VARICELA Lactantes

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del
Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en
Salud
Direccin General Adjunta de Calidad
Direccin de Enfermera
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: VARICELA
VARICELA
HOSPITALIZACION LACTANTES
Justificacin
HOSPITAL PEDITRICO LEGARA

Sector Salud
Salud
La varicela es una enfermedad exantemtica cuyo agente etiolgico es el virus de la varicela zoster.
La varicela se manifiesta como una erupcin vesicular, generalizada y pruriginosa. Se caracteriza por presentar lesiones en
diferentes etapas de evolucin mculas, ppulas y vesculas, fiebre sbita, astenia, picor, manchas rojas, dolor de cabeza,
dolor faringeo, cansado, con falta de apetito y congestin pulmonal; en la mucosa oral presentan vesculas en la lengua,
cara interna del carrillo, ancias, paladar duro y pilares posteriores. Existen complicaciones que se desarrollan no slo en
lactantes inmunodeprimidos, sino tambin en inmunocompetentes, como las sobreinfecciones bacterianas, complicaciones
neurolgicas, respiratorias, gastrointestinales, osteoarticulares, hematolgicas.
Aunque no solo las complicaciones se presentan en lactantes inmunodeprimidos o inmunocompetentes, si no en lactantes
aparentemente estables y presentan alteraciones: cutneas, respiratorias, neurolgicas, hematolgicas, renales,
miocrdicas, incluso hepticas y articulares, las complicaciones de piel y tejidos blandos son ocasionadas por infecciones
invasivas bacterianas siendo sus formas clnicas: celulitis, imptigo, lesiones bulosas, abscesos y la ms grave la fascitis
necrotizante en algunos casos los daos son irreversibles.
El objetivo del plan de cuidados de enfermera es evaluar, controlar la enfermedad con los tramientos y asistencia para la
disminucin de la mortalidad por Varicela zoster.
El pronstico de las complicaciones de mayor riesgo en los infantes son los lactante, por lo que es de suma importante la
asistencia a la poblacin infantil de los servicios del hospital peditrico de Legara

Sector Salud
Salud

Dominio:11
Clase: 2 Lesin fsica.
Seguridad/protecci
n.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
ESCALA DE
INDICADOR
Deterioro de la integridad tisular.
(NOC)
MEDICIN
Etiqueta (problema) (P):
Integridad
Temperatura de la 1.Gravemente
Lesin de la membrana mucosa, corneal,
tisular:
piel piel.
comprometido
integumentaria o de los tejidos subcutneos.
membranas
Sensibilidad.
.
mucosas.
Hidratacin.
2.Sustancialme
Factores relacionados (causas) (E)
Textura.
nte
Alteracin de la circulacin.
Perfusin tisular.
comprometido
Alteracin de la superficie de la piel.
Integridad de la
.
Irritacin.
piel.
3.Moderadamen
Deterioro cutneo.
te
comprometido
Caractersticas
definitorias
(signos
y
.
sntomas) (S)
4.Levemente
Sarpullido.
comprometido
Manipulas.
.
Ppulas.
5.No
Vesculas.
Lesiones cutneas
comprometido
Ulceras orales.
Lesiones
de
la
.
Prurito.
membrana
Eritema en lesiones cutneas.
mucosa.
Dolor.
Tejido cicatricial.
Piel rubicunda.
Descamacin
1.Grave.
cutnea.
2. Sustancial.
Raspado cutneo.
3.Moderado.
Eritema.
4. Leve.
5. Ninguno.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
la valoracin inicial,
basada en la escala
de medicin que
sirve para evaluar el
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
individualizada a la
persona, familia o
comunidad
expresada en los
registros clnicos de
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio:
11 Clase: 2 Lesin fsica.
Seguridad/
proteccin.
DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
RESULTADO
INDICADOR
(NOC)
Severidad de Erupcin.
la infeccin.
Vesculas
sin
costras.
Supuracin.
Esputo purulento
Fiebre.
Inestabilidad de la
temperatura.
Dolor.
Sensibilidad.
Malestar general.
Letargia.
Prdida de apetito.
Contina.
ESCALA DE
MEDICIN
1.Grave.
2.Sustancial.
3.Moderado.
4.Leve.
5.Ninguno.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio:
Seguridad
y
proteccin.
RESULTADO
INDICADOR
(NOC)
Hidratacin.
Piel tersa.
Membranas
y
mucosas hmedas.
Ingesta de lquidos.
Diuresis.
Perfusin tisular.
Fontanela hundida.
Pulso rpido.
Prdida de peso.
Calambres
musculares.
Movimiento.
espasmdico
muscular.
Contina.
ESCALA DE
MEDICIN
1.Gravemente
comprometido
.
2.Sustancialme
nte
comprometido
.
3.Moderadamen
te
comprometido
.
4.Levemente
comprometido
.
5.No
comprometido
.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio:
Seguridad
/proteccin.
RESULTADO
INDICADOR
(NOC)
Autocuidado:
Se lava las manos.
higiene.
Se limpia la zona
perianal.
Se limpia los odos.
Mantiene la nariz
limpia.
Mantiene la higiene
bucal.
Se lava el pelo.
Se cuida las uas
de las manos.
Se cuida las uas
de los pies.
Mantiene
una
apariencia pulcra.
Mantiene la higiene
corporal.
Contina.
INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel
INTERVENCIONES (NIC):
ESCALA DE
MEDICIN
1.Gravemente
comprometido
.
2.Sustancialme
nte
comprometido
.
3.Moderadamen
te
comprometido
.
4.Levemente
comprometido
.
5.No
comprometido
.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
Manejo de la conducta:

Sector Salud
Salud

autolesin
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o

drenaje de la piel y las membranas mucosas.
Observar su color, calor, pulsos, texturas y si hay inflamacin
o edema y ulceraciones.
Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar al
paciente con riesgo de prdida de integridad de la piel
( escala de Braden)
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Tomar nota de los cambios de la piel y mucosas.
Observar si hay sequedad o humedad en la piel.
Instruir al familiar / cuidador acerca de los signos de perdida
de integridad de la piel, si procede
Observar si la ropa le queda ajustada.
Observar si hay infecciones, especialmente en zonas
edematosas.
Desarrollar expectativas adecuadas de la conducta, dado el

nivel de la funcin cognitiva y capacidad de autocontrol del
paciente.
Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente.
Si procede, utilizar sujeciones que limiten la movilidad u
capacidad de iniciar autolesiones.
Disponer vigilancia continua del paciente y ambiente.
Comunicar el riesgo a los dems cuidadores.
Colocar al paciente en un ambiente mas protector si
aumentan los impulsos/ comportamientos de autolesin.
Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la
ansiedad,
estabilizar
el
humor
y
disminuir
la
autoestimulacin
Evitar dar una respuesta positiva de autolesin
Observar si se producen efectos secundarios derivados de la
utilizacin de frmacos.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del prurito
tratamiento tpico
Cuidados
de
la
piel:
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar la causa del prurito.

Realizar una exploracin fsica para identificar alteraciones de
la piel.
Colocar guantes o tablillas en la mano o en el codo durante el
sueo para limitar araazos incontrolados, segn sea
conveniente.
Aplicar cremas o soluciones medicamentosas, segn sea
conveniente.
Ensear al paciente y/o familiares a evitar jabones y aceites
de bao perfumados
Ensear al paciente y/o familiares a utilizar la palma de la
mano para frotarse una amplia zona de la piel o a pellizcase la
piel suavemente con el pulgar y el dedo ndice para aliviar el
prurito.
Ensear al paciente a mantener las uas cortas
Instruir al paciente para minimizar la sudoracin evitando
ambientes clidos.
Instruir al pacinte y/o familiar que se bae con agua tibia y
secarse bien.
Evitar el uso de ropa de cama de textura spera

Realizar la limpieza con jabn antibacteriano, si resulta
oportuno.
Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede
Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.
Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas
Girar al paciente al menos cada 2 horas
Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de
perdida de integridad de la misma.
Registrar el grado de afeccin de la piel.
Utilizar dispositivos de la cama que protejan al paciente.
Vestir al paciente con ropas restrictivas.
Cubrir las manos con mitones, si es necesario.
Proporcionar soporte en las zonas edematosas.

Sector Salud
Salud

Dominio:
11 Clase:
6
Seguridad/Proteccin Termorregulacin.
.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
Hipertermia.
Elevacin de la temperatura corporal por encima
del rango normal.
Disminucin de la sudoracin.
Deshidratacin.
Exposicin l ambientes excesivamente clidos.
Enfermedad (proceso secundario a la varicela).
Medicamentos.
Traumatismo.
Caractersticas
definitorias
(signos
y
sntomas) (S)
Crisis convulsivas.
Piel enrojecida.
Aumento de la temperatura corporal por encima del
lmite normal.
Convulsiones.
Taquicardia.
Taquipnea.
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
Signos Temperatura
vitales.
corporal.
Frecuencia
del
pulso apical.
Frecuencia cardaca
apical.
Frecuencia
del
pulso radial.
Frecuencia
respiratoria.
Presin
arterial
sistlica.
Presin
arterial
diastlica.
Presin del puIso.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Desviacin
grave del
rango
normal.
2. Desviacin
sustancial
del rango
normal.
3. Desviacin
moderada
del rango
normal.
4. Desviacin
leve del
rango
normal.
5. Sin
desviacin
del rango
normal.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio:
11 Clase:
6
Seguridad/Proteccin Termorregulacin
.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
Hipertermia.
Contina.
RESULTADO
(NOC)
Termorregulac
in.
INDICADOR
Presencia de piel
de gallina cuando
hace fro.
Sudoracin con el
calor.
Tiritona con el fro.
Frecuencia cardaca
apical.
Frecuencia
del
pulso radial.
Frecuencia
respiratoria.
Comodidad trmica
referida.
ESCALA DE
MEDICIN
1.Gravemente
comprometido
.
2.Sustancialme
nte
comprometido
.
3.Moderadamen
te
comprometido
.
4.Levemente
comprometido
.
5.No
comprometido
.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio:
11 Clase:
6
Seguridad/protecci
Termorregulacin.
n.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
Hipertermia.
Contina.
RESULTADO
(NOC)
Hidratacin.
ESCALA DE
MEDICIN
Piel tersa.
1.Gravemente
Membranas
comprometido
mucosas hmedas.
.
Ingesta adecuada 2.Sustancialme
de lquidos.
nte
Diuresis.
comprometido
Sodio serolgico.
.
Perfusin tisular.
3.Moderadamen
Funcin cognitiva.
te
comprometido
.
4.Levemente
comprometido
.
5.No
comprometido
.
INDICADOR
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio:
11 Clase:
6
Seguridad/protecci
Termorregulacin.
n.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
Hipertermia.
Contina.
RESULTADO
INDICADOR
(NOC)
Nivel
del Dolor referido.
dolor.
Duracin de los
episodios de dolor.
Gemidos y gritos.
Expresiones
faciales de dolor.
Inquietud.
Ritmo.
Foco limitado.
Tensin muscular.
Prdida de apetito.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio:
11 Clase:
6
Seguridad/protecci
Termorregulacin.
n.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
Hipertermia.
Contina.
RESULTADO
(NOC)
Equilibrio
hdrico.
ESCALA DE
MEDICIN
Velocidad del pulso 1.Gravemente
radial.
comprometido
Pulsos perifricos.
.
Entradas y salidas. 2.Sustancialme
diarias
nte
equilibradas.
comprometido
Humedad
de
.
membranas
3.Moderadamen
mucosas.
te
Ojos hundidos.
comprometido
Sed.
.
4.Levemente
comprometido
.
5.No
comprometido
.
INDICADOR
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento de la fiebre.
INTERVENCIONES
temperatura
(NIC):
Regulacin
de
la
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea

oportuno.
Vigilar la prdida imperceptible de lquidos.
Observar el color de la piel y la temperatura.
Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si
procede.
Vigilar el descenso de los niveles de consciencia.
Vigilar presencia de crisis convulsivas.
Controlar ingresos y egresos.
Monitorizar anormalidades en los electrlitos.
Monitorizar desequilibrios cido-base.
Monitorizar presencia de arritmias cardacas.
Administrar medicacin antipirtica, si procede.
Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si
procede.
Cubrir al paciente con una sbana, si procede.
Administrar un bao tibio con una esponja, si procede.
Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si
procede.
Administrar lquidos intravenosos, si procede.
Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y
las axilas, si procede.
Administrar oxgeno, si procede.
Controlar la temperatura de manera continuada para evitar
hipotermias inducidas por el tratamiento.
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si

procede.
Vigilar la temperatura hasta que se estabilice.
Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si
procede.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia
e hipertermia.
Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada.
Mantener la temperatura corporal.
Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del
paciente.
Administrar la medicacin adecuada para evitar o controlar
los escalofros.
Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado.
Utilizar colchn refrigerante y baos tibios para ajustar la
temperatura corporal alterada, si procede.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES
(NIC):
medicamentos: oral
Administracin
de
INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento de la exposicin

al calor
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Seguir los diez correctos de la administracin de medicacin.

Tomar nota del historial mdico y del historial de alergias del
paciente.
Determinar el conocimiento sobre la medicacin y la
comprensin del mtodo de administracin del paciente.
Determinar cualquier contraindicacin del paciente que recibe
medicacin
oral
(p.
ej.,
dificultades
para
tragar,
nuseas/vmitos,
inflamacin
intestinal,
peristaltismo
reducido, ciruga gastrointestinal reciente, fijado a la
aspiracin gstrica, disminucin del nivel de conciencia).
Comprobar las posibles interacciones y contraindicaciones de
los frmacos.
Administrar los medicamentos con el estmago vaco o con
comida, si procede.
Informar al paciente de las acciones y posibles efectos
adversos esperados de los medicamentos.
Ayudar al paciente con la ingestin de los medicamentos, si lo
precisa.
Observar si hay posibles aspiraciones del paciente, si procede.
Realizar
comprobaciones
bucales
despus
de
la
administracin de la medicacin, si es necesario.
Instruir al paciente o al miembro de la familia sobre la forma
de administrar el medicamento.
Observar los efectos teraputicos, efectos adversos, toxicidad
del frmaco e interacciones de los medicamentos en el
paciente.
Registrar los medicamentos administrados y la capacidad de
respuesta del paciente, de acuerdo con el protocolo de la
institucin.
Retira al paciente de la luz solar directa.

Aflojar o quitar la ropa, si procede.
Trasladarse en un ambiente fresco, si procede.
Colocar una manta hipotrmica, si esta indicado.
Vigilar el nivel de conciencia.
Observar si hay desequilibrios de electrolitos.
Observar si hay desequilibrio acido-base
Instruir acerca de las seales precoces de agotamiento por
calor y las acciones correspondientes que hay que tomar.
Proporcionar lquidos ricos en electrolitos.
Administrar lquidos i.v., si procede
Mojar la superficie corporal y ventilar al paciente.
Ensear las medidas preventivas para evitar agotamientos
por calor y golpes de calor.

Sector Salud
Salud
INTERVENCIONES (NIC): Manejo de lquidos.

ACTIVIDADES
Pesar a diario y controlar la evolucin.
Contar o pesar paales, si procede.
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin.
Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas
hmedas, pulso adecuado y presin sangunea ortos tatica),
segn sea el caso.
Monitorizar signos vitales.
Controlar ingesta de alimentos/lquidos y calcular la ingesta
calrica diaria, si procede.
Administrar terapia intravenosa segn prescripcin.
Administrar lquidos, si procede.
Favorecer la ingesta oral, si procede.
Administrar reposicin prescrita de lquidos por va
nasogstrica en funcin de la eliminacin, si procede.
Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas, si procede.
ACTIVIDADES

Sector Salud
Salud
Dominio: 12 Confort.
DIAGNSTICO
Dolor agudo.
DE
Clase: 1 Confort fsico.

