Control de Lectura N3

Desafos para alcanzar universalidad con equidad en

salud en Amrica Latina en el siglo XXI
Julio Manuel Surez Jimnez

Los valores de universalidad y equidad

en salud tienen aceptacin prcticamente
generalizada en el mundo de hoy. Contar
con sistemas de salud que atienda a
todos los ciudadanos sin distincin de
clase social, raza, credo, gnero u otras
condiciones, es requisito para una vida
colectiva digna. Estos valores estn
consagrados en la mayora de los textos
constitucionales de los pases y han sido
ratificados
por
resoluciones
de
Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) y la Organizacin Mundial de
Salud (OMS).
La OPS estima que en Amrica Latina y
el Caribe alrededor de 230 millones de
personas (46 %) no cuenta con seguro de
salud. Segn la CEPAL, la tasa de
informalidad laboral en la Regin de Las
Amricas es de 52 % a pesar de los
avances en este sentido en aos
anteriores hoy amenazados por las crisis
econmicas. Es decir, ms de la mitad de
los trabajadores de la Regin no tiene
empleo formal y por tanto carece de
proteccin de la Seguridad Social,
quedando automticamente excluidos de
la proteccin en salud por esta va.
El gasto mnimo necesario por persona y
por ao para prever servicios "bsicos"
de salud es de 35 a 50 dlares de los
Estados Unidos segn la OMS, pero 64
pases no alcanzaban esta cifra en el
2004, uno de ellos es Hait. Cuatro
pases de Amrica Latina: Bolivia,
Honduras, Nicaragua y Paraguay tenan
en 2005 un gasto per-cpita anual en
salud menor a 100 USD.

Amrica Latina no es la Regin ms

pobre del mundo, pero es la ms
desigual en la distribucin de su riqueza.
Mientras el 10 % ms rico de la
poblacin concentra alrededor del 35 %
de los ingresos, el 40 % ms pobre
recibe alrededor del 15 %, con los
valores an inferiores en Bolivia y
Repblica Dominicana, en los que los
ms pobres solo captan cerca del 11 %
de los ingresos.7 El ingreso medio por
persona en los hogares del quintil ms
rico de Las Amricas supera 20 veces el
del quintil ms pobre, siendo esta
diferencia an mayor en algunos pases
como Bolivia, Hait y Paraguay donde la
razn es de 42,3; 26,6; y 25,7
respectivamente. En contraste, la misma
razn de ingresos en Canad, pas de La
Regin con un sistema universal de
salud, es de 5,5.
La poblacin envejece aceleradamente y
crece la epidemia de enfermedades
crnicas y daos asociados a la
violencia. Ello representa un importante
retos para nuestras sociedades por el
cambio de la pirmide demogrfica, el
aumento de la carga de enfermedades
crnicas y las contradicciones que esta
situacin presenta a la organizacin
tradicional del trabajo, la seguridad
social y los servicios de salud, pensados
para una poblacin ms joven en la que
prevalece problemas y condiciones
agudas.
Segn datos citados por la OMS en el
informe Sobre la Salud en el Mundo
2008, en la regin de Europa el 9% de la
poblacin es partidaria de una cobertura

sanitaria integral y en los Estados

Unidos, que no cuenta con un sistema
nacional de seguro de enfermedad, ms
del 8 % est a favor de ella.
El ideal de universalidad con equidad ha
sido llevado a la prctica en un grupo de
pases, tanto desarrollados como en vas
de desarrollo, con diferentes modelos.
En general, los pases que cuentan con
sistemas universales obtienen mejores
resultados en salud y su distribucin
social es ms equitativa que en aquellos
que no cuentan con sistema de salud que
protejan a todos sus ciudadanos. Estos
pases han logrado el aseguramiento
universal mediante sistemas nacionales
de servicios de salud a los que se accede
por derecho ciudadano sin mediar un
seguro propiamente dicho, o mediante
sistemas de seguros pblicos con
cobertura efectiva universal. La otra cara
de la moneda son los pases que an
mantiene sistemas segmentados y
fragmentados, que por su propia esencia
excluyen a una parte de la poblacin de
cualquier acceso a los servicios y
discriminan a los que logran algn
acceso en funcin de su pertenencia a
uno u otro segmento social. Este es el
caso de una buena parte de los pases de
Amrica Latina.
La riqueza econmica de los pases es un
factor que puede favorecer la proteccin
social universal en salud cuando los
pases dedican una parte apropiada de
esta para proteger a sus ciudadanos a
travs de un modelo de aseguramiento
universal. Sin embargo, no basta la
riqueza para lograr universalidad y
mucho menos la equidad. Es esencial
que cada sociedad defienda su sistema
de salud y los recursos destinados a este
como un bien pblico apreciado para
evitar que las clases polticas coloquen a
la salud como ltima prioridad o, an,
como ninguna. Defender un presupuesto
pblico suficiente -tambin para
educacin y cuidado del ambiente- es

