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ORIENTAES

SOBRE UROLOGIA PEDITRICA


S. Tekgl (Vice Presidente), H. Riedmiller (Vice Presidente),
E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, J.M. Nijman,
Chr. Radmayr, R. Stein

Introduo
A informao fornecida apresenta uma seleco das orientaes mais abrangentes sobre Urologia Peditrica. O mbito
destas orientaes no tem como inteno incluir todos os
diferentes tpicos, mas antes oferecer uma seleco baseada
em consideraes prticas.

FIMOSE
Contexto
Aps o primeiro ano de vida, a retraco do prepcio para trs
do sulco da glande s possvel em cerca de 50% dos rapazes.
A fimose pode ser primria (fisiolgica) sem sinais de fibrose,
ou secundria (patolgica), resultante de fibrose devido a patologias tais como a balanite xertica obliterante.
A fimose deve ser distinguida da aglutinao normal do prepcio glande, que um fenmeno fisiolgico. Se o orifcio
prepucial se mantiver estreito e no existirem adeses glande, esse espao preenchido de urina durante o esvaziamento,
fazendo com que o prepcio adquira forma de balo.

Urologia Peditrica 295

Tratamento
O tratamento da fimose em crianas depende das preferncias
dos pais, e pode ser uma circunciso plstica ou radical, depois
do segundo ano de vida. A circunciso plstica (inciso dorsal,
circunciso parcial) implica a potencial recorrncia da fimose.
O freio curto associado corrige-se atravs da sua inciso. Se necessrio, faz-se a meatoplastia. A circunciso na infncia no
deve ser recomendada sem uma razo mdica.
Circunciso: indicaes e contra-indicaes
Um indicao absoluta para circunciso a fimose secundria.
As indicaes para cirurgia precoce em fimose primria so a
balanopostite recorrente, e infeces recorrentes do tracto urinrio em doentes com anomalias do tracto urinrio. No est
indicada a circunciso neonatal de rotina para prevenir carcinomas do pnis.
Contra-indicaes para a circunciso so coagulopatia, infeco local aguda e anomalias congnitas do pnis, especialmente hipospdias ou pnis retrado, porque o prepcio pode
ser necessrio para um procedimento reconstrutivo.
Tratamento conservador
Como opo de tratamento conservador da fimose primria, pode administrar-se uma pomada ou creme de corticides
(0,05-0,10%) duas vezes por dia por um perodo de 20-30 dias.
Este tratamento no tem efeitos secundrios. A aglutinao do
prepcio no responde ao tratamento com esterides.
Parafimose
A parafimose deve ser considerada uma situao de emergncia. caracterizada por prepcio retrado com o anel constri296 Urologia Peditrica

tor localizado ao nvel do sulco. O tratamento daparafimose


consiste na compresso manual do tecido edematoso com tentativa subsequente de retrair o prepcio apertado sobre a glande. Pode ser necessria a inciso dorsal do anel constritor, ou
realizao de circunciso imediata ou num segundo tempo

CRIPTORQUIDIA
Contexto
Quase 1% de todos os recm nascidos de termo do sexo masculino at idade de 1 ano, so afectados. A categorizao em
testculo palpvel e no palpvel parece ser o mtodo mais adequado .
Em casos de testculos bilaterais no palpveis e eventual suspeita de problemas de diferenciao sexual, obrigatria uma
urgente avaliao endocrinolgica e gentica.

Avaliao
O exame fsico o nico mtodo de diferenciao entre testculos palpveis ou no palpveis. No h qualquer benefcio
adicional na realizao de imagiologia.
O nico exame fidedigno para confirmar ou excluir testculo
intra-abdominal, inguinal e ausente/ou que desaparece (testculo no palpvel), a laparoscopia diagnstica.

