HISTORIA CLINICA

La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el

profesional de la salud y el paciente donde se recoge la informacin necesaria
para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento
vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo
asistencial, preventivo y social.
La historia clnica es uno de los aspectos ms significativos de la valoracin de la
salud. Para realizar la anamnesis, la enfermera debe conocer los principios
bsicos de la comunicacin y entrevistas. El interrogatorio suministra informacin
acerca de la salud fsica del nio desde el nacimiento, detalla los acontecimientos
del problema presente e incluye los hechos sociales y familiares que son
esenciales para proporcionar un cuidado comprensivo. El objetivo de la valoracin
de cada rea es realizar los diagnsticos de enfermera.
ESBOZO DE LA HISTORIA CLINICA
A) Datos de identificacin
1. Nombre
2. Direccin
3. Nmero de telfono
4. Edad y fecha de nacimiento
5. Lugar de nacimiento
6. Raza o grupo tnico
7. Genero
8. Religin
9. Nacionalidad
10. Fecha de la entrevista
11. Informante
B) Sntomas principales
C) Padecimiento actual
1. Comienzo
2. Caractersticas
3. Evolucin
D) Antecedentes
1. Embarazo (maternal)
2. Trabajo de parto y parto
3. Periodo perinatal
4. Enfermedades, operaciones y heridas previas
5. Alergias
6. Medicaciones actuales
7. Remedios culturales
8. Dolor

E)

F)
G)

H)

9. Inmunizaciones
10. Crecimiento y desarrollo
11. Hbitos
Interrogatorios por aparatos y sistemas
1. General
2. Integumentario
3. Cabeza
4. Ojos
5. Nariz
6. Odos
7. Boca
8. Garganta
9. Cuello
10. Pecho
11. Respiratorio
12. Cardiovascular
13. Gastrointestinal
14. Genitourinario
15. Ginecolgico
16. Musculo esqueltico
17. Neurolgico
18. Endocrino
19. Linftico
Antecedentes nutricionales
1. Patrones de alimentacin
2. Consumo de alimentos
Antecedentes heredofamiliares
1. Familiograma
2. Enfermedades familiares
3. Miembros de la familia con anomalas congnitas
4. Hbitos familiares
5. Localizacin geogrfica
Tratamientos alternativos

I) Antecedentes familiares y sociales

1. Estructura familiar
2. Funcin familiar
3. Servicio de guardera infantil
J) Antecedentes sexuales
1. Preocupaciones y actividad sexual de los nios pequeos
2. Preocupaciones y actividad sexual de los adultos, si se considera
necesario.
K) Perfil del paciente
1. Estado de salud
2. Estado psicolgico

3. Estado socioeconmico

INFORMACIN
DATOS DE IDENTIFICACIN
1. Nombre
2. Direccin
3. Nmero telefnico
4. Edad
5. Fecha de nacimiento
6. Grupo tnico
7. Genero
8. Religin o creencias espirituales
9. Nacionalidad
10. Datos de la entrevista
11. Informante

COMENTARIOS
La informacin adicional
apropiada
para
adolescentes
mayores
puede incluir ocupacin,
estado civil y direccin
temporal y permanente.
Bajo el apartado informante
incluir
impresiones
subjetivas de confianza,
actitud general, disposicin
para comunicarse, precisin
general de la informacin y
cualquier
circunstancia
especial.
Los informantes deben
incluir padre e hijo, as
como otros que cuiden al
nio, como abuelos.

SINTOMAS PRINCIPALES

A fin de establecer la razn ms especfica del

individuo para buscar ayuda mdica profesional.

PADECIMIENTO ACTUAL

Registrar en las propias

palabras de los pacientes,
incluye la duracin de los
sntomas.
Si el informante tiene
problemas para identificar
un problema especfico,
preguntar qu problema o
sntoma llevo a esa persona
a buscar ayuda ahora.
En caso de una revisin
programada, establecerlo
con
claridad
en
el
expediente clnico.

Para obtener todos los detalles relacionados con

los sntomas principales:

1) Presentacin
a) Fecha de inicio
b) Manera de inicio (gradual o
repentina)

c) Factores
precipitantes
y
predisponentes relacionados con el
inicio (disturbio emocional, esfuerzo
fsico, fatiga, funciones corporales,

embarazo,
ambiente,
herida,
infecciones, toxinas y alrgenos,
agentes teraputicos).
2) Caractersticas
a) Tipo (Calidad, cantidad,
consistencia u otro)
b) Localizaciones e irradiacin (dolor)
c) Intensidad
d) Frecuencia(Continua o intermitente,
duracin, relacin temporal con
otros eventos)
e) Factores que alivian o empeoran los
sntomas
f) Sntomas asociados
3) Evolucin desde el inicio del padecimiento
actual
a) Incidencia
i. Cuadro agudo
ii. Cuadro agudo recurrente
iii. Frecuencia diaria
iv. Frecuencia peridica
v. Episodios crnicos continuos.
b) Progreso (mejora, empeora, sin
cambios)
c) Efectos del tratamiento
ANTECEDENTES

En un sentido ms amplio,
padecimiento indica todo
problema de naturaleza
fsica,
emocional
o
psicosocial.
Presentar la informacin en
orden cronolgico: puede
hacerse referencia a un
momento en el tiempo.
Concentrarse en la razn
para buscar ayuda, en
especial si el problema
existi por algn tiempo.

Importancia
de
los
antecedentes
perinatales
dependiendo de la edad del
nio;
mientras
ms
pequeos
sea,
mas
importantes son estos.

