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Introduccin
El dolor es individual y subjetivo. Ha sido definido por la Asociacin Internacional
para el Estudio del Dolor (IASP) como una sensacin desagradable y una
experiencia emocional asociadas con un dao tisular real o potencial, o descrita
en trminos de tal dao. El dolor que experimenta cada individuo que lo padece
es el resultado de una interaccin de mltiples variables biolgicas, psicolgicas,
sociales y culturales. Melzack considera que la interaccin de todas esas variables
determina un sistema funcional cerebral que ha denominado neuromatrix
(Figura 1) que sera el responsable de dar las caractersticas personales de esa
percepcin dolorosa.
Percepcin de dolor
y sistemas de accin
Estmulos tnicos
cerebrales
(aprendicaje cultural,
experiencias, variables
de personalidad)
Estmulos fsicos
cerebrales (atencin,
ansiedad, expectativas)
A
Modulacin inhibitoria
neural intrnseca
Estmulos visuales,
auditivos y otros
sensoriales
Modulacin del
sistema endocrino
Modulacin
opioide
Modualcin del
sistema autnomo
Estmulos
somticos tnicos
(puntos gatillo)
Estmulos viscerales
Estmulos sensoriales
cutneos fsicos
Modulacin del
sistema inmune
Citoquinas
Figura 1. Esquema de la Neuromatriz propuesta por Patrick Wall. Se consideran tres dimensiones de
la experiencia dolorosa. E: dimensin evaluativa-cognoscitiva, A: Dimensin afectiva-motivacional, y S:
dimensin sensorial-discriminativa (Modificado de Melzack R., 1999).
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Duracin
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Intensidad
Localizacin
Cualidad
Afecto
Fisiologa de la nocicepcin
Los nociceptores
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nociceptores silenciosos.
La primera sinapsis de la va de la nocicepcin se halla en el asta dorsal
de la mdula espinal o en los ncleos sensoriales de los pares craneanos
correspondientes. El asta dorsal comprende seis capas histolgicas, denominadas
por Rexed como lminas I (la ms superficial) a VI (la ms profunda) (Figura 2).
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
Los axones de las NNSO se proyectan a niveles superiores del sistema nervioso
central dando lugar a, por lo menos, cinco haces diferentes: espinotalmico,
espinoreticular, espinomesenceflico, cervicotalmico y espinohipotalmico.
El haz espinotalmico, est conformado por axones que cruzan al lado
contralateral de la mdula y ascienden en la sustancia blanca anterolateral hasta los
ncleos ventral posterolateral y ventral posteromedial talmicos.
El haz espinorreticular es formado por axones que ascienden en el cuadrante
anterolateral de la mdula espinal hasta la formacin reticular y ncleos reticulares
talmicos. Este haz posee tanto fibras cruzadas como homolaterales.
El haz espinomesenceflico est constituido por axones que se dirigen al sistema
reticular mesenceflico, a la sustancia gris periacueductal y al ncleo parabraquial,
de donde se proyectan conexiones a la amgdala. Unas fibras del haz ascienden por
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Funcin talmica
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epilpticos que manifiestan dolor durante sus crisis. En la mayora de estos casos se
ha podido comprobar el compromiso de la corteza SI contralateral.
Mediante el uso combinado de imgenes de Tomografa por emisin de
positrones (PET) y Resonancia magntica (RM) en humanos se ha mostrado que
la estimulacin dolorosa ocasiona una activacin significativa de las cortezas
contralaterales del cngulo en su porcin anterior, SI y SII. Por todo lo anterior,
se considera que las dos zonas de la corteza cerebral que estn particularmente
implicadas en el procesamiento de la informacin nociceptiva son: la corteza
parietal somatosensorial (SI y SII), que estara relacionada con el componente de
discriminacin sensorial del dolor, y la corteza del cngulo, asociada al componente
afectivo-emocional del dolor.
