Historia de la VHB,VHC y VIH

La historia de la hepatitis B
La hepatitis es una enfermedad debilitadora y mortal que ha asolado a la humanidad
desde el principio de la historia. Pero el curso de esta enfermedad cambi
irrevocablemente gracias a la convergencia de un investigador mdico que senta
curiosidad por saber por qu algunas personas son especialmente propensas a diversas
enfermedades y de otro investigador mdico que se pregunt por qu muchas personas
enfermaban tras recibir transfusiones de sangre y la sangre de un aborigen australiano.
Esa convergencia condujo a un descubrimiento que en menos de una dcada promovi
una campaa de anlisis de sangre que redujo enormemente la incidencia de la hepatitis
propagada por transfusiones de sangre: la hepatitis B. El descubrimiento tambin llev a
una vacuna para la hepatitis de gran eficacia, que no slo supuso una nueva forma de
proteger a las personas frente a las enfermedades infecciosas sino que tambin es la
primera vacuna eficaz contra el cncer de hgado. Pero los cientficos cuyo trabajo
revolucion el estudio de la hepatitis ni siquiera haban pensado en esa enfermedad
cuando emprendieron sus investigaciones. Como suele ocurrir en la ciencia y en la
medicina, el histrico descubrimiento no surgi de la investigacin con objetivos,
sino de estudios dirigidos a responder a preguntas ms bsicas sobre la naturaleza. El
siguiente artculo, una adaptacin parcial de un relato del investigador Baruch
Blumberg, quien comparti en 1976 el premio Nobel de fisiologa o medicina, realiza
un seguimiento de las investigaciones que condujeron al descubrimiento de muchos de
los virus que causan la hepatitis, al anlisis de sangre en su bsqueda y a revolucionarias
vacunas contra algunos de ellos. Constituye un maravilloso ejemplo del funcionamiento
de la ciencia y de cmo las investigaciones bsicas conducen a resultados prcticos
prcticamente inimaginables cuando se llevaron a cabo las investigaciones.
En 1988, un pster publicado por el
Departamento de Sanidad Pblica y
Servicios Sociales de Guam insta a
las madres a vacunar a sus hijos
contra la hepatitis B. Ms de 85
pases, entre los que se incluye
Estados Unidos, han adoptado la
vacunacin universal de los nios
contra la enfermedad.
(Presentaciones de imgenes
visuales)
La hepatitis viral es una de las enfermedades infecciosas ms comunes, y se calcula
provoca 1,5 millones de muertes en todo el mundo cada ao. La ictericia caracterstica
que normalmente provoca la hepatitis B en la piel de sus vctimas ha permitido que la
enfermedad se haya detectado con facilidad a lo largo de la historia. Otras seales
indicativas de la enfermedad aguda son fiebre, escalofros, fatiga, nuseas, prdida de
apetito y dolor abdominal. Los sntomas remiten normalmente al cabo de algunas
semanas, aunque algunas personas padecen una forma severa de hepatitis B que resulta
mortal con gran rapidez.
No obstante, la enfermedad aguda no es la nica forma en que la hepatitis B afecta a los
humanos. Algunas personas con hepatitis crnica no experimentan sntomas agudos,
sino que pueden perder peso, sentirse cansados, tener dolores abdominales e ictericia y
sufrir daos en el hgado. En estos casos la enfermedad contina daando el hgado
durante un perodo de 15 aos o ms, hasta que se produce la muerte prematura por

fallo heptico o cncer de hgado. Adems, gran cantidad de personas en todo el mundo
son portadoras, lo que significa que sus sistemas inmunolgicos toleran el virus y no
lo consideran un agente extrao. Por tanto, los portadores no tienen ningn sntoma
durante dcadas, pero pueden infectar inconscientemente a otras personas. Las madres
portadoras transmiten con frecuencia el virus a sus hijos recin nacidos, que se
convierten en portadores porque el virus se considera una parte natural de sus cuerpos.
Aunque la hepatitis se conoca desde hace siglos, antes de la Segunda Guerra Mundial
los mdicos no saban que estaba causada por un virus. Se supona que era contagiosa
porque las epidemias de hepatitis ocurran con frecuencia en condiciones de
aglomeracin e insalubridad, pero cmo se transmita de una persona a otra era un
misterio.
El progreso para resolver el misterio lo realiz en 1940 un mdico britnico llamado F.
O. MacCallum, que estaba especializado en enfermedades hepticas. A l no le
preocupaba tanto la hepatitis como la mortal fiebre amarilla que transmitan los
mosquitos, que estaba matando a soldados en frica y Amrica del Sur. MacCallum
estaba a cargo de la produccin de una vacuna contra la fiebre amarilla, y se qued
perplejo al observar que una considerable proporcin de soldados a los que se
administr la vacuna contra la fiebre amarilla desarrollaron hepatitis pocos meses
despus. La vacuna contra la fiebre amarilla contena suero humano, y MacCallum tena
conocimiento de que se haba informado de otros casos de hepatitis en la bibliografa
mdica tras la inoculacin de vacunas que contenan suero humano. Tambin tena
conocimiento de algunos casos tras el uso de jeringas y agujas sin esterilizar en el
tratamiento de la diabetes o de enfermedades venreas, instrumentos que podan
contener partculas de sangre. MacCallum comenz a sospechar que la hepatitis podra
ser causada por un virus que se transportaba en la sangre humana.
Una serie de observaciones de voluntarios realizadas por MacCallum y otros durante la
guerra y poco despus, fortalecieron dicha hiptesis y evidenciaron que la hepatitis
tambin se poda transmitir por otros medios distintos a la sangre. MacCallum acu el
trmino hepatitis A para la forma de la enfermedad que se transmite principalmente a
travs de comida y bebida contaminadas con cantidades mnimas de materia fecal y el
trmino hepatitis B para la forma que se transmite principalmente por exposicin a
sangre contaminada.
Durante la siguiente dcada y media, investigadores de muchos laboratorios trataron en
vano de aislar los agentes infecciosos que causaban los dos tipos de hepatitis. Los
cientficos sospechaban que los organismos culpables eran virus porque eran lo
suficientemente pequeos para pasar a travs de algunos de los filtros ms finos
utilizados en experimentos, pero los cientficos no podan cultivarlos para identificarlos
y estudiarlos. A mediados de la dcada de 1960, la investigacin de la hepatitis haba
alcanzado un punto muerto desalentador. Entonces, alguien que por aquel entonces no
estaba trabajando sobre la enfermedad consigui un significativo avance en el
conocimiento de las causas de la hepatitis. Baruch Blumberg, un investigador mdico
especializado en medicina interna y bioqumica, estaba interesado en una cuestin ms
bsica: por qu algunas personas eran ms propensas a determinadas enfermedades?
A finales de la dcada de 1950,
como parte de su investigacin
bsica sobre las variaciones
hereditarias de las protenas de la
sangre, Baruch Blumberg comienza
a obtener muestras de sangre de
poblaciones de todo el mundo.

varios aos despus, sus esfuerzos

culminan en el descubrimiento del
antgeno de superficie de la
hepatitis B (HBsAg), inicialmente
identificado en la sangre de un
aborigen australiano. (Fotografa
cortesa de Baruch Blumberg)
En su poca de estudiante a principios de los aos 1950, Blumberg haba realizado
investigaciones en Surinam sobre la elefantiasis, una enfermedad parasitaria comn en
el trpico. Sus investigaciones indicaban que algunas poblaciones tnicas de la ciudad
en la que haba trabajado eran ms susceptibles a la elefantiasis que otras, aunque
aparentemente todas estaban expuestas a las mismas condiciones. Pocos aos despus
comenz a sospechar que las diferencias en la susceptibilidad eran producto de
variaciones en la estructura gentica de distintas poblaciones tnicas, pero an no se
haban inventado las herramientas de la biologa molecular moderna que actualmente
permiten a los cientficos vincular la susceptibilidad a enfermedades a variaciones
genticas. En aquella poca, los investigadores que intentaban detectar diferencias
genticas que pudieran vincularse a la susceptibilidad a enfermedades buscaban
diferencias hereditarias en determinadas protenas de la sangre. Se crea que en algunos
casos estas diferencias, llamadas polimorfismos, se mantenan a travs de generaciones,
porque otorgaban a aquellos que las tenan una ventaja para la supervivencia, tal como
la resistencia a una enfermedad.
Los investigadores ya haban descubierto diversos polimorfismos en las protenas de la
sangre (por ejemplo, las distintas protenas de la sangre que determinan el grupo A, 0
B), pero este campo era un terreno inmenso y relativamente inexplorado que prometa
desvelar los secretos de la susceptibilidad a las enfermedades. A finales de los aos
1950, Blumberg emprendi una investigacin con el objetivo de descubrir nuevos
polimorfismos en las protenas de la sangre. Con ese fin, comenz a obtener muestras de
sangre de poblaciones de todo el mundo.
A principios de los aos 1960s, Blumberg se encontraba en los institutos NIH (National
Institutes of Health, Institutos Nacionales de Salud), donde colaboraba con el
bioqumico Anthony Allison en un proyecto para detectar nuevas protenas sanguneas
con rapidez y facilidad. Los cientficos pensaron que los pacientes que recibieron varias
transfusiones de sangre haban encontrado probablemente protenas sanguneas lo
suficientemente distintas a las suyas propias como para que sus propios cuerpos
generaran una reaccin inmune, o anticuerpos, contra las protenas extraas, o
antgenos. Utilizaron una tcnica denominada difusin en gel de agar, que se basa en la
capacidad del sistema inmunolgico para detectar pequeas diferencias en las protenas
y producir una interaccin antgeno-anticuerpo en respuesta a una nueva protena
sangunea.

