CONTRIBUCIONES DEL PSICOANLISIS AL ENTENDIMIENTO Y TRATAMIENTO

DE LA DEPRESIN
Sidney J. Blatt

(*)

Traduccin: Ezequiel Benito

El psicoanlisis contina haciendo importantes contribuciones al entendimiento clnico bsico del

desarrollo psicolgico adaptativo y desadaptativo y particularmente de la depresin y su
tratamiento. Este artculo demuestra que una conceptualizacin terica bsica, central para
muchas de las contribuciones fundamentales de Freud, ha provisto la base para un amplio rango
de formulaciones contemporneas, tanto psicoanalticas como no psicoanalticas, sobre el
desarrollo y organizacin de la personalidad, para la comprensin de varias formas de
psicopatologa en adultos como derivados de trastornos de los procesos de desarrollo normal,
especialmente, en los trastornos de la personalidad y la depresin; y para llevar adelante
investigaciones de procesos y resultados psicoteraputicos en tratamientos intensivos de corta y
larga duracin.

El psicoanlisis es a menudo difamado en la cultura contempornea. Muchas

prestigiosas publicaciones parecen estar impacientes para revisar los ltimos ataques a
la vida personal e integridad de Freud, su competencia clnica y sus formulaciones
tericas. Actualmente, en muchos crculos acadmicos e intelectuales, el psicoanlisis,
como teora y terapia, tiene relativamente mala reputacin por el reclamo de la poca
evidencia cientfica que sostiene muchos de sus principios fundamentales. Y en muchos
mbitos clnicos, actualmente dominados por la preocupacin en la restriccin de costos
en lugar de la calidad de la atencin clnica, las aproximaciones psicoanalticas son
consideradas ineficientes e irrelevantes.
A menudo pasadas por alto en estas discusiones, sin embargo, se encuentran
las importantes contribuciones que el psicoanlisis contina haciendo a la comprensin

clnica bsica del desarrollo psicolgico, adaptativo y desadaptativo y al proceso

teraputico. Demostrar que una conceptualizacin terica bsica, central para muchas
de las contribuciones ms fundamentales de Freud, a pesar de ser a menudo no
reconocida, ha provisto la base para las formulaciones contemporneas sobre el
desarrollo y la organizacin de la personalidad; para la comprensin de la
psicopatologa en adultos, especialmente en los trastornos de la personalidad y la
depresin; y para llevar adelante investigaciones

de procesos

y resultados

psicoteraputicos en tratamientos intensivos de corta y larga duracin.

FORMULACIONES

PSICOANALTICAS

SOBRE

EL

DESARROLLO

DE

LA

PERSONALIDAD Y LA PSICOPATOLOGA
En el Malestar en la Cultura, Freud (1930) contrapuso el hombre que es
predominantemente ertico [y da] preferencia a sus relaciones emocionales con otras
personas [con] el hombre narcisista, que est inclinado a ser autosuficiente.. [y busca]
sus principales satisfacciones en sus procesos mentales internos (pp. 83-84). Freud
tambin destac que el desarrollo del individuo pareceser producto de la interaccin
entre dos impulsos [fundamentales], el impulso hacia la felicidad, el cual solemos llamar
egosta, y el impulso hacia la unin con otros, en la comunidad, que llamamos
altruista (p. 140). Al oponer egosmo y altruismo, Freud destac que estos dos
procesos del desarrollo individual y cultural deben estar en oposicin hostil uno contra
otro y se disputan el terreno (p. 141)
Esta polaridad fundamental entre inters en uno mismo e inters en los otros
aparece frecuentemente en los escritos de Freud. Por ejemplo, Freud (1914, 1926)
distingui la libido objetal de la libido narcisista o libido yoica, y diferenci instintos
libidinales al servicio del apego, la intimidad y la tendencia a la conexin interpersonal,
de los instintos agresivos que son necesarios para la autonoma, el dominio, y la auto
definicin. Aunque no pueda hallarse la fuente para su comentario, Freud tambin llam
la atencin sobre esta polaridad fundamental de la existencia humana en la frase
frecuentemente citada acerca de que las dos principales tareas en la vida son amar y
trabajar. Freud (1926) tambin plante dos orgenes para la angustia: uno deriva de la
culpa por la agresin y la internalizacin de la autoridad en el sper yo, ambos
relacionados con los instintos del yo y cuestiones de dominio; el otro deriva de la
angustia social e involucra principalmente el temor a la prdida del amor y el contacto

con los dems. Loewald (1962), impresionado con el punto hasta el que Freud utiliz
esta polaridad, basndose muchas de sus formulaciones en ella, desde el comienzo
hasta el mismo fin de su trabajo, destac que esta distincin fundamental entre
individuacin y unin narcisista primaria, expresada en varios modos de separacin y
unin,... [identifica una] polaridad [bsica] inherente a la existencia individual... [que
influenci la] la concepcin dualista [de Freud] sobre los instintos, la naturaleza humana
y la vida misma (p. 490).
Muchos otros investigadores psicoanalistas articularon una distincin similar, y
como Freud, hicieron esta distincin central en sus formulaciones tericas. Bowlby
(1969, 1973) desde una perspectiva psicoanaltica del desarrollo y etolgica, por
ejemplo, explor los dos grupos de instintos, libido y agresin, y el modo en que se
expresan en la bsqueda de apego y separacin y proveen el sustrato emocional para
el desarrollo de la personalidad. Balint (1959), desde una perspectiva de relaciones
objetales, plante la importancia de la tendencia a la conexin y la auto definicin, o el
apego y la separacin, en sus formulaciones sobre dos tendencias fundamentales en la
personalidad: (1) la tendencia a la dependencia o conectividad

(tendencias

ocnoflicas) y (2) una tendencia variable hacia la autosuficiencia (tendencias

filobticas). Shor y Sanville (1978), utilizando las formulaciones de Balint, plantearon el
desarrollo psicolgico como oscilando entre una conectividad necesaria y una
inevitable separacin

-entre intimidad y

autonoma.

Ellos

consideraron

la

personalidad como desarrollndose en una espiral o hlice dialctica que interconecta

esas dos dimensiones del desarrollo... (p. 121). Adler (1951) plante el balance entre el
inters social y la auto perfeccin, y consider la neurosis como la consecuencia de un
sobre nfasis distorsionado sobre el auto mejoramiento en la ausencia de un inters
social suficiente. Ambos, la sobreproteccin y el rechazo conducen a sentimientos de
incompetencia y egosmo, y a una falta de independencia. Rank (1929) plante que la
direccionalidad hacia uno mismo y hacia los otros y su relacin con la organizacin de
una personalidad adaptada y creativa. Horney (1945, 1950) caracteriz la organizacin
de la personalidad en un movimiento hacia, contra o alejado del contacto interpersonal.
Kohut (por ejemplo, 1966, 1971) distingui dos corrientes del narcisismo, una que
involucra una imago parental idealizada y otra a un si msmo grandioso.

Estos dos aspectos fundamentales de tendencia a la conexin y la auto

definicin, inicialmente articulados por Freud, han sido centrales tambin para las
formulaciones de una amplia variedad de tericos de la personalidad no psicoanalistas
(por ejemplo, Angyal 1951; Bakan 1966; McAdams 1985; McClelland 1986; Wiggins
1991) quienes basados en muy diferentes argumentos y a veces usando diferente
terminologa, plantearon la tendencia a la conexin interpersonal y auto definicin como
dos procesos fundamentales en el desarrollo de la personalidad. Angyal (1941,1951),
por ejemplo, consider la entrega y la autonoma como dos disposciones bsicas de la
personalidad. La entrega para Angyal (1951) es el deseo de buscar un hogar, de formar
parte de algo ms grande que uno mismo, mientras que la autonoma representa una
bsqueda principalmente para afirmarse y expandirse... auto determinacin, [para ser]
un ser autnomo, una persona con auto gobierno que se afirma activamente en lugar de
reaccionar pasivamente... Esta tendencia... se expresa en espontaneidad, auto
afirmacin y bsqueda de libertad y dominio (pp. 131-132) Bakan (1966), en una
conceptualizacin similar a la de Angyal, define la comunin y la agencia como dos
dimensiones fundamentales del desarrollo de la personalidad. La comunin es para
Bakan la prdida del s mismo y de la auto conciencia, en una union y combinacin con
los dems y el mundo; involucra el sentirse parte y participar de un cuerpo social, ser
uno con los dems, sentirse en contacto o en unin y experimentando un sentido de
apertura, colaboracin, amor y eros. La agencia, por el contrario define una presin
hacia la individuacin que Bakan cree que se encuentra en toda la materia viva. La
agencia enfatiza el ser un individuo separado y capaz de tolerar el aislamiento, la
separacin y la soledad. Las temticas fundamentales en la agencia son la auto
proteccin, la auto afirmacin, la auto expansin y el impulso para dominar el entorno y
hacerlo propio. Las principales preocupaciones en la agencia son la separacin y el
dominio.
La comunin en Bakan y la entrega en Angyal definen un deseo fundamental
por la unin en el que la persona busca mezclarse o unirse con otros y con el entorno
inanimado para lograr un mayor sentido de participacin y pertenencia, as como un
mayor sentido de sntesis con uno mismo. La comunin y la entrega se refieren a una
dimensin estable de la organizacin de la personalidad orientada hacia la relacin
interdependiente con otros. Las temticas de relaciones interpersonales (por ejemplo,
dependencia y mutualidad) y unin definen esta dimensin bsica en la vida. La agencia

