Traspaso Traumatologa Dr. Marin Fracturas Expuestas, lunes 9 de abril. 2012.

Hoy trataremos las fracturas expuestas, todos nosotros estamos

involucrado a riesgo y accidente, pero eso no es todo, hoy ha Es bastante frecuente.
ocurrir en cualquier parte.
aumentado la tecnologa de los vehculos y medios en la cual -Puede
-Debe ser considerada como una
estos pacientes quedan vivos y tenemos que tratarlos (Comenta urgencia no derivable.
diapos con accidentes).
-En casi todas las circunstancias estn
Lo que les estos comentado, es de alta prevalencia y les va en juego, en orden jerrquico, la vida,
tocar a ustedes como medico general; Entonces que es una la extremidad, la funcin y la esttica.
a un tratamiento inmediato.
fractura expuesta? Es una fractura comn y silvestre pero con -Obligan
El xito del tratamiento depende del
la diferencia que el foco de fractura esta comunicado hacia el proceder del mdico (en la mayora de
exterior o con grado variables de partes blandas, que quiere los casos).
decir esto , que el hueso esta saliendo hacia el exterior de la piel
o fractura comunicada con alguna vscera hueca y finalmente
las fracturas por balas tambin son expuestas, por el nivel de energa que esta tiene. En el
fondo una fractura expuesta corresponde por si es bastante frecuente y deben tener
conciencia que es una urgencia no derivable, en otras palabras ustedes reciben al paciente
y comenzar las medidas iniciales para poder tener el manejo y segn el manejo va ser del
paciente.
Que esta en juego en orden jerrquico?
1) la vida del paciente.
2) funcin de la extremidad.
3) Finalmente el tema esttico.
Obliga al tratamiento medico, en la cual debe ser inmediata y eso depende del xito de
nuestro paciente en la gran mayora de los casos, si uno no hace cosas desde el
comienzo ,si ustedes no me hacen un buen aseo , una buena estabilidad , una buena dosis
de antibitico el medico que sigue no puede hacer las cosas retrograda.
Siempre considerar que una fractura expuesta hay una carga bacteriana, sea por si
tenemos una herida contaminada por bacteria del medio externo en le cual van a
repercutir en el manejo de ella misma; Tambin no olvidar que tenemos una des
vascularizacin del msculo facia , del hueso y todo eso genera un mayor riesgo de
infeccin y por que por que el hueso por si se defiende mal de la infeccin, por tener un
limitacin en la irrigacin, entonces vamos a tener poca defensa. Adems podemos tener
alteracin o perdida de la masa muscular , hueso y tendones , todo esto me altera la
funcin muscular y osteo -tendinea que podamos tener una consolidacin de nuestra
fractura. Donde no tenemos problemas de osificar, es prcticamente donde tenemos
buena irrigacin principalmente miembro superior , tambin tenemos fracturas donde
por si tienen a no pegar como miembro inferior, ahora una fractura cerrada pero con
mucho dao de las partes blandas se debe considerar como una fractura expuesta.
Que pasa con la epidemiologa?
Por cada 100 mil habitantes al medio 11.5 presentan una fractura expuesta de las cuales
40 % ocurren en MMII y el otro 40 % otro tipo de lesiones entonces como un poli
traumatilizado , 56 % accidente 18 %arma de fuego 3% accidentes laborales.

Si ustedes se pueden dar cuenta en traumatologa existen

clasificacin para todo y cada una de ella tiene su nombre
propio o categoras. Cual es la importancia de clasificar ,
poder homologar los criterios y a su vez tener su
tratamiento y pronostico segn el tipo de lesiones; Respecto
a las fracturas expuesta la mas utiliza es la de gustilo
anderson mas o menos en los sesenta y se modifico despus
el ao 84 que es usada a nivel nacional he internacional,
nos ayuda a ver pronostico y pautas de tratamiento y nos
uniformidad a nivel internacional.