Representacin de la difusin
en gel de agar. Las lneas
blancas muestran
combinaciones de antgeno y
anticuerpo en una
concentracin lo
suficientemente grande como
para ser detectada.
(Fotografa de Essential
Immunology, 8 edicin,
1997, pgina 114, reimpresa
con autorizacin de
Blackwell Science, Inc.)
La difusin en gel de agar supone la migracin de protenas y complejos antgeno
anticuerpo a travs de geles. Esta tcnica detecta la capacidad del sistema inmunolgico
para descubrir diferencias en las protenas y nuevas interacciones antgeno-anticuerpo.
En primer lugar, los investigadores recubrieron un portaobjetos de cristal con un gel, en
el centro del cual colocaron una muestra de suero de un paciente que haba recibido
numerosas transfusiones. La muestra estaba rodeada de gel que contena suero de
personas normales que no haban recibido transfusiones. Todas las muestras de suero se
difuminaron lentamente a travs del gel. Si algn componente del suero de las personas
normales reaccionaba de la sangre del paciente, aparecera una lnea indicadora blanca
que denotara la presencia de una combinacin de antgeno y anticuerpo en una
concentracin lo suficientemente grande para ser detectada. Esta reaccin tena dos
implicaciones posibles: una, que la sangre del paciente sometido a transfusiones
contena anticuerpos que haban estado expuestos anteriormente a antgenos del suero
de las otras personas; y dos, que el material encontrado en el suero de una persona poda
ser lo suficientemente extrao como para ser un antgeno para otra persona.
Mientras tanto, el especialista en sangre Harvey Alter, del banco de sangre del NIH,
tambin estaba interesado en las reacciones a la sangre de otros. Alter quera averiguar
por qu algunos pacientes tenan fiebre, escalofros o sarpullidos tras recibir
transfusiones de sangre. Pens que podran sufrir reacciones inmunolgicas a protenas
extraas (antgenos) presentes en la sangre de los donantes. Cuando Alter se enter de
que Blumberg estaba estudiando las reacciones inmunolgicas en la sangre de los
pacientes que haban recibido muchas transfusiones, fue a visitarle y decidieron
colaborar.
Blumberg y Alter utilizaron la difusin en gel de agar para analizar las reacciones del
suero de los pacientes que haban recibido varias transfusiones (por ejemplo, pacientes
hemoflicos y con leucemia) con los distintos sueros que haba reunido Blumberg
procedentes de personas con diversos orgenes y de distintos pases. En 1963, tras meses
de experimentos, los investigadores descubrieron que el suero de un paciente hemoflico
de Nueva York reaccionaba con el suero de una persona que viva en el extremo opuesto
del mundo: un aborigen australiano. El descubrimiento no era inusual en s mismo;
hasta ese punto, la sangre de los pacientes a los que se haban realizado transfusiones en
estos experimentos haba reaccionado con frecuencia a otros sueros, lo que indicaba que
los pacientes haban estado expuestos a muchos antgenos comunes mediante
transfusiones. Como resultado, no se haban podido obtener conclusiones definitivas
sobre qu antgeno o antgenos provocaban la reaccin; hasta ahora. Pero, en el
experimento concreto con el suero del aborigen australiano, slo reaccion con l el
suero de uno de los 24 pacientes hemoflicos. La importancia que esto tena era

emocionante, ya que implicaba que era un nico y extrao antgeno el que provocaba la
reaccin. Entonces, cul era el antgeno? Como slo ocurra en raras ocasiones, era
improbable que se tratara de un antgeno provocado por variacin gentica en la sangre
humana. Era ms probable que se tratara de una fuente infecciosa.
Intrigados por esta cuestin, Blumberg y Alter, aunque todava no estaban trabajando
directamente sobre la hepatitis B, realizaron anlisis del suero del hemoflico en
cuestin con miles de muestras de otros sueros. Descubrieron que slo una de cada
1.000 muestras de donantes de sangre americanos sanos y no hemoflicos reaccionaba
con el suero del hemoflico, mientras que uno de cada 10 pacientes con leucemia
reaccionaba. Cualquiera que fuera el antgeno de la sangre del aborigen australiano que
haba provocado la reaccin en las pruebas de Blumberg y Alter, se encontraba tambin
presente con frecuencia en la sangre de pacientes con leucemia. Por otra parte, el
antgeno rara vez se encontraba en la sangre de pacientes normales, pero se encontraba
con frecuencia en pacientes hemoflicos y con leucemia. Los investigadores
denominaron a la misteriosa protena el antgeno australiano (Aa), en referencia a la
patria del aborigen cuya sangre condujo a su descubrimiento. Plantearon la hiptesis de
que un antgeno desconocido de la sangre del aborigen australiano reaccionaba a los
anticuerpos de la sangre de ciertos pacientes hemoflicos y con leucemia.
Blumberg crey que podra haber detectado un polimorfismo hereditario de una
protena de la sangre que afectaba a la susceptibilidad de las personas a la leucemia,
pero saba que haba otras explicaciones posibles (entre las que se inclua un agente
infeccioso como un virus) para el vnculo entre el Aa y la leucemia. Para clarificar ese
vnculo, comenz a buscar el Aa en la sangre de nios con sndrome de Down, que
tenan un riesgo especialmente alto de desarrollar leucemia. Casi una tercera parte de
estos nios tena el Aa. Blumberg analiz a continuacin a pacientes con sndrome de
Down de diversas edades que residan en distintos lugares. Los pacientes recin nacidos
dieron negativo para el Aa, pero cuanto mayor era la institucin en la que resida el
paciente, mayor era la probabilidad de que el resultado de la prueba fuera positivo. Esto
indicaba que el Aa podra estar vinculado a alguna infeccin de algn tipo.
Normalmente, los nios que daban negativo para el Aa seguan siendo negativos cuando
se volva a realizar la prueba, y los que daban positivo seguan siendo positivos, lo que
era de esperar en un polimorfismo de protena sangunea. Pero en 1966, Blumberg, W.
Thomas London y Alton Sutnick descubrieron que un nio de 12 aos de edad con
sndrome de Down que no tena ningn rastro de Aa en su suero cuando se le realiz la
primera prueba, mostraba la presencia del antgeno en su sangre unos meses despus.
Era significativo que este nio no slo presentaba el Aa mediante la prueba de difusin
en gel de agar, sino que tambin tena hepatitis. La coincidencia sugera que, en lugar de
asociarse a un polimorfismo de la protena sangunea hereditario, el Aa estaba vinculado
a la hepatitis. Los investigadores comenzaron a estudiar esta hiptesis inmediatamente.
En pruebas realizadas con pacientes con y sin hepatitis, observaron que aquello con
hepatitis daban positivo para el Aa con ms frecuencia que aquellos que no tenan la
enfermedad. La hiptesis se reafirm con gran fuerza cuando la tcnico de laboratorio
de Blumberg comenz a sentirse enferma. Como era consciente del vnculo entre el Aa
y la hepatitis, realiz pruebas para detectar la presencia del Aa en su propio suero, con
resultado positivo. Posteriormente desarroll hepatitis y se convirti en la primera
persona cuya hepatitis viral se diagnostic mediante la prueba del Aa.
Cuando el virlogo Alfred Prince, del Centro de Sangre de Nueva York, tuvo
conocimiento de las conclusiones de Blumberg, inici un experimento a mediados de la
dcada de 1960 que finalmente confirmara el vnculo entre el Aa y la hepatitis. Prince
saba que al menos uno de cada 10 pacientes que reciban varias transfusiones de sangre

desarrollara hepatitis, y quiso determinar si el Aa apareca en la sangre durante el