1. Embarazo
a) Nmero (grvida)
Fechas de los partos
b) Resultado (paridad)
Gestacin
(a
trmino,
prematuro, pos maduro)
Abortos

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

c) Estado de salud durante el

embarazo
d) Frmacos tomados
Trabajo de parto y parto
a) Duracin del trabajo de parto
b) Tipo de parto
c) Lugar de parto
d) Medicaciones
Periodo perinatal
a) Peso y talla al nacer
b) Tiempo de recuperacin de peso al
nacer
c) Estado de salud inmediatamente
despus del parto
d) Calificacin de apgar
e) Presencia de problemas incluyendo
anomalas congnitas
f) Fecha de alta del cunero
Enfermedades, operaciones o heridas
previas
a) Inicio, sntomas, curso o heridas
previas
b) Complicaciones
c) Incidencia de la enfermedad en
otros miembros de la familia o de la
comunidad
d) Respuesta
emocional
u
hospitalizaciones previas.
e) Circunstancias y naturaleza de las
heridas.
Alergias
a) Fiebre, asma
b) Reacciones inusuales a la comida,
medicamentos, animales, plantas,
productos de ltex, productos
caseros.
Medicamentos que recibe a la fecha
a) Nombre, dosis, horarios, duracin y
razn de su administracin
Remedios culturales
a) Hierbas,
productos
naturales,
alimentos especiales, bebidas.
Dolor
a) Experiencias previas

Explicar la importancia de
los
antecedentes
obsttricos para conocer los
factores
esenciales
relacionados con la salud
del nio.
Valorar
las
actitudes
emocionales de los padres
hacia el embarazo y el
nacimiento.
Valorar los sentimientos de
los padres con respecto al
parto; investigar los factores
que puedan afectar el
apego, como la separacin
del infante.
Si se reportaron problemas
durante el parto, informarse
acerca del tratamiento,
como el uso de oxgeno,
fototerapia, y ciruga, y la
respuesta emocional de los
padres hacia el evento.
Preguntar
acerca
de
difteria,
escarlatina,
sarampin,
rubeola,
varicela,
amigdalitis,
faringitis,
alergias,
y
enfermedades
comunes,
como refriados y dolores de
odo.
Pedir una descripcin de la
enfermedad para verificar el
diagnostico.
Pedirle al padre que
describa el tipo de reaccin
alrgica y su gravedad.
Valorar el conocimiento de
los padres en cuanto a la
administracin de la dosis
correcta de medicamentos

b) Reacciones
comunes,
como
c) Tratamiento eficaz
paracetamol,
observar
d) Influencias culturales
dosis
inadecuadas
o
9. Inmunizaciones
sobredosis.
a) Nombre, numero de dosis, edad a
Preguntar el nombre de los
la que la recibi
productos
usados,
b) Reacciones
frecuencia con la que se
c) Administracin de suero equino o
utilizan y dosis.
de
otras
especies
animales,
Cuando la edad sea
gammaglobulinas o transfusiones.
apropiada,
pedir
10. Crecimiento y desarrollo
a) Peso al nacer, a los seis meses, al
informacin al nio y
ao y actual
tambin al padre.
b) Denticin
Los
padres
podran
Edad de erupcin / muda
referirse a las vacunas
dental
como inyecciones.
Numero
Los antecedentes sociales
Problemas con la dentadura
y escolares se revisan con
c) Edad a la que sostuvieron la
mayor
precisin
en
cabeza, se sentaron sin apoyo,
Valoracin familiar.
caminaron, primeras palabras.
Valorar las actitudes de los
d) Grado
escolar actual, logros
padres hacia los hbitos y
escolares
remedios para restringirlos.
e) Interaccin con compaeros y
Signo de pica, la ingestin
adultos
habitual de objetos no
f) Participacin
en
actividades
comestibles, puede ser un
organizadas,
como
los
factor de riesgo para el
exploradores, deportes.
11. Hbitos
envenenamiento.
a) Patrones de comportamiento
Registrar
los
trminos
Morderse las uas
utilizados por el nio para
Chuparse el dedo
referirse a la defecacin y a
Signo de pica
la miccin.
Rituales, como el uso de una

Con
los
adolescentes,
cobija de seguridad
preguntar acerca de la
Movimientos inusuales
Rabietas
cantidad y frecuencia del
b) Actividades diarias
uso
de
sustancias
c) Uso o abuso de drogas, alcohol,
qumicas.
caf,
tabaco,
vitaminas
y
suplementos, o terapias alternativas
d) Disposicin usual; respuesta a la
frustracin.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Explicar la relevancia del

interrogatorio a los padres
en la formacin de la
historia clnica completa.
Realizar las preguntas en
forma afirmativa
Usar trminos que sean
fciles de entender para los
padres.

ANTECEDENTES NUTRICIONALES
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Utilizar los trminos en

forma prudente cuando se
pregunte acerca de la
relacin familiar de los
nios.
Un familiograma es una
ilustracin o un diagrama
de un rbol familiar para
visualizar los patrones de
transmisin
de
enfermedades.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Identifican la presencia de rasgos genticos o

enfermedades que tienen tendencias familiares;
valoran los hbitos familiares y la exposicin a
enfermedades contagiosas que puedan afectar a
miembros de la familia.
1. Familiograma
2. Enfermedades familiares
3. Miembros de la familia
4. Hbitos familiares
5. Ubicacin geogrfica

La American Academy of Pediatric tiene las

siguientes recomendaciones cuando se revisan
tratamientos alternativos, complementarios o no
aprobados.
1. Obtener informacin para uno mismo y
estar preparado para compartirla con los
familiares
2. Valorar los mritos cientficos de los
tratamientos especficos
3. Identificar riesgos o posibles efectos
dainos
4. Proporcionar informacin a la familia
acerca de tratamientos opcionales
5. Instruir a las familias para valorar la
informacin y los tratamientos opcionales.

