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Universidade Federal do Rio Grande do Sul

Faculdade de Cincias Econmicas


Departamento de Cincias Econmicas

Ramon Wiest

A Economia das Doenas Raras:


Teoria, Evidncias e Polticas Pblicas

Porto Alegre
2010

Ramon Wiest

A Economia das Doenas Raras:


Teoria, Evidncias e Polticas Pblicas

Monografia apresentada ao Departamento de


Cincias Econmicas da Faculdade de Cincias
Econmicas da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, como requisito parcial para a obteno do
ttulo de bacharel em Economia.
Orientador: Prof. Dr. Gicomo Balbinotto Neto

Porto Alegre
2010

Ramon Wiest

A Economia das Doenas Raras:


Teoria, Evidncias e Polticas Pblicas

Monografia apresentada ao Departamento de


Cincias Econmicas da Faculdade de Cincias
Econmicas da Universidade Federal do Rio Grande
do Sul, como requisito parcial para a obteno do
ttulo de bacharel em Economia.

Aprovado pela Banca Examinadora em Porto Alegre, 15 de dezembro de 2010.

Prof. Dr. Gicomo Balbinotto Neto / UFRGS Orientador

Profa. Dra. Janice Dornelles de Castro / UFRGS

Prof. Dr. Paulo de Andrade Jacinto / PUCRS

minha famlia. Ao meu pai, Guido Wiest, e


minha me, Soraida Alice Wiest, pelo apoio
incondicional, pela confiana e pelo carinho a
mim sempre dispensado. Aos meus irmos
Rafael Andr Wiest, pelo exemplo, e Daniel
Wiest.

minha namorada, Franciele Cipriani, pela


ateno, carinho e, principalmente, pela
pacincia. Tua colaborao foi fundamental
para a concluso deste trabalho.

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente ao professor Dr. Gicomo Balbinotto Neto, pela confiana,


estmulo e orientao constante. Seu incentivo e sua contribuio foram fundamentais para a
elaborao deste trabalho. Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Faculdade de
Cincias Econmicas pelo ensino de qualidade proporcionado.

Gostaria de agradecer tambm a todos os amigos e familiares que, de diversas


maneiras, participaram desta trajetria. Mesmo na minha ausncia foram capazes de se manter
sempre prximos e, junto comigo, propiciaram momentos de lazer e descontrao. Agradeo
em especial ao meu primo e padrinho, Carlos Augusto Scholl, pelas viagens e pelo apoio nas
mudanas constantes.

Por fim, quero agradecer minha namorada, Franciele Cipriani, por estar sempre ao
meu lado, disposta a me ajudar. Tua ajuda foi fundamental para a elaborao do projeto que
culminou com esta monografia de concluso de curso. Foste fundamental durante toda esta
jornada.

RESUMO

As doenas raras so um problema de sade pblica que atingem milhes de pessoas no


mundo. O objetivo deste trabalho realizar uma reviso terica e emprica da economia das
doenas raras e das drogas rfs buscando analisar suas implicaes econmicas. Atravs de
evidncias empricas apresentadas na literatura o trabalho pretende identificar qual a
magnitude do problema, sua importncia atual e descrever os principais incentivos e
instrumentos governamentais para o desenvolvimento de um tratamento para doenas raras.
considerada rara a doena que apresenta baixa prevalncia em uma determinada populao.
So em geral degenerativas, cronicamente debilitantes e necessitam de tratamento contnuo,
afetando as capacidades fsicas, mentais, sensoriais e comportamentais do paciente. Drogas
rfs so medicamentos usados para o diagnstico, preveno e tratamento das doenas raras.
A raridade dos casos implica dificuldades para a comprovao da eficcia clnica destes
medicamentos. Sero apresentados dados sobre as doenas raras e drogas rfs no Brasil e no
mundo, alm das principais consideraes econmicas relacionadas. Sero apresentados os
sistemas de regulao para doenas raras vigente nos Estados Unidos e na Unio Europeia e a
influncia que estes mecanismos exercem sobre o desenvolvimento de medicamentos rfos.
Concluiu-se que os mecanismos de regulao so capazes de estimular o desenvolvimento de
drogas rfs e que necessrio intensificar o debate sobre as doenas raras no Brasil, uma vez
que no existe uma poltica pblica voltada para esta problemtica no pas.
.

Classificao no JEL: I18

Palavras-Chave: Economia da Sade. Doenas Raras. Drogas rfs. Regulao em Sade.


Direito e Economia. Direito e Sade.

ABSTRACT

Rare diseases are a public health problem that affects millions of people around the world.
The aim of this paper is to review theoretical and empirical economics of rare diseases and
orphan drugs trying to analyze the economic implications. Through empirical evidence
presented in the literature, the paper aims to identify the magnitude of the problem, its current
importance and describe the government incentives and tools for developing a treatment for
rare diseases. Rare disease is a ill that presents a low prevalence in a given population. They
are usually degenerative, chronically debilitating and require long-term treatment, affecting
the physical, mental, sensory and behavioral patient. Orphan drugs are medicines used for
diagnosis, prevention and treatment of rare diseases. The rarity of cases implies difficulties for
proof of clinical efficacy of these medicines. Data is presented on rare diseases and orphan
drugs in Brazil and around the world, even the key economic considerations related. Will
present the regulatory systems for rare diseases in the United States and the European Union
and the influence of these mechanisms on the development of orphan drugs. It was concluded
that the regulatory mechanisms are able to stimulate the development of orphan drugs and the
need to intensify the debate on rare diseases in Brazil, since there isnt a public policy issue
facing in this country.

JEL Classification: I18

Keywords: Health Economics. Rare Diseases. Orphan Drugs. Health Regulation. Law and
Economics. Law and Health.

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 2.1 Fases da produo de medicamentos ................................................................... 36


Figura 2.2 Drogas rfs como parcela do mercado de medicamentos ................................. 39
Figura 3.1 Linha do tempo para legislaes de incentivo ..................................................... 61
Figura 3.2 Mecanismos de incentivos previstos no ODA e na Regulation EC n 141/2000 63
Quadro 2.1 Drogas rfs e seu custo aproximado por paciente. ........................................... 47
Quadro 3.1 Comparao entre as polticas para drogas rfs................................................ 67
Quadro 3.2 Polticas aplicadas para RD e OD nos pases membros da comunidade Europeia
e outros pases at o ano de 2009 ............................................................................................. 71
Quadro 3.3 Polticas aplicadas para RD e OD nos pases membros da comunidade Europeia
e outros pases at o ano de 2009 ............................................................................................. 74
Quadro 3.4 Polticas locais de incentivo a demanda por drogas rfs. ................................. 77
Quadro 3.5 Formas de atuao dos incentivos ...................................................................... 86

LISTA DE TABELAS

Tabela 1.1 Evoluo das despesas com sade como percentual do PIB ............................... 14
Tabela 1.2 Evoluo das despesas per capita com sade em US$ a preos correntes e PPP
para os pases da OCDE (2000 a 2007) .................................................................................... 15
Tabela 1.3 Definio de doena rara segundo o critrio de prevalncia ............................... 17
Tabela 2.1 Definio de doena rara pelo critrio de prevalncia e critrio alternativo por
pas ............................................................................................................................................ 29
Tabela 2.2 Nmero de pacientes utilizados para a aprovao do medicamento, com
respectiva doena e prevalncia dos casos ............................................................................... 44
Tabela 3.1 Total de autorizaes e designaes na Unio Europeia por ano ........................ 77
Tabela 3.2 Autorizaes de mercado por rea teraputica na Unio Europeia ..................... 80
Tabela 3.3 Total de autorizaes e designaes nos Estados Unidos por ano ...................... 81

LISTA DE GRFICOS

Grfico 1.1 Evoluo percentual do gasto em sade e com medicamentos do Ministrio da


Sade do Brasil ......................................................................................................................... 16
Grfico 1.2 Medicamentos para o tratamento de doenas raras nos EUA: Designaes e
Aprovaes ............................................................................................................................... 20

Grfico 1.3 Medicamentos para o tratamento de doenas raras na EU: Designaes e


Aprovaes ............................................................................................................................... 21

SUMRIO

1 INTRODUO .................................................................................................................. 11

2 DOENAS RARAS E DROGAS RFS ........................................................................ 24


2.1 Doenas Raras ................................................................................................................... 24
2.2 Drogas rfs .................................................................................................................... 35
2.3 Doenas raras e drogas rfs no Brasil .......................................................................... 47
2.4 Doenas raras e drogas rfs: aspectos econmicos ...................................................... 50
2.5 Doenas raras e drogas rfs: relevncia atual ............................................................. 53

3 INCENTIVOS E MECANISMOS DE REGULAO.................................................... 58


3.1 O Orphan Drug Act nos Estados Unidos e a Regulation EC n 141/2000 na Unio
Europeia .................................................................................................................................. 58
3.2 Mecanismos de regulao e incentivos econmicos ....................................................... 60
3.3 Interpretao econmica dos incentivos de regulao .................................................. 82

4 CONCLUSO...................................................................................................................... 90

REFERNCIAS .................................................................................................................... 95

ANEXO A - Regulation EC No 141/2000...........................................................................102

11

1 INTRODUO

O objetivo deste trabalho realizar uma reviso terica e emprica da Economia


das Doenas Raras e das Drogas rfs buscando analisar as implicaes econmicas destes
tipos de doenas e dos medicamentos utilizados para trat-las. Atravs de evidncias
empricas apresentadas na literatura o trabalho pretende identificar qual a magnitude do
problema, sua importncia atual e descrever os principais incentivos e instrumentos
governamentais para o desenvolvimento de tratamento medicamentoso.

As doenas raras so um problema de sade que atinge aproximadamente de 6% a 8%


da populao da Europa e dos Estados Unidos, equivalente a cerca de 55 milhes de pessoas.
O grande nmero de diferentes doenas caracterizadas como raras faz com que haja um
elevado montante de pessoas portadoras de alguma destas patologias. Devido raridade, o
reduzido mercado consumidor torna difcil, caro e arriscado o desenvolvimento de pesquisas
que viabilizem a produo de medicamentos para o seu tratamento, fazendo com que esta
questo passe a ser no apenas um problema de sade pblica, mas tambm um problema
econmico e social. (HEEMSTRA, 2008b, p. 545).

A importncia deste trabalho justifica-se pela relevncia cientfica e social que as


doenas raras e as drogas rfs representam no mundo, uma vez que cada pas possui uma
abordagem diferente sobre o assunto. A relevncia do tema recebe destaque pela necessidade
de desenvolver no Brasil uma regulao que defina de forma clara alguns aspectos
relacionados a doenas raras e incentive o desenvolvimento de tratamentos a partir de
medicamentos rfos, com o objetivo de atender a cura, reduo dos sintomas e melhora da
morbidade dos pacientes. Mesmo sem a pretenso de esgotar o trabalho, buscar-se- destacar
os aspectos de ordem econmica, abordando questes chaves relacionadas ao tema em seus
mais diversos aspectos, tais como os incentivos e polticas para a produo deste tipo de
medicamento.

O presente trabalho, portanto, tem por finalidade abordar definies e contextualizar o


assunto doenas raras e drogas rfs a partir de diferentes pontos de vista e apresent-los de
forma harmnica, coordenada e informativa, destacando as principais implicaes

12

econmicas. Ser utilizado o mtodo de compilao, no qual se procura levantar, compilar e


criticar ordenadamente a maior parte da bibliografia relacionada, procurando exp-la de modo
claro e objetivo numa viso abrangente sobre o tema em seus mais distintos aspectos (ECO,
2008). O estudo no pretende comprovar qualquer teoria ou apresentar uma abordagem
indita ou original, to pouco causar qualquer tipo de ruptura no paradigma atual, pretende-se
apenas compilar uma srie de estudos anteriores com o propsito de definir a magnitude do
problema do ponto de vista econmico, ver como a economia pode contribuir para o
entendimento do tema e analisar as polticas pblicas relacionadas.
Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS), sade definida como um estado
de completo bem-estar fsico, mental e social e no constitudo somente da ausncia de uma
doena ou enfermidade (WHO, 2003, traduo nossa).

Na maioria dos Estados democrticos, o direito sade constitucionalmente


assegurado, sendo atribuio do governo garantir o acesso igualitrio populao 1. O direito
de proteo sade considerado um dos princpios fundamentais dos Estados modernos.

O artigo 25.1 da Declarao Universal dos Direitos Humanos prev, por exemplo, que
cada cidado tem direito sade e assistncia mdica. Assim, cabe ao governo assegurar
condies para o desenvolvimento de um tratamento efetivo para os pacientes, atravs de
medidas que garantam a avaliao segura de novas drogas, bem como seu fornecimento e
distribuio junto ao mercado. O governo, como garantidor da ordem social, tem o papel de
administrar o conflito entre os interesses econmicos e os interesses de mdicos, pacientes e
as instituies de financiamento, a fim de estabelecer medidas que garantam os direitos
fundamentais dos indivduos. Para isso, decises das autoridades devem ser tomadas no
intuito de zelar pela sade pblica sem conflitar com os interesses dos demais agentes, como a
indstria farmacutica e os profissionais da sade. (LAVANDEIRA, 2002, p. 194).
No Brasil o artigo 196 da Constituio Federal afirma que a sade direito de todos e
dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do
risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para
sua promoo, proteo e recuperao (BRASIL, 2010b). Portanto, est expressamente

Vanssay, X. et al. (1994).

13

institudo pela constituio que papel do Estado brasileiro prover a populao com
assistncia sade e que isto deve ser realizado atravs de medidas tanto econmicas quanto
sociais, no podendo haver qualquer forma de discriminao ou favorecimento a um
determinado setor ou classe social.

Para contextualizar a questo das doenas raras quanto aos aspectos econmicos e de
sade pblica, sero apresentados alguns fatos estilizados relacionados ao assunto abordado, a
fim de ilustrar de forma mais clara a dimenso do problema:

a) Fato 1: Aumento nos gastos com sade.

Nas ltimas dcadas, tem-se verificado um aumento dos gastos com sade nos
principais pases membros da Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico
(OCDE2). Nos Estados Unidos, por exemplo, os gastos com sade como parcela do PIB no
chegavam a 6% em 1960, o que correspondia a apenas US$ 1,00 gasto no setor de sade a
cada US$ 20,00 gastos em bens e servios finais na economia. Contudo, esta realidade
apresentou-se bastante modificada em 2006, visto que as estimativas de participao da sade
no PIB chegaram a 15,9%, o que significa dizer que de cada US$ 7,00 gastos na economia,
US$ 1,00 foi destinado ao consumo de sade (FOLLAND, 2008, p. 32). Assim, a partir destas
evidncias, verifica-se que as despesas com sade apresentaram no apenas crescimento
absoluto, mas tambm crescimento relativo.

A Tabela 1.1 ilustra a evoluo anual das despesas com sade como percentual do PIB
para os pases membros da OCDE. Ratificando a informao contida em Folland, (2008, p.
32), verificou-se que praticamente a totalidade dos pases apresentou crescimento relativo nos
gastos com sade, com destaque para os Estados Unidos, cujo percentual do PIB passou de
14,3% em 2001 e atingiu 16,0% em 2007. A evoluo mdia dos pases, apesar de bastante

OCDE Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico: rene pases comprometidos


com a democracia e o desenvolvimento da economia de mercado, tendo como objetivos o apoio ao
desenvolvimento sustentvel, a elevao do padro de vida da populao, a manuteno da estabilidade
financeira, o auxlio ao desenvolvimento econmico e do crescimento do comrcio mundial (OECD, 2010,
traduo nossa).

14

inferior ao patamar norte-americano, tambm apresentou crescimento significativo, passando


de 8,1% em 2001 para 9,0% em 2007.
Tabela 1.1 Evoluo das despesas com sade como percentual do PIB.
Pases Membros
Alemanha
Austrlia
ustria
Blgica
Canad
Coria do Sul
Dinamarca
Eslovquia
Espanha
Estados Unidos
Finlndia
Frana
Grcia
Holanda
Hungria
Inglaterra
Irlanda
Islndia
Itlia
Japo
Luxemburgo
Mxico
Noruega
Nova Zelndia
Polnia
Portugal
Repblica Tcheca
Sucia
Sua
Turquia
OCDE

2001
10,4
8,4
10,1
8,7
9,3
5,2
8,6
5,5
7,2
14,3
7,4
10,2
8,8
8,3
7,2
7,3
6,9
9,3
8,2
7,9
6,4
5,4
8,8
7,8
5,9
8,8
6,7
9,0
10,6
5,6
8,1

2002
10,6
8,6
10,1
9,0
9,6
5,1
8,8
5,6
7,3
15,1
7,8
10,5
9,1
8,9
7,6
7,6
7,1
10,2
8,3
8,0
6,8
5,6
9,8
8,2
6,3
9,0
7,1
9,3
10,9
5,9
8,5

2003
10,8
8,5
10,3
10,2
9,8
5,3
9,3
5,8
8,1
15,6
8,1
10,9
9,0
9,8
8,3
7,8
7,3
10,4
8,3
8,1
7,5
5,8
10,0
8,0
6,2
9,7
7,4
9,4
11,3
6,0
8,8

2004
10,6
8,8
10,4
10,5
9,8
5,3
9,5
7,2
8,2
15,6
8,2
11,0
8,7
10,0
8,0
8,1
7,5
9,9
8,7
8,0
8,1
5,8
9,7
8,4
6,2
10,0
7,4
9,2
11,3
5,9
8,9

2005
10,7
8,7
10,4
10,3
9,9
5,7
9,5
7,0
8,3
15,7
8,5
11,1
9,4
9,8
8,3
8,2
7,3
9,4
8,9
8,2
7,7
5,8
9,1
8,8
6,2
10,2
7,2
9,2
11,2
5,7
8,9

2006
10,5
8,8
10,2
10,0
10,0
6,0
9,6
7,3
8,4
15,8
8,3
11,0
9,5
9,7
8,1
8,5
7,1
9,1
9,0
8,1
7,3
5,8
8,6
9,2
6,2
9,9
7,0
9,1
10,8
..
8,9

2007
10,4
8,9
10,1
10,2
10,1
6,3
9,8
7,7
8,5
16,0
8,2
11,0
9,6
9,8
7,4
8,4
7,6
9,3
8,7
..
..
5,9
8,9
9,0
6,4
..
6,8
9,1
10,8
..
9,0

Fonte: OECD (2009a).

J a Tabela 1.2 apresenta a evoluo anual das despesas per capita com sade a dlares
norte-americanos correntes para os mesmos pases membros da OCDE. Apenas a Hungria
teve uma reduo no dispndio per capita com sade, e isto ocorreu apenas em 2007 de forma
pouco significativa. Todos os demais pases apresentaram aumento, novamente com destaque

15

aos Estados Unidos, onde o gasto por habitante superou os US$ 7.000,00, mais do que o
dobro apresentado pela mdia da OCDE, ou seja, US$ 3.083,00.
Tabela 1.2 Evoluo das despesas per capita com sade em US$ a preos correntes
e Paridade Poder de Compra (PPP) para os pases da OCDE (2000 a 2007).

Alemanha
Austrlia
ustria
Blgica
Canad
Coria do Sul
Dinamarca
Eslovquia
Espanha
Estados Unidos
Finlndia
Frana
Grcia
Holanda
Hungria
Inglaterra
Irlanda
Islndia
Itlia
Japo
Luxemburgo
Mxico
Noruega
Nova Zelndia
Polnia
Portugal
Repblica Tcheca
Sucia
Sua
Turquia
OCDE

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2 671
2 263
2 824
2 377
2 516
809
2 378
603
1 536
4 704
1 853
2 542
1 449
2 337
852
1 833
1 805
2 736
2 052
1 967
2 553
508
3 039
1 605
583
1 509
980
2 283
3 217
432
1 961

2 808
2 383
2 874
2 484
2 734
951
2 521
665
1 636
5 053
1 967
2 718
1 755
2 555
970
2 003
2 128
2 845
2 214
2 080
2 737
551
3 265
1 708
642
1 568
1 082
2 508
3 428
456
2 110

2 937
2 558
3 057
2 685
2 876
997
2 696
730
1 745
5 453
2 144
2 922
1 965
2 833
1 114
2 190
2 367
3 156
2 223
2 137
3 081
584
3 629
1 842
733
1 657
1 195
2 697
3 673
483
2 279

3 088
2 664
3 200
3 059
3 066
1 068
2 832
792
2 017
5 851
2 254
2 985
2 029
3 099
1 284
2 324
2 521
3 196
2 271
2 224
3 580
629
3 837
1 846
748
1 823
1 339
2 829
3 779
502
2 425

3 160
2 870
3 392
3 272
3 220
1 155
3 055
1 058
2 126
6 194
2 459
3 115
2 092
3 310
1 305
2 557
2 753
3 335
2 399
2 337
4 080
670
4 079
2 043
808
1 912
1 422
2 950
3 938
576
2 588

3 348
2 979
3 472
3 301
3 464
1 296
3 152
1 139
2 267
6 558
2 590
3 303
2 352
3 450
1 411
2 693
2 831
3 304
2 536
2 474
4 021
724
4 301
2 180
857
2 098
1 477
2 958
4 015
618
2 706

3 464
3 167
3 608
3 356
3 696
1 491
3 357
1 322
2 466
6 933
2 709
3 423
2 547
3 611
1 457
2 885
3 001
3 207
2 673
2 581
4 162
777
4 507
2 398
920
2 150
1 535
3 124
4 165
..
2 920

3 588
3 357
3 763
3 595
3 895
1 688
3 512
1 555
2 671
7 290
2 840
3 601
2 727
3 837
1 388
2 992
3 424
3 319
2 686
..
..
823
4 763
2 454
1 035
..
1 626
3 323
4 417
..
3 083

Fonte: OECD (2009b).

O Brasil, apesar de possuir um comportamento caracterstico e um pouco divergente


dos pases membros da OCDE, tambm apresentou crescimento nos gastos totais com sade,
principalmente em decorrncia do aumento das despesas com medicamentos.

16

O Grfico 1.1 mostra a evoluo percentual dos gastos totais com sade e dos gastos
totais com medicamentos no Brasil at 2006, em relao ao ano de 2002. Pde-se verificar
que os gastos totais com sade no perodo analisado tiveram um acrscimo de apenas 9,64%,
sendo que em 2003 houve uma significativa queda no dispndio com sade. Por outro lado, o
comportamento das despesas com medicamentos cresceu ainda mais acelerado, sendo em
2006 apresentou-se 123,90% superior ao montante apresentado inicialmente.