perodo de incubacin de la enfermedad, antes de que apareciera ningn sntoma de la
misma, como ocurrira si el Aa fuese parte del virus que causaba la hepatitis. Prince
comenz a obtener muestras de sangre de pacientes de determinados pacientes del
Centro de Sangre de Nueva York a intervalos regulares y a guardarlas en un congelador.
Finalmente, en 1968, se enter de que un paciente de cuya sangre haba tomado una
muestra haba desarrollado sntomas claros de hepatitis. Cuando analiz las muestras de
sangre del paciente no encontr ningn rastro del Aa en las primeras muestras, pero s
una muestra clara en la muestra de sangre obtenida unas semanas antes de la aparicin
de la enfermedad. Una prueba tan aparentemente directa indicaba con bastante claridad
que el Aa estaba de hecho involucrado en el desarrollo de la hepatitis B.
Por aquel tiempo, Kazuo Okochi, de la Universidad de Tokio, demostr que la sangre
que daba positivo en el anlisis del Aa tena muchas ms probabilidades de transmitir la
hepatitis a pacientes a los que se realizaban transfusiones que la sangre cuyas pruebas
eran negativas. En el mismo ao 1968, Albert Vierrucci, de la Universidad de Siena,
Italia, confirm de forma independiente los informes de Prince y Okochi. Otros
descubrimientos, realizados en 1970 por S. Dane y sus colegas del hospital Middlesex
de Londres con un microscopio electrnico, y K. E. Anderson y sus colegas en Nueva
York, que descubrieron lo que parecan partculas vricas en el suero de personas que
haban dado positivo para el Aa, contribuyeron a fortalecer an ms el vnculo entre el
Aa y la hepatitis. Tambin encontraron partculas en las clulas hepticas de pacientes
con hepatitis.
A finales de 1970, las pruebas acumuladas llevaron a todos los que trabajaban en ese
campo a la misma conclusin: El Aa formaba parte del virus que causa la hepatitis B.
(En este punto, la nomenclatura del Aa se cambi por HAA, siglas en ingls de antgeno
asociado a la hepatitis; actualmente se denomina oficialmente HBsAg, siglas en ingls
de antgeno de superficie de la hepatitis B.) Todos los pacientes hemoflicos y con
leucemia cuya sangre mostraba una elevada incidencia de HBsAg haban necesitados
transfusiones frecuentes y, por tanto, era ms probable que hubieran recibido sangre
contaminada con el virus de la hepatitis B.
El descubrimiento del antgeno HBsAg, de la hepatitis B, tena enormes implicaciones
clnicas. En los aos 1960 en Estados Unidos, un gran porcentaje de la sangre que se
donaba se obtena de donantes remunerados, que tenan ms probabilidad de tener
hepatitis B que la poblacin general. Como consecuencia, la incidencia de hepatitis
post-transfusin era elevada; en algunos estudios, la enfermedad se desarroll en la
mitad de los pacientes que recibieron gran cantidad de transfusiones debido a
tratamientos quirrgicos importantes. La comunidad mdica reconoci que si se pudiera
analizar mediante una prueba adecuada la sangre contaminada con HBsAg, se podra
reducir drsticamente la incidencia de la hepatitis post-transfusin.
Pero la tcnica de difusin en gel que haban utilizado Blumberg y Alter para detectar el
HBsAg no era lo suficientemente sensible para realizar anlisis de sangre precisos. Por
fortuna, la curiosidad de dos investigadores del Centro Mdico de la Administracin de
Veteranos del Bronx por saber lo que ocurra con la insulina en la sangre de los
diabticos haba llevado a principios de los aos 1950 al desarrollo de una tcnica
revolucionaria para detectar y medir cantidades muy pequeas de protenas de suero y
anticuerpos. Rosalyn Yalow y Solomon Berson se haban quedado perplejos al observar
cmo los diabticos producan insulina, una hormona producida por el pncreas, pese a
que la diabetes se caracteriza por sntomas que indican una carencia de insulina. Para
determinar lo que ocurre con la insulina en los diabticos una vez que entra en el
torrente sanguneo, prepararon una forma radioactiva de hormona que se poda detectar

con facilidad. Sin embargo, mientras estudiaban la sangre de diabticos que haban
recibido inyecciones de insulina radioactiva, los investigadores descubrieron que la
insulina se una a anticuerpos generados por el sistema inmunolgico del paciente. Ese
descubrimiento condujo a Yalow y Berson a inventar una tcnica denominada
radioinmunoensayo, que permite rastrear cantidades nfimas de una sustancia cuando se
vincula a un anticuerpo u otra protena. El radioinmunoensayo no slo era mucho ms
simple que las tcnicas de difusin en gel, sino que adems su sensibilidad era mil veces
superior. Yalow comparti el premio Nobel de fisiologa o medicina en 1977 por su
desarrollo del radioinmunoensayo.
Varias empresas comerciales e investigadores acadmicos adaptaron el
radioinmunoensayo para producir equipos para detectar con precisin el HBsAg en la
sangre. En 1972, se promulgaron leyes en Estados Unidos por las que se obligaba a
realizar anlisis del virus de la hepatitis B (VHB) en la sangre procedente de
donaciones. Como resultado, todos los bancos de sangre realizaron anlisis de todas las
muestras de sangre, y la hepatitis post-transfusin debida a la hepatitis B se convirti en
algo fuera de lo comn. Los anlisis de VHB en sangre procedente de donaciones han
supuesto un ahorro en tratamientos mdicos estimado en unos 500 millones de dlares
al ao tan slo en Estados Unidos.
Las ventajas del descubrimiento del HBsAg/hepatitis B pronto se extendi ms all de
la proteccin frente a la hepatitis B de las personas que reciban transfusiones de sangre
hasta la proteccin de todas las personas frente a la enfermedad. A finales de los aos
1960, Blumberg, que trabajaba en el centro Fox Chase Cancer Center (FCCC), junto
con la inmunloga y virloga Barbara Werner, el microscopista electrnico Manfred
Bayer y el bilogo molecular Lawrence Loeb, describieron mejor las pequeas
partculas aisladas de la sangre que haba dado positivo para el HBsAg y las
visualizaron con el microscopio electrnico. Algunas partculas eran virus completos;
otras no contenan ningn cido nucleico, el gen o los genes responsables de la
infeccin y la enfermedad.
Varios experimentos demostraron que las partculas podan inducir a la proteccin
inmunitaria. En 1971, el experto en enfermedades infecciosas Saul Krugman, de la
Universidad de Nueva York, public un artculo sobre el descubrimiento accidental de
que inyecciones de sangre contaminada con el virus de la hepatitis B que haban sido
sometidas a temperaturas elevadas para matar los virus ofrecan cierta proteccin frente
a la hepatitis B. Aunque las partculas sin cido nucleico que haba aislado Blumberg no
podan causar la enfermedad, varios hallazgos sugeran que se podran utilizar para
estimular la inmunidad frente a los virus infecciosos. Okochi y sus colegas descubrieron
que los pacientes que haban recibido transfusiones y cuya sangre contena anticuerpos
para el HBsAg tenan menos probabilidades de desarrollar hepatitis post-transfusin que
los pacientes que no tenan el anticuerpo.
Blumberg e Irving Millman, que trabajaban en el FCCC, intrigados por la idea de que el
HBsAg provoca una respuesta inmunolgica que protege a las personas frente a la
hepatitis B, propusieron la creacin de una vacuna hecha con partculas de HBsAg
obtenidas de la sangre de portadores de la hepatitis B. Este era un planteamiento inusual
para el desarrollo de una vacuna. Antes de 1969, todas las vacunas se hacan de tres
maneras. En un mtodo se preparaban a partir de bacterias o virus completos muertos
para evitar la infeccin. En otro mtodo se preparaban a partir de cepas debilitadas de
organismos patgenos que no provocaban sntomas o provocaban sntomas moderados
al inyectarse como vacuna, pero que protegan a los receptores frente a cepas no
modificadas ms graves. Tambin se hacan vacunas a partir de virus completos que,
aunque no causaban la enfermedad por s mismos, estaban muy relacionados con los

virus que la causaban. Pero no se haban elaborado vacunas a partir de la sangre

humana, utilizando slo partes, o subunidades, de virus humanos. El FCCC solicit
una patente para un mtodo relacionado con este concepto en 1969.
Una micrografa
electrnica del VHB
muestra el virus de
doble membrana en la
sangre de una persona
infectada. La membrana
de la superficie exterior
del virus contiene el
antgeno de superficie
de la hepatitis B
(HBsAg), componente
principal de la vacuna
contra la hepatitis B.
(Centros para el Control
de Enfermedades)
Maurice Hilleman y sus colegas del Instituto Merck para la Investigacin teraputica
reconocieron la importancia de la posibilidad de desarrollar un vacuna a partir de
partculas, o subunidades, del virus. En 1971, Merck, donde varios cientficos
trabajaban independientemente en lneas relacionadas, obtuvo una licencia del FCCC y,
tras muchos aos de investigacin y pruebas, desarrollaron una vacuna de subunidades
de hepatitis B hechas a partir de HBsAg purificados de la sangre. En 1980, Wolf
Szmuness, del Centro de Sangre de Nueva York, y sus colegas de Merck demostraron
que la vacuna proporcionaba una proteccin superior al 90 por ciento frente a la
hepatitis B y no tena efectos secundarios adversos. En 1981 la vacuna derivada del
suero estuvo disponible para uso general.
Siguiendo una lnea independiente de investigacin bsica en animales, un grupo de
cientficos dirigido por Howard Bachrach en el Departamento de Agricultura de EE.UU.
inform en 1981 de la primera vacuna de protenas eficaz para su uso en animales o
humanos. Su trabajo dio como resultado la primera vacuna viral de protenas, contra la
fiebre aftosa.
La produccin de la vacuna de subunidades para la hepatitis B en grandes cantidades se
vio obstaculizada por la necesidad de sangre de portadores de la hepatitis B, al darse
cuenta de que dicha sangre poda estar contaminada con otros virus. Sumndose al
inters por este problema, William Rutter y sus colegas de la Universidad de CaliforniaSan Francisco obtuvieron de Merck en 1977 material que contena el virus. Propusieron
desarrollar una vacuna para la hepatitis B preparando partculas de HBsAg mediante
tecnologa recombinante. Este nuevo proceso garantizara la ausencia de contaminacin
de otras fuentes y permitira la produccin de grandes cantidades de la vacuna.
El concepto de produccin de una vacuna de esta forma era totalmente nuevo. Tras
clonar el virus de la hepatitis B y obtener la secuencia gentica del HBsAg, Rutter y sus
colegas exploraron una gran variedad de sistemas biolgicos distintos en los que
producir las partculas utilizando tcnicas de recombinacin. No tuvieron xito con las
bacterias. Entonces, en 1980 y 1981, Rutter colabor con Benjamin Hall y sus colegas
de la Universidad de Washington, que haban desarrollado un sistema modelo utilizando
clulas de levadura. Rutter y Hall produjeron con xito partculas puras de HBsAg a
partir de clulas de levadura modificadas genticamente. Posteriormente, Rutter y sus
colegas fundaron Chiron Corporation, en parte para desarrollar la vacuna del HBsAg