Las fracturas expuestas se clasifican

para tener una gua respecto a su
pronstico y tratamiento.
En casi todo el mundo se usa la
clasificacin de Gustilo y Anderson,
que se basa principalmente en dos
datos:
el grado de contaminacin y
el grado de dao de tejidos blandos

Gustilo tipo 1 mecanismo de baja energa, herida menor a 1 cm y con una especula osea
de rompe de adentro hacia afuera minima conminuta y escaso compromiso de de partes
blandas.
Gustilo tipo 2 mecanismo de energa moderada, herida mayor a 1 cm es simple y hay
conminucin , no hay extenso dao de partes blandas.
Gustilo tipo 3 el mecanismo de alta energa, herida
contaminacin alta especula sea con mucho dao. Lesiones
agrcolas, heridas de fuego, lesiones traumticas que presente
lesiones neuro vasculares, exposicin mayor a 6 horas , en
guerra o catstrofes naturales es considerado tipo 3. Ejemplo
si tengo una lesin tipo 1 pero tengo cualquier de estos
eventos pasa a ser tipo 3.
Sub. Divisin de la tipo 3: A, B, C en la cual hace
referencia de las partes blandas lesionadas. 12:32
La herida es de gran tamao en extensin y profundidad:
generalmente mayor a 10 cm incluye piel, celular, msculos
y con gran frecuencia hay dao importante de estructuras
neuro-vasculares.
Los signos de contusin son acentuados, as como es
evidente la des- vitalizacin y des-vascularizacin de las
partes blandas comprometidas.
La lesin sea suele ser de gran magnitud.
Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona
expuesta. El traumatismo es de alta energa.
Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b
y 3c, de acuerdo con el grado creciente del dao de las partes
blandas comprometidas.
El grado 3c, en que hay destruccin total de todas las
estructuras orgnicas, debe ser considerado como una
atricin del miembro afectado.
La consideracin del grado de compromiso de partes blandas
y seas, es determinante en la apreciacin diagnstica y en la
decisin teraputica.

Tipo III: estas se caracterizan por

presentar:
Mecanismo de alta energa.
Usualmente una herida mayor a
10 cm de longitud.
Tambin suele existir alto grado
de contaminacin.
Hay una lesin extensa de los
tejidos blandos que afectan al
msculo, piel y estructuras
neurovasculares.
En el hueso es frecuente la
existencia de una considerable
conminucin e inestabilidad.
Se subdividen en 3 tipos:
-Tipo III-A
-Tipo III-B
-Tipo III-C

Tipo III
Se deben incluir en este tipo:
1. Fracturas segmentaras.
2. Fracturas expuestas con ms de
6 hrs de evolucin.
3. Fracturas expuestas en
ambiente agrcola.
4. Fracturas expuestas por arma
de fuego
5. Fracturas expuestas por
catstrofes naturales o heridas
de guerra
6. Amputaciones traumticas
7. Fracturas expuestas asociadas a
lesin neurovascular

Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan
lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente
contaminados (caballerizas, establos, etc.) o las de ms de 6 horas de evolucin.
3 A: a pesar de tener importante dao de partes blandas, contaminada. Tiene buena
cobertura de tejido cutneo, de partes blandas, a nivel del tejo seo daado las que pueden
ser limpiadas e intentar cerrarlo. Esta incluye las fracturas secundarias a trauma de alta
energa independiente del tamao de la herida y las fracturas conminutas graves.
3 B: gran prdida de tejido blando, no se pueden cerrar, necesitan la realizacin de un
colgajo libre con el fin de poder cerrar la herida, son fracturas conminutas graves
secundarias a traumatismos de alta energa y con alto nivel de contaminacin.
3 C: fractura expuesta con dao arterial, independiente el grado de contaminacin y dao
de partes blandas.
En fractura expuesta con dao arterial que no es corregido rpidamente se pierde la
extremidad.
Proceso de diagnstico:
A.
Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y
cundo ocurri el accidente, con absoluta precisin, usando Anamnesis
los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La -Cmo, dnde y cundo ocurri el
accidente.
magnitud de los daos locales y la posibilidad inmediata de -Existencia de otras lesiones (30 % de
la existencia de otras lesiones (polifracturado o las fracturas expuestas son
politraumatizado) puede ser inferida con mucha politraumatizados, lo ms frecuente es
aproximacin de estos hechos anamnsicos. Datos como accidentes de trnsito)
altura de la cada, consistencia y naturaleza del suelo, Examen Fsico
-Signos vitales
velocidad del vehculo que provoc el atropello, existencia -Segmentario : buscar otras lesiones
de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son (seas, viscerales y enceflicas)
datos de enorme valor mdico y mdico-legal; suelen ser -Segmento fracturado
-Examen radiogrfico
determinantes en el pronstico y en el tratamiento.
B.
Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, -Caractersticas de la Radiografa
referido a:
Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de conciencia,
coloracin de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc., considerando antes que
nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado.
Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades, buscando la
existencia de otras lesiones seas, viscerales, enceflicas o vasculares. Es frecuente la
asociacin con traumatismo encfalo craneano.
Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud de lesin de partes
blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalizacin de piel y colgajos,
existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la prdida de sangre; posicin del
segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e inervacin.
C.
Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena calidad, en dos
proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones
proximal y distal.