140

123,90

120

% Crescimento

100
78,05
80

66,07

60
40
16,36
20
0,00
0
2002
-20

-1,80

2,00

2004

2005

9,64

-12,21
2003

2006

Ano
Medicamentos

Sade

Grfico 1.1 Evoluo percentual do gasto em sade e com medicamentos do Ministrio da Sade do
Brasil
Fonte: Vieira e Mendes (2007, p. 11).

A partir dos dados analisados foi possvel constatar uma tendncia mundial de
aumento dos gastos com sade. Alm disso, para os pases membros da OCDE pode-se,
inclusive, verificar que houve crescimento relativo destes gastos, indicando que a participao
do setor de sade na economia destes pases tem aumentado.

17

b) Fato 2: O critrio de prevalncia diferente entre os pases.

No existe definio nica para uma doena rara, contudo, a maioria das legislaes
vigentes utiliza o critrio de prevalncia3, ou seja, baseada no nmero de casos de
determinada doena para cada 100.000 habitantes. Na Tabela 1.3 possvel verificar o critrio
para cada pas, bem como a lei que o instituiu.
Tabela 1.3 Definio de doena rara segundo o critrio de prevalncia.
Pases

Prevalncia
em 100.000

Origem da Designao

Estados Unidos

66

Orphan Drug Act 1983

Unio Europeia

50

Regulation EC n 141/2000

Japo

40

Orphan Drug Act 1993

Austrlia

11

Orphan Drug Program 1997

Sucia

10

Swedish National Board of Halth and Welfare

Frana

50

Regulation EC n 141/2000

Holanda

50

Regulation EC n 141/2000

OMS

65

Organizao Mundial da Sade

Fonte: Denis, (2009, p.10).

Pode-se verificar que as legislaes, nos diversos pases apresentados, foram


institudas ao longo dos ltimos 30 anos, sendo o caso norte-americano pioneiro, datado do
incio da dcada de 1980. Isso evidencia que este tema passou a ser tratado recentemente, no
sendo, at ento, o foco das polticas pblicas. Alm disto, a inexistncia de uma definio
nica quanto prevalncia implica no poder estimar ao certo qual o nmero total de doenas
no mundo, visto que os critrios diferem de pas para pas. Portando, no h consenso quanto
ao nmero total de doenas consideradas como raras..
3

Prevalncia: mede a proporo de pessoas numa dada populao que apresentam uma especfica
doena ou atributo, em um determinado ponto no tempo. No clculo da prevalncia o numerador abrange o total
de pessoas que se apresentam doentes num perodo determinado (casos novos acrescidos dos j existentes). Por
sua vez, o denominador a populao da comunidade no mesmo perodo.

18

c) Fato 3: Apesar de a doena ser rara, o nmero total de doenas com estas
caractersticas elevado.

Dados do National Institutes of Health (NIH) e do Office of Rare Diseases (ORD)


apresentados em Vasquez (2008, p.2) destacaram a existncia de 6.819 doenas raras
registradas nos Estados Unidos em janeiro de 2008, afetando cerca de 25 milhes de cidados
norte-americanos. Segundo este estudo, h evidncias de que 250 novas doenas so
catalogadas por ano no pas.

Garau e Ferrandiz (2009, p. 2) estimaram que existem entre 5.000 e 8.000 doenas
raras distintas nos 27 pases da Unio Europeia, atingindo de 6% a 8% da populao total da
regio, o que corresponde a aproximadamente 36 milhes de pessoas.

Ratificando esta informao, dados da Eurordis evidenciaram que, apesar de


apresentarem uma prevalncia individualmente baixa, o elevado nmero de doenas raras faz
com que o montante total de pacientes seja bastante significativo. Segundo a entidade, cerca
de 30 milhes de pessoas so portadoras de uma doena rara nos 27 pases da Unio
Europeia, o que corresponde a um percentual entre 6% a 8% total de habitantes. Para ilustrar
a gravidade da situao, o montante equivalente soma das populaes da Holanda, Blgica
e Luxemburgo. (EURORDIS, 2005, p. 3).

Heemstra (2008b, p. 545) mostraram a existncia de mais de 55 milhes de pessoas


portadoras de alguma doena rara na Europa e nos Estados Unidos. Estas pessoas sofrem por
no haver, na grande maioria dos casos, tratamentos disponveis. Por outro lado, o alto custo
de desenvolvimento de medicamentos para o tratamento destas doenas, agravado pela
dificuldade de conduzir ensaios clnicos numa populao extremamente pequena de pacientes,
evidenciaram que o assunto pode ser caracterizado como um problema de sade pblica
(BUCKLEY, 2008; SOUZA et al., 2007).

19

d) Fato 4: No apenas o doente que sofre com uma doena rara

No que diz respeito a doenas raras identificadas na Unio Europeia, a Direo Geral
da Sade de Portugal informa que:
(...) cerca de 80% tm natureza gentica. Em cada semana, estima-se que sejam
descritas cinco novas doenas a nvel mundial. A maioria delas ( 65%) tem uma
expresso clnica grave e incapacitante, tem aparecimento precoce (66% antes dos
dois anos de idade), causadora de dor aguda, intensa e crnica (um em cada cinco
doentes) e associa deficincia motora, sensorial ou intelectual (50% dos casos, 33%
dos quais com um grau de incapacidade que reduz a autonomia). O prognstico ,
em geral, desfavorvel, sendo as doenas raras responsveis por 35% da mortalidade
antes da idade de 1 ano, 10% entre os 1 e 5 anos e 12% entre os 5 e os 15 anos.
(PORTUGAL, 2008, p. 3).

Estes dados alertam para o impacto que as doenas raras causam na sociedade como
um todo. O relatrio da Eurordis (2005, p. 4) destaca um aspecto chamado paradox of
rarity4 segundo o qual (...) even though the diseases are rare, rare diseases patientes are
many.5 Isto no significa dizer que seja comum ser portador de uma doena rara, ou ser
afetado por ela. Na verdade, o que ocorre que a famlia do paciente acaba sendo afetada, de
uma ou de outra maneira. Por tratar-se de doenas de cunho gentico, comum encontrar
algum caso em antepassados, assim como ser comum que alguma gerao vindoura
apresente tais transtornos.

e) Fato 5: Incremento na produo de medicamentos para o tratamento de doenas


raras.

Vasquez et al. (2008, p. 3) apresentaram dados para produo de medicamentos nos


Estados Unidos. Entre 1967 e 1983, estimou-se que 58 novas drogas foram desenvolvidas
para o tratamento das doenas de baixa prevalncia. J entre 1983 e 2007, perodo no qual

4
5

Traduo: paradoxo da raridade.


Traduo: (...) ainda que as doenas seja raras, pacientes destas doenas so muitos.

20

entrou em vigor o Orphan Drug Act (ODA), a Food and Drugs Administration (FDA) listou
1793 produtos em fase de desenvolvimento com a designao para este fim e 322
medicamentos aprovados para comercializao, proporcionando uma alternativa para o
tratamento de 238 doenas diferentes.

150

25

120

20

105
90

15

75
60

10

45
30

Nmero de Aprovaes

Nmero de Designaes

135

15
0

19
8
19 2
8
19 3
8
19 4
8
19 5
8
19 6
8
19 7
8
19 8
8
19 9
9
19 0
9
19 1
9
19 2
9
19 3
9
19 4
9
19 5
9
19 6
9
19 7
9
19 8
9
20 9
0
20 0
0
20 1
0
20 2
0
20 3
0
20 4
0
20 5
0
20 6
07

Ano

Designaes

Aprovaes

Grfico 1.2 Medicamentos para o tratamento de doenas raras nos EUA: Designaes e
Aprovaes.
Fonte: Adaptao de Vasquez et al. (2008, p. 3)

O Grfico 1.2 evidencia o fato de que a partir de 1983 ocorreu um incremento na


produo de medicamentos para o tratamento de doenas raras. Os dados anteriores a este ano
equivalem a estimativas, no havendo disponibilidade de dados seguros para anlise. Por esta
razo, partiu-se do princpio de que no perodo de 16 anos, compreendido pelos anos de 1967
a 1983, foram desenvolvidas, em mdia, 3,625 designaes/aprovaes por ano. Desta forma,
o ano de 1982 representa a mdia do perodo exatamente anterior a 1983, evidenciando o
comportamento das variveis a partir desta data. Percebe-se, a partir do grfico, que a
tendncia de crescimento tanto das designaes quanto das aprovaes para
comercializao, indicando que aspectos legais e institucionais tm efeitos significativos
sobre o desenvolvimento e a comercializao de drogas para doenas raras.

21

Dados para o desenvolvimento de tratamento para doenas raras na Unio Europeia


foram apresentados por Airey (2008, p. 10) e indicaram que at o ano 2000 nenhum
medicamento havia sido designado para o tratamento de doenas de baixa prevalncia pela
European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA). J nos anos
compreendidos pelo perodo 2000 a 2007, perodo no qual entrou em vigor a Regulation EC
n 141/2000, ocorreu um incremento tanto nas designaes quanto nas aprovaes para a

100

14

90

13
12

80

11
10
9

70
60

8
7

50

6
5

40
30

4
3

20

20
07

20
06

20
05

20
04

20
03

20
02

20
01

2
1

20
00

10

Nmero de Aprovaes

Nmero de Designaes

comercializao de medicamentos para o tratamento destas condies.

Ano
Designaes

Aprovaes

Grfico 1.3 Medicamentos para o tratamento de doenas raras na EU: Designaes e Aprovaes.
Fonte: Adaptao de Airey (2008, p. 10).

Destaca-se que no ano 2000, ano que iniciou a vigncia da regulao, a Comunidade
Europeia, apesar de aprovar designaes, no autorizou a comercializao de medicamentos
para o tratamento das doenas raras. No Grfico 1.3 possvel observar a tendncia de
crescimento, tanto no comportamento do nmero de designaes quanto no comportamento
do nmero de aprovaes para comercializao, que no perodo totalizaram 526 e 44,
respectivamente.

22

A partir dos fatos apresentados, pode-se chegar a algumas concluses preliminares


capazes de ratificar a justificativa deste trabalho. Analisando o primeiro fato, ficou
caracterizado que a participao do segmento sade nos gastos nacionais vem nos pases
membros da OCDE, permitindo, portanto, observar que houve uma elevao da importncia
relativa da sade. No Brasil observou-se um aumento significativo nos gastos com
medicamentos.

O segundo fato foi capaz de evidenciar a inexistncia de uma definio nica para uma
doena rara e de introduzir o aspecto da relevncia social. A dificuldade em questo que,
no havendo um consenso quanto definio de doena rara, improvvel que se possam
adotar polticas pblicas coesas e eficientes para resolver o problema.

Os fatos trs e quatro destacaram aspectos relacionados a problemas de sade pblica.


Apesar de individualmente raras, essas doenas so muito numerosas, o que faz com que o
montante total de pessoas atingidas seja elevado. Associado a isto, pelas caractersticas
intrnsecas dessas doenas, os familiares acabam sofrendo consequncias dos sintomas,
aumentando o custo social e os impactos da mesma. Por fim, o quinto fato mostrou que j
esto em andamento na Europa e nos Estados Unidos polticas para as doenas raras que
possibilitaram alternativas viveis para os pacientes e seus familiares.

Diante deste contexto, no decorrer do trabalho buscar-se- responder de forma


sistemtica algumas questes sobre as doenas raras utilizando uma abordagem econmica:

a) Como so definidas as doenas raras e quais as implicaes disto para a


formulao de polticas pblicas?
b) Por que as doenas raras so consideradas um problema de sade pblica?
c) O que so drogas rfs? Por que produz-las?
d) Quais os incentivos econmicos para sua produo?
e) Quais so os efeitos e implicaes das legislaes vigentes, em especial o Orphan
Drug Act (ODA) de 1983 nos Estados Unidos e a Resolution EC n 141/2000 na
Unio Europeia? Elas tm sido efetivas?

Para isso, alm desta introduo, o presente trabalho ser composto por mais trs
captulos. O primeiro deles apresentar a definio de doenas raras e drogas rfs, bem como

23

as principais implicaes econmicas e sociais relacionadas que fazem necessria uma


interveno governamental neste mercado. Uma seo ser destinada a apresentar a questo
das doenas raras e drogas rfs no Brasil e outra para os aspectos econmicos de avaliao
de tecnologias em sade, assunto intimamente relacionada a avaliao de medicamentos
rfos. Por fim, ser discutida a relevncia atual da questo das doenas raras a partir da
abordagem dada ao tema em pases que possuam uma legislao especfica sobre o assunto.

O terceiro captulo abordar os incentivos e os mecanismos de regulao, em especial


o ODA de 1983 nos Estados Unidos e a EC Regulation N 141/2000 na Unio Europeia. Em
um primeiro momento ser realizada uma pequena anlise histrica para compreender os fatos
que deram origem a este tipo de legislao, bem como analisar quais so as iniciativas
semelhantes que vem sendo implementadas no mundo. A partir da, ser realizada uma anlise
especfica do ODA e da EC Regulation n 141/2000 apresentando os principais mecanismos
de regulao para, em seguida, verificar de que forma tais incentivos interferem na deciso
das indstrias em investir no desenvolvimento de medicamentos para as doenas raras.

Para finalizar, a concluso apresentar as consideraes finais do estudo, tendo como


base os argumentos e informaes discorridas ao longo do trabalho. Como j foi destacado
anteriormente, no se pretende com este trabalho esgotar o assunto, mas sim, incentivar o
aprofundamento da discusso sobre o tema estudado.

24

2 DOENAS RARAS E DROGAS RFS

O objetivo deste captulo ser definir o conceito de doenas raras e de drogas rfs e
analisar as suas principais implicaes. Para isso, primeiramente, sero apresentados os
critrios epidemiolgicos utilizados para a definio de uma doena rara, bem como as
instituies legais que deram origem as mais variadas denominaes. Alm disto, a fim de
relacionar estes aspectos com a relevncia do tema, sero levantadas as principais implicaes
destas doenas. Em seguida, ser abordado o desenvolvimento de produtos destinados ao
tratamento das doenas raras, os chamados medicamentos rfos, a partir da perspectiva
epidemiolgica e econmica. A terceira seo tratar da questo das doenas raras e drogas
rfs no Brasil. Posteriormente, haver um tpico no qual ser introduzida a questo
econmica relativa a drogas rfs, bem como alguns aspectos bsicos relacionados
avaliao de tecnologias em sade. A ltima seo ser reservada para destacar a relevncia
atual do problema a partir de trabalhos que discutem o caso das doenas raras em pases como
Estados Unidos, Canad e na Unio Europeia para, finalmente, apresentar algumas discusses
e crticas relacionadas ao acesso aos medicamentos rfos.

2.1 Doenas Raras

Nesta seo pretende-se apresentar a definio de doena rara a partir da perspectiva


de vrios autores, bem como suas principais implicaes. Ser realizada uma reviso dos
principais conceitos contidos na literatura analisada a fim de contextualizar tais aspectos a
fatores de ordem econmica e social. Como j citado anteriormente, no existe uma definio
nica para o termo e nem mesmo a Organizao Mundial da Sade foi capaz de instituir um
significado nico a ser adotado por seus pases membros, contudo, de forma ampla,
considerada rara toda condio anormal, dano ou alterao no estado de sade que no
comum, ou seja, que no ocorre com frequncia.

Castell et al. (2000, p. 141) apresentaram uma definio bastante intuitiva sobre o
que vem a ser uma doena rara. Segundo eles (...) a rare disease is a rare medical condition

25

that affects fewer than one in a thousand people; diagnosis is difficult and no methods of
prevention or treatment exist.1

Os autores mostraram que foi identificado um elevado nmero de diferentes doenas


raras no mundo, das quais cerca de 80% teriam origem gentica, geralmente so mal
diagnosticadas ou, em muitos casos, nem mesmo chegam a ter diagnstico. Por atingir uma
pequena parcela da populao, estas doenas no recebem a devida ateno dos agentes
pblicos. A indstria farmacutica apresenta extrema relutncia para desenvolver
medicamentos para estas doenas. Segundo Castell et al. (2000, p. 141) (...) the market is so
small that investment in research and devolopment is not productive and consequently there is
no incentive to bring such drugs to the market.2

Doena rara, tambm chamada doena rf, o termo que identifica uma doena que
ocorre com baixa frequncia na populao em geral.
Rare diseases are characterised by their low prevalence (less than 1/2,000) and their
heterogeneity. They affect both children and adults anywhere in the world. Because
rare disease patients are a minority, there is a lack of public awareness; these
diseases do not represent a public health priority, and little research is performed.
The market is so narrow for each disease that the pharmaceutical industry is reticent
to invest in research and to develop treatments for rare diseases. There is therefore a
need for economic regulation, such as national incentives, as rovided for in the EC
Orphan Drug Regulation.3 EUROPEAN ORGANISATION FOR RARE
DISEASES (EURORDIS, 2005, p. 6).

Devido a sua raridade, estas doenas so extremamente difceis de serem


diagnosticadas, alm disto, caracterizam-se por serem graves, crnicas, degenerativas,
progressivas, constiturem risco de morte e necessitam de um tratamento contnuo (BOY e
SCHRAMM, 2009). Por esta razo, tanto o paciente quanto seus familiares acabam se
tornando social, econmica e psicologicamente vulnerveis, tendo que enfrentar o
preconceito, a marginalizao e a falta de um tratamento adequado. (SOUZA et al., 2007).
1

Traduo: uma doena rara uma rara condio mdica que afeta menos de uma a cada mil pessoas;
seu diagnstico difcil e no existem mtodos de preveno ou tratamento.
2
Traduo: o mercado to pequeno que investimentos em pesquisa e desenvolvimento no so
lucrativos e, conseqentemente, no h incentivos para trazer estas drogas para este mercado.
3
Traduo: "Doenas raras so caracterizadas por sua baixa prevalncia (menos de 1/2.000) e sua
heterogeneidade. Elas afetam tanto adultos quanto crianas em qualquer lugar no mundo. Visto que pacientes
com doenas raras so uma minoria, h uma carncia de recursos pblicos; estas doenas no representam uma
prioridade de sade pblica, e poucas pesquisas so realizadas. O mercado to restrito para estas doenas que a
indstria farmacutica reticente para investir em pesquisa e para desenvolver tratamentos para doenas raras.
H ento uma necessidade de regulao econmica, atravs de incentivos nacionais, como prope a EC Orphan
Drug Regulation.

26

Lavandeira (2002, p. 195) definiu como rara aquela doena que constitui um problema
de sade cuja origem pode ser a mais diversa, apresentando-se na maioria dos casos de forma
incomum e com baixa frequncia na populao. De modo geral no possuem um tratamento
disponvel para cura ou controle dos sintomas. Destaca-se a baixa frequncia com que cada
tipo de doena ocorre, visto ser este o principal critrio de discriminao utilizado para sua
definio. Alguns indivduos sofrem de doenas muito raras ou ultra-raras, fazendo com que
seus respectivos familiares apresentem alguns problemas de ordem social, encontrando-se
geralmente isoladas e vulnerveis, sendo vtimas de preconceito por parte da comunidade em
geral. Tanto o nmero total de doenas quanto o nmero total de pacientes varia de acordo
com a definio utilizada, razo pela qual existem diferentes maneiras de quantificar os casos.
Segundo o autor, cabe ao Estado intervir no mercado de maneira a garantir a disponibilidade
de tratamentos com qualidade, segurana e eficcia.
A Eurordis4 (2010a) destacou que o nmero total de doenas raras pode chegar a
8.000, dependendo do critrio utilizado para sua denominao. Cerca de 50% da incidncia5
ocorre em crianas e aproximadamente 80% so de origem gentica, sendo o restante
resultante de infeces virais ou bacterianas, ou at mesmo originrias de alergias ou causas
ambientais. Em geral so crnicas, progressivas, degenerativas e apresentam risco de morte,
causando perda considervel na qualidade de vida ao paciente.
Segundo a Orphanet6 (2010a) h registros da existncia de 6.000 a 7.000 doenas raras
e aproximadamente cinco novas doenas so descritas na literatura mdica a cada semana.
So em sua maioria causada por disfunes genticas, mas tambm podem ser ter origem
infecciosa, como as doenas auto-imunes, ou atravs de contato com material txico.

Eurordis (Organizao Europia para Doenas Raras): uma organizao no-governamental


organizada por pacientes e indivduos ativos na rea das doenas raras. Tem o objetivo de melhorar a qualidade
de vida de todas as pessoas que vivem com doenas raras na Europa (EURORDIS, 2010b).
5
Incidncia: expressa o nmero de casos novos de uma determinada doena durante um perodo de
tempo definido, numa populao sob o risco de desenvolver a doena.
6
Orphanet (Base de Dados de Doenas Raras e Medicamentos rfos): um banco de dados de
informao sobre doenas raras e medicamentos rfos para todos os pblicos. Seu objetivo contribuir para a
melhoria do diagnstico, cuidados e tratamento de pacientes com doenas raras (Orphanet, 2010b, traduo
nossa).

27

J a National Organization for Rare Disorders7 (NORD, 2010) considera a existncia


de pelo menos 6.000 doenas raras nos Estados Unidos. Segundo a instituio, que fornece
apoio e informaes aos pacientes, cerca de 25 milhes de norte-americanos seriam afetados
por alguma dessas doenas.

Dando destaque inexistncia de uma definio nica para doena rara, Hughes;
Tunnage e Yeo (2005, p. 829) apresentaram dois grupos distintos de doenas de baixa
prevalncia. O primeiro grupo seria constitudo pelas doenas raras, que nos Estados Unidos,
Unio Europeia e Japo corresponderam, respectivamente, quelas com 7, 5 e 2,5 casos para
cada 10.000 habitantes. O segundo grupo seria o das doenas ultra-raras, descritas de acordo
com o critrio estabelecido na Inglaterra como doenas que apresentaram uma prevalncia
inferior a 1 caso para cada 50.000 indivduos.