mediante una relacin contractual con Merck y tambin para desarrollar otros
tratamientos mdicos utilizando tcnicas de recombinacin. En Merck, Hilleman utiliz
los HBsAg recombinantes derivados de la levadura, en lugar de antgenos derivados de
plasma sanguneo, para elaborar una versin mejorada de la vacuna contra la hepatitis
B. Esta vacuna recombinante fue la primera de su tipo para su uso en humanos, y su uso
generalizado fue autorizado por la Food and Drug Administration de EE.UU. en 1986,
tras nueve aos de investigacin.
Estudios posteriores han revelado que la hepatitis B se puede transmitir de una persona
a otra no slo a travs de la sangre, sino tambin por contacto sexual o de una madre
portadora al recin nacido. Un importante estudio realizado en Taiwan por Palmer
Beasley y sus colegas en 1975 demostr que casi dos terceras partes de los nios
nacidos de madres positivas para el HBsAg se convertan a su vez en portadores del
HBsAg. La vacuna contra la hepatitis B protege a las personas frente a todas las formas
de transmisin. Como los recin nacidos y nios infectados con el virus de la hepatitis B
tienen un riesgo muy elevado de convertirse en portadores durante toda su vida de la
enfermedad, la vacunacin universal de la poblacin infantil contra la hepatitis B ha
sido adoptada por ms de 85 pases, entre los que se incluyen los Estados Unidos.
El cncer de hgado es uno de los cnceres con mayor prevalencia en el mundo y el
cncer ms comn en algunas partes de Asia. Como generalmente no se detecta hasta
que la enfermedad est en un estadio avanzado, el cncer de hgado suele ser mortal en
el ao siguiente a su diagnstico. Ms del 60 por ciento de los cnceres de hgado de
todo el mundo han sido vinculados a la hepatitis B, y un estudio ha demostrado que los
portadores crnicos de la enfermedad tienen una probabilidad 100 veces mayor que los
no portadores de morir de cncer de hgado. Por tanto, la vacuna contra la hepatitis B no
slo puede impedir las muertes por hepatitis B, sino que tambin resulta prometedora
para prevenir de forma sustancial las muertes por cncer de hgado. Hay estudios que
demuestran que los programas de vacunacin contra la hepatitis B han hecho que
disminuya sustancialmente el nmero de portadores de hepatitis B en algunas
comunidades. Aunque es necesario realizar estudios a ms largo plazo, en un estudio
realizado en Taiwan durante 10 aos se observ que el uso de la vacuna contra la
hepatitis B redujo la tasa de portadores del HBsAg en nios de un 10 por ciento a menos
del 1 por ciento. Los investigadores prevn que este significativo descenso estar
vinculado a una menor incidencia de cncer de hgado en nios.

(Organizacin Mundial de la Salud)

Animados por el xito en la identificacin del virus de la hepatitis B, muchos
investigadores continuaron las investigaciones con el objetivo de aumentar el

conocimiento del virus de la hepatitis A, as como de otros virus sospechosos de

provocar hepatitis. En 1973, Stephen M. Feinstone y sus colegas del NIH utilizaron un
microscopio electrnico para observar partculas virales en las deposiciones de
individuos infectados. Casi al mismo tiempo, Hilleman y sus colegas de Merck
definieron y caracterizaron el virus de la hepatitis A que Feinstone haba purificado a
partir de hgados de monos tit. En 1996, Hilleman y sus colegas haban elaborado una
vacuna contra la hepatitis A de virus atenuados (es decir, una vacuna elaborada con
virus modificados de tal forma que no pueden causar la enfermedad), cuyo uso general
fue autorizado. Los laboratorios SmithKline Beecham desarrollaron otra vacuna contra
la hepatitis A.
En 1978, el gastroenterlogo italiano Mario Rizzetto y el virlogo molecular John
Gerin, de la Universidad de Georgetown, descubrieron el virus delta, o virus de la
hepatitis D. Este extrao virus depende del virus de la hepatitis B para sobrevivir, y en
combinacin con la hepatitis B provoca una forma mucho ms severa de la enfermedad.
En 1983, Mikhail Balayan, del Instituto de Poliomielitis y Encefalitis vricas de Mosc,
descubri el virus de la hepatitis E. Al igual que la hepatitis A, la hepatitis E se propaga
a travs de alimentos y agua contaminados, y aparece normalmente durante epidemias
localizadas.
A pesar de los anlisis de sangre para la hepatitis B, algunos pacientes seguan
desarrollando una hepatitis post-transfusin denominada hepatitis no A no B. Los
cientficos sospechaban la existencia de otro u otros virus que se podan transmitir por
va sangunea y dirigieron su atencin al desarrollo de estrategias para, en primer lugar,
aislar la hepatitis no A no B y, posteriormente, una prueba para identificarla en la
sangre. Tras alcanzar estos logros, tenan la esperanza de poder desarrollar algn da una
vacuna recombinante. Pero el agente causante de la hepatitis no A no B demostr ser
especialmente elusivo. En 1983, Chiron Corporation comenz a patrocinar un largo
programa de investigacin para resolver el rompecabezas, en el que colaboraban Daniel
Bradley, del Centro de Control y Prevencin de Enfermedades, y Michael Houghton,
George Kuo y Que Lim Choo y sus colegas en Chiron. Bradley, que haba estado
estudiando a chimpancs infectados con suero humano que contena el agente o agentes
de la hepatitis no A no B, proporcion suero contaminado de chimpancs a Chiron. En
1989, Michael Houghton y sus colegas marcaron el comienzo de una nueva era en el
descubrimiento de agentes infecciosos cuando utilizaron tcnicas de biologa molecular
para clonar el agente causante de la hepatitis C, responsable del 80 90 por ciento de
los casos de hepatitis no A no B. Esto supuso una gran hazaa cientfica, porque el
agente desconocido, a diferencia de otros virus de la hepatitis identificados hasta la
fecha, no haba sido observado, ni haba crecido en cultivos, ni tampoco se haba
definido inmunolgicamente. Tras la introduccin de pruebas sensibles y eficaces para
la deteccin de la hepatitis C en 1990, el riesgo de hepatitis relacionada con
transfusiones se encuentra en una proporcin de una por cada 100.000 unidades de
transfusin realizadas.
El descubrimiento en los ltimos 30 aos de estos virus de la hepatitis y los
prometedores avances en los anlisis de sangre y las vacunas llevan a los investigadores
a pensar que la hepatitis viral estar controlada muy pronto y dejar de suponer una
amenaza para la salud humana como lo ha sido durante miles de aos.
Esta cronologa muestra la cadena de investigaciones bsicas que condujeron al
desarrollo de la vacuna contra la hepatitis B y a las subsiguientes pruebas para detectar
otros virus de la hepatitis.

2000 a.C.
Primeras referencias registradas de epidemias de hepatitis.
1947
F. O. MacCallum, utilizando voluntarios humanos, diferencia la hepatitis A, que se
propaga a travs de alimentos y agua contaminados, de la hepatitis B, que se propaga a
travs de la sangre.
1963
Baruch Blumberg y Harvey Alter descubren el Aa, el antgeno Australia (posteriormente
denominado HBsAg).
1967-1968
Blumberg, Kazuo Okochi, Alfred Prince, Alberto Vierrucci y otros colegas suyos
informan de que el Aa est relacionado con el desarrollo de la hepatitis B.
1969
Irving Millman y Blumberg desarrollan un concepto y a travs del Fox Chase Cancer
Center se les concede una patente para utilizar el Aa para preparar una vacuna contra la
hepatitis B.
1970
D. S. Dane descubre partculas enteras del virus de la hepatitis B en muestras de sangre
examinadas con un microscopio electrnico.
1972
Se aprueban leyes en Estados Unidos que exigen realizar anlisis del HBsAg a la sangre
de donantes.
1973-1974
Stephen Feinstone y sus colegas, y Maurice Hilleman y sus colegas descubren y
describen el virus de la hepatitis A.
1975
Wolf Szmuness y Hilleman y sus colegas comienzan a realizar ensayos de la vacuna
contra la hepatitis B.
1977
Mario Rizzetto y John Gerin descubren la hepatitis D.
1980-1981
Hilleman y sus colegas desarrollan una vacuna realizada con subunidades del virus de la
hepatitis B obtenido del suero sanguneo, que demuestra su eficacia y cuyo uso
generalizado se autoriza.
1983
Mikhail Balayan describe el virus de la hepatitis E.
1983-1986
William Rutter y sus colegas desarrollan una vacuna de subunidades del virus de la
hepatitis B obtenidas de la levadura, que obtiene la aprobacin para su uso.
1989
Daniel Bradley proporciona a Chiron suero de chimpancs con hepatitis no A no B;
Michael Houghton y sus colegas descubren un nico virus, publican la secuencia
gentica del agente viral y cambian el nombre por hepatitis C.
1990
Comienzan los anlisis de sangre para detectar la hepatitis C.
1996
Se autoriza el uso generalizado de la primera vacuna contra la hepatitis A, elaborada por
Merck; se demuestra la eficacia de otra vacuna contra la hepatitis A, desarrollada por
SmithKline Beecham.

