La anamnesis permitir aclarar los problemas que afectan al nio referente a

trastornos de aprendizaje. La aplicacin es relevante considerando que, detrs de

la dificultad que presenta el nio, hay una complejidad de datos a investigar desde
el embarazo.

La primera actividad al aplicar la anamnesis es la entrevista con los padres

(mnimo dos), luego con el nio, que se har en otra entrevista (para el efecto, el
docente disear tcnica y objetivamente los indicadores para el relevamiento de
datos). En el primer contacto con los padres se cuidar que la relacin sea clida y
afectuosa a fin de que se abra un lazo de confianza que permita al docente
recabar amplia informacin que le facilitar atender las sintomatologas que
presenta el nio. Las entrevistas debern durar una a dos horas. El docente se
encargar de la objetividad.

Entrevista con los padres. Anamnesis con los padres.

1. Tomar todos los datos de los padres, hermanos, relaciones intrafamiliares.

2. Historial clnico: embarazo y parto, historia del desarrollo (primeros pasos,

primeras palabras, defectos en el habla, problemas en la nutricin, etc.).

Examen clnico y neurolgico: enfermedades infecciosas, convulsiones,

intervenciones quirrgicas, traumatismos craneales.

3. Historial personal: actividad motora, hbitos fisiolgicos, desarrollo del lenguaje,

relaciones con amigos, inters hacia la escuela, tipos de juegos, desenvolvimiento
en la escuela.

4. Anlisis pedaggico: actitud ante los estudios, fracasos escolares, metodologa

utilizada, recepcin de estmulos, abierto hacia la escuela, reas en las que se
destaca y tiene dificultades, inters de los padres.

5. Aspectos a ser observados:

a. psicolgicos: desarrollo y funcionamiento cognitivo;

b. cognitivos: percepcin, atencin, memoria, lenguaje, psicomotricidad (control

motor, equilibrio, coordinacin de los movimientos), comportamientos sociales.

scielo:
La anamnesis es el proceso de la exploracin clnica que se ejecuta mediante el
interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias
actuales, obtener una retrospectiva de l y determinar los elementos familiares,
ambientales y personales relevantes.

Para aprender a interrogar al paciente y obtener una historia clnica adecuada se

requiere de una gua organizada y objetiva. Solamente as se puede evitar la
elaboracin de historias ambiguas, superficiales, desorganizadas, artificiosas y
redundantes.
Con el fin de contribuir a la realizacin eficiente e integral de la anamnesis en la
prctica clnica diaria, a travs de este trabajo se presentan sus aspectos
metodolgicos ms relevantes.

Secuencia y Extensin de la Anamnesis

Tradicionalmente la informacin subjetiva se organiza bajo el siguiente cuadro de
categoras: Informante, Datos de identificacin, Historia de la enfermedad actual,
Antecedentes personales, Antecedentes familiares, Historia psicosocial e
Interrogatorio por sistemas.
En la literatura mdica frecuentemente se propugna la bsqueda laboriosa,
constante, extensiva y exhaustiva de todos los datos del paciente, como el
"camino ms apropiado" para confeccionar estos apartados. Adems en la
enseanza y prctica clnica se pueden observar mltiples cuestionarios para que
los estudiantes, profesionales e instructores sigan esta estrategia.
Sin embargo, resulta indispensable comprender la carencia de sentido prctico de
la estrategia de la "exhaustividad", pues la extensin o lmite de cada uno de los
apartados de la historia se ha de corresponder con su valor, lo que depende de las
necesidades del paciente y del tipo de asistencia que se requiere (inicial, de
seguimiento, urgente, etctera).
Consideramos que para lograr el intercambio ordenado de alguna o toda la
informacin clnicamente relevante, el entrevistador debe primeramente establecer
prioridades. Despus de lograr la adecuada formulacin de los objetivos, para el
desenvolvimiento idneo de la entrevista clnica y la obtencin de la historia, se
sugiere distinguir las siguientes etapas bsicas:

Preparacin. Antes de atender al paciente se ha de preparar el ambiente para la

entrevista. El uso de un lugar y de una vestimenta adecuada, junto con la revisin
breve en el registro mdico de los datos sobre la identificacin, el diagnstico y el
tratamiento, evita una interaccin torpe y revela el inters, la cortesa y el deseo de
ser til.
Recepcin. Al hacer contacto con el paciente la entrevista se debe iniciar con el
saludo cordial y personalizado. Esto implica el uso apropiado de los nombres del
paciente y no de trminos despersonalizadores como "abuela" o "mam". Adems
ayuda a que el entrevistador se introduzca con su nombre y explique el papel que
desempear en caso de existir alguna ambigedad.
En la conduccin posterior de la entrevista es importante vigilar el confort del
paciente, inquirir sobre cmo se siente, orientarle sobre las condiciones creadas
para su comodidad y considerar si el momento es conveniente para la asistencia.
Desarrollo. Se efecta para delimitar o clarificar las demandas del paciente (motivo
de consulta) y obtener una explicacin de stas.
Para realzar la comprensin sobre los intereses del entrevistado y poder
satisfacerlos, de forma directa o indirecta, se ha de prestar atencin y dar
respuesta a 3 aspectos: 1. La causa de la visita, 2. Cules son sus
preocupaciones? y 3. Las causas de sus preocupaciones.
Tambin hay que distinguir entre las percepciones del paciente y las que las
dems personas de su entorno (por ejemplo, familia y personal mdico)
consideran relevantes.
Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la
narrativa libre sobre el problema ms relevante. Despus de la respuesta se
vuelve a incentivar este tipo de narrativa, incluso mltiples veces, para amplificar
el problema o inquirir sobre otro problema que se presente.
Al inicio, aunque el paciente participa espontneamente, la funcin del
entrevistador no es pasiva. Se ha de escuchar atentamente, buscar pistas sobre
sntomas, emociones, hechos o relaciones importantes y luego proceder a
efectuar las preguntas dirigidas.
Las preguntas debern permitir aclarar cuestiones especficas y mantener la
conversacin centrada, las que requerirn una respuesta de s o no slo se
debern utilizar al considerar opciones diagnsticas bien definidas.

Para guiar al paciente en el abordaje de aspectos puntuales y precisos de la

historia se utilizan diferentes tcnicas: facilitacin, reflexin, clarificacin,
confrontacin, respuestas empticas, interpretacin, validacin consensual,
preguntas directas, etctera.
En el resto de la entrevista, excepto en la Historia psicosocial, las preguntas
directas sobre temas especficos constituyen la principal tcnica comunicativa que
se deber utilizar. Sin embargo hay que estar alerta por si aparecen otros datos
importantes y mantenerse dispuesto a revertir el estilo a uno indirecto cuando se
indique.
En la Historia psicosocial usualmente se comienza con preguntas abiertas y luego
se realizan preguntas ms directas cuando se requiere la especificacin de ciertos
aspectos. En este punto se crea un ambiente ms favorable si se progresa de los
datos menos personales a los ms personales (por ejemplo, sexualidad, imagen
corporal).
Frecuentemente en la anamnesis existe una primera fase donde el entrevistador
se orienta para proceder al examen fsico de cada rea y poder aclarar, descartar
o confirmar las impresiones provocadas por la historia.
Luego de esta fase, cada vez que se crea til, se ha de continuar interrogando
sobre los signos que se descubren o valoren durante el examen objetivo.
Resolutiva. Por ltimo se hace el resumen y las conclusiones (diagnsticas,
pronsticas y teraputicas) de lo tratado, y se fija un plan que puede incluir la
fecha de una nueva entrevista.

Formato de historia en el paciente adulto

Informante. El que aporta la informacin puede no ser el paciente en determinadas
situaciones como cuando es un nio, una persona desorientada o confundida,
inconsciente, con trastornos del lenguaje y mental severos.
Al interrogar se debe valorar la confiabilidad del informante, la utilidad de los datos
que proveer y la validez de stos.
Datos de identificacin. Incluye como mnimo el nombre y los apellidos, la edad, el
sexo y la direccin del paciente. Adicionalmente esta seccin puede comprender el
color de la piel, el lugar de nacimiento, el estado conyugal, la escolaridad, la
ocupacin, etctera.

Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases referentes a la queja,

molestia, dolencia o razn principal que hace acudir al paciente a solicitar atencin
mdica.
En lo posible al obtener el motivo de consulta se han de considerar las propias
palabras del paciente sobre la dolencia principal y a su vez se debe evitar o
aclarar la jerga y las ambigedades.
En su defecto se acepta el propsito especfico o las razones mdicas que
determinan la admisin en la consulta, para evitar, en lo posible, recoger los juicios
diagnsticos previos elaborados por otro mdico o por el paciente.
Ocasionalmente el paciente acude para chequearse o puede desear discutir un
problema relacionado con su salud sin tener queja o enfermedad.
Historia de la enfermedad actual. En la exposicin o relato que narra de forma
clara, completa y cronolgica el comienzo y evolucin de los problemas por los
cuales el paciente demanda atencin. Aproximadamente se ha de seguir el
siguiente plan o esquema para su recoleccin:
1. Aclare someramente los antecedentes o estado general de salud o enfermedad
antes del surgimiento de la enfermedad actual.
2. Considere la fecha de comienzo de los primeros sntomas con la mayor
precisin posible en terrenos de hace ± tantas horas, das, etctera.
3. Valore por prioridades los sntomas desde el comienzo de la enfermedad actual
hasta el momento en que transcurre la entrevista. Si se asociasen ms de 1 se
comenzar a detallar completamente los fundamentales (sntomas especficos o
guas)y evitar relatos prolijos de los meramente acompaantes.