Tratamento
Para prevenir a deteriorao histolgica, o tratamento deve ser
efectuado e concludo antes dos 12-18 meses.
Teraputica mdica
A teraputica mdica usando a gonadotrofina corinica humana (hCG) ou a hormona libertadora da gonadotrofina (GnRH)

Urologia Peditrica 297

baseada na dependncia hormonal da descida testicular, com


taxas de sucesso mximas de 20%.
No entanto, o tratamento mdico pode ser benfico antes ou
aps cirrgica, orquidlise e orquidopexia para aumentar o
ndice de fertilidade, embora no haja dados de seguimento de
longo termo.
Cirurgia
Testculo palpvel: Cirurgia do testculo palpvel inclui orquidofunicololise e orquidopexia, com taxas de sucesso superiores a 92%.
Testculo no-palpvel: Deve tentar-se a explorao cirrgica
inguinal com a possibilidade de realizao de laparoscopia.
Em casos raros, necessrio verificar atravs do abdmen se
no existem vasos ou canais deferentes nos canais inguinais. A
laparoscopia a forma mais adequada de examinar o abdmen
para verificao testicular. Um testculo intra-abdominal num
rapaz de 10 anos ou mais velho com um testculo contralateral
normal deve ser removido. Em testculos intra-abdominal bilaterais, ou num rapaz com menos de 10 anos, pode ser realizado o procedimento Fowler-Stephens num s tempo ou em
dois tempos. A autotransplantao microvascular tambm
uma opo, com uma taxa de sucesso de 90%.

Prognstico
Rapazes com um testculo no descido tm uma taxa de fertilidade inferior, mas a mesma taxa de paternidade. Rapazes com
testculos bilaterais no descidos tm uma taxa de fertilidade
e de paternidade inferior. Rapazes com testculo no descido
tm uma maior probabilidade de desenvolver cancro testicular, mas estudos recentes concluram que orquiopexia precoce
298 Urologia Peditrica

pode de facto reduzir o risco de desenvolvimento de cancro


testicular.
Recomenda-se que a orquidolise cirrgica e orquidopexia sejam efectuadas at aos 12-18 meses, no mximo. At data, parece que o tratamento hormonal pr ou ps-operatrio pode
ter um efeito benfico sobre a fertilidade.

HIDROCELE
Contexto
A obliterao incompleta do processo vaginal peitoneal resulta
na formao de vrios tipos de hidrocele comunicante, isolado
ou associado com outras patologias intra-escrotais (hrnia).
Mantm-se em aproximadamente 80-94% dos recm-nascidos
e em 20% dos adultos.
Os hidrocelos no comunicantes so secundrios a pequenos
traumas, torso testicular, epididimite, ou operao de varicocele, ou podem surgir como recorrncia aps reparao primria de hidrocele comunicante.
O hidrocele comunicante oscila em dimenso, normalmente em
relao com o esforo. Pode ser diagnosticado atravs de histria e exame fsico, o contedo translcido, e a transiluminao do escroto conduz ao diagnstico. Se existirem dvidas
sobre a massa intrascrotal, deve ser realizada ecografia. A questo de doena contralateral deve ser analisada.

Tratamento - Cirurgia
O tratamento cirrgico do hidrocele no indicado nos primeiros 12-24 meses devido tendncia para resoluo espontnea. A cirurgia precoce est indicada se houver suspeita de

Urologia Peditrica 299

hrnia inguinal concomitante ou patologia testicular subjacente. No existe evidncia que este tipo de hidrocele apresente riscos de dano testicular.
No grupo de idade peditrica, a operao consiste na ligao
do processo vaginal patente via inciso inguinal, deixando
aberto o coto distal, enquanto no hidrocele do cordo, a massa
qustica excisada. No devem ser usados agentes esclerosantes pelo risco de peritonite qumica no processo vaginal do peritoneu comunicante. A abordagem escrotal (tcnica de Lord
ou Jaboulay) usada no tratamento de hidrocele secundrio
no comunicante.

HIPOSPDIAS
Contexto
Hipospdias so normalmente classificadas de acordo com a
localizao anatmica do orifcio uretral deslocado
proximalmente:
distal hipospdias anterior (ao nvel da glande, coronal
ou distal do pnis)
intermdio mdio (do pnis)
proximal posterior (peno-escrotal, escrotal, perineal).
A patologia pode ser muito mais grave aps libertao da
pele.