Este artculo ha sido elaborado por la escritora cientfica Margie Patlak, con la
colaboracin de los Drs. Baruch Blumberg, Maurice Hilleman y William Rutter
para Beyond Discovery: The Path from Research to Human Benefit[Ms all del
descubrimiento: el camino desde la investigacin hasta el beneficio humano], un
proyecto de la National Academy of Sciences (Academia Nacional de las Ciencias) de
Estados Unidos.
La academia, con sede en Washington, es una sociedad de distinguidos eruditos
comprometidos con la investigacin cientfica y de ingeniera, dedicada al uso de la
ciencia para el bienestar comn. Durante ms de un siglo, la Academia ha
proporcionado asesoramiento cientfico objetivo e independiente a la nacin.
Este artculo ha sido financiado con fondos de las organizaciones Markey Charitable
Trust, Pfizer Foundation, Inc., la Academia Nacional de las Ciencias y el Fondo Anual
de la Academia Nacional de las Ciencias.
2000, U.S. National Academy of Sciences Febrero de 2000

Historia de la hepatitis C
Cundo se descubri la hepatitis C?
En 1987, Michael Houghton y sus colegas de la Corporacin Chiron en California
descubrieron parte del material gentico del VHC usando tecnologa molecular
recombinante. Este descubrimiento permiti el desarrollo de pruebas para detectar
anticuerpos especficos. La primera prueba de inmunoensayo enzimtico (EIA, Enzyme
Immunoassay, en ingls) ofrecido en 1989 utiliz solamente una nica protena
recombinante para detectar los anticuerpos, y produjo una proporcin significativa de
falsos positivos y falsos negativos. Una prueba de anticuerpos que podra ser utilizado
para aumentar la seguridad del aprovisionamiento de sangre, rganos y tejidos fue
disponible a partir del 1990. A mediados de 1995 el virus de la hepatitis C fue visto por
primera vez por cientficos con la asistencia de un microscopio electrnico. Es una
hebra sencilla lineal de virus ARN (cido ribonucleico ) con una medida de 40-50
nanmetros.
Est cubierta con una envoltura lpida y encapsulada con peplomeros glicoproteicos o
"spikes".
Segn Bruce Devenne de Hepatitis Nova Scotia, los gobiernos y las comunidades
mdicas saban de la hepatitis C mucho antes de 1987, y pudo haberse hecho mucho
para prevenir miles de muertes. Pero no lo hicieron. Considera la contaminacin de esas
personas en Irlanda y Francia con sangre infectada con VHC, y donde los casos
jurdicos claramente demostraron culpabilidad criminal de parte de los comerciantes de
sangre y los gobiernos. Considera tambin la historia de la seguridad de la sangre en
Canad, y el escndolo actual de la Pista de Sangre de Arkansas.

Hepatitis C en Espaa
Hepatitis C in Spain
Miguel Bruguera a, Xavier Forns a
a

Servicio de Hepatologa. Institut de Malalties Digestives i Metabliques. Hospital

Clnic. Barcelona. Departamento de Medicina. Universidad de Barcelona. Barcelona.
Espaa.

Palabras Clave
Anti-VHC. Prevalencia. Epidemiologa. Virus de la hepatitis C. Catalua.

Keywords
Anti-HCV. Prevalence. Epidemiology. Hepatitis C virus. Catalonia.

Resumen
La prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) en Espaa se sita
entre la de los pases del centro de Europa y la de Italia y vara de unas regiones a otras.
Oscila entre el 1,6 y el 2,6%, lo que permite calcular que en Espaa debe de haber entre
480.000 y 760.000 personas infectadas por el VHC. En la poblacin de menos de 20
aos la prevalencia es muy baja y a partir de los 30 aos va aumentando en relacin con
la edad. Presos y drogadictos son quienes presentan las tasas ms elevadas de infeccin,
entre un 40 y un 98%. Algunas poblaciones de inmigrantes tienen una prevalencia
elevada de infeccin por el VHC, como los asiticos y los subsaharianos, mientras que
los procedentes de Latinoamrica presentan tasas ms bajas que la poblacin autctona.
Los pacientes espaoles con hepatitis C crnica se infectaron mayoritariamente por
transfusiones de sangre, uso de droga por va intravenosa o durante alguna
hospitalizacin mdica y quirrgica. La reduccin del consumo de drogas intravenosas
y los programas de intercambio de jeringuillas, as como la eliminacin de las hepatitis
postransfusionales, han determinado que la incidencia de nuevas infecciones se haya
reducido progresivamente: se ha pasado de 6,8 por 100.000 habitantes en 1997 a 2,3 en
2003. Datos preliminares indican que una proporcin importante de los nuevos casos de
hepatitis C se debe a transmisin nosocomial. En los nios pequeos la transmisin es
casi exclusivamente de carcter vertical. A pesar de la reduccin de dos tercios de los
casos incidentes de hepatitis C que se ha producido en Espaa en los ltimos aos, es
previsible que en los prximos aumente el nmero de pacientes con enfermedad
heptica avanzada debida al VHC que sern atendidos en el sistema sanitario, ya que es
previsible que muchos casos ahora no diagnosticados sean reconocidos por primera vez
a raz de algunas de las complicaciones de la enfermedad. Todos los esfuerzos para
incrementar el cribado de casos ocultos de hepatitis crnica C en los centros de atencin
primaria a fin de que reciban tratamiento antes de que alcancen una fase avanzada
tendrn un impacto beneficioso en trminos econmicos y sociales.

Abstract
Spain has a medium endemicity of hepatitic C infection among central Europe countries
and Italy. Prevalence of anti-HCV varies among regions and it ranges from 1.6 to 2.6%,
which means that there may be between 480,000 and 760,000 people infected with
hepatitis C virus in Spain. The prevalence is very low in people under 20 years of age
and it increases from age 30 years. Prisoners and drug addicts have the highest
infectious rates, between 40 and 98%. Some populations of immigrants also have a high
prevalence of HCV infection, especially people from Asia and sub-Saharan countries,

whereas people from Latin America have rates lower than those in the autochtones
population. Spanish people with chronic hepatitis C were mainly infected via blood
transfusions, IV drug use, or during some medical and surgical hospitalization. The
reduction in the use of IV drugs and the programs of needle sharing, as well as the
eradication of post-transfusional hepatitis, have led to a progressive reduction in the
incidence of new infections (from 6.8 per 100,000 in-habitants in 1997 to 2.3 in 2003).
Preliminary data suggest that an important rate of new hepatitis C cases owe to
nosocomial transmission. Transmission is almost exclusively vertical in children. In
spite of a two-third reduction of incident cases of hepatitis C in Spain in last few years,
it is foreseeable that the number of patients with advanced HCV liver disease attended
in the health-care system will increase in forthcoming years. This is due to the fact that
many, still undiagnosed patients will be likely recognized for the first time as a result of
some complication of the disease. All efforts to increase the screening of hidden cases
of hepatitis C in primary health-care centers, allowing a prompt treatment before an
advanced stage, will have a beneficial impact both in economic and social terms.

Artculo
El conocimiento que se tiene en Espaa de la epidemiologa actual de la hepatitis C es
escaso y fragmentario. Con el presente trabajo nos proponemos recapitular los datos
disponibles sobre esta materia y sealar las posibles tendencias tanto en incidencia de
nuevos casos como en factores de riesgo de enfermedad para los prximos aos, as
como proponer posibles actuaciones en el campo de la prevencin. Para ello se han
revisado las publicaciones de autores espaoles localizadas mediante la bsqueda en
PubMed de las siguientes claves: hepatitis C virus AND Spain yepidemiology of
hepatitis C virus AND Spain.
Prevalencia de la infeccin por el virus de la hepatitis C
La prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) en Espaa se ha
examinado a partir de los datos obtenidos de: a) 5 encuestas seroepidemiolgicas en
muestras aleatorias de la poblacin general de La Rioja, Murcia, Catalua, Asturias y
Zamora1-5; b) una encuesta en poblacin general de 2 zonas de Catalua6; c) otra en
trabajadores de una empresa de Madrid7; d) 3 encuestas en escolares de la regin central
del pas8-10, y e) 4 encuestas serolgicas en embarazadas de Catalua, Granada, Asturias
y Salamanca11-14. Todas ellas se efectuaron en la dcada de los noventa. Los resultados
de estos estudios permiten sealar que la prevalencia de anticuerpos frente al VHC en
Espaa oscila entre el 1 y el 2,6% (tabla 1), claramente superior a la observada en los
pases centroeuropeos (un 0,9% en Blgica15, un 0,6% en Alemania16, un 1% en
Francia17), pero similar o inferior a la encontrada en el norte de Italia (3,2-4,8%)18,19.
Teniendo en cuenta que aproximadamente el 75% de los sujetos con anticuerpos frente
al VHC son virmicos, se puede estimar que la prevalencia de infeccin activa por el
VHC se situara entre el 1,2 y el 1,9%, de modo que el nmero de personas infectadas
en Espaa por el VHC estara entre 480.000 y 760.000.