Los sntomas principales se detallan segn el esquema: aparicin (fecha y forma),

localizacin e irradiacin (en caso de referirse como sntoma el dolor), cualidad o
carcter (sensacin peculiar del sntoma), intensidad (ligera, moderada, severa),
factores que se relacionan con el aumento o el alivio (con sustancias o
circunstancias), frecuencia (periodicidad, ritmo y horario), duracin (en el tiempo),
evolucin y sntomas acompaantes o asociados (sntomas que poseen ntima o
simultnea presencia).

4. Aborde las posibles conductas indicadas y seguidas por el paciente:

investigaciones, autotratamientos, tratamientos mdicos (medicamentos, dosis,
cul cumpli o no) y la evolucin, los progresos u otros efectos del tratamiento.
5. Considere las percepciones del paciente sobre la causa y los factores precipitantes, el ambiente en que se desarrolla la afeccin, la significacin o repercusin
de sta en sus actividades cotidianas, relaciones personales y personalidad.
En ocasiones datos relevantes sobre estudios de laboratorio (inclusive con
resultados negativos) y la ausencia de ciertos sntomas o caracteres de sntomas
se deben recoger , por servir de ayuda en el diagnstico diferencial de las
enfermedades sospechadas.
Mantener otro patrn es apropiado para el seguimiento del paciente. En esta
situacin se requiere determinar cmo el paciente cree que ha evolucionado,
cmo sus sntomas han cambiado, qu entiende de su condicin y tratamiento y
cmo ha cumplido el plan indicado.
Antecedentes personales. Comprende: 1. Enfermedades peditricas, de la adultez
y mentales (antecedentes patolgicos personales), 2. Alergias e intolerancias, 3.
Inmu-nizaciones, 4. Operaciones, 5. Traumas, 6. Hospitalizaciones previas, 7.
Teraputicas habituales (automedicaciones, prtesis, etc.), 8. Pruebas mdicas
anteriores, 9. Dona-ciones de sangre y transfusiones, 10. Historia Ginecoobttrica
(menarqua, frmula menstrual, menopausia, fecha de la ltima menstruacin,
embarazos, partos, abortos y sus causas, complicaciones durante el embarazo,
anticonceptivos, prueba citolgica) y 11. Hbitos: txicos, dietticos, de sueo y de
ejercicio.
A veces se deben valorar las fechas, la edad o desde cundo el paciente sufre
determinado sntoma, enfermedad o lleva determinado tratamiento.
Antecedentes familiares. Comprende la obtencin de la edad, sexo, enfermedades
y causas de muerte de cada uno de los miembros familiares inmediatos (por
ejemplo, padre, madre, hermanos, cnyuge e hijos) y en ocasiones de otros (por
ejemplo, abuelos, tos, primos).
Historia psicosocial. ste es un compendio o resumen selecto que amplifica de
forma narrativa los datos generales obtenidos al inicio de la anamnesis, y otras
informaciones relevantes para comprender al paciente como persona, diagnosticar
diferentes problemas psicosociales e instituir un tratamiento adecuado a su
realidad.
Para la atencin de adultos en general es aconsejable utilizar un esquema breve
que comprenda las siguientes reas bsicas:

1. Desarrollo previo (lugar de nacimiento y crianza; hechos y experiencias

importantes durante la infancia y adolescencia)
2. Educacin y ocupacin (escolaridad, perfil ocupacional, satisfacciones, retiro),
3. Ambiente (estado de la vivienda; creencias religiosas relacionadas con la
percepcin de la salud, la enfermedad y el tratamiento; situacin familiar,
econmica y mdica, naturaleza de sus relaciones personales)
4. Hbitos (patrones dietticos, de sueo, de trabajo, de ejercicio, de recreacin),
5. Autoconcepto (visin en el presente y en el futuro; sexo y matrimonio)
6. Adaptacin (tensin emocional, humor predominante, reacciones usuales al
estrs, actitud ante cada actividad, expectativas).

La historia sexual, al igual que otros aspectos, se debe obtener en el momento en

que parezca ms relevante, ya sea al abordar la enfermedad actual, los
antecedentes personales o la historia psicosocial.

Interrogatorio por sistemas. La "Revisin por aparatos y sistemas" generalmente

incluye preguntas dirigidas a identificar las enfermedades, sntomas o las
funciones anormales en rganos y reas del cuerpo.

En la prctica las preguntas que se realizan durante la anamnesis se condicionan

por las respuestas anteriores de los pacientes, y no por las inertes y
estandarizadas secciones del cuestionario de sntomas prefabricado, rutinario y
automtico.

Por esto, para el mdico prctico un recordatorio organizado en una lista de

chequeo adicional a la historia clnica puede ser til, pues evita las
fragmentaciones innecesarias de los datos y permite la revisin detallada de
aquellos aspectos que pudieron haber sido ignorados a pesar de ser relevantes