Estas recomendaciones deben ser

utilizadas por enfermeras cuando
revisen temas de tratamientos
alternativos o complementarios
con las familias. Recuerde que
introducir a un sujeto a un
tratamiento
alternativo
complementario
requiere
comunicacin cuidadosa.

6. Evitar el rechazo de tratamientos

alternativos y complementarios en formas
que indican falta de sensibilidad o
preocupacin
7. Reconocer los sentimientos de amenaza, y
evitar ponerse a la defensiva
8. Si se va a seguir un tratamiento alternativo
complementario,
ofrecer
apoyo
de
vigilancia y valorar la respuesta
9. Escuchar en forma activa a la familia y el
nio
con
enfermedad
crnica
o
incapacidad.
ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES NO PATOLOGICOS
ANTECEDENTES SEXUALES
Para obtener informacin con respecto a las
preocupaciones personales o actividades as
como cualquier dato pertinente con respecto a la
actividad de los adultos que tenga influencia
sobre los nios.
1. Preocupaciones y actividad sexual de los
nios pequeos.
2. Preocupaciones y actividad sexual de los
adultos, si est indicado.

Los antecedentes sexuales

son
un
componente
esencial de la valoracin de
salud
de
los
preadolescentes
y
adolescentes.
La profundidad de la
investigacin con respecto
a
los
antecedentes
sexuales de los padres
depende de su relevancia
con respecto a la salud del
nio.
Se
limita
a
preocupaciones referentes
a la planificacin familiar o
puede ser ms detallada si
se sospecha abuso o
actividad sexual evidente.
Se realiza la investigacin
al final de la anamnesis,
cuando
hay
mayor
confianza.
Debe tenerse respeto a la
sensibilidad y naturaleza
compleja
del
cuestionamiento.

Dar la opcin a los padres y

nios pequeos de discutir
los aspectos sexuales.
Asegurar
la
confidencialidad
Clarificar trminos como
vida sexual activa o tener
relaciones sexuales.
Referirse a los contactos
sexuales
como
compaeros no como
novios o novias para
evitar
sesgos
en
la
discusin con respecto a la
actividad homosexual.
Realizar un interrogatorio
cuidadoso con respecto a
todos los contactos si se
sospechan enfermedades
de transmisin sexual o si
se
establece
dicho
diagnstico.
PERFIL DEL PACIENTE
Se resume la impresin general del examinador
con respecto al nio, estado fsico, psicolgico y
socioeconmico de la familia.
a) Estado de salud
b) Estado psicolgico
c) Estado socioeconmico

Un resumen amplio a
menudo
identifica
diagnsticos de enfermera
con base en datos objetivos
o subjetivos.

VALORACIN FISICA
La valoracin fsica es un proceso continuo que inicia durante la entrevista,
principalmente mediante la inspeccin u la observacin.
Durante una exploracin ms formal los mtodos de percusin, palpacin y
auscultacin se aaden para mejorar y refinar la valoracin de sistemas
corporales. Al igual que la anamnesis, el objetivo de la valoracin fsica es formular
un diagnstico de enfermera y valorar la eficacia de las intervenciones
teraputicas.
METODOS ESPECIFICOS POR EDAD PARA REALIZAR LA EXPLORACIN
FISICA
POSICION

SECUENCIA
LACTANTE

PREPARACION

Antes de que se siente solo:

decbito dorsal o decbito
ventral, de preferencia en el
regazo de los padres; despus
de los cuatro a seis meses de
edad puede colocarse sobre
una mesa de exploracin.

Si est tranquilo, se ausculta el

rea cardiaca, los campos
pulmonares y el abdomen.

Desvestir por completo al

lactante si lo permite la
temperatura de la habitacin.

Registrar
la
frecuencia
cardiaca y respiratoria.

En varones dejar colocado el

paal.

Realizar
la
palpacin
y
percusin de las mismas
reas.

Obtener la cooperacin con

distraccin
con
objetos
brillantes, sonajas, con la voz.

Continuar con la direccin

habitual de cabeza a pies.

Hacer que los lactantes

mayores sostengan un objeto
pequeo en cada mano; hasta
que se desarrolle la liberacin

Cuando pueda sentarse solo:

sentado en el regazo de los
padres siempre que sea
posible.
Si se coloca en una mesa de
exploracin, permitir que los

Realizarlos

procedimientos

padres tengan
completa.

una

visin

traumticos hasta el final.

Buscar reflejos con base en la
parte del cuerpo que se
explora.
Como ltimo procedimiento
buscar el reflejo de Moro.

voluntaria, cerca del primer

ao de vida, los lactantes son
incapaces de sujetar otros
objetos.
Sonrer al lactante; utilizar la
voz suave y tranquila.
Mencionar a los padres la
manera en que deben sujetarlo
para explorar odos y boca.
Evitar movimientos
rpidos.

sbitos,

PREESCOLAR
Sentarlo o ponerlo de pie al
lado de uno de los padres.
Decbito dorsal o ventral en el
regazo de alguno de los
padres.

Explorar el rea corporal a

travs de juegos: contar
dedos, hacer cosquillas.
Al inicio utilizar poco contacto
fsico.
Introducir
lentitud

los

equipos

con

Realizar
la
auscultacin,
percusin y palpacin cuando
el nio est tranquilo.
Realizar los procedimientos
traumticos al final.

Pedir a los padres que retiren

la ropa del nio.
Retirar la ropa interior cuando
se valla a explorar esa parte
corporal.
Permitir a los nios que
revisen
el
equipo;
la
demostracin del uso del
equipo suele ser ineficaz.
Si no coopera, realizar los
procedimientos con rapidez.
Sujetar cuando sea apropiado;
solicitar la cooperacin de los
padres.
Describir cmo se lleva a cabo
la exploracin cuando el nio
coopera; utilizar frases cortas.
Solicitar una
cooperacin.

conducta

de

NIO PREESCOLAR
Se prefiere la posicin de pie o
sentada.

