La enfermedad de Alzheimer y el ojo.

Richard A. Armstronga,
a

Vision Sciences, Aston University, Birmingham, B4 7ET, U.K

Palabras Clave: enfermedad de Alzheimer; demencia; caractersticas oculares y

visuales; patologa del ojo; crtex visual.
RESUMEN
Las distintas formas de demencia, entre las que se incluye la enfermedad de
Alzheimer (EA), son graves trastornos que causan problemas visuales en las
personas de edad avanzada. La patologa de la EA incluye la acumulacin en el
cerebro del pptido -amiloide (A) en forma de placas seniles (PS) y de
protena tau anormalmente fosforilada en forma de ovillos neurofibrilares
(ONF). Se ha documentado un amplio espectro de problemas visuales en
pacientes con EA, entre los que se incluye la prdida de agudeza visual (AV),
problemas relacionados con la visin de color y el campo visual, cambios en la
respuesta pupilar ante midriticos, problemas de fijacin as como movimientos
oculares sacdicos y de seguimiento anormales; cambios en la sensibilidad al
contraste y en los potenciales evocados visuales (PEV); y alteraciones de
algunas funciones visuales complejas, tales como la lectura, la funcin
visuoespacial, y a la hora de nombrar y de identificar objetos. Muchos de estos
cambios no estn exentos de cierta controversia, puesto que en la literatura
aparecen datos contradictorios al respecto y, adems, no hay ninguna
caracterstica visual u ocular en la que se pueda basar el diagnstico de la EA.
Adems, se ha observado que algunos de los cambios patolgicos que aparecen en la EA afectan al ojo, a la va ptica y al crtex visual. El optometrista
juega un papel destacado a la hora de ayudar a los pacientes que padecen EA.
Si se sospecha que existen signos y snto- mas de la enfermedad, la ayuda en
la optimizacin de la funcin visual contribuir para mejorar su calidad de vida.

Introduccin
Una parte importante de la prctica optomtrica actual se dirige a los
problemas visuales de los ancianos, y esta tendencia es probable que
contine, dado el aumento demogrfico en la comunidad geritrica en todo el
mundo. Un trastorno importante qe est causando problemas visuales en la
poblacin de edad es la demencia y especialmente la enfermedad de
Alzheimer (EA), que es la forma ms comn de demencia para afectar a las
personas de edad.

EA es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso que afecta

aproximadamente al 10% de los individuos mayores de 65 aos. Se estima
que 24,3 millones de personas en todo el mundo tienen demencia, con 4,6
millones de nuevos casos registrados cada ao. Ha habido diversas
estimaciones de la prevalencia de la EA en la poblacin anciana. Con la edad,
la prevalencia de la enfermedad aumenta a aproximadamente el 19% de las
personas 75 a 84 aos., Y es 30 a 35% para los mayores de 85 aos. El
desarrollo de la demencia implica una disminucin de la memoria a corto
plazo, deterioro del juicio, y una prdida del control emocional. Estos
sntomas comienzan en forma insidiosa, se desarrollan lentamente durante un
perodo de aos, y en ltima instancia resultan en la ruptura completa de la
funcin mental. Una pequea proporcin de los casos de EA (<5%) tienen un
origen gentico, pero la mayora de los casos ocurren espordicamente en la
poblacin.
EA es un diagnstico clnico y durante las primeras etapas de la enfermedad
puede ser difcil de distinguir de otras formas de demencia tales como la
enfermedad de Pick (PID) o la demencia con cuerpos de Lewy (DCL), as como
de las demencias asociadas con una conocida causa especfica, tales como
hidrocefalia de presin normal, enfermedad vascular, infeccin viral, o la
exposicin a los frmacos. A pesar de las dificultades, sin embargo, la tasa de
xito final en el diagnstico clnico de la EA es generalmente citado para ser
75-90%. El diagnstico clnico de EA se basa en los criterios desarrollados
originalmente por el "Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y
Comunicativos y accidente cerebrovascular y enfermedad de Alzheimer y
Trastornos Relacionados Asociacin '(NINCDS-ADRDA) grupo de trabajo y
modificados por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento (NIA) - Reagan
Institute. El diagnstico definitivo de la EA, sin embargo, requiere el examen
del tejido cerebral, ya sea por medio de una biopsia o post-mortem. La
patologa de la EA incluye la disposicin en el cerebro de los agregados
anormales de -amiloide (A) en forma de placas seniles (SP) y tau
anormalmente fosforilada en forma de ovillos neurofibrilares (NFT) (figura 1).
Se requieren densidades significativas de SP y NFT en la corteza cerebral del
cerebro para un diagnstico patolgico de EA. No existen tratamientos que
pueden detener la progresin de la EA, pero algunos medicamentos pueden
tratar con xito los sntomas durante un perodo de tiempo