defender el futuro y la viabilidad de

nuestras naciones. Cada sociedad debe
decidir que tipo de sistema de salud
quiere tener, qu porcin de su riqueza
nacional est dispuesta a dedicar al
sistema y los servicios de salud y cmo
gestionar dicho sistema. No obstante,
en la prctica estas decisiones quedan en
manos de los grupos que detentan el
poder formal y la participacin social en
ellas es limitada o nula en la mayora de
los pases.
DESAFOS

Para alcanzar los objetivos de

universalidad con equidad, los sistemas
de salud de Amrica Latina deben
enfrentar y resolver un grupo de desafos
comunes a la mayora de estos. A los
desafos de orden social, poltico y
econmico ante mencionados, se suman
otros directamente relacionados a la
naturaleza de los sistemas de salud. Sin
pretender agotar la lista, los que
aparecen a continuacin son cardinales
actualmente.
Estructura y gestin
El problema mayor es la segmentacin y
fragmentacin de los sistemas de salud.
La divisin de los sistemas de salud en
subsistemas paralelos e incomunicados
genera en s mismo iniquidad al
clasificar a los usuarios de acuerdo con
su pertenencia a uno u otro segmente.
Junto al segmento privado presente con
mayor o menor fuerza en casi todos los
pases, tpicamente se identifica dos
grandes
segmentos
pblicos:
el
segmento de los que estn protegidos por
la Seguridad Social y el segmento de los
que no tiene dicha proteccin. Este
ltimo constituye ms del 50 % de la
poblacin
en
varios
pases
y
habitualmente queda a cargo de los
Ministerios de Salud o sus equivalentes,
que a travs de servicios propios, de
estados o provincias y municipios,

complementados por hospitales privados

-con o sin fines de lucro- brinda atencin
generalmente pobre para pobres.
Segmentacin y fragmentacin agregan
un problema de marco ineficiencia al
multiplicar los costos de transaccin e
infraestructura pblica. De esta forma
quedan lesionadas desde el origen la
universalidad y la equidad.
En varios pases de La Regin de Las
Amricas y El Caribe, la rectora y
gestin de los sistemas y los servicios de
salud es dbil, burocrtica, ineficiente y
poco respetada por los beneficiarios y
usuarios de los sistemas. En los sistemas
segmentados y fragmentados esta
realidad se expresa con mayor fuerza y
es ms difcil de superar. Estos sistemas
tienen serias dificultades para organizar
redes integradas de servicios de salud,
condicin imprescindible para brindar
una atencin continuada, integral y de
calidad. La OPS ha lanzado una
iniciativa para impulsar la construccin y
desarrollo de Redes Integrales de
Servicios de Salud (RISS) basadas en la
Estrategia de Atencin Primaria de la
salud. El propsito de la iniciativa de la
OPS sobre RISS es contribuir al
desarrollo de Sistemas de Salud basados
en la asistencia primaria de salud (APS)
en los que se preste servicios que sean
ms accesibles, equitativos, eficientes,
de mejor calidad tcnica y que satisfagan
mejor las expectativas de los ciudadanos.

La OPS considera que las RISS son una

de las principales expresiones operativas
del enfoque de la APS a nivel de los
servicios de salud, que contribuye a
hacer realidad varios de sus elementos
esenciales tales como la cobertura y el
acceso universal, el primer contacto, la
prctica atencin integral, integrada y
continua; el cuidado apropiado, la
organizacin y gestin ptimas y la
accin intersectorial, entre otros.
La gestin centralizada de algunos
sistemas impide la toma de decisiones
donde se producen los problemas de
salud y se implementa una buena parte
de las soluciones. Se limita la iniciativa
de los gerentes de sistemas locales y la
intersectorialidad, y se cercena la
participacin de los verdaderos dueos
de los sistemas pblicos, la poblacin.
De otro lado, la descentralizacin puede
ser un problema cuando el sistema no
est estructurado sobre valores y
principios compartidos y carece de una
buena rectora, coordinacin y gestin en
funcin de necesidades y no de los
intereses de los prestadores de servicios
y su capacidad de oferta.