AUTORIDAD DE FISCALIZACIN Y CONTROL

SOCIAL
DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
BSICO
ESTADO
PLURINACIONAL
DE BOLIVIA

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

FORMULARIO NICO DE REGULARIZACIN DE SARH

Fecha:

1. DATOS DE LA PERSONA NATURAL/JURDICA

Persona Natural
Persona Jurdica
Pblica

Privada

Nombre o Razn Social

Representante Legal

N de Licencia de Funcionamiento Padrn Municipal

N de Registro FUNDEMPRESA

N de Licencia Ambiental

1.1 Ubicacin de la Oficina Central

Departament
o

Direccin

Telfono(s)

Provincia

Municipio

e-mail

Fax

Municipio

2. DATOS DEL SISTEMA DE AUTO ABASTECIMIENTO

2.1 Ubicacin del Sistema de Autoabastecimiento
Departamento

Direccin

Provinci
a

Coordenadas UTM WGS 84

X:

Zona de Uso

Y:

Z:

Dentro de Predio

Fuera del Predio

2.2 Tipos de Fuentes de agua aprovechados por el Sistema de Autoabastecimiento :

Sistema de Autoabastecimiento de Recurso Hdrico

ACTIVO

Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edif. Cmara de Comercio, Pisos 16,5 y 4
Telfono Piloto: (591 -2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245
La Paz -Bolivia

AUTORIDAD DE FISCALIZACIN Y CONTROL

SOCIAL
DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
BSICO
ESTADO
PLURINACIONAL
DE BOLIVIA

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

INACTIVO
a. Fuente Subterrnea (Aprovechado por pozos):
b. Fuente Superficial:
Ro

(Especificar cul)
Vertiente

Lago

Laguna

Otros

2.3 Datos del Sistema de autoabastecimiento de aprovechamiento de una fuente subterrnea. (Si escogi la opcin a
contine el llenado, si no es as pase al punto 2.4)
Mtodo de Perforacin:
Mecnico

Manual

Nombre/Identificacin del SARH

Inicio de operacin

Profundidad del entubado

[m]

Dimetro del entubado

[plg]

Tipo de Revestimiento (Ladrillo, concreto, etc.)

Material de la Tubera del entubado (PVC, acero,

etc)
Dimetro de la tubera de extraccin

[plg]

Nivel esttico inicial

[m]

Nivel dinmico

[m]

Profundidad de la Bomba

[m]

Potencia de la Bomba

[HP]

Consumo Energtico

[Kw/mes]

Caudal de Bombeo

[m3/mes]

2.4 Datos del Sistema de Autoabastecimiento de Agua Superficial. (Llenar slo si no lleno el punto 2.3)
Caudal de aforamiento
superficial

[ m3/h ]

Caudal de aprovechamiento

[ m3/h ]

Caudal ecolgico

[ m3/h ]

Mtodo de Captacin:

Observaciones:

Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edif. Cmara de Comercio, Pisos 16,5 y 4
Telfono Piloto: (591 -2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245
La Paz -Bolivia

AUTORIDAD DE FISCALIZACIN Y CONTROL

SOCIAL
DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
BSICO
ESTADO
PLURINACIONAL
DE BOLIVIA

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

Existe aprovechamiento de esta fuente de agua por otros usuarios?

Si

No

Si se utiliza el recurso hdrico por otros usuarios, especifique el tipo de uso:

Consumo humano
Agricultura
Ganadera
Otro (Especificar)
Observaciones:

3. APROVECHAMIENTO DEL RECURSO HDRICO

Se cuenta con medidor en la fuente del recurso hdrico?
Si

No

Aprovechamiento del recurso hdrico para:

Uso Industrial
Uso Comercial
Uso Social/Pblico
Uso Domstico
Otros

Describir especficamente el uso de recurso hdrico proveniente del Sistema de Abastecimiento.

4. VALIDACIN DE DESCARGAS DE EFLUENTES

4.1 Realiza descargas de agua residuales?
Si

No

Si contesto afirmativamente el punto 4.1 proceda con la siguiente pregunta y si fue negativa fundamente su respuesta

4.2. Realiza alguna compensacin econmica por las descargas?

No

Si

Cuanto cancela:

[Bs/mes]

Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edif. Cmara de Comercio, Pisos 16,5 y 4
Telfono Piloto: (591 -2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245
La Paz -Bolivia

AUTORIDAD DE FISCALIZACIN Y CONTROL

SOCIAL
DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
BSICO
ESTADO
PLURINACIONAL
DE BOLIVIA

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

A quien realiza la compensacin:

4.3 Dnde realiza sus descargas finales de aguas residuales?
Red de Alcantarillado

Cuerpo receptor natural

Otros

4.4 Realiza algn pre tratamiento/reciclaje de sus aguas residuales?

Si

No

Descripcin del tratamiento o porque no se lo realiza:

5. IMAGEN DEL SISTEMA DE AUTOABASTECIMIENTO DE RECURSO HDRICO

6. CONFORMIDAD DE LA INSPECCIN TCNICA

Nombre del Inspector

Entidad

Nombre del Inspector

Entidad

Nombre del Inspector

Entidad

Firma

Firma

Firma

Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edif. Cmara de Comercio, Pisos 16,5 y 4
Telfono Piloto: (591 -2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245
La Paz -Bolivia

AUTORIDAD DE FISCALIZACIN Y CONTROL

SOCIAL
DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO
BSICO
ESTADO
PLURINACIONAL
DE BOLIVIA

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y AGUA

Representante de la Empresa

Entidad

Firma

NOTA:
* Toda la informacin llenada en el presente Formulario, se considera una Declaratoria Jurada.

Av. Mariscal Santa Cruz No. 1392, Edif. Cmara de Comercio, Pisos 16,5 y 4
Telfono Piloto: (591 -2) 2310801 / Fax: 2310554 / Casilla: 4245
La Paz -Bolivia