UNIVERSIDAD DE CUENCA

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE TRAUMATOLOGIA

TEMA
HISTORIA CLINICA

REALIZADO POR
MONICA VINTIMILLA

GRUPO #
3

PROFESOR:
DR. CHRISTIAN BRAVO

Cuenca-Ecuador
HISTORIA CLINICA
1

ESTABLECIMIENTO
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)
NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 803795
DATOS DE FILIACION
Nombre: Obaco Malla Jonathan Fabricio (ORh +)
Edad: 31 aos
Gnero: Masculino
Estado civil: Casado
Lugar de Procedencia: Zamora
Lugar de Residencia: Cuenca
Ocupacin: Ingeniero en contabilidad y auditoria
Instruccin: Superior
Etnia: Mestiza
Religin: Catlica
Fecha de Ingreso: lunes, 27 de Febrero del 2015.
MOTIVO DE CONSULTA
Traumatismo (Cada de parapente).
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 4 das mientras realizaba deporte extremo
(parapente), tras perder el control del parapente, pierde altura y se estrella
contra una pea, el paciente refiere perdida del conocimiento, tras
despertar aproximadamente una hora despus de ser encontrado, el
paciente se haya en esta casa de salud, con dolor de su miembro inferior
izquierdo, y en el miembro superior derecho.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Hipotiroidismo tratado con levotiroxina hace aproximadamente 4
aos.
Colecistectoma hace aproximadamente 3 aos.
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS PERSONALES
HABITOS
Dieta: Adecuada en cantidad y calidad.
No fuma.
No realiza actividad fsica.
Sueo: ltimamente duerme aproximadamente 5 horas diarias.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Ninguno
REAS
2

Sin alteracin.
PERSONALIDAD
Introvertido estable.
CONDICION SOCIOECONOMICA
Casa con todos los servicios bsicos.
FUENTE
Mixta.

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
Tensin Arterial: 125/60 (brazo derecho, decbito supino)
Pulso
Frecuencia: 92/min
Amplitud: Normal
Ritmo: Regular
Frecuencia respiratoria: 24/min
Temperatura: No valorado
Talla: No valorada
Peso actual: No valorada
IMC: No valorada
Permetro abdominal: No valorado
INSPECCIN
Apariencia: Paciente sin alteracin de la conciencia, en estado de vigilia,
en posicin decbito supino.
Fascies: Compuesta.
Actividad psicomotora: disminuida.
Piel: plida, caliente, elstica, disminucin de la cantidad de panculo
adiposo, humedad conservada, turgencia normal.
Uas: conservadas de coloracin rosada, llenado capilar 2 segundos.
Cabeza: Normoceflica, cabello no desprendible a la traccin y de
implantacin normal, cejas y pestaas normales, senos frontales y nasales
no dolorosos.
Ojos escleras normales, pupilas isocricas, con normoreactividad,
conjuntivas rosadas, campimetra normal, conducto lagrimal permeable, no
hay presencia de edema en parpados ni ptosis palpebral, no presenta
estrabismo o desviacin ocular.
Odos: Conducto auditivo externo permeable, pabelln auricular de
implantacin normal.
Nariz: Fosas nasales permeables, tabique nasal en lnea media.
Boca: labios secos, mucosas rosadas, lengua saburral, hmeda, partidas
sin alteracin, conductos salivales permeables, paladar duro y blando sin
alteracin, piezas dentales incompletas por lo que usa placa dental.