en Bakan y la autonoma en Angyal definen un esfuerzo bsico hacia la individuacin una bsqueda de separacin de los dems y desapego del entorno, as como una
mayor diferenciacin en uno mismo. La agencia y la autonoma se refieren a una
dimensin estable del funcionamiento que enfatiza la separacin, individuacin, control,
autodefinicin, autonoma y logro- el esfuerzo por la singularidad y la expresin de las
capacidades e intereses propios. (Friedman y Booth-Kewley, 1987).
La comunin y la entrega, el nfasis en la conectividad, el apego y el movimiento
hacia un sentido de pertenencia y compartir con otros (una persona, un grupo, una
sociedad), sirven como contraparte de experiencias de soledad y alienacin que pueden
tener lugar en la agencia y la autonoma. Inversamente, la singularidad y la auto
definicin sirven como contraparte para experiencias de prdida de la individualidad que
pueden ocurrir en la entrega y la comunin.
Investigadores de una variedad de perspectivas tericas han evaluado estas
dimensiones fundamentales en estudios sobre la organizacin de la personalidad.
McAdams (1980, 1985) y otros (por ejemplo, McClelland y cols. 1953; McClelland 1980,
1986; Winter 1973), en estudios sobre narraciones de vida, encontraron que temas de
intimidad (como sentirse cerca, clido, y en comunicacin con otros) temas de poder
(como sentirse fuerte y teniendo un impacto significativo en el entorno) son cruciales en
el entendimiento de la organizacin de la personalidad. Individuos con alta motivacin a
la intimidad hablan frecuentemente de interacciones interpersonales recprocas,
armoniosas y de la participacin en grupos sociales expresando una preferencia
recurrente o disposicin para experiencias de calidez, cercana e intercambio
comunicativo (McAdams 1985, p. 76). Ellos a menudo se describen como
colaboradores, amantes, consejeros, cuidadores y amigos.
Personas con alta motivacin al poder, en contraste, hablan frecuentemente
sobre auto proteccin, auto afirmacin, y auto expansin; se separan de un contexto y
expresan la necesidad por dominio, logro, movimiento, fuerza, y accin. Esta motivacin
al poder indica una recurrente preferencia o disposicin para experiencias relacionadas
con tener impacto, sintindose fuerte y poderoso frente al entorno (McAdams 1985, p.
76). Individuos con alta motivacin al poder a menudo hablan de ellos mismos como
viajeros, maestros, padres, autoridades o sabios.

Gilligan (1982), de similar manera, remarca la importancia de incluir, en estudios

sobre el desarrollo moral, cuestiones de responsabilidad interpersonal, adems del
usual nfasis en cuestiones de derechos y principios de justicia. Wiggins (1991), un
investigador emprico de la personalidad, sostiene que la agencia y la comunin deben
servir como coordenadas conceptuales primarias para la medicin del comportamiento
interpersonal y para describir el funcionamiento de la personalidad. l plantea que los
modelos circunflejos y de cinco factores de la personalidad, predominantes en la
investigacin psicolgica contempornea para la conceptualizacin y medicin de las
acciones, rasgos, efectos y problemas interpersonales y trastornos de la personalidad,
son derivados de los meta conceptos de agencia y comunin Mientras que Wiggins cree
que la agencia y la comunin pueden no capturar por s mismos el amplio espectro de
las diferencias individuales que caracterizan a las transacciones humanas, concluye que
ellos son propeduticos para el estudio de (los)... los determinantes interpersonales de
la conducta. (p. 109). Spiegel y Spiegel (1978) tambin han planteado la importancia de
estas dos dimensiones de tendencia a la conexin y auto definicin en la organizacin
de la personalidad. Ellos establecen un paralelo entre estas dos dimensiones y dos
fuerzas bsicas en la naturaleza -fusin y fisin, integracin y diferenciacin. De esta
manera, muchos investigadores psicoanalticos y no psicoanalticos, comenzando por
Freud, han identificado estas dos dimensiones fundamentales de tendencia a la
conexin y auto definicin como centrales para el entendimiento de la organizacin y el
desarrollo de la personalidad.
La mayora de los tericos consideran que la tendencia a la conexin y auto
definicin son dos procesos independientes; de hecho, algunos (por ejemplo, Freud
1930) los consideran fuerzas antagonistas o contradictorias. En realidad, en el
desarrollo normal, estos dos procesos son sinrgicamente interdependientes. El
desarrollo de la personalidad a lo largo de la vida, desde la infancia hasta la
senescencia, ocurre como resultado de una compleja transaccin dialctica entre estas
dos fuerzas fundamentales del desarrollo. El desarrollo de un sentido de s mismo cada
vez ms diferenciado, integrado y maduro, esencialmente realista y positivo, es
contingente para establecer relaciones interpersonales satisfactorias. De manera
inversa, el desarrollo de relaciones interpersonales satisfactorias, recprocas y cada vez
ms maduras depende de una auto definicin e identidad ms madura (Blatt y Blass
1990, 1992, 1996; Blatt y Shichman 1983). La interaccin dialctica y sinrgica entre el

desarrollo de relaciones con otros y el desarrollo de la auto definicin puede ser quizs
mejor ilustrado por una elaboracin del modelo epigentico del desarrollo psicosocial de
Erikson.
IMPLICACIONES PARA EL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
Erikson desarroll sus estadios epigenticos del desarrollo psicosocial en
paralelo con las fases del desarrollo psicosexual psicoanaltico clsico. De esta forma,
deline un estadio de confianza bsica-desconfianza como paralelo de la fase oral del
desarrollo, un estadio de autonoma-vergenza como paralelo de la fase anal, un
estadio de iniciativa-culpa como paralelo de la fase flica y un estadio de laboriosidadinferioridad como el asunto psicosocial primerio de la latencia. Curiosamente, omiti
definir un estadio psicosocial que sea paralelo de la fase edpica. S, basados en las
formulaciones de Sullivan (por ejemplo, 1953), uno define un estadio de desarrollo
psicosocial de cooperacin versus alienacin alrededor del tiempo del inicio de la
resolucin de la crisis edpica y la iniciacin del juego cooperativo de pares (a los 4 o 6
aos de edad) y ubica este en el punto apropiado en la secuencia del desarrollo, entre
el estadio flico de iniciativa versus culpa y laboriosidad versus inferioridad de la
latencia (ver Blatt y Shichman 1983), entonces las formulaciones epigenticas de
Erikson sobre el desarrollo psicosocial ilustran la compleja transaccin entre tendencia a
la conexin interpersonal y autodefinicin en el desarrollo normal de la personalidad. A
pesar de que Erikson (1950) present un proceso de desarrollo bsicamente lineal, la
adicin de una fase edpica a sus formulaciones nos permite ver que implcita en ella
est la opinin de que el desarrollo normal de la personalidad involucra el desarrollo
simultaneo y mutuamente facilitador de tendencia a la conexin

interpersonal y

autodefinicin.
Erikson inicialmente enfatiza la tendencia a la conexin interpersonal en su
planteo sobre confianza versus

desconfianza,

seguido de

dos

estadios

de

autodefinicin, autonoma versus vergenza e iniciativa versus culpa. Esto es seguido

por una nueva fase identificada como fase edpica de tendencia a la conexin
interpersonal, cooperacin versus alienacin, y luego por dos estadios de autodefinicin,
laboriosidad versus inferioridad e identidad versus difusin de rol. El siguiente estadio,
intimidad versus aislamiento, es claramente de nuevo un estadio de tendencia a la
conexin interpersonal, seguido por dos estadios ms de autodefinicin, generatividad

versus estancamiento e integridad versus desesperacin. De esta forma, el modelo de