ENFERMERA
(NANDA)

Experiencia sensitiva y emocional desagradable
ocasionada por una lesin tisular real o potencial o
descrita en tales trminos (International Association
for the Study of Pain); inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado previsible y una duracin inferior a 6
meses.
Agentes lesivos en la piel (p. ejemplo biolgicos,
qumicos, fsicos, psicolgicos).
Caractersticas
definitorias
(signos
y
sntomas) (S)
Conducta expresiva (p. ej., inquietud, gemidos,
llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros).
Informe codificado.
Diaforesis.
Conducta defensiva.
Observacin de evidencias de dolor,
Informe verbal de dolor.
RESULTADO
(NOC)
Control
dolor.
INDICADOR
del Reconoce
el
comienzo del dolor.
Utiliza medidas de
alivio
no
analgsico.
Refiere cambios en
los
sntomas
o
localizacin
del
dolor al personal
sanitario.
Refiere
dolor
controlado.
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACI
N DIANA
1. Nunca
demostrado
.
2. Raramente
demostrado
.
3. A veces
demostrado
.
4. Frecuentem
ente
demostrado
.
5. Siempre
demostrado
.
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA) Dolor

agudo.
Contina.
RESULTADO
ESCALA DE
INDICADOR
(NOC)
MEDICIN
Nivel
de Bienestar fsico.
1. No del todo
comodidad.
Control
del
satisfecho.
sntoma.
2. Algo
Entorno fsico.
satisfecho.
Bienestar
3. Moderadame
psicolgico.
nte
Control del dolor.
satisfecho.
4. Muy
satisfecho.
5. Completame
nte
satisfecho.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud


agudo.
Contina.
RESULTADO
(NOC)
Nivel de dolor.
ESCALA DE
MEDICIN
Dolor referido.
1. Grave.
Duracin de los 2. Sustancial.
episodios de dolor.
3. Moderado.
Gemidos y gritos.
4. Leve.
Expresiones
5. Ninguno.
faciales de dolor.
Inquietud.
Agitacin.
Irritabilidad.
Lagrimas.
Tensin muscular.
Frotarse el rea
afectada.
INDICADOR
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud


agudo.
Contina.
RESULTADO
INDICADOR
(NOC)
Estado
de Posicin cmoda.
comodidad
Vas
areas
fsica.
permeables
Nivel de energa.
Temperatura
corporal.
Ropa cmoda.
Acicalamiento
de
higiene.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Gravemente
comprometido.
2.
Sustancialment
e
comprometido.
3.
Moderadament
e
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5 No
comprometido.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor.
INTERVENCIONES (NIC): Disminucin de la ansiedad.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la

localizacin, caractersticas, aparicin duracin, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en
aquellos que no puedan comunicarse eficazmente.
Asegurarse que el paciente reciba cuidados analgsicos
correspondientes.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar
apoyo.
Seleccionar y desarrollar medidas que faciliten el alivio del
dolor.
Ensear los principios del control de dolor.
Explorar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos
de alivio del dolor.
Ensear mtodos farmacolgicos de alivio del dolor.
Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el
dolor.
Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la
experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotona y falta de
conocimientos).
Utilizar un enfoque sereno que d seguridad.

Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles
sensaciones que se han de experimentar durante el
procedimiento, si procede.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y
reducir el miedo.
Proporcionar objetos que simbolicen seguridad, si procede.
Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista del
paciente.
Crear un ambiente que facilite confianza.
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Establecer actividades recreativas que encaminadas a la
reduccin de tensiones.
Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si
estn prescritos.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Administracin de analgsicos.
INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental: confort
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad

del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento,
dosis y frecuencia del analgsico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Determinar el analgsico preferido, va de administracin y
dosis para conseguir un efecto analgsico ptimo.
Controlar los signos vitales antes y despus de la
administracin de los analgsicos narcticos, a la primera
dosis o si se observan signos inusuales.
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar
picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor
severo.
Administrar analgsicos y / o frmacos complementarios
cuando sea necesario para potenciar la analgesia.
Considerar el uso de infusin contina, ya sea sola o
juntamente con opiceos en bolo, para mantener los niveles
en suero.
Instituir precauciones de seguridad para los que reciban
analgsicos narcticos, si procede.
Informar a la persona que con la administracin de narcticos
puede producirse somnolencia durante los primeros 2 a 3 das
que luego remite.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares
despus de cada administracin, pero especialmente despus
de las dosis iniciales, y se debe observar tambin si hay
seales y sntomas de efectos adversos (depresin
respiratoria, nusea y vmitos, sequedad de boca y
estreimiento).
Registrar la respuesta al analgsico y cualquier efecto
adverso.
Limitar las visitas.

Proporcionar una cama limpia, cmoda.
Proporcionar o retirar las mantas para fomentar la
comodidad para la persona si es el caso.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de
la persona.
Colocar al paciente en una posicin adecuada y cmoda.
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales,
por si hubiera signos de irritacin o presin.
Evitar exponer la piel o membranas mucosas a factores
irritantes.
Evitar interrupciones innecesarias y permitir perodos de
reposo.
Determinar las fuentes de incomodidad, como vendajes
mojados, posicin de la sonda, vendajes constrictivos, ropa
de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de
calefaccin o fro.
Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo
posible.