Cuello: Simtrico sin adenopatas, tiroides sin lbulos anormales, trquea

mvil, sin ingurgitacin yugular.
Trax
Inspeccin: Trax simtrico.
Palpacin: Expansibilidad y elasticidad disminuida, frmito:
aumentado.
Percusin: Matidez en base pulmonar izquierda.
Auscultacin: Murmullo vesicular disminuido, presencia de estertores
crepitantes en base pulmonar derecha, focos artico, pulmonar,
mitral y tricspideo sin alteracin.
Abdomen
Inspeccin: herida intraumbilical.
Auscultacin: RHA normales.
Palpacin: Abdomen de consistencia blanda, onda peristltica
negativa, sin dolor a palpacin superficial y profunda.
Percusin: Timpnico.
Regin Lumbar
Inspeccin: Columna centrada.
Palpacin: sin alteracin.
Percusin: mate.
Regin Inguinal
No valorada.
Regin Anoperitoneal
No valorada.
Extremidades
Inspeccin: Miembro inferior izquierdo presencia de fx de femur
expuesta.
Miembro superior derecho fx de radio distal.

EXAMEN NEUROLGICO
Estado de conciencia: Vigil, orientado en espacio, persona y desorientado en
tiempo.
Memoria: Conservada
Lenguaje: Coherente
Juicio y clculo: Sin alteracin
Minimental-Test:
Escala de Glasgow:
Pares Craneales:
4

I (Olfatorio): Sin alteracin

II (ptico): Reflejo fotomotor normal, agudeza visual disminuida.
III (Oculomotor): Movimientos oculares normales.
IV (Troclear): Sin alteracin
V (Trigmino): Reflejo corneal normal, tono mandibular normal.
VI (Abductor): Movimiento ocular normal.
VII (Facial): Gestos Sin alteracin
VIII (Vestibulococlear): Hipoacusia bilateral.
IX (Glosofaringeo): Reflejo de nausea presente
X (Vago): Voz normal, deglucin no alterada.
XI (Accesorio): Movimientos de los hombros normales
XII (Hipogloso): Motricidad normal de la lengua
Motor
Tono muscular: Sin alteracin
Fuerza muscular: Disminuida en miembro superior derecho y miembro
inferior izquierdo
Movimientos activos y pasivos: reducidos en miembro inferior izquierdo y
miembro superior derecho.
Reflejos Miotticos:
Reflejo bicipital: No valorado
Reflejo Tricipital: No valorado
Reflejo estiloradial: No valorado
Reflejo Cbitopronador: No valorado
Reflejo Rotuliano: No valorado
Reflejo Aquiliano: No valorado
Signo de Babinski: N valorado
Sensibilidad Superficial:
Sensibilidad Dolorosa: Sin alteracin
Sensibilidad Trmica: Sin alteracin
Sensibilidad Tctil: Sin alteracin
Sensibilidad Profunda: Sin alteracin
Reflejos Cutneo-mucosos:
Reflejo Farngeo: Presente
Reflejos Abdominales: Presentes
Reflejo Glteo: No valorado
Reflejo Plantar: Presente
Sensibilidad estereognsica: Sin alteracin
Marcha y cerebelo: no valorada.
Signos Menngeos: Ausentes

Exmenes Complementarios
HEMOGRAMA
PCR: 0.157
INR: 1.3
TP: 15.5
TTP: 31.5
Leucocitos: 16.22
Hematocrito: 29.7
Hemoglobina: 10
Neutrfilos: 80.7
Urea: 23

Anlisis Clnico
Listado de signos y sntomas
Leucocitocis
Neutrofilia
Fx de fmur
Fx radial
Diagnstico definitivo:
FX RADIAL DISTAL DERECHA
Es una fractura de rasgo transversal de la epfisis inferior del radio y que
presenta notoriamente tres desviaciones que son tpicas:
Enclavamiento de la epfisis en la metfisis (fractura encajada).
Desviacin dorsal de la epfisis, que le da al eje lateral la silueta de un
dorso de tenedor.
Desviacin radial de la epfisis, que le da al eje antero-posterior de
antebrazo y mano,

Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: cada de bruces o de espaldas, con
apoyo violento de la mano extendida; concretamente, del taln de la mano
contra el suelo.
La cada sobre el taln de la mano genera una fuerza axial que se transmite
desde los huesos del carpo contra la epfisis radial; el peso del cuerpo
genera adems un movimiento de flexin dorsal violento a nivel de la regin
carpiana, cuando sta choca contra el suelo.
Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la
epfisis en la metfisis, el segundo provoca la desviacin dorsal tpica de la
fractura.
6