Fig. 1. Prevalencia de anti-VHC en la poblacin general de Catalua. VHC: virus de la

hepatitis C; IC: intervalo de confianza.
Tomada de Domnguez A et al, J Med Virol. 2001.
Las encuestas serolgicas efectuadas en poblacin general espaola muestran
diferencias en la prevalencia de anticuerpos frente al VHC entre unas regiones y otras:
es ms elevada en las regiones ms industrializadas, como Madrid y Catalua (el 2,5 y
el 2,6%)3,6,7, que en las ms rurales, como La Rioja (2%)1 y Asturias (1,6%)4. En el
estudio efectuado en Zamora se comprob una diferencia en la prevalencia entre las
personas con domicilio urbano (1,54%) y las que vivan en reas rurales (0,24%)5.
La prevalencia de anticuerpos frente al VHC aumenta con la edad (fig. 1); observndose
una curva con 2 picos: uno en el grupo de edad entre 30 y 45 aos, que incluira casos
que mayoritariamente se habran infectado a partir del uso de drogas intravenosas
cuando eran ms jvenes, y otro en el grupo de edad superior a 65 aos, infectados
seguramente por va transfusional antes de 1990 o por el uso de jeringuillas no estriles
para la administracin de medicamentos antes de 1975, que fue cuando se introdujo el
empleo de material de un solo uso. El grupo de edad intermedia, entre 45 y 65 aos,
habra estado menos expuesto que los otros 2 a factores de riesgo, ya que, cuando los
integrantes de esta cohorte eran jvenes, las drogas intravenosas no estaban tan
extendidas como ocurri aos ms tarde y ya se haba eliminado el empleo de
jeringuillas de vidrio.

En el grupo de edad entre 20 y 30 aos no se detectaron casos de anticuerpos frente al

VHC en ninguno de los 4 estudios poblacionales1-4, probablemente porque el nmero de
jvenes incluidos en estas series era pequeo. Sin embargo, en 3 encuestas serolgicas
en poblacin escolar se hallaron tasas de prevalencia del 0,3 y el 0,7%8-10, lo que
confirma que existe poca difusin del virus a esta edad, seguramente porque inciden
poco los factores de riesgo de adquisicin de la hepatitis C, especialmente los riesgos
parenterales y sexuales.
La prevalencia de anticuerpos frente al VHC es superior en varones que en mujeres en
edades comprendidas entre 25 y 45 aos, lo que quiz se deba a que la toxicomana
intravenosa es ms frecuente en aqullos. En el grupo de mayor edad se comprob una
mayor prevalencia de anticuerpos frente al VHC en los varones en 2 de los 4 estudios.
En embarazadas la prevalencia fue del 0,64% en Granada12, del 1% en Catalua11, del
1,44% en Asturias13 y del 0,4% en Salamanca14. Las diferencias regionales observadas
pueden atribuirse a una distinta proporcin de mujeres con factores de riesgo de

hepatitis C en cada una de las series, ya que la prevalencia de infeccin por el VHC en
las gestantes de Asturias fue superior a la de Catalua, mientras que en la poblacin
general ocurri lo contrario.
Estos estudios de prevalencia de anticuerpos frente al VHC en la poblacin general son
relativamente antiguos, por lo que sera recomendable que se hiciera una encuesta
serolgica a escala nacional para determinar si se han producido cambios en estos
ltimos 10 aos y si existen diferencias de prevalencia entre las distintas regiones de
Espaa. La inmigracin, que es un fenmeno de mxima actualidad en nuestro pas,
podra ejercer una cierta influencia en este sentido, incrementando la prevalencia de la
poblacin residente en Espaa, ya que los estudios efectuados en muestras pequeas de
poblacin inmigrante muestran tasas elevadas de prevalencia entre los asiticos
(15,3%)20 y los subsaharianos (entre el 8,6 y el 17%)20-22, aunque en los inmigrantes
latinoamericanos es inferior a la de la poblacin autctona (0,4%)23 y en los
norteafricanos es similar (1,9%)23. Un estudio reciente en 549 personas de origen
paquistan residentes en Barcelona arroj una prevalencia de anticuerpos frente al VHC
del 11,3% (intervalo de confianza del 95%, 8,7-13,9)24.
Prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C en grupos especiales
Usuarios de drogas intravenosas
Son los que presentan tasas ms altas de infeccin (entre el 42 y el 98%) y las tasas son
particularmente elevadas en los que al mismo tiempo estn infectados por el virus de
inmunodeficiencia humana25-28. Existen diferencias notables segn la localidad donde se
efectu el estudio29. Los drogadictos no parenterales presentan tasas ms bajas de
prevalencia que los usuarios de drogas intravenosas, pero entre 10 y 30 veces superiores
a las de la poblacin general26. El gran nmero de drogadictos entre los internos en las
crceles explica las tasas de prevalencia de anticuerpos frente al VHC superiores al 38%
en los estudios efectuados en distintos centros penitenciarios espaoles30.
Enfermedades mdicas y quirrgicas
Tambin son elevadas las tasas de prevalencia de anticuerpos frente al VHC en distintos
grupos de poblacin enferma, como los pacientes diabticos31 y los sometidos a ciruga
ortopdica32, o los examinados en una consulta de reumatologa33 (tabla 2), en parte
porque estas series incluyen a adultos y ancianos, en quienes son de esperar tasas de
infeccin ms elevadas que en los jvenes, aunque quiz algunos de ellos se hayan
podido infectar por actos sanitarios relacionados con su enfermedad de base efectuados
con material contaminado34.

Hemodilisis
La prevalencia de anticuerpos frente al VHC en las unidades de hemodilisis espaolas
era superior al 30% a principios de los aos noventa, pero se haba reducido al 18% en
200035. Las unidades que aplican medidas de aislamiento de los pacientes infectados y

que ejercen un mejor control del cumplimiento de las precauciones universales son las
que tienen tasas inferiores de incidencia anual de infeccin aguda por el VHC36. Fuera
de las unidades de hemodilisis se han descrito casos de hepatitis C adquiridas en
hospitales en relacin con la contaminacin de viales multidosis de heparina37 o con
otras actuaciones mdicas38.
Retraso mental
La institucionalizacin en centros para disminuidos psquicos no parece comportar un
riesgo especial de infeccin por el VHC. En 2 series que incluyen a pocos pacientes la
prevalencia en los residentes fue del 0 y el 1%, respectivamente39,40.
Odontologa
Tampoco parece que en Espaa las manipulaciones odontolgicas sean un factor de
riesgo de transmisin del VHC, ya que no se ha descrito ninguna observacin
relacionada con estas prcticas41.
Prostitutas
En las mujeres no drogadictas que ejercen la prostitucin la prevalencia de anticuerpos
frente al VHC vara mucho en los diversos estudios, en funcin del origen geogrfico de
las prostitutas42-44. En un estudio efectuado en Madrid en 576 prostitutas, el 96% de las
cuales eran latinoamericanas, la prevalencia fue del 0,8%44. Esta tasa coincide con la
detectada en la poblacin inmigrante procedente de Amrica Central y del Sur. Entre las
prostitutas drogadictas la prevalencia de anticuerpos frente al VHC es muy elevada.
Incidencia de la hepatitis C
El conocimiento de la incidencia de la hepatitis C en Espaa adolece de varias
limitaciones:
1. La mayora de las infecciones agudas por el VHC pasan clnicamente inadvertidas y,
por tanto, no se diagnostican.
2. Existe una dificultad para distinguir las infecciones agudas de las crnicas en el
momento de reconocer un paciente con transaminasas altas y anticuerpos frente al VHC
positivos, ya que no disponemos de ningn marcador de infeccin reciente.
3. Existe una infranotificacin de los casos de hepatitis a los servicios de vigilancia
epidemiolgica de cada comunidad autnoma.
4. Por lo general se clasifican conjuntamente los casos de hepatitis C y de otras
hepatitis, supuestamente virales, bajo el epgrafe hepatitis no A no B, lo que impide
considerar que todas las hepatitis agudas notificadas en esta categora sean hepatitis C.
Los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, que proceden de las
notificaciones voluntarias que hacen los mdicos tratantes, muestran una reduccin
progresiva en Espaa, durante los ltimos 7 aos, de los casos de hepatitis no A no B
(seguramente C), cuya incidencia anual ha pasado de 6,82 por 100.000 habitantes en

1997 a 2,3 en 2003, lo que representa una disminucin del 66%. Esta reduccin
progresiva de la incidencia de hepatitis podra atribuirse a la disminucin de algunos de
los factores de riesgo de transmisin del VHC en Espaa, como la drogadiccin
intravenosa.
Si aceptsemos que slo se declara el 20% de los casos de hepatitis virales agudas a los
servicios de vigilancia epidemiolgica, podramos estimar que el nmero anual de casos
de hepatitis aguda C con expresin clnica en Espaa sera del orden de 4.600 por ao.
La falta de centros centinelas para estudios epidemiolgicos no permite de momento
conocer mejor la incidencia real de la hepatitis C en nuestro pas.
Mecanismos de transmisin
En los pacientes estudiados en Espaa en la dcada de los noventa slo se identificaban
algunos de los factores de riesgo de esta enfermedad en aproximadamente la mitad de
los casos, que corresponden a drogadiccin intravenosa y transfusiones. El mecanismo
de adquisicin de la hepatitis no se conoca en la otra mitad, ignorndose la importancia
relativa de otros factores que se han identificado en estudios de casos y controles44,
como relaciones sexuales, tatuajes, ciruga u hospitalizaciones. As, en una serie de
pacientes con hepatitis crnica C estudiados en un hospital rural desde agosto de 1991
hasta diciembre de 1999, la infeccin se atribuy a transfusiones en el 14,1% de los
casos, al uso de drogas intravenosas en el 39,4% y fue de origen desconocido en el
46,5% restante45. Esta misma distribucin se observa en la mayora de las series de
pacientes con hepatitis crnica C de los hospitales terciarios, as como en las personas
infectadas identificadas en estudios poblacionales. En las series de Sacristn et al1,
Domnguez et al3 y Riestra et al4 las transfusiones antes de 1990 y las drogas
intravenosas fueron factores asociados a una odds ratiosuperior a 1 (tabla 3).