Si coopera, proceder con

exploracin de cabeza a pies.

Pedirle al nio que se desvista

por el mismo.

Por lo general cooperan en

decbito ventral o dorsal.
Es preferible que los padres

Si no coopera, proceder como

en el caso de los preescolares.

No retirar a ropa interior.

Ofrecer

el

equipo

para

estn cerca.

inspeccin; utilizar mtodos de

demostracin breves.
Narrar el procedimiento.
Utilizar la tcnica del mueco
de papel.
Dar opciones siempre que sea
posible.
Esperar la cooperacin del
paciente, utilizando frases de
afirmacin.

EDAD ESCOLAR
Prefieren
sentados.

permanecer

Proceder con exploracin de

cabeza a pies.

Se solicita que se desvistan

solos.

Cooperan en la mayor parte de

las posiciones.

Examinar los genitales hasta el

final en nios mayores.

Se permite el uso de ropa

interior

Los nios pequeos prefieren

la presencia de los padres.

Respeto por su privacidad.

Se proporciona una bata

Se explica el propsito del
equipo y en que consiste el
procedimiento.

Los nios mayores pueden

preferir la privacidad.

Informar con respecto al

funcionamiento corporal y su
cuidado.

ADOLESCENTES
Prefieren
sentados.

permanecer

Proceder con exploracin de

cabeza a pies.

Permitir que se desvistan en

privado.

Se ofrece la opcin de la
presencia de los padres.

Examinar los genitales hasta el

final en nios mayores.

Proporcionar una bata.

Respeto por su privacidad.

Exponer solo el rea que se

explorara.
Respeto a su privacidad.
Explicar los resultados durante
la exploracin.
Hacer comentarios basados en
hechos con respecto al

desarrollo sexual.
Hacer nfasis en los aspectos
normales del desarrollo.
Explorar los genitales como
cualquier otra parte del cuerpo,
realizar hasta el final.

ESQUEMA DE LA EXPLORACION FISICA

A. Mediciones del crecimiento
1. Talla y brazada
2. Longitud coronilla-rabadilla o talla en posicin sentada
3. Peso
4. Permetro ceflico
5. Permetro torcico
6. Grosor del pliegue cutneo y circunferencias de brazo
B. Mediciones fisiolgicas
1. Temperatura
2. Pulso
3. Respiracin
4. Presin arterial
C. Aspecto general
D. Piel
E. Estructuras accesorias
F. Ganglios linfticos
G. Cabeza
H. Cuello
I. Ojos
J. Odos
K. Nariz
L. Boca y faringe
M. Trax
N. Pulmones
O. Corazn
P. Abdomen
Q. Genitales
1. Masculinos
2. Femeninos
R. Ano
S. Espalda y extremidades
T. Valoracin neurolgica
1. Estado mental
2. Funcionamiento motor

3. Funciones sensoriales
4. Reflejos
5. Pares craneales

EXPLORACION FISICA DEL NIO

VALORACION

PROCEDIMIENTO
RESULTADO HABITUAL
MEDICIN DEL CRECIMIENTO
Graficarla talla, peso y
permetro
ceflico
en
grficos
estndar
con
percentiles.
Los grficos para 0 a 36
meses y de 2 a 20 aos
incluyen las edades de 24
a 26 meses; registrar solo
la talla en decbito dorsal
en el grfico de 0 a 36
meses y la estatura en el
grfico de 2 a 20 aos.
Los
grficos
para
preadolescentes
son
apropiados
solo
para
registrar cifras de nios y
nias prepuberales, sin
importar
la
edad
cronolgica, y no para
nios que muestran signos
de pubertad.

Las cifras de talla, peso y

permetro ceflico entre las
percentiles
25
y
75
probablemente sugieren un
crecimiento normal.
Las mediciones entre los
percentiles 10 a 25 y entre 75 y
70 pueden ser normales o no,
lo que depende de mediciones
previas y subsiguientes as
como de factores genticos y
ambientales.
La curva de crecimiento por lo
general permanece en la
misma
percentil,
excepto
durante
periodos
de
crecimiento rpido.

COMENTARIOS
Resultados
cuestionables
incluyen los siguientes:
1. Nios con percentiles
de talla y peso muy
desproporcionados.
2. Nios que aumentan
de peso y talla en la
cifra
esperada,
en
especial en periodos
de crecimiento rpido
en
lactantes
y
adolescentes.
3. Nios que mostraron
incremento sbito, en
especial
de
la
pubertad,
o
disminucin
en
crecimiento
estable
previo.

Talla

Medicin en decbito dorsal

en nios menores de 24 a 36
meses:
Colocar en decbito
dorsal con la cabeza
en la lnea media.
Sujetar las rodillas y
ponerlas en contacto
con suavidad contra
la mesa en extensin
completa.
Realizar la medicin
desde el vrtice de la
cabeza
hasta
los
talones.
Medicin de la talla, en
posicin de pie, en mayores
de 24 a 36 meses:

Registrar la informacin en un
grfico de crecimiento.
Comparar la cifra con
percentil para el peso.

la

REGLA SIMPLE
Al ao de edad = 1.5 X talla al
nacimiento
2 a 12 aos = edad (aos) 2.5 +
30 talla (pulgadas).
Tasas esperadas de
crecimiento a edades
TASA
EDAD
ESPERADA
(CM/AO)
1 a 6 meses
18-22

Para mediciones precisas se

utilizan
dispositivos
para
medicin de la talla en decbito
y un estadimetro para la
posicin de pie.
La talla normal es menor si se
mide en la tarde que en la
maana. Para reducir esta
variacin se aplica una presin
leve por debajo de la
mandbula o de la apfisis
mastoides.

