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Caso Interesante
Datos Generales:
Paciente: R.P.L
Edad: 32 aos
Sexo: Masculino
Diestro
Motivo de Consulta:
Antecedentes:
Familiares:
No Refiere
Patolgicos:
Mdicos
Quirrgicos
Alrgicos
Traumticos
NO TABAQUISMO
NO REFIERE
No refiere
Examen Fsico:
Peso: 70 kg.
Estudios Radiolgicos
PLAN INICIAL
Plan Diagnstico
Impresin Clnica:
1. HERIDA DE ALTA PRESION POR PISTOLA DE INYECCIN EN DEDO
MEDIO DE MANO IZQUIERDA
Diagnsticos Diferenciales
1. Fractura de falange
2. Celulitis
3. Sndrome compartamental
Plan Teraputico:
Profilaxis tetnica
Desbridamiento Quirrgico:
Desbridamiento exhaustivo
Descompresin de compartimientos
NOTA OPERATORIA:
Hallazgos:
Piel brillosa
Calor local
Lavado y desbridamiento:
Abordaje en escalera
Movilizacin temprana
REVISIN BIBLIOGRAFICA
Epidemiologa
Las pistolas de alta presin se utilizan para inyectar pintura, grasa,
hormign, plstico y combustible. Las heridas por inyeccin son,
afortunadamente, relativamente raras. En promedio, 1 de 600 traumas
de mano son de por lesiones de alta presin, y un promedio de 1 a 4
pacientes se presentan a grandes centros de ciruga de mano al ao por
esta causa.
Es ms comn en hombres, generalmente involucrados en limpieza de
pistolas industriales de pintura, aceite o combustible, y las lesiones son
a menudo cuando el operador sostiene e intenta limpiar la boquilla de
las pistolas con el dedo o con un trapo.
La lesin es ms comnmente en la mano dominante, y > del 50% de
estas lesiones son el dedo ndice.
Fisiopatologa
El dao a los tejidos por inyeccin de alta presin es multifactorial, y el
proceso de lesin puede ser dividido en cuatro componentes principales:
(1) lesin inicial,
(2) la irritacin qumica,
(3) la inflamacin, y
(4) la infeccin secundaria.
Lesin Inicial
La fuerza introducida a travs de la presin de inyeccin, es la causa
precipitante de la lesin y puede variar de 3,000 a 10,000 psi, con
velocidades de hasta 400 millas por hora, pudiendo ser an mayor la
presin, en caso de mal funcionamiento o un bloqueo de la boquilla.
Las lesiones son menos graves cuando una pequea distancia separa la
fuente de inyeccin de la piel, sin embargo, chorros de alta presin
pueden penetrar e infiltrar los tejidos subcutneos, incluso sin contacto
corporal directo.
La fuerza de la inyeccin lleva a la diseccin del tejido a lo largo de
planos de menor resistencia, que tienden a seguir los paquetes
neurovasculares. Si se encuentra una vaina del tendn fibroso, tal como
las articulaciones anulares ms gruesas, la sustancia inyectada
normalmente se desva y pasa alrededor del tendn y del hueso
subyacente. Sin embargo, si penetra en las membranas ms delgadas
que cubren las articulaciones de la mano, el material inyectado puede
distender y destruir la propia vaina del tendn.
La lesin vascular a travs de la compresin, disminucin de la presin
de perfusin, la hipertensin venosa y la fuga capilar, inicia un ciclo de
inflamacin, edema, y una mayor compresin, como un sndrome
compartamental tpico.
Reaccin qumica secundaria al material inyectado inicia un segundo
golpe con una respuesta inflamatoria violenta de aumento de la lesin.
Esto causa ciclos que incrementan ms la presin tisular, comprometen
el flujo sanguneo, causan vasoespasmo, trombosis, y en ltima
instancia la isquemia.
Irritacin Qumica
Las sustancias ms comnmente inyectadas son pintura, grasa, lquido
hidrulico, disel, pintura, tiner, tolueno, plstico, parafina y cemento.
Algunas de esas sustancias son intrnsecamente citotxicas, causando
necrosis e iniciando respuesta inflamatoria.
Infeccin Secundaria
La inoculacin del tejido puede ocurrir durante la inyeccin, lo que lleva
a la infeccin secundaria que se ve facilitado por un entorno isqumica y
necrosis tisular.
Sin embargo, algunos autores consideran que la infeccin bacteriana
segundaria es rara, y que el material qumico inyectado, no es
compatible con el crecimiento bacteriano.
Presentacin Clnica
Inicialmente, solo pequeas lesiones puntiformes pueden ser apreciadas
en la piel, con mnimo o ningn dolor. Tal presentacin inocua de la
herida, y sin dolor, puede conducir a los pacientes a retrasar la
evaluacin mdica.
En promedio retrasan el tiempo de consulta con un mdico 9 horas.
Sin embargo, como la inflamacin, el dolor y las parestesias comienzan
al disminuir la perfusin, y la urgencia clnica se vuelve obvia, cuando el
dedo se pone hinchado, edematoso, tenso, plido y fro.
Manejo Inicial
El manejo inicial consiste en
Realizar Rayos X
Evaluar si existe leucocitosis como parte de una reaccin inflamatoria
sistmica
Profilaxis Tetnica
Evitar Bloqueo digital, para prevenir mayor aumento de presin en el
tejido
No usar hielo, para optimizar de esta manera la perfusin que se
encuentra disminuida
Tratamiento
Manejo Conservador
ste es reservado nicamente, para inyecciones por aire, agua, o
vacunas de pollo.
Desbridamiento Quirrgico
Desbridamiento exhaustivo
Descompresin de compartimientos
BIBLIOGRAFA