Tratamiento:
Tiene algunos objetivos principalmente:
prevenir infeccin.
asegurar consolidacin de la fractura.
restaurar la funcin de la extremidad.
En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una
fractura cerrada, libre de infeccin. Por medio de alineacin de fractura, desbridamiento
quirrgico, y uso de antibiticos.
Etapa primaria
Hay que ver las lesiones que amenazan la vida
Evaluacin de lesiones
Lo principal es el ABCD del trauma segn el ATLS.
que amenacen la vida.
Una vez realizado esto seguir con examen locomotor.
Tratar cualquier
Siempre utilizar profilaxis antibitica y antitetnica.
Evaluar siempre la posibilidad de amputar, con escala mes.
fractura expuesta
Una vez tomada la decisin, se comunica al paciente y
como una urgencia.
generalmente las amputaciones precoces son mejor toleradas que
Tratamiento
las tardas por el paciente.
antibitico.
Debridamiento
Uso antibitico: considerar que en atricin o fractura expuesta
quirrgico.
grave, hay necrosis o dao vascular. Es un ambiente ideal para la
Estabilizacin sea.
multiplicacin bacteriana especialmente aerobios y gram positivos.
Por lo que se debe usar terapias combinadas.
La frecuencia de infeccin aumenta proporcionalmente al aumentar el dao de tejidos.
(Clasificacin) Ej.: 3c del 30 al 50%
1.- Evaluacin de lesiones que
Puede considerarse como fractura expuesta reciente o amenacen la vida del paciente
contaminada, aqulla que tiene menos de 6 horas; el lmite (Evaluacin General)
sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas, -El 90 % de las fracturas
con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en abiertas se producen en
accidentes de trnsito y , por
aqullas en que la herida fue provocada no por el agente
contundente, sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel lo tanto, no son infrecuentes
de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo, fractura los problemas que suponen
riesgo vital para el paciente.
expuesta en la nieve.
-El 30% de las fracturas
En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de expuestas son en pacientes
piel, desvascularizacin de colgajos, producida por agentes politraumatizados.
contundentes directos, sucios, altamente infectados, debe
considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y ya estn infectadas antes de las 6
horas lmite.

Qu antibiticos ocupar?
Fracturas tipo 1 y 2: principalmente Cefazolina al momento de la
admisin y luego 1gr/8 hrs al menos por 3 das.
Fracturas tipo 3: a la Cefazolina agregar Gentamicina 3-5
mg /kg/da x 3 das.
En fracturas producidas en ambiente hmedo, campo, con
sospecha de infeccin por Clostridium agregar Penicilina en
dosis de 3-5mg cada 6 horas.
Se repiten los antibiticos durante otros 3 das en caso que se
tenga que repetir algn procedimiento quirrgico.
En toda fractura expuesta est indicada la vacua antitetnica, eso
dependiendo de las indicaciones del paciente como la edad y si
ha tenido inmunizaciones previas.

