La eficacia de la psicoterapia psicoanaltica [Shedler, J.

, 2010]
Publicado en la revista n037
Autor: Garns-Camarena Estruch, Oscar

Resea: Shedler, J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist, 65

(2), 98-109. 2010
En marzo de 2010, Jonathan Shedler public un artculo donde resume los resultados de
algunos estudios que muestran la eficacia de la terapia psicoanaltica. Los resultados
ofrecidos muestran una magnitud del efecto para las terapias de orientacin analtica similar a
aquellas que tradicionalmente se han considerado psicoterapias basadas en la evidencia.
Adems, el autor propone que la eficacia de las psicoterapias de base no psicoanaltica
puede estar en parte promovida por la utilizacin de tcnicas que son centrales en la teora
psicoanaltica. En este trabajo se ofrece una resea del trabajo de J. Shedler.

Hay una creencia de que los conceptos psicodinmicos y sus tratamientos carecen
de evidencia emprica y que otras formas de tratamiento resultan ms eficaces. Esta
creencia prosigue el autor- parece perpetuarse por s misma, de tal modo que se
transmite de unos profesionales a otros, y con cada repeticin parece que la
veracidad de su contenido se incrementa. Puesto que llega un momento en que
todo el mundo lo sabe, resulta innecesario reevaluar la veracidad de tal afirmacin.
Sin embargo, la evidencia cientfica muestra otros resultados, avalando la eficacia de
la terapia psicodinmica que Shedler comenta en su artculo. Por qu surge
entonces tal discrepancia entre la evidencia que los estudios muestran y esta
opinin tan extendida? El autor sostiene que una de las razones reside en el
desagrado que ha quedado inscrito en los profesionales de la salud mental respecto
al canon autoritario del psicoanlisis de dcadas pasadas, que descartaba la
necesidad de adherirse a los nuevos mtodos de anlisis estadstico. De este modo,
opina Shedler, surge un sesgo basado en una tendencia a ponderar la eficacia de
las diferentes psicoterapias no slo en base al nmero e impacto de los estudios de
validacin disponibles, sino tambin en base a la inercia que sostiene un prejuicio
extendido entre los profesionales de la salud mental. As, cuando surgen hallazgos
que avalan a los tratamientos no psicodinmicos, stos se afianzan en la evidencia
cientfica y se publicitan, mientras que cuando la evidencia se inclina hacia la
validacin de la psicoterapia psicoanaltica, los resultados son pobremente
considerados.
Caractersticas de la tcnica psicodinmica
En opinin del autor, la mayora de textos no especializados, as como los medios de
informacin, presentan a la psicoterapia psicoanaltica de un modo muy diferente a
como es vista por los propios terapeutas, mostrando casi de un modo caricaturesco
algunas de las especulaciones planteadas por Sigmund Freud, y rara vez
exponiendo los conceptos psicodinmicos tal y como son entendidos y aplicados hoy
en da. La consecuencia que esto tiene, en lnea con lo expuesto anteriormente, es
una visin distorsionada de la teora y tcnica psicoanaltica.
Shedler cita un trabajo de Blagys y Hilsenroth (2000), en el que se definieron las
caractersticas principales de la psicoterapia de orientacin analtica. Mediante el
estudio de sesiones de psicoterapia grabadas (tanto de orientacin psicoanaltica
como cognitivo conductual), los autores concluyeron que son siete las caractersticas
que mejor definen a una psicoterapia psicoanaltica:

1. El foco se centra en el afecto y en la expresin de emociones. El terapeuta ayuda al

paciente a describir en palabras sus estados emocionales, sus sentimientos
contradictorios, los amenazantes, as como aquellos que inicialmente el paciente no
puede reconocer. Estos sentimientos ocultos representan las dinmicas
inconscientes del paciente, y estn en claro contraste con las percepciones
cognitivas conscientes con que se trabaja en la psicoterapia cognitivo conductual.
Una de las consecuencias fundamentales que conlleva este diferente foco de trabajo
opina el autor- es que en la psicoterapia de orientacin analtica se promueve el
desarrollo de una introspeccin emocional que resuena a un nivel ms profundo y
promueve un cambio (emocional y cognitivo) que es diferente del cambio
intelectualizado que aportan las terapias cognitivas.
2. Exploracin de los intentos de evitar pensamientos y sentimientos desagradables.
Bajo el epgrafe de defensa, la psicoterapia de orientacin analtica estudia aquellos
mecanismos por los que los pacientes evitan tratar sus percepciones displacenteras.
Entre ellos, Shedler cita los actos fallidos, los cambios sutiles en el tono y la temtica
que suceden ante la emergencia de determinados pensamientos, la descripcin
somera de un suceso o aquella que se centra en aspectos circunstanciales, etc.
3. Identificacin de temticas y patrones de comportamiento recurrentes, que podrn o
no ser conscientes, y cuya dinmica subyacente -en ambos casos- marca una
tendencia hacia la repeticin.
4. Foco centrado en el desarrollo de las experiencias tempranas y en cmo el pasado
condiciona el comportamiento en el presente, promoviendo la vigencia de los
patrones de comportamiento antes citados. Insiste Shedler en que lo teraputico no
es el abordaje de las experiencias pasadas, sino cmo stas condicionaron las
actuales.
5. Relaciones interpersonales. Dado que los aspectos adaptativos y no adaptativos de
la personalidad se forjaron en el contexto de las relaciones sociales, el autor
sostiene que son precisamente los patrones relacionales alterados los que impiden
que un sujeto alcance sus necesidades emocionales.
6. Foco en la relacin teraputica. Una de las relaciones interpersonales que adquiere
especial relevancia es la establecida entre paciente y analista. La recurrencia de
temas interpersonales en la relacin teraputica provee una oportunidad nica para
explorar y trabajar estas temticas in vivo.
7. Exploracin de las fantasas. Frente a otras terapias en las que el terapeuta
estructura la sesin y los temas a tratar, la psicoterapia de orientacin dinmica
anima al paciente a expresar libremente cualquier contenido temtico que se le
ocurra. Es en la verbalizacin de estas temticas donde se ponen de manifiesto
aspectos de su vida mental que constituyen una nutrida fuente de informacin sobre
cmo el individuo se ve a s mismo y a los dems, sobre cmo interpreta, incorpora
o evita aspectos de su experiencia.
Estas siete caractersticas de la psicoterapia psicodinmica llevan implcito no slo la
reduccin sintomtica, sino tambin aspectos ms generales de mayor alcance, que
el autor resume en: la promocin del uso de recursos psicolgicos, establecer
relaciones ms satisfactorias, hacer un uso ms eficaz de los talentos y habilidades
del individuo, mantener una autoestima ms realista, tolerar un rango ms amplio de

afectos, tener relaciones sexuales ms satisfactorias y encarar los desafos de la

vida de una manera ms flexible y libre. Para alcanzar estos objetivos la psicoterapia
psicodinmica ofrece herramientas como la autorreflexin y la autoexploracin, en
un entorno apropiado y seguro.
Cmo de eficaz es la psicoterapia en general?
El autor aborda esta cuestin basndose en los mtodos estadsticos
(concretamente en los meta anlisis) que tratan de comparar los resultados
obtenidos en varios estudios aislados, mediante la creacin de una variable comn
ponderada que sirva de patrn de comparacin. El resultado as obtenido
denominado magnitud del efecto- expresa de forma numrica la diferencia hallada
entre los grupos tratamiento y control, para una variable resultado especfica.
Expresado de otro modo, la magnitud del efecto es una diferencia de medias
estandarizada, en la cual la diferencia observada entre varios estudios que miden un
mismo resultado pero usando diferentes escalas, se pondera en funcin de la
variabilidad que existe dentro de cada grupo (desviacin estndar). Si los resultados
obtenidos en un grupo, empleando un procedimiento determinado, resultan ser muy
heterogneos, la potencia estadstica del procedimiento en cuestin ser menor.
Esto implica que, a la hora de comparar estos resultados con otros provenientes de
un estudio donde la metodologa haya sido ms idnea, habr que otorgar diferente
credibilidad a los resultados de cada estudio. El modo que se emplea en estadstica
para otorgar esta credibilidad se basa en la estandarizacin. En lneas generales,
este concepto nos habla del grado de dispersin de los datos obtenidos en un
estudio respecto a su punto central, y resulta fundamental tenerlo en consideracin a
la hora de disear un estudio. Aplicado a la psicoterapia, sta es la principal
limitacin de los mtodos de evaluacin de resultados, pues las escalas abordan
unos tems concretos, puntuados en base a la subjetividad de cada paciente, por lo
que la variabilidad resulta ms difcil de objetivar.
Volviendo al artculo de Shedler, la magnitud del efecto de un tratamiento se
considera pequea si es de 0,2; moderada si es de 0,5 y amplia si es de 0,8. Por
qu estas cifras y no otras? La explicacin es que una magnitud de efecto de 1
significa, por ejemplo, que el promedio de pacientes tratados con un procedimiento
determinado ocupa una posicin en la campana de Gauss que se sita una
desviacin estndar ms cerca del resultado salud, respecto del grupo control (o no
tratados). La desviacin estndar nos permite calcular el promedio de las
fluctuaciones de los datos obtenidos respecto a su punto central. Es decir, nos habla
de la tendencia de una prueba a mostrar resultados que variarn tanto por encima
como por debajo del punto medio, pero contenidos dentro de un rango (la desviacin
estndar). De modo que si un procedimiento teraputico consigue unos resultados
que se sitan por fuera del rango de valores que contempla una desviacin estndar,
entonces ese procedimiento teraputico se est mostrando eficaz, ya que obtiene
unos resultados que no son esperables por la inexactitud del mtodo empleado.
El primer meta anlisis citado por Shedler es el que publicaron Smith, Glass y Miller
en 1980, en el cual se obtuvo una magnitud de efecto de 0,85 para los pacientes
tratados con psicoterapia frente a un grupo control. Posteriormente, Lipsey y Wilson
analizaron en 1993 los resultados de otros 18 meta anlisis, obteniendo un tamao
de efecto promedio de 0,75. Pero estos datos slo nos dan informacin sobre la

