdades que afectan la salud de las personas.
Sustentabilidad
El sistema de salud, como parte de un sistema mayor de seguridad social, debe avanzar en la proteccin e
inclusin social de personas afectadas por diversas enfermedades, entregando soluciones compatibles con
la realidad econmica que vive el pas.
Es as, que en el diseo de las cobertura se debe considerar que el uso de cada recurso adicional, implica
una decisin de otorgar proteccin a un individuo por sobre otro. La manera de priorizacin por parte del
Estado, debe encontrarse enmarcada en principios universales, velando por la mxima proteccin y acceso
a la salud de las personas, entendidas colectivamente.
Epidemiologa
Existe evidencia limitada acerca de la epidemiologa de las enfermedades y condiciones de salud que
involucran tratamientos de alto costo. Una parte de esta carga de enfermedad est representada por las
enfermedades poco frecuentes, cuya frecuencia es muy baja.
Las denominadas enfermedades raras o poco frecuentes son las que afectan a un pequeo nmero de
personas comparado con la poblacin general. En Europa, se define que una enfermedad es rara o de muy
baja frecuencia cuando afecta a 1 persona de cada 2,000; en Estados Unidos, se agrupan en aquellas que
afectan a menos de un nmero de 200.000 de sus habitantes. Sin embargo, estas definiciones son
dinmicas, por ejemplo el VIH SIDA inicialmente fue una enfermedad extremadamente poco frecuente, luego
pas a ser poco frecuente y actualmente es una enfermedad frecuente en algunas poblaciones.
A la fecha, se cuentan en aproximadamente seis a siete mil el nmero de enfermedades poco frecuentes.
Un 80% de las enfermedades poco frecuentes tiene un origen gentico identificado, que equivale a un 3%
o 4% de los nacimientos. Si bien casi todas las enfermedades genticas son enfermedades poco frecuentes,
no todas las enfermedades poco frecuentes estn causadas por defectos genticos. Entre otras, existen
enfermedades infecciosas muy poco frecuentes, as como enfermedades auto-inmunes y otras
intoxicaciones muy poco frecuentes.
Existe otra proporcin mayor de pacientes, que no son consideradas Enfermedades Poco Frecuentes en
cuanto a su ocurrencia, y que corresponden a enfermedades de frecuencia intermedia que tienen
tratamientos de uso poco frecuente que cambian el curso y pronstico de la enfermedad y que son de alto
costo.
La mayora de estos tratamientos derivan de la evolucin de la tecnologa de produccin de medicamentos
basados en tcnicas complejas de sntesis. La aplicacin de tratamientos de alto costo en estas
enfermedades, considerados de segunda lnea, se indica en un nmero limitado y seleccionado de
pacientes, que no representan a la mayora de los que sufren estas enfermedades, por ejemplo,
enfermedades de origen inmunolgico, cnceres y otras enfermedades.
De esta forma la prevalencia actual del conjunto de estas enfermedades en Chile es poco conocida. El total
de pacientes actualmente cubiertos por el Sistema Pblico de Salud alcanza a 1.808, los que se encuentran
incorporados a la cobertura financiera del Seguro Pblico de Salud bajo el Programa de Medicamentos de
Alto Costo, siendo atendidos en la Red Pblica de Salud.
De estos pacientes 1.704 corresponden a Patologas Complejas de Alto Costo, categora que comprende
Artritis Reumatoidea del Adulto, Dficit de Hormona del Crecimiento, Virus respiratorio Sincicial, Distona y
Sndrome de Guillain Barr y 104 pacientes corresponden a Enfermedades Poco Frecuentes entre las que
se cuentan la Tirosinemia, las enfermedades Lisosomales I, II y VI, la Enfermedad de Gaucher y la
Enfermedad de Fabry entre otras.
Finalmente, otro grupo de pacientes requiere para sobrellevar, estabilizar o corregir su enfermedad de un
alimento especial que controla el aporte de nutrientes que no pueden ser metabolizados y representan una
amenaza para su salud. Entre estas condiciones se encuentran la Tirosinemia, la Aciduria Glutrica tipo I y
la Homocistinuria, entre otras. Todas estas condiciones, si son precozmente diagnosticadas y los pacientes
reciben los alimentos, cambian en forma importante su curso, pronstico y condiciones de vida para los
pacientes.