La terapia antibitica
recomendada es:
Fracturas expuestas tipo I y II:
Cefazolina 2gr. Ev. en el momento
de la admisin y luego 1 gr. c/ 8 hrs
durante tres das.
Fracturas expuestas tipo III:
Cefazolina 2gr. Ev. en el momento
de la admisin y luego 1 gr. c/ 8 hrs
durante tres das.
Gentamicina 3-5 mg/Kg/da
durante tres das.
En el caso de lesiones producidas
en el campo, se aade PNC sdica
3-5 millones c/6 hrs.
Se repiten los antibiticos durante
otros tres das en el caso que haya
que repetir algn procedimiento
quirrgico importante (cierre de la
herida, fijacin interna e injerto
seo).

ASEO QUIRURGICO: es una etapa fundamental en la

prevencin de la infeccin, se debe realizar en condiciones
aspticas y por un medico que tenga experiencia en evaluar la
vitalidad de tejidos, por que se comentara un grave error al
dejar tejido necrtico dentro de una herida cerrada.
Hay que ver fascia, piel, tendones, msculos e ir evaluando si
hay consistencia, contractibilidad, capacidad de sangrar y el
color.
Usar abundante irrigacin 5-10 lts de suero
Se debe repetir a las 24 a 48 hrs. segn el grado de fractura expuesta y fundamentalmente
por 2 razones: conocer la viabilidad tisular y el tejido que en primera instancia pareci
viable ahora puede no serlo.
Generalmente se reconoce mayor cantidad de tejido desvitalizado en el segundo aseo.
La herida se deja abierta y cubierta con gasas hmedas. El cierre primario es excepcional.

ESTABILIZACION OSEA: pasa a ser tan importante como el aseo quirrgico para el
tratamiento de una fractura. Esto nos permite preservar la integridad de los tejidos blandos,
facilitar el cuidado de las heridas, mantener la alineacin, facilitar el cuidado y
movilizacin del paciente, movilidad articular y realizacin de ejercicios con lo cual se
disminuyen las complicaciones posteriores. Disminuye el dolor, el riesgo de infeccin, y
facilita la consolidacin.

Qu tipo de estabilizacin?
Yeso: se puede usar en fractura expuesta tipo 1, que se comportan como cerradas, sin
requerir mayor cuidado de partes blandas, y en cualquier fractura como mtodo transitorio.
Traccin transesqueletica: solo como mtodo transitorio, habitualmente se ocupa en fmur
y en tibia.
Fijaciones internas:
Uso de placa: principalmente en fracturas con compromiso articular o metafisiario o
a nivel de miembro superior.
Uso de clavo transmedular: en tipo 1 y 2 con bajas tasas de infeccin, porque es un
tratamiento inicial, se puede colocar inmediatamente despus del aseo y se comporta como
una fractura cerrada.
Contraindicado en infeccin de pas o fijador externo.
Fijacin externa: mtodo ms usado en fijacin de fractura expuesta, no exento de
complicaciones como infeccin de las pas, rigidez y deformacin articular , retardo de
consolidacin, refractura, lesiones iatrognicas, y el paso a clavo endomedular se debe
evaluar si no hay infeccin de las pas y es un tipo de fijacin definitivo,
Etapa secundaria de tratamiento: se evala despus de las 48 horas y se evala la cobertura
cutnea, evolucin de partes blandas y consolidacin sea, esta etapa puede durar meses.
En cuanto a la parte de cobertura de partes blandas una vez cerrada la herida, se deriva a
ciruga plstica.
Como complicacin siempre debe preverse un retardo de consolidacin, en que hay
ausencia de callo, y habitualmente se ve en fracturas tipo 3 asociada a gran prdida de
tejido blando, gran contaminacin y perdida de hueso. Por lo anterior se realizan injertos de
conjuncin con tejido de tipo esponjoso.
Etapa terciaria: en toda fractura hay que realizar rehabilitacin, y reincorporacin social y
laboral.
Estas lesiones tienen en el paciente alteraciones a nivel personal, alteraciones de apariencia
fsica repercusiones econmicas, por lo que la reincorporacin social es un tema muy
importante.