Uma vez estabelecido o critrio de prevalncia, Brasil (2010a) defendeu que a


nomenclatura correta para esse tipo de patologia seria doena rf ou doena negligenciada.
Isto porque a indstria farmacutica no tem incentivos econmicos para desenvolver
medicamentos para ao tratamento de doenas de baixa prevalncia devido, principalmente, ao
custo elevado de produo ocasionado pelo mercado consumidor restrito e pela dificuldade de
encontrar um nmero grande o suficiente de pacientes para realizar ensaios clnicos. Assim, o
fato de no haver um tratamento disponvel ou no haver nem mesmo interesse por parte da
indstria de investir em pesquisa para seu desenvolvimento do a este tipo de doena a
alcunha de rf. Esta nomenclatura, apesar de menos utilizada, pode ser considerada como a
designao estabelecida pelo critrio econmico de classificao da doena, visto que
considera apenas os aspectos relacionados impossibilidade de gerao de lucro com o
desenvolvimento destes medicamentos. Por fim, todas aquelas doenas que no recebem
ateno ou esto esquecidas por parte das instituies de pesquisa, sem uma busca efetiva por
novos tratamentos, tambm so chamadas de rfs.

Em geral, uma doena considerada rf quando constitui em uma alterao incomum


no estado de sade e se apresenta com baixa frequncia em uma dada populao. Denis et al.
(2009, p. 9) buscaram responder quando uma doena pode ser chamada rara. Sendo assim, a
7

NORD (Organizao Nacional para Doenas Raras): uma organizao norte-americana de sade
pblica voluntria dedicada a ajudar pessoas com doenas rfs ou raras. Est comprometida com a
identificao, tratamento e cura destas doenas atravs de programas voltadas para a educao, defesa e
pesquisa (NORD, 2010, traduo nossa).

28

principal caracterstica que as difere das demais doenas a sua baixa prevalncia,
representada pela existncia de uma quantidade reduzida de casos a cada 100.000 habitantes.
De forma ampla, dependendo da legislao vigente no pas, uma doena considerada rara
quando sua prevalncia de 11 a 66 casos a cada 100.000 pessoas. Apesar da raridade,
algumas doenas costumam ser mais comum do que outras, fazendo com que haja uma
diferena entre doenas raras e doenas ultra-raras, que geralmente so aquelas que atingem
menos de 10.000 pessoas em uma populao de 300 milhes de indivduos, o que
corresponderia a 3 casos a cada 100.000 indivduos. Na Inglaterra, por exemplo, ficou
definido como ultra-rara uma doena que apresenta menos 2 casos a cada 100.000 habitantes
(HUGHES; TUNNAGE E YEO, 2005, p. 829).

Parte da bibliografia analisada utilizou a definio de doena rara de acordo com o


critrio estabelecido pela legislao comum da Unio Europeia e a legislao norteamericana.

A Regulation EC n 141/2000 o marco legal europeu que define o conceito de


doena rara utilizando apenas o critrio de prevalncia. A Tabela 2.1 apresenta estes dados
para os pases da regio, considerando rara toda a doena que atinge at 50 em cada 100.000
cidados. Em termos absolutos, esta proporo corresponde a 250.000 casos em todo o
territrio do bloco. J o ODA nos Estados Unidos, utiliza ambos os critrios, tanto o de
prevalncia quanto o critrio alternativo, definindo como rara toda a doena que atinge at 66
indivduos a cada 100.000 ou aquela que atinge at 200.000 cidados norte-americanos no
territrio nacional.

29

Tabela 2.1 Definio de doena rara pelo critrio de prevalncia e


critrio alternativo por pas
Pases

Prevalncia
por 100.000

Alternativo
N total

Origem da definio

Alemanha
Austrlia
ustria
Blgica
Bulgria
Chipre
Crocia
Dinamarca
Eslovquia
Eslovnia
Espanha
Estados Unidos
Estnia
Finlndia
Frana
Grcia
Holanda
Hungria
Inglaterra
Irlanda
Itlia
Japo
Letnia
Litunia
Luxemburgo
Malta
Noruega
Polnia
Portugal
Romnia
Sucia
Sua
Repblica Tcheca
Turquia
Unio Europeia

50
11
50
50
50
50
50
-- 50
50
50
66
50
10
50
50
50
50
2
50
50
40
50
50
50
50
10
50
50
50
10
50
50
1
50

-- 2.000 casos
---------- 500 casos
------ 200.000 casos
------------ 1.000 casos
---- 50.000 casos
-------- 500 casos
-----------------

Regulation EC n 141/2000
Orphan Drug Program 1997
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
National Board of Health
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Orphan Drug Act 1983
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
National Commissioning Group
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Orphan Drug Act 1993
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Norwegan Directorate of Health
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
National Board of Health
Regulation EC n 141/2000
Regulation EC n 141/2000
Ministry of Health
Regulation EC n 141/2000

Fonte: Adaptao de European Union Committee of Experts on Rare Disease (2009, p. 35-137).

30

A partir dos dados da tabela, pode-se verificar que, assim como os Estados Unidos,
outros pases adotam o critrio de prevalncia somado a um critrio alternativo, constitudo
pelo nmero total de casos no territrio nacional. Como exemplo, pode ser citado o caso da
Austrlia, que alm do critrio de prevalncia considera rf as doenas que apresentam
menos de 2.000 casos na populao. Estados Unidos, Inglaterra, Japo e Noruega tambm
utilizam um critrio alternativo de designao, considerando rara a doena que atinge
respectivamente um total de 200.000, 1.000, 50.000 e 500 casos na populao em geral. Por
outro lado, a Dinamarca no utiliza a prevalncia para designar a raridade de uma doena
sendo o nico pas listado no qual utilizado apenas o critrio alternativo. Segundo o
National Board of Health do pas so considerados raros os casos que atingem at 500
cidados dinamarqueses (EUROPEAN UNION COMMITTEE OF EXPERTS ON RARE
DISEASE, 2009, p. 51).

A diversidade de critrios de definio de doena rara tornou-se uma dificuldade para


desenvolvimento de benefcios comuns para os pacientes. Para ilustrar de forma clara a
existncia de problemas que decorrem dos diferentes critrios de definio, o Ministrio da
Sade da Turquia considera rara aquela doena que atinge a prevalncia correspondente a
menos de 1 indivduo a cada 100.000. Segundo os padres ingleses, por exemplo, isto
corresponderia a uma doena ultra-rara, podendo estar sujeita, naquele pas, a outro tipo de
legislao ou polticas de incentivos. Este aspecto faz com que seja muito difcil desenvolver
polticas conjuntas para combate e preveno das doenas raras. Para reduzir a incerteza
quando a definio, alguns pases de bloco europeu que ainda utilizam um critrio prprio
esto aderindo gradualmente ao estabelecido pela regulao n 141/2000, como pretende a
Dinamarca a partir de 2009. (EUROPEAN UNION COMMITTEE OF EXPERTS ON RARE
DISEASE, 2009, p. 51; 122; 135).

Portanto, as doenas raras apresentam uma base de pacientes to pequena que a grande
parte das companhias farmacuticas e institutos de pesquisa tm dificuldade para realizar os
testes para conhecer de forma mais aprofundada os fatores de causa e efeito das doenas, ou,
at mesmo, realizar ensaios clnicos para comprovar o funcionamento de um medicamento
sendo este um fator determinante para aprovao e posterior lanamento do produto no
mercado. Estes aspectos resultam numa barreira para as evidncias cientficas, que implicam
dificuldades na gerao de uma poltica de sade pblica apropriada. Uma provvel soluo
para este problema seria desenvolver acordos de cooperao internacional para pesquisas

31

cientficas, que proporcionaria um aumento do nmero de indivduos e maior interao entre a


comunidade cientfica (WSTFELT et al., 2006). Contudo, o fato de no haver uma definio
nica para doena rara dificulta a realizao de eventuais acordos de cooperao, uma vez
que, em alguns pases uma doena pode estar sendo tratada como rara, enquanto que em
outros esta mesma doena no designada desta forma.

Portanto, uma doena considerada rara por apresentar uma prevalncia bastante
baixa no total da populao de uma determinada regio ou pas. Foram apresentados os mais
diversos critrios de definio para que fosse possvel gravitar em torno de uma qualificao
que possa ser considerada padro. Por outro lado, este aspecto evidenciou a inexistncia de
uma definio nica. A seguir sero verificadas quais as implicaes da raridade da doena no
que se refere aos sintomas fsicos e seus aspectos scio-econmicos.

2.1.1 Doenas raras: principais implicaes

As doenas raras apresentam uma diversidade de sintomas fsicos que muitas vezes
implicam vulnerabilidades scio-econmicas. Estas caractersticas so comuns na grande
maioria dos casos. A seguir, cada um destes aspectos ser apresentado de forma sistemtica,
tendo como base os relatrios da European Medicines Agengy (2007, p. 1-2); Commission of
the European Communities (2008, p. 1-5); European Organisation for Rare Diseases (2005,
p.3-8) e Comisso Europeia (2008, p. 2-8). O objetivo ser verificar, a partir dos mais
diversos pontos de vista, quais so as implicaes das doenas raras.

a) Especificidade, etiologia8 e incidncia da doena.

Quanto especificidade, as doenas raras apresentam diferentes graus de gravidade e


expresso. No existem sintomas nicos ou especficos, de forma que estes variam de acordo
com a etiologia da doena. Contudo, a manifestao das mesmas se d de forma severa a

Etiologia: origem ou causas da doena, fatores que contribuem para a sua ocorrncia.

32

muito severa, proporcionando uma reduo significativa da esperana de vida do paciente.


Portanto, independente dos sintomas apresentados, as doenas raras so em geral
degenerativas, cronicamente debilitantes e necessitam de tratamento contnuo.

Como resultado, a maioria dos pacientes acaba impossibilitada de ter uma vida
normal, pois a manifestao dos casos afeta suas capacidades fsicas, mentais, sensoriais e
comportamentais. Estes problemas fazem com que o indivduo aumente o seu grau de
dependncia, geralmente associando as suas aes ao acompanhamento de algum parente ou
profissional especializado. Por consequncia, seu convvio social tambm acaba sendo
reduzido e/ou prejudicado.

Quanto aos fatores que determinam a sua ocorrncia, cerca de 80% do total de casos
so constitudos por causas genticas, envolvendo uma ou vrias anomalias cromossmicas
ou at mesmo mutaes em genes. Este aspecto bastante importante, pois revela o grau de
complexidade relacionado ao estudo e desenvolvimento de tratamentos efetivos, que
resultariam no controle dos sintomas ou at mesmo na cura da doena. Os 20% restantes
podem ser ocasionados por infeces virais ou bacterianas, ou at mesmo por alergias. Alguns
casos podem ter como origem uma combinao de fatores genticos e ambientais, como
exposies a elementos qumicos e radioativos, ou at mesmo por complicaes raras de
doenas comuns.

Em geral, a grande maioria das doenas genticas considerada rara, mas nem todas
elas so causadas por tais distrbios. H inmeros casos de doenas raras infecciosas, autoimunes, bem como as mutaes causadas por contato com material txico, disfunes
endcrinas9 e metablicas10.

Por outro lado, para muitas doenas raras o mecanismo de causa e os fatores que
determinam a sua ocorrncia no podem ser identificados devido ao desconhecimento ou a
carncia de pesquisas e estudos. Isto decorrente da raridade da doena, ou seja, como uma
parcela extremamente pequena da populao sofre desta anomalia, mtodos de diagnsticos

Endcrina: relativo a secrees internas ao organismo ou a glndulas que produzem tais secrees,
conduzidas a outras partes do organismo atravs da corrente sangunea.
10
Metablica: referente a mudana qumica de natureza dos corpos. Fisiologicamente corresponde a
transformao de substncias alimentcias em suas transformaes dentro do organismo.

33

ainda no foram desenvolvidos e mdicos especialistas em doenas raras ainda no foram


treinados, de forma que as causas acabam desconhecidas ou pouco conhecidas.

No que diz respeito incidncia, cerca de 50% dos primeiros sintomas fsicos se
manifestam logo aps o nascimento ou durante a primeira infncia. A idade reduzida limita a
possibilidade de testes, o que implica em dificuldades adicionais para um diagnstico rpido e
preciso e, consequentemente, um tratamento eficaz ainda no estgio inicial da doena.
Manifestaes como a atrofia muscular infantil, doenas de depsito lisossomal e at mesmo
a fibrose cstica podem ser citadas como exemplo.

O restante dos casos ocorre na fase adulta dos pacientes, etapa da vida no qual o
indivduo socialmente estabelecido e independente. As manifestaes crnicas e
degenerativas acarretam em perda na qualidade de vida com frequentes danos a autonomia,
gerando necessidades especiais. Exemplos desses casos so os mais diversos tipos de cncer e
a leucemia.

b) Carncia de polticas pblicas, de investigao e de pesquisa

Com relao implementao de polticas de sade pblicas, a questo das doenas


raras um tema que passou a ser discutido apenas recentemente, mostrando que a busca por
uma forma adequada de suporte ao paciente foi ignorada durante um perodo muito longo de
tempo. Para caracterizar este fato, pode-se destacar que a regulao europeia que definiu a
questo das doenas raras foi adotada somente a partir do ano 2000. O Japo aprovou a
legislao a parir de 1993 e a Austrlia a partir de 1997. Uma exceo o caso dos Estados
Unidos, que foram pioneiros no desenvolvimento destas polticas, visto que o ODA passou a
vigorar a partir de 1983.

Contudo, o atraso para a adoo de polticas para as doenas raras acarretou numa
completa falta de confiana no sistema pblico de sade por parte de pacientes e familiares.
Atualmente, devido aos crescentes debates da comunidade cientfica sobre a questo da
produo de medicamentos para diagnstico, controle e cura destes casos, bem como o
aumento das discusses em torno do papel no governo na assistncia a estes indivduos, esta

34

situao est apresentando mudana e proporcionando o aumento na esperana de tratamento


para os pacientes e seus familiares.

Em condies normais, o mercado extremamente limitado resulta na relutncia da


indstria farmacutica em destinar gastos para a pesquisa e desenvolvimento de
medicamentos. Por outro lado, a pesquisa encontra-se dispersa entre os poucos laboratrios
que produzem esse tipo de droga, o que aumenta a carncia de conhecimento cientfico e
informaes sobre a doena, diminuindo a possibilidade de desenvolvimento de uma
estratgia teraputica eficiente.

c) Carncia de tratamento efetivo e a questo scio-econmica

Conforme destacado na seo anterior, as doenas raras apresentam diferentes graus


de gravidade e expresso, podendo acarretar em implicaes scio-econmicos que
restringem a insero do paciente e seus familiares na sociedade. Associado a falta de um
tratamento apropriado decorrente da carncia de pesquisa por parte da indstria e a falta de
uma poltica pblica adequada, as doenas raras podem representar um pesado problema
psicossocial. Pacientes e familiares passam a ser fonte de discriminao por parte da
sociedade como um todo, principalmente devido estigmatizao da doena. Isto traz
implicaes nas mais diversas reas da vida dos indivduos, como a impossibilidade de
convvio com amigos ou a j citada falta de oportunidades profissionais, o que desencadeia
uma sensao de isolamento deixando os indivduos socialmente vulnerveis.

Nos casos que ocorrem na fase adulta do indivduo, severos sintomas que se
manifestam durante a evoluo da doena podem afetar suas capacidades fsicas e mentais,
tornando-o dependente ou at mesmo incapaz de realizar aes corriqueiras do dia a dia,
executveis de forma simples para indivduos saudveis. Por outro lado, quando detectado
durante a infncia, pode reduzir o convvio social do paciente e retardar o seu
desenvolvimento. Em ambos os casos, a manifestao da doena resulta na reduo das
oportunidades educativas e profissionais do paciente, correspondendo ao que pode ser
chamando de implicaes scio-econmicas. Contudo, em alguns casos, quando

35

diagnosticados a tempo e tratados de forma correta, os sintomas podem ser controlados, a


ponto de proporcionar ao paciente uma vida social normal.

Foram apresentados nesta seo o que so doenas raras e quais as principais formas
de definio contidas na literatura analisada. As implicaes decorrentes da raridade foram
descritas de forma sistemtica a partir dos relatrios European Medicines Agengy (2007, p. 12); Commission of the European Communities (2008, p. 1-5); European Organisation for Rare
Diseases (2005, p.3-8) e Comisso Europeia (2008, p. 2-8) que tratam do assunto de forma
bastante clara. A seguir, ser utilizada uma abordagem semelhante para as drogas rfs, para
posteriormente discutir sua relevncia a partir da anlise de alguns artigos relacionados ao
tema.

2.2

Drogas rfs

Um medicamento uma substncia prescrita como agente teraputico, aplicado ou


ingerido para atenuar ou tratar algum mal fsico ou doena. Segundo a Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (ANVISA)11, medicamento um produto farmacutico, tecnicamente
obtido, com finalidades profilticas12, curativas, paliativas ou para fins de diagnstico
(ANVISA, 2003), ou seja, aquele produto destinado preveno, tratamento e controle dos
sintomas de determinadas doenas.

Segundo Ekdom (2006, p. 19) a produo de um medicamento deve necessariamente


atender a trs premissas bsicas: ser produzido de uma forma que possibilite sua utilizao,
atender a uma necessidade teraputica e ser lucrativo do ponto de vista econmico. Para que
se possa entender o processo, analisaremos individualmente as fases que compem o
desenvolvimento de um medicamento.

11

ANVISA: sua finalidade institucional promover a proteo da sade da populao por intermdio do
controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria,
inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. (ANVISA, 2009).
12
Profiltico: que preserva contra determinadas doenas, principalmente as contagiosas. Remdio ou
preparado destinado a evitar uma determinada doena.

36

Figura 2.1 Fases da produo de medicamentos.


Fonte: Adaptao de Ekdom (2006, p. 20).

A Figura 2.1 descreve o processo de desenvolvimento de um medicamento. A fase 1


leva cerca de 2 anos e corresponde ao perodo no qual identifica-se o produto ou doena
alvo para conduzir as pesquisas de ordem bsica. Na fase 2 ocorre a delimitao do estudo e
o incio dos ensaios pr-clnicos, nos quais os princpios ativos so testados em animais para
verificar sua eficcia e segurana. Esta fase leva entre 3 a 6 anos para ser desenvolvida. A fase
3 leva de 6 a 7 anos e corresponde ao perodo no qual ocorrem os ensaios clnicos, ou seja, o
produtos passam a ser testados em seres humanos. J na fase 4, que decorre em
aproximadamente 2 a 4 anos, so verificados os ensaios realizados na fase anterior. Caso o
resultado tenha sido positivo, a indstria farmacutica busca o registro e a autorizao para a
comercializao junto s autoridades de sade. Por fim, a fase 5 trata da introduo deste
medicamento no mercado de fato. Destaca-se que todo o processo leva em torno de 14 anos, o
que evidencia a sua complexidade e a necessidade de um elevado dispndio de capital
humano e monetrio para sua concluso. (EKDOM, 2006, p. 20).
De acordo com Aronson (2006, p. 244) an orphan drug can be defined as one that is
used to treat an orphan disease.13 A definio apresentada, apesar de bastante simplificada,
no atende aos objetivos deste trabalho. Por esta razo pretende-se, a partir de estudos

13

rf.

Traduo: "uma droga rf pode ser definida como uma droga usada par o tratamento de uma doena

37

relacionados a esta rea de estudo, definir de forma mais clara e detalhada o que so as drogas
rfs a ponto de compreender melhor qual a real dimenso do termo e suas implicaes.

O trabalho realizado por Binns e Driscoll (2000, p. 218) apresentou duas definies de
drogas rfs adotadas pela Unio Europeia, sendo que ambas podem ser utilizadas
individualmente ou em conjunto para designar esse tipo de medicamento. O primeiro deles
estabelece que esta designao ser atribuda ao frmaco utilizado para o diagnstico14,
preveno15 e tratamento16 de uma debilidade crnica que necessita de acompanhamento
contnuo e que atinge menos de 5 a cada 10.000 pessoas. O segundo critrio declara que ser
considerada rf a droga utilizada para diagnosticar, prevenir e tratar doenas debilitantes,
graves e crnicas que no possuem incentivos especficos para serem produzidas por no
apresentarem retorno financeiro que justifique a sua produo por parte da indstria
farmacutica. Isto significa dizer que, apesar de no apresentarem uma baixa prevalncia,
conforme estabelecido no primeiro critrio, medicamentos que no so economicamente
viveis podem ser considerados rfos pelo segundo critrio. Contudo, para que isso possa
ocorrer, tais drogas devero ser aprovadas pelo Committee for Orphan Medicinal Products
(COMP), que composto por 15 especialistas de diferentes pases europeus, 3 representantes
da EMEA e mais 3 representantes de grupos de proteo dos pacientes com doenas raras.
Caso determinado medicamento seja aprovado e receba o status de medicamento rfo, este
poder usufruir os benefcios previstos na regulao.

Por outro lado, Vasquez et al. (2008, p. 2) definiram as drogas rfs segundo o critrio
norte-americano para doenas raras. Segundo eles, em um primeiro momento, mais
precisamente no ano de 1983, era considerado rfo aquele medicamento cujas vendas no
mercado norte-americano no eram suficientes para cobrir os custos de desenvolvimento e
produo. Um ano depois, em 1984, essa definio foi expandida para os medicamentos
destinados ao tratamento de doenas ou condies que afetassem menos de 200.000 pessoas
nos Estados Unidos. Cabe ao Office of Orphan Products Development (OOPD), rgo
subordinado a FDA, aprovar o chamado Orphan Designation, que corresponde a designar
determinado medicamento como rfo para que ele possa usufruir os incentivos previstos em
14

Diagnstico: determinao da doena do paciente entre duas ou mais suspeitas atravs da comparao
sistemtica dos sintomas apresentados.
15
Preveno: ato ou efeito de prevenir ou evitar qualquer mal ou doena.
16
Tratamento: conjunto de meios teraputicos, cirrgicos e at mesmo higinicos ou sanitrios de que
lana mo o mdico para cura ou alvio do doente.

38

lei. A partir de 1988, esta designao pode ser solicitada pelo fabricante em qualquer fase de
desenvolvimento do medicamento. A partir desta anlise dos autores, pode-se verificar que,
num primeiro momento, o objetivo da legislao era considerar como rfo aquele
medicamento de alto custo que no possua um mercado consumidor suficientemente grande
para cobrir os custo de produo e que, apenas num segundo momento, decidiu-se beneficiar
tambm os medicamentos destinados aos pacientes portadores de doenas raras (BREWER,
2009, p. 314-315).