Sintomatologa
Antecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el
suelo.
Dolor intenso.
Deformacin caracterstica
En la proyeccin lateral, ascenso de la regin epifisiaria, carpiana y mano,
deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".
Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo
de la longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis.
La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la
apfisis estiloides del cbito.
Equmosis palmar.
Aumento de volumen de la mueca y mano.
Impotencia funcional por dolor.
FX EXPUESTA E FEMUR
Una fractura femoral es la ruptura del hueso del muslo, llamado fmur. El
hueso femoral tambin es conocido como hueso del muslo. Va desde la
cadera hasta la rodilla y es el hueso ms largo y fuerte del cuerpo. Por lo
general, se requiere de mucha fuerza para romper el fmur.
Causas
Normalmente, una fractura femoral es causada por el traumatismo directo
en el hueso.
El traumatismo incluye:
Cadas
Golpes
Colisiones
Torceduras severas
Factores de Riesgo
Un factor de riesgo es aquello que incrementa las probabilidades de
contraer una enfermedad, afeccin o lesin. Los factores de riesgo para una
fractura femoral, incluyen:
Edad avanzada
Osteoporosis postmenopusicas
Reduccin de la masa muscular
Algunas enfermedades que debilitan los huesos, tales como: osteoporosis o
cncer
Participacin en ciertos deportes de contacto, como el ftbol americano
Sntomas
7

Los sntomas incluyen:

Dolor inmediato y severo
Inflamacin y moretones alrededor del rea de la fractura
Incapacidad para caminar y/o rango limitado de movimiento en la cadera y
rodilla
Deformidad de la pierna, como acortamiento o torceduras anormales en la
pierna lesionada
Diagnstico
El mdico le interrogar acerca de sus sntomas, su actividad fsica, cmo se
lastim y examinar el rea lesionada.
Puede realizarse una o ms radiografas para revisar una fractura en el
hueso. Esta es un prueba que utiliza radiacin para tomar una imagen de las
estructuras internas del cuerpo, especialmente de los huesos.
Tratamiento
El tratamiento depender de la severidad de la lesin. El tratamiento
incluye:
Poner las piezas del hueso de vuelta en su lugar, lo cual puede requerir
anestesia y/o ciruga
Mantener juntas las piezas mientras se recupera el hueso
Los aparatos que pueden ser usados para sostener el hueso en su lugar
mientras sana incluyen:
Una frula - rara vez usada y slo en pacientes muy jvenes
Una placa de metal con tornillos (requiere ciruga)
Una varilla directamente en medio del hueso (requiere ciruga)
Pernos metlicos que atraviesan el hueso, con un armazn en la parte
exterior de la pierna que sostienen los pernos y el hueso fracturado en su
lugar (requiere anestesia general o anestesia local)

PLAN DE TRATAMIENTO TERAPEUTICO

ESTABLECIMIENT
O
IESS

NOMBRE

APELLIDO

Jonathan

Obaco

SEXO
M
F
X

NMERO DE
HOJA

803795

EVOLUCIN
FECHA
(DIA/MES/AO)

19:0
0

FIRMAR AL PIE DE CADA

CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES
1

NPO

CSV + curva Trmica cada 4

horas
Sol. Salina 0.9 % 1000 cc
pasar 6 gotas x'
Control de apsito y
sangrado.

3
4

PRESCRIPCIONES

MEDICAMENTOS

HORA
FIRMAR AL PIE DE
CADA NOTA DE
EVOLUCIN

2/03/2015

HISTORIA CLNICA

REGISTRAR
ADMINISTRACI
N

Cefazolina 1 gr VV c/8 h

Gentamicina 240mg VV QD

Penicilina G cristalina
5000000 UI VV c/ 4h
Novedades