efectividad de las psicoterapias (sin especificar) respecto a un grupo control. Con el

fin de disponer de un punto de referencia, Shedler menciona un meta anlisis
llevado a cabo por la Cochrane Library en 2004, que evalu la efectividad de la
farmacoterapia para el tratamiento de la depresin. El resultado promedio que se
obtuvo fue de una magnitud de efecto de 0,31 para los frmacos antidepresivos. No
obstante, el autor advierte de la enorme diferencia en cuanto a la metodologa
empleada en los estudios farmacolgicos frente a los estudios que evalan
tratamientos psicolgicos, de modo que no resulta posible comparar directamente
ambos resultados sin utilizar un procedimiento de ponderacin.
Cmo de eficaz es la psicoterapia psicoanaltica en particular?
Shedler menciona un meta anlisis del 2006, tambin publicado por la Cochrane
Library, que incluy un total de 23 ensayos controlados aleatorizados, incluyendo a
1431 pacientes (Abbass, Hancock, Henderson y Kisely). Los estudios evaluaron a
pacientes diagnosticados de patologa mental de alta prevalencia en atencin
primaria, excluyendo sintomatologa psictica y bipolar, a los que se les aplic un
mximo de 40 horas de psicoterapia psicoanaltica, comparado con un grupo control.
El resultado fue una magnitud de efecto de 0,97 para la variable resultado mejora
sintomtica generalizada y un 0,81 para sntomas somticos. Estas cifras
aumentaron a 1,51 y 2,21 respectivamente, cuando se reevalu a los mismos
pacientes 9 meses despus de finalizada la psicoterapia. Adicionalmente se midi el
impacto en los sntomas de ansiedad y depresin, obteniendo unos resultados para
la ansiedad de 1,08 al final del tratamiento, y 1,35 en la reevaluacin de los 9 meses,
mientras que para la depresin se obtuvo un 0,59 inicial frente a un 0,98 a los 9
meses.
Estos estudios corroboran lo que expone Shedler al inicio del artculo: la psicoterapia
psicodinmica pone en marcha procesos psicolgicos que promueven cambio,
incluso tiempo despus de finalizado un tratamiento.
Otro meta anlisis publicado en Archives of General Psychiatry (que incluy 17
estudios de psicoterapia psicoanaltica con una media de 21 semanas de
tratamiento) obtuvo una magnitud de efecto positivo de 1,17, en comparacin con
sujetos control. Transformando estos resultados en trminos porcentuales, los
autores de este estudio concluyeron que un 92% de los pacientes reconocieron una
mejora significativa en sus problemticas centrales. Shedler comenta tambin un
reciente meta anlisis de 2009, publicado por Abbass, Kisely y Kroenke, en el que se
examin la eficacia de la psicoterapia breve para el tratamiento de trastornos
somticos. Con un total de 1870 sujetos (incluidos en 23 estudios), diagnosticados
de un rango variado de trastornos somticos, hallaron una magnitud de efecto de
0,69 respecto a la mejora de sus sntomas psiquitricos en general, y un efecto de
0,59 para los sntomas somticos propiamente. Respecto al impacto econmico de
tratar con psicoterapia los trastornos somticos, Shedler menciona trabajos que
sugieren hasta un 77% de reduccin en la demanda asistencial. Similares resultados
muestra una revisin de artculos publicada por Gabbard en 1997.
Comparando la psicoterapia psicodinmica y la terapia cognitivo conductual, el autor
propone un meta anlisis que incluy 25 estudios (14 y 11 respectivamente) que
trataban trastornos de personalidad (Leichsenring y Leibing, 2003). El grupo de
psicoterapia dinmica tuvo una duracin media de 37 semanas, con un seguimiento