As definies apresentadas so relevantes para que seja possvel conhecer os


principais aspectos econmicos que envolvem a produo de medicamentos rfos. Sendo
assim, a literatura pesquisada define como rf aquela droga que destinada ao diagnstico,
preveno e tratamento de uma doena de baixa prevalncia, cuja produo no
economicamente vivel devido ao mercado consumidor estritamente pequeno. Estas drogas
so, em sua grande maioria, ineficientes em termos de custos, de maneira que os sistemas de
sade pblica, em geral, no se dispem a fazer o pagamento desse tipo de tratamento
(RASCATI, 2010, p. 67).

Zitter (2005, p. 52 e 57) destacou que as drogas rfs so em sua maioria agentes
biolgicos e injetveis tem a designao de droga rf. Este fato se faz relevante porque os
medicamentos rfos esto geralmente associados ao seu alto custo, de forma que a despesa
de tratamento com esse tipo de produto pode variar de US$ 10.000,00 a US$ 250.000,00 por
ano. Apesar destes agentes biolgicos e injetveis serem utilizados por apenas 0,2 % da
populao norte americana, foram destinados cerca de 8 % do total dos custos a estes
medicamentos, o que representou, segundo o autor, uma despesa a nvel nacional de US$ 26
bilhes. O autor sugeriu que o controle e gerenciamento de custos aplicados para a maioria
dos demais produtos farmacuticos no vlido para esse tipo de droga, principalmente
porque no h tratamento alternativo. Contudo, devido ao crescimento do nmero de
tratamentos a base de medicamentos biolgicos e injetveis foi proposta aos tomadores de
deciso em polticas pblicas que a gesto dos recursos precisava ser desenvolvida de forma
mais ativa. O autor tambm sugeriu que o processo atual de gerenciamento para drogas rfs
e ultra-rfs apropriado, e que aplicar uma administrao mais ativa para um nmero menor
de doenas seria pouco produtivo.

39

Todos os Tipos de Medicamentos

Drogas rfs

Medicamentos
Biolgicos/Injetveis

Medicamentos para Doenas Ultra-Raras


Figura 2.2 Drogas rfs como parcela do mercado de medicamentos
Fonte: Adaptao de Zitter (2005, p. 57).

De acordo com as principais agncias reguladoras da Unio Europeia e dos Estados


Unidos, alguns tipos de drogas so considerados diferentes dos demais medicamentos, o que
possibilita o desenvolvimento de uma regulao especfica para elas. Denis (2009, p. 11)
apresentou duas justificativas para este fato. Segundo o autor, algumas doenas ocorrem com
uma frequncia to baixa na populao que os custos para o desenvolvimento e
comercializao de medicamento para tratamento, diagnstico e preveno de doenas raras
so tais que a expectativa das vendas no suficiente, em condies normais de mercado,
para garantir algum tipo de lucro para a empresa, reduzindo consideravelmente a
possibilidade de criao e desenvolvimento de novos tratamentos. Por outro lado, mesmo

40

sofrendo destas condies raras, tais indivduos necessitam da mesma qualidade de tratamento
que recebem os pacientes que sofrem de doenas mais comuns. Sendo assim, necessrio que
estes casos sejam devidamente identificados e que sejam implementados estmulos para que a
indstria farmacutica seja capaz de desenvolver e comercializar drogas para seu tratamento.

Villa et al. (2008, p. 4 e 6) mostraram que a designao de um medicamento como


rfo deve atender a dois critrios distintos. O primeiro deles o critrio epidemiolgico que
atribui esta caracterstica a drogas utilizadas para o tratamento de doenas com baixa
prevalncia, denominadas raras. Algumas legislaes adicionam a este critrio os
medicamentos utilizados em debilidades crnicas que requerem tratamento durante toda a
vida do paciente, ou aquelas que apresentem um custo adicional to elevado que no
justificam a sua utilizao em relao aos benefcios gerados. O segundo o critrio
econmico que atribudo a produtos que, apesar de no serem destinados ao tratamento de
doenas raras, no apresentam possibilidade razovel para a indstria recuperar os
investimentos de pesquisa e desenvolvimento, ou seja, os custos de produo, atravs das
vendas no mercado. Drogas rfs so todas aquelas drogas que no conseguem reverter a sua
vendas em lucros, tornando-se economicamente inviveis. importante destacar que estes
critrios no so excludentes, de forma que a manifestao de ambos ou de apenas um deles
faz com que o medicamento possa ser designado como rfo.

Segundo Garau e Ferrandiz (2009, p. 3) um produto adquire o status de rfo quando


atende a quatro critrios distintos. O primeiro deles o critrio da severidade, ou seja, todo
medicamento destinado a tratamento de uma doena crnica, que represente uma ameaa de
morte ao paciente e exija que o mesmo se mantenha em tratamento ao longo de toda a sua
vida. O segundo o critrio da necessidade no atendida, que corresponde s doenas cuja
inexistncia de mtodos satisfatrios de diagnsticos, preveno ou tratamento do a este
frmaco a alcunha de rfo. O terceiro trata da questo da prevalncia, que institui que todo
aquele medicamento desenvolvido para o tratamento de doenas que atingem menos de 5
pessoas a cada 10.000 indivduos. Por fim, o quarto critrio corresponde ao retorno financeiro
esperado, que trata do medicamento cujas vendas no apresentem expectativa de cobertura
dos custos inicias de pesquisa e desenvolvimento.

Algumas caractersticas inerentes aos medicamentos rfos dificultam seu acesso ao


mercado. Uma vez desenvolvido um tratamento eficaz, estes aspectos se tornam grandes

41

desafios para a sua comercializao. A seguir, a partir da abordagem de Stokl (2006, p. 746),
sero tratados individualmente quatro aspectos de grande relevncia para a questo das drogas
rfs.

2.2.1 O desafio na avaliao da relevncia clnica

Iniciaremos esta reflexo a partir de Folland (2008, pg. 39 40) que apresentaram uma
anlise sobre a alocao e distribuio dos recursos no setor de sade. Podemos destacar
quatro aspectos econmicos distintos quanto anlise econmica na sade: a escassez de
recursos na sociedade, o pressuposto da tomada de deciso racional, o conceito de anlise
marginal e o uso de modelos econmicos de avaliao.

Partindo-se do princpio de que existe escassez de recursos e que h um oramento


limitado, os agentes econmicos necessitam abrir mo de algum tipo de recurso para
conseguir outro, ou seja, para que seja alocado determinado montante de capital numa
tecnologia para o tratamento de doenas raras, necessrio que seja destinado menos recursos
ao tratamento de uma doena de maior prevalncia. Neste momento, apresenta-se o conceito
de custo de oportunidade, que corresponde dizer que necessrio deixar de fazer algum tipo
de assistncia para que seja possvel direcionar recursos para a assistncia de outro tipo de
problema.

Seguimos para o pressuposto da tomada de deciso racional, que trata da questo de


como alocar os recursos de forma mais eficiente possvel diante de um contexto de restrio
oramentria. Isto implica alocao dos recursos de maneira a favorecer a maior parte da
populao, maximizando a gerao total de sade. Associado a isto, pode-se desenvolver o
conceito de anlise marginal, que permite compreender quais os custos e os benefcios
incrementais da unidade adicional de recurso destinada para determinado tratamento. Sendo
assim, necessrio que a deciso seja racional a ponto de maximizar o estado de sade geral
da populao, de forma que a adio de uma unidade monetria em detrimento de outra eleve
o bem estar geral da populao.

42

A fim de subsidiar essa tomada de deciso, foram desenvolvidos modelos econmicos


abstratos capazes de descrever a matria em anlise e compreender melhor o funcionamento
do mercado. O modelo utilizado para a avaliao da alocao de recursos em medicamentos
a anlise custo-efetividade, que consiste em verificar o desfecho clnico do tratamento em
termos de custo monetrio. Os valores aplicados ao custo de seu desenvolvimento so
facilmente mensurveis, visto os controles contbeis que so realizados pela prpria indstria
farmacutica. O problema decorre da necessidade de avaliar qual o desfecho real do
tratamento. Segundo Rascati (2010, p. 76) h uma diferenciao bsica entre eficcia e
efetividade. Para determinar se um medicamento eficaz, ou seja, verificar se ele capaz de
funcionar em condies ideais, so realizados ensaios clnicos randomizados, considerados o
melhor padro de avaliao. Tais ensaios so exigidos pelas agncias reguladoras como prrequisito para a implementao da tecnologia, seja medicamentosa ou no, para sua posterior
comercializao (BUCKLEY, 2008). Contudo, os ensaios farmacoeconmicos de maior
relevncia esto associados efetividade do tratamento e no apenas a sua eficcia. Dessa
forma, necessrio verificar se o frmaco funciona efetivamente em condies normais, o que
dificultado pelas caractersticas das doenas raras.

Mesmo para as drogas rfs, a metodologia utilizada para avaliao tambm a


anlise de custo-efetividade. A implicao disto que, uma vez desenvolvido o tratamento e
verificada a sua eficcia, ser extremamente difcil avaliar a sua efetividade, j que a maioria
destes medicamentos no consegue transpor de forma plena a fase experimental. Isto ocorre
devido a populao de pacientes ser extremamente restrita dificultando a realizao de testes
seguros de efetividade, o que causa uma demora considervel na autorizao do medicamento
para comercializao (WEINSTEIN, 1991).

Joppi; Bertle e Garattini (2006, p. 357-360) avaliaram a qualidade metodolgica que


envolve a aprovao de medicamentos rfos. Segundo os autores, o processo apresenta
vrias limitaes, como a carncia de estudos que comprovem o benefcio clnico do
tratamento, um controle inadequado dos estudos que decorre do nmero insuficiente de
pacientes para a realizao de ensaios clnicos. Segundo o estudo necessrio que fique claro
que em uma pequena populao de pacientes difcil ter a comprovao da segurana quanto
eficcia do medicamento, visto que as reaes adversas so expressas com relativa raridade.
Dessa forma, no possvel ter com absoluta certeza e segurana qual o resultado clnico do
tratamento. Para ilustrar o caso, apresentamos a Tabela 2.2 que evidencia o nmero de

43

pacientes utilizados para a realizao dos testes clnicos na Unio Europeia, bem como o
frmaco aprovado, a doena em questo e a prevalncia dos casos.

Os dados da Tabela 2.2 mostram que, para algumas doenas, a prevalncia dos casos
to reduzida que existem menos de um caso a cada 10.000 habitantes, com destaque
hipertenso arterial pulmonar, cuja faixa de prevalncia varia entre 0,005 e 0,07 casos a cada
10.000 indivduos. Em sete casos o nmero de pacientes estudados foi inferior a 60
indivduos, outras cinco drogas foram testadas em uma base que varia de 100 a 200 pacientes
e apenas dois casos foram testados em mais de 200 indivduos. Este fato apresenta a
dificuldade de constatar a eficincia clnica dos medicamentos destinados ao tratamento de
condies raras. Isto implica dificuldades para encontrar um ponto de equilbrio entre a
necessidade urgente de drogas para os pacientes portadores de doenas raras e a garantia de
fornecer medicamentos seguros, com qualidade e eficcia comprovadas.

A questo bsica da discusso est relacionada ao uso de novas tecnologias em sade


de forma vivel para o sistema de sade como um todo, a ponto de assegurar a universalidade,
a equidade e a qualidade do atendimento populao. O papel da economia neste processo :
encontrar solues socialmente aceitveis entre as infinitas necessidades dos indivduos e a
capacidade limitada da sociedade em responder a estas demandas (SECOLI, 2005 p. 289).

Dessa forma tratamentos inovadores para as doenas raras necessitariam de uma


abordagem diferenciada por parte dos tomadores de deciso do sistema pblico de sade.
Caso contrrio sua recomendao para comercializao ser dificultada ou at mesmo
impossibilitada, devidos aos aspectos relacionados raridade.

44
Tabela 2.2 Nmero de pacientes utilizados para a aprovao do medicamento, com respectiva doena e prevalncia dos casos.
Frmaco

Doena

Prevalncia a cada 10.000

Numero de Pacientes (n)

Agalsidase Alpha

Fabry disease

0,25

41

Agalsidase Beta

Fabry disease

0,25

56

Arsenic triozide

Acute promyelocytic leukaemia

No disponvel

52

Bosentan

0,005-0,07

32

0,66

104

0,00125

20

No disponvel

120

No disponvel

131

Iloprost

Pulmonary arterial hypertension


Conditioning haematopoietic
prognito cell transplantation
N-acetyl glutamate syntahse
deficiency
Hairy cell leukaemia
Patent ductus arteriosus in preterm
newborn infants
Primary pulmonary hypertension

0,005-0,07

203

Laronidase

Mucopoly-saccharidosis MPS-1

0,18-05

45

Miglustat

Gaucher diseases type 1

0,025

28

Pefvisomant

Resistant acromegaly

0,5-0,7

112

Perfimer sodium

Dysplasia in Barrett-s oesophagus

2,3

208

Zinc acetate dihudrate

Wilson's disease

0,6

148

Busulfan
Carglumic acid
Cladribine
Ibuporfen

Fonte: Adaptao de Joppi; Bartele e Garantini (2006, p. 358-359).

45

2.2.2 Carncia de conhecimento e o acesso s tecnologias em sade

Apesar de ter havido um grande progresso no desenvolvimento de medicamentos para


doenas raras, um grande nmero de casos que continua sem tratamento efetivo. Stolk;
Willemen e Leufkens (2006, p. 746) destacaram o aspecto de que, quando o tratamento existe,
h outros obstculos que dificultam o acesso aos medicamentos. A falta de conhecimento
sobre os medicamentos disponveis e a carncia de treinamento adequado para os
profissionais da sade faz com que muitas informaes disponveis no sejam conhecidas.
Dessa forma, a falta de qualificao dos profissionais no permite o desenvolvimento de um
sistema de diagnstico preciso, uma vez que em alguns casos no existem nem mesmo
protocolos definidos, o que causa problemas significativos quanto validade dos testes e o
acesso s tecnologias disponveis. Como resultado prtico, o perodo entre o aparecimento dos
primeiros sintomas e a identificao da doena muito grande, o que acaba por aumentar os
riscos ao paciente e reduzir a possibilidade de cura ou at mesmo de controle da doena. A
partir disto, tem-se a dificuldade para desenvolver ferramentas, estratgias teraputicas e,
consequentemente, produtos para tratamento.

Uma sugesto para minimizar o problema da difuso da informao relacionada s


drogas rfs, bem como otimizar o acesso s tecnologias em sade disponveis est no
trabalho da Commission of the European Communities (2008). Trata-se da criao de uma
base de dados munida de um servio eletrnico on-line. Esta ferramenta seria capaz de pr em
contato pacientes dos mais diversos pases do mundo, proporcionando a troca de experincias
entre eles. Outro aspecto relevante seria a possibilidade de coletar dados de pesquisas clnicas,
aperfeioar e disponibilizar informaes sobre a qualidade de eventuais novas tcnicas de
diagnstico e tratamento, a fim de municiar para a comunidade mdica em geral. Atravs da
divulgao seria possvel delinear prioridades relacionadas s doenas raras e seus respectivos
tratamentos, reduzindo o mito que envolve o tema e facilitando o direcionamento de recursos
para fundos pblicos ou privados de pesquisa.

Iniciativas semelhantes, com o objetivo de facilitar o acesso informao e a novas


tecnologias j foram introduzidas pelo governo francs atravs da Orphanet, pelo governo
norte-americano atravs da NORD National Organization for Rare Diseases e no mbito da
Unio Europeia atravs da Eurordis Rare Diseases Europe.

46

2.2.3 Custo do tratamento e a precificao

Outro aspecto a ser considerado o problema dos altos preos dos medicamentos
rfos. Mesmo que os benefcios gerados pelo acesso aos novos tratamentos possam ser
considerveis em termos de melhor na qualidade de vida e controle da doena, o custo anual
dos medicamentos pode inviabilizar sua implementao por parte do sistema pblico de
sade. A partir deste aspecto, Zitter (2005, p. 57) fez uma pergunta chave: Why do drugs for
rare and ultra-rare diseases cost so much? 1. Segundo ele, isto ocorre principalmente devido
ao pequeno nmero de pacientes dispostos a pagar pelo tratamento. Evidentemente, a
indstria farmacutica precisa recuperar o custo de produo do medicamento, que em alguns
casos pode alcanar valores superiores a US$ 500 milhes por produto. Portanto, como a base
de pacientes bastante reduzida, o custo por unidade acaba se elevando de forma
considervel, inviabilizando a comercializao do medicamento. Por outro lado, uma vez
desenvolvido o produto necessrio que o mesmo seja divulgado em meio comunidade
cientfica e que os profissionais da sade sejam treinados para aplicar de forma segura o
tratamento. Esta padronizao feita atravs de protocolos clnicos, que so desenvolvidos a
partir da implementao do medicamento no mercado. Todos estes processos so custosos e,
somados ao custo de desenvolvimento, elevam ainda mais o preo do medicamento, tornando
economicamente invivel a sua incluso no sistema de sade pblica.

Para exemplificar a questo, Dennis et al. (2009, p. 13) apresentaram que em 2008, na
Blgica, o custo anual para o tratamento da mucopolysaccharidosis I com o medicamento
Aldurazyme e da Doena da Fabry com o medicamento Fabrazyme que chegaram,
respectivamente, a US$ 200.000,00 e US$ 300.000,00 por paciente. Este o principal ponto
de impasse entre as diferentes empresas produtoras de medicamentos, visto que seu alto custo
reduz de forma significativa o acesso ao mercado consumidor.

Outro exemplo que retrata o alto custo do tratamento com base em medicamentos
rfos foi apresentado em Roos, Hyry e Cox (2010). Segundo os autores, o custo anual por
paciente pode ser superior a 400.000,00 como no caso de tratamento da
Mucopolissacaridose Tipo II, cujo custo anual aproximado por paciente de 413.000,00.
1

Traduo: Por que drogas para doenas raras e ultra-raras custam tanto?

47

Droga rf

Doena Rara

Custo anual por paciente

Imiglucerase

Doena de Gaucher Tipo I

93.000,00

Agalsidase alfa

Doena de Fabry

130.000,00

Idursulfase

Mucopolissacaridose Tipo II

413.000,00

Alglucosidase alfa

Doena de Pompe

268.000,00

Sapropterin

Fenilcetonuria

102.000,00

Eculizumab

Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria

250.000,00

Quadro 2.1 Drogas rfs e seu custo aproximado por paciente


Fonte: Adaptao de Ross; Hyry e Cox (2010, p. 1084).
Quanto a questo da precificao deste tipo de medicamento, Dennis et al. (2010 pg.
177-178) explicaram que o preo das drogas rfs tendem a ser altos devido a alguns fatos
chamados de razes potenciais. Em primeiro lugar, os altos preos podem originar da
exclusividade de mercado, visto que no h produtos similares disponveis no mercado
destinados ao tratamento das mesmas doenas. Dessa forma, a no existncia de tratamento
alternativo combinado com a exclusividade de mercado, que pode chegar a 12 anos,
estabelece poder de monoplio para a empresa em questo. Em segundo lugar, os custos de
pesquisa e desenvolvimento precisam ser recuperados atravs da venda dos produtos a um
pequeno nmero de pacientes. Os autores destacaram que a legislao Europeia prev a
reduo do perodo de exclusividade de mercado caso a indstria j tenha auferido lucro
suficiente, contudo, no h uma definio clara de quanto poderia ser considerado como
suficiente, o que impossibilita que tal procedimento seja posto em prtica.

2.3 Doenas raras e drogas rfs no Brasil

Esta seo pretende contextualizar a questo das doenas raras e dos medicamentos
rfos no Brasil. Apesar do reduzido nmero de artigos disponibilizados na literatura e da
inexistncia de uma poltica especfica, ser realizado um levantamento dos aspectos que so
discutidos atualmente no pas sobre o tema em questo.

48

Segundo Souza et al. (2007, p. 5-6) a ANVISA definiu as drogas rfs como
medicamentos utilizados em doenas raras, cuja dispensao atende a casos especficos.
Destacaram que o conceito nem mesmo explica o que uma doena rara, sendo uma
definio demasiadamente sinttica e incompleta. Os autores completam que no h uma
poltica efetiva para esse tipo de frmaco no Brasil, apesar de alguns estarem inseridos dentro
do Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE).

Dantas e Silva (2006, p. 19-22) afirmaram que, no Brasil, os medicamentos essenciais


so aqueles medicamentos comuns e de baixo custo unitrio que compe uma farmcia
bsica, destinados ao tratamento das doenas que assolam a maioria da populao. Em
contraste, os medicamentos excepcionais seriam aqueles de alto custo unitrio, cuja
dispensao ocorre em carter excepcional, para tratamento de doenas crnicas e de carter
individual, que atingem um reduzido nmero de pessoas e requerem um tratamento de longo
prazo. Tais medicamentos apesar de denominados excepcionais (...) no deixam de ser
essenciais, na medida em que, dentro de sua excepcionalidade, asseguram a vida e o bemestar do usurio (DANTAS e SILVA, 2006, p. 20).

Boy e Schramm (2009, p. 1278) afirmaram que os gastos com o Programa de


Medicamentos Excepcionais foram, em 2005, aproximadamente R$ 1,2 bilho. Segundo os
autores, quatorze medicamentos so responsveis por 60% do custo total do programa. Eles
destacaram que o progresso biotecnocientfico continua, ou seja, tem-se observado um
crescente desenvolvimento de novas tecnologias em sade, contudo, tambm se observa a no
liberao por parte do governo brasileiro para a utilizao destas novas drogas atravs de
mecanismos de polticas pblicas. Este contexto, associado s garantias constitucionais de
acesso universal e igualitrio a sade no Brasil, faz com que haja uma crescente judicializao
da sade, sendo esta a nica via possvel para obteno destes medicamentos.

O CMDE faz parte da poltica nacional de assistncia farmacutica e uma estratgia


para disponibilizar medicamentos no mbito do Sistema nico de Sade, utilizados no
tratamento de molstias conforme os seguintes critrios:

a) doena rara ou de baixa prevalncia, com indicao de uso de


medicamento de alto valor unitrio ou que, em caso de uso crnico ou prolongado,
seja um tratamento de custo elevado;

49

b) doenas prevalente, com uso de medicamento de alto custo unitrio ou


que, em caso de uso crnico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado,
desde que: b.1) haja tratamento previsto para o agravo no nvel de ateno bsica, ao
qual o paciente apresentou

necessariamente

intolerncia, refratariedade ou

evoluo para quadro clnico de maior gravidade, ou b.2) o diagnstico ou


estabelecimento de conduta teraputica para o agravo estejam inseridos na ateno
especializada (DANTAS e SILVA, 2006, p. 21).