Figura
1.
Neuropatologa de la enfermedad
de
Alzheimer: A. depsitos -amiloide
(A) en forma de placas seniles (PS) en una seccin del crtex cerebral. Los
depsitos aparecen como manchas marrones y se distribuyen ampliamente,
especialmente por el crtex cerebral (inmunohistoqumica -amiloide), B.
maraa neurofibrilar (Ovillos neurofibrilares ONF) en el crtex cerebral que
aparece en forma de cuerpos de inclusin dentro de las neuronas
(inmunohistoqumica tau)

EA tambin puede afectar a los ojos, las vas pticas, y la corteza visual y dar
lugar a diversos signos y sntomas visuales. Debido al creciente nmero de
personas mayores en la poblacin, es probable que el optometrista tenga
pacientes de edad avanzada en su prctica, algunos de los cuales tendrn o
habrn de desarrollar EA, y se espera que tenga un papel en la gestin de sus
sntomas visuales. Por lo tanto, esta revisin se describe la patologa general
de AD, caractersticas visuales y oculares que se han descrito, y los cambios
patolgicos en el sistema visual que pueden explicar estos sntomas. La
bsqueda en la literatura comenz con varias de las principales crticas del
tema que data de 1989-1996 y luego procedi a examinar los cambios
especficos en EA desde 1996 hasta el presente como compilado por PUBMED y
ISI Web of Knowledge.
EA se caracteriza por un gran nmero de cambios patolgicos que afectan al
cerebro. Pocos de estos cambios son especficos de EA, sin embargo, y muchas
parecen ser las exacerbaciones del envejecimiento normal. Hay atrofia de los
hemisferios cerebrales con circunvoluciones entrecerradas y amplios surcos y
ensanchamiento del espacio subaracnoideo. Estos movimientos brutos que
afectan principalmente a los lbulos frontales, temporales y parietales y a
menudo evitan el lbulo occipital. Las meninges estn engrosadas por la
fibrosis y los ventrculos se dilatan a menudo. La materia blanca aparece
amarillo y 'gomosa' y no 'esponjosa' (desarrollo de vacuolizacin) y 'gliosis'
(una proliferacin de clulas gliales, que se asocia a menudo con cambios
patolgicos en el cerebro) que afectan a la materia gris. Estos cambios pueden
ser ms evidentes en los casos de aparicin temprana (<65 aos), mientras
que algunos casos de aparicin tarda (> 65 aos) pueden presentar un poco
de atrofia.

Caractersticas histolgicas
Desde las primeras descripciones de la demencia pre-senil por Alois Alzheimer
en 1907, la formacin de Placas Seniles y ONF (figura 1) se ha considerado
como una de las caractersticas histolgicas que definen la enfermedad de
Alzheimer. EA formalmente se reconoci como una entidad de la enfermedad
en 1910 y fue nombrado despus de Alzheimer por Kraepelin, en base a la
descripcin clnica y patolgica de los casos originales. El constituyente
molecular ms importante de la SP es -amiloide (A) y, en consecuencia, PS
tambin se conocen como depsitos de A. Existen varios tipos de depsitos
de A se han identificado en los cerebros con EA, pero la mayora se pueden
clasificar en tres subtipos morfolgicos: 1) los depsitos difusos, en el que la
mayor parte del pptido A no se agrega en forma de fibrillas y neuritas
distrficas y filamentos helicoidales apareados (FHA) son, 2) los depsitos
primitivos infrecuentes o ausentes, en la que el A se agrega en amiloides y
distrficos neuritas y FHA estn presentes, y 3) los depsitos clsicos, en los
que A est muy agregados para formar un "ncleo" central rodeado de un
"anillo 'de neuritas distrficas. Este ltimo tipo de depsito es especialmente
comn en la corteza visual.
El constituyente molecular ms importante de la ONF es la protena tau
asociada a microtbulos (MAP), que est implicada en el ensamblaje y

estabilizacin de los microtbulos y, por lo tanto, establece y mantiene la

morfologa neuronal. En las neuronas normales, tau es soluble y se une de
forma reversible a los microtbulos con una rpida rotacin. En EA, sin
embargo, tau no se une a los microtbulos, pero recoge como agregados
insolubles para formar PHF que resisten la protelisis y se acumulan como ONF.
Tau extrado de cerebros con EA consiste en dos formas solubles e insolubles
en el que, en este ltimo caso, la tau presente est en una isoforma
anormalmente fosforilada.