postratamiento de 1,5 aos. La magnitud del efecto hallada fue de 1,46. Respecto al
grupo cognitivo conductual, la duracin media del tratamiento fue de 16, con una
media de seguimiento posterior de 13 semanas. En este caso, el efecto hallado fue
de 1.
De todos los meta anlisis mencionados por Shedler, el que evalu la persistencia
del efecto a ms largo plazo fue el publicado por Messer y Abbas (en prensa), con
una media de 18,9 meses. Obtuvieron un efecto de 0,91 respecto a la mejora
sintomtica general, y un 0,97 para la mejora de las temticas interpersonales.
Por otra parte, de todos los meta anlisis mencionados por el autor, el que incluy un
tiempo de tratamiento mayor de un ao (o mayor de 50 sesiones), comparando los
efectos con terapias a corto plazo, fue el publicado recientemente por Leichsenring y
Rabung en 2008. Tratando a pacientes con diagnstico de trastornos de
personalidad, obtuvieron una magnitud de efecto de 1,8 respecto a la mejora
sintomtica general, aunque Shedler advierte que parte de este efecto puede ser la
consecuencia de sesgos metodolgicos acometidos por imperfecciones del diseo
del estudio.
A su vez, el meta anlisis ms reciente de los mencionados por Shedler es el de De
Maat, De Jonghe, Schoevers y Dekker (2009). El anlisis de la efectividad de la
psicoterapia psicoanaltica con un promedio de 150 sesiones, mostr un efecto de
0,78 para la mejora sintomtica general de pacientes con diagnstico de patologa
mental moderada, que se increment hasta un 0,94 tras tres aos de
seguimiento. Esta cifra fue mayor al tratar a pacientes con patologa mental ms
severa, obteniendo unas cifras de 0,94 y 1,02 respectivamente.
Respecto a las patologas para las que la psicoterapia de orientacin dinmica se ha
mostrado ms eficaz, el autor resalta el trastorno depresivo, ansiedad, pnico,
trastornos somatomorfos, trastornos alimentarios, por abuso de sustancias y
trastornos de personalidad. Es en este ltimo grupo de pacientes donde Shedler
destaca la eficacia que ha demostrado el grupo de Kernberg, Klarkin, Levy y
Lenzenweger para el tratamiento del trastorno de personalidad borderline,
equiparable a los resultados obtenidos por Linehan aplicando la terapia conductual
dialctica. En este caso tambin -apunta Shedler- la psicoterapia de orientacin
dinmica promueve cambio estructural, y no slo conductual, lo cual ofrece ms
garantas de xito teraputico a largo plazo, como sugiere el trabajo que cita de
Bateman y Fonagy (de 2008). Estos autores plantean que slo un 13% de los
pacientes borderline seguan presentando criterios diagnsticos para esta entidad
cinco aos despus de finalizado el tratamiento, frente a un 87% del grupo
caracterizado por seguir un tratamiento estndar.
Los procesos psicodinmicos en otras terapias
En este apartado, Shedler aborda los ingredientes activos de la psicoterapia.
Considera que stos no son necesariamente los prototpicos del modelo terico
desde el que se trabaja. Por esta razn, los estudios controlados y aleatorizados que
evalan la eficacia de una terapia como un todo no necesariamente est evaluando
las premisas tericas ni las intervenciones especficas que de ellas se derivan. Cita
un trabajo de Kazdin del 2007 en el que se sugiere que sea cual sea la base del
cambio en la terapia cognitivo conductual, no parece que sea la cognicin, como
originariamente se propuso (p. 8).

Las diferencias en el ejercicio de la psicoterapia son considerables, incluso entre

terapeutas dentro de una misma corriente de pensamiento. Como sostiene el autor,
lo que tiene lugar en la sesin teraputica refleja la cualidad individual del terapeuta,
del paciente, y del patrn de relacin nico que se desarrolla entre ambos. En
algunos casos incluso ha resultado difcil discernir, a partir de las transcripciones
literales de las sesiones, qu tipo de tratamiento se estaba aplicando.
En esta lnea de pensamiento, Shedler considera que los ingredientes activos de
otras terapias incluyen elementos psicodinmicos. El mtodo que propone para
llevar a cabo esta comprobacin es el Psychotherapy Process Q-Sort (PQS). Con un
total de cien variables, este test evala aspectos tcnicos y de la relacin
teraputica. Para la elaboracin de este test, un grupo de evaluadores externos
analizaron las trascripciones literales de cientos de horas de psicoterapia, tanto de
sesiones de terapia cognitivo conductual como de psicoterapia psicoanaltica breve.
Posteriormente, consultaron a un comit de expertos de ambas orientaciones para
que enumerasen aquellas variables del PQS que ms fielmente definan sus
modelos terico-tcnicos. Los dos prototipos resultaron ser considerablemente
diferentes: el modelo psicodinmico inclua aspectos como entrevistas menos
estructuradas, de fin abierto, temtica variable en funcin de la libre asociacin,
identificacin de temas recurrentes, correlaciones entre aspectos emocionales del
paciente y memorias pasadas, maniobras defensivas, temticas inconscientes
(deseos, sentimientos, ideas), foco centrado en la relacin teraputica y su
vinculacin con modelos relacionales previos. Por otra parte, el prototipo de
psicoterapia cognitivo conductual centraba su foco de trabajo en temticas
especficas, propias de la situacin actual del paciente y estructuradas por el
terapeuta; ste trabajara de un modo didctico, ofreciendo explcitamente diversas
guas de actuacin o consejo. Se tratan los objetivos de la terapia, explicando las
bases racionales en las que se apoya. Adems, la terapia cognitivo conductual se
centrara en aspectos cognitivos, promoviendo la ejercitacin racional en el
paciente mediante actividades que ste debe llevar a cabo fuera del horario de
consulta.
Una vez definidas las caractersticas prototpicas de ambos modelos de psicoterapia,
y disponiendo del PQS, se procedi a la evaluacin de la adherencia de los
terapeutas a cada modelo, con independencia del tipo de terapia que ellos crean
que aplicaban. El resultado que cita Shedler es que, en la medida en que las
acciones del terapeuta se aproximasen al prototipo psicoanaltico (con
independencia de su orientacin terica), el tratamiento se mostraba ms exitoso,
mientras que la adherencia al prototipo cognitivo conductual mostr escasa relacin
con el efecto teraputico obtenido. Estos resultados han sido replicados en otro
estudio (el autor cita a Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue y Haves, 1996) en el que
se evalu la eficacia de la psicoterapia basada en el modelo cognitivo de Beck, para
el tratamiento de la depresin. Los resultados de este estudio han sido informados
como una evidencia de la efectividad de la terapia cognitivo conductual para el
tratamiento de la depresin. Las variables resultado del estudio fueron alianza de
trabajo, implementacin por parte del terapeuta del modelo cognitivoy,
finalmente, experiencia.