Souza et al. (2007, p. 6) destacaram que o Programa de Medicamentos Excepcionais


surgiu em 1993 e tinha por objetivo (...) disponibilizar gratuitamente populao
medicamentos de uso ambulatorial, de alto custo, e que no pudessem ser comprados pelos
cidados. Mais tarde, quando a denominao passou a ser CMDE, este programa manteve o
mesmo objetivo, apesar de no existir um consenso sobre a definio de medicamento de alto
custo. Segundo os autores, uma das propostas define como de alto custo o medicamento cujo
valor unitrio mensal seja superior a um salrio mnimo, ou o medicamento indicado para
doenas muito prevalentes cujo custo mensal seja superior a um tero do salrio mnimo.

Segundo Souza et al. (2007, p. 6 -7) a introduo de medicamentos rfos na CMDE


acarretou alguns inconvenientes, sendo o principal deles o fato de que medicamentos
destinados a doenas raras ficassem sujeitos s mesmas regras de avaliao do que
medicamentos para doenas mais prevalentes. Os autores defenderam a criao de uma lista
de medicamentos raros essenciais, cujos critrios de incluso englobariam no apenas a
anlise utilitarista de custo em relao aos benefcios, mas tambm questes como
vulnerabilidade de populao e a posio da sociedade em relao incluso deste
medicamento na lista. Para que isso fosse possvel, os autores propuseram o desenvolvimento
de uma poltica farmacutica especfica para doenas raras. Tais doenas compem uma
importante causa de mortalidade infantil no Brasil, pois cerca de 90% destas so graves,
ameaam a vida do paciente e o custo do medicamento elevado. Diante deste contexto, uma
das questes mais importantes a ser discutida como estabelecer processos de avaliao de
tecnologias em sade capazes de agregar aspectos ticos e tcnicos na introduo de um novo
medicamento na listagem de medicamentos excepcionais. Tal procedimento poderia,
inclusive, evitar a judicializao da sade, uma vez que, conforme Boy e Schramm (2009, p.
1277) (...) muitos pacientes no Brasil vm buscando acesso a esses medicamentos (...) ainda
no acrescentados na lista de medicamentos excepcionais por intermdio de medidas
judiciais.

50

2.4 Aspectos econmicos e a avaliao de tecnologias em sade

A mensurao dos resultados de determinado tratamento em termos de custo uma


importante ferramenta econmica para analisar a adoo de uma tecnologia em sade. Cabe
destacar que uma tecnologia aplicada rea de sade pode ser um novo processo, uma nova
tcnica e, at mesmo um novo medicamento. O objetivo desta seo ser realizar uma reviso
dos aspectos econmicos envolvidos com a questo das doenas raras e das drogas rfs.
Portanto, a seguir sero apresentadas algumas definies e os principais mtodos de avaliao
econmica em sade, visualizando a sua futura aplicao no mercado de medicamentos
rfos.

A primeira questo que surge ao se estudar a economia das doenas raras qual a
razo de uma interveno governamental no mercado de produo de medicamentos para o
tratamento de tais doenas. Intuitivamente, a resposta estaria no fato de que atribuio do
governo corrigir eventuais falhas de mercado, que fazem com que alguns produtos deixem de
ser produzidos. Mais quais seriam estas falhas?

Morel (2006, p. 1522-1523) admitiu que a impossibilidade de tratamentos para as


doenas raras a partir de trs tipos diferentes de falhas. A primeira delas a falha da cincia,
caracterizada pela ausncia de conhecimentos suficientes para a produo de medicamentos
destinados ao tratamento de doenas raras. A segunda denominada como falha de sade
pblica, que justificada na hiptese de que, caso exista algum medicamento para o
tratamento de determinada doena, a no utilizao dos frmacos se daria por razes de m
alocao dos recursos pblicos, ou seja, de m gesto. Por fim, o terceiro tipo de falha de
mercado caracteriza-se pelo fato de haver conhecimento cientfico para o desenvolvimento da
droga, e em alguns casos a droga at mesmo j foi desenvolvida, contudo, sua utilizao se
torna invivel devido ao custo proibitivo de produo. A partir dessa perspectiva sero
introduzidos os aspectos econmicos referentes avaliao de tecnologias em sade.
Segundo Secoli (2005, p. 290) (...) o termo farmacoeconomia utilizado, de forma
mais restrita, como sinnimo de avaliao econmica de medicamentos. Contudo, pode ser
usado como mtodo de avaliao do uso de tecnologias com relao aos custos e s
consequncias desta utilizao. Dessa forma, a farmacoeconomia abrange a identificao,

51

clculo e comparao de custos, que so expressos em unidades monetrias, com os


benefcios de determinado tratamento, que podem ser medidos de diferentes maneiras.
Alguns estudos farmacoeconmicos visam identificar e quantificar custos diretos e
indiretos relacionados a doenas crnicas ou incapacitantes, que apresentam
importantes repercusses econmicas na sociedade. (SECOLI, 2005, p 290).

A citao de Secoli (2005) relacionou de forma clara a avaliao farmacoeconmica


de tecnologias em sade com a questo das drogas rfs, visto que as doenas raras so, em
geral, crnicas e incapacitantes. Para compreender melhor a terminologia tcnica, sero
apresentados, a seguir, os conceitos de custo, desfecho, eficcia, efetividade e eficincia para
que, num segundo momento, sejam apresentados os principais mtodos de anlise
farmacoeconmica.

Rascati (2009) apresentou a importncia da definio dos custos:


Os custos so calculados para estimar os recursos que so utilizados na produo
de um determinado bem ou servio. Os recursos utilizados na produo de um bem
ou servio no esto mais disponveis para a produo de outro. Com base na teoria
econmica, o custo efetivo de um recurso seu custo de oportunidade o valor da
melhor alternativa abdicada ou da melhor opo seguinte e no necessariamente a
quantia de dinheiro que troca de mos. (RASCATI, 2009, p. 30).

O custo corresponde ao valor total dos insumos gastos para a utilizao de um


medicamento. Um insumo, uma vez utilizado, no poder ser alocado na produo de outro
bem, introduzindo o aspecto de custo de oportunidade de determinada tecnologia em sade.
Os custos so classificados em custos diretos, indiretos e intangveis.
Segundo Secoli (2005, p. 291) os custos diretos (...) so aqueles relacionados
diretamente aos servios de sade, que implicam dispndios imediatos (...). De uma forma
geral, esta categorizao corresponde aos custos relativos, aos cuidados mdicos, como:
honorrios profissionais dos mdicos e enfermeiros, medicamentos, pernoite do paciente em
hospital, custo de transporte.

52

Os custos indiretos so aqueles relacionados perda da produtividade do paciente


diante do processo de adoecimento ou mortalidade precoce. Como exemplo pode-se citar os
dias de trabalho perdidos ou a perda de produtividade em decorrncia de uma doena ou do
tratamento. J os custos intangveis so custos de difcil mensurao monetria, incluindo
dores, sofrimento, ansiedade ou fadiga que ocorre devido doena ou tratamento.
(RASCATI, 2009, p. 33; SECOLI, 2005, p. 291).
Secoli (2005, p. 291) ainda mostrou que desfecho (...) um termo clssico que
traduz resultados, impactos ou consequncias de intervenes em sade, podendo ser expresso
em unidades monetrias, clnicas e humansticas. Ou seja, o desfecho o resultado de
determinado tratamento, interveno ou at mesmo da falta de um procedimento. Como
exemplos, pode-se citar um paciente que recebe um determinado tratamento e a cura pode ter
o desfecho representado pelas unidades monetrias gastas com o tratamento ou pelo seu
desfecho clnico, que no caso seria a cura. Se ele, por exemplo, no se curar, mas melhorar a
ponto de reduzir os sintomas e aumentar a qualidade de vida, seu desfecho pode no ser
representado atravs de unidades monetrias ou clnicas, mas sim, atravs de unidades
humansticas, que sero representados pelo ganho de qualidade de vida ajustado pela
qualidade.

Conforme Secoli et al (2005, p. 291-293) a anlise farmacoeconmica pode ser


realizada atravs de quatro diferentes mtodos. O primeiro deles a anlise minimizao de
custos, que consiste na forma mais simples de avaliao. Submete-se a comparao duas
alternativas de tratamento com a mesma eficcia e efetividade, ou seja, verificada apenas a
tecnologia que minimiza o custo do tratamento. Este mtodo til para comparar doses de
tratamentos equivalentes, selecionando aquele de menos custo (RASCATI, 2009, p. 55-59).

O segundo a anlise custo-benefcio, que expressa tanto custo e desfechos em


unidades monetrias. Os resultados desta anlise so expressos como poro, os seja, como
ambas as unidades de medica so iguais o resultado ser expresso como um quociente
custo/benefcio. Este mtodo til para vrios programas com diversos desfechos
(RASCATI, 2009, p.109-121).

53

J na anlise custo-efetividade os custos so mensurados em variveis monetrias e


confrontados com os desfechos mensurados em unidades clnicas. A vantagem de utilizar este
mtodo que os desfechos, medidos em unidades clnicas, so conhecidos e aceitos pelos
clnicos. Isso significa que o resultado equivale ao custo por anos de vida ganhos, ou mortes
evitadas, ou at mesmo por dias sem dor. De uma forma geral, o objetivo desta anlise
comparar estratgias distintas capazes de atingir o mesmo objetivo (RASCATI, 2009, p. 6778).

Por fim, a anlise custo-utilidade tem o objetivo de medir a quantidade e a qualidade


de vida ganha com determinado tratamento em termos de custo. Os resultados so expressos
atravs do coeficiente custo/QALY (Quality-Adjusted Life-Year). O QALY combina
morbidade e expectativa de vida, englobando vrias dimenses como a funo fsica,
psicolgica, social, cognitiva e bem-estar econmico e social do paciente. Contudo, esta
medida no considerada precisa ou cientfica, visto que sua medida suscetvel a mudanas,
pois seu mtodo de mensurao bastante subjetivo (RASCATI, 2009, p. 87-94;
MARSHALL, 2005).

Portanto, foi estabelecido inicialmente que esta seo teve por objetivo realizar uma
reviso dos aspectos econmicos envolvidos com a questo das doenas raras e das drogas
rfs, atravs da anlise dos principais mtodos de avaliao econmica em sade. Tais
mtodos esto presentes na maioria das avaliaes em tecnolgicas em sade, o que no
diferente para os medicamentos rfos. Assim, foi possvel estabelecer quais os principais
parmetros de medio bem como sua relao com os medicamentos rfos.

2.5 Doenas raras e medicamentos rfos: relevncia atual.

Para contextualizar de forma mais abrangente a questo posta em discusso, sero


apresentados alguns trabalhos que possibilitem avaliar e dimensionar a relevncia do tema no
que diz respeito aos aspectos de sade pblica. Sero abordadas algumas questes
controversas, que contribuem para incrementar o debate sobre doenas raras e produo de
medicamentos rfos.

54

Drummond (2008, p. 16-17) fez referncia aos desafios da avaliao econmica para
as drogas rfs. Segundo ele o aumento dos gastos com sade acaba gerando uma presso
oramentria que faz com que cresa o interesse das autoridades pblicas de sade em utilizar
mtodos econmicos para subsidiar a tomada de deciso, principalmente quanto s questes
de reembolso dos gastos com medicamentos. Dessa forma, anlises do tipo custo-efetividade
tm sido utilizadas como critrio para o direcionamento das polticas de sade. Contudo,
segundo o prprio autor the economic evaluations do not, of themselves, determine whether a
gives health technology gives value for money2. Em outras palavras, a anlise econmica no
pode ser o nico critrio a ser utilizado para avaliar se uma nova tecnologia vlida ou no,
principalmente para drogas rfs (ZURYNSKI et al., 2010, p 1073-1074). Na Inglaterra e no
pas de Gales, por exemplo, existe um limiar mximo para que o sistema pblico de sade
financie determinada tecnologia. Isso significa que se a taxa de custo-efetividade incremental
mxima for excedida, ou seja, o incremento de sade em relao ao custo exceder o limiar, o
sistema no realiza o pagamento, sendo necessrio outro tipo de anlise ou argumentos
adicionais para que a poltica de reembolso seja realizada. Embora os mtodos de avaliao
econmica em sade tenham se difundido pelo mundo, destaca-se a existncia de dvidas
sobre o processo de avaliao de tecnologias, principalmente em relao s drogas rfs.
Enquanto existe uma corrente de autores que defenderam que as drogas rfs recebem o
mesmo tipo de avaliao que os frmacos em geral (MCCABE et al., 2007), Drummond
(2006) defendeu que necessrio avaliar, alm da taxa de custo efetividade incremental, o
custo social da tecnologia a ser implementada.

Drummond (2008, p. 16-17) ainda discutiu trs questes bsicas, sendo a primeira
delas a divergncia potencial entre o custo social a o custo-efetividade. Segundo ele, alm da
anlise custo efetividade necessrio verificar o impacto da doena, como a necessidade da
comunidade, a gravidade do quadro do paciente, a busca pela equidade, ou seja, ampliar o
debate a fim de analisar, inclusive, as implicaes ao paciente em conjunto com as
implicaes de financiamento governamental. Num segundo momento, o impacto da raridade
na estimao da taxa de custo efetividade incremental foi avaliado pelo autor, visto que, por
se tratar de doenas raras, o custo de desenvolvimento precisa ser recuperado em uma
pequena populao, o que eleva o custo unitrio do medicamento. Por outro lado, devido a
2

Traduo: a avaliao econmica no pode, por si mesma, determinar se uma dada tecnologia em
sade gera um bom valor para o gasto.

55

esta mesma populao restrita, h dificuldade de estimar a efetividade do tratamento atravs


de ensaios clnicos, o que aumenta muito a incerteza sobre quando adotar o medicamento
rfo. Por fim, algumas questes relacionadas economia das drogas rfs tambm foram
avaliadas. Segundo o autor, devido carncia da anlise custo-efetividade no que diz respeito
avaliao das drogas rfs, o financiamento destes medicamentos apenas se justificaria se
houvesse um aumento da disposio a pagar por parte da populao. Por outro lado, a
introduo do impacto social da doena junto anlise custo-efetividade seria uma maneira de
incentivar o acesso a novas tecnologias em sade. Para garantir o retorno dos investimentos
em medicamentos rfos, alm das polticas de iseno tributria e exclusividade de mercado,
necessrio desenvolver uma poltica de reembolso. Para isso, ser necessrio que haja um
volume maior de dados clnicos sobre os tratamentos atravs de um sistema de colaborao
internacional, a fim de garantir que a terapia utilizada realmente eficiente. Por fim,
Drummond concluiu que existem vrios desafios para serem enfrentados com o objetivo de
otimizar o acesso aos medicamentos rfos. Isto faz com que, tanto indstria farmacutica
quanto criadores de polticas pblicas tenham que adotar novas formas de trabalho e novas
perspectivas. (DRUMMOND et al. 2007).

Clarke (2006, p. 189-190) intitulou seu trabalho com uma pergunta que retrata a
relevncia da discusso sobre as doenas raras: Is the current approach to reviewing new
drugs condemning the victims of rare diseases to death?3. Neste artigo foi relatado o caso
do Canad, onde a aprovao para o reembolso de gastos com medicamentos realizada pelo
Common Drug Review CDR, rgo administrado pelo Canadian Coordinating Office on
Health Technology Assessment. O CDR realiza as recomendaes para reembolso com base
numa rigorosa avaliao de custo-efetividade. Se por um lado a avaliao dos custos
relativamente fcil de mensurar, a avaliao da efetividade particularmente difcil quando
aplicada a medicamentos para o tratamento e diagnstico de doenas raras. Em primeiro
lugar, como o nmero de pacientes extremamente baixo praticamente impossvel encontrar
um grupo suficientemente grande para realizar ensaios clnicos necessrios para comprovar o
benefcio e eficcia do tratamento. A isto, acrescenta-se o fato de que uma doena rara
caracterizada por sua heterogeneidade, ou seja, apresenta diferentes quadros de morbidade,
fazendo com que o ganho de qualidade proporcionado pelo tratamento seja muito difcil de
ser quantificado, ocasionando a insuficincia de evidncias para a comprovao clnica da
3

morte?

A abordagem corrente a respeito das novas drogas est condenando as vtimas de doenas raras a

56

eficcia do tratamento e, consequentemente, a no recomendao para reembolso por parte do


sistema da sade pblica. (CORD, 2007).

O estudo realizado por Stolk; Willemen e Leufkens (2006, p.745, 747-749) abordou o
assunto a partir de uma tica mais abrangente. Os sistemas de sade de todos os pases do
mundo apresentam dificuldade para determinar qual tipo de tecnologias ou tratamentos
devero ser fornecidos para a populao. Com o objetivo de resolver este problema so
utilizados critrios de escolha como a eficincia e a necessidade do tratamento, a prevalncia
da doena ou at mesmo anlises de custo-efetividade para subsidiar a tomada de deciso. O
autor destaca que, em 1977, a OMS estabeleceu uma lista de medicamentos tidos como
essenciais, cujo conceito estabelece uma relao de medicamentos bsicos necessrios para
salvar vidas, com eficcia comprovada, boa qualidade e prprios para serem usados em seres
humanos. Esta lista serve como base para a conduo da poltica de sade pblica dos estados
membros da OMS no momento de decidir quais as tecnologias farmacuticas devem ser
proporcionadas populao. Associado a este aspecto, uma iniciativa que parte de fora da
OMS, chamado Orphan Drug Movement, composto por indivduos e instituies dos mais
diversos pases que buscam criar incentivos para o desenvolvimento de medicamentos
responsveis pelo tratamento de doenas raras. Para este grupo, o pequeno mercado para estes
medicamentos faz com que no seja atrativo para a indstria farmacutica desenvolver novas
drogas, visto a dificuldade de se obter retorno financeiro com a sua comercializao. Assim,
para incrementar o uso de medicamentos rfos, este grupo prope a criao de uma lista
complementar chamada Listagem Modelo para Medicamentos rfos da OMS a ser
acrescentada a atual Lista de Medicamentos Essenciais. O objetivo facilitar o acesso dos
pacientes a estes medicamentos e auxiliar as autoridades na tomada de deciso,
potencializando as polticas de sade nesta rea e instituindo um mercado cativo para esse
tipo de produto, estimulando o aumento da produo. Contudo, atualmente as abordagens da
OMS e do movimento a favor das drogas rfs ainda so divergentes, embora ambas estejam
tentando delinear as prioridades para a alocao de investimentos por parte da indstria
farmacutica, a questo das drogas rfs ainda no considerara pela OMS como uma
prioridade de sade pblica.

Portanto, este captulo definiu o que so doenas raras e drogas rfs e quais as
principais implicaes disto. Foi apresentada a abordagem que o tema em questo recebe no
Brasil e em seguida os principais aspectos econmicos, principalmente no que diz respeito

57

avaliao de tecnologias em sade. Por fim, utilizou-se de artigos que discutem a relevncia
atual do assunto. No captulo seguinte sero analisadas as principais polticas de incentivos e
os mecanismos de regulao do mercado de drogas rfs, outro aspecto essencial na questo
da economia das doenas raras.

58

3 INCENTIVOS E MECANISMOS DE REGULAO

O objetivo deste captulo analisar os incentivos e os mecanismos de regulao


institudos pelos governos dos Estados Unidos e da Unio Europeia para incrementar a
produo de drogas rfs e analisar os aspectos econmicos relacionados. Na seo inicial
sero apresentados os fatores que originaram o Orphan Drug Act e da Regulation EC n
141/2000. Na seo seguinte, sero abordados os principais aspectos da poltica de incentivos
institudos pelas referidas leis e verificado como cada uma delas atua sobre o mercado de
medicamentos. Por fim, ser realizada a interpretao econmica dos mecanismos
regulatrios a fim de analisar, a partir da perspectiva das empresas, a deciso de investimento
e entender como o mecanismo funciona efetivamente.

3.1 O Orphan Drug Act nos Estados Unidos e a Regulation EC n 141/2000 na Unio
Europeia

Nos Estados Unidos, entre a dcada de 1950 e o incio da dcada de 1980, o ativismo
de grupos de defesa dos portadores de doenas raras chamou a ateno da opinio pblica
para os problemas relacionados ao financiamento e desenvolvimento de tecnologias
destinadas ao tratamento deste tipo de doena. Tais grupos passaram a atuar de diversas
formas buscando estabelecer uma colaborao formal entre as mais diversas entidades,
criando um elo entre cientistas e pacientes. Estes grupos possibilitaram o desenvolvimento de
entidades capazes de captar recursos para pesquisas, realizao de ensaios clnicos e, at
mesmo, iniciar testes com drogas inovadoras para o tratamento de doenas raras. Este
processo culminou com a instituio do ODA em 4 de Janeiro de 1983, que consistia numa
legislao especfica que regulava o desenvolvimento e o acesso ao mercado de drogas
destinadas ao tratamento de doenas de baixa prevalncia. Esta, ento, seria a primeira lei no
mundo a regular o mercado de medicamentos rfos, de forma que, da, surge a importncia
de realizao de seu estudo e anlise. A partir da implementao do ODA nos Estados
Unidos, estabeleceu-se em legislao que seria classificada como rara aquela doena que
atingisse menos de 200.000 pacientes em todo o territrio norte-americano, critrio que
naquela poca correspondia a uma prevalncia de 7,5 casos a cada 10.000 habitantes. Este

59

conceito contemplou cerca de 8.000 diferentes patologias, o que corresponde a um total de


cerca de 25 milhes de pessoas,ou seja, cerca de 6% a 8% da populao total daquele pas
(LESLIE, 2006, p.443-444).

Os aspectos relacionados s polticas de sade pblica implicam questes que vo


alm da alocao eficientes dos recursos, visto que a sociedade tem uma espcie de obrigao
moral para com aqueles que necessitam de cuidados mdicos. Por outro lado, o limitado
nmero de voluntrios ou pacientes para a realizao de testes clnicos e carncia de
tecnologias disponveis dificulta a possibilidade de pesquisas nesta rea. Como resposta a este
problema o ODA instituiu diferentes formas de incentivos para que a indstria farmacutica
possa desenvolver pesquisas e promover novos medicamentos para o tratamento das doenas
raras (GITES, 2010, p. 1).