Erikson define bsicamente dos lneas primarias de desarrollo: (1) una lnea de
desarrollo de la tendencia a la conexin que progresa desde la confianza-desconfianza,
a cooperacin-alienacin a intimidad aislamiento, y (2) una lnea de desarrollo de
autodefinicin que avanza desde la autonoma-vergenza, a iniciativa-culpa, a
laboriosidad-inferioridad, a identidad-difusin de rol, a generatividad-estancamiento, a
integridad-desesperacin.
La identificacin de una lnea de desarrollo de tendencia a la conexin inherente
a las formulaciones psicosociales epigenticas de Erikson (Blatt y Shichman 1983)
corrige la deficiencia, observada por Franz y White (1985) y otros, de que el modelo de
Erikson, con su nfasis predominante en el desarrollo de la identidad, descuida en algn
grado el desarrollo de la tendencia a la conexin (ver Blatt y Blass 1990, 1992, 1996).
La articulacin ms clara de la dimensin de la tendencia a la conexin

en las

formulaciones de Erikson es tambin consistente con la posicin de tericas feministas

(por ejemplo, Chodorow 1978, 1989; Gilligan 1982; Millar 1984a,b), quienes resaltan el
fracaso de la mayora de los tericos del desarrollo de la personalidad para reconocer
adecuadamente la importancia del desaroolo de la tendencia a la conexin
interpersonal, y con la amplia investigacin y teora de las ltimas dcadas que
demuestra la importancia del apego (por ejemplo, Bowly 1988; Ainsworth 1969) y la
capacidad para la intersubjetividad, empata, y mutualidad en el desarrollo de la
personalidad (por ejemplo, Kohut 1966; Stern 1985) Es importante notar, sin embargo,
que un nfasis en la tendencia a la conexin ha sido siempre una parte inherente de las
amplias contribuciones de Freud (Blatt y Behrends 1987).
Una mayor articulacin de una lnea de apego o tendencia a la conexin no slo
ampla el modelo de Erikson; nos permite notar ms claramente la transaccin dialctica
del desarrollo entre la tendencia a la conexin y la autodefinicin implcita en el modelo
de Erikson. La tendencia a la conexin

y la individualidad (apego y separacin)

evolucionan a travs de un proceso complejo de desarrollo interactivo. Las capacidades

en evolucin para la autonoma, iniciativa, y laboriosidad en la lnea de desarrollo de la
individualidad se desarrollan en pararelo con el desarrollo de la capacidad para la
tendencia a la conexin -para relacionarse y confiar en otro, para cooperar y colaborar
en actividades con pares (por ejemplo, jugar), para desarrollar una relacin cercana con

un amigo del mismo sexo (Sullivan 1953), y para eventualmente experimentar y

expresar sentimientos de mutualidad, intimidad, y reciprocidad en una relacin ntima
madura. El desarrollo progresa normalmente a travs de la coordinacin de las
capacidades en evolucin a lo largo de de estas dos lneas fundamentales del
desarrollo. Uno necesita, por ejemplo, un sentimiento de confianza bsica para situarse
en oposicin al otro que gratifica las necesidades, afirmando la propia autonoma e
independencia, y luego uno necesita un sentido de la autonoma e independencia para
iniciar relaciones cooperativas y colaborativas con otros (Blatt y Blass 1996). Esta
elaboracin del modelo de Erikson ilustra la espiralidad dialctica, transaccional y
jerrquica (Shor y Sanville 1978; Werner 1948) de integracin en el desarrollo de la
tendencia a la conexin interpersonal y la autodefinicin.
IMPLICACIONES PARA LA PSICOPATOLOGA
Varias formas de psicopatologa pueden ser conceptualizada como derivadas
de trastornos de este proceso normal de desarrollo dialctico. La mayora de las formas
de psicopatologa pueden ser vistas como derivando de un exagerado nfasis en la
tendencia a la conexin o en la auto definicin y una evitacin defensiva del otro. Una
preocupacin exagerada y distorsionada con una de estas dimensiones del desarrollo
identifica dos configuraciones distintas de la psicopatologa, cada una de las cuales
contiene muchos tipos de trastornos de conducta, comprendiendo desde formas de
psicopatologa relativamente severas hasta otras relativamente leves (Blatt 1974, 1990,
1991, 1995b; Blatt y Shichman 1983).
Desde una perspectiva clnica y del desarrollo (Blatt y Shichman 1983), una
configuracin de trastornos, llamada psicopatologas anaclticas, puede ser vista como
involucrando una preocupacin primaria con las temticas interpersonales, tales como
confianza, afectuosidad, intimidad, y sexualidad. Los pacientes con trastornos
anaclticos estn intensamente preocupados con cuestiones vinculares en diferentes
niveles del desarrollo, desde una falta de diferenciacin entre uno mismo y otros, hasta
apegos dependientes (esto es, infantiles), hasta tipos ms maduros de dificultades en
las relaciones interpersonales. Los trastornos anaclticos, comprenden desde un
desarrollo ms o menos perturbado, incluyendo esquizofrenia no paranoide, trastorno
limte de la personalidad, trastorno infantill (o dependiente) de la personalidad,
depresin anacltica, y trastornos histricos. Esos trastornos no slo comparten una

preocupacin bsica por temticas libidinales de vnculos interpersonales ; ellos tambin

usan defensas de evitacin primaria (por ejemplo, retraccin, negacin, represin) para
afrontar los conflictos psicolgicos y el estrs.
Una segunda serie de trastornos tambin puede ser identificada -una serie de
psicopatologas introyectivas en las que los pacientes estn preocupados primariamente
con establecer y mantener un sentido viable de s mismo en diferentes niveles de
desarrollo, comprendiendo desde un sentido bsico de separacin, a travs de
preocupaciones sobre la autonoma y el control, hasta problemas ms complejos e
internalizados de autovala. Los pacientes introyectivos estn ms preocupados por
establecer, proteger, y mantener un auto concepto viable que por la calidad de sus
relaciones interpersonales y por alcanzar sentimientos de confianza, calidez y afecto.
Problemas de ira y agresin, dirigidos hacia s mismo u otros, son usualmente centrales
en sus dificultades. Los trastornos introyectivos son ms ideacionales, yendo
evolutivamente desde los ms o a los menos perturbados, incluyendo la esquizofrenia
paranoide, el trastorno esquizotpico o sobre ideacional limtrofe.(Blatt y Auerbach
1988), la paranoia, el trastorno de personalidad obsesivo compulsivo, la depresin
introyectiva (culposa ), y el carcter flico narcisita. Los pacientes con estos trastornos
no slo comparten una preocupacin con los asuntos de autodefinicin y un foco
instintivo en la asertividad y la agresin, sino que tambin usan primariamente
defensas que transforman los conflictos en lugar de evitarlos (por ejemplo, proyeccin,
racionalizacin,

intelectualizacin,

hacer

deshacer,

formaciones

reactivas,

sobrecompensacin)
Al contrario que los esquemas diagnsticos ateorticos usuales basados
principalmente en diferencias en los sntomas manifiestos (por ejemplo, DSM IV), las
distinciones entre configuraciones psicopatolgicas anaclticas e introyectivas derivan
de consideraciones dinmicas incluyendo diferencias en el foco instintivo (libidinal
versus agresivo), la naturaleza de conflictos concientes e inconscientes, los tipos de
organizacin defensiva (evitativa versus la que transforman los conflictos) y estilo
predominante de carcter (p. ej. orientacin hacia el objeto vs. orientacin hacia si
mismo, nfasis en los afectos o en la cognicin) (Blatt 1991, 1995b). Conexiones entre
las varias formas de psicopatologa en las configuraciones anaclticas e introyectivas
han sido discutidas previamente en la literatura psicoanaltica. Shapiro (1965) y Marmor

(1953), por ejemplo, notaron la conexin entre trastornos infantiles e histricos, y