 Retirar los zapatos y

medias.
Pedir al nio se
mantenga tan recto
como sea posible, con
la espalda recta, la
cabeza
en
lnea
media y la vista fija al
frente.
Buscar la atencin de
las rodillas, elevacin
de los hombros o de
los talones.
Medir desde el vrtice
de la cabeza hasta la
superficie de sostn.
Registrar la talla al
centmetro
ms
cercano.

Peso

Pesar a los lactantes y nios

pequeos desnudos sobre
una bscula de plataforma:
proteger al nio al colocar la
mano en la porcin superior
del cuerpo para evitar cadas.

6 a 12
meses
Segundo
ao
Tercer ao
Cuarto ao
5 a 10 aos

14-18
11
8
7
5-6

Registrar la informacin en un
grfico de crecimiento.
Comparar la cifra con
percentil para el peso.

la

Se compara el peso con el

aspecto, por ejemplo, obesidad
excesiva, musculatura bien
desarrollada, obesidad leve,
piel laxa, prominencias seas.

REGLA SIMPLE
Pesar a los nios menores en
ropa interior mantenindose
de pie, recto sobre la bscula.

Al ao de edad = 3 X peso al
nacimiento

Valorar el estado nutricional;

comparar con el peso.

Verificar que la bscula este

equilibrada antes de la
medicin.

1 a 9 aos: edad (aos) X 5 +

17 = peso (libras)
9 a 12 aos: edad (aos) X 9
20 = peso (libras).

Cubrir la bscula con una hoja

de papel limpia para cada
nio.
Medir a la unidad de 10 g ms
cercana para lactantes y de
100 g para nios.

Permetro ceflico

Medir con cinta de papel o

metlica la circunferencia ms
grande, desde la punta de las
cejas y el pabelln auricular
hasta la prominencia occipital
del crneo.

Registrar la informacin en un
grfico de crecimiento.
Comparar las percentiles con
las de peso y talla.
Comparar con el permetro
torcico:
Al
nacimiento,
el
permetro ceflico es
ms grande que la
circunferencia torcica
en 2 a 3cm
Entre el primero y
segundo ao de vida, el
permetro ceflico es
igual
al
permetro
torcico.

Por lo comn se toma en nios

menores de 36 meses de edad.
Se realiza la medicin en todo
nio cuya cabeza tenga
aspecto anormal.

 Durante la infancia el
permetro
torcico
supera al ceflico en
casi 5 a 7cm.

Permetro torcico

Medir alrededor del trax al

nivel de los pezones.

Comparar al permetro
ceflico.

Debe medirse durante

exploracin al trax.

la

En
forma
ideal,
tomar
mediciones
durante
las
inhalaciones y aspiraciones;
registrar el promedio de los
valores.

MEDICIONES FISIOLOGICAS
Pulso

Tomar en consideracin el
pulso apical en nios de dos a
tres aos de edad.
El
punto
de
intensidad
mxima se ubica por fuera del
pezn al nivel del cuarto o
quinto espacio intercostal
cerca de la lnea meso
clavicular.
Tomar el pulso radial en nios
mayores de tres aos.
Tomar el pulso por un minuto
completo, en especial si se

La frecuencia cardiaca puede

incrementarse
con
la
inspiracin y disminuir con la
aspiracin (arritmia sinusal).
Pueden clasificarse los pulsos:
GRADO 0
No palpable
GRADO +1
Dificultad para
palpar el pulso,
que es dbil,
filiforme, se
pierde con
facilidad.
GRADO +2
Difcil de
palpar, puede
desaparecer

detectan irregularidades.
GRADO +3

GRADO +4

Respiracin

Observar
la
frecuencia
respiratoria por un minuto.
En
lactantes
y
nios
pequeos se observa el
movimiento abdominal.
En nios mayores se observa
el movimiento torcico.

Presin arterial
DIMENSIONES DE LOS
MANGUITOS PARA TA
EDAD

ANC
HO

LONGI
TUD

CIRCUNFERE
NCIA DEL
BRAZO

con la presin.
Fcil de palpar,
no desaparece
con la presin.
Fuerte, amplio,
no desaparece
con la presin

RN
Lacta
nte
Nios

4
6
9

8
12
18

10
15
22

ASPECTO GENERAL
Observar lo siguiente:
Facies
Posturas
Movimientos
Corporales
Higiene
Nutricin
Conducta
Desarrollo
Estado de conciencia

Se valora en trminos de una

revisin amplia; a menudo se
obtienen indicios del problema
subyacente, como mala higiene
y nutricin deficiente por
ignorancia o negligencia de los
padres.

Registrar las observaciones

actuales que conducen a la
conclusin, por ejemplo de
mala higiene, dar ejemplos con
los puntos de referencia del
desarrollo.
Vigilar los indicios que pueden
indicar problemas, por ejemplo,
investigar
las
practicas
alimentarias de la familia si el
nio parece desnutrido.

PIEL
Obsrvese la piel con luz
natural del da o luz artificial
neutra.

Color: Se valora con mayor

fiabilidad en la esclertica,
conjuntiva, lengua, mucosa
bucal, palmas y plantas.

Revela indicios significativos de

problemas de mala higiene,
abuso
infantil,
nutricin
inadecuada y trastornos fsicos
graves.

Determinado
por
aspectos
genticos:
Piel clara: coloracin
blanquecina o rosada.
Piel obscura: varios
tonos de color de la piel
que van desde pardo
oscuro,
rojizo,

Se buscan anomalas como

palidez,
cianosis,
eritema,
equimosis,
petequias
e
ictericia.
Los factores que afectan el
color de la piel incluyen tono
natural de la piel, produccin

amarillento, verdoso y
azuloso.

de melanina, edema, higiene,

concentraciones
de
hemoglobina,
temperatura
atmosfrica
y
uso
de
cosmticos.