Sostiene el autor que La alianza de trabajo, que actualmente es un comn

denominador de muchas psicoterapias, es un concepto puramente psicoanaltico
(Greenson, 1967), y que la tercera variable resultado (experiencia), tal y como la
definen los citados autores, describe la esencia del proceso psicoanaltico:
en los estadios ms bajos de la experiencia, el cliente habla sobre hechos, ideas u otros
(estadio 1); se refiere a s mismo pero sin expresar emociones (estadio 2); o expresa
emociones pero slo en la medida en que se relacionan con circunstancias externas (estadio
3). En un nivel superior, el cliente se centra directamente en las emociones y pensamientos
acerca de s mismo (estadio 4), se embarca en una exploracin de sus experiencias internas
(estadio 5), y adquiere conciencia de sentimientos y significados previamente implcitos
(estadio 6). El nivel ms alto (estadio 7) se refiere al proceso continuado de profundizacin y
auto entendimiento (Castonguay et al. 1996, p.499).

Shedler hace especial nfasis en el estadio 6 (adquiere conciencia de sentimientos

y significados previamente implcitos), pues aquello que es implcito significa que no
es primariamente consciente, y nos remite a las primeras etapas del psicoanlisis en
las que el tratamiento consista en hacer consciente lo inconsciente.
Volviendo al citado estudio sobre la validez de la psicoterapia cognitivo conductual
aplicada a la depresin, los autores mencionados por Shedler concluyeron que las
variables resultado alianza teraputica y experiencia predijeron una mejora
sintomtica generalizada, mientras que eltratamiento cognitivo fue la variable que
peores resultados obtuvo, aisladamente. En otro estudio posterior citado por
Shedler, se replicaron los mismos resultados, a los que se aadi otro elemento que
incrementaba significativamente el xito teraputico: el abordaje de las relaciones
interpersonales del paciente, actuales y pasadas (ambos temas centrales para la
teora psicoanaltica).
En resumen, el autor considera que una lectura acertada de los resultados
mostrados por Castonguay et al. no consiste en concluir que la terapia cognitivo
conductual sea ineficaz, sino que la aplicacin de un esquema cognitivo de un modo
rgido y dogmtico obtiene peores resultados que la aplicacin de un modelo ms
amplio, que incluya aquellos aspectos tcnicos que resultan centrales para la terapia
psicoanaltica.
El vuelo del Dodo
En este apartado, Shedler hace alusin a lo que se ha conocido en la investigacin
clsica en psicoterapia como el vuelo del dodo, en referencia a la secuencia
de Alicia en el pas de las maravillas en la que el pjaro Dodo emite un veredicto
segn el cual todos han ganado y todos merecen un premio. Los resultados a los
que Shedler se refiere son los obtenidos por Luborsky y Singer (1975) al estudiar la
literatura de la poca sobre efectividad de la psicoterapia. De este estudio se
desprende que sorprendentemente- la eficacia para las diferentes terapias
estudiadas era equivalente. Es ms, en los raros casos en los que los estudios
mostraban diferencias, stas se correlacionaban con la predileccin del investigador.
La investigacin posterior prosigue el autor- ha hecho poco para cambiar el
veredicto del dodo. Por ejemplo, cita un reciente estudio de Cuijpers et al. (2008) en
el que no se pudo objetivar diferencias significativas entre la psicoterapia cognitivo
conductual y la psicoterapia psicodinmica breve. En otros estudios, adems de no