Patognesis de la EA
Estudios de la composicin molecular de los depsitos de A y NFT han jugado
un papel importante en el desarrollo de hiptesis en cuanto a la patognesis de
la EA. Por ejemplo, el descubrimiento de A como el constituyente molecular
ms importante de la SP condujo al desarrollo de la "hiptesis de la cascada
amiloide '(ACH), el modelo ms importante de la patologa molecular de AD
desarrollado hasta la fecha. El ACH propone que la deposicin de A es el
evento patolgico inicial en la enfermedad, lo que conduce a la formacin de
NFT, la muerte celular, y, en ltima instancia, demencia. Un nmero de
mutaciones de genes han sido implicadas en las formas familiares de EA. Los
casos raros estn vinculados a las mutaciones de la protena precursora de
amiloide (APP) de genes en el cromosoma 21 y un grupo ms grande a la
presenilina (PSEN) PSEN1 genes en el cromosoma 14 y PSEN2 en el cromosoma
1. Adems, el gen de la apolipoprotena E (apo E) en el cromosoma 19 es un
factor de riesgo importante asociado con familiares de inicio tardo y EA
espordica, la posesin de uno o ms alelos E4 aumentando significativamente
el riesgo de desarrollar la enfermedad
Sin embargo, hay observaciones que son difciles de conciliar con la ACH. En
primer lugar, en ratones transgnicos, los genes que sobre-expresan la
protena precursora de amiloide (APP) no producen la serie predicha de eventos
patolgicos. En segundo lugar, SP y NFT parecen estar separados en el cerebro,
tanto temporal como espacialmente, lo que sugiere que los dos lesiones
pueden desarrollar de forma independiente. De hecho, en la corteza entorrinal,
el NFT puede en realidad preceder a la aparicin de SP. La incertidumbre en
cuanto a la importancia de SP y NFT en el ao ha dado lugar a modelos
alternativos que se propone para explicar la etiologa de la EA basado en la
perturbacin de trfico vesicular en las sinapsis, la interrupcin de la red del
citoesqueleto, o la distribucin de colesterol de la membrana.

Cambios visales en la enfermedad de Alzheimer.

Una serie de cambios visuales han sido reportados en pacientes con EA y que se resumen
en la tabla 1.
Tabla 1. Cambios funcionales en la visin en la enfermedad de Alzheimer.
Funcin visual

Cambio en EA

Referencias

Agudeza visual

Controvertido, lo normal en muchos

pacientes

40-45

Visin de colores

50% de los pacientes afectados en

algunos estudios

40 , 42 , 44

Campo visual

Pocos estudios. Campo visual Inferior

afectada

52

Estereopsis

Reduccin en los pacientes sintomticos

46
visualmente

Dilatacin de la pupila Respuesta controvertida a tropicamida

53-60

Fijacin

Afectada en algunos pacientes

41 , 42

oculares sacdicos

Retraso, en comparacin con los

controles de edad avanzada

41 , 42 , 61 , 62

movimientos

Velocidad pick retardada Movs..

sacdicos inexactos
50% de los pacientes muestran
anormalidades en la iniciacin sacdica