Textura: Se observa la
humedad, estado de la piel,
integridad y temperatura de la
piel.

Lisa, ligeramente seca al tacto

con temperatura uniforme.

Se observan cambios como

piel
pegajosa,
grasosa,
lesiones
evidentes
y
resequedad excesiva.

Temperatura: Se compara
cada parte del cuerpo para
establecer que la temperatura
es similar.

Por lo general igual en todas

las partes del cuerpo, aunque
las partes expuestas pueden
tener una temperatura ms
baja.

Se observan diferencias como

extremidades
superiores
calientes
y
extremidades
inferiores fras.

Turgencia: Se sujeta la piel

del abdomen entre los dedos
pulgar e ndice, se pone en
tensin y se suelta con
rapidez. Los dedos quedan
marcados en la miel.

Recupera
su
forma
de
inmediato sin marcas, arrugas o
depresiones prolongadas.

Una
turgencia
cutnea
adecuada
indica
buena
hidratacin y tal vez buena
nutricin.

ESTRUCTURAS ACCESORIAS

Se busca la aparicin de
marcas
o
la
elasticidad
inadecuada al aplicar traccin a
la piel o la aparicin de
hoyuelos en la piel con signos
de edema.

Cabello: Se revisa el color,

textura,
caractersticas,
distribucin,
elasticidad e
higiene.

Cabello
brillante,
sedoso,
fuerte, elstico.
Los factores genticos influyen
en el aspecto.

Los signos de mala nutricin

incluyen cabello graso, friable,
cort, reseco, des pigmentado.
Se buscan reas lampias,
zonas con ausencia de cabello
y
manifestaciones
de
infestacin.
Durante
la
pubertad
la
aparicin de vello secundario
indica cambios puberales.

Uas: Se revisa el color, la

forma, textura, caractersticas,
distribucin,
elasticidad e
higiene.

Rosadas, convexas, lisas y

flexibles, sin fragilidad.
En nios de piel oscura tienen
un color ms oscuro.

Se observan cambios de
coloracin, como tinte azuloso
o amarillento.
Se buscan uas cortas o no
cortas por el borde irregular.

Dermatoglifos: Se revisan
los pliegues de Flexin de las
palmas de las manos.

Tres pliegues de flexin.

Reportar datos de hipocratismo

digital (engrosamiento de la
base del lecho ungueal y
sensacin gomosa durante la
palpacin), que es signo de
disfuncin
cardiaca
o
respiratoria graves.
Se observa la presencia de
pliegue simiesco (un pliegue

horizontal) caracterstico de los

nios con sndrome de Down.

GANGLIOS LINFATICOS
Palpacin
empleando
la
porcin distal de los dedos.
Se presiona con suavidad per
con firmeza en movimientos
circulares.
Se observa el tamao,
movilidad, temperatura, dolor
a la palpacin y cualquier
cambio en los ganglios
linfticos
aumentados
de
volumen.
Ganglios submaxilares: se
inclina la cabeza poco hacia
abajo.
Ganglios
cervicales:
se
eleva la cabeza ligeramente
hacia arriba.
Ganglios axilares: se pide
que se mantengan los brazos
relajados a los costados pero
en abduccin ligera.
Ganglios inguinales:
exploran con el nio

Se
en

Por lo general no palpable,

aunque son normales la
presencia
de
ganglios
pequeos,
mviles
y
no
dolorosos.

Se
buscan
ganglios
aumentados
de
tamao,
dolorosos,
calientes,
que
indican infeccin o inflamacin
proximal a su sitio de
ubicacin.

decbito dorsal.

CABEZA
Se observa
simetra.

la

forma

Moldeamiento de la cabeza,
prominencia occipital.

Reportar cualquier desviacin

de los resultados esperados.

Se observa el control de la
cabeza (en especial en
lactantes) y la postura de la
cabeza.

Cara simtrica
Control
del
cabeza
bien
establecido a los 6 meses de
edad.
Cabeza en lnea media

Indicios de problemas incluyen

los siguientes:

Se valora el
movimientos.

de

Movimientos hacia arriba, abajo

y a los lados.

Se palpa el crneo en busca

de las fontanelas, ganglios
linfticos
y
alteraciones
obvias.

Superficie lisa, fusionada con

excepcin de las fontanelas.
La fontanela posterior se cierra
a los dos meses.
La fontanela anterior se cierra a
los 12 a 18 meses.

Resistencia al movimiento y
dolor: Irritacin menngea.

Examinar el cuero cabelludo

para establecer el estado de
higiene,
presencia
de
lesiones,
infestaciones
o

Limpia y rosada

rea de equimosis en el cuero

cabelludo: traumatismo

arco

Moldeamiento
irregular:
cierre
prematuro
de
las
suturas.
Asimetra: parlisis
Inclinacin
de
la
cabeza hacia atrs:
retraso mental o motor.
Rotacin de la cabeza:
mala visin
Limitacin del arco de
movimiento: tortcolis

signos
de
traumatismos,
prdida de cabello o cambios
de coloracin.
Percutir los senos frontales
paranasales
en
nios
mayores de siete aos

Trayectos dolorosos: infeccin

CUELLO
Inspeccionar el tamao.

Durante la infancia suelen ser

cortos y presentan pliegues
cutneos.

Trquea: palpacin en busca

de desviaciones; se colocan
los dedos pulgar e ndice a
cada lado de la trquea y se
deslizan de arriba hacia abajo.

Durante la infancia se hace

ms larga.