hallar diferencias entre ambos modelos, resulta que adems se compar un

tratamiento psicodinmico de slo 8 sesiones (Barkham et al. 1994).
Shedler considera que entre las muchas razones por las cuales no se ha conseguido
establecer an de un modo fiable diferencias entre los diversos modelos de
psicoterapia, una singularmente notoria es el desfase que existe entre los objetivos
teraputicos que la psicoterapia psicoanaltica pretende alcanzar y las variables
resultado que tpicamente se miden en los estudios (adems de la importante
limitacin metodolgica de la estadstica actual para el estudio de aspectos
subjetivos de la vida psquica).
La consideracin mantenida por Shedler de que la salud psquica no debe ser
estipulada estrictamente como la ausencia de sntomas, sino que debe incluir
tambin la utilizacin de recursos que conducen a una vida ms libre y satisfactoria,
ejemplifica el desfase mencionado. As, los estudios que slo consideren como
variables resultado la resolucin sintomtica, no pueden -por definicin- abarcar los
efectos de la psicoterapia psicoanaltica. O dicho de otro modo, lo que el autor
sugiere es que el metafrico veredicto del dodo es el resultado de fallos
metodolgicos que han determinado que la estadstica se perfile como un
mtodo inadecuado para abarcar el rango de fenmenos que pueden cambiar en el
transcurso de una psicoterapia psicoanaltica.
Por tanto, para evitar que se produzcan este tipo de errores sistemticos en los
estudios de efectividad de la psicoterapia psicoanaltica, resulta imperativo cambiar
su diseo, o ms concretamente, el tipo de herramientas empleadas para obtener la
informacin que se va estudiar. El autor propone la aplicacin de un nuevo mtodo
de evaluacin, el SWAP (Shedler-Westen Assessment Procedure), diseado como
un mtodo clnico con el que terapeutas de diferentes orientaciones pueden evaluar
un amplio rango de fenmenos psicolgicos, tanto normales como patolgicos.
Incluye una gua de 23 tems sobre lo que es considerado como salud mental, y ha
sido aceptado por consenso por autores de diferentes orientaciones. Una versin de
prueba del SWAP se encuentra disponible en la web www.swapassessment.org.
tems definitorios de salud mental segn el SWAP.
1. Ser capaz de usar talentos y habilidades de un modo efectivo y productivo
2. Se encuentra satisfaccin al alcanzar metas.
3. Capaz de mantener una relacin afectiva ntima.
4. Encuentra sentido a integrarse en algn colectivo comunitario.
5. Sabe encontrar satisfaccin en el cuidado de otras personas.
6. Es emptico y sensible a las necesidades de los dems.
7. Se reafirma de un modo apropiado cuando resulta necesario.
8. Aprecia y responde al humor.
9. Capaz de escuchar informacin que resulta emocionalmente amenazante, y usarla
de un modo adaptativo.

10. Acepta experiencias dolorosas del pasado y aprende de ellas.

11. Tiene habilidad discursiva.
12. Tiene una vida sexual satisfactoria.
13. Se encuentra cmodo en situaciones sociales.
14. Capaz de sentir satisfaccin en las actividades cotidianas.
15. Tiende a expresar su afecto de un modo apropiado cualitativa y cuantitativamente,
en relacin a la situacin dada.
16. Reconoce puntos de vista alternativos, incluso en situaciones que despiertan fuertes
sentimientos.
17. Dispone de estndares ticos y morales, y se esfuerza por alcanzarlos.
18. Capaz afrontar problemas de diferentes modos.
19. Tiende a ser aplicado y responsable.
20. Tiende a ser enrgico y extrovertido.
21. Reflexivo, capaz de observarse a s mismo y a los dems de un modo sutil.
22. Capaz de encontrar sentido y satisfaccin en los proyectos a largo plazo.
23. Habilidad para establecer vnculos duraderos, caracterizados por un afecto
recproco.
Shedler describe la aplicacin del SWAP en dos estudios diferentes. En el primero,
publicado por Lingiardi, Shedler y Gazillo en 2006, se aplic a un caso de patologa
lmite. La evaluacin fue llevada a cabo por un tcnico independiente, tanto al inicio
como a los dos aos de un tratamiento psicodinmico, y los resultados obtenidos
indicaban un menor nmero de tems en la escala SWAP relativos a psicopatologa,
as como un incremento de algunos indicadores de salud mental, hasta alcanzar dos
desviaciones estndar.
En el segundo estudio, el SWAP se aplic a un grupo de 26 pacientes que estaban
comenzando un tratamiento psicoanaltico, y se compar con otro grupo de 26
pacientes que estaban finalizando un tratamiento similar. Los resultados fueron
paralelos a los hallados en el anterior estudio comentado.
De nuevo advierte el autor de que las limitaciones metodolgicas de estos estudios
impiden establecer criterios de causalidad, aunque s sugieren que la psicoterapia
psicoanaltica no slo alivia sntomas, sino que adems promueve un cambio
estructural que se manifiesta en un enriquecimiento personal. Asimismo, considera
que los procedimientos estandarizados de evaluacin como el SWAP- pueden
contribuir positivamente a la evaluacin psicolgica de los pacientes en tratamiento
psicoteraputico (con independencia de la orientacin desde la que se trabaje), y
sirven de herramienta til para los estudios aleatorios estandarizados.
Comentario