Movimientos de
seguimiento lentos

Deterioro de la intrusin de los

movimientos sacdicos

Sensibilidad al
contraste

Puede ser un defecto que afecta a todas

43 , 45 , 47 , 48 ,
las frecuencias
50

Enmascaramiento
visual

Significativamente afectados por

enmascaramiento retroactivo

Fusin parpadeo
crtico

no afectado

flash ERG

no afectado

patrn ERG

Reduccin de la amplitud de la onda en

10 , 65-68
algunos pacientes

PVE corticales

Latencia P100 Normal y latencia de flash

70-40
P2 retrasado en algunos estudios

visoespacial

40-50% de los pacientes presentan

dficit

Lectura

Los problemas en la comprensin de las 75

61 , 63

49 ,

49,51

9
10 , 64

42 , 76 , 77

palabras escritas
Reconocimiento de
objetos

50% de los pacientes revelar problemas

40 , 49
con el reconocimiento de objetos

Coordinacin ojocabeza

daado

Alucinaciones visuales 20% de los pacientes experimentan

alucinaciones visuales

78
82

Agudeza visual.
La agudeza visual (AV) puede ser difcil de medir con precisin en pacientes
con EA durante las etapas posteriores de la enfermedad, pero los estudios
sugieren que la AV es normal en las primeras etapas de la enfermedad. La
agudeza de bajo contraste usando grficos Regan presentados en cuatro
niveles de contraste muestran una reduccin de la agudeza con contraste. En
pacientes en los que ya se han demostrado alteraciones de la AV, puede haber
alteraciones en la estereopsis medida por estereogramas de punto aleatorio.

Visin de colores
Si existe o no es el daltonismo en EA es controversial con algunos estudios que
sugieren que la visin del color es normal en pacientes con EA leve a
moderada. En otros estudios, sin embargo, el daltonismo puede estar presente
en aproximadamente el 50% de los pacientes. Hay poca informacin disponible
acerca de si existen problemas especficos de visin del color en la EA; por
ejemplo, lo que afecta el rojo / verde (R / V) en lugar del eje azul / amarillo (A /
A). La capacidad de utilizar la informacin de color puede verse afectada en EA.
Por lo tanto, en las tareas cognitivas en que el color se utiliza como un
potenciador de la atencin, como una seal, o como un distractor, los
pacientes con EA eran menos precisos en su rendimiento que los controles.

Sensibilidad al contraste

La AV proporciona informacin sobre la capacidad del paciente para resolver

detalles espaciales de mayor contraste. La funcin de sensibilidad de contraste
(FSC), sin embargo, proporciona una medida de la actuacin a travs de una
gama ms amplia de frecuencias espaciales y contrastes. El rendimiento de los
pacientes con EA no est claro. Algunos estudios no han reportado cambios en
la sensibilidad al contraste en EA. Otros estudios han reportado una reduccin
de la sensibilidad al contraste en EA en todas las frecuencias espaciales y otros
a slo frecuencias espaciales bajas. Las diferencias en los resultados
comunicados pueden ser atribuibles a la variacin de la poblacin o los
mtodos de valoracin de los pacientes y sobre todo a la falta de dar cuenta de
las diferencias entre los grupos de AV. Por lo tanto, es probable que haya
cambios de sensibilidad de contraste en EA, pero no es posible de ser
especificada acerca de las frecuencias afectadas.

Umbral de Fusion de parpadeo crtico y enmascaramiento visual

El umbral de fusin de parpadeo crtico, es decir, la frecuencia ms baja a la
que el paciente ya no puede percibir una luz parpadeante como una luz

constante, es normal en EA. Los pacientes con EA a menudo muestran dficits

en tareas de enmascaramiento visual. Enmascaramiento Visual implica la
presentacin
de
un
segundo
estmulo
inmediatamente
antes
(enmascaramiento hacia adelante) o despus (enmascaramiento hacia atrs)
de un estmulo de prueba. Los pacientes con EA son significativamente
afectados por un estmulo mscara modelada hacia atrs en comparacin con
los controles de la misma edad. Este resultado sugiere que la velocidad de
procesamiento visual central, que a menudo disminuye con la edad, se reduce
an ms en la EA.

Campos Visuales
Se han realizado pocos estudios de los campos visuales en EA. En un informe,
la sensibilidad visual se redujo en todo el campo visual, pero los dficits fueron
ms pronunciados en el campo inferior. Adems, en estudios de seguimiento
de los pacientes con EA, se encontr que puede haber una progresin de la
prdida del campo visual en el tiempo.