Abraham (1924) llam la atencin sobre el interjuego entre sntomas depresivos
obsesivo compulsivos, paranoicos y de culpabilidad .
Trastornos de la personalidad
La investigacin reciente demuestra el valor de estas formulaciones
psicoanalticas de un modelo dialctico del desarrollo de la personalidad y la
identificacin de dos configuraciones primarias de psicopatologa para la comprensin
de un amplio rango de fenmenos clnicos, incluyendo la diferenciacin entre los varios
tipos de trastornos de la personalidad descritos en el eje II del DSM-IV. Investigaciones
empricas con pacientes tanto internados (Levy y col., 1995) como ambulatorios
(Ouimette y cols, 1994) indican que los doce trastornos de la personalidad descriptos en
el eje II estn organizados en dos agrupamientos primarios que estn asociados o con
perturbaciones en la vinculacin interpersonal o con perturbaciones de la autodefinicin,
autocontrol y autovaloracin. Los trastornos de la personalidad dependiente, histrinico
y limtrofe correlacionan con medidas de intensa preocupacin con los vnculos
interpersonales. Varios otros trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide,
esquizotpico,

antisocial,

narcisista,

obsesivo

compulsivo

pasivo

agresivo)

correlacionan con medidas de intensa preocupacin por la autodefinicin. De manera

que, como es confirmado por la investigacin emprica sistemtica, los doce trastornos
de la personalidad del Eje 2, pueden ser integrados parsimoniosamente dentro de las
configuraciones

psicopatolgicas

anaclticas

introyectivas

-en

trminos

de

preocupacin primaria ya sea con perturbaciones en los vnculos intepresonales ya sea

con perturbaciones en la autodefinicin, el autocontrol y la autovaloracin. La distincin
entre trastornos de la personalidad anaclticos e introyectivos parece proveer una forma
efectiva de lidiar con el frecuente y extenso solapamiento (o comorbilidad) entre muchos
de los trastornos de la personalidad. Este agrupamiento de los trastornos de la
personalidad est fundamentado tericamente y soportado empricamente, en contraste
con las agrupaciones ms intuitivas (extraa-excntrica, dramticas-errtica, ansiosainhibida) propuestas en el DSM-IV (Blatt y Levy 1998)
Depresin

La diferenciacin entre pacientes orientados interpersonalmente, dependientes y

anaclticos y pacientes sobreideacionales, perfeccionistas, autocrticos e introyectivos
ha sido tambin til para diferenciar dos tipos principales de depresin
En Duelo y melancola, Freud (1914) plantea la relacin de la melancola
(depresin) con una etapa oral-incorporativa de desarrollo libidinal que precede a la
eleccin de objeto, as como a una ms avanzada y compleja fase de desarrollo
psicolgico que deriva de la formacin del speryo y el comienzo de la disolucin del
complejo de Edipo, y que involucra experiencias de culpa, autoreproche y autocastigo. A
travs de esta prrafo de apertura Freud cuidadosamente indica que la definicin de la
melancola varia ampliamente y que uno no puede estar seguro si varias formas
somticas y psicogenticas de la melancola pueden ser agrupadas en una entidad
nica. El se esforz en su artculo para desarrollar una conceptualizacin unificada de
melancola que integrara estos dos mecanismos desde muy diferentes fases del
desarrollo psquico.
En lugar de tratar de desarrollar una conceptualizacin unificada de la
melancola que integre los procesos de incorporacin oral y formacin del speryo en
una nica formulacin, investigadores clnicos de tres ramas independientes del
psicoanlisis han diferenciado recientemente dos tipos muy diferentes de depresin,
basados parcialmente en la identificacin freudiana de estos dos mecanismos
fundamentales. De forma que, estos tericos psicoanalticos diferencian entre depresin
enfocada primariamente en cuestiones interpersonales como la dependencia, la
indefensin y sentimientos de prdida y abandono y una depresin derivada de un
speryo severo y punitivo -una depresin enfocada primariamente en la autocrtica,
preocupacin sobre la valoracin personal, y sentimientos de fracaso y culpa.
Bowlby (1980, 1988), desde una perspectiva etolgica y de relaciones objetales,
plante brevemente la predisposicin a la depresin en individuos con apego ansioso y
con autodependencia compulsiva. Los individuos con apego ansioso buscan contacto
interpersonal y son excesivamente dependientes de otros. Los individuos con
autoconfianza compulsiva son excesivamente autnomos y evitan las relaciones
interpersonales cercanas. Ambas preocupaciones generan una vulnerabilidad a la
depresin

Arieti y Bemporad (1978, 1980), desde una perspectiva interpersonal,

distinguieron dos tipos de depresin, un tipo centrado en el otro y un tipo centrado en
el objetivo. Cuando el otro en el cual se halla centrado se pierde o el objetivo
predominante no se logra, el resultado puede ser la depresin. Arieti y Bemporad (1978)
postularon dos deseos intensos y bsicos en la depresin: ser pasivamente gratificado
por el otro predominante y ser reasegurado de la propia vala, y liberado de la carga de
la culpa (p. 167). En el tipo de depresin centrada en el otro, el individuo desea ser
pasivamente gratificado a travs de una relacin insistente, demandante, dependiente e
infantil. En el tipo centrado en el objetivo, el individuo busca ser reasegurado de su
propia vala y liberado de la culpa dirigiendo todos sus esfuerzos a un objetivo que se ha
convertido en un fin en s mismo.
Mis colegas y yo (Blatt 1974; Blatt, DAfflitti, y Quinlan 1976; Blatt, Quinlan, y
Chevron, 1990; Blatt y cols. 1982), desde una integracin de la perspectiva
psicoanaltica del yo, de relaciones objetales, y desde la perspectiva cognitiva evolutiva,
diferenciamos entre una depresin anacltica (dependiente) y una depresin
introyectiva (autocrtica) y planteamos los orgenes de su desarrollo, las caractersticas
predisponientes de la personalidad, las manifestaciones clnicas y los conflictos
inconscientes de estos dos tipos. La depresin anacltica o dependiente se caracteriza
por sentimientos de soledad, indefensin y debilidad; estos individuos tienen miedos
intensos y crnicos de ser abandonados y dejados sin proteccin y sin cuidado. Tienen
profundos anhelos de ser amados, cuidados y protegidos. Debido a que hubo poca
internalizacin de las experiencias de gratificacin o de las cualidades de los individuos
que proveyeron de satisfaccin, los otros son valorados primariamente por el cuidado
inmediato, el confort y la satisfaccin que proveen. La separacin de otros y la prdida
de objeto genera un miedo y aprensin considerable y son a menudo enfrentadas de
forma primitiva como la negacin y/o la bsqueda desesperada de sustitutos (Blatt
1974).
La depresin introyectiva o autocrtica, por el contrario, se caracteriza por
sentimientos de falta de vala, inferioridad, fracaso y culpa. Estos individuos se
embarcan un autoescrutinio y evaluacin constantes y tienen un temor crnico a la
crtica y a perder la aprobacin de otros significativos. Luchan por un logro y perfeccin
excesivos, a menudo son muy competitivos y trabajan duro, se exigen demasiado, y a

menudo consiguen grandes logros, pero con escasa satisfaccin duradera. A causa de
su intensa competitividad, tambin pueden ser crticos con los otros y atacarlos.
Mediante la sobrecompensacin, tratan de lograr y mantener la aprobacin y el
reconocimiento (Blatt, 1974, 1995a, b).
En consonancia con estas primeras formulaciones psicoanalticas de la
depresin (p. ej. Blatt, 1974; Blatt y col., 1976, 1982; Arieti y Bemporad, 1978, 1980),
Beck (1983) distingua desde una perspectiva cognitivo-conductual entre tipos de
depresin sociotrpico (socialmente dependiente) y autnomo. El tipo sociotrpico,
segn Beck, se refiere a la implicacin personal en el intercambio positivo con los
dems incluyendo deseos pasivos-receptivos (aceptacin, intimidad, comprensin,
apoyo, gua) (p. 273). Los individuos altamente sociotrpicos estn particularmente
preocupados por la posibilidad de ser desaprobados por los otros, y a menudo intentan
agradarlos y mantener sus apegos (Robins y Block, 1988, p. 848). Es ms probable
que la depresin se produzca en estos individuos como respuesta a la percepcin de
prdida o rechazo en las relaciones sociales.
La individualidad (autonoma), segn Beck (1983), se refiere a la la implicacin
[de la persona] en preservar e incrementar su independencia, movilidad y derechos
personales; libertad de eleccin, accin y expresin; proteccin de su terreno y
alcance de objetivos significativos (p. 272). Un individuo autnomamente deprimido
est impregnado del tema de la derrota o el fracaso, culpndose continuamente por
no alcanzar sus estndares y siendo especialmente autocrtico por haber faltado a sus
obligaciones (p. 276). Los individuos altamente autnomos, orientados a los logros,
estn muy preocupados por la posibilidad del fracaso personal y a menudo intentan
maximizar su control sobre el entorno para reducir la probabilidad de fallo y crtica. La
depresin se produce con mayor frecuencia en estos individuos como respuesta a la
percepcin de un fracaso para lograr algo o de una falta de control sobre el entorno.
Mientras que existen importantes diferencias entre estas cuatro posiciones
tericas, tienen mucho en comn