El artculo de J. Shedler ofrece una revisin de trabajos estadsticos que respaldan

la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica. Estos trabajos, aunque son escasos
por el momento y tienen importantes limitaciones metodolgicas, sostienen que la
psicoterapia, en particular aquella de orientacin analtica, es un procedimiento
eficaz no slo en la resolucin sintomtica, sino tambin en la promocin de un
cambio estructural que conduce a mayores niveles de optimizacin de los recursos
psquicos, y a la implementacin del autoanlisis como un modo de enriquecimiento
personal que facilita la duracin y progresin del efecto teraputico.
El tipo de estudio presentado por Shedler aborda la validez global de la psicoterapia
como herramienta teraputica para el tratamiento de determinadas patologas
mentales, pero sin atender a las diferencias (en ocasiones sumamente divergentes)
que podemos encontrar entre las diferentes corrientes de pensamiento.
En lneas generales, para que un estudio tenga significacin estadstica, los mtodos
empleados deben proporcionar validez interna y validez externa. La validez interna
se refiere al grado en que una intervencin es capaz de excluir a otras para explicar
un fenmeno determinado. En el caso de la psicoterapia, la validez interna de una
tcnica sera la capacidad de sta de ofrecer un modelo explicativo nico para un
fenmeno dado, o para un cambio observado en aquellos sujetos expuestos a dicha
tcnica. Es decir, para que un procedimiento sometido a estudio tenga validez
interna, la variable independiente (por ejemplo, el tipo de intervencin) debe ser la
responsable de los cambios de la variable dependiente (por ejemplo, resolucin
sintomtica, cambio estructural, etc). De este modo, cualquier factor intercurrente
que no sea la variable independiente (lo que se conoce como factor de confusin)
supone una amenaza para la validez interna del procedimiento estudiado, limitando
la posibilidad de establecer criterios de causalidad.
Por otra parte, la validez externa sera el grado en que los resultados obtenidos en el
estudio se pueden aplicar a la poblacin. La validez externa depende de la interna,
en la medida en que un estudio mal diseado no ser aplicable a ninguna poblacin
y sus supuestos efectos sern debidos al azar o a factores de confusin. Por tanto,
la validez externa se refiere a la aplicabilidad de un procedimiento a la poblacin
general que no se encuentra sometida a las condiciones de laboratorio bajo las que
se ha efectuado el estudio. Entre las limitaciones a la validez externa de la
psicoterapia se incluyen los sesgos de seleccin, factores situacionales y el
fenmeno del carry over.
Los sesgos de seleccin determinan qu tipo de paciente vamos a querer
seleccionar, y qu tipo de paciente va a querer participar. Imaginemos, por ejemplo,
las limitaciones a las que nos podemos enfrentar si queremos investigar una variable
dependiente que se presenta en una cohorte de pacientes, algunos de los cuales
renen criterios diagnsticos para un trastorno de personalidad del grupo A o del
grupo B. Nuestras motivaciones a la hora de preseleccionar los candidatos, as
como los deseos o resistencias de los pacientes a ser incluidos podran invalidar la
generalizacin de nuestros resultados.
Los factores situacionales influyen en la fiabilidad de los datos recogidos, ya que
estos pueden estar muy marcados por las condiciones en que se llev a cabo la
investigacin. Siguiendo con el ejemplo anterior, la condicin de sujeto observado
puede invalidar el modo en que ste responde a los cuestionarios, o su modo de