A partir da visibilidade gerada pela iniciativa norte-americana, outros pases passaram


a adotar um posicionamento semelhante e desenvolveram uma legislao especfica para o
tema. Minghetti; Giudici e Montanari (2000, p. 33-36) apresentaram os casos de
regulamentao dos Estados Unidos, Unio Europeia e Japo, mostrando-se favorveis a
iniciativa destes pases em gerar incentivos regulatrios e econmicos para o desenvolvimento
de drogas rfs, mas emitindo a opinio de que tal procedimento seria insuficiente para
resolver o problema. Segundo os autores, uma alternativa para esta questo seria criar uma
comisso internacional que avaliasse a possibilidade de comercializao em diferentes pases
aps a autorizao por um deles, facilitando a aquisio por parte do pas que no produz
determinada droga.

Em abril de 2000 entrou em vigor na Unio Europeia o EC Regulation on Orphan


Medical Products, com a finalidade de regulamentar a produo e o mercado de
medicamentos utilizados no tratamento de doenas raras. Apesar de a regulao ser
semelhante norte-americana, existem algumas diferenas bsicas que vo alm do critrio de
prevalncia. Na regulao Europeia necessrio que o rgo que desenvolve o medicamento
comprove que o produto destinado para diagnstico, preveno ou tratamento de uma
condio rara, sendo necessrio, inclusive, comprovar que no existe um medicamento para
este fim e, caso exista, que esta nova droga superior a droga vigente (HEEMSTRA et al.,
2008a, p.2).

60

No perodo compreendido entre a data da sua instituio e outubro de 2006 a


European Medicines Agency EMEA designou como rfos 31 novos medicamentos,
proporcionando uma possibilidade de tratamento para 36 diferentes doenas raras. Do total, a
grande maioria, correspondente a 44,4%, foi desenvolvida para o tratamento do cncer e
doenas auto-imunes, e 25% destinado ao tratamento de distrbios metablicos ou
alimentares (HEEMSTRA, 2008b, p. 546).

Stolk et al. (2008) mostraram desafios na questo do tratamento a doenas raras. Uma
vez que as drogas rfs estiverem disponveis no mercado ser necessrio desenvolver
alternativas para a anlise de custo-efetividade a fim de viabilizar o pagamento por parte do
sistema pblico de sade. Alm disso, os profissionais da sade devero estar preparados para
proceder de forma adequada no tratamento e diagnstico das doenas de baixa prevalncia.
Por outro lado, diante dos altos preos dos tratamentos existentes ser necessrio definir quem
vai pagar essa conta pelo tratamento.

Mesmo que os medicamentos possam ser considerados produtos especiais por terem o
objetivo de salvar vidas e curar doenas, a indstria farmacutica atua como qualquer outro
tipo de empresa privada, ou seja, ela conduzida pelas foras de mercado a fim de conquistar
o retorno financeiro de seus investimentos. Assim, as estas empresas respondem a estmulos
econmicos e no a questes de ordem humana ou social. Desta forma, a indstria
farmacutica no busca desenvolver medicamentos que no revertam suas vendas em lucros,
mesmo quando tratando de doenas que exijam uso contnuo. Neste contexto, esto os
medicamentos para doenas raras, que por sua importncia social, necessitam de um
tratamento diferenciado por parte do setor pblico, expresso atravs de incentivos econmicos
para incrementar os investimentos em pesquisa e desenvolvimento e, consequentemente, a
produo de medicamentos. (VILLA, 2008, p. 3).

3.2 Mecanismos de regulao e incentivos econmicos

Ekdom (2006, p. 21) considerou que a indstria farmacutica est entre os setores que
mais sofrem regulao por parte dos governos, sendo que isso ocorre das mais diversas
formas em diferentes pases. Diante deste contexto, destaca-se que os Estados Unidos foram

61

pioneiros neste processo, visto que j em 1906 foi institudo naquele pas o Food and Drug
Act, que regulou a utilizao e comercializao de medicamentos no pas. Basicamente, a
regulao necessria para corrigir falhas de mercado. Como exemplo, pode-se evidenciar
que a oferta necessita controle e fiscalizao para que sejam comercializados apenas produtos
de eficcia e segurana comprovada atravs de ensaios clnicos. Por outro lado, a regulao da
demanda est relacionada ao preo ao qual o medicamento ser ofertado no mercado.

Japo
Orphan Drug
Development Program

Estados Unidos
Orphan Drug Act

Unio Europia
Regulation EC
n 141/2000

Coria do Sul
Orphan Drug Act
Singapura
Medicines Exeption
(OD) Order

1983

1991

Taiwan
Orphan Drug
Act

Austrlia
Orphan Drug
Program

1993

1998

2000

Figura 3.1 Linha do tempo para legislaes de incentivo.


Fonte: Adaptao de Rinaldi (2005, p. 508); Minghetti; Giudici e Montanari (2000, p. 34)

No sentido de estimular a produo de determinadas drogas, alguns pases adotam


algum tipo de legislao para munir a indstria farmacutica com incentivos capazes de
promover a pesquisa e para o seu desenvolvimento. Isto foi feito principalmente a partir dos
anos de 1980. A Figura 3.2 ilustra uma linha do tempo, na qual mostra a evoluo das leis de
maior destaque no mundo que regulam a produo de drogas rfs. Conforme citado nos
captulos anteriores, a iniciativa norte-americana de regular este mercado de medicamentos
ocorreu em 1983 e at ento era indita no mundo. Cabe tambm dar destaque ao Medicines
Exeption Orphan Drug Order, institudo em Singapura no ano de 1991, que foi a primeira
regulao com estas caractersticas no continente asitico, sendo anterior at mesmo ao
Orphan Drug Development Program institudo no Japo em 1993. A Regulation EC n

62

141/2000 que regula os medicamentos rfos na Unio Europeia passou a vigorar apenas a
partir do ano 2000.

A seguir, sero apresentados os principais mecanismos da poltica de regulao


institudos pelo ODA e pela EC Regulation n 141/2000 no mbito dos Estados Unidos e da
Unio Europeia, bem como seus impactos sobre a produo de medicamentos rfos. Para
isso, sero discriminados individualmente os mecanismos de incentivos institudos pelos
mecanismos de regulao em questo, comparando a sua aplicabilidade com as polticas
implementadas em outros pases.

Conforme Villa (2008, p. 3), a indstria farmacutica opera como qualquer outra
empresa privada, ou seja, mesmo que ela seja responsvel por produzir bens considerados
especiais por serem destinados a salvar vidas e curar doenas, so as foras de mercado que
conduzem as possibilidades de investimento. Sendo assim, em uma economia de mercado
empresas farmacuticas respondem preferencialmente a estmulos econmicos e lucrativos em
detrimento das necessidades sociais ou humanas, visando basicamente maximizar os retornos
futuros. A consequncia disto que as empresas podem optar por no desenvolver
determinado medicamento, apesar de ele ser efetivo no tratamento de uma doena. Isto se
justifica pelo fato de o novo medicamento no atender ao critrio financeiro da lucratividade.

O processo de desenvolvimento de um medicamento longo, custoso e arriscado. Por


definio, os medicamentos rfos atendem individualmente a um pequeno mercado, o que
reduz a expectativa de lucros futuros. Portanto, incentivos econmicos institudos atravs de
leis podem representar uma estratgia aplicvel dentro do atual contexto. Trata-se de um tipo
de regulao pr-mercado que visa estimular as empresas a desenvolver produtos que no o
seriam produzidos devido ao reduzido tamanho do mercado.

Todo o medicamento, independente de j ter sido desenvolvido ou estar em fase de


desenvolvimento, que atende as caractersticas correspondentes a uma droga rf recebe
designao de rfo. A partir desta designao ele poder usufruir as vantagens previstas em
lei, consideradas incentivos para a sua produo. Tanto o ODA quanto a regulao da Unio
Europeia promovem basicamente os cinco tipos de incentivos que so apresentados na Figura
4.3. A seguir, cada um deles ser apresentado individualmente, baseado na abordagem dos
trabalhos de Dear (2006), Ekdom (2006), Dennis (2009) e Rogoyski (2006).

63

EXCLUSIVIDADE
DE MERCADO

ASSISTNCIA
PROTOCOLOS

PROCEDIMENTO
CENTRALIZADO DE
ANLISE

ACESSO A
FINANCIMENTO
PARA PESQUISA

ISENO
TRIBUTRIA E
REDUAO DE TAXAS

Figura 3.2 Mecanismos de Incentivos previstos no ODA e na Regulation EC n 141/2000


Fonte: Adaptao de Wstfels et al. (2006, p. 2).

O primeiro incentivo analisado ser o procedimento centralizado de anlise. Esse


mecanismo serve de apoio pesquisa, instituindo facilidades na conduo de projetos nos
mais variados campos cientficos. Na comunidade Europeia esse procedimento permite maior
velocidade na aprovao das drogas rfs, j que, caso contrrio, cada pas teria o seu prprio
sistema de avaliao (NICHOLLS, 2000, p. 20). Na prtica, ele estabelece um canal de
acesso direto agncia de regulao a fim de realizar no menor tempo possvel a designao
do produto como rfo ou at mesmo a autorizao do frmaco para a comercializao. Esse
tipo de incentivo extremamente importante para as instituies de pequeno e mdio porte,
visto que elas no possuem o chamado poder de lobby junto s agncias governamentais de
regulao. (DEAR et al., 2006, p. 268)

A seguir, ser apresentada a assistncia a protocolos. Este aspecto importante


porque para que o medicamento seja autorizado, so necessrios vrios tipos de testes capazes
de demonstrar e garantir a qualidade, segurana e eficcia dos produtos. importante destacar
que tais procedimentos so em geral demorados, de forma que a aprovao de uma nova
drogas leva de 2 a 4 anos para ser concluda (EKDOM, 2006, p. 20). Dessa forma, a empresa
ou instituio de pesquisa pode solicitar a orientao das agncias reguladoras para conduzir

64

estes testes. Em outras palavras, a agncia reguladora auxilia no desenvolvimento de


processos padronizados capazes de verificar o funcionamento seguro do frmaco no menor
tempo possvel, antecipando a sua introduo no mercado. Este tipo de incentivo
amplamente recomendado para as drogas rfs, j que o desenvolvimento destes tratamentos
geralmente envolve questes e procedimentos de alta complexidade (ROGOYSKI, 2006, p. 6;
DEAR et al., 2006, p. 268; NICHOLLS, 2000, p. 20).

O acesso a fundos para financiamento de pesquisa o terceiro incentivo a ser


analisado. Tanto nos Estados Unidos quanto na Unio Europeia foram desenvolvidos fundos
administrados pelos respectivos governos e por instituies no governamentais com o
objetivo especfico de gerar recursos para o financiamento das drogas rfs. Dear et al. (2006,
p. 268) mostrou que um dos aspectos que explica o maior nmero de medicamentos rfos
desenvolvidos nos Estados Unidos em comparao com a Unio Europeia, pois esse tipo de
procedimento menos comum na Europa. Como essas transferncias de recursos no so
realizadas necessariamente por instituies pblicas, estes produtos podem ser, muitas vezes,
financiados por instituies privadas, no governamentais ou at mesmo por iniciativa
conjunta de vrios pases mais comum na Unio Europeia. Segundo Rogoyski (2006, p. 56;) o ODA estabeleceu o Orphan Grand Program, que entre 2004 e 2006 proporcionou s
instituies que desenvolvem drogas rfs um montante de US$ 25 milhes por ano.

A anlise dos incentivos de iseno tributria e reduo de taxas devero ser


realizadas separadamente por regio. Isto porque, na Unio Europeia, a questo tributria
tratada individualmente por cada pas membro, fazendo com que a poltica aplicada seja
diferente de pas para pas. Por outro lado, a reduo de taxas cobradas pela agncia
reguladora ser implementada para todos os procedimentos centralizados diretamente na
EMEA, contudo, no caso de algum procedimento que seja realizado nas instituies de mbito
nacional, caber ao pas em questo implementar ou no a reduo das taxas. Para os casos
centralizados, prevista a iseno total das taxas de assistncia a protocolos e fiscalizao
para pr-autorizao. J as taxas de autorizao de mercado e as taxas anuais referentes
atividade ps-autorizao recebem um redutor de 50% para os medicamentos rfos. Nos
Estados Unidos a renncia em taxas aplicada a todos os casos que envolvem drogas rfs,
sem restrio, enquanto que a iseno tributria aplicada como crdito de tributos na ordem
de 50% para os custos de desenvolver uma droga rf no pas (ROGOYSKI, 2006, p. 5;
DEAR et al., 2006, p. 268).

65

Segundo Rogoyski (2006, p. 4) a exclusividade de mercado considerada o aspecto


mais importante para incentivar o desenvolvimento de drogas rfs. Para as drogas produzidas
que receberam a designao de rfs dado um perodo de exclusividade de mercado, que
pode variar de 5 a at 12 anos, de acordo com o pas em questo (DEAR et al., 2006, p. 266268; DENIS, 2009, p. 32-33). Durante este perodo, produtos similares no podem ser
colocados no mercado para o tratamento da mesma doena. Segundo Ekdom (2006, p. 41-43)
na Unio Europeia a uma exceo para a aplicao desta regra, que corresponde aos casos no
qual a empresa detentora desta exclusividade est de acordo com a liberao, quando no
capaz de fornecer o medicamento em quantidade suficiente para o mercado consumidor ou
quando estabelecido um produto cuja superioridade clnica em relao ao medicamento
detentor da exclusividade de mercado possa ser comprovada. Segundo o Department of
Health and Human Services (2001, p. 8-9) a exclusividade de mercados o incentivo mais
importante nos Estados Unidos porque limita a competio, uma vez que a FDA probe a
aprovao de um novo medicamento destinado ao tratamento de uma mesma doena, a no
ser que este seja superior ao anterior.

O Quadro 3.1 apresenta uma comparao entre as polticas de incentivos dos Estados
Unidos, Unio Europeia, Japo e Austrlia, conforme sugerido nos trabalhos de Rinaldi
(2005, p. 508), Dennis (2009, p. 32-33), Haffner et al. (2008, p. 2042) e Villa (2008, p. 5).
Pode-se verificar que a maioria dos parmetros de regulao apresentados so comuns aos
quatro pases analisados. Um aspecto relevante a reduo de impostos e taxas na Unio
Europeia. Como o bloco composto por 27 pases este incentivo no administrado de forma
centralizada, e sim, no mbito nacional.

66
(Continua)
Estados Unidos

Unio Europeia

Japo

Austrlia

Marco Legal

Orphan Drug Act (1983)

Regulation (EC) n
141/2000

Orphan Drug
Regulation (1993)

Orphan Drug Policy


(1997)

Agncia
Reguladora

Food and Drug


Administration (FDA)

European Medicines
Agency (EMEA)

Ministry of Health,
Labour and Welfare

Therapeutic Foods
Administration

Instituio de
Controle

Office of Orphan Products


Development (OOPD)

Committee of Orphan
Medicinal Products
(COMP)

Organization for
Pharmaceutical Safety
and Research

####

Poderes para

Designar e autorizar
para comercializao

Designar e autorizar
para comercializao

Designar e autorizar
para comercializao

Designar e autorizar
para comercializao

Reconsidera a
designao

No h

A cada 6 meses

Sim

A cada 12 meses

Exclusividade de
Mercado

7 anos

10 anos (com extenso de


at 2 anos para peditricos)

10 anos

5 anos

Acesso a Fundos
de Pesquisa

Instituies Nacionais de
Sade e Fontes privadas

Autoridades nacionais,
Possvel para at 50%
Fundos da Unio Europeia
dos custos com P&D
e Fontes Privadas

####

67
(Concluso)
Financiamento
Pblico

Reduo de
Impostos

Concesso para pesquisa


clnica

Estrutura para programas


de pesquisa e capacitao
pblica

50% para estudos clnicos Conduzido a nvel nacional

Subsdio para
pesquisa clnica e
no-clnica

No h

6% para pesquisa
clnica e no-clnica
(limitado a 10%)

No h

Reduo de
Taxas

Em todos os casos

Conduzido a nvel nacional

####

Em alguns casos

Assistncia a
Protocolos

Sim

Sim

Sim, caso solicitado

Sim, caso solicitado

Casos raros

No h orientao para
ensaios clnicos

H orientao para
ensaios clnicos

####

####

Nmero de
Designaes

1.449
(at abril/2005)

269
(at abril/2005)

167
(at fevereiro/2004)

92
(at dezembro/2004)

Nmero de
autorizaes

269
(at abril/2005)

20
(at abril/2005)

95
(at fevereiro/2004)

43
(at dezembro/2004)

Quadro 3.1 Comparao entre as polticas para drogas rfs.


Fonte: Adaptao de Dennis (2009, p. 32); Haffner (2008, p. 2042); Holding (2008, p. 217); Rinaldi (2005, p. 508) e Villa (2008, p. 5).

68

Analisando o Quadro 3.1 pode-se verificar que, de uma forma geral, as instituies de
controle apresentam basicamente o poder para designar os medicamentos como rfo e
autorizar a sua designao. importante frisar que a designao pode ser realizada durante
qualquer fase de desenvolvimento do medicamento e, a partir de ento, tal droga passa a
receber os benefcios previstos na legislao. As autorizaes correspondem apenas
introduo do produto no mercado.

Quanto produtividade de cada pas possvel constatar que, entre os pases


apresentados e a Unio Europeia, cabe aos Estados Unidos a responsabilidade pela grande
maioria das drogas rfs desenvolvidas. Entre 1983 a abril de 2005, 1449 frmacos receberam
a designao de rfo e 269 medicamentos foram introduzidos no mercado. Pode-se concluir
que, em mdia, cerca de 12 novos frmacos por ano entraram no mercado norte americano
com o objetivo de proporcionar um tratamento para doenas raras. O Japo apresentou uma
mdia um pouco mais modesta, cerca de 7 novos medicamentos foram introduzidos em mdia
no mercado por ano, enquanto que a Austrlia introduziu uma mdia de 6 drogas por ano e a
Unio Europeia apenas 4.

Diferentemente do ODA, cujos incentivos abrangem apenas o territrio de um nico


pas, os Estados Unidos, a Regulation EC n 141/2000 atende a todos os 27 Estados membros
da Unio Europeia e serve como parmetro inclusive para os pases europeus no membros.
Esta iniciativa busca padronizar a definio de conceitos a fim de possibilitar o
desenvolvimento de aes conjuntas entre os diferentes Estados.

De uma forma geral, a regulao Europeia no inviabiliza que determinados pases


apresentem a sua prpria poltica para os medicamentos rfos, de forma a promover
incentivos adicionais ao seu desenvolvimento, desde que no sejam infringidas as premissas
da regulao em vigor para toda a regio. Dados do European Union Committee of Experts on
Rare Disease (2009) mostraram que qualquer ao independente realizada pelos pases dever
ser somada s atuais medidas estabelecidas no nvel da Comunidade Europeia,
proporcionando que cada pas possa destinar ou desenvolver incentivos adicionais nos casos
que forem de maior relevncia em mbito nacional.

69

O relatrio da European Union Committee of Experts on Rare Disease (2009, p. 35137) apresentou as principais prticas utilizadas pelos pases europeus em relao s doenas
raras e os medicamentos rfos. Os Quadros 3.2 e 3.3 sistematizam tais prticas por pas no
que diz respeito disseminao de informao, polticas nacionais para pesquisa, diagnstico
e tratamento, alm da disponibilidade de servios especializados.

Muitos parmetros recebem um tratamento especifico em mbito nacional, ou seja, o


pas em questo tem uma poltica pr-ativa prpria para drogas rfs e doenas raras. Nestes
casos associado o resultado Sim, significando que os pases adotam tais polticas tanto a
nvel nacional quanto ao nvel da comunidade comum. Quando o pas em questo apenas
utiliza os parmetros institudos a nvel continental, ou seja, quando apenas acompanha as
determinaes da Unio Europeia, ser associado o resultado Sim, em parte, evidenciando
que o Estado em questo no possui uma poltica prpria, ou seja, a nvel nacional. Contudo,
quando o pas no atua de nenhuma forma no aspecto abordado, nem a nvel nacional e nem
adota as recomendaes da comunidade Europeia, ou quando simplesmente no h registro de
informaes, associado o resultado No, evidenciando a inexistncia de uma poltica para
o determinado caso. Tanto para o Quadro 3.2 quanto para o Quadro 3.3 foram utilizadas as
abreviaturas OD, que significa Drogas rfs, e RD, que significa Doenas Raras.

70
(Continua)
Pases

Plano Nacional
para RD

Centros de

Registros

Poltica de

Organizaes de

Excelncia em RD Epidemiolgicos Triagem Neonatal Pacientes com RD

Fontes Nacionais
de Informao

Alemanha

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2001

ustria

Sim

Sim

Sim, em parte

Sim

No

Sim, desde 2002

Blgica

Sim

Sim

Sim, em parte

Sim

Sim

Sim, desde 2001

Bulgria

Sim

No

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2004

Chipre

No

No

Sim

Sim

No

Sim, desde 2004

Crocia

No

Sim

Sim, em parte

Sim

Sim

Sim, desde 2006

Dinamarca

Sim

Sim

Sim, em parte

Sim

Sim

Sim, desde 2004

Eslovquia

No

No

Sim

Sim

No

Sim, desde 2006

Eslovnia

No

Sim

Sim, em parte

Sim

No

Sim, desde 2006

Espanha

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2002

Estnia

No

Sim

Sim, em parte

Sim

No

Sim, desde 2004

Finlndia

No

No

Sim

Sim

No

Sim, desde 1993

Frana

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2001

Grcia

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

Holanda

Sim

Sim

Sim, em parte

Sim

Sim

Sim, desde 2004

Hungria

Sim

No

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2004

71
(Consluso)
Pases

Plano Nacional
para RD

Centro de

Registros

Poltica de

Organizaes de

Excelncia em RD Epidemiolgicos Triagem Neonatal Pacientes com RD

Fontes Nacionais
de Informao

Inglaterra

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2004

Irlanda

No

No

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2004

Itlia

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2001

Letnia

No

No

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2006

Litunia

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2004

Luxemburgo

Sim

No

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2006

Malta

No

No

Sim

Sim

No

No

Noruega

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2006

Polnia

Sim

No

Sim

Sim

No

Sim, desde 2006

Portugal

Sim

No

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2003

Romnia

Sim

No

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2004

Sucia

Sim, em parte

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 1996

Sua

Sim, em parte

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, desde 2001

Rep. Tcheca

Sim

Sim

Sim, em parte

Sim

No

Sim, desde 2006

Turquia

Sim, em parte

No

Sim, em parte

No

Sim

Sim, desde 2006

Quadro 3.2 Polticas aplicadas para RD e OD nos pases membros da comunidade Europeia e outros pases at o ano de 2009.
Fonte: European Union Committee of Experts on Rare Disease (2009, p. 35 137).