(para una revisin comprehensiva de estas

posiciones y sus implicaciones clnicas ver Blatt y Maroudas 1992). Cada una de estas
posiciones a pesar de estar basadas en muy diferentes presupuestos y usando trminos
de alguna manera diferentes, distinguen dos tipos principales de depresin, no sobre la
base de sntomas manifiestos, como en el DSM-IV, sino sobre la base de los conflictos

inconscientes individuales, las defensas, y la estructura de carcter fundamental , as

como de las experiencias de vida que parecen haber precipitado los sentimientos
disfricos. Un tipo de depresin se caracteriza por una marcada vulnerabilidad a
perturbaciones de la gratificacin de las relaciones interpersonales y se expresa
primariamente en sentimientos disfricos de prdida, abandono y soledad. El otro tipo
se caracteriza por una marcada vulnerabilidad a perturbaciones de un sentido efectivo y
positivo de s mismo y se expresa primariamente en sentimientos disfricos de falta de
vala, culpa y fracaso, y una sensacin de prdida de la autonoma y el control. Blatt
(1983) , basando su planteo en el paralelismo existente entre estos dos tipos de
depresin (anacltica e introyectiva) y las dos variedades del narcisismo sealadas por
Kohut

(imago

parental

idealizada

mismo

grandioso),

seal

que la

activacin frecuente del narcisismo sirve como defensa contra la depresin.

Muchos procedimientos de investigacin (Blatt, DAfflitti, and Quinlan 1976,
1979; Beck y cols. 1983; Robins y Ladd 1991; Robins y Luten 1991; Weissman y Beck
1978) han sido desarrollados para evaluar sistemticamente estos dos grupos de
experiencias depresivas: (1) un conjunto de sentimientos depresivos que derivan de
perturbaciones de las relaciones interpersonales, incluyendo sentimientos de prdida,
abandono, indefensin y soledad; querer estar cerca de, en relacin con, y dependiente
de otros; y estar preocupado por lastimar u ofender a otros por miedo a perder la
gratificacin dependiente que los otros pueden proveer; y (2) otro conjunto de
experiencias depresivas que estn ms internamente dirigidas y enfocadas en
perturbaciones de la autodefinicin y la autoestima, y que se expresan en la
preocupacin por sentirse culpable, vaco, desesperanzado , insatisfecho, inseguro,
autocrtico, ambivalente sobre uno mismo y los otros, y falto de un sentido de autonoma
y autovaloracin; por fracasar en cumplir con las expectativas y los estndares; y por
sentirse presionado por responsabilidades y amenazado por el cambio.
La diferenciacin de estos dos tipos de depresin por tres grupos de
investigadores psicoanalticos y por un eminente investigador cognitivo conductual, as
como el desarrollo de estos procedimientos de evaluacin, ha conducido en las ltimas
dos dcadas a investigaciones empricas extensas sobre el origen en el desarrollo, las
caractersticas de la personalidad, y a aspectos de las situaciones vitales actuales que
caracterizan estos dos tipos de depresin tanto en pacientes ambulatorios y como en

internados (para revisiones sobre esta literatura de investigacin, ver Blatt y Homan
1992; Blatt y Zuroff 1992). De esta forma, entendemos ahora ms plenamente algunas
de las experiencias tempranas y actuales que contribuyen al desarrollo de estos dos
tipos de depresin. Tambin comprendemos mejor el funcionamiento de estos
individuos, cuando estn clnicamente deprimidos y en remisin, y apreciamos mejor la
vulnerabilidad diferencial de cada uno de estos dos tipos de individuos deprimidos a
varios tipos de experiencias estresantes de la vida. (Blatt y Omn 1992; Blatt y Zuroff
19929. Tambin estamos comenzando a entender la respuesta diferencial de estos dos
grupos a diferentes tipos de intervenciones psicoteraputicas intensivas de corto y largo
plazo (Blatt 1992;Blatt y Ford 1994; Blatt y cols. 1995, 1996, 1998)
La articulacin de una depresin asociada con temticas de prdida y abandono
identifica un tipo de depresin pasado por alto en la mayora de los estudios. Estos
individuos anaclticamente deprimidos a menudo expresan su depresin mediante
quejas somticas, frecuentemente buscando el cuidado y la preocupacin de los otros,
incluyendo los mdicos. La depresin en estos pacientes a menudo se precipita por la
prdida de objeto y a menudo tienen gestos suicidas por sobredosis de la medicacin
antidepresiva prescrita (Blatt y col., 1982) La investigacin derivada de estas
observaciones y formulaciones psicoanalticas nos ha hecho concientes de que la
depresin autocrtica o introyectiva -enfocada en problemas de autovaloracin,
autoestima, fracaso y culpa- es particularmente insidiosa. Los individuos con alta
autocrtica y que se siente culpables e intiles estn en considerable riesgo de cometer
serios intentos suicidas. (Beck 1983; Blatt 1974, 1995a; Blatt y cols. 1982). Numerosos
reportes clnicos, as como informes en los medios de comunicacin1[2], ilustran el
considerable potencial suicida de individuos con mucho talento, ambiciosos y con gran
xito atormentados por un sper yosevero: autoescrutinio intenso, duda de s mismos y
autocrtica. Las poderosas necesidades de tener xito y de evitar la crtica pblica, y la
aparicin de un defecto fuerza a algunos individuos a trabajar incesantemente para
lograr triunfar. Pero siempre son profundamente vulnerables a la crtica de los otros y a
su propio juicio y escrutinio. Este superyo, severo, punitivo (Freud 1914, 1923) puede
ser una fuerza conductora para el logro, pero tambin puede derivar en que los logros
sean seguidos por una satisfaccin escas e implicar una marcada vulnerabilidad a
1[2] Blatt (1995a) present informes de tres individuos con mucho talento y xito, pero altamente
autocrticos, que se suicidaron, incluyendo a Vincent Foster, antiguo consejero de la Casa Blanca.

experiencias de fracaso y crtica, poseyendo una susceptibilidad incrementada a la

depresin y suicidio. Debido a la necesidad de mantener una imagen personal y pblica
de fuerza y perfeccin, estos individuos estn constantemente tratando de ponerse a
prueba, estn siempre en evaluacin, se sienten vulnerables a cualquier implicacin de
fracaso o crtica y a menudo son incapaces de recurrir a otros, incluso al ms cercano
de sus confidentes, por ayuda o para compartir su angustia (Blatt 1995a, p. 1005). Por
esto es que son vulnerables a un depresin intensa acompaada de impulsos suicidas.
IMPLICACIONES PARA LA TEORA PSICOANALTICA Y LA TERAPIA
Estos hallazgos de la clnica y de la investigacin sobre los trastornos de la
personalidad y la depresin tienen importantes implicaciones para la teora
psicoanaltica. Uno de los ms recientes ataques contra el psicoanlisis, como teora y
como terapia, fue de parte del psicoanalista Alan Stone en un artculo titulado Donde
sobrevivir el psicoanlisis? Stone (1997) afirma que uno de los mayores desafos para
la teora y terapia psicoanaltica es el fracaso para documentar la suposicin
fundamental de que los eventos del desarrollo tienen una relacin causal importante
para... la mayora de las formas de psicopatologa. Al hacer esta afirmacin, ignora una
gran variedad de investigaciones que sostienen estas formulaciones psicoanalticas
fundamentales (Freud 1914, 1923) de que relaciones severas, punitivas e intensamente
crticas entre padres e hijos conducen al desarrollo de un speryo punitivo y a una
depresin autocrtica e introyectiva (Blatt y Omn 1992) en la que existe un riesgo
considerable de suicidio. Hallazgos empricos de investigaciones longitudinales y
transversales son consistentes con las observaciones clnicas de que el rechazo
parental y el excesivo control autoritario antes de la edad de ocho aos es predictor del
nivel de autocrtica del nio a la edad de doce o trece aos. (Koestner, Zuroff y Powers
1991) y del nivel e depresin en la adolescencia tarda o adultez temprana (Gjerde,
Block y Block 1991). El nivel de autocrtica en la adolescencia temprana es predictor de
menos educacin, la ocupacin de un status socioeconmico inferior, y de un mayor
nivel de desajuste, depresin e instatisfaccin con el trabajo, la familia y otras relaciones
cercanas en la adultez (Zuroff, Koestner, and Powers 1994). De manera que los
individuos con alta autocrtica, se ven y se juzgan a ellos mismos con la misma
severidad, de la misma forma punitiva como percibieron que sus padres los juzgaron.
Ellos se esfuerzan para alcanzar esos estndares parentales internalizados de