En el momento actual parece que ha cambiado la importancia relativa de los distintos

factores de riesgo de transmisin de la hepatitis C, debido en parte a la eliminacin de la
hepatitis transfusional desde hace 15 aos y a la reduccin del uso de drogas
intravenosas desde hace menos aos, as como a la mayor disponibilidad de jeringuillas
nuevas para los que todava consumen drogas intravenosas, pero faltan estudios
espaoles que documenten la variacin en la importancia relativa de los mecanismos de
transmisin del VHC a lo largo del tiempo. Los datos preliminares de un estudio
retrospectivo sobre hepatitis aguda C, que incluye a 103 pacientes atendidos en distintos
hospitales espaoles en los ltimos 5 aos, muestran que una proporcin elevada de los
nuevos casos de hepatitis C (70%) se adquiri en los hospitales (tabla 4) (Martnez
Bauer, observaciones no publicadas).

En los nios la infeccin por el VHC se transmite bsicamente por va vertical. La

prevalencia de infeccin en los nios nacidos de madres con hepatitis C es inferior al
5%. Antes de 1990, cuando no se haca cribado de anticuerpos frente al VHC en los
donantes, las transfusiones de sangre o de hemoderivados eran la causa de ms de la
mitad de los casos de hepatitis C en los nios, mientras que en la actualidad casi la
totalidad de los casos se deben a transmisin madre-hijo (P. Jara, comunicacin
personal).
Genotipos del virus de la hepatitis C
La distribucin porcentual de los genotipos del VHC en la poblacin espaola infectada
muestra un predominio muy acentuado del genotipo 1, especialmente del 1b, que viene
a representar ms del 70% de todos los casos46-50. El genotipo 3 sera el segundo en
cuanto a frecuencia, representando entre el 12 y el 17% de los casos. Los genotipos 2 y
4 se dan con una frecuencia mucho menor, entre el 1 y el 3% el genotipo 2 y entre el 2 y
el 7% el genotipo 4.
Consecuencias sanitarias y econmicas de la infeccin por el virus de la hepatits C
La infeccin crnica por el VHC es una causa muy importante de morbilidad y
mortalidad. En Espaa la hepatitis crnica C representa la primera causa de cirrosis
heptica, antes que el consumo excesivo de alcohol. Los pacientes con cirrosis por el
VHC constituyen el 50% de los que requieren un trasplante heptico51 y el 70-80% de
los que padecen un carcinoma hepatocelular52.
Tambin es responsable de un coste econmico elevado, en parte por la atencin mdica
directa de los pacientes con enfermedad heptica, y en parte por los costes del
tratamiento farmacolgico. Un tratamiento con interfern y ribavirina durante 6 meses
tiene un coste de alrededor de 8.000 , mientras que si es de 12 meses asciende a unos
16.000 , sin incluir en esta cantidad los gastos no farmacuticos, que incluyen la visita
mdica, los exmenes de laboratorio y, eventualmente, la biopsia heptica.
En Catalua, donde se debe solicitar autorizacin a una comisin ad hoc del
Departamento de Sanidad para la dispensacin del tratamiento antiviral a cualquier
paciente diagnosticado de hepatitis crnica C53, se ha comprobado una tendencia
creciente del nmero de tratamientos autorizados desde 1993, que fue cuando se
constituy, hasta la actualidad. Este incremento seguramente traduce un nmero
progresivamente mayor de casos diagnosticados ms que un aumento de la incidencia
de la hepatitis crnica C a lo largo del tiempo. Es probable que este aumento progresivo
del nmero de casos diagnosticados en Catalua sea extrapolable al resto de Espaa.
No existe informacin sobre cul es la carga real que causa la hepatitis C en el sistema
sanitario espaol. Se podra hacer una estimacin aproximada a partir de algunos datos
de Catalua, donde el nmero promedio de pacientes con hepatitis C crnica tratados
con frmacos antivirales desde 1993 hasta 2004 ha sido de 1.000 al ao (M. Armelles,
Servicio de Farmacia, Departamento de Sanidad, comunicacin personal).
Considerando que el nmero de pacientes tratados es aproximadamente la mitad de
todos los diagnosticados54, podramos estimar que se ha diagnosticado de hepatitis
crnica a unos 24.000 pacientes durante estos 12 aos, magnitud que se podra
extrapolar al resto de Espaa.

Previsiones para los prximos aos

En los prximos aos es previsible que siga la tendencia a la reduccin del nmero de
casos nuevos de hepatitis C55. Sin embargo, los casos de enfermedad heptica crnica
por el VHC atendidos por el sistema sanitario pblico seguramente aumentarn, en parte
como consecuencia del reconocimiento en los centros de atencin primaria de casos de
hepatitis crnica asintomtica y, en parte, por la descompensacin de cirrosis latentes
que todava no se han diagnosticado. Tambin es previsible un aumento del nmero de
casos de carcinoma hepatocelular y de trasplante heptico por hepatopata por el VHC,
como se prev que ocurrir en otros pases, sobre la base de modelos matemticos56,57.
Muchos de los pacientes con cirrosis descompensada que requerirn trasplante heptico
y de los que desarrollarn un carcinoma hepatocelular no habrn recibido tratamiento
antiviral con anterioridad al diagnstico de la complicacin final porque no se les
diagnostic en la fase de hepatitis crnica. Es posible que la bsqueda intencionada de
casos ocultos de hepatitis C asintomtica por los mdicos de atencin primaria permita
tratar en fases precoces a pacientes con infeccin crnica por el VHC, muchos de los
cuales podrn curar de su infeccin y no llegarn a desarrollar ninguna de las
complicaciones descritas.
Para una poltica nacional contra la infeccin por el virus de la hepatits C
A pesar de que la hepatitis C constituye uno de los campos de investigacin clnica y
teraputica ms importantes de los hepatlogos espaoles58, hace falta una movilizacin
nacional ms potente para combatir esta enfermedad, con una implicacin activa de los
departamentos de salud pblica del Ministerio de Sanidad y de las consejeras de
sanidad de las comunidades autnomas, de los hepatlogos, de los mdicos de atencin
primaria y de las asociaciones de pacientes, a partir de la conviccin de que la hepatitis
C es un problema sanitario de la mxima importancia que requiere el esfuerzo de todos.
La celebracin del da nacional de la hepatitis el 10 de diciembre de 2004, impulsado
por la Asociacin Espaola para el Estudio de Hgado, ha sido una iniciativa interesante,
que debera tener continuidad y acompaarse de actuaciones promovidas por la
Administracin sanitaria de cara a mejorar el conocimiento de la realidad nacional y a la
aplicacin de medidas para reducir la tasa de nuevas infecciones. Parte de stas tienen
un origen nosocomial en relacin con violaciones de las medidas de prevencin
recomendadas y podran reducirse sustancialmente con mejor educacin del personal
sanitario y la vigilancia del cumplimiento de precauciones estndar.
Tambin es responsabilidad de las autoridades sanitarias vigilar que los gabinetes de
tatuajes ypiercings renan las condiciones de asepsia exigibles para reducir el riesgo de
transmisin de hepatitis. Asimismo deben estimular a los mdicos de atencin primaria
para que se esfuercen en la bsqueda de casos ocultos, con la solicitud de exmenes
analticos especficos (anticuerpos frente al VHC) a todas las personas con antecedentes
de transfusin sangunea antes de 1990 y con antecedentes de consumo de drogas
intravenosas. Los hepatlogos deben ser estimulados para vigilar el cumplimiento del
tratamiento antiviral de los pacientes tratados con objeto de mejorar su eficacia. Debera
haber instrucciones consensuadas de cmo abordar la prevencin y el tratamiento de los
efectos adversos del interfern y de la ribavirina para frenar el abandono de la
medicacin.