Sector Salud
Salud
Dominio: 2 Nutricin
Clase: 1 Ingestin
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
Deterioro de la deglucin
(NANDA)

Funcionamiento anormal del mecanismo de
deglucin asociado con dficit de la estructura o
funcin oral, farngea o esofgica.
Anomalas de la cavidad orofarngea.
Lesiones de la mucosa oral.
Dolor.
Edema.
Caractersticas
definitorias
(signos
sntomas) (S)
Anomala en la fase esofgica de la deglucin
Rechazo de los alimentos.
Expulsin de la comida fuera de la boca.
RESULTADO
(NOC)
Apetito.
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
Deseo de comer.
6.Gravemente
Disfrute
con
la
comprometido
comida.
.
Ingesta
de 7.Sustancialme
alimentos.
nte
Ingesta de lquidos.
comprometido
Ingesta
de
.
nutrientes.
8.Moderadamen
te
comprometido
.
9.Levemente
comprometido
.
10.
No
comprometido
.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Sector Salud
Salud

Dominio: 2 Nutricin.
Clase: 1 Ingestin.

Contina.
RESULTADO
ESCALA DE
INDICADOR
(NOC)
MEDICIN
Estado
de Mantienen
la 6.Gravemente
deglucin:
comida en la boca.
comprometido
fase oral.
Formacin del bolo
.
alimentario.
7.Sustancialme
Capacidad
de
nte
masticacin.
comprometido
Numero
de
.
degluciones
8.Moderadamen
apropiadas para el
te
tamao/textura del
comprometido
bolo.
.
9.Levemente
comprometido
.
10.
No
comprometido
.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio: 2 Nutricin.
Clase: 1 Ingestin.

Contina.
RESULTADO
(NOC)
Estado
de
deglucin:
fase
esofgica.
INDICADOR
Mantiene la cabeza
relajada y el tronco
erecto.
Aceptacin de la
comida.
Aceptacin
del
volumen.
Incomodidad con la
deglucin.
ESCALA DE
MEDICIN
6.Gravemente
comprometido
.
7.Sustancialme
nte
comprometido
.
8.Moderadamen
te
comprometido
.
9.Levemente
comprometido
.
10.
No
comprometido
.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

Dominio: 2 Nutricin
Clase: 1 Ingestin

Deterioro de la deglucin.
Contina.
RESULTADO
(NOC)
Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas.
ESCALA DE
MEDICIN
Lesiones cutneas 6. Grave.
Lesiones
de
la 7.Sustancial.
membrana
8.Moderado.
mucosa.
9.Leve.
Eritema.
10.Ninguno.
Necrosis.
Induracin.
INDICADOR
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Terapia de deglucin.
INTERVENCIONES (NIC): Etapas en la dieta.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Colaborar con los miembros del equipo de cuidados para dar

continuidad con el plan de rehabilitacin del paciente.
Retirar los factores de distraccin del ambiente antes de
trabajar con el paciente en la deglucin.
Disponer intimidad para el paciente, segn se desee o se
indique.
Colocarse de forma-tal que el paciente pueda ver y or al
cuidador.
Proporcionar un dispositivo de ayuda si procede.
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia
adelante, en preparacin para la deglucin (barbilla metida).
Ayudar al paciente a colocar la comida en la parte posterior de
la boca y en el lado no afectado.
Ayudar a mantener una posicin sentada durante 30 minutos
despus de terminar de comer.
Ensear a la familia/cuidador a cambiar de posicin, alimentar
y vigilar al paciente.
Ensear a la familia/ cuidador las necesidades nutricionales en
colaboracin con el dietista y las modificaciones dietticas.
Ensear a la familia/ cuidador las medidas de emergencia
para los ahogos.
Establecer nutricin parenteral, si es necesario.

Observar la tolerancia a la progresin de la dieta.
Pautar 6 comidas pequeas, en lugar de tres.
Menor cantidad de comida para tolerar la va oral.
Comprobar la tolerancia a la ingestin de trocitos de hielo y
agua.
Colaborar con otros miembros del equipo de cuidadores para
que la dieta avance ms rpidamente posible sin que se
produzcan complicaciones.
Pegar la orden de restriccin de dieta en la cama, en un
grfico y en el plan de cuidados.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la nutricin.
INTERVENCIONES (NIC): Terapia nutricional.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y

estilo de vida.
Fomentar el aumento de ingesta de protenas, hierro y
vitamina C si es el caso.
Dar comidas ligeras, en pur y blandas, si procede.
Ajustar la dieta del paciente segn su padecimiento y estilo de
vida.
Pesar al paciente en intervalos adecuados.
Preguntar al paciente si tiene alergia a algn alimento.
Determinar las preferencias de comidas del paciente.
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra
para evitar el estreimiento.
Ofrecer hierbas y especias como alternativa a la sal.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en caloras
y protenas y bebidas que puedan consumirse fcilmente, si
procede.
Realizar una seleccin de comidas.
Comprobar la ingesta registrada para ver el contenido
nutricional y calrico.
Proporcionar informacin adecuada acerca de necesidades
nutricionales y modo de satisfacerlas.
Ayudar al paciente a recibir asistencia de los programas
nutricionales comunitarios apropiados, si es preciso.
Controlar los alimentos lquidos y calcular la ingesta calrica

diaria.
Proporcionar suplementos nutricionales, si procede.
Seleccionar alimentos suaves, blandos y no cidos.
Administrar alimentacin enteral.
Ayudar al paciente a sentarse antes de cada alimento.
Determinar (en colaboracin con el dietista, si procede) el
nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para
satisfacer las exigencias de alimentacin.
Proporcionar suplementos nutricionales, si procede.
Animar al paciente a que seleccione alimentos semiblandos
si la falta de saliva dificulta la deglucin.
Fomentar la ingesta de alimentos ricos en calcio, si se
considera oportuno.
Fomentar la ingesta de alimentos y lquidos ricos en potasio,
si procede.
Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra
para evitar el estreimiento.
Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en
caloras y protenas y bebidas que puedan consumirse
fcilmente, si procede.
Determinar la necesidad de alimentacin enteral.
Estructurar el ambiente para crear una atmsfera agradable
y relajante.
Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas, si es
necesario.
Ensear al paciente y a la familia la dieta prescrita.
Remitir al paciente para la enseanza y planificacin de la
dieta, si es necesario.