severidad y juzgamiento -actitudes y estndares que ahora dirigen hacia ellos mismos,
con el resultado de que lo que sea que logren no es nunca completamente suficiente
(ver por ejemplo Asch 1980; Gabbard 1995; Jacobson 1971; Meissner 1986).
De modo que, contrariamente a la afirmacin de Stone de que no hay
documentacin cientfica de ninguno de estos postulados fundamentales del
psicoanlisis, datos desde una amplia variedad de investigaciones demuestran
considerable apoyo para los conceptos psicoanalticos de depresin. No slo estas
formulaciones psicoanalticas proveen una comprensin considerable de la depresin y
los trastornos de la personalidad; sino que tambin contribuyen extensamente a un
mayor y mejor entendimiento del proceso teraputico.
IMPLICACIONES PARA EL PROCESO PSICOTERAPUTICO
Uno de los ms importantes estudios con pacientes depresivos ambulatorios es
el Treatment for Depression Collaborative Research Program (TDCRP) [Programa
Colaborativo de Investigacin en el Tratamiento de la Depresin], promovido por el
National Institute of Mental Health (NIMH) [Instituto Nacional de Salud Mental]. Esta
investigacin colaborativa multicntirca del tratamiento breve de pacientes depresivos
ambulatorios compar pacientes que fueron asignados aleatoriamente a una de cuatro
condiciones de tratamiento breve (diecisis semanas) -terapia cognitivo conductual
(TCC), terapia interpersonal (TIP), imipramina con contacto clnico limitado (IMI-CM) y
una condicin placebo (PLA-CM), tambin con contacto limitado. Los hallazgos
reportados por los investigadores en este extenso estudio indicaron que la imipramina y
la terapia interpersonal fueron ms efectivas (p < .05) que la terapia cognitivo
conductual y el placebo, especialmente para los pacientes ms severamente deprimidos
(ver por ejemplo Elkin 1994). Anlisis posteriores (Blatt y cols. 1995, 1996) desde una
perspectiva psicoanaltica de los datos de este estudio de tratamiento ambulatorio de
depresin, indicaron que, sin embargo, el tratamiento breve de la depresin, sea
farmacolgico o psicolgico, era relativamente inefectivo con los pacientes depresivos
autocrticos e introyectivos. El perfeccionismo intenso o la autocrtica, medida antes del
tratamiento, tuvo una relacin negativa significativa (p < .001) con el resultado
teraputico

en

las

investigacin.diseada

cuatro
de

modalidades

manera extensa

de
y

tratamiento

evaluado

cuidadosa.

Las

en

esta

introyecciones

superyoicas enjuiciadoras, severas y crticas y las representaciones negativas de s

mismo y los otros en estos pacientes introyectivos parecen limitar marcadamente la

efectividad de las cuatro intervenciones breves. Contrariamente, los pacientes con
niveles de perfeccionismo relativamente bajos fueron relativamente receptivos a las
cuatro modalidades de tratamiento. Ms an, anlisis posteriores de los datos de este
estudio indican que los efectos negativos de los rasgos introyectivos del carcter (por
ejemplo, autocrtica) sobre el proceso del tratamiento comienzan a ocurrir primariamente
en la segunda mitad de estas diecisis semanas de tratamiento (Blatt y cols. 1998). El
progreso teraputico se detuvo esencialmente en la segunda mitad del proceso de
tratamiento (entre las semanas nueve y diecisis) en dos tercios de los pacientes,
aquellos con altos niveles de perfeccionismo y autocrtica. Estos hallazgos sugieren que
la imposicin de una fecha de finalizacin definida arbitrariamente fue particularmente
perturbadora para el proceso teraputico en una gran parte de la muestra investigada,
especialmente para aquellos pacientes ms introyectivos y autocrticos. (Blatt y cols.
1998)
En contraste con la indicacin de que los pacientes altamente autocrticos,
perfeccionistas e introyectivos, son significativamente menos receptivos que otros
pacientes a muchas formas estndar de tratamientos ambulatorios breves para la
depresin, los hallazgos de de muchas investigaciones recientes de terapia a largo
plazo, intensiva, psicodinmicamente orientada con pacientes ambulatorios (Blatt 1992)
y con pacientes internados ms seriamente perturbados (Blatt y Ford 1994: Blatt y cols.
1988) sealan que los pacientes preocupados por cuestiones de autodefinicin,
autocontrol, y auto valoracin (pacientes con una forma introyectiva de psicopatologa)
demuestran una ganancia significativamente mayor en la psicoterapia intensiva de largo
plazo y en el psicoanlisis que los pacientes anaclticos. Los individuos excesivamente
preocupados por cuestiones de autodefinicin y autovaloracin, tienen usualmente los
recursos intelectuales y las capacidades de autoreflexin necesarias para involucrarse
constructivamente en un tratamiento psicoanaltico intensivo a largo plazo. Luego de un
promedio de quince meses de tratamiento intensivo de pacientes seriamente
perturbados en una clnica de tratamiento de internacin abierta, incluyendo por lo
menos psicoterapia psicodinmicamente orientada cuatro veces por semana, los
pacientes predominantemente preocupados por cuestiones de autodefinicin y
autovaloracin demostraron consistentemente una mejora significativa mayor que los
pacientes anaclticos (Blatt y Felpen 1993; Blatt y Ford 1994; Blatt y cols. 1988).

Mltiples evaluaciones independientes utilizando varios mtodos de evaluacin indican

que luego de quince meses de tratamiento psicodinmicamente orientado de pacientes
internados, los pacientes introyectivos predominantemente preocupados por cuestiones
de auto definicin y auto valoracin mostraron consistentemente mayor mejora clnica
significativa que los pacientes anaclticos.
Adicionalmente, los pacientes anaclticos e introyectivos parecen cambiar en el
proceso de tratamiento en las modalidades que son centrales en la organizacin de su
personalidad (Blatt y Ford 1994). En los pacientes anaclticos ms interpersonalmente
orientados, el cambio teraputico (progresin o regresin) ocurre primariamente en la
calidad de sus relaciones interpersonales, como es reportado en sus registros clnicos y
en sus representaciones de formas humanas en el Rorschach. Los pacientes
introyectivos sobreideacionales, en contraste, muestran el cambio primariamente en la
extensin y severidad de los sntomas manifiestos, como es reportado por sus registros
clnicos y su funcionamiento cognitivo -esto es, en su nivel de inteligencia y en el
desorden del pensamiento en el Rorschach.
Un reanlisis de los datos del Menninger Psychotherapy Research Project
[Proyecto Menninger de Investigacin en Psicoterapia] (Blatt 1992), que compar la
efectividad relativa a largo plazo, de psicoterapia de orientacin psicodinmica y
psicoanlisis de cinco veces por semana, indic que los pacientes introyectivos
ambulatorios mostraron significativamente mayor ganancia teraputica cuando eran
vistos en psicoanlisis intensivo que cuando eran tratados en psicoterapia a largo plazo
dos veces por semana. Adems, la ganancia teraputica de estos pacientes
introyectivos en psicoanlisis era significativamente mayor que la de los pacientes
anaclticos tratados con psicoanlisis.
El xito teraputico relativo de pacientes introyectivos en tratamientos de largo
plazo, en pacientes internados y ambulatorios, comparado con su relativo poco xito en
tratamientos ambulatorios de corto plazo, sugiere que un tratamiento substancialmente
ms largo e intensivo puede ser requerido para los pacientes introyectivos, altamente
autocrticos para permitirles establecer una relacin teraputica y comenzar a cambiar
las enraizadas representaciones mentales negativas de s mismo y otros. Es tambin
probable que los pacientes introyectivos que estn preocupados por cuestiones de
autonoma y control reaccionen negativamente a limitaciones arbitrarias en el proceso