Tiroides: se realiza palpacin

para
establecer
tamao,
forma, simetra, dolor a la
palpacin,
presencia
de
ndulos; se colocan los
pulpejos de los dedos ndice y
medio por debajo del cartlago
tiroides: se palpa el istmo,
durante la deglucin se palpa
cada lbulo en sentido lateral
y posterior.

Al nivel de la lnea media,

durante la deglucin los lbulos
se
desplazan
en
forma
simtrica, pero a menudo no
son palpables.

A menudo es difcil palpar la

glndula tiroides.

Arterias cartidas: se palpan

Simtricos

Se detectan pulsos asimtricos

Al nivel de la lnea media, la

trquea se eleva con la
deglucin

Se
buscan
desviaciones,
tumoraciones
o
ndulos
cuando se palpan estructuras
del cuello.

Se pregunta si el nio ha
recibido radioterapia en la
regin del cuello o en la
porcin superior del trax.

a ambos lados.

y distensin de las venas del

cuello.

OJOS
Se revisa
alineacin.

la

ubicacin

Son simtricos.

Se busca asimetra y espacio

normal (hipertiroidismo).

Si se sospecha alguna
anomala se mide la distancia
al canto interno del ojo.

La distancia entre los cantos

internos promedia 3cm.

Inclinacin palpebral: trazar

una lnea imaginaria a travs
de dos puntos de los cantos
internos.

Por lo comn la cisura

palpebral se encuentra en
posicin horizontal sobre una
lnea imaginaria.

La presencia de inclinacin
hacia arriba y de pliegues
epicnticos en nios que no
son descendientes asiticos
sugieren sndrome de Down.

Pliegues epicnticos: se
observa la formacin excesiva
de pliegues desde el techo de
la nariz al borde interno de las
cejas.

A menudo presentes en nios

descendientes de asiticos.

Pueden dar la impresin falsa

de estrabismo.

Parpado: se observa
ubicacin,
movimiento
coloracin.

Cuando el ojo est abierto, su

borde se encuentra entre la
porcin superior del iris y la
pupila.
Con el ojo cerrado, la
esclertica, cornea y conjuntiva
palpebral estn cubiertas por
completo.
Parpadeo simtrico.

Obsrvese en busca de
desviaciones:
Ptosis (el parpado superior
cubre parte de la pupila o la
porcin inferior del iris).
Signo del sol naciente (parpado
superior por arriba del iris)
Incapacidad para cerrar el ojo
por completo.

la
y

El color es similar al de la piel

circundante.

Parpadeo asimtrico, excesivo

o infrecuente.
Signos de inflamacin sobre el
borde del parpado o en el
parpado

Conjuntiva palpebral:
Traccin hacia abajo del
parpado inferior mientras el
nio mira hacia arriba.
Evertir el prpado al sostener
las pestaas y desplazarlas
hacia abajo y ms tarde hacia
arriba.
Observar el color.

Rosada y brillante.
Estras amarillentas verticales
sobre el borde cercano al
folculo piloso.

La palidez excesiva
indicar anemia.

Conjuntiva
bulbar:
observa el color.

Transparente, con la esclertica

subyacente
de
color
blanquecino.

Una conjuntiva con hiperemia

puede indicar esfuerzo ocular,
fatiga, infeccin o irritacin
como la que se observa
despus del frotado excesivo o
de la exposicin a irritantes
ambientales.

Punto lagrimal: se observa el

color.

El mismo color del prpado.

La
secrecin
excesiva,
lagrimeo, dolor, eritema, o
hinchazn indican dacriocistitis.

Parpado

Las pestaas deben alejarse

Se observa la presencia de

pestaas:

se

se

puede

observa la distribucin
direccin del crecimiento.

del ojo.
Las pestaas estn sobre el ojo
y no se unen en la lnea media.

pestaas que se introducen al

ojo y la falta inusual de cejas.

Esclertica: Se observa el
color.

Blanquecina

La
coloracin
amarillenta
puede indicar ictericia.

Cornea: verificar en busca de

opacidades y reflejo de la luz
sobre el ojo.

Marcas
oscuras
delgadas
normales
en
nios
con
pigmentacin intensa.
Transparente

Se buscan
ulceraciones.

Pupilas: Comparar el tamao,

forma y movimientos.
Prueba de acomodacin; pide
al nio que enfoque un objeto
distante y ms tarde que
observe un objeto cerca de la
cara.

Redondeada, clara, simtrica.

Las pupilas se contraen cuando
se acerca la luz y se dilatan
cuando se aleja.
Las pupilas se contraen cuando
el objeto se acerca a la cara.

Perrla: es una nemotecnia

comn (en ingls) para pupilas
simtricas, redondas reactivas
a la luz y a la acomodacin.
Se busca asimetra en el
tamao y movimientos.

Iris: Se observa forma, color,

tamao y claridad.

Redondeado, simtrico, claro.

El color vara en diversos
grados, de pardo, verde o azul.

Se busca simetra en el
tamao, falta de claridad,
coloboma (hendidura en el
limbo [unin del iris y
esclertica]), ausencia de color
(brillo rosado que se observa
en individuos albinos), o bien,
moteado
o
negruzcoblanquecino (las manchas de

opacidades

Brushfield se encuentran con

frecuencia en el sndrome de
Down).
Se buscan opacidades.

Cristalino: inspeccin

Fondo de ojo:
Exploracin con oftalmoscopio
con 0 dioptras, acercamiento
al nio en un ngulo de 15:
cambiar las dioptras hasta
obtener un foco claro.
Medicin de las estructuras
con relacin al dimetro del
disco.
Para facilitar la ubicacin de la
macula, pedir al nio que
observe directamente hacia la
luz.
Valorar la visin.

