SNDROME NEFRTICO

DEFINICIN:
Es la expresin clnica de una proteinuria mayor o igual a 3,5 g/1,73m 2/24hs, condicionando
edema, hipoalbuminemia, dislipemia y lipiduria.
FISIOPATOLOGA:
A). Proteinuria: es por aumento de permeabilidad de la membrana basal glomerular al paso
de macromolculas.
Los factores que determinan el paso de molculas por la barrera de filtracin son:
1. Tamao de los poros.
2. Carga elctrica molecular.
3. Deformabilidad de las molculas.
4. Configuracin molecular.
5. Hemodinamia glomerular.
1. Tamao de los poros: la barrera de filtracin (constituida por la pared del capilar
glomerular), tiene 3 componentes: la clulas endoteliales, la membrana basal glomerular
y los procesos podocticos de las clulas epiteliales, los cuales determinan el tamao de
los poros y son barrera para molculas de peso molecular mayor a 150.000 (Ig M, glob. 2,
fibringeno y Lipoprotena de alta densidad)

2. Carga elctrica molecular: la albmina posee carga elctrica negativa que en contacto
con los polianiniones (sialoprotenas y heparansulfatoproteoglicanos) de la barrera de
filtracin se repiten, impidiendo que la albumina atraviese la barrera de filtracin,
quedando retenida en el espacio intravascular.
Esta barrera electrosttica es barrera para molculas de peso molecular entre 70.000 y
150.000.

BARRERA DE FILTRACIN

Clulas endoteliales con citoplasma fenestrado

Procesos podocticos de las clulas epiteliales (entre l

Membrana Basal Glomerular

Lamina rara
Lamina rara Lamina Densa
Interna
Externa
Constituyen una malla de fibras colgenas

TAMAO DE LOS POROS

Barrera para molculas de PM mayor de 150.000 (Ig M, glob. 2, fibringeno y Lipoprotena de alta

BARRERA DE FILTRACIN

Clulas endoteliales con citoplasma fenestrado Procesos podocticos de las clulas epiteliales
Contienen Sialoprotenas y heparansulfatoproteoglicanos

Membrana Basal Glomerular

La proteinuria normal en el adulto oscila entre 100 y 150 mg en orina de 24hs, habiendo
un modesto aumento en mujeres embarazadas.
Lararaproteinuria
en nios y
Lamina
Lamina raranormal
Lamina Densa
Externa
adolescentes es, aproximadamente, menor a 250 mg da.Interna
El 40 50% de las protenas perdidas en orina son albmina. El resto son protenas
tubulares, del tracto urinario, Ig G, Ig A y cadenas Contienen
livianas.heparan sulfato proteoglicanos
Las protenas tubulares son llamadas protenas de Tarm Horsfall y se excretan 40mg da
en orina. Son sintetizadas en las clulas del asa gruesa ascendente de Henle.
La escasa cantidad de protenas que atraviesan la barrera referida es reabsorbida por
clulas del tubo contorneado proximal mediante la formacin de vacuolas que atraviesan
la clula del extremo apical al basal, no habiendo evidencia que estas vacuolas se vacen
en el espacio peritubular.
Las enzimas celulares producen el catabolismo a aminocidos de las protenas absorbidas.
La proteinuria del Sme. Nefrtico oscila entre entre 3.5 y 16 g/dia en el adulto y 50 500
mg/kg/dia en el nio, produciendo un aumento en la densidad urinaria mayor a 1035 y,
en la anamnesis el paciente refiere orinas espumosas.
Son causas de proteinurias falsamente positivas, la densidad urinaria mayor a 1026, el ph
muy alcalino, post ejercicio o aumento de la temperatura corporal.
BARRERA ELECTROSTATICA
Barrera para molculas de PM entre 70.000 y 150.000.

CLASIFICACIN
Segn el peso molecular de las protenas.

PROTEINURIA

SELECTIVA
NO SELECTIVA
Protenas de bajo peso PM hasta 88.000 daltons, que es el PM de la
Protenas
trasnferrina
de alto peso molecular, como las lipoprotenas

Proteinuria funcional: generalmente no supera los 500 mg en orina de 24hs. Se

presenta en el transcurso de procesos febriles, durante el ejercicio interno y la
lordosis mantenida.

Proteinuria glomerular y nefropata insterticial:

Proteinuria glomerular: Perturbacin del mecanismo responsable del mantenimiento de

la permeoselectividad glomerular para protenas filtradas.
Proteinuria insterticial: Protenas filtradas que no se reabsorben en tubo contorneado
proximal. Ej: pielonefritis y nefropatas por analgsicos.
Son, generalmente proteinurias con albuminas y globulinas.