estar en la terapia. Por otra parte, el llamado efecto Rosenthal advierte sobre la
influencia que los deseos y expectativas de los experimentadores puedan ejercer en
la naturaleza de los datos que obtienen. Si esto es determinante para estudios
donde la variable resultado es fcilmente medible, cmo ser para la psicoterapia,
en la que adems de ponderar en trminos cuantitativos, hay que hacer
disquisiciones sobre cambios cualitativos. De nuevo aqu encontramos otra utilidad
del modelo SWAP de operacionalizacin de variables propuesto por Shedler.
Aplicado por un clnico ajeno al tratamiento, permite proporcionar las condiciones
necesarias para un estudio a doble ciego (idealmente, que el clnico que aplica el
test no conozca las condiciones de trabajo, y que el terapeuta no sepa los resultados
hasta finalizado el tratamiento).
Finalmente, el efecto carry over, o efecto residual, es quiz el ms profundamente
implicado en la validacin estadstica de la psicoterapia. Este efecto se refiere a que
la respuesta del sujeto est condicionada por la interaccin de mltiples agentes que
operan sobre l, aparte de la variable independiente que tratamos de evaluar. Esto,
que afecta principalmente a la validez interna, tiene su eco a la hora de extrapolar
los resultados a la poblacin, ya que no podramos generalizar estos resultados a
otras situaciones en las que, o bien no se incluyeran los condicionantes que tuvieron
lugar durante el experimento, o bien que tales condicionantes sucedieran
previamente pero que hubieran conllevado un efecto sostenido. En el lenguaje
psicoanaltico, podemos encontrar un trmino que hace referencia a este fenmeno,
elmultideterminismo (o sobredeterminacin, formulado por Freud), segn el cual un
acontecimiento psquico o una caracterstica de la conducta pueden ser causados
por ms de un factor y servir a ms de un propsito en el marco de la economa
mental (Moore y Fine 1997, p. 260). Cada elemento psquico puede tener
significados mltiples o puede estar codificado de diferentes modos (i.e,
procedimental, declarativo, explcito o implcito), y a su vez cada significado puede
poseer su propia gnesis. De este modo, tratar de evaluar de un modo sistemtico la
interaccin modular de cuantos elementos constitutivos definen el comportamiento
final de un sujeto, supone en s un procedimiento difcilmente encajable con los
mtodos de la estadstica.
Al efecto de la multideterminacin hay que aadir el principio de funcin
mltiple formulado por Waelder (citado en Moore y Fine, 1997), segn el cual no es
posible solucin alguna a ningn problema que no represente al mismo tiempo un
intento de resolver, de una manera u otra, otros problemas (Waelder 1936, p. 49).
De modo que el reto que se nos plantea a la hora de adecuar la investigacin en
psicoterapia a la estadstica (y viceversa), consiste en poder evaluar la eficacia de
una tcnica que produce efectos ms all de la lnea primaria de actuacin (lo que
encaja con el concepto de propiedad emergente), aplicada a un objeto de estudio
que a su vez es multideterminado. Los errores posibles a la hora de establecer
criterios de causalidad resultan, a priori, de un orden exponencial.
El tipo de estudios que Shedler presenta, evalan predominantemente la
psicoterapia de orientacin analtica como si de una nica se tratase, sin atender a
las diferencias que existen entre las diversas corrientes de pensamiento que la
conforman. En estadstica esto se suele corresponder con estudios descriptivos (de
corte transversal), y tiene el molesto inconveniente de conllevar una enorme
dificultad para aseverar con fiabilidad el orden y causalidad que rige a las variables
estudiadas. Este defecto estadstico, conocido como falacia ecolgica (o sesgo de

agregacin), permite responder a la pregunta es eficaz la psicoterapia

psicoanaltica?, pero no permite sealar especficamente qu pacientes, con qu
diagnsticos, con qu dinmicas, tienen mejor pronstico con qu tcnicas y cmo
se estratifica el beneficio obtenido por las intervenciones estudiadas.
Indudablemente, los estudios de corte transversal ofrecen la enorme ventaja de
sondear a grandes rasgos un fenmeno, y los resultados que ofrecen como sucede
con lo propuesto en el artculo de Shedler- permiten establecer hiptesis de trabajo
de ensayos clnicos donde las variables a estudiar y las variables resultado se
ajusten de un modo ms riguroso a una metodologa que permite establecer criterios
de causalidad con mayor fiabilidad. Entre las posibles metodologas empleadas para
evitar estos factores de confusin, Shedler sugiere la utilizacin de la escala SWAP
para las variables resultado (tabla 1).
La mayora de los estudios estadsticos sobre psicoterapia han sido aplicados a la
orientacin cognitivo conductual. Esto supone una limitacin a la hora de comparar
la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica. Con todo, parece que los estudios
mostrados por Shedler coligen una magnitud de efecto igual o superior para la
terapia de orientacin dinmica. Siendo esto as, cabe preguntarse por qu ha
tenido tradicionalmente tan poco predicamento la metodologa estadstica entre los
profesionales del psicoanlisis? Shedler considera que, del mismo modo que ha
habido un creciente sentimiento anti psicoanaltico entre los profesionales de la
salud mental, dentro del colectivo de terapeutas de orientacin psicoanaltica ha
predominado un sentimiento de desconfianza hacia los mtodos estadsticos que
permitieron el desarrollo de la medicina basada en la evidencia hacia comienzos de
los aos 80. El abordaje central de la subjetividad del paciente, sus dinmicas
inconscientes, as como la importancia de la relacin nica e irrepetible que se
desarrolla con el terapeuta, disuadan a la mayora de ellos a llevar a cabo estudios
de validacin, donde las premisas bsicas de funcionamiento son la
homogeneizacin y comparacin de las muestras, la ponderacin de variables
cuantitativas, cualitativas y objetivables, y la reduccin de los objetivos al estudio de
variables resultado que poco tienen que ver con los objetivos de un tratamiento
psicoanaltico.
En este contexto, ha surgido en aos recientes un colectivo de investigadores
(Abbas, Leichsenring, Leibing, Shedler, Westen, etc.) comprometidos con la
corroboracin de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica como una herramienta
de trabajo que se ajusta a los estndares de validacin emprica basada en la
evidencia.