Funcin pupilar
Ha habido un considerable inters en si los pacientes con EA presentan una
respuesta pupilar anormal a la tropicamida, antagonista del receptor
muscarnico, ampliamente utilizado por los optometristas como un midritico.
Los primeros informes sugieren que algunos pacientes con EA muestran una
respuesta especfica a dosis bajas (tpicamente 0,01%) de tropicamida, con
pupilas dilatadas al menos un 13% ms en comparacin con los controles
normales de edad avanzada. Sin embargo, estudios posteriores sugieren que la
prueba a la tropicamida no es un mtodo fiable de diagnstico de EA. Por
ejemplo, no hay ninguna diferencia entre la respuesta de los pacientes de EA y
la de los pacientes con demencia vascular (DVA) o la enfermedad de Parkinson.
Adems, no todos los estudios han demostrado una respuesta
significativamente diferente entre pacientes con AD y de control de edad
avanzada, aunque se demostr una diferencia en comparacin con los
controles jvenes. Por lo tanto, el uso de la respuesta tropicamida no puede ser
recomendada como una aplicacin clnica para detectar la EA.
Respuestas pupilares mejoradas en EA tambin se han reportado despus de la
aplicacin de soluciones diluidas de fenilefrina (un agonista simptico) y de la
pilocarpina (un agonista colinrgico). Las reducciones en el reflejo pupilar a la
luz tambin se han reportado en la EA, aunque estas respuestas son altamente
variables.

Movimientos oculares
La capacidad de algunos pacientes para fijar un objetivo se ve afectada en EA.
Defectos de control de fijacin pueden estar asociados con la degeneracin del
lbulo parietal del cerebro, una regin que se cree que est involucrada en el
mantenimiento de la estabilidad de la fijacin. Se han reportado varios cambios
en los movimientos oculares sacdicos. En primer lugar, la latencia sacdica
disminuye con la edad, pero los retrasos son ms evidentes en los pacientes
con EA. En segundo lugar, las velocidades sacdicas se reducen, el grado de
esta reduccin se correlaciona con la gravedad de la demencia. En tercer lugar,

los pacientes en etapas ms avanzadas de la enfermedad presentan

movimientos sacdicos inexactos con undershooting del objetivo en un 1030%. En cuarto lugar, el 50% de los pacientes con EA tienen dificultad para
iniciar o mantener los movimientos oculares sacdicos.
Los movimientos oculares de seguimiento visual, que son un indicador sensible
de la funcin cerebral, tambin pueden verse afectados. Degeneracin y atrofia
del lbulo frontal y / o los lbulos parietales pueden ser responsables de estos
cambios.

Electrofisiologa
Una serie de cambios electrofisiolgicos se han registrado en los pacientes con
EA. En primer lugar, se han reportado cambios en el electrorretinograma (ERG)
en algunos pacientes, pero no en otros. Por ejemplo, en la amplitud del ERGpatrn (PERG) la respuesta se reduce, aunque el electrorretinograma flash
puede ser afectado. Un retraso significativo en los componentes N35, P50 y
N95 del PERG, junto con reducciones en la amplitud se han reportado
acompaado de reducciones significativas en el espesor de la capa de fibras
nerviosas. En otros estudios la amplitud y la latencia de los componentes del
PERG han informado no estar afectados. La reduccin en la onda 'b'
demostrado en algunos estudios podra ser atribuible a la reduccin del
nmero de clulas ganglionares de la retina en pacientes con EA.
En segundo lugar, una serie de estudios que datan de la dcada de 1980 han
sugerido que la latencia del componente P2 de flash de la respuesta evocada
visual cortical (REVC) se retrasa y el componente P100 a un tablero de ajedrez
de marcha atrs es normal en pacientes con AD. Este patrn de anomalas, sin
embargo, no se ha demostrado en todos los estudios y no se ha adoptado
posteriormente como prueba de rutina para la EA.

Funciones visuales complejas

Los pacientes con EA exhiben dificultades de funciones visuales ms complejas
como la lectura, funcin visuoespacial y en la identificacin y denominacin de
objetos. Umbrales significativamente mayores de formas que perciben
definidos por seales de movimiento pueden estar presentes y esto es
probable que afecte el reconocimiento de objetos. Los pacientes con EA
tambin muestran deterioro de la coordinacin ojo-cabeza, problemas con la
bsqueda de objetos cuando est rodeado por otros y en la bsqueda de
objetos conocidos en un entorno desconocido. Deficiente percepcin y la
cognicin en la EA se suelen atribuir a retrasar el procesamiento de
informacin. El aumento de fuerza del estmulo '' por ejemplo, el aumentando
contraste de estmulo a menudo puede mejorar diversos aspectos del
rendimiento cognitivo en EA.
En raras ocasiones, los pacientes desarrollan una particular combinacin de
sntomas visuales llamado sndrome de Balint "antes de que cualquier signo
de demencia sea evidente. Estos incluyen una parlisis psquica de la mirada
(apraxia ocular), ataxia ptica (falta de coordinacin muscular), por ejemplo, la
incapacidad para guiar la mano hacia un objeto utilizando la informacin visual,
y un trastorno de la atencin espacial ('simultanagnosia'): a saber, la
incapacidad para informar de todos los artculos o sus relaciones en las