Sector Salud
Salud
Dominio:
11 Clase:
4
Peligros
Seguridad/
ambientales.
proteccin.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
Riesgo de contaminacin.
Acentuacin
del
riesgo
de
exposicin
a
contaminantes ambientales en dosis suficientes
para causar efectos adversos para la salud.
Estado patolgico preexistente.
Practicas de higiene personal.
Caractersticas del desarrollo de los nios.
Exposiciones previas.
Procesos infecciosos.
Crecimiento de toxinas en el organismo.
Caractersticas
definitorias
sntomas) (S)
Falta de higiene bucal
Resequedad de tegumentos
Diaforesis
Irritacin
Inflamacin
(signos
RESULTADO
(NOC)
Conducta
teraputica:
enfermedad o
lesin.
INDICADOR
Cumple
las
precauciones
recomendadas.
Cumple el rgimen
teraputico
recomendado.
Cumple el rgimen
de medicacin.
Evita conducta que
potencian
la
patologa.
Utiliza dispositivos
correctamente.
Equilibra actividad
y reposo.
Realiza
el
procedimiento
descrito.
Obtiene
asesoramiento de
un
profesional
cuando
es
necesario.
Sigue
la
dieta
prescrita.
Realiza
cuidados
personales
ESCALA DE
MEDICIN
1.Nunca
demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3.A veces
demostrado.
4.frecuentemen
te
demostrado.
5.Siempre
demostrado.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

compatibles con su
habilidad.
Dominio:
11 Clase:
4
Peligros
Seguridad/
ambientales.
proteccin.
Contina.
RESULTADO
(NOC)
Control
de
riesgo social:
enfermedad
trasmisible.
ESCALA DE
MEDICIN
Deteccin
1. Escasa.
sistematica
de 2. Justa.
todos los posibles 3. Buena.
grupos
de
alta 4. Muy buena.
riesgo.
5.Excelente.
Vigilacia
epidemiolgica
enfermedades
infecciosas,
incluyendo
un
sistema
de
recogida de datos,
comunicacin
y
seguimiento.
Investigacin
y
notificacin a los
contactos sobre el
riesgo
de
enfermedad
infecciosa.
Accesibilidad
de
servicios
de
tratamiento
para
INDICADOR
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud

los
individuos
infectados.
Provisin
de
productos
para
disminuir
la
trasmisin.
Refuerzo de los
programas
de
control
de
infecciones.
Dominio:
11 Clase:
4
Peligros
Seguridad/
ambientales.
proteccin.
Contina.
RESULTADO
(NOC)
Estado
inmune.
ESCALA DE
MEDICIN
Estado respiratorio 1. Gravemente
Temperatura
comprometido.
corporal
2.
Integridad cutnea. Sustancialment
Integridad mucosa. e
Detencin
de comprometido.
infecciones
3.
actuales.
Moderadament
Prueba de reaccin e
cutnea
con comprometido.
exposicin.
4. Levemente
Valores
de comprometido.
complemento.
5.No
comprometido.
Infecciones
recurrentes.
1. Grave.
INDICADOR
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la

Sector Salud
Salud

Prdida de peso.
Fatiga crnica.
Dominio:
11 Clase:
4
Peligros
Seguridad/
ambientales.
proteccin.
Contina.
RESULTADO
INDICADOR
(NOC)
Conocimiento Modo de trasmisin
control de la Factores
que
infeccin.
contribuyen a la
trasmisin.
Signos y sntomas
de infeccin.
Procedimientos de
control
de
la
infeccin.
Importancia de la
higiene
de
las
manos.
Actividades
para
aumentar
la
resistencia
a la
2.
3.
4.
5.
Sustancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
ESCALA DE
MEDICIN
1. Ningn
conocimiento.
2.
Conocimiento
escaso.
3.
Conocimiento
moderado.
4.
Conocimiento
sustancial.
5.
Conocimiento
extenso.
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser

Sector Salud
Salud

infeccin.
Seguimiento de la
infeccin
diagnosticada.
Identificacin
del
nombre correcto de
la medicacin.
Importancia
del
seguimiento
del
tratamiento.
INTERVENCIONES (NIC): Aislamiento
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
INTERVENCIONES (NIC): Control de infecciones
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Identificar las conductas que necesiten intervencin para el

paciente y sus seres queridos
Explicar el procedimiento, propsito y periodo de tiempo de la
intervencin al paciente y sus seres queridos en trminos
comprensibles y no punitivos.
Retirar todos los objetos de la zona de aislamiento que
pueden ser utilizados por el paciente para hacerse dao el
mismo.
Ayudar con las necesidades relacionadas con la nutricin,
eliminacin, hidratacin e higiene personal.
Hacer saber peridicamente nuestra presencia al paciente
Proporcionar alivio psicolgico al paciente, si es necesario
Vigilar la temperatura, limpieza y seguridad de la zona de
aislamiento
Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso

por parte de los pacientes.
Aislar a las personas expuestas a enfermedades
trasmisibles.
Colocar en sitios de precaucin de aislameinto designados, si
procede
Mantener tcnicas de aislamiento, si procede.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de
cuidados de pacientes.
Poner en prctica precauciones universales.
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas i.v.
Fomentar el reposo
Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si
procede.