11
12
Grupo B
Grupo C
Grupo D
Descripcin
Indigentes o carentes de recursos, adems de causantes del Subsidio Familiar (Ley 18020).
Cuentan con cobertura de un 100% respecto a las prestaciones de especialidades y
hospitalarias en la Red de Atencin Pblica.
Conformado por afiliados cuyo ingreso no excede el ingreso mnimo mensual. Cuentan con
cobertura 100% en prestaciones de especialidad y hospitalarias en la Red de Atencin
Pblica. Tienen la opcin de atenderse en la Modalidad Libre Eleccin (MLE) con prestadores
privados que han suscrito convenio con FONASA a travs de esta modalidad.
Son los asegurados cuyo ingreso est sobre el Ingreso Mnimo Mensual ($225.001) y 1,46
veces dicho monto ($328.500). Si el cotizante posee tres o ms cargas, sern considerados
en el grupo B. Cuentan con cobertura de un 90% en prestaciones de especialidad y
hospitalarias en la Red de Atencin Pblica. Tienen la opcin de atenderse en la Modalidad
Libre Eleccin (MLE) con prestadores privados y pblicos que han suscrito convenio con
FONASA
Este grupo est compuesto por afiliados con ingreso superior a 1,46 veces el Ingreso Mnimo
Mensual ($328.501). Si los beneficiarios que dependen de este afiliado son tres o ms, sern
considerados en el grupo C. Cuentan con cobertura de un actualizar 80% con prestaciones
de especialidad y hospitalarias en la Red de Atencin Pblica. Tienen la opcin de atenderse
en la Modalidad Libre Eleccin (MLE) con prestadores privados que han suscrito convenio
con FONASA a travs de esta modalidad.
FONASA no discrimina segn edad, nivel de ingreso, preexistencias mdicas, sexo, ni origen.
Ante esto la cobertura de salud est garantizada para todo el que la solicite, y en donde las principales
caractersticas de la poblacin FONASA son que garantiza salud al 91% de los adultos mayores de 60 aos,
el 73% de nios entre 0 y 4 aos, el 80% de mujeres entre 15 y 34 aos, y en donde a diciembre de 2014
(vase cuadro 4) (estimacin), el nmero de beneficiarios y beneficiarias de FONASA alcanz una cifra de
13 millones 525 mil 703 personas, representando cerca del 80% de la poblacin del pas.
Grupo
A
B
C
D
Total general
2012
3.232.924
4.906.318
2.239.772
2.998.068
13.377.082
2013
3.195.978
4.863.373
2.308.190
3.083.647
13.451.188
13
2014p
3.334.115
4.762.314
2.311.859
3.117.415
13.525.703
Var % 2012-14
3%
-3%
3,1%
3,8%
1,1%
Tramo B
23%
Tramo C
Tramo D
25%
17%
35%
Gasto Bolsillo
Prestaciones de Salud Mutuales
Gasto ISAPRE
Gasto Pblico Total
Gasto Total
2003
38,9
2,3
19,9
38,8
100,0
2004
38,9
2,2
19,0
39,9
100,0
2005
39,0
2,2
18,8
40,0
100,0
2006
38,0
2,0
17,8
42,1
100,0
2007
36,6
2,1
18,1
43,2
100,0
2008
36,5
2,1
17,4
44,0
100,0
2009
34,0
2,0
16,6
47,4
100,0
14
Gasto ISAPRE
Gasto pblico
38,8
39,9
40
42,1
43,2
44
47,4
19,9
2,3
19,9
2,2
18,8
2,2
17,8
2
18,1
2,1
17,4
2,1
16,6
2
38,9
38,9
39
38
36,6
36,5
34
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Una visin distinta puede aadir la OMS con respecto a ste punto en el siguiente grfico:
2001
2002
Pblico slo
2003
2004
Seguridad social
2005
2006
Gasto de bolsillo
15
2007
2008
2009
2010
Garanta explcita de acceso: es la obligacin de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de
salud.
Garanta explcita de calidad: otorgar la atencin de salud garantizada por un prestador registrado o
acreditado.
Garanta explcita de oportunidad: existencia de un plazo mximo para el otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Garanta explcita de proteccin financiera: es la contribucin, pago o copago mximo que deber
efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestaciones, considerando el monto de sus ingresos.
Copago (%)
0
0
10
20
20
16
17