imgenes que representan los acontecimientos o situaciones. Estos sntomas

son acompaados por la constriccin del campo visual, el desvanecimiento de
objetos centralmente fijado, y la capacidad de lectura deteriorada a pesarde
que la AV es normal. Es posible que estos sntomas sean atribuibles a la
degeneracin de las reas visuales ms complejas en lugar de a la disfuncin
de la retina o a los problemas que afectan a la va visual primaria.

Alusionaciones visuales.

Las alucinaciones visuales pueden estar presentes en algunos pacientes,

especialmente en aquellos con deterioro de AV y con deterioro cognitivo ms
severo. Las alucinaciones visuales, sin embargo, pueden acompaar a muchos
trastornos, incluyendo la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y DCL (demencia de
cuerpos de lewy).

Cambios patolgicos en el sistema visual

Los cambios patolgicos que se han observado en el sistema visual en la EA se
resumen en la tabla 2. Los cambios patolgicos pueden ocurrir en varios sitios
en el sistema visual del ojo al cerebro, y por lo tanto, los signos visuales y
sntomas observados en la EA es probable que reflejen una combinacin de
ambos factores oculares y neurales.

Table 2. Cambios patolgicos en el sistema visual en la enfermedad de Alzheimer.

Regin

Change in Alzheimer's disease

Referencias

Cistalino

Depsito de -amiloide

85

Retina

Reduccin en las clulas ganglionares de la

retina, el adelgazamiento de la capa de clulas
nerviosas

65 , 69 , 83 ,
84

Disco ptico

Palidez del disco, atrofia ptica, aumento del

disco ptico en ausencia de glaucoma de ngulo 41 , 46
abierto en algunos pacientes

Nervio ptico

Disminucin de los axones del nervio, que afecta

preferentemente a los axones de gran dimetro 62 , 84 , 86
(va celular M)

Nclo geniculado
lateral
Ncleo
supraquiasmtco
Corteza visual
B17

La acumulacin de lipofuscina
Degeneracin reportado en algunos pacientes

10
92

Rara vez atrfica

23 , 24 , 94 ,
95

Numerosas placas seniles tubulares

23 , 24

Cambios que afectan al ojo.

Independientemente de si los pacientes con EA muestran cambios patolgicos
observables caractersticos dentro del ojo, durante la investigacin del fondo
de ojo, es controversial.
Algunos estudios no han podido
detectar
cualquier
anormalidad del fondo de ojo
en el ao excepto los
que se espera en individuals
normales de esa edad,
una proporcin de pacientes
puede
mostrar
anomalas que incluyen palidez
del disco, atrofia ptica
y aumento del disco.
Alteraciones de la capa
de fibras nerviosas de la retina
se han estudiado en la
EA y en los controles de la
misma
edad
que
utilizan la fotografa de la
retina.
Una
mayor
proporcin de pacientes con
anomalas de exhibicin
EA en estas pruebas en
comparacin con los
controles, pero a menudo hay
desacuerdo entre los
observadores en cuanto a la
interpretacin de fotografas, sobre todo en los casos ms avanzados de la EA.
Por lo tanto no es posible la degeneracin de las clulas ganglionares en la EA.
De acuerdo con esta sugerencia, reducciones significativas en el espesor de la
capa de fibras nerviosas de la retina utilizando tomografa de coherencia ptica
tambin se han demostrado en un grupo de 17 casos de EA.
Estudios de la retina de los pacientes con AD postmortem sugieren una
reduccin en el nmero de clulas ganglionares y en el espesor de la capa de
las clulas nerviosas. Las clulas ganglionares tambin pueden estar hinchadas
o encogidas y algunos pueden contener vacuolas. Un gliosis reactiva puede
acompaar estos cambios. Una disminucin en el nmero de clulas
ganglionares de la retina podra explicar las anomalas de disco observados en
algunos pacientes. Glaucoma de ngulo abierto era poco probable que sea la
causa en estos casos, desde que se registr la presin intraocular a ser inferior
a 19 mm Hg en todos los pacientes, y ninguno de los pacientes con EA tena
una historia familiar de glaucoma. Sin embargo, glaucoma de baja tensin no
se puede descartar en estos pacientes. Adems, los depsitos de A tambin
se pueden encontrar en el cristalino en pacientes con EA.