Sector Salud
Salud

Disponer la limpieza rutinaria de la zona de aislamiento
Determinar la necesidad del paciente de continuar con el
aislamiento
INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel

ACTIVIDADES
INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental: Seguridad

ACTIVIDADES

Sector Salud
Salud

Observar tamao, forma, temperatura, edema, o drenaje en la
Identifcalas necesidades de seguridad, segn la funcin
piel o mucosas.
fsica y cognisitiva y el historial de conducta del paciente.
Observar si hay enrojecimiento y prdida de integridad de la
Identificar los riesgos respecto de la seguridad en el
piel.
ambiente (fsicos, biolgicos y qumicos)
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea
Observar que la ropa no quede muy ajustada.
posible.
Vigilar el color de la piel.
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos.
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es
Utilizar dispositivos de proteccin (restriccin fsica, puertas
necesario.
cerradas, vayas y portones)
Instruir al miembro de la familia o al cuidador acerca de los
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad
signos de perdida de la integridad de la piel, si procede.
del ambiente
Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar a
Ayudar al paciente a construir un ambiente ms seguro
pacientes con riesgo de prdida de integridad de la piel.
Iniciar y/ o realizar programas de eliminacin de peligros
( Escala de Braden)
ambientales
Dominio:
9 Clase:
3
Estrs
Afrontamiento/
neurocomportamental.
Tolerancia al estrs.
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
Ansiedad.
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
PUNTUACI
N DIANA

Sector Salud
Salud

Sensacin intranquilizadora de malestar o amenaza
acompaada de la respuesta autonmica, es una
seal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas
para afrontar la amenaza.
Proceso patolgico.
Amenza para su estado de salud.
Intolerancia alimentaria.
Entorno fsico desconocido.
Procedimientos invasivos.
Problemas orales.
Caractersticas
definitorias
(signos
y
sntomas) (S)
Irritabilidad.
Sensibilidad.
Deshidratacin.
Cefalea.
Fiebre.
Falta de apetito.
Dolor.
Dominio:
9
Afrontamiento/
Clase:
3
Estrs
Sueo .
Horas de sueo
(como
mnimo
5hr/24 hr).
Patrn de sueo.
Calidad de sueo.
Eficiencia
de
sueo.
Duerme toda la
noche.
Habito de sueo.
Despierta a horas
apropiadas.
Temperatura de la
habitacin
confortable.
Cama confortable.
1.Gravemente
comprometido
.
2.Sustancialme
nte
comprometido
.
3.Moderadamen
te
comprometido
.
4.Levemente
comprometido
.
5.No
comprometido
.
Dificultad
para
conciliar el sueo.
Apnea del sueo.
Dolor.
1.
2.
3.
4.
5.
Grave.
Suatancial.
Moderado.
Leve.
Ninguno.
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.

Sector Salud
Salud
DIAGNSTICO
Ansiedad.
DE
ENFERMERA
Contina.

(NANDA)
RESULTADO
INDICADOR
(NOC)
Estado
Funcin autnoma.
neurolgico.
Patrn respiratorio.
Funcin
sensitiva/motora
medular.
Reactividad pupilar.
Orientacin.
cognoscitiva.
Capacidad
cognoscitiva.
Patrn
sueodescanso.
Frecuencia cardiaca
radial.
Presin sangunea.
Dominio:
9 Clase:
3
Estrs
Afrontamiento/
DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
(NANDA)
RESULTADO
INDICADOR
ESCALA DE
MEDICIN
1.Gravemente
comprometido.
2.
Sustancialment
e
comprometido.
3.
Moderadament
e
comprometido.
4.Levemente
comprometido.
5.No
comprometido.
ESCALA DE
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
PUNTUACI

Sector Salud
Salud
Ansiedad.
Contina.

(NOC)
Nivel
de Desasosiego.
ansiedad.
Impaciencia.
Manos hmedas
Inquietud.
Tensin muscular.
Irritabilidad.
Distrs.
Fatiga.
Vrtigo.
Sudoracin.
Ataque de pnico.
Conductas
problemticas.
MEDICIN
1.Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4.Leve.
5.Ninguno.
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
Dominio:
9
Afrontamiento/
Clase:
3
Estrs

Sector Salud
Salud
DIAGNSTICO
Ansiedad.
DE
ENFERMERA
Contina.

(NANDA)
RESULTADO
INDICADOR
(NOC)
Autocontrol de
Monitorizar
la
la ansiedad.
ansiedad.
Eliminar
precursores de la
ansiedad.
Buscar informacin
para
reducir
la
ansiedad.
Utilizar tcnicas de
relajacin
para
reducir la ansiedad.
Refiere dormir de
forma adecuada.
Ausencia
de
manifestaciones de
una conducta de
ansiedad.
Controla
las
respuestas
de
ansiedad.
Refiere disminucin
de la duracin de
episodios.
Mantiene
la
concentracin.
INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental: confort

ACTIVIDADES
autolesin
ESCALA DE
MEDICIN
1. Nunca
demostrado.
2. Raramente
demostrado.
3. A veces
demostrado.
4.
Frecuentement
e demostrado.
5. Siempre
demostrado.
PUNTUACI
N DIANA
Cada
indicador
tendr
una
puntuacin
correspondiente a
basada en la escala
de medicin que
resultado esperado.
El objeto de las
intervenciones
es
mantener
la
puntuacin
e
idealmente
aumentarla.
Ambos
puntajes
solo pueden ser
determinados en la
atencin
persona, familia o
comunidad
expresada en los
enfermera.
Manejo de la conducta:
ACTIVIDADES