Bibliografa

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Prevalencia de la hepatitis B y C en Espaa: se

necesitan ms datos
Prevalence of hepatitis B and C in Spain - further data
are needed

Jos Antonio Muoz-Gmez y Javier Salmern

Unidad de Aparato Digestivo. Hospital Universitario San Cecilio. CIBERehd. Granada

La infeccin crnica por los virus de la hepatitis B (VHB) y C (VHC) constituye un

problema de salud pblica a nivel mundial. La prevalencia del VHB publicada por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su ltima actualizacin de julio de 2013
es para el VHB de 2 billones de personas infectadas, de los cuales ms de 240
millones (5 % de la poblacin general) presentan una hepatitis crnica (1). La
prevalencia global del VHC es inferior a la del VHB, con una estimacin de 150 a
170 millones (3 % de la poblacin general) y una incidencia anual de hasta 3-4
millones de nuevos casos (2). Adems, la OMS ha publicado que el nmero de
casos de muerte asociados a cirrosis heptica, carcinoma hepatocelular y fallo
heptico es superior a 600.000 al ao para el VHB y de ms de 350.000 al ao en
los infectados por el VHC (1-3). Entre las principales vas de transmisin asociadas
a ambos virus destacan: a) transfusin sangunea (antes de 1992 para el VHC); b)
consumo de drogas por va parenteral o no parenteral; c) tatuajes
y piercings realizados en condiciones de higiene deficiente; d) transmisin perinatal
(sobre todo para el VHB en pases donde no existe una profilaxis adecuada); e)

transmisin sexual (mecanismo menos comn para el VHC); y f) transmisin

nosocomial.
La distribucin geogrfica de estas infecciones virales es universal, aunque su
prevalencia vara de unos pases a otros en funcin del control ejercido sobre los
diferentes mecanismos de contagio y el grado de instauracin de la vacunacin
preventiva para el VHB. La hepatitis B se considera endmica, con prevalencias
entre el 10-20 % en zonas como el Sudeste Asitico, China, el frica subsahariana
y la India, donde la mayora de las infecciones se producen durante la infancia. En
Europa occidental y Norteamrica, la poblacin con infeccin crnica no llega al 1
%. Las tasas ms altas de infeccin crnica por el VHC se encuentran en Egipto (15
%), Pakistn (4,8 %) y China (3,2 %), siendo el principal factor de riesgo las
inyecciones aplicadas con material contaminado. La prevalencia del VHC en los
diferentes pases europeos vara entre el 0,1-5 % (4).
En este nmero de la Revista Espaola de Enfermedades Digestivas, Calleja Panero
y cols. (4) analizan la prevalencia de los marcadores serolgicos del VHB y VHC en
una poblacin trabajadora sana de Murcia y Madrid. Este estudio sobre 5.017
voluntarios presenta tres aportaciones interesantes: primero, una prevalencia
inferior a la descrita en trabajos anteriores (0,7 % para el VHB y 0,6 % para el
VHC); segundo, la poblacin AgHBs positivo present valores normales de
transaminasas, aunque con un ligero incremento en los valores de AST y, sin
embargo, en los anti-VHC positivos los valores de las transaminasas y GGT fueron
superiores a la normalidad; finalmente, cabe destacar como medio de infeccin
predominante y comn a las dos patologas, las transfusiones sanguneas previas,
la presencia de tatuajes y la convivencia con personas infectadas. El uso de drogas
intravenosas solo fue un factor de riesgo para la infeccin del VHC. La
hospitalizacin no se asoci con un incremento en la tasa de infeccin.
Con respecto a la prevalencia de la infeccin por VHB, la OMS considera a Espaa
como un pas de prevalencia intermedia (2-8 %), en consonancia con el resto de
pases mediterrneos. No obstante, los ltimos estudios publicados indican que ha
disminuido considerablemente, se describe una prevalencia entre el 0,27 % y 1,69
% (Tabla I). En cuanto al VHC, la prevalencia de los anticuerpos frente a dicho virus
se sita entre el 1,6 % y el 2,6 % en la poblacin general. Adems, la prevalencia
de los marcadores serolgicos depende de la edad y de la regin estudiada. La
infeccin por VHC en nios y adolescentes se sita entre 0-0,7 % (5-7) y asciende
al 3,1-5,5 % en los mayores de 60 aos (8,9). En la tabla I se muestra una visin
de la distribucin geogrfica de la prevalencia del VHB y VHC en Espaa.

A diferencia del VHB, el VHC carece de vacunacin preventiva. En Espaa, desde

finales de los aos 90, todas las comunidades autnomas inmunizan
sistemticamente a los recin nacidos frente al VHB. Es interesante resear que la
vacunacin universal, el control sistemtico de las donaciones de sangre y el
cribado serolgico de las gestantes en el tercer trimestre han contribuido a que la
incidencia y la mortalidad hayan descendido en Espaa durante los ltimos aos
(1997-2005); si bien, a partir de 2005, ha sufrido un repunte, al igual que el resto
de Europa (10). Este evento ha sido atribuido al aumento de la poblacin
inmigrante de zonas con elevada prevalencia, al cambio de ciertas conductas
sociales y al perfeccionamiento de la notificacin de los casos y de las tcnicas
diagnsticas. En este mismo sentido apuntan los datos de la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiolgica, que indican una reduccin progresiva de la prevalencia
del VHC en Espaa a lo largo de los ltimos aos. Esta reduccin se puede atribuir
al mejor conocimiento de la enfermedad y a la disminucin de algunos factores de
riesgo como el uso compartido de jeringuillas y el control sistemtico de las
donaciones de sangre. A diferencia del consenso general sobre la influencia
creciente de la inmigracin en la prevalencia del VHB en Espaa y Europa, el
trabajo de Calleja Panero y cols., no confirma tal asociacin. Asimismo, el personal
sanitario y de salud pblica con contacto frecuente con la sangre constituye uno de
los principales grupos de riesgo para contraer la hepatitis B, circunstancia no
analizada en dicho trabajo. En cuanto a la prevalencia del VHC en poblacin
inmigrante, hay que resear que es muy baja en los latinoamericanos,
relativamente baja en los procedentes del este de Europa y elevada entre asiticos
y subsaharianos. Por tanto, su influencia en la prevalencia de la poblacin general
depender del origen de la inmigracin y vara considerablemente en las diferentes
regiones espaolas. En el estudio comentado no se encuentra una asociacin
significativa entre la prevalencia del VHC y la inmigracin. Aunque no aportan datos
sobre el origen de la misma, s que indican que se trata de una poblacin
seleccionada, al tratarse de trabajadores con permiso de residencia y quizs, lo ms
relevante, una poblacin ms joven que la poblacin general estudiada. Por ltimo,
hay que destacar las recomendaciones para el mejor manejo de la hepatitis B en
Espaa, publicadas por un grupo de expertos sobre el tema y de las que cabe
comentar: el mantenimiento de los programas de vacunacin (incidiendo en la
cobertura y cribado de la poblacin fornea), la mejora de la informacin sobre
prevencin, deteccin y tratamiento del VHB en la poblacin general y sobre todo
entre el personal sanitario, adems de fomentar la investigacin en relacin con la
prevencin y el tratamiento innovador (11).

Por otro lado, se han realizado diferentes e interesantes estudios sobre estas
hepatitis virales en el embarazo. En relacin con el VHB, la prevalencia en gestantes
en nuestro medio est en torno al 0,8 % y, al igual que en el VHC, la transmisin
vertical (TV) del mismo ha sido uno de los mecanismos ms importantes de
infeccin (12). En nuestro pas se aplica la profilaxis postexposicin en el hijo, pero
en estos momentos esta medida quizs no sea suficiente. En un artculo reciente en
poblacin asitica se ha demostrado que aproximadamente el 10% de los hijos
nacidos de madre AgHBe positivo con alta carga viral (7-8 log10 copias/ml)
presentan una infeccin crnica por el VHB a pesar de una correcta profilaxis. Esto
demuestra la importancia del uso de antivirales en las madres con altas cargas
virales en el tercer trimestre de la gestacin (13). La prevalencia del VHC en
gestantes es similar a la encontrada en la poblacin general (0,53-1,4 %) (12).
Aunque la tasa de TV y de cronificacin del VHC es baja (alrededor del 5 %), sin
embargo, se sabe que el 90 % de los nios infectados adquieren el virus por este
mecanismo (14). Los factores implicados en la TV del VHC se desconocen en la
mayora de los casos. No obstante, se asumen como potenciales factores de riesgo
la presencia de alta carga viral en el momento del parto y la coinfeccin con el VIH
(20-30 %). A medida que aumenta el conocimiento sobre el VHC, sobre la
importancia de los factores inmunogenticos del hospedador y, sobre todo, con el
desarrollo de agentes antivirales de accin directa libres de interfern pegilado y
ribavirina (contraindicados en el embarazo), ser posible profundizar en dichos
factores y tambin actuar de forma preventiva en la TV.
Finalmente, son necesarios nuevos estudios que actualicen los datos de prevalencia
y que tengan en cuenta las nuevas tendencias sociales, los cambios migratorios, los
nuevos tratamientos y las estrategias de prevencin actuales. Asimismo, los
estudios deberan centrarse en la poblacin general, ya que la mayora de los datos
de prevalencia de la infeccin por los citados virus se han obtenido a partir de
poblaciones de alto riesgo que no son representativas de la prevalencia de la
infeccin por VHB y VHC en Espaa.

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