Cambios que afctan a la va visual

Un cambio patolgico bien establecido en pacientes con EA es la disminucin
de la densidad de las fibras del nervio ptico (figura 2). En algunos estudios, se
ha informado de una disminucin preferencial en los axones de mayor
dimetro, mientras que en otros estudios una disminucin en los axones de
menor dimetro puede estar presente. Puede haber subtipos de EA en el que la
degeneracin afecta preferentemente a cualquiera de los grandes o pequeos
axones. Si esta degeneracin refleja una disminucin en las clulas
ganglionares de la retina, o degeneracin de la corteza visual que afecta a la
retina como consecuencia de la degeneracin retrgrada, o ambos an no se
ha establecido.

Figura 2. Las secciones transversales de parte del nervio ptico que muestra
los perfiles de los axones. El cuadro superior muestra los perfiles de los
axones correspondientes a un paciente de edad avanzada de control y la
imagen inferior corresponde a un paciente con la enfermedad de Alzheimer
(EA) (secciones teidas con azul de toluidina, la magnificacin representa 5
micras).
Una disminucin en los axones de gran dimetro en el nervio ptico sugiere
que es la M- en lugar de la va de clulas P que se ve afectado en la EA. Esta
va, que se estimula por el uso de estmulos de bajo contraste y luminancia y
por patrones gruesos es esencialmente un canal de luminancia 'implicado en la
deteccin de movimiento. Su degeneracin especfica podra explicar las
anomalas en el VEP Flash cortical que han sido previamente reportados en
algunos estudios. Por lo tanto, algunos estudios han sugerido que la latencia
del componente de flash P2 se retrasa mientras que el componente P100 a un
estmulo de tablero de ajedrez de marcha atrs es normal en pacientes con EA.
Sin embargo, como se mencion anteriormente, el umbral de frecuencia crtica
de fusin de parpadeo es aparentemente normal en EA y esto tambin est
mediado por clulas M. Si los axones de menor tamao se ven afectados en el
nervio ptico de pacientes de EA, a continuacin, los datos sugieren deterioro
de la va P. Esta va est involucrada de manera ms significativa en la
deteccin de los detalles finos de la escena visual y con la visin del color.
Consistente con la participacin de la va P, anomalas de la visin del color se
han observado en hasta el 50% de los pacientes con EA.
Degeneracin del ncleo geniculado lateral (LGN) es rara en EA. Las neuronas
en esta regin son algunos de los ms resistentes en el sistema nervioso para
el desarrollo de ONF celular. Sin embargo, las clulas en el LGN se acumulan
lipofuscina, un pigmento que se encuentra en cantidades cada vez mayores en
las clulas nerviosas con la edad.

Ncleo supraquiasmtico (NSQ)

El ncleo supraquiasmtico (NSQ) se ha reportado con degeneraciones en
algunos pacientes de Alzheimer. Esta estructura, que se encuentra en el
hipotlamo, recibe una entrada desde la retina y est implicado en la
regulacin del tiempo de sueo. Por lo tanto, la degeneracin del SNC puede
explicar las alteraciones del sueo reportados en muchos pacientes con EA.

Patologa de la corteza visual

Aunque la atrofia del lbulo parietal del cerebro es comn en EA, esto rara vez
se extiende a la participacin de todo el lbulo occipital. Los cambios
patolgicos dentro de la corteza visual implican normalmente las reas de
asociacin visual y en algn grado, partes de la corteza visual primaria (rea
V1). Sin embargo, una serie de cambios patolgicos han sido reportados en la
corteza visual en los pacientes con Alzheimer. En un estudio retrospectivo de
106 pacientes con EA, se observaron placas seniles (PS) y ovillos
neurofibrilares (ONF) en la corteza visual en el 72% y el 27% de los casos
respectivamente. La densidad de las PS y especialmente ONF es generalmente
mayor en las reas visuales de asociacin (V2, V3, etc.) que en V1
especialmente en los casos de pacientes ms jvenes. En el rea V1, se
pueden observar PS con ncleos amiloides distintos y relativamente pocos ONF
mientras que en V2, se obsservan numerosas placas neurticas sin ncleo y
ovillos que estn normalmente presentes. En una proporcin significativa de
casos de EA, la densidad de PS y / o ONF es significativamente mayor en las
cuas en comparacin con la circunvolucin lingual del rea V1. Esta diferencia
podra contribuir con los dficits del campo visual predominantemente
inferiores reportados en un estudio. Adems, la cantidad de mielina parece
reducirse en las lminas exterior de la corteza visual y la prdida de neuronas y
neurotransmisores han sido reportados.