Sector Salud
Salud

Determinar los objetivos del paciente y de la familia para la
Desarrollar expectativas adecuadas de la conducta, dado el
manipulacin del entorno y una comodidad ptima
nivel de la funcin cognitiva y capacidad de autocontrol del
Crear un ambiente tranquilo y de apoyo
paciente.
Proporcionar un ambiente limpio y tranquilo
Retirar los objetos peligrosos del ambiente del paciente.
Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para la
Si procede, utilizar sujeciones que limiten la movilidad u
persona, si fuera posible
capacidad de iniciar autolesiones.
Proporcionar o retirar mantas para fomentar comodidad en
Disponer vigilancia continua del paciente y ambiente.
cuanto a la temperatura, si es el caso.
Comunicar el riesgo a los dems cuidadores.
Evitar exposiciones incensaras, corrientes exceso de
Colocar al paciente en un ambiente mas protector si
calefaccin o fro
aumentan los impulsos/ comportamientos de autolesin.
Facilitar medidas de higiene para comodidad de la persona
Administrar medicamentos, si procede, para disminuir la
(limpieza corporal, pelo y de cavidad bucal
ansiedad,
estabilizar
el
humor
y
disminuir
la
Vigilar la piel, especialmente las prominencias corporales, por
autoestimulacin
si hubiera signos de presin o irritacin
Evitar dar una respuesta positiva de autolesin
Evitar exponer la piel o membranas mucosas o factores
Observar si se producen efectos secundarios derivados de la
irritantes
utilizacin de frmacos.
INTERVENCIONES (NIC): Mejorar el sueo
INTERVENCIONES (NIC): Tcnica de relajacin

Sector Salud
Salud

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Determinar el esquema de sueo/ vigilia del paciente.

Observar/registrar el esquema y numero de horas de sueo
del paciente.
Ensear al paciente a controlar las pautas de sueo.
Ajustar el ambiente para favorecer el sueo.
Dar confort al paciente para favorecer el sueo.
Proporcionar polvos, medicamento o pomada para disminuir el
malestar y facilitar el sueo.
Determinar los efectos que tiene la mediacin del paciente en
el esquema del sueo
Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del
paciente a la hora de irse a la cama.
Fomentar el aumento de las horas de suea, si fuera
necesario.
Comentar al familiar las tcnicas para favorecer el sueo para
el paciente
Hablar o cantarle al nio.

Ofrecer tranquilidad, si procede.
Mantener la calma de una manera deliberada.
Sentarse y hablar con el paciente.
Facilitar una respiracin lenta, profunda, intencionadamente.
Reducir o eliminar los estmulos que crean miedo o ansiedad.
Identificar a los seres queridos cuya presencia pueda ayudar
al paciente.
Utilizar la distraccin con el paciente, si procede.
Ofrecer un bao o ducha.

Sector Salud
Salud

INTERVENCIONES (NIC): Terapia con juegos
INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
Proporcionar un equipo de juego seguro.

Proporcionar un equipo que estimule el juego de roles.
Proporcionar equipo hospitalario real o simulado para
fomentar la expresin de conocimientos y sentimientos a
cerca de la hospitalizacin, tratamiento o enfermedad, si
procede.
Animar al paciente a que comparta sentimientos,
conocimientos y percepciones, si procede.
Comunicar la aceptacin de sentimientos, tanto positivos
como negativos, expresadas por medio del juego, si procede.
Establecer lmites a la sesin de juegas teraputicos
Controlar las reacciones y el nivel de ansiedad del nio
durante la sesin de juegos
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o

drenaje de la piel y las membranas mucosas.
Observar su color, calor, pulsos, texturas y si hay
inflamacin o edema y ulceraciones.
Utilizar una herramienta de evaluacin para identificar al
paciente con riesgo de prdida de integridad de la piel
( escala de Braden)
Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
Tomar nota de los cambios de la piel y mucosas.
Observar si hay sequedad o humedad en la piel.
Instruir al familiar / cuidador acerca de los signos de perdida
de integridad de la piel, si procede
Observar si la ropa le queda ajustada.
Observar si hay infecciones, especialmente en zonas
edematosas.

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Salud

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Y ELECTRNICAS:
Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. NIC, 5ta ed. ELSEVIER.
Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificacin de Resultados de Enfermera. NOC. 4ta ed. ELSEVIER.
NANDA Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. ELSEVIER. Espaa 2010.
PARTICIPANTES:
Elabor:

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Antonio Jurado Anah y Barajas Jurez Vernica; Estudiantes de la Licenciatura de Enfermera y Obstetricia de la Secretaria de
Salud del Hospital Jurez de Mxico.
Revisin
L.E.O Guadalupe Quintana Cervantes; Coordinadora de Enseanza de Enfermera; Hospital Peditrico Legara.
Validacin:
L.E.O. Reyna Patricia Daz Jurez; Jefe de Enfermeras; Hospital peditrico Legara.

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INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia de la piel

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Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o

Desarrollar expectativas adecuadas de la conducta, dado el

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Determinar la causa del prurito.

Evitar el uso de ropa de cama de textura spera

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Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si

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INTERVENCIONES (NIC): Tratamiento de la exposicin

Seguir los diez correctos de la administracin de medicacin.

Retira al paciente de la luz solar directa.

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INTERVENCIONES (NIC): Manejo de lquidos.

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