El dolor de miembro fantasma es la manifestacin dolorosa que refieren
algunos pacientes en la extremidad que les ha sido amputada. Prcticamente, todos
lo amputados tienen sensacin de miembro fantasma, pero slo un porcentaje que
vara entre 10 y 70% de ellos, segn diferentes autores, tiene dolor de miembro
fantasma. Este fenmeno puede aparecer en el mismo momento de la lesin o
iniciarse despus de un intervalo de semanas, meses y aun aos. Es ms comn
en pacientes de edad avanzada y en aquellos con trastornos emocionales. Tambin
puede observarse en pacientes con lesin parcial del plexo braquial o en casos
de seccin accidental de la mdula espinal. En algunos, de los primeros, la
amputacin ulterior de la extremidad lesionada no ha ocasionado desaparicin, ni
de la sensacin fantasma, ni del dolor. El fenmeno de dolor de miembro fantasma
se ha observado, adems, en casos de nios que han nacido sin una extremidad
o la han perdido a muy corta edad. Por ello, se puede afirmar que el cerebro,
adems de detectar y analizar estmulos, genera experiencias perceptuales aun
sin estimulacin perifrica.
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Control
cognoscitivo
Control inhibitorio
descendente
SG
Sistema
de accin
Figura 3. Modelo de la teora de Compuerta de control del dolor. Esta versin se conoce como Mark
II. Incluye neuronas excitatorias (crculo blanco) e inhibitorias (crculo negro) en la sustancia gelatinosa
(SG) que hacen sinapsis con las clulas transmisoras (T). L: fibras A, de mayor dimetro. S: Fibras
A y C (Segn Melzack R. y Wall P., 1982).
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del ncleo magnus del raf produce analgesia y se considera que esta accin es
mediada por la accin de neuronas serotoninrgicas, cuyos axones descienden por
la parte dorsal del cordn lateral hacia el asta dorsal de la mdula, donde hacen
sinapsis con interneuronas inhibitorias en las lminas I, II y V de Rexed.
Dolor inflamatorio
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El dolor muscular
Tiene ciertas caractersticas que lo diferencian del dolor cutneo y del dolor visceral.
El dolor muscular se percibe como calambre, como cansancio o, en algunos casos,
como ardor localizado. Es mal localizado y habitualmente se refiere a otros tejidos
somticos profundos, por ejemplo, a la articulacin sobre la cual acta el msculo.
El dolor de los msculos y ligamentos espinales puede referirse a los miembros y
alrededor de la pared torcica, sin que haya compresin de raices nerviosas. Adems,
en varios casos, el dolor de los tejidos musculo-esquelticos profundos puede referirse
a patrones segmentarios conocidos como esclerotomas.
El dolor muscular puede ser ocasionado por lesiones directas del msculo
como traumas o ruptura de fibras musculares, por fatiga debida a ejercicio
excesivo o por isquemia. En este caso el dolor aparece cuando el msculo realiza
ejercicio y obliga al paciente a suspenderlo, produciendo el cuadro clnico de
claudicacin intermitente.
El conocimiento de los mecanismos bsicos del dolor muscular en humanos es
limitado pues la mayora de los estudios experimentales se han hecho en animales
anestesiados. Sin embargo estos estudios han mostrado que la hiperexcitabilidad de
las neuronas de las astas posteriores de la mdula espinal (Sensibilizacin Central),
por activacin de receptores de la sustancia P (NK-1) y de glutamato (NDMA), es
una posible causa de la hiperalgesia muscular y del dolor referido.
Dolor miofascial
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Dolor visceral
Dolor neuroptico
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Conclusin
Los mecanismos de produccin del dolor clnico son variados y complejos.
Muchos de ellos son todava desconocidos. Aunque hay mecanismos causales
comunes a muchas patologas, se debe aclarar la fisiopatologa especfica para cada
entidad clnica y ello, todava, requiere un enorme esfuerzo investigativo. Slo de
esta manera podremos lograr, en el futuro, tratamientos ms racionales y efectivos
para el paciente con dolor. Mientras tanto, continuaremos dando palos de ciego,
en nuestros esfuerzos, muchas veces infructuosos, por aliviar pacientes agobiados
por el dolor, mediante teraputicas de ensayo y error.
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