El rol del optometrista

Como profesionales de atencin oftlmica primaria, los optometristas deben
ser capaces de identificar los problemas visuales de los pacientes con EA y se
debe preparar para trabajar con los pacientes y sus cuidadores a gestionar su
bienestar visual.

En la identificacin de la EA
El optometrista tiene un papel en ayudar a un paciente con EA si se cree que
los signos y sntomas de la enfermedad estn presentes y sobre todo si hay un
diagnstico que todava no se ha hecho. Los sntomas de la EA son muy
variables; algunos pacientes no presenten sntomas visuales, mientras que
otros pueden presentar diferentes combinaciones de estos sntomas. Adems,
la literatura en relacin con los cambios visuales en la EA es controvertida, con
diferentes estudios a menudo dando resultados contradictorios. Adems, los
optometristas no deben usar la prueba tropicamida 0,01% como una prueba
para la EA, ya que estudios recientes no han confirmado los informes
anteriores. Sin embargo, es importante que los optometristas continen
utilizando la dosis regular de tropicamida (1%) para la dilatacin pupilar y el
examen de salud ocular.

Deteccin de los problemas visuales en los pacientes.

Las siguientes pruebas y procedimientos pueden ser tiles en la identificacin
de los problemas visuales de un paciente con EA. Es particularmente
importante llevar a cabo el examen completo, incluyendo la evaluacin de la
salud ocular. Posteriormente, varias pruebas adicionales pueden ser tiles
como la evaluacin peridica de la visin binocular. Por lo tanto, "la prueba de
la motilidad" debe llevarse a cabo y el profesional debe notar si el movimiento

de los ojos es suave. Adems, los movimientos oculares sacdicos podran ser
probados. El paciente se le debe pedir que se fije un objeto en la posicin
primaria como la fijacin se ve afectada en una proporcin de los pacientes, los
ojos del paciente a menudo van a la deriva lejos de la meta. Se podra pedir al
paciente leer una pgina, es probable que tenga problemas con esta tarea y
exhibir una reduccin en la velocidad de lectura en comparacin con sujetos
normales. Por ltimo, la visin del color se puede evaluar monocular y
binocular y mostrar como un defecto puede estar presente en hasta el 50% de
los pacientes.

Formas prcticas en qe el optometrista puede ayudar.

Los pacientes con EA son propensos a tener problemas visuales que no han
sido detectados debido a la demencia en desarrollo. La poblacin con
demencia generalmente es menos probable que sea capaz de describir sus
problemas visuales con eficacia y es ms probable que experimenten y toleren
dficits viauales. De una muestra de 85 pacientes con EA en un ambiente de
hogar de ancianos, por ejemplo, fueron necesarias 80 gafas para la correccin
de la presbicia, miopa o ambos. De estos pacientes, 25 no haban utilizados
gafas desde que entraron en el hogar de ancianos; nueve presentaban
demasiado deterioro cognitivo para solicitarlos, ocho haban perdido o daado
sus gafas, y ocho tenan recetas que ya no eran precisas para corregir su
visin. Un factor que mejora la calidad de vida de un paciente con EA y que,
como consecuencia, reduce la carga sobre los que cuidan para el paciente, es
que el paciente sea capaz de ver lo ms claramente posible. Por lo tanto, es
importante que los problemas visuales presentes sean investigados y
detectados por el mdico oftalmlogo y los factores oculares corregidos en la
medida de lo posible. Adems, es importante sealar a los cuidadores la
atencin de problemas visuales del paciente que no pueden ser corregidos,
como apraxia oculomotora, defectos del campo visual o problemas con la
visin del colores. Como consecuencia de tal informacin, los cuidadores
pueden hacer ajustes para estos problemas, por ejemplo, mediante el uso
cuidadoso de colores o en el posicionamiento de objetos.