teraputico y que respondan ms constructivamente a un proceso de tratamiento en el

que ellos participan decidiendo cuando terminar. Estos hallazgos son consistentes con
los provenientes de una reciente encuesta realizada por Consumer Reports [Reportes
del consumidor] (Seligman 1995) la cual encontr que los pacientes reportaban mayor
ganancia teraputica en un proceso de tratamiento con final abierto.
De este modo, los hallazgos de investigacin provenientes de diversos estudios
independientes sobre el cambio teraputico indican que los individuos que tienen una
implicacin intensa en cuestiones de autodefinicin, autocontrol, y autovaloracin, si
bien son relativamente poco recpetivos a los tratamientos breves, de tiempo limitado,
son bastante receptivos a la terapia de orientacin psicodinmica, intensiva y a largo
plazo, tanto en mbitos ambulatorios como en internacin. Estos hallazgos sugieren que
los individuos que son altamente autocrticos y perfeccionistas se han identificado con
figuras paternas severas, enjuiciadoras que han establecido estndares excesivamente
elevados. Una de las principales tareas del tratamiento es habilitar a estos pacientes a
establecer nuevas y revisadas identificaciones (o internalizaciones) para que puedan
comenzar a definirse a s mismos independientemente

de sus introyecciones

superyoicas altamente crticas y demandantes, a la vez que mantienen contacto y

continuidad con una dimensin ms benigna y cuidadora de sus introyecciones
paternas.
Ejemplo clnico
Un breve ejemplo clnico (presentado anteriormente en Blatt 1974) ilustra
algunos de los problemas dinmicos con los que estos pacientes autocrticos e
introyectivos luchan, y cmo un tratamiento psicoanaltico intensivo y a largo plazo
puede ser efectivo con ellos.2[3]
George L, un talentoso y exitoso, pero profundamente conflictuado joven adulto,
fue visto en sesiones de psicoanlisis cuatro veces por semana por cuatro aos y
medio. Haba buscado anlisis por sus intensos sentimientos de depresin y por sus
preocupaciones sobre su creciente incapacidad para funcionar efectivamente. Sus
colegas y amigos lo consideraban bastante exitoso; haba logrado un reconocimiento
2[3] Estoy en deuda con los editores de Psychoanalytic Study of the Child [Estudio psicoanaltico del nio] y a
la prensa de la Universidad de Yale por su permiso para presentar este reporte de caso.

genuino en muchas altas posiciones que la mayora de la gente supona que requeriran
mucha ms experiencia que la que l posea. Mientras que l encontraba poco
significado y satisfaccin en estos logros, fue llevado al xito y al reconocimiento, y
trabaj sin fin hasta el punto de quedar exhausto. Muchos aos antes de buscar
anlisis, en la vspera de completar un proyecto largo y complejo que conllevaba gran
responsabilidad, empez a sentirse dbil y muy nervioso mientras estaba sentado en la
peluquera. El papel tis alrededor de su cuello parece estar muy apretado, y se sinti
ahogado por l. Mientras se levantaba de la silla se sinti incapaz de caminar, senta
que sus pies no estaban tocando el piso y que estaba a punto de perder el equilibrio y
caerse. Por muchos aos despus de este incidente, su funcionamiento continu
declinando, al punto de que cuando finalmente busc anlisis le era apenas posible
concentrarse en el trabajo.
Cuando el Sr. L. tena diez aos de edad, su madre muri de sobredosis de
pastillas para dormir y l asumi que se haba suicidado. La madre haba estado
hospitalizada en una institucin psiquitrica por lo menos una vez muchos aos antes,
cuando George tena alrededor de cinco aos, por lo que pareci ser una depresin
severa. l la recordaba tendida en el sof en su casa, cubierta completamente por una
manta, con anteojos de sol y en una actitud insensible e indiferente. l tena un mito
personal acerca de ser simultneamente rico y pobre porque era de una familia
adinerada que se rehus a proveerlo con fondos o ayuda. En parte, sin embargo, este
mito reflejaba sus experiencias tempranas con la madre -su alegra, su risa, y su canto,
que alternaba con periodos de marcado abatimiento y depresin.
Poco despus de que el Sr. L. busc por primera vez anlisis, su padre fue
asesinado en un accidente automovilstico, y George se desorganiz y deprimi
agudamente. Empez psicoterapia una vez por semana con otro terapeuta para lidiar
con este duelo y depresin por la muerte de su padre, y luego de muchos meses volvi
para comenzar anlisis conmigo. Sus cuatro aos y medio de anlisis fueron descriptos
por l en retrospectiva como habiendo consistido en cuatro fases. La primera fase, l
dijo, lo ayud a aferrarse a la vida, previniendo una mayor desorganizacin y un posible
suicidio. La segunda fase fue un tiempo de estabilizacin durante el cual gan fuerza y
seguridad. Caracteriz la tercera fase como el comienzo del deseo de vivir, y la creencia
de que iba a haber un futuro por el que vala la pena trabajar. La cuarta fase la describi

como la lucha para lidiar con problemas muy dolorosos y para comenzar el difcil
proceso de cambio. A pesar de que su descripcin del anlisis era de alguna manera
dramtica, pintaba adecuadamente el balance precario que posea cuando comenz el
anlisis y su progresiva integracin
Muchas horas en el primer ao fueron dedicadas al relato de sentimientos de
desesperacin, angustia, culpa, y enojo por la muerte de sus padres y la tragedia de sus
vidas. Tuvo numerosas imgenes de muerte, como verse a s mismo en una placa de
mrmol, atrapado, abandonado, sin aliento y ahogado, y un sueo en el que se senta
como un fro pulpo mecnico. Estaba intensamente interesado en Hamlet y en
Dostoyevsky, particularmente en Crimen y Castigo, y de hecho, comenz su anlisis
con el anuncio de que l era Raskolnikov. Tena intensos sentimientos de culpa en
relacin a lo que senta como su responsabilidad por la muerte de sus padres, y mucha
de esta culpa estaba asociada a sus luchas edpicas. Debido a que sus padres estaban
durmiendo juntos la noche que ella muri, el crey que el amor haba matado a su
madre. Se sinti sexualmente atrado hacia mujeres mayores que tuvieran alrededor
de la edad que su madre tena cuando muri, y estuvo particularmente interesado en
mujeres mayores que necesitaban ayuda. Era excesivamente altruista, incapaz de decir
no por miedo a lastimar, rechazar u ofender a alguien.
A travs del anlisis l habl de algo en su interior, vago e inespecfico, que
tena que salir afuera si l iba a mejorar. Cuando terminaba cada sesin,
automticamente fijaba la fecha para la prxima. Estaba temeroso de que no hubiese un
maana y de que el analista no estuviese ms all. Con esta declaracin automtica al
final de cada hora, buscaba afrontar sus sentimientos intensos y la aprehensin de que
la vida y la gente eran impredecibles e inestables.
Durante el ltimo ao de anlisis, justo despus de que l haba empezado a
considerar la posibilidad de una terminacin, empez a escuchar una voz en su
interior, una voz masculina no diferente de la de su padre, diciendo enfticamente,
Muere, chico, muere. El escuchaba esta voz como incrementndose, se sinti tentado
de saltar frente a un tren o camin o por la ventana. En el anlisis dedic un tiempo
considerable al trabajo sobre sus intensos sentimientos depresivos, sus impulsos y
comportamientos autodestructivos, su deseo de morir para reunirse con sus padres, sus
introyectos negativos (por ejemplo, la voz diciendo Muere, chico, muere), y sus