No debe observarse:
Reflejo rojizo: reflejo brillante,
uniforme, de color rojizo: es de
color ms oscuro en nios de
piel pigmentada, ms clara en
lactantes.
Disco ptico: color rosado
cremoso pero ms claro que el
tejido circundante, en forma
redondeada u oval vertical.
Excavacin
fisiolgica:
depresin pequea, plida en el
centro del disco ptico.
Vasos sanguneos: surgen del
disco ptico; las venas son de
color ms oscuro y casi 25%
ms grandes que las arterias;
bandas luminosas estrechas
denominadas reflejo arteriolar
consisten en el reflejo de la
porcin central de las arterias,
no de las venas; las ramas se
cruzan una con otra y pueden

La visualizacin del reflejo

rojizo prcticamente descarta
defectos ms graves que la
crnea, cristalino y del humor
vtreo y acuoso.
Se buscan anomalas:
Reflejo parcial rojizo o
blanquecino
Bordes borrosos del
disco ptico
Protrusin del disco
ptico
Ausencia
de
concavidad
Dilatacin de los vasos
sanguneos
Vasos
sanguneos
tortuosos
Hemorragias
Ausencia
de
pulsaciones

observarse
pulsaciones
evidentes.
Macula: del tamao de un
disco, de color ms obscuro
que
el
disco
o
tejido
circundante de fondo de ojo,
ubicada a la distancia de dos
discos pticos en direccin
temporal al disco.
Fvea
central:
manchada
pequea, brillante, de luz
reflejada en el centro de la
macula.

Identaciones en el
punto de cruce de los
vasos sanguneos

Se emplean las siguientes

pruebas para visin binocular:

La visin binocular est bien

establecida a los 3 a 4 meses
de edad.

Enviar a valoracin a todo nio

con visin no binocular por
mala alineacin (estrabismo)

Prueba del reflejo luminoso

corneal
(tambin
denominada
prueba
de
Hirschberg): dirigir la luz
directamente a los ojos desde
una distancia de 40.5cm.

La luz es simtrica a cada

pupila.

Es anormal si la luz
asimtrica en cada pupila.

Prueba de oclusin: pedir al

nio que fije la mirada en un
objeto cercano (33cm) o
distante (50cm); cubrir el ojo y
observar el movimiento del ojo
no cubierto.

El ojo no cubierto no se mueve.

Ninguno de los ojos se mueve
cuando se cubre o se descubre.

Anormal si el ojo no cubierto se

desplaza cuando el otro ojo se
cubre.

es

Anormal si el ojo cubierto se

mueve tan pronto como se
retira la oclusin.

Prueba de oclusin alterna:

al igual que la prueba de
oclusin, excepto que se
cubre con rapidez un ojo y
ms tarde el contralateral en
varias ocasiones; se observa
el movimiento del ojo cubierto
cuando se descubre.
Visin perifrica: pedir al
nio que observe en direccin
recta; se desplaza un objeto;
por ejemplo un dedo, desde el
lmite del campo visual del
nio hacia su campo visual;
se le pide que informe tan
pronto como observe el
objeto; se calcula el ngulo de
visin desde la lnea recta
hasta el primer punto de
deteccin
de
la
visin
perifrica.

En cada cuadrante se observa

un objeto en un ngulo de 50
en direccin ceflica, 70 en
direccin caudal, 60 en
direccin nasal y 90 en
direccin temporal.

Incapacidad para observar un

objeto cercano en una lnea de
visin recta, lo que indica
necesidad
de
valoracin
adicional.

Visin al color: utilizar

pruebas de Ishihara o de
Hardy Rand Rittler

Capaz de observar una letra o

figura en una imagen de puntos
coloreados

Cada prueba consiste en

tarjetas en las cuales la
disposicin de los puntos
causa cierta confusin de
color; en el campo se
encuentran
dibujando
un
nmero (ishihara) o smbolo
(Hardy- Rand- Ritter- Ler)

impreso tambin en puntos

pero con un color que se
confunde con el color de fondo
cuando la persona tiene un
trastorno de la visin para el
color.
Se asesora al nio y a los
padres con respecto a los
inconvenientes
prcticos
causados por el trastorno, en el
modo de transmisin gentica
y su carcter de irreversible.

OIDOS
Pabelln auricular: se valora
su ubicacin y alineacin

El borde superior del pabelln

auricular cruza ligeramente esta
lnea o permanece en el nivel.

La implantacin baja de los

pabellones auriculares por lo
comn
se
asocia
con
anomalas renales y retraso
mental.

1.Se mide el tamao del

pabelln auricular al trazar
una lnea imaginaria que va
desde el borde superior de la
rbita hasta el occipucio

Situado dentro de un ngulo en

lnea vertical de 10

Los pabellones auriculares

aplanados
pueden
indicar
cambios
infrecuentes
de
posicin despus de colocar al
nio en decbito lateral; las
tumoraciones o hinchazn
pueden hacer que haya
protrusin
del
pabelln
auricular.

2. Se mide el ngulo del

Se extiende ligeramente desde

Las

referencias

anatmicas

pabelln auricular al trazar

una lnea perpendicular desde
una
lnea
horizontal
imaginaria con alineacin del
pabelln auricular con esta
marca.

el crneo.

anormales son a menudo

signos de posibles anomalas
del odo medio.

Se observan las referencias

anatmicas habituales para el
pabelln auricular.

Prominencias
simtricas.

Se observa la presencia de
orificios anormales, colgajos
cutneos
o
trayectos
subcutneos.

Lbulo
normal).

Se inspecciona la higiene
(olor, secrecin, color).

Cerumen blando,
amarillento.

adherido

depresiones

(variante

de

color

Si se observa un orificio
anormal, bsquese secrecin