Avaliao
Doentes com hipospdias devem ser diagnosticados nascena. A avaliao diagnstica inclui tambm uma avaliao das
anomalias associadas, que so a criptorquidia e processo vaginal aberto ou hrnia inguinal. A incidncia de anomalias do
tracto urinrio superior no difere da populao em geral, excepto em formas graves de hipospdias.
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Hipospdias grave com testculo impalpvel unilateral ou bilateral, ou com ambiguidade genital, requer uma avaliao completa gentica e endcrina logo aps o nascimento para excluir
intersexualidade, principalmente hiperplasia adrenal congnita.
O gotejo de urina com uretra cheia requere a excluso de
estenose do meato.
O comprimento do pnis hipospdico pode ser alterado pela
curvatura do pnis, pela transposio peno-escrotal ou pode
ser mais pequeno devido a hipogonadismo. Define-se micropnis , um pnis pequeno mas normalmente formado com um
comprimento (esticado) inferior a 2,5 cm SD abaixo da
mdia (Tabela 1).
Tabela 1: Comprimento do pnis em rapazes
(de acordo com Feldmann e Smith)
Idade Mdia
SD (cm)
Recm-nascidos
3,5 0,4
0-5 meses
3,9 0,8
6-12 meses
4,3 0,8
1-2 a
4,7 0,8
2-3 a
5,1 0,9
3-4 a
5,5 0,9
4-5 a
5,7 0,9
5-6 a
6,0 0,9
6-7 a
6,1 0,9
7-8 a
6,2 1,0
8-9 a
6,3 1,0
9-10 a
6,3 1,0
10-11 a
6,4 1,1
Adultos
13,3 1,6

Urologia Peditrica 301

importante a diferenciao entre procedimentos operatrios


funcionalmente necessrios e estticamente exequveis para a
tomada de decises teraputicas. Como todos os procedimentos cirrgicos possuem o risco de complicaes, fundamental uma informao pr-operatrio rigoroso aos pais. Os objectivos teraputicos so a correco da curvatura do pnis,
criao de uma neo-uretra de tamanho adequado, trazer o neomeato para a extremidade da glande se possvel, e obter uma
aparncia cosmtica geral aceitvel. Este objectivo alcanado
atravs de diferentes tcnicas cirrgicas de acordo com os
achados individuais.

Cirurgia
A idade para a cirurgia de reparao primria de hipospdias
normalmente 6-18 meses. No podem ser dadas orientaes
definitivas para a repetio de reparaes de hipospdias.

Resultado
Podem ser alcanados excelentes resultados funcionais e cosmticos a longo prazo aps reparao de hipospdias anterior
do pnis. A taxa de complicaes na reparao de hipospdias
proximal maior. Adolescentes que foram submetidos a
reparao de hipospdias na infncia apresentam uma taxa de
insatisfao um pouco maior com a dimenso do pnis, mas o
comportamento sexual no diferente em relao aos controlos.
A figura 1 apresenta um algoritmo para a gesto de hipospdias.

302 Urologia Peditrica

Figura 1: Algoritmo para a gesto de hipospdias


Hipospdias

Diagnstico nascena

Intersexualidade

Urologista peditrico

Sem reconstruo

necessria
a reconstruo
Preparao (prepcio,
teraputica hormonal)

Distal

Proximal
Com corda

Corte
do pavimento
uretral

TIP, Mathieu,
MAGPI, King,
avano, etc.

Tube-onlay, inlay-onlay,
Koyanagi, procedimento
de dois estdios
(pele local, mucosa bucal)

Sem corda

Preservao
do pavimento
uretral
Onlay, TIP,
procedimento de
dois estdios
(pele local, mucosa bucal)

TIP =pavimento com inciso tubular; MAGPI = avano do


meato e tcnica de plastia da glande

VARICOCELE EM CRIANAS E ADOLESCENTES


Contexto
No costuma ser usual em rapazes com menos de 10 anos de
idade, mas torna-se mais frequente no comeo da puberdade.
Iro surgir problemas de fertilidade em cerca de 20% dos ado-

Urologia Peditrica 303

lescentes com varicocele. A influncia adversa de varicocele


aumenta com o tempo.
O aumento do crescimento testicular e melhoria dos parmetros do esperma aps varicocelectomia tm sido referidos, em
adolescentes. O varicocele mais vezes assintomtico, raramente causando dor nesta idade. Pode ser observado pelo
doente ou pelos pais, ou descoberto pelo Pediatra numa consulta de rotina. O diagnstico e a classificao baseia-se no
achado clnico e na investigao com ultrassons.