 Proteinuria tubular:
Secrecin de protenas por clulas tubulares o prdidas de protenas tubulares por dao
de las clulas tubulares. Presente en la Insuficiencia Renal Crnica, deplecin crnica de
potasio y tubulopata hereditaria.
Generalmente presenta las beta 2 macroglobulinas.
Proteinuria de sobreproduccin:
Excrecin aumentada de cadenas livianas, pesadas, y fragmentos de inmunoglobulinas.
Presentes en mieloma mltiple, gammapata monoclonal, enfermedad de cadena
pesadas.
Proteinuria del tracto urinario:
Secretadas por vejiga, uretra y glndulas accesorias o extravasados a orina, como
resultado, de injuria tisular o inflamacin.

B). Hipoalbuminemia: el nivel de albuminemia depende de la sntesis heptica de excrecin

urinaria. Si la segunda supera la primera, cabra esperar hipoalbuminemia. Sin embargo, la
sntesis heptica de albmina excede las prdidas urinarias de la mayora de los nefrticos
hipoalbuminmicos.

Proteinograma por electroforesis (PxE)

Valores normales del PxE:

Albumina:
Globulinas:
o Alfa1:
o Alfa2:
o Beta1 :
o Gamma:

3,5 a 5 gr/dl
1,5 3 gr/dl
0,3 gr/dl
0,6 gr/dl
0,9gr/dl
1,2 gr/dl

60%
40%
4%
8%
12%
16%

6,5 -7,5 gr/dl

100%

Edema, Hipoalbuminemia y Retencin de Sodio.

La hipoalbuminemia implica una disminucin en la presin onctica de las protenas

plasmticas, lo cual lleva a que agua y solutos pasen al insterticio. Esto condiciona hipovolemia
con disminucin en la excrecin de sodio y agua.
La hipoalbuminemia no siempre produce edema y retensin de sodio.
La actividad plasmtica de angiotensina y aldosterona, que son indicadores funcionales de
volumen no siempre se halla aumentada.
Por lo tanto, se ha sugerido que la retencin de sodio es un fenmeno primario, es decir,
consecuencia de factores intrarenales y sistmicos.

C). Alteracin del metabolismo lipdico:

Hipoalbuminemia: condiciona una cada de la presin onctica de

las protenas
del plasma, lo cual lleva a un aumento de la lipogenesis sobre todo de colesterol.
Prdidas de sustancia liporeguladora por orina.
Prdida de LCAT por orina.
Perdida de HDL por orina (ligermante mas grande que la albumina) y de APO A1, que es el
mayor componente de la HDL.

HDL nativa
IDL

de la act. de la
LPL de la
remocin de VLDL.

de LCAT

HDL 2

HIGADO

la actividad de del clearance de Qm de los Qm srico

LDL

Qm= quilomicrones
LPL= lipoprotenlipasa
D).Lipiduria
Lipiduria usualmente est presente en el Sndrome Nefrtico. La filtracin de lipoprotenas es
mnima en sujetos normales pero est francamente aumentada cuando aumenta la
permeabilidad glomerular a macromolculas. As, la lipiduria es prcticamente patognomnica
de enfermedad glomerular .
En el examen de orina pueden hallarse cilindros grasos y cuerpos ovales grasos.
E). Trastornos de la coagulacin
Como consecuencia de las alteraciones de la concentracin de casi todas las protenas
involucradas en este proceso, se produce un estado de hipercoagulabilidad y trombosis.
o Aumentan los Factores V, VIII y fibringeno.
o Disminucin de la antitrombina III.
o Trombocitosis.
o Aumento de la agregacin plaquetaria.
o Aumenta la actividad de Factor IX procoagulante.
F). Alteraciones inmunolgicas.
Supresin de la respuesta inmune humoral, con baja concentracin de Ig G srica por 3 causas:
o Perdida de Ig G en orina.
o Aumento del catabolismo de Ig G.
o Disminucin en la sntesis.
Supresin de la respuesta inmune celular:
o Disminucin del nmero total de linfocitos T circulantes.
o Alteracin en las subpoblaciones de clulas T.
o Disminucin de la respuesta blastognica de los linfocitos.
o Contribuiran a este mecanismo la disminucin de la transferrina y el zinc y el aumento
de la sntesis de prostaciclina y la hiperlipidemia.
G). Metabolismo de Calcio y Vitamina D.
Prdida urinaria de vitamina D unida a protena transportadora condiciona una disminucin en la
concentracin srica de 1-25 dihidrocolecalciferol, con hipoclacemia consecuente,

H). Mecanismos de progresin a Glomeruloesclrosis focal y segmentaria.