72

A apresentao do Quadro 3.2 ter como base o caso Francs, que pode ser
considerado modelo na Unio Europeia por ser ativo em cada um dos critrios analisados. A
Frana o pas que mais d destaque questo das doenas raras na Europa. Conforme
verificado no captulo 2, o critrio de prevalncia, assim como na grande maioria dos pases,
determinado de acordo com o Regulation EC n 141/2000, definindo como rara aquela doena
que atinge 5 em cada 10.000 indivduos. As excees foram analisadas individualmente na
Tabela 2.1. A Frana foi o primeiro Estado europeu a adotar um plano nacional para doenas
raras, com o objetivo de disseminar o conhecimento, informaes para pacientes, treinamento
profissional e a promoo de pesquisa e desenvolvimento de tratamentos. Tais aes foram
adotadas entre os anos de 2004 a 2008 com a instituio de 131 centros de referncia em
doenas raras com o objetivo de facilitar o diagnstico e definir os tratamentos, estabelecer
protocolos, coordenar pesquisas, treinamento e desenvolver programas para profissionais em
sade, pacientes e seus familiares. Todos os pases analisados realizam registros
epidemiolgicos, contudo, uma grande parte destes adota apenas os critrios estabelecidos
pelas diretrizes da Unio Europeia. Na Frana so realizados tais registros desde 2008 com o
objetivo de melhorar o conhecimento das doenas raras. Existe tambm uma poltica de
triagem neonatal que identifica a manifestao das doenas de baixa prevalncia logo aps o
nascimento. Todos os pases do bloco europeu realizam esse tipo de triagem, sem exceo. As
organizaes de pacientes com doenas raras so comuns na Frana e tem por objetivo
oferecer suporte aos pacientes e familiares, bem como contribuir para o desenvolvimento e
avaliao do plano nacional para doenas raras. Alguns pases simplesmente no apresentam
registros desse tipo de organizao, razo pela qual so citadas como inexistentes no Quadro
3.2. Praticamente todos os pases citados, com exceo de Malta e Grcia, possuem fontes de
informao para doenas raras, com o objetivo de prestar suporte aos cidados. O portal mais
difundido no continente o Orphanet, que possui um grupo na quase totalidade dos pases
analisados e possibilita e difuso de informaes sobre doenas raras. (EUROPEAN UNION
COMMITTEE OF EXPERTS ON RARE DISEASES, 2009, p. 35-137).

73
(Continua)
Pases

Eventos Nacionais

Aes de

Participao

Comits/Agncias

Disponibilidade

Servios Sociais

para RD

Pesquisa em RD

em Projetos

para OD

De OD

Expecializados

Alemanha

Sim

Sim

Sim

No

Sim

No

ustria

Sim, desde 2008

No

Sim

Sim

Sim

No

Blgica

Sim, desde 2006

No

Sim

Sim

Sim

No

Bulgria

Sim, desde 2005

No

Sim

Sim

Sim

Sim, em parte

Chipre

Sim

No

Sim

No

Sim, em parte

No

Crocia

Sim, desde 2008

Sim

Sim

Sim, em parte

Sim

Sim, em parte

Dinamarca

Sim, desde 2004

No

Sim

Sim, em parte

Sim

Sim, em parte

Eslovquia

Sim

No

Sim

No

Sim

Sim

Eslovnia

Sim, desde 2008

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Espanha

Sim, desde 2000

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Estnia

No

No

Sim

No

No

Sim

Finlndia

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Frana

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Grcia

No

Sim

Sim

Sim

Sim

No

Holanda

Sim, desde 2008

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Hungria

Sim, desde 2007

Sim

Sim

Sim, em parte

Sim

No

74
(Concluso)
Pases

Eventos Nacionais

Ao de

Participao

Comits/Agncias

Disponibilidade

Servios Sociais

para RD

Pesquisa em RD

em Projetos

para OD

de OD

Expecializados

Inglaterra

Sim

Sim

Sim

Sim, em parte

Sim

Sim

Irlanda

Sim

Sim

Sim

No

No

No

Itlia

Sim, desde 2008

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Letnia

No

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Litunia

Sim, desde 2008

No

Sim

No

Sim

Sim

Luxemburgo

Sim

Sim

Sim

Sim

No

No

Malta

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Noruega

Sim

No

Sim

No

Sim

Sim

Polnia

Sim, desde 2005

No

Sim

No

Sim

Sim, em parte

Portugal

Sim, desde 2007

Sim

Sim

No

Sim

Sim

Romnia

Sim, desde 2008

No

Sim

No

Sim

Sim, em parte

Sucia

Sim, desde 2008

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sua

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

Rep. Tcheca

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim, em parte

Turquia

No

Sim

Sim

Sim

No

Sim

Quadro 3.3 Polticas aplicadas para RD e OD nos pases membros da comunidade Europeia e outros pases at o ano de 2009.
Fonte: European Union Committee of Experts on Rare Disease (2009, p. 35 137).

75

Dando continuidade a apresentao das polticas nacionais para doenas raras, ser
utilizado para o Quadro 3.3 o mesmo mtodo utilizado na anlise do Quadro 3.2, mantendo a
Frana como referncia. Os eventos nacionais correspondem a programas realizados com o
objetivo de levantar fundos de pesquisa para doenas raras e drogas rfs, disseminar
informao, prestar assistncia aos pacientes e realizar contatos entre as diferentes
organizaes de pacientes. Na Frana, todo o ano em dezembro, organizado um evento que,
em cerca de 30 horas, capaz de arrecadar cerca de 100 milhes de euros. As aes de
pesquisa em doenas raras com participao de financiamento pblico no so comuns no
continente. O governo Francs disponibiliza um fundo para projetos para doenas raras do
National Funding Agency for Research para pesquisas bsicas e do Health Care Department
para pesquisas clnicas. Em geral, ocorre a articulao entre fundos pblicos e fundaes
privadas para fornecimento de recursos com essa destinao. A participao em projetos
comum a todos os pases analisados, visto que as inmeras redes de pesquisa e colaborao
favorecem esse tipo de interao. Os comits e agncias para drogas rfs tm por objetivo
fiscalizar e estimular o desenvolvimento de medicamentos rfos.

Geralmente esto

associadas ao plano para doenas raras, servindo como instituio que fornece suporte e
controla os incentivos previstos pela legislao vigente. Na Frana h trs instituies criadas
com esse objetivo, a French Agency for the Sanitary Security of Health Products, a High
Health Authority e o Ministry of Health. A disponibilidade de drogas rfs est relacionada
aprovao a nvel nacional dos medicamentos. Drogas inovadoras necessitam uma
autorizao temporria para uso a partir da aprovao de uma agncia de sade pblica. Alm
disso, essas agncias so responsveis pela anlise de reembolso por parte do sistema de
sade pblica. Os servios sociais especializados tm por objetivo prestar assistncia aos
pacientes e seus familiares. Estes centros podem estar localizados dentro de hospitais e
auxiliam na integrao dos pacientes de doenas raras. Na Frana, tais servios so
financiados em conjunto pelo governo e pelas organizaes de pacientes. (EUROPEAN
UNION COMMITTEE OF EXPERTS ON RARE DISEASES, 2009, p. 35-137).

A seguir, o Quadro 3.4 apresenta um comparativo entre os aspectos regulatrios para


doenas raras e o mercado de drogas rfs na Blgica, Frana, Holanda, Inglaterra, Itlia e
Sucia. Segundo Denis et al. (2010, p. 175) a deciso quanto a designao e a autorizao
para comercializao de drogas rfs realizado no nvel da Unio Europeia, mas os critrios
de precificao e reembolso so estabelecidos a nvel nacional, proporcionando diferentes
abordagens entre os diferentes pases. Segundo os autores, a razo para selecionar tais pases

76

est no fato de que eles possuem um padro de vida comparvel, proporcionam uma
compreenso clara quanto diversidade dos mecanismos de regulao utilizado na Europa e
porque neles os gastos com sade so realizados principalmente pelo pagador pblico, ou
seja, o governo.

Quanto ao sistema de precificao os autores recomendaram um aumento da


interveno governamental nos mercados de drogas rfs com o objetivo de reduzir os preos,
restringir o reembolso pblico dos medicamentos e torn-las custo-efetivas. Blgica, Frana,
Itlia e Holanda comparam os preos dos medicamentos solicitados pelas indstrias com os
preos aplicados em outros pases, com o objetivo de fixar um valor, o que faz com que as
indstrias prefiram introduzir tais drogas em pases onde os preos tendem a ser favorveis,
como Inglaterra e Sucia, onde a precificao livre. Com exceo da Blgica, todos os
pases utilizam o critrio da anlise custo-efetividade para fornecer o medicamento a
populao atravs do reembolso. Como grande parte dos medicamentos rfos no so custoefetivos, como alternativa a este mtodo pode ser utilizada a anlise do impacto oramentrio,
que realizado em todos os pases, com exceo da Sucia. Como se trata de medicamentos
destinados a doenas crnicas e, de modo geral, no existe tratamento alternativo, esta anlise
necessita que seja realizada uma abordagem subjetiva por parte das autoridades nacionais de
sade pblica sobre o nvel apropriado de retorno do investimento. Em geral, todos os pases
analisados fornecem reembolso total das despesas com drogas rfs ou, no caso de Frana e
Holanda, reembolso parcial, dependendo do tipo de medicamento. Quanto aos canais de
distribuio tais drogas so, em geral, dispensadas em farmcias hospitalares, visto a
complexidade que envolve o diagnstico e o tratamento de tais doenas. Frana, Holanda,
Itlia e Sucia dispensam alguns tipos de medicamentos em farmcias comunitrias, enquanto
que na Itlia tais medicamentos so dispensados at mesmo pelas autoridades de sade
(DENIS et al., 2010, p. 177-178).

77

Paises

Blgica

Frana

Holanda

Inglaterra

Itlia

Sucia

Livre precificao

Sim

Sim

Precifiao fixada

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Seguro Social

Sim

Sim

Sim

Sim

Baseado em custo-efetividade

No

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Baseado no impacto oramentrio

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

No

Reembolso total

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Reembolso parcial

No

Sim

Sim

Farmcias hospitalares

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Farmcias comunitrias

Sim

Sim

Sim

Sim

Autoridades de sade

Sim

SISTEMA DE PRECIFICAO

REEMBOLSO
Servio Nacional de Sade

NVEL DE REEMBOLSO

CANAIS DE DISTRIBUIO

Quadro 3.4 Regulao Local para doenas raras e drogas rfs.


Fonte: Adaptao de Denis et al. (2009, p. 68-69); Denis et al. (2010, p. 175).

78

Antes de analisar o resultado das polticas para os medicamentos rfos ser


apresentada outra questo relevante, que trata do reembolso por parte do sistema de sade. Na
comunidade Europeia este processo de responsabilidade de cada estado membro, no
havendo uma conduta nica para todo o bloco. A questo foco neste caso o problema de
recursos limitados diante s necessidade crescentes com o custo do sistema de sade, fazendo
com que os tomadores de deciso tenham que desenvolver ferramentas de anlise econmica
e analisar o impacto oramentrio antes de tomar as decises de reembolso.

Segundo Dennis et al. (2009, p. 14), tais drogas em geral possuem altos preos e o
benefcio que a sua utilizao proporciona aos pacientes , na maioria dos casos, modesto,
visto a impossibilidade de cura da doena. A partir dos critrios de anlise custo-efetividade e
considerando o impacto oramentrio causado, a grande maioria da drogas rfs ultrapassa o
limiar para que sejam includas nas polticas de reembolso, fazendo com que o sistema
pblico de sade no fornea esse tipo de medicamento aos pacientes.

Outro aspecto citado que, diante do nmero reduzido de casos decorrentes da


raridade da doena, muitas vezes a efetividade do tratamento nem mesmo pode ser
comprovada atravs de ensaios clnicos. Dessa forma, uma maneira de solucionar tal
problema seria rever o processo de anlise para esse tipo de terapia, ou seja, aprovar o
reembolso para medicamentos rfos mesmo sem a concluso do processo de anlise da
eficcia clnica, exigindo que as indstrias monitorem a aplicao e reveja constantemente os
desfechos clnicos.

Os autores concluem que o reembolso no pode apenas depender do valor monetrio


atribudo a uma droga rf. Um critrio adicional, como a anlise da severidade da doena e a
comparao com outras terapias, caso existam, poderia tornar a deciso de reembolso mais
abrangente, tornando acessvel o uso destes medicamentos por parte dos pacientes. (DENNIS
et al., 2009).

Diante deste contexto sero apresentados dados que corroboram a efetividade das
polticas referidas e polticas institudas na Europa e Estados Unidos. A Tabela 3.1 mostra a
evoluo das designaes e das autorizaes para comercializao de medicamentos rfos na
Unio Europeia desde 2000, ano da aprovao do EC Regulation n 141/2000. Cabe retomar
que as designaes correspondem a atribuir ao produto, mesmo que no completamente

79

desenvolvido, o status de rfo. Isto significa que o frmaco apresenta as caractersticas de


uma droga rf e, a partir da designao, passa a usufruir os incentivos previstos.
importante destacar que neste processo o produto ainda pode estar em sua fase experimental,
ou no concludo. J as autorizaes correspondem ao processo de introduo do produto no
mercado, ou seja, ele autorizado pela agncia reguladora a ser comercializado, podendo a
partir da usufruir a exclusividade de mercado.
Tabela 3.1 Total de autorizaes e designaes na Unio Europeia por ano
Ano

Designaes

Acumulado

Autorizaes

Acumulado

2000

18

18

2001

66

84

2002

47

131

2003

54

185

11

2004

75

260

18

2005

88

348

21

2006

81

429

10

31

2007

97

526

13

44

Fonte: Adaptao de Airey (2008, p.10).

Pode-se verificar que o nmero de designaes apresentou crescimento em


praticamente todos os anos de vigncia da regulao, sendo os anos de 2006 e 2002 as nicas
excees. Este fato revela que a introduo dos mecanismos de incentivo realmente
possibilitou um aumento de interesse pelo mercado de medicamentos rfos, visto o
crescimento em pesquisa e desenvolvimento que resultaram em novas drogas. Apesar de no
ter havido nenhuma autorizao para comercializao de medicamento no primeiro ano de
vigncia, coerente refletir que, pelo elevado tempo necessrio para a produo de um
medicamento, este processo ocorreria aps as designaes. De qualquer forma, o nmero de
medicamentos rfos autorizados para a comercializao apresentou-se crescente, com
exceo dos anos de 2003 e 2005. Pode-se verificar a partir destes dados que, at o ano de
2007, o principal objetivo da poltica de incentivos est sendo correspondido. Contudo,
mesmo com o visvel incremento na produo destes frmacos, no possvel definir ainda
qual a magnitude desta resposta, devido ao curto perodo da amostra. Para descobrir quais

80

foram os principais campos da sade beneficiados pela legislao Europeia, ser apresentado
na Tabela 3.2 o nmero de autorizaes por rea teraputica.

Tabela 3.2 Autorizaes de mercado por rea teraputica na Unio Europeia


rea teraputica

Nmero de Autorizaes

% do total de autorizaes

Cardiovascular

11,36

Endocrinologia

9,09

Hematologia

6,81

Imunologia

2,27

Metabolismo

11

25,00

Neurologia

9,09

Oncologia

14

31,82

Toxicologia

4,55

Fonte: Adaptao de Airey (2008, p. 10).

Do total do nmero de novos medicamentos lanados no mercado 31,82% foram


alocados no tratamento do cncer, 25% no tratamento de distrbios metablicos e 11,36%
para o tratamento de doenas cardiovasculares. Estas doenas so caracterizadas pela sua
complexidade e, muitas vezes, pela dor e pelo sofrimento que proporcionam ao paciente. Com
a instituio de incentivos para produo, foi proporcionado um incremento de 44 novos
mtodos teraputicos no perodo compreendido pelos anos de 2000 a 2007.

A Tabela 3.3 apresenta os dados das designaes e das autorizaes para o mercado
norte-americano. Podemos verificar que, apesar de pequena relevncia no primeiro ano, o
ODA foi responsvel por um incremento considervel de tratamento a base de medicamentos
rfos nos Estados Unidos. Desde o incio da sua vigncia, o ODA possibilitou a designao
de 1793 produtos como rfos e introduziu no mercado 322 medicamentos. Cabe destacar que
o nmero de novas designaes e autorizao continua crescendo, evidenciando que a poltica
em vigor continua gerando resultados favorveis produo de sade.

81

Tabela 3.3 - Total de autorizaes e designaes nos Estados Unidos por ano
Ano

Designaes

Total

Autorizaes

Total

1983

1984

40

41

1985

48

89

12

1986

32

121

18

1987

59

180

27

1988

73

253

10

37

1989

76

329

12

49

1990

88

417

12

61

1991

79

496

13

74

1992

56

552

14

88

1993

63

615

13

101

1994

59

674

11

112

1995

55

729

11

123

1996

58

787

24

147

1997

52

839

19

168

1998

65

907

20

186

1999

73

977

19

205

2000

69

1046

14

219

2001

75

1121

225

2002

61

1182

14

239

2003

95

1277

14

253

2004

131

1408

14

267

2005

123

1531

20

287

2006

141

1672

22

309

2007

121

1793

13

322

Fonte: Adaptao de Vasquez et al. (2008, p. 3)

82

Para que seja possvel o desenvolvimento de medicamentos para tratamento das


doenas raras, os governos aplicam diferentes tipos de incentivos para a produo destas
drogas, todos eles previstos em lei. Conforme apresentado na Tabela 3.3 os dados relativos
legislao sobre drogas rfs dos Estados Unidos, Unio Europeia, Japo e Austrlia. Devido
as sucesso do Orphan Drugs Act, vrios pases adotam uma legislao semelhante, a fim de
proporcionar condies prprias para a produo de medicamentos para tratamento de
doenas de baixa prevalncia.

Mas de que forma tais incentivos interferem na deciso de investimentos da indstria


farmacutica no que diz respeito pesquisa e ao desenvolvimento de medicamentos rfos?
Como j tratado anteriormente, as empresas fazem uma opo racional por pesquisar e
desenvolver medicamentos cujo mercado potencial possa reverter a sua venda em lucros. Por
outro lado, o tamanho do mercado est positivamente correlacionado com os gastos com
desenvolvimento, ou seja, quanto maior o potencial das vendas, maior ser o investimento
para desenvolver um medicamento. Fica claro que, no caso das doenas raras, o mercado
extremamente restrito, o que faz com que a opo de investimento seja destinada
preferencialmente para outro setor.

3.3 Interpretao econmica dos mecanismos de regulao

Esta seo tem por objetivo realizar uma interpretao econmica dos mecanismos de
regulao e incentivos desenvolvidos pelo ODA e pela Regulation EC n 141/2000 no que
tange s decises de investimentos a partir da perspectiva da empresa.
A anlise do Valor Presente Lquido NPV, apesar de se tratar de uma abordagem
bastante simples, mostra-se uma ferramenta poderosa capaz de determinar a viabilidade de um
projeto de investimento.
Segundo Folland (2008, p. 129) o desconto usado em muitas aplicaes que
envolvem comparaes entre diferentes fluxos de retorno ou custos por vrios perodos.
Para projetos que durem mais que um perodo, os custos e benefcios futuros tm que ser
descontados para que se equiparem a valores presentes. Esta necessidade advm de duas

83

razes bsicas, ambas sugerindo que dlares futuros normalmente no valem tanto para as
pessoas quanto dlares presentes. (FOLLAND, 2008, p. 112 113). De uma forma geral, os
indivduos preferem possuir determinado valor monetrio no presente a receber este mesmo
valor no futuro, de forma que, para que alterem sua preferncia temporal, basta que eles sejam
recompensados para isso. Essa recompensa intertemporal o juro de uma operao.

Uma empresa, no momento de optar por um investimento, precisa comparar as mais


diversas possibilidades de retorno do capital investido no tempo, visto que o projeto
geralmente elaborado por mais do que um nico perodo de tempo. Para isto, utilizada
uma ferramenta do desconto. Atravs desta tcnica possvel calcular o valor presente de um
determinado investimento realizado ao longo do tempo, ou at mesmo calcular o valor futuro
de um investimento realizado no presente.
A equao bsica utilizada para o clculo do NPV oferece uma abordagem simples,
porm poderosa s decises de investimento (FOLLAND, 2008, p. 467). A equao 3.1
apresenta o clculo do NPV, sendo que R representa a receita e C representa o custo de um
projeto de investimento, ambos em termos monetrios. A varivel t corresponde ao tempo
necessrio para o projeto, e pode ser medido em dias, meses ou anos. A taxa de desconto ou
custo do capital determinada por r. Quanto maior for o seu valor menor ser a possibilidade
de viabilidade do investimento. Por fim, estabelece-se se um projeto poder ser aceito ou ser
vivel se o seu NPV for positivo, fazendo com que a empresa opte por desenvolv-lo.

Consideramos que a indstria farmacutica, devido a caracterstica de seus produtos,


apresenta trs fatores temporais distintos quando da implementao de um projeto de
investimento. O primeiro deles trata do perodo inicial de desenvolvimento do frmaco, no
qual apresentar um elevado dispndio de capital para iniciar a pesquisa, contratando mo de
obra qualificada e realizando testes e ensaios clnicos. Neste perodo no ser realizado
nenhum tipo de receita, visto que nenhum medicamento ser comercializado. No projeto

84

incidiro apenas custos e em montantes muitos significativos, o que far com que o NPV seja
negativo.

Caso haja xito no desenvolvimento do novo frmaco, haver um segundo momento


no qual o medicamento passa a ser comercializado. A partir deste ponto, passa a vigorar os
direitos de patente, que proporcionam o equivalente ao poder de monoplio para a empresa,
incrementando significativamente as vendas. Isto torna as receitas substancialmente
superiores ao custo de produo, fazendo com que o fluxo de caixa passe a ser positivo. Por
fim, expirada a vida efetiva da patente, o medicamento passa a ter que concorrer com o
mercado com produtos similares, visto que o poder de monoplio expira junto com o direito
proporcionado pela patente.