Tratamento
Cirurgia
A interveno cirrgica baseada na ligao ou ocluso das
veias espermticas internas. A reparao microcirrgica com
preservao linftica (microscpica ou laparoscpica) est
associada a menor taxa de recorrncia e de complicaes. No
h evidncia que o tratamento de varicocele em idade peditrica oferea um melhor resultado androlgico do que uma
operao efectuada mais tarde. Os critrios de indicao limitada para varicocelectomia nesta idade devem por isso ser respeitados.
Seguimento
Durante a adolescncia, a dimenso testicular deve ser verificada anualmente. Aps a adolescncia, recomenda-se a repetio de anlise ao esperma. A Figura 2 mostra um algoritmo
para o diagnstico de varicocele em crianas e adolescentes, e a
Figura 3 apresenta um algoritmo para o seu tratamento.

304 Urologia Peditrica

Figura 2: Algoritmo para o diagnstico de varicocele em


crianas e adolescentes
Varicocele
em crianas e adolescentes

Exame fsico
em posio de p

Investigao
com ultrassons

Deteco do refluxo
venoso com (Doppler)

Grau I positivo
em Valsalva
Grau II - palpvel
Grau III - visvel

Tamanho dos testculos

Figura 3: Algoritmo para o tratamento de varicocele em


crianas e adolescentes
Varicocele em crianas
e adolescentes

Cirurgia:
indicao
tipo

Tratamento conservador:
indicao
seguimento

Testculo pequeno
(paragem no crescimento)
Outra patologia testicular
Varicocele palpvel bilateral
Espermograma patolgico
Varicocele sintomtico

Testculos simtricos
Espermograma normal
(em adolescentes mais
velhos)

Reparao microcirrgica
com preservadora linftica
(microscpica
ou laparoscpica)

Determinao da dimenso
testicular (durante a
adolescncia)
Repetir anlise ao esperma
(aps a adolescncia)

Urologia Peditrica 305

ENURESE NOCTURNA MONOSSINTOMTICA


Contexto
A enurese a incontinncia durante a noite. A perda de urina
durante o sono em idade superior aos cinco anos enurese.
importante notar que apenas existe um sintoma. Devido a um
desequilbrio entre produo nocturna de urina e capacidade
vesical nocturna, a bexiga pode facilmente ficar cheia noite, e
a criana ou acorda para urinar ou ir urinar durante o sono se
no conseguir acordar.

Avaliao
Um dirio miccional, com o registo da funo vesical diurna e
dos esvaziamentos nocturnos ajudar a guiar o tratamento.
Pesar as fraldas de manh e adicionar o volume da urina matinal d uma estimativa da produo nocturna de urina. Medir a
capacidade vesical diurna d uma estimativa da capacidade
vesical para comparar com os valores normais para a idade. A
figura 4 apresenta um algoritmo para o diagnstico e tratamento de enurese nocturnal monossintomtica.

306 Urologia Peditrica

Figura 4: Algoritmo para o diagnstico e tratamento


enurese nocturnal monossintomtica
Urinar na cama
noite
como nico sintoma

Poliria normal

Desmopressina

Capacidade vesical
nocturna pequena

Alarme de urina

Seco: diminuir
aps trs meses

Diurese normal
e bexiga normal

Uroterapia

Alarme de urina
ou
Desmopressina

Alarme de urina

Molhado:
acrescentar
alarme de urina

O texto deste folheto baseado nas Orientaes Peditricas da EAU/ESPU mais


abrangentes (ISBN 978-90-79754-09-0), disponveis no stio: www.uroweb.org

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