sentimientos angustiantes de que de alguna manera su sexualidad haba causado la

muerte de su madre. Se senta vaco, impotente, aptico y vencido, como un zombie o
Dorian Gray, porque la gente estaba tan impresionada con l mientras por dentro se
senta perturbado, corrupto y malvado. Mientras que senta que haba hecho
considerables progresos en su anlisis y que su trabajo profesional estaba progresando
bien, cont un chiste sobre un paciente que muri de mejorar. El suicidio pareca una
seria posibilidad.
A travs del anlisis busc informacin sobre las circunstancias en que su
madre haba muerto. Visit el pueblo en el que vivan cuando ella muri, fue al diario
local para leer la noticia de su muerte, y luego en el anlisis consider activamente por
primera vez el tratar de localizar su tumba. A menudo encontraba placentero en una
linda tarde caminar por el cementerio local. A travs de su vida adulta el haba tenido
inters en un tema en el que su madre haba estado activamente interesada; en el
anlisis, empez a desarrollar esta dedicacin en un carrera. Su inters era en la misma
rea que su madre, pero l fue ms all: se volvi particularmente interesado en el
desarrollo de este tema durante el periodo de la vida de su madre, especialmente la
dcada durante la cual su madre haba estado disponible para l. Eventualmente
public un libro en esta rea que le trajo considerable xito y reconocimiento. Desde un
punto de vista psicoanaltico, una de las mayores funciones de este inters era intentar
reconstruir representacin ms acordes a la realidad de su madre, llegando a conocer
mejor sus intereses y los muchos aspectos de su vida. Pero tambin trabaj en
establecer una diferenciacin con ella. Empez a explorar sus miedos de que pudiera
ser psictico como su madre, y se preguntaba por qu haba sido aceptado en anlisis,
ya que pareca poco probable que fuese a mejorar alguna vez.
Su depresin mejor luego que empez a expresar su enojo hacia sus padres y
empez a elaborar aspectos de sus introyectos negativos -por ejemplo, su identificacin
con su madre severamente deprimida y la voz masculina que l escuchaba diciendo
Muere, chico, muere. Complet un proyecto importante en su nueva carrera y
comenz a desarrollar confianza en el futuro. Esto fue vvidamente expresado una hora
cuando l dijo ver una seal en el comentario Hoy es el comienzo del resto de tu vida.
Comenz a sentir que haba pasado a travs de las profundidades de su depresin y
que las cosas dentro suyo haban salido afuera. Mientras trabajaba sobre su

ambivalencia en relacin a sus padres y a la terminacin, comenz a establecer una

base ms madura para la identificacin. En una carta luego de la terminacin escribi,
Te extrao mucho y siempre pensar en ti con cario y ternura. Tu coraje, tu
inquebrantable renuencia a abandonar tu fe en m en un momento en el que yo haba
dado virtualmente por perdida toda esperanza para conmigo mismo, me ayudaron a
recobrar alguna medida de confianza y respeto por m mismo
El tratamiento del Sr. L ilustra el valor de la perspectiva psicoanaltica de la
depresin, particularmente para entender el rol de los mecanismos introyectivos en la
depresin y en la organizacin general del carcter. Las formulaciones psicoanalticas
sobre la depresin introyectiva tuvieron importantes implicaciones para apreciar las
limitaciones y fortalezas que el Sr. L trajo al proceso de tratamiento, as como para
entender algunos de los factores dinmicos y genticos que contribuyeron a sus
dificultades. El Sr. L. era un paciente introyectivo seriamente deprimido que luch con
profundos sentimientos de falta de valor y culpa, derivados en parte de las
introyecciones superyoicas severas y punitivas. Dada la naturaleza y la severidad de su
depresin, parece poco probable que hubiera obtenido algn beneficio de un
tratamiento breve, con o sin medicacin. En consonancia con los hallazgos de la
investigacin resumidos anteriormente, el Sr. L. fue bastante receptivo al psicoanlisis y
obtuvo una ganancia sustancial de esa experiencia.
RESUMEN
Formulaciones tericas, observaciones clnicas y hallazgos de la investigacin
resaltan el valor de considerar las diferentes formas de psicopatologa no como series
de sntomas manifiestos, sino como perturbaciones derivadas de trastornos de la
interaccin dialctica normal de dos lneas de desarrollo -el desarrollo de relaciones
vinculares mutuamente satisfactorias y recprocas y el desarrollo de un sentido de s
mismo realista, esencialmente positivo, diferenciado e integrado. Estas dos lneas de
desarrollo han sido identificadas como fundamentales para el desarrollo y la
organizacin de la personalidad en el pensamiento psicoanaltico (Balint 1959; Blatt
1974, 1995; Blatt y Blass 1990, 1992, 1996; Blatt y Shichman 1983; Freud 1930,
Loewald 1962; Shor y Sanville 1978) en una amplia variedad de formulaciones no
psicoanaliticas (Angyal 1951; Bakan 1966) y en una cantidad de investigaciones
(McAdams 1980m 1985; Wiggins 1991).

Dos configuraciones primarias de la psicopatologa derivan de los intentos

individuales para lidiar con las perturbaciones severas de este proceso dialctico normal
de desarrollo. Algunos individuos intentan lidiar con las perturbaciones severas del
desarrollo volvindose excesivamente preocupados por uno de estos problemas del
desarrollo (tendencia a la conexin o auto definicin), y evitando defensivamente el otro.
Esta formulacin psicodinmica de la psicopatologa como derivada de distorsiones y
perturbaciones del desarrollo psicolgico normal provee un paradigma que organiza
varias formas de psicopatologa de una forma integrada y parsimoniosa. Los varios
trastornos de la personalidad descriptos en el Eje II del DSM-IV, por ejemplo, se
agrupan primariamente alrededor de problemas de la tendencia a la conexin o de la
autodefinicin (Ouimette y cols. 1994; Levy y cols. 1998). Adicionalmente, estas
formulaciones psicodinmicas condujeron a la diferenciacin de dos tipos principales de
depresin (Arieti y Bemporad 1978, 1980; Beck 1983; Blatt 1974; Bowlby 1973, 1988),
una diferenciacin que est ahora sostenida por una extensa investigacin realizada por
investigadores psicoanalticos y cognitivo conductuales. La diferenciacin de estas dos
configuraciones primarias de psicopatologa basada en conceptos psicodinmicos
fundamentales (por ejemplo, foco instintivo primario, conflictos conscientes e
inconscientes, tipo de organizacin defensiva y estilo predominante de carcter) ha
contribuido tambin a una investigacin ms diferenciada del proceso teraputico, con
indicaciones de que estos dos tipos de pacientes (anaclticos e introyectivos) responden
diferencialmente a diferentes tipos de intervencin teraputica (Blatt 1992; Blatt y cols.
1995) y que cambian de diferentes maneras durante el proceso de tratamiento (Blatt y
Ford 1994). Estos dos tipos parecen responder primariamente a diferentes aspectos del
proceso de tratamiento -a aspectos de la relacin interpersonal o a la interpretacin y el
insight (Blatt y Behrends 1987). Estas investigaciones tambin sealan la relativa
ineficacia de tratamientos breves, de tiempo limitado, para pacientes introyectivos
perfeccionistas y la relativa eficacia de tratamiento psicoanalticamente orientado de
largo plazo.
De esta manera, a pesar de extensas afirmaciones de lo contrario, parece ser
claro que la teora psicoanaltica continua haciendo contribuciones vitales para la
comprensin contempornea de la naturaleza y la etiologa de varios tipos de
psicopatologa y para una mayor comprensin de las dinmicas del proceso teraputico.

REFERENCIAS

(*) Profesor de Psiquiatra y Psicologa, Universidad de Yale; Facultad, Instituto de

Psicoanlisis de Western New England.
Versiones de este artculo fueron presentadas en encuentros cientficos en el
Instituto para el Entrenamiento y la Investigacin Psicoanaltica (IPTAR), noviembre
1996; la Sociedad Psicoanaltica de Toronto, abril 1997; y la Sociedad Psicoanaltica
Noruega, junio 1997; y en el Irving Schulman Memorial Address en la Universidad de
Wildener, septiembre 1997.

3[2] Blatt (1995a) present informes de tres individuos con mucho talento y xito, pero
altamente autocrticos, que se suicidaron, incluyendo a Vincent Foster, antiguo
consejero de la Casa Blanca.
4[3] Estoy en deuda con los editores de Psychoanalytic Study of the Child [Estudio
psicoanaltico del nio] y a la prensa de la Universidad de Yale por su permiso para
presentar este reporte de caso