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Atencin a la persona con diabetes

02

Recomendaciones
j

12

Atencin estndar

AD1

Ofrecer atencin a todas las personas con diabetes, teniendo en cuenta las
preferencias culturales y deseos.

AD2

Fomentar una relacin de colaboracin mediante la inclusin activa de

la persona con diabetes en la consulta y creando oportunidades para que
pueda plantear preguntas y expresar sus preocupaciones. Garantizar
que se tratan las cuestiones importantes para la persona con diabetes.

AD3

Ofrecer supervisin anual de todos los aspectos del control y el tratamiento

de la diabetes para todas las personas con diabetes tipo 2 (vase la tabla AD1).

AD4

Acordar un plan de atencin con cada persona con diabetes:

j
revisarlo anualmente o ms a menudo si es apropiado.
j
modificarlo segn los cambios en los deseos, las circunstancias y los
hallazgos mdicos.

AD5

Basarse en un protocolo para aplicar el plan de atencin en visitas

sistemticas programadas entre las revisiones anuales.

AD6

Proporcionar la forma de tener acceso urgente para consultar sobre

problemas imprevistos en el cuidado de la diabetes.

AD7

Organizar el programa de atencin en torno a la persona con diabetes.

AD8

Utilizar un equipo de atencin multidisciplinario con experticia especfica

en diabetes mantenida mediante educacin profesional continuada.

AD9

Asegurar que toda persona con diabetes est registrada en una lista de
personas con diabetes, para facilitar su citacin a la revisin anual de las
complicaciones.

AD10

Proporcionar contacto telefnico entre las visitas a la clnica.

AD11

Considerar cmo podran involucrarse las personas con diabetes, junto con
las asociaciones locales/regionales/nacionales, en el apoyo de la atencin
prestada por su equipo de salud local, en calidad de pacientes expertos y
conociendo sus limitaciones.

AD12

Utilizar los datos recogidos en la atencin de rutina para apoyar el control

de calidad y la proyeccin de actividades.

Gua global para la diabetes tipo 2

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Atencin a la persona con diabetes

Atencin integral

ADI1

En general, sera como la Atencin estndar.

ADI2

La persona con diabetes tendr acceso desde cualquier lugar a su propia

ficha mdica electrnica a travs de tecnologa segura. Podr dar permiso
a cualquier profesional de la salud para que tenga acceso a esa ficha.

ADI3

Podra haber sistemas de apoyo a las decisiones accesibles para el

profesional de la salud y quiz para la persona con diabetes.

Atencin mnima

ADM1

Ofrecer supervisin anual, acordar planes de atencin, proporcionar atencin

basada en un protocolo y garantizar que toda persona con diabetes quede
registrada en una lista local de personas con diabetes, como en la Atencin
estndar.

ADM2

Organizar la atencin en torno a la persona que convive con la diabetes,

empleando un profesional de la salud con capacitacin apropiada para
ocuparse de los diferentes aspectos de esa atencin.

Tabla AD1
Resumen de las valoraciones que deben realizarse en la Revisin Anual (o anualmente) de toda persona
con diabetes tipo 2

Aspecto valorado

Seccin de la gua

Conocimientos y creencias sobre el autocuidado

Educacin

Adaptacin y deseos relativos al estilo de vida

(incluyendo la nutricin, actividad fsica
y tabaquismo)

Control del estilo de vida

Estado psicolgico

Atencin psicolgica

Destrezas y equipo para el automonitoreo

Automonitoreo

Tendencias del peso corporal

Control del estilo de vida

Control de la glucemia

Control de la glucosa; Monitoreo clnico

Control de la presin arterial

Control de la presin arterial

Control de los lpidos en sangre

Proteccin cardiovascular

Riesgo cardiovascular

Proteccin cardiovascular

Disfuncin erctil, neuropata

Neuropata

Estado de los pies

Cuidado de los pies

Ojos

Examen ocular

Riones

Dao renal

Asesoramiento antes de la gestacin (necesidad de)

Embarazo

Revisin de la medicacin

Gua global para la diabetes tipo 2

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Atencin a la persona con diabetes

Justificacin
La persona con diagnstico de diabetes tipo 2 requiere tener
acceso a cuidados inmediatos y continuados. Quin
proporciona estos cuidados, dnde y cundo depender de
circunstancias locales, pero debe ser organizada de manera
sistemtica. Los principios generales comprenden: la revisin
anual del control y de las complicaciones; un plan de atencin
de la diabetes acordado y actualizado constantemente, y
la participacin del equipo multidisciplinario en la aplicacin
prctica del plan diseado segn las necesidades de la
persona diabtica.