Este processo est representado na frmula abaixo:

a.

b.

c.

Segundo Folland, (2008, pg. 467) vrias caractersticas de P&D farmacutica se


tornam aparentes se NPV for decomposto em trs componentes conforme abaixo:

a. O perodo de pesquisa, testes e anlise para aprovao em m anos;


b. O perodo efetivo de vigncia de proteo de patente em n anos depois que o produto
lanado;
c. O perodo subsequente expirao da patente em s anos, sendo m + n + s = T;

De uma forma geral a equao oferece uma representao matemtica da anlise que a
indstria farmacutica realiza no momento de optar ou no pelo desenvolvimento de um novo
produto. Se o somatrio dos trs elementos proporcionarem um NPV positivo, ento o projeto
de investimento ser vivel, trazendo retornos para a empresa.

85

Por fim, o fator risco determinante para a anlise de viabilidade dos investimentos.
Os projetos que envolvem riscos mais elevados dever ter um taxa de retorno mais elevado, a
fim de compensar a possibilidade de perda do capital investido. Isto corresponde a elevar a
taxa de desconto, ou seja, o parmetro r deve ser majorado, fazendo com que a possibilidade
de retorno, ou de o NPV positivo acabem sendo reduzidas.

Mas de que forma os mecanismos de regulao e incentivos econmicos institudos


pelo ODA e pela Regulation EC n 141/2000 atuam sobre a deciso de investimento da
empresa? Quais as implicaes da exclusividade de mercado ou da renncia fiscal no
desenvolvimento de medicamentos rfos?

Uma maneira de definir a forma de atuao dos incentivos previstos na legislao


sobre a tomada de deciso das empresas atravs da anlise dos mecanismos Push e Pull. O
mecanismo Pull representa um incentivo que recompensa a firma pelo novo medicamento
desenvolvido. Neste caso, o incentivo estaria agindo no componente (b) da equao e
representado nos termos da legislao vigente pela exclusividade de mercado. Esta opo
implica garantia de um mercado cativo e na impossibilidade de que outras empresas peguem
carona

na

inovao

desenvolvida

pela

empresa,

procedimento

conhecido

como

comportamento oportunista, ou seja, free rider. Por outro lado, o mecanismo Push
corresponde a um estmulo para o desenvolvimento da inovao, ou seja, atua no componente
(a) da equao do NPV. Como no h receita, a influncia exercida reduzindo os custos do
projeto. O financiamento pblico e crdito de tributos apresentam aes semelhantes, fazendo
com que o custo seja reduzido. Isto no contribui para que o componente (a) apresente um
NPV positivo, mas sim, para que o valor negativo seja reduzido, possibilitando que ele seja
compensado pelo componente (b) aps a produo do medicamento. A assistncia a
protocolos um exemplo de poltica que atua desta forma (VILLA et al., 2008, p. 6-7). Para
facilitar a compreenso iremos discorrer sobre como cada condio prevista na legislao atua
na deciso da empresa.

86

Incentivo

a.

a) Exclusividade de Mercado

b.

c.

b) Assistncia a Protocolos

c) Procedimentos Centralizados de Anlise

d) Acesso a fundos de Pesquisa

e) Reduo de Cotas/Tributos

f) Extenso de Patentes

g) Polticas de Pagamento e Reembolso

h) Acesso e Disseminao de Informao

Quadro 3.5 Forma de atuao dos incentivos


Fonte: Elaborado pelo autor.

O Quadro 3.5 apresenta as diversas maneiras que os incentivos podem atuar na tomada
de deciso da empresa. Conforme citado anteriormente, o mecanismo Push corresponde aos
incentivos destinados ao desenvolvimento do produto, ou seja, atua no componente (a) da
equao. J o mecanismo Pull o mecanismo que atua como recompensa ao medicamento j
desenvolvido, de forma que ele atua no elemento (b). O elemento (c) da equao representa o
perodo no qual nenhum mecanismo Push ou Pull est em vigor e considerado como a
condio normal de mercado. A seguir cada forma de incentivo ser analisada
individualmente de maneira a verificar como cada um deles atua nos elemento da equao,
interferindo na deciso de investimento da empresa.

a) Exclusividade de Mercado: garante que o medicamento, uma vez aprovado, possa


ser comercializado sem que haja concorrncia de similares no mercado, destinado ao mesmo
tratamento. Dessa forma, este incentivo exerce influncia apenas sobre o segmento (b) da
equao, visto ser o segmento correspondente ao seu perodo de vigncia. Ele concedido
somente aps o desenvolvimento da droga, de maneira que no implica alterao em custos,
ou seja, na varivel C. Por outro lado, possibilita que as empresas exeram seu poder de
monoplio neste mercado, ocasionando um aumento nas receitas, ou seja, uma elevao do
resultado da varivel R. Associado a isto, o tempo da patente determina por qual perodo esse
resultado ser mantido. Quanto maior o valor da varivel t, maior prazo para usufruir este
benefcio, consequentemente, maior prazo auferindo retornos financeiros extraordinrios. Este
incentivo garante que as empresas recuperem as elevadas despesas decorrentes do

87

desenvolvimento do medicamento, proporcionando a partir da, a realizao de lucros e


incentivando o desenvolvimento de novos frmacos.

b) Assistncia a Protocolos: ainda na fase de desenvolvimento do frmaco necessrio


comprovar a sua eficcia para o tratamento de determinada doena, para sua posterior
introduo no mercado. Conforme verificado, este processo tende a ser bastante demorado,
podendo levar at 7 anos, o que causa um aumento considervel nos custos de produo. Para
padronizar a anlise e agilizar este processo de aprovao, as agncias reguladoras
desenvolvem protocolos e os fornecem s empresas, facilitando a comprovao da eficcia.
Tais procedimentos so capazes de reduzir estes custos que incidem no desenvolvimento do
medicamento. Dessa forma, este incentivo gera impacto na varivel C do elemento (a) da
equao, o que uma questo bastante relevante, visto que durante este perodo a empresa
no aufere receita. Alm disso, o tempo para a aprovao da droga para sua introduo no
mercado tambm reduzido, implicando na reduo da varivel t do mesmo elemento. Como
no segmento (a) no so auferidas receitas, quanto menor o tempo t para a aprovao da
droga, menor ser o perodo em que a empresa ir produzir resultado negativo, favorecendo a
viabilidade do projeto.

c) Procedimentos Centralizados de Anlise: um mecanismo capaz de instituir


facilidades na conduo de projetos. Na comunidade Europeia, para que cada pas no tenha
que conduzir seu processo de avaliao dos medicamentos, esse procedimento centraliza as
anlises em uma nica agncia. Dessa forma, assim como a assistncia a protocolos, este
mecanismo atua na diminuio dos custos e do tempo para aprovao, reduzindo as variveis
C e t do segmento (a), possibilitando uma reduo no fluxo negativo gerado pelo elemento (a)
da equao e uma antecipao do fluxo positivo representado pelo segmento (b).

d) Acesso a fundos de Pesquisa: proporciona a reduo do fluxo negativo do segmento


(a), visto que a utilizao de capitais de terceiros faz com que seja possvel antecipar uma
receita que ocorreria somente a partir do segmento (b). Assim, este incentivo atua gerando
valor positivo na varivel R do elemento (a). Associado a este fato, com o aporte de capital
possvel reduzir o tempo t de desenvolvimento do frmaco. Isto implica reduo do perodo
de fluxo de caixa positivo, antecipando a possibilidade de execuo do segmento (b), ou seja,
antecipando o fluxo de caixa positivo.

88

e) Reduo de Cotas e Tributos: para a aprovao de determinado medicamento ou


para que seja realizada a sua reconsiderao por parte da agncia reguladora necessrio o
pagamento de taxas e tributos por parte das empresas. A reduo nestes valores corresponde a
uma renncia fiscal, implicando reduo de custos para o perodo de introduo no mercado
e, no caso de renovao da autorizao, aps a sua aprovao. Dessa forma, este incentivo
gera uma reduo dos custos (C) no elemento (a) e (b) da equao do valor presente lquido.
Isto resulta numa diminuio do resultado negativo do elemento (a) e uma elevao do
resultado positivo do elemento (b), proporcionando maior retorno sobre o investimento
realizado.

f) Extenso de Patentes: corresponde ao alongamento do perodo de exclusividade de


mercado. Implica aumento do perodo em que a empresa exerce seu poder de monoplio.
Analisando a equao do valor presente lquido, a nica consequncia o aumento da varivel
t no segmento (b). Considerando ser este o elemento no qual a empresa recupera a maior parte
do capital investido, a extenso de patentes possibilita que a empresa realize lucros de
monoplio por um perodo maior de tempo.

g) Polticas de Pagamento e Reembolso: garantem o ressarcimento dos gastos dos


pacientes por parte do sistema pblico de sade. Esse incentivo possibilita que um nmero
maior de indivduos tenha acesso aos medicamentos disponibilizados pelas empresas e,
consequentemente, que o mercado seja expandido. Uma vez que este tipo de poltica continua
vigente mesmo aps o trmino do perodo de exclusividade de mercado, este incentivo
implica no aumento das receitas R tanto do segmento (b) quanto do segmento (c). No h
influncia sobre a varivel t e a varivel C da equao.

h) Acesso e Disseminao de Informao: impacta sobre todos os segmentos da


equao do valor presente lquido da empresa. Uma disseminao mais eficiente da
informao possibilita a realizao de aes conjuntas entre pases capazes de reduzir os
custos da informao e, consequentemente, nas despesas com pesquisas. Dessa maneira, no
elemento (a) verificada a reduo nos custos, ou seja, na varivel C, ocasionando a
diminuio do fluxo negativo daquele segmento. A informao permite que o
desenvolvimento do novo frmaco ocorra de maneira mais eficiente, o que implica reduo no
tempo de desenvolvimento, reduzindo assim a varivel t do segmento (a). A informao
tambm determinante para que os capitais de terceiros possam ser canalizados aos centros

89

de pesquisa, fazendo com que ocorra a gerao da varivel R no segmento (a). Associado a
isto, o acesso informao proporciona facilidades para o diagnstico e a utilizao de
tratamentos adequados para as respectivas doenas. Assim, a partir de mtodos mais
confiveis de diagnsticos, haver um incremento na utilizao de medicamentos para
tratamento de doenas raras. Portanto, o impacto no segmento (b) e (c) decorre do incremento
das receitas decorrentes do aumento das vendas de medicamentos, ocasionando um aumento
na varivel R.

Por fim, este captulo analisou os incentivos e os mecanismos de regulao institudos


pelos governos dos Estados Unidos e da Unio Europeia para incrementar a produo de
drogas rfs. Foram analisados os fatores que deram origem s legislaes, bem como os
aspectos principais da poltica de incentivos. Por fim, foi realizada a interpretao econmica
destes mecanismos a partir da perspectiva das empresas, a fim de entender como o mecanismo
funciona efetivamente. A seguir, sero desenvolvidas as consideraes finais e as concluses
deste trabalho.

90

4 CONCLUSO

O objetivo deste trabalho foi realizar uma reviso terica e emprica da economia das
doenas raras e das drogas rfs a fim de analisar as implicaes econmicas deste tipo de
doena e dos medicamentos destinados ao seu tratamento. Atravs de evidncias empricas
apresentadas na literatura buscou-se identificar a magnitude do problema, sua importncia
atual e descrever os principais incentivos e instrumentos governamentais destinados ao
desenvolvimento de um tratamento medicamentoso para doenas raras.

O trabalho mostrou que no existe uma definio nica para o que uma doena rara.
Apesar de individualmente raras, tais doenas so muito numerosas fazendo com que o
nmero total de indivduos atingidos por este tipo de patologia seja alto. Devido s
caractersticas intrnsecas da doena o seu impacto social elevado, o que faz com que o
desenvolvimento de diagnsticos e tratamentos eficientes torne-se uma questo de sade
pblica. Estados Unidos e Unio Europeia j possuem polticas especficas para doenas
raras. Alm disto, possvel visualizar uma evoluo na quantidade de tratamentos
disponibilizados para os pacientes acometidos por estas doenas. Portanto, este trabalho
justificou a relevncia cientfica e social das doenas raras e das drogas rfs no mundo.
Devido inexistncia de uma poltica pblica especfica destinada s doenas raras no Brasil,
pretendeu-se colaborar com o debate a fim de apresentar alguns aspectos de ordem econmica
relacionados com a questo dos incentivos governamentais e as polticas para a produo de
medicamentos rfos.

O levantamento bibliogrfico realizado definiu doenas raras como aquelas que


ocorrem com uma baixa frequncia na populao. So, em geral, caracterizadas por serem
degenerativas, cronicamente debilitantes e necessitarem de tratamento contnuo, afetando as
capacidades fsicas, mentais, sensoriais e comportamentais do paciente. Consequentemente, o
indivduo portador de uma doena rara apresenta um elevado grau de dependncia, reduzindo
ou prejudicando o seu convvio social. A grande maioria dos casos constituda por causas
genticas e cerca de 50% da incidncia ocorre durante a infncia. Devido raridade destas
doenas no h interesse por parte da indstria farmacutica ou dos agentes de polticas
pblicas em conhecer o problema, o que desencadeia a dificuldade de diagnsticos precisos,
controle e cura. A escassez de investigao reduz a possibilidade de um tratamento eficaz no

91

estgio inicial da doena. Isto implica falta de oportunidades profissionais para o paciente e
uma sensao de isolamento, tornando estes indivduos socialmente vulnerveis.

Neste contexto, concluiu-se que as doenas raras so um problema de sade pblica e


suas implicaes exigem uma interveno governamental. O fato de no haver uma definio
nica sobre o conceito doena rara em diferentes pases dificulta a implantao de polticas
coesas capazes de promover o diagnstico precoce e, consequentemente, um tratamento
eficiente. Diante deste fato, os pacientes acabam sujeitos s implicaes socioeconmicas da
doena. Definir polticas de acesso e assistncia sade e instituir mecanismos institucionais
capazes de reduzir a carncia de investigao e pesquisa nesta rea esto entre as medidas
prioritrias a serem estabelecidas. No Brasil no existe uma poltica especfica para as
doenas raras, de forma que elas so tratadas pelo sistema pblico de sade da mesma
maneira que as doenas de maior prevalncia.

Drogas rfs so medicamentos usados para o diagnstico, preveno e tratamento das


doenas raras e recebem esta denominao por atender a dois critrios distintos. O primeiro
o critrio epidemiolgico, que atribui esta caracterstica a drogas utilizadas para o tratamento
de doenas de baixa prevalncia. O segundo o critrio econmico, atribudo a frmacos
destinados ao tratamento de doenas raras cujas vendas no mercado no so capazes de
recuperar os investimentos em pesquisa e desenvolvimento. A raridade dos casos implica
dificuldades para a comprovao de eficcia clnica dos medicamentos. Dessa forma, a
carncia de conhecimento cientfico acaba por reduzir o acesso da populao s tecnologias
em sade. Devido principalmente raridade das doenas e inexistncia de tratamentos
alternativos, o preo destes medicamentos muito elevado. Como consequncia, por se tratar
de um medicamento de uso contnuo, o custo do tratamento acaba se tornando extremamente
caro, dificultando o acesso da populao em geral. Portanto, a existncia de uma falha no
mercado de drogas rfs acaba fazendo com que, mesmo havendo conhecimento cientfico, a
indstria farmacutica no possua interesse em desenvolver frmacos na quantidade suficiente
para atender os portadores das referidas doenas devido ao custo proibitivo.

Concluiu-se que a produo de drogas rfs necessria no apenas para


disponibilizar o acesso sade de forma mais justa e igualitria populao, mas tambm
para reduzir os problemas de vulnerabilidade socioeconmicas aos quais os portadores de
doenas raras esto expostos. Devido s garantias de assistncia sade previstas em lei na

92

maioria dos Estados democrticos, cabe ao governo exercer seu papel na correo desta falha
de mercado. A interveno governamental deve ser conduzida a partir da criao de
mecanismos capazes de incentivar o mercado a produzir as drogas rfs. Portanto, polticas de
reembolso por parte do sistema pblico de sade e a distribuio de medicamentos rfos para
a populao tornam-se complementares s polticas de incentivos a produo destes
medicamentos. Alm disto, destaca-se a necessidade de transpor o desafio de estabelecer
critrios para o fornecimento desse tipo de assistncia, uma vez que eles ainda no se
encontram plenamente definidos. De um modo geral, a avaliao de tecnologias em sade no
capaz de incluir a raridade em seus mtodos, nem mesmo mensurar o custo social da falta de
acesso aos medicamentos rfos.

A partir da iniciativa pioneira dos Estados Unidos com a instituio do ODA no incio
da dcada de 1980, constatou-se que vrios pases do mundo definiram em lei o que uma
doena rara. Consequentemente, instituram mecanismos de regulao e incentivos capazes de
estimular a indstria farmacutica a desenvolver novas drogas rfs. Constatou-se que existe
uma tendncia mundial nesta direo. Em geral, os governos esto cada vez mais dispostos a
fornecer uma assistncia adequada aos pacientes portadores deste tipo de doena.

Os incentivos econmicos previstos nos sistemas de regulao so compostos


basicamente por cinco diferentes mecanismos. O procedimento centralizado de anlise e a
assistncia a protocolos implicam reduo no custo anlise e aprovao de novas drogas. Seu
estabelecimento facilita o acesso das empresas farmacuticas agncia reguladora e agiliza o
processo de testes. No caso de aprovao existe facilidade na entrada do novo frmaco no
mercado. Outra ferramenta a ser utilizada a iseno tributria, que corresponde renncia
fiscal capaz de reduzir o custo de produo dos medicamentos. No caso da Unio Europeia,
so estabelecidos a nvel local, no havendo um procedimento nico para todo o bloco. O
acesso a fundos para financiamento de pesquisas incentiva a produo a partir da canalizao
de recursos de instituies pblicas e privadas para a indstria farmacutica. Apesar de no
representar uma reduo de custos, esse mecanismo capaz de viabilizar projetos que, no
obteriam recursos suficientes para desenvolvimento de novos frmacos. Por fim, a
exclusividade de mercado estabelece um mercado cativo para os medicamentos
desenvolvidos, possibilitando a recuperao do investimento inicialmente realizado.

93

Entre todos os mecanismos apresentados, a literatura explorada considerou a


exclusividade de mercado como sendo o mecanismo mais importante de incentivo ao
desenvolvimento de drogas raras. Aps a aprovao das agncias reguladoras, a exclusividade
permite que a empresa exera um poder de monoplio no mercado para comercializao de
uma droga rf. Associados a isto, proteo patente no permite a entrada de medicamentos
similares. Isto implica garantia de retorno financeiro sobre o investimento realizado, fazendo
com que as indstrias sejam motivadas a desenvolver novos frmacos.

Estados Unidos, atravs do Orphan Drug Act em 1983, e a Unio Europeia, atravs da
Regulation EC n 141/2000 no ano 2000, desenvolveram regras formais para regulamentar a
questo das doenas raras e das drogas rfs. Estabelecer uma definio para doena rara foi
um aspecto muito importante para o desenvolvimento destas polticas. Na Unio Europeia isto
possibilitou que fossem viabilizadas aes conjuntas de incentivo pesquisa entre diferentes
pases do bloco. Alm disso, foram institudos mecanismos capazes de incentivar a indstria
farmacutica a produzir medicamentos rfos. Verificou-se que tanto os produtos em
desenvolvimento quanto os j desenvolvidos poderiam usufruir destes incentivos. Esta
iniciativa foi possvel porque, mesmo produzindo bens capazes de salvar vidas, a indstria
farmacutica opera como qualquer outra empresa privada. Em outras palavras, tais empresas
respondem a estmulos econmicos, visando maximizao do seu retorno financeiro futuro.
Portanto, a partir da anlise do NPV, concluiu-se que tais mecanismos influenciam
positivamente na deciso de investimento da empresa, possibilitando que projetos que no
seriam viveis em condies normais de mercado passem a ser viveis, implicando
desenvolvimento de novas drogas.

Portanto, a partir da anlise destes mecanismos, concluiu-se que a legislao


importante para induzir o desenvolvimento de medicamentos para o tratamento das doenas
raras. De um modo geral, os estmulos previstos na poltica de incentivo ao desenvolvimento
de drogas rfs correspondem a um tipo de regulao pr-mercado. Tais mecanismos so
capazes de estimular as empresas a desenvolver frmacos que no seriam produzidos em
condies normais, o que pode ser comprovado pelo aumento na disponibilidade de
tratamentos a partir da implementao destas regulaes. A partir da anlise da evoluo do
nmero de drogas rfs disponveis no mercado europeu e norte-americano aps a aprovao
dos marcos legais, concluiu-se que a poltica efetiva. Sua implementao foi capaz de

94

induzir a produo de medicamentos rfos, contudo, no foram verificados indcios da


reduo preo dos medicamentos, mantendo-se elevado o custo do tratamento.

Por fim, verifica-se que o Brasil ainda no desenvolveu uma poltica especfica
problemtica apresentada. Como consequncia disto, uma poltica para produo de
medicamentos rfos tambm se encontra distante de ser implementada no pas. Atualmente
tais casos so tratados como um problema relacionado gesto do oramento e no como um
problema de sade pblica. Contudo, alguns tipos de doenas raras so contemplados pela
Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional (CMDE). Este mecanismo tem
por objetivo fornecer medicamentos de alto valor unitrio para a populao, sendo estas
doenas prevalentes ou no. Este processo dificulta o acesso a medicamentos rfos,
desencadeando um processo de judicializao da sade.

Como contribuio, este trabalho sugere que seja intensificado o debate sobre a
temtica das doenas raras e drogas rfs no Brasil a fim de elevar o grau de eficincia da
assistncia sade no pas. Para pesquisas futuras prope o aprofundamento no estudo dos
mecanismos de regulao capazes de estimular o mercado a desenvolver os medicamentos
rfos. importante destacar que a interveno governamental neste contexto especfico
necessria para promover condies favorveis ao investimento em novas tecnologias em
sade no pas.

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Anexo A - Regulation EC No 141/2000

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105

106

Fonte: EUROPEAN UNION (2000).