1. Hipertensin glomerular
2. Estado de hipercoagulabilidad
1) Hipertensin glomerular:

a. El aumento de tensin en la pared glomerular produce dao endotelial secundario.

b. El auemento de presin y flujo glomerular produce aumento del trnsito en
macromolculas floggenas y su atropamiento en el mesangio, con inguria y
proliferacin de clulas mesangiales, alterada la biosntesis de la matriz mesangial
y aumento en la liberacin de radicales libres en las clulas mesangiales.
Dosis bajas de enalapril disminuyen la presin intraglomerular y evitan la progresin a
glomeruloesclerosis
2) Estado de hipercoagulabilidad
Favorece los depsitos de fibrina en el glomerulo con la consecuente progresin de
glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

NEFROPATA DE CAMBIOS MNIMOS

(Nefrosis lipoidea pura o Enfermedad 0)
La entidad que ms frecuentemente se expresa a travs del sndrome nefrtico es la
Enfermedad a Cambios Mnimos (ECM).
La ECM produce el 80% de los sndromes nefrticos de nios y el 25% de los sndromes nefrticos
de adultos. El resto se asocia, mayormente, a diabetes mellitus, LES y amiloidosis.
Epidemiologa
La frecuencia mxima es a los 3 aos de edad y es tres veces ms frecuentes en nios que en
nias, sin predominio de sexo si se presenta en el adulto.
Esta enfermedad puede presentarse con antecedente de infeccin de la via respiratoria
superior, reaccin alrgica a frmacos, picadura de insecto o sin causa precipitante aparente.
En adultos se asocia a neoplasia maligna sobre todo linfoma de Hodgkin.
Cuadro Clnco
La presin arterial suele ser normal, aunque el 21% de los nios presentan hipertensin arterial
sistlica y 14% hipertensin arterial diastlica.
En adultos es ms frecuente hallar sndrome nefrtico con hipertensin arterial.
Los nios que presentan recadas mltiples y requieren corticoides presentan retarde del
crecimiento.
Podemos hallar edema facial plido y frio, con inversin de la coloracin habitual del lecho
subungueal.
La presencia de ascitis y derrame pleural pueden condicionar la aparicin de insuficiencia
respiratoria. El paciente puede llegar a la anasarca.
Tambin puede presentar cefalea, irritablidad, sntomas generales como manelestar,
fatigabilidad, transtornos del carcter y depresin.
Se pueden hallar complicaciones tales como celulitis, peritonitis y neumona.
Laboratorio
Tipicamente la proteinuria de la ECM es selectiva.
El sedimento urinario presenta cuerpos grasos ovales y vacuolas grasas degenerativas en el
citoplasma de clulas epiteliales y renales descamadas.
El 33% de las ECM tienen hematuria microscpica.
La hipercolesterolemia suele oscilar entre 400 y hasta 1000 mg/dl.
La retencin de sodio y agua es isotnica (a veces se halla seudhiponatremia por hiperlipidemia)
La hipovolemia severa condiciona una disminucin en el filtrado glomerular y precipita la
insuficiencia renal aguda.
Metodologa de Estudio
Ante estos hallazgos pensar en Sme. Nefrtico:

Hallazgos clnicos de edema.

Hallazgos en laboratorio de proteinuria, cilindros grasos, cuerpos ovales grasos, glbulos

rojos o blancos en presencia de proteinuria.

El diagnstico del sndrome se basa en el dosaje cuantitivo de la proteinuria de 24/hs. Si es

mayor de 3,5 gr/24hs/1,73 m2 de superficie corporal debemos pedir:
Hemograma completo
Colesterolemia
Trigliceridemia
Calcemia
Proteinograma por electroforesis
Ocasionalmente otros.
Sedimento urinario
Diagnstico funcional:
Pedir:
Uremia
Creatinintemia
Clearance de creatinina.
Diagnstico etiolgico o patolgico:
Si la anamnesis, el exmen fsico, la glicemia, el Anti ADN, complementemia, etc, nos orientan
a enfermedad extrarenal, debemos realizar pielografa y biopsia renal, la cual determinar la
naturaleza de la lesin glomerular.