Evidencia
No resulta fcil comparar mediante ensayos clnicos
aleatorizados los sistemas que sirven de base a la organizacin
estructurada de la atencin a las personas con diabetes. Gran
parte de lo publicado en esta rea es de carcter descriptivo
y las intervenciones a menudo tienen mltiples facetas.
Algunos aspectos de la organizacin de la atencin han sido
adoptados como buena prctica por una amplia gama de
servicios de atencin a la diabetes en todo el mundo a pesar
de no tener una evidencia fuerte. La gua canadiense1 y la
gua del National Institute for Clinical Excellence (NICE)2
britnico sobre la diabetes tipo 1 hicieron una revisin
sistemtica de la evidencia.
Ambas guas encontraron datos en apoyo del enfoque
multidisciplinario y la gua canadiense cita una revisin
sistemtica realizada por Renders y colaboradores3.
Se subraya la participacin del personal de enfermera
con entrenamiento en habilidades docentes y en la educacin
de adultos con respecto a varios aspectos de la diabetes,
as como la de dietistas y podiatras en las reas pertinentes
de la atencin de la diabetes2. Aunque no hay ensayos
clnicos aleatorizados que sustenten la revisin anual
del control y de las complicaciones, sta se ha convertido
en la base de muchas estructuras de control de calidad de
la atencin de la diabetes2,4. Algunas de las
justificaciones a favor de la revisin anual en diferentes
reas de la atencin se presentan en secciones individuales
de esta gua.
La gua canadiense defiende las intervenciones de carcter
organizativo que han demostrado mejorar la eficiencia
de la atencin en salud, como las bases de datos que
proveen tanto al paciente como al mdico recordatorios
y transferencia de informacin1,5, mientras que el NICE
considera que el sistema de citaciones a partir de bases
de datos queda implcito en las recomendaciones para la
revisin anual2. El NICE revis la evidencia sobre la utilidad
de la telemedicina (que incluye desde el telfono hasta la
tecnologa para transmitir imgenes) y recomend su uso
para mejorar el proceso y los resultados2,6, y llam
la atencin sobre su potencial en entornos rurales
y en lugares remotos.

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Las guas no revisan especficamente la atencin basada

en un protocolo, pero Davidson ha revisado estudios,
incluyendo algunos experimentos clnicos aleatorizados,
en los que personal de enfermera o farmacuticos
proporcionaban atencin a las personas con diabetes
siguiendo protocolos acordados, y encontr que conseguan
mejorar el proceso y los desenlaces, en comparacin con la
atencin habitual dentro del sistema de salud
estadounidense7,8.
Las publicaciones sobre los planes de atencin y las fichas
mdicas accesibles o consultables por el paciente siguen
siendo nicamente descriptivas, sin anlisis tiles sobre los
resultados relacionados con los pacientes, pero el National
Service Framework britnico considera que pueden ayudar
a empoderar a las personas con diabetes9.

Consideracin
Teniendo en cuenta la diversidad de los sistemas de
salud en todo el mundo, en esta parte de la gua se
presentan las recomendaciones en trminos muy generales.
La flexibilidad y la adaptabilidad parecen ser principios
importantes. La reasignacin de recursos subutilizados
(como las clnicas para leprosos) podra ofrecer
oportunidades para mejorar la atencin en algunas reas.
Si no se puede disponer de bases de datos, pueden
elaborarse listas de personas con diabetes utilizando simples
libretas. La telemedicina puede hacer referencia a cualquier
cosa, desde los telfonos que permiten consultar con
profesionales de la salud hasta sofisticadas transferencias
de datos, pero cualquier avance en la tecnologa de la
comunicacin o en el acceso a sta puede ofrecer
oportunidades para mejorar la organizacin de la atencin.
Un avance lgico sera empoderar a los pacientes para
encontrar su propio camino en el sistema mediante acceso
a sus propios datos y quizs usando herramientas de apoyo
a la toma de decisiones.

Implementacin
La organizacin de la prestacin del servicio para aplicar las
recomendaciones anteriormente comentadas supone,
principalmente:
j
poner en funcionamiento sistemas de registro, citacin
y anotacin para garantizar que todas las personas
diabticas reciban atencin, y
j
tener profesionales de la salud entrenados a fin de que
estn disponibles para proporcionar el asesoramiento
apropiado.
Es necesario poner a funcionar tecnologas simples de la
comunicacin con personal de apoyo. La telemedicina ms
sofisticada y otros enfoques de la TI requieren no solamente
los instrumentos y los programas adecuados, sino de nuevo
el personal con el entrenamiento adecuado y un
mantenimiento continuado.

Gua global para la diabetes tipo 2

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Atencin a la persona con diabetes

Evaluacin
En la evaluacin se demostrar que se completan los
registros de forma adecuada como parte de los sistemas
de recordatorio y asignacin de visitas a partir de una lista
de personas con diabetes. Se deberan evaluar regularmente
dentro de cada perodo de 12 meses las proporciones de la
poblacin atendida que reciben componentes definidos
del cuidado de la diabetes (como el control de la glucosa,
la deteccin de trastornos oculares o las mediciones de la
presin arterial). Se debe identificar al personal que
proporciona el servicio y comprobarse que recibe
entrenamiento profesional continuo. Puede revisarse la
existencia de protocolos y equipos para la comunicacin
adecuados, as como las de disposiciones existentes para
su uso.

Referencias bibliogrficas
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